เยี่ยมบ้าน

แบบเกบ็ ข้อมูลเยย่ี มบา้ นนักเรยี นรายบคุ คล สงั กัด ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้นั...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพนื้ ฐาน 1. ขอ้ มลู พน้ื ฐานนกั เรียน คำนำหนา้ ..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ค..ิร..า..ก..ร............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....ร..ัง..ก...ฤ..ษ.......................... ชื่อเล่น......ม...ิก..ซ..์......... ชื่อ (ภาษาองั กฤษ)..k..i.r.a..k..r..o..n..................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรยี น..1...1..6..9..2........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 1 1 8 4 - 0 7 - 1 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที่......1............. เกดิ วนั ท่ี …2...2.…..เดือน…..พ...ฤ..ษ...ภ..า..ค...ม.........………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อายุ.....1...3............................. ปี...3................................เดือน สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชือ้ ชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถอื ......0..6...1..2..0..5..0...6..2..3.................... Id Line……………………................….…. Facebook……m……as…t.e…r…k…ira…k…o…rn…......……. 2. ประวตั กิ ารเรยี น จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรยี น…2….1…5.....…… จากโรงเรยี น……จอ…ม…ป…งิ ........................................…...…… ตำบล....น...า..เ.เ.ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ํา..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พน้ื ฐาน 3. ข้อมูลสขุ ภาพ หมู่โลหิต....O..................... น้ำหนัก.....3...8...0...................สว่ นสูง.......1..4..5...0...............รปู ร่าง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตวั ของนักเรยี น ไมม่ โี รคประจำตัว มโี รคประจำตวั คอื 4. ท่ีอยู่ ท่ีอยูต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี……5/…2................… หมบู่ า้ น…จ…อ.ม..ป...งิ.............…….หมทู่ ่ี……8…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทีอ่ ยูป่ ัจจบุ ัน เลขที…่ …5…/2................… หม่บู ้าน……จ.อ..ม...ป..งิ...........…….หมูท่ …ี่ 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู ครอบครวั 5. ขอ้ มูลพ่อ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 7 2 - 5 2 - 8 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชือ่ ...อ...ุเ.ท...น.......................................... นามสกุล...ร..ัง..ก..ฤ...ษ................................... อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……09…3…2.6..7..3...4..9..0........ สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 7 - 0 0 1 3 1 - 3 5 - 3 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...ก...ิต..ต...ยิ ..า....................................... นามสกุล...ร..ัง..ก..ฤ...ษ................................... อายุ ........4..2........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั ทุพพลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หย่ารา้ ง พ่อแมเ่ สียชวี ิต/สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พ่อเสียชวี ิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยู่ด้วยกัน อ่ืน ๆ ระบุ แมเ่ สียชีวติ /สาปสูญ พอ่ แม่ทอดทิง้ 6. ขอ้ มลู ผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 7 2 - 5 2 - 8 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...อ...เุ .ท...น.......................................... นามสกลุ ...ร..งั..ก..ฤ...ษ................................... อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……09…3…2.6..7..3...4..9..0........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกี่ยวขอ้ งกบั นกั เรยี นเปน็ …พ…่อ………..................………….. ท่ีอยปู่ จั จุบัน เลขท…่ี …5…/2................… หม่บู า้ น……จ.อ..ม...ป..ิง...........…….หมู่ที่…8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มีโรคประจำตวั มีโรคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่ีน้อง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แมเ่ ดยี วกนั ) จำนวน......1........คน จำนวน.....-.........คน เปน็ พีส่ าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี อ้ งต่างพอ่ แม่ เป็นลูกคนที่....2............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ ับตัวเอง) เป็นพี่ชาย/น้องชาย มีพตี่ ่างพอ่ แม่ พน่ี ้องท่กี ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กบั สมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนิทสนมดี พูดคยุ ปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แต่พูดคยุ ปรึกษาได้เปน็ บางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาได้เป็นบางเร่ือง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แต่ไมส่ นทิ สนม ไม่ดี แต่ไม่ถึงกบั ทอดทิง้ หรือไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกบั ทอดท้งิ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเล้ียงดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเล้ียงดู ไม่มีข้อมลู ไมม่ ีข้อมูล อื่น ๆ ระบุ อืน่ ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากท่ีพกั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียน เพ่ือนสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ ........................................................ช่ือเลน่ ........................ช้นั .....-..........หอ้ ง.......... เบอรโ์ ทรศัพท์......................... 2. ชอ่ื -สกุล ........................................................ชอ่ื เลน่ ........................ชัน้ .....-..........ห้อง.......... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................ เพ่ือนสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเล่น................................................. โรงเรยี น............................................................................ ช้ัน.......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชอื่ -สกุล ....................................................................................................................ช่ือเลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชั้น.......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ท่อี ย่ใู นธุรกจิ ทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เด็กยากจน เด็กทีม่ ีปญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทง้ิ เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคดิ เห็นครู 27. ขอ้ มูลครูผูเ้ ยีย่ มบา้ น 1. ชือ่ -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ูผ..้ชู..ว่..ย.................................... 2. ช่อื -สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ล่ี งเยีย่ มบ้าน ความเป็นส่วนตวั /สดั สว่ นเม่อื นักเรียนอยทู่ บี่ า้ น นักเรยี นช่วยพ่อแมท่ ำงานบ้านอยเู่ สมอ กจิ กรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครวั รบั ประทานอาหารรว่ มกัน หนา้ ท่ี/ความรบั ผดิ ชอบของนักเรยี นเมอื่ อยู่บา้ น (เชน่ ทำงานบา้ น เล้ียงนอ้ ง ......) กวาดบา้ น พฤติกรรมของนักเรยี นเมื่ออยู่บ้าน เรียบรอ้ ย ไม่เกเร คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม/่ ผู้ปกครองตอ่ นักเรียน เรยี นจบแล้วมงี านดๆี ทำ สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น นักเรียนชอบเลน่ เกมโทรศัพทม์ อื ถือ การให้ความช่วยเหลอื เบอื้ งต้น ตกั เตือนและบอกถงึ โทษของเกมมอื ถอื ขอ้ สรปุ จากการเยย่ี มบ้าน นักเรียนอาศยั อยกู่ ับบิดา 2 คน แม่ทำงานต่างจงั หวดั มีหน้าที่ทีไ่ ดร้ ับมอบหมายในบ้านและทำตามหนา้ ที่

แบบเก็บข้อมลู เยี่ยมบ้านนกั เรยี นรายบุคคล สงั กัด ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พ้นื ฐาน 1. ขอ้ มลู พืน้ ฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...จ..กั..ร..ภ...ทั...ร......... นามสกุล (ภาษาไทย)....น...้อ..ย...ห..ม...อ...................... ช่ือเลน่ ......เ.ก...ม............ ชือ่ (ภาษาองั กฤษ)..J..A..K...K..A..P..A...T................. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..6..9..3........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 1 0 4 3 - 0 1 1 4 8 - 2 3 - 7 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที.่ .....2............. เกดิ วันท่ี …2...2.…..เดือน…..ก..นั...ย..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...2............................. ป.ี ..9................................เดอื น สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อสิ ลาม อื่นๆ…..................... โทรศัพท์มือถอื ......0..8...2..4..7..5..8...3..8..2.................... Id Line……g…a…m…e…ro…5…56..7..3............….…. Facebook……เ…ก…ม…จ.ัก…ร…ภ…ทั …ร………......……. 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…ส…อ.ง..แ..ค...ว..ใ.ต...้ ..........................…...…… ตำบล....น...า..แ..ส...ง่ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ขอ้ มูลสุขภาพ หม่โู ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...0...0...................สว่ นสูง.......1..5..4...0...............รูปร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตวั ของนักเรียน ไมม่ โี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คือ 4. ท่ีอยู่ ทีอ่ ย่ตู ามทะเบยี นบ้าน เลขที่……37…/.1...............… หม่บู ้าน…ส…อ.ง..แ..ค...ว..พ..ัฒ....น..า.…….หมูท่ ่ี……5…….......…. ตำบล……น…า.แ..ส..ง่.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ที่อยู่ปจั จุบนั เลขท่ี……3…7./.1..............… หม่บู ้าน……ส.อ..ง..แ..ค...ว..พ...ัฒ...น.…า….หมู่ท…่ี 5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ส..่ง.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มลู ครอบครวั 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 7 0 9 - 0 0 3 0 1 - 0 2 - 3 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่อื ...เ..จ..ร..ญิ ........................................... นามสกุล...น...้อ..ย..ห...ม..อ................................ อายุ ........3..5........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 5 - 6 2 0 6 - 9 0 0 0 2 - 7 6 - 4 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชื่อ...จ...า..ร..ุว..ร..ร..ณ.................................... นามสกุล...น...้อ..ย..ห...ม..อ................................ อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรอื้ รงั ทุพพลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หย่าร้าง พ่อแม่เสียชีวิต/สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสียชวี ิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ้วยกนั อืน่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชีวติ /สาปสูญ พอ่ แม่ทอดทง้ิ 6. ขอ้ มลู ผปู้ กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 5 - 6 2 0 6 - 9 0 0 0 2 - 7 6 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่ือ...จ...า..ร..ุว..ร..ร..ณ.................................... นามสกุล...ค..ร..ุฑ...แ...ก..้ว................................ อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……09…9…4.7..2..1...9..0..9........ การศกึ ษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกย่ี วข้องกับนกั เรยี นเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ที่อยปู่ จั จุบนั เลขที…่ …3…7./.1..............… หมู่บา้ น……ส.อ..ง..แ..ค...ว..พ...ัฒ...น.…า….หม่ทู ่ี…5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ส..่ง..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ โี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พี่นอ้ ง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แมเ่ ดยี วกนั ) จำนวน......1........คน จำนวน.....-.........คน เป็นพีส่ าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี ้องต่างพ่อแม่ เป็นลูกคนท.่ี ...1............ จำนวน.....1.........คน (ไมน่ ับตวั เอง) เปน็ พช่ี าย/นอ้ งชาย มีพต่ี า่ งพ่อแม่ พี่น้องท่กี ำลังศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพันธ์กบั สมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาได้เป็นบางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แต่ไม่สนทิ สนม ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนิทสนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กับทอดทงิ้ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กับทอดท้ิง หรือไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดทงิ้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ไดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไมม่ ขี อ้ มลู ไมม่ ีข้อมูล อนื่ ๆ ระบุ อ่ืน ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากทีพ่ กั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสยี่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มูลเชงิ ลกึ 24. เพือ่ นสนิทของนักเรยี น เพ่อื นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ช...พ...ชั..ร..พ...ล....อ..นิ...ป...ร.ี.....................ช่อื เล่น...ฟ..อ...ร..์ด..............ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .0..9...8..0..3..0...1..1..6..1... 2. ชื่อ-สกลุ .....ด....ช...จ...ิร..ะ..เ.ด..ช....ส...งั .ฆ...พ...ัฒ...น..์...............ชอ่ื เล่น...ย..ูโ.ร..................ชัน้ .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .0..6...3..1..1..2...4..2..6..1... เพอื่ นสนทิ ของนักเรียนนอกโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ .....ด....ช...เ..ป..ร..ม...นิ ..ท...ร..์.ซ...า..ว..ส..ืบ..............................................................................ชอ่ื เล่น....ม...กิ.......................................... โรงเรยี น.......อ..น...ุบ..า..ล...เ.ก..า..ะ...ค..า............................................... ชนั้ .......ม...2..............ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ช่ือ-สกลุ .....-...............................................................................................................ช่อื เล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชัน้ .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กที่ถูกทำร้ายทารุณ เดก็ ถกู บังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กที่อยู่ในธุรกจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ ่อน เด็กยากจน เดก็ ที่มีปัญหาเกีย่ วกับยาเสพติด ชนกลมุ่ นอ้ ย เด็กถูกทอดทงิ้ เดก็ ในสถานพินิจและค้มุ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพร่องทางร่างกายหรอื สขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ ออทิสตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพิการซ้อน

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ย่ียมบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..บ..ุศ...ร..ิน....เ.ห..ม...ท...า..น..น...ท..์..................................................................... ตำแหนง่ ......ค...ร..ทู ..ีป่...ร..กึ..ษ...า.............................. 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..ทุ...า..ส..นิ...ี .ไ.ช...ย..ร..งั ..ษ..ี......................................................................... ตำแหน่ง......ค...ร..ูท..ีป่...ร..กึ..ษ...า.............................. 28. ความคิดเหน็ ของครูที่ลงเย่ยี มบา้ น ความเป็นส่วนตัว/สัดสว่ นเม่ือนกั เรียนอย่ทู ่บี า้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครวั - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนักเรียนเม่ืออยบู่ า้ น (เช่น ทำงานบา้ น เลย้ี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรียนเมือ่ อยู่บ้าน - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม/่ ผู้ปกครองต่อนักเรยี น - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลอื เบ้อื งต้น - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบา้ น -

แบบเกบ็ ขอ้ มลู เยีย่ มบา้ นนกั เรียนรายบุคคล สงั กดั ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พ้ืนฐาน 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐานนกั เรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...จ..ริ..ะ..เ.ด...ช........... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ส...ัง..ฆ..พ...ัฒ...น...์ ................... ชือ่ เล่น......ย..โู..ร............ ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..J..I.R..A..D...A..T...E.................. นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..6..9..4........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 2 - 4 0 - 9 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.่ี .....3............. เกดิ วนั ที่ …1...1.…..เดือน…..ม..ถิ...นุ ..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..................................เดอื น สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อิสลาม อื่นๆ…..................... โทรศพั ท์มอื ถอื ......0..6...3..1..1..2..4...2..6..1.................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัติการเรยี น จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…ส…อ.ง..แ..ค...ว..ใ.ต...้ ..........................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กดั ………-..............................................… 3. ข้อมลู สุขภาพ หมู่โลหติ ....O..................... น้ำหนัก.....4...3...0...................สว่ นสูง.......1..5..1...0...............รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตวั ของนกั เรียน ไมม่ โี รคประจำตัว มีโรคประจำตวั คือ 4. ทีอ่ ยู่ ที่อยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท่ี……10…3../..5............… หมบู่ า้ น…-…...................…….หมูท่ ี…่ …2…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ที่อยปู่ จั จบุ ัน เลขท…ี่ …1…0.3../..5...........… หมูบ่ า้ น……- ...................…….หมู่ท…ี่ 2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 4 0 0 1 - 0 0 2 8 8 - 6 3 - 5 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...แ...พ...น........................................... นามสกุล...ส..ัง..ฆ...พ...ฒั ...น..์............................. อายุ ........3..2........... ปี อาชีพ....ไ..ม..่ม...ี ................................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รัง ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 6 0 0 1 - 0 0 4 6 4 - 0 3 - 6 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่อื ...ด...ว..ง..ด..า..ว...................................... นามสกุล...จ..ร..วี..ร..ร..ณ.................................. อายุ ........2..9........... ปี อาชีพ....ก...อ่ ..ส..ร..้า..ง............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่าร้าง พ่อแมเ่ สยี ชีวติ /สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชีวิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ้วยกัน อนื่ ๆ ระบุ แม่เสยี ชีวิต/สาปสูญ พ่อแมท่ อดท้งิ 6. ข้อมลู ผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 1 1 - 5 1 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชอ่ื ...ว...นั ..เ.พ...ญ็........................................ นามสกุล...ส..ตุ...ิน..ค...ำ.................................. อายุ ........5..8........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ต่อเดอื น..1...,.5..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……09…9…2.1..0..0...2..9.......... การศึกษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเก่ียวข้องกับนกั เรยี นเปน็ …ย…า่ ………..................………….. ทีอ่ ยปู่ ัจจบุ ัน เลขท…ี่ …1…0.3../..5...........… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมู่ท่…ี 2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มลู พีน่ ้อง จากจำนวน.........คน (พอ่ แมเ่ ดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พ่สี าว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดียว จำนวน..............คน มีนอ้ งตา่ งพ่อแม่ เปน็ ลกู คนที.่ ............... จำนวน..............คน (ไม่นบั ตัวเอง) เป็นพ่ชี าย/นอ้ งชาย มีพ่ตี ่างพอ่ แม่ พี่นอ้ งทก่ี ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสัมพันธก์ ับสมาชิกในครอบครัว แม่ พ่อ สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาได้เปน็ บางเร่อื ง สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเรอ่ื ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ปานกลาง พดู คุยกนั ได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดทิ้ง หรอื ไม่เอาใจใส ไมด่ ี แต่ไม่ถงึ กบั ทอดทง้ิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้งิ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดทง้ิ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลยี้ งดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไม่เคยเลี้ยงดู ไม่มีขอ้ มูล ไมม่ ีขอ้ มลู อ่นื ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดนิ ทางจากท่พี กั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เสย่ี งอันตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มูลเชงิ ลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียน เพื่อนสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คอื 1. ช่อื -สกลุ .....จ...กั ..ร..ภ...ัท..ร...น...อ้..ย...ห..ม...อ.......................ชื่อเลน่ ...เ.ก..ม..................ช้ัน.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... 2. ช่อื -สกุล .....ค...ริ ..า..ก..ร...ร..ัง..ก...ฤ..ษ..............................ชือ่ เล่น...ม..ิก...................ชั้น.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .-....................... เพอื่ นสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....เ..ป..ร..ม...ิน..ท...์ .ซ...า..ว..ส..ืบ.......................................................................................ชือ่ เลน่ ....ม...ิก.......................................... โรงเรยี น.......อ..น...ุบ..า..ล............................................................ ช้ัน.......ม...2..............หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ....-........................ 2. ช่ือ-สกลุ ....................................................................................................................ชือ่ เลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ชนั้ .......-.................หอ้ ง............ เบอร์โทรศัพท์............................. 25. ประเภทความด้อยโอกาส เด็กท่ีถกู ทำร้ายทารุณ เดก็ ถูกบังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่ีอยูใ่ นธรุ กจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเร่รอ่ น เดก็ ยากจน เด็กทมี่ ีปัญหาเกีย่ วกับยาเสพติด ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดทง้ิ เดก็ ในสถานพินิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางร่างกายหรอื สุขภาพ บกพร่องทางการเรียนรู้ ไม่พิการ บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทิสตกิ บกพร่องทางสติปัญญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ขอ้ มูลครูผู้เย่ยี มบ้าน 1. ชอ่ื -สกุล .....น...า..ง..บ..ศุ...ร..ิน....เ.ห..ม...ท...า..น..น...ท..์..................................................................... ตำแหน่ง......-............................................... 2. ชือ่ -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..ิน...ี.ไ..ช..ย..ร..งั..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคดิ เห็นของครูทลี่ งเยี่ยมบา้ น ความเปน็ สว่ นตัว/สดั สว่ นเมื่อนกั เรยี นอย่ทู บี่ ้าน - กิจกรรมทท่ี ำร่วมกันในครอบครัว - หน้าที/่ ความรบั ผดิ ชอบของนักเรยี นเม่ืออยบู่ ้าน (เชน่ ทำงานบ้าน เลี้ยงน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนักเรียนเม่ืออย่บู ้าน - คุณลักษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผู้ปกครองต่อนกั เรยี น - สภาพที่นา่ เปน็ หว่ งและความต้องการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลอื เบอ้ื งตน้ - ข้อสรุปจากการเยย่ี มบา้ น -

แบบเก็บข้อมูลเยย่ี มบา้ นนักเรยี นรายบุคคล สงั กดั ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้ัน...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพ้ืนฐาน 1. ขอ้ มลู พื้นฐานนกั เรียน คำนำหนา้ ..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ช..ัย..ป...ร..ะ..ส...ทิ ..ธ..์ิ... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ช...ัย..ว..ง..ค..์........................ ชอื่ เล่น......บ...กิ๊ ............. ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..C...H..A...I.P..R..A...S..I.D.............. นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..6..9..5........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 0 - 9 9 - 6 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งด้าว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที.่ .....4............. เกิดวนั ท่ี …0...6.…..เดือน…..ม..นี...า..ค..ม...............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...4................................เดอื น สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อ่ืนๆ…..................... โทรศัพท์มอื ถือ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……บ…๊ิก…จ…๋า.า…………………......……. 2. ประวัติการเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรยี น……ท…่าผ…า…........................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาข้นั พนื้ ฐาน 3. ข้อมูลสุขภาพ หมู่โลหติ ....O..................... นำ้ หนกั .....3...0......................ส่วนสงู .......1..4..0..................รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตวั ของนกั เรยี น ไมม่ ีโรคประจำตวั มีโรคประจำตัว คอื 4. ท่อี ยู่ ท่ีอยูต่ ามทะเบียนบา้ น เลขท่…ี …18…0................… หมบู่ ้าน…ห…า.ด..ป...ดู่..า้..ย.........…….หมทู่ …ี่ …1…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ท่อี ยู่ปจั จบุ ัน เลขท…่ี …1…8.0...............… หมู่บา้ น……ห.า..ด..ป...ดู่..า้..ย.......…….หมทู่ …ี่ 1……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครวั 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไมม่ ีพอ่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 4 0 - 0 7 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ส...ม..บ...รู..ณ...์.................................... นามสกลุ ...ช..ยั...ว..ง..ค..์................................. อายุ ........5..4........... ปี อาชีพ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร..........................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเร้อื รงั ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 7 0 7 - 0 1 0 1 2 - 3 1 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...ก...ัน..ห...า......................................... นามสกลุ ...ช..ัย...ว..ง..ค..์................................. อายุ ........5..4........... ปี อาชพี ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร..........................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรอ้ื รัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พอ่ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พ่อเสยี ชีวติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อย่ดู ้วยกนั อ่ืน ๆ ระบุ แม่เสยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ แมท่ อดทง้ิ 6. ข้อมูลผ้ปู กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 7 0 7 - 0 1 0 1 2 - 3 1 - 5 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชื่อ...ก...นั ..ห...า......................................... นามสกลุ ...แ..ส...น..ธ..ิ................................... อายุ ........5..4........... ปี อาชีพ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร....(.ท...ำ..ไ.ร..่/..ท..ำ..น...า../.ท...ำ..ส..ว..น.../..ป..ร.…ะม…ง..)....... รายไดต้ อ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……08…1…7.8..4..7...9..8..3........ การศึกษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเก่ียวข้องกบั นักเรยี นเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่อี ยูป่ จั จบุ นั เลขที…่ …1…8.0...............… หมบู่ ้าน……ห.า..ด..ป...ูด่..า้..ย.......…….หมู่ที…่ 1……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พีน่ ้อง จากจำนวน....2.....คน (พ่อแมเ่ ดียวกนั ) จำนวน......-........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพสี่ าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลกู คนเดียว จำนวน.....-.........คน มีนอ้ งตา่ งพอ่ แม่ เป็นลูกคนท.ี่ ...2............ จำนวน.....-.........คน (ไม่นับตวั เอง) เป็นพชี่ าย/นอ้ งชาย มพี ี่ตา่ งพ่อแม่ พี่นอ้ งท่ีกำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาไดเ้ ป็นบางเรื่อง สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แต่ไม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แต่ไมถ่ งึ กับทอดท้งิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกับทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิง้ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดทิง้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลีย้ งดู ไม่มขี อ้ มูล ไมม่ ีขอ้ มูล อืน่ ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากทพ่ี กั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เสีย่ งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชิงลกึ 24. เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี น เพ่อื นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ .....พ...ง..ษ...ก..ร...ย...ม..น...า..............................ชอ่ื เลน่ ...ฟ..ล...ุ๊ค................ชัน้ .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... 2. ชือ่ -สกลุ .....-...................................................ช่ือเลน่ ...แ..จ..็ค.................ชน้ั .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท์..-....................... เพอื่ นสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชื่อ-สกุล .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....บ...อ..ล........................................ โรงเรยี น.......บุ ..ุญ....ว..า..ท..ย...ว์ ..ิท..ย...า..ล..ยั........................................... ชัน้ .......ม...2..............ห้อง....2........ เบอร์โทรศพั ท์.....-........................ 2. ชื่อ-สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชั้น.......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เด็กที่ถกู ทำรา้ ยทารณุ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เด็กท่ีอยู่ในธุรกจิ ทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เด็กยากจน เดก็ ท่ีมีปญั หาเกี่ยวกบั ยาเสพติด ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดท้งิ เดก็ ในสถานพนิ จิ และคุ้มครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรียนรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ติก บกพร่องทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซ้อน

ตอนที่ 5 ความคดิ เห็นครู 27. ขอ้ มูลครผู เู้ ย่ยี มบา้ น 1. ชื่อ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บุ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ู้ช..ว่..ย.................................... 2. ชือ่ -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครทู ล่ี งเย่ียมบ้าน ความเป็นสว่ นตัว/สัดสว่ นเมือ่ นกั เรียนอยทู่ บี่ ้าน - กิจกรรมทท่ี ำร่วมกนั ในครอบครัว - หนา้ ท่/ี ความรบั ผิดชอบของนักเรียนเมื่ออยบู่ ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เลย้ี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรียนเมื่ออยู่บา้ น - คุณลักษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม่/ผ้ปู กครองตอ่ นกั เรยี น - สภาพทีน่ า่ เป็นห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การใหค้ วามชว่ ยเหลือเบ้ืองตน้ - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน -

แบบเกบ็ ข้อมลู เย่ยี มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สังกดั ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้ัน...พ..น้ื...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพืน้ ฐาน 1. ข้อมูลพืน้ ฐานนกั เรยี น คำนำหน้า..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ธ..น..ด...ล.............. นามสกุล (ภาษาไทย)....พ...ริ..ณุ....ส..า..ร...................... ชื่อเลน่ ......ฟ...ล..คุ๊........... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..T..a..n...a..d..o...l................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..6..9..6........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 1 0 0 4 - 0 1 4 0 3 - 6 8 - 5 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.ี่ .....5............. เกดิ วนั ท่ี …1...7.…..เดือน…..ธ..นั...ว..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..6................................เดือน สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชือ้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ คริสต์ อสิ ลาม อนื่ ๆ…..................... โทรศพั ท์มือถอื ......0..9...4..7..9..0..1...1..8..3.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……F…L…U…K.…n…a……………......……. 2. ประวตั กิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรยี น…3….0…0.....…… จากโรงเรียน……อ…้อม…อ…า.ร..ี .....................................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...้ว.............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กดั ………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขัน้ พื้นฐาน 3. ข้อมูลสุขภาพ หมู่โลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...1......................สว่ นสูง.......1..5..3..................รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรยี น ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ 4. ทอี่ ยู่ ท่ีอยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท…ี่ …19…5................… หม่บู า้ น…-…...................…….หมทู่ ่ี……5…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั เลขท…ี่ …1…9.5...............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมทู่ ี…่ 5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ข้อมลู ครอบครวั 5. ขอ้ มูลพ่อ - แม่ ไมม่ ีพอ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 4 4 0 5 - 0 0 2 7 6 - 7 4 - 0 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่อื ...ว...ีร..ะ..เ.ด..ช....................................... นามสกุล...พ...ิร..ณุ ...ส...า.ร................................ อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ส...ง่ .ข...อ..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเรื้อรัง ทพุ พลภาพ ไม่มีแม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 1 0 1 5 - 0 2 0 2 6 - 0 3 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...อ...พ...ิช..ญ...า...................................... นามสกลุ ...ค..ำ..น...ลิ..................................... อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รัง ทุพพลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หยา่ รา้ ง พ่อแม่เสยี ชวี ติ /สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชีวติ /สาปสญู พ่อสมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกัน อน่ื ๆ ระบุ แม่เสยี ชีวติ /สาปสูญ พ่อแม่ทอดทง้ิ 6. ข้อมลู ผ้ปู กครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 5 - 5 2 0 3 - 9 0 0 0 0 - 7 8 - 3 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชื่อ...ท...อ...ง.ศ...ร..ี ..................................... นามสกลุ ...พ...ิร..ณุ ...ส...า.ร................................ อายุ ........6..5........... ปี อาชีพ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร....(.ท...ำ..ไ.ร../่ ..ท..ำ..น...า../.ท...ำ..ส..ว..น.../..ป..ร.…ะม…ง..)....... รายไดต้ อ่ เดือน..2...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…9…7.7..5..2...6..1..6........ การศึกษาสูงสดุ ..ต...ำ่ ..ก..ว..า่..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ..ษ...า................................. มคี วามเก่ียวข้องกับนกั เรียนเปน็ …ย…า…ย……..................………….. ทีอ่ ยู่ปจั จบุ นั เลขท่ี……1…9.5...............… หม่บู ้าน……- ...................…….หมู่ท่…ี 5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มีโรคประจำตัว มโี รคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่นี อ้ ง จากจำนวน.........คน (พ่อแม่เดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพ่สี าว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เป็นลกู คนเดยี ว จำนวน..............คน มีนอ้ งตา่ งพ่อแม่ เปน็ ลูกคนท.่ี ............... จำนวน..............คน (ไม่นบั ตัวเอง) เป็นพชี่ าย/นอ้ งชาย มพี ต่ี า่ งพอ่ แม่ พน่ี อ้ งทีก่ ำลังศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธก์ ับสมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แตพ่ ดู คุยปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรึกษาไดเ้ ป็นบางเร่ือง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แต่ไมถ่ ึงกบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทิ้ง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเล้ียงดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเลี้ยงดู ไมม่ ีข้อมลู ไม่มขี ้อมูล อื่น ๆ ระบุ อ่ืน ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครวั เรอื นมีภาระพงึ่ พิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเดย่ี ว มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีวา่ งงาน (ไม่ใช่นกั เรยี น/นกั ศึกษา) ครัวเรือนไมม่ ีภาระพงึ่ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/มั่นคง/ปลอดภยั /เป็นสดั ส่วน พอใช้ ควรปรบั ปรุง มสี ภาพทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดทุ อ้ งถิ่น (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วัสดเุ หลือใช)้ ไมม่ ีหอ้ งส้วมในที่อยู่อาศัยและบรเิ วณบ้าน อื่น ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศยั อย่กู บั (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ ตา ยาย พ่/ี นอ้ ง (ไม่ได้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พ่อแม่ ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ช่พ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเป็น พอ่ พกั อย่คู นเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อน่ื ๆ ระบุ พกั อย่ทู โ่ี รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ บั มูลนธิ /ิ วัด/นายจา้ ง 17. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น เรอื ส่วนตัว จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กิโลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรข้นึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบา้ นถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชั่วโมง มากกว่า 3 ชั่วโมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มไี ฟฟา้ (เครอื่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟา้ /เคร่ืองกำเนิดไฟฟ้าอ่ืน ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มไี ฟฟา้ (ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี) 21. แหลง่ นำ้ ดื่ม น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ประปา น้ำด่มื บรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้ำ นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบรเิ วณบา้ น เส่ียง ระบุ ปลอดภยั

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากทพ่ี ักมาโรงเรียน ปลอดภัย เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชิงลกึ 24. เพ่อื นสนทิ ของนกั เรยี น เพอื่ นสนิทของนักเรยี นในโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ช...ภ...า..น...ุว..ัฒ...น..์..เ.จ..ร..ญิ......................ชอ่ื เลน่ ...เ.ซ..ฟ..................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......2.... เบอร์โทรศพั ท.์ ........................ 2. ช่ือ-สกุล .....ด....ช...ว..ฒุ....ิก..ร...จ...ัน..ท...ร..ม..ณ....ี .................ช่อื เล่น...เ.ห...น..ือ...............ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......2.... เบอรโ์ ทรศัพท์......................... เพ่อื นสนิทของนักเรียนนอกโรงเรยี น คอื 1. ช่อื -สกุล ....................................................................................................................ชอื่ เลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ชนั้ .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 2. ชื่อ-สกุล ....................................................................................................................ชอื่ เลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชน้ั .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กท่ีถกู ทำรา้ ยทารุณ เด็กถกู บงั คับให้ขายแรงงาน เดก็ ทีอ่ ยูใ่ นธรุ กิจทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ ่อน เดก็ ยากจน เดก็ ที่มีปัญหาเกย่ี วกบั ยาเสพตดิ ชนกลุ่มนอ้ ย เดก็ ถูกทอดทิ้ง เด็กในสถานพินจิ และคุม้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางร่างกายหรอื สุขภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพรอ่ งทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ยี่ยมบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ่ีลงเยีย่ มบา้ น ความเป็นส่วนตัว/สัดสว่ นเมือ่ นกั เรียนอยู่ท่บี า้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนักเรียนเมื่ออยูบ่ ้าน (เช่น ทำงานบ้าน เล้ยี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเม่ืออยู่บา้ น - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผูป้ กครองตอ่ นกั เรียน - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน -

แบบเก็บขอ้ มูลเยีย่ มบ้านนักเรยี นรายบคุ คล สงั กัด ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..ัน้...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พื้นฐาน 1. ข้อมูลพ้นื ฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ธ..น..พ...น...ธ..์ ......... นามสกุล (ภาษาไทย)....โ..พ...ธ..์ริ ..ะ..ห...ง.ส...์ ................. ชอ่ื เลน่ ......อ..ัม้.............. ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..t..h..a..n...a..p..o...n................. นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..6..9..7........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 1 1 8 4 - 2 3 - 2 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชั้นเรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......6............. เกดิ วนั ท่ี …3...0.…..เดอื น…..ม..ิถ...ุน..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..................................เดือน สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชื้อชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อื่นๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถือ......0..8...2..4..3..2..9...6..5..0.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……T…h…a…n.a…p…o…n…p…o…ra…h.o..n...g……. 2. ประวตั กิ ารเรยี น จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรียน…3….8…7.....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…ส…า.ด..-..ผ..้ึง..น..า..เ.ก...ล..ือ.....................…...…… ตำบล....ว..งั..พ...ร..้า..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขั้นพน้ื ฐาน 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมู่โลหติ ....O..................... น้ำหนัก.....4...0...0...................ส่วนสงู .......1..4..3...0...............รปู ร่าง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตวั ของนักเรยี น ไมม่ โี รคประจำตัว มโี รคประจำตัว คือ 4. ทีอ่ ยู่ ท่ีอยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขท่ี……67…................… หม่บู า้ น…บ…้า.น...ส..า..ด...........…….หมทู่ ี่……2…….......…. ตำบล……ว…ังพ...ร..า้ ..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยปู่ ัจจุบัน เลขท…่ี …6…7................… หมูบ่ ้าน……บ.้า..น...ส..า..ด.........…….หม่ทู ่…ี 2……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ขอ้ มลู พ่อ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 5 0 9 - 0 0 2 1 6 - 1 7 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...จ...ร..ะ..ก..ฤ...ค..ย..์................................. นามสกุล...โ..พ..ธ..ิ์ร..ะ...ห..ง..ส..์........................... อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....จ...ิต..ก..ร................................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเรอื้ รัง ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 0 4 - 9 6 - 1 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ช่ือ...โ..ส..ภ...า.......................................... นามสกุล...โ..พ..ธ..์ริ..ะ...ห..ง..ส..์........................... อายุ ........4..2........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเร้อื รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หยา่ ร้าง พอ่ แม่เสยี ชวี ิต/สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสียชีวิต/สาปสญู พ่อสมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกัน อ่ืน ๆ ระบุ แม่เสยี ชวี ิต/สาปสูญ พอ่ แมท่ อดทิ้ง 6. ข้อมูลผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 0 4 - 9 6 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชื่อ...โ..ส..ภ...า.......................................... นามสกุล...โ..พ..ธ..ิ์ร..ะ...ห..ง..ส..์........................... อายุ ........4..2........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……09…4…7.8..3..8...1..4..8........ การศึกษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกี่ยวข้องกบั นกั เรียนเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่อี ยูป่ จั จุบนั เลขท…่ี …6…7................… หมู่บา้ น……บ.้า..น...ส..า..ด.........…….หมูท่ ี…่ 2……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..า้ ..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มีโรคประจำตัว มโี รคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพน่ี ้อง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แมเ่ ดียวกัน) จำนวน......1........คน จำนวน.....-.........คน เปน็ พสี่ าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดียว จำนวน.....-.........คน มนี ้องต่างพอ่ แม่ เป็นลกู คนท่ี....1............ จำนวน.....1.........คน (ไมน่ ับตัวเอง) เป็นพี่ชาย/นอ้ งชาย มีพีต่ ่างพ่อแม่ พน่ี อ้ งที่กำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชกิ ในครอบครัว แม่ พ่อ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คุยปรึกษาไดเ้ ป็นบางเรือ่ ง สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาได้เป็นบางเรอ่ื ง ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไมถ่ ึงกบั ทอดทงิ้ หรือไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดทงิ้ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเลี้ยงดู ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไม่มีข้อมูล ไมม่ ขี อ้ มลู อน่ื ๆ ระบุ อนื่ ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากท่ีพักมาโรงเรียน ปลอดภยั เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมูลเชิงลึก 24. เพ่ือนสนทิ ของนักเรียน เพ่อื นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ .....พ...ชั..ร..พ...ล....อ..นิ...ป..ร..ี............................ชอื่ เลน่ ...ฟ..ร..อ์...ด..............ชั้น.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... 2. ชือ่ -สกลุ .....ด....ช...จ..ิร..ะ..เ..ด..ช....ส..งั..ฆ...พ..ัฒ....น..์...............ชื่อเล่น...ย..ูโ.ร..................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท.์ .0..6...3..1..1..2...4..2..6..1... เพอื่ นสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรียน คอื 1. ชื่อ-สกุล .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ช้ัน.......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ....-........................ 2. ชื่อ-สกุล .....-...............................................................................................................ชื่อเล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ช้นั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เด็กที่ถูกทำรา้ ยทารุณ เด็กถกู บงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่ีอยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ อ่ น เด็กยากจน เด็กทมี่ ีปัญหาเก่ยี วกบั ยาเสพติด ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทิ้ง เด็กในสถานพนิ จิ และคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการไดย้ ิน บกพร่องทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพร่องทางสติปัญญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคดิ เห็นครู 27. ขอ้ มูลครผู เู้ ย่ียมบ้าน 1. ชอ่ื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..า..น...น..ท...์................................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทีล่ งเยี่ยมบ้าน ความเปน็ ส่วนตัว/สัดสว่ นเมื่อนกั เรียนอยู่ทีบ่ ้าน - กิจกรรมทท่ี ำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท/ี่ ความรับผิดชอบของนกั เรียนเมอ่ื อยู่บ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เล้ยี งนอ้ ง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเม่อื อยู่บ้าน - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม/่ ผปู้ กครองตอ่ นกั เรียน - สภาพท่นี า่ เปน็ หว่ งและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลอื เบือ้ งต้น - ข้อสรุปจากการเยีย่ มบ้าน -

แบบเก็บข้อมลู เยย่ี มบ้านนกั เรยี นรายบุคคล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..ัน้...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพ้ืนฐาน 1. ขอ้ มูลพื้นฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ธ..น..ัท................. นามสกลุ (ภาษาไทย)....ส...ร..อ้ ..ย..เ..พ..็ช...ร................... ช่ือเลน่ ......เ.น...ม............ ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..t..a..n..a..t..t....................... นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..6..9..8........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 2 - 0 3 - 4 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ชน้ั เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....7............. เกดิ วนั ท่ี …1...2.…..เดือน…..ก..มุ...ภ..า..พ...ัน...ธ..์ .......………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อายุ.....1...3............................. ป.ี ..4................................เดือน สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชือ้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพทม์ ือถือ......0..8...2..3..9..5..3...2..3..0.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……-……….…………………......……. 2. ประวตั ิการเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี .2........... ผลการเรยี น…3….8….....…… จากโรงเรยี น……จอ…ม…ป…งิ ........................................…...…… ตำบล....น...า..เ.เ.ก...้ว.............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาข้นั พน้ื ฐาน 3. ข้อมลู สุขภาพ หม่โู ลหิต....O..................... นำ้ หนกั .....6...0......................สว่ นสงู .......1..6..2..................รูปรา่ ง.............ท...ว้ ..ม................................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไม่มโี รคประจำตัว มโี รคประจำตัว คอื 4. ท่อี ยู่ ท่ีอยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่……29…/.2...............… หมบู่ า้ น…บ…า้ .น...จ..อ..ม...ป..งิ......…….หมู่ท่ี……8…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทอี่ ยูป่ ัจจบุ ัน เลขที…่ …2…9./.2..............… หมู่บ้าน……บ.้า..น...จ..อ..ม...ป..ิง....…….หม่ทู ี…่ 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ข้อมลู ครอบครวั 5. ขอ้ มลู พ่อ - แม่ ไมม่ พี ่อ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 4 4 - 8 8 - 5 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ส...ม..ช...า..ย....................................... นามสกุล...ส..ร..้อ...ย..เ.พ...ช็..ร............................. อายุ ........5..9........... ปี อาชีพ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 3 5 0 3 - 0 0 5 1 7 - 3 4 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...อ...ุไ.ร..ส...นิ ........................................ นามสกุล...ส..ร..้อ...ย..เ.พ...็ช..ร............................. อายุ ........5..9........... ปี อาชีพ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรื้อรัง ทุพพลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกันอยู่ หย่าร้าง พอ่ แมเ่ สยี ชีวติ /สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสยี ชวี ิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อย่ดู ้วยกัน อนื่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทงิ้ 6. ข้อมลู ผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 3 5 0 3 - 0 0 5 1 7 - 3 4 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...อ...ไุ .ร..ส...ิน........................................ นามสกลุ ...ส..ร..้อ...ย..เ.พ...ช..ร............................. อายุ ........5..9........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย....(.ข..า..ย..ข...อ..ง..ช..ำ..)........................……......... รายได้ต่อเดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……09…8…8.0..8..3...9..8..9........ การศึกษาสูงสดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วขอ้ งกบั นักเรยี นเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ที่อยู่ปจั จบุ นั เลขท…่ี …2…9./.2..............… หมู่บ้าน……บ.า้..น...พ..ร..ะ...ธ..า..ต..จุ…อ…ม.ปหงิมู่ท…ี่ 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ ีโรคประจำตวั มีโรคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ข้อมูลพ่ีน้อง จากจำนวน....3.....คน (พอ่ แมเ่ ดียวกนั ) จำนวน......1........คน จำนวน.....1.........คน เปน็ พ่ีสาว/น้องสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลกู คนเดียว จำนวน.....-.........คน มนี ้องตา่ งพ่อแม่ เปน็ ลกู คนท่.ี ...3............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ บั ตัวเอง) เป็นพี่ชาย/นอ้ งชาย มพี ่ีตา่ งพ่อแม่ พนี่ ้องทก่ี ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชิกในครอบครวั แม่ พ่อ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี พูดคุยปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พูดคยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรอ่ื ง สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาได้เป็นบางเรือ่ ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไมด่ ี แต่ไม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไมถ่ งึ กบั ทอดทง้ิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดทง้ิ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลีย้ งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ไม่มขี อ้ มูล ไม่มีข้อมูล อน่ื ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดินทางจากทพี่ กั มาโรงเรยี น ปลอดภัย เสยี่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มูลเชิงลกึ 24. เพ่อื นสนทิ ของนกั เรียน เพอ่ื นสนทิ ของนกั เรยี นในโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....พ...ง..ศ..ก...ร...ย..ม...น..า...............................ชอื่ เลน่ ...ฟ..ร..กุ.................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท์..0..6...1..3..8..3...6..0..2..3... 2. ช่ือ-สกลุ .....-...................................................ช่ือเล่น...-.....................ชนั้ .....-..........หอ้ ง......-.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... เพอ่ื นสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ชอื่ เลน่ ....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชน้ั .......-.................ห้อง....-........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ช่อื -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชน้ั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศพั ท์.....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กท่ีถกู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คับให้ขายแรงงาน เด็กทอี่ ยู่ในธุรกิจทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เด็กยากจน เด็กท่ีมปี ัญหาเกี่ยวกบั ยาเสพติด ชนกลุ่มน้อย เด็กถูกทอดทิ้ง เดก็ ในสถานพนิ ิจและคุม้ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยนิ บกพร่องทางร่างกายหรอื สขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทิสติก บกพรอ่ งทางสติปัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพิการซ้อน

ตอนที่ 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ยี่ยมบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุธ..า..ส...ิน..ี..ไ.ช..ย...ร..ัง.ษ...ี................................................................... ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ีล่ งเยยี่ มบา้ น ความเป็นส่วนตัว/สัดสว่ นเม่ือนักเรียนอย่ทู ่บี า้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนกั เรยี นเม่อื อยูบ่ ้าน (เช่น ทำงานบ้าน เล้ยี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเมอื่ อยู่บา้ น - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม/่ ผปู้ กครองตอ่ นกั เรียน - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความต้องการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลือเบอ้ื งต้น - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน -

แบบเก็บขอ้ มูลเยย่ี มบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล สังกดั ....-............................................................................... โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐาน 1. ขอ้ มูลพื้นฐานนกั เรยี น คำนำหนา้ ..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ป..ร..เ..ม..ศ..ว...ร..์ ...... นามสกุล (ภาษาไทย)....ท...ิพ...ย..์บ...ุญ...ธ..ร..ร..ม............... ช่ือเล่น......ถ..ั่ว..พ...ู......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..P..o...r.r..a..m...e...t................. นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..6..9..9........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 5 2 - 7 7 - 8 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้ันเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......8............. เกิดวันที่ …2...7.…..เดือน…..พ...ฤ..ศ..จ...ิก..า..ย..น........………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ปี...7................................เดือน สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อ่นื ๆ…..................... โทรศพั ทม์ ือถือ......0..6...5..0..0..7..2...8..8..7.................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัติการเรยี น จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรยี น…3….3…9.....…… จากโรงเรียน……บ…้าน…ส…อ.ง..เ.เ..ค..ว..ใ..ต..้..........................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………-..............................................… 3. ข้อมลู สขุ ภาพ หมู่โลหติ ....O..................... นำ้ หนัก.....6...6...0...................สว่ นสงู .......1..4..8...0...............รปู ร่าง.............อ..ว้..น.................................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไมม่ ีโรคประจำตวั มีโรคประจำตัว คอื 4. ทอ่ี ยู่ ที่อยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท…ี่ …36…7................… หม่บู า้ น…-…...................…….หมู่ท่…ี …2…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ทอี่ ย่ปู จั จบุ นั เลขท่…ี …3…6.7...............… หมู่บา้ น……- ...................…….หมทู่ ี…่ 2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มูลพอ่ - แม่ ไมม่ พี ่อ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 0 2 1 4 - 9 5 - 5 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ช่ือ...เ..อ..ก............................................. นามสกุล...ท...ิพ..ย...บ์ ..ุญ....ธ..ร..ร..ม........................ อายุ ........3..5........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเร้อื รัง ทพุ พลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 0 3 7 1 - 4 1 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชื่อ...โ..ส..ร..ย...า........................................ นามสกลุ ...ท...ิพ..ย...์บ..ุญ....ธ..ร..ร..ม........................ อายุ ........3..5........... ปี อาชพี ....อ...่ืน..ๆ...ร..ะ..บ...ุ ........................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หย่ารา้ ง พอ่ แมเ่ สียชีวติ /สาปสญู แม่สมรสใหม่ พ่อเสยี ชีวติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกัน อื่น ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชีวิต/สาปสญู พ่อแมท่ อดทิง้ 6. ขอ้ มลู ผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 0 2 1 4 - 9 5 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...เ..อ..ก............................................. นามสกลุ ...ท...ิพ..ย...บ์ ..ุญ....ธ..ร..ร..ม........................ อายุ ........3..5........... ปี อาชพี ....อ...ืน่ ..ๆ....ร..ะ..บ...ุ.......................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…0…3.2..0..7...8..3..5........ การศึกษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกยี่ วข้องกบั นักเรยี นเปน็ …บ…ิด…า……..................………….. ท่ีอยู่ปจั จบุ นั เลขที่……3…6.7...............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมู่ที่…2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ข้อมลู พีน่ อ้ ง จากจำนวน.........คน (พ่อแมเ่ ดยี วกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พส่ี าว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน..............คน มนี ้องต่างพอ่ แม่ เปน็ ลูกคนที.่ ............... จำนวน..............คน (ไม่นบั ตวั เอง) เปน็ พ่ีชาย/น้องชาย มีพต่ี า่ งพ่อแม่ พี่นอ้ งที่กำลังศึกษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธก์ บั สมาชิกในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรึกษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเร่อื ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แต่ไม่สนิทสนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ ึงกบั ทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิง้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล ไมม่ ขี อ้ มลู อ่นื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดนิ ทางจากทพี่ ักมาโรงเรยี น ปลอดภยั เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมูลเชิงลึก 24. เพอื่ นสนิทของนักเรียน เพอื่ นสนิทของนกั เรียนในโรงเรยี น คอื 1. ชอื่ -สกุล .....ด....ช...อ..ัค...ร..ด..น...ยั ...ผ...ิว..ค..ำ......................ช่อื เลน่ ...ฟ..ิม...................ชนั้ .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศัพท์..-....................... 2. ชือ่ -สกลุ .....ด....ช...ภ...า..น...วุ ..ัฒ...น..์..เ.จ..ร..ิญ......................ชอื่ เล่น...เ.ซ..ฟ..................ช้ัน.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... เพอ่ื นสนทิ ของนกั เรียนนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชนั้ .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ช้ัน.......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ทถ่ี ูกทำรา้ ยทารุณ เด็กถกู บังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กที่อยู่ในธรุ กจิ ทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ ่อน เดก็ ยากจน เด็กท่มี ีปัญหาเกีย่ วกับยาเสพติด ชนกลุ่มนอ้ ย เดก็ ถูกทอดทงิ้ เดก็ ในสถานพนิ ิจและคมุ้ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพร่องทางการไดย้ นิ บกพรอ่ งทางร่างกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไมพ่ กิ าร บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา บกพรอ่ งทางการพดู และภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคดิ เห็นครู 27. ข้อมูลครูผู้เยีย่ มบ้าน 1. ช่อื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ูผ..้ชู..ว่..ย.................................... 2. ชื่อ-สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคดิ เหน็ ของครูทีล่ งเยยี่ มบา้ น ความเปน็ สว่ นตวั /สัดสว่ นเมื่อนักเรียนอย่ทู ี่บา้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครวั - หน้าท/ี่ ความรบั ผิดชอบของนักเรียนเม่ืออยูบ่ า้ น (เชน่ ทำงานบา้ น เล้ยี งน้อง ......) - พฤติกรรมของนกั เรียนเมือ่ อยูบ่ า้ น - คุณลักษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผู้ปกครองตอ่ นกั เรียน - สภาพทน่ี ่าเป็นห่วงและความต้องการจำเปน็ - การให้ความชว่ ยเหลือเบ้ืองต้น - ข้อสรุปจากการเยีย่ มบ้าน -

แบบเกบ็ ข้อมลู เย่ยี มบ้านนักเรยี นรายบุคคล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..ั้น...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพ้นื ฐาน 1. ข้อมลู พน้ื ฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...พ..ง..ศ...ก..ร............ นามสกลุ (ภาษาไทย)....ย...ม..น...า........................... ชอ่ื เล่น......ฟ...ล..คุ........... ช่อื (ภาษาองั กฤษ)..P..h...o..n...g..s.a..k..o...n............. นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..0..0........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 1 0 1 5 - 0 1 3 3 8 - 3 3 - 9 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....9............. เกิดวันท่ี …0...2.…..เดอื น…..ก..ุม...ภ..า..พ...ัน...ธ..์ .......………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...4............................. ปี...7................................เดอื น สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อ่นื ๆ…..................... โทรศัพทม์ ือถอื ......0..6...1..3..8..3..6...0..2..3.................... Id Line……………………................….…. Facebook……พ…ง…ศ…ก.ร…ย…ม…น…า………......……. 2. ประวตั กิ ารเรยี น จบการศึกษาระดบั ...ม...ธั ..ย..ม...ศ..ึก..ษ...า..ป...ีท..่ี..2............. ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……อ…นบุ…า…ล.เ.ก...า..ะ..ค..า.............................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาข้ันพืน้ ฐาน 3. ข้อมูลสขุ ภาพ หมโู่ ลหิต....ไ..ม..่ท...ร..า..บ.......... น้ำหนกั .....6...0......................สว่ นสูง.......1..8..1..................รปู ร่าง.............ผ..อ...ม................................................. โรคประจำตวั ของนกั เรียน ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ 4. ท่ีอยู่ ที่อยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท่…ี …13…3../..2............… หม่บู ้าน…-…...................…….หมูท่ …ี่ …9…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ทอี่ ยปู่ ัจจบุ นั เลขท…่ี …1…3.3../..2...........… หมบู่ า้ น……- ...................…….หม่ทู …ี่ 9……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มูลพอ่ - แม่ ไม่มพี อ่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 6 5 0 6 - 0 0 1 0 5 - 1 0 - 4 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ส...ก..ล...น..ค...ร.................................... นามสกลุ ...ย..ม...น..า..................................... อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 3 0 0 9 - 0 0 2 6 3 - 4 0 - 9 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชอ่ื ...ส...ำ..เ.น...ีย..ง...................................... นามสกลุ ...ฤ..ท...ธ..สิ..ัน...เ.ท...ีย..ะ.......................... อายุ ........4..4........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั ทุพพลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หยา่ รา้ ง พ่อแมเ่ สียชวี ิต/สาปสญู แม่สมรสใหม่ พ่อเสยี ชีวติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกัน อ่นื ๆ ระบุ แมเ่ สียชีวติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทิง้ 6. ข้อมูลผปู้ กครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 6 5 0 6 - 0 0 1 0 5 - 1 1 - 2 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชอื่ ...น...อ้..ย............................................ นามสกลุ ...ย..ม...น..า..................................... อายุ ........6..8........... ปี อาชพี ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร....(.ท...ำ..ไ.ร..่/..ท..ำ..น...า../.ท...ำ..ส..ว..น.../..ป..ร.…ะม…ง..)....... รายได้ตอ่ เดอื น..8...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……09…3…4.2..0..8...5..8..1........ การศึกษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกี่ยวขอ้ งกบั นักเรียนเป็น …ย…า่ ………..................………….. ที่อยปู่ จั จบุ ัน เลขที่……1…3.3../..2...........… หมูบ่ า้ น……- ...................…….หมู่ท…่ี 9……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไมม่ โี รคประจำตัว มโี รคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ขอ้ มูลพี่น้อง จากจำนวน.........คน (พ่อแมเ่ ดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพ่สี าว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน..............คน มีนอ้ งตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนที่................ จำนวน..............คน (ไม่นบั ตัวเอง) เป็นพ่ีชาย/นอ้ งชาย มพี ต่ี า่ งพอ่ แม่ พนี่ อ้ งทกี่ ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พันธก์ ับสมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรึกษาได้เปน็ บางเรื่อง สนิทสนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรึกษาได้เป็นบางเรอ่ื ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรอื ไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดทง้ิ หรือไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไม่มีข้อมลู ไม่มขี อ้ มลู อืน่ ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ