E-book นางสาวสุทธิดา แก้วระยับ เลขที่ 49 รหัส 6117701001093 ห้อง 2

- chest pain chest pain การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อขาดออกซิเจน  ลกั ษณะสาคญั ของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมีของหนกั มาทบั อก ถูกรัดบริเวณหนา้ อก 2. Location- substernal area - ร้าวไปไดท้ ้งั 2 ขา้ ง - มกั ร้าวไปที่ไหล่ซา้ ย แขนซ้าย คอ กราม หรือสะบกั ไหล่ - บางรายมาดว้ ยอาการปวดกราม ปวดแขนอยา่ งเดียว 3. Duration- อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 4. Precipitating factor 99

5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถา้ เกิน 20 นาที ไม่ใช่ angina 6. อาการพบร่วม -sweating, nausea, vomiting การเจ็บจากกล้ามเนื้อหวั ใจตายเฉียบพลนั -ตาแหน่งเหมือน angina pectoris แต่รุนแรงกวา่ -เจบ็ นานกวา่ 20 นาที -อมยา nitrateไม่ดีข้นึ -เหงื่อออกมาก เหนื่อยหอบ -acute prolong chest pain:MI อาการเจ็บจากการอักเสบ 1. Pericarditis -เจบ็ เหมือนมีดแทง ร้าวไปไหล่ซา้ ย เจบ็ มากเวลาหายใจเขา้ 100

-อาการดีข้ึนเม่ือนง่ั โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ 2. Pleuritis -อกั เสบของเยอื่ หุม้ ปอด -อาการเจบ็ คลา้ ย pericarditis เจบ็ มากช่วงเวลาหายใจเขา้ การเจ็บจากการฉีกขาดของอวยั วะในช่วงอก 1. Aortic dissection - เจบ็ ตรงกลางหนา้ อกอยา่ งรุนแรง ทนั ที เจ็บทะลุไปขา้ งหลงั ระหวา่ ง scapula - อาการเจบ็ อยนู่ านเป็ นชวั่ โมง เหง่ือออก ตวั เยน็ 3. ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในอดี สุขภาพทว่ั ไปในอดีต ,ปัจจยั เสี่ยงตา่ งๆ ,ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยดว้ ยโรคหวั ใจ 4. ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในครอบครัวการเสียชีวิตอยา่ งกะทนั หันในครอบครัว พนั ธุกรรม 5. แผนการดาเนินชีวติ 101

6. ประวตั ิการใชย้ าตา่ งๆ ชนิด ปริมาณ และระยะเวลา 7. ประวตั กิ ารแพย้ าและแพส้ ารอาหาร 2. การตรวจร่างกาย 1. การดูทวั่ ๆ ไป (general inspection) General over all appearance - จากขอ้ มูล เพศ อายุ สังเกตอาการเหนื่อย ลกั ษณะการหายใจ - Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มกั พบในผปู้ ่ วย chronic heart failure) ดูลักษณะทรวงอก - นูนออกมาหรือยบุ ลงไป - มีแผลเป็ นหรือไม่ - เคยผา่ ตดั ใส่ PPM หรือไม่ PMI or Apex beat ตาแหน่งที่มองเห็นการเตน้ ของหัวใจแรงทสี่ ุดปกติอยทู่ ่ี 5th ICS MCL ดู cyanosis peripheral cyanosis หรือ central cyanosis 102

สังเกตผวิ หนัง - เลือดออกบริเวณผิวหนงั - Varicose vein - อุณหภูมิความเยน็ ผวิ หนังแสดงถึงการกาซาบของเลือดไม่ดี สังเกตลกั ษณะนิ้ว - Capillary refill ค่าปกตินอ้ ยกวา่ 3 วินาที - สีของเล็บ - Clubbing fingers (นิ้วปุ้ม) เส้นเลือดดาทค่ี อ (neck vein) วา่ โป่ งหรือไม่ ถา้ โป่ งอยแู่ สดงวา่ มี Rt.side heart failure edema (บวม( heart failure จะบวมเฉพาะบริเวณท่ีอยตู่ ่า 103

0 ไม่มีรอยบุ๋ม +1 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/4 น้ิว ระยะเวลากลบั คืนรวดเร็ว +2 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/2 น้ิว ระยะเวลา 10-15 วนิ าที +3 รอยบ๋มุ ลึก ½-1 น้ิว ระยะเวลา 1-2 นาที +4 รอยบ๋มุ ลึก 1 น้ิว ระยะเวลาประมาณ 5 นาที 2.การคลา (Palpation) 104

1.คลาชีพจร - อตั ราการเตน้ - ความแรงและเบา - ความสม่าเสมอ - เปรียบเทียบความแรงของชีพจรท่ีคลาไดท้ ้งั 2 ขา้ ง ตาแหน่งท่ีควรคลา - Carotid - Brachial - Radial - Femoral - Popliteal 105

- Dorsalispedis - Posterial tibial ลกั ษณะของชีพจรท่ีผดิ ปกติ 1. ชีพจรเบาข้ึนและชา้ ลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลิ้นหวั ใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade 2. ชีพจรสม่าเสมอแตแ่ รงสลบั เบา (Pulsus alternans) พบในผปู้ ่ วย severe LV dysfunction 3. ชีพจรข้นึ และลงเร็ว มีลกั ษณะกวา้ ง (Water hammer, bounding pulse) มกั พบในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจเอออร์ตคิ (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis 4. ชีพจรปกติสลบั กบั เบาเป็ นช่วงๆ แตไ่ ม่สม่าเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่ วยทม่ี ีภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น PVC 4. ชีพจรปกตสิ ลบั กบั เบาเป็ นช่วงๆ แตไ่ ม่สม่าเสมอ (pulse deficit) พบในผูป้ ่ วยทมี่ ีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เช่น PVC 2.คลาบริเวณหน้าอก (PMI) ปกตจิ ะคลาได้บริเวณกว้าง 1-2 ซม. - ถา้ มี LVH จะคลาชีพจร (apex beat) แรงและกวา้ งกวา่ ปกติ (apical heave) 106

- ถา้ มี murmur จะรู้สึกถึงแรงสัน่ สะเทอื น (Thrill) (รู้สึกเหมือนคล่ืนมากระทบฝ่ ามือในขณะตรวจ) - ถา้ คลาแลว้ รู้สึกเหมือนมีผา้ ขนสตั วส์ องชิ้นถูกนั เรียกวา่ friction rubs 3. การเคาะ Percussion) การเคาะบริเวณหวั ใจจะเคาะไดเ้ สียงทึบ ถา้ เคาะทึบไดเ้ ลย mid clavicular line แสดงมีหัวใจโต 4. การฟัง (Auscultation) เป็นการฟังเลือดที่ไหลผา่ นภายในห้องหัวใจ การฟังบริเวณลิ้นหัวใจ 4 แห่ง - Pulmonic area ช่องซี่โครงที่ 2 ซา้ ย - Tricuspid area ช่องซี่โครงที่ 3-4 ซ้าย - Mitral area Apex 107

- Aortic area ช่องซี่โครงที่ 2 ขวา Heart Sounds - First heart sound (S1): การปิ ดของ mitral และ tricuspid valve ฟังเป็นเสียงเดียว ,คลา carotid pulse หรือ apex พร้อมๆกบั การฟัง - Second heart sound(S2): การปิ ดของ aortic valve และ pulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 เสียงทไ่ี ดย้ นิ คือ ลึบ- ดึบ (lub-dub) 108

- Third heart sound(S3) เกิดตามหลงั เสียง S2 รูปแบบของเสียง ลึบ-ดึบ-ดฮั (lub-dub-duh)(ฟังดว้ ย bell- low pitch) - Fourth heart sound(S4): เกิดตามหลงั atrial contraction (S1) รูปแบบของเสียงคอื ดี-ลึบ-ดึบ (de-lub-dub) พบใน ผปู้ ่ วย heart failure, MI, AS, PS ลกั ษณะของเสียงหวั ใจท่ีผิดปกติ อาจเรียกวา่ murmur คอื เสียงผิดปกติ หรือเสียงฟ่ ู เกิดจากการสนั่ สะเทอื นขณะที่ มีการไหลของเลือดในหอ้ งหัวใจ 109

สาเหตุของ murmur 1. การเพ่ิมอตั ราการไหลของเลือดในห้องหัวใจ เช่น มีไข้ ซีด ออกกาลงั กาย 2. การที่เลือดไหลผา่ นส่วนทม่ี ีการอุดตนั 3. มีทางลดั ที่ผดิ ปกตเิ กิดข้ึนในหอ้ งหัวใจ (Shunt) ทาใหเ้ ลือดไหลจากที่สูงไปสู่แรงดนั ทต่ี ากวา่ เช่น ASD, VSD 4. การทเ่ี ลือดไหลผา่ นรูเปิ ดของลิ้นหัวใจทผ่ี ิดปกติ การตรวจพเิ ศษต่างๆ 1. Laboratory test - การทดสอบทีท่ างห้องปฏิบตั ิการใชป้ ระเมินภาวะโรคหัวใจ เรียกวา่ Cardiac Marker Cardiac Marker Troponin - เป็นส่วนประกอบของโปรตีนชนิดหน่ึง เรียกว่า contractile proteins 110

- ควบคุมการหดตวั ของกลา้ มเน้ือลาย - พบไดใ้ นกลา้ มเน้ือส่วนตา่ งๆของร่างกาย - แบง่ เป็น 3 ชนิด คอื Troponin C, Troponin I และ Troponin T - Troponin T หรือ TNT o พบในกลา้ มเน้ือหัวใจ o สามารถแยกไดจ้ าก TNT ท่มี าจากกลา้ มเน้ือลายไดอ้ ยา่ งชดั เจน o อยใู่ นกระแสเลือดไดน้ าน 10-14 วนั o มีความไวและจาเพาะเจาะจงมากกวา่ CK-MB 111

การตรวจเลือดทางเคมีทว่ั ไป - การทางานของตบั (LFT) ถา้ มีค่าสูงข้นึ อาจมีสาเหตมุ าจาก Rt.side heart failure - การทางานของไต (BUN, Creatinine) ถา้ มีคา่ สูงข้นึ แสดงวา่ ไตสูญเสียหนา้ ท่ี มีผลทาให้ Electrolyte และ calcium ผดิ ปกตซิ ่ึงมีผลตอ่ การนาสญั ญาณและการบีบตวั ของหัวใจ - การเผาผลาญน้าตาล (Glucose metabolism) ตรวจหลงั NPO 12 ชม. ถา้ สูงอาจเป็นเบาหวานซ่ึงเชื่อวา่ เป็นสาเหตุทาให้ หลอดเลือดแขง็ ตวั - การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะคา่ potassium ซ่ึงมีผลตอ่ การทางานของหัวใจ มีค่าปกติ 3.5-5.5 mEq/L 112

- มีผลตอ่ การบีบตวั ของหัวใจทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหัวใจชา้ ลง - กดการทางานของ AV conduction - EKG พบคลื่น T สูง (tall T wave) คล่ืน QRS และคลื่น P จะกวา้ ง ช่วง PR จะยาวข้ึน - ถา้ potassium ข้ึนถึง 10-14 mEq/L จะกดการทางานของ AV conduction เพม่ิ มากข้ึนอาจทาใหเ้ กิด Ventricular fibrillation หรือหัวใจหยดุ เตน้ (Cardiac standstill) - พบในผปู้ ่ วยท่ีมีการสูญเสียโปแตสเซียมทางระบบทางเดินอาหาร - ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ - มีผลต่อคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจและการนาสญั ญาณหัวใจเช่นเดียวกนั - อาจพบหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิด supraventricular, ventricular dysrhythmias การตรวจหา calcium ในเลือด ระดบั calcium ในเลือดมีผลตอ่ การบีบตวั ของหวั ใจคา่ ปกติ 9-11 mg/dl Hypercalcemia 113

หัวใจบบี ตวั แรงข้ึน, EKG พบ shortned QT interval Hypocalcemia มีผลในทางตรงขา้ ม Prolong QT interval การตรวจหา magnesium ในเลือด คา่ ปกตเิ ท่ากบั 1.5-2.5 mEq/L Hypomagnesemia - ไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ - อาจเกิดภาวะหวั ใจหอ้ งเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิด PVC, VT - มกั เกิดร่วมกบั ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่าจากไดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ การตรวจทางโลหติ วิทยา - CBC - WBC สูงเม่ือมีการอกั เสบเช่น RHD, Endocarditis, MI - Blood coagulation (PT,PTT)มกั ตรวจในผปู้ ่ วยโรคหัวใจท่ีมีคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจเป็ น AF 114

2. การฉายภาพรังสีทรวงอก(Chest X ray) - สีขาวเป็นส่วนของกระดูกหรือโลหะ ในกรณีที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนล้ินหวั ใจ หรือใส่เครื่องกระตุน้ หัวใจโดย เห็นตวั เคร่ืองและสายสื่อ - สีเทาคือ ส่วนทเี่ ป็นน้า เช่น เลือด หัวใจ หลอดเลือด - ส่วนสีดาคือส่วนที่เป็นลม เช่นปอด 3.การตรวจคลื่นเสียงสะท้อน (Echocardiography) เป็นการตรวจโดยใชค้ ล่ืนเสียงผา่ นทาง transducer เขา้ ทางผนงั หนา้ อกเมื่อไปกระทบส่วนตา่ งๆ ของหัวใจจะ สะทอ้ นกลบั สามารถบนั ทึกบนจอภาพบนแผ่นฟิ ลม์ เช่น Transesophageal Echocardiography ประโยชน์ - หาขนาดของหอ้ งหัวใจและการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ - วนิ ิจฉัยภาวะ pericardial effusion - วนิ ิจฉัยลิ่มเลือดในห้องหัวใจ (thrombus) 115

- วนิ ิจฉัยวา่ มีรูเปิ ดในห้องหวั ใจ (intracardiac shunt) - วนิ ิจฉัยเน้ืองอกในห้องหัวใจ (intracardiac mass) 4.. การตรวจโดยใช้ดอพเลอร์อลุ ตราโซนิค(Doppler ultrasonography) - ใชป้ ระเมินการไหลเวยี นเลือด โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยโรคลิ้นหัวใจ - ท้งั ตีบและรั่ว (stenosis and regurgitation) - ประเมินความผดิ ปกติแต่กาเนิดเช่น รูร่ัวต่างๆ (shunt) - แสดงภาพบนจอเป็ นสีสามารถเป็นการไหลของเลือดชดั เจน 5.การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ - Electrocardiogram: ECG เป็นการบนั ทกึ การเปล่ียนแปลงของ electrical activity ที่ผวิ ของร่างกายจากการทางานของ กลา้ มเน้ือหัวใจ เพอ่ื ช่วยวนิ ิจฉัยโรคทางระบบหัวใจและบอกถึงพยาธิสภาพทเ่ี กิดข้ึน - Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากภายในหอ้ งหัวใจ 116

- Holter monitor: ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจชนิดตอ่ เน่ือง 24 ชม. บนั ทกึ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจท้งั ในขณะทากิจกรรมและการ นอนหลบั เพือ่ คน้ หาภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ - Cardiac catheterization - Coronary angiographyคอื การตรวจหวั ใจโดยการใส่สายสวนหัวใจเขา้ ทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลือดดา เพ่อื สอดใส่สายสวนชนิดตา่ งๆเขา้ ไป หรือเพื่อทาหัตถการเช่น การทา Balloon ใส่โครงตาข่ายขยายหลอดเลือดหวั ใจ 6. การตรวจสวนหัวใจ ถา้ เขา้ ทางหลอดเลือดดา สายสวนจะเขา้ หอ้ งหัวใจดา้ นบนขวา - ประเมินการทางานของหัวใจซีกขวา - ดูความผดิ ปกติของล้ินหัวใจ (tricuspid, pulmonic) ถา้ เขา้ ทางหลอดเลือดแดงสายสวนจะผา่ นไปที่หลอดเลือด Aortar เขา้ สู่หลอดเลือด coronary artery ท้งั ซ้ายและขวา - ดูวา่ ตีบหรือตนั หรือไม่ - ตรวจทุกรายกรณีท่ีตอ้ งรักษาโดยการผา่ ตดั 117

การเตรียม Cardiac catheterization และ CAG 1. ทาความสะอาดผวิ หนงั บริเวณขาหนีบท้งั 2 ขา้ ง 2. NPO อยา่ งนอ้ ย 6-8 ชม. 3. จบั ชีพจรท้งั 4 ตาแหน่งคือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ท้งั ซ้ายและขวาเป็นการตรวจสอบวา่ มีปัญหาลิ่มเลือดอุด ตนั หรือไม่ 4. ประเมินการแพส้ ารทบึ รังสี การพยาบาล 1. บนั ทกึ สญั ญาณชีพทุก 15 นาที 4 คร้ัง ทกุ 30 นาที 2 คร้ังต่อไปทุก 1 ชม.จนสัญญาณชีพคงที่ 2. ประเมินภาวะเลือดออกจากตาแหน่งที่ใส่สายสวนโดยตรวจสอบบริเวณแผลวา่ มี bleeding, hematoma echymosis หากพบรีบรายงานแพทย์ 3. ช่วยแพทยเ์ ตรียมอุปกรณใ์ นการนาสายสวนหัวใจออก ในกรณีท่ีผปู้ ่ วยยงั คงคาสายสวนอยู่ 7. การตรวจหลอดเลือดแดง (Arteriography) 118

สอดใส่สายสวนเขา้ ทางหลอดเลือดแดงแลว้ ฉีดสี วธิ ีตรวจเหมือนการตรวจสวนหัวใจ - ดูวา่ มีเลือดออก การอุดตนั - การโป่ งพองของหลอดเลือดแดง - ความผดิ ปกติของหลอดเลือด การทดสอบการออกกาลงั กาย(Exercise test) การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลยี ร์(Radionuclide)ใชส้ ารกมั มนั ตรังสีในการประเมินกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย ท่นี ิยมตรวจไดแ้ ก่วธิ ี Advance diagnosis imagine technique Doppler Ultrasound ตรวจในกรณีท่ีสงสงั สัยวา่ มีการอุดตนั ของหลอดเลือด เช่น Deep Vein 119

Acute Coronary Syndrome กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดท่ีเกิดข้ึนเฉียบพลนั สาเหตุ : หลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มีลิ่ม เลือดอุดตนั อาการที่สาคญั : เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือเจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจ็บเคน้ อกซ่ึง เกิดข้นึ ใหม่ หรือรุนแรงข้ึนกวา่ เดิม ชนิดของ Acute Coronary Syndrome 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั เกิดจากการอุดตนั ของหลอดเลือด หัวใจเฉียบพลนั หากผูป้ ่ วยไม่ไดร้ ับการเปิ ดเส้นเลือดทีอ่ ุดตนั ในเวลาอนั รวดเร็ว 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ชนิดท่ไี ม่พบ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจเป็ น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion หากมีอาการนานกวา่ 120

30 นาที อาจจะเกิดกลา้ มเน้ือหัวใจตายเฉียบพลนั ชนิด non-ST elevation MI ถา้ อาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพยี งภาวะ เจบ็ เคน้ อกไม่คงท่ี อาการเจ็บหน้าอก angina pectoris 1. อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่ (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนี่ยวนาที่สามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกิดอารมณ์รุนแรง  อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงท่ีจะดีข้ึนถา้ ไดน้ อนพกั  ระยะเวลาท่เี จบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที  เกิดจากรูหลอดเลือดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75% 2. อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดไม่คงที่ (Unstable angina)  มีระดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกวา่ อาการเจบ็ หนา้ อกชนิดคงที่  เจบ็ นานมากกวา่ 20 นาที 121

 ไม่สามารถทาใหอ้ าการดีข้ึนดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลือดชนิดอมใตล้ ิ้น (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด  ควรไดร้ ับการรักษาทีโ่ รงพยาบาลอยา่ งรีบด่วน การเปล่ียนแปลงของกล้ามเนื้อหวั ใจบริเวณท่ีขาดเลือดมาเลีย้ ง 1. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลีย้ ง (Ischemia) - เป็นภาวะท่ีเลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจนอ้ ยลง เป็นเหตุให้เซลลข์ าดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่ึงเป็นภาวะเร่ิมแรกของ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย 122

- คล่ืนไฟฟ้ามีคล่ืน T ลกั ษณะหัวกลบั 2. กล้ามเนื้อหวั ใจได้รับบาดเจ็บ (Injury) - เป็นภาวะทเี่ ซลลข์ องกลา้ มเน้ือหัวใจขาดออกซิเจน แต่ยงั พอทางานไดแ้ ต่ไม่สมบรู ณ์ - คลื่นไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกข้ึน (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression) 3. กล้ามเนื้อหวั ใจตาย (Infarction) - ภาวะทีก่ ลา้ มเน้ือหัวใจขาดออกซิเจนมาก - คล่ืนไฟฟ้าหัวใจจะปรากฎคลื่น Q ที่กวา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าที การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหวั ใจ 1. การซักประวตั อิ ยา่ งละเอียดรวมท้งั ปัจจยั เส่ียงต่างๆ 2. จากการตรวจร่างกาย 123

- ถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายร้อยละ 25 ข้นึ ไป จะมีอาการของหัวใจซีกซ้ายลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจ เหนื่อย เขียว ไอ เสมหะปนเลือด - ถา้ มีกลา้ มเน้ือหัวใจตายร้อยละ 40 ข้นึ ไป จะมีอาการเจบ็ หนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อคจากหวั ใจ เหง่ือออก ตวั เยน็ เป็ นลม 3. ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ 12 ลีด (Lead) - การตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทาไดเ้ ร็วเท่าไรจะช่วยในการวนิ ิจฉัยไดเ้ ร็วเท่าน้ันซ่ึงตามมาตรฐานตอ้ งสามารถวนิ ิจฉัยได้ ภายใน 10 นาที - อาจปกติหรือถา้ มีกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดจะพบคลื่น T หัวกลบั - กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บจะพบระยะระหวา่ ง ST ยกสูง (ST Elevation) 4.ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหัวใจโดยการฉีดสารทึบแสง (Coronary angiography) 124

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ หลักการรักษาผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ  ลดการทางานของหัวใจ>>Absolute bed rest  หลีกเล่ียงสาเหตหุ รือปัจจยั เสี่ยงทท่ี าให้เกิดอาการเจบ็ หนา้ อก  ลดการทางานของหัวใจ  หลีกเล่ียงสาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงที่ทาให้เกิดอาการเจบ็ หนา้ อก การรักษา 1. การรักษาทางยาชนิดตา่ งๆ เพื่อเพิม่ ออกซิเจนทม่ี าเล้ียงหัวใจทข่ี าดเลือดโดยการใหย้ าขยายหลอดเลือด 2. การสวนหัวใจขยายเส้นเลือดหัวใจโคโรนารี การสอดใส่สายสวนหัวใจเขา้ สู่หลอดเลือดหวั ใจอาจใส่ทางหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบหรือบริเวณขอ้ พบั แขนเพื่อ ขยายเสน้ เลือดหัวใจโคโรนารีท่ีตีบ 125

3. การผา่ ตดั เป็นการผา่ ตดั ทาทางเบี่ยงเพ่อื ใหเ้ ลือดเดินทางออ้ มไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) บทบาทพยาบาลในการดูแลผ้ปู ่ วยกลุ่ม ACS 1. ประเมินสภาพผ้ปู ่ วยอย่างรวดเร็ว OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผ้ดู ูแลผู้ป่ วยกลุ่มหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางด่วนพเิ ศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครัว 3. ให้ออกซิเจนเม่ือมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไม่แนะนาให้ routine oxygen ในผปู้ ่ วยที่ มี SaO2 > 90% รวมถึงดูแลให้ยาตามแผนการรักษา aspirin 160 - 325 มก. เค้ียวทนั ที และให้ nitroglycerin พ่นหรือ อมใตล้ ิ้น ในผูท้ ่เี คยไดร้ ับการวนิ ิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดมาก่อนทีไ่ ม่มีขอ้ ห้าม morphine พิจารณาตามความจาเป็น 4. พยาบาลต้องตดั สินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทาพร้อมกบั การ ซกั ประวตั แิ ละแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ มี ST-elevate ท่ี Lead II III aVF พยาบาลตอ้ งตดั สินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ดา้ นขวา (right side EKG) ทนั ที เพอื่ ตรวจดู lead V4R วา่ มี ST-elevate หรือไม่ ซ่ึงแสดงถึงภาวะหัวใจซีกขวาล่างตาย 126

ร่วมดว้ ย (RV infarction) นอกจากน้ีตอ้ งเจาะ lab ส่งตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอ่ืนที่จาเป็น เปิ ด เส้นเลือดเพอ่ื ใหย้ าหรือสารน้า 5. เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ความดนั โลหิตต่าตดิ ตาม ประเมิน สัญญาณชีพ และ EKG monitoring สงั เกตอาการเหงื่อแตก ตวั เยน็ ซีดเขียว ปัสสาวะออกนอ้ ย ความรู้สึกตวั เปลี่ยนแปลง เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พร้อมใชง้ าน 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกดิ ขนึ้ ใหม่ พยาบาลต้องเตรียมผ้ปู ่ วยเพ่ือเขา้ รับการ รักษาโดยการเปิ ดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน (กรณีที่ รพ.มีความพร้อม) 7. พยาบาลต้องประสานงานจัดหาเครื่องมือประเมนิ สภาพและดูแลรักษาผ้ปู ่ วยให้เพยี งพอ 8. เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบียน ระบบสื่อสาร การตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั กิ าร 9. ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่ วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกาหนดส่งตอ่ ผูป้ ่ วยภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเป็ น อนั ดบั แรก ดงั น้นั เม่ือพยาบาลรับผูป้ ่ วยและประเมินสภาพแลว้ พบวา่ ผูป้ ่ วยมีภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด ให้ พยาบาลสามารถตดั สินใจตามทีมส่งต่อและเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพร้อมสาหรับการส่งตอ่ ไดท้ นั ที 127

การดูแลผู้ป่ วยทไ่ี ด้รับยาละลายลม่ิ เลือด ยาละลายลิ่มเลือดในปัจจบุ นั มี 2 กลุ่ม 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กล่มุ fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีขอ้ ดีกวา่ คอื ไม่ทาใหร้ ่างกายสร้าง ภูมิคุม้ กนั ต่อตา้ นฤทธ์ิยา การดูแลผู้ป่ วยทไี่ ด้รับยาละลายลม่ิ เลือด 3 ระยะ 1. ระยะก่อนให้ยา  เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคียง เปิ ดโอกาสใหซ้ กั ถาม และตดั สินใจรับการรักษา  ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการให้ยาละลายลิ่มเลือด โดยประเมินถึงขอ้ บ่งช้ี ขอ้ ห้ามโดยเด็ดขาด  ดูแลให้ผปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการให้ยา streptokinase  ก่อนใชย้ าควรติดตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 128

 เตรียมอุปกรณโ์ ดยเตรียมอุปกรณช์ ่วยชีวติ ให้พร้อมใชง้ าน เคร่ืองติดตามการทางานของหัวใจ  ทบทวนคาสั่งของแพทย์ เพอื่ ให้แน่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง หรือหากพบวา่ คาสั่งการรักษาผดิ ปกตพิ ยาบาลควรให้ ขอ้ คดิ เห็นหรือเสนอแนะไดต้ ามบทบาทหนา้ ที่  ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลิต, วนั หมดอาย)ุ  เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml 2. ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา  ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดให้ทางหลอด เลือดดาใน 1 ชวั่ โมง  ดูแลผูป้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็ นเพื่อนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพอ่ื ลดความกลวั และความวิตกกงั วล  เฝ้าติดตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งการให้ยาละลายล่ิมเลือด 3. ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลังให้ยา 129

 ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทใี น 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้นั ประเมิน ทกุ 1 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง เนื่องจากพบว่า การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชว่ั โมงแรกหลงั การ ไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด  ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรก ทกุ 30 นาที ในช่วั โมงท่สี อง และทุก 1 ชวั่ โมง จนสัญญาณชีพปกติ และประเมินสญั ญาณชีพของทกุ 15 นาที เม่ือมีอาการเปล่ียนแปลงพร้อมรายงานแพทย์  Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชว่ั โมง  สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยากของอวยั วะตา่ ง ๆ ในร่างกายทุกระบบ  ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 Lead ทกุ ๆ 30 นาที  ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพื่อทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลทม่ี ีความพร้อมโดยเร็วทสี่ ุด  แนะนาผปู้ ่ วยให้ทากิจวตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก  ดูแลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล  ระมดั ระวงั ไม่ให้เกิดบาดแผลเนื่องจาก มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยา งดการให้ยาเขา้ กลา้ มเน้ือ 130

 ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พ่อื ประเมินภาวะเลือดออกง่าย หยดุ ยาก  บนั ทกึ สารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทกุ 8 ชว่ั โมง  ดูแลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เน่ืองตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั ถึง 10 วนั  แนะนาให้ผปู้ ่ วยเขา้ ใจ จดจาวนั ทีไ่ ดร้ ับยา streptokinase หรือบนั ทึกเป็นบตั รติดตวั ผปู้ ่ วย เน่ืองจากยาไม่สามารถให้ซ้า ภายใน 1 ปี  แนะนาการปฏิบตั ติ นทีเ่ หมาะสมเก่ียวกบั โรคเพือ่ ป้องกนั การกลบั เป็ นซ้า หลักการพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ  เพ่อื การฟื้ นฟูสภาพผู้ป่ วยกล้ามเนื้อหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 131

4.ตลอดการดาเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work  การปฏบิ ัติตวั เมื่อกลับบ้าน - หลีกเล่ียงปัจจยั เสี่ยงต่างๆ - การทางานเริ่มจากงานเบาๆก่อน และคอ่ ยๆ เพ่ิมข้ึน - ยา เช่น พกยา Isordil ติดตวั - การขบั ถ่าย - เพศสมั พนั ธ์ ถา้ สามารถข้ึนบนั ได 2 ข้นั ตอ่ 1 วนิ าทแี ลว้ ไม่มีอาการกส็ ามารถมีเพศสมั พนั ธไ์ ด้ 132

หลอดเลือดแดงโคโรนารีเป็นหลอดเลือดทนี่ าเลือดไปเล้ียงส่วนตา่ งๆ ของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยจะแตกแขนง ออกจากส่วนตน้ ของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา้ (Aorta) ในส่วนที่เรียกวา่ Sinus of Valsava โดยแบ่งเป็ นหลอด เลือดโคโรนารีหลกั 2 เส้น คอื 1. หลอดเลือดแดงโคโรนารีขวา (Right Coronary Artery : RCA) เป็นหลอดเลือดที่นาเลือดไปเล้ียงในส่วนของหวั ใจ หอ้ งบนขวา (Right Atrium) หอ้ งล่างขวา (Right Ventricle) จุดกาเนิดไฟฟ้าหัวใจ SA node รวมไปถึงดา้ นหลงั ของ หัวใจบางส่วน 2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้าย (Left Coronary Artery) หรือเรียกวา่ Left Main ซ่ึงหลอดเลือดแดงโคโรนารีซา้ ย แตกแขนงหลอดเลือดออกเป็น 2 เสน้ ซ่ึงประกอบไปดว้ ย 2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) ซ่ึงเป็นหลอดเลือดท่ีนาเลือดไปเล้ียงในส่วนของหัวใจหอ้ งล่าง ซา้ ย (Left Ventricle) ผนงั ก้นั หัวใจ (Septum) รวมไปถึงหัวใจทางดา้ นหนา้ 2.2 Left Circumflex Artery (LCx) เป็นหลอดเลือดทีน่ าเลือดไปเล้ียงในส่วนของหัวใจห้องบนซา้ ย (Left Atrium) ผนงั หวั ใจทางดา้ นขา้ ง รวมไปถึงออ้ มไปเล้ียงหวั ใจทางดา้ นหลงั 133

พยาธิสรีรวทิ ยาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี • Endothelial Damage เป็นกระบวนการแรกที่เร่ิมตน้ ในการสร้าง Atherosclerosis โดยมีการทาลายของ Endothelial lay ซ่ึงมีปัจจยั ปลายสาเหตุ • LDL Migration ผลจากระบวนการ Leukocyte จานวนมาก ที่บริเวณ Endothelial ส่งผลทาให้เกิด Increase Endothelial Permeability • Formation Fibrous Cap จะมี Trapped Fatty streak เขา้ ไปใน Lipid pool ซ่ึงจะเป็นแกนกลางในการฟอร์มตวั เป็น Atherosclerosis และ smooth muscle cell เคล่ือนตวั จาก Media สู่ intima เป็นผนงั คลุม lipid core ป้องกนั การ กระแทกจากการไหลเวยี นเลือด • Vulnerable plaque เกิดจากการท่ีมีระดบั LDL ถูก oxidized มากข้นึ และไปรวมตวั จบั กบั Macrophage scavenger receptor มากข้ึน ทาใหเ้ กิดการบางลง และการเกิด Vulnerable plaque จะทาให้มีการเปล่ียนแปลงของการ ไหลเวยี นเลือดแบบ Turbulent blood flow ร่วมกบั การระดบั ความดนั โลหิตสูงส่งผลให้มีแรกกระแทกกบั Atherosclerotic plaque จนเกิด Atherosclerotic plaque rupture • Atherosclerotic plaque rupture นาไปสู่กระบวนการแขง็ ตวั ของเลือด 134

สาเหตุของโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี -ความดนั โลหิตสูง -เบาหวานหรือน้าตาลในเลือดเพิม่ ข้ึน -การสูบบหุ ร่ี -อายทุ ีเ่ พิม่ ข้ึน -ไขมนั แอลดีแอลและไขมนั เอชดีแอล -ไขมนั คอเลสเตอรอล -น้าหนกั เกินหรืออว้ น -ไขมนั ไตรกลีเซอร์ไรด์ การวนิ ิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี 1. การซกั ประวตั ิ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจบ็ หนา้ อก (Angina Pectoris) ซ่ึงมี ลกั ษณะเฉพาะดงั น้ี 135

1.1 ความรู้สึกเหมือนถูกบีบรัด แสบ หรือถูกกด บางรายอาจมี อาการจกุ บริเวณยอดอก หรือ อาหารไม่ยอ่ ย 1.2 ตาแหน่ง ร้อยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลึกใตก้ ระดูกหนา้ อก (Retrosternal) และคอ่ นไป ทางซ้ายเลก็ นอ้ ย 1.3 การร้าวมกั จะไปท่ีไหล่ซ้าย และตน้ แขนขอ้ ศอกซ้าย ขอ้ มือ ตน้ คอ กรามซ้าย 1.4 ระยะเวลาที่ปวด หรือแน่นหนา้ อก 1.5 อาการจะบรรเทาเม่ือใชย้ า ไนโตรกลีเซอรีน หรือไดพ้ กั 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray 3. การตรวจทางทางห้องปฏิบตั ิการ เช่น cTnT (cardiac Troponin T), CK (creatine kinease) และ CK-MB 4. การเดินสายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรือการทา Dubotamine Stress Test 5. การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหัวใจ (Echocardiography) 6. การฉีดสารทบึ รังสีเขา้ หลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวธิ ีการทีแ่ ม่นยาท่สี ุด 136

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี มี 3 แนวทาง ดงั น้ี 1. การรักษาดว้ ยยา (Pharmacologic therapy ) 2. การรักษาโดยใชบ้ อลลูนถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention (PCI)) 3. การผา่ ตดั ทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft (CABG)) ทพี่ บไดบ้ อ่ ย คือ 1 การตีบของเสน้ เลือดหัวใจ 1 เสน้ เรียกวา่ Single vessel disease (SVD) 2 การตีบของเส้นเลือดหวั ใจ 2 เส้น เรียกวา่ Double vessel disease (DVD) 3 การตบี ของเส้นเลือดหัวใจ 3 เสน้ เรียกวา่ Triple vessel disease (TVD) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 1. เพื่อเพ่ิมอตั ราการรอดชีวติ ของผปู้ ่ วย 2. เพื่อบรรเทาอาการเจบ็ แน่นหนา้ อก 137

3.จะพิจารณาทาการผา่ ตดั ทางเบี่ยงหลอดเลือดหวั ใจในกรณีผปู้ ่ วยมีเสน้ เลือดแดง Left main ตีบมากกวา่ 50 เปอร์เซ็นต์ 4.มีการตบี ของเสน้ เลือดหัวใจ 2 เส้น 5.มีการตีบของเส้นเลือดหัวใจ 3 เส้น 6.มีอาการของ CAD ร่วมกบั มี Left Anterior Descending ตบี มากกวา่ 70 เปอร์เซ็นต์ ร่วมกบั มี LVEF < 40% ชนิดของการผ่าตดั  การผา่ ตดั หัวใจแบบเปิ ด เป็ นการผา่ ตดั โดยอาศยั Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกบั การทาให้หัวใจหยดุ เตน้ (arrested heart) ขณะผา่ ตดั หรือ หวั ใจยงั เตน้ (beating heart) ขณะผา่ ตดั ซ่ึงศลั ยแพทยส์ ่วนใหญย่ งั นิยมการผา่ ตดั แบบ on pump CABG ขอ้ ดี คอื สามารถเยบ็ ต่อหลอดเลือดไดช้ ดั เจนแม่นยา ในขณะทีห่ ัวใจหยดุ เตน้ ขอ้ เสีย คือ อาจก่อใหเ้ กิด global ischemia ของกลา้ มเน้ือหวั ใจขณะผา่ ตดั และการ clamp หรือ cannulate ท่ีascending aorta อาจเพิม่ ความเส่ียงของ cerebral embolism ได้ 138

 การผา่ ตดั หัวใจแบบปิ ด เป็ นการผา่ ตดั โดยไม่ใช้ Cardiopulmonary bypass ขณะทผ่ี า่ ตดั หัวใจยงั คงเตน้ ตามปกติ ขอ้ ดี หลีกเลี่ยงผลขา้ งเคียงและภาวะแทรกซอ้ นจากcardiopulmonary bypass หลีกเล่ียงภาวะ global ischemia กลา้ มเน้ือหวั ใจ ขอ้ เสีย การผา่ ตดั จะยงุ่ ยากข้นึ ถา้ มีภาวะ tachycardia หรือหัวใจขนาดใหญ่ หลอดเลือด coronary ขนาดเลก็ หรือจมลึก ในช้นั กลา้ มเน้ือ หลอดเลือดในการทาทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Bypass conduit) 1.Left internal mammary artery (LIMA) 2. Right internal mammary artery (RIMA) 3. Radial artery 4. Gastroepiploic artery 5. Long saphenous vein 6. Lesser saphenous vein และ cephalic vein 139

 การรักษาด้วยยาหลังผ่าตัด ยาทจี่ าเป็ นภายหลงั ผ่าตัด ไดแ้ ก่ 1. Antiplatelets - Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ต่อวนั ตลอดชีพ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ และหลอดเลือด และ ลดอุบตั ิการณ์ตีบตนั ของ saphenous vein graft - Clopidogrel75 mg. ตอ่ วนั ในผปู้ ่ วยที่ไม่สามารถรับยา aspirin ได้ 2. Statin therapy ให้ในผปู้ ่ วยทุกราย ยกเวน้ ถา้ มีขอ้ หา้ ม - โดยควบคุมให้ระดบั LDL< 100 mg% และให้ระดบั การลดของ LDL ≥ 30% - ในกลุ่มผูป้ ่ วย very high risk ควบคุมให้ระดบั LDL <70 mg% ซ่ึงไดแ้ ก่ผปู้ ่ วยทีม่ ี cardiovascular disease ร่วมกบั 1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 140

2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถา้ ยงั สูบบุหร่ี 3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกบั non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg% 3. Beta blocker พจิ ารณาให้ในผปู้ ่ วยทุกราย ถา้ ไม่มีขอ้ ห้ามเพื่อลดอุบตั ิการณข์ อง Atrial fibrillation และเพื่อลดการ เกิด perioperative myocardial ischemia 4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหใ้ นผปู้ ่ วย ทุกราย ถา้ ไม่มีขอ้ ห้าม การพยาบาลก่อนการผ่าตดั การเตรียมความพร้อมดา้ นเอกสารและร่างกายก่อนการผา่ ตดั 1. การซักประวตั ิผูป้ ่ วย โรคประจาตวั อ่ืนๆ รวมท้งั ประวตั ิการผา่ ตดั และประวตั ิการแพย้ า แพอ้ าหารสารเคมีอ่ืนๆ 2. การซกั ประวตั ิเกี่ยวกบั การใชย้ า ตรวจสอบรายการยาประจาตวั ผปู้ ่ วยที่รับประทาน โดยประสานงานกบั เภสัชกร เพอ่ื Medication reconciliation และซกั ประวตั ิการหยดุ ยา Anticoagulant 3-5 วนั ก่อนการผา่ ตดั หรือยา Antiplatelet 5- 7 วนั ก่อนการผา่ ตดั 141

3. การส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ไดแ้ ก่ การตรวจ CBC, Electrolyte, prothrombintime, partial Thromboplastin Time, BUN, Creatinine, Liver function test, Fasting blood sugar รวมไปถึงการตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ (EKG) และ เอกซเรยป์ อด (chest X-ray) 4. ตรวจสอบผลการตรวจพิเศษต่างๆ เช่น การสวนหัวใจและฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Angiography : CAG), ผลการตรวจคลื่นสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography) 5. ตรวจสอบสิทธิการรักษาของผปู้ ่ วย 6. ผปู้ ่ วยและญาติเซ็นใบยนิ ยอมการเขา้ รักษาในโรงพยาบาล และใบยนิ ยอมการผา่ ตดั 7. บนั ทกึ และส่งคาขอการผา่ ตดั ผูป้ ่ วยไปหอ้ งผา่ ตดั 8. จดั เตรียมยา เวชภณั ฑก์ ่อนไปหอ้ งผา่ ตดั การพยาบาลผู้ป่ วยเม่ือส่งต่อข้อมูลผ้ปู ่ วยเม่ือย้ายมายงั หอผู้ป่ วย 1. สร้างสมั พนั ธภาพพร้อมท้งั แนะนาทมี สุขภาพ ส่ิงแวดลอ้ ม และกฎระเบียบของหอผปู้ ่ วย 2. ประเมินความพร้อมทางดา้ นจติ ใจและสถานะเศรษฐกิจของผปู้ ่ วย 142

3. ทมี สหวชิ าชีพ ประกอบดว้ ย แพทย์ วสิ ญั ญแี พทย์ พยาบาล นกั เทคโนโลยหี ัวใจและทรวงอกนกั กายภาพบาบดั ให้ ความรู้และคาแนะนา การพยาบาลประเมินผู้ป่ วยแรกรับ 1. ประวตั ิผปู้ ่ วย ขอ้ มูลพ้นื ฐาน ไดแ้ ก่ ชื่อ เพศ 2. ชนิดของการผา่ ตดั หรือความเร่งด่วนของการผา่ ตดั 3. ความสาเร็จของการผา่ ตดั หรือภาวะแทรกซอ้ นท่เี กิดข้ึนระหวา่ งการผา่ ตดั 4. ระยะเวลาในการผา่ ตดั วสั ดุอุปกรณ์ที่ใชห้ ลอดเลือดเทยี ม 5. ตาแหน่งและชนิดของการผา่ ตดั การปิ ดแผล สายส่วนตา่ งๆ 6. ชนิดของสารน้า การให้เลือดหรือผลิตภณั ฑข์ องเลือดทผี่ ปู้ ่ วยไดร้ ับ 7. ปริมาณเลือดที่ออกขณะผา่ ตดั 8. สัญญาณชีพ การใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ และการใชอ้ ุปกรณ์เทยี มตา่ งๆ 143

การพยาบาลผู้ป่ วยหลังผ่าตัด การพยาบาลหลงั ผา่ ตดั น้ี เป็นการพยาบาลตอ่ เนื่องจากหอผปู้ ่ วยหนกั ตลอดจนการวางแผนจาหน่ายเพือ่ การ ดูแลตอ่ เน่ือง เมื่อผปู้ ่ วยไดร้ ับการส่งตอ่ มาถึงผูป้ ่ วยตอ้ งประเมินอยา่ งรวดเร็วเพือ่ ใหท้ ราบสภาวะผปู้ ่ วยในขณะน้นั รวมถึงป้องกนั ความเสี่ยงทอี่ าจเกิดข้ึนในขณะเคล่ือนยา้ ยผปู้ ่ วย การตดิ ตามประเมินสัญญาณชีพตา่ งๆ อยา่ งต่อเน่ือง ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด 1. ปริมาณเลือดออกจากหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) ภาวะ Low cardiac output syndrome (LCOS) ปัจจยั เส่ียงที่ทาใหเ้ กิดภาวะ Low cardiac output -ปัจจัยจากตัวผ้ปู ่ วยเอง ไดแ้ ก่ จากโรคหัวใจ เช่น หวั ใจโต หัวใจขาดเลือด มีกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หัวใจห้องล่างซ้ายผดิ ปกติอยา่ งรุนแรง และจากโรคร่วมทส่ี ่งผลต่อหัวใจ -ปัจจัยจากการรักษา ไดแ้ ก่ จากการผา่ ตดั ท้งั ในระยะผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตดั ภาวะเลือดออกมาก ภาวะอุณหภูมิ กายต่า ภาวะช็อคจากมีของเหลวกดเบียดหวั ใจ (tamponade) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ปริมาตรเลือดในร่างกายลดต่า และ จากการใชย้ า สาเหตทุ ี่ทาให้เกดิ ภาวะ LCOS ในระยะ 2 ชั่วโมง แรกหลังการผ่าตดั หวั ใจ ไดแ้ ก่ 144

1. Hypovolemia เป็นสาเหตุทพี่ บมากท่ีสุด ซ่ึงการเกิดภาวะดงั กล่าวมีสาเหตดุ งั ต่อไปน้ี การสูญเสียเลือดและ ปริมาณของเหลวภายในหลอดเลือด การขยายตวั ของหลอด เลือด และการไดร้ ับยาขยายหลอดเลือด อาการแสดง หัวใจเตน้ เร็ว ความดนั Systolic ต่ากวา่ 80 มิลลิเมตรปรอท MAP นอ้ ยกวา่ 70 มิลลิเมตรปรอท, อตั ราการเตน้ หัวใจ เร็วมากกวา่ 100 คร้ังต่อนาที ปลายมือปลายเทา้ เยน็ ค่า PAWP, CI และ ค่าความดนั หลอดเลือดดา ส่วนกลางต่า เลือดหรือ ของเหลวจากทอ่ ระบายทรวงอก ออกมากกวา่ 200 ซีซีต่อชว่ั โมง ปัสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 0.5 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชว่ั โมง การจัดการทางการพยาบาล 1. ติดตามและประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชว่ั โมงโดยเป้าหมายการดูแลใหไ้ ด้ MAP 60-90 มิลลิเมตรปรอท 2. ประเมินการทางานของหัวใจ Preload จากค่าความดนั หลอดเลือดส่วนกลาง (CVP) เพ่ือเป็นเกณฑใ์ นการใหส้ ารน้า ใชเ้ ครื่องมือในการประเมิน cardiac output โดยให้ cardiac index มากกวา่ 2.2-2.5 L/min/m2 3. ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ทุก 1-4 ชว่ั โมง ตามความเหมาะสม สังเกตอาการกระสบั กระส่าย สบั สน เพื่อประเมิน การกาซาบออกซิเจนของเน้ือเยอื่ สมอง และประเมินลกั ษณะผวิ หนงั ส่วนปลาย 145

4. การประสานงานกบั แพทยเ์ พือ่ พจิ ารณาใหส้ ารน้าทดแทน เช่น คอลลอยด์ การใหส้ ่วนประกอบเม็ดเลือดแดงหรือ สารคริสตลั ลอยด์ 2. Bleeding เกิดจากหลายกลไกท่สี าคญั คอื จากภาวะอุณหภูมิร่างกายต่า การไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นเกล็ดเลือด และจากการใชเ้ คร่ืองปอดและหัวใจเทียม มีผลต่อสภาวะการแขง็ ตวั ของเลือด พบไดใ้ นระยะ 4 ชว่ั โมงแรก ถา้ มี เลือดออกมากกวา่ 200 มิลลิลิตรตอ่ ชว่ั โมง ในระยะ 2 ชวั่ โมงตอ้ งมีการจดั การ เช่น การใหเ้ กล็ดเลือด Fresh frozen plasma ยา Protamine การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินและเฝ้าระวงั สัญญาณชีพ สญั ญาณบง่ บอกคือ ความดนั Systolic นอ้ ยกวา่ 80 มิลลิเมตรปรอท MAP นอ้ ย กวา่ 70 มิลลิเมตรปรอท อตั ราการเตน้ หัวใจ เร็วมากกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที 2. ตรวจสอบการระบายเลือดจากช่องทรวงอกอยา่ งต่อเนื่อง 3. ดูแลใหค้ วามอบอุ่นของร่างกาย เพอ่ื ป้องกนั ภาวะอุณหภมู ิร่างกายต่า 4. ตดิ ตามประเมินผลความเขม้ ขน้ เลือด การแข็งตวั ของเลือด พร้อมประสานงานแพทยเ์ มื่อพบความผดิ ปกติ 5. ดูแลใหไ้ ดร้ ับการทดแทนดว้ ยผลิตภณั ฑข์ องเลือด หรือให้ยา Protamine vit K หรือ Transamine ตามแผนการรักษา 146

6. เฝ้าระวงั สัญญาณของภาวะหวั ใจถูกกด สญั ญาณของการมีความดนั หลอดเลือดดาส่วนกลาง อตั ราการเตน้ หัวใจ อตั ราการหายใจเพิม่ ข้นึ หลอดเลือดดาท่ีคอโป่ งตึง Pulse pressure แคบ ถา้ มีอาการดงั กล่าวให้รายงานแพทยท์ นั ที พร้อมการเตรียมทมี เปิ ดผา่ ตดั ใหม่ 3. Cardiac tamponade เป็นภาวะช็อกจากหวั ใจถูกบบี รัดระยะวกิ ฤต เป็นภาวะทมี่ ีการคงั่ ของสารน้าในช่องเยอ้ื หุ้มหัวใจ อาการและอาการแสดง - Beck’s Triad pulsus paradoxus บริเวณหัวใจ ทีเ่ คาะทึบกวา้ งกวา่ ปกติ - low cardiac output และผปู้ ่ วยจะมีอาการสับสน - ภาพรังสีทรวงอกพบเงาหัวใจโต และมีลกั ษณะคลา้ ยขวดน้า - ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ ลกั ษณะ เฉพาะคือ electrical alternans - การตรวจหัวใจดว้ ยคล่ืน สามารถบอกไดว้ า่ มีสารน้าในช่อง เยอ่ื หุ้มหวั ใจได้ - Pulsus paradoxus 147

การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินปริมาณเลือดท่อี อกจากสายระบายทรวงอก ปริมาณสารคดั หลง่ั ทอ่ี อกจากสารระบายควรนอ้ ยกวา่ 200 มิลลิลิตรต่อชว่ั โมง และดูแลสายระบายเลือดอยา่ งต่อเน่ือง 2. เนน้ Collaborative management รีบประสานงานกบั แพทยเ์ มื่อเริ่มตรวจ พบการมีเลือดออกมากผดิ ปกติ หรือผล ตรวจทางหอ้ งทดลอง ประสานงานกบั แพทยธ์ นาคารเลือด เพ่ือเตรียมการทดแทนดว้ ยผลิตภณั ฑข์ องเลือด 3. หลีกเล่ียงการใช้ Positive-pressure mechanical ventilation เพราะเป็นการ ลด venous return และทาใหอ้ าการของ Cardiac tamponade เป็นมากข้ึน 4. ตดิ ต่อ ประสานงานกบั ทมี หอ้ งผา่ ตดั วสิ ัญญีแพทย์ และแพทยเ์ พอื่ เตรียมเปิ ดผา่ ตดั ใหม่เพื่อหา้ มเลือด 4. ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Arrhythmias) ท่ีพบบ่อยมกั เป็นความผดิ ปกตมิ าก่อนการผา่ ตดั ความผดิ ปกติทีเ่ กิดข้ึน ภายใน 24 ชว่ั โมงแรก มีท้งั ลกั ษณะเตน้ ชา้ นอ้ ยกวา่ 60 คร้ังตอ่ นาที หรือเตน้ เร็วมากกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที การ เปล่ียนแปลงของ ST-segment บอกถึงกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด 148