E-book นางสาวสุทธิดา แก้วระยับ เลขที่ 49 รหัส 6117701001093 ห้อง 2

การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินและ เฝ้าระวงั สงั เกตลกั ษณะและรูปแบบของคลื่นไฟฟ้าหวั ใจที่ผดิ ปกติอยา่ งตอ่ เน่ือง 2. ตดิ ตามประเมินผลตรวจทางห้องทดลอง Arterial blood gas ประเมินความสมดุลการใหไ้ ดส้ มดุลของสารน้าและ การทดแทนสารอิเล็กโทรไลตท์ ่ีผดิ ปกติ 3. กรณีหวั ใจเตน้ ชา้ เตรียมความพร้อมอุปกรณ์ pace maker และตรวจสอบการมี Pacing wire เตรียมเครื่องกระตุก หัวใจไฟฟ้า (Defribillator) ที่สามารถใชเ้ ป็นเคร่ืองกระตุน้ หัวใจ (external pacemaker) ได้ 4. กรณีหัวใจเตน้ เร็ว เตรียมความพร้อมและ หรือประสานงานกบั แพทยใ์ นกรณีให้ยาตา้ นการเตน้ ผดิ จงั หวะของหวั ใจ 5.ระบบทางเดนิ หายใจ การหายใจลม้ เหลว ภาวะแทรกซอ้ นทางระบบทางเดินหายใจทีพ่ บบอ่ ยท่ีสุดหลงั การผา่ ตดั ก็ คือ 149

-ภาวะปอดแฟบ (Atelactasis) เกิดจากการถูกจากดั การเคลื่อนไหว มีส่ิงอุดตนั ในหลอดลมเลก็ ๆ ถุงลมในปอดแฟบ ลง มีแรงดนั จากช่องเยอื่ หุม้ ปอด ไม่สามารถไอขบั เสมหะออกได้ และการระบายอากาศไม่เพียงพอ ต่อมาเลือดทไ่ี หล ผา่ นปอดไม่สามารถแลกเปล่ียนออกซิเจนกบั ปอดได้ ระดบั ออกซิเจนในเลือดแดงจงึ ลดลง ทาใหเ้ กิดภาวะพร่อง ออกซิเจนได้ -ปอดอักเสบ (Pneumonia) เกิดจากการทถี่ ูกจากดั การเคล่ือนไหว ปอดไม่สามารถขยายตวั ไดเ้ ตม็ ท่ขี ณะอยใู่ นท่านอน หรือขบั เอาเสมหะออกไดต้ ามปกติ ประสิทธิภาพการไอลดลง เกิดการสะสมของเสมหะ ทาใหเ้ กิดการติดเช้ือที่ปอด ได้ (Hypostatic Pneumonia) การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินและบนั ทกึ สัญญาณชีพ อตั ราการหายใจ ลกั ษณะของการหายใจ 2. ประเมินวดั คา่ ความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือดโดยใช้ เครื่องวดั ออกซิเจนทป่ี ลายนิ้ว (pulse oximetor) และตดิ ตาม ผลค่าความดนั ก๊าซในเลือดแดง (Arterial blood gas) 3. จดั ทา่ นอนศีรษะสูง (Semi Fowler) ประมาณ 30- 45 องศา เพอ่ื ใหก้ ระบงั ลมขยายตวั และเพิ่มพ้ืนทีใ่ นการขยายตวั ของปอดช่วยลดความลาบากในการหายใจ 150

4. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ลึกๆ (Deep Breathing) และไอขบั เสมหะอยา่ งมีประสิทธิภาพ (effective cough) เน่ืองจากการหายใจเขา้ ลึก ๆ ช่วยให้ปอดขยายเตม็ ท่ี การขบั เสมหะช่วยลดปัญหาการอุดก้นั ทางเดินหายใจเป็นการ เพมิ่ ประสิทธิภาพปอดในการแลกเปลี่ยนออกซิเจน 5. ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนตามแผนการรักษา เป็นการเพ่ิมความเขม้ ขน้ ของออกชิจนในลมหายใจเขา้ ช่วยทาให้ การแลกเปล่ียนกา๊ ซดีข้ึน ร่างกายไดร้ ับออกซิเจนมากข้ึน 6. กรณีผปู้ ่ วยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 6.1 ดูแลตาแหน่งของท่อช่วยหายใจ พร้อมท้งั บนั ทกึ เบอร์ ขนาด และตาแหน่งของทอ่ ช่วยหายใจ 6.2 ดูแลเคาะปอด และดูดเสมหะผปู้ ่ วยโดยใชห้ ลกั sterile technique 6.3 ดูแลการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจอยา่ งมีประสิทธิภาพ โดยดูแลไม่ใหส้ ายหกั พบั งอและใหม้ ีความช้ืนเพยี งพอ 6.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจอยา่ งมีประสิทธิภาพ 7. กรณีผปู้ ่ วยใส่สายระบายทรวงอก 151

7.1 ดูแลบนั ทกึ ตาแหน่ง ของสายระบายทรวงอก และบนั ทึกปริมาณของเลือดท่อี อกจากทอ่ ระบายทรวงอกทกุ 1 ชวั่ โมง 7.2 ดูแลการทางานของสายระบายทรวงอกให้อยใู่ นระบบปิ ด และวางต่ากวา่ ตาแหน่งของผปู้ ่ วย ไม่ให้หัก พบั งอ 8. ดูแลให้ผปู้ ่ วยประเมินภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray ) ตามแผนการรักษา เพือ่ ประเมินความผดิ ปกตขิ องปอด และหัวใจได้ 6.ความไม่สมดุลของสารน้าและอิเลก็ โทรไลต์ การผา่ ตดั หวั ใจและหลอดเลือดทาใหม้ ีการจดั การเกี่ยวกบั สารน้า และอิเล็กโทรไลต์ ถา้ ไม่สามารถควบคุมระดบั โซเดียมและโพแทสเซียมใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ จะส่งผลต่อปริมาณ ของเหลวทไ่ี หลเวยี นในร่างกายและการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจ การจัดการทางการพยาบาล 1. ประเมินการทาหนา้ ที่ของไต โดยดูจากปริมาณปัสสาวะทีอ่ อก ประมาณ 0.5 มิลลิลิตรตอ่ น้าหนกั ตวั หน่ึงกิโลกรัม ต่อชว่ั โมง 2. ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ประกอบดว้ ย BUN, creatinine, electrolyte 152

3. ประเมินภาวะกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ซ่ึงมีผลเกี่ยวขอ้ งการการขาดเลือด การเกิดการหายใจในระดบั เซลแบบไม่ใชอ้ อกซิเจน (anaerobic metabolism) ทาใหเ้ กิดกรดแลคเตทในร่างกาย 4. การประเมินและบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจอยา่ งตอ่ เน่ือง เนื่องจากภาวะกรดในร่างกาย และภาวะท่เี สียสมดุลอิเลก็ โทร ไลตส์ ่งผลใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ 5. ดูแลให้ไดร้ ับสารน้าทางหลอดเลือดลาตามแผนการรักษา ในกรณีทไ่ี ม่มีขอ้ หา้ มของภาวะน้าเกิน 6. ดูแลให้ไดร้ ับยา 7.5% โซเดียมไบคาร์บอเนต ตามแผนการรักษา แตต่ อ้ งระวงั ในผปู้ ่ วยทม่ี ีภาวะโซเดียมในเลือดสูง (Hypernatremia) เพราะอาจทาให้มีน้าเกินในร่างกาย เกิดการกลบั เป็ นกรดในเซลล์ เพม่ิ ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ และเกิดกรดในร่างกายเพิม่ 7.ภาวะสับสนเฉียบพลนั ผปู้ ่ วยท่ไี ดร้ ับการผา่ ตดั หัวใจหากเกิดภาวะสบั สนเฉียบพลนั แลว้ จะส่งผลให้มีอตั ราการป่ วยและอตั ราการตายเพมิ่ ข้ึน ถึง 30% และ 20% ตามลาดบั 25% ของผสู้ ูงอายทุ ม่ี ีภาวะสับสนเฉียบพลนั จะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน และยงั ทาให้ ผปู้ ่ วยมีการรับรู้และความสามารถในการทาหนา้ ทล่ี ดลง 153

การจัดการทางการพยาบาล 1. การประเมินภาวะสับสนเฉียบพลนั โดยการใช้ เคร่ืองมือทม่ี ีความเท่ียงและความตรงสูงเช่น The Confusion Assessment Method (CAM) หรือ CAM-ICU 2. ให้เน้ือเยอื่ ตา่ งๆ ไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ หลีกเลี่ยงอาการขาดออกซิเจน ความดนั โลหิตต่า และภาวะซีด รุนแรง 3. พยาบาลควรมีการจดั การส่ิงแวดลอ้ มท่กี ระตุน้ ให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลนั เช่น การจดั ใหผ้ ปู้ ่ วยไดเ้ ห็น แสงอาทติ ยโ์ ดยการเปิ ดหนา้ ตา่ งหรือแสงไฟท่ีมีความสวา่ งเพยี งพอเม่ือเป็นเวลากลางวนั และการปิ ดไฟที่ ไม่จาเป็น ในเวลากลางคนื การงดใชเ้ สียงดงั การจดั เวลาใหท้ ากิจกรรมตอนกลางวนั และลดกิจกรรม ลดการใชเ้ สียงตอน กลางคืน 4. พยาบาลซ่ึงเป็นผทู้ ี่ใกลช้ ิดผปู้ ่ วยมากท่สี ุดควรมีการถามและบอกวนั เวลา สถานท่ีที่เป็ นปัจจบุ นั รวมถึงควรมีการ จดั การส่ิงที่เป็นอุปกรณท์ างการแพทยท์ ่ีไม่จาเป็นตอ้ งใช้ เช่น สายน้าเกลือ สาย สวนปัสสาวะ ออกจากตวั ผปู้ ่ วยให้ เร็วทสี่ ุด 154

5. ควรเปิ ดโอกาสให้ญาติหรือผดู้ ูแลท่ีมีความใกลช้ ิดมาร่วมดูแล และมาเยย่ี มอยา่ ง สม่าเสมอ รวมถึงตอ้ งอธิบายการ ดูแลเมื่อเกิดภาวะสับสนเฉียบพลนั ใหญ้ าติหรือผดู้ ูแลทราบ 6. พยาบาลควรสร้างปฏิสัมพนั ธ์ทด่ี ี มีการชวนพูดคุยกระตุน้ ความจาโดยใชค้ าพูดส้ัน ๆ พดู ชา้ ๆเขา้ ใจง่าย ตอ้ งอธิบาย ใหท้ ราบก่อนทาหตั ถการทกุ คร้ัง 7. หลีกเล่ียงการจดั ใหอ้ ยใู่ นห้องแยก และงดเวน้ การผกู ยดึ ผปู้ ่ วย ควรให้ญาตหิ รือ เจา้ หนา้ ท่ีเฝ้าแทน ควรมีการผกู ยดึ ที่ นอ้ ยทสี่ ุด และควรคลายเคร่ืองผกู ยดึ อยา่ งนอ้ ยทุก 1-2 ชว่ั โมง และตอ้ งมีการตรวจสภาพ ผวิ หนงั ในบริเวณท่ีโดนผกู ยดึ เพ่อื ป้องกนั การเกิดแผลกดทบั 8. หากผปู้ ่ วยมีพฤตกิ รรมท่กี า้ วร้าวเป็นอนั ตรายต่อตนเองและผอู้ ื่น ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับยา อาจพิจาณาใชย้ ากลุ่ม antipsychotic drug ตามแผนการรักษา 8.การจัดการอาการปวดแผล 1. ประเมินระดบั ความปวดแผลหลงั ผา่ ตดั โดยใชแ้ บบประเมินความเจ็บปวด (Pain score) 2. จดั ท่า และสอนการเปล่ียนทา่ ทาง วธิ ีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนิคการผอ่ นคลาย 3. ดูแลให้ไดร้ ับยาแกป้ วดตามแผนการรักษา โดยอาจใหย้ าลดปวดหยดทางหลอดเลือดดาอยา่ งต่อเน่ือง 155

9.การฟื้ นฟูร่างกาย การดูแลแผลผ่าตัด -หลีกเลี่ยงกิจกรรมเกี่ยวกบั การยกของหนกั เพือ่ ป้องกนั แผลผา่ ตดั แยก -กรณีแพทยใ์ ชไ้ หมละลายในการเยบ็ แผลซ่ึงไหมจะละลายไปเองไม่ตอ้ งตดั ไหมหลงั ผา่ ตดั -กรณีแพทยเ์ ยบ็ ดว้ ยลวด แพทยจ์ ะทาการเอาลวดออกหลงั ผา่ ตดั 7 วนั ดงั น้นั หลงั เอาลวดออก 1 วนั ไม่ให้แผลโดนน้า เพือ่ ใหผ้ วิ หยงั ทม่ี ีรูเยบ็ ตดิ สนิท -แผลหายดีสามารถอาบน้าทกุ วนั เพอ่ื ให้ร่างกายสะอาด และช่วยใหส้ ะเกด็ บริเวณแผลหลุดออกไดง้ ่าย -อาการปวดแผลยงั มีอยอู่ าจลดปวดดว้ ยการผอ่ ยคลาย เช่น ค่อยๆ เปลี่ยนทา่ เวลาตะแคง ลุกนงั่ หรือรับประทานยาแก้ ปวด การตดิ ของกระดูกหน้าอก ระหว่างรอกระดูกหน้าอกตดิ ซ่ึงใช้เวลาประมาณ 1 เดือนถึง 1 เดือนคร่ึง ควรปฏบิ ัตดิ งั นี้ -งดทางานหนกั -หลีกเล่ียงการเคลื่อนไหวในท่าท่แี อ่นอก 156

-ให้ใส่เส้ือรัดรู ปหรื อพอดีเพื่อช่วยลดการเกิดแผลเป็ น -หลงั ผา่ ตดั สามารถขบั รถ ขี่จกั รยายนต์ หรือจกั รยานไดต้ ามปกติ -ระวงั อุบตั ิเหตุ ซ่ึงทาใหก้ ระดูกหนา้ อกติดชา้ ลงหรือตดิ ผดิ รูปร่างได้ -หากขาขา้ งท่ผี า่ ตดั บวมใหน้ อนยกขาสูงกวา่ ลาตวั จะช่วยลดอาการ -หลีกเลี่ยงการนั่งห้อยขานานๆ หรือนง่ั พบั เพียบ นงั่ ยองๆ วธิ ีการบริหารการหายใจ - นอนหรือนงั่ ในทา่ ทส่ี บาย หายใจเขา้ ชา้ ๆ ทางจมูกรู้สึกทอ้ งป่ อง แลว้ หายใจออกชา้ ๆ ทางปากจนทอ้ งแฟบ - การไอเม่ือมีเสมหะ ควรอยทู่ ่านง่ั ตรงหรือโน้มตวั ไปขา้ งหนา้ เล็กนอ้ ย ใชห้ มอนนุ่มๆ ใบเล็กๆ กอดประคองแผล ผา่ ตดั สูดลมหายใจเขา้ ชา้ ๆ ลึกๆ อยา่ งเตม็ ทค่ี า้ งไว้ นบั 1 ถึง 3 แลว้ ไอออกมาแรงๆ 2-3 คร้ังติดต่อกนั พร้อมหายใจ ออก อาการเตือนทต่ี ้องรีบมาพบแพทย์ -เจบ็ แน่นหนา้ อกเหมือนก่อนการผา่ ตดั เหนื่อยมากข้ึน หายใจลาบาก นอนราบไม่ได้ 157

-มีไขส้ ูง แผลมีการอกั เสบติดเช้ือ -ชีพจรเตน้ ไม่สม่าเสมอ หนา้ มืด เป็นลม -อุจจาระมีสีดาหรือ แดง -ปวดบวมขาขา้ งทีม่ ีแผลผา่ ตดั 158

ความหมายของโรคลิน้ หัวใจ Valvular Heart Disease คอื ความผดิ ปกติของล้ินหัวใจ อาจเป็ นเพยี งล้ินเดียวหรือมากกวา่ ทาใหม้ ีผลต่อการทางานของหวั ใจส่งผลตอ่ ระบบ ไหลเวยี นเลือดจนกระทงั่ เกิดภาวะหัวใจลม้ เหลวได้ โรคลิ้นหัวใจที่พบบอ่ ยมกั จะเป็นล้ินหัวใจทางดา้ นหวั ใจซีกซ้าย คือ mitral valve และ aortic valve  ลักษณะความผดิ ปกตขิ องลิน้ หัวใจ - ลิ้นหัวใจตีบ (Stenosis) - ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องลิ้นหวั ใจ  ประเภทต่างๆ ของโรคลิน้ หัวใจ 1. แบง่ ตามรอยโรคของเน้ือเยอ่ื 159

- ตบี (stenosis) - ร่ัว (regurgitation) - ท้งั สองอยา่ งรวมกนั 2. แบง่ ตามล้ินทเ่ี กิดพยาธิสภาพ - พบบ่อยทสี่ ุดคอื ลิ้นไมทรัล (mitral valve) - รองลงไปเป็ นล้ินเอออร์ติค (aortic valve) - ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย  สาเหตขุ องโรคลิน้ หวั ใจ - (Rheumatic Heart Disease) - (Infective Endocarditis) - (Mitral Valve Prolapse) 160

- (Congenital malformation) - (Other acquire disease)  โรคลิน้ หวั ใจชนิดต่างๆ 1.โรคของลิ้นหัวใจดา้ นซา้ ย(Lt.side valvular syndrome) - Mitral valve disease MS, MR - Aortic valve disease AS, AR 2.โรคของลิ้นหัวใจดา้ นขวา (Rt.side valvular syndrome) - Tricuspid valve disease TS, TR - Pulmonic valve disease PS, PR 161

โรคลิน้ หัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีการตบี แคบของล้ินหวั ใจไมตรัลทาให้มีการขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หัวใจห้องล่างซา้ ยในขณะที่ คลายตวั คลายล้ินเปิ ดบีบล้ินปิ ด สาเหตุ - Rheumatic > 90% - Congenital - Rheumatoid arthritis - Systemic Lupus Erythematosus: SLE - Carcinoid Syndrome - Asymptomatic for approximately 20 years - Presenting symptoms: 162

>CHF (50%) >Atrial fibrillation การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นขึน้ อยู่กับความรุนแรงของโรคการเปลยี่ นแปลงทเี่ กิดขึน้ มีดังนี้ 1. ความดนั ในหวั ใจห้องบนซา้ ยเพม่ิ เนื่องจากเลือดผา่ นล้ินหัวใจท่ีตีบไดน้ อ้ ยลง ผลทต่ี ามมาคือผนงั หัวใจห้องบน ซ้ายหนาตวั ข้นึ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพ่ิมข้นึ เนื่องจาก ความดนั ในหลอดเลือดดาปอด และใน หลอดเลือดฝอยเพ่ิมข้ึน ถา้ เป็นมากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (alveoli) เกิด pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพม่ิ มากหรือนอ้ ยแลว้ แตค่ วามรุนแรงของโรค 4. หลอดเลือดทป่ี อดหดตวั ทาให้เลือดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทาให้ • มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) 163

• อาการหายใจลาบากเม่ือนอนราบ (Orthopnea) • หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หน่ือยง่าย อ่อนเพลีย 3. อาจมีภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผปู้ ่ วยจะมีอาการใจสัน่ 4. อาจเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย 164

เป็นโรคทีม่ ีการตีบแคบของล้ินหวั ใจเอออร์ติค ขดั ขวางการไหลของเลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยไปสู่เอออร์ตาร์ ในช่วงการบีบตวั  Idiopathic Calcific Degeneration  Congenital  Endocarditis  Other - Paget’s Disease (Paget's disease of bone interferes with your body's normal recycling process, in which new bone tissue gradually replaces old bone tissue) - Systemic Lupus Erythematosus  May be a long asymptomatic period 165

 Presenting symptoms: - Angina - Syncope - CHF เป็นโรคทีม่ ีการร่ัวของปริมาณเลือดทสี่ ูบฉีดออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หัวใจหอ้ ง ล่างซา้ ยในช่วงหัวใจคลายตวั สาเหตุ - Rheumatic heart disease - Endocarditis - Aortic root dissection 166

- Trauma - Connective tissue disorders อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่จะไม่มอี าการ เม่ือมอี าการมากจะพบ - DOE - Angina - ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรตุบ๊ ๆ อยทู่ ่คี อหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ หัวใจ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก - พบภาวะหัวใจโต หรือมีน้าคงั่ ที่ปอด - การตรวจหัวใจดว้ ยเสียงสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีทช่ี ่วยในการวนิ ิจฉัยโรคล้ินหัวใจไดอ้ ยา่ งมาก 167

การตรวจหัวใจด้วยเสียงสะท้อน(Echocardiogram) การตรวจสวนหวั ใจ - ช่วยในการประเมินวา่ ลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุท่แี ทจ้ ริงของโรคล้ินหวั ใจ คานวณขนาดล้ิน หัวใจ วดั ความดนั ในห้องหัวใจและมกั ทาก่อนการรักษาดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั 168

การรักษาโรคลิน้ หัวใจ 1. การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพือ่ ช่วยใหห้ ัวใจทาหนา้ ที่ดีข้ึน ช่วยกาจดั น้าทเ่ี กินออกจากร่างกาย โดยยาเพิม่ ความสามารถในการบีบตวั ของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยาที่ใชส้ ่วนใหญ่เป็ นยากลุ่ม เดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย เช่น • Digitalis • Nitroglycerine • Diuretic 169

• Anticoagculant drug • Antibiotic 2. การใชบ้ อลลูนขยายลิ้นหัวใจท่ีตีบโดยการใชบ้ อลลูนขยายล้ินหัวใจ 3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy)ทาในผปู้ ่ วยที่มีล้ินหัวใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II) วธิ ีผา่ ตดั 1.Close heart surgery (ไม่ใชเ้ คร่ือง Heart lung machine) 2.Opened heart surgery (ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) ลิน้ หัวใจเทียม (Valvular prostheses) 1. ล้ินหัวใจเทียมท่ีทาจากสิ่งสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) 170

ขอ้ เสีย • เกิดล่ิมเลือดบริเวณล้ินหัวใจเทียม • เม็ดเลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผปู้ ่ วยท่ไี ดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมจาเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายล่ิมเลือด คอื warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ล้ินหัวใจเทียมที่ทาจากเน้ือเยอ่ื คนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ล้ินหัวใจหมู ขอ้ ดี คือ ไม่มีปัญหาเรื่องการเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ่ไี ม่สามารถให้ยาละลายล่ิมเลือดได้ แต่อาจตอ้ ง รับประทานยากดภูมิคุม้ กนั ขอ้ เสีย คือ มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิ้นหัวใจเทียมสงั เคราะห์ ตวั อย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1. เส่ียงต่ออนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะจากล้ินหัวใจตีบหรือรั่ว 2. เส่ียงต่อภาวะปริมาณเลือดที่ออกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลว 171

3. เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตนั ทลี่ ้ินหวั ใจเทียมและหลอดเลือดทว่ั ร่างกาย 4. เส่ียงต่อภาวะเลือดออกง่ายจากการไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด 5. ความทนต่อกิจกรรมลดลง ยากันเลือดแขง็ ตวั วาร์ฟาริน (Warfarin) 172

 ช่ือสามญั ทางยา: วาร์ฟาริน (Warfarin)  ชื่อการคา้ : ออฟาริน (Orfarin®)  การออกฤทธ์ิ: ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาให้เลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพือ่ ป้องกนั การเกิดลิ่มเลือด ซ่ึงอาจทาให้เกิด การอุดตนั ในระบบไหลเวียนของเลือดในร่างกาย  ข้อบ่งใช้ทีส่ าคญั 1. หลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียม 2. โรคลิ้นหัวใจร่ัว ลิ้นหัวใจตีบ โรคล้ินหัวใจรูมาตคิ 3. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 4. ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั เสน้ เลือดในปอด 5. เสน้ เลือดแดง บริเวณแขน ขา หรือ เสน้ เลือดดาใหญ่อุดตนั จากล่ิมเลือด 6. ผปู้ ่ วยทีม่ ีประวตั ิ เส้นเลือดสมองอุดตนั จากล่ิมเลือด 173

7. ภาวะการแขง็ ตวั ของเลือดผิดปกติ  อาการผดิ ปกตทิ ่ีมาพบแพทย์ อาการเลือดออกมากผดิ ปกติ เช่น - เลือดออกตามไรฟัน - มีรอยช้าตามตวั มาก - เลือดกาเดาไหล - อาเจียนเป็นเลือด - ไอเป็นเลือด - ปัสสาวะเป็นเลือด - อุจจาระเป็นเลือดหรือเป็นสีดา - มีบาดแผลแลว้ เลือดออกมาก 174

- เป็นจ้าเลือดตามตวั - มีประจาเดือนออกมากผิดปกติ  การมาตรวจรักษาขณะได้รับยา มาตรวจตามนดั เพ่ือเจาะตรวจดูฤทธ์ิของยาที่ใหท้ กุ 1-3 เดือนและปรับขนาดยาตามคาสั่งแพทยใ์ นกรณีไม่สามารถพบ แพทยไ์ ดต้ ามนดั ใหร้ ับประทานยาในขนาดเดิมไวก้ ่อน จนกวา่ จะถึงวนั นดั ตรวจรักษาคร้ังถดั ไป  การไปพบแพทย์ หรือทนั ตแพทย์ท่านอื่น กรณีทมี่ ีความจาเป็นตอ้ งไปตรวจรักษากบั แพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ ่านอื่นที่ไม่ไดเ้ ป็นผสู้ ัง่ จา่ ยยาวาร์ฟารินให้ตอ้ งบอก ให้แพทยท์ ราบวา่ ท่านกาลงั รับประทานยาน้ีอยโู่ ดยเฉพาะในกรณีท่ีทา่ นจะตอ้ งทาการผา่ ตดั ถอนฟันหรือตอ้ ง รับประทานยาอยา่ งอ่ืนเพิ่มเตมิ  กรณีมอี บุ ัติเหตุ หรือมบี าดแผล ถา้ เกิดอุบตั เิ หตุ หรือมีบาดแผล เลือดออกไม่หยดุ วธิ ีแกไ้ ขไม่ใหเ้ ลือดออกมาก คอื ใชม้ ือกดไวใ้ ห้แน่นตรงบาดแผล เลือดจะหยดุ ออก หรือออกนอ้ ยลง แลว้ ใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทนั ทีเมื่อพบแพทยห์ รือพยาบาลใหแ้ จง้ วา่ ท่าน รับประทานยา วาร์ฟาริน อยู่ 175

 บัตรประจาตัวผู้ป่ วย นาบตั รประจาตวั ผปู้ ่ วยท่ีท่านไดร้ ับยาวาร์ฟาริน ท่ีไดร้ ับติดตวั ตลอดเวลา เม่ือไปรับการตรวจรักษาทส่ี ถานพยาบาล อ่ืน หรือเกิดอุบตั เิ หตฉุ ุกเฉิน ให้นาไปให้แพทย์ หรือทนั ตแพทยด์ ู  ทาอย่างไร หากลืมรับประทานยา 1. ห้ามเพิ่มขนาดยาทีร่ ับประทานเป็ น 2 เทา่ โดยเด็ดขาด 2. กรณีลืมรับประทานยาท่ียงั ไม่ถึง 12 ชว่ั โมง ใหร้ ีบรับประทานยาทนั ทที ี่นึกได้ ในขนาดเดิม 3. กรณีท่ีลืมรับประทานยา และเลย 12 ชว่ั โมงไปแลว้ ให้ขา้ มยาในม้ือน้นั ไปเลย แลว้ รับประทานม้ือตอ่ ไป ในขนาด เดิม - ล่ิมเลือดอุดตนั ท่ลี ้ินหวั ใจเทยี ม - เลือดออกตามไรฟัน - ปัสสาวะอุจจาระเป็ นเลือด - เส้นเลือดในสมองแตก - ลิ่มเลือดอุดตนั หลอดเลือดท่ีขา 176

- มีจ้าเลือดตามตวั - อุจจาระสีดา - ล่ิมเลือดอุดตนั ในปอด - เลือดกาเดาไหลบ่อย - ประจาเดือนมากกวา่ ปกติ - อมั พฤกษ์ - เลือดออกในตาขาว - อมั พาต  นายาเดมิ ทกุ คร้ังก่อนมาพบแพทย์ ลดอนั ตรายจากการไดร้ ับยาที่ซ้าซอ้ นกนั ช่วยติดตามผลการตอบสนองจากการใชย้ า ช่วยหาสาเหตุของการแพย้ าช่วยตรวจสอบความเส่ือมสภาพ/ หมดอายุ ของยา  ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและหลกั การพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเน้น 177

1.การมาตรวจตามนดั เพ่ือตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด 2.การป้องกนั อุบตั ิเหตุตา่ งๆ การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดบาดแผล 3.การทาฟันหรือการผา่ ตดั 4.ไม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เส่ียงตอ่ การติดเช้ือทลี่ ้ินหัวใจเทียม การพยาบาล แนะนาผปู้ ่ วยป้องกนั การติดเช้ือโดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ เมื่อเป็นไขไ้ ม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง  การใช้ยาในหญงิ มีครรภ์และให้นมบุตร ยาน้ีมีผลขา้ งเคียงตอ่ ทารกในครรภโ์ ดยเฉพาะในระยะ 3 เดือนแรก ของการต้งั ครรภด์ งั น้นั หากท่านต้งั ครรภ์ หรือมี โครงการจะมีบุตร ควรปรึกษาแพทยย์ าน้ีสามารถขบั ผา่ นทางน้านมได้ ดงั น้นั หญงิ ให้นมบุตร ควรปรึกษาแพทยห์ รือ เภสชั กร ก่อนใชย้ าน้ี 178

 การเกบ็ รักษายา เก็บยาใหพ้ น้ แสง และความช้ืนเก็บยาไวใ้ นภาชนะท่ีโรงพยาบาลจดั ใหเ้ ก็บยาใหพ้ น้ มือเดก็ หมายเหตุลกั ษณะเมด็ ยา วาร์ฟาริน จะมีสีไม่สม่าเสมอ ซ่ึงเป็นปกติของเม็ดยาท่านสามารถรับประทานตอ่ ไปไดต้ ามปกติ  ปัจจัยหลายอย่าง ทอี่ าจส่งผลต่อการรักษาด้วยยาวาร์ฟาริน เช่น ยาอื่นๆ สมุนไพร ยาตม้ ยาหมอ้ ยาลูกกลอน อาหารทม่ี ีวติ ามินเคสูง การสูบบุหรี่ เครื่องด่ืมทม่ี ีส่วนผสม แอลกอฮอล์ และความเจบ็ ป่ วยเป็นตน้  ผลเลือด (INR) เท่าไหร่ถงึ จะดีนะ เกิดล่ิมเลือด - ลิ่มเลือดอุดตนั ที่ลิ้นหัวใจเทียม ,ทข่ี า - เลือดออกตามไรฟัน - ปัสสาวะอุจจาระเป็ นเลือดและมีสีดา - เส้นเลือดในสมองแตก 179

- มีจ้าเลือดตามตวั - ลิ่มเลือดอุดตนั ในปอด - เลือดกาเดาไหลบ่อย - ประจาเดือนมากกวา่ ปกติ  นายาเดิมทกุ คร้ังก่อนมาพบแพทย์ ลดอนั ตรายจากการไดร้ ับยาที่ซ้าซอ้ นกนั ช่วยติดตามผลการตอบสนองจากการใชย้ า ช่วยหาสาเหตุของการแพย้ าช่วยตรวจสอบความเสื่อมสภาพ/ หมดอายุ ของยา  ข้อวนิ ิจฉัยการพยาบาลและหลกั การพยาบาล การพยาบาลพยาบาลควรเน้น 1.การมาตรวจตามนดั เพื่อตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด 2.การป้องกนั อุบตั เิ หตุต่างๆ การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดบาดแผล 180

3.การทาฟันหรือการผา่ ตดั 4.ไม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงตอ่ การติดเช้ือท่ีลิ้นหัวใจเทียม การพยาบาล แนะนาผปู้ ่ วยป้องกนั การติดเช้ือโดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ เม่ือเป็นไขไ้ ม่ควรซ้ือยามารับประทานเอง 181

กล้ามเนื้อหัวใจประกอบด้วยเซลล์สาคัญ 2 ชนิด 1. ชนิดทท่ี าหนา้ ทห่ี ดตวั (Mechanical cell) 2. ชนิดท่กี าเนิดกระแสไฟฟ้า (Electrical activity)และนากระแสไฟฟ้า(Conduction) คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติ  SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100 คร้ัง/นาทีอยตู่ รวจบริเวณแนวตอ่ ของ superior vena cava กบั เอเตรียมขวา ทาหนา้ ท่ี เป็นเซลลใ์ หก้ าเนิดจงั หวะการเตน้ ของหัวใจ (pacemaker cell)  Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 40-60 คร้ัง/นาที 182

 Ventricle ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั ราต่ากวา่ 40 คร้ัง/นาทีตามปกติ Pacemaker ท่เี ตน้ ชา้ กวา่ จะไม่ทางานจนกวา่ Pacemaker ที่เตน้ เร็วกวา่ จะทางานนอ้ ยลงหรือหยดุ ทางาน การบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นภาพบนั ทกึ การเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟ้า (Electrical activity) ทผี่ ิวของร่างกายจากการทางาน ของกลา้ มเน้ือหวั ใจ โดยทวั่ ไปมกั ทา 12 lead 183

ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกต(ิ Normal waveform) 1. กระดาษกราฟมาตรฐาน ประกอบดว้ ยตารางสี่เหล่ียมเลก็ และใหญ่ขนาด 1 มิลลิเมตร และ 5 มิลลิเมตร 2. แกนต้งั คอื ความดนั นบั เป็นโวลท์ (Voltage) ถา้ คล่ืนไฟฟ้าสูงแสดงวา่ กลา้ มเน้ือหวั ใจหนามาก หรือบบี ตวั มาก ถา้ คลื่นไฟฟ้าต่าแสดงวา่ กลา้ มเน้ือหัวใจนอ้ ยหรือบีบตวั นอ้ ย 3. แกนนอนคือเวลา (Time) กาหนดความเร็วการเคล่ือนท่ี EKG 25 มม. ต่อวินาที ดงั น้ัน 1 ช่องเล็กตามแนวนอนใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วนิ าที ถา้ 5 ช่องเล็กตามแนวนอน คอื 0.04 x 5=0.2 วนิ าที (เท่ากบั 1 ตารางสี่เหล่ียมใหญ่) ดงั น้นั กระดาษ EKG จึงสามารถคานวณอตั ราการเตน้ ของหัวใจใน 1 นาทไี ด้ โดยนบั คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (QRS complex) ทเ่ี กิดใน 30 ช่องใหญ่ (30x0.2= 6 วนิ าท)ี แลว้ คูณดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีที่ RR interval ไม่สม่าเสมอ) 184

คล่ืนไฟฟ้าหัวใจปกติประกอบดว้ ย คลื่น P,Q,R,S และ T  P Wave : เป็นคลื่นท่เี กิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซ้ายซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที 185

 PR Interval เป็นการวดั ระยะเวลาคล่ืนไฟฟ้าจากการเริ่มตน้ บบี ตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกตใิ ชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าที ค่าปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วนิ าที PR interval เร็วแสดงวา่ อาจมีช่องนาสญั ญาณผิดปกติ (abnormal pathway) PR interval ชา้ แสดงวา่ มีการปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหัวใจเช่น heart block  QRS Complex : เป็นคลื่นท่ีเกิดเม่ือมีการบบี ตวั (depolarization) ของ Ventricle ความกวา้ งของคลื่น QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไม่เกิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปิ ดก้นั สญั ญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB)  คล่ืน T เป็นคลื่นที่ตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติสูงไม่เกิน 5 มม. กวา้ งไม่ เกิน 0.16 วนิ าทีผทู้ ี่มีภาวะ Hyperkalemia จะพบคลื่น T สูงข้นึ กลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือด พบ คลื่น T หวั กลบั  U wave เป็นคลื่นบวกทเี่ กิดตามหลงั T wave ปกตไิ ม่ค่อยพบ คลื่นน้ีสูงข้ึนชดั เจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่าหรือเวนตริ เคิลขยายโต  ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเชื่อมต่อระหวา่ งจุดสิ้นสุด QRS complex จนถึงจุดเริ่มตน้ ของคล่ืน T โดยจะ บนั ทกึ ไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้นึ หรือต่าลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไม่เกิน 0.12 วนิ าที  U Wave : ปัจจุบนั ยงั ไม่ทราบแหล่งท่มี าของคลื่นน้ี แตเ่ ชื่อกนั วา่ เป็นภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle 186

 QT interval : ระยะเวลาท่ีใชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่อง เล็ก)  RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็ นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหัวใจห้องล่าง (ventricular rate) ค่าปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที  RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็ นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจห้องล่าง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 1. อตั ราการเต้นของหัวใจ (Rate) ค่าปกติ 60-100 คร้ังต่อนาที วธิ ีท่ี 1 คานวณโดย HR โดยนบั R-R Interval เป็นจานวนช่องใหญ่ (R-R Interval = N ช่องใหญ)่ สูตรอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ = 300 คร้ังต่อนาที ������ (������������ ������������������������������������������������) วิธีที่ 2 นบั R-R interval ใน 6 วนิ าที (30 ช่องใหญ)่ แลว้ คูณดว้ ย 10 187

2. จังหวะการเต้นของหัวใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจท้งั ของ atrium และ ventricle วา่ สม่าเสมอหรือไม่ โดยวดั P-P interval (คอื Pwave ตวั หน่ึง ไปถึง Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยทวั่ ไปจะสม่าเสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง (Waveformm configuration and Location)  รูปร่าง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทีแรกของช่องกระดาษ EKG (30 ช่องใหญ)่ วา่ คลื่น P, QRS และคลื่น T wave มีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดหรือไม่  ตาแหน่ง (Location) 4. ระยะเวลาการนาสัญญาณไฟฟ้า (Interval) วดั ช่วงระยะเวลาของการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node จนกระทงั่ atrium และ ventricle บีบตวั  ช่วงระหวา่ งจุดเริ่มตน้ คลื่น P ถึงจดุ เริ่มตน้ คล่ืน R (PR interval) คา่ ปกติ 0.12-0.20 วนิ าที  ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) ค่าปกติ 0.06-0.10 วนิ าที 188

ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หมายถึง ภาวะทีก่ ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหัวใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจาก ภาวะหัวใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผิดปกตขิ องกระแสไฟฟ้าเกิดทบ่ี ริเวณใดก็ได้ สาเหตุ 1. โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น ภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจตาย โรคกลา้ มเน้ือหัวใจผดิ ปกติและอกั เสบ โรคล้ิน ไมตรัลพกิ าร เป็นตน้ 2. ภาวะท่ไี ม่เกยี่ วข้องกบั โรคหัวใจ เช่น โรคคอพอกเป็นพษิ (thyrotoxicosis) ภาวะเลือดเป็นกรดหรือด่าง เป็นตน้ 3. สารหรือยาทีม่ ผี ลต่อหวั ใจ เช่น ภาวะเครียด โกรธจดั โมโหจดั บุหร่ี เหลา้ คาเฟอีน ยารักษาโรคหอบหืด, ยา digitalis, ยารักษาโรคจิตและภาวะซึมเศร้า เป็ นตน้ ชนิดของภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ 1. แบ่งตามอตั ราการเต้นของหวั ใจได้ 2 กล่มุ คือ  Tachyarrhythmia 189

 Bradyarrythmia 2. แบ่งตามพนื้ ที่ (Anatomical areas)  หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก SA node - หวั ใจเตน้ ชา้ กวา่ ปกติ (Sinus bradycardia) เกิดจาก SA node ปล่อยสัญญาณไฟฟ้าชา้ กวา่ 60 คร้ัง อาจพบในคนปกติ เช่น นกั กีฬา ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลบั - หัวใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ (Sinus tachycardia) เกิดจาก SA node ปล่อยสัญญาณในอตั ราเร็วกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที แต่ไม่ เกิน 150 คร้ังตอ่ นาทีอาจพบไดใ้ นการออกกาลงั กาย ไดร้ ับสารกระตนุ้ หัวใจ - หัวใจเตน้ ไม่สม่าเสมอ (Sinus arrhythmia) เกิดจาก SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าไมส่ ม่าเสมอ มกั จะสมั พนั ธ์กบั การหายใจ เร็วข้นึ ระหวา่ งหายใจเขา้ ชา้ ลงระหวา่ งหายใจออก  หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทม่ี ีจุดกาเนิดจาก Atrium - เอเตรียมเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกิดจากมีจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะทาให้ปล่อยสัญญาณไฟฟ้าก่อนที่ SA node จะทางาน 190

- เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟ้าภายในผนงั เอเตรียมทาหนา้ ท่แี ทน SA node กระตุน้ ให้เอ เตรียมบบี ตวั 250-300 คร้ังต่อนาที ซ่ึง AV node ไม่สามารถรับสญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเล่ือย - เอเตรียลฟิ บริลเลชน่ั (Atrial fibrillation: AF) เกิดจากจดุ กาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node โดยปล่อย สัญญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ังต่อนาที - Supraventricular Tachycardia (AVNRT)  หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทมี่ ีจุดกาเนิดจาก AV node หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทมี่ ีจุดกาเนิดจาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกิดจาก AV node ทาหนา้ ท่ีแทน SA node ส่งสัญญาณไป 2 ทางคือทางหน่ึงส่งยอ้ นกลบั ไปทีเ่ อเตรียมทาใหเ้ อเตรียมบบี ตวั อีกทางหน่ึงส่งสัญญาณไปท่ี เวนตริเคลิ ทาให้เวนตริเคิลบบี ตวั ในอตั รา 40-60 คร้ังต่อนาที  หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก Ventricle - เวนตริเคิลเตน้ ก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC)เกิดจากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคลิ ทาหนา้ ท่ี ปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ 191

- เวนตริเคลิ เตน้ เร็วกวา่ ปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เป็นภาวะหัวใจเตน้ ผดิ ปกตทิ ม่ี ีความรุนแรง เกิดจากมีจดุ กาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคลิ ทาหนา้ ท่ีปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดตอ่ กนั ใน แถว - เวนตริคูลาร์ฟิ บริลเลชน่ั (Ventricular fibrillation: VF) เป็นภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทร่ี ้ายแรงมาก เน่ืองจากเวนตริ เคิลจะไม่บีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไม่มี CO  หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทีม่ ีการปิ ดก้นั การนาสัญญาณ AV node (AVB) - การขดั ขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 1 (First-degree AV block) - Second degree AV block จดุ กาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปที่ AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บาง จงั หวะถูกขดั ขวางทาให้อตั ราการเตน้ ของเวนตริเคิลนอ้ ยกวา่ เอเตรียม ความผดิ ปกตอิ ยทู่ ี่ AV node - การขดั ขวางสญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดบั ที่ 3 (Third-degree AV block or Complete heart block) การขดั ขวางการนาสญั ญาณอยา่ งสมบูรณ์ทีบ่ ริเวณ AV node ทาใหส้ ัญญาณจาก SA node ผา่ น AV node ไปเวนตริเคิล ไม่ได้ 192

ผลของภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะต่อระบบไหลเวียน 1. ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทางานไม่สอดคลอ้ งกบั ventricle ทาให้ CO ลดลง 2. ผลต่อระบบประสาท ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง 3. ผลต่อหลอดเลือดโคโรนารี ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทมี่ ีอตั ราการเตน้ เร็ว ปริมาณเลือดไหลเวยี นในหลอดเลือดโคโรนารีจะลดลง 4. ผลต่อไต ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลง หลอดเลือดไตจะหดเกร็งอยเู่ ป็นเวลานาน ท้งั ๆ ท่ีภาวะหวั ใจผดิ จงั หวะหายแลว้ การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 193

1) ลดส่ิงกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจบ็ ปวด,การใชเ้ ทคนิคการผอ่ นคลาย,การกระตนุ้ ประสาทเวกสั 2) ให้ยาต้านการเต้นของหวั ใจผดิ จังหวะ Na Channel Blockers,Potassium Channel Blockers, Calcium Channel Blockers, miscellaneous, Digitalis, Adenosine, Atropine sulphate injection 3) การช็อกด้วยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) เป็นการปล่อยกระแสไฟฟ้าผา่ นเขา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจ มีผลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ท่ใี หม่ไดอ้ ยา่ งปกติ โดยใชเ้ ครื่องกระตุน้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) 4) การใส่เคร่ืองกระตุ้นจังหวะหัวใจด้วยไฟฟ้า (pace maker) ใส่ในผปู้ ่ วยที่หัวใจเตน้ ชา้ มาก และไม่ตอบสนองต่อการ รักษาดว้ ยยา 194

195

196

197

กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลัน  ระยะปัสสาวะน้อย คอื หลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพ ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shock แคททโี คลา มีนหลงั่ เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาให้เลือดเล้ียงไตลดลง  กลไก  เรนินเขา้ กระแสเลือดทาให้แองจิโอเทนซิโนเจนเป็นแองจิโอเทนซิน แลว้ เปล่ียนเป็น 2 ทาให้หลอดเลือดหดตวั เลือด เล้ียงไตลดลง  เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต  เกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือด  การลดการทางานทีไ่ ต 198