คัดกรอง

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล สังกัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...ั้น..พ...ื้น...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมูลพืน้ ฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพ้นื ฐาน คำนำหน้า............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ช..ยั..ป...ร..ะ..ส...ิท..ธ..ิ์... นามสกุล (ภาษาไทย)....ช...ยั ..ว..ง..ค..์........................ ช่อื เลน่ ......บ...ิก๊ ............. ช่ือ (ภาษาอังกฤษ)..C...H..A...I.P..R..A...S................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..6..9..5........... ID เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 0 - 9 9 - 6 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที.่ .....4............. ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบุศรนิ เหมทานนท์ 1 ชือ่ ครูทปี่ รกึ ษา 2. สขุ ศกึ ษาและพลศึกษา 2 วชิ าที่ชอบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าทไี่ มช่ อบ/ไม่ถนัด -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วชิ าที่เรียนได้คะแนนดี -คณติ ศาสตร์ 5 วิชาทเ่ี รยี นไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรียนเฉลย่ี ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉลีย่ ภาคเรียนที่ 2 - 8 กจิ กรรมท่ีนักเรียนชอบ - 9 ส่ิงท่ีนกั เรยี นภาคภมู ิใจในตนเอง - 10 สิ่งทน่ี กั เรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง ฝ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ ัน 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศลิ ป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชัด/ไม่ชดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มีกลุม่ สาระ................................................................... ระบ.ุ ....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คดั กรองนกั เรียนรายบคุ คล สังกัด .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...ั้น..พ...ื้น...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมูลพืน้ ฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพ้นื ฐาน คำนำหน้า............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ช..ยั..ป...ร..ะ..ส...ิท..ธ..ิ์... นามสกุล (ภาษาไทย)....ช...ยั ..ว..ง..ค..์........................ ช่อื เลน่ ......บ...ิก๊ ............. ช่ือ (ภาษาอังกฤษ)..C...H..A...I.P..R..A...S................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..6..9..5........... ID เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 0 - 9 9 - 6 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที.่ .....4............. ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบุศรนิ เหมทานนท์ 1 ชือ่ ครูทปี่ รกึ ษา 2. สขุ ศกึ ษาและพลศึกษา 2 วชิ าที่ชอบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าทไี่ มช่ อบ/ไม่ถนัด -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วชิ าที่เรียนได้คะแนนดี -คณติ ศาสตร์ 5 วิชาทเ่ี รยี นไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรียนเฉลย่ี ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉลีย่ ภาคเรียนที่ 2 - 8 กจิ กรรมท่ีนักเรียนชอบ - 9 ส่ิงท่ีนกั เรยี นภาคภมู ิใจในตนเอง - 10 สิ่งทน่ี กั เรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง ฝ 11 อาชีพทใ่ี ฝฝ่ ัน 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศลิ ป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชัด/ไม่ชดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มีกลุม่ สาระ................................................................... ระบ.ุ ....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนักเรยี นรายบุคคล สังกดั .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...ั้น..พ...้ืน...ฐ..า..น.............. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพื้นฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มูลพนื้ ฐาน คำนำหน้า............... ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ธ..น..ด...ล.............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....พ...ริ..ุณ....ส..า..ร...................... ชื่อเล่น......ฟ...ล..คุ๊........... ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..T..a..n...a..d..o...l................... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..6..9..6........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 0 0 4 - 0 1 4 0 3 - 6 8 - 5 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชนั้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......5............. ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรยี น ข้อ รายการ ชัน้ มัธยมศึกษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวบศุ ริน เหมทานนท์ 1 ช่ือครูท่ปี รึกษา 2. สุขศกึ ษาและพลศกึ ษา 2 วชิ าท่ชี อบ -ภาษาต่างประเทศ 3 วิชาท่ีไมช่ อบ/ไมถ่ นดั -สังคมศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม 4 วชิ าทเ่ี รียนไดค้ ะแนนดี -ภาษาตา่ งประเทศ 5 วิชาทีเ่ รียนไดค้ ะแนนไมด่ ี - 6 ผลการเรยี นเฉลย่ี ภาคเรยี นท่ี 1 - 7 ผลการเรียนเฉลย่ี ภาคเรียนท่ี 2 - 8 กจิ กรรมทน่ี ักเรยี นชอบ - 9 สง่ิ ทีน่ ักเรียนภาคภมู ิใจในตนเอง - 10 สงิ่ ทีน่ กั เรียนตอ้ งการพฒั นาตนเอง ธุรกจิ สว่ นตวั 11 อาชพี ท่ีใฝฝ่ ัน 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชิงประจักษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชพี คอมพิวเตอร์ นาฏศิลป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชัด/ไมช่ ัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจกั ษ์ มกี ลุ่มสาระ................................................................... ระบ.ุ .................................... ไมเ่ ดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ดา้ น.......-.............................................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ดา้ นการตดิ เกมและการพนัน ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำชน้ั /ครูท่ปี รึกษา กล่มุ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ไดร้ บั การวินิจฉยั จากผเู้ ชย่ี วชาญวา่ เป็นผู้ตดิ เกม หมกม่นุ กบั การใช้อินเทอรเ์ น็ตหรือเล่นเกมท่ีไมใ่ ชก่ ารใ ชง้ านตามปกติ อ่ืนๆ................... เวลาว่างสว่ นใหญห่ มดไปกับการใช้อนิ เทอร์เนต็ หรือเล่น เกม และเลิกทำกจิ กรรมทีเ่ คยชอบ/สนใจ กระสับกระส่าย หงดุ หงิด อารมณ์เสีย เวลาไมไ่ ด้เลน่ และอาจถงึ ข้นั ก้าวรา้ วไดเ้ มื่อขอให้ถกู เลิกใช้ หรอื หยุดเล่น กล่มุ เพื่อนที่คบดว้ ยชอบเลน่ เกมเหมือนกัน และเรอื่ งทีค่ ุยกบั เพือ่ นๆ มกั เป็นเรอ่ื งเก่ียวกบั เกม เคยโดดเรยี นเพือ่ ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกับการซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขนึ้ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ น็ตหรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อนื่ ๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถอื และเคร่อื งมือสื่อสาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชั้น/ครูทป่ี รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เส่ยี ง กลุ่มมีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา ใช้งานในระหวา่ งการเรียน ใชง้ านในระหว่างการเรยี นบอ่ ยคร้ัง/เปน็ ประจำ เขา้ ใช้โซเชียลมีเดยี ไมเ่ กนิ 2 ชว่ั โมงต่อวนั เข้าใช้โซเชยี ลมเี ดียเกนิ 2 ชวั่ โมงตอ่ วัน ใช้งานท่ไี ม่เก่ยี วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใช้งานและมผี ลกระทบต่อการเรยี น/ การใช้ชีวติ ประจำวัน แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สื่อ/คลปิ /ข้อความ สร้างและเผยแพรส่ ่ือ/คลปิ /ข้อความที่ไม่เหมาะสม ทีไ่ มเ่ หมาะสม อืน่ ๆ - อ่ืนๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ขอ้ มูลคดั กรองนกั เรียนรายบุคคล สงั กดั .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..กึ...ษ..า..ข...ัน้ ..พ...้นื...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพ้ืนฐานนักเรียน 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐาน คำนำหนา้ ............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ธ..น..พ...น...ธ..์ ......... นามสกุล (ภาษาไทย)....โ..พ...ธ..์ิร..ะ..ห...ง.ส...์ ................. ชอ่ื เลน่ ......อ..มั้.............. ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..t..h..a..n...a..p..o.................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..6..9..7........... n เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 1 1 8 4 - 2 3 - 2 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....6............. ตอนที่ 2 ข้อมูลการศึกษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ช่อื ครูท่ปี รกึ ษา 2. วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 2 วชิ าที่ชอบ -ภาษาตา่ งประเทศ 3 วชิ าท่ีไม่ชอบ/ไม่ถนัด -วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี 4 วชิ าทเี่ รียนไดค้ ะแนนดี -คณติ ศาสตร์ 5 วิชาท่เี รียนได้คะแนนไมด่ ี NaN 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 1 - 7 ผลการเรยี นเฉลยี่ ภาคเรียนท่ี 2 - 8 กิจกรรมท่นี กั เรียนชอบ - 9 ส่งิ ท่นี กั เรียนภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สิ่งทีน่ ักเรียนตอ้ งการพฒั นาตนเอง ชา่ งกลโรงงาน 11 อาชีพที่ใฝ่ฝัน 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพิวเตอร์ นาฏศิลป์ อน่ื ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชัด/ไม่ชดั เจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถทโี่ ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ มีกลุ่มสาระ................................................................... ระบ.ุ ....................................

ไมเ่ ดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มูลการคดั กรองนกั เรียน 3.ด้านการเรียน ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชน้ั /ครูทป่ี รึกษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เส่ยี ง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา ผลการเรยี น ผลการเรียน ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-2.00 ผลการเรยี นต่ำกว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วชิ า/ภาคเรียน อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรียน ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 ครง้ั โดยไมม่ ีเหตุผลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกวา่ 3 คร้งั โดยไมม่ เี หตุผลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้งั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครง้ั ต่อสปั ดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกนิ กวา่ 3 ครั้งตอ่ สัปดาห์ โดยไมม่ เี หตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านั้น มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวิชานั้น ไม่สง่ งาน 1-2 วชิ า ไม่ส่งงานมากกว่า 2 วชิ า อ่นื ๆ................... อื่นๆ - ปัจจยั ทส่ี ง่ ผลตอ่ การเรียน ปจั จยั ท่สี ่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อา่ นคำพืน้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพนื้ ฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพน้ื ฐานไม่คล่อง เขียนคำพ้นื ฐานไม่ได้ ผลการประเมินการอ่าน คิด วเิ คราะห์ ผลการประเมนิ การอา่ น คิด วิเคราะห์ และเขียนสื่อความอยู่ในระดับ 1 และเขยี นสือ่ ความไม่ผ่าน คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่คลอ่ ง คิดคำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขียนไม่ไดใ้ จความ - อื่นๆ................... ระดับมธั ยมศึกษา ระดับมธั ยมศกึ ษา อ่านและเขียนไดไ้ มค่ ลอ่ ง อ่านและเขียนไม่ได้ อ่ืนๆ................... อ่ืนๆ -

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชัน้ /ครทู ปี่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพจิ ารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุม่ มปี ญั หา สุขภาพกาย สุขภาพกาย น้ำหนกั เทยี บกบั อายุ (ค่อนข้างนอ้ ย ค่อนข้างมาก) นำ้ หนักเทยี บกบั อายุ (นอ้ ยกวา่ เกณฑ/์ มากกว่าเกณฑ์) สว่ นสงู เทยี บอายุ (คอ่ นขา้ งเต้ีย คอ่ นขา้ งสูง) สว่ นสูงเทยี บอายุ (เต้ีย สูง) ส่วนสูงเทยี บนำ้ หนัก (เร่มิ อว้ น ค่อนขา้ งผอม) ส่วนสูงเทยี บนำ้ หนัก (อ้วน ทว้ ม) มโี รคประจำตวั หรือเจบ็ ป่วย แต่ไมก่ ระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรอื เจบ็ ป่วยบอ่ ย แตก่ ระทบต่อ/ การใชช้ ีวิตประจำวัน การเรยี น/การใชช้ ีวติ ประจำวนั ไดร้ บั บาดเจ็บ/พกั ฟน้ื แตไ่ ม่กระทบตอ่ การเรยี น/ ได้รับบาดเจบ็ /พกั ฟ้ืน ซง่ึ กระทบตอ่ การเรยี น/ การใชช้ ีวิตประจำวัน การใช้ชวี ิตประจำวัน อยู่กับบคุ คลในครอบครัวเจ็บปว่ ยดว้ ยโรครา้ ยแรง/ ป่วยเปน็ โรครา้ ยแรง/เรอื้ รัง เชน่ โรคภมู คิ ุ้มกันบกพรอ่ ง เรือ้ รัง/ตดิ ตอ่ เช่น โรคภูมคิ ุ้มกันบกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชัน้ /ครูทีป่ รึกษา กลุม่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากล่มุ มปี ญั หา ทอ้ แท้เบ่ือหน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรียน/หนเี รยี น) เคย/พยายามฆา่ ตัวตาย ซนเกินไป/อยไู่ ม่นง่ิ ประสาทหลอน (เช่น เชื่อวา่ มคี นคอยกล่นั แกล้งประสงค์ร้าย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไมไ่ ด้ มปี ัญหาทางสขุ ภาพจิต พฒั นาการชา้ คิดอา่ นชา้ แก้ปัญหาชา้ โดยไดร้ ับการวนิ ิจฉยั จากผเู้ ชี่ยวชาญ เก็บตัว/แยกตวั สัมพนั ธภาพกับเพอ่ื น/ครไู มด่ ี อน่ื ๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบยี บ หงุดหงิดง่าย/ข้หี งดุ หงดิ อารมณ์แปรปรวน อ่ืนๆ -

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ทสี่ ่งผลตอ่ การดำเนินชวี ิตและการเรยี น ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ีป่ รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสี่ยง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพจิ ารณากล่มุ เสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา รายไดเ้ ฉลี่ยของสมาชิกครัวเรอื นมากกว่า 3,000 – รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชกิ ครัวเรอื น ไมเ่ กนิ 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไม่เพยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บิดาหรอื มารดาหรือผูป้ กครองไม่มรี ายได้ บดิ าและมารดาไม่มรี ายไดท้ ั้ง 2 คน หรอื ผู้ปกครองไมม่ รี ายได้ ครอบครวั มภี าระพ่ึงพิง รายไดไ้ มพ่ อตอ่ การใช้จา่ ยในชวี ติ ประจำวนั (สมาชกิ ท่ไี มม่ รี ายได้ต้องดูแลจำนวนหลายคน) พอ่ แม่/ผูป้ กครองให้เงนิ นักเรยี นมาใชท้ โ่ี รงเรียน ครอบครัวมีภาระหนส้ี ินจำนวนมาก/ลม้ ละลาย ไม่เพยี งพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเปน็ นกั เรยี นไมไ่ ดร้ ับประทานอาหารเช้าบางวัน พ่อแม่/ผู้ปกครองไมใ่ ห้/ ไมม่ เี งินให้นกั เรียนมาใชท้ ่ีโรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บางวนั นักเรียนไมไ่ ด้รบั ประทานอาหารเช้าบ่อยครงั้ (สำหรับนกั เรียนมธั ยมศกึ ษา) อ่นื ๆ................... นกั เรยี นไม่ได้รับประทานอาหารกลางวันบ่อยครง้ั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศึกษา) - อน่ื ๆ................... 7.สวัสดิภาพ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้นั /ครูท่ีปรึกษา กลุ่มปกติ กล่มุ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สวัสดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แม่แยกทางกนั หรือแต่งงานใหม่ ไมม่ ผี ้ดู ูแล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ดู้ ูแล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ู้ดแู ล ถกู ทอดท้งิ แตม่ ีผู้ดูแล ถูกทอดท้ิง แต่มีผดู้ แู ล ขดั แยง้ /ทะเลาะกบั บุคคลในครอบครัว ถกู ล่วงละเมิดทางเพศ อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจ็บป่วยด้วยโรครา้ ยแรง/ มีความขดั แย้งและมกี ารใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารณุ / เร้ือรงั /ติดตอ่ เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพร่อง (HIV) ทำรา้ ยจากบคุ คลในครอบครวั /โรงเรียน บุคคลในครอบครัวติดสารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครวั เลน่ การพนัน อนื่ ๆ................... ท่พี ักอาศัยอยใู่ นชุมชนแออัดหรอื ใกล้แหลง่ มัว่ สมุ / สถานเรงิ รมย์/แหลง่ ระบาดโรคตดิ ตอ่ รา้ ยแรง/เปล่ียว อยู่หอพัก/อยกู่ ับบุคคลทไ่ี มใ่ ช่บดิ า มารดา อื่นๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ดา้ นการตดิ เกมและการพนัน ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำชน้ั /ครูท่ปี รึกษา กล่มุ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา ไดร้ บั การวินิจฉยั จากผเู้ ชย่ี วชาญวา่ เป็นผู้ตดิ เกม หมกม่นุ กบั การใช้อินเทอรเ์ น็ตหรือเล่นเกมท่ีไมใ่ ชก่ ารใ ชง้ านตามปกติ อ่ืนๆ................... เวลาว่างสว่ นใหญห่ มดไปกับการใช้อนิ เทอร์เนต็ หรือเล่น เกม และเลิกทำกจิ กรรมทีเ่ คยชอบ/สนใจ กระสับกระส่าย หงดุ หงิด อารมณ์เสีย เวลาไมไ่ ด้เลน่ และอาจถงึ ข้นั ก้าวรา้ วไดเ้ มื่อขอให้ถกู เลิกใช้ หรอื หยุดเล่น กล่มุ เพื่อนที่คบดว้ ยชอบเลน่ เกมเหมือนกัน และเรอื่ งทีค่ ุยกบั เพือ่ นๆ มกั เป็นเรอ่ื งเก่ียวกบั เกม เคยโดดเรยี นเพือ่ ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกับการซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขนึ้ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ น็ตหรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อนื่ ๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถอื และเคร่อื งมือสื่อสาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชั้น/ครูทป่ี รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เส่ยี ง กลุ่มมีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา ใช้งานในระหวา่ งการเรียน ใชง้ านในระหว่างการเรยี นบอ่ ยคร้ัง/เปน็ ประจำ เขา้ ใช้โซเชียลมีเดยี ไมเ่ กนิ 2 ชว่ั โมงต่อวนั เข้าใช้โซเชยี ลมเี ดียเกนิ 2 ชวั่ โมงตอ่ วัน ใช้งานท่ไี ม่เก่ยี วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใช้งานและมผี ลกระทบต่อการเรยี น/ การใช้ชีวติ ประจำวัน แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สื่อ/คลปิ /ข้อความ สร้างและเผยแพรส่ ่ือ/คลปิ /ข้อความที่ไม่เหมาะสม ทีไ่ มเ่ หมาะสม อืน่ ๆ - อ่ืนๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ข้อมลู คัดกรองนักเรยี นรายบคุ คล สังกัด .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...้ัน..พ...้ืน...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพน้ื ฐานนกั เรียน 1. ข้อมลู พนื้ ฐาน คำนำหน้า............... ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ธ..น..ทั................. นามสกุล (ภาษาไทย)....ส...ร..้อ..ย..เ..พ..ช็...ร................... ชอ่ื เล่น......เ.น...ม............ ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..t..a..n..a..t..t....................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..6..9..8........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 2 - 0 3 - 4 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้นั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที.่ .....7............. ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศึกษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชัน้ มัธยมศกึ ษาปที ่ี 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ช่ือครทู ป่ี รกึ ษา 2. สุขศึกษาและพลศึกษา 2 วชิ าที่ชอบ -คณติ ศาสตร์ 3 วิชาที่ไมช่ อบ/ไม่ถนดั -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วิชาทเ่ี รยี นไดค้ ะแนนดี -คณิตศาสตร์ 5 วิชาทเี่ รียนไดค้ ะแนนไม่ดี NaN 6 ผลการเรียนเฉลีย่ ภาคเรียนท่ี 1 NaN 7 ผลการเรยี นเฉล่ีย ภาคเรยี นที่ 2 - 8 กิจกรรมท่ีนักเรยี นชอบ - 9 ส่ิงที่นกั เรียนภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สง่ิ ทนี่ ักเรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง ชา่ งยนต์ 11 อาชพี ท่ใี ฝ่ฝัน 3. ด้านความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชีพ คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อื่น ๆ ระบุ ไม่เด่นชดั /ไมช่ ัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถท่ีโดดเดน่ เชิงประจักษ์ มีกลุ่มสาระ................................................................... ระบุ..................................... ไมเ่ ดน่ ชดั /ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-.............................................................

ตอนที่ 3 ขอ้ มลู การคัดกรองนักเรยี น 3.ด้านการเรยี น ความคดิ เห็นโดยครูประจำชน้ั /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปัญหา ผลการเรียน ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศกึ ษาผลการเรียนเฉลีย่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แกไ้ ข ติด 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อืน่ ๆ................... นสิ ัยทางการเรยี น นสิ ัยทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 3 คร้ังโดยไมม่ ีเหตุผลความจำเปน็ มาเรียนสาย 3 ครง้ั /สัปดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรก 3 ครั้งต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรกเกินกวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ โดยไม่มีเหตจุ ำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเป็น มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ าน้นั มเี วลาเรียน 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านั้น ไมส่ ่งงาน 1-2 วิชา ไมส่ ่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ................... ปัจจยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จยั ทส่ี ่งผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพ้ืนฐานไมไ่ ด้ เขยี นคำพนื้ ฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นส่อื ความอยใู่ นระดับ 1 และเขยี นสื่อความไม่ผา่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไม่ได้ อน่ื ๆ................... เขยี นไม่ไดใ้ จความ อ่นื ๆ................... ระดับมัธยมศึกษา ระดบั มธั ยมศกึ ษา อา่ นและเขยี นได้ไมค่ ล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤตกิ รรมการใช้สารเสพติด ความคิดเห็นโดยครปู ระจำช้นั /ครทู ่ปี รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา มสี มาชิกในครอบครวั เก่ียวข้องกับยาเสพตดิ เช่น เสพ สมาชกิ ในครอบครัวเกย่ี วขอ้ งและค้ายาเสพติด ค้า ส่งยา อยใู่ นชุมชน/สภาพแวดล้อมทใี่ ชส้ ารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพื่อนในกลุม่ ทเี่ กย่ี วข้องหรอื ใช้สารเสพตดิ เชน่ บุหรี่ เปน็ ผู้ติดบหุ รี่ สรุ า สรุ า หรือการใชส้ ารเสพติดอื่นๆ................... เคยทดลองใชบ้ ุหรี่ สุรา และสารเสพตดิ มีประวัตเิ กย่ี วขอ้ งกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใชห้ รอื เสพเองมากกว่า 2 คร้งั - อ่ืนๆ - อื่นๆ................... 12.ด้านพฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ความคดิ เหน็ โดยครูประจำชน้ั /ครทู ่ปี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลมุ่ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา มกี ารทะเลาะววิ าท ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤตกิ รรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลียน แกล้ง รังแกผอู้ ืน่ เป็นประจำ เปน็ ผลู้ อ้ เลียน แกลง้ รงั แกผู้อ่นื มีความคดิ ทำร้ายผอู้ ื่น หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ด่าผ้อู นื่ ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยร่างกายตนเอง เข้าร่วม/เปน็ สมาชกิ กลุม่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใชค้ ำพูดข่มข่ผู ู้อ่นื อน่ื ๆ - เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง - อ่ืนๆ...................

13.ดา้ นพฤตกิ รรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชัน้ /ครทู ่ีปรึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสยี่ ง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปัญหา คนในครอบครัวเก่ียวขอ้ งกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนทอ่ี ย่ใู นกล่มุ ขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลียนแบบพฤตกิ รรมทไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื สอื่ สารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศัพทม์ อื ถือและเครือ่ งมือส่อื สารรบั – สง่ ทีไ่ ม่พงึ ประสงคด์ ้านเพศบอ่ ยครัง้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มลู ทไ่ี ม่พึงประสงค์ด้านเพศ สร้างและเผยแพร่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ข้อมลู แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ ทีไ่ ม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไมพ่ งึ ประสงค์ด้านเพศ มพี ฤตกิ รรมสอ่ ไปในทางชสู้ าว ทำงานพิเศษทเ่ี สย่ี งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมดิ ทางเพศ จบั คชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอย่ดู ว้ ยกันสองตอ่ สองบ่อยครั้ง อ่ืนๆ - ในที่ลับตา มเี พศสัมพนั ธใ์ นวัยเรียน - เปน็ โรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ ถูกล่วงละเมดิ ทางเพศ ลว่ งละเมดิ ทางเพศผูอ้ นื่ ตงั้ ครรภ์ อน่ื ๆ...................

14.ด้านการตดิ เกมและการพนนั ความคิดเห็นโดยครปู ระจำช้นั /ครทู ี่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากล่มุ เส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุม่ มีปญั หา ได้รับการวนิ จิ ฉัยจากผูเ้ ชีย่ วชาญวา่ เปน็ ผูต้ ิดเกม หมกมนุ่ กับการใชอ้ นิ เทอร์เน็ตหรือเลน่ เกมทไี่ มใ่ ชก่ ารใ ช้งานตามปกติ อ่นื ๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใช้อนิ เทอร์เนต็ หรือเลน่ เกม และเลกิ ทำกจิ กรรมทเี่ คยชอบ/สนใจ กระสับกระสา่ ย หงุดหงดิ อารมณเ์ สีย เวลาไมไ่ ด้เลน่ และอาจถึงขน้ั กา้ วรา้ วได้เมอ่ื ขอให้ถูกเลิกใช้ หรอื หยดุ เล่น กลุ่มเพ่ือนท่คี บด้วยชอบเล่นเกมเหมือนกัน และเร่ืองทค่ี ุยกบั เพอ่ื นๆ มกั เป็นเรอื่ งเกี่ยวกับเกม เคยโดดเรียนเพือ่ ไปเลน่ เกม ใชเ้ งินไปกบั การซ้ือเกมหรือเล่นเกมมากขึ้น พยายามลดเวลาใชอ้ ินเตอร์เน็ตหรือเลน่ เล่นลง แต่ไมส่ ำเร็จ อน่ื ๆ - 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มือถือและเครือ่ งมือสอ่ื สาร ความคดิ เหน็ โดยครูประจำชน้ั /ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มีปญั หา ใชง้ านในระหว่างการเรยี น ใช้งานในระหว่างการเรยี นบ่อยครัง้ /เปน็ ประจำ เข้าใช้โซเชียลมเี ดียไม่เกนิ 2 ชว่ั โมงต่อวัน เข้าใช้โซเชยี ลมีเดยี เกนิ 2 ช่ัวโมงตอ่ วนั ใชง้ านที่ไมเ่ กี่ยวข้องกบั การเรยี นเป็นเวลานาน ใช้งานและมีผลกระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวติ ประจำวนั แสดงความคดิ เห็นและสง่ ต่อ สื่อ/คลปิ /ข้อความ สร้างและเผยแพร่สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความที่ไมเ่ หมาะสม ทไ่ี มเ่ หมาะสม อน่ื ๆ................... อนื่ ๆ...................

16.นกั เรียนท่ีมีความต้องการพิเศษ ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครทู ป่ี รึกษา กล่มุ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากล่มุ เสี่ยงประเมินโดยครู การพจิ ารณากลมุ่ มีปญั หาวนิ ิจฉยั โดยแพทย์ มคี วามบกพรอ่ งทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการเห็น มคี วามบกพร่องทางการไดย้ นิ มคี วามบกพรอ่ งทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสติปัญญา มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มคี วามบกพร่องทางรา่ งกายและสุขภาพ มคี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มคี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ มีความบกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มีความบกพรอ่ งทางการพดู และภาษา มีความบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทิสติก สมาธิสั้น สมาธสิ ้นั พิการซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งตั้งแต่ 2 ประเภทข้นึ ไป) พกิ ารซำ้ ซอ้ น (มคี วามบกพร่องตง้ั แต่ 2 ประเภทข้นึ ไป) อนื่ ๆ - อื่นๆ -

แบบเกบ็ ขอ้ มลู คดั กรองนกั เรยี นรายบุคคล สงั กัด .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พื้นฐานนักเรียน 1. ขอ้ มูลพืน้ ฐาน คำนำหน้า............... ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ป..ร..เ..ม..ศ..ว...ร..์ ...... นามสกุล (ภาษาไทย)....ท...ิพ...ย..์บ...ุญ...ธ..ร..ร..ม............... ช่อื เล่น......ถ..่วั..พ...ู......... ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)..P..o...r.r..a..m...e...t................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..6..9..9........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 5 2 - 7 7 - 8 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ชนั้ เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่ี......8............. ตอนท่ี 2 ข้อมูลการศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ช่ือครทู ่ปี รกึ ษา 2. สขุ ศกึ ษาและพลศึกษา 2 วิชาทช่ี อบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าทไ่ี ม่ชอบ/ไม่ถนัด -สขุ ศกึ ษาและพลศึกษา 4 วิชาท่ีเรยี นไดค้ ะแนนดี -ภาษาไทย 5 วชิ าที่เรยี นไดค้ ะแนนไม่ดี - 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรียนที่ 1 - 7 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 2 - 8 กิจกรรมทีน่ กั เรียนชอบ - 9 สิง่ ทน่ี กั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง - 10 สิง่ ทีน่ กั เรียนต้องการพฒั นาตนเอง ตำรวจ 11 อาชพี ทีใ่ ฝฝ่ นั 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถที่โดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชีพ คอมพิวเตอร์ นาฏศิลป์ อนื่ ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจักษ์ มีกลุ่มสาระ................................................................... ระบ.ุ .................................... ไมเ่ ด่นชดั /ไม่ชัดเจน ด้าน.......-.............................................................