ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Οικογενειακό ιστορικό Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΑπό το οικογενειακό ιστορικό αξιολογούνται: ●● Βραχύ διάστημα PR (<0,12 sec), με ή χωρίς κύμα «δ». ●● Επεισόδιο αιφνιδίου θανάτου οφειλόμενου σε καρδιακά αίτια, ή καρδιακού συμβάματος σε ●● Κολπικές ταχυκαρδίες (υπερκοιλιακή, πτερυγι- τουλάχιστον έναν στενό συγγενή ηλικίας μικρό- σμός, μαρμαρυγή). τερης των 50 ετών. ●● Πρώιμες κοιλιακές συστολές ή πλέον σύμπλοκες ●● Ύπαρξη γνωστής καρδιοπάθειας σε μέλη της κοιλιακές αρρυθμίες. οικογένειας, όπως υπερτροφικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, συνδρόμου μακρού QT, ●● Πρώτου βαθμού και 2ου βαθμού τύπου Mobitz I συνδρόμου Brugada, συνδρόμου Marfan ή άλ- κολποκοιλιακός αποκλεισμός που δεν διορθώ- λης καρδιοπάθειας. νεται με ήπια άσκηση. ●● Να σημειωθεί, ότι κατά τη λήψη του ιστορικού ●● Πλήρης και 2ου βαθμού τύπου Mobitz II κολπο- και ειδικά του οικογενειακού ιστορικού, πρέ- κοιλιακός αποκλεισμός. πει να ερωτώνται και οι γονείς προκειμένου για παιδιά σχολικής ηλικίας. Όταν από την αρχική αυτή κλινική και ΗΚΓ-φική εκτίμηση εντοπίζεται κάποιο παθολογικό ή ύποπτο εύ-Φυσική εξέταση ρημα, ο ασθενής παραπέμπεται για περαιτέρω καρδι- ολογικό έλεγχο.Κατά τη φυσική εξέταση του κυκλοφορικού συστήμα-τος δίδεται ιδιαίτερη σημασία στα εξής: (Πηγή: Drezner JA, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the “Seattle criteria”. Br J Sports Med ●● Παρουσία σταθερού διχασμού του 2ου τόνου. 2013;47:122-4.) ●● Παρουσία συστολικού επιπρόσθετου ήχου Τεκμηρίωση (click). Βλέπε ενότητα 6.2.4. ●● Παρουσία παθολογικού φυσήματος (όλα τα δια- Πίνακες στολικά φυσήματα ή τα συστολικά φυσήματα τα οποία δεν εκτιμώνται ως αθώα). Καρδιακή συχνότητα και σφυγμός ●● Παρουσία αρρυθμίας. Πίνακας 2.3.1 ●● Ψηλάφηση των μηριαίων σφύξεων προς απο- Φυσιολογικά όρια καρδιακής συχνότητας. κλεισμό της ισθμικής στενώσεως της αορτής (απουσία, μείωση ή καθυστέρηση σε σχέση με Ηλικία Μέση τιμή Εύρος τιμών δεξιά κερκιδική αρτηρία). (σφύξεις/λεπτό) (σφύξεις/λεπτό) ●● Μυοσκελετικά ή άλλα χαρακτηριστικά συνδρό- Νεογνό 145 90–180 μου Marfan. 6 μηνών 145 106–185 ●● Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, κατά προτίμη- ση και στα δύο χέρια. 1 έτους 132 105–170Ηλεκτροκαρδιογράφημα 2 ετών 120 90–150Το ΗΚΓ 12 απαγωγών θεωρείται παθολογικό ότανυπάρχουν ένα ή περισσότερα από τα εξής ευρήματα: 4 ετών 108 72–135 ●● Υπερτροφία αριστερού ή δεξιού κόλπου. 6 ετών 100 65–135 ●● Αριστερή ή δεξιά απόκλιση του άξονα του QRS. 10 ετών 90 65–130 ●● Παθολογικά κύματα Q. 14 ετών 85 60–120 ●● Πλήρης αριστερός ή δεξιός σκελικός αποκλει- Πηγή: Davignon A, et al. Normal ECG standards for infants and children. σμός του QRS. Pediatr Cardiol 1979; 1:123-31. ●● Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας. Πίνακας 2.3.2 ●● Κατάσπαση ST, επιπέδωση ή αναστροφή κύμα- Διαφορική διάγνωση μεταβολών του σφυγμικού κύματος. τος Τ σε δύο ή περισσότερες απαγωγές. Χαρακτηριστικά Συχνότερα αίτια ●● Επιμήκυνση QT διαστήματος (>0,44 sec σε άρ- ρενες, >0,46 sec σε θήλεις). Απουσία ή καθυστέρηση ●● Ισθμική στένωση αορτής σε μηριαίες ●● Φλεβοκομβική βραδυκαρδία (≤40/min, που με ήπια άσκηση δεν αυξάνεται άνω των 100/min). Απουσία ή μείωση ●● Καρδιοχειρουργική επέμβαση σε ένα άνω άκρο ●● Σύνδρομο Williams Ομοιόμορφη μείωση ●● Καρδιακή ανεπάρκεια παντού ●● Shock Έντονες σφύξεις παντού ●● Ανοικτός βοτάλειος ●● Μεγάλη αορτική ανεπάρκεια ●● Μεγάλη αρτηριο-φλεβική επικοι- νωνία 37

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΦυσήματα, τόνοι, ροίζοςΠίνακας 2.3.3 Πίνακας 2.3.4Ένταση φυσημάτων. Συνήθη χαρακτηριστικά αθώων φυσημάτων. ●● Μεσοσυστολικά, τύπου εξώθησηςΈνταση Χαρακτηριστικά ●● Μουσική χροιά ●● Χωρίς αντανακλάσεις 1/6 Μόλις ακουστό ●● Ελαττώνονται σε ένταση στην όρθια θέση ●● Ελαττώνονται σε ένταση με τη δοκιμασία Valsalva 2/6 Ήπιο, αλλά εύκολα ακουστό ●● Εντονότερα επί πυρετού 3/6 Σχετικά έντονο, χωρίς ροίζο 4/6 Έντονο, συνοδευόμενο από ροίζο 5/6 Ακουστό με το στηθοσκόπιο μόλις να ακουμπά στο στήθος 6/6 Ακουστό και χωρίς το στηθοσκόπιο να ακουμπά στο στήθοςΠίνακας 2.3.5 Εντόπιση Ηλικία Χαρακτηριστικά ●● ΑΚΧΣ > 2 ετών ●● Μουσική χροιάΤύποι αθώων φυσημάτων. ●● Κορυφή Ονομασία Όλες οι ηλικίες ●● Φυσιολογικός διχασμός 2ου τόνου ●● 2ο ΜΔΑ ●● Απουσία click Μουσικό (Still) ●● Αντανάκλαση στη πλάτη Ροής πνευμονικής ●● Ακούγεται στην όρθια θέσηΠεριφερικής στένωσης ●● 2o ΜΔΑ ΝεογνάπνευμονικήςΦλεβικός βόμβος ●● Υποκλείδια χώρα 3–6 ετών (συνήθως δεξιά)Συντομογραφίες: ΑΚΧΣ: αριστερό κάτω χείλος στέρνου, ΜΔΑ: μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά.Πίνακας 2.3.6 Πίνακας 2.3.7Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων. Μορφές διχασμού δεύτερου τόνου. Εντόπιση Συχνότερα αίτια Ήχος ΧαρακτηριστικάΑριστερό άνω χείλος του ●● Βαλβιδική στένωση πνευμονικής Διχασμός 2ου τόνου ●● Συχνόςστέρνου ●● Μεσοκολπική επικοινωνία ●● 2ο μεσοπλεύριο αριστεράΔεξιό άνω χείλος του ●● Αθώο φύσημαστέρνου ●● Βαλβιδική στένωση αορτής Κλαγγή διανοίξεως ●● Πολύ σπάνιο ●● ΚορυφήΑριστερό κάτω χείλος του ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία ●● Ακούγεται αποκλειστικά με τον κώδω-στέρνου ●● Αθώο φύσημα (μουσικό)Κορυφή ●● Ανεπάρκεια τριγλώχινος να του στηθοσκοπίου ●● Ανεπάρκεια μιτροειδούς ●● Αθώο φύσημα Τρίτος τόνος ●● Συχνός ●● Πρόπτωση μιτροειδούς ●● Κορυφή και αριστερό κάτω χείλος στέρνου ●● Ακούγεται με τον κώδωνα αλλά και με το διάφραγμαΠίνακας 2.3.8Διαφορική διάγνωση διχασμού δεύτερου τόνου. Είδη διχασμού Χαρακτηριστικά Συχνότερα αίτιαΦυσιολογικός Με την εισπνοή ●● Μεσοκολπική επικοινωνία ●● Στένωση πνευμονικήςΣταθερός Σταθερός, δεν επηρεάζεται με τις ●● Ανώμαλη εκβολή πνευμονικών φλεβών αναπνευστικές κινήσεις ●● Δεξιός σκελικός αποκλεισμός ●● Σοβαρή στένωση αορτήςΠαράδοξος Με την εκπνοή ●● Αριστερός σκελικός αποκλεισμόςΜονήρης 2ος τόνος Δεν διχάζεται καθόλου ●● Ατρησία πνευμονικής ή αορτικής ●● Μετάθεση μεγάλων αγγείων ●● Tετραλογία Fallot ●● Σοβαρή αορτική στένωση ●● Σοβαρή πνευμονική υπέρταση38

Πίνακας 2.3.9 Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΔιαφορική διάγνωση ροίζου. Συχνότερα αίτια Εντόπιση ●● Στένωση πνευμονικής βαλβίδας ή αρτηρίας ●● Στένωση αορτικής βαλβίδας Αριστερό άνω χείλος στέρνου ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία Δεξιό άνω χείλος στέρνου ●● Στένωση αορτικής βαλβίδας Αριστερό κάτω χείλος στέρνου ●● Στένωση πνευμονικής βαλβίδας Υπερκλείδιος βόθρος ●● Βατός αρτηριακός πόρος Καρωτίδες ●● Ισθμική στένωση αορτής (συνοδεύεται από ροίζο στον υπερκλείδιο βόθρο) ●● Στένωση αορτικής βαλβίδας ●● Ισθμική στένωση αορτήςΕικόνα 2.3.1 Αριστερά: Τρίτος τόνοςΓραφική απεικόνιση τόνων και φυσημάτων. Δεξιά: Συστολικός ήχος εξωθήσεως (click)Συντομογραφίες: S1/S2: πρώτος/δεύτερος τόνος. Αριστερά: Μεσοσυστολικό click που συνοδεύεται από τελοσυστολικό φύσημα Δεξιά: Μεσοσυστολικό φύσημα εξωθήσεως Αριστερά: Ολοσυστολικό φύσημα Δεξιά: Πρωτοδιαστολικό φύσημα 39

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΑίτια ορισμένων κλινικών συμπτωμάτωνΠίνακας 2.3.10 Πίνακας 2.3.11Αίτια προκαρδίου άλγους. Αίτια συγκοπής. Διαταραχές αυτόνομου νευρικού συστήματος Αίτια Σειρά σχετικής ●● Βαγοτονική συγκοπή (κοινή λιποθυμία)Εξωκαρδιακά αίτια συχνότητας ●● Ορθοστατική υπόταση ●● Κράτημα αναπνοής●● Ιδιοπαθές προκάρδιο άλγος 1 ●● Βήχας, ούρηση ●● Απότομη διακοπή άσκησης●● Μυοσκελετικά αίτια 2 Νευροψυχιατρικά •• Πλευροχονδρίτις ●● Σπασμοί •• Τραυματισμός ●● Υπεραερισμός •• Μυϊκή θλάση ●● Ημικρανία ●● Υστερική κρίση●● Αναπνευστικά αίτια 3 Μεταβολικά •• Άσθμα προσπαθείας ●● Υπογλυκαιμία •• Πνευμονία ●● Λήψη φαρμάκων ή ουσιών •• Πλευριτική συλλογή ●● Νευρογενής ανορεξία •• Πνευμονική εμβολή Καρδιακά •• Πνευμοθώραξ ●● Αρρυθμίες●● Ψυχογενή αίτια 4 •• Ταχυκαρδίες •• Βραδυκαρδίες ●● Πεπτικά αίτια 5 ●● Αποφρακτικές παθήσεις •• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση 6 •• Στένωση αορτής •• Πεπτικό έλκος •• Στένωση πνευμονικής •• Εκκολπώματα οισοφάγου •• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια •• Διαφραγματοκήλη •• Πνευμονική υπέρταση •• Ξένα σώματα •• Περικαρδίτιδα •• Χολοκυστίτις •• Μύξωμα αριστερού κόλπου •• Παγκρεατίτις ●● Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία •• Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριώνΚαρδιακά αίτια •• Μυοκαρδίτιδα, διατατική μυοκαρδιοπάθεια ●● Δομικές αποφρακτικές παθήσεις •• Αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας •• Στένωση αορτής Πίνακας 2.3.12 •• Στένωση πνευμονικής •• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Αίτια κυάνωσης. ●● Άλλες δομικές μη αποφρακτικές παθήσεις Κεντρική Κυάνωση •• Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής (ελάττωση αρτηριακού κορεσμού σε Ο2) Ελάττωση κυψελιδικού αερισμού (σ. Marfan,Turner) ●● Καταστολή ΚΝΣ (περιγεννητική ασφυξία, βαριά μητρική •• Πρόπτωση μιτροειδούς ●● Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών καταστολή) •• Συγγενείς ανωμαλίες ●● Έντονη παχυσαρκία •• Ιστορικό νόσου Kawasaki ●● Απόφραξη αεραγωγών (συγγενής ή επίκτητη) ●● Φλεγμονώδεις παθήσεις ●● Δομικές αλλοιώσεις των πνευμόνων ή δυσαρμονία αερισμού/ •• Περικαρδίτις •• Μυοκαρδίτις αιμάτωσης (πνευμονία, νόσος υαλίνης μεμβράνης, κυστική ●● Αρρυθμίες ίνωση, πνευμονικό οίδημα) •• Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ●● Αδυναμία αναπνευστικών μυών •• Συχνές έκτακτες συστολές Διαφυγή μη οξυγονωμένου αίματος από δεξιά προς αριστερά ●● Λήψη ουσιών ●● Συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια (ενδοκαρδιακή διαφυγή) •• Κοκαΐνη ●● Ενδοπνευμονική διαφυγή (πνευμονική αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία)Πηγή: Thull-Freedman J. Evaluation of chest pain in the pediatric patient. ●● Σύνδρομο EisenmengerMed Clin North Am 2010; 94:327-47. ●● Επιμένουσα πνευμονική υπέρταση του νεογνού Περιφερική Κυάνωση (φυσιολογικός κορεσμός σε Ο2 του αρτηριακού αίματος) Αυξημένη αποξυγόνωση στα τριχοειδή ●● Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια (shock) ●● Καρδιακή ανεπάρκεια ●● Ακροκυάνωση νεογνού και βρέφους Μεθαιμοσφαιριναιμία ●● Συγγενής μεθαιμοσφαιριναιμία ●● Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα Σημείωση: Η κυάνωση για να είναι ανιχνεύσιμη, θα πρέπει η αναχθείσα αιμοσφαιρίνη στις δερματικές φλέβες να φθάσει τα 5 g/dL. Φυσιολογικά, υπάρχουν περί τα 2 g, οπότε θα πρέπει να παραχθούν 3 g επιπλέον για να γίνει ορατή η κυάνωση. Έτσι λοιπόν, σε ένα φυσιολογικό άτομο με 15 g/ dL αιμοσφαιρίνη, τα 3 επιπλέον γραμμάρια που απαιτούνται θα προέλθουν με αποκορεσμό της τάξης του 20% και η κυάνωση θα γίνει ορατή όταν ο κορεσμός σε Ο2 του αρτηριακού αίματος πέσει στο 80%. Για τον λόγο αυτό, η κυάνωση καθίσταται ευκολότερα ορατή σε έναν ασθενή με πολυκυτταραιμία και δυσκολότερα σε έναν με αναιμία.40

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΚληρονομικά σύνδρομα και χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συνοδεύονται από συγγενήκαρδιοπάθειαΠίνακας 2.3.13 Συνήθεις καρδιακές ανωμαλίες ●● ΜυοκαρδιοπάθειαΚληρονομικές παθήσεις και σύνδρομα. ●● Μυοκαρδιοπάθεια Πάθηση ή σύνδρομο ●● Ανεπάρκεια αορτής και μιτροειδούς ●● Μυοκαρδιοπάθεια Αταξία Friedreich ●● Στένωση πνευμονικής, στένωση ισθμού, φαιοχρωμοκύττωμα Νόσος Pompe ●● Ραβδομύωμα Βλεννοπολυσακχαριδώσεις (Hurler, Hunter) ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τετραλογία Fallot Μυϊκή δυστροφία Duchenne ●● Αρτηριακός πόρος, στένωση ισθμού Νευρινωμάτωση (Νόσος Recklinghausen) ●● Αορτικά ανευρύσματα Οζώδης σκλήρυνση ●● Μονήρης κόλπος Σύνδρομο Apert ●● Στένωση πνευμονικής αρτηρίας, μυοκαρδιοπάθεια Σύνδρομο Crouzon ●● Ανεύρυσμα αορτής, ανεπάρκεια μιτροειδούς Σύνδρομο Ehlers-Danlos ●● Στένωση πνευμονικής αρτηρίας Σύνδρομο Ellis-van Creveld ●● Πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες Σύνδρομο Leopard ●● Στένωση πνευμονικών αρτηριών, υπερβαλβιδική στένωση αορτής Σύνδρομο Marfan ●● Μεσοκολπική, μεσοκοιλιακή επικοινωνία Σύνδρομο Noonan Σύνδρομο Osler-Weber-Rendu Σύνδρομο Williams Σύνδρομο Holt-OramΠίνακας 2.3.14Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και συγγενής καρδιοπάθεια. Χρωμοσωμική ανωμαλία Συχνότητα συγγενούς καρδιοπάθειας Συγγενείς καρδιοπάθειεςΤρισωμία 13Τρισωμία 18 90% ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία ●● Ανοικτός βοτάλειος πόροςΤρισωμία 21Σύνδρομο Turner 99% ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία ●● Ανοικτός βοτάλειος πόροςΣύνδρομο Klinefelter ●● Στένωση πνευμονικής 50% ●● Κολποκοιλιακό κανάλι ●● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία 35% ●● Στένωση ισθμού ●● Στένωση αορτής ●● Μεσοκολπική επικοινωνία 15% ●● Ανοικτός βοτάλειος πόρος ●● Μεσοκολπική επικοινωνίαΠηγή: Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th edition. 2014. Elsevier Mosby Saunders. 2014. 41

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης ●● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.2.4. Έλεγχος ματιών και Ηλικία 2–6 μηνώνόρασης στην πρωτοβάθμιαφροντίδα υγείας ●● Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης. Φ. Σκαρμούτσος ●● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.Ηλικία 0–6 μηνών ●● Υποψία στραβισμού (με βάση τη μέθοδο κερα- τοειδικής αντανάκλασης φωτός ή επί μη συμμε-Σύνοψη συστάσεων τρικής κίνησης των δύο οφθαλμών προς όλες τις ●● Συνιστάται να γίνεται έλεγχος ματιών και όρα- κατευθύνσεις). σης σε όλα τα βρέφη: •• Κατά τη γέννηση. Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα- •• Σε ηλικία 1,5–2 μηνών. φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχο •• Σε ηλικία 4 μηνών. των ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία. •• Σε ηλικία 6 μηνών. ●● Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Σε Περιγραφή κλινικής εξέτασης όλα τα πρόωρα νεογνά με διάρκεια κύησης <32 εβδομάδες ή βάρος γέννησης <1500 g, καθώς Ηλικία 0–2 μηνών και σε επιλεγμένα νεογνά με ασταθή κλινική Η οφθαλμολογική εξέταση σε αυτήν την ηλικία έχει πορεία, πρέπει να γίνεται έλεγχος για αμφιβλη- ως στόχο τον εντοπισμό θεραπεύσιμης παθολογίας στροειδοπάθεια της προωρότητας, που πραγ- προσθίου και οπισθίου ημιμόριου, όπως καταρρά- ματοποιείται από οφθαλμίατρο, σύμφωνα με κτης, γλαύκωμα, συγγενείς δομικές ανωμαλίες, ρετι- τις συστάσεις που ισχύουν σε πολλές χώρες. νοβλάστωμα κλπ., που αν μείνουν αδιάγνωστες έχουν δραματικές επιπτώσεις στην όραση ή ακόμη και στηνΗλικία 0–2 μηνών επιβίωση του παιδιού. ●● Η εξέταση περιλαμβάνει: •• Οικογενειακό ιστορικό οφθαλμολογικών και Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμο- άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων. λογικών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων •• Επισκόπηση (ματιών και περιοφθαλμικής περιοχής). ●● Οικογενειακό ιστορικό για σοβαρή πάθηση των •• Ρόδινη ανταύγεια. οφθαλμών. Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστω- μα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκω-Ηλικία 2–6 μηνών μα, κληρονομικές αμφιβληστροειδοπάθειες, ●● Η εξέταση περιλαμβάνει: αλφισμός. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται οι •• Ιστορικό. διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμε- •• Επισκόπηση. τρωπία και αστιγματισμός. •• Εκτίμηση ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερα- τοειδική αντανάκλαση φωτός). ●● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι- •• Εκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλ- κές εκδηλώσεις. Περιλαμβάνονται: φακωματώ- μοκινητικότητας. σεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), •• Ρόδινη ανταύγεια. μεταβολικά νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες.Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο Νεογνά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν- δύνου και πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο.Ηλικία 0–2 μηνών ●● Νεογνά με θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβα- Επισκόπηση ρών κληρονομικών οφθαλμολογικών παθήσε- ων και άλλων παθήσεων που μπορεί να έχουν ●● Δεδομένου του χρόνου που συνήθως περνάει η οφθαλμολογικές εκδηλώσεις. μητέρα κοιτάζοντας στα μάτια το βρέφος της, ●● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα. είναι λογικό ότι στην πλειοψηφία των περιπτώ- σεων οι γονείς είναι αυτοί που εντοπίζουν πρώ- τοι τα επισκοπικά σημεία από τους οφθαλμούς. ●● Ο παιδίατρος οφείλει να έχει κατά νου ορι- σμένα σημαντικά επισκοπικά σημεία τα οποία απαιτούν παραπομπή στον οφθαλμίατρο: •• Ανατομικές ανωμαλίες βολβού και βλεφά- ρων (π.χ. κολόβωμα βλεφάρου και ίριδας, διαφορά στο μέγεθος των οφθαλμικών βολ- βών, π.χ. μικρόφθαλμος, βούφθαλμος κλπ.).42

•• Σταθερός στραβισμός μεγάλης γωνίας (ο δι- Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης αλείπων συγκλίνων στραβισμός ενδέχεται να παρουσιάζει φυσιολογική εικόνα σε αυτήν Ιστορικό την ηλικία). ●● Ατομικό ιστορικό. Οι ερωτήσεις που μπορεί να •• Θολερότητα κερατοειδούς. γίνουν περιλαμβάνουν: •• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό- •• Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την ρης) ή ανώμαλο σχήμα κόρης. οπτική συμπεριφορά του βρέφους; •• Βλεφαρόπτωση (πτώση άνω βλεφάρου). •• Προσηλώνει το βρέφος στα μάτια της μαμάς όταν εκείνη το ταΐζει; •• Νυσταγμός (βλέπε «Ειδικά οφθαλμολογικά θέματα στην πρωτοβάθμια φροντίδα»). ●● Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι- κών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων (βλέ- •• Πρόπτωση βολβού. πε ενότητα «Οικογενειακό ιστορικό» για βρέφη 0–2 μηνών).Ρόδινη ανταύγεια (red reflex) Επισκόπηση ●● Σε όλα τα νεογνά πρέπει να γίνεται έλεγχος της ρόδινης ανταύγειας κατά τη γέννηση και στις ●● Σημεία που απαιτούν παραπομπή στον οφθαλ- 6–8 εβδομάδες της ζωής τους. μίατρο: ●● Ο έλεγχος της ρόδινης ανταύγειας του αμφιβλη- •• Νυσταγμός (βλέπε ενότητα «Ειδικά οφθαλ- στροειδούς γίνεται για να εντοπιστεί παθολογία μολογικά θέματα»). του οπισθίου ημιμορίου του ματιού (π.χ. ρετι- νοβλάστωμα) καθώς και θολερότητες των δια- •• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό- θλαστικών μέσων στον άξονα της όρασης, όπως ρης) ή ανώμαλο σχήμα κόρης. καταρράκτης ή θολός κερατοειδής. •• Βλεφαρόπτωση (πτώση άνω βλεφάρου). ●● Η εξέταση γίνεται: •• Θολερότητα κερατοειδούς. •• Σε δωμάτιο με χαμηλό φωτισμό. •• Πρόπτωση βολβού. •• Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο ρυθμισμένο στην ένδειξη «0». Εκτίμηση ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερατοειδική αντανάκλαση φωτός, Hirschberg test) •• Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο κοντά στο μάτι του εξεταστή και σε απόσταση περίπου 50 ●● Η εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλμών cm από το παιδί. γίνεται με τον έλεγχο της κερατοειδικής αντα- νάκλασης φωτός. ●● Με το φως να πέφτει και στα δύο μάτια αρχικά και κατόπιν σε κάθε μάτι χωριστά. ●● Κρατάμε τη φωτεινή πηγή, δηλ. το άμεσο οφθαλμοσκόπιο (χωρίς να κοιτάμε μέσα από ●● Η ρόδινη ανταύγεια θεωρείται φυσιολογική αυτό) ή έναν ιατρικό φακό σε απόσταση περί- όταν είναι συμμετρική και στα δύο μάτια ως που 50 cm από το βρέφος με το φως να πέφτει προς το χρώμα, την ένταση και τη διαύγεια. και στα δύο μάτια. Προσπαθούμε οποιαδήποτε άλλη φωτεινή πηγή στον χώρο εξέτασης να πέ- ●● Παθολογική θεωρείται η ρόδινη ανταύγεια όταν φτει πίσω από το παιδί, ώστε να αποφύγουμε ο εξεταστής βλέπει σκοτεινά (μαύρα) ή λευ- επιπλέον αντανακλάσεις στον κερατοειδή που κά σημεία μέσα στη ρόδινη ανταύγεια ή όταν μπορεί να δημιουργήσουν σύγχυση. υπάρχει ασυμμετρία μεταξύ των δύο ματιών, δηλ. σκοτεινή ή άσπρη ανταύγεια στο ένα μάτι. ●● Η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός φυσιολο- γικά είναι κεντρική και συμμετρική στους δυο ●● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια αποτελεί ένδειξη οφθαλμούς (βλ. Εικόνα 2.4.1). Αν είναι παρε- παραπομπής στον οφθαλμίατρο. κτοπισμένη στον έναν οφθαλμό είτε κροταφικά είτε ρινικά, στη συντριπτική πλειοψηφία υπάρ- ●● Επειδή υπάρχουν ψευδώς θετικά ευρήματα σε χει πραγματικός στραβισμός και όχι ψευδο- υπολογίσιμα ποσοστά, σε περίπτωση εύρεσης στραβισμός. παθολογικής ρόδινης ανταύγειας συνιστάται να αποφεύγεται η εκτενής συζήτηση των πιθα- ●● Η παθολογική κερατοειδική αντανάκλαση φω- νών διαγνώσεων με τους γονείς, προς αποφυγή τός είναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παρα- υπερβολικής ανησυχίας. πομπή στον οφθαλμίατρο.Ηλικία 2–6 μηνών Εκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλμο- κινητικότηταςΟ έλεγχος έχει τους ίδιους στόχους με τον έλεγχο στηνηλικία 0–2 μηνών. ●● Στις ηλικίες αυτές δεν μπορεί να γίνει μέτρηση της οπτικής οξύτητας, αλλά γίνεται αδρή εκτί- μηση της όρασης. Η εκτίμηση της όρασης γίνε- 43

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης •• Στη συνέχεια προσπαθούμε να επαναλά- ται με τον έλεγχο της δυνατότητας προσήλωσης βουμε την εξέταση κλείνοντας το ένα μάτι και παρακολούθησης. Ταυτόχρονα, γίνεται και με το χέρι μας (ή το κλείνει ο γονέας με το ο αδρός έλεγχος της οφθαλμοκινητικότητας. χέρι του). Πολλά παιδιά δυσαρεστούνται με το κλείσιμο του ματιού τους και αντιδρούν. ●● Πώς γίνεται ο έλεγχος: Στόχος της εξέτασης είναι να συγκρίνουμε •• Ο γονέας παίρνει το παιδί στα πόδια του και την αντίδραση του παιδιού όταν εξετάζουμε καθόμαστε απέναντί τους. τα δυο μάτια. •• Παίρνουμε ένα χρωματιστό παιχνίδι και προσπαθούμε να του κεντρίσουμε το ενδια- •• Αν το παιδί δεν αντιδρά ή αντιδρά εξίσου φέρον για να δούμε αν προσηλώνει στο αντι- στο κλείσιμο κάθε οφθαλμού το τεστ θεω- κείμενο. ρείται αρνητικό. •• Αν δεν προσηλώνει, φέρνουμε το παιχνίδι πιο κοντά και το κουνάμε σε διάφορες κα- •• Αν ο ένας οφθαλμός έχει χαμηλή όραση η τευθύνσεις μέχρι να προσηλώσει. αντίδραση στο κλείσιμο του «καλού» ματιού •• Μόλις προσηλώσει το μετακινούμε αργά στο θα είναι πολύ πιο έντονη καθώς δεν θα βλέ- οριζόντιο επίπεδο προς τα δεξιά (30° περί- πει καθαρά τον στόχο. που) και παρατηρούμε αν το παρακολουθεί. •• Γυρίζουμε πίσω στην αρχική θέση και μετά •• Σε όλη την εξέταση προσέχουμε το παιδί να το μετακινούμε προς τα αριστερά (30° περί- μη γυρνά το κεφάλι για να ακολουθήσει το που). στόχο, αλλά να κινεί μόνο τα μάτια του (κρα- •• Στη συνέχεια ελέγχουμε με παρόμοιο τρόπο τάμε το κεφάλι σταθερό αν χρειαστεί). την παρακολούθηση στο κάθετο επίπεδο με- τακινώντας το παιχνίδι αργά προς τα πάνω •• Για τον έλεγχο της προσήλωσης και παρακο- και κάτω. λούθησης είναι πολύ σημαντικό το παιχνίδι που θα χρησιμοποιήσουμε να μην παράγειΕικόνα 2.4.1 ήχο γιατί αλλιώς δεν μπορούμε να ξέρουμε αν ακολουθεί το οπτικό ή το ηχητικό ερέθι-Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός. σμα. Για τον μεμονωμένο έλεγχο της οφθαλ- μοκινητικότητας μπορούμε να χρησιμοποι-Πάνω: Φυσιολογική κερατοειδική αντανάκλαση φωτός. ήσουμε παιχνίδι με ήχο ή και φωτεινή πηγήΜέση: Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός σε παιδί με συγκλίνοντα στραβισμό. (π.χ. άμεσο οφθαλμοσκόπιο ή ιατρικό φακό).Κάτω: Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός σε παιδί με αποκλίνοντα στραβι-σμό. ●● Το παιδί θα πρέπει να προσηλώνει και να παρα- κολουθεί το αντικείμενο προσήλωσης για αρκε-44 τά δευτερόλεπτα με οφθαλμικές κινήσεις του- λάχιστον 30° προς όλες τις κατευθύνσεις. Και οι δυο οφθαλμοί πρέπει να κινούνται συμμετρικά προς όλες τις κατευθύνσεις. ●● Τα κριτήρια παραπομπής σε οφθαλμίατρο εί- ναι: •• Η έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθη- σης (όπως περιγράφεται παραπάνω) μετά την ηλικία των 2–3 μηνών. •• Η μη συμμετρική κίνηση των δύο οφθαλμών προς όλες τις κατευθύνσεις. Ρόδινη ανταύγεια(red reflex) Βλέπε προηγούμενη ενότητα: περιγραφή ελέγχου ρόδινης ανταύγειας σε βρέφη 0–2 μηνών. Απαραίτητα όργανα και υλικά ●● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο. ●● Μικρά χρωματιστά παιχνίδια (που δεν παρά- γουν ήχο). Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.3.1.

Ειδικά οφθαλμολογικά θέματα στη Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασηςνεογνική και βρεφική ηλικία ●● Παιδί με συγγενή στραβισμό παρακολουθείταιΣυγγενής απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου τουλάχιστον μέχρι την ηλικία των 6 μηνών με συντηρητική θεραπεία και μετά απαιτείται χει- ●● Συχνότητα (επιπολασμός στη γέννηση): 5–6% ρουργική παρέμβαση, με αρκετές διαφοροποιή- των νεογνών. σεις παγκοσμίως ως προς την ιδανική ηλικία του χειρουργείου, που ποικίλει από 6 έως 24 μηνών. ●● Μορφές: αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη. ●● Ψευδοστραβισμός είναι η ψευδής επισκοπική ●● Κύρια διαταραχή: λιμνάζουν τα δάκρυα στον εντύπωση στραβισμού που οφείλεται σε ανα- δακρυϊκό πόρο και στον δακρυϊκό ασκό. τομικές ιδιαιτερότητες, με πιο συχνές τον επί- κανθο (έντονες έσω βλεφαρικές πτυχές) και την ●● Κύριες εκδηλώσεις: πλατιά βάση της μύτης. Αυτές οι ιδιαιτερότητες εξαλείφονται καθώς μεγαλώνει το παιδί και η •• Επιφορά (δακρύρροια). εντύπωση του στραβισμού εξαφανίζεται. •• Αύξηση βακτηριδιακού πληθυσμού χωρίς ●● Ο ψευδοστραβισμός είναι η βασική αιτία του λοίμωξη, με παραγωγή βλεννωδών εκκρίσε- μύθου ότι ο στραβισμός σε αυτήν την ηλικία εί- ων. ναι φυσιολογικός και «φεύγει από μόνος του». Ο «στραβισμός» που έφυγε από μόνος του δεν ●● Φυσική πορεία: Αυτόματη διάνοιξη εντός των ήταν στραβισμός εξαρχής και αυτό που έφυγε πρώτων 12 μηνών σε περίπου 90% των περι- είναι η ψευδής εντύπωση του στραβισμού. Ο πτώσεων. μύθος αυτός οδηγεί σε καθυστερήσεις τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία, με οδυνηρές,Σημείωση: Αν η δακρύρροια συνδυάζεται με φωτοφο- κάποιες φορές, συνέπειες.βία ή θολερότητα κερατοειδούς ή αύξηση μεγέθουςτου βολβού θα πρέπει να παραπέμπεται άμεσα για ●● Παρότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οαποκλεισμό συγγενούς γλαυκώματος. στραβισμός είναι μεμονωμένο πρόβλημα των ματιών και δεν συνδυάζεται με άλλες παθήσεις, ●● Αντιμετώπιση: στην αιτιολογία του περιλαμβάνονται και σοβα- ρές οφθαλμολογικές ή συστηματικές παθήσεις, •• Απομάκρυνση των βλεννωδών εκκρίσεων. που αν μείνουν αδιάγνωστες μπορεί να οδηγή- σουν σε απώλεια όρασης ή ακόμη και απώλεια •• Μασάζ με πίεση στην περιοχή του έσω καν- της ζωής (συγγενής καταρράκτης, αμφιβλη- θού με στόχο τη συμπίεση του δακρυϊκού στροειδοπάθειες, ρετινοβλάστωμα, χωροκα- ασκού και την παροχέτευσή του (ενδεικτικά τακτητικές εξεργασίες του κεντρικού νευρικού 8–10 πιέσεις 3 φορές την ημέρα). συστήματος κλπ.). •• Τοπική εφαρμογή αντιβιοτικής αλοιφής ●● Έχει, λοιπόν, μεγάλη σημασία να διαφοροποι- μόνο στην περίπτωση υπερβολικών εκκρίσε- ηθεί ο ψευδοστραβισμός από τον πραγματικό ων ή κόκκινου ματιού (δύο φορές την ημέρα, στραβισμό. το πολύ για 2–3 ημέρες προς αποφυγή δημι- ουργίας ανθεκτικών στελεχών). ●● Η άμεση παραπομπή στον οφθαλμίατρο είναι απαραίτητη ακόμη και επί υποψίας στραβισμού •• Χειρουργική διάνοιξη υπό γενική αναισθη- (όταν αυτή προκύπτει με τη δοκιμασία κάλυ- σία μετά την ηλικία των 11–12 μηνών αν δεν ψης-αποκάλυψης ή/και τη μέθοδο κερατοειδι- υπάρχει βελτίωση. κής αντανάκλασης φωτός – και όχι μόνο επι- σκοπικά). •• Δεν συνιστάται η χειρουργική διάνοιξη πριν τους 11–12 μήνες, εκτός από περιπτώσεις με Βρεφικός νυσταγμός υποτροπιάζουσες δακρυοκυστίτιδες. ●● Νυσταγμός είναι η ρυθμική, ακούσια και συ-Στραβισμός και ψευδοστραβισμός νεχής κίνηση των οφθαλμών που εμποδίζει τη σταθερή προσήλωση που απαιτείται για την ●● Στραβισμός είναι η κατάσταση στην οποία οι ανάπτυξη φυσιολογικής όρασης. οπτικοί άξονες των δυο οφθαλμών δεν είναι παράλληλοι. Δηλαδή, όταν ο ένας οφθαλμός ●● Εμφανίζεται συνήθως στους πρώτους 2–3 μή- προσηλώνει/βλέπει στην ευθεία ο άλλος είναι νες της ζωής. στραμμένος προς διαφορετική κατεύθυνση, δηλ. προς τα μέσα (εσωτροπία), έξω (εξωτρο- ●● Ένας σημαντικός διαχωρισμός είναι αυτός με- πία), πάνω (υπερτροπία) ή κάτω (υποτροπία). ταξύ του αισθητηριακού και του κινητικού τύ- ●● Η πιο συχνή μορφή στραβισμού (περίπου 50%) στα βρέφη είναι ο συγγενής στραβισμός (συνή- θως σταθερός, συγκλίνων, επαλλάσων, μεγάλης γωνίας). 45

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης Σημείωση: Οφθαλμοσκόπηση δεν προτείνεται καθώς σπάνιες είναι οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να ανα- που νυσταγμού. δείξει υποψία παθολογικής κατάστασης η οποία δεν προκύπτει από τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η •• Όταν η χαμηλή όραση είναι ο λόγος εγκα- πραγματοποίησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία τάστασης του νυσταγμού αυτός ονομάζεται που συνήθως δεν διαθέτουν οι ιατροί της πρωτοβάθμι- αισθητηριακός. Η χαμηλή όραση μπορεί να ας φροντίδας υγείας. οφείλεται σε σοβαρές παθήσεις σε όλο το μήκος της πρόσθιας οπτικής οδού (θολερό- Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο τητες κερατοειδούς, καταρράκτης, αμφιβλη- ●● Θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβαρών κληρο- στροειδοπάθειες, ουλές της ωχράς κηλίδας, νομικών οφθαλμολογικών παθήσεων και άλλων δυσπλασίες οπτικού νεύρου κλπ.). Ο αισθη- παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμολογι- τηριακός νυσταγμός άπαξ και εγκατασταθεί κές εκδηλώσεις. είναι μόνιμος, γι’ αυτό και επιβάλλεται η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, εντός των 2 ●● Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης πρώτων μηνών της ζωής, των αναστρέψιμων (ένδειξη μειωμένης όρασης). παθήσεων που μπορεί να τον προκαλέσουν, όπως π.χ. ο συγγενής καταρράκτης. ●● Στραβισμός (έστω και υποψία, βασισμένη στη δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης και την κερα- •• Όταν η εγκατάσταση του νυσταγμού οφείλε- τοειδική αντανάκλαση φωτός). ται σε δυσλειτουργία των κινητικών κέντρων και των κινητικών νευρώνων στο στέλεχος ●● Παθολογική οφθαλμοκινητικότητα. του εγκέφαλου, αυτός ονομάζεται κινητι- κός. Η πιο συνήθης μορφή είναι ο συγγενής ●● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια. ιδιοπαθής νυσταγμός, που δεν σχετίζεται με άλλα νευρολογικά προβλήματα. ●● Παθολογικά κορικά αντανακλαστικά. ●● Ο νυσταγμός, ειδικά ο κάθετος, μπορεί επίσης ●● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα. να είναι σημείο σοβαρής ενδοκράνιας παθολο- γίας και να σχετίζεται με σοβαρές νευρολογικές ●● Παιδιά με προωρότητα, αναπτυξιακή καθυστέ- διαταραχές. ρηση ή νευρολογικά προβλήματα (λόγω αυξη- μένης πιθανότητας συνύπαρξης προβλημάτων ●● Σε κάθε περίπτωση, η εμφάνιση βρεφικού όρασης). νυσταγμού απαιτεί άμεση παραπομπή στον οφθαλμίατρο για διερεύνηση. Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα- φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχοΤεκμηρίωση των ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία.Βλέπε ενότητα 6.3.1. Περιγραφή κλινικής εξέτασηςΗλικία 6 μηνών–3,5 ετών Ατομικό ιστορικόΣύνοψη συστάσεων ●● Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την ●● Συνιστάται να γίνεται έλεγχος ματιών και όρα- οπτική συμπεριφορά του παιδιού; σης στις εξής ηλικίες: ●● Απλώνει το παιδί το χέρι να πιάσει μικρά αντι- •• 12 μηνών. κείμενα; •• 18 μηνών. ●● Παρακολουθεί το παιδί ένα κινούμενο αντικεί- μενο ή πρόσωπο; •• 2 ετών. Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι- •• 3 ετών. κών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων ●● Η εξέταση περιλαμβάνει: ●● Ρετινοβλάστωμα, συγγενής καταρράκτης, συγ- γενές γλαύκωμα, κληρονομικές αμφιβληστρο- •• Ιστορικό. ειδοπάθειες, αλφισμός, υψηλές διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. υψηλή μυωπία, υψηλή υπερμε- •• Επισκόπηση. τρωπία ή/και υψηλός αστιγματισμός. •• Εκτίμηση όρασης και αδρό έλεγχο οφθαλμο- ●● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι- κινητικότητας. κές εκδηλώσεις, όπως φακωματώσεις (π.χ. νευ- ρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), μεταβολικά •• Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών και δο- νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες. κιμασία κάλυψης (cover test). Παιδιά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν- •• Ρόδινη ανταύγεια. •• Εξέταση κορικών αντανακλαστικών.46

δύνου και θα πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμία- Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασηςτρο. Στην περίπτωση οικογενειακού ιστορικού υψηλώνδιαθλαστικών ανωμαλιών η παραπομπή θα πρέπει να δική αντανάκλαση φωτός και δοκιμασία κάλυ-γίνεται σε ηλικία 1 έτους. ψης-αποκάλυψης)Επισκόπηση ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗ ΦΩΤΟΣ ●● Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι γονείς εί- ●● Η επισκοπική εκτίμηση της ευθυγράμμισης των ναι αυτοί που εντοπίζουν πρώτοι τα επισκοπικά οφθαλμών είναι επισφαλής γιατί πολύ συχνά η σημεία από τους οφθαλμούς. περικογχική και βλεφαρική ανατομία σε αυτές τις ηλικίες δημιουργούν την ψευδή επισκοπική ●● Ο ιατρός οφείλει να έχει κατά νου κάποια σημα- εντύπωση στραβισμού που ονομάζουμε ψευδο- ντικά επισκοπικά σημεία: στραβισμό. Είναι εξαιρετικά σημαντική η διά- κριση του ψευδοστραβισμού από τον πραγμα- •• Επισκοπική εντύπωση στραβισμού (ψευδο- τικό στραβισμό. στραβισμός ή πραγματικός στραβισμός;). ●● Η τεχνική εκτίμησης της κερατοειδικής αντα- •• Εκτός από τους στραβισμούς μεγάλης γωνί- νάκλασης φωτός είναι ίδια με αυτήν που εφαρ- ας, η επισκόπηση είναι εξαιρετικά επισφαλής μόζεται σε ηλικία 0–6 μηνών (βλ. προηγούμενη ως μέθοδος διάγνωσης στραβισμού. Θεωρεί- ενότητα). ται απλώς υποψία στραβισμού που χρήζει προσεκτικής εκτίμησης της ευθυγράμμισης ●● Η παθολογική κερατοειδική αντανάκλαση φω- των οφθαλμών με τη μέθοδο της κερατοειδι- τός είναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παρα- κής αντανάκλασης φωτός και της δοκιμασί- πομπή στον οφθαλμίατρο. ας κάλυψης που συζητούνται παρακάτω. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ-ΑΠΟΚΑΛΥΨΗΣ (COVER- •• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό- UNCOVER TESΤ) ρης). ●● Η δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης είναι η πιο •• Μεγάλα ογκίδια βλεφάρων που μπορεί να αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση του στραβι- προκαλέσουν αμβλυωπία μπλοκάροντας σμού. τον οπτικό άξονα ή προκαλώντας σημαντικό αστιγματισμό (π.χ. χαλάζια, αιμαγγειώματα ●● Τυπικά, η δοκιμασία γίνεται με έναν κοντινό κλπ.). και έναν μακρινό στόχο. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα η συνεχής προσήλωση σε μακρινό στό- •• Βλεφαρόπτωση. χο είναι σχετικά δύσκολο να επιτευχθεί για τον χρόνο που χρειάζεται η δοκιμασία. Η χρήση κο- •• Νυσταγμός (βλέπε ειδικά θέματα). ντινού στόχου μπορεί να θεωρηθεί επαρκής σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. •• Πρόπτωση βολβού. ●● Με το παιδί να προσηλώνει στο μικρό παιχνίδιΕκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλμο- που κρατάμε σε απόσταση 50–60 εκατοστώνκινητικότητας από τα μάτια του, καλύπτουμε τον έναν οφθαλ- μό με την καλύπτρα (occluder) ή με το χέρι μας ●● Η εκτίμηση της όρασης σε αυτή την ηλικιακή και παρατηρούμε αν ο άλλος οφθαλμός κινηθεί. ομάδα, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, γί- νεται όπως και στα βρέφη, δηλαδή με τον έλεγ- ●● Μετά απομακρύνουμε την καλύπτρα αποκαλύ- χο της προσήλωσης και της παρακολούθησης πτοντας το καλυπτόμενο μάτι (και τα δυο μάτια (βλ. προηγούμενη ενότητα). ανοιχτά). ●● Τα κριτήρια παραπομπής σε οφθαλμίατρο είναι: ●● Επαναλαμβάνουμε 3 φορές. •• Η έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθη- ●● Στη συνέχεια καλύπτουμε τον άλλο οφθαλμό και σης (όπως περιγράφεται παραπάνω). επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία. •• Η έντονη και ξεκάθαρη διαφορά της αντί- ●● Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν: δρασης στο κλείσιμο του κάθε οφθαλμού ξεχωριστά, που είναι ένδειξη ετερόπλευρης •• Παρατηρηθεί κίνηση του μη καλυπτόμενου μειωμένης όρασης. οφθαλμού προκειμένου να «αναλάβει» την προσήλωση στο στόχο. ●● Σημείωση: Μετά την ηλικία των 2,5 ετών υπάρ- χουν παιδιά που μπορούν να κάνουν τα τεστ •• Παρατηρηθεί κίνηση του καλυπτόμενου οπτικής οξύτητας που χρησιμοποιούνται για οφθαλμού κατά την απομάκρυνση της καλύ- παιδιά >3,5 ετών. πτρας.Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερατοει- H θετική δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης εί- ναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παραπομπή σε οφθαλμίατρο. 47

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης ●● Στόχος είναι η ανίχνευση παιδιών με μειωμένη όραση (κυρίως αμβλυωπία) και η διορθωτικήΡόδινη ανταύγεια (red reflex) παρέμβαση σε ηλικία που αυτή μπορεί να είναι ●● Η εξέταση γίνεται με την τεχνική που εφαρμό- θεραπεύσιμη (critical period). ζεται και στην ηλικία 0–6 μηνών (βλ. ενότητα 0–6 μηνών). ●● Η εξέταση πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκ- ●● Η παθολογική ρόδινη ανταύγεια είναι ένδειξη παιδευμένους επαγγελματίες υγείας (π.χ. παι- παραπομπής στον οφθαλμίατρο. διάτρους, γενικούς ιατρούς, επισκέπτες/τριες υγείας, νοσηλευτές/τριες, οπτομέτρες).Εξέταση κορικού αντανακλαστικού φωτός ●● Η εξέταση γίνεται ως εξής: ●● Η μέτρηση της οπτικής οξύτητας γίνεται ξεχω- •• Χαμηλός φωτισμός (αλλά αρκετός για να μπο- ριστά για κάθε οφθαλμό με τη χρήση λογαριθ- ρούμε να παρατηρήσουμε τον άλλο οφθαλμό μικών οπτοτύπων (LogMAR charts) για 3 μέ- για το έμμεσο κορικό αντανακλαστικό). τρα. Προτείνεται οπτότυπος με σύμβολα LEA ή, •• Πλησιάζουμε το παιδί από τα δεξιά και προ- εάν δεν υπάρχει, οποιοσδήποτε άλλος. σπαθούμε να προσηλώνει σε μακρινό στόχο (ο γονέας μπορεί να του τραβήξει την προσοχή). ●● Συνιστάται ο ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύ- •• Ρίχνουμε το φως στον δεξιό οφθαλμό και τητας (screening) στην ηλικία αυτή να έχει τα παρατηρούμε την κόρη να συστέλλεται γρή- χαρακτηριστικά του καλά οργανωμένου προ- γορα. Απομακρύνουμε το φως και παρατη- γράμματος δημόσιας υγείας, καθώς υπάρχει ρούμε τη δεξιά κόρη να διαστέλλεται. Επα- σοβαρή τεκμηρίωση για τα οφέλη που μπορεί ναλαμβάνουμε ρίχνοντας το φως και πάλι να έχει. στον δεξιό οφθαλμό παρατηρώντας τώρα την αριστερή κόρη που θα πρέπει να συστα- Σημείωση: Η Ελληνική Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας λεί με αντίστοιχη ταχύτητα και να διασταλεί και Στραβισμού (www.hapos.gr/) συνιστά την πραγ- όταν απομακρυνθεί το φως. ματοποίηση επίσκεψης όλων των παιδιών σε οφθαλ- •• Επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία ρί- μίατρο στην προσχολική ηλικία. χνοντας το φως στον αριστερό οφθαλμό. Απουσία συστολής ή μονόπλευρη, αργή ή/και μερι- Περιγραφή τεχνικής ελέγχου της οπτικής οξύτηταςκή συστολή της κόρης είναι ενδεικτική σοβαρής παθο-λογίας του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς ●● Πριν αρχίσει η εξέταση, ο εξεταστής δείχνει τηνκαι απαιτεί παραπομπή. κάρτα αντιστοίχισης (response panel) στο παιδί σε κοντινή απόσταση (περίπου 30–40 cm) γιαΑπαραίτητα όργανα και υλικά να βεβαιωθεί ότι αναγνωρίζει τα σχήματα που ●● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο (ή ψηφιακή φωτογρα- χρησιμοποιούνται στον οπτότυπο. φική μηχανή χωρίς red eye reduction) και ιατρι- κός φακός. ●● Σε καλά φωτισμένο χώρο το παιδί τοποθετείται ●● Μικρά χρωματιστά παιχνίδια (που δεν παρά- σε απόσταση 3 μέτρων από τον εξεταστή (ακρι- γουν ήχο). βής απόσταση, π.χ. με τη χρήση μετρημένου ●● Καλύπτρα (occluder). κορδονιού).Τεκμηρίωση ●● Είναι προτιμότερο να αποφεύγονται:Βλέπε ενότητα 6.3.1. •• Πολύ έντονος φωτισμός.Ηλικία 3,5–5 ετών: ανιχνευτικόςέλεγχος (screening) οπτικής •• Μεγάλες σκιές μεταξύ του παιδιού και τουοξύτητας οπτότυπου.Σύνοψη συστάσεων •• Χώροι δίπλα σε παράθυρα. ●● Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος (screening) οπτικής οξύτητας των παιδιών ηλι- ●● Ο εξεταστής κρατάει τον οπτότυπο κάθετα, κίας 3,5–5 ετών με τη χρήση κατάλληλου οπτο- περίπου στο ύψος των ματιών του παιδιού και τύπου. βεβαιώνεται ότι δεν υπάρχουν αντανακλάσεις (Bαθμολόγηση σύστασης: B-1) φωτός ή σκιές πάνω στον οπτότυπο. ●● Αν το παιδί φοράει γυαλιά η μέτρηση γίνεται με τα γυαλιά. ●● Πρώτα ελέγχουμε την οπτική οξύτητα με τα 2 μάτια ανοιχτά αρχίζοντας με τα μεγάλα σχή- ματα στις σειρές της χαμηλής οξύτητας για να εξοικειωθεί το παιδί με τα σχήματα. Παιδιά που δεν μπορούν να ονομάσουν τα σχήματα ενδέχε-48

ται να μπορούν να ολοκληρώσουν τη μέτρηση Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης με τη χρήση της κάρτας αντιστοίχισης (δηλαδή δείχνοντας με το δάχτυλό τους το αντίστοιχο ●● Αυτοκόλλητα οφθαλμικά επιθέματα ή γυαλιά σχήμα στην κάρτα με τα σχήματα). κάλυψης (occlusion glasses) για παιδιά (ένα ζευγάρι για κάθε οφθαλμό). ●● Μόλις το παιδί εξοικειωθεί, ελέγχουμε το κάθε μάτι χωριστά, κλείνοντας το άλλο μάτι με αυτο- ●● Κορδόνι 3 μέτρων για μέτρηση της απόστασης κόλλητο οφθαλμικό επίθεμα ή με γυαλιά κάλυ- του οπτοτύπου από το παιδί. ψης (occlusion glasses), αρχίζοντας με το δεξί μάτι. Κλινική εξέταση Εκτός από τον ανιχνευτικό έλεγχο (screening) οπτικής ●● Για να προχωρήσουμε στην επομένη γραμμή θα οξύτητας μεταξύ των ηλικιών 3,5 και 5 ετών, κατά τις πρέπει το παιδί να έχει αναγνωρίσει σωστά του- προληπτικές επισκέψεις στην πρωτοβάθμια φροντίδα λάχιστον τα μισά από τα σχήματα της γραμμής υγείας των παιδιών της προσχολικής ηλικίας, συνιστά- που εξετάζεται. ται συνολικός κλινικός έλεγχος των ματιών (βλ. έλεγχο στην ηλικία 6 μηνών – 3,5 ετών). ●● Αν το παιδί δεν καταφέρει να αναγνωρίσει τα μισά από τα σχήματα, επαναλαμβάνουμε τον Τεκμηρίωση έλεγχο της σειράς αυτής ξεκινώντας τα σχήματα Βλέπε ενότητα 6.3.2. με αντίστροφη σειρά. Σχολική και εφηβική ηλικία ●● Αν αποτύχει και δεύτερη φορά καταγράφουμε την οπτική οξύτητα ως αυτή της αμέσως προη- Σύνοψη συστάσεων γούμενης σειράς. Η εξέταση περιλαμβάνει:Κριτήρια θετικού αποτελέσματος της εξέτασης ●● Ιστορικό. ●● Επισκόπηση. ●● Οπτική οξύτητα <0,2 LogMAR στον ένα ή και ●● Έλεγχο μακρινής οπτικής οξύτητας. στους δύο οφθαλμούς (που αντιστοιχεί περίπου ●● Έλεγχο της ευθυγράμμισης των οφθαλμών και σε <7/10 σε γραμμικό πινάκα τύπου Snellen) παρά την καλή συνεργασία του παιδιού. της οφθαλμοκινητικότητας. ●● Εξέταση αντανακλαστικών κόρης. ●● Διαφορά 2 γραμμών ή περισσότερο μεταξύ των ●● Ρόδινη ανταύγεια. δύο οφθαλμών, ανεξαρτήτως της οπτικής οξύ- τητας του οφθαλμού με την καλύτερη όραση. Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο ●● Θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβαρών κληρο- ●● Αδυναμία του εξεταστή να μετρήσει την οπτική νομικών οφθαλμολογικών παθήσεων και άλλων οξύτητα. παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμολογι- κές εκδηλώσεις. Σε περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος της εξέτα- ●● Στραβισμός (έστω και υποψία, με βάση τη δοκι-σης, συνιστάται επανέλεγχος εντός 2 εβδομάδων από μασία κάλυψης-αποκάλυψης ή/και την κερατο-τον αρχικό έλεγχο. Ο επανέλεγχος είναι πολύ σημαντι- ειδική αντανάκλαση φωτός).κός για να αποκλειστούν οι περιπτώσεις αποτυχίας ή ●● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα.μη συνεργασίας του παιδιού για λόγους που δεν σχετί- ●● Μειωμένη οπτική οξύτητα βάσει των κριτηρίωνζονται με την όραση. που έχουν τεθεί (βλ. επόμενη ενότητα). ●● Παθολογική οφθαλμοκινητικότητα.Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο ●● Παθολογικά κορικά αντανακλαστικά. ●● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια. ●● Θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης και μετά τον επανέλεγχο. Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα- φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχο τωνΣημείωση: Η Ελληνική Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία.και Στραβισμού (www.hapos.gr) τάσσεται υπέρ τηςεξέτασης των παιδιών από οφθαλμίατρο στην προσχο- Περιγραφή κλινικής εξέτασηςλική ηλικία. Ατομικό ιστορικόΑπαραίτητα όργανα και υλικά ●● Με την πάροδο των ετών μπορεί και το παιδί να συμμετέχει όλο και πιο αξιόπιστα στη λήψη του ●● Προτείνεται οπτότυπος LogMAR με σύμβολα LEA και κάρτα αντιστοίχισης (response panel). Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί άλλος οπτότυπος κατάλληλος για παιδιά 3,5–5 ετών, κατά προτίμηση συνοδευόμενος από κάρτες αντιστοίχισης. 49

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης οξύτητα) και ο εξεταστής απέναντί του. ιστορικού. •• Ο εξεταστής λέει στο παιδί να κοιτάζει το φως του άμεσου οφθαλμοσκοπίου ή του ●● Οι ερωτήσεις που μπορεί να γίνουν περιλαμβά- ιατρικού φακού, που κρατάει σε απόσταση νουν: 50–60 εκατοστών από τα μάτια του παιδιού. •• Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την •• Στη συνέχεια μετακινεί τη φωτεινή πηγή οπτική συμπεριφορά του παιδιού; αργά στο οριζόντιο επίπεδο προς τα δεξιά (30° περίπου) και παρατηρεί αν και οι δύο •• Κάθεται το παιδί πολύ κοντά στην τηλεόρα- οφθαλμοί κινούνται συμμετρικά προς την ση; κατεύθυνση αυτή. •• Φέρνει τα βιβλία πολύ κοντά στο πρόσωπο; •• Ο εξεταστής γυρίζει πίσω στην αρχική θέση και μετά τη μετακινεί προς τα αριστερά (30° •• Βλέπει καλά στον πίνακα; περίπου).Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι- •• Στη συνέχεια ελέγχει με αντίστοιχο τρόποκών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων την οφθαλμοκινητικότητα στο κάθετο επί- πεδο μετακινώντας τη φωτεινή πηγή αργά ●● Οικογενειακό ιστορικό για σοβαρή πάθηση των προς τα πάνω και κάτω. οφθαλμών. Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστω- μα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκω- •• Προσέχει να μη γυρνάει το παιδί το κεφάλι μα, κληρονομικές αμφιβληστροειδοπάθειες, του για να ακολουθήσει το στόχο (κρατάει το αλφισμός. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται οι κεφάλι αν χρειαστεί). διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμε- τρωπία και αστιγματισμός. ●● Και οι δυο οφθαλμοί πρέπει να κινούνται πλή- ρως και συμμετρικά προς όλες τις κατευθύνσεις. ●● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι- κές εκδηλώσεις. Περιλαμβάνονται: φακωματώ- Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερα- σεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), τοειδική αντανάκλαση φωτός και δοκιμασία μεταβολικά νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες. κάλυψης-αποκάλυψης) Παιδιά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν- KΕΡΑΤΟΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗ ΦΩΤΟΣδύνου και πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο. ●● Περιγραφή τεχνικής:Επισκόπηση •• Κρατάμε την φωτεινή πηγή, δηλ. το άμεσο ●● Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι γονείς εί- οφθαλμοσκόπιο (χωρίς να κοιτάμε μέσα από ναι αυτοί που εντοπίζουν πρώτοι τα επισκοπικά αυτό) ή έναν ιατρικό φακό σε απόσταση πε- σημεία από τους οφθαλμούς. ρίπου 50 cm από το παιδί με το φως να πέ- φτει και στα δύο μάτια. ●● Ο ιατρός οφείλει να έχει κατά νου κάποια σημα- ντικά επισκοπικά σημεία: •• Προσπαθούμε οποιαδήποτε άλλη φωτεινή πηγή στο χώρο εξέτασης να πέφτει πίσω •• Επισκοπική εντύπωση στραβισμού (ψευδο- από το παιδί, ώστε να αποφύγουμε επιπλέον στραβισμός ή πραγματικός στραβισμός;) αντανακλάσεις στον κερατοειδή που μπορεί να δημιουργήσουν σύγχυση. •• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό- ρης). ●● Η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός (βλ. Εικό- να 2.4.1) φυσιολογικά είναι κεντρική και συμμε- •• Βλεφαρόπτωση. τρική στους δυο οφθαλμούς. •• Πρόπτωση βολβού. ●● Αν η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός είναι παρεκτοπισμένη στον έναν οφθαλμό, είτε κρο- Παιδιά με θετικά επισκοπικά ευρήματα πρέπει να ταφικά είτε ρινικά, στη συντριπτική πλειοψη-παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο. φία υπάρχει πραγματικός στραβισμός και όχιΣημείωση: Εκτός από τους στραβισμούς μεγάλης γω- ψευδοστραβισμός.νίας, η επισκόπηση είναι εξαιρετικά επισφαλής ως μέ-θοδος διάγνωσης στραβισμού. Θεωρείται απλώς υπο- ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ-ΑΠΟΚΑΛΥΨΗΣ (COVER-ψία στραβισμού που χρήζει προσεκτικής εκτίμησης UNCOVER TEST)της ευθυγράμμισης των οφθαλμών με τη μέθοδο τηςκερατοειδικής αντανάκλασης φωτός και της δοκιμα- ●● Η δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης είναι η πιοσίας κάλυψης που συζητούνται παρακάτω. αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση του στρα- βισμού.Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας ●● Περιγραφή τεχνικής: •• Το παιδί κάθεται σε μια καρέκλα (π.χ. στην ίδια θέση στην οποία ελέγχθηκε η οπτική50

●● Περιγραφή τεχνικής: Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης •• Ζητάμε από το παιδί να προσηλώσει σε μα- Ρόδινη ανταύγεια (red reflex) κρινό στόχο (π.χ. σε ένα γράμμα του οπτο- τύπου) και καλύπτουμε τον έναν οφθαλμό με Η εξέταση γίνεται: την καλύπτρα (occluder) ή με το χέρι μας και παρατηρούμε αν ο άλλος οφθαλμός κινηθεί. ●● Σε δωμάτιο με χαμηλό φωτισμό. •• Μετά απομακρύνουμε την καλύπτρα αποκα- ●● Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο ρυθμισμένο στην λύπτοντας το καλυπτόμενο μάτι (και τα δυο ένδειξη «0» (μηδέν). ματιά ανοιχτά). ●● Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο κοντά στο μάτι •• Επαναλαμβάνουμε 3 φορές. μας και σε απόσταση περίπου 50 cm από το παι- δί. •• Στη συνέχεια καλύπτουμε τον άλλο οφθαλμό και επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία. ●● Με το φως να πέφτει και στα δύο μάτια αρχικά και κατόπιν σε κάθε μάτι χωριστά. •• Ιδανικά, επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία και για κοντινό στόχο (π.χ. ένα παιχνίδι που ●● Η ρόδινη ανταύγεια θεωρείται φυσιολογική κρατάμε σε απόσταση 50–60 cm από τα μά- όταν είναι συμμετρική και στα δύο μάτια ως τια του παιδιού). προς το χρώμα, την ένταση και τη διαύγεια. ●● Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν: ●● Παθολογική θεωρείται όταν βλέπουμε σκοτει- νά (μαύρα) ή λευκά σημεία μέσα στη ρόδινη •• Παρατηρηθεί κίνηση του μη καλυπτόμενου ανταύγεια ή όταν υπάρχει ασυμμετρία μεταξύ οφθαλμού προκειμένου να «αναλάβει» την των δύο ματιών, δηλ. σκοτεινή ή άσπρη ανταύ- προσήλωση στο στόχο. γεια στο ένα. •• Παρατηρηθεί κίνηση του καλυπτόμενου Παθολογική ρόδινη ανταύγεια αποτελεί ένδειξη οφθαλμού κατά την απομάκρυνση της καλύ- παραπομπής στον οφθαλμίατρο. πτρας. Έλεγχος μακρινής οπτικής οξύτητας H θετική δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης εί- ●● Κύριος στόχος του ελέγχου της μακρινής οπτι-ναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παραπομπή σε κής οξύτητας στη σχολική και εφηβική ηλικίαοφθαλμίατρο. είναι η διάγνωση διαθλαστικών ανωμαλιών (κυ- ρίως μυωπίας).Εξέταση κορικού αντανακλαστικού φωτός ●● Ο έλεγχος της μακρινής οπτικής οξύτητας στη ●● Περιγραφή τεχνικής: σχολική και εφηβική ηλικία συνιστάται να γί- νεται περιοδικά – προτείνονται οι ηλικίες 6, 9, •• Χαμηλός φωτισμός (αλλά αρκετός για να μπο- 12, 15 ετών στις οποίες προβλέπεται προληπτική ρούμε να παρατηρήσουμε τον άλλο οφθαλμό εξέταση για τη συμπλήρωση του Ατομικού Δελ- για το έμμεσο κορικό αντανακλαστικό). τίου Υγείας Μαθητή. •• Πλησιάζουμε το παιδί από τα δεξιά και προ- Περιγραφή τεχνικής σπαθούμε να προσηλώνει σε μακρινό στόχο (ο γονέας μπορεί να του τραβήξει την προ- ●● Σε έναν άδειο τοίχο ανοιχτού χρώματος, έχουμε σοχή). αναρτήσει τον οπτότυπο (συνιστάται οπτότυπος ETDRS για 3 μέτρα ή, εάν δεν υπάρχει, ο κλασι- •• Ρίχνουμε το φως στον δεξιό οφθαλμό και κός οπτότυπος Snellen ή οποιοσδήποτε άλλος) παρατηρούμε την κόρη να συστέλλεται γρή- σε ύψος που να είναι περίπου στο ύψος των μα- γορα. Απομακρύνουμε το φως και παρατη- τιών ενός μέσου παιδιού ηλικίας 6–10 ετών. Για ρούμε τη δεξιά κόρη να διαστέλλεται. Επα- τις μεγαλύτερες ηλικίες το τεστ μπορεί να γίνε- ναλαμβάνουμε ρίχνοντας το φως και πάλι ται και από καθιστή θέση. στον δεξιό οφθαλμό παρατηρώντας τώρα την αριστερή κόρη που θα πρέπει να συστα- ●● Αποφεύγουμε τοίχο που να είναι κοντά σε παρά- λεί με αντίστοιχη ταχύτητα και να διασταλεί θυρο προς αποφυγήν αντανακλάσεων. Επίσης, όταν απομακρυνθεί το φως. αποφεύγουμε πολύ έντονο φωτισμό καθώς και τις σκιές μεταξύ του παιδιού και του οπτοτύπου. •• Επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία ρί- χνοντας το φως στον αριστερό οφθαλμό. ●● Ο οπτότυπος πρέπει να φωτίζεται καλά. Αν το φως δεν είναι επαρκές μπορεί να χρησιμοποιη- Απουσία συστολής ή μονόπλευρη, αργή ή/και μερι- θεί πορτατίφ στο πάτωμα που να φωτίζει επαρ-κή συστολή της κόρης είναι ενδεικτική σοβαρής παθο- κώς τον οπτότυπο με διάχυτο φως.λογίας του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούςκαι απαιτεί παραπομπή. ●● Παιδιά που φοράνε γυαλιά ή φακούς επαφής ελέγχονται φορώντας τα γυαλιά τους. 51

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης 2.5. Έλεγχος ακοής σε βρέφη και παιδιά ●● Αρχίζουμε με τα δυο μάτια ανοιχτά και με τις σειρές χαμηλής όρασης, που έχουν μεγάλα Ι. Κ. Παπακώστας, Α. Αττιλάκος γράμματα για να εξοικειωθεί το παιδί με το τεστ. Σύνοψη συστάσεων ●● Στη συνέχεια εξετάζουμε το κάθε μάτι ξεχωρι- ●● Όλα τα βρέφη πρέπει να ελέγχονται για την στά χρησιμοποιώντας την καλύπτρα (πρώτα πραγματοποίηση και το αποτέλεσμα του νεο- τον δεξιό οφθαλμό και μετά τον αριστερό). γνικού ανιχνευτικού ελέγχου της ακοής. ●● Δεν θα πρέπει να επιτρέπεται το σφίξιμο των ●● Σε βρέφη που δεν υποβλήθηκαν σε νεογνικό βλεφάρων κατά τη διάρκεια του τεστ (μπορεί ανιχνευτικό έλεγχο της ακοής πρέπει να γίνεται να υπερεκτιμηθεί η οπτική οξύτητα). σύσταση για πραγματοποίηση ωτοοακουστι- κών εκπομπών (ΟΑΕ) ή προκλητών δυναμικών ●● Σε κάθε σειρά γραμμάτων θα πρέπει το παιδί στελέχους (ΑΒR), το συντομότερο δυνατόν (το να μπορεί να διαβάσει τουλάχιστον 3 από τα 5 αργότερο μέχρι τον τρίτο μήνα ζωής). γράμματα για να προχωρήσουμε στην επόμενη. ●● Σε παιδιά με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό ●● Όταν διαβάσει μια σειρά προχωράμε στην αμέ- έλεγχο της ακοής πρέπει να γίνεται περιοδικός σως επόμενη με τα μικρότερα γράμματα μέχρι έλεγχος της ακοής σε όλη τη διάρκεια της παιδι- τη γραμμή του 0,0 (αντιστοιχεί με 10/10 σε κής και εφηβικής ηλικίας. Συγκεκριμένα: γραμμικό πίνακα τύπου Snellen). Αν το παιδί διαβάσει 3 ή παραπάνω γράμματα σε αυτήν •• Εκτίμηση και επικαιροποίηση του ιστορικού τη σειρά τότε καταγράφεται οπτική οξύτητα για ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρη- 10/10. κοΐα, σε κάθε προληπτική εξέταση. ●● Αν το παιδί δεν καταφέρει να διαβάσει μια σει- •• Πραγματοποίηση φυσικής εξέτασης με έμ- ρά, ξαναπροσπαθούμε στην ίδια σειρά αρχίζο- φαση στην αναζήτηση κλινικών σημείων ντας με τα γράμματα αντίστροφα, δηλ. από τα που σχετίζονται με εμφάνιση βαρηκοΐας, σε αριστερά προς τα δεξιά. κάθε προληπτική εξέταση. ●● Αν αποτύχει και έτσι, η καταγραφόμενη οπτι- •• Εκτίμηση, ανεξάρτητα από την ύπαρξη πα- κή οξύτητα είναι αυτή που αντιστοιχεί στην ραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα, της ακου- αμέσως προηγούμενη σειρά με τα μεγαλύτερα στικής συμπεριφοράς, της ομιλίας και της γράμματα, στην οποία μπόρεσε να διαβάσει αναπτυξιακής εξέλιξης του παιδιού, ιδιαίτε- τουλάχιστον 3 γράμματα. ρα τα πρώτα χρόνια ζωής.Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο •• Εκτίμηση του κινδύνου πρόκλησης βαρηκο- ΐας σε παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας ●● Οπτική οξύτητα ≤0,2 LogMAR στον ένα ή και από την έκθεσή τους σε δυνατούς θορύβους. στους δύο οφθαλμούς (που αντιστοιχεί περίπου σε ≤7/10 σε γραμμικό πίνακα τύπου Snellen) ●● Οι παράγοντες κινδύνου, από το προγεννητικό, παρά την καλή συνεργασία του παιδιού. το περιγεννητικό και το μεταγενέστερο ιστο- ρικό του παιδιού, που σχετίζονται με μόνιμη ●● Διαφορά 2 γραμμών ή περισσότερο μεταξύ των συγγενή, καθυστερημένης έναρξης και/ή προ- δύο οφθαλμών, ανεξαρτήτως της οπτικής οξύ- οδευτική βαρηκοΐα αναγράφονται στον Πίνακα τητας του οφθαλμού με την καλύτερη όραση. 2.5.1. ●● Αδυναμία του εξεταστή να μετρήσει την οπτική ●● Τα κριτήρια παραπομπής σε ωτορινολαρυγ- οξύτητα. γολόγο, παιδιών με φυσιολογικό νεογνικό ανι- χνευτικό έλεγχο της ακοής, με σκοπό την αντι-Απαραίτητα όργανα και υλικά κειμενική εξέταση της ακοής, φαίνονται στον Πίνακα 2.5.2. ●● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο και ιατρικός φακός. ●● Η ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση και η ●● Μικρά παιχνίδια (που δεν παράγουν ήχο). ομιλία των βρεφών και των νηπίων αναγράφε- ται στον Πίνακα 2.5.3. ●● Καλύπτρα (occluder). ●● Οπτότυπος ETDRS για 3 μέτρα ή άλλος οπτότυ- πος (π.χ. οπτότυπος Snellen).ΤεκμηρίωσηΒλέπε ενότητα 6.3.1.52

Εκτίμηση ακουστικής συμπεριφοράς Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΗ εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς του βρέφους των λόγω του αυξημένου ποσοστού ψευδώς θετικών ήή του νηπίου στο πρωτοβάθμιο ιατρείο μπορεί να γίνει: αρνητικών αποτελεσμάτων στις δοκιμασίες αυτές. α) με τη χρήση ερωτήσεων προς τους γονείς, ανά- Μετά την ηλικία των 6 μηνών, που το βρέφος είναιλογα με την ηλικία του παιδιού (Πίνακας 2.5.3, π.χ. αν ικανό να γυρίζει και να εντοπίζει την πηγή ενός ήχου,τρομάζει με ξαφνικό, δυνατό θόρυβο ή αν ηρεμεί με μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο πρωτοβάθμιο ιατρείοοικεία φιλική φωνή, όταν πρόκειται για νεογνό ή μικρό το τεστ απόσπασης της προσοχής (distraction test). Σεβρέφος) και αυτό, το βρέφος κάθεται στα γόνατα του γονέα κοιτάζο- ντας προς τα εμπρός. Ένα άτομο κάθεται μπροστά από β) με τη βοήθεια απλών δοκιμασιών: μέχρι την το παιδί και αποσπά την προσοχή του χρησιμοποιώνταςηλικία των 6 μηνών ο εξεταστής μπορεί να εκτιμήσει ένα αντικείμενο ή παιχνίδι. Ο εξεταστής στέκεται όρθι-στο πρωτοβάθμιο ιατρείο την ανταπόκριση του βρέ- ος, ένα μέτρο πίσω από τον γονέα, έξω από το οπτικόφους σε διάφορα ηχητικά ερεθίσματα (π.χ. αν αντιδρά πεδίο του παιδιού και σε γωνία 450. Όταν το άτομο πουστον ήχο μιας μεταλλικής κουδουνίστρας με διακοπή είναι μπροστά κρύβει το αντικείμενο ή το παιχνίδι, οδραστηριότητας, ανοιγοκλείσιμο ματιών, μορφασμούς εξεταστής προκαλεί με διάφορες ηχητικές πηγές (π.χ.προσώπου, ξύπνημα, φωνητική απάντηση ή κλάμα). κουδουνίστρες) ήχους στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο με τοΤονίζεται η ανάγκη συνεκτίμησης των όποιων ευρημά- αυτί. Το παιδί ελέγχεται και από τις 2 πλευρές (εξετα-Πίνακας 2.5.1Παράγοντες κινδύνου για συγγενή, καθυστερημένης έναρξης ή/και προοδευτική βαρηκοΐα στην παιδική ηλικία. 1. Ανησυχία των γονέων ή του κηδεμόνα για την ακοή, την ομιλία, τη γλώσσα ή την αναπτυξιακή εξέλιξη του παιδιού. 2. Νοσηλεία μετά τη γέννηση σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών χρονικής διάρκειας >5 ημερών ή, ανεξάρτητα από τη διάρκεια νοσηλείας, οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, εξωσωµατική οξυγόνωση μέσω µεµβράνης), χρήση αναπνευστήρα, λήψη ωτοτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες) ή διουρητικών αγκύλης (φουροσεμίδη) ή υπερχολερυθριναιμία που χρειάστηκε αφαιμαξομετάγγιση. 3. Συγγενής λοίμωξη (π.χ. λοίμωξη από CMV, λοίμωξη από έρπητα, ερυθρά, τοξόπλασμα, σύφιλη). 4. Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στις οποίες περιλαμβάνονται λυκόστομα και λαγώχειλο, ασυμμετρία ή υποπλασία δομών του προσώπου, μικροκεφαλία, υπερτελορισμός καθώς και προωτιαία λοβία και συρίγγια, ανατομικές ανωμαλίες ωτικού πτερυγίου, έξω ακουστικού πόρου και κροταφικού οστού. 5. Ευρήματα από τη φυσική εξέταση που σχετίζονται με σύνδρομα τα οποία μπορεί να συνοδεύονται από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή μόνιμη βαρηκοΐα αγωγιμότητας (π.χ. ετεροχρωμία της ίριδας, δυσχρωμίες του δέρματος ή των τριχών). 6. Σύνδρομα σχετιζόμενα με κώφωση και προοδευτική ή καθυστερημένης έναρξης βαρηκοΐα όπως η νευρινωμάτωση, η οστεοπέτρωση, το σύνδρομο Usher και άλλα συχνά αναγνωρίσιμα σύνδρομα όπως το Waardenburg, το Alport, το Pendred, το Jervell και το Lange- Nielson. 7. Νευροεκφυλιστικές νόσοι όπως το σύνδρομο Hunter και νευροπάθειες όπως η αταξία Friedreich και το σύνδρομο Charcot-Marie- Tooth. 8. Λοιμώξεις, μετά τη γέννηση, επιβεβαιωμένες με καλλιέργεια, οι οποίες σχετίζονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, όπως η βακτηριακή ή η ιογενής (κυρίως από ερπητοϊούς) μηνιγγίτιδα. 9. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ιδιαίτερα κατάγματα της βάσης του κρανίου ή του κροταφικού οστού τα οποία χρειάστηκαν νοσηλεία. 10. Χημειοθεραπεία. 11. Υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3 μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό.Σημείωση: Οι παράγοντες κινδύνου που αναγράφονται με πλάγια γράμματα σχετίζονται συχνότερα με βαρηκοΐα καθυστερημένης έναρξης.Πηγή: American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early HearingDetection and Intervention programs. Pediatrics. 2007; 120: 898-921.Πίνακας 2.5.2Κριτήρια παραπομπής σε ωτορινολαρυγγολόγο παιδιών με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό έλεγχο ακοής. ●● Ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα. Τα παιδιά αυτά πρέπει να παραπέμπονται σε ωτορινολαρυγγολόγο τουλάχιστον μία φορά και το αργότερο έως την ηλικία των 2–2,5 ετών ή οποτεδήποτε αργότερα προκύψει παράγοντας κινδύνου για βαρηκοΐα (π.χ. παιδί που νόσησε αργότερα από μηνιγγίτιδα). ●● Παιδιά με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου (ανησυχία των γονέων για την ακοή ή την επικοινωνία του παιδιού, οικογενειακό ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλικία, εξωσωματική οξυγόνωση μέσω µεµβράνης (ECMO), συγγενής λοίμωξη από CMV, σύνδρομα σχετιζόμενα με προοδευτική βαρηκοΐα, νευροεκφυλιστικές νόσοι, λοιμώξεις μετά τη γέννηση οι οποίες σχετίζονται με νευ- ροαισθητήρια βαρηκοΐα, κρανιοεγκεφαλική κάκωση και χημειοθεραπεία) χρειάζονται παραπομπή σε μικρότερη ηλικία καθώς και συχνότερη παρακολούθηση από τον ειδικό. ●● Υποψία για βαρηκοΐα μετά την εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς, της ομιλίας και της αναπτυξιακής εξέλιξης του παιδιού, ανε- ξάρτητα από την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ή την ηλικία του παιδιού. 53

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης χρησιμοποιήσει και τη φωνή του, έχοντας κατά νου ότι τα «φωνήεντα» είναι ήχοι υψηλής έντασης και χαμηλήςστής 450 πίσω, δεξιά και αριστερά), με ήχους χαμηλής, συχνότητας, τα «σύμφωνα» είναι ήχοι χαμηλής έντα-μέσης και υψηλής συχνότητας και προοδευτικά αυ- σης και υψηλής συχνότητας και ότι η ένταση της φω-ξανόμενης έντασης. Το βρέφος που έχει φυσιολογική νής είναι περίπου 45 db για το ψιθύρισμα, 70 db για τηακοή γυρίζει και εντοπίζει την πηγή του ήχου. Εκτόςαπό διάφορες ηχητικές πηγές, ο εξεταστής μπορεί ναΠίνακας 2.5.3Ακουστική συμπεριφορά, κατανόηση και ομιλία βρεφών και νηπίων (0–3 ετών). Ηλικία Ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση Ομιλία0–3 μηνών ●● Τρομάζει με ξαφνικό, δυνατό θόρυβο (σε ακτίνα ενός ●● Κουκουρίζει και γουργουρίζει (πρώτη φωνοποίηση). ●● Παράγει μελωδικούς ήχους (αγκού).3–6 μηνών μέτρου). ●● Γελάει και φωνοποιεί όταν παίζει. ●● Ανοιγοκλείνει ή ανοίγει τα μάτια του σε θορύβους.6–9 μηνών ●● Ξυπνάει όταν ακούει κοντινό θόρυβο ή φωνές. ●● Φωνοποιεί πιο αυθόρμητα και εκφραστικά. ●● Ηρεμεί με οικεία, φιλική φωνή. ●● Αντιγράφει ήχους που ακούει. ●● Γυρίζει προς την πηγή του ήχου. ●● Ανταλλάσει φωνήσεις με τους γονείς (πρωτοκουβέ- ●● Αντιδρά στους ήχους (σταματάει τη δραστηριότητά ντα). του, χαμογελάει, κλαίει), φωνάζει όταν ο ομιλητής ●● Παίζει με τη φωνή του όταν είναι μόνο. σταματάει. ●● Αρχίζει να χρησιμοποιεί σύμφωνα (μ, μπ) και στη ●● Του αρέσει να παίζει με παιχνίδια ή αντικείμενα που παράγουν ήχους. συνέχεια συνδυασμούς (α, μπα) παράγοντας ένα δικό ●● Γυρίζει και εντοπίζει την πηγή του ήχου. του γλωσσικό ιδίωμα, παράγει ήχους όπως «ντα», ●● Γυρίζει και κοιτάζει το πρόσωπο όταν του μιλάει «μπα», «μα». χαμηλόφωνα. ●● Παίζει με τη φωνή του παράγοντας συλλαβές. ●● Σταματάει στιγμιαία όταν του λένε «όχι». ●● Μιμείται, με τον δικό του τρόπο, τους ήχους που ●● Του αρέσει να παίζει με παιχνίδια ή αντικείμενα που ακούει. παράγουν ήχους. ●● Χρησιμοποιεί τη φωνή, αντί για το κλάμα, για να τραβήξει την προσοχή.9–12 μηνών ●● Ακολουθεί λεκτικές εντολές που συνοδεύονται από ●● Χρησιμοποιεί ποικιλία συλλαβών από φωνήεντα και12–18 μηνών χειρονομία (π.χ. δώσε μου τη μπάλα). σύμφωνα (μα, μπα, γκα, τα).18–24 μηνών ●● Κατανοεί απλές εντολές όπως «παλαμάκια», «γεια», ●● Παράγει ακολουθίες φωνημάτων όπως «μα μα μαμα «όχι», κάνει κουπεπέ. μα», «μπα μπα μπαμπα μπα». ●● Αναγνωρίζει το όνομά του. ●● Φωνάζει για να τραβήξει και να διατηρήσει την ●● Κάνει ότι χορεύει και παράγει ήχους όταν ακούει προσοχή. μουσική. ●● Αυξομειώνει τον τόνο της φωνής του για να ζητήσει ή να δηλώσει κάτι. ●● Δείχνει ή κοιτάζει οικεία αντικείμενα ή πρόσωπα όταν του ζητηθεί. ●● Μιμείται ήχους. ●● Μιμείται πολλές καινούργιες λέξεις. ●● Δείχνει μέρη του σώματος (π.χ. μαλλιά, μύτη, μάτια) ●● Λέει λέξεις με νόημα (1-3 λέξεις έως 15 μηνών, 5-10 όταν του ζητηθεί. λέξεις έως 18 μηνών). ●● Ακολουθεί λεκτικές εντολές που δεν συνοδεύονται από χειρονομία (π.χ. φέρε τα παπούτσια). ●● Λέει πολλές καινούργιες λέξεις. ●● Μιλάει με δική του «ιδιωματική» γλώσσα. ●● Ακούει και αναγνωρίζει ήχους που προέρχονται από ●● Κάνει πρόταση με 2 λέξεις. άλλο δωμάτιο ή έξω από το σπίτι. ●● Μπορεί να χρησιμοποιεί το μικρό του όνομα. ●● Καταλαβαίνει απλές ερωτήσεις (ναι/όχι). ●● Λέει ή γνέφει «όχι». ●● Κατανοεί πολλές λέξεις (τουλάχιστον 50). ●● Δείχνει εικόνες όταν του ζητηθεί, αναγνωρίζει αντι- κείμενα σε εικόνες.24–30 μηνών ●● Ακολουθεί διπλή εντολή (π.χ. πήγαινε στο δωμάτιό ●● Λέει 100 με 200 λέξεις.30–36 μηνών σου και φέρε τα παπούτσια). ●● Ποικιλία προτάσεων (με 2 ή παραπάνω λέξεις). ●● Χρησιμοποιεί λέξεις στον πληθυντικό. ●● Καταλαβαίνει προτάσεις με άρνηση (π.χ. όχι τώρα, ●● Συνεχώς ρωτάει «πώς», «ποιος» και «γιατί». όχι άλλο). ●● Χρησιμοποιεί αντωνυμίες «εγώ», «εσύ», «μου» και ●● Απαντάει σε ερωτήσεις. τον πληθυντικό ορισμένων λέξεων. ●● Καταλαβαίνει χωρίς να χρειάζεται επανάληψη της ●● Απαγγέλει μέρη από γνωστές ιστορίες ή παιδικά ομιλίας. τραγουδάκια, με συνοδεία κινήσεων. ●● Ξεχωρίζει τη διαφορά μεταξύ λέξεων που μοιάζουν ●● Χρησιμοποιεί μεγάλη ποικιλία προτάσεων τριών, (π.χ. κούπα, κούκλα). τεσσάρων ή περισσοτέρων λέξεων. ●● Καταλαβαίνει τη χρήση των αντικειμένων (π.χ. δείξε μου τι φοράμε στα πόδια). ●● Κατανοεί λέξεις που εκφράζουν δράση (τρώει, τρέχει). ●● Ονοματίζει σχεδόν όλα τα κοινά αντικείμενα και τις εικόνες που απεικονίζουν γνωστά πρόσωπα και αντικείμενα. ●● Περίπου το 50% της ομιλίας του είναι κατανοητό από το περιβάλλον.54

συνήθη ομιλία και 90 db για τη δυνατή φωνή. Έτσι για Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασηςπαράδειγμα, ο εξεταστής μπορεί να ελέγξει την αντα-πόκριση του παιδιού στο ανθρώπινο σφύριγμα (ήχος με 2.6. Εξέταση μυοσκελετικούυψηλή συχνότητα) ή σε ήχους φωνηέντων, π.χ. «ο-ο» ή συστήματος«ου-ου» (ήχοι χαμηλής συχνότητας). Α. Αττιλάκος, Ι. Παχούλα Η εκτίμηση της ομιλίας του βρέφους ή του νη-πίου στο πρωτοβάθμιο ιατρείο μπορεί να γίνει με τη Γενική κλινική εξέτασηχρήση ερωτήσεων προς τους γονείς, ανάλογα με την μυοσκελετικού συστήματοςηλικία του παιδιού (Πίνακας 2.5.3) αλλά και με ερωτή-σεις προς το παιδί, όταν η ηλικία του το επιτρέπει (π.χ. Σύνοψη συστάσεων«πως σε λένε;»). ●● Η εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος πρέ- πει να αποτελεί μέρος της προληπτικής εξέτα- Σημαντικές ενδείξεις παραπομπής παιδιών με κα- σης του παιδιού από τον ιατρό. Περιλαμβάνει τηθυστέρηση ομιλίας σε ωτορινολαρυγγολόγο αναγρά- λήψη ιατρικού ιστορικού και τη φυσική εξέταση.φονται στον Πίνακα 2.5.4. Περιγραφή κλινικής εξέτασης Εκτός από την εκτίμηση της ακουστικής συμπερι-φοράς και της ομιλίας, πολύ σημαντική στο πρωτο- Ιστορικόβάθμιο ιατρείο είναι η εκτίμηση της αναπτυξιακής Επικέντρωση σε:εξέλιξης ενός παιδιού. Ο παιδίατρος, στα πλαίσια τηςπροληπτικής παιδιατρικής εξέτασης, οφείλει να εξε- ●● Θέματα που ανησυχούν τους γονείς.τάζει τα αναπτυξιακά ορόσημα και να παραπέμπει σε ●● Ιστορικό κύησης και τοκετού (κεφαλική ή ισχι-ωτορινολαρυγγολόγο τα παιδιά που υπολείπονται. ακή προβολή, καισαρική τομή, περιγεννητική Σε παιδιά σχολικής και κυρίως εφηβικής ηλικίας, ασφυξία).πρέπει να εκτιμάται ο κίνδυνος πρόκλησης βαρηκοΐας ●● Σταθμούς αδρής κινητικότητας.από την έκθεση σε δυνατούς θορύβους. Ερωτήσεις με ●● Ασθένειες και ατυχήματα.τις οποίες ο παιδίατρος μπορεί να ανιχνεύσει μειωμέ- ●● Διαιτητικό ιστορικό.νη ακουστική οξύτητα σε εφήβους αναγράφονται στον ●● Οικογενειακό ιστορικό ορθοπαιδικών προβλη-Πίνακα 2.5.5. μάτων.ΤεκμηρίωσηΒλέπε ενότητα 6.4.1 και 6.4.2.Πίνακας 2.5.4Ενδείξεις παραπομπής σε ωτορινολαρυγγολόγο παιδιών με καθυστέρηση ομιλίας. ●● Παιδί που δεν «μπαμπαλίζει» ή δεν μιμείται ήχους στην ηλικία των 12 μηνών. ●● Παιδί που δεν λέει καμία λέξη με νόημα στην ηλικία των 18 μηνών. ●● Παιδί με φτωχό λεξιλόγιο (≤10 λέξεις) στην ηλικία των 24 μηνών. ●● Παιδί που δεν κάνει πρόταση με 2 λέξεις στην ηλικία των 30 μηνών. ●● Παιδί που δεν κάνει πρόταση με ≥3 λέξεις στην ηλικία των 36 μηνών ή όταν λιγότερο από το 50% της ομιλίας του είναι κατανοητό από το περιβάλλον.Πίνακας 2.5.5Ερωτήσεις για αναγνώριση μειωμένης ακουστικής οξύτητας σε εφήβους (11–18 ετών). 1. Έχεις δυσκολία να ακούσεις όταν μιλάς στο τηλέφωνο; 2. Χρειάζεται να καταβάλεις προσπάθεια για να καταλάβεις μία συζήτηση; 3. Δυσκολεύεσαι να παρακολουθήσεις μία συζήτηση μεταξύ 2 ή περισσοτέρων ατόμων όταν μιλάνε ταυτόχρονα; 4. Παραπονιούνται τα άτομα που είναι γύρω σου ότι ακούς τηλεόραση πολύ δυνατά; 5. Δυσκολεύεσαι να ακούσεις όταν υπάρχει θόρυβος γύρω σου; 6. Νομίζεις συχνά ότι οι άνθρωποι που μιλάς μουρμουρίζουν ή δεν μιλάνε καθαρά; 7. Ζητάς από τους άλλους να επαναλάβουν τι είπαν; 8. Καταλαβαίνεις λάθος αυτά που λένε οι άλλοι και δεν απαντάς σωστά; 9. Ενοχλούνται τα άτομα που είναι γύρω σου επειδή δεν καταλαβαίνεις αυτά που λένε; 10. Δυσκολεύεσαι να καταλάβεις όταν μιλάνε γυναίκες ή παιδιά; 55

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης Παραμορφώσεις άκρου ποδόςΦυσική εξέταση Συγγενής ραιβοϊπποποδία (clubfoot) Παρατηρείται σε 1–2/1.000 ζωντανά νεογνά, πιο συ- ●● Ύψος και βάρος σώματος. χνά σε αγόρια και σε ποσοστό 50% είναι αμφοτερό- πλευρη. Οφείλεται συχνά σε γενετικούς παράγοντες ●● Επισκόπηση (οστών, μυών, αρθρώσεων): θέση, (2–4% των πασχόντων έχουν συγγενή με την ίδια περίμετρος, μήκος, δερματικές πτυχές, εμφα- ανωμαλία). Μπορεί να αποτελεί χαρακτηριστικό συν- νείς δυσμορφίες/παραμορφώσεις. δρόμου ή να είναι δευτεροπαθής σε κακή ενδομήτρια στάση, ολιγοϋδράμνιο ή νευρομυϊκή διαταραχή. Το ●● Ψηλάφηση (οστών, μυών, αρθρώσεων): μυϊκός πόδι βρίσκεται σε πελματιαία κάμψη (ιπποποδία), τόνος, σημεία ευαισθησίας, θερμότητα, οίδημα, ο οπίσθιος πόδας είναι σε ραιβότητα, ενώ ο πρόσθι- μάζες. ος πόδας είναι σε προσαγωγή και υπτιασμό (Εικόνα 2.6.1). Αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά (μέθο- ●● Εύρος κίνησης αρθρώσεων: κινήσεις ενεργητι- δος Ponseti), ενώ καλύτερη πρόγνωση έχει αυτή που κές (π.χ. παρατήρηση παιδιού όταν παίζει, εκτέ- οφείλεται σε κακή ενδομήτρια στάση. λεση εντολών) και παθητικές (κάμψη, έκταση, προσαγωγή, απαγωγή, περιστροφή). Μετατάρσια σε προσαγωγή (metatarsus adductus) ●● Μυϊκή ισχύς: παρατήρηση του παιδιού (π.χ. Παρατηρείται σε ποσοστό 1% των ζωντανών νεογνών. όταν κινείται, σκαρφαλώνει σε ένα τραπέζι, Στη συγγενή αυτή ανωμαλία, που είναι εμφανής από πετάει μπάλα ή χτυπάει τα χέρια), ικανότητα τη γέννηση, ολόκληρο το πρόσθιο τμήμα του ποδιού να εκτελεί κατάλληλες για την ηλικία του δρα- στρέφεται προς τα έσω, ενώ το οπίσθιο τμήμα του πο- στηριότητες παιχνιδιού και να σηκώνεται όρθιο διού είναι φυσιολογικό. Το πέλμα παρουσιάζει χαρα- (σημείο Gower). κτηριστική εμφάνιση σαν «λατινικό C» (Εικόνα 2.6.2). Η διαφορά των μετατάρσιων σε προσαγωγή από τα ●● Εξέταση σπονδυλικής στήλης (ΣΣ): επισκόπηση συγγενή ραιβά μετατάρσια έγκειται στη βαρύτητα της του δέρματος πάνω από τη ΣΣ (βοθρία, συρίγ- παραμόρφωσης. Στην πρώτη περίπτωση η παραμόρ- για, θύσανοι τριχών), επισκόπηση της στάσης φωση είναι μαλακή και διορθώνεται εύκολα παθητι- του παιδιού από εμπρός, πίσω και πλάγια (φυ- κά, ενώ στη δεύτερη η παραμόρφωση είναι σκληρή σιολογικά ώμοι και ισχία βρίσκονται στο ίδιο και δεν διορθώνεται παθητικά. Τα μετατάρσια σε προ- επίπεδο, μετά την έναρξη της βάδισης παρατη- σαγωγή διορθώνονται αυτόματα με την ανάπτυξη του ρείται συχνά οσφυϊκή λόρδωση, φυσιολογική βρέφους (85–90% μέχρι την ηλικία του ενός έτους), θωρακική και οσφυϊκή κύρτωση μετά την ηλι- ενώ τα συγγενή ραιβά μετατάρσια απαιτούν θεραπεία κία των 6 ετών, σε επίκυψη δεν παρατηρείται (παθητικές διατάσεις, διορθωτικοί γύψοι). πλάγια απόκλιση της ΣΣ και οι πλευρές είναι επίπεδες και συμμετρικές αμφοτερόπλευρα), Εικόνα 2.6.1 ψηλάφηση ΣΣ από την κατώτερη αυχενική έως την οσφυϊκή μοίρα. Συγγενής ραιβοϊπποποδία. ●● Εξέταση βάδισης: τύπος, συμμετρικότητα.Επικέντρωση φυσικής εξέτασης ανά ηλικίαΝεογνική-βρεφική ηλικία ●● Ισχία (αναπτυξιακή δυσπλασία). ●● Άκρο πόδι (παραμορφώσεις).Νηπιακή-προσχολική ηλικία ●● Κάτω άκρα (γωνιώδεις και στροφικές παραμορ- φώσεις, πλατυποδία).Σχολική-εφηβική ηλικία ●● Σπονδυλική στήλη (κύφωση, σκολίωση).Απαραίτητα εργαλείαΒρεφοζυγός/ζυγαριά δαπέδου, αναστημόμετρο (βρέ-φη, μεγαλύτερα παιδιά)Συνήθη ορθοπαιδικά προβλήματα τηςπαιδικής ηλικίαςΠαρακάτω περιγράφονται συνοπτικά συνήθη ορθο-παιδικά προβλήματα της παιδικής ηλικίας που πρέπεινα γνωρίζει ο ιατρός.56

Πτερνοβλαισοποδία (calcaneovalgus) Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής ΕξέτασηςΑποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του άκρου πο- δική καμάρα δεν υπάρχει, ανεξάρτητα από τη φόρτι-διού (5%), είναι πιο συχνή στα κορίτσια, μπορεί να εί- ση ή όχι του ποδιού. Επίσης, στη μαλακή πλατυποδία,ναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και οφείλεται σε όταν το παιδί ανασηκώνεται στα δάκτυλα των ποδιών,κακή στάση του εμβρύου στη μήτρα. Το πόδι βρίσκε- η πτέρνα που στη φόρτιση βρίσκεται σε βλαισότηταται σε ραχιαία κάμψη, η πτέρνα είναι σε βλαισότητα παίρνει τη φυσιολογική θέση της ελαφράς ραιβότητας.και ο πρόσθιος πόδας σε απαγωγή (Εικόνα 2.6.3). Θε- Η σκληρή πλατυποδία είναι σπάνια και είναι συνήθωςραπευτικά, στις ελαφρές ή μετρίου βαθμού παραμορ- συγγενούς αιτιολογίας.φώσεις αρκούν οι καθημερινές παθητικές ασκήσεις,ενώ οι βαρύτερες περιπτώσεις απαιτούν συνδυασμό Θεραπευτικά, στη μαλακή πλατυποδία χρειάζεταιδιορθωτικών γύψων και παθητικών διατάσεων. μόνο σωστή ενημέρωση και καθησυχασμός των γονέ- ων. Τα περισσότερα παιδιά αναπτύσσουν ποδική κα-Πλατυποδία (flat feet) μάρα έως την ηλικία των 6 ετών.Τα περισσότερα νήπια έχουν πλατυποδία. Πρόκειται Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:για παραμόρφωση του άκρου ποδιού που χαρακτη-ρίζεται από επιπέδωση ή πλήρη εξάλειψη της ποδι- ●● Σκληρή πλατυποδία.κής καμάρας (Εικόνα 2.6.4). Συχνά συνοδεύεται απόβλαισότητα του οπισθίου ποδός και πρηνισμό του προ- ●● Επώδυνη πλατυποδία ή ύπαρξη εντοπισμένηςσθίου ποδός. Διακρίνεται σε μαλακή (εύκαμπτη) και ευαισθησίας.σκληρή (δύσκαμπτη) πλατυποδία. ●● Ύπαρξη ασυμμετρίας. Συνήθως η πλατυποδία είναι μαλακή, ασυμπτωμα-τική και οφείλεται στη χαλαρότητα των συνδέσμων ●● Δυσκολία σε δραστηριότητες όπως τρέξιμο ήκαι των αρθρώσεων του ποδιού. Σε αυτή, η ποδική κα- πήδημα.μάρα επιπεδώνεται ή εξαφανίζεται τελείως κατά τηνφόρτιση, αλλά υπάρχει όταν το πόδι δεν φορτίζεται, σε Κοιλοποδία (cavus feet)αντίθεση με τη σκληρή πλατυποδία στην οποία η πο- Στη βρεφική ηλικία μικρού βαθμού κοιλοποδία (υψηλή ποδική καμάρα, Εικόνα 2.6.5) μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενδομήτριας θέσης. Η προοδευτική όμως εμφάνιση κοιλοποδίας είναι πολύ συχνά παθολογική και οφείλεται σε νευρολογικά αίτια.Εικόνα 2.6.2 Εικόνα 2.6.4Μετατάρσια σε προσαγωγή. Πλατυποδία.Εικόνα 2.6.3 Εικόνα 2.6.5Πτερνοβλαισοποδία. Κοιλοποδία. 57

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης ●● Ύπαρξη ασυμμετρίας.Γωνιώδεις παραμορφώσεις των κάτω ●● Προοδευτική επιδείνωση.άκρωνΣτην παιδική ηλικία παρατηρούνται παροδικές διατα- ●● Παρουσία πόνου.ραχές της ευθυγράμμισης των κάτω άκρων σε σχέσημε τον επιμήκη άξονα του κορμού. Φυσιολογικά, οι ●● Κοντό ανάστημα.πρώτοι 15–18 μήνες ζωής χαρακτηρίζονται από ραιβο-γονία (Εικόνα 2.6.6), στην ηλικία περίπου των 2 ετών Στροφικά προβλήματα των κάτω άκρωνο μηχανικός άξονας ουδετεροποιείται, στη συνέχειαμεταξύ 3 έως 5 ετών παρατηρείται παροδική βλαισο- Έσω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση (in-γονία (Εικόνα 2.6.6), ενώ η φυσιολογική ευθυγράμμι- toeing)ση των ενηλίκων επιτυγχάνεται στην ηλικία των 7–8ετών. Συνήθως πρόκειται για φυσιολογικό φαινόμενο πουΡαιβογονία (bow legs) διορθώνεται με την ανάπτυξη του παιδιού (ΕικόναΑν η ραιβογονία επιμένει μετά τον τρίτο χρόνο της 2.6.7). Οφείλεται, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού,ζωής υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να μην πρόκειται σε 3 παράγοντες:για αναπτυξιακή αυτοδιορθούμενη ραιβογονία αλλάγια παθολογική κατάσταση, όπως η νόσος του Blount ●● Εσωτερική συστροφή του μηριαίου. Αποτελεί(ραιβή κνήμη), η ραχίτιδα ή οι σκελετικές δυσπλασίες. αιτία έσω στροφής των ποδιών κατά τη βάδιση σε παιδιά ηλικίας >3 ετών. Είναι σχεδόν πάντα Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό: αμφοτερόπλευρη και συμμετρική, συχνότερη ●● Επιμονή ραιβογονίας σε ηλικία >3 ετών. στα κορίτσια και υπάρχει πολύ συχνά θετικό οι- ●● Απόσταση μεταξύ των έσω μηριαίων κονδύλων κογενειακό ιστορικό. Όταν το παιδί είναι όρθιο οι επιγονατίδες έχουν φορά προς τα μέσα και όχι >6 cm. κατευθείαν μπροστά, ενώ κατά τη βάδιση ολό- ●● Ύπαρξη ασυμμετρίας. κληρο το κάτω άκρο στρέφεται προς τα έσω. Το ●● Προοδευτική επιδείνωση. παιδί συχνά κάθεται με τα κάτω άκρα σε σχήμα ●● Παρουσία πόνου. W (Εικόνα 2.6.8). Στην κλινική εξέταση με το ●● Κοντό ανάστημα. παιδί σε πρηνή θέση και τα γόνατα λυγισμέναΒλαισογονία (knock knees) σε 90 μοίρες, η εσωτερική στροφή των ισχίωνΗ βλαισογονία θεωρείται φυσιολογική μέχρι την ηλι- είναι υπερβολική (>70 μοίρες), ενώ η εξωτερικήκία των 7–8 ετών. στροφή είναι περιορισμένη (Εικόνα 2.6.9). Η Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό: εσωτερική συστροφή του μηριαίου βελτιώνεται ●● Επιμονή βλαισογονίας σε ηλικία >8 ετών. προοδευτικά έως την εφηβική ηλικία. ●● Απόσταση μεταξύ των έσω σφυρών >7 cm. ●● Εσωτερική συστροφή της κνήμης. Αποτελεί τηΕικόνα 2.6.6 συχνότερη αιτία έσω στροφής των ποδιών κατά τη βάδιση σε παιδιά ηλικίας <3 ετών. Συχνά εί-Βλαισογονία και ραιβογονία. ναι ετερόπλευρη (συνηθέστερα αριστερά). Γί- νεται συνήθως αντιληπτή από τους γονείς ότανΑριστερά: Βλαισογονία. το παιδί αρχίσει να βαδίζει. Μπορεί να συνδυ-Μέση: Φυσιολογική ευθυγράμμιση. άζεται με μετατάρσια σε προσαγωγή, γεγονόςΔεξιά: Ραιβογονία. που επιδεινώνει την εσωστροφική εμφάνιση των ποδιών. Στην κλινική εξέταση, με τις επι-58 γονατίδες να βλέπουν κατευθείαν μπροστά, τα πόδια είναι στραμμένα προς τα έσω. Διορθώνε- ται αυτόματα με την ανάπτυξη του παιδιού (στο 90% των παιδιών έως την ηλικία των 8 ετών). ●● Μετατάρσια σε προσαγωγή. Είναι αιτία έσω στροφής των ποδιών κατά τη βάδιση σε παιδιά ηλικίας <1 έτους. Μπορεί να συνδυάζονται με εσωτερική συστροφή της κνήμης. Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό: ●● Ασυμμετρία μεταξύ των 2 άκρων. ●● Προοδευτική επιδείνωση. ●● Παιδί σχολικής ηλικίας το οποίο σκοντάφτει συ- χνά.

●● Παραμονή της έσω στροφής των ποδιών κατά Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης τη βάδιση στην εφηβεία. να συνδυάζεται με βλαισογονία και πλατυποδία. Διορ- ●● Πόνος στην επιγονατίδα. θώνεται αυτόματα με την ανάπτυξη του παιδιού. ●● Αυξημένος μυϊκός τόνος. Η έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση μπορεί να οφείλεται και σε εξωτερική συστροφή της κνήμης.Έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση (out- Παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 4–7 ετών και είναιtoeing) συνήθως ετερόπλευρη (πιο συχνά δεξιά). Σε σοβαρές διαταραχές απαιτείται χειρουργική διόρθωση.Είναι πιο σπάνια σε σχέση με την έσω στροφή των πο-διών κατά τη βάδιση. Παρατηρείται συνήθως σε παιδιά Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:που περπατούν σε μικρή ηλικία και οφείλεται σε μειω- ●● Ασυμμετρία μεταξύ των 2 άκρων.μένη εσωτερική συστροφή του μηριαίου (Εικόνα 2.6.7). ●● Προοδευτική επιδείνωση.Στην κλινική εξέταση με το παιδί σε πρηνή θέση και τα ●● Λειτουργικές διαταραχές.γόνατα λυγισμένα σε 90 μοίρες, η εσωτερική στροφήτων ισχίων είναι περιορισμένη ενώ η εξωτερική στροφή Τεκμηρίωσηείναι αυξημένη (έως 90 μοίρες) (Εικόνα 2.6.9). Μπορεί Βλέπε ενότητα 6.5.1.Εικόνα 2.6.7 Εικόνα 2.6.8Έσω και έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση. Κάθισμα σε σχήμα W.Εικόνα 2.6.9Εσωτερική και εξωτερική στροφή των ισχίων.Εσωτερική στροφή ισχίων. Εξωτερική στροφή ισχίων. 59

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης Φυσική εξέτασηΈλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικία ●● Επισκόπηση της άρθρωσης του ισχίου και των κάτω άκρων (εύρος κινήσεων άρθρωσης, ασυμ-Σύνοψη συστάσεων μετρίες κάτω άκρων και δερματικών πτυχών). ●● Συνιστάται κλινικός έλεγχος για αναπτυξιακή ●● Κάθε ισχίο πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά, ενώ δυσπλασία του ισχίου (ΑΔΙ), που περιλαμβάνει το ένα χέρι σταθεροποιεί την πύελο. τους χειρισμούς Barlow και Ortolani, τους πρώ- τους 3 μήνες ζωής (τυπικά, στην πρώτη προ- ●● Το νεογνό πρέπει να βρίσκεται σε επίπεδη, στα- ληπτική εξέταση σε ηλικία 1–2 εβδομάδων και θερή επιφάνεια, σε ύπτια θέση και ήρεμο (με στη δεύτερη προληπτική εξέταση σε ηλικία 2 σταθεροποιημένη πύελο φυσιολογικά πραγμα- μηνών). Επί θετικών κλινικών ευρημάτων συνι- τοποιείται απαγωγή 75° και προσαγωγή 30°). στάται άμεση παραπομπή σε παιδορθοπαιδικό. ●● Απαιτείται υπομονή, δεξιότητα και ήπιοι χει- ●● Συνιστάται κλινικός έλεγχος των ισχίων στο ρισμοί (κίνδυνος εξάρθρωσης ισχίων ιατρογε- πλαίσιο των προληπτικών επισκέψεων έως την νώς). ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης. ●● Κανένα κλινικό σημείο δεν είναι παθογνωμο- ●● Δεν συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός νικό, ενώ η κλινική εξέταση αλλάζει καθώς το έλεγχος των ισχίων στα νεογνά. παιδί μεγαλώνει. (Bαθμολόγηση σύστασης: B-2) ●● Τα περισσότερα παιδιά παρουσιάζουν κατά- κτηση των βασικών κινητικών δεξιοτήτων στα ●● Συνιστάται επιλεκτικός υπερηχογραφικός έλεγ- αναμενόμενα ηλικιακά όρια. χος των ισχίων στα βρέφη υψηλού κινδύνου για ΑΔΙ, κατά προτίμηση σε ηλικία περίπου 6 ●● Στο μεγαλύτερο παιδί που βαδίζει, το ήδη εγκα- εβδομάδων. Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου τεστημένο εξάρθρημα ισχίου μπορεί να προκα- είναι: ισχιακή προβολή ή θετικό οικογενειακό λέσει χωλότητα, χήνειο βάδισμα, αυξανόμενη ιστορικό σε συγγενείς α΄ ή β΄ βαθμού, ιδίως σε λόρδωση της οσφυικής μοίρας, επιπέδωση των κορίτσια. γλουτών ή έξω στροφή του άκρου ποδός. (Bαθμολόγηση σύστασης: B-3) ●● Η νευρολογική εξέταση (σπαστικότητα άκρων) και η εξέταση της σπονδυλικής στήλης (δυσ- ●● Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούν ραφισμός, ραιβόκρανο) και των κάτω άκρων υπέρ της εφαρμογής προγραμμάτων καθολικού (παραμορφώσεις άκρων ποδών) συμπεριλαμ- ανιχνευτικού ελέγχου με χειρισμούς Barlow και βάνονται προς αποκλεισμό άλλων συγγενών Ortolani. παθήσεων, νευρομυϊκών ή εμφανών ορθοπαιδι- κών νοσημάτων. (Βαθμολόγηση: D-3) ●● Ο έλεγχος της βάδισης (εξασφάλιση φυσιολογι-Περιγραφή κλινικής εξέτασης κής ανάπτυξης και λειτουργίας του ισχίου), πα- ραμένει σημείο της φυσικής εξέτασης έως τηνΙστορικό εφηβεία. ●● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου. Οι σημαντι- Παρακάτω περιγράφονται αναλυτικά τα βασικά κότεροι είναι: το φύλο (θήλυ), η ισχιακή προβο- κλινικά σημεία κατά την εξέταση του νεογνού ή του λή, το θετικό οικογενειακό ιστορικό, το επίμονα βρέφους για την αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου: αισθητό «κλικ» στην κλινική εξέταση του ισχί- ου, οι μυοσκελετικές ανωμαλίες (μετατάρσια σε ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΕΣ προσαγωγή, πτερνοβλαισοποδία, ραιβόκρανο), το ολιγοϋδράμνιο, το ΒΓ >4 κιλά, η διάρκεια Ελέγχεται πιθανή ασυμμετρία δερματικών πτυχών κύησης >42 εβδομάδες, η πολύδυμη κύηση, το μηρού, βουβωνικής χώρας και μήκους κάτω άκρων, σε πρωτότοκο παιδί, το «φάσκιωμα» και η προ- ύπτια και πρηνή θέση, σε παιδιά ηλικίας 0–12 μηνών, σβολή του αριστερού ισχίου. ουσιαστικά έως την ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης (Εικόνες 2.6.10 και 2.6.11). ●● Αξιολόγηση κάθε πιθανής ανησυχίας των γονέ- ων όπως καθυστέρηση βάδισης, αν και ασυνή- Αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη προσβο- θης στην πάθηση, «αστεία» (ασταθής) βάδιση λή του ισχίου, καθώς στην αμφοτερόπλευρη διατηρεί- ή βάδιση στις μύτες, δυσκολία κατά την αλλαγή ται η συμμετρία. πάνας, δυσκολία παιδιού να έρπει ή να κάθεται σε σέλα ποδηλάτου/γόνατα φροντιστών, χωλό- ΣΗΜΕΙΟ Ή ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ORTOLANI τητα, πτώσεις. Πρόκειται για τεχνική ανάταξης ισχίου που έχει πρό- σφατα εξαρθρωθεί. Η πύελος σταθεροποιείται με το60

ένα χέρι. Με το άλλο χέρι, το ισχίο και το γόνατο του Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασηςεξεταζόμενου νεογνού (ύπτια θέση) φέρονται σε θέσηκάμψης 900, με τον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο του Επί θετικής δοκιμασίας, ο εξεταστής αντιλαμβάνε-εξεταστή πάνω στον μείζονα τροχαντήρα και τον αντί- ται την ανάταξη ως ψηλαφητό αίσθημα (clunk). Ο χει-χειρα να πιέζει την περιοχή του ελάσσονα τροχαντή- ρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας 0–3 μηνών καιρα. Ο εξεταστής κατεβάζει τον μηρό ώστε να φέρει την αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και αμφοτε-κεφαλή του μηριαίου από την έκτοπη οπίσθια θέση ρόπλευρη προσβολή του ισχίου.της (εξαρθρωμένη), έναντι της κοτύλης. Ταυτόχρονα,απάγει απαλά τον μηρό επαναφέροντας την κεφαλή ΣΗΜΕΙΟ Ή ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ BARLOWμέσα στην κοτύλη (Εικόνα 2.6.12). Πρόκειται για τεχνική εξάρθρωσης της μηριαίας κε-Εικόνα 2.6.10 φαλής στο ασταθές ισχίο. Η πύελος σταθεροποιείται με το ένα χέρι. Με το άλλο χέρι, το ισχίο και το γόνατοΑσυμμετρία δερματικών πτυχών μηρού και μήκους κάτω του εξεταζόμενου νεογνού (ύπτια θέση) φέρονται σεάκρων. θέση κάμψης 90°, με τον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο του εξεταστή πάνω στον μείζονα τροχαντήρα και τονΕικόνα 2.6.11 αντίχειρα να πιέζει την περιοχή του ελάσσονα τροχα- ντήρα. Ο εξεταστής προσάγει τον μηρό, ενώ ταυτόχρο-Ασυμμετρία δερματικών πτυχών βουβωνικής χώρας. να ασκείται ελαφρά πίεση στο γόνατο προς τα πάνω (Εικόνα 2.6.12). Σε περίπτωση εξάρθρωσης, η κεφαλή του μηριαί- ου εξέρχεται από την κοτύλη και αυτό γίνεται άμεσα αντιληπτό ψηλαφητικά (clunk). Σε περίπτωση υπεξάρ- θρωσης, ο εξεταστής αντιλαμβάνεται μια αδρή κίνηση (θυμίζει μπαλάκι του τένις που κινείται μέσα σε ένα μπολ) ή ένα αίσθημα χαλαρότητας. Ο χειρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας 0–3 μη- νών και αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και αμφοτερόπλευρη προσβολή του ισχίου. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΠΑΓΩΓΗΣ Ο χειρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας >3 μηνών και αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και αμ- φοτερόπλευρη προσβολή του ισχίου (περιορισμός έως 30°–40°). Εικόνα 2.6.12 Χειρισμοί Ortolani και Barlow.Άνω: φυσιολογικό ισχίο. Χειρισμός Ortolani Χειρισμός BarlowΜέση: δεξιά προσβολή ισχίου. 61Κάτω: αμφοτερόπλευρη προσβολή ισχίου.

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης Απεικονιστικός έλεγχοςΣΗΜΕΙΟ ALLIS/GALEAZZIΤο σημείο ελέγχεται με το νεογνό/βρέφος σε ύπτια ●● Υπερηχογράφημα ισχίου (τους πρώτους μήνεςθέση. Τα ισχία και τα γόνατα βρίσκονται σε κάμψη ζωής).ενώ τα πέλματα ακουμπάνε στο εξεταστικό κρεβάτι.Αν τα γόνατα δεν είναι στο ίδιο επίπεδο, το πιο κοντό ●● Προσθιοπίσθια ακτινογραφία πυέλου-ισχίουυποδεικνύει το ισχίο με τη δυσπλασία (Εικόνα 2.6.13). (μετά την ηλικία των 4 μηνών, οπότε και οστε- οποιείται η κεφαλή του μηριαίου οστού και η Ελέχγεται σε παιδιά ηλικίας 0–12 μηνών (ουσια- κοτύλη).στικά έως την ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης) καιαποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη προσβολή Συνοπτικά, ο έλεγχος της αναπτυξιακής δυσπλασί-του ισχίου. ας του ισχίου σε νεογνά και βρέφη περιλαμβάνει κλι- νικό έλεγχο στο πλαίσιο των προληπτικών εξετάσεωνΕικόνα 2.6.13 και επιλεκτικό υπερηχογραφικό έλεγχο επί παραγό- ντων κινδύνου (Πίνακας 2.6.1).Σημείο Allis/Galeazzi. Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.5.2.Πίνακας 2.6.1Σύνοψη ελέγχου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου.1η–2η εβδομάδα ζωής ●● Γίνεται κλινικός έλεγχος όλων των νεογνών με:(πρώτη εξέταση νεογνού) •• Ιστορικό (αναζήτηση παραγόντων κινδύνου)*. •• Φυσική εξέταση ισχίων (περιλαμβάνει και τις τεχνικές Barlow και Ortolani). ●● Δ εν εφαρμόζεται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος ισχίων. ●● Επί αρνητικών κλινικών σημείων† χωρίς παράγοντες κινδύνου: •• Κλινική επανεξέταση σε ηλικία περίπου 2 μηνών. ●● Επί αρνητικών κλινικών σημείων† με παρουσία παραγόντων κινδύνου: •• Διενέργεια υπερηχογραφήματος ισχίου, ιδανικά σε ηλικία περίπου 6 εβδομάδων. ●● Επί θετικών απεικονιστικών ευρημάτων: •• Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό. ●● Επί αρνητικών απεικονιστικών ευρημάτων: •• Κλινική επανεκτίμηση σε ηλικία περίπου 2 μηνών. ●● Επί θετικών κλινικών σημείων†, με ή χωρίς παράγοντες κινδύνου: •• Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό. •• Δεν προτείνεται χρήση τριπλής πάνας (ανεπαρκή δεδομένα αποτελεσματικότητας με πιθα- νή καθυστέρηση της κατάλληλης θεραπείας).2 μηνών ●● Γίνεται κλινικός έλεγχος όλων των βρεφών, με:(δεύτερη εξέταση) •• Ιστορικό (αναζήτηση παραγόντων κινδύνου)*. •• Φυσική εξέταση ισχίων (περιλαμβάνει και τις τεχνικές Barlow και Ortolani). ●● Επί αρνητικών κλινικών σημείων†: •• Παρακολούθηση (χωρίς παρέμβαση). ●● Επί ενδεικτικών/ύποπτων κλινικών σημείων (σημεία που διεγείρουν ισχυρή υποψία για την πάθη- ση αλλά δεν είναι ειδικά, όπως ασυμμετρίες ή περιορισμένη απαγωγή ισχίου και ασθενές κλικ, με αρνητικό σημείο Βarlow ή Ortolani): •• Επιβεβαίωση της κατάστασης της άρθρωσης του ισχίου με υπερηχογραφικό έλεγχο ή/και παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό. ●● Επί θετικών κλινικών σημείων†: •• Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό.* Παράγοντες κινδύνου: ισχιακή προβολή ή θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια 1ου ή 2ου βαθμού), ιδίως σε κορίτσια.† Κλινικά σημεία που προκύπτουν κυρίως από την εξέταση με τις τεχνικές Barlow και Ortolani.62

Έλεγχος για σκολίωση στην Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασηςεφηβική ηλικία ●● Εκτίμηση βαθμού ενήβωσης (στάδιο κατάΣύνοψη συστάσεων Tanner). ●● Η εξέταση της σπονδυλικής στήλης για σκολίωση (ιστορικό, φυσική εξέταση) πρέπει να περιλαμ- ●● Πλήρης νευρολογική εξέταση. βάνεται στην προληπτική εξέταση των παιδιών ηλικίας ≥9 ετών. Η εξέταση της σπονδυλικής ●● Εξέταση σκολίωσης: στήλης είναι σημαντική πριν και κατά την περί- οδο της μέγιστης ταχύτητας αύξησης του ύψους •• Πρώτο βήμα είναι η επισκόπηση του παιδιού στην εφηβεία (στάδια Tanner 2 και 3). από εμπρός, πίσω και τα πλάγια. Αναζητού- ●● Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούν νται διαφορές ή ασυμμετρίες στη μέση γραμ- υπέρ της εφαρμογής προγραμμάτων καθολικού μή του κορμού, στο ύψος των ώμων, στις ανιχνευτικού ελέγχου για ιδιοπαθή σκολίωση ωμοπλάτες, στην απόσταση των χεριών από στην εφηβική ηλικία. τον κορμό και στο ύψος των ισχίων. Στην επι- (Βαθμολόγηση: C-2) σκόπηση από τα πλάγια το παιδί μπορεί να παρουσιάζει ελαττωμένη θωρακική κύφωση.Περιγραφή κλινικής εξέτασης •• Επόμενο βήμα είναι η δοκιμασία επίκυψηςΙστορικό (Adams forward bend test), σε όρθια (Εικό- ●● Ηλικία εμφάνισης της σκολίωσης. να 2.6.14) και καθιστή θέση. Στη δοκιμασία ●● Ρυθμός εξέλιξης του κυρτώματος. Ταχεία εξέ- σε όρθια θέση το παιδί, με τα γόνατα να εί- λιξη της σκολίωσης συνηγορεί υπέρ μη ιδιοπα- ναι τεντωμένα και τα πόδια ενωμένα, γέρ- θούς αιτιολογίας. νει προς τα εμπρός μέχρι η σπονδυλική του ●● Παρουσία πόνου. Η παρουσία σημαντικής έντα- στήλη να γίνει παράλληλη προς το οριζόντιο σης πόνου (που περιορίζει τη δραστηριότητα ή επίπεδο. Τα χέρια του παιδιού είναι τεντωμέ- απαιτεί συχνή χρήση αναλγητικών) αυξάνει την να και ενώνονται στις παλάμες. Ο εξεταστής πιθανότητα υποκείμενου αιτίου. παρατηρεί το παιδί από εμπρός και πίσω, ●● Παρουσία συμπτωμάτων/σημείων που υποδη- αναζητώντας την παρουσία πλευρικής προ- λώνουν σκολίωση νευρομυϊκής αιτιολογίας (π.χ. πέτειας (ύβου). Στη δοκιμασία σε καθιστή μυϊκή αδυναμία, νευρογενής κύστη, αυχεναλγία). θέση το παιδί κάθεται σε καρέκλα (σε ύψος ●● Στάδιο ενήβωσης κατά Tanner και σκελετική περίπου 40 cm) και ζητείται να γύρει προς ωρίμανση του παιδιού. τα εμπρός, τοποθετώντας το κεφάλι του ανά- ●● Οικογενειακό ιστορικό σκολίωσης. μεσα στα γόνατα. Η δοκιμασία επίκυψης σε καθιστή θέση εξαλείφει την εμφάνιση ασυμ-Φυσική εξέταση μετρίας στη σπονδυλική στήλη η οποία οφεί- ●● Μέτρηση σωματομετρικών στοιχείων και εκτί- λεται σε ανισοσκελία των κάτω άκρων. μηση εκατοστιαίων θέσεων. ●● Η διαπίστωση ασυμμετριών ύποπτων για ύπαρξη σκολίωσης ή/και η παρουσία πλευρικής προπέ- τειας (ύβου) αποτελούν ένδειξη παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό, για περαιτέρω διερεύνηση. Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.5.3.Εικόνα 2.6.14Δοκιμασία επίκυψης (Adams forward bend test). 63

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης ●● Παιδί με οδοντική πλάκα. Σημείωση: Η κατάταξη ενός παιδιού στην κατηγο-2.7. Έλεγχος δοντιών και ρία υψηλού ή χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση τερη-στοματικής κοιλότητας δόνας εξαρτάται από τον συνδυασμό των παραπάνω παραγόντων. Τονίζεται όμως ότι η ύπαρξη ενός μόνο Ε. Παπαδοπούλου, Α. Αττιλάκος παράγοντα υψηλού κινδύνου (με εξαίρεση το χαμηλό κοινωνικό/οικονομικό επίπεδο της οικογένειας) αρκείΣύνοψη συστάσεων για να κατατάξει το παιδί στην κατηγορία υψηλού κιν- ●● Ο έλεγχος των δοντιών και γενικότερα της στο- δύνου για τερηδόνα. ματικής κοιλότητας περιλαμβάνεται στις προ- ληπτικές εξετάσεις του παιδιού, ιδιαίτερα στα (Πηγή: Τροποποίηση από American Academy of Pediatric πρώτα χρόνια της ζωής του. Dentistry. Guideline on Caries-risk Assessment and ●● Η εξέταση των δοντιών πρέπει να αρχίζει αμέ- Management for Infants, Children and Adolescents. Δια- σως μετά την ανατολή του πρώτου δοντιού και θέσιμο στο: www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_ οπωσδήποτε όχι αργότερα από τη συμπλήρωση CariesRiskAssessment.pdf) του πρώτου έτους ζωής. Η πρώτη αυτή εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει και την εκτίμηση της Τρόπος εξέτασης κατάστασης των ούλων (μέγεθος, χρώμα) και Η εξέταση των δοντιών και της στοματικής κοιλότη- των υπόλοιπων μαλακών ιστών της στοματικής τας μπορεί να γίνει με το παιδί πάνω στο εξεταστικό κοιλότητας. κρεβάτι ή στη θέση «πάνω στα γόνατα» (knee-to-knee position). Στη δεύτερη περίπτωση, η μητέρα κάθεταιΠεριγραφή κλινικής εξέτασης απέναντι ακριβώς από τον ιατρό, με τα πόδια του παι-Σε κάθε προληπτική εξέταση πρέπει να εκτιμάται ο διού γύρω από τη μέση της. Ο ιατρός φέρνει το κεφάλικίνδυνος ανάπτυξης τερηδόνας στο παιδί, με βάση το του παιδιού στα πόδια του καθώς η μητέρα κρατάειιστορικό και την κλινική εξέταση και να δίνονται συμ- τα χέρια του, για μεγαλύτερη ασφάλεια (Εικόνα 2.7.1).βουλές στους γονείς σχετικά με τη στοματική υγεία. Ο εξεταστής ανασηκώνει το πάνω χείλος του παιδιού και παρατηρεί τα δόντια για διαταραχές διάπλασης, Παρακάτω παρουσιάζονται παράγοντες από το ύπαρξη πλάκας ή σημεία τερηδόνας. Η οπίσθια επι-ιστορικό και την κλινική εξέταση που κατατάσσουν φάνεια των δοντιών γίνεται καλύτερα ορατή με τηένα παιδί στην κατηγορία υψηλού ή χαμηλού κινδύνου χρήση ενός οδοντιατρικού καθρέπτη.για ανάπτυξη τερηδόνας. Εικόνα 2.7.1Παράγοντες κινδύνου και προστασίας για τε-ρηδόνα Θέση εξέτασης δοντιών και στοματικήςΙστορικό, παράγοντες κινδύνου: κοιλότητας «πάνω στα γόνατα». ●● Ενεργή τερηδόνα σε μητέρα/άτομο που φρο- ντίζει το παιδί. ●● Χαμηλό κοινωνικο/οικονομικό επίπεδο οικογέ- νειας. ●● Παιδί με >3 ενδιάμεσα γεύματα ανά ημέρα με σακχαρούχα σνακ ή αναψυκτικά. ●● Χρήση μπιμπερό με σακχαρούχα υγρά τη νύ- χτα. ●● Παιδί με ειδικές ανάγκες.Ιστορικό, προστατευτικοί παράγοντες: ●● Χρήση φθοριωμένου νερού ή συμπληρωμάτων φθορίου. ●● Καθημερινή χρήση οδοντόκρεμας με φθόριο. ●● Τοπική εφαρμογή φθορίου από οδοντίατρο.Φυσική εξέταση, παράγοντες κινδύνου: ●● Παιδί με λευκές κηλίδες στα δόντια ή υποπλα- σία αδαμαντίνης. ●● Παιδί με ορατές κοιλότητες τερηδόνας.64

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης Χαρακτηριστικές εικόνες δοντιών με τερηδόνα ήδοντιών ύποπτων για την ανάπτυξή της υπάρχουν στιςεξής ηλεκτρονικές διευθύνσεις: ●● https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/ dental-caries ●● www.aafp.org/afp/2004/1201/p2113.html ●● www2.aap.org/oralhealth/pact/ch-gallery/ch3/ index.htmΣυμβουλευτική γονέωνΣυμβουλευτική γονέων σχετικά με τη στοματική υγεία,ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, αναφέρεται στοβιβλίο «Αγωγή Υγείας Παιδιών και Οικογένειας στηνΠρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας», κεφ. 2.2. Η πρώτη επίσκεψη σε οδοντίατρο ή παιδοδοντία-τρο συνιστάται: ●● Στην ηλικία των 3 ετών, για παιδιά που στην προληπτική εξέταση κατατάσσονται στην κατη- γορία χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη τερηδό- νας. ●● Όσο πιο γρήγορα γίνεται μετά την ηλικία του 1 έτους, για παιδιά που στην προληπτική εξέταση κατατάσσονται στην κατηγορία υψηλού κινδύ- νου για ανάπτυξη τερηδόνας. ●● Οποτεδήποτε μετά την ηλικία των 3 ετών, αν το παιδί δεν ακολουθεί εξατομικευμένο προληπτι- κό πρόγραμμα στοματικής υγείας από οδοντία- τρο ή παιδοδοντίατρο.ΤεκμηρίωσηΒλέπε ενότητα 6.6. 65

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)3. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓ-ΧΟΥ (SCREENING) Α. Αττιλάκος, Β. Βασιλοπούλου, Δ. Γεωργακόπουλος, Τ. Παναγιωτόπουλος, Ι. Κ. Παπακώστας, Ι. ΠαχούλαΕΛΕΓΧΟΙ ΠΟΥ Σε περιπτώσεις θετικής δοκιμασίας, το νεογνό πρέ-ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΓΙΑ πει να υποβάλλεται σε πλήρη έλεγχο για αποκλεισμόΚΑΘΟΛΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ άλλων, εξωκαρδιακών, αιτίων υποξαιμίας. Αν ο έλεγ- χος αποβεί αρνητικός, τότε πρέπει να παραπέμπεται3.1. Έλεγχος για συγγενείς για ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο.καρδιοπάθειες με παλμικήοξυμετρία στη νεογνική Απαραίτητα όργαναηλικία Παλμικό οξύμετρο το οποίο θα πρέπει να είναι ανθε- κτικό στην κίνηση (motion tolerant), να μετράει τονΣύνοψη συστάσεων λειτουργικό κορεσμό οξυγόνου (functional oxygen ●● Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθο- saturation), να έχει επικυρωθεί η χρήση του σε συν- λικού ανιχνευτικού ελέγχου του κορεσμού σε θήκες χαμηλής αιμάτωσης (low-perfusion conditions) οξυγόνο του αρτηριακού αίματος όλων των νε- και να έχει λάβει έγκριση από το FDA για χρήση σε ογνών με παλμική οξυμετρία για την ανίχνευση νεογνά. συγγενών καρδιοπαθειών. Τεκμηρίωση (Βαθμολόγηση σύστασης: B-1) Βλέπε ενότητα 6.2.3. ●● Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται 3.2. Έλεγχος ακοής στη μετά τη συμπλήρωση του 1ου 24ώρου ζωής, κατά νεογνική ηλικία προτίμηση στο μαιευτήριο. Σύνοψη συστάσεων ●● Σε περίπτωση εξόδου από το μαιευτήριο πριν ●● Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολι- από το πρώτο 24ωρο, συνιστάται ο έλεγχος να κού ανιχνευτικού ελέγχου ακοής με τη μέτρηση γίνεται στο μαιευτήριο και όσο το δυνατόν πλη- ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών σιέστερα στην ώρα εξόδου. δυναμικών στελέχους σε όλα τα νεογνά για την ανίχνευση συγγενούς βαρηκοΐας.Περιγραφή (Βαθμολόγηση σύστασης: B-2)Μέτρηση με παλμικό οξύμετρο του αρτηριακού κορε- ●● Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεταισμού σε οξυγόνο στο δεξί χέρι και σε ένα από τα δύο πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο, και πά-πόδια. ντως μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής. ●● Σε περίπτωση μη φυσιολογικού αποτελέσματος Θετική θεωρείται η δοκιμασία στις ακόλουθες πε- συνιστάται επανάληψη της εξέτασης σε 1 μήνα,ριπτώσεις: αφού γίνει έλεγχος για εκκρίσεις στον έξω ακουστικό πόρο από παιδίατρο ή ωτορινολα- ●● Όταν ο κορεσμός σε οποιαδήποτε από τις δύο ρυγγολόγο. Εάν και πάλι δεν ληφθεί φυσιολο- μετρήσεις είναι <90%. γικό αποτέλεσμα, το παιδί πρέπει να παραπεμ- φθεί σε ωτορινολαρυγγολόγο με εμπειρία στην ●● Όταν ο κορεσμός είναι <95% και στα δύο άκρα, παιδική βαρηκοΐα. σε τρεις διαδοχικές μετρήσεις (με διαφορά μίας ώρας ανάμεσα σε κάθε μέτρηση). Απαραίτητα όργανα Συσκευές μέτρησης Ωτοακουστικών Εκπομπών ή/και ●● Όταν υπάρχει διαφορά >3% στον κορεσμό με- Προκλητών Δυναμικών Στελέχους για χρήση από εκ- ταξύ άνω και κάτω άκρου, σε τρεις διαδοχικές παιδευμένους ιατρούς ή νοσηλευτές. μετρήσεις (με διαφορά μίας ώρας ανάμεσα σε κάθε μέτρηση). Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.4.1. Αρνητική θεωρείται η δοκιμασία όταν ο κορεσμόςσε οποιαδήποτε από τις δύο μετρήσεις είναι ≥95% καιη διαφορά της τιμής μεταξύ άνω και κάτω άκρου, είναι≤3%.66

3.3. Έλεγχος οπτικής Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)οξύτητας σε ηλικία 3,5–5ετών ●● Συνιστάται έλεγχος για ΣΠΑ με μέτρηση αιμο- σφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε παιδιά υψηλού κιν-Περιγράφεται στην ενότητα 2.4 (βλ. σελ 42). δύνου. Η ηλικία διενέργειας του εργαστηριακού ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με τους παρά-ΕΛΕΓΧΟΙ ΠΟΥ γοντες κινδύνου.ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΓΙΑΕΠΙΛΕΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ (Βαθμολόγηση σύστασης: C-3)ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΥΨΗΛΟΥΚΙΝΔΥΝΟΥ ●● Εάν ανιχνευθεί αναιμία, προτείνεται έλεγχος για ΣΠ με μέτρηση φερριτίνης ορού, η οποία3.4. Έλεγχος για πρέπει να γίνεται σε περίοδο που το παιδί δενσιδηροπενική αναιμία έχει πρόσφατη ή ενεργή λοίμωξη για την απο- φυγή ψευδώς αυξημένης τιμής φερριτίνης.Σύνοψη συστάσεων ●● Συνιστάται να δίνεται έμφαση στην πρωτογενή ●● Σημείωση: Ειδικά για τους εφήβους, παρά την πρόληψη της σιδηροπενίας (ΣΠ) και της σιδη- απουσία ισχυρής βιβλιογραφικής τεκμηρίω- ροπενικής αναιμίας (ΣΠΑ). σης και λόγω της ταχείας σωματικής αύξησης ●● Δεν συνιστάται καθολική εφαρμογή ανιχνευ- και των αυξημένων απωλειών με την έμμηνη τικού ελέγχου με εργαστηριακές εξετάσεις για ρύση στα κορίτσια, μπορεί να γίνεται έλεγχος ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιά. για ΣΠΑ κατά την εφηβική ηλικία (π.χ. σε πε- (Βαθμολόγηση σύστασης: C-2) ριόδους ταχείας σωματικής αύξησης ή μετά την ●● Συνιστάται να γίνεται σε όλα τα παιδιά ανα- εμμηναρχή στα κορίτσια). ζήτηση από το ιστορικό παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με ΣΠΑ. Περιγραφή Στον Πίνακα 3.4.1 παρουσιάζονται τρόποι πρωτογε- νούς πρόληψης της σιδηροπενίας και της σιδηροπενι- κής αναιμίας, οι οποίοι συνίστανται κυρίως σε ενδε- δειγμένες διατροφικές συνήθειες και σε αγωγή υγείας των γονέων. Οι παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία και σιδη- ροπενική αναιμία παρουσιάζονται στον Πίνακα 3.4.2. Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.7.Πίνακας 3.4.1Πρωτογενής πρόληψη σιδηροπενίας/σιδηροπενικής αναιμίας στα παιδιά. ●● Ενίσχυση τροποποιημένου γάλακτος αγελάδας με σίδηρο. ●● Αποφυγή μη ενισχυμένου γάλακτος αγελάδας στον πρώτο χρόνο ζωής . ●● Χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου σε πρόωρα και ελλιποβαρή βρέφη (σε θηλάζοντα 2 mg/kg β.σ./ημέρα από το στόμα και κατ’ εκτίμηση σε βρέφη που σιτίζονται με τροποποιημένο γάλα αγελάδας 1–2 mg/kg β.σ./ημέρα από το στόμα, από ηλικία 1 έως 12 μηνών). ●● Ενδεχόμενη χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου (1 mg/kg β.σ./ημέρα) από το στόμα σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη >4 μηνών μέχρι την εισαγωγή στερεών τροφών πλούσιων σε σίδηρο. ●● Εισαγωγή στην ηλικία των 4–6 μηνών στερεών τροφών πλούσιων σε σίδηρο (κρέας, δημητριακά ενισχυμένα με σίδηρο κ.ά.). ●● Ενημέρωση γονέων για τη διατροφή των παιδιών.Πίνακας 3.4.2Παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία/σιδηροπενική αναιμία. ●● Προωρότητα (ΔΚ<37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2500 g), πολύδυμη κύηση, μη καλά ρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης. ●● Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε σίδηρο. •• Θηλάζοντα βρέφη >4–6 μηνών που δεν λαμβάνουν συμπλήρωμα σιδήρου. •• Θηλάζοντα βρέφη που δεν λαμβάνουν στερεές τροφές πλούσιες σε σίδηρο μετά τους 6 μήνες. •• Βρέφη <12 μηνών που καταναλώνουν φρέσκο γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας (χωρίς σίδηρο). •• Παιδιά 1–5 ετών που πίνουν >700 ml/ημέρα γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας. ●● Περιοριστικές δίαιτες. ●● Παχυσαρκία. ●● Χρόνια απώλεια αίματος, υποκείμενο νόσημα (π.χ. αλλεργία στο γάλα αγελάδας, κοιλιοκάκη κ.ά.).Σημείωση. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να επαγρυπνούν για ανάπτυξη σιδηροπενίας σε ευπαθείς ομάδες όπως οι έφηβοι και τα παιδιά οικογενειών μεχαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. 67

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening) ρίδια) ή με προσδιορισμό της non-HDL-C (TC μείον ΗDL-C) ανεξαρτήτως νηστείας.3.5. Έλεγχος γιαδυσλιπιδαιμία ΠεριγραφήΣύνοψη συστάσεων ●● Στην περίπτωση που ο έλεγχος γίνεται λόγω ●● Συνιστάται να δίνεται έμφαση στην πρωτογενή θετικού οικογενειακού ιστορικού, ο καλύτερος πρόληψη της δυσλιπιδαιμίας με αλλαγές στον χρόνος ελέγχου είναι μεταξύ 4–8 ετών. τρόπο ζωής (υγιεινή διατροφή, αύξησης φυ- σικής δραστηριότητας, αποφυγή καθιστικών ●● Στην περίπτωση ελέγχου με λιπιδόγραμμα νη- συμπεριφορών, διατήρηση ιδανικού βάρους στείας, εάν αυτό είναι παθολογικό, συνιστάται σώματος, αποφυγή έκθεσης σε καπνό, μη κατα- 2η μέτρηση, με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδες έως νάλωση αλκοόλ). 3 μήνες και υπολογισμός της μέσης τιμής. ●● Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και εφήβους. ●● Στην περίπτωση ελέγχου με μέτρηση της non- (Βαθμολόγηση σύστασης: B-2) HDL-C, συνιστάται έλεγχος με λιπιδόγραμμα ●● Συνιστάται επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος νηστείας, με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδες έως 3 δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και εφήβους 2–18 μήνες, εφόσον η non-HDL-C είναι ≥145 mg/dL ετών υψηλού κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγει- ή η HDLείναι <40 mg/dL. ακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία. (Βαθμολόγηση σύστασης: B-3) ●● Για τον προσδιορισμό της TC και της HDL-C ●● Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν: δεν απαιτείται νηστεία. Για τον προσδιορισμό •• Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό για των τριγλυκεριδίων και τον υπολογισμό της πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαι- LDL-C, από τον τύπο LDL-C = TC – (HDL-C + μία (Πίνακας 3.5.1-Α) 1/5 τριγλυκεριδίων), απαιτείται νηστεία 10–12 •• Υπερβάλλον βάρος ή παχυσαρκία (δείκτης ωρών, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Η μάζας σώματος >85η ΕΘ για φύλο και ηλικία λήψη νερού επιτρέπεται. ή αντίστοιχα κριτήρια IOTF). •• Καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξη- ●● Σε φυσιολογικά αποτελέσματα ανιχνευτικού μένο κίνδυνο πρώιμης καρδιαγγειακής νό- ελέγχου συνιστάται επανάληψη μετά από 3–5 σου (Πίνακας 3.5.1-Β). χρόνια ή νωρίτερα αν εγκατασταθεί κάποιος ●● Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται με λιπιδόγραμ- από τους παράγοντες που συνοδεύονται από μα νηστείας (ολική χοληστερόλη/TC, υψηλής αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης αθηρω- πυκνότητας λιποπρωτεΐνη/ΗDL-C, χαμηλής ματικής νόσου. πυκνότητας λιποπρωτεΐνη/LDL-C, τριγλυκε- ●● Ο ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας δεν πρέπει να γίνεται κατά τη διαδρομή λοιμώξεων ακόμη και ήπιων, μέσα σε ένα μήνα από τη νο- σηλεία σε νοσοκομείο, καθώς επίσης την επομέ- νη έντονης φυσικής άσκησης. Τεκμηρίωση Βλέπε ενότητα 6.8.Πίνακας 3.5.1Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο και για δυσλιπιδαιμία.Α) Παράγοντες κινδύνου από το οικογενειακό ιστορικό. ●● Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού: γονείς, αδέλφια, παππούς-γιαγιά, θείοι-ανίψια, ετεροθαλή αδέρφια) για έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικία <55 ετών για τους άνδρες και <65 ετών για τις γυναίκες. ●● Θετικό ή άγνωστο ιστορικό γονέων για ολική χοληστερόλη (TC) ≥240 mg/dL ή άλλη γνωστή δυσλιπιδαιμία.Β) Καταστάσεις που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο. ●● Αρτηριακή υπέρταση. ●● Σακχαρώδης διαβήτης. ●● Υποθυρεοειδισμός. ●● Χρόνια νεφρική νόσος. ●● Ηπατοπάθεια. ●● Μεταμόσχευση οργάνων. ●● Ιστορικό νόσου Kawasaki. ●● Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τη χοληστερόλη.68

3.6. Έλεγχος εφήβων για Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)λοίμωξη από χλαμύδια ΕΛΕΓΧΟΙ ΠΟΥ ΔΕΝΣύνοψη συστάσεων ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΓΙΑ ●● Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος για ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά ενερ- γών εφήβων υψηλού κινδύνου για νοσήματα 3.8. Τεστ Παπανικολάου σε που μεταδίδονται με σεξουαλική επαφή (Πίνα- κορίτσια εφηβικής ηλικίας κας 3.6.1). (Βαθμολόγηση σύστασης: B-3) Σύνοψη συστάσεων ●● Καταλληλότερη εξέταση για την ανίχνευ- ●● Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυ- ση Chlamydia trachomatis είναι η μέθοδος σπλασία/καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs), η τεστ Παπανικολάου σε ασυμπτωματικά κορί- οποία πραγματοποιείται σε δείγμα ούρων πρώ- τσια εφηβικής ηλικίας (<21 ετών), ανεξαρτήτως της πρωινής ούρησης (αγόρια/κορίτσια), κολ- χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών. πικό ή τραχηλικό επίχρισμα (κορίτσια). (Βαθμολόγηση σύστασης: B-1) ●● Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγ- χος για λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά Τεκμηρίωση ενεργών ασυμπτωματικών εφήβων. Βλέπε ενότητα 6.10. (Βαθμολόγηση σύστασης: B-3) 3.9. Εξέταση ούρων σεΤεκμηρίωση παιδιά και εφήβουςΒλέπε ενότητα 6.9. Σύνοψη συστάσεων3.7. Άλλοι έλεγχοι ●● Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία διηθητικού χαρτιού (dipstick) ούρων για χρόνιαΈλεγχος ισχίων με υπερηχογράφημα σε νεφρική νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά καινεογνά υψηλού κινδύνου εφήβους.Περιγράφεται στην ενότητα 2.6 (βλ. σελ 60). (Βαθμολόγηση σύστασης: C-2)Προαθλητικός έλεγχος με ΗΚΓ σε Τεκμηρίωσηεφήβους που μετέχουν σε ανταγωνιστικό Βλέπε ενότητα 6.11.αθλητισμόΠεριγράφεται στην ενότητα 2.3 (βλ. σελ 36).Πίνακας 3.6.1Ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη του γεννητικού συστήματος από χλαμύδια. ●● Άτομα με ιστορικό λοίμωξης από χλαμύδια ή άλλης σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης. ●● Άτομα των οποίων ο σύντροφος έχει λοίμωξη από χλαμύδια. ●● Άτομα που δεν χρησιμοποιούν συστηματικά προφυλακτικό. ●● Άτομα με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους. ●● Άρρενες που έχουν σεξουαλική επαφή με άτομα του ίδιου φύλου. ●● Εκδιδόμενα άτομα. 69

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή4. ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΜΑΘΗΤΗ Τ. Παναγιωτόπουλος, Ι. Αντωνιάδου-Κουμάτου, Δ. ΓεωργακόπουλοςΤα θεσμικά βήματα ών μετά από συνεννόηση με τους γονείς ή/και το παιδί.Το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή (ΑΔΥΜ) καθιερώ-θηκε κατά τη δεκαετία του 1980 με την επιστημονική ●● Αναγνωρίζεται ρητά ότι το ΑΔΥΜ αποτελείευθύνη του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού [1]. Κύ- «μέσο επικοινωνίας του ιατρού με τη σχολικήριος στόχος του ήταν η προαγωγή της προληπτικής μονάδα» και στους στόχους του περιλαμβάνε-ιατρικής εξέτασης των παιδιών, ώστε να αναγνωρίζο- ται η «στήριξη των μαθητών και μαθητριών»νται εγκαίρως τυχόν προβλήματα υγείας και να πυρο- στο σχολείο.δοτούνται ενέργειες διάγνωσης και θεραπείας εφόσονκρίνονταν απαραίτητες, καθώς και να γίνονται παρεμ- ●● Η προληπτική ιατρική εξέταση για τη συμπλή-βάσεις πρόληψης ανάλογα με την ηλικία και τα χαρα- ρωση του ΑΔΥΜ γίνεται σύμφωνα με το «Φύλλοκτηριστικά του κάθε παιδιού. Ιατρικής Εξέτασης για το Ατομικό Δελτίο Υγεί- ας Μαθητή», το οποίο είναι χωριστό από το ίδιο Παράλληλα, το ΑΔΥΜ αποτέλεσε ιατρική γνωμά- το ΑΔΥΜ και δεν προσκομίζεται στο σχολείο,τευση για τη συμμετοχή των παιδιών στο μάθημα της αλλά φυλάσσεται στο αρχείο της μονάδας υγεί-φυσικής αγωγής και με τα χρόνια κατέληξε αυτός να ας ή του ιατρού.είναι ο κύριος ρόλος του. Έτσι, οι αρχικοί στόχοι τουΑΔΥΜ μετακινήθηκαν. ●● Η προληπτική ιατρική εξέταση για τη συμπλή- ρωση του ΑΔΥΜ γίνεται κατά προτίμηση από Η αυξανόμενη ευαισθητοποίηση της κοινωνίας σε ιατρό γενικής ειδικότητας (παιδίατρο, γενικόθέματα προστασίας των δεδομένων προσωπικού χα- ιατρό) και περιλαμβάνει ιατρικό ιστορικό καιρακτήρα, κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, κατέστησε φυσική εξέταση.προβληματική τη φιλοσοφία του παλαιού ΑΔΥΜ. Όπωςείναι γνωστό, στο ΑΔΥΜ σημειώνονταν τα ευρήματα ●● Αναφέρεται ρητά ότι τυχόν παρακλινικός έλεγ-της ιατρικής εξέτασης και κατόπιν αυτό προσκομιζόταν χος ή τυχόν ειδικός έλεγχος από ιατρό άλληςστο σχολείο. Μάλιστα, το 2003 η Αρχή Προστασίας Δε- ειδικότητας γίνονται μόνο σε περίπτωση πουδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα καταδίκασε με από- υπάρχουν ειδικές ιατρικές ενδείξεις που αφο-φασή της την εφαρμοζόμενη πρακτική [2]. ρούν το συγκεκριμένο παιδί, περιλαμβανομένης της ύπαρξης παραγόντων κινδύνου. Στις αρχές του 2013 το Υπουργείο Υγείας έλαβετην πρωτοβουλία της εκκίνησης διαδικασιών για την ●● Σε σχέση με το παλαιό ΑΔΥΜ, το Φύλλο Ια-«αναμόρφωση του θεσμικού πλαισίου και του περι- τρικής Εξέτασης του νέου ΑΔΥΜ δίνει μεγάλοεχομένου» του ΑΔΥΜ [3]. Οι διαδικασίες αυτές ολο- βάρος στη λήψη ιστορικού. Περιλαμβάνει ανα-κληρώθηκαν στο πρώτο εξάμηνο του 2014 με την λυτικό ερωτηματολόγιο οικογενειακού και ατο-έκδοση νόμου [4] και υπουργικής απόφασης [5] που μικού ιστορικού με ειδική έμφαση σε ερωτήσειςτροποποίησαν το προηγούμενο ΑΔΥΜ και όρισαν το που αφορούν υποψία ή παράγοντες κινδύνουθεσμικό πλαίσιο, το περιεχόμενο και τη μορφή του για καρδιαγγειακά νοσήματα.νέου ΑΔΥΜ. Μετά την έκδοση ερμηνευτικής εγκυκλί-ου [6], το νέο ΑΔΥΜ εφαρμόστηκε για πρώτη φορά τη Το νέο Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και το συνο-σχολική χρονιά 2014-15. δό Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης μπορεί να αποτελέσουν χρήσιμα εργαλεία για τη συστηματική παρακολούθη-Το νέο ΑΔΥΜ ση της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών σχολι- κής και εφηβικής ηλικίας.Το νέο ΑΔΥΜ εισάγει ορισμένες καινοτομίες σε σχέσημε το προηγούμενο. Ειδικότερα [4-6]: Το ΑΔΥΜ μπορεί να αξιοποιηθεί, ιδιαίτερα, στην επικοινωνία της μονάδας υγείας ή του ιατρού με το ●● Το ΑΔΥΜ που προσκομίζεται στο σχολείο έχει σχολείο, όχι με τυπικό-γραφειοκρατικό τρόπο, αλλά αποσυνδεθεί από τον ρόλο της λίστας καταγρα- ουσιαστικά. Στόχος είναι το σχολείο να ενημερωθεί φής (check-list) της ιατρικής εξέτασης. για τυχόν προβλήματα υγείας του παιδιού που μπορεί να υπεισέλθουν στη σχολική ζωή, να υποστηριχθούν οι ●● Το νέο ΑΔΥΜ περιλαμβάνει μόνο τα πορίσματα εκπαιδευτικοί στην κατάλληλη αντιμετώπισή τους, να της ιατρικής εξέτασης που αφορούν το σχολείο υποστηριχθεί το παιδί στην ενσωμάτωσή του στη σχο- και ενθαρρύνεται η αναγραφή των πληροφορι- λική ζωή και να προαχθεί η συνεργασία οικογένειας/ παιδιού-σχολείου-ιατρού.70

Το ΑΔΥΜ και το συνοδό Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητήπεριλαμβάνονται στο Παράρτημα 3 του παρόντος.Μπορούν, επίσης, να ανακληθούν από τον ιστότοπο σία τους μπορεί να εκθέσει το παιδί σε κίνδυνο.του Υπουργείου Υγείας: ●● Σε αυτήν την ενότητα μπορεί να σημειωθεί –με www.moh.gov.gr/articles/health/dieythynsh- μορφή ελεύθερου κειμένου– και τυχόν παραπο-prwtobathmias-frontidas-ygeias/programmata-p- μπή σε ειδικό (π.χ. ψυχολόγο, λογοθεραπευτήf-y-draseis-tmhma-g/2463-atomiko-deltio-ygeias- κ.ά.) που κρίνεται μεν απαραίτητη για το παιδί,mathhth αλλά όχι αναγκαία για τη γνωμάτευση σχετικά με τη συμμετοχή του στο μάθημα της φυσικήςΤρόπος συμπλήρωσης του ΑΔΥΜ αγωγής και άλλες σχολικές δραστηριότητες (βλέπε μέρος (3) παρακάτω).Το ΑΔΥΜ περιλαμβάνει τέσσερα μέρη: ΜΕΡΟΣ (3): ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕΜΕΡΟΣ (1): ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ. ΣΧΟΛΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ. ●● Περιλαμβάνεται ονοματεπώνυμο του παιδιού, ●● Αφορά ειδικότερα τη συμμετοχή του παιδιού ημερομηνία γέννησης, τηλέφωνο/α για επικοι- στο μάθημα της φυσικής αγωγής, σε αθλητικές νωνία με την οικογένεια, σχολείο, τάξη. και άλλες δραστηριότητες του σχολείου. ●● Καθώς το ΑΔΥΜ τηρείται στο σχολείο, μπορεί ●● Ο ιατρός που πραγματοποιεί την προληπτική να είναι χρήσιμη η αναγραφή εναλλακτικών τη- εξέταση γνωματεύει εάν το παιδί μπορεί να λεφώνων για περίπτωση έκτακτης ανάγκης. μετέχει χωρίς περιορισμούς ή με περιορισμούς λόγω προβλημάτων υγείας –οπότε σημειώνο-ΜΕΡΟΣ (2): ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ νται τα προβλήματα υγείας και οι περιορισμοί–ΣΧΟΛΕΙΟΥ. ή εάν είναι αναγκαία η παραπομπή για ειδικό έλεγχο από ιατρό άλλης ειδικότητας προκειμέ- ●● Συμπληρώνεται από τον ιατρό που διενήργησε νου να γίνει η σχετική γνωμάτευση. την προληπτική ιατρική εξέταση. ●● Στην περίπτωση που ο ιατρός γνωματεύει ότι ●● Σημειώνονται με μορφή ελεύθερου κειμένου οι είναι αναγκαία η παραπομπή για ειδικό έλεγχο, πληροφορίες που, κατά την κρίση του ιατρού, σημειώνει την ειδικότητα ή τις ειδικότητες όπου πρέπει να είναι σε γνώση των υπεύθυνων της γίνεται παραπομπή και ταυτόχρονα βεβαιώνει σχολικής μονάδας για την καλύτερη στήριξη ότι κατά τα λοιπά συστήματα (πλην αυτών για του παιδιού στην ένταξη και συμμετοχή του στη τα οποία συνέστησε παραπομπή) δεν υπάρχουν σχολική ζωή. ευρήματα που απαιτούν περιορισμό της συμμε- τοχής σε αθλητικές ή άλλες σχολικές δραστηρι- ●● Το φάσμα το πληροφοριών που μπορεί να ότητες. αναγραφούν είναι μεγάλο: χρόνια νοσήματα, συστηματική φαρμακευτική αγωγή, αγωγή σε ●● Εάν ο ιατρός που πραγματοποιεί την προληπτι- περίπτωση κρίσης (π.χ. κρίση άσθματος) κλπ. κή εξέταση κρίνει ότι προκειμένου να χορηγή- Επίσης, μπορεί να αναγραφούν πληροφορίες σει γνωμάτευση για συμμετοχή σε αθλητικές για προβλήματα συναισθήματος ή συμπεριφο- και άλλες σχολικές δραστηριότητες χρειάζεται ράς καθώς και πληροφορίες που σχετίζονται με παρακλινικός έλεγχος, αναβάλλει τη χορήγηση κοινωνικά προβλήματα της οικογένειας (εφό- της γνωμάτευσης μέχρι να είναι διαθέσιμο το σον οι γονείς ή/και το παιδί έχουν σύμφωνη αποτέλεσμα του ελέγχου αυτού. γνώμη). ●● Εάν ο ιατρός κρίνει ότι ναι μεν το παιδί έχει ●● Για τις πληροφορίες που θα περιληφθούν, ο ια- ανάγκη από παρακλινικό ή ειδικό έλεγχο, αλλά τρός πρέπει να συζητήσει και να συνεννοηθεί με αυτό δεν επηρεάζει τη διαμόρφωση της γνώμης τον γονέα/κηδεμόνα και το ίδιο το παιδί «ανά- του σχετικά με τη συμμετοχή του παιδιού στις λογα με την ηλικία και το βαθμό ωριμότητάς αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του σχο- του», όπως θέτει η Σύμβαση για τα Δικαιώματα λείου, τότε χορηγεί τη βεβαίωση και παράλληλα του Παιδιού [7]. συνιστά τον έλεγχο που θεωρεί αναγκαίο. ●● Σημειώνεται ότι, παρά τη γενική στάση συζή- ΜΕΡΟΣ (4): ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ τησης και συνεννόησης, η ευθύνη της τελικής ΣΧΟΛΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ απόφασης για την ενημέρωση του σχολείου εί- ΕΛΕΓΧΟ. ναι του ιατρού, που πρέπει να διασφαλίσει ότι δεν θα παραληφθούν πληροφορίες που η απου- ●● Το μέρος αυτό αφορά, επίσης, τη συμμετοχή 71

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή τεύσεις για συμμετοχή των παιδιών στο μάθημα φυσικής αγωγής και τις άλλες δραστηριότητες του παιδιού στο μάθημα της φυσικής αγωγής, του σχολείου (πλην των αγώνων και δραστη- σε αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του ριοτήτων που αναφέρονται παραπάνω). Έτσι, σχολείου. δεν υπάρχει πλέον υποχρέωση για προσκόμιση σχετικών βεβαιώσεων τις χρονιές που δεν συ- ●● Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση που ο μπληρώνεται ΑΔΥΜ. Η ισχύς του ΑΔΥΜ είναι ιατρός που πραγματοποίησε την προληπτική τριετής πλην αυτού που συμπληρώνεται με την εξέταση συνέστησε παραπομπή σε ιατρό άλλης έναρξη του Νηπιαγωγείου, το οποίο διαρκεί όσο ειδικότητας. διάστημα το παιδί φοιτά σε αυτή τη βαθμίδα εκ- παίδευσης. ●● Γίνεται γνωμάτευση για τη συμμετοχή του παι- διού στο μάθημα φυσικής αγωγής, σε αθλητικές ●● Για την αποφυγή ανεδαφικών προσδοκιών, και άλλες δραστηριότητες του σχολείου κατ’ πρέπει να είναι σαφές προς κάθε κατεύθυνση αναλογία της προηγούμενης ενότητας (3) του (γονείς, σχολείο κλπ.) ότι η προληπτική ιατρική ΑΔΥΜ και από την οπτική της ειδικότητας του εξέταση, όπως και κάθε ιατρικός έλεγχος –όσο ιατρού που πραγματοποίησε τον ειδικό έλεγχο. ενδελεχής ή παρεμβατικός και αν είναι– δεν μπορεί να εγγυηθεί με απόλυτο τρόπο τον εντο- ●● Εάν έχει γίνει παραπομπή για περισσότερους πισμό του συνόλου των ατόμων που έχουν τις από έναν ειδικούς ελέγχους, τότε χρησιμοποι- παθολογικές καταστάσεις που αναζητούνται. ούνται πρόσθετα φύλλα ΑΔΥΜ, στα οποία συ- Τα «ψευδώς αρνητικά» αποτελέσματα αποτε- μπληρώνονται μόνο τα στοιχεία του παιδιού και λούν εγγενές χαρακτηριστικό όλων των ιατρι- το μέρος (4). κών ελέγχων ή εξετάσεων. Ως εκ τούτου, κανέ- νας προληπτικός έλεγχος δεν είναι σε θέση ναΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ προλάβει κατά 100% το ενδεχόμενο σοβαρών συμβάντων για την υγεία των παιδιών που εξε- ●● Όπως αναγράφεται τόσο στην ενότητα (3) όσο τάσθηκαν, περιλαμβανομένων των περιστατι- και στην ενότητα (4) του ΑΔΥΜ, η γνωμάτευση κών αιφνιδίου θανάτου κατά την άθληση. για συμμετοχή χωρίς περιορισμούς στο μάθημα της φυσικής αγωγής, σε αθλητικές και άλλες Τρόπος συμπλήρωσης του Φύλλου δραστηριότητες του σχολείου έχει την έννοια Ιατρικής Εξέτασης ότι από τον ιατρικό έλεγχο που πραγματοποιή- θηκε δεν βρέθηκαν σχετικές αντενδείξεις. Κατά την προληπτική εξέταση του παιδιού και του εφήβου για τη συμπλήρωση του ΑΔΥΜ δίνεται η ευ- ●● Τόσο στην ενότητα (3) όσο και στην ενότητα καιρία να ληφθεί στοχευμένο ιστορικό, να γίνει κα- (4) του ΑΔΥΜ η γνωμάτευση για συμμετοχή τάλληλη φυσική εξέταση, να συζητηθούν ανησυχίες σε αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του των γονέων και των παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας για σχολείου δεν περιλαμβάνει συμμετοχή σε Πα- θέματα υγείας και ανάπτυξης, να γίνει ενημέρωση και νελλήνιους Σχολικούς Αγώνες και Πανελλήνια αγωγή υγείας. Πρωταθλήματα (φάσεις Α΄, Β΄ και Γ΄) ούτε σε δραστηριότητες που υλοποιούνται από άλλο Πληροφορίες για τα θέματα αυτά περιλαμβάνο- φορέα πλην του σχολείου ή του Υπουργείου νται τόσο στο παρόν εγχειρίδιο όσο και στα άλλα δύο Παιδείας και Θρησκευμάτων (π.χ. αθλητικές της σειράς αυτής (Παρακολούθηση της Ανάπτυξης και ομοσπονδίες). Αυτή η επιφύλαξη είναι ανα- Αγωγή Υγείας). Επιπλέον, το Παράρτημα 1 περιλαμ- γκαία γιατί ενδέχεται η συμμετοχή στις διορ- βάνει τα «Φύλλα Παρακολούθησης» για όλες τις ηλι- γανώσεις αυτές να συνδέεται με συμμετοχή σε κίες-κλειδιά όπου συνοψίζονται τα θέματα στα οποία «ανταγωνιστικό αθλητισμό» (βλέπε ενότητες πρέπει να επικεντρώνεται η προληπτική εξέταση (βλέ- 2.3-Προαθλητικός έλεγχος και 6.2.4). πε ιδιαίτερα τα Φύλλα που αφορούν τη σχολική και εφηβική ηλικία). ●● Οι ηλικίες-κλειδιά κατά τις οποίες προβλέπεται η διενέργεια προληπτικής ιατρικής εξέτασης Το Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης περιλαμβάνει τέσσε- για τη συμπλήρωση του ΑΔΥΜ είναι η έναρ- ρα μέρη (βλέπε Παράρτημα 3): ξη του Νηπιαγωγείου, η Α΄ και Δ΄ Δημοτικού, η Α΄ Γυμνασίου και η Α΄ Λυκείου. Οι γονείς ή ΜΕΡΟΣ (1): ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ. κηδεμόνες πρέπει να ενημερώνονται ότι εάν εν- διαμέσως μεταβληθεί ουσιαστικά η κατάσταση ●● Περιλαμβάνεται ονοματεπώνυμο του παιδιού, υγείας του παιδιού ή οι σχετικοί παράγοντες ημερομηνία γέννησης, φύλλο, ΑΜΚΑ. κινδύνου, θα πρέπει να γίνεται επικαιροποίηση του ΑΔΥΜ με δική τους φροντίδα. ●● Το ΑΔΥΜ αντικατέστησε όλες τις άλλες γνωμα-72

●● Το ΑΜΚΑ μπορεί να είναι χρήσιμο για τη δια- Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή σύνδεση των πληροφοριών του Φύλλου Ιατρι- κής Εξέτασης με τις πληροφορίες υγείας από ●● Σημειώνονται, επίσης, ορισμένα ειδικά σημεία άλλα αρχεία ή καταγραφές. που δεν πρέπει να παραλείπονται κατά την φυ- σική εξέταση (για τρόπο εξέτασης και ερμηνείαΜΕΡΟΣ (2): ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ. ευρημάτων βλέπε ενότητες 2.1 έως 2.7): •• Έλεγχος για σημεία του συνδρόμου Marfan. ●● Περιλαμβάνονται αναλυτικές ερωτήσεις που •• Έλεγχος ματιών και οπτικής οξύτητας. σχετίζονται τόσο με το ατομικό όσο και με το •• Έλεγχος για στραβισμό. οικογενειακό ιστορικό, με ειδική έμφαση σε •• Έλεγχος στοματικής κοιλότητας και δο- ερωτήσεις που αφορούν υποψία ή παράγοντες ντιών. κινδύνου καρδιαγγειακών προβλημάτων (βλέ- •• Ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών. πε αναλυτικές επεξηγήσεις στην επόμενη ενό- •• Έλεγχος γεννητικού συστήματος. τητα). •• Έλεγχος για σκολίωση. ●● Το μέρος αυτό συμπληρώνεται συνήθως από ●● Σημειώνεται ότι, ανάλογα με την οργάνωση της γονέα ή κηδεμόνα του παιδιού. Η συμπλήρωσή Μονάδας Υγείας, πολλοί από αυτούς τους ελέγ- του μπορεί να γίνεται στην αίθουσα αναμονής, χους μπορεί να γίνονται από επισκέπτη/τρια πριν την εξέταση του παιδιού. Εάν χρειάζεται υγείας, νοσηλευτή/τρια ή άλλο μέλος της ομά- μπορεί να δίνονται επεξηγήσεις από τον ιατρό δας υγείας. Εάν είναι εφικτό, μια τέτοια πρακτι- ή άλλο μέλος της ομάδας υγείας ή, εναλλακτι- κή πρέπει να ενθαρρύνεται. κά, μπορεί να συμπληρώνεται με συνέντευξη από τον γονέα ή κηδεμόνα (ιδίως εάν υπάρχει ΜΕΡΟΣ (4): ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙ- δυσκολία με την ελληνική γλώσσα). ΚΟ ΚΑΙ ΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. ●● Εάν σε κάποια από τις ερωτήσεις απαντηθεί ●● Περιλαμβάνεται η δυνατότητα σημείωσης από «ΝΑΙ», ο γονέας ενθαρρύνεται να σημειώσει τον ιατρό πρόσθετων πληροφοριών από το συμπληρωματικές επεξηγήσεις στον χώρο που ιστορικό ή τη φυσική εξέταση καθώς και των διατίθεται. Στον χώρο αυτό μπορεί ο γονέας να συμπερασμάτων του από την όλη εξέταση ή/και σημειώσει και όποια άλλη πληροφορία κρίνει οι κύριες οδηγίες που δόθηκαν. χρήσιμη. ●● Σημειώνεται η πραγματοποίηση ελέγχου της ●● Η ακρίβεια των πληροφοριών του ιστορικού εμβολιαστικής κάλυψης του παιδιού (από το βεβαιώνεται από τον γονέα ή κηδεμόνα που τις Βιβλιάριο Υγείας ή κάρτα εμβολιασμών) και παρείχε –με βάση όσα είναι σε θέση να γνωρί- τυχόν σχετικά σχόλια του ιατρού, π.χ. ελλείψεις ζει– και αυτό υπογράφεται στη σχετική θέση. Η και προγραμματισμός εμβολιασμού. πρόβλεψη αυτή υπογραμμίζει τη σημασία και το βάρος των πληροφοριών του ιστορικού, ενώ ●● Τέλος, σημειώνεται η γνωμάτευση που ο για- διασφαλίζει και τον εξετάζοντα ιατρό. τρός ανέγραψε στο ΑΔΥΜ αναφορικά με τη συμμετοχή του παιδιού στις σχολικές δραστη-ΜΕΡΟΣ (3): ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ. ριότητες. ●● Κατά τη φυσική εξέταση γίνεται μέτρηση και Η λήψη του ιστορικού καταγραφή των εξής παραμέτρων (για τρόπο Περιλαμβάνονται εδώ πληροφορίες για τη σημασία μέτρησης και ερμηνεία βλέπε ενότητες 2.2 και και την ερμηνεία των ερωτήσεων που περιέχονται στο 2.3): Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης. •• Βάρος/ύψος (και υπολογισμός του δείκτη Οι πληροφορίες αυτές είναι συμπληρωματικές των μάζας σώματος). όσων αναφέρονται σε άλλες ενότητες του εγχειριδίου αυτού, και ειδικότερα στις ενότητες 2 και 3. •• Σφυγμοί ανά λεπτό. Για όλες τις ερωτήσεις, σε περίπτωση καταφατικής •• Αρτηριακή πίεση. απάντησης ο ιατρός πρέπει να διευκρινίσει τι ακριβώς εννοεί ο γονέας, να ζητήσει πρόσθετες πληροφορίες, ●● Στο Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης περιλαμβάνεται να κατανοήσει το πρόβλημα που έχει κατά νου ο γονέ- χώρος για τη σημείωση των ευρημάτων από την ας και να αξιολογήσει κριτικά την απάντηση. κατά σύστημα εξέταση. Σχετικές πληροφορίες περιλαμβάνονται σε όλο το παρόν εγχειρίδιο και Ιστορικό παιδιού: γενικές ερωτήσεις έτσι δεν επαναλαμβάνονται εδώ, βλέπε ιδιαίτε- ρα το Παράρτημα 1 και τις ενότητες 2.1 έως 2.7. (1) Έχει ή είχε ποτέ κάποια σοβαρή αρρώστια; 73

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή μία, που συχνά οφείλεται σε ορθοστατική υπόταση και συνήθως έχει πρόδρομα συμπτώματα.(2) Έχει νοσηλευτεί ποτέ σε νοσοκομείο (με διανυκτέ-ρευση); Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για καρδιολογική ή νευρολογική εξέταση. Επί αμφιβολί-(3) Έχει κάνει ποτέ κάποια εγχείρηση; ας, επίσης παραπομπή.(4) Παίρνει ή έπαιρνε ποτέ κάποιο φάρμακο συστη- 8) Έχει ποτέ παραπονεθεί για πόνο, αίσθημα πίεσης ήματικά; βάρους στο στήθος κατά την άσκηση;Οι ερωτήσεις αυτές είναι γενικές και στοχεύουν να δι- Ενδιαφέρει ο εντοπισμός ένδειξης στηθαγχικού επει-απιστωθεί εάν υπάρχει χρόνιο νόσημα, σοβαρή ασθέ- σοδίου. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ανωμαλίες τωννεια ή γίνεται χρόνια θεραπεία. Σε καταφατική απά- στεφανιαίων αρτηριών, κάποιο νόσημα της Ερ. 14 ήντηση ο ιατρός οφείλει, μεταξύ άλλων, να διευκρινίσει ισχαιμία του μυοκαρδίου.τη φύση του νοσήματος ή της ασθένειας, τις επιπτώ-σεις στο παιδί και την ανάγκη για συχνές νοσηλείες, Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή γιασυστηματική θεραπεία, αντιμετώπιση έκτακτων περι- καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-στατικών ή μετεγχειρητικής αποκατάστασης. πομπή.(5) Έχει κάποια αλλεργία (τροφή, φάρμακο, άλλο); 9) Κουράζεται ή λαχανιάζει κατά την άσκηση πολύ πιο εύκολα από άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας;Είναι κρίσιμη ερώτηση. Σε τυχόν καταφατική απάντη-ση ο ιατρός πρέπει να διευκρινίσει τις εκδηλώσεις των Η ερμηνεία της απάντησης στην ερώτηση αυτή απαιτείαλλεργικών αντιδράσεων που έχουν συμβεί, τη σοβα- ιδιαίτερη προσοχή. Ενδιαφέρει ο εντοπισμός εύκοληςρότητά τους, το υπεύθυνο αλλεργιογόνο (γνωστό ή κόπωσης. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε μυοκαρδίτιδα,ύποπτο), τη συνήθη αντιμετώπιση. Ειδικότερα, πρέπει διατατική ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμίανα σταθμίσει και να συζητήσει με τον γονέα ή και το του μυοκαρδίου ή άλλη σοβαρή καρδιακή βλάβη.παιδί το ενδεχόμενο να ενημερωθεί το σχολείο μέσωτου ΑΔΥΜ. Ο ιατρός πρέπει να διακρίνει από παιδί που δεν συνηθίζει ή δεν του αρέσει να ασκείται ή παιδί που Επιπλέον, πρέπει να σταθμίσει εάν χρειάζεται αλ- δυσκολεύεται λόγω παχυσαρκίας (αυτά απαιτούν πα-λεργιολογικός έλεγχος, συμβουλές αποφυγής αλλεργι- ρέμβαση, αλλά διαφορετικού τύπου – κυρίως με αγω-ογόνων ή οδηγίες για τη χρήση υποδόριας ένεσης επι- γή υγείας).νεφρίνης (με auto-injector) σε περίπτωση επεισοδίουαναφυλακτικής αντίδρασης. Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-Ιστορικό παιδιού: προβλήματα καρδιάς πομπή.6) Έχει διαγνωσθεί ποτέ πρόβλημα καρδιάς ή υπέρ- 10) Έχει παραπονεθεί ποτέ ότι η καρδιά του χτυπάειταση; γρήγορα ή άρρυθμα (‘’φτερουγίζει’’) κατά την άσκηση;Γενική ερώτηση για ιστορικό καρδιολογικού προβλή- Η ερώτηση έχει δύο σκέλη: α/ «η καρδιά του χτυπά-ματος ή για διαγνωσμένη υπέρταση. Σε καταφατική ει γρήγορα» (ανεξάρτητα από άσκηση), β/ «η καρδιάαπάντηση χρειάζεται προσοχή από τον ιατρό να διευ- του χτυπάει άρρυθμα κατά την άσκηση». Ενδιαφέρεικρινίσει τι εννοεί ο γονέας. Πρόκειται όντως για καρ- ο εντοπισμός ενδείξεων για παροξυσμική υπερκοιλι-διολογικό πρόβλημα ή υπέρταση; Έχει τεθεί διάγνω- ακή ταχυκαρδία (κυρίως σε ηρεμία) ή έκτακτων κοι-ση; Ποιες οι εκδηλώσεις; Έχει πάει σε ιατρό για αυτό; λιακών συστολών (κυρίως σε άσκηση) που μπορεί ναΣε καρδιολόγο; είναι απότοκες μυοκαρδίτιδας, μυοκαρδιοπάθειας ή ισχαιμίας του μυοκαρδίου.7) Έχει συμβεί ποτέ να χάσει τις αισθήσεις του κατάτην άσκηση ή μετά από άσκηση ή χωρίς εμφανή αιτία; Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-Με την ερώτηση αυτή ενδιαφέρει ο εντοπισμός απώ- πομπή.λειας συνείδησης ή συγκοπτικού επεισοδίου. Μπορείνα υποκρύπτεται αρρυθμιογόνο επεισόδιο (που ενδε- Ιστορικό οικογένειας: προβλήματα καρδιάςχομένως προκλήθηκε από κάποιο νόσημα της Ερ. 14,παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή ανωμαλίες Το οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται σε συγγενείς 1ουτων στεφανιαίων αρτηριών). Αξιολογείται η απώλεια ή 2ου βαθμού (γονείς-αδέλφια, παππούς-γιαγιά, θεί-συνείδησης, τόσο σε σύνδεση με σωματική άσκηση οι-ανίψια εξ αίματος, ετεροθαλή αδέλφια).όσο και σε ηρεμία. Μπορεί να υποκρύπτεται, επίσης,επιληπτική κρίση. 11) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που πέθανε από καρδιακό αίτιο, από αιφνίδιο ή ανεξήγητο θάνατο σε Ο ιατρός πρέπει να διακρίνει από την απλή λιποθυ- νεαρή ηλικία (<50 ετών);74

Ιδιαίτερα σαφής ερώτηση. Ενδιαφέρει ο εντοπισμός Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητήπρώιμου θανάτου από καρδιακά αίτια, που συχνά έχειχαρακτήρα αιφνιδίου θανάτου χωρίς γνωστό αίτιο. Η αυτά στο οικογενειακό περιβάλλον των συγγενών 1ουυποκείμενη νόσο μπορεί να είναι μια από τις νόσους της ή 2ου βαθμού.Ερ. 14 ή πρώιμη στεφανιαία νόσος. Θάνατος από τρο-χαίο και τον θανόντα οδηγό, χωρίς εμφανή εξωτερική Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή γιααιτία, μπορεί να υποκρύπτει συγκοπτικό επεισόδιο. Το καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-συμβατικό όριο του πρώιμου θανάτου: <50 ετών. πομπή. Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για Ιστορικό παιδιού: άλλα θέματακαρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-πομπή. 15) Το παιδί έχει κάνει ποτέ επεισόδιο σπασμών;12) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έπαθε έμ- Ενδιαφέρει το ιστορικό σπασμών, επιληπτικής ή μηφραγμα ή στεφανιαία νόσο ή εγκεφαλικό επεισόδιο σε αιτιολογίας. Μπορεί να υποκρύπτεται επιληψία ή αρ-νεαρή ή μέση ηλικία (<55 ετών για άνδρες και <65 για ρυθμιογόνο επεισόδιο (π.χ. σπασμοί στο πλαίσιο συ-γυναίκες); γκοπτικού επεισοδίου). Ο ιατρός πρέπει να κάνει δι- άκριση από καταστάσεις όπως οι πυρετικοί σπασμοί.Ενδιαφέρει ο εντοπισμός πρώιμης καρδιαγγειακήςνόσου. Το συμβατικό όριο της πρώιμης έναρξης της Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή γιανόσου: <55 ετών για τους άνδρες, <65 ετών για τις γυ- νευρολογική ή καρδιολογική εξέταση.ναίκες. 16) Έχει παρουσιάσει ποτέ βήχα, “σφύριγμα” ή δυσκο- Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: έλεγχος λιπιδίων λία στην αναπνοή κατά την άσκηση;ορού (είτε ολική χοληστερόλη, HDL-C, LDL-C, τρι-γλυκερίδια νηστείας είτε non-HDL-C ανεξαρτήτως Ενδιαφέρει η παρουσία συμπτωμάτων κατά την άσκη-νηστείας) (βλέπε ενότητα 3.5). ση που μπορεί να υποκρύπτουν άσθμα ή άσθμα σχετι- ζόμενο με την άσκηση ή καρδιαγγειακή πάθηση (π.χ.13) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έχει εμφανίσει υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, αρ-λιποθυμικό επεισόδιο ή σπασμούς άγνωστης αιτιολο- ρυθμία).γίας; Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή γιαΕνδιαφέρει ο εντοπισμός απώλειας συνείδησης ή συ- πνευμονολογική ή καρδιολογική εξέταση.γκοπτικού επεισοδίου. Μπορεί να υποκρύπτεται αρ-ρυθμιογόνο επεισόδιο (που ενδεχομένως συνέβη στο 17) Είχε ποτέ πόνο ή σοβαρό τραυματισμό σε οστά,έδαφος νοσήματος με κληρονομικό χαρακτήρα, π.χ. μυς, αρθρώσεις ή έχει πάθει ποτέ αρθρίτιδα;νόσημα της Ερ. 14 ή πρώιμη στεφανιαία νόσος). Ο ια-τρός πρέπει να διακρίνει από απλή λιποθυμία, που συ- Ενδιαφέρει να εντοπιστεί ιστορικό κακώσεων και πα-χνά οφείλεται σε ορθοστατική υπόταση και συνήθως ρουσία πόνου ή αιμωδιών κατά την ανάπαυση ή τηνέχει πρόδρομα συμπτώματα. άσκηση. Επίσης, ενδιαφέρει η ύπαρξη οξείας ή χρό- νιας αρθρίτιδας. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για διευκρινιστεί αν οφείλεται σε τραύμα ή σε άλλη αιτίακαρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα- (π.χ. ρευματολογικό νόσημα).πομπή. Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για ορ-14) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που είναι γνωστό θοπαιδική ή ρευματολογική εξέταση.ότι έχει κάποιο κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα,όπως υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρ- 18) Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα όρασης;ρυθμιογόνος δεξιά κοιλία, νόσο της Νάξου, σύνδρομοMarfan, σύνδρομο μακρού ή βραχέος QT, σύνδρομο Έχει διαγνωσθεί στο παρελθόν κάποιο πρόβλημα σχε-Brugada; τικό με τα μάτια ή την όραση του παιδιού; Θεωρεί ο γονέας ή το ίδιο το παιδί ότι ενδέχεται να μην βλέπειΤα νοσήματα αυτά είναι τα συχνότερα αίτια αιφνιδίου καλά (π.χ. δυσκολία στο σχολείο, ανάγκη να βλέπειθανάτου κατά την άσκηση σε νεαρή ηλικία και έχουν τηλεόραση από πολύ κοντά κ.ά.);συχνά κληρονομικό χαρακτήρα. Η ρητή αναφοράτους έχει στόχο να βοηθήσει τη μνήμη του γονέα στις Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή σεπεριπτώσεις με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Εάν ο οφθαλμίατρο.γονέας δεν γνωρίζει τα νοσήματα, θεωρείται ότι είναιαπίθανο να υπάρχει άτομο με διαγνωσμένο ένα από 19) Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα ακοής; Έχει διαγνωσθεί στο παρελθόν κάποιο πρόβλημα σχε- τικό με την ακοή του παιδιού; Θεωρεί ο γονέας ή το ίδιο το παιδί ότι ενδέχεται να μην ακούει καλά (π.χ. ρωτάει συχνά «τι;», δυσκολία να διακρίνει λέξεις σε πολυσύχναστο χώρο, ανάγκη να ρυθμίζει την τηλεό- ραση σε υψηλή ένταση κ.ά.); 75

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή ζωή. Συχνά μια ανοιχτή ερώτηση, ιδίως στα παιδιά, δίνει ευκαιρία για αναφορά σε προβλήματα που δεν Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή σε διερευνώνται με άλλο τρόπο.ωτορινολαρυγγολόγο. Γίνεται εκτίμηση του αναφερόμενου προβλήματος20) Έχετε κάποια ανησυχία για το βάρος ή τη διατρο- και ανάλογη διαχείριση.φή του; Βιβλιογραφικές παραπομπέςΕνδιαφέρουν ανησυχίες ή προβληματισμοί για τη δια- 1) Υπουργείο Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων.τροφή και την πρόσληψη βάρους του παιδιού. Λαμβά-νονται πληροφορίες για λήψη ζάχαρης, αλατιού, λιπα- Υπουργική Απόφαση Γ4/451/30-3-1989.ρών, γευμάτων εκτός σπιτιού, διατροφικές συνήθειες 2) Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτή-του παιδιού και της οικογένειας. ρα. Απόφαση Αρ. 17/2003, 21/4/2003. Διαθέσιμο στο: Διερευνάται, επίσης, αν υπάρχουν τυχόν αβάσιμες www.dpa.gr/APDPXPortlets/htdocs/documentDisplay.προσδοκίες των γονέων, και για τους εφήβους, εάν jsp?docid=154,93,195,176,97,15,18,151υπάρχει προβληματισμός για την εικόνα σώματος. 3) Υπουργείο Υγείας (Υφυπουργός Φ. Σκοπούλη). Εγκύ- κλιος «Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή – Αναμόρφωση21) Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά θεσμικού πλαισίου και περιεχομένου». Αρ. Πρωτ. Υ1/με την ανάπτυξή του (π.χ. λόγος, κίνηση, μαθησιακή Υ3γ/ΓΦ13/Γ.Π.οικ.29661, 27/3/2013.ικανότητα); 4) Νόμος υπ’ αριθ. 4229, άρθρο 11, παράγραφος 2, εδάφια 1–4. ΦΕΚ 8 τ. Α΄/10.1.2014.Ενδιαφέρει η ανησυχία των γονέων και των εκπαιδευ- 5) Κοινή Υπουργική Απόφαση Υπουργείων Παιδεί-τικών για κάποιο πρόβλημα ή δυσκολία σε έναν ή πε- ας & Θρησκευμάτων και Υγείας. Aριθμ. Απόφ.ρισσότερους τομείς της ανάπτυξης. Ερωτάται αν οι εκ- Φ.6/304/75662/Γ1. «Καθορισμός του τύπου, του πε-παιδευτικοί έχουν παρατηρήσει κάποια δυσκολία στη ριεχομένου, των όρων και προϋποθέσεων κατάρτισης,γραπτή έκφραση, στην ορθογραφία, στην κατανόηση χορήγησης, φύλαξης, επεξεργασίας και αξιοποίησης τουαυτών που διαβάζει ή ακούει, ή στα μαθηματικά. Ατομικού Δελτίου Υγείας του Μαθητή (Α.Δ.Υ.Μ.)». ΦΕΚ 1296 τ. Β΄/21.5.2014. Επίσης ενδιαφέρει η κοινωνική προσαρμογή του 6) Υπουργείο Υγείας (Υφυπουργός Ζ. Μακρή). Εγκύκλιοςπαιδιού στο σχολείο, η ανάπτυξη σχέσεων, η αυτονο- «Παροχή οδηγιών, πληροφοριών και διευκρινήσε-μία του, η σχέση με τους γονείς και τα αδέλφια του. ων σε θέματα αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας σχετικά με την εφαρμογή της ΚΥΑ “Καθορισμός του Σε περίπτωση θετικής απάντησης και αν το πρό- τύπου, του περιεχομένου, των όρων και προϋποθέσεωνβλημα δεν μπορεί να υποστηριχθεί από τον παιδίατρο, κατάρτισης, χορήγησης, φύλαξης, επεξεργασίας καιγίνεται παραπομπή σε ειδικές δομές για αναπτυξιακές αξιοποίησης του Ατομικού Δελτίου Υγείας του Μαθητήή μαθησιακές δυσκολίες. (Α.Δ.Υ.Μ.)”». Αρ. Πρωτ. Υ1/Γ.Π./οικ.46580, 27/5/2014 (ΑΔΑ: ΒΙΙ6Θ-9ΞΤ). Διαθέσιμο στο: http://www.moh.22) Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά gov.gr/articles/health/dieythynsh-prwtobathmias-με τη διάθεση ή τη συμπεριφορά του (π.χ. θλίψη, κοι- frontidas-ygeias/programmata-p-f-y-draseis-tmhma-νωνικότητα, επιθετικότητα, θυμός, υπερκινητικότητα, g/2463-atomiko-deltio-ygeias-mathhthέλεγχος σφιγκτήρων); 7) UNICEF. Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού, άρθρο 12. 1989. Διαθέσιμο στο: www.unicef.gr/το-πλή-Ενδιαφέρει η επισήμανση και η αναφορά των γονέων ρες-κείμενο-της-σύμβασης-για-τα-δικαιώματα-του-παι-και των εκπαιδευτικών σε κάποιο πρόβλημα στη συ- διού/a4-366-22).μπεριφορά του παιδιού, στη σχέση του με την ομάδατων παιδιών και στη διαχείριση των κοινωνικών τουδεξιοτήτων. Ενδιαφέρουν, επίσης, οι αλλαγές στη διά-θεση και η εμφάνιση συμπτωμάτων που συσχετίζονταιμε το συναίσθημα. Σε περίπτωση θετικής απάντησης, γίνεται διερεύ-νηση της δυσκολίας και της πιθανής συσχέτισης με πε-ριβαλλοντικούς ή άλλους παράγοντες. Αν η δυσκολίαπαραμένει και επηρεάζει το παιδί, τη σχολική του ζωήκαι την οικογένεια παραπέμπεται σε ειδικές δομές.23) Υπάρχει κάποιο άλλο θέμα που θα θέλατε να συ-ζητήσετε;Δίνεται χρόνος και δυνατότητα στους γονείς αλλά καιστο ίδιο το παιδί, όταν η ηλικία το επιτρέπει, να ανα-φέρουν ή να περιγράψουν προβλήματα ή δυσκολίεςστη σχολική, οικογενειακή αλλά και διαπροσωπική76

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος5. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗ-ΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ5.1. Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Α. ΜίχοςΚύρια σημεία pyogenes) αποτελεί το κύριο αίτιο βακτηριακής φα- ρυγγοαμυγδαλίτιδας και ευθύνεται για το 15–30% των ●● Η οξεία φαρυγγίτιδα ή κυνάγχη ή φαρυγγοα- περιπτώσεων οξείας φαρυγγίτιδας στα παιδιά και το μυγδαλίτιδα αποτελεί συχνή νόσο της παιδικής 5–10% στους ενήλικες [1]. Συχνότερα προσβάλλονται ηλικίας και οφείλεται σε ιογενή και βακτηρι- τα παιδιά ηλικίας 5–15 ετών, κυρίως τον χειμώνα και ακά αίτια. νωρίς την άνοιξη. ●● Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Η μετάδοση του στρεπτόκοκκου γίνεται κυρίως Α (Streptococcus pyogenes) αποτελεί το κύριο από τις εκκρίσεις του αναπνευστικού στα άτομα που αίτιο βακτηριακής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας και βρίσκονται σε στενή επαφή με τους φορείς ή τους πά- ευθύνεται για το 15–30% των περιπτώσεων στα σχοντες. Η φορία σε ασυμπτωματικά παιδιά κατά τη παιδιά. διάρκεια επιδημιών σε σχολεία μπορεί να είναι υψηλή (15–30%) και να επιμένει για αρκετούς μήνες. Ο κίν- ●● Η φορία πυογόνου στρεπτόκοκκου σε ασυ- δυνος μετάδοσης του στρεπτόκοκκου από τους φορείς μπτωματικά παιδιά μπορεί να είναι υψηλή (15– δεν φαίνεται να είναι μεγάλος, πιθανόν λόγω μικρού 30%) και να επιμένει για αρκετούς μήνες. αριθμού μικροβίων στον φάρυγγα των φορέων ή λόγω απουσίας του στρεπτόκοκκου από τις ρινικές εκκρί- ●● Σε φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, η απουσία πυρετού ή σεις [1,2]. η εμφάνιση συμπτωμάτων όπως επιπεφυκίτιδα, βράγχος φωνής, λαρυγγίτιδα, βήχας, στοματί- Ο χρόνος επώασης για την εκδήλωση της στρε- τιδα, μικροκηλιδώδες εξάνθημα και διάρροια, πτοκοκκικής φαρυγγίτιδας μετά τη μόλυνση είναι συνηγορούν για ιογενή λοίμωξη. 2–5 ημέρες. Οι ασθενείς με οξεία στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα συνήθως εμφανίζουν άλγος στον φάρυγ- ●● Το Strep test αποτελεί ταχεία και αξιόπι- γα, δυσκαταποσία και πυρετό. Άλλα συμπτώματα που στη μέθοδο για τη διάγνωση της στρεπτοκοκ- μπορεί να εμφανίσουν, κυρίως τα παιδιά, είναι κεφα- κικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας, με ευαισθησία λαλγία, ναυτία, έμετος και κοιλιακά άλγη [1,2]. περίπου 90%. Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται ερυ- ●● Σε αρνητικό αποτέλεσμα Strep test και σε ύπαρ- θρότητα, οίδημα και υπερπλασία του λεμφικού ιστού ξη ισχυρής κλινικής υποψίας, πρέπει να γίνεται στον οπίσθιο φάρυγγα και τις αμυγδαλές που συχνά καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος και μόνο συνοδεύεται με φλεγμονώδη στοιχεία και παρουσία επί θετικού αποτελέσματος να χορηγείται θερα- επιχρίσματος. Επίσης, παρατηρείται διόγκωση και πεία. άλγος στους τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ μπορεί να συνυπάρχει και οστρακιώδες εξάνθημα. ●● Για τη διάγνωση δεν συνιστώνται αιματολογι- κές ή ορολογικές εξετάσεις. Διάγνωση ●● Για παρακολούθηση της πορείας του ασθενή Η διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτι- δεν συνιστώνται επαναληπτικές καλλιέρ- δας (ΣΦΑ) πρέπει να βασίζεται στην κλινική εικόνα και γειες φαρυγγικού επιχρίσματος. τα επιδημιολογικά δεδομένα και να επιβεβαιώνεται με εργαστηριακές εξετάσεις [3]. Η διάγνωση δεν μπορεί ●● Θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση πενικιλλί- να βασιστεί μόνο στα κλινικά συμπτώματα, γιατί κανέ- νης ή αμοξικιλλίνης per os για 10 ημέρες. να από αυτά δεν είναι παθογνωμονικό [4,5]. Συνήθως τα ίδια συμπτώματα απαντούν και σε άλλες λοιμώξειςΕισαγωγή του ανώτερου αναπνευστικού. Η απουσία πυρετού ή η εμφάνιση συμπτωμάτων όπως επιπεφυκίτιδα, βράγχοςΗ οξεία φαρυγγίτιδα ή κυνάγχη ή φαρυγγοαμυγδα- φωνής, λαρυγγίτιδα, βήχας, στοματίτιδα, μικροκηλι-λίτιδα (ΦΑ) αποτελεί συχνή λοίμωξη της παιδικής δώδες εξάνθημα και διάρροια συνηγορούν για ιογενήηλικίας. Η ΦΑ μπορεί να προκαλείται από ιούς, κοι-νά ή άτυπα βακτήρια (Πίνακας 5.1.1) [1,2]. Ο β-αιμο-λυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Streptococcus 77

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού ΣυστήματοςΠίνακας 5.1.1Αίτια οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Μικροοργανισμοί Κλινικές εκδηλώσειςΒακτήριαΣτρεπτόκοκκος ομάδας Α Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, οστρακιάΣτρεπτόκοκκος ομάδας C και G Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδαΜικτά αναερόβια Κυνάγχη του VincentFusobacterium necrophorum Lemiere’s syndrome (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα έσω σφαγίτιδας)Κορυνοβακτηρίδιο διφθερίτιδας ΔιφθερίτιδαΓονόκοκκος Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδαArcanobacterium haemolyticum Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδαYersinia enterocolitica Φαρυγγίτιδα, οστρακιώδες εξάνθημα, εντεροκολίτιδαFlancisella tularensis Στοματοφαρυγγική μορφή τουλαραιμίαςΙοίΡινοϊοί Κοινό κρυολόγημαΚοροναϊοί Κοινό κρυολόγημαΑδενοϊοί Οξεία λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού με ή χωρίς επιπεφυκίτιδαΙοί παραϊνφλουέντζας Κοινό κρυολόγημα, λαρυγγίτιδαΙός Coxsackie Herpangina, νόσος χεριών-ποδιών και στόματοςΙός Epstein-Barr Λοιμώδης μονοπυρήνωσηΜεγαλοκυτταροϊός (CMV) Νόσος παρόμοια με λοιμώδη μονοπυρήνωσηΈρπης απλός 1 και 2 Φαρυγγίτιδα, ουλοστοματίτιδαΙός επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV) Πρωτοπαθής λοίμωξη από HIVΙοί γρίπης Α και Β ΓρίπηΆτυπα βακτήριαΜυκόπλασμα πνευμονίας Πνευμονία, βρογχίτιδα, φαρυγγίτιδαΧλαμύδια πνευμονίας Πνευμονία, φαρυγγίτιδαΧλαμύδια psittaci Οξεία λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, πνευμονία, ψιττάκωσηΠηγή: Tροποποιημένο από Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11. Πίνακας 5.1.3 Κλινική βαθμολόγηση και πιθανότητα στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.Πίνακας 5.1.2 Α) Κλινική βαθμολόγηση. Βαθμοί Κριτήρια 1Σημεία από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση 1που συνηγορούν υπέρ ιογενούς ή βακτηριακής Πυρετός >38ο Cφαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Απουσία βήχα 1 Οιδηματώδεις, επώδυνοι πρόσθιοι τραχηλικοί Ιογενής Βακτηριακή λεμφαδένες 1 Οίδημα και εξίδρωμα αμυγδαλών 1Ηλικία<4 ετών, >15 ετών Ηλικία 5–15 ετών Ηλικία 3–15 ετών 0 Ηλικία 15–45 ετών –1Καλοκαίρι, φθινόπωρο Χειμερινοί μήνες, αρχή άνοιξης Ηλικία >45 ετώνΡινόρροια Αιφνίδια έναρξη κυνάγχηςΑπουσία πυρετού Υψηλός πυρετόςΒράγχος φωνής, λαρυγγίτιδα ΚεφαλαλγίαΕπιπεφυκίτιδα Επώδυνοι λεμφαδένες στον Β) Πιθανότητα στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. τράχηλοΣτοματίτιδα Εξίδρωμα στις αμυγδαλές, Βαθμοί Πιθανότητα ενάνθημα σε υπερώα, σταφυλή ≤0 1-2,5%Βήχας Έμετοι 1 5-10%Διάρροιες Κοιλιακό άλγος 2 11-17%Μικροκηλιδώδες ιογενές Οστρακιώδες εξάνθημα 3 28-35%εξάνθημα 4+ 51-53%Πηγή: Tροποποιημένο από (i) Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; Πηγή: Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. NEJM344:205-11, (ii) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal 2011; 364:648-55.pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-90.78

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςλοίμωξη (Πίνακας 5.1.2) [6,7]. Κλινική βαθμολόγηση με εφήβους με συμβατή κλινική εικόνα, το αποτέλεσμαεπιδημιολογικά και κλινικά κριτήρια μπορεί να βοηθή- πρέπει να επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια φαρυγγικούσει στη διάγνωση (Πίνακας 5.1.3) [1,5]. επιχρίσματος προτού ξεκινήσει αντιμικροβιακή αγω- γή [6]. Η απομόνωση του στρεπτόκοκκου στην καλλιέρ-γεια του φαρυγγικού επιχρίσματος, αποτελεί την πλέ- Δεν συνιστάται λήψη αιματολογικών ή ορολογι-ον αξιόπιστη μέθοδο για τη διάγνωση της οξείας στρε- κών εξετάσεων για αναζήτηση αντισωμάτων έναντιπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας, αλλά απαιτεί χρόνο 2–3 αντιγόνων του στρεπτόκοκκου ομάδας Α όπως ASTO,ημερών. Η σωστή λήψη της καλλιέργειας με βαμβακο- anti-DNase γιατί υποδηλώνουν μόνο παλιότερη λοί-φόρο στειλεό από την επιφάνεια των δύο αμυγδαλών μωξη, δεν βοηθούν στη διάγνωση οξείας λοίμωξης καικαι από το οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα, αυξάνει το χρησιμεύουν μόνο για υποστήριξη της διάγνωσης ρευ-ποσοστό απομόνωσης του στρεπτόκοκκου σε 90–95% ματικού πυρετού ή μεταστρεπτοκοκκικής σπειραμα-των περιπτώσεων. Ψευδώς αρνητική καλλιέργεια τονεφρίτιδας [1].μπορεί να έχουμε αν η λήψη δεν γίνει σωστά ή αν έχειπροηγηθεί χορήγηση αντιβιοτικών [1,6]. Η επανάληψη καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρί- σματος μετά τη θεραπεία δεν κρίνεται σκόπιμη, γιατί Η ανίχνευση του μικροβιακού αντιγόνου (Strep στους περισσότερους ασυμπτωματικούς ασθενείς, ηtest) είναι μέθοδος ταχεία και απαιτεί βραχύ χρόνο ανεύρεση του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου ομάδας(<15 min). Στο εμπόριο διατίθενται διάφορα τυπο- Α σημαίνει χρόνια φορία.ποιημένα αντιδραστήρια για την ανίχνευση του αντι-γόνου του β αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Διαγνωστικός έλεγχος για ΣΦΑ δεν συνιστάται σεΑ. Τα περισσότερα από αυτά έχουν ευαισθησία και παιδιά <3 ετών γιατί η επίπτωση της ΣΦΑ είναι χα-ειδικότητα που ανέρχεται σε περίπου 90% και>95%, μηλή και ο ρευματικός πυρετός είναι σπάνιος σε αυτήαντίστοιχα [1,6]. την ηλικιακή ομάδα. Σε επιλεγμένα παιδιά με παράγο- ντες κινδύνου, όπως μεγαλύτερος αδελφός/ή με στρε-Σε παιδιά με ΦΑ θα πρέπει να γίνεται Strep test πτοκοκκική λοίμωξη μπορεί να ζητηθεί διαγνωστικόςεάν υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παρα- έλεγχος [6].κάτω συμπτώματα ή κριτήρια [8]: Θεραπεία ●● Απουσία βήχα. Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα είναι αυτοπεριορι- ●● Παρουσία εξιδρώματος στις αμυγδαλές. ζόμενη, αλλά η θεραπεία περιορίζει τη διάρκεια των συμπτωμάτων και μειώνει τον κίνδυνο για πυώδεις ή ●● Πυρετός. αυτοάνοσες επιπλοκές [1,6,9,10]. Χωρίς θεραπεία η φορία μπορεί να διαρκέσει έως 6 εβδομάδες σε 50% ●● Διογκωμένοι και επώδυνοι τραχηλικοί λεμφα- των ασθενών [1]. Μετά από 24 ώρες θεραπείας 80% δένες. των ασθενών έχουν αρνητική καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος. Για αυτό το λόγο συνιστάται χορήγηση ●● Ηλικία 5–15 ετών. σε παιδιά με ΣΦΑ για τουλάχιστον 24 ώρες πριν επι- στρέψουν σχολείο [11]. Θεραπεία συνιστάται σε τεκ- O λόγος για τη διενέργεια του Strep test σε παιδιά μηριωμένες περιπτώσεις στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτι-που έχουν συμβατά επιδημιολογικά και κλινικά κριτή- δας με Strep test ή καλλιέργεια (Εικόνα 5.1.1) [6,12].ρια είναι ότι σε ασυμπτωματικά παιδιά η φορία πυο- Αν ξεκινήσει εμπειρική θεραπεία και η καλλιέργειαγόνου στρεπτόκοκκου μπορεί να φθάνει το 20% [1,8]. φάρυγγα αποβεί αρνητική, συνιστάται διακοπή της Θετική καλλιέργεια ή θετικό αντιγόνο με Streptest δηλώνουν την παρουσία του β-αιμολυτικού στρε-πτόκοκκου στον φάρυγγα. Στις περιπτώσεις που τοStrep test είναι αρνητικό, αν πρόκειται για παιδιά καιΕικόνα 5.1.1Αλγόριθμος αγωγής της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.Πιθανή ιογενής  Συμπτωματική ΦΑ αγωγήΠιθανή στρεπτο-  Strep test  ΘΕΤ  Αντιμικροβιακή κοκκική ΦΑ θεραπεία  ΑΡΝ  Καλλιέργεια  ΘΕΤ  Αντιμικροβιακή  ΑΡΝ θεραπεία  Συμπτωματική αγωγήΣυντομογραφίες: ΦΑ: φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, ΘΕΤ: θετικό αποτέλεσμα, ΑΡΝ: αρνητικό αποτέλεσμα.Πηγή: Tροποποιημένο από Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11. 79

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςθεραπείας. Η χορήγηση πενικιλλίνης για 10 ημέρες επιπλοκές από τον στρεπτόκοκκο και για αυτό δεν συ-παραμένει η θεραπεία εκλογής για τη στρεπτοκοκκική νιστάται χορήγηση θεραπείας [1,6].φαρυγγίτιδα, αφού η αντοχή του πυογόνου στρεπτό-κοκκου παραμένει 0% παγκοσμίως. Θεραπεία σε φορείς στρεπτόκοκκου Άλλα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν Θεραπεία σε χρόνιους φορείς θα χορηγηθεί μόνο στιςκατά περίπτωση, παρουσιάζονται στον Πίνακα 5.1.4. εξής περιπτώσεις [7]:Σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη (όχι ανα-φυλακτικού τύπου) συνιστάται χορήγηση κεφαλο- ●● Σε επιδημία ρευματικού πυρετού ή σπειραμα-σπορινών 1ης ή 2ης γενιάς. Σε ασθενείς με αλλεργία στις τονεφρίτιδας.β-λακτάμες συνιστάται χορήγηση μακρολιδών ή κλιν-δαμυκίνης. Στην Ελλάδα η αντοχή του στρεπτόκοκκου ●● Σε επιδημία στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδα-στις μακρολίδες είναι 15–20% για αυτό και δεν αποτε- λίτιδας σε κλειστές κοινότητες.λούν φάρμακο πρώτης επιλογής [13,14]. ●● Σε οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού.Υποτροπές ●● Σε ενδοοικογενειακή μετάδοση στρεπτόκοκκουΣε περίπτωση υποτροπών ΣΦΑ σε μικρό χρονικό διά- (λοίμωξη ping-pong) με φαρυγγοαμυγδαλίτιδαστημα θα πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση ο ασθε- σε διαφορετικά μέλη της οικογένειας.νής να είναι χρόνιος φορέας που έχει υποτροπές ιογε-νούς φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Οι χρόνιοι φορείς έχουν Η εκρίζωση φορίας δεν είναι εύκολη και δεν υπάρ-μικρό ή καθόλου κίνδυνο για πυώδεις ή αυτοάνοσες χει ομοφωνία για τη χορήγηση κάποιου αντιβιοτικού. Προτείνεται να δοκιμαστούν συνδυασμός πενικιλλί- νης με ριφαμπικίνη, κλινδαμυκίνη, αμοξικιλλίνη-κλα- βουλανικό, κεφαλοσπορίνες (Πίνακας 5.1.4).Πίνακας 5.1.4Αντιμικροβιακή αγωγή στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Θεραπεία εκλογής ●● Πενικιλλίνη V Βάρος σώματος <27 kg: 250 mg (400.000 IU) x 2-3 δόσεις/24ωρο x 10 ημέρες, ΣΤ Βάρος σώματος >27 kg: 500 mg (800.000 IU) x 2-3 δόσεις/24ωρο x 10 ημέρες, ΣΤ ●● Αμοξικιλλίνη 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις (max 500 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ Ή 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση (max 1000 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ ●● Βενζαθενική πενικιλλίνη G Βάρος σώματος <27 kg: 600.000 IU εφάπαξ, ΕΜ Βάρος σώματος >27 kg: 1.200.000 IU εφάπαξ, ΕΜ Θεραπεία σε άτομα αλλεργικά στην πενικιλλίνη ●● Εάν δεν υπάρχει ιστορικό άμεσης (τύπου 1) υπερευαισθησίας στην πενικιλλίνη (διασταυρούμενη αλλεργία σε 5-10% των ασθενών): Κεφαλοσπορίνες 1ης ή 2ης γενιάς, π.χ. - Κεφακλόρη 20-40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ - Κεφουροξίμη 15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ - Κεφπροζίλη 15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ ●● Κλαριθρομυκίνη 15 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις (max 250 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ ●● Αζιθρομυκίνη 12 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση (max 500 mg/δόση) x 5 ημέρες, ΣΤ ●● Κλινδαμυκίνη 20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις (max 300 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ Θεραπεία για την εκρίζωση του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου σε φορείς ●● Κλινδαμυκίνη 20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις (max 300 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ ●● Πενικιλλίνη V 50.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 2-3 δόσεις x 10 ημέρες, ΣΤ ΚΑΙ Ριφαμπικίνη 20 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 4 ημέρες (τις τελευταίες ημέρες της θεραπείας), ΣΤ ●● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ 50-60 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10 ημέρες, ΣΤ ●● Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς ή Μακρολίδες (για σχήμα βλέπε παραπάνω)Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, IU: διεθνείς μονάδες, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.Πηγή: (i) Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. NEJM 2011; 364:648-55, (ii) Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosisand management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2012; 55:1279-82, (iii) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis.Am Fam Physician 2009; 79:383-90.80

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού ΣυστήματοςΧρήσιμοι ιστότοποι •• Σε παιδιά >6 μηνών με σοβαρή κλινική ει- κόνα (επηρεασμένη γενική κατάσταση, ●● http://www.cdc.gov/getsmart/campaign- ωταλγία για >48 ώρες, πυρετός >390C τις materials/info-sheets/child-pharyngitis.html προηγούμενες 48 ώρες ή αβεβαιότητα για δυνατότητα παρακολούθησης ή επανεξέτα- ●● http://www.aafp.org/afp/2009/0301/p383.html σης).Βιβλιογραφικές παραπομπές •• Σε όλες τις ηλικίες εάν υπάρχει ωτίτιδα με1) Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal ωτόρροια. pharyngitis. NEJM 2011; 364:648-55. •• Σε αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε παιδιά <2 ετών.2) Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11.3) Group ESTG, Pelucchi C, et al. Guideline for the ●● Παρακολούθηση 48 ωρών χωρίς χορήγη- ση αντιμικροβιακής αγωγής μπορεί να γίνει management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect σε ΟΜΩ χωρίς ωτόρροια ή σοβαρά συμπτώμα- 2012; 18 Suppl 1:1-28. τα:4) Le Marechal F, et al. Streptococcal pharyngitis in children: a meta-analysis of clinical decision rules and •• Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά με ετερό- their clinical variables. BMJ Open 2013; 3. πλευρη ωτίτιδα.5) Shaikh N, et al. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a •• Σε παιδιά >2 ετών με ετερόπλευρη ή αμφο- systematic review. J Pediatr 2012; 160:487-93. τερόπλευρη ωτίτιδα εφόσον το περιβάλλον6) Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the είναι συνεργάσιμο και υπάρχει δυνατότητα diagnosis and management of group A streptococcal επανεξέτασης. pharyngitis. Clin Infect Dis 2012; 55:1279-82.7) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal ●● Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή που συνι- pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-90. στάται είναι η αμοξικιλλίνη (80-90 mg/kg8) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibiotic β.σ./24ωρο). Σε περίπτωση, όμως, που έχει χο- prescribing for upper respiratory tract infections in ρηγηθεί τις προηγούμενες 30 ημέρες ή έχουμε pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54. υποτροπή ωτίτιδας ή το παιδί έχει συγχρόνως9) Chiappini E, et al. Management of acute pharyngitis in πυώδη επιπεφυκίτιδα τότε συνιστάται αρχική children: summary of the Italian National Institute of αγωγή με συνδυασμό αμοξικιλλίνης-κλα- Health guidelines. Clin Ther 2012; 34:1442-58. βουλανικού οξέος.10) Del Mar CB, et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD000023. ●● Σε περίπτωση μη βελτίωσης ή επιδείνωσης μετά11) Snellman LW, et al. Duration of positive throat cultures 48–72 ώρες συνιστάται τροποποίηση της αντι- for group A streptococci after initiation of antibiotic μικροβιακής αγωγής. therapy. Pediatrics 1993; 91:1166-70.12) Bisno AL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and ●● Σε παιδιά με υποτροπιάζουσα ΟΜΩ (3 επεισό- management of group A streptococcal pharyngitis. Clin δια σε 6 μήνες ή 4 επεισόδια σε 1 χρόνο με του- Infect Dis 2002; 35:113-25. λάχιστον 1 τους τελευταίους 6 μήνες) θα πρέπει13) Syrogiannopoulos GA, et al. Seven-year surveillance να εξετασθεί το ενδεχόμενο τοποθέτησης σωλη- of emm types of pediatric Group A streptococcal νίσκων αερισμού. pharyngitis isolates in Western Greece. PloS One 2013; 8:e71558. Εισαγωγή14) Michos AG, et al. Macrolide resistance in Streptococcus pyogenes: prevalence, resistance determinants, and Ο όρος μέση ωτίτιδα περιλαμβάνει την οξεία μέση πυ- emm types. Diagn Microbiology Infect Dis 2009; ώδη ωτίτιδα (ΟΜΠΩ), τη μέση ωτίτιδα με υγρό και 64:295-9. τη χρόνια ωτίτιδα (>3 μήνες) με υγρό [1,2]. Η ΟΜΠΩ είναι συχνή νόσος των πρώτων χρόνων της ζωής, με5.2. Οξεία μέση ωτίτιδα μεγαλύτερη επίπτωση στην ηλικία των 6–24 μηνών [3-5].Κύρια σημεία ●● Η διάγνωση της οξείας μέσης ωτίτιδας (ΟΜΩ) Σε περίπου 90% από τις ΟΜΠΩ προηγείται ιογε- περιλαμβάνει κλινική συμπτωματολογία οξείας νής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού που προ- ωταλγίας με ή χωρίς πυρετό και με ωτοσκοπι- καλεί δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και κή εικόνα ερυθρότητας και μέτριας ή σοβαρής δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για ανάπτυξη βακτηρί- προβολής της τυμπανικής μεμβράνης ή ωτόρ- ων στο μέσο αυτί [1]. ροιας. ●● Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής σε Αιτιολογία ΟΜΩ θα γίνει άμεσα: Ο συστηματικός εμβολιασμός των βρεφών με συζευγ- •• Σε ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε μένα εμβόλια έναντι πνευμονιόκοκκου είχε ως αποτέ- βρέφη<6 μηνών. 81

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςλεσμα την αλλαγή της μικροβιολογίας της οξείας μέ- Θεραπείασης ωτίτιδας. Τα συνήθη βακτήρια που ευθύνονται γιαΟΜΠΩ είναι [1,6]: Για την αντιμετώπιση της ΟΜΠΩ συνιστώνται τα ακό- λουθα:α. Αιμόφιλος της ινφλουέντζας χωρίς κάψα-μη τυπο-ποιήσιμος (30–50%). ●● Ανακούφιση της ωταλγίας με παυσίπονα συ- στηματικά ή τοπικά. H χορήγηση συστηματικάβ. Πνευμονιόκοκκος (20–40%). αναλγητικών φαίνεται ότι βοηθάει στην ανα- κούφιση του παιδιού από τον πόνο, ειδικά τιςγ. Μοραξέλλα καταρροϊκή (3–20%). πρώτες 24 ώρες της νόσου [6,9,10].δ. Στρεπτόκοκκος ομάδας Α ή σταφυλόκοκκος (2–3%). ●● Παρακολούθηση ή χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας (Πίνακας 5.2.1) [1,6,11].Διάγνωση Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής σε ΟΜΩ πρέ-Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΟΜΠΩ περιλαμβάνουν [4]: πει να γίνει άμεσα στις παρακάτω περιπτώσεις: ●● Έντονη ωταλγία. ●● Σε ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε βρέφη <6 μηνών. ●● Ανησυχία ή κλάμα. ●● Σε παιδιά >6 μηνών με σοβαρή κλινική εικόνα ●● Πυρετό. (επηρεασμένη γενική κατάσταση, ωταλγία για >48 ώρες, πυρετός >390C τις προηγούμενες 48 Μπορεί να συνυπάρχουν συμπτώματα ιογενούς ώρες ή αβεβαιότητα για δυνατότητα παρακο-λοίμωξης όπως ρινίτιδα, βήχας, κυνάγχη, μειωμένη λούθησης ή επανεξέτασης).όρεξη, κεφαλαλγία. Tα κλινικά συμπτώματα της ιο-γενούς και της βακτηριακής ωτίτιδας δεν διαφέρουν, ●● Σε όλες τις ηλικίες εάν υπάρχει ωτίτιδα μεεπομένως ο διαχωρισμός δεν μπορεί να γίνει με την ωτόρροια.κλινική συμπτωματολογία [1,5]. ●● Σε αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε παιδιά <2 ετών. H διάγνωση της ωτίτιδας γίνεται με την ωτοσκόπη-ση όπου η τυμπανική μεμβράνη προβάλλει λόγω της Δυνατότητα παρακολούθησης 48–72 ωρών χωρίςσυλλογής υγρού στο μέσο αυτί και είναι έντονα ερυ- χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής δίνεται σε ΟΜΩθρή [6,7]. Μπορεί να παρατηρείται υδραερικό επίπε- χωρίς ωτόρροια ή σοβαρά συμπτώματα:δο πίσω από την τυμπανική μεμβράνη λόγω παρουσί-ας υγρού ή ωτόρροια σε ρήξη τυμπανικής μεμβράνης. ●● Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά με ετερόπλευρη ωτίτιδα. Η διάγνωση της ΟΜΩ με ωτοσκόπηση απαιτείεμπειρία και εκπαίδευση [8]. Ειδικά στα βρέφη και ●● Σε παιδιά >2 ετών με ετερόπλευρη ή αμφοτε-παιδιά, ο ακουστικός πόρος συχνά αποφράσσεται από ρόπλευρη ωτίτιδα εφόσον το περιβάλλον είναιβύσμα που δεν επιτρέπει την επισκόπηση της τυμπα- συνεργάσιμο και υπάρχει δυνατότητα επανεξέ-νικής μεμβράνης και απαιτείται καθαρισμός για να τασης.γίνει σωστή διάγνωση. Βοηθητικά προγράμματα εκ-παίδευσης για τη διάγνωση της ωτίτιδας υπάρχουν και Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή που συνιστάταιστο διαδίκτυο (βλέπε χρήσιμους ιστοτόπους στο τέλος είναι η αμοξικιλλίνη (80–90 mg/kg β.σ./24ωρο) γιατης ενότητας). 10 ημέρες [12]. Σε περίπτωση, όμως, που έχει χορηγη-Πίνακας 5.2.1Κριτήρια αντιμικροβιακής θεραπείας σε οξεία μέση πυώδη ωτίτιδα. Ηλικία ΟΜΠΩ ΟΜΠΩ ΟΜΠΩ ΟΜΠΩ<6 μηνών με ωτόρροια, με σοβαρά αμφοτερόπλευρη, ετερόπλευρη, ετερόπλευρη ή συμπτώματα,* χωρίς ωτόρροια, χωρίς ωτόρροια, αμφοτερόπλευρη ετερόπλευρη ή χωρίς σοβαρά Χορήγηση αντιβιοτικού αμφοτερόπλευρη χωρίς σοβαρά συμπτώματα συμπτώματα Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού6 μηνών–2 ετών Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Παρακολούθηση και επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες (ή χορήγηση αντιβιοτικού†)>2 ετών Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Παρακολούθηση και Παρακολούθηση και επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες (ή χορήγηση αντιβιοτικού†) (ή χορήγηση αντιβιοτικού†)* Σοβαρά συμπτώματα: επηρεασμένη γενική κατάσταση, ωταλγία για >48ώρες, πυρετός >390C τις προηγούμενες 48 ώρες.† Ιδιαίτερα εάν υπάρχει αβεβαιότητα για τη δυνατότητα παρακολούθησης ή επανεξέτασης.Συντομογραφίες: ΟΜΠΩ: οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα.82

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςθεί τις προηγούμενες 30 ημέρες ή έχουμε υποτροπή Η αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην Ελλάδα στηνωτίτιδας ή το παιδί έχει συγχρόνως πυώδη επιπεφυ- υψηλή δόσης αμοξικιλλίνης είναι περίπου 10% [13]. Ηκίτιδα τότε συνιστάται αρχική αγωγή με συνδυασμό αμοξικιλλίνη αποτελεί φάρμακο εκλογής εφόσον δεναμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού οξέoς. Στον Πίνα- έχει χορηγηθεί τον προηγούμενο μήνα, το παιδί δενκα 5.2.2 παρουσιάζονται τα αντιβιοτικά που συνιστώ- έχει συγχρόνως πυώδη επιπεφυκίτιδα (πιθανή ένδειξηνται σε διάφορες περιπτώσεις ΟΜΠΩ [1,6]. μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου ή μοραξέλλας) και δεν είναι αλλεργικό σε αμοξικιλλίνη. Η χορήγηση αμοξι-Πίνακας 5.2.2 κιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος δεν προσφέρει πλεονέ- κτημα για τη θεραπεία του πνευμονιόκοκκου αφού τοΑντιμικροβιακή αγωγή στρεπτοκοκκικής βακτήριο αυτό δεν παράγει β-λακταμάσες, ενώ αυξά-φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. νει την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αντο- Αρχική θεραπεία χή του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντζας Συνιστώμενη αγωγή και της μοραξέλλας της καταρροϊκής στην αμοξικιλλί- νη αναφέρεται περίπου 50% και 100% αντίστοιχα [1]. ●● Αμοξικιλλίνη Για αυτά τα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάσες, 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ σε μεγάλο ποσοστό η χορήγηση του συνδυασμού αμο- ξικιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος αποτελεί θεραπεία ●● Σε σοβαρή νόσο (επηρεασμένη γενική κατάσταση, έντονη εκλογής. ωταλγία, πυρετός >39°C), συνύπαρξη πυώδους επιπεφυ- κίτιδας, υποτροπή ή λήψη αμοξικιλλίνης τις τελευταίες Η επιλογή της παρακολούθησης για 48–72 ώρες σε 30 ημέρες: παιδιά >2 ετών με ΟΜΠΩ χωρίς επιπλοκές, που είναι Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό σε καλή γενική κατάσταση και υπάρχει δυνατότητα 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις x παρακολούθησης από τους γονείς και επανεξέτασης 7-10 ημέρες, ΣΤ εάν χρειαστεί, συνιστάται γιατί έχει βρεθεί ότι σε πο- σοστό 6–12% μπορεί να υπάρξει βελτίωση των κλινι- Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας σε αμοξικιλλίνη κών συμπτωμάτων χωρίς τη χορήγηση αντιμικροβια- (διασταυρούμενη ευαισθησία 5-10%) κής αγωγής [6,14]. ●● Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς, π.χ. Συνιστάται κλινική επανεκτίμηση μετά από 48–72 - Κεφουροξίμη ώρες και πιθανή τροποποίηση της αγωγής (Πίνακας 30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ 5.2.2). Σε παιδιά στα οποία συστήθηκε αρχικά παρα- - Κεφπροζίλη κολούθηση ή τους χορηγήθηκε αγωγή αλλά δεν πα- 30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ ρουσιάζουν βελτίωση, συνιστάται η έναρξη ή τροπο- ποίηση της αντιμικροβιακής αγωγής. Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας στα β-λακταμικά αντιβιοτικά Εφόσον τα συμπτώματα υποχωρούν μετά από 48– 72 ώρες δεν συνιστάται επανεξέταση μετά 15 ημέρες ●● Κλαριθρομυκίνη καθώς μετά από 1 μήνα σε 50% των παιδιών μπορεί να 30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ παραμένει υγρό [1,6]. ●● Αζιθρομυκίνη Δεν είναι τεκμηριωμένη και δεν συνιστάται η χρή- 10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΣΤ ση αντιισταμινικών, αποσυμφορητικών ή κορτικοστε- ροειδών συστηματικά ή τοπικά ενδορρινικά [1]. Μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία μετά παρακολούθηση 48-72 ωρών H διάρκεια της θεραπείας συνιστάται να είναι 10 Συνιστώμενη αγωγή ημέρες σε παιδιά <2 ετών, ενώ σε παιδιά 2–5 ετών με ήπια ή μέτριας βαρύτητας συμπτώματα χορήγηση ●● Σε περίπτωση που αρχικά είχε χορηγηθεί μόνο αμοξικιλ- αγωγής για 7 ημέρες φαίνεται να είναι το ίδιο απο- λίνη: τελεσματική. Για παιδιά >6 ετών με ήπια ή μέτριας Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό βαρύτητας συμπτώματα, χορήγηση αγωγής για 5 ή 7 80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις x ημέρες φαίνεται να είναι επαρκής [6]. 7-10 ημέρες, ΣΤ Πρόγνωση της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας ●● Κεφτριαξόνη 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ Το υγρό στο μέσο αυτί αναμένεται να παραμείνει πε- ρίπου στα μισά παιδιά για περίπου 1 μήνα, σε 30% για Εναλλακτική αγωγή 2 μήνες και σε 10% για 3 μήνες [1]. Η παραμονή υγρού ●● Κεφτριαξόνη στο μέσο αυτί περισσότερο από 3 μήνες έχει ως απο- 50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ τέλεσμα μειωμένη ακοή και πιθανότητα μόνιμων βλα- ΚΑΙ Κλινδαμυκίνη 30-40 mg/24ωρο σε 3 δόσεις x 3 ημέρες, ΕΦ Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας στα β-λακταμικά αντιβιοτικά ●● Κλινδαμυκίνη 30-40 mg/24ωρο σε 3 δόσεις x 3 ημέρες, ΣΤ ●● Αζιθρομυκίνη 10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΣΤ ●● Κλαριθρομυκίνη 30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤΣυντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ:χορήγηση από το στόμα, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.Πηγή: (i) Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am 2013; 60:391-407, (ii) Lieberthal AS, et al. The diagnosis and management of acute otitismedia. Pediatrics 2013; 131:964-99. 83

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματοςβών [15]. Επειδή η μείωση της ακοής μπορεί να συμβεί 2) Gould JM, et al. Otitis media. Pediatr Rev 2010; 31:102-σε ηλικία που αναπτύσσεται ο λόγος, μπορεί να έχει 16.ως επακόλουθο την καθυστέρηση στην ομιλία [16]. Σεαυτή την περίπτωση έχει ένδειξη η επανάληψη χορή- 3) Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 1994; 19:823-33.γησης αντιμικροβιακής αγωγής και, σε επιμονή του 4) Rothman R, et al. Does this child have acute otitisυγρού στο μέσο ους, παραπομπή σε ωτορινολαρυγγο-λόγο για έλεγχο με τυμπανόγραμμα και ακουόγραμμα. media? JAMA 2003; 290:1633-40.Σε περίπτωση που δεν υπάρχει βελτίωση, θα πρέπει 5) Kalu SU, et al. Clinical spectrum of acute otitis mediaνα εξετασθεί η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμούώστε να γίνει παροχέτευση του υγρού, να βελτιωθεί ο complicating upper respiratory tract viral infection.αερισμός του μέσου ωτός και η ακοή [17,18]. Pediatr Infect Dis 2011; 30:95-9. 6) Lieberthal AS, et al. The diagnosis and management of Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας ΟΜΠΩ δεν έχει acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:964-99.τεκμηρίωση η χορήγηση προφυλακτικής αντιμικρο- 7) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibioticβιακής θεραπείας. Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας prescribing for upper respiratory tract infections inΟΜΠΩ (3 επεισόδια σε 6 μήνες ή 4 επεισόδια το χρό- pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54.νο με τουλάχιστον 1 επεισόδιο τους προηγούμενους 6 8) Block SL. Improving the diagnosis of acute otitis media:μήνες) και παραμονή υγρού στο μέσο αυτί, θα πρέπει «seeing is believing». Pediatr Ann 2013; 42:485-90.να εξεταστεί η πιθανότητα τοποθέτησης σωλήνων αε- 9) Bertin L, et al. A randomized, double-blind, multicentreρισμού [1,2,19]. controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children.Πρόληψη Fundam Clin Pharmacol 1996; 10:387-92. 10) Foxlee R, et al. Topical analgesia for acute otitis media.Για την πρόληψη της ΟΜΠΩ συνιστάται ο συστηματι- Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005657.κός εμβολιασμός με 13-δύναμο συζευγμένο αντιπνευ- 11) Kopes-Kerr CP. Should children with acute otitis mediaμονιοκοκκικό εμβόλιο, ενώ η χρήση του 10-δύναμου routinely be treated with antibiotics? Yes: routineαντιπνευμονιοκοκκικού εμβολίου που είναι συζευγμέ- treatment makes sense for symptomatic, emotional, andνο με αντιγόνο του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της economic reasons. Am Fam Physician 2013; 88:Online.ινφλουέντζας παρέχει προστασία και σε ποσοστό των 12) Pichichero ME, et al. A prospective observational studyωτιτίδων που προκαλούνται από αυτό το βακτήριο. Ο of 5-, 7-, and 10-day antibiotic treatment for acute otitisεμβολιασμός με εμβόλιο για γρίπη φαίνεται ότι μειώ- media. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:381-7.νει τη συχνότητα των επεισοδίων ΟΜΠΩ (30–50%) 13) Maraki S, et al. Evaluation of antimicrobial[2]. Ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 6 μή- combinations against colistin-resistant carbapenemaseνες, η αποφυγή χρήσης μπιμπερό ή πιπίλας και σίτισης (KPC)-producing Klebsiella pneumoniae. J Chemotherσε ύπτια θέση καθώς και η αποφυγή έκθεσης σε καπνό 2014. DOI: 1973947814Y0000000218.είναι παράγοντες που έχουν βρεθεί ότι προφυλάσσουν 14) Milligan S, et al. Should children with acute otitis mediaαπό ΟΜΠΩ [2]. routinely be treated with antibiotics? No: most children older than two years do not require antibiotics. Am FamΧρήσιμοι ιστότοποι για ωτίτιδα και εκπαίδευ- Physician 2013; 88:Online.ση σε ωτοσκόπηση 15) Vergison A, et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203. ●● w w w . a a p . o r g / e n - u s / a b o u t - t h e - a a p / 16) Roberts JE, et al. Otitis media and speech and language: Committees-Councils-Sections/Section-on- a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics 2004; infectious-diseases/Documents/monograph.pdf 113:e238-48. 17) Paradise JL, et al. Tympanostomy tubes and ●● h t t p : / / p e d s e d . p i t t . e d u / 3 4 _ v i e w P a g e . developmental outcomes at 9 to 11 years of age. NEJM asp?pageID=598040004# 2007; 356:248-61. 18) Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guideline: Otitis ●● http://www.medscape.com/viewarticle/813360 media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:S95-118. ●● http://education.excellence-in-paediatrics.org/ 19) Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical content/general/multimedia/en/102/acute- practice guideline. Am Fam Physician 2004; 69:2776, otitis-media-antibiotics-now-later-never 8-9. ●● www.entusa.com/eardrum_and_middle_ear. htmΒιβλιογραφικές παραπομπές1) Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am 2013; 60:391-407.84

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος5.3. Παραρρινοκολπίτιδα επεισόδια ιογενών λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστι- κού το έτος [2]. Το 5–10% των ιογενών λοιμώξεων τουΚύρια σημεία αναπνευστικού εξελίσσονται σε ΠΡΚ [1,2]. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι 1% των παιδιών κάθε χρόνο παρουσι- ●● H διάγνωση της παραρρινοκολπίτιδας (ΠΡΚ) άζει ΠΡΚ και περίπου 20 εκατομμύρια συνταγές αντι- γίνεται κλινικά σε παιδιά με συμπτώματα που βιοτικών και 1,8 δισεκατομμύρια δολάρια ξοδεύονται είναι επίμονα (>10 ημέρες ρινική καταρροή ή για την αντιμετώπισή της [3,4]. πρωινός βήχας), σοβαρά (βλεννοπυώδης έκ- κριση >3 ημέρες και πυρετός >38,5ο C) ή υπο- Ανατομία τροπιάζοντα (μετά από προσωρινή υποχώρη- ση επανεμφάνιση πυρετού, ρινικής καταρροής Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι κοιλότητες που περιέχουν και βήχα). αέρα και βρίσκονται στην περιοχή του προσώπου πα- ραρρινικά. Διακρίνουμε ανατομικά 4 διαφορετικές ●● Τα συχνότερα αίτια ΠΡΚ είναι ιοί και τα συ- κοιλότητες που το μέγεθός τους μεταβάλλεται από τη μπτώματα υποχωρούν χωρίς θεραπεία. γέννηση έως την εφηβεία: ●● Μικρό ποσοστό (5–10%) επιπλέκονται με βα- ●● Τους ηθμοειδείς κόλπους που είναι παρόντες κτήρια και απαιτείται χορήγηση αντιμικροβια- στη γέννηση και συνεχίζουν να αναπτύσσονται κής θεραπείας. ως την εφηβεία. ●● Η διάγνωση είναι κλινική, οι ακτινογρα- ●● Τα ιγμόρεια που επίσης υπάρχουν από τη γέν- φίες δεν βοηθούν στη διάγνωση και δεν νηση αλλά το μέγεθός τους αυξάνει μέχρι την συνιστώνται σε οποιαδήποτε ηλικία. εφηβεία. ●● Αξονική ή μαγνητική τομογραφία συνιστάται ●● Τους μετωπιαίους κόλπους που ξεκινούν να δη- μόνο για διάγνωση σοβαρών επιπλοκών (απο- μιουργούνται από τα 7 έτη ζωής. στημάτων, οστεομυελίτιδας, κυτταρίτιδας κόγ- χου). ●● Τους σφηνοειδείς κόλπους που η δημιουργία τους ξεκινάει από τα 2 έτη ζωής, αλλά αποκτούν ●● Αντιμικροβιακή αγωγή χορηγείται σε σο- αέρωση περίπου στα 6–7 έτη και ολοκληρώνε- βαρή ή υποτροπιάζουσα ΠΡΚ, ενώ σε ήπια ται η διαμόρφωσή τους στην εφηβεία. ΠΡΚ μπορεί να χορηγηθεί αγωγή ή να συστηθεί παρακολούθηση για 72 ώρες και επανεξέταση. Παθοφυσιολογία ●● Πιθανοί παθογόνοι μικροοργανισμοί σε ΠΡΚ Η οξεία ΠΡΚ ορίζεται ως φλεγμονή του βλεννογόνου είναι: ο πνευμονιόκοκκος (30%), o μη τυπο- των παραρρίνιων κόλπων και μπορεί να προκληθεί ποιήσιμος αιμόφιλος της ινφλουέντζας (χω- από διάφορους παράγοντες όπως ιοί, βακτήρια, μύκη- ρίς κάψα) (30%), η μοραξέλλα η καταρροϊκή τες ή και περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα [2]. Η φλεγ- (10%), ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ο σταφυ- μονή οδηγεί σε απόφραξη των οδών παροχέτευσης λόκοκκος. των παραρρίνιων κόλπων από εκκρίσεις, που έχουν αυξηθεί σε ποσότητα και είναι πιο βλεννώδεις, καθώς ●● Φάρμακα πρώτης εκλογής είναι αμοξικιλλίνη και σε καταστροφή του κροσσωτού βλεννογόνου του σε υψηλή δόση (80-90 mg/kg β.σ./24ωρο) ή ο ανώτερου αναπνευστικού, που βοηθά στην παροχέ- συνδυασμός αμοξικιλλίνης-κλαβουλανι- τευση των εκκρίσεων. Έτσι δημιουργούνται συνθήκες κού. Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας κυ- που ευνοούν την ανάπτυξη βακτηρίων που αποικίζουν μαίνεται από 10 έως 14 ημέρες. το ανώτερο αναπνευστικό. ●● Δεν συνιστάται η χορήγηση αντιισταμι- Διάγνωση νικών, αποσυμφορητικών ή αποχρεμπτι- κών, τοπικά ή συστηματικά καθώς δεν έχει Η διάγνωση της βακτηριακής ΠΡΚ [1,2,5] σε παιδί τεκμηριωθεί ότι η χρήση τους είναι αποτελε- που παρουσιάζει λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστι- σματική. κού πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά κρι- τήρια με συμπτώματα (ακρωνύμιο Ε.Σ.Υ.):Εισαγωγή ●● Επίμονα >10 ημέρες: ρινική συμφόρηση, ρι-Η παραρρινοκολπίτιδα (ΠΡΚ) είναι συχνή λοίμωξη της νόρροια ή βήχας χωρίς βελτίωση ήπαιδικής ηλικίας που συνήθως ακολουθεί ως επιπλοκήιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού [1]. ●● Σοβαρά από την έναρξη: βλεννοπυώδης ρι-Φυσιολογικά, παιδιά βρεφικής και νηπιακής ηλικί- νική έκκριση και πυρετός >38,5ο C για τουλάχι-ας (6–35 μηνών) μπορεί να παρουσιάζουν περίπου 6 στον 3 ημέρες ή ●● Υποτροπιάζοντα: υποτροπή συμπτωμάτων 85

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος μετά από αρχική υποχώρηση, επανεμφάνιση Επιπλοκές πυρετού, αύξηση της ρινόρροιας και του βήχα κατά τη διάρκεια της μέρας. Οι πιθανές επιπλοκές της ΠΡΚ περιλαμβάνουν [2,10]: Η πορεία των ιώσεων του ανώτερου αναπνευστι- ●● Κυτταρίτιδα οφθαλμικού κόγχου.κού χωρίς επιπλοκές διαρκεί 5–7 ημέρες, με κορύφω-ση περίπου την 3η μέρα και στη συνέχεια ύφεση των ●● Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου.συμπτωμάτων [1]. Σε περίπτωση που υπάρχει επιμο-νή, επιδείνωση ή υποτροπή μετά από ύφεση θα πρέπει ●● Ενδοκράνια φλεγμονή.να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ΠΡΚ. ●● Μηνιγγίτιδα. Η κλινική εξέταση με επίκρουση των κόλπων ή επι-σκόπηση των ρινικών χοανών για οίδημα και ερυθρό- ●● Επισκληρίδιο και υποσκληρίδιο φλεγμονή.τητα δεν φαίνεται να μπορεί να διαχωρίσει ιογενείςαπό βακτηριακές ΠΡΚ. Η λήψη ρινοφαρυγγικών καλ- ●● Εγκεφαλικό απόστημα.λιεργειών δεν φαίνεται να μπορεί να βοηθήσει στηναιτιολογική διάγνωση της ΠΡΚ [6,7]. ●● Οστεομυελίτιδα μετωπιαίου οστού. Σε περίπτωση που υπάρχει ιστορικό αλλεργικής ρι- Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η κυτταρίτιδα οφθαλ-νίτιδας ή ατοπίας στο παιδί, παρουσία ρινικής πτυχής, μικού κόγχου που μπορεί να προβάλλει με οίδημα στοναλλεργικής επιπεφυκίτιδας ή ωχρού ρινικού βλεννο- οφθαλμικό κόγχο, ειδικά εάν συνυπάρχει πρόπτωσηγόνου θα πρέπει να εξετάζεται η διάγνωση της μη βα- οφθαλμού ή διαταραχή στην οφθαλμοκινητικότητα.κτηριακής ΠΡΚ [1]. Σε περίπτωση σοβαρής κεφαλαλγίας, φωτοφοβίας, σπασμών ή εστιακών συμπτωμάτων θα πρέπει να τί-Ακτινολογικός έλεγχος θεται η υποψία ενδοκρανιακών συλλογών [1].Απλές ακτινογραφίες παραρρινίων δεν συνεισφέ- Διαφορική διάγνωσηρουν στη διάγνωση καθώς δεν μπορούν να διακρί-νουν μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής ΠΡΚ, και δεν Η διαφορική διάγνωση της βακτηριακής ΠΡΚ θα πρέ-συνιστώνται σε καμία ηλικία [1]. Η οδηγία αυτή τρο- πει να γίνει από ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου ανα-ποποιεί παλιότερες οδηγίες που συνιστούσαν απλές πνευστικού, άλλα αίτια κεφαλαλγίας, οδοντικές λοι-ακτινογραφίες σε παιδιά >7 ετών για τη διάγνωση μώξεις ή ύπαρξη ξένου σώματος σε ρινικές χοάνες πουΠΡΚ. Η μη χρησιμότητα απεικονιστικού ελέγχου σε μπορεί να προκαλέσει χρόνια πυώδη έκκριση.ανεπίπλεκτες ΠΡΚ τεκμηριώνεται από αρκετές μελέ-τες που δείχνουν παρουσία παθολογικών ακτινογρα- Μικροβιολογία παραρρινοκολπίτιδαςφικών ευρημάτων σε παραρρίνιους κόλπους (πάχυνσηβλεννογόνου, υδραερικά επίπεδα κλπ.), τόσο σε απλές Τα παθογόνα βακτήρια που προκαλούν ΠΡΚ είναι πα-ακτινογραφίες όσο και σε αξονικές ή μαγνητικές τομο- ρόμοια με εκείνα της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας:γραφίες σε υγιή παιδιά ή σε παιδιά με απλή λοίμωξη πνευμονιόκοκκος (30%), αιμόφιλος της ινφλουέντζαςανώτερου αναπνευστικού χωρίς ΠΡΚ [8,9]. μη τυποποιήσιμος (χωρίς κάψα) (30%), μοραξέλλα η καταρροϊκή (10–20%), στρεπτόκοκκος ομάδας Α και Σε επιπλοκές ΠΡΚ (βλ. επόμενη ενότητα) ή όταν ο σταφυλόκοκκος [2]. Λόγω του αποτελεσματικού εμβο-ασθενής θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, συ- λιασμού με το συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου,νιστάται CT παραρρινίων κόλπων με σκιαγραφικό ή ο μη τυποποιήσιμος αιμόφιλος της ινφλουέντζας σεMRI με σκιαγραφικό [1]. Η φυσιολογική αξονική ή μα- πολλές χώρες έχει γίνει κύριο αίτιο ΠΡΚ. Επιπλέον, σεγνητική τομογραφία αποκλείει ΠΡΚ, αλλά η παρουσία παρατεταμένα συμπτώματα μπορεί να εμπλέκονταιπαθολογικών ευρημάτων δεν τεκμηριώνει τη διάγνω- και αναερόβια μικρόβια (3–5%) [2]. Σε χρόνια υπο-ση, επομένως γίνεται μόνο για τη διάγνωση πιθανών τροπιάζουσα ΠΡΚ συχνά απομονώνεται ψευδομονά-επιπλοκών (αποστημάτων, οστεομυελίτιδας κτλ.). δα και σπανιότερα, σε ανοσοκατασταλμένα άτομα ή ουδετεροπενικούς ασθενείς, άλλα Gram αρνητικά βα- Η αξονική τομογραφία υπερτερεί στην απεικόνιση κτήρια ή μύκητες.οστών, είναι πιο εύκολα διαθέσιμη, πιο ταχεία ώστεσυνήθως να μην χρειάζεται αναισθησία, αλλά συνεπά- Θεραπείαγεται σημαντική ακτινοβολία για το παιδί. Η μαγνητι-κή τομογραφία υπερτερεί στην απεικόνιση μαλακών Σε παιδιά που είναι σε καλή κατάσταση, χωρίς σο-μορίων και δεν δίνει ακτινοβολία, αλλά επειδή διαρκεί βαρά συμπτώματα για τουλάχιστον 10 ημέρες και τοπερισσότερο απαιτεί αναισθησία σε μικρά παιδιά. περιβάλλον είναι συνεργάσιμο, μπορεί να γίνει παρα- κολούθηση για 3 ημέρες ακόμη χωρίς αντιμικροβιακή αγωγή και να συστηθεί επανεξέταση μετά 72 ώρες. Σε περίπτωση μη βελτίωσης ή επιδείνωσης συνιστάται η χορήγηση αγωγής [1,6,11,12]. Σε παιδιά με σοβαρά συμπτώματα κατά την προσέ- λευση ή που δεν παρουσίασαν βελτίωση ή επιδεινώθη- καν μετά 72 ώρες συνιστάται χορήγηση αντιβιοτικών86