๙๘ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผูข้ ออนุญาตและวัตถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลกั ฐานทต่ี ้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสทิ ธใิ์ นที่ดนิ หรือหนงั สอื แสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนังสืออนุญาตให้ใชป้ ระโยชน์ใน ที่ดินของรัฐ ท่ีเปน็ พน้ื ทป่ี ลกู ❑ (๓) หนังสือให้ความยินยอมจากผู้ใหเ้ ช่าหรือผู้ให้ใชท้ ดี่ ิน (กรณขี อเชา่ หรอื ขอใชท้ ดี่ ินของบคุ คลอ่ืนในการปลกู ทง้ั นี้ตอ้ งดำเนินการถูกต้องตามกฎหมาย ทเ่ี ก่ียวข้องดว้ ย) ❑ (๔) แผนท่แี สดงทีต่ งั้ สถานท่ีปลกู และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานทป่ี ลกู ทรี่ ะบุลำดับพนื้ ท่ปี ลกู เรยี งตามลำดบั ในคำขออนุญาต คา่ พกิ ดั แปลงปลกู ขนาดแปลงปลกู และสถานทีใ่ กล้เคยี ง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรอื น และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณีปลกู ในอาคารหรือโรงเรือน) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบริเวณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจง้ ) ❑ (๖) แผนการผลติ ❑ (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายส่วนของกญั ชงท่เี หลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิ่มเตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยืน่ เอกสารดงั ต่อไปนี้เพิ่มเติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนุญาตท่ที ่านเลือก เพ่อื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๙) โครงการศึกษาวจิ ยั ทีม่ ีรปู แบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผูศ้ กึ ษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผ้ทู มี่ ีความรู้ในสาขาวิชา ท่ีเก่ยี วข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ทั้งน้หี ากผูร้ ว่ มศึกษาวิจยั เปน็ ผู้ท่อี ยูใ่ นสงั กดั หน่วยงานอ่ืน ต้นสงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะหเ์ พือ่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยในมนุษย)์ ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยท่ใี ช้สัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์) วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ทไี่ มเ่ ปน็ นิตบิ คุ คล เอกสารหรือหลักฐานทต่ี ้องใชส้ ำหรบั ทุกวัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสอื สำคัญแสดงการจดทะเบียนวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ทย่ี งั คงสถานะดำเนินกิจการอยู่ ซ่งึ แสดงวัตถปุ ระสงค์ของการดำเนินการสอดคล้องกบั คำขออนญุ าตนี้และแสดงบญั ชรี ายชอ่ื สมาชกิ วสิ าหกจิ ชุมชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเป็นผูไ้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ี่ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๔) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสิทธ์ิในท่ดี ินหรือหนังสือแสดงสทิ ธิครอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนุญาตใหใ้ ช้ประโยชน์ใน ทด่ี ินของรฐั ท่ีเปน็ พื้นทปี่ ลูก ❑ (๕) หนังสอื ใหค้ วามยนิ ยอมจากผู้ให้เชา่ หรอื ผูใ้ ห้ใช้ท่ดี นิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใช้ทีด่ นิ ของบุคคลอื่นในการปลูก ทง้ั นตี้ ้องดำเนินการถกู ตอ้ งตาม กฎหมายที่เกี่ยวขอ้ งดว้ ย) ❑ (๖) แผนที่แสดงทตี่ ง้ั สถานทีป่ ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานท่ปี ลูก ทรี่ ะบุลำดบั พ้ืนท่ปี ลูกเรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต คา่ พิกดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานทใ่ี กลเ้ คยี ง ❑ (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถา่ ยบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณปี ลูกในอาคารหรือโรงเรือน) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณีปลูกกลางแจง้ ) ❑ (๘) แผนการผลติ ❑ (๙) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๑๐) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวิธกี ารทำลายส่วนของกญั ชงท่ีเหลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ต่อไปนี้เพิม่ เตมิ ใหต้ รงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนุญาตท่ีทา่ นเลอื ก เพอ่ื ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๑๑) โครงการศึกษาวิจยั ท่ีมีรูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผู้ศกึ ษาวจิ ยั ต้องเป็นผทู้ ม่ี คี วามรูใ้ นสาขาวิชา ที่เกี่ยวข้องกบั โครงการศกึ ษาวิจัย ทัง้ น้ีหากผู้รว่ มศึกษาวจิ ยั เปน็ ผู้ท่อี ยูใ่ นสังกัดหน่วยงานอนื่ ตน้ สังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๒) ผลการวิเคราะห์เพอื่ หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยในมนษุ ย)์ ❑ (๑๔) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยที่ใช้สัตวเ์ พื่องานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๙ นิติบคุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานที่ตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ (๑) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคลท่ีออกให้ไม่เกินหกเดือน หรือ สำเนาใบทะเบยี นจัดตง้ั กล่มุ เกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ย สหกรณ์ทีย่ งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ หรอื สำเนาหนังสือสำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายที่ยังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ ซ่ึงแสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนนิ การสอดคล้องกบั คำขออนุญาตน้ีและ แสดงบัญชีรายชอื่ กรรมการผจู้ ัดการ หุน้ สว่ นผจู้ ดั การ หรือสมาชกิ วิสาหกิจชุมชนและกลมุ่ เกษตรกรแล้วแตก่ รณี หรอื เอกสารแสดงภารกจิ ของหน่วยงานของรฐั ทีส่ อดคล้องกับวตั ถปุ ระสงคใ์ นการขออนุญาต กรณีผขู้ ออนญุ าตเปน็ หน่วยงานของรฐั หรอื เอกสารอนื่ ๆ ทแ่ี สดงการเปน็ นิตบิ ุคคล (๒) หนงั สือแสดงว่าตนเป็นผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนิติบุคคลผขู้ ออนุญาต (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิตบิ คุ คล หรอื หุ้นสว่ นผจู้ ดั การ (๔) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ไ่ี ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนิตบิ ุคคล (๕) สำเนาหนงั สือแสดงกรรมสทิ ธิ์ในทดี่ ินหรอื หนงั สือแสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนุญาตให้ใชป้ ระโยชนใ์ น ที่ดนิ ของรฐั ที่เป็นพ้ืนทปี่ ลูก ❑ (๖) หนงั สือให้ความยนิ ยอมจากผใู้ หเ้ ช่าหรือผใู้ หใ้ ช้ที่ดนิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใช้ท่ีดินของบุคคลอ่ืนในการปลูก ทง้ั นต้ี ้องดำเนินการถูกต้องตาม กฎหมายทเี่ ก่ยี วขอ้ งดว้ ย) (๗) แผนท่ีแสดงที่ต้งั สถานท่ีปลกู และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานทป่ี ลูก ที่ระบุลำดบั พ้ืนท่ีปลูกเรยี งตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ค่าพิกัดแปลงปลกู ขนาดแปลงปลูก และสถานทใ่ี กล้เคียง (๘) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณีปลกู ในอาคารหรอื โรงเรอื น) หรือ ภาพถ่ายแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) (๙) แผนการผลิต (๑๐) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๑๑) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวิธกี ารทำลายสว่ นของกัญชงที่เหลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิ่มเตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดย่ืนเอกสารดงั ตอ่ ไปนีเ้ พ่ิมเตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนญุ าตท่ที า่ นเลอื ก เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๑๒) โครงการศึกษาวจิ ยั ท่มี รี ปู แบบตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผศู้ ึกษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผู้ท่มี ีความรใู้ นสาขาวชิ า ท่ีเก่ียวข้องกบั โครงการศกึ ษาวจิ ยั ทัง้ นี้หากผรู้ ่วมศกึ ษาวิจัยเปน็ ผ้ทู อ่ี ยใู่ นสงั กดั หนว่ ยงานอน่ื ต้นสงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๓) ผลการวเิ คราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๕) ใบอนุญาตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยท่ีใช้สัตวเ์ พอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอตอ่ อายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พนั ธุ์ (โปรดกรอกขอ้ มูลเพม่ิ เตมิ กรณตี อ่ อายใุ บอนญุ าต) ผลการดำเนินการตามทไ่ี ด้รับการอนุญาตในปปี ฏิทินท่ผี า่ นมา ๑. ชอื่ โครงการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรับปรงุ พันธ์ุ ………………………………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศกึ ษาวิจยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรุปผลการศึกษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพ่มิ เตมิ ข้อมูลผปู้ ระสานงานของผูข้ ออนญุ าต ชอ่ื ผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว.............................เอกอ.ุ ............................ นามสกุล...................................วชิ า.......................................... ตำแหน่ง (ถา้ มี)…ผู้จัดการ… หนว่ ยงานทส่ี ังกัด (ถา้ มี)…บรษิ ทั เฮมพแ์ พลน จำกดั …โทรศพั ท์…..............................๐๘ ๑๑๒๓ ๔๕๖๕.......................................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี ....................... akeu @email.com................................ กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๐ ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยขอ้ มลู ของผขู้ ออนญุ าตหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ข้าพเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอใหค้ ำรับรองว่า (๑) มีคณุ สมบัติและไมม่ ีลกั ษณะต้องห้าม ในการเป็นผู้ขออนญุ าตตามทก่ี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี ว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ที่ดินท่เี ปน็ แปลงปลกู กญั ชง ตามที่ระบุไว้ในคำขอรบั ใบอนญุ าตนน้ั (ก) ขา้ พเจา้ มกี รรมสิทธห์ิ รอื สิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรอื (ข) เปน็ ท่ดี ินทีม่ หี นังสืออนญุ าตให้ข้าพเจา้ ใชป้ ระโยชน์ในท่ดี นิ ของรฐั หรือ (ค) เป็นที่ดินทข่ี า้ พเจา้ เชา่ หรอื ได้ขอใชท้ ดี่ นิ จากบคุ คลอนื่ และไดร้ ับคำยินยอมจากผใู้ ห้เชา่ หรอื ผู้ให้ใชท้ ด่ี นิ นั้น โดยเป็นท่ดี นิ ท่เี จ้าของที่ดินสามารถให้ผู้อน่ื เชา่ หรือให้ผอู้ ่นื เขา้ ทำประโยชน์ได้ตามกฎหมายเท่านน้ั (๓) ข้าพเจ้าจะไมด่ ำเนนิ การใด ๆ ทไ่ี ม่ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์ท่ีได้รบั อนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ขา้ พเจ้าจะไม่เปลี่ยนแปลงพ้ืนทกี่ ารผลติ (ปลกู ) การใช้เมล็ดพันธุ์หรือส่วนขยายพันธ์ุอื่น ๆ ของกัญชง ในการปลกู แผนการผลิตและแผนการใชป้ ระโยชน์ จากที่ไดใ้ หข้ ้อมูลกับผูอ้ นญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ ีจ่ ะแก้ไขขอ้ มลู ดงั กลา่ ว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามท่กี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลกั เกณฑต์ ่างๆ ที่ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ท่ีคณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งต้นท่แี จ้งไวใ้ นคำขอนี้พรอ้ มทง้ั เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาตทุกฉบับเปน็ ความจรงิ ถูกตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทุกประการ หากภายหลังปรากฏวา่ ขอ้ มลู ในคำขอน้ีพรอ้ มท้ังเอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกบั ความเปน็ จรงิ ขา้ พเจา้ ถอื เป็นความรบั ผิดชอบของข้าพเจา้ เองท้ังสนิ้ (๖) ขา้ พเจา้ ได้รบั ทราบ เขา้ ใจ และพร้อมทจี่ ะปฏิบตั ติ ามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรอื มีไว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มทง้ั แนวทางและหลักเกณฑ์ตา่ งๆ ทีส่ ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่คณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกีย่ วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคมุ ดแู ล ไม่วา่ จะเป็นขอ้ มูลข่าวสารส่วนบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอน่ื ใดก็ตามท่ีเก่ียวข้องกบั การขอ อนุญาตนี้ สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาข้อมูลขา่ วสารดังกลา่ วท้ังหมดให้แกส่ ำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่อื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจ้าเพ่ือประโยชน์ของทางราชการได้ ทงั้ น้ี โดยใหถ้ ือว่าเป็นการใหค้ วามยนิ ยอมทงั้ กรณีท่วั ไปและตามกฎหมายวา่ ดว้ ยข้อมลู ขา่ วสารของราชการ ตราประทับ ลงชอื่ .....................เอกอุ วชิ า............................ ผขู้ ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ นิตบิ คุ คล (............…นายเอกอุ วชิ า……………..) วนั ที่ …๔... เดือน .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารทีเ่ ปน็ สำเนาทกุ ฉบับ กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๑ สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจ้าหนา้ ที่ (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในช่องว่าง) ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทั้งเอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าต ถกู ต้องและครบถ้วน จงึ รบั คำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนินการตอ่ ไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนุญาตทต่ี อ้ งชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานท่ไี มถ่ ูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดท่ตี ้องแกไ้ ขให้ถกู ตอ้ ง แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานท่ีไม่ครบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื ...........ก่ิง ก้านใบ............เจา้ หน้าที่ (……..นางสาวกิ่ง กา้ นใบ..……) วนั ที่ .…๕.... เดือน ...กมุ ภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไมค่ รบถ้วน ไมถ่ กู ตอ้ ง ❑ (๑) เจา้ หนา้ ที่ไดแ้ จ้งใหผ้ ูข้ ออนญุ าตรับทราบแล้ว ซึ่งผขู้ ออนญุ าตจะแกไ้ ขและจดั สง่ เอกสารดงั กล่าวให้แก่เจา้ หนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กล่าวไม่นับรวมอยใู่ นระยะเวลาขัน้ ตอนการขออนุญาต (ใหด้ ำเนินการตามขอ้ ๕.๓ ต่อไป) ลงชื่อ..........................................เจ้าหน้าที่ ลงชือ่ ..............................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจใหย้ ่นื เอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหน้าทคี่ ืนคำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานท้งั หมดเน่ืองจากผู้ขออนญุ าตแจ้งความประสงคข์ อคืนคำขอพร้อม เอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอทัง้ หมด เพอ่ื นำไปแกไ้ ขและย่ืนคำขอใหม่อกี ครั้ง ลงชอ่ื ..........................................เจา้ หน้าท่ี ลงช่ือ..............................................ผู้ขออนญุ าต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจใหย้ ่นื เอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเม่ือผู้ขออนุญาตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เตมิ หรอื ทแี่ กไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จา้ หนา้ ที่ตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแกไ้ ขหรอื สง่ คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพ่มิ เติมท่ีถกู ต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาที่กำหนดข้างต้น เจ้าหนา้ ที่จึงรับคำขอและเอกสารเพื่อดำเนินการตอ่ ไป ผขู้ ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนุญาตทีต่ ้องชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามที่กฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ กไ้ ขหรอื ไม่สง่ คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่ิมเตมิ ตามระยะเวลาที่กำหนดขา้ งตน้ เจ้าหน้าท่จี งึ คนื คำขอ และแจ้งเป็นหนังสอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนใ้ี หแ้ ก่ผยู้ น่ื คำขอเพ่อื ทราบเหตุแห่งการคืนคำขอ ลงช่อื .............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๒ ตวั อย่างการกรอกแผนการผลติ (ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชน์ แผนการผลติ (ปลกู ) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏิทิน) ชือ่ ผูข้ ออนญุ าต .......................................................................บรษิ ทั เฮมพ์แพลน จำกดั ............................................................................ ชอ่ื ผ้ดู ำเนนิ กจิ การ...........................................................................นายเอกอุ วิชา..................................................................................... ลำดบั พนื้ ท่ี กำหนดการปลกู กำหนดการเก็บเกีย่ ว สว่ นของกัญชง การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบเุ ดอื นและปี) (ระบเุ ดอื นและป)ี ทใ่ี ชป้ ระโยชน์ ๑ วตั ถปุ ระสงค์เพ่ือประโยชนใ์ นการผลิตเมล็ดพันธุร์ บั รอง พฤษภาคม ๒๕๖๔ ธันวาคม ๒๕๖๔ เมลด็ พันธ์กุ ญั ชง - ผลติ เมลด็ พนั ธร์ุ ับรองเพอ่ื จำหนา่ ยใหแ้ ก่ผทู้ ีม่ ีใบอนุญาต ผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ตราประทบั ลงชื่อ...............เอกอุ วิชา................... นิติบคุ คล (............…นายเอกอุ วชิ า……………..) ผขู้ ออนุญาต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ วนั ท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๓ ตัวอย่างการกรอกหนงั สอื มอบอำนาจใหเ้ ป็นผ้ดู ำเนนิ กิจการ หนงั สือมอบหมายให้เป็นผู้ดำเนินกจิ การ ของนติ ิบคุ คล / แทนวสิ าหกจิ ชมุ ชน ที่เปน็ นติ ิบคุ คล ในการผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรือมีไว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... และปีทข่ี อตอ่ อายใุ บอนญุ าตจนกวา่ จะเปลย่ี นผดู้ ำเนินกจิ การ เขยี นท่ี…บรษิ ัท เฮมพ์แพลน จำกัด... วันท่ี …๑... เดอื น .....กุมภาพนั ธ.์ .... พ.ศ. ...๒๕๖๔... โดยหนังสอื ฉบับน้ี ขา้ พเจ้า นาย/นาง/นางสาว…..............................................นคร วิชา.......................................……… ตำแหนง่ …………............................................................กรรมการผจู้ ดั การใหญ.่ .........…....…..........................……………….….…….…. ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี .......๔......... หม่ทู …่ี ...…-…....... อาคาร/หมบู่ ้าน.................................ชั้นท.่ี .....-....... ห้องท.่ี ......-........ ตรอก/ซอย...งามวงศว์ าน ๒.... ถนน........งามวงศว์ าน.......... ตำบล/แขวง.......ตลาดขวัญ....... อำเภอ/เขต.......เมอื งนนทบุรี........ จงั หวดั .........นนทบรุ ี.......... รหสั ไปรษณีย์.....๑๑๐๐๐..... โทรศพั ท…์ .........๐๘ ๙๘๗๖ ๕๔๓๒............. โทรสาร (ถ้ามี)........-......... อเี มล์ (ถ้าม)ี ........................................................................nakorn@email.com............................................................................ บัตรประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หน้าท่ีของรัฐ/หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท่ี…............…๓ ๒๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๕................... (ถ่ายเอกสารพรอ้ มรบั รองสำเนาถกู ต้องแนบมาดว้ ย) วันทอี่ อกบัตร…๑๙ ตลุ าคม ๒๕๖๐...วนั ท่หี มดอายุ..๑๑ ธนั วาคม ๒๕๖๘… ขอมอบหมายให้ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…….....……เอกอุ วิชา…………………....…………………….......... ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี.........๒......... หมู่ที…่ …-…. อาคาร/หมู่บา้ น......สายลมจอย ฮลิ ลไ์ ซด.์ ....ชัน้ ท.ี่ .....-....... หอ้ งท.่ี .....-....... ตรอก/ซอย......สายลมจอย ฮลิ ลไ์ ซด์ ๕...... ถนน.....สายลมจอย ......... ตำบล/แขวง.....เวยี งพางคำ..... อำเภอ/เขต.......แมส่ าย....... จังหวัด........เชยี งราย........ รหสั ไปรษณยี ์.......๕๗๑๓๐........ โทรศพั ท.์ .…๐๘ ๑๑๒๓ ๔๕๖๕... โทรสาร (ถา้ ม)ี .....๐ ๕๓๑๒ ๓๔๕๗..... อเี มล์ (ถา้ มี)..............................................................................akeu@email.com........................................................................... บัตรประจำตวั ประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หน้าท่ขี องรัฐ/หนังสอื เดนิ ทาง เลขท…่ี ............…๓ ๒๐๐๑ ๐๑๒๓๔ ๕๖๕.................... (ถ่ายเอกสารพร้อมรบั รองสำเนาถูกต้องแนบมาด้วย) วนั ทอ่ี อกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ทหี่ มดอายุ…..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… เป็นผูด้ ำเนินกจิ การในการผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรอื มไี ว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) การใดที่ นาย/นาง/นางสาว……….…เอกอุ วิชา………..ได้กระทำไปตามท่ีมอบหมายน้ี ให้เสมือนว่าเป็นการกระทำของ ข้าพเจา้ และข้าพเจ้าขอรบั ผดิ ชอบทุกประการ ลงชือ่ ………นคร วิชา…………ผู้มอบหมาย ลงชอื่ ……เอกอุ วชิ า……ผู้รบั มอบหมาย (…………นายนคร วิชา…........…) (….นายเอกอุ วชิ า……) ลงชื่อ….วัชราภรณ์ ร่มโพธ…์ิ …พยาน (….นางสาววัชราภรณ์ รม่ โพธิ์…) ลงชอ่ื …สายปา่ น เนตรทราย…พยาน (…นางสาวสายปา่ น เนตรทราย...) อากร อากร แสตมป์ แสตมป์ ๑๐ บาท ๒๐ บาท ติดอากร 30 บาท และประทบั ตราบริษทั ฯ (ถ้ามี) (แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรอื สำเนาบตั รประจำตวั เจ้าหน้าที่ของรฐั หรอื สำเนาหนังสือเดินทางและใบอนุญาตทำงาน (กรณี ชาวตา่ งชาติ) ของผู้มอบหมายพรอ้ มรบั รองสำเนาถกู ตอ้ ง และแนบสำเนาบตั รประจำตัวประชาชน หรือ สำเนาบตั รประจำตวั เจ้าหน้าทข่ี อง รฐั ของผรู้ ับมอบหมายพร้อมรบั รองสำเนาถกู ตอ้ ง) กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๔ ตัวอยา่ งใบอนญุ าตผลติ (ปลกู ) แบบ กญั ชง ๑-๑ รปู แบบเลขทอ่ี ้างองิ และ เลขทใ่ี บอนุญาตเปน็ ตัวอยา่ ง เพอ่ื ประกอบการอธิบาย เท่าน้นั ใบอนุญาต ผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขทอ่ี ้างอิง.....ชร ๒/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนญุ าตฉบบั นใี้ หไ้ วแ้ ก่ ......................บริษทั เฮมพแ์ พลน จำกัด..................... โดยม.ี .................................................................นายเอกอุ วชิ า.........................................................เปน็ ผดู้ ำเนนิ กจิ การ เพ่อื แสดงว่าเปน็ ผ้รู บั อนุญาตผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนญุ าตท.่ี .....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พนื้ ทลี่ ำดบั ที่......๑....... ณ สถานทปี่ ลูกชือ่ .....................................................................ไรเ่ ฮมพแ์ พลน................................................................................ วัตถุประสงค์ทไี่ ด้รับอนุญาต คอื ................................เพื่อประโยชนใ์ นการผลิตเมลด็ พนั ธุร์ บั รอง.................................................. ตั้งอยเู่ ลขท่ี............................................................................๑๐............................................................................ หมู่ที่......-....... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน.........เชยี งใหม่-เชยี งราย...... ตำบล/แขวง.......แม่เจดยี ์........ อำเภอ/เขต........เวยี งป่าเป้า......... จังหวดั ...........เชยี งราย............ รหัสไปรษณยี .์ ......๕๗๒๖๐....... โทรศพั ท์....๐ ๕๓๑๓ ๕๗๙๐.... โทรสาร................-.................. ขนาดพนื้ ท่ีแปลงปลกู ..................................................................................๕ ไร.่ ...................................................................................... คา่ พกิ ัดแปลงปลกู ...................................................................47 Q 5๔๘๘๔๖ ๒๑๐๘๖๒๕................................................................ ช่ือพันธุ์...............................เอชพี ๑ (HP1)............................. แหล่งทมี่ า.......................บรษิ ัท เฮมพ์แพลน จำกัด...................... ส่วนทใ่ี ช้ในการปลกู ..............เมลด็ ...............วธิ กี ารปลูก...........-............ รปู แบบการปลูก..............กลางแจ้ง (Outdoor)…….….. หมายเหตุ..................................................................................................................................................................................................... ใบอนญุ าตฉบบั นใ้ี หใ้ ชไ้ ด้จนถึงวนั ที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ดเ้ ฉพาะสถานทซี่ ึง่ ระบุไว้ในใบอนุญาตเท่านน้ั ใหไ้ ว้ ณ วนั ท่ี .........๕........... เดอื น ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผอู้ นุญาต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ได้จัดทำข้ึนเพือ่ ให้ผ้ปู ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรบั เปลยี่ นวิธีการใส่ขอ้ มลู ลงในแบบฟอร์มของใบอนญุ าตตามความ เหมาะสมของการปฏบิ ตั งิ าน กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๕ ตัวอย่างที่ ๗ กรณีขอเพื่อดำเนินการหลายวัตถปุ ระสงค์ บริษัท เฮมพ์ฮับ จำกัด สำนักงานใหญ่ต้ังอยู่ที่กรุงเทพมหานคร มีความประสงค์จะขออนุญาตปลูก กัญชงในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ เพ่ือการปรับปรุงพันธุ์ (ในอนาคตมีแผน ที่จะผลิตเมล็ดพันธ์ุรับรอง จึงต้องมีการ ศึกษาวจิ ยั เพือ่ ปรบั ปรุงพนั ธ์ุโดยทดลองปลกู ก่อน) และเพื่อนำไปจำหน่ายท้งั ในและต่างประเทศ การทดลองปลูกเพื่อปรับปรุงพันธุ์ ใช้เมล็ดพันธุ์นำเข้าไปปลูกท่ีจังหวัดพิษณุโลก เมื่อปลูกแล้วจะนำ สารสกัดจากกัญชงไปวิเคราะห์ปริมาณสารแคนนาบินอยด์ที่ห้องปฏิบัติการของบริษัท เฮมพ์ฮับ จำกัด ที่กรงุ เทพมหานคร ตามโครงการศึกษาวจิ ัยเพือ่ ปรับปรุงพนั ธุ์กัญชงไร่เฮมพ์ฮับปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕ การนำไปใช้เชิงพาณิชย์ ใชเ้ มล็ดพันธุ์นำเข้าไปปลูกที่จังหวัดพิษณุโลก นำส่วนของกญั ชงท่ีได้จากการ ปลูกไปจำหน่ายให้แก่ผู้ประกอบการรายอื่นทั้งในประเทศและต่างประเทศ โดยสถานท่ีจำหน่ายอยู่ท่ีจังหวัด พิษณุโลก โดยจะปลูกกลางแจ้ง แบบออร์แกนิค จำนวน ๓ ไร่ ที่จังหวัดพิษณุโลก การขออนุญาตนี้เป็นการขอ อนุญาตคร้ังแรกของปี และยังไม่เคยได้รับอนุญาตใด ๆ เกี่ยวกับกัญชงมาก่อน (บริษัท เฮมพ์ฮับ จำกัด ได้รับการ อนุญาตจากผพู้ ัฒนาพนั ธก์ุ ญั ชงที่นำมาใช้ปลกู เพื่อการปรบั ปรงุ พันธ์ุในครัง้ นี้แล้ว) หมายเหตุ ช่ือผขู้ ออนุญาต ผู้ดำเนินกจิ การ สถานท่ี และข้อมลู อ่นื ๆ ในตัวอยา่ ง เป็นการสมมติเพื่อประกอบ การอธบิ ายเท่าน้ัน คำขอรบั ใบอนญุ าตทยี่ ่ืนและสถานท่ยี ื่นคำขอ กรณีบริษัท เฮมพ์ฮบั จำกัด แบบคำขอ สถานท่ยี ่ืนคำขอ คำขอรบั ใบอนุญาตผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกญั ชง ๑) สำนักงานสาธารณสุขจงั หวัดพษิ ณุโลก คำขอรบั ใบอนุญาตผลิต (ทม่ี ิใช่การปลกู ) ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (แบบกัญชง ๒) สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนญุ าตนำเข้ายาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกญั ชง ๓) สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนญุ าตสง่ ออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกัญชง ๔) สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนุญาตจำหน่ายยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (แบบกัญชง ๕) สำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั พิษณุโลก คำขอรับใบอนญุ าตนำเข้าซ่งึ กัญชงในแต่ละคร้ัง (แบบ NAR. 5 (HEMP)) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนุญาตสง่ ออกซึง่ กัญชงในแตล่ ะคร้งั (แบบ NAR. 5 (HEMP)) สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หมายเหตุ กรณยี ื่นคำขอพร้อมกนั ณ สถานท่ยี ่ืนคำขอแหง่ เดียวกัน หากปรากฏว่ามีเอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบคำขอซำ้ กนั ผูข้ ออนญุ าตสามารถย่ืนเอกสารดงั กล่าวเพยี งชดุ เดยี วในการขออนุญาตครั้งนน้ั ๆก็ได้ กรณีบริษัท กัญชงกดู๊ จำกดั (ผู้รับซื้อชอ่ ดอกกัญชงแหง้ ) แบบคำขอ สถานที่ย่ืนคำขอ คำขอรบั ใบอนญุ าตผลิต (ทมี่ ใิ ช่การปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกญั ชง ๒) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กรณีมหาวิทยาลัยพฤกษาศาสตร์ (ผ้รู บั ซอ้ื ชอ่ ดอกกัญชงแหง้ ) สถานท่ีย่ืนคำขอ แบบคำขอ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนญุ าตมีไว้ในครอบครองซงึ่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกญั ชง ๖) กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๖ ตวั อย่างการกรอกคำขอผลิต (ปลูก) (สำหรับเจา้ หนา้ ท)่ี สสจ. กรอก ขอ้ มลู ส่วนนี้ สถานทีผ่ ลติ ตง้ั อยใู่ นตา่ งจังหวัด คำขอรับใบอนุญาต แบบกัญชง ๑ ย่ืนท่ี สสจ. พิษณุโลก (โปรดระบุ) ผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เลขรบั ที่ ๒/๖๔ (ป) วันท่รี บั ๕ ก.พ. ๖๔ เฉพาะกญั ชง ❑ สถานท่ผี ลติ ต้งั อยูใ่ น กทม. ยื่นท่ี อย. เลขรบั ท่ี.................... วันทรี่ ับ.................... โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ที่เลอื กและกรอกข้อมลู ให้ถูกต้อง ครบถว้ น ขอคร้งั แรกของปีปฏทิ ิน พ.ศ. ๒๕๖๔ ❑ ขอเพิม่ ลำดบั พ้ืนท่ีระหว่างปีปฏทิ นิ จากเดมิ ทไ่ี ดร้ บั อนุญาตไวแ้ ลว้ ของเลขท่อี า้ งอิงที่...................... ❑ ขอต่ออายใุ บอนญุ าตเลขท่ี............ เพ่ือตอ่ อายุประจำปี พ.ศ. ............ (ไม่มกี ารแก้ไขเปลย่ี นแปลงรายการจากเดิมทีไ่ ด้รบั อนุญาตไว้) ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผ้ขู ออนญุ าตและผ้ดู ำเนนิ กิจการ (โปรดเลือกกรอกข้อมลู ในขอ้ ที่ตรงตามประเภทผขู้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ช่อื ผู้ขออนญุ าตและผู้ดำเนนิ กจิ การ คือ นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล........................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ........................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี ......................... หมู่ที่………. อาคาร/หมบู่ ้าน............................................ชัน้ ท.่ี ............ หอ้ งท.่ี .............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถา้ มี)….…........................... อีเมล์ (ถ้าม)ี ........................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกิจชมุ ชน ทไี่ ม่เปน็ นิตบิ ุคคล : ชื่อวิสาหกจิ ชมุ ชนผขู้ ออนุญาต.................................................................................................................................................. เลขประจำตวั ผ้เู สียภาษอี ากร---- รหสั ทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน..................................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีต้งั สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที.่ .................. หมู่ที่…... อาคาร/หมู่บา้ น.................................ชัน้ ท่ี............. หอ้ งท.่ี ............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวดั ..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้ามี)….…........................... ชื่อผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การการแทนวิสาหกจิ ชุมชน คือ นาย/นาง/นางสาว............................................................................ นามสกุล................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ........................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ......................... หมู่ท่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ชัน้ ที่............. ห้องที่............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…........................... อเี มล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๗ ๑.๓ กรณีนิติบุคคล : ๑.๓.๑ นติ ิบคุ คลที่เป็นหน่วยงานของรัฐ ช่ือนติ บิ ุคคลผู้ขออนุญาต....................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผเู้ สียภาษีอากร---- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ัง้ สำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี .................. หมู่ที่…... อาคาร/หมูบ่ ้าน..............................ชนั้ ท่ี............. หอ้ งที.่ ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)…............................. ช่อื ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ คุ คลผู้ขออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาติ.......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที่....................... หมู่ท่ี………. อาคาร/หม่บู ้าน...............................................ชน้ั ท่ี............. ห้องท่.ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ……........................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบคุ คลอ่ืนทม่ี ใิ ช่หนว่ ยงานของรฐั ช่อื นติ ิบคุ คลผ้ขู ออนญุ าต (บรษิ ทั มหาชนจำกดั /บริษัทจำกดั /ห้างหนุ้ ส่วนจำกดั /หา้ งหุ้นส่วนสามัญนิติบคุ คล/ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชุมชน ท่เี ปน็ นิตบิ ุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรือนติ บิ คุ คลอ่ืนทจ่ี ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชอ่ื ..........................................................................บรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ......................................................................... เลขทะเบียนนติ ิบุคคล ๐ - ๙ ๒ - ๑ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี งั้ สำนกั งานใหญต่ ามทะเบียนบา้ น เลขที่.....๑.....หมู่ที่…-... อาคาร/หมู่บ้าน........เฮมพ์ฮับ........ช้ันท่ี.....๒๕..... หอ้ งท.่ี ....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม.............. จงั หวัด...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถ้าม)ี ….....-........ ช่อื ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนติ บิ ุคคลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว...............................พัฒนา................................ นามสกลุ ...............................เพยี งพอ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วนั เกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดอื น สัญชาติ...........ไทย.......... ถ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที่.........๕......... หมู่ที่……-….. อาคาร/หมู่บา้ น......ไอดินกลิ่นดาว.......ชน้ั ท่.ี .......-.......... หอ้ งที.่ .......-.......... ตรอก/ซอย...............ไอดินกลน่ิ ดาว ๑............. ถนน.........สายไถหม........... ตำบล/แขวง......สายไหม...... อำเภอ/เขต.....สายไหม...... จงั หวัด...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์…๐๙ ๑๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-......... อีเมล์ (ถ้าม)ี ......................................................๐.................... [email protected]............................................................................ กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๘ ส่วนที่ ๒ ขอ้ มูลพน้ื ทปี่ ลกู กญั ชง (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถว้ น) พ้นี ทล่ี ำดบั ท่ี ๑ วตั ถปุ ระสงค์ในการขออนญุ าต (เลือกไดม้ ากกว่า ๑ วัตถุประสงค์ แตห่ ากใช้พ้นื ที่ปลูกน้ีเพอื่ วัตถุประสงคท์ ี่ (๒) จะสามารถเลือกได้เพยี ง ๑ วตั ถปุ ระสงค์) ❑ (๑) เพอ่ื ประโยชนต์ ามภารกจิ ของหนว่ ยงานของรฐั (ซึง่ มใิ ช่กรณีตามวัตถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่ือการใชป้ ระโยชนจ์ ากเส้นใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วิถชี ีวิต และใชใ้ นครอบครวั เทา่ นนั้ (ครอบครวั ละไม่เกินหนึ่งไร่) เกษตรกรผปู้ ลูก ชือ่ .........................นามสกุล..........................................เลขประจำตัวประชาชน ---- (๓) เพอื่ ประโยชนใ์ นเชิงพาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม ❑ (๔) เพือ่ ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (๕) เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (โครงการศกึ ษาวจิ ัยเพ่อื ปรบั ปรุงพันธกุ์ ัญชงไรเ่ ฮมพ์ฮับปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕) ❑ (๖) เพอื่ ประโยชน์ในการผลิตเมล็ดพันธุ์รบั รอง รูปแบบการปลกู (โปรดเลอื ก ๑ รูปแบบการปลกู ต่อ ๑ ลำดบั พื้นท่เี ทา่ น้นั ) กลางแจ้ง (Outdoor) ❑ อาคารหรอื โรงเรือนระบบปิด (Indoor) ❑ โรงเรอื นท่วั ไป ท่ไี ม่ใช่ระบบปิด (Greenhouse) ❑ อื่น ๆ โปรดระบุ ............................................................................ รายละเอยี ดสถานท่ี ชือ่ สถานทป่ี ลกู (ถ้ามี)….....................…………...........................…...............ไรเ่ ฮมพ์ฮบั ............................................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน ๙ ๓ ๕ ๙ - ๙ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที่.......๑๐........ หมู่ที่…..-.…. อาคาร/หม่บู า้ น.................-.......................ชั้นที.่ .....-....... หอ้ งท.่ี .........-............. ตรอก/ซอย............-................ ถนน.......นครไทย - ชาตติ ระการถ....... ตำบล/แขวง......นครไทย...... อำเภอ/เขต...........นครไทย........... จงั หวัด.........พิษณุโลก........... รหัสไปรษณีย์ ๖ ๕ ๑ ๒ ๐ โทรศัพท์….๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐...... โทรสาร (ถ้าม)ี …......-......... ขนาดพื้นท่ีแปลงปลูก....................................................................๓ ไร่...........................................................................(โปรดระบุหน่วย) คา่ พกิ ัดแปลงปลูก...................................................๑๖̊ ๒๑'๑๒.๓๓\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๐\" E ............................................................. ประเภทเอกสารท่ดี ิน...โฉนดท่ดี นิ (น.ส. ๔ จ.)... เลขที่/แปลงท/่ี ระวางที่..............เลขท่ีโฉนด ๖๗๘๙๐ ระวาง ๖๗๘๙ III ๕๕๕๕-๐๐ เลขทด่ี ิน ๖๗๘............. ออกโดย.................................................................กรมที่ดนิ ................................................................................ ผู้ขออนญุ าต/ผู้ดำเนินกิจการ เป็นเจ้าของทีด่ นิ หรอื เปน็ ผทู้ ีไ่ ดร้ ับอนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชน์ในทีด่ ินของรัฐ ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผู้ดำเนินกจิ การ ไมใ่ ช่เจ้าของท่ีดนิ แตเ่ ปน็ ผูเ้ ชา่ หรอื เป็นผ้ขู อใช้ท่ีดินจากเจา้ ของที่ดนิ ซ่ึงเปน็ ทีด่ นิ ทสี่ ามารถให้เชา่ /ให้ใช้ท่ดี นิ ได้ ตามกฎหมายท่ีเก่ียวขอ้ ง โดยเจา้ ของท่ดี ินช่อื ......................................................... นามสกลุ ............................................................. เลขประจำตัวประชาชน ---- (ทัง้ น้ี การเชา่ หรือการใชท้ ดี่ ินต้องถกู ต้องตามกฎหมายที่เกี่ยวขอ้ ง ซึ่งเปน็ ความรบั ผิดชอบของผขู้ ออนุญาตทต่ี อ้ งตรวจสอบกอ่ นยืน่ คำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ดำเนินกจิ การ ไม่ใช่เจา้ ของท่ีดนิ หรอื ผู้ที่ได้รบั อนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ นที่ดินของรัฐ แต่เกษตรกรผู้ปลูกกัญชงในที่ดนิ แห่งนี้ เป็นผู้ท่ีไดร้ บั อนญุ าตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ นท่ดี ินของรัฐ ซึง่ รบั รองว่าได้ทำประโยชน์ในท่ดี ินของรัฐด้วยตนเองตามทรี่ ะบชุ อ่ื ไว้ในหนังสืออนุญาตให้ ใชป้ ระโยชน์ในทด่ี ินของรัฐ พันธ์ุและส่วนของกัญชงท่ีใช้ปลกู (ทัง้ นี้ ต้องใช้เมล็ดพนั ธก์ุ ัญชงจากต้นกัญชงที่มีปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและช่อดอก ไมเ่ กินรอ้ ยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนักแห้ง) ❑ (๑) พนั ธ์จุ ากเมลด็ พันธุร์ บั รอง ชอ่ื พนั ธุ์........................................... แหลง่ ทีม่ า..................................................................................... สว่ นทีใ่ ช้ในการปลูก ❑ เมลด็ ❑ สว่ นอน่ื ท่ีไมใ่ ช่เมลด็ คือ ............................................... วธิ ีการปลูก.................................................. ❑ (๒) พันธุใ์ นประเทศไทยที่ไมใ่ ช่เมลด็ พันธุ์รับรอง ช่อื พนั ธุ์ (ถา้ มี) ...................................... แหล่งท่ีมา................................................... สว่ นทใ่ี ช้ในการปลกู ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอื่นทไ่ี ม่ใชเ่ มลด็ คือ ................................................... วธิ กี ารปลูก............................................. (๓) พนั ธท์ุ มี่ าจากการนำเขา้ ชือ่ พนั ธุ์.................Born............... แหล่งที่มา.............................สาธารณรัฐ xxx................................... สว่ นทใ่ี ช้ในการปลูก เมล็ด ❑ สว่ นอื่นทไี่ มใ่ ช่เมล็ด คอื ................................................... วิธกี ารปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลส่วนท่ี ๒ มีมากกวา่ ๑ พื้นที่ โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มูลเพิ่มเตมิ กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๐๙ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผขู้ ออนญุ าตและวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตผลิต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรอื หลกั ฐานที่ตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสทิ ธิ์ในท่ดี ินหรอื หนังสือแสดงสิทธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรอื หนงั สืออนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชน์ใน ทด่ี นิ ของรัฐ ท่ีเป็นพื้นทป่ี ลกู ❑ (๓) หนังสอื ให้ความยินยอมจากผใู้ ห้เช่าหรอื ผู้ให้ใชท้ ด่ี นิ (กรณขี อเช่าหรือขอใช้ท่ีดินของบุคคลอื่นในการปลูก ทงั้ นีต้ อ้ งดำเนินการถกู ตอ้ งตามกฎหมาย ทเี่ ก่ยี วขอ้ งดว้ ย) ❑ (๔) แผนทีแ่ สดงทตี่ ง้ั สถานท่ีปลกู และเส้นทางการเขา้ ถงึ สถานทปี่ ลูก ทร่ี ะบุลำดับพื้นทป่ี ลูกเรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต คา่ พิกัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานท่ีใกล้เคยี ง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรอื โรงเรอื น (กรณีปลกู ในอาคารหรอื โรงเรือน) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจง้ ) ❑ (๖) แผนการผลติ ❑ (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ ีการทำลายสว่ นของกัญชงทเ่ี หลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังตอ่ ไปน้เี พิ่มเตมิ ใหต้ รงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตท่ที ่านเลือก เพอื่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๙) โครงการศกึ ษาวจิ ัยท่ีมีรูปแบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ัยต้องเปน็ ผทู้ ่มี คี วามรู้ในสาขาวิชา ท่ีเก่ียวข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ท้ังน้หี ากผูร้ ว่ มศกึ ษาวจิ ยั เป็นผูท้ ่ีอยใู่ นสงั กัดหนว่ ยงานอ่นื ตน้ สังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สตั วเ์ พอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยทใี่ ช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์) วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ทไ่ี มเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลักฐานท่ีตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสอื สำคัญแสดงการจดทะเบียนวสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสริมวิสาหกจิ ชุมชน ทยี่ งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซง่ึ แสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าตนี้และแสดงบัญชรี ายชือ่ สมาชิกวสิ าหกิจชุมชน ❑ (๒) หนังสือแสดงวา่ ตนเปน็ ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การแทนวิสาหกิจชุมชน ❑ (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ี่ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน ❑ (๔) สำเนาหนงั สือแสดงกรรมสิทธใิ์ นท่ดี ินหรือหนงั สอื แสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรอื หนังสืออนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชนใ์ น ท่ดี ินของรัฐ ทเ่ี ป็นพน้ื ท่ีปลูก ❑ (๕) หนงั สอื ใหค้ วามยินยอมจากผูใ้ ห้เช่าหรอื ผใู้ หใ้ ช้ที่ดนิ (กรณขี อเชา่ หรือขอใช้ท่ดี นิ ของบคุ คลอื่นในการปลกู ท้งั นต้ี อ้ งดำเนนิ การถูกตอ้ งตาม กฎหมายทเ่ี กีย่ วขอ้ งด้วย) ❑ (๖) แผนทีแ่ สดงที่ตง้ั สถานที่ปลูกและเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานทีป่ ลกู ที่ระบุลำดับพนื้ ท่ีปลกู เรยี งตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ค่าพกิ ัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานทใี่ กล้เคยี ง ❑ (๗) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรอื น และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณปี ลูกในอาคารหรอื โรงเรือน) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจง้ ) ❑ (๘) แผนการผลติ ❑ (๙) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๐) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวธิ ีการทำลายสว่ นของกัญชงท่เี หลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่นื เอกสารดังต่อไปนี้เพม่ิ เตมิ ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทที่ า่ นเลอื ก เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พันธุ์ ❑ (๑๑) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ท่มี ีรปู แบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผูศ้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเปน็ ผูท้ มี่ ีความรู้ในสาขาวชิ า ทเ่ี กยี่ วข้องกับโครงการศึกษาวจิ ยั ทั้งนห้ี ากผรู้ ว่ มศกึ ษาวิจยั เปน็ ผูท้ ่ีอยูใ่ นสังกดั หน่วยงานอน่ื ตน้ สงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๒) ผลการวเิ คราะหเ์ พอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย)์ ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพ่ืองานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยท่ใี ช้สตั วเ์ พ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๐ นติ บิ ุคคล เอกสารหรือหลักฐานที่ต้องใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนงั สือรบั รองการจดทะเบียนนติ บิ ุคคลที่ออกใหไ้ ม่เกินหกเดอื น หรอื สำเนาใบทะเบียนจดั ตั้งกลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าด้วย สหกรณ์ท่ยี งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสอื สำคญั แสดงการจดทะเบียนวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายที่ยงั คงสถานะดำเนินกิจการอยู่ ซ่งึ แสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาตน้ีและ แสดงบัญชีรายช่ือกรรมการผจู้ ัดการ ห้นุ ส่วนผู้จดั การ หรือสมาชกิ วสิ าหกิจชมุ ชนและกลุ่มเกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรือ เอกสารแสดงภารกจิ ของหนว่ ยงานของรฐั ทส่ี อดคล้องกับวตั ถุประสงคใ์ นการขออนญุ าต กรณผี ้ขู ออนญุ าตเปน็ หนว่ ยงานของรฐั หรือ เอกสารอน่ื ๆ ทแี่ สดงการเปน็ นติ บิ ุคคล (๒) หนงั สือแสดงว่าตนเป็นผูไ้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการของนิติบุคคลผูข้ ออนญุ าต (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผู้มอี ำนาจกระทำการแทนนติ ิบุคคล หรอื หนุ้ สว่ นผู้จัดการ (๔) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ่ไี ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนิติบุคคล (๕) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสทิ ธิใ์ นทดี่ ินหรือหนังสือแสดงสิทธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสอื อนุญาตใหใ้ ช้ประโยชน์ใน ทดี่ นิ ของรัฐ ท่ีเป็นพน้ื ทป่ี ลูก ❑ (๖) หนังสือให้ความยินยอมจากผใู้ หเ้ ชา่ หรือผ้ใู ห้ใชท้ ่ดี ิน (กรณีขอเช่าหรือขอใช้ทดี่ ินของบุคคลอื่นในการปลกู ทงั้ นี้ตอ้ งดำเนินการถูกต้องตาม กฎหมายทเี่ กยี่ วขอ้ งด้วย) (๗) แผนท่แี สดงที่ตงั้ สถานท่ปี ลกู และเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานท่ีปลกู ทีร่ ะบุลำดับพื้นที่ปลกู เรียงตามลำดบั ในคำขออนุญาต ค่าพิกดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานท่ีใกลเ้ คียง (๘) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรอื น และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรือน (กรณีปลูกในอาคารหรอื โรงเรือน) หรอื ภาพถ่ายแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) (๙) แผนการผลติ (๑๐) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๑๑) มาตรการรักษาความปลอดภัย และวธิ ีการทำลายส่วนของกัญชงทเี่ หลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลักฐานเพมิ่ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ต่อไปนเี้ พ่ิมเติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงค์การขออนุญาตทท่ี ่านเลอื ก เพ่ือประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พันธุ์ (๑๒) โครงการศึกษาวิจยั ทม่ี รี ูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าต โดยผู้ศกึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผทู้ ีม่ ีความรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกย่ี วข้องกบั โครงการศึกษาวิจยั ท้ังน้หี ากผรู้ ่วมศกึ ษาวจิ ยั เป็นผ้ทู ่อี ยู่ในสังกัดหน่วยงานอนื่ ตน้ สังกดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ (๑๓) ผลการวิเคราะหเ์ พื่อหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๔) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนุษย)์ ❑ (๑๕) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยทีใ่ ช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ต้นฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงคเ์ พ่อื ประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พนั ธุ์ (โปรดกรอกขอ้ มูลเพมิ่ เติมกรณตี อ่ อายุใบอนญุ าต) ผลการดำเนนิ การตามทีไ่ ด้รับการอนญุ าตในปปี ฏทิ นิ ท่ผี ่านมา ๑. ชอื่ โครงการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรอื ปรับปรงุ พนั ธุ์ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศึกษาวิจยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรปุ ผลการศึกษาวจิ ยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพิม่ เติม ขอ้ มลู ผปู้ ระสานงานของผู้ขออนญุ าต ชือ่ ผ้ปู ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................โชคชัย............................ นามสกุล..............................แสนฉลาด.................................... ตำแหน่ง (ถา้ ม)ี ….....................-…................................. หน่วยงานทส่ี งั กัด (ถา้ ม)ี ...…บริษัท เฮมพ์ฮับ จำกดั ….โทรศัพท…์ ............๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗................. อีเมล์ (ถ้าม)ี ............................................................................................khunchok@email.com.............................................................................................. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๑ ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผู้ขออนุญาตหรือผทู้ ไ่ี ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ ข้าพเจา้ ผขู้ อรับใบอนญุ าต/ผ้ไู ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ขอใหค้ ำรับรองวา่ (๑) มีคุณสมบัตแิ ละไม่มีลักษณะต้องหา้ ม ในการเป็นผู้ขออนุญาตตามทก่ี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ทีด่ นิ ทเี่ ป็นแปลงปลกู กัญชง ตามทรี่ ะบไุ วใ้ นคำขอรบั ใบอนญุ าตนนั้ (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสทิ ธห์ิ รือสทิ ธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรอื (ข) เป็นท่ดี นิ ทม่ี ีหนังสอื อนญุ าตใหข้ า้ พเจา้ ใช้ประโยชน์ในท่ีดนิ ของรัฐ หรือ (ค) เป็นทีด่ ินทขี่ า้ พเจ้าเชา่ หรือไดข้ อใชท้ ี่ดินจากบุคคลอ่ืนและได้รบั คำยินยอมจากผู้ให้เชา่ หรอื ผใู้ หใ้ ช้ท่ดี นิ นนั้ โดยเป็นที่ดนิ ท่เี จา้ ของท่ดี นิ สามารถใหผ้ อู้ ่นื เช่าหรอื ใหผ้ อู้ ืน่ เขา้ ทำประโยชนไ์ ด้ตามกฎหมายเท่านั้น (๓) ขา้ พเจา้ จะไมด่ ำเนนิ การใด ๆ ที่ไม่ตรงตามวัตถปุ ระสงค์ท่ีไดร้ ับอนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๔) ขา้ พเจา้ จะไมเ่ ปล่ยี นแปลงพนื้ ทก่ี ารผลติ (ปลูก) การใช้เมล็ดพันธ์หุ รือส่วนขยายพันธุ์อืน่ ๆ ของกญั ชง ในการปลูก แผนการผลิตและแผนการใชป้ ระโยชน์ จากทีไ่ ดใ้ ห้ขอ้ มูลกับผอู้ นญุ าตไว้ หากมคี วามประสงคท์ ี่จะแก้ไขข้อมูลดังกล่าว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามทกี่ ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลักเกณฑ์ต่างๆ ที่ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่คี ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งต้นทแี่ จง้ ไว้ในคำขอน้พี รอ้ มทง้ั เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาตทกุ ฉบับเป็นความจรงิ ถกู ต้อง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทุกประการ หากภายหลังปรากฏวา่ ขอ้ มลู ในคำขอนี้พร้อมทั้งเอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจา้ ถอื เป็นความรับผิดชอบของขา้ พเจา้ เองท้ังส้นิ (๖) ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบ เขา้ ใจ และพรอ้ มทจี่ ะปฏบิ ัติตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มทงั้ แนวทางและ หลักเกณฑ์ต่างๆ ทส่ี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่คี ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกีย่ วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคุมดูแล ไม่วา่ จะเป็นขอ้ มูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือขอ้ มูลขา่ วสารประเภทอ่นื ใดก็ตามท่ีเกี่ยวข้องกบั การขอ อนุญาตนี้ สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาขอ้ มลู ข่าวสารดังกล่าวทง้ั หมดให้แก่สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่ือ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลที่เกี่ยวกับการอนุญาตของ ข้าพเจ้าเพ่อื ประโยชน์ของทางราชการได้ ท้งั นี้ โดยให้ถอื วา่ เป็นการให้ความยนิ ยอมทงั้ กรณีทัว่ ไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยข้อมลู ขา่ วสารของราชการ ลงชอ่ื ................พัฒนา เพยี งพอ.................. ผูข้ ออนญุ าต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ (............…นายพัฒนา เพยี งพอ……………..) วนั ท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... ตราประทับ นิตบิ คุ คล หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารท่ีเป็นสำเนาทกุ ฉบบั กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๒ สสจ. กรอก สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ที่ (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในช่องว่าง) ขอ้ มลู ส่วนนี้ ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้งั เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จึงรบั คำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนินการตอ่ ไป ผขู้ ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนญุ าตทตี่ ้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานทไ่ี ม่ถกู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดทต่ี อ้ งแกไ้ ขให้ถูกต้อง แล้วดำเนินการตามข้อ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานที่ไมค่ รบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชือ่ .......ปาล์ม ชมสวน ............เจา้ หน้าที่ (……..นายปาลม์ ชมสวน..……) วันที่ .…๕.... เดอื น ...กุมภาพันธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานไมค่ รบถว้ น ไม่ถูกต้อง ❑ (๑) เจา้ หนา้ ท่ีไดแ้ จ้งใหผ้ ขู้ ออนญุ าตรับทราบแล้ว ซึง่ ผขู้ ออนุญาตจะแกไ้ ขและจัดสง่ เอกสารดังกลา่ วให้แก่เจา้ หน้าท่ี ภายในวนั ท่ี.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรอื หลกั ฐานดังกล่าวไมน่ ับรวมอย่ใู นระยะเวลาขั้นตอนการขออนญุ าต (ให้ดำเนินการตามขอ้ ๕.๓ ต่อไป) ลงชือ่ ..........................................เจา้ หนา้ ที่ ลงชอื่ ..............................................ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจใหย้ ื่นเอกสาร วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าทคี่ นื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานท้งั หมดเนอื่ งจากผูข้ ออนุญาตแจง้ ความประสงคข์ อคืนคำขอพร้อม เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพอ่ื นำไปแกไ้ ขและยืน่ คำขอใหมอ่ ีกครัง้ ลงช่อื ..........................................เจ้าหนา้ ที่ ลงชื่อ..............................................ผู้ขออนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผ้รู ับมอบอำนาจให้ยน่ื เอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมอื่ ผู้ขออนุญาตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เติมหรือทีแ่ กไ้ ขแล้ว ให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแก้ไขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ ท่ีถูกตอ้ งและครบถ้วน ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งต้น เจ้าหน้าท่ีจึงรบั คำขอและเอกสารเพอื่ ดำเนนิ การต่อไป ผขู้ ออนญุ าตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนุญาตทตี่ ้องชำระคา่ พิจารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ลงชอ่ื .............................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แกไ้ ขหรอื ไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างตน้ เจา้ หนา้ ทีจ่ งึ คืนคำขอ และแจง้ เป็นหนงั สือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนี้ให้แกผ่ ูย้ นื่ คำขอเพ่ือทราบเหตุแหง่ การคืนคำขอ ลงชอ่ื .............................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๓ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ปลกู ) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผ่นท่ี...๑.../...๑.... แผนการผลติ (ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชนย์ าเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปีปฏทิ นิ ) ชื่อผูข้ ออนุญาต ....................................................................บริษัท เฮมพ์ฮบั จำกัด................................................................................... ชอ่ื ผู้ดำเนนิ กจิ การ....................................................................นายพฒั นา เพยี งพอ................................................................................... ลำดับพน้ื ที่ กำหนดการปลูก กำหนดการเกบ็ เกี่ยว ส่วนของกญั ชงท่ีใช้ การนำกญั ชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบุเดอื นและป)ี (ระบุเดือนและปี) ประโยชน์ ๑ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ - พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔ วตั ถปุ ระสงค์เพ่ือประโยชน์ในเชิงพาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม (เกบ็ เกีย่ วใบ และ ชอ่ ดอก ๑) ใบ และ - จำหน่ายใบและช่อดอกกัญชงแห้งให้กับ กัญชงบางต้นก่อน ช่อดอกกญั ชงแหง้ บริษัท กัญชงกู๊ด จำกัด (รายละเอียดตาม เปลี่ยนเปน็ เมล็ด) เอ ก ส า ร รั บ ร อ ง ก า ร ซื้ อ สิ น ค้ า ข อ ง ▪ ใบไม่เป็นยาเสพตดิ บรษิ ัท กญั ชงกดู๊ จำกดั แนบท้าย) - ธันวาคม ๒๕๖๔ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ – จำหนา่ ยชอ่ ดอกกัญชงแหง้ ให้ Hemp (เก็บเกยี่ วลำตน้ และ ▪ ช่อดอกเปน็ ยาเสพตดิ Health Product Co. Ltd. ประเทศ ZZZ ให้โทษในประเภท ๕ เมลด็ ) (รายละเอยี ดตามเอกสารรับรองการซ้อื สินคา้ ของ Hemp Health Product Co. Ltd. แนบทา้ ย) – จำหนา่ ยชอ่ ดอกกญั ชงแห้งให้มหาวทิ ยาลัย พฤษภาศาสตร์(รายละเอยี ดตามเอกสารรบั รอง การซอ้ื สนิ คา้ ของมหาวทิ ยาลยั พฤษภาศาสตร์ แนบทา้ ย) ๒) เปลอื กลำต้น - จำหน่ายให้กับบริษัท กระดาษพิมพ์ดี จำกัด เพอื่ นำไปผลิตกระดาษ ▪ เปลือกลำตน้ ไม่เปน็ ยาเสพติด (รายละเอียดตามเอกสารรับรองการซ้ือสินค้า ใหโ้ ทษในประเภท ๕ ของบริษทั กระดาษพมิ พด์ ี จำกัด แนบทา้ ย) ๓) แกนลำต้น - จำหน่ายให้กับบริษัท นวัตกรรมคอนกรีต จำกัด เพ่ือนำไปผลิตวัสดุก่อสร้างและวัสดุ ▪ แกนลำต้นไมเ่ ป็นยาเสพติด ตกแต่งอาคาร ให้โทษในประเภท ๕ (รายละเอียดตามเอกสารรับรองการซ้ือสินค้า ข อ งบ ริษั ท น วัต ก รรม ค อ น ก รีต จ ำกั ด แนบทา้ ย) ๔) เมล็ด - จำหน่ายเมล็ดกัญชงกระเทาะเปลือก ให้กับ ▪ เมลด็ ไม่เปน็ ยาเสพติดให้ บริษัท เฮมพ์ฟู๊ด จำกัด (รายละเอียด ตาม โทษในประเภท ๕ เอก สารรับ รอ งก ารซ้ือ สิน ค้าขอ งบ ริษั ท เฮมพ์ฟู๊ด จำกดั แนบทา้ ย) วตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ๑) ทกุ สว่ นของต้นกัญชง - เก็บข้อมลู จากทุกส่วนของกัญชงเพื่อปรับปรุง พันธุ์กัญชงให้ได้ผลผลิตตามที่ต้องการและ ▪ช่อดอกเปน็ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เหมาะสมกับสภาพแวดลอ้ มของประเทศไทย ▪ สว่ นอนื่ ๆ นอกเหนือจากช่อดอกของกัญชง และนำไปสกดั สารเพื่อวิเคราะห์หาปรมิ าณสาร แคนนาบินอยด์ ตาม “โครงการศึกษาวิจัยเพ่ือ ไม่เปน็ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ ปรับปรุงพันธกุ์ ัญชงไร่เฮมพฮ์ ับปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕” ตราประทับ ลงช่อื ................พัฒนา เพยี งพอ.................. ผูข้ ออนุญาต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ นิตบิ คุ คล (............…นายพฒั นา เพยี งพอ……………..) วนั ท่ี …๔... เดอื น .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๔ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอผลิต (ทม่ี ิใชก่ ารปลกู ) (สำหรับเจา้ หน้าที)่ ❑ สถานท่ีผลติ ต้งั อย่ใู นตา่ งจังหวัด คำขอรบั ใบอนุญาต แบบกัญชง ๒ ยน่ื ท่ี สสจ. ......................... (โปรดระบุ) ผลิต (ท่ีมใิ ชก่ ารปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เลขรบั ที่.................... วนั ทรี่ ับ.................... เฉพาะกัญชง สถานท่ีผลติ ตัง้ อยใู่ น กทม. ย่นื ที่ อย. อย. กรอกขอ้ มูล สว่ นนี้/ เลขรบั ที่ ๑/๖๔ (มป) วันทีร่ ับ ๕ ก.พ. ๖๔ รปู แบบเลขรบั โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ ของข้อทเ่ี ลือกและกรอกขอ้ มลู ใหถ้ ูกต้อง ครบถ้วน เปน็ ตวั อยา่ งเพื่อ ประกอบการ ขอครั้งแรกของปปี ฏิทิน พ.ศ. ๒๕๖๔ อธบิ ายเทา่ นั้น ❑ ขอเพิม่ สถานท่รี ะหวา่ งปปี ฏทิ นิ จากเดมิ ทไี่ ด้รบั อนญุ าตไว้แล้ว ของเลขที่อ้างองิ ท.่ี ..................... ❑ ขอต่ออายุใบอนญุ าตเลขท.ี่ ........... เพื่อตอ่ อายุประจำปี พ.ศ. ............ (ไมม่ กี ารแกไ้ ขเปลย่ี นแปลงรายการจากเดิมท่ไี ด้รบั อนุญาตไว)้ ส่วนที่ ๑ ขอ้ มูลผู้ขออนญุ าตและผดู้ ำเนินกิจการ (โปรดเลือกกรอกข้อมูลในขอ้ ที่ตรงตามประเภทผูข้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี คุ คลธรรมดา : ชื่อผูข้ ออนุญาตและผดู้ ำเนนิ กจิ การ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ................................. เลขประจำตัวประชาชน ---- วันเกดิ (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ................. เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยูต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี ...................... หมู่ที่………. อาคาร/หมู่บา้ น.....................................ชนั้ ท่ี............. ห้องท่ี............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต............................. จังหวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….….................. อเี มล์ (ถ้ามี).................................................................................................................................................................................. ๑.๒ กรณวี ิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสรมิ วิสาหกิจชมุ ชน ท่ไี มเ่ ป็นนิตบิ ุคคล : ช่ือวสิ าหกิจชมุ ชนผูข้ ออนุญาต......................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษอี ากร---- รหสั ทะเบียนวสิ าหกิจชมุ ชน............................. เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่ตง้ั สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ .................. หมู่ที่…... อาคาร/หมบู่ ้าน....................ชน้ั ที.่ ............ หอ้ งที่.................. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต................................ จังหวดั ................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................ ชือ่ ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวิสาหกจิ ชุมชน คอื นาย/นาง/นางสาว.................................................................... นามสกุล.................................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาติ......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที่....................... หม่ทู ี่………. อาคาร/หมู่บ้าน.....................................ชั้นท่ี............. หอ้ งท่ี.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................. อำเภอ/เขต............................... จงั หวัด................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี …....................... อีเมล์ (ถ้ามี).................................................................................................................................................................................. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๕ ๑.๓ กรณีนิตบิ ุคคล : ๑.๓.๑ นติ บิ คุ คลที่เป็นหนว่ ยงานของรฐั ชอ่ื นติ บิ คุ คลผูข้ ออนุญาต....................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษีอากร---- เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ง้ั สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที่................... หมูท่ ่ี…... อาคาร/หมู่บ้าน..............................ช้นั ท่.ี ............ ห้องที่.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)…............................. ช่อื ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนติ บิ ุคคลผู้ขออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยูต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี ...................... หม่ทู ่ี………. อาคาร/หม่บู ้าน...............................................ชัน้ ท่ี............. ห้องท่ี............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ บิ คุ คลอ่นื ท่ีมใิ ชห่ น่วยงานของรฐั ชอื่ นติ ิบุคคลผู้ขออนุญาต (บรษิ ทั มหาชนจำกดั /บริษัทจำกดั /หา้ งหุ้นส่วนจำกัด/หา้ งหุน้ ส่วนสามัญนติ บิ ุคคล/ วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ีเป็นนิตบิ คุ คล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรือนติ ิบคุ คลอ่ืนทีจ่ ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชื่อ ..................................................................................บริษทั เฮมพ์ฮบั จำกดั .................................................................................... เลขทะเบียนนติ ิบุคคล ๐ - ๙ ๒ - ๑ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ้ังสำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่.....๑.....หมูท่ ่ี…-... อาคาร/หมบู่ า้ น........เฮมพ์ฮับ........ชน้ั ที.่ ....๒๕..... หอ้ งท่ี.....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต............สายไหม............... จังหวัด...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถา้ ม)ี …......-......... ช่อื ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ คุ คลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว...............................พัฒนา................................ นามสกลุ ...............................เพียงพอ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดือน สัญชาต.ิ ..........ไทย.......... ถ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ........๕......... หมทู่ ี่……-….. อาคาร/หม่บู า้ น......ไอดินกลน่ิ ดาว.......ชน้ั ท่.ี .......-.......... ห้องท่.ี .......-.......... ตรอก/ซอย...............ไอดินกล่นิ ดาว ๑............. ถนน.........สายไถหม........... ตำบล/แขวง......สายไหม...... อำเภอ/เขต.....สายไหม...... จงั หวัด...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์…๐๙ ๑๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ มี)........-......... อีเมล์ (ถา้ มี)......................................................๐.................... [email protected]............................................................................ กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๖ สว่ นที่ ๒ ขอ้ มลู สถานทผ่ี ลิตทม่ี ใิ ช่การปลกู กญั ชง (โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ใหถ้ กู ต้อง ครบถว้ น) สถานท่ลี ำดบั ที่ ๑ วตั ถุประสงคใ์ นการขออนญุ าต (เลอื กได้มากกวา่ ๑ วตั ถุประสงค)์ ❑ เพ่ือประโยชนต์ ามภารกจิ ของหน่วยงานของรัฐ (ซงึ่ มิใชก่ รณตี ามวัตถปุ ระสงคอ์ ่ืน) ❑ เพ่อื ประโยชนใ์ นเชิงพาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์ ปรุงเป็นยาสำหรบั รักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย ไม่ใช่การปรงุ เป็นยาสำหรับรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย (กรณกี ารผลติ ตำรับยาทม่ี ีกัญชง ปรงุ ผสมอยู่) เพ่ือประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจัย หรอื ปรับปรงุ พนั ธ์ุ (โครงการศกึ ษาวิจัยเพอ่ื ปรับปรงุ พันธ์ุกัญชงไรเ่ ฮมพ์ฮับปี พ.ศ. ๒๕๖๔-๒๕๖๕) รายละเอยี ดสถานที่ ชอื่ สถานทผี่ ลิต (ถา้ ม)ี ….......................................................หอ้ งปฏิบตั ิการบริษัท เฮมพ์ฮบั จำกดั .................................................................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ..........๑..........หมู่ที่…..........-......... อาคาร/หมูบ่ า้ น...........เฮมพ์ฮบั ..........ชัน้ ท.่ี ......๒๕...... หอ้ งที่.....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..................-................... ถนน............สายไหม.........ถ. ตำบล/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต............สายไหม............... จงั หวัด..........กรงุ เทพมหานคร....... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์..…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถ้ามี)…......-......... พนั ธแุ์ ละส่วนของกญั ชง ทใ่ี ช้ผลติ ❑ (๑) พนั ธ์ุจากเมล็ดพนั ธ์ุรบั รอง แหล่งท่มี า.................................................................................................................................................... สว่ นท่ีใช้ในการผลติ คือ .................................................................................................................................................................... ผลผลิตทีไ่ ด้ คอื .................................................................................................................................................................................... ❑ (๒) พนั ธใ์ุ นประเทศไทยทีไ่ มใ่ ช่เมลด็ พนั ธร์ุ ับรอง แหลง่ ท่มี า.......................................................................................................................... สว่ นท่ีใช้ในการผลติ คอื ..................................................................................................................................................................... ผลผลติ ท่ีได้ คอื ..................................................................................................................................................................................... (๓) พันธ์ทุ ่มี าจากการนำเขา้ แหล่งท่มี า.............................พันธุ์ Born จากสาธารณรัฐ xxx ซึ่งบรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ปลกู ในปี ๒๕๖๔ ท่ีไรเ่ ฮมพ์ฮบั จังหวดั พษิ ณโุ ลก ค่าพิกัดแปลงปลูก ๑๖̊ ๒๑'๑๒.๓๓\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๐\" E........................................................ สว่ นท่ีใชใ้ นการผลติ คือ ......................................................ช่อดอกกัญชงแห้ง................................................................................. ผลผลติ ทไ่ี ด้ คือ......................................................สารสกัดกัญชงจากชอ่ ดอกกัญชงแหง้ ................................................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลสว่ นท่ี ๒ มมี ากกวา่ ๑ สถานท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพมิ่ เติม กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๗ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผขู้ ออนญุ าตและวตั ถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรือหลกั ฐานทต่ี อ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ❑ (๒) แผนทแ่ี สดงท่ตี ้ังสถานท่ีผลิตและเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่ผลติ ท่ีระบุลำดับสถานที่ผลิตเรยี งตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานทผี่ ลิต ❑ (๔) แผนการผลิต ❑ (๕) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๖) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวิธกี ารทำลายส่วนของกญั ชงทีเ่ หลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลักฐานเพ่ิมเตมิ เฉพาะแต่ละวัตถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังตอ่ ไปนีเ้ พม่ิ เติม ใหต้ รงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทที่ ่านเลอื ก เพอื่ ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (กรณกี ารผลติ ตำรบั ยาทมี่ ีกญั ชงปรงุ ผสมอยู่ ซงึ่ ไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๗) หนงั สือรบั รองมาตรฐานวธิ กี ารที่ดใี นการผลิตยา ❑ (๘) เอกสารวชิ าการแสดงขอ้ มูลคุณภาพมาตรฐาน ประสทิ ธิภาพ และความปลอดภัย ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๗) โครงการศึกษาวจิ ยั ที่มรี ูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนญุ าต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผทู้ ี่มีความรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกีย่ วข้องกบั โครงการศึกษาวิจยั ท้ังนี้หากผรู้ ่วมศกึ ษาวจิ ัยเปน็ ผู้ทอี่ ยใู่ นสงั กัดหน่วยงานอน่ื ต้นสงั กัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๘) ผลการวิเคราะหเ์ พือ่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๙) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๐) ใบอนญุ าตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยทใ่ี ช้สัตวเ์ พื่องานทางวทิ ยาศาสตร์) วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ีไมเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานทีต่ ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสริมวสิ าหกิจชมุ ชน ท่ยี งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซ่ึงแสดงวตั ถุประสงค์ของการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าตน้ีและแสดงบญั ชรี ายชอ่ื สมาชิกวสิ าหกิจชมุ ชน ❑ (๒) หนังสือแสดงว่าตนเปน็ ผ้ไู ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการแทนวสิ าหกิจชุมชน ❑ (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผู้ที่ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๔) แผนทแี่ สดงทตี่ งั้ สถานท่ีผลิตและเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานท่ีผลิต ท่ีระบุลำดับสถานทผี่ ลติ เรยี งตามลำดับในคำขออนุญาต ❑ (๕) ภาพถ่ายสถานท่ีผลติ ❑ (๖) แผนการผลิต ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั และวิธีการทำลายส่วนของกัญชงทเ่ี หลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพมิ่ เตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ต่อไปนเี้ พิ่มเติม ให้ตรงตามวัตถุประสงค์การขออนญุ าตทท่ี า่ นเลอื ก เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (กรณกี ารผลติ ตำรบั ยาทีม่ กี ญั ชงปรงุ ผสมอยู่ ซึ่งไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๙) หนงั สอื รบั รองมาตรฐานวธิ ีการทด่ี ีในการผลิตยา ❑ (๑๐) เอกสารวชิ าการแสดงขอ้ มูลคณุ ภาพมาตรฐาน ประสทิ ธิภาพ และความปลอดภยั ❑ (๑๑) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพอื่ ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๙) โครงการศึกษาวจิ ัยทม่ี รี ูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผูศ้ กึ ษาวจิ ัยต้องเปน็ ผทู้ ม่ี ีความรใู้ นสาขาวิชา ที่เกี่ยวขอ้ งกบั โครงการศึกษาวิจยั ทง้ั นหี้ ากผู้ร่วมศกึ ษาวิจัยเปน็ ผู้ที่อยใู่ นสังกดั หนว่ ยงานอนื่ ต้นสงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวเิ คราะห์เพื่อหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยในมนุษย์) ❑ (๑๒) ใบอนุญาตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยที่ใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๘ นิตบิ ุคคล เอกสารหรือหลกั ฐานท่ตี ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ (๑) สำเนาหนังสอื รับรองการจดทะเบียนนติ บิ คุ คลท่ีออกใหไ้ ม่เกินหกเดือน หรอื สำเนาใบทะเบยี นจัดตัง้ กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ย สหกรณ์ทย่ี งั คงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนงั สอื สำคญั แสดงการจดทะเบียนวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทย่ี งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซ่งึ แสดงวตั ถุประสงค์ของการดำเนินการสอดคล้องกบั คำขออนุญาตน้ีและ แสดงบญั ชรี ายชอื่ กรรมการผู้จดั การ หุน้ สว่ นผ้จู ดั การ หรือสมาชกิ วิสาหกิจชมุ ชนและกล่มุ เกษตรกรแลว้ แตก่ รณี หรือ เอกสารแสดง ภารกิจของหน่วยงานของรฐั ทสี่ อดคล้องกบั วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต กรณีผ้ขู ออนุญาตเป็นหน่วยงานของรัฐ หรือ เอกสารอืน่ ๆ ทีแ่ สดงการเปน็ นติ บิ คุ คล (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนติ บิ ุคคลผูข้ ออนุญาต (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผ้มู อี ำนาจกระทำการแทนนิตบิ ุคคล หรอื ห้นุ สว่ นผจู้ ดั การ (๔) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผูท้ ี่ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนติ ิบคุ คล (๕) แผนท่แี สดงท่ตี ั้งสถานที่ผลติ และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่ผลติ ที่ระบุลำดับสถานทผ่ี ลิตเรยี งตามลำดบั ในคำขออนุญาต (๖) ภาพถ่ายสถานที่ผลติ (๗) แผนการผลติ (๘) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๙) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวิธกี ารทำลายสว่ นของกัญชงทีเ่ หลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิม่ เตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปนเี้ พ่มิ เตมิ ใหต้ รงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทที่ ่านเลอื ก เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (กรณีการผลติ ตำรบั ยาทมี่ กี ญั ชงปรงุ ผสมอยู่ ซงึ่ ไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไข้เฉพาะราย) ❑ (๑๐) หนังสอื รบั รองมาตรฐานวธิ กี ารท่ีดใี นการผลิตยา ❑ (๑๑) เอกสารวิชาการแสดงข้อมลู คุณภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภัย ❑ (๑๒) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพ่อื ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (๑๐) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ทมี่ ีรปู แบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผูศ้ ึกษาวจิ ัยต้องเปน็ ผู้ทม่ี ีความรู้ในสาขาวชิ า ท่เี ก่ยี วขอ้ งกับโครงการศึกษาวิจยั ทั้งนีห้ ากผรู้ ว่ มศึกษาวจิ ัยเป็นผทู้ ่ีอยใู่ นสงั กัดหนว่ ยงานอน่ื ตน้ สงั กัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรับทราบ (๑๑) ผลการวิเคราะห์เพ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๒) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๓) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยท่ใี ช้สัตวเ์ พ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอตอ่ อายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลิต ❑ (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงค์เพ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดกรอกขอ้ มูลเพม่ิ เติมกรณีต่ออายุใบอนญุ าต) ผลการดำเนินการตามทีไ่ ด้รบั การอนุญาตในปปี ฏิทินทผ่ี ่านมา ๑. ช่อื โครงการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธุ์ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศึกษาวจิ ยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรุปผลการศกึ ษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพ่ิมเติม ข้อมูลผปู้ ระสานงานของผูข้ ออนุญาต ช่อื ผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................โชคชัย............................ นามสกุล..............................แสนฉลาด.................................... ตำแหนง่ (ถ้ามี)…..........-…............ หนว่ ยงานทสี่ งั กัด (ถา้ มี)........…บรษิ ทั เฮมพฮ์ บั จำกดั …......โทรศพั ท์….........๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗......................................... อีเมล์ (ถ้ามี)............................................................................................khunchok@email.com............................................................................................ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๑๙ ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผ้ขู ออนุญาตหรอื ผ้ทู ไ่ี ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ ขา้ พเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอให้คำรบั รองวา่ (๑) มคี ุณสมบตั แิ ละไม่มีลักษณะต้องห้าม ในการเป็นผ้ขู ออนุญาตตามท่กี ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ทีด่ ินท่เี ปน็ แปลงปลูกกัญชงตามทรี่ ะบไุ ว้ในคำขอรบั ใบอนญุ าตนน้ั (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสิทธห์ิ รือสิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรือ (ข) เป็นท่ดี ินท่ีมหี นังสืออนญุ าตให้ขา้ พเจ้าใชป้ ระโยชน์ในท่ดี นิ ของรัฐ หรอื (ค) เป็นทด่ี ินทข่ี า้ พเจ้าเชา่ หรอื ได้ขอใช้ทดี่ ินจากบคุ คลอ่ืนและไดร้ ับคำยินยอมจากผ้ใู ห้เชา่ หรือผู้ให้ใช้ท่ดี นิ นน้ั โดยเปน็ ท่ดี นิ ทเี่ จ้าของที่ดนิ สามารถให้ผู้อนื่ เชา่ หรอื ใหผ้ อู้ ่ืนเข้าทำประโยชน์ได้ตามกฎหมายเท่านัน้ (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ที่ไมต่ รงตามวัตถปุ ระสงค์ที่ได้รับอนุญาตผลิต(ท่ีมใิ ชก่ ารปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ขา้ พเจ้าจะไม่เปล่ยี นแปลงพ้ืนทกี่ ารผลติ (ปลูก) การใชเ้ มลด็ พันธ์ุหรอื สว่ นขยายพนั ธ์ุอื่น ๆ ของกัญชง ในการปลกู แผนการผลติ และแผนการใช้ประโยชน์ จากทไ่ี ดใ้ ห้ขอ้ มูลกบั ผ้อู นญุ าตไว้ หากมคี วามประสงค์ทีจ่ ะแกไ้ ขข้อมลู ดงั กล่าว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามที่กำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรอื หลักเกณฑต์ า่ งๆ ท่ี สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ีคณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งต้นที่แจง้ ไว้ในคำขอนพ้ี ร้อมท้ังเอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตทกุ ฉบบั เป็นความจรงิ ถกู ต้อง ครบถว้ น สมบรู ณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอนพี้ ร้อมทง้ั เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจริง ขา้ พเจ้าถอื เป็นความรับผดิ ชอบของข้าพเจ้าเองทง้ั ส้ิน (๖) ขา้ พเจา้ ได้รับทราบ เข้าใจ และพร้อมทจ่ี ะปฏิบตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรอื มไี ว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มทง้ั แนวทางและ หลกั เกณฑต์ า่ งๆ ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่คณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกย่ี วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคุมดแู ล ไม่วา่ จะเป็นขอ้ มูลข่าวสารส่วนบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอ่ืนใดกต็ ามท่ีเกี่ยวข้องกบั การขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาขอ้ มลู ขา่ วสารดังกล่าวทงั้ หมดใหแ้ กส่ ำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของ ข้าพเจา้ เพอ่ื ประโยชน์ของทางราชการได้ ท้ังนี้ โดยใหถ้ อื ว่าเป็นการให้ความยนิ ยอมทง้ั กรณีท่วั ไปและตามกฎหมายวา่ ด้วยข้อมลู ข่าวสารของราชการ ตราประทบั นติ ิบุคคล ลงชอื่ .....................พฒั นา เพียงพอ............................ ผู้ขออนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกิจการ (............…นายพฒั นา เพยี งพอ……………..) วนั ท่ี …๔... เดอื น .....กุมภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ต้องในเอกสารท่เี ป็นสำเนาทกุ ฉบบั กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๐ ส่วนที่ ๕ สำหรบั เจ้าหนา้ ท่ี (โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในชอ่ งวา่ ง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มท้ังเอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต ขอ้ มลู ส่วนน้ี ถกู ต้องและครบถ้วน จงึ รบั คำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนินการตอ่ ไป ผู้ขออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตทต่ี ้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ไี มถ่ กู ตอ้ ง แลระบุรายละเอียดทตี่ ้องแกไ้ ขให้ถกู ต้อง แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานท่ีไม่ครบถว้ น แล้วดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื ......บวั ขาว นราวัลย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบวั ขาว นราวลั ย์ ..……) วันท่ี .…๕.... เดือน ...กมุ ภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณีคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไม่ครบถ้วน ไม่ถกู ตอ้ ง ❑ (๑) เจ้าหนา้ ท่ีได้แจ้งใหผ้ ูข้ ออนญุ าตรบั ทราบแล้ว ซง่ึ ผู้ขออนญุ าตจะแก้ไขและจัดส่งเอกสารดังกล่าวให้แก่เจา้ หนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลักฐานดังกล่าวไมน่ บั รวมอยใู่ นระยะเวลาขัน้ ตอนการขออนุญาต (ใหด้ ำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงช่ือ..........................................เจา้ หน้าที่ ลงชื่อ..............................................ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจใหย้ ่นื เอกสาร วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าทค่ี ืนคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานท้งั หมดเนือ่ งจากผขู้ ออนญุ าตแจ้งความประสงค์ขอคืนคำขอพร้อม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพือ่ นำไปแก้ไขและยน่ื คำขอใหมอ่ ีกครง้ั ลงช่อื ..........................................เจา้ หนา้ ท่ี ลงช่ือ..............................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผ้รู บั มอบอำนาจใหย้ ่ืนเอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเมอื่ ผู้ขออนญุ าตจัดส่งคำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เติมหรอื ทแ่ี กไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแก้ไขหรือส่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่มิ เติมที่ถูกตอ้ งและครบถว้ น ตามระยะเวลาท่กี ำหนดข้างต้น เจ้าหน้าที่จงึ รบั คำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนนิ การตอ่ ไป ผขู้ ออนุญาตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนญุ าตที่ต้องชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไม่แก้ไขหรอื ไม่ส่ง คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพิ่มเตมิ ตามระยะเวลาที่กำหนดขา้ งตน้ เจ้าหนา้ ที่จงึ คืนคำขอ และแจ้งเปน็ หนังสือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารน้ีให้แก่ผู้ยื่นคำขอเพื่อทราบเหตแุ หง่ การคนื คำขอ ลงชือ่ .............................................................เจ้าหน้าท่ี (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๑ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ที่มิใช่การปลกู ) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผน่ ท.ี่ ..๑.../...๑.... แผนการผลิต(ท่ีมใิ ชก่ ารปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏทิ ิน) ชื่อผขู้ ออนุญาต ....................................................................บรษิ ัท เฮมพ์ฮับ จำกัด................................................................................... ช่ือผ้ดู ำเนนิ กจิ การ....................................................................นายพฒั นา เพียงพอ................................................................................... ลำดบั สถานที่ กำหนดการผลิต สว่ นของกญั ชงที่ใช้ประโยชน์ การนำกัญชงไปใช้ประโยชน์ ๑ (ระบเุ ดอื นและป)ี ชอ่ ดอกกญั ชงแหง้ เพอ่ื ประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธุ์ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ (โครงการศกึ ษาวิจัยเพอ่ื ปรับปรงุ พนั ธุ์กัญชงไรเ่ ฮมพฮ์ บั ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕) นำช่อดอกกญั ชงแหง้ ไปสกัดเพ่ือตรวจปริมาณสาร Cannabidiol (CBD) และ Tetrahydrocannabinol (THC) ท่ีห้องปฏบิ ตั กิ าร บรษิ ัท เฮมพฮ์ บั จำกดั ทั้ งนี้ ห ลั งจ าก ท ราบ ผล ก ารวิเค ราะห์ แ ล้ ว จ ะ ท ำล าย สว่ นของกัญชง ทเ่ี หลือจากการใช้ประโยชนท์ ัง้ หมด ตราประทบั ลงช่ือ................พัฒนา เพยี งพอ.................. ผขู้ ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ นติ บิ คุ คล (............…นายพัฒนา เพียงพอ……………..) วนั ที่ …๔... เดอื น .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๒ ตัวอย่างการกรอกคำขอนำเขา้ คำขอรับใบอนญุ าต (สำหรบั เจา้ หนา้ ท)่ี อย. กรอก ยน่ื ท่ี อย. ขอ้ มลู ส่วนนี้ นำเขา้ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ แบบกญั ชง ๓ เฉพาะกญั ชง เลขรับท.่ี ......๒/๖๔.(น)........ วันทร่ี บั ........๕ ก.พ. ๖๔....... โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ทเ่ี ลอื กและกรอกข้อมลู ใหถ้ ูกตอ้ ง ครบถว้ น ขอคร้งั แรกของปปี ฏทิ ิน พ.ศ. ....๒๕๖๔..... ❑ ขอเพิ่มประเภทของกญั ชงทขี่ ออนญุ าตนำเข้า ระหวา่ งปีปฏิทนิ จากเดิมที่ไดร้ ับอนญุ าตไวแ้ ล้ว ของใบอนญุ าตเลขที.่ .................... ❑ ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขท่ี...................... เพือ่ ตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ............... (ไม่มีการแก้ไขเปล่ียนแปลงรายการจากเดมิ ทีไ่ ด้รับอนญุ าตไว)้ สว่ นที่ ๑ ข้อมูลผูข้ ออนญุ าตและผู้ดำเนนิ กจิ การ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มลู ในขอ้ ทตี่ รงตามประเภทผขู้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี คุ คลธรรมดา : ช่ือผ้ขู ออนุญาตและผู้ดำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล............................................ เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท่ี....................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น...............................................ช้นั ท.่ี ............ หอ้ งที.่ ............ ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด.......................................รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ ม)ี .......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสริมวิสาหกิจชมุ ชน ที่ไม่เปน็ นติ ิบคุ คล : ชื่อวสิ าหกิจชุมชนผขู้ ออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผูเ้ สยี ภาษอี ากร---- รหสั ทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ัง้ สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที่................... หมทู่ ่ี…... อาคาร/หม่บู า้ น..............................ชนั้ ที่............. ห้องที่................. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวดั ..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….............................. ชอ่ื ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวสิ าหกิจชุมชน คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล........................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี....................... หมู่ที่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ช้นั ท่.ี ............ หอ้ งที่............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)……........................... อีเมล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๓ ๑.๓ กรณีนติ ิบุคคล : ๑.๓.๑ นติ บิ ุคคลทเ่ี ป็นหน่วยงานของรฐั ชอื่ นติ บิ คุ คลผู้ขออนุญาต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผเู้ สียภาษอี ากร---- เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ง้ั สำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี................... หมู่ที่…... อาคาร/หมูบ่ า้ น..............................ชัน้ ท่ี............. ห้องที่.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวดั ..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................. ชอ่ื ผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนติ บิ คุ คลผ้ขู ออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ...................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หมูบ่ ้าน...............................................ชั้นที่............. ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบคุ คลอน่ื ที่มิใชห่ น่วยงานของรัฐ ชอื่ นิติบคุ คลผู้ขออนญุ าต (บรษิ ัทมหาชนจำกัด/บรษิ ัทจำกดั /หา้ งหนุ้ ส่วนจำกดั /หา้ งห้นุ ส่วนสามัญนิตบิ คุ คล/ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ท่เี ปน็ นติ บิ ุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรอื นติ บิ ุคคลอน่ื ท่จี ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชอื่ ..........................................................................บรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ......................................................................... เลขทะเบยี นนิตบิ ุคคล ๐ - ๙ ๒ - ๑ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ้งั สำนกั งานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขท.ี่ ...๑....หมู่ที่…-... อาคาร/หมู่บา้ น.......เฮมพ์ฮับ......ชน้ั ท่ี.....๒๕..... หอ้ งท่ี.....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม.............. จังหวัด...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถ้ามี)….....-........ ชื่อผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนิตบิ คุ คลผู้ขออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว...............................พัฒนา................................ นามสกลุ ...............................เพียงพอ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วันเกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดือน สญั ชาติ...........ไทย.......... ถ เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท.่ี ........๕......... หมูท่ ี่……-….. อาคาร/หมบู่ า้ น......ไอดนิ กล่นิ ดาว.......ชนั้ ที.่ .......-.......... หอ้ งที่........-.......... ตรอก/ซอย....ไอดินกลน่ิ ดาว ๑..... ถนน.....สายไหม......... ตำบถล/แขวง......สายไหม...... อำเภอ/เขต.....สายไหม...... จังหวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐๙ ๑๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-......... อีเมล์ (ถ้าม)ี ......................................................๐.................... [email protected]........................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๔ ส่วนท่ี ๒ ข้อมลู การนำเข้ากญั ชง (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลให้ถกู ตอ้ ง ครบถ้วน) วตั ถุประสงค์ในการขออนญุ าต (เลือกได้มากกวา่ ๑ วตั ถปุ ระสงค์) ❑ เพือ่ ประโยชน์ตามภารกิจของหนว่ ยงานของรัฐ (ซง่ึ มใิ ช่กรณตี ามวตั ถปุ ระสงค์อ่นื ) เพอ่ื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรอื อุตสาหกรรม ❑ เพื่อประโยชนใ์ นทางการแพทย์ เพือ่ ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (โครงการศกึ ษาวจิ ัยเพ่อื ปรับปรงุ พนั ธ์กุ ัญชงไรเ่ ฮมพฮ์ ับปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕) ❑ เพอื่ ประโยชน์ในการผลติ เมลด็ พนั ธ์ุรับรอง - รายละเอียดสถานท่ี ช่อื สถานที่นำเขา้ (ถ้าม)ี ....................................………………………บริษทั เฮมพ์ฮับ จำกัด...................................................................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท่ี.....๑.....หมู่ท่ี…-... อาคาร/หมบู่ ้าน............เฮมพ์ฮบั ............ช้ันท.ี่ .........๒๕.......... หอ้ งท.่ี ......๒๕๐๒....... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม............... จังหวดั ...กรงุ เทพมหานคร... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….....-......... รายละเอยี ดสถานทเี่ กบ็ (กรณเี ปน็ สถานที่คนละแหง่ กับสถานที่นำเข้า) ชื่อสถานที่เก็บ(ถา้ ม)ี ................……….....………………………........................................................................................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน - - (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ถ ทอ่ี ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท.่ี .................หมทู่ ี่…...... อาคาร/หมู่บา้ น........................ชัน้ ท.่ี ............................ หอ้ งท่ี..................................... ตรอก/ซอย.............. ถนน............................ ตำบล/แขวง....................................... อำเภอ/เขต.................................................................. จังหวัด....................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์...........................…... โทรสาร (ถ้าม)ี ........-........ หมายเหต:ุ - หากสถานทเี่ กบ็ มมี ากกวา่ ๑ สถานท่ี โปรถดแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพมิ่ เติม ลำดบั ท่ี ๑ กัญชงทขี่ ออนญุ าตนำเขา้ ❑ ผลติ ภัณฑ์สำเร็จรูป ชอ่ื ผลติ ภณั ฑ์………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………….. ปรมิ าณ…………………………………………………………………………………………………….............………………………………………………………………........ ไมใ่ ชผ่ ลติ ภณั ฑส์ ำเรจ็ รูป คอื ……………………………..........…...........................เมล็ดพนั ธ์ุ ชื่อ Born จากสาธารณรัฐxxx...................……..........………………….............……… ปรมิ าณ………………………………………….....………............………๓๐๐ เมล็ด.………………………..………………………………………………………………… หมายเหต:ุ - หากข้อมูลประเภทของกญั ชงท่จี ะนำเขา้ มมี ากกวา่ ๑ ลำดับ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพ่ิมเติม กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๕ ส่วนท่ี ๓ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผู้ขออนุญาต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรอื หลักฐานท่ีต้องใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) แผนท่ีแสดงทต่ี ัง้ สถานที่นำเขา้ และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานท่ีนำเข้า ทรี่ ะบุลำดบั สถานทผี่ ลติ เรยี งตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ❑ (๓) ภาพถ่ายสถานทน่ี ำเข้า ❑ (๔) แผนการนำเขา้ ❑ (๕) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๖) มาตรการรักษาความปลอดภยั ❑ (๗) ใบรบั รองของผ้ผู ลติ ในตา่ งประเทศซง่ึ แสดงรายละเอยี ดคุณลักษณะรวมทงั้ ผลการวเิ คราะหค์ ณุ ภาพกัญชงทน่ี ำเข้า เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เตมิ เฉพาะแต่ละวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ตอ่ ไปน้เี พมิ่ เติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนุญาตทท่ี ่านเลอื ก เพ่ือประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซง่ึ ไม่ใชก่ ารปรุงยาสำหรับการรกั ษาโรคในคนไข้เฉพาะราย) ❑ (๘) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มูลคณุ ภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภยั ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เพ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรุงพันธ์ุ ❑ (๘) โครงการศึกษาวจิ ยั ท่มี ีรปู แบบตามหลักวชิ าการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวจิ ยั ตอ้ งเปน็ ผทู้ ม่ี คี วามรใู้ นสาขาวชิ า ทีเ่ ก่ียวขอ้ งกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ท้งั น้หี ากผรู้ ่วมศึกษาวิจยั เปน็ ผ้ทู ี่อย่ใู นสังกัดหนว่ ยงานอื่น ต้นสงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๙) ผลการวเิ คราะห์เพือ่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๐) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๑) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยที่ใช้สัตวเ์ พือ่ งานทางวิทยาศาสตร์) วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ที่ไมเ่ ปน็ นิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานทตี่ ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบยี นวิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชุมชน ทย่ี ังคงสถานะดำเนนิ กิจการ อยูซ่ ึ่งแสดงวัตถุประสงค์ของการดำเนินการสอดคล้องกับคำขออนุญาตน้ีและแสดงบญั ชรี ายชอ่ื สมาชิกวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๒) หนังสือแสดงว่าตนเปน็ ผ้ไู ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการแทนวิสาหกิจชมุ ชน ❑ (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผู้ที่ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การแทนวสิ าหกิจชมุ ชน ❑ (๔) แผนทแ่ี สดงท่ีต้งั สถานท่ีนำเขา้ และเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานที่นำเขา้ ❑ (๕) ภาพถา่ ยสถานทีน่ ำเขา้ ❑ (๖) แผนการนำเข้า ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย ❑ (๙) ใบรบั รองของผูผ้ ลติ ในต่างประเทศซ่ึงแสดงรายละเอยี ดคณุ ลักษณะรวมทงั้ ผลการวิเคราะหค์ ณุ ภาพกญั ชงทน่ี ำเข้า เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่ิมเตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวัตถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปนี้เพม่ิ เตมิ ใหต้ รงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทท่ี ่านเลอื ก เพ่ือประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (ซ่งึ ไมใ่ ชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๐) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมลู คณุ ภาพมาตรฐาน ประสทิ ธภิ าพ และความปลอดภยั ❑ (๑๑) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพอื่ ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย ❑ (๑๐) โครงการศึกษาวิจัยท่ีมีรูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผทู้ ีม่ คี วามรู้ในสาขาวิชา ทเี่ ก่ียวข้องกับโครงการศึกษาวิจยั ทั้งน้หี ากผ้รู ว่ มศึกษาวิจยั เป็นผู้ท่ีอยูใ่ นสงั กัดหนว่ ยงานอื่น ตน้ สงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๑) ผลการวเิ คราะห์เพอื่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๒) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๓) ใบอนญุ าตใช้สตั วเ์ พื่องานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยท่ใี ช้สตั ว์เพ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๖ นิตบิ คุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานท่ตี อ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ (๑) สำเนาหนงั สือรับรองการจดทะเบียนนิตบิ คุ คลที่ออกใหไ้ ม่เกินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบียนจัดต้ังกลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ย สหกรณ์ท่ยี ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสอื สำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริม วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทยี่ ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซึง่ แสดงวัตถุประสงคข์ องการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตน้ีและ แสดงบญั ชรี ายชอื่ กรรมการผจู้ ดั การ หุ้นสว่ นผูจ้ ัดการ หรือสมาชกิ วิสาหกิจชมุ ชนและกลมุ่ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรือ เอกสารแสดง ภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐท่ีสอดคล้องกับวตั ถปุ ระสงคใ์ นการขออนุญาต กรณผี ขู้ ออนญุ าตเปน็ หน่วยงานของรฐั หรอื เอกสารอื่น ๆ ทแี่ สดงการเปน็ นติ ิบุคคล (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผ้ไู ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ บิ คุ คลผู้ขออนุญาต (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผู้มอี ำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล หรอื หุ้นสว่ นผ้จู ดั การ (๔) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผูท้ ี่ได้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนิติบุคคล (๕) แผนทีแ่ สดงท่ีตงั้ สถานท่ีนำเข้าและเส้นทางการเข้าถงึ สถานท่ีนำเขา้ (๖) ภาพถา่ ยสถานที่นำเขา้ (๗) แผนการนำเขา้ (๘) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๙) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย (๑๐) ใบรบั รองของผผู้ ลติ ในตา่ งประเทศซ่งึ แสดงรายละเอยี ดคณุ ลกั ษณะรวมท้ังผลการวเิ คราะห์คุณภาพกญั ชงท่ีนำเขา้ เอกสารหรือหลักฐานเพ่ิมเตมิ เฉพาะสำหรับแต่ละวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ต่อไปนเ้ี พิม่ เตมิ ใหต้ รงตามวตั ถุประสงคก์ ารขออนุญาตทที่ ่านเลือก เพ่อื ประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซึ่งไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไข้เฉพาะราย) ❑ (๑๑) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มลู คณุ ภาพมาตรฐาน ประสิทธิภาพ และความปลอดภยั ❑ (๑๒) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพอื่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั (๑๑) โครงการศกึ ษาวจิ ัยที่มรี ปู แบบตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผ้ศู กึ ษาวิจยั ต้องเป็นผูท้ ่มี คี วามรใู้ นสาขาวิชา ท่ีเกยี่ วข้องกับโครงการศึกษาวิจยั ทั้งนี้หากผู้รว่ มศกึ ษาวิจัยเป็นผู้ทอี่ ยู่ในสงั กัดหนว่ ยงานอ่นื ต้นสงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ (๑๒) ผลการวิเคราะหเ์ พอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง (๑๓) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวิจยั ในมนุษย์) (๑๔) ใบอนญุ าตใช้สัตวเ์ พื่องานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยทใี่ ช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบับใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการนำเขา้ ❑ (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ ขอ้ มลู ผปู้ ระสานงานของผขู้ ออนญุ าต ชื่อผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................โชคชัย............................ นามสกุล..............................แสนฉลาด.................................... ตำแหนง่ (ถ้ามี)…..........-…............ หนว่ ยงานทีส่ งั กัด (ถ้าม)ี ......…บริษัท เฮมพฮ์ บั จำกดั .......…โทรศัพท์…......................๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.............................. อีเมล์ (ถา้ มี).............................................................................................khunchok@email.com............................................................................................. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๗ สว่ นท่ี ๔ การรบั รองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมูลของผู้ขออนญุ าตหรอื ผู้ท่ีได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ข้าพเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ ขอใหค้ ำรบั รองว่า (๑) มคี ณุ สมบตั แิ ละไม่มลี กั ษณะตอ้ งหา้ ม ในการเป็นผู้ขออนุญาตตามท่ีกำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไมด่ ำเนนิ การใด ๆ ท่ไี ม่ตรงตามวัตถุประสงคท์ ไี่ ดร้ บั อนุญาตนำเขา้ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่เปลยี่ นแปลงสถานทีน่ ำเข้า ประเภทของกญั ชงทข่ี ออนญุ าตนำเขา้ และแผนการใชป้ ระโยชน์ จากท่ีได้ให้ ข้อมลู กบั ผอู้ นุญาตไว้ หากมคี วามประสงค์ที่จะแกไ้ ขข้อมูลดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามท่ีกำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรอื หลกั เกณฑ์ต่างๆ ทส่ี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ี คณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งต้นทแี่ จง้ ไวใ้ นคำขอนพี้ รอ้ มท้ังเอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าตทกุ ฉบับเปน็ ความจริง ถูกตอ้ ง ครบถว้ น สมบรู ณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ข้อมลู ในคำขอนพี้ รอ้ มทง้ั เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจา้ ถอื เปน็ ความรบั ผดิ ชอบของขา้ พเจา้ เองท้ังสน้ิ (๕) ขา้ พเจา้ ได้รบั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มทจ่ี ะปฏบิ ตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหน่าย หรือมไี วใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมท้งั แนวทางและ หลกั เกณฑ์ตา่ งๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ขา้ พเจ้ายินยอมให้หนว่ ยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หนว่ ยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดที่มีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เก่ียวขอ้ งกบั ขา้ พเจ้าอยใู่ นความครอบครองหรอื ควบคุมดูแล ไม่วา่ จะเปน็ ข้อมูลขา่ วสารส่วนบคุ คลหรือข้อมลู ข่าวสารประเภทอนื่ ใดก็ตามทเี่ ก่ยี วข้องกับการขอ อนุญาตนี้ สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาข้อมลู ขา่ วสารดงั กล่าวทั้งหมดให้แกส่ ำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวัดและสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา เพ่ือประโยชน์ในการพิจารณาอนญุ าตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพรข่ ้อมูลท่ีเกี่ยวกับการอนญุ าต ของขา้ พเจ้าเพอ่ื ประโยชนข์ องทางราชการได้ ท้ังนี้ โดยใหถ้ อื ว่าเป็นการใหค้ วามยินยอมท้งั กรณที ัว่ ไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยข้อมลู ข่าวสารของราชการ ลงช่ือ................พฒั นา เพียงพอ.................. ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ (............…นายพฒั นา เพียงพอ……………..) วันที่ …๔... เดอื น .....กุมภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... ตราประทบั นติ ิบคุ คล หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารทเี่ ปน็ สำเนาทุกฉบบั กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๘ สว่ นท่ี ๕ สำหรบั เจ้าหนา้ ท่ี (โปรดทำเครอ่ื งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในชอ่ งวา่ ง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้งั เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต ขอ้ มลู ส่วนน้ี ถกู ต้องและครบถว้ น จึงรับคำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนนิ การต่อไป ผูข้ ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตทต่ี อ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีไม่ถกู ตอ้ ง แลระบุรายละเอยี ดทตี่ ้องแก้ไขให้ถูกตอ้ ง แลว้ ดำเนินการตามข้อ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานที่ไม่ครบถ้วน แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอื่ ......บัวขาว นราวลั ย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบัวขาว นราวลั ย์ ..……) วันท่ี .…๕.... เดอื น ...กุมภาพันธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไมค่ รบถ้วน ไม่ถกู ต้อง ❑ (๑) เจ้าหน้าที่ได้แจง้ ให้ผู้ขออนญุ าตรบั ทราบแลว้ ซึง่ ผู้ขออนุญาตจะแกไ้ ขและจัดสง่ เอกสารดงั กล่าวให้แก่เจ้าหนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กลา่ วไม่นับรวมอย่ใู นระยะเวลาขนั้ ตอนการขออนญุ าต (ใหด้ ำเนินการตามขอ้ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงช่อื ..........................................เจา้ หนา้ ที่ ลงชอ่ื ..............................................ผขู้ ออนุญาต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจใหย้ ื่นเอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าทค่ี นื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทง้ั หมดเนือ่ งจากผ้ขู ออนุญาตแจง้ ความประสงคข์ อคนื คำขอพรอ้ ม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพ่อื นำไปแก้ไขและย่ืนคำขอใหมอ่ กี คร้งั ลงชอ่ื ..........................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงช่อื ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผ้รู บั มอบอำนาจให้ยื่นเอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเมอื่ ผู้ขออนุญาตจัดส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เตมิ หรือท่ีแก้ไขแล้ว ให้แกเ่ จา้ หนา้ ที่ตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแก้ไขหรอื ส่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพมิ่ เตมิ ที่ถกู ตอ้ งและครบถ้วน ตามระยะเวลาทก่ี ำหนดขา้ งตน้ เจา้ หน้าที่จงึ รับคำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนินการต่อไป ผู้ขออนญุ าตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนญุ าตท่ตี ้องชำระคา่ พิจารณาคำขอตามที่กฎหมายกำหนด) ลงชื่อ.............................................................เจ้าหนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ กไ้ ขหรอื ไม่สง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิม่ เติม ตามระยะเวลาทกี่ ำหนดขา้ งต้น เจ้าหนา้ ทีจ่ ึงคืนคำขอ และแจ้งเปน็ หนังสือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนใ้ี ห้แกผ่ ้ยู ่ืนคำขอเพือ่ ทราบเหตแุ ห่งการคืนคำขอ ลงช่อื .............................................................เจ้าหนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๒๙ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการนำเขา้ และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผน่ ท.่ี ..๑.../...๑.... แผนการนำเขา้ และ แผนการใช้ประโยชน์ซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๔.... (ปปี ฏทิ ิน) ช่อื ผขู้ ออนญุ าต ....................................................................บรษิ ัท เฮมพ์ฮับ จำกดั ................................................................................... ชื่อผดู้ ำเนินกิจการ....................................................................นายพฒั นา เพยี งพอ................................................................................... ลำดับท่ี กำหนดการนำเข้า ส่วนของกัญชงหรือผลติ ภัณฑ์ การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบุเดือนและป)ี ของกัญชงและสถานทีเ่ ก็บ ๑. เมลด็ พนั ธ์ุ ชอ่ื พนั ธ์ุ Born วตั ถุประสงคเ์ พ่ือประโยชนใ์ น จากสาธารณรฐั xxx พฤษภาคม ๒๕๖๔ วตั ถปุ ระสงค์เพอื่ ประโยชนใ์ นเชิง เชงิ พาณิชย์หรืออตุ สาหกรรม พาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม - นำเมลด็ พันธุ์กัญชง ชือ่ พันธุ์ - เมลด็ พนั ธ์กุ ัญชง ชือ่ พนั ธ์ุ Born Born จากสาธารณรัฐxxx จากสาธารณรฐั xxx ไปปลูกทไ่ี ร่เฮมพฮ์ ับ จงั หวัด - สถานทีเ่ ก็บ คอื พษิ ณโุ ลก แลว้ นำส่วนตา่ งๆ บริษทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ของกัญชงทไ่ี ดจ้ ากการปลูกไป จำหนา่ ยให้ผู้ประกอบการราย วัตถุประสงค์เพ่ือประโยชน์ใน อ่นื ทัง้ ในและต่างประเทศ การศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรอื วตั ถุประสงคเ์ พื่อประโยชน์ใน ปรบั ปรุงพันธ์ุ การศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ - เมล็ดพนั ธกุ์ ัญชง ชอ่ื พนั ธ์ุ Born (โครงการศกึ ษาวจิ ัยเพอื่ ปรบั ปรงุ พันธกุ์ ัญชง จากสาธารณรัฐxxx ไร่เฮมพฮ์ ับ ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - - สถานทเ่ี ก็บ คือ ๒๕๖๕) บรษิ ทั เฮมพฮ์ บั จำกดั - นำเมลด็ พันธุ์กัญชง ชอ่ื พนั ธ์ุ Born จากสาธารณรฐั xxx ไปปลูกทไี่ รเ่ ฮมพฮ์ บั จงั หวดั พิษณุโลก เพ่อื ปรับปรุงพันธ์ุ ลงช่อื ................พัฒนา เพยี งพอ.................. ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ (............…นายพฒั นา เพียงพอ……………..) วันที่ …๔... เดือน .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... ตราประทบั นติ ิบุคคล กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๐ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอนำเข้าในแตล่ ะครั้ง แบบ NAR.5(HEMP) คำขอรับใบอนุญาต (สำหรับเจา้ หนา้ ที)่ ยืน่ ท่ี อย. นำเข้าหรือสง่ ออกซ่งึ กญั ชง ในแตล่ ะคร้ัง เลขรบั ที่ ..................................วันทร่ี บั ............................... โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ ของข้อท่ีเลือกและกรอกขอ้ มลู ใหถ้ ูกต้อง ครบถว้ น เปน็ ผ้รู ับอนญุ าต ❑ นำเขา้ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนุญาตเลขท…ี่ …กทม 2/2564 (น)………………… ❑ ส่งออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตเลขท…ี่ ……………………………………………… สว่ นท่ี ๑ ข้อมูลผู้ขออนญุ าต ช่ือผรู้ ับอนุญาต..........................................................บรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกัด.........……………...............................…………………… ช่ือผดู้ ำเนนิ กจิ การ คอื นาย/นาง/นางสาว.................นาย พัฒนา ................ นามสกุล.................. เพยี งพอ..............…….......... นิตบิ คุ คล/บัตรประจำตวั ผเู้ สยี ภาษี เลขที่ 0 -9 2 1 1 -2 3 1 2 3 -4 5 -1 รหัสทะเบยี นวสิ าหกจิ ชุมชน..............(ถา้ ม)ี เลขรหสั ประจำบา้ น 9 2 3 4 -5 6 7 8 9 0 -2 (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี .................1 อาคาร เฮมพ์ฮบั ชนั้ ท่ี 25 ห้องที่ 2502....................หมทู่ ี.่ .................-…................. ตรอก/ซอย...................-...................ถนน.....................สายไหม..................... ตำบล/แขวง...................สายไหม.......................... อำเภอ/เขต..............สายไหม.........................จังหวดั .........กรุงเทพมหานคร....................รหสั ไปรษณยี ์ 1 0 2 2 0 โทรศัพท์…………....0 2590 0001.......... โทรสาร (ถา้ มี)….………..……….-………………….อีเมล์ (ถ้าม)ี ..................-...................... สว่ นท่ี ๒ ขอ้ มลู ที่ต้ังสถานที่นำเข้าหรอื สง่ ออก สเลถขารนหทัสชี่ ปอื่ ระ..จ...ำ..บ..า้..น......9.....2......3......4.....-...5.....6......7......8......9บรษิ0ทั -เฮ2มพ(ต์ฮาบัมทจะำเบกยี ดั น.ร.า..ษ..ฎ..ร..ก..ร.ะ..ท..ร..ว..ง.ม..ห..า..ด..ไ.ท..ย..)............................................... ตทำ่ีอบยลู่ต/าแมขทวะงเ.บ...ีย.สนาบยา้ ไนหมเล...ข..ทอี่..ำ1เภออ/าเคขาตร...เ.ฮ..ม...พสฮ์าับยไชห้นัมท...่ี.2...5.จงัหห้อวงัดท.ี่..2..ก5ร0งุ 2เท..พ...มตหราอนกค/รซ.อ...ย................-....ร.หถนสั นไป..ร..ษ...ณ.สยี า์ยไห1ม.0......2หมู่ท2.ี่ .-.0. โทรศพั ท์…...0 2590 0001.............. โทรสาร(ถา้ มี)….….……… -..……………….อเี มล์(ถ้ามี)........................... -................................ สว่ นที่ ๓ ขอ้ มลู การนำเข้า หรือสง่ ออก (โปรดกรอกเป็นภาษาองั กฤษ) • ชื่อและทอ่ี ยูข่ องผูน้ ำเขา้ (Name and address of Importer)………… Hemp-Hup Co., Ltd.……… …1, Hemp-Hup Building, room no. 2502, 25th floor, Sai Mai Road, Sai Mai, Sai Mai, Bangkok 10220… ประเทศ (Country)……THAILAND....… • ช่ือและทอี่ ยขู่ องผ้สู ่งออก (Name and address of Exporter) …………Hemp Export Co., Ltd..……....... ……7, Hero Road, View City, 4507……. ประเทศ (Country)…………XXX………… • ช่อื และทีอ่ ยขู่ องผู้ผลติ (Name and address of Manufacturer)…………… Hemp Plant Co. Ltd ……………… ……5, Star Road, Hemp City, 4506…… ประเทศ (Country)……… XXX ……… • โดยทาง (Airfreight/Seafreight etc.)…………Airfreight…………. • กรณนี ำเขา้ โปรดระบดุ ่านตรวจขาเขา้ (Port of Entry)………… Suvarnabhumi Airport (Cargo) ………… • กรณสี ่งออก โปรดระบดุ า่ นตรวจขาออก (Port of Export)……………-……………… และด่านตรวจขาเขา้ (Port of Entry) ของประเทศปลายทาง ……………-.…………. กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๑ • กญั ชง ทีข่ อนำเข้าหรือส่งออก (Cannabis to be imported/exported) (ลำดับท่ี) (จำนวน) (ส่วนของกญั ชง) (ปรมิ าณสารสำคญั ) (ควบคุม) (ปรมิ าณ) (จำนวนรวม) Item Quantity Name of substances or Narcotic Drugs contained Schedule Content Total Quantity of No. Preparations therein Narcotic Drugs - 1 300 seeds Hemp Seeds Cannabis 5 300 seeds (Born species) สว่ นที่ ๔ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผขู้ ออนญุ าต) (๒) สำเนาใบอนุญาตนำเขา้ หรอื สง่ ออกซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) แลว้ แตก่ รณี (๒) ใบอนญุ าตใหน้ ำเขา้ กัญชงทอี่ อกโดยเจ้าหนา้ ทีผ่ ้มู ีอำนาจของประเทศผู้นำเข้าหรอื หนังสือรับรองซง่ึ ออกโดยหน่วยงานของรัฐของ ประเทศปลายทางผรู้ ับกัญชง (กรณกี ารส่งออก (ถา้ ม)ี ) สว่ นท่ี ๕ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยขอ้ มลู ของผขู้ ออนญุ าตหรอื ผทู้ ไ่ี ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ข้าพเจ้าผ้ขู อรบั ใบอนญุ าต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ ขอให้คำรบั รองวา่ (๑) มีคณุ สมบัติและไมม่ ลี กั ษณะตอ้ งหา้ ม ในการเปน็ ผขู้ ออนญุ าตตามทกี่ ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรือมไี ว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไมด่ ำเนินการใด ๆ ท่ไี มต่ รงตามวตั ถปุ ระสงคท์ ่ไี ดร้ บั อนุญาตกญั ชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไมเ่ ปล่ียนแปลงสถานท่ี และ ประเภทของกัญชง ท่ีขออนญุ าต จากท่ีได้ใหข้ ้อมูลกบั ผอู้ นญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ ีจ่ ะแก้ไขขอ้ มูลดังกลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะต้องดำเนินการตามทกี่ ำหนดไวใ้ น กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลักเกณฑต์ ่างๆ ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ท่ี คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๔) ข้อความข้างตน้ ทแ่ี จ้งไว้ในคำขอนพี้ ร้อมทง้ั เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าตทกุ ฉบับเป็นความจรงิ ถกู ต้อง ครบถว้ น สมบูรณ์ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ขอ้ มูลในคำขอนพี้ รอ้ มทง้ั เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจริง ขา้ พเจา้ ถอื เป็นความรับผิดชอบของข้าพเจา้ เองท้ังส้ิน (๕) ขา้ พเจา้ ไดร้ ับทราบ เข้าใจ และพรอ้ มท่ีจะปฏิบตั ิตามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญ ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมท้ังแนวทางและหลักเกณ ฑ์ต่างๆ ทสี่ ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทค่ี ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจา้ ยินยอมให้หนว่ ยงานของรัฐ เจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ หนว่ ยงานเอกชน ตลอดจนหนว่ ยงาน และบุคคลอ่นื ใดทมี่ ขี อ้ มลู ขา่ วสารของข้าพเจา้ หรือ ท่เี ก่ียวขอ้ งกับข้าพเจ้าอยูใ่ นความครอบครองหรอื ควบคมุ ดแู ล ไมว่ ่าจะเป็นข้อมลู ขา่ วสารส่วนบคุ คลหรือขอ้ มูลข่าวสารประเภทอ่ืนใด ก็ตามที่เกย่ี วขอ้ งกบั การขอ อนุญาตนี้ สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาข้อมูลขา่ วสารดงั กลา่ วทั้งหมดให้แกส่ ำนักงานสาธารณสขุ จงั หวัดและสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพอ่ื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนญุ าตใหส้ ำนกั งานสาธารณสขุ จังหวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพรข่ ้อมลู ที่เกยี่ วกบั การอนญุ าต ของขา้ พเจ้าเพอ่ื ประโยชน์ของทางราชการได้ ท้งั นี้ โดยให้ถอื ว่าเปน็ การให้ความยินยอมท้งั กรณีท่วั ไปและตามกฎหมายวา่ ดว้ ยขอ้ มลู ขา่ วสารของราชการ ลงช่อื ............. พัฒนา เพียงพอ........... ผู้ขออนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ (…………นาย พัฒนา เพยี งพอ……………..) วันที่.........2 เมษายน 2564.................. หมายเหต:ุ ใหร้ บั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารที่เป็นสำเนาทกุ ฉบับ และขีดข้อความทไ่ี มต่ ้องการออก กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๒ สว่ นท่ี ๖ สำหรบั เจา้ หนา้ ที่ (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในช่องวา่ ง) ๖.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมทงั้ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าต ❑ ถูกต้องและครบถ้วน จึงรับคำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการต่อไป ผขู้ ออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตท่ีตอ้ งชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานท่ไี มถ่ กู ตอ้ ง แลระบุรายละเอยี ดทีต่ อ้ งแกไ้ ขให้ถูกต้อง แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๖.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ไี มค่ รบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามข้อ ๖.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงช่ือ..........................................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ๖.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ หลกั ฐานและเอกสารไม่ครบถ้วน ไม่ถกู ต้อง ❑ (๑) เจ้าหนา้ ท่ีไดแ้ จง้ ใหผ้ ู้ขออนญุ าตรบั ทราบแลว้ ซงึ่ ผ้ขู ออนญุ าตจะแก้ไขและจัดส่งเอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจา้ หน้าท่ี ภายในวันที่.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กล่าวไมน่ บั รวมอยูใ่ นระยะเวลาขนั้ ตอนการขออนญุ าต (ใหด้ ำเนินการตามข้อ ๖.๓ ต่อไป) ลงชอ่ื ..................................................เจ้าหนา้ ที่ ลงช่ือ........................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผูไ้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ บั มอบอำนาจใหย้ นื่ เอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหนา้ ท่ีคืนคำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานทง้ั หมดเนื่องจากผขู้ ออนญุ าตแจ้งความประสงคข์ อคนื คำขอพรอ้ ม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพอื่ นำไปแกไ้ ขและย่ืนคำขอใหม่อกี ครั้ง ลงชื่อ..................................................เจ้าหน้าท่ี ลงชอ่ื ........................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจให้ย่ืนเอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๖.๓ การดำเนนิ การเม่อื ผู้ขออนุญาตจัดสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิ่มเตมิ ที่แกไ้ ขแล้ว ใหแ้ ก่เจา้ หน้าทต่ี ามข้อ ๖.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแก้ไขหรือส่ง คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพมิ่ เติมท่ีถกู ต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งตน้ เจา้ หน้าท่จี งึ รบั คำขอและเอกสารเพือ่ ดำเนนิ การตอ่ ไป ผ้ขู ออนญุ าตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตทต่ี อ้ งชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามท่กี ฎหมายกำหนด) ลงชือ่ .............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แก้ไขหรือไม่สง่ คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพม่ิ เติม ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งต้น เจ้าหนา้ ทจี่ ึงคืนคำขอ และแจ้งเป็นหนังสือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารน้ีใหแ้ ก่ผยู้ น่ื คำขอเพ่ือทราบเหตุแหง่ การคืนคำขอ ลงช่อื .............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๓ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอสง่ ออก แบบกัญชง ๔ คำขอรับใบอนญุ าต (สำหรับเจา้ หนา้ ท)ี่ อย. กรอก ยน่ื ที่ อย. ข้อมูลสว่ นน้ี ส่งออกยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขรบั ท่ี.....๑/๖๔.(ส)..... วันทรี่ ับ........๕ ก.พ. ๖๔....... โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ ของข้อทีเ่ ลอื กและกรอกข้อมูลใหถ้ ูกต้อง ครบถ้วน ขอคร้ังแรกของปีปฏิทิน พ.ศ. ....๒๕๖๔..... ❑ ขอเพิม่ ประเภทของกญั ชงทขี่ ออนญุ าตส่งออกระหว่างปปี ฏิทนิ จากเดมิ ทไี่ ด้รบั อนญุ าตไว้แลว้ ของใบอนญุ าตเลขท.ี่ .................... ❑ ขอต่ออายุใบอนญุ าตเลขท.่ี ..................... เพอ่ื ตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ............... (ไม่มกี ารแกไ้ ขเปล่ียนแปลงรายการจากเดิมท่ไี ดร้ บั อนุญาตไว้) สว่ นท่ี ๑ ข้อมลู ผขู้ ออนุญาตและผ้ดู ำเนินกิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มลู ในขอ้ ทต่ี รงตามประเภทผ้ขู ออนุญาต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชือ่ ผู้ขออนุญาตและผดู้ ำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ............................................ เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ...................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ช้ันท.่ี ............ หอ้ งที่............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)……........................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี .......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณวี สิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ไี ม่เปน็ นิติบคุ คล : ช่อื วิสาหกิจชุมชนผู้ขออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผเู้ สียภาษอี ากร---- รหสั ทะเบียนวสิ าหกจิ ชมุ ชน.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ั้งสำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี................... หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมบู่ ้าน..............................ชน้ั ท.่ี ............ หอ้ งท่ี................. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)….............................. ช่ือผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวสิ าหกจิ ชุมชน คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล........................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาติ.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที่....................... หมู่ที่………. อาคาร/หม่บู า้ น...............................................ชั้นที.่ ............ ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ……........................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................................................................................... กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๔ ๑.๓ กรณีนติ ิบุคคล : ๑.๓.๑ นิติบคุ คลท่เี ปน็ หนว่ ยงานของรฐั ชื่อนติ ิบุคคลผูข้ ออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสยี ภาษอี ากร---- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ้งั สำนกั งานใหญ่ตามทะเบียนบา้ น เลขที่................... หมู่ท่ี…... อาคาร/หม่บู ้าน..............................ชัน้ ที่............. หอ้ งท่.ี ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวดั ..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)…............................. ชอ่ื ผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ บิ ุคคลผ้ขู ออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ......................................................................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที่....................... หมู่ที่………. อาคาร/หมบู่ า้ น...............................................ช้นั ที.่ ............ ห้องท่.ี ............ ตรอก/ซอย............................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ......................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ บิ ุคคลอืน่ ทมี่ ใิ ชห่ น่วยงานของรฐั ชอ่ื นติ ิบุคคลผขู้ ออนญุ าต (บริษัทมหาชนจำกัด/บรษิ ัทจำกดั /หา้ งหนุ้ ส่วนจำกดั /หา้ งห้นุ สว่ นสามัญนิตบิ คุ คล/ วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมวิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ีเปน็ นิตบิ คุ คล/กลุ่มเกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ยสหกรณ์/ หรือนติ ิบคุ คลอืน่ ที่จดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชือ่ ..........................................................................บริษทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ......................................................................... เลขทะเบยี นนติ บิ คุ คล ๐ - ๙ ๒ - ๑ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ้งั สำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ...๑....หม่ทู ี่…-... อาคาร/หมบู่ า้ น.......เฮมพ์ฮบั ......ช้นั ท.่ี ....๒๕..... ห้องที่.....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม.............. จังหวัด...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถ้ามี)….....-........ ชื่อผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนิตบิ ุคคลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว...............................พฒั นา................................ นามสกุล...............................เพียงพอ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดอื น สัญชาต.ิ ..........ไทย.......... ถ เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขท่ี.........๕......... หมทู่ ่ี……-….. อาคาร/หมูบ่ า้ น......ไอดนิ กลิ่นดาว.......ชนั้ ท่.ี .......-.......... ห้องท.่ี .......-.......... ตรอก/ซอย....ไอดนิ กลน่ิ ดาว ๑..... ถนน.....สายไหม......... ตำบถล/แขวง......สายไหม...... อำเภอ/เขต.....สายไหม...... จงั หวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์…๐๙ ๑๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ มี)........-......... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ......................................................๐.................... [email protected]........................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๕ ส่วนที่ ๒ ข้อมลู การส่งออกกัญชง (โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถ้วน) วตั ถปุ ระสงค์ในการขออนญุ าต (เลอื กได้มากกว่า ๑ วตั ถปุ ระสงค)์ ❑ เพื่อประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานของรัฐ (ซงึ่ มใิ ชก่ รณตี ามวัตถปุ ระสงค์อืน่ ) เพอ่ื ประโยชน์ในเชิงพาณิชย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ เพือ่ ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ เพอื่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรุงพนั ธ์ุ (โปรดระบชุ อ่ื โครงการ.......................................................................................................................................................................) ❑ เพอ่ื ประโยชน์ในการผลิตเมลด็ พนั ธรุ์ บั รอง รายละเอียดสถานที่ ชอ่ื สถานที่ส่งออก (ถ้ามี)............................................................. บริษทั เฮมพ์ฮับ จำกัด...................................................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขที่.....๑.....หมู่ที่…-... อาคาร/หมบู่ ้าน............เฮมพ์ฮบั ............ชน้ั ท.ี่ .........๒๕.......... หอ้ งที.่ ......๒๕๐๒....... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม............... จงั หวดั ...กรงุ เทพมหานคร... รหัสไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….....-......... รายละเอียดสถานทเี่ กบ็ (กรณเี ปน็ สถานทค่ี นละแหง่ กบั สถานท่ีส่งออก) ชอ่ื สถานท่ีเก็บ(ถา้ มี) ................……….....………………………........................................................................................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น - - (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ถ ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี .................หมู่ที่…...... อาคาร/หมู่บ้าน........................ชัน้ ที.่ ............................ ห้องที่..................................... ตรอก/ซอย.............. ถนน............................ ตำบล/แขวง....................................... อำเภอ/เขต.................................................................. จังหวดั ....................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์...........................…... โทรสาร (ถ้ามี)........-........ หมายเหต:ุ - หากสถานทเ่ี ก็บ มีมากกวา่ ๑ สถานที่ โปรถดแนบรายละเอยี ดขอ้ มูลเพ่มิ เติม ลำดบั ที่ ๑ กัญชงทขี่ ออนุญาตส่งออก ❑ ผลติ ภัณฑส์ ำเรจ็ รูป ชือ่ ผลิตภัณฑ์….................…………………………………………………………………………………………………………………………..…………...................... ไมใ่ ช่ผลติ ภัณฑส์ ำเรจ็ รูป คอื ……………………………………………………...……………………ช่อดอกกญั ชงแหง้ ……………………………………………….....…………………………… หมายเหต:ุ - หากข้อมลู ประเภทของกญั ชงทีจ่ ะสง่ ออก มมี ากกวา่ ๑ ลำดบั โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพิ่มเตมิ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๖ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผู้ขออนญุ าต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรือหลักฐานทต่ี ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) แผนทแ่ี สดงทีต่ งั้ สถานที่สง่ ออกและเสน้ ทางการเขา้ ถงึ สถานที่ส่งออก ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานท่สี ง่ ออก ❑ (๔) แผนการส่งออก ❑ (๕) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ เฉพาะแต่ละวัตถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังตอ่ ไปนี้เพิ่มเติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนญุ าตทท่ี า่ นเลอื ก เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๖) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มูลคณุ ภาพมาตรฐาน ประสิทธิภาพ และความปลอดภัย ❑ (๗) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง สำหรบั ส่งออก เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธุ์ ❑ (๖) โครงการศึกษาวิจัยทีม่ ีรปู แบบตามหลักวิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศกึ ษาวิจยั ตอ้ งเปน็ ผทู้ มี่ คี วามร้ใู นสาขาวิชา ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกับโครงการศกึ ษาวิจัย ทั้งนี้หากผู้ร่วมศึกษาวิจยั เป็นผ้ทู ี่อยใู่ นสังกดั หนว่ ยงานอน่ื ต้นสังกัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๗) ผลการวเิ คราะห์เพื่อหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๘) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย์) ❑ (๙) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยท่ใี ช้สัตวเ์ พอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสริมวิสาหกิจชมุ ชน ทีไ่ มเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานท่ตี ้องใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสอื สำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วิสาหกิจชุมชน ทย่ี งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การ อย่ซู ่งึ แสดงวัตถุประสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตนี้และแสดงบัญชีรายช่อื สมาชิกวสิ าหกจิ ชุมชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเปน็ ผ้ไู ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกิจการแทนวิสาหกิจชมุ ชน ❑ (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผูท้ ีไ่ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๔) แผนทแี่ สดงทตี่ ง้ั สถานท่ีส่งออกและเส้นทางการเข้าถึงสถานท่ีส่งออก ❑ (๕) ภาพถ่ายสถานท่สี ่งออก ❑ (๖) แผนการสง่ ออก ❑ (๗) มาตรการรักษาความปลอดภยั เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิ่มเติม เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ตอ่ ไปนีเ้ พม่ิ เตมิ ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนุญาตท่ีทา่ นเลอื ก เพื่อประโยชนใ์ นทางการแพทย์ ❑ (๘) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมูลคณุ ภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภยั ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง สำหรับสง่ ออก เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พนั ธุ์ ❑ (๘) โครงการศึกษาวจิ ยั ที่มรี ปู แบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ ึกษาวจิ ยั ต้องเป็นผู้ทมี่ ีความรใู้ นสาขาวชิ า ทเ่ี ก่ยี วข้องกบั โครงการศึกษาวจิ ยั ทงั้ น้ีหากผรู้ ว่ มศกึ ษาวจิ ยั เป็นผูท้ อ่ี ยู่ในสงั กัดหนว่ ยงานอืน่ ตน้ สงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๙) ผลการวิเคราะหเ์ พอื่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๐) หลักฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๑) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยทใ่ี ช้สตั วเ์ พอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๗ นิติบุคคล เอกสารหรอื หลกั ฐานทต่ี อ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบียนนติ บิ คุ คลที่ออกใหไ้ ม่เกินหกเดือน หรือ สำเนาใบทะเบียนจดั ต้ังกลุ่มเกษตรกรตามกฎหมายว่าด้วย สหกรณ์ทย่ี งั คงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ หรอื สำเนาหนงั สือสำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริม วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทยี่ งั คงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซง่ึ แสดงวัตถปุ ระสงค์ของการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตนี้และ แสดงบัญชีรายชอ่ื กรรมการผจู้ ดั การ หนุ้ สว่ นผจู้ ัดการ หรอื สมาชกิ วสิ าหกิจชมุ ชนและกล่มุ เกษตรกรแลว้ แตก่ รณี หรือ เอกสารแสดง ภารกจิ ของหน่วยงานของรฐั ทส่ี อดคล้องกับวัตถุประสงค์ในการขออนุญาต กรณีผขู้ ออนญุ าตเป็นหนว่ ยงานของรัฐ หรือ เอกสารอืน่ ๆ ท่แี สดงการเป็นนติ ิบุคคล (๒) หนังสือแสดงว่าตนเป็นผู้ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนติ บิ ุคคลผู้ขออนญุ าต (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผมู้ ีอำนาจกระทำการแทนนติ บิ ุคคล หรือ หุน้ สว่ นผจู้ ดั การ (๔) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผู้ทไ่ี ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการของนติ บิ ุคคล (๕) แผนท่ีแสดงท่ตี ้งั สถานที่สง่ ออกและเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานท่ีส่งออก (๖) ภาพถ่ายสถานทส่ี ่งออก (๗) แผนการส่งออก (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั เอกสารหรอื หลกั ฐานเพมิ่ เตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถุประสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปนเี้ พม่ิ เตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทที่ า่ นเลือก เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๙) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมูลคุณภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภัย ❑ (๑๐) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง สำหรับสง่ ออก เพ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรับปรุงพนั ธุ์ ❑ (๙) โครงการศกึ ษาวจิ ัยทมี่ ีรูปแบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคล้องกบั คำขออนญุ าต โดยผู้ศกึ ษาวิจยั ต้องเป็นผ้ทู ่ีมคี วามรู้ในสาขาวิชา ที่เกยี่ วขอ้ งกบั โครงการศึกษาวจิ ยั ทัง้ นี้หากผรู้ ว่ มศึกษาวิจยั เปน็ ผู้ทอี่ ยู่ในสังกัดหนว่ ยงานอน่ื ต้นสังกัดตอ้ งมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวเิ คราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๒) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพ่ืองานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยท่ีใชส้ ัตวเ์ พ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) ๓.๒ การขอตอ่ อายใุ บอนุญาต ❑ (๑) ต้นฉบับใบอนุญาต ❑ (๒) แผนการส่งออก ข้อมลู ผู้ประสานงานของผู้ขออนุญาต ชอ่ื ผู้ประสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................โชคชยั ............................ นามสกลุ ..............................แสนฉลาด.................................... ตำแหน่ง (ถา้ มี)….................................................................-…............ หนว่ ยงานท่สี ังกัด (ถา้ มี)…………………..บรษิ ัท เฮมพ์ฮบั จำกดั ………………………… โทรศพั ท์….....................๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.............................. อีเมล์ (ถา้ มี)................................................khunchok@email.com.......................................... กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๘ สว่ นที่ ๔ การรบั รองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผู้ขออนญุ าตหรือผู้ท่ไี ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ ข้าพเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนุญาต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอใหค้ ำรับรองวา่ (๑) มคี ณุ สมบตั แิ ละไมม่ ีลกั ษณะต้องหา้ ม ในการเป็นผูข้ ออนุญาตตามทก่ี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการ อนุญาตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไวใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไมด่ ำเนินการใด ๆ ท่ไี ม่ตรงตามวัตถปุ ระสงค์ทไี่ ดร้ ับอนญุ าตสง่ ออกยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไมเ่ ปลย่ี นแปลงสถานท่ีส่งออก ประเภทของกญั ชงท่ขี ออนญุ าตส่งออก จากท่ไี ดใ้ ห้ข้อมลู กบั ผู้อนญุ าตไว้ หากมีความประสงค์ทีจ่ ะแก้ไขขอ้ มลู ดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามทกี่ ำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขอ อนุญาต และการอนญุ าตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลักเกณฑต์ ่างๆ ที่สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งต้นทแ่ี จง้ ไว้ในคำขอนพ้ี รอ้ มทง้ั เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าตทกุ ฉบบั เปน็ ความจรงิ ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอน้ีพรอ้ มท้ังเอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจริง ข้าพเจา้ ถือเป็นความ รับผดิ ชอบของขา้ พเจา้ เองทั้งสิน้ (๕) ขา้ พเจา้ ได้รับทราบ เขา้ ใจ และพรอ้ มท่จี ะปฏิบตั ติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ยหรอื มีไว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มท้งั แนวทาง และหลกั เกณฑ์ตา่ งๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ีคณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เก่ียวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคุมดูแล ไม่ว่าจะเป็นขอ้ มูลข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอนื่ ใดก็ตามท่ีเกี่ยวข้องกับการขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาข้อมลู ขา่ วสารดงั กลา่ วท้ังหมดให้แกส่ ำนกั งานสาธารณสขุ จังหวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพอ่ื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของ ข้าพเจา้ เพ่ือประโยชน์ของทางราชการได้ ท้ังนี้ โดยใหถ้ ือว่าเป็นการใหค้ วามยนิ ยอมทั้งกรณที ั่วไปและตามกฎหมายวา่ ด้วยข้อมูลขา่ วสารของราชการ ตราประทบั ลงชือ่ ................พฒั นา เพยี งพอ.................. ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ นิตบิ คุ คล (............…นายพฒั นา เพียงพอ……………..) วนั ท่ี …๔... เดอื น .....มกราคม..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๓๙ สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเครอ่ื งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งว่าง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทัง้ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต ข้อมูลสว่ นน้ี ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จงึ รบั คำขอและเอกสารเพ่ือดำเนนิ การตอ่ ไป ผูข้ ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนญุ าตทตี่ ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานท่ไี มถ่ ูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดท่ตี ้องแก้ไขใหถ้ ูกตอ้ ง แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานทไี่ มค่ รบถว้ น แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงช่อื ......บวั ขาว นราวลั ย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบัวขาว นราวัลย์ ..……) วันที่ .…๕.... เดอื น ...กมุ ภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณีคำขอ เอกสารหรือหลักฐานไม่ครบถ้วน ไมถ่ ูกต้อง ❑ (๑) เจ้าหนา้ ท่ีไดแ้ จง้ ใหผ้ ูข้ ออนญุ าตรับทราบแลว้ ซงึ่ ผู้ขออนญุ าตจะแกไ้ ขและจดั ส่งเอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจ้าหนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรอื หลกั ฐานดังกลา่ วไม่นับรวมอยู่ในระยะเวลาข้นั ตอนการขออนญุ าต (ให้ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงช่อื ..................................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชื่อ........................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ ับมอบอำนาจใหย้ ืน่ เอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าท่ีคนื คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานทั้งหมดเนื่องจากผูข้ ออนุญาตแจง้ ความประสงค์ขอคืนคำขอพร้อม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอท้งั หมด เพอ่ื นำไปแก้ไขและย่ืนคำขอใหม่อีกคร้ัง ลงช่ือ..................................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงช่ือ........................................................ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ ับมอบอำนาจให้ยืน่ เอกสาร วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมื่อผู้ขออนุญาตจัดส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมหรือทีแ่ ก้ไขแล้ว ให้แก่เจา้ หน้าท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแกไ้ ขหรือส่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมท่ีถกู ต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาทก่ี ำหนดขา้ งต้น เจา้ หนา้ ท่ีจงึ รับคำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนินการต่อไป ผขู้ ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนญุ าตท่ตี อ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ลงชือ่ .............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แก้ไขหรอื ไมส่ ง่ คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพิ่มเตมิ ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งตน้ เจ้าหนา้ ท่ีจึงคืนคำขอ และแจ้งเป็นหนังสอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารน้ีให้แกผ่ ู้ย่นื คำขอเพื่อทราบเหตแุ หง่ การคนื คำขอ ลงชอ่ื .............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๐ ตวั อยา่ งการกรอกแผนการส่งออก แผ่นท.ี่ ..๑.../....๑... แผนการสง่ ออกยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๔.... (ปปี ฏิทิน) ช่อื ผู้ขออนญุ าต ...................................................................บริษัท เฮมพฮ์ บั จำกัด....................................................................................... ชอ่ื ผ้ดู ำเนนิ กิจการ...................................................................นายพัฒนา เพียงพอ....................................................................................... ลำดับที่ กำหนดการส่งออก ประเทศปลายทางผู้รับกัญชง (ระบเุ ดือนและปี) ๑ ประเทศ ZZZ – เพอ่ื จำหนา่ ยให้ Hemp Health Product Co. Ltd. ชอ่ ดอกกญั ชงแห้ง ประเทศ ZZZ ตราประทับ ลงชือ่ .......พัฒนา เพียงพอ........ ผขู้ ออนุญาต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ นติ บิ คุ คล (............…นายพฒั นา เพียงพอ……………..) วันท่ี …๔... เดอื น...กมุ ภาพนั ธ.์ .. พ.ศ....๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๑ ตัวอยา่ งการกรอกคำขอสง่ ออกในแต่ละครง้ั แบบ NAR.5(HEMP) คำขอรบั ใบอนุญาต (สำหรบั เจา้ หนา้ ท)ี่ ยื่นท่ี อย. นำเข้าหรือส่งออกซึง่ กัญชง ในแต่ละครง้ั เลขรบั ที่ ..................................วันทรี่ ับ............................... โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ ของข้อทเ่ี ลือกและกรอกข้อมลู ใหถ้ ูกตอ้ ง ครบถ้วน เปน็ ผรู้ ับอนญุ าต ❑ นำเขา้ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนญุ าตเลขท…่ี ….................................................... ❑ ส่งออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตเลขท…่ี …กทม 1/2564 (ส)………………… สว่ นท่ี ๑ ขอ้ มลู ผขู้ ออนุญาต ชอ่ื ผรู้ บั อนุญาต....................................……….....……................บริษัท เฮมพ์ฮบั จำกัด...................................................…………………… ชือ่ ผดู้ ำเนนิ กจิ การ คอื นาย/นาง/นางสาว.............นาย พฒั นา.............. นามสกลุ ................. เพียงพอ..............……..........………………. นิติบุคคล/บตั รประจำตวั ผู้เสียภาษี เลขที่ 0 -9 2 1 1 -2 3 1 2 3 -4 5 -1 รหสั ทะเบียนวสิ าหกจิ ชุมชน...................(ถา้ มี) เลขรหสั ประจำบา้ น 9 2 3 4 -5 6 7 8 9 0 -2 (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ...........1 อาคาร เฮมพ์ฮับ ชน้ั ที่ 25 ห้องที่ 2502.......หมทู่ .่ี ........-........................................................ ตรอก/ซอย..........................-............................ถนน..................สายไหม.............. ตำบล/แขวง.....................สายไหม.......................... อำเภอ/เขต.........สายไหม.........................จังหวัด..............กรุงเทพมหานคร.........รหสั ไปรษณยี ์ 1 0 2 2 0 โทรศัพท์…....0 2590 0001.......... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…..………….-……………….อเี มล์ (ถา้ มี)...........................-................................... สว่ นที่ ๒ ขอ้ มลู ท่ตี ั้งสถานท่ีนำเข้าหรอื สง่ ออก เสลถขารนหทัสชี่ ป่อื ระ..จ...ำ..บ..า้..น......9......2......3.....4.....-...5......6......7......8.....9......0....-...2บริษ(ตทั ามเทฮะมเบพยี ์ฮนบัราษจฎำรกกดัระ..ท..ร..ว.ง..ม..ห..า..ด.ไ..ท..ย..)...................................................... ท่ีอย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขท่ี... 1อ.ำ..เภออาค/เาขรต.เ.ฮ..ม...พ..์ฮสับายชไหนั้ มท.่ี.2...5...จหงั ้อหงวทดั ี่ .2..5...0กร2งุ .เ..ทตพรอมกห/าซนอคยร........-........รถหนัสนไ.ป..ร..ษ..สณาียย์ไหม1....0..หม2ูท่ ี่.2.....-0....... ตำบล/แขวง......สายไหม.......... โทรศัพท์…...0 2590 0001.............. โทรสาร(ถา้ มี)….…-.………..……………….อเี มล์(ถา้ ม)ี .....-............................................................. ส่วนที่ ๓ ข้อมูลการนำเขา้ หรือสง่ ออก (โปรดกรอกเป็นภาษาองั กฤษ) • ชือ่ และทีอ่ ยู่ของผูน้ ำเข้า (Name and address of Importer)………… Hemp Health Product Co., Ltd.……… …205, Health Road, Wow City, 2563… ประเทศ (Country)……ZZZ ….…. • ชอ่ื และทอี่ ยู่ของผสู้ ง่ ออก (Name and address of Exporter) ....... Hemp-Hup Co., Ltd.……… …1, Hemp-Hup Building, room no. 2502, 25th floor, Sai Mai Road, Sai Mai, Sai Mai, Bangkok 10220………………… ประเทศ (Country)……THAILAND...… • ชือ่ และท่อี ยู่ของผผู้ ลติ (Name and address of Manufacturer)…… Hemp-Hup Co. Ltd.…… …1, Hemp-Hup Building, room no. 2502, 25th floor, Sai Mai Road, Sai Mai, Sai Mai, Bangkok 10220……………… ประเทศ (Country)……THAILAND..….. • โดยทาง (Airfreight/Seafreight etc.)………Airfreight……… • กรณนี ำเขา้ โปรดระบดุ ่านตรวจขาเขา้ (Port of Entry)……………-…………… • กรณสี ่งออก โปรดระบุด่านตรวจขาออก (Port of Export)…….……… Suvarnabhumi Airport (Cargo) ………………………… และด่านตรวจขาเขา้ (Port of Entry) ของประเทศปลายทาง …………… Wow Airport.…………. กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๒ • กญั ชง ทีข่ อนำเข้าหรือสง่ ออก (Cannabis to be imported/exported) (ลำดบั ท่ี) (จำนวน) (สว่ นของกัญชง) (ปริมาณสารสำคญั ) (ควบคุม) (ปรมิ าณ) (จำนวนรวม) Item Quantity Name of substances Narcotic Drugs Schedule Content Total Quantity No. or Preparations contained therein - of 1 100 Hemp’s dried flower Cannabis 5 Narcotic Drugs grams 100 grams ส่วนที่ ๔ เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลักฐานตามประเภทของผู้ขออนุญาต) (๓) สำเนาใบอนญุ าตนำเข้าหรือสง่ ออกซ่ึงยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) แลว้ แตก่ รณี (๒) ใบอนุญาตใหน้ ำเขา้ กญั ชงที่ออกโดยเจา้ หน้าท่ีผู้มีอำนาจของประเทศผนู้ ำเขา้ หรอื หนังสือรบั รองซึ่งออกโดยหนว่ ยงานของ รฐั ของประเทศปลายทางผรู้ ับกญั ชง (กรณกี ารสง่ ออก (ถา้ มี)) สว่ นท่ี ๕ การรับรองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผูข้ ออนญุ าตหรอื ผู้ทไ่ี ดร้ บั มอบหมาย ให้ดำเนนิ กิจการ ข้าพเจ้าผขู้ อรับใบอนุญาต/ผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการ ขอให้คำรับรองวา่ (๑) มีคณุ สมบัตแิ ละไมม่ ีลักษณะต้องห้าม ในการเปน็ ผูข้ ออนุญาตตามทกี่ ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ทไ่ี มต่ รงตามวตั ถปุ ระสงค์ทไ่ี ด้รบั อนญุ าตกัญชง (๓) ข้าพเจา้ จะไมเ่ ปล่ยี นแปลงสถานท่ี และ ประเภทของกัญชง ทข่ี ออนญุ าต จากท่ีไดใ้ หข้ อ้ มูลกบั ผอู้ นุญาตไว้ หากมีความประสงคท์ ี่จะแก้ไขขอ้ มูลดงั กล่าว ขา้ พเจ้ารับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามทก่ี ำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลักเกณฑต์ ่างๆ ท่สี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ี คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๔) ข้อความข้างต้นที่แจ้งไว้ในคำขอนพ้ี รอ้ มทั้งเอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าตทกุ ฉบับเป็นความจรงิ ถูกตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ข้อมลู ในคำขอนีพ้ ร้อมทง้ั เอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเปน็ จริง ขา้ พเจา้ ถอื เป็นความรับผิดชอบของขา้ พเจา้ เองทงั้ ส้ิน (๕) ขา้ พเจา้ ได้รบั ทราบ เขา้ ใจ และพรอ้ มทจี่ ะปฏบิ ัตติ ามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญ ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทั้งแนวทางและหลักเกณ ฑ์ต่างๆ ท่สี ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือทีค่ ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ขา้ พเจา้ ยินยอมให้หนว่ ยงานของรฐั เจา้ หน้าท่ขี องรฐั หนว่ ยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอืน่ ใดทม่ี ขี อ้ มูลข่าวสารของข้าพเจา้ หรือ ท่ีเก่ียวขอ้ งกับข้าพเจ้าอยใู่ นความครอบครองหรอื ควบคุมดูแล ไมว่ า่ จะเปน็ ขอ้ มลู ขา่ วสารสว่ นบคุ คลหรอื ขอ้ มูลข่าวสารประเภทอื่นใด ก็ตามทเี่ กยี่ วขอ้ งกับการขอ อนญุ าตน้ี สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาข้อมลู ขา่ วสารดังกลา่ วท้ังหมดใหแ้ ก่สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่อื ประโยชน์ในการพจิ ารณาอนญุ าตได้ และอนุญาตใหส้ ำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพรข่ อ้ มูลที่เกยี่ วกบั การอนุญาต ของขา้ พเจา้ เพอื่ ประโยชนข์ องทางราชการได้ ทง้ั น้ี โดยให้ถือว่าเปน็ การให้ความยินยอมท้งั กรณที ัว่ ไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยขอ้ มลู ขา่ วสารของราชการ ลงชือ่ .......พัฒนา เพียงพอ....... ผูข้ ออนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ (…………นาย พฒั นา เพียงพอ………..) วันท่.ี ........๓๐ สงิ หาคม ๒๕๖๔............. หมายเหตุ: ให้รบั รองสำเนาถูกต้องในเอกสารทเ่ี ปน็ สำเนาทุกฉบับ และขดี ขอ้ ความทไ่ี ม่ต้องการออก กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๓ สว่ นที่ ๖ สำหรบั เจ้าหนา้ ท่ี (โปรดทำเคร่อื งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งวา่ ง) ๖.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้ังเอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต ❑ ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จงึ รับคำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนนิ การตอ่ ไป ผู้ขออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตทต่ี ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานทไ่ี ม่ถกู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดทีต่ ้องแก้ไขให้ถกู ต้อง แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๖.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานที่ไม่ครบถ้วน แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๖.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื ..........................................................................เจ้าหน้าท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ๖.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ หลกั ฐานและเอกสารไม่ครบถว้ น ไม่ถูกตอ้ ง ❑ (๑) เจ้าหน้าที่ได้แจง้ ให้ผู้ขออนญุ าตรับทราบแลว้ ซ่ึงผู้ขออนญุ าตจะแก้ไขและจัดสง่ เอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจ้าหนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบว่าระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรอื หลักฐานดังกล่าวไม่นับรวมอยู่ในระยะเวลาขน้ั ตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนนิ การตามขอ้ ๖.๓ ต่อไป) ลงชื่อ..................................................เจา้ หน้าท่ี ลงชอ่ื ........................................................ผขู้ ออนุญาต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ บั มอบอำนาจใหย้ ่นื เอกสาร วันท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหน้าทีค่ นื คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานทงั้ หมดเน่อื งจากผู้ขออนุญาตแจ้งความประสงคข์ อคืนคำขอพรอ้ ม เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพื่อนำไปแก้ไขและยน่ื คำขอใหม่อกี คร้งั ลงชอื่ ..................................................เจ้าหน้าท่ี ลงช่อื ........................................................ผู้ขออนญุ าต/ผ้ไู ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจให้ย่ืนเอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วันท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๖.๓ การดำเนนิ การเม่อื ผู้ขออนุญาตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่ิมเตมิ ท่ีแก้ไขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ีตามข้อ ๖.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแก้ไขหรอื สง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิม่ เตมิ ที่ถกู ตอ้ งและครบถ้วน ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งตน้ เจ้าหนา้ ทีจ่ ึงรับคำขอและเอกสารเพื่อดำเนนิ การตอ่ ไป ผ้ขู ออนญุ าตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนญุ าตทีต่ ้องชำระคา่ พิจารณาคำขอตามท่กี ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจ้าหน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ กไ้ ขหรือไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพมิ่ เตมิ ตามระยะเวลาที่กำหนดขา้ งตน้ เจ้าหนา้ ที่จงึ คืนคำขอ และแจ้งเป็นหนงั สือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนใ้ี ห้แก่ผ้ยู ื่นคำขอเพื่อทราบเหตุแหง่ การคนื คำขอ ลงชื่อ.............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๔ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอจำหนา่ ย (สำหรบั เจ้าหนา้ ท่ี) สสจ. กรอก สถานที่ผลติ ตง้ั อยู่ในต่างจังหวัด คำขอรบั ใบอนุญาต ขอ้ มูลสว่ นน้ี ยนื่ ท่ี สสจ. พิษณโุ ลก (โปรดระบ)ุ แบบกัญชง ๕ จำหนา่ ยยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขรบั ที่ ๑/๖๔ (จ) วนั ท่รี ับ ๕ ก.พ. ๖๔ ❑ สถานทีจ่ ำหน่ายตั้งอยู่ใน กทม. ย่นื ท่ี อย. เลขรับที.่ ................................ วนั ทรี่ บั .................................. โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ท่เี ลือกและกรอกข้อมูลใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถ้วน ขอครัง้ แรกของปีปฏทิ นิ พ.ศ. ....๒๕๖๔..... ❑ ขอเพ่ิมสถานทจี่ ำหนา่ ย ระหวา่ งปีปฏิทิน จากเดิมทไี่ ดร้ ับอนุญาตไว้แลว้ ของเลขท่อี า้ งองิ ที่................. ❑ ขอตอ่ อายใุ บอนญุ าตเลขท.ี่ ...................................................................................................................................................................................................... เพ่ือต่ออายุประจำปี พ.ศ. ............ (ไมม่ ีการแกไ้ ขเปล่ียนแปลงรายการจากเดิมทไ่ี ด้รับอนุญาตไว)้ สว่ นที่ ๑ ข้อมูลผู้ขออนุญาตและผดู้ ำเนินกิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มลู ในข้อทต่ี รงตามประเภทผูข้ ออนุญาต) ๑.๑ กรณบี คุ คลธรรมดา : ชอื่ ผู้ขออนุญาตและผดู้ ำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล............................................ เลขประจำตัวประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ...................... หมูท่ ่ี………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ชั้นท่.ี ............ ห้องท่.ี ............ ตรอก/ซอย.............................. ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด......................................รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)……........................... อีเมล์ (ถ้าม)ี ......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริมวิสาหกิจชมุ ชน ทไ่ี มเ่ ปน็ นิติบุคคล : ช่ือวสิ าหกิจชมุ ชนผูข้ ออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสียภาษอี ากร---- รหัสทะเบียนวสิ าหกจิ ชุมชน......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีตัง้ สำนกั งานใหญ่ตามทะเบียนบ้าน เลขท.่ี ................ หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมบู่ ้าน..............................ชัน้ ท.ี่ ............ ห้องที่................. ตรอก/ซอย............................. ถนน................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด.................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….............................. ชอื่ ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล.......................................................................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วันเกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ.......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ...................... หมู่ท่ี………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ช้นั ท.่ี ............ หอ้ งที.่ ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั .................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)……........................... อีเมล์ (ถ้ามี)......................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๕ ๑.๓ กรณีนิติบคุ คล : ๑.๓.๑ นิตบิ คุ คลที่เปน็ หนว่ ยงานของรฐั ชอ่ื นติ บิ ุคคลผู้ขออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสียภาษอี ากร---- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ัง้ สำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี .................. หมูท่ ่ี…... อาคาร/หมู่บ้าน..............................ช้นั ที.่ ............ ห้องท่.ี ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................. ชอื่ ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ คุ คลผูข้ ออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที่....................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หม่บู า้ น...............................................ชั้นท่ี............. หอ้ งที.่ ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)……........................... อีเมล์ (ถา้ มี)......................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบคุ คลอนื่ ทม่ี ิใชห่ นว่ ยงานของรัฐ ช่อื นิติบุคคลผู้ขออนุญาต (บรษิ ัทมหาชนจำกัด/บริษัทจำกดั /หา้ งหุ้นสว่ นจำกัด/หา้ งห้นุ สว่ นสามญั นติ บิ ุคคล/ วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชุมชน ท่ีเปน็ นติ บิ ุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรือนิติบุคคลอ่นื ท่ีจดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชอ่ื ..........................................................................บรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ......................................................................... เลขทะเบียนนติ บิ คุ คล ๐ - ๑ ๒ - ๑ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๙ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ัง้ สำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ...๑....หม่ทู ี่…-... อาคาร/หมู่บา้ น.......เฮมพ์ฮบั ......ช้ันที่.....๒๕..... ห้องท่.ี ....๒๕๐๒...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน............สายไหม.......... ตำบลถ/แขวง............สายไหม............ อำเภอ/เขต...........สายไหม.............. จงั หวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….....-........ ชื่อผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนติ บิ ุคคลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว...............................พัฒนา................................ นามสกุล...............................เพยี งพอ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วนั เกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดอื น สัญชาติ...........ไทย.......... ถ เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยูต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ........๕......... หมู่ท่ี……-….. อาคาร/หมูบ่ า้ น......ไอดนิ กล่นิ ดาว.......ชน้ั ที่........-.......... ห้องท่ี........-.......... ตรอก/ซอย....ไอดนิ กลนิ่ ดาว ๑..... ถนน.....สายไหม......... ตำบถล/แขวง......สายไหม...... อำเภอ/เขต.....สายไหม...... จงั หวดั ...กรงุ เทพมหานคร... รหัสไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๒ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐๙ ๑๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-......... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ......................................................๐.................... [email protected]........................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๖ ส่วนที่ ๒ ข้อมลู สถานท่จี ำหนา่ ยกญั ชง (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ให้ถกู ต้อง ครบถว้ น) สถานทล่ี ำดบั ที่ ๑ วตั ถุประสงค์ในการขออนญุ าต (เลอื กได้มากกว่า ๑ วตั ถปุ ระสงค์) ❑ (๑) เพอื่ ประโยชน์ตามภารกิจของหนว่ ยงานของรัฐ (ซง่ึ มใิ ชก่ รณตี ามวัตถุประสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่ือการใช้ประโยชนจ์ ากเส้นใยตามประเพณี วฒั นธรรม หรอื วถิ ีชวี ิต และใชใ้ นครอบครัวเท่านน้ั (๓) เพอ่ื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรอื อตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพื่อประโยชนใ์ นทางการแพทย์ ❑ (๕) เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพนั ธ์ุ (โปรดระบุชอื่ โครงการ..................................................................................................................................................................) ❑ (๖) เพ่อื ประโยชนใ์ นการผลติ เมล็ดพนั ธ์รุ บั รอง รายละเอียดสถานที่ ชื่อสถานท่ีจำหน่าย (ถา้ มี)......................................................................... ไร่เฮมพ์ฮบั .............................................................................. เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น ๙ ๓ ๕ ๙ - ๙ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี.......๑๐........ หม่ทู ่ี…..-.…. อาคาร/หมู่บา้ น.................-.......................ชน้ั ที่......-....... ห้องท่ี..........-............. ตรอก/ซอย............-................ ถนน.......นครไทย - ชาตติ ระการถ....... ตำบล/แขวง......นครไทย...... อำเภอ/เขต...........นครไทย........... จงั หวัด.........พิษณุโลก........... รหัสไปรษณยี ์ ๖ ๕ ๑ ๒ ๐ โทรศัพท์….๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐...... โทรสาร (ถา้ มี)…......-......... กญั ชงทข่ี ออนุญาตจำหนา่ ย ❑ ผลติ ภณั ฑส์ ำเร็จรูป ช่ือผลิตภัณฑ์…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ไม่ใช่ผลติ ภณั ฑ์สำเรจ็ รูป คอื ………………………………………………………………………….……... ชอ่ ดอกกัญชงแหง้ ………………………………………………………………… เพ่อื จำหน่ายใหแ้ ก่ผู้ท่ไี ดร้ ับใบอนุญาตผลิต ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ทใ่ี บอนุญาตดงั กลา่ วยงั มผี ลในทางกฎหมาย ณ วนั ทจี่ ำหน่าย เท่านน้ั หมายเหต:ุ - หากขอ้ มูลส่วนที่ ๒ มีมากกว่า ๑ สถานท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพมิ่ เติม กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๗ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผขู้ ออนุญาต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรอื หลักฐานทีต่ อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ❑ (๒) แผนทแี่ สดงที่ตง้ั สถานท่ีจำหนา่ ยและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานท่ีจำหนา่ ย ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานท่ีจำหน่าย ❑ (๔) แผนการจำหนา่ ย ❑ (๕) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่ิมเตมิ เฉพาะแตล่ ะวตั ถปุ ระสงค์ โปรดย่ืนเอกสารดงั ต่อไปน้ีเพิ่มเติม ใหต้ รงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตที่ท่านเลือก เพือ่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพันธ์ุ ❑ (๖) โครงการศกึ ษาวจิ ัยทมี่ ีรูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ ึกษาวจิ ัยตอ้ งเป็นผูท้ ม่ี คี วามรูใ้ นสาขาวชิ า ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวิจยั ทง้ั นีห้ ากผู้ร่วมศกึ ษาวจิ ัยเป็นผู้ทีอ่ ยูใ่ นสงั กดั หน่วยงานอื่น ต้นสังกดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๗) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๘) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวิจยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๙) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพ่ืองานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยทใ่ี ช้สัตวเ์ พื่องานทางวิทยาศาสตร์) วสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ทีไ่ มเ่ ป็นนติ บิ คุ คล เอกสารหรอื หลักฐานที่ต้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบยี นวิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสริมวิสาหกิจชมุ ชน ท่ยี งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซึง่ แสดงวตั ถปุ ระสงค์ของการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าตน้ีและแสดงบญั ชรี ายช่อื สมาชกิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๒) แผนท่แี สดงท่ีตง้ั สถานท่ีจำหน่าย เสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่จำหนา่ ย ❑ (๓) ภาพถ่ายสถานที่จำหนา่ ย ❑ (๔) แผนการจำหน่าย ❑ (๕) มาตรการรักษาความปลอดภยั เอกสารหรือหลักฐานเพิม่ เติม เฉพาะแต่ละวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยืน่ เอกสารดงั ต่อไปนี้เพม่ิ เตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนุญาตทท่ี ่านเลือก เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรอื ปรับปรุงพนั ธ์ุ ❑ (๖) โครงการศกึ ษาวจิ ัยที่มรี ูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผ้ศู ึกษาวจิ ัยตอ้ งเป็นผู้ที่มคี วามรู้ในสาขาวิชา ท่ีเกย่ี วขอ้ งกบั โครงการศึกษาวจิ ยั ทง้ั นหี้ ากผ้รู ว่ มศึกษาวจิ ัยเป็นผทู้ อ่ี ยู่ในสังกดั หน่วยงานอืน่ ต้นสงั กัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๗) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๘) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย์) ❑ (๙) ใบอนุญาตใช้สัตวเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยทใ่ี ช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
