332662_288991_Focus assessment-ENP-สปร-2กย61

อาการแสดงทบี่ ่งชี้ว่าอาการปวดนีน้ ่าจะมีสาเหตุรุนแรง• Abrupt onset• Maximum severity at onset• Awakened patient from sleep• Has associated vital sign changes• Describes as a constant ached, pressure, burning, squeezing Hammond & Zimmermann, 2013 151

การคดั แยกผปู้ ่ วยท่ีมาดว้ ยอาการปวดรุนแรงcentral Acute Severe 8-10 2 Chronic moderate 4-7 3 mild <4 4 Severe 8-10 3 moderate 4-7 4 mild <4 5peripheral Acute Severe 8-10 3CTAS,2012 Chronic moderate 4-7 4 mild <4 5 Severe 8-10 4 Mild/moderate <8 5 152

Clark & Calati, 2015 153

Clark & Calati, 2015 154

High fever• ประเมนิ อำกำรทำงระบบประสำท – ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั อำกำรเวียน ศีรษะ sign of meningeal irritation• ผ่ืนตำมตวั• ประวตั กิ ำรได้รับยำเคมีบำบดั• อำกำรเหนื่อยหอบหำยใจลำบำก• ประวตั ไิ ด้รับยำกดภมู คิ ้มุ กนั 155

Acute abdomenภาวะฉุกเฉินท่พี บบ่อย• Aortic anuerysym• Inflammation – Appendicitis pancreatitis peritonitis• Biliary- cholangitis cholecystitis• Colitis• Diverticulitis• Intestinal obstruction 156

Acute Abdomen• ซกั ประวตั โิ ดยใช้ mnemonic PQRSTT• ประเมิน alarm sign- เบื่ออำหำร คล่นื ไส้ อำเจียน มีไข้ ตวั ตำ เหลอื ง ถำ่ ยอจุ จำระมีเลือดปน ท้องผกู peritonitis• อำกำรปวด Colic – นกึ ถึง calculi, obstruction• ซกั ประวตั ิ กำรผำ่ ตดั ช่องท้อง หรือ โรคตดิ เชือ้ 157

158

Caused of abdominal painRUQ Periumbilical LUQ-DU Intestinal obstruction Rupture spleenHepatitis Acute pancreatitis GUHepatomegaly Early appendicitis Aortic aneurysmPneumonia Perforated painCholecystitis pneumoniaRLQ Aortic aneurysm LLQ Sigmoid diverticulitisAppendicitis diverticulitis SalpingitisSalpingitis Ovarian cystOvarian cyst Ruptured ectopic preg.Ruptured ectopic preg. Renal stoneRenal stone HerniaHernia Perforated colonDiverticulitis Ulcerative colitis 159Perforated cecum

การตรวจท้อง• เร่ิม ดู ฟัง เคำะ คลำ• ฟัง Bowel sounds• คลำ – ตนื ้ VS ลกึ ตบั ม้ำม• เคำะ – ทวั่ ไป และ เคำะหำตำแหนง่ ตบั มีสำรนำ้ ใน ชอ่ งท้อง หรือไม่ 160

peritonitis• P-pain• E-electrolyte fall• R-rigidity / rebound• I- immobile abdomen• T-tenderness with involuntary guarding• O-Obstruction• N-Nausea vomiting• I- increased PR, Decreased BP• T- Temperature fall, tachypnea• I-increasing girth of abdomen• S-silent Abdomen (no bowel sound) 161

Focused History• Onset/duration Differential organ system• Last Bowel movement Respiratory• Previous pain Cardiovascular• Location of pain Gastrointestinal• Radiation of pain Genitourinary• Character of pain Musculoskeletal• Precipitating / Aggravation factors Psychogenic• Relation to other events• Vomiting• Diarrhea 162

Focused Assessment• General Appearance• VS• Throat• Abdomen• Palpate for groin• Percuss for flank tenderness• Test for peritoneal irritation• PV in woman• PR- prostate exam. 163

Abdominal emergency Subjective finding Objective finding• Progressive intractable • Involuntary guarding vomiting • Progressive abdomen• Lightheadedness on distension standing • Orthostatic hypotension • Fever• Acute onset of pain • Leukocytosis and• Pain that progresses in granulocytosis intensity over hours • Decreased urine output Dain, Baumann, Scheibel, 2016 164

Alvarado score for early acute appendicitis Positive score >= 7 Dain, Baumann, Scheibel, 2016 165

GI bleeding• ผ้ปู ่ วยท่ีมีเลือดออกในทำงเดนิ อำหำร มกั จะมำด้วยอำกำร หน้ำมืดเป็น ลม ปวดจกุ แนน่ ท้องใต้ลนิ ้ ป่ี หรือ อำจจะมีอำเจียนเป็ นเลือด ถ่ำยดำ ถำ่ ยอจุ จำระเป็ นเลอื ดสด• จำไว้วำ่ หลกั กำรชว่ ยเหลือผ้ปู ่ วยฉกุ เฉินที่มีเลอื ดออกทำงเดนิ อำหำร – ค้นหำระบอุ ำกำรชอ็ คจำกกำรเสยี เลอื ด ตงั้ แตร่ ะยะแรก และรีบให้สำรนำ้ ทดแทนโดยเร็ว – ประเมินปัจจยั เสีย่ งท่ีจะทำให้เกิดเลือดออกซำ้ เชน่ มีประวตั ิรับประทำนยำ ละลำยลมิ่ เลอื ด – เฝ้ ำระวงั ภำวะแทรกซ้อน จำกกำรเสียเลอื ด เชน่ หวั ใจขำดเลือด ไตวำย เฉียบพลนั 166

สาเหตุท่ีพบบ่อยในกลุ่มอาการ GI BleedingUpper GI Bleeding Lower GI BleedingPeptic Ulcer DiverticulitisGastric Ulcer AngiodysplasiaEsophageal varices Upper GI BleedingMallory-weiss tear CancerEsophagitis Rectal diseaseDuodenitis Inflammatory bowel syndrome 167

Hemoptysis• ไอออกเลอื ด หรือเป็ นเสมหะปนเลือด ซง่ึ ตำแหน่งของเลือดท่ีออกมำอยตู่ ่ำ กวำ่ เส้นเสยี ง หรือ มีกำรสำลกั เข้ำไปในหลอดลม• กำรแบง่ ควำมรุนแรง Mild [< 5 ml ใน 24 ชม] และ Massive [ 50 ml ในครัง้ เดยี ว หรือ > 600 ml ใน 24 ชม.]• ต้องแยกจำก Hematemesis การแยก Hemoptysis Hematemesis มีอำกำรทำงระบบอำหำรประวตั ิ ไอสขี องเสมหะ แดงสด แดงคลำ้pH ดำ่ ง กรด 168ลกั ษณะ เป็ นฟอง เนียน ไมม่ ีฟอง

สาเหตุทพี่ บบ่อย Hemoptysisระบบทางเดนิ หายใจ Bronchitis 20-40%ระบบหัวใจหลอดเลือด Tuberculosis 5-15%ระบบการแขง็ ตัวของเลือด CA lung 15-30% Bronchiectasis 10-20 % Pneumonia 5-10% aspirated blood from epistaxis pulmonary embolism Sinusitis Pulmonary edema Mitral stenosis Aortobronchial fistula โรคทางพันธุกรรม 169

Hematuria• Gross (macroscopic) hematuria VS microscopic hematuria Isolated Hematuria• สำเหตทุ ี่พบบอ่ ย Painless Hematuria– Urologic cancer Symptomatic Hematuria– Nephrolithiasis Hematuria with renal Disease Hematuria with chronic disease– Renal disease – AGN– UTI (upper and lower)– Prostate hyperplasia Collier, 2012 170

Hematuriaประเดน็ ในการซกั ประวัติ• ประจำเดือนครัง้ สดุ ท้ำย แยกภำวะกำรมีประจำเดือนและภำวะมีเลือดออกทำงชอ่ ง คลอดจำกสำเหตอุ ่ืนๆก่อนเสมอ• ประวตั ิกำรได้รับบำดเจ็บชอ่ งท้อง หลงั เอว• มีกำรตดิ เชือ้ ในระบบทำงเดินปัสสำวะกอ่ นหน้ำนี ้หรือใสส่ ำยสวนปัสสำวะมำก่อน• ออกกำลงั กำยหกั โหม เชน่ ว่งิ มำรำธอน ปั่นจกั รยำนทำงไกล• มีอำกำรไข้ เจ็บคอนำมำก่อน IgA nephropathy• ประเมินปัจจยั เสยี่ ง alarm signs เช่น ประวตั ิในครอบครัวเกี่ยวกบั มะเร็ง กระเพำะปัสสำวะ ผ้ชู ำยอำยมุ ำก นำ้ หนกั ลด เบ่ืออำหำร มีไข้ ปวดเอว หลงั ขำบวม ตวั บวม ปวดข้อ ตำมตวั มีผื่น 171

Hematuria3-glass test• Initial Hematuria – คิดถึงโรคท่พี บในท่อปัสสาวะ• Terminal Hematuria – คดิ ถงึ โรคของกระเพาะปัสสาวะ• Total Hematuria – คิดถึงโรคของไต และท่อไต 172

Eclampsia• Pre-eclampsia มีควำมดนั โลหิตสงู ขนึ ้ ในชว่ งตงั้ ครรภ์สปั ดำห์ท่ี 20 -24 ร่วมกบั กำรมี proteinuria โดยอำจจะมี หรือไม่มีอำกำร บวม ก็ได้• Eclampsia มีอำกำรชกั เกร็งทงั้ ตวั (grand mal seizures) หรือ coma ไม่รู้สกึ ตวั• อำกำรทำงคลนิ ิค – ปวดศีรษะรุนแรง ตำมวั มองไมช่ ดั ปวดท้อง กดเจ็บ ใต้ชำยโครงขวำ อำเจียน กล้ำมเนือ้ เกร็ง Ooi & Manning, 2011573

Ectopic Pregnancy• มกั จะพบในหญิงตงั้ ครรภ์แรก ท่ีมีอำยุ ในช่วง Extreme age (น้อย กวำ่ 15 หรือมำกกวำ่ 35 ปี ) ประมำณ 60%• ในผ้ปู ่ วยที่มปี ระวตั เิ ป็ นควำมดนั โลหิตสงู ก่อนตงั้ ครรภ์ เสยี่ งตอ่ กำรเกิด pre-eclampsia และ eclampsia• ในบำงรำยอำจจะมีอำกำรชกั หลงั คลอด ตงั้ แต่ 48 ชว่ั โมง จนถึง 4 สปั ดำห์ (late onset eclampsia) Ooi & Manning, 2011574

Epistaxis Electrolyte imbalance Acute psychosis Hyperventilation drug addiction and withdrawURGENT CONDITION 175

Epistaxis• มกั จะมีเลอื ดออกเพียงข้ำงเดียว• ประเมินABCDs และ สญั ญำณชีพ• ค้นหำตำแหน่งเลอื ดออก – บริเวณ little area (anterior) – สว่ นด้ำนหลงั มกั จะเลอื ดออกตำแหนง่ เส้น ethmoid artery 176

Electrolyte imbalance• Hypernatremia• Hyponatremia• Hyperkalemia• Hypokalemia• Hyper/Hypochloremia• Acidosis /Alkalosis 177

จติ เวชฉุกเฉิน (emergency psychiatric)• ภำวะท่ีผ้ปู ่ วยมคี วำมผดิ ปกติทำงควำมคิด อำรมณ์ หรือ พฤตกิ รรม ขนึ ้ มำอยำ่ งฉบั พลนั และรุนแรง จนอำจเกิดอนั ตรำยตอ่ ตนเอง หรือ ผ้อู ่ืน และอำจเกิดควำมเสียหำยตอ่ ทรัพย์สนิ ได้ จำเป็ นต้องได้รับ กำรกำรรักษำอยำ่ งเร่งดว่ นและทนั ที• ภำวะท่ีพบบอ่ ย – โรคจิตเฉียบพลนั พฤติกรรมก้ำวร้ำวรุนแรง พฤติกรรมกำรฆ่ำตวั ตำย Hyperventilation substance intoxication and withdraw ธนิดา และ มนทั , 2555 178

โรคจติ เฉียบพลนั (Acute Psychosis)• ภำวะท่ีผ้ปู ่ วยมคี วำมผดิ ปกตขิ องควำมคดิ (อำกำรหลงผิด) กำรรับรู้ (หู แวว่ ภำพหลอน) กำรพดู (ไม่ตอ่ เน่ืองไม่เก่ียวข้องกนั ) และมีพฤตกิ รรมท่ี แปลก ไมส่ มเหตสุ มผลอยำ่ งมำก ผ้ปู ่ วยจะไมอ่ ยใู่ นโลกของควำมจริง Delusion Hallucination Disorganized speech Grossly disorganized behavior 179

สาเหตุของโรคจติ เฉียบพลนัสาเหตทุ างกาย สาเหตทุ างโรคจิตเวช• โรคทางสมองโดยตรง ได้แก่ • Psychotic disorder encephalitis meningitisintracranial hemorrhage brain • Schizophrenia injury brain tumor • Bipolar disorder• โรคทางกาย Hypoglycemiauremia Electrolyte imbalance • Major depressivehyperthyroid infection SLE disorder• ยา หรือ สารต่างๆ เช่นanticholinergic agent โคเคนกัญชา 180

การทดสอบการทางานของสมองผู้ป่ วยโดย ให้วาดรูปนาฬิกา (clock drawing test)• เป็นกำรทดสอบข้ำงเตียงที่ไมย่ งุ่ ยำก สำมำรถใช้ประเมนิ และตดิ ตำม cognitive functions ของผ้ปู ่ วยเบือ้ งต้นได้ ถ้า บกพร่อง บ่งชีว้ ่าอาจเกดิ จากพยาธิสภาพในสมองมากกว่าโรคทางจิตเวช• ขัน้ ตอน – บอกให้ผ้ปู ่ วยวำดวงกลมขนำดเส้นผ่ำนศนู ย์กลำงประมำณ 4 นิว้ ลงบน กระดำษ – บอกให้ผ้ปู ่ วยเขียนตวั เลข 1-12 ในตำแหนง่ เหมือนหน้ำปัดนำฬกิ ำ – บอกให้ผ้ปู ่ วยวำดเขม็ นำฬกิ ำสนั้ และยำวที่แสดงเวลำ 11 นำฬิกำ 10 นำที 181

182

ส่ิงที่ช่วยบ่งชี้ว่าเป็ นโรคจติ เฉียบพลนั จากสาเหตุทางกาย ประวตั ิ • อำยนุ ้อยกวำ่ 12 ปี หรือ มำก 40 ปี ท่ีไมม่ ปี ระวตั ทิ ำงจิตเวช • อำกำรเกิดขนึ ้ เฉียบพลนั ในชว่ั โมง หรือ สปั ดำห์ • มีโรคทำงกำยอยเู่ ดมิ โดยเฉพำะมีกำรกำเริบของอำกำร เช่น ควำม ดนั โลหิตสงู SLE ท่ีควบคมุ ไมด่ ี • มีประวตั กิ ำรใช้ยำบำงอยำ่ งประจำ ใช้สำรเสพตดิ ดม่ื เหล้ำ • มีประวตั โิ รคสมอง ประวตั ชิ กั 183

ส่ิงทีช่ ่วยบ่งชี้ว่าเป็ นโรคจติ เฉียบพลนั จากสาเหตุทางกาย การตรวจร่ างกายและการตรวจสภาพจติ • สญั ญำณชีพ ผิดปกติ เช่น มไข้ ชีพจรเต้นช้ำ หรือเร็วผิดปกติ • มีควำมผดิ ปกตขิ องอำกำรทำงกำยโดยเฉพำะระบบประสำท • ระดบั กำรรู้สกึ ตวั ผดิ ปกติ • มีภำวะสบั สน วนั เวลำ สถำนที่ • มีประสำทหลอนทำงกำรมองเหน็ ได้กลนิ่ กำรรับรู้สมั ผสั • มีปัญหำด้ำนควำมจำ • มีกำรเปล่ยี นแปลงของอำกำรในแตล่ ะช่วงเวลำ 184

ส่ิงท่ีช่วยบ่งชี้ว่าเป็ นโรคจิตเฉียบพลนั จากสาเหตุทางกาย การตรวจอ่นื ๆ • กำรตรวจทำงห้องปฏบิ ตั กิ ำร –CBC E’lyte BUN Cr Glucose LFT TFT HIV (ในรำยท่ีมีควำมเสย่ี ง) urine drug screening • EKG • CxR CT brain • Lumbar puncture 185

ผู้ป่ วยก้าวร้าวรุนแรง (violent patient)• ผ้ปู ่ วยที่มีคำพดู หรือ พฤตกิ รรมก้ำวร้ำวรุนแรง หรือ มีแนวโน้มที่จะทำ กำรก้ำวร้ำวรุนแรง เป็นอนั ตรำยตอ่ ตนเอง ผ้อู ื่น ทรัพย์สินลักษณะพฤตกิ รรมท่บี ่งว่าผู้ป่ วยอาจแสดงอาการก้าวร้าวรุนแรง• ทำ่ ทำงตงึ เครียด ไมเ่ ป้ นมติ ร ตวั เกร็ง กำหมดั หรือ จบั พนกั เก้ำอีแ้ น่น ไมผ่ ่อน คลำย หรือ ทำ่ ทำงหวำดกลวั พร้อมจะกระทำกำรรุนแรงเพ่ือป้ องกนั ตวั เอง• มีกำรเคลอ่ื นไหว เดินไปมำตลอดไมอ่ ยนู่ ่ิง เหมือนวติ กกงั วลมำก กระวน กระวำย• คำพดู รุนแรง เสยี งดงั หยำบคำย ข่มขู่ แสดงควำมฉนุ เฉียว• ผ้ปู ่ วยอำจมำพบและบอกกบั พยำบำลเองวำ่ กลวั วำ่ จะควบคมุ ตวั เองไม่ได้ 186

สาเหตุของความก้าวร้าวและลกั ษณะทสี่ าคญั สาเหตุ ลักษณะท่ีสาคัญDeliriumจำกสำเหตทุ ำงกำย ระดบั กำรรู้สติผิดปกติ สบั สน อำกำรไมค่ งที อำจมีDementia อำกำรทำงจติ ร่วมด้วยภำวะทำงสมองอ่นื ๆ เชน่ ประวตั ิภำวะสมองเสือ่ ม มีปัญหำเร่ืองควำมจำร่วมด้วยencephalitis brain อำกำรเป็นมำนำน และรุนแรงขนึ ้ ตำมเวลำinjury/tumorSubstance intoxication ประวตั บิ ง่ ชีว้ ำ่ มีพยำธิสภำพในสมอง พฤตกิ รรมรุนแรงand withdraw โดยไมม่ ีเหตกุ ระต้นุ ชดั เจน ตรวจพบควำมผดิ ปกติของโรคจิต เชน่ จิตเภท ระบบบประสำท ประวตั เิ สพสำร หรือ เพ่งิ หยดุ สำร โดยมีกำร เปลี่ยนแปลงทำงสรีรวทิ ยำ ตำมสำรท่ีได้รับ หวำดระแวง หแู วว่ ไมอ่ ยใู่ นโลกควำมจริง 187

สาเหตุของความก้าวร้าวและลกั ษณะทส่ี าคญั สาเหตุ ลักษณะท่สี าคัญโรคอำรมณ์ผิดปกติ เช่น อำรมณ์ อำรมณ์หงดุ หงิดฉกุ เฉียว มีพฤติกรรมรุนแรง ถ้ำถกู ขดัสองขวั ้ ใจ พดู มำก ควำมคิดแลน่ เร็ว พฤติกรรมก้ำวร้ำว รุนแรง ควบคมุ ตนเองไมไ่ ด้มีประวตั ิบคุ ลิกภำพผิดปกติ แบบ เป็นมำตงั้ แตเ่ ข้ำวยั รุ่นantisocial หรือborderline มีภำวะกดดนั ทำงจิตใจ ควบคมุ ตวั เองลำบำก ไม่ สำมำรถปรับตวั กบั ปัญหำได้Adjustment Disorder 188

แนวทางปฏบิ ัติ• จดั ให้กำรชว่ ยเหลือทนั ที ไมป่ ลอ่ ยให้รอตรวจนำน ไม่พดู ท้ำทำย กำรเข้ำไป แก้ไขแตแ่ รก จะทำได้ง่ำยกวำ่ ปลอ่ ยให้เหตกุ ำรณ์รุนแรง จงึ เข้ำไปควบคมุ• ก่อนเข้ำห้องตรวจ ต้องให้เจ้ำหน้ำท่ีตรวจให้แน่ใจวำ่ ไมม่ ีอำวุธ• จดั ให้มี รปภ 3-4 คน รอนอกห้องตรวจ และให้ผ้ปู ่ วยมองเหน็ ได้วำ่ มีครที่จะ หยดุ ยงั้ เขำได้แนน่ อน ถ้ำมีพฤตกิ รรมรุนแรง• ซกั ประวตั ิ เทำ่ ที่จำเป็ นด้วยทำ่ ทีที่เป็ นมิตร ไมท่ ้ำทำย ให้ผ้ปู ่ วยได้มีโอกำสพดู ระบำยควำมรู้สกึ รับฟังและเข้ำใจผ้ปู ่ วย พดู กบั ผ้ปู ่ วยตรงไปตรงมำวำ่ เรำ อยำกจะช่วยเหลอื เขำ กำรแสดงทำ่ ทีต่ืนกลวั ตอ่ ผ้ปู วย จะยง่ิ ทำให้ผ้ปู ่ วยรู้สกึ ไม่มนั่ คงมำกขนึ ้• ควรรักษำระยะหำ่ งพอสมควร เช่น 1-2 เมตร เพ่ือควำมปลอดภยั และเพื่อ ไมใ่ ห้ผ้ปู ่ วยอดึ อดั 189

แนวทางปฏบิ ัติ• ถ้ำผ้ปู ่ วยเร่ิมมีพฤตกิ รรมก้ำวร้ำว อยำ่ โต้เถียง หรือ พยำยำมหยดุ เขำ ถ้ำ มีควำมรู้สกึ วำ่ ไมป่ ลอดภยั ผ้ปู ่ วยก้ำวร้ำวมำกขนึ ้ เร่ือยๆ ให้หยดุ ตรวจไป ก่อน• ตอบรับข้อเรียกร้องของผ้ปู ่ วย เชน่ ขอยำ ขออยโู่ รงพยำบำล หรืออำจจะ เสนอให้ยำท่ีจะทำให้ผ้ปู ่ วยสบำยใจขนึ ้• ให้ยำควบคมุ อำกำรได้ เหมือนในโรคจิตเฉียบพลนั• กำรผกู ยดึ ควรใช้เท่ำที่จำเป็ นเทำ่ นนั้ และควรใช้แถบผ้ำผืนใหญ่ รัด ตรวจดเู ป็ นระยะ เมื่อหมดควำมจำเป็ น หรือสงบดแี ล้ว ควรแก้กำรผกู ยดึ ทนั ที 190

พฤตกิ รรมการฆ่าตวั ตาย• ในปัจจบุ นั ครอบคลมุ ถึง อยำกฆำ่ ตวั ตำย กำรพยำยำมฆำ่ ตวั ตำย และกำรฆ่ำตวั ตำยสำเร็จ• ไม่ควรมองผ้พู ยำยำมฆำ่ ตวั ตำยวำ่ เขำทำให้ตนเองเดอื ดร้อนเอง แตค่ วำมจริงเป็ นกำรสอื่ ถึงควำมไมส่ บำยใจ และไมส่ ำมำรถ แก้ปัญหำได้• พยำบำลควรมีท่ำทีรับฟัง อบอนุ่ ให้เกียรติ และจริงจงั กับปัญหำ ของผ้ปู ่ วย แสดงควำมใสใ่ จอยำกช่วยเหลือ สงิ่ เหลำ่ นีจ้ ะชว่ ยให้ ผ้ปู ่ วยเลำ่ สงิ่ ตำ่ งๆ อยำ่ งไมป่ ิดบงั 191

แนวทางการดูแล• ประเมนิ อำกำรทำงร่ำงกำยว่ำจำเป็นต้องได้รับกำรชว่ ยทนั ทีหรือไม่ เช่น ต้องทำหตั ถกำรล้ำงท้อง ให้ยำแก้พษิ• ประเมินควำมเสีย่ งตอ่ กำรฆ่ำตวั ตำยทนั ทีวำ่ อยใู่ นระดบั ใด ถ้ำผ้ปู ่ วยมี ควำมเสีย่ งสงู ควรสง่ พบแพทย์โดยเร็ว (ระดบั 2)• กำรพดู ถงึ กำรฆำ่ ตวั ตำยกบั ผ้ปู ่ วยอยำ่ งตรงไปตรงมำ จะไม่เร้ำ หรือ กระต้นุ ให้ผ้ปู ่ วยมีควำมคดิ ฆำ่ ตวั ตำยเพมิ่ ขนึ ้ แตจ่ ะช่วยให้ผ้ปู ่ วยได้มอง หำทำงออกของปัญหำนนั้ ร่วมกบั พยำบำล หรือ แพทย์ จะช่วยให้ ตดั สนิ ใจได้ดขี นึ ้ 192

การประเมนิ ความเส่ียงในการฆ่าตวั ตายประเดน็ การประเมนิ ลักษณะท่ีมีความเส่ียงสูงพฤตกิ รรมกำรฆำ่ ตวั ตำย คิดตลอดเวลำ มีแผนชดั เจน ตงั้ ใจชดั เจนสภำพจิต วธิ ีกำรรุนแรง ชว่ ยเหลือได้ยำก มีอปุ กรณ์โรคทำงจิตเวช อนั ตรำยข้ำงตวัโรคทำงกำย ซมึ เศร้ำมำก เสยี งแวว่ สง่ั ให้ทำร้ำยตวั เองปัญหำกดดนั ในขณะนี ้ กระวนกระวำย หวำดระแวง โรคซมึ เศร้ำ โรคจิตเภท อำรมณ์สองขวั้ เป็นโรคเรือ้ รัง (มะเร็ง เอดส์) ปัญหำรุนแรง แก้ไขยำก ยงั ไมไ่ ด้รับกำร แก้ไข 193

การประเมนิ ความเส่ียงในการฆ่าตวั ตายประเดน็ การประเมนิ ลักษณะท่มี ีความเส่ียงสูงสำรเสพติดกำรช่วยเหลอื ใช้มำก มีภำวะหนุ หนั พลนั แลน่ จำกกำรใช้ปัจจยั ค้มุ ครอง ไมม่ ีแหลง่ สนบั สนนุ ทำงครอบครัว สงั คม มีปัญหำใน ครอบครัว เพื่อนน้อย ไมม่ ีควำมพงึ พอใจในชีวิต ทกั ษะกำรปรับตวั และ แก้ปัญหำไมด่ ี ไมม่ ีศรัทธำในศำสนำ 194

ผู้ป่ วยทม่ี ี Depression mood• ต้องซกั ถำมประวตั กิ ำรได้รับยำท่ีเป็ นสำเหตุ ได้แก่ high dose reserpine high dose glucocorticoids interferon alcohol cocaine หรือ mphetamine withdraw• และ ยำที่อำจจะเป็ นสำเหตุ เช่น ยำคมุ กำเนิด carbamazepine phenobarbital isotretinoin• ประเมิน suicidal thoughts 195

Hyperventilationกำรซกั ประวตั ิ• เหตกุ ำรณ์ก่อนทีจะมีอำกำรหอบเหนื่อย อะไรท่ีมำกระต้นุ หรือได้รับ บำดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอก• อำกำรที่พบร่วม – อำกำรชำ numbness tingling มือ เท้ำ จีบ เกร็ง cramping มนึ งงศรี ษะ แน่นหน้ำอก รู้สกึ อดึ อดั หำยใจไมท่ นั หน้ำมืดคล้ำยจะเป็ นลม วดั O2 Sat คำ่ ปกติ แตถ่ ้ำตำ่ กวำ่ 97% อำจจะต้องวนิ จิ ฉยั แยกโรคอ่ืน Ooi & Manning, 2011596

Hyperventilation• ต้องนกึ ถึงโรคอื่นที่อำจจะมำด้วยอำกำร Hyperventilationระบบทางเดนิ Asthmaหายใจ pulmonary embolism Tension Pneumothoraxระบบหัวใจ Cardiac tamponadeกลุ่มเมตาบอลกิ DKA CRF severe Sepsis shockระบบทางเดนิ Abdominal distensionอาหาร Ooi & Manning, 2011597

Hyperventilation ระดบั การประเมนิ1 Unconscious / GCS <=9 Signs of shock Severe Respiratory distress O2 sat < 90%2 GCS 10-13 / มีประวตั กิ ำรบำดเจบ็ ท่ีรุนแรง Mod respiratory distress O2 sat < 92% สญั ญำณชีพผดิ ปกติ มี hemodynamic compromise3 Mild respiratory distress O2 sat < 92-94% GCS 14-15 มีประวตั ไิ ข้ ติดเชือ้ ดทู ำ่ ทำงออ่ นเพลยี4 VS ปกติ กำรหำยใจช้ำลง หรือ มีไข้ แต่ อำกำรทว่ั ไปปกตดิ ี 198

Substance intoxication and withdraw• ภำวะเมำสำร (substance intoxication) และภำวะถอนสำร (substance withdraw) เป็นภำวะทีมีกำรเปล่ยี นแปลงทำง พฤตกิ รรมและจิตใจ รวมทงั้ มีกำรเปลีย่ นแปลงทำงกำย จำกกำรใช้ หรือ หยดุ สำรเสพตดิ• ภำวะที่พบบอ่ ยท่ีห้องฉกุ เฉินได้แก่ – ภำวะเมำแอลกอฮอล์ ภำวะถอนแอลกอฮอล์ – ภำวะเมำแอมเฟตำมีน ภำวะถอนแอมเฟตำมีน – ภำวะเมำสำรอนพุ นั ธ์ุฝิ่ น และ ภำวะถอนสำรอนพุ นั ธ์ุฝิ่ น 199

สาร (substance)• สารท่ที าให้เกดิ การเสพตดิ ได้แก่– แอลกอฮอล์– แอมเฟตามีน– กัญชา (cannabis or marijuana)– โคเคน– Opioids– Sedative, hypnotics และ anxiolytics ท่ีออกฤทธ์ิกล่อม ประสาท ทาให้มีอาการคล้ายแอลกอฮอล์ เช่น benzodiazepine carbamate barbiturate รัตนา และ ชชั วาลย์ , 2552500– อ่ืนๆ....