คัดกรอง

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนกั เรยี นรายบคุ คล สงั กัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...้ัน..พ...้ืน...ฐ..า..น.............. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพ้นื ฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มลู พนื้ ฐาน คำนำหน้า............... ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..ห..ฤ...ท..ัย............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....ว..ง..ค...พ์ ..ทุ...ธ..า..................... ช่ือเล่น......แ..พ...ร........... ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..H...a..r.u...e..t.h...a.................. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..7..2..3........... i เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 5 0 - 0 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ช้นั เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.่ี .....3...1.......... ตอนที่ 2 ขอ้ มูลการศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชัน้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบศุ รนิ เหมทานนท์ 1 ชื่อครทู ่ปี รึกษา 2. คณิตศาสตร์ 2 วชิ าทช่ี อบ -สังคมศกึ ษา ศาสนา และวฒั นธรรม 3 วิชาที่ไมช่ อบ/ไม่ถนดั -ภาษาไทย 4 วชิ าท่ีเรียนไดค้ ะแนนดี -ภาษาตา่ งประเทศ 5 วิชาทเ่ี รียนไดค้ ะแนนไม่ดี 3.51 6 ผลการเรยี นเฉลีย่ ภาคเรยี นท่ี 1 3.61 7 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรยี นที่ 2 อา่ นนยิ าย 8 กิจกรรมทน่ี กั เรยี นชอบ ผลการเรยี น 9 สิ่งทีน่ ักเรยี นภาคภมู ิใจในตนเอง เรยี นให้ดกี ว่าเดมิ 10 สง่ิ ท่ีนักเรียนตอ้ งการพฒั นาตนเอง พยาบาล 11 อาชพี ที่ใฝ่ฝัน 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถทโ่ี ดดเด่นเชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชีพ คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อน่ื ๆ ระบุ ไม่เด่นชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถท่ีโดดเด่นเชงิ ประจักษ์ มกี ลุม่ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ดั เจน ด้าน.......ภ...า..ษ..า..ต...า่ ..ง..ป..ร..ะ..เ..ท..ศ................................... ตอนท่ี 3 ขอ้ มูลการคดั กรองนกั เรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้นั /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เสยี่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุม่ มปี ัญหา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กวา่ 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรยี นเฉลี่ย 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แต่ไมแ่ กไ้ ข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรียน นิสัยทางการเรยี น ไมเ่ ข้าเรียน 1-3 ครงั้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไมเ่ ขา้ เรยี นมากกว่า 3 ครัง้ โดยไม่มีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครั้ง/สัปดาห์ มาเรียนสายเกนิ กวา่ 3 ครัง้ ต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทนั เรยี นคาบแรก 3 คร้ังต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ต่อสัปดาห์ โดยไม่มเี หตุจำเป็น โดยไมม่ ีเหตจุ ำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านั้น มเี วลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวิชานั้น ไม่สง่ งาน 1-2 วิชา ไม่สง่ งานมากกวา่ 2 วชิ า อน่ื ๆ................... อ่นื ๆ................... ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ปัจจัยทสี่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศกึ ษา ระดบั ประถมศกึ ษา อา่ นคำพื้นฐานไม่คล่อง อา่ นคำพื้นฐานไม่ได้ เขียนคำพื้นฐานไม่คล่อง เขียนคำพ้นื ฐานไม่ได้ ผลการประเมนิ การอ่าน คิด วิเคราะห์ ผลการประเมินการอา่ น คิด วเิ คราะห์ และเขยี นสอ่ื ความอยใู่ นระดบั 1 และเขยี นสื่อความไมผ่ ่าน คิดคำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อื่นๆ................... เขียนไม่ได้ใจความ อน่ื ๆ................... ระดับมธั ยมศึกษา ระดับมัธยมศกึ ษา อ่านและเขยี นไดไ้ ม่คล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อนื่ ๆ................... อ่ืนๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนักเรยี นรายบคุ คล สงั กัด .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..กึ...ษ..า..ข...ั้น..พ...้นื...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมูลพืน้ ฐานนักเรยี น 1. ข้อมูลพนื้ ฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..อ..า..ร..ีย..ร์..ัต...น..์..... นามสกุล (ภาษาไทย)....เ.ข...ยี ..น...เ.ป...า้ ...................... ชื่อเล่น......น...ิว............. ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..A...r.e..e...r.a..d..................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..2..4........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 0 0 2 - 0 1 2 9 5 - 7 3 - 7 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างด้าว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....3...2.......... ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ช้ัน มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบศุ ริน เหมทานนท์ 1 ชื่อครทู ี่ปรกึ ษา 2.นางสุทธาสนิ ี ไชยรงั ษี ศลิ ปะ,ภาษาไทย,สุขศกึ ษาและพลศกึ ษา 2 วชิ าทีช่ อบ -วิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 3 วิชาที่ไมช่ อบ/ไมถ่ นัด -คณติ ศาสตร์ -ภาษาต่างประเทศ 4 วชิ าท่เี รียนได้คะแนนดี -สุขศึกษาและพลศึกษา 5 วชิ าทีเ่ รยี นได้คะแนนไมด่ ี -สังคมศึกษา ศาสนา และวฒั นธรรม 6 ผลการเรียนเฉลยี่ ภาคเรียนที่ 1 3.10 7 ผลการเรียนเฉลีย่ ภาคเรียนท่ี 2 2.90 8 กิจกรรมท่นี ักเรียนชอบ ทัศนศกึ ษา 9 ส่ิงท่นี กั เรยี นภาคภูมิใจในตนเอง เกรด 10 สง่ิ ทน่ี ักเรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง การมาโรงเรยี น 11 อาชีพที่ใฝฝ่ ัน ไมร่ ู้ 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถทโ่ี ดดเด่นเชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศิลปะ งานอาชีพ คอมพิวเตอร์ นาฏศลิ ป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชดั /ไม่ชัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถท่ีโดดเด่นเชิงประจักษ์ มกี ล่มุ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไม่เดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ดา้ น.......ท...กุ ..ด...้า..น................................................... ตอนท่ี 3 ข้อมูลการคัดกรองนักเรียน 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครูท่ีปรกึ ษา กลุ่มปกติ กล่มุ เสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรียนต่ำกวา่ 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แต่ไมแ่ ก้ไข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วชิ า/ภาคเรียน อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นิสัยทางการเรียน ไม่เข้าเรยี น 1-3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ ไม่เขา้ เรยี นมากกวา่ 3 ครั้งโดยไม่มเี หตผุ ลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครัง้ /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 คร้ังต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทนั เรยี นคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไม่ทนั เรียนคาบแรกเกนิ กว่า 3 ครง้ั ตอ่ สัปดาห์ โดยไม่มเี หตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรียนในรายวิชานัน้ มีเวลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านน้ั ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไม่สง่ งานมากกวา่ 2 วชิ า อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจยั ท่สี ่งผลต่อการเรียน ปัจจัยที่ส่งผลต่อการเรียน ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศกึ ษา อ่านคำพื้นฐานไม่คล่อง อา่ นคำพ้นื ฐานไม่ได้ เขยี นคำพื้นฐานไม่คลอ่ ง เขียนคำพ้นื ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คิด วิเคราะห์ ผลการประเมินการอา่ น คิด วิเคราะห์ และเขียนสื่อความอยู่ในระดับ 1 และเขียนสือ่ ความไมผ่ ่าน คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อนื่ ๆ................... เขียนไม่ได้ใจความ อนื่ ๆ................... ระดบั มัธยมศกึ ษา ระดบั มัธยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................