E-book นางสาวสุทธิดา แก้วระยับ เลขที่ 49 รหัส 6117701001093 ห้อง 2

- ประวตั ิการใชย้ าเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจ 2. การตรวจร่างกาย จะพบ - ผวิ กายเขียวคล้า - การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง,การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มีลกั ษณะหายใจแผว่ - นอนราบไม่ได้ - มีไข้ ชีพจรเร็ว 3.การตรวจพเิ ศษ - การตรวจเลือด ดูค่า PaO2 , PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถ่ายภาพรังสีปอด 49

การป้องกันปอดแฟบ - การจดั ทา่ นอนและเปล่ียนทา่ บอ่ ยๆ -การกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน การพลิกตะแคงตวั -การฝึ กการเปุาลูกโปุง -การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ เป็นตน้ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1.ไม่สามารถทา้ ใหท้ างเดินหายใจโล่งไดเ้ น่ืองจากปอดถูกกด 2.ปริมาณโลหิตออกจากหัวใจลดลง เน่ืองจากหลอดโลหิตในปอดที่แฟบถูกกด 3. มีความพร่องในการแลกเปล่ียนแก๊ส เน่ืองจากเน้ือปอดที่ใช้ ในการแลกเปล่ียนออกซิเจนลดลง ***หากผปู้ วุ ยทส่ี งสัยภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดและมีความผดิ ปกตขิ อง สญั ญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ดว้ ย เน่ืองจากตอ้ งการการ รักษาอยา่ งรีบด่วนเพื่อรักษาชีวติ ผปู้ ่ วย 50

ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการทมี่ ีลมอยใู่ นช่องปอด ปริมาณมาก ความดนั สูง การวินิจฉัย -การเอกซเรยท์ รวงอก )CXR) -การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ )CT-Scan) -การอลั ตราซาวด์ การรักษา - การระบายลมออกจากช่องเยอื่ หุม้ ,การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด,Three sided dressing pneumothorax 51

 Hemothorax หมายถึง ภาวะท่ีมเี ลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิด มีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกไดม้ ากถึงประมาณ ร้อยละ 80 โดยมากจะ เกิดร่วมกบั กระดูกซ่ีโรงหกั มีการฉีกขาด ของหลอดโลหิตระหวา่ งซ่ีโครงบาดแผลทะลุ เช่น ถูกยงิ หรือถูกแทงมกั ทา้ ให้ โลหิตออกไดม้ ากและตอ้ งแกไ้ ขโดย การผา่ ตดั ความดนั ลบ ระหวา่ ง 10 – 20 mmHg 52

การวนิ ิจฉัย - การเอกซเรยท์ รวงอก(CXR),การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์(CT-Scan) ,การอลั ตราซาวด์ การรักษา -การระบายเลือดออกจากช่องเยอื่ หุม้ -การเจาะดูดเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด -การผา่ ตดั 53

Flail chest เป็นภาวะที่มี Fx rib 3 ซี่ 1 ซี่ หกั มากกวา่ 1 ตาแหน่งผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเม่ือหายใจ ออก O2 ลดลง CO2 เพม่ิ อาการ -เจบ็ หนา้ อกรุนแรง ดูแลการหายใจ ให้ ออกซิเ จน -หายใจลาบาก ยดึ ตรึงผนงั ทรวงอกไม่ใหเ้ คล่ือนไหว -ลกั ษณะการหายใจเร็วต้ืน บรรเทาอาการปวด -Paradoxical Respiration หากมีภาวะของการขาด ออกซิเจน รุนแรงให้ พจิ ารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (ET tube) -Hrpoxia มีภาวะขาดออกซิเจน โดยวดั SpO2 ไดต่าหรือมีภ าวะ Cyanosis ให้สารน้าหรื อสารละลายทางหลอดเลือดดา -ตรวจพบกดเจบ็ และคลา ได้ กระดูกกรอบแกรบ บริเวณที่หัก ติดตามอตั ราการหายใจ SpO2 54

ข้อบ่งชี้ เพ่ือระบายอากาศ สารน้า หรือเลือด ในโพรง เยอื่ หุม้ ปอด ระบบการทางาน ระบบ การต่อขวด ระบายมีไดห้ ลายแบบ ท้งั น้ี ข้ึนอยกู่ บั วตั ถุประสงคว์ า่ ตอ้ งการระบายอากาศและ / หรือ สารน้าจากโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด มี4 ระบบคือ 55

ระบบขวดเดียว (ขวด subaqueous) ใชส้ าหรับระบายอากาศ อยา่ งเดียวโดยไม่มีสารน้าร่วมดว้ ย ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqeous) ใชส้ าหรับระบาย อากาศและสารน้า แต่ไม่มีแรงดูดจาก ภายนอก ระบบสามขวด ขวด(reservoir , ขวด subaqeous และ ขวด pr essure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่ เพมิ่ แรงดูดจากภายนอก โดยอาศยั เครื่องดูดสุญญากาศควบคุม ความดนั โดยระดบั น้า ระบบสี่ขวด เพม่ิ ขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพ่ือใหม้ ีการระบายอากาศ ไดถ้ า้ เคร่ืองดูดสุญญากาศไม่ทา้ งานหรือมีอากาศออกมามาก -การจดั ทา่ นอนและเปลี่ยนทา่ บ่อยๆ ,การกระตุน้ ให้ลุกนงั่ ลุกเดิน ,การพลิกตะแคงตวั -การฝึกการเปาลูกโป่ ง ,การกระตนุ้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ 56

หมายถึง ภาวะทม่ี ีสารน้าซึมออกจากหลอด เลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด และช่องว่าง ระหวา่ งเซลล์ ของปอดอยา่ งเฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ที่ ของปอดเก่ียวกบั การแลกเปลี่ยนแกส๊ ลดลงอยา่ ง กะทนั หนั จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไม่ไดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วงที สาเหตขุ องภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลัน 1. จากหัวใจ 1.1 เวนตริเคลิ ซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตใุ ดก็ตาม 1.2 โรคของล้ินไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ 2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทาให้สารน้าซึมผา่ นออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บูมินในเลือดต่า 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถูกอุดตนั 57

2.4 ไม่ทราบสาเหตแุ น่นอน เช่น อยใู่ นทส่ี ูง ไดร้ ับยาเฮโรอีน ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม )pulmonary embolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก ปัจจัยชักนาท่ี พบบ่อย ได้แก่ 1. ภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ สั่นพลิ้ว )AF) เกิดข้ึนในผูป้ ่ วยล้ินหวั ใจไมตรัลหรือเอออร์ตคิ ตีบ 2. กลา้ มเน้ือหัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่น กลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณน้าและสารละลายในร่างกายเพ่มิ ข้นั อยา่ ง รวดเร็ว 4. การหยดุ ยาทชี่ ่วยการทา้ งานของหวั ใจ จึงทาให้ ประสิทธิภาพการทางานของหัวใจลดลงทนั ที 5. ภาวะทหี่ ัวใจตอ้ งทางานเพ่มิ ข้นึ จนสูไ้ ม่ไหว เช่น ตอ่ มธยั รอยดเ์ ป็นพิษ หรือภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ การประเมนิ สภาพ 1. การซักประวัตกิ ารเจ็บป่ วย ซักถามเพอ่ื คน้ หา สาเหตทุ ีจ่ ะทา้ ใหเ้ กิดปอดบวมน้าสังเกตอาการ อาการแสดงและสิ่งที่ตรวจ พบทบ่ี ่งช้ีถึงภาวะปอด บวมน้า 1.1 หายใจลาบาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 58

1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู (pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสียงปอดพบเสียงราล และวด๊ี 1.6 ผวิ หนงั เยน็ ช้ืน มีเหง่ือออกมาก ซีด 1.7 หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ และความดนั โลหิตสูง โดยการทางานของระบบประสาทซิมพาเทตคิ 1.8 วติ กกงั วล 2. ภาพรังสีทรวงอก 2.1 แสดงลกั ษณะปอดบวมน้า เช่น เห็น หลอดเลือดดาในปอดชดั เจนในบริเวณ ปอดส่วนบนเป็นรูปคลา้ ยเขากวาง (antler’ sign) 2.2 อาจเห็นเงาหวั ใจขนาดใหญก่ วา่ เดิม 59

โควดิ -19 ติดต่อโดยการสมั ผสั กบั ละอองน้าลาย ไอ จาม หรือส่ิงของ ร่างกาย น้ามูก เสมหะ น้าลายของผทู้ ่ีตดิ เช้ือ อาการ -มีไขส้ ูง,ไอ,เจบ็ คอ,มีน้ามูก,หายใจเหน่ือย,หายใจลาบาก การป้องกนั ลา้ งมือบ่อยๆ,ใชก้ ระดาษทชิ ชูเมื่อจาม,เสี่ยงการสมั ผสั ใบหนา้ ,สวมใส่หนา้ กาก อนามยั ,กินร้อน,ใชช้ อ้ นกลาง ระยะของโควิด-19 ระยะท่ี1 มีผตู้ ิดเช้ือมาจากตา่ งประเทศ ระยะท่ี2 มีการตดิ เช้ือในประเทศในวงจากดั คนภายในประเทศติดเช้ือจากผทู้ ่ีติด เช้ือมาจากต่างประเทศ ระยะท่ี3 มีการระบาดแพร่ขยายในประเทศ คนภายในประเทศตดิ เช้ือจากคน ภายในประเทศและแพร่กระจายแบบรวดเร็ว 60

การวเิ คราะห์แก๊สในเลือดแดง พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีคา่ ความดนั ยอยออกซิเจนในเลือดแดงต่า กวา่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และคา่ ความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ(ปกติ30-50 mmHg) ในขณะท่หี ายใจในอากาศธรรมดา  การประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง มกั จะประเมินไปพร้อมกบความสมดุลกรดด่างในร่างกายคอื -คา่ pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็นกรดในร่างกาย จะทราบวามีสาเหตุ จากการหายใจหรือ ขบวนการเมตาบอลิซึม จากคา่ ของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คอื -ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง มากกวา่ 45 mmHg แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะกรด จากการหายใจ (respiratory acidosis) -คา่ ของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง (ปกต2ิ 2-26 mEq) นอ้ ยกวา่ 22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะกรดจากเมตาบอลิค(metabolic acidosis) -คา่ pH มากกวา่ 45 แสดงวามีภาวะเป็ นด่างในร่างกาย จะทราบวามีสาเหตจุ ากการหายใจ หรือ ขบวนการเมตาบอลิซึมจากค่า ของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คอื -ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวา่ 35 mmHg แสดงวามีภาวะด่างจากการหายใจ 61

-คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกวา่ 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม  ค่าปกตBิ lood Gas pH = 7.35 – 7.45 PaO2 = 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) PaCO2 = 35 – 45 mmHg HCO3 = 22 – 26 mmHg BE = + 2.5 mEq/L O2 Sat = 95 – 99 % PO2 บอกให้ทราบถึงภาวะ คา่ PO2(mmHg) ปกติ 80-100 mmHg Mild Hypoxemia <80 Moderate hypoxemia <60 Severe hypoxemia <40 62

63

 ความหมายของเคร่ืองช่วยหายใจ เป็นอุปกรณ์ทางการแพทยใ์ ชใ้ นการช่วยหายใจ ใชส้ าหรับผปู้ ่ วยทีไ่ ม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไดแ้ ตไ่ ม่ เพยี งพอตอ่ ความตอ้ งการของร่างกาย  หลกั การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ เป็นขบวนการดนั อากาศดนั เขา้ สู่ปอด โดยอาศยั ความดนั บวก มีหลกั การเช่นเดียวกบั การเป่ าปากหรือเป่ าอากาศเขา้ ไป ในปอดของผปู้ ่ วยเม่ือปอดของผปู้ ่ วยขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จงึ ปล่อยใหอ้ ากาศระบายออก 64

 วงจรการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็ น 4 ระยะ 1.Trigger คอื กลไกกระตุน้ แหล่งจา่ ยกา๊ ซทาให้เกิดการหายใจเขา้ 2.Limit คอื กลไกท่ีดารงไวโ้ ดยเคร่ืองมีการกาจดั คา่ ความดนั ปริมาตร การไหล 3.Cycle คือ กลไกท่ีเปล่ียนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก 4.Baseline คอื กลไกท่ีใชใ้ นการหยดุ จ่ายกา๊ ซ กาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตรหรือเวลา เม่ือส้ินสุดการหายใจเขา้ การ หายใจออกจะเริ่มตน้ จนส้ินสุดการหายใจออก baseline จึงมีค่าเป็นศูนย์  ชนิดการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคุมการหายใจเขา้ (control variable) แบง่ เป็ น 4 ชนิด 1.เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามท่ีกาหนด (flow control variable) 2.เครื่องกาหนดปริมาตรตามทกี่ าหนด (Volume control variable) 3.เคร่ืองกาหนดความดนั ถึงจุดทกี่ าหนด (Pressure control variable) 4.เคร่ืองกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) 65

 ข้อบ่งชี้ในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1.ปัญหาระบบหายใจ เช่น ผปู้ ่ วยทม่ี ีภาวะหายใจชา้ (bradypnea) ภาวะหยดุ หายใจ (apnea) โรค asthma หรือCOPD รุนแรง 2.ปัญหาระบบไหลเวยี น เช่น ภาวะช็อครุนแรง เช่น BP 70/50-80/60 3.ผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ศีรษะ มีเลือดออกในสมอง มีพยาธิสภาพในสมองรุนแรง หรือผปู้ ่ วยมี GCS ≤8 4.ผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั ใหญ่และไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกนาน เช่น ผา่ ตดั ปอด ผา่ ตดั หวั ใจ 5.ผปู้ ่ วยท่ี ภาวะกรดด่างของร่างกายผดิ ปกติ มีค่า Arterial blood gas ผดิ ปกติ  ส่วนประกอบของเคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็ น4ส่วน ดังนี้ ส่วนท่ี 1 เป็นระบบการควบคุมของเครื่องช่วยหายใจ (Ventilation control system) ส่วนท่ี 2 เป็นระบบการทางานของผปู้ ่ วย (Patient monitor system) ส่วนที่ 3 เป็นระบบสัญญาณเตอื นท้งั การทางานของเครื่องช่วยหายใจ(Alarm system) ส่วนที่ 4 เป็นส่วนท่ใี หค้ วามชุ่มชื่นแก่ทางเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier) 66

 คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ท่ีใช้ในการต้งั ค่าเครื่องช่วยหายใจ 1.F หรือ rate หมายถึง การต้งั ค่าอตั ราการหายใจ 12-20 คร้ัง/นาที 2.Vt : Tidal volume เป็นค่าปริมาตรการหายใจเขา้ และออกใน 1 คร้ัง ของการหายใจปกติ มีหน่วยเป็นมิลลิลิตร ค่า ปกตปิ ระมาณ 7-10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม 3.Sensitivity หรือ trigger effort เป็นค่าความไวของเครื่องทตี่ ้งั ไว้ เพ่อื ให้ผปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยทสี่ ุด ต้งั คา่ ประมาณ 2 Lit/min 4.FiO2 เป็นค่าเปอร์เซ็นออกซิเจนท่เี ปิ ดให้ผูป้ ่ วย ต้งั คา่ ประมาณ 40-50% แตห่ ากผปู้ ่ วยมีพยาธิสภาพรุนแรง เช่น ภาวะ ขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) จะต้งั ค่าออกซิเจน 100% 5.PEEP เป็นค่าที่ใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสุดทา้ ยมีแรงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลา ปกติจะต้งั 3-5 เซนตเิ มตรน้า 6.PIF อตั ราการไหลของอากาศเขา้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุด มีหน่วยเป็น ลิตร/นาที 7.I:E อตั รส่วนระหวา่ งเวลาที่ใชใ้ นการหายใจเขา้ ตอ่ เวลาที่ใชใ้ นการหายใจออก 8.MV ในหนา้ จอเคร่ือง ventilator ใชต้ วั ยอ่ VE 67

 หลกั การต้งั เครื่องช่วยหายใจ 1.ชนิดช่วยหายใจ(full support mode) แบง่ เป็น - continuous Mandatory Ventilation : CMV - Assisted/Control ventilation :A/C 2.ชนิดหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ (weaning mode) - mode CIMV,mode PSV,mode CPAP  การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่คี าท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ  การพยาบาลขณะคาทอ่ ช่วยหายใจ 1. ตรวจวดั สญั ญาณชีพ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และคา่ ความอ่ิมตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สัญญาณชีพและบนั ทกึ ทกุ 1-2 ชว่ั โมง หรือข้นึ กบั สภาพผปู้ ่ วย 2.จดั ทา่ นอนศีรษะสูง 45- 60 องศา เพอ่ื ให้ปอดขยายตวั ดี 3.ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหน่งความลึกที่เท่าไหร่และลงบนั ทกึ ทุกวนั 68

-ดูการผกู ยดึ ทอ่ ช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ให้แน่นเพอ่ื ไม่ให้เลื่อนหลุด 4.ฟังเสียงปอด (Breath sound ) - เพือ่ ประเมินวา่ มีเสียงผดิ ปกตหิ รือไม่ เช่น wheezing , crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดูวา่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไม่ เช่น ริมฝีปากเขียว กระสับกระส่าย 5.ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ายภาพหนา้ ตรงไม่กม้ หรือแหงนหนา้ เพ่ือดูความผดิ ปกตขิ องปอด และดูตาแหน่งความลึกของท่อช่วยหายใจทเ่ี หมาะสม ปกติปลายทอ่ อยเู่ หนือ carina 3-4 cm (ระดบั Thoracic 2) ถา้ ทอ่ ช่วยหายใจลึกลงในหลอดลมขา้ งเดียว (one lung) จะทาให้ปอดอีกขา้ งไม่มีลมเขา้ และเกิดภาวะปอดแฟบ 6.ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ช่วยหายใจ หรือวดั cuff pressure ทุกเวร หรือ 8 ชม. - คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรือ 20-25 mmHg เพอื่ ป้องกนั การบวมตีบแคบของกล่องเสียง (laryngeal edema)  การพยาบาลขณะใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ 1.ดูแลสายท่อวงจรเคร่ืองช่วยหายใจไม่หกั พบั หรือหลุด และหมน่ั เติมน้าในหมอ้ น้าเครื่องช่วยหายใจให้มีความช้ืน เสมอ อุณหภูมิในหมอ้ น้าท่เี หมาะสมประมาณ37 องศาเซลเซียส 69

2.ดูแลให้อาหารทางสายยางอยา่ งเพียงพอ 3. ตดิ ตามค่าอลั บมู ิน 4.ดูแลให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับสารน้าและอิเล็กโตรไลตท์ างหลอดเลือดดาและตดิ ตามคา่ CVP 5.ตดิ ตาม urine out put 6.ตดิ ตาม Aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง 7.ดูแลดา้ นจิตใจ 70

การหยา่ เครื่องช่วยหายใจ หมายถึง กระบวนการลด และเลิกใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ หรือให้ผปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไม่พ่งึ พาเคร่ืองช่วยหายใจ  หลกั การหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ หลกั ในการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ เม่ือผูป้ ่ วยมีพยาธิสภาพดีข้นึ แพทยป์ ระเมินอาการแลว้ พิจารณาใหห้ ยา่ เคร่ืองช่วย หายใจ หรือใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารหยา่ เครื่องช่วยหายใจ (weaning protocol) ซ่ึงมีเกณฑท์ ี่จะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจหลกั ๆ ดงั น้ี 1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดีข้นึ เช่นภาวะปอดอกั เสบ มีน้าในเยอ่ื หุ้มปอด 71

2. กาลงั สารองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. ค่า RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไม่มีการทางานของระบบอื่นๆ ลม้ เหลว เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ไต วาย ภาวะซีด ความผดิ ปกติของกรดด่าง  วธิ ีการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ  วธิ ีที่ 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ่วมกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่ึงเป็น mode wean ท่ผี ปู้ ่ วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คือเคร่ืองช่วยหายใจจะช่วยให้มีแรงดนั บวกเท่าทก่ี าหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้ ** การต้งั คา่ แรงดนั บวก (pressure support) อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม.น้า แสดง วา่ ผปู้ ่ วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เครื่องช่วยหายใจได้ 72

 วธิ ีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การ คือ ผปู้ ่ วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของเครื่องช่วยหายใจ ซ่ึงเครื่องจะช่วยหายใจเทา่ กบั อตั ราทกี่ าหนดไว้ เช่น ต้งั คา่ RR 10-12 คร้ัง/ นาที แลว้ คอ่ ยๆ ปรับลดจนเหลือ 5 คร้ัง / นาที และกาหนดค่าแรงดนั บวก (pressure support) ไม่ควรเกิน 10 ซม.น้า  วธิ ีที่ 3 โดยใช้ T-piece แบง่ เป็ น 2 ชนิด ชนิดท่ี 1 ทดลองให้ผปู้ ่ วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (Spontaneous Breathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ าน มากกวา่ 30 นาที จะมีโอกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ ถา้ หายใจเหน่ือย ให้หาสาเหตุ เช่น ถา้ เสมหะอุดตนั ให้ดูดเสมหะให้ ทางเดินหายใจโล่ง และช่วยหายใจดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถา้ หายใจไม่เหนื่อยให้ on T-piece ต่อ แต่ถา้ หายใจ เหน่ือย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control (CMV) / Assisted control ชนิดที่ 2 ใหผ้ ปู้ ่ วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลกั การคือ ใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเองเทา่ ท่ที า ได้ แต่ไม่ควรเหนื่อย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ เช่น ให้ผปู้ ่ วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ให้เคร่ืองช่วย หายใจ 1 ชม) .full support) ถา้ หายใจไดไ้ ม่เหน่ือยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยดุ ใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจได้ 73

 การพยาบาลผปู้ ่ วยทหี่ ยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ แบ่งเป็น 4 ระยะ คือ 1.ระยะก่อนหยา่ เครื่องช่วยหายใจ 2.ระยะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ 3.ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ 4.ระยะถอดทอ่ ช่วยหายใจ และหลงั ถอดทอ่ ช่วยหายใจ  การพยาบาลระยะก่อนหยา่ เครื่องช่วยหายใจ ควรมีการประเมินความพร้อม ดงั น้ี 1. ประเมินสภาพทว่ั ไป ผปู้ ่ วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผปู้ ่ วยดีข้ึน 2. ผปู้ ่ วยมีสญั ญาณชีพคงที่ - อตั ราการเตน้ ของหัวใจ 50-120 คร้ัง/นาที หัวใจเตน้ ไม่ผดิ จงั หวะ - ความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหิต เช่น ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไม่เกิน 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 74

4. ผปู้ ่ วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถในการหายใจเองของผปู้ ่ วย คานวณได้ จากอตั ราการหายใจ หน่วยคร้ัง/นาทหี ารดว้ ย spontaneous tidal volume หน่วยเป็ นลิตร (RR/TV) 6. ค่าอิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ่ วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะที่ต้งั คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไม่มีภาวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไม่ใชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้ือ (muscle relaxant) 11. ผปู้ ่ วยควรนอนหลบั ติดต่อกนั อยา่ งนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมงหรือ 6-8 ชวั่ โมง /วนั 12. ประเมินความพร้อมดา้ นจิตใจ เช่น ผปู้ ่ วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไม่ได้ ควรอธิบายให้เขา้ ใจ เพอ่ื ใหเ้ กิดความมน่ั ใจ ซ่ึง จะมีโอกาสหยา่ ไดส้ าเร็จ 75

 การพยาบาลระยะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ (wean) 1.พดู คุยให้กาลงั ใจ ให้ความมน่ั ใจ 2. จดั ท่านอนศีรษะสูง 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรืออาจพน่ ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา 4. สังเกตอาการเหงื่อแตก ซึม กระสบั กระส่าย 5. วดั สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที – 1 ช.ม - monitor หรือวดั ความดนั โลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg - HR 50-120 คร้ัง/นาที ไม่มีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (no arrhythmia) - RR < 35 คร้ัง/นาที หายใจไม่เหน่ือย O2 sat (SPO2) ≥ 90% o ขอ้ บ่งช้ีทตี่ อ้ งยตุ ิการหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปลี่ยนแปลง เช่น เหงื่อออก ซึม สบั สน กระสับกระส่าย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้ือช่วยในการหายใจ หายใจเหนื่อย หายใจลาบาก 76

3. ความดนั โลหิต ค่า diastolic เพม่ิ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพิ่มหรือลดจากเดิม > 20 คร้ัง/ นาที หรือ > 120 คร้ัง/ นาทหี รือหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 5.มีการเปล่ียนแปลง tidal volume < 200 ml. 6.O2 saturation < 90 % , ค่า arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7.ถา้ ผปู้ ่ วยไม่ผา่ นการ wean ใหด้ ูสาเหตุ เช่น เสมหะมากหรือเสมหะอุดตนั ให้ suction และช่วยหายใจโดยให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยงั หายใจเหนื่อย ใหก้ ลบั ไปใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ ใน mode ventilator เดิม ทใ่ี ช้ ก่อน wean หรือตามสภาพอาการผปู้ ่ วย ระยะก่อนถอดท่อช่วยหายใจ ผปู้ ่ วยท่ี wean สาเร็จ เม่ือผปู้ ่ วยหยา่ เครื่องช่วยหายใจ หรือหายใจเองไดโ้ ดยไม่ใช้ เคร่ืองช่วยหายใจ 30-120 นาที และแพทยต์ รวจดูอาการแลว้ ข้นั ตอนตอ่ ไปจะถอดทอ่ ช่วยหายใจให้ผปู้ ่ วย จึงควรมีการประเมินและเตรียม อุปกรณก์ ่อนถอดทอ่ ช่วยหายใจ ไดแ้ ก่ 1. ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยความรู้สึกตวั ดี มี reflex การกลืน การไอดี 2. ประเมินปริมาณเสมหะผูป้ ่ วย เสมหะไม่เหนียวขน้ และการดูดเสมหะแตล่ ะคร้ัง ห่างกนั > 2 ชวั่ โมง 77

3.วดั cuff leak test มีเสียงลมร่ัว (cuff leak test positive) 4. ให้ผปู้ ่ วยงดน้าอาหาร 4 ชม. เพอื่ ป้องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลม และปอด ถา้ ตอ้ งใส่ทอ่ ช่วยหายใหม่ 5. เตรียมอุปกรณ์ใหอ้ อกซิเจน 6. Check อุปกรณใ์ ส่ท่อช่วยหายใจใหม้ ีพร้อมใช้  Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8  Laryngoscope/ blade ,เช็คไฟให้สวา่ งดี  Ambu bag (self inflating bag,Mask No. 3, 4  Oral airway No. 4, 5 , Stylet And K-Y jelly  Syringe 10 CC. 78

ระยะถอดทอ่ ช่วยหายใจ และดูแลหลงั ถอดท่อช่วยหายใจ มีแนวปฏิบตั ิ ดงั น้ี 1. บอกให้ผปู้ ่ วยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 คร้ัง แลว้ บอกให้ผปู้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ลึก พร้อมบีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะ ท่อช่วยหายใจออกจนหมด แลว้ จึงถอดทอ่ ช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ผูป้ ่ วยสูดหายใจเขา้ ออกลึกๆ 4. จดั ท่าผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturation  สังเกตลกั ษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทกุ 15- 30 นาที ในช่วงแรก  ถา้ ผปู้ ่ วยหายใจเหนื่อย มีเสียงหายใจดงั (stridor)  ตอ้ งรายงานแพทย์ ซ่ึงอาจมีการรักษาให้ยา adrenaline  พน่ ขยายหลอดลม ถา้ ไม่ดีข้นึ แพทยจ์ ะพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ 79

สาเหตขุ องการเกิดทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั (Upper airway obstruction) 1.การบาดเจ็บ  ถูกยงิ ถูกทาร้ายร่างกาย  ไดร้ ับอุบตั ิเหตุรถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์ 80

 ไฟไหม้ (burn) สูดควนั และความร้อน (inhalation injury)  ทางเดินหายใจบวมมากโดยเฉพาะในช่วง 24 ชว่ั โมงแรก 2.การอักเสบตดิ เชื้อ  กล่องเสียงอกั เสบ  อวยั วะในช่องปากอกั เสบ (Ludwig Angina)  โรคคอตีบ (Corynebacterium diphtheriae) 3.ก้อนเนื้องอก มะเร็ง  มะเร็งท่ีคอหอย  มะเร็งกล่องเสียง 4. สาลกั ส่ิงแปลกปลอม  เศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ  ผสู้ ูงอายทุ ี่ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง จะสูญเสียกลไกการกลืน 81

5. ผู้ป่ วยท่คี าท่อช่วยหายใจนาน มีเสมหะเหนียวอุดตัน และมหี ลอดลมบวมตีบแคบ 6. ภาวะหลอดลมตบี เกร็ง (Laryngeal spasm) และหลอดลมบวมตีบแคบ (laryngeal edema) หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ (post extubation) ในผ้ปู ่ วยทม่ี ีการคาท่อช่วยหายใจนาน 7. ช็อคจากปฏิกริ ิยาการแพ้ (anaphylactic shock) 8. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอดุ ก้ันเรื้อรัง (COPD) signs and symptom  หายใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor)  ฟังดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา (decrease breath sound)  เสียงเปล่ียน (voice change)  หายใจลาบาก (dyspnea) ใชก้ ลา้ มเน้ือพิเศษช่วยหายใจ  กลืนลาบาก (dysphagia)  นอนราบไม่ได้ (nocturnal) 82

 ผปู้ ่ วยซึม สบั สน (agitation)  ริมฝีปากเขียวคล้า (hypoxia) ออกซิเจนต่า (oxygen saturation< 90%) ภาวะแทรกซอ้ นจากปัญหาทางเดินหายใจอุดตนั (complications of upper airway Obstruction)  การหายใจลม้ เหลว (Respiratory failure)  หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Arrhythmias)  หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest)  เสียชีวติ (Death) การจัดการทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้ัน จากการสาลกั ส่ิงแปลกปลอม การรักษาพยาบาล 1.ซกั ประวตั /ิ ตรวจร่างกาย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ ูง ชนิดทไ่ี ม่มีอากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow) 83

4. ดูแผนการรักษาของแพทย์ เช่น ใส่เครื่องมือ หรือส่งผา่ ตดั ส่องกลอ้ งเพ่อื เอาสิ่งแปลกปลอมออก การจดั การทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั จากการสาลกั ส่ิงแปลกปลอม แบ่งเป็น 2 ชนิดคอื  การอุดก้นั แบบไม่สมบรู ณ์ (incomplete obstruction) อาการ : หายใจลาบาก ไอแรงๆได้ อาจไดย้ นิ เสียงหายใจดงั วด๊ี ระหวา่ งไอ การรักษา : เอกซเรย์ และส่งส่องกลอ้ งเพ่ือเอาสิ่งแปลกปลอมออก  การอุดก้นั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) สาเหตุ : สาลกั เศษอาหารชิ้นใหญ่ อาการ : พูดไม่ได้ ไอไม่ได้ หายใจไม่ได้ จะเอามือกมุ คอ ไม่พดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสียงลมหายใจเขา้ เพยี งเลก็ นอ้ ย หรือไม่ได้ ยนิ เสียงลมหายใจ ริมฝีปากเขียว หนา้ เขยี ว และลม้ ลงโดยเร็ว การรักษา : กรณีมีการอุดก้นั ทางเดินหายใจส่วนบน และไม่มีคนช่วยเหลือ ให้ทา abdominal thrust โดยโนม้ ตวั พาดพนกั เกา้ อ้ี แลว้ ดนั ทอ้ งตวั เองเขา้ หาพนกั เกา้ อ้ี 84

โดยการทาหัตถการ Chest thrust Abdominal thrust 85

ทา Back Blow กรณีท่ชี ่วยเหลือทา abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ สิ่งอุดก้นั ไม่หลุดออก หรือหลุดออก และ ผปู้ ่ วยมีภาวะหัวใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ให้รีบทาการกดหนา้ อกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จากกดหนา้ อก ก่อนช่วยหายใจให้เปิ ดปากดูถา้ พบสิ่งแปลกปลอมตอ้ งคบี ออก และรีบช่วยหายใจ 86

การเปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่ง  โดยใชอ้ ุปกรณ์ oropharyngeal airway  การเลือกขนาด Oropharyngeal airwayโดยการวดั ท่ีบริเวณมุมปากถึงตง่ิ หูของผปู้ ่ วย  ข้นั ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway 1.แจง้ ผปู้ ่ วยทราบ 2. จดั ทา่ ศรี ษะและใบหนา้ ในแนวตรง 3. หล่อลื่น อุปกรณ์ดว้ ย K- y gel ก่อนเสมอเพอ่ื ป้องกนั การบาดเจบ็ ของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมูกขา้ งใดขา้ งหน่ึงอยา่ งนุ่มนวล และระวงั bleeding *** 87

ภาพการใส่ oropharyngeal airway ภาพหลังการใส่ Oropharyngeal airway 88

 การเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจดว้ ยหนา้ กาก )mask ventilation) เป็นการช่วยหายใจกรณีผปู้ ่ วยมีภาวะ hypoxia และ หายใจเฮือก หรือหยดุ หายใจ เพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ อุปกรณ์  Self inflating bag (ambu bag)  Mask No 3, 4  อุปกรณ์ให้ O2  เครื่อง Suction / สาย suction ข้นั ตอนการช่วยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) 1.จดั ทา่ ผปู้ ่ วยโดยวางใบหนา้ ผปู้ ่ วยแนวตรง และแหงนหนา้ ข้นึ (sniff position) 2.จดั ทางเดินหายใจให้โล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มือท่ีไม่ถนดั ทา C and E technique โดยเอาน้ิวกลาง นาง กอ้ ย จบั ทขี่ ากรรไกร น้ิวช้ีกบั นิ้วหัวแม่มือวางบนหนา้ กาก และ ครอบหนา้ กากให้แน่น ไม่ใหม้ ีลมรั่ว และใชม้ ือขวาหรือมือทถี่ นดั บีบ ambu bag ช่วยหายใจ ประมาณ 16-24 คร้ัง/นาที 89

4.ตรวจดูหนา้ อกวา่ มีการขยาย และขยบั ข้ึนลง แสดงวา่ มีลมเขา้ ทรวงอก 5.ดูสีผวิ ปลายมือปลายเทา้ วดั check vital signs และ ค่า O2 saturation 6.หลงั บบี ambu bag ช่วยหายใจ ถา้ ผูป้ ่ วยทอ้ งโป่ งมากแสดงวา่ บีบลมเขา้ ทอ้ ง ใหใ้ ส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะ อาหารและดูดลมออก  การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) อุปกรณ์  Laryngeal mask airway ขนาดตา่ งๆ ใหเ้ ลือกขนาดตามน้าหนกั  อุปกรณอ์ ่ืนๆ ท่ีใชใ้ นการช่วยหายใจดว้ ย mask ventilation และ stethoscope 90

ข้นั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ช่วยหายใจทางทาง mask เพื่อใหอ้ อกซิเจนสารองก่าผปู้ ่ วยก่อนใส่ LMA 2. ใชม้ ือขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลงั ของหน้ากากใส่ปากผูป้ ่ วยใหช้ นกบั เพดาน(againt hard palate) 3. เมื่อใส่เสร็จแลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ (blow balloon) 91

 การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ )endotracheal tube) ขอ้ บ่งช้ี  ผปู้ ่ วยท่มี ีทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้นั และหายใจเหน่ือย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซิเจน / หยดุ หายใจ สาเหตุ  บาดเจบ็ บริเวณใบหนา้ คอ อวยั วะทางเดินหายใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ าขยายหลอดลมแลว้ อาการไม่ดีข้นี และ ร่างกายขาดออกซิเจน การเตรียมอุปกรณใ์ ส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube)  Check อุปกรณ์ใส่ทอ่ ช่วย หายใจให้มีพร้อมใช้  Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8  Laryngoscope/ blade เช็คไฟให้สวา่ งดี  Ambu bag (self inflating bag) 92

 Mask No. 3, 4  Oral airway No. 4, 5  Stylet  Syringe 10 CC.  K-Y jelly  Suction  อุปกรณ์ชุดให้ออกซิเจน  stethoscope  พลาสเตอร์ใชพ้ นั ยดึ ติดท่อช่วยหายใจ 93

การช่วยแพทยใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจ (endotracheal tube: E.T tube)  ข้นั ตอนปฏบิ ตั ิ  แจง้ ให้ผปู้ ่ วยทราบ  เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม เลือก E.T ที่เหมาะกบั ผปู้ ่ วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเขา้ กระเปาะ บอลลูนเพ่ือทดสอบวา่ ไม่ร่ัวและดูดลมออก (test blow cuff) และหล่อล่ืน stylet และทอ่ ช่วยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดึง stylet ถูข้นึ ลง 2-3 คร้ัง และดดั ทอ่ ช่วยหายใจเป็ นรูปตวั J ส่วนปลายไม่โผล่พน้ ปลาย E.T  ช่วยหายใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilationเพ่ือใหผ้ ปุ้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอ จน O2 sat> 95%  Suction clear airway  เมื่อแพทย์ เปิ ดปาก ใส่ laryngoscope พยาบาล ส่ง E.T ให้แพทยใ์ นมือดา้ นขวา และเม่ือแพทยใ์ ส่ ET. เขา้ trachea แพทยจ์ ะบอกให้ดึง stylet ออก  ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ท่กี ระเปาะท่อ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใชน้ ้ิมมือคลาดูบริเวณ cricoid ถา้ มีลม รั่วให้ใส่ลมเพิม่ ทีก่ ระเปาะคร้ังละ 1 ml. จนไม่มีลมรั่วท่ีคอ 94

 เอาสายออกซิเจน ต่อเขา้ กบั ambu bag บบี ปอดช่วยหายใจ ดูการขยายตวั ของหนา้ อก ให้ 2 ขา้ งเท่ากนั และฟังเสียง ปอดใหเ้ ทา่ กนั ท้งั 2 ขา้ ง  ดูตาแหน่งทอ่ ช่วยหายใจทม่ี ุมปากลึกก่ีซ.ม และติดพลาสเตอร์ท่ีท่อ E.T ถา้ ผปู้ ่ วยดิ้นให้ใส่ oropharyngeal airway เพือ่ ป้องกนั การกดั ทอ่ ช่วยหายใจ ภาพขณะใส่ ท่อช่ วยหายใจ ภาพหลงั การใส่ท่อช่วยหายใจ 95

 การซักประวัติ ทส่ี าคญั ไดแ้ ก่ - อาการหอบเหนื่อย (dyspnea) - บวม (edema) - เจบ็ หนา้ อก (chest pain) - ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย เช่น RHD, HT, Congenital Heart Disease - ประวตั ิครอบครัว และปัจจยั เส่ียงตา่ งๆ 1.อาการสาคัญ : อาการท่ีทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมาโรงพยาบาลโดยให้ผปู้ ่ วยอธิบาย 96

2.ประวตั กิ ารเจ็บป่ วยปัจจุบัน - ระยะเวลาเร่ิมตน้ ท่เี กิดอาการ: ช่วงเวลาทเ่ี กิดในแตล่ ะวนั ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ สาเหตุ หรือสาเหตสุ ่งเสริมใหเ้ กิด อาการ - อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) O: Onset ระยะเวลาท่เี กิดอาการ เช่น อาการเกิดข้ึนอยา่ งไร ขณะเกิดอาการ ผปู้ ่ วยกาลงั ทาอะไร P: Precipitate cause สาเหตุชกั นาและการทุเลา เช่น อะไรทาให้อาการดีข้นึ อะไรทาใหอ้ าการแยล่ ง Q: Quality ลกั ษณะของอาการเจบ็ อก เช่น มีอาการอยา่ งไร เจบ็ แน่นเหมือนมีอะไรมาบีบรัดหรือเจบ็ แปลบ๊ ๆ R: Refer pain สาหรับอาการเจบ็ ร้าว อาจให้ผปู้ ่ วยช้ีดว้ ยน้ิววา่ เจบ็ ตรงไหน เจบ็ ร้าวไปที่ไหนตาแหน่งใดบา้ ง S: Severity ความรุนแรงของอาการเจบ็ แน่นอก หรือ Pain score T: Time ระยะเวลาท่ีเป็ น หรือเวลาที่เกิดอาการท่ีแน่นอน ปวดนานกี่นาที 97

- อาการอ่อนเปล้ีย (fatique) มกั พบในผูป้ ่ วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย จาก CO ลดลง - อาการบวม (edema) ตาแหน่งท่บี วม ความรุนแรง และระยะเวลา มกั มีสาเหตจุ าก Rt.side heart failure - หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาใหม้ ีเลือดคง่ั ที่ปอด 1. อาการเหนื่อยเม่ือออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) 2. แน่นอึดอดั นอนราบไม่ได้ (orthopnea) 3. เม่ือนอนราบไปประมาณ 2-3 ชม. มีอาการแน่นอึดอดั หายใจไม่ทนั ตอ้ งลุกข้ึนมานัง่ ไอ (paroxysmal noctun - อาการใจสน่ั (palpitation) อาจมีสาเหตจุ าก arrhythmia - ไอ หรือไอเป็นเลือด (cough, hemoptysis) มกั พบเมื่อมี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะน้า เกิน (volume excess) - ขาอ่อนแรง (claudication) จากสาเหตลุ ิ่มเลือดอุดตนั หรือสมองไดร้ ับออกซิเจนไม่พอ - น้าหนกั (weight) อาจมีอาการบวมทาให้น้าหนักตวั เพิ่ม 98