REVISTA ENERO 2019

Conclusiones (6((74(6-327-25-60))La asociación del síndrome de Beckwith 226)Widemann asociado a QT largo implica undoble reto en el manejo anestésico de estos 6d7-pacientes, por una parte, el manejo de los 226)aspectos clínicos relacionados con laspatologías en particular, el control de las posibilidad de una alargamiento paradójicoalteraciones metabólicas como las propiciado por la epinefrina.alteraciones de la glucemia así como de loscambios electrolíticos, el control adecuado de El monitoreo es de suma importancia en ella vía aérea, así como anticipar las seguimiento de los pacientes sometidos aalteraciones del ritmo cardiaco que pueden estos procedimientos, cabe mencionar que alaparecer o exacerbarse con el uso de los igual que en los pacientes sometidos aanestésicos halogenados. anestesia general debe disponerse de un desfibrilador, el equipo y los fármacosCuando se utilizan técnicas regionales, el necesarios para atender las arritmias y/omantener un ambiente tranquilo son cualquier contingencia que se presente.esenciales en la prevención de las disrritmias,el uso de anestésicos locales libres de El ambiente tranquilo y el control adecuadoepinefrina es de suma importancia debido a la del dolor en la sala de recuperación suman importancia relevante en el manejo integral de estos casos. Anestesia en México / 49

Referencias (6((74(6-327-25-60)) 226)1. Kaltenbach S, Capril Y, Rossignol S, 6d7-Denjoy L. Beckwith-Wiedemann 226)syndrome and long QT syndrome due to 5. Goldenberg I, Moss A. Long QT Syndrome. Journal of American Coll offamilial-balanced translocation Cardiol 2008; 51 (24):2291-2300.t(11;17)(p15.5;q21.3) involving the 6. Shumann Ch, Becwith BJ, Wecksberg R. Beckwith-Widemann Syndrome. EnKNCQ1 gene, Clinical Genetics Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA Editors. Gene Reviews. University of2013;84(1): 78-81. Washington 1998-2016. En linea https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N2. Gurrieti F, Zollino M, Oliva A. Mild BK1394.Beckwith-Wiedemann and severe long 7. Whizar-Lugo V, Singler A, Ontiveros P. Anestesia para glosectomia en unQT syndrome due to deletion of the lactante con síndrome de Beckwith- Wiedemann. Anestesia en México 2006;imprinting center 2 on chomosome 11p. 18(2):158-164.European Journal of Human Genetics 8. Whyte S, Natham A, Myers D. The Safety of Modern Anesthesia for Children Whit2013; 21: 965-969. Long QT Syndrome. Pedriatric anestheasia 2015; 59(4):182-183.3. Krönauer T, Frlederich P. Long-QT- 9. Genetics Home Reference,» 2015. [EnSyndrom Historie, GenetiK, Klinische línea].Available:http://ghr.nlm.nih.gov/g ene/KCNQTOT1.Syntome, Ursachen und Therapie. DerAnaesthesist 2015; 8: pp. 586-595.4. Levine E, Rosero S Z, Budzikowski A S.Congenital long QT syndrome:considerations for primary carephysicians. Cleve Clin J Med 2008;75(8):591-600. Anestesia en México / 50

(6((75(6-127-25-65)) 226) 6d7- 226) Caso clínicoTaponamiento cardiaco. Primera manifestación de un angiosarcoma cardiaco. A propósito de un caso.Cardiac tamponade. First manifestation of a cardiac angiosarcoma. About a case. 1Alonso-Fernández M, 2Larraz-Mármol E, 3Ramón Placer-Martínez J, 4Taborga-Echevarría A, 5Villalobos-Rico MaI. 6Rabanal Llevot JM. 1345Médico facultativo especialista en Anestesiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 2Médico Residente de Anestesiología del 4º año,Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 6Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. España.marta.alonsofcsalud.esResumen AbstractLos angiosarcomas cardiacos son Cardiac angiosarcomas are rare diseases, butenfermedades raras, pero son los tumores are the most frequent malignant cardiaccardiacos malignos más frecuentes. Su tumors. Its early diagnosis is difficult becausediagnóstico temprano es difícil porque se of manifested signs and nonspecificmanifiestan con signos y síntomas symptoms, are associated with a worseinespecíficos, asociándose a un peor prognosis. We present the case of an adultpronóstico. Presentamos el caso de un patient in a situation of cardiogenic shock,paciente adulto en situación de shock because of a cardiac tamponade, being thecardiogénico, a causa de un taponamiento cause of a cardiac angiosarcoma. The patientcardiaco, siendo la causa del mismo un subsequently received emergent surgery andangiosarcoma cardiaco. El paciente recibió adjuvant chemotherapy.una cirugía emergente y quimioterapia The patient died within four months of theadyuvante posteriormente. diagnosisEl paciente falleció a los cuatro meses del Keyword: Cardiac tamponade, cardiacdiagnóstico. angiosarcoma.Palabras clave: Taponamiento cardiaco,angiosarcoma cardíaco. Anestesia en México / 51

Introducción (6((7(56-127-2-565))Las masas cardíacas constituyen un 226)importante reto tanto diagnóstico comoterapéutico. En la mayoría de los casos suele 6d7-ser un hallazgo casual, y es el estudio 226)posterior el que confirma la naturaleza dedichas masas. obstructiva del sueño y anemia ferropénicaLas causas más frecuentes de masas secundaria a gastritis erosiva.intracardiacas son los trombos o las Ante la sospecha de síndrome aórtico agudovegetaciones, siendo los tumores cardiacos se realiza tomografía axial computarizadauna patología infrecuente. (TAC) torácico, mostrando derrameAdemás, los tumores cardiacos secundarios o pericárdico, de moderada cuantía quemetástasis son más frecuentes que los comprometió cavidades cardiacas contumores primarios. Y dentro de estos últimos, extravasación de contraste a nivel de aurículalos tumores benignos (mixoma, fibroelastoma derecha. Además, destaca imágenespapilar, lipoma, fibromas, hemangiomas, nodulares múltiples en parénquimaetc.) son más frecuentes que los malignos pulmonar.(25%). Se traslada al paciente a la unidad deAsí, los tumores primarios malignos cardiacos coronarias, hipotenso y con datos de malason entidades raras, con mal pronóstico, perfusión periférica. ECG en ritmo sinusal asiendo el más frecuente entre ellos el 80, QRS estrecho, con repolarización normal yAngiosarcoma. sin datos de isquemia aguda. Allí se realizóPresentamos el caso de un paciente que llegó ecocardiografía transtorácica, observándosea nuestro hospital en situación de derrame pericárdico severo, distribuido detaponamiento cardiaco con compromiso manera uniforme, con datos de compromisohemodinámico, siendo la causa subyacente hemodinámico. A nivel de aurícula derecha,un angiosarcoma cardiaco. no se observa perforación por doppler color, pero se ve una imagen hiperecogénicaDescripción compatible con una masa en aurículaVarón de 71 años de edad, derivado a nuestro derecha, la aorta ascendente normal.hospital por síncope y dolor torácico irradiado Ante estos hallazgos y la situación clínica dela espalda, asociado a bajo nivel de conciencia. paciente, se decide cirugía urgente.Como antecedentes personales destacaHipertensión arterial (HTA) y dislipemia en El paciente ingreso a quirófano con tendenciatratamiento, miocardiopatía hipertensiva con al sueño, obnubilado, con ingurgitaciónInsuficiencia aórtica ligera, siendo la fracción yugular, taquipneico, hipotenso yde eyección normal y aneurisma aórtico taquicárdico, tensión arterial de 80/55, en eldentro de límites normales, síndrome apnea segmento del ECG el RS a 100 lpm, requiriendo pequeñas dosis de un alfa- selectivo para mantener estabilidad hemodinámica. Se llevó a cabo inducción de secuencia rápida, y se colocó oximetría cerebral bilateral, BIS bilateral, sondaje vesical y se canalizó arteria radial derecha y Anestesia en México / 52

(6((75(6-127-25-65) 226) 6d7- 226)vena yugular interna izquierda (trío alto flujo) Figura 1. SSigignnoossvvitiatalelesspara una monitorización estrecha. Destacaba,además de la taquicardia y la hipotensión, una Figura 2 Oximetría cerebralpresión venosa central (PVC) elevada (17 mmHg) y una oximetría cerebral disminuida en Figura 3 Pieza de extracción de masaambos lados y por igual. tumoralRealizamos ecocardiografía transesofágica enla que se observó derrame pericárdico masivocon una masa en aurícula derecha. (Figura4,5, 6 y 7).Después de la esternotomía mediase observa un derrame pericárdico masivoque se drena de inmediato. Mostrando unaclara mejoría hemodinámica inmediata, conaumento considerable de las cifras de TA,disminución de la frecuencia cardiaca (FC),disminución de la PVC (Figura 1) y unimportante aumento de los valores deoximetría cerebral (Figura 2), reflejo de lamejoría de la congestión periférica quepresentaba.Se encontró una zona desangrado activo en aurícula derechacorrespondiente a una neoformación,probablemente dependiente del pericardio,que infiltra toda la pared lateral de la aurícula,con salida de sangre arterial y materialblanquecino, misma que fue extraída y semuestra en la (Figura 3).Figura 4, 5, 6,7: Imágenes ecocardiográficastransesofagicas Anestesia en México / 53

Con dimensiones aproximadas de 2 por 5 cm (6((7(56-127-2-565))de largo. Las paredes de la neoformación se 226)encontraron intensamente vascularizadas ymuy frágiles. Se decide terminar la cirugía 6d7-reparando la zona de rotura y esperar el 226)resultado histológico definitivo paraprogramar estrategia médico-quirúrgica pérdida de peso, disnea, palpitaciones,definitiva. anemia, hemoptisis, insuficiencia cardiacaLa anatomía patológica de la lesión hallada en congestiva, accidente cerebrovascularaurícula derecha confirma la presencia de un (ACVA), accidente isquémico transitorio (AIT),angiosarcoma cardiaco, por lo que se decide etc, y en ciertas ocasiones pueden apareceriniciar quimioterapia sistémica. síntomas y signos muy evidentes como consecuencia de la infiltración del tumor deDiscusión estructuras cercanas, como por ejemploLos angiosarcomas primarios cardiacos son derrame pericárdico, taponamiento o rupturaentidades raras, localizándose en la mayoría cardiaca,suponiendo en estos caso unade los casos en la aurícula derecha, siendo urgencia quirúrgica.habitual en estos casos que el pericardio sevea afecto provocando derrames pericárdicos El ECG suele ser normal, siendo lo másque hacen que la presentación inicial sea un frecuente cambios inespecíficos en eltaponamiento cardiaco como en nuestro segmento ST y bajos voltajes. En la radiografíacaso. de tórax, generalmente se observa cardiomegalia con signos de crecimiento deSon más frecuentes en hombres que mujeres cavidades derechas.(ratio 2-3:1) con una incidencia máxima entrecuarta y quinta década de vida. Para su diagnóstico inicial, es imprescindibleEl pronóstico de este tipo de tumores es una prueba de imagen que demuestre lapobre, debido a su rápido crecimiento y poder presencia de la masa cardiaca, recurriendo,de metastatización (lo más frecuente a en la mayoría de los casos a laestructuras extracardiacas como los ecocardiografía. Posteriormente, en funciónpulmones), con una alta mortalidad al año del de la situación clínica del paciente y/o lasdiagnóstico. características de la masa, se pueden solicitar otras como resonancia magnética (RMN),Las manifestaciones clínicas pueden ser muy tomografía axial computarizada (TAC),variables, desde presentarse como un tomografía de emisión de positrones (PET),hallazgo fortuito en una prueba de imagen en ecocardiografía transesofágica (ETE) etc. Sinun paciente totalmente asintomático, embargo, la caracterización definitiva de lospasando por síntomas inespecíficos como tumores cardiacos requiere la obtención de muestras y su análisis correspondiente. En cuanto al tratamiento, la cirugía para resección completa del tumor es la primera línea. El beneficio de los tratamientos Anestesia en México / 54

neoadyuvantes como quimioterapia y/o (6((75(6-127-25-65)radioterapia no está claro. 226)El hecho de que no se pueda extirparquirúrgicamente el tumor en su totalidad 6d7-empeora el pronóstico, así como la necrosis 226)tumoral y la presencia de metástasis aldiagnóstico. 3. Yoshitake I, Hata M, Sezai A, Niino T, Unosawa S, Shimura K, Kasamaki Y and Minami. K.En nuestro caso, el paciente fue sometido a Cardiac angiosarcoma with cardiaccirugía urgente dado la inestabilidad tamponade. Diagnosed as a rupturedhemodinámica que presentaba como aneurysm of the sinus valsalva. Japaneseconsecuencia del sangrado tumoral Journal of Clinical Oncology 2009; 39(9): 612-responsable del taponamiento cardiaco. 615.Se decidió resecar parcialmente el tumorúnicamente para impedir el sangrado y 4. Chen WJ, Su C-H, Chen CK, Lin CY. Primaryresolver el taponamiento, a la espera de angiosarcoma of pericardium with cardiacconocer la naturaleza del tumor y de tamponade: A Case Report. Internationalconfirmar que las imágenes nodulares que se Journal of Gerontology 2015;9: 126-129.apreciaban en el TAC fueron metástasis. Dadoel mal pronóstico, se comentó el caso con el 5. Patel SD, Peterson A, Bartczak A, Lee S,servicio de oncología para iniciar tratamiento Chojnowski S, Gajewski P, Loukas M. Primaryquimioterápico. Por desgracia el paciente cardiac angiosarcoma a review. Medicalfalleció a los cuatro meses del diagnóstico. Science Monitor. 2014; 20:103–109. 6. Zhang R, Li L, Li X, Chu Y, Wu J. Primary cardiac angiosarcoma. A case report. Medicina 2017; 96(42).Referencias:1. Maleszewski, JJ, Burke A. Tumores cardíacos. Descripción y anatomía patológica. Cardio- oncología clínica 2017. Elsevier, capítulo 4, pp 61-75.2. Lenihan DJ, Wamique YS. Tumores que afectan al sistema cardiovascular. Enfermedades cardiovasculares y trastornos de otros órganos. Braunwald, Tratado de Cardiología. 10ª edición, 2016. Elsevier. Capítulo 85, pp 1863-1875. Anestesia en México / 55

(6((75(6-627-26-61) 226) 6d7- 226) Caso clínicoSíndrome de Morquio en cesárea bajo anestesia general: reporte de un casoMorquio syndrome in cesarean section under general anesthesia: a case report 1Lucio-Medina IM, 2Rincón-Sánchez O, 3Pizaña-Vázquez SA, 4Peña-García I, 5López-García R. 1Medico residente de Anestesiología de tercer año. Universidad Autónoma de Tamaulipas.Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.” 2Médico Anestesiólogo adscrito en Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.” 3MedicoAnestesiólogo, Jefe de Departamento de Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.” Tamaulipas, México.Resumen el que compartimos nuestra experiencia en elLas mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo manejo de esta enfermedad.heterogéneo de trastornos metabólicos,generalmente heredados de manera Palabras clave: Síndrome de Morquio,autosómica recesiva, caracterizados por la mucopolisacaridosis y embarazo, anestesiafalta de enzimas útiles para la descomposición general, vía aérea difícil.de Glicosaminoglicanos (GAGs) (1). Lasanormalidades resultantes de la Abstractcondrogénesis y la posterior osteogénesis(disostosis múltiple) son en gran parte The mucopolysaccharidoses (MPS) are anresponsables del fenotipo típico con heterogeneous group of metabolic disorders,elementos visibles tales como estatura corta, usually inherited in an autosomal recessivecifoescoliosis, pecho prominente con forma manner, characterised by the lack of enzymesde campana/barril, protuberancia frontal, useful for decomposition ofgenu valgum (rodillas inconscientes) y laxitud glycosaminoglycans (GAGs) (1). Resultingen las articulaciones (6). Presentamos el caso from abnormalities of the chondrogenesisde una paciente para resolución del embarazo and osteogenesis rear (Dysostosis multiplex)portadora de una mucopolisacaridosis tipo IV. are largely responsible for the typicalLa falta de evidencia bibliográfica sobre este phenotype with visible elements such as shorttipo de pacientes obstétricas, es el motivo por stature, kyphoscoliosis, chest prominent campaign/barrel-shaped, frontal bossing, Anestesia en México / 56

genu valgum (unconscious knees) and laxity in (6((75(6-627-26-61))the joints (6). We present the case of a patient 226)for resolution of pregnancy carrying aMucopolysaccharidosis type IV. The lack of 6d7-evidence literature about this type of 226)obstetric patients, is the reason why we shareour experience in the management of this (disostosis múltiple) son en gran partedisease. responsables del fenotipo típico con elementos visibles tales como estatura corta,Keywords: cifoescoliosis, pecho prominente con forma de campana/barril, protuberancia frontal,Morquio syndrome, Mucopolysaccharidosis genu valgum (\"rodillas inconscientes\") yand pregnancy, general anesthesia, difficult laxitud en las articulaciones (6).airway. Otras como subluxación atlantoaxial yIntroducción mielopatía cervical son hallazgos clínicos usuales. Las (MPS) son un grupo heterogéneoEntre los años 1900 y 1913, John Thompson de trastornos metabólicos generalmenterealizó la primera descripción de un caso de heredados de manera autosómica recesiva,MPS, y en 1917, Charles Hunter publicó por caracterizados por la falta de enzimas útilesprimera vez sobre este grupo de para la descomposición de GAGs) (1).enfermedades (2). Por otro lado, la MPS IVtipo A fue descrita en 1929 por Morquio en Entre los desafíos anestésicos que seMontevideo, Uruguay (3). Estas deficiencias manifiestan en este síndrome, son problemasenzimáticas conducen a una deposición respiratorios debido a un defecto restrictivosistémica progresiva y almacenamiento de en caja torácica, obstrucción de la vía aéreaGAG, lo que finalmente resulta en una superior con la cabeza en flexión,disfunción del sistema multiorgánico (4). inestabilidad atlantoaxial y compresión de la médula espinal cervical debido a la hipoplasiaLa deficiencia de la enzima del canal medular (7); los tres últimos conNacetilgalactosamina-6-sulfato sulfatasa frecuencia crean dificultades y requieren(GALNS) da como resultado la acumulación de extrema precaución con el manejo de la víaglicosaminoglicanos (GAG), principalmente aérea (VA) (8).keratan sulfato y condroitín-6-sulfato en elcartílago y la matriz extracelular del tejido Las MPS son las únicas displasias esqueléticasconectivo (5). en las que se dispone una terapia farmacológica. En el caso de la MPS cuatroAfecta de igual manera a hombres y mujeres, (IV) tipo A, recientemente la FDA ha aprobadocon una incidencia de 1 en 200.000 nacidos la comercialización de una terapia devivos (3). Las anormalidades resultantes de la remplazo enzimático recombinante (9).condrogénesis y la posterior osteogénesis Sin embargo, la mayoría de los pacientes con MPS requieren anestesia por múltiples intervenciones quirúrgicas, ya sea para ayuda en el manejo de la misma enfermedad, Anestesia en México / 57

padecimientos agregados o en este caso (6((75(6-627-26-61))dicho síndrome relacionado con embarazo 226) 6d7-Caso clínico 226)Paciente femenino, 27 años de edad, 38.5 k difícil, además se identifica tórax conde peso, 1.38 m de estatura, sin historial diámetro antero-posterior aumentado, lamédico previo, fue presentada por el presencia de cifoescoliosis toracolumbardepartamento de ginecología con diagnósticode primera gesta con embarazo de 39.2 Figura 1semanas de gestación valorado por fecha de Apertura oralultima regla, trabajo de parto fase inicial con mayor a 3 cmoligohidramnios y paridad satisfecha .portadora de MPS cuatro (IV) tipo A,síndrome de Morquio, la paciente no cuenta Figura 2con estudio genético que confirme el Maxilardiagnostico, sin embargo está informada inferior.respeto a su condición. prominenteLa paciente concedió consentimiento paraeste reporte : Ingresó al Hospital General de Figura 3Matamoros, Tamaulipas “Dr. Alfredo HiperextensiónPumarejo Lafaurie” en Enero 2018, fue del cuello.programada para cesárea Kerr más oclusióntubarica bilateral. Como antecedente Anestesia en México / 58personal no patológico, la paciente en sunacimiento fue obtenida por cesáreaproducto de un embarazo gemelar, sincomplicaciones, en la cual el segundo gemelopresento fenotipo normal.Se realiza valoración pre-anestésica previo alevento quirúrgico donde la exploración físicareveló una paciente aparentemente sana,consciente, con mucosas deshidratadas,apertura oral mayor a 3 cm, macroglosiagrado II, Mallampati III (Figura 1), maxilarinferior prominente (Figura 2), cuello corto,Patil III, dificultad a la hiperextensión (Figura3), arrojando predictores de una vía área

(6((57(66-27-62-16) 226) 6d7- 226)(Figura 4), la paciente no presentaba datos Se corrobora la adecuada instalación del tuboobvios de estenosis en ningún nivel de canalmedular. Examen clínico incluyendo endotraqueal mediante la curva derespiratorio, neurológico y los sistemascardiovasculares eran normales. capnografía y auscultación de campos Figura 4 pulmonares; se manejó mediante ventilación Cifoescoliosis toracolumbar manual. Mantenimiento anestésico conManejo anestésico sevoflurano, oxígeno al 100% 2 lts/min. SeSe manejó con anestesia general, enquirófano se realiza monitorización tipo 1, obtuvo producto único vivo, capurro 38donde la presión arterial fue 110/83 mm Hg,presión arterial media 92 mm Hg, en posición semanas de gestación, Apgar 8/9. Sedecúbito supino. La pre-oxigenación fue conmascarilla facial, oxígeno al 100% a 4 lts/min, administró oxitocina 10 unidades ysimultáneamente se inicia inducciónendovenosa con propofol 100 mg, nalbufina 5 analgésicos endovenosos. Finalizamg y cisatracurio 2 mg, se hizo laringoscopiadirecta con hoja MAC 3, durante la cual se procedimiento quirúrgico una hora diezmantuvo la cabeza en posición neutra, seidentifica Cormack-Lehane grado I y tráquea minutos posteriores. Se administró lidocaínadesviada a la derecha, se inserta tuboorotraqueal del número seis sin 40 mg e hidrocortisona 50 mg al momento decomplicaciones. recuperar la ventilación espontanea. Tras cumplir con parámetros de extubación se decidió retirar tubo orotraqueal sin complicaciones. Cuantificación de sangrado 450 mL, uresis 100 mL y administración total de soluciones cristaloides 800 mL. La paciente acude a consulta de seguimiento siete días posteriores, en la que reporta no presentar ninguna complicación (Figura 5). Figura 5 Estado físico general. Anestesia en México / 59

Discusión (6((75(6-627-26-61)) 226)El síndrome de Morquio, también conocidocomo mucopolisacaridosis tipo IVA es un 6d7-desorden autosómico recesivo causado por 226)deficiencia de sulfato de 6-n-acetilgalactosamina. intubar/ no puedo ventilar), que no fue elEsta es la forma más común de presentación caso de este reporte. La complejidad deldel síndrome. Los pacientes cursan con talla manejo anestésico en pacientes con síndromebaja, tronco corto, ausencia de retraso mental de Morquio ha sido previamente descrita eny xifosis; también se puede presentar facies múltiples ocasiones, principalmente entosca, opacidad corneal, hipoacusia, literatura pediátrica.valvulopatía cardiaca y hepatomegalia leve. Este es uno de los primero casos reportadosLa mayoría de los pacientes con MPS en la bibliografía, existe un caso previorequieren anestesia por múltiples reportado en Chile en Abril del 2005, el cualintervenciones quirúrgicas, ya sea para ayuda fue manejado mediante anestesia regionalen el manejo de la misma enfermedad, (3).padecimientos agregados o en este casodicho síndrome relacionado con embarazo. En nuestra paciente distinguimos rasgosLos inconvenientes en el manejo de la vía faciales toscos como inclinación frontal,respiratoria en estos pacientes suelen ser estrechado apertura nasal, macroglosia, acomplicadas por la inestabilidad de la pesar de una apertura oral adecuada,columna cervical y el riesgo de subluxación movimientos restringidos del cuello y las(5). Además, tejido faríngeo voluminoso, anomalías esqueléticas como cifoescoliosis,debido a la deposición de mucopolisacaridos agregando las modificaciones fisiológicas deen los tejidos blandos de la orofaringe, piso de pacientes obstétricas, lo que predecíala boca, epiglotis, pliegues aritenoepigloticos ventilación e intubación difíciles. Siny la macroglosia pueden obligar al uso de un embargo, se tomaron consideracionestubo orotraqueal más pequeño, mientras que especiales con la columna cervical limitandola presencia de maxilares prominentes, los movimientos del cuello, disminuimos elapertura oral limitada y un cuello corto hacen diámetro del tubo orotraqueal.la laringoscopia directa difícil de realizar(10). Consolidamos los estándares ya descritosLa anatomía única y la vía aérea para manejar la vía aérea de pacientesextremadamente sensible podrían resultar en obstétricas junto con el estudio de manejo deuna intubación fallida (4). Incluso, podría vía área en pacientes con MPS Tipo IV enguiarnos a una situación “cannot cuanto las de las modificaciones estructuralesintubate/cannot ventilate” (no puedo que alberga, para lograr el adecuado manejo anestésico. Conclusión La controversia de la anestesia general en pacientes obstétricas aún existe, pero Anestesia en México / 60

(6((75(6-627-26-61) 226) 6d7- 226)entendiendo el síndrome y los cambios Drummond JC, Krane EJ, Tomatsu S, et al.fisiológicos del embarazo en su conjunto, con Paraplegia after epidural-general anesthesia in ala evaluación cuidadosa de los factores de Morquio patient with moderate thoracic spinalriesgo anestésicos previo a la cirugía, permite stenosis. Can J Anaesth. 2015; 62(1):45–49. Doi:al anestesiólogo anticipar problemas que 10.1007/s12630-014-0247-1.puedan surgir, sin embargo creemos que laatención esencial en estos pacientes debe ser 5. Tomatsu S, Mackenzie WG, Theroux MC, et al.por un equipo multidisciplinario. Esperamos Current and emerging treatments and surgicalque nuestra experiencia en este manejo sirva interventions for Morquio a syndrome: a review.como antecedente para casos próximos. Res Rep Endocr Disord. 2012; 65–77.Referencias 6. Shivajirao T, Wasmatkar N, Gore P y col.1. Morquio L. Sur une forme de dystrophie osseuse Anesthetic considerations in Morquio syndrome: familiale. Arch Med Enfants 1929; 32:129-140. A case report. Anaesth, Pain & Intensive Care 2013; 17(1):2. Rosaldo-Abundis O, Pasos-Aldaz DA, Jiménez- Maldonado ZP. Síndrome de Morquio. Revista 7. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Salud Quintana Roo. 2016; 9(34):12 -15. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr3. Salinas H, Preisler J, Astudillo J, Cerda S, y col. Anaesth. 2012; 22:901–907. Síndrome de morquio (mucopolisacaridosis tipo iv) y embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 8. Piña-Aguilar RE, Vera-Loaiza A, Santillan- 70(6): 400-403 Rev Chil Obstet Ginecol 2005; Hernandez Y. Sobre el diagnóstico de una 70(6). displasia ósea rara en un paciente mexicano. Rev Mex Ortop Ped 2014; 16(1); 35-37.4. Hendriksz CJ, Lavery C, Coker M, Ucar SK, et al. Burden of disease in patients with Morquio A 9. McLaughlin AM, Frooq M, Donnelly B, Foley K. syndrome: results from an international patient- reported outcomes survey. Orphanet J Rare Dis Anesthetic considerations of adults with 2014; 9:32. Morquio’s syndrome. a case report. Anesthesiology 2010;10(2): http://www.biomedcentral.com/1471- 2253/10/2 Anestesia en México / 61

(6((76(6-227-26-66)) 226) 6d7- 226) Caso clínico Embarazada con cardiopatía e hipertensión arterial pulmonar: Anestesia subaracnoideo: Descripción del caso. Pregnant with heart disease and pulmonary arterial hypertension: Subarachnoid Anesthesia: Description of the case.1Guillermo Genaro Martínez-Salazar, 2Eduardo Martínez-Delgado, 1Médico Anestesiólogo adscrito al servicio de anestesiología Instituto Nacional de Perinatología 2Medico residente de segundo año de anestesiología, Cruz Roja Mexicana. CDM. México.Resumen Presentamos el caso de una pacienteEs un hecho que los cambios fisiológicos embarazada con cardiopatía congénitanormales del embarazo pueden exacerbar las acianogena, consistente en comunicaciónenfermedades cardiovasculares existentes interauricular tipo ostium secundum de 23previas al embarazo. Para la mayoría de las mm, estenosis valvular pulmonar moderada emujeres con algún tipo de cardiopatía y hipertensión pulmonar.embarazo, este se asocia hoy en día con Palabras clave. Cardiopatía congénita,resultados más favorable; sin embargo, hipertensión pulmonar y embarazo,incluso con los avances modernos en el cardiopatía embarazó y anestesia.tratamiento, sigue teniendo una altaincidencia de morbilidad y mortalidad. El Abastractmanejo anestésico de la embarazada con It is a fact that the normal physiologicalenfermedad cardiovascular, debe ser changes of pregnancy may exacerbateindividualizado, y un equipo multidisciplinario cardiovascular illnesses existing prior todebe planear la interrupción del embarazo en pregnancy. For the majority of women withel momento más conveniente para el binomio some form of heart disease and pregnancy,madre hijo. this is today associated with favourableAlgunos informes de casos y pequeñas series, results; However, even with the modernhan descrito el manejo anestésico de estos advances in treatment, it is still a highpacientes, pero, en general, existen pocos incidence of morbidity and mortality.datos que justifican la elección de una técnica The anaesthetic management of pregnantanestésica sobre otra. women with cardiovascular disease, must be individualized, and a multidisciplinary team must plan the termination of pregnancy at the Anestesia en México / 62

most convenient time for the binomial (6((76(6-227-26-66))mother son. 226)Some case reports and small series, havedescribed the anesthetic management of 6d7-these patients, but, in general, there is little 226)data justifying the choice of anesthetictechnique over another. We present the case el manejo anestésico tiene influencia en elof a pregnant patient with congenital heart pronóstico a corto y a largo plazo.disease acianogena, consisting of interatrialcommunication type ostium secundum of 23 Caso clínicomm, estenosis moderate pulmonary valvular Se presenta femenina de 22 años de edad,pulmonary hypertension. originaria de Guatemala, residente enKeywords. Congenital heart disease and Chiapas, ama de casa; diagnóstico depulmonary hypertension, pregnancy and embarazo de 39.5 SDG, cardiopatía congénitaheart disease, pregnancy and anesthesia. acianogena, consistente en comunicación interauricular tipo ostium secundum de 23Introducción mm, estenosis valvular pulmonar moderada,En el embarazo, se estima la presencia de El diagnóstico de cardiopatía fue realizadoenfermedad cardiovascular entre el 1% al 4%, desde la infancia sin tratamiento.hoy en día la incidencia de cardiopatía y La función sistólica de ventrículo izquierdoembarazo se encuentra en aumento, debido conservada, función diastólica normal,al número de mujeres con enfermedad dilatación de cavidades derechas,cardiaca que alcanzan edad fértil. La mayoría hipertensión arterial pulmonar severa, sin usode mujeres con enfermedades cardiacas de vasodilatador pulmonar. Preeclampsia sinpueden embarazarse, su diagnóstico y repercusiones. En su hospital de referenciamanejo temprano pueden lograr llegar a fue tratada con alfametildopa 500 mg cadatérmino el embarazo sin complicaciones. Hay 8/h. Se estableció el índice de riesgo usadocondiciones cardiacas de alto riesgo que por los clínicos para el embarazo de altopueden ser asociadas con morbilidad, y son la riesgo, como NYHA II, OMS II-III, CARPREG Icausa del incremento en la mortalidad (Cardiac Disease in Pregnancy Study) unmaterna (1). punto (2,3).Las complicaciones más comunes sonarritmias, falla cardiaca y eventos Desde antes del embarazo presento disnea detromboembolicos. Se requiere de un equipo medianos esfuerzos, que ha evolucionado amultidisciplinario para enfrentar con éxito disnea de pequeños esfuerzos en las últimasuna paciente embarazada con graves semanas previas a su internamientorepercusiones hemodinámicas. Sin embargo hospitalario. Se decide interrumpir el embarazo con operación cesárea. Se aplicó bloqueo neuroaxial mixto con bupivacaina hiperbárica 6 mg, con morfina 150 μg, sufentanilo 5 μg, y dexmedetomidina 5 μg. El bloqueo epidural se conservó para la analgesia postoperatoria. Se alcanzó nivel anestésico hasta T-6. Anestesia en México / 63

Mantuvo presiones arteriales medias de 85- (6((7(66-227-2-666))87 mm Hg, sin uso de vasopresor, con 226)ventilación espontánea y oxígenosuplementario con mascarilla con reservorio a 6d7-5 lts por minuto. Se administró furosemida 10 226)mg, oxitocina 6 UI. Dexametasona 8 mg yondansetron 8 mg. Balance hídrico negativo - Los cambios hemodinámicos durante la580 mL. El manejo analgésico postoperatorio gestación suponen un estrés significativo, porfue con ropivacaína al 1% vía epidural 2 mL/h lo que el manejo anestésico debe ir basado enpara 24 h. Se obtiene producto único vivo, sin la clasificación de la paciente (6).complicaciones. La presión media normal de la arteria pulmonar (PAP) en reposo, es 14 ± 3 mm Hg yDiscusión su límite superior normal es de 20 mm Hg. LaLa hipertensión pulmonar en el embarazo, hipertensión arterial pulmonar se defineindependientemente de la etiología, se asocia como una media de PAP superior a 25 mm Hgcon una alta mortalidad, especialmente con unos vasos pulmonares normales.cuando la presión de la arteria pulmonar El aumento en la resistencia vascularsupera el 70% de la presión sistémica. pulmonar da lugar a sobrecarga del ventrículo derecho, seguido posteriormente porAquellas pacientes con hipertensión hipertrofia ventricular derecha y finalmentepulmonar y embarazo debe planearse lo más puede progresar a dilatación de las cámaraspronto posible, incluso antes del final de la del lado derecho, y eventualmente conducengestación, en un centro de atención terciaria a la falla cardiaca y muerte.con buen monitoreo perioperatorio yperinatal. La vigilancia y la capacidad de El objetivo principal del manejo anestésico enproporcionar vasodilatadores pulmonares las paciente embarazada con hipertensiónpuede ser necesario. Estas pacientes deben pulmonar es, mantener las resistenciasser seguidas muy estrechamente después del vasculares sistémicas lo más establesparto. Una revisión reciente de los embarazos posibles, mantener un volumen intravascularen mujeres con hipertensión pulmonar, normal o ligeramente disminuido, ya que elmostro que todas las muertes ocurrieron aumento del volumen plasmático, o eldespués del parto, con un tiempo medio de aumento del gasto cardíaco y de la frecuenciaseis días después del parto (4,5). Los cambios cardíaca durante la cesárea o el parto, puedenfisiológicos asociados con el embarazo y el aumentar el flujo del corto circuito departo, colocan a estas pacientes en mayor izquierda a derecha. Evitar la compresiónriesgo de edema pulmonar e insuficiencia aortocava, prevenir y tratar el dolorcardíaca, embolismo, arritmia y trombosis. postoperatorio, y la hipoxemia, hipercarbia y acidosis, que puedan incrementar la presión pulmonar (7). El periodo de postparto es crítico, especialmente si se presenta hipertensión pulmonar, la mayoría de las muertes Anestesia en México / 64

(6((76(6-227-26-66)) 226) 6d7- 226)maternas ocurren en la primera semana y la pérdida de las resistencias vascularespostparto, pueden presentarse tan tarde sistémicas. El óxido nítrico puede ser utilizadocomo tres a cuatro semanas posteriores, por durante la anestesia espinal-epidural conlo que una adecuada analgesia postoperatoria excelentes resultados (9, 10,11).disminuye el dolor y la ansiedad. Unaadecuada analgesia minimiza las oleadas de Recientemente, se ha administrado anestesiacatecolaminas inducidas por el dolor queresulta en hipertensión arterial y taquicardia. general con óxido nítrico, que es unLa hipertensión arterial a su vez incrementa lahipertensión pulmonar. De la misma manera vasodilatador pulmonar selectivo,la deambulación temprana y sin dolor,disminuye el riesgo de trombosis venosa acompañado de, etomidato y remifentanilo,profunda y embolización.Se han utilizado varias técnicas neuroaxiales lo cual ha mostrado gran estabilidadpara aliviar el dolor durante la cesárea y eltrabajo de parto, las técnicas combinadas cardiovascular sin permitir la caída de lasespinal-epidural ofrecen la ventajas de laanalgesia intratecal por su inicio rápido y un resistencias vasculares sistémicas o laprofundo bloqueo sensitivo y motor, mientrasque el bloqueo epidural permite prolongar la depresión del miocardio (12).analgesia y el control postoperatorio del dolora través de un catéter epidural (8). La administración previa a la anestesia general con sildenafil ha permitido disminuirLa técnica espinal-epidural permite usar la hipertensión pulmonar. Por la clasificaciónopioides para disminuir las dosis de CARPREG I el riesgo de muerte de estaanestésicos locales, como bupivacaína paciente fue de 27%, sin embargo un manejohiperbárica, sufentanilo y morfina espinal sin anestésico adecuado permitió disminuir laconservadores. Las dosis bajas de anestésicos posibilidad de complicaciones, pero, enlocales permiten tener una baja incidencia de general, existen pocos datos que justifican lahipotensión arterial, lo cual es recomendable elección de una técnica anestésica sobre otraen pacientes con hipertensión pulmonar. La (4,5).técnica de anestesia espinal-epiduralcombinada, con el uso de vasodilatadores Conclusiónpulmonares en centros altamenteespecializados, parece asociarse con Las cardiopatías complejas son un problemaresultados generales favorables. creciente en la población gestante, engloban un grupo amplio de patologías. Conocer laLa anestesia espinal-epidural evita la fisiopatología y sus cambios durante eldepresión de los fármacos sobre el miocardio, embarazo, son importantes para adaptar el manejo anestésico a las condiciones del paciente de acuerdo al CARPREG I. Anestesia en México / 65

Referencias (6((7(66-27-2-666)) 226) 1. Elkayam U, Goland S, Petronella G, Pleper, Candice K, Silversides. High Risk 6d7- Cardiac Disease in Pregnancy. Journal of 226) the American College of Cardiology 2016; 68(4):396-410. 7. Gali N, Hoeper MM, Humbert M. Guidelines for the diagnosis and 2. Silversides C, Grewal J, Mason J, Sermer treatment of pulmonary hypertension: M, Kiess M, Rychel V, et. Al. Pregnancy Eur Heart J 2009; 30:2493-2537. Outcomes in Women With Heart Disease, The CARPREG II Study 2018; 71(4):2419- 8. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID 2430. et al. Combined spinal epidural analgesia with ability to walk throughout labour. 3. Luthra A, Bajaj R, Jafra A, Jangra K, Arya V. Lancet 1993; 341: 767–768. Anesthesia in pregnancy with heart disease. Saudi Journal of Anaesthesia 9. Parneix M, Faonou L, Morau E, Colson P. 2017; 11(4):454–471. Low-dose combined spinal–epidural anaesthesia for caesarean section in a 4. Shaikh SI, Lakshmi RR, Hegade G. patient with Eisenmenger’s syndrome. Perioperative anesthetic management Int J Obstet Anesth 2009; 18:81–84. for cesarean section in patients with cardiac disease. Anesth Pain Intensive 10. Cole P J, Cross M H Dresner M. Care 2014;18(4):377-85 Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in a patient 5. Olsson K, Channick R. Pregnancy in with Eisenmenger’s syndrome. Br J pulmonary arterial hypertension. Eur Anaesth 2001; 86: 723–726. Respir Rev 2016; 25: 431–437. 11. Spinnato JA, Kraynack BJ Cooper MW. 6. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: Has there been any progress made on epidural anesthesia for elective cesarean pregnancy outcomes among women with section. N Engl J Med 1981; 304:1215– pulmonary arterial hypertension? Eur 1217. Heart J 2009; 30:256–65. 12. Duman A, Sarkilar G, Dayioglu M et al. Use of remifentanil in a patient with Eisenmenger syndrome requiring urgent cesarean section. Middle East J Anesthesiol 2010; 20: 577–580. Anestesia en México / 66

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Trabajos libres de investigación presentados en el LII Congreso Mexicano de Anestesiología: Puerto Vallarta, Jalisco. México 2018. Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC.Los trabajos no han sido modificados de sus originales. Se publican como se recibieron. Su contenidoes responsabilidad de los autores.Uno de los muchos objetivos de organizar un congreso nacional de Anestesiología es presentar lostrabajos libres, de aquellos médicos Anestesiologos preocupados por la investigación en México.Por desgracia en nuestro país el 99% de los trabajos presentados corresponden a médicos en víasde adquirir la especialidad de Anestesiología y ciencias afines. Los temas presentados en uncongreso deberán de ser incluidos en un libro de memorias o más frecuentemente en un sistemaelectrónico de almacenamiento de información. La Federación Mexicana de Colegios deAnestesiología, preocupada por difundir y premiar el esfuerzo de los médicos que presentan sustrabajos en el congreso nacional de Anestesiología, ofrece un espacio en la revista Anestesia enMéxico para su difusión. De esta manera contribuimos a que su difusión tenga alcances más ampliosa través de internet, con esto evitamos una difusión limitada a ciertos espacios muy locales. De estaforma sus informes y resultados de los trabajos científicos, tendrán alcances ilimitados y restringidossolamente por la barrera del idioma.Los trabajos no han sido modificados de sus originales. Se publican como se recibieron. Su contenidoes responsabilidad de los autores.Anestesia para electroporación irreversible en paciente pediátrico.Reporte de casoSánchez Acosta Plácido1, Sarmiento Lina2. 1Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Rehabilitación2 Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de PediatríaIntroducción celular ocasionando necrosis celular por pérdida de la homeostasis.1,2, Estas descargasLa electroporación irreversible (IRE) es unaterapia novedosa de ablación tumoral basada eléctricas conllevan un riesgo asociado deen pulsos eléctricos cortos de alto voltaje que arritmias cardiacas, contracciones muscularesalteran la permeabilidad de la membrana Anestesia en México / 67

severas y convulsiones (3) Mantener una (6(7(6-272-6)relajación neuromuscular profunda y un 226)electrocardiograma sincronizado a los pulsoseléctricos son dos de los objetivos principales 6d7-del manejo anestésico.3 A continuación 226)presentamos el caso de un lactante quiénpresentó un evento adverso durante la preservando la matriz extracelular, de estarealización de terapia IRE por encontrarse en manera, evita el daño a estructurasun plano anestésico inadecuado. vasculares, nerviosas y biliares cercanas.3,4 Las descargas eléctricas del IRE producen unaDescripción del caso estimulación intensa de los músculos esqueléticos, estimulan el sistema nerviosoPaciente de 9 meses de edad, 7.8 kg de peso, autónomo y tienen el potencial de generarsin antecedentes de importancia, con arritmias (mayor es el riesgo si la estimulacióndiagnóstico de sarcoma fusocelular de alto se realiza en un área cercana al corazón),grado en región proximal de miembro pélvico complicaciones que deben anticiparse en elderecho, de gran tamaño (perímetro de 41 manejo anestésico de estos pacientes.1,3 Lacm), llevado a IRE bajo anestesia general realización de este procedimiento requierebalanceada con monitorización básica e anestesia general con una adecuadainicialmente manejado con máscara laríngea relajación neuromuscular (garantizar un trensin relajación neuromuscular. Durante la de cuatro de 0/4), adecuado control del dolor,descarga inicial presenta taquicardia sinusal, manejo de la hipertensión y control de lashipertensión transitoria asociada a arritmias cardiacas.4laringoespasmo con desaturación hasta 60% ybradicardia, requiriendo ventilación con La causa del laringoespasmo en este pacientepresión positiva, profundización del plano fue secundaria a dolor y activación muscularanestésico y colocación de un tubo sin relajación neuromuscular. Este pacienteendotraqueal. No presentó arritmias no presentó arritmias, sin embargo elcardiacas ni otras complicaciones. electrocardiograma debe sincronizarse durante los pulsos eléctricos (sincronizaciónDiscusión con el periodo refractario absoluto del ciclo cardiaco) para disminuir este riesgo; 3 enLa IRE es una terapia ablativa para tumores de nuestra institución no contamos con eltejidos blandos localmente avanzados basada equipo necesario para alcanzar este objetivo.en energía eléctrica y no en energía térmica, Existe la necesidad de crear protocoloslo que le confiere la ventaja de destrucción anestésicos óptimos para garantizar unacelular dentro del área de ablación terapia IRE segura, efectiva y exitosa.4 Referencias 1. Ball, C, Thomson K. R, Kavnoudias, H. Irreversible Electroporation. Anesthesia & Analgesia 2010; 110(5), 1305–1309. doi:10.1213/ane.0b013e3181d27b30 Anestesia en México / 68

2. Qin Z, Zeng J, Liu, G, and Long, X, Fang, G, Li, Z, (6(7(6-272-6) and Niu L. Irreversible Electroporation Ablation 226) of an Unresectable Fibrous Sarcoma with 2 Electrodes: A Case Report. Technology in 6d7- Cancer Research & Treatment, 2017; 16(6): 226) 964–968. Doi: 10.1177/1533034617711530 British Journal of Anaesthesia 2014; 113(6):3. Nielsen K, Scheffer HJ, Vieveen JM, Van Tilborg 985–992. doi:10.1093/bja/aeu256 AA. J M, Meijer S, van Kuijk C, Bouwman RA. Anaesthetic management during open and 4. Martin RC, Schwartz E, Adams J, Farah I, percutaneous irreversible electroporation. Derhake BM. Intra-operative Anesthesia Management in Patients Undergoing Surgical Irreversible Electroporation of the Pancreas, Liver, Kidney, and Retroperitoneal Tumors. Anesthesiology and Pain Medicine 2015; 5(2): doi:10.5812/aapm.22786Colocación de stent endotraqueal con fluroscopio bajo anestesia local Palacios Ríos Dionisio1, Chávez Garduño Belia Inés2, de León Zamora Karen Marlene3, Trejo Hinojosa Raymundo Huitzilopochtli4. 1Jefe del departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL2Jefe de enseñanza del departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL 3Residente de3er año de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANL. 4Residente de 4º año de Anestesiología del Hospital Universitario de la UANLIntroducción Se observa tumoración en cuello región anterior, firme, dura, bordes lisos, unida aEl objetivo principal del tratamiento para planos profundos, otra en regióntumores de vía aérea o cuello inoperables, es submandibular derecha, de 4cm x 4cm, móvil,el alivio de los síntomas mediante el dolorosa, adherida a planos profundos, otraestablecimiento de una vía aérea permeable. en región lateral del cuello de consistenciaSe describe un caso bajo anestesia local y pétrea mal delimitada, con adenopatíasfluroscopía, para insertar un stent duras fijas, no móviles y dolorosas, hasta elendotraqueal metálico autoexpandible. tercio interno de clavícula derecha.Descripción del caso En radiografía de tórax observamos desviación traqueal a la izquierda. La biopsiaPaciente femenina de 40 años de edad, con de tiroides reporta neoplasia indiferenciadaantecedente de tumoración cervical anterior. requiriendo radioterapia.Presentó disfagia progresiva de sólidos a Para alivio de obstrucción traqueal ylíquidos y ortopnea, sin estridor ni uso de prevención de estenosis postradiación, semúsculos accesorios para la respiración. decidió colocar endoprotesis traqueal. Anestesia en México / 69

Tratamiento anestésico (6(7(6-272-6) 226)Se monitoriza tipo 1 con signos vitalesestables. Manejamos únicamente anestesia 6d7-tópica con hisopos lidocaína al 5% en pilares 226)amigdalinos, lidocaína spray 10% en regiónposterior de faringe y base de lengua, por fibroscopio flexible, bajo anestesia local, sinconsecuencia fue un procedimiento con un eventualidades. Existe una serie de reportespaciente consciente, sin dolor y preservación de casos y revisiones donde se señala dede la vía aérea. acuerdo al origen y grado de obstrucción el tipo de stent adecuado para cada uno deSe coloca introductor con stent por cavidad ellos, y en ello varía el tipo de instrumentaloral bajo fluoroscopia hacia la obstrucción para colocarlo como broncoscopio rígido otraqueal. Se retira guía y se expande stent. flexible y de acuerdo a ello anestesia generalTermina procedimiento en 60 minutos, sin o sedación. La mayoría maneja eleventualidades. Disminuye notablemente la broncoscopio rígido o flexible bajo anestesiadisnea. Se egresa del hospital sin general. Habitualmente se requiere sala decomplicaciones. quirófano, anestesiólogos y personal entrenado en broncoscopios, y fluroscopia.Discusión Una ventaja en el caso que se presenta, es laLas estenosis traqueobronquiales malignas colocación de stent metálico por medio depueden verse beneficiadas con la colocación fluoroscopia directamente, en una sala dede stents como manejo paliativo. Uno de los hemodinamia, sin la necesidad de material yprincipales retos que se enfrentan los personal especializado para broncoscopio, oanestesiólogos en estos casos, es al control de sala de quirófano, bajo anestesia tópica yla ventilación y manejo de la vía aérea, así sedación leve.como en la elección de medicamentos. Esto les brinda a los pacientes una opción másSegún revisiones, es necesario para su cómoda, disminuye costos, tiempo y unacolocación un broncoscopio rígido cuando se mayor seguridad en el manejo de la vía aérea.presentan lesiones intratraqueales,requiriendo anestesia general o flexible Referenciascuando involucra estenosis extrínseca, conayuda de fluroscopia, realizándose en 1. Conforti S, Durkovic S, Rinaldo A, Gagliardoneocasiones bajo anestesia local. M, Montorsi E. Torre M. Stent en y autoexpandible para el tratamiento de laEn una revisión datos históricos de 1994 por estenosis. Archivos de bronconeumologíaCoolen D, se reporto un caso de colocación de 2016;52:e5-e7.stent metálico autoexpandible en pacientecon tumoración pulmonar, utilizando 2. Coolen D, Slabbynck H, Galdermans D, Schaardenburg C. Mortelmans L. Insertion of a selfexpandable endotracheal. Thorax 1994; 49: 87-88. 3. Rocabado J, Roldan R, Derosas C, Zuleta R, Hurtado G. Manejo de la estenosis traqueal. Rev. Chilena de Cirugía 2007; 59: 408-416. Anestesia en México / 70

4. Tsukioka T. Sequential Stenting for Extensive (6(7(6-272-6) Malignant Airway Stenosis. Ann Thorac 226) Cardiovasc Surg 2015; 21: 114–118. 6d7- 226) 5. Moreno R. Ramasco F. Broncoscopia rígida, laser y endoprotesis traqueobronquiales. Manual de anestesia y medicina perioperatoria 2017; 315- 327). Barcelona: ergon.Implementacion de la hoja de consentimiento informado para analgesia obstétrica en menores de edad.Duarte Soto Adelaida, Zamora Aguirre Salvador Aurelio, Fernández Saracho Saúl, Luján Torres María E. Hospital General de Durango (transición Materno Infantil).Introducción 7 meses, se observó que el 43% de los casos correspondieron a menores de 18 años y siEl embarazo en la adolescencia es tomamos en cuenta a las parturientas de 19considerado como problema de salud pública años, el porcentaje subía hasta el 50 %. Lo quepor los riesgos que conlleva, como de parto nos alerta de ésta situación y el cual es temaprematuro y bajo peso del producto al nacer, del presente proyecto es que no contamosasí como de mortalidad materna casi al doble con Hojas de Consentimiento Informadode la mujer adulta; falta o nula consulta apropiadas para éste procedimientoprenatal. Por otro lado el embarazo y la anestésico y para éste sector etario. La faltamaternidad interfieren con el desarrollo de de información es una negligencia, lahabilidades com son: la consolidación de la información imperfecta es una impericia queautonomía, la socialización y la capacidad de puede obligar a intervenciones noregulación afectiva. autorizadas y la falta absoluta de consentimiento puede configurar tiposEl embarazo en adolescentes eleva el riesgo penales (agresión y lesiones).de suicidio (13%), con mayor frecuencia dedepresión y una percepción negativa de las Quien viola el deber de informar y practicaredes de apoyo. intervenciones médicas no autorizadas queda fuera de la lex artis y es completamenteEn una muestra de 100 pacientes que están responsable de las consecuencias de los actosregistradas en el Índice Quirúrgico de Toco no consentidos (aunque acredite una perfectacirugía a los cuales les aplicamos analgesia ejecución de las manualidades respectivas), yobstétrica en el turno matutino en los últimos expuesto a sanciones penales por agresión y lesiones. Anestesia en México / 71

Implementar una hoja de consentimiento (6(7(6-272-6)Informado adecuada para la Analgesia 226)Obstétrica en las pacientes menores de edad(adolescentes) y concientizar e Instruir al 6d7-Personal sobre la importancia del uso de éste 226)formato. ResultadosMaterial y Métodos Hasta el momento se ha tenido muy buenaLa concientización del Personal se realizará participación del personal del turno matutino,mediante reunión donde se expondrá el casi en un 90% se hace el llenado de las hojasproyecto puntualizando la necesidad de tener de consentimiento de analgesia obstétrica enun formato adecuado para estas pacientes. La menores de edad.medición basal se realizó durante el mes deJunio-17. ConclusionesEl impacto previsto para su uso será en base Es imprescindible contar con formatosal seguimiento hasta el mes de diciembre de adecuados para cada grupo de pacientes. Tan2017, ya que son aproximadamente 250 importante como cumplir los deberes que lapacientes adolescentes atendidas por mes. sociedad y el profesionalismo imponen a los médicos es preparar evidencias que permitanEl área o servicios de aplicación del Proyecto, demostrarlo en tribunales, si ello se hacees el servicio de Toco cirugía. Herramienta de necesario.calidad utilizada para la identificación delproblema: se identificarán y se presentarán Referenciasen el Diagrama de Ishikawa o cola de pescado. 1. Código Civil de la República de Chile [online]. [citado 31 de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.bcn.cl/leyes/pdf/actualizado/17 2986.pdf 2. Pardo A. ¿Qué es la salud? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra 1997; 41(2): 4-9. 3. Retamales A. Rev Chilena de Cirugía 2003;(5): 537-542. 4. Corral H. Vida familiar y derecho a la privacidad. Rev. Chil. De Derecho 1999; 26: 63-86. Anestesia en México / 72

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Eficacia de dexmedetomidina y ropivacaina 0.5% administrada vía bloqueo de plano transverso del abdomen guiado por ultrasonido en pacientes intervenidas de cirugía cesárea. Infante Sánchez Karen A. Bortolotti Minutti María Elena, Campechano Ascencio María de los Angeles. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio AlcaldeIntroducción como coadyuvante para proveer mayor analgesia, los efectos secundarios sonEl dolor intenso y prolongado desencadena menores cuando se administra por otra víauna serie de respuestas psicológicas y alterna a la intravenosa.5fisiológicas potencialmente deletéreas en lospacientes, específicamente en la paciente Objetivoobstétrica. El adecuado manejo del dolor, ladeambulación temprana y la restauración de Determinar si la administración desus actividades cotidianas son un importante ropivacaína 0.5% más dexmedetomidina a 0.5factor físico y psicológico que beneficia a la μg/kg tiene mayor eficacia que ropivacaínamadre y recién nacido.1 0.5% en la analgesia postquirúrgica de bloqueo de plano transverso del abdomenEn el dolor somático (referido como dolor a la guiado con ultrasonido en pacientesmovilización) las técnicas de bloqueo regional intervenidas de cirugía cesárea.han demostrado tener mejor cobertura,proveen mayor analgesia cuando se utilizan Material y métodoscomo complemento a una analgesiamultimodal.2 Ensayo clínico, abierto, controlado, aleatorizado simple, doble ciego. SeEl bloqueo de plano transverso del abdomen incluyeron en el estudio pacientes(TAP) ha generado un mayor éxito en el intervenidas de cirugía cesárea (IMC<30manejo del dolor en cirugías de abdomen bajo kg/m2) en un cálculo de muestra con 95% dey su aplicación guiada por ultrasonido intervalo de confianza y 80% de poderproporciona mayor precisión y seguridad al estadístico 26 pacientes, se colocó al términopermitir administrar el fármaco en el sitio de la cirugía, un bloqueo TAP bilateral guiadocorrecto.3 Sin embargo, las dosis de con ultrasonido (20ml) ropivacaína 0.5%anestésico local ideal para TAP aún no están (Grupo R) y ropivacaína 0.5% másdefinidas y la utilidad de los fármacos dexmedetomidina 0.5 μg/kg (Grupo RD), secoadyuvantes no se ha establecido para evaluó intensidad de dolor en reposo ygenerar analgesia por mayor tiempo con movimiento por escala visual análoga (EVA),adecuada calidad;4 dexmedetomidina ha sido presión arterial, frecuencia cardiaca, efectosutilizada por diversas vías de administración Anestesia en México / 73

secundarios nausea, vómito y sedación, cada (6(7(6-272-6)6 horas durante 36 horas. Se definió 226)significancia estadística al obtener P ≤ 0.05. 6d7-Resultados 226)26 pacientes asignadas de forma aleatoria: 13 La administración de ropivacaína 0.5% máspacientes en Grupo R (Ropivacaína 0.5%) y 13 dexmedetomidina a 0.5 μg/kg tiene mayorpacientes en Grupo RD (Ropivacaína 0.5% + eficacia que la administración de ropivacaínaDexmedetomidina 0.5 μg/Kg); con datos 0.5% en la analgesia postquirúrgica dedemográficos similares. La evaluación de EVA bloqueo de plano transverso del abdomenen reposo el Grupo RD registró rangos guiado con ultrasonido en cirugía cesárea.menores comparados al Grupo R durante las36 horas, en el registro de las 6 horas se Referenciasobservó EVA de 0 en Grupo R 69.2% y GrupoRD 100% (p=0.034). La evaluación de EVA al 1. Covarrubias-Gómez A, Silva-Jiménez A,movimiento, se registraron valores menores Nuche-Cabrera E, Téllez-Isaías M. El manejoen el grupo RD; a la medición de 6 horas se del dolor postoperatorio en obstetricia: ¿Esobtuvo EVA de 0 en Grupo R 30.8% de las seguro? Rev Mex Anestesiol. 2006;pacientes (2.92±2.73) y Grupo RD 84.6% de 29(4):231-239las pacientes (0.46±1.19) (p=0.006). 2. Fusco P, Scimia P, Paladini G, Fiorenzi M,La analgesia de rescate fue la administración Petrucci E, Pozone T, et al. Transversusde ketorolaco 30 mg IV y fue requerida en 7 abdominis plane block for analgesia afterpacientes en el Grupo R y 4 pacientes del cesarean delivery. A systematic review.Grupo RD (p=0.428). Se reportó sedación solo Minerva Anestesiol. 2015; 81(2):195-204en el grupo RD en el 53.8% de las pacientes(p=0.002), en las primeras horas 3. Champaneria R, Shah L, Wilson MJ, Danielspostquirúrgicas con recuperación JP. Clinical effectiveness of transversusespontanea. No se reportó hipotensión ni abdominis plane (TAP) blocks for pain reliefbradicardia. No se reportaron complicaciones after caesarean section: a meta-analysis. Int Ja la colocación del bloqueo TAP. Obstet Anesth. 2016 ;( 28):45-60Conclusiones 4. Mishriky BM, George RB, Habib AS. Transversus abdominis plane block forLa aplicación de un bloqueo TAP guiado por analgesia after Cesarean delivery: Aultrasonido provee seguridad de administrar systematic review and meta-analysis. Can Jel fármaco en el sitio correcto. La adición de Anesth. 2012; 59(8):766–78Dexmedetomidina a la Ropivacaína prolongael tiempo de analgesia del anestésico local, sin 5. Almarakbi WA. Kaki AM, Addition ofgenerar efectos secundarios mayores. dexmedetomidine to bupivacaine in transversus abdominis plane block potentiates post-operative pain relief among abdominal hysterectomy patients: A prospective randomized controlled trial. Saudi J Anaesth. 2014;8(2):161-166 Anestesia en México / 74

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Intubación submentoniana en paciente programado para reconstrucciónnasal, y reconstrucción labial con colgajo de karapandzic, una alternative útil. Reporte de caso. Cruz López Gabriela 1, Trapaga Millares Yazmin 2 Reyes Romero Ana Karem 3, Espinosa Reyes Obed 4, Muñoz Cortes Alejandra 5. 1Médico Anestesióloga adscrita al HRAEO.2Anestesióloga ex residente del HRAEO. 3Residente de 3er año de Anestesiología en HRAEO. 4Residente de 2do año de anestesiología en HRAEO. 5Enfermera Perioperatoria en HRAEO.El manejo de la vía aérea en pacientes con lesiones en cara es un desafío debido a la interrupciónde los componentes de la vía aérea superior y a que el anestesiólogo debe compartir la vía aéreacon los cirujanos (1). La intubación submentoniana consiste en exteriorizar el tubo endotraquealoral a través del piso de la boca y triángulo mentoniano, se ha reportado una tasa de éxito del 100%con una duración del procedimiento de 4 a 10 minutos siendo menos invasiva que la traqueostomía,eludiendo sus morbilidades asociadas. (2)Caso clinicoMasculino de 36 años de edad con Rocuronio 50 mg iv, laringoscopia directa con hoja mac #3 Cormack Lehane I se intubadiagnóstico de lesión de tejidos blandos en paciente con TOT 8.0, posteriormente se realiza una incisión en la piel de 2 cm en lanariz (dorso de la nariz y ambas fosas nasales) región submental paramedial, adyacente al borde inferior de la mandíbula, se diseca pory avulsión de labio inferior secundario a planos, se realiza una incisión en la mucosa del piso lingual creando un túnel por mediomordedura humana, sin antecedentes de del cual se introdujo primero el globo y posteriormente el tubo orotraqueal.importancia, programado para Ventilación modo CV: VC: 350 ml FR: 14 FiO2 60% PEEP: 5 cm H2O.reconstrucción de nariz y reconstrucción de Mantenimiento anestésico: Sevofluoranolabio inferior con colgajo de Karapandzic. CAM 0.8 – 1, lidocaína perfusión 15-25 μg/kg/min. Fentanilo perfusión 0.039 – 0.052Peso 70 kg TA: 118/65 mm Hg FC: 77 lpm FR: μg/k/min. Transanestesico: SPO2 97-99%18 rpm SpO2 94%. Riesgo anestésico: ASA II U ETCO2 32-35 mm Hg PAM 70-80 mm Hg Fc:RCV: bajo RR: bajo. 65-75 lpm. Gasometría arterial: Ph 7.35 PCO2Manejo anestésico Anestesia en México / 75Anestesia general balanceada.Premedicación: Midazolam 1 mg i.v. Serealiza inducción anestésica con Propofol 100mg i.v Fentanil 300 μg iv.

32 Lactato 1.1 Dexametasona 8 mg, (6(7(6-272-6)Ketorolaco 60 mg, Tramadol 100 mg, 226)Ondansetron 4 mg. Sangrado 150 ml uresis1.5 mL/k/h, se da por terminado 6d7-procedimiento quirúrgico y anestésico, 226)emersión por lisis metabólica, se extubapaciente sin incidentes. Se egresa paciente ConclusionRamsay II Aldrete 10 EVA 0. Duración deprocedimiento: 5hrs 45 minutos. El traumatismo facial demanda atención inmediata, tiene situaciones particulares queDiscusión por sus características y contenido de estructuras como las cavidades nasal y oral,La intubación submentoniana es una requieren manejo especial. La derivaciónalternativa interesante a la traqueostomía, submental es una excelente opción para estosespecialmente cuando es deseable el control pacientes.postoperatorio a corto plazo de las víasrespiratorias (3). ReferenciasCompartir las vías respiratorias es una 1. Das S, Das TP, Ghosh PS. Submental intubation:preocupación tanto para el anestesiólogocomo para el cirujano, porque la seguridad de A journey over the last 25 years. J Anaesthesiollas vías respiratorias puede comprometerse y Clin Pharmacol 2012; 28:291-303el tubo traqueal podría impedir el campoquirúrgico (4). 2. Jundt JS, Cattano D, Hagberg CA, Wilson JW. Submental intubation: A literature review. Int JExisten casos de uso de este método cuando Oral Maxillofac Surg 2012; 41:46-54.la intubación nasal no es exitosa otécnicamente difícil, Este procedimiento es 3. Shetty PM, Yadav SK, Upadya M. Submentalrentable debido a la menor cantidad de intubation in patients with panfacial fractures:complicaciones y menor duración de la A prospective study. Indian J Anaesthestadía en el hospital (5). 2011;55:299-304. 4. Faraj J, AlKhalil M, Darwishb A, Faraj I, El-Zenati H, Altraifi Y, et al. Submandibular intubation; our experience in Qatar and a short review of literatura. Egypt J Ear Nose Throat Allied Sci. 2013; 14:119–21. 5. C. Kar, Mukherjee S. Submental intubation: an alternative and cost-effective technique for complex maxillofacial surgeries J Maxillofac Oral Surg 2010; 9:266-269. Anestesia en México / 76

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Manejo anestésico para cesárea en paciente con acondroplasia Martínez Reyes María Fernanda1, Sandoval Rivera Arturo Guadalupe2; Lugo Rodriguez Julian2; VillarsGabriela1; Valencia Andrea1 1Residente de 3er año de Anestesiología Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud del Hospital Civil de Culiacán. 2Médico Adscrito de Anestesiología, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, HCC.Introduccion Caso clinicoLa acondroplasia es la displasia ósea más Mujer de 29 años de edad primigestante, concomún a nivel mundial, con una incidencia embarazo de 37 semanas de gestación, conaproximada de 0.5 a 1.5 en cada 10 mil recién antecedentes clínicos de acondroplasia, restonacidos vivos, afectando de forma más negados. A la exploración física extremidadesfrecuente a mujeres. cortas y cifoescoliosis toracolumbar.El defecto básico es una mutación en el Sin predictores de vía aérea difícil, y sinreceptor del factor de crecimiento 3, lo cual hallazgos patológicos cardiopulmonares oreduce la velocidad de osificación neurológicos. Peso 47 k, talla 1.19 cm. Ingresaendocondral provocando un acortamiento de a sala con signos vitales estables, se realizalos huesos tubulares y diversas bloqueo subaracnoideo directo en espacio L4-malformaciones a nivel osteoarticular. L5 con aguja whitacre 27 corta, se obtiene flujo de líquido cefalorraquídeo y seSe describe el carácter hereditario administra ropivacaína 7.5 miligramos másautosómico dominante; hasta el 80% de los fentanil 25 microgramos; altura de bloqueocasos se debe a mutaciones esporádicas. T4. Transtanestésico: signos vitales estables.Debido a una desproporción entre la cabeza Se administró Oxitocina 20 U i.v, fentanilo 50del bebé y el pelvis de la madre, las mujeres μg i.v, dexametasona 4 mg i.v, ketorolaco 30embarazadas con acondroplasia tienen una mg i.v. Sale paciente con Aldrete 9, EVA 2, TA:alta tasa de cesáreas. La mayoría de los 107/63, FC 65x’, FR 12x’, SpO2 99%.artículos indican el dilema de una vía aéreapotencialmente difícil y una anestesia Discusiónregional posiblemente difícil. En este reporte de un caso se muestra que elDebido a la cercanía de la médula espinal, se bloqueo subaracnoideo directo es una técnicadebe preferir la anestesia epidural por su fácil y en cuanto a la seguridad no existensuperior titulabilidad. En caso de emergencia, estudios que estandaricen la realización detambién se ha administrado anestesia espinal algún estudio específico para determinar lallevada a cabo con éxito. realización ya sea de una técnica epidural Anestesia en México / 77

sobre la subaracnoidea, por la cercanía a la (6(7(6-272-6)medula espinal. 226)Conclusion 6d7- 226)No hay recomendaciones definitivas conrespecto a los procedimientos anestésicos Referenciasdurante el embarazo. 1. Nasir, A., Mughal, A. and Siddiqui, S. AnestheticLa decisión de un determinado procedimiento Challenges and Management of a Gravidanestésico debe tomarse en cada caso Achondroplastic Dwarf. International Journalindividual después de un análisis detallado de of Anesthesiology & Pain Medicineriesgo-beneficio. 2018;04(01). 2. Li, X., Duan, H. and Zuo, M. Case report: anesthesia management for emergency cesarean section in a patient with dwarfism. BMC Anesthesiology 2015;15(1): 3. Rudas OW, Garcia NIS, Upegui A, Medina AR, Moran A, et al. Anestesia para cesárea en paciente con acondroplasia. Revista Colombiana de Anestesiología 2012;40:309- 312Manejo perioperatorio en embolia grasa y rabdomiolisis en paciente con fractura de fémur por aplastamiento: reporte de caso. Ramirez-Mápula V.1, Torres- Escobar J.N 1, Arce-Bojorquez B.1Introducción hiperpotasemia y fracaso renal. El principalEl síndrome de embolia grasa es un conjunto desafio para el anestesiologo es que sede signos y síntomas secundarios a laliberación de lípidos dentro de la circulación presentan cambios hemodinamicos ysanguínea. Es una complicación relacionadacon el trauma de huesos largos.La cardiosrespiratorios durante elrabdomiólisis es caracterizada por necrosismuscular y la severidad varía desde una perioperatorio, por lo cual podria provocar laelevación asintomática de enzimasmusculares hasta provocar riesgo vital por muerte.compromiso de la musculatura respiratoria, Caso clinico Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, que sufre accidente automovilístico Anestesia en México / 78

tipo aplastamiento. A la exploración física (6(7(6-272-6)presenta signos vitales normales y miembro 226)inferior izquierdo con deformidad, dolor ycrepitación a la palpación. Se realizan 6d7-estudios de laboratorio y gabinete, en los 226)cuales se encontró fractura de tercio mediodiafisiario de fémur izquierdo. Se solicita Discusiónvaloración preanestesica presentando a laexploración física fiebre 38.5 ºC, SaO2 85% al La indicación quirúrgica es la disminución deaire ambiente y dificultad respiratoria, complicaciones en pacientes con emboliataquicardia, petequias en torax anterior, grasa y rabdiomiolisis.equimosis periorbitaria y conjuntivashiperemicas. El manejo anestésico inicia desde la valoración preanestesica, debe de irSe solicitan nuevos estudios de laboratorio y acompañado de aporte de oxigeno ygabinete con elevación de CPK, creatinina, mantener una adecuada normovolemia, paraBUN, en angiotomografia pulmonar se disminuir la morbimortalidad endescarta tromboembolia pulmonar, transoperatorio y postoperatorio.ultrasonido refiere partes blandas porapreciarse edema y cambios de coloración en Referenciasmuslo izquierdo. Se inicia manejo con apoyode oxigeno por puntas nasales, enoxaparina y 1. Vallejo M.L. Embolia grasa. Rev. Mex.metilprednisolona. Anestesio. 2012; 35(1):150-154.Se decide manejo transanestesico bajo 2. Campo C, Flors P, Calabuig J.R. Síndrome deanalgesia neuroaxial con bloqueo embolia grasa tras fractura ósea. Rev. Esp. 2012; 212 (10): 112-120.subaracnoideo con bupivacaina 15 mg. 3. Sinha P, Bunker N, Soni N. Fat embolism.Durante transanestesico presenta Current Anaesthesia & Critical Care; 2010:21(6): 277-281.disminución en la saturación arterial de 4. Hui J, Bum L, Soon J, Soo K, Jung E. A case ofoxígeno hasta un 85%, por lo cual fue life-threatening intraoperative diffuse alveolar hemorrhage during a femur fracturenecesario apoyarlo con mascarilla. operation with suspected fat embolism - A case report. Anesth Pain Med 2018;13(1):77- 81 5. Domínguez J, Campero J.M, Reyes M, San Martín M.F. Case report: Rabdomuolisis after cocaine consumption, Rev Chil Anest. 2016;47(1):27-30 Anestesia en México / 79

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Anestesia libre de opioides en paciente con obesidad morbida para cirugía laparoscopica avanzada, a proposito de un caso.Gudiño-Serratos Marco A., González-Landeros Dulce M., Ramírez-Plasencia Lilia E., Aguirre-Espinosa Ana C., Trujillo-Moreno Ana M. Servicio de Anestesiología, División se servicios intermedios. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. MenchacaIntroducción Pinsp: 24, VT: 450. Monitoreo de hipnosis BIS: 40-60, EEG, adyuvantes: Dexmedetomidina,La anestesia libre de opioides se asocia al uso paracetamol, buprenorfina, dexketoprofeno,de hipnóticos, antagonistas NMDA, etamsilato, palonosetron, dexametasona,anestésicos locales, α2 agonistas, cumpliendo hemodinámicamente estable, tiempode manera efectiva con los objetivos de quirúrgico 7 horas, Sangrado: 200 ml, DMH:hipnosis, estabilidad hemodinámica e 1.4 mL/kg/h. Analgesia postoperatoria:inmovilidad, disminuyendo la incidencia de dexketoprofeno, metamizol, ketamina,NVPO, déficit neurológico, depresión lidocaína, en infusión i.v, sin requerimiento derespiratoria e hiperalgesia. dosis de opioide de rescate, deambulación a las 24 horas, egreso hospitalario al 3er día.Caso clinico ReferenciasFemenino de 39 años, programada paraBypass gástrico, colecistectomía, drenaje de 1. Sultana, Adrian, David Torres, and Romanpseudoquiste pancreático, diagnóstico de Schumann. \"Special Indications forobesidad 3, alergia a penicilina, Mallanpati 1, Opioid Free Anaesthesia and Analgesia,Patil-Aldreti 2, Shapiro 1, TAC abdomen: Patient and Procedure Related\" Bestdilatación de vía biliar, colección quística Practice & Research Clinicalpancreática 500 cc, ecocardiograma: FEVI Anaesthesiology 20178;31(4): 547-60.55%, disfunción diastólica 1, restoparaclínicos dentro de parámetros normales. 2. Beloeil, Helene, and Bruno Laviolle. \"POFA Trial Study Protocol: AManejo anestésico: Sulfato de magnesio, Multicentre, Double-blind, Randomised,ketamina, lidocaína, propofol, rocuronio, Controlled Clinical Trial Comparinglaringoscopia directa Macintosh 4, Cormack. Opioid-free versus Opioid Anaesthesia on3, cánula orotraqueal 7.5, ventilación Postoperative Opioid-related Adversemecánica presión control, FiO2 60%, PEEP 12, Events after Major or Intermediate Non- cardiac Surgery.\" BMJ Open 2018; 8(6): Anestesia en México / 80

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Paciente obstétrica con síndrome de Morquio sometida a cesárea bajo anestesia general: reporte de un caso.Lucio Medina Ilse M1, Rincón Sánchez Obed2, Pizaña Vázquez Sergio A3, Peña García Irlanda4, López García Ricardo5. 1Residente de Anestesiología de tercer año. Universidad Autónoma de Tamaulipas. HospitalGeneral de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie. 2Médico adscrito y asesor del caso en Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie. 3Jefe de Departamento de Anestesiología en Hospital General de Matamoros “Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie.IntroduccionLa mucopolisacaridosis tipo IV-A (MPS IV-A), compresión de la médula espinal cervical,también conocida como enfermedad de complicando los procedimientos deMorquio, es una enfermedad por depósito intubación.lisosomal con herencia autosómica recesiva1.Es caracterizado por un defecto en la Caso clinicodegradación de keratán sulfato resultando enla acumulación de mucopolisacaridos. Paciente femenino, 27 años de edad, 38.5 kg de peso, presentado por el departamento deEl desorden da como resultado estatura baja, ginecología con diagnóstico de primera gesta con embarazo de 39.2 semanas de gestacióndeformidad espinal, odontoides hipoplasia, valorado por fecha de ultima regla, trabajo de parto fase inicial con oligohidramnios ymacroglosia, opacidades corneales, corto paridad satisfecha con probable síndrome de Morquio, la paciente no cuenta con estudiocuello, pectus carinatum, cifoescoliosis, genético. Programada para Cesárea Kerr más oclusión tubarica bilateral.enanismo, anomalías cardíacas, Se realiza valoración preanestesica,hepatomegalia, sordera acústica, y resaltando una probable vía área difícil por Mallampati II, patil i.v y cifoescoliosis comoanormalidades dentales, subluxación antecedentes de importancia. Se decide manejo con anestesia general, al pase aatlantoaxial y mielopatía cervical son quirófano se realiza monitorización tipo 1, inducción endovenosa con propofol 100 mg,hallazgos clínicos usuales. nalbufina 5 mg y cisatracurio 2 mg, se realiza laringoscopia directa con hoja MAC 3, seExisten dos formas del síndrome de Morquio, identifica Cormack I y tráquea desviada a lael tipo A es la forma más común y severa y la derecha, se inserta tubo orotraqueal N.6, sintipo B es la forma leve. El síndrome de complicaciones; se maneja medianteMorquio afecta a uno de cada 200.000nacimientos a hombres y mujeres por igual3. Anestesia en México / 81Los desafíos anestésicos en tales casosincluyen problemas respiratorios debido a undefecto restrictive en caja torácica,obstrucción de la vía aérea superior durantela cabeza flexión, inestabilidad atlantoaxial y

ventilación manual con mantenimiento (6(7(6-272-6)anestésico por medio de Sevoflurano. Se 226)obtuvo producto único vivo, capurro 38semanas de gestación, apgar 8/9. Se 6d7-administra oxitocina 10 UI y analgésicos 226)endovenosos. Finaliza procedimientoquirúrgico una hora diez minutos posteriores. anomalías esqueléticas como cifoescoliosis,Se administra de manera endovenosa agregando las modificaciones fisiológicas delidocaína 40 mg e hidrocortisona 50 mg al pacientes obstétricas, contribuyendo a lamomento de recuperar la ventilación ventilación e intubación difíciles. Se tomaronespontanea, tras cumplir con parámetros de consideraciones especiales con la columnaextubación se decide retirar tubo orotraqueal cervical limitando los movimientos de cuello,sin complicaciones. Cuantificación de disminuimos el diámetro del tubosangrado 450 mL, uresis 100 mL y orotraqueal. La controversia de la anestesiaadministración total de soluciones general en pacientes obstétricas aún existe,cristaloides 800ml. La paciente es dada de alta pero entendiendo el síndrome y los cambiospor el servicio de ginecología y obstetricia 24 fisiológicos del embarazo en conjunto con lahoras posteriores. planificación cuidadosa de la técnica anestésica nos permite manejar dichosDiscusión pacientes de manera exitosa.Síndrome de Morquio también conocido Referenciascomo mucopolisacaridos tipo IV es undesorden autosómico recesivo causado por 1. Politei J, Schenone A, Guelbert N y col.deficiencia de sulfato de 6-n-acetilgalactosamina. Los problemas de la vía Enfermedad de Morquiorespiratoria en estos pacientes suelen ser mucopolisacaridosis IV-A): aspectos clínicos,complicadas por la inestabilidad de la diagnósticos y nuevo tratamiento con terapiacolumna cervical y el riesgo de subluxación.4 de reemplazo enzimático. Arch ArgentIncluyendo la acumulación de Pediatr 2015:113 (4):359-364.mucopolisacaridos en tejidos blandos,provocando macroglosia. La anatomía única y 2. Drummond J, Krane E, Tomatsu S y col.la vía aérea extremadamente sensible podría Paraplegia after epidural-general anesthesiaresultar en una intubación fallida.(3) in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anaesth. 2015; 62(1):En nuestra paciente nos dimos cuenta rasgos 45–49.faciales toscos como inclinación frontal,estrechado apertura nasal, macroglosia, a 3. Shivajirao T, Wasmatkar N, Gore P y col.pesar de una apertura oral adecuada, Anesthetic considerations in Morquiomovimientos restringidos del cuello y las syndrome: A case report. Anaesth, Pain & Intensive Care2013; 17(1): 2013. 4. Gösele S, Dithmar S, Holz FG, Völcker HE. Late diagnosis of Morquio syndrome. Clinical histopathological findings in a rare mucopolysaccharidosis. Klin Monbl Augenheilkd 2000;217(2):114-117. Anestesia en México / 82

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Profundidad hipnótica mediante índice biespectral inducida con propanidido versus ketamina en procedimientos anestésicos cortos Cisneros Bustos Melisa*, Camargo Reyes Andrea Belem**. Médico residente de tercer año deanestesiología, Hospital General de Ticomán* Médico adscrito al servicio de anestesiología, Hospital General Dr Enrique Cabrera*Introducción monitoreo cerebral (BIS) y las técnicas de perfusión endovenosa manual nos haEntre los procedimientos que con mayor permitido retomar el uso de propanidido enfrecuencia se realizan en obstetricia están los diferentes escenarios anestésicos dentro ylegrados uterinos. La mayoría de las veces son fuera de quirófano, así como en anestesiade carácter ambulatorio, por lo que las total endovenosa, y anestesia combinada.técnicas anestésicas exigen la elección de unaestrategia de escaso riesgo y minimos efectos En la actualidad existen pocas publicacionesindeseables; por ello las técnicas anestésicas sobre el uso de propanidido en México y elutilizadas para dicho procedimiento pueden comportamiento hemodinámico enser: regional, general y local con sedación o procedimientos corto como los legrados, porsin ella. Aún no contamos con un agente ello se considera en este estudiohipnótico ideal que cumpla con todas las fundamental, evaluar su eficacia, así comocaracterísticas como lo define la Sociedad valorar los efectos hemodinámicos con unaAmericana de Medicina Crítica; sin embargo, herramienta fidedigna y confiable como lo esel propanidido posee varias de ellas. el BIS, estableciendo así una técnica segura, tanto para nuestro paciente como para elLa literatura sugiere que el uso del monitoreo anestesiólogo mismo.BIS para guiar la administración de laanestesia general, además de reducir la Objetivoincidencia del despertar transoperatorio,reduce el gasto y dosis de anestésicos, los Identificar cual es el hipnótico de elección porefectos colaterales de éstos al sus propiedades farmacológicas en pacientessobredosificarse y los efectos colaterales sometidas a procedimientos anestésicosasociados a la excesiva profundidad cortos tomando en cuenta su grado deanestésica, así como la disminución en los profundidad hipnótica, así como su duración,tiempos de estancia en las salas de medidos a través del índice biespectral,recuperación postanestésica. Gracias al haciendo énfasis en la duración y recuperación anestésica que cada fármaco logra. Anestesia en México / 83

Contemplando así como objetivos específicos (6(7(6-272-6)el comparar constantes hemodinámicas 226)(Tensión arterial, frecuencia cardiaca ysaturación de oxígeno) durante el 6d7-transanestésico y postanestésico y la 226)valoración el tiempo de la recuperaciónanestésica con la escala de evaluación ResultadosRamsay. Se describen los resultados obtenidos de 41Material y métodos pacientes incluidas en el estudio. En relación al BIS transanestésico, de acuerdo al fármacoSe realizó un estudio comparativo, utilizado, se encontró diferencialongitudinal, prospectivo. El universo de estadísticamente significativa (p<0.05) apacientes se obtuvo por censo de pacientes favor del propanidido. Por último,que se presentaron para aspiración manual considerando ambas variables, es decir, el BISendouterina y legrado uterino en el periodo transanestésico y el tiempo de duración delcomprendido de marzo-mayo 2018. Las efecto, hay diferencia estadísticamentepacientes se asignaron a dos grupos de la significativa (p<0.05) a favor del propanidido.siguiente manera; cuando el númeroexpediente tuviese terminación non, se Conclusiónincluirían en el grupo de ketamina (dosis de0.5 mg/k peso) y cuando el expediente El Propanidido es un fármaco que cumple laterminara par se incluiría en el grupo de gran mayoría de los requisitos parapropanidido (5-7mg/k peso). En ambos considerarse un agente hipnótico ideal, quegrupos se utilizó fentanilo 100 μg i.v y al ser utilizado a dosis de 5-7 mg/k paramidazolam 1mg i.v. procedimientos cortos ofrece seguridad y buena tolerabilidad, alcanzando en todos losEl seguimiento durante el transanestésico procedimiento valores efectivos de BIS, asípara la profundidad hipnótica se realizó a también estabilidad hemodinámica,través del índice biespectral, (BIS) despertar rápido y nulos efectos secundarioscronometrando el tiempo en el cual el BIS se ni adversos obteniendo así una prontamantuvo en parámetros ideales (40-60); así recuperación anestésica.también previo al inicio de la anestesia setomo un control y uno al finalizar el Referenciasprocedimiento anestésico. Posterior alevento anestésico se evaluó al paciente con la 1. Soriano Sánchez G. Romero Salinas B.escala de Ramsay. Viveros Alcaraz M. y cols. Anestesia intracervical para la realización del legrado uterino instrumental. Clin Invest Gin Obst.Elsevier. 2013;40(5):213-216. 2. Barraza Espinoza Victor. Propanidido en México: mitos y realidades. Revista Mexicana de Anestesiología 2017; (1): S79-S89 3. Carrillo-Esper R y cols. Despertar transoperatorio y análisis biespectral. Rev Mex Anest.2007;30(2):97-104 Anestesia en México / 84

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Utilidad de la impresión tridimensional por estereolitografía en el paciente pediátrico con vía aérea difícil: reporte de caso Sarmiento Lina1, De la Fuente Hernández Martha Patricia2, Figueroa Juárez Florentino Rolando3, López- Fernández Rubí4, Tellez-Rodríguez Jorge4. 1Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría 2Residente de 2º año de la subespecialidad en Anestesiología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría 3Anestesiólogo pediátrico, Instituto Nacional de Pediatría. 4Cirujano Maxilofacial adscrito al servicio de Estomatología Pediátrica, Instituto Nacional de PediatríaIntroducción Descripción del casoLa impresión tridimensional (3D) por Paciente de 14 años, 40 k, con diagnóstico deestereolitografía es una tecnología displasia fibrosa en maxilar izquierdo. A larelativamente nueva que fabrica modelos valoración de la vía aérea presenta asimetríaanatómicos con aplicabilidad para simulación facial izquierda, con pérdida del surcoen diferentes subespecialidad médicas.1 nasogeniano a expensas de la masa que ocupa la cavidad oral (diámetro aproximadoEn cirugía maxilofacial permite realizar un de 10 cm), órganos dentarios con exposiciónplan quirúrgico proporcionando un mejor extraoral, y lesiones violáceas y costrasentendimiento de morfologías complejas y en melicéricas en la superficie de la masa,nuestra institución es utilizado para apertura oral máxima de 3 cm hacia lareferencias anatómicas intraoperatorias.2 comisura labial derecha, mallampati noExisten pocas publicaciones del uso de esta valorable, distancia tiromentoniana ytecnología en anestesiología; ha sido utilizada movilidad cervical normales.para recrear la anatomía bronquial y mejorardestrezas en el uso del fibrobroncoscopio El modelo de impresión 3D fue recreado aflexible (FBF), para valorar permeabilidad de partir de imágenes de tomografíala vía aérea y morfología traqueal, y para computarizada y fue proporcionado por elcreación de modelos anatómicos para servicio de cirugía maxilofacial. El modelo deentrenamiento en anestesia neuroaxial y vía impresión 3D permitió la entrada por la fosaaérea quirúrgica.(1,3) nasal derecha de un tubo endotraqueal (TET) 5.5 con globo sin dificultad, con espacio librePresentamos el caso de una adolescente con alrededor; la apertural oral en el modelo nomasa en vía aérea superior e intubación fue valorable dado que el maxilar inferiorexitosa utilizando un modelo de impresión 3D estaba impreso de forma separada a la piezapara planeación del abordaje de una vía aérea que contenía la masa, sin embargo el espaciodifícil (VAD). faríngeo estaba libre. La técnica anestésica planeada fue intubación endotraqueal nasal Anestesia en México / 85

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)derecha bajo sedación y anestesia tópica con exactitud de la impresión del modelo 3D noTET armado 5.5 con globo. Se realizó siempre es satisfactoria (construir modelosmonitorización básica, verificación de acceso 3D de tejidos blandos es más difícil que devenoso permeable, preoxigenación durante 5 estructuras óseas), es una tecnología queminutos a través de puntas nasales, tiene un potencial uso en el área de lapremedicación con midazolam 1.5 mg e anestesiología pediátrica y en el abordaje delinfusión de dexmedetomidina a 0.5 μg/k/hora paciente con VAD.1,2y fentanilo a 0.039 μg/k/min durante 20minutos, instilación de lidocaína al 1% y Referenciasoximetazolina en narina derecha. Bajooxigenación pasiva a través de puntas nasales 1. Bustamante S, Bose S, Bishop P, Klatte R, Norrisen cavidad oral con oxígeno a 6 L/min, se F. Novel Application of Rapid Prototyping forintroduce FBF a través de narina derecha y al Simulation of Bronchoscopic Anatomy. Journalvisualizar las cuerdas vocales se instila of Cardiothoracic and Vascular Anesthesialidocaína al 1% 3 ml. Se solicita a la paciente 2014;28(4):1122–1125.que inspire y se introduce el FBF en tráquea, doi:10.1053/j.jvca.2013.08.015se desliza el TET y se observa posicionadoarriba de la carina, se retira el FBF y se conecta 2. Martelli N, Serrano C, van den Brink H, Pineau J,al circuito anestésico obteniendo curva decapnografía; se considera una intubación Prognon P, Borget I, El Batti S. Advantages andendotraqueal exitosa al primer intento.3 disadvantages of 3-dimensional printing inDiscusión surgery: A systematic review. Surgery 2015;El número de intentos de intubación estáasociado a mayor incidencia de 159(6): 1485–1500.complicaciones en el paciente pediátrico conVAD.4 Realizar una adecuada planeación del doi:10.1016/j.surg.2015.12.017abordaje de la VAD disminuye lamorbimortalidad de estos pacientes; la 3. Chao I, Young J, Coles-Black J, Chuen J, Weinbergimpresión 3D es una tecnología queproporciona realismo y mayor fidelidad de las L, Rachbuch C. The application of three-estructuras anatómicas de la vía aérea lo quepermite objetivar la valoración de la VAD y dimensional printing technology ingarantizar el éxito de la intubación en unmenor número de intentos.3 anaesthesia: a systematic review. AnaesthesiaAunque la impresión 3D es dependiente de la 2017; 72(5): 641–650.resolución de las imágenes disponibles (amayor resolución mejor la reproducción) y la doi:10.1111/anae.13812 4. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, Hunyady AI, Greenberg RS, Reynolds PI, Kovatsis PG. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. The Lancet Respiratory Medicine 2016; 4(1):37–48. doi:10.1016/s2213- 2600(15)00508-1 Anestesia en México / 86

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Efecto de la lidocaína intravenosa en el perioperatorio para el control del dolor postoperatorio inmediato en pacientes pediátricos con cirugía abdominalHernández Ramírez Rogelio. Medico Anestesiólogo Pediatra1 Ortiz Valdez Miriam Guadalupe. Residente de Anestesiología Pediátrica2 12Centro Médico Nacional de Occidente, Hospital de Pediatría, Guadalajara, JaliscIntroducción Las variables que se estudiaron fueron Frecuencia cardiaca, presión arterial media,En la actualidad persiste aun el dolor escala de EVA y Aldrete. Criterios depostoperatorio de moderado a intenso, a inclusión: Pacientes estables sometidos apesar de los esfuerzos para desarrollar nuevos cirugía abdominal. ASA I y II. Duración de lamedicamentos y técnicas de analgesia cirugía no mayor de 150 minutos. Criterios depostoperatoria. Un control adecuado de dolor exclusión: Con antecedentes de alergia a lospostoperatorio representa uno de los factores anestésicos locales tipo amida.más importantes para la analgesia yrecuperación de los pacientes. La infusión de Con alguna comorbilidad (arritmia,lidocaína intravenosa ha demostrado ser enfermedad hepática o renal, convulsiones),efectiva con efectos secundarios mínimos y inestabilidad hemodinámica. Pacientes queamplio margen de seguridad. recibieron anestesia regional. Cirugía de urgencia.Objetivo ResultadosEvaluar el efecto de la lidocaína intravenosapara el control de dolor postoperatorio Se incluyeron en total de 50 pacientes, 25 porinmediato en pacientes pediátricos con grupo; los pacientes en general fueron génerocirugía abdominal. masculino en 62% y del género femenino en un 32%. La mediana de la edad fue de 9.5 añosMaterial y métodos con mínimo de 4 años y máximo 15 años. Al comparar la analgesia en los dos grupos seEnsayo clínico controlado aleatorizado no obtuvo valor de p= 0.007, siendocegado. Se incluyeron 50 pacientes estadísticamente significativo en lospediátricos de ambos sexos sometidos a pacientes que se les administró lidocaínacirugía pediátrica abdominal. Se formaron dos intravenosa.grupos cada uno de 25 pacientes, el grupo A,se administró lidocaína intravenosa y el grupoB fue de control. Anestesia en México / 87

Conclusión (6(7(6-272-6) 226)La administración de lidocaína intravenosa enel perioperatorio para el control de dolor 6d7-postoperatorio inmediato se consideró 226)seguro con estabilidad hemodinámica,teniendo una dosis de rescate en el grupo de recovery. Cochrane database Syst Rev.lidocaína intravenosa del 4% y en el grupo 2015;7(7).control de 44% y no se presentó ningún efectoadverso de los mencionados en nuestro grupo 2. Kathleen Gibbons, Andrea DeMonbrun,de estudio. Continuous Lidocaine Infusions to Manage Opioid-Refractory Pain in a Series of CancerReferencias Patients in a Pediatric Hospital, Pediatr Blood Cancer 2016;63:1168–1174.1. Kranke P, Jokinen J, Pace NL eon, Schnabel A, Hollmann MW, Hahnenkamp K, et al. 3. G. Soto, M. Naranjo Gonzalez y F. Calero. Continuous intravenous perioperative Perfusion de lidocaina intravenosa. Revista lidocaine infusion for postoperative pain and Española de Anestesiologia y Reanimacion. 2018.Intubación en paciente despierto con dexmedetomidina en cirugía nasomaxilar Cynthia Karina González Arroyo1. Norma Lizeth Altamirano Aguirre2 12Unidad Medica de Alta Especialidad T1, León, Guanajuato.Introducción La dexmedetomidina es un agonista α-2 con propiedades simpaticolíticas, sedativas,Los procedimientos maxilofaciales, generan amnésicas, analgésicas, e hipotensora,secuelas funcionales, originan defectos adyuvante útil y seguro, proporciona unaestéticos, psicológicos, además de sangrado “sedación consciente” única, analgésica, sinpor la vascularidad, prolongan el depresión respiratoria, útil en el manejo detransanestésico y dificultan la hemostasia vías aéreas difíciles(3,4).(1,2). Anestesia en México / 88

Presentación clinica (6(7(6-272-6) 226)Masculino 69 años, antecedente Cabasocelular con resección amplia hace 2 años, 6d7-recidiva 9 meses posterior a cirugía con lesión 226)paranasal derecha extendida en fosa nasal demismo lado y región maxilar. DiscusiónPeso: 85 kg, talla: 173 cm, consciente, Los beneficios de la dexmedetomidinaMallampati II, PA II, apertura bucal II. incluyen, mantener la ventilación espontáneaCardiopulmonar sin compromiso. (beneficio que no poseen otros fármacos); en perfusión, se asocia a disminución deProcedimiento anestésico consumo de fármacos (opiodes, inductores, relajantes, anestésicos volátiles y adyuvantes,TA: 130/70 mm Hg, FC: 90 x’, SpO2: 93%. mantiene hipotensión controlada y limita elPremedicación: Perfusión dexmedetomidina sangrado. Por lo tanto es una alternativaa 0.5 μg/kg por 10 minutos. Inducción: eficaz en el manejo anestésico.Fentanilo 350 μg i.v, lidocaína 240 mg i.v,intubación con paciente despierto, Conclusiónlaringoscopio convencional hoja MAC 4,cormack lehane II. Intubación endotraqueal La dexmedetomidina es una buenatubo armado 8.5 neumoempaque 2 cc, se alternativa en este tipo de pacientes ya queadministra 40 mg de rocuronio i.v, 150 mg de cumple con todos los objetivos ideales,propofol i.v. premedicación adecuada, estabilidad hemodinamica, sedación y alivio de dolor.Mantenimiento: Ventilación mecánica, Referenciasvolumen control. Desflorane 6-8 % vol. 1- Jerez MJF et al. Prosthetic hybrid rehabilitationPerfusion de Dexmedetomidina 0.2-0.7 in orofacial defect. Revista Odontológica Mexicana 2017;21(2): e119-e124μg/kg/h, fentanilo CP 0.004 μg. 2- Oriol-López SA y col. Dexmedetomidina enTransanestesico: Hemodinamicamente cirugía ortognática. Revista Mexicana de Anestesiología 2012;35(1):estable. 3- Joana Afonso. Flávio Reis. Dexmedetomidina:Medicamentos: Dexametasona, ondansetron, Rol Actual en Anestesia y Cuidados Intensivos.clonixinato de lisina. Se realizó Revista Brasileira de Anestesiologia 2012;traqueostomía, rinotomía total con 62(1):maxilotomía y colocación de prótesis.Sangrado de 700 ml. Emersión: Lisis 4- Gempeler F, Devis A, Pedraza P. Intubación conmetabólica, ventilación espontánea. TA: paciente despierto con broscopio retromolar125/85 mm Hg, FC 92 x’, SpO2 95%, Aldrete 9, de Bon- ls bajo sedación conRamsay 2, ENA 2/10. dexmedetomidina. Reporte de 7 casos. Rev Col Anest. 2009;37:49-56. Anestesia en México / 89

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Análisis de la frecuencia de polimorfismos de cyp2c19 en población Mexicana1Perales Caldera Eduardo. 1.1Instituto Nacional de Medicina Genómica / Hospital Ángeles Lomas. 2UribeCampo Giselle Andrea. 2.1Hospital Ángeles Interlomas. 3Orozco Orozco Lorena. 3.1Instituto Nacional de Medicina Genómica.Introducción exones y codifica para una enzima de 490aa. Es un gen altamente polimórfico, y se hanEstá documentado que los polimorfismos descrito 45 variantes. Según su capacidad degenéticos de enzimas como el CYP2C19 tienen metabolizar fármacos, los genotipos deluna gran participación en la variabilidad de la CYP2C19 se clasifican en: a) Metabolizadoresrespuesta a fármacos que observamos entre Pobres (MP: dos alelos con función nula, b)pacientes. Los estudios genéticos en distintas Metabolizadores Intermedios (MI: un alelopoblaciones ha mostrado que existe una gran con función nula); c) Metabolizador Extensoheterogeneidad interpoblacional en la (ME: alelos con función normal) y d)distribución de los alelos CYP2C19. Por lo que Metabolizadores Ultrarrápidos (MU).conocer la frecuencia de estos biomarcadoresen nuestra población, puede conducir al Objetivoentendimiento e identificación de pacientesque presentan fallas terapéuticas o efectos Conocer la frecuencia de los alelos CYP2C19adversos no esperados asociados a los *2,*3,*17, en poblaciones mestiza e indígenafármacos que utilizamos en el paciente de México.quirúrgico. Material y métodosLos citocromos P450 (CYP) sonhemoproteínas que se ocupan de Se realizó un estudio caso-control,metabolismo de fármacos, y de sustancias observacional, prospectivo, longitudinal yendógenas. En humanos, se ha descrito 18 comparativo. En él se incluyeron muestras defamilias y 48 subfamilias, los cuales son sujetos mayores de 18 años no relacionadoscodificados por 57 genes altamente provenientes de 67 grupos indígenas ypolimórficos. mestizos de México.De estos el CYP2C19 metaboliza unos 140 Todos los participantes contaron con datosfármacos de importancia para elanestesiólogo como los barbitúricos, demográficos, antropométricos ybenzodiacepinas, anticoagulantes orales, yantiagregantes plaquetarios. El CYP2C19 se bioquímicos.Mediante sondas TaqMan seencuentra en el cromosoma 10q24, tiene 9 genotipificaron los SNPs rs4244285 (- 2C19*2), rs4986893 (*3) y rs12248560 (*17) Anestesia en México / 90

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Mediante el programa FINETTI se evaluó el Conclusionesequilibrio de Hardy-Weinberg (HWE). Losdatos fueron analizados mediante una prueba Los Hallazgos de este estudio muestran lade Chi-square. El poder estadístico se evaluó diferencia entre otras poblaciones y lamediante el programa QUANTO. mexicana.Criterios Inclusión: Individuos voluntarios En este trabajo reportamos por 1ra vez lamayores de 18 años no relacionados con carta frecuencia del alelo CYP2C19*17 en poblaciónde consentimiento informado firmada y que mexicana.contaron con datos antropométricos ybioquímicos. Nuestros datos de frecuencias podríanCriterios eliminación: Individuos sin historia explicar las variaciones interpoblacionales enclínica completa y pruebas bioquímicas, oaquellas muestras de DNA no sea suficiente o los resultados terapéuticos de fármacosde buena calidad. metabolizados por el CYP2C19, como elResultados clopidogrel, benzodiacepinas yEn total se incluyeron 1473 muestras deindividuos, tomándose en cuenta para el anticoagulantes orales.análisis de asociación por étnia a laspoblaciones con más de 50 individuos Referencias(Náhuatl, Tarahumara, Totonaco, Mixe,Otomí, Maya, Chinanteco, Zapoteco Husteco, 1. CYP2C19 NOMENCLATURE: The Humany Mestizos). Cytocrome p450 allele Nomenclature Committee 2014 http://cypalleles.ki.seLa edad promedio fué de 51.3 años (18-92años), el IMC prom.= 27.8 kgm2 (15-49 kgm2), 2. Wilkinson, Grant R. Drug Metabolism andel 68.5% fueron de sexo femenino. Se Variability among Patients in Drug Response.encontró que el 0.9% de la población son New England Journal of Medicine 2005;352:metabolizadores nulos, el 9.2% son 2211-2221.metabolizadores Intermedios , el 89.2%Metabolizadores extensos y 0.1% de la 3. Salazar-flores, torres Reyes, et al, Distribution ofpoblación metabolizadores ultrarrápidos. CYP2D6 and CYP2C19 polymorphismsTabla1. Frecuencia de los Alelos de riesgo en associated with por metabilizer phenothype inlas diferentes poblaciones de México y five Amerindian groups and Western Mestizoscomparación con poblaciones de Proyecto from Mexico. Genet Test BiomarkersHapMap del CYP2C19. 2012;16:(9):1098-104. 4. li Wan Po Girar T et al Pharmacogenetics of CYPC219 functional and clinical implications of a new variant CYP2C19*17 Br JClin Pharmacol 2010; 69(3):222-30. Anestesia en México / 91

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226) Anestesia neuroaxial en el paciente pediátrico sometido a pilorotomia de fredet-ramstedt reporte de un casoAlvira Bahena Jannet(1), Martínez Madera Ofelia(2), Núñez Sánchez José Carlos(3) (1)Residente de segundo año de anestesiología en UMAE No 71 del IMSS. Torreón Coahuila. (2)Profesor titular de la especialidad de anestesiología UMAE 71 del IMSS, Torreón Coahuila (3)Residente de segundo años de anestesiología en UMAE 71 del IMSS. Torreón Coahuila.Introducción sin agregados, abdomen blando, depresible, no visceromegalias, perímetro abdominal 29La anestesia neuroaxial en paciente cm. Preoperatorios: Hemoglobina 15,pediátrico es una herramienta efectiva usada hematocrito 45.3, plaquetas 368 000,como complemento o alternativa a la leucocitos 9.2, neutrófilos 24.3%. Hemotipo:anestesia general. Sin embargo, siempre se ha 0RH +, glucosa 100, urea 8 , creatinina 0.4 ,generado dudas en cuanto a su utilidad y cloro 94, potasio 4.4 , sodio 137 , calcio 10.3relación riesgo-beneficio. magnesio 1.4 , fosforo 4.2 , TP 12.6/11.8 SEG , TPT 48/33, INR 1.07. ASA II.Caso clínico Tratamiento anestésicoMasculino de 1 mes de edad con diagnósticode estenosis hipertrófica pilórica. Monitoreo tipo 1: Tensión arterial: 80/50 mmAntecedentes perinatales: producto de Hg, frecuencia cardiaca 125 lpm, frecuenciamadre de 25 años, embarazo con preclamsia respiratoria 40 rpm.leve controlada, nacido por cesárea a las 39semanas, peso: 2 900 gramos, Apgar 8/9. Temperatura 36.5 °C (con colchón térmico). Se realiza aspiración por sonda oro gástrica.Padecimiento actual: Inicia a los 15 días de Pre oxigenación con mascarilla facial o2 al 100vida con regurgitaciones postprandiales, % 5 litros por minuto por 3 minutosastenia, adinamia, tratado como reflujo ventilación espontanea, induccióngastroesofágico del lactante, sin embargo se endovenosa con Propofol 10 mg, fentanilo 10agregan emesis postprandiales, signos de μg. Laringoscopia directa hoja Miller 1,deshidratación por lo que acude a urgencias Cormack Lehane grado I, primer intento, Tuboen donde se realiza ultrasonido abdominal en endotraqueal tipo Murphy calibre 3.5 sindonde se diagnóstica: hipertrofia pilórica y es globo. Ventilación mecánica controlada porprogramado para pilorotomomía. Valoración presión (PPV) 15 CM/H2O, FR 38 X´, R I: E 1:2,pre-anestésica: peso: 2.900 k, talla: 52 cm, Flujo de gas fresco a 3 volumen % conSC 0.2 m2, activo, reactivo, normocéfalo, sevoflorane, O2 70 %. Bloqueo caudal, agentefontanelas normotensas, apertura oral 2 cm ropivacaina 0.2 % volumen total 4.6 ml.con sonda orogástrica a derivación, labio ypaladar íntegros, murmullo vesicular normal, Anestesia en México / 92

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Adyuvantes: paracetamol 30 mg, estancia intrahospitalaria y por lo tanto lasondansetrón 300 μg, cefalotina 90 mg. complicaciones que de esto depende.Egresos 61.5 mL, ingresos 64 mL, balance +2.5 mL. Sangrado 5 mL, uresis 12 mL Referencias(2mL/k/h). Gasometría arterial de controlprevia a la extubación en rango normal. 1. R.Eizaga RebollaraM.V.GarcíaEmersión por lisis metabólica, previaaspiración de secreciones se extuba en plano PalaciosbJ.Morales Guerreroa. Bloqueosanestésico. Pasa a unidad de cuidados post-anestésicos con signos vitales normales, centrales en Pediatría: una revisión de laAldrete 9, Ramsay 3, EVA 0, Steward. literatura actual. 2015. Revista españolaDiscusión de anestesiología y reanimación.2015;La anestesia combinada en el pacientepediátrico es una alternativa que favorece la 63: 91-100.analgesia postoperatoria y disminuye la Eficacia del sulfato de magnesio en la respuesta hemodinámica al neumoperitoneo de la histerectomía laparoscópica. Comparación de 2 dosis. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Moya Michelena Adriana1, Corzo Morales Brenda Paulette2, Campechano Ascencio María de los Angeles1,Infante Sánchez Karen Alejandra1, Larios Lara Carmen Natalhia1. 1Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. 2Hospital Básico Comunitario “Dr. Manuel Velasco Suárez” Oxchuc Chiapas.Introducción sistémica y disminución del gasto cardiaco, que afectan la perfusión y el metabolismoLa cirugía ginecológica laparoscópica requiere visceral; Estos efectos se exacerban aún másposiciones complejas, que aunado a la por la duración del procedimiento, el rango ycreación de neumoperitoneo provoca volumen del gas usado para insuflación, asícambios hemodinámicos significativos; como la edad y comorbilidades del paciente.incremento de la presión arterial media (1,4).(PAM) incremento de la resistencia vascular Anestesia en México / 93

El sulfato de magnesio (MgSO4) es un fármaco (6(7(6-272-6)con diversas indicaciones terapéuticas, 226)dentro de sus propiedades tiene efecto en elcontrol de la respuesta adrenérgica, bloquea 6d7-la liberación de catecolaminas tanto de las 226)terminaciones nerviosas como de lasglándulas adrenales, produce vasodilatación neumoperitoneo. 2 Se realizó el registro depor acción directa y a altas dosis atenúa la presión arterial sistólica (PAS), presión arterialvasoconstricción; ha sido administrado a diastólica (PAD), PAM, frecuencia cardiacadiferentes dosis en infusión con adecuada (FC) saturación de oxigeno (SPO2) y tren derespuesta para diversos procedimientos cuatro (TOF) las mediciones se realizaronquirúrgicos. cinco minutos posterior a la intubación y cada 5 minutos durante la infusión se MgSO4;En el área de la cirugía ginecológica posterior se continuó con el registro cada 10laparoscópica existe poca información sobre minutos durante el tiempo dela eficacia de su administración. (1,3). neumoperitoneo. Se cuantificó el tiempo para realizar la extubación y se evaluó nivel deObjetivo sedación (Ramsay). 1,3Determinar si la dosis de 30 mg/k de sulfato Resultadosde magnesio es más eficaz que la dosis de 50 36 pacientes de 25-60 años de edad fueron aleatorizadas para pertenecer a uno de losmg/k en la modulación de la repuesta dos grupos de 18 pacientes cada uno, los datos demográficos edad, peso, IMC, asíhemodinámica secundaria al como los signos vitales basales fueron similares en ambos grupos. La FC en el Gruponeumoperitoneo de cirugía laparoscópica. II fue más baja que en el Grupo I durante el periodo de registro de neumoperitoneoMaterial y métodos (p=0.005). La PAS y PAD en el Grupo II disminuyeron después de iniciada la infusiónSe realizó un ensayo clínico, abierto, y este descenso fue sostenido durante elcontrolado, aleatorizado simple. Se tiempo del neumoperitoneo; en el análisisincluyeron en el estudio pacientes estadístico la PAS no fue significativaprogramadas para histerectomía vía (p=0.063) en cambio para PAD si hubolaparoscópica; en un cálculo de muestra con diferencia estadística (p=0.040). Huboun intervalo de confianza del 95% y un poder diferencia significativa en TOF al final de laestadístico de 80% se incluyen 36 pacientes, cirugía se registró menor en el grupo IIaleatorizadas 18 pacientes por grupo en el (p=0.053).cual: Grupo I recibió infusión de sulfato demagnesio a 30 mg/k y el Grupo II recibió El tiempo de extubación fue más prolongadosulfato de magnesio a 50 mg/k ambos en un en el grupo II que en el grupo I (p=0.002). Laperiodo 15 minutos diluidos en solución salina evaluación de Ramsay fue similar en ambos0.9% 250 mL. Cinco minutos después de la grupos.intubación, pero antes de ser creado el Anestesia en México / 94

Conclusiones (6(7(6-272-6) 226)La administración de sulfato de magnesio a 30mg/k como a 50 mg/k antes de comenzar el 6d7-neumoperitoneo, atenúa la respuesta 226)hemodinámica al neumoperitoneo. Sinembargo, la dosis de 30 mg/k produce mayor Referenciasestabilidad hemodinámica con menoresefectos adversos comparada con dosis de 50 1. Dar SA, Gupta DD, Deoupujari RC, Gomes P.mg/k de sulfato de magnesio en pacientes Effect of Magnesium Sulphate on Attenuation ofbajo histerectomía laparoscópica. Hemodynamic Stress Responses during Laparoscopic Abdominal Surgeries. J Anesth ClinConcluimos que en nuestra población puede Res. 2015;6(12):6-12ser recomendado el uso del sulfato demagnesio a dosis de 30 mg/k para la 2.Sharma KC, Brandstetter RD, Brensilver JM, Jungatenuación de la respuesta hemodinámica LD. Cardiopulmonary Physiology anddurante la cirugía ginecológica laparoscópica. Pathophysiology as a Consequence of Laparoscopic Surgery. Chest. 1996;110(3):810- 815. 3.Sood J. Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014;20(39):14308. 4.Jee D, Lee D, Yun S, Lee C. Magnesium sulphate attenuates arterial pressure increase during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 2009;103(4):484-489. Manejo anestésico en paciente con secuencia de Pierre Robin reporte de un caso Aguilar Grimaldo Giovanna(1) Martínez Madero Ofelia (2) Muñoz Juárez Osiris Isela (3) 1Residente de segundo año de anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila. 2Profesor titular de la especialidad de anestesiología en Unidad Médica de AltEspecialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila. 3Residente de segundo año de anestesiología en Unidad Médica de Alta Especialidad Número 71 del IMSS Torreón Coahuila.Introducción Se caracteriza por glosoptosis, obstrucción de ví¬a aérea y alteraciones mandibulares.El síndrome de Pierre Robin (SPR) es unaentidad genética con incidencia de 1 por cada Anestesia en México / 958.500 recién nacidos, que afecta laconstitución de la vía área.

Caso clinico (6(7(6-272-6) 226)Femenina de 5 años de edad con diagnósticode micrognatia secundaria a síndrome de 6d7-Pierre Robin. Antecedentes herodofamiliares: 226)Síndrome de Down por línea materna.Antecedentes perinatales: producto de Manejo anestésicomadre de 37 años, parto vaginal eutócico a las39 semanas de gestación, 3140 gramos, Apgar Monitoreo no invasivo. Tensión arterial:7-8. 98/66 mm Hg, frecuencia respiratoria: 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 22Padecimiento actual: inicia hace 4 años con respiraciones por minuto, saturación dedificultad para la alimentarse y dolor en oxígeno: 96%. Canalizada con catéter 22 G encuello. Programación electiva para distracción brazo izquierdo. Se inicia infusión deósea. Valoración preanestésica: microcefalia, dexmedetomidina 1 μg/k/h durante 10alerta, funciones mentales superiores minutos. Ventilación espontánea, apoyo conconservadas, vía aérea: micrognatia, Patil mascarilla facial y O2 suplementario a 6Aldreti 3 cm, distancia esterno-mentoneana 6 litros/minuto.cm, apertura oral de 2.3 cm, dentaduraincompleta, macroglosia, Mallampati IV, Test Se administra ketamina 5 mg y propofol 40Khan nulo. Bellhose-Dore grado III. Tórax en mg intravenoso, se realiza fibrolaringoscopiaquilla, amplexión y amplexación normal, con visualización de epiglotis y cuerdasmurmullo vesicular audible, extremidades vocales, se intuba con cánula armada númerohipotróficas, fuerza y sensibilidad normal. 6.0, se obtiene línea de capnografía.Laboratorios: Glucosa 94 mg/dl, creatinina Ventilación controlada por volumen, volumen0.36 mg/dl, cloro 104 mmol/l, potasio 4.1 tidal 50 ml, frecuencia respiratoria 20mmol/l, sodio 140 mmol/l, leucocitos 4.9 K/ul, respiraciones por minuto, relaciónneutrófilos 37.8 %, linfocitos 50.3 %, inspiración: espiración 1:2, PEEP: 3.hemoglobina 13.8 g/dl, hematocrito 42.1%, Mantenimiento: sevoflurane 1 CAM, fentaniloplaquetas 265 k/ul, tiempo de protrombina 50 mg intravenoso.14.3 segundos, INR 1.07, tiempo detromboplastina parcial activada 28.8 Adyuvantes: lidocaína 7 mg intravenoso,segundos. paracetamol 100 mg intravenoso, dexametasona 2 mg intravenoso. Egresos:Tomografía computarizada de cráneo y 568 ml, ingresos: 550 mL, balance: -18 mL.macizo facial simple: micrognatia, morfología Sangrado: 20 ml. IU: 1.1 mL/k/h.anormal de articulación temporal, escotaduramandibular poco pronunciada y cóndilos Emersión por lisis metabólica. Se extuba alpequeños. ASA II. presentar adecuado automatismo respiratorio, pasa a unidad de cuidados postanestésicos con oxígeno suplementario a 7 L/min. Signos vitales de egreso normales, Ramsay 3, Aldrete: 9/10, ENA: 0. Anestesia en México / 96

(6(7(6-272-6) 226) 6d7- 226)Discusión 1. Aurore Coté a, Amanda Fanous, AthariEl manejo de la vía aérea en el paciente con Almajed, Yolene Lacroix b. Pierre Robinmalformación craneofacial requiere deestrategias y equipo especializado para sequence: Review of diagnostic andmantener un escenario seguro. Es importanterealizar la valoración preanestésica, treatment challenges. Coté, A.2015.indagando en la coexistencia de otrasmalformaciones que puedan afectar el Revista Internacional demanejo anestésico. Otorrinolaringología Pediátrica 2015;Referencias 79(4): 451-464. 1. Matthew Harvey Tim Geary. Preoperative assessment and preparation for safe 2. Piedad Cecilia Echeverry Marína y paediatric anesthesia. 2018. Anesthesia Intensive Care Medicine 2018; 19(8): 401- Thomas Engelhardt. Algoritmo para el 408. manejo de la vía aérea difícil en pediatría. Revista colombiana de anestesiología 2014; 42(4):325–334. 3. Guerrero Domínguez Rosana, López- Herrera Rodríguez Daniel, López-Herrera Rodríguez Jesús. Manejo de la vía aérea en un paciente con secuencia de Pierre Robin para la cirugía de distracción osteogénica mandibular. 2015. Revista electrónica anestesiar 2015;(8). Correcta colocación de catéter venoso central guiado por electrocardiografíaDra. Liliana Vaca Aguirre, Dr. Cesar Alejandro Martínez de los Santos, Dr. Manuel Islas Álvarez.El objetivo de la colocación de un catéter A nosotros los anestesiólogos, nos esvenoso central es la administración demedicamentos, líquidos, nutrientes durante especialmente útil para administración delargos periodos ya sea semanas o hastameses. Sus indicaciones principales son múltiples infusiones, monitoreoadministración de quimioterapia,hemodiálisis, plasmaféresis, nutrición hemodinámico e incluso colocación deparenteral, soluciones hiperosmolares, yaminas. marcapasos temporal durante el transquirúrgico. El catéter venoso central puede ser colocado en varios sitios donde se ha comprobado menor riesgo de colonización y de Anestesia en México / 97

complicaciones trombóticas como lo son la (6(7(6-272-6)vía subclavia, yugular, femoral y braquial (en 226)caso de catéter venoso central largo). Es biensabido que la posición del catéter puede 6d7-cambiar (especialmente después del 226)reposicionamiento del paciente), unaposición inadecuada de la punta puede es recomendable realizar ésta en cuanto seatraducirse en complicaciones, efectos posible. En este video mostramos la maneraadversos, mal funcionamiento e adecuada de realizar este procedimiento asíimplicaciones médico – legales. como una correlación entre los cambios electrocardiográficos y el avance de la guíaUna de las formas para verificar la adecuada por fluoroscopia.posición de la punta del CVC es con laelectrocardiografía intracavitaria. ReferenciasLa electrocardiografía intracavitaria es un 1.Hostetter R, Nakasawa N, Tompkins K, Hill B.sistema de guía para la inserción de catéteres Precision in central venous catheter tipvenosos centrales, que proporciona placement: A review of the literature. JAVAinformación en tiempo real de la localización 2010;15:112-125.de la punta del catéter usando la actividadeléctrica del corazón. La onda P manifiesta la 2. Stonlake PA, Bodeham AR. The carina as aactividad eléctrica que se desarrolla en la radiological landamark for central venousdespolarización y repolarización de la aurícula catheter tip position. Br J Anaesth.derecha antes del nodo sino-auricular, 2006;96:335-340.mediante la conexión de la guía del catétervinculada y en concordancia con la punta del 3. Chu KS, Hsu JH, Wang SS, Tang CS, Cheng KI,catéter al electrodo o derivación V, Wang CK, et al. Accurate central venous portconvirtiendo a la guía dentro del catéter en un A catheter placement: Intravenouselectrodo endocavitario. electrocardiography and surface landmark techniques compared by usingEste es un sistema sencillo, inocuo, de fácil transesophageal echocardiography. Anesthaplicación, seguro y eficaz que no significa Analg. 2004;98:910-4.ningún costo extra para el paciente. Es posiblerealizar al momento de la colocación del CVC 4. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia J.y no es necesario esperar para la E.Cottrell & W. L.Young. Elsevier. Sixthcomprobación radiográfica aunque siempre edition. 2015. 5. Argoti-Velasco YL, et al. Proper electrocardiography-guided placement of a central venous catheter. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016 Anestesia en México / 98