DIRETRIZES-SBD-2015-2016

Diagnóstico Precoce doPé DiabéticoIntrodução Fisiopatogênese e vias da ulceraçãoO pé diabético é conceituado no glossário do Guidance Neuropatia, limitação da mobilidade articular(Recomendações) 2015, do IWGDF (International Working e pressão plantarGroup on the Diabetic Foot ou Grupo de Trabalho Interna-cional sobre Pé Diabético), como “infecção, ulceração e/ou Embora os dados variem nas diferentes regiões do mundo, asdestruição de tecidos moles associadas a alterações neuro- vias para a ulceração são semelhantes: a UPD resulta de dois oulógicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) mais fatores de risco, atuando em concerto com a polineuropa-nos membros inferiores”.1 Os dados epidemiológicos são tia diabética (PND) no papel permissivo principal.1 A PND estávariados e denotam a diversidade regional dos desfechos presente em 50% dos pacientes com DM2 acima de 60 anos13 edessa complicação: em países desenvolvidos, a DAP é o fator afeta 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e decomplicador mais frequente, enquanto nos países em desen- 20 a 25% entre os pacientes na atenção primária.14volvimento, a infecção é, ainda, uma complicação comumdas úlceras dos pés em pacientes diabéticos (UPD), resul- A insensibilidade resulta do agravo às fibras nervosas finastando em amputações.1,2 A frequência e gravidade também (tipos C e delta) pela exposição prolongada à hiperglicemia as-deve-se a diferenças socioeconômicas, tipo de calçados usa- sociada a fatores cardiovasculares. Há comprometimento dasdos e cuidados, que não são padronizados em escala nacional fibras grossas (beta, A alfa), com perda da propriocepção, donesses países.1,2 movimento articular e do feedback da percepção de posição pelos receptores nas pernas e nos pés e, em estágios avança- A incidência anual de úlceras em pacientes com diabe- dos, fraqueza muscular e alterações estruturais dos pés pelotes mellitus (DM) situa-se entre 2 e 4% e a prevalência, 4 a comprometimento motor.15 Clinicamente, observam-se as10%; estimando-se serem mais altas em países com baixa deformidades neuropáticas: dedos em garra ou em martelo,situação socioeconômica.3 A incidência cumulativa ao lon- proeminências de metatarsos e acentuação do arco.go da vida de UPD é de 25%, e essas lesões precedem 85%das amputações.4,5 Apenas ⅔ das UPD cicatrizarão6,7 e até Traumas (p. ex., calçados inapropriados, caminhar descal-28% resultarão em algum tipo de amputação.8 Anualmente, ço, objetos dentro dos sapatos) precipitam a UPD e a insensi-um milhão de pessoas com DM perde uma parte da perna bilidade associada à limitação de mobilidade articular (LMA)em todo o mundo, traduzindo-se em três amputações por resultam em alterações biomecânicas com aumento da pressãominuto.3 em áreas plantares (metatarsos) e dorsais (dedos). A pressão plantar (PP) anormal é um fator importante para ulceração O pé diabético é a causa mais comum de internações pro- somente se houver insensibilidade. A PP está relacionada comlongadas, compreende 25% das admissões hospitalares nos a LMA, sobretudo nas articulações do tornozelo, subtalar eEstados Unidos e implica custos elevados: 28 mil dólares por metatarsofalangianas, por comprometimento do colágenoadmissão por ulceração, enquanto na Suécia 18 mil dólares tipo IV e deposição de produtos finais de glicação avançada(sem amputação) e 34 mil dólares (com amputação).9,10 (AGE), resultando em hiperqueratose e calosidades, que são lesões pré-ulcerativas.16,17 A anidrose (pele seca), resultante Sabe-se que uma grande proporção dos leitos hospitala- da disautonomia periférica, e os calos favorecem o aumentores em emergências e enfermarias nos países em desenvolvi- da carga, e ocorre hemorragia subcutânea e ulceração pelomento é ocupada por UPD.1,2 Além disso, dados são escassos trauma repetitivo.1 A Figura 1 mostra áreas de PP anormal noou inexistem, sistemas de saúde não são organizados, conhe- calcâneo, acentuação do arco, proeminência de metatarsos,cimento dos profissionais de saúde com relação a pé diabé- arco desabado (Charcot), região dorsal dos dedos, valgismotico é crítico e resolução é muito baixa, sobretudo quanto à (que não é específico do DM) e, por fim, as regiões plantaresrevascularização.2,11 No Brasil, são estimadas, em um mode- mais vulneráveis à ulceração, no antepé.1,18 Verifique, nas Fi-lo hipotético para uma população de 7,12 milhões de pessoas guras 1 e 2, as deformidades e áreas de maior pressão (dorsalcom DM2, 484.500 úlceras, 169.600 admissões hospitalares e e plantar).1,1880.900 amputações, das quais para 21.700 o desfecho seria amorte.12

138 Diretrizes SBD | 2015-2016Figura 1 Ilustração do IWGDF (1999), com as áreas de pressão anormal, que favorecem UPD.1,18 No recente estudo prospectivo, observacional, Eurodiale (The European Study Group on Diabetes and Lower Extre- mity Project ou Grupo de Estudo Europeu em Diabetes e Projeto de Membros Inferiores),21 com 14 centros europeus (10 países) e 1.232 pacientes diabéticos consecutivos (2003- 2004), cujo manejo seguiu as Diretrizes Práticas do IWGDF,1 observou-se que as UPD cicatrizaram em 77% (com ou sem amputação), 5% sofreram amputação maior (acima do tor- nozelo) e 18% amputação menor (55% nos dedos, 34% em raio e 11% no médio pé), com óbito em 6%. As caracterís- ticas dos participantes eram: sexo masculino (65%), DM de longa duração (70% > 10 anos), condição de saúde compro- metida (insuficiência renal), mau controle glicêmico (49% com HbA1c > 8,4%) e idade média de 65 anos. Com relação às UPD, o estudo constatou novos padrões na causa: 79% apresentavam PND, 50% tinham DAP, isquemia crítica em 12% (definida como o ITB [índice tornozelo-braço] < 0,5) eA apenas 22% apresentaram a UPD clássica da região plantar no antepé ou mediopé. A infecção estava presente em 58% e 31% tinham DAP nas UPD maiores e mais profundas e co- morbidades, o que provavelmente contribuiu para que 40% evoluíssem para amputação, enquanto 85% das UPD sem DAP ou infecção cicatrizaram.21 A Figura 3 contém o algo- ritmo das vias para a ulceração.22 B Lesão tecidual da ulceração e pé de Charcot | Papel da neuropatia no controleFigura 2 Casos reais com deformidades neuropáticas (dedos em neurovascular e inflamaçãogarra) e pele seca em calcâneo e hiperqueratose; hipotrofia gravede músculos interósseos, hiperextensão de tendões e dedos em Estudos apontam para uma resposta orquestrada pela denerva-garra. A. Cortesia: Pedrosa HC. Centro de Pé Diabético, Unidade de ção com implicação no controle neurovascular, resultando emEndocrinologia, Polo de Pesquisa – SES-DF. B. PND motora – hipo- alteração do fluxo capilar, oxigenação, filtração de fluidos e res-trofia de pequenos músculos. Cortesia: IWGDF. posta inflamatória, o que torna os pacientes diabéticos mais sus- cetíveis a lesão tecidual, infecção, inclusive desenvolvimento deDoença arterial periférica neurosteoartropatia de Charcot. Essa cadeia de resposta denota a ação da PND em microvasos com liberação de neuropeptídiosA doença arterial periférica é predominantemente infraingui- vasodilatadores (substância P, calcitonin gene-related peptide –nal e afeta 50% dos pacientes com DM, cinco a dez vezes mais CGRP, peptídio relacionado com o gene da calcitonina e fatorfrequente do que em não diabéticos; 25 a 50% podem ser assin- de necrose tumoral alfa [TNF-a]).23tomáticos ou apresentar sintomas atípicos, 30% têm claudica-ção intermitente e apenas 20% manifestam formas mais graves, O significado fisiopatológico dos produtos finais de glica-evoluindo para doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e ção avançada, advanced glycation and productos (AGE) emer-isquemia crítica.19,20 giu em decorrência das complicações crônicas do DM na dé- cada de 1980 e evidências acumulam-se sobre a sua função quanto a inflamação, aterosclerose e distúrbios neurais dege- nerativos, com vários mecanismos propostos: (1) acúmulo de AGE na matriz extracelular, causando cruzamentos anormais e diminuição na elasticidade dos vasos; (2) ligação a receptores

Diagnóstico Precoce do Pé Diabético 139 Diabetes mellitus Polineuropatia sensitivo-motora Neuropatia Doença arterial autonômica periférica Depressão Perda da Deformidades Pele seca,Instabilidade sensibilidade Atrofia diminuição da muscular postural protetora sudorese, veias dilatadas Aumento dos Calosidades pontos de pressão no pé Pé em risco Ulceração Fatores externos (caminhar descalço, sapatos inadequados)Figura 3 Vias para a ulceração. O pé em risco resulta de um concerto entre a PND sensitivo-motora (deformidades, pressão plantar) e NDautonômica (pele seca), e complica-se pela DAP.22 Adaptado de Pedrosa HC, Vilar L, Boulton AJM. Neuropatias e pé diabético. 1a ed. Riode Janeiro: AC Farmacêutica; 2014.(RAGE) em diferentes tipos celulares e ativação de vias como a çados e das meias, que também devem ser avaliados, mas aindado fator nuclear kappa-beta (NF-kb) e modulação da expres- não constitui uma rotina em vários locais de trabalho em todosão gênica em células endoteliais, músculo liso, macrófagos, o mundo.1assim como (3) a formação de AGE intracelulares, que com-prometem o óxido nítrico e fatores de crescimento.24,25 Dados de estudo multicêntrico do Brasil verificaram apenas 58% (1.300) dos pacientes com diabetes tipo 2 atendidos em Postula-se que uma subpopulação de pacientes com DM centros especializados e não especializados, que tiveram regis-teria maior expressão de mecanismos inflamatórios e hor- tro do exame dos pés efetuado no ano anterior, com taxas tam-monais envolvendo os sistemas (receptor activator for nuclear bém críticas de registro referentes a fundoscopia (46,9%; 1.047),factor kappa ligand/osteoprotegerin [RANK/OPG], ativador microalbuminúria (38,9%; 869) e tabagismo (54,5%; 1.216).28do receptor do ligante do fator nuclear kappa/osteoprotege- Uma pesquisa on-line no site da Sociedade Brasileira de Dia-rina), que implicam calcificação da média (um dos atributos betes (SBD), em 2005, constatou que 65% entre 311 internau-resultantes da PND e existentes no pé de Charcot), aumento tas nunca haviam tido os pés examinados (Dissat C e Pedrosada atividade osteoclástica e maior fragilidade óssea, os quais HC, pelo Departamento de Pé Diabético da SBD, Conferênciasão precedidos por traumas leves, UPD prévia, infecção ou ci- Global para o Dia Mundial, Congresso da SBD, Salvador, 2005;rurgia, cuja base comum a todos é a inflamação. A intervenção comunicação pessoal).terapêutica via AGE e RAGE abre amplas possibilidades deprevenção contra complicações diabéticas em extremidades Os principais fatores de risco, com dados comprovados porpor meio de antioxidantes e antiagregantes plaquetários, como meio de estudos prospectivos, são mostrados no Quadro 1.29também na via RANKL/OPG, notadamente para pé de Charcot, Além disso, ressaltam-se a duração do DM (> 10 anos) e ocom o uso de anticorpos monoclonais (denosumabe).26,27 mau controle glicêmico,1 fatores psicossociais correlacionados com a depressão que favorece instabilidade postural e que-Avaliação clínica das, desmotivação e baixa aderência ao autocuidado diante deRastreamento | Identificação do pé em risco de UPD e, consequentemente, poder de evitá-la.30ulceração Ao exame físico, outras condições dermatológicas, comoA avaliação requer duas medidas extremamente simples: histó- pele seca, rachaduras, unhas hipotróficas ou encravadas, ma-ria clínica e exame dos pés, que se inicia pela remoção dos cal- ceração interdigital por micose, calosidades e ausência de pe- los e alteração da coloração e temperatura (indicando isque- mia), constituem condições pré-ulcerativas decorrentes de PND e DAP.1,29

140 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 1 Fatores de risco para ulceração dos pés.*Principais • Polineuropatia periférica (PND) • Deformidades (PND motora, biodinâmica, limitação da mobilidade articular) • Trauma • Doença arterial periférica (DAP) • Histórico de úlcera; histórico de amputaçãoOutros • Nefropatia, retinopatia • Condição socioeconômica • Morar sozinho, inacessibilidade ao sistema de A saúdeBus S et al. On behalf of IWGDF – Guidance on the prevention of foot ulcers inat-risk patients with diabetes, 2015. Disponível em: <http://www.iwgdf.org>.*Os fatores de risco principais foram identificados a partir de estudosprospectivos. A tríade de ulceração é constituída por PND, deformidades e trauma(63%), e isquemia (35%) é o fator associado à amputação, segundo Reiber etal.31Ferramentas para avaliação neurológica e BCpressão plantar Figura 4 A. Áreas de testes. B e C. Aplicação do monofilamento deEstesiômetro ou monofilamento de náilon 10 g. Deve-se solicitar ao paciente para dizer “sim” durante o toque na área de teste, com força apenas suficiente para curvar o mo-O monofilamento de náilon (Semmes-Weinstein), cor laranja, nofilamento em 2 s; uma simulação de aplicação e outra aplicaçãocomo kit SORRI de 10 g, detecta alteração de fibra grossa (beta concreta nas mesmas áreas confirmam a identificação pelo pacien-e A alfa) relacionada com a sensibilidade protetora plantar.32 Em te do local testado se duas respostas estão corretas; qualquer áreavários relatos, incluindo estudos prospectivos, observaram-se insensível indica sensibilidade protetora alterada.1,35 Detalhamentosensibilidade de 66 a 91%, especificidade de 34 a 86% e valor do uso do monofilamento está disponível na referência 1.preditivo negativo de 94 a 95%, o que coloca o monofilamentocomo o instrumento recomendado para rastrear PND e risco deulceração neuropática.33–35 A SBD adota a recomendação de Boulton et al., pela Forçade Trabalho ADA (American Diabetes Association ou Associa-ção Americana de Diabetes) e AACE (American Associationof Clinical Endocrinologists ou Associação Americana de En-docrinologistas Clínicos), para testar quatro áreas plantares:hálux (região plantar da falange distal), 1a, 3a e 5a cabeças demetatarsos,32,35 embora o IWGDF mantenha apenas três locaisrecomendados (hálux, 1a e 5a cabeças de metatarsos).1 Há umagrande diversidade de modelos disponíveis, confeccionadossem precisão na calibração, implicando teste não acurado.36 Ouso do monofilamento não deve ultrapassar 10 pacientes ao diae um “repouso” de 24 h é requerido para alcançar as 500 h demeia-vida do instrumento em boas condições.36 A Figura 4 exemplifica os locais de teste (A) e a aplicaçãodo monofilamento (B e C); a Figura 5 mostra o monofilamen-to brasileiro, na cor laranja – 10 g, da SORRI-Bauru, SP (ainstituição confecciona o instrumento sem fins lucrativos).Diapasão 128 Hz, martelo, pino ou palito Figura 5 Monofilamento brasileiro. O kit SORRI®, com dois mono- filamentos exclusivos para o exame de indivíduos com DM, temO diapasão 128 Hz e o martelo testam fibras grossas sensitivas baixo custo e boa acurácia (<http://www.sorribauru.com.br>).(beta) e motoras (A alfa), para avaliação de sensibilidade vi-bratória e reflexos aquileus, respectivamente; enquanto o pino Bioestesiômetro e neuroestesiômetro(neurotip) ou palito descartável avalia fibras finas sensitivas(tipo C), para testar a sensibilidade dolorosa, ou o pinprick, Ambos são instrumentos que quantificam o limiar da sensi-que é a percepção da distinção de uma ponta romba e outra bilidade vibratória (LSV) mediante aplicação de uma haste depontiaguda.13,34 Todos esses testes foram validados em estudos borracha dura na face dorsal do hálux, registrando-se em voltsprospectivos e podem ser usados para o diagnóstico de PND, (V) a leitura da percepção do estímulo vibratório (0 a 50, noem formato de escores,13,31,37 ou para o diagnóstico da perdade sensibilidade protetora (PSP).31,34

Diagnóstico Precoce do Pé Diabético 141biostesiômetro; 0 a 100, no neuroestesiômetro). A média de três O ITB constitui um método fácil, objetivo e reproduzívelleituras indica o LSV, cujo ponto de corte de risco de ulceração é para o rastreamento da DAP. Considerando-se que 50% dos25 V (sensibilidade 83%, especificidade 63%; relação de proba- pacientes com DM têm DAP,1,20 o custo do instrumento é ir-bilidade positiva [likelihood ratio] 2,2; intervalo de confiança – risório perante o impacto de uma UPD com isquemia isoladaIC 95%, 1,8 a 2,5; e negativa 0,27; IC 95%, 0,14 a 0,48]).13,38 ou associada à PND (entre R$ 900,00 e 2.000, preço de 2015). O ITB é a relação da maior pressão sistólica das artérias distais As recomendações da Associação Americana de Diabetes de ambos os pés (artérias tibiais posteriores e anteriores ou pe-(ADA) e da Associação Americana de Endocrinologistas Clí- diosa) pelo maior valor das artérias braquiais, aferidas bilate-nicos (AACE),35 que são endossadas pela SBD31 e pela Asso- ralmente.19,20 Os pontos de corte de ITB normal são 0,9 a 1,30,ciação Latino-Americana de Diabetes (ALAD, Guias do Grupo segundo o IWGDF, cuja recente revisão sistemática verificouLatino-Americano de Estudos sobre Pé Diabético – GLEPED), sensibilidade e especificidade médias para o ponto de cortepara o rastreamento de PND e risco neuropático de ulceração39 < 0,9 de 63% (29 a 100) e 93% (58 a 97), respectivamente. Essesão mostradas no Quadro 2. O biostestiômetro ou neuroestesiô- nível reduz em 45% a probabilidade de DAP, porém, diante demetro que avalia as fibras grossas beta, também pode ser usado, PND (que eleva o ITB pela calcificação da média), o ITB < 0,9se disponível, como outro teste associado ao monofilamento.35 aponta para maior probabilidade de DAP do que um resultado dentro da variação normal.20 O relatório do American CollegePressão plantar of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines adota valores de ITB > 1,40 comoA pressão plantar (PP) pode anteceder os achados clínicos de não compressível; 1,0 a 1,40 como normal; limítrofe entre 0,91PND, e a sua valorização como fator de risco para ulceração tem e 0,99 e anormal até 0,90.45 A Figura 6 mostra a tomada dosido demonstrada em estudos prospectivos e transversais.16,17 ITB, como apresentada no Guia do Exame do Pé, lançado pelaHá uma variedade de métodos que avaliam a PP, desde simples ADA e divulgado no Brasil pela SBD, com permissão.46plantígrafos sem escala de força (Harris Mat)40,41 ou com esca- Outros métodos diagnósticos não invasivos incluem o ín-la de força (Podotrack/PressureStat), validado com relação ao dice digital-braço (IDB), que é a relação da pressão sistólica dopedobarógrafo,42 que, como as plataformas e palmilhas dotadas hálux com a da artéria braquial: o ponto de corte ≥ 0,75 temde sensores, captam, por meio da pisada, a pressão anormal. O menor limitação referente à calcificação da média para descar-ponto de corte, indicativo de PP elevada, varia segundo os sis- tar DAP associada à PND, assim como o registro trifásico detemas empregados.4 A PP torna-se mais relevante como risco onda de pulso pedal descarta DAP; a medida da pressão par-de ulceração quando associada à PND, inclusive para nortear a pciraolgtnraónssticcuotâdneecaicdaetroixziagçêãnoi,oe(oTcmPéOto2d) o> 30 mmHg indica bomconfecção e a distribuição de palmilhas.4,42,43 é acurado, no entanto, o elevado custo e a necessidade de pessoal técnico especializa-Ferramentas para avaliar a doença arterial do para o seu manuseio constituem o maior impedimento; aperiférica oximetria de pulso surge como uma ferramenta de fácil aplica- ção e superior ao ITB, porém ainda requer consolidação paraA palpação dos pulsos deve ser sempre efetuada, porém há recomendação formal.grande variação intra e interobservadores, mesmo em mãos O IWGDF, no entanto, diante da insuficiente evidênciaexperientes; portanto, recomenda-se um teste mais objetivo.44 com as novas metodologias empregadas (ver revisão sistemá-A avaliação com um Doppler manual (transdutor 8 a 10 MHz) tica da ref. 20), não recomenda um único teste para a detecçãoe o achado de um índice tornozelo-braço (ITB) < 0,9 é útil de DAP em pessoas com DM, apontando para a necessidadepara detectar DAP em pacientes assintomáticos, sobretudo premente de padronização da investigação.20 Assim, as reco-sem PND, uma vez que a insensibilidade mascara os sintomas mendações do Guidance 2015 do IWGDF, sobre diagnósticode isquemia. A calcificação da artéria média (Mockenberg), e prognóstico de DAP, são mostradas no Quadro 3 (para oedema, PND e infecção associam-se frequentemente à DAP e tratamento, o leitor pode referir-se à referência 20, disponívelpodem, também, comprometer a performance da palpação e em <http://www.iwgdf.org>). O sistema GRADE (Grading ofaté de testes diagnósticos. Recommendations Assessment, Development and Evaluation; Graduação para Manuseio, Desenvolvimento e Avaliação deQuadro 2 Diagnóstico de perda da sensibilidade protetora plantar.* Recomendações) determina a intensidade da recomendação como forte ou fraca, com base na qualidade, equilíbrio en- Monofilamento 10 g e um ou mais testes alterados: tre benefícios e danos, valores e preferências dos pacientes e • Vibração (diapasão 128 Hz) custos (utilização de recursos); e a qualidade da evidência em • Dor (pino ou palito) alta, moderada ou baixa a partir do risco de viés nos estudos, • Reflexos (martelo) dimensão do efeito, opinião de experts. As explicações deta- lhadas para o racional de cada avaliação e graduação estão Diagnóstico: perda da sensibilidade protetora (PSP)/loss of contempladas nas referências 1 e 20. protective sensation (LOPS) Organização de serviçosADA-AACE Task Force. Diabetes Care. 2008; 31:1679-85.Diretrizes SBD 2011-2014, 2015. Disponível em: <http://www.diabetes. Os itens indispensáveis para o alcance da prevenção dasorg.br>. *Diagnóstico da perda de sensibilidade protetora: com o teste de UPD são: (1) educação para pessoas com DM e seus cuida-monofilamento 10 g e um ou mais testes neurológicos alterados (diapasão dores, equipes dos hospitais e centros especializados (níveis128 Hz, pino ou palito, martelo, que avaliam as sensibilidades vibratória edolorosa e reflexos aquileus, respectivamente), faz-se simultaneamenteum rastreamento de PND e identificação de risco neuropático de ulceraçãoneuropática.31,35,38

142 Diretrizes SBD | 2015-2016Figura 6 Determinação do índice tornozelo-braço (ITB): com um terciário e secundário) e na atenção básica (nível primário);manguito de pressão, aferem-se as pressões sistólicas bilateral- (2) sistema para detecção dos indivíduos em risco de ulce-mente das artérias braquias e das artérias do tornozelo (pediosas ração, com exame anual; (3) intervenções para reduzir oou tibiais anteriores e posteriores). A pressão sistólica máxima do risco de UPD, como cuidados podiátricos e uso de calçadostornozelo é dividida pela pressão sistólica do braço. O resultado do apropriados; (4) tratamento efetivo e imediato para qualquerITB de 0,9 a 1,30 é normal e afasta DAP.1,19,20,46 complicação nos pés; (5) auditoria de todos os aspectos do serviço para identificar e assegurar que as práticas de cui- dados locais sejam efetuadas segundo padrões aceitáveis (de evidências), e (6) estruturação do serviço com o objetivo de alcançar as necessidades do paciente para um cuidado crô- nico, em vez de buscar apenas a intervenção de problemas agudos (de urgência).1 O treinamento das categorias de profissionais de saúde, in- clusive de médicos, é crucial para a aplicação dessas técnicas de rastreamento e diagnóstico de PND e DAP, visando à iden- tificação de risco de ulceração que deve ser aplicada aos 60% dos pacientes estimados ainda sem complicações.1,11,47 Aná- lises da Suécia mostram que a prevenção intensiva (educação do paciente, uso de calçados adequados e acesso a cuidados regulares pela equipe multiprofissional) destinada a pacientes com risco elevado de ulceração é efetiva se a incidência de úl- cera e amputação for reduzida em 25%.10 O IWGDF recomenda a implantação de equipes na comu- nidade, de ambulatórios ligados a hospitais ou centros espe- cializados, de modo a estabelecer-se, gradualmente, uma rede integrada para atendimento aos portadores de DM com graus variados de problemas nos pés, preferencialmente conduzida por clínicos gerais e endocrinologistas ou diabetologistas e en- fermeiros com inserção de outros profissionais e especialistas segundo o nível de complexidade do atendimento proposto (Quadro 4).1,18,48Quadro 3 Doença arterial periférica | Recomendações para diagnóstico e prognóstico – sistema GRADE.1,20Diagnóstico Grau de recomendação e qualidade de evidênciaExamine o paciente anualmente para verificar DAP, o que envolve história clínica e palpação dos Forte | Baixapulsos distaisAvalie DAP na presença de úlcera nas extremidades. Determine as ondas do fluxo arterial com Forte | BaixaDoppler manual; afira as pressões sistólicas do tornozelo (tibiais anteriores e posteriores) e braçopara determinar o ITBRealize testes não invasivos para excluir DAP. Nenhum deles é considerado ótimo, porém o ITB < 0,9 éútil para a sua detecção. ITB 0,9 a 1,3, índice digital-braço (IDB) ≥ 0,75; e 0,9 a 1,3 e fluxo trifásico das Forte | Baixaartérias pedais ao Doppler excluem DAPPrognósticoSintomas ou sinais de DAP predizem cicatrização. O potencial de cicatrização pode ser verificado com Forte | Moderadaum dos seguintes testes: com 25% de possibilidade; pressão de perfusão da pele > 40 mmHg; IDB≥ 30 mmHg ou pressão transcutânea de O2 (TcPO2, PtCO2) ≥ 30 mmHg Forte | Baixa Forte | BaixaConsiderar exames de imagem (angiotomografia e arteriografia) e revascularização diante de pressãodigital < 30 mmHg ou TcPO2 (PtCO2) < 25 mmHgConsiderar exames de imagem (angiotomografia e arteriografia) em todos os pacientes que nãoapresentem evolução positiva da ulceração após 6 semanas de manuseio adequadoMicroangioapatia diabética não deveria ser considerada a causa de má cicatrização diante de Forte | BaixaulceraçãoÚlcera sem cicatrização e pressão do tornozelo < 50 mmHg ou ITB < 0,5 requer exame de imagem e Forte | Moderadarevascularização urgentes

Diagnóstico Precoce do Pé Diabético 143Quadro 4 Níveis de abordagem ao pé diabético, para a organização de serviços de acordo com o nível de atenção à saúde emtodos os países.1Atenção básica (nível 1, primário) Médico generalista e enfermeiro, podiatra* (se disponível)Média complexidade (nível 2, secundário) Médico generalista/endocrinologista, enfermeiro, podiatra,* cirurgião (geral, ortopedista), cirurgião vascular, intervencionista endovascular, em colaboração com ortesista e protesista, especialista em calçadosAlta complexidade (nível 3, terciário) Como em 2; centro clínico especializado em pé diabético, os vários especialistas atuando em equipe interdisciplinar e desempenhando papel de centro de referência*Em países onde não há disponibilidade de podiatras, especialistas em pés com formação superior, a enfermagem é quem conduz os cuidados básicosapós capacitação. Na América Latina, apenas países como Cuba, Uruguai e Argentina dispõem de curso de podologia em nível superior.1,18,39 O êxito dos esforços para prevenção e tratamento das com- rem seguidos e auxilia a organizar em que nível de assistênciaplicações das UPD advém de uma organização bem estrutura- o paciente deve ser registrado e acompanhado. A classificaçãoda sob a perspectiva holística com integração das várias disci- do risco do IWGDF foi validada em 2001,29,51,52 e alteraçõesplinas profissionais, com a aplicação de recomendações com foram efetuadas para o seguimento com base na pesquisa debase em evidências, como o Guidance 2015 do IWGDF.1,29 PSP e DAP (Quadro 5).35,46 A classificação foi adotada pela SBD e ALAD e consta das fichas clínicas do Programa SbS no A experiência do Distrito Federal, iniciada em 1992 e in- Brasil.32,39,46,51titulada Projeto Salvando o Pé Diabético, disseminou-se paravárias regiões do país, com treinamentos formais, até 2001, O IWGDF elaborou cinco documentos com base emmediante workshops patrocinados pelo Ministério da Saúde evidências científicas,1 envolvendo os seguintes tópicos: (1)(MS) e apoiados pela SBD. O modelo ratifica a atuação em Prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes (Pre-equipe multiprofissional, o que rendeu uma redução nas am- venção de úlceras em pés de pacientes diabéticos em risco);putações em torno de 77% no período de 2000 a 2004, no hos- (2) Footwear and offloading to prevent and heal foot ulcers inpital de referência.11 diabetes (Calçados e descarga para prevenir e cicatrizar úlceras em pés no diabetes); (3) Diagnosis, prognosis and management No entanto, embora vários ambulatórios de pé diabético of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabe-tenham sido implementados no Brasil após a capacitação sob tes (Diagnóstico, prognóstico e manuseio de doença arteriala chancela do MS e apoio da SBD,7,11,49 desde 2003 o apoio periférica em pacientes com diabetes e úlceras em pés); (4)oficial do MS foi descontinuado, desarticulando a formação de Diagnosis and management of foot infections in persons withuma rede, e, até os dias atuais, não foi, ainda, implantada uma diabetes (Diagnóstico e manuseio de infecções em pessoaslinha de cuidado para aplicação em todo o país.12 Por meio do com diabetes); (5) Interventions to enhance healing of chronicprograma Step by Step, do IWGDF-IDF (SbS, Passo a Passo), ulcers of the foot in diabetes (Intervenções para promover ci-que se inspirou no Projeto Salvando o Pé Diabético do Brasil, catrização de úlceras crônicas em pessoas com diabetes). Oa SBD engajou-se em conjunto com a ALAD e o IWGDF-IDF acesso a todo o Guidance 2015 é pelo site http://www.iwgdf.or.ao SbS, para capacitar líderes nacionais e multiplicar estraté-gias a fim de reduzir úlceras e amputações pela implantação e Além das revisões sistemáticas, há um sumário de reco-padronização de cuidados e prevenção com base nas Diretri- mendações com base no sistema GRADE, com a intensidadezes Práticas do IWGDF.48,50,51 Uma ferramenta importante é classificada em forte e fraca, e qualidade da evidência em altaefetuar, após o rastreamento, a classificação do risco detecta- e baixa,1 que inclui opinião de especialistas nas áreas em quedo. A classificação norteia as linhas básicas de cuidados a se- não foi possível obter evidências para a recomendação.Quadro 5 Classificação do risco, recomendações e acompanhamento periódico, segundo o nível de atenção de saúde (ADA-AACE-SBD).35,49Nível de risco Definição clínica Recomendações de tratamento Recomendações de seguimento0 PSP e DAP Educação do paciente, incluindo aconselhamento Anual, por uma equipe generalista ausentes sobre o sapato adequado (previamente treinada) ou especialista1 PSP ± deformidade Considerar uso de sapatos especiais A cada 3 a 6 meses, por equipe Considerar cirurgia profilática se a deformidade especialista não puder ser acomodada nos sapatos Continuar a educação do paciente2 DAP ± PSP Considerar o uso de sapatos especiais A cada 2 a 3 meses Consulta com um cirurgião vascular para (por equipe especialista) seguimento conjunto3 Histórico de úlcera Considerar o uso de sapatos especiais A cada 1 a 2 meses ou amputação Consulta com cirurgião vascular para seguimento (por equipe especialista) conjunto (se houver DAP)PSP: perda da sensibilidade protetora; DAP: doença arterial periférica. Quando se aplicar escores de comprometimento neuropático e DAP, a sigla PSP é,então, substituída por PND, como delineado nas fichas clínicas do BrasPEDI_SBD.50

144 Diretrizes SBD | 2015-2016 Certamente, o conteúdo deverá ser ajustado à realidade Quadro 6 Recomendações para a prevenção de diabéticos comlocal, levando-se em conta as diferenças regionais em todos risco de ulceração.*os seus aspectos e, claro, a situação socioeconômica. Seguin-do a proposta dessa Diretriz, o Quadro 6 contém as reco- Item Grau e qualidademendações para a prevenção de pessoas diabéticas em risco Forte | Baixade ulceração.29 Exame anual Forte | Baixa Forte | Baixa Por fim, as recomendações referentes ao diagnóstico pre- Se há PND: histórico de UPD/amputação, Forte | Baixacoce, prevenção de complicações e posterior implantação de DAP, deformidades, lesões pré-ulcerativas, Fraca | Baixalinhas para organizar o cuidado estão contidas no Quadro 7, má higiene, calçados inadequadoscom base em evidências classificadas em A, B, C e D.1,20,29,53–58 Forte | Baixa Tratar lesões pré-ulcerativas: calos, bolhas As intervenções para tratamento da UPD não fazem parte (drenar se necessário), unhas encravadas e Forte | Moderadado escopo dessa Diretriz. O leitor pode se referir aos docu- espessadas, tratar hemorragias, prescrevermentos do Canadian Diabetes Association Clinical Practice antimicóticos Fraca | BaixaGuidelines Expert Committee,53 NICE (National Institute of Forte | BaixaClinical Excellence),54,55 Guidance 2015 do IWGDF e Dire- Orientar para não caminhar descalços outrizes Brasileiras para o Tratamento das Infecções em Úlceras com meias, usar chinelos, dentro ou fora Fraca | ModeradaNeuropáticas dos Membros Inferiores.57–59 de casaAnexo 1 | Guia de Bolso para Exame Instruir para inspecionar os pés e osdos Pés calçados, lavar os pés diariamente e secar entre os dedos, não usar substâncias ouA ADA lançou, em 2009, o Foot Examination Pocket Chart emplastros para remover calos ou cravos,(Guia de Bolso para Exame dos Pés). Após entendimentos usar emolientes para hidratar os pés,com os autores, David Armstrong e Lawrence Lavery, a co- cortar as unhas em linha retaordenadora do Departamento de Pé Diabético da SBD àépoca, Hermelinda C. Pedrosa, e a gerente administrativa, Instruir para utilizar calçadosAnna Maria Ferreira, conduziram o processo burocrático apropriados para prevenir uma úlcerapara a cessão dos direitos autorais visando à impressão e à inicial, plantar ou não plantar, ou umadivulgação no site da SBD. Guia de Bolso para Exame dos úlcera recorrente não plantar; se houverPés (Figura 7)46 contém sumário da avaliação clínica dos pés deformidade ou lesão pré-ulcerativa,dos pacientes diabéticos com ênfase na PSP, além de orien- prescrever calçados ou palmilhastação para prescrição de calçados, antibioticoterapia, versão customizadas ou órtesessimplificada da classificação do Texas,52 resumo das indica-ções de dispositivos (curativos) e classificação do IWGDF. Para prevenir recorrência de úlcera,Ilustrações do uso do monofilamento de 10 g e os pontos de prescrever calçados terapêuticosteste (hálux, 1a, 3a e 5a cabeças de metatarsos), além de como que reduzam a carga durante acalcular o ITB para o rastreamento da DAP, também estão caminhada (p. ex., reduzir 30% decontemplados. carga em relação a um calçado padrão) e encorajar o uso O conteúdo do Guia contribui, por meio de um formatosimples, para o seguimento das orientações cardinais do pé Para prevenir a primeira UPD em umdiabético, desde o exame clínico até o cuidado com as lesões e paciente de risco, a educação deve serorientação sobre calçados. direcionada a melhorar o conhecimento e comportamento e motivar a aderência aoAnexo 2 | Calçados autocuidadoRecomendações sobre calçados para pacientesdiabéticos Para prevenir a recorrência de UPD em um paciente de risco, a promoção do cuidadoO Departamento de Pé Diabético coordenou, em 2006, com integrado inclui tratamento profissional,vários especialistas na área de PND e pé diabético (Ana provisão de calçado adequado eRavazzani, Cândida Parisi, Domingos Malerbi, Geísa Macedo, educação. O processo deve ser repetidoHelena Schmid, Hermelinda C. Pedrosa, Karla Rezende e ou reavaliado uma vez a cada mês ouMaria Regina Calsolari), a elaboração das recomendações para trimestralmente, se necessárioum calçado confeccionado para uso pelos pacientes diabéti-cos. Este anexo contempla os pontos considerados essenciais Instruir o paciente a monitorar ado tema. temperatura da pele em casa, para prevenir uma primeira UPD ou a sua Inexiste um consenso sobre calçados adequados, embora recorrência.** O objetivo é identificarvárias recomendações já estejam contempladas em documentos sinais precoces de inflamação, seguindo-se a ação tomada pelo próprio paciente e profissional de saúde para resolver a causa da inflamação *Grade System (Sistema GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; Graduação para Manuseio, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações): intensidade da recomendação como forte ou fraca; e a qualidade da evidência em alta, moderada ou baixa.1,29 **Quando disponível, uso de termômetro a laser em domicílio. Esse item se baseia em uma experiência nos Estados Unidos e tem potencial limitado para implementação em nosso meio, diante do custo e do acesso ao termômetro mesmo para uso em serviços.

Diagnóstico Precoce do Pé Diabético 145Quadro 7 Recomendações e conclusões. Grau de científicos, inclusive na versão de 2007 do Consenso Inter- Recomendações e conclusões recomendação nacional (<http://www.idf.org/bookshop>). A seleção de calçados para pacientes diabéticos é considerada uma pres- PND: rastreamento deve ser efetuado à D crição e deve envolver critérios clínicos e confecção dentro época do diagnóstico de DM2 e de normas padronizadas. No nosso país, a Associação Brasi- anualmente leira de Normas Técnicas (ABNT) e o Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro)PND: rastreamento deve ser realizado após D dispõem de dados técnicos para a aprovação de calçados. O5 anos do diagnóstico para o DM1 Departamento de Pé Diabético da SBD elaborou um conjun- to de normas técnicas, com base em conceitos globais míni-Rastreamento de PND: identificar sintomas A mos para a emissão do Selo SBD de Calçado Adequado. Oe sinais (deformidades neuropáticas – selo da SBD é um avanço para difundir entre os médicos ededos em garra, proeminência de demais profissionais da saúde, bem como entre os usuários,metatarsos, calosidades, limitação da a necessidade do uso de critérios técnicos para indicar calça-mobilidade articular; pesquisar a perda de dos adequados, com base na atividade e no risco de ulcera-sensibilidade protetora plantar (PSP) – ção (ver Figura 5).insensibilidade ao monofilamento 10 g eum dos testes sensorimotores alterados Critérios globais mínimos(sensibilidade vibratória, sensibilidadedolorosa, reflexo aquileu) • Peso: < 400 g (máximo: 480 g) • Parte anterior (frente): ampla, com largura e altura su-DM1: os pacientes devem ser tratados Aintensivamente para atingir bom controle da ficientes para acomodar os dedos. Modelos com até trêsglicose (HbA1c < 7,0%), com o propósito de largurasprevenir e evitar a progressão da PND • Parte externa: couro macio e flexível • Forração interna: em couro de carneiro, microfibra antia-DM2: os indivíduos devem ser tratados B lérgica e antibacteriana, passível de absorver o suorintensivamente para atingir o bom • Entressola: palmilhado com fibras de densidade variávelcontrole da glicose (HbA1c < 7,0%), com o • Solado: não flexível, do tipo mata-borrão, com redução deintuito de também prevenir e evitar a impacto e antiderrapante, de couro ou borracha densa, co-progressão da PND lado ou costurado, espessura mínima de 20 mm • Contraforte rígido e prolongado: para acomodar e ajustar oO exame clínico dos pés deve integrar uma D retropé, prevenindo atrito no calcâneo e/ou maléoloabordagem do DM pelos profissionais e dos • Ausência de costuras e/ou dobras internasgestores de saúde para diminuir o risco de • Colarinho almofadadolesões e amputações nos pés (PND, DAP e • Lingueta prolongadaevidência de infecção) • Gáspea complacente, com altura para o dorso do pé • Palmilha removívelA recomendação para realização do ITB B • Abertura e fechamento: com calce regulável (velcro ou ca-envolve qualquer paciente diabético com darço não encerado e mínimo de ilhoses: tipo blucher)sintomas e idade acima de 50 anos • Cabedal de material não sintético • Numeração: um ponto ou meio ponto e ao menos duas lar-Os pacientes diabéticos com alto risco de B gurasulceração (história prévia de úlcera e • Salto 2 cmamputação) devem receber, por profissionais • Rigidez no mediopétreinados a lidar com lesões em pés, • Fixação no calcanhar.educação (inclusive orientações para evitartraumas), aconselhamento sobre calçados, Para facilitar a aquisição para dispensação aos pacientescessação de tabagismo e referência precoce com PSP e/ou DAP e/ou deformidades e passado de úlce-quanto aos cuidados a serem tomados ras (riscos 1-2-3), sugerem-se as seguintes descrições, com base no Medicare (Estados Unidos) e no Selo SBD: calça-Pacientes com úlceras devem ser seguidos C dos ortopédicos, anatômicos, com numeração em ponto epor uma equipe multiprofissional com meio ponto, formas hiperprofundas, com no mínimo trêsexpertise evidente no manuseio para prevenir larguras de base diferentes, confeccionados com forraçãorecorrência de úlceras e amputações e solados especiais, para reduzir pontos de atrito ou com- pressão, dotados de palmilhas removíveis e especiais, paraA classificação de Texas, validada, mostrou B pés neuropáticos de criança ou adulto, com a base tipo ro-ser mais eficaz em refletir o risco de cker (mata-borrão), contraforte reforçado, colar e pala comamputação e predizer a possibilidade de acolchoado.cicatrização do que a de WagnerTodo paciente diabético com lesão no pé Ddeve receber atendimento em até 24 hQualquer infecção relacionada com lesões em Dpés de pacientes diabéticos tem de sertratada de maneira adequadamente agressiva(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B)Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatosde casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliaçãocrítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

146 Diretrizes SBD | 2015-2016Figura 7 A. Guia de bolso para exame dos pés.

Figura 7 B. Guia de bolso para exame dos pés. Diagnóstico Precoce do Pé Diabético 147

148 Diretrizes SBD | 2015-2016Leitura sugerida 21. Schaper NC. Lessons from Eurodiale. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):21-6.Recomendação de realização de procedimentos extracardíacos para diagnóstico de DAP: Portaria no 272, de 15 de junho de 2011. 22. Pedrosa HC, Tavares FS. As vias para a ulceração. In: Pedrosa HC, Vilar L, Boulton AJM, eds. Neuropatias e pé diabético. RioReferências bibliográficas de Janeiro: AC Farmacêutica. 2014; 21:144-59. 1. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA et al. The 2015 Guidance on 23. Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control prevention and management of foot problems in diabetes: de- and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res velopment of an evidence-based global consensus. International Rev. 2008; 24(Suppl 1):S40-S4. Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Disponível em: <http://www.iwgdf.org>. Acesso em: 20/07/2015. 24. Monier VM, Stevens VJ, Cerami A. 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Doença Renal do DiabetesIntrodução de EUA têm maior risco de eventos cardiovasculares, renais e de mortalidade.23 Na DRD, além da possibilidade da ocorrên-A classificação atual da doença renal crônica, independente- cia de TFG reduzida com EUA normal,4,24–26 recentemente, foimente da etiologia, é baseada na taxa de filtração glomerular demonstrado que, em até 60% dos pacientes com DM1, pode(TFG) e na excreção urinária de albumina (EUA),1 pois tem ocorrer a perda precoce e acentuada da TFG (> 3,5 ml/min/sido extensamente reconhecida a relação desses dois parâ- ano) antes do aparecimento da microalbuminúria. São esses osmetros com desfechos adversos renais e mortalidade. Dessa pacientes que progredirão para a fase final da DRD.27maneira, tem havido uma ampliação do espectro das apresen-tações clínicas da doença renal do diabetes (DRD), sendo o Apesar dos questionamentos acerca da importância dofenótipo da doença renal não albuminúrica, caracterizada por valor do aumento da EUA como um marcador da DRD, emredução isolada da TFG, cada vez mais reconhecido. O termo recente revisão de ensaios clínicos randomizados (ECR), denefropatia diabética deve ser atualmente, portanto, reservado metanálises e de grandes estudos observacionais, o papel dasomente para pacientes com proteinúria detectável persisten- microalbuminúria como fator risco para eventos cardiovascu-te, em geral associada à elevação da pressão arterial. A DRD, lares e progressão de DRD foi reforçado.28 Neste contexto, éna forma de elevação da EUA, pode acometer de 30 a 50% dos importante salientar que a tanto a EUA como a TFG são pre-pacientes com diabetes.2 Em aproximadamente 1/5 dos casos, ditores independentes de doença cardiovascular e de mortali-observa-se a redução isolada da TFG.3,4 Em estudos realizados dade no paciente com DM2.29,30no sul do Brasil, verificou-se que 37% dos pacientes com DMtipo 2 (DM2) e 34% dos pacientes com DM tipo 1 (DM1) apre- A Associação Americana de Diabetes (ADA, do inglêssentam aumento da EUA.5,6 American Diabetes Association) recomenda para avaliação da DRD a estimativa da TFG e a medida da EUA.12 Recente- Embora a taxa de complicações crônicas relacionadas com mente, a albuminúria passou a ser classificada apenas comoo DM venha diminuindo nas últimas duas décadas, tendo EUA normal ou EUA aumentada, esta última em substituiçãoocorrido uma redução aproximada de 30% na DRD em suas aos termos microalbuminúria e macroalbuminúria. No entan-fases mais avançadas, ainda é muito grande o número de pa- to, esses termos ainda são amplamente utilizados. A Kidneycientes afetados, pois a incidência de DM continua aumen- Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) confirma atando.7 Por este motivo, a DRD permanece sendo a principal modificação da nomenclatura, mas divide a EUA em três ex-causa de doença renal crônica em pacientes ao ingressarem tratos: normal, aumentada e muito aumentada.em programas de diálise,8 inclusive no Brasil.9,10 Diagnóstico da doença renal do diabetes A DRD está associada ao aumento de mortalidade,11–15principalmente relacionada com a doença cardiovascular.11,14 O rastreamento da DRD deve ser iniciado logo ao diagnós-O aumento da EUA é importante fator de risco para eventos tico do DM nos pacientes com DM2 e após 5 anos do iníciocoronarianos,16,17 e para o desenvolvimento e progressão da no DM1. No entanto, pacientes com DM1 que se encontremDRD.14,15 Esse risco foi originalmente demonstrado na década na puberdade ou com DM persistentemente descompensadode 1980.18–20 têm de ser rastreados independentemente dessas indicações. O rastreamento precisa ser anual e basear-se na medida da al- Com base nos valores crescentes de EUA, a DRD tem sido buminúria e na estimativa da TFG.12historicamente classificada em três fases: normoalbuminúria,microalbuminúria e macroalbuminúria.21 Entretanto, a pro- O rastreamento deve ser iniciado preferencialmente pelagressão destes estágios não é inexorável, podendo ocorrer re- medida de albumina em amostra isolada de urina (primeiragressão da microalbuminúria em cerca de 30% dos pacientes,14 da manhã ou casual),12,21,31 devido à acurácia diagnóstica e àem geral associada a intervenções terapêuticas.22 Os pontos de facilidade desse tipo de coleta.12,31–35 Pode ser medido o ín-corte para classificação dos valores de EUA (macro e microal- dice albumina-creatinina ou apenas a concentração de albu-buminúria) são relativamente arbitrários, já que foram original- mina.12,15,31,33,34 A vantagem da utilização da concentração damente determinados a partir de coortes com número limitado albumina é um menor custo sem perda de acurácia diagnós-de pacientes com DM1.18–20 É mais provável que exista um con- tica quando comparada com o índice.33 Além disso, foi de-tínuo risco para os desfechos relacionados com o aumento da monstrado em um estudo de coorte com 6 anos de seguimentoEUA. De fato, pacientes com DM2 e valores normais “elevados” que a concentração de albumina em amostra casual é preditiva

Doença Renal do Diabetes 151de eventos cardiovasculares, DRD e mortalidade em geral.15 peso/(72 × creatinina) × 0,85 (se mulher)], apesar de ampla-Recente metanálise (14 estudos, 2.708 pacientes) comprovou mente utilizada para estimar a TFG, é pouco acurada.43,44 Naa acurácia diagnóstica da medida da concentração isolada de prática clínica atual, a TFG deve ser estimada por meio dealbumina em amostra de urina, não havendo diferença em re- equações que empreguem a creatinina sérica e sejam ajustadaslação ao índice albumina-creatinina.36 Apenas em pacientes para idade, gênero e etnia. Precisa ser empregado preferencial-com EUA marcadamente elevada (macroalbuminúria, EUA mente um método de medida de creatinina sérica calibrado,> 300 mg/g) e diminuição da TFG, o índice albumina-crea- isto é, equiparado pelo fabricante do ensaio a um método detinina parece ser mais acurado do que a medida isolada de referência internacional reconhecido pelo NIST (National Ins-concentração urinária de albumina.37 titute of Standards and Technology). O laboratório de análises clínicas que realiza o exame dispõe dessa informação. Uma das Todo teste de albuminúria anormal deve ser confirmado equações mais utilizadas para estimar a TFG é a do estudo Mo-em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a dification of Diet in Renal Disease (MDRD),45 sendo que esta6 meses, devido à variabilidade diária da EUA.12,31,35 Fatores fórmula foi posteriormente adaptada ao uso com valores decomo exercício durante o período de coleta de urina, febre, creatinina sérica calibrados. A equação Chronic Kidney Diseaseinsuficiência cardíaca, hiperglicemia grave e hipertensão ar- Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) foi desenvolvida pos-terial não controlada podem elevar os valores de EUA.38 Em- teriormente,46 no ano de 2009, e tem melhor acurácia do que asbora seja sugerido que infecção urinária possa interferir nos anteriores, especialmente na faixa de normalidade. Entretanto,valores de EUA, recentemente foi constatado que a existência sua acurácia parece ser menor em pacientes com DM quandode bacteriúria não interfere de maneira apreciável nas medidas comparada com seu uso em indivíduos sem DM, com tendênciade albuminúria, não sendo necessária, como rotina, a realiza- a subestimar a TFG dentro da faixa da normalidade.47,48 Calcula-ção de urocultura concomitante à EUA,39 achado confirmado doras facilmente utilizáveis e que empregam essas equações paraem recente metanálise que incluiu 305 estudos observacionais determinar a TFG estão disponíveis online: <www.kidney.org>.conduzidos em 1.552 pacientes com DM.40 Os laboratórios deverão calcular a TFG estimada com a equação CKD-EPI ou MDRD e reportá-la sempre no laudo toda a vez que A medida de albuminúria deve ser realizada por um méto- for solicitada dosagem de creatinina sérica.49 No entanto, um le-do acurado e padronizado.41 O Quadro 1 descreve os pontos vantamento regional no sul do Brasil demonstrou que esta orien-de corte diagnósticos atualmente adotados para o diagnóstico tação é seguida por apenas 10% dos laboratórios comerciais.50de DRD com base em valores de albuminúria. Conforme jámencionado, a ADA recomenda o uso dos termos albuminú- O Quadro 2 descreve os estágios da DRD com base nos ní-ria normal e elevada para valores acima do normal (englo- veis de TFG e EUA. Essas informações possibilitam diferentesbando as categorias anteriormente denominadas de micro e combinações considerando a TFG e o valor da albuminúria,macroalbuminúria). Já a KDIGO, que representa as diretrizes o que pode ter implicações clínicas relevantes no manejo dosde nefrologia, sugere o uso de três faixas: albuminúria normal pacientes. Por fim, lembrar que frequentemente pacientes com(< 30 mg/g = mg albumina/g de creatinina), albuminúria eleva- DM apresentam a DRD com aumento de EUA e TFG normal.da (30 a 300 mg/g) e albuminúria muito elevada (> 300 mg/g),que fariam a correspondência com as faixas de micro- e ma- A cistatina C sérica é, assim como a creatinina sérica, umcroalbuminúria respectivamente, mas reforçando o abandono marcador endógeno da TFG. Alguns estudos têm demonstra-do uso desses termos. do que, em pacientes com DM, a cistatina seria um melhor preditor de doença renal avançada e de mortalidade quando Na impossibilidade de realizar-se a medida da EUA, o cál- comparada à creatinina sérica.52 Segundo as últimas diretrizesculo de proteínas totais pode ser também utilizado. Os pontos de nefrologia, a cistatina C deve ser solicitada quando a TFGde corte adotados, proteinúria em amostra ≥ 430 mg/l ou em estimada com a equação CKD-EPI estiver entre 45 e 60 ml/urina de 24 h > 500 mg correspondem a valores muito eleva- min, especialmente se não houver outras evidências de doençados de EUA (macroalbuminúria).21 Também a verificação de renal, para dirimir dúvidas quanto aos achados com a TFGproteínas no exame qualitativo de urina sugere EUA elevada,pois, em geral, sua ocorrência refere-se a um valor de proteí- Quadro 2 Doença renal do diabetes | Estágios de classificaçãonas totais na urina > 500 mg/24 h.21 da doença renal crônica de acordo com a taxa de filtração glomerular e excreção urinária de albumina. A estimativa da TFG com equações deve ser realizada ro-tineiramente com a medida da albuminúria.12 A concentração Estágios Descrição Taxa de filtraçãosérica da creatinina não pode ser usada como índice isolado deavaliação de função renal, já que sofre influência de vários fato- glomerularres extrarrenais, como a variação da massa muscular e de alguns (ml/min/1,73 m2)medicamentos.42 A equação de Cockcroft-Gault [(140 – idade) × 1 TFG normal ou elevada* ≥ 90Quadro 1 Valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de 2 TFG levemente reduzida* 60 a 89doença renal do diabetes. 3A Moderada redução da TFG 45 a 59Amostra casual de urina Valores 3B Redução marcada da TFG 30 a 44Concentração de albumina15 ≥ 14 mg/l 4 Redução grave da TFG 15 a 29Índice albumina:creatinina12 ≥ 30 mg/g 5 Insuficiência renal < 15Amostra de urina de 24 h21 ≥ 30 mg/24 h *EUA elevada (adaptado de Levey et al.);51 TFG: taxa de filtração glomerular; EUA: excreção urinária de albumina.

152 Diretrizes SBD | 2015-2016baseada em equações da creatinina.49 Calculadoras online já progressivo da mesma e desacelerar o declínio da TFG, alémdisponibilizam o cálculo da TFG a partir da cistatina C (www. de prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares. A me-kidney.org). Ainda mais recentemente, tem sido sugerido o dida da EUA vem sendo usada como um desfecho substitutouso de equações combinadas que incluam a cistatina e a crea- para desfechos mais duros, como a insuficiência renal e/outinina séricas para avaliar a TFG.53 morte, embora existam controvérsias sobre essa utilização da EUA.58,59 As principais estratégias de tratamento da DRD, não Além da EUA elevada como expressão de lesão glomeru- incluindo tratamento de substituição renal (diálise e trans-lar na DRD, outros marcadores glomerulares têm sido avalia- plante), estão descritas no Quadro 3.dos, como a excreção urinária de transferrina, ceruloplasmina,adiponectina, laminina e proteínas podocitárias. No entanto, Controle glicêmico intensificadonenhum desses marcadores mostrou-se superior em relação àalbuminúria até o momento.54 Além disso, os túbulos e o in- O papel do controle glicêmico intensificado sobre a progres-terstício renal também parecem apresentar uma função na pa- são da DRD, de microalbuminúria para macroalbuminúria etogênese da DRD. O acometimento tubular poderia inclusive sobre o declínio da TFG nos pacientes com valores de EUApreceder o envolvimento glomerular, pois várias proteínas e en- marcadamente elevados (macroalbuminúrios) não está com-zimas tubulares são detectáveis antes da elevação da EUA e da pletamente esclarecido.61–64queda da TFG: NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipoca-lin), NAG (N-acetyl glucosaminidase), KIM-1 (kidney injury mo- Em pacientes com DM2 recém-diagnosticado, o estudolecule 1), a1- e b2-microglobulinas, L-FABP (fatty acid binding United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) não ob-protein) e RBP4 (retinol binding protein 4). Estudos mais robus- servou benefício em desfechos renais quando o tratamento inten-tos são ainda necessários para definir o verdadeiro papel desses sivo da hiperglicemia foi comparado ao tratamento convencio-biomarcadores na detecção precoce da DRD.52 nal (HbA1c 7,0% vs. 7,9%).65 Entretanto, quando os desfechosDiagnóstico diferencial da doença Quadro 3 Estratégias do tratamento em pacientes com doençarenal do diabetes renal do diabetes.12,13,21,60O aumento da EUA ou a redução da TFG em pacientes com DM Intervenção Descriçãopodem ser causados por outra doença renal não relacionadacom o DM. O paciente deve ser submetido à avaliação adicional Fármacos que atuam Inibidores da enzima conversora danas seguintes situações: início da proteinúria em pacientes com no SRAA angiotensinaduração do DM inferior a 5 anos, em especial no DM1;55 início Bloqueadores do receptor AT1 dada proteinúria abrupto e rapidamente progressivo, não compatí- angiotensina IIvel com o curso clínico da DRD;21 alterações no sedimento uri- Antagonistas dos receptores danário, como cilindros hemáticos, leucocitários e acantócitos;56 aldosteronamanifestações clínicas de outra doença sistêmica e ausência de Inibidores diretos da reninaretinopatia e neuropatia em pacientes com DM1,34 visto quenestes a retinopatia diabética precede o surgimento de DRD.56 Restrição proteica Restrição moderada de proteínas:Nos pacientes com DM2, a ausência de retinopatia e neuropatia 0,8 g/kg peso/dia em casos denão excluem DRD, pois apenas 57% dos pacientes com DM2 progressão da DRD e redução da TFGproteinúricos, com diagnóstico de ND confirmado por biopsia,apresentam retinopatia diabética.56 Entretanto, uma recente Controle pressórico Uso de diuréticos tiazídicos (furosemidametanálise que incluiu mais de 2.000 pacientes com DM2, todos se TFG < 30 ml/min), antagonistas docom comprovação de DRD por biopsia e a maioria com indica- cálcio e/ou betabloqueadores e/oução de biopsia por suspeita de outra possível causa de nefropa- vasodilatadorestia, comprovou que a retinopatia diabética é útil no diagnóstico Alvo: pressão arterial ≤ 140/80 mmHgda DRD. Os valores preditivos positivo e negativo da retinopatia ou ≤ 130/80 mmHg – situaçõesforam de 72 e 69%, respectivamente, tendo a forma proliferativa especiais: jovem, risco elevado de AVCde retinopatia diabética 98% de especificidade para o diagnósti-co da DRD.57 A diminuição rápida e acentuada da TFG (> 30%) Controle glicêmico Alvo: HbA1c < 7%após o início de terapia com inibidores da enzima conversora Individualizar de acordo com ada angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor AT1 da presença de comorbidadesangiotensina (BRA) sugere estenose da artéria renal,34 devendoesta possibilidade ser avaliada, especialmente em pacientes com Controle de lipídios Paciente não dialítico:vasculopatia. ≥ 50 anos de idade: uso de estatina < 50 anos de idade e presença deTratamento da doença renal do diabetes DCV estabelecida ou risco cardiovascular em 10 anos > 10%: usoTradicionalmente, os objetivos do tratamento da DRD in- de estatinacluem reduzir a EUA, tendo como alvo a obtenção de valo- Paciente dialítico:res normais de EUA (normoalbuminúria), evitar o aumento Manter hipolipemiante se introduzido antes da diálise Indicar início de estatina apenas em situações especiais (p. ex., infarto do miocárdio etc.) AVC: acidente vascular cerebral; DCV: doença cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicada; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular.

Doença Renal do Diabetes 153microvasculares foram analisados em conjunto, houve redução não tinha poder suficiente para demonstrar esse benefício, jáde risco em 25% com o tratamento intensificado. Outros estudos que somente 73 pacientes eram inicialmente microalbuminú-clínicos randomizados (ECR) (ACCORD, ADVANCE, VADT) ricos. Portanto, não existia até então evidência em pacientesnão demonstraram haver um benefício inequívoco do controle com DM1 de que o controle glicêmico intensificado tivesseintensivo na DRD durante o período de intervenção. Diferente- vantagem na progressão da DRD. Entretanto, um estudo ob-mente do UKPDS, esses estudos incluíram pacientes com doença servacional prospectivo acompanhou 349 pacientes com DM1cardiovascular prévia ou presença de fatores de risco cardiovas- e proteinúria (DRD estágios 1 a 3) por até 15 anos. O grupo queculares. No estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Dia- melhorou o controle glicêmico durante o período de observa-betes (ACCORD),66 a incidência de macroalbuminúria foi redu- ção apresentou menor queda da TGF e menor prevalência dezida em 29% no grupo sob tratamento intensivo em relação ao doença renal terminal (29%) em comparação com os pacientestratamento convencional (HbA1c 7,2% vs. 7,6%), embora não que mantiveram um mau controle glicêmico (42%). A diminui-tenha havido proteção no tocante à queda da TFG ou incidência ção da HbA1c em 1 ponto foi associada a uma proteção de 24%de doença renal terminal. O mesmo foi observado no estudo para evolução de doença renal terminal (hazard ratio [HR]Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diami- 0,76; intervalo de confiança [IC] 95% 0,63 a 0,91; p=0,003).71cron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE),67no qual o grupo tratado intensivamente (HbA1c 6,5% vs. 7,3%) É ainda possível que os valores extremos de HbA1c estejamteve redução na incidência de macroalbuminúria (2,9% vs. 4,1% associados a desfechos negativos na DRD. Em estudo que ava-no grupo-controle), também sem efeito na TFG. Entretanto, no liou 23.296 pacientes com DM e TFG < 60 ml/min, valores deacompanhamento médio de 5,9 anos pós-estudo, os pacientes HbA1c > 9 e < 6,5% foram relacionados com maior mortalida-submetidos ao tratamento intensivo apresentaram uma redução de.72 Essa curva em “U” da mortalidade ligada à HbA1c foi re-de 46% no risco de progressão para doença renal terminal.68 No centemente também demonstrada em 9.000 pacientes com DMentanto, o número de eventos absolutos foi pequeno, não se ob- em hemodiálise para valores de HbA1c < 7,0 e > 7,9%.73servou efeito do tratamento intensivo nas complicações micro-vasculares maiores como um grupo nem efeito na mortalidade Com relação aos fármacos orais utilizados para tratamentogeral ou relacionada com a doença renal. No Veterans Affair da hiperglicemia, o grau de função renal deve ser consideradoDiabetes Trial (VADT),69 a terapêutica intensificada (HbA1c na escolha do agente. Pacientes com TFG < 30 ml/min têm6,9% vs. 8,4%) não preveniu a progressão de microalbuminúria absoluta contraindicação para o uso da metformina. Valores depara macroalbuminúria, embora os valores de albuminúria te- TFG de 30 a 59 ml/min precisam alertar sobre outros fatoresnham sido menores ao final do estudo no grupo sob tratamento de risco para acidose láctica antes da prescrição ou da continui-intensificado. Analisados em conjunto, os resultados desses es- dade do uso da metformina.74 Entretanto, essa contraindicaçãotudos sugerem que a obtenção de valores de HbA1c < 7% tem tem sido bastante discutida devido à escassa evidência de que oum pequeno efeito no retardo da progressão da albuminúria em uso da metformina realmente esteja relacionado com risco au-pacientes com DM2, e que a ação protetora de progressão para mentado de acidose láctica em pacientes com doença renal.75insuficiência renal, se existente, só é observada após períodos Já as sulfonilureias e seus metabólitos, com exceção da glicla-longos de melhora do controle glicêmico. Embora os resultados zida e glipizida, não devem ser utilizadas, ou utilizadas comdesses estudos sejam aparentemente contraditórios em relação muita cautela, em pacientes com perda significativa de funçãoaos do UKPDS,61,62–64 deve-se levar em conta que os pacien- renal.76 A acarbose, um inibidor da a-glicosidase intestinal,tes incluídos apresentavam uma duração média conhecida do pode ser utilizada até valores de TFG > 30 ml/min (creati-DM de 8 a 11 anos, evidências de doença cardiovascular e/ou nina sérica até 2 mg/dl),77 pois, em estágios mais avançados,associação com fatores de risco cardiovascular, indicando, por- existe a preocupação de que seus metabólitos acumulem-se,tanto, estágios já avançados da evolução do DM. Ainda, nesse levando ao dano hepático. As glitazonas, sendo atualmente acontexto, vale lembrar que, em uma metanálise de ECR, foi de- pioglitazona o representante disponível desta classe no mer-monstrado que um controle glicêmico estrito em pacientes com cado, podem ser alternativas no tratamento desses pacientes,DM2 não reduz a mortalidade geral ou complicações micro- pelo baixo risco de hipoglicemia e por não necessitar de ajustevasculares, inclusive a DRD. Contudo, um controle glicêmico de dose na doença renal e serem seguras do ponto de vista car-intensificado aumenta em 30% o risco de hipoglicemia grave.70 diovascular.78 Entretanto, potenciais efeitos colaterais devem ser levados em conta, como anemia, retenção hídrica, ganho Um único ECR conduzido em 160 pacientes com DM2 mi- de peso, aumento de risco de fraturas e insuficiência cardíaca.croalbuminúricos e seguimento de 7,8 anos revelou um efeito Entre os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)– vilda-benéfico do controle glicêmico intensificado (HbA1c 7,9% vs. gliptina, sitagliptina, linagliptina e saxagliptina–, apenas a li-9%) sobre a perda de função renal avaliada pela TFG, além da nagliptina não requer ajuste no caso de perda de função renal.redução da albuminúria. Entretanto, nesse estudo, um efeito Para os demais representantes, são recomendados ajustes deindependente de melhor controle glicêmico não foi verifica- acordo com os estágios de DRC.79,80 A exenatida, a liragluti-do, pois os pacientes do grupo em tratamento intensificado da e a lixisenatida, fármacos anti-hiperglicêmicos de uso sub-estavam sob intervenção múltipla: controle glicêmico intensi- cutâneo, representam os análogos do peptídio semelhante aoficado, uso de IECA, ácido acetilsalicílico e hipolipemiantes.64 glucagon 1 (GLP-1). Estes medicamentos estão indicados para uso em pacientes com valores de TFG de > 30 ml/min.81 Já Em pacientes com DM1, o estudo Diabetes Control and os análogos do GLP-1 de longa duração (uso semanal) comoComplications Trial (DCCT) não observou redução na pro- a albiglutida, poderiam ser utilizados nos diferentes estágiosgressão para macroalbuminúria nos pacientes que eram mi- da DRD.82 Um grupo de pesquisadores independentes suge-croalbuminúricos no início do estudo.62 Todavia, esse trabalho riu um risco aumentado de pancreatite e tumor de pâncreas

154 Diretrizes SBD | 2015-2016neuroendócrino maligno em pacientes com DM2 tratados pacientes com aumento de creatinina ou redução de TFG ecom agonistas GLP-1, análogos do GLP-1 e inibidores da DPP- avaliaram os efeitos dos BRA. No estudo Reduction of End-4.83 Recentemente, entretanto, as agências de saúde europeia points in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losar-(EMA; do inglês, European Medicines Agency) e americana tan (RENAAL),94 1.513 pacientes foram randomizados para(FDA) realizaram uma avaliação dos dados de pós-comercia- 50 mg ou 100 mg de losartana ou placebo. Os pacientes dolização e concluíram que não existem evidências que confir- grupo losartana apresentaram uma redução de 35% na EUA,mem possível associação causal destes fármacos com pancrea- de 25% no risco de duplicação da creatinina sérica e de 28%tite e neoplasia pancreática.84 na incidência de insuficiência renal terminal. Apesar de a PA ter sido menor no grupo intervenção no primeiro ano de se- Outra classe de medicamentos anti-hiperglicêmicos de uso guimento (146/78 vs. 150/80 mmHg), não houve diferença nooral são os inibidores do cotransporte tubular renal de sódio- segundo ano e ao final do estudo. Com base neste último acha--glicose (inibidores do SGLT2), como dapagliflozina, canagli- do, os autores sugerem que o benefício na redução de eventosflozina e empagliflozina. Atuam inibindo a reabsorção tubular ocorreu devido ao uso específico da losartana mais do que àproximal de glicose e sódio, por mecanismo independente de redução da PA. O estudo Irbesartan in Diabetic Nephropa-insulina, promovendo um aumento de glicosúria com melho- thy Trial (IDNT) confirmou alguns desses achados e avalioura do controle glicêmico, perda de peso e redução da pressão o efeito específico da classe de medicamentos em uso.95 Estearterial. No entanto, ocorre um aumento de infecções urogeni- ECR com 1.715 pacientes foi composto por três braços: pla-tais por fungos. Esses medicamentos dependem da habilidade cebo, anlodipino 10 mg e irbesartana 300 mg. A PA foi menorrenal de filtrar glicose e não devem, portanto, ser utilizados em nos grupos anlodipino (141/77 mmHg) e irbesartana (140/77pacientes com TFG < 45 ml/min.85 mmHg) em comparação ao grupo-controle (144/80 mmHg), e sem diferença de PA entre os dois fármacos anti-hipertensivos. Em fases mais avançadas da DRD, a produção de insulina Entretanto, somente no grupo irbesartana foi demonstrada re-endógena é reduzida e, em geral, os pacientes com DM2 neces- dução de 33% no risco de duplicação da creatinina sérica. Emsitam usar insulina para melhorar o controle glicêmico. Com a ambos os estudos não se observou redução no risco de morte.progressão da DRD, as necessidades de insulina podem variar.Um estudo em pacientes com DM1 demonstrou que aqueles Em pacientes com DM1, o efeito protetor do tratamentocom TFG < 60 ml/min, quando comparados aos com TFG > intensificado da HAS em pacientes com DRD e macroalbumi-90 ml/min, tiveram em média uma redução da necessidade do núria foi inicialmente sugerido em ensaios clínicos não ran-análogo de insulina de longa duração (insulina basal) de 30 e domizados e que incluíram um número pequeno de pacientes27% para as insulinas glargina e determir, respectivamente.86 (11 a 18 pacientes) há mais de 20 anos.89,96 Nesses estudos, aDa mesma maneira, os pacientes com TFG < 60 ml/min ne- redução da PA foi efetiva em reduzir a EUA e a queda da TFG.cessitaram uma dose de insulina ultrarrápida lispro 33% menor O efeito benéfico da redução da PA sobre EUA foi confirma-que os pacientes com TFG > 90 ml/min. Diminuição similar da do em um ECR com 129 pacientes com DM1 e macroalbu-dose foi observada para a insulina regular humana. Entretanto, minúria, todos em uso de IECA, no qual o grupo com trata-esse efeito não foi observado para a insulina aspart. mento intensificado da PA (alvo de PA média < 92 mmHg) apresentou menor EUA (535 vs. 1.723 mg/24 h) em relação Não avaliado nesse estudo, o análogo de longa duração ao grupo com tratamento convencional (alvo de PA média derecentemente comercializado no Brasil, a insulina degludeca, 100 mmHg a 107 mmHg).89 No entanto, a queda da TFG foinão necessita ajuste de dose de acordo com a função renal, po- semelhante nos dois grupos. Recentemente, uma metanálisedendo ser utilizado até em estágios terminais da doença renal. demonstrou que o bloqueio do SRAA,97 com IECA ou BRA, reduziu a albuminúria em pacientes microalbuminúricos, masControle intensificado da pressão não naqueles normoalbuminúricos DM1 nem modificou aarterial e bloqueio do sistema mortalidade e a TFG.renina-angiotensina-aldosterona O efeito da redução da PA também foi estudado em es-O tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS), inde- tágios mais precoces de DRD em pacientes com DM2. ECRpendentemente do agente utilizado, apresenta efeito benéfico demonstraram que os IECA e BRA reduzem em cerca de trêssobre a progressão da DRD (aumento da EUA).87 Metanálise vezes a incidência de macroalbuminúria.92,93 O estudo Mi-recente confirmou que uma redução de 10 mmHg na pressão croalbuminuria, Cardiovascular, and Renal Outcomes-Heartarterial sistólica diminui o risco de desenvolvimento de albu- Outcomes Prevention Evaluation (MICRO-HOPE), envolven-minúria anormal, além de diminuir a mortalidade total, even- do pacientes com DM2,92 cerca de 55% deles portadores detos cardiovasculares, acidente vascular cerebral (AVC) e piora HAS, demonstrou benefício na prevenção da macroalbuminú-da retinopatia do DM.88 No entanto, essa redução não teve ria e de eventos cardiovasculares. No estudo Irbesartan in Mi-efeito sobre a progressão para insuficiência renal terminal. croalbuminuria, Type 2 Diabetic Nephropathy trial (IRMA- 2),93 590 pacientes com DM2, HAS e microalbuminúria foram Os fármacos que bloqueiam o sistema renina-angioten- randomizados para placebo ou irbesartana (150 mg e 300sina (SRAA), por meio de seu efeito renoprotetor específico, mg). Os valores de PA mostraram-se menores nos grupos deindependentemente da redução da pressão arterial (PA), di- irbesartana combinados (irbesartana 150 mg: 143/83 mmHgminuem a EUA e a progressão para estágios mais avançados e irbesartana 300 mg: 141/83 mmHg) do que no grupo pla-da DRD.89,90–93 Em pacientes com DM2, dois grandes ECR cebo (144/83 mmHg). Após ajuste para valores de EUA basalavaliaram o efeito protetor do tratamento intensificado da e de PA durante o estudo, no grupo irbesartana 300 mg, foiHAS em pacientes com macroalbuminúria. Ambos incluíram

Doença Renal do Diabetes 155demonstrada uma redução de 44% no risco de progressão para com a maior prevalência de doença coronariana no grupomacroalbuminúria, sem efeito na queda da TFG. Uma meta- intervenção. De fato, o efeito cardiovascular dos BRA nãonálise confirmou os efeitos benéficos dos BRA e IECA em pa- está completamente esclarecido.cientes com DM2, em fases precoces da DRD.98 Foi demonstradoum menor risco de duplicar a creatinina sérica e de desenvolver Alguns aspectos devem ser observados com relação ao usomacroalbuminúria. Outra metanálise revelou que o bloqueio do de bloqueadores do SRAA. O efeito antiproteinúrico dos BRASRAA,97 independentemente do medicamento utilizado, reduziu ocorre precocemente, já 7 dias após o início do tratamento,a albuminúria de pacientes com DM2 normo e microalbuminú- persistindo estável posteriormente.104 Esse efeito é indepen-ricos, porém não modificou a mortalidade e a TFG. dente da redução na PA e é dose-dependente. Após o início dos bloqueadores do SRAA, pode ocorrer uma elevação da A ação benéfica dos fármacos bloqueadores do SRAA sobre creatinina sérica de até 30% em relação aos valores iniciais.105a DRD independe da redução da PA. De fato, uma metanálise Nessa situação, os IECA não devem ser suspensos, pois esseque incluiu 12 ECR com 698 pacientes com DM1 microalbu- aumento é associado a uma preservação a longo prazo da fun-minúricos, porém normotensos, demonstrou uma redução de ção renal, incluindo pacientes com valores iniciais de creatini-62% na incidência de macroalbuminúria em comparação com na sérica > 1,4 mg/dl.105 Entretanto, elevações de creatininaplacebo.91 Outra metanálise publicada posteriormente, cujo sérica superiores a 30% devem levantar a suspeita de esteno-objetivo foi avaliar os efeitos de IECA e BRA sobre a DRD, e se de artéria renal. Ainda, a inibição do SRAA, especialmen-que incluiu 10.598 pacientes com DM1 e DM2, confirmou que te com os IECA, pode aumentar os níveis de potássio sérico,estes medicamentos reduzem o risco de insuficiência renal ter- principalmente quando houver insuficiência renal.106 Por essaminal e de duplicação da creatinina sérica tanto em pacientes razão, creatinina e potássio séricos devem ser avaliados 1 mêscom microalbuminúria como com macroalbuminúria, embo- após o início do uso de IECA ou BRA.ra esses agentes não tenham sido capazes de reduzir a morta-lidade.58,97 O efeito de diferentes classes de anti-hipertensivos Finalmente, o uso combinado de IECA e BRA (duplo(IECA, BRA, bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueado- bloqueio do SRAA) poderia ser mais efetivo do que o usores e a combinação de IECA + diurético tiazídico) foi avaliado isolado de cada medicamento. O resultado do efeito dessaem uma metanálise em rede (network meta-analysis),99 cuja associação sobre a albuminúria é controverso. O estudo Thetécnica estatística permite que todas as classes sejam compa- Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ra-radas entre si, mesmo quando não existem ECR com deter- mipril Global Endpoint Trial (ONTARGET),59 que incluiuminada comparação. Não foram encontradas diferenças de 25.620 indivíduos, 6.982 destes com DM, todos com riscomortalidade total ou de evolução para doença renal terminal. cardiovascular elevado, concluiu que o uso simultâneo deSomente o IECA usado isoladamente foi associado ao menor BRA e IECA (telmisartana e ramipril) associou-se à piora derisco de duplicação da creatinina sérica (ICR 95%: 0,58; 0,32 a desfecho renal composto (diálise, transplante, duplicação da0,90). Mais recentemente, outra metanálise em rede avaliou o creatinina sérica e morte), embora tenha ocorrido reduçãoefeito de diferentes classes de anti-hipertensivos e o desenvol- da proteinúria. Esses dados põem em dúvida a utilização davimento de insuficiência renal terminal em pacientes com DM proteinúria como um desfecho substituto à redução da fun-e DRC.100 Nenhuma classe foi capaz de reduzir a mortalidade, ção renal na DRD. No subgrupo com DM, não se observoumas a associação entre IECA e BRA ou os BRA isoladamente aumento dos desfechos renais deletérios, entretanto, tam-reduziram o risco de insuficiência renal terminal. bém, não se observou benefício do duplo bloqueio. A piora da função renal ocorreu principalmente por necessidade aguda Em conclusão, os fármacos que atuam no SRAA têm mais de diálise, portanto, refletindo hipoperfusão renal prévia porefeitos benéficos sobre a função renal de pacientes com DM doença vascular. Essa observação sugere que aqueles pacientesdo que outros anti-hipertensivos, em especial sobre a pro- com doença vascular grave pioram da função renal sob o duplogressão para a macroalbuminúria e insuficiência renal termi- bloqueio do SRAA. Além disso, deve ser lembrado que o usonal. Quanto à comparação do efeito renoprotetor dos BRA combinado de BRA e IECA associou-se também a uma maiorcom os IECA, o estudo Diabetics Exposed to Telmisartan frequência de paraefeitos, como hipotensão postural, síncopeand Enalapril (DETAIL) mostrou resultados equivalen- e diarreia.59 Um estudo avaliou a combinação de losartana etes das duas classes de fármacos em pacientes com DM2 e lisinopril em comparação com losartana e placebo em pacien-DRD micro ou macroalbuminúricos.101 Atualmente, o uso de tes com DM2 e EUA ≥ 300 mg/g creatinina.107 O duplo blo-IECA ou BRA é recomendado para todos os pacientes com queio não diminuiu o risco de DRC terminal, mas foi asso-aumento da EUA (micro ou macroalbuminúricos), indepen- ciado a maior risco de hiperpotassemia e insuficiência renaldentemente de valores de PA.12 É possível que os efeitos dos aguda. Essa questão foi novamente avaliada na metanáliseBRA sejam diferentes entre si. Um estudo observacional ca- em rede citada anteriormente, na qual o duplo bloqueio re-nadense com quase 55.000 pacientes com DM demonstrou duziu o risco de insuficiência renal terminal.100 A associaçãoque telmisartana e valsartana foram associadas a menor risco com insuficiência renal aguda (odds ratio [OR] 2,69, IC 95%de internação hospitalar por eventos cardiovasculares quan- 0,98 a 7,38) e hiperpotassemia (OR 2,69, IC 95% 0,97 a 7,47)do comparados a outros fármacos dessa classe (candesarta- não foi significativa, mas houve uma tendência para aumentona, ibesartana, losartana).102 Um ECR conduzido em 4.447 de risco, uma vez que os intervalos de confiança inferiorespacientes com DM2 e EUA normal demonstrou que a olme- incluíram o 1,00 de forma limítrofe. Assim, a segurança dosartana utilizada por 3,2 anos,103 apesar de retardar o apa- duplo bloqueio ainda é controversa e, no presente momento,recimento da microalbuminúria, foi associada a maior inci- não se recomenda o uso de IECA em associação com BRA nodência de eventos cardiovasculares fatais, talvez relacionados tratamento da DRC do diabetes.

156 Diretrizes SBD | 2015-2016 Entre os fármacos que atuam no SRAA, existem ainda os diastólica 10 mmHg acima do alvo devem iniciar o tratamen-antagonistas dos receptores da aldosterona (espironolactona) to com dois agentes anti-hipertensivos. Nesses casos, um IECAe inibidores diretos da renina (alisquireno),108 cujo uso asso- ou um BRA associado a diurético tiazídico em baixa dose (12,5ciado a BRA109 pode levar a maior redução da albuminúria a 25 mg/dia) pode ser utilizado. Para aqueles pacientes com ado que o uso isolado desses medicamentos em pacientes com TFG < 30 ml/min (creatinina sérica de 2,5 a 3 mg/dl) é indi-DM. A associação de alisquireno com losartana aparentemen- cado o uso de diurético de alça (furosemida).117 Na presença dete tem um efeito antiproteinúrico benéfico semelhante nos efeitos colaterais dos IECA, como tosse, os BRA são uma exce-diversos estágios de doença renal, porém com mais hiper- lente alternativa, sendo os agentes preferidos para os pacientespotassemia quando a TFG é < 60 ml/min.8,110 Uma revisão com DM2 com hipertrofia ventricular esquerda e/ou micro ousistemática com metanálise de ECR, envolvendo 4.814 parti- macroalbuminúria.92–94,118 Outros agentes anti-hipertensivoscipantes, avaliou a segurança do uso associado do alisquireno adicionais devem ser utilizados conforme a necessidade. Oscom bloqueadores do SRAA.111 Demonstrou-se que o risco de betabloqueadores são especialmente indicados para pacienteshiperpotassemia foi maior com a associação com o alisquireno com cardiopatia isquêmica por reduzirem eventos cardiovas-do que com monoterapia, seja com o próprio alisquireno, com culares e mortalidade nos pacientes com frequência cardíaca >IECA ou BRA. Recentemente, após 33 meses, foi interrompido 84 bpm.106 A combinação de betabloqueadores e bloqueadoresum ECR que tinha por objetivo avaliar os efeitos cardiovas- do canal de cálcio do tipo não di-hidropiridínicos (verapamil,culares e renais resultantes da associação do alisquireno com diltiazem) não deve ser utilizada, pois ambos os agentes apre-BRA ou IECA em pacientes com DM2 e DRD e/ou doença sentam efeito cronotrópico negativo. Quanto ao horário decardiovascular. Embora a redução na EUA tenha sido maior administração dos fármacos, um ECR demonstrou que a ad-no grupo do alisquireno, o estudo foi interrompido em razão ministração de pelo menos um medicamento anti-hipertensivode maior incidência de hiperpotassemia e hipotensão, além de à noite reduziu a PA noturna e os desfechos de morte cardio-maior risco de parada cardíaca nesses pacientes.112 Em resu- vascular, infarto agudo do miocárdio e AVC.119 Os desfechosmo, não existe até o momento qualquer indicação para o uso renais não foram avaliados neste estudo, mas, tendo em vista ocombinado de fármacos inibidores do SRAA visando a maior benefício encontrado, há a recomendação de que pelo menosrenoproteção em pacientes com DM e DRD. um dos fármacos anti-hipertensivos seja utilizado à noite. Os alvos da PA nos pacientes com DM foram recentemen- Intervenção dietéticate modificados. O Joint 8 (Eighth Joint National Committee)para tratamento da HAS em adultos foi publicado em 2014 e As publicações mais recentes da ADA recomendam que pa-recomenda um alvo de PA para pacientes com DM ou com cientes com aumento de EUA não sejam submetidos a dietasDRC de < 140/90 mmHg.113 O consenso de DRD da ADA com restrição proteica por estas não terem efeitos sobre o de-de 2014 endossou o alvo mais alto,114 assim como a diretriz clínio da TFG ou na melhora de fatores de risco cardiovas-da ADA de 2015, mas esta última admite um alvo mais bai- cular e controle glicêmico.12,120–122 Entretanto, sugerem quexo (≤ 130/80) em pacientes jovens e quando este puder ser restrição de proteínas da dieta (0,8 g/kg de peso ideal/dia) sejaatingido sem a necessidade de um grande número de fárma- adotada nos pacientes que apresentam progressão da DRDcos.12,113,115,116 No entanto, a adoção desses alvos é discutível (EUA elevada e redução de TFG) apesar de controle glicêmicotendo em vista os resultados do estudo Hypertension Optimal e pressórico adequados e do uso de medicamentos inibidoresTreatment (HOT),115 no qual o alvo de PA diastólica, cerca do sistema renina-angiotensina-aldosterona.12 Essas publica-de 80 mmHg, foi relacionado com menor risco de desfechos ções não incluíram uma metanálise recentemente publicadacardiovasculares do que o alvo de aproximadamente de 90 com 779 pacientes de 13 ECR que demonstrou haver benefíciommHg; e do estudo Action to Control Cardiovascular Risk de uma dieta pobre em proteínas, tanto em relação à melhorain Diabetes (ACCORD),116 no qual valores de PA sistólica de da TFG quanto à redução da proteinúria em pacientes comcerca de 120 mmHg foram associados ao menor risco de AVC DRD.123 Importante citar que esses efeitos benéficos ocorre-do que valores > 130 mmHg. Assim, recomendamos um alvo ram especialmente nos pacientes que aderiram à dieta. Alémde PA ≤ 140/80 mmHg para a maioria dos pacientes, mas uma da dificuldade de adesão à dieta,124 outro possível fator de con-PA sistólica ≤ 130 deve ser considerada em pacientes jovens ou fusão capaz de explicar em alguns estudos a ausência de efeitoscom risco aumentado de AVC. benéficos é o uso sistemático de IECA e BRA associado a um controle intensificado da PA.125 De fato, em estudo no qual o As recomendações gerais para os pacientes diabéticos hi- uso de inibidores do SRAA ocorreu em menor proporção epertensos são aplicáveis àqueles com DRD. Para atingir os al- o controle da PA foi menos estrito,126 os efeitos benéficos davos recomendados,117 são geralmente necessários três a quatro intervenção dietética sobre a função renal foram significativos.agentes anti-hipertensivos. O tratamento deve ser iniciado comum inibidor do SRAA, devido ao conhecido efeito renoprote- Além da redução de proteínas da dieta, é possível que otor desses fármacos. Alguns estudos favorecem o uso dos IECA tipo ou origem da proteína seja importante no tratamento dacomo escolha inicial, uma vez que existe ainda dúvida se algu- DRD. Em estudos de curta duração que compararam o efei-mas classes de BRA poderiam aumentar a mortalidade.103,104 to sobre a função renal do consumo de proteína de origemAlém disso, na escolha do medicamento, deve ser lembrado vegetal ou animal não foi observada qualquer diferença en-que a redução da albuminúria, empregada como um desfecho tre as dietas avaliadas.127,128 Entretanto, um ECR com 4 anossubstituto, nem sempre é acompanhada de redução de morta- de duração que envolveu 41 pacientes com DM2 demonstroulidade ou perda de função renal avaliada pela TFG (desfechos que uma dieta normoproteica com adição de soja texturizadaduros).58,59,97,104 Os pacientes com PA sistólica 20 mmHg e PA

Doença Renal do Diabetes 157(conteúdo proteico: 35% animal, 35% soja e 30% vegetal) foi Suplementos nutricionais poderiam também ser úteis nocapaz de reduzir a proteinúria quando comparada com uma tratamento da DRD. A suplementação na dieta com ácidosdieta-controle (conteúdo proteico: 70% animal e 30% vegetal).129 graxos poli-insaturados tem resultados controversos sobre a EUA: ação neutra (ácidos graxos w-3 – óleo de peixe),144 efeito A intervenção dietoterápica sobre o conteúdo lipídico da de redução (ácido etil-eicosapentanoico) ou de aumento (áci-dieta mediante substituição da carne vermelha pela de galinha, do linoleico).145,146 Já a suplementação com vitaminas C e Eesta última rica em ácidos graxos poli-insaturados, mostrou-se diminuiu a EUA em pacientes com DM2 microalbuminúricoscapaz de diminuir, em curto prazo, a EUA em pacientes com em um ECR de curta duração.147 A adição de zinco e mag-DM2 microalbuminúricos e macroalbuminúricos.130,131 De nésio à vitamina C e E parece ter um efeito sinérgico sobre afato, os ácidos graxos poli-insaturados, incluindo os de origem redução da EUA em pacientes com DM2 normoalbuminúri-vegetal, parecem ter um efeito protetor sobre a albuminúria, cos e microalbuminúricos.148 Também a suplementação comconforme sugerido em um estudo transversal realizado em pa- tiamina (vitamina B1) em doses elevadas foi capaz de reduzircientes com DM2.132 Uma observação importante é que o efeito a EUA.149 No entanto, o uso de doses elevadas de vitaminade redução da EUA resultante da dieta à base de carne de gali- B6 e B12, associadas ao ácido fólico, piorou a função renal enha não foi diferente do efeito do enalapril em um ECR com 12 aumentou eventos cardiovasculares e mortalidade por todasmeses de duração em pacientes DM2 microalbuminúricos.133 as causas analisadas como evento combinado, conforme de-Ainda, no tocante aos lipídios da dieta, existe a sugestão de que monstrado em recente ECR realizado em pacientes com EUAo uso de óleo de cozinha rico em diacilglicerol, quando com- > 300 mg/24 h ou proteinúria ≥ 500 mg/24 h.150parado com óleo rico em triacilglicerol, poderia, em pacientescom DM2, reduzir a progressão da DRD avaliada pelo aumen- Em conclusão, dietas à base de carne de galinha ou à baseto da creatinina sérica em curto prazo.134 É também possível de soja, ou ainda dietas com intervenções alimentares múlti-que os ácidos graxos w-3 da dieta estejam relacionados com a plas, podem representar uma alternativa no manejo da DRD,EUA. A história dietética de 1.436 participantes do DCCT foi porém são ainda necessários estudos com um maior númerorevista e demonstrou-se que a maior ingestão de ácido eicosa- de pacientes e em mais longo prazo. Quanto à utilização depentaenoico (EPA) e ácido docosaexaenoico (DHA) foi inver- suplementos, devido ao número limitado de pacientes estu-samente associada a valores de EUA.135 De fato, revisão extensa dados, segurança a longo prazo e, em geral, curto tempo desugere que os ácidos graxos de cadeia longa, especialmente do duração dos estudos, não existem evidências suficientes quetipo w-3 (encontrado no óleo de peixe), são capazes de reduzir justifiquem a recomendação do seu uso no tratamento daa albuminúria.136 ND. A recomendação atual de dieta para a DRD é ainda a restrição de proteínas apenas nos pacientes com EUA elevada Ao serem feitas recomendações dietoterápicas para o pa- (> 300 mg/24 h) e com redução progressiva da TFG (< 60 ml/ciente com DRD, deve-se levar em consideração que, em sua min/1,73 m²). Além disso, a restrição de sal com a adoção demaioria, esses pacientes são portadores de HAS e a redução da uma dieta tipo DASH é recomendada.ingestão de sal deve ser um objetivo nutricional dos pacientescom DRD.122 Uma redução de ingestão de sódio (< 1.500 mg/ Dislipidemiadia de sódio ou 3,75 g/dia de sal) faz parte das recomenda-ções dietoterápicas feitas pela ADA para pacientes com DM e A avaliação do efeito da redução dos lipídios séricos comHAS.12 A diminuição de sal na dieta é especialmente impor- medicamentos hipolipemiantes sobre a mortalidade e a pro-tante, pois potencializa os efeitos anti-hipertensivos dos fár- gressão da DRD em pacientes com qualquer grau de DRC foimacos.137 Além disso, já foi demonstrado em pacientes com descrita em uma revisão sistemática com metanálise realiza-DRD um maior benefício de efeitos renais e cardiovasculares da pela NKF (National Kidney Foundation).151 As estatinasdos BRA quando associados a maior redução na ingestão de não diminuíram a mortalidade geral ou cardiovascular nessasal.138 A restrição de sal deve estar incluída dentro de um pa- população e este resultado não dependeu da dose utiliza-drão de dieta tipo DASH (elevado consumo de frutas, vegetais da.152 Já quando avaliado o risco de eventos cardiovascula-e produtos láteos magros).12 Em pacientes com DM2, esse pa- res combinados nos pacientes com DM e DRC, as estatinasdrão de dieta foi vinculado a menores valores de PA.139 Tal mostraram-se benéficas, com redução desse desfecho.34 Noefeito benéfico foi recentemente comprovado em ECR no qual que diz respeito aos desfechos renais, tais medicamentos nãoa dieta DASH associada à recomendação de caminhadas re- apresentaram efeito sobre a albuminúria, embora em suba-duziu a PA sistólica de 24 h em 12 mmHg.140 Entretanto, essa nálises de dois importantes ECR o uso de estatinas tenhadieta não é recomendada para pacientes em diálise.141,142 sido associado a menor queda de TFG.152,153 Portanto, a NKF recomenda o uso das estatinas com o objetivo de reduzir Um padrão de dieta com mais do que uma intervenção eventos cardiovasculares,34 e não mortalidade, em pacientespossivelmente protetora da função renal foi testado em um diabéticos pré-dialíticos. Esta recomendação foi reforçadaECR com 4 anos de duração, realizado em 191 pacientes com em publicação recente.154DM2 proteinúricos.143 Neste ECR, foram comparadas umadieta pobre em carboidratos (40% do valor calórico total), po- Em pacientes em hemodiálise, a atorvastatina não reduziubre em ferro (sem carne vermelha, apenas frango e peixe) e mortalidade cardiovascular, infarto e acidente vascular cerebralrica em polifenóis (vinho tinto e óleo de oliva extravirgem) (desfecho composto) em um período de 4 anos.155 Tambémcom uma dieta hipoproteica (0,8 g/kg/dia). A dieta teste foi a rosuvastatina não reduziu desfechos cardiovasculares e/oumais efetiva em reduzir a progressão de perda de função renal mortalidade como demonstrado em um ECR com 2.776 pa-(duplicação de creatinina sérica e insuficiência renal terminal) cientes em hemodiálise.156 No entanto, em análise post-hoc dose a mortalidade em geral.143

158 Diretrizes SBD | 2015-2016731 pacientes com DM tipo 2, observou-se uma redução do ris- diagnóstico já estabelecido de doença cardiovascular. Dentroco de eventos cardíacos fatais e não fatais com o uso da rosuvas- desses critérios, também se baseia a indicação da dose des-tatina.157 Mais recentemente, no estudo SHARP, a combinação sa medicação, se moderada ou alta. Por essa recomendação,de estatina com ezetimibe também não reduziu o risco de des- apenas os pacientes com < 40 anos de idade e sem fatores defechos primários nos pacientes em diálise.158 Esses dados indi- risco cardiovascular não terão indicação do uso de estatina.cam que, apesar de redução significativa observada nos valores Estas recomendações são para todos os pacientes com DM,do LDL, o uso de estatina deve ser anterior à perda importante independentemente de ter ou não DRC.12da função renal,159 e não se recomenda iniciar o medicamentoem pacientes em diálise com o objetivo de prevenção primária Sugere-se ainda que a dose dos hipolipemiantes utilizadosde eventos cardiovasculares. Entretanto, não existem dados que nos pacientes com DM e DRC com TFG < 60 ml/min,/1,73 m2recomendem a suspensão de estatinas quando já estiverem em deve ser baseada nas doses utilizadas nos ensaios clínicos queuso antes do início da diálise,151 sendo sugerida, nesta situação, mostraram benefício nessa população. São elas, em pacientesa manutenção da estatina.160 não em diálise: sinvastatina/ezetimibe 20/10 mg/dia; e em pa- cientes em diálise: atorvastatina 20 mg/dia, rosuvastatina 10 O benefício dos fibratos sobre prevenção secundária de mg/dia e sinvastatina/ezetimibe 20/10 mg/dia.154eventos cardiovasculares combinados foi demonstrado so-mente em um estudo no qual os valores de triglicerídios não Deve ser lembrado ainda que nos pacientes com DRD devefizeram parte dos critérios de inclusão.161 Já em relação a ser feito o ajuste da dose da estatina de acordo com a TFG.34desfechos renais na DRD, os fibratos parecem não ter efeitosobre a progressão da EUA,162,163 embora ocorra nestes pa- Anemiacientes maior regressão de EUA elevada para normoalbumi-núria.151,163 Portanto, os fibratos somente devem ser usados A anemia pode estar presente nos pacientes com DRD mesmono caso de triglicerídios muito elevados (> 1.000 mg/dl) para antes de ocorrer perda significativa de função renal (TFG >reduzir o risco de pancreatite aguda. Nos pacientes com DRC 60 ml/min),167 estando associada a um curso evolutivo maisestágios 4 e 5, está indicado apenas o uso do clofibrato e gen- desfavorável da doença renal.168 O mecanismo principal, as-fibrozila, ambos com doses ajustadas de acordo com TFG.34 sim como na doença renal de outra natureza, é a deficiência na produção renal de eritropoetina (EPO) e, também, em fases Recentemente, foi publicada a diretriz da KDIGO sobre o mais iniciais da DRD, o déficit de ferro. Estudos indicam quemanejo dos lipídios nos pacientes com DRC em geral.164 Nesta até 50% dos pacientes com DRC estágios 2 a 5 apresentam de-diretriz, recomenda-se que os valores de LDL sejam utiliza- ficiência de ferro,169 podendo esta ser absoluta (depleção dasdos apenas para cálculo do risco cardiovascular, porém não reservas de ferro caracterizado por ferritina < 100 ng/ml e/oumais para decisão de indicar o uso de hipolipemiantes. Esta saturação de transferrina < 20%) ou funcional (reservas de fer-recomendação baseia-se no fato de que a redução do risco car- ro adequadas com ferritina > 100 ng/ml e saturação baixa). Adiovascular resultante do uso de estatinas é constante nos di- deficiência funcional é multifatorial e parece estar associada aferentes níveis de LDL, sugerindo que esse benefício seja mais um quadro de inflamação crônica com produção de citocinasproporcional ao risco cardiovascular basal do que aos níveis proinflamatórias que diminuem a resposta tissular à eritropo-de LDL. A diretriz recomenda o uso de estatina nos pacientes etina com consequente diminuição do transporte dos estoquescom ≥ 50 anos de idade e DRC, mas não em diálise ou com de ferro para os eritroblastos.170transplante renal prévio. Para os pacientes com < 50 anos eDRC, recomenda-se o uso de estatina se estiver presente um Especificamente na DRD, vários fatores têm sido iden-dos seguintes fatores: doença coronariana estabelecida, DM, tificados na patogênese da anemia, desde fases incipientesdoença cerebrovascular prévia ou risco de evento coronariano da nefropatia, como: (a) hiperfiltração glomerular – que porem 10 anos > 10%. aumentar o fluxo sanguíneo renal, eleva o aporte de oxigênio no parênquima renal reduzindo a produção de eritropoeti- No mesmo ano, foi publicada a diretriz do ACC/AHA na;171 (b) proteinúria – visto que o peso molecular da EPO(American College of Cardiology/American Heart Associa- é menor que o da albumina, estados de proteinúria elevadation) sobre o tratamento da dislipidemia.60 Na mesma linha aumentam as perdas urinárias de EPO; (c) estado de infla-de pensamento, a diretriz contraindicou o uso do LDL como mação crônica associada ao diabetes – estimula produção dealvo de tratamento, baseando-se no fato de que, nos ECR exis- citocinas proinflamatórias que interferem na produção e uti-tentes, a intervenção foi baseada no uso ou não de estatina e lização da eritropoetina e no metabolismo do ferro; (d) neu-não nos alvos de LDL. Entretanto, essas recomendações gera- ropatia autonômica – por mecanismos ainda não bem defini-ram muitos debates e controvérsia, em especial pela indicação dos, parece estar fortemente associada a anemia no pacientede uso de estatinas em todo paciente com risco cardiovascular diabético; (e) sistema renina-angiotensina-aldosterona – acalculado igual ou superior a 7,5% em 10 anos (calculado por angiotensina II estimula a produção renal de eritropoetinameio de uma nova calculadora).165,166 Sobretudo, o uso desta e estimula os precursores dos eritroblastos na medula ós-calculadora nos pacientes com DM é questionável, já que o sea.171–174 Pacientes diabéticos frequentemente apresentamDM por si só confere risco cardiovascular aumentado. Portan- hipoaldosteronismo hiporreninêmico, o que leva à reduçãoto, apoiando-se em ensaios clínicos que focam pacientes com do efeito estimulante da angiotensina II sobre a eritropoese.DM, a ADA recomenda que o uso de estatina seja baseado Aqui é importante ressaltar que as duas classes de medica-na idade (< 40 anos, 40 a 75 anos e > 75 anos) e na presen- mentos anti-hipertensivos mais prescritas para os diabéti-ça de fatores de risco cardiovascular (colesterol LDL ≥ 100 cos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina e osmg/dl, hipertensão, tabagismo e sobrepeso ou obesidade) ou

Doença Renal do Diabetes 159bloqueadores dos receptores da angiotensina, podem piorar está associada a proteinúria, resistência à insulina, aterosclero-a anemia desses pacientes.170,175 se, suscetibilidade a infecções, entre outras.181 Porém, poucas evidências dos benefícios da correção da deficiência de vita- O diagnóstico de anemia é firmado quando a hemoglobina mina D vêm sendo demonstradas por ECR, ressaltando a ne-(Hb) é < 13 g/dl em homens e < 12 g/dl em mulheres. A ava- cessidade de maior entendimento nessa área.liação inicial desses pacientes deve compreender análise dosíndices dos eritrócitos (hemácias) e contagem completa de cé- Estudos observacionais sugerem que possa haver um be-lulas, incluindo diferencial de leucócitos, plaquetas, contagem nefício adicional da vitamina D como agente anti-inflamató-de reticulócitos, dosagem de ferritina e saturação de transfer- rio na DRD, com evidências da redução de mortalidade emrina, dosagem de vitamina B12 e folato.176 pacientes com DRC.182 Um ensaio clínico demonstrou que a ativação do receptor da vitamina D com paricalcitol foi capaz Quanto ao tratamento, um ECR com 4.038 pacientes de reduzir a albuminúria de modo adicional aos IECA e BRAcom DM tipo 2,177 doença renal pré-dialítica e Hb < 9 g/dl em pacientes com DM2 e albuminúria.183 Recentemente, emavaliou os efeitos de darbopoietina alfa vs. placebo.167 O risco pacientes chineses com DM2, foi demonstrado que a admi-de morte, evento cardiovascular e insuficiência renal termi- nistração de 800 U de colecalciferol por 6 meses reduziu anal foi semelhante entre os grupos com medicação e placebo, EUA.184 Além disso, parece existir uma correlação negativaporém com aumento no risco de AVC no grupo tratado (Hbs entre os valores de vitamina D (25OHD) e EUA nos pacientesatingidas, respectivamente, de 12,5 g/dl e 10,6 g/dl). Portanto, masculinos. Ainda, foi demonstrado em acompanhamento deem pacientes pre-dialíticos com Hb < 10 g/dl, o uso de EPO cerca de 32 meses que os pacientes com DM2 com deficiên-pode ser indicado para melhorar sintomas relacionados com cia de vitamina D (valores inferiores a 15 ng/ml) apresentama anemia (fadiga, falta de resistência) e para reduzir riscos de um risco quase três vezes maior de progressão de DRD emdisfunção cardíaca associada à anemia desde que sejam ponde- relação àqueles suficientes em vitamina D.185 Quanto à mor-rados os riscos envolvidos com essa terapia (p. ex., AVC, HAS). talidade, uma metanálise de estudos observacionais em DRCEmbora não haja um consenso sobre o nível de Hb a ser obtido destacou redução de 14% no risco de mortalidade para cadacom a administração de EPO em pacientes em pré-diálise, são 10 ng/ml de incremento na 25OHD.186 Análise recente dossugeridos valores entre 10 e 11,5 g/dl, não sendo recomendados dados do DCCT sugere que, em pacientes com DM1, os níveisvalores > 13 g/dl devido ao risco de eventos adversos.177 Em basais mais reduzidos de vitamina D estão associados a maiorgeral, inicia-se com 20 a 50 UI/kg de EPO alfa ou beta, por via incidência de microalbuminúria.187 Portanto, é possível que asubcutânea (SC), 3 vezes/semana, por cerca de 3 meses, com vitamina D tenha um efeito benéfico sobre a EUA, mas estesreavaliações mensais. Visto que uma grande parcela dos pacien- achados precisam ser confirmados.tes com DRD apresentam deficiência de ferro, a suplementaçãode ferro oral ou intravenosa deve ser avaliada mesmo antes Em pacientes com DRD, o uso de vitamina D com o ob-da administração de EPO. A dose sugerida de ferro oral é de jetivo de evitar a doença óssea ligada à DRC tem como alvos200 mg de ferro elementar ao dia (equivalente a sulfato ferroso os seguintes níveis de paratormônio (PTH) para cada fase da325 mg 3 vezes/dia) por um período de 1 a 3 meses.176,179 DRC, consoante ao sugerido pelo grupo NKF/DOQI:188 PTH, 35 a 70 pg/ml para TFG de 30 a 59 ml/min; PTH, 70 a 110Vitamina D pg/ml para TFG de 15 a 29 ml/min; e PTH, 150 a 300 pg/ml para pacientes em diálise ou TFG < 15 ml/min. Nos pacientesA deficiência de vitamina D é uma condição frequentemen- com valores de PTH acima desses alvos, tem sido sugerido ate encontrada na população em geral e especialmente em medida de vitamina D sérica. Ainda a ADA recomenda quepacientes com DRC.178,179 Tem sido associada à mortalidade pacientes com TFG estimada abaixo de 60 ml/min realizemcardiovascular e ao risco aumentado para desenvolvimento de uma dosagem de vitamina D para avaliação de suficiência.doenças cardiovasculares, infecções, disfunção renal e diabe- Naqueles com deficiência de vitamina D em estágios II a IVtes. Uma vez que receptores da vitamina D estão em vários de DRC se recomenda a reposição com 25(OH) vitamina D,tipos celulares no organismo e não apenas no osso e sistema conforme apresentado no Quadro 4. Nos pacientes com níveismineral, várias características têm sido atribuídas à vitamina normais de vitamina D e PTH elevado, sugere-se a associaçãoD, como: imunomodulação, inibição do sistema renina-angio- com calcitriol (1,25 vitamina D).tensina-aldosterona, proteção endotelial, atividade anti-infla-matória, entre outros.180 Como consequência, sua deficiênciaQuadro 4 Reposição de vitamina D nos estágios II a IV da DRC.Nível sérico de Grau de Dose de 25-vitamina D (oral) Duração Controle do nível sérico25-vitamina D (ng/ml) deficiência (meses) de 25-vitamina D 6 meses Após 6 meses<5 Grave 50.000 UI/sem/12 sem 6 meses Após 6 meses Após, 50.000 UI/mês 6 meses Após 6 meses5 a 15 Moderado 50.000 UI/sem/4 sem Após, 50.000 UI/mês16 a 30 Insuficiente 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/mês

160 Diretrizes SBD | 2015-2016Intervenção multifatorial Quadro 5 Recomendações para o tratamento da doença renal do diabetes (DRD).Os pacientes com microalbuminúria frequentemente apre-sentam outros fatores de risco cardiovasculares associados. Tratamento da DRD Grau deNesse sentido, uma intervenção múltipla sobre todos es- recomendaçãoses fatores faz-se necessária. Um ECR foi realizado em pa-cientes com DM2 com o objetivo de avaliar efeitos de um IECA ou BRA Atratamento intensificado multifatorial sobre mortalidade ecomplicações crônicas. Essa intervenção teve como objetivo Controle pressórico Aalcançar valores de PA < 130/80 mmHg, níveis de colesterol Controle glicêmico Btotal < 175 mg/dl e valores de triglicerídios < 150 mg/dl ede HbA1c < 6,5%, em conjunto com modificações de estilo Restrição proteica Bde vida (dieta pobre em gordura, exercícios físicos leves amoderados 3 a 5 vezes/semana e suspensão de tabagismo) e Dieta à base de carne de galinha Buso de IECA ou BRA e ácido acetilsalicílico. No grupo sub-metido à intervenção multifatorial, ocorreu uma redução de Estatinas B66% no risco de desenvolver macroalbuminúria e de 55%no risco de eventos cardiovasculares quando comparado ao IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueadoresgrupo com tratamento convencional. Também associada à dos receptores de angiotensina II. Grau de recomendações e força de evidência:redução de mortalidade geral e cardiovascular, houve me- (A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B)nor incidência de doença renal terminal nos pacientes em Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatostratamento intensificado.65,189 O estudo Action in diabetes de casos (estudos não controlados); (D) Opinião desprovida de avaliaçãoand vascular disease: Preterax and Diamicron Mr Control- crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.led Evaluation (ADVANCE) demonstrou que o controle daPA,190 no caso com perindopril e indapamida, e o controle Referências bibliográficasglicêmico intensificado ofereceram efeitos renoprotetoresaditivos e independentes, reforçando a importância do be- 1. Park CW. Diabetic kidney disease: from epidemiology to clinicalnefício do tratamento multifatorial. Mais recentemente, foi perspectives. 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Renal dysfunctione o tratamento multifatorial dos fatores de risco cardiovas- in the presence of normoalbuminuria in type 2 diabetes: resultsculares tornaram-se o tratamento padrão destes pacientes, from the DEMAND study. Cardiorenal Med. 2012; 2(1):1-10.após o ano de 2000 até 2010. Uma comparação com dadoshistóricos (1983 a 2002) apontou uma significativa redução 5. Scheffel RS, Bortolanza D, Weber CS et al. Prevalence of microdo declínio da TFG, do desenvolvimento de insuficiência and macroangiopatic chronic complications and their risk fac-renal e da mortalidade.192 Tais dados corroboram a ideia de tors in the care of out patients with type 2 diabetes mellitus. Revque o tratamento multifatorial é capaz de melhorar o prog- Assoc Med Bras. 2004; 50(3):263-7.nóstico dos pacientes com DRD. 6. Rodrigues TC, Pecis M, Canani LH et al. Characterization ofConclusões patients with type 1 diabetes mellitus in southern Brazil: chron- ic complications and associated factors. 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Crises Hiperglicêmicas AgudasIntrodução Diante do exposto e, considerando a gravidade dessas com- plicações, este texto destaca os aspectos fisiopatológicos daA cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hipe- CAD e do EHH, com ênfase no tratamento.rosmolar (EHH) são as duas complicações agudas graves quepodem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus tipos 1 Fatores precipitantese 2 (DM1 e DM2). A CAD está presente em aproximadamen-te 25% dos casos no momento do diagnóstico do DM1 e é a Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD ecausa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com EHH. Entre as infecções, as mais frequentes são as do trato res-DM1, sendo também responsável por metade das mortes nes- piratório superior, as pneumonias e as infecções de vias uriná-ses pacientes com DM1 com menos de 24 anos (D).1–6 Em um rias. Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outrosgrande estudo nacional que avaliou 3.591 pacientes com DM1 fatores importantes, como acidente vascular cerebral (AVC), in-(56% do sexo feminino) de instituições de atendimento públi- gestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, infarto agudo doco, o diagnóstico de DM1 foi realizado por meio da CAD em miocárdio (IAM), traumas e uso de glicocorticoides.1242,3% dos casos. Este diagnóstico foi mais prevalente antes doano 2000 (odds ratio 1,26, intervalo de confiança [IC] 95% 1,09 a Entre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de1,48), após essa data, outros métodos laboratoriais melhoraram episódios recorrentes de CAD em jovens (C). Os distúrbioso diagnóstico. A média de idade neste estudo foi de 19 anos (1 a psiquiátricos associados a irregularidades na condução da66 anos), a média de idade no diagnóstico por CAD de 10 anos dieta ou no uso diário de insulina também podem contri-(1 a 44 anos) e a duração da CAD de 7 anos (1 a 50 anos).7 buir para a CAD. A utilização crescente na prática psiquiá- trica de compostos denominados de antipsicóticos atípicos A CAD e o EHH devem ser tratados em unidade de terapia para tratamento de transtorno de humor bipolar e esquizo-intensiva e, fundamentalmente, por profissionais habilitados frenia (p. ex., clozapina, olanzapina, risperidona e quetiapi-para esses tipos de complicações. É importante salientar que, na) é capaz de aumentar o risco de distúrbios metabólicos,durante muitos anos, considerou-se a CAD uma complicação como ganho de peso, dislipidemia, diabetes mellitus, CADespecífica do DM1. Entretanto, a literatura tem publicado vá- e pancreatite aguda, sendo observados riscos maiores comrios relatos de CAD em indivíduos com DM2, inclusive em a clozapina e a olanzapina e menores com a risperidona e apacientes idosos acima de 70 anos. Embora haja algumas di- quetiapina (B).13–17ferenças significativas entre essas duas complicações, CAD ouEHH, a desidratação mais acentuada, o sódio com tendência à Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infu-elevação durante o tratamento, a glicemia mais elevada e leve são contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se ob-cetonemia no último, as manifestações clínicas e o tratamento servado aumento na incidência de CAD. Tal fato pode ocorrerem muitos casos são relativamente similares (B).1–6 em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando redução aguda de infusão de insulina (C).18,19 Antes do advento da insulina, a taxa de mortalidade daCAD oscilava em torno de 90%. Da década de 1950 em dian- Vale a pena lembrar que a descompensação glicêmica costu-te, com a evolução de todo o arsenal terapêutico, como anti- ma ser mais prolongada e mais grave em pacientes com DM1 re-bioticoterapia, a ênfase no processo de hidratação, o controle cém-diagnosticados e em idosos com diabetes associado a pro-eletrolítico e o uso de insulina regular, essa taxa foi reduzida cessos infecciosos ou com limitações no autocontrole físico oupara aproximadamente 10% (B).7,8 Atualmente, em centros de psíquico.8,20,21excelência no tratamento de CAD, é inferior a 5%, mas, quan-do evolui com edema cerebral, pode atingir 30% ou mais. Nos Fisiopatologiacasos de EHH, ainda permanece elevada, ao redor de 15%. Asprincipais causas de morte por CAD e EHH são edema cere- O processo de descompensação metabólica da CAD é maisbral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, compli- bem compreendido do que o do EHH.cações intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormi-cose, rabdomiólise e pancreatite aguda.9,10 Fundamentalmente, o que ocorre é a redução na concen- tração efetiva de insulina circulante associada à liberação O prognóstico de ambas depende das condições de base do excessiva de hormônios contrarreguladores, entre os quais opaciente, com piora sensível em idosos, gestantes e portadores glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio de cres-de doenças crônicas.11 cimento. Em resumo, essas alterações hormonais na CAD e no EHH desencadeiam o aumento da produção hepática e

Crises Hiperglicêmicas Agudas 167renal de glicose e a redução de sua captação pelos tecidos EHH, os critérios são a glicemia > 600 mg/dl e a osmolalidadeperiféricos sensíveis à insulina, resultando, assim, em hiper- sérica > 320 mOsm/kg. Além disso, bicarbonato ≥ 15 mEq/l eglicemia e consequente hiperosmolalidade no espaço extra- discreta cetonemia (B).celular. Portanto, a hiperglicemia é resultante de três meca-nismos, ou seja, ativação da gliconeogênese, da glicogenólise A maioria dos pacientes com crises hiperglicêmicas agudase redução da utilização periférica de glicose. A combinação apresenta-se com leucocitose, verificada em até 55% dos casos,de deficiência de insulina com aumento de hormônios con- e pode traduzir apenas intensa atividade adrenocortical (B). Otrarreguladores provoca a liberação excessiva de ácidos gra- sódio sérico mostra-se abaixo do normal em 77% dos casos naxos livres do tecido adiposo (lipólise), que, no fígado, serão CAD devido à transferência osmótica de líquidos do espaçooxidados em corpos cetônicos (ácidos beta-hidroxibutírico e intra para o extracelular, vômitos e também pela perda renalacetoacético), resultando em cetonemia e acidose metabóli- associada aos corpos cetônicos (B). No diagnóstico da CAD,ca (C). Por outro lado, no EHH, a concentração de insulina, o potássio sérico pode ser elevado em 37% dos casos, secun-que é inadequada para promover a utilização de glicose nos dário à acidose, normal em 58% ou baixo em 5% dos casos,tecidos periféricos, é, ao mesmo tempo, suficiente para sus- dependendo das reservas prévias nos espaços intra e extrace-tar a lipólise acentuada e a cetogênese, como normalmente lulares, e exige muito cuidado durante o tratamento pelo riscoocorre de modo intenso na CAD. Finalmente, em ambas as de arritmias ou até parada cardíaca (B). Os valores de fosfatosituações, na CAD e no EHH, observam-se desidratação e plasmático podem encontrar-se normais (54% dos casos) ouglicosúria de graus variáveis, diurese osmótica e perda de aumentados (38% dos casos) no diagnóstico e tendem a di-fluidos e eletrólitos.1,22–24 minuir com a terapia insulínica (B). A elevação da ureia e da creatinina reflete a depleção de volume intravascular. OutrosDiagnóstico achados são a hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia, que,História e exame físico quando acompanhadas de dor abdominal, podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda (D).1,6–8O quadro clínico da CAD e do EHH representa uma evoluçãolenta e progressiva dos sinais e sintomas de diabetes mellitus Cálculos bioquímicos:descompensado. Entre eles, poliúria, polidipsia, perda de peso, Anion gap: [Na+ – (Cl– + HCO–3)]: normal = 8 a 10 mEq/l.náuseas, vômitos, sonolência, torpor e, finalmente, o coma, Osmolalidade total efetiva: 2 × [Na+ (mEq/l)] + glicoseuma ocorrência mais comum no EHH (B). (mg/dl) ÷ 18: normal = 290 ± 5 mOsm/kg/H2O. Ao exame físico, na presença de acidose, podem-se ob-servar hiperpneia e, em situações mais graves, respiração de Diagnóstico diferencialKussmaul. Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hi-potonia dos globos oculares, extremidades frias, agitação, fá- A cetose de jejum, a cetoacidose alcoólica, a acidose lácticacies hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido e pressão pelo uso inadequado de fármacos como salicilatos e metfor-arterial variando do normal até o choque hipovolêmico (D) mina e outras causas de acidose com anion gap elevado, porpodem ocorrer. A intensificação da desidratação dificulta e exemplo, insuficiência renal crônica, são facilmente diagnosti-torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do cadas pela história clínica e avaliação laboratorial.1,26peritônio, sendo possível observar defesa muscular abdomi-nal localizada ou generalizada, e o quadro de dor abdominal Tratamentoestá presente em até 51% dos casos (B). Em alguns casos, sãoverificadas dilatação, atonia e estase gástrica, o que agrava As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são:o quadro de vômitos. O atraso no início do tratamento daacidose e da desidratação pode evoluir com choque hipovo- • Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vô-lêmico e morte.1,25 mitos, indicação de sonda nasogástricaAchados laboratoriais • Correção da desidratação • Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicoA avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD e EHH • Redução da hiperglicemia e da osmolalidadedeve incluir a determinação de glicose plasmática, fósforo, • Identificação e tratamento do fator precipitante.ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, inclusive com o cálcu-lo de anion gap, análise urinária, cetonúria, gasometria, hemo- Reposição de líquidos e de eletrólitosgrama e eletrocardiograma. Quando necessário, solicitar raiosX de tórax e culturas de sangue e urina (B). Para correção da desidratação, na ausência de comprometi- mento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão Os critérios diagnósticos para CAD são glicemia ≥ 250 mg/ salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em mé-dl, pH arterial ≤ 7,3, bicarbonato sérico ≤ 15 mEq/l e graus dia 15 a 20 ml/kg na primeira hora, buscando-se restabelecervariáveis de cetonemia. Em alguns casos, a glicemia pode a perfusão periférica (A). A escolha subsequente de fluidosencontrar-se normal ou levemente alta, em razão do uso prévio dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese.e inadequado de insulina ou história de alcoolismo. A CAD é Se o paciente evolui com sódio elevado (≥ 150 mEq/l), deve-sedefinida como grave quando evoluir com pH venoso < 7, mode- prescrever solução salina hipotônica de NaCl a 0,45%, em mé-rada entre 7 e 7,25 e leve entre 7,25 e 7,3. Para o diagnóstico de dia 10 a 14 ml/kg/h. Caso contrário, pode-se administrar so- lução isotônica de NaCl a 0,9%.24

168 Diretrizes SBD | 2015-2016 Durante a reposição volêmica inicial, alguns posicionamen- Em estudos prospectivos e aleatorizados, nos quais setos oficiais recomendam o uso de solução coloide em pacien- compararam a eficácia e a segurança dos análogos lispro e as-tes hipotensos. No entanto, a hipotensão ocorre por perda de parte SC a cada hora ou a cada 2 h e a glulisina IV, não houvesolução de eletrólitos, então, a reposição fisiológica seria com diferenças significativas entre os grupos, inclusive no que dizsolução cristaloide. Uma revisão da Cochrane não mostrou me- respeito a doses totais de análogos utilizados, ao tempo de in-lhores resultados do uso de fluido coloide em relação à solução ternação e de episódios de hipoglicemias (C).38–40 Uma me-cristaloide.27 tanálise avaliou o tratamento de CAD leve e moderada com análogo de insulina lispro SC de 1 a 2  h em comparação ao Com a função renal normal, ou seja, com débito urinário, grupo-controle com infusão intravenosa de insulina regularinicia-se a infusão de 20 a 30 mEq/l de cloreto de potássio em um total de 156 pacientes em quatro estudos. A média de(KCl) a 19,1% por hora, com a proposta de manter o potás- duração para a resolução da hiperglicemia, a dose requerida, osio sérico entre 4 e 5 mEq/l. É importante comentar que esses número de dias de hospitalização e a quantidade de episódiospacientes, principalmente se evoluírem com falência cardíaca de hipoglicemia foram similares em ambos os grupos, porémou renal, devem ser continuamente monitorados, do ponto de houve redução de 39% nos custos em um estudo no grupovista hemodinâmico, para prevenir a sobrecarga de líquidos.24 com a lispro.41 Na prática, a fim de agilizar a reposição de potássio, um Outro aspecto importante e a favor do uso de baixas doses deponto ainda em debate é se a sua dosagem na gasometria ve- insulina é que, com a correção gradual da glicemia e, portanto,nosa pode substituir a do plasma.28,29 Estudo retrospectivo da osmolalidade, pode-se prevenir o edema cerebral clínico, so-comparando a acurácia da mensuração da concentração de bretudo em jovens. Em um estudo com crianças de aproximada-potássio realizada na gasometria venosa (KGV) em relação ao mente 11 anos de idade portadoras de DM1, a infusão contínuapotássio plasmático (KP), a diferença entre as médias foi de intravenosa de insulina regular na dose padrão de 0,1 UI/kg/h1,13 mmol/l (p = 0,0005). Não houve associação significativa foi comparada com a dose de 0,05 UI/kg/h, não demonstran-entre o pH e as glicemias e a diferença das médias de KVG e do diferenças na correção da glicemia e do pH sanguíneoKP. Portanto, apesar de a dosagem de potássio na gasometria entre os dois grupos nas 6 primeiras horas de admissão.42,43venosa ser tecnicamente mais rápida e fácil, não deve, na prá- De acordo com a Associação Americana de Diabetes (ADA),tica, substituir a dosagem plasmática (B).28 o uso de bolus intravenoso de insulina regular no início do tratamento é desnecessário e não recomendado em crianças,Insulinoterapia em razão do aumento de risco de edema cerebral (A). Em adultos, há necessidade de mais estudos controlados e alea-Para corrigir a hiperglicemia e a acidose metabólica, inicia-se torizados para que esse procedimento possa ser implementadoa terapia com insulina. Os pontos de debate quanto à insulino- de rotina (D).44,45terapia são insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápi-dos e a via de administração, se subcutânea (SC), intramuscular Com a evolução do tratamento, quando a concentração de(IM) ou infusão intravenosa contínua. A insulina somente deve glicose na CAD atingir 250 mg/dl e no EHH, 300 mg/dl, e seser iniciada se o potássio estiver > 3,3 mEq/l, devido ao risco de o paciente ainda não tiver condições de alimentar-se, deve-arritmias associado à hipopotassemia. -se iniciar o soro glicosado a 5% associado à insulina regular intravenosa contínua ou SC a cada 4 h até a resolução da CAD Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a ou do EHH. Na prática, os critérios utilizados para definir oinfusão intravenosa contínua de insulina regular e a dose, controle laboratorial da CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/em média, de 0,1 U/kg/h (A). Em casos leves ou moderados, dl, bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/l e pH ≥ 7,3. Para o EHH,pode-se utilizar insulina regular IM, 1/1  h, ou análogos ul- o critério direcionado ao controle laboratorial e clínico é os-trarrápidos SC, 1/1 ou 2/2  h (A). Apesar de muitos estudos molalidade < 315 mOs/kg com o paciente alerta. Assim quedemonstrarem a mesma eficácia e segurança das vias SC e o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controladoIM, estas são recomendadas apenas em casos mais leves ou dos pontos de vista clínico e laboratorial, inicia-se insulino-moderados.8,25–33 terapia basal com insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa ação, associada a múltiplas Vários estudos prospectivos randomizados após a década de injeções de insulina regular ou com análogos de insulina ul-1970 demonstraram que não há vantagem no uso de altas doses trarrápidos antes das refeições.de insulina se comparadas às baixas doses.8,30,34,35 A utilizaçãode baixas doses na terapia insulínica, associada à reposição da Bicarbonatovolemia, à correção de eletrólitos e à administração monitora-da de soro glicosado com diminuição da glicemia a uma taxa A indicação de bicarbonato de sódio na CAD é controversa,menor que 50 mg/dl/h, têm apresentado excelentes resultados mas a literatura considera prudente o uso em baixas dosesno tratamento de episódios graves de CAD em adultos.34 Em quando pH ≤ 7,1. Recomendam-se 50 mEq/l de bicarbonatocrianças, o uso de baixas doses de insulina (0,1  U/kg/h) nos de sódio IV se o pH estiver entre 6,9 e 7,1 e 100 mEq/l se o pHprotocolos de tratamento da CAD também se mostrou eficaz < 6,9 ou com hiperpotassemia grave (A). O uso de bicarbonatoem relação às altas doses, com menor potencial de hipoglicemia de sódio com pH >  7,1  não melhora o prognóstico (A). Ose hipopotassemia.36 A dose de 0,1 U/kg/h vem sendo utilizada riscos de uso inapropriado de bicarbonato de sódio são a alca-amplamente em crianças e adolescentes, contudo, um recente lose metabólica, a acidose liquórica paradoxal, o edema cere-estudo demostrou que o uso de doses muito baixas (p. ex., de bral, a hipopotassemia e a anoxia tecidual.8,460,03 e 0,05 U/kg/H) no tratamento inicial normaliza adequada-mente os valores do hidroxibutirato na CAD.37

Crises Hiperglicêmicas Agudas 169Fosfato Quadro 1 Recomendações e conclusões.A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente Recomendações e conclusões Grau deassintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada recomendaçãoa reposição de sais de fosfato de rotina, em parte devidoao risco de hipocalcemia, não havendo evidências suficien- CAD/EHH grave: o uso de insulina regular Ates que demonstrem a melhora do prognóstico quando em intravenosa contínua (bomba de infusão) écomparação com o não uso. Em raras situações de extrema o tratamento de escolhadepleção de fosfato, que podem evoluir com manifestaçõesclínicas graves, como insuficiência cardíaca congestiva, CAD/EHH leve ou moderado: pode-se Ainsuficiência respiratória aguda e outras condições clíni- utilizar insulina regular IM, 1/1 h, oucas associadas à hipoxia, a reposição adequada de fosfato análogos ultrarrápidos SC, 1/1 htorna-se imperiosa e geralmente evolui com bom prognós- ou 2/2 htico (A).45,47,48 CAD: o uso de bicarbonato de sódio com A pH > 7,1 não melhora o prognóstico CAD: indica-se o uso de fosfato apenas com A hipofosfatemia grave ou em pacientes comComplicações anemia, ICC ou em condições clínicas associadas à hipoxiaAs complicações mais comuns da CAD e do EHH são hi- CAD: deve-se tratar o edema cerebral A prontamente, com infusão intravascular depoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina; hi- manitol a 20%popotassemia, devida à administração de doses inadequadasde insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia se- A CAD: indica-se o uso de solução salinacundária à interrupção de infusão de insulina sem cobertura isotônica (NaCl a 0,9%) no tratamento dacorreta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de desidrataçãopulmão e hipercloremia por infusão excessiva de fluidos. O CAD: em crianças, não se recomenda Aedema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode insulina regular intravenosa em bolus noevoluir com herniação de tronco cerebral e parada cardior- início do tratamentorespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com CAD: é prudente o uso de bicarbonato de Ainfusão intravascular de manitol a 20% (A). A correção gra- sódio em baixas doses com pH < 7,0dual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edemacerebral clínico (B). As doenças agudas rinocerebrais, deno- CAD: em adultos, o uso de insulina regular D intravenosa em bolus no início dominadas de mucormicoses, também podem ocorrer, princi- tratamento pode ser benéficopalmente em indivíduos imunossuprimidos. A insuficiênciarenal aguda, a rabdomiólise e os fenômenos tromboembó- CAD: a correção gradual da glicemia e da B osmolalidade pode prevenir o edemalicos são incomuns, e, quando presentes, são secundários à cerebral clínicodesidratação grave.1,49–55Em crianças, as complicações da CAD são raras, sendo o (A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência;edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1% (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C)neste grupo. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida dedurante a CAD são: paciente com DM1 recém-diagnosticado, avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.bicarbonato baixo, bsaanixgaupínreesas.ãOouptarracsiaclodmepClicOa2çõeevsarloarreass au- Conflitos de interessementados de ureia emcrianças incluem trombose venosa profunda, trombose venosa Nenhum conflito de interesse declarado.cerebral, acidente vascular encefálico, rabdomiólise, pneumo-mediastino, edema pulmonar, pancreatite, sangramento diges- Referências bibliográficastivo alto e complicações cognitivas.56 1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. HyperglycemicConclusão crises in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(suppl 1):S94-S102.O diagnóstico correto e o tratamento rápido e eficaz da 2. Usdan LS, Choong KW, McDonnell ME. 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Diabetes e SubstânciasAntipsicóticasDoenças psiquiátricas vivência. Certas populações com genes poderiam ativar esse mecanismo, diminuindo com isso o metabolismo basal, comOs transtornos emocionais e orgânicos nos pacientes com do- consequente aumento das gorduras visceral e total. Devidoenças psiquiátricas, tanto individualmente quanto no seu nú- ao aumento atual da oferta alimentar, cria-se, portanto, umcleo social, são enormes, podendo ser incapacitantes, além de ambiente propício para o desenvolvimento da síndrome me-estarem ligados a custos psicológicos, sociais e econômicos. tabólica (B).6,7 As doenças psiquiátricas apresentam uma frequência im- De maneira concomitante, há descrição de dezenas deportante e devem ser tratadas, geralmente, por toda a vida. Na genes criando alterações em diversos níveis do metabolismo,população dos EUA, encontra-se incidência pronunciada de com ações específicas ou por meio de interação entre eles,várias doenças psiquiátricas, como esquizofrenia (1%), trans- ocupando, desse modo, papel fundamental na etiologia e pro-tornos bipolares (2%) e depressão maior (8%) (B).1 Quando gressão da síndrome metabólica (B).8analisadas as causas de morte desses pacientes, nota-se que,embora suicídio e acidentes representem 28 e 12%, respectiva- Foi sugerido que a manifestação de sintomas psicóticosmente, cerca de 60% delas decorrem de causas orgânicas, em ocorreria em razão de uma interação de fatores genéticos eque os distúrbios cardiovasculares são os fatores mais impor- ambientais, havendo grande número de genes de suscetibi-tantes (B).2 lidade que, de modo individual, causariam apenas efeitos menores, mas, quando combinados, as suas ações levariam Há mais de uma década, trabalhos já chamavam a aten- à interação com fatores ambientais, induzindo a psico-ção para uma associação entre esquizofrenia e diabetes melli- se. Dentre eles, foram identificados os genes CACNB2,tus tipo 2 (DM2), independentemente de fármacos, com CACNA1C, CACNA1I, GRIN2A e HCN1 (B).9-11 Ainda nãorelato inclusive da pouca probabilidade da interferência do se pode afastar a hipótese de que os genes dos componen-tratamento medicamentoso (B).3 Os trabalhos mais consis- tes da síndrome metabólica e das doenças psiquiátricas te-tentes relatam que os pacientes com esquizofrenia e distúr- nham uma identidade comum ou mesmo interferência nasbios afetivos apresentam 1,5 a 2 vezes maior prevalência de suas ações (B).7diabetes e obesidade do que a população geral (B).4 Estudosmenores associam essas condições também a outros distúr- Quanto à participação de fatores ambientais, inúmeras pu-bios psiquiátricos. blicações vêm demonstrando que o estresse causa influência direta no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando à produ- Enger et al. (B)4 publicaram dados mostrando incidência ção aumentada de cortisol e hormônio adrenocorticotróficode 34% de síndrome metabólica em pacientes esquizofrênicos, (ACTH), além de ativação do sistema simpatoadrenal, comportanto, superior à encontrada na população geral. Chama- aumento de catecolaminas e ativação do sistema renina-angio-ram a atenção também para o alto índice de tabagismo nesses tensina (B).12,13 Thakore et al. (C)14 encontraram que, em umapacientes, fator que, mesmo isoladamente, é muito importante população de pacientes portadores de esquizofrenia, os níveisna gênese dos problemas cardiovasculares. Além disso, encon- de cortisol plasmático estavam aumentados em cerca de 90%,traram aumento na frequência de arritmias (cerca de 60%), de e de gordura visceral, 250%. A hipótese do desenvolvimentoinfarto agudo do miocárdio (IAM) (100%) e de morte (50%), da esquizofrenia pelo binômio estresse-vulnerabilidade (in-demonstrando alta morbimortalidade quando ocorre a asso- divíduo geneticamente propenso, ao ultrapassar o seu limiarciação desses eventos patológicos. de tolerância ao estresse, poderá desenvolver esquizofrenia), além do conhecimento de que o estresse, com frequência, pre-Interação etiológica cede a doença e exacerba os sintomas da esquizofrenia, mos- tra, mais uma vez, a inter-relação da síndrome metabólica comDesde 1960 já se dava atenção à interação gene-ambiente e a esquizofrenia. Além disso, dados da literatura direcionamsua relação com diabetes (B)5 quanto à hipótese do thrifty para o fato de que o paciente com distúrbios psiquiátricos, emgenotype, ou seja, genes responsáveis por criar uma econo- especial a esquizofrenia, apresenta, já ao diagnóstico, maiormia energética em situações de privação alimentar crônica, incidência de DM2 e sobrepeso/obesidade (B).15muito frequente na Pré-história, com a finalidade da sobre-

Diabetes e Substâncias Antipsicóticas 173Antipsicóticos de efeitos benéficos nos sintomas negativos, como importante diminuição nos efeitos colaterais extrapiramidais (B),21 man- Embora a esquizofrenia não seja uma doença curável, em tendo, embora com menor intensidade, o antagonismo aosmuitos casos os sintomas e a evolução da doença podem ser receptores D2 dopaminérgicos (B).19 Por serem mais bembem controlados. Entretanto, o sucesso do tratamento com tolerados e mais efetivos, passaram a ser, portanto, fármacosmedicamentos antipsicóticos está intimamente relacionado de primeira linha para os que necessitam desse tipo de me-com o percentual da resposta ao medicamento e à sua adesão. dicação. Em geral, os candidatos ao uso de antipsicóticos sãoOs efeitos colaterais, bem como a falta de entendimento da do- pacientes com transtorno do espectro de esquizofrenia, trans-ença e da necessidade do uso da medicação, poderão compro- torno bipolar, demência, depressão psicótica, autismo e dis-meter a devida utilização desses fármacos (B).16 Os sintomas túrbios relacionados com o desenvolvimento (B).1das psicoses são divididos em dois grandes grupos: Embora tenham causado avanço considerável na qualida-• Positivos: alucinações, delírios e outros de de vida dos pacientes, surgiram várias publicações mos-• Negativos: isolamento, apatia, embotamento da afetividade, trando a associação dos antipsicóticos atípicos a uma série de eventos indesejados, como aumento de incidência de DM2 e comprometimento da cognição, entre outros. de doença cardiovascular (DCV), sonolência, ganho de peso e dislipidemia (B).22,15 Esses fatores causam, por conseguinte,Antipsicóticos de primeira geração diminuição da adesão ao tratamento (B).23 Tais efeitos colate- rais são bem mais frequentes nos pacientes em uso de cloza-Nos anos 1950, surgiu o primeiro antipsicótico (clorpromazi- pina e olanzapina, menores naqueles utilizando risperidona,na). A partir de então surgiram vários outros, sem importan- quetiapina e maleato de asenapina e praticamente ausentestes variações no mecanismo de ação ou eficiência terapêutica quando do uso de ziprasidona e aripiprazol.24,25(B).17 São chamados de antipsicóticos de primeira geração,convencionais ou típicos. Hoje ainda são encontrados vários Quanto ao diabetes e sua correlação com o uso de antipsi-componentes desse grupo, como: perfenazina, flufenazina, tri- cóticos, a literatura apresenta várias evidências (B).1,15 O usofluoperazina, haloperidol, pimozida, tiotixeno e penfluridol, desse grupo de fármacos, além da possibilidade de causar oentre outros. aparecimento do diabetes, pode agravar o controle glicêmico naqueles já previamente diagnosticados. Essas ações podem O mecanismo de ação desses fármacos dá-se pelo anta- surgir com poucas semanas de uso da medicação, entretan-gonismo dos receptores (D2) dopaminérgicos, apresentando to podem ceder com a retirada do fármaco. Quanto ao me-alta afinidade e levando, com essa ação, a importante melhora canismo fisiopatológico para essa complicação, que não é to-nos sintomas positivos (B).18 Esse fato corrobora a hipótese talmente conhecido, existem suposições sobre a elevação dadopaminérgica (mudanças na transmissão dopaminérgica no resistência à insulina causada por aumento de peso e alteraçãocérebro seriam responsáveis pela esquizofrenia) (B).19 na distribuição da gordura corporal ou mesmo por ação direta nos tecidos sensíveis à insulina (B).1,26 Infelizmente, os antipsicóticos típicos não têm ação emcerca de 30% dos pacientes, a sua ação nos sintomas negativos Antipsicóticos mais recentesé mínima e podem causar efeitos colaterais extrapiramidaisimportantes, como discinesia, acatisia, distonia e parkinso- Existem antipsicóticos mais novos (B),27,28 como o aripipra-nismo, bem como hiperprolactinemia, quando utilizados em zol, liberado pela Food and Drug Administration (FDA) emdose efetiva. Esses efeitos colaterais levam ao desenvolvimento novembro de 2003. Ele apresenta mecanismos de ação distin-de estigmas, angústia e intolerância, ocorrendo, como conse- tos dos antipsicóticos de segunda geração anteriores devido aquência, uma diminuição na adesão ao tratamento (B).20 É im- diferente ação nos receptores D2 dopaminérgicos e ações nosportante, porém, salientar que são substâncias de baixo custo receptores serotoninérgicos.econômico.Antipsicóticos de segunda geração Ação diferenciada nos receptores D2 dopaminérgicosO novo avanço importante no arsenal terapêutico das doenças Enquanto os outros antipsicóticos (primeira e segunda gera-psicóticas ocorreu com o aparecimento dos antipsicóticos de ções) apresentam antagonismo, o aripiprazol é um agonistasegunda geração, ou atípicos. A primeira substância foi a clo- parcial dos receptores D2 dopaminérgicos (B).28zapina, nos anos 1980 na Europa e nos anos 1990 nos EUA. Apartir dos anos 1990 surgiram outras, como olanzapina, ami- Um agonista parcial age como estabilizador de sistemasulpirida, risperidona, quetiapina, ziprasidona e zotepina. Di- neurotransmissor, deslocando a dopamina dos seus receptoresferentes dos antipsicóticos convencionais, estes variam quanto quando os níveis desta estão altos (hiperatividade), passandoa eficácia, formulação, bioquímica e ao perfil de efeitos cola- a estimular com menor intensidade. Além disso, quando osterais. A clozapina, mesmo sendo a mais efetiva, é indicada níveis de dopamina estão baixos (hipoatividade), eles estimu-somente quando outras medicações falham ou em pacientes lam os receptores que estão pouco estimulados ou mesmo semcom alto risco para suicídio, uma vez que apresenta risco im- estimulação.portante para o desenvolvimento de agranulocitose. Existe a hipótese de que, nos pacientes com esquizofrenia, Essas substâncias apresentam em comum, como novidade, os níveis de dopamina estejam elevados em determinados sis-uma forte ação de antagonismo nos receptores serotoninérgi- temas (mesolímbico), normais em alguns (nigroestriatal) ecos 5-HT2a, sendo essa ação responsável pelo aparecimento baixos em outros (mesocortical). Quando administrado um fármaco antagonista, ele terá, devido à diminuição do estímulo

174 Diretrizes SBD | 2015-2016em todos os sistemas, uma ação desejada apenas nos sistemas Devido à importante associação dos antipsicóticos atípicoscom alto nível dopaminérgico. Entretanto, nos outros sistemas, com os componentes da síndrome metabólica, foi desenvolvi-poderá causar efeitos indesejáveis, como distúrbios de movi- do um consenso acerca da relação entre substâncias antipsi-mento, hiperprolactinemia e até piora dos sintomas negativos. cóticas e diabetes (B).1 Da discussão saíram recomendações e comentários como: Portanto, espera-se que um agonista parcial dos receptores • Avaliação do risco-benefício: apesar dos efeitos adversos cita-D2 estabilize o sistema dopaminérgico. Em modelos animais deesquizofrenia, simulando hiperatividade dopaminérgica, o ari- dos, vários fatores devem ser valorizados, como natureza dapiprazol atuou como antagonista e, nos mesmos modelos, ao si- condição psiquiátrica do paciente, metas, histórico do fárma-mular hipoatividade, atuou como agonista (B).29 Demonstrou-se co, adesão, efetividade da medicação, comorbidades, custo etc.que o sistema dopaminérgico tem ação de agonista parcial. Porém, os riscos das implicações clínicas dos componentes da síndrome metabólica devem também influenciar a escolha doAções nos receptores serotoninérgicos fármaco • Monitoramento: se possível, antes da prescrição dos antip-• Receptores 5-HT2a: o aripiprazol apresenta a mesma ação sicóticos atípicos, determinando altura e peso, calculando o dos antipsicóticos de segunda geração, ou seja, antagonis- índice de massa corporal (IMC), medindo a circunferência mo levando à diminuição dos sintomas negativos e dos efei- da cintura e a pressão arterial, e também dosando a glicemia tos colaterais extrapiramidais (B)30 de jejum e o perfil lipídico. Em seguida, devem-se monitorar esses dados periodicamente (Quadro 2).• Receptores 5-HT1a: o aripiprazol apresenta atividade agonis- Os profissionais de saúde, os pacientes, os membros da ta parcial e pode, com essa ação, diminuir atividade ansiolíti- família e os cuidadores devem ter conhecimento da sinto- ca e promover melhora na depressão, na cognição e nos sin- matologia do diabetes. Se quaisquer desses itens vierem a ter tomas negativos e extrapiramidais nos esquizofrênicos (B).31 alterações, deve-se iniciar tratamento adequado com um es- pecialista. Para pacientes que desenvolvam agravamento na Quando se observam os eventos adversos relacionados com glicemia ou dislipidemia durante a terapia, recomenda-se tro-cada grupo de substâncias, os resultados são diferentes. Por car o antipsicótico por outro que não esteja associado a ganhoexemplo: quando se correlaciona o uso de antipsicóticos atípi- de peso ou diabetes. O consenso salienta também que muitoscos com o aparecimento dos componentes da síndrome meta- dos trabalhos relacionados com os antipsicóticos ainda apre-bólica, a frequência é significativamente diferente do que é visto sentam as mais variadas limitações, devendo no futuro surgi-com o uso do aripiprazol. Isso pode ser observado quanto ao rem mais estudos enfocando tópicos mais específicos.comportamento do peso e ao surgimento da dislipidemia, bem Em 2007, foi criado o Consenso Brasileiro sobre Antipsi-como ao aparecimento e comprometimento do DM2, conforme cóticos de Segunda Geração e Distúrbios Metabólicos,33 tendoQuadro 1 (B).1,27 participado desse trabalho representantes de várias entidades (Programa Escola-Ciência [PROESC], Programa de Esquizo-Inter-relação do diabetes com os frenia [PRODESQ], Projeto Esquizofrenia [PROJESQ], Asso-antipsicóticos ciação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica [ABESO], Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD] eEstudos têm identificado uma associação entre o uso de al- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia [SBEM])guns antipsicóticos, sobretudo a olanzapina e a clozapina, com e sendo aceita como modo de monitoramento a tabela ante-o aparecimento de eventos metabólicos adversos, como hiper- rior, com a modificação de que o perfil lipídico seja anual. Nes-glicemia, dislipidemia, resistência à insulina e DM2. Entretan- se consenso, os autores relatam que a associação de diabetes eto, esses eventos adversos não foram encontrados quando douso de aripiprazol, ziprasidona e amilsulprida (B).26 Estudo Quadro 2 Monitoramento periódico dos dados.comparando o uso do aripiprazol versus placebo encontroudiscreto aumento da glicemia de jejum em ambos os grupos, Basalsendo esse incremento menor naqueles em uso de aripiprazol. 4 semanasNesse mesmo estudo, quando o alvo foi a hemoglobina glicada 8 semanas(HbA1c), houve redução em ambos os grupos (B).32 12 semanas 3 mesesQuadro 1 Antipsicóticos atípicos e anormalidades metabólicas (B).1 Anual A cada 5 anosSubstância Ano Peso Risco DM DislipidemiaClozapina 1989 +++ + + Histórico pessoal familiar X XOlanzapina 1996 +++ + + Peso (IMC) XXXXXRisperidona 1993 ++ 0 0 Circunferência da cintura X XQuetiapina 1997 ++ 0 0 Pressão arterial X XXZiprasidona 2001 + – – Glicemia de jejum X XXAripiprazol 2002 + – – Perfil lipídico X X XAsenapina 2013 ++ + - Observação: avaliações mais frequentes podem ser justificadas com base no estudo clínico.(+) efeito de aumento; (–) sem efeito; (0) resultados discrepantes.

Diabetes e Substâncias Antipsicóticas 175transtornos mentais já é conhecida desde o século 19, ocorren- Referências bibliográficasdo duas a três vezes mais na população com esquizofrenia doque na normal, assim como a associação de antipsicóticos de 1. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugssegunda geração a ganho de peso e alteração no metabolismo and Obesity and Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(2):596-601.da glicose e dos lipídios. 2. Brown S. Excess mortality of schizophrenia. British J Psychiatry.Antipsicóticos em gestantes e crianças 1997;171:502-8.Estudos recentes vêm chamando atenção quanto aos efeitos dos 3. Mukherjee S, Decina P, Bocola V et al. Diabetes mellitus inantipsicóticos em mulheres grávidas, assim como em crianças e schizophrenic patients. Compr Psychiatry. 1996;37:68-73.adolescentes. 4. Enger C, Weatherby L, Reynold R, Glasser D, Walker AM. Seri- Boden et al. recentemente mostraram, em um estudo de ous cardiovascular events and mortality amongst patients withbase populacional, maior taxa de risco para o diabetes gesta- schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 2004;192:19-27.cional entre as mulheres usuárias de antipsicóticos associa-dos ao aumento da circunferência do crânio (macrocefalia). 5. Neel JV. Diabetes mellitus: a thrifty genotype rendered detrimen-É sabido que fetos expostos aos antipsicóticos têm um risco tal by progress? Am J Hum Genet. 1963;14:353-62.duplicado de serem pequenos para a idade gestacional, inde-pendente do grupo de tratamento (B).34 6. Neel JV. The thrifty genotype revisited. In: Kobberlong J, Tatter- sall R, editors. The genetics of diabetes mellitus. London: Aca- Em 2011, foi publicado o primeiro estudo retrospectivo demic Press; 1992. p. 283-293.avaliando os efeitos metabólicos dos antipsicóticos em crian-ças e adolescentes de 5 a 18 anos de idade. Os resultados reve- 7. Pijl H. Reduced dopaminergic tone in hyphotalamic neural cir-laram um aumento de quatro vezes na taxa de incidência para cuits: expression of a thrifty genotype underlying the metabolico diabetes, assim como testes de glicose alterados no primeiro syndrome? Eur J Pharmacol. 2003;480:125-31.ano após a iniciação da terapia com antipsicóticos, mostrando,assim, que o risco em crianças pode ser tão alto ou maior do 8. Lyssenko V, Groop L. Genetic susceptibility to the metabolicque em adultos (B).35 syndrome. In: Rios MS et al., editors. The metabolic syndrome at the beginning of the XXI century: a genetic and molecular ap-Conclusões proach. Madrid: Elsevier España; 2005. chapter 8, p. 134-42.Estudos atuais chamam a atenção para os grandes benefícios 9. Jarskog LF, Perkins DO, Lieberman JA. The course and outcomeque os antipsicóticos atípicos oferecem para determinados of schizophrenia. In: Lieberman JA, editor. Reintegration of thegrupos de pacientes com distúrbios psiquiátricos. Entretan- schizophrenic patient. Science Press. 1998;1-11.to, eventos adversos, como ganho ponderal, aparecimento dedislipidemia e DM2, podem estar presentes quando do uso 10. Kelly J, Murray RM. What risk factors tell us about the causesde determinados fármacos desse grupo de substâncias. Nesse of schizophrenia and related psychoses. Curr Psychiatry Rep.contexto, a prescrição de um antipsicótico deve valorizar, tan- 2000;2:378-85.to no início quanto durante o acompanhamento do paciente,essa importante relação. 11. Lencz T, Malhotra AK. Targeting the schizophrenia genome: a fast track strategy from GWAS to clinic. Mol Psychiatry. 2015Quadro 3 Recomendações e conclusões. Jul;20(7):820-6.Recomendações e conclusões Grau de 12. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. recomendação N England J Med. 1998;338:171-9.Frequência importante das doenças B 13. Chrousos GP, Charmandari E, Kino T. Glucocorticoid actionpsiquiátricas networks: an introduction to systems biology. J Clin Endo Metab. 2004;89(2):563-4.A associação de diabetes e excesso de peso Ba distúrbio bipolar e esquizofrenia é quase 14. Thakore JH et al. Incresed visceral fat distribution in drug-naiveo dobro da população geral and drug-free patients with schizophrenia. Intern J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:137-41.Interação etiológica com fatores genéticos Be eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 15. Newcomer JW et al. Abnormalities in glucose regulation during antipsychotic treatment of schizophrenia. Arch Gene Psychiatry.Os antipsicóticos apresentam grupos B 2002;59: 337-45.diferentes com ações diversas entre eles esobre o metabolismo 16. Kane JM. Management strategies for the treatment of schizo- phrenia. J Clinical Psychiatry. 1999;60 Suppl 12:13-7.Consensos recentes sugerem Amonitoramento no tratamento dessas 17. Creese I et al. Dopamine receptor binding predicts clinical anddoenças psiquiátricas pharmacological potencies of antischizophrenic drugs. Science. 1976;192:481-3.(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B)Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos 18. Freedman R. The choice of antipsychotic drugs for schizophre-de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação nia. NEJM. 2005;353(12):1286-8.crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 19. Seeman P, NizniK HB. Dopamine receptors and transporters in Parkinson’s disease and schizophrenia. FASEB J. 1990;4:2737-44. 20. Remington G, Chong SA. Conventional versus novel antipsy- chotics: changing concepts and clinical implications. J Psychiatry Neurosci. 1999;24:431-41. 21. Stip E. Novel antipsychotics: Issues and controversies. Typicality of atypical antipsychotics. J Psychiatry Neurosci. 2000;25:137-53. 22. Taylor DM et al. Atypical antipsychotics and weight gain: a sys- tematic review. Acta Psychiatr Scand. 2000;101:416-32. 23. Wirshing, DA et al. The effects of novel antipsychotics on glucose and lipid levels. J Clin Psychiatry. 2002;63:856-65. 24. Lieberman JA et al. Effectiveness of antipsychotics drugs in pa- tients with chronic schizophrenia. NEJM. 2005;353:1209-24. 25. Correll CU, Detraux J, De Lepeleire J, De Hert M. Effects of an- tipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for

176 Diretrizes SBD | 2015-2016 physical diseases in people with schizophrenia, depression and 30. Byars A et al. Aripiprazol, a dopamine-serotonin system stabi- bipolar disorder. World Psychiatry. 2015 Jun;14(2):119-36. lizer. Eur Neuropsychopharmacol. 2002;12 Suppl 3:S290.26. Newcomer JW. Metabolic risk during antipsychotic treatment. Clinical Therapeutics. 2004;26(12):1936-44. 31. Glennon RA et al. Serotonin receptor subtypes. In: Bloom FE,27. McQuade RD. A comparison of weight change during treat- Kupfer DJ, editors. Psychopharmacology: the fourth generation ment with olanzapine or aripiprazole: results from a random- of progress. New York: Raven Press; 1995. p. 419. ized, double-blind study. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 18:47-56. 32. Marder SR, Jody D, Kaplita S et al. Glycemic control and plasma28. Stahl SM. Dopamine system stabilizers, aripiprazole and next ge- lipids in long-term treatment with aripiprazole. Annual Meeting neration of antipsychotics, part 1: “Goldilocks” actions at dopa- of the American Psychiatry Association (APA). 2003. mine receptors. J Clin Psychiatry. 2001;62(11):841-2.29. Kikuchi T et al. A new putative antipsychotic drug with both 33. Consenso brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e presynaptic and postsynaptic D2 receptor antagonist activity. J distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiq. 2008;30(1):75-85. Pharmacol Exp Ther. 1995;274:329. 34. Boden R et al. Antipsychotics linked to gestational diabetes. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(7):715-21. 35. Andrade S et al. Antipsychotic medication use among children and risk of diabetes mellitus. Pediatrics. 2011;128:1135-41.

Doença Arterial ObstrutivaPeriférica | Avaliação e CondutaIntrodução associados a outras diferenças na fisiopatologia das lesões do pé diabético, implicam pior prognóstico desses pacientes,A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) caracteriza-se com maiores taxas de morbidade e mortalidade associadaspela obstrução aterosclerótica progressiva das artérias dos à DAOP.membros inferiores, afetando gradualmente de forma adversaa qualidade de vida desses pacientes. Avaliação do paciente com diabetes e doença arterial obstrutiva periférica O diabetes mellitus (DM) dobra a possibilidade de desen- Apresentação clínicavolver DAOP, e 1% de aumento na HbA1c está associado a umaumento de 26% no risco de desenvolver DAOP.1,2 Pacientes A DAOP é um importante marcador da aterosclerose sistê-com DAOP e diabetes têm 5 a 10 vezes mais chance de sofrer mica e do risco de complicações cardiovasculares e cerebro-uma grande amputação. vasculares, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVC), em especial nos pacientes O estudo PARTNERS identificou 29% de prevalência de diabéticos. A aterosclerose é a maior causa de morte e inva-DAOP em pacientes diabéticos acima de 50 anos.3 Cerca lidez em diabéticos, especialmente do tipo 2 (B).8 Em fasesde metade dos pacientes diabéticos com lesões nos pés tem precoces a DAOP costuma ser assintomática, embora cercaDAOP.4 Entretanto, a prevalência real dessa associação é difícil de 1/3 dos pacientes desenvolva claudicação intermitentede ser avaliada. Essa dificuldade se deve à ausência de sinto- (CI), o sintoma mais comum da DAOP. Em estágios avança-mas, mascarados pela neuropatia periférica em boa parte dos dos, o quadro clínico mais evidente pode ser dor em repousopacientes, e aos diferentes indicadores utilizados nas pesquisas ou uma ferida que não cicatriza.epidemiológicas (A).5 Anamnese e exame físico, em geral, são suficientes para oDoença arterial obstrutiva periférica no diagnóstico de DAOP. A CI se caracteriza por dor habitual-paciente com diabetes mente nas panturrilhas, desencadeada pela deambulação, que alivia após poucos minutos de repouso e que recorre ao se per-O processo aterosclerótico que atinge o paciente diabético é correr novamente a mesma distância. A ausência ou reduçãosemelhante ao do indivíduo não diabético, porém mais acele- dos pulsos arteriais periféricos, no contexto de fatores de riscorado e podendo progredir para estágios mais graves da doença. para doença aterosclerótica e na presença de CI, é suficienteVárias alterações no metabolismo do diabético aumentam o para fazer o diagnóstico de DAOP (C).7risco de aterogênese. A elevação da atividade pró-aterogênicanas células musculares lisas da parede vascular e da agregação Entretanto, a associação de DAOP e diabetes mellitus podeplaquetária e o aumento de fatores pró-coagulantes, da visco- traduzir-se em um quadro clínico atípico. Muitos diabéticossidade sanguínea e da produção de fibrinogênio são alguns que se apresentam com isquemia crítica dos membros não re-desses mecanismos. Essas anormalidades vasculares podem latam história prévia de CI, e a única queixa é o aparecimentoser evidentes antes mesmo do diagnóstico de diabetes e ainda de ulcerações, feridas infectadas e gangrenas nos pés, desenca-aumentar com a duração da doença e com a piora do controle deadas por trauma local ou infecções fúngicas interdigitais. Aglicêmico. Todas essas alterações têm uma ação deletéria sobre macroangiopatia da DAOP é apenas um dos fatores envolvi-a parede do vaso e sua reologia, ativando o processo ateros- dos na síndrome do pé diabético, e, curiosamente, a isquemiaclerótico, desestabilizando a placa de ateroma e precipitando é o fator determinante da lesão trófica podálica em menos deeventos clínicos. 10% dessas urgências (C).7 As artérias de diabéticos apresentam mais calcificação Infelizmente, a avaliação criteriosa do pé diabético infecta-de parede e maior número de células inflamatórias (B).6 As do é negligenciada com frequência nos hospitais de emergên-obstruções arteriais apresentam com mais frequência uma cia, retardando o tratamento adequado e reduzindo as chancesdistribuição infrapatelar, acometendo vasos da perna com le- de salvamento do membro desses pacientes. A intervençãosões ateroscleróticas mais difusas e extensas (B).7 Esses fatos,

178 Diretrizes SBD | 2015-2016precoce sobre pequenas lesões infectadas de origem neuropá- Medidas de pressão segmentartica por meio de medidas relativamente simples, como debri-damento cirúrgico, antibioticoterapia e suporte clínico ade- O índice tornozelo-braço (ITB) é um teste não invasivo, re-quado, é suficiente para a resolução dessas lesões e para evitar produtível e razoavelmente acurado para a identificação e de-amputações maiores. terminação da gravidade da DAOP.11 O ITB é a razão entre a pressão sistólica do tornozelo (numerador) e a pressão sistóli- Um paciente capaz de caminhar sem queixas e que tenha ca braquial (denominador). Por meio de um Doppler portátilpelo menos um dos pulsos podais facilmente palpáveis torna e um manguito de pressão, é possível realizar o teste ambulato-improvável a doença isquêmica clinicamente significativa e rialmente ou à beira do leito. São considerados normais valorespermite, portanto, uma intervenção mais simples e imediata, entre 0,9 e 1,3. O ITB deve ser feito em qualquer paciente comem geral no próprio local do atendimento inicial. Ao contrário, sintomas de DAOP. Quanto menor o ITB, mais significativa élesões predominantemente isquêmicas necessitam abordagens a obstrução arterial. Um índice menor que 0,5 é fortementemais complexas, nem sempre disponíveis em hospitais gerais de sugestivo de sintomas. O exercício aumenta a sensibilidade dopronto-atendimento, devendo ser encaminhadas para centros de teste, e a medida do ITB pós-exercício ajuda no diagnósticoreferência em cirurgia vascular para revascularização do membro. diferencial entre outros tipos de dores nas pernas.12Apenas um esforço mantido e coordenado é capaz de reduzir asamputações de diabéticos nas emergências, que, além de serem O ITB tem valor limitado em artérias calcificadas, que se tor-limitantes para os pacientes, têm sido associadas a maior risco nam incompressíveis e determinam índices falsamente elevadosde evolução para óbito.9 (> 1,4). Esse é um problema comum em pacientes diabéticos que apresentam medioesclerose de Monckeberg. Ainda assim,Avaliação funcional um ITB maior que 1,3 é preditivo para o risco de eventos car- diovasculares e, nesse caso, outros testes não invasivos devemA avaliação funcional do paciente com DAOP é baseada em ser considerados para definir o diagnóstico de DAOP (B).13 Oclassificações clínicas utilizadas na prática diária para definir consenso da American Diabetes Association (ADA) recomendao grau de comprometimento do membro afetado e também a que o ITB seja realizado em todos os indivíduos diabéticos comconduta a ser seguida. A mais conhecida é a Classificação de mais de 50 anos (Quadro 2).Fontaine, que define quatro níveis de comprometimento: I, as-sintomático; II, claudicação intermitente; III, dor em repouso; Uma alternativa à calcificação arterial é a medida da pres-e IV, lesão trófica. são sistólica do hálux (PSH). As artérias digitais costumam ser poupadas pela calcificação de Monckeberg, que acomete a ca- A Classificação de Fontaine traduz a história natural da DAOP mada média das artérias de maior calibre.14 Pressões menoresdesde suas fases iniciais até a isquemia crítica. Com essa clas- que 30 mmHg estão associadas à progressão da DAOP parasificação, é possível definir a conduta (cirúrgica ou clínica) no gangrena, ulceração e necessidade de amputação (A).15tratamento da DAOP. Os estágios I e II são considerados para tro Améptroedssoãonãpoaricnivaal stirvaonsdceutaâvnaeliaaçdãeoodxaigêpneirofu(sTãcoPpOe2r)ifééroiuca-tratamento clínico, e os estágios III e IV representam isquemia em DAOP, que pode substituir o ITB no caso de artérias calci-crítica e devem ser tratados, de preferência, com intervenção ficadas, embora não seja utilizado com frequência na práticacirúrgica (Quadro 1). clínica. Valores menores que 30 mmHg estão associados à difi- culdade de cicatrização de lesões e amputações (D).16 Em pacientes diabéticos com DAOP, essa avaliação pode es-tar prejudicada pela ausência de sintomas devido à neuropatia Outros métodos diagnósticos não invasivos incluem o ín-periférica, mascarando estágios avançados da DAOP. Da mesma dice digital-braço (IDB), que é a relação da pressão sistólica doforma, a presença de infecção pode agravar lesões tróficas, de iní- hálux com a da artéria braquial: o ponto de corte ≥ 0,75 temcio pequenas, em pacientes com isquemia moderada do mem- menor limitação referente à calcificação da média para descar-bro e que não seriam candidatos à revascularização do membro tar doença arterial periférica (DAP) associada à polineuropa-se não houvesse o comprometimento infeccioso associado (C).10 tia diabética (PND), assim como o registro trifásico de onda de pulso podal descarta DAP; e a oximetria de pulso, que sur-Quadro 1 Classificação de Fontaine | Recomendações de ge como uma ferramenta de fácil aplicação e superior ao ITB,tratamento. porém ainda requer consolidação para recomendação formal.Classificação de CondutaFontaineI – Assintomático Tratamento clínico: controle dos fatores Quadro 2 Índice tornozelo-braço (ITB) | Recomendações para de risco realização do teste.II – Claudicação Tratamento clínico: exercícios sob Grau de supervisão e farmacoterapia. A cirurgia recomendação pode ser considerada em caso de falha Recomendação para a realização do ITB do tratamento clínico e/ou lesões arteriais focais. Indicada, Qualquer paciente diabético com sintomas B eventualmente, também em casos de sugestivos claudicação incapacitante Qualquer paciente entre 50 e 69 anos com B diabetes ou outro fator de riscoIII – Dor em repouso Isquemia crítica (risco de perda cardiovascularIV – Lesão trófica iminente do membro), intervenção mandatória e imediata Qualquer paciente > 70 anos B Qualquer paciente diabético > 50 anos C

Doença Arterial Obstrutiva Periférica | Avaliação e Conduta 179 O International Working Group on the Diabetic Foot submetidos à amputação do membro ou à cirurgia de revas-(IWGDF) não recomenda um único teste para a detecção de cularização ao final de 5 anos. No entanto, 1/3 dessa mesmaDAOP em pessoas com DM, apontando para a necessidade de população apresentará acidente vascular cerebral ou infartopadronização da investigação.17 agudo do miocárdio. Estudos epidemiológicos prévios de- monstraram pior sobrevida de pacientes com DAOP quandoEstudos de imagem comparados com a população geral. Pacientes diabéticos com DAOP apresentam mortalidade ainda mais alta e mais precoceEmbora a arteriografia convencional ou por subtração digital do que os não diabéticos.ainda seja considerada o padrão-ouro dos estudos de imagemvascular, o método vem sendo substituído por outras modalida- Além da modificação do perfil cardiovascular desses pa-des de imagem pré-operatória em razão do caráter ambulatorial cientes, é necessário intervir nos sintomas isquêmicos dose menos invasivo de outros métodos, como o eco-Doppler, a membros. Apenas uma avaliação individualizada de cada pa-ângio-TC e a ângio-RM. A arteriografia acarreta riscos ineren- ciente é capaz de identificar o grau de comprometimento vas-tes à punção arterial e ao uso de cateteres angiográficos, além cular e definir a melhor abordagem terapêutica. A intervençãoda possibilidade de alergia ou nefrotoxicidade pelo contraste cirúrgica está restrita a situações de perda iminente do mem-iodado; por conta disso, foi praticamente abandonado como bro por isquemia crítica ou, excepcionalmente, em pacientesexame exclusivamente diagnóstico. Com o advento da cirurgia com claudicação incapacitante. Portanto, a conduta na DAOPendovascular, a angiografia tornou-se um exame perioperatório é baseada em dois pilares: o controle dos fatores de risco e orealizado no momento do procedimento terapêutico. tratamento dos sintomas isquêmicos periféricos. Eco-Doppler (ou duplex-scan) é um método não invasi- Controle dos fatores de riscovo que fornece informações anatômicas e hemodinâmicas dovaso estudado. Por meio da ecografia vascular, é possível ava- DAOP e diabetes estão associados a um aumento significativoliar velocidades de fluxo, identificar e graduar estenoses, além do risco de eventos cardiovasculares. A modificação agressivade medir a espessura da parede arterial e analisar a morfologia desses fatores está associada a maior sobrevida desses indivídu-da placa de ateroma. É um exame relativamente barato e pode os. Menos da metade dos indivíduos diabéticos portadores deser repetido inúmeras vezes. A sensibilidade em detectar es- DAOP oferece atenção adequada a esse aspecto da doença ate-tenoses maiores do que 50% varia entre 89% para as artérias rosclerótica, embora provavelmente essa seja a opção mais fácililíacas a 69% para as artérias poplíteas. Vasos infrapatelares e mais efetiva para melhorar a qualidade de vida e o prognósticosão mais difíceis de visualizar, embora a sensibilidade para da doença. Além dos fatores de risco cardiovasculares, o próprioidentificação de oclusões seja de até 90% para os vasos tibiais e pé diabético deve ser considerado um fator de risco. Esse “pé dede 80% para a artéria fibular.18 É muito utilizado no acompa- risco” neuropático e isquêmico é mais suscetível ao aparecimen-nhamento pós-operatório de diversos tipos de revasculariza- to de lesões e infecções através de portas de entrada, que podemção.19 Sua principal desvantagem é o fato de ser operador-de- colocar em perigo a viabilidade de todo o membro (Quadro 3).pendente. A presença de grandes placas calcificadas tambémpode prejudicar a acurácia do exame. Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos: A angiotomografia (ângio-TC) está se tornando rapidamente • Tabagismo: é o fator de risco mais importante para o de-o novo padrão de imagem vascular com a introdução de equipa- senvolvimento e progressão da DAOP. A quantidade e amentos com multidetectores de até 128 canais. Apresenta sensibi- duração do tabagismo se correlacionam diretamente comlidade e especificidade de 92 a 95% e 93 a 96%, respectivamente, a progressão da DAOP (A).22 A interrupção desse hábitopara estenoses maiores do que 50%.20,21 Tem como principais aumenta a sobrevida de pacientes com DAOP (A)23vantagens sobre outros métodos de imagem ser um exame rápi-do, pouco invasivo e capaz de avaliar a parede arterial e analisar Quadro 3 Fatores de risco e alvo de tratamento em DAOP.as características da placa aterosclerótica, calcificação, ulceração etrombo. As principais desvantagens são a necessidade de uso de Fator de risco Alvo do tratamento Grau deradiação ionizante e de contrastes iodados potencialmente nefro- recomendaçãotóxicos. A presença de grandes calcificações e implantes metáli-cos pode limitar a qualidade das imagens adquiridas. Dislipidemia DAOP sintomática LDL < A 100 mg/dl B A angiorressonância magnética (ângio-RM) também é outroexame de imagem pouco invasivo que vem sendo usado cada vez DAOP + história de AEOmais. O contraste utilizado, o gadolínio, é menos nefrotóxico do em outros territóriosque o iodo, embora não seja recomendado para pacientes com LDL < 70 mg/dlfração de filtração glomerular menor do que 30 ml/min. Hipertensão Níveis pressóricos AConduta na doença arterial obstrutiva < 130/80 mmHgperiférica em pacientes com diabetes Diabetes Betabloqueadores não AA DAOP, tanto em pacientes diabéticos quanto em não dia- são contraindicados Cbéticos, é um poderoso marcador do processo ateroscleróticosistêmico. Menos de 5% dos portadores de claudicação serão Hemoglobina A1c < 7,0% ou o mais próximo possível de 6% DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; LDL: lipoproteína de baixa densidade; AEO: arteriosclerose obliterante.

180 Diretrizes SBD | 2015-2016• Controle glicêmico: vários estudos têm demonstrado que alterações neuropáticas nos pés (C).16 O pé neuroisquêmi- o controle agressivo da glicemia é capaz de reduzir a inci- co é mais suscetível a ulcerações traumáticas, infecção e dência de complicações microvasculares, mas não aquelas gangrena. Por conta desses fatores, diabéticos com DAOP e relacionadas com a DAOP. As diretrizes da ADA recomen- neuropatia são mais propensos a lesões avançadas, quando dam hemoglobina glicada menor que 7% como meta de comparados aos não diabéticos. Além da neuropatia, a dis- tratamento do diabetes, mas sugere níveis individualizados tribuição mais distal da DAOP (preferencialmente artérias o mais próximos dos valores normais (< 6%); porém, é in- infrapatelares) favorece a evolução silenciosa do quadro certo que esse controle tenha influência sobre a evolução da isquêmico crônico, que costuma ser subestimado até que DAOP.24,25 De fato, nos últimos anos diversos estudos com lesões avançadas aconteçam (B).6 A utilização criteriosa e grandes séries de casos falharam em relacionar o maior multidisciplinar de práticas como a utilização de palmilhas controle glicêmico à redução de eventos cardiovasculares e órteses especiais, calçados confortáveis e personalizados, em diabéticos26-28 curativos apropriados, repouso, antibioticoterapia e desbri- damentos, associadas ou não à revascularização, tem im-• Hipertensão: atualmente é consenso que o controle da hi- pacto significativo na evolução das feridas e não deve ser pertensão arterial é capaz de reduzir o risco cardiovascular. negligenciada como terapêutica dessas lesões multifato- O HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Trial riais. A educação continuada de todos profissionais de saú- mostrou uma redução significativa de morte, IAM ou AVC de envolvidos, pacientes e familiares e a implementação de nesses pacientes. O UKPDS (United Kingdom Prospective programas governamentais de prevenção do pé diabético Diabetes Study) demonstrou a redução de eventos cardio- são fundamentais na redução dos riscos de amputação do vasculares em indivíduos submetidos a diminuição de 10 diabético (B).37,38 mmHg em média da pressão sistólica, embora não pareça haver efeito sobre o risco de amputação. Embora o efeito do Tratamento conservador da doença arterial controle pressórico intensivo em pacientes com diabetes e obstrutiva periférica DAOP ainda não esteja definido, pois não existem estudos prospectivos com esse propósito específico, recomenda-se O sintoma mais frequente da DAOP é a claudicação intermi- o controle pressórico agressivo (< 130/80 mmHg) em pa- tente. Dificilmente, pacientes claudicantes evoluem para is- cientes diabéticos e DAOP como forma de reduzir o risco quemia crítica do membro. Apesar da evolução benigna, a CI cardiovascular (A)24,29,30 impõe uma restrição real ao estilo de vida, com a limitação da velocidade e da distância de marcha, atrofia e disfunção pro-• Dislipidemia: embora não haja estatísticas específicas de gressiva dos membros inferiores. O tratamento da CI se apoia pacientes diabéticos com DAOP, vários estudos têm de- na prática de exercícios e na farmacoterapia específica. Em es- monstrado que a terapia antilipídica reduz de forma signi- tágios mais avançados da DAOP, a isquemia crítica coloca em ficativa o número de eventos cardiovasculares em pacientes risco a viabilidade do membro afetado. Nesses casos, o trata- sabidamente portadores de doença coronariana. O Scandi- mento visa restabelecer de imediato a perfusão distal, com o navian Simvastatin Survival Study observou que a redução objetivo de controlar a dor isquêmica em repouso, cicatrizar as dos níveis de colesterol é capaz de reduzir o risco de clau- lesões tróficas e manter o membro funcional. dicação intermitente.31 O CARDS (Collaborative Atorvas- tatin Diabetes Study), realizado com pacientes DM2, mos- Exercícios de reabilitação trou uma redução significativa de eventos cardiovasculares independente dos níveis basais de LDL.32 Baseada nesses A prática de exercícios regulares é a principal medida terapêu- achados, a ADA passou a recomendar um alvo para LDL tica para a CI. Já está bem estabelecido que esses programas de < 70 mg/dl nesse grupo de alto risco (B)33,34 reabilitação devem incluir caminhadas diárias, com intervalos de repouso e distâncias progressivamente crescentes (A).39 Mais• Antiagregação plaquetária: uma metanálise com 145 séries importante: devem ser realizados sob supervisão e ter uma du- controladas de terapia antiagregante (a maioria com uso de ração mínima de 3 meses antes de se obterem resultados signi- ácido acetilsalicílico) mostrou redução de 27% no número ficativos. A aderência ao tratamento físico tem como vantagem de IAM, AVC e mortes vasculares (A).35 Outro estudo, com adicional estimular outras mudanças no estilo de vida e melho- quase 20 mil pacientes, o Clopidogrel versus Aspirin in Pa- rar o perfil do risco cardiovascular do paciente (A).40 tients At Risk os Ischemic Events (CAPRIE), mostrou uma redução de 8,7% para a ocorrência de IAM, AVC ou morte Terapia medicamentosa da claudicação intermitente vascular. Em um subgrupo de 6 mil pacientes com DAOP, sendo 1/3 de indivíduos diabéticos, a redução do risco foi Dois fármacos foram aprovados pela FDA para o tratamento da ainda maior com o clopidogrel: 24%, quando comparados CI: pentoxifilina e cilostazol. Apesar de alguns trabalhos iniciais com o ácido acetilsalicílico (B).36 Com base nesses resulta- terem demonstrado incremento da distância de marcha de clau- dos, o clopidogrel foi aprovado pela Food and Drug Admi- dicantes, outros mais recentes afirmam que a pentoxifilina não nistration para a redução de eventos vasculares em todos os é mais efetiva que o placebo (A).41 Uma metanálise de seis es- pacientes com DAOP tudos prospectivos e randomizados indicou benefício do uso de cilostazol sobre placebo para exercícios em esteira e em algumas• Cuidados com o pé diabético: o cuidado adequado do pé é medidas de qualidade de vida de claudicantes.42 No entanto, o fundamental na redução do risco de complicações e perda efeito dessas substâncias sobre a distância de marcha é modesto do membro. A neuropatia influencia fortemente a apresen- tação clínica e a evolução das lesões no pé diabético, já que a dor causada pela isquemia crônica pode ser mascarada pelas

Doença Arterial Obstrutiva Periférica | Avaliação e Conduta 181e sua custo-efetividade é discutida. Em pacientes diabéticos com O sucesso da técnica endovascular está mudando rapidamen-CI, o cilostazol não mostrou diferenças significativas nos efei- te o conceito de revascularização, cujo alvo principal tornou-setos, quando comparados a indivíduos não diabéticos (A).43 O a cicatrização das lesões tróficas. Embora o sucesso técnico ime-cilostazol é contraindicado para pacientes portadores de insufi- diato seja alto, o funcionamento a longo prazo com a angioplastiaciência cardíaca congestiva, disfunção hepática ou renal graves. ainda é baixo, em especial no território infrainguinal e nas artérias infrapatelares de pacientes diabéticos. O curioso é que, emboraTratamento cirúrgico da doença arterial as reestenoses sejam frequentes, o impacto sobre a viabilidadeobstrutiva periférica do membro parece pequeno. O provável é que isso ocorra por- que as artérias tratadas permanecem abertas tempo suficienteIndicação cirúrgica para permitir a cicatrização das lesões tróficas do pé isquêmico temporariamente revascularizado (C).7A presença de lesão trófica ou dor em repouso caracteriza a is-quemia crítica e o risco de perda iminente do membro. Nessa Ainda é difícil comparar a cirurgia convencional e a técnicasituação, a revascularização está indicada em caráter de urgên- endovascular em pacientes diabéticos com doença infrapatelar.cia para salvamento do membro isquêmico e a intervenção, O principal estudo prospectivo e randomizado com essa pro-seja ela por cirurgia aberta (convencional) ou por via endovas- posta, o BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Isquemiacular, não deve ser postergada. of the Leg) Trial, que contava com 42% de pacientes diabéticos, não mostrou diferenças significativas na sobrevida livre de am- A claudicação incapacitante é caracterizada pela forte in- putação, na mortalidade ou na qualidade de vida entre os doisterferência no estilo de vida de alguns pacientes, limitando grupos cirúrgicos.atividades laborativas ou, em especial, as relacionadas como lazer. Nesses casos, a revascularização do membro deve ser Os dois tipos de procedimentos não são excludentes entreconsiderada quando ocorre falha no manejo clínico, geral- si e podem de fato ser associados para atingir melhores resul-mente após um período mínimo de 3 a 6 meses de tratamento. tados na revascularização do membro afetado. A escolha entrePor outro lado, em pacientes que apresentem obstruções focais as duas técnicas é uma decisão complexa, que deve ser baseadalocalizadas em segmentos arteriais proximais, em que se an- caso a caso, levando-se em conta o benefício esperado e o riscotecipa baixo risco e bons resultados a longo prazo, a cirurgia associado a cada procedimento.pode ser considerada sem a necessidade do tratamento clíni-co inicial. Portanto, a presença de claudicação incapacitante é Vários fatores podem impossibilitar a revascularização douma indicação relativa de revascularização do membro com membro: falta de condições clínicas do paciente por sepse e/DAOP, requerendo bom senso e esclarecimento do paciente e ou outras comorbidades, membro disfuncional por anquilosesde seus familiares quanto aos riscos inerentes ao procedimen- ou destruição avançada do pé pela gangrena, ausência de veiato indicado e a seus resultados ao longo do tempo. adequada para o procedimento e doença arterial difusa sem possibilidade de revascularização. Essas são algumas situaçõesRevascularização do membro em que a revascularização não é possível. Nesses casos, a am- putação do membro pode ser a única opção de intervenção,A revascularização por meio da cirurgia de bypass oferece em especial quando se antevê uma evolução arrastada de cura-excelentes resultados no tratamento da DAOP com isquemia tivos e antibioticoterapia prolongada com poucas chances decrítica e não há diferenças nas taxas de funcionamento do en- cicatrização e de melhora efetiva da qualidade de vida dessesxerto entre diabéticos e não diabéticos (A).7 O bypass, ou pon- pacientes (C).5te com veia safena, tem sido o procedimento de escolha parapacientes com diabetes e doença arterial infrapatelar, pois é Quadro 4 Recomendações e conclusões.um método previsível e durável de revascularização do mem-bro (B).44 Uma revisão de 20 anos sobre estudos de revascu- Recomendações e conclusões Grau delarização de extremidades reafirma a posição de que o bypass recomendaçãocom veia safena apresenta os resultados mais duráveis.44 Maisde 80% das pontes femoropoplíteas estão funcionantes após 5 A aterosclerose é a maior causa de morte e Banos de cirurgia e cerca de 63% estão patentes após 10 anos do invalidez em diabéticos, especialmente doprocedimento (A).42 Quando não há veia safena disponível, a tipo 2opção é usar enxertos sintéticos, como o Dacron ou o PTFE;no entanto, essas próteses têm desempenho inferior ao enxer- As artérias de diabéticos apresentam mais Bto autólogo de safena, com taxas de perviedade de 62 e 24% calcificação de parede e maior número deaos 5 e 10 anos, respectivamente.44 células inflamatórias. As obstruções arteriais apresentam com mais frequência uma Por outro lado, os procedimentos endovasculares são reali- distribuição infrapatelar, acometendo vasoszados com frequência cada vez maior e atualmente representam da perna com lesões ateroscleróticas maisa primeira escolha no tratamento de obstruções em diversos difusas e extensascentros. Sua principal vantagem sobre a cirurgia convencionalé a baixa morbidade cirúrgica (A).45,46 As cirurgias endovas- A interrupção do tabagismo aumenta a Aculares são procedimentos minimamente invasivos, realizados sobrevida de pacientes com DAOPtipicamente sob anestesia local, por meio de uma punção diretana região inguinal com pouca repercussão per e pós-operatória. A prática de exercícios regulares é a principal A medida terapêutica para a CI. Programas de reabilitação devem incluir caminhadas diárias, com intervalos de repouso e distâncias progressivamente crescentes (continua)

182 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 4 Recomendações e conclusões (continuação). 16. Palumbo PJ, Melton III LJ. Peripheral vascular disease and diabe- tes. Diabetes Am. 1995:401-8.Recomendações e conclusões Grau de recomendação 17. Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL et al. IWGDF Guidance on the diagnosis, prognosisRecomenda-se controle pressórico agressivo A and management of peripheral artery disease in patients with(< 130/80 mmHg) a pacientes diabéticos e foot ulcers in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. Forthcomingcom DAOP para reduzir o risco cardiovascular 2015.Betabloqueadores não são contraindicados A 18. Moneta GL, Yeager RA, Lee RW, Porter JM. Noninvasive local-no controle da hipertensão arterial ization of arterial occlusive disease: a comparison of segmental Doppler pressures and arterial duplex mapping. J Vasc Surg.(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) 1993;17(3):578-82.Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatosde casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação 19. Bandyk DF. Surveillance after lower extremity arterial bypass.crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19(4):376-383; discus- sion 384-85.Referências bibliográficas 20. Heijenbrok-Kal MH, Kock MCJM, Hunink MGM. Lower ex- 1. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on tremity arterial disease: multidetector CT angiography meta- the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley analysis. Radiology. 2007;245(2):433-9. Diabetes Study. Circulation. 1995;91(5):1472-9. 21. Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJW. Di- 2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. 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Doença Arterial Obstrutiva Periférica | Avaliação e Conduta 183 American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 41. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise 2008;51(15):1512-24. training for claudication. N Engl J Med. 2002;347(24):1941-51.35. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes and impact of peripheral arterial disease in 42. Regensteiner JG, Ware JE, McCarthy WJ et al. Effect of cilo- people. Diabetes Care. 2003;26(4):3333-41. stazol on treadmill walking, community-based walking ability,36. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of and health-related quality of life in patients with intermittent randomised trials of antiplatelet therapy I: prevention of death, claudication due to peripheral arterial disease: meta-analysis myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet ther- of six randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc. 2002; apy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Col- 50(12):1939-46. laboration. BMJ. 1994;308(6921):81-106.37. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V. Decreasing 43. Hood SC, Moher D, Barber GG. Management of intermittent incidence of major amputations in people with diabetes. Diabe- claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized tologia. 2000;43(7):844-7. controlled trials. CMAJ. 1996;155(8):1053-9.38. Papanas N, Maltezos E, Edmonds M. The diabetic foot: a plea for the elementary? Acta Diabetol. 2006;43(4):152-3. 44. Ziegler KR, Muto A, Eghbalieh SDD, Dardik A. Basic data re-39. Rauner MS, Heidenberger K. Model-based evaluation of diabetic lated to surgical infrainguinal revascularization procedures: a foot prevention strategies in Austria. 2005:253-65. twenty year update. Ann Vasc Surg. 2011;25(3):413-22.40. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 45. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M, Metsänoja R, Salenius JP. 1995;274(12):975-80. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative com- plications in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004;40: 761-7. 46. Anderson PL, Gelijns A, Moskowitz A et al. Understanding trends in inpatient surgical volume: vascular interventions, 1980-2000. J Vasc Surg. 2004;39(6):1200-8.

Manifestações ReumatológicasIntrodução Quiroartropatia diabéticaInúmeras associações entre o diabetes mellitus (DM) e as doenças A quiroartropatia diabética, também chamada de síndrome damusculoesqueléticas já foram descritas. Algumas dessas associa- mobilidade articular limitada, caracteriza-se pela deformidadeções são indiretas, com fatores relacionados tanto ao DM como à em flexão dos dedos das mãos, com espessamento da pele, dodoença reumática; por exemplo, a obesidade e a dislipidemia, que tecido conjuntivo periarticular e da fáscia palmar, resultandotambém se vinculam à gota e à osteoartrite. Outras doenças reu- em limitação da extensão das articulações metacarpofalangia-máticas são secundárias a complicações neurológicas e vasculares nas e interfalangianas. Em casos mais graves, acomete tambémdo DM, como a artropatia de Charcot e as osteólises. Muitas sur- outras articulações. Quando a pele se mostra brilhante, espes-gem por motivos ainda pouco claros, às vezes precedendo o apa- sada e enrijecida, caracteriza-se a esclerodactilia diabética ourecimento do DM, como a contratura de Dupuytren, ou ocorren- lesão escleroderma-símile, que, às vezes, antecede a limitaçãodo também com mais frequência em familiares não diabéticos, da mobilidade articular (LMA).4como a espôndilo-hiperostose difusa idiopática (EHDI). Outrasainda podem ser consideradas como complicações do diabetes, O termo artropatia não é adequado porque o processocompartilhando com a microangiopatia diabética a sua fisiopato- fisiopatológico envolve estruturas periarticulares, e não a ar-logia, relacionada à glicação de colágeno. No Quadro 1 constam ticulação per se.1as associações mais importantes entre o DM e as doenças reuma-tológicas, que serão comentadas a seguir.1-3 Embora possa ocorrer precocemente no curso da doença (D), é mais comum em portadores de diabetes mellitus tipo 1Quadro 1 Associações mais importantes entre o DM e as (DM1) com controle inadequado e longa evolução.5 Segundopatologias reumatológicas. alguns autores, seu aparecimento deve ser visto como um sinal de alarme, apontando para maior risco de desenvolvimento de Manifestações (sinonímias) microangiopatia e microalbuminúria.6 Quiroartropatia diabética (síndrome das mãos rígidas ou da Tem como causa a glicação de colágeno, que altera suas mobilidade articular limitada) características funcionais e estruturais. Craig et al. encontra- ram relação entre a espessura da fáscia plantar, interpretada Contratura de Dupuytren como uma medida de glicação tecidual, e o desenvolvimento de complicações microvasculares em adolescentes com DM1.7 Dedo em gatilho A incidência da quiroartropatia no DM1 já foi maior e dimi- nuiu nos últimos 20 a 30 anos, provavelmente como conse- Síndrome do túnel do carpo quência da intensificação do controle glicêmico que ocorreu nessas décadas (B, D).8-11 O estudo DCCT/EDIC mostrou que Síndrome da dor complexa regional tipo I (algoneurodistrofia, alterações musculoesqueléticas são mais comuns que a retino- algodistrofia, distrofia neurológica simpática reflexa, atrofia de patia ou nefropatia em portadores de DM1 de longa evolução, Sudeck) presentes em 60% deles, sendo que a limitação da mobilidade articular ocorreu em 22% dos casos.11A quiroartropatia, em Ombro congelado (capsulite adesiva [CA] do ombro) geral, é indolor, mas as contraturas dificultam a execução de movimentos finos das mãos. Duas manobras propedêuticas Espôndilo-hiperostose difusa idiopática (EHDI), doença de de fácil execução permitem avaliar a sua gravidade, deixando Forestier, hiperostose ancilosante evidente o grau de limitação de extensão dos dedos das mãos: o sinal da prece, em que o paciente tenta juntar as palmas das Piomiosite mãos com os dedos estendidos, e o teste da tampa da mesa, no qual o paciente tenta estender a mão espalmada contra o tam- Artrite séptica po de uma mesa. Juntamente com a quiroartropatia, as outras alterações das mãos discutidas a seguir possibilitam introduzir Amiotrofia um conceito genérico de “mão diabética”.12-14 Infarto muscular diabético A LMA pode acometer também outras articulações, como punho, cotovelo, quadril e coluna. Idosos com diabetes podem Artropatia de Charcot (neuroartropatia) Osteólise (osteodistrofias reabsortiva e diabética)

Manifestações Reumatológicas 185ter, além de redução do movimento do tornozelo, quadril e Plastino et al. observaram em portadores de síndrome doombro, anormalidades de tendões observadas por métodos túnel do carpo (STC) idiopática anormalidades do metabo-ultrassonográficos.15 O acometimento da articulação atlanto- lismo glicêmico extremamente comuns, determinando resis-occipital é considerado um importante limitante da capacidade tência à ação da insulina em 80% dos pacientes. Além disso,de intubação traqueal no momento de anestesia, sendo o sinal 45% tinham intolerância à glicose e 14% haviam sido diagnos-da prece um preditor de dificuldade para a intubação.16 ticados como diabéticos recentemente. Esses dados sugerem que se deva excluir essas anormalidades em pessoas com STC Também muito importante é a contribuição da LMA nas alte- idiopática.24rações de biomecânica dos pés e distúrbios da marcha em porta-dores de diabetes, colocando pacientes em risco de ulceração.17,18 Parestesia no território do nervo mediano costuma ocorrer ao se aplicarem as duas principais manobras propedêuticas queContratura de Dupuytren sugerem essa síndrome: os testes de Phalen (flexão palmar dos punhos em 90o durante 1 min) e de Tinel (percussão do túnelCaracteriza-se pela proliferação da fáscia palmar, com sua do carpo). A sensibilidade desses testes é bastante baixa, e a ava-aderência à pele e aos tendões flexores, sobretudo do quarto liação por testes quantitativos de sensibilidade acrescenta muitoe quinto quirodáctilos; em diabéticos, atinge especialmente o pouco ao diagnóstico. Não se deve avaliar a velocidade de con-terceiro e o quarto. Sua prevalência aumenta com a idade e, em dução nervosa rotineiramente, mas sim nos casos de pessoasdiabéticos, é 50% maior que na população geral. O diagnóstico com quadro clínico mais grave e que não respondem ao trata-é clínico, baseado no espessamento das palmas, na rigidez não mento conservador ou que têm disfunção motora, sendo entãodolorosa dos dedos e no enrugamento palmar. Formam-se nó- usada para o diagnóstico e localização da compressão (D).25dulos, que acompanham o trajeto dos tendões flexores e evo-luem com deformidade na flexão do dedo cujo tendão flexor Seu quadro clínico é variável, mas, em geral, o sintomafoi acometido. O tratamento consiste em aperfeiçoar o contro- principal compreende dor ou parestesias do polegar até a me-le glicêmico, realizar fisioterapia e exercícios de extensão. In- tade do quarto dedo, intensas à noite. Em casos mais avan-dica-se tratamento cirúrgico quando a incapacidade funcional çados, pode haver comprometimento motor, com hipotrofiaé importante e tem bons resultados iniciais, mas elevada taxa muscular da região tenar, diminuição da força e dificuldadede recorrência (D).3 para execução de movimentos finos de preensão.26 Recentemente, um tratamento alternativo à cirurgia está O tratamento compreende analgesia, órteses para imobi-sendo realizado. Trata-se da injeção de colagenase de Clostri- lização e aplicações locais de corticosteroides, em casos maisdium histolyticum na fáscia palmar espessada, o que melhora a leves. O uso de corticoides orais por curto período de tem-contratura e o movimento, embora possam surgir alguns efei- po é eficaz, mas estudos adequados sobre sua utilização emtos adversos.1,19,20 portadores de diabetes ainda não foram realizados. A cirurgia para a descompressão, em casos refratários, é mais eficaz paraTenossinovite do flexor ou dedo em gatilho diminuir os sintomas (A).3,27,28A tenossinovite estenosante do flexor de um dedo resulta do Síndrome da dor complexa regionalaprisionamento do tendão dentro de uma polia, prejudican- do tipo 1do sua extensão ativa. A extensão do dedo ocorre de maneiraabrupta (gatilho), ao se fazer o movimento passivamente, com Caracteriza-se por dor intensa, limitação e alterações autonô-o auxílio do polegar contralateral. micas, com edema, hiperemia e sudorese, em geral acometen- do uma das mãos. Ocorre normalmente após lesão nervosa, Os pacientes referem desconforto palmar durante os movi- trauma, cirurgia ou imobilização. A dor tem padrão neuro-mentos dos dedos envolvidos, com estalo doloroso de instala- pático, com sensação de queimação, hiperalgesia, alodinia eção gradual ou aguda ao flexionarem ou estenderem os dedos, disestesias. Além da dor, costumam ocorrer alterações vaso-que podem estar em posição fixa, geralmente em flexão (D).21 motoras e autonômicas no membro acometido, com alteração de temperatura e coloração, além de edema, hiper-hidrose e Com frequência, a infiltração com corticosteroide junto à aumento da pilificação, podendo haver também diminuiçãobainha do tendão sintomático é curativa.3 Indicam-se adminis- da função do membro. Também é conhecida como distrofiatração de anti-inflamatórios não hormonais e uso de órteses em simpática reflexa ou algoneurodistrofia.pacientes que recusam infiltração (D).21 A cirurgia para libe-ração do tendão pode ser necessária em casos refratários. Em Acredita-se que o DM, o hipertireoidismo, o hiperparati-pessoas com diabetes, a injeção de corticoides é menos efetiva reoidismo e a dislipidemia do tipo IV possam predispor aoque em não diabéticos, e o efeito sistêmico do corticoide de ação seu aparecimento. É, com frequência, subdiagnosticada. Seuprolongada injetado pode piorar o controle glicêmico.22,23 diagnóstico precoce é importante, pois a pronta instituição do tratamento fisioterápico resulta em melhor evolução (D).12 OSíndrome do túnel do carpo objetivo do tratamento é restaurar a função da extremidade acometida e prevenir ou minimizar alterações tróficas do sis-A compressão do nervo mediano junto à face volar do punho tema musculoesquelético. Pode-se obter alívio da dor com oprovoca distúrbios sensoriais na face flexora do primeiro, se- uso de antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes, comogundo e terceiro quirodáctilos (território de inervação do me- carbamazepina, gabapentina e lamotrigina. Em casos refratá-diano). É a neuropatia compressiva mais comum, ocorrendo rios, pode-se tentar o uso de corticosteroides e neurolépticosem até 30% dos portadores de DM e neuropatia.21 ou realizar bloqueio neuronal (D).29 Os casos não tratados ou

186 Diretrizes SBD | 2015-2016refratários ao tratamento costumam evoluir com deformidade Em casos de sintomas persistentes por mais de 6 a 8 se-em flexão dos dedos permanente, caracterizando a chamada manas, pode-se efetuar injeções intra-articulares de corticos-“mão em garra”. teroides ou, ainda, distender a cápsula articular por injeção sob pressão de solução salina com corticosteroide intra-ar-Capsulite adesiva do ombro ticular. Essa última abordagem parece oferecer melhores re- sultados (A).38A capsulite adesiva (CA), também conhecida como “ombro con-gelado” ou bursite obliterativa, caracteriza-se por dor e limi- Após a fase dolorosa, o tratamento consiste em exercíciostação importante dos movimentos ativos e passivos do ombro e fisioterapia. Pode-se encaminhar casos refratários para trata-para todos os planos. Pode ocorrer simultaneamente à síndro- mento cirúrgico. Manipulação ativa do ombro após infiltraçãome da dor complexa regional do tipo 1, caracterizando a síndro- com anestésicos pode ser realizada, visando desfazer as ade-me ombro-mão. rências da cápsula articular; no entanto, complicações como lesão neurológica, fraturas e rupturas tendíneas podem ocor- Sua prevalência é três a cinco vezes maior nos portado- rer, sobretudo nos casos de longa instalação.res de DM do que na população geral, sendo, naqueles, fre-quentemente bilateral e em idades mais precoces. Além disso, Periartrite (tendinite) calcária do ombro20 a 30% dos pacientes não diabéticos com CA apresentamintolerância à glicose.30-32 No estudo DCCT/EDIC, 31% dos A tendinite calcária de ombro, caracterizada pelo depósito depacientes apresentaram esse problema.11 A presença de CA hidroxiapatita nos tendões ou tecidos peritendíneos do man-associa-se à idade e à duração da doença, principalmente no guito rotador, que muitas vezes é assintomática, também éDM1, o que explica a maioria das associações a outras compli- mais comum nos diabéticos e, às vezes, coexiste com a CA.1cações crônicas do diabetes. Não há, no entanto, clara relaçãocom o grau de controle glicêmico. Pacientes diabéticos com Espôndilo-hiperostose difusa idiopáticaCA têm níveis de colesterol e triglicerídeos mais elevados, ealguns estudos mostram associação com o infarto agudo do A espôndilo-hiperostose difusa idiopática (EHDI), tambémmiocárdio.30,32,33 conhecida como hiperostose ancilosante ou doença de Fores- tier, caracteriza-se por uma limitação progressiva da coluna A alteração patológica básica é um espessamento da cáp- vertebral, com calcificação dos ligamentos intervertebrais, for-sula articular, que adere à cabeça do úmero, resultando em mando pontes ósseas entre as vértebras (sindesmófitos), que,redução acentuada do volume da articulação glenoumeral.34 diferentemente da osteoartrite primária, não provocam de- generação significativa do disco intervertebral. Pode ocorrer As principais queixas são dor crônica e rigidez progressi- também ossificação de ligamentos e tendões em outros locais,va. Ocorre perda da amplitude de movimento da articulação, como crânio, pelve, calcanhares e cotovelos.39 O acometimen-levando à disfunção, à dificuldade de rotação externa e à abdu- to é sistêmico, não explicado apenas por reação a fatores me-ção do ombro acometido. Pessoas com diabetes têm quadros, cânicos locais.em geral, menos dolorosos, porém com maior duração e piorresposta ao tratamento.35 Sua prevalência é três vezes maior em pacientes com DM e, entre os pacientes com hiperostose difusa, 12 a 80% têm DM Durante o exame físico, deve-se testar a mobilidade do om- ou intolerância à glicose. Postula-se que concentrações séricasbro por meio do teste de Apley, que consiste em três manobras: de insulina e de fator de crescimento semelhante à insulinapara testar a adução, pede-se ao paciente que cruze a face ante- (IGF-1) mantidas prolongadamente elevadas nos pacientesrior do tórax com o braço, até tocar o ombro oposto; para testar diabéticos estimulem a neoformação óssea.40a rotação externa e abdução, pede-se a ele que leve o braço portrás da cabeça e toque a ponta medial superior da escápula con- Na maioria dos casos ocorre redução progressiva assinto-tralateral (o paciente com função normal alcança, em média, o mática da mobilidade da coluna, e o diagnóstico muitas vezesnível de T4); para testar a rotação interna e a abdução, pede-se é incidental ao se realizarem radiografias de coluna ou de tó-que o paciente leve o braço pelas costas até tocar a ponta inferior rax por outro motivo. Queixas associadas podem incluir dor eda escápula contralateral (o paciente com função normal alcan- rigidez matinal leve. Não há tratamento específico. Recomen-ça, em média, o nível de T8). Deve-se testar também a abdução dam-se o controle glicêmico e a fisioterapia.e a rotação externa passivamente. O normal é rodar e abduzir,no mínimo, 90o (D).36 Piomiosite e artrite séptica O diagnóstico é eminentemente clínico, reservando-se os Consistem, respectivamente, em uma infecção bacterianaexames de imagem para casos com dúvida diagnóstica. A ra- muscular e uma infecção articular, em geral causada por Sta-diografia simples é o exame inicial indicado para excluir ou- phylococcus aureus. Na maioria dos casos, a artrite séptica étras causas em casos de dor crônica nos ombros (D).36 monoarticular e ocorre, sobretudo, em grandes articulações periféricas. O diagnóstico é confirmado pela coloração de Na maioria dos casos, a CA evolui de maneira espontânea, Gram ou cultura do líquido sinovial. O tratamento específico écom recuperação completa entre 6 e 18 meses. O tratamento a antibioticoterapia. É importante o diagnóstico precoce parapode ser necessário na fase aguda dolorosa, constituindo-se prevenir a destruição da cartilagem articular com osteoartriteessencialmente de analgesia e exercícios específicos de alon- secundária e limitação permanente da mobilidade articular.gamento (D).37 Considera-se o DM um fator de risco que predispõe tanto à artrite séptica quanto à piomiosite (A).41,42 Pode-se usar anti-inflamatórios hormonais ou não hormo-nais, embora se deva considerar o risco do uso dessas drogasem pacientes diabéticos (A).38