Cloud meeting-Telemedicine กับบุคลากรทางการแพทย์ในยุคโควิด-19

(41.46%) and septicemia 27 cases (32.93%). The survival with tigecycline in neonatal unit of Queen Sirikit National rate was 86.58%. Comparison of mortality rate between Institute of Child Health (QSNICH). two different doses (2 and 2.4 mg/kg/day) showed no Materials and Methods statistical significant difference (p=0.44). Three cases of septic shock developed acute kidney injury, before A retrospective descriptive study was conducted starting tigecycline, died later. Conclusion: Tigecycline by extracting data from medical records of patients can be used in neonates infected with extensive drug admitted in neonatal units of QSNICH during 1st January, resistance organism. Safety of tigecycline use in neonates 2014 and 30th September, 2018. There were a total of should be considered. 4,382 sick neonates admitted to the neonatal unit during this period. Sample size of 291 cases was calculated Keywords: Multidrug-resistant, Tigecycline, Neonate. using the average survival rate of carbapenem resistant Introduction organisms in our neonatal unit (74.7%), with alpha error 0.05 and power of 0.8. However, 119 cases received Antimicrobial resistant bacteria including multiple tigecycline but analysis done on 82 patients in the 45 drug resistance is increasing around the world. In 2011, month-study period. World Health Organization (WHO) developed six action plans to elaborate threat of antimicrobial resistance The indications for tigecycline prescription were in health care facilities and community1. In 2017, WHO identified as (1) culture directed prescription (2) failure again identified antibiotic resistant Gram-negative with a previous antibiotic treatment (3) clinical sepsis bacteria such as Klebsiella pneumoniae, Acinetobactor while already receiving multiple antibiotic treatments. baumannii, Pseudomonas aeruginosa as critical pri- orities for new treatment2. A study from a neonatal Cultures were performed before tigecycline treatment intensive care unit (NICU) in Thailand found 64% of the was started. After identifying the pathogenic microbial enrolled cases were colonized by carbapenem-resistant isolates, antimicrobial susceptibility was determined organisms which were isolated within 3-20 days of according to the institute’s laboratory standards criteria. admission (median of 7 days)3. Many cases with new Eradication was defined as negative culture in the repeated episode or worsening of hospital-acquired infection while culture of the same site. Clinical response was determined receiving carbapenem or broad-spectrum antibiotic are by the resolution of patient signs and symptoms, ‘failure’ at risk of extensive drug resistant bacterial infection. if the patient died during tigecycline treatment. Tigecycline is a broad spectrum, semisynthetic Statistical analysis glycylcycline antibiotic with restricted approval indications in pediatrics. Its adoption as an off-label use in clinical Categorical variables were analyzed as frequency practice is reserved for cases with challenging infections (percentage) and continuous variables as mean + standard due to multi-drug resistant bacteria. Limited data are deviation. Pearson’s chi-square test was used for available to determine the treatment outcome of these comparison of the categorical variables of patient pediatric patients especially in neonate. A systematic subgroups. Statistical significance was considered at review about tigecycline treatment for carbapenem- two-sided 5% level. Data were analyzed using IBM SPSS resistant Enterobacteriaceae infections in adult reported version 16.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA)6. that tigecycline combination therapy and high dose The study protocol was approved by the Ethics Committees regimens may be more effective than monotherapy4. of Queen Sirikit National Institute of Child Health In a phase 3 clinical trial, mild adverse effects were Results reported in most patients, similar to placebo5.With limited treatment options, tigecycline, despite its cost, has been Demographic characteristics used as salvage therapy in combination with other drugs A total of 4,382 neonates were admitted in for critically ill neonates. neonatal units between 1st January, 2014 and 30th Objective September, 2018. According to the hospital database, a total of 119 cases received tigecycline during the study To study the survival rate of neonates with an- period. Those without positive bacterial culture, positive tibiotic resistant bacterial infection who were treated for Staphylococcal spp, and those who received less than 5 days of tigecycline were excluded (Figure1). 150 | วารสารกรมการแพทย์

Thus eighty-two (1.9%) patients were finally admissions to the neonatal unit as well as all neonates included. The overall survival rate was 86.5% (n=71). who have been in contact with carbapenem resistant The average gestational age was 30.13 + 4.42 weeks with Enterobacteriaceae (CRE) positive infants as infection mean birth weight of 1384.8 ± 854.66 gram. Forty-eight surveillance. The median postnatal age of CRE coloni- (58.54%) patients were male. Sixty-two (75.61%) patients zation was 16.5 days (IQR, 10 - 26). The median days of had undergone assisted ventilation. Since 2014 perinatal microbial colonization prior to development of disease swab culture has been routinely obtained from all new was 2 days (IQR, 0 - 8.5 days) (Table 1). Table 1 Demographic data of neonates treated with tigecycline Total (N=82) Gestational age, (wk) 30.13±4.42 Birth weight, (g) 1384.8±854.66 Male, n (%) Assisted ventilation, n (%) 48(58.54) Postnatal age of CRE isolated (day) 62(75.61) Day of colonization prior to development of disease (day) 16.5 (10-26)* *median(IQR) 2(0-8.5)* Pathogenic microbial strains two from stool and one from the skin wound. There were A total of 113 pathogenic microbial strains were 28 of 82 patients (34.15%) with multiple microbes isolated. isolated, all were carbapenem resistant strains. Klebsiella Three common pathogens causing multiple infections pneumoniae was the most frequent pathogen identified were K. pneumoniae, A. baumannii and P. aeruginosa; all 61 (54%), followed by Acinetobacter baumannii 22 (19.5%), of them were prior treated with meropenem and colistin. Pseudomonas aeruginosa 28 (24.1%) Enterobacter spp1 The survival rate of patients with multiple microbial (0.9%) and Stenotrophomonas maltophilia 1 (0.9%). infections was excellent, 25 cases (89.29%) after inclusion Thirty-eight strains were isolated from the trachea, of tigecycline in the treatment regimen as combination nineteen from urine, sixteen from blood, six from perianal, therapy (Table 2). Table 2 Survival rate of multiple infections cases with combination therapy K. pneumoniae + A. baumannii+ P. aeruginosa N=82 Survival rate K. pneumoniae + A. baumannii 6 (7.3) 5(83.3) K. pneumoniae + P. aeruginosa 10 (12.2) 9(90.0) 12 (14.6) 11(91.7) total 28(34.1) 25(89.3) ปที ี ่ 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 151

A high percentage of antibiotic resistant patho- tigecycline but they were treated with tigecycline com- gens were identified. All were XDR pathogen (Table 3). bined with meropenem and colistin, all of whom survived. Five of the ten K. pneumoniae cases were resistant to Table 3 Percentage of drug resistant microbes Antibiotic-discs Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa n/N (%) n/N (%) n/N (%) Imipenem 57/58(98.3) 18/18(100.0) 20/20(100.0) 18/18(100.0) 21/21(100.0) Meropenem 58/58(100.0) 2/2(100.0) 1/1(100) Ertapenem 8/9(88.9) 11/12(91.7) 2/5(40.0) 4/4(100.0) 2/3(66.7) Ceftazidime 2/5(40.0) 10/11(90.9) 10/14(71.4) 1/3(33.3) 3/6(50.0) Piperacillin/tazobactam 11/12 (91.7) 1/6(16.7) 1/5(20.0) 0/3(0.0) Ciprofloxacin 29/32(90.6) 0/2(0.0) Amikacin 9/13(69.2) Tigecycline 5/10(50.0) Colistin 0/3(0.0) Tigecycline treatment regimen and Clinical response There were 3 of 16 (18.7%) neonatal death in the rate was 86.58%. In the sepsis group, 22 (81.5%) survived maintenance dose of 2 mg/kg/day group compare to 8 of compared to the non-sepsis group survival of 49 (89.1%) 66 (12.1%) neonatal death in the group of 2.4 mg/kg/day with no significant difference (p=0.34). Three cases of with no significant differences (p=0.44). The most frequent septic shock without prior colonization had sudden dete- indications for tigecycline treatment in non-sepsis group rioration and acute kidney injury while being treated with were pneumonia 34 (41.46%), urinary tract infection 15 tigecycline. All 3 died after 7 days of treatment. (18.29%) and sepsis 27 (32.93%) (Table 4). Total survival Table 4 Survival rate by type of infection Type of infection Total Survive N=82 N (%) N (%) Sepsis 27 (32.9) 22 (81.5) Non-sepsis 55(67.0) 49 (89.1) - Pneumonia 34 (41.5) 31 (91.2) - Urinary tract infection 15(18.3) 12 (80.0) - Colonization 4 (4.9) 4 (100.0) - Enterocolitis 1 (1.2) 1 (100.0) - Rupture meningomyelocele 1 (1.2) 1 (100.0) Discussion domonas aeruginosa and Methicillin- resistant Staphylo- According to the World Bank report, global 2018 coccus aureus. These add to the health burden resulting in neonatal mortality rate was 17.7, while it was 5 per 1000 additional morbidity, mortality and economics loss9. The livebirth in Thailand7. Report from 12 health regions of authors present a series of sick neonates who received Thailand in 2018, showed neonatal sepsis (3%) as the fifth tigecycline as a salvage therapy for serious infections due most frequent cause of neonatal death8. In Thailand, five to XDR bacteria. The present study is the largest sample major antibiotics resistant bacteria were Escherichia coli, size of neonates with a high survival rate of 86.6% despite Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseu- 152 | วารสารกรมการแพทย์

the extremely young age group. Compared to existing Conclusion studies among pediatric populations; the survival rate in Tigecycline can be used safely in neonate with Y. Song10 was 86%, 53.8% in Losifidis11, and 75% in Zeng12. Rate of carbapenem resistance in Klebsiella pneumoniae extensive drug-resistant infection. The survival rate is high in our study is very high. Survival rate of those receiving with good response. The outcome was not different by tigecycline is also high. Roberts3 study in an NICU in Thai- using two recommended dose groups. land found that CRE were isolated within 3-20 days of What is already known on this topic? admission (median of 7 days), compared to the median day of our study was 16.5 days. Though there were sig- Antimicrobial resistant bacteria including multiple nificant differences in survival rate among those with or drug resistance is increasing around the world. Tigecycline without loading dose of tigecycline. Outcome between is a broad-spectrum antibiotic with restricted approval two different maintenance doses of tigecycline showed indications in paediatric patients. no significant difference. The survival rate of multiple What this study adds? infection cases using combination therapy in our study was excellent as per the suggestion of Dalkos13 and Ni4. Tigecycline can be used safely and effectively in Three cases (3.6%) developed acute renal failure during neonates who got extensive drug resistance organism the treatment which was unclear whether it was related infection. to underlying condition or medication. The limitation Acknowledgement of this study was the nature of study as a retrospective case review not a clinical trial, and inadequate sample The authors are grateful to Meera Khorana, MD, size. Due to the aggressive implementation of infectious Chief of Neonatal Intensive Care Unit, Queen Sirikit Na- control strategy, the XDR pathogens have decreased in tional Institute of Child Health for helpful comments on past one year after the study and tigecycline use was the article and editorial support. also declined. Conflicts of interest The authors declare no conflict of interest. References 8. Thailand neonatal database. Cause of neonatal death in 1. World Health Organization: The evolving threat of antimicro- Thailand; neonatal database from 12-health regions. Available from: https://cmi.chiangmaihealth.go.th/web/ bial resistance: Options for action. WHO, Geneva: 2012. ISBN: index.php?r=site%2Findex&zone=&chwcode=&hospcode= 9789241503181 Available online from: https://apps.who.int/iris/ &b_year=2562 citation date 30/11/2019. bitstream/handle/10665/44812/9789241503181_eng.pdf;jses- sionid=D0F75FDC7AA6E8866A98C3D73473ACA9?sequence=1 9. Phumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A, Pra- citation date 30/11/2019. kongsai P, Limwattananon S, Health and economic Impacts of 2. World Health Organization. Global priority list of antibi- antimicrobial resistant infections in Thailand: A preliminary otic resistant bacteria to guide research, discovery and study. JHSR 2012; 6: 352-60. development of new antibiotics. Geneva: WHO; 2017. Available online from: https://www.who.int/medicines/publications/ 10. Song Y, Hu L, Shu Q, Ye J, Liang J, Chen X, Tan L. Tigecycline WHO-PPL-Short_Summary_25Feb-ET_NM_WHO.pdf?ua=1 salvage therapy for critically ill children with multidrug-resistant/ citation date 30/11/2019. extensively drug-resistant infections after surgery. Int J Infect 3. Roberts T, Limmathurotsakul D, Turner P, Day NPJ, Vande- Dis 2018; 75: 82-8. pitte WP, Cooper BS. Antimicrobial-resistant Gram-negative colonization in infants from a neonatal intensive care unit in 11. Iosifidis E, Violaki A, Michalopoulou E, Volakli E, Diamanti E, Thailand. J Hosp Infect 2019; 103: 151-5. Koliouskas D, et al. Use of Tigecycline in pediatric patients 4. Ni W, Han Y, Liu J, Wei C, Zhao J, Cui J, et al. Tigecycline with infections predominantly due to extensively drug-resistant treatment for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae gram-negative bacteria. J Pediatric Infect Dis Soc 2017; 6: 123-8. infections: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2016; 95: e31263. 12. Zeng J, Zhang L, Gao M, Wu J, Wu H, Chen J, et al. Tigecycline 5. Greer ND. Tigecycline (Tygacil): the first in the glycylcycline class treatment in an infant with extensively drug-resistant of antibiotics. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006; 19: 155-61. Acinetobacter baumannii bacteremia. Int J Infect Dis 2017; 6. IBM SPSS version 16.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 61: 23-6. 7. World banks group. Global neonatal mortality rate. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/SH.DTH.NMRT 13. Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS, Anyfantis I, Psichogiou M, citation date 30/11/2019. Argyropoulou A, et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 2322-8. ปที ี่ 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 153

นิพนธ์ต้นฉบับ การพัฒนาระบบการสง่ เสริมการใช้ยาปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตุผล ในการป้องกันการเกิดเช้อื ดื้อยาในโรงพยาบาลเลย ยุทธชยั จันทภา ภ.บ., มธ.บ., รป.ม. กล่มุ งานเภสชั กรรม โรงพยาบาลเลย ถนนมลวิ รรณ อ�ำเภอเมอื งเลย จงั หวัดเลย 42000 Abstract: The System Development of the Antimicrobial Stewardship Program for Antimicrobial Resistance Prevention at Loei Hospital Chanthapha Y Pharmacy Department Loei Hospital, Maliwan Rd., Mueang Loei, Loei, 42000 (E-mail: [email protected]) (Received: April 10, 2020; Revised: May 13, 2020; Accepted: May 29, 2020) Background: Antimicrobial resistance is an important public health problem at both the national and global levels. it is also a major problem of Loie hospital that the rate of antimicrobial resistance is likely to increase continuously. Objective: To develop the antimicrobial stewardship program (ASP) and evaluate the use of ASP for antimicrobial resistance prevention at Loei Hospital. Method: Research and Development design and evaluation with quasi-experimental research/ simple interrupted time series (ITS). Sample was time series data included 24-month data during January 2018 - December 2019, which divided into 14 months pre-ASP system period and 10 months post-ASP system period. The research tools consisted of antimicrobial prescription forms, monthly data record forms and the microbiological laboratory system management program (MLAB program) recorded the sensitivity and resistance of bacteria. Data were collected including the amount of drug use (defined daily doses: DDDs), the expenditure of six ATB: meropenem, levofloxacin, sulperazone, colistin, vancomycin and fosfomycin as well as antimicrobial resistance infection rates were collected. Data were analyzed using statistics including percentage, mean, Pearson’ Correlation Coefficient, Spearman correlation and segmented regression of ITS. Results: The implement of developed-ASP system reduced the amount of use and expenditure of all antibiotics except fosfomycin. The amount of use of 3 antibiotics correlated significantly with bacterial resistance (p<0.05) that were meropenem (A.baumannii r=0.576, E.Coli r=0.425), levofloxacin (P.aeruginosa r=0.439, K.Pneumoniae r=0.426) and sulperazone (P.aeruginosa r=0.672). Importantly, analysis with segmented regression analysis after the ASP system, the decrease in the amount of use and the expenditure was indicated only 2 antibiotics: sulperazone (-0.708 DDDs/ -16,074 baht) and meropenem (-2.305 DDDs/ -87,725 baht). However, antimicrobial resistance infection rate was unchanged. Conclusion: The ASP system was effective; however, it should integrate the variety of method to promote the appropriate use of antibiotics for preventing and reducing antimicrobial resistance infection. Keywords: System development, Antimicrobial stewardship, Antimicrobial resistance บทคัดย่อ สง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล (ASP) ในการปอ้ งกนั การ ภูมิหลัง: การด้ือยาต้านจุลชีพเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ี เกดิ เช้อื ดอ้ื ยาในโรงพยาบาลเลย วธิ ีการ: การวจิ ยั และพัฒนา และ ประเมินผลด้วยการวิจัยกึ่งทดลอง simple Interrupted time ส�ำคัญท้ังระดับโลกและประเทศ และนับเป็นปัญหาส�ำคัญของ series กลุ่มตัวอย่างเป็นข้อมูลอนุกรมเวลาจ�ำนวน 24 เดือน คือ โรงพยาบาลเลยที่พบว่าอัตราการติดเช้ือด้ือยามีแนวโน้มสูงข้ึน มกราคม 2561–ธนั วาคม 2562 แบง่ เปน็ กอ่ นพฒั นาระบบ 14 เดอื น อย่างต่อเนอื่ ง วตั ถปุ ระสงค:์ เพ่ือพัฒนาและประเมินผลระบบการ 154 | วารสารกรมการแพทย์

กับหลงั การพฒั นาระบบ 10 เดอื น เครอ่ื งมือการวิจัยประกอบดว้ ย ก่อโรคท่ีด้ือยาหลายขนาน (multidrug resistant organisms– ใบสั่งใช้ยาต้านจุลชีพ แบบบันทึกข้อมูลรายเดือนและโปรแกรม MDROs) ซงึ่ เปน็ การดือ้ ต่อยาตา้ นจลุ ชพี ตงั้ แต่ 2 กลุ่มขนึ้ ไป และ ระบบบรหิ ารข้อมลู จุลชีววทิ ยา (MLAB program) บนั ทึกผลความ เชอ้ื กอ่ โรคทด่ี อื้ ตอ่ ยาทกุ ขนาน (Pan - drug resistant organisms) ไวและดอ้ื ยาของเชอื้ แบคทเี รยี เกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ปรมิ าณและมลู คา่ ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถรกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ดว้ ยยาปฏชิ วี นะได้ โดยเชอ้ื กอ่ โรค การใช้ยาปฏิชีวนะ 6 ชนิด ได้แก่ meropenem, levofloxacin, ทดี่ อื้ ยาทเี่ ปน็ ปญั หาสำ� คญั ทวั่ โลกมี 6 ชนดิ โดยกำ� หนดเปน็ อกั ษรยอ่ sulperazone, colistin, vancomycin และ fosfomycin อตั ราการ คือ ESKAPE7 ไดแ้ ก่ Enterococcus faecium, Staphylococcus ดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียและอัตราการติดเช้ือดื้อยาในโรงพยาบาล aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, วิเคราะห์ข้อมูลดว้ ยสถติ ิ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย Pearson’Correlation Pseudomonas aeruginosa, และ Enterobacter species การ Coefficient, Spearman correlation และวิเคราะห์อนุกรม ใชย้ าปฏชิ วี นะไมเ่ หมาะสมเปน็ ปจั จยั สำ� คญั ของการเกดิ เชอื้ ดอ้ื ยา เชน่ เวลาด้วยสมการถดถอยแบบแบ่งช่วง ผล: การพัฒนาระบบ ASP ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั กิ ารใชย้ าปฏชิ วี นะมากอ่ นโดยเฉพาะยาปฏชิ วี นะทม่ี ี สามมารถลดปริมาณและมูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะลงได้ทุกชนิด ฤทธก์ิ วา้ ง, การใชย้ าปฏชิ วี นะในขนาดยาทไี่ มเ่ หมาะสม ซง่ึ มรี ายงาน ยกเว้น fosfomycin ปริมาณการใชย้ าปฏิชวี นะ 3 ชนดิ สมั พนั ธ์กบั บง่ ชว้ี า่ ยงิ่ มกี ารใชย้ าปฏชิ วี นะมากขน้ึ อตั ราการดอ้ื ยาของเชอื้ กจ็ ะยงิ่ อัตราการดื้อยาของแบคทีเรียอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p<0.05) มากขน้ึ ตามไปดว้ ย6,8การสง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล ไดแ้ ก่ meropenem (A.baumannii r=0.576, E.Coli r=0.425), จงึ เป็นมาตรการส�ำคัญในการปอ้ งกนั การเกิดเชอื้ ดอื้ ยา levofloxacin (P.aeruginosa r=0.439, K.Pneumoniae r=0.426) และ sulperazone (P.aeruginosa r= 0.672) เม่ือ การส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล หรือ วเิ คราะหถ์ ดถอยแบบแบ่งช่วง หลังการพัฒนาระบบ ASP ปรมิ าณ antimicrobial stewardship program (ASP) ครอบคลุมท้ังใน และมลู คา่ การใชย้ าปฏชิ วี นะเพยี ง 2 ชนดิ ทลี่ ดลง คอื Sulperazone ด้านข้อบ่งใช้ ขนาดยา วิธีการบริหารยา และ ระยะเวลา ช่วยส่ง (-0.708 DDDs/-16,074 บาท) และ meropenem (-2.305 DDDs/ เสริมผลการรักษาทด่ี ี ลดการเกดิ อาการไม่พงึ ประสงค์ ลดปรมิ าณ -87,725 บาท) แตไ่ มพ่ บการเปลยี่ นแปลงของอตั ราการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยา การใช้ยาท่ีไม่เหมาะสม ลดค่าใช้จ่ายและการเกิดเชื้อด้ือยา11 สรปุ : ระบบ ASP มปี ระสทิ ธภิ าพแตค่ วรเพมิ่ มาตรการทห่ี ลากหลาย โรงพยาบาลเลยเป็นโรงพยาบาลรัฐขนาด 450 เตียง อัตราการ ในการสง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะทเ่ี หมาะสมและการปอ้ งกนั และลด ครองเตยี งรอ้ ยละ 122.4 แพทย์ประจำ� บา้ น 60 คน แพทย์เฉพาะ อัตราการติดเชือ้ ด้ือยา ทางสาขาอายุรกรรม 14 คน แตย่ งั ไมม่ แี พทยเ์ ฉพาะทางสาขาโรค ติดเชื้อ กลุ่มงานเภสัชกรรมมีบุคลากรเภสัชกรจ�ำนวน 30 คน มี คำ� สำ� คญั : การพฒั นาระบบ การสง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะ บทบาทหนา้ ท่ีในการนำ� ระบบ ASP ไปปฏบิ ตั ิโดยตรง เพ่ือควบคมุ อยา่ งสมเหตุผล เชอ้ื ด้อื ยา และลดการใชย้ าปฏชิ วี นะทไ่ี มเ่ หมาะสม ปญั หาการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยานบั บทน�ำ เป็นปัญหาส�ำคัญของโรงพยาบาลเลยที่ต้องการการแก้ไขเร่งด่วน จากรายงานอัตราการติดเชื้อด้ือยาพบว่ามีการติดเช้ือด้ือยาเพิ่มขึ้น ปัญหาการด้ือยาต้านจุลชีพ (antimicrobial resistance; จากรอ้ ยละ 12.8 ในปี 2559 เพมิ่ สูงข้นึ ถึง 3 เทา่ เปน็ รอ้ ยละ 35.8 AMR) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญจากสถานการณ์รายงานการ และ 58.9 ในปี 2560 และ 2561 ตามล�ำดบั โดยพบวา่ ปัญหาเช้อื ดื้อยาท่ีเพ่ิมขึ้นอย่างต่อเนื่องและแพร่กระจายอย่างกว้างขวางท่ัว กรัมลบดอื้ ยามแี นวโนม้ เพม่ิ สงู ข้นึ อย่างต่อเนอ่ื ง นอกจากนป้ี รมิ าณ โลกรวมท้ังประเทศไทย1,2 ผลกระทบของปญั หาการดอ้ื ยาปฏิชวี นะ การใช้ยา Meropenem เพมิ่ ขนึ้ ในระยะ 5 ปี จาก 8.1 ในปี 2557 มีความรุนแรงมากขึ้น โดยพบว่าท่ัวโลกมีผู้เสียชีวิตจากโรคติดเชื้อ เป็น 10.4 DDDs ในปี 2561 สำ� หรบั ความไวตอ่ ยา meropenem ดื้อยาสูงถงึ 7 แสน ถึง หลายลา้ นคนตอ่ ป3ี และไดม้ ีการคาดการณ์ น้ัน เช้ือ A.baumannii มีความไวต่�ำท่ีสุดเพียงร้อยละ 26 รอง วา่ จะสงู มากขนึ้ เปน็ 10 ลา้ นคน ในปี ค.ศ.20504 ในประเทศทพี่ ฒั นา ลงมาคือ P.aeruginosa ที่มีความไวต่อยาค่อนข้างคงท่ีประมาณ แลว้ อยา่ งสหรฐั อเมรกิ ามรี ายงานวา่ ประชากรอยา่ งนอ้ ย 2 ลา้ นคนที่ รอ้ ยละ 70 สว่ นเชอื้ K.pneumoniae และ E.Coli มคี วามไวตอ่ ยาสงู ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ดอื้ ยาและเปน็ สาเหตขุ องการเสยี ชวี ติ สงู ถงึ 23,000 และคอ่ นขา้ งคงทป่ี ระมาณรอ้ ยละ 90-99 ทสี่ ำ� คญั คอื การดอื้ ยาของ คนต่อป5ี ส�ำหรบั ประเทศไทยในปี 2553 พบผู้ปว่ ย 87,751 รายท่ี เชอื้ A. baumannii ตอ่ ยา meropenem ทเี่ พ่ิมสูงขน้ึ มาก นบั เป็น มีการติดเช้ือดื้อยาต้านจุลชีพส่งผลกระทบให้ผู้ป่วยต้องนอนในโรง ปญั หาทสี่ ำ� คญั และทา้ ทายในการพฒั นาระบบการสง่ เสรมิ การใชย้ า พยาบาลนานข้นึ 3.24 ลา้ นวัน และผูป้ ว่ ยเสยี ชวี ิตเนอ่ื งจากการตดิ ปฏิชีวนะอยา่ งสมเหตผุ ลใหม้ ีประสิทธภิ าพ ในการลดการใชย้ าตา้ น เชื้อด้ือยาสูงถึง 38,481 คนต่อปี ส่งผลกระทบต่อการสูญเสียทาง จลุ ชพี ทไ่ี มเ่ หมาะสมและลดโอกาสการเกดิ เชอ้ื ดอื้ ยาในโรงพยาบาล เศรษฐกิจของการใช้ยาต้านจุลชีพเพ่ือใช้ในการรักษาการติดเชื้อ วตั ถปุ ระสงค์ ดอ้ื ยาประมาณ 2,539 ถงึ 6,084 ลา้ นบาท และตน้ ทุนทางออ้ มจาก การเจบ็ ปว่ ยและเสยี ชวี ติ กอ่ นวยั อนั ควร จากการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาอยา่ ง 1. เพื่อศึกษาบริบทสถานการณ์ปัญหาการติดเชื้อด้ือยา น้อย 40,000 ลา้ นบาท6 และพฒั นาระบบการสง่ เสรมิ การใช้ยาปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล ใน โรงพยาบาลเลย ปัญหาท่ีพบในปัจจุบันและจะพบมากข้ึนในอนาคตคือเช้ือ ปที  ี่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 155

2. เพ่ือประเมินผลการใช้ระบบการส่งเสริมการใช้ยา (DUE) 3) ระบบการสร้างบทบาทของเภสัชกรในการส่งเสริมการ ปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ลทพ่ี ฒั นาขนึ้ ในการปอ้ งกนั การเกดิ เชอ้ื ดอ้ื ยา ใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล และ 4) ระบบการสะทอ้ นขอ้ มลู กลบั ในโรงพยาบาลเลย ดงั น้ี การประเมินการใช้ยา (drug use evaluation; DUE) 2.1 เพือ่ ศึกษาความสมั พนั ธข์ องปรมิ าณการใช้ยาปฏิชีวนะ หมายถงึ การควบคมุ คณุ ภาพทตี่ อ้ งดำ� เนนิ ไปอยา่ งเปน็ ระบบและตอ่ ตอ่ การดอ้ื ยาของเชอ้ื แบคทเี รยี ในการพฒั นาระบบการสง่ เสรมิ การ เนื่องเพือ่ การใชย้ าปฏชิ วี นะที่เหมาะสมและมีประสิทธภิ าพ ในการ ใชย้ าปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตุผล ในโรงพยาบาลเลย ศกึ ษานปี้ ระเมินยาปฏชิ วี นะจ�ำนวน 6 ชนดิ ไดแ้ ก่ meropenem, levofloxacin, sulperazone, colistin, vancomycin และ 2.2 เพอื่ เปรียบเทียบปริมาณการใช้ยาปฏชิ ีวนะ มลู คา่ การ fosfomycin ใช้ยาปฏิชีวนะ และ อัตราการติดเช้ือด้ือยาระหว่างก่อนกับหลัง การพัฒนาระบบการสง่ เสรมิ การใช้ยาปฏชิ วี นะอย่างสมเหตผุ ล ใน เชื้อด้ือยา หมายถึง การดื้อยาของเชื้อจุลชีพท่ีมีต่อยา โรงพยาบาลเลย ปฏิชีวนะซึ่งเคยได้ผลดีในการรักษาโรคติดเชื้อชนิดน้ัน ประเมินได้ จากผลการเพาะเชื้อทางห้องปฏิบัติการและรายงานผลความไว นยิ ามศัพทเ์ ฉพาะ (S) และ การดอื้ ยา (R) ในการศกึ ษานศี้ ึกษาในแบคทเี รีย 7 ชนิด การส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล (anti- (ESKAPEE) ได้แก่ Enterococcus faecium (E.faecium), microbial stewardship program; ASP) หมายถึง มาตรการ Staphylococcus aureus (S.aureus), Klebsiella pneumoniae ต่างๆในการควบคมุ การใชย้ าต้านจลุ ชีพ เชน่ การประเมินการใชย้ า (K.pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A.baumannii), การจาํ กดั ตาํ รบั ยาของโรงพยาบาล การขออนมุ ตั กิ อ่ นการใชย้ า การ Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Escherichia Coli สรา้ งและใชแ้ นวทางเวชปฏบิ ตั 5ิ โดยระบบดงั กลา่ วเนน้ การประเมนิ (E.Coli) และ Enterobacter species (Enterobactor.spp) ความเหมาะสมในการใช้ยาต้านจุลชีพ การวัดผลลัพธ์ทางคลินิก รวมถึงมลู ค่าการสง่ั ใช้ยา การตดิ เชอ้ื ดื้อยาในโรงพยาบาล หมายถงึ การตดิ เชอ้ื ท่เี กิด การพัฒนาระบบการส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสม ข้ึนกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่า 2 วัน และ เหตุผล หมายถึง มาตรการหรือแนวทางในการส่งเสริมการใช้ยา มีการติดเชื้อแบคทีเรียด้ือต่อยาต้านแบคทีเรียท่ีเคยมีประสิทธิภาพ ปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล ซง่ึ ไดป้ รบั ปรงุ แกไ้ ขใหน้ ำ� ไปสกู่ ารปฏบิ ตั ทิ ี่ ต่อเชื้อชนิดน้ันมาก่อน โดยเป็นยาที่มีใช้ในปัจจุบันตั้งแต่ 3 กลุ่ม เหมาะสมกบั การปฏบิ ตั งิ านมากขนึ้ ในการศกึ ษาครงั้ นปี้ ระกอบดว้ ย4 ข้ึนไป โดยผู้ป่วยมีอาการแสดงหรือไม่มีอาการของการติดเชื้อก็ได้ ระบบ ไดแ้ ก่ 1) ระบบการสรา้ งความรู้และความเข้าใจในการใช้ยา คำ� นวณไดด้ งั น้ี ปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล 2) ระบบการประเมินการใช้ยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อดอ้ื ยาในโรงพยาบาล (รอ้ ยละ) = (จำ� นวนผ้ปู ่วยท่ีติดเชื้อดอื้ ยาในโรงพยาบาล) x 100 จ�ำนวนผู้ปว่ ยทตี่ ิดเช้อื ในโรงพยาบาลทงั้ หมด ปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะ หมายถึง ปริมาณการใช้ยาใน DDDs) โดยปรมิ าณการใชย้ าปฏชิ วี นะชนดิ ฉดี ในผปู้ ว่ ยทรี่ บั ไวร้ กั ษา แตล่ ะชว่ งเวลาวดั โดยใชด้ ชั นี defined daily doses (DDDs) คอื ผล ในโรงพยาบาลในการศึกษานี้ จะประเมินดว้ ยดัชนี DDDs ตอ่ 100 รวมของปรมิ าณการใชย้ าปฏชิ วี นะชนดิ นัน้ ๆ ในชว่ งเวลาหน่ึง หาร วันนอนโรงพยาบาล ตามตัวชี้วัดท่ีกระทรวงสาธารณสุขได้ก�ำหนด ดว้ ยปรมิ าณยาปฏชิ วี นะทแี่ นะนำ� ใหใ้ ชต้ อ่ หนงึ่ วนั (WHO-designed ไว้ โดยคำ� นวณตามสูตรดงั นี้ DDD (เป็นกรัม) /100 วันนอน = (ปรมิ าณยาทีใ่ ช้ท้ังหมดในหนว่ ย g) x 100 DDD* x จ�ำนวนวันนอน * ค่า DDD ทก่ี ำ� หนดโดยองคก์ ารอนามัยโลก (WHO) ของยาปฏชิ ีวนะแตล่ ะชนดิ วัตถุและวิธกี าร รวบรวมขอ้ มูลการวจิ ัยในเดือน มกราคม 2561 - ธนั วาคม 2562 การศกึ ษาครง้ั นเี้ ปน็ รปู แบบการวจิ ยั และพฒั นา (research ประชากรและกลุ่มตัวอย่างในการวจิ ัยแบ่งเปน็ 3 ระยะ ดังนี้ and development) เพ่ือพัฒนาระบบการส่งเสริมการใช้ยา 1. ระยะท่ี 1 ศกึ ษาบริบท สภาพปัญหาการใชย้ าปฏิชีวนะ ปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล ในการป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยาใน และสถานการณต์ ดิ เชอ้ื ดือ้ ยา เป็นการวิจัยเชงิ พรรณนาแบบศกึ ษา โรงพยาบาลเลยแบง่ เปน็ 3 ระยะ ได้แก่ ระยะศกึ ษาสภาพปัญหา ข้อมูลย้อนหลัง (retrospective study) กลุ่มตัวอย่างเป็นข้อมูล ระยะพัฒนาระบบ และระยะประเมินผล ด�ำเนินการวิจัยและเก็บ รายงานผลการตรวจพบเชอ้ื ดอ้ื ยา รายงานผลความไวและการดอื้ ยา 156 | วารสารกรมการแพทย์

ของเช้ือแบคทีเรีย ปริมาณการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะและอัตราการติด ความไวและความด้ือยาของเช้ือแบคทีเรียต่อยาปฏิชีวนะรายเดือน เชือ้ ดือ้ ยา ศกึ ษาขอ้ มลู ยอ้ นหลังรายปเี ปน็ ระยะเวลา 3 ปี ในปี พ.ศ. รายงานความไวเชื้อแบคทีเรียคือ sensitivity (S) และการดื้อยา 2558-2560 คอื resistance (R) 2. ระยะที่ 2 พัฒนาระบบการส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะ การเก็บรวบรวมข้อมูลตามอนุกรมเวลา แบ่งเป็น 2 ช่วง อย่างสมเหตผุ ล (ASP) โดยนำ� ข้อมูลผลการวิจัยจากระยะที่ 1 ร่วม เวลา คือ ระยะก่อนการพฒั นาระบบ ASP จำ� นวน 14 เดือน ช่วง ทบทวนในคณะท�ำงานการจัดการเชื้อด้ือยา และพัฒนาระบบ เดือน มกราคม 2561 ถึง กุมภาพันธ์ 2562 และระยะหลังการ ASP ใหน้ ำ� สกู่ ารปฏบิ ตั ทิ ่เี หมาะสมกบั บริบทประกอบดว้ ย 4 ระบบ พัฒนาระบบ ASP จำ� นวน 10 เดอื น ช่วงเดือน มีนาคม 2562 ถงึ ได้แก่ 1) ระบบการสร้างความรู้และความเข้าใจในการใช้ยา ธันวาคม 2562 โดยเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู อนกุ รมเวลาในเวลาที่เท่ากัน ปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตุผล  2) ระบบการประเมินการใช้ยาปฏชิ ีวนะ ทุก 1 เดือน จากแบบบนั ทกึ ขอ้ มูลรายเดอื น ไดแ้ ก่ ปรมิ าณการใช้ (DUE)  3) ระบบการสรา้ งบทบาทของเภสชั กรในการสง่ เสรมิ การใช้ ยาปฏิชีวนะ (DDDs) และมูลค่าการใช้ยาปฏชิ ีวนะทั้ง 6 ชนดิ ข้อมลู ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล และ 4) ระบบการสะท้อนขอ้ มูลกลบั อตั ราการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยาในโรงพยาบาลจากรายงานรายเดอื นของงาน ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ข้อมูลความไวและ 3. ระยะท่ี 3 ประเมินผลการพัฒนาระบบ ASP เป็นการ การดอื้ ยาของเช้ือแบคทเี รยี ESKAPEE จากโปรแกรม MLAB ของ วิจัยก่ึงทดลอง (quasi-experimental research) รูปแบบ หอ้ งปฏิบตั ิการ ของเช้อื แบคทีเรยี 7 ชนิด: ESKAPEE simple interrupted time series โดยน�ำระบบ ASP ไปปฏิบัติใน วิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์การติดเชื้อดื้อยา ปริมาณการ เดอื นมนี าคม 2562 ส่ังใช้ยาปฏิชีวนะ (DDDs) ความไวและด้ือยาของแบคทีเรียต่อยา ปฏิชีวนะ โดยใช้สถิติเชิงพรรณนา จ�ำนวน ร้อยละ ค่าเฉล่ีย และ กลุ่มตัวอย่างเป็นข้อมูลอนุกรมเวลาเป็นรายเดือนจ�ำนวน ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน วิเคราะห์ความสัมพันธ์ของปริมาณการใช้ 24 เดือน แบง่ เป็นชว่ งเวลากอ่ นการพัฒนา ยาปฏชิ ีวนะ (DDDs) กับการดือ้ ยาปฏิชีวนะของแบคทีเรียดว้ ยสถติ ิ Pearson’Product Moment Correlation หรือ Spearman ระบบ ASP 14 เดอื น คอื เดอื น มกราคม 2561 – กมุ ภาพนั ธ์ correlation เมื่อข้อมูลมีการแจกแจงไม่ปกติ (non-normal 2562 กบั ชว่ งเวลาหลังการพัฒนาระบบ ASP 10 เดือน คอื เดือน distribution) เปรียบเทียบปริมาณการส่ังใช้ยาปฏิชีวนะ มูลค่า มีนาคม–ธันวาคม 2562 ข้อมูลที่ศึกษาได้แก่ ข้อมูลรายเดือน ยาปฏิชีวนะ และอัตราการติดเช้ือด้ือยา ระหว่างก่อนกับหลัง ของปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะโดยเฉลี่ยต่อวัน (DDD) และมูลค่า การพัฒนา ASP ด้วยสถิติการวิเคราะห์อนุกรมเวลาด้วยสมการ การใชย้ าปฏิชีวนะ 6 ชนิด ไดแ้ ก่ meropenem, levofloxacin, ถดถอยแบบแบ่งชว่ ง (segmented regression of interrupted sulperazone, colistin, vancomycin และ fosfomycin อตั รา time series analysis: ITS) ความอสิ ระของขอ้ มลู ก�ำหนดด้วยค่า การด้ือยาของแบคทีเรีย และอัตราการติดเช้ือดื้อยาของผู้ป่วยที่ Durbin-Watson test = 1.5-2.5 และก�ำหนดระดับนยั ส�ำคญั ทาง เข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล สถิตทิ ่ี 0.05 ตามสมการพ้นื ฐานดังนี้ กำ� หนดเกณฑก์ ารคดั เขา้ กลมุ่ ตวั อยา่ ง (inclusion criteria) Υt = β0 + β1 *time + β2 *intervention + คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่ามีการติดเช้ือดื้อยาขณะ β3 *time after intervention + εt รักษาในโรงพยาบาล (hospital acquired infection; HAI) และ เปน็ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาในหอผปู้ ว่ ยในอยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง และ เมอื่ time คอื เวลาเปน็ เดอื นในชว่ งพฒั นาระบบ ASP time เกณฑก์ ารคดั ออกกลมุ่ ตวั อยา่ ง (exclusion criteria) คอื ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ after intervention คือ เวลาหลังการใชร้ ะบบ ASP, β0 คอื คา่ รับการรักษาในโรงพยาบาลนอ้ ยกว่า 6 ชวั่ โมง และขอ้ มูลรายงาน คงท,่ี β1 คอื คา่ สมั ประสทิ ธข์ิ องแนวโนม้ ตามเวลา (secular trend) ผู้ปว่ ยทม่ี ขี ้อมลู ไม่สมบรู ณ์ บอกถึงแนวโน้มท่ีมีอยู่แล้ว, β2 คือ ค่าสัมประสิทธิ์ของระดับการ เปลยี่ นแปลงตามระบบ ASP (change in level) บอกถงึ ปรมิ าณการ เครื่องมือท่ีใช้ในการวิจัยคร้ังน้ีประกอบด้วย เกณฑ์ ใชย้ าทเี่ ปลย่ี นแปลงไปหลงั การใชร้ ะบบ ASP, β3 คอื คา่ สมั ประสทิ ธิ์ มาตรฐานการใชย้ าปฏชิ วี นะ 6 ชนดิ ไดแ้ ก่ meropenem, colistin, ของแนวโน้มการเปล่ียนแปลงหลังการใช้ระบบ ASP (change in sulperazone, levofloxacin, vancomycin และ fosfomycin trend) และ εt คอื คา่ ความคลาดเคลอื่ น ทำ� การวเิ คราะห์ ITS แยก คมู่ อื การควบคมุ และปอ้ งกนั แบคทเี รยี ดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี ใบประกอบ ตามตัวแปรตาม (Υt) ได้แก่ ปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะ มูลคา่ การ การสัง่ ใช้ยาต้านจลุ ชพี DUE 1 ประเมินการใช้ยาปฏชิ วี นะ 4 ชนดิ ใช้ยาปฏชิ ีวนะและอัตราการติดเช้อื ด้ือยาในโรงพยาบาล ได้แก่ meropenem, levofloxacin, sulperazone และ colistin ใบประกอบการส่ังใช้ยาต้านจุลชีพ DUE 2 ประเมินการใช้ยา ปฏิชีวนะ 2 ชนิด ได้แก่ vancomycin และ fosfomycin แบบ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทผี่ วู้ จิ ยั สรา้ งขนึ้ ประกอบดว้ ยการบนั ทกึ ปรมิ าณการสง่ั ใชย้ าปฏชิ ีวนะ และมูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะ 6 ชนดิ รายเดอื น และ แบบบันทึกข้อมูลอัตราการติดเชื้อด้ือยารายเดือน และโปรแกรม ระบบบริหารข้อมูลจุลชีววิทยา (MLAB program) บันทึกข้อมูล ปีที่ 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 157

ผล เวลา โดยเริ่มใชม้ าตรการควบคมุ การใชย้ า colistin เพยี ง 1 ชนดิ 1. บรบิ ทสภาพปญั หาการใชย้ าปฏชิ วี นะและสถานการณ์ เน่อื งจากรายงานปรมิ าณการใช้เพม่ิ ข้ึนจาก 2,750 ขวดในปี 2557 เปน็ 6,322 ขวด ในปี 2559 คดิ เปน็ อตั ราเพม่ิ ขน้ึ รอ้ ยละ 129.9 และ ติดเช้อื ดือ้ ยากอ่ นการพัฒนาระบบ ASP มกี ารสงั่ ยาทจี่ ำ� เพาะตอ่ เชอื้ แบคทเี รยี (specific therapy) เพยี งรอ้ ย สถานการณ์ของการติดเชื้อด้ือยามีแนวโน้มเพ่ิมข้ึนอย่าง ละ 78.2 แตภ่ ายหลังการใช้มาตรการ 6 เดือนพบว่าปริมาณการใช้ ยาโคลิสตินมแี นวโน้มลดลงรอ้ ยละ 6.3 (0.36 DDDs) และการส่ัง ต่อเนอ่ื งในระยะ 3 ปี (ปี 2558-2560) คอื ร้อยละ 12.8, 35.8 และ ใช้ยาชนิด specific therapy เพมิ่ ขน้ึ เป็นรอ้ ยละ 93.1 ปญั หาและ 58.9 ตามล�ำดับ ปญั หาเช้ือกรัมลบดื้อยามีแนวโน้มเพม่ิ สงู ขึน้ อย่าง อปุ สรรคของระบบ ASP ไดแ้ ก่ ความตระหนกั ของแพทยใ์ นการเลอื ก ต่อเน่ืองพบเชื้อ A.baumannii มากท่ีสุด รองลงมา คือ E.Coli ใชย้ าปฏชิ วี นะ การสอ่ื สารขอ้ มลู สถานการณเ์ ชอ้ื ดอื้ ยาไมท่ ว่ั ถงึ การ รอ้ ยละ 5.87 และ 4.20, ตามล�ำดับ เชอื้ A.baumannii มคี วามไว เก็บข้อมูลผลเพาะเช้ือมีความยุ่งยากเน่ืองจากโปรแกรมฐานข้อมูล ต�่ำต่อยาปฏิชีวนะ 2 ชนดิ คือ meropenem น้อยกว่ารอ้ ยละ 30 ขาดการ เชอื่ มโยงระหวา่ งหนว่ ยงาน และการรวบรวมและวเิ คราะห์ และ levofloxacin น้อยกวา่ ร้อยละ 38 ปริมาณการใช้ยาปฏิชวี นะ ขอ้ มลู ยงั ไมม่ ีประสิทธภิ าพเพยี งพอและไมเ่ ปน็ ปัจจบุ นั (real time) ทม่ี กี ารใชเ้ รยี งจากมากไปหานอ้ ย คอื กลมุ่ ยา cephalosporin ไดแ้ ก่ ceftriaxone, ceftazidime และ cefazolin สำ� หรบั ปรมิ าณการใช้ 2. การพัฒนาระบบการส่งเสรมิ การใช้ยาปฏิชวี นะอย่าง ยาปฏชิ วี นะทง้ั 6 ชนดิ มแี นวโนม้ เพมิ่ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอื่ งระยะ 3 ปี โดย สมเหตุผล (ASP) พบวา่ meropenem (8.9, 10.4 และ 10.5 DDDs ตามล�ำดับ) และ levofloxacin (10.1, 11.2 และ 9.0 DDDs ตามลำ� ดบั ) ปรมิ าณการ เภสชั กรรว่ มกบั คณะทำ� งานการจดั การเชอ้ื ดอ้ื ยา ไดร้ ว่ มกนั ใชใ้ กลเ้ คยี งกันและมากกวา่ ยาปฏชิ วี นะอกี 4 ชนดิ ไดแ้ ก่ colistin, พฒั นาระบบ ASP ใหม้ คี วามชดั เจนและครอบคลมุ มากขนึ้ ประกอบ sulperazone, vancomycin และ fosfomycin ทม่ี ปี รมิ าณการใช้ ดว้ ย 4 ระบบ ไดแ้ ก ่ 1) ระบบการสรา้ งความรแู้ ละความเข้าใจใน ยานอ้ ยกว่า 6, 3, 1.5 และ 0.5 DDDs ตามล�ำดบั ในปี 2561 เรมิ่ การใชย้ าปฏิชวี นะอยา่ งสมเหตผุ ล  2) ระบบการประเมินการใชย้ า มีมาตรการควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะโดยมีคณะทำ� งานการจัดการ ปฏิชีวนะ (DUE)  3) ระบบการสร้างบทบาทของเภสชั กรในการสง่ เช้ือด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลดูแล และติดตามนโยบายการ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล และ  4) ระบบการสะทอ้ น ใช้ยาปฏิชีวนะและควบคุมเช้ือดื้อยาโดยมีเภสัชกรท�ำหน้าท่ีเป็น ขอ้ มลู กลบั โดยนำ� เสนอเปรยี บเทยี บกบั ระบบการสง่ เสรมิ การใชย้ า เลขานกุ าร ระบบการจา่ ยยาหอ้ งยาผ้ปู ว่ ยในใชร้ ะบบสแกนใบสัง่ ใช้ ปฏิชีวนะอยา่ งสมเหตุผลท่ปี ฏิบตั ิอยู่เดิม (ตารางท่ี 1) ยา ระบบงานยงั ไมม่ เี ภสชั กรตดิ ตามกำ� กบั การใชย้ าบนหอผปู้ ว่ ยเตม็ ตารางที่ 1 การพัฒนาระบบการสง่ เสรมิ การใช้ยาปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตุผลเปรียบเทยี บกับระบบที่ปฏบิ ัตอิ ย่เู ดมิ ระบบการส่งเสริมการใชย้ าปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตุผล การพฒั นาระบบการสง่ เสริมการใช้ยาปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตผุ ล (ASP) ทปี่ ฏิบัติอยู่เดมิ (antimicrobial stewardship program: ASP) 1. มีมาตรการดำ� เนินการแตไ่ มม่ กี าร 1. ระบบการสรา้ งความร้แู ละความเขา้ ใจในการใช้ยาปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตผุ ล จัดแบง่ ระบบท่ชี ัดเจน โดยมีการจัด ประชมุ วิชาการการ ใชย้ าต้านจุลชีพอยา่ งสมเหตผุ ลเพื่อปอ้ งกนั การเกิดเช้ือ 1.1 การจดั ประชมุ วิชาการการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตผุ ลเพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ เชื้อ ดื้อยา ปีละ 1 ครงั้ ด้อื ยา ปลี ะ 1 ครัง้ 2. การควบคมุ การใช้ยาปฏชิ วี นะ Colistin 1 ชนดิ เพ่ือ 1.2 เภสชั กรรว่ มตรวจเยย่ี มผู้ป่วยและแลกเปล่ยี นเรยี นร้เู ร่ืองการใชย้ าปฏิชวี นะใน น�ำร่องการใช้ยาปฏชิ ีวนะอยา่ งสมเหตุผล แผนกอายกุ รรม หอผ้ปู ่วย 4 แหง่ 2. ระบบการประเมินการใชย้ าปฏชิ ีวนะ (DUE) ประเมนิ การใช้ยาปฏิชีวนะจำ� นวน 6 ชนิด โดยทำ� แบบประเมนิ DUE1 ประเมนิ การใชย้ าปฏชิ วี นะ 4 ชนดิ ไดแ้ ก่ meropenem sulperazone colistin และ levofloxacin ใบ DUE 2 ประเมนิ การใชย้ าปฏิชวี นะ 2 ชนิด ไดแ้ ก่ vancomycin และ fosfomycin ซึ่งแพทย์ผสู้ ง่ั ใช้ยาจะบันทึกข้อมลู ประกอบการพจิ ารณาการสัง่ ใช้ยา 158 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 1 การพฒั นาระบบการส่งเสริมการใชย้ าปฏิชวี นะอยา่ งสมเหตุผลเปรยี บเทยี บกบั ระบบทีป่ ฏบิ ตั อิ ยู่เดิม (ต่อ) ระบบการส่งเสรมิ การใช้ยาปฏชิ ีวนะอย่างสมเหตุผล การพัฒนาระบบการส่งเสริมการใชย้ าปฏิชีวนะอยา่ งสมเหตุผล (ASP) ท่ปี ฏิบัติอยเู่ ดมิ (antimicrobial stewardship program: ASP) 3. เภสัชกรรว่ มตรวจเยย่ี มบนหอผูป้ ่วยในการทบทวนการ 3. ระบบการสร้างบทบาทของเภสัชกรในการส่งเสรมิ การใชย้ าปฏิชวี นะอย่างสมเหตผุ ล ใช้ยาร่วมด้วยในตกึ อายรุ กรรม ซงึ่ ในการปฏบิ ัติเดิม เภสัชกรร่วมตรวจเยย่ี มผ้ปู ว่ ยกับแพทย์บนหอผู้ปว่ ยทุกวันในตึกอายุรกรรม 4 แห่ง เป็นการรว่ มตรวจเยย่ี มกบั แพทย์ในการรว่ มพจิ ารณาการ โดยมีการเพิ่มการทบทวนการใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยทีม่ ีการติดเชือ้ ดอ้ื ยาบนหอผู้ ให้ยาผปู้ ว่ ยท่วั ไปในแตล่ ะราย ปว่ ย 4. เภสัชกรรวบรวมขอ้ มลู DUE โดยการนับดว้ ยมอื และ 4. ระบบการสะทอ้ นข้อมูลกลับ รายงานข้อมูลสะท้อนปัญหา AMR ใหแ้ ก่ผ้เู กยี่ วขอ้ งได้แก่ องคก์ รแพทย,์ ทมี คร่อมสายงาน (PCT) และ เครือขา่ ย 4.1 ใชโ้ ปรแกรม excel ในการบันทกึ ข้อมลู การสั่งใช้ยาปฏชิ วี นะ DUE1 การตดิ เชอื้ ในกระแสเลือด (sepsis) ปลี ะ 1 ครั้ง และ DUE2 และรายงานข้อมลู ให้เป็น real time 4.2 รายงานข้อมลู สถานการณ์ และสะทอ้ นปัญหาการใชร้ ะบบ ASP ให้ แกผ่ เู้ กย่ี วขอ้ งทุก 3 เดอื น 3. การประเมินผลการใช้ระบบการส่งเสริมการใช้ยา +17394.50 บาท) สำ� หรบั อตั ราการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยาโดยรวม และอตั รา ปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล (ASP) การติดเช้อื ดอื้ ยา CRE (carbapenem-resistant Enterobacteri- aceae) หลงั การพฒั นาระบบ ASP เพิม่ ขึ้นรอ้ ยละ 0.36 และ 3.6 1.1 ปริมาณและมูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะลดลง 5 ชนิด ตามลำ� ดับ แต่อัตราการตดิ เช้อื ดื้อยา MDR (multidrug-resistant) หลังการพัฒนาระบบ ASP ได้แก่ meropenem (-1.19 DDDs, ลดลงรอ้ ยละ 1.61 โดยทค่ี า่ เฉลย่ี จำ� นวนผปู้ ว่ ยในตอ่ เดอื นและระยะ -63756.73 บาท), levofloxacin (-1.62 DDDs, -79989 บาท), เวลาวันนอนเฉลี่ยตอ่ ราย ในชว่ งเวลากอ่ นกบั หลังการพฒั นาระบบ sulperazone (-0.85 DDDs, -16189.23 บาท), colistin (-2.77 ASP มีคา่ ใกลเ้ คียงกัน (ตารางที่ 2) DDDs, -31097.57 บาท) และ vancomycin (-0.18 DDDs, -17320.67 บาท) ยกเวน้ fosfomycin มกี ารเพม่ิ ขน้ึ (+0.24 DDDs, ตารางที่ 2 จำ� นวนผู้ปว่ ยใน ระยะเวลาวันนอน อัตราการตดิ เช้อื ด้อื ยา ปริมาณและมูลคา่ การใชย้ าปฏชิ วี นะ ขอ้ มลู ก่อน (n=14) หลงั (n=10) ผลตา่ ง Mean Mean 1. จ�ำนวนผปู้ ่วยใน (ราย/เดอื น) 3602.5 3662.8 +60.3 2. ระยะเวลาวนั นอน (วัน/ราย) 4.05 4.12 +0.07 3. อตั ราการติดเชือ้ ดือ้ ยาในโรงพยาบาล (รอ้ ยละ) 47.32 47.68 +0.36 1) อตั ราการตดิ เชอ้ื ดอ้ื ยารวม 42.31 40.70 -1.61 2) อตั ราการติดเชอ้ื ด้อื ยา MDR 3.39 6.99 +3.6 3) อตั ราการติดเชือ้ ด้ือยา CRE 4. ปรมิ าณการส่ังใช้ยาปฏชิ ีวนะ (DDDs/ 100 วันนอน) 10.55 9.36 -1.19 1) Meropenem 7.33 5.71 -1.62 2) Levofloxacin 2.79 1.94 -0.85 3) Sulperazone 5.04 2.77 -2.27 4) Colistin 0.89 0.71 -0.18 5) Vancomycin 0.48 0.72 +0.24 6) Fosfomycin ปที ่ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 159

ตารางที่ 2 จ�ำนวนผปู้ ่วยใน ระยะเวลาวันนอน อัตราการตดิ เช้อื ดอ้ื ยา ปริมาณและมลู คา่ การใช้ยาปฏชิ วี นะ (ต่อ) ข้อมูล ก่อน (n=14) หลัง (n=10) ผลต่าง Mean Mean -63756.73 5. มูลคา่ การสงั่ ใชย้ าปฏชิ วี นะ (บาท) -79989.00 -16189.23 1) Meropenem 323,952.59 260,195.86 -31097.57 -17320.67 2) Levofloxacin 338,149.43 258,160.43 +17394.50 3) Sulperazone 52,624.66 36,435.43 4) Colistin 67,880.57 36,783.00 5) Vancomycin 36,346.67 19,026.00 6) Fosfomycin 63,080.47 80,474.97 หมายเหตุ ก่อน n = 14 = ระยะเวลาก่อนการพฒั นาระบบ ASP 14 เดอื น = มกราคม 2561-กมุ ภาพันธ์ 2562 หลงั n= 10 = ระยะเวลาหลงั การพัฒนาระบบ ASP 10 เดือน = มนี าคม - ธันวาคม 2562 CRE = carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, MDR = multidrug-resistant 1.2 ความสัมพันธ์ของปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะ (DDDs) ด้ือต่อยา vancomycin ลดลงท้ัง 2 ชนิด ส�ำหรับ fosfomycin กบั อตั ราการดอ้ื ยาปฏชิ วี นะของเชอื้ แบคทเี รยี ภายหลงั การใชร้ ะบบ ห้องปฏิบัติการไม่มีการตรวจความไวของเช้ือแบคทีเรีย (ตาราง ASP ผลการศึกษาพบว่าปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะลดลง 5 ชนิด ที่ 3) ปรมิ าณการใชย้ าปฏชิ วี นะ 3 ชนดิ มคี วามสมั พนั ธก์ บั อตั ราการ ได้แก่ meropenem, levofloxacin, sulperazone, colistin ดอ้ื ยาของแบคทเี รยี อย่างมนี ยั ส�ำคัญทางสถิติ ได้แก่ meropenem และ vancomycin ยกเวน้ fosfomycin มีการใชเ้ พมิ่ ขึน้ (ตาราง สัมพันธ์กับแบคทีเรีย 2 ชนิด คือเชื้อ A.baumannii (r=0.576, ท่ี 2) ข้อมลู อตั ราการติดเชือ้ ดื้อยา พบวา่ P.aeruginosa มอี ตั รา p=0.05) และ E.Coli (r=0.425, p=0.039) levofloxacin สัมพนั ธ์ การดอ้ื ยาเพมิ่ ขนึ้ ต่อยาปฏชิ วี นะทกุ ชนดิ ขณะที่ A.baumannii มี กบั แบคทีเรีย 2 ชนิด คือเช้อื P.aeruginosa (r=0.439, p=0.032) อตั ราการดอ้ื ยาเพม่ิ ขน้ึ ตอ่ ยาปฏชิ วี นะทกุ ชนดิ ยกเวน้ meropenem และ K.Pneumoniae (r=0.426, p=0.038) และ sulperazone มกี ารลดลงเพียงเล็กน้อย ส�ำหรับ K. Pneumoniae, E.Coli และ สมั พันธก์ บั เช้ือ P.aeruginosa เพยี ง 1 ชนิด (r=0.672, p=0.017) Enterobactor,spp มกี ารดอ้ื ตอ่ ยาปฏชิ วี นะเพม่ิ ขน้ึ ทกุ ชนดิ ยกเวน้ ส�ำหรับปริมาณการใช้ยา colistin และ vancomycin ไม่มีความ การด้ือต่อยา colistin ลดลง และ S.aureus และ E.faecium สมั พนั ธก์ บั อตั ราการดอื้ ยาของเชอ้ื แบคทเี รยี (p>0.05) (ตารางที่ 3) ตารางที่ 3 อตั ราการดอ้ื ยาของแบคทเี รยี จำ� แนกตามชนดิ ของยาปฏชิ วี นะ 5 ชนดิ และระยะเวลากอ่ นกบั หลงั การพฒั นาระบบ ASP (n=24 เดอื น) ชนดิ ของเชอื้ ด้ือยา Meropenem Levofloxacin Sulperazone Colistin Vancomycin กอ่ น หลัง กอ่ น หลัง กอ่ น หลัง ก่อน หลัง ก่อน หลงั ปรมิ าณการใช้ยา (DDD) 10.55 9.36 7.33 5.71 2.79 1.74 5.04 2.77 0.89 0.71 A.baumannii 72.83 71.83 54.34 55.85 40.71 72.63 2.71 8.77 -- 8.92 -- P.aeroginusa 25.8 31.04 15.18 29.52 26.51 38.03 2.4 3.95 -- 2.60 -- K.Pneumoniae 4.39 5.4 21.70 36.03 40.08 47.62 4.01 8.02 -- 6.25 0 E.Coli 0.76 1.63 49.27 53.48 26.69 27.8 5.11 - 8.20 1.32 - Enterobactor. spp 6.51 4.38 33.81 40.74 49.89 57.27 12.42 E. faecium - ---- -- S.aureus - ---- -- หมายเหตุ ก่อน n = 14 = ระยะเวลาก่อนการพฒั นาระบบ ASP 14 เดอื น = มกราคม 2561-กุมภาพนั ธ์ 2562 หลัง n= 10 = ระยะเวลาหลังการพฒั นาระบบ ASP 10 เดือน = มีนาคม - ธนั วาคม 2562 160 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 4 การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะกับอัตราการดื้อยาของแบคทีเรีย ด้วยสถิติ Pearson’s Correlation Coefficient หรือ Spearman correlation (n=24) ชนิดของ N Meropenem Levofloxacin Sulperazone colistin Vancomycin แบคทเี รีย r p-value r p-value r p-value r p-value r p-value 1. A.baumannii 224 0.576 0.05* -0.248 0.243 0.011a 0.958 0.059a 0.785 - - 0.017* 0.319a 2. P.aeruginosa 374 -0.081 0.708 0.439a 0.032* 0.672 0.376 -0.121 0.129 - - 0.550 0.331 3. K.Pneumoniae 842 -0.040 0.854 0.426a 0.038* 0.190 0.151 0.192 0.573 - - 4. E.Coli 1268 0.425a 0.039* 0.149 0.497 0.128 -- 0.114 - - -- 5. Enterobactor.spp 158 0.380a 0.067 -0.162 0.450 0.302 0.368 - - 6. S.aureus 428 - - - - - - 0.268 a 0.206 7. E.faecium 53 - - - - - - 0.320 a 0.127 หมายเหต:ุ N = number of isolates = จ�ำนวนท่ีมกี ารเพาะแยกเชอ้ื แบคทีเรยี a = ข้อมลู แจกแจงไม่ปกตวิ เิ คราะห์ความสมั พันธ์ด้วยสถติ ิ Spearman correlation, *= p<0.05 3.3 ระดับการเปลย่ี นแปลง (change in level) และแนว การใชล้ งได้ -2.356 DDDs แต่ไม่มนี ัยสำ� คญั ทางสถติ ิ (p=0.103) โนม้ การเปลย่ี นแปลง (change in trend) ของปริมาณและมลู คา่ และแนวโน้มการใช้ยาไม่เปล่ียนแปลง (p=0.326) มูลค่าการใช้ยา การใชย้ าปฏิชีวนะวิเคราะห์อนกุ รมเวลาถดถอยแบบแบง่ ชว่ ง ภาย meropenem ก่อนการพัฒนาระบบ เฉล่ีย 296,534 บาท และ หลังการพัฒนาระบบ ASP พบว่ามีการลดลงของปริมาณและ แนวโนม้ มลู คา่ ยาไม่เปลีย่ นแปลง (p=0.275) การใช้ระบบ ASP ลด มูลคา่ การใชย้ าปฏิชีวนะอยา่ งมีนัยส�ำคัญทางสถติ เิ พียง 2 ชนดิ คอื มลู คา่ การใชย้ าลง -87,725 บาท อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p=0.05) sulperazone ปริมาณการใชก้ ่อนพัฒนาระบบเฉลยี่ 3.693 DDDs และแนวโนม้ มลู คา่ ยาไมเ่ ปล่ยี นแปลง (p=0.512) (รปู ที่ 2, ตาราง (p<0.001) และมีแนวโน้มลดลง -.119 DDDs (p= 0.027) การ ที่ 6) สำ� หรบั ยาปฏชิ ีวนะอกี 4 ชนิดหลังการใชร้ ะบบ ASP ปริมาณ ใชร้ ะบบ ASP ลดระดบั ปริมาณการใชล้ ง -0.708 DDDs แต่กลบั และมูลค่าการใช้และแนวโน้มเปล่ียนแปลงไม่แตกต่างจากก่อน พบว่ามีแนวโน้มเพ่ิมขึ้น .234 DDDs อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ การใช้ระบบ ASP (p>0.05) ไดแ้ ก่ levofloxacin (level change (p=0.026) มูลค่าการใช้ยา sulperazone ก่อนพฒั นาระบบเฉลย่ี = 0.35, p=.712, trend change =0.060, p=0.674), colistin 66,117 บาท แตแ่ นวโนม้ มูลค่ายาไม่เปล่ียนแปลง (p=0.078) หลงั (level change = 0.144, p=0.915, trend change = -0.209, การใช้ระบบ ASP ลดระดับมูลค่าการใช้ยาลง -16,074 บาท แต่ p=0.316), vancomycin (level change = 0.129, p=0.647, มีแนวโน้มมูลค่ายาเพิ่มข้ึน 3,904 บาทอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ trend change = 0.015, p=0.712) และ fosfomycin (level (p=0.050) (รูปท่ี 1, ตารางที่ 5) และ meropenem ปรมิ าณการ change = 0.47, p=0.996, trend change = -0.059, p=0.252) ใช้ยากอ่ นพฒั นาระบบ ASP เฉลีย่ 9.149 DDDs แตแ่ นวโนม้ การ (ไมไ่ ดน้ ำ� เสนอข้อมูล) ใช้ยาไม่เปล่ียนแปลง (p= 0.098) การใช้ระบบ ASP ลดปริมาณ ปที  ่ี 45  ฉบบั ท ่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 161

3.4 ระดับการเปลี่ยนแปลงและแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง 40.52, 30.71, และ 2.71 ตามล�ำดับและแนวโนม้ ของการตดิ เชื้อ ของอัตราการติดเชื้อด้ือยา วิเคราะห์อนุกรมเวลาถดถอยแบบ ดื้อยาท้ัง 3 ชนิดก่อนการพัฒนาระบบไม่เปลี่ยนแปลง (p>0.05) แบ่งช่วง อัตราการติดเช้ือด้ือยารวมหลังการใช้ระบบ ASP ไม่ การใช้ระบบ ASP ลดอตั ราการติดเชอ้ื ดอื้ ยารวมลงรอ้ ยละ -12.82 เปล่ียนแปลง (กอ่ น = 47.32%, หลงั 47.68%) แต่อตั ราการตดิ อยา่ งไมม่ นี ยั ส�ำคัญทางสถิติ และแนวโน้มหลังการใช้ระบบ ASP ไม่ เชอ้ื ด้อื ยา MDR หลังการใชร้ ะบบ ASP ลดลง (กอ่ น = 42.31%, เปลยี่ นแปลง หลงั การใชร้ ะบบ ASP ลดการตดิ เชื้อ MDR ลงร้อยละ หลัง = 40.40%,) ในขณะทอี่ ตั ราการติดเชอื้ ด้ือยา CRE หลังการ -16.02 อยา่ งไมม่ นี ยั ส�ำคญั ทางสถิติ และแนวโน้มหลงั การใช้ระบบ ใชร้ ะบบ ASP เพม่ิ สูงขน้ึ (กอ่ น = 3.39%, หลงั = 6.99%,) การ ASP ไมเ่ ปลย่ี นแปลง ในขณะทอ่ี ตั ราการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยา CRE หลงั การ วเิ คราะหถ์ ดถอยแบบแบง่ ชว่ งประเมนิ การเปลยี่ นแปลงและแนวโนม้ ใช้ระบบ ASP อัตราการตดิ เชอ้ื เพ่ิมสงู ขนึ้ รอ้ ยละ 2.67 อยา่ งไม่มีนยั การเปลย่ี นแปลง หลงั การพฒั นาระบบ ASP พบวา่ อตั ราการตดิ เชอื้ สำ� คัญทางสถติ ิและแนวโนม้ หลงั การใชร้ ะบบ ASP ไมเ่ ปลี่ยนแปลง ดือ้ ยารวม, การตดิ เชื้อ MDR และ CRE กอ่ นการพัฒนาระบบเฉล่ีย (รูปท่ี 3, ตารางท่ี 7) 162 | วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ เช้ือ P.aeruginosa ท่ีร้อยละ 16.9 ส�ำหรับการด้ือยา colistin การสง่ เสรมิ การใชย้ าปฏชิ วี นะอยา่ งสมเหตผุ ล (ASP) เปน็ พบว่า A.baumannii, P.aeruginosa และ Enterobactor.spp มีอัตราการดื้อยาสูงถึงร้อยละ 8.77, 8.92 และ 8.02 ตามล�ำดับ มาตรการสำ� คญั ในการจดั การปญั หาการใชย้ าปฏชิ วี นะไมเ่ หมาะสม12 แม้ว่าจะมกี ารใช้มาตรการควบคุมการใชย้ า colistin ตงั้ แตป่ ี 2561 ซงึ่ เปน็ ปจั จยั หนงึ่ ของการเกดิ เชอ้ื กอ่ โรคดอ้ื ตอ่ ยาปฏชิ วี นะทง้ั การใช้ เป็นเวลากว่า 2 ปี แต่เกิดผลกระทบการดื้อต่อยา colistin เพ่ิม ยาปฏชิ ีวนะทมี่ ากเกินความจ�ำเปน็ การใชย้ าปฏชิ วี นะไมเ่ หมาะสม ข้ึน นอกจากน้ีปริมาณการใช้ยาปฏชิ ีวนะท้งั 3 ชนิดมคี วามสมั พนั ธ์ กับชนิดของเช้ือก่อโรค และการใช้ยาปฏิชีวนะขนาดต่�ำเกินไปจน กับการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ meropenem มีความ ไม่สามารถทำ� ลายเชื้อก่อโรคได้ โดยมรี ายงานการใชย้ าปฏชิ ีวนะไม่ สัมพันธ์ในระดับปานกลางกับการดื้อยาของเชื้อ A.baumannii เหมาะสมในโรงพยาบาลคอื การสงั่ ใชย้ าปฏชิ วี นะทอ่ี อกฤทธกิ์ วา้ งสงู และ E.Coli, levofloxacin มีความสัมพันธใ์ นระดับปานกลางกับ ถงึ รอ้ ยละ 50 และไมเ่ คยเปลย่ี นแปลงใหล้ ดลงไดจ้ นถงึ ปจั จบุ นั จาก การด้ือยาของเช้ือ P.aeruginosa และ K.Pneumoniae และ การใชร้ ะบบ ASP ในการศึกษาครง้ั นีล้ ดปรมิ าณการใชย้ าปฏชิ วี นะ sulperazone มีความสัมพนั ธ์ในระดบั ปานกลางกบั การดอื้ ยาของ ลงทุกชนิด ได้แก่ meropenem, levofloxacin, sulperazone, เชือ้ P.aeruginosa สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Chaiyasong15 colistin และ vancomycin ยกเว้น fosfomycin มีการใช้เพิ่ม รายงาน carbapenems มีความสัมพันธ์กับอัตราการดื้อยาของ ข้ึน เน่ืองจากมีการปรับขนาดยาจาก 2 กรัม เป็น 4 กรัมต่อขวด E.coli และ K.pneumoniae แต่แตกต่างกันทพ่ี บวา่ ไมส่ มั พนั ธ์กับ ท�ำให้ปริมาณการใช้ยาเพ่ิมขึ้น อย่างไรก็ตามการค�ำนวณปริมาณ การดอื้ ยาของ A.baumannii และ P.aeruginosa เมอื่ เปรยี บเทยี บ การใช้ยาปฏชิ ีวนะนน้ั ใชค้ ่า DDDs ซงึ่ คิดสัดสว่ นตอ่ 100 วันนอน ระดบั การเปลยี่ นแปลงและแนวโนม้ การเปลย่ี นแปลงหลงั การพฒั นา ของผู้ป่วย ท�ำให้ปริมาณการใช้ยาท่ีอาจผกผันไปตามฤดูกาลที่มี ระบบ ASP ดว้ ยการวิเคราะหถ์ ดถอยแบบแบง่ ชว่ ง (segmented ผลต่อจ�ำนวนผู้ป่วยได้รับการควบคุมให้มีการเปรียบเทียบเทียบ Interrupt time series regression: ITS) พบวา่ มีเพียงยาปฏชิ วี นะ ปรมิ าณการใช้ยาปฏชิ ีวนะที่เท่ากันที่ 100 วนั นอนของผู้ปว่ ย การ 2 ชนิด คอื sulperazone และ meropenem ที่มกี ารลดลงของ ใช้มาตรการการประเมินความเหมาะสมของการใช้ยา (DUE) น้ัน ปริมาณการใช้และมูลค่าการใช้ยาอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และ เป็นมาตรการท่ีมีการน�ำมาใช้ในโรงพยาบาลเป็นส่วนใหญ่และพบ มีแนวโน้มลดลงหลังการใช้ระบบ ASP ส�ำหรับอัตราการติดเช้ือ ว่าได้ผลดีในการลดปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะลงได้ จากรายงาน ดื้อยาในโรงพยาบาลหลังการใช้ระบบ ASP อัตราการตดิ เชอ้ื ด้ือยา การศึกษาประสิทธิผลของการใช้ระบบ ASP ในต่างประเทศด้วย รวม และอตั ราการตดิ เช้ือดือ้ ยา MDR ลดลง แตอ่ ัตราการตดิ เช้อื วิธกี ารทบทวนอยา่ งเปน็ ระบบ (Systemic review) พบวา่ ร้อยละ ดอื้ ยา CRE เพ่มิ ขน้ึ อยา่ งไม่มนี ัยส�ำคัญทางสถิติ (p>0.05) จากผล 92 ของการศึกษาทรี่ ายงานระบบ ASP ทำ� ใหเ้ กิดการเปลี่ยนแปลง การศึกษาสะท้อนให้เห็นว่าการพัฒนาระบบ ASP ลดปริมาณการ การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างชัดเจน มีการลดลงของชนิดยาปฏิชีวนะ ใชย้ าและมลู คา่ การใชย้ าปฏชิ วี นะลงได้ แตก่ ารลดปรมิ าณการใชย้ า ท่ีมีการควบคุมเฉพาะ การลดขนาดและระยะเวลาของการใช้ยา ปฏชิ วี นะยงั ไมม่ ากเพยี งพอทจ่ี ะลดอตั ราการดอ้ื ยาของเชอื้ แบคทเี รยี ปฏิชีวนะ ส่งผลให้ลดงบประมาณค่าใช้จ่ายของการใช้ยาปฏิชีวนะ สง่ ผลใหย้ งั ไมส่ ามารถลดอตั ราการตดิ เชอื้ ดอ้ื ยาในโรงพยาบาลลงได้ ลงได้12 ส�ำหรบั การด้อื ยาของแบคทีเรยี พบว่าเชอื้ P.aeruginosa และเนอื่ งจากการดอื้ ยาของเชอื้ แบคทเี รยี มปี จั จยั อน่ื ๆทเี่ กยี่ วขอ้ ง จงึ มีการด้ือยาเพิ่มข้ึนต่อยาปฏิชีวนะทุกชนิดรวมถึงยา colistin แต่ ควรตอ้ งเพมิ่ มาตรการทหี่ ลากหลายในการดำ� เนนิ การใชร้ ะบบ ASP A.baumannii ดื้อต่อยา meropenem ลดลงเพยี งเล็กน้อย ขณะ เช่นการสนับสนุนของผู้น�ำองค์กร การมอบหมายบุคลากรในการ ท่ี K.Pneumoniae และ E.Coli ดื้อต่อยา colistin ลดลงเพียง ก�ำหนดมาตรการ การมีผู้เช่ียวชาญเฉพาะด้านการใช้ยาปฏิชีวนะ ชนิดเดียวเช่นกัน และ Enterobactor. Spp มีการด้ือต่อยาทั้ง การสรา้ งองคค์ วามรใู้ หก้ บั บคุ ลากรสขุ ภาพ รวมถงึ การสนบั สนนุ ดา้ น meropenem และ colistin ลดลง ซ่ึงอาจเป็นผลเนื่องจากการ อปุ กรณเ์ ครอื่ งมอื ทจี่ ำ� เปน็ และงบประมาณ12 ซงึ่ เปน็ มาตรการทสี่ ง่ ใช้ colistin ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้เป็นทางออกในการรักษาเชื้อ เสรมิ และสนบั สนนุ ความสำ� เรจ็ ของการใชร้ ะบบ ASP ในการสง่ เสรมิ แบคทีเรียกรัมลบด้ือยาในโรงพยาบาลมากข้ึน และรายงานท่ีพบ การใช้ยาปฏิชีวนะอยา่ งเหมาะสม ในการป้องกันและลดปัญหาการ ว่าหลังจากมีการใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม colistin13 จะเร่ิมพบการ เกิดเช้ือดื้อยาไดอ้ ยา่ งประสทิ ธิภาพ ดื้อต่อยา colistin ได้แก่ colistin-resistant K. pneumoniae สรุป (CoR KP) และ colistin-resistant E.Coli (CoR E. coli) เมื่อ พิจารณาการดื้อต่อยา meropenem พบว่า A.baumanii ดื้อ ผลลัพธ์การพฒั นาและนำ� ระบบ ASP ไปปฏิบตั ิ ลดปริมาณ ต่อ meropenem สงู มากทส่ี ดุ ถึงเกือบรอ้ ยละ 80 รองลงมา คอื การใช้และมูลค่ายาปฏิชีวนะลงได้ทุกชนิด ได้แก่ meropenem, P.aeruginosa ประมาณร้อยละ 30 สงู กวา่ รายงานของ National levofloxacin, sulperazone, colistin และ vancomycin ยกเวน้ Antimicrobial Resistance Surveillance Center: NARST14 fosfomycin ปริมาณการใช้ยาปฏิชีวนะ 3 ชนิดมีความสัมพันธ์ ที่ทำ� การศึกษาในโรงพยาบาล 85 แหง่ ในปี 2561 พบรายงานการ ระดบั ปานกลางกับการด้ือยาของแบคทีเรยี ไดแ้ ก่ meropenem, ด้อื ยา meropenem ของเชือ้ A.baumannii ที่ร้อยละ 42 และ ปีท ี่ 45  ฉบบั ท ี่ 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 163

levofloxacin และ sulperazone การวเิ คราะห์ถดถอยแบบแบง่ กิตตกิ รรมประกาศ ช่วงสะท้อนการเปล่ียนแปลงและแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงที่ลด ขอขอบคุณผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลเลยที่สนับสนุนและ ลงหลังการพัฒนาระบบ ASP ของยาปฏิชีวนะเพียง 2 ชนิด คือ sulperazone และ meropenem แต่ไม่มีการเปล่ียนแปลงทั้ง อนญุ าตใหด้ ำ� เนนิ การวจิ ยั ในครงั้ น้ี ขอขอบคณุ คณุ ภทั รวดี วงษม์ มี า อัตราการติดเชอื้ และแนวโนม้ ของการติดเชอื้ ดือ้ ยารวม, MDR และ หัวหน้างานจุลชีววิทยาคลินิกและคุณศุภมิตร โตรอด หัวหน้างาน CRE โดยสรุประบบ ASP มีประสิทธิภาพในการลดปริมาณและ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลท่ีสนับสนุนด้าน มูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะซึ่งส่งผลต่อการด้ือยาของแบคทีเรีย แต่ ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเช้ือด้ือยา และขอขอบคุณ ดร.กุลรัตน์ ควรตอ้ งเพมิ่ มาตรการทหี่ ลากหลายและตดิ ตามประเมนิ ผลอยา่ งตอ่ บริรักษ์วาณิชย์ หัวหน้าศูนย์วิจัย โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ ท่ีให้ เนอื่ ง เพ่ือเพิม่ ประสิทธิภาพในการส่งเสริมการใช้ยาปฏชิ ีวนะอย่าง ค�ำปรึกษาและเสนอแนะด้านระเบียบวิธีวิจัยและการใช้สถิติในการ สมเหตผุ ลและสง่ ผลในการปอ้ งกันและลดอตั ราการตดิ เช้อื ด้อื ยา วิเคราะห์ข้อมูล สุดท้ายขอขอบคุณเภสัชกรและบุคลากรกลุ่มงาน เภสชั กรรม และกลมุ่ ตวั อยา่ งทกุ ทา่ นทส่ี นบั สนนุ ใหก้ ารเกบ็ รวบรวม ขอ้ มลู และขอ้ เสนอแนะตา่ งๆอนั เปน็ ประโยชนท์ ำ� ใหก้ ารศกึ ษาครง้ั น้ี ส�ำเร็จไดด้ ว้ ยดี References 9. World Health Organization. Promoting rational use of 1. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of carbapenem medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines; 2002. are producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011; 17: 1791-8. 10. World Health Organization. World Health Day 2011. Director 2. World Health Organization. Antibiotic resistance. [Internet]. general statement. Geneva: World Health Organization; 2011. 2018 [cited 2019 Jun 26]. Available from: http://www.who. int/ mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/. 11. Tamma PD, Cosgrove SE. Antimicrobial stewardship. Infect 3. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global Dis Clin North Am 2011; 25: 245-60. report on surveillance 2014. [Internet]. 2018 [cited 2019 Apr 15]. Available from: apps.who.int/iris/bitstream/ 12. Nathwani D, Varghese D, Stephens J, Ansari W, Martin S, 10665/112642/1/ 9789241564748_eng.pdf. Charbonneau C. Value of hospital antimicrobial stewardship 4. Ventola CL. The Antibiotic Resistance Crisis. Part 1: Causes programs [ASPs]: a systematic review. Antimicrobial and Threats. P T 2015; 40: 277– 83. Resistance and Infection Control 2019; 8: 13-4. 5. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. [Internet]. 2018 [cited 2019 Jul 13. Ngamprasertchai T, Boonyasiri A, Charoenpong L, Nimitvilai 24]. Available from: http://www.wpro.who.int/entity/drug_ S, Lorchirachoonkul N, Wattanamongkonsil L. Effectiveness resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf. and safety of polymyxin B for the treatment of infections 6. Phumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A, caused by extensively drug-resistant gram-negative bacteria Prakongsai P, Limwattananon S. Health and Economic Impacts in Thailand. Infect Drug Resist 2018; 11: 1219-24. of Antimicrobial Resistant Infections in Thailand: A Preliminary Study. Journal of Health Systems Research 2012; 6: 352-60. 14. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center: NARST 7. O’neill J. Tackling Drug-Resistant Infections Globally: final [Internet]. 2018 [cited 2019 Apr 1]. Available from: http:// report and recommendations. [Internet]. 2018 [cited 2019 narst.dmsc.moph.go.th/data/AMR%202000-2018-12M.pdf. Jun 21]. Available from: https://amr-review.org/sites/default/ files/160518_ Final%20paper_ Accessed with%20cover.pdf/. 15. Chaiyasong C, Tiyapak P, Pinake S, Chaiyasong S. Associations 8. Health Product Vigilance Center. Thai FDA-HPVC (2014). AE between antibiotic use and resistance in Mahasarakham Overall statistic 1984-2017. [Internet]. 2018 [cited 2019 Jun Hospital. IJPS 2019: 15: 98-105. 26]. Available from: http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc /Public/ Webpage /main.jsf. 16. Ansari F, Gray K, Nathwani D, Phillips G, Ogston S. Ramsay C, Davey P. Outcomes of an intervention to improve hos- pital antibiotic prescribing: interrupted time series with segmented regression analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy2003; 16: 1-7. 164 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบบั การศึกษาผลการใช้ยาตา้ นไวรัส Rilpivirine ในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี ในโรงพยาบาลกระบี่ สุพจน์ ภูเกา้ ล้วน พ.บ., ศิรวิ ิทย์ อัสวฒั วิ งศ์ ภ.บ. โรงพยาบาลกระบ่ี อำ� เภอเมอื ง จงั หวัดกระบ่ี 81000 Abstract: Study of Rilpivirine use in HIV-Infected People at Krabi Hospital Phukaoluan S, Atsawattiwong S Krabi Hospital, Mueng Krabi, Krabi, 81000 (E-mail: [email protected]) (Received: April 23, 2020; Revised: May 25, 2020; Accepted: May 29, 2020) Background: Rilpivirine is a second-generation non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) that has fewer side effects than other NNRTIs, especially Efavirenz and is easier to administer than Lopinavir/ritonavir. There is also a cheaper price per day than other drugs. Objective: This study is to study the effectiveness and cost reduce of Rilpivirine antiretroviral therapy. Methods: This retrospective study was done at Krabi Hospital by collecting data from study groups using Rilpivirine instead of Efavirenz (EFV) or Lopinavir/ritonavir (LPV/r) by evaluating the treatment of HIV viral load after taking Rilpivirine for not less than 24 weeks. Results: All the study group found that HIV viral load were less than 40 copies/ml and no severe adverse reactions were reported. In addition, the cost can be reduced by 1049.96 baht per person per month. Conclusion: Changes in treatment from Efavirenz, Lopinavir/ ritonavir to Rilpivirine do not reduce the effectiveness of the treatment, side effects decreased and the cost of medication also decreased. Keywords: Efavirenz, Rilpivirine, Lopinavir/ritonavir, HIV บทคัดย่อ ยงั สามารถลดผลขา้ งเคยี งจากยาและยงั สามารถลดคา่ ใชจ้ า่ ยดา้ นยา ภมู หิ ลงั : rilpivirine เปน็ ยาในกลมุ่ second generation ลงด้วย non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ที่ คำ� ส�ำคัญ : ยา efavirenz, ยา rilpivirine, ยา lopinavir/ มีผลข้างเคียงนอ้ ยกว่า NNRTIs ชนิดอน่ื โดยเฉพาะ efavirenz และ ritonavir, เอชไอวี บรหิ ารยาง่ายกว่า lopinavir/ritonavir นอกจากน้ียงั มรี าคาต่อวัน บทนำ� ท่ีถูกกว่ายาอ่ืนด้วย วัตถุประสงค์: การศึกษาครั้งนี้เพื่อศึกษาผล การรักษาและมูลค่ายาที่ลดลง ของการใช้ยาต้านไวรัส rilpivirine เอดส์หรือกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง (acquired วิธีการ: เกบ็ ข้อมูลยอ้ นหลงั ในโรงพยาบาลกระบี่ จากกลมุ่ ศึกษาที่ Immunodeficiency Syndrome หรอื AIDS) เป็นโรคของระบบ มีการใช้ยา rilpivirine แทน efavirenz หรอื lopinavir/ritonavir ภูมิคุ้มกันของมนุษย์ ซ่ึงเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (Human โดยประเมินผลการรักษาด้วยระดบั HIV viral load และประเมิน Immunodeficiency Virus(HIV)) ท�ำให้ผู้ป่วยมีการท�ำงานของ มูลคา่ ยาหลังได้ยา rilpivirine ไม่น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ผล: พบวา่ ระบบภมู ิค้มุ กันบกพรอ่ ง และเส่ยี งต่อการตดิ เช้ือฉวยโอกาส1 กลมุ่ ศกึ ษาทงั้ หมดมรี ะดบั HIV viral load นอ้ ยกวา่ 40 copies/ml และยงั ไมพ่ บรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงคร์ ะดบั รนุ แรง นอกจากนย้ี งั ประเทศไทยมปี ระชากรเกอื บ 70 ลา้ นคน มผี ตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี สามารถลดคา่ ใชจ้ า่ ยคา่ ยาลงได้ 1049.96 บาทตอ่ รายตอ่ เดอื น สรปุ : ประมาณ 480,000 คนในปี 2018 เสยี ชีวิตไปแลว้ ถึง 18,000 คน การเปล่ียนแปลงการรักษาจาก efavirenz, lopinavir/ritonavir ประเทศไทยมโี ปรแกรมการตรวจและรกั ษาผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวี ตาม เปน็ rilpivirine ไม่ท�ำให้ประสิทธิผลในการรกั ษาลดลง นอกจากน้ี เป้าหมายของ UNAIDS’90-90-90 targets’ ส่งผลให้อัตราตาย จากการตดิ เชือ้ เอชไอวลี ดลงถงึ ร้อยละ 32 ระหวา่ งปี 2010-2018 ปีที่ 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 165

และผู้ปว่ ยรายใหมล่ ดลงถงึ 59% 2 โรงพยาบาลกระบ่ี ใช้แนวทาง การศกึ ษาครง้ั นเ้ี พอื่ ศกึ ษาวา่ การใชย้ าตา้ นไวรสั RPV ซง่ึ เปน็ การรกั ษาตามมาตรฐานสมาคมโรคเอดสแ์ หง่ ประเทศไทย แนวทาง ยาทม่ี คี วามปลอดภยั สงู บรหิ ารยางา่ ย และคา่ ยาถกู ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยท่ี เวชปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวมี กี ารปรบั เปลยี่ นอยา่ งตอ่ เนอื่ ง เคยมปี ระวัติมผี ลขา้ งเคยี ง หรือด้อื ต่อยา EFV และอาจจะถกู แทนที่ ตามสถานการณข์ องโรคและยาทถี่ กู พฒั นาขน้ึ Efavirenz (EFV) เปน็ ดว้ ยยา LPV/r จะมปี ระสทิ ธผิ ลการรกั ษา การลดผลขา้ งเคยี งของยา ยาหลกั รว่ มทถ่ี กู นำ� มาใชม้ ากทส่ี ดุ และถกู ผลกั ดนั เขา้ สทิ ธปิ ระโยชน์ และการลดคา่ ใชจ้ ่ายดา้ นยาอยา่ งไร ของทั้ง 3 กองทนุ วตั ถุและวธิ กี าร ยา efavirenz (EFV) และ rilpivirine (RPV) เปน็ ยากลุ่ม การศึกษาน้ีเป็นการเก็บข้อมูลกลุ่มศึกษาย้อนหลัง non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) (retrospective) จากเวชระเบียนของโรงพยาบาล แบบกลุม่ ศกึ ษา ทมี่ ีประสิทธิภาพ บรหิ ารยางา่ ยเพียงวันละครั้ง อยา่ งไรกต็ ามพบว่า เดยี ว วดั ผลกอ่ นและหลงั การศกึ ษา โดยเลอื กกลมุ่ ศกึ ษาทเี่ คยไดร้ บั คร่งึ หนง่ึ ของผ้ทู ี่ได้รบั ยา EFV จะมอี าการทางระบบประสาทหลังได้ การเปลย่ี นยาต้านไวรสั จาก EFV หรือ LPV/r เปน็ RPV ตดิ ต่อกัน รบั ยาในสปั ดาหแ์ รกๆ โดยพบ grade 2-3-4 neurologic จาก EFV อย่างน้อย 24 สัปดาห์ และมีผลการตรวจประเมินระดับ HIV viral รอ้ ยละ 11 สว่ น RPV พบเพยี งรอ้ ยละ 4.1 นอกจากน้ยี ังพบผลข้าง load ท้งั ก่อนและหลงั การเปลีย่ นสูตรยา ส�ำหรบั กล่มุ ศกึ ษาทไ่ี ด้รับ เคยี งส�ำคญั คือ อาการแพผ้ ืน่ คนั (rash) พบร้อยละ 10.6 จาก EFV ยาตา้ นไวรสั RPV น้อยกวา่ 24 สปั ดาห์ และ/หรอื พบผลข้างเคียง และพบรอ้ ยละ 2.1 จาก RPV 3,4 เมื่อเกิดข้อจำ� กัดของ EFV แพทย์ ไมส่ ามารถทนตอ่ ยา RPV ได้จะถกู คัดออกจากการศกึ ษา ส่วนการ จงึ แทนท่ดี ว้ ยยากลุม่ protease inhibitors: lopinavir/ritonavir คดิ มลู คา่ ยาจะใชอ้ า้ งองิ ราคาซอ้ื ทโี่ รงพยาบาลกระบจ่ี ดั ซอื้ จดั หาโดย (LPV/r) ตามมาตรฐานการรกั ษาต้ังแตป่ ี 2555 ซึง่ เป็นยาตา้ นไวรัส ค�ำนวณมูลค่ายาต่อวันที่กลุ่มศึกษาได้รับเปรียบเทียบราคายาสูตร ที่มผี ลข้างเคียงระยะยาว บรหิ ารยายาก และค่าใช้จา่ ยคอ่ นขา้ งสงู เดมิ ทีไ่ ด้รบั กบั ยาสตู รใหม่ท่มี ยี า RPV เปน็ ส่วนผสม ตารางท่ี 1 ราคายาโดยอ้างองิ ราคาซ้ือของกลมุ่ งานเภสัชกรรมโรงพยาบาลกระบี่ รายการยา ค่ายาตอ่ รายตอ่ เดือน (บาท) Teno-M (TDF(300)+FTC(200))+LPV/r 2012.04 ZILARVIR (AZT(300)+3TC(150))+LPV/r 2042.34 Teevir (TDF-FTC-EFV) 990.00 Teno-M (TDF(300)+FTC(200))+RPV 642.60 TDF+RPV+LPV/r 2,096.64 Teno-M (TDF(300)+FTC(200))+AZT+RPV 948.74 คำ� ยอ่ : TDF=tenofovir, FTC=emtricitabine, LPV/r=lopinavir/ritonavir, AZT=Zidovudine, EFV=efavirenz, RPV=rilpivirine, ETR=etravirine, NVP=nevirapine ผล ต�ำแหน่งท่ีต่างกัน mutation Y181C, M184V, M36I จ�ำนวน พบกลมุ่ ศกึ ษาทงั้ หมด 52 ราย ถกู คดั ออก 12 ราย เนอ่ื งจาก 1 ราย, mutation D67N, K70R, K219Q, M184V, K219Q จำ� นวน 1 ราย, mutation T69N, K103N, Y181C, M184V, L33F, M36I ใชย้ าตา้ นไวรสั RPV นอ้ ยกวา่ 24 สปั ดาห์ โดย 4 ใน 12 รายดงั กลา่ ว จำ� นวน 1 ราย และ mutation K103N, V189I จ�ำนวน 2 ราย พบภาวะเอนไซมต์ บั เพิ่มข้ึนหลังได้รบั ยา RPV 4 สปั ดาห์ เหลือกลมุ่ ศกึ ษา 40 ราย เปน็ เพศชาย 16 ราย (รอ้ ยละ 40.0) เพศหญงิ 24 ลักษณะการปรับเปลี่ยนยา พบว่าเป็นการเปลี่ยนจากยา ราย (ร้อยละ 60.0) อายุเฉล่ีย 37.30 ปี EFV เปน็ ยา RPV จ�ำนวน 15 ราย และจากยา LPV เป็นยา RPV จ�ำนวน 25 ราย กลมุ่ ศกึ ษา 40 ราย แบง่ เปน็ กลมุ่ ศกึ ษาทม่ี ปี ระวตั ไิ มส่ ามารถ ทนตอ่ ผลขา้ งเคียงของยาหรอื แพ้ยา EFV 33 ราย (rash 23 ราย, ยาทกี่ ลมุ่ ศกึ ษาถกู เปลยี่ น พบวา่ รอ้ ยละ 92.5 (37 ราย) เปน็ CNS side effect 9 ราย, hepatotoxic 1 ราย) จ�ำนวนเมด็ และ สตู รยา TDF/FTC/RPV และอีก ร้อยละ 7.5 (3 ราย) เป็นสูตรยาอ่ืน ขนาดเมด็ ยายากต่อการบริหารยาจากการไดร้ บั ยา LPV จ�ำนวน 2 ราย และกลมุ่ ศกึ ษาทีม่ ปี ระวัติดอื้ ตอ่ ยา EFV จำ� นวน 5 ราย ระยะเวลาใชย้ า RPV เฉลย่ี 103.21 สปั ดาห์ แบง่ เปน็ 24-47 สัปดาห์ 8 ราย (ร้อยละ 20.0) 48-71 สปั ดาห์ 5 ราย (ร้อยละ 12.5) กลุ่มศึกษาที่มีประวัติดื้อยา พบ Gene mutation ใน 72-95 สัปดาห์ 9 ราย (ร้อยละ 22.5) 96-120 สัปดาห์ 5 ราย 166 | วารสารกรมการแพทย์

(รอ้ ยละ 12.5) มากกว่า 120 สปั ดาห์ 13 ราย (รอ้ ยละ 32.5) สำ� หรบั ผลการสง่ ตรวจ HIV viral load พบวา่ กอ่ นการศกึ ษา สว่ นผลขา้ งเคยี งทพ่ี บในกลมุ่ ศกึ ษา พบอาการไมพ่ งึ ประสงค์ มผี เู้ ขา้ รว่ มการศกึ ษารอ้ ยละ 90.0 (36 ราย) มรี ะดบั HIV viral load นอ้ ยกว่า 40 copies/ml และอีกร้อยละ 10.0 (4 ราย) มีระดับ HIV 4 ราย โดย 1 รายเกิดอาการมึนหัวเล็กน้อยหลังได้รับยา 2 วัน viral load มากกว่า 40 copies/ml แตไ่ ม่เกนิ 10,000 copies/ แรก สว่ นอีก 3 ราย พบเอนไซมต์ ับเพม่ิ เลก็ น้อย ไมเ่ กนิ 2 เท่าของ ml หลงั การศึกษา กลมุ่ ศกึ ษาท้งั 40 ราย มรี ะดับ HIV viral load ค่าเอนไซมต์ ับเริ่มตน้ ก่อนได้รับ RPV และลดลงเปน็ ปกตหิ ลงั ไดร้ ับ น้อยกวา่ 40 copies/ml) ยา 2 เดือน ตารางท่ี 2 คณุ ลักษณะทัว่ ไปของกลมุ่ ศกึ ษา ขอ้ มูลทวั่ ไป จ�ำนวน (ร้อยละ) เพศ 16 (40.0) ชาย หญงิ 24 (60.0) อายุ (mean ± SD) 37.30 ± 8.44 กล่มุ ศึกษาทีเ่ ขา้ เกณฑ์ 40 -มีประวตั ิไมส่ ามารถทนยา EFV,LPV/r 35 -มีประวตั ิดื้อต่อยา EFV 5 Mutation Y181C, M184V, M36I 1 Mutation D67N, K70R, K219Q, M184V, K219Q 1 Mutation T69N, K103N, Y181C, M184V, L33F, M36I 1 Mutation K103N, V189I 2 กลุ่มศกึ ษาทไ่ี มเ่ ข้าเกณฑ์ 12 -ได้รบั ยา RPV นอ้ ยกว่า 24 สปั ดาห์ 8 -ไดร้ ับยา RPV น้อยกว่า 24 สปั ดาห์ และพบผลขา้ งเคียง 4 -พบผลขา้ งเคยี งหลังได้รบั ยา RPV มากกว่า 24 สัปดาห์ 0 สูตรยาตา้ นกอ่ นปรบั เปลย่ี น LPV/r backbone 25 (62.5) -Teno-M (TDF(300)+FTC(200))+LPV/r 22 -ZILARVIR (AZT(300)+3TC(150))+LPV/r 3 EFV backbone 15 (37.50) -Teevir (TDF-FTC-EFV) 15 สตู รยาต้านหลังปรบั เปลยี่ น TDF/FTC/RPV 37 (92.5) AZT/TDF/FTC/RPV 2 (5.0) TDF/LPV/r/RPV 1 (2.5) จำ� นวนสัปดาหก์ ารใชย้ า RPV (mean ± SD) 103.21 ± 63.09 24-47 สปั ดาห์ 8 (20.0) 48-71 สัปดาห์ 5 (12.5) 72-95 สปั ดาห์ 9 (22.5) 96-120 สัปดาห์ 5 (12.5) มากกวา่ 120 สัปดาห์ 13 (32.5) ค�ำยอ่ : TDF=tenofovir, FTC=emtricitabine, LPV/r=lopinavir/ritonavir, AZT=Zidovudine, EFV=efavirenz, RPV=rilpivirine, ETR=etravirine, NVP=nevirapine ปที ี ่ 45  ฉบบั ที่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 167

ตาราง 2 คุณลกั ษณะทัว่ ไปของกลมุ่ ศกึ ษา (ต่อ) ขอ้ มลู ทั่วไป จ�ำนวน (ร้อยละ) ระดบั HIV viral load กอ่ นปรับสูตรยา < 40 copies/ml 36 (90.0) 40-10,000 copies/ml 4 (10.0) ระดบั HIV viral load หลังปรับสตู รยา < 40 copies/ml 40 (100.0) > 40 copies/ml 0 (0.0) สว่ นค่ายาของกลุ่มศกึ ษา คดิ ตามราคาซอื้ ของโรงพยาบาล สามารถกดเชือ้ ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี กระบี่ตามตารางที่ 1 พบว่ากลุ่มศึกษา 35 รายที่ปรับการใช้ยา กลุ่มศึกษา 4 รายท่มี รี ะดบั HIV viral load มากกวา่ 40 เน่อื งจากเกิดผลขา้ งเคยี งจากยา EFV หรอื LPV/r มคี า่ ยาเฉลี่ยก่อน ปรับเปล่ียนยา 1692.56 บาทต่อรายต่อเดือน และหลังปรับใช้ยา copies/ml กอ่ นเปลี่ยนยา โดย 3 รายเป็นกลุ่มศกึ ษาที่มปี ระวัตดิ ื้อ RPV ค่ายาเฉลย่ี 642.60 บาทตอ่ รายต่อเดือน ต่อยา EFV เมื่อท�ำการติดตามหลังเปลี่ยนยาพบว่าทุกรายมีระดับ HIV viral load นอ้ ยกวา่ 40 copies/ml วจิ ารณ์ RPV เปน็ ยาในกลมุ่ second generation non-nucleoside ยาในกลุ่ม NNRTIs มีโอกาสเกิดการด้ือยาข้ามยา (cross resistance) ได้ Melikian LG และคณะได้รวบรวมข้อมูลความ reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ท่ีสามารถยับยั้ง สมั พนั ธ์การเกดิ genotype-phenotype resistance ของยากล่มุ human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) reverse NNRTIs คอื NVP, EFV, ETR, RPV พบว่าการเกดิ G190E จะสง่ transcriptase ได้ ได้รับการรับรองโดย US FDA เม่ือวันท่ี 20 ผลกระทบต่อความไวต่อเชื้อของยาทั้ง 4 ชนิด10 การเกิด K101P, พฤษภาคม 2554 และถูกระบุเป็นสูตรยาทางเลือกครั้งแรกใน Y181I , Y181V และ G190E สง่ ผลใหเ้ กิดด้ือต่อยา RPV และ ETR หนังสือ แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี เช่นเดียวกับการศึกษาหลายๆการศึกษา11,12 นอกจากนี้ต�ำแหน่ง ประเทศไทย ปี 2557 โดยให้ใช้ในกรณีผู้ป่วยเกิดผลข้างเคียงทาง mutation Y181C ยังส่งผลทำ� ให้การตอบสนองตอ่ ยา RPV ลดลง จติ ประสาททที่ ำ� ใหไ้ มส่ ามารถใชย้ า EFV ได้ และใหใ้ ชใ้ นกลมุ่ naive 13 การศึกษาครั้งน้ีพบว่ากลุ่มศึกษาท่ีมีประวตั ดิ ื้อยาท้งั 5 ราย ไม่ เทา่ นนั้ และผูป้ ่วยตอ้ งมีระดับ HIV Viral load ไมเ่ กิน 100,000 พบการเกดิ mutations K101P, Y181I , Y181V และ G190E เลย copies/ml5 แต่ต้งั แต่ปีงบประมาณ 2559 เป็นตน้ มา สมาคมโรค แต่มกี ลุ่มศึกษา 2 รายทพี่ บ mutation Y181C รายแรกเปลีย่ นใช้ เอดส์แห่งประเทศไทยได้มีการขยายเงื่อนไขการใช้ยา RPV ให้ ยา RPV 24 สปั ดาห์ และรายท่ี 2 เปล่ียนใชย้ า 198 สปั ดาห์ พบวา่ กว้างขึ้น และได้ถูกระบุในแนวทางคือให้ใช้ได้ในผู้ติดเชื้อท่ีมีระดับ ระดับ HIV viral load ยงั คงนอ้ ยกว่า 40 copies/ml การศกึ ษา HIV viral load ไม่เกิน 500,000 copies/ml หรือระดับ CD4 ของ Gupta KR และคณะ ได้เก็บรวบรวมข้อมูลการตรวจหาเช้ือ มากกว่า 350 cell/mm3 กรณที ่ยี งั ไม่มีผล HIV Viral load6 จาก ดอ้ื ยากอ่ นใหย้ าตา้ นไวรสั พบวา่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวเี อเชยี มโี อกาสดอ้ื ตอ่ การศึกษาของ ECHO and THRIVE ท่ศี ึกษาการใชย้ า RPV เทียบ ยากลมุ่ NNRTIs สูงถงึ รอ้ ยละ 10 14 ชี้ใหเ้ หน็ ว่าการสง่ ตรวจปริมาณ กบั ผปู้ า่ ยที่ไดร้ ับ EFV และมยี า backbone เดียวกนั คือ TDF/FTC HIV viral load และแนวโนม้ การดอ้ื ยาก่อนการเริ่มยาผตู้ ดิ เชอื้ เอช พบวา่ ประสทิ ธผิ ลไมแ่ ตกต่างกนั ในการลดระดับ HIV viral load ไอวนี า่ จะเปน็ สงิ่ จำ� เปน็ ทจี่ ะชว่ ยเพมิ่ ความสมำ่� เสมอตอ่ การใชย้ าของ และเม่ือตดิ ตามผู้ปว่ ยต่อจนถึง 96 สปั ดาห์ ประสิทธผิ ลการรกั ษา ผู้ปว่ ย และลง่ ผลให้การรกั ษาได้ผลดียิง่ ข้ึน ไม่แตกต่างกัน และยังสามารถตอบสนองต่อการลดระดับไวรัสได้ ดีกว่า4 สอดคล้องกับการศึกษาของ Mills7 ท่ีได้ท�ำการศึกษาใน Ford N และคณะ พบว่า RPV เป็นยาต้านท่ีมผี ลขา้ งเคยี ง ผปู้ ว่ ยทเี่ คยใช้ TDF/FTC/EFV เมอ่ื เปลย่ี นมาใช้ TDF/FTC/RPV พบ โดยรวมน้อยกว่าเมอ่ื เทยี บกบั ยา EFV (20.4% สำ� หรับ RPV และ วา่ ระดบั HIV viral load ก่อนการศกึ ษาและหลงั จากตดิ ตามไป 48 37.1% ส�ำหรับ EFV)15 ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ที่พบคือผลข้างเคียง สปั ดาห์ สามารถคงระดบั ท่นี ้อยกว่า 50 copies/ml ได้ นอกจาก ด้านระบบประสาท มึนศรีษะ ฝันร้าย National Institute of นี้ Jantarabenjakul ได้ทำ� การศึกษาพบว่าการเปล่ียนจากยา EFV Diabetes and Digestive and Kidney Diseases พบว่า RPV ส่ง เป็นยา RPV สามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิผล สามารถกดเชื้อได้ ผลตอ่ ระดบั เอนไซมต์ บั aminotransferase ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 25 แตพ่ บ ดี และมผี ลทำ� ใหร้ ะดบั ไขมันลดลงอย่างมีนยั ส�ำคัญ8,9 ในการศกึ ษา เพยี งรอ้ ยละ 1-4 ทร่ี ะดบั เอนไซมเ์ พมิ่ ขน้ึ เกนิ 5 เทา่ ของคา่ ปกต1ิ 6 การ ครั้งนก้ี ล่มุ ศกึ ษามรี ะยะเวลาการใช้ยา RPV เฉลี่ย 103.21 สัปดาห์ ศกึ ษาครง้ั นพ้ี บกลมุ่ ศกึ ษาทมี่ รี ะดบั เอนไซมต์ บั aminotransferase มกี ลุม่ ศึกษาทใ่ี ชย้ านานมากกวา่ 120 สัปดาห์จ�ำนวน 13 ราย ยงั คง เพิ่มข้นึ เกนิ 5 เทา่ ของคา่ ปกติในชว่ ง 4 สัปดาหแ์ รกของการใหย้ า RPV จ�ำนวน 4 ราย อยา่ งไรก็ตามผลข้างเคียงนอ้ี าจตอ้ งศึกษาเพ่มิ เตมิ ในกลุม่ ศึกษาจำ� นวนใหญ่ตอ่ ไป 168 | วารสารกรมการแพทย์

เมื่อวิเคราะห์ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์พบว่าในกลุ่ม รักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ และไม่พบรายงานอาการ ศึกษา 35 รายทีป่ รับการใช้ยาเนอื่ งจากเกิดผลขา้ งเคยี งจากยา EFV ไม่พึงประสงค์ระดับรุนแรง หรืออาการไม่พึงประสงค์ที่ผู้ป่วยไม่ หรือ LPV/r มมี ลู คา่ ยาถูกลงกวา่ เดิม 2.63 เทา่ โดยกอ่ นปรับใชย้ า สามารถใช้ยาต่อได้ การเปลี่ยนมาใช้ RPV ยังสามารถลดผลข้าง RPV มรี าคาเฉลีย่ รายละ 1692.56 บาทตอ่ เดือน และมลู คา่ ยาหลัง เคียง และมีความสะดวกในการบริหารยา จ�ำนวนมื้อ จ�ำนวนเม็ด ปรับใช้ยา RPV เฉลย่ี รายละ 642.60 บาทตอ่ เดือน ลดลง 1049.96 ยาลดลง เพม่ิ ความรว่ มมอื ในการใชย้ ามากขนึ้ นอกจากนยี้ งั สามารถ บาทตอ่ รายตอ่ เดอื น จงั หวดั กระบม่ี กี ลมุ่ ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยใู่ นเกณฑด์ งั กลา่ ว ลดงบประมาณในการจดั ซ้อื จดั หายาในแตล่ ะปลี งได้ อย่างไรก็ตาม ประมาณ 90 ราย หากมีการปรับเปลย่ี นใช้ RPV แทน จะสามารถ การศกึ ษาครงั้ นพี้ บกลมุ่ ศกึ ษาทมี่ รี ะดบั เอนไซม์ aminotransferase ประหยัดงบประมาณการจัดซ้ือยา 1,130,716.80 บาทตอ่ ปี เพ่ิมข้ึนในช่วง 4 สัปดาห์แรกของการได้ยา จึงควรตรวจระดับ สรุป เอนไซม์ aminotransferase ทกุ 2 สปั ดาห์ ในชว่ งเดือนแรกหลงั ได้รบั ยา RPV นอกจากนไ้ี มแ่ นะนำ� ให้เปลย่ี นมาใช้ RPV หากมผี ล การเปลี่ยนแปลงการรักษาจาก EFV, LPV/r เป็น RPV ดือ้ ยาในต�ำแหนง่ K101P, Y181I , Y181V และ G190E และควร ไม่ท�ำให้ประสิทธิผลในการรักษาลดลงจากการศึกษาแสดงให้ ใช้ยา RPV อย่างระมัดระวังหากพบผลดอ้ื ยาในต�ำแหน่ง Y181C เห็นว่าสามารถกดเชื้อได้เป็นที่น่าพอใจ ซ่ึงเป็นเป้าหมายของการ References 10. Melikian L G, Rhee Y S, Varghese V, Porter D, White K, Taylor J, 1. Fauci AS, Folkers GK, Lane HC. Human Immuno-deficiency et al, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Cross-Resistance: Implications for Preclinical Virus Disease: AIDS and related disorders. In: Kasper D, Fauci A, Evaluation of Novel NNRTIs and Clinical Genotypic Resistance Hauser S,Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Testing. J Antimicrob Chemother 2014; 69:12-20. principles of internal medicine. 19th ed. NY: McGraw-Hill Education; 2015. p. 1215-85. 11. Bunupuradah T, Ananworanich J, Chetchotisakd P, Kanti- 2. Thai MoH/NAC/UNAIDS ‘AIDS Zero Portal: Data use tool’ pong P, Jirajariyavej S, Sirivichayakul S, et al. Etravirine and (accessed November 2019) Rilpivirine Resistance in HIV-1 Subtype CRF01_AE-infected 3. Brookie BM, Miguel G. Efavirenz – Still First Line King. Expert Adults Failing Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Opin Drug Metab Toxicol 2008; 4: 965–72. Inhibitor-Based Regimens. Antivir Ther 2011; 16:1113-21. 4. Behrens G, Rijnders B, Nelson M, Orkin C, Cohen C, Mills A, et al. Rilpivirine Versus Efavirenz with Emtricitabine/Tenofo- 12. Teeranaipong P, Sirivichayakul S, Mekprasan S , Ohata P J, vir Disoproxil Fumarate in Treatment-Naïve HIV-1–Infected Avihingsanon A, Ruxrungtham K, et al. Role of Rilpivirine and Patients with HIV-1 RNA ≤100,000 Copies/mL: Week 96 Etravirine in Efavirenz and Nevirapine-Based Regimens Failure Pooled ECHO/THRIVE Subanalysis. AIDS Patient Care STDS in a Resource-Limited Country: A Cross- Sectional Study. PLoS 2014; 28: 168–75. One 2016; 11: e0154221. 5. Department of Disease Control. Thailand National Guideline on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014. 1st ed. Bangkok: 13. Llibre J M, Poveda E, Anta L, Blanco J L, Alvarez M, Pérez- ACFT; 2014. p. 65-167. Elías M J, et al. Rilpivirine Resistance Mutations in HIV Patients 6. Department of Disease Control. Thailand National Guideline Failing Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor-Based on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017.1st ed. Bangkok: Therapies. AIDS 2013;27:81-5. ACFT; 2017. p. 67-176. 7. Mills AM, Cohen C, Dejesus E, Brinson C, Williams S, Yale K 14. Gupta RK, Gregson J, Parkin N, Haile-Selassie H, Tanuri A, L, et al. Efficacy and safety 48 weeks after switching from Forero LA, et al. HIV-1 drug resistance before initiation or efavirenz to Rilpivirine using emtricitabine/tenofovir disoproxil re-initiation of first-line antiretroviral therapy in low-income fumarate based single-tablet regimens. HIV Clin Trials 2013; and middle-income countries: a systematic review and 14: 216-23. meta-regression analysis, Lancet Infect Dis 2017;18: 346–55. 8. Jantarabenjakul W, Anugulruengkitt S, Kasipong N. Pharmacokinetics of Rilpivirine and 24-week Outcomes after 15. Ford N, Lee J, Andrieux-Meyer I, Calmy A. Safety, efficacy, Switching from Efavirenz in Virologically Suppressed HIV-1- and pharmacokinetics of rilpivirine: systematic review with an infected Adolescents. Antivir Ther 2018; 2:259-65. emphasis on resource-limited settings, HIV/AIDS – Research 9. Somton P, Sutananun W. Efficacy and Lipid Profile Change and Palliative Care 2011;3: 35–44. after Switching from Efavirenz to Rilpivirine, Journal of Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute 2018; 12:105-11. 16. LiverTox: Clinical and Research Information on DrugInduced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Rilpivirine. [Updated 2017 Feb 20].Available on : https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK548514 ปีท่ ี 45  ฉบบั ท ี่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 169

นพิ นธต์ ้นฉบบั การติดตามประเมนิ สมรรถนะการปฏิบัตงิ านในบทบาทพยาบาลวิชาชีพ หลังการอบรมของผผู้ า่ นการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผูเ้ สพและผู้ตดิ สารเสพติด รนุ่ ท่ี 1 โรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแกน่ ร่วมกับคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม นฤมล อารยะพิพัฒน์ พย.บ. โรงพยาบาลธญั ญารักษ์ขอนแก่น ต�ำบลศลิ า อ�ำเภอเมือง จงั หวัดขอนแก่น 40000 Abstract: The Follow-up Evaluation on Nursing Competency after Completing the 1st Program of Nursing Specialty Program in Substance Abuse and Dependence by Thanyarak Khonkaen Hospital and Mahasarakham University Arayaphiphat N Thanyarak Khonkaen Hospital, Sila, Mueang Khonkaen, Khonkaen, 40000 (E-mail: [email protected]) (Received: February 18, 2020; Revised: March 20, 2020; Accepted: April 24, 2020) Background: The follow-up evaluation on nursing competency with nurses who completed the nursing specialty program in substance abuse and dependence is essential for the effective nursing service. Objective: To evaluate on nursing competency after completed the 1st nursing specialty program in substance abuse and dependence. Method: The participants in this descriptive research consisted of 22 nurses who completed the nursing specialty program, 22 supervisors and 22 colleagues of the nurses. The feedback questionnaires were tested for content validity by the 3 experts (Index of item objective congruence or IOC was 0.8) and tested for reliability with 30 nurses who completed the same program and had similar characteristics with the participants (Cronbach’s Alpha was 0.85). Data collecting: The questionnaires were mailed to the participants and the completed 66 questionnaires (100%) were returned. Data analysis: The statistical methods included frequency, percentage and standard deviation. Result: The nurses, supervisors and colleagues had coherent opinion that the nurses who completed the program had nursing competency in high level. Conclusion: The nurses who completed the program had high-level of nursing competency. Keywords: Follow-up evaluation, Nursing specialty, Nursing competency, Substance abuse and dependence บทคดั ยอ่ มหาสารคาม ตามความคิดเห็นของผู้ผา่ นการอบรม ผบู้ งั คับบญั ชา ภูมิหลัง: ผู้ผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรการพยาบาล และเพื่อนร่วมงานของผู้ผ่านการอบรม วิธีการ: เป็นการวิจัยเชิง พรรณา (descriptive research) กลมุ่ ตัวอยา่ งท่ใี ช้ในการวจิ ัย เป็น เฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้ใช้ยาและสารเสพติดจ�ำเป็นจะต้อง ผผู้ า่ นการอบรมหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาล ได้รับการประเมินสมรรถนะเพื่อให้การพยาบาลผู้ใช้ยาและสาร ผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด รุ่นท่ี 1 ของโรงพยาบาลธัญญารักษ์ เสพติดได้อย่างครอบคลุมและมีประสิทธิภาพ วัตถุประสงค์: เพื่อ ขอนแกน่ รว่ มกบั คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหาสารคาม ติดตามและประเมินสมรรถนะการปฏิบัติงานในบทบาทพยาบาล จำ� นวน 22 คน ผบู้ ังคับบญั ชาจ�ำนวน 22 คน และเพื่อนร่วมงาน วิชาชีพของผู้ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา จ�ำนวน 22 คน เป็นแบบสอบถามความคิดเห็น ซึ่งผ่านการตรวจ การพยาบาลผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด รุ่นท่ี 1 ของโรงพยาบาล สอบความตรงทางเน้ือหา โดยผู้ทรงคุณวุฒิ 3 ท่านมีดัชนีความ ธัญญารักษ์ขอนแก่น ร่วมกับคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัย 170 | วารสารกรมการแพทย์

สอดคล้องของเน้ือหา (index of item objective congruence : ท่มี อี าการทางจติ เวชทมี่ พี ฤตกิ รรมก่อเหตรุ ุนแรง จ�ำนวน 267 ราย3 IOC ) เท่ากับ 0.8 ทดสอบค่าความเที่ยงของแบบสอบถามกับ จากขอ้ มลู ขา้ งตน้ จะเหน็ ไดว้ า่ ผใู้ ชย้ าและสารเสพตดิ เปน็ ผทู้ มี่ ปี ญั หา กลมุ่ ผ้ผู ่านการอบรมในหลักสตู รเดียวกัน ทมี่ ีลักษณะคล้ายคลึงกัน ทั้งทางด้านรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม ท่สี ลับซบั ซ้อน ไม่เพียงแต่ กับกลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 30 คน โดยใช้ค่าสัมประสิทธ์ิอัลฟาของค ปญั หาจะเกดิ ข้ึนเฉพาะผ้ใู ชย้ าและสารเสพตดิ เทา่ น้นั หากแต่ส่งผล รอนบาค (Cronbach’s Alpha coefficient) มีค่าความเช่ือมั่น กระทบแก่ครอบครัว สงั คม และ ชมุ ชน รวมท้ังประเทศชาติ เท่ากับ 0.85 เก็บรวบรวมข้อมูลใช้วิธีส่งแบบสอบถาม และได้รับ การตอบรับกลับมาครบทั้งหมด วิเคราะห์ข้อมูลโดยการแจกแจง ปี พ.ศ. 2545 รฐั บาลไดด้ ำ� เนนิ การปรบั ปรงุ แกไ้ ขเพม่ิ เตมิ ใน ความถี่ ร้อยละ ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ผล: ผู้ผ่านการอบรม กฎหมายฟน้ื ฟสู มรรถภาพผตู้ ดิ ยาเสพตดิ ขนึ้ โดยในพระราชบญั ญตั ิ ผ้บู ังคบั บญั ชา และเพอ่ื นรว่ มงานของผูผ้ ่านการอบรมหลกั สตู รการ ฟืน้ ฟูสมรรถภาพผตู้ ดิ ยาเสพติด พ.ศ. 2545 ไดใ้ ห้ ผูเ้ สพ คอื ผปู้ ่วย พยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด ท่ีจะตอ้ งไดร้ บั การบ�ำบดั รักษาอย่างถูกตอ้ งโดยแพทยแ์ ละพยาบาล รนุ่ ที่ 1 ของโรงพยาบาลธัญญารกั ษ์ขอนแก่น ร่วมกบั คณะพยาบาล ในสถานพยาบาลของรัฐทุกแห่งทั่วประเทศตามสิทธิหลักประกัน ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหาสารคาม มคี วามเหน็ สอดคลอ้ งกนั วา่ ผผู้ า่ น สุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) การอบรมมสี มรรถนะการปฏบิ ตั งิ านในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี โดย โรงพยาบาลชมุ ชน (รพช.) โรงพยาบาลทวั่ ไป (รพท.) โรงพยาบาลศนู ย์ รวมอยู่ในระดับดมี าก สรุป: ผูผ้ า่ นการอบรมมีสมรรถนะการปฏบิ ตั ิ (รพศ.) รวมถงึ โรงพยาบาลเฉพาะทาง อนั ไดแ้ ก่ โรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์ งานในบทบาทพยาบาลวชิ าชีพโดยรวมอยู่ในระดบั ดมี าก และ โรงพยาบาลในสังกัดของกรมสุขภาพจิต ซึ่งตลอดระยะของ กระบวนการบ�ำบัดรักษา พยาบาลนับว่าเป็นผู้ให้การบ�ำบัดท่ีต้อง ค�ำส�ำคัญ: การติดตามประเมินผล พยาบาลเฉพาะทาง อยู่ใกล้ชิดและมีความส�ำคัญในการดูแลให้การช่วยเหลือเพื่อให้ สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ ผู้เสพและผู้ตดิ สารเสพตดิ เกิดการปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรมในการท่ีจะเลิกใช้ยา บทนำ� และสารเสพติดได้อย่างต่อเน่ืองและยาวนาน อย่างไรก็ตาม เมื่อ พิจารณาถงึ หลักสตู รทีผ่ ลิตพยาบาลของสถาบันการศึกษาตา่ งๆ ใน ปัญหายาเสพติดเป็นภัยที่ร้ายแรงในสังคมโลกมาอย่าง ประเทศไทย พบว่า เนื้อหาหลักสูตรและการจัดการเรียนการสอน ยาวนาน มีการแพร่ระบาดทั่วทุกทวีป จากข้อมูลโดยส�ำนักงาน ในระดบั ปรญิ ญาตรนี นั้ เปน็ การมงุ่ เตรยี มพยาบาลเพอ่ื การทำ� หนา้ ที่ สหประชาชาตวิ า่ ดว้ ยยาเสพตดิ และอาชญากรรม (United Nations ดูแลให้การพยาบาลทั่วๆ ไปเท่านั้น ในส่วนของเนื้อหาที่เก่ียวข้อง Office on Drug and Crime, UNODC) รายงานวา่ ในปี ค.ศ. 2017 กับปัญหาเฉพาะด้านยาและสารเสพติดนั้น เป็นเพียงส่วนหน่ึงของ คาดวา่ จะมีคน 271 ล้านคน หรือราว 5.5% ของ ประชากรโลกท่ี วิชาการพยาบาลจิตเวชและมีจ�ำนวนช่ัวโมงการจัดการเรียนการ มีอายรุ ะหวา่ ง 15 - 64 ปี ใชย้ าเสพตดิ และคาดว่าจะมคี นใช้ยาเสพ สอนคอ่ นขา้ งนอ้ ย และเมอื่ พจิ ารณาหลกั สตู รการศกึ ษาตอ่ เนอื่ ง ทง้ั ตดิ เพิม่ ขน้ึ รอ้ ยละ 30 จากปี ค.ศ.2009 นอกจากนัน้ ยงั มรี ายงานว่า หลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางและหลกั สตู รการพยาบาลในระดบั ในปี ค.ศ.2017 ผคู้ นท่ัวโลกราว 11 ลา้ นคน มีการใช้ยาเสพติดแบบ ปรญิ ญาโท กย็ งั พบวา่ ยงั ไมม่ หี ลกั สตู รทม่ี งุ่ เนน้ การพยาบาลสำ� หรบั ฉดี ในจำ� นวนน้ี 1.4 ลา้ นคน เปน็ ผูต้ ดิ เชอื้ เอชไอวี 5.6 ล้านคนเปน็ ผู้ใชย้ าและสารเสพตดิ อยา่ งชดั เจน ซง่ึ ปัญหายาและสารเสพตดิ นั้น ผูต้ ดิ เชอ้ื ไวรัสตบั อกั เสบซี และคนท่ัวโลก 35 ลา้ นคน จะมีอาการ จัดเปน็ ปญั หาส�ำคัญระดบั ชาติ การแก้ไขปญั หาดังกลา่ วจงึ นบั ไดว้ า่ ผดิ ปกตจิ ากการใช้ยาเสพตดิ ซ่งึ ในจ�ำนวนน้ี มเี พยี ง 1 ใน 7 เท่านนั้ เปน็ วาระแหง่ ชาติ เน่ืองจากมกี ารแพร่ระบาดอยา่ งรนุ แรงและการ ที่เข้ารับการรกั ษา1 เปลยี่ นแปลงรปู ลกั ษณ์อยตู่ ลอดเวลา ปญั หาของยาเสพติดในประเทศไทย นบั ว่าเป็นปญั หาทีท่ วี การพัฒนาศักยภาพพยาบาลในการดูแลช่วยเหลือผู้ใช้ยา ความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ จนอาจกล่าวได้ว่า ในปัจจุบันมีปัญหา และสารติดสารเสพติดนับเป็นงานส�ำคัญยิ่ง ที่ประเทศไทยได้มี การแพรร่ ะบาดของยาเสพตดิ เกดิ ขนึ้ ทวั่ ทกุ จงั หวดั ของประเทศไทย การจัดล�ำดับความส�ำคัญไว้เป็นอันดับต้นๆ การพัฒนาศักยภาพ จากมาตรการในการแก้ไขปัญหาของประเทศไทย มีผู้เข้ารับการ ของพยาบาลในชุมชนให้มีความช�ำนาญในการปฏิบัติการพยาบาล บ�ำบัดรักษาท้ัง 3 ระบบ รวม 184,907 ราย แบง่ เปน็ ระบบสมคั รใจ เฉพาะทางด้านการใช้ยาและสารเสพติดจึงมีความจ�ำเป็นอย่างยิ่ง 97,133 ราย ระบบบงั คบั บำ� บดั 67,788 ราย ระบบตอ้ งโทษ 19,986 ซึ่งการพัฒนาน้ันต้องมุ่งเน้นการฝึกปฏิบัติในสถานการณ์จริงเพื่อ ราย ด�ำเนนิ การตดิ ตามช่วยเหลือผู้ผ่านการบ�ำบดั รกั ษา 137,6362 ให้เกิดทักษะท่ีจ�ำเป็นและสะท้อนถึงความช�ำนาญเฉพาะทางให้ได้ นอกจากนั้นยังพบว่ามีผใู้ ชส้ ารเสพติดทเี่ ขา้ รบั บ�ำบัดในกรมสุขภาพ ตามมาตรฐานที่หลักสูตรก�ำหนด ปัจจุบันในประเทศไทยเพ่ิงเร่ิมมี จิต จ�ำนวน 24,196 ราย เปน็ ผูป้ ่วยจติ เวชที่ติดสารเสพตดิ รนุ แรง สถาบนั การศกึ ษาและสถานบรกิ ารสขุ ภาพเพยี งเลก็ นอ้ ยทต่ี ระหนกั จ�ำนวน 5,757 ราย และเป็นผู้ป่วยจิตเวชยาเสพติดท่ีมีพฤติกรรม และบกุ เบกิ การฝกึ อบรมใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี มศี กั ยภาพในการใหก้ าร เสยี่ งตอ่ การกอ่ ความรุนแรง (SMI-V) จ�ำนวน 577 ราย และยังพบ พยาบาลเฉพาะทางสำ� หรบั ผใู้ ชย้ าและสารเสพตดิ โดยรว่ มมอื ในการ สถิติผู้ป่วยยาเสพติดที่มีอาการทางจิตเวชที่ก่อเหตุรุนแรงในสังคม จัดโครงการฝึกอบรมระยะสั้นการพยาบาลเฉพาะทางดังกล่าวที่มี เฉลย่ี เพม่ิ มากขน้ึ 3.92 เทา่ จากทใ่ี นปี พ.ศ. 2561 มผี ปู้ ว่ ยยาเสพตดิ ผู้ร่วมสอนทั้งจากสถาบันการศึกษาและสถานบริการด้านสุขภาพที่ ปีท ี่ 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 171

เปน็ แหลง่ ฝกึ ปฏบิ ตั ิ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหาสารคาม บทบาทพยาบาลวชิ าชพี ของผผู้ า่ นการอบรม ระดบั นอ้ ยทสี่ ดุ เทา่ กบั ได้ตระหนักถึงความส�ำคัญและเห็นความจ�ำเป็นดังกล่าว จึงได้จัด 1.00-1.49 สมรรถนะทางการพยาบาลเวชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไปของผผู้ า่ นการ โครงการหลักสูตรฝึกอบรมระยะสั้น สาขาการพยาบาลผู้ใช้ยา อบรมรบั ดมี ากทสี่ ดุ เทา่ กบั 4.50-5.00 การตรวจสอบคณุ ภาพเครอ่ื ง และสารเสพติดขึ้น เพ่ือเป็นการพัฒนาบทบาทและสมรรถนะของ มือผู้วิจัยน�ำแบบสอบถามความคิดเห็นผู้ผ่านการอบรม ผู้บังคับ พยาบาลวิชาชีพในการให้การพยาบาลส�ำหรับผู้ใช้ยาและสารเสพ บัญชา และเพื่อนร่วมงานของผู้ผ่านการอบรมต่อสมรรถนะการ ตดิ ทง้ั ในคลนิ กิ ครอบครวั และชมุ ชนใหส้ งู ขน้ึ โดยไดป้ ระสานความ ปฏิบัติงานในบทบาทพยาบาลวิชาชีพท่ีคลินิกบ�ำบัดผู้ติดยาเสพติด รว่ มมอื กบั โรงพยาบาลธญั ญารกั ษข์ อนแกน่ จงั หวดั ขอนแกน่ ในการ หาความตรงของเนอ้ื หาและความถกู ตอ้ งเหมาะสมโดยผทู้ รงคณุ วฒุ ิ จัดโครงการหลักสูตรฝึกอบรมระยะส้ัน สาขาการพยาบาลผู้ใช้ยา 3 ทา่ น คือ พยาบาลเฉพาะทางดา้ นการพยาบาลผู้เสพและผ้ตู ดิ สาร และสารเสพตดิ ข้นึ ตงั้ แต่ปี พ.ศ. 2557 จนถึงปจั จุบนั โดยสภาการ เสพตดิ 2 ทา่ น และผทู้ รงคุณวฒุ ิด้านการศึกษา 1 ทา่ น มีดชั นคี วาม พยาบาลไดร้ บั รองหลกั สตู ร เปน็ ระยะเวลา 5 ปี มจี ำ� นวนคะแนนการ สอดคลอ้ งของเน้อื หา (index of item objective congruence ศกึ ษาตอ่ เนอื่ ง 50 หนว่ ยคะแนน และเพอื่ พฒั นาสมรรถนะพยาบาล : IOC ) เทา่ กบั 0.8 หลงั จากการปรับปรงุ แก้ไขขอ้ คำ� ถามตามข้อ วิชาชีพให้สอดคล้องและรองรับกับข้อก�ำหนดเกณฑ์มาตรฐานและ เสนอแนะจากผู้ทรงคุณวุฒิ ได้น�ำไปทดลองใช้เพ่ือหาความเช่ือม่ัน แนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาการพยาบาลผู้ใช้ยา ของแบบสอบถามกับกลุ่มผู้ผ่านการอบรมในหลักสูตรเดียวกัน ที่ และสารเสพตดิ (service plan) ของกระทรวงสาธารณสุข คือ การ มีลักษณะคล้ายคลึงกันกับกลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 30 คน โดยใช้ค่า ให้สถานพยาบาล ในแตล่ ะระดบั ตอ้ งมบี คุ ลากรวิชาชีพพยาบาลที่ สมั ประสทิ ธอ์ิ ลั ฟาของครอนบาค (Cronbach’s Alpha coefficient) ผา่ นการอบรมหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาล แบบสอบถามสมรรถนะของผผู้ า่ นการอบรมมคี า่ ความเชอ่ื มนั่ เทา่ กบั ผู้ใช้ยาและสารเสพติด4 ดังน้ัน จึงมีความจ�ำเป็นจะต้องมีการจัด 0.85 การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ผวู้ จิ ยั ดำ� เนนิ การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู โดย ฝึกอบรมการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาดังกล่าวนี้อย่างต่อเน่ือง ขอความอนเุ คราะห์จากหน่วยงานราชการทผี่ ผู้ า่ นการอบรมปฏบิ ัติ ทัง้ นี้ เพ่ือให้สามารถใหก้ ารพยาบาลผู้ใช้ยาและสารเสพติดได้อยา่ ง งานอยู่ ใหน้ ำ� แบบสอบถามส่งใหก้ ับผู้ผ่านการอบรม ผ้บู งั คบั บัญชา ครอบคลุมและมีประสทิ ธภิ าพตอ่ ไป และเพอื่ นรว่ มงาน ตามรายชอื่ ทแี่ นบไป เพอ่ื ขอความรว่ มมอื ในการ วัตถแุ ละวิธกี าร ใหข้ อ้ มูล และใหส้ ่งแบบสอบถามกลับมายงั ผูว้ จิ ยั การวิจัยคร้ังนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณา (descriptive การวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลเชิงปริมาณได้น�ำมาวิเคราะห์ research) เพ่ือติดตามและประเมินสมรรถนะการปฏิบัติงานใน ข้อมูลโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ส�ำเร็จรูป เพื่อหาร้อยละ ค่า บทบาทพยาบาลวิชาชีพของผู้ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาล เฉลีย่ และส่วนเบย่ี งเบนมาตรฐานของคะแนนสมรรถนะการปฏบิ ตั ิ เฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด รุ่นท่ี 1 งานในบทบาทพยาบาลวิชาชีพท่ีคลินิกบ�ำบัดผู้เสพและผู้ติดสาร ของโรงพยาบาลธญั ญารักษข์ อนแก่น ร่วมกับคณะพยาบาลศาสตร์ เสพตดิ ของผผู้ า่ นการอบรมตามความคดิ เหน็ ของผสู้ ำ� เรจ็ การอบรม มหาวทิ ยาลัยมหาสาคาม กลุ่มตวั อย่าง คือ พยาบาลวชิ าชีพที่ผา่ น ผู้บังคบั บัญชา และเพอื่ นร่วมงาน โดยจำ� แนกเปน็ รายขอ้ รายด้าน การอบรมหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผเู้ สพ และโดยรวม และผู้ติดสารเสพติด รุ่นท่ี 1ของโรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่น ผล ร่วมกับคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหาสารคามจ�ำนวน 22 คน ผ้บู ังคับบัญชาชน้ั ตน้ ของผู้ผ่านการอบรมจำ� นวน 22 คน และ 1. ขอ้ มูลทั่วไปของกล่มุ ตวั อย่าง เพ่อื นร่วมงานของผ้ผู ่านการอบรม จำ� นวน 22 คน รวมทั้งหมด 66 กลุ่มตัวอย่างท้ังหมด 66 คน ประกอบด้วย ผู้ผ่านการ คนเครื่องมือท่ีใช้ในการวิจัยประกอบด้วย แบบสอบถามผู้ผ่านการ อบรมหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผเู้ สพและ อบรม ผู้บังคับบัญชา และเพื่อนร่วมงานของผู้ผ่านการอบรม ซ่ึง ผู้ติดสารเสพติดรุ่นที่ 1 จ�ำนวน 22 คน ผู้บังคับบัญชาช้ันต้นของ ผู้วิจัยสร้างขึ้นจากการรวบรวมวรรณกรรม ประกอบด้วยค�ำถาม ผ้ผู า่ นการอบรมจ�ำนวน 22 คน และ เพื่อนร่วมงานของผู้ผา่ นการ 3 ส่วน คือ 1) ข้อมูลท่ัวไปของผู้ตอบแบบสอบถาม 2) ความคิด อบรม จำ� นวน 22 คน มีรายละเอียดดังต่อไปน้ี ของเห็นผู้ผ่านการอบรม ผู้บังคับบัญชา และเพื่อนร่วมงานของ ผู้ผ่านการอบรม ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง คิดเป็นร้อยละ ผู้ผ่านการอบรมต่อสมรรถนะการปฏิบัติงานในบทบาทพยาบาล 81.82 มีอายุระหว่าง 31 – 40 ปี คิดเป็นร้อยละ 81.82 ระดับ วชิ าชพี ดา้ นการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล จำ� นวน 10 ขอ้ ดา้ นการพฒั นา การศึกษาสงู สุดสว่ นใหญ่ ระดับปริญญาตรี คดิ เปน็ รอ้ ยละ 95.46 ตนเอง จำ� นวน 6 ขอ้ และดา้ นคุณลกั ษณะในการปฏบิ ตั งิ านจ�ำนวน ตำ� แหนง่ การปฏบิ ตั งิ านพบมากทสี่ ดุ คอื พยาบาลวชิ าชพี รอ้ ยละ 100 8 ข้อรวมทั้งหมด 24 ข้อ ลักษณะค�ำตอบของแบบสอบถามเป็น สถานทปี่ ฏบิ ตั งิ านโรงพยาบาลธญั ญารกั ษข์ อนแกน่ และโรงพยาบาล มาตราสว่ นประเมินคา่ (rating scale) 5 ระดบั โดยกำ� หนดเกณฑ์ ชมุ ชนรอ้ ยละ 100 (ตารางที่ 1) การแปลผลตามคะแนนเฉล่ียแบ่งเป็น สมรรถนะการปฏิบัติงานใน 172 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 1 จ�ำนวนและรอ้ ยละของผ้ผู ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผ้เู สพและผู้ตดิ สารเสพตดิ ร่นุ ท่ี 1 จำ� แนกตามลกั ษณะทัว่ ไป (N=22) ลกั ษณะท่ัวไป จ�ำนวน รอ้ ยละ 1. เพศ 4 18.18 18 81.82 ชาย 18 81.82 หญงิ 4 18.18 2. อายุ - 31 – 40 ปี 21 - 41 – 50 ปี 1 95.46 51 – 60 ปี 22 4.54 3. ระดับการศกึ ษาสงู สดุ 5 100 ปรญิ ญาตรี 17 22.73 ปริญญาโท หรอื เทยี บเท่า 77.27 4. ต�ำแหนง่ การปฏบิ ัตงิ าน พยาบาลวชิ าชพี 5. สถานท่ปี ฏบิ ัตงิ าน โรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์ โรงพยาบาลชมุ ชน ผ้บู ังคบั บญั ชาของผผู้ ่านการอบรม สว่ นใหญเ่ ป็นเพศชาย ตำ� แหนง่ การปฏบิ ตั งิ านสว่ นใหญเ่ ปน็ พยาบาลวชิ าชพี รอ้ ยละ 90.90 คดิ เปน็ ร้อยละ 81.82 มอี ายุระหว่าง 31 – 40 ปี คดิ เป็นรอ้ ยละ สถานทป่ี ฏบิ ตั งิ านโรงพยาบาลธญั ญารกั ษข์ อนแกน่ และโรงพยาบาล 40.91ระดบั การ ศกึ ษาสงู สดุ ระดบั ปรญิ ญาตรี คดิ เปน็ รอ้ ยละ 90.90 ชมุ ชนร้อยละ 100 (ตารางท่ี 2) ตารางท่ี 2 จำ� นวนและรอ้ ยละของผบู้ งั คบั บญั ชาระดบั ตน้ ของผผู้ า่ นการอบรมหลกั สตู รการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผเู้ สพ และผตู้ ิดสารเสพติด จ�ำแนกตามลักษณะทว่ั ไป (N= 22) ลักษณะท่ัวไป จ�ำนวน รอ้ ยละ 1. เพศ 18 81.82 4 18.18 ชาย 9 40.91 หญิง 6 27.28 2. อายุ 7 31.81 31 – 40 ปี 20 90.90 41 – 50 ปี 2 9.10 51 – 60 ปี 1 4.55 3. ระดับการศึกษาสงู สุด 20 90.90 ปริญญาตรี 1 4.55 ปริญญาโท หรือเทียบเทา่ 5 22.73 4. ต�ำแหน่งการปฏบิ ตั งิ าน 17 77.27 แพทย์ พยาบาลวชิ าชีพ นักวิชาการสาธารณสขุ 5. สถานที่ปฏิบัตงิ าน โรงพยาบาลธญั ญารักษ์ โรงพยาบาลชมุ ชน ปที ่ี 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 173

ผู้ร่วมงานของผู้ผ่านการอบรม ส่วนใหญ่เป็นเพศชายคิด ต�ำแหน่งการปฏิบัติงานพบมากที่สุดคือพยาบาลวิชาชีพ ร้อยละ เป็นรอ้ ยละ 95.45 มอี ายรุ ะหว่าง 31 - 40 ปี คดิ เป็นร้อยละ 50.00 95.50 สถานท่ีปฏิบัติงานโรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่น และ ระดับการศึกษาสูงสุด ระดับปริญญาตรี คิดเป็นร้อยละ 86.36 โรงพยาบาลชมุ ชนร้อยละ 100 (ตารางท่ี 3) ตารางท่ี 3 จ�ำนวนและร้อยละของผู้ร่วมงานของผู้ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้เสพและผู้ติด สารเสพตดิ จ�ำแนกตามลักษณะท่วั ไป (N= 22) ลักษณะทวั่ ไป จ�ำนวน ร้อยละ 1. เพศ 21 95.45 1 4.55 ชาย 11 50.00 หญิง 9 40.91 2. อายุ 2 9.09 31 – 40 ปี - 41 – 50 ปี 19 - 51 – 60 ปี 3 86.36 3. ระดับการศึกษาสูงสดุ 21 13.64 อนปุ รญิ ญา 1 95.50 ปรญิ ญาตรี 5 4.50 ปริญญาโท หรือเทียบเท่า 17 22.73 4. ต�ำแหนง่ การปฏบิ ตั งิ าน 77.27 พยาบาลวชิ าชีพ นกั วิชาการสาธารณสุข 5. สถานทป่ี ฏิบตั ิงาน โรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์ โรงพยาบาลชุมชน สมรรถนะการปฏบิ ตั งิ านในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี ดา้ น มากที่สดุ (mean=4.81, S.D =0.24) รองลงมาคือดา้ นการพฒั นา การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามความคดิ เหน็ ของเหน็ ผผู้ า่ นการอบรม ตนเองระดับดีมาก (mean= 4.38, S.D =0.34) และด้านการปฏิบตั ิ ผบู้ ังคบั บญั ชา และเพ่อื นรว่ มงานของผู้ผา่ นการอบรม การพยาบาลระดบั ดีมาก (mean = 4.36, SD = 0.58) เชน่ เดยี ว กบั ผู้ผา่ นการอบรม ผู้ผ่านการอบรมมีความคิดเห็นต่อสมรรถนะการปฏิบัติ งานในบทบาทพยาบาลวิชาชพี ดา้ นการปฏิบัติการพยาบาล เห็นว่า ส่วนเพ่ือนร่วมงานของผู้ผ่านการอบรม มีความคิดเห็นต่อ ตนเองมสี มรรถนะโดยรวมอยูใ่ นระดบั ดมี าก (mean = 4.42, SD สมรรถนะการปฏบิ ตั งิ านในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี ดา้ นการปฏบิ ตั ิ = 0.38) โดยดา้ นคณุ ลกั ษณะในการปฏิบตั ิงาน มคี า่ เฉล่ยี มากทส่ี ุด การพยาบาลของผู้ผ่านการอบรมโดยรวมอยู่ในระดับดีมาก มีค่า (mean = 4.60, SD = 0.20) รองลงมาคอื ดา้ นการพฒั นาตนเอง เฉล่ยี มากทีส่ ดุ (mean = 4.42, SD =0.32) โดยดา้ นคณุ ลักษณะ (mean = 4.35, SD = 0.37) และด้านการปฏิบัติการพยาบาล ในการปฏบิ ัติงาน มคี ่าเฉลีย่ มากท่สี ดุ (mean = 4.81, SD = 0.24) (mean = 4.29, SD = 0.57) รองลงมาคอื ด้านด้านการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลระดบั ดีมาก (mean= 4.30, S.D =0.46) และดา้ นการพฒั นาตนเองอยรู่ ะดบั ดมี าก (mean ผู้บังคับบัญชา มีความคิดเห็นต่อสมรรถนะการปฏิบัติงาน = 4.28, SD =0.31) (ตารางท่ี 4) ในบทบาทพยาบาลวิชาชีพด้านการปฏิบัติการพยาบาลของผู้ผ่าน การอบรมโดยรวมอยใู่ นระดบั ดีมาก มีคา่ เฉลย่ี มากท่สี ุด (mean = 4.52 ,S.D =0.39) โดยดา้ นคุณลักษณะในการปฏิบัติงาน มคี ่าเฉล่ีย 174 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 4 สมรรถนะการปฏบิ ตั งิ านในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี ดา้ นการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามความคดิ เหน็ ของเหน็ ผผู้ า่ นการอบรม ผบู้ งั คบั บัญชา และเพอ่ื นร่วมงานของผ้ผู ่านการอบรม รายดา้ นและโดยรวม สมรรถนะ ผผู้ ่านการอบรม ผบู้ งั คับบัญชา เพอ่ื นร่วมงาน (N=22) (N=22) (N=22) mean SD ระดบั mean SD ระดบั mean SD ระดบั ด้านการปฏบิ ัตกิ าร 4.29 0.57 ดมี าก 4.36 0.58 ดีมาก 4.30 0.46 ดีมาก พยาบาล ด้านการพัฒนาตนเอง 4.35 0.37 ดีมาก 4.38 0.34 ดมี าก 4.28 0.31 ดมี าก ด้านคณุ ลักษณะในการ 4.60 0.20 ดมี าก 4.81 0.24 ดมี าก 4.66 0.18 ดีมาก ปฏิบัตงิ าน 4.42 0.38 ดมี าก 4.52 0.39 ดมี าก 4.42 0.32 ดีมาก รวม วจิ ารณ์ พ้ืนฐานประกอบการปรับปรุงหลักสูตรเพ่ือให้บรรลุวัตถุประสงค์ สมรรถนะในการปฏบิ ตั งิ านในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี หลงั และสอดคล้องกับความต้องการของสังคม การอบรมของผผู้ า่ นการอบรม ในดา้ นการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ดา้ น ด้านการพฒั นาตนเอง พบว่า สมรรถนะในการปฏบิ ตั งิ าน การพฒั นาตนเองและด้านคุณลกั ษณะในการปฏิบัตงิ าน ตามความ ดา้ นการพฒั นาตนเองทป่ี ระเมนิ โดยผผู้ า่ นการอบรม ผบู้ งั คับบญั ชา คดิ เหน็ ของผผู้ า่ นการอบรม ผบู้ งั คบั บญั ชา และเพอื่ นรว่ มงานผผู้ า่ น และเพ่ือนร่วมงานผูผ้ ่านการอบรม มคี วามเหน็ ทสี่ อดคลอ้ งกนั คอื การอบรม โดยรวม พบว่า สมรรถนะในการปฏิบัติงานของผู้ผ่าน สว่ นใหญม่ มี รรถนะอยใู่ นระดบั ดมี าก ทงั้ นอ้ี าจเนอื่ งมาจากผรู้ บั การ การอบรมทป่ี ระเมนิ โดยผู้ผ่านการอบรม ผบู้ งั คับบญั ชา และเพอ่ื น อบรมไดร้ บั บทบาทหนา้ ทใ่ี นการดแู ลรกั ษาทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ การกลบั ร่วมงานผู้ผ่านการอบรมอยู่ในระดับดีและมีค่าเฉล่ียที่ใกล้เคียงกัน ไปเสพซำ้� จะตอ้ งใหก้ ารปฏบิ ตั งิ านมคี วามถกู ตอ้ งตามหลกั วชิ าการให้ ทั้งหมดซึ่งแสดงให้เห็นว่าตามที่โรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่น ทนั สมยั อยเู่ สมอ ทำ� ใหต้ อ้ งพฒั นาความรดู้ า้ นวชิ าชพี เพอื่ พฒั นางาน รว่ มกับคณะพยาบาลศาสตรม์ หาวิทยาลยั มหาสารคาม ไดพ้ ยายาม และพฒั นาตนเองอยา่ งต่อเนอ่ื ง จัดการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาล ผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด โดยเน้นการพัฒนาสมรรถนะในการ ด้านคุณลักษณะในการปฏิบัติงาน พบว่า สมรรถนะใน ปฏบิ ตั งิ านของผา่ นการอบรมใหส้ ามารถปฏบิ ตั งิ านไดส้ อดคลอ้ งกบั การปฏิบัติงานด้านคุณลักษณะในการปฏิบัติที่ประเมินโดยผู้ผ่าน หนา้ ทรี่ บั ผดิ ชอบและตามบทบาทในสถานทปี่ ฏบิ ตั งิ านจรงิ อาจทำ� ให้ การอบรม ผู้ร่วมงานมีความสอดคล้องกัน คือ มีสมรรถนะอยู่ใน ผลการประเมินสมรรถนะมคี วามสอดคลอ้ งกันในระดับดี ระดบั ดมี ากทงั้ สว่ นของผบู้ งั คบั บญั ชา ผรู้ ว่ มงานและผผู้ า่ นการอบรม อาจเน่ืองมาจากวัตถุประสงค์ของหลักสูตรเน้นการฝึกปฏิบัติการ ด้านการปฏิบัติการพยาบาล พบวา่ สมรรถนะในดา้ นการ พยาบาลผู้เสพและผู้ติดสารเสพติดทั้งในครอบครัวและชุมชน รวม ปฏิบัติงานด้านการปฏิบัติการพยาบาลที่ประเมินโดยผู้ผ่านการ ท้ังส้ิน 2 หน่วยกติ รวม 120 ช่วั โมง ซ่งึ เปน็ วิชาบังคับสำ� หรบั ผู้เข้า อบรม ผบู้ งั คบั บญั ชา และเพอื่ นรว่ มงานผผู้ า่ นการอบรม มคี วามคดิ อบรมทกุ คน แสดงใหเ้ หน็ วา่ ผผู้ า่ นการอบรม ยงั คงยดึ มน่ั ปฏบิ ตั งิ าน เห็นทส่ี อดคลอ้ งกัน มผี ลการประเมนิ อยู่ในระดับดี มีค่าเฉลี่ยท่ีใกล้ ตามจรรยาบรรณอยา่ งระมดั ระวงั มากขน้ึ และยดึ ระเบยี บของวชิ าชพี เคียงกัน อาจเนื่องมาจากการท่ีผู้บริหารจัดการอบรมมีการท�ำวิจัย เป็นพ้ืนฐานในการท�ำงาน นอกจากนั้นอาจเป็นผลสืบเนื่องมาจาก ตดิ ตามผผู้ า่ นการอบรมมาโดยตลอดในทกุ รนุ่ และนำ� ผลการประเมนิ การพัฒนาหลักสูตรท่ีมุ่งเน้น การให้การดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจความ มาปรับเนื้อหาทฤษฎีและปรับวิธีการหรือรูปแบบฝึกประสบการณ์ เปน็ มนุษย์ วิทยาลัยมีความพรอ้ มด้านวทิ ยากรและครูพเี่ ลี้ยงทผี่ า่ น อย่างต่อเน่ือง ท�ำให้ผู้ผ่านการอบรมมีความมั่นใจในทักษะการ การอบรมการดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ สอดคล้องกับ ปฏบิ ตั งิ านของตน ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ5จะมปี จั จยั นำ� เขา้ ผลการวิจัยของ7 ให้ความเหน็ วา่ หลักสตู รทเี่ น้นความเขา้ ใจมนษุ ย์ ทด่ี ี เพราะการจดั การเรยี นการสอนมงุ่ เนน้ ทกั ษะการประเมนิ สภาพ ต้องมีความพร้อมด้านวิทยากรและครูพ่ีเล้ียงที่มีความเข้าใจ ท�ำให้ วนิ จิ ฉยั แยกโรคและใหก้ ารรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และอาจารยแ์ พทยใ์ ห้ ผู้รับการอบรมได้รับการปลูกฝังคุณธรรมจริยธรรมในวิชาชีพและ คำ� ปรกึ ษาไดอ้ ยา่ งมาก สง่ ผลทำ� ใหผ้ ผู้ า่ นการอบรมไดร้ บั ความรอู้ ยา่ ง เกิดความตระหนักในคุณค่าและศักด์ิศรีความเป็นมนุษย์มากข้ึน8 เต็มที่6 คุณภาพการปฏิบัติงานของผู้ผ่านการอบรมมีการประเมิน ประเมนิ โดยผู้ผา่ นการอบรมและผรู้ ว่ มงานโดยรวมอย่ใู นระดับดี มี ตนเองอยู่ในระดับมากค่าเฉลี่ย 3.17 ใกล้เคียงกับการรับรู้ของ คา่ เฉล่ีย 4.21, 4.32 ตามล�ำดบั สว่ นการประเมินโดยผบู้ ังคบั บัญชา ผบู้ งั คบั บญั ชาคา่ เฉลย่ี 3.18 เชน่ เดยี วกบั การรบั รขู้ องผรู้ ว่ มงานทอ่ี ยู่ โดยรวมอยใู่ นระดับดมี าก มคี ่าเฉล่ยี 4.55 ในระดบั มากเชน่ เดยี วกนั คา่ เฉลย่ี 3.26 ผลการศกึ ษานใี้ ชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ปีท่ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 175

สรุป 1. ผลการวิจัยในคร้ังนี้สามารถน�ำไปใช้ในการพัฒนา การติดตามประเมินสมรรถนะการปฏิบัติงานในบทบาท หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผู้เสพและ ผู้ติดสารเสพติดเพ่ือด�ำเนินการขออนุมัติหลักสูตรน้ีต่อสภาการ พยาบาลวิชาชีพหลังการอบรมของผู้ผ่านการอบรมหลักสูตรการ พยาบาลในการรับรองหลักสูตร และเป็นข้อมูลต่อต่อผู้บริหารใน พยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้เสพและผู้ติดสารเสพติด การท�ำข้อตกลงว่าด้วยความร่วมมือระหว่างหน่วยงานกรมการ รุ่นที่ 1 โรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่น ร่วมกับคณะพยาบาล แพทยแ์ ละสถาบนั การศกึ ษา รวมถงึ เปน็ ขอ้ เสนอแนะในการสง่ เสรมิ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหาสารคาม ตามความคดิ เห็น ของผู้ผา่ นการ และพัฒนาบุคลากรต่อไป อบรม ผู้บังคับบัญชา และเพื่อนร่วมงานของผู้ผ่านการอบรม พบ วา่ สมรรถนะในการปฏบิ ัติงานในบทบาทพยาบาลวชิ าชพี หลงั การ 2. การทำ� วจิ ยั ครงั้ นเ้ี ปน็ การประเมนิ ผลหลงั การจบหลกั สตู ร อบรมของผผู้ า่ นการอบรม ในด้านการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล ดา้ นการ การท�ำวิจัยคร้ังต่อไปควรศึกษาการประเมินหลักสูตรรายวิชา พัฒนาตนเองและด้านคุณลักษณะในการปฏิบัตงิ าน โดยรวมอยใู่ น ประเมินระหว่างการฝึกอบรม รวมถึงการศึกษาความต้องการของ ระดบั ดี มคี า่ เฉลย่ี ที่ใกลเ้ คียงกัน ผบู้ งั คบั บญั ชา ผบู้ รหิ ารตอ่ บทบาทพยาบาลผเู้ สพและผตู้ ดิ สารเสพตดิ ขอ้ เสนอแนะ เพ่ือจะได้เห็นประเด็นในการพัฒนาหลักสูตรให้สอดคล้องกับการ เปลีย่ นแปลงดา้ นสงั คม เศรษฐกิจและนโยบายด้านสาธารณสขุ จากผลการวจิ ยั การตดิ ตามประเมนิ สมรรถนะการปฏบิ ตั ิ กิตตกิ รรมประกาศ งานในบทบาทพยาบาลวิชาชีพหลังการอบรมของผู้ผ่านการอบรม หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผู้เสพและ การวิจัยในครั้งนี้ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจาก ผู้ติดสารเสพติดรุ่นท่ี 1 โรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่นร่วมกับ โรงพยาบาลธัญญารักษ์ขอนแก่น ขอขอบคุณผู้อ�ำนวยการ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม มีประเด็นท่ีเป็น โรงพยาบาลธญั ญารักษข์ อนแกน่ เจ้าหนา้ ทโ่ี รงพยาบาลธัญญารักษ์ ข้อเสนอแนะในดา้ นตา่ งๆ ดังนี้ ขอนแกน่ ทกุ ทา่ น และกลมุ่ ตวั อยา่ งทกุ ทา่ นทใ่ี หก้ ารสนบั สนนุ และให้ ความรว่ มมอื จนทำ� ให้การวจิ ยั ครัง้ น้สี ำ� เร็จด้วยดี References 6. Kimsoongnern N, Singto Th, Thokaew R, Konghom S, 1. United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]. World Competencies of drug-specific nurses in the next decade (2010-2019). Journal of the Association of Nurses Northeastern drug report 2017.Geneva: United Nations Office on Drugs and branch 1990: 31: 122-31. Crime; 2018. 2. Office of the Narcotics Control Board; Summary of Drug 7. Chanakun P, Kririchaiwan D. Evaluation of the Nursing Operations 2018 [Internet] 2018. [cited 2019 Feb 1 ]. Available Specialized Training Program General practice (Basic disease from: https://www.moj.go.th/view/21832. treatment) that focuses on human understanding.; The case 3. Office of Health Promotion Fund; Revealing statistics of of Boromarajonani College of Nursing Chainat. (Research 1.4 million drug-slavery people [Internet] 2019. [cited Report). Chainat: Boromarajonan Gibbons College of Nursing; 2019 Feb 1]. Available from: https://www.thaihealth.or.th/ 2008. Content/48005. 4. Kurusutra A. Guide to the development of a health service 8. Songwatanayut P, Phinit P, Suwanthinprapa Ch. Following system (service plan) in the field of drugs. Samut Sakhon: the training of specialized nursing courses General practice Born To Bee Publishing Company Limited; 2017. (Basic Disease Treatment), Class 3, King Mongkut’s College of 5. Chan Thai K, Rung Neb N, Songwatanayu P. Evaluation of Nursing Phetchaburi Province. (Research report). Phetchaburi: specialized nursing curriculum in general practice (basic King Mongkut’s College of Nursing; 2007. disease treatment). (Research report). Phetchaburi: King Mongkut’s College of Nursing; 2005. 176 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ตน้ ฉบบั โมเดลสมการโครงสร้างเชงิ เสน้ ของพฤติกรรมการท�ำงานท่มี ่งุ นวัตกรรมของพยาบาลในโรงพยาบาลมะเรง็ ภูมภิ าค กรมการแพทย์ ลาวัลย์ รักษนาเวศ พย.ม.*, พิชญาภา พิชะยะ พย.ม.*, Poliny UNG, Ph.D.** *ภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมะเรง็ ชลบรุ ี อ�ำเภอเมอื ง จังหวัดชลบุรี 20000 **วทิ ยาลัยวิทยาการวิจยั และวทิ ยาการปญั ญา มหาวทิ ยาลัยบูรพา อำ� เภอเมือง จังหวดั ชลบุรี 20131 Abstract: A Linear Structural Equation Model of Innovation Work Behavior of Nurses in Regional Cancer Hospital Department of Medical Services Raksanaves L*, Pichaya P*, Poliny UNG** *Nursing Division, Chonburi Cancer Hospital, Mueang Chonburi, Chonburi, 20000 **College of Research Methodology and Cognitive Science Burapha University, Mueang Chonburi, Chonburi, 20131 (E-mail: [email protected]) (Received: February 17, 2020; Revised: May 5, 2020; Accepted: May 19, 2020) Background: Innovative behavior of nurses is necessary to improve the quality of services in the health care system. Therefore in nursing administration nursing organization administrators should be prepared to promote creativity. To create innovations for use in nursing. Objectives: 1) to study the level of innovative organization, innovation leadership, domain-relevant skills, intrinsic task motivation, creative-relevant processes and innovative work behavior and 2) to investigate the congruence between a linear structural equation model of innovative work behavior of nurses in cancer region hospital Department of Medical Services. Methods: To study the quantitative research. Sample was 425 nurses in cancer region hospital, Department of Medical Services selected by multistage random sampling. Research instrument was the 5 rating scales questionnaire with reliability 0.84. Data were analyzed by using structural equation modeling techniques. Results: 1) Cancer region hospital Department of Medical Services have level of innovative organization and the administrators have level of innovation leadership in high level mean= 3.62, SD = 0.61 and mean = 3.76, SD = 0.71 respectively. 2) Nurses in cancer region hospital , Department of Medical Services showed their level of domain-relevant skills, intrinsic task motivation, creative-relevant processes and innovative work behavior in high level mean = 3.85, SD = 0.53, mean= 3.84, SD = 0.60, mean = 3.70, SD = 0.57 and mean = 3.68, SD = 0.61 respectively. 3) The developed linear structure equation model of innovative work behavior of nursing instructors was congruence with empirical data as criterion as follow: Chi - Square = (Chi - Square = 113.59 df = 57, p-value = .000, GFI = 0.968, AGFI =0.924, NFI = 0.984, TLI= 0.983, RMSEA = 0.028, RMR = 0.016). All of 5 causal factors jointly explained 89 % of variation in innovative work behavior. Conclusions: The innovative behavior of nurses in regional cancer hospitals, Department of Medical Services depended on the influence of the organization of innovation leadership in innovation core skills involved in work that influence through internal motivation to perform duties. And the processes related to creation. Keywords: Linear Structural Equation Model, Innovative work behavior, Nurses in cancer region hospital Department of Medical Services ปที ่ ี 45  ฉบบั ที ่ 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 177

บทคัดย่อ เข้าถึงแหล่งข้อมูลทางการแพทย์ที่ง่ายข้ึนส่งผล ให้ผู้ใช้บริการมี ภูมิหลัง: พฤติกรรมสร้างนวัตกรรมของพยาบาลมีความ ความคาดหวังต่อบริการทางการแพทย์สูงข้ึน เป็นแรงกดดันให้รูป แบบการบรกิ ารพยาบาลตอ้ งพฒั นาและเปลย่ี นแปลงไปตามยคุ สมยั จ�ำเป็นต่อการพัฒนาคุณภาพของการบริการในระบบการดูแล ดว้ ย นอกจากน้กี ารตรวจประเมนิ เพ่ือรับรองคณุ ภาพโรงพยาบาล สุขภาพดังนั้น ในการบริหารการพยาบาลผู้บริหารองค์กรพยาบาล ขององคก์ รภายนอก เปน็ ปัจจัยที่สำ� คัญประการหนึ่งทท่ี �ำใหอ้ งค์กร ควรเตรียมความพร้อมในการส่งเสริมความคิดสร้างสรรค์เพ่ือสร้าง พยาบาลต้องพัฒนาคุณภาพ บริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง การ นวตั กรรมนำ� ไปใชใ้ นการพยาบาล วตั ถปุ ระสงค:์ 1) เพอ่ื ศกึ ษาระดบั เปลยี่ นแปลงดงั กลา่ วถอื เปน็ ความทา้ ทายทอ่ี งคก์ รพยาบาลตอ้ งปรบั การเป็นองคก์ รแหง่ นวตั กรรม ภาวะผ้นู �ำด้านนวตั กรรม ทกั ษะหลัก ตวั และจำ� เปน็ ตอ้ งแขง่ ขนั กนั ดว้ ยความคดิ สรา้ งสรรค์ และนวตั กรรม ทเ่ี กี่ยวขอ้ งในงาน แรงจูงใจภายในตอ่ การทำ� หนา้ ท่ี กระบวนการที่ ซึ่งต้องพัฒนาความคิดสร้างสรรค์ของพยาบาลและต่อยอดความ เกย่ี วชอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ และพฤตกิ รรมการทำ� งานทมี่ งุ่ นวตั กรรม คดิ น้ันสู่นวัตกรรมบริการพยาบาล 1 เพื่อพฒั นาคณุ ภาพของบรกิ าร ในโรงพยาบาลมะเรง็ ภมู ภิ าค กรมการแพทย์ และ 2) เพอ่ื ตรวจสอบ พยาบาลสู่ความเปน็ เลศิ และย่งั ยืนในที่สดุ ความสอดคล้องกลมกลืนของโมเดลสมการโครงสร้างเชิงเส้นของ พฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรมของพยาบาลในโรงพยาบาล องคก์ รพยาบาลจงึ ตอ้ งพยายามใชค้ วามคดิ สรา้ งสรรคต์ า่ ง ๆ มะเรง็ ภมู ภิ าค กรมการแพทย์ ทพี่ ฒั นาขนึ้ กบั ขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษ์ ใช้ เพอื่ ปรบั ปรงุ และพฒั นางานบรกิ ารพยาบาล ใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพและ ระเบยี บวธิ วี จิ ยั เชงิ ปรมิ าณ กลมุ่ ตวั อยา่ งเปน็ พยาบาลในโรงพยาบาล ประสิทธิผลท่ีเป็นเลิศปรากฏต่อสายตาของผู้ใช้บริการ เช่น การ มะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ จ�ำนวน 425 คน จากการสุ่มแบบ เพ่ิมความสามารถในการดูแลผู้ป่วย การลดค่าใช้จ่ายในการดูแล หลายขน้ั ตอน เครอื่ งมอื ทใ่ี ชใ้ นการวจิ ยั เปน็ แบบสอบถามมาตราสว่ น ผู้ป่วย เป็นต้น ความคิดสร้างสรรค์และ นวัตกรรมจึงกลายเป็น ประมาณค่า 5 ระดบั มคี ่าความเช่อื ม่ัน 0.84 การวเิ คราะห์ขอ้ มลู ปัจจัยส�ำคัญที่องค์กรพยาบาลต้องพัฒนา ให้เกิดขึ้นสอดคล้องกับ ใช้การวเิ คราะห์โมเดลสมการโครงสรา้ ง ผล: 1) โรงพยาบาลมะเร็ง แม็กเกรเกอร์ 2 การพัฒนานวัตกรรมของพยาบาล ส่วนใหญ่ยังมี ภูมิภาคกรมการแพทย์ มีระดับของการเป็นองค์กรแห่งนวัตกรรม อปุ สรรคในการคดิ สรา้ งสรรค์ เชน่ คิดอะไรใหมๆ่ ไม่ค่อยออก คดิ และผู้บริหารมีภาวะผู้น�ำด้านนวัตกรรมอยู่ในระดับมาก mean= ออกแตไ่ ปซำ�้ กบั ทเี่ คยทำ� มาแลว้ คดิ ออกนอกกรอบจากความเคยชนิ 3.62, SD = 0.61 , mean = 3.76, SD = 0.71 ตามล�ำดับ 2) เดมิ ๆ ไม่ได้ หากเราทำ� ความเข้าใจอยา่ งถอ่ งแท้จะพบว่า ความคดิ พยาบาล ในโรงพยาบาลมะเรง็ ภูมภิ าคกรมการแพทย์ มที ักษะหลกั สร้างสรรค์เป็นต้นทางของนวัตกรรม “ความคิดสร้างสรรค์” คือ ที่เกย่ี วข้องในงาน แรงจงู ใจ ภายในต่อการท�ำหนา้ ที่ กระบวนการที่ ความคดิ ใหม่ ๆ ทีเ่ ป็นประโยชน์ตรงวตั ถปุ ระสงค์ 3เมือ่ น�ำเอาความ เกย่ี วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรคแ์ ละพฤตกิ รรมการทำ� งานทมี่ งุ่ นวตั กรรม คิดสรา้ งสรรคน์ น้ั มาทำ� ประโยชนจ์ รงิ เราเรียกว่า “นวตั กรรม” อย่ใู นระดบั มาก mean = 3.85, SD = 0.53,mean = 3.84, SD = 0.60, mean = 3.70, SD = 0.57, mean = 3.68, SD = 0.61 ตาม พฤติกรรมสร้างนวัตกรรมของพยาบาลมีความจ�ำเป็นต่อ ล�ำดบั 3) โมเดลสมการโครงสรา้ งเชงิ เสน้ ของพฤตกิ รรมการทำ� งาน การพัฒนาคุณภาพของการบริการในระบบการดูแลสุขภาพดังนั้น ท่ีมุ่งนวัตกรรมของพยาบาลท่ีพัฒนาข้ึนพบว่ามีความสอดคล้อง ในการบรหิ ารการพยาบาลผบู้ รหิ ารองคก์ รพยาบาลควรเตรยี มความ กลมกลนื กบั ขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษ์ ตามเกณฑด์ งั นค้ี า่ (Chi - Square = พร้อมในการสง่ เสริมความคิดสร้างสรรคท์ ั้งของตนเอง และท่ีมีการ 113.59 df = 57, p-value = .000, GFI = 0.968, AGFI = 0.924, พยาบาลควบคไู่ ปกบั การสง่ เสรมิ หรอื พฒั นาความสามารถดา้ นอน่ื ๆ NFI = 0.984, TLI= 0.983, RMSEA = 0.028, RMR = 0.016 หรือสร้างนวัตกรรมเพ่ือน�ำไปปรับปรุง แก้ไข พัฒนาการท�ำงาน โดยปัจจัยเชิงสาเหตุท้ังห้าด้านร่วมกันอธิบายความแปรปรวนของ ตามภารกิจหลัก รวมท้ังการสรา้ งนวตั กรรม ส�ำหรับนำ� ไปใช้ในการ พฤตกิ รรมการทำ� งานทมี่ งุ่ นวตั กรรม ไดร้ อ้ ยละ 89 สรปุ : พฤตกิ รรม พยาบาลเพอ่ื ใหบ้ ริการสขุ ภาพแก่ประชาชนไดอ้ ย่างครอบคลุมและ การทำ� งานทมี่ งุ่ นวตั กรรมของพยาบาลในโรงพยาบาลมะเรง็ ภมู ภิ าค มีคณุ ภาพ 4 กรมการแพทย์ ขึน้ อยูก่ บั อทิ ธิพลขององคก์ รแหง่ นวตั กรรม ภาวะ ผู้น�ำด้านนวัตกรรม ทักษะหลักท่ีเก่ียวข้องในงานที่ส่งอิทธิพลผ่าน โรงพยาบาลมะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ต้องการเป็น แรงจูงใจภายในต่อการท�ำหน้าท่ี และกระบวนการท่ีเก่ียวข้องกับ องค์กรแห่งนวัตกรรม ท่ีสามารถน�ำความรู้และแนวคิดใหม่มา การสร้างสรรค์ สรา้ งสรรค์และปรับใชใ้ นการพฒั นา และมผี ู้บรหิ ารที่มวี สิ ัยทัศน์ มี เครอื่ งมอื สำ� หรบั การสรา้ งนวตั กรรมอยา่ งเหมาะสมแลว้ อาจสง่ ผล ค�ำสำ� คัญ : โมเดลสมการโครงสรา้ งเชิงเส้น พฤติกรรมการ ให้พยาบาลมีพฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรมได้ต่อไป5 ดังนั้น ท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรม พยาบาลในโรงพยาบาลมะเร็งภูมิภาคกรม ผู้วิจัยจึงสนใจท่ีจะศึกษาโมเดลสมการโครงสร้างเชิงเส้นของ การแพทย์ พฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรมของพยาบาล เพื่อการอธิบาย บทน�ำ ปัจจัยเชิงสาเหตุของพฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรม และเป็น แนวทางใหผ้ บู้ รหิ ารใชใ้ นการพิจารณากำ� หนดวสิ ัยทัศน์ นโยบายใน กระแสโลกาภิวฒั น์ทำ� ใหส้ ภาพเศรษฐกจิ สังคม วัฒนธรรม การพฒั นาพยาบาล น�ำไปสกู่ ารพัฒนา และสง่ เสรมิ ความก้าวหน้า และเทคโนโลยีเปล่ยี นแปลงไปอย่างรวดเรว็ อกี ทั้ง ความร้แู ละการ ของโรงพยาบาลได้อยา่ งยง่ั ยนื 178 | วารสารกรมการแพทย์

วตั ถุและวิธีการ จากSpreitzer8 Riggs9 และSawyer10ประกอบดว้ ยสามองคป์ ระกอบ การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (descriptive คอื การรบั รสู้ มรรถนะแหง่ ตน ความชัดเจนในกระบวนการทำ� งาน และความชัดเจนในเปา้ หมายการทำ� งาน research) ความสมั พนั ธ์เชิงสาเหตรุ ะหวา่ งตวั แปรหลายตวั โดยใช้ เทคนคิ การวิเคราะหโ์ มเดลสมการโครงสรา้ งเชงิ เสน้ มวี ตั ถปุ ระสงค์ 5) การศกึ ษาระดบั แรงจงู ใจภายในตอ่ การทำ� หนา้ ท่ี จำ� นวน เพื่อศึกษา 1) ระดับการเป็นองค์กรแห่งนวัตกรรม ภาวะผู้น�ำด้าน 11 ขอ้ ปรบั ปรงุ ขอ้ คำ� ถามจาก Tierney11และ Shalley12 ประกอบ นวตั กรรม ทกั ษะหลกั ทเ่ี กยี่ วขอ้ งในงาน แรงจงู ใจภายในตอ่ การทำ� ด้วยสององค์ประกอบ คือ แรงจูงใจภายในต่อการทดลองงานใหม่ หนา้ ที่ กระบวนการทเี่ กย่ี วชอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ และพฤตกิ รรมการ และความสนใจในการทำ� งานกบั ปัญหาใหมท่ ่ีเกดิ ขึน้ ท�ำงานท่มี ่งุ นวตั กรรม และ 2) ตรวจสอบความสอดคล้องกลมกลืน ของโมเดลสมการโครงสร้างเชิงเส้นของพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่ง 6) การศึกษาระดับกระบวนการที่เก่ียวข้องกับการ นวตั กรรมของพยาบาลในโรงพยาบาลมะเรง็ ภมู ภิ าค กรมการแพทย์ สร้างสรรค์ จำ� นวน 11 ข้อ ปรับปรุงขอ้ คำ� ถามจาก Scott 13 และ ท่พี ัฒนาข้ึนกบั ขอ้ มูลเชิงประจักษ์ การดำ� เนินการวจิ ยั ในครงั้ นี้แบ่ง Tierney 11 ประกอบด้วยสององค์ประกอบ คือ รูปแบบการคิด เป็นสองขั้นตอนหลัก คือ ศึกษาความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่าง สร้างสรรค์ และการเปดิ รับประสบการณใ์ หม่ดา้ นการสร้างสรรค์ ตัวแปร และการวิเคราะห์ ความสอดคล้องกลมกลืนระหว่างโมเดล สมมตฐิ านกบั ขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษ์ กลมุ่ ตวั อยา่ ง กำ� หนดขนาดตวั อยา่ ง 7) การศึกษาระดับพฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรม โดยใช้โปรแกรม G* Power3 โดยกำ� หนดค่าขนาดอทิ ธพิ ล = 0.3 ท่ี จ�ำนวน 13 ข้อ สร้างข้ึนตามแนวคิดของ Krause 14 และ ระดับนัยสำ� คัญทางสถิตเิ ทา่ กับ 0.5 คา่ อ�ำนาจทดสอบ = 0.8 คา่ Doresbosch15 แบง่ พฤติกรรมการท�ำงานที่มุง่ นวตั กรรม เป็นสอง องศาอิสระของโมเดลอสิ ระค�ำนวณไดจ้ ากสูตร df = NI (NI+1)/2 องคป์ ระกอบ คือ การสร้างความคิดใหม่ และการนำ� ความคิดใหม่ เมอื่ NI หมายถึงจ�ำนวนตวั แปรสงั เกตได้ ซึ่งในทีน่ ้ตี ัวแปรสังเกตได้ ไปสู่การปฏิบัติและปรับปรุงข้อค�ำถามจาก แบบสอบถามการวัด 16 ตัวแปร จงึ มคี า่ องศาอิสระของโมเดลอิสระ เท่ากบั 16 (16+1) พฤตกิ รรมการทำ� งานท่ีมุง่ นวตั กรรม ของ De Jong 16 /2 =85 ผลการวเิ คราะห์ขนาดกลมุ่ ตวั อยา่ ง สามารถก�ำหนดขนาด กลมุ่ ตวั อยา่ งได้เทา่ กับ 425 คน แบบสอบถามตอนท่ี 2 ถงึ 7 ผวู้ จิ ัยได้ทำ� หนงั สือขออนุญาต จาก พันเอกหญิง องค์อร ประจนั เขตต์ และผู้อ�ำนวยการวิทยาลัย วธิ กี ารคดั เลอื กกลมุ่ ตวั อยา่ ง แบบเฉพาะเจาะจง (purposive พยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ และคณบดคี ณะศกึ ษาศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั sampling) โรงพยาบาลมะเร็งภมู ิภาค 7 แห่ง ทง้ั หมดมีพยาบาล เกษตรศาสตร์ แบบสอบถามใช้มาตรวดั แบบมาตราส่วนประมาณ 731 คน และแยกคำ� นวณแบบสดั สว่ นวชิ าชพี ตามโรงพยาบาลมะเรง็ ค่า 5 ระดับ การวิเคราะห์หาค่าความเช่ือมั่น (reliabilities) น�ำ ตา่ งๆ โดยการสมุ่ แบบตวั อย่างไดพ้ ยาบาลกลมุ่ ตัวอย่าง 425 คน แบบสอบถามทีป่ รบั ปรุงแกไ้ ขแล้ว ไปทดลองใช้ (try out) แล้วน�ำ มาหาค่าความเชื่อมัน่ โดยวิเคราะหห์ าค่าสมั ประสิทธ์ิแอลฟาตาม เครอ่ื งมอื ที่ใชใ้ นการเก็บรวบรวมข้อมูล ได้แก่ วิธีของครอนบาค (Cronbach’s alpha coefficient) ของแบบ เคร่ืองมือวิจัยเป็นแบบสอบถามจ�ำนวน 1 ฉบับ แบ่งเป็น วัดองค์กรแห่งนวัตกรรม ภาวะผู้น�ำด้านนวัตกรรม ทักษะหลักที่ 7 ตอน ดงั น้ี เก่ียวข้องในงาน แรงจูงใจภายในต่อการท�ำหน้าท่ีกระบวนการที่ 1) ข้อมูลท่ัวไปของผู้ตอบแบบสอบถามท่ีผู้วิจัยสร้างขึ้น เกยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ และพฤตกิ รรมการทำ� งานทม่ี งุ่ นวตั กรรม จำ� นวน 9 ขอ้ เป็นแบบตรวจรายการ และเติมค�ำในชอ่ งว่าง ได้ค่าสัมประสิทธ์ิแอลฟา (alpha coefficient) ตามวิธีของ ครอ 2) การศึกษาระดับองคก์ รแห่งนวัตกรรม จ�ำนวน 17 ข้อ นบาคในแตล่ ะแบบวัด เทา่ กบั 0.87, 0.84, 0.81, 0.82, 0.84 และ ปรับปรุงข้อค�ำถามจากผลการวิเคราะห์ปัจจัยท่ีมีอิทธิพล ต่อการ 0.85 ตามลำ� ดับ และของท้ังฉบับเท่ากบั 0.84 วิธกี ารดำ� เนินการ เป็นองค์กรแห่งนวัตกรรมในประเทศไทยของ Chutiwong6 ที่พบ วิจัย ส่งโครงการวิจัยไปยังคณะอนุกรรมการพิจารณาจริยธรรม ว่าองค์กรแห่งนวัตกรรมประกอบด้วยสี่องค์ประกอบ ได้แก่การ การวิจัยในมนุษย์ โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี เมื่อได้รับการรับรอง สอ่ื สารภายในองคก์ รอยา่ งเปดิ กวา้ ง การใหค้ วามสำ� คญั กบั บคุ ลากร ด้านจริยธรรมการวิจัยจึงส่งแบบสอบถามไปยังโรงพยาบาลมะเร็ง ในองค์กร การสนับสนุนจากฝ่ายบริหารและการค้นหาข้อมูลเพื่อ ภูมิภาค 7 แห่ง ที่เป็นตัวอย่างทางไปรษณีย์ ระยะเวลาการเก็บ พฒั นากระบวนการนวตั กรรม ข้อมูลตง้ั แต่เดอื นพฤศจกิ ายน ถึงเดือน มีนาคม พ.ศ. 2562 ไดร้ ับ 3) การศกึ ษาระดบั ภาวะผนู้ ำ� ดา้ นนวตั กรรม จำ� นวน 27 ขอ้ แบบสอบถามกลบั คืนมา จ�ำนวน 425 ฉบับ จากจำ� นวนตัวอย่างท่ี ปรบั ปรงุ จากแนวคดิ ภาวะผนู้ ำ� ดา้ นนวตั กรรมของ Bossink5 ประกอบ ก�ำหนด จ�ำนวน 425 คน ตรวจสอบเป็นแบบสอบถามที่สมบูรณ์ ด้วยสามองค์ประกอบ คือ ความสามารถพิเศษด้านการสร้าง จ�ำนวน 425 ฉบับ คิดเป็นร้อยละ 100 ของขนาดตัวอยา่ งที่ก�ำหนด นวัตกรรม การใช้เครื่องมือสร้างนวัตกรรม และการมีปฏิสัมพันธ์ วเิ คราะห์ขอ้ มูล แบบสอบถามและตวั แปรใช้สถติ ิเชิงพรรณนา การ เพอ่ื สร้างนวตั กรรม วิเคราะห์ข้อมูลท่ัวไปของผู้ตอบได้แก่ การแจกแจงความถี่ ร้อย 4) การศึกษาระดับทักษะหลักที่เก่ียวข้องในงาน จ�ำนวน ละ คา่ เฉลีย่ ส่วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน สมั ประสิทธ์ิ การกระจาย คา่ 13 ขอ้ สรา้ งขน้ึ ตามแนวคดิ ของ Amabile7 และปรบั ปรงุ ขอ้ คำ� ถาม ความเบ้ และค่าความโด่งของแต่ละตัวแปร วเิ คราะห์ข้อมูลโดยใช้ โปรแกรมสำ� เรจ็ รปู วเิ คราะหส์ หสมั พนั ธร์ ะหวา่ งตวั แปรแบบเพยี รส์ นั ปีที่ 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 179

(Pearson’s product moment correlation coefficient) หลังจากการวิเคราะห์โมเดลสมการโครงสร้าง ในกรณี วเิ คราะหอ์ งคป์ ระกอบเชิงสำ� รวจ (exploratory factor analysis) ที่รูปแบบความสัมพันธ์ตามสมมติฐาน ยังไม่มีความสอดคล้อง เพือ่ ตรวจสอบ ความตรงเชงิ โครงสร้าง และระบุองค์ประกอบหลกั กลมกลืนกับข้อมูลเซิงประจักษ์ ต้องมีการปรับรูปแบบ (model ขององค์กรแห่งนวัตกรรม ภาวะผู้น่าด้านนวัตกรรม ทักษะหลักที่ modification) จนกว่าจะได้รูปแบบความสัมพันธ์ที่มีความ เกย่ี วขอ้ งในงาน กระบวนการทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ แรงจงู ใจ สอดคล้องกลมกลนื กบั ขอ้ มลู เชิงประจักษท์ ีด่ ที ่สี ุด ภายในต่อการท�ำหน้าที่ และพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรม ผล ของพยาบาลในโรงพยาบาลภูมิภาค โดยวิธีสกัดองค์ประกอบหลัก (principal component analysis) และหมุนแกนแบบต้ังฉาก กลมุ่ ตวั อยา่ ง เปน็ เพศหญงิ รอ้ ยละ 94.11 สมรสแลว้ คดิ เปน็ (varimax) วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้โปรแกรมส�ำเร็จรูป วิเคราะห์ รอ้ ยละ 57.2 รองลงมาคอื สถานภาพโสดรอ้ ยละ 38.4 จบการศกึ ษา โมเดลการวัด (measurement model) โดยการวิเคราะห์องค์ ระดบั ปรญิ ญาตรี รอ้ ยละ 90.1 รองลงมาจบการศกึ ษาระดบั ปรญิ ญา ประกอบเซิง ยนื ยัน (confirmatory factor analysis) ของตัวแปร โท 9.6 ตามลำ� ดบั ดำ� รงตำ� แหนง่ ปจั จบุ นั เปน็ พยาบาลวชิ าชพี ชำ� นาญ สาเหตุ วเิ คราะหข์ ้อมูลโดยใชโ้ ปรแกรมสำ� เร็จรปู AMOS วเิ คราะห์ การและช�ำนาญการพิเศษมากท่ีสุด ร้อยละ 50.35 รองลงมาเป็น โมเดลโครงสร้าง (structural model) ตรวจสอบสมมตฐิ าน ตาม พยาบาลวิชาชพี รอ้ ยละ 24.9 และไม่เคยไดร้ บั รางวลั /ยกย่องเชิดชู กรอบแนวคดิ ในการวจิ ัย โดยการวิเคราะห์โมเดลสมการโครงสรา้ ง เกียรตเิ กย่ี วกบั การสร้างนวตั กรรม หรอื ผลงานสรา้ งสรรค์ คิดเปน็ (structural equation model: SEM) วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้ ร้อยละ 77.6 โปรแกรมส�ำเรจ็ รูป AMOS ตอนที่ 2 การศึกษาระดับการเป็นองค์กรแห่งนวัตกรรม ในการวเิ คราะหอ์ งคป์ ระกอบเชงิ ยนื ยนั และความสอดคลอ้ ง ภาวะผู้น�ำด้านนวัตกรรม ทักษะหลักที่เกี่ยวข้องในงาน แรงจูงใจ กลมกลืนของโมเดลโครงสร้าง ที่ก�ำหนดกับข้อมูลเชิงประจักษ์ มี ภายในตอ่ การทำ� หนา้ ที่ กระบวนการทีเ่ ก่ยี วขอ้ งกับการสรา้ งสรรค์ ดชั นที ่ใี ชว้ ัดระดับความกลมกลนื (goodness of fit measures) และพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรมในของพยาบาลในโรง พยาบาลมะเรง็ ภมู ภิ าค กรมการแพทยด์ ว้ ยคา่ สถติ พิ นื้ ฐานพบวา่ โรง 1. ค่าสถติ ไิ คสแควร์ (Chi-Square Statistics) ใช้ทดสอบ พยาบาลมะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ มรี ะดับของการเป็นองคก์ ร สมมตฐิ านทางสถติ วิ า่ ฟงั กซ์ นั่ ความกลมกลนื มคี า่ เปน็ ศนู ยห์ รอื ไม่ ถา้ แห่งนวตั กรรมอยใู่ นระดับมาก (mean= 3.62, SD = 0.61 ) โดย คา่ ไคสแควร์มคี า่ ต่าํ มาก ย่ิงมคี ่าใกล้ศนู ยม์ ากเทา่ ไร แสดงวา่ โมเดล มีองค์ประกอบการให้ความส�ำคัญกับบุคลากรในองค์กร มีค่าเฉลี่ย สมการโครงสร้างสอดคล้องกลมกลนื กับข้อมลู เชงิ ประจกั ษ์ สงู สดุ (mean = 3.76, SD = 0.71) พยาบาล ในโรงพยาบาลมะเรง็ ภูมิภาคกรมการแพทย์ มีทักษะหลักที่เก่ียวข้องในงาน แรงจูงใจ 2. ดชั นรี ากที่สองของคา่ เฉลยี่ ความคลาดเคล่ือนก�ำลงั สอง ภายในตอ่ การท�ำหน้าท่ี กระบวนการทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ ของการประมาณคา่ (root mean square error of approximate: และพฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่งนวัตกรรมอยู่ในระดับมาก (mean RMSEA) ใชท้ ดสอบสมมติฐานทางสถติ ิว่าฟังกซ์ ั่น ความกลมกลืนมี = 3.85, SD = 0.53, mean = 3.84, SD = 0.60,mean = 3.70, ค่าเป็นศูนย์หรือไม่ โดยน�ำค่าองศาความเป็นอิสระมาปรับแก้โดย SD = 0.57 mean = 3.68, SD = 0.61) ตามล�ำดบั ค่า RMSEA ท่ีน้อยกว่า .05 แสดงว่าโมเดลมีความสอดคล้องกับ ขอ้ มูลมาก ตอนท่ี 3 การทดสอบความสอดคล้องกลมกลนื ของโมเดล สมการโครงสร้างเชิงเส้นของพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรม 3. ดัชนวี ัดระดบั ความกลมกลืน (goodness of fit index: ของพยาบาลทพี่ ฒั นาขนึ้ พบวา่ มคี วามสอดคลอ้ งกลมกลนื กบั ขอ้ มลู GFI) ใชค้ า่ ไคสแคว์ การเปรยี บเทยี บระดบั ความสอดคลอ้ งกลมกลนื เชงิ ประจักษ์ ตามเกณฑ์ดังนค้ี า่ (Chi - Square = 113.59 df = กับข้อมูลเชิงประจักษ์ของโมเดลสองโมเดลดัชนี GFI จะมีค่าอยู่ 57, p-value = 0.000, GFI = 0.968, AGFI = 0.924, NFI = 0.984 ระหวา่ ง 0 และ 1 ถ้าค่าเข้าใกล้ 1 แสดงว่าโมเดลมคี วามสอดคล้อง ,TLI= 0.983, RMSEA = 0.028, RMR = 0.016 โดยองค์กรแห่ง กลมกลืนกบั ข้อมลู เชิงประจกั ษ์ นวตั กรรม ภาวะผนู้ ำ� ดา้ นนวตั กรรม ทกั ษะหลกั ทเี่ กยี่ วขอ้ งในงานสง่ ผลทางออ้ มตอ่ พฤตกิ รรมการทำ� งานทมี่ งุ่ นวตั กรรมผา่ นกระบวนการ 4. ดัชนีวัดระดับความกลมกลืนท่ีปรับแก้แล้ว (adjusted ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกบั การสร้างสรรค์ และแรงจงู ใจภายในต่อการท�ำหน้าท่ี goodness of fit index-AGFI) เม่ือน่าดัชนี GFI มาปรับแก้โดย และปัจจัยเชิงสาเหตุท้ังห้าตัวแปรร่วมกันอธิบายความแปรปรวน คำ� นึงถึงขนาดขององศาความอสิ ระ จำ� นวนตัวแปร และขนาดของ ของตัวแปรพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรม ได้ร้อยละ 89 กลมุ่ ตวั อยา่ งจะไดค้ า่ ดชั นี AGFI ซงึ่ มคี ณุ สมบตั เิ ชน่ เดยี วกบั ดชั นี GFI สำ� หรบั เสน้ ทางอทิ ธพิ ล และ คา่ สมั ประสทิ ธอ์ ทิ ธพิ ลทงั้ ทางตรง และ ทางออ้ มระหวา่ งตัวแปร แสดงในภาพ 5. ดัชนีรากของค่าเฉล่ียก�ำลังสองของส่วนท่ีเหลือ (root mean squared residual: RMR) เปน็ ดชั นีทใ่ี ชเ้ ปรยี บเทียบระดบั ความสอดคล้องกลมกลืนกับข้อมูลเซิงประจักษ์ของโมเดล สอง โมเดล เฉพาะกรณีท่ีเป็นการเปรียบเทียบโดยใช้ข้อมูลชุดเดียวกัน ถา้ ค่าของดัชนี RMR เขา้ ใกล้ศูนยแ์ สดงว่าโมเดลมีความสอดคล้อง กลมกลืนกบั ข้อมลู เซงิ ประจกั ษ์ 180 | วารสารกรมการแพทย์

กำ� หนดอักษรย่อของตวั แปรที่ใชใ้ นการวิเคราะห์ข้อมลู ดงั น้ี IOR หมายถึง องคก์ รแหง่ นวตั กรรม PCL หมายถึง ความชดั เจนในกระบวนการทำ� งาน หมายถงึ แรงจูงใจภายในต่อการท�ำหนา้ ท่ี OCO หมายถงึ การสอื่ สารภายในองคก์ รอย่างเปดิ กวา้ ง ITM หมายถึง ความชดั เจนในเป้าหมายการทำ� งาน หมายถึง แรงจูงใจภายในต่อการทดลองงานใหม่ PDR หมายถึง การใหค้ วามสำ� คญั กับบุคลากรในองค์กร GCL หมายถงึ ความสนใจในการทำ� งานกับปัญหาใหม่ หมายถงึ กระบวนการท่ีเกยี่ วข้องกับการสรา้ งสรรค์ MSP หมายถึง การสนับสนนุ จากฝ่ายบริหาร IME หมายถงึ รูปแบบของการคดิ สรา้ งสรรค์ หมายถึง การเปิดรบั ประสบการณ์ใหมด่ า้ นการสร้างสรรค์ ISI หมายถึง การคันหาข้อมูลเพอ่ื พฒั นากระบวนการพฒั นา WNP หมายถึง พฤตกิ รรมการทำ� งนทมี่ ุ่งนวัตกรรม ILE หมายถงึ ภาวะผูน้ ำ� ด้านนวัตกรรม CRP หมายถงึ การสรา้ งความคิดใหม่ หมายถงึ การนำ� ความคิดใหมไ่ ปใช้ CHA หมายถงึ ความสามารถพิเศษด้านการสร้างนวัตกรรม CCS INS หมายถึง การใช้เคร่อื งมือสรา้ งนวตั กรรม OEC INT หมายถึง การมปี ฏสิ ัมพนั ธเ์ พ่ือสร้างนวตั กรรม IWB DRS หมายถงึ ทกั ษะหลกั ท่เี กี่ยวข้องในงาน IGE PSE หมายถงึ การรบั รสู้ มรรถนะแหง่ ตน IIM ปีท ่ี 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 181

วจิ ารณ์ ตนเอง นอกจากนพี้ ยาบาลควรมคี วามเขา้ ใจกระบวนการทำ� งานรบั รู้ ผลการศกึ ษาพบวา่ องคก์ รแหง่ นวตั กรรมมอี ทิ ธพิ ลทางออ้ ม ขน้ั ตอน วธิ กี ารทำ� งานของตนและวตั ถปุ ระสงค์ เปา้ หมายการทำ� งาน อยา่ งซดั เจน ซง่ึ จะสง่ ผลตอ่ การเกดิ ความคดิ รเิ รม่ิ สรา้ งสรรค์ มคี วาม ตอ่ พฤติกรรมการท�ำงานทมี่ ุง่ นวตั กรรมผา่ นแรงจูงใจภายในตอ่ การ มุ่งม่ันปรารถนาท่ีจะแก้ไขปัญหาในงานให้ดีย่ิงขึ้นโดยการสร้าง ท�ำหน้าท่ี และกระบวนการท่ีเก่ียวข้องกับการสร้างสรรค์ ดังนั้น นวตั กรรม18 ลกั ษณะของการพฒั นาองคก์ รแหง่ นวตั กรรม ภาวะผนู้ ำ� โรงพยาบาลมะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ควรมีบรรยากาศของ ด้านนวัตกรรม และทกั ษะหลักทีเ่ ก่ียวข้องในงานดังกล่าว จะส่งผล องค์กรท่ีมีความยืดหยุ่น มีการส่ือสารแบบเปิดกว้างแลกเปลี่ยน ใหพ้ ยาบาลมแี รงจงู ใจภายในตอ่ การทำ� หน้าที่ ซ่งึ จะเห็นไดจ้ ากการ ความคดิ เห็นซงึ่ กันและกนั อยา่ งเปดิ เผย มกี ารโตแ้ ย้งแบบมีเหตุผล มคี วามสขุ กบั การทำ� งาน มคี วามสนใจทจ่ี ะพฒั นางานดว้ ยการสรา้ ง มีอิสระทางความคิด มีทรัพยากรสนับสนุนการเกิดนวัตกรรม เช่น นวัตกรรม กลา้ ท่จี ะเสยี่ งต่อการท�ำงานใหมๆ่ ท่ีท้าทาย และเป็นผูท้ ี่ แหล่งขอ้ มูลความรู้ เทคโนโลยีสารสนเทศที่พรอ้ มใช้ ทันสมัย และ มกี ระบวนการทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรค์ ซงึ่ จะเหน็ ได้ จากการมี งบประมาณทเ่ี พยี งพอ มกี ารประสานความรว่ มมอื กนั เปน็ ทมี ภายใน มมุ มองทห่ี ลากหลายแตกตา่ งจากเดมิ เชอื่ มน่ั ในความคดิ สรา้ งสรรค์ องค์กร และมีการสร้างเครือข่ายระหว่างองค์กรให้ความส�ำคัญกับ ของตนเปิดรับประสบการณใหม่ๆอยู่เสมอ และชอบคิดแสวงหา การพฒั นาทรพั ยากรบคุ คล โดยการจดั ทำ� แผนการพฒั นาทรพั ยากร ทางออกเพ่ือค้นหาวิธีการท�ำงานใหม่ๆ เพ่ือสร้างนวัตกรรม มีส่วน บุคคลด้านนวัตกรรมอย่างชัดเจน เพื่อเพิ่มพูนความรู้ และทักษะ ร่วมในการคิดสร้างสรรค์ส่ิงใหม่ๆ และไม่ปิดกั้นตนเองท่ีจะเรียนรู้ อย่างต่อเนื่อง มีการให้รางวัลส�ำหรับผู้ที่สามารถสร้างนวัตกรรมได้ หรอื รเิ ร่ิมทำ� ส่งิ ใหม1่ 9 สำ� เรจ็ ซง่ึ จะชว่ ยใหพ้ ยาบาลมแี รงจงู ใจภายในตอ่ การทำ� หนา้ ทแ่ี สดง สรุป ให้เห็นจากการมีความสุขขณะท�ำงาน มีความจดจ่อแน่วแน่ในการ ทำ� งาน และสนใจทจี่ ะแกป้ ญั หาในงาน โดยการคิดนอกกรอบหรอื กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสรรค์ และแรงจูงใจ คดิ หาหนทางทแี่ ตกตา่ งจากเดมิ อยา่ งสรา้ งสรรค์ คน้ หา วธิ กี ารใหม่ ๆ ภายในตอ่ การทำ� หนา้ ทขี่ องพยาบาลมบี ทบาทการเปน็ สอื่ กลางของ จากแหล่งข้อมูลความรู้เพ่ือพัฒนาคุณภาพการท�ำงาน17 ภาวะผู้น�ำ ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งองคก์ รแหง่ นวตั กรรม ภาวะผนู้ ำ� ดา้ นนวตั กรรม ด้านนวัตกรรมมีอิทธิพลทางอ้อมต่อพฤติกรรมการท�ำงานที่มุ่ง และทักษะหลักที่เก่ียวข้องในงานต่อพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่ง นวัตกรรมผ่านกระบวนการท่ีเก่ียวข้องกับการสร้างสรรค์ ดังนั้น นวตั กรรม โดยมกี ระบวนการทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การสรา้ งสรรคม์ บี ทบาท ผู้บริหารในโรงพยาบาลมะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ ควรเป็นผู้มี การเปน็ สอ่ื กลางโดยสมบรู ณ์ คอื ตวั แปรท�ำนาย มีอิทธิพลทางออ้ ม อิทธิพลต่อการสร้างนวัตกรรม โดยมีวิสัยทัศน์มุ่งนวัตกรรม และ ตอ่ ตัวแปรผลโดยผ่านตัวแปรคน่ั กลาง เมือ่ ทดสอบสมมติฐานท้งั ห้า ถ่ายทอดวิสัยทัศน์น้ันได้อย่างทั่วถึงทั้งองค์กร มีการก�ำหนดเป้า ข้อแล้วยืนยันได้ว่า ความแปรปรวนของพฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่ง หมายขององค์กรที่เกี่ยวกับนวัตกรรมอย่างซัดเจน และน�ำไปจัด นวัตกรรมอธิบายได้ด้วยตัวแปรท�ำนาย คือ องค์กรแห่งนวัตกรรม เป็นแผนการด�ำเนินงานอย่างเป็นระบบ นอกจากน้ีผู้บริหารต้อง ภาวะผู้น�ำดา้ นนวตั กรรม ทกั ษะหลกั ทเี่ กยี่ วขอ้ งในงาน และตัวแปร สามารถกระตุ้นให้พยาบาลสามารถคิดสร้างส่ิงใหม่เพ่ือแก้ปัญหา คั่นกลาง กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสรรค์ และแรงจูงใจ มีสมั พนั ธภาพท่ีดีต่อพยาบาล ทมุ่ เท เสยี สละ ร่วมลงมือทำ� เปน็ ผใู้ ห้ ภายในตอ่ การทำ� หน้าท่ี คำ� ปรกึ ษาเกย่ี วกบั การสรา้ งนวตั กรรม สรา้ งพลงั อำ� นาจใหพ้ ยาบาล กติ ตกิ รรมประกาศ เป็นผู้น�ำในการสร้างนวัตกรรมในกลุ่มงาน และให้ข้อมูลย้อนกลับ อย่างสร้างสรรค์ รับฟังความคิดเห็นที่แปลกใหม่พร้อมเผชิญความ การวิจัยนี้ได้รับทุนสนับสนุนงบประมาณจากกองทุน เสี่ยงของการสร้างนวัตกรรม และสร้างแรงบันดาลใจในการสร้าง สนบั สนนุ งานวชิ าการกรมการแพทย์ ขอขอบคณุ คณะผบู้ รหิ ารของ นวัตกรรม ท่ีส�ำคัญผู้บริหารควรตระหนักในการพัฒนาตนให้มี โรงพยาบาลมะเรง็ ภมู ภิ าคทใี่ หก้ ารสนบั สนนุ ขอขอบคณุ ผเู้ กย่ี วขอ้ ง ภาวะผู้นำ� ดา้ นนวตั กรรม โดยการเปิดโลกทศั น์ตนเอง ฝกึ ฝนตนเอง ในการให้ความร่วมมือและอ�ำนวยความสะดวกในการเก็บรวบรวม ด้วยการเข้าร่วมการประชุม อบรม ศึกษาดูงานในส่วนที่เกี่ยวข้อง ขอ้ มูลจนงานวิจัยนี้เสรจ็ สมบูรณ์ กับการสร้างนวัตกรรมอยู่เสมอ เพ่ือสร้างความสามารถ ความเช่ือ ถือ และศรัทธาในความสามารถด้านนวัตกรรม รวมทั้งการสร้าง เครือข่ายเพ่ือสร้างความร่วมมือด้านนวัตกรรมต่อไป ทักษะหลักที่ เกยี่ วขอ้ งในงาน แรงจงู ใจภายในตอ่ การทำ� หนา้ ที่ สง่ ผลทางออ้ มตอ่ พฤติกรรมการท�ำงานท่ีมุ่งนวัตกรรม ผ่านกระบวนการท่ีเก่ียวข้อง กับการสร้างสรรค์ ดังนั้นพยาบาลควรฝึกฝนตนเองให้มีความรู้อยู่ เสมอได้แก่ ความร้ใู นสาขา ทกั ษะทางการปฏิบตั ิ เช่น การปฏบิ ัติ ทางการพยาบาล และการท�ำงานในด้านอ่ืนๆ จนเกิดความความ เช่ียวชาญในงานของตนเอง ท�ำให้รู้สึกเชื่อมั่นในความสามารถของ 182 | วารสารกรมการแพทย์

References 11. Tierney P, Farmer SM, Graen GB. An examination of 1. De Jong JPJ, Den Hartog DN. Measuring innovative work leadership and employee creativity: The relevance of traits and relationships. Personnel Psychology 1999; 52:591-620. behavior. Creativity and innovation management 2010; 19 : 23-36. 12. Shalley CE, Perry-Smith JE. Effects of socialpsychological 2. Dorenbosch L, Marloes LE, Marinus V. On-the-job Innovation: The Impact of Job; 2005. factors on creative performance: the role of informational and 3. Design and Human Resource Management through Production controlling expected evaluation and modeling experience. Ownership. Creativity and Innovation Management 2010; Organizational Behavior and Human Decision Processes 2001; 14: 129-41. 84: 1-22. 4. Imran R, Haque M. Mediating effect of organizational climate between transformational leadership and innovative work 13. Scott S, Bruce R. Determinants of innovative behavior: a path behavior. Pakistan Journal of Psychological Research 2011; 26: 183-99. model of individual innovation in the workplace. Academy 5. Bossink BAG. Effectiveness of innovation leadership styles: a of Management Journal 1994; 44 : 580-607. manager’s influence on ecological innovation in construction 14. Krause DE. Influence-based leadership as a determinant projects. Construction Innovation 2004; 4:211-28. of the inclination to innovate and of innovation-related 6. Chutiwong N, Kerdsri N. Analysis of factors that influence the behaviors. An empirical investigation. The Leadership organization of innovation in Thailand. Journal of Business Quarterly 2004; 15: 79-102. Administration2011; 34: 47-58. 15. Dorenbosch L, Marloes LE, Marinus V. On-the-job Innovation: 7. Amabile TM. Componential Theory of Creativity [Internet] the impact of job design and human resource management 2012.[cited 2013 Feb 7]. Available from: http://www.hbs. through production ownership. Creativity and Innovation edu/faculty/Publication%20Files/12-096.pdf. Management 2005; 14: 129-41. 8. Spreitzer GM. An empirical test of a comprehensive model of intrapersonal empowerment in the workplace. American 16. De Jong JPJ, Den Hartog DN. Measuring innovative work Journal of Community Psychology 1995; 23: 601-29. 9. Riggs ML, Warka J, Babasa R. Development and validation behavior. Creativity and Innovation Management. of self-efficacy and outcome expectancy scales for job- 2010; 19:23-36. related applications. Educational and Psychological 17. Richard A, Bessant J, Phelps R. Innovation management Measurement1994; 54: 793-802. measurement: a review. International journal of management 10. Sawyer JE. Goal and process clarity: Specification of multiple reviews 2006; 8: 21-47. constructs of role ambiguity and a structural equation model 18. Hebenstreit Julia J. Nurse educator perceptions of structural of their antecedents and consequences. Journal of Applied empowerment and innovative behavior. Nursing Education Psychology 1992; 77:130-42. Perspectives 2012; 33: 297-301. 19. Xiaomeng Z, Bartol KM. Linking empowering leadership and employee creativity: the influence of psychological empowerment, intrinsic motivation, and creative process engagement. Academy of management journal 2010; 53:107-28. ปีท่ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 183

นิพนธต์ ้นฉบบั การพั ฒนาระบบบริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับยา เคมีบำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั ในสถาบันมะเรง็ แห่งชาติ อลสิ า ช่วงอรณุ วท.ม,โชตริ ส วงศ์สายเชื้อ ศศม, สมฤดี ล้นิ ทอง พย.บ., นิรมล พจนด์ ว้ ง พย.ม สถาบันมะเรง็ แห่งชาติ แขวงทุง่ พญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400 Abstract: The Development of Nursing Service System for Primary Liver Cancer Patients Receiving Transarterial Chemoembolization (TACE) at National Cancer Institute Chuangaroon A, Wongsaichue C, Linthong S, Pojdoung N National Cancer Institute, Khwang Phyathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400 (Email: [email protected]) (Received: April 30, 2020; Revised: May 19, 2020; Accepted: June 1, 2020) Background: Transarterial Chemoembolization (TACE) is the current standard of care for patients with intermediate stage of hepatocellular carcinoma. The quality of nursing care makes a vital difference in patient outcomes and safety. Objective: This research and development study aimed to develop a nursing service system for primary liver cancer patients receiving TACE at National Cancer Institute. Method: The systemic concepts based on the Ludwing Von Bertalanffy to applied with case management. The study was conducted during July 2019 to March 2020, and was divided into 3 phases: situation analysis, care model development, and outcome evaluation. The sample consisted of 2 groups, including 81 registered nurses, along with 68 cancer patients who had TACE. Data was analyzed by using content analysis, frequency, percentage, means, standard deviation, and Paired t-test. Result: The results showed that the nursing service system consisted of: 1) Nursing practice guideline for patients receiving TACE 2) Interventional radiology nurse team 3) Mentor nurse team4) Multidisciplinary care team of intervention radiology. After the development of the nursing service system, the increase rate of new patients treated within 4 weeks was 94.12% and the average length of stay in hospitals decreased significantly (5.85 to 4.34 days; p < 0.001). More than 80% of patients with complications after receiving TACE were detected and reported to physicians by nurses. And nurses satisfied with the guideline was more than 80%. Conclusion: A nursing service system for primary liver cancer patients receiving TACE improves in clinical and nursing outcomes. Keywords: Nursing Service System, Transarterial Chemoembolization, Liver cancer บทคัดยอ่ 2.) พัฒนาระบบบริการพยาบาล 3.)ประเมินผลการพัฒนาระบบ ภูมิหลัง: การฉีดยาเคมีผ่านทางหลอดเลือดแดงสู่ก้อนที่ กลุ่มตัวอย่างมี 2 กลุ่มได้แก่พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วย ทไ่ี ด้รบั ยาเคมบี �ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ 81 รายและผู้ปว่ ยท่ี ตับโดยตรง เป็นการรักษาตามมาตรฐานของมะเร็งตับระยะกลาง ไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั 68 รายวเิ คราะหข์ อ้ มลู การพยาบาลท่ีมีคุณภาพจะช่วยให้เกิดผลลัพธ์ท่ีดีข้ึนกับผู้ป่วย ด้วยการวเิ คราะห์เนอ้ื หา และการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลย่ี วตั ถปุ ระสงค:์ การวจิ ยั และการพฒั นาครง้ั นเ้ี พอ่ื พฒั นาระบบบรกิ าร และสว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐานเปรยี บเทยี บคา่ เฉลยี่ โดยใชส้ ถติ ิ paired พยาบาลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ชนดิ ปฐมภมู ทิ ไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอด t-test ผล: ระบบบรกิ ารพยาบาลทพ่ี ฒั นาขนึ้ ประกอบดว้ ยประเดน็ เลือดแดงในตับในสถาบันมะเร็งแห่งชาติ วิธีการ :การศึกษาน้ีใช้ สำ� คญั 4 ประเดน็ ดงั นี้ 1.) แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั แนวคดิ เชงิ ระบบของลุดวกิ ฟอน แบทาลนั ฟีมาประยกุ ตใ์ ช้ สำ� หรบั ยาเคมีบำ� บัดทางหลอดเลอื ดแดงในตับ 2.) ทมี พยาบาลดูแลผปู้ ่วย พัฒนาระบบบริการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอด ด้านรังสีร่วมรักษา 3.) ทีมพยาบาลพ่ีเล้ียง 4.) ทีมพัฒนาคุณภาพ เลือดแดงในตับ เร่ิมด�ำเนินการต้ังแต่กรกฎาคม–2562 ถึงมีนาคม บริการด้านรังสีร่วมรักษาภายหลังการใช้ระบบบริการพยาบาลท่ี 2563 ข้ันตอนการพฒั นา 3 ขน้ั ตอนได้แก่ 1) วิเคราะห์สถานการณ์ 184 | วารสารกรมการแพทย์

พฒั นาขนึ้ พบวา่ ผปู้ ว่ ยรายใหมไ่ ดร้ บั การรกั ษาภายใน 4 สปั ดาหเ์ พมิ่ แดงในตับ โดยจัดต้ังระบบการรักษาพยาบาลผู้ป่วยท่ีรับการรักษา เท่ากับรอ้ ยละ 94.12 วันนอนเฉลยี่ ลดลงจาก 5.85 เป็น 4.34 วนั ด้วยหัตถการรังสีร่วมรักษา (multidisciplinary care team of อยา่ งมีนยั ส�ำคญั ทางสถิติ (p < 0.001) นอกจากน้ียังพบวา่ พยาบาล intervention radiology.) ภารกิจด้านการพยาบาลมีการติดตาม สามารถค้นพบอาการผิดปกติภายหลังการท�ำหตั ถการและรายงาน ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล โดยการพฒั นาระบบบรกิ ารพยาบาล แพทย์ทันเวลามากกว่าร้อยละ 80 และมีความพึงพอใจต่อการใช้ และการบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารทสี่ ง่ เสรมิ ใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี เปน็ แนวปฏบิ ัติทางการพยาบาลในระดับมากขนึ้ ไป มากกว่าร้อยละ 80 ทีมพัฒนาคุณภาพบริการด้านรังสีร่วมรักษาซ่ึงจะสามารถท�ำงาน สรปุ : ระบบการพยาบาลทพี่ ฒั นาขนึ้ ชว่ ยใหผ้ ลลพั ธด์ า้ นคลนิ กิ และ ประสานงานในทีมสหสาขาวิชาชีพได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีการ การพยาบาลดีขน้ึ พฒั นาอยา่ งมสี ว่ นรว่ มในการสรา้ งแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยทางคลนิ กิ 4 ทบทวนแผนการรักษาพยาบาล แผนการจ�ำหน่ายผู้ป่วยและสร้าง ค�ำสำ� คญั : การพัฒนาระบบบรกิ ารพยาบาล ผปู้ ่วยที่ไดร้ บั ระบบสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ รวมทงั้ พฒั นาสมรรถนะของ ยาเคมบี �ำบัดทางหลอดเลอื ดแดงในตับ มะเร็งตบั บคุ ลากรทางการพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยเฉพาะทางดา้ นโรคมะเรง็ บทน�ำ ผวู้ ิจัยในฐานะเปน็ ผนู้ ำ� องคก์ รพยาบาล มีหนา้ ท่ใี นการพฒั นาระบบ บริการพยาบาล ได้ตระหนักและเล็งเห็นความส�ำคัญจึงได้วางแผน โรคมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) เป็นโรค พัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัด มะเรง็ ทพี่ บไดบ้ อ่ ยเปน็ ลำ� ดบั ที่ 6 และเปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ สงู เปน็ ทางหลอดเลือดแดงในตับ โดยใชแ้ นวปฏิบตั กิ ารพยาบาล (clinical ล�ำดบั ท่ี 3 ของการเสยี ชีวิตจากโรคมะเร็งทว่ั โลก มีผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตับ nursing practice guideline) เป็นเคร่ืองมือของพยาบาลในการ รายใหมเ่ กดิ ขน้ึ ทกุ ปมี ากกวา่ 660,000 รายทว่ั โลก และมแี นวโนม้ สงู ดูแลผู้ป่วยท่ีมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ตั้งแต่ผู้ป่วยเร่ิมเข้ารับการ ข้นึ เรือ่ ยๆ ในประเทศไทย จากข้อมูลกระทรวงสาธารณสขุ ปี พ.ศ. รักษาจนกระท่ังกลับบ้าน จัดระบบการวางแผนการจ�ำหน่าย และ 2551 พบวา่ มะเรง็ ตบั เปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ กอ่ นวยั อนั ควรสงู เปน็ มีระบบการส่งต่อไปยังทีมเยี่ยมบ้าน เพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับการดูแล อนั ดบั 1 และเปน็ มะเรง็ ทพี่ บบอ่ ยเปน็ อนั ดบั 1 ในเพศชาย และอนั ดบั อย่างต่อเนื่อง และได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพ ตามมาตรฐาน 5 ในเพศหญิง1,2 ปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาโรคมะเร็งตับชนิด โรงพยาบาล (hospital accreditation) และตามนโยบายการพฒั นา ปฐมภมู ิ ผซู้ งึ่ ไมส่ ามารถเขา้ รบั การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตดั ได้ โดยวธิ ที าง เปน็ ศนู ยเ์ ชีย่ วชาญตติยภมู ิระดบั สงู รงั สรี ว่ มรกั ษา วธิ ดี งั กลา่ วคอื Transarterial Chemoembolization วัตถแุ ละวธิ กี าร (TACE) คือการรักษาโดยการฉีดยาเคมีบ�ำบัดผ่านทางหลอดเลือด แดงของตบั สแู่ ขนงทีไ่ ปเลยี้ งกอ้ นมะเรง็ ตับ ตามด้วยการฉดี วัสดุอดุ การวิจัยน้ีเป็นการวิจัยและพัฒนา (research and กั้นหลอดเลือดเพื่อลดปริมาณเลือดที่ไปหล่อเล้ียงก้อนมะเร็ง การ development) มีวัตถุประสงค์เพ่ือพัฒนาระบบบริการพยาบาล รักษาวิธีน้ีแม้จะไม่สามารถรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิระยะ ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด กลางหรอื ระยะท้ายให้หายขาดได้ แต่กส็ ามารถช่วยใหผ้ ้ปู ่วยมชี วี ติ แดงในตบั ของสถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ และ ผลลพั ธ์ของการใชร้ ะบบ ยืนยาวข้ึนกว่าการรักษาแบบประคับประคอง และในบางรายน้ัน บริการพยาบาล โดยผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการทบทวน ส่งผลให้ก้อนเน้ืองอกมีขนาดเล็กลงจนสามารถท�ำการรักษาด้วยวิธี จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ การเลือกกลุ่ม การผา่ ตัดได2้ ,3 ตัวอย่างเป็นแบบเฉพาะเจาะจงแบ่งเป็น 2 กลุ่มได้แก่ 1.พยาบาล วิชาชีพท่ีปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด เน่ืองจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ เป็นสถานพยาบาลระดับ แดงในตบั 81 รายและ 2. ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ด ตติยภูมิท่ีสามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้ จึงมีผู้ป่วยมะเร็ง แดงในตบั 68 รายเครอื่ งมอื ทใี่ ชใ้ นการวจิ ยั ครงั้ น้ี ไดแ้ ก่ 1. แนวปฏบิ ตั ิ ตับชนิดปฐมภูมิ จ�ำนวนมากท่ีเข้ามารับการรักษาด้วยวิธีรังสีร่วม การพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด รักษา เพม่ิ ข้ึน โดย ปี พ.ศ. 2557, 2558 และ 2559 จำ� นวน 289 แดงในตบั 2. แบบสอบถามความพงึ พอใจของพยาบาลวชิ าชพี ในการ ราย,392 รายและ 339 รายตามล�ำดบั ซ่ึงมากกว่ารอ้ ยละ 70 เปน็ ใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทาง ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่นๆ หลอดเลอื ดแดงในตบั มจี ำ� นวน 6 ขอ้ เป็นแบบประเมินมาตราสว่ น ท�ำให้ต้องรอคอยคิวเพ่ือรักษาเฉลี่ยใช้เวลาประมาณ 12 สัปดาห์ เรยี งอนั ดบั 5 ระดบั ไดแ้ ก่ พงึ พอใจมากทสี่ ดุ พงึ พอใจมาก พงึ พอใจ การรอคอยการรักษาท่ียาวนาน อาจส่งผลให้การลุกลามของโรค ปานกลาง พึงพอใจน้อย และ ตอ้ งการปรับปรุง มากข้ึน ท�ำให้เป้าหมายการรักษาเปล่ียนจากหายเป็นการรักษา แบบประคบั ประคอง การบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั 3. แบบประเมนิ การปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลใน ทางหลอดเลือดแดงในตับเริ่มตั้งแต่เข้ารับบริการจนจ�ำหน่ายกลับ การดแู ลผูป้ ่วยทไี่ ด้รบั ยาเคมบี ำ� บัดทางหลอดเลือดแดงในตับ ผ้วู ิจัย บ้าน ต้องใช้ระยะเวลา 4-7 วัน บางรายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน สรา้ งข้ึนเองเป็นแบบตรวจสอบรายการ ได้แก่ ปฏบิ ัติ และไม่ปฏิบตั ิ จากการรักษา เช่น ภาวะเลือดออก (hemorrhage) หรือก้อน และแบบบนั ทกึ ความแปรปรวน กรณไี มป่ ฏบิ ตั ิ หรอื ปฏบิ ตั ไิ มถ่ กู ตอ้ ง เลอื ด (hematoma) ที่จดุ Puncture site หรือ Systemic comp ตรวจสอบคุณภาพเคร่ืองมือโดยการตรวจสอบความตรงเชิงเนื้อหา lication,ซึ่งภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์เป็นสิ่งท่ีหลีกเลี่ยงไม่ได้ จากผเู้ ชยี่ วชาญ จำ� นวน 5 ท่าน มีค่า CVI เท่ากับ 0.95แล้วจงึ นำ� แต่สามารถลดโอกาสการเกิดหรือลดความรุนแรงของการเกิดได้2 แบบสอบถามน้ีไปทดลองใช้กับกลุ่มที่มีคุณลักษณะทางประชากร ดังน้ันสถาบันมะเร็งแห่งชาติได้มีการพัฒนาระบบบริการพยาบาล คลา้ ยคลงึ กบั กล่มุ ตัวอยา่ ง จำ� นวน 30 ราย ทดสอบหาคา่ ความเชือ่ ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด ปีท่ี 45  ฉบบั ท ี่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 185

ม่ันโดยใช้สูตรสัมประสิทธ์ิแอลฟาของครอนบาค (Cronbach’s พยาบาล โดยใชก้ รอบแนวคดิ ของ The Stetler model5และบรู ณาการ alpha coefficient) แบบสอบถามความพึงพอใจเท่ากับ 0.85 หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษจ์ ากงานวจิ ยั 6-13 โดยทบทวนวรรณกรรมเกีย่ ว แบบประเมนิ การปฏบิ ัติเท่ากบั 0.83 วธิ ีวจิ ยั แบง่ เป็น 3 ระยะ ดังนี้ กับการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ สงั เคราะหง์ านวจิ ยั อยา่ งเปน็ ระบบ เพอ่ื น�ำมากำ� หนดสาระของแนว ระยะที่ 1วเิ คราะหส์ ถานการณ์ และวางแผนการพัฒนา ปฏบิ ตั ิทางคลินิกและประเมินคณุ ภาพจัดระดับความน่าเช่อื ถอื ของ ระบบบริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิที่ได้รับยาเคมี หลกั ฐานเชิงประจกั ษต์ ามหลกั เกณฑข์ อง Melnyk and Fineout- บำ� บัดทางหลอดเลอื ดแดงในตบั ในสถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ Overholt10และนำ� มาสรา้ งเปน็ แนวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผวู้ จิ ยั สรา้ ง แนวปฏิบัติทางการพยาบาลท่ีมีเน้ือหาหลักจ�ำนวน 3 เรื่อง คือ มีการด�ำเนินการระหว่างเดือนกรกฎาคม–กันยายน พ.ศ. 1) แนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยก่อนและขณะได้รับยาเคมีบ�ำบัด 2562 ดงั นี้ ทางหลอดเลือดแดงในตับ 2) แนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยหลัง ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับและ 3) แนวปฏิบัติ - ศึกษาปัญหาโดยกระบวนการวิจัยแบบย้อนหลัง ในการวางแผนจ�ำหน่ายผู้ป่วย มีการตรวจสอบคุณภาพเคร่ืองมือ (retrospective) จากข้อมูลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอด โดยการตรวจสอบความตรงเชิงเนื้อหาจากผู้เชี่ยวชาญ จ�ำนวน 5 เลอื ดแดงในตบั ในสถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาตโิ ดยทบทวนเวชระเบยี นชว่ ง ทา่ น เพอ่ื ใหพ้ จิ ารณาความเหมาะสมของเนอ้ื หาของแนวปฏบิ ตั กิ าร เดือนตุลาคม พ.ศ. 2561 ถงึ เดือนมนี าคม พ.ศ. 2562 ในผปู้ ว่ ยราย พยาบาลและตรวจสอบความตรงของเคร่ืองมือในการเก็บรวบรวม ใหมท่ ี่มีระยะเวลารอคอยเกิน 4 สัปดาห์แบบไม่เจาะจงจ�ำนวน 30 ข้อมูลประกอบดว้ ย อาจารยค์ ณะพยาบาลศาสตร์ ซง่ึ เป็นผู้ช�ำนาญ ราย เม่ือน�ำมาทบทวนพบปัญหา การคัดกรองและประเมินภาวะ การด้านการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลและรังสีวิทยา จ�ำนวน สขุ ภาพผปู้ ว่ ยไมค่ รอบคลมุ ลา่ ชา้ ในการสง่ ทำ� เอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ 1 ทา่ น แพทยผ์ ู้ช�ำนาญการด้านรังสีรว่ มรักษา จำ� นวน 1 ทา่ นและ พยาบาลวิชาชีพเฉพาะทางด้านรังสีวิทยาและมีประสบการณ์ดูแล - สนทนากลมุ่ (focus group) กบั พยาบาลศนู ยป์ ระสานงาน ดา้ นรงั สีร่วมรักษา จ�ำนวน 3 ท่าน ได้มกี ารปรบั แกเ้ น้ือหาใหม้ คี วาม รบั สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยคลนิ กิ ทางเดนิ อาหารและตบั งานรงั สรี ว่ มรกั ษา และ เหมาะสมตามค�ำแนะน�ำกอ่ นนำ� มาปฏิบตั ิ หอผู้ปว่ ยชาย7 โดยใช้แนวคำ� ถามการสนทนากล่มุ พบว่า พยาบาล มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับยา ระยะที่ 3 ประเมินผลการด�ำเนินงาน การพัฒนาระบบ เคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับไม่เพียงพอ ขาดประสบการณ์ บริการพยาบาลผูป้ ่วยมะเรง็ ตบั ชนดิ ปฐมภมู ทิ ่ีได้รับยาเคมบี ำ� บดั ด้านการดูแลผู้ป่วยท�ำให้รายงานอาการผิดปกติล่าช้า ไม่เข้าใจผล ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั รายงานการตรวจเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์เบ้อื งตน้ การประเมินผลหลังน�ำระบบการพยาบาลผู้ป่วยท่ีได้รับยา - วเิ คราะหร์ ะบบและบทบาทหนา้ ทก่ี ารทำ� งานของพยาบาล เคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับตามแนวปฏิบัติการพยาบาลที่ วิชาชีพท่ีท�ำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิท่ีได้รับยาเคมี ปรับปรุงและพัฒนาแล้ว น�ำสู่การปฏิบัติ และประเมินผลระหว่าง บ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับในสถาบันมะเร็งแห่งชาติเดิม ซึ่ง เดือนมกราคม–มีนาคม พ.ศ.2563 ผู้วิจัยได้เก็บรวบรวมผลการ พยาบาลวิชาชีพท่ีปฏิบัติงานในงานรังสีร่วมรักษามีส่วนช่วยในการ ปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพในกลุ่มตัวอย่างจ�ำนวน 81 คน ประสานงานหน่วยงานอ่ืนๆที่เก่ียวข้องท�ำให้เกิดความเข้มแข็งใน โดยติดตามวิเคราะห์ความแปรปรวนของการปฏิบัติงานด้วยแบบ ระบบการพยาบาลผู้ป่วย จึงวางแผนพัฒนาระบบบริการพยาบาล ประเมินการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ชนดิ ปฐมภมู ทิ ไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดง ที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับและบันทึกการดูแล ในตับ รักษาของแพทย์และการพยาบาลจากเวชระเบียนผู้ป่วยมะเร็งท่ี ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับจ�ำนวน 68 คน เพ่ือ ระยะที่ 2 ระยะด�ำเนินการพัฒนาระบบบริการพยาบาล ประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกและผลลัพธ์ทางการพยาบาลรวมท้ัง ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดปฐมภูมิที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด ประเมินความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพในการใช้แนวปฏิบัติ แดงในตบั การพยาบาล การวิเคราะหข์ อ้ มูล มกี ารด�ำเนินการเดือนตลุ าคม– ธนั วาคม พ.ศ.2562 ดังนี้ พัฒนาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพประจ�ำศูนย์ประสานงาน ข้อมูลเชิงคุณภาพ ใช้วิธีการวิเคราะห์เนื้อหา จาก focus รบั สง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยคลนิ กิ ทางเดนิ อาหารและตบั งานรงั สรี ว่ มรกั ษา และ group ของผู้วิจัยกับพยาบาลวิชาชีพท่ีเกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย หอผู้ป่วยในการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบำ� บัดทางหลอดเลือดแดง มะเร็งตับชนิดปฐมภูมิที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงใน ในตับ โดยจัดการอบรมและศึกษาดูงานแลกเปล่ียนเรียนรู้และจัด ตับ ข้อมูลเชิงปริมาณโดยเปรียบเทียบผลลัพธ์ก่อนและหลังการใช้ ทีมพยาบาลพ่ีเลี้ยงที่ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะ แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดง ทางด้านรังสีวิทยารับผิดขอบดูแลพยาบาลประจ�ำการในแต่ละ ในตบั ดว้ ยสถติ เิ ชงิ พรรณนาไดแ้ กค่ วามถ/ี่ รอ้ ยละ/คา่ เฉลย่ี /สว่ นเบย่ี ง หนว่ ยงานในการทบทวนทกั ษะทางคลนิ กิ ในการดแู ลผปู้ ว่ ยดา้ นรงั สี เบนมาตรฐานและการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉล่ียและส่วน รว่ มรกั ษาทัง้ ภาคทฤษฎแี ละภาคปฏบิ ัตเิ น้นการสร้างความม่ันใจใน เบ่ียงเบนมาตรฐานเปรียบเทียบค่าเฉลย่ี โดยใชส้ ถิติ paired t-test การปฏิบัติงานสามารถแก้ปัญหาเฉพาะหน้าฝึกการตัดสินใจให้แก่ พยาบาลวิชาชพี ใหม่ สร้างแนวปฏิบัติทางการพยาบาลซึ่งจะใช้เป็นเครื่องมือ ของพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัด ทางหลอดเลือดแดงในตับตามข้ันตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติการ 186 | วารสารกรมการแพทย์

ผล 68 รายตง้ั แต่เดือนมกราคม–มีนาคม พ.ศ.2563 การศึกษาวิจัยการพัฒนาระบบการพยาบาลผู้ป่วยท่ีได้รับ สว่ นท่ี 1 ผลลัพธ์ทางคลินกิ ดงั น้ี 1.1 อตั ราผปู้ ว่ ยรายใหมท่ ไ่ี ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ด ยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับโดยน�ำแนวคิดเชิงระบบมา ประยุกต์ โดยเปรียบเทียบผลลัพธ์ก่อนและหลังการใช้แนวปฏิบัติ แดงในตบั ภายใน 4 สัปดาหด์ งั แสดงในตารางท่ี 1 การดแู ลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั จำ� นวน ตารางที่ 1 จ�ำนวน ร้อยละ ของผู้ป่วยรายใหม่ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ ภายใน 4 สัปดาห์ เม่ือได้รับการวินิจฉัย เปรียบเทียบก่อนและหลังพฒั นาระบบการพยาบาลผูป้ ว่ ย ฯ ระยะเวลา (สัปดาห)์ ก่อนพฒั นา หลังพัฒนา จ�ำนวน (n= 68) ร้อยละ จำ� นวน (n= 68) ร้อยละ น้อยกวา่ หรอื เท่ากับ 4สัปดาห์ มากกวา่ 4สัปดาห์ 41 60.29 64 94.12 รวม 27 39.71 4 5.88 68 100.0 68 100.0 จากตารางท่ี 1พบวา่ หลงั พฒั นาระบบการพยาบาลผปู้ ว่ ยฯ รักษาได้เร็วขึ้นส่งผลลดระยะลุกลามของโรค อัตราการรอดชีพ ท�ำให้ผู้ป่วยรายใหม่ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ (survival rate) ก็จะเพม่ิ ขึน้ ภายใน 4 สปั ดาหเ์ พิม่ ขนึ้ ร้อยละ 64.93 เปน็ ร้อยละ 94.12 ซ่งึ ได้ ตามเป้าหมายทีก่ ำ� หนดไว้ คอื ร้อยละ 60 ผปู้ ว่ ยสามารถเข้าถึงการ 1.2 วันนอนรกั ษาในโรงพยาบาลนอ้ ยกวา่ 5 วัน ตารางท่ี 2 ผลการเปรียบเทียบวนั นอนรักษาในโรงพยาบาล กอ่ น และหลังการพฒั นาระบบการพยาบาลผูป้ ่วยท่ไี ดร้ บั ยาเคมีบ�ำบัดทาง หลอดเลอื ดแดงในตบั (n= 68) การดูแลผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับยาเคมีบ�ำบดั ทางหลอดเลือดแดงในตบั คา่ เฉลีย่ SD Mean SD 95% CI p-value วันนอน differences ก่อนการพฒั นาระบบการพยาบาล 5.85 1.45 1.514 0.216 1.083-1.946 0.000 หลังการพฒั นาระบบการพยาบาล 4.34 0.94 จากตารางที่ 2 การวิเคราะห์ดว้ ยสถิติ paired t-test พบ ส่วนที่ 2 ผลลพั ธท์ างการพยาบาล วา่ ภายหลงั การพฒั นาระบบการพยาบาลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั 2.1 อตั ราความส�ำเร็จในการคัดกรองผปู้ ว่ ยเสย่ี ง rupture ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั ผปู้ ว่ ยมวี นั นอนรกั ษาในโรงพยาบาลเฉลย่ี hepatoma มากกวา่ ร้อยละ 80 (ตารางที่ 3) ลดลง 1.51 วนั อยา่ งมนี ัยสำ� คญั ทางสถติ ิ ตารางท่ี 3 จ�ำนวน และร้อยละความส�ำเรจ็ ในการคัดกรองผูป้ ว่ ยเสีย่ ง Rupture hepatomaของพยาบาลวิชาชพี จำ� แนกตามหน่วยงาน (n =81) หน่วยงาน ทั้งหมด จ�ำนวนผ้ปู ว่ ย (คน) ร้อยละ 26 คัดกรองถกู ต้อง 92.31 พยาบาลผปู้ ว่ ยนอก 55 24 92.73 พยาบาลผู้ปว่ ยใน 81 51 92.59 รวม 75 จากตารางท่ี 3 พบว่าพยาบาลวิชาชีพปฏบิ ตั งิ านห้องตรวจ 2.2 ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำ� บัดทางหลอดเลือดแดงในตับท่ี ผปู้ ว่ ยนอก พยาบาลวชิ าชพี ปฏบิ ตั งิ านหอผปู้ ว่ ยใน สามารถคดั กรอง มีภาวะแทรกซ้อนขณะและหลังการท�ำหัตถการได้รับการประเมิน ผ้ปู ว่ ยเสยี่ ง rupture hepatomaไดถ้ กู ต้อง ร้อยละ 92.59 และรายงานแพทย์ทนั เวลา (ตารางท่ี 4) ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 187

ตารางที่ 4 จำ� นวน และรอ้ ยละผูป้ ่วยที่มภี าวะแทรกซอ้ นขณะและหลังการไดร้ บั ยาเคมบี �ำบดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตับ ผปู้ ว่ ยฯ (ราย) มี (ราย) ภาวะแทรกซ้อน รอ้ ยละ 68 2 รอ้ ยละ ไม่มี (ราย) 97.1 2.9 66 จากตารางที่ 4 พบวา่ ผู้ป่วยทีไ่ ดร้ ับยาเคมบี �ำบัดทางหลอด 2.3 ความพงึ พอใจของพยาบาลวชิ าชพี ตอ่ การใชแ้ นวปฏบิ ตั ิ เลือดแดงในตับมีภาวะแทรกซ้อนขณะการท�ำหัตถการ มีเพียง 2 การพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด ราย จากผู้ป่วย 68 ราย คดิ เป็นรอ้ ยละ 2.9 ซึ่งทั้ง 2 ราย ไดร้ บั การ แดงในตบั ในสถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ ประเมินและรายงานแพทยท์ นั เวลา คิดเป็นรอ้ ยละ 100 ตารางท่ี 5 ระดบั คา่ คะแนนเฉลย่ี ความพงึ พอใจของพยาบาลและรอ้ ยละความพงึ พอใจของพยาบาล ตอ่ การใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใน การดแู ลผ้ปู ่วยทไี่ ดร้ ับยาเคมีบำ� บดั ทางหลอดเลือดแดงในตับในสถาบันมะเรง็ แห่งชาติ จำ� แนกรายขอ้ ระดับความพงึ พอใจ ขอ้ คำ� ถาม n ค่าเฉลยี่ สว่ นเบ่ยี งเบน รอ้ ยละ มาตรฐาน 1. ความง่ายและความสะดวกในการใชแ้ นวปฏบิ ตั ิ หรือในการปฏบิ ัตติ ามขอ้ เสนอแนะ 81 4.43 0.49 88.64 2. ความชัดเจนของข้อเสนอแนะในแนวปฏบิ ัติ (เปน็ ท่เี ข้าใจตรงกนั ) 81 4.52 0.61 90.37 3. ความเหมาะสมกับการน�ำไปใช้ในหนว่ ยงาน 4. ความประหยดั (สามารถลดต้นทนุ ท้งั ด้านก�ำลงั คน เวลา และงบประมาณ) 81 4.38 0.48 87.65 5. ประสิทธผิ ลของการใชแ้ นวปฏิบตั ิ 81 4.28 0.45 85.68 (สามารถแก้ไขปญั หา หรือเกิดผลดตี อ่ 81 4.62 0.49 92.35 ผ้รู บั บรกิ าร) 6. ความเปน็ ไปได้ในทางปฏบิ ตั ทิ ีจ่ ะนำ� ไปใช้ 81 4.04 0.51 80.74 รวม 486 26.27 1.97 81.57 จากตารางท่ี 5 พบว่า ความพึงพอใจในภาพรวมของ ผู้รับบริการ มากที่สุด ร้อยละ 92.35 และในขณะเดียวกันพบว่า พยาบาลวิชาชีพต่อประสิทธิผลของการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติท่ีจะน�ำไปใช้ในหน่วยงาน มีความพึง ในการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับอยู่ พอใจนอ้ ยทีส่ ุดรอ้ ยละ 80.74 ทรี่ ้อยละ 87.57 ระบุวา่ สามารถแกไ้ ขปัญหาหรือท�ำใหเ้ กิดผลดีต่อ ตารางที่ 6 จำ� นวน และรอ้ ยละ ของพยาบาล ที่มคี วามพงึ พอใจต่อการใชแ้ นวปฏิบตั กิ ารพยาบาลในการดแู ลผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั ยาเคมบี ำ� บัด ทางหลอดเลือดแดงในตับในสถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ ในระดบั มากข้ึนไป แนวปฏบิ ตั ิการพยาบาล พยาบาลพึงพอใจกับแนวปฏบิ ัติฯ n ในระดบั มากข้ึนไป 1. การดแู ลก่อนและขณะท�ำหัตถการ 2. การดูแลหลงั ผู้ปว่ ยทำ� หัตถการ จำ� นวน (คน) รอ้ ยละ 3. การวางแผนจ�ำหนา่ ย 81 70 86.42 81 68 83.95 75 68 90.67 188 | วารสารกรมการแพทย์

จากตารางท่ี 6พบว่า พยาบาลวิชาชีพทีต่ อบแบบสอบถาม อยา่ งไรกต็ ามการศกึ ษานยี้ งั คงพบวา่ จำ� นวนวนั นอนของผปู้ ว่ ยทล่ี ด มคี วามพงึ พอใจตอ่ การใชแ้ นวปฏบิ ตั ใิ นการพยาบาลฯ ในระดบั มาก ลงอย่างไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ เป็นกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อน ขึ้นไป ทุกแนวทางปฏิบัติ โดยมีความพึงพอใจกับแนวปฏิบัติการ จากพยาธสิ ภาพของโรคมะเรง็ ตบั ทำ� ใหม้ เี กรด็ เลอื ดตำ�่ กวา่ ปกตแิ ละ พยาบาล เร่ือง การวางแผนจ�ำหน่ายมากท่ีสุด ถึงร้อยละ 90.67 มีโรคร่วม ได้แก่ เบาหวานและความดันโลหิตสูง ต้องใช้เวลาเพ่ิม รองลงมาคอื แนวปฏบิ ตั เิ รอื่ งการดแู ลกอ่ นและขณะผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยา ขึ้นในการฟื้นฟูสภาพร่างกายภายหลังท�ำหัตถการ ส่งผลให้ระยะ เคมีบำ� บดั ทางหลอดเลือดแดงในตบั ร้อยละ 86.42 เวลาการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยนานขึ้น การพัฒนาต่อเนื่องท่ี วิจารณ์ สำ� คญั คอื การดแู ลรกั ษาโรครว่ มของผปู้ ว่ ยควบคกู่ บั การรกั ษามะเรง็ เพื่อควบคุมภาวะแทรกซ้อนที่อาจส่งผลต่อการรักษาหรือการฟื้นฟู การพฒั นาระบบบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทไี่ ดร้ บั ยาเคมี ร่างกายของผปู้ ว่ ยมะเร็ง บำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั ทำ� ใหเ้ กดิ ผลผลติ ทสี่ ำ� คญั คอื ระบบ บริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือด 3. ผลลัพธ์ทางการพยาบาล การศึกษาแสดงให้เห็นถึง แดงในตับ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ที่ดีท้ังด้านคลินิกและด้านการ ผลลัพธท์ างการพยาบาลท่ีดขี ้นึ คอื ทมี พยาบาลวชิ าชีพทดี่ ูแลผู้ป่วย พยาบาล สามารถอภิปรายในแตล่ ะประเด็น ดงั น้ี มะเร็งที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ สามารถคัด กรองผปู้ ว่ ยเสยี่ งตอ่ rupture hepatoma ไดถ้ กู ตอ้ ง รอ้ ยละ 92.31 1. ระบบบริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัด และผปู้ ว่ ยทเ่ี กดิ ภาวะแทรกซอ้ นขณะและหลงั ทำ� หตั ถการไดร้ บั การ ทางหลอดเลือดแดงในตับท่พี ฒั นาขึ้น เปน็ การดูแลทเ่ี นน้ ผ้ปู ว่ ยเป็น ประเมินและรายงานแพทย์ทันเวลา การศึกษาคร้ังนี้พบว่ามีผู้ป่วย ศูนย์กลางด้วยแผนการดูแลร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพจากทีม 2 ราย ท่เี กิดภาวะแทรกซอ้ น ได้แก่ เกดิ ภาวะvasovagal reflex พัฒนาคุณภาพบริการด้านรังสีร่วมรักษาของโรงพยาบาล โดยร่วม 1 ราย และอีก 1 ราย เกิด hematoma บริเวณทแี่ ทงเข็ม right กันกำ� หนดกระบวนการดแู ลส�ำหรบั ผูป้ ่วยแบบครบวงจร ตง้ั แต่การ Femoral Artery โดยผู้ป่วยได้รับการประเมินและรายงานแพทย์ เขา้ ถงึ การดแู ลรกั ษาและดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง แผนสว่ นหนงึ่ ถกู นำ� มาส ทันเวลา ทุกราย ส่งผลให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนท่ี ร้างเป็นแนวปฏิบัติทางการพยาบาลผู้ป่วยท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทาง รุนแรง ซึ่งเป็นเป้าหมายส�ำคัญของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หลอดเลอื ดแดงในตบั เพอื่ เปน็ เครอื่ งมอื ใหท้ มี พยาบาลทด่ี แู ลผปู้ ว่ ย ทงั้ นเ้ี กดิ จากการพฒั นาระบบบรกิ ารพยาบาลทเ่ี หน็ ความสำ� คญั ของ ดา้ นรงั สีรว่ มรกั ษาใชเ้ ปน็ แนวทางการดำ� เนนิ งานและมีทีมพยาบาล การพัฒนาสมรรถนะของบุคลากรพยาบาลในหอผู้ป่วย ให้มีความ พี่เล้ียงท่ีมีประสบการณ์ช่วยสนับสนุนด้านความรู้และทักษะให้ทีม เช่ียวชาญในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งและหัตถการท่ีมีความเสี่ยงสูง พยาบาลมีความมัน่ ใจในการปฏบิ ตั มิ ากข้ึน สง่ ผลให้เกิดผลลพั ธ์ท่ดี ี โดยมีการใชร้ ะบบพยาบาลพเ่ี ลีย้ งท่มี คี วามรแู้ ละประสบการณ์ด้าน ทง้ั ด้านคลนิ ิกและด้านการพยาบาล สอดคลอ้ งกับการพัฒนาระบบ รังสรี ่วมรกั ษาเป็นที่ปรกึ ษา ชว่ ยแนะน�ำและร่วมปฏบิ ตั กิ ารดแู ลจน บริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้�ำเหลืองท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัด เกดิ ความมน่ั ใจในการปฏบิ ตั งิ านตามแนวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลท่ี โรงพยาบาลหนองคาย14 ท่ีท�ำให้ไม่พบความคลาดเคลื่อนทางยา สร้างขึน้ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ Komaratat 17 ท่ีพบวา่ ความ เคมบี �ำบัดในระดับรุนแรง (ระดับ GHI) ไม่การเกดิ ยาเคมบี �ำบดั ร่วั สามารถในการปฏิบัติงานของพยาบาลที่ส�ำเร็จการศึกษาใหม่หลัง ออกนอกเส้นและการปฏิเสธการรักษาด้วยยาเคมี นอกจากนี้ยัง การใช้รูปแบบพยาบาลพ่ีเลี้ยง สูงกว่าก่อนการใช้รูปแบบพยาบาล สอดคล้องกับการพัฒนารูปแบบบริการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลําไส้ พเ่ี ลี้ยงอยา่ งมีนัยส�ำคญั ทางสถติ ทิ ร่ี ะดบั 0.05 นอกจากนี้ พยาบาล ใหญท่ ี่ผ่าตดั เปิดทวารเทียม โรงพยาบาลสระบรุ 1ี 5 ทพ่ี บว่าพยาบาล ยังมีความพึงพอใจต่อแนวปฏิบัติทางการพยาบาล เน่ืองจาก ช่วย วิชาชีพเห็นด้วยต่อรูปแบบบริการพยาบาลท่ีพัฒนาขึ้นเน่ืองจากมี เสริมองค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วย ท�ำให้เกิดความม่ันใจในการ แนวทางปฏบิ ตั งิ านทชี่ ดั เจน จงึ เหน็ ไดว้ า่ ระบบบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ย ปฏิบตั ิงานมากขึน้ มะเร็งท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับทำ� ให้คุณภาพ สรปุ การดแู ลรักษาดขี ้ึนทั้งด้านผู้รบั บรกิ ารและผูใ้ ห้บรกิ าร ประเมนิ ผลลพั ธข์ องการพฒั นาระบบบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ย 2. ผลลพั ธท์ างคลนิ ิก การศึกษาแสดงให้เห็นถงึ ผลลัพธท์ าง ภายหลังการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัด คลินิกท่ีมีแนวโน้มดีข้ึนคือ ภายหลังการใช้ระบบบริการพยาบาล ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั พบผลลพั ธท์ างคลนิ กิ และผลลพั ธท์ างการ ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ ท�ำให้ พยาบาลมรี ะบบบรกิ ารพยาบาลทม่ี คี ณุ ภาพ ทสี่ อดคลอ้ งตามกรอบ ผู้ป่วยมะเร็งตับเข้าถึงการรักษาได้มากข้ึน การศึกษาพบว่าผู้ป่วย แนวคิดของการวิจัย ดังนี้คือ ผลลัพธ์ทางคลินิกสามารถเพ่ิมอัตรา มะเร็งตับรายใหม่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ ผปู้ ว่ ยรายใหมท่ ไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ทางหลอดเลอื ดแดงในตบั ภายใน ภายใน 4 สปั ดาห์เพ่ิมข้ึนจากร้อยละ 64.93 เป็นร้อยละ 94.12 ซง่ึ 4 สัปดาห์และลดวันนอนเฉลย่ี ทผ่ี ู้ป่วยนอนรักษาในโรงพยาบาลลด การเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วยจะช่วยเพ่ิมอัตราการรอดชีวิตจาก ลงสว่ นผลลพั ธท์ างการพยาบาล ไดแ้ ก่ เพมิ่ อตั ราความสำ� เรจ็ ในการ โรคมะเร็งตับได้ ท้ังน้ีระบบบริการพยาบาลที่พัฒนาขึ้นช่วยให้เกิด คัดกรองผูป้ ว่ ยเสี่ยง rupture hepatoma (early detection) รวม ความเชื่อมโยงการดูแลระหว่างสหสาขาวิชาชีพอย่างเป็นรูปธรรม ท้ังผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบ�ำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับท่ีมีภาวะ มีความชัดเจนในการปฏิบัติงานจากแนวปฏิบัติทางการพยาบาล แทรกซ้อนขณะและหลังการท�ำหัตถการได้รับการประเมินและ ท่ีสร้างข้ึน สอดคล้องกับหลายการศึกษาท่ีพบว่าการดูแลผู้ป่วย รายงานแพทย์ทันเวลาในส่วนของการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล มะเร็งโดยสหสาขาวิชาชีพจะช่วยให้เกิดผลลัพธ์ท่ีดีทั้งในด้านการ ในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำ� บัดทางหลอดเลือดแดงในตับใน เลอื กวธิ กี ารรกั ษาทเ่ี หมาะสม เพมิ่ อตั รารอดชวี ติ และคณุ ภาพชวี ติ 16 ปที ี ่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 189

สถาบันมะเรง็ แห่งชาติ ระดับมากข้ึนไป พบว่า มคี วามพึงพอใจกบั สง่ ตอ่ และรกั ษาอยา่ งมคี ณุ ภาพรวมทง้ั ผบู้ รหิ ารควรนำ� ผลการประเมนิ แนวปฏิบตั ิการพยาบาลมากกว่าร้อยละ 80 ทุกเร่ือง พงึ พอใจมาก สมรรถนะมาวางแผนฝกึ อบรมพยาบาลวชิ าชพี เพอ่ื ใหส้ อดคลอ้ งกบั ท่ีสดุ เร่ือง การวางแผนจำ� หน่ายมากทส่ี ดุ ร้อยละ 90.67 การพฒั นาระบบบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ชนดิ ปฐมภมู ทิ ไี่ ดร้ บั ขอ้ เสนอแนะ ยาเคมบี ำ� บัดทางหลอดเลอื ดแดงในตับจะช่วยลดอัตราการเสยี ชวี ิต ภาวะแทรกซ้อน ระยะวันนอนรักษาในโรงพยาบาล และค่ารักษา เนื่องจากการวิจัยคร้ังนี้เป็นการศึกษาท่ีเน้นการพัฒนา พยาบาลไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพยิง่ ข้นึ คุณภาพการดูแลผู้ป่วยในสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ควรมีการศึกษา กิตติกรรมประกาศ การพฒั นาคณุ ภาพเครอื ขา่ ยเขตบรกิ ารสขุ ภาพ นำ� แนวทางปฏบิ ตั ทิ ี่ ไดล้ งสกู่ ารปฏบิ ตั ใิ นโรงพยาบาลเขตบรกิ ารสขุ ภาพตา่ งๆ เพอ่ื ตดิ ตาม ขอขอบคุณคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการพยาบาล และประเมินประสิทธิภาพการใช้แนวทางปฏิบัติทางการพยาบาล ทีมรังสีแพทย์สหสาขาวิชาชีพตลอดจนพยาบาลประจ�ำการ ช่วย ให้ครอบคลุมเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยต้ังแต่เริ่มมีอาการผิดปกติ น�ำ ท�ำใหง้ านศึกษานสี้ �ำเรจ็ ลงไดด้ ว้ ยดี References 9. Blackburn H, West S. Management of postembolization 1. Information Technology Subdivision National Cancer Institute. syndrome following hepatic transarterial chemoembolization for primary or metastatic liver cancer. Cancer Nurs 2016;39: Hospital based cancer registry annual report 2014. Bangkok: E1-E18. Pornsappress co.,Ltd; 2016. 2. Kitsawat N. Chemoembolization of Hepatocellular Carcinoma. 10. Lan CS, Lin, YE, Chen CS, Lin FY, Wang JY. Effects of acupressure [Internet] 2009. (cited 2017 Sep 27) Available from: on fatigue and depression in hepatocellular carcinoma patients URL; http://www.cccthai.org/l-th/ index. php/ 2009-06- treated with transcatheter arterial Chemoembolization: A 13-08-51-38/2010-05-26-10-26-05/295--transarterial- quasi-experimental Study. Evidence-based complementary chemoembolization-tace-for-hepatocellular-carcinoma.html. and alternative medicine. [Internet] 2015. (cited 2017 Jan 19) 3. Chanwat R, Panchan W, Imsamran W, Rakxeiyd Arkom Available from: URL; https://doi.org/10.1155/2015/496485. Chaiwerawattana S. Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Bangkok: Kositpress co., Ltd; 2016. 11. Lin HH, Chang WH, Wang HZ, Chen MJ, Shih SC. Case Report: 4. Berkowitz R, Blank L, Powell S. Strategies to reduce transarterial chemoembolization-induced tumor lysis hospitalizations in the management of heart failure. syndrome: different results in the same hepatocellular Lippincott’s case management: managing the process of carcinoma patient. Int J Gerontol 2014; 8:171-74. patient care. 2005;10(6 Suppl):S1-15. 5. Stetler CB. Updating the stetler model of research utilization 12. Ogasawara S, Chiba T, Ooka Y, Kanogawa N, Motoyama to facilitate evidence-based practice. Nurs Outlook 2001; T, Suzuki E, et al. A randomized placebo-controlled trial 49:272-9. of prophylactic dexamethasone for transcatheter arterial 6. Abusedera MA, Araf, UA, Ali EM. Transcatheter administration chemoembolization. Hepatology 2018; 67:575-85. of buffered Lidocain for pain relief due to transarterial chemoembolization for HCC. The Egyptian Journal of Radiology 13. Vogl TJ, Naguib NN, Nour-Eldin NE, Eichler K, Zangos S, and Nuclear Medicine 2014; 45:403-8. Gruber-Rouh T. Transarterial chemoembolization (TACE) with 7. Ahmed S, De Souza NN, QiaoW, Kasai M., Keem LJ, Shelat, mitomycin C and gemcitabine for liver metastases in breast VG. Review article: Quality of life in hepatocellular carcinoma cancer. Eur Radiol 2010; 20:173-80. patients treated with transarterail chemoembolization. HPB surgery. [Internet] 2016. (cited 2017 May 26) Available from: 14. Srichanthong B. Suwannasri N. Horalith L. The Development URL; https://doi.org/10.1155/2016/6120143. of Nursing Services System for Patients with Lymphoma 8. Xu L, Wang S, Zhuang L, Lin J, Chen H, Zhu X, et al. Jian Pi Li Qi receiving chemotherapy at Nongkhai Hospital. Journal of decoction alleviated postembolization syndrome following Nursing and Health Care. 2018; 36: 137-46. transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: a randomized, double-blind, placebo-controlled 15. Ubolphong K. Chaokhamin T. Pongampai O. Pheunpha trial. Integr Cancer Ther 2016; 15:349-57. C. The Development of Nursing Service Model for Colon Cancer Patients with Colostomy Procedure in Saraburi Hospital. Journal of Nursing Division 2012; 39:51-64. 16. Ganiy OA. The effect of multidisciplinary team care on cancer management. Pan Afr Med J 2011; 9: 20. 17. Sirima Komaratat. Effect of using mentorship model on nursing competency of new graduated nurses. (Master’ s thesis) Faculty of Nursing, Chulalongkorn University; 2006. 190 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ น้ ฉบับ ประสทิ ธผิ ลของการพัฒนามาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยา และสารเสพตดิ ผู้ปว่ ยหนัก พรรนอ กล่นิ กุหลาบ พย.บ, วท.ม.,วิมลพรรณ โชตแิ สงทอง พย.บ, พย.ม,อัญชษิ ฐา นุ่มโต พย.บ, วท.ม., สมบตั ิ มากัน พย.บ, ศศ.ม. สถาบนั บำ� บัดรกั ษาและฟ้ นื ฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาตบรมราชชนนี ตำ� บลประชาธปิ ัตย์ อ�ำเภอธญั บุรี จังหวดั ปทมุ ธานี 12130 Abstract: The Effectiveness of the Development of Nursing Standard of Severe Substance Use Disorder Klingularb P, Chotsaengthong W, Numto A, Makan S Princess Mother National Institute on Drug Abuse Treatment, Prachatipat, Thanyaburi, Pathumthani, 12130 (E-mail:[email protected] ) (Received: February 18, 2020; Revised: March 20, 2020; Accepted: April 24, 2020) Background: A nursing standard was an important tool of nursing services quality insurance. This study was a research and development Objective: The aiming to study and develop a nursing standard for drug addicts with a severe substance use disorder. The research was divided into three steps; (1) surveying and investigating the background of the problem, (2) developing the nursing standard for addicts with a severe substance use disorder by Mason’s concept (3) assessing the result of the guideline. Method: The research sample comprised of three groups. The first sample group was 20 nurse administrators and registered nurses (head ward). The second group of the sample was researcher team, and the third group consisted of 12 registered nurses and 20 severe substance use disorder. The research instruments comprised of a semi - structured interview question, a feedback questionnaire for the nursing standard, a satisfied questionnaire for the nurses, a knowledge understanding and skills of taking care themselves measurement form, the analysis methods were a content analysis, a descriptive statistic and Wilcoxon matched–pairs signed-rank. Result: The result indicated that; (1) seven nursing standard for drug addicts with a severe substance use disorder has been launched, the effectiveness of nursing standard indicated that (2) The satisfaction of the nurses on the guideline was very good level and (3) The score of the post-test of knowledge understanding and skills of taking care themselves was significantly higher than pretest at .05. Conclusion: The result showed that the nursing standard was effective and practical. Keywords: Nursing standard, Severe substance use disorder, Effectiveness บทคัดยอ่ สารเสพติดผปู้ ่วยหนกั โดยใชแ้ นวคิดของเมสัน และ 3) ขัน้ ผลลพั ธ์ ภมู หิ ลงั : มาตรฐานการพยาบาลเปน็ เครอื่ งมอื สำ� คญั ในการ เปน็ การศกึ ษาผลการใชม้ าตรฐานฯ ดว้ ยการวจิ ยั กง่ึ ทดลอง วธิ กี าร: กลุม่ ตัวอย่าง คอื 1) ผูบ้ รหิ ารทางการพยาบาลและพยาบาลวิชาชีพ ประกันคุณภาพบริการทางการพยาบาล การศึกษาคร้ังนี้เป็นการ หวั หน้าหอผ้ปู ่วย 20 คน 2) มาตรฐานการพยาบาลผูต้ ดิ ยาและสาร วิจัยและพัฒนา วัตถุประสงค์: เพื่อพัฒนาและศึกษาประสิทธิผล เสพตดิ ผปู้ ่วยหนัก โดยทีมวจิ ยั และ 3) พยาบาลวิชาชพี และผู้ป่วย ของมาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก แบ่ง เสพตดิ จ�ำนวน 12 และ 20 คน เครอ่ื งมอื วจิ ยั ประกอบด้วย แบบ การศึกษาเปน็ 3 ขน้ั ตอน คอื 1) ขน้ั ปัจจยั น�ำเข้า เปน็ การสำ� รวจ สมั ภาษณแ์ บบมโี ครงสรา้ ง แบบสอบถามความคดิ เหน็ ตอ่ มาตรฐาน สังเคราะห์สภาพปัญหาความต้องการทางการพยาบาล 2) ขั้น การพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพติดผ้ปู ่วยหนัก แบบประเมินความ กระบวนการ เป็นการพัฒนามาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและ ปีท ี่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 191

พงึ พอใจของพยาบาลวชิ าชพี ตอ่ การใชม้ าตรฐาน และแบบประเมนิ ใหเ้ กดิ การดแู ลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ อยา่ งเปน็ ระบบและตอ่ เนอ่ื ง3 ความรคู้ วามเขา้ ใจ และทกั ษะในการดแู ลตนเองของผปู้ ว่ ยเสพตดิ ที่ จากสถติ ิของ สบยช. ในปี 2559 - 2561 พบผ้ปู ่วยเสพตดิ ผ่านการตรวจสอบคุณภาพแล้ว วิเคราะห์ข้อมูลด้วยการวิเคราะห์ เนอื้ หา สถติ เิ ชงิ พรรณนา และ Wilcoxon matched–pairs signed- และมีโรคร่วมทางจิตเวชเข้ารับการบ�ำบัดรักษาในจ�ำนวนท่ีเพิ่มขึ้น rank ผล: การศกึ ษาพบวา่ 1)ไดม้ าตรฐานการพยาบาลผู้ตดิ ยาและ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง คดิ เปน็ รอ้ ยละ 25.91, 25.60 และ 31.20 ตามลำ� ดบั 4 สารเสพติดผู้ป่วยหนักจ�ำนวน 7 มาตรฐาน ส่วนประสิทธิผลของ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ นนี้ บั เปน็ ผปู้ ว่ ยหนกั และมคี วามยงุ่ ยากซบั ซอ้ นในการดแู ล มาตรฐานการพยาบาลฯ พบว่า 2) พยาบาลมีความพึงพอใจตอ่ การ ใหก้ ารพยาบาล เนอื่ งจากตอ้ งใหก้ ารดแู ลทงั้ อาการทเี่ กดิ จากการใช้ ใช้มาตรฐาน อยูใ่ นระดับมากทสี่ ดุ และ 3) หลังได้รับการพยาบาล ยาและสารเสพตดิ รวมถงึ อาการรว่ มทเ่ี กดิ จากภาวะแทรกซอ้ นทาง ตามมาตรฐาน ผู้ป่วยมีคะแนนเฉลี่ยความรู้ความเข้าใจและทักษะ จติ เวชรุนแรง บคุ ลากรทางการพยาบาลจึงต้องมคี วามร้แู ละทักษะ ในการดแู ลตนเองสงู กวา่ กอ่ นการไดร้ บั มาตรฐานฯ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั เฉพาะในการช่วยเหลือผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพ่ือลดภาวะความรุนแรงอัน ทางสถติ ิ สรปุ : มาตรฐานการพยาบาลนม้ี ปี ระสทิ ธภิ าพและสามารถ จะส่งผลใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ตวั ผปู้ ว่ ย บุคคลอืน่ และทรพั ย์สิน โดย น�ำไปใช้ไดจ้ ริง ผปู้ ว่ ยจะสามารถดแู ลตนเองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม5,6ลดภาวะแทรกซอ้ น ท่ปี อ้ งกันได้ สบยช. ในฐานะสถาบนั วชิ าการ และเป็นสถาบันหลกั คำ� ส�ำคญั : มาตรฐานการพยาบาล ผตู้ ดิ ยาและสารเสพติด ทใ่ี หก้ ารบำ� บดั รกั ษาและฟน้ื ฟสู มรรถภาพผปู้ ว่ ยเสพตดิ จงึ ตระหนกั ผู้ปว่ ยหนัก ประสทิ ธิผล ในปญั หานแ้ี ละดำ� เนนิ การพฒั นาปรบั ปรงุ องคค์ วามรแู้ ละบรกิ ารเพอื่ บทน�ำ ตอบสนองต่อปัญหาดังกล่าว โดยเฉพาะพยาบาลซึ่งเป็นวิชาชีพที่ เปน็ กำ� ลงั หลกั ในการดแู ลผปู้ ว่ ยยาเสพตดิ จำ� เปน็ จะตอ้ งมกี ารพฒั นา นโยบายการบริหารโรงพยาบาลที่มีการปรับเปลี่ยนระบบ ปรับปรุงทั้งองค์ความรู้ และระบบบริการให้เกิดคุณภาพตามหลัก การบริการสุขภาพ เพื่อพัฒนาและรับรองคุณภาพจากสถาบัน การแห่งวิชาชีพท่ีระบุไว้ว่า มาตรฐานการพยาบาลเป็นตัวก�ำหนด รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล นำ� มาสกู่ ารปรบั เปลย่ี นระบบบรกิ าร คุณค่าแห่งการปฏิบัติงานด้านวิชาชีพ เป็นแกนหลักในการควบคุม สุขภาพท่ีต้องผ่านการรับรองคุณภาพตามกระบวนการ Hospital คุณภาพการพยาบาล ซึ่งจะน�ำไปสู่การประกันคุณภาพงานการ Accreditation ส่งผลให้เกิดการพัฒนาคุณภาพการบริการโดยยึด พยาบาล สรา้ งความส�ำเร็จของงานการบรกิ ารให้มีแนวปฏบิ ตั ิ เพื่อ ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ด้วยการให้ความส�ำคัญแก่ผู้รับบริการ ตอบ ป้องกันความผิดพลาด คุ้มครองผู้รับบริการ สร้างเอกภาพแห่ง สนองความต้องการ ความคาดหวัง ภายใต้องค์ความรู้ ทฤษฎีและ วิชาชีพและเป็นการพัฒนาองค์ความรู้ทางการพยาบาลให้เพ่ิมมาก มาตรฐานวชิ าชพี 1สภาการพยาบาลไดป้ ระกาศใหผ้ ปู้ ระกอบวชิ าชพี ขนึ้ 6 ผวู้ จิ ยั ในฐานะทเ่ี ปน็ ทมี ผบู้ รหิ ารทางการพยาบาลจงึ สนใจศกึ ษา พยาบาลและผดงุ ครรภต์ อ้ งมมี าตรฐานการพยาบาลในการประกอบ ประสิทธิผลของการพัฒนามาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสาร วิชาชีพ โดยสนับสนุนให้หน่วยงานสร้างมาตรฐานที่เฉพาะเจาะจง เสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั เพอ่ื การพฒั นามาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและ ส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละประเภท เพ่ือประโยชน์สูงสุดต่อผู้รับบริการ2 สารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ใหพ้ ยาบาลผปู้ ฏบิ ตั งิ านดา้ นการบำ� บดั รกั ษา สบื ไป การพฒั นาคณุ ภาพการปฏิบตั ิการพยาบาลเปน็ หนึ่งประเดน็ และฟื้นฟูผู้ป่วยเสพติดจะได้มีแนวปฏิบัติทางการพยาบาลที่เป็น ทสี่ ำ� คญั และเปน็ ความรบั ผดิ ชอบของการพยาบาลวชิ าชพี ทกุ คนทง้ั มาตรฐานเดยี วกนั และศกึ ษาประสทิ ธผิ ลของมาตรฐานการพยาบาล ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติ สถาบันบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด ผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก ว่าสามารถใช้ได้ในสถานการณ์ แหง่ ชาตบิ รมราชนนี (สบยช.) ไดน้ ำ� แนวคดิ การประกนั คณุ ภาพการ จรงิ และเกดิ ผลลพั ธท์ ดี่ อี นั จะกอ่ ใหเ้ กดิ ประโยชนส์ งู สดุ ตอ่ ผปู้ ว่ ยเสพ พยาบาลมาใชใ้ นการพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสาร ติดทเ่ี ข้ารับบริการ รวมท้ังป้องกันการเกดิ อบุ ตั ิการณไ์ มพ่ ึงประสงค์ เสพติด จึงร่วมกับกองการพยาบาลก�ำหนดมาตรฐานการพยาบาล รวมถงึ เปน็ เครอ่ื งมอื ในการนเิ ทศงานของผบู้ รหิ ารการพยาบาล เพอ่ื ผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ขน้ึ เพอื่ สนบั สนนุ ใหภ้ ารกจิ ดา้ นการพยาบาล เพม่ิ ประสิทธภิ าพในการให้บริการทางการพยาบาลต่อไป ใชเ้ ปน็ แนวทางในการดำ� เนนิ งาน และเกดิ ผลลพั ธท์ ด่ี ตี อ่ ผรู้ บั บรกิ าร รวมถึงพัฒนาให้เป็นแนวปฏิบัติพื้นฐานในการท�ำงานของพยาบาล 192 | วารสารกรมการแพทย์

กรอบแนวคิดการวิจยั นยิ ามปฏบิ ัติการ มีภาวะแทรกซ้อนทางจิต จ�ำนวน 20 คน เพ่ือศึกษาสภาพปัญหา มาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั หมายถงึ ปัจจุบนั และความตอ้ งการพัฒนาระบบการพยาบาลผู้ป่วยเสพตดิ ทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นทางจติ เวชรนุ แรง เกบ็ ขอ้ มลู โดยการบนั ทกึ เสยี ง ขอ้ ความท่มี ีความเทย่ี งตรง ชดั เจน ทอ่ี ธิบายกิจกรรมการพยาบาล การสัมภาษณ์ และถอดการบันทึกเสียง น�ำข้อมูลมาจัดหมวดหมู่ ใหป้ ระโยชนต์ อ่ ผตู้ ดิ ยาเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ดา้ นสขุ ภาพ สามารถนำ� ไป และวเิ คราะห์เนือ้ หา (Content analysis) ด�ำเนินการต้งั แตเ่ ดอื น ปฏบิ ตั ไิ ดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งตรงกนั และเกดิ ผลลพั ธท์ ด่ี ตี อ่ ผปู้ ว่ ย ประกอบ พฤศจิกายน – ธนั วาคม 2561 ด้วย มาตรฐานเชิงกระบวนการและมาตรฐานเชิงผลลพั ธ์ ขั้นตอนที่ 2 ขั้นกระบวนการ (process) เป็นการพฒั นา ผูป้ ่วยหนัก หมายถึง ผ้ปู ว่ ยทม่ี ีอาการร่วมทางจติ เวช และ มาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผู้ปว่ ยหนกั ท่มี ภี าวะ มีอาการทางจิตรุนแรง ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ตามเกณฑ์การ แทรกซ้อนทางจิตเวชรุนแรง โดยร่างมาตรฐานท่ี 1 ผู้วิจัยได้น�ำ วนิ ิจฉยั โรคของ DSM-5 ข้อมูลจากการศึกษาในข้ันตอนท่ี 1 ซึ่งเป็นสภาพปัญหาแนวโน้ม วตั ถแุ ละวิธีการ สถานการณ์ปัญหา จ�ำนวนผู้ป่วยเสพติดที่มีอาการทางจิตเวชจาก การใช้ยาเสพติด ท้ังอาการทางร่างกาย และอาการทางจิต และ การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยและพัฒนา (Research and ความต้องการของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมาเป็นข้อมูลพ้ืนฐาน และ development) เพอ่ื ศกึ ษาและพฒั นามาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยา ศึกษาค้นคว้าจากเอกสาร ต�ำรา บทความทางวิชาการ งานวิจัย และสารเสพติดผู้ปว่ ยหนัก ของ สบยช. โดยใชแ้ นวคิดการวิจัยและ ทีเก่ียวข้องกับการดูแลผู้ป่วยเสพติด ผู้ป่วยท่ีมีอาการทางจิตเวช พัฒนาตามทฤษฎีระบบ (system theory) 7 แบ่งการศึกษาเป็น รนุ แรง ตลอดจนขอคำ� ปรกึ ษาแนะนำ� จากผเู้ ชย่ี วชาญทางการแพทย์ 3 ขั้นตอน คอื การพยาบาล และประสบการณ์ในการปฏบิ ัตงิ านในการดแู ลผปู้ ว่ ย เสพติดท่ีมีภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช รวมถึงบริบทในหน่วยงาน ขั้นตอนที่ 1 ขั้นปัจจัยน�ำเข้า (input) การส�ำรวจ ของผู้วิจัย พร้อมทั้งเตรียมความรู้ด้านการวิจัยเกี่ยวกับการสร้าง สังเคราะห์สภาพปัญหาและความต้องการมาตรฐานการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาล การแปลผลข้อมลู เพอื่ ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการ ผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก โดยศึกษาสถิติจ�ำนวนผู้ป่วย เขียนรา่ งมาตรฐาน หลงั จากนัน้ จึงเขยี นรา่ งมาตรฐานการพยาบาล เสพติดที่มีภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวชของ สบยช. ย้อนหลงั 3 ปใี น ผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนักโดยใช้วิธีการสร้างมาตรฐานการ ระหว่างปี 2558 – 2560 เพ่อื เป็นขอ้ มลู น�ำเข้าหลงั จากน้นั ทบทวน พยาบาลของเมสัน ซึ่งมีข้ันตอนในการสร้าง (ร่าง) มาตรฐานเชิง เอกสาร ต�ำราและงานวิจัยท่ีเก่ียวกับมาตรฐานการพยาบาลผู้ติด กระบวนการ และมาตรฐานเชิงผลลพั ธ์ อย่างละ 9 ขั้นตอน (ตาราง ยาและสารเสพติด ผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตเวช และ ที่ 1) สัมภาษณ์เชิงลึก (In-depth interview) ผู้บริหารการพยาบาล หัวหน้าหอผู้ป่วย และพยาบาลท่ีปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยเสพติดที่ ปีท่ี 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 193

ตารางที่ 1 การดำ� เนินการพฒั นามาตรฐานการพยาบาลผตู้ ิดยาและสารเสพตดิ ผู้ป่วยหนกั ตามแนวคดิ ของเมสัน มาตรฐานเชิงกระบวนการ มาตรฐานเชงิ ผลลพั ธ์ 1. ระบุหนว่ ยของการพยาบาลท่ตี อ้ งการสร้าง คอื มาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั 2. ระบรุ ะยะเวลาของหนว่ ยการพยาบาล 3. กำ� หนดเป้าหมายทกี่ อ่ ให้เกดิ การเปลยี่ นแปลงของการปฏบิ ัติหรือวธิ ีการพยาบาลแตล่ ะอย่างท่ีระบุไวใ้ น แตล่ ะมาตรฐานให้ชัดเจน 4. แจกแจงขอ้ ความกจิ กรรมการพยาบาลทจี่ ำ� เปน็ ในการปฏบิ ตั เิ พอื่ ใหบ้ รรลุ 4. กำ� หนดผลลพั ธเ์ ชงิ บวกทคี่ าดวา่ จะเกดิ ขน้ึ ตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารพยาบาล ตามจดุ ประสงคท์ ตี่ ง้ั ไว้ โดยกำ� หนดเปน็ เกณฑก์ ารประเมนิ ผลทสี่ อดคลอ้ งกบั เปา้ หมายทกี่ ำ� หนดไว้ 5. ระบขุ อ้ มลู ทบี่ ง่ ชถ้ี งึ การเปลย่ี นแปลงในการตอบสนองของผตู้ ดิ ยาและสาร 5. กำ� หนดผลลพั ธเ์ ชงิ ลบ โดยแจกแจงเปน็ สง่ิ ทส่ี ามารถปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ขน้ึ ใน เสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั และความกา้ วหนา้ ทเี่ กดิ ขน้ึ หลงั ไดร้ บั การปฏบิ ตั พิ ยาบาล การดแู ลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั 6. ระบเุ วลาทต่ี อ้ งทำ� ใหเ้ สรจ็ สนิ้ ในแตล่ ะกจิ กรรมการ 6.ระบรุ ะยะเวลาอยา่ งชดั เจน เฉพาะเจาะจงใน ผลลพั ธแ์ ตล่ ะอยา่ งทไี่ ดเ้ กดิ ขน้ึ 7. รวบรวมเนอื้ หาจากขน้ั ตอนท่ี 1-6 เขา้ ดว้ ยกนั แลว้ เรยี งลำ� ดบั มาตรฐาน 7. อธบิ ายวธิ กี ารวดั ผลลพั ธท์ างการพยาบาลทค่ี าดหวงั ไวอ้ ยา่ งชดั เจน เฉพาะ ตามความสำ� คญั หรอื เวลาทตี่ อ้ งใหก้ ารพยาบาล เจาะจงและครอบคลมุ เพอ่ื เปน็ แนวทางสำ� หรบั พยาบาลในการประเมนิ ผลที่ เกดิ ขน้ึ 8. ตดั ขอ้ เสนอแนะหรอื เหตผุ ลของการปฏบิ ตั ใิ นขอ้ ความของมาตรฐานเชงิ 8. รวบรวมและเรยี งลำ� ดบั ความสำ� คญั กอ่ นหลงั ในผลลพั ธท์ จี่ ะเกดิ ตามทค่ี าด กระบวนการในการพยาบาล หวงั จากการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมการพยาบาลตามมาตรฐานเชงิ กระบวนการ 9. ตรวจสอบมาตรฐานเชงิ กระบวนการให้มีความตรง โดยผทู้ รงคุณวฒุ ิ 5 ท่าน แลว้ นำ� ไปตรวจสอบความตรงตามความสมั พันธ์ (criterion related validity) เพื่อหาความสัมพนั ธ์เชงิ บวก ระหว่างมาตรฐานเชิงกระบวนการและมาตรฐานเชิงผลลัพธ์ กอ่ นน�ำไปทดลองใช้ เมอื่ ได้ (รา่ ง) มาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ด้านภาษาจากผเู้ ชยี่ วชาญจำ� นวน 5 คน ผู้ป่วยหนัก ทีมน�ำร่างมาตรฐานฯ ไปให้พยาบาลวิชาชีพใช้ในการ ขนั้ ตอนท่ี 2 มแี บบสอบถามจำ� นวน 1 ชดุ คอื แบบสอบถาม ปฏิบัตกิ จิ กรรมการพยาบาลกับกลุ่มตวั อยา่ งขนาดเลก็ 10 ราย7 น�ำ ผลลพั ธจ์ ากการใชม้ าปรบั ปรงุ จนไดม้ าตรฐานผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ความคดิ เหน็ ตอ่ มาตรฐานการพยาบาลผปู้ ว่ ยหนกั ทผ่ี วู้ จิ ยั สรา้ งขน้ึ เอง ผปู้ ่วยหนัก ด�ำเนินการตงั้ แตเ่ ดือน มกราคม – ธนั วาคม 2562 ข้ันตอนท่ี 3 ใชเ้ คร่ืองมอื ในการเกบ็ ข้อมูล จ�ำนวน 2 ชดุ ขั้นตอนท่ี 3 ขั้นผลลัพธ์ (output) ศึกษาประสิทธิผล ประกอบด้วย 1) แบบประเมินความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพ ของการใชม้ าตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ต่อการใช้มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดป่วยหนักที่ ดว้ ยการวจิ ัยกึง่ ทดลอง (Quasi-experimental research design) มอี าการรว่ มทางจิตเวชรุนแรง 2) แบบประเมนิ ความร้คู วามเข้าใจ แบบหนึ่งกลุ่มวัดก่อนและหลงั การทดลอง (One group pretest- และทกั ษะในการดูแลตนเองของผปู้ ว่ ยเสพติด posttest design) นับเป็นการทดสอบคร้ังที่ 2 ในกลุ่มตัวอย่าง ขนาดใหญ่ 20 ราย (ตามทเี่ มสนั กำ� หนด) โดยนำ� มาตรฐานไปปฏบิ ตั ิ การตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมอื จริงในกลุ่มผู้ป่วยหนักที่เข้ารับการบ�ำบัดท่ีหอผู้ป่วยเพชร1 โดยจัด ผู้วิจัยตรวจสอบความตรงตามเน้ือหา โดยผู้เช่ียวชาญ 5 ให้พยาบาลผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยเป็นรายกรณี ใช้มาตรฐานการ คน แบบเกบ็ ขอ้ มลู ทง้ั 2 ชุด ได้นำ� ไปทดลองใช้กับกลมุ่ ตวั อยา่ งซึ่ง พยาบาลตั้งแต่แรกรับจนจ�ำหน่ายผู้ป่วยออกจากหอผู้ป่วย ด�ำเนิน มีลกั ษณะใกลเ้ คียงกับกล่มุ ตวั อยา่ งท่ีศกึ ษา ณ หอผู้ปว่ ยใน สบยช. การต้ังแต่ มกราคม-กุมภาพันธ์ 2563 การศึกษาครั้งนี้ได้รับการ รวม 20 คน (ผปู้ ว่ ย และพยาบาลกลมุ่ ละ 10 คน) และนำ� มาวเิ คราะห์ รบั รองจรยิ ธรรมการวจิ ยั จากคณะกรรมการพจิ ารณาจรยิ ธรรมการ ค่าความเท่ียงของแบบสอบถามโดยใช้ค่าสัมประสิทธ์ิแอลฟาของ วิจยั ในคน ของ สบยช. ตามการรับรองเลขที่ 009/2562 ลงวนั ที่ ครอนบาค (Cronbach’s alpha coefficient) เทา่ กบั 0.87 และ 30 ตุลาคม 2561 0.89 ตามลำ� ดับ การวิเคราะห์ข้อมลู เคร่อื งมอื ที่ใช้ในการศกึ ษา วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติร้อยละ และพิจารณาความ ข้ันตอนที่ 1 ใช้แบบสัมภาษณ์แบบกง่ึ โครงสรา้ งตามกรอบ สัมพันธ์ของข้อความมาตรฐาน เชิงกระบวนการกับมาตรฐานเชิง แนวคิดการวิจัย จ�ำนวน 1 ชุด ได้แก่ ผู้บริหารทางการพยาบาล ผลลัพธ์ตามแนวคิดของเมสัน ข้อมูลส่วนบุคคลวิเคราะห์ด้วยการ พยาบาลทป่ี ฏบิ ตั งิ านในหอผปู้ ว่ ยหนกั โดยขอ้ คำ� ถาม ประกอบดว้ ย แจกแจงความถี่ หาค่ารอ้ ยละ คา่ เฉลยี่ และส่วนเบยี่ งเบนมาตรฐาน ขอ้ มลู ทวั่ ไป ไดแ้ ก่ อายุ สถานภาพสมรส การศกึ ษา สภาพปญั หาการ เปรียบเทียบความแตกต่างของค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้ความเข้าใจ พยาบาลในปจั จบุ นั และความตอ้ งการในการใหก้ ารพยาบาลผปู้ ว่ ย ทักษะในการดูแลตนเอง ก่อนและหลังการทดลอง ด้วยสถิติ เสพติดทม่ี อี าการทางจติ รว่ ม (ผู้ป่วยหนัก) แบบสัมภาษณผ์ ่านการ Wilcoxon matched–pairs signed-rank ท่รี ะดับนัยสำ� คัญทาง ตรวจสอบความตรงเนอ้ื หา (content validity) และความสอดคลอ้ ง สถิติ .05 194 | วารสารกรมการแพทย์

ผล กลมุ่ พยาบาลวิชาชีพทปี่ ฏิบัติงาน อายุเฉล่ยี 40 + 2.3 ปี ต�ำแหน่ง ขั้นตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปกลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศ พยาบาลวิชาชีพช�ำนาญการ จบการศึกษาระดับปริญญาตรี ระยะ เวลาเฉลี่ยที่ปฏิบัติงานด้านการดูแลผู้ป่วยยาเสพติด 11 + 3.5 ปี หญิง โดยกลุ่มผบู้ ริหาร มอี ายุเฉล่ยี 54 + 1.2 ปี ต�ำแหน่งพยาบาล ผลการการศกึ ษา พบประเด็นส�ำคญั 3 ข้อ (ตารางท่ี 2) วิชาชีพช�ำนาญการพิเศษ จบการศึกษาระดับปริญญามหาบัณฑิต ตารางท่ี 2 สรปุ ผลการศึกษาในขั้นตอนที่ 1 สภาพปญั หา ขอ้ เสนอแนะเพื่อการแก้ไข - จากแนวโนม้ สถานการณป์ ญั หา จำ� นวนผปู้ ว่ ยเสพตดิ 1. ควรพฒั นาแนวทางการดูแลทเี่ ป็นมาตรฐาน เน่อื งจากภาวะทางจิตเวชรว่ มกับอาการทเ่ี กิด ท่ีมีอาการทางจิตเวชจากการใช้ยาเสพติด ท้ังอาการ จากการใช้ยาเสพตดิ จะมีลกั ษณะเฉพาะซง่ึ แตกตา่ งจากโรคทวั่ ไป ทางรา่ งกาย และอาการทางจติ ทเ่ี ขา้ มารบั การรกั ษาใน 2. ควรมกี ารพฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากรพยาบาลท่ีปฏบิ ตั ิงานในหอผปู้ ่วยทใ่ี หก้ ารพยาบาลผู้ปว่ ย สบยช.เพมิ่ จำ� นวนขนึ้ โดยเฉพาะกลมุ่ ทม่ี อี าการทางจติ กลุม่ นี้ใหม้ ีความรแู้ ละทกั ษะเฉพาะท่ีจ�ำเป็น โดยมีเนอื้ หาหลกั สูตรทเ่ี กย่ี วข้องกับการพยาบาล และมพี ฤตกิ รรมรนุ แรงโดยศกั ยภาพของพยาบาลยงั ไม่ ผ้ปู ่วยเสพติดที่มภี าวะแทรกซอ้ นทางจิตเวช สามารถดแู ลผปู้ ว่ ยกลมุ่ นไี้ ดอ้ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 3. ควรมแี นวทาง หรือมาตรฐานการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลผปู้ ่วยเสพตดิ ทีม่ ีภาวะแทรกซ้อนทาง จติ เวช โดยค�ำนงึ ถึงความพรอ้ มทง้ั ดา้ นองค์ความรู้ และความเหมาะสม ขน้ั ตอนที่ 2 ขน้ั กระบวนการ (process) ไดม้ าตรฐานการ ทกั ษะทจี่ ำ� เปน็ ในการดแู ลตนเองจากปญั หาการตดิ ยาและสารเสพตดิ พยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผู้ป่วยหนัก (ร่างท่ี 1) ประกอบด้วย และมาตรฐานท่ี 6.3 การใหค้ วามรเู้ พอ่ื ใหด้ แู ลและปอ้ งกนั การเสพตดิ 7 มาตรฐาน 15 มาตรฐานย่อย เป็นมาตรฐานเชงิ กระบวนการ 141 ซ�้ำ เพื่อให้เกิดความสอดคล้องและมีความเข้าใจตรงกันระหว่าง ขอ้ และมาตรฐานเชิงผลลัพธ์ 119 ข้อ และนำ� มาตรฐาน (รา่ งที่ 1) พยาบาลผูป้ ฏิบัติ ไปใช้ในกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก เพื่อทดสอบความสัมพันธ์ทางบวก ระหวา่ งมาตรฐานเชิงกระบวนการกบั มาตรฐานเชงิ ผลลพั ธ์ ผลการ ขนั้ ตอนท่ี 2 ขน้ั ผลลัพธ์ (output) ผลการนำ� มาตรฐาน ศึกษาพบว่า มาตรฐานเชิงกระบวนการและมาตรฐานเชิงผลลัพธ์ ไปใช้ในการปฏิบัติงานจริง พบว่า ทุกมาตรฐานการพยาบาล ทั้ง มีความสัมพันธ์เชิงบวก แต่มีการปรับปรุงข้อความในมาตรฐานเชิง มาตรฐานเชงิ กระบวนการและมาตรฐานเชงิ ผลลพั ธพ์ ยาบาลวชิ าชพี กระบวนการและมาตรฐานเชงิ ผลลพั ธ์ 5 มาตรฐาน ไดแ้ ก่ มาตรฐาน ปฏบิ ตั ไิ ดต้ ามกำ� หนด คดิ เปน็ รอ้ ยละ 90 - 100 มเี พยี งบางขอ้ เทา่ นน้ั ท่ี 1.1 เพ่ือส่งต่อข้อมูลส�ำคัญของทีมพยาบาลในการเตรียมความ ท่ีไม่สามารถปฏิบัติได้ เน่ืองจากมีข้อจ�ำกัดตามอาการและอาการ พรอ้ มรบั ผู้ป่วย มาตรฐานที่ 2.4 ผปู้ ว่ ยปลอดภัยจากการไดร้ ับการ แสดงของผู้ป่วย โดยต้องปฏิบัติซ้�ำมากกว่า 1 คร้ัง ซึ่งประเมิน ผกู มดั , มาตรฐานที่ 4.2 การใหค้ ำ� แนะนำ� แกผ่ ปู้ ว่ ยเกยี่ วกบั การปฏบิ ตั ิ ผลว่า มาตรฐานทุกข้อผ่านเกณฑ์การทดสอบ ทั้งนี้เม่ือประเมิน ตวั เมอ่ื ไดร้ บั การบำ� บดั ดว้ ยยาทางจติ เวช มาตรฐานท่ี 6.2 การพฒั นา ประสิทธิผลของการใช้มาตรฐานการพยาบาลโดยพยาบาลวิชาชีพ และผ้ปู ่วยพบว่า ตารางที่ 3 ข้อมลู ทั่วไปของกลมุ่ ตวั อย่างพยาบาลผู้ใช้ มาตรฐานการพยาบาล ข้อมูลทวั่ ไป (N = 12 คน) จำ� นวน ร้อยละ 1. เพศ 12 100 หญงิ 2. อายุ 5 41.6 2 16.7 20 - 30 ปี 5 41.6 31 - 40 ปี 41 ปีขึ้นไป 7 58.3 อายเุ ฉล่ยี mean ± SD = 35.8 + 10.4 ปี min = 23 ปี, max = 55 ปี 5 41.7 3. ต�ำแหนง่ พยาบาลวชิ าชีพปฏิบตั กิ าร พยาบาลวชิ าชพี ชำ� นาญการ ปีท่ี 45  ฉบับที ่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 195

ตารางท่ี 3 ขอ้ มูลทว่ั ไปของกลุ่มตัวอยา่ งพยาบาลผใู้ ช้ มาตรฐานการพยาบาล (ตอ่ ) จำ� นวน ร้อยละ ข้อมลู ทั่วไป (N = 12 คน) 3 25.0 ประสบการณ์การทำ� งานในหอผูป้ ่วยเพชร 1 5 41.7 4 33.3 1 - 5 ปี 6 - 10 ปี 8 66.7 10 ปี ขน้ึ ไป 3 25.0 ประสบการณ์เฉลย่ี mean ± SD = 5.8 + 3.7 ปี min = 1 ป,ี max = 12 ปี 1 8.3 วุฒิการศึกษา ปริญญาตรี 12 100 ปริญญาตรแี ละประกาศนียบัตรเฉพาะทางการพยาบาล ผู้ติดยาและสารเสพติด หลักสูตร 4 เดอื น 10 83.3 10 83.3 ปริญญาโทสาขาสขุ ภาพจิตและจิตเวช 10 83.3 การอบรมพเิ ศษด้านการดูแลผปู้ ว่ ยยาเสพตดิ การให้คำ� ปรึกษาผูต้ ดิ ยาและสารเสพติด เวชศาสตร์ฉกุ เฉินยาและสารเสพตดิ การบ�ำบดั ผู้ปว่ ยยาและสารเสพติดดว้ ยการปรบั เปลี่ยนความคดิ และพฤติกรรม การบำ� บดั ฟ้ืนฟูรูปแบบการสรา้ งแรงจงู ใจในผปู้ ว่ ยยาเสพติด จากตารางที่ 3 พยาบาลวชิ าชพี เปน็ เพศหญงิ อายเุ ฉลยี่ 35.8 ท้ังนี้ เมื่อประเมินความพึงพอใจภาพรวมของพยาบาล + 10.4 ปี ส่วนใหญด่ ำ� รงต�ำแหน่งพยาบาลวิชาชพี ปฏบิ ัตกิ าร รอ้ ย วิชาชีพในการใช้มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติด ละ 58.3 มีประสบการณ์การทำ� งานในหอผปู้ ว่ ยเพชร 1 เฉลย่ี 5.8 ผู้ปว่ ยหนกั พบวา่ มคี ะแนนพึงพอใจเฉล่ยี = 4.5 + 0.27 ซึ่งแปลผล + 3.7 ปี จบการศึกษาระดบั ปรญิ ญาตรี รอ้ ยละ 66.7 ทุกคนไดร้ ับ วา่ พยาบาลวิชาชีพมีความพงึ พอใจในระดับมากที่สุด การอบรมหลักการใหค้ ำ� ปรึกษาผู้ตดิ ยาและสารเสพติด ตารางที่ 4 ขอ้ มูลส่วนบุคคลของผตู้ ิดยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนัก ข้อมลู ทัว่ ไป (N = 20 คน) จ�ำนวน รอ้ ยละ 4. เพศ 20 100 ชาย 5. อายุ 12 60.0 8 40.0 18 - 25 ปี 26 ปีข้นึ ไป 9 45.0 อายุเฉลี่ย mean ± SD = 27.2 + 6.7 ปี min = 19 ป,ี max = 42 ปี 7 35.0 6. ชนิดของยาเสพติดท่ใี ช้ 4 20.0 แอมเฟตามีน กญั ชา 18 90.0 อ่นื ๆ (กัญชา + ทรามอล ไอซ์ แอมเฟตามนี + ไอช)์ 2 10.0 7. รับใหม่จาก ห้องฉกุ เฉิน แผนกผู้ป่วยนอก 196 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 4 ขอ้ มูลสว่ นบุคคลของผ้ตู ดิ ยาและสารเสพติดผ้ปู ว่ ยหนกั (ตอ่ ) ข้อมูลท่ัวไป (N = 20 คน) จำ� นวน รอ้ ยละ อาการแรกรบั 14 70.0 หวาดระแวง/ เอะอะก้าวร้าว/ กลัวคนท�ำรา้ ย 3 15.0 ท�ำร้ายตนเอง/ผู้อน่ื 3 15.0 ประสาทหลอน/ หลงผิด ผู้นำ� สง่ โรงพยาบาล 14 70.0 บิดามารดา 6 30.0 บคุ คลอน่ื (พี่นอ้ ง ญาต)ิ จากตารางที่ 4 ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ตวั อยา่ งเปน็ เพศชายรอ้ ยละ 100 หอ้ งฉกุ เฉนิ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 90.0 และผปู้ ว่ ยมาโรงพยาบาลดว้ ยอาการ มีอายุเฉลยี่ 27.2 + 6.7 ปี สว่ นใหญ่เสพตดิ แอมเฟตามีน คดิ เป็น หวาดระแวง/ เอะอะก้าวร้าว/ กลัวคนท�ำร้าย โดยมีบิดา–มารดา รอ้ ยละ 45.0 รองลงมาคอื เสพตดิ กญั ชา รอ้ ยละ 35.0 รบั ผปู้ ว่ ยจาก เป็นผนู้ ำ� ส่ง คิดเปน็ ร้อยละ 70.0 ตารางที่ 5 เปรยี บเทยี บคา่ เฉลยี่ คะแนนคา่ คะแนนความรู้ ความเขา้ ใจ และทกั ษะในการดแู ลตนเองของผตู้ ดิ ยาและ สารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั กอ่ นและหลงั ทดลองใชม้ าตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพติดผปู้ ่วยหนกั คะแนนเฉลยี่ ความรู้ ความเข้าใจ และทกั ษะฯ (N=20) Mean Mean SD Difference SD p-value ความรูก้ ่อนไดร้ ับมาตรฐาน ความรูห้ ลงั ได้รับมาตรฐาน 82.5 22.8 53.4 2.5 0.00* * มีระดบั นัยส�ำคัญทางสถติ ทิ ร่ี ะดบั 0.05 135.9 25.3 จากตารางท่ี 5 พบว่า หลังการได้รับการพยาบาลตาม การพยาบาลตามมาตรฐานเชิงกระบวนการได้ ร้อยละ 100 ส่วน มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วย มาตรฐานเชิงผลลัพธ์ พบว่า มีเพียงบางข้อเท่าน้ันที่ไม่สามารถ กลุ่มตัวอย่างมีคะแนนเฉลี่ยความรู้ ความเข้าใจ และทักษะในการ ปฏิบัติได้เน่ืองจากเป็นข้อจ�ำกัดตามอาการและการรับรู้ของผู้ป่วย ดูแลตนเอง สูงกว่าก่อนการได้รับการพยาบาลตามมาตรฐานอย่าง แตท่ ุกมาตรฐานถอื วา่ ผ่านเกณฑ์การทดสอบคอื ร้อยละ 90 - 100 มนี ัยส�ำคัญทางสถติ ิที่ระดับ .05 ซ่ึงถือว่า มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วย วจิ ารณ์ หนัก ผ่านเกณฑ์การประเมิน สรุปว่า ประกอบด้วย 7 มาตรฐาน 16 มาตรฐานย่อย เป็นมาตรฐานเชิงกระบวนการ 148 ข้อและ การวิจัยคร้ังน้ีเป็นการศึกษาประสิทธิผลของการพัฒนา มาตรฐานเชงิ ผลลพั ธ์ 114 ขอ้ ทกุ ขอ้ มีความตรงตามเกณฑ์สมั พนั ธ์ มาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ผวู้ จิ ยั สรปุ สามารถน�ำไปใช้ในการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก และอภปิ รายผลการศึกษา ดงั นี้ ที่มีอาการร่วมทางจิตเวชรุนแรงได้ ท้ังนี้ผู้วิจัยได้พัฒนามาตรฐาน น้ีข้ึนตามกระบวนการภายใต้กรอบแนวคิดการสร้างมาตรฐานการ 1. เพื่อศึกษาสภาพปัญหาการให้บริการติดยาและสาร พยาบาลของเมสัน6 อย่างเป็นกระบวนการ มีการสร้างมาตรฐาน เสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ซง่ึ ผลการศกึ ษาพบวา่ ควรมกี ารพฒั นาใน 2 สว่ น การพยาบาล ทงั้ เชงิ กระบวนการและเชงิ ผลลพั ธเ์ ปน็ ลำ� ดบั ขน้ั ตอนท่ี คอื 1) การพฒั นาบคุ ลากรพยาบาลทปี่ ฏบิ ตั งิ านในแผนกทเ่ี กยี่ วขอ้ ง ชดั เจน และครอบคลมุ ซง่ึ พจิ ารณาตามความสำ� คญั ของปญั หา ความ ให้สามารถให้กรพยาบาลผู้ป่วยเสพติดท่ีเป็นผู้ป่วยหลักได้ และ ตอ้ งการของผู้รบั บริการ โดยพัฒนาให้สอดคล้อง เหมาะสมภายใต้ 2) ควรมีแนวทาง หรือมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย บริบทของหน่วยงาน ผ่านการตรวจสอบความตรงตามเน้ือหาจาก เสพตดิ ทีม่ ีภาวะแทรกซอ้ นทางจิตเวช ผู้ทรงคุณวฒุ ิ 5 ท่าน และนำ� มาทดสอบความตรงตามความสัมพันธ์ ระหวา่ งมาตรฐานเชงิ กระบวนการและมาตรฐานเชงิ ผลลพั ธใ์ นเรอื่ ง 2. การพฒั นามาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ หรอื การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเดยี วกนั โดยถอื เกณฑ์ รอ้ ยละ 90 ขน้ึ ไป ผู้ป่วยหนักท่ีมีอาการร่วมทางจิตเวชรุนแรงซึ่งพัฒนาตามแนวของ สง่ ผลใหม้ าตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ทม่ี ี เมสันและน�ำมาตรฐานการพยาบาลดังกล่าวมาทดลองใช้พบว่า พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจกรรม ปที ่ี 45  ฉบบั ท ่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 197

อาการรว่ มทางจติ เวช ประสบผลสำ� เรจ็ ในการใชไ้ ดอ้ ยา่ งดี สอดคลอ้ ง พยาบาลน้ีส่งเสริมให้ผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนักได้รับ กับการศึกษาของ Buchakul 8 Saiwaree 9 Kitticharoen 10 ความรู้ในการดูแลตนเอง เสริมสร้างแรงจูงใจ ให้ค�ำปรึกษา และ การสอนทักษะต่างๆ ทจี่ �ำเป็น จงึ ทำ� ใหค้ ะแนนความรู้ ความเขา้ ใจ 3. เพื่อศึกษาผลของการใช้มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยา และทักษะการดูแลตนเองของผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก และสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ทม่ี อี าการรว่ มทางจติ เวชรนุ แรง เปน็ การ มีคะแนนสูงขึ้นแสดงว่าผู้ป่วยกลุ่มน้ีได้รับประโยชน์จากมาตรฐาน น�ำมาตรฐานการพยาบาลฯ ไปใช้กับผู้ป่วยจริง ผลการศึกษา พบ การพยาบาลน้ี ว่า ทุกมาตรฐานการพยาบาล ท้ังมาตรฐานเชิงกระบวนการและ สรุป มาตรฐานเชิงผลลัพธ์พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติได้ตามก�ำหนด มีเพียง บางขอ้ เทา่ นน้ั ทไ่ี มส่ ามารถปฏบิ ตั ไิ ด้ เนอ่ื งจากมขี อ้ จำ� กดั ตามอาการ การใช้กรอบแนวคิดทฤษฎรี ะบบ (system theory) เป็น และอาการแสดงของผู้ป่วย โดยต้องปฏิบัติซ�้ำมากกว่า 1 คร้ัง ซ่ึง แนวคดิ ในการพฒั นามาตรฐานการพยาบาลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ประเมินผลว่า มาตรฐานทุกข้อผ่านเกณฑ์การทดสอบ ทั้งนี้เมื่อ ผปู้ ว่ ยหนกั ซงึ่ มจี ำ� นวน 7 มาตรฐานใหญ่ 16 มาตรฐานยอ่ ย ประกอบ ประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของการใชม้ าตรฐานการพยาบาลโดยพยาบาล ด้วย มาตรฐานการพยาบาลเชิงกระบวนการ จ�ำนวน 148 ข้อ และ วชิ าชพี และผปู้ ว่ ย พบวา่ พยาบาลวชิ าชพี มคี วามพงึ พอใจตอ่ การใช้ มาตรฐานเชิงผลลัพธ์จ�ำนวน 114 ขอ้ โดยการสร้างมาตรฐานการ มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก ในระดับ พยาบาลตามแนวคดิ ของเมสนั 7 ส่งผลใหม้ าตรฐานการพยาบาลนี้มี มากทส่ี ุด แสดงว่า พยาบาลผ้ปู ฏบิ ตั ิเห็นว่า มาตรฐานการพยาบาล ประสทิ ธผิ ลทดี่ ตี อ่ ผปู้ ว่ ยและพยาบาลวชิ าชพี จากผลการศกึ ษาครง้ั ผตู้ ิดยาและสารเสพติดผู้ปว่ ยหนัก เปน็ แนวปฏิบตั ทิ างการพยาบาล น้ีแสดงให้เห็นว่า มาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ ท่ีช่วยให้พยาบาลท�ำงานง่าย และสะดวกขึ้น ส่งเสริมให้พยาบาล ป่วยหนกั มเี นื้อหาทีค่ รอบคลมุ ชดั เจน สามารถน�ำไปปฏบิ ัตไิ ด้จรงิ สามารถตรวจสอบความผดิ ปกตหิ รอื ความเปลยี่ นแปลงของผปู้ ว่ ยได้ เหมาะสมกับผู้ติดยาและสารเสพติดผู้ป่วยหนัก ซ่ึงเป็นแนวปฏิบัติ อยา่ งรวดเร็ว จึงเปน็ ผลดีต่อคุณภาพการพยาบาล และเกดิ ผลลัพธ์ ทางการพยาบาลที่สามารถใช้ได้ต้ังแต่แรกรับผู้ป่วยจนจ�ำหน่าย ทด่ี ตี อ่ ผูป้ ่วยเสพตดิ ดว้ ย (Patient outcome) 11 รวมถงึ ผูว้ ิจยั เปิด ผู้ป่วยออกจากระยะบ�ำบัดยา โดยสามารถใช้เป็นเครื่องมือในการ โอกาสให้พยาบาลผู้ปฏิบัติงานภายในหอผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการ ถ่ายทอดความรู้และเทคโนโลยีให้กับบุคคลากร รวมท้ังการนิเทศ แสดงความคดิ เหน็ ขอ้ เสนอแนะ ในการสรา้ งมาตรฐานการพยาบาล ทางการพยาบาลในดแู ลผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยหนกั ทมี่ อี าการ เชิงกระบวนการซ่ึงเป็นแนวทางการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล รว่ มทางจติ เวชรนุ แรงได้ สะท้อนให้เห็นว่าหากพยาบาลผู้ปฏิบัติมีโอกาส มีส่วนร่วมในการ ขอ้ เสนอแนะในการวิจยั ครั้งต่อไป จัดท�ำมาตรฐานจะส่งผลให้เกิดความพึงใจในการปฏิบัติกิจกรรม สอดคล้องกบั ทฤษฎคี วามพงึ พอใจของ Mc Clelland 12 ทีก่ ล่าววา่ 1. ควรมีการศึกษาเก่ียวกับประสิทธิผลของมาตรฐานการ การที่บุคคลมีความพึงพอใจในงาน ทำ� ให้เกิดแรงบันดาลใจในการ พยาบาลต่อผลลัพธ์ทางการพยาบาลในมิติอื่น เช่น ค่าใช้จ่ายใน ท�ำงาน มีอิทธิพลในการปฏิบัติงาน มีความพยายามเพื่อให้บรรลุ การรักษาพยาบาล จ�ำนวนวันนอนในโรงพยาบาล (length of เป้าหมายของตนเองส่งผลต่อการปฏิบัติงานที่ดี และขับเคลื่อน stay) เปน็ ตน้ องคก์ รมงุ่ สคู่ วามสำ� เรจ็ ได้ และเปน็ ไปในแนวทางเดยี วกบั การศกึ ษา ของ Dechkasem 13 ท่ีพบว่า การให้บุคลากรมีส่วนร่วมในงานมี 2. ควรพัฒนามาตรฐานการพยาบาลให้เป็นแนวปฏิบัติ ความสมั พนั ธ์ทางบวกกบั ความพึงพอใจในงานของพยาบาล ทางการพยาบาลที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ (vidence-based) รองรับ และบูรณาการวิธีการพัฒนาแนวปฏิบัติให้สอดคล้องกับ ส่วนประสิทธิผลของมาตรฐานการพยาบาลผู้ติดยาและ งานประจำ� เพอ่ื สะดวกในการสร้างรปู แบบการปฏิบตั ิการพยาบาล สารเสพติดผู้ป่วยหนักท่ีมีอาการร่วมทางจิตเวชรุนแรง ที่มีผลต่อ และลดภาระงานด้านเอกสารโดยนำ� ระบบคอมพิวเตอร์เข้ามาช่วย ผู้ปว่ ยหลงั การไดร้ ับการพยาบาลตามมาตรฐานนี้ พบว่า ผปู้ ว่ ยกลุ่ม ลดภาระงาน ตัวอย่างมีคะแนนเฉลี่ยความรู้ ความเข้าใจ และทักษะในการดูแล กติ ติกรรมประกาศ ตนเอง สูงกว่าก่อนการได้รับการพยาบาลตามมาตรฐานอย่างมีนัย สำ� คญั ทางสถิติ เนอ่ื งจากพยาบาลเป็นผ้ทู ม่ี บี ทบาทส�ำคัญในการให้ ขอขอบพระคุณ นายแพทย์สรายุทธ์ บุญชัยพานิชวัฒนา บริการปรึกษารวมท้ังการเสริมสร้างแรงจูงใจ เพ่ือการหยุดเสพยา ผอู้ ำ� นวยการ สบยช. ผทู้ รงคณุ วฒุ ทิ ง้ั 5 ทา่ น ทใ่ี หค้ ำ� ปรกึ ษาในการทำ� เสพตดิ และไมก่ ลบั ไปเสพซำ�้ ได้14 ซง่ึ เปน็ ในแนวทางเดยี วกบั แนวคดิ วจิ ยั ครงั้ น้ี พยาบาลวชิ าชพี ผชู้ ว่ ยวจิ ยั ทชี่ ว่ ยเหลอื ในการเกบ็ รวบรวม ของ Takviriyanan 5 ที่กล่าววา่ การให้บริการปรึกษาเพื่อช่วยให้ ข้อมูล ผปู้ ว่ ยกลุม่ ตวั อย่าง จากหอผปู้ ่วยเพชร 1 บคุ ลากรจากกล่มุ ผปู้ ว่ ยพฒั นาทกั ษะการเผชญิ ปญั หาและหยดุ ใชส้ ารเสพตดิ อยา่ งตอ่ งานวจิ ยั และเจา้ หนา้ ทท่ี กุ ทา่ นของสถาบนั ฯ ทใี่ หก้ ารสนบั สนนุ ชว่ ย เน่ืองเปน็ เรื่องจ�ำเปน็ การบ�ำบัดความคิดและพฤตกิ รรมรวมทัง้ การ เหลอื ท�ำใหก้ ารวจิ ัยครัง้ น้ีสำ� เร็จลลุ ่วงด้วยดี สร้างแรงจูงใจเป็นวิธีการบ�ำบัดที่พบว่า มีประสิทธิผลในการบ�ำบัด ผตู้ ดิ สารเสพติดและมีความผดิ ปกตทิ างจติ รว่ ม ซ่ึงในมาตรฐานการ 198 | วารสารกรมการแพทย์

References 9. Saiwaree J. Development of Nursing Standard for Children 1. Thailand Nursing and Midwifery Council. Nursing standard with Open Heart Surgery at Pediatric Intensive Care Unit, Department of Nursing services, Songklanagarind Hospital announcement [Internet] 2019. [cited 2020 Apr 29]. Available [Dissertation]. Songkhla province: Faculty of Medicine, Prince from: http://www.tnmc.or.th/images/userfiles/files/A111.PDF. of Songkla University; 2013. 2. Thailand Nursing and Midwifery Council. Training Curriculum Criteria for Specialized Nursing Education Program. Nursing 10. Kitticharoen U, Sangkhamal S. The Development of Nursing Announcement. 2014 [Internet] 2020. [cited 2020 Apr 29]. Standard for Pediatric Undergoing Open Heart Surgery. Nursing Available from: http://www.tnmc.or.th/news/124. Journal 2011; 38: 6-18. 3. Nursing Division of Ministry of Public Health Thailand. Nursing standard in hospital. 2nd ed. Bangkok: The War 11. Weerakitti S, Warapasakul C, Chumjam B. Nursing system Veteran Organization of His Majesty the King Publisher; 2008. development for risk of medication errors protocol on 4. Princess Mother National Institute on Drug abuse Treatment. participation of nursing model for prevention medication Patients Statistics admitted Princess Mother National Institute errors rate. Journal of Nurse’ Association of Thailand, on Drug abuse Treatment. 2016 - 2017. Thailand; 2018. north-Eastern Division 2103; 31: 25-35. 5. Takviriyanan N. Nursing of people receiving psychiatric drug. Pathum Thani: Thammasat University Publisher; 2015. 12. Clelland Mc DC. Testing for Competence rather than for 6. Sangchanchai P, Netrakom P, Hirunviwatgul N. Textbook of Intelligence. American Psychologist 2012; 28:1-14. addiction psychiatry. Bangkok: Narcotics Affair Section (NAS); 2006. 13. Dechkasem S. Relationships between work experience, 7. Mason EJ. How to write meaningful nursing standard. 3rd ed. performance management of nursing division and job New York: Delmar Publishers; 1994. satisfaction of staff nurses, hospitals under the jurisdiction of 8. Buchakul C. Alternative: Nursing Standard for Pressure Ministry of Public Health, Bangkok Metropolis [Dissertation]: Ulcer Prevention in Nangrong hospital, Burirum province Faculty of Nursing, Chulalongkorn University; 2002. [Independent study]: Faculty of ursing, Khon Kean University; 2007. 14. Wongpanarak N. The Role of the Nurse in Addiction Counseling. Journal of The Royal Thai Army Nurses 2018; 19:16-23. ปีท่ ี 45  ฉบบั ที่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 199