บทฟ้ นื วชิ าการ เทคนคิ การสอ่ งกล้อง Fiber optic laryngoscope ทางมะเรง็ ศีรษะ และลำ� คอ ดนุภทั ร รตั นวราห, พบ. นบ. สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400 Abstract: Fiber Optic Laryngoscopy for Head and Neck Cancer: Technique, Limitation and Applications Ratanavaraha D National cancer institute, Department of medical service, Ministry of public health, Ratchathewi, Bangkok, 10400 Physical examination in the field of head and neck cancer need high accuracy for diagnosis and treatment planning. Because of the narrowing and complexity of anatomy, it could probably preculde the examination to these area. Fiber Optic Laryngoscope (FOL) was the instrument of choice for the accessible and obviously visible examination, in addition, it is used for the pathologic diagnosis from the lesion biopsy. Although, FOL was popular among Otorhinolaryngologist, head and neck surgeon, according to variability in technique, training protocol or experience of physician could make the different efficacy. The inappropriate technique could cause of missing some finding which should be founded. Reviewing the related literature showed the techniques such as local anesthesia methods that were various and inconclusive. The position of patient during FOL was key to success in finding the occult lesion. Furthermore, the author also suggested some additional technique and limitations from the experience for the improvement of procedure to be more correct and effective Keywords: Fiber optic laryngoscope, Technique บทคดั ยอ่ กลอ้ งจากประสบการณก์ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ศรี ษะและลำ� คอเพอ่ื การตรวจร่างกายทางมะเร็งศีรษะและล�ำคอน้ันต้องการ ใหก้ ารส่องกลอ้ ง FOL มีความถกู ตอ้ งและมปี ระสทิ ธิภาพมากย่ิงข้นึ ผลลพั ธท์ ม่ี คี วามแมน่ ยำ� สงู เพอื่ วนิ จิ ฉยั และวางแผนการรกั ษา อวยั วะ คำ� สำ� คัญ: Fiber optic laryngoscope, Technique หลายต�ำแหน่งเป็นท่ีแคบและซับซ้อนจนท�ำให้ในบางกรณีแพทย์ บทนำ� ไม่สามารถตรวจบริเวณเหล่าน้ันได้ การส่องกล้อง Fiber optic laryngoscope (FOL) เปน็ วธิ กี ารตรวจรา่ งกายหนง่ึ ทท่ี ำ� ใหส้ ามารถ ในอดีตการตรวจร่างกายทางมะเร็งศีรษะและล�ำคอ ท�ำ เข้าถึงและเห็นภาพได้อย่างชัดเจน ตลอดจนสามารถท�ำหัตถการ โดยใชก้ ระจกขนาดเลก็ สอ่ งและรับภาพสะท้อน หรือใช้กลอ้ ง Rigid ตดั ชนิ้ เนอื้ ไปตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา ทำ� ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั โรคและรกั ษามี endoscope ส่องเขา้ ไปโดยตรง ซ่ึงบางบริเวณน้ันอยูล่ ึก คดเคยี้ ว ความสะดวกรวดเร็วและมีประสิทธิภาพมากยิ่งข้ึน ปัจจุบันแม้การ และแคบ เช่น ไซนสั หลงั โพรงจมูก หรือกลอ่ งเสยี ง ท�ำให้การตรวจ ส่องกล้อง FOL เป็นทน่ี ยิ มอยา่ งมากในทางมะเรง็ ศีรษะและลำ� คอ ผ้ปู ่วยบางรายมคี วามยากล�ำบาก โดยอาจมองไม่เหน็ หรอื เห็นไดไ้ ม่ แต่เทคนคิ วธิ กี าร การฝึกอบรมและประสบการณ์ของแพทย์ ทำ� ให้ ชัดเจน ท�ำให้การวินิจฉัยโรคผิดพลาดไป กว่าคร่ึงศตวรรษท่ีแล้วมี ประสทิ ธภิ าพการในสอ่ งกลอ้ งนน้ั แตกตา่ งกนั เทคนคิ ทไี่ มเ่ หมาะสม การนำ� เทคโนโลยใี ยแกว้ นำ� แสง (fiber optic) มาใชค้ อื Fiber optic บางกรณอี าจทำ� ใหไ้ มส่ ามารถตรวจพบรอยโรคทคี่ วรจะตรวจพบได้ laryngoscope ( FOL ), Flexible fiber optic laryngoscope จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่าเทคนิคการส่องกล้องในปัจจุบัน หรอื Flexible fiber optic naso-pharyngo-laryngoscope ทำ� ให้ นับต้ังแต่วิธีการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะท่ีก่อนการส่องกล้อง สามารถสอ่ งกลอ้ งและรบั ภาพจากบรเิ วณทเ่ี ขา้ ถงึ ไดย้ ากและมคี วาม น้ันยังมีความหลากหลายและยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ส่วนการจัด ซับซ้อนได้ นอกจากนั้นตลอดระยะเวลาท่ีผ่านมามีเทคโนโลยีท่ี ทา่ ใหเ้ หมาะสมนนั้ มคี วามสำ� คญั มากทจ่ี ะทำ� ใหเ้ พม่ิ โอกาสการตรวจ ทนั สมยั มากยง่ิ ขนึ้ มาชว่ ยใหก้ ารตรวจวนิ จิ ฉยั มปี ระสทิ ธภิ าพมากขน้ึ พบรอยโรคในบริเวณที่ตรวจได้ยากเช่น Pyriform sinus เป็นต้น ไดแ้ ก่ การแสดงภาพท่ีมกี �ำลังขยาย (magnification) และจอแสดง นอกจากนั้นผู้ศึกษายังน�ำเสนอเทคนิควิธีการและข้อจ�ำกัดการส่อง ภาพแบบคมชัด (high definition) ทำ� ใหเ้ หน็ รอยโรคมะเรง็ ชดั เจน 200 | วารสารกรมการแพทย์
ย่งิ ขึน้ รวมถงึ มีเทคโนโลยี Narrow band imaging (NBI) ท่ีอาศัย การระงับความรสู้ กึ เฉพาะท่ี หลักการปล่อยแสงที่มีความยาวคล่ืนจ�ำเพาะได้แก่แสงสีเขียวและ โดยทว่ั ไปการใหย้ าเพอื่ ระงบั ความรสู้ กึ เฉพาะทท่ี ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ย น�้ำเงินซ่ึงเป็นสีที่สารฮีโมโกลบินดูดซับได้ดีท่ีสุด ท�ำให้ภาพที่ออก สามารถร่วมมือในการท�ำหัตถการได้ดี ส่งผลให้แพทย์ส่องกล้องได้ มาเห็นกลุ่มเส้นเลือดชัดเจนกว่าบริเวณข้างเคียง ซ่ึงน�ำมาใช้ค้นหา อย่างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในกรณีตรวจทางมะเร็งศีรษะและ รอยโรคก่อนมะเร็งหรือมะเร็งในระยะแรกได้ดีกว่าแสงขาวปกติ1 ล�ำคอ ซ่ึงอาจต้องการเวลาในการตรวจท่ีละเอียดและท�ำหัตถการ อยา่ งไรกต็ ามแมเ้ ทคโนโลยตี า่ งๆ ดงั กลา่ วจะทนั สมยั มากขน้ึ เพยี งใด นาน อย่างไรก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรม มีประเด็นให้ แต่เทคนิคและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ส่องกล้องก็มีความส�ำคัญ พจิ ารณาในเร่ืองนค้ี ือ ในการท่จี ะท�ำใหส้ ามารถตรวจพบ วินิจฉัยหรอื ท�ำหัตถการไดอ้ ย่าง 1. จ�ำเป็นตอ้ งใช้ยาระงบั ความรู้สึกเฉพาะที่หรือไม่ มีประสิทธิภาพและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน จากประสบการณ์ แม้ในทางปฏิบัตินิยมการให้ยาระงับความรู้สึกในจมูก ของผู้เขยี น ประเดน็ ปญั หาท่พี บจากการส่องกลอ้ ง FOL คอื แพทย์ แต่เนื่องจากการส่องกล้อง FOL ซึ่งเป็น Minimally invasive แต่ละบคุ คลนน้ั มเี ทคนคิ ที่แตกตา่ งกันไป เช่น ทา่ ในการตรวจไดแ้ ก่ procedure ประกอบกับลักษณะทางกายวิภาคของจมูกผู้ป่วย ท่าน่ังหรือท่านอน การให้หรือไม่ให้ยาชาและหรือยาหดหลอด บางรายมีขนาดกว้างและหากแพทย์ผู้ส่องกล้องสามารถควบคุม เลือด การให้ยาโดยทางการพ่นหรือใส่ยาในผ้ากอซหรือส�ำลีขนาด กล้องได้อย่างช�ำนาญไม่ไปชนเน้ือเย่ือรอบข้าง ท�ำให้การให้ยา เล็กแลว้ สอดเขา้ จมกู นอกจากนใ้ี นกรณผี ูป้ ่วยบางรายที่บริเวณโคน ระงับความรู้สึกอาจจะไม่มีความจ�ำเป็น จากการศึกษาพบว่ายัง ล้ิน( base of tongue) หรือ pyriform sinus แคบหรอื มีเนื้อเยือ่ ไม่พบหลักฐานสนับสนุนในเรื่องประโยชน์ของการให้ยาเฉพาะที่ บดบังอยู่ แพทยอ์ าจไมส่ ามารถจัดทา่ ใหส้ ามารถส่องกลอ้ งตรวจได้ ก่อนการส่องกล้อง FOL6 และอาจมีข้อเสียคือเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่ ทำ� ให้วนิ ิจฉัยโรคผิดพลาดไปเปน็ ตน้ ผศู้ ึกษาจึงทบทวนวรรณกรรม จ�ำเป็นและมีอาการไม่พึงประสงค์ เช่น รสชาติท่ีไม่ดีและเกิดการ ที่เกี่ยวข้องตลอดจนน�ำเสนอประสบการณ์ เพ่ือใช้เป็นเทคนิคหรือ ระคายเคอื งได้ 7 แต่จากการศึกษาของ Johnsan8 ทำ� การศึกษาการ แนวทางในการส่องกล้อง FOL ไดอ้ ย่างถูกต้องและมปี ระสทิ ธิภาพ ใชย้ าระงบั ความรสู้ กึ เฉพาะทใี่ นผปู้ ว่ ยทร่ี บั การตรวจสอ่ งกลอ้ ง FOL เทคนคิ การสอ่ งกลอ้ ง Fiber Optic Laryngoscope โดยเปรียบเทียบกลุ่มที่ให้ยาด้วยการพ่น 2% cocaine กลุ่มท่ีให้ ยาด้วยการพ่น 0.05% oxymetazoline และกลมุ่ ทใี่ หย้ าด้วยการ การแนะนำ� และขอความยนิ ยอมผูป้ ่วย พ่นน้�ำเกลือ (normal saline solution) สรุปว่ากลุ่มท่ีให้ยาด้วย ข้ันตอนนี้มีความส�ำคัญมาก แต่ในบางครั้งอาจถูกละเลย การพ่น 2% cocaine ทำ� ให้ผู้ป่วยได้รับอาการไม่พึงประสงค์จาก เนอ่ื งจากเหน็ วา่ เปน็ หตั ถการทท่ี ำ� ไดง้ า่ ยและใชเ้ วลาเพยี งไมน่ าน แต่ การส่องกล้อง FOL นอ้ ยกวา่ ในขณะทีม่ อี ีกการศกึ ษาที่พบว่าการ ในทางกฎหมายแลว้ ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยอยใู่ นฐานะทจี่ ะรบั ทราบขอ้ มลู ใชย้ าหดหลอดเลอื ดเพยี งอยา่ งเดยี วทำ� ใหล้ ดอาการระคายเคอื งจาก ไดแ้ ละไมใ่ ชก่ รณเี รง่ ดว่ นอนั ตรายตอ่ ชวี ติ แพทยต์ อ้ งใหค้ ำ� แนะนำ� วธิ ี การส่องกล้องน้อยกว่าการใส่ยาเพ่ือระงับความรู้สึก9 ในส่วนของ การ ขอ้ ดี ภาวะแทรกซ้อนและทางเลือกอน่ื (Informed consent) ผู้เขียนมักใช้วิธีทดลองสอดกล้องเข้าในจมูกส่วนต้นเพ่ือประเมิน กอ่ นสอ่ งกลอ้ ง FOL เสมอ2และถงึ แมก้ ฎหมายจะไมไ่ ดบ้ งั คบั วา่ การ ขนาดชอ่ งจมกู กอ่ น หากพบวา่ ชอ่ งจมกู กวา้ งและคาดวา่ จะสามารถ ใหค้ ำ� แนะนำ� แกผ่ ปู้ ว่ ยจะตอ้ งทำ� เปน็ หนงั สอื แตใ่ นทางปฏบิ ตั มิ กั นยิ ม ส่องเข้าไปได้โดยไม่ท�ำให้บาดเจ็บ หรือผู้ป่วยมีประสบการณ์ส่อง ทำ� เปน็ หนงั สอื เพอื่ ความครบถว้ นชดั เจนของเนอื้ หาและสามารถเปน็ กล้องมากอ่ นและไมป่ ระสงค์จะใสย่ าเนอื่ งจากเคยไดร้ บั รสชาติไมด่ ี หลักฐานอา้ งอิงในทางกฎหมายได้ หรอื แสบจมกู นน้ั จะพจิ ารณาไมใ่ สย่ าระงบั ความรสู้ กึ และหรอื ยาหด การจัดทา่ ผปู้ ่วย หลอดเลอื ดเปน็ แตล่ ะรายไป ในการจดั ทา่ เพอ่ื สอ่ งกลอ้ ง FOL โดยสว่ นมากนยิ มจดั ผปู้ ว่ ย ส่วนการใส่ยาระงับความรู้สึกผ่านทางช่องปากไปในล�ำคอ ให้อยู่ในท่าน่ัง3-5 อาจให้ผู้ป่วยนั่งบนเก้าอ้ีตรวจท่ีมีพนักพิง ปรับ เพื่อลด gag reflex นน้ั พจิ ารณาเป็นแตล่ ะรายไป เช่น การพ่นยา พนกั พงิ หรอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยโนม้ ลำ� ตวั มาทางดา้ นหนา้ เลก็ นอ้ ยเพอื่ ใหแ้ พทย์ ระงบั ความรสู้ กึ ผา่ นทางชอ่ งปากในรายทต่ี อ้ งการตดั ชน้ิ เนอื้ บรเิ วณ สามารถย่ืนแขนไปควบคุมกล้องได้สะดวก มั่นคงและไม่เม่ือยล้า โคนล้ินหรือ pyriform sinus โดยใช้การส่องกล้อง FOL น�ำทาง แพทยอ์ าจอยใู่ นทา่ ยนื หรอื นง่ั ตามความถนดั หากแพทยน์ ง่ั ควรปรบั (fiber optic laryngoscope guided biopsy) แต่โดยมากไม่มี ระดบั ความสงู ใหร้ ะดบั สายตาของตนเองและผปู้ ว่ ยเทา่ ๆ กนั แพทย์ ความจ�ำเป็นเน่ืองจากการส่องกล้อง FOL จะกระตุ้น gag reflex บางทา่ นนิยมจัดผูป้ ว่ ยในท่านอน หรอื บางกรณผี ้ปู ว่ ยไมส่ ามารถน่ัง เพยี งเล็กนอ้ ยอยแู่ ล้ว5 ได้ ผู้เขียนพบว่าการท่ีผู้ป่วยอยู่ในท่านอนมีข้อเสียคือโคนล้ินและ 2. การใส่ยาระงบั ความรสู้ ึกเข้ารจู มูก กล่องเสียงมักตกตามแรงโน้มถ่วงท�ำให้บดบังบริเวณท่ีต้องการจะ 2.1. ชนิดของยา ส่องตรวจ รวมถึงเม่ือต้องการให้ผู้ป่วยเงยหน้าเพ่ือช่วยเปิดบริเวณ ยาทน่ี ยิ มใชม้ สี องกลมุ่ ใหญค่ อื ยาชาเฉพาะที่ เชน่ Lidocaine คอหอยให้กว้างขึ้นก็ท�ำได้โดยล�ำบากเมื่อเทียบกับท่าน่ัง และการ (lignocaine), Tetracaine และ Cocaine เปน็ ตน้ สำ� หรบั Cocaine นอนยังอาจกระตุ้นให้น้�ำย่อยและอาหารจากกระเพาะอาหารไหล ในปัจจุบันไม่นิยมเน่ืองจากมีผลข้างเคียงต่อร่างกาย เช่น ภาวะ ย้อนขึ้นมาและเกิดการส�ำลักได้ ในกรณีผู้ป่วยท่ีใส่ท่อหลอดลมคอ หัวใจขาดเลอื ด10และกลมุ่ ยาหดหลอดเลอื ด เช่น Phenylephrine, (tracheostomy tube) นน้ั ควรมผี า้ หรอื แผน่ กนั เปอ้ื นคลมุ ปอ้ งกนั Ephedrine, Epinephrine และ Oxymetazoline เสมหะจากการไอของผู้ป่วยไว้ดว้ ย ปที ่ ี 45 ฉบับที่ 2 เมษายน - มถิ ุนายน 2563 | 201
2.2. วิธกี ารใส่ยา ซ่ึงมักจะเป็นบริเวณท่ีกว้างที่สุด เข้าไปแล้วท�ำการตรวจคอหอย 2.2.1. การใชส้ ำ� ลชี บุ ยาแล้วสอดไว้ในจมูก หลังโพรงจมกู Rosenmuller fossa, Eustachiane tube บางราย ใช้ nasal speculum ถ่างรจู มูก หลงั จากนน้ั ใช้ Bayonet หากช่องจมูกกว้างอาจส่องเข้าตรวจบริเวณด้านข้างของ Middle Forceps, Alligator forceps หรือ Tilley Forceps คีบสำ� ลีที่มี turbinate เขา้ สู่ Middle meatus และ สอ่ งขน้ึ Sphenoethmoidal ขนาดเลก็ และมคี วามยาวพอเหมาะกบั ชอ่ งจมกู หรอื อาจใช้ cotton recess ซึ่งบางรายอาจเหน็ รูเปดิ ของ Sphenoid sinus ได้ จากนน้ั pledget ที่ชุบยาค่อยๆสอดเข้ารูจมูก ระวังการใส่ที่ลึกจนเกินไป ใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจผา่ นจมกู เพอื่ ใหเ้ พดานออ่ นเปดิ แลว้ ควบคมุ กลอ้ งใน และแจง้ ผู้ปว่ ยพยายามหายใจทางปาก เพือ่ ป้องกันไมใ่ ห้สำ� ลตี กลง ทศิ ลงดา้ นลา่ งเพอื่ เขา้ สคู่ อหอยสว่ นปาก ขนั้ ตอนนม้ี ผี ปู้ ว่ ยสว่ นหนงึ่ ไปด้านหลงั ซ่งึ อาจตดิ ในล�ำคอหรือเขา้ หลอดลมได้ มกั กล้นั หายใจเน่ืองจากกลวั การสอ่ งกลอ้ ง FOL ท�ำใหเ้ พดานออ่ น 2.2.2. การพน่ ละอองยาเข้าจมกู ไม่เปิดออกและไม่สามารถผ่านกล้องลงไปได้ ควรแนะน�ำให้ผู้ป่วย แจ้งผู้ป่วยให้กล้ันหายใจขณะพ่นยาเพ่ือป้องกันไม่ให้ส�ำลัก คลายกงั วลและไม่เกรง็ เม่ือส่องผ่านลงไปได้ใหผ้ ูป้ ว่ ยแลบล้นิ ให้สุด หรอื สดู ยาเข้าสทู่ างเดนิ หายใจส่วนลา่ ง4 ค้างไว้ โดยในบางกรณีอาจต้องให้ผู้ช่วยใช้ผ้ากอซดึงลิ้นช่วย และ จากการศึกษาเปรียบเทียบวิธีใส่ยาคือการใช้ส�ำลีชุบยา หรือร่วมกับการเงยหน้าข้ึนเพื่อให้บริเวณโคนลิ้นและ vallecula แล้วสอดไว้ในจมูกเทียบกับการพ่นละอองยายาเข้าจมูก พบว่าผล เปิดกว้างออก และสามารถตรวจบริเวณดังกลา่ วไดส้ ะดวกขน้ึ วิธีน้ี ในการลดความเจ็บปวดหรือท�ำให้การส่องกล้อง FOL ง่ายขึ้นน้ัน จะมปี ระโยชนม์ ากโดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในผปู้ ว่ ยทมี่ กี อ้ นขนาดเลก็ หรอื ไม่ต่างกัน แต่การพ่นละอองยาเข้าจมูกท�ำให้ผู้ป่วยได้รับรสชาติ สงิ่ แปลกปลอมเชน่ กา้ งปลา จากนน้ั ใหผ้ ปู้ ่วยหยดุ แลบลนิ้ แลว้ ตรวจ ไม่ดจี ากยามากกว่า11 บรเิ วณกลอ่ งเสยี งทง้ั หมดเรยี งลำ� ดบั จากบนลงลา่ งไดแ้ ก่ ฝาปดิ กลอ่ ง 2.3. ระยะเวลาในการรอใหย้ าออกฤทธกิ์ อ่ นสอ่ งกลอ้ ง FOL เสียง Aryepiglottic fold, Cuneiform tubercle, Comiculate ระยะเวลาทนี่ ยิ มมตี งั้ แต่ 5-15 นาที ผเู้ ขยี นมกั ใชร้ ะยะเวลา tubercle, Posterior glottis area, False vocal cord, Ventricle, ประมาณ 10 นาที โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบระยะเวลาการใส่ True vocal cord, Subglottic area และ หลอดลมซ่งึ เห็นอยดู่ ้าน ยาชาผสมยาหดหลอดเลือดก่อนการส่องกล้อง Rigid nasal ล่าง ให้ผู้ป่วยเปล่งเสยี งคำ� วา่ “อ”ี ยาวๆ เพอื่ ดกู ารขยับของ True endoscope พบว่า ท่ีระยะเวลา 10 นาที ท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บ vocal cord จากนน้ั ตรวจดบู ริเวณ Pyriform sinus ทั้งสองขา้ ง น้อยและท�ำใหแ้ พทยส์ ามารถส่องกล้อง Rigid nasal endoscope บริเวณน้ีในผู้ป่วยบางรายมีเน้ือเยื่อจากผนังคอหอยด้านข้างและ ไดง้ ่ายกวา่ ท่ีระยะเวลา 1 นาที12หากแตก่ ารสอ่ งกลอ้ ง FOL นั้นโดย หรอื เนอ้ื เยอ่ื จากกลอ่ งเสยี งมาบดบงั การใหผ้ ปู้ ว่ ยเปา่ ลมแลว้ เกบ็ ไว้ ลกั ษณะอปุ กรณท์ มี่ คี วามแขง็ นอ้ ยกวา่ จงึ มกั ทำ� ใหเ้ กดิ ความเจบ็ ปวด ในกระพงุ้ แกม้ (puff cheek) เพื่อชว่ ยดนั เนอ้ื เย่อื โดยรอบท่ีบดบงั น้อยกว่าการส่องกล้อง Rigid nasal endoscope และอาจ อยใู่ หเ้ ปดิ ออกได้ อกี วธิ หี นงึ่ คอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยเงยศรี ษะหนั หนา้ ไปดา้ นตรง ท�ำให้ระยะเวลาที่เหมาะสมในการใส่ยาชาผสมยาหดหลอดเลือด ขา้ มกนั กับ Pyriform sinus ดา้ นที่กำ� ลงั ตรวจและเปล่งเสยี งคำ� วา่ นอ้ ยกว่านไ้ี ด้ “อี” ยาวๆ (ภาพท่ี 1.1 และ 1.2) จะทำ� ใหบ้ รเิ วณน้เี ปดิ กวา้ งออก การส่องกลอ้ ง FOL และตรวจได้มากข้ึน4 เมื่อเสร็จแล้วค่อยๆ ถอยกล้องออกมาพร้อม 1. การใสส่ ารหล่อลนื่ สำ� รวจรอยโรคทอ่ี าจมองไมเ่ หน็ ในตอนแรกอกี ครงั้ และรอ่ งรอยการ การใส่สารหล่อลื่นท่ีนิยมใช้ เช่น KY jelly พบว่าช่วยให้ บาดเจ็บหรือเลือดออกจากการส่องกล้อง FOL หลังจากน้ันผศู้ กึ ษา แพทย์สามารถสอดกล้องเข้าจมูกได้ง่ายข้ึน แต่ไม่ได้ลดความเจ็บ มกั จะใชก้ ลอ้ ง FOL สอ่ งตรวจผา่ นชอ่ งปากโดยเฉพาะในกรณผี ปู้ ว่ ย หรอื ระคายเคอื งของผปู้ ว่ ย นอกจากนน้ั ยงั อาจบดบงั การรบั ภาพของ ตอ่ มน�้ำเหลืองโตที่เป็น Carcinoma of unknown primary โดย กล้องได้13 ดังน้ันจึงควรใส่สารหล่อลื่นห่างจากปลายกล้องเล็กน้อย ให้ผปู้ ่วยอา้ ปากกว้างพรอ้ มกับเปลง่ เสยี งค�ำวา่ “อ”ี ยาวๆ เพื่อให้ นอกจากนั้นยังมีการศึกษาที่พบว่าการใช้น้�ำเปล่าเป็นตัวหล่อล่ืน บริเวณคอหอยส่วนปาก (oropharynx) กวา้ งขน้ึ แลว้ ใชก้ ลอ้ งส่อง ท�ำให้การส่องกล้องง่ายกว่าและบดบังการรับภาพน้อยกว่าการ ตรวจผา่ นชอ่ งปากเขา้ ไปตรวจบรเิ วณตอ่ มทอนซลิ และตรวจโคนลน้ิ ใช้ KY jelly14 ดงั นัน้ การใช้น�ำ้ เปลา่ เป็นตัวหลอ่ ลื่นจงึ เปน็ อกี ทาง อย่างละเอียด (ภาพท่ี 2.1 และ 2.2) ข้อดกี ารส่องผา่ นช่องปากคอื เลอื กหนึ่งดว้ ย กรณีของต่อมทอนซิลซ่ึงอยู่ในชอ่ งแคบและถูกบดบังดว้ ย Anterior 2. การใสส่ ารปอ้ งกนั การเกดิ ฝ้า (anti fog)ท่เี ลนสป์ ลาย tonsillar pillar หรือบางรายขอบลา่ ง (inferior pole) ของต่อม ลำ� กลอ้ ง ทอนซิลไม่สามารถเห็นได้ด้วยการตรวจธรรมดา นอกจากนั้นตัว โดยมากมักใช้ Chlorhexidine Gluconate (hibitane) ต่อมทอนซิลเองมีร่อง (crypt of tonsil) ซึ่งอาจจะมองได้ไม่เห็น แตะปลายเลนส์กล้องเล็กน้อยเพ่ือป้องกันการเกิดฝ้าจากลมหายใจ ดว้ ยตาเปลา่ หรอื ในบางรายทม่ี ภี าวะขากรรไกรแขง็ ทำ� ใหอ้ า้ ปากได้ ผปู้ ว่ ย แพทยบ์ างทา่ นอาจใชเ้ ลนสป์ ลายลำ� กลอ้ งแตะทลี่ นิ้ ของผปู้ ว่ ย นอ้ ย (trismus) ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถใชน้ ว้ิ แพทยค์ ลำ� เพอื่ ตรวจในปากได้ ให้น้�ำลายทำ� หนา้ ที่เสมอื นเปน็ สารปอ้ งกนั การเกิดฝา้ การสอ่ งกลอ้ ง FOL ซงึ่ สามารถหกั งอเขา้ มมุ ไดจ้ งึ อาจทำ� ใหเ้ หน็ ภาพ 3. วธิ กี ารสอ่ งกลอ้ ง FOL ในมมุ อบั และมกี ำ� ลงั ขยายเพม่ิ ขนึ้ ได้ สว่ นขอ้ เสยี คอื อาจกระตนุ้ gag โดยการสอดกลอ้ ง FOL เขา้ ในรจู มกู ในชอ่ งระหวา่ งผนงั กนั้ reflex และตอ้ งพงึ ระวงั ผปู้ ว่ ยบางรายทไี่ มใ่ หค้ วามรว่ มมอื หรอื เผลอ จมูกและ Inferior turbinate ในทิศทางขนานและชิดพ้นื ของรูจมูก กัดกล้อง FOL ท�ำใหเ้ กดิ ความเสียหายได้ 202 | วารสารกรมการแพทย์
ภาพท่ี 1.1 บริเวณ pyriform sinus ของผ้ปู ่วยรายนี้ ภาพที่ 1.2 ผู้ป่วยรายเดียวกนั เมอ่ื ใหเ้ งยศีรษะ มีลกั ษณะแคบ เมื่อสอ่ งกล้อง FOL ในทา่ ทางปกติ และหนั ไปทางดา้ นขวาและเปลง่ เสียงค�ำว่า “อ”ี ยาวๆ ท�ำให้บรเิ วณ pyriform sinus ด้านซ้ายเปิดกวา้ งออกและ สามารถเห็นรายละเอียดได้มากขึ้น ภาพที่ 2.1 แสดงก้อนเนือ้ งอกบริเวณต่อมทอมซลิ ด้านซ้าย ภาพท่ี 2.2 ผู้ปว่ ยรายเดยี วกนั เมื่อใช้กล้อง FOL จากการใชไ้ ม้กดล้ินแล้วมองผา่ นช่องปากธรรมดา ส่องผ่านชอ่ งปากพรอ้ มกับเปล่งเสียงคำ� ว่า “อี” ยาวๆ เพ่ือให้บรเิ วณคอหอยสว่ นปากกวา้ งขึ้น ท�ำให้เห็นขอบเขตด้านล่างของก้อนเนื้องอกมากข้ึน 4. หลังการสอ่ งกลอ้ ง FOL ส่องกล้อง FOL แล้วไม่พบความผิดปกติ แต่ยังคงสงสัยว่าอาจมี ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดข้ึน เช่น ภาวะเลือดออก หรือ รอยโรค ควรพจิ ารณาทำ� Direct laryngoscope และหรอื Rigid Laryngospasm หรอื ในบางรายกลวั การสอ่ งกลอ้ งมากอาจมอี าการ esophagoscope เพิ่มเตมิ หน้ามืดเป็นลมได้ ดังนั้นควรให้ผู้ป่วยอยู่ในความดูแลของแพทย์ สรุป ชั่วระยะเวลาหนึ่งก่อน หากใส่ยาชาเฉพาะท่ี ต้องแนะน�ำผู้ป่วยไม่ ใหร้ บั ประทานน้ำ� หรืออาหารเปน็ เวลา 1-2 ชั่วโมงสำ� หรบั การรอให้ เทคนิคการส่องกล้อง FOLในทางมะเร็งศีรษะและล�ำคอ ยาชาหมดฤทธ์ิเพื่อปอ้ งกันการส�ำลกั นั้นปัจจุบันยังมีความหลากหลายแตกต่างกัน ในเรื่องการให้ยา ขอ้ จ�ำกดั ของการสอ่ งกล้อง FOL ระงับความรู้สึกก่อนส่องกล้อง FOL น้ันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ข้อจ�ำกัดส�ำคัญในทางมะเร็งศีรษะและล�ำคอคือในผู้ป่วย โดยข้ึนอยู่กับเทคนิคของแพทย์ อุปกรณ์ที่มีอยู่และเงื่อนไขของ รายที่มีอาการกลืนล�ำบาก รู้สึกกลืนติด เจ็บ และสงสัยโรคมะเร็ง ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย สว่ นการจดั ทา่ ทางผปู้ ว่ ยใหเ้ หมาะสมนน้ั ชว่ ยทำ� ให้ บริเวณคอหอยส่วนล่าง(hypopharynx cancer) การส่องกล้อง สามารถตรวจในบริเวณท่ีตรวจได้ยากนั้นดีข้ึน อันจะน�ำไปสู่การ FOL มักไม่สามารถตรวจดูบริเวณดังกล่าวได้โดยสมบูรณ์ หาก วินจิ ฉัยโรคและการวางแผนการรกั ษาทถี่ ูกต้องและมปี ระสิทธิภาพ ปีท ี่ 45 ฉบบั ท ่ี 2 เมษายน - มิถุนายน 2563 | 203
References 8. Johnson PE, Belafsky PC, Postma GN. Topical nasal anesthesia for transnasal fiberoptic laryngoscopy: a 1. Hayashi T, Muto M, Hayashi R, Minashi K, Yano T, Kishimoto prospective, double-blind, cross-over study. Otolaryngol S, et al. Usefulness of narrow-band imaging for detecting the Head Neck Surg 2003;128:452-4. primary tumor site in patients with primary unknown cervical lymph node metastasis. Jpn J Clin Oncol 2010;40:537-41. 9. Sadek SA, De R, Scott A, White AP, Wilson PS, Carlin WV. The efficacy of topical anaesthesia in flexible nasendoscopy: a 2. พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550. ราชกิจจานุเบกษาเล่มที่ double-blind randomised controlled trial. Clin Otolaryngol 124, ตอนที่ 16. (ลงวันที่ 19 มนี าคม 2550). Allied Sci 2001;26:25-8. 3. Simon RA, Best LMA. Sataloff’s comprehensive textbook of 10. Latorre F, Klimek L. Does cocaine still have a role in nasal otolaryngology: head & neck surgery: laryngology. New Delhi: surgery? Drug Saf 1999; 20:9-13. Jaypee Brothers Medical; 2016. p. 183-4. 11. Smith JC, Rockley TJ. A comparison of cocaine and 4. Holsinger FC, Kies MS, Weinstock YE, Lewin JS, Hajibashi S, ‘co-phenylcaine’ local anaesthesia in flexible nasendoscopy. Nolen DD, et al. Videos in clinical medicine. Examination of Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27:192-6. the larynx and pharynx. N Engl J Med 2008; 358:e2. 12. Pothier DD, Hall CE, Gillett S, Nankivell P. Timing of co- 5. Vanderstock L, Vermeersch H. A new flexible fiberoptic phenylcaine administration before rigid nasendoscopy: nasopharyngolaryngoscope. Endoscopy 1981; 13:243-5. a randomized, controlled trial. J Laryngol Otol 2007; 121:228-30. 6. Nankivell PC, Pothier DD. Nasal and instrument preparation prior to rigid and flexible nasal endoscopy: a systematic 13. Pothier DD, Awad Z, Whitehouse M, Porter GC. The use of review. J Laryngol Otol 2008;122:1024-8. lubrication in flexible fibreoptic nasendoscopy: a randomized controlled trial. Clin Otolaryngol 2005;30:353-6. 7. Sunkaraneni VS, Jones SE. Topical anaesthetic or vasoconstrictor preparations for flexible fibre-optic nasal 14. Pothier DD, Raghava N, Monteiro P, Awad Z. A randomized pharyngoscopy and laryngoscopy. The Cochrane database controlled trial: is water better than a standard lubricant in of systematic reviews [Internet]. 2011[cited 2019 Sep 10]. nasendoscopy?. Clin Otolaryngol 2006; 31:134-7. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ejournal. mahidol.ac.th/pubmed/21412890. 204 | วารสารกรมการแพทย์
กวารรสมารการแพทย์ คำ� ชีแ้ จงการส่งเรอ่ื งเพ่ือลงพิมพ์ วารสารกรมการแพทยย์ นิ ดรี บั เร่อื งวชิ าความร้ทู างการ ไม่บ่อย หรือไม่เคยมีอาการมาก่อน หรือโรคที่มีลักษณะหรือ แพทย์และวิชาที่มีความสัมพันธ์กับวิชาแพทย์ตลอดจนประวัติ การด�ำเนินโรคที่ไม่ตรงแบบควรประกอบด้วยหัวข้อดังต่อไปนี้ ที่เกี่ยวกับกรมการแพทย์ตลอดจนประวัติที่เก่ียวกับกรมการ บทน�ำ รายงานผู้ป่วย วจิ ารณ์ สรุป กติ ติกรรมประกาศ และ แพทย์และการสาธารณสุข เพ่ือลงพิมพ์ โดยสนับสนุนให้ เอกสารอา้ งอิง บทความเป็นภาษาไทย แตม่ ีบทคัดยอ่ เป็นภาษาองั กฤษ เรือ่ ง บทฟื้นวิชา (Refresher Course) เป็นบทความ ที่ส่งมาพิมพ์ต้องไม่เคยตีพิมพ์ในวารสารฉบับอ่ืนมาก่อน และ ที่รวบรวมความรู้เร่ืองใดเร่ืองหน่ึงทางด้านการแพทย์และ เมือ่ ตพี มิ พ์แล้วตอ้ งไม่ตพี ิมพ์ในวารสารอืน่ สาธารณสขุ โดยเรยี บเรยี งจากวารสารหรอื หนงั สือต่างๆ ทัง้ ใน และตา่ งประเทศประกอบด้วย บทนำ� ความรเู้ รือ่ งโรคทนี่ ำ� มา การสง่ ต้นฉบบั เขยี น บทวจิ ารณ์และเอกสารอ้างอิง ความยาวเร่อื งไมค่ วรเกิน ใหพ้ มิ พห์ นา้ เดยี วบนกระดาษสน้ั ขนาด A4 TH Sarabun 12 หนา้ กระดาษพมิ พ์ PSK ขนาด Font 16 point บนมุมขวาของกระดาษพิมพ์ ปกิณกะ (Miscellany) เป็นบทความท่วั ไปท่มี ขี นาด ใส่เลขหน้าก�ำกับทุกหน้า การเขียนต้นฉบับควรใช้ภาษาไทย เล็กเนื้อหาอาจเข้าข่ายหรือไม่เข้าข่ายบทความต่างๆ ท่ีกล่าว ให้มากที่สุด ยกเว้นแต่ค�ำภาษาอังกฤษท่ีแปลไม่ได้ หรือแปล มาขา้ งต้น แลว้ ท�ำให้ใจความไม่ชดั เจน สง่ ตน้ ฉบบั 3 ชุด (รวมทง้ั ตาราง ย่อเอกสาร (Abstract) เป็นการย่อเอกสารจาก และภาพ ไม่ควรเกิน 5 ตาราง/รูป) พร้อม CD หรือ DVD บทความภาษาต่างประเทศหรือบทความภาษาไทย ซึ่งตีพิมพ์ (Program Microsoft Word) ต้นฉบับไมต่ ้องพบั ลงทะเบียน ไม่เกิน 2 ปี ควรมีบทวจิ ารณ์สัน้ ๆ ของผู้ย่อประกอบดว้ ย ถ้าส่งทางไปรษณีย์พร้อมทั้งจดหมายก�ำกับจากผู้เขียนเพื่อขอ จดหมายถงึ บรรณาธิการ (Letter to the Edi-tor) ให้พิจารณาตีพมิ พ์ หรือจดหมายโต้ตอบ (Correspondence) เป็นเวทีโต้ตอบ ระหว่างนักวิชาการผู้อ่านกับเจ้าของบทความที่ตีพิมพ์ ชี้ ประเภทของบทความ ความคิดเห็นท่ีแตกต่างหรือความไม่สมบูรณ์ ข้อผิดพลาดของ นิพนธ์ต้นฉบับ (Original Article) เป็นรายงานผล รายงาน การศึกษา ค้นคว้า หรือวิจยั ควรประกอบดว้ ยหวั ขอ้ ตามล�ำดบั ต่อไปนี้ ช่ือเรื่องชื่อผู้นิพนธ์ บทคัดย่อท้ังภาษาไทยและภาษา การเตรียมตน้ ฉบับ องั กฤษ บทนำ� วตั ถุ วธิ กี าร ผล วจิ ารณ์ สรปุ กติ ตกิ รรมประกาศ ช่ือเรื่อง ต้องมีทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษควรสั้น เอกสารอา้ งอิง ความยาวเร่อื งไม่ควรเกนิ 12 หน้าพิมพ์ ได้ใจความ และส่ือเป้าหมายหลักของการศึกษา (Concise รายงานผู้ป่วย (Case Report) ควรเป็นรายงาน but informative) ผู้ป่วยที่ไม่ธรรมดา เป็นโรคหรือกลุ่มอาการโรคใหม่ท่ีพบได้ ปที ่ ี 45 ฉบับที่ 2 เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 205
ชอ่ื -สกลุ / คณุ วฒุ ขิ องผเู้ ขยี นและหนว่ ยงานชอ่ื -สกลุ ทีส่ ำ� คัญและเปน็ ประเดน็ ในการวิเคราะห์ หรือเปรยี บเทียบกบั และหน่วยงาน ใช้เป็นค�ำเต็มท้ังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ สมมตฐิ านทีว่ างไว้ ปรญิ ญาหรอื คณุ วฒุ ใิ ชต้ วั ยอ่ ทเ่ี ปน็ สากลทง้ั ภาษาไทยและภาษา วิจารณ์ วิจารณ์ผลการศึกษาว่าตรงกับวัตถุประสงค์ อังกฤษ หรือสมมติฐานท่ีต้ังไว้หรือไม่ เหมือนหรือแตกต่างจากงาน บทคัดย่อ วารสารกรมการแพทย์ใช้บทคัดย่อใน ของผู้อ่ืนหรือไม่อย่างไร และเหตุใดจึงเป็นเช่นน้ัน เน้นเฉพาะ รูปแบบร้อยแก้ว หรือ Unstructured abstracts ใช้ภาษา ท่ีส�ำคัญและใหม่ๆ และผลสรุปท่ีได้จาการค้นพบนั้นๆ อย่า ท่ีรัดกุมและเป็นประโยคสมบูรณ์ควรระบุเน้ือหาท่ีจ�ำเป็นสิ่ง น�ำเนอ้ื หาในบทนำ� หรือผลมากลา่ วซ้�ำในบทวิจารณ์ ควรแสดง ตรวจพบหลักและผลสรุปและข้อมูลทางสถิติท่ีส�ำคัญ เน้น ขอ้ เด่น ข้อด้อย Implication ของการศกึ ษา รวมทัง้ ข้อเสนอ ผลการศึกษาท่ีพบใหม่และส�ำคัญ ในภาษาอังกฤษควรเป็น แนะในการศกึ ษาในอนาคต ประโยคอดตี ไมค่ วรมคี ำ� ยอ่ ไม่มีการอ้างอิงเอกสาร และ/หรือ สรุป สรุปใหต้ รงกบั ผลทีต่ อ้ งการจากวตั ถปุ ระสงคข์ อง เขยี นในรูปแบบของ Structured abstracts ซึ่งประกอบด้วย การศึกษา ให้ข้อเสนอแนะในการน�ำผลการศึกษาไปใช้ หรือ ภูมหิ ลงั (background) วัตถปุ ระสงค์ (objectives) วธิ ีการทำ� ประเด็นปญั หาส�ำหรบั การศกึ ษาครง้ั ต่อไป วิจัย (methods) ผลการวิจยั (results) และบทสรุปการวิจยั (conclusions) เอกสารอา้ งอิง บทคัดยอ่ ภาษาไทยของบทความภาษาอังกฤษให้ใสช่ อ่ื ผู้เขียนต้องรับผิดชอบในความถูกต้องของเอกสาร ผู้นิพนธ์ ชื่อเร่ืองเป็นภาษาไทยไว้เหนือเนื้อความย่อส�ำหรับ อ้างอิง บทคดั ยอ่ ภาษาองั กฤษของบทความภาษาไทยใหใ้ สช่ อ่ื เรอ่ื ง ชอ่ื การอา้ งองิ เอกสารใชร้ ะบบ Vancouver โดยใสห่ มายเลข เตม็ ของผนู้ ิพนธเ์ ป็นภาษาองั กฤษไว้เหนือเนือ้ ความยอ่ อารบิค (Arabic) เอกสารอ้างอิงบนไหล่บรรทัดด้านขวา ไม่ ค�ำส�ำคญั หรอื ค�ำหลกั (Keywords) ควรมี 3 - 5 ค�ำ ตอ้ งใสว่ งเลบ็ เรยี งตามลำ� ดบั และตรงกบั ทอี่ า้ งองิ ไวใ้ นเนอื้ เรอื่ ง ใสไ่ วท้ า้ ยบทคัดยอ่ สำ� หรับท�ำดชั นีเรือ่ ง (subject index) ถ้าต้องการอ้างอิงซ�้ำให้ใช้หมายเลขเดิม การอ้างอิงผู้เขียนใน เนื้อเรอ่ื ง ควรใชภ้ าษาไทยให้มากทส่ี ุด ยกเวน้ คำ� ศพั ท์ บทความภาษาไทยให้เรียงล�ำดับจากช่ือต้น ตามด้วยนามสกุล ทางเทคนิคท่ีจ�ำเป็นใช้ภาษาท่ีอ่านง่ายเข้าใจง่าย กะทัดรัด การอ้างอิงผู้เขียนในบทความภาษาอังกฤษให้เรียงล�ำดับจาก ชัดเจน หากจะใช้ค�ำย่อต้องระบุค�ำเต็มในครั้งแรกก่อน มีการ นามสกุลผ้เู ขียน ตามดว้ ยอักษรยอ่ ของช่ือตน้ และชอ่ื กลาง อา้ งองิ เอกสารเปน็ ตวั เลขเรยี งตามลำ� ดบั เนอื้ เรอ่ื งควรประกอบ การอ้างอิงเอกสารให้ใช้ชื่อเร่ืองตามรูปแบบของ U.S. ดว้ ย National Library of Medicine ท่ีตีพิมพใ์ น Index Medicus บทน�ำ ให้อธิบายถึงเหตุผล ความเป็นมาที่น�ำไปสู่ ทกุ ปี หรือดูจาก web site http://nim.nih.gov หรอื ใช้ตาม วัตถุประสงค์ของการศึกษา ทบทวนวรรณกรรมท่ีจ�ำเป็น ไส้ แบบทใ่ี ช้ในเอกสารนนั้ ๆ วัตถุประสงคข์ องการศึกษาไวเ้ ป็นร้อยแล้วทีท่ ้ายบทน�ำ ไม่ตอ้ ง ผเู้ ขียนต้องอา้ งอิงและเขยี นเอกสารอ้างอิงเป็นภาษา ใส่ข้อมูลและผลสรปุ ของการศกึ ษา อังกฤษเทา่ นน้ั วตั ถแุ ละวธิ ีการ อธิบายถึงวธิ ีการศึกษา รปู แบบ ช่วง การเขียนเอกสารอ้างอิงในวารสารกรมการแพทย์มี เวลา สถานท่ี การคัดเลอื กกลมุ่ ตัวอยา่ ง กลุ่มควบคุม เครอื่ งมือ หลักเกณฑด์ งั ตวั อยา่ งตอ่ ไปนี้ ทใี่ ชใ้ นการศกึ ษา มาตรการหรอื วธิ ี (Intervention) ทใ่ี ช้ ถา้ เปน็ 1. การอ้างอิงจากวารสารวิชาการ ล�ำดับที่. ชื่อ วธิ ที ่ีเป็นท่รี ูจ้ ักกันทว่ั ไปให้ระบใุ นเอกสารอ้างอิง ถ้าเปน็ วิธใี หม่ ผูน้ พิ นธ.์ ชื่อบทความ. ชอื่ ยอ่ วารสาร. ปที ่พี ิมพ;์ ปที ่ี (vol): ใหอ้ ธบิ ายใหผ้ อู้ า่ นเขา้ ใจและสามารถนำ� ไปใชไ้ ด้ ระบวุ ธิ กี ารเกบ็ หนา้ แรก-หนา้ สดุ ท้าย. ขอ้ มลู การวิเคราะห์ วิธกี ารทางสถิตทิ ีใ่ ช้ 1. ชยั เยนทร์ รตั นวจิ ารณ,์ กหุ ลาบ หวงั ดีศริ กิ ุล. การ ผล แสดงผลท่ีได้จากการศึกษาอย่างชัดเจนให้ผู้อ่าน ศึกษาปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับภาวะสายตาผิดปกติของ อา่ นและทำ� ความเขา้ ใจไดง้ า่ ย ผลตอ้ งสอดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงค์ นสิ ิตจฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั . จฬุ าลงกรณเ์ วชสาร ของการศึกษา บรรยายเป็นร้อยแก้วในกรณีที่มีตัวเลขไม่มาก 2529; 28:279-70. หรอื ไม่ซบั ซ้อนถ้าตัวเลขมากตวั แปรมากให้ใช้ตาราง และแปล 2. Campbell D, Hall M, Lemon J, Carr-Hill R, ความหมายของผลท่ีพบหรือวิเคราะหจ์ ากตาราง แสดงเฉพาะ Pritchard C, Samphier M. Clinical birthweight 206 | วารสารกรมการแพทย์
standards for a total population in the 1980. Proceedings of the 10th International Br J ObstetGynaecol 1987; 100:436-45. Congress of EMG and Clinical Neuro- หากมผี ู้นิพนธม์ ากกว่า 6 คน ให้ใส่ชื่อเพยี ง 6 คนแรก physiology; 1995 Oct. 15-19; Kyoto, Japan. แลว้ ตามดว้ ย “et al.” ในวารสารภาษาอังกฤษหรอื ตามดว้ ย Amsterdam: Elsevier; 1996. “และคณะ” ในวารสารภาษาไทย 4. การอา้ งองิ วทิ ยานพิ นธ์ลำ� ดบั ท.ี่ ชอ่ื ผเู้ ขยี น.ชอื่ เรอ่ื ง 2. การอ้างองิ จากหนังสอื ต�ำรา หรอื รายงาน (ประเภทปริญญา). ภาควิชา, คณะ. เมอื ง: มหาวิทยาลยั ; ปี 2.1 หนงั สือหรือต�ำราทผ่ี ้นู พิ นธ์เขียนทัง้ เลม่ ลำ� ดับ ทีไ่ ดป้ ริญญา. ท.ี่ ผู้นพิ นธ์/หน่วยงาน. ชือ่ หนังสอื . คร้งั ที่พมิ พ์. เมอื งทพี่ ิมพ.์ 1. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: สำ� นกั พมิ พ;์ ปีทพ่ี มิ พ์. หนังสือหรอื ตำ� รา แตง่ โดยผูน้ ิพนธ์ the elderly’s access and utilization (disser- 1. พรจนั ทร์ สวุ รรณชาต. กฎหมายกบั การประกอบ tation). St.Louis (MO): Washington Univ.: วิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์.กรุงเทพ- 1995. มหานคร. เดอะเบสทก์ ราฟฟคิ แอนดป์ รนิ้ ท;์ 2542 5. การอ้างอิงจากรายงานการวิจัยพิมพ์โดยผู้ให้ทุน 2. Jones KL. Smith’s recognizable patterns ลำ� ดบั ท.ี่ ชอ่ื ผเู้ ขยี น. ชอ่ื เรอื่ ง. เมอื งทพี่ มิ พ:์ หนว่ ยงานทพี่ มิ พ/์ of human malformation. 5th ed. Philadel- แหล่งทนุ ; ปีทพ่ี มิ พ์. เลขทรี่ ายงาน. phia: WB Saunder; 1997. 6. การอ้างอิงจากสื่ออิเล็กทรอนิกส์ 2.2 หนงั สือมีบรรณาธิการ 1. Morse SS. Factors in the emergence of 1. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุจริต สุนทรธรรม, infectious disease. Emerg Infect Dis (serial บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับพิษวิทยา. online) 1995; Jan-Mara (cited 1996 Jun กรุงเทพมหานคร : ไซเบอรเ์ พรส; 2542. 5): 1(1):[24 screens]. Available from: URL; 2. Norman IJ, Reddfern SJ, editors. Mental http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. health care for elderly people. New York: 2. Hemodynamics III: the ups and down of Churchill Livingstone;1996. hemodynamics (computer program). บทใดบทหนึ่งในหนังสือหรือต�ำรา ล�ำดับที่. ผู้นิพนธ์. Ver-sion 2.2. Orlando (FL): Computerized ชอื่ เสยี ง. ใน: ชื่อบรรณาธกิ าร, บรรณาธิการ. ช่อื หนงั สือ. ครง้ั ที่ Educational Systems: 1993. พมิ พ.์ เมอื งทพ่ี มิ พ.์ สำ� นกั พมิ พ;์ ปที พี่ มิ พ.์ หนา้ แรก-หนา้ สดุ ทา้ ย 3. CDI, clinical dermatology illustrated 1. ธรี ะ ลลี านนั ทกจิ , ชทู ติ ย์ ปานปรชี า. นเิ วศบำ� บดั (monograph on CD-ROM). Reeves JRT, (Milieu Therapy) ใน: เกษม ตันติผลาชีวะ, Maibach H. CMEA Multimedia Group, บรรณาธิการ. ต�ำราจติ เวชศาสตร์ เล่ม 2. พิมพ์ producers. 2nd ed. Verison 2.0. San Diego : ครั้งท่ี 2 กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัย CMEA: 1995. ธรรมศาสตร์; 2536 หน้า 961-96. 7. อืน่ ๆ 2. Wentz AC. Infertility. In: Jones HW III, Wentz 1. พจนานุกรมราชบัณฑิตสถาน พ.ศ.2525 พิมพ์ AC, Burnett LS, eds. Novak’s text-book of ครั้งที่ 5 กรุงเทพมหานคร: อักษรเจริญทัศน์; gynecology. 11th ed. Baltimore: Williams 2538. หนา้ 545 & Wilkins; 1988.p. 263-302. 2. พระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ.2522. ประกาศ 3. การอา้ งองิ รายงานการประชมุ /สมั มนา (Conference กระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ 98 พ.ศ.2529, Proceedings) ล�ำดับท่ี. ช่ือบรรณาธิการ, บรรณาธิการ. ราชกิจจานุเบกษาฉบบั พิเศษเล่มท่ี 103, ตอนท่ี ชื่อเร่ือง. ชื่อการประชุม. วันเดือนปีท่ีประชุม; สถานท่ีจัด 23. (ลงวนั ท่ี 16 กุมภาพันธ์ 2529) ประชมุ . เมืองทีพ่ ิมพ:์ ส�ำนกั พมิ พ;์ ปีทพ่ี มิ พ.์ 1. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. ปที ่ี 45 ฉบับที่ 2 เมษายน - มิถนุ ายน 2563 | 207
208 | วารสารกรมการแพทย์
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209