Manifestações Reumatológicas 187Infarto muscular diabético Quadro 2 Recomendações e conclusões (continuação).Trata-se de uma condição rara que é geralmente observada em Recomendações e conclusões Grau depacientes com diabetes mellitus tipo 1, principalmente naqueles recomendaçãocom tempo longo de doença e mal controlados. Apresenta-secomo massa endurecida, dolorosa, não traumática, especial- Deve-se efetuar diagnóstico da síndrome Dmente na coxa (mais de 80% dos casos). O diagnóstico é basea- de túnel do carpo pela combinação dedo em uma apresentação clínica típica e achados radiológicos. sintomas e sinais clínicos sugestivos.Achados típicos de imagem de ressonância magnética incluem O diagnóstico é mais provável se houveredema isointenso em janela de T1 e hiperintensidade heterogê- positividade no teste de Phalen ounea difusa em janela de T2 na área muscular acometida, além de também na pesquisa do sinal de Tinel.edema subcutâneo e subfascial. A biopsia é reservada para ca- Tais testes não são confiáveis em casossos atípicos, em que haja necessidade do diagnóstico diferencial mais graves. Deve-se reservar estudocom hemorragia, flebite, piomiosite e miosite localizada. Trata- de condução nervosa a casos duvidosos,-se de uma complicação avançada da aterosclerose. Há um bom caso se considere descompressãoprognóstico. O tratamento recomendado é com antiagregantes cirúrgicaplaquetários e/ou anti-inflamatórios.1,2 O tratamento da síndrome do túnel do AOutras manifestações carpo é essencialmente conservador, incluindo splinting do pulso, fisioterapia,A artropatia de Charcot e a osteodistrofia não serão discutidas terapia ocupacional e injeção local deneste capítulo por se associarem à neuropatia periférica e ao corticosteroides. Não se recomenda o usopé diabético e, portanto, complicações da neuropatia diabéti- de anti-inflamatórios não hormonais paraca. Porém, deve-se lembrar que a artropatia de Charcot pode tratar a síndrome do túnel do carpoacometer também outras articulações. Da mesma maneira,deve-se ter em mente que a amiotrofia, em geral, acomete O tratamento cirúrgico traz resultados Ahomens idosos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e atrofia melhores do que o clínico em pacientesde musculatura proximal, sobretudo dos membros inferiores, com quadros mais graves de síndrome docomo uma forma de neuropatia. Também o infarto muscular túnel do carpopode ocorrer por arteriopatia diabética. (Quadro 2). Deve-se considerar como hipótese D diagnóstica tenossinovite de flexor ouQuadro 2 Recomendações e conclusões. Grau de dedo em gatilho no caso de paciente com recomendação DM que tenha um ou mais nódulos Recomendações e conclusões B palpáveis e espessamentos próximos ao tendão ou bainha dos flexores, que possam Deve-se efetuar pesquisa de limitação D levar a limitação de movimentos e da mobilidade articular em pacientes desconforto ou dor palmar durante os diabéticos, especialmente nos do tipo 1, D movimentos com longa evolução e controle glicêmico insatisfatório D O tratamento da tenossinovite de flexor ou D D dedo em gatilho consiste, de início, na Pesquisa-se a limitação da mobilidade injeção de corticosteroide no tendão flexor das mãos pelo sinal de prece e alteração (continua) sintomático, frequentemente curativo. No ao encostar a palma da mão em uma caso de pacientes que não desejam mesa. No tornozelo, pesquisa-se a tratamento invasivo, deve-se tentar limitação da mobilidade com anti-inflamatórios não hormonais ou goniômetro bandagens Não há tratamento específico para a Deve-se pensar em síndrome da dor D limitação da mobilidade articular. Há complexa regional do tipo I (antiga algumas evidências de que a melhora do distrofia simpaticorreflexa) em casos de controle glicêmico auxilie a evolução. dor neuropática associada a alterações Fisioterapia e exercícios de alongamento vasomotoras e/ou autonômicas em podem amenizar o quadro pacientes com DM A limitação da mobilidade articular É essencial considerar para o tratamento da D pode ser um fator de risco para via síndrome da dor complexa regional: respiratória difícil no caso de necessidade fisioterapia e terapia medicamentosa para de intubação controlar dor crônica (antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, Contratura de Dupuytren é mais corticosteroides orais, neurolépticos ou comum em diabéticos. O tratamento bloqueio neuronal) consiste em melhorar o controle glicêmico, fisioterapia e, eventualmente, tratamento Por meio do teste de Apley e da mobilidade D cirúrgico passiva para diagnóstico de CA do ombro, deve-se pesquisar pacientes diabéticos com queixa de dor ou limitação do movimento dos ombros (continua)
188 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 2 Recomendações e conclusões (continuação). 11. Larkin ME, Barnie A, Braffett BH, Cleary PA, Diminick L Harth J, Gatcomb P, Golden E, Lipps J, Lorenzi G, Mahony C, NathanRecomendações e conclusões Grau de DM. Diabetes control and complications trial/epidemiology of recomendação diabetes interventions and complications research group. Mus- culoskeletal complications in type 1 diabetes. Diabetes Care.Embora o diagnóstico de capsulite seja D 2014; 37(7):1863-9.clínico, deve-se considerar a radiografia nodiagnóstico diferencial de dor no ombro 12. Schiavon F, Circhetta C, Dani L. The diabetic hand. Reumatismo.para excluir outras causas 2004; 56(3):139-42.O uso de anti-inflamatórios não hormonais e A 13. Al-Matubsi HY, Hamdan F, Alhanbali OA, Oriquat GA, Salimcorticosteroides orais oferece melhora M. Diabetic hand syndromes as a clinical and diagnostic tool forsintomática na fase aguda dolorosa. Deve-se diabetes mellitus patients. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Nov;avaliar a relação risco-benefício do uso de 94(2):225-9.tais fármacos em pacientes diabéticos 14. Abate M, Schiavone C, Salini V, Andia I. Management of limitedPode-se tratar pacientes com sintomas A joint mobility in diabetic patients. Diabetes Metab Syndr Obes.persistentes de dilatação articular por 2013; 6:197-207.injeção intra-articular de corticosteroides esolução salina 15. Abate M, Schiavone C, Pelotti P, Salini V. Limited joint mobil- ity (LJM) in elderly subjects with type II diabetes mellitus. ArchApós a fase dolorosa, o tratamento da CA do D Gerontol Geriatr. 2011 Sep-Oct; 53(2):135-40.ombro consiste em exercícios e fisioterapia 16. Hashim K, Thomas M. Sensitivity of palm print sign in predic-Deve-se sempre considerar artrite séptica e A tion of difficult laryngoscopy in diabetes: A comparison withpiomiosite como diagnósticos diferenciais other airway indices. Indian J Anaesth. 2014; 58(3):298-302.de artrites (especialmente monoartrites) emiosites, respectivamente, em pacientes 17. Wrobel JS, Najafi B. Diabetic foot biomechanics and gait dys-diabéticos function. J Diabetes Sci Technol. 2010 Jul 1; 4(4):833-45.(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) 18. Rhim B, Harkless L. Prevention: Can we stop problems beforeEstudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos they arise? Semin Vasc Surg. 2012 Jun; 25(2):122-8.de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliaçãocrítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 19. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al. Injectable colla- genase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture. NReferências bibliográficas Engl J Med. 2009; 361(10):968-79. 1. Lebiedz-Odrobina D, Kay J. Rheumatic manifestations of diabe- 20. Papanas N, Maltezos E. The diabetic hand: a forgotten complica- tes mellitus. 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Diabetes e Doença PeriodontalIntrodução o seu diagnóstico (D).8 Na boca, o sinal clínico do diabetes não diagnosticado ou mal controlado pode incluir queilose, fissu-Doenças periodontais (DP) compreendem um grupo de condi- ras, ressecamento de mucosas, diminuição do fluxo salivar, di-ções crônicas inflamatórias induzidas por microrganismos que ficuldades de cicatrização e alterações na microbiota.levam a inflamação gengival, destruição tecidual periodontale perda óssea alveolar (B).1 Grupos específicos de anaeróbios Enquanto alguns autores demonstram índices aumenta-gram-negativos no biofilme dental são reconhecidos como dos de cáries em diabéticos, outros verificaram incidênciasseus principais agentes etiológicos. Entretanto, estima-se que a similares ou ainda menores nesses pacientes quando compa-maior parte do dano tecidual observado seja causada de manei- rados a controles não diabéticos (B).9 Em indivíduos com ní-ra indireta pela resposta do hospedeiro frente à infecção, e não veis de glicose sanguínea mal controlados ou não controlados,pela agressão direta do agente infeccioso (B).2 tanto a saliva como o fluido gengival podem conter quantida- des aumentadas de açúcares, o que em parte poderia alterar Diabetes mellitus (DM) é o termo utilizado para descrever a microbiota do biofilme dental, influenciando o desenvolvi-um grupo de distúrbios metabólicos associados à intolerância à mento de cáries e, possivelmente, doenças periodontais (A).10glicose e ao metabolismo inadequado de carboidratos. É carac- Por outro lado, a ingestão limitada de carboidratos, comumterizado pela deficiência de secreção da insulina e/ou sua inca- nesse grupo de pacientes, proporciona uma dieta menospacidade de exercer adequadamente seus efeitos. Alterações nos cariogênica, o que diminuiria o risco de surgimento dessasmetabolismos lipídico e proteico são também frequentemente lesões (D).11observadas. Em termos globais, calcula-se em 285 milhões onúmero de indivíduos afetados. De modo semelhante ao diabe- A xerostomia observada com frequência, responsável emtes, gengivites e periodontites também afetam grande parte da parte pela síndrome da ardência bucal e pelo aumento parotí-população mundial, com estimativas de que aproximadamente dico, mostrou-se também relacionada com o grau de controle80% sofram de periodontite moderada ou gengivite, enquanto glicêmico. Sua correção pelo uso de substitutos salivares tem8 a 10% apresentem seu tipo grave (B).3 No Brasil, a ausência sido uma estratégia vantajosa no auxílio ao controle da placade levantamentos compreensivos bem conduzidos dificulta a e da gengivite (A).12 Neuropatias, assim como medicamentosdeterminação da prevalência e da gravidade dessas lesões. A utilizados no controle do diabetes, podem colaborar nas alte-significativa diminuição na frequência de gengivite de 40 para rações de secreção salivar, embora alguns estudos não tenham20%, observada nos últimos 20 anos na população sueca, não encontrado diferenças no fluxo e nos constituintes salivaresresultou na correspondente queda de prevalência da periodon- entre os grupos avaliados (C).13tite grave. Esse fato demonstra que higiene oral adequada podenão ser suficiente para prevenir essa doença (B).4 Dados sobre a incidência de candidíase oral entre diabé- ticos ainda são inconclusivos. Uma avaliação envolvendo 405 Maiores prevalência e gravidade de doenças periodontais pacientes DM1 encontrou 15,1% de candidíase no grupo-tes-em pacientes diabéticos quando comparados a controles não te, comparados a 3% no grupo-controle não diabético (C).14 Adiabéticos têm sido relatadas. Esses achados parecem corre- análise multivariada demonstrou que a presença de candidíaselacionar-se ao grau de controle metabólico, assim como ao oral também está relacionada com o grau de controle glicêmi-tempo de duração do diabetes e à presença de complicações co nesses indivíduos.médicas a ele associadas (B).5 Dessa maneira, as DP aumen-tariam a gravidade do diabetes e comprometeriam o controle Fisiopatologia da inter-relação de diabetesmetabólico de modo similar a outros estados infecciosos sistê- mellitus e doença periodontalmicos (A).6 Esse feedback parece funcionar de maneira silen-ciosa, como evidenciado por estudos recentes que demonstra- Muitos dos mecanismos pelos quais o diabetes mellitus in-ram maiores necessidades de tratamento periodontal desses fluencia o periodonto têm uma fisiopatologia similar às clás-indivíduos (B)7 e o agravamento de ambas as condições. sicas complicações micro e macrovasculares observadas com frequência nesses pacientes. Estados de hiperglicemia mantidaDiabetes e manifestações orais resultam em alterações no metabolismo lipídico, assim como na glicosilação não enzimática de proteínas colágenas, glicí-Evidências indicam que complicações clássicas relacionadas dios e ácidos nucleicos. Essa condição altera as propriedadescom o diabetes, como nefropatias, retinopatias, doença cardio- da membrana celular, modificando as relações célula-célula evascular e neuropatias, podem iniciar-se antes de estabelecido
Diabetes e Doença Periodontal 191célula-matriz. O agravamento desse quadro pode levar a for- Diabetes como fator de risco paramação de ateromas e microtrombos, espessamento da parede doença periodontalvascular com consequente estreitamento de seu lúmen e alte-rações na permeabilidade endotelial (D).15 Evidências têm demonstrado ser o diabetes um fator de risco para periodontites e gengivites (B).3 Um levantamento reali- Os produtos finais da glicosilação tardia (AGE) em diabé- zado em 1990, abrangendo 2.273 índios Pima, encontrou 2,6ticos acumulam-se em órgãos como retinas, glomérulos, regi- vezes mais doença periodontal entre portadores de diabetesões endoneurais e paredes vasculares. Altos níveis de AGE de- do que entre os não diabéticos, sugerindo que essa doençamonstram ter impacto significativo na função microvascular, deveria ser considerada uma complicação não específica doalém de induzir o aumento de marcadores de disfunção endo- DM2 (A).22telial e inflamatórios (A).16 Embora ocorra tanto em diabéticoscomo em não diabéticos, a presença de AGE está significati- O grau de controle glicêmico parece ser uma variável bas-vamente aumentada em estados hiperglicêmicos duradouros. tante importante, estando o seu mau controle relacionadoNessas condições, receptores de membrana (RAGE) têm sido com prevalência maior e gravidade da inflamação gengival eidentificados na superfície de células endoteliais, neurônios, da destruição tecidual. Um estudo longitudinal de curta du-células de músculo liso e monócitos/macrófagos (D).17 ração, realizado em 1993, envolvendo diabéticos tipo 2 com idade entre 35 e 56 anos, encontrou mais inflamação e san- Para alguns autores, a hiperglicemia eleva a expres- gramento gengival nos indivíduos com mau controle glicêmi-são de RAGE, aumentando assim a formação de complexos co (C).23 Em 1998, novamente utilizando uma população deAGE-RAGE. Em monócitos/macrófagos, essa ligação induz índios Pima, um acompanhamento prospectivo demonstrouaumento no estresse oxidativo, sinalizando uma mudança no associação entre o controle glicêmico inadequado do diabetesfenótipo dessas células, que passam a aumentar a produção e a mellitus tipo 2 e o risco aumentado significativo de perda ós-liberação de citocinas pró-inflamatórias. A síntese e a secreção sea alveolar progressiva, quando comparado a um grupo comaumentada dessas citocinas e mediadores contribuem para a bom controle glicêmico (A).24 Outros trabalhos transversaisexacerbação de outros processos crônico-inflamatórios ob- e de casos-controle alcançaram resultados semelhantes (B).25servados em diabéticos. Por também ocorrer no periodonto, Ainda em acordo com esses achados, levantamentos epide-a formação de AGE e sua ação deletéria sobre outros órgãos miológicos de larga escala encontraram um risco aumentadopode estar refletida nesses tecidos. Um aumento de 50% na de três vezes para perda de inserção periodontal e destruiçãoprodução de mRNA para RAGE foi identificado em tecidos óssea alveolar entre diabéticos, quando comparados a não dia-gengivais de diabéticos tipo 2, comparados a controles não béticos (A).26diabéticos (D).18 Esses dados foram posteriormente confirmados por meio Deficiências na adesão, quimiotaxia e fagocitose neutro- de metanálise envolvendo diferentes populações de diabéti-fílica têm sido observadas em diabéticos, o que facilitaria a cos.3 Em 2008, um consenso do VI Workshop Europeu de Pe-persistência e o crescimento de patógenos periodontais, con- riodontia elaborou uma revisão sistemática a fim de atualizartribuindo significativamente para a destruição tecidual local. as evidências relacionando doenças periodontais a doençasPor outro lado, embora neutrófilos estejam, com frequência, sistêmicas. As evidências suportam o conceito de que pacien-hipofuncionais em diabéticos, acredita-se que monócitos/ tes diabéticos mal controlados acabam por ter um aumento damacrófagos hiper-responsivos sejam responsáveis por grande gravidade da doença periodontal (B).27 Salvi, Carollo-Bittel eparte da degradação periodontal observada (D).5 Traços dessa Lang7 obtiveram os mesmos resultados em um estudo seme-hiper-resposta têm sido observados com frequência no fluido lhante no mesmo ano (A). Essas evidências acabam por supor-gengival (FG), um transudato seroso que reflete a atividade tar o conceito da periodontite como sendo mais uma compli-inflamatória local. Nesses casos, o FG caracteriza-se por uma cação crônica do diabetes mellitus. Um extenso levantamentoalta concentração de mediadores pró-inflamatórios, citocinas, longitudinal (Third National Health and Nutrition Examina-quimiocinas e metaloproteinases da matriz (prostaglandina tion Survey, NHANES III) evidenciou o grau de controle gli-E2 [PgE2], interleucina [IL]-1, IL-6, fator de necrose tumo- cêmico como a variável mais importante na determinação doral alfa [TNF-a], IL-8, metaloproteinase da matriz [MMP]-1, risco para doenças periodontais em diabéticos. Adultos comMMP-2 e MMP-8), tendo sido relacionado por alguns autores mau controle glicêmico tiveram 2,9 vezes mais periodontitesà qualidade do controle glicêmico de diabéticos (C).19 que não diabéticos. Por outro lado, diabéticos com bom con- trole não apresentaram aumento significativo no risco, quan- O lipopolissacarídeo (LPS) bacteriano é tido como um dos do comparados a não diabéticos (A).28fatores de virulência mais importantes na destruição periodon-tal mediada pelo hospedeiro. Tem sido demonstrado que sua Parte das características clínicas observadas nas periodon-ligação a receptores celulares específicos (toll-like receptors) esti- tites pode ser explicada por fatores genéticos (A).29 Estudosmula a secreção de uma ampla variedade de citocinas da imuni- moleculares e epidemiológicos da microbiota oral sugeremdade inata, além de fatores de crescimento, contribuindo para a que, embora fatores microbianos sejam necessários para adestruição tecidual local (B).20 A prostaglandina E2, por exem- doença, eles, por si sós, não são suficientes para predizer aplo, considerada um potente estimulador da reabsorção óssea al- presença ou a gravidade da periodontite. Elementos relativosveolar, está significativamente aumentada no fluido gengival de à suscetibilidade do hospedeiro, como resposta imune e do-pacientes diabéticos com infecções periodontais, quando com- enças sistêmicas preexistentes, além de fatores ambientais nãoparados a controles saudáveis. Esses níveis correlacionam-se microbianos, como, por exemplo, o tabagismo, têm se mostra-também de modo positivo com a gravidade e a agressividade da do importantes para a manifestação da doença (A).30doença (C).21
192 Diretrizes SBD | 2015-2016 Modelos multivariados de periodontite que incorporam às complicações clássicas do diabetes, em que o mau controlefatores microbianos apresentam coeficiente de correlação en- glicêmico está associado de maneira clara ao desenvolvimentotre 0,3 e 0,4 para presença ou ausência de bactérias, reconheci- de complicações.das como patógenos periodontais em potencial. Esses resulta-dos sugerem que menos de 20% da variabilidade na expressão Obesidade e doença periodontaldessa doença podem ser explicados pelos níveis de patógenosespecíficos. Evidências da influência genética nas periodonti- Em função de sua natureza inflamatória, pode-se esperar quetes vêm de estudos realizados em gêmeos (A) e, mais recente- a doença periodontal altere o controle glicêmico de modomente, na identificação de certos polimorfismos que se corre- análogo à obesidade, também de igual natureza. Décadaslacionam com fenótipos de resposta imune. atrás, um estudo em ratos observou que a obesidade contri- buía para a gravidade da doença periodontal (D).37 Recen- É frequente observar em pacientes diabéticos uma tendên- temente, uma relação entre doença periodontal e obesidadecia maior a hiperplasias gengivais, pólipos, formação de abs- tem sido sugerida. Em um estudo envolvendo adultos japo-cessos, perda dentária e periodontite. Dessa maneira, o con- neses (A),38 os autores verificaram que o aumento do índicejunto de informações a respeito das consequências do diabetes de massa corporal (IMC) estava associado ao aumento domellitus mal controlado nos sugere que os tecidos orais podem risco para periodontite.ser afetados de modo similar ao que acontece em outros siste-mas do corpo. Estudos demonstraram que pacientes diabéti- Outro grupo de pesquisa, analisando dados do terceirocos com infecção periodontal têm pior controle glicêmico do levantamento nacional de saúde e nutrição dos EUA, encon-que diabéticos sem doença periodontal (A).24 trou uma associação significativa entre medidas de gordura corporal e doença periodontal em adultos jovens (A).39 Uti- Em função da alta prevalência de doenças cardiovascula- lizando a mesma base de dados (A),40 esse grupo avaliou ares em indivíduos diabéticos e por elas responderem por mais relação entre diferentes medidas de adiposidade e doença pe-da metade das mortes observadas entre eles, além de estudos riodontal, encontrando correlação entre IMC, taxa cintura-recentes correlacionarem de maneira significativa doença pe- -quadril e diversos parâmetros periodontais, incluindo per-riodontal e risco aumentado para infarto agudo do miocárdio da de inserção média, profundidade média de bolsa, índice(A),31 um estudo longitudinal envolvendo mais de 600 pa- gengival e índice de cálculo (A).6 Recentemente, Haffajee ecientes com DM2 foi realizado para avaliar o efeito da doença Socransky41 avaliaram 695 pacientes com o objetivo de re-periodontal sobre a mortalidade por causas múltiplas nesses lacionar o risco aumentado do desenvolvimento e progres-indivíduos. Entre aqueles com periodontite grave, as taxas são de doença periodontal em pacientes obesos e acima dode morte por doenças isquêmicas do coração foram 2,3 ve- peso (A). Nesse mesmo ano, Khader et al.42 desenvolveramzes maiores do que as taxas em indivíduos sem periodontites, um estudo randomizado controlado com 340 pacientes comapós ajustes para outros fatores de risco conhecidos. As taxas resultados semelhantes (A). Os dados sugerem um aumen-de morte por nefropatias diabéticas foram 8,5 vezes maiores to significativo no risco de desenvolvimento de periodontiteem indivíduos com periodontite grave, e as taxas gerais de nesses pacientes.mortalidade por doenças cardiorrenais foram 3,5 vezes maio-res em indivíduos com periodontite grave do que naqueles Evidências recentes a respeito de tecidos adiposos servi-sem periodontites, sugerindo que a presença da doença perio- rem como reservatórios de citocinas pró-inflamatórias jus-dontal pressupõe um risco para mortalidade cardiovascular e tificam a hipótese de que o aumento na gordura corporalrenal em pessoas com diabetes (A).32 ativaria a resposta inflamatória do hospedeiro, favorecendo, dentre outras, a doença periodontal (B).5 Entretanto, por se- Segundo dados da American Dental Association (ADA, rem todos esses estudos transversais, podendo estar limita-1982),33 a prevalência de periodontite em indivíduos diabéticos dos por fatores de confundimento residuais, estudos longitu-chega a atingir 39% entre os maiores de 19 anos. Em outro estu- dinais, com medidas mais precisas de adiposidade, proverãodo, um risco relativo de dois a três foi encontrado para essa re- melhores informações a respeito da relação entre doença pe-lação. Segundo esses autores, há ainda uma gravidade maior da riodontal e obesidade.periodontite entre diabéticos de longa duração e mau controleglicêmico (B).34 Entretanto, trabalhos conduzidos por Ervasti et Tratamento periodontal e controle doal.35 não encontraram diferenças significativas na inflamação diabetes mellitusgengival entre diabéticos e não diabéticos (B). Porém, quan-do os grupos analisados foram estratificados de acordo com o Pesquisas intervencionistas sugerem um potencial benefícionível de controle glicêmico, um significante aumento na infla- metabólico obtido a partir do tratamento periodontal aditi-mação gengival foi observado nos pacientes com glicemia mal vo, envolvendo consultas de raspagem e alisamento radicu-controlada. lar associadas à administração sistêmica de doxiciclina (A).6 Um estudo envolvendo pacientes com DM2 bem controla- Em geral, o número de sítios inflamados decrescia na me- dos, com sinais de gengivite e periodontite incipiente, avalioudida em que o controle glicêmico melhorava, sugerindo haver a raspagem radicular sem o uso adjunto de antibióticos. Umuma relação direta entre essas variáveis. Outros trabalhos tam- grupo-controle diabético, com níveis similares de doença pe-bém encontraram relação positiva entre níveis inflamatórios riodontal, não recebeu tratamento. Após a terapia, o grupo-testegengivais e o grau de controle glicêmico (B),36 evidenciando apresentou 50% de redução na prevalência de sangramen-que os níveis glicêmicos podem ter um importante papel na to gengival e uma redução na HbA1c de 7,3% para 6,5%.resposta gengival à placa bacteriana nesses indivíduos. Por esseprisma, as doenças periodontais aparecem de modo similar
Diabetes e Doença Periodontal 193No grupo-controle, no qual não houve tratamento perio- mente controlados, com HbA1c entre 7,5 e 9,5%, observou-sedontal, não foram encontradas mudanças no sangramento que após tratamento periodontal houve a melhora do contro-gengival e nenhuma melhora nos níveis de HbA1c pôde ser le glicêmico; de parâmetros do perfil lipídico; da resistênciaobservada (A).43 Darré et al.44 elaboraram uma metanálise de à insulina (HOMA-IR); a redução de citocinas inflamatóriasestudos clínicos controlados intervencionistas envolvendo 976 séricas (PCR, TNF-a, IL-6); e o aumento de adiponectina sé-indivíduos com o objetivo de investigar o efeito da terapia pe- rica (A). De modo semelhante, Koromantzos et al.50 tambémriodontal no controle glicêmico de pacientes diabéticos (A). observaram melhora significativa no controle glicêmico deOs resultados sugeriram diminuição significativa nos índices pacientes DM2 portadores de periodontite avançada ou mo-de HbA1c após o tratamento periodontal. Em 2009, um estu- derada submetidos a tratamento periodontal (A). Entretanto,do conduzido no Japão com 141 adultos não diabéticos avaliou nenhuma diferença estatística nos valores de hsCRP, d-8-iso,a relação entre os índices periodontais e os níveis de HbA1c. MMP-2 e MMP-9 pôde ser verificada.Idade, sexo, IMC, tabagismo e frequência de exercícios físicosforam ajustados como covariantes. Os dados indicaram uma Para alguns autores, o sucesso da terapia periodontal poderelação significativa entre deterioração periodontal e elevados estar limitado pela presença do diabetes mal controlado ouníveis de hemoglobina glicada (B).45 Esses resultados sugerem não diagnosticado. Assim, a existência de abscessos recorren-que modificações nos níveis da inflamação gengival após o tes, gengivites hiperplásicas idiopáticas, rápida destruição dotratamento periodontal podem impactar positivamente o con- osso alveolar e cicatrização alterada após cirurgias orais devetrole glicêmico. servir de alerta. Estudos conduzidos por Stewart et al.51 avalia- ram o efeito do tratamento periodontal em 36 pacientes por- Uma revisão sistemática Cochrane, reunindo artigos até tadores de DM2 (B). Os resultados sugeriram que a terapiamarço de 2010, abordou a relação entre terapia periodontal e periodontal está associada a uma melhora no controle glicê-controle glicêmico. A revisão resultou em uma metanálise con- mico do DM2.tendo três estudos controlados e randomizados de pacientesDM1 e DM2 que foram submetidos a terapia periodontal me- A mesma relação foi observada por Taylor et al.24 apóscânica e instrução de higiene oral. Os resultados evidenciaram revisão compreensiva da literatura mundial (B). Entretanto,a melhora do controle metabólico no grupo-teste, com redu- as evidências que suportam a associação entre a periodontiteção estatisticamente significante de HbA1c. Para os autores, a grave e um aumento do risco para um mau controle glicêmicomelhora da saúde periodontal por si só já é importante, porém vêm de apenas dois estudos prospectivos, sendo ainda neces-estudos com maiores grupos populacionais e cuidadosamente sárias pesquisas futuras bem conduzidas e rigorosas. Com re-conduzidos devem ainda ser realizados para aumentar a força lação à distribuição das doenças periodontais entre diabéticos,dessa associação (A).46 Um outro estudo clínico randomizado 37 de 41 estudos transversais e sete longitudinais indicarame controlado sobre o efeito da terapia mecânica periodontal evidências significativas de maior prevalência, gravidade, ex-realizado na Austrália e após essa revisão encontrou achados tensão e progressão nessa população.semelhantes, mas o tempo de acompanhamento foi de apenastrês meses (A).47 Conclusões Muitos mecanismos podem explicar o impacto da infec- O diabetes mellitus aumenta a suscetibilidade e a gravidadeção periodontal sobre o controle glicêmico, como já discutido da doença periodontal, por prejudicar a função imunocelular,anteriormente. A inflamação sistêmica tem um importante diminuir a síntese e renovação de colágeno e induzir a reab-papel sobre a sensibilidade insulínica e a dinâmica da glicose. sorção óssea alveolar. A relação entre essas duas doenças pare-Evidências sugerem que doenças periodontais podem induzir ce ser ainda mais íntima, uma vez que a infecção periodontalou perpetuar um estado inflamatório crônico sistêmico, como é capaz de ativar uma resposta inflamatória sistêmica, comoevidente por meio de dosagens séricas elevadas de proteína C evidenciado pelos altos níveis séricos de proteína C reativa ereativa (PCR), IL-6 e fibrinogênio em muitos indivíduos com fibrinogênio nesses pacientes.periodontites (B).48 Esse estado pode dificultar o controle da glicemia em diabé- Inflamação, de maneira geral, induz resistência insulínica, ticos. Apesar da vasta gama de evidências oriunda de estudos dee tal resistência frequentemente é acompanhada por infecções caso e coortes transversais, ainda são necessários ensaios clíni-sistêmicas. De modo similar, a infecção periodontal poderia cos controlados e randomizados, assim como acompanhamen-aumentar o estado inflamatório sistêmico, exacerbando a resis- tos longitudinais bem desenhados a fim de esclarecer o papel dotência insulínica. O TNF-a, produzido em abundância, tanto tratamento periodontal ante o controle glicêmico do diabetesem adipócitos como em sítios de periodontites, aumenta a resis- mellitus.tência insulínica, prevenindo a autofosforilação do receptor ti-rosinoquinase (TK) (D).37 A interleucina-6 (IL-6) é um impor- As evidências atuais sugerem que a doença periodontaltante estimulador da produção de TNF-a. Não por acaso, níveis afeta negativamente os desfechos do diabetes. Em uma revi-elevados de IL-6 têm sido também observados tanto no soro são sistemática, um conjunto de evidências reforçou efeitosde indivíduos obesos como em pacientes periodontais. Por essa adversos significativos da doença periodontal nos pacientesrazão, a existência de uma relação entre infecções orais graves, diabéticos, tais como aumento do risco de complicações e doincluindo periodontite crônica generalizada (PCG), e o aumen- desenvolvimento de diabetes tipo 2 e possivelmente do diabe-to da resistência à insulina tem sido estudada. tes gestacional também. Entretanto, um número limitado de pesquisas foi elegível neste estudo e havia várias amostras de No ensaio clínico randomizado e controlado realizado por pequenas dimensões. Assim, mais estudos longitudinais sãoSun et al.,49 envolvendo pacientes DM2 pouco ou moderada- necessários para confirmar tal dado.52
194 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 1 Recomendações e conclusões. 12. Montaldo L, Montaldo P, Papa A, Caramico N, Toro G. Effects of saliva substitutes on oral status in patients with type 2 diabetes.Recomendações e conclusões Grau de Diabet Med. 2010 Nov;27(11):1280-3. recomendaçãoDiabetes pode ser considerado fator de B 13. Meurman JH, Collin HL, Niskanen L, Toyry J, Alakuijala P, Kein-risco para gengivites e periodontites B anen S, Uusitupa M. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects. The role of the autonomic nervousPacientes diabéticos com controle glicêmico A system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.inadequado apresentam risco aumentado A 1998;86:69-76.para perda óssea alveolar progressiva emaior gravidade da doença periodontal A 14. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. Insulin-dependent dia-Diabéticos com infecção periodontal têm betes mellitus and oral soft tissue pathologies. II. Prevalence andpior controle glicêmico do que diabéticos characteristics of Candida and candidal lesions. Oral Surg Oralsem doença periodontal Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:507-76.Taxas de mortalidade por doenças 15. Esposito C, Gerlach H, Brett J, Stern D, Vlassara H. Endothelialisquêmicas do coração e nefropatias receptor-mediated binding of glucose-modified albumin is asso-diabéticas são maiores em indivíduos ciated with increased monolayer permeability and modulation ofdiabéticos com periodontite grave do que cell surface coagulant properties. J Exp Med. 1992;170:13874.naqueles sem periodontite 16. Negrean M, Stirban A, Stratmann B, Gawlowski T, Horstmann T,Doenças periodontais parecem induzir ou Götting C et al. Effects of low- and high-advanced glycation end-perpetuar um estado inflamatório crônico product meals on macro- and microvascular endothelial func-sistêmico, como evidenciado por níveis tion and oxidative stress in patients with type 2 diabetes mellitus.séricos elevados de proteína C reativa, IL-6 Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1236-43.e fibrinogênio em indivíduos comperiodontites 17. Schmidt AM, Weidman E, Lalla E, Yan SD, Hori O, Cao R, Brett JG, Lamster IB. Advanced glycation endproducts (AGEs) induce(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) oxidant stress in the gingiva: a potential mechanism underlyingEstudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos accelerated periodontal disease associated with diabetes. J Peri-de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação odontal Res. 1996;31:508-15.crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 18. 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HIV, Diabetes e LipodistrofiaIntrodução são igualmente encontradas em outras doenças que levam a estados de inflamação crônica e possivelmente são mediadasA infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (human im- por marcadores inflamatórios sistêmicos, tais como interfero-munodeficiency virus [HIV]) transformou-se em uma doença na alfa e fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factorcrônica após o aparecimento das drogas antirretrovirais (DAR). alpha [TNF-α]).10,11 Estes mediadores promoveriam aumen-Essas medicações diminuíram substancialmente a mortalidade to da lipólise nos tecidos periféricos como também da síntesee morbidade da síndrome da imunodeficiência adquirida (ac- hepática de triglicerídios e lipoproteínas de muito baixa den-quired immune deficiency syndrome [AIDS], possibilitando aos sidade (very low density lipoprotein [VLDL]). A diminuição doindivíduos portadores do HIV aderentes ao tratamento contí- HDL-c e do LDL-c seria explicada pela perda de peso e pioranuo, uma sobrevida semelhante à população-controle.1 Entre- do estado nutricional desses pacientes, além do aumento do ca-tanto, a infecção crônica pelo HIV e o uso contínuo das DAR tabolismo dessas partículas, sobretudo do HDL-c, encontradolevaram ao aparecimento de comorbidades como resistência nos estados pró-inflamatórios (B).10 Nesses estados, ocorreminsulínica (RI), intolerância à glicose ou diabetes mellitus (DM), não apenas diminuição, mas principalmente alterações impor-lipodistrofia e dislipidemias, responsáveis pelo aumento signifi- tantes na composição e funções do HDL, tais como aumentocativo do risco cardiovascular nesses pacientes. Evidências con- da proporção de pré-beta-HDL (pequenas e pobres em coles-sistentes sugerem que essas alterações são decorrentes, direta ou terol) sobre as alfa-1-HDL (grandes e ricas em colesterol),12indiretamente, do aumento da atividade inflamatória crônica diminuição da apolipoproteína A1 (apoA1),13 presença daresultante da infecção crônica pelo HIV e agravadas, em maior proteína sérica amiloide A (PSAA) em substituição à apoA1 eou menor grau, pelo uso contínuo das DAR (A).2–6 aumento da fosfolipase A2. A presença da PSAA como prin- cipal componente proteico das HDL encontradas nos esta-HIV, risco cardiovascular e dislipidemia dos inflamatórios contribui não apenas para perda da função anti-inflamatória dessa partícula, mas também para diminui-Com o aparecimento das DAR, o espectro das doenças rela- ção, de modo substancial, de sua capacidade de remover coles-cionadas com a AIDS deslocou-se das infecções oportunistas terol das células periféricas (efluxo de colesterol) pelo sistemapara as doenças metabólicas, cardiovasculares e câncer.6,7 Em ABCA-1 (ATP binding cassette transporter A1) (A). Considera-serecente estudo de metanálise, Islam et al.2 demonstram que este último uma etapa importante no transporte reverso de co-os indivíduos portadores do HIV, com ou sem DAR, apresen- lesterol e no papel antiaterogênico do HDL.13taram aumento substancial do risco cardiovascular quandocomparados à população-controle. Acredita-se que esse au- Em seu conjunto, tais alterações configuram um estadomento de risco se deva à maior exposição aos fatores de risco pró-aterogênico, em vários aspectos semelhante ao encontra-tradicionais, como: tabagismo, hipertensão, dislipidemia, RI do em pacientes com síndrome metabólica ou doença cardio-e DM, explicados em parte pela própria infecção pelo HIV e vascular estabelecida12 (Quadro 1). A adição das medicaçõesagravados pelo uso de algumas DAR (A).7–9 Entretanto, da- antirretrovirais apenas agrava essas alterações (A).dos recentes do Data collection on Adverse events of anti-HIVDrugs (DAD), estudo multicêntrico observacional, envolven- Medicamentos antirretrovirais edo 49.721 participantes nos EUA, Europa e Austrália, com- dislipidemiasprovaram a diminuição da taxa de mortalidade por doençacardiovascular (DCV) de 1,8 entre 1999 e 2000 para 0,9 por Em recente estudo de metanalise, Nduka et al.14 analisaram1.000 pessoas-ano entre 2009 e 2011 (A).7 Os autores atribuem 51 estudos observacionais envolvendo 37.110 indivíduos por-esses achados ao melhor controle dos fatores de risco cardio- tadores do HIV com e sem exposição às DAR e concluíramvasculares não relacionados com a AIDS, como tabagismo, que o uso das DAR foi associado a um expressivo aumentohipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus. de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídios. Essa asso- ciação foi encontrada apenas nos estudos nos quais a expo- As alterações no perfil lipídico encontradas nos indivíduos sição às DAR foi superior a 1 ano e também se mostrou maisinfectados pelo HIV caracterizam-se pela diminuição do co- evidente nos estudos realizados em países com alta renda perlesterol total, do LDL-colesterol (LDL-c; do inglês low density capita quando comparados àqueles conduzidos em países comlipoprotein), do HDL-colesterol (HDL-c; do inglês high density baixa ou moderada renda per capita. Esses achados reforçamlipoprotein) e pelo aumento dos triglicerídios.4 Essas alterações
HIV, Diabetes e Lipodistrofia 197Quadro 1 Alterações dos lipídios e das lipoproteínas encontradas firmaram essa hipótese, e concluíram que a infecção pelo HIVcom mais frequência em indivíduos HIV-positivos sem DAR. per se, sem exposição às DAR, não se mostrou fator de risco para o desenvolvimento de DM.19–22 Por outro lado, o uso dasAlterações Fisiopatogenia Nível de DAR revelou-se um importante fator de risco para o desenvol- evidência vimento de pré-diabetes e DM.22–24↓ Colesterol total Resultante da queda de LDL e A Em um estudo de coorte com indivíduos HIV-positivos HDL com lipodistrofia, Hadigan et al.23 demonstraram que apro- ximadamente 1/3 dos pacientes apresentavam intolerância à↓ LDL Piora do estado nutricional e B glicose e 7%, diabetes não diagnosticado. Em outro estudo, De aumento do catabolismo em Wit et al.25 verificaram incidência de DM de 5,7 em mil indi- estados pró-inflamatórios víduos por ano em uma população, em sua maioria, masculina (73%), composta de adultos jovens (38 anos) e com índice de↓ HDL Piora do estado nutricional e A massa corporal (IMC) normal (23 kg/m2). Concluíram que a aumento do catabolismo por exposição às DAR, em especial estavudina e zidovudina, foi substituição do HDL normal fator de risco importante para o desenvolvimento de DM. En- por HDL de fase aguda, com tretanto, não houve população-controle no estudo e não foi substituição da apoA1 por possível determinar se a infecção pelo HIV sem o uso das me- PSAA (substância amiloide A). dicações foi suficiente para elevar o risco de DM. Aumento da proporção pré- beta/alfa-1-HDL Em relação às diversas classes de DAR e o risco de DM, vá- rios autores avaliaram essa questão. Tien et al.26 constataram↑ Triglicerídios Aumento da síntese hepática A aumento na incidência de diabetes pela infecção pelo HIV ape- de VLDL resultante de maior nas nos indivíduos HIV-positivos com exposição cumulativa lipólise periférica e aporte de aos NITR, mas não aos IP ou aos inibidores da transcriptase ácidos graxos ao fígado, além reversa não nucleosídios (ITRNN). Outros autores demonstra- da diminuição do catabolismo ram aumento da incidência de DM pela exposição ao indinavir, pela lipoproteína lipase saquinavir, estavudina e didanosina, assim como ao aumento da relação cintura-quadril, IMC e à lipodistrofia periférica.21,27a hipótese de que a dislipidemia induzida pelas DAR envolve, Mais recentemente, Achhra et al.24 verificaram aumento de in-além da exposição às medicações, uma complexa interação de cidência de DM após 1 ano de exposição às DAR.fatores genéticos e ambientais. Baseados nesses estudos, parece inequívoco que a exposi- Dentre as principais classes de DAR, os inibidores de prote- ção às DAR está envolvida no aparecimento de DM (A). Dentreases (IP) (lopinavir + ritonavir = fosamprenavir + ritonavir e lo- os fatores que podem explicar esses achados, podemos desta-pinavir + ritonavir > darunavir + ritonavir e atazanavir + ritona- car: (1) ganho de peso após o início do tratamento;24 (2) quedavir) são os mais envolvidos no desenvolvimento de dislipidemia, na expressão do transportador de glicose 4 (GLUT4)28 e naseguidos pelos nucleosídios inibidores da transcriptase reversa liberação de insulina pela célula beta29 induzida pelos IP; (3)(NITR) (estavudina > zidovudina > abacavir) e pelos inibidores disfunção mitocondrial e RI induzida pelos NITR, particular-da transcriptase reversa não nucleosídios (ITRNN) (efavirenz) mente a estavudina e a zidovudina;30 (4) aumento da proteína(A).3 Além das alterações nos níveis plasmáticos de colesterol C reativa (PCR) e do fator de necrose tumoral (TNF).31e triglicerídios, ocorrem alterações na composição e funciona-lidade das lipoprotínas, como aumento na proporção de LDL Vírus da imunodeficiência humana epequenas e densas, Lp(a) e apo CIII.10 Os IP contribuem para lipodistrofiao aumento da resistênica à insulina por: (1) diminuírem a cap-tação de glicose pelo tecido adiposo,15 (2) diminuírem o catabo- A lipodistrofia associada ao HIV (LAHIV), encontrada emlismo da VLDL pela lipase periférica e aumentarem sua síntese homens e mulheres HIV-positivos sob terapia antirretrovi-pelo fígado16 e (3) induzirem disfunção mitocondrial (B).17 Os ral, é uma síndrome que envolve lipoatrofia (perda do tecidoIP, juntamente com os NITR, inibem a DNA polimerase mito- adiposo subcutâneo em membros superiores, inferiores e nacondrial, levando à depleção do DNA mitocondrial e à disfunção face), lipo-hipertrofia (aumento do tecido adiposo troncular ena cadeia respiratória. O polimorfismo dos genes da ApoCIII e lipomatose dorsocervical), ou ainda a combinação de ambos,da ApoA5 está envolvido no desenvolvimento de hipertriglice- denominada redistribuição do tecido adiposo.32,33 O diagnós-ridemia, assim como dieta hipercalórica e sedentarismo (A).18 tico baseia-se na percepção do próprio paciente e confirma-se por exame médico com ou sem o auxílio de exames comple-Vírus da imunodeficiência humana e mentares, como tomografia computadorizada, ressonânciadiabetes mellitus nuclear magnética ou DEXA.33 Entretanto, a concordância entre o relato do paciente e a confirmação pelo médico podeConsiderando que a infecção pelo HIV, antes mesmo da ex- variar de 98%34 a 50%,35 conforme diferentes estudos.posição às DAR, promove um estado de inflamação crônica,dislipidemia e lipodistrofia, seria esperado que os indivíduos Além desse aspecto, fatores como medicações utilizadas,portadores do HIV apresentassem maior risco de desenvolver tempo de exposição às mesmas, critérios de seleção e estadoDM quando comparados à população-controle. Entretanto, os nutricional dos pacientes, ou mesmo classe social a que perten-estudos epidemiológicos que avaliaram essa questão não con- cem, contribuem para explicar as consideráveis diferenças nos
198 Diretrizes SBD | 2015-2016estudos de prevalência de LAHIV, variando de 8 a 84%.32,33 No • Os fibratos promovem redução da trigliceridemia em atéBrasil, essa prevalência tem variado de 32,4 a 64%%,36–40 condi- 50% e podem reduzir LDL-c em até 25%. Sua associação comzente com a média encontrada na literatura, da ordem de 42%.32 estatina eleva o risco de hepatotoxicidade e rabdomiólise, em especial a associação estatina-genfibrozila. Quando neces- A LAHIV está frequentemente associada a hipertriglice- sária, a associação pravastatina-fenofibrato demonstrou serridemia, hipoalfalipoproteinemia (baixo HDL-colesterol), eficaz e relativamente segura. Contudo, recomenda-se moni-resistência à insulina, DM e aumento do risco cardiovascu- toramento das transaminases e creatinofosfoquinase3,10lar. Embora não completamente esclarecida, acredita-se que aelevação plasmática de citocinas proinflamatórias como PCR, • O ezetemibe reduz a absorção intestinal de colesterol, semfator de necrose tumoral e interleucina 6 esteja envolvida ser metabolizado pelo CYP3A4. Constitui uma alternativaem sua fisiopatogenia.3 Além disso, tempo de infecção pelo aos casos de intolerância às estatinas ou, em associação a es-HIV, idade, sexo feminino e exposição aos IP e aos NITR são sas, na hipercolesterolemia grave. Quando usado de formaconsiderados fatores predisponentes para o desenvolvimento isolada, reduz LDL-c em aproximadamente 20%da LAHIV. Os IP são considerados lipotóxicos por inibirema diferenciação de pré-adipócito em adipócito, reduzirem o • O ácido nicotínico é eficaz na redução da hipertrigliceride-acúmulo de gordura e aumentarem a apoptose nessas células, mia, contribuindo para o aumento de HDL-c. Entretanto,contribuindo para o aumento da resistência à insulina. Acre- tem baixa tolerabilidade e eleva a RI, colaborando para odita-se que os NITR promovam a lipoatrofia pela sua toxici- aparecimento de DM (B).10 Apesar do efeito favorável sobredade sobre a função mitocondrial, diminuindo a transcrição o perfil das lipopoteínas, não foi demonstrado benefício nado DNA mitocondrial pela inibição da DNA polimerase.33,41 prevenção de DCV na população geral.47Tratamento Sensibilizadores de insulinaDieta e exercício MetforminaA atividade física aeróbica diminui, de maneira significativa, aRI, a dislipidemia e a intolerância à glicose, além de contribuir Diminuiu a RI e a gordura visceral em alguns estudos,48 maspara a redução da gordura troncular. Deve-se orientar indi- não em outros.49,50 Contribuiu para melhorar o perfil lipídico,víduos com hipertrigliceridemia a consumir dieta pobre em com redução da trigliceridemia48,49 e aumento da fração HDL.51gordura e carboidratos livres, além de evitar o uso de álcool.10 Indica-se, nos casos de intolerância à glicose ou DM, porém não é capaz de reverter a lipodistrofia.Drogas antirretrovirais TiazolidinedionasA mudança do esquema terapêutico configura-se como a prin-cipal abordagem na LAHIV, associada ou não à dislipidemia.33 Reduzem a RI de forma semelhante à metformina e aumentamNesta condição, a suspensão dos IP está associada à melhora a adiponectina.49 Entretanto, seus efeitos sobre a lipodistrofiada dislipidemia, da RI e da hiperglicemia;42 porém, no que diz são controversos. Alguns autores verificaram discreto aumentorespeito à lipodistrofia, alguns estudos relataram melhora42 e na gordura subcutânea periférica,52,53 não confirmado por ou-outros não.43,44 As classes dos NITR e dos ITRNN induzem me- tros (B),54 conforme indica o Quadro 2. Considerações sobrenos dislipidemia que os IP; entretanto, na mudança do esquema HIV em diabéticos estão no Quadro 3.terapêutico, deve-se considerar a possibilidade de interação me-dicamentosa e, ainda, a eficácia em inibir replicação viral (B).10 Quadro 2 Considerações sobre o tratamento.Hipolipemiantes Patologia Medidas não Medidas farmacológicas farmacológicasOs consensos para o tratamento dos riscos cardiovascularesnos portadores do HIV seguem os mesmos critérios da popu- Dislipidemia Hipertrigliceridemia: Quando necessário,lação geral,45 bem como o uso de estatina nessa população, que dieta pobre em utilizar fibratose revelou igualmente eficaz na prevenção primária de DCV.46 gorduras e Se necessário,Entretanto, é importante ressaltar algumas peculiaridades: carboidratos livres. utilizar, de preferência,• As estatinas, principais fármacos no tratamento da hiper- Evitar uso de álcool estatinas que não Hipercolesterolemia: sejam metabolizadas colesterolemia e da aterosclerose, devem ser prescritas com dieta pobre em por CYP3A4 redobrado cuidado, por causa da interação com as DAR, colesterol e gordura (fluvastatina, sobretudo os IP. Ambas são metabolizadas pelo citocromo saturada pravastatina ou P-450 3A4 (CYP3A4) e os IP, ao inibirem a atividade do rosuvastatina) CYP, contribuem para aumentar a toxicidade das estati- nas. Neste caso, deve-se preferir as estatinas que dependem DM Dieta, atividade física Sensibilizadores menos dessa via de metabolização, como fluvastatina, pra- vastatina ou atorvastatina e rosuvastatina em baixas doses. e perda de peso (para (metformina e Outra alternativa seria a troca do IP por outra classe de fár- macos, como ITRNN, quando possível8 aqueles com tiazolidinedionas) sobrepeso ou Se necessário, obesidade) associar secretagogo Lipodistrofia Atividade física Considerar a troca da medicação antirretroviral
HIV, Diabetes e Lipodistrofia 199Quadro 3 Conclusões sobre diabetes mellitus em indivíduos 11. Mynarcik DC, McNurlan MA, Steigbigel RT, Fuhrer J, Gelato MC.HIV-positivos. Association of severe insulin resistance with both loss of limb fat and elevated serum tumor necrosis factor receptor levels in HIVConclusões Grau de lipodystrophy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000; 25: 312-21. recomendação 12. Asztalos BF, Schaefer EJ, Horvath KV et al. Protease inhibitor-Demonstrou-se aumento da incidência A based HAART, HDL and CHD-risk in HIV-infected patients.e/ou prevalência de DM em indivíduos Atherosclerosis. 2006; 184:72-7.HIV-positivos expostos à terapia commedicação antirretrovirais 13. Chait A, Han CY, Oram JF, Heinecke JW. Lipoprotein-associated inflammatory proteins: markers or mediators of cardiovascularApesar de plausível, não se demonstrou B disease. J Lipid Res. 2005;46:389-403.que a simples infecção pelo vírus HIV (semo uso de fármacos) eleve o risco de 14. 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Antiretroviral treatment reduces very-low-colaterais têm contribuído para a redução density lipoprotein and intermediate-density lipoprotein apolipo-substancial desse risco protein B fractional catabolic rate in human immunodeficiency virus-infected patients with mild dyslipidemia. J Clin EndocrinolReferências bibliográficas Metab. 2005;90:755-60. 1. Lewden C, Bouteloup V, De Wit S, Sabin C, Mocroft A, Wasmuth 17. Carpentier A, Patterson BW, Uffelman KD, Salit I, Lewis GF. JC et al. Collaboration of Observational HIV Epidemiological Machanism of highly active anti-retroviral therapy-induced hy- Research Europe (COHERE) in EuroCoord. All-cause mortal- perlipidemia in HIV-infected individuals. Atherosclerosis. 2005; ity in treated HIV-infected adults with CD4 ≥ 500/mm3 com- 178:165-72. pared with the general population: evidence from a large Eu- ropean observational cohort collaboration. Int J Epidemiol. 18. Bonnet E, Genoux A, Bernard J, Fauvel J, Massip P, Perret B. 2012;41:433-45. 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Depressão | Diagnóstico e CondutaIntrodução morbidade e na mortalidade, mesmo na ausência de diabetes19 (nível de evidência 1A, grau de recomendação A).A avaliação da depressão é difícil em razão da fronteira impre-cisa, e às vezes arbitrária, entre as formas clínicas, subclínicas Um estudo demonstrou que a depressão seria um importan-e não patológicas. Essa dificuldade atinge o seu ápice quando te fator de risco para doenças micro e macrovasculares, perdase trata de um paciente com doença clínica. Nesse caso, es- da autonomia e até mesmo mortalidade pelo diabetes20 (nível desas distinções se tornam ainda mais problemáticas, porque há evidência 2A, grau de recomendação B). A partir dessa análise,uma base real para o sentimento de tristeza associado a uma também foi postulada a existência de um efeito sinérgico entredoença clínica grave e, sobretudo, crônica e incapacitante. No a depressão e o diabetes, ou seja, o resultado das duas condiçõescaso, por exemplo, de um paciente diabético, já quase cego e juntas seria maior do que apenas o somatório dos seus efeitos21com insuficiência renal, muitas vezes é difícil saber se o seu (nível de evidência 2A, grau de recomendação B). Outro estudopessimismo acerca do futuro é uma resposta realista à sua situ- avaliou que os hábitos de vida (exercícios, controle do peso cor-ação de vida ou a manifestação de um transtorno depressivo.1 poral e tabagismo) explicam uma parte considerável da associa- ção entre depressão e controle glicêmico em diabéticos tipo 2 ao Embora seja importante fazer a distinção entre transtorno longo de 5 anos22 (nível de evidência 2B, grau de recomendaçãodepressivo e sintomas depressivos, acredita-se que há alguma B). A presença de depressão tem impacto negativo sobre o con-similaridade, se não um continuum, entre a depressão clínica trole metabólico e, por outro lado, um mau controle metabólicoe a subclínica. Se nos limitássemos exclusivamente aos trans- pode piorar a depressão.23tornos psiquiátricos dentro dos critérios definidos, teríamos deexcluir estados subclínicos de disforia e estresse vivenciados por Uma extensa literatura enfatiza os riscos dessa comorbi-pacientes que se beneficiariam de uma intervenção terapêutica.1 dade. Embora uma correlação causal entre essas relações não tenha sido até agora comprovada, sua consistência tem jus- Em geral, quando se fala de depressão, faz-se referência ao tificado um intenso empenho para identificar e tratar a de-transtorno depressivo maior (TDM), que é um transtorno psi- pressão em pacientes diabéticos, com a presunção de que issoquiátrico com critérios diagnósticos bem definidos, segundo a contribuiria para um melhor prognóstico da doença. Estudosquinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Trans- recentes, no entanto, sugerem um quadro mais complicadotornos Mentais (DSM-5),2 que estão resumidos no Quadro 1. e colocam em dúvida esse pensamento4,5,8-12,22,24-26 (nível de evidência 1A, grau de recomendação A). No contexto de uma doença clínica, o médico tem de diferen-ciar sintomas de depressão maior não apenas daqueles de trans- Embora haja pesquisas que apontem uma prevalência detorno de ajustamento e de reação normal à doença, mas também transtorno depressivo maior em diabéticos adultos, duas oudaqueles que são manifestação direta da própria doença clínica.1 três vezes mais do que na população em geral, estudos mais recentes, que usam como critério diagnóstico entrevistas es- Diversos estudos comprovam a associação entre depressão e truturadas, sugerem um aumento de prevalência de 9 a 60%,diabetes,3-12 (nível de evidência 1A, grau de recomendação A). dependendo do método de screening.23 Mais comum do que oHá fortes evidências de que a depressão em pessoas com dia- transtorno depressivo é o estresse emocional provocado pelabetes aumenta o risco de complicações. A depressão tem sido doença (a reação emocional negativa ao diagnóstico, as ameaçasassociada à hipoglicemia,3 a complicações relacionadas com o de complicações, as demandas de autocuidado, provedores nãodiabetes,13 bem como à percepção das limitações funcionais responsivos e/ou falta de suporte nas relações interpessoais).27,11decorrentes do diabetes14 (nível de evidência 2B, grau de reco-mendação B). Um estudo brasileiro avaliou pacientes diabéticos Sintomas de depressão, como humor deprimido, diminuiçãotipo 2 e encontrou não apenas elevada prevalência de depressão, do interesse, perda de energia, dificuldade de concentração, masmas também correlação positiva entre a gravidade do quadro que não preenchem os critérios para o TDM, são bastante comunsdepressivo e a gravidade da polineuropatia diabética distal si- entre pacientes diabéticos e estão associados a uma diminuiçãométrica15 (nível de evidência 1B, grau de recomendação A). do autocuidado. Além disso, o aumento do risco de complicações e mortalidade precoce não é limitado apenas àqueles com TDM, A depressão passou a ser estudada como um dos possíveis mas também se estende aos que apresentam sintomas de depres-fatores etiológicos do diabetes16 e alguns estudos evidenciaram são subsindrômicos. Isso sugere mais uma relação crescente entreque a depressão prediz a ocorrência posterior da doença.17,18 a gravidade dos sintomas depressivos e um pior prognóstico doNa população geral, a depressão é responsável por piora na diabetes do que um efeito da depressão per se.27
202 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 1 Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior, gir a capacidade de lidar com o estresse ligado ao diabetes.segundo o DSM-5. Embora não se possa negar o papel da depressão em pacien- tes diabéticos, essa abordagem focada apenas na identifica- A Se no mínimo cinco dos sintomas abaixo estiverem ção e no tratamento desse transtorno pode não melhorar o presentes durante o período de 2 semanas e prognóstico do paciente diabético, a menos que sejam incor- representarem uma alteração a partir do padrão de poradas estratégias dirigidas não só ao TDM, mas também funcionamento anterior, sendo pelo menos um dos à doença crônica. Sugere-se um modo de tratar alternativo sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse no qual se compreenda que lidar com a experiência de ter ou prazer. Não correlacionar sintomas próprios de uma diabetes requer uma abordagem específica para avaliação e condição médica geral ou alucinações ou delírios tratamento.27 incongruentes com o humor (1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos O modelo conceitual atual, de forma implícita ou explí- os dias, indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste cita, baseia-se no corrente entendimento de que o estresse ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora emocional do diabetes é um diagnóstico psiquiátrico – TDM. muito). Em crianças e adolescentes, pode ser humor Contudo, a maioria dos estudos se baseia em questionários de irritável autoavaliação que analisam sintomas de estresse que, frequen- (2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em temente, têm apenas uma fraca associação aos critérios diag- todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, nósticos para o TDM. Com isso, eles podem indevidamente quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou “patologizar” o estresse do paciente diabético.27 observação feita por terceiros) (3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em Os pacientes diabéticos que apresentam sintomas depres- dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês) ou sivos e/ou estresse emocional podem, portanto, ser indevida- diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. mente classificados como tendo TDM, especialmente quando Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os questionários de autoavaliação são usados. Por exemplo: 70% ganhos de peso esperados dos pacientes diabéticos com elevados escores de sintomas de- (4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias pressivos não preenchem os critérios para o TDM com base (5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias em uma entrevista clínica estruturada. A abordagem base- (observáveis por outros, não meramente sensações ada apenas em sintomas independentes do contexto (p. ex., subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) diabetes, perda de emprego, dor, insegurança, incapacitação (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias etc.) pode ofuscar a grande heterogeneidade dos quadros com (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou sintomas depressivos e/ou estresse emocional. Esse modelo inadequada quase todos os dias (não meramente corrente de diagnóstico de TDM ignora o contexto e, quando autorrecriminação ou culpa por estar doente) aplicado ao paciente diabético, leva a subavaliação e subvalo- (8) Capacidade reduzida de pensar ou de concentrar-se, rização do impacto emocional provocado pela doença crôni- ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou ca na explicação dos sintomas emocionais. A importância do observação feita por outros) comprometimento funcional, em particular, bem como de fa- (9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo tores contribuintes para o estresse na doença crônica, tem um de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano forte suporte empírico.27 específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio A aplicação desse modelo tem implicação na terapêutica, levando a uma abordagem limitada de tratamento da depres- B Os sintomas causam um estresse clinicamente significativo são clínica, que pode não ser apropriada para a maioria dos ou um comprometimento no funcionamento social, pacientes com estresse emocional. Por isso, aplicar os trata- ocupacional ou em outras áreas importantes mentos existentes para o TDM para a maior parte dos pacien- tes diabéticos que estejam experimentando estresse relaciona- C O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de do com a doença ou com sintomas depressivos pode ser pouco uma substância ou outra condição médica adequado e ineficaz. Portanto, a intervenção terapêutica não deve visar apenas ao tratamento da depressão (remissão ou B A ocorrência de um episódio depressivo maior não é melhor melhora clínica do TDM com antidepressivos e/ou psicotera- explicado por um transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, pia), mas também abordar e lidar com o estresse provocado transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou outro pelos problemas de conviver com o diabetes. transtorno específico ou inespecífico dentro do espectro da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico Uma abordagem abrangente da depressão no diabetes, bem como do estresse emocional, requer várias mudanças na maneira E Nunca teve um episódio maníaco ou hipomaníaco de tratar o paciente diabético. Primeiro, o estresse emocional deve ser considerado um componente comum da experiência do pa- As evidências de uma relação longitudinal entre TDM e hi- ciente, e não uma comorbidade. Segundo, devido às influênciasperglicemia ao longo do tempo são mínimas, e mudanças em recíprocas entre estresse emocional e autocuidado no diabetes,um deles não parecem, longitudinalmente, estar associadas a o estresse pode indicar um aumento do risco de mau resultadomudanças no outro. Inúmeros estudos mostram efeitos posi- terapêutico. A intervenção não deve focar apenas o tratamentotivos da melhora da depressão em pacientes diabéticos, mas da depressão, mas também o estresse provocado pela doença,evidências mostrando um benefício glicêmico são, na melhor seu tratamento e possíveis complicações e limitações funcionais.das hipóteses, raras.9,12,26,27 Compreender os fatores relacionados com o diabetes que geram Há uma considerável confusão entre TDM, estresse emo-cional relacionado com o diabetes e sintomas depressivos.Um enfoque limitado à identificação do TDM pode restrin-
Depressão | Diagnóstico e Conduta 203estresse emocional é crucial para o desenvolvimento de interven- discussão com a equipe encarregada do tratamento do diabe-ções adequadas e com maior chance de sucesso.27 tes podem ser extremamente eficazes. Os níveis de estresse podem variar consideravelmente ao Por outro lado, dadas as implicações da comorbidade entrelongo do tempo, seguindo ou precedendo mudanças nas con- depressão e diabetes, é imprescindível a avaliação cuidadosadições do diabetes, e devem ser avaliados regularmente, como da sua ocorrência nos pacientes diabéticos. Considerando to-parte de um cuidado permanente e compreensivo da doença. dos esses fatores já assinalados, o tratamento da depressão em comorbidade com o diabetes é considerado essencial.23 Infe- Embora haja instrumentos de screening para estresse rela- lizmente, estudos demonstram que a depressão é subdiagnos-cionados com diabetes, uma entrevista clínica versando sobre ticada, em especial nos pacientes com diabetes. Estima-se queo estresse pode ser a abordagem mais sensível e efetiva. Ela apenas um terço dos diabéticos com depressão receba diag-evita falsos-positivos e excessiva “patologização” do estres- nóstico adequado.28 É importante ressaltar que, apesar disso, ose sem caracterizar um transtorno psiquiátrico, o que ocor- diagnóstico e o tratamento adequados podem levar à remissãore com muitos instrumentos para detectar o TDM, e permi- do quadro depressivo e, por sua vez, à diminuição dos riscoste uma avaliação do contexto que possa explicar os estresses de morbidade e mortalidade.que venham a ser relatados. Enquanto os antidepressivos sãoprovavelmente ineficazes na maioria dos casos de estresse, a Um resumo das principais medicações utilizadas e de suasatividade física, as abordagens psicoterápicas e os grupos de doses habituais pode ser visto no Quadro 2.29Quadro 2 Principais antidepressivos disponíveis no Brasil.Classe do medicamento Dose média habituale princípio ativo para adultos (mg/dia) Sedação Ação anticolinérgica Hipotensão ortostática Moderada Moderada AltaAntidepressivos tricíclicos (ADTs)AImipramina 150 a 200Amitriptilina 150 a 200 Alta Muito alta ModeradaNortriptilina 75 a 100 Moderada Moderada Menor dos ADTsClomipramina 150 a 200 Alta Alta BaixaAntidepressivo tetracíclicoAMaprotilina 150 a 200 Moderada Moderada BaixaInibidor da monoamina oxidase (IMAO)Tranilcipromina 30 – Muito baixa AltaInibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)Fluoxetina 20 a 60 Muito baixa Nenhuma Muito baixaParoxetina 20 a 40 Baixa Baixa NenhumaSertralina 100 a 150 Baixa Nenhuma NenhumaCitalopram 20 a 40 Baixa Nenhuma NenhumaFluvoxamina 50 a 150 Baixa Nenhuma NenhumaEscitalopram 10 a 20 Baixa Nenhuma NenhumaInibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN)Venlafaxina 75 a 225 Baixa Muito baixa Muito baixaBDesvenlafaxina 50 a 200 Baixa Muito baixa Muito baixaDuloxetina 60 Baixa Muito baixa Muito baixa Muito baixa Muito baixaInibidor de recaptação de dopamina e norepinefrina Muito baixa Muito baixaBupropionaC 150 a 300 BaixaInibidor seletivos de recaptação de norepinefrina (NARI)ReboxetinaD 8 a 10 Muito baixaAntidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NASSA)Mirtazapina 30 a 45 Alta Moderada BaixaInibidor da recaptação de serotonina e antagonista de serotonina (SARI)TrazodonaE 150 a 400 Alta Muito baixa ModeradaAdaptado e atualizado da Ref. 29.A: Todos os antidepressivos cíclicos apresentam elevado potencial arritmogênico.B: A venlafaxina causa aumento da pressão arterial dose-dependente em alguns indivíduos.C: A bupropiona reduz significativamente o limiar convulsivo, devendo ser evitada em pacientes com histórico de síncopes e convulsões.D: Estudo de revisão sistemática e metanálise concluiu que a reboxetina é um antidepressivo ineficaz e potencialmente danoso para o paciente.30E: A trazodona está associada a arritmias cardíacas e priapismo.
204 Diretrizes SBD | 2015-2016Conduta terapêutica Gravidade Recaída Recorrência Remissão RecuperaçãoA depressão, nos casos leves e moderados, pode ser tratada pelo Respostamédico não psiquiatra, a exemplo de outras patologias não com-plicadas (p. ex., hipertensão arterial leve). No entanto, casos de “Normalidade”episódios depressivos graves, depressão com sintomas psicóti-cos, risco de suicídio e história de transtorno bipolar do humor Sintomasdevem ser encaminhados ao psiquiatra para avaliação e con- Síndromeduta28 (nível de evidência 2A, grau de recomendação A). Alémdisso, sempre que o profissional não se sentir capaz de conduzir Cronicidadeo tratamento do paciente ou após duas tentativas sem sucessode tratamento da depressão, é indicada a consultoria de um psi- Fase do tratamento Aguda Continuação Manutençãoquiatra ou o encaminhamento do paciente28 a um profissionaldessa área (nível de evidência 2A, grau de recomendação A). Tempo Atualmente, existem mais de 30 psicofármacos com eficá- Figura 1 Fases do tratamento antidepressivo.cia comprovada no tratamento de episódios depressivos. Osantidepressivos são divididos por mecanismo de ação em dife- A fase aguda compreende os primeiros 2 a 3 meses e visa àrentes classes, sendo as principais: tricíclicos (ADT) e tetrací- diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente,clicos; inibidores da monoamina oxidase (IMAO); inibidores ao retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbidoseletivos da recaptação de serotonina (ISRS); inibidores de re- com completa ausência de sintomas (remissão). A fase de con-captação de serotonina e norepinefrina (IRSN); inibidores de tinuação vai até o sexto mês após o início do tratamento e temrecaptação de dopamina e norepinefrina; inibidores seletivos como objetivo manter a melhora obtida, evitando novas reca-de recaptação de norepinefrina; antidepressivos noradrenér- ídas de um mesmo episódio depressivo. Os índices de recaídagicos e serotoninérgicos específicos (NASSA); e inibidores da são estimados entre 27 e 50% após 6 meses de tratamento.4 Serecaptação de serotonina e antagonistas de serotonina (SARI). o paciente mantiver a remissão de sintomas ao final da fase de continuação, ele é considerado recuperado do episódio depressi- De acordo com as diretrizes da Associação Americana de vo original.34 A fase de manutenção tem como objetivo evitar aPsiquiatria31 e com as Diretrizes da Associação Médica Bra- ocorrência de novos episódios depressivos (recorrência), sendosileira para o tratamento da depressão,32 três fatores são fun- recomendada aos pacientes que apresentem probabilidades dedamentais para a escolha de um antidepressivo: eficácia com- recorrência34 (nível de evidência 1A, grau de recomendação A).provada no tratamento dos sintomas depressivos; preferênciado paciente e perfil de efeitos colaterais; e interações medica- A dose de antidepressivos usada nas fases de continuaçãomentosas e tolerabilidade da medicação (nível de evidência e de manutenção deve ser a mesma utilizada na fase aguda, já1A, grau de recomendação A). Cabe ressaltar que, com relação que estudos com doses de manutenção equivalentes à metadeà eficácia antidepressiva, os antidepressivos são considerados das utilizadas na fase aguda demonstraram taxas mais altas deequivalentes. recorrência.35 Seguindo as diretrizes supracitadas, os ISRS são considera- Cabe a ressalva de que um estudo recente acompanhoudos os psicofármacos de primeira linha no tratamento de episó- mais de 160 mil pacientes deprimidos tratados com antide-dios depressivos, dados sua eficácia comprovada, tolerabilidade pressivos e concluiu que o uso de doses moderadas a altas pore facilidade de emprego, por conta de efeitos colaterais pouco mais de 2 anos está associado ao aumento do risco de surgi-pronunciados e mais bem tolerados, além de custo razoavel- mento do diabetes. Alguns antidepressivos apresentaram ris-mente acessível (nível de evidência 1A, grau de recomendação cos maiores de desenvolver o diabetes a longo prazo: amitrip-A). Os IRSN também têm se mostrado seguros, mas há menos tilina, fluvoxamina, paroxetina e venlafaxina23,33,36 (nível dedados dando suporte ao uso desses antidepressivos. Deve-se evidência 2A, grau de recomendação B).evitar, se possível, os antidepressivos tricíclicos e os IMAO, porcausa do aumento de peso e efeito sobre a glicose. Monitorar O tratamento psicoterápico também é fundamental, sobre-cuidadosamente a glicose sanguínea e a hemoglobina glicosila- tudo para os casos de depressão leve. Entre as diferentes formasda quando o tratamento for iniciado, quando houver mudança de psicoterapia, aquelas que possuem estudos controlados e de-de dose e depois da retirada (grau de recomendação A).33 monstram efetividade no tratamento de episódios depressivos são a psicoterapia cognitiva,37 a psicoterapia interpessoal38 e a É fundamental ressaltar ao paciente que a resposta à medi- psicoterapia de solução de problemas,39 sendo que essas evidên-cação antidepressiva ocorre entre a segunda e a quarta semana cias se referem a casos de depressão leves a moderados34 (nívelde uso contínuo da medicação.23 Dados da literatura demons- de evidência 1A, grau de recomendação A). Cabe ao psiquiatratram que a melhora nas primeiras semanas de tratamento está a avaliação da indicação da psicoterapia, bem como o encami-associada a maior chance de resposta.23 Do mesmo modo, a au- nhamento a esse tratamento.sência de resposta após 4 semanas de tratamento com uma me-dicação específica diminui as chances de uma posterior redução Efeito dos antidepressivos sobre ade sintomas, embora alguns pacientes venham a apresentar res- glicose e o peso33postas após 6 a 8 semanas de uso da medicação. A duração dotratamento deve compreender três fases: aguda, de continuação ISRS. Têm um efeito favorável sobre os parâmetros diabéticose de manutenção, conforme podemos ver na Figura 1.34 nos pacientes com diabetes tipo 2. A necessidade de insulina pode ser reduzida. O uso da fluoxetina parece estar associa-
Depressão | Diagnóstico e Conduta 205do a melhora nos níveis de HbA1c, redução da necessidade Quadro 3 Recomendações e conclusões (continua).de insulina e perda de peso. Esse efeito sobre a sensibilidadeà insulina ocorre independentemente do seu efeito sobre o Recomendações ou conclusões Grau depeso. A sertralina pode também reduzir a HbA1c, e o seu recomendaçãoefeito sobre o ganho de peso é incomum.40 Com o uso daparoxetina pode haver ganho de peso em uma significativa Evidência de eficácia e tolerabilidade de Aminoria.40 Além disso, evidências apontam que o uso pro- antidepressivos ISRS na depressãolongado de ISRS pode provocar um modesto aumento dorisco de diabetes. Evidência de risco de desenvolvimento de B diabetes com tratamento antidepressivo Necessidade de tratamento com dose e A tempo adequados com antidepressivosTricíclicos. Estão associados a aumento do apetite, ganho depeso e hiperglicemia. Em um estudo, a nortriptilina melho- (A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B)rou a depressão, mas piorou o controle glicêmico em pacientes Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatosdiabéticos. No entanto, a melhora geral da depressão tem um de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliaçãoefeito benéfico sobre a HbA1c. O uso a longo prazo de tricícli- crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.cos pode aumentar o risco de diabetes. Referências bibliográficasIMAO. Os IMAO irreversíveis (p. ex., tranilcipromina) tendema causar episódios extremos de hipoglicemia e ganho de peso. 1. Furlanetto LM, Brasil MA. Conferência clínica – Diagnostican-Não há dados conclusivos sobre a moclobemida. do e tratando depressão no paciente com doença clínica. J BrasIRSN. Não parecem alterar o controle glicêmico e têm um im- Psiquiatr. 2006; 55(1):8-19.pacto mínimo sobre o peso. A duloxetina usada no tratamentoda neuropatia diabética tem pouca influência sobre o controle 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statisticalglicêmico. Não há dados em depressão e diabetes. Os dados manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: Americansão limitados sobre a venlafaxina. Psychiatric Press, 2013.Mirtazapina. A mirtazapina está associada ao ganho de peso,mas pouco se sabe sobre seus efeitos no diabetes. Ela não pa- 3. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE et al. The prevalence ofrece afetar a tolerância à glicose em pacientes deprimidos sem comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis.diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:1069-78.Trazodona. Não há dados, embora se saiba que o ganho de pesoé incomum.33,40 4. Renn NA, Feliciano L, Segal DL. The bidirectional relationship of depression and diabetes: A syste-matic review. Clinical Psychol-Conclusão ogy Review. 2011 dec; 31(8):1239-46.O diagnóstico e o tratamento da depressão em pacientes dia- 5. Wagner G, Icks A, Albers B et al. Type 2 diabetes mellitusbéticos são de grande importância, pois evitam consequências and depressive symptoms: what is the cause of what? A sys-negativas, como baixa adesão ao tratamento, sedentarismo, tematic literature review. Dtsch Med Wochenschr. 2012 mar;isolamento social, ganho de peso, desinteresse pelo autocuida- 137(11):523-8.do, aumento do risco de complicações e consequente piora doprognóstico dessa comorbidade. 6. Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Por outro lado, uma abordagem abrangente que distinga Endocrinol. 2015 Jun; 3(6):450-60.depressão clínica de estresse relacionado com a doença e queofereça suporte emocional e manejo comportamental para 7. Patel V. A short review on the association between depressiono paciente diabético terá maior probabilidade de benefício and diabetes. Int J Med Sci Public Health. 2014; 3(1): 3-5.clínico para a maioria dos pacientes com diabetes. 8. Mezuk B, Heh V, Prom-Wormley E, Kendler KS, Pedersen NL.Quadro 3 Recomendações e conclusões. Grau de Association between major depression and type 2 diabetes in recomendação midlife: findings from the screening across the lifespan twin Recomendações ou conclusões A study. Psychosom Med. 2015 Jun; 77(5):559-66. Impacto da depressão no paciente diabético A 9. Hessler D, Fisher L, Strycker LA, Arean PA, Bowyer V. Causal Importância do diagnóstico de depressão and bidirectional linkages over time between depression and no diabético B diabetes regimen distress in adults with type 2 diabetes. Diabetes Evidência de sinergia entre depressão e Res Clin Pract. 2015 May; 108(2):360-6. diabetes na morbimortalidade (continua) 10. Yu M, Zhang X, Lu F1, Fang L. [Internet] Depression and risk for diabetes: A Meta-analysis. Can J Diabetes. 2015 Mar 13. Dis- ponível em http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1499267114007072#. 11. Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jun; 3(6):450-60. 12. Zanoveli JM1, de Morais H, da Silva Dias IC, Schreiber AK, de Souza CP, da Cunha JM. Depression associated with diabetes: from pathophysiology to treatment. Curr Diabetes Rev. 2015 May 15. [Epub ahead of print]. 13. Lustmann PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. Depression and poor glycemic control: A meta-analytic review of the literature. Diabetes Care. 2000; 23:934-42. 14. De Groot M, Anderson R, Freedland KE et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psycho- som Med. 2001; 63:619-30.
Diabetes e Alterações Cognitivas |Mecanismos e CondutaIntrodução cente com o avançar da idade) e acúmulo progressivo de subs- tância amiloide, alteração neuropatológica característica dosDiabetes mellitus tipo 2 (DM2) e os distúrbios cognitivos são cérebros de pacientes com DA.duas das condições crônicas mais comuns em idosos; DM2 afe-ta até 18 a 20% das pessoas com mais de 60 a 65 anos de idade. Alterações cognitivas sutis e sem consequências funcionaisA incidência vem crescendo, e o início da doença parece estar são ainda mais frequentes entre idosos. Espera-se declínio nose deslocando para idades mais jovens. Aproximadamente desempenho em testes cognitivos como memória, velocidade6% dos indivíduos vivendo na comunidade exibem quadros de reação ou diversas funções executivas e, até certo ponto,demenciais e uma proporção bem maior da população (até pode ser visto como consequência quase inevitável do enve-20%) exibe déficits cognitivos menos avançados. DM2 parece lhecimento. A distinção entre esses déficits sutis e MCI é ar-correlacionar-se com o desenvolvimento futuro de quadros de- bitrária, e leva em consideração, por exemplo, fatores como asmenciais, de acordo com diversas linhas de pesquisa. A doença percepções subjetivas dos indivíduos e familiares e o desviode Alzheimer (DA) – causa mais comum de demência (até 70% das médias populacionais em estudos de indivíduos muitasou mais dos casos) – aumenta exponencialmente com a idade, vezes culturalmente bastante diversos dos pacientes.afetando até 50% daqueles com mais de 85 anos de idade. A se-gunda causa principal de demência é a doença vascular cerebral DM2 associa-se a vários efeitos cognitivos adversos (mes-(que apresenta diversos tipos e mecanismos), que também exibe mo na ausência de queixas cognitivas). A memória verbalrelação causal com diabetes. Além disso, DM2 associa-se a outras pode ser particularmente afetada, mas os efeitos podem en-alterações metabólicas e fatores de risco cardio e cerebrovascular, volver velocidade de processamento, memória episódica emtais como obesidade, hipertensão, dislipidemia – todos potencial- geral e funções executivas. Os efeitos cognitivos adversos têmmente envolvidos na gênese de distúrbios cognitivos em idosos, caráter muitas vezes sutil, não caracterizando quadros demen-seja por mecanismos vasculares ou neurodegenerativos. Com o ciais. Estudos transversais mostraram efeitos sobre a popula-envelhecimento progressivo da população brasileira e mundial, ção diabética como um todo, não apenas o acometimento deé possível esperar, portanto, números rapidamente crescentes de uns poucos indivíduos. Os déficits podem ter caráter progres-novos casos dessas várias doenças ao longo das próximas décadas. sivo (levando a quadros demenciais) ou manter-se relativa- mente estáveis ao longo do tempo. A magnitude do efeito da Demência pode ser considerada uma perturbação de várias DM2 sobre o declínio cognitivo típico do idoso pode ser dafunções cognitivas (não déficits isolados), levando a prejuízo ordem de até 50%: indivíduos com DM2 têm alterações emfuncional significativo. No entanto, é um tanto arbitrária a fron- medidas de desempenho cognitivo ao longo do tempo 1,5 vezteira entre quadros demenciais e distúrbios cognitivos menores maiores que aqueles não diabéticos.(mild cognitive impairment ou MCI) e, em doenças degenerati-vas como DA, os déficits tendem a progredir de modo insidioso. Em estudos populacionais, a incidência de demência au-O espectro de alterações cognitivas deve ser visto como um con- menta 50 a 100% em diabéticos. O risco aumenta para demên-tinuum, alcançando patamares diversos de prejuízo funcional cia vascular (100%) e também DA (50 a 100%). O risco deao longo do tempo e em função de fatores diversos. desenvolver MCI também parece maior em indivíduos idosos com DM2. Isso foi constatado, por exemplo, em mulheres após MCI pode ser definido como um quadro em que o desem- a menopausa. Em alguns estudos, o risco parece ser mediado,penho em testes padronizados desvia significativamente das sobretudo, por lesões vasculares. Por vezes, os efeitos adver-expectativas para a idade e o nível educacional. O risco de sos se mostram estatisticamente insignificantes após correçãodesenvolver demência é bem maior em indivíduos com MCI. para variáveis demográficas e status de Apo E (alelos ε4); ou seAnualmente, 10% dos indivíduos com MCI desenvolvem qua- sustentam somente em indivíduos com DM2 por muitos anos.dros demenciais, em contraste com cerca de 1% daqueles comdesempenho cognitivo normal. Suscetibilidade genética pode influenciar o risco de distúr- bios cognitivos relacionados com o DM2. Em alguns estudos, Os casos de MCI são classicamente divididos em amnési- ocorre interação de DM2 com o status de portador do alelocos e não amnésicos. Parece haver maior associação entre os ε4 da Apo E (um marcador de risco genético para o desenvolvi-MCI do tipo amnésico (prevalência exponencialmente cres- mento de DA): indivíduos com DM2 e pelo menos um alelo ε4
208 Diretrizes SBD | 2015-2016exibiram risco maior de desenvolver demência em compara- importância, levando ao surgimento de infartos lacunares (até 1ção com aqueles que apresentaram apenas um desses critérios a 2 cm de diâmetro), micro-hemorragias, alterações insidiosas eou nenhum deles. Essa interação entre DM2 e status Apo E progressivas da substância branca. DM2 também se associa aotambém já foi percebida em estudos com outros desfechos desenvolvimento de atrofia cerebral – global e hipocampal. Oscognitivos que não a demência. volumes de substância cinzenta e branca são menores e, quanto maior o tempo de doença, maiores parecem ser os efeitos. Até mesmo estágios pré-clínicos, com glicemia de jejumalterada, parecem ser deletérios. Em estudos transversais e lon- Vários estudos mostram que diabéticos com DA podem exi-gitudinais, os efeitos cognitivos adversos tendem a evoluir dis- bir distúrbios cognitivos e demência com menor carga de pa-cretamente à medida que os indivíduos progridem para DM2 tologia amiloide típica da doença. Isso sugere que mecanismosao longo do tempo. adicionais relacionados com a DM2 (lesões isquêmicas e outros tipos de degeneração) contribuem para o desenvolvimento da A forte associação (entre indivíduos com DM2) a altera- demência nesses indivíduos. As alterações de substância brancações como hiperglicemia, hiperinsulinemia, resistência insu- (perda de mielina nas vias de associação intra e inter-hemisféri-línica, adiposidade/obesidade (leptina, por exemplo, tem efei- ca) constituem correlato frequente de distúrbios cognitivos. Sãotos facilitadores sobre a função hipotalâmica e hipocampal, mais prevalentes em indivíduos com DM2, nos quais podeme resistência à leptina leva a déficits de plasticidade neuronal progredir de modo acelerado. Foram classicamente atribuídasnessas áreas), hipertensão e dislipidemia torna difícil a análise a déficits de oxigenação tecidual de natureza isquêmica, masindividualizada da possível responsabilidade de cada um na podem também ter relação com deposição amiloide nos vasosorigem das alterações cognitivas ao longo do tempo. Todos es- (angiopatia amiloide própria da DA).ses fatores já foram individualmente relacionados com o riscode demência. A interpretação dessas complexas interações é Hiperinsulinema provavelmente contribui de modo im-ainda mais complicada pelas diferenças marcantes de defini- portante para as alterações amiloides cerebrais descritas nação de cada uma delas em diversos estudos e ao longo do tem- DM2. Insulina controla a sobrevivência neuronal, equilíbriopo. Um construto único que engloba essas diversas dimensões, energético, cognição e outras funções cerebrais, através de si-aquele de síndrome metabólica, leva em consideração o de- nais neurais, metabólicos e endócrinos, principalmente nossenvolvimento sequencial ou simultâneo desses vários fatores hipocampos e hipotálamo. Os efeitos cognitivos positivos dae seu efeito adverso agregado, mas também tem definições e insulina (demonstrados em pessoas normais, com MCI oucritérios diversos em inúmeros estudos. DA) sugerem influência sobre a neuroplasticidade (adaptação funcional e estrutural), principalmente nos hipocampos, me-Fisiopatologia de déficits cognitivos e diada por ativação de seus receptores (IR).quadros demenciais nos pacientescom diabetes mellitus tipo 2 A insulina penetra no cérebro, no qual encontra recepto- res (inclusive nos hipocampos e córtex entorrinal) e enzimasOs mecanismos pelos quais DM2 leva a déficits cognitivos e de degradação (insulin-degrading enzyme ou IDE) altamentequadros demenciais são, portanto, complexos e variáveis. Em preservadas filogeneticamente. Hiperinsulinemia reduz tantoparte, a maior prevalência de aterosclerose explica os efeitos ad- os IR na barreira hematencefálica quanto os níveis de insulinaversos, mas acumulam-se evidências de que a resistência insulí- no cérebro; diminui os níveis de IDE disponíveis para a elimi-nica pode afetar o cérebro e aumentar o risco de doença de Al- nação de amiloide (IDE tem como substrato vários peptídios,zheimer. Além disso, DM aumenta o risco de depressão, e esta se inclusive Ab e fator de crescimento semelhante à insulina 1associa estatisticamente a processos neurodegenerativos e a le- (IGF-1); e está reduzida no hipocampo de pacientes com DAsões cardio e cerebrovasculares. Estresse prolongado, por exem- e Apo E-ε4); e promove deposição de Ab e hiperfosforilaçãoplo, expõe o cérebro humano a níveis cronicamente elevados de da proteína Tau, centrais na patogênese da DA. A redução dacortisol, com efeitos adversos sobre o aprendizado. A comple- IDE, causada pela ação insuficiente de insulina no cérebro,xa interação de DM, depressão e DA e demência vascular (DV) pode assim acelerar o início da DA. Além disso, mecanismosenvolve hormônios corticosteroides (e sua ação sobre neu- complexos envolvendo proteínas como a hemoglobina glica-roplasticidade) e disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário. da e outros produtos de glicosilação avançada podem levar aUma discussão dessas complexas interações está além dos distúrbios da eliminação de amiloide na periferia (não no cé-objetivos do presente texto. Depressão, no entanto, deve ser rebro), e também ajudam a explicar a influência da hiperinsu-fortemente considerada no manejo dos pacientes diabéticos e linemia e hiperglicemia para o desenvolvimento de disfunção/com quadros demenciais (ver adiante). lesão da barreira hematencefálica e aumento de carga amiloide do cérebro. Integridade microvascular e a viabilidade neuronal podemser afetadas por diversos mecanismos, incluindo inflamação, A função do metabolismo lipídico, especialmente colesterolestresse oxidativo, desequilíbrio energético, desestruturação (o cérebro é o órgão mais rico em colesterol, com 25% de todoproteica, efeitos mediados por corticosteroides ou proteínas o estoque no organismo), no cérebro com diabetes/resistênciaendócrinas (p. ex., fator de crescimento endotelial vascular insulínica ainda permanece pouco caracterizada. Aqui, apenas[VEGF]), diferenças na expressão genética etc. DM2 natural- lembramos a maior força de associação entre DM e DA em indi-mente associa-se a risco aumentado de infartos cerebrais por víduos com pelo menos um alelo ε4 da Apo E; e possivelmentelesões macrovasculares. Contudo, lesões afetando artérias me- entre DA e outros polimorfismos em genes relacionados comnores na profundidade do encéfalo provavelmente têm grande o metabolismo lipídico (LRP1, HMG-CoA-redutase). O uso de estatinas não pareceu reduzir o risco de demência ou DA em estudos longitudinais.
Diabetes e Alterações Cognitivas | Mecanismos e Conduta 209Diagnóstico e tratamento sulcos cerebrais e ventrículos laterais, que traduz atrofia cere- bral e dilatação ex-vácuo dos ventrículos cerebrais, com redu-Todos esses trabalhos apontam para a possibilidade de que a ção do volume dos hipocampos (por vezes, desproporcional),prevenção e o tratamento precoce do diabetes sejam capazes além de acúmulo e confluência de lesões da substância branca.de diminuir a incidência de distúrbios cognitivos e sua evolu- A tomografia por emissão de pósitrons (PET) evidencia dimi-ção a quadros demenciais. Em estudos longitudinais, diabéti- nuição da atividade metabólica cerebral (medida por capta-cos bem controlados exibiram estabilidade cognitiva ao longo ção de glicose). A espectroscopia por RM, inicialmente, revelado tempo, à semelhança de grupos não diabéticos. A manu- aumento da relação mioinositol/creatina (Mi/Cr) e, posterior-tenção de bom controle dos níveis de hemoglobina glicada, mente, diminuição dos picos de n-acetil-aspartato (NAA),se necessário com insulinoterapia, associa-se a menor número com redução da relação NAA/Co (n-acetil-aspartato/colina)de eventos cerebrovasculares e espessamento médio-intimal e incremento da relação Co/Cr.carotídeo. Há sérias dúvidas, no entanto, a respeito do pos-sível benefício de um controle muito estrito da DM2 sobre a Para melhor detalhamento de perfis de fluxo vascular aoevolução cognitiva (ACCORD-Mind). Os níveis de controle cérebro, é possível utilizar ultrassom carotídeo e vertebroba-glicêmico e os fármacos antidiabéticos ideais para a prevenção silar com color-Doppler, PET, Doppler transcraniano (DTC),e o alentecimento da evolução de déficits cognitivos em diabé- tomografia computadorizada por emissão de fóton únicoticos não são conhecidos. (SPECT), angiotomografia e angiorressonância. Na DV, o duplex scan e o DTC podem evidenciar obstruções vascula- É necessário enfatizar outras medidas preventivas em re- res, que também aparecerão na angiotomografia e na angior-lação a enfermidades cerebrovasculares em diabéticos, como ressonância. Na tomografia e na ressonância magnética, evi-abolição do tabagismo, controle de peso na meia-idade, da hi- denciam-se infartos lacunares múltiplos, áreas de gliose quepertensão arterial e perfil lipídico (alguns estudos sugerem me- traduzem microangiopatia, depósitos de hemossiderina pornor frequência de achados neuropatológicos de DA em indiví- micro-hemorragias ou causados por hemorragias parenqui-duos expostos a estatinas naturais). Além disso, aconselha-se matosas anteriores, tortuosidades vasculares, leucoaraiose. Arealizar a prática moderada e diária de exercícios físicos e su- SPECT demonstra menos fluxo circulatório cerebral. Esse dis-primir excessos na ingestão de bebidas alcoólicas (ingestão de, túrbio de fluxo tende a exibir padrões diversos na DA e na DV.no máximo, uma dose para mulheres e até duas para homens,de preferência vinhos tintos [ricos em revasterol]). Processos A detecção e a quantificação da carga amiloide, com mar-infecciosos e inflamatórios crônicos (incluindo cuidados den- cadores como o complexo B de Pittsburgh (PIB) (ainda nãotários regulares) devem também ser combatidos. disponível no Brasil), tornarão possível melhor discriminação entre provável DA (mesmo em fases pré-demenciais da evo- A avaliação cuidadosa da cognição dos diabéticos está in- lução) e outras causas de disfunção cognitiva e demência. Jádicada quando o próprio indivíduo ou os familiares relatam se pode recorrer ao estudo especializado do líquido cefalor-problemas nessa área. Essa avaliação passa pelo exame neuro- raquidiano – com análise das relações entre concentrações delógico e pela aplicação de testes de triagem como o miniexame Ab42 e proteína Tau, significativamente diversas em pacientesdo estado mental (MEEM) ou o Montreal Cognitive Assessment com DA provável e aqueles com outras doenças demencian-(MOCA). Estes podem ser complementados, em tempo rela- tes, como as atrofias frontotemporais. O exame, no entanto, étivamente curto, por testes de velocidade de processamento, invasivo, e a normatização de técnicas e critérios diagnósticosfunções executivas e visuoconstrutivas, raciocínio e fluência ainda está em evolução. É necessário que o impacto diagnósti-verbal. Quando necessário, solicita-se consulta especializada co potencial em um paciente específico seja medido de modopara realizar testes mais completos e específicos. Tais exames cuidadoso e crítico.devem ainda ser efetuados quando houver questões no âmbitodo direito cível, como nos casos de testamentos ou doações, ou Quando os pacientes com diabetes apresentarem quadroquando se deseja verificar a capacidade de gerenciar empresas, clínico com alterações cognitivas sugestivas de DA, é precisoconduzir veículos etc. utilizar os medicamentos prescritos para essa enfermidade e indicar reabilitação cognitiva. Para os distúrbios da memória Na presença de alterações cognitivas, é importante investi- (benefícios podem se estender a outras esferas cognitivas),gar outras condições alternativas que possam ser responsáveis recomendam-se inibidores da acetilcolinesterase, com o ob-ou desencadeá-las. A rotina laboratorial geralmente inclui he- jetivo de elevar os níveis de acetilcolina em áreas cerebraismograma e velocidade de hemossedimentação, testes de fun- como o núcleo basal de Meynert. Os principais fármacos emção hepática, renal e tireoidiana, lipidograma, eletroforese de uso atualmente são donepezila (dose inicial de 5 mg pela ma-proteínas, níveis de vitamina B12, B1 e ácido fólico, sorologia nhã, com ou sem alimento, elevando-se para 10 mg depoispara lues e, em determinados casos, para HIV. de 4 a 6 semanas); rivastigmina, atualmente mais utilizada sob a forma de adesivos de absorção transdérmica (nas doses Os exames de imagem, especialmente a ressonância mag- de 4,6, 9,5 e 13,3 mg/dia); e galantamina de liberação lentanética (acrescida de avaliações de volumes e características es- (dose inicial de 8 mg pela manhã e com alimento, dose-alvopectroscópicas de certas áreas do cérebro, como os hipocam- de 16 mg a 24 mg).pos e giros cingulados), ajudam no diagnóstico de DA e DV etambém de diversas outras enfermidades nas quais pode haver Outro fármaco prescrito para deficiências de memória écomprometimento mental, tais como hidrocefalia obstrutiva a memantina, que antagoniza o glutamato nos receptores doou não obstrutiva, sequelas traumáticas, atrofias frontotempo- n-metil-D-aspartato (NMDA), melhora a transmissão ner-rais, lesões tumorais etc. Na DA, tomografia computadorizada vosa e impede o excesso de cálcio para o interior dos neurô-(TC) e ressonância magnética (RM) mostram acentuação de nios, resultantes da estimulação pelo glutamato; além disso,
210 Diretrizes SBD | 2015-2016exerce, provavelmente, efeito protetor, especialmente nas mi- Bibliografia consultadatocôndrias. A dose inicial é de 5 mg, com ou sem alimento,com elevação progressiva para duas doses diárias de 50 mg Arvanitakis Z, Wilson RS, Bienias J et al. Diabetes mellitus and risk ofou 10 mg. Alzheimer disease and decline in cognitive function. Arch Neurol. 2004; 61: 661-6. Nas fases iniciais da DA, deve-se prescrever as medicaçõeseficazes, pois, quando se aprofunda o estado demencial, todas Beeri MS, Schmeidler J, Silverman JM et al. Insulin in combinationtendem a perder eficácia. with other diabetes medication is associated with less Alzheimer neuropathology. Neurology. 2008; 71: 750-7.Diabetes e depressão Bezprozvanny I. The rise and fall of Dimebon. Drug News Perspect.Um alerta, finalmente, sobre depressão em diabéticos. A de- 2010; 23: 518-23.pressão é comum na DM2, e tem complexa inter-relação tan-to com esta quanto com doença cerebrovascular e distúrbios Craft S, Christen Y (Eds.). Diabetes, insulin and Alzheimer’s disease.cognitivos: indivíduos com história de depressão exibem risco Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2010.significativamente aumentado de desenvolver demência (A).Além disso, depressão acentua a repercussão funcional de dé- Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline andficits cognitivos eventualmente presentes; leva a prejuízo na dementia in diabetes-systematic overview of prospective observa-qualidade de vida e a comportamentos de saúde perigosos em tional studies. Diabetologia. 2005; 48: 2460-9.diabéticos (controle da DM, uso de medicações, hábitos ali-mentares e de atividade física); e associa-se a menor controle de Galan BE, Zoungas S, Chalmers J et al. Cognitive function andde fatores de risco vascular associados. Portanto, em diabéti- risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patientscos, é fundamental diagnosticar e traçar estratégia terapêutica with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease:específica para depressão. Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia. 2009; 52: 2328-36.Quadro 1 Recomendações e conclusões. de Souza LC, Sarazin M, Teixeira-Júnior AL et al. Biological markers ofRecomendações e conclusões Grau de Alzheimer’s disease. Arq Neuropsiquiatr. 2014; 72: 227-31. Review. recomendação Geerlings MI, den Heijer T, Koudstaal PJ et al. History of depression,O aumento da expectativa de vida resulta A depressive symptoms, and medial temporal lobe atrophy and theno aumento inexorável da prevalência de risk of Alzheimer disease. Neurology. 2008; 70: 1258-64.diabetes, doença de Alzheimer (DA) edemência vascular (DV) Irie F, Fitzpatrick AL, Lopez O et al. Enhanced risk for Alzheimer disease in persons with type 2 diabetes and APOE epsilon4: the CardiovascularDiabetes pode conferir maior risco para o A Health Study Cognition Study. Arch Neurol. 2008; 65: 89-93.surgimento de distúrbios cognitivos edemência Launer LJ, Miller ME, Williamson JD et al. Effects of intensive glu- cose lowering on brain structure and function in people with typeFatores adicionais de risco cardiovascular A 2 diabetes (Accord mind): a randomised open-label substudy. Lan-devem ser avaliados e tratados cet Neurol. 2011; 10: 969-77.O diabetes aumenta o risco de MCI, DV e, A Li G, Larson EB, Sonnen JA et al. Statin therapy is associated with re-em menor grau, DA duced neuropathologic changes of Alzheimer disease. Neurology. 2007; 69: 878-85.Controle do diabetes pode prevenir ou Balentecer o desenvolvimento de déficits Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L et al. Prevalence of dementia andcognitivos major subtypes in Europe: A collaborative study of population- based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group.É necessária a avaliação cognitiva do B Neurology. 2000; 54(Suppl 5): S4-9.paciente com diabetes na presença de Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST et al. Prevalence and classification of mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Studyqueixas cognitivas e em situações especiais Cognition Study: part 1. Arch Neurol. 2003; 60: 1385-9.Recomenda-se o diagnóstico diferencial A McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes and cognitive dys-com doenças estruturais do cérebro, doen- function. Lancet. 2002; 379: 2291-9.ças tireoidianas, deficiência de vitaminas eoutras doenças crônicas no paciente com Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY et al. Intensive diabetes treat-diabetes e DA ou DV ment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005; 353: 2643-53.A avaliação e o tratamento da DA e outros Adistúrbios cognitivos em diabéticos devem Noble JM, Manly JJ, Schupf N et al. Type 2 diabetes and ethnic dis-ser precoces parities in cognitive impairment. Ethn Dis. 2012; 22: 38-44.Avaliação e tratamento de depressão têm B Rosemberg RN. The molecular and genetic basis of Alzheimer dis-impacto positivo sobre a evolução clínica e ease – The end of the beginning; 2000 Wartenberg lecture. Neurol-cognitiva em diabéticos ogy. 2000; 54: 2045-54.(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S et al. Depressive symptoms and risk ofEstudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos dementia: the Framingham Heart Study. Neurology. 2010; 75: 35-41.de casos – estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliaçãocrítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. Saczynski JS, Jónsdóttir MK, Garcia ME et al. Cognitive impairment: an increasingly important complication of type 2 diabetes: the age, gene/environment susceptibility-Reykjavik study. Am J Epidemiol. 2008; 168: 1132-9. Shobab LA, Hsiung GY, Feldman HH. Cholesterol in Alzheimer’s dis- ease. Lancet Neurol. 2005; 4: 841-52. Yaffe K, Blackwell T, Whitmer RA et al. Glycosylated hemoglobin level and development of mild cognitive impairment or dementia in older women. J Nutr Health Aging. 2006; 10: 293-5. Yates KF, Sweat V, Yau PL et al. Impact of metabolic syndrome on cognition and brain: a selected review of the literature. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012; 32(9): 2060-7.
Diabetes Mellitus Pós-TransplanteIntrodução Com relação à mortalidade, a comparação entre não dia- béticos e pacientes com DMPT é de 98% versus 83% em 1 ano,O número de transplantes de órgãos em todo o mundo cresce, respectivamente.10 Estima-se que a sobrevida pós-transplanteapesar de não suprir todas as necessidades. No Brasil, o núme- seja de 11 versus 8 anos.11ro de transplantes de órgãos sólidos vem subindo de maneirasignificativa. Em 2014, foram quase 8.000 procedimentos des- Diagnósticose tipo. O país ocupa o 2o lugar mundial em transplantes derim e fígado.1 Os critérios para o diagnóstico do DMPT são os mesmos uti- lizados para o diagnóstico do diabetes mellitus (DM), exceto Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e de preservação pelo impedimento da utilização da hemoglobina glicada quedos órgãos e tecidos, além do entendimento cada vez maior só pode ser considerada, nos pacientes transplantados parados processos imunológicos e o desenvolvimento de novos diagnóstico e/ou acompanhamento, apenas após o terceiromedicamentos imunossupressores, o número e a intensidade mês da cirurgia, pois se deve aguardar o ciclo para a síntesede rejeições diminuíram, elevando a sobrevida do enxerto e de nova hemoglobina e sua glicação não enzimática.5–6 Quan-dos pacientes transplantados. Por outro lado, a morbimorta- to ao diagnóstico do pré-diabetes, o valor estabelecido pelalidade por infecções oportunistas e doenças cardiovascula- Sociedade Americana de Diabetes (ADA) é o mais indicadores aumentou, assim como os casos de neoplasias malignas e para a intolerância de jejum à glicose (100 mg/d) e não o danefrotoxicidade. Organização Mundial da Saúde.12 O teste oral de tolerância à glicose é mais sensível do que a glicemia de jejum para o diag- A maioria dos estudos é realizada principalmente em trans- nóstico, mas não é necessário ser feito em todos os pacientes.5plantes renais, já que estes estão entre os mais antigos transplan-tes, além de serem os mais frequentes entre os órgãos sólidos. Fatores de risco O diabetes mellitus pós-transplante (DMPT) está ligado a Vários são os fatores de risco para o desenvolvimento do DMPT.maior prevalência de doenças cardiovasculares, piora da fun- Aqueles que são fatores de risco para o DM também o são para oção do enxerto, maior incidência de infecções graves e aumen- DMPT, entretanto, vale ressaltar alguns aspectos, em particularto do custo do tratamento e da letalidade.2–4 no paciente transplantado: • História familiar: DM, sobretudo do tipo 2, nos parentesIncidência, prevalência e risco de primeiro grau, aumenta o risco de DMPT mesmo nosA incidência de DMPT depende dos critérios utilizados para pacientes que foram submetidos a transplante de pâncreas13o seu diagnóstico, população avaliada, tipo de transplante e • Idade: o DMPT aumenta em receptores acima de 40 anos.medicamentos imunossupressores utilizados. Após a reali- Esse aumento de incidência é mais marcante em pacienteszação do consenso para o diagnóstico de DMPT,5–6 os crité- acima de 60 anos – risco de 2,6 vezes em relação aos maisrios foram definidos e observou-se que muitos pacientes que jovens, principalmente nos transplantes de rim e coração, eapresentavam critérios para DMPT logo após o transplante menos importante nos transplantes de fígado5,14,15normalizavam a glicemia depois de algum tempo, mesmo sem • Obesidade: é um dos principais fatores de risco para o apare-medicação. Hoje, estima-se que a prevalência de DMPT em cimento do DMPT, sobretudo naqueles com índice de massatransplantados renais seja de 5% após 1 ano (em 2005, achava-se corporal (IMC) > 30, porém é um risco passível de tratamento15que fosse de 12%).7 Nos transplantados de fígado, a predomi- • Intolerância à glicose: no período pré-transplante ou pero-nância é de 18 % após 20 meses de acompanhamento.8 peratório é importante preditor de DMPT16,17 • Etnia: nos EUA, afro-americanos e hispânicos têm maior A presença de DMPT impacta desfavoravelmente tanto o risco de desenvolver DMPT em relação aos caucasianostempo de sobrevida do enxerto, como a sobrevida do paciente. e asiáticos (20 a 21% versus 4 a 5%).18 No Brasil, falar em etnias bem definidas é muito difícil, o que torna pouco ex- O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) é mais frequente pressiva essa avaliaçãoem pacientes que não eram diabéticos e foram submetidos a • Doença renal: pacientes com rins policísticos têm maiorestransplante renal, do que em pacientes em fila de espera para chances de desenvolverem DMPT.19o mesmo transplante, que realizavam hemodiálise.4 Em trans-plantados renais, a manutenção do funcionamento do enxertoapós 12 anos do transplante foi de 70% entre os não diabéticose 48% para os que apresentaram DMPT.9
212 Diretrizes SBD | 2015-2016 Outros fatores de risco para o desenvolvimento do DMPT O tratamento medicamentoso com fármacos antidiabéti-estão muito mais associados às próprias características dos cos orais e/ou insulina segue o mesmo padrão do DM tradi-transplantes, como: doador cadáver e do sexo masculino, cional, com suas indicações e contraindicações, pois são muitoreceptores sem compatibilidade ideal com o doador, princi- poucos os trabalhos científicos que abordam o tratamento es-palmente em relação ao HLA-DR e/ou à presença do HLA pecífico do DMPT, e, quando o fazem, invariavelmente apre-B-27 do doador.20 sentam pequeno número amostral. O vírus C da hepatite (HCV) está associado ao aumento Nos pacientes transplantados renais, a utilização de me-da resistência insulínica: principalmente nos transplantados tformina deve ser feita com cautela. Alguns autores preferem,hepáticos, mas também nos renais, há associação entre a in- nesses casos, a utilização de sulfonilureias ou as meglitini-fecção pelo HCV e o DMPT, sobretudo nos sorotipos 1 e 4. das.27,28 Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) tam-O tratamento prévio do HCV com interferona pode reduzir bém são uma opção terapêutica. O uso da pioglitazona tema chance do desenvolvimento do DMPT.21 Outro vírus que sido evitado, pela possibilidade de elevar ainda mais o riscoeleva o risco, em até 4 vezes, do aparecimento do DMPT é o de osteoporose associado aos imunossupressores e pelo maiorcitomegalovírus, mesmo em pacientes assintomáticos.22 risco do surgimento de edema, pois a utilização de diuréticos pode levar ao aumento da intoxicação dos imunossupressores Os imunossupressores são fundamentais para o sucesso dos inibidores da calcineurina.transplantes e estão intimamente relacionados com o DMPT:• Glicocorticoides: são os imunossupressores tradicionalmen- Mesmo em pacientes transplantados de pâncreas, o DMPT pode ser adequadamente tratado com medicamentos orais. te mais relacionados com o DMPT. Em doses menores do que 10 mg/dia de prednisona (ou o equivalente), têm menos Como no DM tipo 2, não há compensação glicêmica com efeitos diabetogênicos. Mesmo quando usados ocasional- fármacos orais, a instituição do tratamento com insulina deve mente, em pulsoterapia, também aumentam a prevalência do ser realizada. DMPT. Atualmente, tentam-se esquemas imunossupressores de manutenção sem glicocorticoides ou com doses baixas23 Até agora, não há trabalhos científicos consistentes para a• Inibidores da calcineurina: são substâncias que atuam nos utilização dos análogos de peptídio semelhante ao glicogênio linfócitos T ativados e diminuem a síntese de interleucina 2 (GLP-1) em pacientes com DMPT. (IL-2). Também interferem no metabolismo do cálcio in- tracelular e na degranulação dos grânulos de insulina e Com relação à imunossupressão, que pode contribuir transportadores de glicose (GLUTs). Ciclosporina e tacroli- para o DMPT, sobretudo quando for de difícil controle, reco- mo são fármacos do grupo. O tacrolimo é mais diabetogê- menda-se:29 nico do que a ciclosporina, embora tenha melhor perfil de imunossupressão24 • Retirar o glicocorticoide ou usar a menor dose possível• Sirolimo: é uma substância antimetabólica e antiprolifera- • Caso esteja em uso de tacrolimo, tentar a mudança para ci- tiva que estimula a serina/treonina quinase mTOR, a qual interfere na via AKT, podendo levar ao aumento da resis- closporina, principalmente nos transplantes hepáticos tência insulínica e, portanto, ao DMPT. É ainda mais diabe- • Não trocar tacrolimo ou ciclosporina por sirolimo. togênica do que os inibidores de calcineurina25• Outros: micofenolato mofetila e azatioprina não estão rela- Referências bibliográficas cionados com o desenvolvimento de DMPT. 1. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Registro BrasileiroPesquisa de diabetes mellitus de Transplantes. 2014; 20(4):3-7.pós-transplante 2. Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. 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New-onset diabetes afterbases do tratamento convencional do DM. Assim, as medidas transplantation: 2003 International Consensus Guidelines. Pro-educativas, nutricionais, de controle e perda de peso, de ativi- ceedings of an international expert panel meeting. Barcelona,dade física, de aconselhamento e de tratamento antitabagismo Spain. Feb 2003. Transplantation. 2003; 75:S3-S24.devem ser realizadas. 6. Wilkinson A, Davidson J, Dotta F et al. Guidelines for the treat- ment and management of new-onset diabetes after transplanta- tion. Clin Transplant. 2005; 19:291-8. 7. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA et al. OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report: kidney. Am J Transplant 2015; 15(Suppl 2):1 8. Parolin MB, Zaina FE, Araújo MV et al. Prevalence of new-onset diabetes mellitus in Brazilian liver transplant recipients: associa- tion with HCV infection. Transplant Proc. 2004; 36:2776-7. 9. Miles AM, Sumrani N, Horowitz R et al. 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Infecções no Paciente com DiabetesIntrodução comparação com a população geral, o que pode ser minimiza- do por vacinação adequada.5,6 Além disso, pacientes com DMO diabetes mellitus (DM) é um fator de risco para o desenvol- apresentam tipos mais graves de pneumonia pneumocócica.7vimento de infecções. Diversos fatores podem contribuir paraisso, tais como: diminuição da atividade dos polimorfonu- O diagnóstico, a avaliação de risco e o tratamento de qua-cleares neutrófilos; alteração na aderência; quimiotaxia e op- dros infecciosos de vias respiratórias em DM deverão seguirsonização leucocitária; resposta imune celular ineficiente e diretrizes publicadas para a população geral.8,9 Atualmente,retardada aos agentes nocivos; alteração dos sistemas antioxi- para tratamento de pneumonia especificamente em pacientesdantes e menor produção de interleucinas (IL-2); redução da com DM ou outras comorbidades, preconiza-se o uso de umresposta vascular a mediadores inflamatórios como histamina agente betalactâmico + um macrolídio ou o uso de fluoroqui-e bradicinina; insuficiência vascular; neuropatia periférica e nolona com forte ação respiratória (moxifloxacino, gemifloxa-autonômica; diminuição da ligação proteica com consequente cino ou levofloxacino).8edema; redução da degranulação dos mastócitos; piora da oxi-genação tecidual e colonização de pele e mucosas com patóge- Levando em consideração a potencial gravidade das infec-nos como Staphylococcus aureus e Candida. Todas essas anor- ções por influenza e pneumococo em pacientes com DM, amalidades parecem estar direta ou indiretamente relacionadas SBD recomenda a vacinação de todos os pacientes com DMcom a hiperglicemia crônica.1 A manutenção de um controle para esses agentes, em concordância com a Sociedade Brasi-glicêmico adequado pode reduzir o risco e é importante para a leira de Imunização e o Ministério da Saúde.10,11 A vacina paraprofilaxia e o tratamento de infecções em pacientes com DM.2 influenza deve ser aplicada a partir de 6 meses de idade, anual- mente, no outono. Crianças menores de 9 anos deverão rece- As infecções que acometem pacientes com DM têm apre- ber duas doses com intervalo de 4 semanas no primeiro anosentação clínica semelhante à da população geral, são causadas de vacinação, e dose única anual nos anos subsequentes.10,12por agentes etiológicos similares aos mais comuns na região edevem ser tratadas de modo semelhante. No entanto, muitas Dois tipos de vacina pneumocócica devem ser administra-vezes, apresentam maior gravidade e mortalidade.3 Alguns dos: vacina pneumocócica conjugada 10 ou 13 valente e vacinaquadros infecciosos pouco usuais são muito mais frequentes pneumocócica polissacarídica 23 valente (Pn23). Em lactentesem pacientes com DM do que na população geral, como a oti- que iniciam o esquema até 6 meses de vida, é necessário ad-te externa maligna, a mucormicose rinocerebral, a colecistite ministrar a Pnc 10 ou 13 em três doses com 4 a 8 semanas deenfisematosa e a pielonefrite xantogranulomatosa.4 Essas con- intervalo, seguidas por uma quarta dose aos 12 a 15 meses dedições apresentam elevada morbidade e mortalidade. idade. A idade usual para a primeira dose corresponde a 2 me- ses de idade. Para maiores que 5 anos, adolescentes e adultos, Essas diretrizes visam abordar peculiaridades no diag- recomenda-se dose única da Pnc13. Para início de vacinaçãonóstico e tratamento das diversas doenças infecciosas em pa- após 6 meses de idade e para catch up, deverão ser feitos esque-cientes com DM, assim como os cuidados necessários para o mas específicos conforme o manual do Ministério da Saúde.12tratamento do DM na vigência dessas condições, levando em A vacina pneumocócica 23V deve ser administrada em todosconsideração que infecções intercorrentes podem influenciar os indivíduos a partir de 2 anos de idade, com revacinação 5o controle glicêmico de pacientes com DM. O Quadro 1 resu- anos após a primeira dose.11me as principais medidas terapêuticas nos diversos quadrosinfecciosos que podem ocorrer em pacientes com DM. O Infecções urinárias e bacteriúriaQuadro 2 resume as principais recomendações para pacientes assintomáticacom DM quanto ao tratamento e prevenção de infecções. O risco de desenvolver infecção urinária é aproximadamen-Pneumonia pneumocócica te duas vezes maior em pacientes com DM que na populaçãoe infecção por influenza geral.13 O motivo para isso não é completamente compreendi- do, mas disfunção vesical associada à neuropatia autonômica,Influenza e pneumonia são doenças infecciosas comuns, que mais frequente em pacientes com longa duração do DM, podeapresentam altas mortalidade e morbidade em pacientes com contribuir para tal condição, pelo desenvolvimento de estasedoenças crônicas como o DM. Pacientes com DM necessi- urinária. A presença de glicosúria possivelmente contribuitam mais frequentemente de hospitalização por influenza em para essa associação, embora não haja fortes evidências para
Infecções no Paciente com Diabetes 215Quadro 1 Tratamento das principais infecções associadas ao DM em adultos.Infecção Tratamento empírico ObservaçõesAbscesso perinéfrico Associado a estafilococcia: Em geral, é necessária • Oxacilina 2 g IV 4/4 h ou drenagem cirúrgica ou • Cefazolina 2 g IV 8/8 h ou percutânea • Vancomicina 15 mg/kg IV 6/6 h (em caso de alergia à penicilina) Afastar fatores obstrutivos Associado à pielonefrite: • Fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h) ou • Ceftriaxona 2 g/dia ou • Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 8/8 h Tempo: 7 a 14 diasPielonefrite Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h) + metronidazol: 7,5 mg/kg Intervir cirurgicamente o enfisematosa IV 6/6 h ou quanto antes Ceftriaxona 2 g/dia ou Muitas vezes, necessita de Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 8/8 h ou nefrectomia de urgência Carbapenêmicos (imipeném/cilastatina 0,5 g IV 6/6 h ou meropeném 1 g IV 8/8 h) Tempo: 14 a 21 diasOtite externa Ceftazidima, 2 g IV 8/8 h ou Avaliaçãomaligna Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg IV 12/12 h) + ácido acético tópico ou otorrinolaringológica Cefalosporinas de 4a geração (cefepima 1 a 2 g IV 12/12 h) ou imediata Carbapenêmico (imipeném/cilastatina 0,5 g IV 6/6 h ou meropeném 1 g IV q8 h) Debridamento cirúrgicoMucormicose Anfotericina B 1,0 a 1,5 mg/kg IV ao dia. Dose total 2,5 a 3,0 g Cirurgia de emergênciarinocerebral Tempo: depende da evolução do paciente (repetida sempre que Colecistite houver necrose)gangrenosa (enfisematosa) Ceftriaxona 2 g/dia + metronidazol 7,5 mg/kg IV 6/6 h ou Colecistectomia dePeriodontite Amoxicilina/sulbactam, 3 g IV 6/6 h ou emergênciaErisipelaFascite necrosante Ampicilina 2 g IV 6/6 h, + gentamicina 5 mg/kg dose única diá ria + metronidazol Infecção respiratória 7,5 mg/kg 6/6 h ouPielonefrite Carbapenêmico: imipeném/cilastatina 0,5 g IV 6/6 h ou Meropeném 1 g IV 8/8 h Tempo: depende da evolução clínica e do momento da real iz ação da cirurgia Limpeza e, se necessário, amoxicilina 500 g VO 6/6 h ou Pode ser necessária amoxicilina/clavulanato 500 mg 6/6 h ou 875 mg 12/12 h extração dentária Tempo: 5 a 7 dias Penicilina G cristalina IV 4 milhões de 4/4 h ou Procurar micose Cefazolina 1 a 2 g IV de 6/8 h ou interdigital e outras Clindamicina 600 mg IV de 6/6h possíveis portas Tempo: a critério clínico de entrada Penicilina G 24 milhões UI 1 vez/dia + clindamicina 600 mg Cirurgia de emergência 12/12 h + gentamicina 5 mg/kg 8/8 h por Streptococcus A. Tratamento empírico: • Vancomicina (30 mg/kg/dia em 2 doses) + • Piperacilina com tazobactam (3,37 g a cada 6 a 8 h IV) ou carbapenêmico ou cefotaxima (2 g IV a cada 6 h) com metronidazol (500 mg a cada 6 h IV) ou com clindamicina (600 a 900 mg a cada 8 h IV) Tempo: 14 a 21 dias Se houver presença de MRSA, avaliar possibilidade de associar clindamicina ou sulfametoxazol-trimetoprim. Se o paciente estiver grave (com sepse), preferir associar vancomicina empiricamente (25 mg/kg IV para dose de ataque e 15 a 20 mg/kg IV dividido em 8/8h ou 12/12h como manutenção) ou daptomicina (8 a10 mg/kg IV uma vez/dia) ou linezolide (600 mg IV 12/12h). Em infecções graves, pode-se realizar dosagem sérica de vancomicina para correção da dose Betalactâmico (amoxicilina em altas doses 1 g 3 vezes/dia ou amoxicilina + clavulanato (2 g 2 vezes/dia) + macrolídio Quinolona com ação respiratória (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino) Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h Afastar obstrução do trato Tempo: 7 a 14 dias urinárioModificado das Ref. 8, 32, 36 e 49. VO: via oral; IV: via intravenosa.
216 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 2 Principais recomendações para o tratamento e a tratamento da BA. Tal recomendação baseia-se em diversosprevenção de infecções em diabéticos. estudos que mostraram ausência de redução no risco de in- fecção sintomática com o tratamento, além de altas taxas deRecomendação Grau de bacteriúria recorrente assim que o antibiótico é interrompi- recomendação do.20 Além disso, a bacteriúria persistente não se mostrou as- sociada a efeitos adversos na função renal.21 Essa recomenda-Todos os pacientes com DM devem ser A ção está em concordância com as diretrizes nacionais vigentesvacinados para influenza e pneumococo para bacteriúria assintomática e com as recomendações da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas.22,23Bacteriú ria assintomática não deve ser Btratada em pacientes com DM, exceto na Quanto às complicações das infecções urinárias, a pielo-gestação nefrite enfisematosa é um tipo raro de infecção necrosante do parênquima renal que cursa com a formação de gás intra ouPacientes com mucormicose rinocerebral A perirrenal. Surge como uma pielonefrite aguda com compro-devem ser submetidos a exames de metimento rápido do estado geral e dos parâmetros hemodinâ-imagem sempre que possível, para micos, por vezes com hematúria ou flutuação no flanco. A to-determinar a extensão da infecção, que mografia computadorizada é o exame diagnóstico de eleição.17deve ser abordada com anfotericina B e A maioria dos pacientes acometidos tem DM pouco controladodebridamento cirúrgico (> 90%) com ou sem uropatia obstrutiva associada (cerca de 40%) ou imunodepressão. A Escherichia coli é o agente bacteria-Pacientes com DM devem ser vacinados B no mais frequente (70%), seguida por Klebsiella, Proteus e Pseu-para hepatite B domonas.24 Para tratamento, deve-se usar antibioticoterapia de largo espectro. O tratamento antimicrobiano pode incluir fluo-Metformina deve ser suspensa durante a B roquinolonas + metronidazol, carbapenêmicos ou piperacilinaocorrência de infecções sistêmicas em + tazobactam B. Por vezes, intervenção cirúrgica é necessária,pacientes com DM incluindo nefrectomia. A cirurgia deve ser realizada apenas quando o paciente estiver estável.corroborar essa hipótese.13 Com o início do uso de inibido-res do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) para Outra importante complicação das infecções urinárias emtratamento da hiperglicemia associada a DM, levando à gli- pacientes com DM é o abscesso perinefrético. Deve-se suspei-cosúria, há potencial para aumento da frequência de infecções tar desse diagnóstico, bem como da possibilidade de pielo-urinárias nessa população. O uso de inibidores de SGLT2 au- nefrite gangrenosa, quando houver persistência da febre pormenta o risco de desenvolvimento de infecções urinárias. Uma diversos dias após o início do tratamento com o antibióticometanálise mostrou aparecimento de infecções urinárias em adequado (com base em antibiograma). Em geral, é necessária8,8 vs. 6,1%, com odds ratio de 1,34.14 drenagem cirúrgica ou percutânea, em associação à antibioti- coterapia, por 7 a 14 dias, dependendo da evolução clínica.24 As infecções urinárias que acometem pacientes com DMsão causadas pelos mesmos germes, têm a mesma apresenta- Mucormicoseção clínica e tratamento que na população geral. No entanto,pacientes com DM apresentam frequência mais elevada de A mucormicose é uma infecção fúngica grave, agudamenterecorrência,15 e as complicações de tais infecções são mais co- fatal, em que há uma rápida disseminação da infecção favo-muns. Dentre elas, há destaque para a necrose papilar (cujo recida pela capacidade dos fungos em invadir e se propagardiagnóstico é estabelecido pela tomografia helicoidal), o abs- dentro dos vasos sanguíneos, resultando em infarto isquêmicocesso renal ou perinéfrico, a pielonefrite xantogranulomatosa do tecido envolvido.25 Ocorre com maior frequência em pa-e a cistite ou pielonefrite gangrenosas.13 Como complicações cientes com DM, especialmente com cetoacidose diabética, ede infecção urinária são mais comuns em pacientes com DM imunossuprimidos. A proporção de pacientes com DM entreque na população geral, recomenda-se fazer exame de ima- os indivíduos infectados varia bastante conforme a localidadegem em pacientes com infecções urinárias graves, ausência de estudada, e apresentou redução considerável nas últimas déca-resposta ao tratamento clínico ou rápida recorrência após re- das. Em grande parte, isso se deve a uma melhora do controletirada de antibióticos.16 A bacteriúria assintomática (BA) é 2 a glicêmico de pacientes com DM, visto que essa infecção geral-4 vezes mais comum em pacientes com DM que na população mente ocorre em pacientes com mau controle glicêmico e ra-geral, e representa um fator de risco para o desenvolvimento ramente é observada nos indivíduos com controle metabólicode infecções urinárias.17 adequado. Atualmente, a proporção relatada de pacientes com DM entre os indivíduos que desenvolvem mucormicose varia A bacteriúria assintomática (BA) pode ser definida como desde 6,4 até 88%.26duas ou mais urinoculturas positivas com um mesmo germe,com contagem de colônias maior ou igual a 105 UFC/ml, ob- As espécies Rhizopus e Rhizomucor são os agentes mais co-tidas a partir do jato urinário intermediário, na ausência de mumente implicados na infecção e apresentam tropismo porqualquer sintoma urinário.18 Quando coletada por catete- ambientes ácidos, o que explica a grande associação à cetoaci-rismo vesical, é possível considerar uma contagem maior ou dose diabética. A forma rinocerebral é a mais frequente. Esta,igual a 103 UFC/ml como diagnóstica. Nesses casos, a uri- classicamente, origina-se no nariz e nos seios paranasais, pro-nocultura é suficiente. A maioria dos pacientes com BA não duzindo um quadro clínico de febre baixa, dor maciça nos seiosapresenta complicações e não necessita de antibioticoterapia.Uma exceção a essa regra é a presença de BA em gestantes, quedeve ser prontamente tratada, pois tem repercussões fetais.19Em pacientes não gestantes com DM, não é recomendado o
Infecções no Paciente com Diabetes 217paranasais e às vezes, secreção nasal sanguinolenta fluida. Esses Ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame de imagemsintomas são seguidos em alguns dias por visão dupla, febre de escolha para avaliação diagnóstica inicial e determinaçãocrescente e mal-estar geral. O exame físico pode revelar redução da extensão da lesão. Tomografia computadorizada tambémdos movimentos oculares do lado afetado, quemose e propto- pode ser útil; cintigrafia com tecnécio, gálio ou leucócitos mar-se. Uma nítida área delineada de necrose, respeitando estrita- cados também pode ser utilizada. O diagnóstico de OEM mui-mente a linha média, pode surgir no palato duro. A bochecha tas vezes é ignorado, levando a um atraso da terapia efetiva.pode se tornar inflamada e a invasão fúngica do globo ocular Deve ser feito diagnóstico diferencial com tumores malignosou da artéria oftálmica pode levar à cegueira. Outros órgãos e do conduto auditivo externo, otite externa difusa grave, glo-sistemas também podem ser acometidos, como o trato gastrin- mo jugular, colesteatoma, doença de Hans-Schüller-Christian,testinal e o pulmão. A mucormicose pulmonar manifesta-se granulomatose de Wegener, granuloma eosinofílico e carci-como pneumonia grave progressiva acompanhada de febre noma meníngeo. Biopsia pode ser necessária para diferenciaralta e sinais de toxemia.26 O diagnóstico definitivo é obtido por essa condição de carcinoma espinocelular.meio de biopsia de áreas suspeitas e envio dos espécimes paraestudo histopatológico, coloração pela prata e cultura. A análi- O tratamento tem como base a antibioticoterapia sistêmicase histopatológica demonstra a presença de hifas não septadas prolongada com cobertura para pseudômonas. Em geral, sãoou esparsamente septadas, com ramificações em 90°, invadindo utilizadas fluoroquinolonas, que levam à cura em 90% dos casos,tecidos viáveis e, principalmente, vasos sanguíneos. O atraso no inicialmente intravenosas com substituição para agentes oraisdiagnóstico pode levar à progressão da infecção, às vezes com quando houver resposta clínica, queda de VHS e PCR, os quaisnecessidade de debridamentos extensos e repetidos, e cirurgias podem ser dosados sequencialmente para avaliar a resposta aomutiladoras. Exames de imagem são fortemente recomendados tratamento. Betalactâmicos com ação antipseudômonas podempara determinar a extensão da doença. O tratamento da mucor- ser utilizados se houver resistência a quinolonas. Antibióticosmicose consiste em estabilização do quadro clínico, anfotericina tópicos não têm utilidade no tratamento da OEM e dificultam oB intravenosa e debridamento cirúrgico (com ressecção de todo isolamento do microrganismo no canal auditivo. Debridamentotecido necrótico). Como tratamento adjuvante, são sugeridas local é, por vezes, necessário.32 O tempo de antibioticoterapia éoxigenoterapia hiperbárica e utilização de fatores estimuladores prolongado (em geral, 4 a 8 semanas, podendo chegar a meses,de colônias granulocíticas.25 É importante corrigir a cetoacidose conforme a resposta clínica). Oxigênio hiperbárico foi usadoe restabelecer a função imunológica do paciente, a fim de inibir em algumas ocasiões com resultados mistos e pode ser conside-a proliferação do fungo e a progressão da doença. A mortalida- rado como um tratamento adjuvante para os casos refratários.33de atualmente é de cerca de 50% dos casos, mesmo com trata- No entanto, uma revisão Cochrane não encontrou evidênciasmento adequado.27 claras para demonstrar eficácia do tratamento com oxigênio hi- perbárico para essa finalidade.34Otite externa maligna Colecistite gangrenosaA otite externa maligna (OEM) é uma infecção progressiva e A colecistite gangrenosa (enfisematosa) é uma infecção gravegrave do canal auditivo externo e base do crânio. Atualmente, e incomum, caracterizada pela formação de gás dentro da ve-trata-se de uma infecção rara, mas tem alta morbidade e é po- sícula biliar. Os microrganismos mais comumente envolvidostencialmente fatal.28 Acomete principalmente pacientes idosos são Clostridium sp. (principalmente C. welchii – mais comum –com DM e é causada por Pseudomonas aeruginosa em mais de e C. perfringens), além de gram-negativos como E. coli (33%).3595% dos casos.29 Isso, possivelmente, se deve a uma microan- Em geral, acomete homens idosos com DM. Em mais da me-giopatia no canal auditivo ou aumento do pH no cerume de tade dos casos não se detecta cálculo. Sua mortalidade é maisdiabéticos.29,30 No entanto, a suscetibilidade à otite externa ma- elevada que a da colecistite usual (15 vs. 1 a 4%). A apresentaçãoligna não tem sido correlacionada com o grau de intolerância à clínica não difere muito dos quadros de colecistite aguda comglicose.29 dor em hipocôndrio direito, descompressão dolorosa e febre baixa, mas tem início súbito e evolução mais rápida. Pode haver A OEM geralmente cursa com dor intensa, não responsiva crepitação durante a palpação abdominal. É necessário realizaràs medicações tópicas usadas na otite externa aguda. Ao exame um rápido diagnóstico para iniciar colecistectomia de emergên-físico, o tecido de granulação é frequentemente visível na parte cia e antibioticoterapia de amplo espectro. O diagnóstico podeinferior do canal auditivo externo na junção cartilagem-osso. ser feito por ultrassonografia abdominal ou, preferencialmente,Com o avanço da infecção, pode se desenvolver osteomielite tomografia helicoidal. Possíveis complicações, que ocorrem es-da base do crânio e da articulação temporomandibular, com pecialmente quando há atraso do diagnóstico, incluem gangre-comprometimento de nervos cranianos, em especial do sétimo, na, perfuração da vesícula e sepse. O tempo recomendado decausando paralisia facial.28,29 Outras complicações do sistema antibiótico depende da evolução clínica do paciente.36nervoso central são raras, mas podem ser fatais, tais como me-ningite, abscesso cerebral e tromboflebite do seio dural.31 Periodontite O diagnóstico de OEM tem como base um conjunto de Ocorre com maior frequência e com maior gravidade em pa-achados clínicos, laboratoriais e radiográficos. Em geral, a ve- cientes com DM que na população geral;37,38 sendo maior olocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa risco em pacientes com DM de longa duração.39 Há evidências(PCR) sérica são bastante elevadas.28 Se houver secreção local, de que a periodontite piore o controle glicêmico em pacientesé necessário realizar Gram e cultura do material; na presençade sinais de sepse, hemocultura também deve ser realizada.
218 Diretrizes SBD | 2015-2016com DM,40,41 e o tratamento dessa condição pode ser útil para iniciais. É necessário que haja coleta de culturas de secreções emelhorar o controle glicêmico. No entanto, alguns autores swabs de vigilância para identificar precocemente a colonizaçãonão encontraram benefícios no controle metabólico com o por esse microrganismo e ajustar o esquema terapêutico.49tratamento da doença periodontal.42 O tratamento dependeda gravidade da periodontite. A doença pode ser classificada Hepatite viralcomo leve, moderada ou grave. O tratamento da periodonti-te leve costuma ser feito com limpeza para remover placas e Pacientes com hepatite C apresentam maior prevalência detártaro. Nos casos moderados, por vezes, é preciso realizar ci- DM tipo 2. Por outro lado, pacientes com DM têm alta pre-rurgia; nos casos graves, a necessidade cirúrgica é ainda mais valência de sorologia positiva para hepatite C.50 Por isso, emcomum e antibioticoterapia sistêmica pode ser necessária. pacientes com DM e manifestações clínicas e/ou exames labo- ratoriais que sugiram doença hepática, devemos solicitar exa-Infecções de pele e parte moles me sorológico para detecção do anticorpo contra o vírus C.51As infecções envolvendo os pés são as mais frequentes em Além disso, pacientes com DM apresentam risco de contrairpacientes com DM, o que será abordado na seção específica o vírus da hepatite B duas vezes maior que na população geral.deste tema. Além disso, abscessos, celulite, erisipela, infecções Por isso, atualmente, recomenda-se vacinação para essa doençafúngicas superficiais (candidíase, onicomicose, intertrigo), viral em todos os pacientes com DM. Em pacientes com 60 anospiomiosite (infecção bacteriana primária do músculo esquelé- ou mais, a diferença de risco não obteve significância estatística;tico com um ou mais abscessos) e fascite necrosante também assim, nesse subgrupo, a vacina é questionável.52,53ocorrem mais comumente nesses indivíduos.43,44 Vulvovagi-nite e balanite por Candida são particularmente comuns em Tuberculosepacientes com controle metabólico inadequado.45 DM e tuberculose são comuns em países em desenvolvimen- A fascite necrosante tem alta gravidade, com risco de rá- to e frequentemente coexistem. O risco de um paciente compida evolução para sepse.46 Deve ser suspeitada sempre que o DM desenvolver tuberculose é 2,44 a 8,33 vezes maior que dapaciente apresentar febre e dor local intensa, geralmente com população geral. A frequência de tuberculose multirresistentepoucos sinais inflamatórios na pele suprajacente, acompa- também é mais elevada nesse grupo.54 A apresentação clínicanhados por sinais de toxicidade sistêmica.46 Na maioria das da tuberculose em pacientes com DM é semelhante à apre-vezes, ocorre formação de gás, que pode se apresentar com sentação geral da tuberculose. A radiografia de tórax podecrepitação palpável e ser identificada por radiografia simples. apresentar alterações consideradas típicas (predominânciaOs locais mais afetados são as extremidades, períneo e parede nos lobos superiores) e também atípicas, acometendo predo-abdominal. Nos pacientes com DM, a infecção é tipicamente minantemente os lobos inferiores, geralmente associadas apolimicrobiana, com germes anaeróbios e aeróbios. O trata- cavidades.55 Estas são mais frequentes nesses pacientes, o quemento exige início precoce de antimicrobianos com cobertura representa maior carga bacilar. A mortalidade e o risco de re-para anaeróbicos e debridamento cirúrgico agressivo, além de cidiva são superiores aos da população geral.56medidas de suporte. Alguns autores sugerem benefícios dautilização de oxigênio hiperbárico. Helicobacter pylori Outra infecção mais frequente em pacientes com DM que Pacientes com sorologia positiva para H. pylori apresentamna população geral é a piomiosite, uma infecção purulenta risco 2,7 vezes maior de DM que a população geral.57 A soro-primária da musculatura estriada esquelética, frequentemente positividade também está associada a níveis mais elevados deacompanhada por um ou mais abscessos intramusculares.47 É hemoglobina glicada.58mais comum em países tropicais, sendo raramente encontradaem outras regiões. O Staphylococcus aureus é o agente causa- Infecções perioperatóriasdor na maioria dos casos. Inicialmente, o paciente se apresentacom dor leve, edema e induração local, com ou sem febre. Cer- O DM está associado a um aumento do risco de infecções emca de 10 a 21 dias após o início dos sintomas, a dor já é mais feridas operatórias, possivelmente por um efeito deletério daintensa, o paciente fica febril e, à punção, já se pode obter se- hiperglicemia na quimiotaxia, fagocitose e aderência de gra-creção purulenta. Após essa fase, iniciam-se as manifestações nulócitos. A melhora do controle glicêmico no período pe-de sepse, e a lesão inicial se torna extremamente dolorosa e rioperatório pode reduzir o risco de infecções em pacienteseritematosa. O tratamento consiste na drenagem cirúrgica de submetidos à cirugia.59todos os abscessos e antibioticoterapia sistêmica com penici-linas resistentes à penicilinase (como a oxacilina), ou cefalos- Controle glicêmico de pacientes comporinas de primeira geração (p. ex., cefazolina).48 Levando em diabetes mellitus em vigência deconsideração a prevalência elevada de Staphylococcus aureus infecção sistêmicaresistente à meticilina em diversos locais, a Sociedade Ame-ricana de Infectologia atualmente recomenda vancomicina Infecções aumentam o risco de hiperglicemia em pacientes comcomo tratamento empírico inicial para essa condição.49 DM. A hiperglicemia pode ser um sinal de desenvolvimento de infecção, o que é particularmente útil em pacientes com DM Vale ressaltar que o Staphylococcus resistente à meticilina idosos ou em terapia intensiva, nos quais a coleta de históriacom fenótipo comunitário (MRSA-ca) deve ser considerado emcasos em que não há resposta aos esquemas antimicrobianos
Infecções no Paciente com Diabetes 219clínica pode estar prejudicada. Nestes, o aparecimento de hiper- 6. Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL et al. Effectiveness ofglicemia sem outras manifestações clínicas pode ser um sinal influenza vaccine in reducing hospital admissions in people withde alerta para o aparecimento de alguma infecção incipiente.60 diabetes. Epidemiol Infect. 1997; 119: 335-41. As infecções podem desencadear complicações agudas da 7. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C et al. Use of 13-valent pneu-doença, como a cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar. mococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal poly-Isso se deve ao aumento da secreção de hormônios contrar- saccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommenda-reguladores em resposta ao estresse, que podem aumentar a tions of the Advisory Committee on Immunization Practicesresistência à insulina.60 Para diminuir o risco dessas compli- (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014; 63: 822-5.cações, recomenda-se que pacientes com DM, especialmenteaqueles que utilizam insulina, na vigência de infecções sistê- 8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseasesmicas, aumentem o número de monitorações de glicemia ca- Society of America; American Thoracic Society. Infectious Dis-pilar e também a ingesta hídrica, a fim de evitar a desidratação. eases Society of America/American Thoracic Society consensusEm usuários de insulina, pode haver necessidade de aumento guidelines on the management of community-acquired pneumo-de sua dose; por outro lado, diminuição da dose necessária de nia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 (Suppl 2): S27-72.insulina pode ocorrer por diminuição de ingesta de carboi-dratos, náuseas e vômitos. Em pacientes com quadros graves e 9. Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al. Pediatric Infectious Dis-sepse, pode ser necessária infusão contínua de insulina veno- eases Society and the Infectious Diseases Society of America.sa. Em pacientes com DM 1, recomenda-se checar cetonúria Executive summary: the management of community-acquiredou cetonemia no sangue capilar naqueles com infecções que pneumonia in infants and children older than 3 months of age:apresentem glicemia acima de 250 mg/dl.61 clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin In- Nos pacientes com DM que apresentam infecções sistêmi- fect Dis. 2011 Oct; 53(7): e25-76.cas e que realizam tratamento com medicações não insulíni-cas, pode ser necessária a insulinização temporária. A metfor- 10. Informe técnico. Campanha Nacional de Vacinação contra a In-mina deve ser suspensa temporariamente em pacientes com fluenza. 2015. Sociedade Brasileira de Infectologia.infecções sistêmicas, pois sua manutenção nessas situaçõespode aumentar o risco de acidose láctica.62 11. Guia de vacinação de pacientes especiais da Sociedade Brasileira de Imunologia, 2013-2014. Alguns antimicrobianos podem ter repercussões no contro-le glicêmico. As fluoroquinolonas, especialmente moxifloxacino 12. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Es-e gatifloxacino, têm sido associadas tanto à hiper quanto à hipo- peciais do Ministério da Saúde. 4 ed. Brasília-DF, 2014. http://glicemia,63 por vezes graves. Esses efeitos têm sido associados i9projetos.com.br/infectologiaemfoco_blog/wp-content/up-a mudanças induzidas pela substância na secreção de insulina. loads/2014/11/manual_CRIE_7out14.pdf.Eventos disglicêmicos foram avaliados em 78.433 novos usuá-rios diabéticos de terapia ambulatorial oral com levofloxacino, 13. de Lastours V, Foxman B. Urinary tract infection in diabetes: epide-ciprofloxacino e moxifloxacino em comparação com outros miologic considerations. Curr Infect Dis Rep. 2014 Jan; 16(1): 389.antibióticos. Nesse estudo, a razão de chance de hiperglicemiaassociada a fluoroquinolonas foi de 1,75 a 2,48 (dependendo da 14. Musso G, Gambino R, Cassader M et al. A novel approach tosubstância usada) e para hipoglicemia foi de 1,46 a 2,13, sendo control hyperglycemia in type 2 diabetes: sodium glucose co-maior nos dois casos com moxifloxacino do que com ciproflo- transport (SGLT) inhibitors: systematic review and meta-analy-xacino e levofloxacino.64 Assim, ao utilizar fluoroquinolonas na sis of randomized trials. Ann Med. 2012 Jun; 44(4): 375-93.prática clínica para pacientes com DM, é necessário estar atentoa possíveis mudanças no perfil glicêmico. Sulfametoxazol + tri- 15. Gorter KJ, Hak E, Zuithoff NP et al. Risk of recurrent acute lowermetoprima, pentamidina, quinidina e quinino também podem urinary tract infections and prescription pattern of antibiotics incausar hipoglicemias.65 Em pacientes com DM e tuberculose, o women with and without diabetes in primary care. Fam Pract.uso de rifampicina pode piorar o controle glicêmico em pacien- 2010; 27: 379-85.tes que utilizam sulfonilureias ou tiazolidinedionas, pois issointerfere na ação dessas substâncias.66 16. Nicolle LE. Urinary tract infections in special populations: dia- betes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury.Referências bibliográficas Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar; 28(1): 91-104. 1. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M et al. Impaired leuco- 17. Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in cyte functions in diabetic patients. Diabet Med. 1997; 14: 29-34. diabetes. Inf Dis Clin N Amer. 1997; 11: 735-50. 2. Koh GC, Peacock SJ, van der Poll T et al. The impact of diabetes 18. 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Parte 3 Tratamento doDiabetes Mellitus e suas Complicações
Educação em DiabetesIntrodução Essa capacitação e a motivação devem ser feitas por profis- sionais e equipes qualificadas em educação em diabetes.A partir dos anos 1980, o tratamento do diabetes vem se tor-nando cada vez mais complexo com a incorporação de novas As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)classes terapêuticas, além de uma série de novas tecnologias para a educação em diabetes têm como objetivo orientar osao alcance do paciente para uso em seu dia a dia. Tanto pro- profissionais da saúde a incorporarem e utilizarem essa fer-fissionais de saúde como pacientes são instigados a lidar com ramenta em todas as suas práticas com pessoas com dia-essas informações e compartilhar conhecimentos para melhor betes, considerando as especificidades de cada grupo degerenciamento do diabetes. pacientes. Desde o início do diagnóstico, pacientes e seus familiares Estágios da mudança de comportamentodevem adquirir esses conhecimentos e desenvolver habilida-des necessárias para o autocuidado. O educador em saúde necessita conhecer a pessoa com dia- betes mellitus, e saber ouvi-la é uma das melhores estraté- Denomina-se educação em diabetes o processo de desen- gias para isso. A problematização depende desse entendi-volvimento dessas habilidades e a incorporação de ferramen- mento sobre os questionamentos pessoais e suas atividadestas necessárias para atingir as metas estabelecidas em cada diárias, contextualizando, assim, a realidade do educandoetapa do tratamento. Portanto, a educação em diabetes é a com as mudanças necessárias para um bom controle doprincipal ferramenta para a garantia do autocuidado que per- diabetes e sua convivência com a doença. O educador nãomitirá o autocontrole por parte do paciente. deve impor conceitos e rotinas, mas sim ouvir o educando e juntos decidirem qual é a melhor maneira de introduzir A educação em diabetes evoluiu muito nos últimos anos hábitos saudáveis, realizar cuidados básicos e estabelecere as técnicas atuais para o estímulo e treinamento para o terapêuticas (D).1,2autocuidado utilizam um modelo mais focado no paciente,buscando promover mudanças de comportamento mais po- O educador em diabetes deve despertar na pessoa a curio-sitivas. Só se pode considerar a educação em diabetes efetiva sidade sobre a doença dela e a compreensão de que o conhe-se esta resultar em “mudanças e/ou aquisição de comporta- cimento produz o autocuidado, capaz de prevenir compli-mentos”, caso contrário, podemos estar somente transmitin- cações, além de melhorar a qualidade de vida e aumentar ado informações. longevidade. Sendo assim, reforça-se o conceito de que ensi- nar não é transferir conteúdo a ninguém. O educador tem de A educação em diabetes também pode ser a interface entre estar “com” o educando e não “sobre” o educando, precisa aju-a prática clínica e a pesquisa, já que deve incorporar as neces- dá-lo a superar as dificuldades e adaptar os novos conceitossidades, os objetivos e as experiências de vida do indivíduo, propostos (D).2levando em consideração as evidências científicas. O diagnóstico de uma doença crônica, para a maioria das Os principais objetivos da educação em diabetes são: pessoas, modifica profundamente a vida de cada uma delas. Essas modificações estão relacionadas com as suas ativida-• Reduzir as barreiras entre as pessoas com diabetes, seus fa- des cotidianas, pois, desde o estabelecimento do diagnóstico, miliares, as comunidades e os profissionais da saúde ocorrem sentimentos de angústia e desespero perante a per- cepção do pouco controle acerca da própria vida, o que di-• Promover a autonomia das pessoas com diabetes quanto minui sua potência para agir e pensar. Essa situação leva as aos seus hábitos no trato com a doença pessoas a necessitarem de cuidado integral de saúde, envol- vendo os aspectos biológicos, culturais, sociais, econômicos,• Melhorar os resultados clínicos psicológicos, entre outros.• Prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de suas Para compreender melhor o momento do educando, suge- complicações agudas e crônicas re-se que o educador conheça o Modelo Transteórico de Mu-• Proporcionar qualidade de vida. dança de Comportamento proposto por Prochaska, Norcross e DiClemente (1994), que define a existência de cinco estágios Para o alcance desses objetivos, é preciso capacitar e de mudança que os indivíduos percorrem ao alterar o própriomotivar o indivíduo para as escolhas adequadas ante diver- comportamento (A).3sas situações, a fim de que este desenvolva comportamentosde autocuidado e solucione problemas mais comuns do diaa dia.
224 Diretrizes SBD | 2015-2016Pré-contemplação O alcance de metas ideais para a educação é um desafio em como transformar o conhecimento em ações práticas na vidaO educando não tem consciência de um determinado problema real e em utilizar as ferramentas do saber em uma vida maisou não lhe dá importância suficiente para que seja iniciada uma produtiva, interativa e, consequentemente, mais feliz.tentativa de mudança de atitude. Pessoas do seu convívio podemenxergar a necessidade de mudança, mas ele mesmo não se dis- Os sistemas de saúde atuais no Brasil enfrentam consul-põe a mudar e, normalmente, não quer lidar com o problema. tórios médicos sobrecarregados, nos quais o atendimento de pacientes é realizado em consultas muito rápidas e retornos aContemplação perder de vista. Essa realidade transfere, tanto para os médicos como para os pacientes com diabetes, maiores dificuldades noO educando identifica o problema e inicia uma discussão (in- tratamento e no alcance das metas terapêuticas.terna e/ou externa) a respeito da necessidade de mudar. A pes-soa sabe a direção que necessita tomar, porém ainda não se vê A dificuldade de aceitação do diagnóstico do diabetes,apta a enfrentar a mudança. Caracterizado por uma indecisão a escassez de uma equipe multidisciplinar disponível para aentre os prós e os contras de manter o comportamento atual. educação em diabetes, a limitação de conhecimento e o pouco investimento na área educacional proporcionam grande obs-Preparação táculo no manejo da doença.Momento no qual existe uma determinação de iniciar o pro- A Associação Americana de Educadores em Diabetescesso de mudança em um futuro próximo. Tem-se clara cons- (AADE) criou regras para colocar em prática a educação emciência da necessidade de mudança e que este é o caminho diabetes. Primeiramente, definem os vários níveis de educa-mais vantajoso para si. Começa, então, a definição de estra- dores, as responsabilidades de cada um e a interação da equi-tégias e de como irá conseguir mudar o seu comportamento. pe multidisciplinar no tratamento da doença. Tal projeto visa encorajar os pacientes na modificação do seu estilo de vida eAção na adoção de comportamentos de autocuidado apresentando informações básicas sobre o diabetes e o treinamento dos pa-Normalmente, esse é o estágio em que a decisão de mudan- cientes, familiares e cuidadores no uso de todos os dispositi-ça de comportamento é exteriorizada em atitudes concretas e vos disponíveis no tratamento, promovendo interatividade empode ser observado por outras pessoas, e esse reconhecimento todas as etapas do tratamento e da evolução educacional. Opor parte dos outros sobre o esforço para mudanças reforça processo terapêutico é estabelecido pela introdução de umatais comportamentos. Nesse estágio, podem ocorrer recaída equipe composta por profissionais como médicos, educado-para o comportamento antigo ou a manutenção com sucesso res físicos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, assistentesdo novo comportamento. sociais, farmacêuticos, dentistas, dentre outros, incluindo o paciente em todas as decisões, atuando de maneira ativa noManutenção tratamento do diabetes.Estágio no qual se busca não perder o que foi conquistado no Vale a pena ressaltar que a individualização no tratamentoestágio anterior. É a manutenção do desejo de mudança. Mo- do diabetes é extremamente importante.mento que exige o maior esforço e a atenção para prevenir lap-sos e relapsos que levem ao comportamento antigo indesejado. Citando Dr. Christopher Saudek, diretor do John Hopkins Diabetes Center, “nenhuma ferramenta de manejo do diabe- Entender esses estágios do comportamento é fundamental tes – nenhuma medicação oral, insulina ou dispositivo médi-para auxiliar no processo de educação. Dessa maneira, a edu- co – é tão importante quanto os serviços de um educador emcação em saúde, ligada à cidadania e à mudança de comporta- diabetes”.mento, é uma atividade planejada que objetiva criar condiçõespara produzir as alterações de comportamento desejadas, tra- A educação em diabetes deve partir de uma intensa mobi-tando o público-alvo como objeto de transformação. O educa- lização social para a divulgação dos sinais e sintomas do dia-dor e o educando tornam-se sujeitos que aprenderão com as betes, com divulgação de dados que façam as pessoas reconhe-experiências de ambos, tornando o processo natural e capaz cerem os riscos do mau controle e/ou diagnóstico do diabetesde promover mudanças (B).4 e procurem ajuda antes mesmo do aparecimento de qualquer uma das complicações da doença. Ações educativas realizadas na perspectiva dialogal, refle-xiva e crítica poderão ser instrumento efetivo para a formação O treinamento da equipe deve ser constante e integrado,de um conhecimento crítico que possibilitará ampliar a com- baseado na atualização das últimas pesquisas e tratamentos,preensão dos indivíduos e sua autonomia diante das condições para assim dar suporte efetivo na qualidade do programade vida e saúde, no caso o diabetes. desenvolvido. Os resultados de estudos divulgados na literatura têm re- Esse programa deve incluir conhecimento básico do que éforçado a importância de estratégias promotoras de mudanças o diabetes, regras básicas de que modo manejá-lo, sobre mo-comportamentais, incluindo informação, educação e comuni- nitoramento, alimentação adequada, medicamentos, armaze-cação interpessoal (profissional/indivíduo), adaptadas aos ob- namento, tomadas de atitude em situações de risco, viagens,jetivos, ao contexto sociocultural e ao estilo de vida da pessoa passeios, vida a dois etc.com diabetes (B).5 A equipe deve promover entrevistas individuais além de realizar atividades em pequenos grupos com assuntos especí- ficos, como plano alimentar, exercícios físicos adequados, prá- ticas do autocuidado na redução de fatores de risco, técnicas motivadoras e o dia a dia vivendo com diabetes.
Educação em Diabetes 225 As atividades que permitem exposição das dúvidas propor- e a consequente troca de experiências entre o grupo, aumen-cionam uma quebra de paradigmas quanto a mitos e verdades tando, desse modo, o conhecimento do indivíduo acerca dasobre a doença, possibilitando abordar todo tipo de assunto própria doença, tornando-o mais consciente (A).10com clareza e sem preconceito. Por outro lado, o atendimento individual tem grande efe- Para que um programa de educação em diabetes seja de- tividade no estímulo à mudança de comportamento, já que,senvolvido com foco no autocuidado e na melhora da quali- com essa abordagem, consegue-se conhecer o indivíduo, seusdade de vida, precisa abordar vários temas. Sugere-se o uso de anseios, seus hábitos de vida e suas práticas de gerenciamentoum questionário para identificar o nível de informação e qua- do cuidado. As orientações podem ser realizadas de acordolidade de vida (B).6 Pode-se iniciar um programa mais simples com as necessidades de cada um. Deve-se levar em conside-com relação a um plano alimentar, exercícios de simples exe- ração a autonomia da pessoa: mais do que transferir conheci-cução, dia a dia com diabetes e motivação para a realização mentos, o educador precisa abrir espaço para que seu públicodo autocuidado. Na evolução do processo educativo, novas construa os próprios objetivos (A).11informações e revisão de outras podem ser intensificadas eaprofundadas. Em uma abordagem centrada no paciente, a comunicação eficaz é considerada a rota para o engajamento do paciente A conquista do autocuidado promove o conhecimento (A).12 Essa abordagem inclui entender os aspectos emocio-profundo e oferece liberdade nas escolhas de vida, favorecen- nais envolvidos, interpretar as percepções e os conhecimen-do muito a qualidade de vida geral do indivíduo com diabetes. tos mediante o que foi exposto pelo paciente e, por meio de perguntas abertas, entender o desejo de mudança para o Toda a abordagem educativa deve ter como meta transfor- autocuidado. Questões como as apresentadas a seguir pro-mar o diabetes em parte integrante da vida do paciente, e não porcionam uma avaliação centrada na pessoa com diabetesde maneira controladora e ameaçadora. que podem ser usadas no diagnóstico e/ou em outros en- contros para auxiliar no processo educativo contínuo (A).13 A falta de conhecimento sobre a doença, por parte tanto dos São elas:cuidadores e familiares quanto dos próprios pacientes, associa- • Em que o diabetes afeta sua rotina diária e de sua família?da a inadequadas capacitação e integração entre os profissionais • Quais dúvidas você tem sobre o diabetes?de saúde, relaciona-se diretamente ao problema da adesão. • Qual a parte mais difícil em lidar com o diabetes? • O que lhe causa mais preocupação ou mais dificuldade? Essas constatações apontam para a ineficácia das estra- • O que você já faz ou ainda pode melhorar para aperfeiçoartégias tradicionais, sendo necessário que se incorporem nosserviços de saúde novas abordagens capazes de motivar os pa- o controle do seu diabetes?cientes com diabetes, fazendo com que estes se sensibilizem Remover as barreiras de acesso e aumentar os cuidadospara a adoção de novos hábitos de estilo de vida, conscien- no atendimento pode ser viável pela utilização de dados paratizando os mesmos sobre os riscos que a doença pode trazer coordenar a assistência e capacitação da força de trabalho. Es-caso não haja o controle glicêmico (A).7 tudos têm demonstrado a eficácia da implementação de pro- gramas de educação em diabetes que se conectam diretamente A educação em saúde é reconhecida como um processo com a atenção primária, na melhora dos resultados clínicos ede responsabilidade dos serviços de saúde, das instituições comportamentais relacionados com a doença.sociais e da população para a qual se dirige. Por conta disso, A educação em diabetes passa, então, a ser conceituadafaz-se necessário levar em consideração a opinião da popu- como um processo sobre condições de vida e saúde, alterandolação sobre suas necessidades reais e as sentidas, as quais a qualidade de vida, propiciando mudanças individuais, cole-são distintas das percebidas pelos profissionais de saúde. É tivas e institucionais. É um dos mais importantes investimen-imprescindível conhecer e respeitar os valores, as tradições tos a longo prazo, já que os custos da saúde dos indivíduose os estereótipos, bem como fomentar a responsabilidade com diabetes e os gastos sociais decorrentes das complicaçõesindividual e comunitária por meio de métodos participa- da doença são altos (B).14tivos de educação. Intervenções educativas levam inclusive Existem evidências de que a interação do profissional deà melhora dos índices de massa corpórea das pessoas com saúde com a pessoa com diabetes pode favorecer um diálogodiabetes (A).7 que propicia mudanças de comportamento, desde que ocor- ra uma adequação da linguagem por parte do profissional. Estudos comprovam que a realização de encontros educa- O saber escutar e uma análise em conjunto (profissional etivos possibilita modificações significativas no estilo de vida, paciente) sobre as falas e percepções são determinantescontribuindo, assim, para a promoção da saúde e do bem-es- para aprofundar o diálogo em torno das necessidades e de-tar. Muitas vezes, a difícil adaptação da pessoa com a doença mandas em um processo de interação que visa à melhoratem como base a falta de motivação, relacionada com o desco- do autocuidado e ao consequente sucesso no controle donhecimento quanto às complicações. Mudanças no estilo de diabetes (B).15vida são difíceis de serem implementadas, mas muitos hábitos Rickheim et al. demonstraram que a educação realizadapodem ser modificados com estimulação constante ao longo de maneira individual (por intermédio de consultas com nu-do acompanhamento interdisciplinar (B).8,9 tricionistas, enfermeiras ou outros educadores), comparada à educação em grupos de pacientes, utilizando-se a mesma Dinâmicas de grupo proporcionam um forte incentivopara a educação em diabetes. Por serem interativas, valorizamo relato das experiências dos próprios participantes, permitin-do um processo integrador. Os resultados de estudos divul-gados na literatura confirmam que a atuação da equipe mul-tidisciplinar no processo de ensino-aprendizagem favorece aefetivação de um trabalho grupal, estimulando a socialização
226 Diretrizes SBD | 2015-2016metodologia, foi equivalente no progresso do controle meta- • Resolver problemas: a pessoa com diabetes deve desenvol-bólico, visto que o aprendizado em grupo apresentou melhor ver habilidades para a resolução de problemas relacionadosrelação custo-benefício (A).16 com hiperglicemia e hipoglicemia. Os educadores em dia- betes devem orientar as pessoas com diabetes a lidar com Conforme citado, a Associação Americana de Educadores as barreiras físicas, emocionais, cognitivas e financeiras,em Diabetes (AADE) sugere a aplicação de sete medidas de estimulando-as a desenvolver estratégias para esse enfren-avaliação comportamental para identificar a qualidade dos tamentoresultados obtidos com um programa de educação efetivo. Aseguir, apresenta-se uma breve descrição de comportamentos • Reduzir riscos: comportamentos efetivos de redução dedirecionados a pacientes e profissionais de saúde, que pode fa- riscos devem ser estimulados. Uma parte importante docilitar essa avaliação: autocuidado é a busca regular de um leque de serviços• Comer saudavelmente: fazer escolhas alimentares saudá- de prevenção. Educadores em diabetes podem ajudar os pacientes a adquirirem conhecimentos sobre padrões de veis, considerando o tamanho das porções e os melhores atendimento, objetivos terapêuticos e serviços de cuidados horários para consumi-las. Ao fazer seleção de alimentos preventivos para diminuir os riscos. As habilidades a serem apropriados, as crianças e os adolescentes, por exemplo, desenvolvidas incluem: parar de fumar, inspecionar os pés podem crescer e desenvolver-se sem prejuízo pela disfun- regularmente, monitorar a pressão arterial, automonitora- ção. Algumas das habilidades a serem empregadas para o mento da glicose no sangue e manutenção de registros de desenvolvimento desse comportamento incluem: leitura cuidados pessoais (A).17 de rótulos, planejamento, preparo e fracionamento de re- No caso específico da educação de pessoas com diabetes feições, controle das porções e contagem dos carboidratos dos alimentos tipo 1 e, em especial da criança com diabetes, o foco principal• Praticar atividade física: a atividade regular é importan- deve ser o alcance da independência e autonomia necessárias, te para o condicionamento físico geral, controle de peso próprias para cada faixa de idade. Novos comportamentos e e da glicose no sangue. Também pode melhorar o índice atitudes precisarão ser aprendidos, visando sempre ao auto- de massa corporal, controlar os lipídios, a pressão arterial controle da glicemia, à aplicação da insulina e à adaptação nu- e redução do estresse. Educadores em diabetes podem aju- tricional para as atividades diárias. dar a lidar com possíveis barreiras, como limitações físicas, ambientais, psicológicas e de tempo. O desenvolvimento de Os princípios para educar a criança com relação ao diabe- um plano de atividades equilibradas e apropriadas ao plano tes têm de fundamentar-se na motivação (o desejo e a necessi- alimentar e de medicação é importante dade de aprender sobre a doença); no contexto (idade e matu-• Vigiar as taxas: o automonitoramento diário de glicose no ridade); na interatividade (atividade interessante e lúdica); na sangue fornece às pessoas com diabetes informações que significância (importância do assunto); na progressividade (do permitem avaliar como está sua alimentação, a prática da simples para o complexo, em etapas); no dinamismo (intera- atividade física, o uso, os horários e as doses dos medica- tiva e prática); no reforço (metas e solução de problemas) e na mentos. Importante também verificar regularmente a pres- reavaliação, evolução e educação sempre continuada. Novas são arterial, a cetona na urina e o peso, além de reconhecer tecnologias podem ser atrativas, como vídeos, CDs, jogos de os demais controles regulares solicitados pelo médico em computador, mensagem de texto com informações e lembretes sua rotina de visitas. Os pacientes devem ser orientados so- telefônicos. A participação em encontros promovidos por as- bre escolha de equipamentos, diário glicêmico e frequência sociações de diabetes ou experiências em acampamentos edu- dos testes, valores-alvo, interpretação e utilização dos re- cacionais também podem ter ótimo resultado, além de inicia- sultados tivas criativas, como o uso de bonecos e fantoches, na tentativa• Tomar os medicamentos: o diabetes é uma doença progres- de seduzir a criança para seu autocuidado. O envolvimento siva. Dependendo do tipo de diabetes, a equipe de saúde familiar é fundamental, promovendo a adaptação dos pais ao deverá ser capaz de avaliar sobre os medicamentos utiliza- diagnóstico e aos cuidados diários com o diabetes (A,B).18–22 dos e ajudar na compreensão de como estes atuam em seu organismo. O mesmo com relação à aplicação, ao transpor- O período da adolescência, quando o indivíduo já faz suas te e ao manuseio da insulina. Uma terapia medicamentosa escolhas, devendo ser responsável pelo controle de sua doença, eficaz, em combinação com escolhas de estilo de vida sau- não significa que o cuidado e a responsabilidade do controle dáveis, pode diminuir os níveis de glicose no sangue, redu- do diabetes sejam apenas dele. A incorporação dos pais ao tra- zir o risco de complicações do diabetes e produzir outros tamento geralmente está associada a resultados favoráveis. Os benefícios clínicos aspectos fundamentais a serem trabalhados relacionam-se à• Adaptar-se saudavelmente: o estado de saúde e a qualida- comunicação de qualidade entre pais e filho, com uma divisão de de vida são afetados por fatores psicológicos e sociais de papéis. A autonomia do adolescente é muito importante no podendo influenciar a motivação de uma pessoa a manter bom controle da doença (A,B).23–25 seu diabetes sob controle. Uma parte importante do traba- lho do educador em diabetes é identificar a motivação do A utilização de tecnologias como games, website, fóruns na indivíduo para mudança de comportamento, ajudando-o a internet, entre outros, é citada em revisões de literatura que estabelecer metas clínicas e comportamentais alcançáveis, buscaram identificar estudos relevantes que utilizaram abor- com orientações sobre os múltiplos obstáculos dagens baseadas na tecnologia em programas de educação em diabetes. Estas abordagens têm demonstrado aumento do co- nhecimento sobre o DM1, maior adesão às questões relaciona- das com o autocuidado e bem-estar psicossocial.
Educação em Diabetes 227 O profissional de saúde tem de estar atento quanto à utili- Quadro 1 Instrumentos validados para avaliação dos programaszação dessas tecnologias que demonstram grande potencial na educacionais.ajuda quanto à educação efetiva das crianças e jovens. O dese-nho e a implementação de tais tecnologias devem ser criterio- Avaliações Instrumentos validadossamente estudados, de maneira a promover o avanço cada vezmaior desta utilização, porém com a qualidade e efetividade Adesão medicamentosa Teste de Morisky (A)27necessárias (A).26 Atividade física Questionário Internacional deAvaliação dos programas de educação em Atividade Física (IPAQ) (B)28diabetes Autocuidado Perfil de autocuidado doAvaliar a efetividade do processo de educação significa mensu- diabetes (DSMP)*29rar, dentre outros, o conhecimento do paciente e da família so-bre a doença e o tratamento, as habilidades adquiridas, a adesão, Inventário de autocuidadoa qualidade de vida, as dificuldades e barreiras no enfrentamen- (SCI-R)**29to da doença e os resultados clínicos no controle da glicemia,pressão arterial, peso e perfil lipídico. Fatores associados como Questionário de Atividades deansiedade e depressão, resiliência e o impacto das intervençõessão fundamentais no processo educacional e no direcionamen- Autocuidado com o Diabetesto das melhores estratégias para atividades das equipes interdis- (SDSCA)30ciplinares. Vários instrumentos já foram validados para a popu-lação brasileira que podem auxiliar nessas avaliações periódicas Ansiedade e depressão Escala hospitalar de ansiedade e(Quadro 1). depressão (HAD)31 Vale ressaltar que os instrumentos também são utilizados Atitudes Versão brasileira do Questionáriona prática clínica, para avaliação sistemática dos diferentes de Atitudes (ATT – 19)32pontos de interesse. Quando usados na avaliação dos progra-mas de educação, devem ser aplicados antes e após a interven- Autoeficácia no manejo das Escala IMDSES33ção, definindo-se os períodos de acordo com o item avaliado. insulinas Conhecimento Escala de conhecimento noO educador em diabetes no Brasil | diabetes (DKN-A)32Capacitação Estado de saúde Questionário genérico deA educação em diabetes no Brasil há muito se estabelece por Qualidade de vida qualidade de vida (SF-36 econta de iniciativas pontuais, seja de serviços ligados ao setor SF-6D)34público (estaduais e municipais), entidades privadas (p. ex., Qualidade de vidahospitais e laboratórios) ou organizações não governamentais relacionada com o diabetes WHOQOL-Brief (escala de(associações de pacientes, principalmente). qualidade de vida da OMS abreviada)35 No Plano de Reorganização da Atenção à HipertensãoArterial e ao Diabetes Mellitus, de 2001, o próprio Ministé- DQOL-Brasil† 36rio da Saúde já admitia a ocorrência de boas iniciativas, em DQOLY‡37contraponto à falta de atendimento sistemático ao pacientecom diabetes. Diz o documento: “Apesar da existência de vá- Qualidade de vida na KDQOL-SF™38rias experiências municipais bem-sucedidas quanto à garantia doença renaldo acompanhamento dos casos de HA e DM no âmbito da Escala de resiliência39atenção básica, em grande parte do país observa-se a falta de Resiliência Escala Zarit40vínculo entre os portadores e as unidades de saúde” (A).42 Vín- B-PAID (versão brasileira daculo esse que poderia ser estabelecido por meio da educação Sobrecarga dos cuidadores escala PAID)**41em diabetes. O próprio documento propõe a atualização dosprofissionais da rede básica como um dos meios de promover Sofrimento associado ao“a reestruturação e a ampliação do atendimento resolutivo e de conviver com diabetesqualidade para os portadores dessas patologias na rede públicade serviços de saúde”. *Diabetes self-management profile (DSMP); **Self-care inventory-revised Mas, foi apenas em 2006, com a lei federal 11.347, que o (SCI-R); Problem areas in diabetes (PAID); Diabetes Self-care ActivitiesEstado brasileiro se preocupou de fato com a educação do pa-ciente com diabetes. A lei, regulamentada pela Portaria 2.583 Questionnaire (SDSCA); IMDSES (insulin management diabetes self-efficacy);do Ministério da Saúde (2007), vincula a disponibilização de Kidney disease quality of life short form (KDQOL-SF™); †Diabetes quality ofmedicamentos e insumos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) à life measure (DQOL), ‡Diabetes quality of life for youths (DQOLY).participação pessoas com diabetes em programas de educaçãopromovidos pelas unidades de saúde do SUS. Tais programas, segundo a portaria, devem abordar “componentes do cuidado clínico, incluindo a promoção da saúde, o gerenciamento do cuidado e as atualizações técnicas relativas ao diabetes melli- tus”, sempre tendo como objetivo desenvolver a autonomia do paciente para o autocuidado. Para tanto, a portaria preconiza uma abordagem terapêutica multiprofissional, além da parti- cipação do paciente e seu envolvimento constante e harmo- nioso com a equipe de saúde. Programas de capacitação de profissionais A capacitação dos profissionais é essencial para o sucesso de um programa de educação em diabetes (A).43 Daí por que o advento da lei federal e a sua regulamentação intensificaram a necessidade de investir-se na formação do educador em dia- betes no Brasil.
228 Diretrizes SBD | 2015-2016 Em 2007, a SBD e a ADJ Diabetes Brasil, com o apoio da 4. Gazzinelle MF, Gazzinelli A, Reis DC. Educação em saúde: con-IDF-SACA (do inglês South America and Central America, hecimentos, representações sociais e experiências da doença.região que abrange os países da América Central, do Sul e Cad Saúde Pública. 2005; 21(1):200-6.Caribe), deram início ao programa Educando Educadores –Curso de Qualificação de Profissionais de Saúde em Educação 5. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à práticaem Diabetes. O programa tem por base os sete comportamen- educativa. 24a ed. São Paulo: Paz e Terra, 2002.tos do autocuidado, definidos pela Associação Americana deEducadores em Diabetes (AADE), para nortear a prática edu- 6. Cabrera-Pivaral CE, González-Pérez G, Veja-López MG et al.cativa e identificar a qualidade dos resultados obtidos com um Impacto de la educación participativa en el índice de masa cor-programa de educação efetivo (A).44 poral y glicemia en individuos obesos con diabetes tipo 2. Cad Saúde Pública. 2004; 20(1):275-81. Na esteira da experiência do Educando Educadores, surgeuma iniciativa voltada para um segmento profissional especí- 7. Costa JA, Balga RSM, Alfenas RCG et al. Promoção da saúde efico. A edição da RDC 44/2009 da Anvisa (B),45 que normati- diabetes: discutindo a adesão e a motivação de indivíduos diabé-zou a prestação de serviços farmacêuticos – dentre os quais, a ticos participantes de programas de saúde. Rev Ciência e Saúdeglicemia capilar –, evidenciou a necessidade de qualificar os Coletiva. 2011; 16(3):2001-9.profissionais de farmácia que atuam em pontos de venda deredes privadas, farmácias hospitalares e postos de saúde para o 8. Silva ARV, Macêdo SF, Vieira NFC et al. Educação em saúde aatendimento do paciente com diabetes. O programa Aprifar- portadores de diabetes mellitus tipo 2: revisão bibliográfica. Revma (Aprimoramento em Diabetes para Farmacêuticos) foi de- Rene. 2009; 10(3):146-51.senvolvido pela ADJ Diabetes Brasil em parceria com o Con-selho Federal de Farmácia e com o apoio da IDF. Inicialmente, 9. Grillo MFF, Gorini MIPC. Caracterização de pessoas com Dia-o curso foi realizado presencialmente, sendo ministrado para betes mellitus tipo 2. Rev Bras Enferm. 2007; 60(1):49-54.mais de 1.800 farmacêuticos de 16 estados do país, em 31 edi-ções. Em 2013, o Aprifarma foi lançado na versão e-learning. 10. Mensing C, Boucher J, Cypress M et al. National standards forO modelo mostra potencial para ser replicado para outras ca- diabetes self-management education Task Force to Review andtegorias profissionais. Revise the National Standards for Diabetes Self-Management Education Programs. Diabetes Care. 2000; 23(5):682-9. Outra iniciativa em prol da capacitação do profissional desaúde na educação em diabetes é o Mestrado Profissional em 11. Tavares DMS, Rodrigues RA. Partezani educação conscientiza-Educação em Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte (MG), dora do idoso diabético: uma proposta de intervenção do enfer-criado em 2011. meiro. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(1):88-96.Conclusão 12. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hy- perglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: po-A educação em diabetes é a principal ferramenta para a garan- sition statement of the American Diabetes Association (ADA)tia do autocuidado que possibilitará o autocontrole por parte and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).do paciente. Diabetes Care. 2012; 35:1364-79. Para garantir seu resultado efetivo é fundamental que o 13. Powers MA, Davidson J, Bergenstal RM. Glucose pattern man-trabalho em equipe seja considerado e a qualificação desta agement teaches glycemiarelated problem-solving skills in a dia-equipe, essencial. betes self-management education program. Diabetes Spectrum. 2013; 26:91-7. Cada pessoa com diabetes deve ser considerada indivi-dualmente nas estratégias e etapas de tratamento, que devem 14. Zanetti ML, Otero LM, Peres DS et al. Evolução do tratamentoincluir a educação, e ser envolvida em todos os processos de de pacientes diabéticos utilizando o protocolo Staged Diabetesestabelecimento de metas de controle e aquisição de novos Management. Acta Paul Enferm. 2007; 20(3):338-44.comportamentos. 15. Santos MA, Peres DS, Zanetti ML et al. Programa de educação Os profissionais da equipe precisam ser qualificados e atu- em saúde: expectativas e benefícios percebidos por pacientes di-alizados, pois pelo fato de o diabetes necessitar de uma atenção abéticos. Rev Enferm UERJ. 2009; 17(1):57-63.contínua, técnicas educativas devem ser elaboradas a partir doconhecimento prévio dos atendidos, além do desenvolvimen- 16. Rickheim PR, Weaver TW, Flader JL et al. Assessment of group ver-to de planos de cuidado conjunto para autonomia da pessoa sus individual diabetes education. Diabetes Care. 2002; 25:269-74.atendida, familiares e cuidadores. 17. American Association of Diabetes Educators (AADE). Disponív-Referências bibliográficas el em: <http://www.diabeteseducator.org/ProfessionalResources/ AADE7>. 1. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M et al. Diabetes self-manage- ment education core outcomes measures. The Diabetes Educator. 18. Pélicand J, Gagnayre R, Sandrin-Berthon B et al. A therapeutic 2003 sep-oct; 29(5). education programme for diabetic children: recreational, creative methods, and use of puppets. Patient Educ Couns. 2006; 152-63. 2. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários a prática educativa. 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Como Prescrever o Exercício noTratamento do Diabetes MellitusBenefícios do exercício físico mento da captação da glicose nos músculos e nos adipócitos eno diabetes mellitus redução da glicemia sanguínea. Além disso, o exercício eleva a captação da glicose sanguínea para os músculos por mecanis-Existem evidências científicas dos efeitos benéficos do exercí- mos não dependentes de insulina, envolvendo o transporta-cio físico na prevenção e no tratamento do diabetes mellitus dor de glicose 4 (GLUT4), proteína transportadora da glicose(DM).1-3 O exercício previne o DM tipo 2 (DM2), principal- muscular ativada pela contração muscular. Assim, o exercíciomente nos grupos de maior risco, como os obesos e os familia- facilita o metabolismo glicídico e sua eficiência, melhorandores de diabético.1,4,5 Em adição, indivíduos fisicamente ativos a regulação glicêmica, o que pode ser observado pelas meno-e aqueles com melhor condição aeróbica apresentam menor res concentrações basal e pós-prandial de insulina, bem comoincidência de DM2 (A).4,6,7 pela redução da hemoglobina A1c (HbA1c) nos diabéticos fi- sicamente ativos, em relação aos sedentários.2,3 Por outro lado, sabemos que diabéticos apresentam menorcondição aeróbica, menos força muscular e menos flexibilida- Estudos randomizados e metanálises evidenciam que exer-de do que seus pares da mesma idade e sexo sem a doença. cício físico estruturado que consiste em exercício aeróbico,2,12,13Essa menor capacidade, decorrente das alterações metabólicas treinamento de resistência, ou ambos, por pelo menos 12 se-e suas consequências, assim como a menor capilarização tipi- manas, está associado à redução da HbA1c em 0,77% doscamente observada nos diabéticos, podem ser contrabalance- pacientes com DM2 em média, quando comparado com oadas com o exercício físico. Desse modo, diabéticos fisicamen- grupo-controle, e que maiores reduções da HbA1c são obser-te ativos e/ou em boa condição aeróbica apresentam melhor vadas em exercícios com duração superior a 150 minutos porprognóstico do que aqueles inativos e/ou com baixa condição semana (redução de 0,89%), em comparação com exercíciosaeróbica.8 A observação de que diabéticos sedentários têm de duração menor (redução de 0,35%).13 O exercício físico es-menores consumo máximo de oxigênio, débito cardíaco e ca- truturado foi superior ao aconselhamento de exercício físico epacidade de extração tecidual de oxigênio, refletida por uma este só se mostrou efetivo na redução da HbA1c quando asso-menor diferença arteriovenosa de oxigênio para exercícios ciado à orientação dietética concomitante.13 Outra observaçãosubmáximos e máximos, quando comparados com sedentá- interessante é que 1 h de ciclo estacionário não modifica apre-rios não diabéticos, evidencia o impacto das alterações me- ciavelmente a glicemia de jejum em indivíduos com DM, po-tabólicas que cronicamente atuam e comprometem a capaci- rém produz um impacto extremamente favorável quando estesdade física dos diabéticos.9,10 O treinamento aeróbico regular mesmos indivíduos se apresentam no período pós-prandial.proporciona condições de reverter parcial ou totalmente al- Pode-se, então, especular que o exercício físico tem um pa-gumas das disfunções provocadas pela hiperglicemia crônica. pel importante na prevenção da elevação exagerada dos níveis glicêmicos no período pós-prandial em pacientes com DM. O exercício físico age de maneira específica sobre a resis- Dessa maneira, o melhor momento do diabético se exercitartência insulínica, independentemente do peso corporal. Indi- é cerca de 30 minutos após uma refeição, quando a glicosevíduos fisicamente mais ativos têm níveis mais baixos de in- ingerida será utilizada como substrato energético, evitando asulina circulante, melhor ação em receptores e pós-receptores hiperglicemia pós-prandial.14de membrana, melhor resposta de transportadores de glicose,maior capilarização nas células musculares esqueléticas e me- O diabetes reduz a expectativa de vida em 5 a 10 anos elhor função mitocondrial, quando comparados com indiví- aumenta o risco de doença arterial coronariana (DAC) em 2 aduos menos ativos, independentemente do peso e do índice 4 vezes. O exercício é um forte aliado na predição desse riscode massa corporal (IMC). O exercício físico também atua na nos diabéticos, assim como na sua redução por meio da prá-redução do peso corporal, que, por si só, já reduz o risco de tica regular.4,15DM2 e auxilia no tratamento do DM de modo geral.11 A ativi-dade física promove maior capilarização das fibras musculares O exercício físico reduz o risco cardiovascular também eme melhor função mitocondrial, melhorando a sensibilidade pacientes com DM.4,16,18 Pacientes diabéticos que se exercitamdos tecidos à insulina. Observa-se maior sensibilidade à in- regularmente mostram melhora clínica relevante no seu perfilsulina nas 24 a 72 h após uma sessão de exercício, com au- lipídico e diabéticos hipertensos tendem a ter um melhor con- trole dos níveis tensionais quando submetidos a treinamento
Como Prescrever o Exercício no Tratamento do Diabetes Mellitus 231físico regular. Em pacientes com DAC, programas de reabi- Os princípios gerais da prescrição de exercício – tipo, fre-litação cardíaca são capazes de reduzir a morbimortalidade quência semanal, duração das sessões, intensidade absoluta etambém nos subgrupos de diabéticos.16,17,19 relativa do esforço e progressão da atividade – devem ser se- guidos respeitando-se as particularidades da doença de base. Dessa maneira, o exercício físico de intensidade moderada Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportivaa vigorosa por mais de 150 min semanais é altamente reco- pode ser feita pelos diabéticos, mas é importante alertar-semendado para prevenção e controle do DM2 e na prevenção para possíveis complicações e limitações impostas pelo com-das doenças cardiovasculares em diabéticos (A).1,4,17,20 Prefe- prometimento sistêmico do diabetes.rencialmente, a combinação de exercícios aeróbicos e de resis-tência são recomendados tanto para a prevenção, como para o Tipo de exercíciocontrole do DM (A).4,12,17 Exercícios aeróbicos são normalmente realizados usando gran- Apesar das inúmeras evidências do impacto positivo do des grupos musculares e caracterizam-se por atividades queexercício físico nos pacientes com diabetes e pré-diabetes, a costumam não demandar habilidades muito específicas, sendorecomendação de exercício nestes indivíduos é ainda muito a caminhada o melhor exemplo disso. Outros tipos de exercí-incipiente. O médico, em geral, por carência de formação es- cio aeróbico incluem o ciclismo, a corrida, a natação, a dança, opecífica, encontra muitas dificuldades em orientar ou pres- remo, entre outras. Os exercícios podem ser prescritos de ma-crever exercícios para seus pacientes, notadamente no que se neira constante/contínua (a mesma intensidade) ou intervaladarefere ao tipo, à quantidade e à intensidade mais apropriadas. (alternando diferentes intensidades de exercício). AquecimentoParceria com a medicina do exercício e do esporte permite a e desaquecimento são fundamentais, principalmente no sub-melhor utilização do exercício como ferramenta auxiliar na grupo que apresenta disautonomia.prevenção e no controle do DM. Exercícios de resistência/fortalecimento muscular devemAvaliação médica pré-exercício ser incluídos no plano de atividades do diabético,1,17 já queno diabetes mellitus eles provocam elevação da sensibilidade da insulina de maior duração, mediado também pelo aumento da massa muscular.Pelo caráter multissistêmico e agressivo do diabetes, reco-mendam-se avaliações periódicas do diabético que se exer- Exercícios de flexibilidade também devem ser contempla-cita, procurando minimizar complicações, as quais deverão dos, pois há redução da flexibilidade pela ação deletéria da hi-contemplar os principais sistemas comprometidos, incluindo perglicemia crônica sobre as articulações, além da decorrenteavaliações cardíaca, vascular, autonômica, renal e oftalmoló- do envelhecimento.8gica. O teste de esforço está indicado em pacientes diabéticosque queiram iniciar um programa de exercício de moderada Frequência do exercícioa alta intensidade e que tenham as condições descritas noQuadro 1.21,22 A recomendação mais atual para a população em geral é de exercícios aeróbicos diários ou na maioria dos dias da semana. Na ausência de contraindicação, o teste de esforço pode ser Para os diabéticos, a recomendação de atividade aeróbica diá-realizado em todos diabéticos ou pré-diabéticos que desejam ini- ria, ou pelo menos 3 dias da semana sem permanecer mais deciar ou continuar um programa de exercício, para determinação 2 dias sem realizá-la, é reforçada para que os benefícios sobreda capacidade funcional e condição aeróbica e orientação da pres- o metabolismo glicídico sejam alcançados.1,17,23crição do exercício, com a determinação da frequência cardíaca eda intensidade do exercício, de maneira individualizada. Duração do exercícioPrescrição de exercício A duração necessária de uma sessão de exercício depende da intensidade e da frequência semanal dos exercícios. Nos pa-Uma boa orientação de exercício físico para a saúde contempla cientes diabéticos, a duração de um exercício deve ser plane-pelo menos três tipos de exercício: aeróbico, de fortalecimento jada para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendomuscular e de flexibilidade. necessária a reposição de carboidratos quando a atividade ti- ver duração > 60 minutos.Quadro 1 Avaliação do paciente com DM antes do início doprograma de exercício. A recomendação mais atual para diabéticos é de 150 mi- Recomendações para teste de esforço em diabetes mellitus nutos de exercícios de moderada intensidade ou 75 minu- Idade > 35 anos tos de alta intensidade por semana ou uma combinação de Idade > 25 anos e DM tipo 1 há mais de 10 anos ou tipo 2 há ambos.1,4,17 mais de 15 anos Presença de hipertensão arterial, tabagismo ou dislipidemia Intensidade do exercício Suspeita de doenças arterial coronariana, cerebrovascular e/ou arterial periférica O ideal é que a prescrição contemple exercícios de moderada e Neuropatia autonômica alta intensidade (Quadro 2). Nefropatia grave, retinopatia Há comprovações de que exercícios de maior intensidade apresentam maior impacto no aumento da condição aeróbica e na redução da HbA1c do que o aumento do volume sema- nal de exercício em diabéticos.3 No entanto, exercícios mais
232 Diretrizes SBD | 2015-2016Quadro 2 Classificação da intensidade do exercício. ao exercício, quando houver aumento na intensidade, duração ou frequência das atividades, ou ainda modificação no esque- Percentual do Percentual da ma terapêutico e/ou alimentar. VO2 máx FCmáx O ideal é que a glicemia capilar esteja entre 100 e 200 mg/Moderado 40 a 60 50 a 70 dl antes do início do exercícios e depois deles.Vigoroso > 60 > 70 Caso a glicemia capilar esteja < 100 mg/dl, antes dos exer- cícios, recomenda-se ingerir de 15 a 30 g de carboidrato deVO2 máx: consumo máximo de O2; FCmáx: frequência cardíaca máxima rápida absorção e esperar 15 a 30 min para nova verificação.medida no teste ergométrico ou calculada pela fórmula: 220 – idade. Quando a glicemia capilar está mais elevada, inclusive seintensos são de difícil realização e, muitas vezes, pouco segu- > 300 mg/dl, mas na ausência de cetose, é possível realizar osros de serem executados por diabéticos. Assim, recomenda-se exercícios com cautela e observação presencial ou utilizar 1 aatividade moderada e considera-se a possibilidade de aumento 3 unidades de insulina de rápida ação antes de dar início aos mes-da intensidade para benefício adicional no controle glicêmico. mos. Se a hiperglicemia pré-exercício for observada em paciente hidratado, assintomático, sem cetose e em período pós-prandial,Prescrição de exercício de resistência os exercícios tendem a reduzir a glicemia plasmática. No entan- to, se houver cetose e hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl), oIndicam-se 10 a 12 exercícios, inclusive os de grandes grupos exercício está contraindicado pelo maior risco de complicações,musculares, em máquinas, com peso livre, caneleiras ou fai- como a cetoacidose diabética. A combinação de hiperglicemiaxas/cordões elásticos, agrupados em 2 a 3 séries de 6 a 10 repe- e cetose é mais frequentemente observada no paciente comtições com peso que não suporte mais do que essas repetições, DM1 que se vê privado de insulina por 12 a 48 h. Nestas con-2 a 3 vezes/semana. dições, a gordura passa a ser o principal substrato para produ- ção de energia, gerando como produto final também os corpos Devem ser preferencialmente supervisionados por educa- cetônicos. Paralelamente, pela ausência de insulina, há estímulodor físico para sua correta realização, minimizando o risco de para a utilização do glicogênio muscular e hepático por meio dalesões osteomioarticulares. glicogenólise, com liberação da glicose. Desse modo, ao realizar exercícios e aumentar a demanda energética, pode-se agravarRecomendações de exercício físico em a hiperglicemia e a cetose, induzindo a quadros de cetoacidosediabetes mellitus tipo 1 diabética. Para o diabético que pratica exercício sem supervisão, recomenda-se que leve consigo cartão de identificação dizendoO exercício em crianças e jovens com diabetes mellitus tipo 1 ser portador de DM, tenha sempre alguém próximo que saiba(DM1) reverte a disfunção endotelial avaliada pelo diâmetro da de sua condição clínica e como agir em casos de hipoglicemia ecarótida com a espessura da parede e relação lúmen/parede, re- sempre carregue fonte de carboidrato de rápida absorção.duz a HbA1c e combate os efeitos deletérios da hiperglicemia.23 Insulina É impossível estabelecer protocolos precisos de condutaspara todos os pacientes com DM1 que iniciam um programa Algumas observações devem ser lembradas ao paciente de-de exercícios, pois a resposta metabólica a eles dependerá de pendente de insulina: evitar se exercitar no pico de ação da in-diversos fatores (Quadro 3). sulina (soma de efeito com o exercício) e não aplicar a insulina em região que vai ser muito exigida durante o exercício (maior O maior risco na prática de exercício em diabéticos é a absorção da insulina).hipoglicemia, que pode ocorrer durante, logo depois ou ho-ras após o final da atividade. A hipoglicemia é mais frequen- O percentual preciso de redução da dose de insulina va-te em diabético dependente de insulina e naqueles que usam ria entre os pacientes. Como regra geral, reduz-se a dose desubstâncias secretoras de insulina, como as sulfonilureias e as insulina ultrarrápida ou rápida da refeição anterior ao exer-glinidas. O monitoramento glicêmico é a base para a adap- cício (Quadro 4),24 ou diminui-se a dose da insulina de açãotação do tratamento ao exercício e deve ser conduzido antes, intermediária ou prolongada quando o exercício tiver duraçãodurante (quando a duração do exercício > 45 minutos) e de- maior que o habitual.pois dele, principalmente nos dependentes de insulina. Essecontrole glicêmico precisa ser realizado na fase de adaptaçãoQuadro 3 Fatores que influenciam a resposta ao exercício. Quadro 4 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida Exercício: intensidade, duração e tipo da refeição pré-exercício considerando a duração e a intensidade Nível de performance do exercício. Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo Percentual de redução da Horário da última dose de insulina dose de insulina Tipo de insulina Controle metabólico Intensidade do exercício 30 minutos de 60 minutos Presença de complicações (% VO2 máx) exercício de exercício Fase do ciclo menstrual nas mulheres 25 25 50 50 50 75 75 75 – Fonte: Rabasa-Lhoret et al.24
Como Prescrever o Exercício no Tratamento do Diabetes Mellitus 233Carboidrato RetinopatiaO tipo de carboidrato (CHO) indicado depende de fatores Na ausência de retinopatia diabética ou com retinopatia nãocomo duração e intensidade do exercício e nível glicêmico antes proliferativa leve, não há limitação do tipo ou modo de exercí-e durante o exercício. Os CHO simples (balas, sucos, refrigeran- cio, devendo ser realizadas reavaliações oftalmológicas anual-tes, soluções isotônicas) devem ser usados diante de uma ex- mente. No entanto, em casos de retinopatia não proliferativacursão glicêmica baixa e/ou hipoglicemia no decorrer da ativi- moderada, atividades que aumentem dramaticamente a pres-dade física. Se o paciente não apresenta hipoglicemia nem uma são arterial, como levantamento de peso e a manobra de Val-tendência à redução dos níveis glicêmicos, o CHO complexo, sava, têm de ser evitadas e reavaliações oftalmológicas maisrico em fibra, pode ser usado, como barras energéticas de ce- frequentes, a cada 4 a 6 meses, realizadas.reais. Antes de eventos de longa duração, o atleta necessita usarCHO para evitar hipoglicemia e restaurar o glicogênio hepático Quando a retinopatia não proliferativa é mais grave, deve-see muscular. também evitar esportes competitivos de alta intensidade, ati- vidades de choque direto e boxe. Reavaliações a cada 2 a 4 me-Particularidades do exercício no paciente ses estão indicadas, com possibilidade de intervenção a laser,portador de diabetes mellitus nesses casos.Exercício e hiperglicemia Já na retinopatia proliferativa, apenas atividades de baixo im-Na ausência de cetonemia, o exercício leve a moderado pode pacto estão indicadas, como natação, caminhada e bicicleta esta-reduzir a glicemia. Assim, se o paciente sente-se bem e a ce- cionária, e são contraindicados os exercícios de impacto e esportestonúria é negativa, não é necessário retardar o exercício pela com raquete e bola, além dos já mencionados para as retinopatiashiperglicemia, mesmo se > 300 mg/dl. Em casos de a glicemia de menor gravidade. Recomendam-se reavaliações mensais ou> 250 mg/dl com cetose, a atividade física deve ser evitada, bimensais, também com perspectiva de cirurgia a laser.1,17como já relatado. O exercício intenso nos pacientes com retinopatias maisExercício e hipoglicemia graves é contraindicado pelo maior risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina.1Se o paciente usa insulina ou secretagogo, deve repor CHO emsituações em que a glicemia < 100 mg/dl. Porém, se ele é tra- Após fotocoagulação, consenso de especialistas recomen-tado com dieta, sem insulina ou secretagogo, geralmente não é da início ou reinício do exercício após 3 a 6 meses.necessária suplementação de CHO. Neuropatia periférica As principais causas de hipoglicemia relacionadas com oexercício em pacientes diabéticos incluem: menor ingestão Pela perda da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, há umde alimentos ou maior intervalo de tempo entre a refeição e risco mais elevado de lesões de pele, infecções, fraturas e des-o exercício; aumento inesperado da intensidade ou duração truição articular de Charcot nos diabéticos com neuropatiado exercício; maior absorção da insulina (dependente do local periférica. Dependendo da intensidade da neuropatia peri-e da hora de aplicação) e soma de efeito do hipoglicemiante férica, deve-se estimular atividades que não sobrecarreguemou insulina com o exercício. Há também outras situações nas os membros inferiores. Dessa maneira, a natação, a hidrogi-quais o risco de hipoglicemia eleva-se, como o consumo abu- nástica, a bicicleta estacionária e os exercícios com membrossivo de álcool ou distúrbios gastrintestinais, como diarreia e superiores podem ser os mais indicados para esses grupos. Novômitos. entanto, estudos mais recentes têm mostrado que caminhadas de moderada intensidade não levam a um aumento de lesões Estudos recentes apontam que exercícios com componen- ou ulcerações em diabéticos com neuropatia periférica.17,26-28te anaeróbico – levantamento de peso/exercícios de resistência,sprints e treinamento intervalado de alta intensidade – reduzem o Os pacientes devem usar sapatos apropriados, com amor-risco de hipoglicemia durante e após exercício físico em DM1.25 tecimento, meias confortáveis e secas e examinar os pés diaria- mente para detectar lesões precocemente. Caso o paciente diabético apresente mais de três episódiosde hipoglicemia relacionada com o exercício em 1 mês, é reco- Pacientes que já apresentem lesão em pés precisam sermendado rever o esquema terapêutico e/ou aumentar o aporte restringidos a atividades sem efeito da gravidade, como andarde CHO nos dias do exercício. de bicicleta ou exercícios de membros superiores, até a plena cicatrização. Em caso de hipoglicemia secundária ao exercício, deve-seinterromper a atividade e seguir a regra dos 15:15, assim deter- Neuropatia autonômicaminada: Pacientes com neuropatia autonômica podem apresentar res-• Se glicemia entre 50 e 70 mg/dl → 15 g de carboidrato de posta cardiovascular ao exercício reduzido, hipotensão postu- rápida absorção (CHRA) → repetir glicemia em 15 min ral, alteração da termorregulação, reflexo pupilar prejudicado (afetando a visão noturna), comprometimento da percepção da• Se glicemia < 50 mg/dl → 20 a 30 g CHRA → repetir gli- sede e gastroparesia, com retardo na absorção de carboidrato e cemia em 15 min maior risco de hipoglicemia.1 Para esse grupo, devem ser reco- mendados aquecimento e desaquecimento prolongados, evitar• Repetir esquema até obter glicemia > 70 mg/dl, com reso- mudanças posturais bruscas, maior atenção à hidratação e às lução dos sintomas. condições climáticas adversas e evitar se exercitar imediatamen- te após as refeições, à noite ou em locais com baixa visibilidade.
234 Diretrizes SBD | 2015-2016 Esses pacientes devem ser submetidos à avaliação cardía- • Leve sempre cartão de identificação de diabético, contendoca mais aprofundada, pela maior probabilidade de DAC e de número de telefone e nome da pessoa a ser chamada emisquemia miocárdica silenciosa, principalmente no grupo de caso de emergência e a relação de medicamentos em usomais idade e naqueles com outros fatores de risco para DAC.29 • Informe aos profissionais que o estão supervisionando/Microalbuminúria e nefropatia orientando e aos seus parceiros de exercício físico sobre sua condição clínicaAtividade física e elevação da pressão arterial podem aumentara excreção urinária de proteínas. No entanto, não há evidências • Tenha sempre carboidrato de rápida absorção disponívelcientíficas de que o exercício mais intenso agrave a nefropatia • Controle a glicemia capilar pré e pós-exercícios ao iniciardiabética.1,17 Muito pelo contrário, estudos em animais mostra-ram que exercícios de maior intensidade em diabéticos reduzi- um programa de exercício e sempre que houver mudançaram a excreção renal de proteína pelo melhor controle glicêmi- na intensidade, no volume ou na modalidade de um exer-co e pressórico. cício físico • Se glicemia capilar < 100 mg/dl, ingira 15 a 30 g de carboi-Doença vascular periférica drato antes do exercício • Evite exercitar-se em casos de a glicemia capilar > 250 mg/dlAs lesões vasculares, tão frequentes no paciente diabético, de- • Tenha atenção com a hidratação – não espere ter sede. Bebavem ser lembradas. Muitas vezes, o grau de doença arterial pe- líquidos frios (200 ml a cada 30 min de exercício)riférica (DAP) limita a capacidade de exercício no paciente dia- • Caso faça uso de insulina, não a injete próximo a áreas de gran-bético pela presença de claudicação aos exercícios de membros des grupamentos musculares que serão usados durante o exer-inferiores, principalmente caminhada/corrida. Nessas condi- cício (p. ex., não injete insulina na coxa se pretende pedalar)ções, além da caminhada/corrida, benéfica também para a DAP, • Reduza em 30 a 50% a dose de insulina regular ou de rápidapodem-se utilizar exercícios que exijam menos dos membros absorção quando esta for usada 1 a 3 h antes do exercícioinferiores para o alcance de maior intensidade de esforço a esse • Avalie com o médico a necessidade de redução dos medica-paciente, quando indicado. Cuidado com os pés, semelhante à mentos em uso ao iniciar um programa de atividade físicaneuropatia periférica, também tem de ser observado. ou ao aumentar a intensidade dos exercícios • Reponha carboidratos no exercício prolongadoDoença coronariana • Tenha atenção aos cuidados com vestimenta, calçados e meias desportivasO risco de DAC aumenta de modo perceptível no paciente • Verifique habitualmente os pés, procurando identificar pe-diabético, principalmente naqueles que já apresentam outras quenas bolhas e/ou feridas, que deverão ser rapidamentecomplicações do diabetes. A isquemia miocárdica silenciosa é tratadasmais frequente nesse grupo de pacientes, e não se devem espe- • Evite mudanças bruscas de posição corporal, principal-rar os sintomas anginosos para suspeitar-se da DAC. mente se já tiver disautonomia diabética • Fazer aquecimentos e voltar à calma são importantes, prin- O exercício no diabético com DAC deverá seguir as orien- cipalmente nos pacientes que já tenham disautonomia dia-tações e limitações impostas pela DAC, sem negligenciar os béticacuidados específicos da atividade física no diabético, como já • Valorize a ocorrência de sinais e sintomas anormais durantemencionado. o exercício físico • Em caso de retinopatia diabética, evite situações nas quaisRecomendações especiais para a prática de a manobra de Valsalva é comum, como o levantamento deexercício físico para pacientes diabéticos cargas pesadas e exercícios com impacto • Sempre que possível, controle a intensidade do exercícioPara pacientes diabéticos, são especialmente recomendadas as com frequencímetro – monitores de frequência cardíacaseguintes práticas: • Evite aumentos inesperados da intensidade ou duração do• Procure exercitar-se diariamente, de preferência no mesmo exercício (maior risco de desenvolver hipoglicemia) • Evite a menor ingestão de alimentos ou o maior intervalo horário de tempo entre a refeição e o exercício• Acumule 150 min de exercício de moderada intensidade ou • Não se exercite após o consumo de álcool ou na vigência de distúrbios gastrintestinais como diarreia ou vômitos 75 min de exercício de alta intensidade, ou uma combina- • Não se exercite em temperaturas ambientes extremas ção dos dois, semanalmente • Evite exercitar-se ao ar livre à noite, principalmente em lo-• Prefira o horário da manhã (evitar hipoglicemia noturna). cais com risco de acidentes (menor visão noturna) Exercite-se cerca de 30 min após o café da manhã (reduz a • Não se exercite se apresentar quadro infeccioso hiperglicemia pós-prandial) • Evite exercícios nos quais a intensidade e a duração são pre-• Inclua exercícios de fortalecimento muscular pelo menos 2 viamente difíceis de prever, ou, ainda, a prática de esportes a 3 vezes na semana radicais (maior liberação de epinefrina, com maior risco de• Faça exercícios de flexibilidade/alongamento diariamente hipoglicemia e consequente prejuízo da capacidade cogni-• Procure realizar exercícios de maior intensidade pelo me- tiva e risco potencial à vida) nos 1 a 2 vezes na semana, preferencialmente com algum • Evite atividades de impacto, como corrida e caminhadas grau de supervisão prolongadas na presença de neuropatia periférica.
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Medicamentos no Tratamentodo Diabetes Mellitus Tipo 2 |Como Selecioná-los de acordocom as Características Clínicasdos PacientesIntrodução Agentes antidiabéticosQuando o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus São substâncias que, quando ingeridas, têm a finalidade detipo 2 (DM2) junto com as medidas que orientam modifi- baixar a glicemia e mantê-la normal (jejum < 100 mg/dl ecações adequadas no seu estilo de vida (educação em saúde, pós-prandial < 140 mg/dl).8 Sob esse conceito amplo, dealimentação e atividade física), o médico costuma prescre- acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticosver um agente antidiabético oral (B).1 Na indicação da me- eram inicialmente separados em: aqueles que incrementam adicação oral, os mecanismos de resistência à insulina (RI), a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); osfalência progressiva da célula beta, os múltiplos transtornos que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidoresmetabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) das alfaglicosidases); os que diminuem a produção hepáticae as repercussões micro e macrovasculares que acompanham de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilizaçãoa história natural do DM2 também devem ser objetivos lem- periférica de glicose (glitazonas) (Quadro 1). A esses antidia-brados. Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma béticos foram adicionadas outras duas classes de substâncias; arelação direta e independente entre os níveis sanguíneos de ação da primeira tem como base o efeito das incretinas. O efei-glicose e a doença cardiovascular (DCV) (A).2,3 Nesse sentido, to incretínico é mediado pelos hormônios GLP-1 (glucagon-a ausência de um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos -like peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide), considera-e a persistência dessa relação em não diabéticos sugerem que dos peptídios insulinotrópicos dependentes de glicose. Assim,a glicemia é uma variável contínua de risco, assim como ou- são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quandotros fatores de risco cardiovascular (A).2,3 Assim, o tratamen- a glicemia se eleva. Por outro lado, controlam o incrementoto tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas inadequado do glucagon observado nos diabéticos. O efeitoestratégias para a sua manutenção a longo prazo. Em verdade, incretínico é o responsável pela maior redução na glicemiaum dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a verificada após ingestão oral de glicose, em comparação comobtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade a mesma quantidade injetada por via venosa em pessoas nãoquanto for possível alcançar na prática clínica.3,4 Em concor- diabéticas. Pertencem a essa família medicamentos com açãodância com a tendência mais atual das sociedades médicas da parecida com a do GLP-1 (mimético [exenatida] e análogosespecialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reco- [liraglutida e lixisenatida]) e, ainda, os inibidores da enzimamenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) (gliptinas). O bloqueio da enzi-< 7%. Além disso, é importante ressaltar que a SBD mantém ma DPP-4 reduz a degradação do GLP-1, aumentando assim aa recomendação de que os níveis de HbA1c sejam mantidos sua vida média, com promoção das principais ações, tais comonos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessa- liberação de insulina, redução na velocidade do esvaziamentoriamente o risco de hipoglicemias, sobretudo em paciente com gástrico e inibição da secreção de glucagon.9,10doença cardiovascular e em uso de insulina.5 Nesse caminho,os agentes antidiabéticos devem ser indicados quando os va- A segunda classe de substância lançada recentementelores glicêmicos encontrados em jejum e/ou pós-prandiais compreende os inibidores do contratransporte sódio/glicoseestiverem acima dos requeridos para o diagnóstico do DM.6,7 2 nos túbulos proximais dos rins.6,11 Essa nova classe de fár- macos reduz a glicemia via inibição da recaptação de glicose
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