ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

6 June 2013. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/ Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών policies17) Yang Z, et al. Comparison of plasma ferritin 6.8. Έλεγχος παιδιών και concentration with the ratio of plasma transferrin εφήβων για δυσλιπιδαιμία receptor to ferritin in estimating body iron stores: results of 4 intervention trials. Am J Clin Nutr. 2008; Α. Αττιλάκος 87:1892-8. Είναι πλέον γνωστό ότι η αθηρωματική νόσος αρχί-18) Chouliaras GL, et al. Age, beta thalassaemia trait, and ζει στην παιδική ηλικία και ότι ο ρυθμός εξέλιξης των iron-deficient anaemia significantly affect reticulocyte αθηρωματικών βλαβών εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από indices in pre-school children. Eur J Pediatr. 2010; τις διαταραχές των λιπιδίων και τη βαρύτητά τους. 169:1097-104. Πρόσφατα, έχει διαπιστωθεί ότι με τις κατάλληλες19) Thompson J, et al. Effects of daily iron supplementation θεραπευτικές παρεμβάσεις οι πρώιμες βλάβες ή αλ- in 2-to 5-year-old children: systematic review and meta- λοιώσεις του αρτηριακού τοιχώματος είναι δυνατόν analysis. Pediatrics. 2013; 131:739-53. να αναστραφούν. Έτσι, πολλοί υποστηρίζουν ότι ο20) Gera T, et al. Effect of iron supplementation on εντοπισμός των παιδιών με δυσλιπιδαιμία, κατά την incidence of infectious illness in children: systematic περίοδο που η διαταραχή είναι ασυμπτωματική και review. BMJ. 2002; 325:1142. αναστρέψιμη, είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την πρό-21) Williams J, et al. Iron supplemented formula milk ληψη της πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλι- related to reduction in psychomotor decline in infants κη ζωή [1-3]. from inner city areas: randomised study. BMJ. 1999; 318:693-7. Ορισμός και αιτιολογία δυσλιπιδαιμιών σε παι-22) Kazal LA Jr. Prevention of iron deficiency in infants and διά και εφήβους toddlers. Am Fam Physician. 2002; 66:1217-24. Οι δυσλιπιδαιμίες είναι διαταραχές του μεταβολι-23) Lozoff B, et al. Double burden of iron deficiency in σμού των λιποπρωτεϊνών (HDL-C, υψηλής πυκνό- infancy and low socioeconomic status: a longitudinal τητας λιποπρωτεΐνη, LDL-C, χαμηλής πυκνότητας analysis of cognitive test scores to age 19 years. Arch λιποπρωτεΐνη, VLDL-C, πολύ χαμηλής πυκνότητας λι- Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:1108-13. ποπρωτεΐνη, χυλομικρά) που μεταφέρουν λιπίδια στον24) Wang B, et al. Iron therapy for improving psychomotor οργανισμό. Περιλαμβάνουν την αύξηση της ολικής χο- development and cognitive function in children under ληστερόλης (TC) και της LDL-C ή/και των τριγλυκερι- the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane δίων ή/και την ανεπάρκεια της HDL-C ή και την αύ- Database Syst Rev. 2013; 6:CD001444. ξηση της λιποπρωτεΐνης a [Lp(a)]. Ακόμη, υπό τον όρο25) Aukett MA, et al. Treatment with iron increases weight αυτό φέρονται και ποιοτικές αλλαγές της LDL-C, όπως gain and psychomotor development. Archives of Disease για παράδειγμα η επικράτηση των μικρών και πυκνών in Childhood. 1986; 61:849-57. μορίων της LDL-C (small density LDL-C, sdLDL-C,26) Idjradinata P, et al. Reversal of developmental delays in φαινότυπος Β) έναντι των μεγαλύτερων και πιο αραι- iron-deficient anaemic infants treated with iron. Lancet. ών μορίων της LDL-C (large buoyant LDL-C, lbLDL-C, 1993; 341:1-4. φαινότυπος A).27) Logan S, et al. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under Οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί να είναι κληρονομικές, the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane δευτεροπαθείς ή ιδιοπαθείς. Η συχνότερη κληρονομι- Database Syst Rev. 2001; CD001444. κή μονογονιδιακή δυσλιπιδαιμία που διαγιγνώσκεται28) Iannotti LL, et al. Iron supplementation in early στην παιδική και στην εφηβική ηλικία είναι η ετερόζυ- childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr. γη οικογενής υπερχοληστερολαιμία (HeFH) [4]. Η συ- 2006; 84:1261-76. χνότητά της είναι 1 στα 500 άτομα και χαρακτηρίζεται29) Sachdev H, et al. Effect of iron supplementation on από αυξημένα επίπεδα TC και LDL-C. Η διάγνωση mental and motor development in children: systematic της HeFH βασίζεται σε κριτήρια που περιλαμβάνουν review of randomised controlled trials. Public Health το οικογενειακό ιστορικό, κλινικά και εργαστηριακά Nutr. 2005; 8:117-32. ευρήματα. Η υποψία της διαταραχής τίθεται σε άτο-30) U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Iron μα ηλικίας <20 ετών που έχουν επίπεδα LDL-C ≥160 Deficiency Anemia-Including Iron Prophylaxis. Guide mg/dL ή non-HDL-C ≥190 mg/dL και επιβεβαιώνε- to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. Baltimore: ται όταν υπάρχει πρώτου βαθμού συγγενής με πρώιμη Willliams and Wilkins. 1996. αθηρωματική νόσο και επίπεδα LDL-C ≥200 mg/dL.31) No authors listed. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998; 47:1-29.32) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rd edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap. org/33) Iron Deficiency – Investigation and Management. Guidelines & Protocols Advisory Committee. British Columbia. Canada. 2010. Διαθέσιμο στο: www. bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf 137

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών δαιμίας αφορά μία συνδυασμένη διαταραχή με μέτρια έως πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια, φυσιολογική έωςΟ μοριακός έλεγχος συνήθως δεν είναι απαραίτητος. ήπια αυξημένη LDL-C και χαμηλή HDL-C. Η δυσλι-Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν πολύ μεγάλο πιδαιμία στα παιδιά αυτά συσχετίζεται με τον βαθμόκίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο (50% των αντίστασης στην ινσουλίνη [3,5].ανδρών μέχρι την ηλικία των 50 ετών και 30% των γυ-ναικών μέχρι την ηλικία των 60 ετών) [4]. Στα παιδιά, τα επίπεδα των λιπιδίων στον ορό του αίματος αυξάνουν προοδευτικά μέχρι την ηλικία των Οι δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες παρατηρούνται 2 ετών και στην ηλικία των 4 χρόνων θεωρείται ότιστο πλαίσιο ποικίλων νοσημάτων και καταστάσεων (Πί- πλησιάζουν περισσότερο στα επίπεδα που θα έχουννακας 6.8.1). Οι ιδιοπαθείς δυσλιπιδαιμίες θεωρείται ότι αργότερα, στη νεαρή ενήλικη ζωή τους. Οι μελέτεςέχουν πολυγονιδιακή/πολυπαραγοντική αιτιολογία. δείχνουν ότι τα επίπεδα των λιπιδίων πριν από την εφηβεία συσχετίζονται στενά με τα αντίστοιχα επίπε- Στον παιδικό πληθυσμό, εξαιτίας της πρόσφατης δα στην ενήλικη ζωή, ενώ οι ορμονικές αλλαγές κατάεπιδημικής έξαρσης της παχυσαρκίας και του μεταβο- τη διάρκεια της εφηβείας προκαλούν μείωση των επι-λικού συνδρόμου, η συχνότερη πλέον μορφή δυσλιπι- πέδων της LDL-C και διακύμανση των επιπέδων της HDL-C και των τριγλυκεριδίων [3].Πίνακας 6.8.1 Τα «φυσιολογικά» ή καλύτερα τα «αποδεκτά» ήΑίτια δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας. «επιθυμητά» επίπεδα λιπιδίων στον παιδικό πληθυ- ●● Σακχαρώδης Διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2). σμό καθορίζονται από εκατοστιαίες θέσεις που καταρ- ●● Παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο. τίζονται, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, για συ- ●● Υποθυρεοειδισμός (κλινικός ή υποκλινικός). γκεκριμένους πληθυσμούς. Γενικά, τα όρια που έχουν ●● Αποφρακτική ηπατική νόσος. προταθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως για τον εντο- ●● Νεφρική νόσος (χρόνια νεφρική νόσος, νεφρωσικό πισμό των παιδιών και των εφήβων ηλικίας 2–19 χρό- σύνδρομο). νων με δυσλιπιδαιμία φαίνονται στον Πίνακα 6.8.2. ●● Νευρογενής ανορεξία. ●● Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεανική ρευματοει- Με βάση τις τιμές του πίνακα, στην παιδική και δής αρθρίτιδα. εφηβική ηλικία, ως δυσλιπιδαιμία ορίζεται η ύπαρξη ●● Μεταβολικά νοσήματα (π.χ. γλυκογονιάσεις, νόσος μίας ή περισσοτέρων από τις κάτωθι διαταραχές: άθροισης εστέρων χοληστερόλης). ●● Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. ●● LDL-C ≥130 mg/dL. ●● Μεταμόσχευση οργάνων (π.χ. καρδιάς, νεφρού). ●● Χαμηλό βάρος γέννησης για τη διάρκεια κύησης. ●● Non-HDL-C ≥145 mg/dL. ●● Φάρμακα (π.χ. κορτικοστεροειδή, αναβολικά στεροειδή, αντιεπιληπτικά, ισοτρετινοΐνη, μερικά αντισυλληπτικά, ●● Τριγλυκερίδια ≥100 mg/dL (για παιδιά ηλικίας β-αποκλειστές). 0–9 ετών) ή >130 mg/dL (για παιδιά ηλικίας ●● Κατανάλωση οινοπνεύματος. 10–19 ετών). ●● Διατροφή με αυξημένα ποσά κεκορεσμένου λίπους, trans λιπαρών οξέων και χοληστερόλης ή και απλών υδαταν- ●● HDL-C <40 mg/dL. θράκων. ●● Ειδικές δίαιτες, π.χ. κετογόνες δίαιτες. ●● Λιποπρωτεΐνη a ≥30 mg/dL.Πίνακας 6.8.2Τιμές αναφοράς λιπιδίων, λιποπρωτεϊνών και απολιποπρωτεϊνών σε παιδιά και εφήβους (mg/dL). Παράμετρος Χαμηλή Αποδεκτή Οριακή ΥψηλήTC τιμή τιμή τιμή τιμή – <170 ≥200 170–199LDL-C – <110 110–129 ≥130Non-HDL-C – <120 120–144 ≥145Apo-B – <90 90–109 ≥110Τριγλυκερίδια2–9 ετών – <75 75–99 ≥10010–19 ετών – <90 90–129 ≥130HDL-C <40 >45 40–45 –Apo-A1 <115 >120 115–120 –Λιποπρωτεΐνη a <30Συντομογραφίες: TC: ολική χοληστερόλη, LDL-C: χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, HDL-C: υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, Apo-B: απολιποπρωτεΐνη Β,Apo-Α1: απολιποπρωτεΐνη Α1, Non-HDL-C: TC μείον ΗDL-C.138

Υπολογίζεται ότι περίπου 10–20% των παιδιών και Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνεφήβων έχουν μία τουλάχιστον παθολογική τιμή λιπι-δίων στον ορό του αίματος [3-5]. αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών είναι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής. Όλα τα παιδιά, ανεξάρτητα από το ανΔυσλιπιδαιμία στην παιδική/εφηβική ηλικία έχουν ή όχι διαταραχές των λιπιδίων, πρέπει να διδά-και αθηρωματική νόσος σκονται την υγιεινή διατροφή, τη φυσική άσκηση και την αποφυγή ανθυγιεινών για την καρδιά συνηθειώνΕρευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η αθηρωματική νό- όπως είναι το κάπνισμα [3,14]. Αυτό είναι ακόμη πιοσος ξεκινά στην παιδική ηλικία και ότι ο ρυθμός εξέ- σημαντικό για τα παιδιά και τους εφήβους με αυξημέναλιξής της συσχετίζεται στενά με το λιπιδαιμικό προφίλ τριγλυκερίδια ή και μειωμένη ΗDL-C. Τα παιδιά πουτων ασθενών. Συγκεκριμένα: α) νεκροτομικές μελέτες μαθαίνουν από μικρή ηλικία να έχουν συμπεριφοράσε παιδιά και νεαρούς ενήλικες που απεβίωσαν σε «υγιεινή για την καρδιά» τείνουν να τη συνεχίσουν καιατυχήματα, έδειξαν ποσοτική συσχέτιση των αθηρω- στην ενήλικη ζωή τους. Επιπλέον, με τον υγιεινό τρόποματικών πλακών με τη βαρύτητα της δυσλιπιδαιμίας ζωής προλαμβάνονται και αντιμετωπίζονται πρόσθετοι[6,7] και β) παθολογικά επίπεδα λιπιδίων στην παιδι- παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πρώιμης αθη-κή ηλικία συσχετίζονται με δείκτες προ-κλινικής αθη- ρωμάτωσης και καρδιαγγειακής νόσου, όπως είναι ηρωμάτωσης, όπως είναι το πάχος του έσω και μέσου παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η υπέρ-χιτώνα του τοιχώματος των καρωτίδων (intima media ταση και το μεταβολικό σύνδρομο [3,14].thickness, c-IMT), η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου(αδυναμία της ελεγχόμενης από τη ροή φυσιολογικής Η δίαιτα σταδίου 1 (Πίνακας 6.8.3) είναι συνώνυ-διάτασης της βραχιονίου αρτηρίας, flow-mediated μη με την υγιεινή διατροφή και συνιστάται για όλα ταdilatation of brachial artery, FMD) και η «σκληρότη- παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρόνων. Παρόμοια διατροφήτα» του τοιχώματος των αγγείων [8-10]. συνιστάται επίσης σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρό- νων καθώς και σε εφήβους με δυσλιπιδαιμία [3,14]. Άλλα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η δυσλιπι- Όταν ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) είναι ≥85η ΕΘ,δαιμία της παιδικής και εφηβικής ηλικίας αποτελεί συνιστάται επίσης δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες καιπαράγοντα κινδύνου για την πρόκληση πρώιμης καρ- ρύθμιση του βάρους. Στα παιδιά με «υψηλά» επίπεδαδιαγγειακής νόσου είναι τα παρακάτω: α) επιδημιολο- LDL-C, στόχος της δίαιτας είναι η μείωση των επιπέδωνγικές μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου τα μισά παιδιά της <130 mg/dL ή ιδανικά <110 mg/dL. Στις περιπτώ-με παθολογικά επίπεδα λιπιδίων αναμένεται να συνε- σεις αυτές, συνήθως, η δίαιτα σταδίου 1 δεν επαρκείχίσουν να έχουν παθολογικά επίπεδα στην ενήλικη ζωή και απαιτείται μεγαλύτερου βαθμού παρέμβαση (δίαι-[3,11,12] και β) σε ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερ- τα σταδίου 2 ή δίαιτα στο πλαίσιο των «θεραπευτικώνχοληστερολαιμία η μείωση των επιπέδων της LDL-C αλλαγών τρόπου ζωής», therapeutic lifestyle changes,καθυστερεί την εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας, TLC). Η δίαιτα σταδίου 2 περιλαμβάνει διατροφή μεόπως αυτή καταδεικνύεται έμμεσα από τη μέτρηση των μεγαλύτερη μείωση του κεκορεσμένου λίπους και τηςδεικτών προ-κλινικής αθηρωμάτωσης [3,13]. ημερήσιας πρόσληψης χοληστερόλης, ενώ το ποσό του ολικού λίπους δεν αλλάζει. Στην TLC περιλαμβάνονταιΑντιμετώπιση δυσλιπιδαιμιών σε παιδιά και επίσης η καθημερινή συμπληρωματική χορήγηση υδα-εφήβους τοδιαλυτών φυτικών ινών και φυτικών στερολών/στα- νολών (Πίνακας 6.8.3).Ο ακρογωνιαίος λίθος για την πρόληψη και για τηνΠίνακας 6.8.3Τύποι διατροφής για παιδιά και εφήβους. Ολικό λίπος (% cal) Δίαιτα σταδίου 1 Δίαιτα σταδίου 2 Δίαιτα θεραπευτικών αλλαγών Κεκορεσμένο λίπος (% cal) ~30 ~30 τρόπου ζωής* Πολυακόρεστο λίπος (% cal) <10 <7 25–35% Χοληστερόλη (mg/24ωρο) 10 10 <7 Trans-λιπαρά οξέα (% cal) <300 <200 10 Υδατάνθρακες (% cal) <1 <1 <200 Πρωτεΐνες (% cal) <1 Φυτικές ίνες 50–55 50–55 50–55 Φυτοστερόλες 15–20 15–20 15–20* Therapeutic lifestyle changes. Ηλικία + 5 g†† Μέγιστο ποσό στην ηλικία των 15 χρόνων: 20 g. 2g 139

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών να επιβεβαιώνουν την αξία του προληπτικού ελέγχου για δυσλιπιδαιμία και τα περιορισμένα δεδομένα για Η αυξημένη φυσική δραστηριότητα συνιστάται σε τη σύγκριση κόστους-αποτελεσματικότητας και γιαόλα τα παιδιά και τους εφήβους και πρέπει πάντα να την ασφάλεια της θεραπευτικής παρέμβασης, έχουνσυνοδεύει την υγιεινή διατροφή. Ο συνδυασμός της διχάσει την επιστημονική κοινότητα αναφορικά μεφυσικής άσκησης με την υγιεινή διατροφή βελτιώνει τον πληθυσμό-στόχο, τη μέθοδο αλλά και την ηλικίατη φυσική κατάσταση και την κατανομή του λίπους εφαρμογής του [3,14,16-20].στο σώμα, διατηρεί σε φυσιολογικά επίπεδα την αρτη-ριακή πίεση, συμβάλλει στην καλή κατάσταση των αγ- Στις ΗΠΑ, το 1992 για πρώτη φορά, στο πλαίσιογείων και στη φυσιολογική ροή του αίματος, βελτιώνει του National Cholesterol Education Program (NCEP)την αντίσταση στην ινσουλίνη και τον περιφερικό με- δημοσιεύτηκαν οδηγίες για τον ανιχνευτικό έλεγχοταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και τέλος μειώνει τον των λιπιδίων στην παιδική και εφηβική ηλικία [21].κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η Σύμφωνα με αυτές, προτάθηκε ο επιλεκτικός έλεγχοςφυσική άσκηση μειώνει κυρίως τη συγκέντρωση των παιδιών (>2 ετών) και εφήβων όταν: α) υπήρχε οικο-τριγλυκεριδίων και αυξάνει τα επίπεδα της ΗDL-C. γενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου ήΣύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες υπερλιπιδαιμίας (TC >240 mg/dL) σε έναν τουλάχι-για παιδιά και εφήβους απαιτείται τουλάχιστον μία στον γονέα, παππού ή γιαγιά του παιδιού ή όταν τοώρα αερόβια άσκηση, μέτριας ή αυξημένης έντασης, οικογενειακό ιστορικό ήταν άγνωστο και β) το παιδίκαθημερινά [15]. Στα παιδιά μικρής ηλικίας συνιστά- είχε άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως υπέρταση,ται παιχνίδι. παχυσαρκία ή διαβήτη. Συγχρόνως, συνιστάται μείωση του «χρόνου οθό- Ο οργανισμός US Preventive Services Task Force,νης» (τηλεόραση, κομπιούτερ, βιντεοπαιχνίδια κλπ.) το 2007, αφού μελέτησε τα βιβλιογραφικά δεδομένασε 1 και σε 2 ώρες ημερησίως για παιδιά ηλικίας 2-8 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν επαρκήετών και >8 ετών, αντίστοιχα. Σημειώνεται ότι για στοιχεία για να ταχθεί υπέρ ή κατά του καθολικού ανι-παιδιά ηλικίας <2 ετών ο χρόνος πρέπει να είναι μη- χνευτικού ελέγχου των λιπιδίων στην παιδική και εφη-δενικός. βική ηλικία [11]. Η θέση αυτή προέκυψε κυρίως από την έλλειψη κλινικών μελετών που να δείχνουν ότι η Η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής αναγνώριση και η αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίαςστηρίζεται κυρίως στα επίπεδα της LDL-C. Το οικογε- στην παιδική ηλικία μειώνει την καρδιαγγειακή νο-νειακό ιστορικό και η παρουσία ή όχι άλλων παραγό- σηρότητα και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή. Επίσης,ντων κινδύνου για την εμφάνιση πρώιμης αθηρωμά- τα δεδομένα για την ιδανική ηλικία και τη σχέση κό-τωσης όπως είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, η χαμηλή στους-αποτελεσματικότητας του ανιχνευτικού ελέγ-HDL-C, η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης χου κρίθηκαν ανεπαρκή για ασφαλή συμπεράσματα.λαμβάνονται επίσης υπόψη. Γενικά, η φαρμακευτικήαγωγή συνιστάται μόνο στις περιπτώσεις παιδιών ηλι- Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρ-κίας άνω των 10 ετών που, παρά τη σωστή εφαρμογή διολογικής Εταιρείας (2007) [22] και της Αμερικανι-των αλλαγών στον τρόπο ζωής για τουλάχιστον 6–12 κής Ακαδημίας Παιδιατρικής (2008) [23] κινήθηκανμήνες, τα επίπεδα της LDL-C παραμένουν ιδιαίτερα προς την κατεύθυνση των οδηγιών του NCEP (1992),υψηλά [3,14]. Οι στατίνες θεωρούνται φάρμακο πρώ- δηλαδή του επιλεκτικού ελέγχου σε παιδιά με θετικότης επιλογής για την αντιμετώπιση των παιδιών και ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό καθώς και σε παι-των εφήβων με δυσλιπιδαιμία. Η αποτελεσματικότητά διά με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.τους οφείλεται στο γεγονός ότι μειώνουν την ενδοκυτ- Όμως, μελέτες έχουν δείξει ότι ο ανιχνευτικός έλεγχοςτάρια χοληστερόλη και ρυθμίζουν τον υποδοχέα της με βάση το οικογενειακό ιστορικό δεν επαρκεί για τηνLDL-C σε ανώτερο επίπεδο λειτουργίας, με αποτέλε- αναγνώριση όλων των παιδιών και εφήβων με δυσλι-σμα την αυξημένη κάθαρση της LDL-C και τη μείωση πιδαιμία, καθώς μπορεί να διαφύγει της διάγνωσηςτων επιπέδων της στο αίμα. Ανάλογα με τη δόση και ποσοστό 30%–60% [3,24], συμπεριλαμβανομένωντον τύπο της στατίνης, μπορούν να μειώσουν τα επί- περιπτώσεων που έχουν ανάγκη φαρμακευτικής αντι-πεδα της LDL-C μέχρι και 60% [3,14]. μετώπισης. Αυτό συμβαίνει επειδή η λήψη του οικο- γενειακού ιστορικού απαιτεί αρκετό χρόνο με απο-Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία τέλεσμα συχνά να μην είναι πλήρης, ενώ υπάρχουν περιπτώσεις που η νόσος δεν είναι γνωστή στην οικο-Η ανάγκη για ανιχνευτικό έλεγχο των λιπιδίων στην γένεια, είτε γιατί οι γονείς έχουν μικρή ηλικία και δενπαιδική και εφηβική ηλικία βασίστηκε στην πεποίθη- έχουν εκδηλώσει ακόμη αγγειακή νόσο, είτε γιατί δενση ότι η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση της δυ- έχουν προβεί ποτέ σε έλεγχο λιπιδίων αίματος.σλιπιδαιμίας μπορεί να μειώσει την καρδιαγγειακή νο-σηρότητα και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή. Όμως, ηαπουσία τυχαιοποιημένων ελεγχομένων μελετών που140

Λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω προβληματι- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνσμούς το 2011 αναθεωρήθηκαν οι συστάσεις για τονπροληπτικό έλεγχο των λιπιδίων στα παιδιά και στους καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου μπορεί να συνοψι-εφήβους [3]. Ομάδα ειδικών από το National Heart, στεί στα εξής [18-20]:Lung and Blood Institute (NHLBI) πρότεινε για πρώ-τη φορά τον καθολικό έλεγχο του παιδικού πληθυσμού ●● Μελέτες που συσχετίζουν τα επίπεδα των λιπι-κατά τις ηλικίες 9–11 ετών και 17–21 ετών. Με δεδο- δίων στην παιδική ηλικία με την καρδιαγγειακήμένο ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος λιπιδίων με βάση το νοσηρότητα ή/και θνητότητα στην ενήλικη ζωήοικογενειακό ιστορικό δεν επαρκεί, υποστηρίζεται ότι δεν υπάρχουν.ο καθολικός έλεγχος θα ανιχνεύσει το σύνολο σχεδόντων παιδιών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία και θα ●● Σχεδόν στα μισά παιδιά με αυξημένα επίπεδαδώσει τη δυνατότητα για πρώιμη παρέμβαση και μεί- χοληστερόλης, αυτά δεν αναμένεται να παρα-ωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Για τον καθολικό μείνουν στην ενήλικη ζωή τους.έλεγχο του παιδικού πληθυσμού στις παραπάνω ηλικί-ες συνιστάται αρχικά ο προσδιορισμός της non-HDL-C ●● Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της μα-[(TC) – (ΗDL-C)] σε δείγμα αίματος χωρίς νηστεία. κροχρόνιας θεραπείας με στατίνες στην παι-Για τις ηλικίες 2–8 ετών και 12–16 ετών πρoτάθηκε δική ηλικία δεν έχει μελετηθεί. Συγκεκριμένα,ο επιλεκτικός έλεγχος σε παιδιά υψηλού κινδύνου με οι τυχαιοποιημένες μελέτες που αφορούν στηβάση το οικογενειακό ιστορικό και την παρουσία άλ- χορήγηση στατινών στην παιδική ηλικία έχουνλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. υπέρταση, παχυσαρ- συμπεριλάβει μικρό αριθμό ασθενών, με χρονι-κία, σακχαρώδης διαβήτης). Για τον επιλεκτικό έλεγχο κή διάρκεια παρακολούθησης από 6 μήνες έωςτων παιδιών αυτών συνιστάται αρχικά ο έλεγχος λιπι- 3 χρόνια.δίων (TC, ΗDL-C, LDL-C και τριγλυκερίδια) μετά απόνηστεία. Τόσο στον καθολικό όσο και στον επιλεκτικό ●● Δεδομένα που δείχνουν ότι η θεραπεία τηςέλεγχο προτάθηκαν δύο μετρήσεις (χρονικό διάστημα υπερλιπιδαιμίας με στατίνες, ήδη από την παι-τουλάχιστον 2 εβδομάδων μεταξύ των μετρήσεων και δική ηλικία, μειώνει την καρδιαγγειακή νοση-όχι μεγαλύτερο των 3 μηνών) και υπολογισμός της μέ- ρότητα ή/και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή,σης τιμής [3]. δεν υπάρχουν. Με την παραπάνω σύσταση για καθολικό έλεγχο ●● Μελέτες σε ενήλικες δείχνουν ότι η χορήγησηλιπιδίων στο παιδικό και εφηβικό πληθυσμό συμφωνεί στατινών για πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή σεκαι ομάδα ειδικών από τον National Lipid Association άτομα με δυσλιπιδαιμία και χαμηλό κίνδυνο[25]. Πρόσφατα, επίσης, η Αμερικανική Ακαδημία αγγειακής νόσου, δεν συνοδεύεται από μείωσηΠαιδιατρικής ενσωμάτωσε την οδηγία αυτή στις ανα- του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.θεωρημένες συστάσεις για την προληπτική εξέτασηπαιδιών και εφήβων [26]. ●● Τέλος, ο καθολικός έλεγχος κατά την παιδική ηλικία ενέχει τον κίνδυνο στιγματισμού και ψυ- Αντίθετα, ομάδα ειδικών από το Βέλγιο συνιστά χολογικής επιβάρυνσης των παιδιών και κοστί-επιλεκτικό έλεγχο λιπιδίων σε παιδιά και εφήβους με ζει ακριβά.βάση το οικογενειακό ιστορικό και την παρουσία πα-ραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου [27], ενώ στον Βιβλιογραφικές παραπομπέςΚαναδά υποστηρίζεται ότι η τεκμηρίωση για καθολικό 1) Kavey REW, et al. American Heart Associationέλεγχο είναι ελλιπής και προτείνεται έλεγχος λιπιδίωνμόνο σε υπέρβαρα ή παχύσαρκα παιδιά ηλικίας με- guidelines for primary prevention of atheroscleroticγαλύτερης των 10 ετών [28]. Στο Ηνωμένο Βασίλειο cardiovascular disease beginning in childhood. Jκαι στην Ολλανδία προτείνεται ο έλεγχος των παιδιών Pediatr. 2003; 142:368-72.όταν υπάρχει στην οικογένεια μέλος με τη διάγνωση 2) Berenson GS, et al. Association between multipleτης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, ενώ τέλος, cardiovascular risk factors and the early developmentστην Ιταλία προτείνεται ο επιλεκτικός έλεγχος παι- of atherosclerosis. Bogalusa Heart Study. N Engl J Med.διών με θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδι- 1998; 338:1650-6.αγγειακής νόσου ή δυσλιπιδαιμίας [29]. 3) National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Η οδηγία του NHLBI (2011) [3] για καθολικό έλεγ- Risk Reduction in Children and Adolescents: summaryχο του παιδικού πληθυσμού κατά τις ηλικίες 9–11 ετών report. Pediatrics. 2011; 128:S213-S256.έχει διχάσει την ιατρική κοινότητα [14,16-20]. Το επι- 4) Hovingh GK, et al. Diagnosis and treatment of familialστημονικό έδαφος της αμφισβήτησης της αξίας του hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2013; 34:962-71. 5) Peterson AL, et al. A review of guidelines for dyslipidemia in children and adolescents. WMJ. 2012; 111:274-81. 6) Berenson GS, et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998; 338:1650-6. 7) McGill HC Jr, et al. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological 141

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών 24) Ritchie SK, et al. Universal versus targeted blood cholesterol screening among youth: The CARDIAC Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Project. Pediatrics. 2010; 126:260-65. Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20:1998-2004. 25) Daniels SR, et al; National Lipid Association8) Juonala M, et al. Associations of dyslipidemias from Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. childhood to adulthood with carotid intima-media Pediatric aspects of familial hypercholesterolemias: thickness, elasticity, and brachial flow-mediated recommendations from the National Lipid Association dilatation in adulthood: the Cardiovascular Risk in Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. Lipidol. 2011; 5:S30-7. 2008; 28:1012-7.9) Li S, et al. Childhood cardiovascular risk factors and 26) Committee on practice and ambulatory medicine, carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Bright Futures periodicity schedule workgroup. 2014 Heart Study. JAMA. 2003; 290:2271-6. recommendations for pediatric preventive health care.10) Raitakari OT, et al. Cardiovascular risk factors in Pediatrics. 2014; 133:568-70. childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns 27) Descamps OS, et al. Management of familial Study. JAMA. 2003; 290:2277-83. hypercholesterolemia in children and young11) Haney EM, et al. Screening and treatment for lipid adults: consensus paper developed by a panel of disorders in children and adolescents: systematic lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, evidence review for the US Preventive Services Task gastroenterologists, general practitioners and a patient Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-214. organization. Atherosclerosis. 2011; 218:272-80.12) Webber LS, et al. Tracking of serum lipids and lipoproteins from childhood to adulthood. The Bogalusa 28) Canadian Pediatric Society/The College of Family Heart Study. Am J Epidemiol. 1991; 133:884-99. Physicians of Canada, Μάρτιος 2010. Διαθέσιμο στο:13) Wiegman A, et al. Efficacy and safety of statin therapy www.cps.ca/en/tools-outils/greig-health-record. in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292:331-7. 29) Kusters DM, et al. Paediatric screening for14) Bamba V. Update on screening, etiology, and treatment hypercholesterolaemia in Europe. Arch Dis Child. 2012; of dyslipidemia in children. J Clin Endocrinol Metab. 97:272-6. 2014; 99:3093-102.15) Centers for Disease Control and Prevention. Physical 6.9. Έλεγχος εφήβων για activity guidelines for children and adolescents. Διαθέ- λοίμωξη από χλαμύδια σιμο στο: www.cdc.gov/physicalactivity/downloads/ pa_fact_sheet_children.pdf Β. Βασιλοπούλου16) Dixon DB, et al. Implementation of lipid screening guidelines in children by primary pediatric providers. J Η λοίμωξη του γεννητικού συστήματος από χλαμύδια Pediatr. 2014; 164:572-6. αποτελεί μία από τις πιο διαδεδομένες σεξουαλικώς17) Psaty BM, et al. Universal screening and drug treatment μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΛ) παγκοσμίως. Είναι of dyslipidemia in children and adolescents. JAMA. συχνότερη σε νέα σεξουαλικώς ενεργά άτομα. Στην 2012; 307:257-8. πλειοψηφία των περιπτώσεων η λοίμωξη είναι ασυ-18) Newman TB, et al. Overly aggressive new guidelines μπτωματική. Η παρατεταμένη λοίμωξη είναι δυνατόν for lipid screening in children: evidence of a broken να προκαλέσει σοβαρές απώτερες επιπλοκές από το process. Pediatrics. 2012; 130:349-52. γεννητικό σύστημα (π.χ. στειρότητα). Τα τελευταία19) McCrindle BW, et al. Guidelines for lipid screening χρόνια συνιστάται και εφαρμόζεται σε αρκετές χώ- in children and adolescents: bringing evidence to the ρες ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια debate. Pediatrics. 2012; 130:353-6. σε νεαρά ασυμπτωματικά σεξουαλικώς ενεργά άτομα.20) Gillman MW, et al. Is universal pediatric lipid screening Στόχος των προγραμμάτων αυτών είναι η μείωση της justified? JAMA. 2012; 307:259-60. νοσηρότητας από τις επιπλοκές και η πρόληψη της με-21) National Cholesterol Education Program (NCEP): τάδοσης του νοσήματος. highlights of the report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Επιδημιολογία Pediatrics. 1992; 89:495-501.22) McCrindle BW, et al. American Heart Association Παρά το γεγονός ότι αποτελεί τη συχνότερη βακτηρι- Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth ακή ΣΜΛ παγκοσμίως, η πραγματική έκταση της νό- Committee; American Heart Association Council of σου δεν είναι γνωστή [1]. Η αύξηση του επιπολασμού Cardiovascular Disease in the Young; American Heart που καταγράφεται τα τελευταία χρόνια δεν είναι σα- Association Council on Cardiovascular Nursing. Drug φές εάν είναι αληθής ή σχετίζεται με τη βελτίωση των therapy of high risk lipid abnormalities in children and διαγνωστικών τεχνικών και την εντατικοποίηση του adolescents: a scientific statement from the American ανιχνευτικού ελέγχου. Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Πληθυσμιακές μελέτες από διάφορες Ευρωπαϊκές Disease in the Young, with the Council on Cardiovascular χώρες εκτιμούν τον επιπολασμό στις νέες γυναίκες με- Nursing. Circulation. 2007; 115:1948-67. ταξύ 2 και 6% [2]. Μια επιδημιολογική μελέτη στην23) Daniels SR, et al, Committee on Nutrition. Lipid Ελλάδα αναφέρει ότι 2,9% των ασυμπτωματικών γυ- screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics. 2008; 122:198-208.142

ναικών που εξετάστηκαν με τη μέθοδο Nucleic Acid Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων ΟδηγιώνAmplification Tests (NAATs) ήταν θετικές για χλαμύ-δια [3]. Δεν υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα που ναικών με λοίμωξη από χλαμύδια που θα αναπτύξουννα αφορούν τη συχνότητα της λοίμωξης από χλαμύδια στειρότητα υπολογίζεται 0,1–6% [1].στους εφήβους στην Ελλάδα. Από το 2011 η δήλωσητων λοιμώξεων από χλαμύδια είναι υποχρεωτική στη Εργαστηριακός έλεγχοςχώρα μας [4]. Η διάγνωση της λοίμωξης από χλαμύδια στις γυναί- Οι σεξουαλικά ενεργές νέες γυναίκες ηλικίας <25 κες πραγματοποιείται με απομόνωση του μικροοργα-ετών διατρέχουν 5 φορές υψηλότερο κίνδυνο για λοί- νισμού σε δείγμα ούρων και σε κολπικό ή τραχηλικόμωξη από χλαμύδια σε σχέση με τις γυναίκες ηλικίας επίχρισμα. Η διάγνωση στους άνδρες πραγματοποιεί->30 ετων [5,6]. Άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου ανα- ται σε ουρηθρικό επίχρισμα ή δείγμα ούρων. Επίσης,φέρονται αναλυτικά στον Πίνακα 3.6.1. ο μικροοργανισμός μπορεί να απομονωθεί σε φαρυγ- γικό ή πρωκτικό επίχρισμα. Στην Ελλάδα περίπου 1 στους 4 εφήβους ηλικίας15 ετών δηλώνει ότι είχε μία τουλάχιστον σεξουαλική Οι διαθέσιμες διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβά-εμπειρία (28%), ποσοστό που κυμαίνεται κοντά στον νουν την κυτταρική καλλιέργεια, την ανίχνευση επι-ευρωπαϊκό μέσο όρο (26%) [7]. Σύμφωνα με την ίδια φανειακών αντιγόνων (με ανοσοενζυμικές μεθόδουςμελέτη τα αγόρια δηλώνουν πιο συχνά ότι είναι σεξου- και άμεσο ανοσοφθορισμό) ή αντισωμάτων στον ορόαλικώς ενεργά (39%) έναντι των κοριτσιών ίδιας ηλι- και τις μοριακές μεθόδους ανίχνευσης πυρηνικών οξέ-κίας (18%). ων (NAATs, DNA-probe) [1,11].Κλινική εικόνα Οι διάφορες μέθοδοι NAATs, που έχουν αναπτυ- χθεί τα τελευταία χρόνια, στηρίζονται στον πολλα-Στην πλειοψηφία (75–95%) των περιπτώσεων η λοί- πλασιασμό των πυρηνικών οξέων και μπορούν ναμωξη από χλαμύδια είναι ασυμπτωματική [6]. Υπο- ανιχνεύσουν ελάχιστες ποσότητες DNA ή RNA του μι-χωρεί αυτόματα σε ποσοστό 30–50% χωρίς θεραπεία κροβίου. Μετά το 2002, το Center for Disease Controlστα πρώτα 2–3 χρόνια από τη μόλυνση, ενώ κάποιες and Prevention (CDC) δημοσίευσε μια ανασκόπησηγυναίκες μετά την οξεία φάση μεταπίπτουν σε ήπια προτείνοντας τη χρήση τους έναντι των παλαιότερωνχρόνια λοίμωξη [1]. αντιγονικών τεστ και της κυτταρικής καλλιέργειας [12]. Οι μέθοδοι NAATs εκτιμάται ότι διαθέτουν ευαι- Στις γυναίκες, η λοίμωξη από χλαμύδια μπορεί να σθησία 90–95% και ειδικότητα >99% για τη διάγνωσηπροκαλέσει ουρηθρίτιδα ή/και τραχηλίτιδα, ενώ η πα- της λοίμωξης από χλαμύδια [1]. Για τις ανάγκες τουρατεταμένη λοίμωξη ή οι επανειλημμένες λοιμώξεις ανιχνευτικού ελέγχου έχει βρεθεί ότι η χρήση μεθόδωνσυνδέονται με φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, χρόνιο ΝΑΑΤs σε δείγμα ούρων έχει συγκρίσιμη ευαισθησίαπυελικό πόνο, στειρότητα και έκτοπη κύηση [5]. Πα- και ειδικότητα με τα δείγματα τραχηλικού και ουρη-ράλληλα, αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου θρικού επιχρίσματος [13]. Επιπλέον, έχει τεκμηριωθείτου τραχήλου της μήτρας. Στις εγκύους, η λοίμωξη ότι η λήψη των δειγμάτων κολπικού επιχρίσματος απόαπό χλαμύδια σχετίζεται με αποβολή, πρόωρη ρήξη τις ίδιες τις γυναίκες έχει το ίδιο αξιόπιστα αποτελέ-των μεμβρανών, πρόωρο τοκετό, νεογνό χαμηλού βά- σματα με τους άλλους τρόπους εξέτασης για τη διά-ρους γέννησης, λοίμωξη του νεογνού από χλαμύδια, γνωση της λοίμωξης από χλαμύδια με NAATs, ενώ πα-νεογνική θνησιμότητα και ενδομητρίτιδα κατά τη λο- ράλληλα είναι πιο καλά αποδεκτή ως διαδικασία απόχεία. Στους άνδρες, η λοίμωξη από χλαμύδια μπορεί τις εξεταζόμενες [12].να προκαλέσει ουρηθρίτιδα, οξεία επιδιδυμίτιδα, στε-νώσεις της ουρήθρας και σύνδρομο Reiter. Τέλος, και Οι μέθοδοι NAATs είναι διαθέσιμες σε μεγάλα δη-στα δύο φύλα, αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού μόσια και ιδιωτικά εργαστήρια στην Ελλάδα.Human Immunodeficiency Virus (HIV) [6]. Θεραπεία Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια η συχνό-τητα των απώτερων επιπλοκών του γεννητικού συστή- Η θεραπεία των ατόμων με λοίμωξη από χλαμύδιαματος σε γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία για λοί- προλαμβάνει τη σεξουαλική μετάδοση της νόσου, ενώμωξη από χλαμύδια [8]. Σύμφωνα με μία παλαιότερη η θεραπεία των εγκύων προλαμβάνει τη μετάδοση τηςσυστηματική ανασκόπηση το ποσοστό των γυναικών νόσου στο νεογνό κατά τον τοκετό [12]. Η αποτελε-που αναμένεται να αναπτύξει φλεγμονώδη νόσο της σματικότητα της θεραπείας με αντιβιοτικά προσεγγί-πυέλου υπολογίζεται 0–30% [9]. Μία πιο πρόσφατη ζει το 100%.τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (Prevention OfPelvic Infection, POPI) στη Μ. Βρετανία, εκτιμά τη Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του CDCσυχνότητα στο 9,5% [10]. Τέλος, το ποσοστό των γυ- που δημοσιεύτηκαν το 2010 [12], η θεραπεία της λοί- μωξης από χλαμύδια περιλαμβάνει είτε τη χορήγηση από το στόμα αζιθρομυκίνης (μία εφάπαξ δόση) είτε δοξυκυκλίνης, ερυθρομυκίνης, λεβοφλοξασίνης ή 143

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ακά (opportunistic screening) σε άτομα που προσέρ- χονται για οποιοδήποτε λόγο σε κάποια υγειονομικήοφλοξασίνης (για 7 ημέρες). Συνιστάται αποχή από υπηρεσία ή άλλη δομή. Βασικό μειονέκτημα αποτελείτη σεξουαλική δραστηριότητα για 7 ημέρες από την το γεγονός ότι ενδέχεται μεγάλο μέρος του πληθυ-έναρξη της θεραπείας, έλεγχος για άλλη ΣΜΛ και συμ- σμού-στόχου να μην έχει πρόσβαση στο πρόγραμμαβουλευτική για ασφαλείς σεξουαλικές πρακτικές. Πα- ανιχνευτικού ελέγχου, καθώς άτομα που δεν χρησιμο-ράλληλα, για την πρόληψη των υποτροπών συνιστάται ποιούν τις αντίστοιχες υπηρεσίες δεν έχουν την ευκαι-ενημέρωση, έλεγχος και θεραπεία των ερωτικών συ- ρία να υποβληθούν σε έλεγχο [16].ντρόφων. Οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από τηθεραπεία περιλαμβάνουν ήπιες έως μέτριες γαστρε- Αντίστοιχα προγράμματα εφαρμόστηκαν στη Μ.ντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλ- Βρετανία (UK National Screening Programme, www.γος) [14]. Επανέλεγχος συνιστάται 3 μήνες μετά την chlamydiascreening.nhs.uk/), στις ΗΠΑ (US Infertilityολοκλήρωση της αγωγής. Prevention Programme, http://ipp.jsi.com/) και στην Αυστραλία (Australian Chlamydia Control EffectivenessΠρωτογενής πρόληψη Pilot, www.accept.org.au/). Τα αποτελέσματα στις ΗΠΑ δεν ήταν τα αναμενόμενα όσον αφορά τη μείωσηΔεν έχει αναπτυχθεί ακόμα εμβόλιο για την πρόληψη της συχνότητας της λοίμωξης [8], ενώ στη Μ. Βρετανίατης λοίμωξης από χλαμύδια, παρά τις σχετικές προ- το πρόγραμμα επανεκτιμάται στα πλαίσια αλλαγών στοσπάθειες. Επισημαίνεται η ανάγκη να δοθεί έμφαση εθνικό σύστημα υγείας [17]. Τα αποτελέσματα του προ-στην πρωτογενή πρόληψη των ΣΜΛ γενικότερα. Η γράμματος στην Αυστραλία αναμένονται.πρωτογενής πρόληψη της λοίμωξης από χλαμύδια πε-ριλαμβάνει: Ιδανικά, ο ανιχνευτικός έλεγχος θα πρέπει να παρέ- χεται συστηματικά (systematic, proactive, register- ●● Υιοθέτηση συμπεριφορών που μειώνουν τον based screening) σε ολόκληρο τον πληθυσμό-στόχο. κίνδυνο να μολυνθεί κάποιος ή να μεταδώσει Στην Ολλανδία, εφαρμόστηκε πιλοτικά ένα τέτοιο τη λοίμωξη (π.χ. καθυστέρηση της πρώτης επα- πρόγραμμα σε περίπου 320.000 άνδρες και γυναίκες φής, αποφυγή της εναλλαγής σεξουαλικών συ- 16–29 ετών στο πλαίσιο μιας τυχαιοποιημένης ελεγ- ντρόφων, επιλογή των συντρόφων, χρήση προ- χόμενης μελέτης. Προσεγγίστηκαν όλα τα υποψήφια φυλακτικού). Οι συμπεριφορές αυτές δεν είναι άτομα μέσω ταχυδρομείου μία φορά ετησίως για 3 ειδικές για τα χλαμύδια, αλλά είναι καίριες για συνεχή χρόνια. Στα άτομα που ανταποκρίθηκαν στην την πρόληψη της μετάδοσης του HIV και άλλων πρόσκληση στάλθηκε ένα πακέτο για τη συλλογή και ΣΜΛ. αποστολή του δείγματος προς εξέταση. Τα ποσοστά ανταπόκρισης στην πρόσκληση ήταν χαμηλά και δεν ●● Εντοπισμό και θεραπεία των ατόμων με λοί- βρέθηκε σημαντική μεταβολή στη συχνότητα της λοί- μωξη από χλαμύδια για να μην μολύνουν τους μωξης από χλαμύδια και των επιπλοκών της μετά από συντρόφους τους ή οι μητέρες τα νεογνά τους. την παρέμβαση. Κατά συνέπεια δεν προτάθηκε η γε- νικευμένη εφαρμογή του ανιχνευτικού προγράμματος ●● Ενημέρωση και παραπομπή των συντρόφων σε εθνικό επίπεδο [18]. ατόμων με λοίμωξη από χλαμύδια για έλεγχο και θεραπεία. Υπάρχουν λίγα δεδομένα για τις επιβλαβείς επι- δράσεις από την εφαρμογή του ανιχνευτικού ελέγχου.Ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από Σε αυτές περιλαμβάνονται η πρόκληση άγχους, ο κοι-χλαμύδια νωνικός στιγματισμός, η σύνδεση με αρνητικά στε- ρεότυπα, προβλήματα στις σχέσεις με τον σύντροφο,Το 1993 προτάθηκε για πρώτη φορά από το CDC [15] προβλήματα από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα καιη εφαρμογή ανιχνευτικών προγραμμάτων για χλαμυ- η πιθανή αύξηση των υποτροπών λόγω ελάττωσης τουδιακή λοίμωξη του γεννητικού συστήματος στις ΗΠΑ τίτλου των προστατευτικών αντισωμάτων [1,5,6,14].σε εθνικό επίπεδο. Καθοριστικοί παράγοντες που συ-νέβαλαν σε αυτή την παρέμβαση ήταν η αυξημένη Πρακτική σε άλλες χώρεςευαισθητοποίηση για την πρόληψη των ΣΜΛ λόγωτης επιδημίας του AIDS, και παράλληλα η ανάπτυξη Πέρα από τα πιλοτικά προγράμματα, κάποιες χώρεςεκείνη την περίοδο νέων εύχρηστων και οικονομικών έχουν διαμορφώσει συστάσεις υπέρ του ανιχνευτικούδιαγνωστικών μεθόδων για τις λοιμώξεις από χλαμύ- ελέγχου για τα χλαμύδια σε ασυμπτωματικές σεξουα-δια (ανοσοενζυμικές, μοριακές) πέραν της κυτταρικής λικά ενεργές γυναίκες <24 ετών και άλλα άτομα πουκαλλιέργειας. ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ΗΠΑ [19,20], Μ. Βρετανία [21,22], Σκωτία [23], Αυστραλία [24,25], Έκτοτε, πολλοί ανιχνευτικοί έλεγχοι και πιλοτικές Καναδάς [26,27]).παρεμβάσεις εφαρμόστηκαν στην κλινική πράξη καιεπιλεκτικά δημιουργήθηκαν οργανωμένα ανιχνευτικάπρογράμματα για τα χλαμύδια. Στις περισσότερες πε-ριπτώσεις ο ανιχνευτικός έλεγχος παρέχεται ευκαιρι-144

Στις ΗΠΑ αρκετοί επιστημονικοί φορείς έχουν Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνγνωμοδοτήσει θετικά για τον ανιχνευτικό έλεγχοστηριζόμενοι στις κατευθυντήριες οδηγίες του US ων είναι περιορισμένη. Η αιτιολογική τους συσχέτισηPreventive Services Task Force (USPSTF) [19] και αμφισβητείται, καθώς σε άλλες χώρες που δεν εφαρ-του CDC: American Academy of Pediatrics [20], μόστηκαν ανιχνευτικά προγράμματα μειώθηκε ο επι-American College of Obstetricians and Gynecologists πολασμός των ΣΜΛ κατά τη δεκαετία του 1980, λόγω[28], American Academy of Family Physicians [29], των εκστρατειών κατά του HIV [1].American College of Preventive Medicine [30],National Guideline Clearinghouse [31]. Ήδη από το 2006 επισημαίνεται ότι δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν την εφαρμογή του ευ- Στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, με εξαίρεση καιριακού ανιχνευτικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμότη Μ. Βρετανία και την Ολλανδία, είτε δεν υπάρχει ορ- ηλικίας <24 ετών, καθώς οι μελέτες που έχουν γίνειγανωμένο πρόγραμμα, είτε εφαρμόζεται ευκαιριακά αφορούν προγράμματα συστηματικού ελέγχου [16,38].ανιχνευτικός έλεγχος για χλαμύδια, σύμφωνα με με-λέτη του European Centre for Disease Prevention and Με βάση τα ανωτέρω φαίνεται ότι ο ανιχνευτικόςControl το 2008 [32]. έλεγχος για τα χλαμύδια συμβάλλει στη μείωση της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου, αν και το μέγεθοςΣυζήτηση της συμβολής του παραμένει ασαφές και κατά πάσα πιθανότητα έχει υπερεκτιμηθεί σύμφωνα με τα μέχριΟι συστάσεις υπέρ του ανιχνευτικού ελέγχου από το σήμερα δεδομένα [10,16,25].USPSTF (2014) στηρίχτηκαν στη συστηματική ανα-σκόπηση της βιβλιογραφίας [33], που ανέλυσε τα Συμπερασματικά, η απουσία ισχυρής επιστημο-αποτελέσματα δύο παλαιότερων μελετών και μίας πιο νικής τεκμηρίωσης για την αποτελεσματικότητα τουπρόσφατης. ανιχνευτικού ελέγχου στην πρόληψη των απώτερων επιπλοκών, σε συνδυασμό με τον σχετικά χαμηλό επι- Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες κατέ- πολασμό του νοσήματος στην Ελλάδα στους νέουςληξαν στο συμπέρασμα ότι ο συστηματικός ανιχνευτι- ενήλικες [3] και την απουσία επιδημιολογικών δεδο-κός έλεγχος μειώνει τη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου μένων για τους εφήβους, οδήγησαν στη διαμόρφωσηστην ομάδα παρέμβασης. Στη μία μελέτη από τις ΗΠΑ των συστάσεών μας για ανιχνευτικό έλεγχο σε άτομα[34], σε επιλεγμένο δείγμα πληθυσμού, η επίπτωση που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, αλλά όχιτης φλεγμονώδους νόσου της πυέλου μειώθηκε κατά για καθολικό έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων.56% (RR 0,44, 95% CI 0,20–0,90) ένα χρόνο μετά τηνεφαρμογή του ελέγχου. Η άλλη μελέτη από τη Δανία Άλλες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες[35] αφορούσε ένα πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου λοιμώξειςσε μαθητές και νέους στον γενικό πληθυσμό, οι οποίοισυνέλεξαν μόνοι τους δείγματα για εξέταση. Η φλεγ- Η λοίμωξη από χλαμύδια σε ποσοστό 20% συνυπάρ-μονώδης νόσος της πυέλου μειώθηκε παρομοίως κατά χει με γονόρροια. Στη Μ. Βρετανία [21] όπως και στις50% σε ένα χρόνο. Ωστόσο, και οι δύο μελέτες έχουν ΗΠΑ [19,20] συνιστάται να γίνεται ταυτόχρονα μεδεχθεί κριτική για το σχεδιασμό τους [10,16]. τα χλαμύδια έλεγχος και για γονόρροια, παρότι δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τον καθο- Στον αντίποδα, αναλύοντας τα στοιχεία νεαρών λικό έλεγχο για γονόρροια. Στην Ελλάδα το νόσημαασυμπτωματικών γυναικών, που καταγράφηκαν σε δηλώνεται υποχρεωτικά και η επίπτωσή του είναι αρ-μία καλά σχεδιασμένη μελέτη στη Μ. Βρετανία (POPI), κετά χαμηλότερη από τη λοίμωξη από χλαμύδια βάσειπροέκυψε ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος για χλαμύδια δεν του αριθμού δηλωθέντων κρουσμάτων (312 κρούσμα-μειώνει σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τη φλεγμονώ- τα δηλώθηκαν το 2010) [4].δη νόσο της πυέλου (RR 0,39, 95% CI 0,14–1,08) [36]. Η επίπτωση της λοίμωξης από HIV στους εφή- Άλλη πρόσφατη μελέτη, που δημοσιεύτηκε το 2011, βους είναι χαμηλή στην Ελλάδα, αλλά την περίοδοκατέληξε σε χαμηλότερα ποσοστά φλεγμονώδους νό- 2011–2013 καταγράφηκε αύξηση της επίπτωσης τηςσου της πυέλου ως συνέπεια του ανιχνευτικού ελέγ- λοίμωξης στη χώρα μας (που αφορούσε κυρίως χρή-χου, χωρίς ωστόσο η διαφορά μεταξύ της ομάδας πα- στες ενδοφλέβιων ναρκωτικών) [39]. Στις ΗΠΑ συνι-ρέμβασης και της ομάδας ελέγχου να είναι στατιστικά στάται από το USPSTF τακτικός ετήσιος έλεγχος όλωνσημαντική (HR 1,12, 95% CI 0,70–1,79) [37]. των σεξουαλικά ενεργών ατόμων ηλικίας 15-65 ετών, σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες (2013) [40], ενώ οι Επιπλέον, οικολογικές μελέτες και μελέτες παρα- προηγούμενες (2008) συνιστούσαν έλεγχο μόνο στιςτήρησης (Σουηδία, ΗΠΑ, Καναδάς) έδειξαν μείωση ομάδες υψηλού κινδύνου [20].της επίπτωσης των λοιμώξεων από χλαμύδια ή τωνεπιπλοκών τους μετά την εφαρμογή προγραμμάτων Βιβλιογραφικές παραπομπέςανιχνευτικού ελέγχου, ωστόσο η ισχύς των στοιχεί- 1) Land JA, et al. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-effectiveness of 145

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών 20) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rd edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap. screening. Hum Reprod Update. 2010; 16:189-204. org/2) Low N; SCREen project team. Publication of report on 21) NHS. National Chlamydia Screening Programme. chlamydia control activities in Europe. Euro Surveill. August 2010. Διαθέσιμο στο: www.chlamydiascreening. 2008; 13. pii: 18924. Erratum in: Euro Surveill. 2008; nhs.uk/ps/resources/position-statements/Position- 13.pii: 18960. Statement_DualTesting_Aug10.pdf3) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections in Greece: first prevalence study using nucleic acid 22) 2006 UK National Guideline for the Management of amplification tests. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis. 2005; 24:207-13. Διαθέσιμο στο: www.bashh.org/documents/65.pdf4) Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. Χλαμυδιακή λοίμωξη. Διαθέσιμο στο: www.keelpno.gr/el-gr/νοσήμα- 23) Guideline 109: management of genital chlamydia ταθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/hivaidsάλλασεξουα- trachomatis infection. Διαθέσιμο στο: www.sign.ac.uk/ λικώςμεταδιδόμενανοσήματα/χλαμυδιακήλοίμωξη.aspx guidelines/fulltext/109/index.html5) Meyers D, et al. USPSTF recommendations for STI screening. Am Fam Physician. 2008; 77:819-24. 24) The Royal Australian College of General Practitioners.6) Meyers DS, et al. Screening for chlamydial infection: an Clinical guidelines. 6.2 STIs. Διαθέσιμο στο: www. evidence update for the U.S. Preventive Services Task racgp.org.au/your-practice/guidelines/redbook/ Force. Ann Intern Med. 2007; 147:135-42. communicable-diseases/stis/7) Κοκκέβη Α και συν. Οι έφηβοι στην Ελλάδα σε σύγκρι- ση με τους συνομηλίκους τους στις χώρες της έρευνας 25) Guy RJ, et al. Genital chlamydia infection in young HBSC. ΕΠΙΨΥ. 2010. people: a review of the evidence. Sydney: The Kirby8) Haggerty CL, et al. Risk of sequelae after Chlamydia Institute. University of New South Wales. 2011. trachomatis genital infection in women. J Infect Dis. 2010; 201 Suppl 2:S134-55. 26) Davies HD, et al. Periodic health examination, 19969) Risser WL, et al. The incidence of pelvic inflammatory update: 2. Screening for chlamydial infections. disease in untreated women infected with chlamydia Canadian Task Force on the Periodic Health trachomatis: a structured review. Int J STD AIDS. 2007; Examination. CMAJ. 1996; 154:1631-44. 18:727-31.10) Gottlieb SL, et al. Screening and treating Chlamydia 27) Expert Working Group on Canadian Guidelines for trachomatis genital infection to prevent pelvic Sexually Transmitted Infections, Wong T, Public Health inflammatory disease: interpretation of findings from Agency of Canada. Canadian guidelines on sexually randomized controlled trials. Sex Transm Dis. 2013; transmitted infections. [Ottawa]: Public Health Agency 40:97-102. of Canada. 2006.11) Chlamydial infections. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Διαθέσιμο στο: www. 28) The American Congress of Obstetricians and guideline.gov/content.aspx?id=25583&search=chlamyd Gynecologists. Why Screen for Chlamydia. Διαθέ- ia+screening σιμο στο: www.acog.org/About_ACOG/ACOG_12) Workowski KA, et al. Sexually transmitted diseases Departments/Adolescent_Health_Care/ Why_Screen_ treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. for_Chlamydia 2010; 59:1-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2011; 60(1):18. 29) Mishori R, et al. Chlamydia trachomatis infections:13) Cook RL, et al. Systematic review: noninvasive testing screening, diagnosis, and management. Am Fam for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Physician. 2012; 86:1127-32. Ann Intern Med. 2005; 142:914-25.14) Nelson HD, et al. Screening for chlamydial infection. 30) Hollblad-Fadiman K, et al. American College of Am J Prev Med. 2001; 20:95-107. Preventive Medicine practice policy statement:15) Centers for Disease Control and Prevention. screening for Chlamydia trachomatis. Am J Prev Med. Recommendations for the prevention and management 2003; 24:287-92. of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR Recomm Rep. 1993; 42:1-39. 31) Preventive services for children and adolescents. Διαθέ-16) Low N, et al. Effectiveness of chlamydia screening: σιμο στο: www.guideline.gov/content.aspx?id=38451&s systematic review. Int J Epidemiol. 2009; 38:435-48. earch=chlamydia+screening.17) Macintosh M, et al. The English National Chlamydia Screening Programme: where next? Public Health. 32) ECDC. Technical Report. Review of chlamydia control 2013; 127:681-3. activities in EU countries. May 2008.18) van den Broek IV, et al. Effectiveness of yearly, register based screening for chlamydia in the Netherlands: 33) Nelson HD, et al. Screening for Gonorrhea and controlled trial with randomised stepped wedge Chlamydia: Systematic Review to Update the U.S. implementation. BMJ. 2012; 345:e4316. Preventive Services Task Force Recommendations.19) U.S. Preventive Services Task Force. Chlamydia and Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Gonorrhea: Screening. September 2014. Διαθέσιμο στο: Quality (US). 2014. www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/ recommendation-summary/chlamydia-and-gonorrhea- 34) Scholes D, et al. Prevention of pelvic inflammatory screening disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med. 1996; 334:1362-6. 35) Ostergaard L, et al. Home sampling versus conventional swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis in women: a cluster-randomized 1-year follow-up study. Clin Infect Dis. 2000; 31:951-7. 36) Oakeshott P, et al. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: The POPI (Prevention of Pelvic Infection) trial. BMJ. 2010; 340:c1642. 37) Andersen B, et al. Impact of intensified testing for urogenital Chlamydia trachomatis infections: A146

randomized study with 9-year follow-up. Sex Transm Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Infect. 2011; 87:156Y161.38) Low N, et al. Revised rapid review of evidence for 2–3). Έτσι, ως συνοδό ανιχνευτικό εργαλείο εφαρμό- the effectiveness of screening for genital chlamydial ζεται πρόσφατα, με μεθόδους μοριακής βιολογίας, το infection in sexually active young women and men. τεστ ανίχνευσης του ιικού γονιδιώματος (HPV test) 2006. Διαθέσιμο στο: www.nice.org.uk. στο κυτταρολογικό υλικό του τραχήλου (HPV-DNA39) Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. Επιδη- ανιχνεύεται στο 95–100% των πλακωδών καρκινικών μιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην κυττάρων και στο 75–95% των αλλοιώσεων CIN 2–3). Ελλάδα. Δηλωθέντα Στοιχεία έως 31.12.2013. Διαθέσιμο Η εξέταση αυτή περιορίζεται σε γυναίκες ηλικίας >30 στο: www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/HIV/2014/ ετών, καθώς σε νεαρότερες η HPV λοίμωξη έχει παρο- Epidimiologiko_2013_final.pdf δικό χαρακτήρα [4].40) Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force Θεραπεία Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; 159(1):51-60. Προκαρκινικές αλλοιώσεις αντιμετωπίζονται έγκαιρα με κρυοθεραπεία, χειρουργική εκτομή (νυστέρι ή ηλε-6.10. Τεστ Παπανικολάου σε κτροδιαθερμική αγκύλη) ή laser, ενώ οι πρώιμες ασυ-κορίτσια εφηβικής ηλικίας μπτωματικές διεισδυτικές μορφές καρκίνου με επιθε- τική υστερεκτομή ή/και χημειο-ακτινοθεραπεία [8]. Ι. Παχούλα Πρωτογενής πρόληψηΟ καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος σεσυχνότητα καρκίνος στο γυναικείο πληθυσμό παγκο- Τα προγράμματα πρόληψης του καρκίνου του τραχή-σμίως [1]. Η επίπτωση σε Ευρώπη και Ελλάδα είναι λου της μήτρας επικεντρώνονται σε καθολικό εμβολι-10,6 και 4,1 ανά 100.000 γυναίκες, αντίστοιχα [2,3]. ασμό εφήβων (κυρίως κοριτσιών) έναντι του ιού HPV,Υπολογίζεται ότι σχεδόν το 0,68% των θηλέων που γεν- που είναι ασφαλής και αποτελεσματικός, ειδικά πριννιούνται σήμερα αναμένεται να προσβληθούν κάποια την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Είναι επίσηςστιγμή από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με τον σημαντικό οι έφηβες να έχουν πρόσβαση σε ένα σύ-κίνδυνο θανάτου από τη νόσο να φτάνει το 0,24% [4]. στημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που εξασφα- λίζει περιοδική εξέταση των έξω γεννητικών οργάνωνΣυσχέτιση με τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμά- και εκτίμηση των σταδίων ενήβωσης, λήψη ιστορικούτων HPV (Human papillomavirus) πιθανών διαταραχών εμμήνου ρύσης, εκτίμηση παρα- γόντων κινδύνου για γυναικολογική κακοήθεια, ευαι-Ιδιαίτερα σημαντικός στην καρκινογένεση είναι ο ρό- σθητοποίηση για ενδείξεις πιθανής σεξουαλικής κα-λος του ιού HPV. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις των κυτ- κοποίησης, συμβουλευτική για υγιεινή και μεθόδουςτάρων του τραχήλου της μήτρας, μετά την έκθεσή τους αντισύλληψης, καθώς και πρόληψη και θεραπεία τωνσε στελέχη του ιού, πρωτοπαρατηρήθηκαν στη δεκα- σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων.ετία του ’90 [5]. Το σύνολο των περιπτώσεων καρκί-νου συσχετίζεται με επίμονη λοίμωξη από τον ιό HPV, Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία-με τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18 να αναγνωρίζονται καρκίνο του τραχήλου της μήτραςστο 50% των περιστατικών τραχηλικής ενδοεπιθηλι-ακής νεοπλασίας βαθμού 3 (cervical intraepithelial Τα προγράμματα μαζικού ανιχνευτικού ελέγχου γιαneoplasia, CIN3), η οποία εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ξεκίνησαν το 1952καρκίνο [6,7]. στην πολιτεία Tennessee των ΗΠΑ [9].Διάγνωση Πολλοί διεθνείς οργανισμοί θέσπισαν κατευθυντή- ριες οδηγίες για τον ανιχνευτικό έλεγχο, με πολλαπλέςΤο τεστ Παπανικολάου (Pap test) ανιχνεύει ποικίλες αναθεωρήσεις. Οι αρχικές συστάσεις για διενέργειακυτταρολογικές αλλοιώσεις σε δείγμα κολπικού και του Pap test στα πρώτα 3 έτη από την έναρξη της σε-τραχηλικού επιχρίσματος. Περιγράφηκε ως τεχνική ξουαλικής επαφής και όχι αργότερα από την ηλικίααπό τον Γεώργιο Παπανικολάου το 1928 και τέθηκε των 21 ετών, αναλόγως ποιο συνέβαινε πρώτο, έχουνσε κλινική εφαρμογή το 1939. Η εφαρμογή του ως ανι- αλλάξει [10-12].χνευτικού εργαλείου για κακοήθεια, επέφερε δραμα-τική μείωση στην επίπτωση του καρκίνου του τραχή- Στο κρίσιμο ερώτημα της ηλικίας έναρξης τουλου της μήτρας αλλά και της θνητότητας (>70%) στις ανιχνευτικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλουανεπτυγμένες χώρες [8]. Παρά όμως την εμφανή επι- της μήτρας με Pap test, τα πρόσφατα βιβλιογραφικάτυχία του κυτταρολογικού ελέγχου, ποικίλες ανησυχί- δεδομένα καθορίζουν την ηλικία των 21 ετών ως τηνες επικεντρώνονται στη χαμηλή ευαισθησία που έχει καταλληλότερη, ανεξαρτήτως ηλικίας έναρξης των σε-για την ανίχνευση της νεοπλασίας βαθμού 2–3 (CIN ξουαλικών επαφών και άλλων παραγόντων κινδύνου (σεξουαλική συμπεριφορά) [5]. 147

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών στο 90% σε 24–30 μήνες). Μόνο το μικρό ποσο- στό γυναικών με επίμονη HPV λοίμωξη έχει ση- Η τεκμηρίωση για σύσταση συγκεκριμένου χρο- μαντικό κίνδυνο εξέλιξης σε δυσπλασία [19,20].νικού διαστήματος μεταξύ της πρώτης σεξουαλικής Ωστόσο, στις έφηβες, ακόμα και η επίμονη HPVεπαφής και της ανάγκης του πρώτου ελέγχου, είναι λοίμωξη από υψηλού κινδύνου στελέχη, δενανεπαρκής [13]. εξελίσσεται συχνά (<7%) σε σοβαρή δυσπλασία [19], κι αν αυτό γίνει, ο ρυθμός εξέλιξης είναι Η σύσταση για έναρξη του ανιχνευτικού ελέγχου βραδύς (10–15 έτη) [2].στην ηλικία των 21 ετών και όχι νωρίτερα στην εφη-βεία, βασίζεται στις παρακάτω παρατηρήσεις: ●● Η θεραπεία των αλλοιώσεων CIN 1–2 ή 2–3, που εντοπίζονται στα πλαίσια ανιχνευτικού ●● Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σπά- ελέγχου, αποτελεί υπερθεραπεία στις έφηβες νιος σε έφηβες ηλικίας <20 ετών, όπως και οι λόγω του υψηλού ποσοστού αυτόματης υπο- θάνατοι που οφείλονται σε αυτόν (<16 θάνατοι στροφής τους [4,21-23]. Παράλληλα, όπως φαί- σημειώθηκαν στις ΗΠΑ τη χρονική περίοδο νεται σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη [23] και 1992–2008) [14]. κάποιες μετα-αναλύσεις [24-26], η θεραπεία συνοδεύεται από επιπλοκές που διακρίνονται ●● Ο ανιχνευτικός έλεγχος στην εφηβική ηλικία σε βραχυπρόθεσμες (πόνος, αιμορραγία) αλλά περιπλέκεται από μικρότερα ποσοστά ανίχνευ- και μακροπρόθεσμες (επίδραση σε μελλοντική σης κακοήθειας και μεγαλύτερα ποσοστά ψευ- κύηση με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού). δώς θετικών αποτελεσμάτων, συγκριτικά με τις μεγαλύτερες ηλικίες [4]. Συμπερασματικά, ο ανιχνευτικός έλεγχος στην εφηβική ηλικία φαίνεται να ενέχει περισσότερους ●● Τα ψευδώς θετικά ευρήματα του ανιχνευτικού κινδύνους παρά πλεονεκτήματα (1 στις 3 περιπτώσεις ελέγχου, οδηγούν σε συχνότερο περαιτέρω δια- κίνδυνος ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, 1 στις 20 γνωστικό έλεγχο που είναι κυρίως επεμβατικός περιπτώσεις πιθανότητα υπερθεραπείας και 1 επιπλέ- (διενέργεια κολποσκόπησης ή βιοψία του τρα- ον πρόωρος τοκετός ανά 275 γυναίκες που ελέγχο- χήλου της μήτρας) και συνοδεύεται από υπέρ- νται). Επιπλέον, δεν φαίνεται να μειώνει την επίπτω- μετρη ψυχολογική επιβάρυνση. Ποικίλες τυχαι- ση και τη θνητότητα του καρκίνου του τραχήλου της οποιημένες μελέτες και μελέτες παρατήρησης, μήτρας όταν συγκρίνεται με την έναρξη του ανιχνευ- φανερώνουν επιπλέον ότι στους κινδύνους των τικού ελέγχου στην ηλικία των 21 ετών, ανεξαρτήτως εξετάσεων συμπεριλαμβάνονται η κολπική αι- του χρόνου έναρξης των σεξουαλικών επαφών [4]. μορραγία, ο πόνος και η λοίμωξη [15]. Αναφορικά με τον εμβολιασμό έναντι του ιού HPV ●● Αν και οι έφηβες είναι 4 φορές πιθανότερο να (2006), η πιθανότητα να επηρεάσει τη διενέργεια του μολυνθούν από τον ιό HPV συγκριτικά με τις με- ελέγχου δεν είναι τεκμηριωμένη, καθώς τα δεδομένα γαλύτερες γυναίκες (ανατομικά χαρακτηριστι- για την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του εμ- κά που ευοδώνουν τη μετάπλαση του τραχήλου, βολίου είναι ακόμα περιορισμένα. Οι εμβολιασμένες πολλαπλοί σύντροφοι, κορύφωση επιπολασμού έφηβες πρέπει να ακολουθούν τα συνιστώμενα πρω- του ιού λίγα χρόνια μετά την έναρξη των σε- τόκολλα ελέγχου που ορίζει η ηλικία τους [7,13,15,27]. ξουαλικών επαφών), η πιθανότητα εξέλιξης της λοίμωξης σε κακοήθεια είναι μόνο 0,1/100.000 Κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών στην εφηβική ηλικία [16]. Το 2012, η American Cancer Society, η American ●● Τουλάχιστον το 50–80% των νεαρών γυναι- Society for Colposcopy and Cervical Pathology και η κών αναμένεται να μολυνθούν από τον ιό HPV American Society for Clinical Pathology [7], καθώς και σε 24–36 μήνες από την έναρξη της σεξουαλι- η US Preventive Task Force [15], η American Academy κής τους ζωής και το 35% των εφήβων ηλικίας of Family Physicians [28], το Institute for Clinical 14–19 ετών προσβάλλονται από στελέχη υψη- Systems Improvement [29] και το American College of λού κινδύνου [17]. Στην χώρα μας, σύμφωνα με Obstetricians and Gynecologists [27], τέθηκαν ομόφω- έρευνα της Μονάδας Εφηβικής Υγείας (ΜΕΥ) να κατά της εφαρμογής του ανιχνευτικού ελέγχου σε του Νοσοκομείου Παίδων «Π & Α Κυριακού» σε ασυμπτωματικές έφηβες <21 ετών. Στη M. Βρετανία, συνεργασία με άλλους φορείς, από σεξουαλικά μετά το 2003 (NHS Cancer Screening Programme) δραστήριες έφηβες ηλικίας 14 έως 20 ετών που [30,31], όπως και στον Καναδά (Canadian Task Force προσήλθαν στη ΜΕΥ, 48% ήταν θετικές σε κά- 2013) [13], η έναρξη του ελέγχου οριοθετήθηκε στην ποιον τύπο του ιού HPV, ενώ 22% ήταν θετικές ηλικία των 25 ετών. Τέλος, στις συστάσεις του 2014, σε υψηλού κινδύνου στελέχη του ιού [18]. Οι πε- η American Academy of Pediatrics [32] επίσης αναδι- ρισσότερες λοιμώξεις από HPV στην εφηβεία, όμως, είναι ασυμπτωματικές και αυτοπεριορι- ζόμενες (υποστροφή στο 70% σε 12 μήνες και148

αμόρφωσε τις οδηγίες της και τάχθηκε κατά του ανι- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιώνχνευτικού έλεγχου ρουτίνας σε ασυμπτωματικές έφη-βες ηλικίας <21 ετών. testing in adolescent and young women. J Pediatr. 1998; 132:277-84.Βιβλιογραφικές παραπομπές 20) Rodriguez AC, et al. Rapid clearance of human1) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections. J Nat Cancer Inst. 2008; 100:513– 2011; 61:69-90. 17.2) Priebe AM. 2012 cervical cancer screening guidelines 21) Moscicki AB, et al. High rate of regression of low- grade squamous intra-epithelial lesions in adolescents. and the future role of HPV testing. Clin Obstet Gynecol. Pediatric Academic Societies Annual Meeting. 2013; 56:44-50. Baltimore. May 2009.3) Kesic V, et al. Cervical Cancer Burden and Prevention 22) Castle PE, et al. Evidence for frequent regression Activities in Europe. Cancer Epidemiol Biomarkers of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Prev. 2012; 21:1423-33. Gynecol. 2009; 113:18-25.4) Kulasingam SL, et al. Screening for Cervical Cancer: A 23) Vesco KK, et al. Screening for cervical cancer: a Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task systematic evidence review for the U.S. Preventive Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Services Task Force: Agency for Healthcare Research Research and Quality (US); 2011 May. Διαθέσιμο στο: and Quality (US); 2011. Διαθέσιμο στο: www.ncbi.nlm. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92546 nih.gov/books/NBK660995) Schwaiger C, et al. Current guidelines for cervical cancer 24) Sharp L, et al. TOMBOLA (Trial Of Management of screening. J Am Acad Nurse Pract. 2012; 24:417. Borderline and Other Low-grade Abnormal smears)6) Coutlee F, et al. Distribution of human papillomavirus Group. After-effects reported by women following genotypes in cervical intraepithelial neoplasia and colposcopy, cervical biopsies and LLETZ: results from invasive cervical cancer in Canada. J Med Virol. 2011; the TOMBOLA trial. BJOG. 2009; 116:1506-14. 83:1034-41. 25) Kyrgiou M, et al. Obstetric outcomes after conservative7) Saslow D, et al. American Cancer Society, American treatment for intraepithelial or early invasive cervical Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet. American Society for Clinical Pathology screening 2006; 367:489-98. guidelines for the prevention and early detection of 26) Arbyn M, et al. Perinatal mortality and other severe cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012; 62:147-72. adverse pregnancy outcomes associated with treatment8) Siegel R, et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. 2012; 62:10-29. BMJ. 2008; 337:a1284.9) Tambouret RH. The evolution of the Papanicolaou 27) ACOG Practice Bulletin No. 131: Screening for Cervical smear. Clin Obstet Gynecol. 2013; 56:3-9. Cancer. ACOG Committee on Practice Bulletins-10) Schroeder BM. American Cancer Society. ACS updates Gynecology. Obstet Gynecol. 2012; 120:1222-38. guideline for the early detection of cervical neoplasia 28) American Academy of Family Physicians (AAFP). and cancer. Am Fam Physician. 2003; 67:2015-16. Summary of recommendations for clinical preventive11) US Preventive Services Task Force. Screening for services 2012. Διαθέσιμο στο: www.guideline.gov Cervical Cancer: Recommendations and Rationale. Am 29) Wilkinson J, et al. Preventive services children and J Nurse. 2003; 103:101-9. adolescents. Institute for Clinical Systems Improvement12) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. USA. (ICSI). 2012. Διαθέσιμο στο: www.icsi.org Recommendations for preventive Pediatric Health Care. 30) NHS. Cervical Cancer. 2012. Διαθέσιμο στo: www. 2008. screening.nhs.uk/cervicalcancer13) Pollock S, et al. Canadian Task Force on Preventive 31) Sasieni P, et al. The impact of cervical screening on Health Care. Recommendations on screening for young women: A critical review of the literature. NHS cervical cancer. CMAJ. 2013; 185:35-45. Cancer Screening Programme. 2010. Διαθέσιμο στo:14) Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review, www.cancerscreening.nhs.uk 1975–2008. National Cancer Institute; 2011. Διαθέσιμο 32) Recommendations for Pediatric Preventive Health Care. στo: www. seer.cancer.gov/csr/1975_2008 Pediatrics. 2014; 133:568.15) Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012; 156:880-91.16) Moscicki AB, et al. Practice improvement in cervical screening and management (PICSM): Symposium on management of cervical abnormalities in adolescents and young women. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14:73- 80.17) Moscicki, AB. HPV infections in adolescents. Disease Markers. 2007; 23:229-34.18) Τσίτσικα Α. HPV εμβολιασμός. Διαθέσιμο στο: www. youth-health.gr19) Moscicki AB, et al. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA 149

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Ανιχνευτικός έλεγχος με εξέταση ούρων6.11. Εξέταση ούρων σε Ο ανιχνευτικός έλεγχος των ανωμαλιών του ουροποι-παιδιά και εφήβους ητικού ξεκίνησε από τη δεκαετία του ‘70, κυρίως στο χώρο του σχολείου και έκτοτε πολλά προγράμματα Ι. Παχούλα ποικίλου σχεδιασμού έχουν εφαρμοστεί σε παγκόσμιαΩς χρόνια νεφρική νόσος ορίζεται η έκπτωση της νε- κλίμακα [7].φρικής λειτουργίας (GFR <60 ml/min/1,73 m2) ή ηκαταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος που επιμέ- Η εξέταση ούρων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθονει για χρονικό διάστημα ≥3 μηνών [1]. για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Η χρήση του dipstick ούρων για την ανίχνευση, σε δείγμα ού-Επιδημιολογία ρων, πρωτεϊνουρίας και αιματουρίας (συνηθέστερα) ήΤα επιδημιολογικά δεδομένα στον παιδικό πληθυσμό βακτηριουρίας, ενδεικτικών πρώιμης προσβολής τουείναι περιορισμένα και ανακριβή. Η επίπτωση κυμαί- ουροποιητικού, είναι η πιο σύντομη και απλή διαδι-νεται από 15 έως 74,7 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο κασία ανιχνευτικού ελέγχου που έχει εφαρμοστεί γιαπαιδιών και συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως [2,3]. την έγκαιρη αναγνώριση παθήσεων των νεφρών ή του κατώτερου ουροποιητικού σε ασυμπτωματικά παιδιάΑιτιοπαθογένεια [5,7].Η νόσος αποτελεί επιπλοκή του διαβήτη τύπου 2, τηςυπέρτασης και της σπειραματονεφρίτιδας. Παιδιά σε Ο ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία διηθητικού χαρ-κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου είναι επίσης εκείνα τιού (dipstick) ούρων για χρόνια νεφρική νόσο στονμε συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού ή κληρο- παιδικό πληθυσμό, αποτελεί παγκοσμίως αντικείμενονομικές παθήσεις (π.χ. πολυκυστικοί νεφροί), θετικό διχογνωμίας. Η χρησιμότητά του σε ασυμπτωματικάοικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου, επίκτητα ή παιδιά αμφισβητείται λόγω βασικών περιορισμώνλοιμώδη νοσήματα, καθώς και τα πρόωρα ή τα χαμη- όπως:λού βάρους γέννησης νεογνά [4,5]. ●● Η πλειοψηφία των παιδιών που ανιχνεύονται μεΣυμπτώματα παθολογικά ευρήματα μέσω του ανιχνευτικούΗ πάθηση παραμένει ασυμπτωματική σε πρώιμο στά- ελέγχου αποδεικνύεται ότι δεν έχει σημαντικήδιο έως ότου επηρεαστεί σοβαρά η νεφρική λειτουρ- υποκείμενη νεφρική νόσο. Η υποχρεωτική ετή-γία με συνοδές επιδράσεις σε άλλα συστήματα (αναι- σια εφαρμογή του ελέγχου στο Τόκιο για χρονι-μία, οστεοδυστροφία, καθυστέρηση της σωματικής κή περίοδο 13 ετών σε ασυμπτωματικά παιδιάανάπτυξης) [4]. σχολικής ηλικίας, ανίχνευσε νεφρική νόσο μόνο στο 0,017% των παιδιών Δημοτικού και στοΘεραπεία 0,015% των παιδιών Γυμνασίου που ελέγχθηκανΗ θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει την αντιμε- [8]. Σε πρόσφατη μελέτη (2010), η στρατηγικήτώπιση της νεφροπάθειας, της υπέρτασης, του διαβή- χρήσης του dipstick ούρων στο ιατρείο, για ανί-τη ή της δυσλιπιδαιμίας, ενώ η εξέλιξη της νόσου σε χνευση (≥1+) πρωτεϊνουρίας και/ή αιματουρίαςνεφρική ανεπάρκεια απαιτεί αιμοκάθαρση ή μεταμό- (χρήση δεδομένων από μεγάλες μελέτες σε παι-σχευση νεφρού [4]. δικό πληθυσμό σχολικής ηλικίας με επανάληψη του dipstick ούρων επί θετικών ευρημάτων καιΠρόγνωση περαιτέρω εκτίμηση επί επίμονων ευρημάτων)Η πάθηση αποτελεί σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα δη- οδήγησε στη διάγνωση χρόνιας νεφρικής νόσουμόσιας υγείας με σημαντική νοσηρότητα και θνητό- σε μόλις 11 από τα 8.954 παιδιά που ελέγχθηκαντητα και χαρακτηρίζεται από φτωχή ποιότητα ζωής, [9-11]. Αυτό μεταφράζεται σε μια χαμηλή επί-με τελική έκβαση τη νεφρική ανεπάρκεια στην ηλικία πτωση νόσου, μόλις 0,1% ή διαφορετικά δηλώ-των 20 ετών για ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών νει ότι περίπου 800 παιδιά πρέπει να ελεγχθούνπου πάσχουν. Η αναμενόμενη επιβίωση ενός παιδιού για να βρεθεί ένα παιδί με χρόνια νεφρική νόσομε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που υποβάλ- [11].λεται σε αιμοκάθαρση υπολογίζεται περίπου στα 18έτη, ενώ η θνητότητα των παιδιών που χρειάζονται ●● Το ποσοστό των ψευδώς θετικών ευρημάτωναιμοκάθαρση είναι 30–150 φορές μεγαλύτερη εκείνης μέσω του ανιχνευτικού ελέγχου είναι υψηλότου γενικού παιδικού πληθυσμού [6]. (75%–89%) [9-14]. Η πλειοψηφία των παιδιών παρουσιάζει παροδικές ή καλοήθεις καταστά- σεις που δεν σχετίζονται με νεφρική νόσο (συ- χνότερα ορθοστατική πρωτεϊνουρία). Τα παιδιά αυτά καταλήγουν σε αχρείαστες επιπρόσθετες150

εξετάσεις διαγνωστικής διερεύνησης, δαπανη- Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών ρές και ενίοτε παρεμβατικές (αιμοληψίες, απει- κονίσεις και δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας ουρολοίμωξης και άλλων νεφρικών ανωμαλιών με ακτινοβολία ή τοποθέτηση φλεβικής γραμ- ή συστηματικών παθήσεων. Τα περισσότερα μής) που εκθέτουν την οικογένεια σε άγχος, παθολογικά ευρήματα που ανιχνεύτηκαν στη δυσανάλογο της σημαντικότητας των ευρημά- μελέτη (πυουρία) ήταν παροδικά ή ψευδώς των, ενώ παράλληλα αυξάνουν το κόστος του θετικά (86%) και το ποσοστό των βρεφών που ελέγχου. Σε μελέτη για τον ανιχνευτικό έλεγχο βρέθηκε με πάθηση ήταν πολύ μικρό (<1% του με dipstick ούρων, 2.000 ασυμπτωματικών παι- πληθυσμού που ελέγχθηκε είχε θετική καλλιέρ- διών στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας γεια ούρων). υγείας, το 7,9% των παιδιών βρέθηκε να έχει παθολογικά ευρήματα πρωτεϊνουρίας ή αιμα- ●● Τέλος, παρόλο που η βακτηριουρία (και η γλυ- τουρίας στον αρχικό έλεγχο και μόλις το 0,85% κοζουρία) θεωρούνται επίσης παθολογικά στον επανέλεγχο (δεύτερο dipstick), δηλώνο- ευρήματα της εξέτασης ούρων, στη συνήθη ντας το υψηλό ποσοστό των ψευδώς θετικών παιδιατρική πράξη δεν γίνεται διάγνωση ου- ευρημάτων (πρωτεϊνουρία 89% και αιματουρία ρολοίμωξης (ή διαβήτη) σε ασυμπτωματικά 88%) [12]. παιδιά με το dipstick ούρων. Η επίπτωση της ουρολοίμωξης στα παιδιά εκτιμάται μόλις 1%.●● Η διενέργεια του dipstick ούρων δεν κοστίζει Παράλληλα, μόνο το 10% των παιδιών με ασυ- ιδιαίτερα αλλά αποτελεί φτωχής ποιότητας μέ- μπτωματική βακτηριουρία αναμένεται να εξελι- θοδο διάγνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου. χθεί σε συμπτωματική λοίμωξη, ενώ η έγκαιρη Όταν στο ελάχιστο κόστος συμπεριλαμβάνο- ανίχνευση και θεραπεία της δεν συσχετίζονται νται ο επανέλεγχος με δεύτερο dipstick ούρων με πρόληψη πιθανών ουρολοιμώξεων ή αποφυ- και η μικροσκοπική ούρων επί θετικών ευρη- γή των σπάνιων μακροπρόθεσμων επιδράσεών μάτων καθώς και ο αιματολογικός έλεγχος με της στη νεφρική λειτουργία (πυελονεφρίτιδα, παραπομπή σε ειδικό παιδονεφρολόγο επί επί- υπέρταση, νεφρικές ουλές) [17-20]. μονων ευρημάτων, το συνολικό κόστος ελέγχου αποβαίνει αυξημένο για τη διάγνωση μιας πά- Πρακτική σε άλλες χώρες θησης με τόσο χαμηλή επίπτωση. Η υιοθέτηση επομένως ενός τέτοιου ανιχνευτικού προγράμ- Στις ΗΠΑ, τις τελευταίες τρεις δεκαετίες σημειώ- ματος, δεν φαίνεται να αποτελεί αποτελεσματι- θηκαν πολυάριθμες τροποποιήσεις στις συστάσεις κή παρέμβαση στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας του ανιχνευτικού ελέγχου με εξέταση ούρων σε ασυ- φροντίδας υγείας [11,12,14]. μπτωματικά παιδιά. Οι αρχικές συστάσεις από την American Academy of Pediatrics (1977 και 1992),●● Τα οφέλη από την πρώιμη διάγνωση της χρό- υποστήριζαν τον έλεγχο σε 4 ηλικιακές περιόδους: νιας νεφρικής νόσου σε ασυμπτωματικά παιδιά βρεφική (<1 έτους), προσχολική (1–4 ετών), σχολική δεν έχουν τεκμηριωθεί. Υπάρχει αβεβαιότητα (5–12 ετών) και εφηβική (13–20 ετών) [21]. Τα νεό- για το αν η έγκαιρη διάγνωση της νεφρικής τερα ερευνητικά δεδομένα και η αμφισβήτηση του προσβολής στην παιδική ηλικία θα οδηγήσει σε ελέγχου ρουτίνας σε ασυμπτωματικά παιδιά [12,22], θεραπευτική παρέμβαση που θα τροποποιήσει οδήγησε σε αναθεώρηση των συστάσεων το 2000, με την τελική έκβαση της νόσου (φαίνεται μοιραία την εφαρμογή του ανιχνευτικού ελέγχου να αφορά η εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια). Ο ανιχνευτι- την ηλικία των 5 ετών και την εφηβεία [23]. Το 2007, κός έλεγχος ασυμπτωματικών παιδιών θα ήταν ο ίδιος οργανισμός, ακολουθώντας τις οδηγίες της Νε- δικαιολογημένος ως μέσο πρόληψης ή ελάττω- φρολογικής Εταιρίας, απέσυρε την ανωτέρω σύσταση σης της μελλοντικής νοσηρότητας και θνητό- και τάχθηκε κατά του ανιχνευτικού έλεγχου με εξέ- τητας, αλλά τελικά δεν φαίνεται να ικανοποιεί ταση ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους, αυτό το βασικό κριτήριο [7,11,15]. κυρίως λόγω έλλειψης δεδομένων υποστηρικτικών της συγκεκριμένης πρακτικής [24]. Σε σύσταση για●● Πρόσφατη μελέτη (2013) που ερευνά την αξία μη εφαρμογή ανιχνευτικού ελέγχου με dipstick ούρων της εφαρμογής του ανιχνευτικού ελέγχου σε για χρόνια νεφρική νόσο ή ασυμπτωματική βακτη- ασυμπτωματικά βρέφη και νήπια (6–18 μη- ριουρία, καταλήγουν πολλοί ακόμα οργανισμοί [17]: νών), προσθέτει δεδομένα που τεκμηριώνουν American Academy of Family Physicians (2002) [25], τη μη αποτελεσματικότητά του και στη βρεφι- Canadian Task Force on Periodic Health Examination κή και νηπιακή ηλικία [16]. Ένας έλεγχος ρου- (1994) [18], US Preventive Services Task Force (1996 τίνας με dipstick ούρων στις μικρές ηλικίες θα και 2004) [19,20], Institute for Clinical Systems είχε στόχο την αναγνώριση ασυμπτωματικής Improvement (2002) [26]. Παρόλο που η τάση των ερευνητών σε Ευρώπη 151

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών να αναθεωρηθούν ξανά στο μέλλον, με τον επιλεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με παράγοντες κινδύνουκαι ΗΠΑ δεν είναι υποστηρικτική της εφαρμογής του νεφρικής νόσου να αποτελέσει εναλλακτική στρατηγι-ανιχνευτικού ελέγχου, ο μαζικός ετήσιος έλεγχος με κή που πρέπει να αξιολογηθεί.εξέταση ούρων στη σχολική ηλικία, αποτελεί καθιε-ρωμένη πρακτική στον Ασιατικό παιδικό πληθυσμό Βιβλιογραφικές παραπομπές(Ιαπωνία 1973, Ταϊβάν 1990, Κορέα 1998) [7]. 1) Hogg RJ, et al. National Kidney Foundation’s Kidney Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την Ασια- Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practiceτική εμπειρία [27], διακρίνεται ομόφωνα μεταξύ των guidelines for chronic kidney disease in children andερευνητών η πεποίθηση ότι η εφαρμογή του μαζικού adolescents: evaluation, classification, and stratification.ανιχνευτικού ελέγχου στο σχολείο έχει οδηγήσει σε Pediatrics. 2003; 111:1416-21.πρώιμη ανίχνευση σπειραματονεφρίτιδας με βελτίω- 2) Collins AJ, et al. US Renal Data System 2010 Annualση της τελικής της έκβασης. Στην Ιαπωνία, ο αριθμός Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-των εφήβων με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου Stage Renal Disease in the United States. Am J Kidneyμειώθηκε από 166 το 1984 σε 86 το 2002 [7]. Επιπλέ- Dis. 2011; 57:A8, e1-e526.ον, συγκριτικά με τις ΗΠΑ, φάνηκε ότι η συχνότητα 3) Warady BA, et al. Chronic kidney disease in children:των ασθενών ηλικίας <20 ετών που φτάνουν σε νεφρι- the global perspective. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1999-κή ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι 4 φορές μικρό- 2009.τερη. Τα στοιχεία είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακά στην 4) Hajar F. Dipstick urine analysis screening amongηλικιακή ομάδα των εφήβων (6 έφηβοι/1.000.000 asymptomatic school children. N Am J Med Sci. 2011;υποβάλλονται σε θεραπεία τελικού σταδίου στην Ια- 3:179-84.πωνία έναντι 30/1.000.000 στις ΗΠΑ) [7]. Θα μπο- 5) Wong CJ, et al. CKiD (CKD in children) prospectiveρούσε ίσως η μεθοδολογία που ακολουθείται στην cohort study: a review of current findings. Am J KidneyΑσία, όπως ο καθιερωμένος έλεγχος αποκλειστικά Dis. 2012; 60:1002-11.δειγμάτων πρώτης πρωινής ούρησης (μείωση ψευδώς 6) Assadi F. The epidemic of pediatric chronic kidneyθετικών αποτελεσμάτων) να θεωρηθεί υπέρτερη. O disease: the danger of skepticism. J Nephropathol.ρόλος του ανιχνευτικού ελέγχου, είναι γεγονός, ότι δεν 2012; 1:61-4.είναι ξεκάθαρος σε αυτή τη διαφορά. Οι λόγοι πιθανό- 7) Hogg RJ. Screening for CKD in children: a globalτατα είναι πολυπαραγοντικοί και περιλαμβάνουν δια- controversy. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4:509-15.φορές στον τύπο της νόσου ή την παρουσία επιβαρυ- 8) Murakami M, et al. Urinary screening of elementaryντικών παραγόντων, όπως η παχυσαρκία, που ίσως να and junior high-school children over a 13-year period inσυνεισφέρουν στην υψηλότερη συχνότητα δυσμενούς Tokyo. Pediatr Nephrol. 1991; 5:50-3.εξέλιξης στις ΗΠΑ. Η αποτελεσματικότητα του Ασι- 9) Vehaskari VM, et al. Isolated proteinuria: analysis of aατικού προγράμματος πάντως δεν έχει ξεκαθαριστεί school-age population. J Pediatr. 1982; 101:661-68.και οι μελέτες δεν περιλαμβάνουν επαρκή δεδομένα 10) Vehaskari VM, et al. Microscopic hematuria inγια το κόστος-όφελος αυτής της παρέμβασης [7]. schoolchildren: epidemiology and clinicopathologic evaluation. J Pediatr. 1979; 95:676-84.Προοπτικές 11) Sekhar DL, et al. A cost-effectiveness analysis of screening urine dipsticks in well-child care. Pediatrics.Για μια γενική ομοφωνία, απαιτούνται πρόσφατη κα- 2010; 125:660-3.ταγραφή της επίπτωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου 12) Kaplan RE, et al. Screening dipstick urinalysis: a time to(ειδικά στον Δυτικό κόσμο), συνυπολογίζοντας τα change. Pediatrics. 1997; 100:919-21.πρόσφατα δεδομένα της αύξησης της παιδικής παχυ- 13) Gutgesell M. Practicality of screening urinalysis inσαρκίας και υπέρτασης, έρευνες με μεγάλο χρονικό asymptomatic children in a primary care setting.διάστημα παρακολούθησης των παιδιών που ανιχνεύ- Pediatrics. 1978; 62:103-5.ονται με πρώιμα σημεία νεφρικής προσβολής μέσω 14) Shajari A, et al. Benefit of urinalysis. Indian J Pediatr.του προγράμματος ελέγχου, αλλά και τεκμηρίωση της 2009; 76:639-41.επίδρασης της θεραπευτικής παρέμβασης στην τελική 15) Dodge WF, et al. Proteinuria and hematuria in schoolέκβαση της νόσου. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού children: epidemiology and early natural history. J.ενζύμου αγγειοτενσίνης (angiotensin-converting- Pediatr. 1976; 88:327-47.enzyme inhibitor), για παράδειγμα, φάνηκε να εμπο- 16) Bereket G, et al. Use of urinalysis as a screening tool forδίζουν την εξέλιξη της νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια asymptomatic infants. Journal of Paediatrics and Childτελικού σταδίου στους ενήλικες και ίσως παρόμοιο Health. 2013; 49:458-61.αποτέλεσμα τεκμηριωθεί εν καιρώ και στα παιδιά, 17) Stephens MB, et al. Clinical inquiries. Is screeningκαθώς μελέτες αρχίζουν να γίνονται και στον παιδι- urinalysis in children worthwhile? J Fam Pract. 2003;κό πληθυσμό [7]. Τέλος, οι συστάσεις ενδεχομένως 52:894-5. 18) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for urinary infection in asymptomatic infants and children. Ch. 21 in: The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa, Canada: Canada Communication Group; 1994. 19) US Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria. Ch. 31 in: Guide to Clinical152

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών Preventive Services. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1996.20) U.S. Preventative Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria: recommendation statement. Agency for Healthcare Research and Quality. 2004. Διαθέσιμο στο: www.uspreventiveservicestaskforce.org/ recommendations.htm21) American Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care. In: Policy Reference Guide: A Comprehensive Guide to AAP Policy Statement.22) Hoekelman RA. Is screening urinalysis worthwhile in asymptomatic pediatric patients? Pediatr Ann. 1994; 23:459-60.23) Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics. 2000; 105:645-46.24) Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Bright Futures Steering Committee. Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics. 2007; 120:1376.25) American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations. Kansas City, Mo: American Academy of Family Physicians 2002.26) Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Preventive Services for Children and Adolescents. 18th edition. 2012. Διαθέσιμο στο: www. icsi.org27) Yap HK, et al. Role of urinary screening programmes in children in the prevention of chronic kidney disease. Ann Acad Med Singapore. 2005; 34:3-7. 153

Παραρτήματα7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑΠαράρτημα 1. Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τιςπροληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείαςΠαράρτημα 2. Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικόέλεγχο παιδιών και εφήβων (screening) και την αναζήτησηπαραγόντων κινδύνουΠαράρτημα 3. Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και ΦύλλοΙατρικής ΕξέτασηςΠαράρτημα 4. Φύλλα βαθμολόγησης συστάσεων γιαανιχνευτικούς ελέγχους (screening)154

ΠαραρτήματαΠαράρτημα 1. Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τιςπροληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας 155

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 1–2 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής ανησυχίες των γονέων σχετικά με την - Τρόπος σύλληψης • Δέρμα ανάπτυξη, την όραση και την ακοή - Προβλήματα κύησης • Προσηλώνει στιγμιαία σε πρόσωπα - Κάπνισμα - Ίκτερος • Κλείνει τα μάτια σε ξαφνικό και έντονο φως - Φάρμακα/ουσίες • Κεφαλή • Δείχνει ενδιαφέρον για την ανθρώπινη φωνή - Προγεννητικός έλεγχος • Στον θόρυβο ξαφνιάζεται και σταματά να - Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές - Πηγές, ραφές• Περιγεννητικό ιστορικό • Οφθαλμοί κινείται - Διάρκεια κύησης • Θηλάζει και καταπίνει καλά - Τύπος τοκετού - Επισκόπηση • Το κλάμα είναι αδιαφοροποίητο - Βάρος γέννησης - Οπτική συμπεριφορά ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ - Προβλήματα/επιπλοκές - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Περίοδος προσαρμογής μετά τον τοκετό - Νοσηλεία • Αυτιά • Συναισθηματική κατάσταση της μητέρας - Φάρμακα • Στοματική κοιλότητα • Θλίψη μητρότητας - Εμβόλια στη γέννηση - Σχιστίες • Επιλόχειος κατάθλιψη/ψύχωση• Πρόσφατο ιστορικό • Αναπνευστικό • Ζήλια ανάμεσα στα αδέλφια• Διατροφή • Κυκλοφορικό • Δεσμός μητέρας-παιδιού, σωματική επαφή - Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/ - Ρυθμός • Ανάγκες του νεογνού - Τόνοι • Ύπνος χορήγηση βιταμίνης D - Φυσήματα • Κλάμα, βρεφικοί κολικοί - Επαρκής πρόσληψη βάρους - Ψηλάφηση μηριαίων - Κενώσεις/ουρήσεις • Κοιλιά ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ - Τροποποιημένο γάλα αγελάδας • Κήλες • Διατροφή• Ύπνος • Έξω γεννητικά όργανα• Ίκτερος (παράγοντες κινδύνου) - Κορίτσια - Υποστήριξη μητρικού θηλασμού• Ανησυχίες γονέων - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων - Τεχνικές σίτισης • Νευρικό ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Συμμετρία (κράτημα, σύλληψη θηλής)• Χρόνια προβλήματα υγείας - Νεογνικά αντανακλαστικά - Επάρκεια σίτισης• Κληρονομικά νοσήματα - Δυσραφισμοί• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος • Μυοσκελετικό (κενώσεις, ουρήσεις, βάρος σώματος)• Προβλήματα όρασης και ακοής - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία, χειρισμοί - Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο• Προβλήματα ψυχικής υγείας• Χρήση αλκοόλ, ουσιών Barlow & Ortolani) γάλα αγελάδας/οδηγίες αποστείρωσης• Κάπνισμα - Παραμορφώσεις άκρου ποδός • Φροντίδα νεογνού• Θάνατοι - Ραιβόκρανο ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Καθαριότητα ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Ακοή (περιποίηση ομφαλού, μπάνιο)• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - Ωτοακουστικές εκπομπές ή προκλητά - Συχνό πλύσιμο χεριών γονέων υιοθεσία, άλλα άτομα) δυναμικά στελέχους - Προστασία από έκθεση σε λοιμώξεις• Υποστήριξη οικογένειας • Προληπτικός έλεγχος νεογνών για • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση• Μορφωτικό επίπεδο προβλημάτων υγείας• Οικονομική κατάσταση, ανεργία υποθυρεοειδισμό, φαινυλκετονουρία, • Ασφάλεια• Ασφαλιστική κάλυψη γαλακτοζαιμία, έλλειψη G6PD - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Κάρτα Guthrie - Μάρσιπος μεταφοράς Ο μητρικός θηλασμός προασπίζει την - Χρήση καροτσιού υγεία του παιδιού και της μητέρας και ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Ύπνος (ύπτια θέση και συνθήκες) ενισχύει τον δεσμό τους. ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Άλλαγμα, μπάνιο Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων - Πτώσεις, εγκαύματα κινδύνου για: • Κάπνισμα γονέων • Διαταραχές όρασης - Οφθαλμολογική εξέταση ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Αναπτυξιακή δυσπλασία ισχίου • Επόμενη επίσκεψη - Υπερηχογράφημα ισχίου • Εμβολιασμός (σε ηλικία 6 εβδομάδων) • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή156

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 2 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι - Τρόπος σύλληψης - Προβλήματα κύησης • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής ανησυχίες των γονέων σχετικά με την - Κάπνισμα - Φάρμακα/ουσίες • Δέρμα ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη - Προγεννητικός έλεγχος - Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές • Κεφαλή συμπεριφορά• Περιγεννητικό ιστορικό - Διάρκεια κύησης - Σχήμα • Σηκώνει το κεφάλι όταν είναι σε πρηνή θέση - Τύπος τοκετού - Βάρος γέννησης - Πρόσθια πηγή • Προσηλώνει σε πρόσωπο - Προβλήματα/επιπλοκές - Νοσηλεία • Οφθαλμοί • Παρακολουθεί κίνηση - Φάρμακα - Συναισθηματική κατάσταση μητέρας - Επισκόπηση • Διακρίνει τους ήχους της ομιλίας και παράγει• Πρόσφατο ιστορικό - Προβλήματα, παθήσεις - Οπτική συμπεριφορά ήχους• Νοσηλείες• Χειρουργεία - Στραβισμός • Χαμογελά σε ανταπόκριση/κοινωνικό• Αλλεργίες• Φάρμακα - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή χαμόγελο• Εμβόλια• Διατροφή • Αυτιά • Διαφοροποιεί το κλάμα για έκφραση πείνας, - Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/ - Ακουστική συμπεριφορά δυσφορίας, κούρασης χορήγηση βιταμίνης D - Επαρκής πρόσληψη βάρους • Στοματική κοιλότητα ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ - Κενώσεις - Τροποποιημένο γάλα αγελάδας - Σχιστίες • Υγεία της μητέρας (σωματική και ψυχική)• Ύπνος• Ανησυχίες γονέων • Αναπνευστικό • Προσαρμογή του πατέρα ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Κυκλοφορικό • Φροντίδα των άλλων παιδιών• Χρόνια προβλήματα υγείας• Κληρονομικά νοσήματα - Ρυθμός • Διαδικασία προσκόλλησης• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος• Προβλήματα όρασης και ακοής - Τόνοι • Αλληλεπίδραση γονέων-βρέφους• Προβλήματα ψυχικής υγείας• Χρήση αλκοόλ, ουσιών - Φυσήματα • Χειρισμοί που βοηθούν το βρέφος να• Κάπνισμα• Θάνατοι - Ψηλάφηση μηριαίων ηρεμήσει ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Κοιλιά • Καθημερινές ρουτίνες, ύπνος• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Κήλες • Κινητική ωρίμανση, “tummy time” υιοθεσία, άλλα άτομα)• Υποστήριξη οικογένειας • Έξω γεννητικά όργανα • Κλάμα, βρεφικοί κολικοί• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια• Μορφωτικό επίπεδο - Κορίτσια ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Οικονομική κατάσταση, ανεργία• Ασφαλιστική κάλυψη - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων • Διατροφή Μεταφορά του βρέφους στο αυτοκίνητο • Νευρικό - Υποστήριξη μητρικού θηλασμού με σωστή τοποθέτηση και χρήση του καθίσματος αυτοκινήτου - Μυϊκός τόνος - Επάρκεια σίτισης - Συμμετρία - Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο - Νεογνικά αντανακλαστικά γάλα αγελάδας/οδηγίες αποστείρωσης • Μυοσκελετικό • Φροντίδα βρέφους - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία, χειρισμοί - Καθαριότητα Barlow & Ortolani) - Προστασία από έκθεση σε λοιμώξεις - Παραμορφώσεις άκρου ποδός • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση - Ραιβόκρανο προβλημάτων υγείας ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Ασφάλεια • Ακοή - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Επιβεβαίωση ελέγχου με ωτοακουστικές - Μάρσιπος μεταφοράς εκπομπές ή προκλητά δυναμικά στελέχους - Χρήση καροτσιού - Επί θετικών ευρημάτων επιβεβαίωση - Ύπνος (ύπτια θέση και συνθήκες) επανελέγχου - Άλλαγμα, μπάνιο ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Πτώσεις, εγκαύματα ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Κάπνισμα γονέων κινδύνου για: ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Διαταραχές όρασης • Επόμενη επίσκεψη - Οφθαλμολογική εξέταση • Εμβολιασμός • Αναπτυξιακή δυσπλασία ισχίου • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή - Υπερηχογράφημα ισχίου 157

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 4 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής ανησυχίες των γονέων σχετικά με την - Τρόπος σύλληψης ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη - Προβλήματα κύησης διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα συμπεριφορά - Κάπνισμα • Δέρμα • Κλωτσάει - Φάρμακα/ουσίες • Κεφαλή • Στηρίζει το κεφάλι αν τοποθετηθεί στην - Προγεννητικός έλεγχος - Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές - Σχήμα καθιστή θέση• Περιγεννητικό ιστορικό - Πρόσθια πηγή • Απλώνει να πιάσει αντικείμενα - Διάρκεια κύησης • Οφθαλμοί • Ακολουθεί κινήσεις μέσα στο οπτικό του - Τύπος τοκετού - Επισκόπηση - Βάρος γέννησης - Οπτική συμπεριφορά πεδίο - Προβλήματα/επιπλοκές - Στραβισμός • Παρακολουθεί αντικείμενο που κινείται - Νοσηλεία - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή - Φάρμακα • Αυτιά οριζόντια και κάθετα - Συναισθηματική κατάσταση μητέρας - Ακουστική συμπεριφορά • Προκαλεί κοινωνικές αλληλεπιδράσεις• Πρόσφατο ιστορικό • Στοματική κοιλότητα • Ανταλλάσει φωνούλες με τους γονείς/ - Προβλήματα, παθήσεις • Αναπνευστικό• Νοσηλείες • Κυκλοφορικό πρωτοκουβέντα• Χειρουργεία - Ρυθμός ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Αλλεργίες - Τόνοι • Ρόλος γονέων• Φάρμακα - Φυσήματα • Αλληλεπίδραση γονέων-βρέφους• Εμβόλια - Ψηλάφηση μηριαίων • Επιστροφή στην εργασία• Διατροφή • Κοιλιά • Επιλογή προσώπου φροντίδας - Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/ • Κήλες • Ιδιοσυγκρασία βρέφους/αυτορρύθμιση • Έξω γεννητικά όργανα • Σταθερές καθημερινές ρουτίνες, οργάνωση χορήγηση βιταμίνης D και σιδήρου - Κορίτσια - Τροποποιημένο γάλα αγελάδας - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων ύπνου• Κενώσεις • Νευρικό • “Tummy time”• Ύπνος - Μυϊκός τόνος • Παιχνίδι• Ανησυχίες γονέων - Συμμετρία - Νεογνικά αντανακλαστικά/εξασθένηση - Παιχνίδια με ήχο, χρώματα, μουσική, ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Μυοσκελετικό κίνηση, παιδικό γυμναστήριο• Χρόνια προβλήματα υγείας - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)• Κληρονομικά νοσήματα - Παραμορφώσεις άκρου ποδός - Παιχνίδια αλληλεπίδρασης με τους• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος ενήλικες• Προβλήματα όρασης και ακοής ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Προβλήματα ψυχικής υγείας ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ• Χρήση αλκοόλ, ουσιών Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Διατροφή• Κάπνισμα κινδύνου για: - Μητρικός θηλασμός• Θάνατοι • Διαταραχές όρασης - Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο - Οφθαλμολογική εξέταση γάλα αγελάδας ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Διαταραχές ακοής - Προγραμματισμός εισαγωγής στερεών• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση τροφών • Σιδηροπενική αναιμία - Επάρκεια σίτισης υιοθεσία, άλλα άτομα) - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη• Υποστήριξη οικογένειας • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια προβλημάτων υγείας• Μορφωτικό επίπεδο• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Ασφάλεια• Ασφαλιστική κάλυψη - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Μάρσιπος μεταφοράς Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα - Χρήση καροτσιού στο σπίτι και στο αυτοκίνητο - Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο (θέση και συνθήκες) - Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα) - Πτώσεις, ασφυξία, πνιγμός - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Κάπνισμα γονέων ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή158

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 6 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση ανησυχίες των γονέων σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη- Τρόπος σύλληψης • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής συμπεριφορά • Γυρίζει προς τους ήχους- Προβλήματα κύησης διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα • Χαίρεται να ανταλλάσει φωνούλες με τους- Κάπνισμα • Δέρμα γονείς • Φωνοποιεί με ευχαρίστηση ή δυσαρέσκεια- Φάρμακα/ουσίες • Κεφαλή • Γυρίζει από την ύπτια θέση στο πλάι • Κάθεται με υποστήριξη (π.χ. μαξιλάρια)- Προγεννητικός έλεγχος - Σχήμα • Φτάνει/αρπάζει αντικείμενα • Φέρνει αντικείμενα στο στόμα- Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές - Πρόσθια πηγή ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ • Ρόλος και ευθύνες γονέων• Περιγεννητικό ιστορικό • Οφθαλμοί • Πρόσωπα φροντίδας • Ιδιοσυγκρασία βρέφους/αυτορρύθμιση- Διάρκεια κύησης - Επισκόπηση • Γνωστική και κινητική ανάπτυξη • Γλωσσική και κοινωνική επικοινωνία- Τύπος τοκετού - Οπτική συμπεριφορά • Παιχνίδι- Βάρος γέννησης - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) - Παιχνίδια με ήχους, μαλακά, χρωματιστά - Παιδικό γυμναστήριο, κύβοι, κρίκοι- Προβλήματα/επιπλοκές - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ- Νοσηλεία • Αυτιά • Διατροφή- Φάρμακα - Ακουστική συμπεριφορά - Μητρικός θηλασμός - Τροποποιημένο γάλα αγελάδας- Συναισθηματική κατάσταση μητέρας • Στοματική κοιλότητα - Οδηγίες αποθηλασμού (εάν χρειάζεται) - Στερεές τροφές• Πρόσφατο ιστορικό • Αναπνευστικό - Επάρκεια σίτισης • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση- Προβλήματα, παθήσεις • Κυκλοφορικό προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια• Νοσηλείες - Ρυθμός - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Χρήση καροτσιού• Χειρουργεία - Τόνοι - Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο (θέση και• Αλλεργίες - Φυσήματα συνθήκες) - Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα,• Φάρμακα - Ψηλάφηση μηριαίων καυτές επιφάνειες)• Εμβόλια • Κοιλιά - Πτώσεις - Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση• Διατροφή • Κήλες - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα- Μητρικός θηλασμός/χορήγηση βιταμίνης D • Έξω γεννητικά όργανα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣκαι σιδήρου - Κορίτσια • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή- Εισαγωγή στερεών τροφών • Νευρικό• Κενώσεις - Μυϊκός τόνος• Ύπνος - Μυϊκή ισχύς• Ανησυχίες γονέων - ΣυμμετρίαΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Αντανακλαστικά• Χρόνια προβλήματα υγείας • Μυοσκελετικό• Κληρονομικά νοσήματα - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Παραμορφώσεις άκρου ποδός• Προβλήματα όρασης και ακοής ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ• Προβλήματα ψυχικής υγείας ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ• Χρήση αλκοόλ, ουσιών Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων• Κάπνισμα κινδύνου για:• Θάνατοι • Διαταραχές όρασης ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Οφθαλμολογική εξέταση• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Διαταραχές ακοήςυιοθεσία, άλλα άτομα) - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση• Υποστήριξη οικογένειας • Σιδηροπενική αναιμία• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη• Μορφωτικό επίπεδο • Υπέρταση• Οικονομική κατάσταση, ανεργία - Μέτρηση αρτηριακής πίεσης• Ασφαλιστική κάλυψη Δεν συνιστάται η χρήση περπατούρας 159

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 9 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση ανησυχίες των γονέων σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής συμπεριφορά • Κάθεται σταθερά• Πρόσφατο ιστορικό διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα • Μπουσουλάει αρχικά προς τα πίσω • Προσπαθεί να σηκωθεί όρθιο- Προβλήματα, παθήσεις • Δέρμα • Συλλαμβάνει και μεταφέρει αντικείμενα από• Νοσηλείες • Κεφαλή το ένα χέρι στο άλλο • Χτυπά δυο κύβους μεταξύ τους• Χειρουργεία - Σχήμα • Μιμείται ήχους και χειρονομίες • Μπαμπαλίζει• Αλλεργίες - Πρόσθια πηγή • Εμφανίζει φόβο για τους ξένους • Παίζει κοινωνικά παιχνίδια/«κουκου-τσα»• Φάρμακα • Οφθαλμοί • Αναζητά αντικείμενο που πέφτει/μονιμότητα• Εμβόλια - Επισκόπηση αντικειμένου ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Διατροφή - Οπτική συμπεριφορά • Άγχος αποχωρισμού • Μονιμότητα του αντικειμένου- Μητρικός θηλασμός/χορήγηση βιταμίνης D - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Νυχτερινά ξυπνήματα • Μεταβατικό αντικείμενο- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Όρια • Κινητικές δεξιότητες- Στερεές τροφές • Αυτιά • Παιχνίδι• Κενώσεις - Ακουστική συμπεριφορά - Παιχνίδια πολλαπλών δραστηριοτήτων - Μουσικά παιχνίδια, βιβλία• Ύπνος • Στοματική κοιλότητα - Οχήματα, κύβοι, κρίκοι - Κούνια• Ανησυχίες γονέων • Αναπνευστικό ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Κυκλοφορικό • Διατροφή• Χρόνια προβλήματα υγείας - Ρυθμός - Θηλασμός/απογαλακτισμός - Στερεές τροφές• Κληρονομικά νοσήματα - Τόνοι - Έναρξη αυτόνομης σίτισης (φαγητό στο• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Φυσήματα χέρι) - Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών• Προβλήματα όρασης και ακοής - Ψηλάφηση μηριαίων • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Κοιλιά • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Κήλες - Χρήση καροτσιού - Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο• Κάπνισμα • Έξω γεννητικά όργανα - Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα,• Θάνατοι - Κορίτσια καυτές επιφάνειες) - Πτώσεις ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων - Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση - Δηλητηρίαση από φάρμακα και χημικά• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Νευρικό - Ασφάλεια σε σκάλες, ντουλάπια,υιοθεσία, άλλα άτομα) - Μυϊκός τόνος συρτάρια, παράθυρα, μπαλκόνια, γωνίες - Ασφαλή παιχνίδια• Υποστήριξη οικογένειας - Μυϊκή ισχύς - Δεν συνιστάται η περπατούρα - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια - Συμμετρία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα• Μορφωτικό επίπεδο - Αντανακλαστικά (προστατευτικά) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Μυοσκελετικό • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή• Ασφαλιστική κάλυψη - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία) - Παραμορφώσεις άκρου ποδός ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων κινδύνου για: • Διαταραχές όρασης - Οφθαλμολογική εξέταση • Διαταραχές ακοής - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση • Σιδηροπενική αναιμία Ανάδυση πιθανών κινητικών διαταραχών: - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη πρώιμα κλινικά σημεία • Υπέρταση - Μέτρηση αρτηριακής πίεσης160

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 12–15 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Δέρμα • Στηρίζεται και σηκώνεται όρθιο• Νοσηλείες • Κεφαλή • Κάνει πλάγια βήματα υποστηριζόμενο• Χειρουργεία • Πρόσθια πηγή • Χρησιμοποιεί ώριμη λαβή σύλληψης με• Αλλεργίες • Οφθαλμοί• Φάρμακα δείκτη και αντίχειρα• Εμβόλια - Επισκόπηση • Τοποθετεί αντικείμενα σε κουτί• Διατροφή - Οπτική συμπεριφορά • Δείχνει με τον δείκτη - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Παίζει παιχνίδια αλληλεπίδρασης - Μητρικός θηλασμός - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή - Τροποποιημένο γάλα αγελάδας • Αυτιά (π.χ. «κουκου-τσα», «κόλλα το») - Στερεές τροφές - Ακουστική συμπεριφορά • Μιμείται δραστηριότητες• Κενώσεις • Στοματική κοιλότητα • Παρατηρεί και ξεφυλλίζει βιβλία• Ύπνος • Αναπνευστικό • Γνέφει αντίο• Ανησυχίες γονέων • Κυκλοφορικό • Μπαμπαλίζει, βρεφική ιδιόγλωσσα - Ρυθμός • Ακολουθεί απλές εντολές ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Τόνοι • Αναγνωρίζει πρόσωπα όταν του το ζητούν• Χρόνια προβλήματα υγείας - Φυσήματα • Τρώει με τα χέρια, πίνει από κύπελλο• Κληρονομικά νοσήματα - Ψηλάφηση μηριαίων ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος • Κοιλιά • Κινητική ωρίμανση• Προβλήματα όρασης και ακοής • Κήλες • Άγχος αποχωρισμού• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Έξω γεννητικά όργανα • Καθημερινές συνήθειες• Χρήση αλκοόλ, ουσιών - Κορίτσια • Όρια και πειθαρχία• Κάπνισμα - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων • Παιχνίδι• Θάνατοι • Νευρικό - Μυϊκός τόνος - Παιχνίδια που μπορεί να στηρίζεται και να ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Μυϊκή ισχύς τα σπρώχνει• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - Βάδιση • Μυοσκελετικό - Μπάλες, κύβοι, κουτιά, κρίκοι με ράβδο υιοθεσία, άλλα άτομα) - Ισχία (απαγωγή, συμμετρία) - Παιχνίδια πολλαπλών δραστηριοτήτων• Υποστήριξη οικογένειας - Κάτω άκρα - Μουσικά παιχνίδια• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια - Κουζινικά, κοινά αντικείμενα• Μορφωτικό επίπεδο ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ• Οικονομική κατάσταση, ανεργία ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Ασφαλιστική κάλυψη Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Διατροφή κινδύνου για: Κινητική αυτονόμηση-Βάδιση • Διαταραχές όρασης - Θηλασμός/απογαλακτισμός - Οφθαλμολογική εξέταση - Ενθάρρυνση αυτόνομης σίτισης (κύπελλο, • Διαταραχές ακοής - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση κουτάλι, σίτιση με φαγητό οικογένειας) • Σιδηροπενική αναιμία - Σταδιακή εισαγωγή μη αλεσμένων τροφών - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών • Υπέρταση • Στοματική υγιεινή - Μέτρηση αρτηριακής πίεσης - Καθαρισμός δοντιών • Τερηδόνα - Μη κοινή χρήση σκευών - Οδοντιατρική εξέταση • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Πτώσεις, δηλητηριάσεις - Εγκαύματα (φωτιά, καυτές επιφάνειες, μπάνιο) - Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση - Ασφάλεια σε σκάλες, ντουλάπια, συρτάρια, παράθυρα, μπαλκόνια, γωνίες - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή 161

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 18 ΜΗΝΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Δέρμα • Περπατάει μόνο του• Νοσηλείες • Κεφαλή • Ανεβαίνει σκαλοπάτια με υποστήριξη• Χειρουργεία • Πρόσθια πηγή • Φτιάχνει πύργο με 3-4 κύβους• Αλλεργίες • Δείχνει με τον δείκτη του στους άλλους κάτι• Φάρμακα - Σύγκλειση• Εμβόλια • Οφθαλμοί που του προκαλεί ενδιαφέρον• Διατροφή • Φέρνει αντικείμενα ή παιχνίδια στο γονιό για• Κενώσεις - Επισκόπηση• Ύπνος - Οπτική συμπεριφορά να μοιραστεί την εμπειρία μαζί του• Ανησυχίες γονέων - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Παίζει απλό συμβολικό παιχνίδι (π.χ. - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Αυτιά παριστάνει ότι μιλάει στο τηλέφωνο)• Χρόνια προβλήματα υγείας - Ακουστική συμπεριφορά • Λέει περίπου 5 λέξεις με νόημα• Κληρονομικά νοσήματα • Στοματική κοιλότητα • Κατανοεί περίπου 50 λέξεις• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Δόντια, ούλα • Εκτελεί απλές εντολές• Προβλήματα όρασης και ακοής • Αναπνευστικό • Γνωρίζει τη χρήση καθημερινών• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Κυκλοφορικό• Χρήση αλκοόλ, ουσιών - Ρυθμός αντικειμένων (τηλέφωνο, βούρτσα, κουτάλι)• Κάπνισμα - Τόνοι • Μπορεί να δείχνει μέρη του σώματός του• Θάνατοι - Φυσήματα • Τρώει μόνο του με κουτάλι - Ψηλάφηση μηριαίων ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Κοιλιά • Αυτονομία/προσκόλληση• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Έξω γεννητικά όργανα • Όρια και πειθαρχία - Κορίτσια • Σχέσεις μεταξύ αδελφών υιοθεσία, άλλα άτομα) - Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων • Προαγωγή της γλωσσικής και κοινωνικής• Υποστήριξη οικογένειας • Νευρικό• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια - Βάδιση ανάπτυξης• Μορφωτικό επίπεδο - Μυϊκός τόνος • Μεταβατικά αντικείμενα• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Μυοσκελετικό • Παιχνίδι• Ασφαλιστική κάλυψη ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Φτυαράκια, κουβαδάκια Όρια και πειθαρχία ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Μολύβια, κατασκευές, κύβοι, απλά παζλ Πρώιμη αναγνώριση αυτισμού Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων - Τηλέφωνα, κουζινικά κινδύνου για: - Αυτοκινητάκια, κούκλες, ζωάκια, καρότσια • Διαταραχές όρασης - Παιχνίδια με άμμο ή νερό - Οφθαλμολογική εξέταση - Βιβλία, τραγούδια • Διαταραχές ακοής - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ • Σιδηροπενική αναιμία • Διατροφή - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη • Υπέρταση - Θηλασμός/απογαλακτισμός - Μέτρηση αρτηριακής πίεσης - Ενθάρρυνση αυτόνομης σίτισης • Τερηδόνα - Μη αλεσμένο φαγητό οικογένειας - Οδοντιατρική εξέταση - Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών • Στοματική υγιεινή - Καθαρισμός δοντιών • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις - Ασφάλεια στο νερό - Ασφάλεια στην παιδική χαρά - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή162

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 2–2,5 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, περίμετρος κεφαλής, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό • Δέρμα ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη • Κεφαλή συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Οφθαλμοί • Τρέχει με σχετική ευκολία• Νοσηλείες • Ανεβαίνει σκάλα με βοήθεια• Χειρουργεία - Επισκόπηση • Κατασκευάζει πύργο με 5-8 κύβους• Αλλεργίες - Αδρή εκτίμηση όρασης • Κρατάει μολύβι/μουτζουρώνει• Φάρμακα - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Δείχνει μέρη του σώματός του• Εμβόλια - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Συναρμολογεί απλά παζλ• Διατροφή • Αυτιά • Εκτελεί διπλή εντολή• Κενώσεις - Αδρή εκτίμηση ακοής • Αναγνωρίζει αντικείμενα σε εικόνες• Ύπνος • Στοματική κοιλότητα • Ονοματίζει αντικείμενα• Παιδικός σταθμός - Δόντια, ούλα • Συνδυάζει δύο ή και περισσότερες λέξεις• Ανησυχίες γονέων • Αναπνευστικό • Αρχίζει να συναλλάσσεται με άλλα παιδιά • Κυκλοφορικό ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Ρυθμός στο παιχνίδι• Χρόνια προβλήματα υγείας - Τόνοι • Παιχνίδι προσποίησης• Κληρονομικά νοσήματα - Φυσήματα ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Ψηλάφηση μηριαίων • Αυτορρύθμιση/συγκέντρωση• Προβλήματα όρασης και ακοής • Κοιλιά • Προαγωγή επικοινωνίας και γλώσσας• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Έξω γεννητικά όργανα • Όρια και πειθαρχία• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Νευρικό • Ύπνος• Κάπνισμα • Μυοσκελετικό • Οικογενειακά γεύματα• Θάνατοι • Προσαρμογή σε παιδικό σταθμό ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Αγωγή τουαλέτας ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ • Παιχνίδι• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων κινδύνου για: - Κύβοι, ενσφηνώσεις, απλά παζλ υιοθεσία, άλλα άτομα) • Διαταραχές όρασης - Πλάσιμο, ζωγράφισμα• Υποστήριξη οικογένειας - Οφθαλμολογική εξέταση - Παιχνίδια μίμησης και ρόλων (κουζινικά,• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια • Διαταραχές ακοής• Μορφωτικό επίπεδο - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση κούκλες, αυτοκινητάκια, μεταμφιέσεις)• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Σιδηροπενική αναιμία - Βιβλία, παραμύθια, τραγούδια• Ασφαλιστική κάλυψη - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Ποδήλατο, κούνια, τσουλήθρα, μπάλα • Υπέρταση Γλωσσική ανάπτυξη και επικοινωνία - Μέτρηση αρτηριακής πίεσης ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ Αγωγή τουαλέτας • Δυσλιπιδαιμία • Διατροφή - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων • Τερηδόνα - Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες - Οδοντιατρική εξέταση - Γεύματα με την οικογένεια - Αποφυγή ζάχαρης • Στοματική υγιεινή - Βούρτσισμα πρωί-βράδυ • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός γονέας) - Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα) - Ασφάλεια πεζού - Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις - Παιδική χαρά - Κατοικίδια ζώα - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή 163

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 4 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη • Δέρμα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Κεφαλή • Ανεβαίνει σκάλες πόδι-σκαλί• Νοσηλείες • Οφθαλμοί • Τρέχει με έλεγχο και σταθερότητα• Χειρουργεία • Κλωτσάει, πετάει μπάλα• Αλλεργίες - Επισκόπηση • Κρατάει λειτουργικά μολύβι• Φάρμακα - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) • Αντιγράφει κύκλο και σταυρό• Εμβόλια - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Ζωγραφίζει άνθρωπο• Διατροφή - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Ονοματίζει τουλάχιστον τέσσερα χρώματα• Έλεγχος σφιγκτήρων • Αυτιά • Μετράει μέχρι το 5• Ύπνος - Αδρή εκτίμηση ακοής • Κατανοεί και χρησιμοποιεί απλές έννοιες• Παιδικός σταθμός • Στοματική κοιλότητα• Ανησυχίες γονέων - Δόντια, ούλα τόπου και χρόνου • Αναπνευστικό • Παρακολουθεί παραμύθια ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Κυκλοφορικό • Ομιλία κατανοητή από τους ξένους• Χρόνια προβλήματα υγείας - Ρυθμός • Παιχνίδι προσποίησης με φαντασία• Κληρονομικά νοσήματα - Τόνοι • Παίζει σε ομάδα παιδιών• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Φυσήματα • Γδύνεται μόνο του, ντύνεται με βοήθεια• Προβλήματα όρασης και ακοής - Ψηλάφηση μηριαίων ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Κοιλιά • Προαγωγή γλωσσικής και γνωστικής• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Έξω γεννητικά όργανα• Κάπνισμα • Νευρικό ανάπτυξης• Θάνατοι • Μυοσκελετικό • Παιχνίδι ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Προσχολικό πλαίσιο ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Όραση • Όρια-Πειθαρχία• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - Μέτρηση οπτικής οξύτητας με οπτότυπο • Ύπνος • Σεξουαλικότητα υιοθεσία, άλλα άτομα) ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Ταυτότητα φύλου• Υποστήριξη οικογένειας ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Μορφωτικό επίπεδο κινδύνου για: • Διατροφή• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Διαταραχές ακοής• Ασφαλιστική κάλυψη - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες • Σιδηροπενική αναιμία - Γεύματα με την οικογένεια Προσαρμογή σε πλαίσιο προσχολικής - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Αποφυγή ζάχαρης αγωγής • Δυσλιπιδαιμία • Στοματική υγιεινή - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων - Επίσκεψη σε οδοντίατρο Εκτίμηση της οπτικής οξύτητας - Βούρτσισμα πρωί-βράδυ • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Ασφάλεια στο ποδήλατο - Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα) - Ασφάλεια πεζού - Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις - Παιδική χαρά - Κατοικίδια ζώα - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή164

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 5–6 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη • Δέρμα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Κεφαλή • Στέκεται στο ένα πόδι για 5 δευτερόλεπτα• Νοσηλείες • Οφθαλμοί • Κάνει 5-10 βήματα κουτσό• Χειρουργεία • Κατεβαίνει σκάλες πόδι-σκαλί• Αλλεργίες - Επισκόπηση • Ώριμη σύλληψη μολυβιού • Φάρμακα - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) • Αντιγράφει γεωμετρικά σχήματα• Εμβόλια - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Ζωγραφίζει άνθρωπο και σπίτι• Διατροφή - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Μπορεί να γράψει το όνομά του• Φυσική δραστηριότητα • Αυτιά • Κόβει σχήματα με το ψαλίδι• Ύπνος - Αδρή εκτίμηση ακοής • Πετά και πιάνει μπάλα• Ανησυχίες γονέων • Στοματική κοιλότητα • Μιλάει καθαρά/γραμματικά σωστά - Δόντια, ούλα • Μπορεί να διηγηθεί μια απλή ιστορία ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Αναπνευστικό • Καταλαβαίνει τις χρονικές έννοιες• Χρόνια προβλήματα υγείας • Κυκλοφορικό • Μετράει 10 ή περισσότερα αντικείμενα• Κληρονομικά νοσήματα - Ρυθμός • Αναγνωρίζει γράμματα και αριθμούς• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Τόνοι • Γνωρίζει τις ημέρες της εβδομάδας• Προβλήματα όρασης και ακοής - Φυσήματα • Αυτοεξυπηρετείται• Προβλήματα ψυχικής υγείας - Ψηλάφηση μηριαίων ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Κοιλιά • Όρια και πειθαρχία• Κάπνισμα • Έξω γεννητικά όργανα • Εδραίωση οικογενειακών ρουτίνων• Θάνατοι • Νευρικό • Φυσική δραστηριότητα • Μυοσκελετικό • Τηλεόραση ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Προαγωγή σχολικής ετοιμότητας• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Όραση • Ανάπτυξη ηθικής - Μέτρηση οπτικής οξύτητας με οπτότυπο • Σεξουαλικότητα υιοθεσία, άλλα άτομα) • Πρόληψη σεξουαλικής κακοποίησης• Υποστήριξη οικογένειας εάν δεν έχει γίνει έως τώρα• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Μορφωτικό επίπεδο • Διατροφή• Οικονομική κατάσταση, ανεργία ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ• Ασφαλιστική κάλυψη Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων - Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες κινδύνου για: - Γεύματα με την οικογένεια Σχολική ετοιμότητα • Διαταραχές ακοής - Αποφυγή ζάχαρης • Στοματική υγιεινή - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Επίσκεψη σε οδοντίατρο • Σιδηροπενική αναιμία - Βούρτσισμα πρωί-βράδυ • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη προβλημάτων υγείας • Δυσλιπιδαιμία • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων - Ασφάλεια στο ποδήλατο - Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα) - Ασφάλεια πεζού - Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις - Παιδική χαρά - Κατοικίδια ζώα - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή 165

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 7–8 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη • Δέρμα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Κεφαλή • Κάνει ποδήλατο χωρίς βοηθητικές ρόδες• Νοσηλείες • Οφθαλμοί • Αναπτύσσει κινητικές δεξιότητες όπως• Χειρουργεία• Αλλεργίες - Επισκόπηση σχοινάκι, τρέξιμο, μπάλα• Φάρμακα - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) • Γράφει καλά και γρήγορα• Εμβόλια - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) • Συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στις σχολικές• Διατροφή - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή• Φυσική δραστηριότητα • Αυτιά εργασίες• Ύπνος - Αδρή εκτίμηση ακοής • Συμμορφώνεται με τους κανόνες• Ανησυχίες γονέων • Στοματική κοιλότητα • Αναγνωρίζει σωστό και λάθος - Δόντια, ούλα • Οι φιλίες γίνονται σημαντικές ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Αναπνευστικό • Ανεξαρτητοποιείται σταδιακά από την• Χρόνια προβλήματα υγείας • Κυκλοφορικό• Κληρονομικά νοσήματα - Ρυθμός οικογένεια• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Τόνοι ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Προβλήματα όρασης και ακοής - Φυσήματα • Προσαρμογή στο σχολείο και τυχόν• Προβλήματα ψυχικής υγείας - Ψηλάφηση μηριαίων• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Κοιλιά προβλήματα• Κάπνισμα • Έξω γεννητικά όργανα • Ενίσχυση της αυτονόμησης• Θάνατοι • Νευρικό • Ενίσχυση της αυτοεκτίμησης • Μυοσκελετικό • Φυσική δραστηριότητα ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Υποστήριξη της κοινωνικής ζωής του• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ παιδιού υιοθεσία, άλλα άτομα) Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Υποστήριξη οικογένειας κινδύνου για:• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια • Διαταραχές όρασης • Διατροφή• Μορφωτικό επίπεδο - Οφθαλμολογική εξέταση - Γεύματα με την οικογένεια• Οικονομική κατάσταση, ανεργία • Διαταραχές ακοής - Ισορροπημένη διατροφή• Ασφαλιστική κάλυψη - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Περιορισμός ζάχαρης • Σιδηροπενική αναιμία Σχολική προσαρμογή - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη • Στοματική υγιεινή Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής - • Δυσλιπιδαιμία - Ανατολή μόνιμων δοντιών - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων - Επίσκεψη σε οδοντίατρο Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) - Κανόνες στοματικής υγιεινής (βούρτσισμα, στοματικό διάλυμα) • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας • Ασφάλεια - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο - Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός το παιδί) - Ασφάλεια στο δρόμο - Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες - Ασφάλεια στο κολύμπι - Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο - Κινητό τηλέφωνο - Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή166

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 9 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων σχετικά με την• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη • Δέρμα συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Κεφαλή • Σχολική επίδοση• Νοσηλείες • Οφθαλμοί • Σχέση με συνομήλικους• Χειρουργεία • Σχέση με οικογένεια• Αλλεργίες - Επισκόπηση • Τήρηση κανόνων• Φάρμακα - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) • Συγκέντρωση/οργάνωση• Εμβόλια - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Διατροφή - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Προσαρμογή στο σχολείο• Φυσική δραστηριότητα • Αυτιά • Ενίσχυση της αυτονόμησης• Ύπνος - Αδρή εκτίμηση ακοής • Ενίσχυση της αυτοεκτίμησης• Ανησυχίες γονέων • Στοματική κοιλότητα • Φυσική δραστηριότητα - Δόντια, ούλα • Υποστήριξη της κοινωνικής ζωής του ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Αναπνευστικό• Χρόνια προβλήματα υγείας • Κυκλοφορικό παιδιού• Κληρονομικά νοσήματα - Ρυθμός ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Τόνοι• Προβλήματα όρασης και ακοής - Φυσήματα • Διατροφή• Προβλήματα ψυχικής υγείας - Ψηλάφηση μηριαίων - Γεύματα με όλη την οικογένεια• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Κοιλιά - Ισορροπημένη διατροφή• Κάπνισμα • Έξω γεννητικά όργανα - Περιορισμός ζάχαρης• Θάνατοι - Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης • Στήθος • Στοματική υγιεινή ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης - Ανατολή μόνιμων δοντιών• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - ♂ Γυναικομαστία - Επίσκεψη σε οδοντίατρο • Νευρικό - Κανόνες στοματικής υγιεινής υιοθεσία, άλλα άτομα) • Μυοσκελετικό (βούρτσισμα, στοματικό διάλυμα)• Υποστήριξη οικογένειας - Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση• Μορφωτικό επίπεδο ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ προβλημάτων υγείας• Οικονομική κατάσταση, ανεργία ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ• Ασφαλιστική κάλυψη Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Ασφάλεια κινδύνου για: - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο Μαθησιακές δυσκολίες • Διαταραχές όρασης - Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός το παιδί)  Κοινωνική προσαρμογή/παρέες - Οφθαλμολογική εξέταση - Ασφάλεια στο δρόμο • Διαταραχές ακοής - Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Ασφάλεια στο κολύμπι • Σιδηροπενική αναιμία - Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Κινητό τηλέφωνο • Δυσλιπιδαιμία - Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία • Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Επόμενη επίσκεψη • Εμβολιασμός • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή 167

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 11–12 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων και του εφήβου• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την • Δέρμα ακοή και τη συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Σωματική ανάπτυξη, υγεία, εικόνα σώματος• Νοσηλείες - Ακμή • Συναισθηματική ωρίμανση, διαχείριση• Χειρουργεία • Κεφαλή• Αλλεργίες • Οφθαλμοί συναισθημάτων, σεξουαλικότητα• Φάρμακα • Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο• Εμβόλια - Επισκόπηση• Διατροφή - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου• Φυσική δραστηριότητα - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) (σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα)• Ύπνος - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Σχολική επίδοση• Ψυχική υγεία • Αυτιά • Ύπνος• Ανησυχίες γονέων - Αδρή εκτίμηση ακοής ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ • Στοματική κοιλότητα • Ενημέρωση σχετικά με τις αλλαγές της ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Δόντια, ούλα εφηβείας (σωματική, ψυχολογική,κοινωνική,• Χρόνια προβλήματα υγείας • Θυρεοειδής σεξουαλική ανάπτυξη)• Κληρονομικά νοσήματα - Ψηλάφηση • Σεβασμός του προσωπικού χώρου του• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος • Αναπνευστικό εφήβου• Προβλήματα όρασης και ακοής • Κυκλοφορικό • Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του• Προβλήματα ψυχικής υγείας - Ρυθμός εφήβου, άγχος• Χρήση αλκοόλ, ουσιών - Τόνοι • Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός• Κάπνισμα - Φυσήματα • Γονεϊκά όρια• Θάνατοι - Ψηλάφηση μηριαίων • Πίεση από συνομιλήκους • Κοιλιά ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Έξω γεννητικά όργανα ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης • Διατροφή - ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης, υιοθεσία, άλλα άτομα) - Ισορροπημένη διατροφή• Υποστήριξη οικογένειας φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη, - Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών,• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια κιρσοκήλη, κ.ά.)• Μορφωτικό επίπεδο • Στήθος αλκοόλ• Οικονομική κατάσταση, ανεργία - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης • Διαταραχές διατροφής• Ασφαλιστική κάλυψη - ♂ Γυναικομαστία • Στοματική υγιεινή • Νευρικό • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση Προσαρμογή παιδιού και οικογένειας • Μυοσκελετικό στις αλλαγές της εφηβείας - Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης προβλημάτων υγείας • Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ • Κινητό τηλέφωνο ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ • Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying) Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Ασφάλεια κινδύνου για: • Διαταραχές όρασης - Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών - Οφθαλμολογική εξέταση - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο • Διαταραχές ακοής - Ασφάλεια στο δίκυκλο - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες • Σιδηροπενική αναιμία - Σεξουαλική υγεία - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση • Δυσλιπιδαιμία - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων • Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ εκδηλωθούν κατά την άσκηση • Επόμενη επίσκεψη - Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών • Εμβολιασμός (εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό) • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή168

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 14–15 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων και του εφήβου• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την • Δέρμα ακοή και τη συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Σωματική υγεία, εικόνα σώματος, ύπνος• Νοσηλείες - Ακμή • Συναισθηματική κατάσταση (ευερεθιστότητα,• Χειρουργεία • Κεφαλή• Αλλεργίες • Οφθαλμοί επιθετικότητα, πλήξη, ανασφάλεια, σχέσεις)• Φάρμακα • Σεξουαλικότητα (ενημέρωση, ασφάλεια)• Εμβόλια - Επισκόπηση • Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο• Ψυχική υγεία - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)• Έμμηνος ρύση - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου• Ανησυχίες γονέων - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή (κάπνισμα, αλκοόλ, παράνομες ουσίες, • Αυτιά σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα) ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Αδρή εκτίμηση ακοής • Σχολική επίδοση• Χρόνια προβλήματα υγείας • Στοματική κοιλότητα ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Κληρονομικά νοσήματα - Δόντια, ούλα • Ενημέρωση σχετικά με τις αλλαγές• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος • Θυρεοειδής του παιδιού στην εφηβεία (σωματική,• Προβλήματα όρασης και ακοής - Ψηλάφηση ψυχολογική, κοινωνική, σεξουαλική• Προβλήματα ψυχικής υγείας • Αναπνευστικό ανάπτυξη)• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Κυκλοφορικό • Σεβασμός του προσωπικού χώρου του• Κάπνισμα - Ρυθμός εφήβου• Θάνατοι - Τόνοι • Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του - Φυσήματα εφήβου, άγχος ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Ψηλάφηση μηριαίων • Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, • Κοιλιά • Γονεϊκά όρια • Έξω γεννητικά όργανα • Πίεση από συνομιλήκους, εκφοβισμός υιοθεσία, άλλα άτομα) - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης• Υποστήριξη οικογένειας - ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης, ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια • Διατροφή• Μορφωτικό επίπεδο φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη,• Οικονομική κατάσταση, ανεργία κιρσοκήλη, κ.ά.) - Ισορροπημένη διατροφή• Ασφαλιστική κάλυψη • Στήθος - Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών, - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης Ακρωνύμιο Ψυχοκοινωνικής Εκτίμησης - ♂ Γυναικομαστία αλκοόλ για Εφήβους • Νευρικό • Διαταραχές διατροφής H (HOME) – οικογενειακό περιβάλλον • Μυοσκελετικό • Στοματική υγιεινή E (EDUCATION) – εκπαίδευση - Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση E (EATING) – διατροφή A (ACTIVITIES) – δραστηριότητες ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ προβλημάτων υγείας D (DRUGS) – ουσίες ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ • Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο S (SEX/SEXUALITY) – σεξουαλικότητα Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων • Κινητό τηλέφωνο S (SUICIDE/DEPRESSION) – κατάθλιψη/ κινδύνου για: • Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying) αυτοκτονία • Διαταραχές όρασης • Ασφάλεια S (SAFETY) – ασφάλεια - Οφθαλμολογική εξέταση • Διαταραχές ακοής - Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο • Σιδηροπενική αναιμία - Ασφάλεια στο δίκυκλο - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη - Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες • Δυσλιπιδαιμία - Σεξουαλική υγεία - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων - Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση • Σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία - Εργαστηριακός έλεγχος για χλαμύδια (NAATS) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ • Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να • Επόμενη επίσκεψη εκδηλωθούν κατά την άσκηση • Εμβολιασμός - Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή (εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό) 169

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 17–18 ΕΤΩΝ Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης. Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ• Προγεννητικό ιστορικό • Γενική κατάσταση Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι• Περιγεννητικό ιστορικό • Βάρος, ύψος, ΔΜΣ ανησυχίες των γονέων και του εφήβου• Πρόσφατο ιστορικό • Αρτηριακή πίεση σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την • Δέρμα ακοή και τη συμπεριφορά - Προβλήματα, παθήσεις • Σωματική υγεία, εικόνα σώματος, ύπνος• Νοσηλείες - Ακμή • Συναισθηματική κατάσταση, σχέσεις• Χειρουργεία • Κεφαλή • Σεξουαλικότητα (ενημέρωση, ασφάλεια)• Αλλεργίες • Οφθαλμοί • Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο• Φάρμακα• Εμβόλια - Επισκόπηση την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου• Ψυχική υγεία - Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο) (κάπνισμα, αλκοόλ, παράνομες ουσίες,• Έμμηνος ρύση - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης) σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα)• Ανησυχίες γονέων - Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή • Σχολική επίδοση ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Αυτιά ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ• Χρόνια προβλήματα υγείας - Αδρή εκτίμηση ακοής • Σεβασμός του προσωπικού χώρου του• Κληρονομικά νοσήματα • Στοματική κοιλότητα εφήβου• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος - Δόντια, ούλα • Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του• Προβλήματα όρασης και ακοής • Θυρεοειδής εφήβου, άγχος• Προβλήματα ψυχικής υγείας - Ψηλάφηση • Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός• Χρήση αλκοόλ, ουσιών • Αναπνευστικό • Γονεϊκά όρια• Κάπνισμα • Κυκλοφορικό • Πίεση από συνομιλήκους, εκφοβισμός• Θάνατοι - Ρυθμός - Τόνοι ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - Φυσήματα • Διατροφή• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο, - Ψηλάφηση μηριαίων • Κοιλιά - Ισορροπημένη διατροφή υιοθεσία, άλλα άτομα) • Έξω γεννητικά όργανα - Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών,• Υποστήριξη οικογένειας - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια - ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης, αλκοόλ• Μορφωτικό επίπεδο • Διαταραχές διατροφής• Οικονομική κατάσταση, ανεργία φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη, • Στοματική υγιεινή• Ασφαλιστική κάλυψη κιρσοκήλη, κ.ά.) • Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση • Στήθος Ακρωνύμιο Ψυχοκοινωνικής Εκτίμησης - ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης προβλημάτων υγείας για Εφήβους - ♂ Γυναικομαστία • Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο H (HOME) – οικογενειακό περιβάλλον • Νευρικό • Κινητό τηλέφωνο E (EDUCATION) – εκπαίδευση • Μυοσκελετικό • Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying) E (EATING) – διατροφή - Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης • Ασφάλεια A (ACTIVITIES) – δραστηριότητες D (DRUGS) – ουσίες ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών S (SEX/SEXUALITY) – σεξουαλικότητα ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Ασφάλεια στο αυτοκίνητο S (SUICIDE/DEPRESSION) – κατάθλιψη/ Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων - Ασφάλεια στο δίκυκλο αυτοκτονία κινδύνου για: - Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες S (SAFETY) – ασφάλεια • Διαταραχές όρασης - Σεξουαλική υγεία - Οφθαλμολογική εξέταση - Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση • Διαταραχές ακοής - Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία - Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση • Σιδηροπενική αναιμία ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ - Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη • Επόμενη επίσκεψη • Δυσλιπιδαιμία • Εμβολιασμός - Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων • Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή • Σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις - Εργαστηριακός έλεγχος για χλαμύδια (NAATS) • Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να εκδηλωθούν κατά την άσκηση - Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών (εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό)170

ΠαραρτήματαΠαράρτημα 2. Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικόέλεγχο παιδιών και εφήβων (screening) και την αναζήτησηπαραγόντων κινδύνου 171

Πίνακας Π2.1Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών και εφήβων (screening)Α) Συστάσεις εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου (screening) Θέμα Σύσταση Βαθμο- Σχόλια λόγηση σύστασης11 Ανιχνευτικοί έλεγχοι που συνιστώνται για καθολική εφαρμογή σε όλα τα παιδιά1.1 Παλμική οξυμετρία σε Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού νεογνά ανιχνευτικού ελέγχου του κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος όλων των νεογνών με παλμική οξυμετρία για την ανίχνευση συγγενών καρδιοπαθειών. Β-1 Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται μετά τη συμπλήρωση του 1ου 24ώρου ζωής, κατά προτίμηση στο μαιευτήριο.1.2 Έλεγχος ακοής σε Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού νεογνά ανιχνευτικού ελέγχου ακοής με τη μέτρηση ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών δυναμικών στελέχους σε όλα τα νεογνά για την ανίχνευση Β-2 συγγενούς βαρηκοΐας. Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο, και πάντως μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής.1.3 Έλεγχος οπτικής Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής Β-1 οξύτητας σε ηλικία οξύτητας των παιδιών ηλικίας 3,5–5 ετών με τη χρήση 3,5–5 ετών κατάλληλου οπτοτύπου.2 Παρακλινικοί ανιχνευτικοί έλεγχοι που συνιστώνται για επιλεκτική εφαρμογή σε παιδιά υψηλού κινδύνου2.1 Έλεγχος ισχίων με Υ/Η Συνιστάται υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα Δεν συνιστάται σε νεογνά βρέφη υψηλού κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία Β-3 καθολικός έλεγχος του ισχίου, κατά προτίμηση σε ηλικία περίπου 6 εβδομάδων.2 (Βαθμολόγηση: Β-2)2.2 Έλεγχος παιδιών για Συνιστάται έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία με Δεν συνιστάται σιδηροπενική αναιμία μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε παιδιά C-3 καθολικός έλεγχος υψηλού κινδύνου. Η ηλικία διενέργειας του εργαστηριακού ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με (Βαθμολόγηση: C-2) τους παράγοντες κινδύνου.22.3 Έλεγχος παιδιών και Συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε Δεν συνιστάται εφήβων για παιδιά και εφήβους 2–18 ετών υψηλού κινδύνου για καθολικός έλεγχος δυσλιπιδαιμία πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία.2 (Βαθμολόγηση: Β-2) Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται με λιπιδόγραμμα νηστείας (ολική χοληστερόλη/TC, υψηλής πυκνότητας Β-3 λιποπρωτεΐνη/ΗDL-C, χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη/LDL-C, τριγλυκερίδια) ή με προσδιορισμό της non-HDL-C (TC μείον ΗDL-C) ανεξαρτήτως νηστείας.2.4 Έλεγχος εφήβων για Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος με NAATs για Β-3 Δεν συνιστάται λοίμωξη από χλαμύδια λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά ενεργών εφήβων καθολικός έλεγχος υψηλού κινδύνου για νοσήματα που μεταδίδονται με (Βαθμολόγηση: Β-3) σεξουαλική επαφή.22.5 Προαθλητικός έλεγχος Συνιστάται οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες που μετέχουν εφήβων με ΗΚΓ σε ανταγωνιστικό αθλητισμό2, από την ηλικία των 12 ετών, να υποβάλλονται ανά 2ετία σε προαθλητικό έλεγχο, με λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, C-2 κλινική εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ΗΚΓ 12 απαγωγών, με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση πιθανών καρδιαγγειακών παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση.172

Συστάσεις εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου (screening), συνέχειαΘέμα Σύσταση Βαθμο- Σχόλια λόγηση σύστασης13 Παρακλινικοί έλεγχοι που αξιολογήθηκαν και δεν προτείνονται για ασυμπτωματικά παιδιά3.1 Pap test σε κορίτσια Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/ Β-1 εφηβικής ηλικίας καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με Pap test σε ασυμπτωματικά κορίτσια εφηβικής ηλικίας (<21 ετών), ανεξαρτήτως χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών.3.2 Εξέταση ούρων σε Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία C-2 παιδιά και εφήβους διηθητικού χαρτιού (dipstick) ούρων για χρόνια νεφρική νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους.3.3 Προαθλητικός έλεγχος Δεν συνιστάται η προσθήκη Υ/Η καρδιάς στον C-2 εφήβων με Υ/Η καρδιάς προαθλητικό έλεγχο εφήβων και νεαρών ενηλίκων που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό, παρά μόνο επί παθολογικών ευρημάτων από τον κλινικό έλεγχο ή το ΗΚΓ.Β) Συστάσεις ενσωμάτωσης του ελέγχου στην προληπτική κλινική εξέτασηΘέμα Συνιστώμενος έλεγχος Σχόλια4 Ενσωμάτωση του ελέγχου στη λήψη ιστορικού4.1 Υψηλός κίνδυνος για Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά διαταραχές όρασης παιδιά κάθε ηλικίας.24.2 Υψηλός κίνδυνος για Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά διαταραχές ακοής παιδιά κάθε ηλικίας.24.3 Υψηλός κίνδυνος για Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά υπέρταση παιδιά <3 ετών.24.4 Υψηλός κίνδυνος για Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά τερηδόνα παιδιά κάθε ηλικίας (κυρίως μετά την ανατολή δοντιών).25 Ενσωμάτωση του ελέγχου στη φυσική εξέταση5.1 Αναπτυξιακή Κλινικός έλεγχος ισχίων που περιλαμβάνει τους Δεν συνιστάται εξέταση με δυσπλασία ισχίου χειρισμούς Barlow και Ortolani στους πρώτους 3 μήνες χαρακτήρα προγράμματος ζωής, έλεγχος ισχίων/κάτω άκρων έως την ηλικία της καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου ανεξάρτητης βάδισης (στο πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας). (Βαθμολόγηση: D-3)5.2 Σκολίωση Εξέταση σπονδυλικής στήλης, δοκιμασία επίκυψης σε Δεν συνιστάται εξέταση με εφήβους ≥9 ετών (στο πλαίσιο της προληπτικής χαρακτήρα προγράμματος εξέτασης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας). καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου (Βαθμολόγηση: C-2)5.3 Υπέρταση Μέτρηση ΑΠ σε παιδιά ≥3 ετών και εφήβους (στο Δεν συνιστάται εξέταση με πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης πρωτοβάθμιας χαρακτήρα προγράμματος φροντίδας υγείας). καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου (Βαθμολόγηση: C-2)Σημειώσεις1) Η βαθμολόγηση των συστάσεων αφορά τις παραμέτρους:(α) Ποιότητα της τεκμηρίωσης, με βαθμολόγηση: A – Καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες και διαγνωστικές μελέτες σε κατάλληλους πληθυσμούς. B – Τυχαιοποιημένες μελέτες με μεθοδολογικούς περιορισμούς ή πολλές μελέτες παρατήρησης που συμφωνούν μεταξύ τους. C – Αναλυτικές μελέτες παρατήρησης. D – Μη αναλυτικές μελέτες, γνώμη ειδικών, αναφορά ή ακολουθία περιστατικών.(β) Ισχύς της σύστασης, με βαθμολόγηση: 1 – Ισχυρή σύσταση. 2 – Απλή σύσταση. 3 – Δυνητική επιλογή της σύστασης.(Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το σύστημα βαθμολόγησης: βλέπε κείμενο, ενότητα 1.4 και AAP Steering Committee on QualityImprovement and Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics 2004; 114:874-7.)2) Βλέπε Πίνακα Π2.2 για παράγοντες κινδύνου.ΣυντομογραφίεςΑΠ: αρτηριακή πίεση, ΗΚΓ: ηλεκτροκαρδιογράφημα, Υ/Η: υπερηχογράφημα, HDL-C: High Density Lipoprotein, LDL-C: Low DensityLipoprotein, NAATs: Nucleic Acid Amplification Tests, Pap test: εξέταση Παπανικολάου, TC: ολική χοληστερόλη. 173

Πίνακας Π2.2 Σύνοψη συστάσεων για την αναζήτηση παραγόντων κινδύνου Παράγοντες κινδύνου Αναφορά σε1) Παράγοντες κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου: Πίνακα Π2.1(α) Ισχιακή προβολή, ιδίως σε κορίτσια.(β) Θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια 1ου ή 2ου βαθμού), ιδίως σε κορίτσια. Γραμμή 2.12) Παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενική αναιμία: Γραμμή 2.2(α) Προωρότητα (ΔΚ <37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2.500 g), πολύδυμη κύηση, μη καλάρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης. Γραμμή 2.3(β) Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε σίδηρο: Γραμμή 2.4  Θηλάζοντα βρέφη >4–6 μηνών που δεν λαμβάνουν συμπλήρωμα σιδήρου. Γραμμή 2.5  Θηλάζοντα βρέφη >6 μηνών που δεν λαμβάνουν στερεές τροφές πλούσιες σε σίδηρο. Γραμμή 4.1  Βρέφη <12 μηνών που καταναλώνουν φρέσκο γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας (χωρίς σίδηρο).  Παιδιά 1–5 ετών που πίνουν >700 ml/ημέρα γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας.(γ) Παχυσαρκία (ΔΜΣ για φύλο και ηλικία ≥97η ΕΘ ή αντίστοιχα κριτήρια IOTF).(δ) Περιοριστικές δίαιτες.(ε) Χρόνια απώλεια αίματος, υποκείμενο νόσημα (π.χ. αλλεργία στο γάλα αγελάδας, κοιλιοκάκη κ.ά.)Σημείωση: Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να επαγρυπνούν για ανάπτυξη σιδηροπενίας σε ευπαθείςομάδες, όπως οι έφηβοι και τα παιδιά οικογενειών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο.3) Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία:(α) Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού: γονείς, αδέλφια, παππούς-γιαγιά, θείοι-ανίψια, ετεροθαλή αδέλφια) για έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο ή αγγειακόεγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικία <55 ετών για άνδρες και <65 ετών για γυναίκες.(β) Θετικό ή άγνωστο ιστορικό γονέων για TC ≥240 mg/dL ή άλλη γνωστή δυσλιπιδαιμία.(γ) Υπερβάλλον βάρος ή παχυσαρκία του παιδιού (ΔΜΣ για φύλο και ηλικία ≥85η ΕΘ ή αντίστοιχακριτήρια IOTF).(δ) Καταστάσεις του παιδιού που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο:  Αρτηριακή υπέρταση  Σακχαρώδης διαβήτης  Υποθυρεοειδισμός  Χρόνια νεφρική νόσος  Ηπατοπάθεια  Μεταμόσχευση οργάνων  Ιστορικό νόσου Kawasaki  Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τη χοληστερόλη4) Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από χλαμύδια:(α) Ιστορικό λοίμωξης από χλαμύδια ή άλλης σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης.(β) Σύντροφος με λοίμωξη από χλαμύδια.(γ) Σεξουαλικές επαφές χωρίς συστηματική χρήση προφυλακτικού.(δ) Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι.(ε) Σεξουαλική επαφή αρρένων με άτομα του ίδιου φύλου.(στ) Εκδιδόμενα άτομα.5) Τι περιλαμβάνει ο ανταγωνιστικός αθλητισμός:(α) Τυπικά, περιλαμβάνει αγώνες και προπόνηση που γίνονται στο πλαίσιο αθλητικών σωματείων.(β) Μπορεί να περιλαμβάνει συμμετοχή σε Πανελλήνιους Σχολικούς Αγώνες και Πανελλήνια ΣχολικάΠρωταθλήματα.(γ) Μπορεί, επίσης, να περιλαμβάνει συμμετοχή σε άλλες ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητεςκατά την κρίση του ιατρού.6) Παράγοντες κινδύνου για διαταραχές όρασης:(α) Οικογενειακό ιστορικό σοβαρής πάθησης των οφθαλμών.Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστωμα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκωμα, κληρονομικέςαμφιβληστροειδοπάθειες, αλφισμός.Δεν περιλαμβάνονται διαθλαστικές ανωμαλίες (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός).(β) Οικογενειακό ιστορικό άλλων σοβαρών παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμικές εκδηλώσεις.Περιλαμβάνονται: φακωματώσεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), μεταβολικά νοσήματα,γενετικές ανωμαλίες.174

Παράγοντες κινδύνου Αναφορά σε Πίνακα Π2.17) Παράγοντες κινδύνου για διαταραχές ακοής: Γραμμή 4.2(α) Ανησυχία γονέων ή ατόμου που φροντίζει το παιδί για την ακοή, την ομιλία, τον λόγο ή την ανάπτυξητου παιδιού.(β) Οικογενειακό ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλικία.(γ) Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ για >5 ημέρες ή, ανεξάρτητα από διάρκεια νοσηλείας, χρήση ECMO, χρήσηαναπνευστήρα, λήψη ωτοτοξικών φαμάκων (αμινογλυκοσίδες) ή διουρητικών αγκύλης (φουροσεμίδη),υπερχολερυθριναιμία που χρειάστηκε αφαιμαξομετάγγιση.(δ) Συγγενείς λοιμώξεις, όπως ερυθρά, λοίμωξη από CMV, λοίμωξη από έρπητα, τοξοπλάσμωση, σύφιλη.(ε) Σύνδρομα που σχετίζονται με κώφωση, προοδευτική βαρηκοΐα ή βαρηκοΐα καθυστερημένηςέναρξης (π.χ. νευρινωμάτωση, οστεοπέτρωση, σ. Usher, σ. Waardenburg, σ. Alport, σ. Pendred, σ.Jervell, σ. Lange-Nielson κ.ά.).(στ) Νευροεκφυλιστικές νόσοι (π.χ. σ. Hunter, αταξία Friedreich, σ. Charcot-Marie-Tooth κ.ά.).(ζ) Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στις οποίες περιλαμβάνονται λυκόστομα και λαγώχειλο, ασυμμετρίαή υποπλασία δομών του προσώπου, μικροκεφαλία, υπερτελορισμός καθώς και προωτιαία λοβία καισυρίγγια, ανατομικές ανωμαλίες ωτικού πτερυγίου, έξω ακουστικού πόρου και κροταφικού οστού.(η) Ευρήματα από τη φυσική εξέταση που σχετίζονται με σύνδρομα τα οποία μπορεί να συνοδεύονταιαπό νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή μόνιμη βαρηκοΐα αγωγιμότητας (π.χ. ετεροχρωμία της ίριδας,δυσχρωμίες του δέρματος ή των τριχών).(θ) Λοιμώξεις μετά τη γέννηση που σχετίζονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, όπως βακτηριακήμηνιγγίτιδα ή ιογενής μηνιγγίτιδα (κυρίως από ερπητοϊούς).(ι) Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ιδιαίτερα κατάγματα της βάσης του κρανίου ή του κροταφικού οστούπου χρειάστηκαν νοσηλεία.(ια) Χημειοθεραπεία.(ιβ) Υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3 μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό (εκκριτική).(ιγ) Έκθεση σε δυνατούς θορύβους, ειδικά για παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας.8) Παράγοντες κινδύνου για υπέρταση: Γραμμή 4.3(α) Προωρότητα (ΔΚ <37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2.500 g), νοσηλεία σε ΜΕΝN.(β) Συγγενής καρδιοπάθεια.(γ) Συχνές ουρολοιμώξεις, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού ή γνωστήπάθηση νεφρών.(δ) Οικογενειακό ιστορικό συγγενούς ανωμαλίας του ουροποιητικού.(ε) Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, κακοήθεια ή μεταμόσχευση μυελού των οστών.(στ) Συστηματικά νοσήματα που συνοδεύονται από υπέρταση (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδηςσκλήρυνση).(ζ) Ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.(η) Αγωγή με φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση.9) Παράγοντες κινδύνου για τερηδόνα: Γραμμή 4.4(α) Ενεργή τερηδόνα σε μητέρα ή άτομο που φροντίζει το παιδί.(β) Σακχαρούχα σνακ ή αναψυκτικά σε >3 ενδιάμεσα γεύματα την ημέρα.(γ) Χρήση μπιμπερό με σακχαρούχα υγρά τη νύχτα.(δ) Παιδί με ειδικές ανάγκες.(ε) Ευρήματα στην εξέταση της στοματικής κοιλότητας:  Ορατές κοιλότητες τερηδόνας  Λευκές κηλίδες στα δόντια ή υποπλασία αδαμαντίνης  Οδοντική πλάκαΣημείωση: Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να επαγρυπνούν ιδιαίτερα για παράγοντες κινδύνουτερηδόνας σε παιδιά οικογενειών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, στα οποία η τερηδόναείναι συχνότερη.Συντομογραφίες:ΔΚ: διάρκεια κύησης, ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος, ΕΘ: εκατοστιαία θέση, ΜΕΝΝ: μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών, σ.: σύνδρομο,CMV: μεγαλοκυτταροϊός, ECMO: extracorporeal membrane oxygenation, IOTF: International Obesity Task Force, TC: ολική χοληστερόλη 175

ΠαραρτήματαΠαράρτημα 3. Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και ΦύλλοΙατρικής Εξέτασης176

177

178

ΠαραρτήματαΠαράρτημα 4. Φύλλα βαθμολόγησης συστάσεων γιαανιχνευτικούς ελέγχους (screening) 179

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες στη νεογνική ηλικία Σύσταση: Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου του B-1 κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος όλων των νεογνών με παλμική οξυμετρία για την ανίχνευση συγγενών καρδιοπαθειών. Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται μετά τη συμπλήρωση του 1ου 24ώρου ζωής, κατά προτίμηση στο μαιευτήριο.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Μία μετα-ανάλυση [1] από 13 μελέτες παρατήρησης, χωρίς ιδιαίτερα μεθοδολογικά προβλήματα και χωρίς κλινικά ση-μαντική ετερογένεια. Από αυτή προκύπτει πολύ καλή ευαισθησία (76,5%) και άριστη ειδικότητα (99,9%), με πολύ μικρόσυνολικό ποσοστό ψευδώς θετικών (0,14%). Επίσης, στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό ψευδώς θετικών αν οέλεγχος γίνεται μετά το πρώτο 24ωρο έναντι του πρώτου 24ώρου (0,05% έναντι 0,5%).1) Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, Khan KS, Ewer AK. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects inasymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379:2459–64.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρώιμη ανίχνευση σοβαρών συγγενών καρδιοπαθειών, που επιτρέπει την έγκαιρη πα- Οφέλη (και μέγεθός τους) ρέμβαση και βελτιώνει την πρόγνωσή τους. Παρόλα αυτά, μία στις τέσσερις περιπτώ- σεις συγγενούς καρδιοπάθειας μπορεί να διαφύγει της διάγνωσης (ευαισθησία 76.5%). Κίνδυνοι / Κόστος Κανένας άμεσος κίνδυνος για το νεογνό, χαμηλό κόστος (προμήθεια οξύμετρων) και πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς θετικών που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε ανησυχία Ισορροπία και περαιτέρω διερεύνηση. οφέλους – κινδύνων Ξεκάθαρη υπεροχή του οφέλους. Χρήσιμη και εύκολη εξέταση, καλά ανεκτή. Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός έως μηδαμινός. γονέων Πιθανότητα νέες μελέτες να Πολύ μικρή. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται Τελική βαθμολόγηση: σύσταση X σύσταση της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)180

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικίαΣύσταση: Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου ακοής B-2 με τη μέτρηση ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών δυναμικών στελέχους σε όλα τα νεογνά για την ανίχνευση συγγενούς βαρηκοΐας. Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο, και πάντως μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Πολλές μικρές και μεγάλες μελέτες παρατήρησης, με σημαντικότερη την Wessex study [1] (>50.000 παιδιά), που όλεςσυμφωνούν ότι τα παιδιά με συγγενή κώφωση που ελέγχονται με καθολικό ανιχνευτικό έλεγχο στη γέννηση διαγιγνώσκο-νται νωρίτερα, ξεκινούν θεραπεία νωρίτερα, και έχουν καλύτερη γλωσσική ικανότητα σε μεγαλύτερη ηλικία. Στις ίδιεςμελέτες φαίνεται πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (>90%), με ψευδώς θετικά 1–4%. Παράγοντες κινδύνου εντοπί-ζονται μόνο στο 50% των περιστατικών.1) Controlled trial of universal neonatal screening for early identification of permanent childhood hearing impairment. WessexUniversal Neonatal Hearing Screening Trial Group. Lancet. 1998; 352:1957-64.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Μικρός ο επιπολασμός της νόσου (1-3/1.000), όμως πολύ σημαντικές οι συνέπειες αν Οφέλη (και μέγεθός τους) δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα (μειωμένη γλωσσική ικανότητα). Κίνδυνοι / Κόστος Κίνδυνοι από τον ανιχνευτικό έλεγχο: μόνο ανησυχία των γονέων (σύμφωνα με τις δι- Ισορροπία αθέσιμες μελέτες). οφέλους – κινδύνων Πολύ σημαντικό το κόστος για υλοποίηση προγράμματος καθολικού ανιχνευτικού Ρόλος των προτιμήσεων των ελέγχου, όμως επίσης πολύ σημαντικό το κόστος από την καθυστερημένη θεραπεία των παιδιών αυτών. Ορισμένες μελέτες από τον Καναδά αναφέρουν θετικό ισοζύγιο γονέων κόστους-οφέλους για τα προγράμματα αυτά, όμως αυτό εξαρτάται από τις συνθήκες Πιθανότητα νέες μελέτες να κάθε χώρας. ανατρέψουν τα δεδομένα Σαφές το κλινικό όφελος για τον μικρό αριθμό παιδιών που ωφελούνται πολύ σημαντι- Τελική βαθμολόγηση: κά από ένα πρόγραμμα καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου, όμως πρέπει να σταθμιστεί το υψηλό κόστος έναντι των υπολοίπων προτεραιοτήτων για τη δημόσια υγεία. Πολύ μικρός. Χαρακτηριστικά σε μια μελέτη αναφέρεται ποσοστό άρνησης του ελέγ- χου 0,08%. Πολύ μικρή. Οι μελέτες συμφωνούν στα βασικά συμπεράσματα μεταξύ τους, απαιτού- νται δε πολύ μεγάλες μελέτες λόγω του χαμηλού επιπολασμού της βαρηκοϊας. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 181

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύτητας στην προσχολική ηλικία Σύσταση: Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύτητας των παιδιών B-1 ηλικίας 3,5–5 ετών με τη χρήση κατάλληλου οπτοτύπου.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Μελέτες σειρών με αρκετούς μεθοδολογικούς περιορισμούς (όπως απώλειες κατά την παρακολούθηση και μεγάλη ετερο-γένεια πληθυσμών και μελετώμενων παρεμβάσεων) που δείχνουν μειωμένο επιπολασμό της αμβλυωπίας κατά τη σχολικήηλικία στην ομάδα που ελέγχθηκε. Η μία από αυτές [1] έδειξε μάλιστα μείωση της βαριάς αμβλυωπίας η οποία ήταν πολλαπλάσια από τη μείωση τηςμέτριας αμβλυωπίας (0,1% έναντι 1,7% για τη βαριά και 1,0% έναντι 2,6% για τη μέτρια). Μια open-label τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή [2] δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά στον επιπολασμό (0% οιελεγχθέντες έναντι 0,1% στους μη ελεγχθέντες), που όμως ήταν χαμηλός και στις δύο ομάδες. Από τη βιβλιογραφία δεν είναι σαφείς οι βέλτιστες παράμετροι εφαρμογής του ελέγχου (ιδιότητα εξεταστή, είδος ανι-χνευτικού τεστ, κριτήρια παραπομπής, ακριβής ηλικία εξέτασης). Επίσης, λόγω της ετερογένειας των μελετών δεν είναισαφής η ευαισθησία και ειδικότητα ενός τέτοιου προγράμματος ελέγχου, όμως φαίνεται ότι υπάρχει θετική επίδραση ωςπρος τη μείωση της αμβλυωπίας. Ο επιπολασμός της αμβλυωπίας ποικίλει στις διάφορες μελέτες και κυμαίνεται από 1% έως 4%. Επίσης, η αποτελε-σματικότητα της θεραπείας της αμβλυωπίας με γυαλιά αναφέρεται στις μελέτες μεταξύ 40% και 90% (με διαφορετικούςορισμούς της επιτυχίας).1) Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers theprevalence and severity of amblyopia. J AAPOS. 2000; 4:194-9.2) Rasmussen F, Thorén K, Caines E, Andersson J, Tynelius P. Suitability of the lang II random dot stereotest for detecting manifeststrabismus in 3-year-old children at child health centres in Sweden. Acta Paediatr. 2000; 89:824-9.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη της οπτικής αναπηρίας που προκαλεί η αμβλυωπία και των επιπτώσεών της Οφέλη (και μέγεθός τους) (όπως μειωμένη ακαδημαϊκή απόδοση και αυξημένος κίνδυνος πλήρους τύφλωσης). Λόγω του υψηλού επιπολασμού της αμβλυωπίας, η πρόληψη έχει πολύ μεγάλο όφελος Κίνδυνοι / Κόστος για τη δημόσια υγεία. Επίσης, η διαθέσιμη θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλής. Ισορροπία Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους είτε από τον ανιχνευτικό έλεγχο είτε από τη θεραπεία οφέλους – κινδύνων (γυαλιά). Το κόστος εξαρτάται από τον ακριβή τρόπο υλοποίησης του προγράμματος Ρόλος των προτιμήσεων των (κυρίως από το ποιός διενεργεί τον έλεγχο), σε συνάρτηση και με τις διαθέσιμες υπο- δομές. γονέων Σαφώς υπερτερεί το όφελος. Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρός. Οι γονείς δεν έχουν λόγο να μην επιθυμούν τον ανιχνευτικό έλεγχο, καθώς δεν ανατρέψουν τα δεδομένα υπάρχει κάποιος κίνδυνος σε ατομικό επίπεδο. Τελική βαθμολόγηση: Παρότι οι διαθέσιμες μελέτες έχουν μεθοδολογικούς περιορισμούς, δείχνουν όλες προς την ίδια κατεύθυνση. Έτσι, είναι αμφίβολο ότι τυχόν νεότερες και πιο καλά σχεδιασμέ- νες μελέτες μπορεί να ανατρέψουν ουσιωδώς τα δεδομένα. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση X σύσταση της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)182

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασηςΑνιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικία (1)Σύσταση: Συνιστάται επιλεκτικός υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα βρέφη B-3 υψηλού κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, κατά προτίμηση σε ηλικία περίπου 6 εβδομάδων.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές Χ (με ομάδα ελέγχου) ειδικών (ποιότητα D) συνθήκες*(ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν εξετάσει τη στρατηγική του καθολικού υπερηχογραφήματος έναντι του κλι-νικού ελέγχου [1] και έναντι του στοχευμένου, επιλεκτικού υπερηχογραφήματος [1,2]. Καμία από τις δύο δεν κατέγραψεμείωση στην επίπτωση της όψιμης δυσπλασίας, ενώ έναντι του κλινικού ελέγχου παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό θε-ραπευτικών παρεμβάσεων. Οι μελέτες αυτές πάσχουν από δύο κύρια μεθοδολογικά προβλήματα: μη επαρκή τυχαιοποίηση [1] και χαμηλή συχνό-τητα εκβάσεων [2]. Συγχρόνως, πολλές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δενέχουν παράγοντες κινδύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60–80%)διορθώνεται αυτόματα τις πρώτες εβδομάδες-μήνες της ζωής. Από το σύνολο των περιπτώσεων υπερηχογραφικών ανω-μαλιών, ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό (~90%) διορθώνεται αυτόματα. Επιπλέον, υπάρχουν διαφορετικές υπερηχογραφικές τεχνικές και υπερηχογραφικά σημεία, χωρίς να είναι ξεκάθαροποιός συνδυασμός έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία.1) Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect ontreatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics. 1994; 94:47-52.2) Holen KJ, Tegnander A, Bredland T, Johansen OJ, Saether OD, Eik-Nes SH, Terjesen T. Universal or selective screening of theneonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002 ;84:886-90.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ- Οφέλη (και μέγεθός τους) θρίτιδα, βλάβες που απαιτούν αρθροπλαστική. Ωστόσο, παράγοντες κινδύνου ανιχνεύ- Κίνδυνοι / Κόστος ονται σε μικρό ποσοστό των παιδιών με τη νόσο. Ισορροπία Πολύ σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί κα- οφέλους – κινδύνων θώς και οικονομικό κόστος. Αβέβαιη. Σε σύγκριση με τον καθολικό κλινικό έλεγχο, ενώ ο καθολικός υπερηχογραφι- Ρόλος των προτιμήσεων των κός έλεγχος φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπερθεραπείας χωρίς περαιτέρω όφελος, γονέων δεν είναι σαφές από τις υπάρχουσες μελέτες αν συμβαίνει το ίδιο με τον στοχευμένο υπερηχογραφικό έλεγχο. Η εφαρμογή του υπερηχογραφήματος σε μικρό τμήμα του Πιθανότητα νέες μελέτες να πληθυσμού (νεογνά σε υψηλό κίνδυνο) περιορίζει την έκταση των ενδεχόμενων κιν- ανατρέψουν τα δεδομένα δύνων. Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι. Τελική βαθμολόγηση: Μέτρια. Συνεχίζουν να γίνονται μελέτες που εξετάζουν τη βέλτιστη στρατηγική υπερη- χογραφικού ελέγχου (με ή χωρίς κλινικό έλεγχο), αλλά υπάρχουν πολλά μεθοδολογικά προβλήματα: ανομοιογενείς πληθυσμοί, διαφορές στα θεραπευτικά μέσα και χαμηλή συχνότητα εκβάσεων. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 183

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικία (2) Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα νεογνά. B-2(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές Χ (με ομάδα ελέγχου) ειδικών (ποιότητα D) συνθήκες* (ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν εξετάσει τη στρατηγική της καθολική εφαρμογής υπερηχογραφήματος ένα-ντι του κλινικού ελέγχου [1] και έναντι του στοχευμένου υπερηχογραφήματος [1,2]. Καμία από τις δύο δεν κατέγραψεμείωση στην επίπτωση της όψιμης δυσπλασίας, ενώ έναντι του κλινικού ελέγχου παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό θε-ραπευτικών παρεμβάσεων. Οι μελέτες αυτές πάσχουν από δύο κύρια μεθοδολογικά προβλήματα: μη επαρκή τυχαιοποίηση [1] και χαμηλή συχνό-τητα εκβάσεων [2]. Συγχρόνως, πολλές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δενέχουν παράγοντες κινδύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60-80%)διορθώνεται αυτόματα τις πρώτες εβδομάδες-μήνες της ζωής. Από το σύνολο των περιπτώσεων υπερηχογραφικών ανω-μαλιών, ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό (~90%) διορθώνεται αυτόματα. Επιπλέον, υπάρχουν διαφορετικές υπερηχογραφικές τεχνικές και υπερηχογραφικά σημεία, χωρίς να είναι ξεκάθαροποιός συνδυασμός έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία.1) Rosendahl K, et al. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate andprevalence of late cases. Pediatrics. 1994; 94:47-52.2) Holen KJ, et al. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84:886-90.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ- Οφέλη (και μέγεθός τους) θρίτιδα, βλάβες που να απαιτούν αρθροπλαστική. Κίνδυνοι / Κόστος Σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί καθώς και Ισορροπία οικονομικό κόστος. οφέλους – κινδύνων Σε σύγκριση με τον καθολικό κλινικό έλεγχο, ο καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπερθεραπείας, χωρίς περαιτέρω όφελος. Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι. γονέων Μέτρια. Συνεχίζουν να γίνονται μελέτες που εξετάζουν τη βέλτιστη στρατηγική υπερη- Πιθανότητα νέες μελέτες να χογραφικού ελέγχου (με ή χωρίς κλινικό έλεγχο), αλλά υπάρχουν πολλά μεθοδολογικά ανατρέψουν τα δεδομένα προβλήματα: ανομοιογενείς πληθυσμοί, διαφορές στα θεραπευτικά μέσα και χαμηλή συχνότητα εκβάσεων. Τελική βαθμολόγηση: Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)184

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά (1)Σύσταση: Συνιστάται έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία με μέτρηση αιμοσφαιρίνης C-3 ή αιματοκρίτη σε παιδιά υψηλού κινδύνου. Η ηλικία διενέργειας του εργαστηριακού ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Η σιδηροπενική αναιμία έχει συσχετιστεί με διαταραχές ανάπτυξης, κυρίως νευροαναπτυξιακές, σε μελέτες παρατήρη-σης που έχουν περιθώριο για συστηματικά σφάλματα και επίδραση συγχυτικών παραγόντων, κυρίως αναφορικά με τηδιατροφή και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Σε πολλές μελέτες έχει δειχθεί ότι η πρώιμη χορήγηση συμπληρωμά-των σιδήρου βελτιώνει τη σωματική ανάπτυξη σε παιδιά με έλλειψη σιδήρου. Δεν είναι ξεκάθαρο, όμως, αν και σε ποιόβαθμό βελτιώνει την ψυχοκινητική ανάπτυξη των παιδιών αυτών. (Σχετική μελέτη έχει γίνει και σε ελληνικό πληθυσμό[1]). Επίσης, μια προοπτική μελέτη [2] έχει εξετάσει άμεσα την αποτελεσματικότητα του καθολικού screening, με φτωχάαποτελέσματα. Από τη βιβλιογραφία εντοπίζονται συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία (ΣΠ) ή/και σιδηροπενικήαναιμία (ΣΠΑ), όπως προωρότητα και χαμηλό βάρος γέννησης, αποκλειστικός θηλασμός μετά τους 6 μήνες χωρίς συ-μπλήρωμα σιδήρου, διατροφή με γάλα αγελάδας πριν τον 1ο χρόνο ζωής, χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Δεν προ-κύπτει όμως σε τι ποσοστό των παιδιών με ΣΠ/ΣΠΑ εντοπίζεται κάποιος από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου. Επίσης,δεν προκύπτει αν στα παιδιά με ΣΠ/ΣΠΑ και κάποιον παράγοντα κινδύνου παρατηρείται αυτόματη ύφεση της ΣΠ/ΣΠΑσε μικρότερο ποσοστό, σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου. Σε πολλές προοπτικές μελέτες το όποιο όφελος (δεν παρατηρείται σε όλες τις μελέτες) στην πρόληψη νευροαναπτυ-ξιακών διαταραχών από τη χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου εντοπίζεται μόνο σε εκείνα τα παιδιά που έχουν ΣΠΑ.Επομένως, ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης αυτής.1) Metallinos-Katsaras E, et al. Effect of iron supplementation on cognition in Greek preschoolers. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:1532-42.2) Bogen DL, et al. Outcome of children identified as anemic by routine screening in an inner-city clinic. Arch Pediatr Adolesc Med.2001; 155:366-71.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B CΧ D Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη νευροαναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά, που είναι μια σοβαρή δυνητική Οφέλη (και μέγεθός τους) έκβαση. Δεν έχει όμως τεκμηριωθεί επαρκώς σε ποιό βαθμό αυτές προλαμβάνονται με τη σιδηροθεραπεία, και σε κάθε περίπτωση το όφελος εξαρτάται από την επίπτωση της Κίνδυνοι / Κόστος σιδηροπενίας στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Ασαφές σε τι βαθμό ο έλεγχος μόνο εκεί- Ισορροπία νων των παιδιών που έχουν παράγοντες κινδύνου αυξάνει το όποιο όφελος. οφέλους – κινδύνων Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους από το screening. Τα συμπληρώματα σιδήρου δεν είναι Ρόλος των προτιμήσεων των πάντα καλά ανεκτά, χωρίς σοβαρότερες παρενέργειες. γονέων Αβέβαιη. Σε σύγκριση με τον καθολικό έλεγχο, ο επιλεκτικός ενδεχομένως προσφέρει Πιθανότητα νέες μελέτες να καλύτερη σχέση οφέλους προς κινδύνους/κόστος. ανατρέψουν τα δεδομένα Μέτριος, δεδομένου ότι το screening δεν ενέχει ιδιαίτερους κινδύνους για το παιδί, άρα οι γονείς δεν έχουν σοβαρούς λόγους άρνησης. Τελική βαθμολόγηση: Μεγάλη – υπάρχει περιθώριο για να διευκρινιστεί η σημασία και η σχετική συχνότητα των συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό, αλλά και η αποτελεσματι- κότητα του ελέγχου στα παιδιά αυτά. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 185

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά (2) Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολική εφαρμογή ανιχνευτικού ελέγχου με εργαστηριακές C-2 εξετάσεις για σιδηροπενική αναιμία σε ασυμπτωματικά παιδιά.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Η σιδηροπενική αναιμία έχει συσχετιστεί με διαταραχές ανάπτυξης, κυρίως νευροαναπτυξιακές, σε μελέτες παρατήρη-σης που έχουν περιθώριο για συστηματικά σφάλματα και επίδραση συγχυτικών παραγόντων, κυρίως αναφορικά με τηδιατροφή και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Σε πολλές μελέτες έχει δειχθεί ότι η πρώιμη χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου βελτιώνει τη σωματική ανάπτυξη σεπαιδιά με έλλειψη σιδήρου. Δεν είναι ξεκάθαρο, όμως, αν και σε ποιό βαθμό βελτιώνει την ψυχοκινητική ανάπτυξη τωνπαιδιών αυτών. (Σχετική μελέτη έχει γίνει και σε ελληνικό πληθυσμό [1]). Επίσης μια προοπτική μελέτη [2] έχει εξετάσειάμεσα την αποτελεσματικότητα του screening, με φτωχά αποτελέσματα. Επίσης, οι προοπτικές μελέτες που έχουν γίνει, έχουν δείξει φθίνουσα επίπτωση της σιδηροπενίας σε σχέση με άλλααίτια αναιμίας και υψηλό βαθμό αυτόματης διόρθωσης ακόμη και χωρίς συμπληρώματα σιδήρου, εφόσον το παιδί δενυποσιτίζεται.1) Metallinos-Katsaras E, et al. Effect of iron supplementation on cognition in Greek preschoolers. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:1532-42.2) Bogen DL, et al. Outcome of children identified as anemic by routine screening in an inner-city clinic. Arch Pediatr Adolesc Med.2001; 155:366-71.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B CΧ D Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη νευροαναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά, που είναι μια σοβαρή δυνητι- Οφέλη (και μέγεθός τους) κή έκβαση. Δεν είναι σίγουρο όμως σε τι βαθμό προλαμβάνονται από τη σιδηροθερα- πεία, και σε κάθε περίπτωση το όφελος εξαρτάται από την επίπτωση της σιδηροπενίας Κίνδυνοι / Κόστος στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Υψηλό ποσοστό αυτόματης ύφεσης, ακόμη και χωρίς συμπληρώματα σιδήρου. Ισορροπία Τέλος, υπάρχει η εναλλακτική στρατηγική του εμπλουτισμού με σίδηρο των βρεφικών οφέλους – κινδύνων τροφών. Ρόλος των προτιμήσεων των Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους από το screening. Τα συμπληρώματα σιδήρου δεν είναι πάντα καλά ανεκτά, χωρίς σοβαρότερες παρενέργειες. Κόστος από τον καθολικό έλεγ- γονέων χο. Πιθανότητα νέες μελέτες να Αβέβαιη. Πιθανώς δεν υπάρχει όφελος σε πληθυσμιακό επίπεδο από το screening. ανατρέψουν τα δεδομένα Μεγάλος, δεδομένου οτι το screening δεν ενέχει άμεσους κινδύνους για το παιδί, άρα οι Τελική βαθμολόγηση: γονείς μπορεί να θέλουν να γίνει. Άγνωστο. Θα πρέπει να γίνουν περισσότερες μελέτες που να εξετάσουν άμεσα την απο- τελεσματικότητα του screening στον πληθυσμό. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)186