ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία στα παιδιά (1)Σύσταση: Συνιστάται επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και B-3 εφήβους 2–18 ετών υψηλού κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Δεν υπάρχουν άμεσες ενδείξεις από μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου για την πρό-ληψη καρδιαγγειακής θνησιμότητας στην ενήλικη ζωή, ούτε και για την επίδραση που έχουν οι διαταραχές λιπιδίων στημετέπειτα νοσηρότητα. Εξαίρεση αποτελεί η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH), η οποία προκαλεί πρώιμηαθηρωμάτωση την 4η-5η δεκαετία ζωής, κυρίως στους άρρενες, και για την οποία αναφέρεται επιπολασμός 1:500 στουςδυτικούς πληθυσμούς. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στατίνες για την FH είναι τεκμηριωμένη από τυχαιοποιημένες κλινικές δο-κιμές και μελέτες παρατήρησης, με διάφορες κλινικές (παρουσία στεφανιαίας νόσου) και υποκατάστατες (surrogate)εκβάσεις. Αντίθετα, δεν υπάρχουν μελέτες για θεραπεία άλλων τύπων δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά και είναι άγνωστο (καικρίνοντας από τις μελέτες πρωτοβάθμιας πρόληψης των ενηλίκων, αμφίβολο) κατά πόσο η μείωση επιπέδων χοληστερό-λης που δεν φτάνουν στα επίπεδα της FH μεταφράζεται σε κλινικό όφελος κατά την ενήλικη ζωή. Οι μελέτες που αφορούν χορήγηση στατινών στα παιδιά έχουν περιορισμένη διάρκεια παρακολούθησης (<5 έτη), καιπαρότι δεν έχουν καταγραφεί στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, παραμένουν άγνω-στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών. Χαρακτηριστικά, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί (σε τυχαιοποιη-μένες κλινικές μελέτες ενηλίκων) μικρή αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης διαβήτη σε άτομα που λαμβάνουν μακροχρόνιαστατίνη. Επίσης, δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις των διαιτολογίων που συνιστώνται από ορισμένες κατευ-θυντήριες οδηγίες ως πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά. Η υπάρχουσα στρατηγική στις περισσότερες χώρες για την ανίχνευση παιδιών με ετερόζυγο FH στηρίζεται στον επι-λεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Μελέτες παρατήρησης θέτουν αμφιβολίες για τηνευαισθησία του οικογενειακού ιστορικού. Οι μελέτες αυτές έχουν χρησιμοποιήσει διάφορα κριτήρια για το θετικό ιστορι-κό, όμως το όριο επιπέδων χοληστερόλης που εξετάζουν είναι στις περισσότερες περιπτώσεις πολύ χαμηλό σε σχέση με τασυνήθη επίπεδα επί FH (300-350 mg/dl).(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Ανίχνευση νέων περιπτώσεων FH και θεραπεία αυτών, ώστε να προληφθεί η πρώιμη Οφέλη (και μέγεθός τους) εκδήλωση αθηρωματικής νόσου. Κίνδυνοι / Κόστος Πιθανή απώλεια περιπτώσεων από τον επιλεκτικό έλεγχο. Συγκριτικά με τον καθολικό Ισορροπία έλεγχο, πολύ μικρότερο κόστος και πολύ μικρότερος κίνδυνος υπερθεραπείας. Άγνω- οφέλους – κινδύνων στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών. Ρόλος των προτιμήσεων των Παρότι οι ακριβείς επιδράσεις των στατινών μετά από πολλά χρόνια χορήγησης δεν γονέων είναι γνωστές, με δεδομένο το κλινικό όφελος για την ομάδα των ασθενών με FH, υπε- Πιθανότητα νέες μελέτες να ρέχει το όφελος. ανατρέψουν τα δεδομένα Μικρός. Γονείς παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι λογικό να είναι πιο ευαι- σθητοποιημένοι και να επιθυμούν τον έλεγχο. Τελική βαθμολόγηση: Μικρή – χρειάζονται πολύχρονες μελέτες που να τεκμηριώσουν τη μακροχρόνια ασφά- λεια των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στον παιδικό πληθυσμό, και παράλληλα μελέτες που να εξετάζουν τα βέλτιστα κριτήρια επιλογής αυτών που θα ελεγχθούν. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 187

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία στα παιδιά (2) Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και B-2 εφήβους.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Δεν υπάρχουν άμεσες ενδείξεις από μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου για την πρό-ληψη καρδιαγγειακής θνησιμότητας στην ενήλικη ζωή, ούτε και για την επίδραση που έχουν οι διαταραχές λιπιδίων στημετέπειτα νοσηρότητα. Εξαίρεση αποτελεί η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH), η οποία προκαλεί πρώιμηαθηρωμάτωση την 4η-5η δεκαετία ζωής, κυρίως στους άρρενες, και για την οποία αναφέρεται επιπολασμός 1:500 στουςδυτικούς πληθυσμούς. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στατίνες για την FH είναι τεκμηριωμένη από τυχαιοποιημένες κλινικές δο-κιμές και μελέτες παρατήρησης, με διάφορες κλινικές (παρουσία στεφανιαίας νόσου) και υποκατάστατες (surrogate)εκβάσεις. Αντίθετα, δεν υπάρχουν μελέτες για θεραπεία άλλων τύπων δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά και είναι άγνωστο (καικρίνοντας από τις μελέτες πρωτοβάθμιας πρόληψης των ενηλίκων, αμφίβολο) κατά πόσο η μείωση επιπέδων χοληστερό-λης που δεν φτάνουν στα επίπεδα της FH μεταφράζεται σε κλινικό όφελος κατά την ενήλικη ζωή. Οι μελέτες που αφορούν χορήγηση στατινών στα παιδιά έχουν περιορισμένη διάρκεια παρακολούθησης (<5 έτη), καιπαρότι δεν έχουν καταγραφεί στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, παραμένουν άγνω-στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών. Χαρακτηριστικά, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί (σε τυχαιοποιη-μένες κλινικές μελέτες ενηλίκων) μικρή αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης διαβήτη σε άτομα που λαμβάνουν μακροχρόνιαστατίνη. Επίσης, δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις των διαιτολογίων που συνιστώνται από ορισμένες κατευ-θυντήριες οδηγίες ως πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά. Η υπάρχουσα στρατηγική στις περισσότερες χώρες για την ανίχνευση παιδιών με ετερόζυγο FH στηρίζεται στον επι-λεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Μελέτες παρατήρησης θέτουν αμφιβολίες για τηνευαισθησία του οικογενειακού ιστορικού. Οι μελέτες αυτές έχουν χρησιμοποιήσει διάφορα κριτήρια για το θετικό ιστορι-κό, όμως το όριο επιπέδων χοληστερόλης που εξετάζουν είναι στις περισσότερες περιπτώσεις πολύ χαμηλό σε σχέση με τασυνήθη επίπεδα επί FH (300-350 mg/dl).(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Ανίχνευση διαταραχών λιπιδίων και πρόληψη πρώιμης καρδιαγγειακής νοσηρότητας Οφέλη (και μέγεθός τους) στην ενήλικη ζωή. Αφορά κατά βάση την FH για την οποία υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι προκαλεί πρώιμη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Άγνωστο το κλινικό Κίνδυνοι / Κόστος όφελος από τη θεραπεία άλλων (μη μονογονιδιακών) μορφών διαταραχής λιπιδίων. Αύξηση του ποσοστού των ασθενών με FH που ανιχνεύονται, σε σχέση με τον έλεγχο σε Ισορροπία περιπτώσεις θετικού οικογενειακού ιστορικού οφέλους – κινδύνων Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός κίνδυνος υπερθεραπείας, ανάλογα με το όριο επιπέδων χοληστερόλης που τίθεται. Σοβαρός δυνητικός κίνδυνος μακροχρόνιων ανεπιθύμητων επιδράσεων από γονέων τις στατίνες, καθώς δεν υπάρχουν μακρόχρονα δεδομένα ασφαλείας. Κίνδυνος στιγμα- Πιθανότητα νέες μελέτες να τισμού και ανησυχίας λόγω υπερδιάγνωσης. ανατρέψουν τα δεδομένα Το όφελος από την αποκάλυψη περισσότερων ασθενών με οικογενή υπερχοληστερο- λαιμία πιθανότατα εξουδετερώνεται από τους κινδύνους υπερθεραπείας με άγνωστες Τελική βαθμολόγηση: μακροχρόνιες επιδράσεις στον πληθυσμό αυτό. Οι περισσότεροι γονείς δεν επιθυμούν επεμβατικές πράξεις στο παιδί τους (αιμοληψία) εάν το όφελος δεν είναι ξεκάθαρο. Μικρή – χρειάζονται πολύχρονες μελέτες που να τεκμηριώσουν τη μακροχρόνια ασφά- λεια των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στον παιδικό πληθυσμό, αλλά και την αποτελε- σματικότητά τους στην πρόληψη κλινικών εκβάσεων έναντι της χορήγησής τους αργό- τερα, στην ενήλικη ζωή. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)188

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασηςΑνιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια στους εφήβους (1)Σύσταση: Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια των B-3 σεξουαλικά ενεργών εφήβων υψηλού κινδύνου για νοσήματα που μεταδίδονται με σεξουαλική επαφή.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές Χ (με ομάδα ελέγχου) ειδικών (ποιότητα D) συνθήκες*(ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Η λοίμωξη από χλαμύδια σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις όπως ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο,χρόνιο πυελικό άλγος, υπογονιμότητα και επιπλοκές στην κύηση. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο καθο-λικός ανιχνευτικός έλεγχος σε μη έγκυες γυναίκες είναι αποτελεσματικός στη μείωση του επιπολασμού της χλαμυδιακήςλοίμωξης και της πυελικής φλεγμονώδους νόσου. Όμως, μεθοδολογικές αδυναμίες (όπως απώλειες κατά την παρακολού-θηση, μικρή διάρκεια μελέτης) δυσκολεύουν τη γενίκευση των ευρημάτων αυτών κυρίως ως προς το μέγεθος του οφέλους. Αντίστοιχες ενδείξεις δεν υπάρχουν για τον ευκαιριακό (opportunistic) ανιχνευτικό έλεγχο. Μια σειρά από παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου σε πληθυσμι-ακό επίπεδο, και ένας από αυτούς είναι ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης. Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν δεδομέ-να στους εφήβους, ενώ σε μια μελέτη [1] αναφέρεται επιπολασμός 3,5% σε ενήλικες γυναίκες, ο οποίος κρίνεται χαμηλός.1) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections in Greece: first prevalence study using nucleic acid amplification tests. Eur JClin Microbiol Infect Dis. 2005; 24:207-13.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη σημαντικών επιπλοκών, κυρίως στις γυναίκες. Πιθανά μεγαλύτερο όφελος Οφέλη (και μέγεθός τους) από την επικέντρωση σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου, με μεγαλύτερο επιπολασμό. Χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Μέτριο κόστος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εί- Κίνδυνοι / Κόστος ναι η ανησυχία από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, καθώς αν ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης είναι χαμηλός, η θετική προγνωστική αξία ελαττώνεται. Ισορροπία Αβέβαιη. Σε σχέση με τον καθολικό έλεγχο των εφήβων ενδέχεται η επικέντρωση σε οφέλους – κινδύνων πληθυσμό υψηλότερου κινδύνου να είναι πιο αποδοτική. Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος. Οι έφηβοι ή/και οι γονείς τους μπορεί να επιθυμούν τον έλεγχο. γονέων Μικρή. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες, ειδικά για τον ελληνικό πληθυσμό, όπως Πιθανότητα νέες μελέτες να και καλύτερη επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση Τελική βαθμολόγηση: (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 189

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια στους εφήβους (2) Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια των B-3 σεξουαλικά ενεργών ασυμπτωματικών εφήβων.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές Χ (με ομάδα ελέγχου) ειδικών (ποιότητα D) συνθήκες* (ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Η λοίμωξη από χλαμύδια σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις όπως ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο,χρόνιο πυελικό άλγος, υπογονιμότητα και επιπλοκές στην κύηση. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο καθο-λικός ανιχνευτικός έλεγχος σε μη έγκυες γυναίκες είναι αποτελεσματικός στη μείωση του επιπολασμού της χλαμυδιακήςλοίμωξης και της πυελικής φλεγμονώδους νόσου. Όμως, μεθοδολογικές αδυναμίες (όπως απώλειες κατά την παρακολού-θηση, μικρή διάρκεια μελέτης) δυσκολεύουν τη γενίκευση των ευρημάτων αυτών κυρίως ως προς το μέγεθος του οφέλους. Αντίστοιχες ενδείξεις δεν υπάρχουν για τον ευκαιριακό (opportunistic) ανιχνευτικό έλεγχο. Μια σειρά από παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου σε πληθυσμι-ακό επίπεδο, και ένας από αυτούς είναι ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης. Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν δεδομέ-να στους εφήβους, ενώ σε μια μελέτη [1] αναφέρεται επιπολασμός 3,5% σε ενήλικες γυναίκες, ο οποίος κρίνεται χαμηλός.1) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections in Greece: first prevalence study using nucleic acid amplification tests. Eur JClin Microbiol Infect Dis. 2005; 24:207-13.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη σημαντικών επιπλοκών, κυρίως στις γυναίκες. Το όφελος εξαρτάται από τον Οφέλη (και μέγεθός τους) επιπολασμό στον πληθυσμό και από τον τρόπο υλοποίησης του ανιχνευτικού ελέγχου. Χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Μέτριο κόστος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εί- Κίνδυνοι / Κόστος ναι η ανησυχία από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, καθώς αν ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης είναι χαμηλός, η θετική προγνωστική αξία ελαττώνεται. Ισορροπία Αβέβαιη. Παρότι οι κίνδυνοι και το κόστος δεν είναι μεγάλοι, δεν είναι σαφές το μέγε- οφέλους – κινδύνων θος του οφέλους για τον γενικό πληθυσμό των Ελλήνων εφήβων. Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος. Οι έφηβοι ή/και οι γονείς τους μπορεί να επιθυμούν τον έλεγχο. γονέων Μικρή. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες, ειδικά για τον ελληνικό πληθυσμό, όπως Πιθανότητα νέες μελέτες να και καλύτερη επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση Τελική βαθμολόγηση: (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)190

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Προαθλητικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος (1)Σύσταση: Συνιστάται οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες που μετέχουν σε ανταγωνιστικό C-2 αθλητισμό, από την ηλικία των 12 ετών, να υποβάλλονται ανά 2ετία σε προαθλητικό έλεγχο, με λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, κλινική εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση πιθανών καρδιαγγειακών παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Η ευρωπαϊκή βιβλιογραφία σχετικά με τον προαθλητικό έλεγχο προέρχεται κυρίως από την εμπειρία της Ιταλίας, όπουένα πρόγραμμα προαθλητικού ελέγχου για αθλητές που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό το οποίο περιλαμβάνειΗΚΓ, προσέφερε έμμεσες ενδείξεις μείωσης της επίπτωσης του αιφνίδιου θανάτου κατά την άσκηση. Είναι τεκμηριωμένο,από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, ότι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) είναι υπεύθυνη για το ένα τρίτο τωνπεριστατικών αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές. Το ΗΚΓ έχει παθολογικά ευρήματα στη μεγάλη πλειοψηφία (~90%) τωνπεριπτώσεων HCM, ενώ η ευαισθησία και η ειδικότητα του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης είναι συγκριτικά χαμη-λότερη. Η σύσταση είναι σύμφωνη και με τις αντίστοιχες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας [1]. Σημειώνεται, ωστόσο, ότι στις ΗΠΑ ο προαθλητικός έλεγχος αθλητών που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμόβασίζεται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση (χωρίς ΗΚΓ), κυρίως λόγω του μικρού επιπολασμού των καρδιακών προ-βλημάτων που σχετίζονται με αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση [2].1) Corrado D, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010; 31:243-59.2) Maron BJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities incompetitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity,and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643-55.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B CΧ D Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη των περιστατικών αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές. Υπάρχουν δεδομένα, κυρί- Οφέλη (και μέγεθός τους) ως από την Ιταλία, ότι ο έλεγχος με ΗΚΓ είναι αποτελεσματικός (παρ’ ότι δεν μηδενίζει τον κίνδυνο). Η επίπτωση του αιφνιδίου θανάτου είναι πολύ χαμηλή (~2/100.000 κατ’ Κίνδυνοι / Κόστος έτος) και ο έλεγχος πρέπει να εφαρμοστεί σε μαζική κλίμακα. Όμως, η κοινωνία δίνει ιδιαίτερα μεγάλη αξία στην πρόληψη των θανάτων αυτών σε νέους ανθρώπους. Ισορροπία (1) Ιδιαίτερα μεγάλο κόστος για την εφαρμογή του ελέγχου σε μαζική κλίμακα. (2) Αβε- οφέλους – κινδύνων βαιότητες από τα ψευδώς αρνητικά, ανησυχία και περιττοί έλεγχοι από παθολογικά ευ- Ρόλος των προτιμήσεων των ρήματα αβέβαιης ενίοτε σημασίας, πιθανός αποκλεισμός από αθλητική δραστηριότητα χωρίς να χρειάζεται. γονέων Ο βασικός περιοριστικός παράγοντας είναι το κόστος. Επομένως, η ισορροπία επηρεά- Πιθανότητα νέες μελέτες να ζεται καίρια από τις αξίες και προτιμήσεις της κοινωνίας, όμως τείνει προς την υπεροχή του οφέλους. ανατρέψουν τα δεδομένα Σημαντικός. Τελική βαθμολόγηση: Όχι μεγάλη. Χρειάζονται πολύ μεγάλες προοπτικές μελέτες οι οποίες είναι δύσκολο να προκύψουν στο μέλλον, παρότι η μαζική εφαρμογή screening μπορεί να παρέχει τέτοια ευκαιρία. Κύριο θέμα η οικονομική αποδοτικότητα του ελέγχου, για το οποίο δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, πλην όμως τούτο εξαρτάται ιδιαίτερα από το πλαίσιο της κάθε χώρας. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 191

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Προαθλητικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος (2) Σύσταση: Δεν συνιστάται η προσθήκη υπερηχογραφήματος καρδιάς στον προαθλητικό C-2 έλεγχο εφήβων και νεαρών ενηλίκων που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό, παρά μόνο επί παθολογικών ευρημάτων από τον κλινικό έλεγχο ή το ηλεκτροκαρδιογράφημα.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) ειδικών Χ συνθήκες* (ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Μια μελέτη επιπολασμού, που διενεργήθηκε στα πλαίσια του ιταλικού προγράμματος προαθλητικού ελέγχου, έλεγξε μευπερηχογράφημα 4.450 αθλητές με φυσιολογικά ευρήματα από την κλινική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα [1].Δεν ανιχνεύτηκε καμία περίπτωση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, 12 αθλητές είχαν ενδείξεις άλλων καρδιακών ανω-μαλιών και 4 περιπτώσεις είχαν οριακά ευρήματα. Ούτε οι Ευρωπαϊκές [2], ούτε οι Αμερικανικές [3], ούτε οι Ελληνικές [4] κατευθυντήριες οδηγίες συζητούν τυχόνπροσθήκη υπερηχογραφήματος στον προαθλητικό έλεγχο, παρά μόνο σε περιπτώσεις παθολογικών ευρημάτων από τηνκλινική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα.1) Pelliccia A, et al. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophiccardiomyopathy in competitive athletes. Eur Heart J. 2006; 27:2196-200.2) Corrado D, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposalfor a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of CardiacRehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2005; 26:516-24.3) Maron BJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities incompetitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity,and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643-55.4) Deligiannis A, et al. Recommendations for the cardiovascular screening of athletes. Hellenic J Cardiol. 2010; 51:530-7.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B CΧ D Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Εξαιρετικά σπάνιες οι σχετικές βλάβες στη Οφέλη (και μέγεθός τους) συγκεκριμένη ομάδα οι οποίες να μην ανιχνεύτηκαν με το ΗΚΓ. Υπερβολικά μεγάλο κόστος. Σημαντικό περιθώριο για ευρήματα αμφίβολης κλινικής Κίνδυνοι / Κόστος σημασίας. Φαίνεται οτι δεν υπάρχει ουσιαστικό όφελος έναντι του πολύ μεγάλου κόστους. Ισορροπία οφέλους – κινδύνων Οι γονείς μπορεί να ζητήσουν ούτως ή άλλως καρδιογράφημα λόγω υπερβολικής ανη- Ρόλος των προτιμήσεων των συχίας. γονέων Μικρή, λόγω δυσκολίας διενέργειας τέτοιων μελετών και λόγω χαμηλής επίπτωσης των Πιθανότητα νέες μελέτες να καρδιακών ανωμαλιών. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση Τελική βαθμολόγηση: (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)192

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασηςΑνιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε κορίτσια εφηβικής ηλικίαςΣύσταση: Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/καρκίνο του τραχήλου της B-1 μήτρας με τεστ Παπανικολάου σε ασυμπτωματικά κορίτσια εφηβικής ηλικίας (<21 ετών), ανεξαρτήτως χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές Χ (με ομάδα ελέγχου) ειδικών (ποιότητα D) συνθήκες*(ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Πολλαπλές επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ σπάνιος στις ηλικίες <21ετών (<1/100.000). Επίσης, παρόλο που ο επιπολασμός της λοίμωξης από HPV είναι υψηλός στις ηλικίες αυτές, σε πολύυψηλό ποσοστό υποστρέφει. Πολλές μελέτες παρατήρησης και δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο περαιτέρω διαγνω-στικός έλεγχος (κολποσκόπηση, βιοψία τραχήλου) από τυχόν ψευδώς θετικά ευρήματα μπορεί σε ικανό ποσοστό (έως10%) να έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αιμορραγία, πόνο ή λοίμωξη. Κωνοειδής εκτομή ύποπτων βλαβών αυξάνει τονκίνδυνο προωρότητας σε επόμενη κύηση.(2) Τελική βαθμολόγηση: A BΧ C DΧ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Ελάχιστο όφελος, λόγω πολύ χαμηλής επίπτωσης της νόσου πριν τα 21 έτη και λόγω Οφέλη (και μέγεθός τους) πολύ αργής εξέλιξης τυχόν πρόδρομων βλαβών, οι οποίες συχνά υποστρέφουν αυτό- ματα. Κίνδυνοι / Κόστος Κίνδυνοι από περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο (αιμορραγία, πόνος, λοίμωξη) και κίνδυ- νοι από υπερθεραπεία (πρόωροι τοκετοί). Ισορροπία Σαφής υπεροχή των κινδύνων έναντι του πιθανού οφέλους. οφέλους – κινδύνων Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός. γονέων Σχετικά μικρή. Από τη μία η ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών φαίνεται να μειώνε- Πιθανότητα νέες μελέτες να ται, από την άλλη όμως καθιερώνεται ο εμβολιασμός έναντι του ιού HPV. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση X σύσταση της σύστασης σύσταση Τελική βαθμολόγηση: (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 193

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης Ανιχνευτικός έλεγχος για χρόνια νεφρική νόσο στα παιδιά Σύσταση: Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία διηθητικού χαρτιού (dipstick) C-2 ούρων για χρόνια νεφρική νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) Χ ειδικών (ποιότητα Α) συνθήκες* (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Αρκετές μελέτες παρατήρησης δείχνουν πολύ χαμηλό επιπολασμό νεφρικής νόσου (<1% στο γενικό πληθυσμό, με διαφο-ρές από χώρα σε χώρα). Δεν έχει τεκμηριωθεί κατά πόσο η πρώιμη ανίχνευση βελτιώνει τις μακροχρόνιες εκβάσεις τωνασθενών. Επίσης, υπάρχει ένα ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών ευρημάτων, ανάλογα με τη χρησιμοποι-ούμενη μέθοδο, που μειώνουν περαιτέρω τη θετική και αρνητική προγνωστική αξία του ανιχνευτικού ελέγχου. Σε μια μελέτη [1] αναφέρεται “number needed to screen” = 800, δηλαδή απαιτείται ο έλεγχος 800 παιδιών για τηνπρώιμη ανίχνευση ενός παιδιού με νεφρική νόσο. Επομένως, το όποιο ενδεχόμενο όφελος αφορά πολύ μικρό αριθμό παι-διών και αντισταθμίζεται από το φορτίο του μεγάλου αριθμού άσκοπων εξετάσεων που απαιτούνται.1) Sekhar DL et al. A cost-effectiveness analysis of screening urine dipsticks in well-child care. Pediatrics. 2010; 125:660-3.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B CΧ D Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη βαριάς νεφρικής βλάβης. Δεν έχει τεκμηριωθεί μακροπρόθεσμο όφελος από Οφέλη (και μέγεθός τους) την πρώιμη ανίχνευση. Το όποιο ενδεχόμενο όφελος αφορά πολύ μικρό αριθμό παι- διών. Κίνδυνοι / Κόστος Ισορροπία Ελάχιστοι κίνδυνοι. Στρες των γονιών από ψευδώς θετικά. Μικρό μοναδιαίο κόστος, αλλά σημαντικό σε επίπεδο πληθυσμού. οφέλους – κινδύνων Αμφίβολο το όφελος σε πληθυσμιακό, αλλά και ατομικό επίπεδο. Ρόλος των προτιμήσεων των Φαίνεται ότι η πρώιμη ανίχνευση δεν είναι οικονομικά αποδοτική, καθώς το όφελος γονέων δημόσιας υγείας από ένα τέτοιο πρόγραμμα είναι ελάχιστο και μη τεκμηριωμένο, άρα δεν ισοσκελίζει το κόστος. Πιθανότητα νέες μελέτες να Μεγάλο ρόλο παίζουν, όμως, οι ιδιαίτερες συνθήκες κάθε χώρας, δηλαδή ο επιπολα- ανατρέψουν τα δεδομένα σμός της νεφρικής νόσου και το κόστος για την κάθε χώρα από την υλοποίηση ενός Τελική βαθμολόγηση: τέτοιου προγράμματος. Σημαντικός. Η εκτίμηση μπορεί να γίνει αν το επιθυμούν οι γονείς, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ιδιαίτερος κίνδυνος ή ιδιαίτερο κόστος. Μικρή, διότι χρειάζονται μεγάλες μελέτες με μακρό χρόνο παρακολούθησης για να τεκ- μηριώσουν κλινικό όφελος και θετικό ισοζύγιο κόστους-οφέλους. Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση X της σύστασης σύσταση (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –)194

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασηςΑνιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικίαΣύσταση: Δεν συνιστάται η εφαρμογή προγραμμάτων καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου D-3 των νεογνών με χειρισμούς Barlow και Ortolani.(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης(1) Αρχική Τυχαιοποιημέ- Καλά σχεδιασμένες Μη αναλυτικές Εξαιρετικέςαξιολόγηση: νες κλινικές αναλυτικές μελέτες μελέτες, γνώμη ειδικές δοκιμές (με ομάδα ελέγχου) ειδικών Χ συνθήκες* (ποιότητα Α) (ποιότητα C) (ποιότητα D) (ποιότητα Χ)Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:Δεν υπάρχει μελέτη που συγκρίνει τον προληπτικό έλεγχο με κλινική εξέταση ισχίων έναντι του μη ελέγχου. Πολλές με-λέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δεν έχουν παράγοντες κιν-δύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60–80%) διορθώνεται αυτόματα. Πολλές μικρές και ετερογενείς μελέτες εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέσων, συντηρητικών(νάρθηκες) και χειρουργικών, με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι μελέτες αυτές αναφέρουν ως επιπλοκή την άσηπτηνέκρωση κεφαλής μηριαίου, με συχνότητα από 0% ως 60%.(2) Τελική βαθμολόγηση: A B C DΧ Χ* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.(B) Ισχύς της σύστασης Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ- Οφέλη (και μέγεθός τους) θρίτιδα, βλάβες που να απαιτούν αρθροπλαστική. Σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί καθώς και Κίνδυνοι / Κόστος οικονομικό κόστος. Τελείως αβέβαιη, παρότι πρόκειται για εδραιωμένη παιδιατρική πρακτική, με άγνωστο Ισορροπία όφελος και πιθανό κίνδυνο υπερθεραπείας. οφέλους – κινδύνων Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι. Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρή, λόγω του ότι ο κλινικός έλεγχος είναι εδραιωμένη παιδιατρική πρακτική και γονέων είναι απίθανο να γίνουν κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά του έναντι του Πιθανότητα νέες μελέτες να μη ελέγχου. ανατρέψουν τα δεδομένα Ισχυρή Απλή Δυνητική επιλογή Δεν γίνεται σύσταση σύσταση της σύστασης X σύσταση Τελική βαθμολόγηση: (ισχύς 1) (ισχύς 2) (ισχύς 3) (ισχύς –) 195