12th_NPRU Conference (Nursing)

งานประชมุ วชิ าการระดบั ชาติ คร้งั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่ได้รับยากระตุ้นหัวใจ และยาบีบหลอดเลือด อาจมีความดันโลหติ เป็นปกตขิ ณะที่มีเลอื ดไปเลี้ยงอวัยวะ ตา่ ง ๆ ลดลง พยาธิสรีรภาพ เม่ือเกิดการอกั เสบจากโรคติดเชื้อสารพิษจากแกรมบวก (exotoxin) หรอื แกรมลบ (endotoxin, lipopolysaccharide, LPS) จะกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์เม็ดเลือดขาวชนิดต่าง ๆ เช่น plymorphonuclear cells, macrophage, monocyte เกล็ดเลอื ด ต่อมหมวกไต และระบบประสาท ทำให้มีการหลั่งสารต่าง ๆ เชน่ tumor necrotic factor (TNF), platelet activating factor (PAF), catecholamine, kinins, endothelium dependent vasodilator และ endothelium dependent vasoconstrictor ซึ่งจะออกฤทธิ์ทั้งขยายตัวและหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด โดยในระยะแรกฤทธิข์ องสารที่ขยายหลอดเลอื ดมีมากกว่า ทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดลดลง รวมทั้งมีการ pooling ของเลอื ดใน microcirculationทำใหเ้ กดิ ภาวะขาดเลือดในระบบไหลเวียน ในระยะหลังสารออกฤทธิห์ ดรัดตัวของหลอดเลือด ทำหน้าท่ีเด่น ทำให้มีการเสยี ชีวิตของ endothelial cell มกี ารร่วั ของ plasma ออกนอกหลอดเลือดเนอื่ งจาก permeability ของผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ปริมาณเลือดไหลเวียนจะลดน้อยลงอีก ในระยะนี้จะมีการเปล่ียนแปลงใน microcirculation แรงต้านในหลอดเลือดสูงทำให้ทั้ง precapillary และ postcapillary sphincter หดรัดตัวมากทำให้เลือดเข้า capillary ไม่ สามารถผ่านออกทาง postcapillary sphincter มีผลให้ปริมาณเลือดไหลเวียนลดลง และความดันในหลอดเลือดฝอยสูงขึ้น vascular permeability เสียไปมีผลใหส้ ารนำ้ และ plasma รัว่ ออกนอกหลอดเลอื ดมากขึ้น สาเหตุ เกิดจากการมีเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย เช่น 1) เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิด septic shock มีทั้งแกรมบวกและแกรมลบ 2) เชื้อรา ไวรัส และโพรโทซัว ก็สามารถทำให้ช็อกได้ แต่มีอุบัติการณ์น้อย 3) โรคเรื้อรังและมีภาวะทุพโภชนาการ 4) ได้รับการผ่าตดั มีการสอดใส่อุปกรณ์ต่าง ๆ เข้าในร่างกาย 5) ผู้ป่วยที่มแี ผลไฟไหม้ และ 6) ระบบภูมิต้านทานบกพร่อง ได้รับยากดภูมติ ้านทาน เคมีบำบัด อาการและอาการแสดง ประกอบด้วย ไข้ หนาวสั่น ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิตลดลง ระดับความรู้สกึ ตัวลดลง ร่วมกับอาการและ อาการแสดงของการติดเชื้อในแต่ละอวัยวะ อาการทางระบบหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต ในระยะแรกจะเป็นลักษณะ ช็อคชนิดที่ cardiac output เพิ่มขึ้น systemic vascular resistance ลดลง ลักษณะอาการทางคลินิก คือ ผู้ป่วยจะมี ลักษณะตัวแดง มือเท้าอุ่น ชีพจรเร็วแต่ แรง (bounding pulse) มี pulse pressure กว้างร่วมกับ diastolic blood pressure ต่ำหรือเรียกว่า Warm shock แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการของ cold shock คือ ช็อคชนิดที่ cardiac output ลดลง systemic vascular resistance เพิ่มขึ้น ลักษณะอาการทางคลินิก คือ มีตัวลาย มือเท้าเย็น prolonged capillary refill (มากกว่า 2 วินาที) ชีพจรเบา เร็ว มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตวั หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 มล./ กก./ชม. ตั้งแต่เร่ิมตน้ ในผู้ป่วยท่ีตอบสนองตอ่ การรักษาอาการต่าง ๆ จะดีขึ้นภายในเวลา 24-96 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีอาการ หนัก อาจพบภาวะช็อกรุนแรงร่วมกับอาการของการทำงานของอวัยวะล้มเหลวมากขึ้น เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดจาก หลอดเลือดแดงใหญ่ไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ลดลง มีภาวะ myocardial suppression, vasodilatation และ vascular leakage การไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หลอดเลือดขนาดเล็กลดลง มีภาวะ myocardial suppression, vasodilatation และ vascular leakage การไหลเวียนของเลอื ดเขา้ สู่หลอดเลือดขนาดเล็กลดลง และเกิดภาวะแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติไป ทำให้ เกิดภาวะเน้ือเย่ือพรอ่ งออกซเิ จน (O2) ซึ่งถา้ เป็นทัง้ รา่ งกาย จะเปน็ จุดเรมิ่ ตน้ ของภาวะล้มเหลวในการทำงานของหลายอวัยวะ (Multiple organ failure) ได้ ภาวะแทรกซอ้ น 1. ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome ; ARDS) เป็นภาวะหายใจ ลม้ เหลวเฉยี บพลนั ที่มกี ารพร่องออกซิเจนรุนแรง ไมส่ ามารถแกไ้ ขการพร่องออกซเิ จนได้ พยาบาลกับการวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพ่อื วิถีชวี ิตใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 133

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 2. ไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) ในภาวะช็อกจะมีการหดรัดตัวของหลอดเลือดทำให้เลือดไปเลี้ยง ไตนอ้ ย ไตขาดเลือด อัตราการกรองของไต glomerular filtration rate (GFR) ลดลง ความรนุ แรงของการสูญเสยี หนา้ ที่ ของไตข้ึนกบั ความรุนแรงของภาวะชอ็ ก และระยะเวลาทเ่ี กิด 3. Disseminated intravascular coagulation (DIC) ในภาวะseptic shock ทำให้มีการเกิดลิ่มเลือดเล็ก ๆ ในระบบไหลเวียนเลือดฝอย (microcirculation emboli) เกิดภาวะขาดเกร็ดเลือด fibrinogen และขาดปัจจัยการ แข็งตัวของเลือดนำไปสู่ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ทำให้มีเลือดออกผิดปกติในอวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ปัสสาวะ เป็นเลอื ด และมเี ลือดออกในระบบทางเดนิ อาหาร มจี ุดจ้ำเลือดท่ีผวิ หนงั 4. ภาวะล้มเหลวในการทำงานของหลายอวัยวะ (Multiple organ failure) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อ ชีวิตโดยเฉพาะใน septic shock อตั ราการเสียชีวติ จากภาวะนีส้ ูงถงึ ร้อยละ 40 – 100 ขึ้นกับจำนวนอวยั วะที่ลม้ เหลว การวินจิ ฉัย วนิ จิ ฉยั จากอาการและอาการแสดงของผปู้ ว่ ยท่มี ีลกั ษณะของ SIRS ร่วมกับมีการติดเช้อื เกบ็ ตัวอยา่ งเพาะเชอื้ จากเลอื ด หนอง สงิ่ คดั หลั่งที่สงสยั ว่าจะมีการติดเชอื้ การรกั ษา เป้าหมายเพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารและออกซิเจนอย่างเพียงพอ (adequate tissue perfusion) โดยเฉพาะ ภายในเวลา 6 ชั่วโมงแรกหลังการวินิจฉัยภาวะ septic shock ร่วมกับการกำจัดและควบคุมแหล่งติดเชื้ออยา่ งถูกต้อง รวดเร็ว โดยมีหลกั การสำคัญในการรกั ษาภาวะ severe sepsis/septic shock มี 3 ประการ ดังนี้ 1. การรักษาเพื่อกำจัดแหล่งของการตดิ เชอ้ื (Source identification and control) 2. การรกั ษาเพ่ือปรบั สมดลุ ระบบไหลเวยี นโลหติ (Hemodynamic support) 2.1 Adequate tissue perfusion ภายใน 6 (Early gold directed therapy) (ปฏพิ ร บุณยพัฒน์กลุ :4) 2.2 Adequate volume ผู้ปว่ ย septic shock ควรไดร้ บั สารนำ้ อยา่ งรวดเรว็ ในชว่ งแรกของการรักษา 2.3 Acceptable BP เม่ือผู้ปว่ ยไดร้ บั สารนำ้ เพยี งพอแลว้ ใหท้ ำการวัดความดนั โลหิตของผปู้ ่วย ระดบั ความ ดันโลหิตเฉลย่ี (mean arterial pressure: MAP) มคี า่ มากกว่าหรอื เท่ากับ 65 มิลลิเมตร 2.4 Adequate tissue perfusion เป้าหมายของการรักษาภาวะ septic shock คือ การพยายามทำให้ ระบบอวัยวะต่าง ๆ ของรา่ งกายได้รับเลือด ซงึ่ จะนำสารอาหารและออกซเิ จนเข้าสูเ่ นื้อเยือ่ และเซลล์ได้อยา่ งเพียงพอ 2.5 Goal achieved and frequent assessment เมื่อทำการรักษาจนได้ adequate tissue perfusion แล้ว ให้คงการรกั ษาทผี่ ้ปู ว่ ยไดร้ ับอยา่ งตอ่ เน่ือง และคอยตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยเป็น ระยะ โดยเฉพาะในช่วง 1 ถงึ 3 ชวั่ โมงแรกหลัง goal achieved 3. การรักษาประคับประคองระบบอวัยวะต่าง ๆ ทล่ี ม้ เหลว (Organ and metabolic support) 3.1 ระบบทางเดินเพื่อปรับสมดุลกรดด่างในเลือด กล้ามเนื้อของระบบทางเดินหายใจจึงเป็นการลด oxygen consumptionในผูป้ ่วยภาวะชอ็ กไดท้ างหนง่ึ นอกจากนย้ี งั เป็นการชว่ ยเพม่ิ ปรมิ าณออกซิเจนในเลอื ดแดงไดอ้ ีกดว้ ย 3.2 ระบบการทำงานของไต เมื่อเกิดภาวะช็อก ร่างกายจะมีการปรับตัวทำให้เกิด splanchnic vasoconstriction ปริมาณเลือดไปเลี้ยงอวัยวะภายในช่องท้องและไตลดลง ต้องใช้เวลานานกว่าที่ไตจะกลับมาทำงาน ได้อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ อาจจำเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาทดแทนไตอยา่ งเหมาะสม 3.3 การควบคมุ ระดบั น้ำตาลในเลอื ด ให้รักษาระดับนำ้ ตาลในเลอื ดไว้ประมาณ 130-150 มิลลกิ รมั ตอ่ เดซิลิตร การพยาบาล 1. การคดั กรองผูป้ ว่ ย (Triage) (ทฏิ ฐิ ศรีวิสัยและวิมล อ่อนเส็ง,2560: 158) การคัดกรองผปู้ ่วย ควรดำเนนิ การ อย่างรบี ด่วน เพื่อให้แพทยส์ ามารถ ให้การวินิจฉัย และให้การรกั ษาไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ โดยการคดั กรองผู้ปว่ ยที่สงสัยติดเชื้อ ในกระแสโลหิต ดังนี้ 1.1 มี SIRS มากกว่า 2 ขอ้ 1.2 ซักประวัตสิ งสยั ว่ามีการตดิ เช้ือ 1.3 ประเมนิ คา่ คะแนนความรนุ แรงของผู้ป่วย (SOS Score ) มากกว่าหรอื เทา่ กบั 4 คะแนน 134 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดบั ชาติ คร้ังท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางที่ 1 แนวปฏิบตั ิการประเมนิ สภาพผ้ปู ่วยโดยใช้ S0S score (Search Out Severity Score) โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภยั ภเู บศร Score 3 2 1 01 2 3 BT ( °c ) ≤ 35 35.1 – 36 36.1 – 38 38.1 – 38.4 ≥ 38.5 SBP(mmHg) ≤ 80 81 - 90 91 - 100 101–180 181 – 199 ≥ 200 ให้ยากระตนุ้ PR(beat/min) ≤ 40 41 – 50 51 – 100 101 – 120 121 – 139 ≥ 140 RR ≤ 8 ใสเ่ ครอ่ื งช่วย 9 – 20 21 – 25 26 – 35 ≥ 35 (times/min) หายใจ ความรสู้ ึกตัว สับสน ต่ืนดี ซมึ แต่เรียก ซึมมาก ไม่รสู้ ึกตัว กระสับกระสา่ ย พดู คุยรู้เรอื่ ง แลว้ ลืมตา ตอ้ งกระตุน้ ถึง แมจ้ ะกระตุ้น ที่เพิง่ เกิดข้ึน สะลึมสะลอื ลืมตา แลว้ กต็ าม ปสั สาวะ/24 ชม. ≤ 500 501 – 999 ≥1000 ปัสสาวะ/8 ชม. ≤160 161 – 319 ≥320 ปัสสาวะ/4 ชม. ≤80 81 – 159 ≥160 ปัสสาวะ/1 ชม. ≤20 21 – 39 ≥40 2. การพยาบาลผู้ปว่ ยติดเช้ือในกระแสโลหติ 2.1 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสโลหิต แต่อาการ อาการแสดง และการตรวจ วินิจฉัยไม่ไม่ พบว่าติดเชื้อในกระแสโลหิต ให้เฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลงที่เข้าเกณฑ์การ วินจิ ฉยั การตดิ เชือ้ ในกระแสโลหติ ใหร้ ายงานแพทย์ และปฏบิ ัตติ ามแนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหิต 2.2 ผ้ปู ว่ ยท่ีได้รบั การวนิ ิจฉยั ว่าติดเช้อื ในกระแสโลหิต ให้การพยาบาล ดงั นี้ 1) ประเมินสภาพผู้ป่วย ได้แก่การรู้สติ สัญญาณชีพ ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด การตรวจ capillary refill และปรมิ าณปัสสาวะ อาการแสดงของภาวะ shock หรือ pre-shock 2) ประเมินเฝา้ ระวงั ภาวะ acute respiratory distress syndrome 3) รายงานแพทยท์ นั ที เมื่อตรวจพบ MAP น้อยกวา่ 60 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื pulse pressure แคบน้อย กว่า 20 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรเบาเร็ว และมีอาการ poor tissue perfusion (capillary refill >2sec) ปัสสาวะออก นอ้ ยกวา่ 0.5 มลิ ลลิ ติ รต่อกิโลกรมั ตอ่ ชั่วโมงมกี ารเปลีย่ นแปลงของการรบั รสู้ ติ หายใจเรว็ และตื้นมากกวา่ 24 ครงั้ ตอ่ นาที 4) การวางแผน (Planning) จัดลำดับในการให้การรักษาพยาบาลทเ่ี ร่งดว่ น และรวดเรว็ ก่อน บทบาทของ พยาบาลในการประเมินและเฝา้ ระวังตดิ ตามอาการผู้ป่วยเพอ่ื ให้ผ้ปู ว่ ยให้ได้รบั การรกั ษาอยา่ งถูกตอ้ งและต่อเน่อื ง 5) การประเมินและการเฝ้าตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ย 6) การสง่ ส่ิงส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารอย่างถูกต้องตามระเบยี บปฏบิ ตั ิ 7) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา และดูแลทางเดนิ หายใจให้โล่ง สะดวก โดยจัดทา่ ท่ที ำให้ปอดขยายตัวมากที่สุด และการดดู เสมหะอย่างถูกตอ้ งทุกครงั้ 8) ดูแลผ้ปู ว่ ยใหไ้ ด้รบั ความสขุ สบาย 9) ระมัดระวังและปอ้ งกันการเกิดอุบัติเหตุ โดยเฉพาะในระยะท่ีระดับความรู้สติลดลง ควรยกไม้กัน้ เตียง ขึน้ เพื่อปอ้ งกันการพลัดตกเตียง 10) การป้องกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล 11) ส่งเสริมให้ผู้ปว่ ยได้รับสารอาหารและแร่ธาตุทเี่ พียงพอกับความต้องการของร่างกาย 12) การให้ข้อมูลผ้ปู ่วยและญาติ ช่วยลดและบรรเทาความเครยี ด 3. การวางแผนจำหนา่ ย 3.1 เนน้ การป้องกนั สาเหตขุ องการติดเช้อื เชน่ ปอดอกั เสบ ตดิ เชื้อระบบทางเดนิ ปสั สาวะ แนะนำผปู้ ว่ ย ญาติ หรือผู้ดูแลให้เข้าใจแนวทางการดแู ลและปอ้ งกนั โดยเฉพาะผสู้ งู อายุ ผปู้ ่วยทไี่ ม่สามารถดูแลตนเองได้ 3.2 ประสานทมี ดแู ลต่อเนือ่ ง ในกรณผี ู้ป่วยท่ตี ้องการการตดิ ตามเยย่ี มบ้าน หรอื ผูป้ ว่ ยท่มี ีอุปกรณต์ ดิ ตวั กลบั บ้าน เช่น สายยางใหอ้ าหาร สายสวนปัสสาวะ ท่อเจาะคอ เปน็ ต้น เพอ่ื รว่ มดแู ลและวางแผนกอ่ นจำหนา่ ยผปู้ ่วย พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตร์พระราชา เพอื่ วิถชี วี ิตใหม่ในยุค Disruptive Technology | 135

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 การประยุกตใ์ ชค้ วามร้ใู นกรณศี ึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย วยั 79 ปี EMS ออกรับด้วยอาการไข้ หนาวสั่น ถ่ายเหลว จากการตรวจร่างกาย ซักประวัติ แพทย์วินิจฉัย Acute Gastroenteritis with Severe sepsis ได้รับการรักษาตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแส โลหิต( Clinical Practice Guideline Sepsis ) และการตดิ ตามอาการตาม แนวทางการพยาบาลผ้ปู ่วยติดเชอื้ ในกระแสโลหิต จากการติดตามอาการพบว่าผู้ป่วยมีภาวะช็อค (Septic shock) และระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดลดลง ได้รับการ รักษาคอื วิธีการช่วยหายใจโดยใช้เคร่ืองช่วยหายใจชนิดไมต่ ้องใส่ท่อช่วยหายใจ ( Noninvasive ventilation :NIV ) ใส่สายสวน หลอดเลือดดำส่วนกลาง ( Central line) เพื่อประเมินสารน้ำและเพิ่มยากระตุ้นความดันโลหิต ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ผู้ป่วยยังไม่ปลอดภัยจากภาวะช็อค ได้รับยา Hydrocortizone iv drip และเปลี่ยนยา Antibiotic หลังเข้ารับการรักษาวันที่ 4 ถอดเครื่องช่วยหายใจชนิดไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และในวันที่7 หลังเข้ารับการรักษา Off Inotropic drug ได้ ผู้ป่วยอาการ ทเุ ลา จำหนา่ ยกลับบ้านและนดั ติดตามผลการรกั ษา 2 สปั ดาห์ รวมนอนรกั ษาในโรงพยาบาลรวม 9 วนั วเิ คราะหก์ รณีศกึ ษา Severe sepsis /Septic shock ข้อมูลวิชาการ ข้อมลู ผู้ปว่ ย 1. การวนิ ิจฉยั 1. SIRS อยา่ งน้อย 2 ข้อ 1. มีไข้ 40 องศาเซลเซียส 2. ชพี จร 136 ครัง้ ต่อนาที 3. อตั ราการหายใจ 24 ครงั้ ต่อนาที 4. WBC 25,600เซลลต์ อ่ ลูกบาศกม์ ิลลิเมตร 2. มีแหลง่ การตดิ เชือ้ 2. ถ่ายเหลว 4-5 คร้ัง 3. SOS Score ≥ 4 3. SOS Score =7 ผูป้ ว่ ยไดร้ บั การวินิจฉยั แรกรับ คอื Severe sepsis คือ ภาวะติดเช้ือในกระแสโลหติ รนุ แรง จาก 1) SIRS 4 ขอ้ 2) อาการถ่าย เหลว เป็นสาเหตุของการตดิ เช้อื 3) SOS Score =7 Severe sepsis /Septic shock ข้อมูลวชิ าการ ข้อมูลผปู้ ่วย 2. การรกั ษา 1. การใหย้ าปฏิชวี นะและควบคุมแหล่ง 1. Ceftriaxone 2 gm iv OD การตดิ เชอื้ 2.1 NSS 1000 ml iv load 2500 ml then 60 2. การรักษาระบบไหลเวยี นเลอื ดใหป้ กติ ml/hr 2.2 USG 2.3 Norepinephine 4 mg in 5%D/W 100 ml iv เร่มิ 5 ml /hr 2.4 On Central line ไดร้ ับการรักษาตามแนวทางเพ่อื Safety goal ภายใน 6 ช่ัวโมงแรก โดยการเจาะเลอื ดเพาะเชอ้ื และใหย้ าปฏชิ วี นะทันทีหลงั เจาะเลือดส่งตรวจ ใหส้ ารนำ้ 1500 มิลิลิตรภายใน 1 ชวั่ โมงแรก ผู้ปว่ ยได้สารน้ำ 1000 มิลลิลติ ร มกี ารประเมินสารนำ้ ในรา่ งกายดว้ ย การ Ultrasound แต่หลงั จากการติดตามอาการพบวา่ ผ้ปู ่วยมภี าวะชอ็ ค ต้องใหย้ าเพมิ่ ความดันโลหติ 3. การพยาบาล 1. การคดั กรอง 1. SIRS = 4 ขอ้ - ซกั ประวัติ 2. SOS Score = 7 - SIRS 3. การซกั ประวัติ อาการสำคญั คือ ถา่ ยเหลว 4-5 ครง้ั - SOS Score มไี ข้ 3 ชม.ก่อนมา รพ. 2. การประเมิน 1. SOS Score ทุก 2 ชม. - V/S 2. V/S ทุก 15 นาที - SOS Score 3. Urine out put ทุก 2 ชม. - ตดิ ตามผล Lab. 3. การรายงานแพทย์ 1. หลังจาก Load NSS BP 86/56 mmHg รายงาน -MAP< 65 แพทย์ ทำ Ultrasound bedside ปริมาณน้ำเพียงพอ -Urine < 0.5 ml/kgBW/hr จึงให้การรักษาเพิม่ ให้ Inotropic drug และทำ -หายใจเหน่ือย RR >24 ครงั้ ต่อนาที Central line 2. ผปู้ ว่ ยหายใจเหนอื่ ย RR 40 ครงั้ /นาที O2 Sat 80 % รายงานแพทย์ เจาะ ABG และให้ On Face mask with BIPAP 136 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดับชาติ ครง้ั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 Severe sepsis /Septic shock ขอ้ มูลวิชาการ ข้อมูลผปู้ ว่ ย 4. การวางแผนจำหนา่ ย 1. ให้ Antibiotic ครบ ผู้ป่วยอาการดีข้ึน ไมม่ ีไข้ ไมม่ ถี ่ายเหลว รบั ประทาน 2.ตดิ ตามผลการรักษาและควบคมุ อาการ อาหารได้ V/S ปกติ Off Inotropic drug หายใจไดเ้ อง โรครว่ ม ไมเ่ หนอ่ื ย ปริมาณสารน้ำในร่างกายเพยี งพอ ปัสสาวะ 3.วางแผนรว่ มกับทมี ติดตามเยย่ี มบา้ น ออกดี สามารถควบคมุ อาการโรครว่ มได้ แพทย์ เพือ่ ดแู ลผู้ป่วยตอ่ เนอื่ ง จำหน่ายกลับบา้ น รวมรักษาตัวในโรงพยาบาล 9 วนั นัดตดิ ตามผลการรกั ษา 2 สปั ดาห์ ประสานทมี เย่ียม บา้ นมาเตรยี มความพรอ้ มกอ่ นกลบั บา้ น กิจกรรมการพยาบาล ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล ระยะแรกรับ 1. ผปู้ ่วยมภี าวะช็อคเน่ืองจากการติดเช้อื ในกระแสโลหติ 2. ผปู้ ่วยมภี าวะเนอ้ื เย่ือรา่ งกายได้รบั ออกซิเจนไมเ่ พยี งพอเนือ่ งจากการหายใจไมม่ ีประสิทธิภาพ เป้าหมายการพยาบาล เพ่อื ให้ผู้ปว่ ยปลอดภยั จากภาวะช็อคและเนือ้ เยอ่ื ไดร้ บั ออกซเิ จนเพยี งพอ การพยาบาลระยะแรกรบั เน้นการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตและการรายงานแพทย์อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยเกิด ภาวะช็อค แต่ได้รับการประเมินภาวะช็อคได้ทันเวลา และให้การรักษา ได้รับสารน้ำ และได้ยากระตุ้นความดันโลหิต มีการ เฝ้าระวงั อาการอยา่ งใกล้ชิด ต่อเนือ่ ง ทำให้ผูป้ ่วยปลอดภยั จากภาวะช็อค ในขณะเกิดภาวะช็อคร่างกายผู้ป่วยได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้รับการแก้ไขปัญหาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ชนิดไมต่ ้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ และปรับใหเ้ หมาะสมกับความตอ้ งการของผู้ป่วย พยาบาลได้จดั ท่านอน ปรบั ออกวิเจน และ ประเมินอาการ รวมถึงการใหก้ ำลงั ใจผู้ป่วย ทำใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั ไมม่ ีภาวะพร่องออกซิเจน ระยะตอ่ เน่ือง 1. ผู้ปว่ ยมีภาวะไมส่ มดลุ ของสารนำ้ เน่ืองจากไตเสียหนา้ ท่ี 2. ผปู้ ่วยไมส่ ุขสบายจากการเจ็บป่วยเน่ืองจากการใส่อุปกรณท์ างการแพทย์และการพยาบาล 3. ผู้ปว่ ยและญาตมิ คี วามวติ กกงั วลต่อการเจบ็ ป่วยเนื่องจากภาวะช็อกเป็นภาวะทค่ี กุ คามต่อชวี ติ การพยาบาลระยะตอ่ เนื่อง การพยาบาลทสี่ ำคญั ในระยะตอ่ เน่ืองหลังจากผูป้ ว่ ยพน้ ภาวะวกิ ฤต คือการเฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะ การดแู ลการไดร้ บั สารน้ำอยา่ งเพียงพอ ผู้ปว่ ยไดร้ บั การประเมินความเพียงพอของสารนำ้ มีการบันทกึ จำนวนนำ้ เข้าและ ออก ทกุ 4ชั่วโมง ทำให้ได้รบั การประเมินภาวะไมส่ มดุลของสารนำ้ ไดท้ ัน มกี ารส่งเลือดดูคา่ การทำงานของไตและแกไ้ ข ภาวะไตสญู เสยี หน้าท่โี ดยการใหส้ ารน้ำอย่างเพียงพอ ผู้ป่วยทม่ี ีภาวะคกุ คามต่อชีวติ มีอุปกรณ์ช่วยชวี ิตมากมายแตอ่ ปุ กรณ์ทั้งหลาย ส่งผลใหผ้ ู้ปว่ ยไมส่ ุขสบาย เจบ็ ปวด และภาวะจิตใจผปู้ ว่ ยและญาตมิ คี วามวิตกกังวลสงู พยาบาลเป็นผทู้ ี่จะให้ข้อมลู เก่ียวกบั ความสำคญั ของอุปกรณต์ ่าง ๆ ให้การ พยาบาลอยา่ งนุ่มนวล บอกและอธิบายใหผ้ ปู้ ว่ ยรับทราบเมอื่ ให้การพยาบาล และเสรมิ พลังอำนาจของผปู้ ่วยและญาตใิ นการ กา้ วผา่ นภาวะวิกฤติ ระยะจำหน่าย 1. ผู้ปว่ ยและญาตขิ าดความรูแ้ ละความพร้อมในการปฏบิ ตั ติ ัวเมอื่ กลบั บา้ น การพยาบาลระยะจำหน่าย พยาบาลประเมินความพร้อมในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้านเนื่องจากผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ อธิบายแผนการรักษา พยาบาล สาเหตุของการเจ็บป่วย แก่ผู้ป่วยและญาติ เนื่องจากสาเหตุการติดเชื้อในกระแสโลหิตครั้งนี้มาจากอาการ ท้องเสยี แนะนำญาติในการเตรียมอาหารให้ผู้ป่วยที่รับประทานงา่ ย ปรุงสกุ ประสานทีมตดิ ตามเยี่ยมบ้าน เพอื่ ร่วมเตรียม ความพร้อมของผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน. แนะนำเกี่ยวกับการดูแลตนเอง แนะนำญาติในการดูแลผู้ป่วย การสังเกตอาการ ผดิ ปกติและการมาตรวจตามนัด พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพื่อวถิ ชี วี ติ ใหม่ในยุค Disruptive Technology | 137

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 บทสรุป การติดเชื้อในกระแสโลหิตที่มีภาวะช็อค (Septic shock) เป็นภาวะวิกฤตที่มีความสำคัญ อัตราการเสียชีวิตสูง เป็นภาวะวิกฤตที่เป็นอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วย ซึ่งการติดเชื้อในร่างกายมีผลกระทบต่ออวัยวะภายในร่างกายในระยะแรก ร่างกายมกี ลไกในการปรับตัวใหอ้ ยู่ในภาวะสมดลุ การใหก้ ารดแู ลรักษาทถ่ี ูกต้องเหมาะสมอย่างรวดเร็ว จะส่งผลให้ป่วยจะคืน สู่สภาวะปกติ แต่ถา้ ไม่ได้รบั การดแู ลรกั ษาท่เี หมาะสม อวัยวะต่าง ๆ จะทำงานล้มเหลวและอาจสง่ ผลใหผ้ ปู้ ่วยเสียชวี ติ ได้ พยาบาลซึ่งเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ปว่ ยต้ังแต่แรกรับ การคัดกรองผู้ป่วยเพ่ือนำสู่การปฏิบัติตาม CPG และการดูแลตอ่ เนื่องเพื่อเฝ้าระวังอาการ จำเปน็ ต้องมีความรู้และความเขา้ ใจเก่ยี วกับสาเหตุ พยาธสิ รรี วิทยา ภาวะช็อค การ ประเมินสภาพผู้ป่วย รายงานแพทย์เมื่ออาการผิดปกติ ซึ่งเป็นการทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะที่คกุ คามชีวิต ตลอดจน ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการทเี่ กิดภาวะช็อคเป็นเวลานาน และลดระยะเวลาในการอยใู่ นโรงพยาบาล เอกสารอา้ งอิง จนั ทราภา ศรสี วสั ดแิ์ ละคณะ. (2553). อายรุ ศาสตรฉ์ กุ เฉิน. พมิ พค์ รั้งท่ี 2. กรงุ เทพฯ : พมิ พอ์ ักษรการพิมพ.์ ชวนพศิ วงศส์ ามัญ และกล้าเผชิญ โชคบำรงุ . (2560). การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารและการพยาบาล. พมิ พค์ รั้งที่ 9. ขอนแกน่ ดสุ ติ สถาวร, สหดล ปุญญถาวร และ ครรชติ ปิยะเวชวริ ัตน์. (2555). From Basics to Bedsides. กรงุ เทพฯ: บริษทั บยี อนด์ เอน็ เทอร์ไพรซ์ จำกัด. ดุสติ สถาวร, สหดล ปญุ ญถาวร และ ครรชิต ปยิ ะเวชวิรตั น์. (2556). From Global Perspective to Everyday กกกก Practices. กรุงเทพฯ : บริษทั บยี อนด์ เอน็ เทอรไ์ พรซ์ จำกัด. ดุสิต สถาวร, อนนั ต์ วัฒนธรรม และ เอกรินทร์ ภูมพิ เิ ชษฐ. (2554). CRITICAL CARE MEDICINE MAKE IT EASY. กกกก กรงุ เทพฯ : บริษทั บียอนด์ เอ็นเทอรไ์ พรซ์ จำกดั . ทิฏฐิ ศรีวิชัยและวมิ ล ออ่ นเสง็ . (2560). ภาวะช็อกจากการติดเชอ้ื : ความท้าทายของพยาบาลฉกุ เฉิน. วารสารวิทยาลยั บรมราชชนนอี ุตรดติ ถ.์ 9(2) : 152-162 ธนรตั น์ พรศิรริ ัตน,์ วันเพญ็ ภิญโญภาสกุล และ สรุ ตั น์ ทองอย่.ู (2558). ปจั จยั ทำนายกาเขา้ สภู่ าวะช็อกจากการตดิ เชอื้ กกกกกก ในผู้ปว่ ยอายรุ กรรมทมี ภี าวะตดิ เชอ้ื . วารสารสภาการพยาบาล. 30(1) :72-85. แนวปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผปู้ ่วยตดิ เชื้อในกระแสโลหติ โรงพยาบาลเจา้ พระยาอภยั ภเู บศร. ปฏพิ ร บุณยพฒั นก์ ลุ . (2558). ประสทิ ธิผลของระบบการบรกิ ารสขุ ภาพฉุกเฉินตอ่ อาการทางคลินิกในผูป้ ่วยทมี่ ีภาวะพิษเหตุติด เชื้อ THE EFFECTIVENESS OF EMERGENCY HEALTH CARE SYSTEM ON CLINICAL SIGNS IN PATIENTS WITH SEPSIS. ดษุ ฎีนพิ นธป์ ริญญาปรัชญาดุษฎบี ณั ฑติ สาขาการพยาบาล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหดิ ล. ประไพพรรณ ฉายรตั น์ และ สพุ ัฒศิริ ทศพรพทิ ักษก์ ุล. (2560). ประสิทธิผลของรปู แบบการพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะติด เช้ือในกระแสโลหติ The effectiveness of Nursing Care Model for Sepsis Patient. วารสารการ พยาบาลและการดแู ลสขุ ภาพ. 36(1) : 224-231. มนฑริ า มณรี ตั นะพร, นัฐพล ฤทธิ์ธยมัย และ ศรสี กลุ จิรกาญจนากร. (2561). อายุรศาสตร์ทันใจ Survival guide กกกกก in Acute Care Medicine. พมิ พค์ รงั้ ที่ 4. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท พร๊นิ ท์เอเบลิ จำกัด. ยุวดี เทยี มสุวรรณและคณะ. (2560). การพฒั นาแนวปฏบิ ัตกิ ารดูแลผู้ปว่ ยหนกั ทตี่ ดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดโดยใช้การจดั การ กกกก กรณีในโรงพยาบาลสรรพสทิ ธปิ์ ระสงค์. วารสารการพยาบาลและการดแู ลสุขภาพ. 35 (1): 184-193.กก วิจติ รา กุสมุ ภ.์ (2553). การพยาบาลผู้ปว่ ยภาวะวกิ ฤตแบบองคร์ วม. พิมพ์ครั้งท่ี 4. กรงุ เทพฯ : หา้ งหุน้ สว่ นจำกดั กก สามญั นติ บิ คุ คล สหประชาพาณิชย.์ วิลาวัลย์ อดุ มการณเ์ กษตร. (2559). การพยาบาลบคุ คลท่ีมีภาวะชอ็ ก Nursing Care of Patient with Shock. กก บรษิ ทั ส. เจรญิ การพมิ พ์ จำกัด. เสาวนยี ์ เนาวพาณิช และ วนั เพญ็ ภิญโญภาสกุล. (2558). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวกิ ฤตทางอายุรศาสตร์ กกกก (Critical Care Medical Nursing). นนทบุรี: หา้ งหุน้ ส่วนจำกดั ภาพพิมพ์. สุกญั ญา ชัชวาลย์ . 2556). การพยาบาลผปู้ ่วยช็อคจากการติดเชอื้ และมภี าวะการหายใจลม้ เหลว. วารสารโรงพยาบาล มหาสารคาม. 12(2). :135-142. เอกนรินทร์ ภมู พิ เิ ชฐ. (2556). เวชบำบดั วิกฤตพ้นื ฐาน. พมิ พค์ ร้งั ที่ 2. กรงุ เทพฯ: บริษทั บยี อนด์ เอนเทอรไ์ พรส์ จำกัด. ก 138 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ ครงั้ ท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 การพยาบาลผปู้ ่วยกระดกู สะโพกหักทไี่ ดร้ บั การผ่าตดั เปล่ียนข้อสะโพกเทียม Nursing Care for patient with Hip fracture Undergoing Hip Arthroplasty อรยา เขม็ ทอง โรงพยาบาลเจา้ พระยาอภยั ภูเบศร orayakhe@gmail.com บทคดั ยอ่ การศึกษาการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม มีวัตถุประสงค์เพ่ือ พัฒนาการพยาบาลผูป้ ่วยกระดูกสะโพกหักได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ซึ่งพยาบาลต้องมีความพร้อม ทั้งด้าน ความรู้ ความสามารถในการใหก้ ารพยาบาลผู้ป่วย เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ยปลอดภัยและกลับไปใช้ชวี ิตประจำวันไดเ้ หมอื นเดมิ การ พยาบาลผปู้ ว่ ยกระดูกสะโพกหกั ท่ีได้รบั การผา่ ตดั เปล่ียนขอ้ สะโพกเทียม แบ่งออกเปน็ 3 ระยะคือ ระยะก่อนผา่ ตดั ระยะ หลังผ่าตัดและระยะจำหนา่ ยซ่งึ เป็นระยะทเี่ ตรยี มความพร้อมเพ่ือกลบั ไปอยู่ท่บี ้าน จงึ จำเป็นตอ้ งได้รับการดูแลจากทีมสห สาขาวิชาชีพ และมีแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ เพราะถึงแม้ว่าวิธีการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก เทียมจะมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ถ้าการดูแลผู้ป่วยไม่ถูกต้องเหมาะสม จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ พยาบาลเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยในทุกระยะของการเจบ็ ปว่ ย จากการศึกษาพบว่า ในระยะกอ่ นผ่าตดั มี การพยาบาลดังนี้ เพื่อลดอาการปวดบริเวณสะโพกเนื่องจากกระดูกสะโพกหัก ช่วยเหลือการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดเนื่องจากเป็นผู้สูงอายุและมีโรคประจำตัว ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ ในระยะ หลังผ่าตัดมีการพยาบาลดังนี้ ป้องกันภาวะช็อกจากการเสียเลือด ลดอาการปวดแผลผ่าตัด เสี่ยงต่อการเกิดภาวะข้อ สะโพกเทียมเคลื่อนหรือหลุดไป ท้องผูก ภาวะแทรกซ้อนจากแผลกดทับ และระยะจำหน่ายให้คำแนะนำเตรียมความ พรอ้ มในการดแู ลตนเองเมอ่ื กลบั ไปอยูบ่ า้ น คำสำคัญ : กระดูกสะโพกหัก การผา่ ตดั เปลยี่ นขอ้ สะโพกเทียม Abstract A study of nursing patient with hip fracture who received hip replacement surgery. Aims to development of nursing patient with hip fracture receiving hip replacement surgery. The nurse must be ready. Both knowledge ability to provide nursing care to patients In order to keep patients safe and return to daily life as before nursing care for patient with hip fracture undergoing hip replacement surgery is divided into 3 phases, namely the preoperative period. Postoperative period and discharge period, which is the preparation period to return to home Therefore needs to be supervised by a multidisciplinary team And have effective guidelines for patient care Because although the method of treatment by hip replacement surgery is more effective but if the care of patients is incorrect and suitable Will cause complications after surgery nurses play an important role in caring for patients at every stage of the illness. From the study found that in the preoperative period, there should be nursing. To reduce pain in the hip due to hip fractures help with daily activities prepare before surgery because they are elderly and have underlying diseases reduce the anxiety of patients and relatives during the postoperative period, providing nursing prevent shock from losing blood. Reduce surgical pain. At risk of hip joint dislocation or constipation, complications from pressure ulcers selling period, advise, prepare to take care of oneself when returning to home Keywords: Hip fracture, Hip replacement surgery พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพอ่ื วถิ ีชวี ิตใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 139

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 บทนำ กระดูกสะโพกหักเป็นปัญหาหนึ่งที่มีอุบัติการณ์การเกิดสูงขึ้นตามอายุของประชากรที่เพิ่มขึ้นโดยสาเหตุส่วนใหญ่ เกดิ จากอุบัติเหตุ การพลัดตกหกลม้ ซึง่ เกิดจากความเส่ือมของกระดูก การเกิดกระดูกหกั ในผูส้ งู อายนุ ับเปน็ ปัญหาสำคัญทาง สาธารณสขุ ในระดับนานาชาติ เป็นสาเหตุทีส่ ำคัญของการรับไว้ในโรงพยาบาล และพบว่าอัตราตายจะสูงสุดในช่วง 6 เดือน แรกหลงั จากเกดิ กระดกู สะโพกหัก มีคุณภาพชีวิตทแ่ี ยล่ งเปน็ ภาระต่อญาติและครอบครัวในการดูแล โดยพบว่าภายหลังการ เกิดกระดูกสะโพกหักร้อยละ 22 ของผู้ป่วยไม่สามารถเดินได้ และประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเอง ได้และตอ้ งการการดแู ล (เกสร จรรยารัตนแ์ ละคณะ, 2562) โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภเู บศร มจี ำนวนผูป้ ่วยท่ีเข้ารับการรกั ษาในภาวะกระดูกสะโพกหัก พ.ศ.2560 จำนวน 10 ราย / พ.ศ. 2561 จำนวน 12 / ราย พ.ศ.2562 จำนวน 10 ราย มารับบริการ ซงึ่ ตอ้ งได้รบั การรักษาท่ีเหมาะสมโดยเร็ว ที่สุดและได้รับการรักษาพยาบาลจากทีมสหสาขาวิชาชีพทีม่ ีประสิทธิภาพ การดูแลผูป้ ่วยมีกระดูกสะโพกหัก มีจุดประสงค์ ปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซ้อน เชน่ ปอดอักเสบ การตดิ เช้ือ การเกิดแผลกดทบั ขอ้ ยึดตดิ กล้ามเน้อื ลีบ ผลกระทบจากภาวะ กระดูกสะโพกหักจากการถูกจำกดั การเคลือ่ นไหวไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เป็นความเจ็บป่วยที่ต้องพึ่งพาและเปน็ ภาระของผู้อื่น ทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกด้อยค่า หมดหวังและสูญเสียคุณค่าในตัวเอง ก่อให้เกิดความเครียด และนำไปสู่ ภาวะซึมเศร้าได้ ดังนั้นพยาบาลในหอผู้ป่วยเปน็ ผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลผูป้ ่วย ไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เมื่อผู้ป่วยมี อาการทุเลาจากโรค มีการให้คำแนะนำดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน มีการติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมดูแลต่อเนื่อง เพื่อให้ ผูป้ ่วยมีคณุ ภาพชวี ิตท่ีดขี ึ้น โรคของขอ้ สะโพกและพยาธสิ ภาพ โรคของขอ้ สะโพกท่พี บบ่อยในคนไทย ซ่งึ เป็นสาเหตุให้เกดิ การเคลื่อนไหวตดิ ขดั หรอื ก่อให้เกดิ ความเจ็บปวดไดแ้ ก่ 1. โรคหัวกระดูกสะโพกตาย (osteonecrosis of femoral head) สาเหตุการเกิดแบ่งเป็นจากอุบัติเหตุ และไม่ใช่ อบุ ัติเหตุ ในส่วนท่ีไมไ่ ด้เกดิ จากอุบตั เิ หตุ สว่ นใหญ่ไมท่ ราบสาเหตุ แตม่ ปี ัจจยั เสี่ยงคอื แอลกอฮอล์ กบั steroid จึงอาจพบคนไข้ โรคนี้ในกลุ่มอายุน้อยประมาณอายุ 30-40 ปี เชื่อว่าเกิดจากหลอดเลือดที่มาเลี้ยงหัวกระดูกสะโพกอุดตัน หัวกระดูกสะโพก ค่อยๆ ขาดเลือด จนในที่สุดหัวกระดูกสะโพกจะยุบตัว ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถ เคลื่อนไหวได้ตามปกติ มีอาการเจ็บปวดอย่าง มาก สำหรับสาเหตุที่เกิดจากอุบัตเิ หตุที่พบได้บ่อยคือ กระดูกต้นขาส่วนคอหัก (femoral neck fracture) ทำให้หลอดเลือดที่ ทอดผา่ นบริเวณดังกลา่ วฉีกขาด ทำใหเ้ ลือดไปเลีย้ งบริเวณส่วนหัวกระดกู ต้นขาไม่พอ เกดิ การตายของเนื้อกระดูกในทีส่ ุด พยาธิ สภาพของโรคนจี้ ะพบความผดิ ปกติในเนื้อเย่ือกระดูก 2 ชนดิ คือ ไขกระดกู และเนอื้ กระดกู ความผิดปกตทิ ี่ไขกระดกู พบว่าเซลล์ ไขกระดูกจะมปี รมิ าณลดลงและมเี ซลลต์ าย ในส่วนเน้อื กระดกู พบว่าเซลล์กระดกู (osteocyte) ตายไปเกิดเป็นช่อง (cavity) เม่อื เป็นมากขึ้นกระดูกใต้กระดูกอ่อนจะ สูญเสียความแข็งแรง เกิดการแตกหัก (subchondral bone fracture) และทรุดตัวลง ส่งผลให้ หวั กระดูกตน้ ขาไม่กลมเข้ารปู กบั เบ้าสะโพกจึงเป็นสาเหตุทที่ ่าให้เกดิ โรคข้อสะโพกเส่อื ม 2. โรคข้อสะโพกเสื่อมชนิดปฐมภมู ิ (primary hip osteoarthritis) ส่วนมากพบในกลุ่มคนไขท้ ีอ่ ายุเกิน 50 ปีขึ้นไป มักเกี่ยวข้องกับการใช้งานข้อสะโพกมาก น้ำหนักตัวมาก หรืออาจพบในคนที่มีประวัติในครอบครัวเป็นโรคน้ี ในบางรายอาจ เกดิ จากการทมี่ ี หัวสะโพกไม่กลมรบั กบั เบา้ สะโพกทำใหก้ ารเคลื่อนไหวของข้อสะโพกผดิ ปกติ ติดขดั ผิวกระดกู อ่อนขอ้ สะโพก สึกกร่อนไม่เรียบ มีอาการเจ็บปวด การตรวจทางภาพถ่ายรังสีจะพบว่าช่องข้อสะโพกแคบลงไม่สม่ำเสมอจากการสูญเสีย กระดูกอ่อนผิวข้อ กระดูกใต้กระดูกอ่อนหนาตัวเห็น เป็นรอยขาวในภาพถ่ายรังสี (subchondral bone sclerosis) พบ กระดกู งอกหรือถุงนำ้ ทหี่ วั หรือเบ้า กระดูกสะโพกได้ 3. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน ซ่ึง กอ่ ให้เกดิ อาการอักเสบแบบไมต่ ิดเชอื้ เกิดไดก้ ับข้อตา่ ง ๆ ทวั่ ร่างกายรวมท้ังข้อสะโพก ผูป้ ่วยจะมีอาการอักเสบเปน็ ๆ หาย ๆ นานไปจะทำให้ผิวข้อมีการสึกกร่อนและถูกทำลาย พยาธิสภาพเริ่มจากมีการอักเสบของเยื่อบุข้อ (synovial membrane) โดยมีการอักเสบเกิดขึ้นที่หลอดเลือดเล็ก ๆ ก่อน ต่อมาเซลล์เยื่อบุข้อเกิดการอักเสบ และ ถูกกระตุ้นให้เพิ่มจำนวนมากข้ึน เกิด โรครูมาตอยด์ มักจะใช้ steroid ในการรักษา ซึ่งทำให้คนไข้ในกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวกระดกู สะโพกตาย ซึ่ง เปน็ สาเหตทุ ี่ทำใหเ้ กิดโรคขอ้ สะโพกเสือ่ มได้ 4. โรคข้อสะโพกเสื่อมจากการเจริญเติบโตผิดปกติ (developmental dysplasia of the hip) เกิดจากการ เจริญเติบโตของข้อสะโพกที่ผิดปกติตั้งแต่วัยเด็ก ทำให้เบ้าสะโพกผิดรูปมีความชันมากขึ้น และกระดูกคอสะโพกมีรูปร่าง 140 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดับชาติ คร้ังท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ผดิ ปกติ ดังน้นั เม่อื มีการใช้งาน ขอ้ สะโพกจะมกี ารรับนำ้ หนักในแนวผดิ ปกติจึงทำให้ข้อสะโพกเส่อื มในทส่ี ุด ถา้ ความผดิ ปกตินี้ เป็นมาก ผูป้ ว่ ยจะมีอาการตั้งแต่อายนุ ้อย แต่ถ้าผดิ รูปไมม่ ากกอ็ าจไม่มอี าการหรือมอี าการตอนทอี่ ายุมากขนึ้ 5. ภาวะกระดกู ต้นขาสว่ นคอหัก (femoral neck fracture) พบได้ในทุกกลมุ่ อายุ แต่จะพบมากในผู้สูงอายุเม่ือเกิด การล้ม ภาวะนี้มักพบสัมพันธก์ ับผู้ที่มีโรคกระดูกพรุนร่วมด้วย การรักษาภาวะคอกระดูกสะโพกหักในผู้สงู อายุนี้ถ้ามีการหกั เคลื่อน มักจะต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม โดยอาจจะเปลี่ยนทั้งหัวกระดูกต้นขาและเบ้าสะโพก (total hip arthroplasty) หรือเปล่ียนเฉพาะสว่ นหวั กระดกู ตน้ ขาโดยไมไ่ ด้เปลีย่ น เบ้าสะโพก (hemiarthroplasty) กไ็ ด้เนอ่ื งจากภาวะนี้ เบา้ สะโพกมกั จะยังปกตอิ ยู่ (อญั ชลี คันธานนท,์ 2556) อาการแสดง อาการปวดจากข้อสะโพกจะมีอาการปวดขณะเดินลงน้ำหนักหรือปวดเวลาขยับข้อสะโพก บริเวณที่ปวดมักเป็น บริเวณขาหนีบ ต้นขาด้านหน้าและด้านใน อาการปวดจะอยู่ในระดับของต้นขาจนถึงลูกสะบ้าไม่ต่ำกว่าข้อเข่า หากผู้ป่วย ปวดต่ำกว่าขอ้ เขา่ ต้องพิจารณาว่าการปวดนั้นสาเหตุ น่าจะมาจากกระดกู สันหลัง หรือข้อเข่ามากกว่าข้อสะโพก ถ้าอาการ ปวดนั้นมาจากข้อสะโพกเมื่อ ตรวจโดยการขยับขอ้ สะโพก โดยเฉพาะท่าบิดเข้าด้านใน (internal rotation) ผู้ป่วยมักจะมี อาการ ปวดมากขึ้น การตรวจพิสัยการขยับของข้อสะโพกจะลดลง ส่วนในรายที่เป็นมากมีการยุบตัวหรือ เคลื่อนออกของ หัวกระดกู สะโพกจะตรวจพบขาสัน้ ลงดว้ ย (อภชิ าติ กาศโอสถ, 2562) ชนิดของการผ่าตัดเปล่ียนข้อสะโพกเทียม 1. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมชนิดไม่มีเบ้า (hemiarthroplasty) การผ่าตัดชนิดน้ี จะเลือกใช้กับผู้ป่วยที่มี พยาธิสภาพของหัวกระดูกต้นขาอย่างเดียว โดยที่ยังมีเป้าสะโพกที่ดี มักใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกคอสะโพกหัก ข้อเทียม ชนิดนี้จะมีส่วนหัวของโลหะ (femoral head prosthesis) ที่มีขนาดใหญ่เท่ากับหัวกระดูกต้นขาเดิมของผู้ป่วย ข้อสะโพก เทียมชนิดไม่มีเบ้า (hemiarthroplasty) แบ่งย่อยออกเป็น 2 ชนิดตามจำนวนผิวสัมผัสที่เคลื่อนไหวได้ ของบริเวณหัวข้อ สะโพกเทียม คือ ผิวสัมผสั ชนั้ เดยี ว (unipolar hemiarthroplasty) และผวิ สมั ผสั 2 ชน้ั (bipolar hemiarthroplasty) 2. การเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด (total hip replacement, THR หรือ Total hip arthroplasty, THA) คอื การผา่ ตดั ท่ีเปล่ียนทั้งหวั กระดกู ตน้ ขา (femur) และเบา้ กระดูก โดยเอาส่วนของกระดกู ที่ตายและเส่ือมออก แล้ว แทนที่ด้วยข้อเทียมเป็นชุด (prosthesis) ที่ประกอบด้วยเบ้าเทียมหัวกระดูก ต้นขาเทียมที่มีลกั ษณะคล้ายลูกบอล และส่วน กา้ นท่จี ะถูกยดึ อยใู่ นโพรงกระดูกต้นขา นอกจากนีย้ งั สามารถแบ่งตามวธิ ีการยดึ ขอ้ สะโพกเทียมกับกระดกู แบง่ ออกเป็น 1. แบบที่ใช้ซีเมนต์ยึดกระดูก (cemented hip arthroplasty) การผ่าตัดโดยใช้ข้อเทียมแบบที่ใช้ซีเมนต์ยึด กระดกู มักใชก้ บั ผ้สู งู อายุ หรือผู้ทม่ี ีปญั หาความแขง็ แรงแรงของกระดกู เชน่ โรครมู าตอยด์ โรคกระดูกพรุน 2. แบบที่ไม่ใช้ซีเมนต์ยึดกระดูก (cementless hip arthroplasty) ข้อเทียมชนิดนี้ผิวมีลักษณะเป็นรูพรุน ทำให้ เม่อื ใสแ่ ล้วร่างกายจะสร้างกระดูกงอกเข้าไปในรูเพ่ือยดึ ข้อเทียมกับกระดกู ตอ้ งรอ 6-8 สัปดาห์จึงจะแขง็ แรงเต็มที่ การใช้ข้อ เทียมชนิดนี้จงึ ลดความเสี่ยงต่าง ๆ ท่ีอาจเกิดจากซเี มนตก์ ระดูก (เสาวภา อินผา, 2557) สรปุ กรณศี กึ ษา ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 79 ปี refer จากโรงพยาบาลชุมชน 1 วันก่อนมา หกล้ม หลังหกล้มเดินไม่ได้ ปวดสะโพกขวา ศรี ษะไมก่ ระแทกพ้ืน แรกรับทห่ี ้องฉุกเฉิน รูต้ ัวดี ความดันโลหติ 135/85 มลิ ลิเมตรปรอท อุณหภมู ิ 37.3 องศาเซลเซียส ชีพ จร 84 คร้ังต่อนาที อัตราการหายใจ 18 ครงั้ ตอ่ นาที O2 sat 100 % การวินจิ ฉัยเปน็ closed fracture rt femoral neck ซัก ประวัติไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง รับยาต่อเนื่องไม่เคยขาดยา ให้การรักษาโดยให้ on Skin traction ถ่วงน้ำหนัก 2 กิโลกรัม tramadol 50 mg v prn for pain ทุก 8 ชั่วโมง pain score 3 คะแนน(คะแนนเต็ม 10 คะแนน) แพทยว์ างแผนการผา่ ตัดและนัดคุยกับญาตผิ ู้ปว่ ย ปรกึ ษาอายรุ แพทย์ เพื่อวางแผนการผา่ ตัด ระยะก่อนผ่าตดั ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 1 ปวดบรเิ วณสะโพกข้างขวาเนื่องจากกระดูกสะโพกขวาหกั กจิ กรรมการพยาบาล พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพอื่ วถิ ีชวี ิตใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 141

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 1. จำกดั การเคลอื่ นไหวของผู้ป่วยโดยการดงึ ถว่ งนำ้ หนักผา่ นผิวหนังท่ีขาขา้ งขวา (skin traction) ถ่วงน้ำหนัก 2 กิโลกรัม ดูแลการดงึ ถว่ งน้ำหนักใหเ้ ป็นอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ โดยเทา้ ผู้ปว่ ยจะต้องไมเ่ ลอื่ นชดิ ตดิ ปลายเตยี ง เชือกอยบู่ น ลูกรอก น้ำหนกั ทถี่ ว่ งไมแ่ ตะขอบเตยี ง นำ้ หนกั ที่ใช้ถว่ งตอ้ งแขวนลอยอสิ ระ 2. ใหย้ าบรรเทาอาการปวด tramadol 50 มิลลกิ รัม ฉดี เข้าหลอดเลือดดำเวลาปวด ห่างกนั ทุก 8 ช่ัวโมง 3. พูดคุยเบย่ี งเบนความสนใจ แนะนำให้ญาตผิ ดู้ ูแลผู้ปว่ ยชวนพูดคยุ อ่านหนังสอื ใหผ้ ้ปู ่วยฟัง 4. จัดสง่ิ แวดลอ้ มใหส้ งบ และดูแลใหผ้ ูป้ ่วยพักผอ่ นอย่างเพยี งพอ ตามความตอ้ งการ การประเมินผล ผ้ปู ่วยมีอาการปวดสะโพกซา้ ย ระดบั ความเจบ็ ปวด 2-3 คะแนน ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลที่ 2 มคี วามพรอ่ งในการปฏบิ ัติกิจวัตรประจำวันเนอ่ื งจากกระดกู สะโพกขวาหัก กจิ กรรมการพยาบาล 1. จัดเตรียมสิ่งของเครื่องใช้ที่จำเป็นเช่น แก้วน้ำ ขวดน้ำ จาน ช้อน แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย เพ่ือสะดวกในการหยบิ ใช้ 2. ดูแลกิจวัตรประจำวันเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร ความสะอาดร่างกาย การขับถ่าย โดยให้การ ชว่ ยเหลือในส่วนท่ีผ้ปู ่วยไม่สามารถปฏบิ ตั ิเองได้ 3. แนะนำญาตผิ ูด้ แู ลในการดแู ลช่วยเหลอื ผู้ปว่ ยในการปฏบิ ัติกจิ วตั รประจำวนั และการเคลือ่ นไหวร่างกาย 4. ป้องกันอุบตั เิ หตุพลัดตกหกลม้ ขณะผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวนั ตา่ ง ๆ การประเมินผล ผ้ปู ่วยสามารถปฏิบตั กิ จิ วตั รประจำวนั ได้บางสว่ น รับประทานอาหารเองได้ ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลที่ 3 เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากโพแทสเซยี มในเลือดตำ่ กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินภาวะโพแทสเซียมต่ำจากอาการและอาการแสดง คือ ระดับความรู้สึกตัดลดล ง ซึม สับสน ออ่ นเพลยี กล้ามเน้อื อ่อนแรง คลน่ื ไส้อาเจียน เบ่ืออาหาร ถ่ายเหลว 2. ดูแลให้ผู้ปว่ ยได้รับประทานยาตามแผนการรักษา elixir kcl 30 มลิ ลิลิตร ทกุ 3 ชั่วโมง 3 ครัง้ 3. แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย เช่น กล้วย ส้ม หลีกเลี่ยงของหมักดองและ อาหารรสจัดทุกชนิด 4. ติดตามผลการตรวจอิเลคโตรไลต์ ค่าโพแทสเซียม หลังจากผูป้ ่วยได้รับยาตามแผนการรักษา เพื่อประเมิน ภาวะสมดุลของอิเลคโตรไลตใ์ นร่างกาย การประเมินผล ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการซึมหรือสับสน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียนหรือถ่ายเหลว ค่าโพแทสเซียมซ้ำได้ค่า ปกติ ( 4.3 mmol/L) ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 4 ผปู้ ว่ ยและญาตวิ ติ กกงั วลเกี่ยวภาวะการเจ็บป่วยและการรกั ษา กิจกรรมการพยาบาล 1. สรา้ งสมั พันธภาพกับผู้ป่วยด้วยทา่ ทางทเี่ ป็นมติ ร เพ่ือให้เกดิ ความไวว้ างใจ 2. เปิดโอกาสใหผ้ ู้ป่วยและญาติได้ระบายความรสู้ กึ และซักถามข้อสงสยั 3. ใหค้ วามร้แู ก่ผู้ป่วยและญาติ ในเรอื่ งของกระดูกสะโพกหัก แผนการรกั ษาและการปฏิบตั ิตัว 4. ให้ผู้ปว่ ยและญาติได้พบแพทย์เจ้าของไข้ เพื่อสอบถามข้อสงสยั และรับทราบแผนการรักษา และมีส่วนร่วม ในการตดั สนิ ใจในการรักษา การประเมินผล ผปู้ ่วยและญาตวิ ติ กกงั วลเกีย่ วภาวะการเจ็บป่วยและการรักษาลดลง ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที่ 5 มีโอกาสเกดิ ความไม่พรอ้ มกอ่ นผ่าตดั จากภาวะโรคร่วมและสูงอายุ กิจกรรมการพยาบาล 1. ส่งปรึกษาแพทย์อายุรกรรมและวิสญั ญีแพทยเ์ พอื่ ร่วมประเมินเสยี่ งและวางแผนการรกั ษาผปู้ ่วยในการรบั การผา่ ตดั 2. แพทย์อายุรกรรมวางแผนการรักษาผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสูง สำหรับการผ่าตัดเป็น ให้ amlodipine (5 มิลลิกรัม) 1 เม็ดหลังอาหารเช้า จนถึงวันผ่าตัด วันผ่าตัดเวลา 8.00 น. ให้ amlodipine (5 มิลลิกรัม) 1 เม็ด ให้ดื่มน้ำ ขณะรบั ประทานยาได้ 30 มลิ ลิลิตร 142 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ ครงั้ ที่ 12 มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 3. แพทยว์ างแผนการรักษา เตรยี มผปู้ ่วยกอ่ นผ่าตัด โดยใหจ้ องเลอื ด 1 ยนู ิต งดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืน ให้ สารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำ acetar 1000 มลิ ลิลติ ร อตั ราการไหล 60 มลิ ลลิ ิตรต่อชัว่ โมง ตงั้ แต่เวลา 24.00 การประเมินผล ผู้ป่วยได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด 3 วัน หลังเข้ารับการรักษา โดยส่งปรึกษาแพทย์อายุกรรมและ วิสัญญีแพทย์ เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงและร่วมวางแผนการรักษาก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ตามแผนการรกั ษา ระยะหลงั ผ่าตัด ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลท่ี 6 ผ้ปู ว่ ยเส่ียงตอ่ ภาวะช็อกจากการเสียเลอื ด กจิ กรรมการพยาบาล 1. วัดสัญญาณชีพทกุ 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครัง้ ทกุ 1 ช่ัวโมงจนสัญญาณชพี ปกติและต่อไปทกุ 4 ช่วั โมง 2. ประเมินการชอ็ กโดยสงั เกตอาการ กระสบั กระสา่ ย หน้าซดี ตัวเยน็ ชีพจรเบาเรว็ มากกวา่ 100 ครง้ั ตอ่ นาที ความ ดันโลหิต น้อยกวา่ 90/60 มิลลิเมตรปรอท หายใจเรว็ มากกว่า 24 ครง้ั ต่อนาที ปัสสาวะออกน้อยกวา่ 30 มลิ ลลิ ติ รต่อชว่ั โมง 3. สงั เกตเลือดจากผา้ ปิดแผลวา่ มจี ำนวนมากนอ้ ยเพยี งใด ออกเพ่ิมมากข้ึนหรือไม่ 4. สังเกตและบันทกึ สารคัดหลง่ั จากขวดระบายสุญญากาศท่ีตอ่ จากแผลผ่าตัด 5. เจาะระดบั ความเข้มขน้ ของเลือดหลงั ผา่ ตัด ถา้ นอ้ ยกว่า 30 เปอรเ์ ซน็ ต์ รายงานแพทยเ์ พื่อใหก้ ารรักษาเพมิ่ เติม การประเมินผล ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมข้างขวาหลังผ่าตัดผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สัญญาณชีพ 37.3 องศา เซลเซียส ชีพจร 84 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 126/75 มิลลิเมตรปรอท ความเข้มข้น ของออกซิเจนในเลือด 99 เปอร์เซ็นต์ แผลผ่าตดั ทีส่ ะโพกข้างขวาปิดกอ๊ สไม่มเี ลือดซึม มีสายต่อขวดระบายสุญญากาศจาก แผลผ่าตัด 1 ขวด มสี ารคดั หล่ังเป็นเลอื ดออก 30 มิลลลิ ิตร เจาะหาค่าความเขม้ ข้นของเลอื ดได้ 32 เปอร์เซน็ ต์ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 7 ผูป้ ว่ ยไมส่ ขุ สบายเนือ่ งจากปวดแผลผ่าตัดบรเิ วณขอ้ สะโพก กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ อาการปวดแผล โดยการสอบถามระดบั ความเจบ็ ปวด สังเกตสหี นา้ อย่างตอ่ เนอื่ ง 2. จัดท่านอนใหผ้ ปู้ ่วยอยู่ในท่าที่สขุ สบาย วางหมอนสามเหลี่ยมระหวา่ งขา ห้ามงอหรอื บดิ สะโพกขวา 3. ดูแลใหไ้ ด้รับยาแก้ปวดตามแผนการรกั ษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคยี งของยา tramadol 50 มิลลกิ รัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำเวลาปวด ห่างกันทุก 6 ชั่วโมง อาการข้างเคียง คือ คลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนให้ plasil 10 มลิ ลกิ รัมทางหลอดเลือดดำ และให้ยาลดอาการปวด ketorolac 30 มิลลิกรมั เขา้ หลอดเลอื ดดำ ทกุ 12 ชว่ั โมง การประเมินผล ผ้ปู ่วยมีแผลผ่าตัดที่สะโพกขวา และไมม่ ีเลือดซึม ระดับความเจ็บปวด 3-4 คะแนน ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลที่ 8 ผปู้ ่วยเสีย่ งตอ่ การเกิดภาวะขอ้ สะโพกเทยี มเคลอ่ื นหรอื หลดุ ไป กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ภาวะของการเลอื่ นหลดุ ของข้อสะโพกเทียม เช่น อาการปวดบริเวณข้อสะโพก ขาผดิ รูป ความยาว ของขาทัง้ 2 ข้างไม่เทา่ กนั เพื่อทราบถงึ อาการผิดปกติ และรายงานใหแ้ พทย์รบั ทราบ 2. จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนหงาย จัดขาข้างที่ทำผ่าตัดอยู่ในท่ากางออกประมาณ 15-30 องศา โดยใช้หมอน สามเหลี่ยมวางคนั่ ระหว่างขาท้งั 2 ข้าง ห้ามงอหรือบดิ สะโพกขวา 3. แนะนำผู้ป่วยและญาติเรื่องการพลิกตะแคงตัวที่ถูกวิธีโดยขณะพลิกตะแคงตัวให้ทุกส่วนของรา่ งกายผู้ป่วย พลิกตะแคงไปพรอ้ ม ๆ กัน และจะตอ้ งมหี มอนคั่นระหวา่ งขาไว้ตลอดเวลา ใหข้ ากางออกเสมอ 4. สง่ ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัดตามแผนการรกั ษา ออกกำลังกายที่เนน้ สรา้ งความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือและออกแรง เกรง็ กลา้ มเนอื้ การหดั เดินโดยใช้อปุ กรณ์ช่วยเดนิ 5. เมอื่ ขับถา่ ยให้ใชห้ มอ้ นอนชนิดแบน (orthopedic bed pan) 6. หลงั ทำผ่าตัด 2-3 วัน ชว่ ยเหลอื ให้ผปู้ ่วยลุกนง่ั บนเตียง ขณะนงั่ ห้ามโนม้ ตัวไปขา้ งหนา้ และงอขอ้ สะโพกเข้า หาลำตัวเกิน 90 องศา 7. แนะนำไมใ่ หผ้ ้ปู ่วยไขวข้ า หรือนง่ั ไขวห่ า้ ง พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตร์พระราชา เพือ่ วิถชี วี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 143

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 การประเมนิ ผล ผ้ปู ว่ ยสามารถเดนิ ไดโ้ ดยใช้อุปกรณ์ชว่ ยเดิน เคลอ่ื นไหวขาข้างท่ีทำผา่ ตัดไดใ้ นแนวปกติ ไมม่ ีการเล่อื นหลุดของขอ้ สะโพก เทียมผ้ปู ่วยและญาติสามารถปฏิบัติตามคำแนะนำไดถ้ ูกตอ้ ง ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลที่ 9 ผูป้ ่วยไม่สขุ สบายเนอื่ งจากท้องผูก กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินการขับถ่ายอุจจาระทกุ วัน 2. สวนอจุ จาระดว้ ย unison 3. ดแู ลให้ senokot 2 เม็ด ก่อนนอน 4. กระตุ้นให้ดืม่ น้ำ 1500-2000 มิลลลิ ิตร ช่วยกระตุน้ ให้มกี ารเคลือ่ นไหวของลำไสท้ ำให้อุจจาระเคลื่อนเขา้ ส สำไส้ใหญไ่ ดเ้ ร็วขึ้น อาจด่มื น้ำในรูปของ น้ำผลไม้ เช่น น้ำส้ม น้ำสบั ปะรด นมเปรย้ี ว ควรหลกี เลย่ี ง ชา กาแฟ เพราะสาร พวกนจ้ี ะขับนำ้ ออกในระบบปัสสาวะทำใหก้ ารเคลื่อนไหวของลำไสล้ ดลง 5. แนะนำใหร้ ับประทานอาหารทมี่ กี าก ผกั เชน่ ตำลึง ผกั กาด ผักบ้งุ ผลไม้ เช่น มะละกอสกุ กลว้ ย สม้ แตงโม 6. ในขณะขับถา่ ยจดั ส่ิงใหเ้ ปน็ ส่วนตวั ก้ันมา่ นให้มดิ ชิด เพือ่ ความเปน็ สว่ นตวั และไมเ่ รง่ รบี 7. ไมก่ ลนั้ อุจจาระ เพราะถ้ากล้ันอจุ จาระทำให้อุจจาระในลำไส้ใหญ่ถกู ดูดซึมน้ำไปมาก จนแขง็ ทำใหถ้ า่ ยลำบาก การประเมนิ ผล หลังผา่ ตดั วนั ที่ 5 ผูป้ ว่ ยถา่ ยอจุ จาระ อาการแน่นอดึ อดั ในท้องลดลง ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลท่ี 10 เกดิ แผลกดทับจากการนอนนาน กจิ กรรมการพยาบาล 1. ช่วยพลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ชั่วโมง โดยแนะนำญาติใหม้ ีส่วนร่วมในการดแู ลผูป้ ว่ ย เพื่อป้องกันการเกดิ แผลกดทับ เพม่ิ ขนึ้ และทำใหแ้ ผลกดทับท่ีกน้ หายเร็ว 2. ใหผ้ ปู้ ่วยนอนที่นอนลม เพอื่ ลดแรงกดทับที่ผิวหนงั ส่วนตา่ ง ๆ ป้องกันเกดิ แผลกดทับเพิม่ ขึ้น 3. ประเมนิ ลักษณะของผิวหนังบริเวณทีถ่ ูกกดทบั วา่ มีรอยแดง มีแผลหรือมีการลอกของผิวหนังหรือไม่ แนะนำ ญาติในการดแู ลความสะอาดรา่ งกายผปู้ ว่ ย โดยเฉพาะผิวหนังบรเิ วณหลัง ก้นกบไม่ให้อับชื้น ผ้าปูที่นอนสะอาดเรียบตงึ ไม่เปียกชืน้ เพือ่ ป้องกันการเกดิ แผลกดทับเพม่ิ 4. ทำแผลกดทบั ให้ทุกวัน สงั เกตขนาดของแผล เน้ือตาย การประเมนิ ผล ผปู้ ว่ ยได้รบั การทำแผล แผลแดงดี ระดบั 2 ไม่มแี ผลกดทบั ใหม่ แผลกดทับเลก็ ลง ระยะจำหนา่ ย ข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลท่ี 11 ผู้ปว่ ยขาดความรู้และความม่นั ใจในการดูแลตนเอง เมอื่ กลบั ไปอยบู่ ้าน กจิ กรรมการพยาบาล ให้คำแนะนำผปู้ ่วยดังตอ่ ไปน้ี 1. ส่งข้อมูลการเจบ็ ป่วยให้หน่วยงานศูนย์ดูแลต่อเนือ่ งเพื่ออกไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บา้ น ให้ดูแลต่อเนื่องเรื่อง แผล กดทับ การดแู ลสายสวนปัสสาวะ การปฏบิ ตั ิตัวหลังผา่ ตัดเปล่ียนข้อสะโพกเทียม 2. ให้คำแนะนำเรื่องการทำแผลกดทบั 3. ให้คำแนะนำเร่อื งการดแู ลสายสวนปสั สาวะ 4. ห้ามงอสะโพกมากเกนิ 90 องศา เพราะอาจทำใหข้ อ้ สะโพกเทียมที่ใส่ไวห้ ลดุ ได้ 5. ห้ามไขว้ขาขณะท่อี ย่ใู นท่านอน นั่งหรอื ยนื โดยเฉพาะเอาขาข้างทปี่ วดไขวข้ าขา้ งดี 6. ห้ามนั่งเก้าอี้ หรือเตียงที่เตี้ยเกินไป และห้ามนั่งยอง ๆ ควรเลือกเก้าอี้ที่สูงพอดีไม่ทำให้ข้อสะโพกงอมากกว่า 90 องศา ควรปรับเก้าอใี้ หส้ งู พอดี โดยการใช้หมอนรองน่งั ใหส้ ูงขนึ้ (เวลานั่งให้สะโพกอยูใ่ นระดับสูงกวา่ หัวเข่า) 7. ไม่ควรนงั่ เก้าอ้ีทีไ่ มม่ ที ี่วางแขน เพราะท่ีวางแขนจะช่วยเหลอื ผปู้ ่วยไดใ้ นขณะทีจ่ ะลกุ ข้นึ ยนื 8. ไม่ควรรบี ร้อนลุกข้นึ ยนื จนกวา่ จะไดท้ า่ ทพี่ รอ้ มในการลกุ เรยี บร้อยแลว้ คือ เลอื่ นตัวมาริมเก้าอที้ น่ี ง่ั แล้วเหยียดขาข้างที่ทำผ่าตัดออกไปให้อยู่หน้าขาข้างดี และงอขาข้างดีเล็กน้อย แล้วจึงดันตัวขึ้นยืน พยายามให้ขาข้างทำ ผ่าตัดอยูห่ นา้ ขาขา้ งดเี สมอ 144 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดับชาติ ครัง้ ท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 9. ห้ามหมุนข้อสะโพก ทั้งเข้าและออก พยายามให้อยู่ในท่าตรงปกติ (Neutral Straight Position) ขณะนั่ง ยืน หรือเดิน 10. ห้ามนอนตะแคงทบั ขาข้างดี โดยไม่มีหมอนรองระหว่างขาทั้งสองขา้ ง เพราะจะทำใหข้ าข้างทำผ่าตัดหุบ เข้ามากเกนิ ไป 11. หา้ มโน้มตัว หรอื งอสะโพกข้ึนมามากขณะใส่รองเท้า หรือถุงเท้าโดยปราศจากเครอื่ งชว่ ย 12. ห้ามโน้มตัวมากเกินไป เมื่อก้มเก็บของจากพื้น ถ้าจำเป็นให้เหยียดขาข้างที่ทำผ่าตัดไปทางด้านหลัง เสยี ก่อนแลว้ ยอ่ ขาดีลงจึงกม้ ตัวเกบ็ สงิ่ ของ 13. รักษาสุขภาพอนามัยให้สมบูรณอ์ ยู่เสมอ เป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง สำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปล่ียนข้อสะโพกเทียม การรักษาสุขภาพอนามัยไม่ดีพอ จะทำให้รา่ งกายติดเช้ือได้ง่าย และทำให้เกดิ โรคได้ เช่น ไข้หวดั ทอนซลิ อักเสบ ปอดบวม และฟันผุ เป็นต้น เชื้อโรคเหล่านี้สามารถนำไปสู่ข้อสะโพกเทียมได้โดยทางกระแสเลือด อาจมีผลทำให้ข้อสะโพกเทียม อกั เสบได้ เพอื่ ป้องกันไม่ให้ปญั หาน้เี กิดข้นึ สขุ อนามยั ท่ีควรปฏิบัติ คอื 13.1 รักษาความสะอาดของรา่ งกาย ปากและฟนั และควรสวมเสอ้ื ผ้าทีส่ ะอาด 13.2 รับประทานอาหารทมี่ ีประโยชน์ ไมค่ วรรบั ประทานอาหารหมกั ดอง 13.3 ไมส่ ูบบหุ ร่ี ดมื่ สรุ า หรอื ของมึนเมา 13.4 ควรดื่มน้ำสะอาดอย่างนอ้ ยวันละ 6 แกว้ 13.5 อยูใ่ นท่ีท่อี ากาศถ่ายเทได้สะดวก 13.6 พกั ผอ่ นให้เพียงพอ 13.7 ออกกำลังกายอยา่ งสม่ำเสมอ 14. ควรระวังไม่ให้น้ำหนักตัวมากเกินไป เพราะจะทำให้ข้อสะโพกและข้อเข่ารับน้ำหนักมากอาจทำให้เกิด อาการปวดได้ 15. การใชเ้ ครื่องช่วยเดิน เช่น walker ไมค้ ้ำยนั ต้องขนึ้ อย่กู ับความเห็นของแพทยว์ ่าควรจะเลิกใช้เม่ือใด 16. ควรงดทำงานหนกั เช่น แบกหาม เพราะจะทำให้เกิดการเส่อื มของข้อสะโพกเทียมเรว็ ขึน้ 17. มาพบแพทย์ตามนดั ทุกครง้ั เพ่ือการรักษาท่ตี ่อเนื่อง และถูกตอ้ ง 18. ถ้ามีอาการผิดปกตขิ องข้อสะโพกข้างที่ทำผ่าตดั เช่น ปวดเสียวเวลาเดิน เคลื่อนไหวได้น้อยลง ส่วนของข้อ สะโพกหมนุ ออก ไดร้ บั อบุ ตั ิเหตุตรงท่ขี อ้ สะโพก หรือมีอาการผิดปกตอิ ่ืน ๆ ใหร้ ีบมาพบแพทยท์ นั ที แมจ้ ะยงั ไมถ่ งึ วนั นดั 19. ใหค้ ำแนะนำญาติให้คอยดแู ลผปู้ ว่ ยช่วยขณะเดนิ โดยใช้ walker เพ่อื ป้องกันการหกล้มเน่ืองจากระยะแรก กลา้ มเนอื้ ยังไม่แข็งแรง การประเมนิ ผล ข้อมูลการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านได้รับการส่งต่อไปยังศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงวิธีการปฏิบัติตัวได้ อย่างถูกต้อง บทสรปุ ผปู้ ว่ ยหญิงไทย อายุ 79 ปี หกลม้ ปวดสะโพกขวา การวินิจฉยั เป็น closed fracture rt femoral neck ซักประวัติ ไม่แพ้ยา มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อประเมินความพร้อมในการผ่าตัด ให้การรักษาโดยทำ ผ่าตัด cementless bipolar hemiarthroplasty หลังผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อนคือ แผลกดทับ การเตรียมความพร้อมก่อน จำหนา่ ย พยาบาลเปน็ ผทู้ ี่ให้ความร้กู ับผปู้ ว่ ยและญาตใิ นการปฏิบตั ิตัวเมื่อกลับไปอยบู่ า้ น การจัดเตรยี มสถานทีส่ ิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสม อาการทต่ี อ้ งมาพบแพทย์ เพอ่ื ป้องกันภาวะข้อสะโพกเทยี มเคลื่อนหลดุ มกี ารส่งตอ่ หน่วยเยี่ยมบ้าน การดูแลสาย สวนปสั สาวะ พยาบาลเป็นผทู้ ี่มีบทบาทสำคัญในการดูแลในทุกระยะของการเจ็บป่วย การเตรยี มผู้ปว่ ยก่อนผ่าตัด ระยะหลัง ผ่าตัดและระยะฟื้นฟูสภาพหลังได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ดังนั้นการให้ความรู้เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด เปลี่ยนข้อสะโพกเทียม กับพยาบาลทุกระดับรวมถึงการปฐมนิเทศพยาบาลที่จบใหม่จึงเป็นสิ่งที่สำคัญ การพัฒนาแนว ปฏิบัติการพยาบาลผ้ปู ว่ ยกระดูกสะโพกหักทีไ่ ดร้ บั การผ่าตัดเปล่ยี นข้อสะโพกเทยี มจงึ เปน็ สิง่ ทคี่ วรศกึ ษาพฒั นาตอ่ ไป พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพอ่ื วถิ ีชวี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 145

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 เอกสารอา้ งอิง เกสร จรรยารัตน์ ศรีนวล สถิตวิทยานันท์ และวรรณี สัตยวิวัฒน์. (2556). ตัวชี้วัดคุณภาพด้านผลลัพธ์ทางการพยาบาล สำหรบั ผูป้ ่วยกระดกู สะโพกหกั ที่เปลี่ยนข้อสะโพกเทียม. วารสารความปลอดภยั และสขุ ภาพ, 9 (31), 45-56. วันเฉลิม กล้าหาญ. (2562). การศึกษาผลผ่าตัดรักษากระดูกเบ้าข้อสะโพกหักในโรงพยาบาลสิรนิ ธร. กลุ่มงานออร์โธปดิ ิกส์ กลุ่มภารกจิ ด้านบรกิ ารตตยิ ภมู ิ โรงพยาบาลสิรินธร สำนกั การแพทย.์ เสาวภา อินผา. (2557). คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตดั เปลยี่ นขอ้ สะโพกเทียม. ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริ ราช คณะแพทยศ์ ิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหดิ ล. อภิชาติ กาศโอสถ. (2562). การดูแลผู้ป่วยกระดูกต้นขาหักหลังได้รับการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกภายใน. พยาบาลสาร, 46(4), 184-192. อญั ชลี คนั ธานนท์. (2556). การพยาบาลผูส้ ูงอายกุ ระดกู ข้อสะโพกหักท่มี ีโรคเรื้อรังร่วมด้วย : กรณีศกึ ษา. วารสารวิชาการ แพทยเ์ ขต 11, 7 (2), 271-280. 146 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ ครั้งท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 การจดั ท่านอนคว่ำในผูป้ ่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลนั : กรณีศึกษา สุปรดี า มหาสขุ หอผู้ปว่ ยก่งึ วิกฤตอายุรกรรม กลมุ่ การพยาบาล โรงพยาบาลนครปฐม *supreda.mahasuk@gmail.com บทคดั ย่อ วัตถุประสงค์: เพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางการพยาบาลของการจัดท่านอนคว่ำและท่านอนหงายตามปกติใน ผ้ปู ว่ ยกลมุ่ อาการหายใจลำบากเฉียบพลนั วิธีการศึกษา: กรณีศึกษา 2 ราย เลือกแบบเจาะจงในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน ที่เข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาลนครปฐม เก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วย ผู้ป่วยและญาติ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการ พยาบาลโดยใช้แนวคิด 11 แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน วางแผน ปฏิบัติการพยาบาลตามข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล สรปุ และประเมินผลลพั ธ์ทางการพยาบาล ผลการศึกษา: กรณีศึกษารายที่ 1 ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 91 ปี อาการสำคัญ ไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย ก่อนมา โรงพยาบาล 1 วัน แพทย์วนิ จิ ฉัยเปน็ โรคไขห้ วัดใหญ่ชนดิ A และปอดอกั เสบ กรณีศึกษารายท่ี 2 ผู้ปว่ ยหญงิ ไทยวัย 61 ปี อาการสำคัญ ชักเกร็ง ไม่รูส้ ึกตัว ก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง ได้รับการใส่ทอ่ ช่วยหายใจจากโรงพยาบาลชุมชน แพทย์ วินิจฉัยเป็นโรคลมชักร่วมกับปอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา (Acinetobacter baumannii: A. baum. MDR) ต่อมาผู้ปว่ ยทงั้ 2 ราย หายใจหอบเหน่ือยมากขึ้น มภี าวะกลมุ่ อาการหายใจลำบากเฉียบพลัน โดยรายท่ี 2 มีอาการ รุนแรงกว่า แพทย์ให้การดูแลรักษาตามมาตรฐาน แต่แตกต่างกันที่ ผู้ป่วยรายที่ 1 มีการจัดท่านอนหงายตามปกติ ส่วน ผู้ป่วยรายที่ 2 ใช้การจัดท่านอนคว่ำ โดยพยาบาลดูแลเฝ้าระวังป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด เมื่อติดตาม ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาลพบว่า ภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันของผู้ป่วยดีขึ้นทั้ง 2 ราย แต่ผู้ป่วยมี ภาวะแทรกซ้อนไตวายเฉยี บพลนั จงึ มอี าการทรดุ ลง สรุป: การจัดท่านอนคว่ำร่วมกับการดูแลรักษาตามมาตรฐานในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน รุนแรง สามารถชว่ ยให้ผู้ปว่ ยมีอาการดีข้ึน จึงควรนำมาพัฒนาใช้เปน็ แนวทางปฏบิ ัติการพยาบาลตอ่ ไป คำสำคญั : กล่มุ อาการหายใจลำบากเฉยี บพลนั การจัดท่านอนควำ่ การจดั ท่านอนหงาย พยาบาลกับการวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพือ่ วถิ ชี วี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 147

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 Prone Position in Patient with Acute Respiratory Distress Syndrome: Case Study Supreda Mahasuk Nursing Department Nakhon Pathom Hospital *supreda.mahasuk@gmail.com Abstract Objectives: To compare the nursing outcomes of the prone position and normal supine position in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Method: 2 case studies were selected by purposive sampling in patients with acute respiratory distress syndrome who was hospitalized in Nakhon Pathom Hospital. The data were collected from medical records, interviewed patients and their relative The functional health pattern of Gordon was used to assess health problems to planning a holistic nursing care including nursing care, nursing diagnosis, nursing care planning program, and to evaluate the outcome of nursing care. Results: Case study 1, a 91-year-old Thai female patient with significant symptoms of fever, cough, breathless 1 day before coming to the hospital, she has diagnosed with influenza type A and pneumonia. Case study 2, a 61-year-old Thai female patient with significant symptoms of unconsciousness and convulsions before coming to the hospital for 1 hour and received an endotracheal tube from the community hospital. She has diagnosed with status epilepticus together with pneumonia due to bacterial infection resistance. (Acinetobacter baumannii: A. baum. MDR). Later, both patients have increased breathlessness because of acute respiratory distress syndrome (ARDS), with the case 2 being more severe symptoms than case 1. They have treated with standard care. But was different from arranging the position, the first patient has the supine position as usual, the second patient used the prone position. The nurses closely monitored and prevented various complications. When monitoring and evaluating nursing results, all of them getting better in ARDS, but they could not improve in acute kidney injury (AKI). Conclusion: These findings suggest that the prone position arrangement with standard care in patients with severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) can help patients with better symptoms. Should therefore be developed and used the prone positioning as the clinical nursing practice guideline for severe ARDS. Keywords: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Prone Position, Supine Position 148 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดับชาติ ครงั้ ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 1. บทนำ กล่มุ อาการหายใจลำบากเฉยี บพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) เป็นภาวะทางการแพทย์ที่ รุนแรงและอาจมีอันตรายถึงชีวิต มีลักษณะคือมกี ารอักเสบทั่วไปในปอด แม้อาจเกิดจากการติดเชื้อในระบบหายใจเป็นท่ตี งั้ ต้นได้ (เชน่ เป็นจากปอดอักเสบ) แต่สว่ นใหญพ่ บเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นตามมาจากภาวะพษิ เหตตุ ิดเชื้อ หรือการบาดเจ็บรุนแรง พบว่าช่วงระหว่าง พ.ศ. 2527-2549 ARDS ยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป และยังคงเป็นภาวะที่มีอัตราการ เสยี ชวี ิตอยูท่ ี่ 44.3% 44.0% และ 36.2% ในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2527-2537 แมว้ า่ จะมแี นวโนม้ ลดลง นอกจากนี้อีกปัจจัยท่ี เปน็ ตวั พยากรณอ์ ตั ราการเสียชวี ติ ทส่ี ำคญั คือ อายุทมี่ ากข้นึ โดยทกุ ๆ อายทุ ่ีเพม่ิ ขนึ้ 10 ปี จะมี odd ratio ของการเสียชีวิต เท่ากบั 1.27 (95% CI 1.07-1.50, p = 0.006) (อตคิ ุณ ลิ้มสุคนธ์, 2556) การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอดในผปู้ ่วย ARDS พบวา่ เนอ้ื ปอดมลี ักษณะต่างกนั แบง่ ได้เป็น 3 ส่วนคือ ส่วนที่ 1) ปอดที่ไม่ถูกทำลายอยู่บริเวณ nondependent อยู่ด้านบน เม่ือผู้ป่วยนอนหงายมีการทำงานเป็นปกติ ส่วนที่ 2) ปอดที่มี ถุงลมแฟบแต่สามารถทำให้ขยายตัวได้ (recruit able) ถ้าใช้แรงดันที่เหมาะสม และส่วนที่ 3) ปอดที่ภายในถุงลมถูกบรรจุ ด้วยเซลลแ์ ละสารตา่ ง ๆ (consolidated lung) อยู่ด้านหลังเม่ือผู้ป่วยนอนหงายทำให้สูญเสียการแลกเปลีย่ นก๊าซ จากพยาธิ สรีรวิทยาดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะพร่องออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน การรักษาภาวะ ARDS ไม่พบการรักษาจำเพาะ หลักการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำคัญ คือ รักษาสาเหตุของ ARDS อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง การรักษาเพ่ือประคับประคองการ แลกเปลี่ยนก๊าซ การรักษาทางยา และการรักษาแบบ non-pharmacological interventions (ธนรัตน์ พรศิริรัตน์ และ สรุ ัตน์ ทองอยู่, 2559) จากสถิติโรงพยาบาลนครปฐม พบผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมีภาวะ ARDS ปีงบประมาณ 2560-2562 คือ 14, 9 และ7 รายตามลำดับ (ศูนย์รวบรวมข้อมูล โรงพยาบาลนครปฐม, 2562) เสียชีวิตมากกว่าร้อยละ 50 จากการทบทวนแฟ้ม ผู้ป่วยพบสาเหตุการเสียชีวิตเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ขาดเครื่องมือที่ทันสมัย การวินิจฉัยล่าช้า แพทย์และพยาบาลขาด ทกั ษะในการดูแลผูป้ ว่ ยเฉพาะทาง ซง่ึ ปจั จบุ นั การรักษาพยาบาลมกี ารพัฒนาอย่างต่อเนอ่ื ง เชน่ มีแพทยเ์ ฉพาะดา้ นหัวใจและ ทรวงอก พยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผ้ปู ่วยวิกฤต มีเครื่องชว่ ยหายใจทท่ี ันสมยั ส่งผลใหแ้ นวทางการรักษาพยาบาล เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ได้แก่ การรักษาผู้ป่วยด้วยการจัดท่าให้นอนคว่ำซึ่งสอดคล้องกับหลักพยาธิสรีระของผู้ป่วย ดังน้ัน เพื่อให้แนวทางการพยาบาลเป็นไปในทิศทางเดียวกับการรักษา ผู้ศึกษาจึงสนใจศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางการพยาบาล ของการจัดท่านอนคว่ำ (Prone Position) กับการจัดท่านอนหงายตามปกติ ในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน รุนแรงซึ่งไดร้ บั การรักษาตามมาตรฐานการรักษา ไดแ้ ก่ การใช้เครื่องชว่ ยหายใจและการปรับต้ังเครื่องช่วยหายใจที่เหมาะสม กับพยาธิสภาพ และการรักษาทางยา เพื่อนำผลของการศึกษามาพัฒนาเป็นแนวทางปฏิบัติในการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มอาการ หายใจลำบากเฉยี บพลนั รนุ แรง ใหม้ คี ณุ ภาพและประสทิ ธิภาพต่อไป 2. วัตถปุ ระสงคข์ องกรณศี กึ ษา เพื่อศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ทางการพยาบาลของการจัดท่านอนคว่ำกับการจัดท่านอนหงายตามปกติ ในผู้ป่วย กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน 3. วิธกี ารศกึ ษา ผู้ป่วยกรณีศึกษา คือ ผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน ที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลนครปฐม ปี พ.ศ. 2562 โดยเลือกแบบเจาะจง เป็นผู้ป่วยกรณีศึกษาทั้ง 2 ราย และดำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยจากเวชระเบียน ผู้ป่วย ผู้ป่วยและญาติ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลโดยใช้แนวคิด 11 แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน วางแผน ปฏิบตั ิการพยาบาลตามขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล สรุปและประเมนิ ผลลัพธ์ทางการพยาบาล โดยมีรายละเอียดดังนี้ 3.1 กรณีศกึ ษารายท่ี 1 ผปู้ ว่ ยเป็นหญิงไทย อายุ 91 ปี ส่งตัวจากโรงพยาบาลชมุ ชนด้วยอาการหายใจเหน่ือยหอบ 1 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล ประวัติเดิมเป็นโรคความดันโลหิตสูง ขาดยา 1 เดือน แพทย์วินิจฉัย Influenza A with Pneumonia ต่อมาพบว่า ผู้ป่วยมี อาการหายใจหอบเหน่ือยมากข้ึน อัตราการหายใจ 32-36 ครงั้ /นาที แพทย์ใสท่ อ่ ช่วยหายใจและต่อเครื่องช่วยหายใจ (Bird’s Ventilator) สองวันต่อมา ฟังเสียงปอดดขี ึ้น แพทย์ให้พยายามฝึกหายใจ แต่ผู้ป่วยยังหายใจเหนื่อยหอบ จึงงดการฝึกหายใจ พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพ่อื วถิ ชี วี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 149

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 และขอย้ายผู้ป่วยเขา้ หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายรุ กรรม หลังการรบั ยา้ ย ผู้ป่วยรู้สึกตวั ดี แต่พบปัญหาหัวใจเต้นเร็ว หายใจเหนื่อย หอบ 30 ครั้ง/นาที O2 sat = 92 % แพทย์วินิจฉัย ปอดอักเสบรุนแรงร่วมกบั กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (Severe Pneumonia with Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) แพทย์ใหก้ ารรกั ษาตามมาตรฐานการรกั ษา ไดแ้ ก่ การ ใช้เครื่องช่วยหายใจและการปรบั ตัง้ เครือ่ งช่วยหายใจทีเ่ หมาะสมกับพยาธิสภาพ และการรักษาทางยา โดยยังคงใช้การจัดทา่ นอนหงายตามปกติ จนภาวะ Severe ARDS ทุเลา แต่พบว่าผู้ป่วยมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย ได้แก่ ภาวะไตวาย เฉียบพลัน ภาวะกรดคั่งในร่างกาย ภาวะโปตัสเซียมในเลอื ดสูง (Hyperkalemia) และความดันโลหิตต่ำ แพทย์วางแผนทำการ ฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม แต่ญาติตดั สินใจไมส่ มัครใจรบั การรักษา เน่อื งจากผ้ปู ่วยอายมุ าก และขอรบั ผปู้ ว่ ยกลบั บา้ น 3.2 กรณศี ึกษารายท่ี 2 ผู้ป่วยเป็นหญิงไทย อายุ 61 ปี มีอาการชักเกร็ง หยุดหายใจก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั่วโมง ได้รับการใส่ท่อช่วย หายใจและส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน ประวัติเดมิ เคยได้รับการผ่าตดั Craniectomy เพื่อรักษาภาวะเลือดคั่งในสมอง (Intracerebral Hemorrhage: ICH) หลังผ่าตัดตอ้ งกนิ ยากันชักตอ่ เน่อื ง ญาตแิ จ้งว่าผปู้ ่วยขาดยา 1 วนั จึงมีอาการชกั เกร็ง แพทย ์ วิ นิ จฉ ั ย Status epilepticus with pneumonia due to bacterial infection resistance (Acinetobacter baumannii: A. baum. MDR) ต่อมาพบว่า ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น มีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) มีภาวะกรดคั่งในร่างกาย และพบภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ไต วายเฉียบพลนั ปัสสาวะออกน้อย โปตัสเซียมในเลือดสูง และความดนั โลหิตต่ำ แพทย์ให้การรักษาตามมาตรฐานการรกั ษา ได้แก่ การใช้เครื่องช่วยหายใจและการปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจที่เหมาะสมกับพยาธิสภาพ และการรักษาทางยา ร่วมกับ การจัดท่านอนคว่ำ (Prone Position) จนภาวะ Severe ARDS ดีขึ้น แต่ปัญหาภาวะแทรกซ้อนร่วมคือ ภาวะไตวาย เฉยี บพลนั ไม่ทุเลา ผปู้ ่วยจงึ มีอาการทรดุ ลง และเสยี ชีวติ ในเวลาตอ่ มา 4. ผลการเปรยี บเทียบข้อมลู ผู้ปว่ ยกรณศี ึกษาทัง้ 2 ราย จากกรณีศกึ ษาผูป้ ่วยทัง้ 2 ราย ผ้ศู กึ ษาได้วเิ คราะห์เปรยี บเทยี บกรณศี ึกษา ในประเด็นสำคญั ดงั น้ี ตารางที่ 1 การวเิ คราะห์เปรยี บเทียบผู้ป่วยกรณีศึกษา ประเดน็ กรณศี กึ ษารายที่ 1 กรณศี ึกษารายที่ 2 ผลการวิเคราะห์ เปรียบเทียบ แพทยว์ นิ ิจฉยั Influenza แพทยว์ นิ ิจฉยั Status สาเหตกุ ารเกิดภาวะ ARDS แบ่งออกเปน็ 2 กล่มุ คือ ปัจจยั ทที่ ำให้ A, Pneumonia Epilepticus with 1) ARDS ท่ีเกดิ จากปอดโดยตรง ได้แก่ pneumonia, เกิด ARDS Bacterial Pneumonia aspiration of gastric contents , lung contusion, (Acinetobacter toxic inhalation , near drowning baumannii MDR) 2) ARDS ทเี่ กดิ จากปจั จยั ภายนอกปอด ได้แก่ Severe Sepsis, Cardiopulmonary bypass, Trauma, Pancreatitis, Blood transfusion ซึ่งกรณีศกึ ษาทัง้ 2 รายมีสาเหตุจาก Pneumonia กรณศี ึกษารายท่ี 1 พบ Pneumonia ที่ รพช.หายใจ เหนอื่ ยหอบชว่ งแรกไดร้ ับ O2 cannula ตอ่ มาเหนอ่ื ยมาก ขึ้น จงึ ใส่ท่อช่วยหายใจ กรณีศกึ ษารายท่ี 2 พบ Pneumonia อยู่เดิม มีชักเกรง็ หยดุ หายใจใสท่ อ่ ช่วยหายใจจาก รพช. ขอ้ เสนอแนะ 1. หลกี เล่ยี งหรือแก้ไขภาวะต่าง ๆ ท่ีเปน็ สาเหตขุ อง Pneumonia โดยเร็วทสี่ ุด 2. ปอ้ งกันการดำเนนิ ของโรค เชน่ ดูแลความสะอาดชอ่ ง ปาก ดูดเสมหะดว้ ยเทคนิคปราศจากเชอื้ ใหย้ าปฏิชวี นะ ตามแผนการรักษา ประเมนิ อาการและอาการแสดงทบี่ ง่ ช้ี ถงึ การตดิ เช้อื เชน่ ลกั ษณะ สีของเสมหะ 150 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วชิ าการระดับชาติ ครงั้ ที่ 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางที่ 1 การวิเคราะหเ์ ปรียบเทยี บผู้ป่วยกรณศี ึกษา (ต่อ) ประเดน็ กรณศี ึกษารายท่ี 1 กรณศี กึ ษารายที่ 2 ผลการวเิ คราะห์ เปรียบเทียบ หายใจหอบเหน่ือย อาการและ PCO2 30-45 % หายใจหอบเหน่ือย จากทฤษฏีอาการและอาการแสดง แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ อาการแสดง ผล O2 sat 95-99% PCO2 32-97 % 1) เกิดจากการขาดออกซิเจน (Hypoxemia) 2) เกดิ จาก ของภาวะ ผล O2 sat 43-91% คารบ์ อนไดออกไซดค์ ่งั (Hypercapnia) และ 3) เกิดภาวะการ ARDS ใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ หายใจล้มเหลว ซง่ึ พบวา่ ผปู้ ว่ ยกรณีศกึ ษาทั้ง 2 ราย มอี าการ โดยการปรบั ตั้งเครอื่ ง หายใจหอบเหนอื่ ย รายท่ี 1 : PCO2 = 30-45 % และ O2 sat = แนวทางการ FiO2 0.4-0.6 95-99% ซึง่ อยใู่ นเกณฑป์ กติ รักษา PEEP 14 cm.H2O รายท่ี 2 ผล PCO2 32-97% บ่งชว้ี ่าผู้ปว่ ยมภี าวะค่ังของ (Dx. Severe ARDS) คาร์บอนไดออกไซด์ โดยวดั O2 sat.= 43-91% ซึง่ ตำ่ กวา่ เกณฑ์ ไดร้ บั การรักษา คอ่ นข้างมาก พยาบาลแบบทา่ ข้อเสนอแนะ นอนหงาย 1. ควรมีการประเมินอาการและติดตามอย่างใกลช้ ดิ เพื่อแกไ้ ข ภาวะ Hypoxemia, Hypercapnia และแกไ้ ขอาการหอบ เหน่ือย เช่น อาจตอ้ งเพิ่มยาคลายกล้ามเนื้อ ยาพน่ ตามอาการ 2. มีการบนั ทึกการใช้เครื่องชว่ ยหายใจอย่างละเอยี ด อย่าง ตอ่ เน่ือง และทุกคร้ังท่ีมกี ารปรับตงั้ ค่าใหม่ ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจโดย - แนวทางการรกั ษาโดยใช้เคร่ืองช่วยหายใจ พจิ ารณาตามความ การปรบั ต้ังเคร่ือง รุนแรงของโรค ซ่ึงแบ่งตามระดบั การพรอ่ งออกซิเจนในเลอื ด คอื FiO2 0.6-1.0 -รุนแรงนอ้ ย (Mild) : 200 mmHg < PaO2/ FIO2 ≤ 300 PEEP 18 cm.H2O mmHg with PEEP or CPAP ≥ 5 cmH2O (Dx Severe ARDS) -รุนแรงปานกลาง (Moderate) : 100 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ ได้รบั การรกั ษา 200 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O พยาบาลแบบทา่ นอน -รุนแรงมาก (Severe) : PaO2/ FIO2 ≤ 100 mmHg with ควำ่ PEEP ≥ 5 cmH2O - รายที่ 1 ปรบั เครือ่ งชว่ ยหายใจ FiO2 0.4-0.6 PEEP 14 cm.H2O แสดงถึง การพร่องออกซเิ จนในเลือดระดบั รนุ แรงปาน กลาง ไดร้ บั การจดั ทา่ ผปู้ ว่ ยนอนหงาย (supine position) ส่งผล ให้ปอดด้านหลงั แฟบลงจากการถกู กดทบั ด้วยน้ำหนักของปอด และน้ำหนกั ของหัวใจ ทำใหก้ ารแลกเปลี่ยนกา๊ ซไม่ดีเทา่ ทคี่ วร - รายท่ี 2 ปรบั เคร่ืองช่วยหายใจ FiO2 0.6-1.0, PEEP 18 cm.H2O แสดงถงึ การพร่องออกซิเจนในเลอื ด ระดับรุนแรง มี การรกั ษาโดยใช้การจัดทา่ นอนคว่ำ ส่งผลให้ปอดสว่ นหลงั สลบั มาอยดู่ ้านหนา้ ไมถ่ กู กดทบั ปอดทแ่ี ฟบมีโอกาสขยายตวั การ ระบายอากาศและการแลกเปล่ียนกา๊ ซเพ่มิ มากขึ้น ขอ้ เสนอแนะ 1. การรกั ษาพยาบาลท้ังแบบทา่ นอนหงายและแบบทา่ นอนคว่ำ ทกุ ราย ควรได้รับการประเมนิ อาการอยา่ งใกล้ชดิ และบนั ทกึ อาการอยา่ งละเอยี ด เนื่องจากผูป้ ่วย มกี ารเปลย่ี นแปลงเรว็ มาก แตแ่ ผนการรกั ษาเปน็ ไปตามทแ่ี พทยว์ างแผนไว้ โดยเฉพาะอยา่ ง ย่งิ การจดั ทา่ นอนควำ่ อาจเกดิ อนั ตรายได้ จึงตอ้ งมีแพทย์อยู่ ดว้ ย เพอ่ื เฝ้าระวังความผดิ ปกติและชว่ ยผู้ปว่ ยไดท้ ันที 2. กรณีมีการเปลย่ี นแปลงควรรีบรายงานแพทย์ 3. ขณะใชก้ ารจัดแบบทา่ นอนควำ่ บคุ ลากรต้องมีความชำนาญ จำนวนเหมาะสม อย่างนอ้ ย 4 คน เพอื่ ช่วยประคองศีรษะ ลำตัว ขา และเครอื่ งมอื อุปกรณต์ า่ ง ๆ 4. ขณะผู้ปว่ ยอยใู่ นทา่ นอนคว่ำ ควรประเมินอาการอยา่ งใกลช้ ิด โดยเฉพาะ O2 sat หากมีแนวโน้มทรดุ ลงควรรบี รายงานแพทย์ เพ่อื พิจารณาจดั ทา่ นอนหงายตามปกติ พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพื่อวถิ ีชวี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 151

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ตารางท่ี 1 การวเิ คราะห์เปรียบเทียบผ้ปู ่วยกรณศี กึ ษา (ตอ่ ) ประเดน็ การ กรณศี ึกษารายท่ี 1 กรณศี กึ ษารายที่ 2 ผลการวิเคราะห์ เปรยี บเทยี บ อาจเกิดแผลกดทบั ท่ีก้นกบ อาจเกิดแผลกดทบั บรเิ วณ รายที่ 1 จัดท่านอนหงาย ไมพ่ บแผลกดทับเนือ่ งจากมีการ การเกดิ แผล แผ่นหลัง สน้ เทา้ หรอื จดุ ที่ ใบหนา้ คอ หน้าอก และ พลกิ ตะแคงตัวให้ทกุ 2 ชม กดทบั จาก สัมผัสกบั ทีน่ อน เขา่ รายท่ี 2 จดั ทา่ นอนควำ่ พบรอบแดงบรเิ วณคอเล็กนอ้ ย ผลของการ ขอ้ เสนอแนะ จดั ท่านอน 1. การจดั ทา่ นอนควำ่ ควรใชห้ มอนป้องกนั แผลกดทับ ใช้รอง บรเิ วณศรี ษะ (มหี มอนทำจากเจลลเ่ี ฉพาะจัดท่านอนคว่ำ) 2. หลกี เลย่ี งการรบกวนผ้ปู ่วยโดยไมจ่ ำเป็นเนือ่ งจากจะส่งผล ให้ผูป้ ว่ ยหอบเหนอ่ื ยได้งา่ ย การใช้ -ท่อช่วยหายใจและ ท่อชว่ ยหายใจและ รายท่ี 1 มกี ารเฝา้ ระวังท่อชว่ ยหายใจเลอื่ นหลุด โดยการตดิ อปุ กรณ/์ เคร่ืองช่วยหายใจ เครอื่ งชว่ ยหายใจ แถบ พลาสเตอรแ์ ละใช้ผา้ ผูกยดึ เครือ่ งมือ -Monitor เพื่อติดตาม -Monitor เพื่อตดิ ตาม -การตดิ Monitor เพอื่ ติดตามสัญญาณชีพ โดยติดอปุ กรณ์ ทางการ สัญญาณชพี สัญญาณชพี ไดต้ ามปกติ แพทย์และ รายที่ 2 มกี ารเฝา้ ระวงั ท่อชว่ ยหายใจเลอื่ นหลุด โดยการติด การเฝ้าระวัง 1. การหายใจไม่มี 1. การหายใจไม่มี แถบ พลาสเตอร์และใช้ผา้ ผกู ยึด แต่ตอ้ งระวังมากข้นึ ประสทิ ธภิ าพเนอื่ งจากถงุ ประสทิ ธิภาพเน่ืองจากถุง เนอ่ื งจากนอนควำ่ หน้าอาจเกดิ การหกั พับงอของท่อชว่ ย ปญั หา ลมและหลอดเลอื ดฝอยมี ลมและหลอดเลอื ดฝอยมี หายใจ ทางการ การซมึ ผ่านของของเหลว การซมึ ผา่ นของของเหลว -การตดิ Monitor เพอ่ื ตดิ ตามสัญญาณชีพ โดยตดิ อปุ กรณ์ พยาบาล สงู และความยอมตาม ของ สูงและความยอมตาม แตกต่างจากปกติ เช่น EKG Monitor ตอ้ งเปลีย่ นมาติด และภาวะ ปอดลดลง ของปอดลดลง บรเิ วณแผ่นหลังคนไขข้ ณะนอนคว่ำ โดยติดตรงกับจดุ ที่ติด แทรก 2. เกดิ ภาวะกรดในรา่ งกาย 2. เกิดภาวะกรดใน ดา้ นหนา้ ซ้อนอน่ื 3. เกดิ ภาวะของเสยี คั่งและ ร่างกาย ข้อเสนอแนะ โปตสั เซยี มในเลือดสูง 3. เกิดภาวะของเสียคง่ั ควรตรวจสอบเพ่อื ปอ้ งการเลอ่ื นหลุดของเครื่องมืออปุ กรณ์ เนอื่ งจากประสทิ ธภิ าพการ และโปตัสเซยี มในเลือดสูง อย่างสม่ำเสมอ หากพบวา่ มแี นวโน้มจะหลุดควรแก้ไขทนั ที ทำงานของไตลดลง เนอื่ งจากประสทิ ธภิ าพ เชน่ พลาส เตอรต์ ิดทอ่ ชว่ ยหายใจอาจเปยี กนำ้ ลายไดง้ ่าย 4. เสีย่ งตอ่ ภาวะแทรก ซอ้ น การทำงานของไตลดลง ขณะนอนควำ่ หนา้ จากการใสท่ ่อช่วยหายใจ 4. เสยี่ งตอ่ ภาวะแทรก - ผปู้ ว่ ยทง้ั 2 ราย มีปัญหาทางการพยาบาลและ และการใช้เคร่อื งชว่ ย ซ้อนจากการใสท่ ่อชว่ ย ภาวะแทรกซอ้ นอนื่ คลา้ ยคลงึ กัน เน่อื งจากภาวะการเจ็บปว่ ย หายใจ หายใจและการใช้ วกิ ฤตส่งผลกระทบตอ่ อวยั วะสำคัญและระบบการทำงานของ 5. ความดนั โลหติ สงู เครือ่ งชว่ ยหายใจ รา่ งกาย ได้แก่ ระบบไหลเวยี น ระบบไต ภาวะสมดุลกรดดา่ ง 6. ตดิ เช้อื ไข้หวัดใหญ่สาย 5. เสียงตอ่ ภาวะ ชักซ้ำ รวมทั้งเป็นผปู้ ว่ ยสงู อายุ ท่ีมภี าวะเจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั อยกู่ อ่ นแล้ว พันธุ์ A และตดิ เชื้ออ่ืน 6. มกี ารตดิ เช้ือในรา่ งกาย สง่ ผลให้ภูมคิ ุ้มกนั ร่างกายต่ำกวา่ ปกติ จงึ เกดิ ภาวะติดเชอื้ ใน แทรกซ้อนในร่างกาย 7.อาจเกดิ ภาวะแทรก ร่างกายได้งา่ ย โดยผปู้ ว่ ยรายที่ 1 มีโรคประจำตัว ความดนั 7. อาจเกิดภาวะแทรกซอ้ น ซอ้ นจากการใหย้ า NE โลหติ สูง ได้รับการวนิ ิจฉยั Influenza A, Pneumonia มี จากการใหย้ า NE 8. ญาติวิตกกงั วล อาการเหนอ่ื ยหอบมาก ผู้ปว่ ยรายท่ี 2 เคยไดร้ บั การผา่ ตัด 8. ญาตวิ ิตกกงั วล สมอง ตอ้ งรบั ประทานยากันชักโดยตลอด มภี าวะติดเชอื้ ดื้อ ยาอยเู่ ดมิ เมอ่ื ขาดยา จึงมีอาการชกั หยดุ หายใจ ไดร้ ับการ วินจิ ฉยั Status Epilepticus with Bacterial Pneumonia (Acinetobacter baumannii MDR) ผู้ปว่ ยมภี าวะ ARDS จำเป็นตอ้ งใส่ท่อและใช้เครื่องช่วยหายใจ ส่งผลใหผ้ ปู้ ่วยมี ภาวะติดเช้ือเพิม่ และเส่ียงตอ่ ภาวะแทรกซ้อนจากการใสท่ อ่ ช่วยหายใจและการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ ข้อเสนอแนะ 1. การพยาบาลผปู้ ว่ ยตอ้ งคำนงึ ถึงความเป็นปัจเจกบุคคล เสมอ ถงึ แม้จะมีโรค ปญั หา ภาวะแทรกซอ้ นท่ีเหมอื นกนั 2. ควรเปิดโอกาสให้ครอบครวั ได้มสี ่วนร่วมในการดแู ลและ ตดั สนิ ใจ 152 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ คร้งั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 5. อภปิ รายผลการศึกษา จากการวิเคราะห์เปรยี บเทียบผู้ปว่ ยกรณีศกึ ษาทงั้ 2 ราย พบว่า มีภาวะหายใจลำบากเฉียบพลนั และภาวะแทรกซอ้ น ต่าง ๆ ตลอดทั้งปญั หาทางการพยาบาลคล้ายคลึงกนั ไดร้ บั การดูแลรักษาตามมาตรฐานการรักษา ไดแ้ ก่ การรักษาสาเหตุ การ ใชย้ าตา่ ง ๆ ทจี่ ำเป็น และการรกั ษาดว้ ยเครอื่ งช่วยหายใจโดยปรับการตงั้ เครื่องช่วยหายใจท่เี หมาะสมกบั พยาธิสภาพ เช่นเดยี วกัน แต่แตกตา่ งกนั ในดา้ นการจัดทา่ นอน ผปู้ ว่ ยรายท่ี 1 ไดร้ ับการรกั ษาโดยการจดั ทา่ นอนหงายตามปกติ ส่วนผู้ป่วย รายท่ี 2 มีอาการของ ARDS รุนแรงกว่าผู้ปว่ ยรายท่ี 1 ไดร้ ับการรกั ษาโดยการจัดท่านอนควำ่ เนื่องจาก 1) การนอนควำ่ ช่วย แกไ้ ขความไมส่ มดุลระหว่างการระบายอากาศและการไหลของเลอื ดท่ีปอด (ventilation-perfusion mismatch) เพราะ นอกจากการนอนควำ่ จะช่วยปลดปล่อยปอดดา้ นหลงั (dorsal lung) จากการกดทับของหวั ใจและอวยั วะในช่องทอ้ งแลว้ ยัง ชว่ ยให้ปอดด้านหลังระบายเสมหะได้ดขี น้ึ ทำใหก้ ารระบายอากาศของปอดด้านหลังดขี ึ้น ในขณะท่ีปริมาณเลอื ดท่ไี หลไปท่ีปอด ด้านหลงั ไมล่ ดลง ท้ังหมดนี้ทำใหส้ มดลุ ระหวา่ งการระบายอากาศ และการไหลของเลอื ดท่ปี อดดขี ึน้ 2) การนอนควำ่ มผี ล เปล่ียนแปลงปฏิสมั พันธร์ ะหว่างหวั ใจ ผนงั ทรวงอก และกระบังลม ทำใหค้ วามแตกตา่ งของความดันในช่องปอดที่เกดิ จากแรง โนม้ ถ่วง (gravitational pleural pressure gradient) ลดลง มีผลใหข้ นาดและความยืดหยนุ่ ของถุงลมที่อย่ดู า้ นหนา้ (ventral) กบั ถุงลมทอี่ ยู่ดา้ นหลงั (dorsal) ใกล้เคียง ช่วยลดปรากฏการณ์ทถ่ี ุงลมยดื เกินไป (overdistension) และถุงลมยบุ แฟบ (atelectrauma) ซ่ึงเปน็ สาเหตุทำให้ปอดบาดเจ็บจากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจได้ (ventilator associated lung injury) (เฉลิม ไทย เอกศิลป์ และคณะ, 2551; ธนรัตน์ พรศิรริ ตั น์ และ สุรตั น์ ทองอยู่, 2559) ผู้ศึกษาและทีมพยาบาลร่วมกับทีมสหวิชาชีพ ได้ให้การดูแลรักษาพยาบาล เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง เมื่อติดตามประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล พบว่า ภาวะของโรค กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันรุนแรง (Severe ARDS) ของผู้ป่วยกรณีศึกษารายที่ 2 ซึ่งมีระดับความรุนแรงของ ARDS มากกวา่ ผปู้ ว่ ยรายที่ 1 ได้รบั การรกั ษาโดยการจดั ท่านอนคว่ำ มีอาการดีขนึ้ ตามลำดบั เชน่ เดียวกับผูป้ ว่ ยรายท่ี 1 ซ่ึงได้รับการ จัดท่านอนหงายตามปกติ แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน และโรคร่วมอื่น ได้แก่ ภาวะไตวายเฉยี บพลัน ภาวะกรดคั่งใน รา่ งกาย ภาวะโปตสั เซียมในเลือดสงู (Hyperkalemia) และความดนั โลหิตตำ่ ผูป้ ว่ ยท้ัง 2 ราย จึงมีอาการทรุดลงในเวลาต่อมา จะเหน็ ไดว้ า่ ความสำเรจ็ ของการรักษาโรคน้ี ขึ้นอยกู่ บั การรกั ษา และการดแู ลป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นตา่ ง ๆ ท่ี เกิดขึ้นให้ครอบคลมุ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ และจิตวิญญาณ ดังนั้นพยาบาลจึงจำเป็นต้องมีการประเมิน รวบรวมข้อมูลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว วางแผนการพยาบาลอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ปฏิบัติการพยาบาลด้วยความ เชี่ยวชาญ มีความรู้ เรื่องโรค แผนการรักษา และการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น รวมถึงมี ความสามารถในการแก้ไขปญั หา ภาวะฉกุ เฉนิ ท่เี กิดขึน้ ได้อย่างทนั ทว่ งที 6. บทสรุปและข้อเสนอแนะ กลมุ่ อาการหายใจลำบากเฉียบพลนั (ARDS) เปน็ ภาวะวิกฤตขิ องระบบการหายใจ การรกั ษาทำได้โดยการรกั ษา สาเหตทุ ่ที ำให้เกิด ARDS รว่ มกับการใชย้ า และการดแู ลแบบประคบั ประคองอาการโดยการนำเทคโนโลยี ได้แก่ การใช้ เคร่อื งช่วยหายใจประเภทและชนดิ ต่าง ๆ และหลักฐานเชิงประจักษม์ าใช้ โดยเฉพาะการจัดท่านอนควำ่ ถือเปน็ ทางเลือก หน่งึ ในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยมอี าการรุนแรงมาก ชว่ ยใหก้ ารแลกเปลย่ี นก๊าซออกซเิ จนของผู้ปว่ ยที่เปน็ ARDS ท่กี ำลงั รักษาดว้ ย เครือ่ งช่วยหายใจดขี ้ึน โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค และไมก่ อ่ ให้เกิดภาวะแทรกซอ้ นที่รนุ แรง พยาบาลจึงตอ้ งมกี ารพฒั นา ความรู้และเทคนคิ การพยาบาลใหส้ อดคลอ้ งกบั แนวทางการรักษา อยา่ งไรกต็ ามต้องคำนงึ ถึงสิทธิของผู้ป่วยเป็นสำคัญ การใหข้ ้อมลู อยา่ งตรงไปตรงมา อดทนต่อการใหข้ อ้ มลู ซ้ำ ๆ เปดิ โอกาสใหค้ รอบครัวไดม้ ีสว่ นรว่ มในการดแู ลและตดั สนิ ใจ ถอื ได้วา่ เปน็ หวั ใจของการดูแลผูป้ ว่ ยแบบองคร์ วมอยา่ งแท้จรงิ 8. กิตตกิ รรมประกาศ ขอขอบคุณ ผปู้ ่วยกลมุ่ อาการหายใจลำบากเฉยี บพลัน ท่ีเปน็ ผู้ให้ประสบการณ์ท่มี ีคา่ ย่ิงในการนำศาสตร์และ ศลิ ปม์ าใช้ในการพยาบาล โดยการนำกระบวนการพยาบาลมาใช้เพือ่ ตอบสนองตามความต้องการของผู้ปว่ ยแบบองค์รวม อย่างมีประสทิ ธิภาพ และขอขอบคุณทีมสหสาขาวิชาชพี ท่มี ีสว่ นรว่ มในการดูแลผปู้ ว่ ย พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพือ่ วิถีชวี ติ ใหมใ่ นยคุ Disruptive Technology | 153

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 เอกสารอ้างอิง (References) จารณุ ี ทรงม่วง. (2560). การพยาบาลผปู้ ่วย Acute Respiratory Distress Syndrome. เวชบนั ทกึ ศิรริ าช, 10 (3), 174-179 เฉลมิ ไทย เอกศลิ ป์, เกศนี เดชาราชกุล, สรศักด์ิ โลหจ์ ินดารัตน์, พนดิ า ศรีสันต์ และประวทิ ย์ เจนตชัย. (2551). ผลของ การนอนควำ่ ตอ่ การแลกเปลยี่ นก๊าซออกซเิ จนของผู้ปว่ ยเด็กทเี่ กิดภาวะหายใจลม้ เหลวอยา่ งรุนแรงทรี่ กั ษาดว้ ย เครอื่ งช่วยหายใจความถสี่ งู : กมุ ารเวชสาร. 15 (1), 72 – 77. ธนรตั น์ พรศิรริ ัตน์ และ สรุ ตั น์ ทองอยู่. (2559) การพยาบาลผูป้ ว่ ยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉยี บพลนั ท่ใี ช้เครือ่ งพยงุ การทำงานของหัวใจและปอด ECMO: เวชบนั ทึกศริ ิราช. 9 (1), 44-50. พุทธพงศ์ นิภสั ตรา. (2561). กล่มุ อาการหายใจลำบากเฉยี บพลนั : การรกั ษาตามหลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ พุทธชนิ ราชเวช สาร. 35 (1), 116-125. เพชร วัชรสินธ์ุ และ พมิ สาย คณุ ากร. (2556). การรักษา ARDS เเบบประคบั ประคองโดยไม่ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ. วสิ ัญญี สาร. 39 (4), ภาควิชาวิสญั ญีวทิ ยา โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า ภาควชิ าพยาธิวิทยาคลินกิ คณะแพทย์ศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล. (2563). คูม่ ือการสง่ ตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ. ค้นเมอ่ื 16 กุมภาพนั ธ์ 2563 จาก https://www.si.mahidol.ac.th/th/manual/Project/content. ศนู ยร์ วบรวมข้อมลู โรงพยาบาลนครปฐม. (2563). สถิตผิ ู้ป่วย: โรงพยาบาลนครปฐม. ค้นเมอื่ 11 กุมภาพนั ธ์ 2563 จาก http://www.nkpthospital.go.th/th/. สมรัก รังคกูลนวุ ัฒน์. (ม.ป.ป.). Lung Recruitment in ALI/ARDS. ภาควิชากมุ ารเวชศาสตร์. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชียงใหม่. อติคณุ ลม้ิ สคุ นธ.์ (2556). New Era in ARDS: ราชวทิ ยาลยั อายุรแพทย์แห่งประเทศไทยบทความการประชมุ วิชาการ สัญจร ครั้งที่ 23 ณ โรงพยาบาลลำปางภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่. ค้น เมอ่ื 10 กมุ ภาพันธ์ 2563 จาก www.rcpt.org/index.php/cme/71-cme-interesting-conferences/348- new-era-in-ards-.html. 154 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วชิ าการระดับชาติ ครั้งท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ปจั จยั ท่ีสมั พนั ธก์ บั การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นในผปู้ ว่ ยสงู อายุท่ีมีกระดูกสะโพกหกั เยาวลักษณ์ สงวนพานิช หนว่ ยงาน หอผู้ปว่ ยออรโ์ ธปดิ ิกส์ โรงพยาบาลนครปฐม *moounortho@gmail.com บทคัดย่อ การวจิ ัยคร้ังนีเ้ ป็นการวจิ ัยเชิงพรรณนา แบบยอ้ นหลัง เพอื่ ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจยั ด้านผปู้ ่วย ปัจจัยด้าน โรค และปัจจยั ดา้ นการรักษากบั การเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก โดยเก็บข้อมูลจากเวชระเบียน อเิ ล็กทรอนกิ ส์ของผู้ป่วยสูงอายทุ ี่มีกระดูกสะโพกหัก ทเ่ี ข้ารบั การรักษาเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลนครปฐม ระหว่างเดือน กรกฎาคม 2560 ถึง มิถุนายน 2561 รวมจำนวน 180 ราย เก็บข้อมูลโดยใช้แบบบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยและการดูแลรักษา วิเคราะห์ข้อมลู ปัจจัยด้านผู้ป่วย ปัจจัยด้านโรค และปัจจัยด้านการรักษา การเกิดภาวะแทรกซ้อน วิเคราะห์โดยใช้สถติ ิเชงิ บรรยาย ได้แก่ การแจกแจงความถี่ ร้อยละ ส่วนความสัมพันธ์ระหว่าง ปัจจัยด้านผู้ป่วย ปัจจัยด้านโรค และปัจจัยด้านการ รกั ษา กบั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน วิเคราะหด์ ้วยสถิตเิ ชงิ อนุมาน โดยกำหนดความมีนยั สำคญั ท่ีระดับ 0.05 ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ดังนี้ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 48 ราย (ร้อยละ 26.67) มี ภาวะสับสน 40 ราย (ร้อยละ 22.22) เกิดแผลกดทับ 12 ราย (ร้อยละ 6.67) ปอดอักเสบ 11 ราย (ร้อยละ 6.11) เส้นเลือด อุดตัน 3 ราย (ร้อยละ 1.67) และเสียชวี ิตภายใน 1 ปีหลังกระดูกสะโพกหัก 37 ราย (ร้อยละ 20.56) ปัจจัยด้านบุคคล เพศ หญิง มคี วามสมั พนั ธ์กับการเกดิ การติดเช้ือทางเดนิ ปสั สาวะ อายุมาก และดัชนีมวลกายน้อย มคี วามสัมพันธ์กบั การเกิดปอด อักเสบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.05) ปัจจัยด้านโรค จำนวนโรคประจำตัว มากกว่า 2 โรค มีความสัมพันธ์กับการเกิด แผลกดทับอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.05) ปัจจัยด้านการรักษา ชนิดของการรักษา ไม่ผ่าตัด และความสามารถในการ เคล่ือนไหวร่างกาย (Ambulation) ไดน้ ้อยก่อนจำหน่าย มีความสัมพันธก์ ับการเสียชีวติ ภายใน 1 ปหี ลงั กระดกู หกั ระยะเวลา รอผ่าตัดนาน มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และการเกิดเส้นเลือดอุดตัน (thromboembolism) และชนิด ของการระงับความรู้สึกระหวา่ งผา่ ตัด ชนิดระงบั ความรู้สึกทั่วร่างกาย มคี วามสมั พันธก์ บั การเกดิ ปอดอกั เสบ อยา่ งมีนยั สำคญั ทางสถิติ (P=0.05) จากผลการศึกษาให้ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล โดยนำผลการวิจัยมา กำหนดการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆในผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ร่วมกับการจัดทำแนว ทางการเฝ้าระวัง และป้องกนั การเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลมุ่ เสย่ี งอยา่ งเหมาะสม เพอ่ื ลดอบุ ตั ิการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อน และการเสียชวี ิต คำสำคัญ: ภาวะแทรกซอ้ น ผูส้ ูงอายุ กระดกู สะโพกหกั ปัจจยั ท่ีเกยี่ วข้อง พยาบาลกับการวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพอื่ วิถชี วี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 155

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 Factors Related to the Occurrence of Complications in Elderly patients, with Hip Fractures Yaowalak Sahnguanpanit Orthopedic department. Nakhon Pathom Hospital *moounortho@gmail.com Abstract This retrospective study aimed to examine the association between patient, disease & treatment factors and complications in elderly patients with hip fractures by collecting data from electronic medical records of elderly patients with hip fractures who were treated as inpatients at Nakhon Pathom Hospital from July 2017 to June 2018, a total of 180 patients. Data were collected form patient data records and care. Data analysis patient factors disease factors treatment factors and occurrence of complications analyzed by descriptive statistics such as frequency distribution, percentage, and the relationship between patient factors disease factors and the factors of treatment with the occurrence of complications analyzed with Chi-Square descriptive statistics, with significance at 0.05 level. The results showed that patients with complications included: 48 urinary tract infections (26.67%), Delirium 40 cases (22.22%), pressure ulcers 12 cases (6.67%), pneumonia 11 cases (6.11%) veins Thrombosis (3 cases (1.67%) and died within 1 year after hip fracture 37 cases (20.56%). Personal factors, female gender was associated with urinary tract infection, older age and lower BMI were significantly related to pneumonia. Disease factors: Having two chronic illnesses or more was associated with pressure ulcers. Non-surgical cases and being unable to move were associated with death within one year after fracture. Longer surgical waiting period was associated with urinary tract infections and the occurrence of embolism (Thromboembolism) Surgery under general anesthesia was significantly associated with pneumonia. The results of the study provide suggestions for improving the quality of nursing practice by using the results of the study to determine the risk factors for various complications in the elderly with hip fractures. Surveillance and prevention measures of such complications are needed for those with the risk factors Keywords: Complication, Elderly, Hip fracture, Related factors 156 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ คร้งั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 1. บทนำ ประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมสูงอายุแบบสมบูรณ์ คือมีประชากรที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ร้อยละ 20 ในปีพ.ศ. 2564 และจะเพม่ิ เป็นร้อยละ 30 ในปี พ.ศ. 2579 (ปรีชา นวลเป็นใย, 2561) จากสถิติผู้สูงอายุของประเทศไทย ณ 31 ธันวาคม 2562 จังหวดั นครปฐม มผี ูส้ ูงอายรุ อ้ ยละ 17.01 (กรมกิจการผู้สงู อายุ, 2562) อุบัติการณการเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรนุ ในผู้สูงอายุ โดยรวมจะเพิม่ จาก 2.33 ล้านคนในปี 2553 เป็น 5.99 ล้านคน ในปี 2578 (Winzenberg, 2015) ในประเทศไทย อุบัตกิ ารณก์ ารแตกหกั ของกระดูกสะโพกเพิม่ ขึ้นเฉล่ียร้อย ละ 2 ตอ่ ปี (Wongtriratanachai, 2013) จากรายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย ในปี 2557 พบวา่ ผ้สู ูงอายุ 1 ใน 3 พลัดตกหกล้มทุกปี โดยกระดูกทไ่ี ดร้ ับบาดเจบ็ มากท่ีสุดคอื กระดูกขอ้ มอื หกั รองลงมาคือกระดกู สะโพกหัก กระดูกสะโพกหักทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมาก (Gjertsen, et. Al, 2016) จากความเจ็บปวด ทำให้ เคลื่อนไหวด้วยตัวเองได้น้อย หรือขยับไม่ได้ จึงเกิดปัญหาแผลกดทับ (Rahmani, 2016) และเสี่ยงต่อการติดเชื้อโดยเฉพาะ การตดิ เชื้อระบบทางเดนิ หายใจ (Pneumonia) และระบบทางเดินปสั สาวะ (Urinary tract infection) (วชริ พงษ์ ชนะ, 2019; Cluett, 2020) การรบั ประทานอาหารเสย่ี งต่อการสำลกั เกดิ ปอดอกั เสบติดเช้ือได้ การขบั ถ่ายหรอื ปสั สาวะ ไม่คุ้นชินกับการ ขับถ่ายบนเตียง และมีความเจ็บปวด ผู้ป่วยจึงหลีกเลี่ยงที่จะพยายามขับถ่ายหรือปัสสาวะ ทำให้เกิดท้องผูกและโรค ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ซึ่งอันตรายที่เกิดจากโรคแทรกซ้อน ทำให้มีโอกาสเสียชีวิตได้ อัตราการเสียชีวิตภายในหนึ่งปี หลังจากกระดูกสะโพกหัก เกิดประมาณร้อยละ 12-37 (Chariyalertsak., et. al, 2001) สาเหตุการตายมักมาจาก ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในขาและปอด การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และ ปอด อกั เสบ (วชิรพงษ์ ชนะ, 2019) ทำให้เกดิ โรคตดิ เช้ือในกระแสโลหิต (sepsis) ตามมา ผสู้ ูงอายุทม่ี กี ระดกู สะโพกหัก มีอตั รา การเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยรวมอยู่ที่ร้อยละ 75 ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นมีทั้งที่ไม่สามารถป้องกันได้ เช่น ภาวะสับสน ส่วนการระงับความรู้สกึ ทั่วไป และความล่าช้าในการผ่าตัด เป็นปัจจัยเสี่ยงทีส่ ามารถป้องกันได้ การผ่าตัดใน ผู้ป่วยสูงอายุท่ีมีสะโพกหัก เป็นเหตผุ ลสำคญั ทีส่ ุด เพื่อทำให้ผู้ปว่ ยลุกขึ้นจากเตียงได้โดยเร็วทีส่ ุด จะช่วยลดความเสีย่ งต่อ การเกิดภาวะแทรกซอ้ น ปอดอักเสบ แผลกดทับ และเส้นเลอื ดอุดตนั ได้ (Cluett, 2020) แต่ผูป้ ่วยท่ไี ดร้ ับการผ่าตัด ร้อย ละ 56.8 ยังมีภาวะแทรกซ้อนอย่างน้อยหนึ่งครั้ง (Poh, 2013) นอกจากนี้โอกาสที่ผู้ป่วยจะกลับมาเดินได้มีไม่ถึงร้อยละ 90 (สมบตั ิ โรจน์วโิ รจน์, 2558) ผู้ปว่ ยร้อยละ 75 ต้องสญู เสียความสามารถในการปฏิบัตกิ จิ วัตรประจำวนั หรอื ดูแลตนเอง ได้ลดลง (มานี หาทรัพย์ และคณะ, 2014) ปัจจัยที่สำคัญต่อการเสยี ชีวิตของผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก คือเพศชาย อายุมากกว่า 80 ปี มีอาการเจ็บป่วย เรื้อรัง ความสามารถในการเดินก่อนกระดูกหักที่ไม่ดี และการรักษาชนิดไม่ผ่าตัด (Chariyalertsak, 2001) และปัจจัยท่ี เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ของการรกั ษาทีด่ ี ได้แก่ อายุ เพศ จำนวน และชนิดของโรคประจำตัว ประเภทของการแตกหัก ชนิดของ การรักษา และสถานะการทำหน้าที่ (Function) ก่อนกระดูกหัก และความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย (Aharonoff, et al, 2004) ผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ที่อายุ ≥ 80 ปี มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของอาการสับสนหลังการ ผา่ ตัด ผปู้ ่วยประเภท ASA 3 สัมพนั ธ์กบั การเสยี ชีวิต แตค่ วามล่าช้าในการผา่ ตดั ไมเ่ ก่ียวข้องกับภาวะแทรกซอ้ นใด ๆ โรคและ วธิ กี ารระงบั ความรู้สึกไมม่ ผี ลตอ่ การเสยี ชวี ติ และภาวะแทรกซอ้ นหลงั การผ่าตดั (Kim, et al., 2013) จากทบทวนในการปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยสงู อายุที่มีกระดูกสะโพกห้กของผู้วิจัยในปี 2558-2559 พบว่ากว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ท้องผูก พบมากเป็นอันดับแรก รองมาคือแผลกดทับ การติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะ ปอดอักเสบ และภาวะสับสน ตามลำดับ ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจนถึงเสียชีวิตส่วนใหญ่ จะมีภาวะ sepsis ร่วม ดว้ ย ซง่ึ ภาวะแทรกซอ้ นดังกลา่ วพบทั้งในผปู้ ่วยเพศหญิง และเพศชาย ทงั้ กลุ่มท่ผี า่ ตดั และไมผ่ า่ ตดั ทัง้ กลมุ่ ท่ีมโี รคประจำตัว และไมม่ ีโรคประจำตัว ผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะแทรกซ้อนจะมีระยะเวลานอนโรงพยาบาล มากกว่าผูป้ ่วยท่ไี ม่มีภาวะแทรกซ้อน 2 เท่า และมคี า่ ใชจ้ า่ ยสงู กว่าผปู้ ่วยท่ไี ม่มภี าวะแทรกซ้อนถึง 3 เท่า และจากการทบทวนวรรณกรรมท้ังของไทยและตา่ งประเทศยังไม่ เคยพบว่ามีการศึกษาในประเด็นของปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ดังนั้น ผู้วิจัยในฐานะพยาบาลวิชาชีพ หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลออร์โธปิดิกส์ จึงสนใจที่จะศึกษาความสัมพันธ์ของปัจจยั ด้านบุคคล ปัจจัยด้านโรค และปัจจัยด้านการรักษากับการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหักใน โรงพยาบาลนครปฐม เพื่อนำไปพฒั นาสู่การปอ้ งกันการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นของผปู้ ่วยกลุ่มนตี้ อ่ ไป วตั ถปุ ระสงค์ เพือ่ ศกึ ษาปัจจัยที่สมั พนั ธ์กบั การเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ปว่ ยสูงอายุท่ีมีกระดกู สะโพกหกั พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพอื่ วิถีชวี ิตใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 157

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 คำถามการวิจัย ปจั จัยใดบ้างท่ีสัมพนั ธ์กับการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนในผปู้ ่วยสูงอายทุ ี่มีกระดกู สะโพกหัก กรอบแนวคดิ การวิจัย ตัวแปรตาม ตวั แปรต้น 1. ปจั จยั สว่ นบคุ คล ภาวะแทรกซอ้ น 1.1 อายุ - สบั สน 1.2 เพศ - แผลกดทบั 1.3 ดชั นีมวลกาย - ตดิ เชื้อทางเดนิ ปัสสาวะ 1.4 ความสามารถในการเดินกอ่ นกระดกู หัก - ปอดอกั เสบ - เสน้ เลือดอดุ ตัน 2. ปัจจยั ดา้ นโรค - ตายภายใน 1 ปี 2.1 โรคประจำตัว 2.1.1 จำนวนโรคประจำตัว 2.1.2 ชนิดของโรคประจำตวั - ความดันโลหิตสูง - เบาหวาน - โรคหัวใจและหลอดเลอื ด - โรคไต 2.2 ตำแหน่งของกระดูกท่หี กั 2.2.1 Fracture neck of femur 2.2.2 Fracture Intertrochanteric of femur 2.2.3 Fracture subtrochanteric of femur 3. ปัจจยั ด้านการรกั ษา 3.1. ชนิดของการรักษา 3.1.1 ผ่าตดั 3.1.2 ไมผ่ ่าตัด 3.2 ระยะเวลารอผา่ ตัด 3.3. ชนิดของการระงับความรสู้ กึ ระหว่างผ่าตัด 3.4 ความสามารถในการลกุ นัง่ เคลอ่ื นไหวร่างกาย (Ambulation) กอ่ นจำหน่าย สมมตฐิ านการวจิ ัย ปจั จยั ส่วนบคุ คล มคี วามสมั พนั ธ์กบั การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นของผปู้ ่วยสูงอายทุ ี่มกี ระดกู สะโพกหกั ปัจจัยด้านโรค มีความสมั พันธ์กับการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นของผปู้ ่วยสูงอายทุ ม่ี กี ระดูกสะโพกหัก ปจั จยั ดา้ นการรกั ษา มคี วามสมั พนั ธ์กบั การเกิดภาวะแทรกซอ้ นของผ้ปู ่วยสูงอายุทีม่ ีกระดูกสะโพกหกั นิยามศพั ท์ ภาวะแทรกซ้อน หมายถึง อาการไม่พึงประสงค์ หรือผลที่ไม่ดีของโรค ที่เกิดขึ้นร่วมกับกระดูกสะโพกหัก ซึ่งใน การศึกษาครั้งนี้ คือ ภาวะสับสน (delirium) แผลกดทับ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) ปอดอักเสบ (pneumonia) เส้นเลือดอดุ ตัน (thromboembolism) และเสียชวี ิตภายใน 1 ปี ผู้สูงอายุ นิยามขององค์การสหประชาชาติ คือ ประชากรที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป แต่ในงานวิจัยนี้หมายถึง ประชากรทมี่ อี ายมุ ากกว่า 50 ปี ตามโครงการพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพ (Service plan) ของกระทรวงสาธารณสุข กระดกู สะโพกหกั หมายถึง กระดกู ต้นขาส่วนบนหกั ไดแ้ ก่ Fracture neck of femur, Fracture intertrochanteric of femur, Fracture subthochanteric of femur ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง หมายถึง ปัจจัยส่วนบุคคล ได้แก่ อายุ เพศ ดัชนีมวลกาย และความสามารถในการเดินก่อน กระดูกหักปัจจัยด้านโรค ได้แก่ จำนวนโรคประจำตัว ชนิดของโรคประจำตัว คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคไต ตำแหน่งของกระดูกสะโพกท่ีหัก และปจั จยั ดา้ นการรักษา ได้แก่ ชนิดของการรักษา 158 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดบั ชาติ คร้ังท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 คือ ผ่าตัด และไม่ผ่าตัด ระยะเวลารอผ่าตัด ชนิดของการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด และความสามารถในการลุกน่ัง เคลื่อนไหวรา่ งกาย (Ambulation) กอ่ นจำหน่าย วธิ ดี ำเนนิ การวจิ ัย การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (Descriptive design) แบบย้อนหลัง (Retrospective study) เพ่ือ ศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหักที่เข้านอนพักรักษาในโรงพยาบาล นครปฐม ประชากรที่ใช้ในการศึกษา คือผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก กลุ่มตัวอย่าง คือ ผู้ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลนครปฐม ระหว่างเดอื นกรกฎาคม 2560 ถงึ มิถุนายน 2561 จำนวน 180 คน โดยมีเกณฑ์คดั เขา้ ดงั น้ี ผปู้ ่วยท่ี มอี ายมุ ากกว่า 50 ปี ทั้งเพศหญงิ และเพศชาย กระดกู สะโพกหกั จากอบุ ตั ิเหตทุ ี่ไม่รนุ แรง แรกรบั รสู้ กึ ตัวดี มกี ระดูกสะโพก หักเพยี งแห่งเดียว เกณฑ์คัดออก ได้แก่ กระดูกสะโพกหักจาก Pathological fracture และเปน็ ผู้ปว่ ยทก่ี ระดูกสะโพกหัก ซ้ำ เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ป่วย โดยได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลนครปฐม ข้อมูล ทั้งหมดจะถูกเกบ็ ไว้เปน็ ความลับ ผู้วิจัยสามารถเข้าถึงขอ้ มูลไดเ้ พียงผู้เดียว และในแฟ้มข้อมูลจะใช้รหัสในการเรียงลำดับ ชดุ ของขอ้ มูลแทนการใช้ช่อื -นามสกลุ ของผู้ปว่ ย และผลการวิจัยจะนำเสนอเป็นภาพรวม เคร่อื งมือทีใ่ ช้ในการเก็บรวบรวมข้อมลู ในการศึกษาคร้ังนี้ คือ แบบบนั ทกึ ขอ้ มลู ของผูป้ ว่ ยและการดูแลรักษาผู้ป่วย สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ที่ผู้วิจัยพัฒนาขึ้น โดยผ่านการตรวจสอบจากผู้ทรงคุณวุฒิ 5 ท่าน ตรวจสอบความตรงตาม เนื้อหา (content validity) โดยพิจารณาดัชนีความสอดคล้องของข้อคำถามกับนิยาม/ วัตถุประสงค์ (Index of item Objective Congruence: IOC) โดยมีเกณฑ์ คือ ข้อคำถามที่มีค่า IOC ตั้งแต่ 0.50-1.00 คือ ถือว่าข้อคำถามนั้นมีความตรง ตามเนื้อหา เพื่อใช้เก็บข้อมูลปัจจัยด้านผู้ป่วย ปัจจัยด้านโรค และปัจจัยด้านการรักษา ลักษณะของข้อคำถามเป็นแบบ เลือกตอบและเติมข้อมูลประกอบด้วย 3 ส่วน คือ ส่วนที่ 1 เป็นข้อมูลทั่วไป ประกอบด้วย อายุ เพศ น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนี มวลกาย ความสามารถในการเดินก่อนกระดกู สะโพกหัก ซึ่งเป็นปัจจัยด้านผู้ป่วย ส่วนที่ 2 เป็นข้อมูลเกี่ยวกบั โรคประจำตวั และตำแหนง่ กระดูกที่หัก ส่วนปัจจัยดา้ นการรักษา ไดแ้ ก่ ชนิดของการรักษา (ผ่าตัด/ ไมผ่ า่ ตัด) ระยะเวลารอผ่าตัด ชนิดของ การระงบั ความรู้สึกระหว่างผา่ ตดั ความสามารถในการลกุ นั่ง เคล่ือนไหวรา่ งกาย (Ambulation) กอ่ นจำหน่าย วิเคราะห์ขอ้ มูลโดยใช้โปรแกรมสำเร็จรูปทางสถติ ิ ขอ้ มูลลักษณะของกลุ่มตวั อยา่ ง และการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน วิเคราะหโ์ ดยใช้สถติ เิ ชงิ บรรยาย สว่ นการวเิ คราะหค์ วามสัมพนั ธ์ระหวา่ ง ปจั จยั ดา้ นผู้ป่วย ปัจจยั ดา้ นโรค และปัจจัยด้าน การรกั ษา กับการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น วิเคราะหโ์ ดยใชส้ ถิติเชงิ อนมุ าน โดยกำหนดความมนี ัยสำคัญท่รี ะดบั 0.05 สรุปผลการวจิ ัย 51-60 ปี จำนวน รอ้ ยละ ตารางที่ 1 ข้อมูลด้านบุคคล 61-70 ปี 71-80 ปี 9 5.0 ข้อมลู ดา้ นบคุ คล 81-90 ปี 27 15.0 อายุ มากกวา่ 90 ปี 76 42.2 หญิง 60 33.3 เพศ ชาย 8 4.4 ดัชนีมวลกาย (BMI) นอ้ ยกวา่ 18.50 (นำ้ หนกั นอ้ ยหรือ 145 80.6 ผอม) 35 19.4 ความสามารถในการเดนิ ก่อนกระดูกหกั 18.5-22.90 (ปกติ) 31 17.2 23-24.90 (น้ำหนกั เกนิ ) 25-29.90 (โรคอว้ นระดับท่ี 1) 96 53.3 > 30 (โรคอว้ นระดบั ท่ี 2) 24 13.3 เดนิ โดยใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยพยงุ 23 12.8 เดินไดป้ กติ 6 3.3 55 30.6 125 69.4 พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพ่ือวถิ ีชวี ิตใหม่ในยุค Disruptive Technology | 159

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วย 180 ราย มีอายุเฉลี่ย 77.33 ปี เป็นเพศหญิงมากกว่า เพศชาย ผู้ป่วยมีจำนวนโรค ประจำตัว 3 โรค ร้อยละ 29.4 มีความดันโลหิตสูง ร้อยละ 72.8 โรคหัวใจและหลอดเลือดร้อยละ 49.4 เบาหวาน ร้อยละ 36.7 ตำแหน่งของกระดูกที่หัก Fracture Intertrochanteric of femur ร้อยละ 54.4 ปัจจัยด้านการรักษา ผู้ป่วยได้รับการ ผ่าตัดร้อยละ 60 มีระยะเวลารอผ่าตัด 4-7 วัน ร้อยละ 38.89 วิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด Regional anesthesia (RA) รอ้ ยละ 79.63 มกี ารเกิดภาวะแทรกซ้อน มีดงั นี้ ตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปัสสาวะ 48 ราย คดิ เป็นร้อยละ 26.67 มภี าวะสับสน 40 ราย คิดเป็นร้อยละ 22.22 เกิดแผลกดทับ 12 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.67 ปอดอักเสบ 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 6.11 เส้น เลือดอดุ ตัน 3 ราย คดิ เป็นร้อยละ 1.67 และเสยี ชวี ติ ภายใน 1 ปหี ลงั กระดกู สะโพกหกั 37 ราย คดิ เป็นร้อยละ 20.56 ตารางท่ี 2 ความสมั พนั ธร์ ะหว่าง ปัจจยั ด้านบุคคล ปจั จยั ด้านโรค และปัจจยั ด้านการรกั ษา กับการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น ภาวะสับสน การเกดิ แผล การติดเชอื้ ทางเดนิ การเกดิ ปอดอกั เสบ การเกิดเส้นเลอื ด การเสียชีวิตภายใน กดทบั ปัสสาวะ อุดตนั 1 ปี 2 p 2 p 2 p 2 p 2 p 2 p ปัจจยั ด้านบคุ คล 7.044 0.134 1.178 0.882 3.571 0.467 0.253 0.705* 0.736 1.000* 0.708 0.484* อายุ 8.471 0.76 5.404 0.248 2.170 0.705 16.497 0.002 2.144 0.709 2.676 0.613 0.047 1.00* 5.159 0.032* 0.012 1.000* 0.011 1.000* 0.015 1.000* เพศ 0.010 1.000* 2.875 0.579 9.502 0.049 11.126 0.049 0.238 0.715* 3.178 0.094 4.700 0.454 5.331 0.377 ดัชนีมวลกาย 4.765 0.312 .062 1.000* 1.766 0.299* 0.047 1.000* ความสามารถใน 0.479 0.560* 1.354 0.313* 2.396 0.180* 0.148 0.684* 0.311 0.767* 0.317 1.000* 0.996 0.359* การเดนิ ก่อน 0.332 1.000* 0.492 1.000* 0.985 0.422* กระดูกหกั 0.853 0.653 0.623 0.732 0.8892 0.640 ปัจจยั ด้านโรค 0.015 1.000* 0.904 0.565* 7.348 0.008* 3.044 0.385 0.273 0.965 1.172 0.760 จำนวนโรค 2.298 0.807 4.365 0.498 3.879 0.567 2.484 0.478 17.159 0.001 1.394 0.707 ประจำตัว 7.430 0.191 2.368 0.161* 0.390 0.535* 5.202 0.392 12.613 0.027 0.125 0.709* 0.483 0.730* 1.เบาหวาน 1.861 0.196* 0.061 0.867* 0.122 0.765 2.ความดันโลหิตสูง 1.354 0.315* 0.026 1.000* 1.755 0.183* 0.757 0.685 1.805 0.406 3.โรคหัวใจและ 0.192 0.722* 0.573 0.495* 1.033 0.351 หลอดเลอื ด 5.499 0.139 13.143 0.004 4.โรคไต 0.053 0.799* 10.660 0.014 2.163 0.539 2.273 0.810 3.047 0.693 ตำแหนง่ ของ 1.742 0.418 กระดกู ท่ีหกั ปจั จัยดา้ นการรักษา การรกั ษา 0.134 0.718* ชนดิ ของการระงบั 4.170 0.244 ความรูส้ กึ ระหวา่ ง ทำผา่ ตดั จำนวนวนั รอผา่ ตัด 0.245 0.970 ความสามารถ 9.783 0.082 Ambulation กอ่ น จำหนา่ ย หมายเหตุ * Fisher’s Exact test อภปิ รายผลการวจิ ัย จากการวิเคราะหข์ ้อมูลจากผลการวจิ ัย อภิปรายผลตามวตั ถปุ ระสงคข์ องการวจิ ัยไดด้ งั น้ี ปจั จัยด้านบุคคล ที่มีความสมั พันธก์ ับการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ อายุ และ ดัชนีมวลกาย มีความสัมพนั ธก์ บั ปอดอักเสบ (Pneumonia) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.05) ผู้ป่วยที่มอี ายุมากข้ึนจะมีโอกาสเกิดปอดอักเสบไดส้ ูงขน้ึ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Catia Cillóniz & et al. (2013) พบว่า ผู้ป่วยปอดอักเสบมีอัตราการตายเพิ่มขึ้นตามอายุ และจากข้อมูลของสำนกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค เม่อื ปีพ.ศ. 2561 ผ้ปู ว่ ยโรคปอดอกั เสบ พบในกลมุ่ อายุ 65 ปขี ้ึนไป มากท่ีสุด เน่อื งจากผลการเปลยี่ นแปลงโครงสรา้ งของระบบหายใจในผู้สูงอายุ เปน็ เหตใุ ห้กลศาสตร์การหายใจ การระบาย อากาศ การแลกเปลีย่ นแก๊ส การควบคุมการหายใจ และกลไกป้องกนั ตัวเองของทางเดินหายใจเปลี่ยนแปลงไปจากภาวะ ปกติ โดยเฉพาะกลไกการป้องกันการติดเช้ือของปอดลดลง ได้แก่ เซลล์ขนภายในท่อลม (mucociliary escalator) ท่ี 160 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ ครงั้ ที่ 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ลดลง การพัดโบกส่ิงแปลกปลอมออกจากปอดของเซลลเ์ ยื่อบุหลอดลมทำได้ไมด่ ี การทำงานที่ลดลงของตัวรับการระคาย เคืองของทางเดินหายใจ (irritant receptors) การยึดหยุ่นของถุงลมไม่ดี และการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหายใจ จึงทำให้ กลไกป้องกันตนเองของทางเดินหายใจด้วยการไอหรือจามมีประสิทธิภาพลดลง (เมธี จินะโกฎิ และ การันต์ พงษ์พานิช, 2561) สว่ นผู้ป่วยที่มีดชั นีมวลกายน้อยมีโอกาสเกิดปอดอักเสบได้มากกว่า เนอ่ื งจากคนผอมจะมีความยาวของกล้ามเนื้อกระ บังลมลดลง ดังนั้นเมอ่ื มีภาวะทุพโภชนาการความแข็งแรงของกล้ามเนื้อกระบังลมจะลดลง (สรายุธ มงคล และ ศวิ ภรณ จัน ทาพูน, 2557) และภาวะทุพโภชนาการจะเพิ่มความรุนแรงโรค เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกัน การทำงานของแอนตี้บอดี้ (antibody response) เสียไป กระบวนการเก็บกินเชื้อโรค (phagocytosis) ถูกกด ทำให้ภูมิต้านทานของร่างกายลดลง ตดิ เชอื้ ไดง้ า่ ย (ดวงรัตน์ วัฒนกิจไกรเลิศ, 2553) แต่การศกึ ษาของ Nie, W., &. et al. (2014) พบว่า ผูท้ ่ีมนี ำ้ หนักเกินและ เปน็ โรคอว้ นมีความสมั พันธ์อยา่ งมีนัยสำคัญทางสถติ ิกบั ความเส่ียงท่ีเพิ่มขน้ึ ของปอดอักเสบ เน่ืองจากคนท่ีมีดัชนีมวลกาย มากจะมีค่าสมรรถภาพปอดและ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหายใจลดลง ผู้ที่มีน้ำหนักเกิน หรืออ้วน จะมี Total lung capacity และ vital capacity ลดลง รวมทั้งมีความไวต่อการเกิดปอดอักเสบจากแบคทีเรียเพิ่มขึ้นด้วย .(Peters and Dixon, 2018) เพศ มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.05) จากผลการวิจัยพบว่า เพศหญิงมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมากกว่าเพศชาย ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลทางวิชาการ (วรางคณา สุเมธพิมลชัย, สุร สีห์ พร้อมมูล, ภัทรา คูระทอง, 2554) ในเพศหญิง จะพบการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้บ่อยกว่า เนื่องจากกายวิภาค ศาสตร์ของระบบทางเดินปัสสาวะผู้หญิง ปกติมีท่อปัสสาวะสั้นกว่าเพศชาย จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชือ้ ทางเดนิ ปัสสาวะไดง้ ่ายกว่าเพศชาย (Sabih and Leslie, 2020) ปจั จยั ด้านโรค ท่มี ีความสัมพันธก์ บั การเกิดภาวะแทรกซ้อน ไดแ้ ก่ จำนวนของโรคประจำตัว มีความสัมพันธ์กับ การเกิดแผลกดทับ อย่างมนี ยั สำคญั ทางสถิติ (P=0.05) เมอ่ื เสน้ เลือดฝอยบริเวณผวิ หนังและเนอ้ื เย่ือใตผ้ ิวหนงั ถกู กดบบี จน ขัดขวางการไหลเวียนเลือดจนนำไปสู่การตายของเน้ือเยือ่ ประกอบกับโรคประจำตัวต่างๆ เช่น เบาหวาน โรคของหลอด เลือด จะทำใหห้ ลอดเลอื ดสว่ นปลาย เกิดความเสื่อม และอ่อนแอ รวมถึงมีความบกพร่องของการไหลเวียนเลอื ด ส่งผลให้ ผู้ป่วยไวต่อความเสียหายจากเนื้อเยื่อขาดเลือดมากขึ้น (Courtney. et al., 2008) สอดคล้องกับการศึกษาของ Jaul, & et. al. (2018) พบว่า โรคเรื้อรังหลายชนดิ เป็นปัจจยั แทรกซ้อนที่เกี่ยวขอ้ งกบั ความไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ เนื้อเยือ่ ขาด เลือด จากโรคหัวใจทีม่ ีการเตน้ ของหัวใจต่ำและหรือออกซเิ จนทลี่ ดลง ส่งผลให้ความดันเลือดตำ่ เลือดไปเลี้ยงเน้อื เยือ่ ลดลง และภาวะทพุ ลโภชนาการเป็นสาเหตทุ ำใหเ้ กดิ แผลกดทับ จำนวนของโรคประจำตัว มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิต อย่างมีนยั สำคัญทางสถิติ (P=0.05) ซึ่งสอดคล้องกบั การศึกษาของ Roche, J J W., & et al. (2005) พบว่าผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก ในระยะก่อนผ่าตัดผู้ป่วยที่มีโรค ประจำตัวอย่างน้อยสามโรค เป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีอิทธิพลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และการติดเชื้อที่ทรวงอกและหัวใจ ลม้ เหลวเปน็ ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผา่ ตัดทพ่ี บบอ่ ยท่ีสุดและเปน็ สาเหตนุ ำไปสกู่ ารเสียชวี ิตท่เี พม่ิ ขนึ้ ปัจจัยด้านการรักษา ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ชนิดของการรักษา ผ่าตัดและไม่ผ่าตัด การไม่ไดร้ ับการผ่าตัด มีความสัมพันธก์ ับการเสียชวี ติ อย่างมีนัยสำคัญทางสถติ ิ (P=0.05) ซึ่งสอดคล้องกบั การศึกษาของ ชัย รัตน์ วงศ์วรพิทักษ์ (2559) การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดมีอัตราตายที่ 1 ปีสูงกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด และการศึกษาของ เรืองเดช พิพัฒน์เยาว์กุล (2560) พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่รักษาด้วยการไม่ผ่าตัด มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า กลุ่มที่ผ่าตัด โดยเฉพาะในกลุม่ ท่ีมีโรคร่วม ส่วนการศึกษาของ สุธาทิพย รุงเรืองอนันต และเตือนใจ เทียนทอง (2561) พบว่าผู้ป่วยทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดไม่มีเสียชีวิต แต่ผู้ป่วยที่ไม่ผ่าตัด เสียชีวิตรอ้ ยละ 20.56 และร้อยละ 14.61 ในปี 2559 และ 2560 ตามลำดับ ทั้งน้ี เนอื่ งจากผู้ปว่ ยทไ่ี มไ่ ดร้ บั การผา่ ตัด สว่ นใหญ่ต้องนอนบนเตยี ง ดงึ ถว่ งนำ้ หนกั ขานานอย่างน้อย 1 เดอื น ซ่งึ ทำให้ผู้ป่วยมีความ เส่ยี งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนตา่ ง ๆ มากกว่าผปู้ ่วยทไ่ี ด้รบั การผ่าตดั ส่วนผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั จะได้รบั การฝึกเดินโดยใช้ walker หรอื ambulate ไดบ้ นเตยี ง และในการศึกษาครั้งน้ี พบวา่ ผ้ปู ว่ ยเสียชีวิตขณะนอนโรงพยาบาล รวม 4 ราย เป็นผู้ป่วยท่ีได้รับ การผา่ ตดั 2 ราย และไมผ่ า่ ตัด 2 ราย โดยมีสาเหตจุ ากการติดเช้ือ 3 ราย และปัญหาด้านโรคหัวใจ 1 ราย ระยะเวลารอผ่าตัด มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและการเกิดเส้นเลือดอุดตัน (Thromboembolism) อย่างมี นยั สำคัญทางสถิติ (P=0.05) แต่ไมส่ มั พันธก์ บั การเกดิ แผลกดทบั และปอดอักเสบ สอดคล้องกับการศกึ ษาของ María T. Vidán, & et al. (2011) พบว่าการผ่าตัดล่าช้าทำให้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น และการศึกษาของ Pedro Rodriguez-Fernandez, Dolores Adarraga-Cansino, & Pedro Carpintero (2011) พบว่าการผ่าตัดล่าช้า ทำให้มี พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพือ่ วถิ ีชวี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 161

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 จำนวนการเกิดการติดเชื้อทางเดนิ ปัสสาวะ และการเกิดหลอดเลือดอุดตนั รวมถึงการเกิดแผลกดทับมากขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยท่ี ได้รับการผ่าตัดล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยอยูแ่ ต่บนเตยี ง เคลื่อนไหวได้นอ้ ย การฟื้นฟูสมรรถภาพทำได้ไม่เต็มท่ี เพราะเป้าหมายในการ ผา่ ตดั เพอ่ื ลดอาการเจ็บปวด และทำให้กระดูกทห่ี ักไม่เคล่ือน เพื่อใหส้ ามารถกลับไปใช้งานได้เร็ว (Lewis, & Waddell, 2016) การศึกษาครั้งนี้ระยะเวลารอผา่ ตดั ไม่สมั พนั ธ์กับการเกิดแผลกดทับ อยา่ งมีนัยสำคญั ทางสถติ ิ (P=0.05) ทัง้ นี้เนื่องจากผู้ป่วยท่ี ดึงถว่ งน้ำหนักขา จะได้รับการป้องกนั การเกิดแผลกดทับ ด้วยการนอนบนที่นอนลม (Alpha bed) และไดร้ ับการกระตุ้นให้ขยับ รา่ งกาย ออกกำลังกาย จากพยาบาลประจำการ พยาบาลจัดการรายกรณี และนักกายภาพบำบัด จึงทำใหพ้ บอัตราการเกิดแผล กดทับไม่มาก ส่วนความสัมพันธ์กับการเกิดหลอดเลือดอุดตัน สอดคล้องกับการศึกษาของ Smith, & et. al. (2011) พบว่า ระยะเวลารอผา่ ตัดมากกวา่ 7 วัน มีความเสยี่ งตอ่ การเกิดหลอดเลอื ดอุดตันจะเพ่ิมขึ้น ชนดิ ของการระงับความรสู้ ึกระหว่างผา่ ตัด การระงบั ความร้สู ึกทว่ั รา่ งกาย มคี วามสัมพนั ธ์กับการเกิดภาวะปอด อักเสบ (Pneumonia) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.05) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Yi-Ju Shi & et al. (2001) พบว่าการระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย (General anesthesia) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยท่ี อายมุ ากกวา่ 80 ปี มากกวา่ การระงบั ความรสู้ กึ ทางกระดูกสนั หลงั (Regional anesthesia) เนื่องจากการระงับความรสู้ กึ แบบทั่วรา่ งกาย เป็นการทําใหผ้ ูป้ ว่ ยไมร่ สู้ ึกตัว ซึ่งผสู้ ูงอายุมกี ารเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดนิ หายใจในเร่ือง การควบคุม การหายใจ โครงสรา้ งปอด กลไกการหายใจ และระบบการไหลเวียนเลอื ดทป่ี อด (นงเยาว์ ธราวรรณ, ยุพาพร หงส์สามสบิ เจ็ด, และมิ่งสกุล แดนโพธิ, 2561) รวมถึงกลไกการป้องกันการติดเชื้อของปอดลดลง ส่งผลต่อกลไกป้องกันตนเองของ ทางเดนิ หายใจดว้ ยการไอหรือจามอย่างมปี ระสทิ ธภิ าพลดลงดว้ ย (เมธี จนิ ะโกฎิ และ การนั ต์ พงษ์พานชิ , 2561) จึงทำให้ ผูส้ งู อายุทีไ่ ด้รบั การระงับความรสู้ กึ ทวั่ ไป เส่ียงต่อการเกดิ ปอดอกั เสบ ได้มากกวา่ การระงับความรู้สึกทางกระดกู สันหลัง ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Ambulation) ก่อนจำหน่าย มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตภายใน 1 ปี ภายหลงั กระดกู สะโพกหัก อยา่ งมีนัยสำคัญทางสถติ ิ (P=0.05) สอดคลอ้ งกับการศึกษาของ Kristensen (2012) ท่ีพบว่า ผปู้ ่วยทไ่ี ม่สามารถเคลอื่ นไหวได้ด้วยตนเองจะเสยี ชีวิตในระหว่างการพักรกั ษาในโรงพยาบาล หรือหลังจำหน่ายกลับบ้าน มากกว่าผู้ป่วยที่สามารถเคลื่อนไหวได้เอง และ หลังการผ่าตัดกระดูกสะโพกหกั แต่เริ่ม ambulation ล่าช้า จะส่งผลให้ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเพิ่มขึ้น ซึ่งจะเชือ่ มโยงกับการเสียชีวิตที่เพ่ิมขึ้นด้วย ดังนั้น จึงควรกระต้นุ ให้ผู้ป่วยเรมิ่ ambulation ตั้งแตห่ ลงั การผ่าตัดในช่วงตน้ (Kamel, 2003) ในการศกึ ษาครัง้ นีย้ งั พบวา่ การเกิดภาวะสับสน (Delirium) และภาวะปอดอักเสบ (Pneumonia) มคี วามสมั พนั ธ์กับ การเสยี ชวี ิต อยา่ งมนี ยั สำคัญทางสถติ ิ (P=0.05) อีกดว้ ย ซงึ่ สอดคล้องกับจากการศึกษาของ Roche, J J W, & et al. (2005) พบว่า ผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหักและมีโรคประจำตัวเป็นปัจจัยเสี่ยงในระยะก่อนผ่าตัด ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง ผ่าตดั ทีพ่ บมากทส่ี ุดคือ การติดเชือ้ ที่ทรวงอก และภาวะหัวใจลม้ เหลว ซ่ึงเปน็ สาเหตุนำไปสู่การเสียชีวิตเพิ่มข้ึน ทั้งนี้เน่ืองจาก ผู้สูงอายุจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจในเรื่องของการควบคุมการหายใจ โครงสร้างปอด กลไกการหายใจ ระบบการไหลเวียนเลอื ดทป่ี อด (นงเยาว์ ธราวรรณ, และคณะ, 2561) และกลไกการป้องกันการตดิ เชือ้ ของปอดลดลง ข้อเสนอแนะ พัฒนาปรับปรุงประสิทธิภาพการบริการพยาบาล โดยนำผลการวิจัยมากำหนดปัจจัยเสี่ยง เพื่อใช้พัฒนาการ ประเมินปัจจัยเสี่ยง กำหนดกลุ่มเสี่ยง และจัดทำแนวทางการเฝ้าระวังและป้องกันในกลุ่มเสี่ยง เพื่อลดอุบัติการณ์การ เกดิ ภาวะแทรกซอ้ น และอัตราการตาย ทดลองใชแ้ นวปฏิบตั เิ พอื่ ปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนและตดิ ตามผล จากการศึกษามปี ญั หาดา้ นการเก็บข้อมลู เนือ่ งจากการบนั ทกึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น โดยเฉพาะการบันทกึ ทางการ พยาบาล ยังขาดความสอดคล้องกับการรักษา และความสมบูรณ์ของการบันทึก ดังนั้นการศึกษาครั้งนี้จึงสามารถนำไปสู่ การพฒั นาระบบบนั ทกึ ทางการพยาบาลได้ บทสรปุ ผปู้ ่วยสูงอายุที่มกี ระดูกสะโพกหกั กลุ่มที่เส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เพศหญิง อายมุ าก มี BMI นอ้ ย หรือมากกว่าปกติ มีโรคประจำตัวมากกว่า 2 โรค รักษาด้วยการไม่ผ่าตัด ผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกชนิดทั่วร่างกาย ระหว่างผ่าตัด และผู้ป่วยที่สามารถในการเคลื่อนไหว (Ambulation) ได้น้อยก่อนจำหน่าย ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว ข้างตน้ ควรไดร้ ับการเฝา้ ระวังการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนให้มากขนึ้ 162 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดบั ชาติ ครงั้ ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 เอกสารอา้ งอิง (References) กรมกิจการผู้สูงอายุ. (2562). สถิติผู้สูงอายุของประเทศไทย 77 ณ.วันที่ 31 ธันวาคม 2562. สืบค้นเมื่อ 10 เมษายน 2563 จาก http://www.dop.go.th/th/know/side/1/1/275 ชัยรัตน์ วงศ์วรพิทักษ์.(2559). อัตราตายที่ 1 ปีในผู้ป่วยกระดูกข้อสะโพกหักในผู้สูงอายุที่รักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด. วารสารวิชาการแพทยเ์ ขต 11, 30: 345 - 355 ดวงรัตน์ วฒั นกจิ ไกรเลิศ. (2553). การดแู ลด้านโภชนาการในผูป้ ว่ ยปอดอุดกนั้ เร้อื รงั . Journal of Nursing Science; 28 (3): 13 - 21 นงเยาว์ ธราวรรณ, ยพุ าพร หงสส์ ามสิบเจ็ด, และมิ่งสกุล แดนโพธ.ิ (2561). อุบัติการณแ์ ละลกั ษณะเส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจในผปู้ ่วยท่ีได้รบั การระงบั ความรสู้ กึ แบบทั่วรา่ งกายในห้องผ่าตัดและห้องพัก ฟนื้ โรงพยาบาลแพร่. วารสารวิชาการสาธารณสุข, 27(6). ปรีชา นวลเปน็ ใย. (2561). ประชากรรุ่นเกนิ ล้าน. วารสารขา้ ราชการ, (60(4): น.4. มานี หาทรัพย์, มงคลชัย หาทรพั ย์ และทศั นีย์ นะแส. (2557, พฤษภาคม - สงิ หาคม). ความรู้ ความสามารถของผ้ดู แู ลหลกั ในการดูแลผู้ป่วยสงู อายกุ ระดกู สะโพกหักทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตัด โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร. วิทยาลยั พยาบาลสงขลา นครินทร์, 34(2): 53-65 เมธี จนิ ะโกฎิ และ การันต์ พงษพ์ านิช. (ตุลาคม-ธันวาคม, 2561). การเปลย่ี นแปลงของระบบหายใจในผสู้ งู อายุและการ จดั การทางกายภาพบำบัดทรวงอก. เวชสารแพทยทหารบก 71 (4). เรอื งเดช พิพัฒนเ์ ยาว์กุล. (2560). ผลลัพธห์ ลังจากการเกิดกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุทเ่ี ข้ารับการรักษา. วารสารการแพทย์ โรงพยาบาลศรีสะเกษ สรุ ินทร์ บุรรี ัมย์, 32(1), 21-34 วชิรพงษ์ ชนะ. (2019). กระดกู สะโพกหกั ในผู้สูงอายุ. สบื คน้ เมอื่ 20 เมษายน 2563 จาก https://www.ocsc.go.th/sites/default/files/document/ocsc-2561-y60b04.pdf) วรางคณา สเุ มธพิมลชยั , สุรสีห์ พร้อมมูล, ภทั รา ครู ะทอง. (2554, กรกฏาคม-กันยายน). การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะใน ผู้ใหญ่. Journal of the Nephrology Society of Thailand 17(3): 5-14 สมบัติ โรจนว์ โิ รจน.์ (2558). สะโพกหัก\" อนั ตรายของผ้สู ูงอายุ เสย่ี ง \"อมั พาต-โรคติดเชื้อ\" ถึงตายได้. สบื ค้นเม่อื 26 มกราคม 2563 https://www.thairath.co.th/content/532721 สรายุธ มงคล และ ศิวภรณ จนั ทาพูน. (2557, มกราคม-เมษายน). การเปรียบเทยี บสมรรถภาพปอดและความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อหายใจในคนที่มีภาวะน้ําหนักตัวเกนิ คนอ้วนระดับที่ 1 และ คนอวนระดบั ที่ 2. วารสารเทคนิคการแพทย และกายภาพบําบดั , 26(1), 48-55 สุธาทิพย รุงเรอื งอนันต และ เตือนใจ เทียนทอง. (2561). การศึกษาผลลัพธของการดูแลผูปวยกระดูกสะโพกหัก โดยการมีส่วนร่วม ของภาคเี ครือขาย จงั หวัดนครปฐม. ในการประชุมวชิ าการระดบั ชาติ. คณะวิทยาการจัดการ มหาวิทยาลยั ศลิ ปากร Aharonoff, G. B., Immerman, I. B., & Zuckerman, J. D. (September 2004) Outcomes After Hip Fracture. Techniques in orthopaedics, 3(19) p 229-234. Retrieved from: https://journals.lww.com/techortho/Abstract/2004/09000/Outcomes_After_Hip_Fracture.17.aspx Chariyalertsak, S., Suriyawongpisal, P. & Thakkinstain, A. (2001). Mortality after hip fractures in Thailand. International Orthopaedics (SICOT) 25, 294–297 Retrieved May, 10 from https://doi.org/10.1007/s002640100270 Chariyalertsak, S., Suriyawongpisal, P.,& Thakkinstain., A. (2001). Mortality after hip fractures in Thailand . International Orthopaedics (SICOT), 294–297. Cluett, J. (17 February 2020). Hip Fracture Types and Complication. Retrieved from https://www.verywellhealth.com/hip-fracture-2548626 Gjertsen, J., Baste, V., Fevang, J.M. et al. (2016). Quality of life following hip fractures: results from the Norwegian hip fracture register. BMC Musculoskeletal Disorders 17, 265 Retrieved from https://doi.org/10.1186/s12891-016-1111-y Jaul, E., Barron, J., Rosenzweig, J. P., & Menczel, J. (2018). An overview of co-morbidities and the development of pressure ulcers among older adults. BMC geriatrics, 18(1), 305. Retrieved May, 15 from https://doi.org/10.1186/s12877-018-0997-7 พยาบาลกับการวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพ่ือวถิ ีชวี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 163

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 Kim, S. D., Park, S. J., Lee, D. H., & Jee, D. L. (2013). Risk factors of morbidity and mortality following hip fracture surgery. Korean journal of anesthesiology, 64(6), 505–510. Retrieved from https://doi.org/10.4097/kjae.2013.64.6.505 Kristensen, M. T., Jakobsen, T. L., Nielsen, J. W., Jørgensen, L. M., Nienhuis, R. J., & Jonsson, L. R. (2012). Cumulated Ambulation Score to evaluate mobility is feasible in geriatric patients and in patients with hip fracture. Danish medical journal, 59(7),. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22759844/ Lewis, P. M. Waddell, J. P.( 2016, December 1). When is the ideal time to operate on a patient with a fracture of the hip?. e Bone & Joint Journal,. 98-B(12) Retrieved from https://doi.org/10.1302/0301- 620X.98B12.BJJ-2016-0362.R2 María T. Vidán, Elisabet Sánchez, Yassira Gracia, Eugenio Marañón, and Jose A. Serra. (2011). Causes and Effects of Surgical Delay in Patients With Hip Fracture A Cohort Study. Annals of Internal Medicine, Retrieved from https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00006 Nie, W., Zhang, Y., Jee, S. H., Jung, K. J., Li, B., & Xiu, Q. (2014). Obesity survival paradox in pneumonia: a meta- analysis. BMC medicine, 12(61). Retrieved May, 10 from https://doi.org/10.1186/1741-7015-12-61 P. Rodriguez-Fernandez, Carpintero. P. (2011). Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients. Clinical Orthopaedics and Related Research, 469(11), Retrieved from https://www.researchgate.net/publication/49732722 Peters, U., & Dixon, A. E. (2018). The effect of obesity on lung function. Expert review of respiratory medicine, 12(9), 755–767. Retrieved May 10 from https://doi.org/10.1080/17476348.2018.1506331 Poh, K. S., & Lingaraj, K. (2013). Complications and their risk factors following hip fracture surgery. Journal of orthopaedic surgery (Hong Kong), 21(2), 154–157. Retrieved from https://doi.org/10.1177/230949901302100207 Rahmani MJH, Dehbozorgi A, Khan M. (2016) Delayed Hospital Discharges could Pressure Sore Incidents in Fractured Neck of Femurs Patients and Elevated Nutritional Needs be a Contributing Factor. Arch Med., 8:2 Roche, J. J., Wenn, R. T., Sahota, O., & Moran, C. G. (2005). Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. British Medical Journal. (Clinical research ed.), 331(7529), 1374. Retrieved May, 11 from https://doi.org/10.1136/bmj.38643.663843.55 Sabih A, Leslie SW. (2020). Complicated Urinary Tract Infections. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Retrieved May, 11from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436013/?report=printable Smith, Eric B. MD; Parvizi, Javad MD; Purtill, James J. (2011, June) Delayed Surgery for Patients With Femur and Hip Fractures —Risk of Deep Venous Thrombosis, The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 70 ( 6), Vidán, T, M, Sánchez, E, , Yassira, G, Marañón, E. (2011, August 16). Causes and Effects of Surgical Delay in Patients with Hip Fracture. Annals of Internal Medicine. Winzenberg, Si, L., Jiang, T. M., Chen, Q., M., & Palmer, A. J. (2015). Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China: 2010-2050. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 26(7), 1929–1937. https://doi.org/10.1007/s00198-015-3093-2 Wongtriratanachai, P., Luevitoonvechkij, S., Songpatanasilp, T., Sribunditkul, S., Leerapun, T., Phadungkiat, S., & Rojanasthien, S. (2013). Increasing incidence of hip fracture in Chiang Mai, Thailand. Journal of clinical densitometry: the official journal of the International Society for Clinical Densitometry, 16(3), 347–352. Yi-Ju Shih. Cheng-Hung Hsieh, Ting-Wei Kang, Shih-Yen Peng, Kuo-Tung Fan, Lee-Min Wang. (2010, March). General Versus Spinal Anesthesia: Which is A Risk Factor for Octogenarian Hip fracture repair patients?. International Journal of Gerontology, 4 (1) 164 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดับชาติ ครั้งที่ 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลอื ดโคโรนาร่ี ท่ีได้รับการตรวจหัวใจด้วยคลน่ื เสียงสะทอ้ น ความถี่สงู ร่วมกบั การออกกำลังกาย: กรณีศกึ ษา Nursing care of Coronary Artery Disease Patients undergone Stress echocardiography: A Case study อุบล บุญยงค์ ศนู ย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลนครปฐม chadamyen2@hotmail.com บทคัดย่อ โรคหลอดเลือดหลอดเลือดโคโรนาร่ี (Coronary artery disease) พบได้จากการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง สะท้อนความถี่สูงร่วมกับการออกกำลงั กาย (Stress echocardiography) เป็นการตรวจเพื่อพยากรณ์โรคในผู้ป่วยกลมุ่ เสี่ยง เพื่อประเมินว่าขณะออกกำลังกายกล้ามเนื้อหัวใจได้รับออกซิเจนจากกระแสเลือดเพียงพอหรือไม่ ร่วมกับการใช้ คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง ตรวจดูการบีบตัวของหัวใจ เพื่อวินิจฉัย ในการตรวจอาจมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เวียนศีรษะ คลื่นไส้เจ็บหน้าอก พยาบาลมีบทบาทสำคัญในการเตรียมผู้ป่วยก่อนการตรวจ ขณะตรวจ และหลัง การตรวจ การพยาบาลท่มี ปี ระสทิ ธิภาพ ช่วยให้ผูป้ ่วยปลอดภยั ไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อนถงึ ชีวิต วัตถุประสงค์: เพื่อนำเสนอการดำเนินของโรค การรักษา และการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโคโรนารี่ ที่ได้รับการ ตรวจหวั ใจดว้ ยคลืน่ เสยี งสะทอ้ นความถ่สี ูงร่วมกบั การออกกำลงั กาย วิธีการศึกษา: ศึกษาเป็นรายกรณีแบบเฉพาะเจาะจง จำนวน 2 ราย ดำเนินการศึกษา ระหว่างเดือนกันยายน 2562– มนี าคม 2563 ผลการศึกษา: จากการศึกษาผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดหัวใจโคโรนาร่ี 2 ราย พบว่า รายที่ 1 ชายไทยอายุ 58 ปีมาด้วย 1 วนั ก่อน มีอาการเหนื่อย จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ได้รับการรักษาด้วยการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงร่วมกับการ ออกกำลังกาย Stress echocardiography ให้ผลบวก โดยมีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงถึงลักษณะของ กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ด ผู้ป่วยขณะตรวจมีอาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ เวียนศีรษะ มีการดูแลตามแผนการ พยาบาล ต่อมาได้ส่งทำหัตถการตรวจสวนหัวใจ พบว่ามีหลอดเลือดตีบ 3 เส้น ได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือด หัวใจ (Coronary artery bypass grafting) 5 เส้น ผู้ป่วยรายที่ 2 มาด้วย 12 ชั่วโมงก่อนมา มีอาการเหนื่อย แน่น หนา้ อก หายใจไม่สะดวก รักษาไม่ต่อเน่อื ง ไดร้ ับการตรวจหัวใจดว้ ยคลื่นเสยี งสะทอ้ นความถ่ีสูงร่วมกับการออกกำลังกาย (Stress echocardiography) ให้ผลบวก โดยมีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงถึงลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือด ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตรวจ ส่งตรวจสวนหัวใจ พบว่ามีหลอดเลือดตีบ 3 เส้น 2 เดือนต่อมาได้รับการผ่าตัด ทำทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass grafting) 4 เส้น สรุป: บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนาร่ี ที่ได้รับการรักษาด้วยการตรวจหัวใจด้วย คล่ืน เสียงสะท้อนความถี่สูงร่วมกับการออกกำลังกาย (Stress echocardiography) มีความสำคัญในการดูแลก่อนตรวจ ในการประเมิน คัดกรอง อธิบายขั้นตอน การเตรียมผู้ป่วย การสอนการเดินบนสายพานตามขั้นตอน การดูแลขณะตรวจ ใหก้ ารพยาบาลเฝา้ ระวัง และปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ น อย่างถูกต้อง รวดเรว็ ให้การช่วยเหลือได้ทันทว่ งที ทำให้ผู้ป่วยรอด ชีวติ ได้มากขนึ้ และการพยาบาลหลังการตรวจ การให้คำแนะนำต่างๆ เปน็ ต้น คำสำคญั : หลอดเลอื ดโคโรนาร่ี, กรณีศึกษา, การพยาบาลก่อนตรวจ, ขณะตรวจ, หลงั ตรวจหัวใจดว้ ยคลื่นเสยี ง สะทอ้ นความถสี่ งู ร่วมกับการออกกำลงั กาย พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพ่ือวิถีชวี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 165

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 Abstract Coronary artery disease can be diagnosed by doing Stress echocardiography and use to prognosis in high risk patient,such as young patients without significant risk factors for coronary artery disease with non-anginal chest pain. In order to assess whether exercising the heart muscle receives enough oxygen from the bloodstream. Stress echocardiography provide a means of identifying myocardial ischemia by detection of wall motion abnormalities. This procedure may cause complications are dizziness, nausea, chest pain, high blood pressure, arrhythmia, heart attack. Nurses play an important role in preparing patients before, during and after the procedure effective nursing helps the patient to be safe without complications from the procedure. Objectives: To present the disease progression, treatment, and nursing of coronary artery disease patients who has been examined stress echocardiography. Method: Two cases undergone stress echocardiography were investigated during September 2019 - March 2020. Study results: The first patient is Thai 5 8 - year-old male came with tiredness and intermittently epigastric pain in the past 2 4 hours. Stress echocardiography shows coronary arteries problem and there was Complications while performing the procedure. After that, He received nursing care and medical operation CAG+ PCI and CABG.The second patient came with tiredness, angina and dyspnea for last 12 hours. He had the stress echocardiography, the result from Stress echocardiography shows positive and there was no Complications while performing the procedure. He received the medical operation coronary artery angiography, percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting Conclusions: The nurses play an important role to the coronary artery disease patient who has been examined by stress echocardiography because they have to evaluate rapidly and correctly in order to give further nursing care and prevent any complications that could cause high fatal rate Keywords: coronary artery disease, case study, nursing care before, during, after stress echocardiography 166 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดบั ชาติ คร้งั ที่ 12 มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 1. ความสำคญั และความเป็นมา โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนาร่ี ที่เป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ของประชากรทั่วโลก คิดเป็นร้อยละ 7 ของ ผู้เสียชีวิตทั่วโลก ทั้งนี้อาจเป็นเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจเสียชีวิตได้ทั้งที่ไม่มีอาการเตือนใด ๆ หรืออาจเสียชีวิตได้ภายหลงั เกิด อาการไม่ถงึ 1 ช่วั โมง สำหรับประเทศไทยปี พ.ศ. 2561 พบผู้ป่วยรายใหม่ มีจำนวน 78,254 คน (กรมควบคมุ โรค กระทรวง สาธารณสุข, 2561) มแี นวโน้มเพ่มิ ข้ึนอย่างต่อเน่ือง การตรวจหัวใจด้วยคล่ืนเสยี งสะท้อนความถีส่ ูงร่วมกับการออกกำลังกาย (Stress echocardiography) เปน็ การตรวจที่ใหผ้ ู้เข้ารับการตรวจออกกำลังกายโดยการเดินบนสายพานเพ่ือประเมินว่าขณะ ออกกำลังกาย กล้ามเนื้อหัวใจได้รับออกซิเจนจากกระแสเลือดเพียงพอหรือไม่ ร่วมกับการใช้คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง ตรวจดูการบบี ตัวของหัวใจ เป็นการตรวจท่ไี ม่ยุ่งยาก สามารถนำมาใช้เป็นลำดบั แรกในผู้ปว่ ยทมี่ ีปัจจยั เส่ียง เป็นประโยชน์ต่อ แพทย์ผดู้ ูแล เปน็ การตรวจเพ่ือวินจิ ฉยั โรคหลอดเลือดหวั ใจโคโรนารี่ ทที่ ำให้เกดิ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ด การตรวจอาจ มีความเสี่ยงในผู้ป่วยบางราย ได้แก่ เวียนศีรษะ คลื่นไส้, เจ็บหน้าอก, ความดันโลหิตสูง, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, หัวใจวาย พยาบาลเป็นส่วนหน่ึงในทีมสุขภาพท่ีมีบทบาทสำคญั ในการเตรียมผู้ป่วยก่อนตรวจ ประเมินผู้ปว่ ยและคัดกรองผู้ป่วย ขณะ ตรวจ มีการเฝ้าระวังความเสี่ยงและมีความไว รับรู้ถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยขณะทำการตรวจและให้ความช่วยเหลือได้ ทันเวลา รวมทั้งการพยาบาลหลังการตรวจมีความสำคัญอย่างยิ่ง ต้องมีการเฝ้าระวังและประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง นบั ตัง้ แตผ่ ู้ปว่ ยเขา้ มานัดตรวจ การพยาบาลท่มี ปี ระสิทธิภาพ ช่วยใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภัย ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการตรวจได้ 2. วัตถปุ ระสงค์ เพอื่ นำเสนอการดำเนนิ ของโรค การรกั ษาและการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจโคโรนาร่ี 3. วิธกี ารดำเนินงาน 1. เลอื กกรณศี ึกษาทน่ี ่าสนใจจำนวน 2 ราย จากผู้มารับบรกิ ารท่ีงานบริการตรวจเครื่องมือพิเศษอายุรกรรม ศูนยโ์ รคหวั ใจ โรงพยาบาลนครปฐม 2. คน้ คว้าเอกสาร ตำรา งานวิจัยต่าง ๆ ทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดโคโรนาร่ี 3. ประเมินปัญหาตามความต้องการทางการพยาบาลโดยกรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพของกอรด์ อน (เป็น แบบแผนในการประเมินครอบคลุม ข้อวินิจฉัยปัญหาทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาลใน ระยะวิกฤต ประเมินผลการพยาบาล และการจำหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล) 4. สรปุ และอภปิ รายผลการศึกษา 4. ผลการศกึ ษา สรปุ กรณีศกึ ษาที่ 1 ชายไทยผิวดำแดง อายุ 58 ปี เช้ือชาติไทย สญั ชาตไิ ทย ศาสนาพทุ ธ การศึกษาปริญญาตรี อาชีพรบั ราชการ อาการสำคัญทน่ี ำมา: 1 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล มอี าการเหนื่อย จุกแนน่ ใตล้ น้ิ ป่ี ประวตั ิการเจ็บปว่ ยในปัจจบุ ัน: 2-3 เดือนกอ่ นเหน่ือย แน่นหน้าอก ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต: เป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ประมาณ 10 ปี รับการรักษา ตอ่ เนื่อง ปฏเิ สธการแพ้ยา อาการแรกรับ: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีเจ็บร้าวไปที่ใด สีหน้าวิตกกังวล สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิร่างกาย 36.7 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของชีพจร 55 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดัน โลหติ 152/79 มิลลิเมตรปรอท คา่ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (O2 saturation) 99 % ประวัติการสูบบุหรี่/ดื่มเหล้า: สูบบุหร่ี 4 มวน/วันเป็นเวลา 10 ปี เลิกสูบบุหรี่ 2–3 สัปดาห์ ดื่มเหล้า นาน ๆ คร้ัง เป็นเวลา 15 ปี การตรวจร่างกายตามระบบ สภาพท่ัวไป: ชายไทยผิวดำแดง สูง 169 ซม. ไม่ซีด ไม่ออกเหลือง ผิวหนงั ปกติ ศีรษะ ตา หู คอ จมูก ปกติ ระบบประสาทที่แสดงออกทางตา กล้ามเนื้อและการออกเสียงปกติ เสียงการเต้นของหัวใจชัดเจน สม่ำเสมอ ไม่ไดย้ ินเสยี ง murmur ปอดไมม่ ีเสียง crepitation แขนขา 2 ขา้ งยกได้ปกติ พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตร์พระราชา เพ่อื วถิ ชี วี ิตใหม่ในยุค Disruptive Technology | 167

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ: CBC พบ WBC 13,24 x 103/uL, Hct 38%, platelet 24.10 x103/uL, FBS 131mg/dL, HbA1C 6.2 %, Blood chemistry พบ Bun 26 mg/dL, Cr 1.40 mg/dL, LDL 63 mg/dl, TG 362 mg/dL EKG: Sinus bradycardia การวินิจฉยั : CAD (Coronary artery disease) การรกั ษาท่ีได้รบั : 02/12/2562 Echocardiography: LVEF 70 %, no RWMA, concentric LVH, 19/12/2562 Stress echocardiography: พบ ST depression V3-V6. ขณะตรวจ ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ เวยี นศีรษะ pain score 5, ให้ Isordil 1 tab อมใต้ล้นิ , สวนหัวใจ 09/01/2563 พบเสน้ เลือดแดงใหญต่ บี และแขนงเสน้ เลือด ตีบอีก 3 เส้น, 1 เดือนต่อมา ผู้ป่วยรับการผ่าตัดทำทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass grafting) 5 เส้น หลังผา่ ตดั 2 สปั ดาห์ มาตรวจตามนัดผู้ปว่ ยสบายดี ไมม่ ีอาการเหนื่อย แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มี discharge ซึม ไม่บวม แดง รอ้ น บรเิ วณแผล นดั ติดตามอาการอกี 1 ปี สรุปกรณศี กึ ษาท่ี 2 ชายไทยผิวขาวเหลือง อายุ 46 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ การศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนต้น สถานภาพคู่ อาชีพคา้ ขาย อาการสำคัญ : 12 ชวั่ โมง ก่อนมาโรงพยาบาล มอี าการเหน่อื ยแนน่ หน้าอก หายใจไมส่ ะดวก ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน: ให้ประวัติว่า 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเจ็บจี๊ด ๆ บริเวณอกซ้าย หลังจากนั้นมีแน่นหน้าอกเป็นชว่ ง ๆ มีเหงื่อออกบางครั้ง ไปคลินิกโรคหัวใจแห่งหนึ่งในโรงพยาบาลนครปฐม ได้รับยาต่อเนื่อง แต่ถ้าขาดยาจะมีอาการแน่นหน้าอก แน่นหน้าอกเวลานอน เรอแล้วหาย รับประทานอาหารไม่ตรงเวลา บางครั้งรับประทาน แลว้ นอนทนั ที ผลการตรวจคา่ การทำงานของหวั ใจ: cardiac troponin- T test จากคลินิก < 40 (20/06/2562) ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต: เป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ประมาณ 8 ปีคุมได้ เจาะเลือดผลอยู่ ในช่วงปกติ รับการรกั ษาตอ่ เนอ่ื ง ไม่เคยผ่าตดั ใด ๆ ปฏเิ สธการแพ้ยา ประวัติการสูบบุหรี่/ดื่มเหล้า: สูบบุหรี่ 10 มวน/วัน เป็นเวลา 15 ปี ดื่มเหล้า วันละ 200 ซีซี. เป็นประจำทุกวัน ประมาณ 10 ปี การตรวจรา่ งกายตามระบบ สภาพทว่ั ไป: ชายไทยผิวขาวเหลือง ไมซ่ ดี ไม่ออกเหลือง ผิวหนังปกติ ศีรษะ ตา หู คอ จมูก ปกติ ระบบประสาททแี่ สดงออกทางตา กล้ามเนือ้ และการออกเสยี งปกติ เสียงการเตน้ ของหัวใจชัดเจน สม่ำเสมอไม่ได้ยินเสียง murmur ปอดไม่มเี สียง crepitation แขนขา 2 ข้างยกไดป้ กติ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ: CBC พบ WBC 10,300 x 103/uL, Hct 43%, platelet 29.30 x 103/uL, FBS 135 mg/dl, HbA1C 6 mg%, Blood chemistry พบ Bun 9 mg/dL, Cr 0.82 mg/dL, LDL 74 mg/dl, EKG: normal sinus rhythm 70 BPM, LVH by voltage การวินจิ ฉยั : CAD (Coronary artery disease) การรกั ษาท่ีไดร้ บั : 25/09/2562 Echocardiography พบ Mild MR, normal LV systolic function LVEF 77% 18/09/2562 Stress echocardiography ให้ผลบวก โดยมีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่แสดงถึงลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด 14/11/2562 ส่งตรวจสวนหัวใจ พบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น 2 เดือนต่อมาได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยง หลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass grafting) 4 เสน้ หลังผ่าตัดผ้ปู ว่ ยมารบั การตรวจทีห่ ้องผู้ปว่ ยนอกโรคหัวใจ แผลดี ไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน จากการศึกษาผปู้ ่วย 2 ราย สามารถวิเคราะหเ์ ปรียบเทียบกรณีศึกษา ในประเด็นตา่ ง ๆ ไดด้ งั นี้ ตารางท่ี 1 การเปรยี บเทยี บกรณศี ึกษา ประเด็นการ กรณีศึกษาที่ 1 กรณศี ึกษาท่ี 2 การวิเคราะห์ เปรียบเทยี บ ผ้ปู ว่ ยชายไทยอายุ 46 ปี ผูป้ ว่ ยรายที่ 1 ดื่มสุราและสูบ 1. ปัจจยั เสย่ี ง ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 58 ปี -สบู บุหร่ี 10 มวน/วัน มา 15 ปี บุหรี่มานาน นิโคติน มผี ลทำให้ ถงึ ปัจจบุ นั หลอดเลอื ดหดเกร็ง และชอบ ตอ่ การเกดิ โรค - สบู บุหรี่ 4 มวน/วันนาน 10 ปี รับประทานอาหารไขมนั สงู หลอดเลอื ด เลิกสูบมา 2-3 สัปดาห์ หวั ใจตีบ 168 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดับชาติ ครั้งที่ 12 มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางที่ 1 การเปรยี บเทียบกรณศี ึกษา (ต่อ) ประเด็นการ กรณศี ึกษาท่ี 1 กรณีศึกษาท่ี 2 การวิเคราะห์ เปรียบเทียบ - ดม่ื สรุ านาน ๆ คร้งั ประมาณ 1. ปจั จัย 1-2 แกว้ /สปั ดาห์ นาน 15 ปี - ด่ืมสรุ า 1 แกว้ ทกุ วนั นาน 10 อธิบายไดว้ ่ากรดไขมนั อ่มิ ตวั ทำ เส่ียงต่อการ - ชอบอาหาร หนังไก่ทอด หมู เกิดโรค ตดิ มนั ปี ให้ระดับโคเรสเตอรอลในเลอื ดสูง หลอดเลอื ด - เปน็ เบาหวาน ความดัน หัวใจตีบ โลหิตสูง ไขมันในเลือดสงู มา - ชอบอาหารรสเค็ม เสยี่ งต่อการเกดิ โรคหลอดเลอื ด (ตอ่ ) 10 ปี - บิดามปี ระวตั ิเปน็ โรคหัวใจ เปน็ เบาหวาน ความดันโลหิต หวั ใจ การพยาบาลเน้นให้เลิกดืม่ 2. พยาธิ ขาดเลือด เสียชีวติ แลว้ สภาพอาการ สูง ไขมันในเลอื ดสงู 8 ปี สรุ าและสูบบหุ ร่ี ลดอาหารมันท่ี และอาการ - เหนือ่ ยจกุ แน่นใต้ลิน้ ปี่ 1 วนั แสดง ก่อนมาโรงพยาบาล ชอบ แนะนำใหอ้ อกกำลังกาย - EKG พบ sinus bradycardia rate 55 bpm โดยการเดนิ - ผลการตรวจคล่ืนเสียง สะท้อนความถส่ี ูง พบ EF ผ้ปู ว่ ยรายที่ 2 สูบบหุ รีม่ านาน 70% ผนงั กลา้ มเน้ือหัวใจหอ้ ง ลา่ งซา้ ยหนา และอายุยงั ไม่มาก นโิ คตนิ มผี ล - Stress echocardiography ใหผ้ ลบวก ขณะตรวจหัวใจ ตอ่ หลอดเลอื ดหัวใจเช่นเดียวกัน ด้วยคลืน่ เสยี งสะท้อนความถี่ สงู รว่ มกับการออกกำลงั กาย การรบั ประทานอาหารเค็ม เลอื ด ผ้ปู ่วยมีอาการเหน่อื ย แน่น หนา้ อก pain score 5, EKG จะมคี วามเข้มข้นข้ึน ส่งผลให้ ST depression V3-V6 - สวนหวั ใจ 09/01/2563 พบ หวั ใจตอ้ งสูบฉดี เลอื ดอย่างหนัก เสน้ เลือดแดงใหญต่ บี และ แขนงเส้นเลือดตบี อกี 3 เสน้ เพม่ิ ความเส่ียงต่อโรคความดัน โลหติ สูง โรคหลอดเลือดหวั ใจ ดงั นั้นตอ้ งแนะนำเรือ่ งการลด อาหารเคม็ ผู้ป่วยทงั้ 2 รายมี ความแตกต่างกันเร่ืองของอายุ ซึง่ ผู้ป่วยที่อายุมากขน้ึ จะมีภาวะ หลอดเลอื ดแดงแข็ง หวั ใจต้อง ทำงานหนกั มากข้นึ - 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรายที่ 1 ตรวจพบผนงั เหนือ่ ย แนน่ หนา้ อก หายใจไม่ กล้ามเนื้อหัวใจห้องลา่ งซา้ ยหนา สะดวก แตร่ ายท่ี 2 กล้ามเน้อื หวั ใจส่วน - Echocardiography พบ EF หนา้ และผนงั กัน้ หัวใจบบี ตวั 77% mild MR มี ลดลง ขณะที่อายนุ ้อยกว่า มา Anteroseptal wall โรงพยาบาลเร็วกว่า hypokinesia การผา่ ตดั หวั ใจหลอดเลือดถกู - Stress echocardiography ทำลายนอ้ ยกว่าผู้ป่วยรายแรก ให้ผลบวก โดยมลี ักษณะของ คล่นื ไฟฟ้าหัวใจท่ีแสดงถึง ลักษณะของกล้ามเนือ้ หัวใจ ขาดเลือด - สวนหัวใจ พบเส้นเลอื ดแดง ใหญต่ ีบและแขนงเส้นเลือดตบี อกี 3 เสน้ - ผา่ ตดั ทำทางเบยี่ งหลอด เลอื ดหัวใจ (Coronary artery bypass grafting) จำนวน 4 เสน้ พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพอ่ื วถิ ีชวี ิตใหมใ่ นยคุ Disruptive Technology | 169

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ตารางที่ 1 การเปรียบเทยี บกรณศี กึ ษา (ตอ่ ) ประเดน็ การ กรณศี ึกษาท่ี 1 กรณีศึกษาที่ 2 การวิเคราะห์ เปรยี บเทียบ 2. พยาธิ - ผ่าตดั ทำทางเบยี่ งหลอดเลอื ด สภาพฯ (ตอ่ ) หวั ใจ (Coronary artery bypass grafting) จำนวน 5 เส้น 3.การรักษา Aspirin (81mg.) 1 tab oral, Aspirin (81mg.) 1 tab, การรักษาด้วยยาตา้ นการ Isordil 1 tab อมใตล้ ้นิ , Metformin 1 tab oral pc, แข็งตวั ของเลอื ด ยาลดไขมัน Manidipine (20mg.) Simvastatin (20 mg.) 1tab และยาขยายหลอดเลอื ด เพิม่ ½ tab oral, Atenolol 1tab oral, Propanolol 1 tab oral การไหลเวยี นของเลอื ดเมอ่ื มี oral, Metformin 1tab oral, pc,Plavic 1 tab oral, อาการเจ็บหน้าอก Omeprazole 1 tab oral, Omeprazole 1 tab oral, Sitaglipin ½ tab oral Isordil (5 mg.)1 tab อมใต้ลิน้ 4. ปญั หา - ขอ้ วนิ จิ ฉัยท่ี 1 ผปู้ ว่ ยมภี าวะ - ขอ้ วนิ จิ ฉัยท่ี 1 อาจเกดิ ภาวะ - ผปู้ ่วยรายที่ 1 มีอาการ และข้อ เจ็บแน่นหน้าอกเนอ่ื งจากมีเลอื ด พร่องออกซเิ จนเน่อื งจากการ เหนือ่ ย แนน่ หนา้ อก pain วนิ จิ ฉัย ไปเลย้ี งกล้ามเนื้อหวั ใจลดลง ทำงานของหัวใจเพม่ิ ขึ้นขณะวิง่ score 5, EKG พบ ST ทางการ (ขณะว่ิงสายพาน) สายพาน depression V3-V6 โดยที่ พยาบาล กิจกรรมการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล รายที่ 2 ไม่มอี าการผดิ ปกติ 1. สังเกตลกั ษณะคลนื่ ไฟฟา้ 1. สังเกตอาการเจ็บหน้าอก การพยาบาลจึงมีความ หวั ใจ และการหายใจของผปู้ ว่ ย แตกตา่ งกันโดยทร่ี ายท่ี 1 2. ประเมนิ อาการเจบ็ แน่นหนา้ อก ลกั ษณะการเดินบนสายพาน ต้องแกไ้ ขอาการกลา้ มเนื้อ ตำแหน่ง ระยะเวลา ความ สังเกตอาการ วูบ จะเปน็ ลม หัวใจขาดเลอื ดและให้การ เจบ็ ปวด โดยใช้ pain score หายใจไมส่ ะดวก หน้ามืด ช่วยเหลือที่ทันท่วงที โดยให้ 3. สังเกตอาการผิดปกตขิ อง วงิ เวียนศรี ษะ ยาขยายหลอดเลือดและเฝา้ ผู้ปว่ ย เชน่ อาการหอบเหนื่อย 2. บันทึกสัญญาณชีพทกุ 3 นาที ระวงั เหง่ือออก ตวั เยน็ 3. สงั เกตผูป้ ่วยใกลช้ ิด เฝา้ ระวงั 4. ใหย้ า Isordil (5mg) 1 tab อบุ ตั เิ หตจุ ากการตกสายพาน อมใตล้ น้ิ - ขอ้ วินจิ ฉยั ท่ี 2 ผ้ปู ว่ ยและญาติ - ขอ้ วนิ ิจฉยั ที่ 2 ผู้ปว่ ยและญาติ - ผู้ป่วยท้งั 2 รายพบปัญหา มคี วามวิตกกังวลเนอ่ื งจากขาด มคี วามวติ กกงั วลเน่อื งจากขาด และข้อวินจิ ฉัยทางการ ความรูแ้ ละความเข้าใจในการ ความรแู้ ละความเขา้ ใจในการ พยาบาลไมแ่ ตกต่างกัน ข้อมลู ตรวจหัวใจด้วยคล่ืนเสยี งสะทอ้ น ตรวจหวั ใจดว้ ยคลน่ื เสยี ง สนบั สนนุ เหมือนกันทผ่ี ูป้ ่วยไม่ ความถส่ี งู รว่ มกับการออกกำลัง สะทอ้ นความถสี่ งู ร่วมกับการ เคยตรวจหวั ใจดว้ ยคล่นื สยี ง กาย ออกกำลังกาย สะทอ้ นความถสี่ งู รว่ มกับการ กจิ กรรมการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล ออกกำลังกาย มคี วามวติ ก 1. สรา้ งสมั พนั ธภาพท่ดี ีใหค้ วาม 1. สรา้ งสัมพนั ธภาพท่ดี ีให้ความ กังวลเหมอื นกัน ไม่ทราบ เป็นกันเองกบั ผู้ป่วย เป็นกันเองกับผู้ปว่ ย ขน้ั ตอนการเตรยี มตัว 2. ประเมนิ ระดบั ความรู้ และ 2. ประเมินระดบั ความรู้ และ เหมอื นกนั การให้ความรู้ การ ขอ้ มูลเก่ยี วกบั สภาวะของโรค ขอ้ มูลเกี่ยวกบั สภาวะของโรค อธบิ ายขน้ั ตอนและการสาธติ ความรูค้ วามเข้าใจเก่ยี วกบั การ ความรู้ความเข้าใจเกีย่ วกับการ มีความจำเป็นเพ่ือใหผ้ ูป้ ว่ ย ตรวจหัวใจด้วยดว้ ยคล่นื เสยี ง ตรวจหัวใจด้วยดว้ ยคลื่นเสียง รว่ มมอื และการตรวจราบร่ืน 170 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวิชาการระดบั ชาติ ครง้ั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางท่ี 1 การเปรียบเทยี บกรณศี ึกษา (ตอ่ ) ประเดน็ การ กรณศี ึกษาที่ 1 กรณีศกึ ษาที่ 2 การวิเคราะห์ เปรยี บเทยี บ สะท้อนความถสี่ ูงร่วมกับการ 4. ปญั หา สะท้อนความถสี่ งู ร่วมกับการ ออกกำลังกาย 3. เปิดโอกาสและกระตุ้นให้ และข้อ ออกกำลังกาย ผ้ปู ว่ ยและญาติซกั ถามขอ้ สงสยั ด้วยความเต็มใจ วินิจฉัย 3. เปดิ โอกาสและกระต้นุ ให้ 4. ใหข้ อ้ มูลแกผ่ ปู้ ่วยและญาติ ในเรอ่ื งการเตรียมตวั การแต่ง ทางการ ผปู้ ว่ ยและญาติซกั ถามขอ้ สงสยั กาย การปฏิบตั ิตวั เพือ่ เขา้ รบั บริการตรวจหัวใจดว้ ยด้วยคล่ืน พยาบาล ดว้ ยความเตม็ ใจ เสียงสะท้อนความถ่สี งู รว่ มกบั การออกกำลงั กาย (ต่อ) 4. ใหข้ ้อมูลแกผ่ ูป้ ว่ ยและญาติ ในเร่ืองการเตรียมตัว การแต่ง กาย การปฏบิ ตั ิตัวเพือ่ เขา้ รับ บริการตรวจหวั ใจด้วยด้วยคลื่น เสยี งสะทอ้ นความถ่สี ูงร่วมกับ การออกกำลงั กาย ขอ้ เสนอแนะ 1. ด้านการปฏิบัติการพยาบาล การตรวจหัวใจด้วยด้วยคลื่นเสยี งสะท้อนความถ่ีสูงร่วมกับการออกกำลังกาย สำหรบั ผู้ป่วยมีความเสี่ยง ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิดในสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง เช่น อาการและสัญญาณชีพ ให้การช่วยเหลือได้ ทันทว่ งที ต้องมีความรู้ความเขา้ ใจ พรอ้ มท้ังนำข้อมลู เชิงประจักษ์และประสบการณ์ในการปฏิบัติงาน มาปรับปรุงพัฒนา ให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้, การตรวจต้องมีการเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อมใช้งาน เช่น ยาที่จำเป็น รถ emergency, เคร่อื ง defibrillator และพรอ้ มเคล่อื นย้ายผ้ปู ว่ ยทมี่ กี ารเฝ้าระวังสญั ญาณชพี 2. ด้านการบรหิ าร ควรมกี ารเชื่อมโยงกบั ชมุ ชน พัฒนาเครอื ขา่ ยการส่งตรวจโดยชอ่ งทางพิเศษ ในกรณเี รง่ ดว่ น 3. ด้านการศึกษาวิจยั ควรมีการขยายการศกึ ษาไปในกล่มุ อน่ื ๆ เชน่ กลมุ่ กลา้ มเน้ือหวั ใจตายชนิด non- ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) , ผ้ปู ่วยภาวะหวั ใจล้มเหลว (congestive heart failure), ควรมี การศกึ ษาการสง่ เสรมิ สุขภาพกลมุ่ เสยี่ งต่อการเกดิ โรคหลอดเลือดหวั ใจ บรรณานกุ รม กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2562). สถานการณโ์ รคหลอดเลอื ดหัวใจ Coronary Artery Disease ปี 2561. ค้นเมือ่ 3 มกราคม 2562 จาก http://ddc.moph.go.th/upload/files/1081120191227091 จนั ทร์เพญ็ ผลวงษ.์ (2555). ประสิทธผิ ลของการใช้รปู แบบการเตรียมผู้ปว่ ยสำหรับตรวจสมรรถภาพหัวใจด้วยการ เดินสายพาน. วทิ ยานพิ นธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑติ สาขาวชิ าการจดั การการพยาบาล บัณฑิต วิทยาลยั มหาวิทยาลัยครสิ เตียน. ณรงคก์ ร ชัยวงศ์. (2561). การจดั การตนเองของผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ. ไทยเภสชั ศาสตรแ์ ละวทิ ยาการสุขภาพ, 61 (1), 56-64. ทศั นีย์ แดขนุ ทด. (2550). การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจโคโรนารี โดยใชร้ ปู แบบผู้จดั การรายกรณี ณ โรงพยาบาลสกลนคร. วารสารพยาบาลโรคหวั ใจและทรวงอก, 2550; 8(2):21-36 นิยดา อกนษิ ฐแ์ ละคณะ. (2556). การพฒั นารปู แบบการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคกลา้ มเน้อื หัวใจ. วารสารกองการพยาบาล, 2556; 36 ผ่องพรรณ อรณุ แสง. (2556). การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคหัวใจและหลอดเลือด. (พมิ พค์ รงั้ ท่ี 10). ขอนแก่น: หจก. โรงพมิ พ์ คลังนานาวทิ ยา. พยาบาลกับการวจิ ัยตามศาสตรพ์ ระราชา เพ่อื วิถีชวี ิตใหม่ในยุค Disruptive Technology | 171

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 สมจิต หนเุ จรญิ กลุ . (2552). การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหวั ใจขาดเลือด. ใน สมจติ หนเุ จรญิ กุล. (บรรณาธิการ), การ พยาบาลอายรุ ศาสตร์ เลม่ 2. (พมิ พ์คร้งั ท่ี 16). กรุงเทพฯ: วี เจ พรน้ิ ต้ิง. อภสิ ทิ ธิ์ ล่ดี ำรงวัฒนากุล. (2559). อุบตั กิ ารณ์และปัจจยั เส่ยี งของผปู้ ่วยทีม่ ีภาวะคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจผิดปกติ จากการตรวจ สมรรถภาพหัวใจโดยการวงิ่ สายพาน ท่ีโรงพยาบาลพระน่งั เกล้า. วารสารแพทย์เขต 4-5, 59 (1), 46-55. Lau TK, Navarijo J, Stainback RF. Pseudo-False-Positive exercise treadmill testing. Tex Heart Inst J. 2000, 28 (12): 308–341. Medical Advisory Secretariat: Stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2010, 10 (9), 1-16. Peteiro J, Fabregas R, Montserrat L, Martinez D, Castro-Beiras A: Comparison of treadmill exercise echocardiography before and after exercise in the evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr 1999 Dec, 12 (12), 1073–1079. 172 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวชิ าการระดับชาติ ครง้ั ที่ 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยมะเรง็ รังไขท่ ีพ่ บในระยะหลังคลอดและไดร้ บั เคมบี ำบดั : กรณศี ึกษาเปรียบเทยี บ จนั ทรย์ งค์ ลิ้มวนานนท์ หอผปู้ ่วยนรเี วชกรรม กลมุ่ การพยาบาล โรงพยาบาลนครปฐม juntoy505@gmail.com บทคัดย่อ วัตถุประสงค์: เพื่อเปรียบเทียบการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอด และพบโดยทั่วไป ตาม ลกั ษณะของเซลลต์ ้นกำเนดิ วธิ กี ารศกึ ษา: เลือกผู้ป่วยกรณศี กึ ษา 2 ราย แบบเจาะจง เป็นผูป้ ว่ ยมะเร็งรงั ไข่ที่เข้ารับการรกั ษาในโรงพยาบาล นครปฐม เก็บรวบรวมขอ้ มูลจากเวชระเบียนผู้ป่วย ผู้ป่วยและญาติ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลโดยใช้แนวคดิ 11 แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน วางแผน ปฏิบัติการพยาบาลตามข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล สรุปและประเมินผลการ พยาบาล ผลการศกึ ษา: ผ้ปู ่วยรายท่ี 1 อายุ 23 ปี เป็นมะเรง็ รังไขช่ นิด germ cell Stage II B พบอาการมีน้ำในช่องท้อง เฉียบพลันหลังคลอดบุตร 2 ชั่วโมง ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด Right SO, PLND, Omentectomy และยาเคมบี ำบัด PEB regimen Cycle ละ 5 วัน มีปัญหาสำคัญจากภาวะแทรกซ้อนของยาเคมีบำบัด และปัญหาด้านจิตใจที่ไม่สามารถ เลี้ยงดูบุตรหลังคลอดได้ ผู้ป่วยรายที่ 2 อายุ 59 ปี ไม่มีบุตร เป็นมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial) Stage III A2 มี อาการปวดท้องน้อยมา ประมาณ 1 เดือน ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด TAH, BSO, PLND, Omentectomy, pelvic lymph node dissection, debulking tumor of sigmoid และยาเคมีบำบัด Carboplatin และ Paclitaxel cycle ละ 1 วัน พยาบาลไดใ้ ห้คำปรกึ ษา ดแู ลเฝ้าระวงั ป้องกันภาวะแทรกซ้อนอยา่ งใกล้ชดิ และต่อเนือ่ ง เมื่อประเมินผลทางการ พยาบาลพบว่า ผปู้ ่วยท้งั 2 ราย สามารถเผชญิ ปญั หาและปรบั ตัวต่อการเจ็บปว่ ยได้ดี สรุป : ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอดและพบโดยทั่วไป แม้ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดและเคมี บำบัดเหมอื นกัน แต่มีปัญหาการพยาบาลที่แตกตา่ งกัน ดังนั้นพยาบาลจึงต้องเข้าใจในปัจเจกบุคคล เพื่อใหก้ ารพยาบาล แบบองค์รวมครอบคลมุ ตามปัญหาของผู้ป่วยได้อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ คำสำคญั : มะเรง็ รังไข่ ระยะหลงั คลอด เคมีบำบดั พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตร์พระราชา เพอ่ื วถิ ีชวี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 173

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 Nursing Care of Patients with Ovarian Cancer during Postpartum Period and Receiving Chemotherapy: Comparative Study Case Junyong Limwananon Nursing Department Nakhon Pathom Hospital juntoy505@gmail.com Abstract Objective: This study was to compare nursing care of patients with ovarian cancer found in the postpartum period and generally according to the characteristics of stem cells. Methods: This two case study of patients with ovarian cancer was selected by purposive sampling. The data were collected from medical records, interviewed patients and their relative. The functional health pattern of Gordon was used to assess health problems to planning a holistic nursing care including nursing care, nursing diagnosis, nursing care planning program, and to evaluate the outcome of nursing care for patients with ovarian cancer. Results: Case study 1, aged 23, found symptoms of acute ascites after 2 hours of childbirth. She was diagnosed with germ cell stage II B ovarian cancer and treated by Right SO, PLND, Omentectomy and PEB chemotherapy regimen for 5 days each cycle. She had significant problems from complications of chemotherapy and psychological problems that cannot be raised children after birth. Case study 2, aged 59, without children, had an abdominal pain for about 1 month. She was diagnosed with epithelial ovarian cancer Stage III A2 and treated by surgery on TAH, BSO, PLND, Omentectomy, pelvic lymph node dissection, debulking tumor of the sigmoid and chemotherapy with Carboplatin and Paclitaxel for 1 day each cycle. The nurse sought counselling, monitoring and prevention of various complications closely and continuously. Finally, all of them can cope with problems and adapt to illness well. Conclusion: These findings suggest that despite being treated with surgery and chemotherapy alike in ovarian cancer patients are found in the postpartum period and are commonly found But there are different nursing problems. Therefore, nurses must understand the individual to provide holistic nursing to effectively cover the patient's problems. Keywords: Ovarian Cancer, Postpartum Period, Chemotherapy 174 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวิชาการระดับชาติ คร้งั ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวดั นครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 1. บทนำ มะเรง็ รังไข่ พบได้บอ่ ยเป็นอนั ดบั 2 ของมะเรง็ นรเี วช รองจากมะเรง็ ปากมดลกู และเปน็ อนั ดับ 6 (ร้อยละ 4.3) ของ มะเรง็ ท้งั หมดที่พบในสตรีไทย อุบัติการณ์มะเร็งรงั ไข่ปรับตามโครงสรา้ งอายปุ ระชากร (age-standardized incidence rate, ASR) ของประเทศไทยเท่ากับ 5.2 ต่อ 100,000 คนต่อปี ช่วงชีวิตของสตรีที่ไม่มีประวัติของมะเร็งรังไข่ในครอบครัว จะมี ความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไขร่ ้อยละ 1.4 หรอื 1 ในสตรี 70 คน และโอกาสน้จี ะสงู ขน้ึ ถ้ามปี ระวัตมิ ะเร็งรังไข่ในครอบครัว (สุวิชา จิตติถาวร, 2018) ในบรรดามะเร็งทางนรีเวช มะเร็งรังไข่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด มากกว่ามะเร็งนรีเวชอื่น ๆ เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยจะแสดงอาการในระยะทา้ ยของโรค ก้อนมะเร็งมขี นาดโต หรือมีการแพรก่ ระจายของมะเร็งไปแลว้ มะเรง็ รงั ไขพ่ บไดท้ ุกกลุม่ อายุ โดยชนดิ และอุบัติการณ์ของมะเร็งแตกต่างกันไปตามอายุ ในเดก็ และสตรีที่อายุน้อย กว่า 20 ปี ร้อยละ 60 จะเป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดเจอร์มเซลล์ (Germ cell) และพบมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial Ovarian Cancer) ร้อยละ 85 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ซึ่งเป็นชนิดที่พบมากที่สุด และอุบัติการณ์จะสูงขึ้นตามอายุ โดย เพ่ิมข้นึ อยา่ งชดั เจนหลังอายุ 40 ปี และเพิ่มข้นึ เรือ่ ย ๆ จนอายุ 55 ปี หลังจากนน้ั จะลดลง ศูนย์โรคมะเร็งเป็นหนึ่งในศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ (Excellent center) ของโรงพยาบาลนครปฐม เริ่ม ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชตั้งแต่ปี พ.ศ. 2557 ทั้งการผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด จากสถิติของ โรงพยาบาลนครปฐม พบผู้ป่วยมะเรง็ ทางนรเี วชที่ได้รับการวนิ จิ ฉยั เปน็ มะเรง็ รังไข่มากท่ีสดุ โดยปงี บประมาณ 2560-2562 พบผู้ป่วยที่มารับการรักษาจำนวน 453, 396 และ 391 ราย ตามลำดับ เสียชีวิตร้อยละ 1.55 (ศูนย์รวบรวมข้อมูล โรงพยาบาลนครปฐม, 2563) จากการทบทวนแฟ้มผู้ป่วยพบสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ เกิดจากหลาย สาเหตุ แต่ส่วนใหญ่เกิดจากผู้ป่วยมาพบแพทย์เมื่อโรคลุกลามแล้ว เนื่องจากเป็นมะเร็งที่ไม่มีอาการแสดงในระยะแรก ๆ พยาบาลทใี่ ห้การดูแลผ้ปู ่วยมะเร็งรังไข่ จึงตอ้ งมีความรู้ ความสามารถ ประเมนิ อาการเปลี่ยนแปลงของผปู้ ่วยได้อย่างรวดเร็ว และวางแผนการพยาบาลอย่างมีประสทิ ธภิ าพ เพื่อชว่ ยเหลือผู้ปว่ ยให้ปลอดภยั ได้ นอกจากมะเร็งรังไข่ จะมีผลกระทบทางร่างกายจนอาจทำให้เสียชีวิตตามระยะและความรุนแรงของโรคแลว ยังมี ผล กระทบทางด้านจติ ใจของผปู้ ่วยทไ่ี ด้รับการวนิ ิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งรงั ไข่ ได้แก่ ภาพลักษณท่ีเปล่ียนไปจากยาเคมีบำบัดเช น ผมรวง การสูญเสยี บทบาทต่าง ๆ เชน บทบาทการเป็นมารดา ปญหาทางเศรษฐกิจ รวมทง้ั ผลกระทบที่เกดิ จากความเครียด และวิตกกังวล เนื่องจากการรักษาด้วยยาเคมีบําบัดมักใชเวลายาวนานและต่อเน่ืองขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและปจั จัย อืน่ ๆ อีกมากมาย สำหรับผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอดซึ่งมีอุบัติการณ์พบได้น้อยมาก นอกจากผู้ป่วยจะมีปัญหาทาง รา่ งกาย และจิตใจตอ่ ภาวะเจบ็ ป่วยเชน่ เดยี วกับผปู้ ว่ ยมะเรง็ รังไขโ่ ดยท่วั ไปแล้ว ยังมีปัญหาดา้ นจติ ใจเพม่ิ เติมจากปัญหาความ ขัดแย้งในบทบาทของมารดาที่ไม่สามารถเลี้ยงดูและให้นมบุตรได้ รวมไปถึงมีความวิตกกังวลในผลของการรักษาและความ รุนแรงของโรคที่ไม่สามารถทำนายได้แน่นอนถึงระยะเวลาของการมีชีวิตอยู่ดูแลบุตร ดังนั้น ผู้ศึกษาจึงสนใจศึกษาเกี่ยวกับ การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ โดยศึกษาเปรียบเทียบการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอดกับการพยาบาล ผูป้ ่วยมะเรง็ รังไขท่ ่ีพบโดยส่วนใหญ่ เพอื่ นำผลของการศึกษามาพัฒนาแนวทางในการพยาบาลผ้ปู ่วยมะเร็งรังไข่ท่ีพบในระยะ ตา่ ง ๆ ใหม้ ีคุณภาพและประสิทธภิ าพตอ่ ไป 2. วัตถุประสงคข์ องกรณีศึกษา เพื่อเปรยี บเทียบการพยาบาลผูป้ ่วยมะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอดและพบโดยทั่วไป ตามลกั ษณะของเซลล์ต้น กำเนิด 3. วธิ ีการศึกษา ผู้ป่วยกรณีศึกษา คือ ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลนครปฐม ในปี พ.ศ. 2562 - 2563 โดยเลือกแบบเจาะจง เป็นผู้ป่วยกรณีศึกษาทั้ง 2 ราย และดำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยจากเวชระเบียนผู้ป่วย ผู้ป่วยและญาติ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลโดยใชแ้ นวคดิ 11 แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน วางแผน ปฏิบัติการ พยาบาลตามขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล สรปุ และประเมนิ ผลลัพธท์ างการพยาบาล โดยมีรายละเอยี ดดงั นี้ พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตร์พระราชา เพือ่ วิถีชวี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 175

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 3.1 กรณีศกึ ษารายที่ 1 ผปู้ ่วยหญิงไทยคู่ อายุ 23 ปี รบั การส่งตอ่ มาจากโรงพยาบาลชมุ ชน เม่ือวันที่ 1 ธันวาคม 2562 เวลา 01.45 น. ดว้ ยปญั หา หลังคลอด 2 ชวั่ โมง ท้องยัง โต บวมตงึ ผลตรวจอลั ตร้าซาวด์ พบมนี ำ้ ในช่องทอ้ ง (Ascites) จึงสง่ มารักษาต่อ ที่โรงพยาบาลนครปฐม ประวัติการคลอด G2P2A0 อายุครรภ์ (GA) 35 สัปดาห์ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ผู้ป่วยให้ประวัติ 4 วันก่อน มีไข้ ปวดหลัง จึงไปรักษาที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่ง แพทย์วินิจฉัยเป็น กรวยไตอักเสบ เฉียบพลนั (Acute Pyelonephritis) ได้รับการรกั ษาดว้ ยยาปฏชิ วี นะ ต่อมามีอาการเจบ็ ครรภ์ และคลอดปกติ ทารกเพศ ชาย น้ำหนกั 1,815 กรัม รกคลอดครบน้ำหนัก 375 กรัม สูญเสยี เลอื ดประมาณ 200 มิลลิลติ ร ไดร้ ับการวินิจฉัยแรกรับ สงสัยภาวะแทรกซ้อนหลงั คลอด น้ำคาวปลาปกติ คาสายสวนปัสสาวะ มีปัสสาวะสเี หลืองจำนวน 100 มิลลิลิตร ติดตาม ผลการตรวจ Hct. ทกุ 6 ช่วั โมง อยใู่ นชว่ ง 27-32 % ปรึกษาแพทยม์ ะเรง็ ทางนรเี วช ทำการตรวจคล่นื เสียงความถสี่ ูงทาง หน้าท้อง (Transabdominal ultrasound: TAS) วินิจฉัยเป็น Ovarian Tumor (OVT) ผลการตรวจ CA125 สูง = 2,230 U/ml. (ค่าปกติ 0-35 U/ml.), AFP=8,476 IU/ml. (ค่าปกติ 0-5.8 IU/ml.), LDH =278 U/L. (ค่าปกติ <247 U/L.), Beta HGC= 2946 mIU/ml. (ค่าปกติ 0-3.0 mIU/ml.) แพทย์ทำการเจาะท้อง ได้น้ำสีเหลืองใสปนสีแดงจาง 2,000 มิลลิลิตร ผลเอกซเรย์ปอดพบ Bilateral Pleural effusion สง่ ทำ CT Whole Abdomen ผลพบ Large amount of bilateral pleural effusion with subsegmental atelectasis at RML and RLL จ ึ งวิ นิ จ ฉ ั ย เ ป ็ น Germ cell tumor of right ovary แพทย์วางแผนการรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ผู้ป่วยมีภาวะซีดก่อนผ่าตัด Hct =22% จึงให้ PRC 3 ยูนิต, ผล Hct เพิ่มเป็น 37% จึงผ่าตัด Right S.O, PLND, Omentectomy เมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2562 ระหว่างผา่ ตดั ผู้ป่วยสูญเสียเลือดประมาณ 1,150 มิลลิลิตร แพทย์จึงให้ PRC เพิ่มอีก 2 ยูนิต หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ พยาบาลดแู ลเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และภาวะหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) อยา่ งใกล้ชดิ ต่อเน่ือง จนผู้ป่วยมีอาการดขี ึ้น เนื่องจากผู้ป่วยหลังคลอดบุตรได้เพียง 2 ชั่วโมง แต่พบอาการทีส่ งสัยเปน็ มะเรง็ รังไข่ พบภาวะมีน้ำในช่องท้อง และช่องเยื่อหุ้มปอด จำเป็นต้องผ่าตัด และรักษาในโรงพยาบาลนาน ผู้ป่วยจึงมีความเครียดสูง จากภาวะสุขภาพของ ร่างกาย และการสูญเสียบทบาทการเป็นมารดา เกิดความขัดแย้งในบทบาทของมารดาที่ไม่สามารถเลี้ยงดู ให้นมบุตรได้ ด้วยตนเอง พยาบาลจึงให้การช่วยเหลือประคับประคองจิตใจ โดยใช้กระบวนการให้คำปรึกษา แนะนำ ดูแลใส่ใจผูป้ ่วย อย่างใกล้ชิด เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญปัญหาและปรับตัวต่อความเจ็บป่วยได้ พร้อมทั้งดำเนินการวางแผน จำหน่ายผู้ป่วย เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเมื่อกลับไปบ้าน จนผู้ป่วยอาการทุเลา และมีสภาพจิตใจที่ดีขึ้น แพทย์จึง อนญุ าตใหก้ ลับบ้านได้ รวมเวลาวนั นอนในโรงพยาบาลนาน 22 วนั หลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ แพทย์นัดผู้ป่วยมาฟังผลชิ้นเนื้อ วินิจฉัยเป็น Ovarian Cancer (Germ cell) stage II B และวางแผนรกั ษาด้วยยาเคมบี ำบดั สตู ร PEB regimen จำนวน 4 รอบ ๆ ละ 5 วัน โดยรอบท่ี 1 ไดร้ ับยาระหวา่ งวันที่ 5- 11 มกราคม 2563 ระหว่างให้ยาเคมีบำบัดพบภาวะ Sinus bradycardia due to chemotherapy แต่ผู้ป่วยได้รับการ เฝ้าระวงั และแกไ้ ขได้ทนั ทว่ งที สามารถให้ยาเคมีบำบัดตอ่ จนครบรอบ นอกจากการติดตามเฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อนและ อาการข้างเคียงของยาเคมีบำบัดแล้ว พยาบาลได้เตรียมวางแผนจำหน่ายหลังได้รับยาเคมีบำบัด เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถ ดูแลตนเองเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านได้ รวมเวลาวนั นอนในโรงพยาบาลเพื่อรับยาเคมีบำบดั รอบที่ 1 จำนวน 7 วัน จากนั้น ผู้ ศึกษาได้ติดตามผูป้ ่วยต่อเน่อื ง เมอื่ จำหนา่ ยผปู้ ่วยกลับไปบ้าน โดยตดิ ตามสอบถามอาการและภาวะสุขภาพทางโทรศัพท์ รวมไปถึง ให้การพยาบาล ดูแล เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับยาเคมี บำบัด รอบที่ 2 – 4 จนผู้ป่วยได้รับยาครบตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย สามารถปรับตัว เผชิญต่อความ เจบ็ ปว่ ย และมีคณุ ภาพชีวิตท่ีดี 3.2 กรณศี ึกษารายที่ 2 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 59 ปี G0P0 วัยหมดประจำเดือน ประมาณ 2-3 ปี มีโรคประจำตัว คือ ความดันโลหิตสูง และวติ กกังวล รักษาประจำทค่ี ลินกิ ให้ประวตั ิ 1 เดอื นก่อน มีอาการปวดท้องนอ้ ยด้านซ้าย จึงไปตรวจทโี่ รงพยาบาลเอกชน ผล อัลตรา้ ซาวด์พบ Left Ovarian Tumor (OVT) ล่งตรวจ CT Whole Abdomen พบ hemangioma and metastasis ผลการตรวจ CA 125 = 291 U/ml. (ค่าปกติ 0-35 U/ml.), CA19-9 = 16.10 U/mL CEA =1.97 จึงมารักษาต่อท่ี โรงพยาบาลนครปฐม เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม 2563 ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด Lysis adhesion, TAH, BSO, PLND, Omentectomy, pelvic lymph node dissection, debulking tumor of the sigmoid พร้อมทั้งส่งน้ำในช่องท้อง 176 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วชิ าการระดับชาติ ครง้ั ที่ 12 มหาวิทยาลยั ราชภัฏนครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตรวจหาเซลลม์ ะเร็ง (Ascites cytology) ใชเ้ วลาผ่าตดั 4 ชวั่ โมง 35 นาท.ี สูญเสียเลือดประมาณ 1,700 มลิ ลิ ิตร แพทย์จึง ให้ PRC 4 ยูนิต, FFP 500 มิลลิลติ ร ผล Hct. หลังได้รับเลือด = 40% หลังผ่าตดั มีอาการปวดแผลมาก ได้รับ Morphine 4 mg dilute iv หลังฉีดยาผู้ป่วยมีอาการใจเต้นแรง ชีพจรเร็ว ตรวจ EKG พบ Sinus tachycardia ดูแลให้นอนพักผ่อน และใหอ้ อกซเิ จน พรอ้ มทั้งเฝา้ ระวงั อาการเปลีย่ นแปลงใกล้ชดิ ผู้ปว่ ยอาการดีขน้ึ แต่มีความวติ กกงั วลเกีย่ วกับโรคทเ่ี ป็น จึง ให้คำปรึกษาและคำแนะนำการปฏิบตั ิตัว เพื่อเตรียมวางแผนจำหน่าย หลังได้รับคำปรึกษาและติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนือ่ ง ผู้ป่วยสามารถปรับตัวและเผชิญกับความเจ็บปว่ ย พร้อมจำหน่ายกลับบ้านได้ รวมวันนอนรักษาในโรงพยาบาล 7 วัน หลัง ผา่ ตัด 2 สปั ดาห์ แพทย์นัดมาฟังผล ชิ้นเน้อื พบว่า Positive for malignancy แพทยว์ ินจิ ฉยั เป็น มะเร็งรงั ไข่ ชนิด Serous carcinoma of ovary, high grade, stage III A2 และวางแผนให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตร Carboplatin และ Paclitaxel regimen จำนวน 6 cycle โดย cycle ที่ 1 เริ่มเมื่อวันที่ 21 พฤษภาคม 2563 ระหว่างให้ยาพบภาวะ chemotherapy reaction จึงแก้ไขด้วยการหยุดยา รอให้อาการทุเลา แล้วเริ่มให้ยาต่อ จนสามารถให้ยาได้ครบตาม แผนการรักษา แพทย์จึงอนุญาตใหก้ ลับบา้ นได้ รวมเวลาวันนอนในโรงพยาบาลเพ่ือรับยาเคมีบำบัด 1 วัน จากนั้น ผู้ศึกษา ได้ติดตามผู้ป่วยต่อเนื่อง เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยกลับไปบ้าน โดยติดตามสอบถามอาการและภาวะสุขภาพทางโทรศัพท์ เช่นเดยี วกบั ผู้ป่วยกรณีศึกษารายท่ี 1 รวมไปถงึ วางแผนให้การพยาบาล ดูแล เฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นและผลข้างเคียงของ ยาเคมีบำบัดทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับยาเคมีบำบัด cycle ต่อไปจนผู้ป่วยได้รับยาครบตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ ความปลอดภยั สามารถปรับตวั เผชิญต่อความเจ็บปว่ ย และมคี ุณภาพชีวิตทด่ี ี 4. ผลการเปรยี บเทียบข้อมูลผู้ปว่ ยกรณีศกึ ษาท้ัง 2 ราย จากกรณีศกึ ษาผปู้ ่วยทั้ง 2 ราย ผ้ศู ึกษาไดว้ ิเคราะห์เปรียบเทียบกรณศี กึ ษา ในประเดน็ สำคัญ ดงั น้ี ตารางท่ี 1 การวิเคราะห์เปรียบเทียบผู้ปว่ ยกรณีศึกษา ประเด็นเปรียบเทียบ กรณีศึกษารายท่ี 1 กรณีศึกษารายที่ 2 ผลการวิเคราะห์ - Ovarian cancer ชนิด Serous ชนดิ ตามเซลล์ตน้ - Ovarian cancer ชนดิ Germ carcinoma of ovary, high มะเรง็ รังไข่แบ่งตามตำแหนง่ กำเนดิ และระยะโรค cell stage II B grade, stage III A2 เร่มิ ต้นของเซลลม์ ะเรง็ ไดเ้ ปน็ 4 กล่มุ คอื ปัจจัยเส่ยี ง ดา้ น - มบี ุตร 2 คน คนแรกเล้ยี งลกู ดว้ ย - ไมม่ ีบุตร 1) มะเรง็ เยื่อบุผิวรงั ไข่ ฮอร์โมนและการ นมแม่ 6 เดือน - ไมเ่ คยใชย้ าคุมกำเนิด (Epithelial cell tumors) ตง้ั ครรภ์ - ใชย้ าคมุ กำเนดิ - เริ่มมีประจำเดอื น อายุ 12-13 ปี 2) มะเร็งฟองไข่ (Germ cell - เรม่ิ มีประจำเดือนอายุ 11-12 ปี - หมดประจำเดอื น อายุ 57 ปี tumors) อาการและอาการ - มี Ascites - ปวดทอ้ งน้อย 3) มะเรง็ เนอื้ รงั ไข่ (Stromal แสดง cell tumors) 4) มะเรง็ ทีแ่ พรก่ ระจายมาจาก อวยั วะอน่ื (Secondary (Metastatic) tumor) - กรณีศกึ ษารายท่ี 1 เป็นมะเร็ง ของรงั ไข่ทเ่ี กิดจากเซลลต์ ้น กำเนิดชวี ติ - กรณศี ึกษารายที่ 2 เปน็ มะเร็ง ของรังไข่ที่เกิดจากเซลลเ์ ยือ่ บุ จัด อยใู่ นกล่มุ ของ Epithelial cell tumors - กรณีศกึ ษารายท่ี 2 มคี วาม สอดคลอ้ งกบั ทฤษฎีคือ ไมเ่ คย ตง้ั ครรภ์ ไม่เคยใช้ยาคมุ กำเนิด ประจำเดอื นหมดช้า - สอดคลอ้ งกบั ทฤษฎที งั้ 2 ราย ดงั นี้ พยาบาลกบั การวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพ่อื วถิ ีชวี ติ ใหมใ่ นยคุ Disruptive Technology | 177

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ตารางที่ 1 การวเิ คราะห์เปรียบเทยี บผปู้ ว่ ยกรณศี ึกษา (ตอ่ ) ประเดน็ เปรียบเทียบ กรณศี กึ ษารายท่ี 1 กรณีศกึ ษารายท่ี 2 ผลการวเิ คราะห์ อาการและอาการ 1. อาการแสดงเฉพาะที่ ได้แก่ มี แสดง (ตอ่ ) ก้อนเนือ้ งอกในอุ้งเชิงกรานหรือ ช่องท้อง การรักษา - ผา่ ตัด Right S.O., PLND, - ผ่าตัด TAH, BSO, PLND, 2. คลำก้อนไดท้ างหน้าท้อง Omentectomy Omentectomy, pelvic 3. มีนำ้ ในชอ่ งทอ้ ง (ascites) - ให้ยาเคมีบำบดั PEB regimen lymph node dissection, 4. ปวดท้อง ท้องอดื อาหารไม่ยอ่ ย debulking tumor of the เบือ่ อาหาร เมอ่ื กอ้ นมะเรง็ มีการ รวมวันนอน - 22 วนั sigmoid แพรก่ ระจายไปท่วั ในชอ่ งท้อง โรงพยาบาลชว่ งการ - ใหย้ าเคมบี ำบดั Carboplatin 5. เกดิ อาการผิดปกตขิ อง ผา่ ตัด และ Paclitaxel regimen ฮอรโ์ มน - 7 วัน - สอดคล้องกบั ทฤษฎีทัง้ 2 ราย ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการ 1.เสีย่ งตอ่ ภาวะหายใจลม้ เหลว 1.ไมท่ ราบการปฏบิ ตั ติ ัวเพอื่ - ผปู้ ่วยรายที่ 1 มีจำนวนวันนอน พยาบาลช่วงก่อน เนือ่ งจากมีนำ้ ในชอ่ งเยอื่ ห้มุ ปอด เตรียมพรอ้ มสำหรบั การผ่าตดั ในโรงพยาบาลนาน เนื่องจาก ผ่าตัด และชอ่ งทอ้ ง การพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการป่วยเฉยี บพลนั การพยาบาล -อธบิ ายการปฏบิ ตั ิตวั กอ่ นและหลงั ก่อนมาโรงพยาบาล ตอ้ งได้รบั -จดั ท่านอนศรี ษะสงู ผ่าตดั การผ่าตดั การดแู ลแกไ้ ขปัญหาวิกฤตท่ี -ใหอ้ อกซเิ จน -เตรียมความพร้อมเรือ่ งผิวหนงั คกุ คามชวี ิต พร้อมกับการ -วัดสัญญาณชีพและO2 Sat. บริเวณผ่าตัด ความสะอาดรา่ งกาย วนิ ิจฉยั โรค จงึ ต้องตรยี มพรอ้ ม -เตรยี มความพร้อมของ ท่ัวไป ก่อนการผา่ ตดั และดแู ลหลัง อุปกรณ์ชว่ ยชวี ติ ฉุกเฉนิ -เตรยี ม Bowel ใหย้ าระบาย ผา่ ตัดนานขึน้ ในขณะที่ -ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการ อาหารเหลว สวนอุจจาระก่อนวัน กรณีศึกษารายท่ี 2 ไมม่ ีอาการ รักษาและRecord I/O ผา่ ตัด วิกฤตกอ่ นผา่ ตดั แพทย์นัดนอน 2.อาจเกดิ ภาวะตกเลือดหลังคลอด -งดอาหารน้ำดม่ื หลงั เทยี่ งคนื วัน โรงพยาบาลเพอ่ื ผา่ ตัดได้ เนอ่ื งจากหลังคลอดบุตร 2 ชว่ั โมง กอ่ นผา่ ตัด - กรณศี กึ ษารายที่ 1 มปี ญั หา การพยาบาล ทางการพยาบาลหลายดา้ น -คลึงมดลูกและสังเกตการแขง็ ตัว เนอื่ งจากผู้ป่วยมาดว้ ยอาการ ของมดลกู เฉียบพลัน มภี าวะแทรกซอ้ นจาก -สังเกตและบันทกึ ปรมิ าณเลอื ดท่ี การติดเช้ือกอ่ นมาโรงพยาบาล มี ออกจากช่องคลอด ภาวะซดี ซ่ึงส่งผลมาจากการ -วดั สัญญาณชพี และ ตดิ ตาม Hct ตงั้ ครรภแ์ ละภูมติ ้านทานร่างกาย ตำ่ ร่วมกบั ระยะของโรค พบมกี าร แพรก่ ระจายไปทอี่ วัยวะอนื่ ในอุ้ง เชงิ กรานนอกเหนือจากมดลูก หรือรังไข่ ตรวจรา่ งกายพบมีนำ้ ในช่องเย่อื หมุ้ ปอด และนำ้ ในช่อง ท้อง ประกอบกบั เป็นมารดาหลัง คลอด จึงเกดิ ความขัดแยง้ ใน บทบาทของมารดาท่ไี มส่ ามารถ ดูแลเลย้ี งดู ใหน้ มบุตรในระยะ หลงั คลอด ตามบทบาทท่ีควรจะ เปน็ ได้ ขณะที่ 178 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชุมวิชาการระดบั ชาติ คร้งั ท่ี 12 มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จังหวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางท่ี 1 การวเิ คราะห์เปรยี บเทียบผู้ป่วยกรณศี ึกษา (ตอ่ ) ประเด็นเปรียบเทยี บ กรณศี ึกษารายท่ี 1 กรณศี กึ ษารายที่ 2 ผลการวิเคราะห์ ข้อวินจิ ฉยั ทางการ 3.มโี อกาสเกิดตดิ เชอื้ ในกระแสเลือด กรณศี กึ ษารายท่ี 2 แพทยน์ ดั มา พยาบาลชว่ งกอ่ น เน่ืองจากมกี รวยไตอกั เสบตง้ั แตก่ ่อน นอนโรงพยาบาลเพื่อผ่าตดั ไม่มี ผ่าตดั (ตอ่ ) คลอด และยงั มีไข้ อาการเฉยี บพลนั การดแู ลกอ่ น การพยาบาล ผา่ ตดั จงึ มีความซับซอ้ นน้อยกว่า -วัดสัญญาณชีพทกุ 4 ชวั่ โมง กรณีศกึ ษารายท่ี 1 -ให้ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรักษา พร้อมเฝ้าระวังการแพย้ า -ตดิ ตามผลเพาะเชอ้ื ทาง หอ้ งปฏิบตั กิ าร 4.มภี าวะเครยี ดจากความรู้สึกขดั แย้ง ในบทบาทของมารดา การพยาบาล -พดู คยุ ให้กำลงั ใจและแนะนำให้บบี น้ำนมให้ญาตินำกลบั ไปให้บุตร -แนะนำญาตใิ หพ้ ดู คุยใหก้ ำลังใจ พร้อมถา่ ยภาพบุตรซงึ่ แข็งแรงดมี าให้ ผูป้ ว่ ยดู 5.อาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการ เจาะทอ้ ง การพยาบาล -อธิบายผปู้ ว่ ยก่อนเจาะท้อง -หลังเจาะทอ้ งใหน้ อนทับดา้ นทีเ่ จาะ -วัดสญั ญาณชพี และสงั เกตุอาการ เปลี่ยนแปลง -บันทึกลักษณะ สี ปริมาณ Ascites Fluid -ส่ง Ascites Fluid ตรวจทาง ห้องปฏิบตั กิ าร 6.อาจเกิดอันตรายจากภาวะซดี Hct 22% การพยาบาล -Fall Precaution -ให้เลอื ดตามแผนการรกั ษาและเฝา้ ระวังอันตรายจากการแพเ้ ลือด -ติดตาม Hct 7.เตา้ นมคัดเน่อื งจากบตุ รอยู่ที่ โรงพยาบาลชุมชน -แนะนำการดูแลเตา้ นม และการบีบ นำ้ นมให้ญาตินำกลบั ไปให้บตุ ร 8.ไมท่ ราบการปฏบิ ตั ิตัวเพอื่ เตรยี มพรอ้ มสำหรับการผ่าตัด การพยาบาล อธิบายการปฏบิ ตั ิตวั ก่อนและหลัง ผา่ ตดั การผ่าตดั -เตรียมความพรอ้ มเรื่องผิวหนัง บรเิ วณผา่ ตัด ความสะอาดร่างกาย ทัว่ ไป พยาบาลกบั การวจิ ัยตามศาสตร์พระราชา เพ่อื วิถชี วี ติ ใหมใ่ นยุค Disruptive Technology | 179

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ตารางท่ี 1 การวิเคราะห์เปรียบเทียบผปู้ ่วยกรณศี ึกษา (ต่อ) ประเดน็ เปรียบเทียบ กรณศี ึกษารายที่ 1 กรณีศกึ ษารายท่ี 2 ผลการวเิ คราะห์ ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการ -เตรยี ม Bowel ใหย้ าระบาย อาหาร 1. เสีย่ งตอ่ ภาวะตกเลือดหลงั ผ่าตัด -กรณศี ึกษาทั้งสองรายมีการฟน้ื พยาบาลช่วงกอ่ น เหลว สวนอจุ จาระกอ่ นวนั ผา่ ตดั ภายใน 24 ชว่ั โมงแรกเนือ่ งจากมี ตัวหลงั ผ่าตัด และกลับบ้านไดใ้ น ผ่าตดั (ต่อ) -งดอาหารน้ำด่ืมหลังเท่ียงคืนวันกอ่ น เลือดออกขณะผ่าตัดมาก ระยะเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ผา่ ตดั การพยาบาล หลังผ่าตัดเหมอื นกนั โดย ข้อวนิ ิจฉยั ทางการ 1. เส่ยี งต่อภาวะตกเลือดหลังผา่ ตัด -วดั สญั ญาณชีพทกุ ตามมาตรฐาน กรณศี ึกษารายท่ี1 มหี ายใจ พยาบาลช่วงหลัง ภายใน 24 ชวั่ โมงแรกเนือ่ งจากมี การดแู ลหลงั ผ่าตดั เหนอื่ ยหลงั ผา่ ตดั ส่วน ผ่าตัด เลอื ดออกขณะผ่าตดั มาก -สังเกตรุ ะดับความรู้สึกตวั Signs กรณศี กึ ษารายท่ี2 มี การพยาบาล หน้าทอ้ ง ปรมิ าณเลอื ดทซี่ ึมจาก Tachycardia หลังไดร้ บั -วดั สญั ญาณชีพทกุ ตามมาตรฐาน แผล Morphine หลังผ่าตัด แต่ไดร้ บั การดแู ลหลังผา่ ตดั -ดู Urine out put การเฝ้าระวังอยา่ งใกลช้ ดิ จึงไม่ -สังเกตุระดับความรู้สกึ ตัว Signs 2. ปวดแผลเนอ่ื งจากเนื้อเยอ่ื ได้รบั มภี าวะแทรกซ้อนเพิ่มอกี หนา้ ท้อง ปรมิ าณเลือดที่ออกจาก ความกระทบกระเทอื นจากการ ชอ่ งคลอด ซมึ จากแผล ผา่ ตัด -ดู Urine out put การพยาบาล 2. เส่ยี งต่อภาวะหายใจลม้ เหลว -ประเมินPain score ให้ยาบรรเทา เนอื่ งจากการมีนำ้ ในช่องเยอ่ื หมุ้ ปอด อาการปวด ทำให้หายใจไม่มีประสทิ ธภิ าพ -แนะนำและช่วยเหลือเวลาเปลย่ี น การพยาบาล Position -จดั ท่านอนศรี ษะสงู 3. ไม่สุขสบายเน่ืองจากมอี าการ -ให้ออกซิเจน ท้องอดื -วดั สญั ญาณชีพและO2 Sat. การพยาบาล -ดู Urine out put -Early ambulation 3. ปวดแผลเน่อื งจากเน้ือเย่อื ไดร้ บั -แนะนำอาหารอ่อน ความกระทบกระเทอื นจากการผ่าตัด 4. วติ กกงั วลเกยี่ วกับโรคท่เี ป็น การพยาบาล การพยาบาล -ประเมินPain score ให้ยาบรรเทา -อธิบายเกย่ี วกบั โรค การรกั ษาที่ อาการปวด ได้รบั และแผนการรกั ษา -แนะนำและช่วยเหลอื เวลาเปล่ียน -ใหเ้ วลากบั ผูป้ ว่ ยในการซกั ถาม Position 5. ผปู้ ่วยและญาติไม่ทราบวธิ ี 4. ไมส่ ุขสบายเนื่องจากอาการ ปฏิบตั ติ วั ทีถ่ กู ตอ้ งเมอ่ื กลบั บา้ น ทอ้ งอืด -แนะนำการดแู ลแผลผา่ ตัด การพยาบาล -แนะนำการพกั ผ่อนการปฏิบตั ิ -Early ambulation กิจวัตรประจำวนั -แนะนำใหร้ ับประทานอาหารอ่อน -เนน้ ย้ำการมาตรวจตามนดั และ 5. วติ กกงั วลเกย่ี วกบั โรคทีเ่ ปน็ อาการผดิ ปกตทิ ีต่ ้องมาพบแพทย์ การพยาบาล ก่อนวันนดั -อธิบายเกย่ี วกับโรค การรักษาที่ -แนะนำงดเพศสัมพนั ธห์ ลงั ผา่ ตัด ไดร้ บั และแผนการรกั ษา 4-6 สปั ดาห์ -ให้เวลากบั ผู้ป่วยในการซกั ถาม 6. ผปู้ ่วยและญาติไม่ทราบวธิ ปี ฏิบัติ ตัวทีถ่ ูกต้องเมื่อกลับบา้ น การพยาบาล -แนะนำการดูแลแผลผา่ ตัด -แนะนำการพกั ผอ่ นการปฏบิ ตั ิ กิจวตั รประจำวนั -เนน้ ยำ้ การมาตรวจตามนดั และ อาการผดิ ปกติที่ตอ้ งมาพบแพทย์ 180 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era

งานประชมุ วิชาการระดับชาติ ครัง้ ท่ี 12 มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม (สาขาพยาบาลศาสตร)์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม | จงั หวัดนครปฐม | ประเทศไทย | 9 - 10 กรกฎาคม 2563 ตารางท่ี 1 การวเิ คราะหเ์ ปรียบเทียบผู้ปว่ ยกรณีศกึ ษา (ต่อ) ประเดน็ เปรียบเทยี บ กรณีศกึ ษารายที่ 1 กรณีศกึ ษารายท่ี 2 ผลการวิเคราะห์ ข้อวนิ ิจฉยั ทางการ -แนะนำการไปตรวจหลังคลอด การ - ผู้ป่วยกรณีศึกษาท้งั 2 ราย พยาบาลชว่ งการรบั มปี ัญหาระหวา่ งการได้รบั ยา ยาเคมีบำบัด คุมกำเนิด และงดเพศสมั พันธ์หลงั เคมีบำบดั คล้ายคลึงกนั แต่ กรณีศึกษารายท่ี 1 พบภาวะ ผ่าตัด 4-6 สัปดาห์ ภมู ิไวเกินจากการรบั ยาเคมี บําบดั ทรี่ ุนแรงกว่ากรณีศกึ ษา - แนะนำการใหน้ มบตุ รสามารถทำได้ รายที่ 2 เน่ืองจากได้รบั ยาท่ีมี ผลขา้ งเคียงต่อร่างกาย 1. ผปู้ ่วยขาดความรคู วามเขาใจ 1. ผปู้ ว่ ยขาดความรคู วามเขาใจ มากกวา่ เก่ียวกบั โรคและวธิ กี ารรักษาดว้ ยยา เกยี่ วกบั โรคและวธิ กี ารรกั ษาดว้ ยยา เคมบี ําบัด เคมีบําบัด การพยาบาล การพยาบาล -ใหด้ Vู DOความรเู้ รือ่ งโรคและการ -ใหด้ Vู DOความรเู้ รื่องโรคและการ ให้ยาเคมบี ำบดั และให้เวลากับ ใหย้ าเคมีบำบัดและให้เวลากับ ผู้ป่วยและญาตซิ กั ถามข้อสงสัยเพมิ่ ผูป้ ่วยและญาตซิ กั ถามขอ้ สงสัยเพิ่ม 2. ผปู้ ่วยมีความวติ กกงั วลเก่ียวกบั 2. ผูป้ ่วยมคี วามวติ กกังวลเกยี่ วกบั ภาวะความเจ็บป่วยและผลขา้ งเคียง ภาวะความเจบ็ ปว่ ยและผลขา้ งเคยี ง ของยาเคมบี ำบดั โดยเฉพาะกบั การ ของยาเคมบี ำบัด ให้นมบตุ ร การพยาบาล การพยาบาล -แนะนำการปฏิบตั ติ ัวขณะรับยาเคมี -แนะนำการปฏิบัติตัวขณะรบั ยา บำบดั -อธบิ ายผลของยาเคมบี ำบดั ต่อการ 3. ผู้ป่วยอาจเกดิ อันตรายจาก ใหน้ มบุตร ใหง้ ดการให้นมบุตร อาการขา้ งเคยี งของยาเคมบี ำบดั 3.เกิด Bradycardia จากอาการ 4. เส่ยี งตอการเกิดภาวะภมู ิไวเกนิ ขา้ งเคยี งของยาเคมีบำบัด /Extravasationจากการรับยาเคมี การพยาบาล บาํ บัด -หยดุ ยาเคมบี ำบัดและรายงาน การพยาบาล แพทย์ -ให้ความรู้อาการภมู ิไวเกิน และแจง้ -วัดสญั ญาณชีพ O2 Sat พยาบาลทันทีเมือ่ มอี าการ -ใหอ้ อกซเิ จน -ใชข้ นาดเขม็ และเลอื กเสน้ เลือดท่ี -ทำ EKG เหมาะสมสำหรับใหย้ าเคมีบำบัด -เตรียมอุปกรณก์ ูช้ วี ิตใหพ้ ร้อม และสงั เกตอุ าการแดงบรเิ วณเสน้ 4. เสีย่ งตอการเกิดภาวะภูมิไวเกิน เลือดอย่างต่อเนือ่ ง /Extravasation จากการรบั ยาเคมี --เตรยี มอปุ กรณก์ ูช้ วี ิตให้พร้อม บําบดั 5. สูญเสียภาพลกั ษณจ์ าก การพยาบาล ผลขา้ งเคียงของยาเคมีบำบัด -ใหค้ วามรอู้ าการภูมิไวเกิน และแจ้ง การพยาบาล พยาบาลทนั ทเี มื่อมอี าการ -อธบิ ายผลของยาเคมีบำบัดทอ่ี าจ -ใช้ขนาดเขม็ และเลือกเส้นเลอื ดที่ ทำให้ภาพลกั ษณเ์ ปลี่ยนไปเชน่ ผม เหมาะสมสำหรับใหย้ าเคมบี ำบัด ร่วง แต่เมือ่ ใหย้ าเคมบี ำบัดครบแล้ว และสงั เกตอุ าการแดงบรเิ วณเสน้ ภาพลักษณจ์ ะคงเดมิ เลือดอยา่ งต่อเนอ่ื ง -แนะนำการใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยเช่น การ 5. สูญเสยี ภาพลกั ษณจ์ าก ใสว่ กิ ผมหรือ ใส่หมวก ผลข้างเคยี งของยาเคมีบำบดั 6. ผู้ปว่ ยขาดความรใู นการปฏบิ ตั ิตวั การพยาบาล หลงั รบั ยาเคมบี ําบัดเมื่อกลับไปอย่ทู ี่ -อธบิ ายผลของยาเคมีบำบัดทีอ่ าจ บ้าน ทำใหภ้ าพลักษณ์เปลีย่ นไปเชน่ ผม การพยาบาล รว่ ง แต่เมื่อให้ยาเคมีบำบัดครบแล้ว -แนะนำผลจากยาเคมีบำบดั เมื่อ ภาพลกั ษณ์จะคงเดมิ กลบั บา้ นและการจดั การกบั อาการ -แนะนำการใช้อุปกรณ์ช่วยเชน่ การ ไม่สขุ สบาย เชน่ อาการคลนื่ ไส้ ใสว่ กิ ผมหรอื ใส่หมวก อาเจยี นซ่ึง พยาบาลกับการวจิ ยั ตามศาสตรพ์ ระราชา เพ่อื วถิ ชี วี ติ ใหม่ในยคุ Disruptive Technology | 181

The 12th NPRU National Academic Conference (Session: Nursing) Faculty of Nursing, Nakhon Pathom Rajabhat University | Nakhon Pathom | Thailand | 9 - 10 July 2020 ตารางที่ 1 การวิเคราะห์เปรยี บเทยี บผู้ปว่ ยกรณีศึกษา (ต่อ) ประเด็นเปรยี บเทยี บ กรณศี กึ ษารายที่ 1 กรณศี ึกษารายท่ี 2 ผลการวิเคราะห์ ขอ้ วินจิ ฉัยทางการ 6. ผู้ป่วยขาดความรใู นการปฏิบตั ติ วั แพทยจ์ ะใหย้ าบรรเทาอาการคล่นื ไส้ พยาบาลช่วงการรับยา หลังรบั ยาเคมบี ําบัดเมือ่ กลบั ไปอยู่ อาเจียน เคมบี ำบดั (ตอ่ ) บา้ น -ให้ชอ่ งทางการตดิ ตอ่ สอื่ สารโดย การพยาบาล โทรศพั ท์มาปรึกษาได้ -แนะนำผลจากยาเคมบี ำบัดเมอื่ กลบั บา้ นและการจดั การกับอาการไมส่ ขุ สบาย เช่นอาการคลนื่ ไส้อาเจยี นซึง่ แพทย์จะให้ยาบรรเทาอาการคลืน่ ไส้ อาเจยี น -ใหช้ อ่ งทางการตดิ ต่อสือ่ สารโดย โทรศพั ท์มาปรกึ ษาได้ 5. อภปิ รายผลการศกึ ษา ผู้ป่วยกรณีศึกษารายที่ 1 อายุ 23 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็น มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer) ที่เกิดจากเซลล์ต้น กำเนดิ Germ cell stage II B ซ่ึงตรงกับทฤษฎที พ่ี บว่ามะเร็งรังไข่ชนดิ น้จี ะเกิดกบั สตรที อี่ ายยุ งั น้อย ประมาณ 15-24 ปี การ รักษาหลักคือ การผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด การผ่าตัดมักตัดเฉพาะปีกมดลูกและรังไข่ที่ผิดปกติ เพื่อธำรงภาวะเจริญ พันธ์ุ เพราะผปู้ ่วยอายุยังน้อย ยาเคมีบำบัดทน่ี ิยมให้คือ PEB regimen ซึง่ ผปู้ ่วยรายนีไ้ ด้รบั การรกั ษาท่เี หมาะสมตามทฤษฎี คือ ผู้ป่วยมีอายุเพียง 23 ปี เพิ่งคลอดบุตรคนท่ี 2 ผล CT. Whole Abdomen พบ Right OVT ขนาด 23.9x16.1x25.6 cm. จึงได้รับการผ่าตัดรังไข่และปีกมดลูกข้างขวาออกข้างเดียว และให้ยาเคมีบำบัดต่อด้วย PEB regimen จำนวน 4 cycles ผูป้ ว่ ยกรณีศกึ ษารายที่ 2 อายุ 59 ปี ไดร้ บั การวนิ ิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer) ทเี่ กิดจากเซลล์เย่ือบุผิว รังไข่ (Epithelial cell tumors) ชนิด Serous carcinoma of ovary, high grade, stage III A2 ซึ่งตรงกับทฤษฎีที่พบว่า มะเร็ง รังไข่ชนิดเยื่อบุผิว ส่วนใหญ่จะเกิดในสตรีวัยกลางคนช่วงอายุ 40-60 ปี การรักษาหลักคือ การผ่าตัดและการให้ยา เคมีบำบัด เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถมีบุตรได้แล้ว และผล CT Whole Abdomen พบ hemangioma and metastasis จึงได้รับการผ่าตัด TAH, BSO, PLND, Omentectomy, pelvic lymph node dissection, debulking tumor of the sigmoid โดยมีเป้าหมายเพือ่ ตัดเนื้อมะเร็งออกให้ได้มากทีส่ ุด แล้วให้การรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัดสูตร Carboplatin และ Paclitaxel regimen โดยจะมีการตรวจติดตามผลการตอบสนองตอ่ ยาที่คลินกิ มะเรง็ นรีเวชทกุ 2-3 สปั ดาห์ การใหย้ าเคมีบำบัดในกรณีศกึ ษาทัง้ สองราย ถงึ แม้จะไดร้ ับยาเคมบี ำบดั ตา่ งชนิดกัน แต่มีโอกาสเสยี่ งต่อการเกิด ภูมิไวเกินเหมอื นกัน การเตรียมพร้อมของอุปกรณ์ช่วยชีวิต การเฝ้าระวังภาวะภูมิไวเกินอย่างใกลช้ ิดและให้การช่วยเหลือ อย่างรวดเร็วจะทำให้การเกิดภาวะภูมิไวเกินไม่ถึงระดับรุนแรง รวมทั้งการให้ยา Pre medication การค่อยๆปรับเพ่ิม จำนวนหยดยาเคมีบำบัดทีละน้อย การบริหารยาตามแนวทางการบริหารยาความเสี่ยงสูงอย่างเคร่ง ครัด ล้วนเป็นองค์ ความรู้ทีม่ ีความสำคญั ย่ิงสำหรบั พยาบาลผ้ใู หย้ าเคมบี ำบดั เพ่อื ความปลอดภยั ของผ้ปู ่วยและพยาบาลผ้ใู ห้ยาเคมีบำบดั เอง 6. บทสรปุ และขอ้ เสนอแนะ กรณีศึกษา ทั้ง 2 ราย เป็นผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ ที่มีพยาธิวิทยาของเซลล์ต้นกำเนิดที่แตกต่างกัน โดยผู้ป่วยรายท่ี 1 เป็นชนิด Malignant Germ Cell Tumors ส่วนผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นชนิด Epithelial Ovarian Cancer ได้รับการรักษาโดย การผ่าตัด และยาเคมีบำบัดตามสูตรยามาตรฐานการรักษามะเร็งแต่ละกลุ่ม แต่เนื่องจากผู้ป่วยกรณีศึกษารายท่ี 1 เป็น มะเร็งรังไข่ที่พบในระยะหลังคลอด จึงพบว่าผู้ป่วยปัญหาด้านจิตใจมากกว่าผู้ป่วยกรณีศึกษารายที่ 2 โดยพบปัญหาความ ขดั แยง้ ในบทบาทของมารดาท่ไี ม่สามารถเล้ยี งดูและใหน้ มบตุ รได้ 182 | Nursing Research & Practice by King's Philosophy for New Normal Life in Disruptive Technology Era