ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος(Πίνακας 5.3.1). Φάρμακα πρώτης εκλογής είναι αμο- λου της ινφλουέντζας 85–100% [14]. Σε περίπτωσηξικιλλίνη σε υψηλή δόση (80-90 mg/kg β.σ./24ωρο) ιστορικού αναφυλακτικής αντίδρασης τύπου Ι στηνή ο συνδυασμός αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού ή αμο- πενικιλλίνη, συνιστάται χορήγηση κλινδαμυκίνης πουξικιλλίνης-σουλμπακτάμης που δρουν και στα αναε- όμως το αντιμικροβιακό της φάσμα δεν περιλαμβάνειρόβια μικρόβια. Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας Gram αρνητικά βακτήρια. Η χορήγηση λινεζολίδης ήκυμαίνεται από 10 έως 14 ημέρες. Η θεραπεία διαρκεί λεβοφλοξασίνης (με φάσμα σε Gram θετικά και αρνη-4–6 εβδομάδες όταν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές. τικά βακτήρια), θα πρέπει να γίνεται σε σοβαρά πε-Σε περιπτώσεις σοβαρών επιπλοκών ή όταν το παιδί ριστατικά κατόπιν οδηγίας λοιμωξιολόγου, καθώς τααρνείται να λάβει θεραπεία από το στόμα μπορεί να φάρμακα αυτά δεν έχουν ακόμη λάβει άδεια στην Ευ-χρησιμοποιηθεί κεφτριαξόνη, μόνη ή σε συνδυασμό ρώπη για παιδιατρική χρήση.με κλινδαμυκίνη ή λινεζολίδη (έχουν δράση σε πνευ-μονιόκοκκο και σταφυλόκοκκο αλλά όχι σε αιμόφιλο Σε οποιαδήποτε περίπτωση χορήγησης αντιμικρο-ή μοραξέλλα) (Πίνακας 5.3.1). Οι μακρολίδες δεν συ- βιακών φαρμάκων συνιστάται επανεκτίμηση μετά 72νιστώνται ως εμπειρική θεραπεία λόγω της υψηλής ώρες και τροποποίηση της αγωγής εάν δεν υπάρχειαντοχής του πνευμονιόκοκκου (περίπου 30%) και του βελτίωση.αιμόφιλου της ινφλουέντζας (μπορεί να φθάσει το100%) [4,6,13]. Το όφελος από τη χορήγηση τοπικά ή συστηματικά αντιισταμινικών, αποσυμφορητικών, αποχρεμπτικών Η αμοξικιλλίνη σε υψηλή δόση αντιμετωπίζει το δεν έχει τεκμηριωθεί από κλινικές μελέτες ενώ μπορεί90–95% του πνευμονιόκοκκου, αλλά 20–60% των να έχει και παρενέργειες, για αυτό και δεν συνιστάταιστελεχών αιμόφιλου της ινφλουέντζας και μοραξέλλας η χρήση τους [4,6,15].παράγουν β-λακταμάσες. Σε άτομα αλλεργικά στηνπενικιλλίνη με αντίδραση άλλη από τύπου Ι (καθυστε- Υποτροπιάζουσα βακτηριακή ΠΡΚ είναι ασυνήθηςρημένη εμφάνιση >72 ώρες), μπορούν να χρησιμοποι- σε υγιή παιδιά και πρέπει να διακρίνεται από την αλ-ηθούν κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς (π.χ. κεφουροξίμη). λεργική ρινίτιδα, παρουσία ξένου σώματος, ανοσολο-Η ευαισθησία του πνευμονιόκοκκου σε 2ης γενιάς κε- γικές διαταραχές (κυρίως χαμηλή IgG ή ΙgA), κυστικήφαλοσπορίνες είναι περίπου 60–75% και του αιμόφι- ίνωση, παρουσία ρινικών πολυπόδων, γαστροοισοφα- γική παλινδρόμηση ή σύνδρομο δυσκίνητων κροσσών [16-18].Πίνακας 5.3.1Αντιμετώπιση παραρρινοκολπίτιδας. Αρχική αντιμετώπιση ●● Χωρίς βελτίωση μετά 72 ώρες Επιδείνωση μετά 72 ώρες●● Παρακολούθηση χωρίς Ή Παρακολούθηση επιπλέον ημέρες ●● Αμοξικιλλίνη αντιμικροβιακή αγωγή ●● Έναρξη αγωγής 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις, ΣΤ ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις, ΣΤ●● Αμοξικιλλίνη ●● Συνέχιση αγωγής και παρακολούθηση Αλλαγή σε: 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο Ή αλλαγή σε: ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό σε 2 δόσεις, ΣΤ 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό σε 2 δόσεις, ΣΤ 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις, ΣΤ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβου- ●● Συνέχιση Αλλαγή σε:λανικό αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού80-90 mg/kg β.σ./24ωρο Ή αλλαγή σε : ●● Κλινδαμυκίνηαμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις, 20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις, ΕΦΣΤ ●● Κλινδαμυκίνη ΚΑΙ 20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις, ΕΦ Κεφτριαξόνη ΚΑΙ 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ Κεφτριαξόνη ●● Βανκομυκίνη 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ 40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις, ΕΦ ΚΑΙ ●● Βανκομυκίνη Κεφτριαξόνη 40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις, ΕΦ 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ ΚΑΙ Κεφτριαξόνη 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜΣημειώσεις:(1) Σε παιδιά με σοβαρά συμπτώματα, επιδείνωση ή υποτροπή συνιστάται χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής από την αρχή.(2) Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας με όλα τα αναφερόμενα σχήματα είναι 10-14 ημέρες.Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.Πηγή: (i) Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics2013; 132:e262-80, (ii) Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72-112. 87

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού ΣυστήματοςΙστότοποι με πληροφορίες για την παραρρινο- 5.4. Πνευμονίακολπίτιδα: Κύρια σημεία ●● http://www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/ uri/sinus-infection.html ●● Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά χωρίς ση- μεία αναπνευστικής δυσχέρειας στα οποία ●● http://www.nhs.uk/Conditions/Sinusitis/ η διάγνωση της πνευμονίας έχει γίνει από την Pages/Introduction.aspx κλινική εξέταση, δεν απαιτείται ακτινο- γραφία θώρακος και η χορήγηση αγωγήςΒιβλιογραφικές παραπομπές μπορεί να γίνει εκτός νοσοκομείου εφόσον1) Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the υπάρχει δυνατότητα παρακολούθησης και επανεκτίμησης. diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; ●● Ακτινογραφία θώρακος, εργαστηριακός έλεγ- 132:e262-80. χος με γενική αίματος, CRP και καλλιέργεια αί-2) Brook I. Acute sinusitis in children. Pediat Clin North ματος συνιστάται μόνο σε νοσηλευόμενα παιδιά Am 2013; 60:409-24. ή σε αυτά που δεν βελτιώνονται παρά την αρχι-3) Anand VK. Epidemiology and economic impact of κή αντιμικροβιακή αγωγή. rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193:3-5. ●● Νοσηλεία σε νοσοκομείο χρειάζεται σε πιθανή4) DeMuri GP, et al. Clinical practice. Acute bacterial βακτηριακή πνευμονία στις εξής περιπτώσεις: sinusitis in children. NEJM 2012; 367:1128-34. βρέφη <6 μηνών, μεγαλύτερα βρέφη ή παιδιά5) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibiotic με αναπνευστική δυσχέρεια, παιδιά με μέτρια prescribing for upper respiratory tract infections in γενική κατάσταση, περιπτώσεις με πιθανό βα- pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54. κτήριο υψηλής παθογονικότητας, παιδιά με6) Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for υποκείμενα νοσήματα ή όταν υπάρχει αδυνα- acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. μία παρακολούθησης και χορήγησης αγωγής Clin Infect Dis 2012; 54:e72-e112. εκτός νοσοκομείου.7) Esposito S, et al. From clinical practice to guidelines: how to recognize rhinosinusitis in children. Pediatr ●● Ανάγκη εισαγωγής σε μονάδα εντατικής νοση- Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18:53-5. λείας υπάρχει όταν: το παιδί σε οξυμετρία έχει8) Kristo A, et al. Paranasal sinus findings in children κορεσμό O2 <92% παρά τη χορήγηση οξυγόνου during respiratory infection evaluated with magnetic σε πυκνότητα 50%, υπάρχει ανάγκη μηχανικής resonance imaging. Pediatrics 2003; 111:e586-9. υποστήριξης της αναπνοής, σε αιμοδυναμική9) Manning SC, et al. Correlation of clinical sinusitis signs αστάθεια ή σε επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης. and symptoms to imaging findings in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 37:65-74. ●● Επαναληπτική ακτινογραφία θώρακος συνι-10) Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment στάται σε παιδιά που δεν βελτιώθηκαν ή πα- of orbital and intracranial complications of sinusitis ρουσιάζουν επιδείνωση μετά από 48–72 ώρες in children and their management. Int J Pediatr θεραπείας. Δεν χρειάζεται επαναληπτικός ακτι- Otorhinolaryngol 2009; 73:1183-6. νολογικός έλεγχος σε παιδιά με μη επιπλεγμένη11) Smith MJ. Evidence for the diagnosis and treatment of πνευμονία. acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic review. Pediatrics 2013; 132:e284-96. ●● Η αμοξικιλλίνη (80–90 mg/kg β.σ.) per os ή12) Cronin MJ, et al. The role of antibiotics in the treatment αμπικιλλίνη ΙV (για νοσηλευόμενα παιδιά) για of acute rhinosinusitis in children: a systematic review. 10 ημέρες συνιστάται για αρχική αγωγή σε δι- Arch Dis Child 2013; 98:299-303. άγνωση βακτηριακής πνευμονίας σε εμβολια-13) Gibbins NE, et al. Time to reconsider guidelines on σμένα παιδιά χωρίς υποκείμενα νοσήματα και clarithromycin in chronic rhinosinusitis? BMJ 2013; ήπιας ή μέτριας βαρύτητας πνευμονία. 346:f2678.14) Harrison CJ, et al. Susceptibilities of Haemophilus ●● Σε παιδιά σχολικής ηλικίας με συμβατή κλινική influenzae, Streptococcus pneumoniae, including ή/και ακτινολογική εικόνα με λοίμωξη από M. serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric pneumoniae συνιστάται αγωγή με μακρολίδη. isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother 2009; 63:511-9. ●● Σε υποψία ή επιβεβαίωση μέτριας ή βαριάς15) Shaikh N, et al. Decongestants, antihistamines and πνευμονίας από ιό της γρίπης συνιστάται η χο- nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane ρήγηση αντιγριπικής αγωγής όσο το δυνατόν Database Syst Rev 2010:CD007909. ταχύτερα.16) Shapiro GG, et al. Immunologic defects in patients with refractory sinusitis. Pediatrics 1991; 87:311-6.17) Wood AJ, et al. Pathogenesis and treatment of chronic rhinosinusitis. Postgrad Med J 2010; 86:359-64.18) Ah-See KL, et al. Management of chronic rhinosinusitis. BMJ 2012; 345:e7054.88

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος ●● Επαναληπτική ακτινογραφία μετά 4–6 εβδο- λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού [6,7]. O χρυσί- μάδες συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις υποτρο- ζων σταφυλόκοκκος προκαλεί πνευμονία σε μικρό πο- πιάζουσας πνευμονίας με υποψία ανατομικής σοστό και συνήθως με βαριά κλινική εικόνα, ενώ πιο ανωμαλίας, ξένου σώματος ή κακοήθειας. σπάνια αναγνωρίζεται ως αίτιο ο πυογόνος στρεπτό- κοκκος [3]. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας (5–15 ετών)Εισαγωγή το Mycoplasma pneumoniae και το Chlamydophila pneumoniae ανευρίσκεται ως αίτιο πνευμονίας περί-Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΤΚ) αποτελεί σημαντι- που σε 40% [4,5].κή αιτία νοσηρότητας των παιδιών στις ανεπτυγμένεςχώρες και την πρώτη αιτία θανάτου των παιδιών στις Διάγνωσηαναπτυσσόμενες [1,2]. Η κλινική εικόνα της βακτηριακής πνευμονίας προ- Η διάγνωση της ΠΤΚ στα παιδιά βασίζεται συχνό- βάλλει με πυρετό, βήχα, ταχύπνοια ή δύσπνοια καιτερα σε κλινικά, ηλικιακά και επιδημιολογικά δεδομέ- ενίοτε θωρακικό άλγος.να, ενώ τα ακτινολογικά ή εργαστηριακά δεδομένα,όταν γίνονται οι αντίστοιχοι έλεγχοι, μπορεί να βοη- Συνήθως αιφνίδια έναρξη με έντονα συμπτώματαθήσουν στη διάγνωση. και υψηλό πυρετό είναι ενδεικτική βακτηριακής πνευ- μονίας, ενώ προοδευτική έναρξη σε διάρκεια ημερώνΑιτιολογία είναι ενδεικτική ιογενούς ή άτυπης πνευμονίας. Οξεία επιδείνωση ιογενούς λοίμωξης μπορεί να είναι ενδει-Οι ιογενείς λοιμώξεις ενοχοποιούνται σε περίπου 80% κτική επιλοίμωξης με βακτήρια, ειδικά μετά από λοί-των περιπτώσεων σε παιδιά <2 ετών, ενώ με την ηλι- μωξη με γρίπη.κία μειώνεται προοδευτικά η επίπτωσή τους και σεηλικίες >5 ετών περίπου 30% των ΠΤΚ οφείλονται Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση και τηνσε ιούς (Πίνακας 5.4.1) [3,4]. Σε ποσοστό 8–40% των ακρόαση του θώρακα δεν είναι πάντοτε διαγνωστικά,ασθενών ανιχνεύεται μικτή λοίμωξη από ιούς και βα- παρότι τα σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας και υπο-κτήρια [5]. Σε σημαντικό ποσοστό παιδιών δεν προσ- ξίας λαμβάνονται πάντοτε υπόψη.διορίζεται ο αιτιολογικός παράγοντας αφού βακτηρι-αιμία παρατηρείται σε <10% των περιπτώσεων [4]. Γενική εξέταση αίματος, δείκτες οξείας φάσεως (CRP, προκαλσιτονίνη) και καλλιέργεια αίματος δεν To σημαντικότερο βακτήριο που προκαλεί πνευμο- απαιτούνται σε παιδιά που είναι σε καλή κατάσταση,νία είναι ο Streptococcus pneumoniae σε περίπου 30% είναι εμβολιασμένα έναντι του πνευμονιόκοκου καιτων περιπτώσεων, όπου αναγνωρίζεται αιτιολογικός δεν χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο. Σε παιδιάπαράγοντας. Λόγω της χρήσης του συζευγμένου εμβο- που θα νοσηλευθούν με μέτριας ή σοβαρής βαρύτηταςλίου για αιμόφιλο της ινφλουέντζας τύπου β (Hib) το πνευμονία, η γενική αίματος και οι δείκτες φλεγμονήςβακτήριο αυτό δεν αναγνωρίζεται πια ως αίτιο πνευ- μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, παρότι δεν μπο-μονίας, ενώ αμφισβητείται εάν στελέχη αιμόφιλου της ρούν από μόνα τους να διαχωρίσουν πάντοτε ιογενήινφλουέντζας μη τυποποιήσιμα εμπλέκονται συχνά σε από βακτηριακή πνευμονία, αφού σε ιογενείς λοιμώ-Πίνακας 5.4.1Πιθανά αίτια πνευμονίας κατά ηλικία. Ηλικία Πιθανά παθογόνα <1 μηνός 1–3 μηνών 3 μηνών–5 ετών 5–18 ετώνΙοί +++ +++ ++ +Streptococcus pneumoniae + +++ ++++ +++Haemophilus influenzae ++++Streptococcus pyogenes –+++Staphylococcus aureus ++ ++ + +Streptococcus agalactiae +++ + – –Escherichia coli ++ + – –Mycoplasma pneumoniae – + ++ ++++Chlamydophila pneumoniae – + + ++Chlamydia trachomatis + ++ – –Bordetella pertussis + ++ + +Πηγή: Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr InfectDis J 2012; 31:e78-85. 89

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςξεις από γρίπη ή αδενοϊό μπορεί να βρεθούν αυξημέ- ●● Άπνοια.να. Σε παιδιά που επιδεινώνονται παρά την αντιμικρο-βιακή αγωγή ή που θα νοσηλευθούν χρειάζεται λήψη ●● Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης.καλλιέργειας αίματος. Επανάληψή της δεν απαιτείταισε περίπτωση που έχουμε ανταπόκριση στη θερα- ●● Κορεσμός Ο2 <90%.πεία, με εξαίρεση την περίπτωση βακτηριαιμίας απόS .aureus. Αντιμετώπιση Τα περισσότερα παιδιά με πνευμονία της κοινότητας Παλμική οξυμετρία απαιτείται σε όλα τα παιδιά δεν χρειάζεται να νοσηλευθούν σε νοσοκομείο.με πνευμονία της κοινότητας και υποψία υποξαιμίας.Από την τιμή της θα επηρεασθεί η απόφαση για αγωγή Οι ενδείξεις για εισαγωγή και αντιμετώπιση στοεκτός ή εντός νοσοκομείου. νοσοκομείο περιλαμβάνουν [8,9]: Ακτινολογικός έλεγχος δεν απαιτείται σε παι- ●● Ηλικία <3–6 μηνών.διά που είναι σε καλή κατάσταση και θα θεραπευθούνεκτός νοσοκομείου [8-9]. Ακτινογραφία θώρακος συ- ●● Διαλείπουσα άπνοια σε βρέφη.νιστάται στις εξής περιπτώσεις [8]: ●● Αναπνευστική δυσχέρεια (βλ. προηγούμενη ●● Μέτρια ή σοβαρή πνευμονία. ενότητα). ●● Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας. ●● Επηρεασμένη γενική κατάσταση, «τοξική» εμ- φάνιση. ●● Υποξαιμία. ●● Αυξημένο χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών ●● Απουσία βελτίωσης μετά από εμπειρική αντιμι- (>2 sec). κροβιακή αγωγή. ●● Πιθανός αιτιολογικός παράγοντας για σοβαρή ●● Ανάγκη νοσηλείας για θεραπεία. πνευμονία (π.χ. MRSA). Η τμηματική ή λοβώδης πνευμονία συνηγορεί υπέρ ●● Μειωμένη λήψη τροφής ή σημεία αφυδάτωσης.της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας, ενώ οι διάμεσεςδιηθήσεις συνήθως συσχετίζονται με ιογενείς λοιμώ- ●● Έμετοι (αδυναμία λήψης αγωγής από το στό-ξεις. Η μυκοπλασματική λοίμωξη συνήθως προβάλλει μα).με αμφοτερόπλευρες διάμεσες ή περιβρογχικές διηθή-σεις, ενώ σπανιότερα υπάρχει τμηματική ή λοβώδης ●● Οικογενειακό περιβάλλον χωρίς δυνατότηταπύκνωση. Η σταφυλοκοκκική λοίμωξη μπορεί να προ- παρακολούθησης και επίβλεψης.βάλλει με εικόνα πνευματοκήλης ή εμπυήματος [10]. ●● Υποκείμενα νοσήματα (π.χ. καρδιοπάθειες, Επαναληπτική ακτινογραφία δεν συνιστάται σε πνευμονοπάθειες, ανοσοανεπάρκεια).παιδιά που ανταποκρίθηκαν κλινικά στη θεραπεία.Αντίθετα, συνιστάται σε παιδιά που δεν ανταποκρίθη- Παιδιά με σοβαρή πνευμονία που μπορεί να χρεια-καν μετά από 48–72 ώρες θεραπείας για αποκλεισμό σθούν μηχανικό αερισμό ή με σημεία επικείμενης ανα-πλευριτικής συλλογής, εμπυήματος, νεκρωτικής πνευ- πνευστικής ή κυκλοφορικής ανεπάρκειας χρειάζονταιμονίας ή πνευμοθώρακα [8]. νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) για παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Ειδικότερα, κρι- Σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας πνευμονίας στον τήρια νοσηλείας σε ΜΕΘ είναι [8,11]:ίδιο λοβό και σε υποψία ανατομικής ανωμαλίας στονπνεύμονα, μάζας ή κατάποσης ξένου σώματος συνι- ●● Ανάγκη για μηχανικό αερισμό.στάται επαναληπτική ακτινογραφία 4–6 εβδομάδεςμετά το τέλος της αγωγής [8]. ●● Ανάγκη για υποστήριξη της αναπνοής με C-PAP ή B-PAP και συνεχή καταγραφή της καρδιοανα-Κριτήρια αναπνευστικής δυσχέρειας [8] πνευστικής λειτουργίας. ●● Ταχύπνοια: ●● Επαπειλούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια. •• Ηλικία 0–2 μηνών: >60 αναπνοές/min. ●● Επιμένουσα ταχυκαρδία ή χαμηλή αρτηριακή πίεση ή μειωμένη καρδιακή παροχή ή ανάγκη •• Ηλικία 2–12 μηνών: >50 αναπνοές/min. για φαρμακευτική αγωγή για υποστήριξη της κυκλοφορίας. •• Ηλικία 1–5 ετών: >40 αναπνοές/min. ●● Σε οξυμετρία ο κορεσμός O2 <92% παρά τη χο- •• Ηλικία >5 ετών: >20 αναπνοές/min. ρήγηση οξυγόνου σε πυκνότητα 50%. ●● Δύσπνοια. ●● Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης από υποξαι- μία ή υπερκαπνία λόγω της πνευμονίας. ●● Εισολκές μεσοπλευρίων, σφαγής. Αντιμικροβιακή αγωγή ●● Αναπέταση ρινικών πτερυγίων. Η θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας ανάλογα ●● Γογγυσμός. με την ηλικία φαίνεται στον Πίνακα 5.4.2 [8,9,11,12]. Η επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής θα εξαρτηθεί90

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςαπό την ηλικία, τα πιθανά παθογόνα βακτήρια, τη σο- παρέχει κάλυψη για τα στελέχη του S. pneumoniaeβαρότητα της κλινικής εικόνας, την εμβολιαστική κα- που είναι ευαίσθητα ή μετρίως ανθεκτικά στην πενι-τάσταση του παιδιού και τις αντοχές στα αντιβιοτικά κιλλίνη [3,14]. Στην Ελλάδα τα παιδιατρικά δεδομέναπου καταγράφονται στην κοινότητα [8,13]. σε διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο δείχνουν ότι περίπου 5% και 15% των στελεχών πνευμονιόκοκκου Η αμοξικιλλίνη θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη είναι ανθεκτικά και μετρίως ευαίσθητα σε πενικιλλίνηεπιλογή σε προηγουμένως υγιή και πλήρως εμβολια- αντίστοιχα.σμένα για την ηλικία τους παιδιά προσχολικής ηλικίαςμε ήπια ή μέτρια βακτηριακή πνευμονία [8]. Η αμο- Σε παιδιά με σοβαρή πνευμονία μπορεί να χορη-ξικιλλίνη σε υψηλή δόση (80–90 mg/kg β.σ./24ωρο) γηθεί εμπειρικά κεφαλοσπορίνη γ’ γενιάς (αντοχήΠίνακας 5.4.2Αντιμικροβιακή αγωγή βακτηριακής πνευμονίας.Hλικία Πρώτη επιλογή Εναλλακτική επιλογή<1 μηνός ●● Αμπικιλλίνη ΕΦ ●● Αμπικιλλίνη ΕΦ1–3 μηνών ΚΑΙ ΚΑΙ Αμινογλυκοσίδη ΕΦ Κεφοταξίμη ΕΦ (π.χ. γενταμυκίνη) Η δόση εξαρτάται από ηλικία και ●● Σε πνευμονία από άτυπα βακτήρια:* διάρκεια κύησης Mακρολίδη ΣΤ (Αζιθρομυκίνη ή Κλαριθρομυκίνη) ●● Αμοξικιλλίνη 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3 ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ ●● Αμπικιλλίνη ●● Σε πνευμονιόκοκκο ευαίσθητο στην πενικιλλίνη: 100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 Βενζυλπενικιλλίνη δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ 200.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 4-6 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Κεφτριαξόνη 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 7-10 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ ●● Κεφοταξίμη 100-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ3 μηνών ●● Αμοξικιλλίνη ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό–5 ετών 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ ●● Κεφουροξίμη ●● Αμπικιλλίνη 30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ 100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Κλαριθρομυκίνη 4-8 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10-14 μέρες, ΣΤ 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλ- λίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ●● Αζιθρομυκίνη ΣΤ 10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 1 ημέρα, ΣΤ και μετά 5 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 4 ημέρες, ΣΤ ●● Σε υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας από MSSA: Κλοξακιλλίνη 50-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Σε υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας από ΜRSA: Κλινδαμυκίνη 40 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή Βανκομυκίνη 40–60 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ5–18 ετών ●● Αμοξικιλλίνη ●● Σε πνευμονιόκοκκο ευαίσθητο στην πενικιλλίνη: 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3 Βενζυλπενικιλλίνη δόσεις 7-10 ημέρες, ΣΤ 200.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 4-6 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Αμπικιλλίνη ●● Κεφτριαξόνη 100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 7-10 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Κεφοταξίμη 100-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ ●● Κλαριθρομυκίνη 4-8 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή 15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10-14 ημέρες, ΣΤ ●● Αζιθρομυκίνη 10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 1 ημέρα, ΣΤ και μετά 5 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 4 ημέρες, ΣΤ* Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia ή Bordetella pertussis.Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, IU: διεθνείς μονάδες, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώμα-τος, MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MSSA: Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.Πηγή: (i) Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr InfectDis J 2012; 31:e78-85, (ii) Bradley JS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinicalpractice guidelines by the PIDS and the IDSA. Clin Infect Dis 2011; 53:e25-76. 91

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςτου πνευμονιόκοκκου <1%). Σε παιδιά σχολικής ηλι- 7) Kalies H, et al. Invasive Haemophilus influenzaeκίας και εφήβους με κλινικά ή/και ακτινολογικά ευ- infections in Germany: impact of non-type b serotypesρήματα συμβατά με πνευμονία από άτυπα παθογόνα, in the post-vaccine era. BMC Infect Dis 2009; 9:45.θα πρέπει να χορηγούμε μακρολίδη. Η αναφερόμε-νη αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες στην 8) Bradley JS, et al. The management of community-Ελλάδα είναι περίπου 30%. acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Σε υποψία πνευμονίας από σταφυλόκοκκο ή ανθε- Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectiousκτικό στις κεφαλοσπορίνες γ’ γενιάς πνευμονιόκοκκο Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;θα πρέπει να προστίθεται και βανκομυκίνη ή τεϊκο- 53:e25-76.πλανίνη. Η λινεζολίδη είναι ένα νεότερο αντιβιοτι-κό, αποτελεσματικό σε ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο και 9) Iroh Tam PY. Approach to common bacterial infections:S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), με καλή community-acquired pneumonia. Pediatr Clin Northδιείσδυση στους πνεύμονες και καλή βιοδιαθεσιμό- Am 2013; 60:437-53.τητα σε χορήγηση από το στόμα (περίπου 100%). Θαπρέπει να χορηγείται μόνο σε σοβαρή πνευμονία που 10) Cherian T, et al. Standardized interpretation ofδεν ανταποκρίθηκε στα συνιστώμενα αντιβιοτικά. Τα paediatric chest radiographs for the diagnosis ofποσοστά S. aureus στην Ελλάδα που είναι ανθεκτικά pneumonia in epidemiological studies. Bull Worldστη μεθικιλλίνη, και επομένως σε όλα τα β-λακταμικά Health Org 2005; 83:353-9.αντιβιοτικά, είναι περίπου 20–40%. 11) Harris M, et al. British Thoracic Society guidelines for Σε υποψία ή επιβεβαίωση μέτριας ή βαριάς πνευ- the management of community acquired pneumonia inμονίας από ιό της γρίπης συνιστάται η χορήγηση αντι- children. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1-23.γριπικής αγωγής όσο το δυνατόν ταχύτερα [9,11]. 12) Williams DJ, et al. Narrow vs broad-spectrum Η διάρκεια θεραπείας που συνιστάται (παρότι δεν antimicrobial therapy for children hospitalized withυπάρχει επαρκής τεκμηρίωση από κλινικές μελέτες) pneumonia. Pediatrics 2013; 132:e1141-8.είναι 7–10 ημέρες για την ήπια πνευμονία και πα-ρατεταμένη (≥14 ημέρες) σε σοβαρή πνευμονία ή σε 13) Moran GJ, et al. Emergency management ofεπιπλοκές [4]. Ο χρόνος αλλαγής της ενδοφλέβιας θε- community-acquired bacterial pneumonia: what is newραπείας σε από το στόμα χορήγηση δεν έχει τεκμηρι- since the 2007 Infectious Diseases Society of America/ωθεί από κλινικές μελέτες. Πάντως, για να γίνει αυτή American Thoracic Society guidelines. Am J Emerg Medη αλλαγή θα πρέπει το παιδί να είναι σε σταθερή κα- 2013; 31:602-12.τάσταση, απύρετο τουλάχιστον 24 ώρες και ικανό ναλάβει αγωγή από το στόμα [4]. Για να εξέλθει το παιδί 14) Devitt M. PIDS and IDSA issue management guidelinesαπό το νοσοκομείο για συνέχιση της αντιμικροβιακής for community-acquired pneumonia in infants andαγωγής του, κριτήριο εκτός από τα προηγούμενα θα young children. Am Fam Physician 2012; 86:196-202.πρέπει να είναι και η ικανότητα του οικογενειακούπεριβάλλοντος για παρακολούθηση και χορήγηση της 5.5. Δοκιμασία φυματίνηςαγωγής. και λανθάνουσα φυματίωσηΒιβλιογραφικές παραπομπές Κύρια σημεία1) Korppi M. Diagnosis and treatment of community- ●● Η δοκιμασία φυματίνης (Mantoux test) ή TST acquired pneumonia in children. Acta Paediatr 2012; (tuberculin skin test) συνίσταται στην ανίχνευ- 101:702-4. ση της ανοσολογικής αντίδρασης μετά από2) Prayle A, et al. Pneumonia in the developed world. ενδοδερμική ένεση φυματίνης (PPD, purified Paediatr Respir Rev 2011; 12:60-9. protein derivative).3) Cardinale F, et al. Community-acquired pneumonia in children. Early Hum Dev 2013; 89 Suppl 3:S49-52. ●● Χρησιμεύει στη διάγνωση λανθάνουσας φυμα-4) Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric τίωσης και εξακολουθεί να είναι η κύρια ανι- community-acquired pneumonia: do we know when, χνευτική μέθοδος λόγω του χαμηλού κόστους what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J και της ευκολίας εφαρμογής. 2012; 31:e78-85.5) Principi N, et al. Management of severe community- ●● Η ανίχνευση λανθάνουσας φυματίωσης στα acquired pneumonia of children in developing and παιδιά έχει πολύ μεγάλη σημασία λόγω της αυ- developed countries. Thorax 2011; 66:815-22. ξημένης πιθανότητας για νόσηση και εκδήλωση6) Murphy TF, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae βαριάς μορφής της νόσου. as a pathogen in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:43-8. ●● Μέσω της αναζήτησης, στο περιβάλλον του παι- διού, του ενήλικα που μεταδίδει (ο οποίος μπορεί να μολύνει έως 10–15 άτομα/έτος) και της θερα- πείας του, περιορίζουμε τη μετάδοση της νόσου. ●● Το πλεονέκτημα της δοκιμασίας φυματίνης είναι το χαμηλό κόστος και η ευκολία εφαρμογής της. ●● Το μειονέκτημά της είναι ότι απαιτεί εκπαίδευ- ση για την εφαρμογή της και μπορεί να έχει ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα.92

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος ●● Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος χρειάζε- χρησιμοποιήθηκε για διάγνωση της λανθάνουσας φυ- ται να γίνει περαιτέρω διερεύνηση με μεθόδους ματίωσης [3]. ιντερφερόνης-γ για αποκλεισμό ψευδώς θετι- κού αποτελέσματος. Ο Γάλλος ιατρός Charles Mantoux (1877–1947) ήταν αυτός που τυποποίησε τη μέθοδο και διατύπωσε τα δια- ●● Επιπλέον, απαιτείται έλεγχος του περιβάλλο- γνωστικά κριτήρια για την ανάγνωσή της [4]. Η φυμα- ντος για τον ενήλικα που μετέδωσε φυματίωση τίνη του Koch παρότι χρησιμοποιήθηκε στα αρχικά πει- στο παιδί ώστε να λάβει θεραπεία. ράματα, στη συνέχεια εγκαταλείφθηκε λόγω έλλειψης καθαρότητας και δυνατότητας τυποποίησης. Το 1944 ●● Σε επιβεβαίωση λανθάνουσας φυματίωσης σε παρασκευάσθηκε με νέα μέθοδο φυματίνη που ονο- παιδί χρειάζεται χορήγηση θεραπείας ώστε να μάστηκε PPD-S (Purified Protein Derivative Standard) μην εκδηλώσει το παιδί ενεργό νόσο στο μέλ- που αποτέλεσε το προϊόν αναφοράς για άλλες φυματί- λον. νες λόγω της καθαρότητας και δυνατότητας τυποποί- ησης [5]. H PPD-S αποτελείται από 92,9% πρωτεΐνη,Εισαγωγή 5,9% πολυσακχαρίτη και 1,2% νουκλεϊκό οξύ [4].Η φυματίωση αποτελεί ακόμη σήμερα νόσημα με H ισχύς της φυματίνης εκφράζεται σε μονάδες ΤUπολύ μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Σύμφωνα (tuberculin units) και 1 TU ισούται με 0,02 μg PPD-S.με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, Η ισχύς της ενδοδερμικής φυματινικής δοκιμασίαςκάθε χρόνο εμφανίζονται παγκοσμίως περίπου 8,6 έχει καθοριστεί από επιδημιολογικές μελέτες σε 5 TUεκατομμύρια νέα περιστατικά και 1,3 εκατομμύρια PPD-S [4].θάνατοι. Από τα νέα περιστατικά λοίμωξης περίπου6% αφορούν παιδιά έως 15 ετών [1]. Υπολογίζεται ότι Η φυματίνη που χρησιμοποιείται στην Ελλάδα εί-το 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού είναι μολυσμένο με ναι η PPD-RT23 από το Statens Serum Institute. OMycobacterium tuberculosis (MTB) [2]. Η ιδιαιτερό- Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το Internationalτητα του MTB είναι ότι μπορεί να παραμένει σε λαν- Union Against Tuberculosis and Lung Disease συνι-θάνουσα κατάσταση στον οργανισμό, προκαλώντας στούν χρήση 2 TU PPD-RT23 (0,1 ml) για τη δοκιμα-ασυμπτωματική λοίμωξη, η οποία δυνητικά μπορεί να σία φυματίνης που είναι το ισοδύναμο 5 TU PPD-S [6].εξελιχθεί σε συμπτωματική φυματίωση και χωρίς θε- Η RT23 παρασκευάζεται από 7 στελέχη ΜΤΒ, και φαί-ραπεία να καταλήξει σε θάνατο. νεται να έχει ισοδύναμα αποτελέσματα με την PPD-S, που παράγεται από 1 στέλεχος ΜΤΒ [4]. H σημασία της ανίχνευσης λανθάνουσας φυματίω-σης στα παιδιά είναι μεγάλη καθώς παρουσιάζουν αυ- Εφαρμογή της δοκιμασίας φυματίνηςξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε νόσο και σοβαρή νό-σηση (Πίνακας 5.5.1). Επιπλέον, μέσω της ανίχνευσης Η εφαρμογή της δοκιμασίας φυματίνης περιλαμβάνειτων παιδιών με λανθάνουσα φυματίωση μπορεί στο 2 στάδια:περιβάλλον τους να εντοπιστούν ενήλικοι με ενεργόφυματίωση, οι οποίοι μεταδίδουν τη νόσο, ενώ παράλ- ●● Ενδοδερμική έγχυση της φυματίνης στον πήχη.ληλα προλαμβάνεται μελλοντική ενεργός φυματίωσηκατά την ενήλικη ζωή των παιδιών [1,2]. ●● Ανάγνωση του αποτελέσματος σε mm μετά από 48–72 ώρες ως διήθηση (σκληρία) στο σημείο Το 1890 ο Robert Koch χρησιμοποίησε εκχύλισμα έγχυσης και καταγραφή της.μυκοβακτηριδίων στην προσπάθειά του να «θεραπεύ-σει» τη φυματίωση. Παρότι απέτυχε ο αρχικός σκοπός Η δοκιμασία φυματίνης είναι φθηνή ανιχνευτικήτου για χρήση του ως θεραπεία, το εκχύλισμα αυτό εξέταση που δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, αλλά χρει-υπήρξε το αρχικό μείγμα (old tuberculin, ΟΤ) που άζεται εκπαίδευση και εμπειρία για τη σωστή εφαρ- μογή και ανάγνωσή της, για την οποία απαιτεί και 2η επίσκεψη.Πίνακας 5.5.1Πιθανότητα εξέλιξης λανθάνουσας φυματίωσης σε νόσο, κατά ηλικία, στην πρωτοπαθή λοίμωξη. Ηλικία στην Όχι νόσηση (%) Πνευμονική νόσος (%) Κεχροειδής ή πρωτοπαθή λοίμωξη 50 30-40 φυματίωση ΚΝΣ (%)<1 ετών 10-201-2 ετών 75-80 10-20 2,52-5 ετών 95 5 0,55-10 ετών 98 2 <0,5>10 ετών 80-90 10-20 <0,5Πηγή: Τροποποιημένο από Cruz AT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010; 31:13-25. 93

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού ΣυστήματοςΕφαρμογή της δερμοαντίδρασης Mantoux ●● Τεχνικοί λόγοι (κακή τεχνική ένεσης, ποιότητα ή συντήρηση φυματίνης).(1) Καθαρισμός της μέσης πρόσθιας επιφάνειας τουβραχίονα με βαμβάκι με οινόπνευμα. ●● Λανθασμένη ερμηνεία του αποτελέσματος.(2) Αφήστε το να στεγνώσει. Εάν έχει γίνει σωστά από τεχνική άποψη, το κύριο μειονέκτημα της δερμοαντίδρασης Mantoux είναι ότι(3) Επιλέξτε περιοχή χωρίς φλέβες, τρίχες, εξάνθημα. θετικοποιείται και μετά από επαφή με άτυπα μυκοβα- κτηρίδια ή μετά από εμβολιασμό με BCG.(4) Κάντε ενδοδερμική έγχυση 0,1 ml φυματίνης (RT-23, 2 TU) με βελόνα έγχυσης 27-gauge και τη σύριγγα Η αξιολόγηση του αποτελέσματος ανάλογα με τοπαράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του αντιβραχίου. μέγεθός της φαίνεται στον Πίνακα 5.5.2. Το αποτέ- λεσμα αξιολογείται ανάλογα με την ανοσολογική κα-(5) Πρέπει να σχηματισθεί πομφός (σχήματος «φα- τάσταση, την ηλικία, τα κλινικά ευρήματα, τα υπο-κής» διαμέτρου 6–10 mm), χωρίς να αιμορραγήσει. κείμενα νοσήματα και το κοινωνικό ή επιδημιολογικό ιστορικό του ασθενούς [8].(6) Αποφύγετε να το καλύψετε με γάζα ή να πιέσετετην επιφάνεια. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται και νε- ότερες μέθοδοι διάγνωσης της λοίμωξης από ΜΤΒ(7) Εάν δεν σχηματισθεί πομφός επαναλάβετε σε από- που γίνονται με εξέταση αίματος και βασίζονται στησταση τουλάχιστον 5 cm ή στον άλλο πήχη. μέτρηση της ικανότητας των λεμφοκυττάρων του ασθενούς να παράγουν ιντερφερόνη-γ (interferon-γ(8) Σημειώστε ημερομηνία και ώρα εφαρμογής της release assay, IGRA) μετά από έκθεση σε αντιγόναφυματινοαντίδρασης και μαρκάρετε με στυλό το ση- του ΜΤΒ, που δεν υπάρχουν μετά από έκθεση στο M.μείο εφαρμογής. bovis ή σε άτυπα μυκοβακτηρίδια [9]. Οι μέθοδοι αυ- τές (Quantiferon test και Τ-spot TB) είναι πιο ειδικές(9) Η ανάγνωση της Mantoux πρέπει να γίνει 48–72 για ΜΤΒ, αλλά έχουν μεγαλύτερο κόστος και απαιτούνώρες από την εφαρμογή της και μετράται σε mm η οργανωμένο εργαστήριο για την εφαρμογή τους (Πί-εγκάρσια διάμετρος (ως προς τον επιμήκη άξονα του νακας 5.5.3). Ακόμη δεν υπάρχουν πολλές μελέτες σεαντιβραχίου) της σκληρίας. Προσδιορίζεται με ψηλά- παιδιά με μεγάλο χρόνο παρακολούθησης για άτομαφηση η σκληρία (όχι η ερυθρότητα), τα όριά της μαρ- με φυματινοαντίδραση θετική και μέθοδο ιντερφερό-κάρονται με στυλό και μετράται με υποδεκάμετρο. νης-γ αρνητική στα οποία δεν χορηγήθηκε θεραπεία. Παρόλα αυτά, σε κατευθυντήριες οδηγίες έχει γίνει(10) Σημειώστε στο Βιβλιάριο Υγείας του παιδιού ημε- δεκτό ότι άτομα με θετική Mantoux και αρνητική εξέ-ρομηνία ανάγνωσης και αποτέλεσμα σε mm. ταση IGRA μπορούν να μη λάβουν χημειοπροφύλαξη ή θεραπεία [10].Σημείωση: Απεικόνιση εφαρμογής της Mantoux: www.cdc.gov/tb/publications/Posters/images/Mantoux_ Καμία από τις παραπάνω μεθόδους δεν μπορεί ναwallchart.PDF μας δώσει την πληροφορία εάν ο ασθενής έχει λαν- Η Mantoux μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά και αρ- Πίνακας 5.5.2νητικά αποτελέσματα. Aξιολόγηση δερμοαντίδρασης Mantoux. Αίτια ψευδώς θετικού αποτελέσματος είναι [7]: Μέγεθος Καταστάσεις στις οποίες η δερμοαντίδραση ●● Εμβολιασμός με BCG. διήθησης Mantoux θεωρείται θετική ≥5 mm ●● Λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια. ●● Ανοσοκαταστολή/ανοσοανεπάρκεια, HIV. ●● Στενή επαφή με πάσχοντα. ●● Λάθος ερμηνεία του αποτελέσματος (όταν διαβά- ●● Ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με ΤΒ. ζεται η ερυθρότητα και όχι η διήθηση- σκληρία). ●● Kλινικά συμπτώματα συμβατά με ΤΒ. ●● Φαινόμενο ενίσχυσης, “booster” (σε επαναλαμ- ≥10 mm ●● Χρόνια υποκείμενη νόσος (σακχαρώδης βανόμενη εφαρμογή της). διαβήτης,νεφρική νόσος κλπ.). Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλε- ●● Έκθεση σε άτομα υψηλού κινδύνου.ται σε [7]: ●● Γέννηση, μετανάστευση ή ταξίδι από ●● Λοιμώξεις: ιογενείς (HIV, ιλαρά, ανεμευλογιά) χώρα με υψηλή επίπτωση φυματίωσης. ή βακτηριακές (τυφοειδής, βρουκέλλα). ≥15 mm ●● Παιδιά >4 ετών χωρίς κανέναν από τους ●● Πρώιμη ΤΒ λοίμωξη (<12 εβδομάδες). παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν παραπάνω. ●● Σοβαρή ΤΒ νόσος (μηνιγγίτιδα, κεγχροειδής). Πηγή: Pickering LK, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on ●● Εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς (MMR, Infectious Diseases. 28th ed. AAP. 2009. Varicella, Oral polio). ●● Χρόνιο νόσημα, υποθρεψία. ●● Aνοσοκαταστολή, πρωτοπαθής ή δευτεροπα- θής μετά χορήγηση φαρμάκων (κορτικοστερο- ειδή, χημειοθεραπεία).94

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςθάνουσα ή ενεργό φυματίωση, οπότε πρέπει πάντα πιθανότητα εμφάνισης νόσου στο μέλλον [11-13]. Σενα λαμβάνονται υπόψη τα κλινικά και ακτινολογικά περίπτωση ευαίσθητου στελέχους μυκοβακτηριδίουευρήματα. Θα πρέπει να τονιστεί ότι παρότι στη λαν- η θεραπεία είναι αποτελεσματική περίπου στο 90–θάνουσα φυματίωση οι ακτινογραφίες θώρακα είναι 100% των περιπτώσεων.συνήθως φυσιολογικές, ενδέχεται να απεικονίζεται τοπρωτοπαθές σύμπλεγμα που έχει ιαθεί με αποτιτανω- Η θεραπεία που προτείνεται σε λανθάνουσα φυμα-μένα στοιχεία στους λεμφαδένες ή το παρέγχυμα. Τα τίωση είναι (Πίνακας 5.5.4):απεικονιστικά αυτά ευρήματα δεν θεωρούνται ενδει-κτικά ενεργού νόσου, αλλά απαιτείται εμπειρία του ●● Ισονιαζίδη για 6–9 μήνες ήακτινολόγου για να τα διαχωρίσει από φυματιώδη πυ-λαία λεμφαδενίτιδα. ●● Συνδυασμός ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης για 3 μήνες.Θεραπεία λανθάνουσας φυματίωσης Έχουν γίνει μελέτες με τον συνδυασμό ισονιαζίδηςΣε περίπτωση διάγνωσης λανθάνουσας φυματίωσης (ΙΝΗ) με ριφαπεντίνη για 3 μήνες (1 φορά την εβδο-θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία ώστε να μειωθεί η μάδα μόνο για θεραπεία υπό άμεση παρακολούθηση, DOT) με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Για τον λόγο αυτό υπάρχει σαν επιλογή για παιδιά >12 ετών και ενήλικες (Πίνακας 5.5.4).Πίνακας 5.5.3Σύγκριση μεθόδων διάγνωσης λανθάνουσας φυματίωσης: δερμοαντίδραση Mantoux και μέθοδοι μέτρησης ιντερφερόνης-γ.Μπορεί να διαχωρίσει λανθάνουσα από ενεργό φυματίωση Δερμοαντίδραση Quantiferon-Gold Τ-spot TB Mantoux Όχι Όχι ΌχιΕπηρεάζεται από προηγούμενο εμβολιασμό για φυματίωση Ναι Όχι Όχι(εμβόλιο BCG)Επηρεάζεται από έκθεση σε άτυπα μυκοβακτηρίδια Ναι Όχι ΌχιΦαινόμενο ενίσχυσης (booster) σε επαναλαμβανόμενες Πιθανό Όχι ΌχιμετρήσειςΨευδώς θετικό αποτέλεσμα Πιθανό Δεν έχει αναφερθεί Δεν έχει αναφερθείΨευδώς αρνητικό αποτέλεσμα Πιθανό Πιθανό ΠιθανόΑριθμός επισκέψεων για εφαρμογή 211Αντιγόνα που χρησιμοποιούνται PPD RT23 ESAT-6, CFP-10 ESAT-6, CFP-10Τεχνική Δερμοαντίδραση in vivo ELISA ELISPOTΑπαιτεί οργανωμένο εργαστήριο Όχι Ναι ΝαιΚόστος Χαμηλό Υψηλό ΥψηλόΠίνακας 5.5.4Φαρμακευτική αγωγή σε πιθανή έκθεση στη φυματίωση και σε λανθάνουσα φυματίωση. Αγωγή* Διάρκεια αγωγής ΣχόλιαΈκθεση σε ΤΒ, ηλικία > 5 Καμία – Επανάληψη Mantoux 2-3 μήνες μετά την τελευταία επαφήετών και ανοσοεπάρκεια με την πηγή της μόλυνσης. Εάν είναι θετική, χορήγηση θεραπείας.Έκθεση σε ΤΒ, ηλικία ≤ 5 ΙΝΗ 2-3 μήνες Επανάληψη Mantoux 2-3 μήνες μετά την τελευταία επαφήετών ή ανοσοανεπάρκεια με την πηγή της μόλυνσης. Εάν είναι θετική, χορήγησηανεξαρτήτως ηλικίας θεραπείας.Έκθεση σε ΤΒ, βρεφική ΙΝΗ Τουλάχιστον Επειδή η Mantoux είναι λιγότερο αξιόπιστη σεηλικία 2-3 μήνες βρέφη σε σύγκριση με μεγαλύτερα παιδιά, πρέπει να ληφθούν υπόψη και τα αποτελέσματα σε άλλα παιδιά της οικογένειας πριν αποφασιστεί διακοπή της χημειοπροφύλαξης.Λανθάνουσα ΤΒ† ΙΝΗ 6 μήνες Χορήγηση 2 φορές την εβδομάδα συνιστάται μόνο σε ή 3 μήνες θεραπεία υπό άμεση παρακολούθηση (directly observed therapy, DOT). ΙΝΗ και RIF* Συνιστώμενες δόσεις:Ισονιαζίδη: 10 mg/kg β.σ./24ωρο (εύρος: 7-15 mg/kg β.σ., max 300 mg/24ωρο) σε 1 δόση από το στόμα.Ριφαμπικίνη: 15 mg/kg β.σ./24ωρο (εύρος: 10-20 mg/kg β.σ., max 600 mg/24ωρο) σε 1 δόση από το στόμα.† Θετική Mantoux ή μέθοδος ιντερφερόνης-γ, χωρίς κλινικά ή ακτινολογικά ευρήματα.Συντομογραφίες: ΙΝΗ: ισονιαζίδη, RIF: ριφαμπικίνη, ΤΒ: φυματίωση, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.Πηγή: Τροποποιημένο από (i) WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2nd ed. 2014, (ii) CruzAT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010; 31:13-25, (iii) Chapman HJ, et al. Advances in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection. J AmBoard Family Med 2014; 27:704-12. 95

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος Εναλλακτικά, σε υποψία ανθεκτικού στελέχους ευαισθησία του στην αντιφυματική αγωγή, μπορεί ναστην ΙΝΗ μπορεί να χορηγηθεί ριφαμπικίνη για 6 έχουμε έμμεσα την πληροφορία από το στέλεχος πουμήνες. Υποψία για ανθεκτικό στέλεχος στην ΙΝΗ θα θα απομονωθεί από τον ενήλικα. Σε περίπτωση πουπρέπει να υπάρχει εάν έχει απομονωθεί ανθεκτικό υπάρχει στο περιβάλλον του παιδιού ενήλικας με γνω-στέλεχος από ενήλικα στο περιβάλλον ή εάν πρόκειται στή ανοιχτή φυματίωση θα πρέπει να θεωρηθεί ότιγια μετανάστες ή ταξιδιώτες από περιοχές στις οποίες σταματά να μεταδίδει τη νόσο 2–4 εβδομάδες μετάαναφέρεται υψηλή αντοχή στην ΙΝΗ. Χορήγηση θε- την έναρξη της χημειοθεραπείας.ραπείας 2 φορές εβδομαδιαίως συνιστάται μόνο σε θε-ραπεία υπό άμεση παρακολούθηση (directly observed Παιδιά με λανθάνουσα ή ενεργό φυματίωση δενtherapy, DOT). μεταδίδουν τη νόσο, για τον λόγο αυτόν δεν χρειάζε- ται να βρίσκονται σε απομόνωση στο νοσοκομειακό Χορήγηση πυριδοξίνης σε παιδιά που λαμβάνουν χώρο. Επειδή, όμως, στο κοντινό οικογενειακό περι-ΙΝΗ δεν συνιστάται παρά μόνο στις εξής περιπτώσεις: βάλλον τους μπορεί να υπάρχει ενήλικας που μεταδί- δει τη νόσο, θα πρέπει κατά τη διάρκεια της νοσηλεί- ●● Θηλάζοντα βρέφη. ας τους για οποιοδήποτε λόγο, να συνοδεύονται μόνο από ενήλικες που έχουν ελεγχθεί. ●● Παιδιά με χορτοφαγική δίαιτα. Χρήσιμοι ιστότοποι ●● Παιδιά που παρουσιάζουν παραισθησίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας. ●● www.cdc.gov/TB/education/Mantoux/default. htm Σε ανοσοεπαρκή παιδιά >5 ετών που έχουν εκτεθείσε ενήλικα με ενεργό φυματίωση και έχουν αρνητική ●● www.cdc.gov/tb/education/mantoux/wallchart.φυματινοαντίδραση, αρχικά δεν χορηγείται αγωγή htmκαι η φυματινοαντίδραση επαναλαμβάνεται σε 2–3μήνες. Επί θετικοποίησης της αντίδρασης χορηγείται ●● http://globaltb.njms.rutgers.edu/products/θεραπεία για λοίμωξη. mantoux.htm Σε παιδιά ≤5 ετών ή παιδιά με ανοσοανεπάρκεια Βιβλιογραφικές παραπομπές(ανεξαρτήτως ηλικίας) που έχουν αρνητική την αρχι- 1) WHO. Guidance for National Tuberculosis Programmesκή Mantoux μετά την έκθεση, πρέπει να χορηγείταιχημειοπροφύλαξη για 2–3 μήνες και να επαναλαμβά- on the Management of Tuberculosis in Children. 2nd ed.νεται η φυματινοαντίδραση 2–3 μήνες μετά. Σε θετι- 2014.κοποίηση, χορηγείται θεραπεία για λοίμωξη (Πίνακας 2) WHO. Tuberculosis fact sheet No 104. March 2015.5.5.4). Διαθέσιμο στο: www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs104/en/ Σε βρέφη, στα οποία η φυματινοαντίδραση είναι 3) Shingadia D, et al. The tuberculin skin test: a hundred,λιγότερο αξιόπιστη και υπάρχουν περισσότερα ψευ- not out? Arch Dis Child 2008; 93:189-90.δώς αρνητικά αποτελέσματα, η αρνητική φυματι- 4) Yang H, et al. Purified protein derivatives of tuberculin-νοαντίδραση 3 μήνες μετά την έκθεση θα πρέπει να -past, present, and future. FEMS Immunol Medαξιολογείται με προσοχή και να συνυπολογίζονται και Microbiol 2012; 66:273-80.τα αποτελέσματα σε άλλα παιδιά που βρίσκονται στο 5) Seibert FB. The Chemistry of the Proteins of the Acid-οικογενειακό περιβάλλον. Fast Bacilli. Bacteriol Rev 1941; 5:69-95. 6) Comstock GW, et al. A Comparison in the United StatesΠρόληψη μετάδοσης της φυματίωσης of America of Two Tuberculins, Ppd-S and Rt 23. Bull World Health Org 1964; 31:161-70.Σε περίπτωση που βρεθεί παιδί με θετική φυματινοα- 7) Rigouts L. Clinical practice: diagnosis of childhoodντίδραση, συνιστάται να γίνεται έλεγχος στο οικογε- tuberculosis. Eur J Pediatr 2009; 168:1285-90.νειακό και φιλικό περιβάλλον με το οποίο βρίσκεται 8) Pickering LK, et al. eds. Red Book: 2009 Report of theσε στενή επαφή. Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβά- Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Americanνει φυματινοαντίδραση σε παιδιά και ενηλίκους και Academy of Pediatrics. 2009.ακτινογραφία θώρακος σε ενηλίκους. Είναι πολύ ση- 9) Pollock L, et al. How to use: interferon gamma releaseμαντική η αναζήτηση του ενήλικα ή των ενηλίκων που assays for tuberculosis. Arch Dis Child Educ Pract Edμπορεί να αποτελούν πηγή μόλυνσης, γιατί μπορεί 2013; 98:99-105.να συνεχίσουν να μολύνουν άλλους ανθρώπους. Έχει 10) Abubakar I, et al. Guideline Development G. Diagnosisυπολογιστεί ότι άτομο με ενεργό πνευμονική φυματί- of active and latent tuberculosis: summary of NICEωση μπορεί να μολύνει έως 10–15 άτομα κατά έτος [2]. guidance. BMJ 2012; 345:e6828. 11) Cruz AT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010; Επιπλέον, επειδή σε παιδιά με λανθάνουσα φυμα- 31:13-25.τίωση δεν μπορούμε να βρούμε διαγνωστικά το στέ- 12) Chapman HJ, et al. Advances in Diagnosis andλεχος του ΜΤΒ που τα μόλυνε και να γνωρίζουμε την Treatment of Latent Tuberculosis Infection. J Am Board Family Med 2014; 27:704-12. 13) Vernon A. Treatment of latent tuberculosis infection. Semin Respire Crit Care Med 2013; 34:67-86.96

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών6. ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ6.1. Γενικά θέματα κλινικής ραμένουν στο νοσοκομείο για >96 ώρες, συνιστάταιεξέτασης επανεκτίμηση εντός 7 ημερών από την έξοδο από το μαιευτήριο. Στον πρώτο χρόνο ζωής, συνιστάται να Β. Βασιλοπούλου, Ι. Παχούλα γίνεται προληπτική εξέταση του βρέφους έξι φορές (3–5 ημερών, 1 μηνός, 2, 4, 6 και 9 μηνών), τρεις στον6.1.1. Ατομικό ιστορικό και φυσική δεύτερο χρόνο ζωής (12, 15 και 18 μηνών) και τρειςεξέταση στη νηπιακή ηλικία (24, 30 και 36 μηνών). Στα παιδιά προσχολικής, σχολικής και εφηβικής ηλικίας, η προλη-Η διαμόρφωση των συστάσεων για τη λήψη του ατο- πτική εξέταση συνιστάται να γίνεται κάθε χρόνο [1].μικού ιστορικού και την πραγματοποίηση της φυσικήςεξέτασης στο πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης των Στο Ηνωμένο Βασίλειο, σύμφωνα με το Πρόγραμ-παιδιών, πραγματοποιήθηκε με βάση την εκτεταμέ- μα Προαγωγής Υγείας για τα Παιδιά, πραγματοποιεί-νη εμπειρία της συγγραφικής ομάδας και μετά από ται ολοκληρωμένη προληπτική εξέταση εντός 72 ωρώνανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών των ΗΠΑ από τη γέννηση και στις 6–8 εβδομάδες της ζωής, στο(Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής - Bright Futures πλαίσιο του καθολικού προγράμματος υγείας των παι-[1]), του Ηνωμένου Βασιλείου (The Child Surveillance διών (Universal Health Child Program) [2-5]. Η εξέτα-Handbook [2], Health For All Children [3,4], NICE ση αυτή πραγματοποιείται από ειδικά εκπαιδευμένουςPostnatal care [5]) και του Καναδά (Καναδική Παιδια- επαγγελματίες υγείας (παιδίατροι, γενικοί ιατροί,τρική Εταιρεία [6-7]). νοσηλευτές, επισκέπτριες υγείας) και περιλαμβάνει πλήρη φυσική εξέταση με επικέντρωση στην εκτίμη- Στις κατευθυντήριες οδηγίες η προληπτική εξέτα- ση της καρδιάς, των ισχίων, των οφθαλμών και τωνση περιλαμβάνει λήψη αναλυτικού ιστορικού και πλή- όρχεων στα αγόρια. Περίπου στη 12η (10η–14η) ημέραρη φυσική εξέταση, με επιμέρους σημεία επικέντρω- ζωής πραγματοποιείται κατ’ οίκον επίσκεψη από εξει-σης ανά ηλικία. Σε όλες τις ηλικίες είναι σημαντική η δικευμένη μαία ή επισκέπτρια υγείας, που μπορεί νασυζήτηση με την οικογένεια των ανησυχιών και των επαναληφθεί ανάλογα με τις ανάγκες της οικογένειαςπροβληματισμών της. [2-5]. Η εκτίμηση του νεογνού την 1η–2η εβδομάδα της Η εξέταση στις ηλικίες αυτές (στη γέννηση καιζωής αποτελεί την πρώτη εξέταση σε επίπεδο πρω- στις 6–8 εβδομάδες της ζωής) αλλά και στην ηλικίατοβάθμιας περίθαλψης. Στο παρελθόν, όταν το νε- εισόδου στο σχολείο (5 ετών), είναι αποδεκτή ως καλήογνό παρέμενε στο νοσοκομείο για 5–7 ημέρες μετά πρακτική. Ενδιάμεσα υπάρχει η δυνατότητα εκτίμη-τη γέννηση, σε ορισμένες χώρες η πρώτη εξέταση γι- σης των παιδιών στo πλαίσιο των τακτικών εμβολια-νόταν σε ηλικία 2 εβδομάδων, χωρίς ωστόσο να έχει σμών. Κάθε εξέταση προτείνεται να αντιμετωπίζεταιτεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια ως ευκαιρία για συνεχιζόμενη ιατρική φροντίδα, ανά-της πρακτικής αυτής. Οι πιο πρόσφατες συστάσεις δειξη θεμάτων που ανησυχούν τους γονείς και παροχήστηρίζονται στη γνώση των προβλημάτων υγείας που συμβουλευτικής [2-4]. Υπολογίζεται ότι τα βρέφη εξε-μπορεί να εκδηλωθούν την 1η–2η εβδομάδα της ζωής τάζονται από τον γενικό/οικογενειακό ιατρό (generalενός νεογνού, όπως ο ίκτερος, τα προβλήματα σίτισης, practitioner, GP) κατά μέσο όρο εννιά φορές στονη αφυδάτωση, η μεγάλη απώλεια βάρους, η σηψαιμία πρώτο χρόνο ζωής και τέσσερις φορές τον χρόνο μετα-και η διαπίστωση σημαντικών συγγενών ανωμαλιών ξύ 1 έτους και 4 ετών [3]. Η εκτίμηση στην ηλικία τωνπου δεν είναι εμφανείς κατά τη γέννηση. Στην πρώτη 24 μηνών, χρησιμοποιείται ευρέως από τους γονείςεπαφή με την οικογένεια είναι σημαντικό να γίνεται για διευκρινίσεις σε θέματα ανάπτυξης και συμπερι-συζήτηση θεμάτων που αφορούν την προσαρμογή φοράς του παιδιού [2-4]. Κατά την ηλικία των 5 ετώντης οικογένειας στις νέες συνθήκες, τη διατροφή, τα (ηλικία εισόδου στο σχολείο), συνιστάται έλεγχος σω-χαρακτηριστικά και την καθημερινή περιποίηση του ματομετρικών, εξέταση ακοής και όρασης (καθολικόςνεογνού. ανιχνευτικός έλεγχος). Η αναγνώριση φυσικών (σω- ματικών) παθήσεων θεωρείται στόχος της προσχολι- Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής [1] συνι- κής φροντίδας υγείας. Τα παιδιά επισκέπτονται τονστά να γίνεται εξέταση των νεογνών την πρώτη εβδο- γενικό/οικογενειακό ιατρό κατά μέσο όρο δύο φορέςμάδα της ζωής (3–5 ημέρες μετά τη γέννηση και εντός τον χρόνο μεταξύ 5 και 14 ετών και τρεις φορές τον48–72 ωρών μετά την έξοδο από το μαιευτήριο). Για χρόνο μεταξύ 15 και 17 ετών [3].τα νεογνά που γεννιούνται με καισαρική τομή και πα- 97

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών μπτώματα του παιδιού την ώρα της εξέτασης (targeted family histories), είτε αναζητώντας θέματα υγείας που Η Καναδική Παιδιατρική Εταιρία προτείνει τα συσχετίζονται με την ηλικία και το αναπτυξιακό στά-βρέφη να εξετάζονται επτά φορές προληπτικά στον διο του παιδιού (tailored family histories), μορφή πουπρώτο χρόνο ζωής (1η εβδομάδα, προαιρετικά 2 εβδο- μεγιστοποιεί την αξία του ιστορικού στον χρόνο τηςμάδων, 1 μηνός, 2, 4, 6 μηνών και προαιρετικά 9 μη- προληπτικής εξέτασης. Επί ευρημάτων ενδεικτικώννών) και τρεις φορές στον δεύτερο χρόνο ζωής (12–13 γενετικής διαταραχής, απαιτείται αναλυτικό ιστορικόμηνών, 15 μηνών προαιρετικά και 18 μηνών). Τα παι- τριών γενεών (comprehensive family histories) με πι-διά ηλικίας 2–5 ετών συνιστάται να εξετάζονται προ- θανή παραπομπή σε ειδικό γενετιστή [12].ληπτικά δύο φορές [6]. Στα παιδιά σχολικής ηλικίας οέλεγχος πραγματοποιείται σε ετήσια βάση [7]. Το οικογενειακό ιστορικό αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του ανιχνευτικού ελέγχου των παιδιών (παρά-6.1.2. Οικογενειακό ιστορικό γοντες κινδύνου-γενετική προδιάθεση) όπως και κάθε καμπάνιας πρόληψης που στοχεύει στη μείωση τηςΗ εξοικείωση με τις βασικές αρχές του οικογενειακού νοσηρότητας. Ηθικά, νομικά και κοινωνικά ζητήματαιστορικού είναι ουσιώδης στο πλαίσιο της πρωτοβάθ- πρέπει να αξιολογούνται όταν το οικογενειακό ιστο-μιας φροντίδας υγείας των παιδιών, καθώς οι περισ- ρικό χρησιμοποιείται στην παιδική ηλικία (συνέπειεςσότερες γενετικές διαταραχές εκδηλώνονται από τη στιγματισμού παιδιών για νοσήματα χωρίς δυνατότη-γέννηση έως την εφηβεία [8-12]. τα πρόληψης και θεραπείας, ανώφελοι περιορισμοί δραστηριότητας, κατάθλιψη, μοιρολατρεία, ασφαλι- Βασική μέθοδος καταγραφής του οικογενειακού στικά θέματα, προστασία ιδιωτικότητας μελών οικο-ιστορικού αποτελεί ο σχεδιασμός του γενεαλογικού γένειας) [14].δέντρου που προτάθηκε το 1995 από τους Bennettκαι συν [13]. Υιοθετήθηκε από την ιατρική κοινότη- Έρευνα απαιτείται επιπλέον για τον ακριβή καθο-τα εξασφαλίζοντας κοινή «γλώσσα» μεταξύ κλινικών ρισμό της αξίας του ιστορικού στην πρόληψη και τηνιατρών/εργαστηρίων, σε μια προσπάθεια συμβολικής επίδρασή του στην αλλαγή τρόπου ζωής και συμπερι-χαρτογράφησης των σχέσεων μεταξύ συγγενών εξ αί- φοράς. Τα νοσήματα που περιλαμβάνει τέλος, πρέπειματος και των γενετικών τους καταβολών, καθώς δι- να επαναξιολογηθούν κατάλληλα (νοσήματα που απο-ευκολύνει την αναγνώριση των διαφόρων τύπων κλη- τελούν σημαντικό φορτίο για τη δημόσια υγεία, διαθέ-ρονομικότητας. σιμες παρεμβάσεις ή προληπτικές ενέργειες, τεκμηρί- ωση) [12]. Στις μεθόδους καταγραφής του συμπεριλαμβά-νονται ερωτηματολόγια, συνεντεύξεις, μνημονικές Βιβλιογραφικές παραπομπέςλίστες και ειδικά σχεδιασμένα από διεθνείς οργανι- 1) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rdσμούς προγράμματα στο διαδίκτυο, γενικού περιεχο-μένου ή επικεντρωμένα σε συγκεκριμένη πάθηση, τα edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap.οποία είναι διαθέσιμα σε επαγγελματίες υγείας και org/3rd_Edition_Guidelines_and_Pocket_Guide.htmlγονείς [9-12]. 2) Hall D, et al. The Child Surveillance Handbook. Radcliffe Publishing Ltd. 3rd edition. 2009. Ανεξαρτήτως τρόπου σύνθεσης του ιστορικού, ο 3) Hall D, Elliman D. Health For All Children. Oxfordχρόνος για τη συλλογή των πληροφοριών φαίνεται πε- University Press. 4th edition (revised). 2008.ριορισμένος στο πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης (ο 4) Health For All Children. Guidance & Principles ofσυνολικός μέσος χρόνος επαφής με το παιδί υπολογί- Practice for Professional Staff. 2006. Διαθέσιμο στο:ζεται σε περίπου 15 λεπτά για τα παιδιατρικά ιατρεία) www.dhsspsni.gov.uk/guidance_and_principles_of_[10]. Πλεονέκτημα όμως θεωρούνται οι τακτικές προ- practice_for_professional_staff__health_for_all_ληπτικές επισκέψεις στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας children.pdfφροντίδας υγείας, ειδικά στα πρώτα 2 χρόνια ζωής. 5) NICE. Postnatal care Introduction CG37. ΔιαθέσιμοΣτην πρώτη επαφή με την οικογένεια συνιστάται λήψη στο: http://publications.nice.org.uk/postnatal-care-εκτεταμένου αναλυτικού ιστορικού ενώ στις επόμενες, cg37καθώς η οικογένεια μεγαλώνει ή νέα συμπτώματα πα- 6) Rourke Baby Record: Evidence-Based Infant/Childρουσιάζονται μεταξύ των μελών της, απαιτείται τακτι- Health Maintenance. Canadian Pediatric Society / Theκή ανανέωση των πληροφοριών. Η αυξανόμενη χρήση College of Family Physicians of Canada. February 2014.των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων έχει επίσης το Διαθέσιμο στο: http://rourkebabyrecord.caπλεονέκτημα μείωσης του χρόνου συλλογής των πλη- 7) Canadian Pediatric Society. The Greig health record.ροφοριών κατά την προληπτική εξέταση [12]. March 2010. Διαθέσιμο στο: www.cps.ca/tools-outils/ greig-health-record H σύνθεση του οικογενειακού ιστορικού μπορεί να 8) National Coalition for Health Professional Educationγίνει σύντομα με δύο εναλλακτικές μορφές. Είτε ανα- in Genetic: Core Principles in Family History and otherζητώντας θέματα υγείας που συσχετίζονται με τα συ- family history tools. Διαθέσιμο στο: www.nchpeg.org 9) Shugar AL. The family history: An integral component98 of paediatric health assessment. Paediatr Child Health.

2003; 8(1):33-5. Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών10) Trotter TL, et al. Family History in Pediatric Primary καρδιαγγειακές αλλοιώσεις [9,10] και αυξημένη καρ- Care. Pediatrics. 2007; 120:60-5. διαγγειακή θνησιμότητα κατά την ενήλικη ζωή [11].11) Ridgely Fisk Green. Summary of Workgroup Meeting on Με βάση λοιπόν τις ανωτέρω διαπιστώσεις, ορι- Use of Family History Information in Pediatric Primary σμένες επιστημονικές εταιρείες και ινστιτούτα διε- Care and Public Health. Pediatrics. 2007; 120:87-100. θνώς συστήνουν τον περιοδικό έλεγχο της αρτηριακής12) Tarini BA, et al. Family history in primary care πίεσης στα παιδιά ηλικίας άνω των 3 ετών [12,13], με pediatrics. Pediatrics. 2013; 132(Suppl 3):203-10. σκοπό την έγκαιρη ανακάλυψη των ασυμπτωματικών13) Bennett RL, et al. Recommendations for standardized παιδιών και εφήβων με αρτηριακή υπέρταση και τη human pedigree nomenclature. Am J Hum Genet. 1995; μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, τόσο κατά την 6:745–52. παιδική όσο και κατά την ενήλικη ζωή. Σε παιδιά ηλι-14) Valdez R, et al. Is Family History a Useful Tool κίας μικρότερης των 3 ετών η αρτηριακή πίεση πρέ- for Detecting Children at Risk for Diabetes and πει να μετράται σε ειδικές περιπτώσεις [14]. Η βασική Cardiovascular Diseases? A Public Health Perspective. μέθοδος μέτρησης παραμένει η μέτρηση στο ιατρείο Pediatrics. 2007; 120:78-86. με μη ηλεκτρονικό πιεσόμετρο. Η μέτρηση πρέπει να επαναλαμβάνεται 2–3 φορές, σε 2–3 διαφορετικές6.2. Έλεγχος κυκλοφορικού επισκέψεις, προτού το παιδί χαρακτηριστεί ως υπερ-συστήματος τασικό [15]. Επειδή οι πίνακες των φυσιολογικών τιμών που είναι επί του παρόντος κοινά αποδεκτοί, Δ. Γεωργακόπουλος έχουν καταρτισθεί με βάση μετρήσεις με το στηθοσκό- πιο, σε περίπτωση που η μέτρηση γίνει με ηλεκτρονικό6.2.1. Κλινικός έλεγχος κυκλοφορικού πιεσόμετρο και ανευρεθεί αυξημένη τιμή αρτηριακήςσυστήματος πίεσης, αυτή θα πρέπει να επιβεβαιώνεται και με τηνΟι κατευθυντήριες οδηγίες για τον κλινικό έλεγχο του κλασική μέθοδο.κυκλοφορικού συστήματος που παρουσιάζονται εδώβασίστηκαν στην εκτεταμένη κλινική εμπειρία και σε Οι συνθήκες μέτρησης είναι γνωστό ότι μπορούνκλασικά συγγράμματα παιδοκαρδιολογίας και παιδι- να επηρεάσουν τα ευρήματα, ειδικά στα παιδιά. Ιδα-ατρικής [1-3]. νικά, πριν από τη μέτρηση το παιδί δεν θα πρέπει να έχει καταναλώσει φαγητό ή ποτό ή φάρμακα τα οποίαΒιβλιογραφικές παραπομπές μπορεί να αυξήσουν την πίεση. Θα πρέπει να έχει1) Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th παραμείνει ήσυχο για τουλάχιστον 5 λεπτά, να είναι καθιστό, με τα πόδια να ακουμπούν στο πάτωμα και edition. 2014. Elsevier Mosby Saunders. 2014. την πλάτη να στηρίζεται στην καρέκλα, το δε δεξί χέρι2) Moss & Adams’ Heart Disease in Infants, Children and να στηρίζεται, τεντωμένο, στο ύψος περίπου της καρ- διάς. Προτιμάται το δεξί χέρι, λόγω του ότι όλοι οι πί- Adolescents. Lippincott Williams and Wilkins. 2008. νακες έχουν καταρτισθεί με βάση μετρήσεις στο δεξί3) Ματσανιώτης Ν, Καρπάθιος Θ. Παιδιατρική. Πέμπτος άνω άκρο και λόγω της πιθανότητας ύπαρξης ισθμικής στένωσης της αορτής, οπότε η πίεση μπορεί να είναι τόμος. Εκδόσεις Λίτσας. 2012. μικρότερη στο αριστερό άνω άκρο. Βασικός παράγο- ντας για τη σωστή και αξιόπιστη μέτρηση της πίεσης6.2.2. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης στα παιδιά είναι το μέγεθος της περιχειρίδας, το οποίοΗ συχνότητα της αρτηριακής υπέρτασης στην παιδι- θα πρέπει να είναι ανάλογο του μεγέθους του βραχίο-κή και εφηβική ηλικία, αν και σαφώς μικρότερη απ’ να, με μια σχέση εύρους προς μήκος τουλάχιστον 1:2ότι στους ενήλικες, κυμαίνεται από 1–5% [1] και ο [14]. Υπάρχουν μάλιστα και σχετικοί πίνακες με ταεπιπολασμός της αυξήθηκε κατά 1–2% τις τελευταίες συνιστώμενα ανά ηλικία μεγέθη [16]. Κατά την ακρο-δεκαετίες στις ΗΠΑ [2]. Η αύξηση αυτή συνδέεται με αστική μέθοδο μέτρησης, η συστολική πίεση αντι-την παρατηρούμενη επίσης αύξηση της παχυσαρκίας, στοιχεί στον ήχο Korotkoff 1 (K1). Η διαστολική πίεσημε τα παχύσαρκα παιδιά να έχουν διπλάσιο ή και τρι- αντιστοιχεί κανονικά στον ήχο Κ5, στον ήχο δηλαδήπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης πρωτοπαθούς υπέρτασης που εξαφανίζονται οι ήχοι Korotkoff. Σε μερικά παιδιά[3,4]. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αυξημένη αρτηριακή όμως, οι ήχοι Korotkoff ακούγονται μέχρι μηδενισμόπίεση στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει από νωρίς της ΑΠ. Στην περίπτωση αυτή, ως διαστολική πίεσηβλάβες στην καρδιά και στα αγγεία, όπως μαρτυρούν η λαμβάνεται ο ήχος Κ4, δηλαδή ο ήχος κατά τον οποίουπερτροφία της αριστεράς κοιλίας [5], η πάχυνση του παρατηρείται ελάττωση της έντασής τους.έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων [6] και η ελάττωσητης αρτηριακής διατασιμότητας [7]. Εκτός όμως από Επειδή οι πίνακες που προαναφέρθηκαν [14] είναιτις πρώιμες αυτές επιπτώσεις, φαίνεται ότι η υπέρ- αρκετά πολύπλοκοι στη χρήση τους, έχει καταβληθείταση της παιδικής ηλικίας μπορεί να παραμείνει καιόταν το υπερτασικό παιδί ή έφηβος γίνει πλέον ενήλι- 99κας, το λεγόμενο tracking [8], όπως και να προκαλέσει

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ιατρείο, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα αυτή να οφείλεται στο φαινόμενο της λευκής μπλούζας. Ορι-προσπάθεια να απλοποιηθούν, ώστε να είναι ευκολό- σμένοι μάλιστα προτείνουν, να γίνεται 24ωρη κατα-τερη και πιο πρακτική η χρησιμοποίησή τους στην κα- γραφή μόνο στις περιπτώσεις που οι τιμές στο ιατρείοθημερινή πράξη. Οι πίνακες αυτοί χρησιμοποιούν το είναι μέχρι 10% μεγαλύτερες της 95ης ΕΘ, θεωρώνταςκατώτερο όριο του ύψους (5η εκατοστιαία θέση) για ότι μετά το επίπεδο αυτό είναι εξαιρετικά σπάνια ητιμές αρτηριακής πίεσης άνω της 90ης εκατοστιαίας, εμφάνιση υπέρτασης της λευκής μπλούζας [23]. Πά-για συγκεκριμένη ηλικία και φύλο [17]. Όταν λοιπόν ντως, η υπέρταση της λευκής μπλούζας δεν φαίνεταιανευρεθεί τιμή πίεσης μεγαλύτερη από την αναφε- να είναι τόσο αθώο φαινόμενο, διότι συνοδεύεται απόρόμενη για το φύλο και την ηλικία στον πίνακα, τότε αυξημένο δείκτη μάζας σώματος και αυξημένο πάχοςπροχωράμε σε πιο ενδελεχή μέτρηση με βάση τους τοιχωμάτων αριστεράς κοιλίας [24], ενισχύοντας τηνπίνακες αναφοράς. Ένα συχνό ζήτημα στην καθημε- άποψη ότι οι ασθενείς αυτοί, αν και δεν θεωρούνταιρινή πράξη αποτελεί το γεγονός ότι οι πίνακες των υπερτασικοί, χρειάζονται μακροχρόνια παρακολού-φυσιολογικών τιμών έχουν καταρτισθεί, όπως προα- θηση. Η 24ωρη καταγραφή μπορεί να φανεί χρήσιμηναφέρθηκε, με βάση μετρήσεις που έγιναν με υδραρ- και για την αποκάλυψη της συγκεκαλυμμένης υπέρ-γυρικά πιεσόμετρα, τα οποία πλέον δεν κυκλοφορούν τασης, η οποία ορίζεται ως φυσιολογικές τιμές πίε-στην Ευρωπαϊκή αγορά λόγω απαγόρευσης χρήσης σης στο ιατρείο με παθολογική 24ωρη καταγραφή.του υδραργύρου. Αυτό έχει σαν συνέπεια οι περισ- Η υποψία τίθεται, όταν η πίεση είναι παθολογική στοσότερες πλέον μετρήσεις να γίνονται με ηλεκτρονικά ιατρείο του παιδιάτρου ή του γενικού ιατρού και φυσι-πιεσόμετρα, τα οποία όμως φαίνεται να υπερεκτιμούν ολογική στο ειδικό αντιυπερτασικό ιατρείο (<95ης ΕΘ)τη μεν συστολική πίεση κατά 10 mmHg, τη δε δια- ή όταν υπάρχει ένδειξη βλάβης οργάνου στόχου, π.χ.στολική κατά 5 mmHg [18]. Συνεπώς, εκτός από την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, με φυσιολογικέςκατάλληλη περιχειρίδα θα πρέπει να χρησιμοποιείται τιμές κατά τη μέτρηση στο ιατρείο. Εκτός των ανω-και το κατάλληλο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο το οποίο τέρω, η 24ωρη καταγραφή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σεέχει υποβληθεί σε ειδικές δοκιμασίες πιστοποίησης, περιπτώσεις προϋπέρτασης (τιμές μεταξύ 90ης και 95ηςεγκεκριμένες από διεθνείς ιατρικές και επιστημο- ΕΘ) και για τη μελέτη του φαινομένου non-dipping,νικές εταιρείες. Στην ηλεκτρονική διεύθυνση www. της πτώσης δηλαδή της αρτηριακής πίεσης κατά τονdableducational.org μπορεί κάποιος να βρει πληρο- ύπνο σε ποσοστό μικρότερο του 10% συγκρινόμενηφορίες για τις συνιστώμενες ηλεκτρονικές συσκευές. με τα επίπεδα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κατά τηνΕπίσης, όταν χρησιμοποιούνται ηλεκτρονικά πιεσόμε- ημέρα της καταγραφής, το παιδί πρέπει να έχει τιςτρα, καλό είναι να χρησιμοποιούνται και αντίστοιχοι συνήθεις δραστηριότητές του, αποφεύγοντας βέβαιαπίνακες φυσιολογικών τιμών [19]. την έντονη άσκηση και τα αθλήματα με κίνδυνο πρό- σκρουσης. Εννοείται ότι και στην περίπτωση αυτή, θα Ένα άλλο πρόβλημα που προκύπτει, είναι η επα- πρέπει να χρησιμοποιείται το κατάλληλο μηχάνημα μεναληπτότητα των μετρήσεων, φαινόμενο ιδιαίτερα την κατάλληλη περιχειρίδα. Λόγω περιορισμών μεγέ-έντονο στην παιδική και εφηβική ηλικία. Σύμφωνα θους, η μελέτη συνήθως είναι εφικτή σε παιδιά ηλικίαςμε μια μελέτη των Moore και συν. [20], οι τιμές της άνω των 5–6 ετών.αρτηριακής πίεσης ήταν παθολογικές στο 13,8% τωνπαιδιών στην πρώτη μέτρηση, στο 4,5% στη δεύτερη Μια άλλη μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίε-και μόνο στο 2,3% στην τρίτη. Το γεγονός αυτό καθι- σης εκτός ιατρείου, είναι η παρακολούθηση της πίε-στά επιτακτική την ανάγκη επανειλημμένων μετρήσε- σης στο σπίτι από τους γονείς (home blood pressureων, σε επανειλημμένες επισκέψεις και έχει οδηγήσει monitoring). Αν και υστερεί σε σύγκριση με την 24ωρηπροοδευτικά στην αποδοχή της 24ωρης μέτρησης ως καταγραφή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν η τελευ-συμπληρωματικής μεθόδου επιβεβαίωσης της αρτηρι- ταία δεν είναι ανεκτή [21]. Οι μετρήσεις θα πρέπει ναακής υπέρτασης [21]. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρή- γίνονται με το κατάλληλο ηλεκτρονικό πιεσόμετροσιμη για τη διάγνωση της «υπέρτασης της ιατρικής (βλ. ανωτέρω) και την κατάλληλη περιχειρίδα, για 6–7μπλούζας» (white coat hypertension) και της συγκε- διαδοχικές σχολικές ημέρες, με δύο μετρήσεις το πρωίκαλυμμένης υπέρτασης (masked hypertension). Ως και δύο το βράδυ, μετά από 5 λεπτά ηρεμίας, με το παι-υπέρταση της ιατρικής μπλούζας, ορίζεται η κατάστα- δί καθιστό και με μεσοδιάστημα ενός λεπτού ανάμεσαση κατά την οποία οι τιμές της αρτηριακής πίεσης εί- στις δύο μετρήσεις [15]. Οι πίνακες των φυσιολογικώνναι ≥95η ΕΘ στο ιατρείο και τελείως φυσιολογικές, μι- τιμών για τη μέτρηση στο σπίτι διαφέρουν από τουςκρότερες δηλαδή από την 90η ΕΘ εκτός του ιατρείου. αντίστοιχους για τη μέτρηση στο ιατρείο [25].Φαίνεται μάλιστα ότι το φαινόμενο αυτό εξαρτάταικαι από την ηλικία του ασθενούς, έχοντας την τάση να Ωστόσο, άλλοι επιστημονικοί φορείς, όπως η U.S.ελαττώνεται σημαντικά μετά την ηλικία των 12 ετών Preventive Services Task Force (USPSTF) [26] και η[22]. Όσο μεγαλύτερη είναι η πίεση που μετράται στο100

UK National Screening Committee [27], καταλήγουν Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνστο συμπέρασμα ότι τα υπάρχοντα δεδομένα δενεπαρκούν για την καθιέρωση της μέτρησης της αρτη- 50:392-5.ριακής πίεσης ως ανιχνευτικής διαδικασίας (screening 6) Sorof JM, et al. Carotid artery intimal-medial thicknesstest). Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε και σε πρόσφατεςοδηγίες της USPSTF [28]. Στο σημείο αυτό να τονι- and left ventricular hypertrophy in children withσθεί, ότι ακόμα και οι επιστημονικοί φορείς που συνι- elevated blood pressure. Pediatrics. 2003; 111:61-6.στούν τη συστηματική παρακολούθηση της αρτηρια- 7) Simonetti GD, et al. Ambulatory arterial stiffness indexκής πίεσης στα παιδιά δεν συνιστούν τη μέτρησή της is increased in hypertensive childhood disease. Pediatrεκτός ιατρικών χώρων (π.χ. σχολεία). Τα επιχειρήμα- Res. 2008; 64:303-7.τα θα μπορούσαν να συνοψισθούν στα εξής: 8) Chen X, Wang Y. Tracking of Blood Pressure From Childhood to Adulthood A Systematic Review and α) Δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ορισμός των φυσι- Meta–Regression Analysis. Circulation. 2008; 117:3171-ολογικών ορίων της αρτηριακής πίεσης στην παιδική 80.ηλικία. 9) Raitakari OT, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness β) Δεν υπάρχει μια απλή, αξιόπιστη μέθοδος μέτρη- in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finnsσης της αρτηριακής πίεσης. Η μέτρηση στο ιατρείο, Study. JAMA. 2003; 290:2277-83.που είναι και η βασική μέθοδος μέτρησης, παρουσι- 10) Juhola J, et al. Combined effects of child and adultάζει σχετικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (0,65 elevated blood pressure on subclinical atherosclerosis:και 0,75 αντίστοιχα) συγκρινόμενη με την 24ωρη κα- the international childhood cardiovascular cohortταγραφή που θεωρείται μέθοδος αναφοράς. Επίσης, consortium. Circulation. 2013; 128:217-24.και η θετική προγνωστική αξία της (positive predictive 11) Sundstrom J, et al. Association of blood pressure in latevalue) είναι χαμηλή (0,37). adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ. 2011; 342:d643. γ) Δεν υπάρχουν πειστικά και σαφή ευρήματα ότι 12) Expert Panel on Integrated Guidelines forη υπέρταση στην παιδική ηλικία μπορεί να προβλέψει Cardiovascular Health and Risk Reduction in Childrenτην παρουσία υπέρτασης ή άλλων παθολογικών εξελί- and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 2011;ξεων στον ενήλικα. 128:S213-S256. 13) Lurbe E, et al. Management of high blood pressure δ) Δεν υπάρχουν πειστικά ευρήματα ότι οι μέθο- in children and adolescents: recommendations of theδοι αντιμετώπισης της υπέρτασης είναι αποτελεσμα- European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;τικές. Επειδή η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών και 27:1719-42.εφήβων με ιδιοπαθή υπέρταση είναι υπέρβαρα ή και 14) National High Blood Pressure Education Programπαχύσαρκα, είναι λογικό να υποτεθεί ότι η καταπολέ- Working Group on High Blood Pressure in Childrenμηση της παχυσαρκίας θα οδηγήσει και στην πτώση and Adolescents. The fourth report on the diagnosis,των τιμών της αρτηριακής πίεσης. Σε μια μάλιστα με- evaluation, and treatment of high blood pressure inλέτη κόστους-οφέλους [29] φάνηκε ότι η πλέον απο- children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76.τελεσματική μέθοδος θα ήταν μια παρέμβαση αλλα- 15) Stergiou GS, et al. Practical recommendations forγής υγιεινο-διαιτητικών συνηθειών σε πληθυσμιακό the diagnosis, investigation and management ofεπίπεδο, με στόχο τη μείωση κατανάλωσης άλατος και hypertension in children and adolescents: Hellenicτην αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Society of Hypertension consensus document. Hellēniki Kardiologiki Epitheorisi. 2013; 54:199-211.Βιβλιογραφικές παραπομπές 16) Ogedegbe G, Pickering T. Principles and techniques1) Lurbe E, et al. Diagnosis and treatment of hypertension of blood pressure measurement. Cardiol Clin. 2010; 28:571-86. in children. Curr Hypertens Rep. 2010;12:480-6. 17) Kaelber DC, Pickett F. Simple table to identify children2) Din-Dzietham R, et al. High Blood Pressure Trends in and adolescents needing further evaluation of blood pressure. Pediatrics. 2009; 123:e972-974. Children and Adolescents in National Surveys, 1963 to 18) Vidal E, et al. Blood pressure measurement in children: 2002. Circulation. 2007; 116:1488-96. which method? which is the gold standard. J Nephrol.3) Falkner B, et al. The relationship of body mass index 2013; 26:986-92. and blood pressure in primary care pediatric patients. J 19) Park MK, et al. Oscillometric blood pressure standards Pediatr. 2006; 148:195-200. for children. Pediatr Cardiol. 2005; 26:601-7.4) Chiolero A, et al. Prevalence of hypertension in 20) Moore WE, et al. Blood pressure screening of school schoolchildren based on repeated measurements children in a multiracial school district: the Healthy and association with overweight. J Hypertens. 2007; Kids Project. Am J Hypertens. 2009; 22:351-6. 25:2209-17. 21) Urbina E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring5) McNiece KL, et al. Left Ventricular Hypertrophy in in children and adolescents: recommendations for Hypertensive Adolescents Analysis of Risk by 2004 standard assessment: a scientific statement from National High Blood Pressure Education Program the American Heart Association Atherosclerosis, Working Group Staging Criteria. Hypertension. 2007; Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the council on cardiovascular disease in the young and the council for high blood pressure research. Hypertension. 2008; 52:433-51. 22) Stergiou GS, et al. Changing relationship between home and office blood pressure with increasing age in 101

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών γινόταν μετά το πρώτο 24ωρο ζωής (0,05%). children: the Arsakeion School study. Am J Hypertens. Πρέπει να τονισθεί ότι η παλμική οξυμετρία σε 2008; 21:41-6. καμία περίπτωση δεν πρέπει να υποκαταστήσει τις23) Sorof JM, et al. Evaluation of white coat hypertension υπάρχουσες διαδικασίες ανίχνευσης συγγενών καρ- in children: importance of the definitions of normal διοπαθειών, αλλά να λειτουργήσει συμπληρωματικά ambulatory blood pressure and the severity of casual προς αυτές. Όταν η δοκιμασία προστεθεί στον προ- hypertension. Am J Hypertens. 2001; 14:855-60. γεννητικό υπερηχογραφικό έλεγχο και την κλινική24) Kavey R-EW, et al. White coat hypertension in εξέταση μετά τη γέννηση, το ποσοστό των σοβαρών childhood: evidence for end-organ effect. J Pediatr. συγγενών καρδιοπαθειών που διαγιγνώσκονται πριν 2007; 150:491-7. την έξοδο του νεογνού από το μαιευτήριο ανέρχεται25) Stergiou GS, et al. Home blood pressure normalcy in στο 92–96% [5-7]. Επιπλέον, εκτός από τις σοβαρές children and adolescents: the Arsakeion School study. J συγγενείς καρδιοπάθειες, η τεχνική βοήθησε στη δι- Hypertens. 2007; 25:1375-9. άγνωση και άλλων, μη κρίσιμων συγγενών καρδιοπα-26) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high θειών και στην ανακάλυψη προβλημάτων από άλλα blood pressure: recommendations and rationale. Am J συστήματα, όπως αναπνευστικών παθήσεων ή αρχό- Prev Med. 2003; 25:159-64. μενης σηψαιμίας. Να τονισθεί ότι, οι κλινικά σημαντι-27) Spiby J. Screening for Hypertension in Children κές αυτές εξωκαρδιακές καταστάσεις, αποτελούσαν External review against programme appraisal criteria. κατά μέσο όρο το 50% των ψευδώς θετικών αποτελε- 2010. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/policydb_ σμάτων (το 70% αφορούσε αρχόμενη σηψαιμία). download.php?doc=13628) Moyer VA. Screening for Primary Hypertension in Παρά την αναμφισβήτητη χρησιμότητα της μεθό- Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task δου, υπάρχουν ορισμένα σημεία τα οποία εγείρουν Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. ερωτηματικά, όπως ποιος είναι ο πλέον κατάλληλος 2013; 159:613-9. χρόνος για τη διενέργεια της δοκιμασίας και το αν αρ-29) Wang YC, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of κεί μόνο μια μέτρηση κορεσμού στο κάτω άκρο (μετά blood pressure screening in adolescents in the United την έκφυση του βοτάλειου πόρου από την κατιούσα States. J Pediatr. 2011; 158:257-264.e1-7. θωρακική αορτή) ή είναι καλύτερα να γίνονται δύο μετρήσεις (μία στο δεξί χέρι, που μετράει τον κορε-6.2.3. Έλεγχος για συγγενείς σμό πριν από τον βοτάλειο και μία σε ένα από τα δύοκαρδιοπάθειες με παλμική οξυμετρία πόδια). Με τη διπλή αυτή μέτρηση μπορεί να ανιχνευ- θούν αποφρακτικές παθήσεις του αριστερού άξονα,Η επίπτωση των συγγενών καρδιοπαθειών εκτιμά- όπως η σοβαρού βαθμού ισθμική στένωση της αορτής,ται ότι είναι περίπου 9 στις χίλιες γεννήσεις ζώντων στην οποία, λόγω ακριβώς της στένωσης και για όσονεογνών [1] και από αυτές, 2–3/1000 είναι σοβαρές διάστημα είναι ανοικτός ο βοτάλειος πόρος, υπάρχειανωμαλίες που θα χρειασθούν επέμβαση ή μπορεί ροή αίματος από την πνευμονική αρτηρία προς τηνακόμα να καταλήξουν και σε θάνατο τον πρώτο μήνα κατιούσα θωρακική αορτή (πορο-εξαρτώμενη συ-ζωής [2]. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των στηματική κυκλοφορία) με συνέπεια τη μείωση τουπεριπτώσεων αυτών μειώνει τον κίνδυνο οξείας κυ- αρτηριακού κορεσμού σε Ο2 στο κατώτερο ήμισυ τουκλοφορικής καταπληξίας (shock) και βελτιώνει την σώματος, μετά δηλαδή την έκφυση του βοταλείου απόπρόγνωση [3]. Μέχρι πρόσφατα, η διάγνωση των συγ- την αορτή.γενών καρδιοπαθειών βασιζόταν στον προγεννητικόηχογραφικό έλεγχο και την κλινική εξέταση μετά τη Ένα άλλο κρίσιμο ερώτημα είναι βεβαίως και τογέννηση [2,3]. Εκτιμάται, ότι με τον τρόπο αυτό, το ποιο είναι το πλέον πρόσφορο όριο κορεσμού για τονένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων παρέμενε αδιά- χαρακτηρισμό της δοκιμασίας ως θετικής. Σε ότι αφο-γνωστο πριν την έξοδο από το μαιευτήριο [3,4]. ρά το πρώτο ερώτημα, είναι σαφές ότι η μέτρηση μετά το πρώτο 24ωρο ζωής μειώνει το ποσοστό των ψευδώς Η παλμική οξυμετρία είναι μια ακριβής, μη θετικών αποτελεσμάτων [8]. Από την άλλη πλευρά,επεμβατική μέθοδος αντικειμενικής ποσοτικής μέ- αν το νεογνό πρόκειται να πάρει εξιτήριο πριν τη συ-τρησης της υποξαιμίας, η οποία είναι παρούσα, αν και μπλήρωση 24ώρου, είναι ευνόητο ότι δεν θα πρέπει ναενδεχομένως μη διαπιστώσιμη κλινικά, στις περισσό- παραμείνει στο νοσοκομείο μόνο για αυτόν τον λόγοτερες σοβαρές συγγενείς καρδιοπάθειες. Πρόσφατα, και το τεστ θα πρέπει να διενεργείται λίγο πριν τηνμερικές μεγάλες μελέτες [5-7] και μια μετα-ανάλυση έξοδό του [9]. Δεν θα πρέπει να λησμονείται ότι ακόμαπου συμπεριέλαβε περίπου 200.000 νεογνά [8] ήρθαν και σε περιπτώσεις ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων,να επιβεβαιώσουν τις αρχικές εκτιμήσεις για τη χρη- στην πλειοψηφία τους πρόκειται για σοβαρές κατα-σιμότητα της μεθόδου. Η ειδικότητα της δοκιμασίας στάσεις, όπως σηψαιμία ή αναπνευστικά προβλήμα-για την ανίχνευση των σοβαρών συγγενών καρδιοπα-θειών αποδείχθηκε εξαιρετικά υψηλή (99.9%), με μιασυνοδό μέτρια ευαισθησία (76.5%) και πολύ χαμηλόδείκτη ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (0,14%), οοποίος γινόταν ακόμα μικρότερος όταν η δοκιμασία102

τα. Σε ότι αφορά το δεύτερο ερώτημα, στις περισσότε- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνρες μελέτες έγινε μέτρηση μόνο στο πόδι (post ductalsaturation). Είναι όμως σαφές, ότι με τη μέτρηση Αν και τα ευρήματα από τις προαναφερθείσες με-μόνο στο πόδι, υπάρχουν περιπτώσεις που θα διαλά- λέτες συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι η μέτρηση τουθουν της διάγνωσης [5,7] και εξ άλλου ο απαιτούμενος κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος με τηεπιπρόσθετος χρόνος για την επιπλέον μέτρηση έχει μέθοδο της παλμικής οξυμετρίας ελαττώνει τον αριθ-υπολογισθεί ότι είναι μικρότερος του ενός λεπτού [10]. μό των νεογνών που εξέρχονται του νοσοκομείου μεΤέλος, σε ότι αφορά στο τελευταίο ερώτημα, το κατώ- αδιάγνωστη σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια, είναι ση-τερο όριο του φυσιολογικού κυμαινόταν από 92 έως μαντικό να έχουμε κατά νου ότι δεν μπορεί να διαγνώ-95%, με τις περισσότερες μελέτες να θεωρούν παθο- σει όλες τις περιπτώσεις. Με μια ευαισθησία περί τολογικό έναν κορεσμό <95%. Όταν έγιναν μετρήσεις σε 75%, περίπου το ένα τέταρτο των νεογνών με σοβαρήδύο σημεία (πριν και μετά την έκφυση του βοταλείου καρδιοπάθεια θα διαλάθει της διάγνωσης. Σε συνδυα-πόρου), τις περισσότερες φορές θεωρήθηκε παθολο- σμό βεβαίως με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους,γική μια διαφορά >3%, ενώ στις περιπτώσεις που το ο αριθμός των νεογνών που τελικά διαγιγνώσκεταιόριο κατέβηκε στο 2% αυξήθηκε μεν η ευαισθησία, με αυξάνεται σημαντικά, αλλά πάντα μερικά θα παρα-παράλληλη όμως αύξηση των ψευδώς παθολογικών μείνουν αδιάγνωστα. Οι περισσότερες μελέτες συμ-αποτελεσμάτων [7,8]. φωνούν ότι συνήθως δεν διαγιγνώσκονται οι παθήσεις που προκαλούν απόφραξη στο αριστερό σκέλος της Σε ότι αφορά τα οξύμετρα, πρέπει να χρησιμοποι- κυκλοφορίας (βαλβιδική στένωση αορτής, στένωσηούνται οξύμετρα τα οποία μετρούν τον λειτουργικό ισθμού αορτής), επειδή δεν συνοδεύονται υποχρεωτι-κορεσμό σε οξυγόνο [5-7]. Ο λειτουργικός κορεσμός κά από υποξαιμία [5,7].(functional SpO2, οξυαιμοσφαιρίνη/οξυαιμοσφαιρίνη +αναχθείσα αιμοσφαιρίνη) είναι κατά περίπου 2% υψη- Συμπερασματικά, πρόκειται για μια δοκιμασία πουλότερος από τον κλασματικό κορεσμό (fractional SpO2, είναι απλή, εύκολη στην εφαρμογή, καλά ανεκτή καιοξυαιμοσφαιρίνη/οξυαιμοσφαιρίνη + αναχθείσα αιμο- αποδεκτή από το προσωπικό και τους γονείς. Έχεισφαιρίνη + μεθαιμοσφαιρίνη + καρβοξυαιμοσφαιρίνη). πολύ μεγάλη ειδικότητα και αρκετά ικανοποιητική ευ-Οι αισθητήρες του οξύμετρου θα πρέπει να είναι αυτοί αισθησία, με μικρό κόστος εφαρμογής.που συνιστά ο κατασκευαστής και για λόγους οικονο-μίας συνιστάται να χρησιμοποιούνται επαναχρησιμο- Βιβλιογραφικές παραπομπέςποιούμενοι αισθητήρες, οι οποίοι θα πρέπει φυσικά να 1) Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenitalκαθαρίζονται με αλκοόλη μετά από κάθε χρήση. Έχειβρεθεί ότι έχουν διάρκεια ζωής που κυμαίνεται από 6 heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1890-900.έως 8 μήνες, χωρίς να εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο 2) Mahle WT, et al. Role of pulse oximetry in examiningμετάδοσης λοιμώξεων [10]. Οι μετρήσεις θα πρέπει ναγίνονται με το νεογνό σχετικά ήρεμο, με μια καρδιακή newborns for congenital heart disease: a scientificσυχνότητα από 90–160/min και όχι όταν κλαίει, τρώει, statement from the AHA and AAP. Pediatrics. 2009;είναι ανήσυχο ή κινείται [11]. 124:823-36. 3) Ewer AK, et al. Pulse oximetry as a screening test for Το κόστος της εξέτασης, συμπεριλαμβανομένου congenital heart defects in newborn infants: a testτου κόστους του εξοπλισμού, εκτιμάται στα 5–10$ accuracy study with evaluation of acceptability and cost-και ο απαιτούμενος χρόνος για κάθε εξέταση περί τα effectiveness. Heal Technol Assess Winch Engl. 2012;5 έως 6 λεπτά. Συγκρινόμενη με την κλινική εξέταση, 16:v-xiii, 1-184.η προσθήκη της μέτρησης του αρτηριακού κορεσμού 4) Hoffman JIE. It is time for routine neonatal screeningσε οξυγόνο, διπλασίασε το κόστος αλλά ανακάλυψε by pulse oximetry. Neonatology. 2011; 99:1-9.επιπλέον 30 περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών 5) de-Wahl Granelli A, et al. Impact of pulse oximetryανά 100.000 ζώντες γεννήσεις [12]. Στη μελέτη από screening on the detection of duct dependent congenitalτη Σουηδία [5] υπολογίσθηκε ότι τα χρήματα που εξοι- heart disease: a Swedish prospective screening study inκονομούνται από την έγκαιρη διάγνωση μιας καρδιο- 39,821 newborns. BMJ. 2009; 338:a3037.πάθειας και την αποφυγή της ενδεχόμενης κυκλοφο- 6) Riede FT, et al. Effectiveness of neonatal pulseρικής καταπληξίας, υπερτερούν του κόστους ελέγχου oximetry screening for detection of critical congenital2.000 νεογνών. Επίσης, έχει βρεθεί ότι από τα νεογνά heart disease in daily clinical routine--results from aπου ανευρίσκονται θετικά, μόνο το ένα τρίτο θα χρει- prospective multicenter study. Eur J Pediatr. 2010;ασθεί τελικά ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, καθώς στα 169:975-81.υπόλοιπα ανευρίσκεται κάποιο άλλο αίτιο της υποξαι- 7) Ewer AK, et al. Pulse oximetry screening for congenitalμίας [10]. heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet. 2011; 378:785-94. 8) Thangaratinam S, et al. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379:2459-64. 9) Kemper AR, et al. Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease. Pediatrics. 2011; 128:e1259-1267. 10) Ewer AK. How to develop a business case to establish 103

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών γησε στην ηθικά σωστή και κλινικά δικαιολογημένη πεποίθηση ότι οφείλουμε ως κοινωνίες να καταβάλου- a neonatal pulse oximetry programme for screening of με κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να αναγνωρίσουμε congenital heart defects. Early Hum Dev. 2012; 88:915- εγκαίρως τους νεαρούς αθλητές που πάσχουν από πα- 9. ρόμοιες παθήσεις, με σκοπό την πρόληψη των επεισο-11) Valmari P. Should pulse oximetry be used to screen for δίων αιφνιδίου θανάτου. congenital heart disease? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:F219-224. Από τα καρδιακά αίτια αιφνιδίου θανάτου σε νε-12) Roberts TE, et al. Pulse oximetry as a screening test for αρούς αθλητές, ηλικίας μικρότερης των 35 ετών, το congenital heart defects in newborn infants: a cost- συχνότερο και μάλιστα με σημαντική διαφορά, υπεύ- effectiveness analysis. Arch Dis Child. 2012; 97:221-6. θυνο για περίπου το ένα τρίτο των περιστατικών, είναι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια [7], ακολουθούμενη6.2.4. Προαθλητικός έλεγχος από τις συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτη- ριών (17%) και άλλα λιγότερο συχνά αίτια όπως μυο-Η τακτική φυσική άσκηση, και ειδικά η αεροβική φυ- καρδίτιδα, σύνδρομο Marfan, πρόπτωση μιτροειδούς,σική δραστηριότητα, έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τη αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, βαλβιδι-γενική θνησιμότητα και τη θνησιμότητα από καρδιαγ- κή στένωση αορτής και διάφορες συγγενείς αρρυθμίεςγειακά αίτια και μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξέος (σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο Brugada, σύνδρομοεμφράγματος του μυοκαρδίου και αιφνιδίου θανάτου WPW). Από τα μη καρδιακά αίτια, αξίζει να τονισθεί[1,2]. Από την άλλη πλευρά, η έντονη άσκηση μπορεί το γνωστό commotio cordis, η καρδιακή δηλαδή ανα-να αυξήσει παροδικά τον κίνδυνο οξέων καρδιαγγεια- κοπή που προκαλείται σε ένα υγιές άτομο, χωρίς καρ-κών συμβαμάτων και καρδιακής ανακοπής [3]. Όπως διακή πάθηση, από το βίαιο χτύπημα στο στήθος [8].φαίνεται, ο πλέον συνήθης μηχανισμός αιφνιδίου θα- Το χτύπημα αυτό οφείλεται συνήθως σε κάποια μπάλανάτου κατά την άσκηση είναι μια κοιλιακή ταχυαρ- που προσπίπτει στο στήθος με μεγάλη ταχύτητα, αλλάρυθμία, ως συνέπεια κάποιας υποκείμενης καρδιακής μπορεί να προκληθεί και από χτύπημα τύπου καράτενόσου [4,5]. Το πρόβλημα, ειδικά με τους αθλητές νε- ή και από σύγκρουση δύο αθλητών. Άλλα σπάνια, μηαρής ηλικίας, είναι ότι η υπεύθυνη πάθηση συνήθως καρδιακά αίτια, είναι η θερμοπληξία, το τραύμα στοδεν προκαλεί συμπτώματα και έτσι μπορεί πολύ εύκο- κρανίο, η ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος και τολα να διαλάθει της διάγνωσης. βρογχικό άσθμα. Ο αιφνίδιος θάνατος νεαρών αθλητών κατά την Τα επεισόδια αιφνιδίου θανάτου είναι κατά 10 φο-άσκηση αποτελεί, ευτυχώς, ένα σπάνιο αλλά τραγικό ρές συχνότερα στα αγόρια [5] και η μέση ηλικία είναιγεγονός το οποίο πολύ συχνά συγκεντρώνει τα φώτα τα 18±5 έτη [7], με την πλειονότητα των περιστατικώντης δημοσιότητας και προκαλεί δέος και απορία στον να συμβαίνει κατά την προπόνηση. Από τα αθλήματα,πληθυσμό, λόγω της μη αναμενόμενης απώλειας ενός τα πλέον συχνά είναι το ποδόσφαιρο και το μπάσκετφαινομενικά υγιούς νεαρού ατόμου, το οποίο μάλιστα και η πλειοψηφία των θανάτων (80%) επήλθαν κατάπιστεύεται ότι ανήκει στο υγιέστερο τμήμα της κοινω- την άθληση ή αμέσως μετά.νίας. Σύμφωνα με προοπτικές μελέτες από την Ιταλία[5], η συχνότητα του αιφνιδίου θανάτου σε νεαρά άτο- Με βάση λοιπόν τις ανωτέρω διαπιστώσεις, ανα-μα ηλικίας κάτω των 35 ετών, από όλα τα αίτια, κατά πτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια, τόσο στις ΗΠΑ όσοτην άσκηση, ανέρχεται σε 2,3 επεισόδια ανά 100.000 και στην Ευρώπη πρωτόκολλα προαθλητικού ελέγχουαθλούμενους ανά έτος, ενώ η συχνότητα του αιφνιδίου νεαρών αθλητών ηλικίας 12–35 ετών που συμμετέ-θανάτου που οφείλεται σε καρδιακά αίτια ανέρχεται χουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Σε μεγαλύτερεςσε 2,1 επεισόδια ανά 100.000 αθλούμενους ανά έτος. ηλικίες, το συχνότερο αίτιο θανάτου είναι η στεφανι-Όπως φαίνεται από την ίδια μελέτη [5], η συμμετο- αία νόσος ενώ δεν προτείνεται ο έλεγχος να ξεκινά-χή σε ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες αυ- ει σε μικρότερες ηλικίες διότι αφενός μεν η έντονη,ξάνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου κατά 2,5 φορές συστηματική ενασχόληση με τον αθλητισμό ξεκινάεισε σχέση με εφήβους και νεαρούς ενήλικες που δεν συνήθως στην ηλικία των 12–13 ετών, αφετέρου δε εί-αθλούνται. Η αθλητική δραστηριότητα δεν αποτελεί ναι δύσκολη στις μικρές ηλικίες η ανίχνευση της υπερ-αυτή καθεαυτή το αίτιο του αιφνιδίου θανάτου, αλλά τροφικής μυοκαρδιοπάθειας [9]. Να τονισθεί, ότι ταπυροδοτεί την καρδιακή ανακοπή σε άτομα με υποκεί- πρωτόκολλα αφορούν αθλητές που συμμετέχουν σεμενη καρδιακή νόσο, η οποία αποτελεί προδιαθεσικό ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες, ομαδικέςπαράγοντα για την εμφάνιση επικίνδυνων κοιλιακών ή ατομικές, με συστηματικές προπονήσεις και τακτι-αρρυθμιών. Η διαπίστωση αυτή, σε συνδυασμό με την κές αγωνιστικές υποχρεώσεις, επιδιώκοντας υψηλέςπαρατήρηση ότι η χρήση των αυτόματων εξωτερικών επιδόσεις και πρωτεία [10]. Και τα δύο πρωτόκολλααπινιδωτών στους χώρους άθλησης δεν επιτυγχάνει ελέγχου δίνουν έμφαση στη λήψη του ιστορικού, τόσοπάντα τη δευτεροπαθή πρόληψη του αιφνιδίου θανά-του σε αθλητές με υποκείμενη καρδιοπάθεια [6], οδή-104

ατομικού όσο και οικογενειακού, και στην κλινική Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνεξέταση [10,11]. Η διαφορά τους έγκειται στο γεγονόςότι το Ευρωπαϊκό πρωτόκολλο προσθέτει στον βασικό αθλητικές δραστηριότητες. Όπως τονίζεται και σε μιαέλεγχο και το ΗΚΓ, με το σκεπτικό ότι στο 95% των πρόσφατη δημοσίευση [21] δεν υπάρχουν δεδομέναπεριπτώσεων υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, που και οδηγίες για παιδιά μικρότερων ηλικιών και γιααποτελεί το συχνότερο αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε συμμετοχή σε απλές αθλητικές, ψυχαγωγικού τύπουνεαρές ηλικίες, αυτό είναι παθολογικό [12]. Επίσης, δραστηριότητες. Στις περιπτώσεις αυτές, φαίνεται λο-το ΗΚΓ είναι παθολογικό και στις περισσότερες περι- γικό, ελλείψει δεδομένων, να επικεντρωθεί η εξέτασηπτώσεις αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλί- στη λεπτομερή λήψη του ατομικού και οικογενειακούας [13] και φυσικά μπορεί να αποκαλύψει και γενετικά ιστορικού και στην προσεκτική κλινική εξέταση απόαρρυθμιογόνα σύνδρομα τύπου μακρού QT, WPW και τον παιδίατρο ή παθολόγο ή γενικό ιατρό και να γίνε-Brugada [11]. Σε ότι αφορά την αβεβαιότητα που ενδε- ται παραπομπή για περαιτέρω έλεγχο από καρδιολόγοχομένως να προκύψει λόγω των φυσιολογικών μετα- μόνο όταν προκύπτει κάποιο ύποπτο εύρημα.βολών που μπορεί να εμφανισθούν στο ΗΚΓ αθλητώνυψηλών επιδόσεων, μια αναφορά από την Ευρωπαϊκή Βιβλιογραφικές παραπομπέςΚαρδιολογική Εταιρεία [14] φαίνεται μάλλον ότι απο- 1) Fletcher GF, et al. Statement on Exercise: Benefits andσαφηνίζει το θέμα και βοηθά στην αποφυγή λανθα-σμένων ερμηνειών και αδικαιολόγητων παραπομπών. Recommendations for Physical Activity Programs forΌπως μάλιστα δείχνουν, τόσο Ευρωπαϊκές [15] όσο All Americans A Statement for Health Professionals byκαι Αμερικανικές μελέτες [16], η προσθήκη του ΗΚΓ the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitationαυξάνει την ευαισθησία του ελέγχου κατά 77 έως και of the Council on Clinical Cardiology, American Heart90%. Είναι ενδιαφέρον, ότι η ηχοκαρδιογραφική με- Association. Circulation. 1996; 94:857-62.λέτη 4.450 αθλητών από την Ιταλία, που είχαν θεω- 2) Thompson PD, et al. Exercise and Acute Cardiovascularρηθεί ως φυσιολογικοί με βάση το ΗΚΓ, αποκάλυψε Events Placing the Risks Into Perspective: A Scientificευρήματα ύποπτα για υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Statement From the American Heart Associationμόνο σε τέσσερα άτομα, εκ των οποίων η διάγνωση Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolismεπιβεβαιώθηκε τελικά σε δύο μόνο από αυτούς [17]. and the Council on Clinical Cardiology. Circulation.Τα ευρήματα αυτά καταδεικνύουν ότι με τη χρήση του 2007; 115:2358-68.ΗΚΓ, το ηχοκαρδιογράφημα δεν αποτελεί απαραίτητο 3) Maron BJ. The paradox of exercise. N Engl J Med.συστατικό του συστηματικού πληθυσμιακού ελέγχου 2000; 343:1409-11.και θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ύποπτες, επιλεγμένες 4) Corrado D, et al. Essay: Sudden death in young athletes.περιπτώσεις, οι οποίες ανέρχονται σε περίπου 9% του Lancet. 2005; 366 Suppl 1:S47-48.συνόλου των ελεγχθέντων ατόμων [15]. 5) Corrado D, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Η αποτελεσματικότητα του Ευρωπαϊκού πρωτο- Coll Cardiol. 2003; 42:1959-63.κόλλου αποδεικνύεται από τη μείωση κατά 89% των 6) Drezner JA, Rogers KJ. Sudden cardiac arrest inεπεισοδίων αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές της περιο- intercollegiate athletes: detailed analysis and outcomesχής Veneto της Ιταλίας μετά την εφαρμογή του, ενώ of resuscitation in nine cases. Heart Rhythm Off J Heartκατά την ίδια περίοδο παρέμεινε σταθερή η επίπτωση Rhythm Soc. 2006; 3:755-9.αιφνιδίου θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια σε άτομα 7) Maron BJ, et al. Sudden Deaths in Young Competitiveμη αθλητές, της ίδιας ηλικιακής ομάδας, οι οποίοι δεν Athletes Analysis of 1866 Deaths in the United States,είχαν υποβληθεί σε προαθλητικό έλεγχο [18]. Σε αντί- 1980–2006. Circulation. 2009; 119(8):1085-92.θεση με τα αποτελέσματα αυτά, από τα 134 επεισόδια 8) Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl Jαιφνιδίου θανάτου στις ΗΠΑ, μόνο στο 3% είχε τεθεί η Med. 2003; 349:1064-75.υποψία υπάρξεως καρδιακού προβλήματος και τελικά 9) Maron BJ, et al. Development of left ventricularη ακριβής διάγνωση τέθηκε σε ποσοστό μικρότερο του hypertrophy in adults in hypertrophic cardiomyopathy1% [19]. caused by cardiac myosin-binding protein C gene mutations. J Am Coll Cardiol. 2001; 38:315-21. Είναι σημαντικό πάντως να τονισθεί, ότι ακόμα και 10) Maron BJ, et al. Recommendations and considerationsμε την προσθήκη του ΗΚΓ στον συστηματικό προα- related to preparticipation screening for cardiovascularθλητικό έλεγχο δεν είναι δυνατό να ανιχνευθούν όλες abnormalities in competitive athletes: 2007 update:οι πιθανές αιτίες αιφνιδίου θανάτου [20]. Επίσης, θα a scientific statement from the American Heartπρέπει να γίνει κατανοητό, ότι όλα τα προαναφερ- Association Council on Nutrition, Physical Activity,θέντα αφορούν τον έλεγχο νεαρών αθλητών, ηλικί- and Metabolism: endorsed by the American College ofας 12–35 ετών που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικές Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643- 1455. 11) Corrado D, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26:516-24. 105

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών έλεγχο των ματιών και της όρασης από τη γέννηση έως την ηλικία των 6 μηνών είναι οι εξής [6,7]:12) Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; 287:1308-20. ●● Στοιχεία εξέτασης:13) Thiene G, et al. Right ventricular cardiomyopathy and •• Ιστορικό. sudden death in young people. N Engl J Med. 1988; 318:129-33. •• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων.14) Corrado D, et al. Recommendations for interpretation •• Εκτίμηση όρασης. of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010; 31:243-59. •• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας.15) Corrado D, et al. Screening for hypertrophic •• Έλεγχος της κόρης. cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med. 1998; 339:364-9. •• Ρόδινη ανταύγεια.16) Baggish AL, et al. Cardiovascular screening in college ●● Κριτήρια παραπομπής [7]: athletes with and without electrocardiography: A cross- sectional study. Ann Intern Med. 2010; 152:269-75. •• Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης.17) Pelliccia A, et al. Evidence for efficacy of the Italian •• Παθολογική ρόδινη ανταύγεια. national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in •• Ιστορικό ρετινοβλαστώματος. competitive athletes. Eur Heart J. 2006; 27:2196-200. Μ. Βρετανία. Οι συστάσεις (2011) του Royal College of18) Corrado D, et al. Trends in sudden cardiovascular death Ophthalmologists για τη νεογνική και πρώτη βρεφική in young competitive athletes after implementation of ηλικία (early infancy) είναι οι εξής [8]: a preparticipation screening program. JAMA. 2006; 296:1593-601. ●● Πραγματοποίηση ελέγχου: στη γέννηση και σε ηλικία 6–8 εβδομάδων.19) Glover DW, Maron BJ. Profile of preparticipation cardiovascular screening for high school athletes. ●● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης: κλινική εξέταση JAMA. 1998; 279:1817-9. των οφθαλμών, συμπεριλαμβανομένης της ρό- δινης ανταύγειας.20) Maron BJ, et al. Task Force 1: preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society εξέδωσε athletes. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:1322-6. (2009) τις εξής συστάσεις [9]:21) De Wolf D, Matthys D. Sports preparticipation cardiac ●● Συνιστάται εξέταση οφθαλμών στη γέννηση και screening: what about children? Eur J Pediatr. 2014; στα “well-child visits”. 173:711-9. ●● Η εξέταση από τη γέννηση μέχρι τους 3 μήνες6.3. Έλεγχος ματιών και περιλαμβάνει:όρασης •• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος, Φ. Σκαρμούτσος οφθαλμού και βλεφάρων.6.3.1. Κλινικός έλεγχος ματιών και όρασης •• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας.Ηλικία 0–6 μηνών ●● Κριτήρια παραπομπής για εξέταση από οφθαλ-Η μεθοδολογία των επιμέρους τεστ της εξέτασης των μίατρο:οφθαλμών στις ηλικιακές ομάδες των 0-2 και 2-6 μη-νών περιγράφεται στα σημαντικά συγγράμματα παι- •• Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.δοφθαλμολογίας [1,2]. Ελήφθησαν, επίσης, υπόψη ταβιβλιογραφικά δεδομένα για την έγκαιρη διάγνωση •• Βρέφη υψηλού κινδύνου (οικογενειακό ιστο-σοβαρών παθήσεων των οφθαλμών [3-5]. ρικό κληρονομικών οφθαλμικών παθήσεων ή υψηλός κίνδυνος για αμφιβληστροειδοπά- Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους τεστ που θεια της προωρότητας).συστήνονται πρόεκυψαν με βάση τα βιβλιογραφικάδεδομένα, συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες που Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεσηχρησιμοποιούνται σε ανεπτυγμένες χώρες (Μ. Βρετα- από τις πρακτικές των χωρών αυτών και προσαρμογήνία, ΗΠΑ, Καναδάς). τους στα ελληνικά δεδομένα. Χωρίσαμε την ηλικιακή ομάδα 0–6 μηνών σε δύο επιμέρους ομάδες (0–2 μη- ΗΠΑ. Οι συστάσεις που έχουν από κοινού διατυ- νών και 2–6 μηνών), κυρίως για να συμπεριλάβουμεπώσει (2011) τέσσερις συναφείς επιστημονικοί φο- στα κριτήρια παραπομπής τον στραβισμό, που αφοράρείς στις ΗΠΑ (American Association for Pediatric κυρίως τη δεύτερη από αυτές τις ομάδες.Ophthalmology and Strabismus, American Academyof Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, Οι κατευθύνσεις ελέγχου για την αμφιβληστροει-American Association of Certified Orthoptists) για τον δοπάθεια της προωρότητας, που αναφέρονται εδώ συ- νοπτικά, αποτελούν συνισταμένη των συστάσεων που106 ισχύουν στη Μ. Βρετανία και στις ΗΠΑ [10,11], αλλά η διαπραγμάτευση του θέματος υπερβαίνει το αντικεί- μενο του παρόντος.

Ηλικία 6 μηνών–3,5 ετών Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων ΟδηγιώνΗ μεθοδολογία των επιμέρους τεστ της εξέτασης των δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης.οφθαλμών που προτείνονται εδώ περιγράφεται στασημαντικά συγγράμματα παιδοφθαλμολογίας [1,2]. •• Εκτίμηση της όρασης (προσήλωση και πα- ρακολούθηση). Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους τεστπου συστήνονται πρόεκυψαν με βάση συστάσεις και Σχόλιακατευθυντήριες οδηγίες που χρησιμοποιούνται σεανεπτυγμένες χώρες του κόσμου (ΗΠΑ, Μ. Βρετανία, Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεση τωνΚαναδάς). πρακτικών των χωρών αυτών και προσαρμογή τους στα ελληνικά δεδομένα. ΗΠΑ. Οι συστάσεις των φορέων AmericanAssociation for Pediatric Ophthalmology and Το photoscreening απαιτεί εξοπλισμό που είναιStrabismus, American Academy of Pediatrics, αρκετά μεγάλου κόστους, ειδικά για ένα μη οφθαλ-American Academy of Ophthalmology και American μολογικό ιατρείο. Για αυτόν τον λόγο δεν το συμπερι-Association of Certified Orthoptists είναι οι εξής [6,7]: λάβαμε στις οδηγίες μας και η αντίστοιχη κατηγορία παραπομπής είναι η έλλειψη προσήλωσης και παρα- ●● Ηλικία: από 0 έως 3 ετών ή από 6 μηνών έως κολούθησης. 3,5 ετών. Οι φορείς American Association for Pediatric ●● Συνιστάται εξέταση οφθαλμών στα “well-child Ophthalmology and Strabismus, American Academy visits”. of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology και American Association of Certified Orthoptists εξέ- ●● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης: δωσαν από κοινού το 2003 οδηγίες για την οφθαλμο- λογική εξέταση βρεφών, παιδιών και εφήβων από τον •• Ιστορικό. παιδίατρο. Σε αυτές τις οδηγίες δεν συμπεριλαμβάνο- νται το photoscreening και η οφθαλμοσκόπηση [12]. •• Εκτίμηση όρασης. Δεν συμπεριλάβαμε την οφθαλμοσκόπηση στον •• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων. προτεινόμενο έλεγχο των παιδιών καθώς σπάνιες είναι οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να αναδείξει υποψία •• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας. παθολογικής κατάστασης η οποία δεν προκύπτει από τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η πραγματοποί- •• Έλεγχος της κόρης. ησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία που συνή- θως δεν έχουν οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας. •• Ρόδινη ανταύγεια. Σχολική και εφηβική ηλικία •• “Photoscreening” (μέθοδος screening όρα- Η μεθοδολογία των επιμέρους ελέγχων που περιλαμ- σης που γίνεται με τη χρήση ειδικών μηχα- βάνονται στην οφθαλμολογική εξέταση των οφθαλ- νημάτων). μών περιγράφεται στα σημαντικά συγγράμματα παι- δοφθαλμολογίας [1,2]. •• Οφθαλμοσκόπηση. Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους ελέγχων ●● Κριτήρια παραπομπής: που συστήνονται πρόεκυψαν με βάση συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες που χρησιμοποιούνται σε •• Η ύπαρξη στραβισμού. αναπτυγμένες χώρες του κόσμου (Μ. Βρετανία, ΗΠΑ, Καναδάς). Η επιλογή των ηλικιών έγινε και με βάση •• Η χρόνια δακρύρροια ή έκκριση. τις προβλέψεις που υπάρχουν για το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή στην Ελλάδα (δηλ. στην Α΄ και στη Δ΄ •• Η “αποτυχία” στο photoscreening. Δημοτικού, στην Α΄ Γυμνασίου και στην Α΄ Λυκείου). ΗΠΑ. Οι συστάσεις των φορέων American AssociationΜ. Βρετανία. Η σύσταση του Royal College of for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,Ophthalmologists του Λονδίνου δεν περιλαμβάνει American Academy of Pediatrics, American Academyεξέταση οφθαλμών σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα [8]. of Ophthalmology και American Association ofΑναφέρει χαρακτηριστικά ότι «κανένα άλλο πρό- Certified Orthoptists είναι οι εξής [13-15]:γραμμα (σε καμία άλλη ηλικιακή ομάδα πέραν αυτήςτων 4–5 ετών) προσχολικού ανιχνευτικού ελέγχου της ●● Ηλικία: 5 ετών και άνω.όρασης δεν δικαιολογείται». ●● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης:Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society το 2009 εξέ-δωσε τις εξής συστάσεις [9]: Συνιστάται εξέταση •• Ιστορικό.οφθαλμών στα “well-child visits”. Ειδικότερα, η εξέ-ταση στους 6–12 μήνες περιλαμβάνει: •• Μέτρηση οπτικής οξύτητας. •• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος, 107 οφθαλμού και βλεφάρων. •• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας. •• Εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλ- μών για τον εντοπισμό στραβισμού με την κερατοειδική αντανάκλαση φωτός και με τη

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Diabetic Retinopathy Study. Αυτή η μελέτη-ορόσημο βοήθησε στην προτυποποίηση των οπτοτύπων και της •• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων. μέτρησης της οπτικής οξύτητας, με αποτέλεσμα τη δη- μιουργία των οπτοτύπων ETDRS. Στο παρελθόν, η έλ- •• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας. λειψη προτυποποίησης είχε ως επακόλουθο την αβε- βαιότητα όσον αφορά τα αποτελέσματα της μέτρησης •• Έλεγχος της κόρης. της οπτικής οξύτητας καθώς και τη χαμηλή συγκρι- σιμότητα των αποτελεσμάτων διαφόρων μελετών. Οι •• Ρόδινη ανταύγεια. οπτότυποι ETDRS έχουν εγκριθεί από το National Eye Institute και το FDA στις ΗΠΑ και η χρήση τους απο- •• Οφθαλμοσκόπηση. τελεί πλέον την τρέχουσα πρακτική σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες σε παγκόσμιο επίπεδο. ●● Κριτήρια παραπομπής [14]: Σχόλια •• Παιδιά με οπτική οξύτητα <20/32 (~0.2 LogMAR) στον έναν ή και στους δύο οφθαλ- Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεση των μούς. πρακτικών των χωρών αυτών και προσαρμογή τους στα ελληνικά δεδομένα. •• Παιδιά με αναγνωστική ικανότητα χαμηλό- τερη από αυτή που αντιστοιχεί στην σχολι- Δεν συμπεριλάβαμε την οφθαλμοσκόπηση στον κή τάξη τους (children not reading at grade προτεινόμενο έλεγχο των παιδιών καθώς σπάνιες είναι level). οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να αναδείξει υποψία παθολογικής κατάστασης η οποία δεν προκύπτει από ●● Επανάληψη της εξέτασης κάθε 1–2 χρόνια μετά τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η πραγματοποί- την ηλικία των 5 ετών [14]. ησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία που συνή- θως δεν έχουν οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας.Μ. Βρετανία. Η σύσταση του Royal College ofOphthalmologists του Λονδίνου [5] δεν περιλαμβάνει 6.3.2. Ανιχνευτικός έλεγχος οπτικήςοφθαλμολογική εξέταση σε αυτήν την ηλικιακή ομά- οξύτητας σε ηλικία 3,5–5 ετώνδα. Αναφέρει ότι για τις ηλικίες από 11 ετών και πάνωδεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για σύσταση είτε Tα προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου (screening)υπέρ είτε κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης της όρασης σε παιδιά ηλικίας 3–4 ετών αναπτύχθη-για διαθλαστικές ανωμαλίες. καν στο πλαίσιο προγραμμάτων συστηματικής πα-Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society το 2009 εξέ- ρακολούθησης της υγείας των παιδιών (child healthδωσε τις εξής συστάσεις [16]: surveillance) στη Μ. Βρετανία από τη δεκαετία του 1960. Έως τη δεκαετία του 1980 υπήρχαν αρκετά ●● Συνιστάται εξέταση των οφθαλμών στα “well- και διαφορετικά προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου child visits”, χωρίς να διευκρινίζει χρονικά με- της όρασης σε όλη τη χώρα. Από τότε έχουν παγιωθεί σοδιαστήματα. στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες του δυτικού κόσμου, με αρκετές διαφοροποιήσεις στα επιμέρους ●● Στις ηλικίες από 6–18 ετών η εξέταση περιλαμ- χαρακτηριστικά τους (π.χ. ηλικία εφαρμογής, ιδιότη- βάνει: τα του εξεταστή, κριτήρια παραπομπής κλπ.) [13,14]. •• Μέτρηση οπτικής οξύτητας με τη χρήση Οι διαταραχές της όρασης αποτελούν το 4ο πιο συ- οπτοτύπου. χνό είδος αναπηρίας (disability) στα παιδιά στις ΗΠΑ με επιπολασμό 8–10% σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 •• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος, ετών, ενώ υπολογίζεται ότι μέχρι 80% των όσων μα- οφθαλμού και βλεφάρων. θαίνει ένας άνθρωπος κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 ετών της ζωής του είναι προϊόν της αίσθησης της •• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας. όρασης [13,14]. •• Εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλ- Ο ανιχνευτικός έλεγχος της όρασης μπορεί να μών για τον εντοπισμό στραβισμού με την εντοπίσει τα παιδιά με διαταραχή της όρασης και να κερατοειδική αντανάκλαση φωτός και με τη τα κατευθύνει προς εξέταση και αντιμετώπιση από δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης. ειδικό οφθαλμίατρο. Με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των διαταραχών της όρασης μπορεί να ●● Δεν αναφέρει συγκεκριμένα κριτήρια παραπο- αποφευχθεί περαιτέρω απώλεια όρασης και να μειω- μπής αλλά υπονοείται παραπομπή επί υπάρξε- θούν οι πιθανές αρνητικές επιπτώσεις σε ακαδημαϊκές ως θετικών ευρημάτων.Επιλογή οπτοτύπουΓια αυτή την ηλικιακή ομάδα προτείνεται ο οπτότυ-πος ETDRS για 3 μέτρα ή, εάν δεν υπάρχει, ο κλασικόςοπτότυπος Snellen ή οποιοσδήποτε άλλος. Αυτοί είναιοι οπτότυποι που χρησιμοποιούνται για τους ενήλικες.Λόγω των χρησιμοποιούμενων λατινικών χαρακτήρωνθα ήταν χρήσιμο να είναι διαθέσιμη και μια «κάρτααναγνώρισης» (matching card). Το ETDRS είναι το ακρωνύμιο για Early Treatment108

επιδόσεις, μαθησιακή ικανότητα, αναπτυξιακή εξέλι- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνξη και συμπεριφορά. (από ορθοπτιστές).Αποτελεσματικότητα του screening Όπως είναι φυσικό, οι δείκτες αυτοί είναι σαφώςΥπάρχει συνεχιζόμενη διχογνωμία για την αποτελε- καλύτεροι στα προγράμματα που ο ανιχνευτικός έλεγ-σματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου καθώς δεν χος γίνεται από ορθοπτιστές, δηλ. επαγγελματίες μευπάρχει συμφωνία για την ηλικία εφαρμογής, τα τεστ ειδική εκπαίδευση στην ανάπτυξη της όρασης και τουπου πρέπει να χρησιμοποιούνται, την ιδιότητα του οπτικού συστήματος στην παιδική ηλικία. Το γεγονόςεξεταστή καθώς και για τον καλύτερο τρόπο αξιολό- αυτό αναδεικνύει και το πόσο σημαντική είναι η άρ-γησης της αποτελεσματικότητάς του. τια εκπαίδευση των εξεταστών που θα διενεργούν τον έλεγχο. Η αποτελεσματικότητα των ανιχνευτικών προ-γραμμάτων όρασης αξιολογήθηκε σε μια συστη- Αξίζει εδώ να σημειώσουμε πως η διαδικασία τουματική βιβλιογραφική ανασκόπηση της Cochrane ανιχνευτικού ελέγχου δεν μπορεί ούτε πρέπει να συ-Collaboration το 2009 που συμπεριέλαβε μόνο τυχαι- γκρίνεται και να συγχέεται με την πλήρη οφθαλμολο-οποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (randomised control γική εξέταση που μπορεί να παρέχει ο οφθαλμίατρος.trials), χωρίς να βρεθεί ισχυρή τεκμηρίωσή της [15]. Αυτό θα πρέπει να γίνεται σαφές και στους γονείς που μπορεί λανθασμένα να έχουν την εντύπωση ότι ο ανι- Το συμπέρασμά της ήταν το εξής: «H απουσία χνευτικός έλεγχος είναι το ίδιο με μια οφθαλμολογικήισχυρής βιβλιογραφικής τεκμηρίωσης από τυχαιο- εξέταση από τον οφθαλμίατρο. Στόχος των προγραμ-ποιημένες μελέτες δεν θα πρέπει να ερμηνεύεται ως μάτων είναι ο εντοπισμός των παιδιών που χρειάζο-μη αποτελεσματικότητα άρα και μη χρησιμότητα του νται εξέταση από οφθαλμίατρο.ανιχνευτικού ελέγχου. Τα αποτελέσματα αυτά μπορείνα σημαίνουν απλώς ότι προς το παρόν για αυτή την Συμπερασματικά, η θέση των περισσότερων ερευ-παρέμβαση δεν έχουν γίνει μελέτες με επαρκή ισχύ» νητών και κρατικών φορέων ανά τον κόσμο είναι ότι η[15]. σύσταση προσχολικού ανιχνευτικού ελέγχου της όρα- σης παραμένει βάσιμη, παρότι η τεκμηρίωση για την Σε παρόμοιο συμπέρασμα καταλήγει και το Ινστι- αποτελεσματικότητά του δεν είναι ισχυρή.τούτο Οικονομικών της Υγείας του Καναδά (2012). Ηαναφορά στην αποτελεσματικότητα του προσχολικού Αμβλυωπίαανιχνευτικού ελέγχου της όρασης καταλήγει στη δια-πίστωση ότι δεν υπάρχει επαρκής, ισχυρή βιβλιογρα- Η αμβλυωπία αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή τηςφική τεκμηρίωση που να την αξιολογεί με σαφήνεια. όρασης στην προσχολική ηλικία. Έτσι, στην πράξη, οΕπιπλέον, τα αποτελέσματα 5 πρόσφατων συστημα- πρωταρχικός στόχος του προσχολικού ανιχνευτικούτικών ανασκοπήσεων, που μελετήθηκαν, δεν ξεκα- ελέγχου της όρασης, είναι να μειωθεί ο επιπολασμόςθαρίζουν το εύρος στο οποίο ο ανιχνευτικός έλεγχος της αμβλυωπίας, παρεμβαίνοντας σε ηλικία που είναιμειώνει τον επιπολασμό της αμβλυωπίας, αλλά ανα- θεραπεύσιμη (critical period).δεικνύουν σαφώς τη θετική επίδρασή του σε αυτή [16]. Αμβλυωπία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για Η ευαισθησία, η ειδικότητα και η προγνωστι- να περιγράψει τη μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μει-κή αξία των διαφόρων προγραμμάτων ανιχνευτικού ωμένη οπτική οξύτητα, χωρίς εμφανή οργανική αιτίαελέγχου που προκύπτουν από διάφορες μελέτες είναι π.χ. διαθλαστικές ανωμαλίες, παθολογία των διαθλα-εξαιρετικά δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους κα- στικών μέσων, του αμφιβληστροειδούς ή της οπτικήςθώς υπάρχουν σημαντικές διαφορές στα επιμέρους οδού.χαρακτηριστικά των μελετών, όπως είναι η ηλικία εξέ-τασης, τα κριτήρια παραπομπής, τα επιλεγμένα τεστ Η αμβλυωπία («τεμπέλικο μάτι») προκύπτει απόκαι η ιδιότητα του εξεταστή (σχολική νοσηλεύτρια, παθήσεις που εμποδίζουν τη φυσιολογική ωρίμανσηορθοπτιστής, μη εκπαιδευμένο προσωπικό, ακόμη και του οπτικού συστήματος κατά τη διάρκεια της κρίσι-γονείς). μης περιόδου (μέχρι την ηλικία των 7-8 ετών). Ανάλο- γα με το αίτιο, η αμβλυωπία χαρακτηρίζεται ως: Επιλέγοντας τις μελέτες που έχουν τα πιο πολλάκοινά χαρακτηριστικά με τις δικές μας συστάσεις (ηλι- ●● Ανισομετρωπική (σημαντική διαφορά διαθλα-κίες 3–5 ετών, οπτότυπο και όχι photoscreeners) ανα- στικής ανωμαλίας μεταξύ των δύο ματιών).φέρονται [17,18]: ●● Στραβισμική. ●● Ευαισθησία: 50–75% (από νοσηλεύτριες), 91% (από ορθοπτιστές). ●● Αμετρωπική (σημαντική διαθλαστική ανωμαλία και στα δύο μάτια). ●● Ειδικότητα: 68–95% (από νοσηλεύτριες), 94% ●● Εξ αποστερήσεως του οπτικού ερεθίσματος. Ο επιπολασμός της αμβλυωπίας υπολογίζεται στη Μ. Βρετανία σε 1–4% των παιδιών ηλικίας μέχρι 6 ετών, εξαρτώμενος από τη μεθοδολογία της μελέτης 109

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Αποτελεσματικότητα θεραπείαςκαι τον ορισμό της αμβλυωπίας καθώς και από τα χα- Μία από τις προϋποθέσεις για τον αποτελεσματικόρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού (π.χ. ύπαρξη ανιχνευτικό έλεγχο είναι η ύπαρξη επιτυχημένης θε-ή μη καθολικού προγράμματος ανιχνευτικού ελέγχου). ραπευτικής παρέμβασης όταν το αποτέλεσμα είναιΗ πλειοψηφία των μελετών γενικού πληθυσμού, ανα- θετικό.φέρουν επιπολασμό αμβλυωπίας γύρω στο 2% [19-21]. Στην περίπτωση της αμβλυωπίας, η θεραπεία περι- Η αμβλυωπία αποτελεί την πρώτη αιτία μονόπλευ- λαμβάνει τη διόρθωση των διαθλαστικών ανωμαλιώνρης μειωμένης όρασης σε άτομα ηλικίας μεταξύ 20 και με γυαλιά, την περιοδική κάλυψη ή τη φαρμακολογική70 ετών [22]. θόλωση της όρασης του μη αμβλυωπικού ματιού ώστε να ενεργοποιείται το αμβλυωπικό μάτι. Παράγοντες κινδύνου για την αμβλυωπία είναι: ηπροωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, το θετικό Η θεραπεία της αμβλυωπίας είναι πιο αποτελεσμα-οικογενειακό (συγγένεια α΄ βαθμού) ιστορικό αμβλυ- τική όταν γίνεται πριν την ηλικία των 7 ετών. Παρότιωπίας ή στραβισμού, η νευροαναπτυξιακή καθυστέ- υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες ότι αποτελεσματικήρηση και η ύπαρξη μητέρας που κάνει χρήση αλκοόλ, θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί και σε μεγαλύτερεςουσιών ή καπνού κατά τη διάρκεια της κύησης [23,24]. ηλικίες, όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία τόσο αυξά- νουν οι πιθανότητες επιτυχίας [29]. Η αμβλυωπία είναι συνήθως ασυμπτωματική στηνπαιδική ηλικία για δύο λόγους, πρώτον διότι συνήθως Η επιτυχία της θεραπείας εκτιμάται με βάση τοείναι μονόπλευρη όποτε η όραση με τα δύο μάτια ανοι- εύρος αποκατάστασης της όρασης [17]. Αποτελέσμα-χτά είναι φυσιολογική και δεύτερον διότι ακόμη και τα, κυρίως από αναδρομικές μελέτες, έδειξαν ποσοστάαν είναι αμφοτερόπλευρη το παιδί δεν θα αναφέρει επιτυχίας της θεραπείας της αμβλυωπίας (με ποικί-δυσκολία στην όραση καθώς δεν είχε ποτέ καλύτερη λους ορισμούς της επιτυχίας) που κυμαίνονται μεταξύόραση για να συγκρίνει. Τα παιδιά αυτής της ηλικίας 40% και 90% [30]. Χρησιμοποιώντας ως κριτήριο τολειτουργούν φυσιολογικά χρησιμοποιώντας μόνο το επίπεδο όρασης 6/12, 20/40, 5/10 στο τέλος της θερα-ένα μάτι, ακόμη κι εάν η όραση στο αμβλυωπικό μάτι πείας, μια μελέτη αναφέρει ποσοστά επιτυχίας μεταξύείναι πολύ χαμηλή [25]. 60 και 74% [31]. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η αμ- Υπάρχει επίσης μικρός αριθμός μελετών παρατή-βλυωπία αποτελεί αποτρέψιμο (preventable) παράγο- ρησης που αναφέρουν ότι σε ορισμένες περιπτώσειςντα κίνδυνου για αναπηρία της όρασης ή και τύφλωση μη ανταπόκρισης στη θεραπεία βρέθηκαν δομικέςμετά από απώλεια όρασης στον υγιή/μη αμβλυωπικό οφθαλμικές ανωμαλίες, που θα μπορούσαν ενδεχομέ-οφθαλμό από τραύμα ή νόσο. Τα άτομα με αμβλυωπία νως να εξηγήσουν τη μη ανταπόκριση στη θεραπείαέχουν σχεδόν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο απώλειας [32,33].όρασης στο καλό μάτι σε σχέση με άτομα χωρίς αμ-βλυωπία [26]. Υπολογίζεται ότι άτομα με μονόπλευρη Η χαμηλότερη όραση και η μεγαλύτερη ηλικίααμβλυωπία έχουν 1,2–3,3% κίνδυνο για σοβαρή ανα- στην αρχή της θεραπείας βρέθηκαν να είναι αρνητικοίπηρία όρασης (visual impairment) μετά από τραύμα ή προγνωστικοί δείκτες για την ανταπόκριση στη θερα-νόσο του υγιούς/μη αμβλυωπικού οφθαλμού. Στη Μ. πεία [31-36].Βρετανία, το 2002, μια εθνική μελέτη έδειξε ότι απόάτομα που έχασαν την όρασή τους στο μη αμβλυωπικό Ένας βασικός επιπλέον παράγοντας που επηρεά-μάτι, μόνο 35% μπόρεσαν να συνεχίσουν να εργάζο- ζει σημαντικά την επιτυχία της θεραπείας είναι η συμ-νται [27]. μόρφωση με τη χορηγηθείσα θεραπεία [37]. Μπορεί, επίσης, η αμβλυωπία να έχει αρνητικές Πρακτική σε άλλες χώρεςεπιπτώσεις στην κοινωνική συμπεριφορά και τις ακα-δημαϊκές επιδόσεις και να συμβάλλει στη δημιουργία Τα χαρακτηριστικά του ανιχνευτικού ελέγχου (προτει-μαθησιακών δυσκολιών, αναπτυξιακής καθυστέρησης νόμενες ηλικίες, τρόπος μέτρησης, όριο θετικού ευρή-αλλά και διαταραχών συμπεριφοράς π.χ. αγχώδης ματος) ποικίλουν μεταξύ χωρών αλλά ακόμη και μετα-διαταραχή λόγω του γεγονότος ότι έχουν μόνο ένα ξύ περιοχών μέσα στην ίδια χώρα. Οι προτεινόμενες«καλό» μάτι [26]. ηλικίες σχετίζονται με την καταλληλότερη ηλικία που συνδυάζει αξιοπιστία, ακρίβεια, έγκαιρη διάγνωση Η μη θεραπεία της αμβλυωπίας μπορεί να έχει και συνεπώς και αποτελεσματικότερη θεραπεία.αρνητική επίδραση στην ενήλικη ζωή. Η αμβλυωπίαγίνεται αιτία αποκλεισμού από κάποια επαγγέλματα Μ. Βρετανία. Στη Μ. Βρετανία τα προγράμματα προ-που έχουν ως προαπαιτούμενο συγκεκριμένη οπτική σχολικού ανιχνευτικού ελέγχου ποικίλουν σημαντι-οξύτητα. Επιπλέον, όσο χαμηλότερη είναι η όραση κά ανάλογα με την περιοχή. Σε κάποιες περιοχές δεντόσο περισσότερα επαγγέλματα αποκλείονται [28]. έχουν κανένα πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου και σε άλλες έχουν προγράμματα για περισσότερες από110

μία ηλικιακές ομάδες (π.χ. προσχολικό 4–5 ετών αλλά Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνκαι για ηλικίες <3 ετών). Σε μια προσπάθεια εναρμό-νισης και ομογενοποίησης των όσων εφαρμόζονται σε χει πρόβλεψη για πρόγραμμα προσχολικού ανιχνευτι-εθνικό επίπεδο, το Royal College of Ophthalmologists κού ελέγχου της όρασης.εξέδωσε πρόσφατα τις συστάσεις του αναφέρονταςότι [8]: Επιλογή οπτοτύπου ●● Όλα τα παιδιά ηλικίας 4 έως 5 ετών θα πρέπει Για αυτήν την ηλικιακή ομάδα προτείνεται, κατά προ- να υποβάλλονται σε ανιχνευτικό έλεγχο όρασης τίμηση, η χρήση λογαριθμικών οπτότυπων (LogMAR, για τον εντοπισμό μειωμένης οπτικής οξύτητας. logarithm of the minimum angle of resolution) και ει- δικότερα οπτοτύπων με σύμβολα LEA. Εάν αυτοί δεν ●● Στοιχεία του ανιχνευτικού ελέγχου είναι: υπάρχουν, μπορούν να χρησιμοποιούνται οι διαθέσι- μοι οπτότυποι. •• Μέτρηση οπτικής οξύτητας σε κάθε μάτι χω- ριστά με τη χρήση οπτοτύπων LogMAR. Οι οπτότυποι LogMAR περιλαμβάνουν γράμματα ή σχήματα που το μέγεθός τους μειώνεται από τη μια •• Παραπομπή των παιδιών με οπτική οξύτητα γραμμή στην επόμενη με γεωμετρική πρόοδο, ενώ πα- μικρότερη από 0,2 παρά την καλή συνεργα- ράλληλα οι αποστάσεις μεταξύ γραμμών είναι ανάλο- σία. γες προς το μέγεθος των γραμμάτων ή σχημάτων, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται εικόνα «πύκνωσης» των •• Ο έλεγχος γίνεται από ορθοπτιστές ή από γραμμών όσο μικραίνει το μέγεθος των γραμμάτων ή επαγγελματίες υγείας (εκπαιδευμένους και σχημάτων (crowded charts). υπό την εποπτεία των πρώτων). Τα σύμβολα LEA περιλαμβάνουν σχήματα, είναι ●● Γίνεται σύσταση να οργανωθούν προγράμματα κατάλληλα για τον έλεγχο της οπτικής οξύτητας παι- ανιχνευτικού ελέγχου και να αντικατασταθούν διών προσχολικής ηλικίας και έχουν μελετηθεί εκτε- τα υπάρχοντα, αν υφίστανται. ταμένα. Η εξέταση μπορεί να γίνεται και με τη χρήση «κάρτας αναγνώρισης» (matching card). ●● Τέλος, αναφέρεται ότι, σύμφωνα με τα βιβλιο- γραφικά δεδομένα, ανιχνευτικό πρόγραμμα για Η υπεροχή των οπτοτύπων LogMAR για την ηλικία άλλες ηλικιακές ομάδες δεν είναι αποτελεσμα- 4–5 ετών έχει δειχθεί [8], ενώ υπάρχουν δεδομένα για τικό. την αποτελεσματικότητα της χρήσης οπτοτύπων με σύμβολα LEA στον ανιχνευτικό έλεγχο των παιδιώνΗΠΑ. Στις ΗΠΑ, τον Ιανουάριο του 2011, το US [39-41]. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα σύμβολαPreventive Services Task Force (USPSTF) εξέδωσε LEA είναι αποτελεσματικά στον εντοπισμό της αμβλυ-νέες συστάσεις για τον προσχολικό ανιχνευτικό έλεγ- ωπίας και των παραγόντων κινδύνου της [42,43]. Τοχο όρασης [38]. Η σύσταση αυτή έρχεται να αναθε- USPSTF κατέληξε ότι τα σύμβολα LEA και HOTV εί-ωρήσει την προϋπάρχουσα σύσταση από το 2004, ναι τα πιο κατάλληλα για τον προσχολικό ανιχνευτικόπου ανέφερε ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος θα πρέπει να έλεγχο της όρασης (ηλικίες <5 ετών) [38,39], ενώ ταγίνεται σε όλα τα παιδιά στην ηλικία των 5 ετών. Η πρώτα είναι πιο οικεία και αναγνωρίσιμα στα παιδιάνέα σύσταση προβλέπει ότι όλα τα παιδιά ηλικίας 3-5 [41]. Στη Μ. Βρετανία προκρίνεται η χρήση οπτοτύ-ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε ανιχνευτικό έλεγ- πων LogMAR για τις ηλικίες 4–5 ετών, λόγω τεκμηρί-χο όρασης για τον εντοπισμό της αμβλυωπίας και των ωσης της υπεροχής τους, αλλά δεν έχουν διατυπωθείπαραγόντων κινδύνου της. εθνικές συστάσεις για τον συγκεκριμένο οπτότυπο που προτείνεται, επειδή τα σχετικά βιβλιογραφικά δε- Για παιδιά ηλικίας <3 ετών το USPSTF κατέληξε δομένα είναι ελλιπή [8].ότι η υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν παρέχει επαρκήτεκμηρίωση για την αξιολόγηση της αποτελεσματικό- Συμπεράσματατητας του ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης. Στην Ελλάδα, προς το παρόν, δεν υπάρχει οργανωμέ- Ο φορέας American Association for Pediatric νο πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης στηνOphthalmology and Strabismus εξέδωσε πρόσφατα προσχολική ηλικία.συστάσεις για ανιχνευτικό έλεγχο της όρασης στις ηλι-κίες 3,5–5 ετών, σύμφωνα με τις οποίες θα πρέπει να Μέχρι το 2014, και με βάση τον Νόμο 3687/2008γίνεται έλεγχος της οπτικής οξύτητας και να παραπέ- (ΦΕΚ Α 159, άρθρο 27) από τον Αύγουστο του 2008,μπονται τα παιδιά με όραση λιγότερο από 20/40 (0,3 για την εγγραφή στην Α΄ Δημοτικού (παιδιά ηλικίαςLogMAR) [7]. 6 ετών) απαιτείτο πιστοποιητικό οφθαλμολογικής εξέτασης. Η ηλικία αυτή θεωρείται αρκετά μεγάλη για Στην πράξη, υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις πρα- μαζικό ανιχνευτικό έλεγχο οπτικής οξύτητας με βάσηκτικές που ακολουθούνται στις ΗΠΑ, οι οποίες διαφέ- το γεγονός ότι όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία τόσορουν ανάλογα με την εκάστοτε πολιτειακή νομοθεσία. αυξάνουν οι πιθανότητες επιτυχίας [17].Ωστόσο, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιοχών υπάρ- 111

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών children. Ophthalmology. 2003; 110:860-5. 13) Ciner EB, et al. A survey of vision screening policy Οι οδηγίες μας βασιστήκαν κυρίως στα υπάρχονταβιβλιογραφικά δεδομένα, στις υπάρχουσες συστάσεις of preschool children in the United States. Survσε Μ. Βρετανία και ΗΠΑ και στην εμπειρία για τις δυ- Ophthalmol. 1999; 43(5):445-57.νατότητες εφαρμογής ελέγχου στην Ελλάδα. Η επιλο- 14) Screening for Visual Impairment in Children Youngerγή του οπτοτύπου είναι επίσης βασισμένη στις συστά- Than Age 5 Years: Recommendation Statement. Annσεις από ΗΠΑ και Μ. Βρετανία. Fam Med 2004; 2:263-266. 15) Powell C, Hatt SR. Vision screening for amblyopia in Συμπερασματικά, προτείνουμε την καθιέρωση childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3).στην Ελλάδα προγράμματος ανιχνευτικού ελέγχου της CD005020.οπτικής οξύτητας στην ηλικία των 3,5–5 ετών, με τα 16) Institute of Health Economics. The Safety andχαρακτηριστικά συστηματικού προγράμματος δημό- Effectiveness of Preschool Vision Screening. Albertaσιας υγείας, καθώς υπάρχουν σοβαρά δεδομένα που Canada. 2012.υποστηρίζουν τα οφέλη από ένα τέτοιο πρόγραμμα. 17) Chui L, et al. Negative predictive value of a vision screening program aimed at children aged 3 to 4 yearsΒιβλιογραφικές παραπομπές old. J AAPOS. 2004; 8:566-70.1) Wright K, Strube YN, editors. Pediatric Ophthalmology 18) Barry JC, König HH. Test characteristics of orthoptic screening examination in 3 year old kindergarten and Strabismus. 3rd edition. Oxford University Press. children. Br J Ophthalmol. 2003; 87:909-16. 2012. 19) Pai A, Mitchell P. Prevalence of amblyopia and2) Hoyt C, Taylor D. Pediatric Ophthalmology and strabismus. Ophthalmology. 2010; 117:2043-4. Strabismus. 4th edition. Saunders. 2013. 20) Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group.3) Murphy D, et al. Leukocoria and retinoblastoma-pitfalls Prevalence of amblyopia and strabismus in African of the digital age? Lancet. 2012; 379:24-65. American and Hispanic children ages 6 to 724) Russell HC, et al. Off-Axis Digital Flash Photography: months the multi-ethnic pediatric eye disease study. a Common Cause of Artefact Leukocoria in Children. J Ophthalmology 2008; 115:1229-36. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010; 1:1-3. 21) Robaei D, et al. Impact of amblyopia on vision at age5) Marshall J, Gole GA. Unilateral leukocoria in off axis 12 years: findings from a population-based study. Eye. flash photographs of normal eyes. Am J Ophthalmol. 2008; 22:496-502. 2003; 135:709-11. 22) National Eye Institute Office of Biometry and6) AAO. Eye Examination in Infants, Children and Young Epidemiology . Report on the National Eye Institute’s Adults by Pediatricians - May 2007. Διαθέσιμο στο: Visual Acuity Impairment Survey Pilot Study. http://one.aao.org/clinical-statement/eye-examination- Washington, DC: US Department of Health and Human in-infants-children-young-adults-b Services. 1984.7) American Association for Pediatric Ophthalmology and 23) Rantakallio P, et al. The use of the ophthalmological Strabismus. Vision Screening Recommendations. Δια- services during the preschool age, ocular findings and θέσιμο στο: www.aapos.org/terms/conditions/131 family background. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.8) Paediatric Sub-committee of The Royal College of 1978; 15:253-258. Ophthalmologists. Statement on Visual Screening in 24) Miller M, et al. Fetal alcohol syndrome. J Pediatr Children and Young People. July 2011. Διαθέσιμο στο: Ophthalmol Strabismus. 1981; 18:6-15. www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=493&sectionTitle 25) Dubowy SM. Vision screening of young children: Taking =Information+from+the+Paediatric+Sub-Committee+f a second look. JAAPA. 2005; 18:41-43, 47-49. or+Healthcare+Professionals 26) Chua B, Mitchell P. Consequences of amblyopia on9) Canadian Pediatric Society 2009. Vision screening in education, occupation, and long term vision loss. Br J infants children and youth. Position Statement (CP Ophthalmol. 2004; 88:1119-1121. 2009-02). Διαθέσιμο στο: www.cps.ca/en/documents/ 27) Rahi JS, et al. Risk, causes and outcomes of visual position/children-vision-screening impairement after loss of vision in the non-amblyopic10) Royal College of Ophthalmologists, Royal College eye: a population study. The Lancet. 2002; 360:597- of Paediatrics and Child Health. Guidelines for the 602. screening and treatment of retinopathy of prematurity. 28) Adams G, Karas G. Effect of amblyopia on employment 2008. Διαθέσιμο στο: www.rcophth.ac.uk/core/core_ prospects. Br J Ophthalmol. 1999; 83:378. picker/download.asp?id=180 29) Lorenz B, Brodsky MC, editors. The Value of Screening11) American Academy of Pediatrics, American Academy of for Amblyopia Revisited. Pediatric Ophthalmology, Ophthalmology and American Association for Pediatric Neuro-Ophthalmology, Genetics. Essentials in Ophthalmology and Strabismus. Screening examination Ophthalmology. Springer. 2010. of premature infants for retinopathy of prematurity. 30) The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Pediatrics. 2013; 131:189-95. Randomized Trial of Atropine vs Patching for Treatment12) Committee on Practice and Ambulatory Medicine of Moderate Amblyopia in Children. Arch Ophthalmol. Section on Ophthalmology, American Association 2002; 120:268-278. of Certified Orthoptists, American Association for 31) Flynn JT, et al. The therapy of amblyopia: an analysis Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American comparing the results of amblyopia therapy utilizing Academy of Ophthalmology. Eye examination in two pooled data sets. Transactions of the American infants, children, and young adults by pediatricians: Ophthalmological Society. 1999; 97:373-90. organizational principles to guide and define the child 32) Aguirre F, et al. Comparison of normal and amblyopic health care system and/or improve the health of all112

retinas by optical coherence tomography in children. Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών European Journal of Ophthalmology. 2010; 20:410-8.33) Liu H, et al. Macular abnormality observed by OCT in Όσον αφορά την αιτιολογία, διακρίνονται τρεις children with amblyopia failing to achieve normal visual κατηγορίες: acuity after long-term treatment. Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus. 2010; 47:17-23. ●● Βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Οφείλεται σε ανωμα-34) Repka MX, et al. Pediatric Eye Disease Investigator λίες του έξω ή/και μέσου ωτός, τα οποία εμβρυ- Group. A randomized trial of atropine vs patching for ογενετικά έχουν κοινή προέλευση, σε αντίθεση treatment of moderate amblyopia: follow-up at age 10 με το έσω ους, δηλαδή τον οστέινο λαβύρινθο years. Archives of Ophthalmology. 2008; 126:1039-44. και τα περιεχόμενά του, ο οποίος αναπτύσσεται35) Repka MX, et al. Two-year follow-up of a 6-month χωριστά. randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ●● Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Είναι η συχνότε- Ophthalmology. 2005; 123:149-57. ρη κατηγορία συγγενούς κώφωσης και αφορά36) Holmes JM, et al. A randomized trial of prescribed ανατομικές ή νευροφυσιολογικές διαταραχές patching regimens for treatment of severe amblyopia in του κοχλία και της ακουστικής οδού. children. Ophthalmology. 2003; 110:2075-87.37) Hussein MA, et al. Risk factors for treatment failure of ●● Μικτή βαρηκοΐα. Προκύπτει από συνδυασμό anisometropic amblyopia. J AAPOS. 2004; 8:429-34. των άνω δύο τύπων.38) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Visual Impairment in Children Ages 1 to 5. H συγκριτικά αυξημένη, όπως αναφέρθηκε, συχνό- Recommendation Statement. 2011. Διαθέσιμο στο: τητα βαρηκοΐας στα νεογνά οδήγησε σε εκτεταμένη www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf11/ σχετική έρευνα και σχεδιασμό προγραμμάτων νεογνι- vischildren/vischildrs.htm κού ανιχνευτικού ελέγχου (screening) για μόνιμη και39) Vision in Preschoolers Study Group. Preschool αμφοτερόπλευρη ελάττωση της ακοής σε πολλές χώ- visual acuity screening with HOTV and Lea symbols: ρες με αναπτυγμένα συστήματα υγείας. Αναμφίβολα testability and between-test agreement. Optom Vis Sci. στην εξέλιξη αυτή μεγάλο ρόλο έπαιξε η δυνατότητα 2004; 81:678-83. ελέγχου της ακουστικής λειτουργίας με ωτοακουστι-40) Hered RW, et al. Comparison of the HOTV and LEA κές εκπομπές (ΟΑΕ) και προκλητά δυναμικά στελέ- symbols charts for preschool vision screening. J Pediatr χους (ABR), μέθοδοι που περιγράφηκαν και εξελίχθη- Ophthalmol Strabismus 1997; 34:24-8. καν τα τελευταία 30 έτη.41) Shallo-Hoffmann J, et al. A study of preschool vision screening tests’ test ability, validity and duration: do Τα δύο βασικά ζητήματα προς απάντηση είναι: group differences matter? Strabismus, 2004; 12:65-73.42) Ruttum MS, et al. Comparison of the HOTV and LEA ●● Αν ο ανιχνευτικός έλεγχος οδηγεί σε ταχύτερη symbols visual acuity tests in patients with amblyopia. J εντόπιση παιδιών που γεννιούνται με σοβαρού Pediatric Ophthalmol Strabismus 2006; 43:157-60. βαθμού αμφοτερόπλευρη κώφωση.43) Becker R, et al. Examination of young children with Lea symbols. Br J Ophthalmol. 2002; 86:513-6. ●● Αν ωφελείται το παιδί από πρωιμότερη διάγνω- ση της βαρηκοΐας.6.4. Έλεγχος ακοής Αναλυτικότερα, για το πρώτο ερώτημα υπάρχουν Ι. Κ. Παπακώστας, Α. Αττιλάκος ισχυρές ενδείξεις ότι με τον ανιχνευτικό έλεγχο νεο- γνών η διάγνωση μετρίως σοβαρής και σοβαρής βα-6.4.1. Έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικία ρηκοΐας γίνεται νωρίτερα από τη συνήθη ηλικία εντό-Η σοβαρή ελάττωση της ακοής είναι μία από τις συχνό- πισής της, συγκεκριμένα εντός του πρώτου τριμήνουτερες συγγενείς παθήσεις, με συχνότητα 1–2/1.000 αντί σε μεγαλύτερη ηλικία. Η ηλικία εντόπισης προ-νεογνά. Αν συμπεριληφθούν όλες οι κατηγορίες βα- βλήματος ακοής άνευ προγράμματος ανιχνευτικούρύτητας (ήπια έως πολύ σοβαρή), τότε η συχνότητα ελέγχου εξαρτάται κυρίως από παράγοντες όπως ηείναι αρκετά μεγαλύτερη [1]. Τα όρια της φυσιολογι- ενημέρωση, η ευαισθητοποίηση και η αντίληψη τουκής ακοής κυμαίνονται μεταξύ 0–20 decibel (dB), η δε οικογενειακού περιβάλλοντος και οι δομές κοινωνικήςβαρηκοΐα ταξινομείται, σύμφωνα με την κατάταξη της υγείας της χώρας όπου ζει η οικογένεια και κυμαίνε-American Speech-Language Hearing Association, ως ται από τον έβδομο μήνα ζωής έως αρκετά αργότερα,προς τη βαρύτητα ως εξής: μετά το 2ο έτος [2-4]. Η μεγαλύτερη σχετική με αυτό το θέμα έρευνα έγινε στη Μ. Βρετανία [5] και αποτέλεσε, ●● Ήπια 25–40 Db. λόγω του μεγέθους και του προοπτικού σχεδιασμού, ●● Μέτρια 41–55 dB. σημείο αναφοράς ανιχνευτικών ελέγχων και σε άλλες ●● Μετρίως σοβαρή 56–70 dB. χώρες, όπως στις ΗΠΑ. Συγκεκριμένα, σε μια προο- ●● Σοβαρή 71–90 dB. πτική μελέτη ελέγχθηκαν περίπου 54.000 παιδιά μοι- ●● Πολύ σοβαρή >90 dB. ρασμένα σε 2 εξάμηνες περιόδους με νεογνικό έλεγχο ακοής και σε 2 εξάμηνες περιόδους χωρίς νεογνικό έλεγχο, εναλλασσόμενες μεταξύ τους. Διαπιστώθηκε 113

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Πολυπαραγοντική ανάλυση που συνέκρινε παι- διά 3–5 ετών με μόνιμη βαρηκοΐα στην Ολλανδίαότι ο αριθμός των παιδιών με βαρηκοΐα που παραπέμ- που εντοπίστηκαν σε ανιχνευτικό νεογνικό έλεγχοφθηκαν πριν την ηλικία των 6 μηνών ήταν 19-πλάσιος (n=263) σε σχέση με αυτά που διαγνώστηκαν με έλεγ-στις περιόδους νεογνικού ελέγχου της ακοής σε σχέση χο της απόσπασης προσοχής στον 9ο μήνα (n=171),με τις περιόδους χωρίς έλεγχο (OR 5). επί συνόλου 335.560 παιδιών, έδειξε ότι η ομάδα νε- ογνικού ελέγχου είχε υψηλότερη βαθμολόγηση για Επίσης, το ποσοστό των βρεφών στα οποία η απο- αναπτυξιακή, κοινωνική και αδρή κινητική ανάπτυξηκατάσταση άρχισε πριν τον 10ο μήνα ήταν σημαντικά όπως και ποιότητα ζωής [11]. Άλλη αναδρομική μελέ-μεγαλύτερο σε όσα γεννήθηκαν σε περιόδους νεογνι- τη έδειξε μέτριας ποιότητας ενδείξεις ότι καλύτερεςκού ελέγχου σε σχέση με περιόδους χωρίς έλεγχο (OR επιδόσεις σε κατανόηση και εκφραστική δεξιότητα8). Ένα παράλληλο εύρημα ήταν ότι τα ψευδώς αρ- λόγου προκύπτουν σε μικρότερη ηλικία παρέμβασηςνητικά αποτελέσματα με ωτοακουστικές εκπομπές για σε συνδυασμό με μεγαλύτερη συμμετοχή του οικογε-μέτρια και σοβαρή βαρηκοΐα ήταν πολύ μικρότερα στη νειακού περιβάλλοντος [12]. Τέλος, σε μια προοπτικήνεογνική περίοδο σε σχέση με τη δοκιμασία απόσπα- αλλά μικρού δείγματος μελέτη, στο πλαίσιο προγράμ-σης προσοχής στον 7ο μήνα (4% έναντι 27% αντίστοι- ματος ανιχνευτικού νεογνικού ελέγχου της Πολιτείαςχα). Ενισχυτικό των παραπάνω συμπερασμάτων ήταν Rhode Island των ΗΠΑ, η έγκαιρη παρέμβαση πρινη μελέτη που ακολούθησε από μέλη της ίδιας ομάδας τους 3 μήνες συγκρινόμενη με αυτή μετά τον 3o­μήνα,8 χρόνια αργότερα. Συγκεκριμένα, όπως διαπιστώθη- έδειξε να έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στην κατανόησηκε μετά από χρονικό διάστημα 8 ετών, από τα παιδιά και έκφραση του λόγου όταν τα συμμετέχοντα παιδιάπου είχαν αληθώς βαρηκοΐα το 74% διαγνώστηκε στο αξιολογήθηκαν σε ηλικία 12–16 μηνών [8].πρώτο εξάμηνο μέσω του ανιχνευτικού ελέγχου ενώ το31% προήλθε από τις περιόδους χωρίς έλεγχο [6]. Δοκιμασίες ανιχνευτικού ελέγχου ακοής νεο- γνών Όσον αφορά το ερώτημα εάν η διάγνωση της βα-ρηκοΐας νωρίτερα μπορεί να βελτιώσει την ανάπτυξη Για να είναι αποτελεσματικός ένας ανιχνευτικός νε-της ομιλίας, σχετικές μακροχρόνιες κλινικές μελέτες ογνικός έλεγχος για βαρηκοΐα, πρέπει να εντοπίζειέδειξαν με σαφήνεια όφελος της έγκαιρης εντόπισης ελάττωση ακοής ≥35 dB στο καλύτερο αυτί και να εί-και παρέμβασης [7-10]. ναι αξιόπιστος σε βρέφη ≤3 μηνών [13]. Οι ΟΑΕ και τα ΑΒR είναι μη επεμβατικές ηλεκτροφυσιολογικές Η ισχυρότερη ένδειξη για ωφέλεια στην ανάπτυξη δοκιμασίες. Καταγράφουν φυσιολογική δραστηριότη-της ομιλίας έχει φανεί σε κλινική μελέτη 120 παιδιών τα στα νεογνά που εκφράζει το μέγεθος της περιφε-με μόνιμη αμφοτερόπλευρη βαρηκοΐα που προέρ- ρικής ακουστικής ευαισθησίας. Ερευνούν τον κοχλίαχονται από τη μεγάλη σε έκταση έρευνα των 54.000 και την ακουστική νευρική οδό αλλά δεν μπορούν ναπαιδιών που προαναφέρθηκε [5,7]. Τα ευρήματα σε αξιολογήσουν δραστηριότητα στα υψηλότερα φλοιώ-παιδιά ηλικίας 8 ετών με βαρηκοΐα, που διαγνώστη- δη επίπεδα της ακουστικής οδού. Και οι δύο τεχνικέςκαν μέχρι τον 9o μήνα συγκρινόμενα με αυτά εκείνων εκτελούνται μέσω φορητών συσκευών, είναι αυτομα-που διαγνώστηκαν μετά τον 9o μήνα ήταν: τοποιημένες, αναπαραγώγιμες, φθηνές, αντικειμενι- κές και ανώδυνες, χωρίς να απαιτείται η συνεργασία ●● Όλα τα παιδιά που διαγνώστηκαν μέχρι τον του παιδιού. 9o μήνα είχαν εντοπιστεί από τον ανιχνευτικό έλεγχο. ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (ABR) ●● Τα παιδιά των οποίων η βαρηκοΐα διαγνώστηκε Πρόκειται για τα λεγόμενα αυτοματοποιημένα προ- μέχρι τον 9o­ μήνα είχαν καλύτερη κατανόηση κλητά δυναμικά (AABR) και χρησιμοποιούνται για λόγου και εκφραστική δεξιότητα, συγκρινόμενα εντόπιση περιπτώσεων βαρηκοΐας που χρειάζονται με αυτά που διαγνώστηκαν αργότερα. παραπομπή, σε αντιπαράθεση με τα διαγνωστικά προκλητά δυναμικά, τα οποία εφαρμόζονται για πλη- ●● Δεν υπήρχε διαφορά στην ανάπτυξη της εκφο- ρέστερη διερεύνηση περιστατικών βαρηκοΐας. Η μέ- ράς λόγου μεταξύ των δύο ομάδων. θοδος αυτή καταγράφει το σύνολο των δυναμικών ενεργείας από το περιφερικό άκρο της 8ης εγκεφαλικής ●● Δεν υπήρχαν διαφορές στο βαθμό βαρηκοΐας, συζυγίας ως το στέλεχος, μέσω ηλεκτροδίων που τοπο- στη συχνότητα άλλων νευρολογικών ανωμαλι- θετούνται με αυτοκόλλητο στο μέτωπο και τις δύο μα- ών και στην κοινωνικο-οικονομική κατάσταση στοειδείς αποφύσεις. Χορηγείται ένα τονικό ερέθισμα των γονέων ανάμεσα στις δύο ομάδες. 35 dB μέσω μικροφώνων στον έξω ακουστικό πόρο και λαμβάνεται καμπυλομορφή που συγκρίνεται ποιοτικά Σε μεταγενέστερη έρευνα από την ίδια ομάδα με-λετήθηκαν η ανάγνωση και οι επικοινωνιακές παρά-μετροι στη φάση της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης καιδιαπιστώθηκαν καλύτερες επιδόσεις στα παιδιά πουδιαγνώστηκαν πριν τους 9 μήνες σε σχέση με αυτάπου διαγνώστηκαν μετέπειτα [9].114

και ποσοτικά με αντίστοιχη φυσιολογική. Η λαμβανό- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνμενη απάντηση χαρακτηρίζεται αυτοματοποιημέναως επιτυχής ή ανεπιτυχής (pass/fail). Η διαδικασία φθηνότερες από τα ABR, εν τέλει όμως η σχέση αντι-διαρκεί 4–15 λεπτά, εξαρτάται λιγότερο από τον περι- στρέφεται υπέρ των ΑBR λόγω του αυξημένου ποσο-βαλλοντικό θόρυβο σε σχέση με τις ωτοακουστικές εκ- στού παραπομπής για ακοολογικό έλεγχο όταν χρησι-πομπές αλλά απαιτεί κατάσταση ηρεμίας του νεογνού, μοποιούνται οι ΟΑΕ.δεν παρέχει πληροφορίες ως προς τις συχνότητες καιέχει ποσοστό παραπομπής για ακοολογικό έλεγχο 4% Ως τελικό συμπέρασμα, οι επιμέρους ιδιαιτερότη-[14]. τες των μαιευτικών τμημάτων σε εκπαιδευμένο προ- σωπικό, τεχνικό εξοπλισμό και οικονομικούς πόρουςΩΤΟΑΚΟΥΣΤΙΚΕΣ ΕΚΠΟΜΠΕΣ (ΟΑΕ) καθορίζουν με ποιά μέθοδο γίνεται ο ανιχνευτικός έλεγχος ακοής νεογνών. Και οι δύο μέθοδοι είναι επι-Οι OAE είναι ήχοι που δημιουργούνται στα έξω τρι- στημονικά αποδεκτές, με σχετική υπεροχή των προ-χωτά κύτταρα του κοχλία μετά από διέγερση από εξω- κλητών δυναμικών στελέχους. Η σαφής σύσταση είναιτερικό ήχο αλλά και αυτομάτως. Δύο τύποι από τις να υπάρχει πάντα η δυνατότητα μέτρησης ABR γιαπροκλητές εκπομπές (TEOAE ή DPOAE) χρησιμοποι- ασφαλέστερο έλεγχο νεογνών με επιβαρυντικούς πα-ούνται στον νεογνικό έλεγχο ακοής. Η εξέταση γίνε- ράγοντες για ελαττωμένη ακοή. Ως αποτέλεσμα, σταται με τοποθέτηση μικροσκοπικών μικροφώνων στον διάφορα κέντρα έχουν διαμορφωθεί οι μέθοδοι τουέξω ακουστικό πόρο, διαρκεί συνολικά 4–8 λεπτά (η ανιχνευτικού ελέγχου νεογνών σε ένα ή δύο στάδια.καθαρή εξέταση μπορεί να διαρκέσει λιγότερο από 10 Στον έλεγχο ενός σταδίου χρησιμοποιούνται οι ΟΑΕ ήδευτερόλεπτα) και 5–21% των νεογνών που ελέγχο- τα ABR με ποσοστά παραπομπής θετικών περιπτώσε-νται με τη μέθοδο αυτή παραπέμπονται για περαιτέρω ων 5–21% ή 4% αντίστοιχα. Στον έλεγχο δύο σταδίωνακοολογική εκτίμηση. Η εξέταση είναι προτιμότερο πραγματοποιούνται αρχικά οι ΟΑΕ και επί θετικούνα γίνεται από το τρίτο 24ωρο ζωής και μετά, καθώς αποτελέσματος τα ABR. Η μέθοδος αυτή συνδυάζεταιμπορεί να υπάρχει απόφραξη του έξω ακουστικού πό- με μείωση των περιστατικών που παραπέμπονται στορου από μηκώνιο ή κυψελίδα. 1/3 σε σχέση με τη μέθοδο ενός σταδίου [16, 17].ΣΥΓΚΡΙΣΗ ABR ΚΑΙ OAE Ανιχνευτικός έλεγχος ακοής νεογνώνΤεχνικά πλεονεκτήματα των ΟΑΕ ως προς τα ABR εί- Έχει προταθεί ο εντοπισμός παραγόντων υψηλού κιν-ναι ότι απαιτούν λιγότερο χρόνο προετοιμασίας και δύνου για βαρηκοΐα και ο επιλεκτικός έλεγχος μόνοεκτέλεσης και επηρεάζονται λιγότερο από τον ύπνο ή των νεογνών που εμπίπτουν στην κατηγορία του υψη-την εγρήγορση του νεογνού. Στον αντίποδα, τα ABR λού κινδύνου [1], βάσει των παρακάτω παραγόντων:επηρεάζονται λιγότερο από εξωγενείς και ενδογενείςθορύβους, όπως η τριβή των ρούχων, αλλά πρέπει το ●● Νοσηλεία τουλάχιστον δύο ημερών σε ΜΕΝΝ.νεογνό να έχει κοιμηθεί. ●● Σύνδρομα σχετιζόμενα με νευροαισθητήρια βα- Ως προς τα αποτελέσματα, οι ΟΑΕ έχουν περισσό- ρηκοΐα.τερα ψευδώς θετικά λόγω των περιπτώσεων απόφρα-ξης του έξω ακουστικού πόρου από εκκρίσεις (20– ●● Οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής νευροαι-25% των νεογνών), οι οποίες επηρεάζουν λιγότερο το σθητήριας βαρηκοΐας.αποτέλεσμα των ABR. ●● Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες. Μια από τις αιτίες της βαρηκοΐας στα νεογνά είναιη λεγόμενη ακουστική νευροπάθεια, σε ποσοστό μέχρι ●● Συγγενής λοίμωξη (π.χ. CMV, τοξόπλασμα, ερυ-4% και 24% αυτών, χωρίς και με επιβαρυντικούς πα- θρά, έρπης) ή βακτηριακή μηνιγγίτιδα.ράγοντες αντίστοιχα. Η ακουστική νευροπάθεια αφο-ρά κυρίως νεογνά με ιστορικό νοσηλείας σε μονάδα ●● Σοβαρή υπερχολερυθριναιμία.εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) ή με σοβαρήυπερχολερυθριναιμία. Αυτή συνίσταται σε βλάβη των ●● Πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1.500 gr,έσω τριχωτών κυττάρων, συνεπώς οι ωτοακουστικές τα οποία διατρέχουν επίσης κίνδυνο προοδευ-εκπομπές είναι φυσιολογικές αλλά τα προκλητά δυνα- τικής ή καθυστερημένης εμφάνισης βαρηκοΐας.μικά παθολογικά. Ως εκ τούτου, στις περιπτώσεις νεο-γνών με τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου Οι περιπτώσεις νεογνών με ιστορικό νοσηλείας στησυνιστάται να χρησιμοποιούνται τα ABR προς αποφυ- ΜΕΝΝ απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή επειδή σε αυτά ηγή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων [15]. συχνότητα ελαττωμένης ακοής είναι 2%. Επίσης, σε νεογνά με βάρος γέννησης κάτω των 1.500 gr υπάρχει Ως προς το κόστος των 2 μεθόδων, οι ΟΑΕ είναι 6-πλάσια πιθανότητα βαρηκοΐας. Σε αυτά τα παιδιά ο έλεγχος πρέπει να γίνεται και με ABR. Ένα στοχευμένο πρόγραμμα νεογνικού ελέγχου μπορεί να εντοπίσει 50–75% των περιπτώσεων μέτρι- ας έως πολύ σοβαρής αμφοτερόπλευρης βαρηκοΐας [1]. Παρ’ όλα αυτά, ο επιλεκτικός έλεγχος έχει το μει- 115

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ναληπτικός ακοολογικός έλεγχος. Για παράδειγμα, αρκετές πολιτείες των ΗΠΑ συνιστούν να γίνονται σεονέκτημα ότι καθυστερεί τη διάγνωση σε έναν υπολο- αυτά τα νεογνά επαναληπτικοί έλεγχοι από ακοολόγογίσιμο αριθμό παιδιών με συγγενή βαρηκοΐα που δεν κάθε 6 μήνες τα πρώτα 3 έτη [18].έχουν κανέναν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου[1]. Συμπερασματικά, οι σημαντικότερες μέχρι σήμερα κλινικές μελέτες δείχνουν, με ποικίλη ισχύ αλλά κοινή Για τον λόγο αυτό το US Preventive Services Task κατεύθυνση, ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος ακοής όλωνForce συνιστά καθολικό έλεγχο για βαρηκοΐα σε των νεογνών οδηγεί σε πρωιμότερη διάγνωση συγγε-όλα ανεξαιρέτως τα νεογνά, υποστηριζόμενο από τις νούς βαρηκοΐας και πρωιμότερη ενεργό παρέμβαση.συστάσεις επτά επιστημονικών φορέων ή επιτροπών Η έγκαιρη παρέμβαση έχει συσχετιστεί με βελτίωσητων ΗΠΑ [4]. Η οδηγία αναφέρει ότι όλα τα νεογνά της εκφραστικής δεξιότητας, κατανόησης και εκφο-πρέπει να ελέγχονται εντός του 1ου μήνα χρησιμοποι- ράς του λόγου αλλά και των εκπαιδευτικών και επι-ώντας δοκιμασίες ΟΑΕ ή ΑΒR, μόνες τους ή σε συνδυ- κοινωνιακών επιδόσεων των παιδιών με μέτρια έωςασμό ανάλογα με το επιλεγμένο πρωτόκολλο, και να σοβαρή ελάττωση ακοής.επανελέγχονται επί αποτυχίας εντός του 1ου τριμήνου[4,18]. Επί σημαντικής ελάττωσης της ακοής συνιστά- Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, προτείνουμε τηνται θεραπευτική παρέμβαση μέχρι τον 6ο μήνα, όπως εφαρμογή καθολικού προγράμματος ελέγχου της ακο-υποδεικνύει η κλινική και ερευνητική εμπειρία [2]. H ής στα νεογνά της χώρας μας, με δωρεάν κάλυψη καιθεραπευτική παρέμβαση συνίσταται σε τοποθέτηση με οργάνωση προγράμματος δημόσιας υγείας. Επίσης,ακουστικών βαρηκοΐας ή κοχλιακού εμφυτεύματος. είναι σημαντικό ένα τέτοιο πρόγραμμα να συνοδευτεί από μέτρα που διασφαλίζουν την περαιτέρω παρακο- Οι απαιτούμενες προδιαγραφές ενός αποτελεσμα- λούθηση των νεογνών με θετικά ευρήματα, την έγκαι-τικού γενικευμένου προγράμματος περιλαμβάνουν: ρη θεραπευτική παρέμβαση εφόσον ενδείκνυται και τη μακροχρόνια παρακολούθηση των παιδιών. ●● Ψευδώς θετικά αποτελέσματα (βρέφη χωρίς βαρηκοΐα που δεν πέρασαν επιτυχώς τον έλεγ- Βιβλιογραφικές παραπομπές χο) ≤3%. 1) Thompson DC, et al. Universal newborn hearing ●● Πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτε- screening: summary of evidence. JAMA. 2001; λεσμάτων (βρέφη με βαρηκοΐα που δεν εντοπί- 286:2000-10. στηκαν στον έλεγχο). 2) Yoshinaga-Itano C, et al. Language of early- and later- identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998; ●● Ποσοστό παρακολούθησης για τα παιδιά που 102:1161-71. παραπέμφθηκαν για περαιτέρω ακοολογικό 3) Davis A, et al. A critical review of the role of neonatal έλεγχο και για αυτά που για κάποιο λόγο δεν hearing screening in the detection of congenital hearing υποβλήθηκαν σε ανιχνευτικό έλεγχο, τουλάχι- impairment. Health Technol Assess. 1997; 1:1-176. στον 95%. 4) US Preventive Services Task Force. Universal screening for hearing loss in newborns: US Preventive Services ●● Επανάληψη του ανιχνευτικού ελέγχου για παι- Task Force recommendation statement. Pediatrics. διά που εισάγονται στο νοσοκομείο εντός του 2008; 122:143-8. πρώτου μήνα για αιτία που αποτελεί παράγο- 5) Controlled trial of universal neonatal screening for ντα κινδύνου απώλειας ακοής. early identification of permanent childhood hearing impairment. Wessex Universal Neonatal Hearing ●● Διασφάλιση της παραπομπής νεογνών που Screening Trial Group. Lancet. 1998; 352:1957-64. αποτυγχάνουν στον έλεγχο ακοής σε ειδικούς 6) Kennedy C, et al. Universal newborn screening for καθώς και της κοινοποίησης όλων των αποτε- permanent childhood hearing impairment: an 8-year λεσμάτων του ανιχνευτικού ελέγχου στην οικο- follow-up of a controlled trial. Lancet. 2005; 366:660-2. γένεια. 7) Kennedy CR, et al. Language ability after early detection of permanent childhood hearing impairment. N Engl J Με την ευρεία αποδοχή του γενικευμένου ανιχνευ- Med. 2006; 354:2131-41.τικού ελέγχου των νεογνών για βαρηκοΐα, η ηλικία 8) Vohr B, et al. Early language outcomes of early-διάγνωσης ελαττώθηκε από τους 24–30 μήνες στους identified infants with permanent hearing loss at 12 to2–3 μήνες [19]. Δυστυχώς ο έλεγχος δεν μπορεί να 16 months of age. Pediatrics. 2008; 122:535-44.εντοπίσει όλες τις περιπτώσεις παιδικής βαρηκοΐας, 9) McCann DC, et al. Reading and communication skillsγιατί αυτή μπορεί να εξελιχθεί και μετά τη νεογνική after universal newborn screening for permanentπερίοδο. Το γεγονός αυτό καταδεικνύεται από μια childhood hearing impairment. Arch Dis Child. 2009;μελέτη υποψηφίων για κοχλιακή εμφύτευση όπου το 94:293-7.30% είχε περάσει επιτυχώς τον αρχικό νεογνικό έλεγ- 10) Nikolopoulos TP, et al. Age at implantation: itsχο [20]. Ένας επιτυχής ανιχνευτικός έλεγχος σε ένα importance in pediatric cochlear implantation.νεογνό δεν πρέπει να εφησυχάζει απόλυτα, ειδικά σε Laryngoscope. 1999; 109:595-9.βρέφη με παράγοντες κινδύνου όπου συνιστάται επα- 11) Korver AM, et al. Newborn hearing screening vs116

later hearing screening and developmental outcomes Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών in children with permanent childhood hearing impairment. JAMA. 2010; 304:1701-8. έλεγχο, από τον παιδίατρο, της πραγματοποίησης και12) Moeller MP. Early intervention and language του αποτελέσματος του νεογνικού ανιχνευτικού ελέγ- development in children who are deaf and hard of χου της ακοής και β) περιοδική εκτίμηση της ακοής σε hearing. Pediatrics. 2000; 106:E43. όλη τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.13) Erenberg A, et al. Newborn and infant hearing loss: detection and intervention.American Academy of Στην περίπτωση που ένα νεογνό δεν έχει υποβλη- Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing, θεί σε ανιχνευτικό έλεγχο ακοής στο μαιευτήριο, γί- 1998-1999. Pediatrics. 1999; 103:527-30. νεται σύσταση στους γονείς να πραγματοποιηθεί ο14) van Straaten HL. Automated auditory brainstem έλεγχος αυτός στη μικρότερη δυνατόν ηλικία. Ο έλεγ- response in neonatal hearing screening. Acta Paediatr χος πρέπει να γίνει το αργότερο μέχρι τον τρίτο μήνα Suppl. 1999; 88:76-9. ζωής, με τη χρήση ωτοοακουστικών εκπομπών (ΟΑΕ)15) Berg AL, et al. Newborn hearing screening in the NICU: ή προκλητών δυναμικών στελέχους (ΑΒR) από ωτο- profile of failed auditory brainstem response/passed ρινολαρυγγολόγο που ασχολείται με ακοολογικά ζη- otoacoustic emission. Pediatrics. 2005; 116:933-8. τήματα νεογνών ή, για διευκόλυνση μετακίνησης και16) Johnson JL, et al. A multicenter evaluation of how many οργάνωσης, μετά από συνεννόηση με κάποιο μαιευτή- infants with permanent hearing loss pass a two-stage ριο που παρέχει τη δυνατότητα αυτή. Μετά την ηλικία otoacoustic emissions/automated auditory brainstem των 3 μηνών, γίνεται τεχνικά πιο δύσκολος ο ανιχνευ- response newborn hearing screening protocol. τικός έλεγχος με τη χρήση OAE και ακόμη περισσότε- Pediatrics. 2005; 116:663-72. ρο των ABR, λόγω μεγαλύτερης δυσκολίας επίτευξης17) Lin H, et al. Comparison of hearing screening programs συνθηκών ηρεμίας ή ύπνου αντίστοιχα και απαιτείται between one step with transient evoked otoacoustic κάποια μορφή καταστολής [1,2]. emissions (TEOAE) and two steps with TEOAE and automated auditory brainstem response. Laryngoscope. Σε παιδιά με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό 2005; 115:1957-62. έλεγχο της ακοής ο παιδίατρος /επαγγελματίας υγείας18) American Academy of Pediatrics, Joint Committee οφείλει σε κάθε περιοδική προληπτική εξέταση: on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and ●● Να ελέγχει την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου intervention programs. Pediatrics. 2007; 120: 898– 921. που σχετίζονται με βαρηκοΐα από το προγεν-19) Porter HL, et al. Using benefit-cost ratio to select νητικό, το περιγεννητικό και το μεταγενέστερο Universal Newborn Hearing Screening test criteria. Ear ιστορικό του παιδιού (Πίνακας 2.5.1). Τα παι- Hear. 2009; 30:447-57. διά με θετικό ιστορικό για ύπαρξη τουλάχιστον20) Young NM, et al. Limitations of universal newborn ενός παράγοντα κινδύνου για βαρηκοΐα πρέπει hearing screening in early identification of pediatric να παραπέμπονται σε ωτορινολαρυγγολόγο cochlear implant candidates. Arch Otolaryngol Head τουλάχιστον μία φορά και το αργότερο έως την Neck Surg. 2011; 137:230-4. ηλικία των 2–2,5 ετών ή οποτεδήποτε αργότερα προκύψει παράγοντας κινδύνου για βαρηκοΐα6.4.2. Έλεγχος ακοής σε βρέφη και παιδιά (π.χ. παιδί που νόσησε αργότερα από μηνιγ- γίτιδα), με στόχο την αντικειμενική εκτίμησηΟ νεογνικός ανιχνευτικός έλεγχος της ακοής είναι πολύ της ακοής τους από τον ειδικό [2]. Σημειώνε-σημαντικός για την ανεύρεση σημαντικού αριθμού ται ότι παιδιά με συγκεκριμένους παράγοντεςπαιδιών με συγγενή βαρηκοΐα. Η έγκαιρη ανίχνευση κινδύνου (ανησυχία των γονέων για την ακοήτων παιδιών αυτών επιτρέπει την πρώιμη παρέμβαση ή την επικοινωνία του παιδιού, οικογενειακόκαι την πρόληψη διαταραχών στην επικοινωνία, στον ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλι-λόγο και στη γνωστική και κοινωνικο-συναισθηματική κία, ECMO, συγγενής λοίμωξη από CMV, σύν-τους εξέλιξη [1]. Οι επαγγελματίες υγείας της πρωτο- δρομα σχετιζόμενα με προοδευτική βαρηκοΐα,βάθμιας φροντίδας πρέπει, όμως, να γνωρίζουν ότι η νευροεκφυλιστικές νόσοι, λοιμώξεις μετά τησυχνότητα ανεύρεσης βαρηκοΐας στα παιδιά αυξάνει γέννηση οι οποίες σχετίζονται με νευροαισθη-όσο αυξάνει η ηλικία τους για λόγους όπως: α) μερικές τήρια βαρηκοΐα, κρανιοεγκεφαλική κάκωση καιμορφές συγγενούς βαρηκοΐας εκδηλώνονται αργότε- χημειοθεραπεία) χρειάζονται παραπομπή σερα στην παιδική ηλικία, β) η βαρηκοΐα μπορεί να είναι μικρότερη ηλικία καθώς και συχνότερη παρα-επίκτητη, στη βρεφική ή σε μεγαλύτερη ηλικία (π.χ. κολούθηση από τον ειδικό. Ιδιαίτερα η ανησυ-μετά από λοιμώξεις, λήψη ωτοτοξικών φαρμάκων ή χία των γονέων για την ακοή ή την επικοινωνίαέκθεση σε δυνατούς θορύβους), γ) αρκετά παιδιά δεν του παιδιού είναι λόγος για άμεση παραπομπήυποβάλλονται σε νεογνικό ανιχνευτικό έλεγχο της σε ωτορινολαρυγγολόγο, ανεξάρτητα από τηνακοής και δ) μέρος αυτών που υποβάλλονται σε νεο- ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ήγνικό ανιχνευτικό έλεγχο χάνονται κατά τη διάρκεια την ηλικία του παιδιού [2]. Μελέτες έχουν δείξειτης μετέπειτα παρακολούθησης [1,2]. 117 Από τα παραπάνω προκύπτει η ανάγκη για: α)

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών τον ανιχνευτικό έλεγχο της ανάπτυξης των παιδιών, με σταθμισμένες δοκιμασίες, στις ηλικίες των 9, 18 ότι οι γονείς μπορούν να υποψιαστούν διαταρα- και 24–30 μηνών και την παραπομπή σε ωτορινο- χή στην ακοή του παιδιού τους έως και 12 μήνες λαρυγγολόγο αυτών που υπολείπονται στους τομείς νωρίτερα σε σχέση με τον παιδίατρο. της γλώσσας ή της επικοινωνίας [1]. Επίσης, επειδή η χρήση ερωτηματολογίων προς τους γονείς τα οποία ●● Να πραγματοποιεί πλήρη φυσική εξέταση, η αφορούν την ακουστική συμπεριφορά ή ομιλία δεν οποία, μεταξύ άλλων, θα περιλαμβάνει την ανα- ανιχνεύουν ποσοστό μεγαλύτερο από το 50% των ζήτηση κλινικών σημείων που σχετίζονται με παιδιών με βαρηκοΐα, η Αμερικανική Ακαδημία Παι- σύνδρομα ή συγγενείς ανωμαλίες που μπορεί διατρικής συνιστά, αντίστοιχα με τη νεογνική ηλικία, να συνοδεύονται από βαρηκοΐα. Τέτοια σημεία ανιχνευτικό έλεγχο της ακοής, σε όλα τα παιδιά, στις είναι η ετεροχρωμία της ίριδας, οι ανωμαλίες ηλικίες των 4, 5, 6, 8 και 10 ετών [3]. στο σχηματισμό του ωτικού πτερυγίου και του ακουστικού πόρου, τα λοβία και τα συρίγγια Σε παιδιά σχολικής και κυρίως εφηβικής ηλικίας, ο γύρω από το ωτικό πτερύγιο, το λυκόστομα και παιδίατρος οφείλει, στο πλαίσιο της προληπτικής εξέ- το λαγώχειλο, η ασυμμετρία ή υποπλασία δο- τασης, να εκτιμά τον κίνδυνο πρόκλησης βαρηκοΐας μών του προσώπου, η μικροκεφαλία, ο υπερτε- από την έκθεσή τους σε δυνατούς θορύβους. Ποσοστό λορισμός και οι δυσχρωμίες του δέρματος ή των έως 12,5% των παιδιών ηλικίας 6 έως 18 ετών και έως τριχών (π.χ. αποχρωματισμός στην πρόσθια 20% των παιδιών ηλικίας 12 έως 18 ετών μπορεί να επιφάνεια του τριχωτού της κεφαλής). Επίσης, παρουσιάζει κάποιου βαθμού έκπτωση της ακουστι- πολύ σημαντική, ιδιαίτερα στην βρεφική και κής οξύτητας, εξαιτίας έκθεσης σε ήχους αυξημένης νηπιακή ηλικία, είναι η εξέταση του μέσου ωτός έντασης [6]. Τέτοιοι ήχοι μπορεί να προέρχονται από για τον αποκλεισμό ύπαρξης μέσης ωτίτιδας με συσκευές ακρόασης μουσικής, όπλα, παιχνίδια ή μη- υγρό (εκκριτικής). Στις παραπάνω ηλικίες, η χανές (π.χ. δίκυκλα, τζετ σκι ή γεωργικά μηχανήματα). υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3 μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό είναι η πιο συχνή Βιβλιογραφικές παραπομπές αιτία εμφάνισης βαρηκοΐας και αποτελεί ένδει- 1) American Academy of Pediatrics, Joint Committee ξη για παραπομπή των παιδιών αυτών σε ωτο- ρινολαρυγγολόγο [2]. on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and ●● Να εκτιμά, σε όλα τα παιδιά, την ακουστική intervention programs. Pediatrics. 2007; 120:898-921. συμπεριφορά, την ομιλία και την αναπτυξια- 2) Harlor AD Jr, et al. Committee on Practice and κή εξέλιξη, ιδιαίτερα τα πρώτα χρόνια ζωής. Ambulatory Medicine; Section on Otolaryngology-Head Η ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση και η and Neck Surgery. Hearing assessment in infants and ομιλία των βρεφών και των νηπίων αναγράφε- children: recommendations beyond neonatal screening. ται στον Πίνακα 2.5.3. Τονίζεται ότι κάθε παιδί Pediatrics. 2009; 124:1252-63. στο οποίο τίθεται η υποψία για βαρηκοΐα μετά 3) Geoffrey RS, et al. Committee on Practice and την εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς, Ambulatory Medicine, Curry ES, Dunca PM, Hagan της ομιλίας και της αναπτυξιακής του εξέλιξης, JF Jr, Kemper AR, Shaw JS, Swanson JT; Bright πρέπει άμεσα να παραπέμπεται σε ωτορινολα- Futures Periodicity Schedule Workgroup. 2014 ρυγγολόγο, ανεξάρτητα από την ύπαρξη παρα- recommendations for pediatric preventive health care. γόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ή την ηλικία του Pediatrics. 2014; 133:568-70. [2]. 4) Kolski C. Hearing screening by community physicians in under-2 year-olds. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Εκτός από την εκτίμηση της ακουστικής συμπερι- Neck Dis. 2014; 131:263-4.φοράς και της ομιλίας, πολύ σημαντική στο πρωτο- 5) World Health Organization. Primary ear and hearingβάθμιο ιατρείο είναι η εκτίμηση της αναπτυξιακής εξέ- care training resource. 2006.λιξης ενός παιδιού. Ποσοστό 30–40% των παιδιών με 6) Niskar AS, et al. Estimated prevalence of noise-inducedβαρηκοΐα εκδηλώνουν αναπτυξιακές διαταραχές, γι’ hearing threshold shifts among children 6 to 19 yearsαυτό ο παιδίατρος, στο πλαίσιο της προληπτικής εξέ- of age: the Third National Health and Nutritionτασης, οφείλει να εξετάζει τα αναπτυξιακά ορόσημα Examination Survey, 1988-1994, United States.και να παραπέμπει σε ωτορινολαρυγγολόγο τα παιδιά Pediatrics. 2001; 108:40-3.που υπολείπονται. Πρόσθετος λόγος παραπομπής τωνπαιδιών αυτών σε ωτορινολαρυγγολόγο είναι συχνά ηαδυναμία τους να συνεργαστούν για την εκτίμηση τηςακουστικής συμπεριφοράς ή της ομιλίας τους [2-5]. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά118

6.5. Έλεγχος μυοσκελετικού Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνσυστήματος based approach. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; Α. Αττιλάκος, Ι. Παχούλα 63:1503-10. 7) Nurzynska D, et al. Flatfoot in children: anatomy of6.5.1. Γενική εξέταση μυοσκελετικού decision making. Ital J Anat Embryol. 2012; 117:98-106.συστήματος 8) Vukasinović ZS, et al. Flatfoot in children. Acta Chir Iugosl. 2011; 58:103-6.Οι οδηγίες για την εξέταση του μυοσκελετικού συστή- 9) Stevanović VB, et al. Clubfoot in children. Acta Chirματος βασίστηκαν κυρίως στο «The Child Surveillance Iugosl. 2011; 58:97-101.Handbook» [1], στο εγχειρίδιο φυσικής εξέτασης του 10) Fabry G. Clinical practice. Static, axial, and rotational«Bright Futures» [2] και δευτερευόντως σε πληροφο- deformities of the lower extremities in children. Eur Jρίες από διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία [3-19]. Pediatr. 2010; 169:529-34. 11) Wallander HM. Congenital clubfoot. Aspects on Σύμφωνα με το «Bright Futures», η εξέταση στη epidemiology, residual deformity and patient reportedβρεφική ηλικία πρέπει να επικεντρώνεται στην εξέ- outcome. Acta Orthop Suppl. 2010; 81:1-25.ταση των ισχίων, στη νηπιακή-προσχολική ηλικία να 12) Harris EJ. The natural history and pathophysiology ofεπικεντρώνεται στα κάτω άκρα (βάδιση, ισχίο, άκρο flexible flatfoot. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27:1-23.πόδι) και στη σπονδυλική στήλη (ΣΣ) και στη σχολι- 13) Harris EJ, et al. Clinical Practice Guideline Pediatricκή-εφηβική ηλικία να επικεντρώνεται στη ΣΣ. Το εγ- Flatfoot Panel of the American College of Foot andχειρίδιο φυσικής εξέτασης του «Bright Futures» ανα- Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of pediatricφέρεται στην έσω και έξω στροφή των ποδιών κατά flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2004; 43:341-73.τη βάδιση, καθώς και στην εξέταση ισχίων, γονάτων 14) Gore AI, et al. The newborn foot. Am Fam Physician.και ΣΣ. 2004; 69:865-72. 15) Scherl SA. Common lower extremity problems in Το «The Child Surveillance Handbook», εκτός children. Pediatr Rev. 2004; 25:52-62.από την εξέταση των ισχίων στα βρέφη, αναφέρεται 16) Lincoln TL, et al. Common rotational variations inστα συνήθη ήπια ορθοπαιδικά προβλήματα των παι- children. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11:312-20.διών νηπιακής ηλικίας, όπως έσω και έξω στροφή των 17) Sass P, et al. Lower extremity abnormalities in children.ποδιών κατά τη βάδιση, μετατάρσια σε προσαγωγή, Am Fam Physician. 2003; 68:461-8.βλαισογονία, ραιβογονία, πλατυποδία και κοιλοποδία. 18) Ατσάλη Ε, κ.ά. Προβλήματα του άκρου ποδιού στα παι- διά - Μέρος Ι. Δελτ Α’ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών. Οι οδηγίες που αναπτύχθηκαν βασίστηκαν στα 2007; 54:53-62.παραπάνω και συμπληρώθηκαν με πληροφορίες από 19) Ιεροδιακόνου Μ. Συνήθη συγγενή και αναπτυξιακάδιεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Επιπλέον, γίνε- προβλήματα των κάτω άκρων στα παιδιά. Ενημερωτικόται αναφορά και σε 2 ακόμη συχνές παραμορφώσεις σεμινάριο «Η Παιδιατρική στην Πράξη». Παιδιατρικότου άκρου ποδός, τη συγγενή ραιβοϊπποποδία και την Κέντρο Αθηνών. Αθήνα. 2003.πτερνοβλαισοποδία. 6.5.2. Έλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικίαΒιβλιογραφικές παραπομπές1) Hall D, et al. Τhe Child Surveillance Handbook. 3rd Ορισμός edition. Radcliffe Publishing Ltd. 2009. Ο όρος αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου (ΑΔΙ) χρη-2) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. σιμοποιείται σήμερα αντί του όρου συγγενές εξάρ- θρημα του ισχίου, για να περιγράψει την κατάσταση 3rd edition. 2008. Prevention and health promotion κατά την οποία η κεφαλή του μηριαίου έχει ανώμαλη for infants, children, adolescents and their families. ανατομική συσχέτιση με την κοτύλη. Διακρίνεται σε Physical examination. Διαθέσιμο στo: http:// τερατογενή (όπου συνυπάρχουν ποικίλες συγγενείς brightfutures.aap.org/pdfs/preventive%20services%20 ανωμαλίες), νευρομυϊκή και ιδιοπαθή (η συχνότερη pdfs/physical%20examination.pdf μορφή την οποία αφορούν και οι παρούσες συστά-3) Wright JG, et al. Evidence-based pediatric orthopaedics: σεις). Πρόκειται για μια φτωχά κατανοητή θεματική an introduction, part 2. J Pediatr Orthop. 2012; 32:S91- ενότητα που περιλαμβάνει ευρύ φάσμα ανωμαλιών 4. της άρθρωσης του ισχίου (κοτύλη, εγγύς μηριαίο, θύ-4) Wright JG, et al. Evidence-based pediatric orthopaedics: λακος). Ο ακριβής ορισμός της είναι αμφιλεγόμενος. an introduction, part I. J Pediatr Orthop. 2012; 32:S83- Από την πλευρά των κλινικών ευρημάτων, περιλαμ- 90. βάνει κυρίως το εξάρθρημα (πλήρης απώλεια επαφής5) Sankar WN, et al. Hip range of motion in children: what κεφαλής μηριαίου-κοτύλης), το υπεξάρθρημα (δια- is the norm? J Pediatr Orthop. 2012; 32:399-405. τήρηση μερικής επαφής) και το ασταθές ισχίο (πρό-6) Foster H, et al. Pediatric regional examination of the κληση εξάρθρωσης ή υπεξάρθρωσης με παθητικούς musculoskeletal system: a practice- and consensus- χειρισμούς). Από την πλευρά των απεικονιστικών ευ- ρημάτων, ο ορισμός εκτείνεται ως τη δυσπλασία της κοτύλης σε κλινικά σταθερό ισχίο [1,2]. 119

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ακτινοβολία και η αδυναμία απεικόνισης της κεφαλής του μηριαίου οστού τους πρώτους μήνες της ζωής, κα-Επιδημιολογία θώς αποτελείται από χόνδρο. Για τους πρώτους μήνες ζωής, συνιστάται το υπερηχογράφημα ισχίων (έωςΗ επίπτωση της ΑΔΙ ποικίλει από 0,15%–4%, ποσοστό την ηλικία των 4–6 μηνών), καθώς δύναται να διακρί-που εξαρτάται από τον ορισμό, τα διαγνωστικά κρι- νει μεταξύ φυσιολογικού ή ανώριμου ισχίου, ήπιας ήτήρια αλλά και τον πληθυσμό που μελετάται [3]. Στην σοβαρής δυσπλασίας. Μετά την ηλικία των 4 μηνών,Ελλάδα η συχνότητα που καταγράφηκε είναι 7/1.000 οπότε και οστεοποιείται η κεφαλή του μηριαίου οστούζώντα νεογνά (υψηλότερη στην Κρήτη, 11/1.000), με και η κοτύλη (στο 50% των βρεφών, με φυσιολογικότα κορίτσια να προσβάλλονται συχνότερα από τα αγό- ηλικιακό εύρος 2–8 μηνών), προτιμάται η προσθιοπί-ρια (5:1) [4]. Η πάθηση αντιπροσωπεύει ένα σημαντι- σθια ακτινογραφία πυέλου-ισχίου καθώς γίνεται πιοκό πρόβλημα υγείας και θεωρείται η αιτία του 25% αξιόπιστη [11,12].των ολικών αρθροπλαστικών σε ασθενείς ηλικίας <40ετών [3]. ΘεραπείαΕκτίμηση παιδιού για αναπτυξιακή δυσπλασία Θεραπευτικά, ο νάρθηκας απαγωγής Pavlik αποτελείτου ισχίου τη βασική συντηρητική παρέμβαση (διάρκεια θερα- πείας 3–9,3 μήνες, ποσοστά επιτυχίας έως 99%) με τηνH εκτίμηση ενός παιδιού για ΑΔΙ περιλαμβάνει τη άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου να αποτε-λήψη ιστορικού με αναζήτηση παραγόντων κινδύνου, λεί την πιο βαριά επιπλοκή σε μακροχρόνια ανεπιτυχήτη φυσική εξέταση καθώς και τον απεικονιστικό έλεγ- εφαρμογή του (0%–28%). Η χειρουργική παρέμβασηχο. πραγματοποιείται σε βαριά προσβολή (καθυστερη- μένη διάγνωση σε ηλικία >6 μηνών) ή αποτυχία τηςΙΣΤΟΡΙΚΟ συντηρητικής θεραπείας. Περιλαμβάνει την ανοιχτή ανάταξη σε συνδυασμό με οστεοτομίες (πυέλου/μηρι-Αξιολογείται η παρουσία παραγόντων κινδύνου. Ο αίου), με σοβαρές επιπλοκές την άσηπτη νέκρωση τηςσυνδυασμός τους, υποστηρίζεται ότι αυξάνει τον κίν- κεφαλής του μηριαίου, την προσβολή της επίφυσης ήδυνο για την πάθηση. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να του ισχιακού νεύρου και το κάταγμα του μηριαίου [2].δίνεται επί ιστορικού ισχιακής προβολής ή θετικούοικογενειακού ιστορικού (συγγενής α΄ ή β΄ βαθμού), Ανιχνευτικός έλεγχος για αναπτυξιακήειδικά σε θήλεα. Παράλληλα, αξιολογούνται πιθανές δυσπλασία του ισχίουανησυχίες των γονέων για τις κινητικές δεξιότητες τουπαιδιού [1,5,6]. Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ΑΔΙ περιλαμβάνει την κλι- νική εξέταση, το υπερηχογράφημα ισχίου ή το συνδυ-ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ασμό τους. Σε ποικίλες μελέτες αξιολόγησής του, δια- κρίνονται συνήθως τρεις στρατηγικές: ο μεμονωμένοςΟι τεχνικές Barlow και Ortolani χάνουν τη διαγνωστι- κλινικός, ο καθολικός υπερηχογραφικός και ο επιλε-κή τους ευαισθησία μετά την ηλικία των 8–12 εβδο- κτικός υπερηχογραφικός έλεγχος επί παραγόντων κιν-μάδων (λόγω επερχόμενης μείωσης της χαλαρότητας δύνου.των θυλάκων και αύξησης της μυϊκής ισχύος). Μετάτην ηλικία των 3 μηνών και έως ότου το παιδί βαδί- Η χρησιμότητα και η αποτελεσματικότητα τωνσει ανεξάρτητα, προτιμάται ο έλεγχος περιορισμού ανιχνευτικών προγραμμάτων αμφισβητούνται, δε-της απαγωγής του ισχίου ως διαγνωστική εξέταση κα- δομένης της αυξημένης επίπτωσης της αυτόματηςθώς αποκτά μεγαλύτερη ειδικότητα (90%) συγκριτι- αποκατάστασης της δυσπλασίας (κλινικής ή υπερηχο-κά με τη νεογνική ηλικία, αν και όχι επαρκή ευαισθη- γραφικής) τις πρώτες εβδομάδες της ζωής (κίνδυνοςσία (70%, αλλά μεγαλύτερη από αυτήν του χειρισμού υπερθεραπείας), σε συνδυασμό με την απουσία καλάOrtolani) [7]. Η ασυμμετρία μήκους κάτω άκρων και σχεδιασμένων μελετών (οι περισσότερες είναι μη ανα-δερματικών πτυχών, που υποδηλώνει ανωμαλία του λυτικές ή γνώμες ειδικών). Ιδιαίτερα σημαντική πρό-ισχίου, αποτελεί επίσης ενδεικτικό κλινικό σημείο (δι- σφατη μελέτη υποστηρίζει ότι η βιβλιογραφική τεκμη-εγείρει υποψία), μη ειδικό, για ΑΔΙ (ασυμμετρία δερ- ρίωση είναι ανεπαρκής για διαμόρφωση συστάσεωνματικών πτυχών ανευρίσκεται στο 25% των φυσιολο- στην κλινική πράξη (Cochrane review 2011) [13]. Ανα-γικών βρεφών) [8,9]. Στο 60% η προσβολή αφορά το φορικά με την επιλογή της καταλληλότερης στρατηγι-αριστερό ισχίο, στο 20% το δεξί και στο υπόλοιπο 20% κής ανιχνευτικού ελέγχου, κυριαρχεί διχογνωμία καιείναι αμφοτερόπλευρη [10]. σύγχυση. Οι λόγοι είναι ποικίλοι και πολύπλοκοι, όπως η χρήση διαφορετικών διαγνωστικών ορισμών της νό-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ σου. Επιπλέον, δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρί-Περιλαμβάνει την προσθιοπίσθια ακτινογραφία πυ-έλου-ισχίου και το υπερηχογράφημα ισχίου. Οι ακτι-νογραφίες είναι εύκολα διαθέσιμες και χαμηλούκόστους. Ο κύριος περιορισμός είναι η έκθεση στην120

νουν πληθυσμό στον οποίο εφαρμόστηκε έλεγχος ή Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνπαρέμβαση με πληθυσμό χωρίς έλεγχο και κριτήριοτο λειτουργικό αποτέλεσμα μετά από επαρκή παρακο- Η κλινική εξέταση θεωρείται ότι επαρκεί ως ικα-λούθηση, ενώ η κλινική εξέταση και το υπερηχογρά- νοποιητικός έλεγχος των ισχίων στα νεογέννηταφημα αναγνωρίζουν διαφορετικές ομάδες νεογνών [13,19,20], ιδίως όταν εξασφαλίζεται έμπειρος εξε-που βρίσκονται σε κίνδυνο για την πάθηση. Η απου- ταστής (η ακρίβεια του κλινικού ελέγχου είναι 13%–σία αξιόπιστου διαγνωστικού τεστ (gold standard) 24% μεταξύ άπειρων εξεταστών ενώ βελτιώνεται στοδυσχεραίνει την εκτίμηση των μεθόδων ανιχνευτικού 53–60% μεταξύ έμπειρων) [15]. Σε μεγάλη προοπτι-ελέγχου και, τέλος, ελάχιστες μελέτες αξιολογούν τα κή μελέτη (1988) [21], που περιελάμβανε 20.000 νε-αποτελέσματα της θεραπείας [9]. ογνά που υποβλήθηκαν σε κλινικό έλεγχο, μόνο δύο περιπτώσεις εξάρθρωσης διαγνώστηκαν σε καθυστε- Σχεδόν όλοι οι συγγραφείς όμως υποστηρίζουν τη ρημένο στάδιο (ηλικία των 15–18 μηνών), εξαιτίαςδιενέργεια ανιχνευτικού ελέγχου για μια νόσο που ακατάλληλου εξεταστή. Τέλος, συγκριτικά με τις άλ-καταλήγει σε σοβαρή αναπηρία (χωλότητα, χρόνιος λες στρατηγικές ελέγχου, σε τυχαιοποιημένη μελέτηπόνος, πρώιμη οστεοαρθρίτιδα, εκφύλιση άρθρωσης/ φάνηκε ότι τα ποσοστά καθυστερημένης διάγνωσηςολική αθροπλαστική) χωρίς έγκαιρη θεραπευτική πα- ή απαιτούμενης χειρουργικής παρέμβασης δεν διαφέ-ρέμβαση. Η ηλικία που οριοθετεί την έννοια της κα- ρουν στατιστικά σημαντικά μεταξύ των παιδιών πουθυστερημένης διάγνωσης ποικίλει μεταξύ των ερευνη- ελέγχονται με υπερηχογραφικό έλεγχο (καθολικό ήτών (4 εβδομάδες–6 μήνες), αλλά τα επιτυχή ποσοστά επιλεκτικό επί παραγόντων κινδύνου) και εκείνων πουτης συντηρητικής παρέμβασης υποστηρίζεται ομό- ελέγχονται με μεμονωμένη κλινική εξέταση [13,19].φωνα ότι μειώνονται σημαντικά μετά την ηλικία των8 εβδομάδων [14] (12 φορές αύξηση απαιτούμενης Επί θετικών ευρημάτων που ανιχνεύονται μέσωχειρουργικής παρέμβασης σε καθυστερημένη προσέγ- κλινικού ελέγχου, στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιαςγιση σε ηλικία >10 μηνών) [15]. Η τεκμηρίωση ότι η φροντίδας υγείας, συνιστάται άμεση παραπομπή σεέγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση βελτιώνει το αποτέ- παιδορθοπαιδικό για περαιτέρω αντιμετώπιση. Σελεσμα (συγκριτικά με την καθυστερημένη), θεωρείται κλινικά ήπια αστάθεια, αναγνωρίζεται η δυνατότηταεπαρκής κατά τους περισσότερους ειδικούς [16]. υπερηχογραφικής παρακολούθησης με καθυστέρηση της θεραπείας για 2–8 εβδομάδες, έναντι άμεσης πα-Κλινικός ανιχνευτικός έλεγχος ρέμβασης (μείωση συχνότητας θεραπείας χωρίς αύξη- ση μακροπρόθεσμα του κίνδυνου εμφάνισης βαρύτε-Η κλινική εξέταση του ισχίου, με τις τεχνικές Barlow ρης νόσου ή χειρουργικής θεραπείας) [22,23].και Ortolani, εφαρμόζεται σταθερά από τα μέσα του20ου αιώνα (περιγραφή τεχνικής Ortolani το 1936 και Υπερηχογραφικός ανιχνευτικός έλεγχοςτεχνικής Barlow το 1961) [1] και αποτελεί ευρέως απο-δεκτή και παγιωμένη τακτική ελέγχου για ΑΔΙ. Συστηματικές μελέτες [9,24,25] αναγνωρίζουν ότι η διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφικού ελέγχου Η ευαισθησία και η ειδικότητα των χειρισμών είναι ως εργαλείου ανίχνευσης ΑΔΙ (εφαρμογή από το 1970)δύσκολο να αξιολογηθούν (ψευδώς θετικά ή αρνητικά δεν τεκμηριώνεται επαρκώς και ο τρόπος εφαρμογήςευρήματα, διαφορετική εμπειρία εξεταστών) [4]. Για του παραμένει αμφιλεγόμενος. Η ευαισθησία του κα-τη διάγνωση της εξάρθρωσης του ισχίου, ο χειρισμός ταγράφηκε 88,5% και η ειδικότητα 96,7%, με θετικήBarlow συσχετίστηκε με ευαισθησία 91% και χαμηλή προγνωστική αξία 61,6% και αρνητική 99,4% [24,26].θετική προγνωστική αξία 22% [17]. Οι βασικές αμφιβολίες για την καθιέρωση του Η επίπτωση της νόσου βάσει κλινικών ευρημάτων καθολικού υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχουκυμαίνεται μεταξύ 1,6 και 28,5/1.000 ζώντα νεογνά, αφορούν τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα που οδη-επίπτωση που μειώνεται στο 1,3/1.000 για την αλη- γούν σε υπερθεραπεία (η αύξηση θεραπείας έχει βρε-θή επιμένουσα κλινική δυσπλασία (υποδηλώνοντας σε θεί 7,7%) [11], με τον συνοδό κίνδυνο των επιπλοκώνένα βαθμό τα ψευδώς θετικά ευρήματα λόγω αυτόμα- της και το αυξημένο κόστος. Σε δύο σημαντικές τυχαι-της αποκατάστασης). Παραμένει όμως σαφώς μικρό- οποιημένες μελέτες [19,20], ο καθολικός υπερηχογρα-τερη από την επίπτωση της νόσου όπως αυτή ορίζεται φικός ανιχνευτικός έλεγχος στη γέννηση, φάνηκε ναβάσει υπερηχογραφικών ευρημάτων (34–60/1.000) αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα απαιτούμενης συ-[18]. ντηρητικής θεραπείας και διαγνωστικής διερεύνησης, λόγω πρώιμων αμφιλεγόμενων ευρημάτων. Επιπλέον, Η ανησυχία για την καθυστερημένη διάγνωση, που δεν παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές σταφτάνει το 1/5.000 νεογνά στην ηλικία των 18 μηνών ποσοστά καθυστερημένης διάγνωσης ή απαιτούμενης[8] και απαιτεί χειρουργική παρέμβαση, επιβάλλει τον χειρουργικής παρέμβασης συγκριτικά με τον κλινικόκαθολικό κλινικό έλεγχο και στη μετέπειτα βρεφική έλεγχο [19] αλλά και τον επιλεκτικό υπερηχογραφικόκαι παιδική ηλικία [11]. [20]. Ο επιλεκτικός υπερηχογραφικός ανιχνευτικός 121

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών σταση της άρθρωσης τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Οι περισσότερες περιπτώσεις ισχίων (60–90%) με πα-έλεγχος, παρομοίως, δεν παρουσίασε στατιστικά ση- θολογικά κλινικά ή υπερηχογραφικά ευρήματα στημαντικές διαφορές στα ποσοστά καθυστερημένης δι- γέννηση, αποκαθίστανται αυτόματα τις πρώτες εβδο-άγνωσης ή απαιτούμενης χειρουργικής παρέμβασης μάδες ζωής (1–9 εβδομάδες). Γενικά, σε ηλικία <6συγκριτικά με τον κλινικό [19]. εβδομάδων είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ αληθούς και υπερηχογραφικής ΑΔΙ (μικρού βαθμού αστάθεια Πρόσφατη μελέτη (2013) [3], αξιολόγησε τα μα- ή ανωριμότητα κοτύλης που αποκαθίστανται αυτόμα-κροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας εκ των ανωτέρω τα). Ιδανικά, ο επιλεκτικός έλεγχος επί παραγόντωντυχαιοποιημένων μελετών (παρακολούθηση ως την κινδύνου και αρνητικών κλινικών σημείων, θα πρέπειεφηβεία του 17% του αρχικού δείγματος νεογνών) να διενεργείται σε μια ηλικία πέρα από την οποία είναικαι δεν κατάφερε να τεκμηριώσει σημαντική μείωση πολύ μικρή η πιθανότητα αυτόματης αποκατάστασης,στα ποσοστά παθολογικών ακτινολογικών ευρημάτων αλλά και πριν η συντηρητική θεραπευτική παρέμβα-(δυσπλασία κοτύλης ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις που ση καταλήξει μη αποτελεσματική (σε ηλικία περίπου 6συσχετίζονται με πρώιμη οστεοαρθρίτιδα) μέσω του εβδομάδων) [30-33].υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχου (καθολικού ήεπιλεκτικού). Πρακτική σε άλλες χώρες Επιπλέον, σε πρόσφατη μελέτη της εμπειρίας Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Μ. Βρετανίας,εφαρμογής καθολικού υπερηχογραφικού ελέγχου όπως ορίστηκαν στο πρωτόκολλο του νεογνικού ανι-στην Αυστρία (περίοδος μελέτης 1992–2008), παρου- χνευτικού ελέγχου (Newborn and Infant Physicalσιάζονται δεδομένα μείωσης της συχνότητας χειρουρ- Examination Group, NHS 2008) [5], συνιστάται κλι-γικών επεμβάσεων για ΑΔΙ, με την εφαρμογή του κα- νική εξέταση σε όλα τα νεογνά (στη γέννηση και στηνθολικού ελέγχου, από 1,3 σε 0,7 ανά 1.000 γεννήσεις ηλικία των 6–8 εβδομάδων) και επιλεκτικό υπερη-ζώντων νεογνών [27]. Ωστόσο, η μελέτη έχει σοβα- χογράφημα ισχίων επί παραγόντων κινδύνου (ισχι-ρούς περιορισμούς: πηγή στοιχείων από βάση δεδομέ- ακή προβολή ή θετικό οικογενειακό ιστορικό). Δεννων του Υπουργείου Υγείας της Αυστρίας, μελέτη με συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος.αναδρομικό χαρακτήρα και χωρίς ομάδα σύγκρισης, Η στρατηγική αυτή υποστηρίζεται επίσης από: τηνμη αναφορά σημαντικών πληροφοριών (π.χ. συχνότη- American Academy of Pediatrics (υπερηχογράφηματα συντηρητικής αγωγής πριν την έναρξη του καθο- σε θήλεα με ισχιακή προβολή, και προαιρετικά σε άρ-λικού ελέγχου, συχνότητα των παρενεργειών της συ- ρενα με ισχιακή προβολή ή θήλεα με θετικό οικογενει-ντηρητικής αγωγής, όπως άσηπτη νέκρωση κεφαλής ακό ιστορικό) [8], το European Society of Paediatricμηριαίου, πριν και μετά την εφαρμογή του καθολικού Radiology Task Force (υπερηχογράφημα επί ισχια-ελέγχου). κής προβολής, ανωμαλιών άκρου ποδός ή θετικού οικογενειακού ιστορικού) [34], το American College Η αξία επιπλέον των παραγόντων κινδύνου στην of Radiology (υπερηχογράφημα επί ισχιακής προβο-πυροδότηση του επιλεκτικού υπερηχογραφικού ελέγ- λής ή θετικού οικογενειακού ιστορικού) [14] και τοχου παραμένει αμφιλεγόμενη στην προσέγγιση παι- Pediatric Orthopedic of North America [35]. Στον Κα-διών για ΑΔΙ, καθώς στην πλειοψηφία των νεογνών ναδά (Canadian Task Force) [36], οι συστάσεις τάσσο-όπου διαγιγνώσκεται η νόσος (73–90%), δεν αναγνω- νται κατά του επιλεκτικού υπερηχογραφικού ελέγχουρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες, με εξαίρεση το (χαμηλή ευαισθησία, ανεπαρκής κλινική συσχέτιση).φύλο (θήλυ), ενώ μεταξύ αυτών με παράγοντες κινδύ-νου, μόνο το 1–10% έχει την πάθηση [9]. Ο καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος των νεογέννη- των με υπερηχογράφημα ισχίων αποτελεί καθιερωμέ- Δύο πρόσφατες (2012) μετα-αναλύσεις, με ετερο- νη τακτική μόνο σε Γερμανία, Αυστρία και ορισμένεςγένεια μελετών και σαφείς μεθοδολογικές αδυναμίες, περιοχές της Σουηδίας, της Ιταλίας και του Ηνωμένουαναγνωρίζουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφά- Βασιλείου [12]. Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίαςνιση της πάθησης αυξάνεται σημαντικά σε νεογνά για την Ευρωπαϊκή προσέγγιση (2007) [37], οι περισ-θήλεα (RR 2,5), ισχιακή προβολή (RR 3,8) και θετικό σότερες συστάσεις επικεντρώνονται στη χρήση τουοικογενειακό ιστορικό (RR 1,4) [28,29]. επιλεκτικού υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχου (σε περιοχές με υψηλή επίπτωση καθυστερημένης δι- Παράγοντες υψηλού κινδύνου που έχουν εντοπι- άγνωσης). Οι διαφορές αυτές, αντανακλούν την ανε-στεί είναι η ισχιακή προβολή, ειδικά σε κορίτσια, και παρκή τεκμηρίωση σχετικά με τις στρατηγικές ελέγ-το θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια α΄ ή β΄ χου της ΑΔΙ. Τέλος, σύμφωνα με τον US Preventiveβαθμού), ειδικά σε κορίτσια [28,29]. Services Task Force [38] θεωρείται ανεπαρκής η Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι η κατάλληλη χρονι-κή στιγμή εφαρμογής του υπερηχογραφικού ελέγχουγια ΑΔΙ παραμένει αμφιλεγόμενη καθώς η πλειονό-τητα των νεογνών παρουσιάζει αυτόματη αποκατά-122

τεκμηρίωση για οποιαδήποτε σύσταση ανιχνευτικού Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνελέγχου (ακόμα και του κλινικού) σε νεογνά ως μέσοπρόληψης επιπλοκών (αποφυγή χειρουργείου, βελτί- for developmental dysplasia of the hip may lead to anωση λειτουργικότητας). increase in open reduction. Bone Joint J. 2013; 95:846- 50. Συμπερασματικά, εκτός από τον κλινικό έλεγχο 16) Τhe UK NSC policy on Developmental dislocation of theόλων των βρεφών, προτείνουμε, την πραγματοποίηση hip screening in newborns 2006. Διαθέσιμο στo: www.υπερηχογραφικού ελέγχου ισχίων στα βρέφη υψηλού screening.nhs.uk/hipdislocationκινδύνου, λόγω α) του αυξημένου σχετικού κινδύνου 17) Burger BJ, et al. Neonatal screening and staggered earlyΑΔΙ στα νεογνά αυτά, β) του μετριασμού της ενδε- treatment for congenital dislocation or dysplasia of theχόμενης υπερθεραπείας εξαιτίας της εφαρμογής του hip. Lancet. 1990; 336:1549-53.μέτρου σε μικρό τμήμα του παιδικού πληθυσμού και 18) Dezateux C, et al. Developmental dysplasia of the hip.γ) της ευρείας υιοθέτησης της πρακτικής αυτής σε δι- Lancet. 2007; 369:1541-52.εθνές επίπεδο. 19) Rosendahl K, et al. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: theΒιβλιογραφικές παραπομπές effect of treatment rate and prevalence of late cases.1) Bracken J, et al. Developmental dysplasia of the hip: Pediatrics. 1994; 94:47-52. 20) Holen KH, et al. Universal or selective screening of the controversies and current concepts. J Paediatr Child neonatal hip using ultrasound? J Bone Joint Surg Br. Health. 2012; 48:963-72. 2002; 84-B:886-890.2) Gulati V, et al. Developmental dysplasia of the hip in the 21) Hadlow V. Neonatal screening for congenital dislocation newborn: A systematic review. World J Orthop. 2013; of the hip. A prospective 21-year survey. Journal of Bone 4:32-41. and Joint Surgery. British Volume 1988; 70:740-3.3) Laborie LB, et al. Screening Strategies for Hip 22) Elbourne D, et al. Ultrasonography in the diagnosis and Dysplasia: Long-term Outcome of a Randomized management of developmental hip dysplasia (UK Hip Controlled Trial. Pediatrics. 2013; 132:492-501. Trial): clinical and economic results of a multicentre4) Αλιγιζάκης Α. Πρώιμη διάγνωση της αναπτυξιακής δυ- randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360:2009- σπλασίας του ισχίου σε τελειόμηνα νεογνά. Παιδιατρική 17. Βορείου Ελλάδος. 2001; 13:345-50. 23) Gardiner HM, et al. Controlled trial of immediate5) No authors listed. Newborn and Infant Physical splinting versus ultrasonographic surveillance in Examination Group (NIPE). National Screening congenitally dislocatable hips. Lancet. 1990; 336:1553- Committee Newborn and Infant Physical Examination 6. Standards and Competencies, March 2008. Διαθέ- 24) Woolacott NF, et al. Ultrasonography in screening σιμο στo: www.newbornphysical.screening.nhs.uk/ for developmental dysplasia of the hip in newborns: publications systematic review. BMJ. 2005; 330:1413.6) Hall D, et al. The Child Surveillance Handbook. 25) Puhan MA, et al. Observational studies on ultrasound Radcliffe Publishing Ltd. 3rd edition. 2009. screening for developmental dysplasia of the hip in7) Storer S. Developmental Dysplasia of the Hip. Am Fam newborns – a systematic review. Ultraschall Med. 2003; Physician. 2006; 74:1310-16. 24:377-82.8) American Academy of Pediatrics. Clinical practice 26) Roovers EA, et al. Effectiveness of ultrasound screening guideline: early detection of developmental dysplasia of for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child the hip. Pediatrics. 2000; 105:896-905. Fetal Neonatal Ed. 2005; 90:25-30.9) Shipman SA, et al. Screening for developmental 27) Thallinger C, et al. Long-term results of a nationwide dysplasia of the hip: a systematic literature review for general ultrasound screening system for developmental the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006; disorders of the hip: the Austrian hip screening 117:e557-76. program. J Child Orthop. 2014; 8:3-10.10) Godley DR. Assessment, diagnosis, and treatment 28) de Hundt M, et al. Risk factors for developmental of developmental dysplasia of the hip. JAAPA. 2013; dysplasia of the hip: a meta-analysis. Eur J Obstet 26:54-8. Gynecol Reprod Biol. 2012; 165:8-17.11) Keller MS, et al. The role of radiographs and US in 29) Ortiz-Neira CL, et al. A meta-analysis of common risk developmental dysplasia of the hip: how good are they? factors associated with the diagnosis of developmental Pediatr Radiol. 2009; 39 Suppl 2:S211-5. dysplasia of the hip in newborns. Eur J Radiol. 2012;12) Karmazyn BK, et al. ACR Appropriateness Criteria 81:e344. developmental dysplasia of the hip child. American 30) Bialik V, et al. Developmental dysplasia of the hip: a College of Radiology; 2010. Διαθέσιμο στο: www. new approach to incidence. Pediatrics. 1999; 103:93-99. guideline.gov 31) Barlow T. Early diagnosis and treatment of congenital13) Shorter D, et al. Screening programmes for dislocation of the hip in the newborn. Proc R SocMed developmental dysplasia of the hip in newborn infants. 1963; 56:804-6. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (9):CD004595. 32) Atalar H, et al. Indicators of successful use of the Pavlik14) Sewell MD, et al. Screening and treatment in harness in infants with developmental dysplasia of the developmental dysplasia of the hip-where do we go from hip. Int Orthop. 2007; 31:145-150. here? Int Orthop. 2011; 35:1359-67. 33) Garvey M, et al. Radiographic screening at four15) Price KR, et al. Current screening recommendations months of infants at increased risk for congenital hip dislocation. J Bone Joint Surg (Br). 1992; 74:704-7. 34) Arthur R, et al. European Society of Paediatric Radiology’s Task force group on DDH 123

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών όψιμη σκολίωση [1-3]. Recommendations on hip screening 2011. Διαθέσιμο Εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση στo: www.espr.org Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση είναι η πιο συχνή35) Schwend R, et al. Screening the Newborn for μορφή της ιδιοπαθούς σκολίωσης (80–85% των πε- Developmental Dysplasia of the Hip: Now What Do We ριπτώσεων). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων Do? J Pediatr Orthop. 2007; 27:607-10. (90%) πρόκειται για θωρακικά κυρτώματα, με κλίση36) Patel H. Preventive health care, 2001 update: screening προς τα δεξιά ή οσφυϊκά με κλίση προς τα αριστερά. and management of developmental dysplasia of the hip Η συχνότητα της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι 2–3% in newborns. CMAJ. 2001; 164:1669-77. σε παιδιά ηλικίας 10–16 ετών [1,2]. Στην Ελλάδα, σε37) Rosendahl K, et al. Ultrasound in the diagnosis of επιδημιολογική μελέτη 82.901 παιδιών ηλικίας 9–15 developmental dysplasia of the hip in newborns. The ετών, διαγνώσθηκε ιδιοπαθής σκολίωση σε ποσοστό European approach. A review of methods, accuracy and 1,7% [4]. Προσβάλλονται εξίσου τα δύο φύλα, στα κο- clinical validity. Eur Radiol. 2007; 17:1960-7. ρίτσια όμως τα κυρτώματα εξελίσσονται και απαιτούν38) US Preventive Services Task Force. Screening for θεραπεία 10 φορές συχνότερα σε σχέση με τα αγόρια. developmental dysplasia of the hip: recommendation Μικρό ποσοστό, περίπου 10% των εφήβων με ιδιοπα- statement. Pediatrics. 2006; 117:898-90. θή σκολίωση (0,2–0,3% του συνόλου των εφήβων), θα χρειαστούν τελικά θεραπεία (συντηρητική ή χειρουρ-6.5.3. Έλεγχος για σκολίωση στην εφηβική γική) [1-3].ηλικία Η αιτιολογία της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσηςΟρισμός παραμένει άγνωστη. Η συχνότερη εμφάνισή της σε μονοζυγωτικούς παρά σε διζυγωτικούς διδύμους και ηΩς σκολίωση ορίζεται η πλάγια παρεκτόπιση της σπον- υψηλότερη επίπτωσή της σε εφήβους που έχουν συγ-δυλικής στήλης περισσότερο από 100, όπως υπολογίζε- γενή πρώτου βαθμού με σκολίωση, υποστηρίζουν τηται σύμφωνα με τη μέθοδο Cobb, στην κατά μέτωπο συμμετοχή γενετικών παραγόντων στην αιτιολογίαακτινογραφία του θώρακα. Συνήθως όμως η παραμόρ- της [1-3,5].φωση δεν αφορά μόνο το μετωπιαίο αλλά επιπλέον τοεγκάρσιο και το οβελιαίο επίπεδο [1,2]. Σαν γωνία της Η εξέλιξη της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσηςκαμπύλης ή γωνία Cobb θεωρείται αυτή που σχηματί- εξαρτάται από το φύλο και από παράγοντες όπως ηζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των ηλικία, η σκελετική ωριμότητα και η βαρύτητα τουακραίων σπονδύλων (Εικόνα 6.5.1). Ως ακραίοι χα- κυρτώματος. Είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια τηςρακτηρίζονται οι σπόνδυλοι με τη μεγαλύτερη κλίση εφηβείας προ της εμμηναρχής. Τα κυρτώματα εξελίσ-προς το κοίλο ενός κυρτώματος, οι οποίοι και οριοθε- σονται σε περίπου 2/3 των σκελετικά ανώριμων εφή-τούν τα άκρα του κυρτώματος στο μετωπιαίο επίπεδο. βων [1,2,6].Για να μετρηθεί η γωνία της καμπύλης ή γωνία Cobb,φέρεται μια ευθεία παράλληλα με το ίχνος της άνω Εικόνα 6.5.1επιφάνειας του σώματος του άνω ακραίου σπόνδυλουκι άλλη μια παράλληλα με το ίχνος της κάτω επιφά- Σκολίωση, γωνία Cobb.νειας του σώματος του κάτω ακραίου. Ως γωνία Cobbορίζεται αυτή που σχηματίζεται από τις κάθετες πάνωστις δύο προηγούμενες ευθείες [1,2].Κατηγορίες σκολίωσηςΗ σκολίωση διακρίνεται σε 3 μεγάλες κατηγορίες, τηνευρομυϊκή, τη συγγενή και την ιδιοπαθή. Η νευρομυ-ϊκή σκολίωση παρουσιάζεται σε ασθενείς με νευρολο-γικά ή μυοσκελετικά προβλήματα, όπως η εγκεφαλικήπαράλυση, η μυελομηνιγγοκήλη και η μυϊκή δυστρο-φία. Η συγγενής οφείλεται σε αδυναμία σχηματισμούή διαχωρισμού σπονδύλων ή και στα δύο και μπορεί νασυνοδεύεται από ανωμαλίες και άλλων συστημάτων.Εκδηλώνεται συνήθως πριν την εφηβεία. Η ιδιοπαθήςσκολίωση είναι ασαφούς αιτιολογίας και αποτελεί τησυχνότερη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.Ανάλογα με την ηλικία έναρξης διακρίνεται σε βρεφι-κή (<3 ετών), παιδική (4–9 ετών) και εφηβική (>10ετών). Η βρεφική και η παιδική μορφή αναφέρονταικαι ως σκολίωση πρώιμης έναρξης, ενώ η εφηβική ως124

Η κλινική εικόνα της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίω- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνσης είναι ποικίλη. Μπορεί να αποτελεί τυχαίο εύρημαστη φυσική εξέταση, να προβάλλει με πόνο ή με ασυμ- ζεται με το χρονικό διάστημα (ώρες ανά 24ωρο) πουμετρία του κορμού και διαφορές στο ύψος των ώμων, τους φορά ο ασθενής [7].την προβολή της ωμοπλάτης, την οσφυϊκή πτυχή καιτην πύελο. Οι ασθενείς με σοβαρά θωρακικά κυρτώμα- Ανιχνευτικός έλεγχος για σκολίωσητα (γωνία Cobb ≥70ο) μπορεί να εμφανίσουν περιορι-στικού τύπου πνευμονοπάθεια, πνευμονική υπέρταση Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ιδιοπαθή εφηβική σκολί-και τελικά πνευμονική καρδιά. Τα άτομα με σκολίωση ωση στο χώρο του σχολείου ξεκίνησε στα τέλη της δε-παρουσιάζουν επίσης συχνότερα κοινωνική απομόνω- καετίας του 1950, στην Πολιτεία Delaware των Η.Π.Α.ση και ψυχοσυναισθηματικές διαταραχές [1-3]. Από τότε, πολλά ανιχνευτικά προγράμματα, ποικίλου σχεδιασμού, έχουν εφαρμοστεί σε παγκόσμια κλίμα-Εκτίμηση του παιδιού με σκολίωση κα. Ως ανιχνευτικό εργαλείο σκολίωσης έχει χρησι- μοποιηθεί κατά κύριο λόγο η δοκιμασία επίκυψης,Η εκτίμηση του παιδιού με σκολίωση στοχεύει κυρίως μόνη ή σε συνδυασμό με τη χρήση του σκολιώμετρουστην αναγνώριση ή τον αποκλεισμό υποκείμενης νό- [8,9]. Το σκολιώμετρο εκτιμά τη γωνία περιστροφήςσου και στην αξιολόγηση της βαρύτητας και του κιν- της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για ένα απλό ερ-δύνου εξέλιξης του κυρτώματος, προκειμένου να επι- γαλείο το οποίο, όταν το παιδί βρίσκεται σε θέση επί-λεγεί ο τρόπος αντιμετώπισης [1-3]. Περιλαμβάνει τη κυψης, τοποθετείται στην περιοχή του ύβου και μετράλήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση (περιγράφονται την κλίση της ράχης. Ο βαθμός κλίσης που μετράται μεστην ενότητα 2.6) και τον ακτινολογικό έλεγχο. το σκολιώμετρο δεν αντιστοιχεί ακριβώς στην παρε- κτόπιση της σπονδυλικής στήλης, όπως υπολογίζεταιΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ακτινολογικά με τη γωνία Cobb. Γενικά, γωνία περι- στροφής 7ο στο σκολιώμετρο, αντιστοιχεί σε γωνίαΟ ακτινολογικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης εί- Cobb 20ο. Όμως, όλοι οι ασθενείς με σκολίωση στηνναι απαραίτητος για τη διάγνωση της σκολίωσης και ακτινογραφία θώρακα δεν έχουν περιστροφή τηςτην εκτίμηση του βαθμού της βαρύτητάς της. Ενδεί- σπονδυλικής στήλης και όλοι οι ασθενείς με περιστρο-κνυται σε ασθενείς με κλινικά έκδηλη σκολίωση ή φή της σπονδυλικής στήλης δεν έχουν ακτινολογικάαπόκλιση στο σκολιώμετρο ≥7ο [3]. σκολίωση [1-3].Θεραπεία σκολίωσης Στόχος των ανιχνευτικών προγραμμάτων σκολίω- σης είναι η πρόληψη της εξέλιξης του κυρτώματος καιΒασίζεται στη βαρύτητα του κυρτώματος και στην η μείωση της ανάγκης για χειρουργική αντιμετώπισηεκτίμηση του κινδύνου εξέλιξης της σκολίωσης. Περι- της νόσου. Η αποτελεσματικότητα των προγραμμά-λαμβάνει την παρακολούθηση, τη χρήση κηδεμόνων των αυτών αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας τις τε-και τη χειρουργική αντιμετώπιση. Ποσοστό περίπου λευταίες δεκαετίες. Από τη μία πλευρά υποστηρίζεται90% των κυρτωμάτων είναι μικρά και χρειάζονται ότι η πρώιμη ανίχνευση της σκολίωσης επιτρέπει τηνμόνο παρακολούθηση. Η παρακολούθηση συνιστά- έγκαιρη εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας και μει-ται σε ασθενείς με απόκλιση στο σκολιώμετρο <7ο ή ώνει τον αριθμό των παιδιών που θα χρειαστούν χει-γωνία Cobb <20ο. Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμε- ρουργική αντιμετώπιση [10-13]. Από την άλλη πλευρά,νο αναπτυξιακό δυναμικό και γωνία Cobb μεταξύ 20ο πολλοί υποστηρίζουν ότι τα ανιχνευτικά προγράμμα-και 29ο παρακολουθούνται στενά και κάνουν χρήση τα για τη σκολίωση έχουν πολλούς και σημαντικούςκηδεμόνων αν παρατηρηθεί σημαντική εξέλιξη του περιορισμούς όπως:κυρτώματος (αύξηση της γωνία Cobb ≥5ο σε περίοδο3–6 μηνών). Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμενο ●● Το ποσοστό των εφήβων με ιδιοπαθή σκολίω-αναπτυξιακό δυναμικό και γωνία Cobb μεταξύ 30­και ση που θα χρειαστούν τελικά παρέμβαση είναι40ο αντιμετωπίζονται συνήθως με χρήση κηδεμόνων. χαμηλό (10% των παιδιών με σκολίωση, συνο-Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμενο αναπτυξιακό λικά 0,2–0,3% των εφήβων). Αυτό αυξάνει τηνδυναμικό και γωνία Cobb >50ο συνήθως χρειάζονται πιθανότητα ένα θετικό ανιχνευτικό αποτέλεσμαχειρουργική αντιμετώπιση [1-3]. να είναι ψευδώς θετικό. Τα ψευδώς θετικά απο- τελέσματα του ανιχνευτικού ελέγχου εκθέτουν Η χρήση κηδεμόνων δεν διορθώνει την καμπύλη την οικογένεια και το παιδί σε άγχος αλλά καιτου κυρτώματος που διαπιστώνεται κατά τη διάγνω- δυνητικά σε ακτινοβολία, αφού αρκετά απόση της σκολίωσης αλλά έχει ως στόχο να μειώσει τον αυτά θα υποβληθούν σε αχρείαστες ακτινογρα-κίνδυνο εξέλιξης του κυρτώματος και επομένως την φίες της σπονδυλικής στήλης [14-17]. Μια με-ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση. Οι κηδεμόνες λέτη έδειξε ότι περίπου 450 παιδιά πρέπει ναχρησιμοποιούνται σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς ελεγχθούν ανιχνευτικά για να βρεθεί ένα παιδίκαι η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται να σχετί- που θα χρειαστεί θεραπεία [15]. 125

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών κε επιτυχής όταν η γωνία Cobb ήταν μικρότερη από 50ο κατά τον χρόνο της σκελετικής ωρίμανσης του ●● Τα οφέλη από την προκλινική διάγνωση της ασθενούς. Η μελέτη περιέλαβε 2 ομάδες ασθενών: 116 ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης δεν έχουν τεκ- τυχαιοποιημένους ασθενείς και 126 ασθενείς που επέ- μηριωθεί [18-20]. Τα περισσότερα κυρτώματα λεξαν οι ίδιοι το είδος της παρέμβασης (88 χρήση κη- που διαπιστώνονται μέσω ανιχνευτικών προ- δεμόνων και 38 παρακολούθηση). Τα αποτελέσματα γραμμάτων δεν εξελίσσονται σημαντικά. της μελέτης έδειξαν ότι: α) η χρήση κηδεμόνων αύξησε το ποσοστό επιτυχούς έκβασης στο σύνολο των ασθε- ●● Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας νών (72% έναντι 48%, OR 1,93, 95% CI 1,08–3,48), επίκυψης (Adams forward bend test), ως ανι- β) η χρήση κηδεμόνων αύξησε το ποσοστό επιτυχούς χνευτικό εργαλείο σκολίωσης, ποικίλει σημα- έκβασης στην ομάδα των τυχαιοποιημένων ασθενών ντικά και εξαρτάται από την εκπαίδευση του (75% έναντι 42%, OR 4,11, 95% CI 1,85–9,16) και γ) το εξεταστή καθώς και τη θέση και το μέγεθος του ποσοστό της επιτυχούς έκβασης αυξανόταν καθώς αυ- κυρτώματος. Για παράδειγμα, όταν πρόκειται ξάνονταν οι ώρες χρήσης των κηδεμόνων (93% όταν για σκολίωση θωρακική με γωνία Cobb ≥10ο η μέσος χρόνος χρήσης κηδεμόνων ≥13 ώρες/ημέρα, ευαισθησία της δοκιμασίας κυμαίνεται από 74– έναντι 41% όταν μέσος χρόνος χρήσης κηδεμόνων ≤6 84% και η ειδικότητα από 78–93%, όταν πρό- ώρες/ημέρα). κειται για σκολίωση θωρακική με γωνία Cobb ≥20ο η ευαισθησία της δοκιμασίας κυμαίνεται Η μελέτη BrAiST έδειξε επιτυχή έκβαση, χωρίς κα- από 92–100% και η ειδικότητα από 60–91%, μία παρέμβαση, στο 42% των παιδιών καθώς και εξέ- ενώ για οσφυϊκή σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο λιξη του κυρτώματος της σπονδυλικής στήλης, παρά η ευαισθησία της δοκιμασίας είναι 73% και η ει- τη χρήση κηδεμόνα, στο 25% των παιδιών (τυχαιοποι- δικότητα 68% [14,21-23]. ημένο σκέλος της μελέτης). Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η χρήση κηδεμόνα για την αντιμετώπιση της σκο- ●● Η ευαισθησία και η ειδικότητα του σκολιώμε- λίωσης, είτε δεν χρειάστηκε είτε δεν είχε αποτέλεσμα τρου, ως ανιχνευτικού εργαλείου για σκολίωση, σε 2 από τα 3 παιδιά στα οποία εφαρμόστηκε. Μειο- ποικίλει και εξαρτάται από την εκπαίδευση του νέκτημα της μελέτης BrAiST αποτελεί το γεγονός ότι εξεταστή, καθώς και από τις μοίρες απόκλισης τελικά τυχαιοποιήθηκε μόνο το 14% των ασθενών και (στην ένδειξη του σκολιώμετρου) που χρησι- έτσι το τυχαιοποιημένο σκέλος της μελέτης είχε σχετι- μοποιούνται κάθε φορά για την παραπομπή κά μικρό αριθμό συμμετεχόντων (51 στην ομάδα πα- του παιδιού. Όταν χρησιμοποιηθεί το όριο των ρέμβασης και 65 στην ομάδα ελέγχου), ενώ το σύνολο 5ο απόκλισης στην ένδειξη του σκολιώμετρου, της μελέτης (146 στην ομάδα παρέμβασης και 96 στην τότε για σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο η ευαι- ομάδα ελέγχου) ήταν περισσότερο μελέτη παρατήρη- σθησία κυμαίνεται από 94–100% και η ειδικό- σης παρά τυχαιοποιημένη μελέτη, και μάλιστα μελέ- τητα από 29–33%, ενώ αν το όριο μετακινηθεί τη με αμφίβολη αντιπροσωπευτικότητα λόγω υψηλού στις 10ο, η ευαισθησία μειώνεται στο 50–53% ποσοστού άρνησης συμμετοχής ή μη ολοκλήρωσης της και η ειδικότητα αυξάνεται στο 94–100%. Όταν παρακολούθησης. Συμπερασματικά, η μελέτη BrAiST χρησιμοποιηθεί το όριο των 7ο απόκλισης στην δείχνει αποτελεσματικότητα των κηδεμόνων με όρους ένδειξη του σκολιώμετρου, η ευαισθησία και η σχετικής συχνότητας (odds ratio), αλλά με όρους από- ειδικότητα ανέρχονται στο 83% και 86%, αντί- λυτης μείωσης κινδύνου (absolute risk reduction) η στοιχα. Επιπλέον, δεν υπάρχει πάντα αντιστοι- αποτελεσματικότητα των κηδεμόνων βρέθηκε περιο- χία μεταξύ του βαθμού κλίσης που μετράται με ρισμένη. το σκολιώμετρο και της γωνίας Cobb, η μέτρηση της οποίας αποτελεί αναφορά για τη διάγνωση Πρακτική σε άλλες χώρες της σκολίωσης [24-27]. Το 1996, ο United States Preventive Services Task ●● Τέλος, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί στην Force (USPSTF), στην πρώτη σύστασή του σχετικά τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της συ- με τη σκολίωση, διατύπωσε την άποψη ότι δεν υπάρ- ντηρητικής θεραπείας (χρήση κηδεμόνων) χουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα υπέρ ή κατά των [7,28,29]. προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης [30]. Ο ίδιος οργανισμός το 2004 τάχθηκε κατά των Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της ανιχνευτικών προγραμμάτων σκολίωσης, άποψη πουπολυκεντρικής μελέτης BrAiST (Bracing in Adolescent στηρίχτηκε στην ποικίλη ευαισθησία και ειδικότηταIdiopathic Scoliosis Trial). Η μελέτη αυτή σύγκρινε την των ανιχνευτικών εργαλείων (δοκιμασία επίκυψης,αποτελεσματικότητα της χρήσης κηδεμόνων σε σχέση σκολιώμετρο), στη μη εξέλιξη των περισσοτέρωνμε την απλή παρακολούθηση, σε σκελετικά ανώριμουςεφήβους ηλικίας 10–15 ετών με γωνία Cobb 20–40ο[7]. Η παρέμβαση της χρήσης κηδεμόνων θεωρήθη-126

κυρτωμάτων που διαπιστώνονται μέσω ανιχνευτικών Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνπρογραμμάτων και στη μη τεκμηριωμένη αποτελε-σματικότητα της συντηρητικής θεραπείας [18]. Με ελέγχου για σκολίωση [35,36]. Στην πρώτη, οι συγ-τη σύσταση κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της ιδιο- γραφείς, αφού ανασκόπησαν 28 μελέτες που δημο-παθούς εφηβικής σκολίωσης συμφωνεί και η Αμερι- σιεύτηκαν μεταξύ 1977 και 2004, συμπέραναν ότικανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών (American υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση ότι τα ανιχνευτικάAcademy of Family Physicians) [31]. Στον Καναδά ο προγράμματα σκολίωσης στο σχολείο είναι ασφαλή,ανιχνευτικός έλεγχος σκολίωσης σε ασυμπτωματικούς μειώνουν τον αριθμό των παιδιών που θα χρειαστούνεφήβους δεν συνιστάται [32], ενώ στο Ηνωμένο Βα- χειρουργική θεραπεία και συμφέρουν από πλευράςσίλειο έχει διατυπωθεί επίσημη θέση ενάντια στη συ- κόστους-αποτελεσματικότητας [35]. Έτσι, προτείνουνστηματική εφαρμογή εθνικού προγράμματος ανίχνευ- την εφαρμογή προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχουσης της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης [33]. για σκολίωση σε παιδιά υψηλού κινδύνου (κορίτσια) στην ηλικία των 12 ετών. Στη δεύτερη, οι συγγραφείς, Η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουρ- αφού ανέλυσαν 36 μελέτες που δημοσιεύτηκαν μεταξύγών (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1977 και 2005, συμπέραναν ότι η μεμονωμένη χρήσηAAOS), η Εταιρεία Έρευνας για τη Σκολίωση (Scoliosis της δοκιμασίας επίκυψης ως εργαλείου ανίχνευσηςResearch Society), η Εταιρεία Παιδο-ορθοπεδικών της της σκολίωσης είναι αναποτελεσματική και ότι χρει-Βόρειας Αμερικής (Pediatric Orthopaedic Society of άζονται μεγάλες μελέτες σειρών, με επαρκή παρακο-North America) και η Αμερικανική Ακαδημία Παιδια- λούθηση των παιδιών, προκειμένου να εκτιμηθεί ητρικής (American Academy of Pediatrics), σε πρόσφα- αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων ανιχνευτι-τη (2008) σύστασή τους [13], δεν υποστηρίζουν τη κού ελέγχου για τη σκολίωση [36]. Ειδικότερα, κατάθέση κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της ιδιοπαθούς μέσο όρο, το ποσοστό των παιδιών που παραπέμφθη-εφηβικής σκολίωσης. Αντίθετα, αναγνωρίζουν ότι, καν ήταν 5%, ενώ 28% αυτών βρέθηκαν να έχουν σκο-παρά τους περιορισμούς των προγραμμάτων ανιχνευ- λίωση (γωνία Cobb ≥10ο) και 5,6% αυτών βρέθηκαντικού ελέγχου της σκολίωσης, το όφελος από την πρώ- να έχουν σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο, στοιχεία πουιμη παρέμβαση σε παιδιά με σκολίωση μπορεί να είναι δείχνουν χαμηλή θετική προγνωστική αξία των ανι-σημαντικό. Οι παραπάνω οργανισμοί διατύπωσαν την χνευτικών δοκιμασιών και άρα σημαντικό αριθμό παι-άποψη ότι η ανίχνευση της σκολίωσης στο πρωτοβάθ- διών που παραπέμφθηκαν άσκοπα. Η μετα-ανάλυσημιο ιατρείο ή στο χώρο του σχολείου (από εκπαιδευ- έδειξε ότι η μεμονωμένη χρήση της δοκιμασίας επί-μένο σχολικό προσωπικό ή νοσηλεύτρια) προσφέρει κυψης ως εργαλείου ανίχνευσης της σκολίωσης είναιτη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης και εφαρμογής αναποτελεσματική, αφού αυξάνει τον αριθμό παιδιώνκατάλληλης θεραπείας. Έτσι, προτείνουν, σε περίπτω- που υποβάλλονται σε ακτινολογικό έλεγχο κατά 200%ση που εφαρμόζεται ανιχνευτικό πρόγραμμα, αυτό να και ταυτόχρονα μειώνει τη θετική προγνωστική αξίαγίνεται στις ηλικίες των 10 και 12 ετών για τα κορίτσια για ανίχνευση σκολίωσης κατά 50% [36].και στην ηλικία των 13–14 ετών για τα αγόρια. Επίσης,αν και αναγνωρίζουν ότι δεν υπάρχει μεμονωμένο αξι- Πρόσφατα, ομάδα ειδικών από την Εταιρεία Έρευ-όπιστο ανιχνευτικό εργαλείο σκολίωσης, προτείνουν νας για τη Σκολίωση (SRS), αφού μελέτησε τη βιβλι-τη δοκιμασία επίκυψης ως τέτοιο εργαλείο και δεν ογραφία, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπάρχουνυποστηρίζουν την πραγματοποίηση ακτινολογικού επαρκή δεδομένα που υποστηρίζουν τα προγράμ-ελέγχου σε όλα τα παιδιά που παραπέμπονται [13]. ματα ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης αναφορι-Σημειώνεται πάντως ότι οι παραπάνω συστάσεις δεν κά με την αποτελεσματικότητά τους και την ύπαρξηβασίστηκαν τόσο σε συστηματική ανασκόπηση της κατάλληλου ανιχνευτικού εργαλείου (σκωλιόμετρο),βιβλιογραφίας, όσο σε γνώμη ειδικών και ότι δεν προ- αλλά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα αναφορικά μετείνεται ρητά η εφαρμογή προγραμμάτων ανιχνευτι- το «κόστος-όφελος» που έχουν [37]. Η παραπάνωκού ελέγχου της σκολίωσης. γνώμη των ειδικών σε συνδυασμό με τα αποτελέσμα- τα της μελέτης BrAiST, οδήγησαν τους Grivas et al, να Οι οδηγίες του «Bright Futures» προτείνουν να διατυπώσουν την άποψη ότι οι συστάσεις επιστημονι-περιλαμβάνεται η εξέταση για σκολίωση στη φυσική κών εταιρειών και κρατικών οργανισμών σχετικά μεεξέταση κάθε παιδιού ηλικίας ≥9 ετών [34]. τα προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης πρέπει να αναθεωρηθούν [38].Αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων ανι-χνευτικού ελέγχου για σκολίωση Βιβλιογραφικές παραπομπές 1) Reamy BV, at al. Adolescent idiopathic scoliosis: reviewΜέχρι σήμερα υπάρχει μόνο μία συστηματική ανα-σκόπηση και μία μετα-ανάλυση που αφορά την απο- and current concepts. Am Fam Physician. 2001; 64:111-6.τελεσματικότητα των προγραμμάτων ανιχνευτικού 2) Hresko MT. Clinical practice. Idiopathic scoliosis in adolescents. N Engl J Med. 2013; 368:834-41. 3) Scheri SA, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: clinical 127

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών 411:32-9. 26) Korovessis PG, et al. Prediction of scoliotic cobb angle features, evaluation and diagnosis. Διαθέσιμο στο: www.uptodate.com with the use of the scoliometer. Spine. 1996; 21:1661-6.4) Soucacos PN, et al. Assessment of curve progression in 27) Ashworth MA, et al. Scoliosis screening. An approach to idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 1998; 7:270-7.5) Kesling KL, et al. Scoliosis in twins. A meta-analysis of cost/benefit analysis. Spine. 1988; 13:1187-8. the literature and report of six cases. Spine (Phila Pa 28) Dolan LA, et al. Professional opinion concerning the 1976). 1997; 22:2009-14.6) Miller NH. Cause and natural history of adolescent effectiveness of bracing relative to observation in idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999; adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2007; 30:343-52. 27:270-6.7) Weinstein SL, et al. Effects of bracing in adolescents with 29) Dolan LA, et al. Surgical rates after observation and idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013; 369:1512-21. bracing for adolescent idiopathic scoliosis: an evidence-8) Linker B: A dangerous curve. The role of history in based review. Spine. 2007; 32:S91-S100. America’s scoliosis screening programs. Am J Public 30) U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Health. 2012; 102:606-16. Preventive Services. 2d ed. Washington, D.C.: Office of9) Plaszewski M, et al. Screening for scoliosis: different Disease Prevention and Health Promotion. 1996. countries’ perspectives and evidence-based health care. 31) American Academy of Family Physicians (AAFP). Int J Rehabil Res. 2012; 35:13-19. Scoliosis, Idiopathic in Adolescents. Διαθέσιμο στο:10) Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin www.aafp.org/patient-care/clinical recommendations/ Orthop Relat Res. 2005; 434:40-5. all/scoliosis.html11) Montgomery F, et al. The natural history of idiopathic 32) Goldbloom RB. Screening for idiopathic adolescent scoliosis. A study of the incidence of treatment. Spine. scoliosis. In: The Canadian Task Force on the Periodic 1988; 13:401-4. Health Examination. The Canadian Guide to Clinical12) Montgomery F, et al. Screening for idiopathic scoliosis. Preventive Health Care. Ottawa: Public Health Agency Comparison of 90 cases shows less surgery by early of Canada, 1994; 346-54. diagnosis. Acta Orthop Scand. 1993; 64:456-8. 33) UK National Screening Committee. Screening for13) Richards BS, et al. Screening for idiopathic scoliosis in Adolescent Idiopathic Scoliosis, Policy Position adolescents. An information statement. J Bone Joint Statement. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/ Surg Am. 2008; 90:195-8. scoliosis14) Karachalios T, et al. Ten-year follow-up evaluation of a 34) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. school screening program for scoliosis. Is the forward- 3rd edition. 2008. Διαθέσιμο στο: brightfutures.aap. bending test an accurate diagnostic criterion for the org/3rd_Edition_Guidelines_and_Pocket_Guide.html. screening of scoliosis? Spine. 1999; 24:2318-24. 35) Sabirin J, et al. School scoliosis screening program: a15) Yawn BP, et al. A population-based study of school systematic review. Med J Malaysia 2010; 65:261-67. scoliosis screening. JAMA. 1999; 282:1427-32. 36) Fong DYT, et al. A Meta-analysis of the Clinical16) Koukourakis I, et al. Screening school children for Effectiveness of School Scoliosis Screening. Spine 2010; scoliosis on the island of Crete. J Spinal Disord. 1997; 35:1061-71. 10:527-31. 37) Labelle H, et al. Screening for adolescent idiopathic17) Bremberg S, et al. School screening for adolescent scoliosis: an information statement by the scoliosis idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1986; 6:564-7. research society international task force. Scoliosis. 2013;18) Screening for idiopathic scoliosis in adolescents: update 8:17. of the evidence for the U.S. Preventive Services Task 38) Grivas TB, et al. The pendulum swings back to scoliosis Force. Agency for Healthcare Research and Quality. screening: screening policies for early detection and 2004. Διαθέσιμο στο: www.preventiveservices.ahrq.gov treatment of idiopathic scoliosis - current concepts and19) Pruijs JE, et al. The benefits of school screening for recommendations. Scoliosis. 2013; 8:16. scoliosis in the central part of The Netherlands. Eur Spine J. 1996; 5:374-9. 6.6. Έλεγχος δοντιών και20) Bunge EM, et al. Estimating the effectiveness of στοματικής κοιλότητας screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics. 2008; 121:9-14. Ε. Παπαδοπούλου, Α. Αττιλάκος21) Côté P, et al. A study of the diagnostic accuracy and Οι συστάσεις βασίστηκαν στις κατευθυντήριες οδηγί- reliability of the Scoliometer and Adam’s forward bend ες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής [1-4], test. Spine. 1998; 23:796-802. της Αμερικανικής και Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδι-22) Goldberg CJ, et al. School scoliosis screening and ατρικής Οδοντιατρικής [5,6] και στις συστάσεις της the United States Preventive Services Task Force. An Ελληνικής Παιδοδοντικής Εταιρείας [7]. examination of long-term results. Spine. 1995; 20:1368- 74. Εξέταση της στοματικής κοιλότητας από23) Viviani GR, et al. Assessment of accuracy of the scoliosis τον παιδίατρο school screening examination. Am J Public Health. Ο παιδίατρος πρέπει να αρχίζει την εξέταση των δο- 1984; 74:497-8. ντιών και γενικότερα της στοματικής κοιλότητας του24) Amendt LE, et al. Validity and reliability testing of the παιδιού αμέσως μετά την ανατολή του πρώτου δοντιού Scoliometer. Phys Ther. 1990; 70:108-17.25) Sapkas G, et al. Prediction of Cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2003;128

(συνήθως μεταξύ 6ου και 8ου μήνα ζωής) και οπωσδή- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνποτε όχι αργότερα από τη συμπλήρωση του πρώτουέτους ζωής [1-5]. Κύριοι στόχοι της πρώτης αυτής ρακολουθούνται από οδοντίατρο, μπορεί να παρουσι-εξέτασης είναι η εκτίμηση της κατάστασης α) των δο- άζουν τη νόσο σε ποσοστό μεγαλύτερο από 30% [1-2].ντιών (ανωμαλίες διάπλασης, οδοντική πλάκα, λευκές Στην Ελλάδα, σε πρόσφατη αντιπροσωπευτική μελέ-κηλίδες δοντιών, ορατές κοιλότητες τερηδόνας) και β) τη σε εθνικό επίπεδο, το ποσοστό των παιδιών χωρίςτων μαλακών μορίων της στοματικής κοιλότητας. Η τερηδόνα βρέθηκε στο 64% για τα παιδιά ηλικίας 5εξέταση μπορεί να γίνει με το παιδί πάνω στο εξετα- ετών, στο 37% για τα παιδιά ηλικίας 12 ετών και μόλιςστικό κρεβάτι ή στη θέση «πάνω στα γόνατα» (knee- στο 29% για τα παιδιά ηλικίας 15 ετών [8].to-knee position). Έχει μεγάλη σημασία ο ιατρός της πρωτοβάθμιας Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά η φροντίδας υγείας να εκτιμά τον κίνδυνο για ανάπτυξηκλινική εξέταση και η εκτίμηση της στοματικής υγείας τερηδόνας στο παιδί, με βάση το ιστορικό και την κλι-του παιδιού από τον παιδίατρο να επαναλαμβάνεται νική εξέταση, και να παραπέμπει αναλόγως σε οδοντί-κάθε 6 μήνες (12, 18, 24 και 30 μηνών), ιδιαίτερα αν, ατρο ή παιδοδοντίατρο [5].στο μεταξύ, δεν έχει πραγματοποιηθεί επίσκεψη σεοδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο [2]. Πρόληψη της τερηδόναςΠρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο ή παιδοδο- Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πρόληψης της τερη-ντίατρο δόνας στο παιδί περιλαμβάνει [1-5]:Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, η Αμερικανι- 1) Τη φροντίδα της στοματικής υγείας των γονέωνκή Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρικής και η Αμε- (κυρίως της μητέρας) ή του ατόμου που φροντίζει τορικανική Οδοντιατρική Εταιρεία προτείνουν η πρώτη παιδί και την αποφυγή από τον ενήλικα συνηθειώνεπίσκεψη σε οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο να πραγ- που διευκολύνουν τη μετάδοση τερηδογόνων στελε-ματοποιείται 6 μήνες μετά την ανατολή του πρώτου χών στο παιδί.δοντιού ή το αργότερο σε ηλικία 1 έτους [2-5]. Ο σκο-πός της πρώτης αυτής επίσκεψης αφορά την εκτίμη- 2) Την αποφυγή διαιτητικών συνηθειών του παι-ση του κινδύνου για οδοντιατρικά προβλήματα και τη διού που διευκολύνουν την εμφάνιση της νόσου.συμβουλευτική των γονέων σχετικά με τη στοματικήυγιεινή, τις διαιτητικές και στοματικές συνήθειες και 3) Την καλή στοματική υγιεινή του παιδιού.τη χρήση φθορίου. Η επίσκεψη αυτή αποτελεί επίσηςμία πρώτη ευκαιρία για την εξοικείωση του παιδιού με 4) Τη χορήγηση φθορίου.τον οδοντίατρο και την οδοντιατρική εξέταση. 5) Την περιοδική εκτίμηση του κινδύνου για ανά- Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδι- πτυξη τερηδόνας στο παιδί και την παραπομπή σεατρικής, όταν η πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο ή οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο όταν χρειαστεί.παιδοδοντίατρο δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιη-θεί στον παραπάνω προτεινόμενο χρόνο, ο παιδίατρος 6) Την προληπτική κάλυψη οπών και σχισμών τωνπεριοδικά (κάθε 6 μήνες), οφείλει να εξετάζει τα δό- δοντιών (sealants).ντια του παιδιού, να εκτιμά τον κίνδυνο ανάπτυξης τε-ρηδόνας με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση 1) ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ/ΑΠΟΦΥΓΗ «ΤΕ-και να συμβουλεύει τους γονείς σχετικά με τη στομα- ΡΗΔΟΓΟΝΩΝ» ΣΥΝΗΘΕΙΩΝτική υγεία [2]. Αυτό μπορεί να γίνει μέχρι την ηλικίατων 3 ετών το αργότερο, ιδιαίτερα για τα παιδιά με Οι έγκυες γυναίκες είναι σημαντικό να παρακολου-χαμηλό κίνδυνο για ανάπτυξη τερηδόνας. θούνται από οδοντίατρο για την εκτίμηση της στομα- τικής τους υγείας και τη θεραπεία ενδεχόμενης οδο- Η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντια- ντικής νόσου. Αξίζει να σημειωθεί ότι, εκτός από τοντρικής προτείνει πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο κίνδυνο μετάδοσης του S. mutans από τη μητέρα στοή παιδοδοντίατρο όταν ανατείλει το πρώτο δόντι και παιδί που θα γεννηθεί, πρόσφατες μελέτες συσχετί-δεύτερη επίσκεψη στην ηλικία των 2,5 έως 3 ετών [6]. ζουν την περιοδοντίτιδα και την ουλίτιδα των εγκύων γυναικών με πρόκληση πρόωρου τοκετού και γέννησηΤερηδόνα λιποβαρούς νεογνού [5].Η οδοντική τερηδόνα είναι πολύ συχνή στην παιδική Οι γονείς ή το άτομο που φροντίζει το παιδί πρέπειηλικία. Σε μελέτες στις ΗΠΑ η συχνότητά της βρέθηκε να ενημερώνονται για την αιτιολογία και την πρόληψηνα είναι μέχρι 5 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη της τερηδόνας. Η τακτική οδοντιατρική παρακολού-του άσθματος, ενώ παιδιά ηλικίας 3 ετών, που δεν πα- θηση, η θεραπεία της τερηδόνας, η στοματική υγιεινή και η σωστή διατροφή του ενήλικα (κυρίως της μητέ- ρας) συμβάλουν στην καλή στοματική του υγεία και κατά συνέπεια στη μείωση του κινδύνου να αποικιστεί το βρέφος νωρίς με στελέχη S. mutans. Στους γονείς (κυρίως στη μητέρα) ή στο άτομο που φροντίζει το παιδί πρέπει να τονίζεται πόσο σημαντι- 129

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών κία των 6 ετών (όταν το παιδί αποκτά την αντίστοιχη δεξιότητα), το βούρτσισμα των δοντιών πρέπει να γί-κό είναι να μην μοιράζονται σκεύη (π.χ. κουτάλια, κύ- νεται με τη βοήθεια ή την επίβλεψη ενός ενήλικα.πελλα) με το παιδί και να μην καθαρίζουν την πιπίλα ήτα παιχνίδια του με το σάλιο τους. Οι συνήθειες αυτές Φθοριούχος οδοντόκρεμα. Η χρήση φθορι-διευκολύνουν τη μετάδοση από τον ενήλικα τερηδο- ούχου οδοντόκρεμας στα παιδιά αποτελεί τη βασικήγόνων στελεχών και την πρώιμη εμφάνιση τερηδόνας προτεινόμενη μέθοδο για την πρόληψη της τερηδόνας.στο παιδί. Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε ομοφωνία μεταξύ2) ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Παιδιατρικών και Παιδοδοντιατρικών Εταιρειών για την ηλικία έναρξης χρήσης φθοριούχου οδοντόκρε-Η ενημέρωση της οικογένειας σχετικά με τις σωστές μας. Εξαίρεση αποτελούσε η ομάδα των παιδιών μεδιαιτητικές συνήθειες του παιδιού μπορεί να παίξει, υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας, για τα οποίαήδη από τη βρεφική ηλικία, σημαντικό ρόλο στην πρό- γινόταν η σύσταση να χρησιμοποιείται φθοριούχοςληψη της τερηδόνας. οδοντόκρεμα αμέσως μετά την ανατολή του πρώτου νεογιλού δοντιού. Η πιπίλα και η θηλή από το μπιμπερό ή το μαστόδεν πρέπει σε καμία περίπτωση να αλείφονται με ζά- Πρόσφατα, με αναθεωρημένη οδηγία (2014), ηχαρη ή μέλι. Συνήθειες όπως η χρήση μπιμπερό με Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής [1] και η Αμε-σακχαρούχα υγρά τη νύχτα και η συχνή (>3 φορές ρικανική Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρικής [5]ανά ημέρα) κατανάλωση ενδιάμεσων γευμάτων με συνιστούν τη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας σε όλασακχαρούχα σνακ ή υγρά αυξάνουν τον κίνδυνο για τα παιδιά, με χρόνο έναρξης την ανατολή του πρώτουεμφάνιση τερηδόνας. Τα παιδιά δεν πρέπει να κατα- δοντιού. Συγκεκριμένα, συνιστούν τη χρήση ελάχι-ναλώνουν μεγάλες ποσότητες απλών σακχάρων και σε στης ποσότητας φθοριούχου οδοντόκρεμας (μέγεθοςμεγάλη συχνότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η σύ- επιχρίσματος-κόκκος ρυζιού, smear size) για παιδιάσταση, επίσης, της τροφής παίζει σημαντικό ρόλο στη κάτω των 3 ετών και ποσότητα οδοντόκρεμας σε μέ-διατήρηση της στοματικής υγείας του παιδιού. Γλυκά γεθος μπιζελιού (pea size), για παιδιά ηλικίας 3 έως 6με κολλώδη σύσταση, όπως καραμέλες ή γλειφιτζού- ετών. Σημειώνεται ότι μερικοί προτείνουν, σε παιδιάρια, παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ηλικίας έως 3 ετών, να χρησιμοποιείται οδοντόκρεμασε επαφή με τα δόντια και αυξάνουν τον κίνδυνο εμ- με περιεκτικότητα τουλάχιστον 1000 ppm φθορίουφάνισης τερηδόνας. Η κατανάλωση γλυκών πρέπει να [9], καθώς υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οδο-περιορίζεται χρονικά μετά από τα γεύματα και, όταν ντόκρεμες μικρότερης περιεκτικότητας είναι αναπο-αυτό δεν συμβαίνει, να ακολουθεί βούρτσισμα των τελεσματικές.δοντιών για την απομάκρυνση των υπολειμμάτων τηςζάχαρης. Στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδι- ατρικής Οδοντιατρικής για τη χρήση φθοριούχου Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά, οδοντόκρεμας στα παιδιά [6] προτείνεται η χρήσησε παιδιά ηλικίας 1–6 ετών, η κατανάλωση χυμού να ποσότητας οδοντόκρεμας σε μέγεθος μπιζελιού γιαμην ξεπερνά τα 120–180 ml/μέρα, να γίνεται με κύ- παιδιά ηλικίας έως 2 ετών, αλλά με μικρότερη περιε-πελλο (όχι με μπιμπερό) και να αποτελεί τμήμα του κτικότητα σε φθόριο (500 ppm). Επίσης προτείνεται ηγεύματος ή του μικρογεύματος (σνακ). Η διακοπή του χρήση οδοντόκρεμας με περιεκτικότητα τουλάχιστονμπιμπερό συνιστάται να γίνεται όσο το δυνατόν νωρί- 1000 ppm φθορίου και ποσότητα μεγέθους μπιζελιούτερα μετά τη συμπλήρωση του ενός έτους ζωής [2,4]. σε παιδιά ηλικίας 2 έως 6 ετών. Τονίζεται, ακόμα, ότι η οδηγία τα παιδιά ηλικίας <6 ετών να φτύνουν την3) ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΙΕΙΝΗ ΠΑΙΔΙΟΥ οδοντόκρεμα και να μην ξεπλένουν το στόμα τους μει- ώνει τον κίνδυνο κατάποσης φθορίου, ενώ ταυτόχρο-Η στοματική υγιεινή πρέπει να αποτελεί μέρος της κα- να αφήνει ποσότητα φθορίου στο σάλιο για πρόσληψηθημερινής φροντίδας του παιδιού, ήδη από τη νεογνι- από την οδοντική πλάκα. Ο οδοντίατρος ή παιδοδοντί-κή ηλικία. ατρος, ανάλογα με τη γενικότερη έκθεση του παιδιού στο φθόριο και την κατάσταση της στοματικής του Η μητέρα μπορεί, μετά τη σίτιση, να απομακρύνει υγείας, μπορεί να τροποποιήσει τις οδηγίες χρήσηςτα υπολείμματα του γάλακτος με ένα καθαρό πανάκι της φθοριούχου οδοντόκρεμας.ή με γάζα και νερό. Αργότερα, μετά την ανατολή τουπρώτου δοντιού, το βούρτσισμα πρέπει να γίνεται 2 4) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΘΟΡΙΟΥφορές την ημέρα, μετά το πρωινό γεύμα και πριν τονβραδινό ύπνο. Χρησιμοποιείται μία μαλακή, κατάλλη- Η χορήγηση φθορίου αποτελεί έναν από τους σημα-λη για την ηλικία, οδοντόβουρτσα (απλή ή ηλεκτρική). ντικότερους παράγοντες για την πρόληψη της τερηδό-Τα παιδιά ηλικίας >3 ετών ενθαρρύνονται να φτύνουν νας αλλά και την αποκατάσταση της αρχικής τερηδο-την οδοντόκρεμα και να μην ξεπλένουν το στόμα τουςμε νερό. Σημειώνεται ότι, τουλάχιστον μέχρι την ηλι-130

νικής βλάβης. Η αντιτερηδογόνος δράση του φθορίου Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώναποδίδεται στη χημική επίδρασή του στον υδροξυα-πατίτη της αδαμαντίνης, στην τοπική του δράση στην νης αδιαυγή, σαν κιμωλία.επανασβεστίωση της αδαμαντίνης, στην αναστολή τηςμικροβιακής ανάπτυξης και στην παρεμπόδιση του 5) ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑσχηματισμού οδοντικής μικροβιακής πλάκας [1]. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ ΣΤΟ ΠΑΙΔΙ ΚΑΙ ΠΑΡΑ- ΠΟΜΠΗ ΣΕ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ Ή ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ Το φθόριο μπορεί να χορηγηθεί συστηματικά(φθορίωση νερού, γάλακτος και αλατιού) ή τοπικά Η εκτίμηση του κινδύνου για ανάπτυξη τερηδόνας(οδοντόκρεμα, στοματοπλύματα, ζελέ, βερνίκια, δι- στο παιδί γίνεται με βάση το ιστορικό και την κλινικήσκία, σταγόνες). Η φθορίωση του πόσιμου νερού και εξέταση, συνιστάται να αρχίζει σε ηλικία 6 μηνών καιη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας αποτελούν τους να επαναλαμβάνεται σε κάθε προληπτική εξέταση τουσυχνότερους τρόπους χορήγησής του. Στην Ελλάδα, παιδιού, ιδιαίτερα αν το παιδί δεν έχει εξεταστεί απόπαρά την ύπαρξη σχετικού νομοσχεδίου για παραπά- οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο (το αργότερο μέχρι τηννω από 3 δεκαετίες, η φθορίωση του πόσιμου νερού ηλικία των 3 ετών).δεν εφαρμόστηκε ποτέ. 6) ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΟΠΩΝ ΚΑΙ ΣΧΙΣΜΩΝ Πέρα από τη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ (SEALANTS)(που αναφέρθηκε παραπάνω), η ανάγκη για τοπικήχορήγηση συμπληρωμάτων φθορίου (συνήθως ζελέ Οι οπές και οι σχισμές των μασητικών επιφανειών τωνή βερνίκι στο ιατρείο και δισκία ή στοματόπλυμα για οπισθίων δοντιών είναι περιοχές υψηλού κινδύνου γιαχρήση στο σπίτι) θα εκτιμηθεί από τον οδοντίατρο ή εμφάνιση τερηδόνας, λόγω παγίδευσης μικροβίων καιπαιδοδοντίατρο, αφού λάβει υπόψη του την ηλικία του υπολειμμάτων τροφών. Οι καλύψεις από παιδοδοντί-παιδιού, τις διατροφικές του συνήθειες και τον κίνδυ- ατρο των περιοχών αυτών με ειδικές ρητίνες είναι μίανο εμφάνισης τερηδόνας. ανώδυνη και ασφαλής μέθοδος για την πρόληψη της τερηδόνας. Ενδείκνυνται τόσο για τα νεογιλά όσο και Τα φθοριούχα στοματοπλύματα για χρήση στο σπί- για τα μόνιμα δόντια και η μέση διάρκεια ζωής τουςτι χορηγούνται σε παιδιά μεγαλύτερα των 6–7 ετών, είναι περίπου 4 χρόνια.λόγω αυξημένου κινδύνου κατάποσης του διαλύματοςστις μικρότερες ηλικίες. Ο οδοντίατρος ή παιδοδοντί- Βιβλιογραφικές παραπομπέςατρος, ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού, θα συστή- 1) Clark MB, et al. Section on Oral Health. Fluoride use inσει το κατάλληλο φθοριούχο στοματόπλυμα. Σημειώ-νεται ότι, όπως προκύπτει από μελέτες, η καθημερινή caries prevention in the primary care setting. Pediatrics.χρήση διαλύματος 0,05% NaF ωφελεί παιδιά ηλικίας 2014; 134:626-33.>6 ετών με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας, 2) Section on Pediatric Dentistry and Oral Health.ενώ δεν φαίνεται να παρέχει πρόσθετο όφελος σε παι- Preventive oral health intervention for pediatricians.διά με χαμηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας. Pediatrics. 2008; 122:1387-94. 3) American Academy of Pediatrics. Bright Futures Ένας κίνδυνος που μπορεί να προκύψει στα μικρά Guidelines for Health Supervision of Infants, Childrenπαιδιά εξαιτίας αυξημένης έκθεσης στο φθόριο είναι and Adolescents. Promoting Oral Health. Διαθέσιμοη φθορίαση των δοντιών (διάστικτη αδαμαντίνη). Η στο: http://brightfutures.aap.org/pdfs/Guidelines_φθορίαση συνδέεται κυρίως με τη χρήση συμπληρω- PDF/8-Promoting_Oral_Health.pdfμάτων φθορίου, ειδικά σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 4) Bright Futures in Practice: Oral Health—Pocket Guide.ετών, αν και μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι και 2nd edition. Διαθέσιμο στο: www.mchoralhealth.org/η πρόωρη έκθεση σε φθοριούχο οδοντόκρεμα μπορεί PDFs/BFOHPocketGuide.pdfνα προκαλέσει φθορίαση. Ομάδα υψηλού κινδύνου 5) American Academy of Pediatric Dentistry. 2014-για φθορίαση είναι τα βρέφη και τα παιδιά κάτω των 15 Definitions, Oral Health Policies, and Clinical4 ετών, επειδή σε αυτό το χρονικό διάστημα γίνεται Guidelines. Διαθέσιμο στο: www.aapd.org/media/η ενασβεστίωση των δοντιών [1,5]. Ως εκ τούτου, η Policies_Guidelines/G_CariesRiskAssessment.pdfχρήση φθορίου στα βρέφη και τα παιδιά ηλικίας κάτω 6) European Academy of Paediatric Dentistry. Policies andτων 4 ετών πρέπει να γίνεται με προσοχή, ιδιαίτερα Guidelines. Διαθέσιμο στο: www.eapd.gr/8B927172.αν αναλογιστούμε και τη μειωμένη ικανότητα που en.aspxέχουν τα παιδιά αυτά να ελέγχουν την κατάποσή τους. 7) Ελληνική Παιδοδοντική Εταιρεία. ΕνδιαφέρονταΚλινικά, η φθορίαση εκδηλώνεται συνήθως με λευκές θέματα για τους γονείς. Διαθέσιμο στο: www.hspd.gr/γραμμές, λευκές αδιαυγείς περιοχές, δυσχρωμίες με Parents/καφέ χρώμα ή ολόκληρη την επιφάνεια της αδαμαντί- 8) Oulis CJ, et al. Caries prevalence of 5, 12 and 15-year- old Greek children: a national pathfinder survey. Community Dent Health. 2012; 29:29-32. 9) Department of Health and the British Association for the study of community Dentistry. Delivering better oral health: an evidence-based toolkit for prevention. 3rd Edition. 2014. 131

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών στην εφηβεία (9% σε έφηβα κορίτσια στις ΗΠΑ) [6]. Ο επιπολασμός της ΣΠ σε διάφορες μελέτες στην Ελλά-6.7. Έλεγχος παιδιών και δα έχει βρεθεί 14–34% και της ΣΠΑ 2,4–16,1% [7,8].εφήβων για σιδηροπενικήαναιμία Εκτίμηση παιδιού για ΣΠ/ΣΠΑ Β. Βασιλοπούλου ΙΣΤΟΡΙΚΟΦυσιολογία H εκτίμηση ενός παιδιού για ΣΠ/ΣΠΑ περιλαμβάνειΟ σίδηρος αποτελεί απαραίτητο ιχνοστοιχείο για τις τη λήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τον εργα-ζωτικές λειτουργίες του ανθρώπινου σώματος. Η έλ- στηριακό έλεγχο.λειψή του είναι η πιο συχνή διατροφική ανεπάρκειαστα παιδιά και οφείλεται σε μειωμένη πρόσληψη με Από το ιστορικό διερευνάται η παρουσία παραγό-τη διατροφή, αυξημένες ανάγκες, ελαττωμένη απορ- ντων κινδύνου για ΣΠ/ΣΠΑ (Πίνακας 3.4.2) όπως ηρόφηση ή αυξημένες απώλειες. Η σιδηροπενία (ΣΠ) προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, η πολύδυμηστα αρχικά στάδια είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί κύηση, ο μη καλά ρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης, ημη αιματολογικά συμπτώματα. Σιδηροπενική αναιμία χρόνια απώλεια αίματος, το υποκείμενο νόσημα, η έκ-(ΣΠΑ) προκαλείται όταν η ΣΠ είναι αρκετά σοβαρή θεση σε μόλυβδο, η δίαιτα χαμηλής περιεκτικότηταςώστε να επηρεάσει την παραγωγή των ερυθροκυττά- σε σίδηρο, η κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος πάνωρων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ΣΠΑ επηρεάζει δυσμε- από 700 ml την ημέρα και, επίσης, το χαμηλό κοινω-νώς τη συμπεριφορά, την ψυχοκινητική και τη νοητική νικο-οικονομικό επίπεδο, η παχυσαρκία, η εφηβικήανάπτυξη των παιδιών [1]. Η έγκαιρη ανίχνευση και ηλικία και η πρόσφατη μετανάστευση από αναπτυσ-θεραπεία ασυμπτωματικών παιδιών με ΣΠΑ ενδέχεται σόμενη χώρα [7, 9-11].να συμβάλλει στην πρόληψη των διαταραχών αυτών. Η επάρκεια του σιδήρου στα βρέφη εξαρτάται κυ-Ορισμός ρίως από την πληρότητα των σιδηροαποθηκών κατάΣύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανι- τη γέννηση, τον ρυθμό αύξησης και τη διατροφή. Πο-σμού Υγείας (ΠΟΥ), ως αναιμία ορίζεται η πτώση της σοστό 80% του σιδήρου του τελειόμηνου νεογνού με-συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης στο αίμα κατά 2 ταφέρεται σε αυτό από τη μητέρα στο τρίτο τρίμηνοσταθερές αποκλίσεις κάτω από τη μέση τιμή για την της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα τα πρόωρα νεογνάηλικία και το φύλο [2]. Ως ΣΠ ορίζεται η παρουσία να εμφανίζουν ΣΠ σε ηλικία 2–3 μηνών. Επιπλέον, ταπαθολογικών τιμών φερριτίνης ορού με φυσιολογικές πρόωρα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΣΠΑ γιατίτιμές αιμοσφαιρίνης για την ηλικία και το φύλο [3,4]. παρουσιάζουν ταχεία αύξηση, μικρότερο όγκο αίμα-Ως ΣΠΑ ορίζεται η ΣΠ σε συνδυασμό με χαμηλή τιμή τος και μειωμένη απορρόφηση σιδήρου από τον γα-αιμοσφαιρίνης για την ηλικία και το φύλο η οποία στρεντερικό σωλήνα. Τέλος, υποβάλλονται σε συχνέςανταποκρίνεται στη χορήγηση σιδήρου [3]. φλεβοκεντήσεις και λαμβάνουν ερυθροποιητίνη για την αναιμία της προωρότητας.ΕπιδημιολογίαΗ ΣΠ/ΣΠΑ είναι συχνότερη στα παιδιά προσχολικής Στα παιδιά, το 30% των ημερησίων αναγκών σεηλικίας και στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. σίδηρο πρέπει να προέρχεται από τη διατροφή, λόγωΟ επιπολασμός της ΣΠ ποικίλει ανάλογα με τον υπό αυξημένου ρυθμού ανάπτυξης και ταχείας αύξησηςμελέτη πληθυσμό και σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι πε- της μυϊκής μάζας. Στους ενήλικες, το μεγαλύτερο πο-ρίπου 2,5 φορές πιο συχνή από τη ΣΠΑ [2]. Αποτελεί σοστό του σιδήρου που χρησιμοποιεί ο οργανισμόςτη συχνότερη μεμονωμένη διατροφική ανεπάρκεια προέρχεται από την ανακύκλωση του σιδήρου τωνστις αναπτυσσόμενες χώρες και παρά τη μείωση της ερυθρών αιμοσφαιρίων, ενώ μόνο 5% των ημερήσιωνεπίπτωσής της στις ανεπτυγμένες χώρες τις τελευταί- αναγκών προέρχεται από τη διατροφή προκειμένουες δεκαετίες, συνεχίζει να αποτελεί συχνό πρόβλημα να καλυφθούν οι απώλειες από το γαστρεντερικό σύ-υγείας στα παιδιά. Στοιχεία από 11 χώρες της Ευρω- στημα.παϊκής Ένωσης εκτιμούν ότι ΣΠ παρουσιάζει το 7,2%των παιδιών ηλικίας 12 μηνών και ΣΠΑ το 2,3% [5]. Στη βρεφική ηλικία, η φτωχή σε σίδηρο διατροφήΣτις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 2000 βρέθηκε αφορά την κατανάλωση μη τροποποιημένου γάλακτοςΣΠ και ΣΠΑ σε ποσοστό 9% και 2% των παιδιών ηλικί- αγελάδας (ΤΓΑ) ή βρεφικών τροφών μη ενισχυμένωνας 1–3 ετών αντίστοιχα [4]. Η συχνότητα της ΣΠ μει- με σίδηρο, την ελαττωμένη πρόσληψη τροφών υψη-ώνεται σε μεγαλύτερες ηλικίες και αυξάνεται εκ νέου λής περιεκτικότητας σε σίδηρο (π.χ. κρέας), καθώς και την κατανάλωση τροφών ή ποτών που μειώνουν την132 απορρόφηση του σιδήρου (π.χ. τσάι). Η κατανάλωση μη ΤΓΑ έχει βρεθεί ότι αυξάνει τις απώλειες αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα [3].

Τα νήπια ηλικίας <2 ετών και οι έφηβοι διατρέχουν Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώντον μεγαλύτερο κίνδυνο από όλες τις ηλικιακές ομάδεςνα αναπτύξουν ΣΠ λόγω ταχείας σωματικής αύξησης Τα συμπεράσματα αυτά στηρίζονται σε μια εκτενήκαι ανεπαρκούς διατροφικής πρόσληψης. Η παιδική ανασκόπηση των McCann & Ames [15], από μελέτες πα-παχυσαρκία, που έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευ- ρατήρησης σε παιδιά και πειραματικές μελέτες σε ζώα,ταία χρόνια στη χώρα μας, έχει επίσης αναγνωριστεί όπου αναφέρεται: «Διαπιστώθηκε σταθερή συσχέτισηως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΣΠ, τόσο μεταξύ ΣΠΑ και δυσμενούς έκβασης στη νοητική ανά-στα νήπια [12] όσο και στους εφήβους [13]. πτυξη και συμπεριφορά σε παιδιά ηλικίας <2 ετών. Επί- σης, τα παιδιά ηλικίας >2 ετών με ΣΠΑ είχαν χειρότερα Ειδικότερα οι έφηβοι έχουν μεγαλύτερες ανάγκες αποτελέσματα σε σχέση με τους μάρτυρες, τουλάχιστονσε σίδηρο γιατί παρουσιάζουν σημαντική αύξηση του σε κάποιες (αναπτυξιακές) δοκιμασίες. Στα ζώα η πα-όγκου αίματος και του μυϊκού ιστού, ιδίως τα αγόρια ρουσία κινητικών ελλειμμάτων συσχετίζεται σταθεράκαι οι έφηβοι/έφηβες που συμμετέχουν σε αθλητικές με τη σοβαρή ΣΠΑ, όχι όμως και τα ελλείμματα στις νο-δραστηριότητες. Επιπλέον, στα κορίτσια αναπαραγω- ητικές λειτουργίες. Στις περισσότερες μελέτες που αφο-γικής ηλικίας αυξάνονται οι απώλειες σε σίδηρο λόγω ρούν παιδιά ηλικίας <2 ετών με ΣΠΑ έχει διαπιστωθείτης εμμηνορυσίας [6], ενώ παράλληλα ενδέχεται να αντίσταση στη θεραπεία με σίδηρο, παρατήρηση πουυπάρχει μειωμένη πρόσληψη σιδήρου λόγω διατροφι- δεν ισχύει για τα μεγαλύτερα παιδιά».κών ιδιαιτεροτήτων (ακραίες δίαιτες, κ.λπ.). Οι διαταραχές στη συμπεριφορά και στη νοητικήΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ανάπτυξη φαίνεται ότι είναι αναστρέψιμες σε ένα βαθμό με τη σιδηροθεραπεία [3]. Η μακροχρόνια πα-Η πιο συχνή εκδήλωση της ΣΠΑ είναι η ανίχνευση σε ρακολούθηση των παιδιών, μετά τη χορήγηση σιδή-ένα κατά τα άλλα ασυμπτωματικό παιδί, μέτριας υπό- ρου για ΣΠΑ, δείχνει παραμονή ήπιων διανοητικώνχρωμης, μικροκυτταρικής αναιμίας. Σπάνια η σοβαρή ελλειμμάτων. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά ενδέχεται ναΣΠΑ προβάλλει με ωχρότητα (παλάμες, επιπεφυκότες, αντανακλούν τις δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκεςγλώσσα, νύχια), λήθαργο, ευερεθιστότητα, αδυναμία που προκάλεσαν τη ΣΠ και δεν μπορούν να ερμηνευ-σίτισης, καρδιομεγαλία, ταχυκαρδία ή ταχύπνοια. Η τούν ως ένδειξη μη αναστρέψιμης βλάβης στην ανά-ΣΠΑ έχει συσχετιστεί επίσης με αλλοτριοφαγία, μει- πτυξη του εγκεφάλου.ωμένη ικανότητα για άσκηση, επεισόδια κρατήματοςτης αναπνοής και θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ[14]. Η επίδραση του σιδήρου στο ανοσοποιητικό σύ-στημα είναι σύνθετη. Η έλλειψη σιδήρου επιδρά αρ- Η διάγνωση της ΣΠ και της ΣΠΑ στηρίζεται στον ερ-νητικά στην ανοσία επηρεάζοντας τη δράση λευκο- γαστηριακό έλεγχο. Δεν υπάρχει μία μεμονωμένη εξέ-κυττάρων, λεμφοκυττάρων και κυττοκινών [14]. Στον ταση που μπορεί να θέσει τη διάγνωση της ΣΠ.αντίποδα, η περίσσεια σιδήρου φαίνεται ότι αυξάνειτον κίνδυνο εμφάνισης ή αναζωπύρωσης βακτηρια- Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ΣΠΑ γίνεται με τη μέ-κών λοιμώξεων μέσω κορεσμού σιδηροδεσμευτικών τρηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης ή του αι-πρωτεϊνών (τρανσφερρίνη, λακτοφερρίνη), που έχουν ματοκρίτη στον ορό. Αποτελεί ευαίσθητο δείκτη για τηβακτηριοστατική δράση [14]. ΣΠΑ, έχει όμως χαμηλή ειδικότητα καθώς η πλειοψη- φία των αναιμιών στην παιδική ηλικία δεν οφείλονται Σημαντικότερη όμως θεωρείται η πιθανή δυσμενής στην έλλειψη σιδήρου αλλά σε άλλες διαταραχές όπωςεπίδραση της ΣΠΑ στην ψυχοκινητική και νοητική οι αιμοσφαιρινοπάθειες, οι ενζυμικές διαταραχές, ταανάπτυξη (συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών χρόνια νοσήματα κ.ά. [1,16]. Άλλοι δείκτες από τη γε-μνήμης), στη συμπεριφορά και στη σωματική αύξηση νική αίματος που συμβάλλουν στη διάγνωση της ΣΠΑβρεφών και νηπίων [1,9]. είναι ο μέσος όγκος ερυθρών (MCV) και η μέση περιε- κτικότητα αιμοσφαιρίνης των ερυθρών (MCHC). Πλήθος μελετών υποδεικνύουν πιθανή συσχέτισημεταξύ της ΣΠΑ και της νευροαναπτυξιακής εξέλιξης Ο έλεγχος για ΣΠ περιλαμβάνει τη μέτρηση τηςτων παιδιών, ωστόσο η επιστημονική της τεκμηρίωση φερριτίνης ορού που αντικατοπτρίζει τα αποθέματαείναι αδύναμη. Σύμφωνα με πρόσφατη συστηματική σιδήρου του οργανισμού [4]. Έχει τη μεγαλύτερη ευ-ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για το UK National αισθησία (90–100%) και ειδικότητα (94–100%) γιαScreening Committee, παρότι δεν έχει τεκμηριωθεί η τη διάγνωση της ΣΠ σε αναιμικούς ασθενείς, με εξαί-ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στη ΣΠΑ και τη ρεση τις εγκύους όπου η ειδικότητα μειώνεται σημα-δυσμενή νευροαναπτυξιακή έκβαση, έχει διαπιστωθεί ντικά [17]. Επειδή ανήκει στις πρωτεΐνες οξείας φάσηςισχυρή συσχέτιση μεταξύ τους (στην οποία ενδεχομέ- αυξάνεται κατά 30% σε λοίμωξη ή φλεγμονή. Για τονως επιδρούν κοινωνικοί και οικονομικοί συγχυτικοί λόγο αυτό, συνιστάται ο έλεγχος για ΣΠ να γίνεται σεπαράγοντες). παιδί που δεν έχει ενεργή ή πρόσφατη λοίμωξη. Η αιμοσφαιρίνη δεν είναι ευαίσθητη για τη διάγνω- ση της ΣΠ, καθώς ήπιες ανεπάρκειες σιδήρου μπορεί 133

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών των σιδήρου σε πρόωρα και ελλιποβαρή βρέφη και ενδεχομένως τη χορήγηση συμπληρώματος σιδήρουνα μην επηρεάζουν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης [1]. (1 mg/kg β.σ./ημέρα) σε αποκλειστικώς θηλάζονταΗ θετική προγνωστική αξία της χαμηλής αιμοσφαιρί- βρέφη >4 μηνών μέχρι την εισαγωγή στερεών τροφώννης για τη διάγνωση της ΣΠ σε παιδιά ηλικίας 12 μη- πλούσιων σε σίδηρο (Πίνακας 3.4.1) [16].νών κυμαίνεται από 10% έως 40% [6]. Στις ΗΠΑ το 97% του ΤΓΑ είναι ενισχυμένο με Η ευαισθησία και η ειδικότητα των άλλων μεμονω- σίδηρο. Έχει διαπιστωθεί σημαντική ελάττωση στηνμένων μεθόδων για τη διάγνωση της ΣΠ (π.χ. περιε- επίπτωση της ΣΠ και της ΣΠΑ σε παιδιά που τρέφο-κτικότητα των ΔΕΚ σε αιμοσφαιρίνη ή CHr, διαλυτό νται με ΤΓΑ ή δημητριακά ενισχυμένα με σίδηρο, σεκλάσμα υποδοχέων τρανσφερίνης ή TfR1, κορεσμός σχέση με τα παιδιά που τρέφονται με γάλα αγελάδαςτρανσφερίνης, ελεύθερη ερυθροκυτταρική πρωτο- ή μη ενισχυμένο ΤΓΑ, ενώ δεν έχουν διαπιστωθεί ση-πορφυρίνη) δεν έχει μελετηθεί επαρκώς στο πλαίσιο μαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες [1].ανιχνευτικού ελέγχου [1,9]. Σε χώρες όπως η Ελλάδαμε υψηλό ποσοστό φορίας μεσογειακής αναιμίας, η Σε αναπτυσσόμενες χώρες έχει προταθεί η χορή-διάγνωση της ΣΠΑ είναι πιο σύνθετη. Ο δείκτης CHr γηση συμπληρωμάτων σιδήρου (π.χ. με τη μορφή πο-φαίνεται ότι μπορεί να διακρίνει με ακρίβεια τις δύο λυβιταμινών) σε όλα τα βρέφη, με στόχο τη σημαντικήκαταστάσεις και διερευνάται η χρησιμότητά του στον μείωση του επιπολασμού της ΣΠΑ. Ωστόσο, η πρα-ανιχνευτικό έλεγχο της ΣΠΑ [18]. κτική αυτή συνδέεται με δυσκολίες των βρεφών στη λήψη του σιδήρου, κίνδυνο υπερδοσολογίας και υπερ- Αξίζει να σημειωθεί, τέλος, ότι συχνά η ΣΠ και η φόρτωσης με σίδηρο.ΣΠΑ υποχωρούν αυτόματα, ιδίως στη βρεφική ηλικία,περιορίζοντας τη θετική προγνωστική αξία οποιασδή- Η χορήγηση σιδήρου (τεχνητό γάλα ενισχυμένοποτε ανιχνευτικής δοκιμασίας ελέγχου. με σίδηρο ή συμπληρώματα σιδήρου) σε παιδιά που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΣΠΑ μπορεί ναΘεραπεία βελτιώσει την νευροαναπτυξιακή τους πορεία [1]. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σεΗ ΣΠ/ΣΠΑ θεραπεύεται με σκευάσματα σιδήρου από υποβαθμισμένες περιοχές της Μ. Βρετανίας στα τέλητο στόμα. Οι συμπτωματικοί ασθενείς και αυτοί με σο- της δεκαετίας του ‘90, διαπιστώθηκε ότι η χορήγησηβαρή αναιμία αντιμετωπίζονται με παρεντερική χορή- ΤΓΑ ενισχυμένου με σίδηρο μέχρι την ηλικία των 18γηση σιδήρου ή μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών. μηνών οδήγησε σε χαμηλότερο επιπολασμό ΣΠΑ και είχε θετική επίδραση στην ψυχοκινητική ανάπτυξη Οι δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη θε- των βρεφών (με βάση την κλίμακα Griffiths) σε σχέσηραπεία με σκευάσματα σιδήρου από το στόμα περι- με την ομάδα ελέγχου που τράφηκε με κανονικό γάλαλαμβάνουν γαστρεντερικά συμπτώματα και ακούσια αγελάδας [21].υπερδοσολογία. Η δηλητηρίαση με σίδηρο αντιστοιχείστο 30% των θανατηφόρων φαρμακευτικών δηλητη- Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενικήριάσεων κατά την περίοδο 1983–1990 στις ΗΠΑ [1]. αναιμίαΌσον αφορά την αύξηση της συχνότητας των λοιμ-ώξεων, σύμφωνα με πρόσφατη μετα-ανάλυση δεν Για πρώτη φορά στη διάρκεια της δεκαετίας του ’60υπάρχουν δεδομένα ότι η σιδηροθεραπεία αυξάνει τη αναδείχθηκε στις ΗΠΑ η ΣΠΑ σε σημαντικό πρόβλημανοσηρότητα από διάρροια ή λοιμώξεις του αναπνευ- δημόσιας υγείας που σχετίζεται με τη διατροφική ανε-στικού [19], σε αντιδιαστολή με παλαιότερη συστη- πάρκεια σιδήρου. Σύντομα καθιερώθηκε ο ανιχνευτι-ματική ανασκόπηση που ανέφερε μικρή αύξηση της κός έλεγχος όλων των βρεφών ηλικίας 9–12 μηνών γιασυχνότητας των επεισοδίων διάρροιας [20]. ΣΠΑ με μέτρηση του αιματοκρίτη [22]. Εξαιτίας του καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου των βρεφών, της ενί-Πρωτογενής πρόληψη σχυσης των βρεφικών τροφών με σίδηρο και της διά- δοσης του θηλασμού, μειώθηκε σημαντικά η επίπτωσηΕπειδή η ΣΠΑ μπορεί δυνητικά να προληφθεί, είναι της ΣΠΑ και στη διάρκεια της δεκαετίας του ’80 εφαρ-αποτελεσματικότερη η εφαρμογή προγραμμάτων μόστηκε πλέον ο επιλεκτικός έλεγχος των παιδιών πουπρωτογενούς πρόληψης σε σχέση με την εφαρμογή ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Στόχος τωνπρογραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου (δευτερογενής προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου είναι να εντοπι-πρόληψη). Η πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με στούν ασυμπτωματικά παιδιά που θα ωφεληθούν απότην ενημέρωση των γονέων για τη διατροφή των παι- τη χορήγηση σιδήρου, προλαμβάνοντας την ανάπτυξηδιών, την ενίσχυση των τροποποιημένων βρεφικών ψυχοκινητικών και νοητικών διαταραχών [16].γαλάτων με σίδηρο, την αποφυγή του μη ενισχυμέ-νου γάλακτος αγελάδας στον πρώτο χρόνο της ζωής, Η σύνδεση της ΣΠΑ με τις νευροαναπτυξιακές δι-την εισαγωγή στην ηλικία των 4–6 μηνών στερεώντροφών πλούσιων σε σίδηρο (κρέας, δημητριακά ενι-σχυμένα με σίδηρο, κ.ά.), τη χορήγηση συμπληρωμά-134

αταραχές δεν είναι καλά κατανοητή και είναι δύσκολο Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώννα τεκμηριωθεί η ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης μεταξύτους λόγω της παρουσίας διαφόρων συγχυτικών πα- γράμματα αφορά αφενός τη χρήση επεμβατικής δοκι-ραγόντων (περιβαλλοντικών, διατροφικών, κοινωνι- μασίας ελέγχου (αιμοληψία) και αφετέρου το γεγονόςκο-οικονομικών) [1,16]. Πολλές μελέτες έχουν πραγ- ότι δεν είναι σαφής η κατάλληλη ηλικία εφαρμογήςματοποιηθεί σε αναπτυσσόμενες χώρες όπου υπάρχει του ανιχνευτικού ελέγχου. Έχει διαπιστωθεί ότι σε κά-σημαντική συvνοσηρότητα, ενώ παράλληλα είναι δύ- ποια παιδιά ηλικίας <12 μηνών η ΣΠ/ΣΠΑ υποχωρείσκολη η πραγματοποίηση μεγάλων τυχαιοποιημένων αυτόματα με την πάροδο του χρόνου στα 3–4 έτη, κα-μελετών που θα διαλευκάνουν μικρές διαφορές στην θώς αυξάνεται η ποικιλία στη διατροφή τους. Αντίθε-έκβαση [4,23]. τα, σε πολλά παιδιά ηλικίας 6–12 μηνών η πρόσληψη σιδήρου μειώνεται κάτω από τις ημερήσιες ανάγκες, Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του ανι- χωρίς να εκδηλώνονται για μεγάλο διάστημα ορατέςχνευτικού ελέγχου και της θεραπείας της ΣΠΑ, οι με- βιοχημικές αλλαγές ΣΠ ή ΣΠΑ. Αυτό έχει σαν αποτέ-λέτες καταλήγουν σε αντιφατικά συμπεράσματα για λεσμα παιδιά που είναι φυσιολογικά στον ανιχνευτικότη βελτίωση της νευροαναπτυξιακής έκβασης των έλεγχο σε ηλικία 12–18 μηνών, να παρουσιάζουν ΣΠπαιδιών [1]. σε ηλικία 3 ετών [3,9]. Τέλος, τη διαμόρφωση συστά- σεων που αφορούν την εφαρμογή ανιχνευτικών προ- Πρόσφατη ανασκόπηση της Cochrane Collaboration γραμμάτων για τη ΣΠ/ΣΠΑ σε εφήβους δυσχεραίνουν[24], που περιλαμβάνει 8 μελέτες που διεξήχθησαν από τα περιορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα για τηντο 1978 έως το 1993, για την επίδραση της χορήγησης αποτελεσματικότητα της σιδηροθεραπείας σε παιδιάσιδήρου στη νευροαναπτυξιακή και κινητική εξέλιξη ηλικίας άνω των 5 ετών. Για το λόγο αυτό δεν μπορούντων παιδιών ηλικίας <3 ετών, καταλήγει στο συμπέρα- να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις. Ωστόσο, προτεί-σμα ότι δεν φαίνεται να υπάρχει θετική επίδραση βρα- νεται οι επαγγελματίες υγείας να επαγρυπνούν γιαχυπρόθεσμα (εντός 30 ημερών από την έναρξη της θε- την ανάπτυξη σιδηροπενίας στους εφήβους, ειδικότε-ραπείας, χαμηλής ποιότητας τεκμηρίωση). Η απώτερη ρα σε περιόδους ταχείας σωματικής αύξησης ή μετάεπίδραση (>30 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας την εμμηναρχή στα κορίτσια.με σίδηρο) στην ψυχοκινητική και νοητική ανάπτυξηπαραμένει ασαφής (μέτριας ποιότητας τεκμηρίωση) Πρακτική σε άλλες χώρες[25,26]. Αντίστοιχα ευρήματα αναφέρονται και στηνπροηγούμενη ανασκόπηση του ίδιου οργανισμού [27]. Στις ΗΠΑ δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των εμπλε- κόμενων φορέων για την αναγκαιότητα εφαρμογής Άλλη πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και με- ανιχνευτικών προγραμμάτων για τη ΣΠΑ. Το 1996 τοτα-ανάλυση για την επίδραση της καθημερινής χορή- US Preventive Services Task Force τάχθηκε κατά τηςγησης σιδήρου σε παιδιά ηλικίας 2-5 ετών, καταλήγει εφαρμογής καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου για τηότι κατά μέσο όρο αυξάνεται η αιμοσφαιρίνη κατά ΣΠΑ (λόγω της χαμηλής επίπτωσης, του κόστους και7,0 g/L (P<0,00001) και η φερριτίνη κατά 11,6 μg/L των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών από τη θερα-(P<0,0001) [19]. Περιορισμένα στοιχεία υποστηρί- πεία) και υπέρ του επιλεκτικού ανιχνευτικού ελέγχουζουν τη συμβολή της σιδηροθεραπείας στη βελτίωση στα βρέφη υψηλού κινδύνου [30]. Ο ίδιος φορέας,της νοητικής ανάπτυξης των παιδιών, ενώ δεν διαπι- στις συστάσεις του 2006, καταλήγει ότι δεν υπάρχουνστώνεται επίδραση στη σωματική ανάπτυξη. Για την επαρκή δεδομένα υπέρ ή κατά της εφαρμογής του ανι-επίδραση της σιδηροθεραπείας στην αναιμία, ΣΠ και χνευτικού ελέγχου για ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιάΣΠΑ, η μετα-ανάλυση καταλήγει ότι δεν υπάρχουν ηλικίας 6–12 μηνών (Inconclusive statement). Συνι-επαρκή δεδομένα για ασφαλή συμπεράσματα. στά παράλληλα χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου σε βρέφη υψηλού κινδύνου για σιδηροπενία ηλικίας Δύο ακόμη συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιο- 6–12 μηνών (Grade B recommendation) [1].ποιημένων μελετών υποστηρίζουν τη θετική επίδρα-ση της θεραπείας με σίδηρο στη νοητική και κινητική Το Center for Disease Control and Preventionανάπτυξη των παιδιών. Η μία περιλαμβάνει μελέτες (CDC) προτείνει επιλεκτικό έλεγχο στα βρέφη και σταπου πραγματοποιήθηκαν σε αναπτυσσόμενες χώρες παιδιά υψηλού κινδύνου για ΣΠΑ και καθολικό έλεγχο[28], ενώ στην άλλη συμπεριλήφθηκαν μελέτες από στα κορίτσια 12–18 ετών (ανά 5–10 έτη) με μέτρησηανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες [29]. αιμοσφαιρίνης [31]. Συνοψίζοντας, τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι Στον αντίποδα, η American Academy of Pediatricsη αποτελεσματικότητα της θεραπείας της ΣΠΑ που (AAP) τοποθετείται υπέρ της εφαρμογής καθολικούδιαπιστώνεται μέσω ανιχνευτικού ελέγχου μένει να ανιχνευτικού ελέγχου για ΣΠΑ σε ασυμπτωματικάαποδειχθεί. παιδιά ηλικίας περίπου 12 μηνών και επιλεκτικού σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας που ανήκουν σε ομάδες Περαιτέρω σκεπτικισμός για τα ανιχνευτικά προ- υψηλού κινδύνου (δίαιτα πτωχή σε σίδηρο, χαμηλό 135

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ανιχνευτικού ελέγχου σε άλλες χώρες.κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) [4,32]. Ειδικότερα, η Βιβλιογραφικές παραπομπέςAAP συνιστά: 1) US Preventive Services Task Force. Screening for Iron ●● Εντατικοποίηση των προσπαθειών για την πρω- Deficiency Anemia – Including Iron Supplementation τογενή πρόληψη της ΣΠ/ΣΠΑ, περιλαμβανομέ- for children and pregnant women. Recommendation νης της χορήγησης σιδήρου στα βρέφη και νή- Statement. 2006. πια που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. 2) World Health Organization. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control—A Guide for ●● Kαθολικό ανιχνευτικό έλεγχo για αναιμία με μέ- Program Managers. WHO/NHD/01.3. 2001. τρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε όλα τα 3) Hall D, Elliman D. Health For All Children. Oxford τελειόμηνα βρέφη ηλικίας 9–12 μηνών. University Press. 4th edition (revised). 2008. 4) Baker RD, et al; Committee on Nutrition American •• Σε παιδιά με τιμές αιμοσφαιρίνης <11 g/dL Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of στην ηλικία των 12 μηνών συνιστάται έλεγ- iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants χος για ΣΠ εάν υπάρχουν παράγοντες υψη- and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010; λού κινδύνου για διατροφική ΣΠ, με μέτρη- 126:1040-50. ση φερριτίνης ορού και CRP ή μέτρηση CHr. 5) Male C, et al; Euro-Growth Iron Study Group. Prevalence of iron deficiency in 12-mo-old infants from •• Σε κλινικά σταθερά παιδιά με ήπια αναιμία 11 European areas and influence of dietary factors on (10–11 gr/dL) προτείνεται εναλλακτικά να iron status (Euro-Growth study). Acta Paediatr. 2001; χορηγηθεί σκεύασμα σιδήρου από το στόμα 90:492-8. για 1 μήνα και να εκτιμηθεί αν θα υπάρξει 6) Helfand M, et al. Screening for Iron Deficiency Anemia αύξηση της αιμοσφαιρίνης κατά 1 gr/dL, θε- in Childhood and Pregnancy: Update of 1996 USPSTF ραπευτικό κριτήριο συμβατό με ΣΠ. Review. Evidence Synthesis No. 43 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2006. ●● Eπιλεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο με μέτρηση αι- Διαθέσιμο στo: www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm μοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη στις προληπτικές 7) Gompakis N, et al. The effect of dietary habits and επισκέψεις των 4 μηνών, 18 μηνών και ετησίως socioeconomic status on the prevalence of iron >2 ετών), σε παιδιά με αυξημένο κίνδυνο για deficiency in children of northern Greece. Acta αναιμία. Haematol. 2007; 117:200-4. 8) Καττάμης Α. Πρόληψη και αντιμετώπιση της σιδη- ●● Καθολικό έλεγχο για αναιμία σε κορίτσια ηλικί- ροπενικής αναιμίας. Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινι- ας >11 ετών, σύμφωνα με τη σύσταση του CDC. κής. 2003; 50. Διαθέσιμο στo: www.iatrikionline.gr/ deltio_50c/05_D.htm Στον Καναδά (2010), δεν συνιστάται η εφαρμογή 9) UK Νational Screening Committee. Screening for ironανιχνευτικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμό, αλλά deficiency anaemia in children under 5 years of age.συνιστάται η αναζήτηση και ο έλεγχος των ομάδων External review against programme appraisal criteriaυψηλού κινδύνου για ΣΠ με βάση το ιστορικό (χαμη- for the UK National Screening Committee (UK NSC)λό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, δίαιτα φτωχή σε Version: 2. Bazian May 2012. Διαθέσιμο στο: www.σίδηρο, κορίτσια με έμμηνη ρύση/εγκυμοσύνη), την screening.nhs.uk/policyreviewανασκόπηση των συμπτωμάτων και τη φυσική εξέ- 10) Tympa-Psirropoulou E, et al. Nutritional risk factors forταση. Δίνεται έμφαση στην πρωτογενή πρόληψη και iron-deficiency anaemia in children 12-24 months oldσυνιστάται η προληπτική χορήγηση συμπληρωμάτων in the area of Thessalia in Greece. Int J Food Sci Nutr.σιδήρου στα βρέφη ηλικίας 6-12 μηνών [33]. 2005; 56:1-12. 11) Moschonis G, et al; Healthy Growth Study group. Ομοίως, στη Μ. Βρετανία, το UK National Screening Association of total body and visceral fat mass with ironCommittee έχει από παλαιότερα τοποθετηθεί κατά deficiency in preadolescents: the Healthy Growth Study.της εφαρμογής καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου για Br J Nutr. 2012; 108:710-9.ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιά ηλικίας <5 ετών, υπο- 12) Brotanek JM, et al. Iron deficiency in early childhoodστηρίζοντας την πρωτογενή πρόληψη και προώθηση in the United States: risk factors and racial/ethnicτης σωστής διατροφής. Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε disparities. Pediatrics. 2007; 120:568-75.το 2013 μετά από ανασκόπηση της νεότερης βιβλιο- 13) Manios Y, et al. The double burden of obesity and ironγραφίας [9,16]. deficiency on children and adolescents in Greece: the Healthy Growth Study. J Hum Nutr Diet. 2013; 26:470- Οι συστάσεις που αφορούν τη χώρα μας διαμορ- 8.φώθηκαν λαμβάνοντας υπόψη την επιδημιολογία του 14) Mahoney DH. Iron deficiency in infants and youngνοσήματος, τα περιορισμένα δεδομένα για την πιθανή children: Screening, prevention, clinical manifestationsσυσχέτιση ΣΠΑ και νευροαναπτυξιακών διαταραχών, and diagnosis. Διαθέσιμο στο: www.uptodate.comτην αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητα 15) McCann JC, et al. An overview of evidence for a causalτης θεραπείας της ΣΠΑ με χορήγηση σιδήρου καθώς relation between iron deficiency during developmentκαι την εμπειρία από την εφαρμογή προγραμμάτων and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr. 2007; 85:931-45.136 16) UK Νational Screening Committee. Screening for Iron Deficiency Anaemia in Children Under 5 Years of Age.