คัดกรอง

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ขอ้ มลู คัดกรองนักเรยี นรายบคุ คล สังกดั .-.................................................................................. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพน้ื ฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มูลพื้นฐาน คำนำหน้า............... ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..ธ..น..พ...ร............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....พ...ง..ษ...น์ ..ยิ...ะ..ก..ลู.................. ชอ่ื เล่น......ม...า.ย...ด..์....... ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..T..h...a..n..a..p...o................... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..7..1..5........... n เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 3 7 - 2 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กต่างด้าว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที.่ .....2...3.......... ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศึกษา 2. ผลการเรยี น ข้อ รายการ ชนั้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวสทุ ธาสนิ ี ไชยรังษี 1 ชือ่ ครทู ป่ี รึกษา 2. ภาษาตา่ งประเทศ 2 วชิ าทช่ี อบ -คณติ ศาสตร์ 3 วิชาทไ่ี มช่ อบ/ไมถ่ นัด -ภาษาไทย 4 วิชาท่ีเรียนได้คะแนนดี -คณติ ศาสตร์ 5 วชิ าท่เี รียนได้คะแนนไม่ดี 2.87 6 ผลการเรยี นเฉล่ยี ภาคเรยี นที่ 1 2.76 7 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรียนท่ี 2 กฬี าสี 8 กจิ กรรมท่นี ักเรียนชอบ หาเงนิ ด้วยตนเองได้ 9 ส่ิงทนี่ กั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง ความม่นั ใจ 10 สงิ่ ทน่ี กั เรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง แพทย์ทหาร 11 อาชีพที่ใฝฝ่ นั 3. ด้านความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กฬี า ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อืน่ ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชดั /ไมช่ ดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถที่โดดเด่นเชิงประจักษ์ มกี ลุ่มสาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไม่เด่นชัด/ไม่ชดั เจน ด้าน.......ก...า.ร..ค...ำ..น..ว..น....ค...ณ...ติ...ศ..า..ส..ต...ร..์ ...................... ตอนท่ี 3 ขอ้ มูลการคดั กรองนักเรียน 3.ดา้ นการเรียน ความคิดเห็นโดยครูประจำช้ัน/ครทู ีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ยี ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เส่ยี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา ผลการเรียน ผลการเรียน ระดบั ประถมศึกษาผลการเรียนเฉล่ีย 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กวา่ 1.00 ระดับมธั ยมศึกษาผลการเรียนเฉลยี่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรียน นิสัยทางการเรียน ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 ครง้ั โดยไม่มีเหตผุ ลความจำเป็น ไมเ่ ข้าเรียนมากกวา่ 3 คร้งั โดยไมม่ เี หตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 ครัง้ /สัปดาห์ มาเรียนสายเกินกวา่ 3 คร้ังต่อสปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรียนคาบแรก 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรยี นคาบแรกเกนิ กวา่ 3 คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ ีเหตุจำเป็น โดยไม่มเี หตุจำเปน็ มเี วลาเรียน 80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ าน้นั มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรียนในรายวชิ านัน้ ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วชิ า อนื่ ๆ................... อ่ืนๆ................... ปจั จัยทสี่ ่งผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ท่ีสง่ ผลตอ่ การเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อา่ นคำพ้ืนฐานไม่คลอ่ ง อา่ นคำพ้นื ฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้ืนฐานไมค่ ลอ่ ง เขียนคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมนิ การอา่ น คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขยี นสื่อความอย่ใู นระดับ 1 และเขยี นส่อื ความไมผ่ ่าน คิดคำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ลอ่ ง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อื่นๆ................... เขียนไม่ไดใ้ จความ อน่ื ๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดับมธั ยมศึกษา อ่านและเขยี นได้ไม่คล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ขอ้ มลู คัดกรองนักเรียนรายบุคคล สงั กัด .-.................................................................................. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมลู พืน้ ฐานนกั เรยี น 1. ขอ้ มลู พืน้ ฐาน คำนำหนา้ ............... ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..บ..ุณ....ย..า..ภ...ร....... นามสกุล (ภาษาไทย)....แ...ส..ง..ห...ิร..ัญ....................... ช่อื เล่น......บ...ี ............. ช่อื (ภาษาองั กฤษ)..B..u...n..y..a..p...h................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..1..6........... on เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 1 2 9 7 - 0 1 4 5 9 - 8 5 - 4 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้ันเรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที่......2...4.......... ตอนที่ 2 ขอ้ มลู การศึกษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชั้น มธั ยมศึกษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวสุทธาสินี ไชยรงั ษี 1 ชื่อครทู ี่ปรึกษา 2. สขุ ศึกษาและพลศกึ ษา 2 วชิ าทีช่ อบ -ภาษาต่างประเทศ 3 วิชาทไ่ี ม่ชอบ/ไมถ่ นัด -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วิชาทเ่ี รียนได้คะแนนดี -ภาษาต่างประเทศ 5 วชิ าทเ่ี รียนได้คะแนนไม่ดี 3.31 6 ผลการเรียนเฉลย่ี ภาคเรียนท่ี 1 3.28 7 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรียนที่ 2 กีฬา 8 กจิ กรรมทีน่ ักเรียนชอบ เล่นกีฬาเปตอง 9 สิง่ ทีน่ กั เรียนภาคภมู ใิ จในตนเอง การเรียน 10 สิง่ ทนี่ ักเรียนตอ้ งการพฒั นาตนเอง หมอ 11 อาชีพทใ่ี ฝ่ฝนั 3. ดา้ นความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่โี ดดเด่นเชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพิเศษ (สามารถตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ดนตรี กฬี า ศลิ ปะ งานอาชีพ คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถท่โี ดดเด่นเชงิ ประจกั ษ์ มกี ลมุ่ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไม่เด่นชดั /ไม่ชดั เจน ดา้ น.......ภ...า..ษ..า..อ...ัง..ก..ฤ..ษ....ก...า..ร..ส..ือ่..ส...า..ร....................... ตอนที่ 3 ข้อมูลการคดั กรองนักเรียน 3.ดา้ นการเรียน ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ปี่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กล่มุ เสีย่ ง กลุ่มมปี ัญหา แนวทางการพิจารณากลุม่ เส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุม่ มปี ญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดับประถมศกึ ษาผลการเรยี นเฉล่ยี 1.00-2.00 ผลการเรียนต่ำกวา่ 1.00 ระดับมัธยมศึกษาผลการเรยี นเฉลยี่ 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แต่ไมแ่ ก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... นิสัยทางการเรียน นสิ ยั ทางการเรียน ไม่เข้าเรียน 1-3 คร้ังโดยไมม่ เี หตผุ ลความจำเป็น ไม่เขา้ เรียนมากกวา่ 3 คร้ังโดยไมม่ เี หตผุ ลความจำเป็น มาเรียนสาย 3 ครงั้ /สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กวา่ 3 ครัง้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรก 3 คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไม่ทันเรยี นคาบแรกเกนิ กวา่ 3 คร้งั ตอ่ สัปดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตุจำเปน็ มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านั้น ไมส่ ง่ งาน 1-2 วิชา ไมส่ ง่ งานมากกวา่ 2 วชิ า อื่นๆ................... อ่ืนๆ................... ปจั จัยที่ส่งผลต่อการเรยี น ปจั จัยทีส่ ง่ ผลต่อการเรยี น ระดับประถมศกึ ษา ระดบั ประถมศกึ ษา อ่านคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง อา่ นคำพนื้ ฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพนื้ ฐานไม่คล่อง เขียนคำพน้ื ฐานไม่ได้ ผลการประเมินการอา่ น คิด วเิ คราะห์ ผลการประเมนิ การอ่าน คดิ วเิ คราะห์ และเขียนสือ่ ความอยใู่ นระดบั 1 และเขยี นสือ่ ความไมผ่ า่ น คดิ คำนวณ บวก ลบ คูณ หารไมค่ ล่อง คดิ คำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อื่นๆ................... เขยี นไมไ่ ด้ใจความ อนื่ ๆ................... ระดบั มัธยมศึกษา ระดับมัธยมศกึ ษา อ่านและเขียนไดไ้ มค่ ล่อง อ่านและเขียนไมไ่ ด้ อืน่ ๆ................... อนื่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเกบ็ ขอ้ มลู คดั กรองนกั เรยี นรายบุคคล สังกดั .ส...ำ..น..ัก..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...น้ั ..พ...ืน้...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพนื้ ฐานนกั เรียน 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐาน คำนำหนา้ ............... ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..ป..ณั....ช..ญ...า......... นามสกุล (ภาษาไทย)....ป...ิน่...ส..ะ..อ...า..ด.................... ช่อื เล่น......แ..พ...ร..ว......... ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..P..A...N..C...H...A..Y.................. นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..7..1..7........... A เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 9 - 7 0 - 0 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชนั้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....2...5.......... ตอนที่ 2 ข้อมูลการศึกษา 2. ผลการเรยี น ขอ้ รายการ ชนั้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ช่อื ครูทป่ี รกึ ษา 2. ภาษาไทย 2 วชิ าทช่ี อบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าที่ไม่ชอบ/ไม่ถนดั -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วชิ าทเี่ รยี นได้คะแนนดี -คณิตศาสตร์ 5 วิชาที่เรียนได้คะแนนไม่ดี NaN 6 ผลการเรียนเฉล่ีย ภาคเรียนที่ 1 NaN 7 ผลการเรยี นเฉล่ยี ภาคเรยี นท่ี 2 เลน่ กฬี า 8 กิจกรรมที่นักเรียนชอบ เล่นเกมเกง่ 9 ส่งิ ทีน่ กั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง ดา้ นการเรยี น 10 สิ่งท่ีนักเรยี นตอ้ งการพัฒนาตนเอง ูครู 11 อาชีพทใี่ ฝ่ฝัน 3. ดา้ นความสามารถพิเศษ/ความสามารถท่ีโดดเด่นเชิงประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศลิ ป์ อน่ื ๆ ระบุ ไม่เดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถท่โี ดดเดน่ เชงิ ประจักษ์ มีกลมุ่ สาระ................................................................... ระบุ.....................................

ไมเ่ ดน่ ชัด/ไมช่ ัดเจน ดา้ น.......-............................................................. ตอนท่ี 3 ขอ้ มลู การคดั กรองนักเรยี น 3.ดา้ นการเรียน ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำช้ัน/ครทู ี่ปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรยี น ระดบั ประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลีย่ 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มธั ยมศึกษาผลการเรยี นเฉล่ีย 1.00-1.50 ติด 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วิชา/ภาคเรยี น อื่นๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไมเ่ ขา้ เรยี น 1-3 คร้งั โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเป็น ไม่เข้าเรียนมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 คร้ัง/สปั ดาห์ มาเรยี นสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครงั้ ตอ่ สัปดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเป็น โดยไม่มีเหตจุ ำเปน็ มีเวลาเรียน 80 % ของเวลาเรยี นในรายวชิ านัน้ มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไม่ส่งงาน 1-2 วิชา ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทีส่ ง่ ผลตอ่ การเรยี น ปจั จยั ที่ส่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดับประถมศึกษา อ่านคำพ้นื ฐานไมค่ ล่อง อ่านคำพื้นฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพ้นื ฐานไมค่ ลอ่ ง เขยี นคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คดิ วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นสือ่ ความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนสื่อความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมค่ ล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ดใ้ จความ อ่ืนๆ................... ระดบั มธั ยมศึกษา ระดบั มัธยมศึกษา อา่ นและเขยี นไดไ้ มค่ ล่อง อา่ นและเขยี นไม่ได้ อืน่ ๆ................... อื่นๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บขอ้ มลู คดั กรองนกั เรยี นรายบุคคล สงั กดั .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...น้ั ..พ...้ืน...ฐ..า..น.............. โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พน้ื ฐานนักเรยี น 1. ขอ้ มูลพื้นฐาน คำนำหน้า............... ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..พ..ิม...พ...ล์ ..ภ...ัส....... นามสกุล (ภาษาไทย)....จ...ัน..ท...ำ........................... ช่ือเล่น......พ...ิม..พ...์........ ช่ือ (ภาษาอังกฤษ)..P..I.M....R..A...P..A................... นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรียน..1...1..7..1..8........... T เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 9 9 9 - 0 1 1 6 8 - 1 1 - 0 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ด็กต่างด้าว)......................................................ช้ันเรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที่......2...6.......... ตอนที่ 2 ขอ้ มลู การศกึ ษา 2. ผลการเรียน ข้อ รายการ ชัน้ มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 2/1 1.นางสาวบุศริน เหมทานนท์ 1 ช่ือครูท่ีปรึกษา 2.นางสาวสุธาสนิ ี ไชยรงั ษิ ภาษาไทย 2 วิชาทช่ี อบ -คณติ ศาสตร์ 3 วชิ าท่ไี มช่ อบ/ไมถ่ นัด -สขุ ศึกษาและพลศึกษา 4 วชิ าทีเ่ รยี นไดค้ ะแนนดี -คณิตศาสตร์ 5 วิชาท่ีเรยี นไดค้ ะแนนไมด่ ี NaN 6 ผลการเรียนเฉล่ยี ภาคเรียนที่ 1 NaN 7 ผลการเรียนเฉลี่ย ภาคเรียนท่ี 2 รอ้ งเพลง 8 กิจกรรมท่นี กั เรียนชอบ คือการตั้งใจเรยี น 9 สิ่งที่นกั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง การสนใจการเรยี นมากกวา่ นี้ 10 สิ่งที่นกั เรยี นต้องการพัฒนาตนเอง พยาบาล 11 อาชพี ท่ีใฝ่ฝนั 3. ดา้ นความสามารถพเิ ศษ/ความสามารถที่โดดเดน่ เชงิ ประจกั ษ์ 3.1 ความสามารถพิเศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) ดนตรี กฬี า ศิลปะ งานอาชพี คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อ่ืน ๆ ระบุ ไมเ่ ด่นชดั /ไม่ชดั เจน ด้าน.................................................................... 3.2 ความสามารถทีโ่ ดดเดน่ เชิงประจกั ษ์ มกี ลมุ่ สาระ.......ภ..า..ษ...า..ต..า่..ง..ป...ร..ะ..เ.ท...ศ.................................. ระบุ......พ...ูด...ภ..า..ษ...า..................

ไม่เดน่ ชัด/ไม่ชัดเจน ด้าน.................................................................... ตอนท่ี 3 ข้อมลู การคดั กรองนกั เรียน 3.ดา้ นการเรยี น ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้นั /ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรียน ระดับประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มัธยมศกึ ษาผลการเรยี นเฉล่ยี 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วชิ า/ภาคเรยี น อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไม่เข้าเรียน 1-3 ครง้ั โดยไม่มีเหตุผลความจำเปน็ ไม่เข้าเรยี นมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 ครง้ั /สปั ดาห์ มาเรียนสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครง้ั ต่อสปั ดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเปน็ โดยไม่มเี หตุจำเปน็ มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรียนในรายวิชานั้น มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไมส่ ง่ งาน 1-2 วชิ า ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทสี่ ง่ ผลต่อการเรียน ปจั จยั ท่สี ่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อา่ นคำพื้นฐานไม่คลอ่ ง อ่านคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง เขยี นคำพื้นฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นส่ือความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนส่อื ความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คูณ หารไม่คล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ด้ใจความ อืน่ ๆ................... ระดับมธั ยมศกึ ษา ระดบั มธั ยมศึกษา อา่ นและเขียนได้ไม่คล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภยั ของท่พี กั อาศยั ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ่ีปรึกษา กล่มุ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา สภาพที่พักอาศยั ไม่แข็งแรง สภาพที่พักอาศยั ไมป่ ลอดภัย ชมุ ชนท่ีอาศยั มเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชมุ ชนทีอ่ าศยั มีเหตอุ าชญากรรมบ่อยครั้ง ชมุ ชนท่ีอาศยั มีเคยมีอุบตั ิเหตุ ชมุ ชนที่อาศยั มีอุบตั ิเหตุบอ่ ยครั้ง อนื่ ๆ ไม่มี 9.ความปลอดภยั ด้านภัยพิบตั ิ ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลุม่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา สภาพทีพ่ กั อาศยั อยใู่ นพื้นท่ีแผ่นดินไหว สภาพทีพ่ ักอาศัยอยู่ในพื้นทด่ี นิ ถล่ม สภาพท่พี กั อาศัยอยใู่ นพื้นท่อี ุทกภยั สภาพท่ีพักอาศยั อยใู่ นพื้นท่ีวาตภยั สภาพท่พี กั อาศัยอยใู่ นพื้นทมี่ ลพิษทางอากาศ สภาพท่พี ักอาศัยอยู่ในพืน้ ทม่ี ลพิษทางเสียง สภาพทพ่ี ักอาศยั อยู่ในพืน้ ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ ไมม่ ี 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดินทาง ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครทู ี่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลุม่ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา เดินทางโดยการขบั ข่ีรถจกั รยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดินทางไม่ปลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจกั รยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดินทางมีความเสี่ยง พาหนะหรือสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏิบตั ิตามกฎหมายจราจรบางครั้ง สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมคี วามเส่ยี ง อืน่ ๆ................... ไม่ปฏิบตั ิตามกฎหมายจราจรบางคร้ัง อน่ื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคดิ เห็นโดยครูประจำชั้น/ครูท่ีปรกึ ษา กลมุ่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสี่ยง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ัญหา คนในครอบครัวเกยี่ วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพือ่ นทีอ่ ยูใ่ นกล่มุ ขายบรกิ ารทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพ่อื นขายบริการทางเพศ เลียนแบบพฤติกรรมทไี่ ม่พึงประสงคท์ างเพศ ใช้โทรศัพท์มือถอื และเครื่องมือสื่อสารรบั – ส่ง ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มลู ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเคร่อื งมอื ส่อื สารรบั – สง่ ที่ไม่พึงประสงค์ดา้ นเพศบอ่ ยครั้ง ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล ท่ไี ม่พึงประสงค์ด้านเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมลู แสดงความคดิ เหน็ และส่งตอ่ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ ที่ไมพ่ ึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มลู ทไี่ มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ มีพฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพิเศษท่ีเส่ยี งตอ่ การถกู ลวนลาม/ ล่วงละเมดิ ทางเพศ จบั คูช่ ัดเจนและแยกกลมุ่ อยดู่ ว้ ยกันสองตอ่ สองบอ่ ยครัง้ อืน่ ๆ ไม่มี ในทีล่ ับตา มีเพศสมั พันธใ์ นวยั เรียน ไมม่ ี เป็นโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ล่วงละเมิดทางเพศผู้อ่ืน ตง้ั ครรภ์ อ่ืนๆ...................

14.ด้านการติดเกมและการพนัน ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้ัน/ครูทป่ี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเสย่ี ง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุม่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากผู้เชยี่ วชาญวา่ เป็นผตู้ ดิ เกม หมกมุน่ กบั การใชอ้ นิ เทอรเ์ นต็ หรอื เล่นเกมที่ไม่ใช่การใ ช้งานตามปกติ อื่นๆ................... เวลาวา่ งสว่ นใหญ่หมดไปกับการใชอ้ ินเทอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เกม และเลิกทำกิจกรรมท่ีเคยชอบ/สนใจ กระสบั กระสา่ ย หงดุ หงดิ อารมณ์เสีย เวลาไม่ได้เล่น และอาจถงึ ข้ันก้าวร้าวได้เม่ือขอให้ถูกเลกิ ใช้ หรือหยุดเล่น กลุ่มเพ่อื นทคี่ บด้วยชอบเลน่ เกมเหมือนกนั และเร่ืองท่ีคยุ กับเพอื่ นๆ มกั เปน็ เรอ่ื งเกย่ี วกับเกม เคยโดดเรียนเพ่อื ไปเลน่ เกม ใช้เงินไปกบั การซ้ือเกมหรอื เลน่ เกมมากขน้ึ พยายามลดเวลาใชอ้ นิ เตอรเ์ นต็ หรอื เลน่ เล่นลง แต่ไม่สำเร็จ อื่นๆ................... 15.การใชโ้ ทรศพั ท์มอื ถอื และเคร่อื งมือสือ่ สาร ความคดิ เหน็ โดยครปู ระจำชนั้ /ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสีย่ ง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ัญหา ใช้งานในระหว่างการเรยี น ใชง้ านในระหวา่ งการเรยี นบอ่ ยครง้ั /เป็นประจำ เข้าใชโ้ ซเชียลมเี ดยี ไมเ่ กนิ 2 ชวั่ โมงต่อวนั เขา้ ใชโ้ ซเชยี ลมีเดียเกนิ 2 ชัว่ โมงต่อวนั ใช้งานท่ไี ม่เกีย่ วขอ้ งกบั การเรยี นเปน็ เวลานาน ใชง้ านและมผี ลกระทบตอ่ การเรียน/ การใช้ชีวิตประจำวนั แสดงความคิดเห็นและส่งตอ่ สอ่ื /คลิป/ขอ้ ความ สร้างและเผยแพรส่ ือ่ /คลปิ /ขอ้ ความที่ไม่เหมาะสม ท่ีไม่เหมาะสม อื่นๆ................... อน่ื ๆ...................

16.นกั เรยี นท่มี คี วามต้องการพเิ ศษ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ีป่ รกึ ษา กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ มีปญั หา การพิจารณากลุม่ เสีย่ งประเมินโดยครู การพจิ ารณากลุ่มมีปญั หาวินิจฉยั โดยแพทย์ มีความบกพรอ่ งทางการเหน็ มีความบกพร่องทางการเห็น มคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มีความบกพร่องทางสตปิ ญั ญา มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา มีความบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ มีความบกพรอ่ งทางร่างกายและสขุ ภาพ มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ มีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ มีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ มคี วามบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา มคี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ ออทสิ ตกิ สมาธิส้ัน สมาธิสั้น พกิ ารซ้ำซอ้ น (มีความบกพรอ่ งตง้ั แต่ 2 ประเภทขึ้นไป) พกิ ารซำ้ ซ้อน (มคี วามบกพรอ่ งต้งั แต่ 2 ประเภทขึน้ ไป) อ่ืนๆ................... อนื่ ๆ...................

แบบเก็บขอ้ มูลคดั กรองนกั เรียนรายบุคคล สงั กัด .ส...ำ..น..กั..ง..า..น...ค..ณ...ะ..ก...ร.ร..ม...ก..า..ร..ก..า..ร..ศ..ึก...ษ..า..ข...น้ั ..พ...้นื...ฐ..า..น.............. โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพืน้ ฐานนกั เรยี น 1. ข้อมูลพื้นฐาน คำนำหนา้ ............... ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...ิง..ภ..ทั...ร..ณ...ิช...า....... นามสกุล (ภาษาไทย)....ห...ม...ูแ..ก..้ว......................... ชอ่ื เล่น......อ..้งิ..ค...์ ......... ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..P..a...t.a..r.a...n..i.c.................. นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)....................................... เลขประจำตวั นกั เรียน..1...1..7..6..7........... ha เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 3 2 - 1 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กต่างด้าว)......................................................ชน้ั เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่.ี .....3...5.......... ตอนท่ี 2 ข้อมลู การศึกษา 2. ผลการเรียน ขอ้ รายการ ชั้น มธั ยมศกึ ษาปีที่ 2/1 1.นางสาวบศุ รนิ เหมทานนท์ 1 ช่ือครทู ่ีปรกึ ษา 2. ภาษาตา่ งประเทศ 2 วชิ าที่ชอบ -คณิตศาสตร์ 3 วชิ าทไ่ี มช่ อบ/ไม่ถนดั -ภาษาต่างประเทศ 4 วชิ าที่เรียนได้คะแนนดี -คณิตศาสตร์ 5 วิชาที่เรยี นไดค้ ะแนนไม่ดี NaN 6 ผลการเรยี นเฉลี่ย ภาคเรยี นที่ 1 NaN 7 ผลการเรียนเฉลยี่ ภาคเรียนท่ี 2 ไมม่ ี 8 กจิ กรรมท่นี กั เรยี นชอบ ไม่มี 9 สิ่งทน่ี กั เรยี นภาคภูมใิ จในตนเอง ใสใ่ จในด้านการเรียนให้มากข้ึน 10 สงิ่ ทน่ี กั เรยี นตอ้ งการพฒั นาตนเอง ไมม่ ี 11 อาชพี ทีใ่ ฝ่ฝนั 3. ดา้ นความสามารถพิเศษ/ความสามารถที่โดดเดน่ เชิงประจักษ์ 3.1 ความสามารถพเิ ศษ ความสามารถพเิ ศษ (สามารถตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) ดนตรี กีฬา ศลิ ปะ งานอาชีพ คอมพวิ เตอร์ นาฏศิลป์ อื่น ๆ ระบุ ไม่เด่นชดั /ไม่ชดั เจน ดา้ น.................................................................... 3.2 ความสามารถท่ีโดดเด่นเชงิ ประจักษ์ มีกลมุ่ สาระ.......ภ..า..ษ...า..ต..า่..ง..ป...ร..ะ..เ.ท...ศ.................................. ระบุ......ก...า..ร..ส..ื่อ..ส...า..ร...............

ไม่เดน่ ชัด/ไม่ชัดเจน ด้าน.................................................................... ตอนท่ี 3 ข้อมลู การคดั กรองนกั เรียน 3.ดา้ นการเรยี น ความคดิ เหน็ โดยครูประจำช้นั /ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปญั หา ผลการเรยี น ผลการเรียน ระดับประถมศึกษาผลการเรยี นเฉลย่ี 1.00-2.00 ผลการเรยี นตำ่ กว่า 1.00 ระดบั มัธยมศกึ ษาผลการเรยี นเฉล่ยี 1.00-1.50 ตดิ 0 ร มส มผ แตไ่ ม่แก้ไข ตดิ 0 ร มส มผ 3-5 วชิ า/ภาคเรยี น อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... นสิ ยั ทางการเรยี น นสิ ยั ทางการเรยี น ไม่เข้าเรียน 1-3 ครง้ั โดยไม่มีเหตุผลความจำเปน็ ไม่เข้าเรยี นมากกว่า 3 ครัง้ โดยไมม่ ีเหตผุ ลความจำเปน็ มาเรยี นสาย 3 ครง้ั /สปั ดาห์ มาเรียนสายเกนิ กว่า 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ มาสายไมท่ ันเรียนคาบแรก 3 ครง้ั ต่อสปั ดาห์ มาสายไมท่ นั เรยี นคาบแรกเกินกว่า 3 คร้ังตอ่ สปั ดาห์ โดยไมม่ เี หตุจำเปน็ โดยไม่มเี หตุจำเปน็ มเี วลาเรยี น 80 % ของเวลาเรียนในรายวิชานั้น มีเวลาเรยี น 60-80 % ของเวลาเรยี นในรายวิชานน้ั ไมส่ ง่ งาน 1-2 วชิ า ไม่ส่งงานมากกวา่ 2 วิชา อน่ื ๆ................... อน่ื ๆ................... ปัจจัยทสี่ ง่ ผลต่อการเรียน ปจั จยั ท่สี ่งผลต่อการเรยี น ระดบั ประถมศึกษา ระดบั ประถมศึกษา อา่ นคำพื้นฐานไม่คลอ่ ง อ่านคำพืน้ ฐานไมไ่ ด้ เขียนคำพนื้ ฐานไมค่ ล่อง เขยี นคำพื้นฐานไมไ่ ด้ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ ผลการประเมินการอ่าน คิด วิเคราะห์ และเขยี นส่ือความอยใู่ นระดับ 1 และเขียนส่อื ความไมผ่ า่ น คิดคำนวณ บวก ลบ คูณ หารไม่คล่อง คิดคำนวณ บวก ลบ คณู หารไมไ่ ด้ อน่ื ๆ................... เขยี นไมไ่ ด้ใจความ อืน่ ๆ................... ระดับมธั ยมศกึ ษา ระดบั มธั ยมศึกษา อา่ นและเขียนได้ไม่คล่อง อา่ นและเขียนไม่ได้ อน่ื ๆ................... อืน่ ๆ...................

4.ดา้ นสขุ ภาพกาย ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชน้ั /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุม่ เส่ียง กลุ่มมีปญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ยี ง แนวทางการพิจารณากล่มุ มีปญั หา สขุ ภาพกาย สุขภาพกาย นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (คอ่ นข้างนอ้ ย คอ่ นข้างมาก) นำ้ หนกั เทียบกับอายุ (น้อยกวา่ เกณฑ์/มากกวา่ เกณฑ์) ส่วนสงู เทียบอายุ (คอ่ นข้างเต้ยี ค่อนข้างสงู ) ส่วนสูงเทยี บอายุ (เต้ยี สงู ) ส่วนสงู เทียบน้ำหนัก (เรมิ่ อว้ น คอ่ นขา้ งผอม) ส่วนสูงเทียบน้ำหนัก (อว้ น ท้วม) มโี รคประจำตวั หรือเจ็บป่วย แต่ไม่กระทบต่อการเรียน/ มโี รคประจำตวั หรือเจ็บปว่ ยบ่อย แต่กระทบตอ่ / การใชช้ ีวติ ประจำวัน การเรยี น/การใชช้ วี ิตประจำวนั ได้รบั บาดเจ็บ/พกั ฟ้นื แต่ไม่กระทบต่อการเรยี น/ ได้รบั บาดเจบ็ /พักฟนื้ ซง่ึ กระทบต่อการเรียน/ การใชช้ ีวิตประจำวนั การใชช้ ีวิตประจำวนั อยู่กบั บคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/ ป่วยเป็นโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รงั เช่น โรคภมู คิ ุม้ กันบกพรอ่ ง เร้อื รัง/ติดตอ่ เช่น โรคภูมิคุ้มกนั บกพรอ่ ง (HIV) (HIV) มีปญั หาด้านสายตาและสวมแว่น/คอนแท็คเลนส์ มีปญั หาด้านสายตาแต่ไมส่ วมแวน่ /คอนแท็คเลนส์ ตาบอดสี 5.ด้านสุขภาพจิต ความคิดเหน็ โดยครปู ระจำช้นั /ครทู ีป่ รึกษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากล่มุ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมปี ัญหา ท้อแท้เบอื่ หน่าย ไม่อยากไปโรงเรียน (ขาดเรยี น/หนีเรียน) เคย/พยายามฆ่าตัวตาย ซนเกนิ ไป/อยูไ่ มน่ ิ่ง ประสาทหลอน (เช่น เช่ือวา่ มคี นคอยกลั่น แกล้งประสงค์รา้ ย หแู วว่ ) ชอบเหม่อลอย/ใจลอย อดทนรอคอยไม่ได้ มีปัญหาทางสขุ ภาพจติ พฒั นาการชา้ คิดอ่านช้า แกป้ ญั หาช้า โดยได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชีย่ วชาญ เก็บตัว/แยกตัว สมั พนั ธภาพกับเพื่อน/ครูไม่ดี อื่นๆ................... ชอบทำผดิ กฎ/ระเบียบ หงดุ หงิดงา่ ย/ขหี้ งุดหงดิ อารมณ์แปรปรวน อืน่ ๆ...................

6.ดา้ นเศรษฐกจิ ท่สี ่งผลต่อการดำเนินชีวติ และการเรียน ความคิดเหน็ โดยครูประจำชัน้ /ครูที่ปรกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กล่มุ มปี ัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุม่ เสี่ยง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา รายไดเ้ ฉลย่ี ของสมาชิกครวั เรือนมากกวา่ 3,000 – รายได้เฉลย่ี ของสมาชกิ ครวั เรือน ไมเ่ กิน 3,000 บาท/ 10,000 บาท/คน/เดือน แต่ไมเ่ พยี งพอต่อการดำรงชพี คน/เดอื น บดิ าหรือมารดาหรอื ผ้ปู กครองไม่มีรายได้ บิดาและมารดาไม่มรี ายไดท้ ง้ั 2 คน หรือผู้ปกครองไม่มีรายได้ ครอบครวั มีภาระพึง่ พิง รายได้ไม่พอต่อการใชจ้ ่ายในชวี ติ ประจำวนั (สมาชิกท่ีไมม่ รี ายไดต้ ้องดแู ลจำนวนหลายคน) พ่อแม่/ผปู้ กครองให้เงินนักเรียนมาใชท้ ี่โรงเรียน ครอบครวั มีภาระหนสี้ ินจำนวนมาก/ล้มละลาย ไม่เพียงพอตอ่ การใช้จา่ ยท่ีจำเป็น นักเรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บางวัน พ่อแม่/ผปู้ กครองไม่ให/้ ไมม่ ีเงนิ ใหน้ กั เรยี นมาใช้ที่โรงเรียน นกั เรยี นไม่ไดร้ บั ประทานอาหารกลางวันบางวนั นกั เรียนไมไ่ ดร้ บั ประทานอาหารเชา้ บอ่ ยครั้ง (สำหรบั นกั เรียนมัธยมศึกษา) อน่ื ๆ................... นกั เรยี นไม่ไดร้ ับประทานอาหารกลางวนั บอ่ ยคร้งั (สำหรับนกั เรยี นมธั ยมศกึ ษา) อืน่ ๆ................... 7.สวัสดภิ าพ ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ่ปี รกึ ษา กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสีย่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มปี ญั หา สวสั ดภิ าพ สวัสดภิ าพ พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรอื แตง่ งานใหม่ ไม่มีผูด้ แู ล เดก็ กำพรา้ แต่มผี ู้ดแู ล เดก็ กำพรา้ แตม่ ผี ูด้ แู ล ถูกทอดท้ิง แต่มีผู้ดูแล ถูกทอดทิ้ง แตม่ ีผู้ดูแล ขัดแยง้ /ทะเลาะกับบคุ คลในครอบครวั ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ อยู่กบั บุคคลในครอบครัวเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคร้ายแรง/ มีความขัดแย้งและมีการใชค้ วามรนุ แรง/ถูกทารุณ/ เร้ือรัง/ตดิ ต่อ เช่น โรคภมู ิคมุ้ กันบกพรอ่ ง (HIV) ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/โรงเรยี น บคุ คลในครอบครัวตดิ สารเสพติด เลน่ การพนัน บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนัน อื่นๆ................... ทพ่ี ักอาศยั อยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกลแ้ หล่งมัว่ สมุ / สถานเริงรมย/์ แหลง่ ระบาดโรคติดตอ่ ร้ายแรง/เปลี่ยว อยู่หอพัก/อยู่กบั บุคคลทไ่ี ม่ใช่บดิ า มารดา อนื่ ๆ...................

8.ความปลอดภัยของท่ีพักอาศยั ความคิดเหน็ โดยครูประจำชั้น/ครูทีป่ รึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสย่ี ง แนวทางการพิจารณากลุ่มมปี ญั หา สภาพที่พกั อาศัยไม่แข็งแรง สภาพท่พี ักอาศัยไม่ปลอดภัย ชุมชนทีอ่ าศัยมเี คยมเี หตอุ าชญากรรม ชุมชนท่ีอาศยั มเี หตอุ าชญากรรมบอ่ ยครง้ั ชมุ ชนทอี่ าศัยมีเคยมอี ุบตั เิ หตุ ชุมชนทีอ่ าศัยมีอบุ ัติเหตบุ ่อยครง้ั อืน่ ๆ................... 9.ความปลอดภัยดา้ นภัยพิบตั ิ ความคดิ เห็นโดยครูประจำช้ัน/ครูทีป่ รกึ ษา กลุ่มปกติ กลมุ่ เสีย่ ง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพิจารณากลุ่มมีปัญหา สภาพทพ่ี กั อาศัยอยู่ในพืน้ ท่ีแผ่นดนิ ไหว สภาพทพี่ กั อาศยั อยู่ในพน้ื ที่ดินถลม่ สภาพที่พกั อาศยั อยู่ในพืน้ ทอี่ ทุ กภยั สภาพท่พี ักอาศัยอยใู่ นพนื้ ที่วาตภยั สภาพที่พักอาศัยอยใู่ นพื้นท่มี ลพิษทางอากาศ สภาพทพ่ี ักอาศัยอยู่ในพน้ื ทม่ี ลพษิ ทางเสยี ง สภาพที่พักอาศัยอย่ใู นพน้ื ทโ่ี รคระบาด อืน่ ๆ................... 10.ความปลอดภัยดา้ นการเดนิ ทาง ความคิดเห็นโดยครปู ระจำชั้น/ครทู ป่ี รึกษา กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ เส่ียง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปญั หา เดินทางโดยการขับขรี่ ถจักรยานยนต์ พาหนะและสภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั เดินทางโดยการโดยสารรถจักรยานยนต์ สภาพแวดล้อมระหว่างการเดนิ ทางมีความเสย่ี ง พาหนะหรอื สภาพการเดนิ ทางไมป่ ลอดภยั ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายจราจรบางคร้งั สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางมีความเสย่ี ง อื่นๆ................... ไม่ปฏบิ ัตติ ามกฎหมายจราจรบางครง้ั อ่นื ๆ...................

11.ด้านพฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครูทป่ี รกึ ษา กลุ่มปกติ กลุ่มเสีย่ ง กลุม่ มีปญั หา แนวทางการพิจารณากลมุ่ เสี่ยง แนวทางการพจิ ารณากลมุ่ มปี ญั หา มีสมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วขอ้ งกบั ยาเสพติด เชน่ เสพ สมาชกิ ในครอบครวั เกย่ี วข้องและคา้ ยาเสพตดิ คา้ ส่งยา อย่ใู นชุมชน/สภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพติด สมาชกิ ในครอบครัวใช้ยาเสพตดิ คบเพ่ือนในกลมุ่ ท่ีเกีย่ วข้องหรือใช้สารเสพติด เช่น บุหร่ี เปน็ ผู้ตดิ บุหรี่ สรุ า สุรา หรือการใชส้ ารเสพติดอน่ื ๆ................... เคยทดลองใช้บุหร่ี สุรา และสารเสพติด มีประวัตเิ ก่ยี วข้องกบั สารเสพตดิ (คา้ ยา/ส่งยา) ใช้หรือเสพเองมากกวา่ 2 ครัง้ อนื่ ๆ................... อน่ื ๆ................... 12.ด้านพฤตกิ รรมการใช้ความรนุ แรง ความคดิ เห็นโดยครปู ระจำชัน้ /ครูที่ปรึกษา กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ มีปัญหา แนวทางการพิจารณากลุ่มเส่ียง แนวทางการพจิ ารณากลุ่มมีปญั หา มีการทะเลาะวิวาท ทะเลาะววิ าทเป็นประจำ ก้าวร้าว เกเร มพี ฤติกรรมรีดไถ เคย/ถูก ล้อเลยี น แกลง้ รงั แกผอู้ ื่นเปน็ ประจำ เปน็ ผูล้ อ้ เลยี น แกลง้ รังแกผอู้ น่ื มคี วามคดิ ทำร้ายผู้อน่ื หรือตนเอง ทำรา้ ยร่างกายผอู้ น่ื วา่ /ดา่ ผอู้ น่ื ดว้ ยคำหยาบคาย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง เข้ารว่ ม/เป็นสมาชกิ กลมุ่ ท่มี ีพฤติกรรมใช้ความรุนแรง ใช้คำพดู ขม่ ขผู่ อู้ ่ืน อน่ื ๆ................... เปน็ หัวโจก/หวั หน้าแก๊ง อน่ื ๆ...................

13.ดา้ นพฤติกรรมทางเพศ ความคิดเห็นโดยครูประจำชนั้ /ครทู ่ปี รกึ ษา กลุม่ ปกติ กล่มุ เสี่ยง กลุ่มมปี ญั หา แนวทางการพจิ ารณากลุ่มเสยี่ ง แนวทางการพิจารณากลมุ่ มีปัญหา คนในครอบครัวเกย่ี วข้องกับการขายบรกิ ารทางเพศ ขายบริการทางเพศ คบเพื่อนท่ีอย่ใู นกลุ่มขายบริการทางเพศ ชกั ชวน/หลอกเพอ่ื นขายบรกิ ารทางเพศ เลยี นแบบพฤติกรรมท่ีไมพ่ ึงประสงค์ทางเพศ ใช้โทรศพั ทม์ อื ถอื และเครอ่ื งมอื ส่ือสารรบั – สง่ ขอ้ ความ/คลิป/ภาพ/ข้อมูล ใชโ้ ทรศพั ทม์ อื ถือและเครือ่ งมอื สื่อสารรบั – ส่ง ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ด้านเพศบ่อยครงั้ ข้อความ/คลปิ /ภาพ/ข้อมูล ทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ดา้ นเพศ สรา้ งและเผยแพร่ ขอ้ ความ/คลปิ /ภาพ/ขอ้ มูล แสดงความคดิ เหน็ และสง่ ตอ่ ข้อความ/คลิป/ภาพ/ ท่ีไม่พึงประสงคด์ า้ นเพศ ขอ้ มูล ที่ไม่พึงประสงคด์ ้านเพศ มพี ฤตกิ รรมส่อไปในทางชูส้ าว ทำงานพเิ ศษท่ีเสยี่ งต่อการถูกลวนลาม/ ลว่ งละเมิดทางเพศ จับคชู่ ัดเจนและแยกกลุ่มอยูด่ ว้ ยกนั สองตอ่ สองบ่อยคร้ัง อนื่ ๆ................... ในทีล่ ับตา มเี พศสมั พนั ธ์ในวยั เรยี น เปน็ โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ ถกู ลว่ งละเมิดทางเพศ ลว่ งละเมิดทางเพศผอู้ น่ื ต้ังครรภ์ อ่ืนๆ...................