Cloud meeting-Telemedicine กับบุคลากรทางการแพทย์ในยุคโควิด-19

รปู ที่ 1 วิธกี ารเตรยี มผ้าคล้องลิน้ ไก่ วัตถแุ ละวิธีการ การเตรยี มความพรอ้ มกอ่ นการผา่ ตดั โอกาสการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เปน็ การศกึ ษาแบบควบคมุ ไมส่ มุ่ ไปขา้ งหนา้ (non-randomized หลังผ่าตัด และลงนามยินยอมรับการผ่าตัดทุกราย โดยผู้ป่วยมี ส่วนร่วมในการตัดสินใจ และการศึกษาน้ีได้ผ่านการรับรองจาก controlled trial) โดยศึกษาในผู้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดต่อม คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยของส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ทอนซิล ท่โี รงพยาบาลยโสธร ต้งั แต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2561 ถึง ยโสธร 9 มิถุนายน พ.ศ. 2562 จำ� นวน 112 ราย เกณฑ์การคดั เลอื กผปู้ ว่ ย เขา้ มาศึกษา (inclusion criteria) คอื ผปู้ ว่ ยทุกรายทีม่ ีข้อบ่งชใ้ี น ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์จะถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม โดย การท�ำผ่าตัดได้แก่ ทอนซิลโตท�ำให้นอนหลับกรนและหยุดหายใจ ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 เป็นกลุ่มทดลอง ซึ่งได้รับการตรวจจากแพทย์คน มีการอักเสบของต่อมทอนซิลบ่อย มีประวัติเป็นฝีท่ีต่อมทอนซิล ท่ี 1 (ผศู้ ึกษา) จะใส่ผา้ คล้องล้ินไก่ก่อนท�ำการผา่ ตดั ทุกราย โดยมี หรือสงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง และไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัด ผู้ป่วย วิธใี ส่ผา้ คล้องล้ินไก่ (รปู ท่ี 2) ทุกรายจะได้รับข้อมูลการรักษาเก่ียวกับการผ่าตัดต่อมทอนซิล 50 | วารสารกรมการแพทย์

รูปที่ 2 วิธกี ารใส่ผา้ คลอ้ งลนิ้ ไก่ วิธกี ารใสผ่ า้ คลอ้ งล้นิ ไกใ่ นรูปที่ 2 ส่วนผู้ป่วยกลุ่มท่ี 2 เป็นกลุ่มควบคุม ได้รับการตรวจจาก 1. ใสส่ าย rubber catheter No.10 เขา้ ทางจมกู ใหโ้ ผล่ แพทย์คนท่ี 2 โดยได้รับการผ่าตัดต่อมทอนซิลแบบวิธีปกติ โดย มาในช่องปาก ไม่ใช้ผ้าคล้องลิ้นไก่ ท่ีโรงพยาบาลยโสธร แพทย์คนที่ 1 และ 2 2. ใช้ forcep คีบปลายสาย rubber catheter ในชอ่ งปาก จะผ่าตัดต่อมทอนซิลภายใต้การวางยาสลบ โดยใช้ monopolar ขนึ้ มาและให้ผชู้ ว่ ยถอื ไว้ electrocautery เหมอื นกนั ทง้ั สองคน หลังผา่ ตัดเสรจ็ จะประเมนิ 3. เอาปลาย silk ทั้งสองเส้นของผ้าคล้องล้ินไก่ท่ีเตรียม การบาดเจบ็ ของลนิ้ ไก่ โดยในการศกึ ษานไ้ี ดจ้ ำ� แนกการบาดเจบ็ ของ ไว้ ผูกเข้ากับปลายของสาย rubber catheter ให้แน่นโดยหงาย ลน้ิ ไก่ออกเปน็ 4 ระดบั คือ ดา้ นทีเ่ ป็นแอ่งข้ึนเพอ่ื ให้ลน้ิ ไก่เข้าไปอยู่ในแอ่งนี้ 4. ค่อยๆ ดงึ ปลายสาย rubber catheter ด้านรูจมกู ให้ ระดับท่ี 0 ลิ้นไกร่ ูปรา่ งปกติ ไมแ่ ดงช้�ำ ไมม่ ีรอยจ้ี ลูกตุ้มผ้าคล้องลิ้นไก่ค่อยๆ เลื่อนเข้าไปอยู่ใต้ Uvula base ระดบั ที่ 1 ล้ินไก่แดงช้�ำนอ้ ยกว่า 1/3 ของความยาวลิ้นไก่ เลก็ นอ้ ย ให้แอง่ ของผ้าคลอ้ งล้นิ ไกอ่ ยใู่ ตล้ ้ินไก่พอดี โดยมีผชู้ ่วยจับ ทัง้ หมด ไม่มีรอยจ้ี ปลายอีกด้านหน่ึงของผ้าคล้องลิ้นไก่ไว้ จากน้ันรวบปลายของผ้า ระดบั ที่ 2 ลนิ้ ไก่แดงช�ำ้ มากกว่า 1/3 ของความยาวลนิ้ ไก่ คล้องลิ้นไก่ กับปลายสาย rubber catheter เข้าหากัน และใช้ ทั้งหมด ไมม่ รี อยจี้ forcep จดั ตำ� แหนง่ ใหผ้ า้ คลอ้ งลน้ิ ไกค่ ลมุ ทบั ลนิ้ ไกใ่ หห้ มด ไมใ่ หล้ นิ้ ระดับที่ 3 ลิ้นไกถ่ กู จ้ี ไกป่ ลน้ิ ออกมา แลว้ ใช้ clamp หนบี ปลายทงั้ สองไวบ้ รเิ วณหนา้ จมกู ข้อมูลต่างๆ จะถูกบันทึกในแบบบันทึกข้อมูล ประกอบ โดยใชผ้ า้ ก๊อสรองก่อนเพ่อื ไมใ่ หเ้ กิดแผลกดทับ ด้วย เพศ อายุ จ�ำนวนคร้ังของการดูด หรือจ้ี ล้ินไก่ ระยะเวลา 5. เวลาจะผ่าต่อมอะดรีนอยด์ก็เล่ือนให้เฉพาะส่วนของ ในการใส่ผ้าคล้องลิ้นไก่ ระยะเวลาในการผ่าตัดนับจากเวลาลงมีด rubber catheter มาคลอ้ งลนิ้ ไกต่ ามปกติ ถ้าจะน�ำผา้ คล้องลิ้นไก่ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่นไซนัสอักเสบ หรือโพรงจมูกได้รับ ออกก็ตัดไหมที่ผูกผ้าคล้องล้ินไก่กับสาย rubber catheter ออก บาดเจ็บอย่างรุนแรงจากการใส่ผ้าคล้องทอนซิล ข้อมูลที่ได้ จากกันแล้วก็ดงึ ออก จะถูกน�ำไปวิเคราะห์ทางสถิติ แสดงด้วยร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วน 6. ล้นิ ไกท่ ใี่ สผ่ า้ คลอ้ งลน้ิ ไก่จะรปู รา่ งปกติไมบ่ วมแดง ไม่มี เบ่ียงเบนมาตรฐาน รอยจี้ ปที ี่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 51

ผล กลุ่มทดลอง กลมุ่ ควบคมุ จ�ำนวน รอ้ ยละ ; Mean± SD จำ� นวน รอ้ ยละ ; Mean± SD ตารางท่ี 1 ข้อมูลทว่ั ไป 70 62.50 42 37.50 ขอ้ มูลทัว่ ไป 31 44.29 27 64.29 39 55.71 15 35.71 จ�ำนวนผ้ปู ว่ ยที่ไดร้ ับการผา่ ตดั (112 ราย) 4 – 53 14.2 ± 11.99 3 – 38 13.8 ± 12.36 เพศ  ชาย (ราย)    หญิง (ราย) 63 90.00 34 80.95 อายุ (ป)ี 7 10.00 8 19.05 ชนดิ ของการผ่าตดั 2-5 2.8±0.72 0 0.00 Tonsillectomy without adenoidectomy Tonsillectomy with adenoidectomy 10-25 21±2.81 10-30 22.7±5.00 ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการใสส่ ายคลอ้ งลน้ิ ไก่(นาที) ระยะเวลาท่ใี ช้ในการผ่าตดั นบั จากลงมดี (นาที) 0 0.00 0 0.00 ภาวะแทรกซอ้ นอ่นื ๆจากการผา่ ตดั 0 0.00 0 0.00 เลอื ดก�ำเดาไหล ไซนัสอักเสบเฉยี บพลัน จากการทดลอง มีผปู้ ว่ ยทั้งหมด 112 ราย แบง่ เปน็ กลุ่ม นาที กลมุ่ ทดลองใชเ้ วลาผา่ ตดั ตงั้ แต่ 10-25 นาที เฉลยี่ 21 นาที และ ทดลอง 70 ราย (ชาย 31ราย,หญิง 39 ราย) และ กล่มุ ควบคมุ 42 กลมุ่ ควบคมุ ใชเ้ วลาผ่าตัดตง้ั แต่ 10-30 นาที เฉล่ีย 22.7 นาที หลงั ราย (ชาย 27 ราย,หญงิ 15 ราย) อายรุ ะหว่าง 3-53 ปี ผ้ปู ่วยสว่ น จากผา่ ตดั เสรจ็ ผปู้ ว่ ยนอนโรงพยาบาล 1 คนื ไมพ่ บภาวะแทรกซอ้ น ใหญ่ ไดร้ บั การผา่ ตดั Tonsillectomy without adenoidectomy ท่ีเกิดจากการใส่ผ้าคล้องล้ินไก่ เช่น เลือดก�ำเดาไหล หรือ ไซนัส ระยะเวลาทใ่ี ช้ในการใสส่ ายคลอ้ งล้นิ ไกต่ ้งั แต่ 2-5 นาที เฉลี่ย 2.8 อักเสบเฉียบพลนั (ตารางที่ 1) ตารางที่ 2 จำ� นวนครง้ั ของการดูด หรอื จ้ีลนิ้ ไก่ระหวา่ งผ่าตัด จ�ำนวนคร้ังของการดูดล้นิ ไก่ กลมุ่ ทดลอง (70 ราย) กลมุ่ ควบคุม (42 ราย) ไม่ดดู ลนิ้ ไกเ่ ลย จ�ำนวน (ราย) รอ้ ยละ จ�ำนวน (ราย) รอ้ ยละ ดดู ลิ้นไก่ 1-2 ครง้ั ดูดลน้ิ ไก่ 3-4 ครั้ง 70 100 9 21.43 ดดู ลิ้นไก่ 5-6 ครัง้ ดดู ลิน้ ไก่ 7-8 ครง้ั 00 2 4.76 ดดู ลิ้นไก่ 9-10 ครง้ั ดดู ลิน้ ไกม่ ากกว่า 10 ครงั้ 00 7 16.67 ลน้ิ ไกถ่ ูกจี้ 00 12 28.57 00 5 11.90 00 2 4.76 00 5 11.90 00 5 11.90 จากการศึกษาในกลุ่มทดลอง 70 ราย ลิ้นไก่จะไม่ถูกจ้ี โดยส่วนใหญ่จะถูกดูดประมาณ 5-6 ครั้ง (12 ราย) และพบว่ามี หรือ ถูกดดู เลย ส่วนกลมุ่ ควบคมุ 42 ราย มีผู้ปว่ ยทีล่ ้ินไกไ่ ม่ถกู ดูด ผู้ปว่ ยที่ลิ้นไก่ถกู จ้ี 5 ราย (ทัง้ 5 รายลิ้นไก่ถูกดดู ดว้ ย) (ตารางที่ 2) เลย 9 ราย (รอ้ ยละ21.43) และ ลน้ิ ไกถ่ กู ดดู 33 ราย (รอ้ ยละ78.57) 52 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 3 การประเมินการบาดเจบ็ ตอ่ ลิ้นไก่หลังผา่ ตดั เสร็จ กลุ่มทดลอง กลุ่มควบคุม จำ� นวน (ราย) รอ้ ยละ จำ� นวน (ราย) ร้อยละ การประเมินการบาดเจ็บตอ่ ลน้ิ ไกห่ ลังผ่าตดั เสร็จ 61 87 9 21.43 ระดบั ที่ 0 ลน้ิ ไกร่ ปู ร่างปกติ ไมแ่ ดงช้�ำ ไมม่ รี อยจ้ี 9 13 16 38.10 ระดับท่ี 1 ลน้ิ ไกแ่ ดงช้ำ� นอ้ ยกว่า 1/3 ของความยาว   ลิ้นไก่ท้ังหมด ไมม่ รี อยจ้ี 0 0 12 28.57 ระดับท่ี 2 ล้นิ ไกแ่ ดงช้ำ� มากกวา่ 1/3 ของความยาว   ลิ้นไก่ทัง้ หมด ไมม่ รี อยจ้ี 0 0 5 11.90 ระดับท่ี 3 ลน้ิ ไก่ถูกจ้ี 70 100 42 100 รวม จากการทดลองพบว่าหลังผ่าตัดเสร็จ กลุ่มทดลอง บาดเจ็บตอ่ ลน้ิ ไกเ่ ลย (ระดบั 0) และในกลมุ่ นี้สว่ นใหญร่ อ้ ยละ 38.1 ร้อยละ 87 (61 ราย จาก 70 ราย) ไม่พบการบาดเจ็บต่อล้ินไก่ (16 ราย จาก 42 ราย) พบการบาดเจ็บต่อลิ้นไก่ระดับ 1 รอง (ระดับ 0) สว่ นนอ้ ย ร้อยละ 13 (9 ราย จาก 70 ราย) พบมกี าร ลงมาร้อยละ 28.57 (12 ราย จาก 42 ราย) พบการบาดเจ็บต่อ บาดเจ็บตอ่ ลิ้นไก่ระดับ 1 คือลนิ้ ไกบ่ วมแดงชำ�้ น้อยกว่า 1/3 ของ ลิ้นไก่ระดับ 2 และร้อยละ 11.9 (5 ราย จาก 42 ราย) พบการ ความยาวล้ินไก่ท้ังหมด และไม่มีรอยจ้ี ส่วนกลุ่มควบคุมพบว่ามี บาดเจบ็ ต่อลน้ิ ไก่ระดบั 3 คอื ลิน้ ไกถ่ กู จ้ี (ตารางที่ 3) เพียง ร้อยละ 21.43 (9 ราย จาก 42 ราย) เท่าน้ันท่ีไม่พบการ ตารางที่ 4 วิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างวิธีการผ่าตัดต่อมทอนซิลในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม กับ การดูดลิ้นไก่ ล้ินไก่ถูกจ้ี การ บาดเจบ็ ของลิน้ ไก่ การผา่ ตัดตอ่ มทอนซิล ขอ้ มูล กลุ่มทดลอง กลมุ่ ควบคมุ รวม p-value การดูดลิ้นไก่ (70 ราย) (42 ราย) (112 ราย) ไม่ดูดลิน้ ไกเ่ ลย 70 9 79 0.000* มีการดดู ล้ินไก่ 0 33 33 ลนิ้ ไกถ่ กู จ้ี รวม 70 42 112 ล้นิ ไก่ไม่ถกู จ้ีเลย ล้นิ ไก่ถกู จ้ี 70 37 107 0.003* การบาดเจบ็ ของล้นิ ไก่ 0 55 ระดับ 0 รวม 70 42 112 ระดบั 1 ระดบั 2 61 9 70 0.000* ระดบั 3 9 16 25 * p-value <0.05 0 12 12 0 55 รวม 70 42 112 ปที ่ี 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 53

เม่ือวิเคราะห์ความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดในคนไข้ พบได้ในหลายงานวิจัย10,14,16,17 นอกจากจะมีอาการเจ็บคอมาก สองกลุ่ม (กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม) ในการป้องกันการดูด กว่าปกติแล้ว ยังรู้สึกระคายคอเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมในล�ำคอ ล้ินไก่ พบว่า p = 0.000 แสดงว่าการใช้ผ้าคล้องลิ้นไก่สามารถ หลังดมยาสลบไปแล้ว 2-3 วนั ให้สงสยั ว่าจะมีภาวะ Uvulitis และ ปอ้ งกนั การดูดล้ินไก่ได้อย่างมีนัยสำ� คัญทางสถติ ิ (p < 0.05) Uvula necrosis การรักษาถ้าเป็นไม่มากก็สามารถหายได้เอง แต่ ถา้ เปน็ รุนแรงตอ้ งใหย้ าปฏชิ วี นะ และ Parenteral steroids14 เมื่อวิเคราะห์ความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดในคนไข้สอง กลุ่ม(กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม)ในการป้องกันการจ้ีลิ้นไก่ พบ จากการศึกษาน้ีพบว่าถ้าผ่าตัดโดยไม่ใช้ผ้าคล้องล้ินไก่ ว่า p = 0.003 แสดงว่าการใช้ผ้าคล้องล้ินไก่สามารถป้องกันการ ลิ้นไก่จะถกู ดดู รอ้ ยละ 78.5 โดยส่วนใหญ่ถูกดดู ประมาณ 5-6 คร้งั จล้ี ้ินไก่ไดอ้ ยา่ งมนี ยั สำ� คัญทางสถติ ิ (p < 0.05) ตลอดการผ่าตัด พบล้ินไก่ถูกจ้ีร้อยละ 11.9 และพบการบาดเจ็บ ของล้นิ ไก่ ระดับ 0 ร้อยละ 21.43 ระดับ 1 รอ้ ยละ 38.1 ระดบั 2 เมื่อวิเคราะห์ความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดในคนไข้สอง ร้อยละ 28.57 ระดับ 3 ร้อยละ 11.9 ตามล�ำดับ ส่วนผู้ป่วย กล่มุ (กลมุ่ ทดลองและกลุ่มควบคุม)ในการป้องกันการบาดเจบ็ ของ ท่ีใส่ผา้ คลอ้ งลน้ิ ไก่กอ่ นการผ่าตัดพบว่าล้ินไก่ไมถ่ กู ดูดหรอื จี้ เพราะ ล้ินไก่ พบว่า p = 0.000 แสดงว่าการใช้ผ้าคล้องลิ้นไก่ สามารถ ลิ้นไก่ถูกห่อหุ้มไว้โดยผ้าก๊อส หัว Suction จึงไม่สามารถจะ ป้องกันการบาดเจ็บของล้ินไก่ได้ อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p< ดูดล้ินไก่เข้าไปได้ และโอกาสท่ีจะจ้ีไปโดนลิ้นไก่น้อยลง และพบ 0.05) (ตารางท่ี 4) วา่ ผ้ปู ว่ ยส่วนใหญ่รอ้ ยละ 87 มกี ารบาดเจ็บของลิน้ ไก่ระดบั 0 แต่ วจิ ารณ์ ก็พบการบาดเจ็บของลิ้นไก่ระดับ 1 ร้อยละ 13 อาจเป็นเพราะ ล้ินไก่ได้รับบาดเจ็บตอนใส่ผ้าคล้องล้ินไก่โดยใช้ Forcep ไปคีบ ในการผ่าตัดต่อมทอนซิลศัลยแพทย์พบปัญหาลิ้นไก่มา ลิ้นไกใ่ ห้เข้าไปอยู่ในผา้ คล้องลิน้ ไก่ แทนท่ีจะใชป้ ลาย forcep จบั รบกวนการผ่าตัดเช่น บดบังการมองเห็นเวลาผ่าตัด การใช้หัว ผ้าใหค้ ลมุ ลน้ิ ไก่ หรอื บางทีอาจเกดิ จากการดงึ ตอ่ มทอนซลิ แรงเกิน suction ดดู เลอื ดกจ็ ะดดู ลน้ิ ไกเ่ ข้าไปดว้ ย หรอื เวลาใช้จี้ไฟฟ้า การ ไปขณะผ่าตัดท�ำให้ล้ินไก่หลุดออกจากผ้าคล้องลิ้นไก่ จึงต้องใส่ผ้า จหี้ า้ มเลอื ดกอ็ าจจะจโ้ี ดนลน้ิ ไก่ ทำ� ใหล้ นิ้ ไกเ่ กดิ การอกั เสบบวมแดง คล้องล้ินไก่ใหม่ เป็นต้น และจากการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ทาง และเป็นแผลข้ึน แต่ไม่ค่อยมีใครให้ความส�ำคัญที่จะหาวิธีป้องกัน สถิติก็พบว่าการใช้ผ้าคล้องล้ินไก่ระหว่างท�ำการผ่าตัดต่อมทอนซิล ล้ินไก่ไม่ให้ได้รับบาดเจบ็ จากการผา่ ตดั สามารถลด การดดู ลนิ้ ไก่ การจล้ี น้ิ ไก่ และลดระดบั การบาดเจบ็ ของ ลิน้ ไกไ่ ด้อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถติ ิ การบาดเจบ็ ของล้ินไก่จากการทเ่ี ราไปดดู ลนิ้ ไก่ หรอื จี้โดน ลิ้นไก่ อาจท�ำให้ล้ินไก่เกิดการบวม (swollen uvula) หรือท�ำให้ การท�ำผ้าคล้องลิ้นไก่สามารถท�ำได้ง่ายโดยใช้วัสดุท่ีมีอยู่ ล้ินไกม่ ีการอักเสบ10 (uvulitis) เนอ้ื ตายทีล่ น้ิ ไก่ (uvula necrosis), แล้วในหอ้ งผ่าตัดคอื ก๊อซ 4x4 “ Silk 2/0 และ Rubber catheter ล้ินไก่บวม (swollen uvula) อาจท�ำให้เกิดอาการอุดตัน No.10 สามารถท�ำส�ำเร็จรูปและฆ่าเช้ือไว้ก่อนผ่าตัดได้ในจ�ำนวน ทางเดนิ หายใจ (upper air way obstruction) ซง่ึ เปน็ ภาวะฉกุ เฉนิ มาก โดยไม่ต้องไปเสียเวลาขณะผ่าตัด การใส่ผ้าคล้องก็ท�ำได้ง่าย อันตรายถึงชีวิตได้ โดยมากมักจะเป็นในเด็กเล็กที่มีภาวะ และปลอดภยั โดยใชเ้ วลาเฉล่ียแค่ 2.8 นาทีเทา่ น้ัน การใชผ้ า้ คล้อง Obstructive sleep apnea ที่มีช่องปากแคบ ท�ำการผ่าตัดยาก ลิ้นไก่มีข้อดีคือ ช่วยป้องกันการบาดเจ็บของลิ้นไก่จากการถูกดูด และยาวนาน โดยท่ีอาการจะเกิดข้ึนทันทีหลังจากผ่าตัดเสร็จ หรือถูกจี้ได้ และช่วยให้การผ่าตัดต่อมทอนซิลง่ายขึ้นโดยเฉพาะ และ ภายหลังเอา Endotracheal tube ออกแล้ว โดยผู้ป่วยจะ ในผู้ป่วยที่ช่องปากแคบ โคนลิ้นใหญ่ ทอนซิลโต หรือขณะผ่าตัด มอี าการ stridor , O2 Saturation ลดลง , tachycardia โดยหา เลอื ดออกมาก เพราะลนิ้ ไกจ่ ะถกู พับเกบ็ ไวใ้ นผ้าคล้องลนิ้ ไก่ ไม่มา สาเหตุอื่นไม่ได้ ต้องท�ำ Direct Laryngoscopy ตรวจดูใน บัง field การผา่ ตัด แตม่ ขี ้อเสียคือ ตอ้ งเสียเวลาในการใส่ผ้าคลอ้ ง ช่องปากอาจจะพบลิ้นไก่บวมแดงมากอุดตันช่องคอจึงจะวินิจฉัย ล้ินไก่ (2-5 นาที เฉลยี่ 2.8 นาท)ี และตอ้ งมกี ารใสส่ าย Rubber ภาวะน้ไี ด้ การบวมของล้นิ ไกจ่ นทำ� ให้ทางเดนิ หายใจส่วนบนอุดตัน catheter No.10 เขา้ ทางจมกู (แต่ก็ตอ้ งใสอ่ ย่แู ลว้ ในผูป้ ว่ ยท่ผี ่าตดั เป็นภาวะที่พบไดน้ อ้ ย แตก่ พ็ บไดใ้ นหลายงานวิจยั 11,12,13,14 สามารถ ต่อมอะดรีนอยด์ร่วมด้วย) และถ้าศัลยแพทย์ดึงต่อมทอนซิลแรง ลดการเกิดอาการนี้ได้ โดยการผ่าตัดด้วยความระมัดระวังอย่าให้ เกินไป บางคร้ังล้ินไก่ก็หลุดออกมาจากผ้าคล้องได้ (แต่พบไม่บ่อย มีการบาดเจ็บต่อล้ินไก่ และอาจพิจารณาการให้ Intraoperative ในการศึกษานี้เพราะผ่าตัดโดยใช้จ้ีไฟฟ้า) และสามารถแก้ไขโดย Dexamethasone IV 4,15 การจัดล้นิ ไก่ใหเ้ ขา้ ทีใ่ หมอ่ ีกครง้ั สรุป ภาวะลิ้นไกอ่ กั เสบ (uvulitis) และ เน้ือตายท่ีลน้ิ ไก่ (uvula necrosis) จะท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บคอมากขึ้นหลังการผ่าตัด จากการศกึ ษานแ้ี สดงใหเ้ หน็ วา่ การใชผ้ า้ คลอ้ งลน้ิ ไกร่ ะหวา่ ง ต่อมทอนซลิ และตอ่ มอะดรีนอยด์ และภาวะ Uvulitis และ Uvula ท�ำการผ่าตัดต่อมทอนซิล ช่วยลด การดูดล้ินไก่ การจ้ีลิ้นไก่ และ necrosis อาจจะพบได้ในคนไข้ท่ัวไปท่ีเข้ารับการรักษาโดยการ ลดระดบั การบาดเจบ็ ของลนิ้ ไก่ไดอ้ ยา่ งมีนยั สำ� คญั ทางสถิติ เพราะ วางยาสลบ (general anesthesia) เพราะลิ้นไก่มีโอกาสได้รับ บาดเจบ็ ตอนใส่ Endotracheal tube หรือ laryngeal mask ซง่ึ 54 | วารสารกรมการแพทย์

ฉะน้ันการใช้ผ้าคล้องลิ้นไก่ระหว่างท�ำการผ่าตัดต่อมทอนซิล จึง กติ ตกิ รรมประกาศ เปน็ ทางเลือกหนึง่ ที่ช่วยใหก้ ารผา่ ตดั ทอนซลิ ท�ำได้งา่ ย และรวดเรว็ ขอขอบคุณ นายแพทยว์ รพล กรมขนุ ทด ที่อนญุ าตให้เก็บ ข้นึ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทช่ี ่องปากแคบ โคนลิ้นใหญ่ ทอนซลิ โต หรือ ขณะผ่าตัดเลือดออกมาก เพราะผ้าคล้องล้ินไก่สามารถท�ำได้ง่าย ข้อมูลผู้ป่วย และเจ้าหน้าท่ีห้องผ่าตัดโรงพยาบาลยโสธร ท่ีช่วย โดยประยุกต์ใช้อุปกรณ์ท่ีมีอยู่แล้วทุกโรงพยาบาล และใช้เวลา เตรยี มผ้าคลอ้ งลนิ้ ไก่แบบสำ� เรจ็ รูปผ่านการฆา่ เชอื้ พรอ้ มใช้ไดเ้ ลย ในการใส่ผา้ คล้องลนิ้ ไก่เฉลย่ี แค่ 2.8 นาที References 9. Magdy EA, Elwany S, Daly AS , Hadi MA , Morshedy MA. Clobation tonsillectomy: a prospective, double-blind. 1. Goldstein NA. Evaluation and management of pediatric Randomized, clinical and histopathological comparision with obstructive sleep apnea. In: Flint P, Haughey B, Lund V, dissection-ligation , monopolar electrocautery and laser editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. tonsillectomy. J Laryngol Otol 2008;122:282-90. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. P 2854-64. 10. Pamnani A , Faggiani SL , Hood M , Kacker A , Gadalla F. Uvula 2. Brodsky L Poje C. Tonsillitis ,tonsillectomy and injury during the perioperative period in patients undergoing adenoidectomy. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, general anesthesia. Laryngoscope 2014; 124:196-200. editors. Head and Neck Surgery –Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Courier-Kendallville; 2006. P 1183-98. 11. Kinthala S, Areti YK. Airway obstruction and inability to ventilate due to swollen uvula following adenotonsillectomy 3. Isaacson G. Tonsillectomy care for the pediatrician. Pediatrics in a three-year old child. West Indian Med J 2014; 63:211-12. 2012; 130:324-34. 12. Tabboush ZS. Airway obstruction from uvula edema after 4. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin traumatic adenoidectomy. Anesth Analg 2000; 91:494. R. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:1-30. 13. Nasr VG, Bitar MA , Chehade JM , Dagher WI , Baraka AS. Post-operative severe uvula edema following tonsillectomy 5. Messner AH. Tonsillectomy. Oper Tech Otolaryngol 2005; in a child with a history of obstructive sleep apnea. Paediatr 16:224-8. Aneasth 2008; 18:673-5. 6. Walton J, Ebner Y, Stewart MG, April MM. Systematic review 14. Arigliani M, Dolcemascolo V, Passone E ,Vergin M , Cogo P. of randomized controlled trials comparing intracapsular Uvula trauma after laryngeal mask airway use. J Pediatr 2016; tonsillectomy with total tonsillectomy in a pediatric 176:217. population. Arch Otolaryngol—Head Neck Surg 2012;138: 243-9. 15. Alajmi MA, Noumas HS, Abdulhadi KA , Kavitha G. Steroids for reducing post tonsillectomy morbidity. Kuwait Med J 7. Kathryn M, Abel V , Moore EJ. Transoral approaches to 2008;40:211-5 malignant neoplasms of the oropharynx. In: Flint P, Haughey B, Lund V , editors. Cummings Otolaryngology Head and 16. Calikapan GT, Karakus F .Uvula necrosis after endotracheal Neck Surgery .6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. P 1454-78. intubation for rhinoplasty. Anesthetic Plast Surg 2008; 32: 710-11. 8. Gallagher TQ, Wilcox L, McGuire E , Derkay CS. Analyzing factors associated with major complications after 17. Evans DP, Lo BM .Uvula necrosis after orotracheal intubation. adenotonsillectomy in 4776 patients: comparing three Am J Emerg Med 2009; 27:631. tonsillectomy techniques. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:886-92. ปีที ่ 45  ฉบับท ี่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 55

นพิ นธต์ ้นฉบบั การผา่ ตัดอีกคร้ังเพื่อหยุดเลอื ดภายหลงั การผ่าตดั หวั ใจ : อัตราการตาย ตำ� แหนง่ ทม่ี ีเลือดออก ผลลัพธ์การรกั ษาและผลของความลา่ ช้า ในการผา่ ตดั ซ�ำ้ สธุ น ณรงค์ชยั กุล พ.บ. กล่มุ งานศลั ยศาสตร์ สถาบนั โรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ต�ำบลบางกระสอ อำ� เภอเมอื ง จงั หวดั นนทบรุ ี Abstract: Re-operation to Stop Bleeding after Cardiac Surgery: Mortality, Source of Bleeding, Outcomes and Effects of Time to Delay Re-Operation Narongchaikul S Department of surgery, Central Chest Institute of Thailand, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000 (Email: [email protected]) (Received: November 11, 2019; Revised: December 4, 2019; Accepted: April 24, 2020) Background: Cardiac surgery is the operation that usually have a risk for post operative bleeding. If the patients do not get proper care may result in increasing morbidity and mortality. Previously the data about post operative bleeding in Central Chest Institute of Thailand was not established. This study may contributed in developing guideline for cardiac surgeons to decrease post operative bleeding. Objective: The purpose of this study was to identify mortality, the source of bleeding and outcomes of re-operation for stop bleeding. Method: This study was retrospective observational study of medical records of patients who had re-operation for stop bleeding after heart surgery in Central Chest Institute of Thailand. Between September 2015 to June 2019, 178 patients were included in study. Result: The incidence of bleeding was at 5.6%. The most identified source of bleeding were sternum wire 19.5%, vein graft branch 14.5% and internal mammary artery branch 9.5% respectively. The mortality rate of re-operation for stop bleeding was 10.7%. Patients with higher EUROSCORE, in need of urgent or emergency surgery, prolonged time until reoperation were at a higher risk of mortality. Conclusion: Delayed re-operation for stop bleeding resulted increasing mortality, bleeding statistically. This study showed the rate of mortality might be decreased if re-operation for stop bleeding was done within three hours after the criteria was met. Keywords: Re-operation, Bleeding, After cardiac surgery บทคัดย่อ หัวใจเพ่ือลดการเกิดเลือดออกหลังผ่าตัดหัวใจ วัตถุประสงค์: เพอื่ ศกึ ษาอัตราตายหลงั ผ่าตัดหยดุ เลือด ตำ� แหน่งท่ีเลือดออก ภูมิหลัง: การผ่าตัดหัวใจเป็นการผ่าตัดท่ีมีความเส่ียง ในการผ่าตัดหัวใจ รวมถึงผลความล่าช้าของการผ่าตัดหยุด ตอ่ การเกดิ ภาวะเลือดออกภายหลงั ผา่ ตัด ซ่ึงหากใหก้ ารรกั ษา เลือดต่อผลลัพธ์การรักษาหลังผ่าตัดหยุดเลือด วิธีการ: การ ภาวะเลอื ดออกภายหลงั ผา่ ตดั อยา่ งไมถ่ กู ตอ้ งเหมาะสมและทนั ศึกษานี้เป็นการวิจัยแบบ retrospective observational ท่วงที อาจท�ำให้ผูป้ ่วยเสียชวี ติ ได้ สถาบนั โรคทรวงอก ยงั ไม่มี study โดยวิเคราะห์ข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยท่ีผ่าตัด ข้อมูลส�ำคัญเก่ียวกับการมีเลือดออกหลังผ่าตัดหัวใจ เพ่ือเป็น หยดุ เลอื ดหลงั ผา่ ตดั หวั ใจในสถาบนั โรคทรวงอก กรมการแพทย์ แนวทางให้ศัลยแพทย์ทรวงอกผู้ผ่าตัดรักษาพัฒนาการผ่าตัด 56 | วารสารกรมการแพทย์

ระหว่างเดือนกันยายน พ.ศ. 2558 ถึง เดือนมิถุนายน พ.ศ. อีกท้ังพบว่าการผ่าตัดหัวใจแบบฉุกเฉิน (acute surgical 2562 ศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดหยุดเลือดจ�ำนวน 178 ราย procedures) มักมีเลือดออกกระท่ังต้องผ่าตัดเพื่อหยุดเลือด ผล: พบว่า มีอุบัติการณ์การผ่าตัดเพ่ือหยุดเลือดหลังผ่าตัด มากกว่าการผ่าตัดหัวใจตามตารางนัดหมายด้วย (elective หัวใจร้อยละ 5.6 และอัตราตายหลังผ่าตัดหยุดเลือดเท่ากับ surgical)5มรี ายงานว่าต�ำแหน่งท่มี ีเลือดออกบ่อยๆ หลงั ผ่าตดั รอ้ ยละ 10.7 ตำ� แหนง่ ทพ่ี บเลอื ดออกบอ่ ยๆ ภายหลงั การผา่ ตดั หัวใจไดแ้ ก่ peripheral bypass anastomosis, branch of หวั ใจ 3 อนั ดบั แรกไดแ้ ก่ sternal wire hole พบรอ้ ยละ 19.5 internal thoracic artery, sternum หรอื mediastinal soft vein graft branch พบรอ้ ยละ 14.5 และ internal mammary tissue, aortic suture line และมีจ�ำนวนไมน่ อ้ ยท่ีไมส่ ามารถ artery branch พบรอ้ ยละ 9.5 ตามลำ� ดับ และการศึกษานพี้ บ ระบตุ ำ� แหนง่ ทีม่ ีเลอื ดออกได้อย่างชัดเจน1 ว่าผู้ป่วยกลุ่มเสียชีวิตหลังผ่าตัดหยุดเลือดมีค่า EUROSCORE บางการศึกษารายงานว่าผู้ป่วยที่ผ่าตัดอีกคร้ังเพื่อหยุด ก่อนการผ่าตัดหัวใจสูงกว่าค่า EUROSCORE ของกลุ่มรอด เลอื ดมปี รมิ าณเลอื ดออกโดยเฉลย่ี กอ่ นผา่ ตดั เทา่ กบั 1,557 ซซี 1ี ชีวิต พบว่ากลุ่มเสียชีวิตเป็นผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดหัวใจแบบ และอีกการศึกษาหน่ึงพบว่าผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดเพ่ือหยุดเลือด เรง่ ดว่ นมากกวา่ การผา่ ตดั ตามตารางนดั หมาย เมอื่ เปรยี บเทยี บ แล้วรอดชีวิตมีปริมาณเลือดออกก่อนผ่าตัดน้อยกว่ากลุ่มเสีย กับกลุ่มรอดชีวิต และที่ส�ำคัญคือความล่าช้าในการผ่าตัดหยุด ชวี ิตอย่างมนี ยั ส�ำคญั ทางสถติ (p = 0.005) ส่วนระยะเวลาโดย เลือดท�ำให้อัตราการตายเพ่ิมสูงขึ้น อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ เฉลย่ี ตงั้ แตเ่ ขา้ เกณฑท์ ตี่ อ้ งผา่ ตดั หยดุ เลอื ดกระทง่ั ไดผ้ า่ ตดั เพอ่ื สรุป: ความล่าช้าในการผ่าตัดหยุดเลือดส่งผลให้อัตราตาย หยุดเลือด (time to re-exploration) ในกลุ่มรอดชีวิตน้อย เพ่ิมสูงขึ้น ปริมาณเลือดที่ออกเพ่ิมมากขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญ กว่ากลุ่มเสียชีวิตอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p = 0.005)7 มี ทางสถติ ิ จากผลการศกึ ษานี้พบวา่ หากท�ำการผ่าตัดหยุดเลอื ด การศกึ ษาพบภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ ขน้ึ หลงั ผา่ ตดั เพอื่ หยดุ เลอื ด ได้ทันภายในเวลา 3 ชั่วโมงหลังจากเข้าเกณฑ์ต้องผ่าตัดหยุด ได้แก่ ภาวะ atrial fibrillation มีภาวะเลือดออกอีกครั้ง เลอื ดจะสามารถลดอตั ราการตายของผู้ปว่ ยได้ กระท่ังตอ้ งผ่าตัดซ้ำ� อกี เพอ่ื หยดุ เลือด ท้ังน้ีมีรายงานว่ามีผ้ปู ่วย คำ� สำ� คญั : การผา่ ตดั ซำ้� เลอื ดออก ภายหลงั ผา่ ตดั หวั ใจ ผ่าตัดเพ่อื หยุดเลือดจำ� นวน 98 รายเสยี ชีวติ 11 ราย คิดเปน็ รอ้ ยละ 11.21 บทนำ� สถาบนั โรคทรวงอก กรมการแพทย์ เปน็ สถานพยาบาล การผ่าตัดหัวใจเป็นการผ่าตัดท่ีมีความเสี่ยงต่อการเกิด เฉพาะทางระดับประเทศ ในการรักษาด้วยการผ่าตัดหัวใจ ภาวะเลือดออกหลังผ่าตัดจากต�ำแหน่งท่ีท�ำการผ่าตัดรวมถึง แตย่ งั ไมม่ ขี อ้ มลู สำ� คญั ตา่ งๆ ดงั กลา่ วมาขา้ งตน้ เหลา่ น้ี เพอื่ เปน็ ตำ� แหน่งอน่ื ๆ ด้วย เช่น จากเสน้ เลอื ด จากเย่ือหุ้มหวั ใจ หรือ แนวทางให้ศัลยแพทย์ทรวงอกผู้ผ่าตัดรักษาพัฒนาการผ่าตัด บางครั้งไม่อาจระบุต�ำแหน่งท่ีมีเลือดออกได้อย่างชัดเจน ถ้า หวั ใจเพอ่ื ลดการเกดิ เลอื ดออกหลงั ผา่ ตดั หวั ใจกระทงั่ ตอ้ งผา่ ตดั ผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะเลือดออกหลังผ่าตัดหัวใจไม่ถูก อีกครั้งเพ่ือหยุดเลือด ผู้ศึกษาต้องการท�ำงานวิจัยนี้เพื่อทราบ ต้องเหมาะสมและทนั ท่วงที อาจท�ำให้ผูป้ ว่ ยเสยี ชวี ติ เนื่องจาก อุบัติการณ์ของการเกิดเลือดออกโดยต้องผ่าตัดเพื่อหยุดเลือด หัวใจถูกบีบรัดด้วยเลือดที่ออกได้ (cardiac temponade) อตั ราตายของผู้ปว่ ยกลุ่มน้ี ตำ� แหนง่ ทีม่ เี ลือดออกทพ่ี บได้บอ่ ย หรือจากภาวะช็อคเน่ืองจากเสียเลือดมาก (hemorrhagic หลังผ่าตัดหัวใจ ปริมาณเลือดออกก่อนได้รับการผ่าตัดหยุด shock) การผ่าตัดอีกครั้งเพอื่ หยุดเลอื ด (re-exploration for เลอื ด รวมถงึ ผลกระทบตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขน้ึ หลงั ผา่ ตดั หยดุ เลอื ด เพอ่ื bleeding) เปน็ วธิ กี ารทรี่ กั ษาชวี ติ ของผปู้ ว่ ยไวไ้ ด้ โดยมรี ายงาน เปน็ ขอ้ มูลส�ำคัญประกอบการดูแลรกั ษาผปู้ ่วยตอ่ ไปในอนาคต ว่าอุบัติการณ์การผ่าตัดอีกครั้งเพื่อหยุดเลือดหลังการผ่าตัด หัวใจมีประมาณร้อยละ 2 ถงึ 61-4 วัตถุและวธิ ีการ การศกึ ษาในต่างประเทศ บางการศึกษาพบว่าผปู้ ่วยท่ี การศกึ ษาแบบ retrospective observational study ตอ้ งผา่ ตดั อกี ครง้ั เพอ่ื หยดุ เลอื ดมกั เปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะโลหติ จาง เก็บรวบรวมข้อมูลระหว่างเดือนกันยายน พ.ศ. 2558 ถึง อยู่แลว้ กอ่ นผา่ ตดั หัวใจ ได้รับการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นการแขง็ ตัว เดือนมิถุนายน พ.ศ. 2562 กลุ่มตัวอย่างจ�ำนวนท้ังสิ้น 178 ของเลอื ดสองชนดิ ร่วมกนั (dual antiplatelet therapy) มี ราย การหาขนาดตัวอย่าง ผู้วิจัยก�ำหนดกลุ่มตัวอย่างโดยใช้ ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index, BMI) น้อยกว่า 20 สูตรการค�ำนวณขนาดตัวอย่างเพื่อประมาณค่าอัตราส่วน8 ท่ี กิโลกรัมต่อตารางเมตร และประเภทของการผ่าตัดท่ีมักท�ำให้ ระดบั ความเชื่อมน่ั รอ้ ยละ 95 เท่ากับ 1.96 (Z = 1.96) โดย มีเลือดออกกระท่ังต้องผ่าตัดอีกคร้ังเพื่อหยุดเลือดได้แก่ การ การศึกษาของ Gwozdziewicz1 พบว่ามีผู้ป่วยต้องผ่าตัดซ�้ำ ผา่ ตดั CABG หรือการผ่าตัด CABG ร่วมกับการผา่ ตดั ล้ินหัวใจ เพอ่ื หยดุ เลอื ดเสยี ชวี ติ รอ้ ยละ 11.2 (p = 0.112) คา่ ความตา่ งท่ี ปีท ่ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 57

ยอมใหค้ า่ ประมาณหา่ งจากคา่ จรงิ เทา่ กบั 0.05 (d = 0.05) เมอ่ื มากกวา่ 300 ซซี ตี อ่ 1 ชว่ั โมง ใน 3 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตดั หัวใจ แทนค่าในสูตรค�ำนวณกลุ่มตัวอย่างแล้ว ได้กลุ่มตัวอย่างอย่าง หรอื มีเลอื ดออกมากกวา่ 1,000 ซีซี ภายใน 4 ชวั่ โมงแรกหลงั น้อยจำ� นวน 153 ราย เกณฑ์การคัดเขา้ ได้แก่ ผปู้ ่วยท่ีผา่ ตัด ผา่ ตดั หวั ใจ หรอื มเี ลอื ดออกมากกวา่ 1,200 ซซี ี ภายใน 5 ชว่ั โมง หวั ใจของสถาบนั โรคทรวงอกแลว้ มเี ลอื ดออกกระทงั่ ตอ้ งผา่ ตดั แรกหลังผา่ ตัดหวั ใจ อีกครั้งเพ่ือหยุดเลือด เกณฑ์การคัดออก ได้แก่ ผู้ป่วยท่ีมีการ 2. มเี ลอื ดออกอยา่ งรวดเรว็ แบบทนั ทที นั ใด โดยเฉพาะ บนั ทกึ ขอ้ มลู ในเวชระเบยี นไมค่ รบถว้ นไมส่ มบรู ณห์ รอื ไมอ่ าจหา มีความดันโลหติ ต่ำ� รว่ มดว้ ย เวชระเบียนของผู้ป่วยดังกล่าวได้ในระหว่างท่ีผู้วิจัยเก็บข้อมูล 3. มีเลือดออกอย่างต่อเน่ืองโดยผลตรวจทางห้อง อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพ่ือหยุดเลือดค�ำนวณเป็น ปฏิบัติการไมพ่ บความผดิ ปกตขิ องการแขง็ ตัวของเลอื ด สัดส่วน (ร้อยละ) ของจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีผ่าตัดอีกคร้ังเพ่ือหยุด เลอื ดแลว้ เสยี ชวี ติ ตอ่ จำ� นวนผปู้ ว่ ยทผ่ี า่ ตดั เพอ่ื หยดุ เลอื ดทงั้ หมด ผล เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยท่ีผ่าตัดหยุดเลือดหลังผ่าตัดหัวใจใน ผลการศึกษา พบว่าในช่วงเวลาท่ีท�ำการศึกษามีผู้ป่วย กลุ่มรอดชีวิตกับกลุ่มเสียชีวิต ซึ่งหากข้อมูลเป็น category ไดร้ บั การผา่ ตดั หวั ใจทง้ั สนิ้ 4,156 ราย ซง่ึ ในจำ� นวนนตี้ อ้ งผา่ ตดั parameter วิเคราะห์ขอ้ มูลโดยใช้ Chi-square test ขอ้ มลู ที่ ซ�้ำอกี ครง้ั เพื่อหยดุ เลอื ดจ�ำนวน 232 ราย อบุ ัติการณข์ องการ เป็น continuous parameter หากขอ้ มลู มีการกระจายเป็น ผ่าตัดเพ่ือหยุดเลอื ดเปน็ ร้อยละ 5.6 การศึกษาน้มี ีผปู้ ว่ ยผ่าตัด normal distribution วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยใช้ Student’ t test หยุดเลือดหลังผ่าตัดหัวใจได้รับคัดเลือกเข้ามาในการศึกษา หากขอ้ มลู มกี ารกระจายตัวแบบ non-normal distribution ทั้งสน้ิ 178 ราย ในจ�ำนวนนเี้ สียชีวิตจำ� นวน 19 ราย คดิ เปน็ วเิ คราะห์ขอ้ มลู โดยใช้ Mann-Whitney U test กำ� หนดระดบั รอ้ ยละ 10.7 เมอื่ พจิ ารณาเปรยี บเทยี บขอ้ มลู พน้ื ฐานของผปู้ ว่ ย ความส�ำคัญทางสถิติที่ p-value ส่วนต�ำแหน่งท่ีมีเลือดออก กลุ่มรอดชีวิตกับกลุ่มเสียชีวิต พบว่ามีความแตกต่างกันอย่าง หลังผ่าตัดหวั ใจ วเิ คราะหข์ ้อมูลด้วยสถิติเชงิ พรรณนา มีนัยส�ำคัญทางสถิติของข้อมูลพ้ืนฐาน 3 ประการ คือ เพศ เกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดดัดแปลงจากอาการแสดงท่ี โดยกลมุ่ รอดชวี ติ เปน็ เพศชายมากกวา่ กลมุ่ เสยี ชวี ติ (รอ้ ยละ 70 ทำ� ใหน้ กึ ถงึ ภาวะเลอื ดออกจากการผา่ ตดั ตาม clinical pathway และรอ้ ยละ 42, p < 0.05) ความเรง่ ดว่ นของการผา่ ตดั โดยพบ for early postoperative care ประกอบกบั เกณฑข์ อง Kirklin ว่ากลุ่มรอดชีวิตมีการผ่าตัดหัวใจตามตารางนัดหมายมากกว่า and Barratt-Boyes7 ได้เป็นเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือด กลุ่มเสยี ชีวติ (รอ้ ยละ 67 และรอ้ ยละ 32, p < 0.05) และกลมุ่ ภายหลงั การผ่าตัดหัวใจส�ำหรบั การศกึ ษา คือ เสยี ชวี ติ มคี า่ EUROSCORE สงู กวา่ กลมุ่ รอดชวี ติ (9.2 และ 3.2, 1. มีเลือดออกมากกว่า 500 ซีซี ใน 1 ช่ัวโมงแรก p < 0.05) ส่วนข้อมูลพ้ืนฐานอื่นๆ ของผู้ป่วยท้ังสองกลุ่ม หลังผ่าตัดหัวใจ หรือ มีเลือดออกมากกว่า 400 ซีซีต่อ ไมแ่ ตกต่างกนั อย่างมนี ัยสำ� คัญทางสถติ ิ (ตารางที่ 1) 1 ช่ัวโมง ใน 2 ช่ัวโมงแรกหลังผ่าตัดหัวใจ หรือมีเลือดออก ตารางที่ 1 ข้อมูลพ้ืนฐานของกลุ่มผู้ปว่ ยทั้งสองกล่มุ จำ� นวน (รอ้ ยละ) p-valve กลุ่มเสยี ชวี ิต กลมุ่ รอดชวี ติ < 0.05 ขอ้ มลู พ้ืนฐานผู้ปว่ ย (19 ราย) (159 ราย) (Category parameter) 0.482 8 (42) 111 (70) เพศ 11 (58) 48 (30) ชาย หญิง 14 (74) 93 (59) 3 (16) 43 (27) Ejection fraction (EF, %) 2 (10) 15 (9) ดี (good, EF > 50) 8 (5) ปานกลาง (moderate, EF 31-50) 0 แย่ (poor, EF 21-30) แยม่ าก (very poor , EF < 20) 58 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 ข้อมูลพน้ื ฐานของกลมุ่ ผู้ป่วยทงั้ สองกลมุ่ (ตอ่ ) ข้อมลู พ้ืนฐานผปู้ ว่ ย จ�ำนวน (ร้อยละ) p-valve (Category parameter) กลุ่มเสียชีวติ กลุ่มรอดชีวติ (19 ราย) (159 ราย) 0.965 0.864 โรคร่วมของผปู้ ่วย 1 (5) 8 (5) 0.901 Angina Class IV 0.918 0.904 Stroke 1 (5) 7 (4) 0.752 0.623 เบาหวาน 6 (32) 48 (30) 0.965 0.872 ความดัน 11 (58) 94 (59) 0.083 ไขมนั ในเลอื ดสูง 9 (47) 73 (46) 0.250 < 0.05 โรคทางเดินหายใจ 1 (5) 6 (4) 0.366 โรคหลอดเลอื ดสว่ นปลาย 0 2 (1) 0.188 โรคหลอดเลือดสมอง 1 (5) 8 (5) 0.998 0.055 มีภาวะโลหติ จางก่อนผา่ ตดั 1 4 (21) 31 (20) < 0.05 ประวัติการรกั ษาของผู้ปว่ ย 0 22 (14) 0.380 เคยสวนหวั ใจมากอ่ น 0.799 0.193 เคยผา่ ตดั หวั ใจมากอ่ น 2 (11) 7 (4) 0.519 0.554 ความเร่งด่วนของการผา่ ตัด 6 (32) 107 (67) 0.545 ผ่าตัดตามตารางนัดหมาย (Elective) 0.467 0.834 ผ่าตดั ในการนอนโรงพยาบาลคร้งั นแ้ี ตพ่ อรอได้ (Urgent) 11 (58) 52 (33) ผ่าตัดฉกุ เฉนิ ในวนั ท�ำการถดั ไปทนั ที (Emergency) 2 (11) 0 ต้องทำ� การฟืน้ คนื ชีพผ้ปู ่วยก่อนผา่ ตัด (Salvage) 00 ประเภทของการผา่ ตดั หวั ใจ Isolated CABG 5 (26) 49 (31) Isolated valve replacement 1 (5) 41 (26) Isolated MV repair or 3 (16) 17 (11)   MV repair with valve replacement Combined valve replacement with CABG 4 (21) 27 (17) Combined MV repair with CABG 1 (5) 5 (3) Aneurysmectomy with other surgical procedures 4 (21) 14 (9) Other surgical procedures 1 (5) 6 (4) อายุ (ป)ี 67 63 ดชั นีมวลกาย (BMI, Kg/m2) 24 23 Ejection fraction (EF, %) 61 54 EUROSCORE (%) 9.2 3.2 การท�ำงานของไต (คา่ CrCL) BUN 21 20 Serum Creatinin (mg/dL) 1.07 1.07 CrCL (ml/min) 58 64 Hb 12 13 HCt 38 39 PT 17 16 aPPT 33 33 Platelet count 216,000 207,824 1 มภี าวะโลหติ จางก่อนผ่าตดั หมายถงึ มี Hb < 10 ในผหู้ ญงิ และมี Hb < 12 ในผชู้ าย ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 59

เม่ือพิจารณาต�ำแหน่งท่ีมีเลือดออก พบว่ากลุ่มรอด จากหลายต�ำแหนง่ 16 รายจากผปู้ ่วยทร่ี อดชีวิต 159 รายคดิ ชวี ิตมกั มเี ลอื ดออกท่ตี ำ� แหนง่ sternal wire hole, vein graft เป็นรอ้ ยละ 10 กลุ่มเสยี ชีวิตมเี ลือดออกจากหลายตำ� แหน่ง 3 branch และ Internal mammary artery branch ตาม รายจากทงั้ หมด 19 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 16 และตำ� แหน่งที่ไมม่ ี ลำ� ดับ ส่วนกลมุ่ เสียชวี ิตมเี ลือดออกในลักษณะทเี่ ปน็ diffuse เลอื ดออกเลยของทง้ั สองกลมุ่ คอื ตำ� แหนง่ drainage insertion bleeding มากที่สดุ (ตารางที่ 2) และกลมุ่ รอดชีวติ มีเลือดออก site และ myocardium ตารางที่ 2 จำ� นวนคร้งั ทีพ่ บตำ� แหน่งทม่ี ีเลือดออกภายหลังผา่ ตดั หัวใจของผปู้ ่วยท้งั สองกลุ่ม ลำ� ดับ ตำ� แหนง่ ทีม่ เี ลอื ดออก กลมุ่ เสยี ชวี ิต กลมุ่ รอดชีวิต รวม (ครงั้ ) (19 ราย) (159 ราย) 1 Sternal wire hole - 39 39 29 2 Vein graft branch 4 25 19 11 3 Internal mammary artery branch 3 16 10 9 4 Ascending aorta (cannulation site) 29 11 9 5 Right atrium - 10 8 8 6 Heart or aortic suture line -9 8 7 7 Distal anastomosis of aorta 29 6 3 8 ระบุตำ� แหนง่ ไมไ่ ด้ชัดเจน * 36 3 3 9 Diffuse bleeding ** 53 2 2 10 Internal mammary artery harvested site -8 1 1 11 Left Atrail incision -8 1 1 12 Sternal edges -7 1 1 13 Aortic proximal anastomosis -6 1 1 14 Pacemaker wire insertion site -3 1 1 15 Thymic tissue -3 1 1 16 Branchiocephalic vein branch -3 1 200 17 Xiphoid artery -2 18 Rupture of Left Ventricle 2- 19 Pulmonary artery canulation -1 20 Left Atrial appendage -1 21 Distal anastomosis at vein graft -1 22 Ruptured aortic annulus -1 23 Substernum from LIMA -1 24 Right Atrial retrograde incision -1 25 Pericardium fat -1 26 Pulmonic vein 1- 27 Aortic incision -1 28 Pulmonary artery incision -1 29 Stump of innominate artery -1 30 Left Atrial Wall -1 31 Axillary artery graft anastomosis 1- รวม 23 177 * ระบตุ �ำแหน่งไม่ได้ชัดเจน หมายถงึ ในขณะผา่ ตดั หยุดเลอื ดหาไมพ่ บต�ำแหนง่ ชัดเจนที่มเี ลือดออก ** Diffuse bleeding หมายถึง ในขณะผ่าตัดหยุดเลือดพบต�ำแหน่งชดั เจนทีม่ ีเลอื ดออกมากกวา่ 3 ต�ำแหน่งขึ้นไป 60 | วารสารกรมการแพทย์

กลุ่มเสียชีวิตมีระยะเวลาการใช้เคร่ืองช่วยหายใจนาน เมื่อพิจารณาระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัดหยุด 181 ชั่วโมงหรือประมาณ 8 วัน ส่วนกลุ่มรอดชีวิตมีระยะ เลือดพบว่ากลุ่มเสียชีวิตมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลส้ัน เวลาการใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจเพียง 44 ชวั่ โมงหรอื เกอื บ 2 วนั กวา่ กลุ่มรอดชวี ิตอย่างมีนัยส�ำคญั ทางสถติ ิ (p < 0.05) (ตาราง เท่านั้น ซ่ึงแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) ท่ี 3) ตารางท่ี 3 ความสัมพันธร์ ะหวา่ งระยะเวลาการใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัดหยดุ เลอื ด ของผูป้ ว่ ยทง้ั สองกลุ่ม ระยะเวลาการใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ (ช่ัวโมง, ค่าเฉลย่ี ตอ่ ผู้ป่วย 1 ราย) คา่ เฉลยี่ (mean) p-value ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลงั ผา่ ตัดหยดุ เลือด (วนั , ค่าเฉล่ียต่อผู้ป่วย 1 ราย) กล่มุ เสียชวี ิต กลุ่มรอดชวี ติ (19 ราย) (159 ราย) < 0.05 < 0.05 181 44 11 15 ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดข้อ (3) เป็น ส่วนผู้ปว่ ยท่ีเข้าเกณฑก์ ารผ่าตัดหยุดเลือดข้อ (1) และ กลุม่ รอดชวี ติ 50 ราย เสยี ชีวติ 3 ราย ซง่ึ ผ้ปู ่วยทัง้ สองกลุม่ นี้ (2) แล้วรอดชีวติ มจี �ำนวน 109 ราย เสียชวี ิตจ�ำนวน 16 ราย มีระยะเวลาผ่าตัดหัวใจ ปริมาณเลือดออกในห้องผู้ป่วยวิกฤต ซ่ึงกลุ่มเสียชีวิตมีระยะเวลาผ่าตัดหัวใจ ระยะเวลาผ่าตัดหยุด ก่อนผา่ ตัดหยุดเลือด ปริมาณเลือดออกท้ังหมดก่อนผา่ ตัดหยดุ เลอื ด ปรมิ าณเลอื ดออกในหอ้ งผปู้ ว่ ยวกิ ฤตกอ่ นผา่ ตดั หยดุ เลอื ด เลอื ด และระยะเวลาตงั้ แตเ่ ลอื ดออกกระทงั่ ไดร้ บั การผา่ ตดั จรงิ ปรมิ าณเลือดออกทงั้ หมดกอ่ นผ่าตัดหยุดเลือด และระยะเวลา ไมแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ แตก่ ลมุ่ รอดชวี ติ มรี ะยะ ตั้งแต่เข้าเกณฑ์ตอ้ งผา่ ตดั หยดุ เลือดกระทั่งได้ผา่ ตัดจรงิ (time เวลาการผ่าตัดหยุดเลือดต่�ำกว่ากลุ่มเสียชีวิตอย่างมีนัยส�ำคัญ to re-operation) มากกวา่ กลมุ่ รอดชีวิตอยา่ งมีนยั ส�ำคญั ทาง ทางสถิติ (80 นาทีและ 163 นาท,ี p < 0.05) สถติ ิ (p < 0.05) (ตารางที่ 4) ตารางที่ 4 ความสัมพันธ์ของระยะเวลาและปริมาณเลือดออกหลังผ่าตัดหัวใจของผู้ป่วยท้ังสองกลุ่มที่เข้าเกณฑ์การผ่าตัด หยดุ เลอื ดขอ้ (1) และ (2) ระยะเวลา (นาท)ี ค่าเฉล่ยี (mean) p-value ระยะเวลาผา่ ตัดหัวใจ กลมุ่ เสียชวี ิต (16 ราย) กลุ่มรอดชวี ิต(109 ราย) ระยะเวลาผา่ ตดั หยุดเลอื ด ระยะเวลาต้ังแตเ่ ข้าเกณฑต์ อ้ งผ่าตัดหยุดเลอื ด 474 367 < 0.05 กระท่ังได้รับการผา่ ตัดหยุดเลอื ด (time to re-operation) 125 90 < 0.05 ปรมิ าณเลอื ดออกหลังผ่าตัดหัวใจ (ซซี )ี 414 124 < 0.05 ปรมิ าณเลอื ดออกในหอ้ งผ้ปู ่วยวกิ ฤตกอ่ นผา่ ตัดหยุดเลอื ด ปรมิ าณเลอื ดออกทั้งหมดก่อนผา่ ตัดหยุดเลอื ด คา่ เฉล่ยี (mean ) p-value กลมุ่ เสยี ชีวิต (16 ราย) กลุ่มรอดชีวติ (109 ราย) 2,072 1,237 < 0.05 2,194 1,364 < 0.05 พิจารณากลุ่มผู้ป่วยท่ีเข้าเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือด จะมรี ะยะเวลานอนพกั รกั ษาตวั ในหอ้ งผปู้ ว่ ยวกิ ฤตยาวนานขน้ึ ข้อ (1) และ (2) จำ� นวน 125 ราย พบวา่ หากระยะเวลาตงั้ แต่ ด้วย รวมท้ังปริมาณเลือดออกในห้องผู้ป่วยวิกฤตก่อนผ่าตัด เขา้ เกณฑต์ อ้ งผา่ ตดั หยดุ เลอื ดกระทง่ั ไดผ้ า่ ตดั หยดุ เลอื ด (time หยุดเลือดและปริมาณเลือดออกทั้งหมดก่อนผ่าตัดหยุดเลือด to re-operation) ยาวนานข้ึน จ�ำนวนผู้ป่วยท่ีเสียชีวิตจะ ก็ยิ่งเพิ่มมากขนึ้ ด้วยตามล�ำดับ อยา่ งมีนยั ส�ำคญั ทางสถิติ (p < เพมิ่ มากขน้ึ ดว้ ย ตัง้ แตร่ ้อยละ 7 ถงึ รอ้ ยละ 50 ตามล�ำดับ และ 0.05) (ตารางที่ 5) ปีท ่ี 45  ฉบับท ี่ 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 61

ตารางที่ 5 เปรยี บเทยี บระยะเวลาตงั้ แตเ่ ขา้ เกณฑต์ อ้ งผา่ ตดั หยดุ เลอื ดกระทง่ั ไดร้ บั การผา่ ตดั หยดุ เลอื ด (time to re-operation) กับผลการรกั ษาหลังผ่าตัดหยุดเลือดของผู้ป่วยทเี่ ข้าเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดข้อ (1) และ (2) ระยะเวลาตง้ั แตเ่ ขา้ เกณฑต์ ้องผา่ ตดั หยุดเลอื ด p-value กระทง่ั ไดผ้ า่ ตัดหยดุ เลือด < 3 ชม. 3-6 ชม. 6-12 ชม. > 12 ชม. (n = 98) (n = 14) (n = 7) (n = 6) จำ� นวนผ้ปู ว่ ยท่เี สียชวี ติ (จ�ำนวน,ร้อยละ) 7 (7) 3 (21) 3 (43) 3 (50) < 0.05 ระยะเวลาการนอนพักในหอ้ งผปู้ ่วยวิกฤต (mean, วัน) 3 4 8 8 < 0.05 ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตดั หยดุ เลอื ด 15 15 22 24 0.377 (mean, วนั ) ปริมาณเลอื ดออกในห้องผู้ปว่ ยวกิ ฤตกอ่ นผา่ ตัดหยุดเลอื ด 1,096 1,817 2,700 2,716 < 0.05 (mean, ซซี ี) ปริมาณเลือดออกทัง้ หมดกอ่ นผ่าตดั หยุดเลือด (mean, ซีซี) 1,237 1,903 2,707 2,808 < 0.05 สว่ นผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ เกณฑก์ ารผา่ ตดั หยดุ เลอื ดขอ้ (3) จำ� นวน อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) ส่วนการเสยี ชวี ิต ระยะ 53 ราย พบว่าเม่ือระยะเวลาตั้งแต่เลือดออกกระทั่งได้ผ่าตัด เวลาการนอนพักในห้องผู้ป่วยวิกฤตและระยะเวลาการนอน หยุดเลือดยาวนานข้ึน มีเพียงปริมาณเลือดออกในห้องผู้ป่วย โรงพยาบาลหลงั ผา่ ตดั หยดุ เลอื ดไมแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั วิกฤตก่อนผ่าตัดหยุดเลือดและปริมาณเลือดออกท้ังหมดก่อน ทางสถติ ิ (ตารางที่ 6) ผ่าตัดหยุดเลือดเท่าน้ันท่ีเพิ่มขึ้นตามล�ำดับ และแตกต่างกัน ตารางที่ 6 เปรียบเทียบระยะเวลาตั้งแต่เลือดออกกระทั่งได้รับการผ่าตัดหยุดเลือดกับผลการรักษาหลังผ่าตัดหยุดเลือดของ ผปู้ ว่ ยทีเ่ ข้าเกณฑก์ ารผ่าตัดหยดุ เลือดข้อ (3) จำ� นวนผูป้ ่วยทีเ่ สียชีวิต (จำ� นวน,รอ้ ยละ) ระยะเวลาตงั้ แตเ่ ลือดออก p-value ระยะเวลาการนอนพกั ในห้องผ้ปู ว่ ยวกิ ฤต (mean, วนั ) กระทงั่ ได้รบั การผา่ ตัดหยดุ เลือด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลงั ผา่ ตัดหยุดเลอื ด < 3 ชม. 3-6 ชม. 6-12 ชม. > 12 ชม. 0.706 (mean, วัน) (n = 15) (n = 15) (n = 14) (n = 9) 0.134 ปรมิ าณเลอื ดออกในหอ้ งผูป้ ว่ ยวิกฤตกอ่ นผา่ ตัดหยดุ เลอื ด 1 (7) 1 (21) 0 1 (11) 0.461 (mean, ซีซี) 23 3 5 ปริมาณเลอื ดออกทั้งหมดกอ่ นผา่ ตดั หยุดเลอื ด (mean, ซซี )ี 12 13 11 15 583 993 1,139 1,894 < 0.05 647 1,153 1,310 1,944 < 0.05 วจิ ารณ์ การศกึ ษานพ้ี บวา่ อบุ ตั กิ ารณก์ ารผา่ ตดั อกี ครงั้ เพอื่ หยดุ ราย คดิ เปน็ อตั ราตายรอ้ ยละ 10.7 ซง่ึ ใกลเ้ คยี งกบั ผลการศกึ ษา เลอื ดหลงั ผา่ ตดั หวั ใจเทา่ กบั รอ้ ยละ 5.6 ซงึ่ ใกลเ้ คยี งกบั รายงาน ของ Gwozdziewicz 1ในปคี .ศ. 2008 ซง่ึ รายงานวา่ ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั การศึกษาก่อนหน้านี้หลายการศึกษาซึ่งพบว่าอุบัติการณ์การ เพื่อหยุดเลอื ดหลงั ผ่าตัดหัวใจจำ� นวน 98 ราย เสียชวี ิต 11 ราย ผา่ ตดั อีกครั้งเพอื่ หยดุ เลอื ดอยูท่ ปี่ ระมาณร้อยละ 2 ถงึ 6 1-4,9-11 คิดเปน็ รอ้ ยละ 11.2 แต่สงู กวา่ อีกการศกึ ษาหนง่ึ ของ Hall 9ใน เมอ่ื พจิ ารณาอตั ราตายของผูป้ ว่ ยท่ผี ่าตดั ซ�ำ้ เพอ่ื หยุดเลอื ด พบ ปคี .ศ. 2001 ซง่ึ พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยผา่ ตดั ซำ้� เพอ่ื หยดุ เลอื ดหลงั ผา่ ตดั ว่าผูป้ ว่ ยที่ผา่ ตดั ซ้ำ� เพื่อหยดุ เลือดจำ� นวน 178 ราย เสยี ชวี ติ 19 หวั ใจแล้วเสยี ชวี ิตรอ้ ยละ 8.7 62 | วารสารกรมการแพทย์

การศึกษาของ Frojd5 ในปี ค.ศ. 2016 พบว่าผู้ป่วย ส่วนเรื่องการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ พบว่ากลุ่มเสียชีวิต ที่ผ่าตัดเพ่ือหยุดเลือดหลังผ่าตัดหัวใจ มักมีภาวะโลหิตจางอยู่ มีระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจนาน 181 ช่ัวโมงหรือ ก่อนแล้ว หรือได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดสองชนิดร่วม ประมาณ 8 วัน ส่วนกลุ่มรอดชีวิตมีระยะเวลาการใช้เครื่อง กัน (dual antiplatelet therapy) หรอื มีดชั นมี วลกาย (Body ชว่ ยหายใจเพยี ง 44 ชวั่ โมงหรอื ประมาณเกอื บ 2 วนั เทา่ นน้ั ซง่ึ Mass Index, BMI) นอ้ ยกวา่ 20 กโิ ลกรัมต่อตารางเมตร และ แตกตา่ งกนั อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) เมือ่ พิจารณา ประเภทของการผ่าตัดท่ีมักท�ำให้มีเลือดออกกระทั่งต้องผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัดหยุดเลือด พบว่า เพื่อหยุดเลือดได้แก่ การผ่าตัด CABG หรือการผ่าตัด CABG กลมุ่ เสยี ชวี ติ มรี ะยะเวลาการนอนโรงพยาบาล 11 วนั ซงึ่ สน้ั กวา่ ร่วมกับการผ่าตัดล้ินหัวใจ อีกท้ังพบว่าการผ่าตัดหัวใจแบบ กล่มุ รอดชีวติ ซ่ึงมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลนาน 14 วนั ฉุกเฉิน (acute surgical procedures) มกั ทำ� ให้มีเลอื ดออก อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) (ตารางที่ 3) เนื่องจาก กระทั่งต้องผ่าตัดหยุดเลือดมากกว่าการผ่าตัดหัวใจตามตาราง กลุ่มเสียชีวิตเกือบท้ังหมดเสียชีวิตขณะพักรักษาตัวอยู่ในห้อง นดั หมายด้วย (elective surgical) ส�ำหรับการศกึ ษาน้ีพบวา่ ผู้ป่วยวิกฤตและส่วนใหญ่ยังไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจ กลุ่มรอดชีวิตหลังผ่าตัดหยุดเลือดเป็นเพศชายมากกว่าในกลุ่ม ได้ มีการศึกษาในต่างประเทศพบว่าโดยภาพรวมผู้ป่วยหลัง เสียชีวติ (รอ้ ยละ 70 และร้อยละ 42, p < 0.05) กล่มุ รอดชีวิต ผ่าตัดหยุดเลือดใช้เคร่ืองช่วยหายใจโดยเฉลี่ยนาน 35 ช่ัวโมง มีการผ่าตัดหัวใจตามตารางนัดหมายมากกว่ากลุ่มเสียชีวิต และมรี ะยะเวลาการนอนโรงพยาบาลภายหลงั ผา่ ตดั หยดุ เลอื ด (รอ้ ยละ 67 และรอ้ ยละ 32, p < 0.05) และกล่มุ เสียชีวิตมี โดยเฉลีย่ 13 วนั 1 ซงึ่ ใกล้เคียงกบั กลุม่ รอดชวี ติ หลังผา่ ตัดหยดุ คา่ EUROSCORE สงู กวา่ กลุม่ รอดชวี ติ (9.2 และ 3.2, p < เลือดของการศกึ ษาน้ี 0.05) อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ซึ่งค่า EUROSCORE เป็น เกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดที่ใช้ในการศึกษาน้ีดัดแปลง ค่าท่ีใช้ประเมินความเสี่ยงจากการเสียชีวิตหลังผ่าตัดหัวใจ จากอาการแสดงที่ท�ำให้นึกถึงภาวะเลือดออกจากการผ่าตัด ค่า EUROSCORE ย่ิงสูงผู้ป่วยย่ิงมีโอกาสสูงที่จะเสียชีวิตจาก ตาม Clinical pathway for early postoperative care การผ่าตดั หวั ใจนน่ั เอง ประกอบกบั เกณฑข์ อง Kirklin 7ซงึ่ ไดเ้ ปน็ เกณฑก์ ารผา่ ตดั หยดุ เมื่อพิจารณาต�ำแหน่งท่ีมีเลือดออกหลังผ่าตัดหัวใจ เลือดภายหลังการผา่ ตดั หัวใจส�ำหรับการศึกษาน้ี คอื พบว่าโดยรวมตำ� แหน่งทมี่ ักมีเลอื ดออกบ่อยๆ ไดแ้ ก่ ต�ำแหน่ง (1) มเี ลอื ดออกมากกวา่ 500 ซซี ี ใน 1 ชว่ั โมงแรกหลัง sternal wire hole พบรอ้ ยละ 19.5, vein graft branch พบ ผ่าตัดหวั ใจ หรอื ร้อยละ 14.5 และ internal mammary artery branch พบ มเี ลือดออกมากกว่า 400 ซซี ีตอ่ 1 ชัว่ โมง ใน 2 ชัว่ โมง รอ้ ยละ 9.5 ตามลำ� ดบั ซงึ่ เปน็ ไปในทำ� นองเดยี วกนั กบั การศกึ ษา แรกหลังผ่าตัดหวั ใจ หรอื ของ Gwozdziewicz1 ในปี ค.ศ. 2008 ซึง่ รายงานว่าต�ำแหน่ง มีเลอื ดออกมากกวา่ 300 ซีซตี ่อ 1 ช่ัวโมง ใน 3 ช่วั โมง ท่ีมีเลือดออกบ่อยๆ หลังการผ่าตัดหัวใจได้แก่ sternum แรกหลงั ผา่ ตดั หวั ใจ หรือ หรอื mediatinal soft tissue พบรอ้ ยละ 18.4, branch of มเี ลือดออกมากกวา่ 1,000 ซีซี ภายใน 4 ชั่วโมงแรก internal thoracic artery พบรอ้ ยละ13.3, peripheral bypass หลงั ผา่ ตัดหัวใจ หรือ anastomosis พบร้อยละ 14.2 และ aortic suture line มเี ลือดออกมากกวา่ 1,200 ซซี ี ภายใน 5 ช่ัวโมงแรก พบรอ้ ยละ 8.2 แต่การศกึ ษาของ Gwozdziewicz1 ในปี ค.ศ. หลงั ผ่าตัดหวั ใจ 2008 นน้ั พบวา่ เป็นกรณไี มส่ ามารถระบุต�ำแหน่งทีม่ เี ลือดออก (2) มเี ลอื ดออกอยา่ งรวดเรว็ แบบทนั ทที นั ใด โดยเฉพาะ ได้อย่างชัดเจนสูงถงึ รอ้ ยละ 45.6 แตกต่างจากการศึกษานี้ มี มีความดันโลหติ ต่�ำรว่ มดว้ ย กรณไี มส่ ามารถระบตุ ำ� แหนง่ ทมี่ เี ลอื ดออกไดอ้ ยา่ งชดั เจนเพยี ง (3) มีเลือดออกอย่างต่อเน่ืองโดยผลตรวจทางห้อง รอ้ ยละ 5 เท่านั้น การศกึ ษาก่อนหน้าน้ขี อง Biancari F 6 ใน ปฏบิ ตั ิการไม่พบความผดิ ปกตขิ องการแข็งตัวของเลอื ด ปี ค.ศ. 2012 พบวา่ มีผู้ป่วยท่ผี า่ ตดั หยดุ เลือดหลังผ่าตดั หัวใจ จะเห็นว่าเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดข้อ (1) และ (2) จ�ำนวน 33 รายจาก 83 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 40 มีเลือด ท�ำให้ทราบได้แน่ชัดว่าระยะเวลาตั้งแต่เข้าเกณฑ์ต้องผ่าตัด ออกจากหลายต�ำแหน่ง ซึ่งแตกต่างจากการศึกษาน้ีท่ีพบว่ามี หยดุ เลอื ดกระทงั่ ไดผ้ า่ ตดั หยดุ เลอื ดจรงิ (time to re-operation) ผ้ปู ว่ ยผ่าตัดหยุดเลอื ดหลงั ผา่ ตัดหัวใจจำ� นวน 19 รายที่มเี ลือด เป็นเท่าไร ในขณะที่เกณฑ์ข้อ (3) มีเลือดออกอย่างต่อเน่ือง ออกจากหลายตำ� แหนง่ จากจำ� นวนผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งผา่ ตดั หยดุ เลอื ด โดยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่พบความผิดปกติของการ ทงั้ สน้ิ 178 รายหรือคดิ เป็นเพียงรอ้ ยละ 11 เทา่ น้นั ทม่ี ีเลอื ด แขง็ ตวั ของเลอื ด เปน็ เกณฑท์ ข่ี นึ้ กบั ดลุ ยพนิ จิ ของแพทยผ์ ผู้ า่ ตดั ออกจากหลายต�ำแหน่ง รกั ษาเปน็ อยา่ งมากวา่ ปรมิ าณเลอื ดออกมากนอ้ ยเปน็ เทา่ ไรแลว้ ปที ่ ี 45  ฉบับที่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 63

จงึ ทำ� การผา่ ตดั หยดุ เลอื ด ทำ� ใหไ้ มท่ ราบไดอ้ ยา่ งชดั เจนวา่ ระยะ ตา่ งกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) สอดคลอ้ งกบั ผล เวลาต้ังแต่เข้าเกณฑ์ต้องผ่าตัดหยุดเลือดกระทั่งได้ผ่าตัดหยุด การศกึ ษาก่อนหนา้ นี้ของ Canadyova 7 ในปี ค.ศ. 2012 ซึง่ เลอื ด (time to re-operation) เปน็ เทา่ ไร แตใ่ นทางปฏิบตั ิ รายงานว่าระยะเวลาโดยเฉล่ียต้ังแต่เข้าเกณฑ์ต้องผ่าตัดหยุด มีผู้ป่วยจ�ำนวนมากได้รับการผ่าตัดหยุดเลือดโดยไม่เข้าเกณฑ์ เลือดกระทั่งได้ผ่าตัดหยุดเลือดในกลุ่มรอดชีวิตเท่ากับ 300 ข้อ (1) และ (2) แต่เปน็ ไปตามเกณฑ์ข้อ (3) นี้ ดงั นัน้ ผูว้ ิจยั จงึ นาทีหรือ 5 ช่ัวโมง แต่กลุ่มเสียชีวิตมีระยะเวลาดังกล่าวนี้ แยกวเิ คราะห์ข้อมลู สำ� หรับการพิจารณาผลลพั ธก์ ารรกั ษาเป็น สูงถึง 780 นาทีหรอื ประมาณ 13 ชั่วโมง ซ่งึ แตกต่างกันอยา่ งมี สองสว่ น คอื กรณที เ่ี ขา้ เกณฑก์ ารผา่ ตดั หยดุ เลอื ดขอ้ (1) และ (2) นยั ส�ำคญั ทางสถิติ (p < 0.05) และยังสอดคลอ้ งกับการศึกษา กับกรณีที่เข้าเกณฑ์การผ่าตัดหยุดเลือดข้อ (3) ทง้ั น้ีเพือ่ ความ ที่ศูนย์หัวใจและทรวงอกเมืองลิเวอร์พูล (Cardiothoracic ชัดเจนในการวิจารณ์ผลการศึกษา และสอดคล้องกับแนวทาง Center - Liverpool) แผนกศัลยศาสตร์ทรวงอก สหราช การปฏิบัติจริงของศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดรักษาและเพื่อสามารถ อาณาจักร พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีระยะเวลารอการผ่าตัดหยุด น�ำผลการศึกษาไปปรับใช้กับการดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่าง เลือดยาวนานกว่า 12 ช่ัวโมง มีอัตราตายสูงกว่ากลุ่มผู้ป่วยท่ี แท้จริง มีระยะเวลารอการผ่าตัดหยุดเลือดน้อยกว่านี้อย่างมีนัยส�ำคัญ ประเดน็ ปรมิ าณเลอื ดออกทงั้ หมดกอ่ นผา่ ตดั หยดุ เลอื ด ทางสถติ ิ (p < 0.05)4 การศกึ ษาตา่ งๆ กอ่ นหนา้ นสี้ อดคลอ้ งกบั มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดมีปริมาณเลือดออก ผลการศกึ ษานี้ (ตารางท่ี 5) ซงึ่ พบวา่ เมอื่ ระยะเวลารอการผา่ ตดั โดยเฉลี่ยก่อนผ่าตัดเท่ากับ 1,557 ซีซี1 แต่การศึกษานี้พบว่า หยุดเลือดยาวนานขึ้นอัตราตายของผู้ป่วยก็สูงขึ้นด้วยอย่างมี ผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดมีปริมาณเลือดออกโดยเฉล่ีย นัยสำ� คัญทางสถติ ิ และจะเหน็ วา่ หากแพทย์ผ่าตดั หยดุ เลอื ดได้ กอ่ นผา่ ตดั เท่ากบั 1,328 ซีซี ซงึ่ น้อยกวา่ การศกึ ษาก่อนหน้าน้ี ทันภายในเวลาไม่เกิน 3 ช่ัวโมงหลังจากผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ต้อง เล็กน้อย การศึกษาของ Canadyova7 ในปี ค.ศ. 2012 พบว่า ผ่าตัดหยุดเลือดผู้ป่วยจะมีอัตราตายเพียงประมาณร้อยละ 7 ผู้ป่วยท่ีผ่าตัดหยุดเลือดหลังผ่าตัดหัวใจแล้วรอดชีวิตมีเลือด เท่านั้น แตห่ ากต้องรอการผา่ ตดั หยุดเลอื ดนานเกนิ 12 ชว่ั โมง ออกก่อนผ่าตัดโดยเฉลี่ย 1,261 ซีซี แต่กลุ่มเสียชีวิตมีเลือด อัตราตายจะเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 50 อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ออกก่อนผ่าตัดมากถึง 1,598 ซีซี ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัย (p < 0.05) ส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) ส�ำหรับการศึกษานี้พบว่าผู้ป่วย ท่ีผ่าตัดหยุดเลือดตามเกณฑ์ข้อ (1) และ (2) แล้วรอดชีวิตมี สรปุ เลอื ดออกโดยเฉล่ียกอ่ นผา่ ตดั เพยี ง 1,364 ซซี ี แต่กลุ่มเสียชีวิต สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์ มีอุบัติการณ์การ มีเลือดออกโดยเฉล่ียก่อนผ่าตัดสูงถึง 2,194 ซีซี ซึ่งแตกต่าง ผา่ ตดั หยุดเลือดหลงั การผ่าตดั หัวใจรอ้ ยละ 5.6 และอตั ราตาย กันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05) แต่หากเป็นกรณี หลังผ่าตัดหยุดเลือดเท่ากับร้อยละ10.7 กลุ่มเสียชีวิตหลังการ ผปู้ ว่ ยทผี่ า่ ตดั หยดุ เลอื ดตามเกณฑข์ อ้ (3) พบวา่ ในผปู้ ว่ ยทงั้ สอง ผ่าตัดหยุดเลือดเป็นเพศหญิงมากกว่าเพศชาย กลุ่มผู้ป่วย กลมุ่ มปี รมิ าณเลอื ดออกทง้ั หมดกอ่ นผา่ ตดั หยดุ เลอื ดไมม่ คี วาม ท่ีผ่าตัดหัวใจอย่างเร่งด่วนเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มผู้ป่วยท่ีผ่าตัด แตกต่างกนั อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถติ ิ หวั ใจตามตารางนดั หมาย และกลมุ่ เสยี ชวี ติ มคี า่ EUROSCORE ผ้ปู ว่ ยทีเ่ ข้าเกณฑ์การผ่าตัดหยดุ เลอื ดขอ้ (3) เป็นกลมุ่ ซง่ึ เปน็ คา่ ทใ่ี ชป้ ระเมนิ ความเสย่ี งในการเสยี ชวี ติ หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ รอดชวี ติ 50 ราย เสยี ชวี ติ 3ราย ซงึ่ ผปู้ ว่ ยทง้ั สองกลมุ่ มรี ะยเวลา สูงกว่ากลุ่มรอดชีวิต อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ โดยต�ำแหน่ง ตงั้ แตเ่ ลอื ดออกกระทง่ั ไดร้ บั การผา่ ตดั หยดุ เลอื ดไมแ่ ตกตา่ งกนั ท่ีพบเลือดออกภายหลังการผ่าตัดหัวใจได้บ่อยเป็น 3 อันดับ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ แตส่ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทเี่ ขา้ เกณฑก์ ารผา่ ตดั แรกไดแ้ ก่ sternum wire, vein graft branch และ internal หยดุ เลอื ดข้อ (1) และข้อ (2) ในประเดน็ ระยะเวลาตั้งแตเ่ ข้า mammary artery branch ตามลำ� ดบั ความลา่ ชา้ ในการผา่ ตดั เกณฑ์ต้องผา่ ตดั หยดุ เลอื ดกระท่ังได้ผา่ ตดั หยดุ เลอื ด (time to หยดุ เลอื ดสง่ ผลใหอ้ ตั ราตายเพม่ิ สงู ขนึ้ ปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อกเพม่ิ re-operation) พบวา่ กลมุ่ รอดชวี ติ มรี ะยะเวลาตง้ั แตเ่ ขา้ เกณฑ์ มากขึน้ อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถติ ิ ทา้ ยที่สดุ จากผลการศกึ ษาน้ี ต้องผ่าตัดหยุดเลือดกระทั่งได้ผ่าตัดหยุดเลือดโดยเฉล่ีย 124 พบว่าหากท�ำการผ่าตัดหยุดเลือดได้ทันภายในเวลา 3 ชั่วโมง นาทหี รอื ประมาณ 2 ชว่ั โมง แตก่ ลมุ่ เสยี ชวี ติ มรี ะยะเวลารอการ หลงั จากเขา้ เกณฑต์ อ้ งผา่ ตดั หยดุ เลอื ดจะสามารถลดอตั ราการ ผา่ ตดั หยดุ เลอื ดสงู ถงึ 414 นาที หรอื ประมาณ 7 ชวั่ โมง ซงึ่ แตก ตายของผ้ปู ว่ ยได้ 64 | วารสารกรมการแพทย์

References 7. Canadyova J, Zmeko D, Mokracek A. Re - exploration for bleeding or tamponade after cardiac operation. 1. Gwozdziewicz M, Olsak P, Lonsky V. Re-operation for bleeding Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14:704-8. in cardiac surgery: treatment strategy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomomouc Czech Repub 2008; 152:159-62. 8. Komoltri C. Sample size calculation .The Journal of Mental Health of Thailand 2012; 20:192-8. 2. Unsworth-White MJ, Herriot A, Valencia O, Poloniecki J, Smith EE, Murday AJ, et al. Resternotomy for bleeding after cardiac 9. Hall TS, Brevetti GR, Skoultchi AJ, Sines JC, Gregory P, Spotnitz operation: a marker for increased morbidity and mortality. AJ. Re-exploration for hemorrhage following open heart Ann Thorac Surg 1995; 59:664-7. surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes. Ann Thorac Cardiovasc Surg 3. Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, Johnson ER, Lahey SJ, Leavitt 2001; 7:352-7. BJ, et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: incidence and risk factors. Northern 10. Vivacqua A, Koch CG, Yousuf AM, Nowicki ER, Houghtaling New England Cardiovascular Disease Study Group. Arch Surg PL, Blackstone EH, et al. Morbidity of bleeding after cardiac 1998; 133:442-7. surgery: Is it blood tranfusion, reoperation for bleeding, or both? Ann Thorac Surg 2011; 91:1780-90. 4. Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, Pullan DM, Desmond MJ. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass 11. Colson P, Gaudard P, Fellahi JL, Bertet H, FauAmaur J, et surgery: risk factors, outcomes and the effect of time delay. al. Active bleeding after cardiac surgery: A prospective Ann Thorac Surg 2004;78:527-34. observational multicenter study. PLoS one 2016; 11:1-14. 5. Frojd V, Jeppsson A. Reexploration for bleeding and its association with mortality after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2016; 102:109-17. 6. Biancari F, Mikkola R, Heikkinen J, Lahtinen J, Kettunen U, Juvonen T, et al. Individual surgeon’s impact on the risk of re-exploration for excessive bleeding after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesthe 2012; 26:550-6. ปีท ี่ 45  ฉบบั ท ่ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 65

นิพนธ์ตน้ ฉบบั การศึกษาเปรียบเทียบผลการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการ ผา่ ตัดมะเร็งเต้านมวธิ ี Modified Radical Mastectomy โดยการใส่ สายระบาย 2 วิธี ธวชั องิ ศโิ รรัตน์ พ.บ.,สทิ ธิ เชาว์ชน่ื พ.บ. โรงพยาบาลมะเรง็ อุดรธานี อ�ำเภอเมือง จงั หวัดอดุ รธานี 41330 Abstract: A Comparative Study of 2 Radivac Drain Placement Methods for Prevention of Complications after Modified Radical Mastectomy Engsirorat T, Chaocheun S Udonthani Cancer Hospital, Mueang Udon Thani, Udon Thani, 41330 (E-mail: [email protected]) (Received: September 11, 2019; Revised: November 25, 2019; Accepted: April 24, 2020) Background: Breast cancer is the most common cancer in women. Modified radical mastectomy (MRM) is standard operation for treatment of breast cancer. Two most early frequent complications from MRM are seroma formation and surgical site infection. Suction drainage was used in nearly all hospital that performed MRM operation, with vary methods for type and duration of drainage removal due to unknown of the best method to prevent seroma formation. Objective: To find out the incidence of seroma formation and surgical site infection after MRM in Udon Thani cancer hospital by compared 2 methods. Method: Retrospective review medical records of breast cancer patients who had been operated by modified radical mastectomy in Udon Thani cancer hospital since August 1st, 2014 to October 31st, 2018. All data were collected and statistical analysis was performed to define the difference between 2 drainage methods in term of seroma formation and surgical site infection. Results: 303 patients record were reviewed. 150 patients in standard group and 153 patients in study group. Seroma formation of study groups with the incidence of 13.73% less than standard group incidence of 29.33%. Surgical site infection and Seroma with surgical site infection was found only in study group with incidence of 5.23% and 2.61% respectively. But due to the relatively low incidence and both groups have different in preoperative antibiotic and postoperative antibiotic, therefore, it is not possible to conclude that study group has incidence of surgical site infection higher more than standard group. Conclusion: This study can be applied in the hospital that has problem of overcrowded inpatient and to decrease expenses on breast cancer patients treated with MRM by early discharged often 48-72 hour post- operation with drains in place without effecting the incidence of seroma formation. Keyword: Breast cancer, Seroma formation, Modified radical mastectomy บทคดั ยอ่ และภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชอ้ื (surgical site infection) การเกดิ ภาวะ ภูมิหลัง: ในประเทศไทยมะเร็งเต้านมเป็นโรคมะเร็งท่ี แทรกซอ้ นจะทำ� ใหร้ ะยะเวลาในการรกั ษานานขน้ึ การปอ้ งกนั ภาวะ แทรกซ้อนหลังการผ่าตัด MRM ในกรณีท่ีเกิดภาวะของเหลวค่ัง พบบ่อยท่ีสุดของหญิงไทย ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธี ใต้แผลผ่าตัดคือ การใส่สายระบายหลังผ่าตัดเพ่ือระบายของเหลว modified radical mastectomy (MRM) มภี าวะแทรกซอ้ นหลัง ที่คั่งค้างบริเวณใต้แผลผา่ ตัด และรกั แร้ แตย่ งั ไมส่ ามารถมขี ้อสรุป ผ่าตัดท่ีพบได้บ่อยคือ ภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัด (seroma) 66 | วารสารกรมการแพทย์

ถึงวิธีการในการใส่สายระบายได้ดีที่สุด วัตถุประสงค์: เพื่อ ดว้ ยวธิ ี modified radical mastectomy (MRM) มภี าวะแทรกซอ้ น เปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยมะเร็งเต้า หลังผา่ ตดั ท่พี บบอ่ ยคือ ภาวะของเหลวคงั่ ใต้แผลผา่ ตดั (seroma) นมหลังผ่าตัดรักษาด้วยวิธี modified radical mastectomy อุบัติการณ์ร้อยละ 3-851,2 และภาวะแผลผ่าตัดติดเช้ือ (surgical (MRM) ท่ีได้รับการใส่สายระบายทั้ง 2 วิธี วิธีการ:เป็นการศึกษา site infection) อุบัติการณ์ร้อยละ 6-143,4 ภาวะแทรกซ้อนดัง แบบย้อนหลัง เก็บข้อมูลผู้ป่วยจากเวชระเบียนของผู้ป่วยโรค กลา่ วแมไ้ มม่ อี นั ตรายรา้ ยแรงตอ่ ชวี ติ ผปู้ ว่ ย แตก่ อ่ ใหเ้ กดิ ความกงั วล มะเร็งเต้านมที่ได้รับการใส่สายระบายหลังผ่าตัดทั้ง 2 วิธี ที่ได้ ไม่สุขสบายกาย และจิตใจ ตลอดจนการหายของแผลผ่าตัดท่ี รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธี modified radical mastectomy ชา้ ลง ทำ� ใหร้ ะยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานขนึ้ มคี วามจำ� เปน็ (MRM) ทกุ ราย ตง้ั แตว่ นั ท่ี 1 สงิ หาคม 2557 ถงึ 31 ตลุ าคม 2560 ต้องท�ำหัตถการเพ่ิมขึ้นเพ่ือแก้ไขภาวะแทรกซ้อน เช่น การเจาะ เปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน โดยใช้การพรรณนา ระบายน�้ำเหลือง การล้างท�ำความสะอาดแผล อีกท้ังท�ำให้ค่าใช้ อธิบายคณุ ลกั ษณะท่ัวไป ผล: ผปู้ ว่ ยมะเรง็ เต้านมทไี่ ดร้ ับการผา่ ตัด จา่ ยในการรกั ษาสงู ขน้ึ อยา่ งมาก ผลทต่ี ามมาอยา่ งหลกี เลย่ี งไมไ่ ดค้ อื ด้วยวิธี MRM ทั้งหมดจ�ำนวน 303 ราย แบ่งเป็นกลุ่มที่ใส่สาย การให้การรักษาเสริมส�ำหรับมะเร็งเต้านมต้องลา่ ช้ายง่ิ ขน้ึ ระบายด้วยวิธีการมาตรฐาน (standard group) จ�ำนวน 150 ราย และกลุ่มท่ีใส่สายระบายแล้วให้กลับไปดูแลต่อท่ีบ้าน (study การป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด MRM ในกรณี group) จ�ำนวน 153 ราย พบว่าอัตราการเกิดภาวะของเหลวค่ัง ที่เกิดภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัด คือ การใส่สายระบายหลัง ใต้แผลผ่าตัดในกลุ่มท่ใี สส่ ายระบายแลว้ กลับไปดแู ลสายระบายเอง ผ่าตัดเพื่อระบายของเหลวที่คั่งค้างบริเวณใต้แผลผ่าตัด และรักแร้ ที่บ้าน ร้อยละ 13.73 ซ่ึงน้อยกว่ากลุ่มที่ใส่สายระบายด้วยวิธีการ วิธีการใส่สายระบายชนิดน้ีมีการเริ่มใช้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 19475 มาตรฐาน ร้อยละ 29.33 ส�ำหรับอัตราการเกิดภาวะแผลผ่าตัด และจากผลของการศึกษาจ�ำนวนมากถือเป็นวิธีมาตรฐานเพ่ือลด ติดเช้ือ และภาวะของเหลวคั่งใต้แผลผ่าตัดร่วมกับแผลผ่าตัด การเกิดภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัด6,7 แต่ยังไม่มีข้อสรุปถึงวิธี ติดเช้ือ พบได้เฉพาะในกลุ่มที่ใส่สายระบายแล้วกลับไปดูแลเองท่ี การในการใส่สายระบายในประเด็นจ�ำนวนวัน ชนิดของสาย ตลอด บ้าน ร้อยละ 5.23 และ 2.61 ตามล�ำดับ แต่เน่ืองจากอัตราการ จนตำ� แหนง่ ทต่ี อ้ งใสส่ ายระบายทจ่ี ะชว่ ยลดการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เกิดที่ค่อนข้างต่�ำ และกลุ่มศึกษาท้ัง 2 กลุ่มมีความแตกต่างกันใน ดังกล่าวได้ดีท่ีสุด8-12 การใส่สายระบายหลังการผ่าตัด MRM มี เรื่องการได้รับยาปฏิชีวนะ จึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่ากลุ่มท่ีใส่สาย การใช้แพร่หลายในทุกโรงพยาบาลที่มีการผ่าตัดด้วยวิธีน้ีโดยท่ัวไป ระบายแล้วกลับไปดูแลเองที่บ้านจะเกิดภาวะแผลผ่าตัดติดเช้ือสูง มกั จะใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลหลงั ผา่ ตดั จนกระทงั่ กว่ากลุ่มท่ีรับการรักษาในโรงพยาบาล สรุป: จากผลการศึกษาน้ี ปริมาณของเหลวจากสายระบายออกน้อยกว่า 20-50 ml ใน อาจน�ำไปประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติงานของโรงพยาบาลที่มีปัญหา 24 ชม.13 จึงจะท�ำการถอดสายระบาย และให้ผู้ป่วยกลับบ้าน เรื่องผู้ป่วยในแออัด และลดค่าใช้จ่ายในการนอนพักรักษาตัวใน ได้ เฉล่ียแล้วโดยท่ัวไปผู้ป่วยต้องพักรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่ โรงพยาบาลของผู้ปว่ ยมะเร็งเตา้ นมทีไ่ ด้รบั การผ่าตดั ดว้ ยวธิ ี MRM 5-15 วนั ในระหว่างทพี่ กั รักษาอยู่ในโรงพยาบาลไมไ่ ด้มกี ารให้การ โดยให้ใส่สายระบาย และสามารถกลับบ้านพร้อมสายระบายได้ รักษาใดๆ เพ่ิมเติม มีเพียงสังเกต และบันทึกปริมาณของเหลวท่ี ภายหลงั การผ่าตัด 48-72 ชว่ั โมง โดยไมม่ ผี ลต่อการเกดิ อัตราการ ระบายออกมาในแต่ละวันเท่านั้น มีการศึกษาในเรื่องการให้ผู้ป่วย เกิดภาวะของเหลวคง่ั ใต้แผลผา่ ตัดทส่ี ูงขน้ึ แตอ่ ยา่ งใด ที่ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธี MRM คาสายระบายกลับบ้านเพื่อดูแล ด้วยตนเอง หรือโดยญาติ และนัดกลับมาประเมินเพ่ือถอดสาย ค�ำส�ำคัญ: มะเร็งเต้านม ภาวะของเหลวคั่งใต้แผลผ่าตัด ระบายที่โรงพยาบาล ในระยะเวลาหลงั จากผ่าตดั ประมาณ 7 – 12 การผ่าตดั เตา้ นม และเลาะตอ่ มนำ้� เหลอื งทร่ี ักแร้ วนั โดยวิธีการดังกลา่ วมขี ้อมูลสนบั สนุนทอี่ ้างองิ จากการศึกษาของ บทนำ� Kopelman และคณะ รวมไปถงึ การศกึ ษาจากนกั วจิ ยั ทา่ นอน่ื ๆ14-18 มะเร็งเต้านมเป็นโรคมะเร็งที่พบบ่อยท่ีสุดของหญิงไทย โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี มีการให้ผู้ป่วยท่ีได้รับการ อุบัติการณ์ในประเทศไทยประมาณ 31.4 : 100,000 คนต่อปี ผ่าตัดด้วยวิธี MRM คาสายระบายกลับบ้านต้ังแต่เดือนกรกฎาคม (Cancer in Thailand Vol.IX, 2018) ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั รกั ษา 2557 โดยมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัดประมาณ 2-3 (ภาพที่ 1) ปีท ี่ 45  ฉบบั ที ่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 67

ภาพที่ 1 แสดงการคาสายระบายในผปู้ ว่ ยมะเรง็ เต้านมหลงั ผ่าตัด MRM แพทย์ผู้ท�ำการรักษา และผ่าตัดได้เห็นความส�ำคัญใน ชวั่ โมง รูปแบบการใสส่ ายระบายหลังจากการผา่ ตัด จำ� นวนวนั ท่ใี ส่ เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยดังกล่าวมาแล้วข้างต้น ในกรณีที่วิธี สายระบาย การให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด ลักษณะของมะเร็ง การให้ผู้ป่วยคาสายระบายกลับบ้าน และลดระยะเวลาการนอน เต้านม การเกิดภาวะแทรกซ้อน โรงพยาบาลลง โดยไม่มีผลกระทบต่อประสิทธิภาพในการรักษา ผู้ป่วย ดังน้ันคณะผู้วิจัยจึงท�ำการศึกษาเปรียบเทียบผลการใส่สาย พรรณนาอธบิ ายคณุ ลกั ษณะทว่ั ๆ ไปของผเู้ ขา้ รว่ มการศกึ ษา ระบายทั้ง 2 วิธีดังกล่าว โดยเปรียบเทียบประสิทธิภาพของทั้ง โดยตวั แปรแจงนบั นำ� เสนอเปน็ จำ� นวน และรอ้ ยละ ตวั แปรตอ่ เนอ่ื ง 2 วิธีจากอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้บ่อย 2 ล�ำดับ ในกรณที ม่ี กี ารแจกแจงขอ้ มลู แบบปกตจิ ะนำ� เสนอในรปู ของคา่ เฉลย่ี แรกของการผ่าตัดด้วยวิธี MRM ได้แก่ ภาวะของเหลวคั่งใต้แผล เลขคณิต และค่าเบ่ียงเบนมาตรฐาน แต่หากมีการแจกแจงข้อมูล ผา่ ตัด และภาวะแผลผ่าตัดติดเชือ้ ผลจากการศึกษาน้จี ะน�ำไปเปน็ แบบไมป่ กติ จะนำ� เสนอในรปู ของคา่ มธั ยฐาน คา่ ตำ�่ สดุ และคา่ สงู สดุ ข้อมูลในการตัดสินใจเลือกแนวทางปฏิบัติของการใส่สายระบายที่ เปรยี บเทยี บอตั ราการเกดิ ภาวะของเหลวคง่ั ใตแ้ ผลผา่ ตดั และภาวะ เหมาะสมของแพทย์ผู้ท�ำการรักษา และผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งเต้านม แผลผ่าตัดติดเช้ือ โดยการแสดงด้วยค่าร้อยละของการเกิดภาวะ ด้วยวธิ ี MRM ทต่ี ัง้ อยบู่ นหลักฐานเชงิ ประจักษต์ ่อไป ดงั กล่าวในแต่ละวิธีของการใสส่ ายระบาย วัตถุและวิธีการ ผล เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง โดยทบทวนเวชระเบียน ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมท่ีได้รับการผ่าตัดด้วยวิธี MRM ใน ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมทุกรายท่ีได้รับการผ่าตัดรักษาด้วยวิธี โรงพยาบาลมะเร็งอดุ รธานี ระหว่างวนั ท่ี 1 สงิ หาคม 2557 ถงึ 31 modified radical mastectomy (MRM) ต้ังแตว่ ันท่ี 1 สงิ หาคม ตลุ าคม 2560 ท่เี ขา้ เกณฑก์ ารศกึ ษาทั้งหมดจ�ำนวน 303 ราย แบ่ง 2557 ถงึ 31 ตลุ าคม 2560 โดยมีเกณฑก์ ารคัดเขา้ คือ ผูป้ ว่ ยที่ได้ เปน็ กลุม่ ท่ีได้รับการใสส่ ายระบายด้วยวิธีการมาตรฐาน (standard รบั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ มะเรง็ เตา้ นม จากผลการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา group) จ�ำนวน 150 ราย และกลุ่มทไี่ ด้รับการใสส่ ายระบายและให้ ไดร้ บั การผา่ ตดั MRM ทกุ ราย และอายมุ ากกวา่ 18 ปบี รบิ รู ณ์ เกณฑ์ กลับไปดแู ลต่อทบี่ า้ น (study group) จำ� นวน 153 ราย นำ� เสนอ การคัดออก คือ ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมท่ีได้ รายละเอียดดังต่อไปนี้ รับการผา่ ตดั MRM ร่วมกับมกี ารสรา้ งเตา้ นมเทียมทุกชนดิ ทำ� การ ทบทวน และบนั ทกึ ขอ้ มลู ในแบบบนั ทกึ ขอ้ มลู (case record form) 1. ลักษณะทางประชากรของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมท่ีได้รับ โดยข้อมูลทที่ ำ� การเก็บรวบรวม ไดแ้ ก่ อายุ ดัชนมี วลกาย โรคร่วม การผา่ ตัดโดยวิธี MRM การใหย้ าเคมบี ำ� บดั กอ่ นการผา่ ตดั การใหย้ าปฏชิ วี นะกอ่ นการผา่ ตดั ระยะเวลาท่ีใช้ในการผ่าตัด ปริมาณของเหลวท่ีออกหลังผ่าตัด 48 จากผลการวิเคราะห์พบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอายุมากกว่า 50 ปี ซงึ่ มีอายุเฉล่ียเทา่ กับ 51.57 ปี ส่วนดัชนีมวลกาย (BMI) อยู่ ระหว่าง 18.5-22.9 และผ้ปู ่วยสว่ นใหญไ่ มม่ ีโรคประจ�ำตัว (ตาราง ที่ 1) 68 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 1 ลกั ษณะทางประชากรของผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั โดยวิธี MRM ลักษณะทางประชากร Standard group Study group จ�ำนวน ร้อยละ Age จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ < 50 (%) (n) (%) > 50 74 48.37 ค่าเฉลยี่ (ส่วนเบีย่ งเบนมาตรฐาน) 72 48.00 79 51.63 ค่ามธั ยฐาน (ต�ำ่ สดุ : สูงสุด) 78 52.00 51.57 ± 10.35 8 5.23 BMI 51.0 (26 : 84) 47 30.72 < 18.5 38 24.84 18.5 – 22.9 8 5.33 40 26.14 23.0 – 24.9 52 34.67 20 13.07 25.0 – 29.9 43 28.67 97 63.40 > 30.0 34 22.67 20 13.07 13 8.67 6 3.92 Underlying 10 6.54 No 90 60.00 6 3.92 Hypertension 20 13.33 9 5.88 Diabetes mellitus 7 4.67 2 13.1 Others 18 12.00 3 1.96 Hypertension and diabetes mellitus 10 6.67 Hypertension and others 4 2.67 Diabetes mellitus and others 00 Hypertension and diabetes mellitus and others 1 0.67 2. กระบวนการรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ผู้ป่วยกลุ่ม standard group มีระยะเวลาใกล้เคียงกัน ในขณะท่ี โดยวิธี MRM กลุ่ม study group ส่วนใหญ่ใชเ้ วลาในการผา่ ตดั ระหว่าง 60-90 นาที ปรมิ าณของเหลวทอ่ี อกหลงั จากการผา่ ตดั 48 ชวั่ โมง (after 48 พบว่าผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ในกล่มุ ศกึ ษาทัง้ 2 กลุ่มไม่ไดร้ ับการ hrs. total drainage volume) ในกลมุ่ standard group สว่ นใหญ่ รักษาด้วยเคมกี ่อนผา่ ตดั (neoadjuvant chemotherapy) แต่ท้ัง อยรู่ ะหวา่ ง 301-400 ml ในกลมุ่ study group สว่ นใหญอ่ ยรู่ ะหวา่ ง 2 กลมุ่ ศกึ ษามคี วามแตกตา่ งไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยเกอื บทงั้ หมดใน Standard 200-300 ml สำ� หรบั จำ� นวนวนั ทใี่ สส่ ายระบายผปู้ ว่ ยกลมุ่ standard group ไดร้ ับยาปฏิชวี นะท้ังกอ่ นและหลงั การผ่าตดั แต่ผู้ป่วยกลุ่ม group สว่ นใหญ่ ถอดสายระบาย < 7 วัน แตใ่ นสว่ น study group study group เกือบท้ังหมดไม่ได้รับยาปฏิชีวนะท้ังก่อนและหลัง สว่ นใหญถ่ อดสายระบาย ระหว่าง 8-14 วัน (ตารางท่ี 2) การผ่าตัด ในส่วนระยะเวลาท่ีใช้ในการผ่าตัด (operative time) ตารางที่ 2 กระบวนการรักษาผู้ปว่ ยมะเร็งเตา้ นมทไ่ี ด้รบั การผา่ ตดั โดยวิธี MRM กระบวนการรกั ษาผู้ป่วยมะเรง็ เต้านมท่ีได้รับการผา่ ตัดโดยวธิ ี Standard group Study group MRM จำ� นวน (n) รอ้ ยละ (%) จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ (%) Neoadjuvant Chemotherapy 125 83.33 131 85.62 No 25 16.67 22 14.38 Yes 00 152 99.35 150 100.00 1 0.65 Preoperative Antibiotic No Yes ปที ี่ 45  ฉบับที่ 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 69

ตารางท่ี 2 กระบวนการรกั ษาผ้ปู ่วยมะเร็งเตา้ นมทีไ่ ดร้ ับการผ่าตดั โดยวธิ ี MRM (ตอ่ ) กระบวนการรักษาผปู้ ว่ ยมะเร็งเตา้ นมที่ไดร้ บั การผ่าตดั โดยวธิ ี Standard group Study group MRM จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ (%) จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ (%) Operative time (min.) 51 34.00 1 0.65 < 60 47 31.33 103 67.32 60-90 52 34.67 49 32.03 > 90 33 22.00 49 32.03 32 21.33 62 40.52 After 48 hrs. total drainage volume 43 28.67 34 22.22 <200 42 28.00 8 5.23 200 – 300 91 60.67 1 0.65 301 – 400 56 37.33 149 97.39 >400 3 2.00 3 1.96 2 1.33 149 97.39 Number of day removed 148 98.67 4 2.61 <7 8 – 14 >14 Postoperative Antibiotic No Yes 3. ลกั ษณะมะเรง็ ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั ออกของ lymph node (dissected node) สว่ นใหญอ่ ยูร่ ะหว่าง โดยวธิ ี MRM 12-20 node ลักษณะการ invasion ของมะเร็งสว่ นใหญ่ไมร่ ุกราน ท้ัง lymphatic, vascular, perineural, skin และ muscular ในผู้ป่วยศึกษาทั้ง 2 กลุ่มส่วนใหญ่มีขนาดก้อนของมะเร็ง invasion ส�ำหรับลักษณะ hormonal status ของมะเร็ง ส่วน อยูร่ ะหวา่ ง 2-5 เซนตเิ มตร ส�ำหรบั ชนดิ ของมะเรง็ ทางพยาธวิ ทิ ยา ใหญ่มผี ลเปน็ positive ยกเวน้ HER2 status ส่วนใหญ่มผี ลเปน็ ทีพ่ บสงู สดุ คือ invasive ductal carcinoma ระยะของมะเร็งส่วน negative and 1+ (ตารางท่ี 3) ใหญ่อยู่ในระยะ IIA จ�ำนวน lymph node ท่มี ะเร็งแพรก่ ระจาย (lymph node status) ส่วนใหญ่ไม่แพร่กระจาย จ�ำนวนการตัด ตารางที่ 3 ตารางลกั ษณะมะเรง็ ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ เต้านมท่ไี ด้รับการผ่าตัดโดยวิธี MRM ลักษณะมะเร็งของผปู้ ่วยมะเรง็ เต้านม Standard group Study group ทไ่ี ด้รับการผ่าตดั โดยวธิ ี MRM จำ� นวน (n) รอ้ ยละ (%) จำ� นวน (n) ร้อยละ (%) Tumor size 38 25.33 27 17.64 < 2 cm 92 61.33 106 69.28 2 – 5 cm 13 8.67 13 8.50 > 5 cm 7 4.67 7 4.58 Unknown 110 73.33 95 62.09 1 0.67 4 2.61 Tumor type 4 2.67 7 4.58 Invasive ductal carcinoma 2 1.33 00 Mixed invasive ductal and lobular carcinoma 4 2.67 7 4.58 Ductal carcinoma in situ 00 1 0.65 Phyllodes tumor 25 11.67 36 23.53 Others 2 1.33 2 1.31 Invasive ductal carcinoma and invasive lobular carcinoma 1 0.67 00 Invasive ductal carcinoma and ductal carcinoma in situ 1 0.67 1 0.65 Invasive ductal carcinoma and others Ductal carcinoma in situ and others Unknown 70 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 3 ตารางลักษณะมะเรง็ ของผู้ปว่ ยมะเรง็ เต้านมทไ่ี ด้รบั การผ่าตัดโดยวธิ ี MRM (ตอ่ ) ลักษณะมะเร็งของผปู้ ว่ ยมะเรง็ เต้านม Standard group Study group ท่ไี ดร้ ับการผ่าตดั โดยวิธี MRM จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ (%) จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ (%) Cancer staging 7 4.67 7 4.58 Carcinoma in situ 33 22.00 16 10.46 IA 49 32.67 46 31.35 IIA 8 5.33 25 16.34 IIB 27 18.00 19 12.42 IIIA 11 7.33 16 10.46 IIIB 13 8.67 16 10.46 IIIC 1 0.67 8 5.23 IV 1 0.67 00 Unknown 81 54.00 67 43.79 30 20.00 42 27.45 Lymph node status 18 12.00 21 13.73 0 21 14.00 23 15.03 1–3 35 23.33 27 17.65 4–7 94 62.67 102 66.67 >7 21 14.00 24 15.69 Dissected lymph 87 58.00 89 58.17 <12 63 42.00 64 41.83 12 – 20 100 66.67 100 65.36 >20 50 33.33 53 34.64 147 98.00 147 96.08 Cancer invasion 3 2.00 6 3.92 Lympahtic invasion 139 92.67 139 90.85 No 11 7.33 14 9.15 Yes 149 99.33 151 98.69 Vascular invasion 1 0.67 2 1.31 No Yes 57 38.00 57 43.79 Perineural invasion 87 58.00 86 56.21 No 64 00 Yes 68 45.33 80 52.29 Skin invasion 76 50.67 73 47.71 No 6 4.00 00 Yes 75 50.00 87 56.86 Muscular invasion 27 18.00 15 9.80 No 42 28.00 51 33.33 Yes 6 4.00 00 Hormonal status ER status Negative Positive Unknown PR status Negative Positive Unknown HER2 status Negative and 1+ Positive 2+ Positive 3+ Unknown ปีท ี่ 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 71

4. ลักษณะการเกิดภาวะแทรกซ้อน (complication) และ 13.73 ตามล�ำดบั จากการที่ได้ใส่สายระบาย(radivac drain) ของผู้ป่วยมะเร็ง อัตราการเกิดภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ (surgical site เต้านมหลังรับการผ่าตัดโดยวิธี MRM ใน standard group และ study group infection) จากการทไี่ ดใ้ สส่ ายระบาย (radivac drain) ของผู้ปว่ ย มะเร็งเต้านมหลังรับการผ่าตัดโดยวิธี MRM ในกลุ่มท่ีมีการใส่สาย ลกั ษณะการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น จากการทไ่ี ดใ้ สส่ ายระบาย ระบายแบบมาตรฐาน และกลุ่มท่ีใส่สายระบายแล้วกลับบ้าน พบ (radivac drain) ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมหลังรับการผ่าตัดโดยวิธี ว่า พบเฉพาะในกลุ่มที่ใส่สายระบายแล้วกลับบ้านมีอัตราการเกิด MRM ในกลมุ่ ทมี่ กี ารใสส่ ายระบายแบบมาตรฐาน และกลมุ่ ทใี่ สส่ าย เทา่ กบั ร้อยละ 5.23 ระบายแล้วกลับบ้านไม่พบการเกิดภาวะแทรกซ้อนเท่ากับ ร้อยละ 40.67 และ 78.43 ตามลำ� ดับ อัตราการเกิดภาวะของเหลวคั่งใต้แผลผ่าตัดร่วมกับภาวะ แผลผ่าตดั ตดิ เช้ือ (seroma with surgical site infection) จาก อัตราการเกิดภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัด (seroma) การท่ีได้ใส่สายระบาย (radivac drain) ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม จากการทไี่ ดใ้ สส่ ายระบาย (radivac drain) ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นม หลังรับการผ่าตัดโดยวิธี MRM ในกลุ่มท่ีมีการใส่สายระบายแบบ หลังรับการผ่าตัดโดยวิธี MRM ในกลุ่มท่ีมีการใส่สายระบายแบบ มาตรฐาน และกลุ่มท่ใี ส่สายระบายแลว้ กลบั บ้านพบวา่ พบเฉพาะ มาตรฐาน และกลุ่มท่ีใส่สายระบายแล้วกลับบ้านพบว่า อัตราการ ในกลมุ่ ทใ่ี สส่ ายระบายแลว้ กลบั บา้ น มอี ตั ราการเกดิ เทา่ กบั รอ้ ยละ เกิดภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัดมีอัตราเท่ากับ ร้อยละ 29.33 2.61 (ตารางที่ 4) ตารางท่ี 4 ลักษณะการเกิดภาวะแทรกซ้อน (complication) ใน standard group และ study group ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ ไดร้ ับการผา่ ตดั โดยวธิ ี MRM การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น Standard group Study group จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ(%) จ�ำนวน (n) รอ้ ยละ(%) No complication Seroma 106 40.67 120 78.43 Surgical site infection 44 29.33 21 13.73 Seroma and surgical site infection 00 8 5.23 Total 00 4 2.61 150 100.00 153 100.00 วิจารณ์ มผี ปู้ ว่ ยเพยี ง 1 รายทม่ี ภี าวะ ของเหลวคงั่ ใตแ้ ผลผา่ ตดั รว่ มกบั ภาวะ จากผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการเกิดภาวะของเหลวค่ัง แผลผา่ ตัดตดิ เชื้อ (seroma with surgical siteinfection) อย่ใู น ระดับ deep incisional SSI ท่ีตอ้ งได้รับการรกั ษาโดยการระบาย ใตแ้ ผลผา่ ตดั (seroma) ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมทไี่ ดร้ บั การผา่ ตดั โดย สารนำ้� ตดิ เชอื้ และมกี ารใสส่ ายระบายเพมิ่ (surgical intervention) วธิ ี MRM ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทง้ั 2 กลมุ่ คอื กลมุ่ ทม่ี กี ารใสส่ ายระบายแบบ อย่างไรก็ตาม เม่ือพิจารณาอุบัติการณ์การเกิดภาวะแผลผ่าตัดติด มาตรฐาน (standard group) และกลุ่มที่ใส่สายระบายแล้วกลับ เช้ือ ในการศึกษาน้ีพบว่ายังต่�ำกว่าอุบัติการณ์ที่พบจากการศึกษา บา้ น (study group) พบว่าอัตราการเกิดภาวะของเหลวค่ังใตแ้ ผล ต่างๆ ก่อนหน้าน้ีท่ีอยู่ระหว่างร้อยละ 6-14 และยังอยู่ในระดับ ผ่าตัด รอ้ ยละ 29.33 และร้อยละ 13.73 ตามล�ำดบั ซ่ึงสอดคล้อง อุบตั กิ ารณก์ ารตดิ เชอื้ ของแผลผ่าตดั ชนิดสะอาด (clean wound) กบั อบุ ตั กิ ารณก์ ารเกดิ ภาวะของเหลวคงั่ ใตแ้ ผลผา่ ตดั จากการศกึ ษา ที่เกิดไดร้ อ้ ยละ 1-5 ต่างๆ ก่อนหน้าท่ีมีอุบัติการณ์ร้อยละ 3-85 และนอกจากน้ีความ รุนแรงของภาวะของเหลวค่ังใต้แผลผ่าตัด ที่พบในการศึกษานี้ ถงึ แมว้ า่ ภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชอ้ื ในการศกึ ษานจี้ ะพบเฉพาะ สว่ นใหญอ่ ยูใ่ นระดับ 2 โดยได้รบั การรกั ษาดว้ ยวธิ ีการทำ� simple ในผู้ป่วยกล่มุ ท่ีใสส่ ายระบายกลับบา้ น (study group) เท่านนั้ แต่ aspiration เทา่ น้ัน ยงั ไมส่ ามารถสรปุ หรอื วเิ คราะหไ์ ดว้ า่ การเกดิ ภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชอ้ื ดงั กลา่ วในผปู้ ว่ ยกลมุ่ นแ้ี ตกตา่ งกบั กลมุ่ ใสส่ ายระบายแบบมาตรฐาน ในสว่ นของภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชอื้ (surgical site infection) (standard group) เนอื่ งจากจะเห็นได้ว่าผูป้ ว่ ยกลุ่มใส่สายระบาย และภาวะของเหลวคั่งใต้แผลผ่าตัดร่วมกับภาวะแผลผ่าตัดติดเช้ือ แบบมาตรฐานเกือบทัง้ หมดได้รับยาปฏชิ วี นะท้ังก่อน และหลงั การ (seroma with surgical site infection) ในการศึกษาคร้ังนพี้ บ ผา่ ตดั ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยกลมุ่ ทค่ี าสายระบายกลบั บา้ นเกอื บทง้ั หมดไม่ เฉพาะในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การใสส่ ายระบายชนดิ กลบั ไปดแู ลทบี่ า้ น ได้รับยาปฏชิ ีวนะท้งั ก่อน และหลังการผ่าตดั ซ่ึงการให้ยาปฏิชีวนะ (study group) โดยมีอัตราการเกดิ รอ้ ยละ 5.23 และ 2.61 ตาม ดังกลา่ วอาจมีผลตอ่ ภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชือ้ และ ภาวะของเหลวคัง่ ลำ� ดบั โดยส่วนใหญเ่ ป็นการติดเชือ้ ระดบั superficial incisional ใตแ้ ผลผา่ ตดั รว่ มกบั ภาวะแผลผา่ ตดั ตดิ เชอื้ (seroma with surgical SSI ซ่ึงได้รบั การรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะชนดิ รับประทาน และ 72 | วารสารกรมการแพทย์

site infection) ได้ ซ่ึงหากจะท�ำการวิเคราะห์ความแตกต่างใน ผ่าตัดตดิ เชอ้ื พบได้ร้อยละ 2.61 ในกลมุ่ ท่มี กี ารใสส่ ายระบายแบบ เร่ืองภาวะแผลผ่าตัดติดเช้ือในผู้ป่วยท้ัง 2 กลุ่มคงต้องมีการศึกษา มาตรฐาน และร้อยละ 5.23 ในกล่มุ ทไี่ ดร้ บั การใสส่ ายระบายชนดิ เพิ่มเติมโดยกลุ่มผู้ป่วยท่ีศึกษาควรได้รับการควบคุมเร่ืองการให้ยา กลับไปดแู ลท่บี ้าน ปฏิชีวนะก่อน และหลังการผ่าตัดให้ไม่มีความแตกต่างกัน จึงจะ สามารถสรุปได้ว่าการใส่สายระบายกลับบ้านในผู้ป่วยกลุ่มใส่สาย จากผลการศึกษาน้ีอาจน�ำไปประยุกต์ใช้ในโรงพยาบาล ระบายแล้วกลับไปดูแลเองที่บ้านจะเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแผล ซึ่งมีปัญหาเร่ืองผู้ป่วยในแออัด และลดค่าใช้จ่ายในการนอน ผา่ ตดั ตดิ เช้อื อย่างมีนยั ส�ำคัญหรือไม่ โรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมท่ีได้รับการผ่าตัดด้วย สรุป วิธี MRM ให้ใส่สายระบาย และสามารถกลับบ้านพรอ้ มสายระบาย ได้ภายหลังการผ่าตัด 48-72 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อการเกิดอัตรา จากการศึกษานี้พบอัตราการเกิดภาวะของเหลวค่ังใต้แผล การเกดิ ภาวะของเหลวคั่งใต้แผลผา่ ตัดทสี่ งู ขึน้ แตอ่ ย่างใด ผ่าตัดหลังการผ่าตัด MRM ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม พบได้ร้อยละ 13.73 ในกลุ่มที่มีการใส่สายระบายแบบมาตรฐาน (standard ส่วนภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ จากการศึกษานี้ยังไม่สามารถ group) และร้อยละ 29.33 ในกลุ่มท่ีได้รับการใส่สายระบายชนิด สรุปได้ว่า กลุ่มที่ใส่สายระบายหลังผ่าตัด และกลับไปดูแลเองที่ กลับไปดูแลที่บ้าน (study group) ส่วนอัตราการเกิดภาวะแผล บ้าน จะเกิดภาวะแผลผ่าตัดติดเช้ือสูงกว่ากลุ่มท่ีรับการรักษาใน โรงพยาบาลหรอื ไม่ เน่อื งจากอัตราการเกดิ ทค่ี ่อนขา้ งต่�ำ References 10. Whitfield PC, Rainsbury RM. Suction versus siphon drainage after axillary surgery for breast cancer: a prospective ran- 1. Kumar S, Lal B, Misra MC. Post-mastectomy seroma: a new domized trial. Br J Surg 1994; 81: 547. look into the aetiology of an old problem. J R Coll Surg Edinb 1995; 40: 292-4. 11. Morris AM. A controlled trial of closed wound suction. Br J Surg 1973; 60: 357–9. 2. Srivastava V, Basu S, Shukla VK. Seroma Formation after Breast Cancer Surgery: What We Have Learned in the Last 12. Bourke JB, Balfour TW, Hardcastle JD, Wilkins JL. A Two Decades [internet].2012 [Cited 2017 Nov 24]. J of Breast comparison between suction and corrugated drainage after Cancer 2012; Available from: http://dx.doi.org/10.4048/jbc. simple mastectomy: a report of a controlled trial. Br J Surg 1976; 63: 67–9. 3. Say CC, Donegan W. A biostatistical evaluation of complications from mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1974 ; 13. Tadych K, Donegan WL. Postmastectomy seromas and wound 138 : 370-6. drainage. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 483-7. 4. Di Leo A, Piffer S, Ricci F, Manzi A, Poggi E, Porretto V, et al. 14. Kopelman D, Klemm O, Bahous H, Klein R, Krausz M. Surgical site infections in an Italian surgical ward: a prospective Postoperative suction drainage of the axilla: for how long? study. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10: 533-8. Prospective randomised trial. Eur J Surg 1999; 165: 117–20. 5. Mansel RE. How long should suction drains stay in after breast 15. Holcombe C, West N, Mansel RE, Horgan K. The satisfaction surgery with axillary dissection? Ann R Coll Surg Engl1998; and savings of early discharge with drain in situ following 80: 376. axillary lymphadenectomy in the treatment of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1995 ; 21 : 604-6. 6. Murphey DR Jr. The use of atmospheric pressure in obliterating axillary dead space following radical mastectomy. 16. Boman L, Björvell H, Cedermark B, Theve NO, Wilking N. South Surg 1947; 13: 372-5. Effects of early discharge from hospital after surgery for primary breast cancer. Eur J Surg 1993 ; 159 : 67-73. 7. Moss JP. Historical and current perspectives on surgical drainage. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 517-27. 17. Tan LR, Guenther JM. Outpatient definitive breast cancer surgery. Am Surg 1997; 63: 865-7. 8. Barwell J, Campbell L, Watkins RM, Teasdale C. How long should suction drains stay in after breast surgery with axillary 18. Bonnema J, van Wersch AM, van Geel AN, Pruyn JF, Schmitz dissection. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 435–7. PI, Paul MA, et al. Medical and psychosocial effects of early discharge after surgery for breast cancer: randomised trial. 9. Terrell GS, Singer JA. Axillary versus combined axillary and BMJ 1998; 316: 1267-71. pectoral drainage after modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 437–40. ปที ่ี 45  ฉบับท ่ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 73

นิพนธต์ ้นฉบบั อัตราความส�ำเร็จของฟนั ท่ีได้รับการบูรณะเพ่ื อรองรับฟนั เทียมคร่อม ราก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ชไมพร มีหนองหว้า ท.บ., น�ำ้ ฝน สขุ เกษมท.บ., ว.ท. สถาบนั ทนั ตกรรม กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ต�ำบลตลาดขวัญ อำ� เภอเมอื ง จังหวดั นนทบรุ ี 11000 Abstract: Success Rate of Tooth-Supported Overdenture Abutment, Department of Medical Services, Ministry of Public Health Meenongwa C, Sukasem N Institute of Dentistry, Department of Medical Services, Ministry of Public Health, Talad Khwan, Mueang, Nonthaburi, 11000 (E-mail:[email protected]) (Received: August 13, 2019; Revised: January 21, 2020; Accepted: April 24, 2020) Background: Tooth supported overdentures have been made for aging patients in the institute of Dentistry continuously due to its major benefits. However, this treatment outcomes have never been systematically evaluated. Studying the treatment outcomes and associating factors can improve treatment efficacy. Objectives: to evaluate the success rate of treatment of Tooth-supported Overdenture Abutment Teeth (TOAT) with coping restoration as well as factors affecting the treatment outcome. Methods: patients who underwent tooth-supported overdenture at the Institute of Dentistry, Department of Medical Services, Ministry of Public Health, Thailand during January 2009 to December 2017 were clinically and radiographically examined. Previous data were reviewed. Results: among 184 patients who underwent tooth-supported overdenture, 105 patients (55 men and 50 women) with the mean age of 70 (47-90) years were recalled to participate in this study. The recall rate was 56.1% with the average recall interval of 4.3 years. The total number of abutment teeth were 230 while 20 abutment were extracted within the first 2 years after treatment. The survival rate of TOAT is 91.3% (210/230). The remaining 210 TOAT with coping were clinically examined and underwent radiographic evaluation. Treatment outcomes of this study were considered in 3 aspects: endodontic aspect (67.4% healed VS 8.2% disease), periodontal aspect (92.4% maintenance VS 7.6% progression) and restorative aspect (82.9% success VS 14.3 %failures). Among several factors analyzed, statistically significant factors associated with treatment outcomes are medical welfare scheme, frequency of patient recall, apical pathology, extension of root canal filling, underlying medical condition, Kennedy classification and gingival inflammation. Conclusions: this study demonstrates that restoring procedures of TOAT in our institute has satisfactory outcomes and high success rate. However, the outcomes are affected by several factors which should be concerned and monitoring for further improvement of the treatment outcomes. Keywords: success rate, survival rate, tooth-supported overdenture, coping prosthesis, affecting factors บทคัดย่อ ฟันปลอมดังกล่าวมีข้อดีหลายประการแต่ยังขาดการประเมินผล ภูมิหลัง: สถาบันทันตกรรมได้ท�ำฟันปลอมเพื่อรองรับ การรักษาอยา่ งเปน็ ระบบ การศกึ ษาเก่ยี วกับผลของการรกั ษาและ ฟันเทียมคร่อมรากให้แก่ผู้ป่วยสูงอายุมาอย่างต่อเนื่อง เนื่องจาก ปจั จยั ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ความสำ� เรจ็ สามารถเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพของการ 74 | วารสารกรมการแพทย์

รักษาได้ วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินอัตราความส�ำเร็จของฟันที่ resorption) อย่างรวดเร็วใน 6 เดือนแรก และต่อเนื่องไปตลอด ได้รับการบูรณะเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมรากและปัจจัยที่มีผลต่อ ชีวติ เฉลีย่ ร้อยละ 0.5-1 ต่อปี 2 ท�ำให้เกดิ ปัญหาต่างๆ ในการใสฟ่ นั การรักษาของฟันที่ได้รับการบูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อมราก เทยี มเมอื่ เวลาผา่ นไป เชน่ ฟนั เทยี มหลวม การยดึ อยลู่ ดลง มอี าการ วธิ กี าร: ตดิ ตามผลการรกั ษาผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การบรู ณะฟนั เพอ่ื รองรบั บาดเจ็บจากการใส่ฟันเทียม เป็นต้น นอกจากนี้ปัญหาในการใส่ ฟันเทียมคร่อมรากท่ีสถาบันทันตกรรม กรมการแพทย์ กระทรวง ฟันเทียมยังเกิดจากการที่ฟันธรรมชาติของผู้ป่วยอยู่ในสภาพไม่ สาธารณสุข ในระหว่างเดือนมกราคม 2552 ถึง ธันวาคม 2560 เหมาะสมส�ำหรับเป็นฟันหลักยึดของฟันเทียม เช่น มีกระดูกหุ้ม ผล: ผู้ป่วยท่ีได้รับการบูรณะฟันเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมราก รากฟนั (alveolar process) ไม่เพียงพอ อตั ราสว่ นของตัวฟันต่อ ทงั้ หมดจำ� นวน 184 ราย ในจำ� นวนดงั กลา่ วมผี ปู้ ว่ ยกลบั มาตรวจซำ�้ รากฟัน (crown:root ratio) ไม่เหมาะสม หรือ ฟันโยก เป็นต้น และเขา้ รว่ มการวิจัยจ�ำนวน 105 ราย (เพศชาย 55 ราย เพศหญงิ อย่างไรก็ตามทางเลือกในการรักษาท่ีจะเก็บเฉพาะรากฟันไว้และ 50 ราย) อายเุ ฉลี่ย 70 ปี (อายุระหว่าง 47-90 ปี) อตั ราผูป้ ว่ ยกลบั ใส่ฟันเทียมคร่อมรากฟันจะเกิดประโยชน์และข้อดีกว่าการถอน มาตรวจซ้�ำคิดเป็นร้อยละ 56.1 และมีระยะเวลาติดตามภายหลัง ฟันออกไปท้ังซี่ เพราะรากฟันที่เหลืออยู่จะช่วยถ่ายทอดแรงจาก จากการรกั ษาเป็นเวลาเฉล่ยี 4.3 ปี พบว่ามฟี นั หลักยึดทไ่ี ดร้ ับการ การสบฟัน และยังมีการรับรู้ส่งผ่านเอ็นปริทันต์ (periodontal บูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อมรากท้ังหมด 230 ซ่ี โดยฟัน 20 ligament: PDL) ขณะบดเคี้ยวอาหาร ช่วยให้ผู้ป่วยมีทักษะการ ซี่ ถกู ถอนกอ่ นเข้ารว่ มวจิ ยั ภายหลังจากบรู ณะแลว้ ไมต่ �่ำกวา่ 2 ปี ควบคุมฟันเทียมดีข้ึน ช่วยเพิ่มแรงบดเค้ียว และเพ่ิมเสถียรภาพ อัตราการอยู่รอดเท่ากับร้อยละ 91.3 (210/230 ซี่) การศึกษานี้ ของฟันเทียม ทั้งยังสามารถเพิ่มการยึดอยู่ให้ฟันเทียมในกรณีต่อ แบ่งเกณฑ์การประเมินโดยการตรวจสภาวะของฟันรักษาคลอง กบั ตัวยดึ (attachment) 3, 4 นอกจากนี้การมรี ากฟันอยจู่ ะเปน็ การ รากฟันและพยาธิสภาพปลายราก สภาวะปริทันต์ สภาวะฟันและ คงสภาพกระดูกหุ้มรากฟัน และลดปัญหาต่างๆ ท่ีเกิดจากการ วัสดุบูรณะ จากการตรวจทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี ผลการวิจัย สญู สลายของกระดกู เบา้ ฟันหลังใสฟ่ นั เทยี มดงั กล่าวขา้ งตน้ แบ่งออกเป็น 3 ส่วนดังน้ี อัตราความส�ำเร็จของการรักษาคลอง รากฟัน พบว่า หายจากโรคร้อยละ 67.4 และไม่หายร้อยละ 8.2 ปัจจุบันฟันเทียมคร่อมรากมี 2 แบบ คือ ฟันเทียมคร่อม อัตราความสำ� เร็จดา้ นปรทิ นั ต์ พบวา่ คงสภาพได้ร้อยละ 92.4 และ รากฟันธรรมชาติ (tooth-supported overdenture) และ มกี ารดำ� เนนิ โรครอ้ ยละ 7.6 อตั ราความสำ� เรจ็ ดา้ นวสั ดบุ รู ณะ พบวา่ ฟันเทียมคร่อมรากเทียม (implant-supported overdenture) วสั ดบุ รู ณะอยใู่ นสภาพสมบรู ณร์ อ้ ยละ 82.9 และไมส่ ามารถเกบ็ หรอื ซง่ึ มคี วามแตกตา่ งกนั ดงั น้ี ฟนั เทยี มครอ่ มรากฟนั ธรรมชาตเิ ปน็ การ บูรณะใหม่ได้ร้อยละ 2.9 ร่วมกับพบหลายปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ เก็บฟันธรรมชาติไว้ โดยการรักษาคลองรากฟัน และตัดส่วนตัว กบั อัตราความส�ำเรจ็ อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถติ ิ (p<0.05) คือ สทิ ธิ ฟันให้เหลือเน้ือฟันเหนือจากขอบเหงือก 1.5-2 มิลลิเมตรหรือ การรักษา ความถี่ในการกลับมาพบทันตแพทย์ พยาธิสภาพปลาย พอดีขอบเหงือก และอุดปิดช่องทางเข้าในคลองราก หรือปกคลุม รากฟันหลงั บูรณะฟันหลกั เพอื่ รองรบั ฟนั เทียมครอ่ มราก ระยะห่าง เนอื้ ฟนั ดว้ ยวสั ดุ (coping) หรอื ตอ่ กบั ตวั ยดึ กบั ฐานฟนั เทยี ม เปน็ การ วัสดุอดุ คลองรากกับปลายรากฟนั การมีโรคทางระบบ การจำ� แนก ลดอตั ราสว่ นของตวั ฟนั ตอ่ รากฟนั ชว่ ยลดการโยกของฟนั ไดร้ อ้ ยละ ช่องว่างใส่ฟัน และสภาพเหงือก สรุป: อัตราความส�ำเร็จของฟัน 40 5ซง่ึ มรี าคาถกู กวา่ รากเทยี ม แตก่ ารรกั ษามหี ลายขนั้ ตอนและมกั ที่บูรณะเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมรากในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่ พบปญั หาตามมาหลังจากใสฟ่ ันเทยี มได้ เชน่ ปริทันตอ์ กั เสบ ฟนั ผุ สถาบนั ทนั ตกรรมพบวา่ ไดผ้ ลส�ำเรจ็ ในระดับสูงและเป็นทีน่ ่าพอใจ ส่วนฟันเทียมคร่อมรากเทียม ท�ำโดยฝังรากเทียมลงไปในกระดูก แตท่ งั้ นค้ี วรคำ� นงึ ถงึ ปจั จยั ตา่ งๆ ทม่ี ผี ลตอ่ ความสำ� เรจ็ ของการรกั ษา ขากรรไกรและต่อกับตัวยึดเพ่ือยึดกับฐานฟันเทียม ซึ่งจะช่วยเพิ่ม เพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนาวิธีและรูปแบบในการดูแลผู้ป่วยเพื่อ การยึดอยู่ของฟันเทียม จากการศึกษาอัตราการอยู่รอดและการ ใหผ้ ลการรักษาดยี ิ่งขึ้นตอ่ ไป สญู สลายของสนั กระดกู ทง้ั ในฟนั ธรรมชาตแิ ละรากฟนั เทยี มทรี่ องรบั ฟันเทียมคร่อมรากผลยงั ไมม่ ีความแตกตา่ งอยา่ งชัดเจน6 คำ� ส�ำคัญ: อัตราความสำ� เร็จ อัตราการอยรู่ อด ฟนั ทีบ่ ูรณะ เพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมราก ฟันบูรณะด้วยส่ิงคลุมบนรากฟัน การศึกษาผลการรักษาของรากฟันธรรมชาติที่รองรับ ปัจจัยมผี ลต่ออตั ราความส�ำเรจ็ ฟันเทียมคร่อมรากที่ผ่านมายังมีจำ� นวนไม่มากและมีความแตกต่าง บทน�ำ กัน ขนึ้ อย่ปู จั จัยตา่ งๆ เชน่ ออกแบบการวจิ ัย ระยะเวลาตดิ ตามผล โดยจากการศึกษาท่ีมีระยะเวลาติดตามผลการรักษานาน (22 ปี) จากผลการสำ� รวจสภาวะสขุ ภาพชอ่ งปากของประชากรไทย พบว่า อตั ราการสญู เสยี ฟันหลกั ยึดของฟนั เทียมคร่อมรากเป็นร้อย คร้ังท่ี 7 พ.ศ. 2555 พบว่า มากกว่าครง่ึ หนึง่ ของผู้สูงอายุมฟี นั แท้ ละ 20 โดยสาเหตหุ ลกั มาจากโรคปรทิ นั ตอ์ กั เสบและฟนั ผุ 7ปจั จบุ นั เหลอื อยนู่ ้อยกว่า 20 ซี่ ท�ำให้มปี ัญหาการบดเคีย้ ว 1 แมว้ ่าฟนั เทยี ม สถาบันทันตกรรมมีการรักษาฟันเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมราก จะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยบดเคยี้ วอาหารไดด้ ขี น้ึ แตจ่ ากการศกึ ษาพบวา่ ภาย จ�ำนวนหน่ึง แต่ขาดการประเมินผลอย่างเป็นระบบ จึงเห็นว่าการ หลังจากการถอนฟันจะมีการสูญสลายของกระดูกเบ้าฟัน (bone ศึกษาอัตราความส�ำเร็จของฟันที่บูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อม รากดงั กลา่ วจะเกดิ ประโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยและทนั ตแพทย์ เพอ่ื สำ� รวจหา ปที  ่ี 45  ฉบับที่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 75

อัตราการอยู่รอดและอัตราความส�ำเร็จของฟันท่ีบูรณะเพื่อรองรับ โดยมีค่าแคปปาท่ีมากกว่า 0.61 8 ในการอ่านภาพรังสีทันตแพทย์ ฟันเทียมคร่อมราก และปัจจัยที่มีผลต่อการรักษา ท�ำให้สามารถ ทั้งสอง คนแยกกันอ่านอย่างอิสระโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ท่ี น�ำไปพัฒนาแนวทางการรักษาให้มีประสิทธิภาพและผลส�ำเร็จของ สามารถปรบั ระดบั ความเขม้ ความสวา่ ง ความคมชดั และยอ่ ขยาย การรกั ษาสงู ขนึ้ ภาพถ่ายรงั สไี ด้ ทันตแพทย์แปลผลภาพถา่ ยรงั สคี นละ 1 ครัง้ แลว้ วตั ถุและวิธีการ น�ำผลท่ีแปลได้มาเปรียบเทียบกัน ในกรณีที่แปลผลออกมาไม่ตรง กันทนั ตแพทยผ์ ูแ้ ปลผลท้ังสองคนจะต้องแปลผลสุดท้ายร่วมกัน การศึกษาน้ีท�ำการเก็บรวบรวมข้อมูลจากบันทึกการรักษา การสัมภาษณ์ การตรวจทางคลินิก และภาพถ่ายรังสี ของฟันที่ การประเมนิ ผลการรักษาแบง่ ออกเปน็ 3 ประเภทตามการ บูรณะเพ่อื รองรบั ฟันเทยี มครอ่ มราก ทส่ี ถาบนั ทันตกรรม กรมการ รักษา ดงั น้ี แพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ในระหวา่ งปี พ.ศ.2552-2560 โดยการ ตรวจทางคลินิกท�ำโดยทันตแพทย์ผู้ตรวจเพียงคนเดียวตลอดการ 1. การประเมินผลการรักษาคลองรากฟัน (endodontic ศึกษา ซึ่งได้ผ่านการปรับมาตรฐานของทันตแพทย์กับทันตแพทย์ success)9-11 แบ่งออกเป็น 3 ระดบั ได้แก่ ผเู้ ชยี่ วชาญ โดยมคี า่ แคปปา (Kappa:k) มากกวา่ 0.80 ส�ำหรับการ แปลผลภาพถา่ ยรังสีใชท้ ันตแพทย์ 2 คน โดยมีการปรับมาตรฐาน 1) หายจากโรค (acceptable/Healed) ระหว่างทันตแพทย์ผู้แปลผลท้ังสองคนกับทันตแพทย์เฉพาะทาง 2) ยังไมแ่ นน่ อน (uncertain/Healing) เอ็นโดดอนต์ แล้วน�ำมาวิเคราะห์เพ่ือหาค่าความตรงของผู้แปลผล 3) ไมห่ าย (unacceptable/disease) ทั้งนี้การประเมินผลการรักษาใช้เกณฑ์จากลักษณะทาง คลินิกและภาพถ่ายรังสี สรุปดังตารางท่ี 1 และ 2 ตารางที่ 1 เกณฑก์ ารประเมนิ ผลการรกั ษาคลองรากฟันทางคลนิ กิ หายจากโรค ยังไม่แนน่ อน ไม่หาย (acceptable/healed) (uncertain/healing) (unacceptable/disease) - ผ้ปู ่วยมอี าการตลอดเวลา - ผู้ป่วยรู้สกึ สบาย - ผู้ปว่ ยรสู้ ึก/บอกอาการไม่แนน่ อน - มอี าการเจ็บปวดแม้ไม่ไดใ้ สฟ่ นั เทียม - ไม่มีอาการเจ็บปวดเมื่อใส่ฟันเทียมเคย้ี ว - มอี าการเจบ็ เฉพาะเมื่อใสฟ่ นั เทียมเคย้ี ว - มีอาการเจบ็ ปวดเม่อื เคาะ/คลำ�/ขณะเคี้ยว อาหาร อาหาร อาหาร - ไมม่ ีอาการเจบ็ ปวดเมอื่ เคาะ/คลำ� - มคี วามรู้สกึ เมอื่ คลำ�/เคาะ/เอาลิ้นแตะ - ฟันโยก มรี เู ปดิ หนอง มกี ารติดเชือ้ /บวม - ไม่พบมรี ูเปิดหนอง ไมม่ ลี ักษณะของการตดิ - มโี พรงอากาศอักเสบ (sinusitis) ร่วมดว้ ย) - ตวั ฟันหรือรากฟันแตกหกั ท่ไี ม่สามารถ เชื้อ/บวม - บางครัง้ จำ�เปน็ ตอ้ งกินยาเพ่อื ลดความรสู้ กึ บูรณะได้/ไมส่ ามารถใชง้ านได้ตามปกติ - ฟนั สามารถใช้งานได้ตามปกติ ไม่สบาย (เครอ่ื งหมาย “ / ” แทน “ หรือ ”) ตารางที่ 2 เกณฑก์ ารประเมินผลการรกั ษาคลองรากฟนั จากภาพถ่ายรังสี หายจากโรค ยงั ไม่แนน่ อน ไมห่ าย (acceptable/Healed) (uncertain/Healing) (unacceptable/disease) - ความหนาของเนอื้ เยอื่ ปริทันต์รอบปลาย - ความหนาของเนอ้ื เยือ่ ปริทนั ต์ หลงั รกั ษา - ความหนาของเนื้อเยือ่ ปริทนั ตข์ นาดกว้าง รากฟันปกติ/กวา้ งเล็กนอ้ ยกรณวี ัสดุอุด มขี นาดเท่าเดิม/แคบลงแต่ยงั ไม่เท่ากับฟนั มากขึน้ เกนิ ปลายราก ขา้ งเคียงที่ปกติ - มพี ยาธิสภาพรอบปลายรากเป็นรอยโรค - พยาธสิ ภาพรอบปลายรากทเ่ี คยเห็นเปน็ - มพี ยาธสิ ภาพรอบปลายรากทเ่ี คยเหน็ เปน็ โปรง่ รงั สไี มม่ กี ารซ่อมแซม มขี นาดเท่าเดมิ / รอยโรคโปรง่ รังสี บริเวณปลายรากหายไป รอยโรคโปร่งรงั สี หลังการรกั ษามี ขนาด ขนาดใหญ่ข้ึน - ผวิ กระดูกเบ้าฟันมีปกตเิ มือ่ เทียบกับฟัน เล็กลง - เกิดพยาธสิ ภาพรอบปลายรากเป็นรอยโรค ข้างเคยี ง - ผิวกระดูกเบ้าฟันหนาตัวกว่าฟันข้างเคียง โปรง่ รังสขี น้ึ ใหม่ - ไม่มีการสร้างผิวกระดูกเบ้าฟันใหม่ (เครอ่ื งหมาย “ / ” แทน “ หรอื ”) 76 | วารสารกรมการแพทย์

2. การประเมินผลการรักษาด้านปริทันต์ (periodontal ทั้งนี้การประเมินผลการรักษาใช้เกณฑ์จากลักษณะทาง success) 12 แบ่งออกเป็น 2 ระดบั ไดแ้ ก่ คลนิ กิ ไดแ้ ก่ ระดับความลกึ ของรอ่ งปริทันต์ ระดับการโยกของฟัน (ตารางท่ี 3) 1) คงสภาพได้ (acceptable/maintenance) 2) มีการด�ำเนนิ โรค (unacceptable/progression) ตารางท่ี 3 เกณฑ์การประเมินผลการรกั ษาด้านปรทิ นั ต์ คงสภาพได้ มกี ารดำ� เนินโรค (acceptable/maintenance) (unacceptable/progression) - รอ่ งลกึ ปรทิ นั ต์ ≤ 3 มิลลเิ มตร - รอ่ งลกึ ปรทิ นั ต์ > 3 มลิ ลิเมตร - ฟนั โยกระดับ 0 หรือ 1 - ฟันโยกระดับ 2 หรอื 3 เกณฑ์ประเมินผลการรักษาด้านวัสดุบูรณะ (restoration 3) ล้มเหลวทไ่ี มส่ ามารถบูรณะได้ (unfavorable failure) success)1, 13, 14 แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ ทงั้ นใี้ ชเ้ กณฑก์ ารประเมนิ ผลการรกั ษาจากการเกดิ ฟนั ผแุ ละ 1) ประสบความสำ� เรจ็ (success) สภาพของวสั ดบุ รู ณะ (ตารางท่ี 4) 2) ลม้ เหลวท่ีสามารถบูรณะได้ (favorable failure) ตารางท่ี 4 เกณฑ์ประเมินผลการรกั ษาดา้ นวัสดบุ รู ณะ ประสบความสำ� เร็จ ลม้ เหลวที่สามารถบูรณะได้ ลม้ เหลวทีไ่ มส่ ามารถบูรณะได้ (success) (favorable failure) (unfavorable failure) - ไมม่ ีฟันผุ - มฟี นั ผุทส่ี ามารถบรู ณะใหม่ได้ - มฟี นั ผุทไ่ี ม่สามารถบรู ณะได้ - สภาพของวัสดบุ รู ณะอยใู่ นเกณฑ์ดแี ละ - สภาพของวสั ดบุ ูรณะอยู่ในเกณฑไ์ ม่ดีและ (unrestorable tooth) พอใช้โดยไม่จำ� เป็นต้องบูรณะใหม่ จำ� เป็นตอ้ งบรู ณะใหม่ - สภาพของวสั ดุบรู ณะอยใู่ นเกณฑ์ไมด่ ีและ ไม่สามารถบรู ณะใหมไ่ ด้ วิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติด้วยโปรแกรม SPSS วิเคราะห์ ผปู้ ่วยท่ไี ม่ไดเ้ ขา้ ร่วมโครงการวิจัยจ�ำนวน 82 คน (รอ้ ยละ 43.9) ข้อมูลท่ัวไปด้วยสถิติเชิงพรรณนา (descriptive statistics) เป็น จากข้อมูลผู้เข้าร่วมโครงการวิจัย 105 ราย พบว่า มีอายุ ค่าร้อยละ ค่าเฉลี่ย ตามลักษณะข้อมูล และวิเคราะห์หาความ สัมพันธ์ของปัจจัยที่มีผลต่ออัตราความส�ำเร็จของฟันบูรณะเพื่อ ระหว่าง 47-90 ปี โดยมอี ายุเฉลี่ย 69.88 ปี เพศชาย 55 ราย เพศ รองรับฟนั เทียมคร่อมราก ใช้สถิตทิ ดสอบไคแสควร์ (chi-square) หญิง 50 ราย มีฟันที่บูรณะเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมรากจ�ำนวน ทร่ี ะดับนยั ส�ำคัญ 0.05 (p<0.05) และการทดสอบสมการถดถอย ทง้ั สน้ิ 372 ซี่ มจี ำ� นวนฟนั ทเ่ี ขา้ รว่ มโครงการวจิ ยั จำ� นวน 230 ซี่ พบ ลอจิสติก (multiple logistic regression) ว่ามฟี นั ทีย่ ังคงอยใู่ นช่องปาก 210 ซี่ (รอ้ ยละ 91.3) ฟนั ถกู ถอนไป ผล แลว้ 20 ซ่ี (รอ้ ยละ 8.7) อตั ราการอยรู่ อดของฟนั ทบ่ี รู ณะเพอ่ื รองรบั ฟนั เทยี มครอ่ มรากเทา่ กบั รอ้ ยละ 91.3 ในชว่ งเวลาไมเ่ กนิ 2 ปี มฟี นั ผู้ป่วยที่ได้รับการบูรณะเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมราก ยังคงอยู่ในชอ่ งปากทกุ ซี่ (ร้อยละ 100) เร่ิมมีฟันถูกถอนหลงั บูรณะ ทั้งหมด 187 ราย มีผู้เข้าร่วมโครงการวิจัยท้ังสิ้นจ�ำนวน 105 คน ภายหลัง 2 ปี โดยพบว่าอตั ราการอยูร่ อดของฟันอยรู่ ะหวา่ งรอ้ ยละ อัตราการกลบั มาตรวจซำ�้ (recall rate) คิดเป็นร้อยละ 56.1 และ 87.5-94.7 (ตารางท่ี 5) ตารางท่ี 5 จำ� นวนและร้อยละของฟันทีย่ ังคงอยู่ในช่องปากและฟนั ท่ีถูกถอนไป จำ� นวนฟนั ทช่ี ว่ งเวลาตา่ งๆ (รอ้ ยละ) รวม ไม่เกิน 2 ปี 2-4 ปี 4-6 ปี 6-8 ปี 8 ปีข้ึนไป 210 (91.3) 20 (8.7) ฟนั ยงั คงอยูใ่ นช่องปาก 42 (100) 56 (87.5) 71 (94.7) 27 (81.8) 14 (87.5) 230 ฟนั ถูกถอนไป 0 (0) 8 (12.5) 4 (5.3) 6 (18.2) 2 (12.5) 42 รวม 64 75 33 16 ปที  ่ี 45  ฉบับท ี่ 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 77

อตั ราการกลับมาตดิ ตามผลตามซฟ่ี ันเปน็ รอ้ ยละ 61.83 (ตารางท่ี 6) ตารางที่ 6 การแจกแจงจ�ำนวนฟนั ทงั้ หมดเทียบกบั จ�ำนวนฟนั ท่เี ขา้ ร่วมวจิ ัย ชนิดวัสดบุ รู ณะ จำ� นวนฟัน จ�ำนวนฟนั ร้อยละของฟัน ท้ังหมด (ซี)่ ที่เข้าร่วมวจิ ยั (ซ่ี) ทีเ่ ขา้ ร่วมวจิ ัย ส่งิ คลุมโลหะ (metal coping) สง่ิ คลุมโลหะท่มี ตี ัวยดึ (ball attachment) 210 131 62.38 วัสดุอดุ เรซินคอมโพสิตหรอื เรซนิ โมดิฟายดก์ ลาสไอโอโนเมอร์ (resin 35 20 57.14 composite coping / resin modified glass-ionomer coping 125 78 62.40 วัสดอุ ดุ อะมลั กมั (amalgam coping) รวมทงั้ หมด 21 50.00 372 230 61.83 ฟันถูกถอนไปจ�ำนวน 20 ซี่ เมื่อคน้ ขอ้ มูลจากแฟม้ บันทกึ ฟัน 9 ซ่ี ถูกถอนจากที่อื่นจึงไม่สามารถทราบประวัติสาเหตุการ การรักษาที่สถาบันทันตกรรมพบว่า ฟัน 11 ซ่ี มีประวัติบันทึก ถอนทช่ี ดั เจนได้ สาเหตกุ ารถอนฟนั แจกแจงตามสาเหตกุ ารถอน (ตารางที่ 7) และ ตารางท่ี 7 แสดงจ�ำนวนและร้อยละของฟนั ที่ถูกถอนไปแจกแจงตามสาเหตกุ ารถอน อัตราความส�ำเร็จ (success rate) ของฟันที่บูรณะเพื่อ 2) อัตราความส�ำเร็จด้านปริทันต์ คงสภาพได้ 194 ซี่ รองรบั ฟนั เทยี มครอ่ มรากแบ่งเปน็ 3 ดา้ น ดังนี้ (กราฟท่ี 1) (รอ้ ยละ 92.4) มีการดำ� เนินโรค 16 ซ่ี (ร้อยละ 7.6) 1) อัตราความส�ำเร็จของการรักษาคลองรากฟัน หายจาก ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับอัตราความส�ำเร็จด้านปริทันต์ โรค 124 ซี่ (รอ้ ยละ 67.4) ยงั ไมแ่ นน่ อน 45 ซ่ี (รอ้ ยละ 24.5) และ อย่างมีนัยส�ำคญั ทางสถิติ (p<0.05) คือ การมโี รคทางระบบ ไม่หาย 15 ซ่ี (รอ้ ยละ 8.2) 3) อัตราความส�ำเร็จด้านวัสดุบูรณะในฟัน วัสดุบูรณะอยู่ ปัจจัยทม่ี ีความสมั พนั ธ์กบั อตั ราความสำ� เร็จของฟันทไี่ ดร้ ับ ในสภาพสมบูรณ์ 174 ซี่ (ร้อยละ 82.9) ไมส่ มบรู ณ์แต่ยังสามารถ การรกั ษาคลองรากฟนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p<0.05) คอื สทิ ธิ บรู ณะใหม่ได้ 30 ซ่ี (ร้อยละ 14.3) ไม่สามารถเกบ็ หรือบรู ณะใหม่ การรักษา ความถี่ในการกลับมาพบทันตแพทย์ พยาธิสภาพปลาย ได้ 6 ซ่ี (รอ้ ยละ 2.9) รากฟนั หลงั บรู ณะฟนั หลกั เพอ่ื รองรบั ฟนั เทยี มครอ่ มราก และระยะ ห่างวสั ดอุ ดุ คลองรากกบั ปลายรากฟนั ปจั จยั ทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั อตั ราความสำ� เรจ็ ดา้ นวสั ดบุ รู ณะ อยา่ งมีนยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p<0.05) คอื ความถีใ่ นการกลบั มาพบ ทันตแพทย์ การจ�ำแนกชอ่ งวา่ งใสฟ่ นั และสภาพเหงอื ก 78 | วารสารกรมการแพทย์

กราฟที่ 1 อัตราความสำ� เรจ็ ของฟนั ทีบ่ ูรณะเพื่อรองรับฟนั เทียมครอ่ มรากทั้ง 3 ด้าน วิจารณ์ คร่อมรากเกิดความล้มเหลวร้อยละ 12.9-19 15, 19, 20 เช่นกัน จะ การศกึ ษาครง้ั นม้ี อี ตั ราการกลบั มาตรวจซำ้� ของจำ� นวนผเู้ ขา้ เห็นได้ว่าอัตราความส�ำเร็จของการรักษาคลองรากฟันในฟันท่ี บรู ณะเพอ่ื รองรบั ฟันเทยี มครอ่ มรากไมไ่ ดม้ แี ตกตา่ งจากฟนั ท่ีรกั ษา รว่ มวจิ ยั รอ้ ยละ 56.1 หากนบั เปน็ จำ� นวนซฟ่ี นั คดิ เปน็ รอ้ ยละ 61.83 คลองรากฟนั ทว่ั ไป อยใู่ นเกณฑป์ านกลางเมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั การศกึ ษาตา่ งๆ กอ่ นหนา้ ที่มอี ัตราการกลบั มาตรวจซ้ำ� ระหวา่ งร้อยละ 20-9215, 16 อตั ราการ อัตราความสำ� เรจ็ ดา้ นปรทิ ันต์ ณ วันเข้ารว่ มโครงการ ฟนั อยู่รอดของฟันท่ีบูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อมรากในการศึกษา มีการด�ำเนินโรคร้อยละ 7.6 ซึ่งมีค่าอยู่ในช่วงร้อยละการเกิดโรค นี้เทา่ กับร้อยละ 91.3 โดยพบว่ามีฟันถกู ถอนไป 20 ซ่ี (ร้อยละ 8.7) ปริทันต์ของการศึกษาก่อนหน้าที่ศึกษาในฟันที่บูรณะเพื่อรองรับ เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาอื่นๆ มีฟันที่ถูกถอนไปอยู่ระหว่าง ฟันเทียมคร่อมรากมีค่าอยู่ระหว่างร้อยละ 4-31.721, 22 การศึกษา ร้อยละ 1-207, 16 จะเห็นว่าผลการศึกษามีความแตกต่างกันข้ึนกับ ก่อนหน้ามีการรายงานผลหลายรูปแบบ เช่น มีการเพ่ิมข้ึนของ ออกแบบงานวิจยั และระยะเวลาการตดิ ตามผล ซงึ่ การศกึ ษาครง้ั น้ี ร่องปริทันต์ มีการสูญเสียระดับการยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ มผี ลใกลเ้ คยี งกบั การศกึ ษาของ Keltjens17เนอื่ งจากเปน็ การตดิ ตาม (attachment loss) จึงท�ำให้รายงานผลร้อยละการเกิดโรคปริ ผลยอ้ นหลังเหมอื นกันและระยะเวลาใกลเ้ คียงกัน ทันต์มีช่วงท่ีกว้าง เน่ืองจากการวัดผลที่แตกต่างกันในแต่ละงาน วจิ ยั ตวั อยา่ งเชน่ การศกึ ษาของ Yang22 ประเมนิ ผลรอ้ ยละจากการ การปรบั มาตรฐานการตรวจทางคลนิ กิ ระหวา่ งตวั ทนั ตแพทย์ เพ่ิมข้ึนของร่องปริทันต์มากกว่าหรือเท่ากับ 1 มิลลิเมตร ซ่ึงมีค่า ผู้ตรวจและระหว่างทันตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกับทันตแพทย์ผู้ตรวจ เทา่ กบั รอ้ ยละ 31.7 ซงึ่ ใชเ้ กณฑก์ ารประเมนิ ทเ่ี ขม้ งวดทำ� ใหร้ ายงาน มีค่าแคปปาเท่ากับ 0.845 และ 0.877 ส่วนการแปลผลภายถ่าย ผลรอ้ ยละมคี า่ สงู กวา่ การศกึ ษาอน่ื แตห่ ากเปรยี บเทยี บการมรี อ่ งลกึ รังสีปรับมาตรฐานของทันตแพทย์ผู้แปลผลกับทันตแพทย์เฉพาะ ปริทันต์ในฟันที่บูรณะเพื่อรองรับฟันเทียมคร่อมรากกับฟันหลักยึด ทางเอนโดดอนต์และทันตแพทย์ผู้แปลผลท้ังสองคน มีค่าแคปปา ของฟันเทียมท้ังซ่ีท่ีมีการวางตะขอ จากผลการศึกษาของ Dula23 เทา่ กบั 0.677, 0.659 และ 0.620 ตามลำ� ดบั ในช่วงความเชื่อมั่น ศึกษาการเกิดโรคปริทันต์ในฟันหลักยึดของฟันเทียมชนิดบางส่วน รอ้ ยละ 95 จดั อยใู่ นเกณฑส์ งู 1,8แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามการศกึ ษานใี้ ชภ้ าพ ถอดได้ท้ังซี่ท่ีมีการวางตะขอ ซึ่งมีเกณฑ์การประเมินใกล้เคียงกับ รังสมี าตรฐานทม่ี ีข้อจำ� กดั ในการมองเห็นโครงสร้างต่างๆ เพียงสอง การศกึ ษาครง้ั นี้ พบวา่ ฟนั หลกั มคี า่ รอ่ งลกึ ปรทิ นั ตต์ งั้ แต่ 3 มลิ ลเิ มตร มิติ และมีความไว (sensitivity) และแม่นย�ำ (accuracy) ในการ ขนึ้ ไปร้อยละ 20.1 และมฟี นั โยกระดบั 2 ข้ึนไปรอ้ ยละ 12.1 ใน ตรวจพบพยาธิสภาพปลายรากน้อยกว่าโคนบมี ซที ี (Cone Beam ขณะทก่ี ารศกึ ษาน้ี พบว่า ฟนั บรู ณะเพื่อรองรบั ฟนั เทยี มครอ่ มราก Computed Tomography: CBCT)18 มีร่องลึกปริทันต์มากกว่า 3 มิลลิเมตรขึ้นไปร้อยละ 7.2 และมี ฟันโยกระดับ 2 ข้ึนไปร้อยละ 1.9 จะเห็นได้ว่าฟันที่บูรณะเพื่อ อัตราความส�ำเร็จของการรักษาคลองรากฟันในการศึกษา รองรับฟันเทียมคร่อมรากมีร่องลึกปริทันต์และการโยกน้อยกว่า นมี้ ีฟันร้อยละ 67.3 หายจากโรค ผลการหายจากโรคมคี ่าคอ่ นข้าง ฟันธรรมชาติทั้งซี่ที่มีการวางตะขอ ซ่ึงสอดคล้องกันกับการศึกษา ตำ่� เนอ่ื งจากการหายไปอยา่ งสมบรู ณ์ของพยาธิสภาพปลายรากซ่ึง ของ Dolder 5 ต้องใช้ระยะเวลา11 หากรวมผลการหายจากโรคและผลการรักษาท่ี ยังไม่แน่นอนจะได้ค่าเป็นร้อยละ 91.8 ซ่ึงใกล้เคียงกับอัตราความ อัตราความส�ำเร็จด้านวัสดุบูรณะของการศึกษาก่อนหน้า สำ� เรจ็ ของการรกั ษาคลองรากฟนั ทางคลนิ กิ (clinical/functional) พบวา่ การเกิดฟันผอุ ยรู่ ะหวา่ งร้อยละ 12-3524, 25 และฟันทีบ่ รู ณะ คือ ร้อยละ 92.4 และมีค่าใกล้เคียงกับการศึกษาในฟันรักษา ดว้ ยสง่ิ คลุมโลหะหลุด 1 ใน 3 ของจ�ำนวนทั้งหมด19 การศึกษาครง้ั คลองรากฟนั ท่วั ไป ท่ีมอี ตั ราผลส�ำเร็จทางคลนิ ิกอยูร่ ะหว่างรอ้ ยละ นี้มีอัตราล้มเหลวเกิดจากสาเหตุฟันผุและสภาพวัสดุบูรณะท่ีไม่ดี 88-9710 และการศึกษาน้ีมีฟันอยู่ในเกณฑ์ล้มเหลวร้อยละ 8.2 ซ่ึง นอ้ ยกวา่ การศกึ ษากอ่ นหนา้ เนอื่ งจากฟนั ทผ่ี ซุ ำ�้ หรอื วสั ดบุ รู ณะหลดุ ใกล้เคียงกับการศึกษาก่อนหน้าในฟันท่ีบูรณะเพื่อรองรับฟันเทียม ปีท่ ี 45  ฉบบั ท ่ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 79

ซ่ึงบางส่วนได้รับการบูรณะซ่อมแซมหรือยึดซีเมนต์ใหม่ไปก่อนเข้า ได้มากกวา่ มีการด�ำเนนิ โรคถึง 4 เทา่ อย่างไรก็ตามผลท่ีได้กลับตรง ร่วมวจิ ัย จึงอาจท�ำใหอ้ ัตราความลม้ เหลวมีคา่ นอ้ ยกวา่ การศกึ ษาที่ กันข้ามกับการศึกษาท่ีผ่านมาคือการมีโรคทางระบบส่งเสริมการ ผ่านมา และยังพบว่าการตรวจพบฟันผุและสภาพของวัสดุบูรณะ เกิดโรคปริทันต์อักเสบ32 ซ่ึงอาจเป็นเพราะฟันท่ีบูรณะเพ่ือรองรับ มีความสัมพันธ์กับอัตราความส�ำเร็จของการรักษาคลองรากฟันอีก ฟันเทียมคร่อมรากสามารถดูแลท�ำความสะอาดได้ง่ายกว่าฟันปกติ ด้วย ซงึ่ สอดคล้องกับการศึกษากอ่ นหนา้ เชน่ กนั 26 ทว่ั ไป และผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โดยแพทยว์ า่ ตนเองเปน็ โรคทาง ระบบอาจมแี รงกระตุน้ ภายในตนเองให้ดแู ลสขุ ภาพทง้ั สุขภาพกาย การศกึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งปจั จยั และอตั ราความสำ� เรจ็ และสุขภาพช่องปากของตนเองมากกว่า ตามหลักการของโมเดล ของการรกั ษาคลองรากฟนั พบวา่ สทิ ธกิ ารรกั ษา ความถใ่ี นการกลบั แผนความเช่ือด้านสขุ ภาพ (health believe model) 33 มาพบทนั ตแพทย์ พยาธสิ ภาพปลายรากฟนั หลงั บรู ณะฟันหลักเพอ่ื รองรับฟันเทียมคร่อมราก และระยะห่างระหว่างวัสดุอุดคลองราก การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยและอัตราความ กับปลายรากฟนั มคี วามสมั พันธอ์ ย่างมนี ยั ส�ำคญั ทางสถติ ิ ส�ำหรับ ส�ำเร็จด้านวัสดุบูรณะ พบว่า ความถี่ในการกลับมาพบทันตแพทย์ ปัจจัยสิทธิการรักษา ผู้ป่วยสิทธิเบิกได้มีแนวโน้มของอัตราความ การจ�ำแนกช่องว่างใส่ฟัน และสภาพเหงือก มีความสัมพันธ์อย่าง ส�ำเร็จของการรักษาคลองรากฟันอยู่ในเกณฑ์หายจากโรคมากกว่า มีนัยส�ำคัญทางสถิติ ส�ำหรับความถี่ในการกลับมาพบทันตแพทย์ ผปู้ ว่ ยสทิ ธจิ า่ ยเงนิ เอง การศกึ ษากอ่ นหนา้ พบวา่ กลมุ่ สทิ ธขิ า้ ราชการ นั้น พบว่า ผปู้ ่วยท่ไี ม่ไดม้ าพบทันตแพทยเ์ ปน็ ประจำ� หรอื มารักษา เบิกได้เข้าถึงบริการทางทันตกรรมมากท่ีสุด27 ซ่ึงอาจเป็นไปได้ว่า ตามอาการ มีโอกาสตรวจพบฟันผุหรือวัสดุบูรณะช�ำรุดเสียหาย ผู้ป่วยสิทธิเบิกได้เข้าถึงบริการการรักษาทางทันตกรรมได้มากกว่า ได้มากกว่าผู้ป่วยท่ีมาพบทันตแพทย์เป็นประจ�ำ ส่วนการจ�ำแนก จึงมีแนวโน้มท่ีจะหายจากโรคสูงกว่าตามไปด้วย ส�ำหรับความถี่ ชอ่ งวา่ งใสฟ่ นั ในฟนั หลกั ยดึ ท่บี ูรณะเพือ่ รองรับฟันเทียมคร่อมราก ในการกลับมาพบทันตแพทย์ ในการศึกษานี้วัดระยะเวลาที่ผู้ป่วย ที่มีสันเหงือกไร้ฟันด้านท้ายทั้ง 2 ข้าง ฟันมีแนวโน้มอยู่ในเกณฑ์ มาพบทนั ตแพทย์ล่าสุดท่มี ากกวา่ หรือน้อยกว่า 1 ปี ซึง่ พบวา่ กลมุ่ ลม้ เหลวมากวา่ กลมุ่ สนั เหงอื กไรฟ้ นั ทง้ั ปาก ทง้ั นนี้ า่ จะมาจากสาเหตุ ผู้ป่วยกลับมาพบทันตแพทย์ล่าสุดน้อยกว่า 1 ปี ฟันอยู่ในเกณฑ์ ทว่ี า่ กลมุ่ สนั เหงอื กไรฟ้ นั ดา้ นทา้ ยทงั้ 2 ขา้ งมเี นอื้ เยอ่ื รองรบั นอ้ ยกวา่ หายจากโรคมากกว่า เนื่องจากผู้ป่วยท่ีไม่ได้มาพบทันตแพทย์เป็น กลุ่มสันเหงือกไร้ฟันท้ังปาก ร่วมกับสามารถขยับในแนวหน้าหลัง ระยะเวลานานท�ำให้ฟันหลักยึดเกิดการฟันผุจนทะลุเข้าไปถึงวัสดุ ได้มากกวา่ 34 ส�ำหรบั ปจั จัยของสภาพเหงือกนั้น มาจากท่ีฟันหลัก อดุ คลองรากฟนั และมกี ารแทรกซมึ ของเชอื้ แบคทเี รยี เขา้ สคู่ ลองราก ท่ีบูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อมราก มีเน้ือฟันหรือวัสดุบูรณะ และปลายรากฟนั ทำ� ใหเ้ กดิ ความลม้ เหลวของการรกั ษาคลองรากฟนั จะอยู่พอดีหรือสูงกว่าขอบเหงือกเพียงเล็กน้อย หากมีวัสดุอุดแตก ได้17, 26 การประเมินพยาธิสภาพปลายรากฟันตามปกติจะเปรียบ หรือมีรอยผุจะท�ำให้เกิดการสะสมของคราบจุลินทรีย์ในต�ำแหน่งที่ เทียบภาพถ่ายรังสีก่อนการรักษากับภาพถ่ายรังสีปัจจุบัน แต่การ ใกล้กับขอบเหงือกซ่ึงท�ำให้เกิดเหงือกอักเสบได้มากกว่าฟันท่ีไม่มี ศึกษานี้ใช้ภาพถ่ายรังสีฟันภายหลังบูรณะเปรียบเทียบกับภาพถ่าย รอยผุหรือวสั ดอุ ดุ แตก รังสีปัจจุบัน เน่ืองจากภาพถ่ายรังสีฟันหลังบูรณะกับภาพถ่ายรังสี สรปุ ปัจจุบันระบุต�ำแหน่งซ่ีฟันได้ง่ายกว่า จากความทึบแสง ความยาว รูปร่างและลักษณะเฉพาะของวัสดุอุดคลองรากและวัสดุบูรณะ ฟันที่ได้รับการบูรณะเพ่ือรองรับฟันเทียมคร่อมรากท่ี นอกจากน้ียัง พบว่า ภาพถ่ายรังสีก่อนรักษารากฟันส่วนมากจะ สถาบนั ทันตกรรมระหว่างปี พ.ศ. 2552-2560 มอี ัตราการกลับมา สญู หาย สำ� หรบั ผลการรกั ษาในครง้ั นมี้ คี า่ ใกลเ้ คยี งกบั การศกึ ษากอ่ น ติดตามผล อัตราการอยู่รอดและอัตราความส�ำเร็จทั้ง 3 ด้าน อยู่ หน้าท่ีมีอัตราการหายของการรักษาคลองรากฟันสูงขึ้นตามระยะ ในระดับสูงและเป็นที่น่าพอใจ การศึกษาน้ีแม้มีจ�ำนวนตัวอย่างไม่ เวลาตดิ ตามผลที่มากขน้ึ 28, 29 และพบกลุ่มฟันทม่ี ภี าพถา่ ยรงั สีหลัง มาก ท�ำให้การทดสอบสถิติหาความสัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ ยังมี บูรณะแสดงลักษณะปลายรากฟันปกติ (normal apical tissue) ผลไม่ชัดเจนเท่าท่ีควร แต่ในอนาคตเม่ือมีการรวบรวมตัวอย่างได้ จะอยู่ในเกณฑ์หายจากโรคมากกว่ากลุ่มฟันท่ีมีพยาธิสภาพรอบ มากขึ้นและระยะเวลาการติดตามผลหลังบูรณะท่ีนานขึ้น อัตรา ปลายราก (apical radiolucency) ซึ่งสอดคล้องกับการศกึ ษากอ่ น ความส�ำเร็จและความสัมพันธ์ของปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาอาจ หน้าเช่นกัน 28, 30 ส�ำหรับระยะห่างของวัสดุอุดคลองราก จากการ เปล่ียนแปลงและมีความชัดเจนข้ึน อย่างไรก็ตามเนื่องจากใน ศึกษานี้พบว่าภาพถ่ายรังสีปัจจุบันของวัสดุอุดคลองรากที่ส้ินสุด ประเทศไทยยังไม่เคยมีการศึกษาอัตราความส�ำเร็จของฟันท่ีได้รับ พอดีหรือเกินปลายรากมีแนวโน้มจะอยู่ในเกณฑ์ไม่หายมากกว่า การบรู ณะเพอ่ื รองรบั ฟนั เทยี มครอ่ มรากมากอ่ น การศกึ ษานจี้ งึ อาจ ระยะห่างระหวา่ งของวสั ดอุ ดุ คลองรากและปลายรากในชว่ ง 0.5-2 จะเป็นประโยชน์ในการตอ่ ยอดการศึกษาอนื่ ๆ ในอนาคต มิลลิเมตร ซ่ึงสอดคลอ้ งกับการศึกษาก่อนหน้านีเ้ ช่นกัน28, 31 กิตติกรรมประกาศ การศกึ ษาความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งปจั จยั และอตั ราความสำ� เรจ็ ขอขอบพระคุณอาจารย์ปรึกษางานวิจัยหลัก อาจารย์ ดา้ นปรทิ นั ต์ มเี พยี งปจั จยั เดยี วคอื การมโี รคทางระบบทย่ี งั คงมคี วาม ทนั ตแพทยห์ ญิงนำ้� ฝน สุขเกษม ดร.ทพญ. สมุ นา โพธิ์ศรีทอง และ สัมพันธ์อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ โดยกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบ รศ.ดร.ทพ. ชูชัย อนนั ต์มานะ ผใู้ ห้ความชว่ ยเหลือรวมถงึ สละเวลา เม่ือเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีโรคทางระบบ ฟันจะอยู่ในเกณฑ์คงสภาพ 80 | วารสารกรมการแพทย์

มาให้ค�ำปรึกษาและช้ีแนะแนวทางในการศึกษาวิจัยตลอดการ เงินทุนในการท�ำงานวิจัย รวมถึงได้อนุญาตให้ใช้สถานท่ีในคลินิก ท�ำโครงการวิจัยน้ี ขอขอบพระคุณคณะกรรมจริยธรรมการวิจัย ทันตกรรมและเคร่ืองมือทันตกรรม เพื่อให้งานวิจัยจนส�ำเร็จลุล่วง สถาบันทันตกรรม กรมการแพทย์ ท่ีช่วยให้ค�ำแนะน�ำเพิ่มเติมใน ไปได้ ขอขอบคุณทันตแพทย์ประจ�ำบ้านสาขาทันตกรรมท่ัวไป ผู้ กระบวนการท�ำงานวิจัยเพ่ือให้งานวิจัยมีความสมบูรณ์มากย่ิงขึ้น ชว่ ยทนั ตแพทยแ์ ละเจา้ หนา้ ทอี่ นื่ ๆ ผเู้ กย่ี วขอ้ ง ทใ่ี หค้ วามชว่ ยเหลอื ขอขอบพระคณุ สถาบนั ทนั ตกรรม กรมการแพทย์ ทใ่ี หก้ ารสนบั สนนุ ในทกุ ๆ ดา้ นเพอ่ื ให้การทำ� งานวิจัยคร้ังนีผ้ า่ นไปได้ด้วยดี References 19. Chhabra A, Chhabra N, Jain A, Kabi D. Overdenture prostheses with metal copings: a retrospective analysis of survival and 1. Health Bureau Dental. Report on the seventh national oral prosthodontic complications. J Prosthodont 2019; 28:876-82. health survey of Thailand 2012, Bangkok. Ministry of pubpic health. 2013 20. Ettinger RL, Qian F. Postprocedural problems in an overdenture population: a longitudinal study. J Endod 2004;30:310-4. 2. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol 1979;50:11-21. 21. Mericske-Stern R, Hofmann J, Wedig A, Geering AH. In vivo measurements of maximal occlusal force and minimal 3. Miller PA. Complete dentures supported by natural teeth. J pressure threshold on overdentures supported by implants Prosthet Dent1958;8:924-8. or natural roots: a comparative study, Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:641-9. 4. Morrow RM, Feldmann EE, Rudd KD, Trovillion HM. Tooth- supported complete dentures: an approach to preventive 22. Yang TC, Sugie M, Maeda Y, Ikebe K. Effects of different root prosthodontics. J Prosthet Dent 1969;21:513-22. coping materials for abutment teeth on secondary caries and periodontal conditions: a retrospective study. Int J 5. Dolder EJ. The bar joint mandibular denture. J Prosthet Dent Prosthodont 2012;25:63-5. 1961;11:689-707. 23. Dula LJ, Ahmedi EF, Lila - Krasniqi ZD, Shala KSh. Clinical 6. Hug S, Mantokoudis D, Mericske-Stern R. Clinical evaluation evaluation of removable partial dentures on the periodontal of 3 overdenture concepts with tooth roots and implants: health of abutment teeth: a retrospective study 2015; 9: 2-year results. Int J Prosthodont 2006;19:236-43. 132-9 . 7. Ettinger RL, Qian F. Abutment tooth loss in patients with 24. Renner RP, Gomes BC, Shakun ML, Baer PN, Davis RK, Camp P. overdentures. J Am Dent Assoc 2004;135:739-46. Four-year longitudinal study of the periodontal health status of overdenture patients. J Prosthet Dent 1984;51:593-8. 8. Halse A, Molven O. A strategy for the diagnosis of periapical pathosis. J Endod 1986;12:534-8. 25. Toolson LB, Taylor TD. A 10-year report of a longitudinal recall of overdenture patients. J Prosthet Dent 1989;62:179-81. 9. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic success-- a reappraisal of criteria. 1. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 26. Song M, Kim H-C, Lee W, Kim E. Analysis of the cause of failure in 1966;22:780-9. nonsurgical endodontic treatment by microscopic inspection during endodontic microsurgery. J Endod 2011;37:1516-9. 10. Friedman S, Mor C. The success of endodontic therapy-- healing and functionality. J Calif Dent Assoc 2004;32:493-503. 27. Sriwatana W. Access to dental survice of the Insured in Thailand in B.E. 2558. Journal of health survice. 2017;26:400-8 11. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors: an analytic study based on radiographic 28. Friedman S. Prognosis of healing in treated teeth with and clinical follow-up examinations;1956. endodontic infections 2017; 341-84. 12. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s 29. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Clinical Periodontology: Elsevier Saunders; 2014. Endodontic Topics 2002;2:59-88. 13. Kirsch J, Tchorz J, Hellwig E, Tauböck TT, Attin T, Hannig C. 30. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors Decision criteria for replacement of fillings: a retrospective affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part study. Clin Exp Dent Res 2016;2:121-8. 1: periapical health. Int Endodont J 2011;44:583-609. 14. Walton JN, Gardner FM, Agar JR. A survey of crown and fixed 31. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson JA, Spangberg LS. A partial denture failures: length of service and reasons for prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 replacement. J Prosthet Dent 1986;56:416-21. root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2011;112:825-42. 15. Ettinger RL, Krell K. Endodontic problems in an overdenture population. J Prosthet Dent 1988;59:459-62. 32. Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts 16. Ettinger RL, Taylor TD, Scandrett FR. Treatment needs of involving serum lipids. J Periodontol 2000;71:1375-84. overdenture patients in a longitudinal study: five-year results. J Prosthet Dent 1984;52:532-7. 33. Becker MH. The Health belief model and personal health behavior. Thorofare, N.J.: Slack; 1974. 17. Keltjens HM, Creugers TJ, Mulder J, Creugers NH. Survival and retreatment need of abutment teeth in patients with 34. Carr AB, Brown DT. McCracken’s removable partial overdentures: a retrospective study. Community Dent Oral prosthodontics: Twelfth edition. McCracken’s Removable Epidemiol 1994;22:453-5. Partial Prosthodontics: Twelfth Edition. 2010:1-385. 18. Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in Endodontics - a review. Int Endod J 2015;48:3-15. ปที ่ ี 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 81

นิพนธต์ น้ ฉบบั การทบทวนอตั ราค่าบริการการแพทยฉ์ ุกเฉนิ ภายใต้โครงการพัฒนา ขอ้ เสนอ UCEP ดา้ นการเงินการคลงั ขวญั ประชา เชียงไชยสกลุ ไทย พ.บ.*,ภาสกร สวนเรือง ศศ.ม., วท.ม. **, อทุ ุมพร วงษศ์ ลิ ป์ บช.ม. ***, พัชนี ธรรมวนั นา วท.ม. ****, ถาวร สกุลพาณชิ ย์ พ.บ.,วท.ม. ***** *ส�ำนกั งานพัฒนานโยบายสุขภาพระหวา่ งประเทศ ชั้น 3 อาคารคลังพัสดุ ซอยสาธารณสุข 6 กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวิ านนท์ อำ� เภอเมือง จงั หวัดนนทบุรี 11000 **สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสขุ ชัน้ 4 อาคารสขุ ภาพแหง่ ชาติ เลขท่ี 88/39 ถนนติวานนท์ 14 ตำ� บลตลาดขวัญ อ�ำเภอเมอื ง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000 ***ส�ำนกั วิจยั เพ่ือการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวจิ ัยระบบสาธารณสขุ ชั้น 3 อาคารสุขภาพแหง่ ชาติ เลขท่ี 88/39 ถนนติวานนท์ 14 ตำ� บลตลาดขวัญ อำ� เภอเมือง จงั หวดั นนทบุรี 11000 ****นกั วิจยั อิสระ *****กองเศรษฐกิจสขุ ภาพและหลักประกันสขุ ภาพ สำ� นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 88/20 ถนนตวิ านนท์ อำ� เภอเมอื ง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000 Abstract: A Review of Emergency Medical Service Rate under a Project of Financial Recommendation for Universal Coverage for Emergency Patients (UCEP) Chiangchaisakulthai K, Suanrueang P, Wongsin U, Thumvanna P, Sakunphanit T *International Health Policy Program, Thailand. Ministry of Public Health, Tiwanon Rd. Nonthaburi 11000, Thailand **Health system Research Institute. 4th Floor, National Health Building, 88/39 Tiwanon 14 Road Taradkwan, Muang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000 ***Health Insurance System Research office, Health Systems Research Institute. 3th Floor, National Health Building, 88/39 Tiwanon 14 Road Taradkwan, Muang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000 ****Independent researcher. *****Division of Health Economics and Health Security, Office of the Permanent Secretary, 88/20 Tiwanon Rd. Nonthaburi 11000, Thailand (E-mail: [email protected]) (Received: April 24, 2019; Revised: May 23, 2019; Accepted: March 3, 2020) Background: Presently, the Fee Schedule is employed to be an emergency medical expenses reimbursement mechanism. However, there is plenty of rooms for improvement. To be able to most effectively improve the reimbursement and the relevant agencies work budget managing. Therefore, to scrutinize and modulate the fee schedule is necessary. Objective: The object of this study (1) To scrutinize the emergency medical services rates classifying by reimbursement. (2) To explore the service rate lists which are not included in the fee schedule and the reimbursement difficulties. Method: A mixed-methods study. Quantitative methods direct using the emergency medical service reimbursement information under a project of financial recommendation for Universal Coverage for Emergency Patients (UCEP). The UCEP data which the infirmary providing emergency medical services submit the National Health Security Office the information in the fiscal year 2017 to reimburse. Qualitative methods directly 82 | วารสารกรมการแพทย์

interview physicians and medical staff organizations to เบิกค่าใช้จ่ายได้ครบถ้วนและปรับปรุงการท�ำงานของหน่วยงานที่ explore the service rate lists which are not included in เกี่ยวข้องให้สามารถบริหารงบประมาณได้มีประสิทธิภาพมากที่สุด the fee schedule and the reimbursement difficulties. จงึ ตอ้ งศกึ ษาทบทวนรวมถงึ การปรบั ปรงุ อตั ราและรายการคา่ บรกิ าร Result: The result showed that the number of emergency ดงั กลา่ ว วตั ถปุ ระสงค:์ (1) ทบทวนอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ medical expenses disbursement, accounting for 23.18% ตามการเบิกจ่ายรายหมวดค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (2) ข้อมูล of all at of the total (9,647 items). The most of charges รายการอัตราค่าบริการท่ีไม่มีในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน were higher than the fee schedule rate particularly และปัญหาในการเบิกจ่ายคา่ รกั ษาพยาบาล วิธีการ: กระบวนการ drugs and parenteral nutrition category which was the ศกึ ษาแบบผสม (mixed method) เชงิ ปรมิ าณ ใชข้ อ้ มลู การเบกิ จา่ ย highest average reached over 714 times. There were คา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ ภายใต้ “โครงการพฒั นาขอ้ เสนอ UCEP considerably different proportions of charges between ด้านการเงินการคลัง” จากฐานข้อมูล ปีงบประมาณ พ.ศ. 2560 ที่ the reimbursement rate and the fee schedule rate สถานพยาบาลให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินส่งเบิกจ่ายมายังส�ำนักงาน especially drugs and medical supply groups. Glucose หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ การวจิ ยั เชงิ คณุ ภาพ ใชแ้ บบสมั ภาษณ์ (Blood, Urine, and Other) was the highest charged Item, ปัญหาในการให้บริการ ข้อมูลรายการที่ไม่มีในอัตราค่าบริการการ accounting for over 9,900 times. There were 81,493 times แพทย์ฉุกเฉินและปัญหาในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในผู้ป่วย without recording disbursement code and no code 13,843 ฉุกเฉนิ วิกฤต ผล: พบวา่ 1. จ�ำนวนรายการเบิกจา่ ยค่าบริการการ items. However, 7,692 items were the already list of fee แพทย์ฉุกเฉิน ที่ถูกเรียกเก็บคิดเป็น ร้อยละ 23.18 ของจ�ำนวน schedules. The difficulties such as 1) in the early stages, รายการในอตั ราค่าบรกิ ารการแพทย์ฉกุ เฉิน ทั้งสิ้น 9,647 รายการ there was a disagreement from the lists that were not 2. ราคาการเรียกเก็บส่วนใหญ่จะสูงกว่าราคาอัตราค่าบริการการ consistent with the private hospital lists using in their แพทย์ฉุกเฉิน โดยหมวดค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด มี regular services. However, they have adjusted and solved คา่ เรยี กเก็บสงู สดุ สูงถึง 714.29 เทา่ ของราคาในอตั ราคา่ บรกิ าร those problems latterly. 2) Some drug lists could not be การแพทยฉ์ ุกเฉนิ หมวดคา่ ยา หมวดคา่ เวชภัณฑม์ ิใช่ยา มีสดั สว่ น filled with data details for reimbursement. There was อัตราค่าใช้จ่ายเรียกเก็บแตกต่างกันค่อนข้างมากกับราคาอัตราค่า not the coverage of some medical supplies used lists บริการการแพทยฉ์ ุกเฉนิ 3. Glucose (blood, urine, other) เปน็ in regular services in the fee schedule. Some artificial รายการทมี่ กี ารเรียกเกบ็ สูงสุดกวา่ 9,900 ครงั้ 4. ประเดน็ การเบกิ organs and medical devices could not specify material จา่ ย มรี ายการแต่ไมม่ ีการบันทึกรหสั เบิกจ่าย ทงั้ สนิ้ 81,493 ครง้ั used types. Outpatient and inpatient hospital services โดยไม่ระบุรหัส 13,843 รายการ แต่รายการดังกลา่ วเปน็ รายการที่ were not available in the fee schedule. Conclusion: มอี ยู่ในอัตราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ ุกเฉินอยแู่ ลว้ ถงึ 7,692 รายการ If the Fee Schedule is put on the payroll to be an 5. ปญั หาทพี่ บ 1) วธิ กี ารเบิกจ่ายคา่ บรกิ าร ในระยะแรกมีความยุง่ emergency medical expenses reimbursement mechanism ยากจากรายการไม่สอดคล้องกับรายการค่าบริการท่ีโรงพยาบาล continuously, it will need to have a regular unit developing เอกชนใช้อยู่ในระบบบริการปกติ แต่ภายหลังปัญหาค่อยๆ ลด emergency medical services rates. Additionally, Thai ลงค่อนข้างมากจากการจัดท�ำรายการให้เกิดความสอดคล้องกัน Medicines Terminology (TMT) has to be utilized to national 2) ความครอบคลมุ ของรายการ หมวดคา่ ยา ไมส่ ามารถกรอกขอ้ มลู drug codes and medical terminology, and also the Logical เพอื่ เบกิ จ่ายได้ หมวดคา่ เวชภณั ฑท์ ไี่ มใ่ ช่ยา พบวา่ รายการดังกลา่ ว Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) have to ยังไมค่ รอบคลุมรายการวสั ดกุ ารแพทย์ที่มกี ารใช้งานอยจู่ รงิ หมวด be administered to a universal code system for identifying ค่าอวัยวะเทยี มและอุปกรณใ์ นการบำ� บัดรกั ษาโรค ไม่สามารถระบุ laboratory and clinical observations. ประเภทของวสั ดอุ ปุ กรณท์ ใี่ ชใ้ นการใหบ้ รกิ าร คา่ บรกิ ารโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ยนอก คา่ บรกิ ารโรงพยาบาลผปู้ ว่ ยใน เปน็ รายการทไี่ มม่ ใี หเ้ บกิ Keywords: A UCEP review, Medical service rate, จา่ ยในประกาศฯ สรปุ : หากการเบกิ จา่ ยคา่ ชดเชยคา่ บรกิ ารทางการ Reimburses, Emergency medical services แพทย์ฉุกเฉินจะด�ำเนินการตามกลไกการจ่ายตามอัตราท่ีก�ำหนด บทคดั ย่อ แยกรายรายการต่อไป จ�ำเป็นต้องพัฒนาระบบการเบิกจ่ายนี้ให้ดี ยิง่ ขึน้ โดยควรตอ้ งมหี น่วยงานประจำ� ทีท่ ำ� หน้าที่ในการพฒั นาหลัก ภูมิหลัง: กลไกการเบิกจ่ายค่าชดเชยค่าบริการทางการ เกณฑอ์ ตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ รวมทงั้ การใชร้ หสั มาตรฐาน แพทย์ฉุกเฉินในปัจจุบัน ใช้วิธีการเบิกจ่ายตามอัตราท่ีก�ำหนดแยก ทเี่ กี่ยวขอ้ ง เชน่ TMT และ LOINC เพือ่ เปน็ มาตรฐานเดียวกันท้ัง รายรายการ หรือ fee schedule หรือ อัตราคา่ บริการการแพทย์ ระบบท่ัวประเทศ ฉุกเฉิน แต่พบช่องว่างส�ำหรับการพัฒนาอยู่มาก เพื่อให้สามารถ ปีท ี่ 45  ฉบับท่ ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 83

ค�ำส�ำคัญ: การทบทวน อัตราค่าบริการ การเบิกจ่าย ที่เก่ียวข้อง ผู้แทนจากสถานพยาบาลในสังกัดต่างๆ ได้แก่ สถาน- การแพทยฉ์ กุ เฉนิ ฉุกเฉินวิกฤต พยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์ กระทรวงกลาโหม กระทรวง บทน�ำ สาธารณสุข เข้าร่วมพิจารณาเพ่ือให้รายการอัตราค่าบริการต่างๆ มีความครบถ้วน หลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นไปตามประกาศกระทรวง การจ่ายตามอัตราท่ีก�ำหนดแยกรายรายการ หรือ สาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขการกําหนดค่า fee schedules เป็นกลไกหน่ึงในการเบิกจ่ายค่าชดเชยให้กับ ใช้จา่ ยในการดําเนินการผูป้ ่วยฉุกเฉนิ วิกฤต ประกาศ ณ วันที่ 31 สถานพยาบาลในประเทศไทย การก�ำหนดอัตรา ดังกล่าว มีใน มีนาคม พ.ศ. 2560 โดยเม่ือมกี ารด�ำเนนิ การไปในระยะหนง่ึ พบว่า หลายรูปแบบ เช่น คู่มือการจัดท�ำบัญชีบริการและค่าบริการ มีช่องว่างส�ำหรับการพฒั นาอยมู่ าก จากสถานการณ์ปจั จุบันทีส่ าม สถานพยาบาล ตามหมวดรายการมาตรฐานส�ำหรับการเรียกเก็บ กองทุนหลักประกันสุขภาพภาครัฐ มีการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการ ค่าบริการสถานพยาบาล คู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ มาตรฐาน ทางการแพทย์ กรณฉี กุ เฉิน 2 ระบบที่แตกตา่ งกัน คือ ระบบการ กลางของรายการและจ�ำนวนเงินค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่าย จ่ายเงินชดเชยค่าบริการส�ำหรับโรงพยาบาลของรัฐและเอกชนท่ี อันจ�ำเป็นเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่บริษัทประกันภัยหรือ เป็นคู่สัญญาในระบบหลักประกันสุขภาพหลักภาครัฐ และระบบ กองทุนทดแทนผู้ประสบภัยต้องจ่ายให้กับผู้ประสบภัยจากรถตาม การจา่ ยเงนิ ชดเชยคา่ บรกิ ารสำ� หรบั โรงพยาบาลเอกชนนอกคสู่ ญั ญา พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ อัตราค่าบริการของ ระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ5(5) ดังนั้นเพ่ือให้สามารถเบิกค่า สถานบริการสาธารณสุขในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และอัตรา ใชจ้ า่ ยไดค้ รบถว้ นและปรบั ปรงุ การทำ� งานของหนว่ ยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ ง ค่าบริการสาธารณสุขเพ่ือใช้ส�ำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ให้สามารถบริหารงบประมาณได้มีประสิทธิภาพมากที่สุด จึงต้อง ในสถานพยาบาลของทางราชการ เป็นต้น เช่นเดียวกับในหลาย ศกึ ษาทบทวนรวมถงึ การปรบั ปรงุ อตั ราและรายการคา่ บรกิ ารดงั กลา่ ว ประเทศ เช่น ญิ่ปุ่นมีการก�ำหนดมาตรฐานบริการ เงื่อนไขบริการ และราคาเบิกจ่ายในอัตราเดียวกันท้ังประเทศ ระบบการเบิกจ่าย การศกึ ษานมี้ วี ตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ทบทวนอตั ราคา่ บรกิ ารการ ใช้การจ่ายตามรายการท่กี �ำหนด (fee schedule) ถกู นำ� มาใชเ้ ปน็ แพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาลรัฐและเอกชน โดยพิจารณาจากการ ระบบมาตรฐานเดยี วกนั ทง้ั ประเทศ ท้ังหน่วยบริการของทั้งภาครฐั เบกิ จา่ ยรายหมวดคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ ราคาเรยี กเกบ็ เปรยี บ และเอกชน เพ่อื ควบคมุ กำ� กับ ด้านมาตรฐาน เง่ือนไข รวมทั้งราคา เทียบกับราคาในประกาศ แยกรายหมวดบริการและแยกรายกลุ่ม ในการเบิกจ่ายโดยรัฐ ภายใต้การมีกฎหมายรองรับ และในทุกๆ โรงพยาบาล, รายการทม่ี กี ารเรยี กเกบ็ สงู สดุ รวมทง้ั ราคาทเ่ี รยี กเกบ็ 2 ปี จะมีการทบทวนและปรับปรุงรายการท่ีก�ำหนด โดยอัตรา และรายการที่มีการเบิกจ่ายและไม่มีการบันทึกรหัสในการเบิกจ่าย และรายการจะถูกก�ำหนดจากรายการหัตถการ รายการยา รวมทัง้ รวมทง้ั การศกึ ษาขอ้ มลู รายการอตั ราคา่ บรกิ ารซง่ึ ยงั ไมม่ ใี นอตั ราคา่ เคร่ืองมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ท้ังหมด1(1) ไต้หวันมีคณะ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ และปญั หาในการเบกิ จา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล กรรมการทางการแพทย์ร่วมกันพิจารณารายการและค่าใช้จ่ายใน ในผูป้ ่วยฉุกเฉนิ วธิ ีการเบิกจ่าย และความ ครอบคลุมของรายการ ใชบ้ รกิ ารบอ่ ยครง้ั และจดั ทำ� The fee-for-service fee schedule วตั ถแุ ละวิธกี าร เพื่อเป็นรายการและอัตราส�ำหรับการเบิกจ่ายค่าบริการทางการ แพทย์2(2)”abstract”:”Taiwan’s National Health Insurance การศึกษานี้ใช้กระบวนการศึกษาแบบผสม (Mixed (NHI หรือ Medicare Benefits Schedule จ่ายแบบ fee for method) ดงั น้ี service ถกู ใชใ้ นกลไกระบบสขุ ภาพของออสเตรเรีย3(3) การวจิ ยั เชงิ ปรมิ าณ ใชข้ อ้ มลู การเบกิ จา่ ยคา่ บรกิ ารการแพทย์ วิธีการเบิกจ่ายตามอัตราที่ก�ำหนดแยกรายรายการ หรือ ฉุกเฉิน ภายใต้ “โครงการพฒั นาข้อเสนอ UCEP ดา้ นการเงินการ fee schedule ถกู นำ� มาใชเ้ ปน็ กลไกการเบกิ จา่ ยคา่ ชดเชยคา่ บรกิ าร คลงั ” จากฐานขอ้ มลู ปงี บประมาณ พ.ศ. 2560 ตง้ั แตเ่ ดอื นเมษายน – ทางการแพทย์ฉุกเฉนิ ในปจั จุบนั เรียกวา่ อัตราคา่ บรกิ ารการแพทย์ ธันวาคม พ.ศ. 2560 ท่ีสถานพยาบาลให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินส่ง ฉกุ เฉิน จดั ท�ำข้นึ เพอื่ ใชส้ ำ� หรบั อ้างองิ ในการจ่ายค่าบรกิ ารทางการ เบกิ จา่ ยมายงั สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ สถานพยาบาล แพทยแ์ บบเรียกเก็บตามรายการทใี่ หบ้ รกิ ารจรงิ (fee-for service) ดังกล่าวประกอบด้วย กลุ่มโรงพยาบาลในตลาดหลักทรัพย์และ โดยปรับปรุงจากข้อมูลการจัดท�ำร่างอัตราค่าบริการสาธารณสุข เครือข่ายจ�ำนวน 69 แห่ง กลุ่มโรงพยาบาลเอกชนทั่วไปจ�ำนวน 16 หมวด ที่ส�ำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพ 275 แห่ง และกลุ่มโรงพยาบาลมูลนิธิจ�ำนวน 17 แห่ง รวมท้ัง ไทย (สวปก.) จัดท�ำให้กับกรมบัญชีกลาง เม่ือปี พ.ศ.2556 โดย สนิ้ 361 แห่ง วิเคราะห์ขอ้ มูลดว้ ยสถติ เิ ชงิ พรรณนา ได้แก่ ร้อยละ การพิจารณาทบทวนอัตราค่าบริการสาธารณสุขเพื่อใช้สำ� หรับการ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ของ จ�ำนวนรายการ การ เบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ และ เบิกจ่ายรายหมวดค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน, ราคาเรียกเก็บ ประกาศ (ว.177 ใช้บงั คับ วันท่ี 1 ธนั วาคม 2549) เดิม4(4) ภายใต้ เปรียบเทียบกับราคาในประกาศ แยกรายหมวดบริการและแยก ความรว่ มมอื ของสภาวชิ าชีพต่างๆ ผู้เชีย่ วชาญจากแตล่ ะสาขาวิชา รายกลุ่มโรงพยาบาล, รายการท่มี กี ารเรียกเกบ็ สูงสดุ รวมทัง้ ราคา ท่ีเรียกเก็บ และรายการท่ีมีการเบิกจ่ายและไม่มีการบันทึกรหัส 84 | วารสารกรมการแพทย์

ในการเบิกจา่ ย ผล การวิจัยเชิงคุณภาพ โดยการใช้แบบสัมภาษณ์เก่ียวกับ ผลการวเิ คราะหข์ อ้ มลู เชิงปรมิ าณ 1. จ�ำนวนรายการ การเบิกจ่ายรายหมวดค่าบริการ ปัญหาในการให้บริการ ข้อมูลรายการอัตราค่าบริการซ่ึงยังไม่มีใน อตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ และปญั หาในการเบกิ จา่ ยคา่ รกั ษา การแพทยฉ์ กุ เฉนิ พยาบาลในผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต กับตัวอย่างที่คัดเลือกแบบเจาะจง รายการในบัญชีและอัตราค่าใช้จ่ายแนบท้ายหลักเกณฑ์ (purposive sampling) โดยเปน็ ผเู้ กีย่ วขอ้ งกับระบบการดูแลและ เบิกจ่ายโครงการ UCEP จากสถานพยาบาล รวม 6 แห่ง ได้แก่ วิธีการและเง่ือนไขการก�ำหนดค่าใช้จ่ายในการด�ำเนินการผู้ป่วย โรงพยาบาลเอกชน 4 แห่ง โรงพยาบาลรฐั 2 แห่ง ของสถาบันการ ฉุกเฉินวิกฤต “เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่” หรืออัตราค่า แพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ วิเคราะห์ข้อมูล ด้วยการวิเคราะห์เน้ือหา บริการการแพทยฉ์ กุ เฉิน ซึ่งประกาศโดยกระทรวงสาธารณสขุ และ (content analysis) จ�ำแนกปัญหาในการด�ำเนินการ 2 ประเด็น สถาบันการแพทยฉ์ ุกเฉินแหง่ ชาติ มีจ�ำนวนรายการ ทัง้ ส้ิน 9,647 หลัก คือ วธิ กี ารเบิกจ่าย และความครอบคลุมของรายการ (หมวด รายการ ในขณะท่ีข้อมูลรายละเอียดรายการเบิกจ่ายผู้ป่วยฉุกเฉิน คา่ ยา หมวดคา่ เวชภณั ฑท์ ไ่ี มใ่ ชย่ า รวมทง้ั หมวดคา่ อวยั วะเทยี มและ วิกฤตท่ีท�ำการเบิกจ่ายเข้ามาท่ีส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่ง อปุ กรณใ์ นการบำ� บดั รกั ษาโรค) ชาติ มจี �ำนวนรายการ 2,236 รายการ คิดเปน็ ร้อยละ 23.18 ของ จ�ำนวนรายการในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินท่ีมีทั้งหมด (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 จำ� นวนรายการ การเบกิ จ่ายรายหมวดค่าบริการการแพทยฉ์ ุกเฉิน จำ� นวนรายการ หมวด รายการ สง่ เบกิ อตั ราคา่ รอ้ ยละ บริการการ การเบกิ 1 ค่าห้องและคา่ อาหาร แพทย์ฉุกเฉนิ 2 ค่าอวยั วะเทยี มและอุปกรณ์ในการบ�ำบดั รักษาโรค 3 คา่ ยาและสารอาหารทางเสน้ เลอื ด 2 2 100.00 5 คา่ เวชภณั ฑ์ท่ีมใิ ชย่ า 6 คา่ บริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหติ 78 367 21.25 7 คา่ ตรวจวนิ จิ ฉยั ทางเทคนคิ การแพทย์ 8 คา่ ตรวจวนิ ิจฉัยและรักษาทางรังสวี ทิ ยา 1,183 3,575 33.09 9 คา่ ตรวจวนิ ิจฉยั โดยวิธีพเิ ศษอืน่ ๆ 10 คา่ ทำ� หตั ถการ 299 424 70.52 11 ค่าบรกิ ารวิสญั ญี 12 ค่าบริการวชิ าชีพ 44 135 32.59 16 อน่ื ๆ 167 589 28.35 รวมทง้ั สน้ิ 67 168 39.88 4 5 80.00 61 125 48.80 17 28 60.71 312 4,227 7.38 2 2 100.00 2,236 9,647 23.18 2. เปรียบเทียบราคาเรียกเก็บกับราคาในอัตราค่าบริการ เมื่อค�ำนวนเปรียบเทียบราคาเรียกเก็บกับราคาในอัตรา การแพทย์ฉกุ เฉิน แยกรายหมวดบรกิ าร ค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน พบว่า ราคาเรียกเก็บหมวดค่ายาและ สารอาหารทางเลือดมีราคาเฉลี่ยสูงท่ีสุด ถึง 15.56 เท่าของราคา ราคาส่วนใหญ่ของอัตราราคาท่ีเรียกเก็บแต่ละรายการ มี ในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ในขณะท่ีราคาเรียกเก็บหมวด การเรยี กเกบ็ สงู กวา่ ราคาในอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ มเี พยี ง การตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ มีราคาเฉลี่ยต�่ำท่ีสุด ที่ 1.24 ส่วนน้อยที่ราคาเรียกเก็บต�่ำกว่า อย่างไรก็ดี พบว่ามีรายการเรียก เทา่ ของราคาในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉนิ (ตารางที่ 2) เก็บบางรายการท่ีมีมูลค่าเป็นศูนย์ ลักษณะดังกล่าวบ่งบอกว่าอาจ จะเกิดจากความบกพร่องในการบนั ทึกข้อมูล ปีท่ี 45  ฉบบั ที่ 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 85

ตารางที่ 2 เปรยี บเทียบราคาเรยี กเก็บกับราคาในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉกุ เฉนิ แยกรายหมวดบริการ จ�ำแนกตามค่าเฉล่ยี คา่ ต่ำ� สดุ สูงสุดและค่ามธั ยฐาน หมวด รายการ ราคาเรยี กเกบ็ ต่อราคา fee Schedule 1 ค่าหอ้ งและค่าอาหาร เฉล่ีย ตำ�่ สดุ สงู สุด คา่ มัธยฐาน 2 ค่าอวัยวะเทยี มและอปุ กรณใ์ นการบ�ำบัด รักษาโรค 3 คา่ ยาและสารอาหารทางเส้นเลือด 2.48 1.49 3.46 2.48 5 ค่าเวชภัณฑ์ทีม่ ิใช่ยา 6 ค่าบริการโลหติ และส่วน ประกอบของโลหิต 1.93 0.07 6.99 1.61 7 คา่ ตรวจวนิ ิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์ 8 ค่าตรวจวนิ จิ ฉัยและรกั ษาทางรังสีวทิ ยา 15.56 0.01 714.29 7.20 9 ค่าตรวจวนิ จิ ฉยั โดยวิธีพเิ ศษอ่ืนๆ 10 ค่าทำ� หตั ถการ 5.36 0.00 48.33 3.94 11 คา่ บริการวสิ ญั ญี 12 ค่าบรกิ ารวชิ าชีพ 2.97 0.00 44.14 1.63 16 อ่นื ๆ 2.98 - 12.76 2.14 1.86 0.07 20.55 1.41 1.24 1.05 1.64 1.14 1.65 0.04 4.57 1.40 2.45 0.67 8.98 1.78 1.48 0.01 15.90 1.25 7.68 1.47 13.90 7.68 เมื่อวิเคราะห์การกระจายของสัดส่วนอัตราค่าเรียกเก็บ หมวดที่ 5 ค่าเวชภัณฑท์ ่ีมิใชย่ า และหมวดท่ี 7 ค่าตรวจวนิ จิ ฉยั ทาง แยกรายหมวดเทียบกับราคาในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เทคนคิ การแพทย์ โรงพยาบาลในเครอื ขา่ ยตลาดหลกั ทรพั ยจ์ ะมแี นว พบว่า ข้อมูลการกระจายดังกล่าวมีแนวโน้มของการกระจายอ โนม้ ค่าเรยี กเกบ็ สงู กวา่ โรงพยาบาลมลู นธิ ิอย่างมีนัยสำ� คญั ทางสถิติ ยู่ในช่วงที่กว้างมาก โดยเฉพาะหมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหาร ทางเสน้ เลอื ด มรี าคาเรยี กเกบ็ สูง มากกว่า 1,000 % หรือ 10 เทา่ สัดส่วนอัตราค่าเรียกเก็บโรงพยาบาลกลุ่มโรงพยาบาล เทียบกับราคาในอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทย์ฉกุ เฉนิ (รปู ท่ี 1) เอกชนทว่ั ไปมคี า่ สงู กวา่ โรงพยาบาลมลู นธิ อิ ยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ ในหมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด เมื่อพิจารณาการกระจายของสัดส่วนอัตราค่าเรียกเก็บ เทียบกับอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จ�ำแนกรายกลุ่มโรง โรงพยาบาลในตลาดหลักทรพั ยแ์ ละเครอื ข่าย มสี ัดส่วนค่า พยาบาล พบว่า หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด เรียกเก็บสูงกว่ากลุ่มโรงพยาบาลเอกชนท่ัวไปอย่างมีนัยส�ำคัญทาง สถิติ ในหมวดท่ี 12 คา่ บรกิ ารวิชาชพี (รปู ที่ 2) รูปที่ 1 การกระจายของรอ้ ยละของอตั ราค่าเรยี กเกบ็ แยกรายหมวดเทียบกับราคาท่ีก�ำหนดในอัตราคา่ บรกิ ารการแพทย์ฉุกเฉนิ 86 | วารสารกรมการแพทย์

รปู ท่ี 2 การกระจายของร้อยละของอตั ราคา่ เรยี กเก็บ แยกรายหมวดเทยี บกบั ราคาในอตั ราค่าบริการการแพทยฉ์ กุ เฉิน แยกรายกล่มุ โรงพยาบาล ตารางท่ี 3 รายการทม่ี กี ารเรียกเก็บสูงสดุ และราคาทีเ่ รยี กเก็บ รายการ จ�ำนวน คา่ เฉล่ีย คา่ ตำ�่ สุด คา่ สูงสุด ราคาตาม คา่ มธั ยฐาน คา่ รายการ (บาท) (บาท) (บาท) fee schedule (บาท) ฐานนิยม (บาท) (บาท) Glucose (blood, urine, other) 9,914 190.71 1 32,203 100 156 120 IV Catheter 6,812 139.07 -163 546 12.5 130 160 Glove, examination latex | price per 6,512 26.43 -26 900 2.25 15.46 100 pair การใหส้ ารน้ำ� ทางหลอดเลอื ดดำ� พร้อมกับ 5,842 421.16 0.25 3,500 300 400 300 การใชเ้ ครอื่ งควบคุมการใหส้ ารละลาย (infusion pump) การฉีดยา IV 5,719 87.58 0 2,900 50 60 100 การใช้เคร่ือง O2 sat 5,592 284.38 -100 2,426 100 160 100 การตรวจรกั ษากรณีผูป้ ่วยในครงั้ ตอ่ ไป 5,453 626.82 -700 75,000 300 500 300 การใชเ้ คร่ืองติดตามการทำ� งานของหัวใจตอ่ 5,228 738.35 1 6,300 600 600 600 1 วนั Disposible syrince 10 ml 5,041 28.84 -72 950 2.75 26 34 Electrolyte (Na, K, Cl, CO2) 4,969 747.42 0 32,001 440 643 700 Complete blood count 4,908 238.51 0 30,101 120 220 200 Glucose (blood, urine, other) เปน็ รายการทมี่ กี ารเรยี กเกบ็ สงู สดุ บกพรอ่ งในการบันทกึ ข้อมูล) และราคาทเี่ รยี กเกบ็ สงู สดุ 32,203 บาท ในขณะทร่ี าคาเรยี กเกบ็ ตำ่� ในส่วนของรายการที่มีการเบิกจ่ายและไม่มีการบันทึก สุด คือ 1 บาท (ตารางที่ 3) และพบลกั ษณะเช่นเดียวกนั ในน้ี ใน รายการการตรวจรักษากรณผี ู้ป่วยในครง้ั ต่อไป, electrolyte (Na, รหัสในการเบิกจา่ ย ท้ังหมดทีพ่ บ 81,493 คร้ัง เมื่อนำ� มาวิเคราะห์ K, Cl, CO2) และ complete blood count (ท้งั นีจ้ ะพบวา่ มคี า่ ในรายละเอียด พบว่า มีรายการท่ีไม่ระบุรหัสดังกล่าวอยู่ 13,843 ต่�ำสุดที่ติดลบ ซึ่งลักษณะดังกล่าวบ่งบอกว่าอาจจะเกิดจากความ รายการ พบวา่ ส่วนใหญค่ ือ 7,692 รายการ เปน็ รายการทมี่ อี ยูใ่ น อัตราค่าบริการการแพทยฺฉุกเฉินอยู่แล้ว ท้ังนี้ ในการกรอกข้อมูล ปที ี่ 45  ฉบบั ท่ ี 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 87

ค่ารักษาพยาบาล 1,198 รายการ โดยเป็นรายการ ท่ีอุปกรณ์ได้ ฉกุ เฉนิ จรงิ ๆ อยู่ 3,476 รายการ ในจำ� นวนนสี้ ามารถระบหุ มวดได้ ถูกรวมไปในค่าบริการหรือค่าหัตถการนั้นแล้ว ตัวอย่างเช่น ค่า 1,375 รายการ ระบหุ มวดไมไ่ ด้ 2,101 รายการ นอกเหนอื จากนี้ set สวนปัสสาวะ ถูกคิดรวมไปในคา่ บริการสวนปัสสาวะเรียบร้อย เป็นรายการไม่ชัดเจน (ตารางที่ 4) แล้ว นอกจากน้ี พบรายการที่ไม่มีในอัตราค่าบริการการแพทย์ ตารางท่ี 4 รายการทมี่ ีการเบกิ จ่ายและไมม่ ีการบนั ทกึ รหัสในการเบิกจา่ ย รายการที่เรยี กเก็บ จ�ำนวนคร้งั หมายเหตุ 1. มีรายการใน fee schedule 7,692   1.1 รายการทคี่ ิดรวมในค่าบรกิ าร/หัตถการแลว้ 1,198 เช่น คา่ set สวนปสั สาวะ set ทำ� แผล คา่ scrub & circulate nurse คา่ เครอื่ งมอื /อุปกรณใ์ ช้งาน ฯลฯ 2. ไม่มีใน fee schedule 3,476   2.1 ระบุหมวดได้ 1,375   2.2 ระบุหมวดไมไ่ ด้ 2,101   105   3. ระบุชือ่ รายการไมช่ ดั เจน 1,372   4. อ่นื ๆ 13,843   รวม ผลการวิเคราะหข์ ้อมลู เชงิ คณุ ภาพ 2 หมวดค่าเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา พบว่ามีรายการยังไม่ การเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ โดยการสัมภาษณ์บุคลากรใน ครอบคลมุ รายการทม่ี กี ารใชง้ านอยจู่ รงิ ในโรงพยาบาลเอกชน ทำ� ให้ โรงพยาบาลเอกชนท่ีเกี่ยวข้องกับโครงการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ไม่สามารถกรอกข้อมูลค่าบริการได้ แม้ว่าบางรายการจะเป็นวัสดุ UCEP คัดเลือกโรงพยาบาลตามความสมัครใจในการให้ข้อมูล ประเภทเดยี วกนั กบั ในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉกุ เฉนิ แตข่ นาด ของโรงพยาบาลเอง มีโรงพยาบาลเอกชนท่ีอนุญาตให้เข้าไป ไมต่ รงกนั กไ็ มส่ ามารถกรอกขอ้ มลู เพอ่ื เบกิ จา่ ยได้ เนอื่ งจากในอตั รา ทำ� การเก็บข้อมลู 4 แห่ง ประกอบไปด้วย โรงพยาบาลในเครอื ข่าย ค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน มีการก�ำหนดราคาตามรายการที่ระบุ ตลาดหลกั ทรัพย์ 2 แหง่ และโรงพยาบาลเอกชนท่วั ไป 2 แห่ง และ รายละเอยี ดเรอ่ื งขนาดและประเภทไว้ชัดเจน โรงพยาบาลรัฐ 2 แหง่ จากการสอบถามจากการสัมภาษณ์เกี่ยวกบั ปญั หาในการเบกิ จา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต พบปญั หา 3 หมวดคา่ อวยั วะเทยี มและอปุ กรณใ์ นการบำ� บดั รกั ษาโรค ในการดำ� เนนิ การ ดังน้ี พบวา่ ไมส่ ามารถระบปุ ระเภทของวสั ดอุ ปุ กรณท์ ใ่ี ชใ้ นการใหบ้ รกิ าร วิธีการเบิกจ่าย รวมทั้งการระบรุ หสั ในการเบิกจา่ ยได้ เนอื่ งจากรายการในอัตราค่า วิธีการเบิกจ่ายค่าบริการในโครงการการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉิน ไม่ได้ระบปุ ระเภททช่ี ดั เจนเพยี งพอ วิกฤตมีความยุ่งยาก รายการในอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ไม่สอดคล้องกับรายการค่าบริการท่ีโรงพยาบาลเอกชนใช้อยู่ใน 4 นอกจากนย้ี งั พบวา่ ค่าบรกิ ารโรงพยาบาลผปู้ ่วยนอก ค่า ระบบบรกิ ารปกติ สง่ ผลใหต้ อ้ งมกี ารจดั ทำ� รายการเพอ่ื ใหเ้ กดิ ความ บรกิ ารโรงพยาบาลผูป้ ่วยใน เป็นรายการซ่งึ ไมม่ กี ารระบุไวใ้ นอัตรา สอดคล้องกัน ซ่ึงเป็นอุปสรรคอย่างหน่ึงส�ำหรับการเบิกค่ารักษา คา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ ซง่ึ คา่ บรกิ ารทงั้ 2 ดงั กลา่ วเปน็ คา่ บรกิ าร พยาบาลในระยะแรกอย่างไรกต็ าม เม่อื ทางโรงพยาบาลปรบั ตัวได้ ทมี่ หี ลกั การคดิ ตอบสนองปญั หาตน้ ทนุ คงทข่ี องโรงพยาบาล ในการ แล้วปัญหาดงั กล่าวนี้จงึ ลดสภาพปญั หา ลงคอ่ นข้างมาก ดำ� เนนิ การเปดิ ใหบ้ รกิ าร หรอื หมวดคา่ หอ้ ง ซงึ่ โรงพยาบาลเอกชนจะ ความครอบคลมุ ของรายการ มีลักษณะห้องทใ่ี หบ้ ริการผูป้ ่วยท่หี ลากหลายกวา่ เป็นต้น ช่องว่างที่ส�ำคัญเกี่ยวกับความไม่ครอบคลุมของรายการ วิจารณ์ ในอตั ราค่าบริการการแพทยฉ์ ุกเฉนิ พบใน 4 ลกั ษณะ ได้แก่ 1 หมวดค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลอื ด โรงพยาบาล รายการเรียกเก็บสูงสุด คือ หมวดค่ายาและสารอาหาร เอกชนไม่สามารถกรอกรหัสยาท่ีใช้ให้บริการ เพื่อเบิกจ่ายได้ ทางเลือด เป็นหมวดท่ีค่าใช้จ่ายมีสัดส่วนราคาเฉล่ียสูงท่ีสุด และ เนือ่ งจากบัญชรี าคายาตามอัตราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ ุกเฉนิ มีการ ราคาเรียกเกบ็ สงู กว่า 1,000 % หรือ 100 เท่า เทียบกบั ราคาใน ประกาศราคายาตามช่ือทางการค้าหรือ trade name ถึงแม้ว่า อตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ คา่ ใชจ้ า่ ยสว่ นนเ้ี ปน็ ภาระทหี่ ลายๆ โรงพยาบาลเอกชนมีการใช้ยา generic เดียวกันหรือยาชื่อสามัญ ประเทศก�ำลังประสบในลักษณะเดียวกนั ในสวเี ดน ค่าใชจ้ า่ ยด้าน เดยี วกนั แต่คนละช่อื การคา้ ก็จะไม่สามารถเบกิ ได้ ยาเพิ่มข้ึนอย่างมากในปีที่ผ่านมา ส่งผลต่อการสูญเสียก้อนเงิน จ�ำนวนมหาศาลกับการชดเชยค่าใช้จ่ายด้านยา6(6) ท�ำนองเดียวกัน ในเดนมาร์ค มีค่าใช้จ่ายด้านยาเพ่ิมข้ึนเร่ือยๆ จากการใช้ยาที่มาก 88 | วารสารกรมการแพทย์

ขึ้นรวมทั้งการใช้ยาตัวใหม่ๆ7(7) หรือในไต้หวัน ค่าใช้จ่ายทางด้าน การพิจารณาปรับราคายาให้สอดคล้องกับต้นทุนของโรงพยาบาล สุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผลมาจากค่าใช้จ่ายด้านยา8(8) ท�ำให้ อีกครั้งหนึ่ง (3) การปฏิบัติตามอัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน รัฐบาลต้องด�ำเนินมาตรฐานการเพื่อควบคุมก�ำกับ นอกจากน้ี เชน่ เดมิ และให้มคี ณะกรรมการพจิ ารณาเพม่ิ รายการใหค้ รอบคลมุ glucose (blood, urine, other) รายการการตรวจรักษา กรณี เปน็ ประจำ� แนวทางในไตห้ วนั การพจิ ารณาราคาของยาตวั ใหมผ่ า่ น ผปู้ ว่ ยในครงั้ ตอ่ ไป, electrolyte (Na, K, Cl, CO2) และ complete กลไกของ The Pharmaceutical Benefit and Reimbursement blood count มีราคาที่เรียกเก็บสูงสุดสูงมากน้ัน ซ่ึงผิดปกติ Scheme (PBRS) ในรูปของคณะกรรมการร่วมกบั ผูผ้ ลติ โดยราคา ต้องมีแนวทางในการตรวจสอบและจัดท�ำแนวทางการก�ำหนด ที่อนมุ ตั ขิ ้นั สดุ ทา้ ย คือ ร้อยละ 53.6 ของราคาคา่ มธั ยฐานระหวา่ ง รหัสมาตรฐาน เช่น การใช้รหัส LOINC (Logical Observation ประเทศ13 ในบัลแกเรีย มีการจัดต้ังหน่วยงานย่อยท่ีดูแลพิจารณา Identifiers Names and Codes)9(9) ซึ่งเป็นระบบช่ือและรหัส การจัดตั้งราคาและหน่วยชดเชยค่าบริการ แยกออกจากกันโดย มาตรฐานสากลที่ใช้ระบุชนิดของการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เฉพาะ14หรอื ขอ้ เสนอทนี่ า่ สนใจจาก Medicare Reimbursement ทางการแพทย์ และการตรวจทางคลินิก10,11เปน็ ตน้ for Parenteral Nutrition15คือ การจ่ายอย่างสมเหตุสมผล, การจ่ายตามอตั ราต้นทุน และการแขง่ ขนั ทางราคา หรือ bidding วิธีการเบิกจ่าย ท่ีมีความยุ่งยากท่ีเกิดจากความไม่ เพ่ือเปน็ แนวทางในการเบิกจา่ ยชดเชยบริการอย่างเหมาะสม สอดคล้องกันของรายการ ระหว่างค่าบริการเรียกเก็บกับอัตราค่า บริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน รวมท้ังรายการท่ีมีการเบิกจ่ายและ หมวดค่าเวชภัณฑ์ท่ีมิใช่ยา จากการที่อัตราค่าบริการการ ไม่มีการบันทึกรหัสในการเบิกจ่าย แต่ส่วนใหญ่เป็นรายการที่มีอยู่ ทางแพทย์ฉุกเฉินไม่ครอบคลุมรายการท่ีมีการใช้งานอยู่จริงใน ในอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ อยแู่ ลว้ ขอ้ มลู จากการสมั ภาษณ์ โรงพยาบาล เน่ืองจากโรงพยาบาลเอกชนเดิมไม่ได้ท�ำการนับ ทำ� ใหท้ ราบวา่ การไมร่ ะบรุ หสั ดงั กลา่ วสว่ นหนง่ึ เกดิ จากการหารหสั วัสดุและเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยาเพื่อท�ำการเรียกเก็บทั้งหมด แต่ ไมพ่ บ เนอื่ งมาจากระบบการเรยี กชอื่ ของรายการนนั้ ๆ แตกตา่ งจาก ท�ำการเรียกเก็บเฉพาะบางรายการท่ีมีมูลค่าค่อนข้างสูง ท�ำให้โรง ในอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ ขน้ึ อยกู่ บั โรงพยาบาล โดยทง้ั นี้ พยาบาลเอกชนจ�ำนวนหน่ึงต้องปรับวิธีการเรียกเก็บค่าบริการเพื่อ โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีการก�ำหนดลักษณะหมวดหมู่การเบิกจ่าย ให้สอดคล้องกับโครงการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตด้วย และส่งผลดี แตกตา่ งจากอัตราค่าบรกิ ารการแพทย์ฉุกเฉิน โดยก�ำหนดราคาค่า ต่อให้มีข้อมูลที่ละเอียดเพ่ือใช้สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงมากยิ่งข้ึน บรกิ ารตามคมู่ อื การจดั ทำ� บญั ชบี รกิ ารและคา่ บรกิ ารสถานพยาบาล ของโรงพยาบาลในอนาคต กลไกในการแก้ปัญหา หากเป็นไปได้ ตามหมวดรายการมาตรฐานสําหรับการเรียกเก็บค่าบริการสถาน ควรก�ำหนดมาตรฐานของวัสดุการแพทย์และเวชภัณฑ์มิใช่ยาท่ีใช้ พยาบาลฉบับจัดท�ำครั้งที่ 1 กุมภาพันธ์ 2543 โดยกรมสนับสนุน ในการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต อยา่ งเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร รวม บริการสขุ ภาพ กระทรวงสาธารณสขุ 12(12) ในขณะท่อี ัตราค่าบรกิ าร ถงึ สามารถควบคมุ คณุ ภาพในการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ใหค้ ลา้ ยคลงึ กบั ยา การแพทย์ฉุกเฉินจัดท�ำตามบัญชีราคาเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล ท้งั นมี้ ที างเลือกสำ� หรับหมวดนี้ 3 ทางเลือก คอื (1) ไม่ต้องก�ำหนด ของกรมบญั ชีกลาง จึงท�ำใหห้ มวดหมู่ดงั กล่าวมคี วามคลาดเคลอื่ น รายการราคาของประเภทวัสดุการแพทย์ใดๆ แต่ให้เบิกจ่ายตามท่ี กัน แต่อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลส่วนใหญ่ให้ความเห็นว่า อาจ ใชจ้ ริง โดยไมเ่ กินอัตราทีก่ ำ� หนด (2) กำ� หนดรายการราคาเช่นเดมิ จะไม่มีความจ�ำเป็นนักหากจะต้องปรับปรุงรายการในหมวดน้ี แต่ให้จัดหมวดหมู่และประเภทของวัสดุการแพทย์ฯ และก�ำหนด ใหม่ เพราะโรงพยาบาลส่วนใหญม่ ีการปรับตวั จัดการกบั คา่ บริการ ราคารวมเฉล่ีย โดยไม่ระบุรายละเอียดและขนาด (3) ด�ำเนินการ เรยี กเก็บได้แล้วในระดับหนึง่ ตามเดิม แต่ต้องมีการเพิ่มรายการหรือกลุ่มที่แตกต่างจากกลุ่มที่ ประกาศไปแล้ว ความครอบคลุมของรายการ หมวดค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด ขอ้ มลู จากการ หมวดค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ�ำบัดรักษาโรค สมั ภาษณต์ วั อยา่ งโรงพยาบาล พบวา่ มเี พยี งประเดน็ การไมส่ ามารถ รายการในอตั ราคา่ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ องิ รายการตามระเบยี บ กรอกรหสั ยาเพือ่ เรยี กเก็บได้ แต่ไม่มีการพูดถึงอตั ราคา่ เรียกเก็บยา ของกรมบัญชีกลาง ซึ่งรายการท่ีระบุไว้ดังกล่าวไม่มีการก�ำหนด ว่าน้อยกว่าท่ีควรจะเป็น แต่ก็มีพบประเด็นนี้ในผลจากการประชุม รายละเอียด และโรงพยาบาลของรฐั 2 แห่ง กใ็ ห้ขอ้ มลู ว่าไมม่ กี าร คณะกรรมการและอนุกรรมการท่ีเกี่ยวข้องกับโครงการดูแลผู้ป่วย ก�ำหนดมาตรฐานอย่างเป็นทางการของอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ฉุกเฉินวิกฤต ว่าราคายาท่ีอนุมัติให้เบิกจ่ายต่�ำกว่าที่ควรจะเป็นอยู่ ในการบ�ำบัดรักษาโรค ทั้งนี้แนวทางส่วนใหญ่ท่ีผู้ปฏิบัติในโรง บา้ ง โดยมปี ญั หาเฉพาะบางรายการ โดยเฉพาะรายการยาทมี่ มี ลู คา่ พยาบาลของรัฐด�ำเนินการคือก�ำหนดรหัสตามความรู้และความคุ้น ตอ่ หนว่ ยสงู เทา่ นนั้ แตห่ ากตอ้ งการแกไ้ ขปญั หาในเรอื่ งนี้ มขี อ้ เสนอ เคยทเี่ คยปฏิบตั ิมาก่อนหน้าน้ี ลกั ษณะดงั กลา่ วจะเป็นช่องว่างของ ในการแกป้ ญั หาอยู่ 3 ทางเลอื ก คอื (1) กำ� หนดราคายาเบกิ จา่ ยตาม โรงพยาบาลเอกชนซึ่งไม่เคยท�ำการเบิกจ่ายรายการดังกล่าวนี้มา ชือ่ สามัญทางยา หรือ generic name พร้อมท้ังกำ� หนดราคายาให้ กอ่ น ท้ังน้ี ผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลของรฐั ทงั้ 2 แหง่ ให้ข้อมลู กับกลุ่มยาต้นแบบ หรือ ยา original (2) ก�ำหนดรายการยาตาม เพิ่มเติมว่าในบางกรณีจะมีอุปกรณ์แบบใหม่เข้ามาให้บริการผู้ป่วย ชอื่ สามัญทางยาหรือ generic name แต่หากยาทีใ่ ชม้ รี าคาสงู กวา่ ผู้ที่มีประสบการณ์ในการท�ำงานอยู่ก็ยังคงประสบปัญหาในการไม่ อัตราที่ก�ำหนดไว้และจ�ำเป็นต้องใช้ ให้โรงพยาบาลท่ีต้องการเบิก สามารถระบุว่าอปุ กรณด์ ังกลา่ วใช้รหัสเบกิ รายการใด ทัง้ นไ้ี ด้เสนอ ในราคาใหมต่ ้องจัดสง่ เอกสารราคาซื้อขาย เพ่ือเปน็ ข้อมลู น�ำเขา้ ใน แนวทางการกำ� หนดหรอื เลอื กรหสั เบกิ รายการ โดยใชก้ ารอา้ งองิ การ ปีท ่ี 45  ฉบับที่ 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 89

รกั ษาโรคเป็นหลัก กล่าวอีกนยั ยะหนึง่ หากทำ� เพื่อใหบ้ ริการผู้ป่วย เช่น บัญชีขอมูลยาและรหัสยามาตรฐานไทย (Thai Medicines ในเรอื่ งเดยี วกนั ถงึ แมว้ า่ จะใชอ้ ปุ กรณต์ า่ งลกั ษณะกนั กใ็ หเ้ ลอื กรหสั Terminology : TMT) รวมทัง้ การใช้รหัส Logical Observation อปุ กรณเ์ ดยี วกัน เชน่ การสวนหัวใจเพอ่ื ขยายหลอดเลือดโคโรนารี Identifiers Names and Codes (LOINC) ซง่ึ เปน็ ระบบชือ่ และ ด้วยบอลลูน แม้ว่าจะมีสายสวนทสี่ ามารถเลอื กใช้ได้หลายประเภท รหัสมาตรฐานสากลที่ใช้ระบุชนิดของการตรวจทางห้องปฏิบัติการ แตห่ ากตอ้ งการทำ� การขยายหลอดเลอื ดกรณดี ว้ ยบอลลนู กใ็ หเ้ ลอื ก ทางการแพทย์ และการตรวจทางคลนิ กิ เพอื่ ใชเ้ ปน็ ระบบมาตรฐาน รหสั การเบิกจ่ายตามวัตถุประสงค์ของการใชง้ านดงั กลา่ วนนั่ เอง เดียวกันทว่ั ประเทศ กิตติกรรมประกาศ ค่าบริการโรงพยาบาลผู้ป่วยนอก ค่าบริการโรงพยาบาล ผู้ป่วยใน ค่าบริการดังกล่าวอาจจะต้องพิจารณาหาแนวทางท่ี ขอขอบพระคุณ สถาบันการแพทยฉ์ กุ เฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เหมาะสมเพอ่ื เบิกจ่ายให้กบั โรงพยาบาล ท่ีได้มอบทุนสนับสนุนการวิจัย และข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการ สรุป การแพทยฉ์ กุ เฉินของสถานพยาบาลเอกชน สำ� นกั งานหลกั ประกัน สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ท่ีอนุเคราะห์ข้อมูลการเบิกข้อมูลการ หากการเบิกจ่ายค่าชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน เบิกจ่ายค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินของสถานพยาบาลเอกชนที่ จะดำ� เนนิ การตามกลไกการจา่ ยตามอตั ราทก่ี ำ� หนดแยกรายรายการ อยู่ในโครงการ UCEP ท�ำให้สามารถวิเคราะห์ข้อมูลและน�ำเสนอ หรอื fee schedule จำ� เปน็ ตอ้ งพฒั นาระบบการเบกิ จา่ ยนใี้ หด้ ยี งิ่ ขน้ึ ผ้ทู ่เี ก่ียวขอ้ ง ยังผลตอ่ การพัฒนาระบบตอ่ ไปได้ สถานพยาบาลทั้ง โดยควรต้องมหี น่วยงานประจ�ำทท่ี ำ� หน้าทใี่ นการพฒั นาหลกั เกณฑ์ ภาครัฐและภาคเอกชน ผู้เก่ียวข้องกับระบบการดูแลและเบิกจ่าย อัตราค่าบริการการแพทย์ฉุกเฉิน โดยเสนอทางเลือกดังน้ี หมวด โครงการ UCEP ที่ได้ให้ความร่วมมือ ให้ข้อมูลเป็นอย่างดี ท้ังยัง ค่ายา หากจะมีการปรบั ปรุงอัตราคา่ บริการใน free schedule ก็ สะทอ้ นภาพสถานการณ์ ชอ่ งว่างเพือ่ การพฒั นาในปัจจบุ นั รวมทง้ั ควรจะปรบั ปรงุ ในสว่ นของการจดั หมวดหมใู่ หส้ อดคลอ้ งกบั ประกาศ เสนอแนวทางในการพัฒนากลไกการเบิกจ่ายโครงการ UCEP ส่ง ของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และเพิ่มเติมรายการค่าบริการ ผลให้การศึกษาคร้ังน้ีส�ำเรจ็ ลลุ ว่ งไปไดด้ ว้ ยดี บางประเภทซึ่งก�ำหนดไว้ในประกาศดังกล่าวและยังไม่มีรายการ ดังกล่าวนั้น นอกจากนี้ การใช้แนวทางการก�ำหนดรหัสมาตรฐาน References 8. Hsu JC, Lu CY. The evolution of Taiwan’s National Health Insurance drug reimbursement scheme. Daru 2015; 23:15. 1. Yoshio uetsuka. Characteristics of Japan’s healthcare systems and the problems. Japan Med Assoc J 2012;55:330–3. 9. Kijsanayotin B., Sinthuvanich D. LOINC data standards and Thai health information systems. Nonthaburi: Health System 2. Bethesda. Medical Device Reimbursement in Taiwan Research Institute; 2012. [Internet]. Pacific Bridge Medical. 2018. [cited 2018 Oct 25]. Available from: www.pacificbridgemedical.com/publication/ 10. Uchegbu C, Jing X. The potential adoption benefits and medical-device-reimbursement-in-taiwan/ challenges of LOINC codes in a laboratory department: a case study. Health Inf Sci Syst 2017;5:6. 3. Harper RW, Nasis A, Sundararajan V. How changes to the medicare benefits schedule could improve the practice 11. McDonald CJ, Huff SM, Suico JG, Hill G, Leavelle D, Aller R, of cardiology and save taxpayer money. Med J Aust2015; et al. LOINC, a universal standard for identifying laboratory 203:256-8. observations: a 5-year update. Clin Chem 2003;49:624–33. 4. Ministry of public Health and National Institute for Emergency 12. The central working group of the standard program category. Medicine. Accounts and Expense Rates, Rules, Procedures, The Service Accounting Guide and Hospital Fees According and Conditions for Determining Expenses in The Operation to the Standard Program Category for the Medical Fee of Crisis Emergency Patients. [Internet]. 2017. [cited 2018 Oct Billing, Version 1, February 2000. Nonthaburi: Ministry of 27]. Available from: URL; https://www.niems.go.th/1/Ebook/ Public Health; 2000 Detail/797?group=25 13. Chen GT, Chang SC, Chang CJ. New drug reimbursement 5. Social Security Office. The Guidelines for the protection of and pricing policy in Taiwan. Value Health Reg Issues2018; the rights of crisis emergency patients according to the policy 15:127–32. “Emergency cases treat every right” In private hospitals outside the contract three funds. [Internet]. 2018. [cited 2018 Oct 27]. 14. Dimitrova TB, Sidjimova D, Cherneva D, Kralimarkov N. Available from: URL; www.sso.go.th/wpr/assets/upload/files_ Pricing, reimbursement, and health technology assessment storage/sso_th/07327dcea5b7cb3d970b017055bfc578.pdf of medical products in Bulgaria. Int J Technol Assess Health Care 2017 ;33:365–70. 6. Lundkvist J. Pricing and reimbursement of drugs in Sweden. Eur J Health Econ 2002;3:66–70. 15. Department of Health and Human Service Office of Inspector general. Medicare Reimbursement for Parenteral Nutrition. 7. Pedersen K. Pricing and reimbursement of drugs in Denmark. Washington, DC: Office of Inspector general; 1997. Eur J Health Econ 2003;4:60–5. 90 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ต้นฉบับ การลดความปวดในการส่องกล้องตรวจโพรงจมูกชนิดแข็งระหว่างยา ชาลิโดเคนร้อยละหน่ึงร่วมกับยาออกซ่เี มตาโซลีนและยาชาลิโดเคนร้อยละ สองร่วมกับยาออกซ่ีเมตาโซลีน : การวิจัยเชงิ ทดลองแบบสุ่มชนิดมีกลมุ่ ควบคุมแบบปกปิดสองทาง วพิ รร ณฐั รงั สี พ.บ., ธนวิทย์ อนิ ทรารกั ษ์ พ.บ. คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยบูรพา ต�ำบลแสนสุข อำ� เภอเมอื ง จังหวัดชลบุรี 20131 Abstract: Pain Reduction in Rigid Nasendoscopy between 1% Lidocaine with Oxymetazoline and 2% Lidocaine with Oxymetazoline: A Double-Blind Randomized Controlled Trial Nattarangsi W, Intrarak T Faculty of Medicine, Burapha University, Sansuk, Muaeng Chonburi, Chonburi, 20131 (Email: [email protected]) (Received: August 5, 2019; Revised: September 18, 2019; Accepted: March 3, 2020) Background: Low-dose lidocaine mixed with oxymetazoline can reduce pain during rigid nasendoscopy. However, the optimal dose of lidocaine is controversial. Objective: This study aimed to investigate the effect of 1% lidocaine mixed with oxymetazoline and 2% lidocaine mixed with oxymetazoline on reducing pain in patients undergoing rigid nasendoscopy. Method: This double-blind randomized controlled trial was conducted on patients undergoing rigid nasendoscopy between June to July 2019 at the Department of Otolaryngology, Burapha University Hospital. Nasal cavities were randomized to receive pledgets soaked with 1% lidocaine mixed with oxymetazoline or 2% lidocaine mixed with oxymetazoline. The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the discomfort caused by medication and nasal pain caused by endoscopy. The data were analyzed using descriptive statistics and Wilcoxon signed-rank test. Result: The findings showed that there were 36 patients (27 female, 9 male) with an average age of 43.14 years. The discomfort was not statistically different between the 1% lidocaine group and the 2% lidocaine group (0.92 + 1.51 and 1.00 + 1.24 respectively, p = 0.70). The nasal pain was not statistically different between two groups (4.22 + 2.32 and 3.97 + 2.06 for the 1% lidocaine group and the 2% lidocaine group respectively, p = 0.31). No adverse drug reaction was identified in the study. Conclusion: Preparing the patients prior to rigid nasendoscopy with oxymetazoline mixed with either 1% lidocaine or 2% lidocaine could be reasonable. Keywords: Local anesthetics, Decongestant, Nasendoscopy, Pain บทคดั ยอ่ ร้อยละหน่ึงร่วมกับยาออกซ่ีเมตาโซลีน และยาชาลิโดเคนร้อยละ ภูมิหลัง: การให้ยาชาลิโดเคนที่มีความเข้มข้นต่�ำร่วมกับ สองร่วมกับยาออกซี่เมตาโซลีน วิธีการ: การศึกษาน้ีเป็นการวิจัย เชงิ ทดลองแบบสุ่มชนิดมีกลุ่มควบคุมแบบปกปดิ สองทาง ในผู้ป่วย ยาออกซเี่ มตาโซลนี สามารถลดความเจบ็ ปวดระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ ง ทมี่ ารบั การตรวจโดยการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ชนดิ แขง็ ทแ่ี ผนก ตรวจโพรงจมูกชนิดแข็ง แต่ความเข้มข้นของยาชาลิโดเคนยังไม่มี โสต สอ นาสกิ โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั บรู พา ตงั้ แตเ่ ดอื นมถิ นุ ายน การกำ� หนดท่ีชัดเจน วัตถุประสงค์: เพื่อเปรียบเทียบการลดความ ถึงกรกฎาคม พ.ศ.2562 ผปู้ ่วยได้รับการสุ่มคัดเลอื กอยา่ งอิสระใน ปวดในการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ชนดิ แขง็ ระหวา่ งยาชาลโิ ดเคน ปที ่ ี 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 91

การบริหารยาในจมูกทั้งสองข้าง โดยในโพรงจมูกข้างหน่ึงมียา ร่วมกับยาชาเฉพาะที่ในระหว่างการส่องกล้องเพ่ือให้หลอดเลือด ชาลโิ ดเคนรอ้ ยละหนงึ่ รว่ มกบั ยาออกซเี่ มตาโซลนี สว่ นอกี ขา้ งหนงึ่ มี ในเย่อื บโุ พรงจมูกหดตวั และทําให้เยอ่ื บโุ พรงจมกู ยบุ บวมลง ยาชาลโิ ดเคนรอ้ ยละสองรว่ มกบั ยาออกซเี่ มตาโซลนี วดั ระดบั ความ แสบจมูกขณะมีส�ำลีชุบยาอยู่ภายในและระดับความเจ็บปวดขณะ การทบทวนเอกสารอยา่ งเปน็ ระบบ (systematic review) ส่องกล้องตรวจโพรงจมูก โดยใช้มาตรวัดระดับความเจ็บปวดด้วย โดย Saif2 พบว่า การส่องกล้องตรวจโพรงจมูกชนิดแข็งควรให้ การเปรยี บเทยี บดว้ ยสายตา วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยใชส้ ถติ เิ ชงิ พรรณนา ยาหดหลอดเลอื ดรว่ มกบั ยาชาเฉพาะทแ่ี กผ่ ปู้ ว่ ยทกุ รายเพอื่ ลดความ และ Wilcoxon signed-rank test ผล: ผปู้ ว่ ยท้งั หมดในการศึกษา เจบ็ ปวดในโพรงจมกู ระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ ง ซง่ึ แตกตา่ งจากการสอ่ ง น้ี 36 ราย เป็นหญิง 27 ราย ชาย 9 ราย อายเุ ฉลีย่ 43.14 ปี ระดับ กลอ้ งตรวจโพรงจมกู ชนดิ ออ่ น (flexible nasendoscopy) ทผี่ ปู้ ว่ ย ความแสบจมกู ขณะมสี �ำลีชุบยาอยูภ่ ายในของยาชาลิโดเคนร้อยละ ได้รับความเจ็บปวดในโพรงจมูกน้อยกว่าและแพทย์อาจพิจารณา หนง่ึ รว่ มกบั ยาออกซเี่ มตาโซลนี เปรยี บเทยี บกบั ยาชาลโิ ดเคนรอ้ ยละ ไม่ให้ยาชาเฉพาะที่ ยาชาเฉพาะทท่ี น่ี ยิ มใชม้ ากท่สี ดุ คอื cocaine3 สองรว่ มกบั ยาออกซเ่ี มตาโซลนี ไมม่ คี วามแตกตา่ งกนั ทางสถติ ิ (0.92 แตใ่ นประเทศไทยไมน่ ยิ มใชเ้ นอื่ งจากเปน็ สารเสพตดิ สว่ นยาชาชนดิ + 1.51 คะแนน และ 1.00 + 1.24 คะแนน, p = 0.70) ระดับความ อืน่ ท่นี ยิ มรองลงมาคือ lidocaine/lignocaine2 สูตรยาชาเฉพาะท่ี เจบ็ ปวดขณะสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ของยาชาลโิ ดเคนรอ้ ยละหนงึ่ ท่ีนิยมใช้ในประเทศไทยคือ lidocaine ร้อยละ 10 เพราะหาง่าย รว่ มกบั ยาออกซเี่ มตาโซลนี เปรยี บเทยี บกบั ยาชาลโิ ดเคนรอ้ ยละสอง และมีราคาถูก แต่สูตรยาชาเฉพาะท่ีดังกล่าวก่อให้เกิดการระคาย ร่วมกบั ยาออกซเี่ มตาโซลีน ไมม่ คี วามแตกต่างกันทางสถิติ (4.22 + เคืองต่อเย่ือบุจมูกค่อนข้างมากและเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิษต่อ 2.32 คะแนน และ 3.97 + 2.06 คะแนน, p = 0.31) และไมพ่ บภาวะ ระบบประสาทสว่ นกลางและระบบไหลเวยี นเลอื ดจากยาชา (local แทรกซ้อนจากยาทั้งสองชนิด สรุป: การศึกษาน้ีไม่พบความแตก anesthetic systemic toxicity)4--5 ซ่ึงสามารถป้องกันได้โดยใช้ ต่างระหว่างยาชาลิโดเคนร้อยละหน่ึงร่วมกับยาออกซี่เมตาโซลีน ยาชาเฉพาะที่ความเข้มข้นน้อยท่ีสุดท่ีสามารถลดความเจ็บปวดใน และยาชาลิโดเคนร้อยละสองร่วมกับยาออกซ่ีเมตาโซลีนในการลด โพรงจมูกระหว่างการส่องกล้องได้อย่างมีประสิทธิภาพ จากการ ความเจบ็ ปวดขณะส่องกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ทบทวนวรรณกรรมเรอื่ งสตู รยาชาเฉพาะทส่ี ำ� หรบั ลดความเจบ็ ปวด ในโพรงจมกู ระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ชนดิ แขง็ ในปี พ.ศ. คำ� ส�ำคญั : ยาชาเฉพาะที่ ยาหดหลอดเลอื ด การส่องกลอ้ ง 2557 – 2545 พบวา่ มีการใช้ยาชาเฉพาะที่ทมี่ ีความเข้มข้นตั้งแต่ ตรวจโพรงจมกู อาการปวด ร้อยละ 2 ถงึ ร้อยละ 10 ความเขม้ ขน้ ทีแ่ ตกตา่ งกันดงั กลา่ วสามารถ บทน�ำ ลดความเจ็บปวดในโพรงจมูกระหว่างการส่องกล้องได้ไม่แตกต่าง กัน (ตารางท่ี 1) และทกุ การศึกษาไมพ่ บผลข้างเคยี งทเี่ กิดจากสูตร การส่องกล้องตรวจโพรงจมูก (nasal endoscopy หรือ ยาชาเฉพาะท่ีดงั กลา่ ว6--10 nasendoscopy) มบี ทบาทในการวินิจฉัยโรคของผู้ปว่ ยท่ีมอี าการ ทางจมูก เน่ืองจากแพทย์สามารถเห็นพยาธิสภาพภายในช่อง การทบทวนวรรณกรรมขา้ งตน้ พบวา่ ความเขม้ ข้นทีต่ �ำ่ สดุ จมูกรวมท้ังคอหอยหลังโพรงจมูกได้ชัดเจนท�ำให้การวินิจฉัยโรคมี ของสูตรยาชาเฉพาะท่ีที่ใช้คือ lidocaine ความเข้มข้นร้อยละ 2 ความถกู ตอ้ งแมน่ ย�ำ การสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมูกยังชว่ ยให้แพทย์ ผสมกบั ยาหดหลอดเลอื ดชนดิ ephedrine/epinephrine แตแ่ ผนก สามารถทำ� หัตถการภายในจมูกได้ในคราวเดียวกัน เชน่ การผา่ ตัด โสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบรู พา เลอื กใชส้ ตู รยาชา ริดสีดวงจมูก (nasal polyp) และการตดั ช้ินเนอ้ื ในโพรงจมูกหรอื เฉพาะทชี่ นดิ lidocaine ความเขม้ ขน้ รอ้ ยละ 2 ผสมกบั ยาหดหลอด ในไซนสั ไปตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา เปน็ ตน้ นอกจากนน้ั การสอ่ งกลอ้ ง เลอื ดชนดิ oxymetazoline ความเขม้ ขน้ รอ้ ยละ 0.05 เนอ่ื งจากยา ตรวจโพรงจมูกยังมีประโยชน์ในการตรวจติดตามผลการรักษาด้วย oxymetazoline หาไดง้ า่ ยและมปี ระสทิ ธภิ าพในการหดหลอดเลอื ด ยาและการผ่าตัดอีกด้วย แม้ว่าการส่องกล้องตรวจโพรงจมูกจะมี ไดด้ ี นอกจากนนั้ ผวู้ จิ ยั ตอ้ งการลดความเขม้ ขน้ ของ lidocaine จาก ประโยชน์ดังกล่าว แต่ผู้ป่วยอาจได้รับความเจ็บปวดในโพรงจมูก รอ้ ยละ 2 เปน็ รอ้ ยละ 1 เพือ่ ลดการระคายเคืองของเยอื่ บุโพรงจมูก ระหว่างการส่องกล้อง โดยเฉพาะอย่างย่ิงการส่องกล้องตรวจ โดยยังคงประสิทธิภาพของการลดความเจ็บปวดในระหว่างการ โพรงจมูกชนิดแข็ง (rigid nasendoscopy) เน่ืองจากล�ำกล้อง ส่องกล้อง ดังน้ันการศึกษานี้จงึ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื เปรียบเทยี บการ มีการเสียดสีกับเน้ือเยื่อของโพรงจมูกโดยตรง1 ความเจ็บปวดใน ลดความปวดในการส่องกล้องตรวจโพรงจมูกชนิดแข็งระหว่างสูตร โพรงจมูกระหว่างการส่องกล้องอาจท�ำให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือลด ยาชา lidocaine ร้อยละ 1 ร่วมกบั ยา oxymetazoline และสูตร ลงและท�ำให้แพทย์ตรวจโพรงจมูกได้ไม่ครบทุกส่วน ด้วยเหตุผล ยาชา lidocaine รอ้ ยละ 2 ร่วมกับยา oxymetazoline ผลการ ดังกล่าวจึงมีการน�ำยาชาเฉพาะที่มาช่วยลดความเจ็บปวดใน ศึกษาจะใช้เป็นแนวทางในการเลือกใช้ยาชาเฉพาะที่ในการเตรียม โพรงจมกู ระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ ง ปจั จบุ นั มกี ารผสมยาหดหลอดเลอื ด ผปู้ ว่ ยก่อนการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมูกชนดิ แขง็ 92 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 สตู รยาชาเฉพาะทส่ี �ำหรับลดความเจบ็ ปวดในโพรงจมกู ระหวา่ งการส่องกลอ้ งตรวจโพรงจมูกชนดิ แขง็ ผศู้ ึกษา (ปี) ขนาด รูปแบบ สูตรยา ผลการศกึ ษา ภาวะ Walshe 6 ตวั อย่าง งานวิจัย แทรกซอ้ น ไมม่ ีความแตกตา่ งอยา่ งมีนยั สำ� คัญทางสถติ ิในเรอ่ื ง Douglas7 33 Single blind 10% cocaine vs 5% ความเจ็บปวดระหวา่ งส่องกล้องของผู้ป่วยและความ ไม่มี RCT lidocaine + สะดวกในการมองเห็นภาพระหวา่ งสอ่ งกล้องโดยผู้ McCluney 8 30 ตรวจ ไม่มี Sirirattanapan 9 phenylephrine ความเจบ็ ปวดระหว่างสอ่ งกล้องไมแ่ ตกตา่ งอยา่ งมีนัย 61 ส�ำคัญแต่ในกล่มุ 5% lidocaine + phenylephrine ไมม่ ี Al-Qudah10 43 Double 5% lidocaine + ท�ำให้ผูต้ รวจเหน็ ภาพได้สะดวกกวา่ และภาพชัดเจน ไม่มี blind RCT phenylephrine vs กวา่ 70 5% lidocaine ไมม่ ีความแตกตา่ งอยา่ งมนี ัยส�ำคัญทางสถิตใิ นเร่อื ง ไมม่ ี ความเจ็บปวดระหวา่ งสอ่ งกล้อง และความสะดวกใน Double 5% lidocaine + การส่องกลอ้ งโดยผตู้ รวจ blind RCT phenylephrine vs ไม่มคี วามแตกตา่ งอย่างมนี ัยสำ� คัญทางสถิตใิ นเร่ือง xylometazoline ความเจบ็ ปวดระหวา่ งสอ่ งกล้อง แต่กลุ่ม 2% lidocaine + adrenaline มีความเจบ็ ปวดขณะ Single blind 2% lidocaine + วางยาในจมูกน้อยกวา่ RCT adrenaline vs 10% ไม่มีความแตกต่างอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิในเรื่อง ความเจบ็ ปวดระหวา่ งสอ่ งกลอ้ ง ความไมส่ บายตวั lidocaine + ของผปู้ ว่ ย รวมทัง้ ความสะดวกในการสอ่ งกล้องโดยผู้ ephedrine ตรวจและจ�ำนวนของโครงสรา้ งในชอ่ งจมกู ที่มองเหน็ Double 2% lidocaine vs 2% blind RCT lidocaine + 0.2% epinephrine วตั ถุและวิธกี าร ขนาดตัวอย่างร้อยละ 10 เผื่อมกี รณีการสญู หายจากการตดิ ตาม ได้ การศกึ ษาเชงิ ทดลองแบบสมุ่ ชนดิ มกี ลมุ่ ควบคมุ แบบปกปดิ ขนาดตวั อยา่ ง 38.5 ราย จึงคิดโดยประมาณเป็น 40 ราย ตามสตู ร สองทาง (double-blind randomized controlled trial) แบบ การศึกษาน้ีได้รับการรับรองจริยธรรมการวิจัยจากคณะ self-controlled study นี้ มีผู้ป่วยอายุ 65-18 ปี ที่มีขอ้ บ่งชใี้ นการ กรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ มหาวิทยาลัยบรู พา ส่องกล้องตรวจโพรงจมูกและได้รับการส่องกล้องตรวจโพรงจมูก ชนิดแข็งท่ีแผนกโสต สอ นาสิก โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา วิธีการทดลอง ระหว่างเดอื นมิถนุ ายนถึงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2562 จำ� นวน 40 ผู้ป่วยท่ีมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์และยินยอมเข้าร่วม ราย เกณฑ์การคัดเขา้ คอื มจี มูกอกั เสบจากภูมิแพ้ มไี ซนสั อกั เสบ โครงการวจิ ยั มจี ำ� นวน 36 ราย (มกี ารคดั ผปู้ ว่ ยออกจำ� นวน 4 ราย แบบเฉียบพลันหรือเร้ือรัง หรือมีริดสีดวงจมูกขนาดเล็ก (nasal เน่ืองจากมีผนังก้ันช่องจมูกคด) ผู้ช่วยวิจัยใช้ตารางตัวเลขสุ่มเพื่อ polyp grade I) เกณฑ์การคัดออก คือ มีประวัติแพ้ยาชาเฉพาะ แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มรูปแบบ A และ B ท่ีมีล�ำดับ ท่ี มีโรคหัวใจหรือความดันโลหิตสูง มีโรคตับหรือโรคไต ต้ังครรภ์ การให้สูตรยาชาและยาหดหลอดเลือดของโพรงจมูกแต่ละข้าง หรือให้นมบุตร มีอาการปวดบริเวณใบหน้าหรือไซนัส มีโรคใน แตกต่างกนั ดังนี้ จมูกท่เี ป็นอปุ สรรคตอ่ การส่องกล้อง (เชน่ รดิ สดี วงจมกู ขนาดใหญ่ - รูปแบบ A ใช้ส�ำลชี บุ ยาสตู ร 2 วางในจมกู ข้างขวาและ เน้อื งอกในชอ่ งจมูก) มโี พรงจมูกสองด้านไม่เทา่ กัน (เช่น มีรดิ สีดวง ใชส้ �ำลชี ุบยาสตู ร 1 วางในจมูกขา้ งซ้าย จมูกข้างเดียว ผนังก้ันช่องจมูกคด) และมีประวัติได้รับยาหด - รปู แบบ B ใช้สำ� ลชี ุบยาสตู ร 1 วางในจมูกขา้ งขวาและ หลอดเลือดชนิดกินหรือชนิดหยอดจมูกภายใน 3 วันก่อนการ ใชส้ ำ� ลชี บุ ยาสูตร 2 วางในจมูกขา้ งซา้ ย ส่องกล้อง ส่วนการค�ำนวณขนาดตัวอย่าง ได้อ้างอิงขนาดตัวอย่าง ชนดิ และปรมิ าณยาของแตล่ ะสูตรยามดี ังน้ี ส�ำหรับการวิเคราะห์ด้วยสถิติ Paired t-test โดยก�ำหนดค่า - ยาสตู ร 1 มีสว่ นผสมของ lidocaine ร้อยละ 2 ปริมาณ ความคลาดเคล่ือน (a) เท่ากับ 0.05 กำ� หนดกำ� ลงั ของการทดสอบ 1 มิลลิลติ ร + oxymetazoline รอ้ ยละ 0.05 ปรมิ าณ 1 มลิ ลิลิตร สมมติฐาน (-1β) เท่ากับ 0.80 คา่ delta (ระดับความเจ็บปวดทมี่ ี นยั ส�ำคัญทางคลนิ กิ ) เทา่ กบั 1.311 และค่า SD = 2.649 และเพิ่ม ปที ี ่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มถิ นุ ายน 2563 | 93

- ยาสตู ร 2 มสี ่วนผสมของ lidocaine รอ้ ยละ 1 ปรมิ าณ ตรวจโพรงจมูกทีละขา้ ง ขา้ งละประมาณ 1 นาที โดยใชก้ ลอ้ งชนิด 1 มลิ ลลิ ติ ร + oxymetazoline รอ้ ยละ 0.05 ปรมิ าณ 1 มิลลิลิตร แขง็ (rigid endoscope) แบบ 0 องศา ขนาดเส้นผ่านศนู ย์กลาง 4.0 มลิ ลิเมตร (Shenda Endoscope Co., Ltd. China) หลังการ เมื่อแบง่ กลุม่ ผูป้ ว่ ยเรยี บร้อย ผูช้ ว่ ยวจิ ัยจะสง่ ซองจดหมาย สอ่ งกลอ้ งเสรจ็ สน้ิ พยาบาลจะสอบถามระดบั ความเจบ็ ปวดในโพรง ปิดผนึกที่มีค�ำอธิบายการผสมยาชาและยาหดหลอดเลือดตาม จมูกระหว่างการส่องกล้องโดยใช้ visual analogue scale หรือ รูปแบบท่ีท�ำการสุ่มให้ผู้ป่วยคนน้ันแก่พยาบาลผู้เตรียมยาซึ่งได้รับ VAS ทม่ี ีระดับคะแนนจาก 0 คะแนน (ไม่เจบ็ ปวดในโพรงจมูก) ถงึ การฝึกเตรียมยามาแล้ว พยาบาลผู้เตรียมยาจะวัดอัตราการเต้น 10 คะแนน (เจบ็ ปวดในโพรงจมกู มากทส่ี ดุ เทา่ ทจ่ี นิ ตนาการได)้ รวม ของหัวใจและความดันโลหิตของผู้ป่วยครั้งที่ 1 ก่อนการให้ยาชา ทง้ั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจและวดั ความดนั โลหติ ครงั้ ท่ี 3 (รปู ที่ 2) และยาหดหลอดเลอื ด จากนน้ั จะเตรยี มสตู รยาลงในถว้ ย 2 ถว้ ยตาม ระยะเวลาในการทดลองรวมทงั้ สนิ้ ประมาณ 20 นาทตี อ่ ผปู้ ว่ ยแตล่ ะ รูปแบบที่ระบุในจดหมายก่อนส่งภาชนะท่ีบรรจุยาให้แพทย์หูคอ ราย ผงั งานของการศกึ ษา (รูปที่ 1) จมูก แพทย์หูคอจมูกจะนำ� สำ� ลีทตี่ ดั เป็นแผน่ บาง ขนาดยาว 2 นิ้ว กว้าง ½ นวิ้ ชบุ สูตรยาท่ีผสมในถว้ ยที่ 1 บบี ส�ำลใี หห้ มาดและวาง ผู้ช่วยวิจัยรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยเพื่อน�ำไปวิเคราะห์ทาง ส�ำลีในโพรงจมูกข้างขวาก่อน และจากน้ันจะชุบสูตรยาท่ีผสมใน สถิติโดยใช้โปรแกรม Minitab ข้อมูลท่ัวไปของผู้ป่วยใช้สถิติเชิง ถ้วยที่ 2 เพ่ือวางส�ำลใี นโพรงจมกู ข้างซ้าย โดยแพทยห์ คู อจมกู และ พรรณนา โดยอายุ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ และความดนั โลหติ แสดง ผปู้ ว่ ยไมท่ ราบสตู รยาทว่ี างในโพรงจมกู แตล่ ะขา้ ง หลงั จากใหผ้ ปู้ ว่ ย เป็นค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ส่วนเพศและการวินิจฉัย นง่ั รอ 10 นาทเี พ่อื ให้ยาออกฤทธิ์ พยาบาลผูเ้ ตรยี มยาจะสอบถาม โรคแสดงเป็นจ�ำนวนและร้อยละ ส่วนการเปรยี บเทียบระดับความ ผลขา้ งเคยี งจากยาชาเฉพาะทแี่ ละยาหดหลอดเลอื ดหลงั จากการวาง เจ็บปวดในโพรงจมูกระหว่างการส่องกล้อง ระดับความแสบโพรง สำ� ลชี บุ สตู รยาในโพรงจมกู ของผปู้ ว่ ยทงั้ สองขา้ ง ผลขา้ งเคยี งของยา จมูกหลังได้รับสูตรยา อัตราการเต้นของหัวใจ และความดันโลหิต ประเมนิ โดยใช้ visual analogue scale หรอื VAS ทมี่ รี ะดบั คะแนน ระหว่างการใหส้ ูตรยาทง้ั 2 รูปแบบ ใชส้ ถิติ Wilcoxon signed- จาก 0 คะแนน (ไมแ่ สบโพรงจมกู ) ถึง 10 คะแนน (แสบโพรงจมูก rank test เนื่องจากการกระจายตัวของข้อมูลไม่เป็น normal มากที่สุดเท่าท่ีจินตนาการได้) รวมทั้งวัดอัตราการเต้นของหัวใจ distribution และก�ำหนดค่าแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และวดั ความดนั โลหติ ครั้งท่ี 2 จากนน้ั แพทย์หูคอจมูกจะส่องกล้อง โดยใช้ p-value <0.05 รปู ท่ี 1 ผังงานของการศกึ ษา (study flow) 94 | วารสารกรมการแพทย์

รปู ที่ 2 ข้ันตอนของการศกึ ษา ผล นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (2.32 + 4.22 คะแนน และ 2.06 + 3.97 คะแนน, การศึกษานี้มผี ้ปู ่วยเข้ารว่ มจำ� นวน 36 ราย อายเุ ฉล่ยี 43.1 p = 0.31) ส่วนการประเมินภาวะแทรกซ้อนของยา พบว่าระดับ ความแสบโพรงจมูกหลงั ได้รับสูตรยาทม่ี ี lidocaine รอ้ ยละ 1 นอ้ ย 14 +.3 ปี สว่ นใหญ่เปน็ เพศหญงิ จ�ำนวน 27 ราย (ร้อยละ 75) ชาย กวา่ สูตรยาที่มี lidocaine ร้อยละ 2 แต่ไม่มคี วามแตกตา่ งอยา่ งมี 9 ราย (รอ้ ยละ 25) ผ้ปู ว่ ยได้รบั การสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมูกชนิด นยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (0.92 + 1.51 คะแนน และ 1.00 + 1.24 คะแนน, แขง็ สว่ นใหญ่มจี มกู อักเสบจากภูมิแพ้ 21 ราย (ร้อยละ 58.3) รอง p = 0.70) (ตารางท่ี 2) นอกจากน้ัน อตั ราการเต้นของหัวใจและ ลงมาคือ มไี ซนสั อกั เสบท้งั แบบเฉยี บพลันและแบบเร้ือรงั 12 ราย ความดนั โลหติ ของผปู้ ว่ ยทกุ ราย ทงั้ กอ่ นการทดลอง หลงั การใหส้ ตู ร (รอ้ ยละ 33.3) มรี ิดสีดวงจมูกขนาดเล็ก 3 ราย (ร้อยละ 8.3) ยาชาเฉพาะท่ี และหลงั การสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ชนดิ แขง็ อยใู่ น เกณฑ์ปกติ (ตารางท่ี 3 และ 4) ผลการศึกษาพบว่า ระดับความเจ็บปวดในโพรงจมูก ระหว่างการส่องกล้องของสูตรยาที่มี lidocaine ร้อยละ 1 สูง กวา่ สตู รยาที่มี lidocaine รอ้ ยละ 2 แตไ่ ม่มีความแตกตา่ งอย่างมี ตารางท่ี 2 คา่ เฉลย่ี ระดบั ความแสบโพรงจมูกขณะมีสำ� ลีชบุ ยาและค่าเฉลย่ี ระดับความเจ็บปวดขณะส่องกลอ้ งตรวจโพรงจมกู (n=36) ค่าเฉล่ยี ระดับความแสบโพรงจมกู ค่าเฉลี่ยระดบั ความเจ็บปวด ขณะมสี �ำลชี ุบยา ขณะสอ่ งกล้องตรวจโพรงจมูก lidocaine รอ้ ยละ 1 ร่วมกบั lidocaine รอ้ ยละ 2รว่ มกับ lidocaine รอ้ ยละ 1 รว่ มกบั lidocaine ร้อยละ 2รว่ มกบั oxymetazoline ร้อยละ 0.05 oxymetazoline ร้อยละ 0.05 oxymetazoline รอ้ ยละ 0.05 oxymetazoline รอ้ ยละ 0.05 1.51 ± 0.92 1.00 ± 1.24 2.32 ± 4.22 2.06 ± 3.97 Z = -0.39 Z = -1.02 p-value = 0.70 p-value = 0.31 ปีท ี่ 45  ฉบบั ท่ี 2  เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 95

ตารางท่ี 3 อตั ราการเต้นของหวั ใจและความดันโลหิตซง่ึ แสดงเปน็ ความดันเลอื ดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) ของผูป้ ่วย กอ่ น การทดลอง หลงั การใหส้ ูตรยาชาเฉพาะที่ และหลังการสอ่ งกล้องตรวจโพรงจมกู ชนิดแขง็ (n=36) ตัวแปร ก่อนการทดลอง หลังการใหส้ ตู รยาชาเฉพาะท่ี หลังการสอ่ งกลอ้ งตรวจโพรงจมกู ค่าเฉลีย่ ส่วนเบีย่ งเบน ชนดิ แข็ง อัตราการเตน้ ของหัวใจ ค่าเฉลี่ย สว่ นเบีย่ งเบน (ครง้ั /นาที) มาตรฐาน มาตรฐาน ค่าเฉล่ยี สว่ นเบย่ี งเบน ความดนั เลือดแดงเฉล่ีย มาตรฐาน (mmHg) 80.25 11.37 89.92 11.04 76.03 12.61 74.67 9.61 93.34 12.42 94.36 11.51 ตารางท่ี 4 การเปลย่ี นแปลงของอตั ราการเตน้ ของหวั ใจและความดนั เลอื ดแดงเฉลย่ี ของผปู้ ว่ ย หลงั การใหส้ ตู รยาชาเฉพาะท่ี และหลงั การ ส่องกล้องตรวจโพรงจมูกชนิดแข็งเปรยี บเทียบกับกอ่ นการทดลอง (n=36) Absolute percent change1 ตวั แปร คา่ เฉลยี่ ส่วนเบ่ยี งเบนมาตรฐาน p-value2 อตั ราการเตน้ ของหัวใจ (ครัง้ /นาที) 10.74 5.73 1.00 กอ่ นทดลอง-หลงั ใหย้ า กอ่ นทดลอง-หลังสอ่ งกลอ้ ง 10.20 6.83 1.00 ความดันเลือดแดงเฉลย่ี (mmHg) 6.92 6.10 1.00 ก่อนทดลอง-หลังใหย้ า ก่อนทดลอง-หลงั ส่องกล้อง 8.74 5.71 1.00 1 Absolute percent change คือการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจและความดันเลือดแดงเฉลี่ย ค�ำนวณเป็นค่าร้อยละของการ เปลย่ี นแปลงโดยพิจารณาทั้งคา่ ทเี่ พิ่มขึ้นและลดลงร่วมกนั 2 p-value จากการทดสอบสมมตฐิ านแบบมที ศิ ทาง โดยน�ำค่าทเี่ ปลี่ยนแปลงไปของอตั ราการเต้นของหัวใจและความดนั เลอื ดแดงเฉล่ียก่อนการ ทดลองกับหลังให้ยา และก่อนการทดลองกบั หลังส่องกล้อง มาเปรยี บเทยี บกับคา่ ร้อยละ 20 (ผลขา้ งเคียงของการได้รบั ยาชาหรอื ยาหดหลอดเลือดคือ มี การเปล่ียนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจหรือความดนั โลหติ ตงั้ แต่รอ้ ยละ 20 ขนึ้ ไป12) วิจารณ์ เจบ็ ปวดขณะวางยาชาในโพรงจมกู ของผปู้ ว่ ยนอ้ ยกวา่ เมอื่ เปรยี บเทยี บ การส่องกล้องตรวจโพรงจมูกชนิดแข็งควรให้ยาหดหลอด กบั สูตรยาทใ่ี ช้ lidocaine ร้อยละ 10 (2.70 + 3.01 คะแนน) อยา่ ง มีนัยส�ำคญั ทางสถติ ิ เลอื ดรว่ มกบั ยาชาเฉพาะทแ่ี กผ่ ปู้ ว่ ยทกุ รายเพอ่ื ลดความเจบ็ ปวดใน โพรงจมูกและอาการเย่ือบุโพรงจมูกบวมในระหว่างการส่องกล้อง2 การใชส้ ตู รยา lidocaine รอ้ ยละ 1 รว่ มกบั oxymetazoline การศึกษาของ Sirirattanapan9 พบว่าสูตรยาท่ีใช้ยาชาเฉพาะที่ ร้อยละ 0.05 เม่อื เปรยี บเทยี บกับสูตรยา lidocaine ร้อยละ 2 ร่วม ท่ีมคี วามเขม้ ข้นสงู เช่น lidocaine รอ้ ยละ 10 แม้ว่าจะลดความ กับ oxymetazoline ร้อยละ 0.05 ในการศึกษาน้ี พบว่าความ เจ็บปวดในโพรงจมูกระหว่างการสอ่ งกล้องได้ดี โดยมคี ะแนนความ เจบ็ ปวดในโพรงจมกู ระหวา่ งการสอ่ งกล้องเพิ่มขึ้นเลก็ นอ้ ย แตไ่ ม่มี เจบ็ ปวดในโพรงจมกู คือ 2.81 + 5.01 คะแนน แตค่ วามเข้มขน้ ของ ความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (2.32 + 4.22 คะแนน lidocaine ร้อยละ 10 ก่อให้เกิดความเจ็บปวดขณะวางยาชาใน และ 2.06 + 3.97 คะแนน, p=0.31) โดยผลของการลดความเจ็บ โพรงจมกู ของผปู้ ว่ ยคอ่ นข้างมาก (2.57 + 3.73 คะแนน) ส่วนการ ปวดในโพรงจมกู ของสตู รยา lidocaine ร้อยละ 1 ท่นี ้อยกวา่ สตู ร ใชส้ ูตรยาที่มคี วามเขม้ ขน้ ของ lidocaine ในระดบั ต่ำ� คอื ร้อยละ 2 ยา lidocaine รอ้ ยละ 2 เนอื่ งจากความเขม้ ข้นของ lidocaine ท่ี ร่วมกับยาหดหลอดเลือดชนิด adrenaline พบว่าสูตรยาดังกล่าว น้อยกว่าจะท�ำให้ประสิทธิภาพของการลดความเจ็บปวดลดลง ลดความเจ็บปวดในโพรงจมูกระหว่างการส่องกล้องได้ใกล้เคียงกับ นอกจากน้ียังพบว่าความแสบโพรงจมูกของสูตรยา lidocaine ยาชาเฉพาะท่ีท่ีมคี วามเขม้ ขน้ สงู (2.79 + 4.48 คะแนน) และความ รอ้ ยละ 1 มรี ะดับต�่ำกว่าสูตรยา lidocaine ร้อยละ 2 แต่ไมม่ คี วาม 96 | วารสารกรมการแพทย์

แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติเช่นกัน (1.51 + 0.92 คะแนน ไม่มีผลของตัวแปรกวนซ่ึงไม่แปรเปล่ียนไปตามกาลเวลาท่ีมองไม่ และ 1.24 + 1.00 คะแนน, p=0.70) เนอ่ื งจากสตู รยาชาท่ศี ึกษา เห็น (unobserved time-invariant confounders) มาเกย่ี วขอ้ ง ทั้งสองรูปแบบมีความเข้มข้นแตกต่างกัน 2 เท่า จึงไม่พบความ ส่วนข้อจ�ำกัดของงานวิจัยนี้คือ การวัดผลลัพธ์เป็นระดับความ แตกตา่ งอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ขิ องผลยาชาทที่ ำ� ใหแ้ สบโพรงจมกู แสบและความเจบ็ ปวดเป็นขอ้ มูลสว่ นบคุ ล (subjective data) ที่ สว่ นการศกึ ษาของ Sirirattanapan9ไดศ้ กึ ษายาชาทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ใช้ระดับความปวดของแต่ละบุคคลเป็นจุดอ้างอิง จึงอาจมีปัจจัย แตกต่างกัน 5 เท่า จึงพบความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ภายนอกมาเกยี่ วขอ้ งได้ อยา่ งไรกต็ าม ระดบั ความเจบ็ ปวดขณะสอ่ ง ของความเจบ็ ปวดขณะใช้ยาชาดังกลา่ ว กลอ้ งของผปู้ ว่ ยหลงั ไดร้ บั ยาทงั้ สองสตู รในการศกึ ษานพ้ี บวา่ สงู กวา่ มาตรฐานการส่องกลอ้ งตรวจโดยท่วั ไป อาจเน่อื งมาจากผ้ปู ว่ ยไมม่ ี จากผลของการศึกษาข้างต้น ไม่พบความแตกต่างระหว่าง ประสบการณก์ ารประเมินความเจบ็ ปวดโดยใช้ visual analogue ยา lidocaine ร้อยละ 1 ร่วมกับยา oxymetazoline และยา scale มาก่อน lidocaine ร้อยละ 2 ร่วมกับยา oxymetazoline ในการลดความ สรปุ เจ็บปวดขณะส่องกล้องตรวจโพรงจมูก ยาท้ังสองสูตรจึงมีความ เหมาะสมตอ่ การนำ� มาใชเ้ พอื่ ลดความเจบ็ ปวดในโพรงจมกู ระหวา่ ง การลดความเจ็บปวดของผู้ป่วยระหว่างการส่องกล้อง การสอ่ งกลอ้ งสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี จี มกู อกั เสบจากภมู แิ พ้ มไี ซนสั อกั เสบ ตรวจโพรงจมูกชนิดแข็ง ไม่พบความแตกต่างระหว่างการใช้สูตร แบบเฉียบพลันหรือเร้ือรัง หรือมีริดสีดวงจมูกขนาดเล็ก ดังนั้นใน ยา lidocaine รอ้ ยละ 1 รว่ มกบั ยา oxymetazoline ร้อยละ 0.05 อนาคตควรมีการศึกษาเพ่ือหาความเข้มข้นของยาชาเฉพาะที่ท่ี และสูตรยา lidocaine ร้อยละ 2 ร่วมกับยา oxymetazoline เหมาะสมยงิ่ ขน้ึ ในการลดความเจบ็ ปวดระหวา่ งการสอ่ งกลอ้ งตรวจ ร้อยละ 0.05 ดงั นั้นสตู รยาท้ังสองจึงเปน็ ทางเลือกในการใชเ้ ตรียม โพรงจมูกและทำ� ใหเ้ กิดการระคายเคืองเยอ่ื บจุ มกู นอ้ ยท่ีสุด ผูป้ ว่ ยกอ่ นการส่องกล้องได้ การศึกษานี้มีจุดเด่นคือเป็น self-controlled study จึง References 8. McCluney NA, Eng CY, Lee MS, McClymont LG. A comparison of xylometazoline (Otrivine) and phenylephrine/ 1. Nankivell PC, Pothier DD. Nasal and instrument preparation lignocaine mixture (Cophenylcaine) for the purposes of rigid prior to rigid and flexible nasendoscopy: a systematic review. nasendoscopy: a prospective, double-blind, randomised trial. J Laryngol Otol 8-122:1024 ;2008. J Laryngol Otol 30-123:626;2009. 2. Saif AM, Farboud A, Delfosse E, Pope L, Adke M. Assessing the 9. Sirirattanapan J. Comparison of using 2% lidocaine with safety and efficacy of drugs used in preparing the nose for adrenaline to 10% lidocaine with ephedrine in the diagnostic and therapeutic procedures: a systematic review. nasoendoscopy. Srinakharinwirot University Journal of Sci�- Clin Otolaryngol 2016;41:54663-. ence and Technology 2012; 4:1322-. 3. Thanaviratananich S, Jeungchotipat P, Suetrong S, 10. Al-Qudah M. Efficacy of lidocaine with or without epinephrine Thanaviratananich S. The efficacy of %4 lidocaine with %3 in rigid nasal endoscopy. Am J Rhinol Allergy 2-28:520 ;2014. ephedrine used on nasal packs or as a nasal spray for pain relief in nasal endoscopy. Asian Biomedicine 2011; 5:849-53. 11. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med ;1996 4. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic 9-27:485. systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth 2018; 11:35–44. 12. Yang JJ, Li WY, Jil Q, Wang ZY, Sun J, Wang QP, et al. Local anesthesia for functional endoscopic sinus surgery emply- 5. Mycek J, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s illustrated ing small volumes of epinephrinecontaining solutions of review: pharmacology. 2nded. Philadelphia: Lippincott-Raven; lidocaine produces profound hypotension. Acta Anaesth 1997. Scand 6-49:1471 ;2005. 6. Walshe P, Rowley H, Hone S, Timon C. Co-phenylcaine as an alternative to Brompton’s solution in rigid nasendoscopy: a pilot study. J Clin Pharm Ther 7-27:185;2002. 7. Douglas R, Hawke L, Wormald PJ. Topical anaesthesia before nasendoscopy: a randomized controlled trial of co-phenylcaine compared with lignocaine. Clin Otolaryngol 5-31:33;2006. ปีท่ ี 45  ฉบับท่ี 2  เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 97

นพิ นธต์ ้นฉบบั ความรู้และทัศนคติของผู้เข้าร่วมกิจกรรมการป้องกันอุบัติเหตุในเด็ก ปฐมวัย ปริชญา งามเชิดตระกูล พ.บ., รมร แยม้ ประทมุ พ.บ., เบญจารตั น์ ทรรทรานนท์ พ.บ. สาขากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั บรู พา ตำ� บลแสนสขุ อำ� เภอเมอื ง จังหวดั ชลบรุ ี 20131 Abstract: Knowledge and Attitudes of Participants on Childhood Injury Prevention Program Ngamcherdtrakul P, Yampratoom R, Dardaranonda B Division of Pediatrics, Faculty of Medicine, Burapha University, Saen Suk, Mueang Chon Buri, Chon Buri, 20131 (Email: [email protected]) (Received: October 28, 2019; Revised: December 4, 2019; Accepted: December 18, 2019) Background: Education is an effective method to prevent injury in childhood. In Thailand, there are many childhood injury prevention educational activities but only few outcomes on these programs were reported. Objective: To examine the knowledge and attitude of participants in the child Injury prevention program regarding child injury prevention, and compare knowledge and attitude scores before and after the educational program. Method: According to previous data from the preschool children injury prevention education program in Chonburi, the knowledge and attitude scores of the participants were compared between before and after the educational program with the Paired t- test. Content analysis of participants’ opinions was performed. Results: Fifty-one participants consisted of 21 teachers (41.2%), 18 third year medical students (35.3%), 7 nannies (13.7%) and 5 others (9.8%). The program included lectures and practice exercises in 3 learning stations of drowning, traffic and household injuries. Mean pre-test of knowledge score was 57.1%, attitude score was 73.1%. The drowning topic had less pre-test score than the average of all topics. Subjects had statistically significant improvement of post-test scores on knowledge and attitudes in all learning topics. The mean knowledge score improved by 31.2% (p <0.001). The mean attitude score improved by 16.9% (p <0.001). Most participants confirmed that they benefit from the program in terms of knowledge and attitudes for preventing unintentional injuries in preschool children. Conclusions: Participants of childhood Injury prevention program have developed more knowledge and attitudes that are useful for preventing injuries in children, especially in the topic of drowning. Keywords: childhood injury prevention, knowledge, attitude บทคัดยอ่ การเรียนรู้การป้องกันอุบัติเหตุ เปรียบเทียบก่อนและหลังร่วม ภูมิหลัง: การให้ความรู้เรื่องการป้องกันการบาดเจ็บจาก กจิ กรรม วธิ กี าร: ศกึ ษาขอ้ มลู ยอ้ นหลงั จากการจดั กจิ กรรมใหค้ วาม รปู้ อ้ งกนั อบุ ตั เิ หตใุ นเดก็ ปฐมวยั ในจงั หวดั ชลบรุ ี เปรยี บเทยี บคะแนน อุบัติเหตุในเด็ก เป็นแนวทางการป้องกันอุบัติเหตุในเด็กเล็กที่มี ความรู้และทัศนคติของผู้เข้าร่วมกิจกรรม ก่อนและหลังการร่วม ประสิทธิภาพ ประเทศไทยมีการจัดกิจกรรมให้ความรู้เพ่ือป้องกัน กิจกรรม โดยใชส้ ถติ ิ Paired t- test วิเคราะหเ์ นอื้ หาความคดิ เห็น การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุเพ่ิมขึ้นแต่การศึกษาถึงผลลัพธ์ของ ผล: กลุม่ ตัวอยา่ งจำ� นวน 51 คน อาชพี ครู 21 คน (ร้อยละ 41.2) กจิ กรรม เชน่ ความรู้ ทศั นคติ ของผ้เู ขา้ ร่วมกิจกรรมในการป้องกนั นสิ ติ แพทยช์ นั้ ปสี าม 18 คน (รอ้ ยละ 35.3) พเ่ี ลย้ี งเดก็ 7 คน (รอ้ ยละ อุบัติเหตุในเด็กยังพบน้อย วัตถุประสงค์: ประเมินความรู้และ 13.7) และอืน่ ๆ 5 คน (รอ้ ยละ 9.8) ร่วมกิจกรรมการให้ความรรู้ าย ทัศนคติการป้องกันอุบัติเหตุในเด็กปฐมวัยของผู้เข้าร่วมกิจกรรม 98 | วารสารกรมการแพทย์

กลมุ่ บรรยายและฝกึ ปฏบิ ตั ใิ นฐานเรยี นรู้ 3 ฐาน คอื อุบัตเิ หตจุ ม ในคลินิกสุขภาพเด็กดี โรงเรียนพ่อแม่ มีการผลิตส่ือมัลติมีเดียให้ น�ำ้ อบุ ัติเหตจุ ราจร และอุบัติเหตภุ ายในบ้าน ก่อนเข้าร่วมกิจกรรม ความรู้ รวมถึงในสมดุ ประจ�ำตวั สุขภาพเดก็ กม็ สี ื่อความรู้หวั ข้อการ มีคา่ เฉล่ียคะแนนความรู้ ร้อยละ 57.1 ทัศนคติ ร้อยละ 73.1 หวั ข้อ ป้องกันอุบัติเหตุ แต่การศึกษาถึงผลลัพธ์ของกิจกรรมการให้ความ อุบัติเหตุจมน้�ำมีคะแนนเฉล่ียความรู้และทัศนคติน้อยกว่าคะแนน รู้เพื่อป้องกันอุบัติเหตุในเด็ก เช่น ความรู้ ทัศนคติ ของผู้เข้าร่วม เฉล่ียรวม หลังร่วมกิจกรรมคะแนนเฉล่ียความรู้และทัศนคติต่อ กจิ กรรมยังพบนอ้ ย การป้องกันอุบัติเหตุเพ่ิมข้ึนเมื่อเทียบกับก่อนร่วมกิจกรรมอย่างมี วัตถแุ ละวิธกี าร นัยส�ำคัญทางสถิติทุกหัวข้อเรียนรู้ มีคะแนนเฉลี่ยเพิ่มข้ึนในหมวด ความรู้รอ้ ยละ 31.2 (p<0.001) ทัศนคติร้อยละ 16.9 (p<0.001) เป็นการศึกษาย้อนหลังเก็บข้อมูลจากโครงการ “อุบัติเหตุ ผรู้ ว่ มกจิ กรรมสว่ นใหญแ่ สดงความเหน็ วา่ ไดค้ วามรู้ มที ศั นคตทิ เ่ี ปน็ ในเด็กป้องกันได้ถ้ารู้ทันและไม่ประมาท” ซึ่งเป็นกิจกรรมท่ีสาขา ประโยชน์ต่อการป้องกันอุบัติเหตุในเด็กปฐมวัย สรุป: ผู้เข้าร่วม วิชากุมารเวชศาสตร์ ทีมส่งเสริมสุขภาพ และจิตอาสาของคณะ กจิ กรรมหลงั ผา่ นกจิ กรรมเรยี นรกู้ ารปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตใุ นเดก็ ปฐมวยั แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั บรู พาจดั ขน้ึ เพอื่ สรา้ งความรแู้ ละทศั นคติ มคี วามรแู้ ละทศั นคตทิ เี่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตมุ ากขน้ึ รวมถึงฝึกทักษะการป้องกันอุบัติเหตุในเด็กปฐมวัย แก่ครู พ่ีเล้ียง โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในหวั ขอ้ อบุ ตั เิ หตจุ มน้ำ� ผดู้ แู ลเดก็ และผสู้ นใจในเขตภาคตะวนั ออก โดยไมเ่ สยี คา่ ใชจ้ า่ ย เมอ่ื วันท่ี 23 มิถุนายน พ.ศ. 2560 ณ โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยบรู พา ค�ำส�ำคัญ: การป้องกันอุบัติเหตุในเด็กปฐมวัย ความรู้ กลมุ่ ตวั อยา่ งในการศกึ ษาเปน็ ผรู้ ว่ มกจิ กรรมทไี่ ดต้ อบแบบสอบถาม ทัศนคติ วดั ความรแู้ ละทศั นคตติ อ่ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตใุ นเดก็ ทงั้ กอ่ นและหลงั บทน�ำ ร่วมท�ำกิจกรรม และสามารถระบไุ ด้ว่าเป็นคนเดียวกนั จ�ำนวน 51 คน ได้แก่ ครู 21 คน นสิ ติ แพทยช์ ้นั ปีสาม 18 คน พีเ่ ลี้ยงเด็ก 7 คน อบุ ัตเิ หตุในเด็กปฐมวยั ส่วนใหญส่ ามารถป้องกันได้ มกั เกดิ และบคุ ลากรอาชพี อนื่ ๆทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การดแู ลเดก็ 5 คน เกบ็ ขอ้ มลู ภายในบ้านหรือละแวกบ้าน เกิดจากการดูแลเด็กท่ีไม่เหมาะสม แบบประเมนิ ความรแู้ ละทศั นคติ ความคดิ เหน็ ตอ่ กจิ กรรมการเรยี นรู้ รู้เท่าไม่ถึงการณ์ หรือพล้ังเผลอ ข้อมูลจากศูนย์วิจัยเพื่อสร้าง และขอ้ มลู พน้ื ฐาน โครงการวจิ ยั นผ้ี า่ นการพจิ ารณารบั รองจากคณะ เสริมความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บในเด็ก โรงพยาบาล กรรมการพิจารณาจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ มหาวิทยาลยั บูรพา รามาธิบดี รายงานผลการเฝ้าระวังความเส่ียงที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ และการบาดเจ็บในเดก็ ในรอบทศวรรษ (ปี 2546-2556) มเี ด็กอายุ การด�ำเนินกิจกรรมให้ความรู้การป้องกันอุบัติเหตุใน 1-14 ปี เสยี ชวี ติ จากอบุ ตั เิ หตแุ ละการบาดเจบ็ ถงึ 34,877 คน เฉลยี่ เด็กเล็ก ประกอบด้วย ข้ันเตรียมงาน ผู้จัดกิจกรรมประสานงาน ปลี ะ 3,170 คน สาเหตขุ องการเสยี ชวี ติ ในกลมุ่ เดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ กับศูนย์วิจัยเพ่ือสร้างเสริมความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บ 5 ปี อันดบั ท่หี นง่ึ คือ จมน้ำ� รองลงมาคืออุบัตเิ หตุจราจร เชน่ ไม่ได้ ในเด็ก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล อยู่ในระบบยึดเหนี่ยว ไมใ่ ชเ้ ข็มขดั นิรภัย ทีน่ ง่ั นริ ภัย และอุบตั เิ หตุ รามาธิบดี ซึ่งมีประสบการณ์การท�ำงานด้านน้ีระดับประเทศ ทีม จากการส�ำลักสิ่งต่างๆ เข้าหลอดลม1-2 การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ผู้จัดกิจกรรมได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้เทคนิคการถ่ายทอดองค์ความรู้ สามารถลดลงได้หากผู้ดูแลรู้เท่าทันการป้องกันอุบัติเหตุ แนวทาง และอุปกรณ์ที่ใช้ การจัดกิจกรรมมีรูปแบบผสมผสานให้ความรู้ ในการปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตใุ นเดก็ ทไี่ ดป้ ระสทิ ธภิ าพ แบง่ เปน็ 3 ประการ ร่วมกับการฝึกทักษะการป้องกันอุบัติเหตุ ในเวลา 3 ช่ัวโมง เริ่ม ที่เรียกว่า “Three E’s of injury control”3 ไดแ้ ก่ 1. Education จากการบรรยายช่วงสั้นๆ เน้นสร้างความตระหนักถึงอันตรายจาก การให้ความรู้แก่ผ้ดู แู ลเดก็ และครอบครวั ให้มีความร้เู รอ่ื งการบาด อุบัติเหตุในเด็กเล็ก จากนั้นแบ่งผู้ร่วมกิจกรรมเป็น 3 กลุ่มลงฐาน เจบ็ จากอบุ ตั เิ หตุ วธิ ปี อ้ งกัน และมที ศั นคติ คา่ นิยม จนเกดิ การปรบั เรยี นรู้และฝกึ ทกั ษะ ฐานละ 30 นาที เวียนจนครบ 3 ฐาน จัดหวั ขอ้ เปลยี่ นพฤติกรรมทนี่ ำ� ไปสู่การปอ้ งกันอุบตั เิ หตุ 2. Enforcement การเรยี นรแู้ ต่ละฐานตามลกั ษณะอุบัตเิ หตทุ พ่ี บบ่อย เน้อื หาความรู้ การนำ� ขอ้ บงั คบั หรอื กฎหมายกำ� กบั พฤตกิ รรมใหเ้ กดิ ความปลอดภยั ประกอบด้วย สาเหตุ การป้องกัน และการช่วยเหลือเบ้ืองต้น มี 3. Environmental modification การปรับเปลี่ยนจัดสภาพ เอกสารให้ความรู้ในรูปแบบแผ่นพับ หลังจบกิจกรรมในฐานต่างๆ แวดลอ้ มรอบตวั เดก็ ใหป้ ลอดภยั การศกึ ษาตอ่ มาไดเ้ พม่ิ เตมิ แนวทาง มีกระบวนการทบทวนการเรียนรู้ร่วมกันหลังจบกิจกรรม ใช้เวลา ป้องกันอุบัติเหตุโดยใช้ความรู้ทางวิศวกรรม ส่ิงประดิษฐ์ สร้าง 30 นาที รายละเอยี ดกจิ กรรมการเรียนรู้ 3 ฐานมีดงั นี้ ผลติ ภัณฑเ์ พอื่ ป้องกนั อบุ ตั ิเหตใุ นเดก็ และการสนับสนนุ ผูป้ กครอง ผ้ดู ูแลเดก็ ให้มีบทบาทป้องกนั การเกิดอุบัติเหตุในเดก็ 4 1) ฐานอุบัติเหตุจมน�้ำ น�ำเสนอความรู้ในรูปแบบเกม ค�ำถามอิเล็กทรอนิกส์ จ�ำลองเหตุการณ์ส่ิงแวดล้อมท่ีอาจท�ำให้ ปัจจุบันประเทศไทยให้ความส�ำคัญต่อการป้องกันการ เกดิ การจมน้ำ� สาธติ และใหฝ้ กึ ปฏิบัติการกู้ชพี เบือ้ งต้นเดก็ ที่จมน�้ำ บาดเจ็บจากอุบัติเหตุในเด็กโดยมีหน่วยงานท่ีถ่ายทอดความรู้แก่ บุคลากรทางสาธารณสุขและประชาชนทั่วไป มีการจัดกิจกรรมให้ 2) ฐานอุบัติเหตุจราจรน�ำเสนอความรู้ในรูปแบบภาพ ความรูเ้ พ่ือป้องกันอุบตั ิเหตุในเด็กเพิม่ มากขึ้น ได้แก่ การให้ความรู้ วีดิทัศน์ สาธิตและให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรมทดลองการจัดที่นั่งท่ี เหมาะสมแกเ่ ดก็ ที่โดยสารรถยนต์ จกั รยาน การใชห้ มวกกันนอ็ ค ปีท ี่ 45  ฉบบั ท ี่ 2  เมษายน - มิถุนายน 2563 | 99