คัดกรอง

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ดา้ นการตดิ เกมและการพนัน ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำชน้ั /ครูท่ปี รึกษา กล่มุ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ไดร้ บั การวินิจฉยั จากผเู้ ชย่ี วชาญวา่ เป็นผู้ตดิ เกม หมกม่นุ กบั การใช้อินเทอรเ์ น็ตหรือเล่นเกมท่ีไมใ่ ชก่ ารใ ชง้ านตามปกติ อ่ืนๆ................... เวลาว่างสว่ นใหญห่ มดไปกับการใช้อนิ เทอร์เนต็ หรือเล่น เกม และเลิกทำกจิ กรรมทีเ่ คยชอบ/สนใจ กระสับกระส่าย หงดุ หงิด อารมณ์เสีย เวลาไมไ่ ด้เลน่ และอาจถงึ ข้นั ก้าวรา้ วไดเ้ มื่อขอให้ถกู เลิกใช้ หรอื หยุดเล่น กล่มุ เพื่อนที่คบดว้ ยชอบเลน่ เกมเหมือนกัน และเรอื่ งทีค่ ุยกบั เพือ่ นๆ มกั เป็นเรอ่ื งเก่ียวกบั เกม เคยโดดเรยี นเพือ่ ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกับการซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขนึ้ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ น็ตหรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อนื่ ๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถอื และเคร่อื งมือสื่อสาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชั้น/ครูทป่ี รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เส่ยี ง กลุ่มมีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา ใช้งานในระหวา่ งการเรียน ใชง้ านในระหว่างการเรยี นบอ่ ยคร้ัง/เปน็ ประจำ เขา้ ใช้โซเชียลมีเดยี ไมเ่ กนิ 2 ชว่ั โมงต่อวนั เข้าใช้โซเชยี ลมเี ดียเกนิ 2 ชวั่ โมงตอ่ วัน ใช้งานท่ไี ม่เก่ยี วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใช้งานและมผี ลกระทบต่อการเรยี น/ การใช้ชีวติ ประจำวัน แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สื่อ/คลปิ /ข้อความ สร้างและเผยแพรส่ ่ือ/คลปิ /ข้อความที่ไม่เหมาะสม ทีไ่ มเ่ หมาะสม อืน่ ๆ - อ่ืนๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บข้อมูลคดั กรองนกั เรียนรายบุคคล สงั กัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..กึ...ษ..า..ข...้ัน..พ...นื้...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมลู พนื้ ฐานนกั เรยี น 1. ข้อมูลพืน้ ฐาน คำนำหน้า............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...พ..ง..ศ...ก..ร............ นามสกุล (ภาษาไทย)....ย...ม..น...า........................... ช่อื เล่น......ฟ...ล..ุค........... ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..P..h...o..n...g..s.a.................... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..0..0........... kon เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 0 1 5 - 0 1 3 3 8 - 3 3 - 9 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชน้ั เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.ี่ .....9............. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลการศึกษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 2/1 1.นางสาวบศุ รนิ เหมนนท์ 1 ช่อื ครทู ่ปี รกึ ษา 2. การงานอาชีพ 2 วิชาที่ชอบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าทไ่ี ม่ชอบ/ไมถ่ นดั -การงานอาชพี 4 วชิ าท่เี รียนได้คะแนนดี -คณติ ศาสตร์ 5 วชิ าท่เี รยี นได้คะแนนไม่ดี 2.03 6 ผลการเรยี นเฉลย่ี ภาคเรยี นท่ี 1 1.06 7 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรียนที่ 2 - 8 กจิ กรรมทนี่ ักเรยี นชอบ การแตง่ รถ 9 สิ่งท่นี กั เรียนภาคภมู ิใจในตนเอง การเรยี น 10 ส่งิ ทีน่ ักเรียนตอ้ งการพัฒนาตนเอง เปดิ อู่ 11 อาชพี ทใ่ี ฝฝ่ ัน 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถที่โดดเดน่ เชิงประจักษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศิลปะ งานอาชีพ คอมพิวเตอร์ นาฏศลิ ป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ด้าน.......-............................................................. 3.2 ความสามารถทโ่ี ดดเด่นเชงิ ประจกั ษ์ มีกลมุ่ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูท่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุม่ เสยี่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มีปญั หา มีสมาชกิ ในครอบครัวเกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชิกในครอบครัวเก่ยี วข้องและค้ายาเสพติด คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บหุ ร่ี เปน็ ผู้ตดิ บหุ ร่ี สรุ า สุรา หรอื การใชส้ ารเสพตดิ อ่นื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สรุ า และสารเสพตดิ มปี ระวัติเก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใชห้ รือเสพเองมากกว่า 2 คร้งั - อนื่ ๆ................... อนื่ ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูท่ีปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะวิวาทเปน็ ประจำ ก้าวร้าว เกเร มีพฤติกรรมรดี ไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รังแกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เป็นผลู้ อ้ เลยี น แกลง้ รงั แกผูอ้ ่นื มคี วามคดิ ทำร้ายผูอ้ น่ื หรอื ตนเอง ทำรา้ ยรา่ งกายผอู้ ื่น วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำร้ายรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลุ่มท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรนุ แรง ใช้คำพูดขม่ ข่ผู อู้ น่ื อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หนา้ แกง๊ - อ่ืนๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ดา้ นการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูท่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ได้รับการวินจิ ฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผู้ติดเกม หมกมุ่นกับการใชอ้ ินเทอร์เนต็ หรอื เลน่ เกมท่ีไม่ใชก่ ารใ ชง้ านตามปกติ อ่ืนๆ................... เวลาว่างสว่ นใหญห่ มดไปกับการใช้อนิ เทอร์เน็ตหรือเล่น เกม และเลกิ ทำกจิ กรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสับกระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณเ์ สยี เวลาไมไ่ ดเ้ ลน่ และอาจถึงข้นั ก้าวรา้ วได้เมือ่ ขอใหถ้ ูกเลิกใช้ หรือหยดุ เล่น กลุม่ เพ่ือนท่คี บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกัน และเรือ่ งที่คยุ กบั เพือ่ นๆ มักเปน็ เรือ่ งเกยี่ วกบั เกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกับการซื้อเกมหรือเลน่ เกมมากขึ้น พยายามลดเวลาใช้อินเตอร์เน็ตหรือเล่นเลน่ ลง แตไ่ มส่ ำเรจ็ อ่ืนๆ - 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเครอ่ื งมือสอ่ื สาร ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครทู ่ปี รึกษา กลมุ่ ปกติ กลุม่ เส่ยี ง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใชง้ านในระหว่างการเรียน ใช้งานในระหวา่ งการเรียนบ่อยคร้งั /เป็นประจำ เขา้ ใช้โซเชยี ลมเี ดียไมเ่ กิน 2 ชั่วโมงต่อวัน เขา้ ใช้โซเชียลมีเดียเกิน 2 ชวั่ โมงตอ่ วนั ใช้งานทีไ่ มเ่ กยี่ วขอ้ งกับการเรยี นเป็นเวลานาน ใชง้ านและมีผลกระทบตอ่ การเรยี น/ การใชช้ วี ิตประจำวัน แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ส่อื /คลิป/ข้อความ สร้างและเผยแพรส่ ื่อ/คลิป/ขอ้ ความท่ีไมเ่ หมาะสม ทไ่ี มเ่ หมาะสม อืน่ ๆ - อ่ืนๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บข้อมูลคัดกรองนักเรยี นรายบุคคล สังกัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..กึ...ษ..า..ข...ั้น..พ...้ืน...ฐ..า..น.............. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพื้นฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...พ..ชั...ร..พ...ล........... นามสกลุ (ภาษาไทย)....อ...นิ ..ป...ร..ี......................... ชอื่ เล่น......ฟ...อ..ร..ด์......... ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..P..a...t.c..h..a...r.a................... นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..0..1........... pol เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 5 3 - 9 1 - 0 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งด้าว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....1...0.......... ตอนที่ 2 ข้อมลู การศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ชื่อครทู ่ปี รึกษา 2. วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 2 วชิ าท่ีชอบ -คณติ ศาสตร์ 3 วิชาที่ไมช่ อบ/ไมถ่ นดั -วิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 4 วชิ าทเี่ รียนได้คะแนนดี -ภาษาไทย 5 วิชาท่เี รียนไดค้ ะแนนไมด่ ี 2.40 6 ผลการเรยี นเฉลย่ี ภาคเรียนท่ี 1 2.30 7 ผลการเรยี นเฉล่ีย ภาคเรียนท่ี 2 เลน่ มอื ถอื 8 กิจกรรมท่ีนักเรยี นชอบ - 9 สิ่งที่นกั เรียนภาคภมู ิใจในตนเอง คณติ 10 สงิ่ ท่ีนักเรยี นต้องการพัฒนาตนเอง ประกอบคอม 11 อาชพี ทีใ่ ฝ่ฝนั 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถทโ่ี ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชีพ คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อ่นื ๆ ระบุ คอมประกอบ ไม่เด่นชดั /ไมช่ ดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถทโี่ ดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ มีกลุ่มสาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บขอ้ มลู คัดกรองนักเรยี นรายบคุ คล สังกดั .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..กึ...ษ..า..ข...ัน้ ..พ...้นื...ฐ..า..น.............. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พ้นื ฐานนักเรยี น 1. ข้อมลู พน้ื ฐาน คำนำหนา้ ............... ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ว..ุฒ...ิก..ร.............. นามสกุล (ภาษาไทย)....จ...ัน..ท...ร..ม..ณ....ี ................... ชื่อเลน่ ......เ.ห...น...ือ......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..W....U...T..T..I.K...O.................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..0..4........... RN เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 3 9 9 9 - 0 0 3 3 5 - 2 2 - 3 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณเี ด็กต่างดา้ ว)......................................................ชนั้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......1...3.......... ตอนที่ 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบศุ ริน เหมทานนท์ 1 ชอ่ื ครทู ป่ี รึกษา 2. ศลิ ปะ 2 วชิ าทช่ี อบ -ภาษาต่างประเทศ 3 วชิ าท่ไี ม่ชอบ/ไม่ถนดั -ศิลปะ 4 วิชาทเี่ รยี นไดค้ ะแนนดี -ภาษาต่างประเทศ 5 วิชาทเ่ี รยี นไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรยี นเฉลย่ี ภาคเรียนท่ี 1 - 7 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 2 - 8 กิจกรรมทนี่ กั เรียนชอบ - 9 ส่ิงที่นกั เรียนภาคภมู ิใจในตนเอง - 10 สงิ่ ทนี่ กั เรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง ฝ 11 อาชีพทีใ่ ฝ่ฝนั 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถท่ีโดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชีพ คอมพิวเตอร์ นาฏศลิ ป์ อื่น ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชัด/ไม่ชดั เจน ดา้ น.......-............................................................. 3.2 ความสามารถทโ่ี ดดเด่นเชงิ ประจักษ์ มีกลมุ่ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บข้อมูลคดั กรองนักเรียนรายบุคคล สงั กัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...ั้น..พ...ืน้...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพนื้ ฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพนื้ ฐาน คำนำหนา้ ............... ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...อ..คั...ร.ด...น...ยั ......... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ผ...ิว..ค..ำ............................ ช่อื เล่น......ฟ...ิล..์ม........... ชือ่ (ภาษาอังกฤษ)..A...k..a..r.a..d...a..n.................. นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..0..6........... ai เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 6 3 9 8 - 0 0 3 7 4 - 4 7 - 0 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้ันเรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......1...4.......... ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชั้น มัธยมศึกษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ชอ่ื ครูที่ปรึกษา 2. สุขศกึ ษาและพลศึกษา 2 วิชาทช่ี อบ -คณติ ศาสตร์ 3 วิชาที่ไม่ชอบ/ไม่ถนดั -สขุ ศึกษาและพลศกึ ษา 4 วชิ าทเ่ี รยี นได้คะแนนดี -ภาษาตา่ งประเทศ 5 วชิ าทีเ่ รียนได้คะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นที่ 2 - 8 กจิ กรรมทีน่ กั เรียนชอบ - 9 ส่งิ ท่นี กั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สง่ิ ทน่ี ักเรียนตอ้ งการพัฒนาตนเอง นกั ฟุตบอล 11 อาชพี ท่ใี ฝ่ฝนั 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กีฬา ศิลปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อน่ื ๆ ระบุ ไม่เด่นชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มีกล่มุ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ดา้ นการตดิ เกมและการพนัน ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำชน้ั /ครูท่ปี รึกษา กล่มุ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ไดร้ บั การวินิจฉยั จากผเู้ ชย่ี วชาญวา่ เป็นผู้ตดิ เกม หมกม่นุ กบั การใช้อินเทอรเ์ น็ตหรือเล่นเกมท่ีไมใ่ ชก่ ารใ ชง้ านตามปกติ อ่ืนๆ................... เวลาว่างสว่ นใหญห่ มดไปกับการใช้อนิ เทอร์เนต็ หรือเล่น เกม และเลิกทำกจิ กรรมทีเ่ คยชอบ/สนใจ กระสับกระส่าย หงดุ หงิด อารมณ์เสีย เวลาไมไ่ ด้เลน่ และอาจถงึ ข้นั ก้าวรา้ วไดเ้ มื่อขอให้ถกู เลิกใช้ หรอื หยุดเล่น กล่มุ เพื่อนที่คบดว้ ยชอบเลน่ เกมเหมือนกัน และเรอื่ งทีค่ ุยกบั เพือ่ นๆ มกั เป็นเรอ่ื งเก่ียวกบั เกม เคยโดดเรยี นเพือ่ ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกับการซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขนึ้ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ น็ตหรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อนื่ ๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถอื และเคร่อื งมือสื่อสาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชั้น/ครูทป่ี รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เส่ยี ง กลุ่มมีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา ใช้งานในระหวา่ งการเรียน ใชง้ านในระหว่างการเรยี นบอ่ ยคร้ัง/เปน็ ประจำ เขา้ ใช้โซเชียลมีเดยี ไมเ่ กนิ 2 ชว่ั โมงต่อวนั เข้าใช้โซเชยี ลมเี ดียเกนิ 2 ชวั่ โมงตอ่ วัน ใช้งานท่ไี ม่เก่ยี วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใช้งานและมผี ลกระทบต่อการเรยี น/ การใช้ชีวติ ประจำวัน แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สื่อ/คลปิ /ข้อความ สร้างและเผยแพรส่ ่ือ/คลปิ /ข้อความที่ไม่เหมาะสม ทีไ่ มเ่ หมาะสม อืน่ ๆ - อ่ืนๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บข้อมูลคดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล สงั กดั .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...น้ั ..พ...ืน้...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพนื้ ฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มูลพน้ื ฐาน คำนำหน้า............... ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...อ..ิท...ธ..ิก..ร............ นามสกุล (ภาษาไทย)....ม...ลู ..ช...ยั ........................... ช่ือเล่น......อ..อ...โ.ต...้ ....... ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..I.t.h...i.k..h..o...r.n................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรียน..1...1..7..0..7........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 9 - 6 1 - 1 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ต่างด้าว)......................................................ชั้นเรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่ี......1...5.......... ตอนที่ 2 ขอ้ มูลการศกึ ษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบุศรนิ เหมทานนท์ 1 ช่ือครูทปี่ รึกษา 2. ศลิ ปะ 2 วิชาทชี่ อบ -คณิตศาสตร์ 3 วิชาที่ไม่ชอบ/ไม่ถนัด -ภาษาไทย 4 วชิ าที่เรียนได้คะแนนดี -ภาษาต่างประเทศ 5 วิชาท่เี รยี นไดค้ ะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรียนท่ี 1 - 7 ผลการเรียนเฉลี่ย ภาคเรยี นท่ี 2 - 8 กิจกรรมทน่ี กั เรียนชอบ - 9 สง่ิ ทน่ี กั เรยี นภาคภมู ิใจในตนเอง - 10 ส่ิงทีน่ กั เรียนตอ้ งการพฒั นาตนเอง ฝ 11 อาชีพที่ใฝฝ่ ัน 3. ดา้ นความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่โี ดดเด่นเชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) ดนตรี กีฬา ศิลปะ งานอาชีพ คอมพิวเตอร์ นาฏศลิ ป์ อืน่ ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชัด/ไม่ชดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถทโี่ ดดเดน่ เชิงประจักษ์ มกี ลุ่มสาระ................................................................... ระบุ..................................... ไม่เดน่ ชัด/ไมช่ ดั เจน ดา้ น.......-.............................................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................