332662_288991_Focus assessment-ENP-สปร-2กย61

ตาแหน่งที่สาคญั 51

Alarm symptoms• Fever and sign of serious infection / shock• Fever sore throat dysphagia hoarseness• Ascending weakness• Generalized weakness• Underlying DM ESRD• Suicidality or chronic pain 52

ตาแหน่งการฟัง 53

Bronchovesicular breath sound เสียงดังปานกลาง เสียงหายใจเข้าออก ยาวพอๆกัน ไม่มีช่วงเงียบระหว่างเสียงหายใจเข้าออกเสียงดังหรือเบามากกว่าปกติท่ีมาhttp://www.studyblue.com/notes/note/n/pulmonary-assessment- 54/deck/9407595

Tracheal(bronchial) breath sound เสียง หายใจเข้าสัน้ ออกยาว โดยมีช่วงความเงยี บ เกดิ ขนึ้ ระหว่างกลางvesicular breath soundเสยี งเบำ ฟังได้ทว่ั ปอดหรือบริเวณของถงุ ลมทงั้สองข้ำง เสียงหำยใจเข้ำยำว ออกสนั้ สดั สว่ นเป็ น 3: 1 ไม่มีชว่ งเงียบระหวำ่ งเสียงหำยใจเข้ำออก 55

เสียงผิดปกต(ิ adventitious sound)• Stridor - เกิดจำกมีกำรอดุ กนั้ ให้นกึ ถึง กำรบวมของกลอ่ งเสียง หรือ หลอดลมใหญ่• Crepitation หรือ Crackle ได้ยินขณะหำยใจเข้ำ ลกั ษณะเสียง คล้ำยใช้นิว้ ขยีผ้ มใกล้ๆหู เกิดจำกอำกำศผ่ำนนำ้ เมือกในหลอดลม ฝอยและถงุ ลม นำ้ เมือกทำให้ถงุ ลมแฟบขณะหำยใจออก เวลำ หำยใจเข้ำอำกำศจะไปดนั ถงุ ลมให้พองออก เสยี งแตล่ ะเสียงได้ยิน ช่วงสนั้ มำกและเป็นเสยี งสงู 56

เสียงผดิ ปกต(ิ adventitious sound)• Rhonchi -เกิดจำกกำรตบี แคบของหลอดลม หรือ หลอดลมฝอย ให้นกึ ถงึ หลอดลมหดเกร็ง เย่ือบหุ ลอดลมบวมหรือ มีเสมหะใน หลอดลมได้ยินทงั้ ชว่ งหำยใจเข้ำและออก แตจ่ ะได้ยินชดั ขณะ หำยใจออก ลกั ษณะเสียงจะตอ่ เนื่อง• Wheezing – เกิดจำกอำกำศผำ่ นหลอดลมเลก็ ที่ตีบแคบ และมี นำ้ เมือกหรือexudate เกำะขวำงอยเู่ ป็นแหง่ ๆ ได้ยินทงั้ ช่วงเข้ำ และออก ลกั ษณะเสียงตอ่ เนื่อง คล้ำยเสียงนกหวดี หรือเสียงผิว ปำก 57

การคลา1. คลำหลอดลม2. คลำทรวงอกดกู ำรขยำยของปอด3. คลำ tactile fremitus เพ่อื ดกู ำรแพร่กระจำยของเสียง 58

ทมี่ า: 59http://www.studyblue.com/notes/note/n/ch-18-thorax-and-lungs/deck/5827542

Tactile fremitus• ตรวจกำรสนั่ สะเทือนที่เกิดจำกเสียงท่ีผ้ปู ่ วยพดู สง่ ผำ่ นจำกปอดมำยงั ผนงั ทรวงอก• คลำจำกบนลงลำ่ งและคลำให้ทวั่ ปอด นบั 123 ด้วยควำมดงั เทำ่ กนั• กำรคลำด้ำนหน้ำ คือคลำตงั้ แตเ่ หนือไหปลำร้ำคลำแนว anterior axillary line จนถงึ ชอ่ งซ่ีโครงที่8 ด้ำนหลงั คลำตงั้ แตเ่ หนือกระดกู สะบกั สองข้ำงจนถงึ ซีโ่ ครงซี่ท่ี11 คลำในแนว scapular line ซโ่ี ครงซ่ีที่ 11 คลำในแนว posterior axillary line• เปรียบเทียบวำ่ ทรวงอกสองข้ำงสนั่ สะเทือนเทำ่ กนั หรือไม่ ภำวะปกติ ควำมรู้สกึ สนั่ สะเทือนมำกทีส่ ดุ ที่บริเวณข้ำงๆกระดกู อก ตรงตำแหนง่ ซโี่ ครง หรือชอ่ งซโี่ ครงที่2 และสนั่ สะเทือนเท่ำกนั ทงั้ สองข้ำง 60

ทมี่ า: http://biology-forums.com/index.php?action=gallery;sa=view;id=8034 61

ทมี่ า: 62http://ccjm.org/content/75/4/297/F2.expansion.html

ภาวะผดิ ปกติคลาได้ tactile fremitus ลดลง คลาได้ tactile fremitus เพ่มิ ขึน้• เมื่อมนี ำ้ หรือลมกนั้ ระหวำ่ งผนงั • ปอดแฟบ ทรวงอกกบั เนือ้ ปอด • ปอดชืน้• มีกำรอดุ ตนั ของหลอดลมใหญ่ • ภำวะนำ้ ทว่ มปอด(pleural effusion) 63

การเคาะปอด• จะช่วยให้ทรำบวำ่ เนือ้ เย่ือของปอดนนั้ มีลมหรือนำ้ หรือของแข็งอยู่• ใช้วธิ ีทำงอ้อม นิยมเคำะบริเวณนนั้ 2-3ครัง้ ด้วยแรงเท่ำๆกนั• ควรเริ่มเคำะจำกอวยั วะท่ีโปร่งมำกไปน้อย 64

ทม่ี า: 65http://www.osceskills.com/e-learning/subjects/respiratory-

ทมี่ า: http://quizlet.com/3316288/thorax-and-lungs-flash-cards/ 66

เสียงทไี่ ด้จากการเคาะปอด• Flatness (เสยี งทบึ )-เทียบได้กบั เสยี งเคำะที่กล้ำมเนือ้ ต้นขำ ให้นกึ ถงึ นำ้ ในช่องปอดและเยอื่ ห้มุ ปอด• Dullness คล้ำยเสยี งเคำะบริเวณหวั ใจทบึ น้อยกวำ่ Flatness พบในปอด บวม วณั โรค ปอดแฟบ• Tympany เทียบได้กบั เคำะที่กระพำะอำหำร มีลมในชอ่ งปอดมำกๆ• Resonance เคำะบริเวณเนือ้ ปอดปกติ• Hyper-resonance เทียบได้กบั เคำะบริเวณท่ีมีลมอยมู่ ำก พบในถงุ ลม โป่ งพอง 67

Allergic / Anaphylaxis• Urticaria 200 cases• Angioedema 20 cases• Anaphylaxis 1 casesอาการทพี่ บระยะแรก ของ อาการแพ้รุนแรง• คดั จมกู คนั ตามตวั แน่นในลาคอ เสียงแหบ รู้สึกมึนศีรษะ หนา้ มืด เจบ็ หนา้ อก หายใจลาบาก• อาการทางผิวหนงั – รู้สึกหนา้ ร้อน หนา้ แดง ปากบวม หนา• อาการทาง GI – N/V ทอ้ งเสีย ปวดเกร็งทอ้ ง Manning, Ho, Ibrahim, 2015 68

การวนิ ิจฉัย Anaphylaxis• มีอำกำรหลงั สมั ผสั antigen มกั จะพบอำกำรที่เกี่ยวข้องกบั ระบบ อาการท่ีพบ • Cutaneous Symptoms–Skin and eye • Angioedema– Respiratory • Smooth muscles– Cardiovascular–GI tract constriction • Peripheral vasodilatation increased capillary permeability 69

http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20170731151520.pdf 70

ภาวะ anaphylaxis จะถกู วนิ ิจฉยั เมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ขอ้ ต่อไปน้ี 71

ภาวะ anaphylaxis จะถกู วนิ ิจฉยั เมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ขอ้ ต่อไปน้ี 72

ภาวะช็อค เป็นกลมุ่ อำกำรผิดปกตทิ ่ีซบั ซ้อนเป็นผลมำจำกระบบไหลเวยี นโลหิตไมส่ ำมำรถสง่ เลอื ดไปเลยี ้ งเนือ้ เย่ือ ได้ เพียงพอ ทำให้ขำดออกซเิ จน (Tissue Hypoxia) จนเกิด Cell Injury Cell Cell Cell 73

Basic relationshipsof cardiovascular parameters Preload Stroke Myocardial Volume contractibilityCardiac After Load Output HRSystemic vascular Resistance 74

75

ประเภทของช็อคDistributive Shock Hypovolemic Shock(vasogenic shock) เสยี เลอื ด เสยี น้าการไหลเวยี นมกี ารกระจายไมเ่ หมาะสม Cardiogenic Shock Obstructive หวั ใจบบี ตวั ไมด่ ี Shock 76 มกี ารอุดกนั้ การ ไหลเวยี น

Hypovolemic shock• มีกำรสญู เสยี เลอื ด พลำสมำ หรือนำ้ ในร่ำงกำย ท่ีนำไปสภู่ ำวะ intravascular volume ลดลง (preload)• มีกำรเปลีย่ นแปลงของปริมำตรกำรไหลเวียนของร่ำงกำย – มีกำรเสยี เลอื ด / นำ้ จำนวนมำก – มีกำรเปลยี่ นแปลงของ capillary permeability เช่น Burn Sepsis 77

Hypovolemic shock• Blood loss (hemorrhage) – External Bleeding – trauma, – Internal- GI bleeding, Hemothorax, Rupture AAA, Rupture ectopic pregnancy• Third Spacing – Severe Burn, pancreatitis Capillary leak syndrome• Bowel Obstruction Diarrhea Vomiting DKA Peritonitis 78

อาการแสดงของ Hypovolemic shock• หำยใจเร็ว แรง• หวั ใจเต้นเร็ว• BP อำจปกติ หรือ ต่ำ, PP แคบ คลำชีพจรสว่ นปลำยเบำ หรือ ไมไ่ ด้, Delayed CR• ผิวหนงั เยน็ ชืน้ ซีด ปัสสำวะออกน้อย• ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั เปล่ียนแปลง กระสบั กระสำ่ ย สบั สน ซมึ ลง 79

ความรุนแรงของการเสียเลือด 80

อาการและอาการแสดงMild น้อยกว่า20 % Moderate 20 -40% Severe มากกว่า 40%มือเท้ำเย็น อำกำรเชน่ เดียวกบั mild อำกำรเชน่ เดียวกบั Mod.Capillary Refill เพิ่มขนึ ้ Tachycardia Hemodynamic instability Diaphoresis Tachypnea Collapse Vein Oliguria Marked tachycardia Hypotension Anxiety Orthostatic Hypotension Alter Mental Status 81

Neurogenic• เกิดจำกกำรบำดเจ็บตอ่ ระบบประสำมทงั้ จำก สมอง ไขสนั หลงั และ ประสำทสว่ นปลำย• ต้องแยกจำก spinal shock และ ภำวะชอ็ คอ่ืนๆ กอ่ น• จะไมพ่ บ compensation stage 82

83

84

Spinal Shock vs Neurogenic Shock Spinal Shock Neurogenic Shock* *Due to acute spinal cord • *Hemodynamic phenomenon- injury – * Loss of vasomotor tone & Loss of sympathetic *Absence all voluntary and nervous system tone > inpaired cellular metabolism reflex neurologic activity below level of injury • *Critical features-  Decreased reflexes – Hypotension (due to massive vasodilation  Loss of sensation  Flaccid paralysis below injury – Bradycardia- due to unopposed paraynmpathetic stimulation Lasts days to months – Poikilothermia; *Unable to regulate temperature- (Transient) • Occurs *Spinal shock & neurogenic shock can in same patient- – Within 30 min cord injury level T 5 or above; last up to 6 weeks; BUT not same disorder (some also due to effect some drugs that effect vasomotor center of medulla as opioids, benzodiazedines sources may group both together) • Management (*Determine underlying cause) – Airway support – Fluids as needed – Atropine for bradycardia – Vasopressors for BP support 85

อาการแสดงของ Neurogenic shock• Airway จะปกติ จนระดบั ควำมรู้สกึ ตวั ลดลงมำกแล้ว• หำยใจเร็ว มกั จะไมแ่ รง• หวั ใจเต้นเร็ว• BP อำจปกติ หรือ ต่ำแบบPP แคบ(Cold Shock) หรือ ต่ำแบบ PP กว้ำง (warm shock) คลำชีพจรสว่ นปลำย เป็ น Bounding, Delayed CR• ผิวหนงั อนุ่ แดง หรือ เยน็ ชืน้ ซีด ปัสสำวะออกน้อย• ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั ลดลง 86

Cardiogenic Shock• เกิดจำกกำรทำงำนของ Ventricularไม่มีประสทิ ธิภำพ (contractibility)ทำให้หวั ใจไมส่ ำมำรถสง่ เลอื ดไปเลยี ้ งทว่ั ร่ำงกำยได้พอ ทำให้เกิด poor tissue perfusion• พบบอ่ ยใน AMI หรือ ischemia อยำ่ งน้อย 40 % 87

Cardiogenic Shock• Acute MI • อำกำรท่ีพบบอ่ ย• Cardiac contusion• CHF – Neck vein • Myocarditis – Signs of• Acute vulvular pulmonary dysfunction venous congestion – murmur, S3 S4 88

อาการแสดงของCardiogenic shock• หำยใจเร็ว แรง• หวั ใจเต้นเร็ว• BP อำจปกติ หรือ ต่ำแบบPP แคบ คลำชีพจรสว่ นปลำย เบำ หรือ ไมไ่ ด้ , Delayed CR , มี S/S CHF• ผิวหนงั อนุ่ แดง หรือ เยน็ ชืน้ ซดี ปัสสำวะออกน้อย• ระดบั ควำมรู้สกึ ตวั ลดลง 89

Obstructive Shock• มีกำรอดุ กนั้ กลไกกำรไหลเวียน หรือเส้นเลอื ดใหญ่ถกู กด หรือ กล้ำมเนือ้ หวั ใจถกู เบยี ดกด – Air Embolism – Pulmonary Embolism – Tension pneumothorax – Pericardial Temponade 90

การประเมินผปู้ ่ วยภาวะ shock• Primary Survey – ABCDs• Secondary Survey – VS – Head to toe assessment – Focus History 91

Shock Index (SI)• A useful marker of acute critical illness• SI = HR  SBP• คำ่ ปกติ = 0.5 - 0.7 ถ้ำ มำกกวำ่ 1 แสดงวำ่ ต้องกำรกำรรักษำ เร่งดว่ นทนั ที อำจทำให้ตำยได้ 92

Signs of shock• Thready Pulse tachycardia > 120 /min หรือ < 40/min• SBP>=90 mmHg• Dyspnea• Skin – pallor cool diaphoresis• ซมึ กระสบั กระสำ่ ยมีอำกำรแสดงบง่ ชี ้severe end-organ hypoperfusionCTAS, 2014 93

Hemodynamic compromise• หน้ำซีด เหง่ือซมึ ใจสน่ั หวั ใจเตน็ แรง tachycardia หรือ bradycardia• ลกุ นงั่ หน้ำมืด postural hypotension• SBP ตำ่ กวำ่ ปกติCTAS, 2014 94

ประวตั ิสาคญั ที่เกี่ยวขอ้ งกบั Shock• CC• Pain PQRST• Injury• Infection• Symptoms: Dizziness/syncope/Weakness, fatigue/Difficulty breathing/ 95

ประวตั ิสาคญั ที่เก่ียวขอ้ งกบั Shock• Edema : location and type• Vomiting, Hematemesis• Diaarhea, malena• Fever, chill• Rash, urticaria 96

ประวตั ิสาคญั ที่เก่ียวขอ้ งกบั Shock• Polyuria, thrist• Injury, location,mechanism, force, protective device• Bleeding site, estimated blood loss• Medical-surgical history• allergies 97

การประเมินสภาพร่างกาย• VS – SBP  90 mmHg หรือลดลงกวำ่ 40 mmHg จำกเดมิ – Tachycardia – Abnormal RR < 10 หรือ > 29 – Core Temp. อำจ หรือ • ระบบกำรหำยใจ – Rate , rhythm, depth – O2 sat – Breath sound 98

การประเมินสภาพร่างกาย• ระบบกำรไหลเวียนเลอื ด – HR & Pulse Rate , Quality, Equality – ระยะแรก DBP  PP แคบลง และ ในระยะหลงั จะพบวำ่ DBP – Neck Vein – flat – S3 ,S4 , murmur, friction rub, arrhythmias• Level of consciousness – บอกวำ่ มี cerebral perfusion ลดลง และมี hypoxia – อำกำรเริ่มแรก restless anxiety confusion หลงั จำกนนั้ อำจหมด สตไิ มร่ ู้ตวั 99

การประเมินสภาพร่างกาย• ระบบอื่นๆ – GI-Bowel Sound หรือ ไมม่ ี – serum amylase , LFT , BS  – ผิวหนงั – skin perfusion ลดลง มี peripheral vasoconstriction ตวั เยน็ ซีด เหงื่อซมึ และ capillary refill > 4 sec. – Urine output (0.5 -1.0 cc/kg/hr) – BUN / Cr เพิม่ ขนึ ้ 100