332662_288991_Focus assessment-ENP-สปร-2กย61

อาการแสดงต่างๆในภาวะช็อค การวัด ส่งิ ท่ตี รวจพบ ข้อควรระวงัTemp มี/ไมม่ ีไข้ อำจไม่มีไข้ แม้ใน Septic ShockHR >100 หรือ <60 อำจมี Irreg ถกู รบกวนด้วยปัจจยั อื่น เชน่ ยำโรคหวั ใจSBPDBP < 90 ไม่พบในระยะแรกRR < 60 ไม่พบในระยะแรกJVP < 16 หรือ > 24 ถกู รบกวนด้วยปัจจยั อ่นื เชน่ ยำ เครียด วติ กกงั วล Flat หรือ สงู กวำ่ 3 ซม. สงั เกตได้ยำกในคนอ้วน คอสนั้PP > 60 อำจกว้ำง ในผ้ปู ่ วยที่มีเป็ น isolated Systolic HTCap. Refill > 2 sec.Skin เย็น ชนื ้ ไม่คอ่ ยแมน่ ยำ ในระยแรกของภำวะเลือดออก ใน Septic shock ระยะแรก มกั จะ อนุ่ 101

การประเมินภาวะขาดนา้ควำมรู้สกึ ตวั Mild Mod SevereCR Alert Lethargic 2 sec 2 -4 sec Obtunded > 4 sec,cool skinMucous Normal Dry Parched,membranes cracks เพิ่มเลก็ น้อย เพมิ่ ขนึ ้ เพิม่ ขนึ ้ มำกHR ปกติ เบำ เบำมำก จบั ไมไ่ ด้Pulse 102

การประเมินภาวะขาดนา้ Mild Mod SevereRR ปกติ เพมิ่ ขนึ ้ หำยใจเร็วBP ปกติ Orthostatic ลดลงSkin turgor Normal Slow TentingUrine output ลดลง Oliguria Oliguria anuria 103

Shock การตรวจร่างกาย CVP Urine OutputHypovolemic JVP Skin Pulse ต่ำEarly Septic ปกติ หรือ ต่ำLate Septic Flat เย็น เร็ว ปกติ หรือ ต่ำCardiogenic Flat อ่นุ เร็ว สงูNeurogenicAnaphylactic Flat เยน็ เร็วHypoadrenal Engorged เยน็ เร็ว หรือ ช้ำ มำก Flat อ่นุ ปกติ หรือ ช้ำ ปกติ ลดลง Flat อ่นุ เร็ว ปกติ Flat เย็น เร็ว ปกติ หรือ ต่ำ 104

End points of shock resuscitation • MAP มำกกวำ่ 60-70 มม. ปรอท • CVP 8 -12 มม.ปรอท • Urine output 0.5 มล./กก/ชม. หรือ 30-60 มล./ชม. • ระดบั แลค็ แตทในเลอื ดปกติ • SvO2 65%-75% • SBP > 90 มม.ปรอท 105

Chest painระบบ โรคท่ตี ้องนึกถงึcardiovascular ACS (UA MI) Aortic dissection, arrhythmias, myocarditis, pericarditis, vulvular heart DzNon-cardiovascular GERD PU pancreatitis biliary diseasePulmonary PE, pneumothorax, pneumonia pleuritisMusculoskeletal Costrochondritis Herpes ZosterPsychogenic Anxiety depression 106

Chest pain• แยกให้ได้วำ่ เป็ น cardiac chest pain หรือไม่ และอำกำร เจ็บนนั้ ยงั มอี ยหู่ รือไม่• ใช้ PQRSTT ในกำรซกั ประวตั ิให้ครอบคลมุ• ประเมินปัจจยั เสี่ยงท่ีเกี่ยวข้องกบั CAD – เบำหวำน สบู บหุ ร่ี ควำมดนั โลหติ สู ไขมนั ในเลอื ดสงู ประวตั ใิ นครอบครัวป่ วยด้วย CAD วยั หมดประจำเดือน มีโรคหลอดเลอื ดสว่ นปลำยอดุ ตนั 107

Focused History• Acute or chronic• Characteristic of pain and location• Onset• Duration• associated symptoms• Risk factors of CAD• Sleep• Cough and sputum production• Fever 108

Focused History• Lightheadedness, dizziness or fainting• Palpitation• recent activities• History of chest trauma• Food association• Skin symptoms• Systematic condition• Family history• Panic disorder 109

alarm signs for chest pain• อำกำรเจ็บแนน่ หน้ำอก (angina pain) ร้ำวไปไหล่ แขน ซ้ำย• ปวดเสียดทะลหุ ลงั รุนแรง• มอี ำกำรเหง่ือแตก ใจสนั่ หน้ำมืดเป็ นลม• เคยมีประวตั เิ ป็ น MI มำกอ่ น• มอี ำกำรคลืน่ ไส้ อำเจียนร่วมด้วย• เจบ็ หน้ำอก ไอเป็ นเลือด• หอบเหน่ือย• มไี ข้ 110

111

112

Focused assessment• General appearance• VS Respiratory pattern• Skin• Treachea and chest• Breath sounds• Heart sounds• Abdomen• Extremities 113

Cardiac arrhythmiasBradycardia VS tachycardia (>=150/min)• ประเมนิ VS O2 sat >94%• ระดับความรู้สกึ ตวั• อาการและอาการแสดงของช็อค• เจบ็ หน้าอก• หอบเหนือย CHF 114

การตรวจหวั ใจhttp://users.atw.hu/drarpad/pricing-tables.html 115

116

117

การตรวจหวั ใจ• ทำ่ นอนหงำย นอนตะแคงซ้ำย และทำ่ นงั่S1 S2• ฟังเสียง – ชว่ งบบี (@ M & T) ช่วงคลำย (@ P & A) และเสยี ง murmur• คลำ – PMI (บอกวำ่ มี LVH ?? ) Heaving (บอกวำ่ ห้องไหน โต) Thrill (ต้องมี MM) 118

การฟังเสียง S1 S2- เสียง S1 (First sound heart) เป็ น เสียงท่ีเกิดจำกกำรปิดของMitral valve และ Tricuspid valve จะ ได้ยินเสยี งต่ำ (Lubb) แต่ทอดยำว จะพบวำ่ เสยี งจะคอ่ ยลงหรือ เงียบลงในระยะแรก ๆ- เสยี ง S2 (Second sound heart) เป็น เสยี งท่ีเกิดจำกกำรปิ ดของPulmonary valve และ Aortic valveจะได้ยินเสยี งสงู กวำ่ เสยี งแรก (Duff) 119

การฟังเสียง Murmur• เสยี งฟ่ ู คอื เสยี งทีเ่ กิดจำกควำมป่ันป่ วนของกระแสเลอื ด ที่ ต้องวิง่ ผ่ำนรู แคบๆ เช่น ลิน้ หวั ใจตบี ทำงเดนิ เลือดตีบ หรือ ผำ่ นรูร่ัว เชน่ ลิน้ หวั ใจร่ัว ผนงั กนั้ หวั ใจรั่ว หลอดเลอื ดรั่วเข้ำ หำกนั- Systolic murmur เป็นเสียงที่เกิด ระหวำ่ ง S1 และ S2- Diastolic murmur เป็นเสยี งทเี่ กิด ระหวำ่ ง S2 และ S1- Continuous murmur เป็นเสียงท่ีได้ ยิน ทงั้ ใน Systole และDiastole 120

บนั ทึกระดบั ความดงั Murmur ( เป็นเศษส่วนของ 6 )• Grade 1 เบำท่ีสดุ ที่จะได้ยินได้ ถ้ำให้ลกุ นงั่ อำจจะไมไ่ ด้ยนิ• Grade 2 เบำแตไ่ ด้ยินในทกุ ทำ่ ไม่วำ่ จะนง่ั หรือนอน• Grade 3 ดงั แตค่ ลำ ไมไ่ ด้ Thrill• Grade 4 ดงั และมี Thrill• Grade 5 เพยี งบำงสว่ นของ Stethoscope แตะหน้ำอก ก็ได้ยนิ• Grade 6 ได้ยนิ โดยท่ี Stethoscope ไม่แตะหน้ำอกผ้ปู ่ วย 121

Chest pain – cardiac features ( CTAS 2012) assessment criteria Triage levelHemodynamic 1 Shock, severe respiratory distress, 2Acute chest pain unconscious GCS 3-9 2 Moderate respiratory distress, hemodynamic compromise, GCS 10-13, looks septic Severe pain (8-10) 122

Chest pain (non-cardiac) ( CTAS 2012)assessment criteria Triage levelHemodynamic Shock 1 compromise 2 Stable 3respiratory distress Severe / O2 sat < 90% 1 Moderate / O2 sat < 92% 2 Mild / O2 sat 92 – 94 % 3Unconscious (GCS 3-9) 1Altered LOC (GCS 10-13) 2Looked Sepsis 3 SIRS 2Fever ( looks unwell) Vulnerable 2 Fever ( looks unwell), < 3 SIRS 3 criteria 123

Chest pain (non-cardiac) ( CTAS 2012)assessment criteria Triage levelOther significant chest Ripping, tearing 2painAcute central pain Severe 8-10 คะแนน 2 Moderate 4-7 คะแนน 3chronic central pain Mild < 4 คะแนน 4Acute peripheral pain Severe 8-10 คะแนน 3 Severe 8-10 คะแนน 3Chronic peripheral pain Moderate 4-7 คะแนน 4 Mild < 4 คะแนน 5 Severe 8-10 คะแนน 4 Moderate 4-7 คะแนน 5 Mild < 4 คะแนน 5 124

Weakness, Local severe pain, High fever, acute abdomen GI bleeding, Hemoptysis, Hematuria, dehydration complications of pregnancyORGAN DANGER PRESENTATION 125

สาเหตุ Weakness โรคท่ีพบบ่อยCNS disorder Stroke Tumor ICH Infection Multiple Sclerosis Spinal cord dysfunctionToxic substance botulismPeripheral neuropathies GBSNeuromuscular junction Myasthenia gravisdisorder 126

Weakness• ซกั ถำมเวลำที่เร่ิมเป็น และลกั ษณะกำรออ่ นแรง• อำกำรร่วม – ไข้ มีประวตั ิได้รับบำดเจ็บรุนแรง ออกกำลงั กำยหกั โหม มีโรคประจำตวั ควำมดนั โลหิตสงู มะเร็ง เนือ้ งอกในสมอง ปวดศรี ษะ ตำพร่ำมวั มองภำพซ้อน หำยใจ ไมส่ ะดวก เวียนศีรษะ บ้ำนหมนุ ชำ ปำกเบีย้ ว พดู ไมช่ ดั 127

การตรวจทางระบบประสาท• ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั สภำพจิตใจ• กำรทำงำนของ CN ทงั้ 12 คู่• Cerebellum signs – Coordination Gait Balance Abnormal posturing• Motor / Sensory System• Reflex – Cranial Nerve Reflex, Superficial Reflex, Deep tendon reflex 128

การควบคุมการทางาน DTR Reflex Level Normal responseBiceps C5-C6 Elbow FlexionTriceps Elbow ExtensionBrachioradialis C7 Wrist flexionPatellar C6-C7 Knee ExtensionAchiles L3-L4 Foot Extension S1 Fenstermacher & Hudson, 2014 129

การแยกความแตกต่างระหวา่ ง central และ peripheral lesionDTRs Upper motor Lower motor NeuronMuscle Tone Neuron ( CNS) ( peripheral)AtrophyFasciculations Barbinski’s reflex  Not usaully Yes No Yes  130

การตรวจทางระบบประสาท• กำรตรวจ cranial nerve 12 คู่ 131

132

133

การตรวจ CN 12 คู่• CN I – ดมกลนิ่ • CN VII – facial palsy• CN II- วดั VA วดั VF • CN VIII – Hearing• CN II+III – light reflex pupil • CN IX+X – tasteAccommodation Reflex swallowing / gag reflex• CN III+IV+VI – EOM • CN XI – trapezius• CN V – corneal reflex, jaw • CNXII – tongue wastingmuscle/ jerk Sensory 134

Motor assessment for spinal cord injury• C5-shoulder abduction• C5-C6 – Elbow flexion• C7 – Finger and elbow extension• C6-C7 – Wrist dorsiflexion• C8 – thumb-finger pinch 135

Motor assessmentfor spinal cord injury • L2-L4 – Hip flexion • L2-L4 – Knee extension • L5-S1 – Knee flexion • L5 – Foot dorsiflexion • S1 – Foot plantar flexion 136

Vertigo• ให้ผ้ปู ่ วยอธิบำยอำกำร โดยไมถ่ ำมนำ แยก true vertigo (ควำมรู้สกึ หลอนวำ่ เคลอื่ นไหว เช่น บ้ำนหมนุ ), dizziness, syncope, seizure• ถ้ำเป็น true vertigo ให้แยกวำ่ เป็ น peripheral (vestibular apparatus, CN VIII) หรือ central vertigo (brainstem, cerebellum) 137

vertigo• Peripheral vertigo มกั จะมีอำกำรบ้ำนหมนุ เฉียบพลนั (spinning type [สมองจะไมม่ ี acute attack]) คลื่นไส้ อำเจียน เหง่ือแตก หอู ือ้ หไู มไ่ ด้ยิน ส้แู สงไม่ได้• Central vertigo สงสยั ถ้ำมี headache (นอกจำก migraine ท่ีพบบอ่ ยกวำ่ ) หรือมี head/neck trauma (สงสยั vertebral artery dissection) 138

Vertigo 139

vertigo• Temporal pattern และ precipitating causes – เป็นวินำที : BPPV, postural hypotension – เป็นนำทีๆ : TIA – เป็นชว่ั โมงๆ : Ménière’s syndrome – > 24 ชวั่ โมง: acute vestibular syndrome (central หรือ peripheral)• ผ้ปู ่ วยท่ีมี risk ของ stroke ให้คดิ ถงึ central vertigo ไว้เสมอ (old age, HT, CVD, on warfarin) 140

Local severe pain• PAIN- ประสบกำรณ์ที่ไมส่ บำยทงั้ ทำงด้ำนควำมรู้สกึ และอำรมณ์ ซงึ่ เกิดร่วมกบั กำรทำลำยหรือมีศกั ยภำพที่จะทำลำยเนือ้ เย่ือร่ำงกำย หรือ ถกู บรรยำยประหน่ึงวำ่ มีกำรทำลำยของเนือ้ เย่ือนนั้ (สริ ะ บณุ ยะรัตเวช)• Onset – เฉียบพลนั หรือ เรือ้ รัง (มำกกวำ่ 6 เดอื น) หรือ ปวดจำก มะเร็ง• Type- somatic, visceral, neuropathic• Mnemonic PQRSTTอะไรเป็ นปัญหา/ความท้าทายในการประเมินความปวดในห้องฉุกเฉิน 141

Self-report pain assessment tool • Numeric rating scale – คะแนนปวด 0-10 • Visual analog scale • Picture scale 142

การประเมนิ ผู้ป่ วยทมี่ อี าการปวดรุนแรง• ประเมินควำมรุนแรงของควำมปวด• ประเมินชนิดและคณุ ลกั ษณะของควำมปวด - ปวดลกั ษณะกำรปวด เวลำ ที่เริ่มปวด ตำแหนง่ รูปแบบกำรปวด ปัจจยั ท่ีทำให้ปวดมำก/น้อย Acute / chronic /cancer pain Nociceptive, neuropathic, psychogenic pain• ประเมนิ ผลกระทบที่มตี อ่ ผ้ปู ่ วย (ครอบครัว กำรงำนอำชีพ กิจวตั รประจำวนั กำรเข้ำสงั คม)• ประเมินยำบรรเทำปวดที่ใช้• ประเมินผลข้ำงเคียงภำวะแทรกซ้อนจำกยำระงบั ปวด วรรณา และคณะ, 2557143

144

145

A behavioral assessment tool• PIPP – premature infant pain profile• FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)- ใช้ประเมนิ เดก็ อำยุ 2 เดือน – 7 ปี• PAINAD – pain assessment in advanced dementia scale 146

premature infant pain profile 147

premature infant pain profile 148

149

150