๑๔๘ นิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนงั สือรบั รองการจดทะเบยี นนิติบุคคลที่ออกใหไ้ ม่เกินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบยี นจัดตง้ั กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าด้วย สหกรณ์ท่ยี ังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนงั สือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสรมิ วิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายท่ียังคงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซ่ึงแสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคล้องกบั คำขออนุญาตนี้และ แสดงบญั ชรี ายช่อื กรรมการผ้จู ดั การ หุน้ สว่ นผ้จู ดั การ หรือสมาชกิ วิสาหกจิ ชุมชนและกลุ่มเกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรอื เอกสารแสดง ภารกจิ ของหน่วยงานของรฐั ท่ีสอดคลอ้ งกับวัตถปุ ระสงคใ์ นการขออนุญาต กรณีผ้ขู ออนญุ าตเปน็ หน่วยงานของรฐั หรือ เอกสารอ่นื ๆ ที่แสดงการเปน็ นติ บิ ุคคล (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผู้ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนติ บิ คุ คลผู้ขออนญุ าต (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผมู้ อี ำนาจกระทำการแทนนติ ิบคุ คล หรอื หุ้นสว่ นผจู้ ัดการ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ไ่ี ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนิตบิ คุ คล (๕) แผนท่ีแสดงทีต่ งั้ สถานท่ีจำหน่าย เส้นทางการเข้าถงึ สถานที่จำหน่าย (๖) ภาพถ่ายสถานท่จี ำหน่าย (๗) แผนการจำหนา่ ย (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั เอกสารหรือหลกั ฐานเพมิ่ เติม เฉพาะแตล่ ะวัตถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังต่อไปน้เี พมิ่ เตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทีท่ า่ นเลือก เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรุงพนั ธุ์ ❑ (๙) โครงการศกึ ษาวจิ ัยที่มรี ูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผู้ทมี่ ีความรู้ในสาขาวิชา ทเ่ี กีย่ วข้องกับโครงการศกึ ษาวิจยั ทัง้ น้ีหากผ้รู ว่ มศกึ ษาวจิ ยั เปน็ ผ้ทู ่อี ยู่ในสงั กัดหนว่ ยงานอน่ื ต้นสังกัดต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะห์เพอื่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลักฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวิจยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สัตวเ์ พ่ืองานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยทใ่ี ช้สัตวเ์ พ่อื งานทางวิทยาศาสตร์) ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบับใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการจำหนา่ ย ข้อมลู ผปู้ ระสานงานของผู้ขออนุญาต ชอื่ ผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................โชคชัย............................ นามสกลุ ..............................แสนฉลาด.................................... ตำแหน่ง (ถ้ามี)….................................................................-…............ หนว่ ยงานทส่ี ังกดั (ถา้ มี)…………………..บรษิ ัท เฮมพ์ฮบั จำกัด…………..……………………… โทรศัพท์….....................๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.............................. อเี มล์ (ถ้าม)ี ................................................khunchok@email.com..................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๔๙ ส่วนท่ี ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมูลของผู้ขออนญุ าตหรือผทู้ ี่ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ขา้ พเจา้ ผู้ขอรับใบอนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การ ขอใหค้ ำรับรองว่า (๑) มีคุณสมบตั ิและไม่มีลักษณะตอ้ งหา้ ม ในการเปน็ ผู้ขออนุญาตตามท่กี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ที่ไม่ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์ท่ีไดร้ ับอนุญาตจำหนา่ ยยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่เปลยี่ นแปลงสถานทีจ่ ำหน่าย ประเภทของกญั ชงทข่ี ออนญุ าตจำหนา่ ย และแผนการจำหนา่ ย จากทีไ่ ดใ้ ห้ ขอ้ มลู กบั ผู้อนุญาตไว้ หากมคี วามประสงค์ที่จะแก้ไขขอ้ มูลดังกลา่ ว ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามทก่ี ำหนดไวใ้ น กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลกั เกณฑต์ า่ งๆ ที่สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่ คณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งตน้ ท่ีแจ้งไวใ้ นคำขอน้พี รอ้ มท้งั เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาตทุกฉบับเป็นความจรงิ ถูกตอ้ ง ครบถว้ น สมบรู ณ์ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ข้อมูลในคำขอนพ้ี ร้อมทัง้ เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกับความเปน็ จรงิ ขา้ พเจา้ ถอื เป็นความรบั ผิดชอบของข้าพเจ้าเองท้ังสน้ิ (๕) ขา้ พเจา้ ได้รับทราบ เข้าใจ และพร้อมทจ่ี ะปฏิบัติตามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรือมไี วใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทัง้ แนวทางและ หลกั เกณฑ์ตา่ งๆ ทสี่ ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดที่มีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคุมดูแล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูลข่าวสารประเภทอ่ืนใดก็ตามท่ีเกี่ยวข้องกับการขอ อนุญาตน้ี สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาข้อมูลข่าวสารดังกลา่ วท้งั หมดให้แก่สำนักงานสาธารณสุขจังหวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่ือ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลที่เกี่ยวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจา้ เพื่อประโยชน์ของทางราชการได้ ทงั้ นี้ โดยใหถ้ อื วา่ เป็นการให้ความยินยอมท้งั กรณที วั่ ไปและตามกฎหมายวา่ ดว้ ยข้อมลู ข่าวสารของราชการ ตราประทับ ลงช่ือ................พัฒนา เพียงพอ.................. ผ้ขู ออนญุ าต/ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ นิตบิ คุ คล (............…นายพัฒนา เพยี งพอ……………..) วันที่ …๔... เดอื น .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารท่เี ปน็ สำเนาทุกฉบับ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๐ สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งว่าง) สสจ. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทั้งเอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต ขอ้ มูลสว่ นนี้ ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จึงรับคำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการตอ่ ไป ผูข้ ออนญุ าตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนญุ าตที่ต้องชำระคา่ พิจารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีไมถ่ กู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดทีต่ อ้ งแก้ไขใหถ้ กู ตอ้ ง แลว้ ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานทไี่ ม่ครบถ้วน แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื .......ปาลม์ ชมสวน ............เจา้ หน้าที่ (……..นายปาลม์ ชมสวน..……) วนั ท่ี .…๕.... เดือน ...กุมภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง ❑ (๑) เจ้าหน้าที่ได้แจ้งใหผ้ ู้ขออนุญาตรับทราบแลว้ ซง่ึ ผขู้ ออนุญาตจะแก้ไขและจัดส่งเอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจ้าหนา้ ท่ี ภายในวนั ท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กลา่ วไม่นบั รวมอยใู่ นระยะเวลาขนั้ ตอนการขออนุญาต (ใหด้ ำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงชอ่ื ..................................................เจา้ หนา้ ที่ ลงช่ือ........................................................ผูข้ ออนญุ าต/ผูไ้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจให้ย่ืนเอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหนา้ ทค่ี นื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทัง้ หมดเนอื่ งจากผู้ขออนญุ าตแจง้ ความประสงค์ขอคนื คำขอพร้อม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทงั้ หมด เพอื่ นำไปแกไ้ ขและยน่ื คำขอใหม่อีกครงั้ ลงชอ่ื ..................................................เจา้ หนา้ ที่ ลงช่ือ........................................................ผูข้ ออนุญาต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจให้ย่ืนเอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเม่ือผู้ขออนุญาตจัดส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิม่ เตมิ หรือท่ีแกไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหน้าท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแกไ้ ขหรอื สง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่ิมเตมิ ท่ีถูกต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาท่กี ำหนดขา้ งต้น เจา้ หน้าทจี่ ึงรับคำขอและเอกสารเพื่อดำเนนิ การต่อไป ผขู้ ออนุญาตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตท่ีตอ้ งชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ลงชอ่ื .............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ กไ้ ขหรือไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่มิ เตมิ ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งตน้ เจา้ หน้าท่ีจึงคืนคำขอ และแจ้งเปน็ หนังสือหรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนีใ้ ห้แก่ผูย้ ื่นคำขอเพ่ือทราบเหตุแห่งการคนื คำขอ ลงชอื่ .............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๑ ตวั อยา่ งการกรอกแผนการจำหนา่ ย แผน่ ท.ี่ ..๑.../....๑... แผนการจำหน่ายยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๔.... (ปปี ฏทิ ิน) ชื่อผู้ขออนุญาต .....................................................................บรษิ ทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ................................................................................. ชื่อผู้ดำเนินกิจการ....................................................................นายพฒั นา เพียงพอ................................................................................... ลำดบั ท่ี ชื่อและที่อยขู่ องผูซ้ ื้อ ส่วนของกญั ชงทจ่ี ำหนา่ ย ๑ ช่อดอกกญั ชงแหง้ ไม่เกนิ ๕ กโิ ลกรัม บริษัท กญั ชงกู๊ด จำกดั เลขท่ี ๕๑ อาคารกญั ชงกดู๊ ช้นั ท่ี ๒ ๒ หอ้ งท่ี ๒๐๑ ถนนพทุ ธมณฑลสาย ๑ แขวงบางระมาด เขตตล่ิงชัน ช่อดอกกญั ชงแหง้ ไม่เกิน ๕๐๐ กรมั กรุงเทพมหานคร (มเี อกสารยนื ยนั การสัง่ ซือ้ ) มหาวิทยาลยั พฤกษาศาตร์ เลขท่ี ๕ ถนนพุทธมณฑลสาย ๑ แขวงบางระมาด เขตตลิง่ ชนั กรุงเทพมหานคร (มเี อกสารยืนยันการ สั่งซอ้ื ) ทั้งน้ีขอรับรองว่าจะจำหน่ายให้แก่ผู้ที่ได้รับใบอนุญาตผลิต ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษใน ประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ทใ่ี บอนญุ าตดังกล่าวยังมีผลในทางกฎหมาย ณ วนั ท่ีจำหนา่ ยให้ เทา่ น้ัน ตราประทบั ลงช่ือ................พัฒนา เพียงพอ.................. ผขู้ ออนุญาต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ นิติบุคคล (............…นายพัฒนา เพียงพอ……………..) วันที่ …๔... เดอื น .....กุมภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ : แผนการจำหน่าย จะไม่รวมกรณีการจำหน่ายที่เป็นผลิตภัณฑ์ตำรับยากัญชงเพื่อใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ เน่ืองจากผู้รับอนุญาตมีหน้าท่ีต้องรายงานตามประกาศคณะกรรมการยาเสพติดให้โทษ เรื่อง กำหนดแบบการจัดทำบัญชีรับจ่ายและ รายงานเกี่ยวกับการผลิต การนำเข้า การสง่ ออก การจำหน่าย การมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชาและ กญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๒ ตัวอยา่ งใบอนุญาตผลิต (ปลกู ) แบบ กญั ชง ๑-๑ รูปแบบเลขทอ่ี า้ งองิ และ เลขท่ีใบอนุญาตเป็นตัวอย่าง เพ่ือประกอบการอธิบาย เท่านั้น ใบอนุญาต ผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขทอี่ ้างอิง.....พล ๒/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนุญาตฉบบั นี้ใหไ้ วแ้ ก่ .......บริษทั เฮมพ์ฮบั จำกัด...... โดยม.ี ............................................................นายพฒั นา เพียงพอ......................................................เป็นผูด้ ำเนนิ กิจการ เพือ่ แสดงวา่ เปน็ ผรู้ บั อนุญาตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.ี่ .....พล ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พน้ื ทล่ี ำดบั ที่......๑....... ณ สถานทปี่ ลูกช่ือ.....................................................................ไรเ่ ฮมพ์ฮับ...................................................................................... วัตถปุ ระสงค์ทไี่ ดร้ ับอนญุ าต คือ .....เพื่อประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ยห์ รอื อตุ สาหกรรม และ เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พนั ธุ์..... ต้งั อยเู่ ลขท่ี......................................................................๑๐............................................................................. หม่ทู .่ี ........-.......... ตรอก/ซอย........-......... ถนน.....นครไทย – ขาติตระการ...... ตำบล/แขวง........นครไทย........ อำเภอ/เขต............นครไทย........... จังหวดั ........พิษณโุ ลก......... รหัสไปรษณยี ์.......๖๕๑๒๐....... โทรศพั ท์......๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐........ โทรสาร.................-.................. ขนาดพ้ืนทแี่ ปลงปลกู ..................................................................................๕ ไร.่ ........................................................................................ คา่ พิกัดแปลงปลูก..........................................................๑๖̊ ๒๑'๑๒.๓๓\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๐\" E....................................................... ชอื่ พันธ์ุ......................................Born.................................... แหลง่ ที่มา...............................สาธารณรฐั xxx.................................. ส่วนท่ใี ชใ้ นการปลูก.........เมลด็ .........วิธกี ารปลกู ......-...... รูปแบบการปลกู ..........................กลางแจง้ (Outdoor)............................ หมายเหตุ.....วัตถุประสงค์เพอ่ื ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ เป็นไปตาม “โครงการศึกษาวจิ ัยเพื่อ ปรับปรงุ พนั ธ์ุกญั ชงไรเ่ ฮมพฮ์ บั ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕”....... ใบอนุญาตฉบบั น้ีใหใ้ ชไ้ ดจ้ นถงึ วนั ที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ไดเ้ ฉพาะสถานที่ซึ่งระบุไว้ในใบอนญุ าตเทา่ นนั้ ใหไ้ ว้ ณ วันท่ี .........๕........... เดือน ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผอู้ นุญาต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ได้จัดทำขึ้นเพ่ือใหผ้ ูป้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามข้นั ตอน โดยอาจมีการปรบั เปล่ียนวิธีการใส่ขอ้ มูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏบิ ัติงาน กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๓ ตัวอย่างใบอนญุ าตผลิต (ทีม่ ิใช่การปลูก) แบบกญั ชง ๒-๑ รูปแบบเลขทีอ่ า้ งอิงและ เลขทใี่ บอนุญาตเปน็ ตัวอย่าง เพ่ือประกอบการอธบิ าย เทา่ นั้น ใบอนุญาต ผลิต (ท่มี ใิ ชก่ ารปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขท่อี า้ งองิ .....กทม ๑/๒๕๖๔ (มป)..... ใบอนญุ าตฉบับน้ใี ห้ไว้แก่ .......บรษิ ัท เฮมพ์ฮบั จำกัด...... โดยม.ี ............................................................นายพัฒนา เพียงพอ......................................................เป็นผดู้ ำเนนิ กจิ การ เพอื่ แสดงว่าเป็นผูร้ บั อนญุ าตผลติ (ทม่ี ิใชก่ ารปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตท.่ี .....กทม ๑/๒๕๖๔ (มป)...... สถานท่ลี ำดับท.ี่ .........๑............ ณ สถานทช่ี ่อื .................................................................หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารบรษิ ัท เฮมพฮ์ บั จำกัด............................................................... วตั ถปุ ระสงค์ทไ่ี ดร้ บั อนุญาต คอื .............................เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พันธุ์............................ ตัง้ อยู่เลขท่.ี .........๑ อาคารเฮมพ์ฮับ ช้ันท่ี ๒๕ ห้อง ๒๕๐๒...... หมทู่ ี่........-......... ตรอก/ซอย.........-.......... ถนน.....สายไหม....... ตำบล/แขวง ....................สายไหม...................... อำเภอ/เขต ............สายไหม…..........จังหวัด............กรงุ เทพมหานคร............... รหสั ไปรษณีย์ ............๑๐๒๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑...................โทรสาร ..................-................... หมายเหตุ .............สกัดสารจากชอ่ ดอกกญั ชงแห้ง พันธุ์ Born ซง่ึ บรษิ ัท เฮมพฮ์ บั จำกัด ปลกู ทไ่ี รเ่ ฮมพ์ฮบั จงั หวดั พษิ ณโุ ลก เพอ่ื ใช้ในโครงการศึกษาวิจยั เพอื่ ปรบั ปรงุ พันธ์ุกัญชงไรเ่ ฮมพฮ์ บั ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕............ ใบอนุญาตฉบบั นีใ้ หใ้ ชไ้ ด้จนถงึ วนั ท่ี ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ไดเ้ ฉพาะสถานท่ีซ่ึงระบไุ ว้ในใบอนุญาตเท่านนั้ ให้ไว้ ณ วนั ท่ี .........๓๐........... เดือน ...........มีนาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนุญาต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ไดจ้ ัดทำขนึ้ เพอื่ ให้ผปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรับเปลีย่ นวิธีการใส่ขอ้ มูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏบิ ตั ิงาน กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๔ ตวั อย่างใบอนญุ าตนำเขา้ แบบ กัญชง ๓-๑ รูปแบบเลขท่ใี บอนุญาตเปน็ ตัวอย่างเพอ่ื ประกอบการ อธิบายเท่าน้นั ใบอนญุ าต นำเขา้ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนญุ าตท.ี่ .....กทม ๒/๒๕๖๔ (น)...... ใบอนุญาตฉบบั นใี้ หไ้ วแ้ ก่ .......บริษัท เฮมพ์ฮบั จำกดั ...... โดยมี.............................................................นายพฒั นา เพยี งพอ......................................................เป็นผู้ดำเนนิ กจิ การ เพื่อแสดงวา่ เป็นผ้รู บั อนุญาตนำเขา้ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง วตั ถุประสงค์ทไ่ี ด้รบั อนุญาต คอื .....เพื่อประโยชนใ์ นเชิงพาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม และ เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธ์ุ..... ณ สถานทช่ี อ่ื ..............................................................บริษทั เฮมพฮ์ บั จำกดั .................................................................................. ตงั้ อยูเ่ ลขท่ี..........๑ อาคารเฮมพ์ฮบั ชัน้ ที่ ๒๕ หอ้ ง ๒๕๐๒...... หมูท่ ่.ี .......-......... ตรอก/ซอย.........-.......... ถนน.....สายไหม....... ตำบล/แขวง ....................สายไหม...................... อำเภอ/เขต ............สายไหม…..........จงั หวดั ............กรุงเทพมหานคร............... รหัสไปรษณีย์ ............๑๐๒๒๐................ โทรศัพท์ .......................๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑...................โทรสาร ..................-................. สถานที่เกบ็ ชือ่ ...................................................................บริษัท เฮมพ์ฮบั จำกัด........................................................................... ตั้งอยเู่ ลขที่..........๑ อาคารเฮมพ์ฮับ ชั้นท่ี ๒๕ หอ้ ง ๒๕๐๒...... หม่ทู ี่........-......... ตรอก/ซอย.........-.......... ถนน.....สายไหม....... ตำบล/แขวง ....................สายไหม...................... อำเภอ/เขต ............สายไหม…..........จงั หวดั ............กรงุ เทพมหานคร............... รหสั ไปรษณยี ์ ............๑๐๒๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑...................โทรสาร ..................-................. ประเภทของกัญชงทไี่ ดร้ บั อนญุ าตนำเขา้ คือ.......เมล็ดพนั ธ์ุ ชอ่ื พนั ธ์ุ Born จากสาธารณรัฐxxx ปริมาณ ๓๐๐ เมล็ด........ หมายเหตุ .............วตั ถุประสงค์เพื่อประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ เปน็ ไปตาม “โครงการศกึ ษาวจิ ัยเพอ่ื ปรับปรงุ พนั ธก์ุ ัญชงไรเ่ ฮมพฮ์ บั ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ - ๒๕๖๕”............ ใบอนุญาตฉบบั นใ้ี ห้ใชไ้ ดจ้ นถึงวนั ที่ ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ด้เฉพาะสถานทซ่ี ่งึ ระบุไวใ้ นใบอนุญาตเท่านน้ั ใหไ้ ว้ ณ วันที่ .........๓๐........... เดอื น ...........มนี าคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผู้อนุญาต หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนญุ าต ได้จัดทำขึน้ เพอ่ื ใหผ้ ้ปู ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามข้ันตอน โดยอาจมีการปรบั เปล่ียนวิธีการใส่ข้อมลู ลงในแบบฟอร์มของใบอนญุ าตตามความ เหมกาอะงสควมบขคอุมงกวตัาถรปเุ สฏพบิ ตตั ดิ งิ าสนำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๕ ตวั อยา่ งใบอนุญาตนำเขา้ ในแตล่ ะคร้ัง Form NAR.5(HEMP)-1 FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MINISTRY OF PUBLIC HEALTH NONTHABURI THAILAND IMPORT AUTHORIZATION NARCOTIC DRUGS Import Authorization No. …IMPN5-17 B.E. 2564……….. In pursuance of the national law relating to the Narcotic Drugs, the Secretary General of the Food and Drug Administration, being the official charged with the domestic and conventional controls on Narcotic Drugs in Thailand, hereby authorizes the following import :- Importer : Name : …H…em…p-…Hu…p …Co…., L…td…. ………. Exporter : Name : Hemp Export Co., Ltd. 1, Hemp-Hup Building, Address : room no. 2502, 25th floor, Address : 7, Hero Road, View Sai Mai Road, Sai Mai, City, 4507 Sai Mai, Bangkok 10220 XXX THAILAND Importer’s Application No. : ………………….……. Dated : ………………………………… Port of Entry : … Suvarnabhumi Airport (Cargo)… Transported by : … Airfreight … Substances or preparations to be imported :- Item Quantity Name of substances or Narcotic Drugs Schedule Content Total Quantity No. Preparations contained therein of Narcotic Drugs 1 300 Seeds Hemp Seeds Cannabis 5 - 300 Seeds (Born species) Total Number of Items : …one… Date of Issuance : …5 April 2021….…… Date of Expiry : …5 October 2021………….. (day) (month) (year) (day) (month) (year) ……………………………………………………… (Signature of Secretary General with official stamp) Special Conditions :- 1. This authorization is valid for one shipment only. 2. Not valid unless it bears the official stamp over the signature of Secretary General of The Food and Drug Administration. 3. Provide an important document which presents analysis result from exporting state’s analysis unit or other institutes certified by the state and submit the documents to The Thai FDA import inspection. กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๖ 4. According to the Plant Quarantine Act, importer must provide phytosanitary certificate for submit at Plant Quarantine Station. Endorsement by the Customs Official of Thailand Date of import : …………………………………… Please return to :- Amount imported :- Narcotics Control Division in the amounts indicated Food and Drug Administration only in the amount of …………………... Ministry of Public Health Tiwanon Rd. Signature ………………………………. Nonthaburi 11000, THAILAND. Title …………………………………….. Date …………………………………….. หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนุญาต ไดจ้ ัดทำข้ึนเพ่อื ให้ผปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามขนั้ ตอน โดยอาจมีการปรบั เปล่ียนวิธีการใส่ข้อมลู ลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัติงาน กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๗ ตัวอย่างใบอนุญาตส่งออก แบบ กญั ชง ๔-๑ ใบอนญุ าต สง่ ออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.่ี ..กทม ๑/๒๕๖๔ (ส)... ใบอนุญาตฉบับนี้ใหไ้ วแ้ ก่ .......บริษทั เฮมพ์ฮบั จำกัด...... โดยมี.............................................................นายพัฒนา เพยี งพอ......................................................เปน็ ผู้ดำเนนิ กจิ การ เพือ่ แสดงวา่ เป็นผูร้ บั อนุญาตส่งออกยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง วัตถุประสงค์ทไ่ี ด้รับอนุญาต คอื ..............................เพือ่ ประโยชนใ์ นเชิงพาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม........................ ณ สถานทช่ี ่ือ..............................................................บริษัท เฮมพ์ฮับ จำกดั .................................................................................. ตง้ั อยเู่ ลขที่..........๑ อาคารเฮมพฮ์ บั ชัน้ ที่ ๒๕ ห้อง ๒๕๐๒...... หมทู่ ี่........-......... ตรอก/ซอย.........-.......... ถนน.....สายไหม....... ตำบล/แขวง ....................สายไหม...................... อำเภอ/เขต ............สายไหม…..........จงั หวดั ............กรุงเทพมหานคร............... รหสั ไปรษณีย์ ............๑๐๒๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑...................โทรสาร ..................-................. สถานท่เี กบ็ ชอ่ื ............................................................บริษัท เฮมพ์ฮับ จำกดั .................................................................................. ตั้งอยเู่ ลขที่..........๑ อาคารเฮมพ์ฮับ ชน้ั ท่ี ๒๕ หอ้ ง ๒๕๐๒...... หมูท่ ่ี........-......... ตรอก/ซอย.........-.......... ถนน.....สายไหม....... ตำบล/แขวง ....................สายไหม...................... อำเภอ/เขต ............สายไหม…..........จังหวดั ............กรุงเทพมหานคร............... รหสั ไปรษณีย์ ............๑๐๒๒๐................ โทรศัพท์ .......................๐ ๒๕๙๐ ๐๐๐๑...................โทรสาร ..................-................. ประเภทของกัญชงท่ไี ดร้ บั อนุญาตสง่ ออก คอื ................................................ช่อดอกกญั ชงแหง้ ...................................................... หมายเหตุ........................................................................................................................................................................................... ใบอนุญาตฉบบั น้ใี ห้ใชไ้ ดจ้ นถงึ วนั ที่ ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ไดเ้ ฉพาะสถานทซ่ี ง่ึ ระบไุ ว้ในใบอนุญาตเทา่ นนั้ ใหไ้ ว้ ณ วันที่ .........๓๐........... เดือน ...........มนี าคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผอู้ นุญาต หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนญุ าต ไดจ้ ัดทำขึ้นเพ่อื ให้ผู้ประกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามข้ันตอน โดยอาจมีการปรบั เปล่ยี นวิธีการใส่ข้อมูลลงในแบบฟอร์มของใบอนุญาตตามความ เหกมองาคะวสบมคขมุอวงตักถาเุรสปพฏติบิดตั สงิ าำนนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๘ ตวั อยา่ งใบอนุญาตส่งออกในแตล่ ะครงั้ Form NAR.5(HEMP)-2 FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MINISTRY OF PUBLIC HEALTH NONTHABURI THAILAND EXPORT AUTHORIZATION NARCOTIC DRUGS Export Authorization No. …EXPN5-1 B.E. 2564…. In pursuance of the national law relating to the Narcotic Drugs, the Secretary General of the Food and Drug Administration, being the official charged with the domestic and conventional controls on Narcotic Drugs in Thailand, hereby authorizes the following export :- Exporter : Name : …H…em…p…-H…up…C…o.,…L…td.… Importer : Name : …H…e…mp…H…ea…lth…P…rod…uc…t C…o..…, Ltd. 1, Hemp-Hup Building, Address : 205, Health Road, Address: : room no. 2502, 25th floor, Wow City, 2563, ZZZ Sai Mai Road, Sai Mai, Sai Mai, Bangkok 10220 THAILAND Referenced Import Authorization No. : ……IMPZ202156.……... dated ……3 March 2021…..…… Issued by ……Narcotics control Bureau…………………….. of ……ZZZ……………… (Name of agency having issued the import authorization) (Name of the importing country) Port of Export : … Suvarnabhumi Airport (Cargo)… Port of Entry : ……Wow Airport…… Transported by : ……Airfreight……. Substances or preparations to be exported :- Total Item Quantity Name of substances or Narcotic Drugs Schedule Content Quantity of No. Preparations contained therein Narcotic Drugs 1. 100 Hemp’s dried flower Cannabis 5 - 100 grams grams Total Number of Items : …one… Date of Issuance : ……30 August 2021….. Date of Expiry : ……31 December 2021...…... (day) (month) (year) (day) (month) (year) ……………………………………………………… (Signature of Secretary General with official stamp) Special Conditions :- 1. This authorization is valid for one shipment only. 2. Not valid unless it bears the official stamp over the signature of Secretary General of กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๕๙ The Food and Drug Administration. Endorsement by competent authority of importing country Date of import : …………………………………… Please return to :- Narcotics Control Division Amount imported :- Food and Drug Administration in the amounts indicated only in the amount of …………………... Signature ………………………………. Ministry of Public Health Title …………………………………….. Tiwanon Rd. Date …………………………………….. Nonthaburi 11000, THAILAND. หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ไดจ้ ัดทำขึ้นเพ่ือใหผ้ ปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ ครบตามขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรับเปลี่ยนวิธีการใส่ข้อมูลลงในแบบฟอร์มของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบตั ิงาน กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๐ ตัวอยา่ งใบอนุญาตจำหน่าย แบบ กญั ชง ๕-๑ รูปแบบเลขทอ่ี ้างอิงและ เลขท่ีใบอนญุ าตเป็นตัวอยา่ ง เพื่อประกอบการอธบิ าย เท่าน้นั ใบอนุญาต จำหนา่ ยยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขที่อา้ งอิง.....พล ๑/๒๕๖๔ (น)..... ใบอนญุ าตฉบบั น้ีใหไ้ วแ้ ก่ .......บรษิ ัท เฮมพ์ฮบั จำกดั ...... โดยม.ี ............................................................นายพัฒนา เพียงพอ......................................................เป็นผู้ดำเนนิ กิจการ เพือ่ แสดงว่าเปน็ ผู้รับอนญุ าตจำหนา่ ยยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ณ สถานทชี่ ือ่ ..................................................................... ไรเ่ ฮมพ์ฮบั ............................................................................ วตั ถปุ ระสงค์ทไี่ ด้รับอนญุ าต คือ.......................................เพ่อื ประโยชน์ในเชิงพาณชิ ยห์ รืออุตสาหกรรม........................................ ตง้ั อยู่เลขท.ี่ .................๑๐..................หมทู่ ่.ี ...........-.............. ตรอก/ซอย.............-.............. ถนน.......นครไทย -ชาติตระการ...... ตำบล/แขวง....................นครไทย.................. อำเภอ/เขต...............นครไทย....................จังหวัด.................พิษณโุ ลก.................. รหสั ไปรษณีย.์ .............๖๕๑๒๐.............. โทรศัพท์ ..............๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐...............โทรสาร .......................-.......................... ประเภทของกัญชง (Hemp) ทข่ี ออนุญาตจำหนา่ ย คือ...........................................ช่อดอกกญั ชงแห้ง............................................ หมายเหตุ .........โดยจำหนา่ ยให้แกผ่ ู้ทไ่ี ดร้ ับใบอนุญาตผลิต ส่งออก จำหน่าย หรือมีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษใน ประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ที่ใบอนญุ าตดังกล่าวยงั มีผลในทางกฎหมาย ณ วันทจ่ี ำหน่ายให้ ตามท่รี ะบุไว้ในแผนการ จำหน่าย เทา่ น้นั ......... ใบอนญุ าตฉบบั นใ้ี ห้ใชไ้ ด้จนถงึ วนั ท่ี ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ดเ้ ฉพาะสถานทีซ่ ึ่งระบุไวใ้ นใบอนุญาตเท่านนั้ ใหไ้ ว้ ณ วันท่ี .........๕........... เดือน ...........มีนาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผู้อนุญาต หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนุญาต ได้จัดทำขน้ึ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ ครบตามขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรบั เปลย่ี นวธิ ีการใส่ขอ้ มลู ลงในแบบฟอร์มของใบอนุญาตตามความ เหกมองาคะวสบมคขมุอวงตักถาเุรสปพฏติบิดตั สิงาำนนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๑ ตวั อย่างการกรอกคำขอผลติ (ท่ีมใิ ช่การปลูก) (ตวั อยา่ งกรณบี รษิ ัท กัญชงกดู๊ จำกัด ขอซอื้ ดอกกญั ชงแห้ง ซึ่งเป็นยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ จากบรษิ ัท เฮมพฮ์ บั จำกดั ) (สำหรับเจา้ หนา้ ท่)ี ❑ สถานท่ผี ลิตตง้ั อยู่ในตา่ งจังหวัด คำขอรับใบอนุญาต แบบกญั ชง ๒ ย่ืนที่ สสจ. ......................... (โปรดระบ)ุ ผลิต (ท่ีมใิ ช่การปลูก) ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เลขรบั ท่.ี ................... วันทรี่ ับ.................... เฉพาะกัญชง สถานทีผ่ ลติ ตงั้ อยูใ่ น กทม. ยื่นท่ี อย. อย. กรอกขอ้ มูล ส่วนน้ี/ เลขรับที่ ๑/๖๔ (มป) วันทรี่ บั ๕ ก.พ. ๖๔ รปู แบบเลขรบั โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ ของข้อที่เลือกและกรอกข้อมลู ใหถ้ ูกต้อง ครบถว้ น เปน็ ตวั อย่างเพอื่ ประกอบการ ขอครั้งแรกของปีปฏทิ ิน พ.ศ. ๒๕๖๔ อธิบายเทา่ น้ัน ❑ ขอเพิม่ สถานทีร่ ะหวา่ งปปี ฏทิ นิ จากเดิมทไี่ ดร้ ับอนญุ าตไว้แลว้ ของเลขทอี่ า้ งอิงที่...................... ❑ ขอต่ออายุใบอนญุ าตเลขที่............ เพือ่ ตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ............ (ไมม่ ีการแก้ไขเปลยี่ นแปลงรายการจากเดมิ ท่ไี ด้รับอนุญาตไว)้ สว่ นท่ี ๑ ข้อมูลผู้ขออนญุ าตและผู้ดำเนนิ กจิ การ (โปรดเลอื กกรอกข้อมูลในขอ้ ท่ตี รงตามประเภทผูข้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชอื่ ผ้ขู ออนุญาตและผู้ดำเนนิ กิจการ คือ นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาติ.................. เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ...................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หม่บู า้ น.....................................ชั้นท่ี............. หอ้ งท.ี่ .............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต............................. จงั หวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถา้ มี)….….................. อเี มล์ (ถ้าม)ี .................................................................................................................................................................................. ๑.๒ กรณวี ิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วิสาหกิจชมุ ชน ที่ไม่เป็นนิติบุคคล : ช่อื วสิ าหกจิ ชมุ ชนผู้ขออนุญาต......................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสยี ภาษอี ากร---- รหสั ทะเบียนวิสาหกิจชมุ ชน............................. เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีตั้งสำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี .................. หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมู่บา้ น....................ชนั้ ท.ี่ ............ หอ้ งที่.................. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต................................ จังหวัด................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................ ชื่อผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การการแทนวสิ าหกิจชุมชน คือ นาย/นาง/นางสาว.................................................................... นามสกลุ .................................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาติ......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขที.่ ...................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น.....................................ช้นั ที่............. ห้องที่.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................. อำเภอ/เขต............................... จงั หวดั ................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี …....................... อีเมล์ (ถ้ามี).................................................................................................................................................................................. กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๒ ๑.๓ กรณีนติ บิ คุ คล : ๑.๓.๑ นติ บิ คุ คลทีเ่ ป็นหนว่ ยงานของรัฐ ชอื่ นติ บิ ุคคลผขู้ ออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสียภาษีอากร---- เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ้งั สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี .................. หมูท่ ่ี…... อาคาร/หมูบ่ า้ น..............................ชัน้ ที.่ ............ หอ้ งที่.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................. ชือ่ ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนิตบิ คุ คลผ้ขู ออนญุ าต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบียนบ้าน เลขท่.ี ...................... หมู่ที่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ช้นั ที่............. ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อเี มล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบคุ คลอ่ืนทีม่ ิใชห่ นว่ ยงานของรฐั ชอื่ นิติบคุ คลผขู้ ออนญุ าต (บรษิ ทั มหาชนจำกัด/บรษิ ทั จำกดั /ห้างหุ้นส่วนจำกัด/หา้ งหุน้ ส่วนสามญั นติ ิบคุ คล/ วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมวสิ าหกจิ ชมุ ชน ท่เี ปน็ นติ ิบคุ คล/กลุ่มเกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ยสหกรณ์/ หรือนติ บิ คุ คลอ่ืนทีจ่ ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชือ่ ..............................................................................บริษัท กัญชงกดู๊ จำกัด.......................................................................... เลขทะเบยี นนติ บิ ุคคล ๐ - ๘ ๒ ๑ ๑ ๒ ๓ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๘ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ั้งสำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ...๕๑....หม่ทู ี่..…-….. อาคาร/หมู่บา้ น...กญั ชงกดู๊ ....ช้นั ที่.....๒..... ห้องที.่ ....๒๐๑...... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน...พทุ ธมณฑลสาย ๑.... ตำบลถ/แขวง............บางระมาด............ อำเภอ/เขต...........ตล่ิงชนั ............. จังหวดั ...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศัพท.์ …๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร (ถ้ามี)…......-.......... ชือ่ ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนิตบิ คุ คลผู้ขออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................เสรมิ ................................... นามสกุล...............................ชำนาญ.......................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วนั เกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดือน สัญชาต.ิ ..........ไทย.......... ถ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น ๓ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๘ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท่.ี ........๒๘......... หมู่ท่ี……-….. อาคาร/หมู่บา้ น......คอนเนคช่นั .......ชั้นที.่ .......-.......... หอ้ งที.่ .......-.......... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน......พทุ ธมณฑลสาย ๑....... ตำบถล/แขวง............บางระมาด............ อำเภอ/เขต........ตลงิ่ ชัน........ จังหวัด...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศัพท์…๐๙ ๘๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ มี)........-......... อเี มล์ (ถา้ มี)......................................................๐[email protected]............................................................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๓ สว่ นท่ี ๒ ข้อมูลสถานท่ีผลติ ทม่ี ิใชก่ ารปลูกกญั ชง (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลให้ถกู ต้อง ครบถว้ น) สถานที่ลำดบั ที่ ๑ วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต (เลอื กได้มากกวา่ ๑ วัตถุประสงค)์ ❑ เพ่ือประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานของรัฐ (ซึง่ มใิ ช่กรณตี ามวัตถุประสงค์อ่ืน) เพอื่ ประโยชน์ในเชิงพาณิชย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ปรุงเป็นยาสำหรับรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย ไม่ใชก่ ารปรุงเปน็ ยาสำหรับรักษาโรคในคนไข้เฉพาะราย (กรณกี ารผลติ ตำรบั ยาทมี่ ีกัญชง ปรงุ ผสมอยู่) ❑ เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรุงพนั ธ์ุ รายละเอยี ดสถานท่ี ชอื่ สถานท่ผี ลิต (ถา้ มี) ...................................................................บริษัท กญั ชงกดู๊ จำกัด……...................................................................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ตทรอี่ อยกตู่ /าซมอทยะ..เ.บ...ยี...น..บ...า้ -น....เ..ล..ข..ท..ี่.ถ...น๕น๑.....พ..หทุ มธ่ทู มี่.ณ.…ฑ-…ล.ส. าอยาค๑า.ร../.หตมำบู่บา้ลถน/แ...ข..ว..ง.....................ก..บัญาชงงรกะู๊ดม.า..ด...........................ชอั้นำเทภ่.ี .อ../.๒เข.ต........ห..้อ...ง.ท.ตี่.ล...ิ่ง..ช..ัน.๒..๐...๑....................... จังหวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศพั ท์.…๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร (ถา้ มี)....…......-........... พันธุแ์ ละส่วนของกญั ชง ที่ใชผ้ ลิต ❑ (๑) พนั ธ์ุจากเมล็ดพนั ธร์ุ บั รอง แหล่งที่มา.................................................................................................................................................... สว่ นท่ใี ช้ในการผลติ คอื .................................................................................................................................................................... ผลผลติ ทไี่ ด้ คือ.................................................................................................................................................................................... ❑ (๒) พันธใ์ุ นประเทศไทยที่ไม่ใชเ่ มล็ดพนั ธุ์รบั รอง แหล่งที่มา.......................................................................................................................... สว่ นทใี่ ชใ้ นการผลิต คือ ..................................................................................................................................................................... ผลผลติ ทไี่ ด้ คอื ..................................................................................................................................................................................... (๓) พนั ธุ์ทีม่ าจากการนำเขา้ แหล่งทม่ี า....................................พันธุ์ Born ได้รบั มาจาก บริษัท เฮมพฮ์ บั จำกดั ......................................... สว่ นทใ่ี ช้ในการผลิต คือ ......................................................ชอ่ ดอกกญั ชงแห้ง................................................................................. ผลผลติ ทไี่ ด้ คือ......................................................สารสกัดกญั ชงจากช่อดอกกญั ชงแห้งให้ได้สารสกัดทมี่ ี CBD เปน็ สว่ นประกอบ และมสี าร tetrahydrocannabinol (THC) ไม่เกินรอ้ ยละ ๐.๒ โดยน้ำหนกั .......................................................................... หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลส่วนที่ ๒ มมี ากกว่า ๑ สถานท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๔ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผูข้ ออนญุ าตและวตั ถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลกั ฐานทีต่ อ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) แผนทแี่ สดงทตี่ ้งั สถานท่ีผลิตและเส้นทางการเขา้ ถึงสถานที่ผลติ ท่ีระบุลำดบั สถานทผ่ี ลติ เรยี งตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานทผี่ ลติ ❑ (๔) แผนการผลติ ❑ (๕) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๖) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวิธกี ารทำลายสว่ นของกัญชงท่ีเหลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เตมิ เฉพาะแตล่ ะวัตถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดงั ตอ่ ไปน้ีเพม่ิ เติม ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทที่ า่ นเลอื ก เพอื่ ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (กรณกี ารผลติ ตำรบั ยาท่ีมีกญั ชงปรงุ ผสมอยู่ ซงึ่ ไมใ่ ชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไข้เฉพาะราย) ❑ (๗) หนงั สือรับรองมาตรฐานวธิ กี ารทีด่ ใี นการผลิตยา ❑ (๘) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมูลคุณภาพมาตรฐาน ประสิทธิภาพ และความปลอดภัย ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพื่อประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรือปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๗) โครงการศกึ ษาวิจยั ท่ีมรี ูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผทู้ ม่ี คี วามรู้ในสาขาวิชา ที่เก่ยี วข้องกับโครงการศึกษาวจิ ยั ท้งั นี้หากผู้ร่วมศกึ ษาวิจัยเปน็ ผ้ทู ่ีอย่ใู นสงั กดั หนว่ ยงานอืน่ ต้นสังกัดตอ้ งมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๘) ผลการวิเคราะหเ์ พอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๙) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ยั ในมนุษย)์ ❑ (๑๐) ใบอนุญาตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยที่ใช้สัตวเ์ พ่ืองานทางวิทยาศาสตร์) วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวิสาหกจิ ชมุ ชน ทไี่ มเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลักฐานที่ต้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคญั แสดงการจดทะเบียนวิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกิจชุมชน ทยี่ ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซ่ึงแสดงวตั ถุประสงค์ของการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตน้ีและแสดงบญั ชีรายช่อื สมาชกิ วิสาหกิจชมุ ชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผ้ไู ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การแทนวิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผูท้ ีไ่ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน ❑ (๔) แผนทแ่ี สดงที่ตง้ั สถานท่ีผลติ และเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานที่ผลิต ที่ระบุลำดับสถานทีผ่ ลิตเรียงตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ❑ (๕) ภาพถา่ ยสถานที่ผลติ ❑ (๖) แผนการผลติ ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวธิ กี ารทำลายสว่ นของกัญชงที่เหลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิม่ เตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปนเ้ี พิม่ เติม ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทท่ี า่ นเลอื ก เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (กรณกี ารผลติ ตำรบั ยาทม่ี ีกญั ชงปรงุ ผสมอยู่ ซง่ึ ไม่ใชก่ ารปรุงยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๙) หนงั สอื รบั รองมาตรฐานวธิ ีการที่ดใี นการผลิตยา ❑ (๑๐) เอกสารวชิ าการแสดงขอ้ มูลคุณภาพมาตรฐาน ประสทิ ธภิ าพ และความปลอดภัย ❑ (๑๑) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เพ่อื ประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๙) โครงการศกึ ษาวิจยั ทม่ี รี ูปแบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ต้องเป็นผทู้ ีม่ ีความร้ใู นสาขาวชิ า ที่เกี่ยวข้องกบั โครงการศึกษาวจิ ัย ทงั้ นหี้ ากผรู้ ่วมศกึ ษาวจิ ัยเป็นผ้ทู ่ีอยูใ่ นสังกดั หน่วยงานอน่ื ต้นสังกดั ต้องมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะห์เพ่อื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยในมนษุ ย)์ ❑ (๑๒) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยที่ใช้สัตวเ์ พอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๕ นติ ิบุคคล เอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีต้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบยี นนิติบุคคลท่ีออกให้ไมเ่ กินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบยี นจัดตั้งกลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ย สหกรณท์ ยี่ งั คงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริม วิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายทยี่ ังคงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซง่ึ แสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าตน้ีและ แสดงบัญชีรายชือ่ กรรมการผู้จดั การ หุ้นสว่ นผู้จัดการ หรือสมาชกิ วสิ าหกจิ ชุมชนและกลุม่ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรอื เอกสารแสดง ภารกิจของหนว่ ยงานของรัฐทส่ี อดคลอ้ งกับวัตถุประสงค์ในการขออนญุ าต กรณีผู้ขออนุญาตเป็นหนว่ ยงานของรัฐ หรอื เอกสารอื่น ๆ ทแ่ี สดงการเป็นนติ บิ คุ คล (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเป็นผูไ้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนิตบิ ุคคลผูข้ ออนุญาต (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผู้มอี ำนาจกระทำการแทนนติ ิบคุ คล หรอื ห้นุ สว่ นผจู้ ดั การ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผู้ทไี่ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนติ บิ ุคคล (๕) แผนท่ีแสดงทตี่ ้งั สถานท่ีผลติ และเส้นทางการเข้าถึงสถานท่ีผลติ ท่ีระบุลำดับสถานท่ผี ลิตเรยี งตามลำดับในคำขออนญุ าต (๖) ภาพถ่ายสถานทีผ่ ลิต (๗) แผนการผลติ (๘) แผนการใช้ประโยชน์ (๙) มาตรการรักษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายสว่ นของกัญชงทีเ่ หลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ เฉพาะสำหรบั แตล่ ะวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังตอ่ ไปนเ้ี พิ่มเตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทท่ี า่ นเลือก เพือ่ ประโยชน์ในทางการแพทย์ (กรณีการผลติ ตำรบั ยาทม่ี กี ัญชงปรุงผสมอยู่ ซง่ึ ไมใ่ ช่การปรงุ ยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๐) หนังสอื รบั รองมาตรฐานวธิ ีการทีด่ ใี นการผลิตยา ❑ (๑๑) เอกสารวิชาการแสดงข้อมลู คุณภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภัย ❑ (๑๒) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๑๐) โครงการศกึ ษาวจิ ัยทม่ี รี ูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวจิ ัยต้องเป็นผูท้ ม่ี ีความรู้ในสาขาวชิ า ท่เี กย่ี วข้องกบั โครงการศึกษาวิจยั ทง้ั น้ีหากผรู้ ่วมศึกษาวิจัยเป็นผู้ท่อี ยูใ่ นสังกัดหน่วยงานอ่ืน ตน้ สงั กัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๑) ผลการวิเคราะห์เพ่อื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๒) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๓) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยที่ใช้สัตวเ์ พอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนุญาต ❑ (๑) ต้นฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวัตถปุ ระสงค์เพ่อื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรอื ปรับปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดกรอกข้อมูลเพิ่มเติมกรณตี อ่ อายใุ บอนุญาต) ผลการดำเนนิ การตามทไ่ี ดร้ ับการอนญุ าตในปปี ฏทิ นิ ที่ผา่ นมา ๑. ช่ือโครงการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรอื ปรับปรงุ พันธุ์ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศึกษาวจิ ยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรปุ ผลการศกึ ษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพ่ิมเติม ขอ้ มลู ผูป้ ระสานงานของผขู้ ออนุญาต ช่ือผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................ปใี หม่............................ นามสกุล.................................อนุ่ ใจ......................................... ตำแหน่ง (ถ้ามี)…....................................-.............................…............ หนว่ ยงานทีส่ ังกัด (ถ้ามี)….....………………..บรษิ ัท กญั ชงกดู๊ จำกดั ………………….………… โทรศพั ท์….....................๐๙ ๘๘๒๓ ๔๕๖๗.............................. อีเมล์ (ถา้ ม)ี ..................................................pemai@email.com.......................................... กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๖ สว่ นท่ี ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผขู้ ออนุญาตหรือผู้ทีไ่ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ขา้ พเจา้ ผ้ขู อรบั ใบอนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ ขอใหค้ ำรบั รองวา่ (๑) มคี ณุ สมบตั ิและไมม่ ีลกั ษณะตอ้ งหา้ ม ในการเป็นผู้ขออนุญาตตามที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรือมไี ว้ในครอบครองซงึ่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ท่ดี ินท่ีเป็นแปลงปลกู กญั ชงตามทร่ี ะบไุ ว้ในคำขอรับใบอนุญาตนนั้ (ก) ขา้ พเจา้ มกี รรมสิทธหิ์ รอื สิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรอื (ข) เป็นท่ดี ินทม่ี หี นังสืออนุญาตให้ข้าพเจ้าใชป้ ระโยชนใ์ นทด่ี นิ ของรัฐ หรือ (ค) เป็นท่ดี ินทข่ี า้ พเจา้ เชา่ หรือไดข้ อใช้ท่ดี ินจากบคุ คลอื่นและไดร้ บั คำยนิ ยอมจากผใู้ ห้เชา่ หรือผูใ้ ห้ใชท้ ีด่ นิ นน้ั โดยเปน็ ทด่ี นิ ทีเ่ จา้ ของที่ดนิ สามารถใหผ้ ู้อนื่ เชา่ หรอื ใหผ้ อู้ ื่นเข้าทำประโยชน์ไดต้ ามกฎหมายเทา่ น้นั (๓) ขา้ พเจ้าจะไม่ดำเนนิ การใด ๆ ทไ่ี ม่ตรงตามวัตถปุ ระสงคท์ ไ่ี ด้รบั อนญุ าตผลิต(ท่ีมิใชก่ ารปลูก) ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ขา้ พเจ้าจะไม่เปล่ียนแปลงพื้นท่กี ารผลติ (ปลกู ) การใช้เมลด็ พันธ์หุ รือสว่ นขยายพันธ์ุอ่นื ๆ ของกญั ชง ในการปลกู แผนการผลติ และแผนการใชป้ ระโยชน์ จากที่ไดใ้ ห้ข้อมลู กับผู้อนญุ าตไว้ หากมคี วามประสงคท์ จ่ี ะแกไ้ ขข้อมูลดังกล่าว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามท่กี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลกั เกณฑ์ต่างๆ ท่ี สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ีคณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งตน้ ทีแ่ จ้งไว้ในคำขอน้พี ร้อมท้งั เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตทกุ ฉบบั เปน็ ความจริง ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ขอ้ มลู ในคำขอนพ้ี ร้อมทงั้ เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเปน็ จริง ขา้ พเจ้าถอื เปน็ ความรับผิดชอบของขา้ พเจ้าเองท้งั สิ้น (๖) ขา้ พเจ้าได้รับทราบ เข้าใจ และพรอ้ มที่จะปฏิบตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี ว้ในครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มท้ังแนวทางและ หลกั เกณฑต์ ่างๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดที่มีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคมุ ดแู ล ไม่ว่าจะเป็นขอ้ มูลข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอน่ื ใดกต็ ามท่ีเก่ียวข้องกับการขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาขอ้ มูลขา่ วสารดังกลา่ วทั้งหมดให้แกส่ ำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพอ่ื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเกี่ยวกับการอนุญาตของ ข้าพเจา้ เพื่อประโยชนข์ องทางราชการได้ ท้ังน้ี โดยให้ถือว่าเปน็ การใหค้ วามยนิ ยอมท้งั กรณีท่วั ไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยข้อมลู ขา่ วสารของราชการ S ลงช่อื ............เสริม ชำนาญ.............. ผู้ขออนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (……………………นายเสริม ชำนาญ………………..) วนั ท่ี ....…๑๐..... เดอื น .......ตลุ าคม........ พ.ศ. ..…๒๕๖๔…….. ตราประทับ นติ บิ ุคคล หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ต้องในเอกสารทเี่ ป็นสำเนาทุกฉบบั กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๗ ส่วนท่ี ๕ สำหรบั เจ้าหนา้ ที่ (โปรดทำเครอ่ื งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งวา่ ง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทัง้ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต ขอ้ มลู สว่ นน้ี ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จงึ รับคำขอและเอกสารเพื่อดำเนินการต่อไป ผขู้ ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตทตี่ ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานท่ีไมถ่ กู ตอ้ ง แลระบุรายละเอียดทต่ี ้องแกไ้ ขใหถ้ กู ตอ้ ง แล้วดำเนนิ การตามข้อ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานที่ไม่ครบถว้ น แล้วดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงช่ือ......บัวขาว นราวัลย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบัวขาว นราวลั ย์ ..……) วันที่ .…๑๑.... เดอื น ...ตลุ าคม.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานไมค่ รบถ้วน ไม่ถูกตอ้ ง ❑ (๑) เจา้ หนา้ ท่ีได้แจ้งให้ผูข้ ออนญุ าตรับทราบแลว้ ซึง่ ผขู้ ออนญุ าตจะแก้ไขและจัดสง่ เอกสารดังกลา่ วให้แก่เจ้าหนา้ ท่ี ภายในวนั ท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลกั ฐานดังกล่าวไมน่ บั รวมอยู่ในระยะเวลาขั้นตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๓ ต่อไป) ลงชอื่ ..........................................เจา้ หน้าท่ี ลงช่ือ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ บั มอบอำนาจให้ยนื่ เอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหนา้ ทค่ี นื คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานทงั้ หมดเน่ืองจากผขู้ ออนญุ าตแจง้ ความประสงค์ขอคืนคำขอพรอ้ ม เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบคำขอทงั้ หมด เพือ่ นำไปแก้ไขและยน่ื คำขอใหมอ่ ีกครง้ั ลงช่ือ..........................................เจ้าหน้าท่ี ลงช่ือ..............................................ผูข้ ออนุญาต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รับมอบอำนาจให้ย่นื เอกสาร วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมอ่ื ผู้ขออนุญาตจดั สง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เติมหรือทแ่ี ก้ไขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหนา้ ที่ตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแก้ไขหรือส่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เตมิ ท่ีถูกต้องและครบถว้ น ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างตน้ เจ้าหนา้ ที่จึงรบั คำขอและเอกสารเพือ่ ดำเนินการต่อไป ผูข้ ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตทีต่ ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แก้ไขหรอื ไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่ิมเติม ตามระยะเวลาท่กี ำหนดขา้ งต้น เจ้าหนา้ ทีจ่ ึงคืนคำขอ และแจ้งเปน็ หนงั สือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนี้ใหแ้ ก่ผ้ยู ่นื คำขอเพอ่ื ทราบเหตแุ หง่ การคนื คำขอ ลงชอ่ื .............................................................เจ้าหนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๘ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ที่มิใชก่ ารปลกู ) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผ่นที่...๑.../...๑.... แผนการผลติ (ทม่ี ใิ ช่การปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏิทนิ ) ชื่อผ้ขู ออนุญาต......................................................................บรษิ ัท กัญชงกู๊ด จำกดั .................................................................. ชื่อผดู้ ำเนนิ กจิ การ.....................................................................นายเสริม ชำนาญ....................................................................... ลำดบั สถานที่ กำหนดการผลิต สว่ นของกัญชงท่ีใช้ประโยชน์ การนำกัญชงไปใช้ประโยชน์ ๑ (ระบเุ ดอื นและปี) ช่อดอกกัญชงแห้ง เพ่อื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรอื อตุ สาหกรรม ธันวาคม ๒๕๖๔ - พนั ธุ์ Born สกัดสาร cannabidiol (CBD) จากช่อดอกกัญชงแห้งให้ - ปริมาณไมเ่ กนิ ๕ กิโลกรัม ได้สารสกัดที่มี CBD เป็ นส่วนป ระกอบและมีสาร - แหลง่ ที่มา คือ tetrahydrocannabinol (THC) ไม่เกินร้อยละ ๐.๒ บริษัท เฮมพ์ฮบั จำกดั โดยน้ำหนัก เพื่อนำสารสกัดดังกล่าวไปจำหน่ายให้แก่ ผู้ประกอบการรายอื่น ๆ ที่จะนำไปทำผลิตภัณฑ์ต่างๆ ต่อไป (ดงั มีรายละเอยี ดรายชื่อ ผ้รู บั ซือ้ แนบทา้ ย) S ลงชือ่ ............เสริม ชำนาญ.............. ผขู้ ออนญุ าต/ผ้ไู ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (……………………นายเสริม ชำนาญ………………..) วันที่ ....…๑๐..... เดอื น .......ตลุ าคม........ พ.ศ. ..…๒๕๖๔…….. ตราประทับ นติ ิบคุ คล กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๖๙ ตวั อยา่ งใบอนุญาตผลติ (ทม่ี ิใชก่ ารปลูก) แบบกัญชง ๒-๑ รปู แบบเลขทอี่ ้างองิ และ เลขทใ่ี บอนญุ าตเป็นตัวอย่าง เพอ่ื ประกอบการอธิบาย เท่านนั้ ใบอนญุ าต ผลิต (ทม่ี ใิ ช่การปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขที่อ้างองิ .....กทม ๒/๒๕๖๔ (มป)..... ใบอนญุ าตฉบบั นใี้ หไ้ ว้แก่ .......บริษัท กญั ชงกดู๊ จำกัด...... โดยมี.............................................................นายเสรมิ ชำนาญ......................................................เป็นผดู้ ำเนินกจิ การ เพอ่ื แสดงว่าเป็นผู้รับอนุญาตผลติ (ท่มี ิใชก่ ารปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.่ี .....กทม ๒/๒๕๖๔ (มป)...... สถานทีล่ ำดับท.ี่ .........๑............ ณ สถานทช่ี ื่อ...........................................................................บริษทั กัญชงกดู๊ จำกดั ..……........................................................... วัตถปุ ระสงค์ทไ่ี ด้รบั อนุญาต คือ...................................เพ่อื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ยห์ รอื อตุ สาหกรรม.......................................... ต้ังอยู่เลขที่ ...๕๑ อาคารกัญชงกู๊ด ช้นั ท่ี ๒ หอ้ งที่ ๒๐๑... หมู่ที่..…-…... ตรอก/ซอย .......-....... ถนน ......พทุ ธมณฑลสาย ๑....... ตำบล/แขวง ........บางระมาด......... อำเภอ/เขต .....ตลิง่ ชัน..... จังหวดั .....กรงุ เทพมหานคร..... รหัสไปรษณยี ์ ........๑๐๑๗๐...... โทรศพั ท์ ......๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร ............-.............. หมายเหตุ ............สกดั สารจากชอ่ ดอกกัญชงแหง้ พนั ธุ์ Born ไม่เกิน ๕ กโิ ลกรมั ทไี่ ด้รับมาจากบริษทั เฮมพฮ์ บั จำกัด............ ใบอนุญาตฉบบั นีใ้ หใ้ ชไ้ ด้จนถึงวนั ท่ี ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ได้เฉพาะสถานทซ่ี ึ่งระบไุ ว้ในใบอนญุ าตเทา่ นนั้ ให้ไว้ ณ วันที่ .........๓๐........... เดอื น ....พฤศจกิ ายน..... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผอู้ นญุ าต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ไดจ้ ัดทำข้ึนเพ่ือใหผ้ ู้ประกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามขัน้ ตอน โดยอาจมีการปรับเปล่ียนวิธีการใส่ขอ้ มูลลงในแบบฟอร์มของใบอนญุ าตตามความ เหมาะสมของการปฏบิ ัตงิ าน กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๐ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอมีไว้ในครอบครอง (ตัวอย่างกรณีมหาวิทยาลยั พฤกษาศาสตร์ ขอซ้ือดอกกญั ชงแหง้ ซง่ึ เป็นยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ จากบรษิ ัท เฮมพฮ์ ับ จำกดั ) แบบกญั ชง ๖ คำขอรับใบอนญุ าต (สำหรบั เจา้ หน้าท)ี่ ❑ สถานทีค่ รอบครองตง้ั อย่ใู นตา่ งจงั หวดั มีไวใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ยน่ื ที่ สสจ. ...........................................................(โปรดระบุ) เลขรับท่.ี ................................ วันท่รี บั .................................. ❑ สถานที่ครอบครองตัง้ อยใู่ น กทม. ย่ืนท่ี อย. เลขรับที่.......๑/๖๔ (ค)....... วันที่รับ.......๑๑ ต.ค. ๖๔......... โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ทเี่ ลือกและกรอกขอ้ มูลให้ถูกตอ้ ง ครบถ้วน อย. กรอก ขอครัง้ แรกของปีปฏทิ ิน พ.ศ. ....๒๕๖๔..... ขอ้ มลู สว่ นนี้ ❑ ขอเพม่ิ สถานท่ีครอบครอง ระหว่างปีปฏิทนิ จากเดิมทีไ่ ดร้ บั อนญุ าตไวแ้ ล้ว ของเลขท่อี ้างอิงที่…………………………………………………………………………………… ❑ ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขท.ี่ ....................................................................................................................................................................................................... เพื่อต่ออายปุ ระจำปี พ.ศ. ............ (ไมม่ ีการแก้ไขเปลยี่ นแปลงรายการจากเดมิ ท่ไี ดร้ ับอนญุ าตไว)้ ส่วนท่ี ๑ ข้อมูลผขู้ ออนุญาตและผูด้ ำเนินกิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มูลในข้อทตี่ รงตามประเภทผขู้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชอ่ื ผ้ขู ออนุญาตและผู้ดำเนนิ กิจการ คือ นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ............................................ เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาติ.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที.่ ...................... หมู่ที่………. อาคาร/หมบู่ า้ น...............................................ชั้นท่.ี ............ หอ้ งที.่ ............ ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง.................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด......................................รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ มี)......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วิสาหกิจชมุ ชน ท่ีไมเ่ ปน็ นิตบิ ุคคล : ชอื่ วิสาหกิจชุมชนผ้ขู ออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผเู้ สยี ภาษอี ากร---- รหสั ทะเบยี นวสิ าหกจิ ชุมชน......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ง้ั สำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.ี่ ................ หมู่ท่ี…... อาคาร/หมูบ่ า้ น..............................ช้นั ที.่ ............ หอ้ งท.่ี ................ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง.................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด.................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)….............................. ชือ่ ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การการแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน คอื นาย/นาง/นางสาว.................................................................... นามสกุล........................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี ...................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หม่บู า้ น...............................................ช้ันท่ี............. หอ้ งท่.ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต...................................... จังหวดั .................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)……........................... อีเมล์ (ถ้าม)ี ......................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๑ ๑.๓ กรณนี ติ ิบคุ คล : ๑.๓.๑ นิติบคุ คลทเี่ ปน็ หนว่ ยงานของรฐั ชอ่ื นิตบิ ุคคลผ้ขู ออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสียภาษอี ากร---- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ้ังสำนักงานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที่................... หมู่ท่ี…... อาคาร/หมบู่ า้ น..............................ชั้นที.่ ............ ห้องท่ี.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................. ชื่อผูไ้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ บิ ุคคลผขู้ ออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาติ.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ย่ตู ามทะเบยี นบ้าน เลขที่....................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หมูบ่ า้ น...............................................ช้ันที่............. ห้องที่............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)…….......................... อเี มล์ (ถา้ มี)......................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบุคคลอืน่ ทม่ี ใิ ช่หนว่ ยงานของรฐั ชือ่ ..............................................................................มหาวทิ ยาลัยพฤกษาศาสตร์.................................................................... เลขทะเบยี นนิติบคุ คล ๐ - ๕ ๕ ๑ ๑ ๒ ๓ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๘ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๕ ๕ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ัง้ สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี....๕....หมูท่ ี่..…-….. อาคาร/หมบู่ ้าน..............-.................ชน้ั ท่.ี .... -...... ห้องท่ี....... -......... ตรอก/ซอย..............-............ ถนน...พทุ ธมณฑลสาย ๑.... ตำบลถ/แขวง............บางระมาด............ อำเภอ/เขต...........ตลิ่งชนั ............. จังหวัด...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร (ถ้ามี)…......-.......... ชอ่ื ผ้ไู ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนติ บิ คุ คลผู้ขออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................ซื่อตรง................................... นามสกลุ ...............................พุดจบี .......................................... เลขประจำตัวประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............๕ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดอื น สัญชาติ...........ไทย.......... ถ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน ๓ ๓ ๕ ๕ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๘ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท.ี่ ........๒......... หม่ทู ี่……-….. อาคาร/หมู่บา้ น.............. -................ชนั้ ท่.ี .......-.......... ห้องที่........-............ ตรอก/ซอย...........-............ ถนน......พทุ ธมณฑลสาย ๑....... ตำบถล/แขวง............บางระมาด............ อำเภอ/เขต........ตลิ่งชัน.......... จงั หวัด...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศพั ท์…๐๙ ๘๐๐๐ ๐๐๐๐... โทรสาร (ถา้ มี)........-........ อีเมล์ (ถา้ ม)ี ......................................................๐[email protected].............................................................................. กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๒ สว่ นที่ ๒ ข้อมูลสถานท่ีครอบครองกญั ชง (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ให้ถกู ต้อง ครบถว้ น) สถานท่ลี ำดบั ที่ ๑ วตั ถุประสงคใ์ นการขออนุญาต (เลือกได้มากกวา่ ๑ วัตถุประสงค)์ ❑ (๑) เพ่ือประโยชน์ตามภารกิจของหน่วยงานของรฐั (ซ่งึ มใิ ชก่ รณตี ามวัตถุประสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่ือการใชป้ ระโยชนจ์ ากเส้นใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วถิ ชี ีวติ และใช้ในครอบครัวเทา่ นน้ั ❑ (๓) เพอ่ื ประโยชน์ในเชงิ พาณิชย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (๕) เพอื่ ประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พันธุ์ (จัดแสดงตวั อย่างกัญชง สำหรับการเรยี นการสอนวชิ าพฤกษศาสตร์ ของนกั ศกึ ษา ชั้นปีท่ี ๓ ) รายละเอียดสถานท่ี ชื่อสถานที่ครอบครอง (ถา้ มี)…..................……………………………….……มหาวทิ ยาลัยพฤกษาศาสตร์........................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๕ ๕ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ตทร่ีตอ้ังกส/ำซนอกั ยง.า..น...ใ.ห...ญ...่ต.-า..ม...ท..ะ...เ.บ. ยีถนนบน้า..น.พเทุ ลธขมทณ่ี....ฑ๕ล..ส..หายมทู่ ๑ี่...…...-…ตำ..บอลถา/คแาขรว/งห..ม...ูบ่ ..้า..น....บ...า..ง..ร..ะ..ม..-า..ด...........................อชำนั้ เทภ่.ีอ../..เข-.ต..........ห...อ้ ..ง.ตทล่ี..ิง่..ช...นั -........................... จงั หวัด...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๑ ๗ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร (ถา้ ม)ี ....…......-........... กัญชงทข่ี ออนญุ าตครอบครอง ❑ ผลติ ภัณฑส์ ำเรจ็ รปู ๑. ช่ือผลิตภัณฑ์……………………………………………………………................................ปรมิ าณ.................................................................... แหล่งทม่ี า…………………………………………………………………...............…………….....................………………………………………....………… ๒. ชอื่ ผลติ ภัณฑ์……………………………………………………………................................ปรมิ าณ.................................................................... แหลง่ ท่มี า…………………………………………………………………...............…………….....................………………………………………....………… ๓. ชอื่ ผลติ ภณั ฑ์…………………………………………………………….................................ปรมิ าณ................................................................... แหล่งท่ีมา…………………………………………………………………...............…………….....................………………………………………....………… ไม่ใช่ผลติ ภณั ฑส์ ำเร็จรปู ๑. คอื …………………..………........…ช่อดอกกญั ชงแหง้ .........................................……ปริมาณ.................ไมเ่ กนิ ๕๐๐กรมั .................... แหลง่ ทม่ี า………………………………………………….........……บรษิ ทั เฮมพฮ์ ับ จำกดั ..................………………………………………...………… ๒. คือ…………………………………………………………………..............................…...……ปริมาณ.................................................................... แหล่งที่มา…………………………………………………………………...............…………….....................………………………………………....………… ๓. คือ…………………………………………………………………..............................…...……ปรมิ าณ.................................................................... แหล่งที่มา…………………………………………………………………...............…………….....................………………………………………....………… หมายเหต:ุ - หากข้อมูลสว่ นท่ี ๒ มมี ากกว่า ๑ สถานท่ี โปรดแนบรายละเอียดขอ้ มูลเพม่ิ เติม กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๓ สว่ นที่ ๓ เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผู้ขออนุญาต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลกั ฐานท่ตี อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) แผนทแ่ี สดงที่ต้งั สถานทค่ี รอบครองและเส้นทางการเขา้ ถึงสถานทีค่ รอบครอง ทร่ี ะบลุ ำดบั สถานที่ครอบครองเรยี งตามลำดับในคำขออนุญาต ❑ (๓) ภาพถ่ายสถานทีค่ รอบครอง ❑ (๔) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๕) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่นื เอกสารดงั ต่อไปน้เี พม่ิ เตมิ ให้ตรงตามวัตถุประสงค์การขออนุญาตท่ีทา่ นเลอื ก เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรุงพันธุ์ ❑ (๖) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ทมี่ ีรปู แบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผู้ศกึ ษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผูท้ ่มี คี วามรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกีย่ วข้องกับโครงการศึกษาวจิ ยั ท้ังนห้ี ากผู้ร่วมศกึ ษาวิจยั เป็นผ้ทู ีอ่ ยู่ในสังกัดหนว่ ยงานอน่ื ตน้ สังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๗) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๘) หลักฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยในมนษุ ย)์ ❑ (๙) ใบอนญุ าตใช้สตั วเ์ พ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยทใ่ี ช้สัตว์เพอื่ งานทางวิทยาศาสตร์) วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกจิ ชมุ ชน ทไ่ี มเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล เอกสารหรือหลักฐานท่ตี ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสอื สำคัญแสดงการจดทะเบยี นวิสาหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมวสิ าหกิจชมุ ชน ที่ยงั คงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซ่ึงแสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าตนี้และแสดงบัญชีรายชื่อสมาชิกวิสาหกิจชุมชน ❑ (๒) แผนท่แี สดงที่ตัง้ สถานทคี่ รอบครองและเส้นทางการเข้าถึงสถานท่ีครอบครอง ท่ีระบลุ ำดบั สถานท่คี รอบครองเรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานท่ีครอบครอง ❑ (๔) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๕) มาตรการรักษาความปลอดภัย เอกสารหรือหลักฐานเพ่มิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยื่นเอกสารดงั ตอ่ ไปนเ้ี พม่ิ เติม ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนุญาตท่ีทา่ นเลอื ก เพอื่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรุงพันธุ์ ❑ (๖) โครงการศึกษาวจิ ัยทมี่ ีรปู แบบตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผูศ้ กึ ษาวิจัยตอ้ งเป็นผู้ทม่ี คี วามรู้ในสาขาวิชา ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวิจยั ท้งั นห้ี ากผรู้ ว่ มศกึ ษาวจิ ัยเปน็ ผ้ทู ีอ่ ยูใ่ นสังกดั หน่วยงานอนื่ ตน้ สงั กัดต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๗) ผลการวเิ คราะหเ์ พ่ือหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๘) หลักฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจยั ในมนุษย์) ❑ (๙) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยที่ใช้สตั ว์เพือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๔ นิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานที่ต้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบียนนติ ิบุคคลท่ีออกให้ไม่เกินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบียนจัดตงั้ กล่มุ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ย สหกรณ์ทีย่ งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสือสำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายทีย่ ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซ่งึ แสดงวัตถุประสงค์ของการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าตน้ีและ แสดงบญั ชีรายช่ือกรรมการผจู้ ดั การ หุ้นสว่ นผู้จดั การ หรือสมาชกิ วสิ าหกิจชุมชนและกลุ่มเกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรอื เอกสารแสดง ภารกจิ ของหน่วยงานของรัฐท่ีสอดคล้องกบั วัตถุประสงคใ์ นการขออนญุ าต กรณีผู้ขออนุญาตเป็นหน่วยงานของรัฐ หรอื เอกสารอนื่ ๆ ท่แี สดงการเปน็ นิติบคุ คล (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการของนิตบิ คุ คลผูข้ ออนญุ าต (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผมู้ ีอำนาจกระทำการแทนนิตบิ คุ คล หรือ ห้นุ สว่ นผจู้ ดั การ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ไ่ี ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ ิบุคคล (๕) แผนทแ่ี สดงทต่ี ง้ั สถานที่ครอบครองและเส้นทางการเขา้ ถึงสถานท่ีครอบครอง ทร่ี ะบลุ ำดบั สถานทีค่ รอบครองเรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต (๖) ภาพถ่ายสถานที่ครอบครอง (๗) แผนการใช้ประโยชน์ (๘) มาตรการรักษาความปลอดภัย เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ต่อไปนี้เพม่ิ เติม ให้ตรงตามวตั ถุประสงคก์ ารขออนญุ าตทท่ี ่านเลอื ก เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรับปรงุ พันธ์ุ (๙) โครงการศกึ ษาวจิ ัยทม่ี ีรูปแบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผทู้ ีม่ คี วามรู้ในสาขาวชิ า ทีเ่ กย่ี วขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวจิ ยั ท้งั นหี้ ากผู้ร่วมศกึ ษาวจิ ยั เป็นผู้ที่อยูใ่ นสงั กัดหนว่ ยงานอื่น ต้นสังกดั ต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะหเ์ พือ่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวิจยั ในมนุษย์) ❑ (๑๒) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยท่ีใช้สตั วเ์ พื่องานทางวทิ ยาศาสตร์) ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ต้นฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงค์เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรับปรุงพนั ธ์ุ (โปรดกรอกขอ้ มลู เพิ่มเติมกรณีตอ่ อายใุ บอนญุ าต) ผลการดำเนินการตามท่ไี ด้รับการอนญุ าตในปปี ฏิทนิ ทผี่ ่านมา ๑. ชอ่ื โครงการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรับปรงุ พันธ์ุ ……………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………… ๒. ระยะเวลาการศกึ ษาวจิ ยั ................................................................................................................................................................................. ๓. สรุปผลการศกึ ษาวจิ ยั ...................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………… หมายเหต:ุ - สามารถแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพ่มิ เตมิ ขอ้ มลู ผูป้ ระสานงานของผูข้ ออนุญาต ชื่อผู้ประสานงาน นาย/นาง/นางสาว........................กาสะลอง...................... นามสกุล............................หอมหม่นื ลี้....................................... ตำแหนง่ (ถ้ามี)…....................................-.............................…............ หนว่ ยงานท่ีสังกดั (ถ้าม)ี ….....………………..มหาวทิ ยาลัยพฤกษาศาสตร์....……….………… โทรศพั ท์….....................๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๕๕.............................. อีเมล์ (ถา้ ม)ี ................................................kasalong@email.com....................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๕ ส่วนท่ี ๔ การรบั รองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผขู้ ออนุญาตหรอื ผู้ท่ีได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ข้าพเจา้ ผูข้ อรับใบอนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ขอให้คำรบั รองว่า (๑) มีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะต้องห้าม ในการเป็นผ้ขู ออนุญาตตามทก่ี ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไวใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจ้าจะไมด่ ำเนนิ การใด ๆ ทีไ่ ม่ตรงตามวัตถปุ ระสงค์ทไี่ ด้รบั อนญุ าตมไี วใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไมเ่ ปล่ียนแปลงสถานที่ครอบครอง ประเภทของกญั ชงท่ขี ออนญุ าตครอบครอง และแผนการใช้ประโยชน์ จากทีไ่ ด้ใหข้ อ้ มลู กับผู้อนญุ าตไว้ หากมคี วามประสงค์ท่ีจะแก้ไขขอ้ มูลดังกล่าว ข้าพเจ้ารับทราบว่าจะตอ้ งดำเนนิ การตามทกี่ ำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรอื หลกั เกณฑต์ า่ งๆ ทีส่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่ คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งต้นทแ่ี จ้งไวใ้ นคำขอน้ีพร้อมทัง้ เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าตทุกฉบับเป็นความจริง ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทุกประการ หากภายหลังปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอนี้พรอ้ มทงั้ เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจ้าถอื เป็นความรบั ผดิ ชอบของขา้ พเจา้ เองท้งั ส้นิ (๕) ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มที่จะปฏบิ ัตติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทงั้ แนวทางและ หลกั เกณฑต์ ่างๆ ที่สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือทคี่ ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดที่มีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เกีย่ วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคมุ ดูแล ไม่วา่ จะเป็นข้อมูลข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ข้อมูลขา่ วสารประเภทอ่นื ใดก็ตามที่เกี่ยวข้องกับการขอ อนญุ าตน้ี สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาขอ้ มูลข่าวสารดังกล่าวทง้ั หมดให้แกส่ ำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพอ่ื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจ้าเพือ่ ประโยชน์ของทางราชการได้ ท้งั นี้ โดยให้ถอื ว่าเป็นการใหค้ วามยินยอมทั้งกรณที ัว่ ไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยขอ้ มูลข่าวสารของราชการ ลงชอื่ ............ซื่อตรง พุดจบี .............. ผูข้ ออนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ (………………นายซ่ือตรง พุดจบี ………………..) วันที่ ....…๑๐..... เดือน .......ตลุ าคม........ พ.ศ. ..…๒๕๖๔…….. S ตราประทับ นิติบุคคล หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ต้องในเอกสารทเี่ ปน็ สำเนาทกุ ฉบบั กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๖ สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งวา่ ง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมทง้ั เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต ขอ้ มลู ส่วนนี้ ถกู ต้องและครบถ้วน จึงรับคำขอและเอกสารเพอื่ ดำเนนิ การตอ่ ไป ผ้ขู ออนญุ าตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผ้ขู ออนญุ าตทต่ี ้องชำระคา่ พิจารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ ูกตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานที่ไม่ถูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดท่ตี ้องแก้ไขใหถ้ ูกตอ้ ง แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานทไ่ี มค่ รบถ้วน แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื ......บวั ขาว นราวลั ย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบวั ขาว นราวัลย์ ..……) วันท่ี .…๑๑.... เดือน ...ตลุ าคม.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณีคำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานไม่ครบถว้ น ไมถ่ ูกตอ้ ง ❑ (๑) เจา้ หน้าที่ไดแ้ จง้ ใหผ้ ขู้ ออนุญาตรับทราบแล้ว ซึ่งผขู้ ออนญุ าตจะแก้ไขและจดั สง่ เอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจ้าหน้าท่ี ภายในวันท่ี.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กลา่ วไมน่ บั รวมอย่ใู นระยะเวลาข้นั ตอนการขออนญุ าต (ให้ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงชอื่ ..................................................เจา้ หนา้ ที่ ลงชอื่ ........................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผูไ้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รับมอบอำนาจให้ย่นื เอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหนา้ ท่ีคนื คำขอ เอกสารหรือหลักฐานท้ังหมดเนื่องจากผู้ขออนุญาตแจง้ ความประสงค์ขอคนื คำขอพร้อม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทัง้ หมด เพื่อนำไปแกไ้ ขและยื่นคำขอใหม่อีกครัง้ ลงชอ่ื ..................................................เจา้ หนา้ ที่ ลงช่ือ........................................................ผู้ขออนญุ าต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจให้ยื่นเอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเม่อื ผู้ขออนญุ าตจัดสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เติมหรือทแ่ี ก้ไขแล้ว ให้แกเ่ จ้าหนา้ ที่ตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแกไ้ ขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ท่ีถูกตอ้ งและครบถว้ น ตามระยะเวลาท่กี ำหนดข้างต้น เจ้าหนา้ ทีจ่ ึงรบั คำขอและเอกสารเพอื่ ดำเนินการต่อไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตที่ตอ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทีก่ ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจา้ หน้าท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แก้ไขหรือไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เตมิ ตามระยะเวลาที่กำหนดข้างต้น เจา้ หนา้ ท่จี งึ คืนคำขอ และแจ้งเป็นหนงั สือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนี้ให้แกผ่ ้ยู ่ืนคำขอเพ่อื ทราบเหตุแห่งการคืนคำขอ ลงชอ่ื .............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๗ ตัวอย่างการกรอกแผนการใช้ประโยชน์ (ตัวอย่างกรณีมหาวิทยาลยั พฤกษาศาสตร์ ขอซอื้ ดอกกญั ชงแหง้ ซ่งึ เป็นยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ จากบริษทั เฮมพ์ฮบั จำกดั ) แผ่นท่ี...๑.../....๑... แผนการใช้ประโยชน์ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปีปฏทิ นิ ) ช่อื ผู้ขออนญุ าต...................................................................มหาวทิ ยาลยั พฤกษาศาสตร์................................................................ ช่อื ผู้ดำเนินกจิ การ......................................................................นายเสรมิ ชำนาญ......................................................................... ลำดับท่ี ส่วนของกัญชงทใ่ี ชป้ ระโยชน์ การนำกญั ชงไปใชป้ ระโยชน์ กำหนดการใชป้ ระโยชน์ ๑ (ระบเุ ดอื นและป)ี ช่อดอกกัญชงแห้ง - พนั ธุ์ Born เพอ่ื ประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพันธุ์ เดอื น ธันวาคม ๒๕๖๔ - ปริมาณไม่เกิน ๕๐๐ กรัม เพื่อจัดแสดงตัวอย่างกัญชง สำหรับการเรียนการสอนวิชา ถงึ เดอื นธนั วาคม ๒๕๖๕ - แหล่งท่ีมา คือ บรษิ ัท เฮมพ์ฮบั จำกดั พฤกษศาสตร์ ของนักศึกษา ชน้ั ปีที่ ๓ S ลงชื่อ............ซือ่ ตรง พดุ จีบ.............. ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ (…………………นายซ่ือตรง พุดจบี ………………..) วันที่ ....…๑๐..... เดือน .......ตุลาคม........ พ.ศ. ..…๒๕๖๔…….. ตราประทับ นิตบิ ุคคล กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๘ ตวั อยา่ งใบอนุญาตมีไว้ในครอบครอง แบบ กญั ชง ๖-๑ ใบอนญุ าต มีไวใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขทอ่ี า้ งองิ .....กทม ๑/๒๕๖๔ (ค)..... ใบอนุญาตฉบับนใี้ หไ้ ว้แก่ .......มหาวทิ ยาลัยพฤกษาศาสตร์...... โดยมี.............................................................นายซ่ือตรง พุดจีบ......................................................เปน็ ผ้ดู ำเนนิ กิจการ กจิ การเพื่อแสดงวา่ เป็นผู้รบั อนญุ าตมีไวใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.ี่ ......กทม ๑/๒๕๖๔ (ค)........ สถานทลี่ ำดบั ท.่ี ..........๑............. ณ สถานทช่ี ่ือ..................................................................มหาวทิ ยาลยั พฤกษาศาสตร์..…….......................................................... วัตถุประสงคท์ ไ่ี ด้รบั อนุญาต คือ......................เพอ่ื ประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรุงพนั ธุ์............................ ตั้งอยู่เลขท่ี ...๕......... หมูท่ ี่..…-…... ตรอก/ซอย .......-....... ถนน ......พุทธมณฑลสาย ๑....... ตำบล/แขวง ........บางระมาด......... อำเภอ/เขต .....ตล่งิ ชนั ..... จงั หวัด .....กรงุ เทพมหานคร..... รหัสไปรษณยี ์ ........๑๐๑๗๐...... โทรศัพท์ ......๐ ๒๐๐๐ ๐๐๐๑..... โทรสาร ............-.............. ประเภทของกัญชงท่ีขออนุญาตครอบครอง คอื .................................................ชอ่ ดอกกญั ชงแห้ง................................................ หมายเหตุ......................ชอ่ ดอกกัญชงแหง้ พนั ธ์ุ Born ไมเ่ กิน ๕๐๐ กรมั ที่ได้รบั มาจากบริษทั เฮมพ์ฮบั จำกัด............................ ใบอนุญาตฉบบั น้ีใหใ้ ชไ้ ด้จนถงึ วนั ที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ด้เฉพาะสถานท่ีซ่งึ ระบุไวใ้ นใบอนุญาตเทา่ นนั้ ให้ไว้ ณ วนั ที่ ........๑๒............ เดอื น ........พฤศจกิ ายน......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนญุ าต หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนญุ าต ได้จัดทำขน้ึ เพอื่ ใหผ้ ู้ประกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ ครบตามข้นั ตอน โดยอาจมีการปรับเปล่ยี นวธิ ีการใส่ขอ้ มลู ลงในแบบฟอร์มของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัติงาน กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๗๙ ๒. ตัวอยา่ งกรณีการขอเพม่ิ ลำดับพืน้ ท่ี/สถานทร่ี ะหว่างปีปฏิทนิ - การเพม่ิ ลำดับพื้นที่ คือ การเพิ่มจำนวนแห่งทป่ี ลูกกัญชงเพิ่มเตมิ จากที่ระบไุ ว้ในใบอนุญาตผลิต (ปลกู ) ยา เสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง แตห่ ากทา่ นมคี วามประสงค์จะขยายขนาดของพ้ืนท่ีปลกู จาก พื้นทเ่ี ดิมท่ีได้รับอนญุ าตไปแล้วนัน้ ขอให้ทา่ นขอเพมิ่ ลำดับพ้ืนที่ เปน็ พน้ื ท่ใี หม่อีก ๑ พ้ืนที่ เพ่ือมิให้มี ผลกระทบตอ่ พื้นที่ที่ได้รับอนุญาตไปแล้ว - การเพ่ิมสถานท่ี คือ การเพ่ิมจำนวนแหง่ ของสถานที่เพ่ิมเตมิ จากท่ีระบไุ ว้ในใบอนุญาตผลิต (ท่ีมใิ ชก่ ารปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง / ใบอนุญาตจำหน่ายยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง / ใบอนุญาตมีไว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เอกสารท่ีใช้ในการขอเพมิ่ ลำดบั พ้ืนท/ี่ สถานที่ระหว่างปปี ฏทิ ิน ๑. ใช้เอกสารตามท่รี ะบุไวท้ า้ ยแบบคำขอ เหมอื นการขอคร้งั แรกของปปี ฏิทนิ ขนึ้ กับวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอออนญุ าตนั้น ท้งั น้กี รณนี ิตบิ คุ คล หรอื วิสาหกิจชมุ ชนที่ไม่เปน็ นิตบิ ุคคล หากไม่มีการเปล่ยี นแปลงนติ ิบุคคลหรือวิสาหกิจชมุ ชนทไ่ี มเ่ ปน็ นติ ิบุคคล และไม่มกี ารเปลี่ยนแปลงผดู้ ำเนนิ กจิ การ ไม่ตอ้ งแนบ - สำเนาหนังสอื รบั รองการจดทะเบียนนิตบิ คุ คล/สำเนาใบทะเบยี นจดั ตงั้ กลมุ่ เกษตรกร/สำเนาหนังสอื สำคัญแสดง การจดทะเบยี นวิสาหกิจชมุ ชน/เอกสารแสดงภารกจิ ของหนว่ ยงานของรฐั /เอกสารอนื่ ๆ ทแี่ สดงการเปน็ นติ บิ คุ คล - หนังสอื แสดงว่าตนเป็นผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนนติ ิบคุ คลหรือวสิ าหกจิ ชมุ ชนท่ไี มเ่ ป็นนิติบุคคล - หนังสอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ๒. ต้นฉบบั ใบอนญุ าต กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๐ ตัวอยา่ ง เม่อื วนั ท่ี ๕ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วสิ าหกิจชมุ ชนฮอ เอะ มอ เฮมพ์ จงั หวดั พิษณุโลก ไดร้ ับใบอนุญาตผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เลขท่ีอ้างอิง พล ๑/๒๕๖๔ (ป) โดยมวี ตั ถุประสงค์เพอื่ ประโยชน์ในเชงิ พาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม (รายละเอยี ดดังเอกสารในหน้าถัดไป) ตอ่ มา มีความประสงค์ขอเพมิ่ พ้ืนทปี่ ลูก อกี ๑ แปลง จำนวน ๓ ไร่ เพ่อื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์ หรอื อุตสาหกรรม หมายเหตุ ช่อื ผู้ขออนญุ าต ผู้ดำเนนิ กจิ การ สถานที่ และขอ้ มูลอน่ื ๆ ในตัวอยา่ ง เป็นการสมมติเพื่อประกอบ การอธิบายเท่าน้ัน คำขอรับใบอนญุ าตทีย่ ่นื และสถานทีย่ ืน่ คำขอ สถานทย่ี นื่ คำขอ แบบคำขอ สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัดพษิ ณุโลก คำขอรับใบอนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกัญชง ๑) กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๑ ใบอนุญาตฉบบั ที่ได้รบั ครั้งแรกในปี ๒๕๖๔ แบบ กัญชง ๑-๑ ใบอนญุ าต ผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขที่อ้างองิ .....พล ๑/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนุญาตฉบบั นใ้ี หไ้ ว้แก่ ........วิสาหกิจชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์...... โดยม.ี ............................................................นายพัฒน์ พอเพยี ง......................................................เป็นผู้ดำเนนิ กิจการเพ่ือ แสดงว่าเปน็ ผรู้ ับอนุญาตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.่ี .....พล ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พน้ื ทีล่ ำดบั ท่.ี .....๑....... ณ สถานทป่ี ลกู ช่อื ................................................................ไรฮ่ อ เอะ มอ เฮมพ์............................................................................ วัตถปุ ระสงค์ทไ่ี ดร้ ับอนญุ าต คือ....................................เพ่ือประโยชนใ์ นเชิงพาณิชย์หรอื อตุ สาหกรรม........................................... ตง้ั อยู่เลขที่......................................................................๑๐............................................................................. หมูท่ .ี่ ........-........... ตรอก/ซอย........-......... ถนน.....นครไทย – ขาตติ ระการ...... ตำบล/แขวง........นครไทย........ อำเภอ/เขต............นครไทย........... จงั หวดั ........พษิ ณุโลก......... รหัสไปรษณยี ์.......๖๕๑๒๐....... โทรศัพท์......๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐........ โทรสาร.................-.................. ขนาดพ้นื ทีแ่ ปลงปลกู ..................................................................................๕ ไร.่ ........................................................................................ คา่ พิกดั แปลงปลูก..........................................................๑๖̊ ๒๑'๑๐.๓๓\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๐\" E....................................................... ชอ่ื พันธุ์..................อารพ์ ีเอฟ ๓ (RPF 3).................. แหลง่ ที่มา..........สถาบันวิจยั และพฒั นาพน้ื ที่สงู (องคก์ ารมหาชน)............... สว่ นทใี่ ช้ในการปลูก..............เมลด็ ...............วิธกี ารปลกู ...........-............ รปู แบบการปลูก..............กลางแจง้ (Outdoor)……….….. หมายเหตุ...................................................................................................................................................................................................... ใบอนญุ าตฉบบั นี้ใหใ้ ชไ้ ด้จนถึงวนั ที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ได้เฉพาะสถานที่ซึง่ ระบุไว้ในใบอนญุ าตเทา่ นน้ั ให้ไว้ ณ วันที่ .........๕........... เดอื น ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผูอ้ นญุ าต กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๒ ตัวอย่างการกรอกคำขอผลติ (ปลกู )กรณีการเพ่มิ ลำดับพื้นทีร่ ะหวา่ งปีปฏทิ ิน (สำหรับเจา้ หน้าท่)ี สสจ. กรอก ข้อมูลส่วนน้ี สถานที่ผลิตตง้ั อยใู่ นตา่ งจงั หวัด คำขอรับใบอนุญาต แบบกญั ชง ๑ ยื่นท่ี สสจ. พษิ ณโุ ลก (โปรดระบุ) ผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เลขรบั ที่ ๓/๖๔ (ป) วันทีร่ บั ๑๐ พ.ค. ๖๔ เฉพาะกญั ชง ❑ สถานท่ีผลติ ตัง้ อยู่ใน กทม. ยื่นท่ี อย. เลขรับท.ี่ ................... วันทีร่ บั .................... โปรดทำเคร่อื งหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ทเ่ี ลอื กและกรอกข้อมลู ให้ถกู ตอ้ ง ครบถ้วน ❑ ขอคร้งั แรกของปีปฏิทิน พ.ศ. ............... ขอเพม่ิ ลำดบั พนื้ ท่รี ะหวา่ งปปี ฏิทนิ จากเดมิ ทไี่ ดร้ ับอนญุ าตไว้แลว้ ของเลขทีอ่ า้ งอิงท่ี......พล ๑/๒๕๖๔ (ป)...... ❑ ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขท่ี.................................................................................................................................................................... เพื่อตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. .................... (ไมม่ ีการแกไ้ ขเปลี่ยนแปลงรายการจากเดิมท่ีได้รบั อนญุ าตไว)้ สว่ นที่ ๑ ขอ้ มูลผู้ขออนุญาตและผูด้ ำเนนิ กิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มูลในขอ้ ทต่ี รงตามประเภทผู้ขออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ช่ือผูข้ ออนญุ าตและผู้ดำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ........................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ............................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่.......................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หมบู่ ้าน............................................ชั้นท่.ี ............ หอ้ งท.่ี .............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…........................... อเี มล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ที่ไมเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล : ชือ่ วิสาหกิจชุมชนผู้ขออนุญาต.......................................วสิ าหกิจชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์.................................................... เลขประจำตวั ผ้เู สียภาษอี ากร ๐ - ๑ ๒ ๑ ๑ - ๒ ๓ ๑ ๒ ๓ - ๔ ๕ - ๑ รหสั ทะเบยี นวิสาหกจิ ชมุ ชน............๑-๑๐-๐๓-๐๑/๑-๐๐๑๑............... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๒ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ตทรตี่ อ้งั กส/ำซนอักยง.า..น...ใ.ห..-ญ...ต่ ..า..มถทนะนเบ..ย.ี ..น..บนา้คนรไเทลยขท-.ี่ ช...า..ต...ติ ..ร..ะ..ก๑า..ร.................ต.หำถมบทู่ ลี่…/แ..ข-.ว..ง....อ...า..ค..า..ร.น/หคมรไ่บู ทา้ ยน.......................-.อ..ำ..เ.ภ...อ../ชเั้นขทต.่ี........-............นหค้อรงไทที.่ย.......-............. จงั หวัด........พษิ ณโุ ลก........... รหสั ไปรษณยี ์ ๕ ๗ ๒ ๖ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร (ถ้าม)ี …......-........... ชอื่ ผ้ไู ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน คือ นาย/นาง/นางสาว...............................พัฒน์................................ นามสกุล.................................พอเพยี ง............................................ เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ ๒ - ๓ วนั เกดิ (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............๔ มกราคม ๒๕๑๒............ อายุ ........๕๒........... ปี ........-........ เดอื น สญั ชาติ............ไทย.......... ถ เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ย่ตู ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ........๕......... หมูท่ ี่……-….. อาคาร/หมบู่ า้ น............-............ชน้ั ท.่ี ...........-............... หอ้ งท.ี่ .........-............. ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาติตระการ....... ตถำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย........... จังหวัด........พษิ ณุโลก........... รหสั ไปรษณยี ์ ๕ ๗ ๒ ๖ ๐ โทรศัพท์.…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๐..... โทรสาร (ถา้ มี)…......-.......... อีเมล์ (ถา้ ม)ี .......................................................................... [email protected]............................................................................. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๓ ๑.๓ กรณนี ติ บิ ุคคล : ๑.๓.๑ นติ บิ ุคคลท่ีเปน็ หน่วยงานของรฐั ชอื่ นิตบิ คุ คลผขู้ ออนุญาต....................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผเู้ สยี ภาษีอากร---- เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ง้ั สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี .................. หมูท่ ี่…... อาคาร/หมู่บ้าน..............................ชน้ั ท่ี............. ห้องท.่ี ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จงั หวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)…............................. ชอ่ื ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนิตบิ คุ คลผู้ขออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาติ.......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ย่ตู ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ...................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หม่บู า้ น...............................................ช้ันท.ี่ ............ ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อเี มล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ บิ ุคคลอื่นท่มี ใิ ชห่ นว่ ยงานของรัฐ ช่อื นิตบิ คุ คลผขู้ ออนญุ าต (บรษิ ัทมหาชนจำกดั /บริษัทจำกดั /ห้างหุ้นสว่ นจำกดั /หา้ งหุ้นสว่ นสามัญนิตบิ คุ คล/ วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการสง่ เสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ท่เี ปน็ นติ บิ ุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรอื นติ บิ ุคคลอื่นทีจ่ ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ช่ือ ..................................................................................................................................................................................................... เลขทะเบียนนติ ิบุคคล ----- เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีตงั้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี .................. หมทู่ ี่…... อาคาร/หมู่บา้ น..............................ชน้ั ท.่ี ............ ห้องท่ี............... ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต..................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................ โทรสาร (ถา้ ม)ี …............................. ชอ่ื ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ บิ คุ คลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี ...................... หม่ทู ี่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ชน้ั ที่............. หอ้ งท.ี่ ............ ตรอก/ซอย.............................. ถนน................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต..................................... จังหวดั ..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….............................. อีเมล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๔ สว่ นที่ ๒ ข้อมลู พื้นท่ีปลูกกัญชง (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมูลใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถ้วน) พนื้ ทีล่ ำดับท่ี ๒ วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต (เลอื กได้มากกวา่ ๑ วัตถุประสงค์ แต่หากใช้พน้ื ท่ปี ลูกน้ีเพอื่ วตั ถุประสงคท์ ี่ (๒) จะสามารถเลือกไดเ้ พยี ง ๑ วตั ถปุ ระสงค์) ❑ (๑) เพ่ือประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานของรฐั (ซ่งึ มิใช่กรณตี ามวตั ถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่อื การใชป้ ระโยชนจ์ ากเสน้ ใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วถิ ชี วี ิต และใช้ในครอบครัวเท่าน้ัน (ครอบครัวละไม่เกนิ หนงึ่ ไร่) เกษตรกรผูป้ ลูก ชื่อ.........................นามสกุล..........................................เลขประจำตัวประชาชน ---- (๓) เพือ่ ประโยชน์ในเชิงพาณชิ ย์หรอื อุตสาหกรรม ❑ (๔) เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๕) เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดระบชุ อื่ โครงการ......................................................................................................................................................................) ❑ (๖) เพอื่ ประโยชนใ์ นการผลติ เมลด็ พันธ์รุ บั รอง รปู แบบการปลูก (โปรดเลอื ก ๑ รปู แบบการปลกู ตอ่ ๑ ลำดบั พื้นทเ่ี ท่าน้ัน) กลางแจ้ง (Outdoor) ❑ อาคารหรือโรงเรอื นระบบปดิ (Indoor) ❑ โรงเรือนทัว่ ไป ท่ีไมใ่ ช่ระบบปิด (Greenhouse) ❑ อื่น ๆ โปรดระบุ .............................................................................. รายละเอียดสถานท่ี ช่อื สถานทปี่ ลกู (ถ้ามี)….....................………….................…...............ไร่ ฮอ เอะ มอ เฮมพ์ .................................................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๒ ๓ ๕ ๙ - ๙ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที่.......๑๐........ หมู่ท่ี…..-.…. อาคาร/หม่บู ้าน.................-.......................ช้นั ท่ี......-....... ห้องที.่ .........-............. ตรอก/ซอย............-................ ถนน.......นครไทย - ชาตติ ระการถ....... ตำบล/แขวง......นครไทย...... อำเภอ/เขต...........นครไทย........... จงั หวัด.........พษิ ณุโลก........... รหสั ไปรษณยี ์ ๕ ๗ ๒ ๖ ๐ โทรศัพท์….๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐...... โทรสาร (ถา้ ม)ี …........-........ ขนาดพนื้ ทแี่ ปลงปลกู ....................................................................๓ ไร่...........................................................................(โปรดระบหุ นว่ ย) คา่ พิกดั แปลงปลูก....................................................๑๖̊ ๒๑'๑๐.๓๒\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๕\" E............................................................. ประเภทเอกสารทดี่ ิน...โฉนดทีด่ ิน (น.ส. ๔ จ.)... เลขท่ี/แปลงท/่ี ระวางที่...เลขที่โฉนด ๖๗๘๙๐ ระวาง ๖๗๘๙ III ๕๕๕๕-๐๐ เลขทด่ี นิ ๖๗๘..... ออกโดย...............กรมท่ีดิน................ ผู้ขออนญุ าต/ผูด้ ำเนนิ กจิ การ เป็นเจา้ ของท่ดี นิ หรือเปน็ ผู้ทไี่ ด้รบั อนุญาตให้ใช้ประโยชน์ในทด่ี ินของรัฐ ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผดู้ ำเนินกจิ การ ไมใ่ ช่เจา้ ของทดี่ ิน แตเ่ ป็นผูเ้ ชา่ หรอื เป็นผขู้ อใช้ท่ีดินจากเจา้ ของทดี่ ิน ซง่ึ เปน็ ทดี่ ินท่สี ามารถให้เช่า/ให้ใชท้ ี่ดนิ ได้ ตามกฎหมายที่เก่ียวขอ้ ง โดยเจา้ ของทดี่ นิ ชอ่ื ......................................................... นามสกุล ............................................................. เลขประจำตัวประชาชน ---- (ท้งั น้ี การเชา่ หรือการใช้ทดี่ ินตอ้ งถกู ตอ้ งตามกฎหมายที่เก่ียวขอ้ ง ซ่ึงเปน็ ความรบั ผดิ ชอบของผู้ขออนญุ าตที่ตอ้ งตรวจสอบกอ่ นย่ืนคำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผดู้ ำเนินกจิ การ ไม่ใช่เจ้าของทดี่ นิ หรือผทู้ ี่ไดร้ บั อนญุ าตให้ใช้ประโยชน์ในท่ดี นิ ของรฐั แตเ่ กษตรกรผปู้ ลูกกญั ชงในทดี่ นิ แหง่ นี้ เปน็ ผูท้ ี่ได้รบั อนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชนใ์ นท่ดี ินของรัฐ ซึ่งรบั รองว่าได้ทำประโยชน์ในท่ีดนิ ของรัฐดว้ ยตนเองตามทร่ี ะบชุ ือ่ ไวใ้ นหนงั สอื อนญุ าตให้ ใชป้ ระโยชน์ในที่ดินของรฐั พันธแ์ุ ละส่วนของกญั ชงทีใ่ ช้ปลูก (ทั้งนี้ ต้องใช้เมล็ดพนั ธุก์ ัญชงจากต้นกัญชงทมี่ ปี ริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและชอ่ ดอก ไม่เกนิ รอ้ ยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนกั แห้ง) (๑) พนั ธุจ์ ากเมล็ดพนั ธร์ุ บั รอง ชือ่ พันธ์ุ..อารพ์ เี อฟ ๓ (RPF 3).. แหลง่ ท่มี า....สถาบันวจิ ยั และพฒั นาพืน้ ทีส่ งู (องคก์ ารมหาชน).... สว่ นท่ีใชใ้ นการปลกู เมลด็ ❑ สว่ นอื่นทไี่ มใ่ ชเ่ มล็ด คือ ............................................... วิธีการปลกู .................................................. ❑ (๒) พันธ์ใุ นประเทศไทยทไี่ มใ่ ชเ่ มลด็ พันธุ์รบั รอง ชื่อพันธ์ุ (ถา้ มี) ..................-.................. แหลง่ ทมี่ า................................................…. สว่ นท่ีใชใ้ นการปลกู ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอ่ืนทไ่ี ม่ใช่เมล็ด คอื ................................................... วธิ กี ารปลกู ............................................. ❑ (๓) พันธ์ทุ ีม่ าจากการนำเขา้ ชอ่ื พันธุ์.................................................................................... แหล่งท่มี า............................................... สว่ นท่ใี ช้ในการปลูก ❑ เมลด็ ❑ สว่ นอืน่ ทไ่ี มใ่ ช่เมลด็ คือ ................................................... วธิ ีการปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลสว่ นท่ี ๒ มีมากกว่า ๑ พ้ืนท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มูลเพิม่ เตมิ กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๕ สว่ นที่ ๓ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผู้ขออนญุ าตและวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตผลิต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลักฐานท่ีต้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดนิ หรอื หนงั สือแสดงสิทธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนญุ าตให้ใช้ประโยชน์ใน ทดี่ นิ ของรัฐ ทเี่ ป็นพ้ืนท่ีปลูก ❑ (๓) หนังสอื ให้ความยนิ ยอมจากผู้ให้เชา่ หรือผ้ใู หใ้ ชท้ ่ีดนิ (กรณขี อเชา่ หรอื ขอใชท้ ด่ี นิ ของบุคคลอื่นในการปลูก ทัง้ นี้ต้องดำเนินการถกู ตอ้ งตามกฎหมาย ทเ่ี กยี่ วข้องดว้ ย) ❑ (๔) แผนทแี่ สดงท่ีต้ังสถานทีป่ ลูกและเส้นทางการเข้าถึงสถานท่ีปลูก ทีร่ ะบุลำดับพนื้ ท่ีปลกู เรียงตามลำดับในคำขออนุญาต คา่ พิกดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานทใ่ี กลเ้ คียง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณปี ลกู ในอาคารหรือโรงเรอื น) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจ้ง) ❑ (๖) แผนการผลิต ❑ (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวิธกี ารทำลายส่วนของกัญชงทเ่ี หลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยื่นเอกสารดังตอ่ ไปนเี้ พมิ่ เติม ให้ตรงตามวัตถุประสงค์การขออนุญาตทีท่ ่านเลือก เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพันธุ์ ❑ (๙) โครงการศกึ ษาวจิ ัยทีม่ รี ปู แบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผูศ้ ึกษาวิจัยต้องเปน็ ผทู้ ม่ี คี วามรูใ้ นสาขาวิชา ทเี่ กี่ยวข้องกับโครงการศึกษาวจิ ยั ทั้งน้ีหากผูร้ ่วมศกึ ษาวจิ ัยเป็นผู้ที่อยูใ่ นสังกดั หน่วยงานอนื่ ตน้ สงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะห์เพื่อหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลักฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๒) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยทีใ่ ช้สตั วเ์ พ่อื งานทางวิทยาศาสตร์) วสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกจิ ชมุ ชน ที่ไมเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานทีต่ อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวิสาหกิจชุมชน ท่ยี งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซึ่งแสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตนแี้ ละแสดงบญั ชีรายช่ือสมาชกิ วสิ าหกิจชุมชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเป็นผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการแทนวิสาหกจิ ชมุ ชน (๔) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสทิ ธิใ์ นท่ีดินหรอื หนงั สือแสดงสิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนญุ าตให้ใชป้ ระโยชน์ใน ทด่ี นิ ของรฐั ที่เปน็ พืน้ ทป่ี ลกู ❑ (๕) หนังสอื ให้ความยินยอมจากผใู้ ห้เช่าหรอื ผ้ใู หใ้ ช้ท่ีดนิ (กรณีขอเช่าหรอื ขอใชท้ ี่ดินของบุคคลอนื่ ในการปลูก ท้งั น้ีต้องดำเนินการถูกตอ้ งตาม กฎหมายท่เี กยี่ วข้องด้วย) (๖) แผนทแ่ี สดงท่ตี ้ังสถานทีป่ ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานทป่ี ลกู ทร่ี ะบุลำดับพ้นื ท่ีปลูกเรียงตามลำดบั ในคำขออนุญาต คา่ พกิ ัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานท่ีใกลเ้ คียง (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรือน (กรณปี ลูกในอาคารหรือโรงเรือน) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) (๘) แผนการผลติ (๙) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๑๐) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ ีการทำลายส่วนของกัญชงท่เี หลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพิ่มเตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่นื เอกสารดงั ตอ่ ไปนี้เพ่ิมเตมิ ใหต้ รงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนญุ าตทีท่ ่านเลือก เพ่อื ประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพันธ์ุ ❑ (๑๑) โครงการศกึ ษาวจิ ัยที่มรี ปู แบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ัยต้องเปน็ ผูท้ ี่มคี วามรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกี่ยวขอ้ งกบั โครงการศึกษาวิจยั ท้ังนีห้ ากผรู้ ว่ มศึกษาวจิ ัยเป็นผูท้ อี่ ยใู่ นสังกัดหน่วยงานอ่ืน ตน้ สงั กัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๒) ผลการวิเคราะหเ์ พอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๓) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนุษย์) ❑ (๑๔) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยทใ่ี ช้สตั วเ์ พอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๖ นติ ิบุคคล เอกสารหรอื หลกั ฐานทต่ี ้องใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบยี นนิตบิ คุ คลทอ่ี อกให้ไมเ่ กินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบียนจดั ตั้งกลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าด้วย สหกรณท์ ย่ี ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสอื สำคญั แสดงการจดทะเบียนวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริม วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายทยี่ งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซึ่งแสดงวัตถุประสงค์ของการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาตน้ีและ แสดงบัญชีรายชื่อกรรมการผจู้ ดั การ หุ้นส่วนผจู้ ัดการ หรือสมาชิกวิสาหกิจชุมชนและกลมุ่ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรือ เอกสารแสดงภารกิจ ของหนว่ ยงานของรัฐท่ีสอดคลอ้ งกบั วัตถปุ ระสงค์ในการขออนญุ าต กรณผี ขู้ ออนญุ าตเป็นหน่วยงานของรัฐ หรือ เอกสารอื่น ๆ ท่ีแสดงการเปน็ นติ ิบคุ คล ❑ (๒) หนงั สือแสดงว่าตนเป็นผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนติ ิบุคคลผขู้ ออนญุ าต ❑ (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผมู้ อี ำนาจกระทำการแทนนติ บิ คุ คล หรอื หุ้นสว่ นผจู้ ดั การ ❑ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผ้ทู ี่ได้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนิติบคุ คล ❑ (๕) สำเนาหนงั สือแสดงกรรมสิทธ์ใิ นทด่ี ินหรือหนงั สือแสดงสทิ ธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสอื อนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชนใ์ น ท่ดี ินของรฐั ท่ีเปน็ พื้นท่ปี ลูก ❑ (๖) หนงั สอื ใหค้ วามยินยอมจากผู้ให้เชา่ หรอื ผใู้ หใ้ ช้ทด่ี นิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใชท้ ี่ดินของบคุ คลอืน่ ในการปลูก ทั้งนตี้ อ้ งดำเนินการถกู ตอ้ งตาม กฎหมายทีเ่ กย่ี วข้องดว้ ย) ❑ (๗) แผนที่แสดงท่ีตง้ั สถานท่ีปลกู และเส้นทางการเข้าถงึ สถานที่ปลูก ทร่ี ะบุลำดับพ้นื ทป่ี ลูกเรียงตามลำดบั ในคำขออนุญาต คา่ พกิ ัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานทใ่ี กล้เคยี ง ❑ (๘) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรือน และภาพถา่ ยบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรอื น (กรณีปลูกในอาคารหรือโรงเรอื น) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบริเวณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจ้ง) ❑ (๙) แผนการผลิต ❑ (๑๐) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๑) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายสว่ นของกัญชงทเี่ หลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพ่มิ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดย่นื เอกสารดงั ตอ่ ไปนเ้ี พิม่ เตมิ ให้ตรงตามวตั ถุประสงคก์ ารขออนุญาตทีท่ า่ นเลือก เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพันธ์ุ ❑ (๑๒) โครงการศกึ ษาวิจัยท่ีมรี ูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผู้ศึกษาวิจยั ต้องเป็นผ้ทู ีม่ ีความรใู้ นสาขาวิชา ท่เี กยี่ วขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวจิ ัย ท้งั นหี้ ากผรู้ ว่ มศกึ ษาวจิ ยั เป็นผทู้ ่ีอยู่ในสงั กดั หนว่ ยงานอนื่ ต้นสังกัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๓) ผลการวเิ คราะห์เพอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยในมนษุ ย)์ ❑ (๑๕) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยท่ีใช้สตั ว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอตอ่ อายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ตน้ ฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงคเ์ พื่อประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรอื ปรับปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดกรอกขอ้ มลู เพม่ิ เติมกรณตี ่ออายุใบอนญุ าต) ผลการดำเนนิ การตามท่ีได้รบั การอนญุ าตในปปี ฏทิ ินที่ผ่านมา ๑. ช่ือโครงการศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรับปรงุ พนั ธุ์ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศกึ ษาวิจยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรปุ ผลการศกึ ษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพมิ่ เตมิ ขอ้ มูลผู้ประสานงานของผู้ขออนุญาต ชื่อผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................พฒั น.์ ........................... นามสกลุ ................................พอเพยี ง..................................... ตำแหนง่ (ถ้ามี)…..........-…............ หน่วยงานทสี่ งั กัด (ถา้ มี)…วสิ าหกิจชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์…โทรศพั ท์….........๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.................................... อเี มล์ (ถ้าม)ี ............................................................................................pat_pork@email.com............................................................................................. กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๗ สว่ นท่ี ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยขอ้ มลู ของผู้ขออนุญาตหรอื ผ้ทู ่ีไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ ขา้ พเจา้ ผขู้ อรับใบอนญุ าต/ผ้ไู ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การ ขอให้คำรับรองวา่ (๑) มีคุณสมบตั ิและไมม่ ลี กั ษณะต้องหา้ ม ในการเปน็ ผูข้ ออนุญาตตามท่กี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ทีด่ นิ ที่เปน็ แปลงปลูกกญั ชง ตามทีร่ ะบไุ วใ้ นคำขอรบั ใบอนุญาตนนั้ (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสิทธหิ์ รอื สิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรือ (ข) เปน็ ที่ดนิ ทมี่ ีหนังสอื อนุญาตให้ขา้ พเจ้าใช้ประโยชน์ในที่ดินของรฐั หรอื (ค) เปน็ ทด่ี นิ ที่ขา้ พเจ้าเชา่ หรอื ได้ขอใช้ท่ีดินจากบคุ คลอนื่ และได้รบั คำยนิ ยอมจากผูใ้ ห้เชา่ หรือผใู้ ห้ใช้ทีด่ นิ น้ัน โดยเป็นท่ีดินทเ่ี จ้าของทด่ี นิ สามารถให้ผ้อู น่ื เชา่ หรอื ใหผ้ อู้ ่ืนเข้าทำประโยชนไ์ ด้ตามกฎหมายเทา่ น้ัน (๓) ข้าพเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ทีไ่ ม่ตรงตามวัตถปุ ระสงค์ทไี่ ดร้ ับอนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๔) ขา้ พเจ้าจะไมเ่ ปล่ียนแปลงพ้ืนท่ีการผลิต (ปลูก) การใชเ้ มลด็ พันธ์ุหรือสว่ นขยายพนั ธ์ุอื่น ๆ ของกัญชง ในการปลูก แผนการผลติ และแผนการใชป้ ระโยชน์ จากทไี่ ดใ้ หข้ ้อมลู กบั ผู้อนญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ ่จี ะแก้ไขข้อมูลดังกลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามท่ีกำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลักเกณฑต์ ่างๆ ท่ี สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทีค่ ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งต้นท่แี จง้ ไว้ในคำขอนพี้ ร้อมท้งั เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตทุกฉบบั เป็นความจรงิ ถูกต้อง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลังปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอน้พี รอ้ มท้งั เอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจา้ ถอื เปน็ ความรับผิดชอบของขา้ พเจ้าเองท้งั ส้ิน (๖) ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มทจี่ ะปฏบิ ัตติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มทงั้ แนวทางและ หลกั เกณฑต์ า่ งๆ ทีส่ ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทค่ี ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกย่ี วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคมุ ดแู ล ไม่วา่ จะเป็นขอ้ มูลข่าวสารส่วนบุคคลหรอื ขอ้ มูลขา่ วสารประเภทอื่นใดกต็ ามที่เกี่ยวข้องกับการขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาข้อมลู ข่าวสารดงั กลา่ วท้งั หมดใหแ้ กส่ ำนักงานสาธารณสขุ จังหวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่อื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลที่เก่ียวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจา้ เพ่อื ประโยชนข์ องทางราชการได้ ท้ังนี้ โดยให้ถือว่าเปน็ การใหค้ วามยินยอมทั้งกรณที ัว่ ไปและตามกฎหมายว่าด้วยขอ้ มูลข่าวสารของราชการ ลงชอ่ื ................พฒั น์ พอเพยี ง.................. ผ้ขู ออนุญาต/ผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ (............…นายพฒั นา พอเพยี ง……………..) วนั ท่ี …๗... เดือน .....พฤษภาคม...... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารทีเ่ ปน็ สำเนาทกุ ฉบบั กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๘ สสจ. กรอก สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจา้ หน้าท่ี (โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในช่องว่าง) ขอ้ มูลสว่ นน้ี ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มท้ังเอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต ถกู ตอ้ งและครบถว้ น จึงรบั คำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนนิ การต่อไป ผู้ขออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผขู้ ออนุญาตทตี่ อ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานทไี่ มถ่ กู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดทีต่ อ้ งแก้ไขให้ถูกต้อง แล้วดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานทไ่ี ม่ครบถว้ น แล้วดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอื่ .......ปาลม์ ชมสวน ............เจา้ หน้าที่ (……..นายปาลม์ ชมสวน..……) วนั ที่ .…๑๐.... เดอื น ...พฤษภาคม.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไมค่ รบถว้ น ไมถ่ ูกต้อง ❑ (๑) เจ้าหนา้ ท่ีไดแ้ จง้ ใหผ้ ู้ขออนญุ าตรบั ทราบแล้ว ซึ่งผูข้ ออนญุ าตจะแกไ้ ขและจัดส่งเอกสารดังกลา่ วให้แก่เจา้ หนา้ ท่ี ภายในวนั ที่.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบว่าระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดังกล่าวไม่นับรวมอยู่ในระยะเวลาขัน้ ตอนการขออนุญาต (ใหด้ ำเนนิ การตามขอ้ ๕.๓ ต่อไป) ลงชือ่ ..........................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชื่อ..............................................ผูข้ ออนญุ าต/ผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจใหย้ ื่นเอกสาร วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หนา้ ที่คืนคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทัง้ หมดเน่ืองจากผขู้ ออนญุ าตแจง้ ความประสงคข์ อคืนคำขอพร้อม เอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพอื่ นำไปแก้ไขและยน่ื คำขอใหม่อกี ครงั้ ลงชื่อ..........................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชอ่ื ..............................................ผขู้ ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจใหย้ น่ื เอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมอ่ื ผู้ขออนุญาตจัดสง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิ่มเตมิ หรอื ทีแ่ กไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหนา้ ที่ตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแก้ไขหรอื สง่ คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพ่ิมเติมท่ีถูกต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาท่ีกำหนดข้างตน้ เจา้ หน้าทจี่ ึงรับคำขอและเอกสารเพือ่ ดำเนนิ การตอ่ ไป ผขู้ ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตที่ตอ้ งชำระค่าพิจารณาคำขอตามท่ีกฎหมายกำหนด) ลงช่ือ.............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ ก้ไขหรือไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่มิ เติม ตามระยะเวลาท่กี ำหนดข้างตน้ เจ้าหนา้ ทจ่ี ึงคืนคำขอ และแจ้งเปน็ หนังสอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนี้ให้แก่ผู้ยน่ื คำขอเพื่อทราบเหตแุ ห่งการคืนคำขอ ลงช่อื .............................................................เจา้ หนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๘๙ ตวั อยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ปลูก) และ แผนการใช้ประโยชน์ แผน่ ท.่ี ..๑.../...๑.... แผนการผลิต(ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชน์ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏทิ นิ ) (ขอเพม่ิ ลำดบั พื้นทรี่ ะหวา่ งปีปฏทิ ิน) ชือ่ ผู้ขออนุญาต .........................................................วิสาหกิจชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์.......................................................................... ชอื่ ผ้ดู ำเนนิ กจิ การ....................................................................นายพฒั น์ พอเพยี ง................................................................................... ลำดับพ้ืนท่ี กำหนดการปลูก กำหนดการเกบ็ เก่ียว ส่วนของกญั ชงทีใ่ ช้ การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ ๑ (ระบเุ ดอื นและปี) (ระบุเดอื นและป)ี ประโยชน์ วัตถุประสงค์เพื่อประโยชน์ในเชิงพาณิชย์ สิงหาคม ๒๕๖๔ ธันวาคม ๒๕๖๔ เมล็ดกัญชง หรืออุตสาหกรรม - จ ำ ห น่ า ย เม ล็ ด กั ญ ช ง อ บ ใ ห้ กั บ บริษัท เมล็ดกัญชงฟู้ด จำกัด (รายละเอียดตาม เอ ก ส า ร รั บ ร อ ง ก า ร ซื้ อ สิ น ค้ า ข อ ง บริษทั เมล็ดกญั ชงฟดู้ จำกดั แนบทา้ ย) ลงชอื่ ................พฒั น์ พอเพียง.................. ผู้ขออนญุ าต/ผ้ไู ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (............…นายพัฒน์ พอเพยี ง……………..) วันที่ …๗... เดือน .....พฤษภาคม..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๐ ๓. ตวั อยา่ งกรณีการขอเพมิ่ ประเภทของกญั ชงเพอ่ื นำเขา้ /ส่งออกระหวา่ งปปี ฏิทิน เอกสารทีใ่ ช้ในการขอเพ่ิมลำดบั พน้ื ท/่ี สถานที่ระหวา่ งปีปฏิทิน ๑. ใชเ้ อกสารตามท่ีระบุไวท้ ้ายแบบคำขอ เหมอื นการขอคร้งั แรกของปีปฏทิ ิน ขึ้นกบั วตั ถปุ ระสงค์การขอออนญุ าตนน้ั ท้ังนก้ี รณนี ิติบุคคล หรอื วิสาหกจิ ชุมชนที่ไมเ่ ปน็ นิตบิ ุคคล หากไมม่ ีการเปล่ยี นแปลงนติ บิ ุคคลหรือวิสาหกจิ ชุมชนท่ีไม่เปน็ นติ ิบคุ คล และไมม่ กี ารเปล่ยี นแปลงผู้ดำเนินกจิ การ ไมต่ ้องแนบ - สำเนาหนงั สอื รบั รองการจดทะเบยี นนิตบิ ุคคล/สำเนาใบทะเบยี นจดั ตั้งกล่มุ เกษตรกร/สำเนาหนังสือสำคญั แสดง การจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน/เอกสารแสดงภารกจิ ของหน่วยงานของรฐั /เอกสารอนื่ ๆ ทแี่ สดงการเปน็ นิตบิ คุ คล - หนังสือแสดงวา่ ตนเป็นผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการแทนนิตบิ คุ คลหรือวสิ าหกจิ ชมุ ชนทไ่ี มเ่ ปน็ นิติบุคคล - หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ๒. ต้นฉบับใบอนุญาต - หลังจากได้รับใบอนุญาตนำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ทีอ่ นญุ าตใหเ้ พม่ิ ประเภทของกญั ชงแล้ว ขอให้ทา่ นยนื่ คำขอรับใบอนุญาตนำเข้าซงึ่ กญั ชงในแต่ละครง้ั ตามแบบ NAR.5(HEMP) ไม่ใหเ้ กนิ กำหนดวนั ที่มีผลใช้ บงั คบั ของใบอนญุ าตนำเขา้ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ตัวอยา่ ง เมอ่ื วันที่ ๓๐ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ มหาวิทยาลยั นวตั กรรมไทย ซง่ึ เป็นมหาวิทยาลัยเอกชน ตงั้ อยู่ท่ี กรุงเทพมหานคร ได้รับใบอนุญาตนำเข้ายาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตท่ี กทม ๑/๒๕๖๔ (น) โดยมีวตั ถุประสงค์เพ่ือประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พันธุ์ โดยได้รับอนุญาตใหน้ ำเข้าเมล็ดพันธ์ุ ชอื่ Garden จากประเทศ yyy ปริมาณ ๑๐๐ เมล็ด (รายละเอยี ดดังเอกสารในหน้าถัดไป) ตอ่ มา มคี วามประสงค์ขอเพ่ิมประเภทของกญั ชง คือ ผลติ ภัณฑค์ รีมทาผิวจากน้ำมันเมล็ดกญั ชง ยีห่ ้อ OHO HEMP จากประเทศ abc ขนาด ๑๐๐ กรัม จำนวน ๑ กระปุก โดยมวี ัตถุประสงค์เพือ่ ใชใ้ นการเปน็ ตัวอย่าง ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย ในโครงการนวัตกรรมเครอื่ งสำอางจากกญั ชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ หมายเหตุ ช่ือผขู้ ออนุญาต ผู้ดำเนินกจิ การ สถานที่ และขอ้ มลู อน่ื ๆ ในตัวอยา่ ง เป็นการสมมตเิ พ่ือประกอบ การอธิบายเท่าน้ัน คำขอรบั ใบอนุญาตท่ียน่ื และสถานทย่ี ืน่ คำขอ สถานที่ยื่นคำขอ แบบคำขอ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรับใบอนุญาตนำเข้ายาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกัญชง ๓) คำขอรับใบอนญุ าตนำเข้าซ่ึงกญั ชงในแตล่ ะครงั้ (แบบ NAR. 5 (HEMP)) กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๑ แบบ กญั ชง ๓-๑ ใบอนุญาตฉบบั ท่ีไดร้ บั คร้ังแรกในปี ๒๕๖๔ ใบอนุญาต นำเขา้ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตท.ี่ .....กทม ๑/๒๕๖๔ (น)...... ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ไวแ้ ก่ ......................มหาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย..................... โดยมี............................................................นายต้นกลา้ บา้ นนา.......................................................เปน็ ผู้ดำเนนิ กจิ การ เพอื่ แสดงวา่ เปน็ ผ้รู ับอนญุ าตนำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง วัตถปุ ระสงค์ทไ่ี ด้รับอนุญาต คือ............ เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธุ์............ ณ สถานทชี่ ่ือ...............................................................มหาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย....................................................................... ตั้งอยเู่ ลขที่ ..........๘..........หมูท่ ่ี...........-............ ตรอก/ซอย...............-................. ถนน.....................นวัตกรรม......................... ตำบล/แขวง ....................ลาดกระบัง...................... อำเภอ/เขต ............ลาดกระบงั …..........จงั หวัด.......กรงุ เทพมหานคร......... รหสั ไปรษณยี ์ ............๑๐๕๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙...................โทรสาร ..................-................. สถานที่เก็บชือ่ ...............................................................มหาวิทยาลยั นวัตกรรมไทย....................................................................... ตง้ั อยเู่ ลขที่ ..........๘..........หมูท่ ่ี...........-............ ตรอก/ซอย...............-................. ถนน.....................นวัตกรรม......................... ตำบล/แขวง ....................ลาดกระบัง...................... อำเภอ/เขต ............ลาดกระบงั …..........จังหวัด.......กรุงเทพมหานคร......... รหัสไปรษณยี ์ ............๑๐๕๒๐................ โทรศัพท์ .......................๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙...................โทรสาร ..................-................. ประเภทของกัญชงท่ีไดร้ บั อนุญาตนำเขา้ คอื ลำดับที่ ๑ เมล็ดพนั ธุ์ ช่ือ Garden จากประเทศ yyy ปรมิ าณ ๑๐๐ เมลด็ หมายเหตุ เพอื่ ใช้ในโครงการนวัตกรรมพนั ธ์กุ ัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ ใบอนุญาตฉบบั นใ้ี ห้ใชไ้ ดจ้ นถึงวนั ที่ ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ได้เฉพาะสถานที่ซ่ึงระบไุ ว้ในใบอนญุ าตเท่านน้ั ให้ไว้ ณ วนั ท่ี .........๓๐........... เดือน ...........มีนาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนุญาต กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๒ ตวั อย่างการกรอกคำขอนำเข้า คำขอรับใบอนญุ าต (สำหรับเจา้ หนา้ ท่ี) อย. กรอก ยน่ื ที่ อย. ข้อมลู ส่วนน้ี นำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ แบบกญั ชง ๓ เฉพาะกญั ชง เลขรบั ที่.......๓/๖๔.(น)........ วนั ท่ีรบั ........๒ เม.ย. ๖๔....... โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ทีเ่ ลือกและกรอกขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถ้วน ❑ ขอคร้ังแรกของปีปฏิทนิ พ.ศ. ................ ขอเพม่ิ ประเภทของกญั ชงที่ขออนญุ าตนำเข้า ระหวา่ งปีปฏิทนิ จากเดมิ ท่ไี ด้รับอนุญาตไว้แลว้ ของใบอนุญาตเลขที่.....กทม ๑/๒๕๖๔ (น)...... ❑ ขอตอ่ อายใุ บอนญุ าตเลขที่...................... เพ่ือตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ............... (ไม่มีการแกไ้ ขเปล่ียนแปลงรายการจากเดมิ ทไี่ ดร้ ับอนญุ าตไว้) ส่วนที่ ๑ ขอ้ มูลผู้ขออนุญาตและผดู้ ำเนินกิจการ (โปรดเลือกกรอกขอ้ มลู ในขอ้ ทต่ี รงตามประเภทผู้ขออนุญาต) ๑.๑ กรณบี คุ คลธรรมดา : ชอ่ื ผู้ขออนญุ าตและผ้ดู ำเนนิ กจิ การ คือ นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล............................................ เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สญั ชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี....................... หมู่ที่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ชัน้ ท.ี่ ............ ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั .......................................รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ……........................... อีเมล์ (ถ้ามี).......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณวี ิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ไี มเ่ ปน็ นิตบิ คุ คล : ชื่อวสิ าหกจิ ชมุ ชนผ้ขู ออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษอี ากร---- รหัสทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ั้งสำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี................... หมู่ที่…... อาคาร/หมบู่ า้ น..............................ช้ันที.่ ............ หอ้ งท.่ี ................ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….............................. ชอ่ื ผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวิสาหกิจชุมชน คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ........................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ.......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ...................... หมูท่ ่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น...............................................ชัน้ ท.ี่ ............ หอ้ งท่ี............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อเี มล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๓ ๑.๓ กรณีนิติบคุ คล : ๑.๓.๑ นติ บิ คุ คลทเี่ ปน็ หน่วยงานของรฐั ชอ่ื นติ ิบคุ คลผขู้ ออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสยี ภาษีอากร---- เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ัง้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขท่.ี .................. หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมบู่ า้ น..............................ช้ันที่............. ห้องท่ี.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................. ชื่อผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนิตบิ ุคคลผูข้ ออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล............................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ..................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี ................. หมทู่ ี่………. อาคาร/หมู่บ้าน.......................................ช้ันท.่ี ............ ห้องที.่ ............. ตรอก/ซอย........................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.............................. จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์….................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................ อเี มล์ (ถา้ มี)............................................................................................................................................................................. ๑.๓.๒ นติ บิ คุ คลอนื่ ทม่ี ใิ ชห่ น่วยงานของรฐั ชอื่ นติ ิบุคคลผู้ขออนุญาต (บรษิ ทั มหาชนจำกดั /บริษทั จำกดั /ห้างหุน้ ส่วนจำกดั /หา้ งหุ้นส่วนสามัญนิตบิ ุคคล/ วสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกจิ ชุมชน ทีเ่ ปน็ นิติบุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ด้วยสหกรณ์/ หรือนติ บิ ุคคลอื่นท่จี ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชอ่ื ..................................................................................มหาวิทยาลยั นวตั กรรมไทย......................................................................... เลขทะเบยี นนติ บิ ุคคล ๑ - ๑ ๒ - ๒ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ง้ั สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี........๘........หมทู่ ี่…-..ถ. อาคาร/หมูบ่ ้าน...........-.............ชนั้ ที่.......-...... ห้องที.่ ......-....... ตรอก/ซอย.......-....... ถนน......นวตั กรรม...... ตำบล/แขวง..............ลาดกระบัง............... อำเภอ/เขต..........ลาดกระบงั .............. จงั หวัด...กรงุ เทพมหานคร...รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙... โทรสาร (ถ้ามี)......-....... ๐ ชือ่ ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนิตบิ ุคคลผู้ขออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว.....................................ตน้ ถกล้า.......................................... นามสกุล……...................บ้านนา............................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๒ ๓ ๓ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ วันเกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.).........๔ มกราคม ๒๕๒๔........... อายุ ........๔๐........... ปี ........-ถ........ เดอื น สญั ชาต.ิ ..........ไทย........... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๙ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขท่ี.........๓......... หมู่ที่…...…-…....... อาถคาร/หมู่บ้าน..............นกั วิจยั ...........ชนั้ ที่......-....... ห้องที่......-....... ตรอก/ซอย....นักวิจยั ๑..... ถนน........นกั วจิ ัย .......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบัง............ จังหวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗... โทรสาร (ถา้ มี)......-....... อีเมล์ (ถ้ามี)...............................................................................kla@email.com................................................................................ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๔ ส่วนท่ี ๒ ข้อมลู การนำเขา้ กญั ชง (โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถว้ น) วตั ถปุ ระสงคใ์ นการขออนญุ าต (เลือกไดม้ ากกวา่ ๑ วัตถุประสงค์) ❑ เพ่ือประโยชนต์ ามภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐ (ซึ่งมใิ ชก่ รณีตามวัตถปุ ระสงคอ์ ่ืน) ❑ เพื่อประโยชน์ในเชิงพาณชิ ย์หรืออุตสาหกรรม ❑ เพือ่ ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ เพือ่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พันธุ์ (โครงการนวัตกรรมเคร่อื งสำอางจากกญั ชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) ❑ เพ่อื ประโยชนใ์ นการผลิตเมล็ดพนั ธรุ์ บั รอง รายละเอียดสถานที่ ชอื่ สถานทน่ี ำเขา้ (ถ้ามี) ................……….....………………………มหาวทิ ยาลยั นวัตกรรมไทย............................................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี........๘........หมทู่ ่ี…-... อาคาร/หมูบ่ ถ้าน...........-.............ชนั้ ที่..............-............. หอ้ งที่...............-..................... ตรอก/ซอย.......-....... ถนน......นวตั กรรม...... ตำบล/แขวง..............ลาดกระบงั ............... อำเภอ/เขต...............ลาดกระบัง....................... จงั หวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-........ ๐ ชรอื่ายสลถะานเอทยี ี่เดกส็บถ(าถน้าทมเ่ี)ี ก.็บ....(.ก...ร..ณ...เี.ป.…็น…ส…ถา..น...ท...ี่ค…น…ล…ะแ…ถห…่ง…ก…บั ส…ถ…า.น...ท..่ีน...ำ..เ.ข..า้..)........................................................................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน - - (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ถ ท่ีอย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขท.ี่ .................หมทู่ ่ี…...... อาคาร/หมู่บา้ น........................ชัน้ ที่............................. ห้องที่..................................... ตรอก/ซอย.............. ถนน............................ ตำบล/แขวง....................................... อำเภอ/เขต.................................................................. จงั หวดั ....................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์...........................…... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-........ หมายเหต:ุ - หากสถานทเี่ กบ็ มมี ากกว่า ๑ สถานที่ โปรถดแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพ่มิ เติม ลำดับที่ ๑ กญั ชงทข่ี ออนุญาตนำเข้า ผลิตภณั ฑ์สำเร็จรูป ชอ่ื ผลิตภัณฑ์………...……………ผลติ ภณั ฑค์ รมี ทาผิวจากนำ้ มันเมลด็ กัญชง ย่ีห้อ OHO HEMP จากประเทศ abc ….........………………. ปรมิ าณ………………………………………………….………ขนาด ๑๐๐ กรัม จำนวน ๑ กระปกุ .......……………………………………………………. ❑ ไมใ่ ช่ผลติ ภณั ฑส์ ำเรจ็ รปู คือ……………………………………......…………….........………...................................................................................…………………………………… ปรมิ าณ………………………………………………….............……………………….......................……….....………………………………………………………… หมายเหต:ุ - หากข้อมลู ประเภทของกญั ชงที่จะนำเขา้ มมี ากกวา่ ๑ ลำดับ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพมิ่ เติม กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๕ ส่วนท่ี ๓ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผ้ขู ออนุญาต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลกั ฐานที่ตอ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) แผนทแี่ สดงที่ตั้งสถานที่นำเขา้ และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่นำเขา้ ทรี่ ะบุลำดบั สถานที่ผลิตเรยี งตามลำดบั ในคำขออนุญาต ❑ (๓) ภาพถา่ ยสถานที่นำเขา้ ❑ (๔) แผนการนำเขา้ ❑ (๕) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๖) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั ❑ (๗) ใบรบั รองของผผู้ ลิตในต่างประเทศซึ่งแสดงรายละเอียดคณุ ลกั ษณะรวมท้งั ผลการวิเคราะห์คณุ ภาพกัญชงท่นี ำเขา้ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิ่มเตมิ เฉพาะแตล่ ะวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ตอ่ ไปนเ้ี พมิ่ เติม ใหต้ รงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตทท่ี ่านเลอื ก เพ่ือประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซึง่ ไม่ใชก่ ารปรุงยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๘) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมลู คุณภาพมาตรฐาน ประสทิ ธภิ าพ และความปลอดภยั ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรงุ พันธ์ุ ❑ (๘) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ทีม่ รี ูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ต้องเปน็ ผู้ที่มคี วามรใู้ นสาขาวิชา ท่ีเกยี่ วข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ท้ังนีห้ ากผรู้ ่วมศกึ ษาวิจัยเปน็ ผู้ทอี่ ยใู่ นสงั กดั หน่วยงานอื่น ต้นสงั กดั ต้องมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๙) ผลการวิเคราะหเ์ พอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๐) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ยั ในมนุษย)์ ❑ (๑๑) ใบอนญุ าตใช้สตั ว์เพอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยท่ใี ช้สัตวเ์ พ่อื งานทางวิทยาศาสตร์) วิสาหกจิ ชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริมวสิ าหกิจชมุ ชน ทไี่ มเ่ ปน็ นิตบิ คุ คล เอกสารหรือหลักฐานทต่ี ้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสริมวสิ าหกจิ ชมุ ชน ทยี่ งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การ อยซู่ ่งึ แสดงวตั ถุประสงคข์ องการดำเนนิ การสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาตน้ีและแสดงบญั ชรี ายชอ่ื สมาชกิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเป็นผูไ้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การแทนวิสาหกิจชมุ ชน ❑ (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ่ีไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การแทนวสิ าหกิจชุมชน ❑ (๔) แผนทแี่ สดงทตี่ ัง้ สถานที่นำเข้าและเส้นทางการเขา้ ถงึ สถานที่นำเข้า ❑ (๕) ภาพถา่ ยสถานทน่ี ำเขา้ ❑ (๖) แผนการนำเขา้ ❑ (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั ❑ (๙) ใบรบั รองของผู้ผลติ ในตา่ งประเทศซึง่ แสดงรายละเอียดคุณลักษณะรวมท้ังผลการวเิ คราะห์คณุ ภาพกัญชงทีน่ ำเข้า เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เตมิ เฉพาะสำหรบั แต่ละวตั ถุประสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปน้เี พ่ิมเตมิ ให้ตรงตามวตั ถุประสงคก์ ารขออนุญาตท่ที ่านเลือก เพ่ือประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (ซึง่ ไมใ่ ชก่ ารปรุงยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๐) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มลู คุณภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภัย ❑ (๑๑) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย ❑ (๑๐) โครงการศึกษาวจิ ยั ทีม่ รี ูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผทู้ ่มี ีความรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกีย่ วขอ้ งกับโครงการศึกษาวจิ ยั ทงั้ น้ีหากผู้รว่ มศกึ ษาวจิ ยั เปน็ ผูท้ อ่ี ย่ใู นสังกดั หนว่ ยงานอน่ื ตน้ สงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๑) ผลการวิเคราะห์เพือ่ หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๒) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๓) ใบอนญุ าตใช้สตั ว์เพ่ืองานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยที่ใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๖ นิติบคุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานที่ตอ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบยี นนิติบุคคลท่ีออกใหไ้ มเ่ กินหกเดือน หรอื สำเนาใบทะเบยี นจดั ต้งั กลุม่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าด้วย สหกรณท์ ีย่ ังคงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ หรอื สำเนาหนงั สือสำคญั แสดงการจดทะเบียนวิสาหกจิ ชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทย่ี ังคงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซง่ึ แสดงวัตถุประสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตนี้และ แสดงบัญชรี ายชื่อกรรมการผ้จู ดั การ หนุ้ สว่ นผู้จัดการ หรือสมาชกิ วิสาหกิจชมุ ชนและกลุ่มเกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรือ เอกสารแสดง ภารกิจของหนว่ ยงานของรฐั ที่สอดคล้องกบั วัตถปุ ระสงคใ์ นการขออนุญาต กรณีผขู้ ออนญุ าตเป็นหน่วยงานของรฐั หรือ เอกสารอ่ืน ๆ ทแี่ สดงการเป็นนติ ิบุคคล ❑ (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเปน็ ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ คุ คลผขู้ ออนุญาต ❑ (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิตบิ ุคคล หรอื หุ้นสว่ นผู้จัดการ ❑ (๔) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวัติอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผูท้ ี่ได้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนติ บิ ุคคล (๕) แผนที่แสดงที่ตั้งสถานท่ีนำเข้าและเส้นทางการเขา้ ถึงสถานท่ีนำเขา้ (๖) ภาพถา่ ยสถานทนี่ ำเขา้ (๗) แผนการนำเข้า (๘) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๙) มาตรการรักษาความปลอดภัย (๑๐) ใบรบั รองของผู้ผลติ ในตา่ งประเทศซึ่งแสดงรายละเอยี ดคุณลักษณะรวมท้งั ผลการวิเคราะหค์ ุณภาพกัญชงท่นี ำเข้า เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เตมิ เฉพาะสำหรับแตล่ ะวตั ถุประสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ต่อไปนเ้ี พมิ่ เตมิ ใหต้ รงตามวัตถปุ ระสงค์การขออนญุ าตทท่ี ่านเลอื ก เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซ่งึ ไมใ่ ชก่ ารปรุงยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๑) เอกสารวชิ าการแสดงขอ้ มลู คณุ ภาพมาตรฐาน ประสทิ ธิภาพ และความปลอดภัย ❑ (๑๒) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพ่อื ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั (๑๑) โครงการศกึ ษาวจิ ัยท่มี รี ูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ัยต้องเปน็ ผ้ทู มี่ ีความรู้ในสาขาวชิ า ท่ีเกีย่ วขอ้ งกบั โครงการศึกษาวจิ ยั ทั้งนี้หากผรู้ ่วมศกึ ษาวจิ ัยเป็นผทู้ ่ีอย่ใู นสังกดั หนว่ ยงานอน่ื ต้นสงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรับทราบ (๑๒) ผลการวเิ คราะห์เพือ่ หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยในมนุษย)์ ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยทใี่ ช้สตั ว์เพ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบับใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการนำเข้า ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ ข้อมลู ผู้ประสานงานของผ้ขู ออนญุ าต ช่อื ผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว...............น้ำริน.................. นามสกุล....................................นารา....................................... ตำแหนง่ (ถ้าม)ี …อาจารย…์ หนว่ ยงานท่สี งั กดั (ถา้ มี)................…คณะเกษตรนวตั กรรม ของมหาวทิ ยาลยั นวัตกรรมไทย…................................ โทรศพั ท์…..............๐๙ ๒๑๒๓ ๔๕๖๗............................................................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี [email protected]..................................... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๑๙๗ ส่วนที่ ๔ การรบั รองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมูลของผู้ขออนญุ าตหรือผู้ที่ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ข้าพเจา้ ผูข้ อรับใบอนุญาต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอให้คำรับรองว่า (๑) มีคุณสมบตั แิ ละไมม่ ลี ักษณะตอ้ งหา้ ม ในการเป็นผ้ขู ออนุญาตตามท่ีกำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไว้ในครอบครองซงึ่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนนิ การใด ๆ ทไี่ มต่ รงตามวตั ถุประสงคท์ ี่ได้รับอนญุ าตนำเขา้ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่เปลี่ยนแปลงสถานทีน่ ำเข้า ประเภทของกญั ชงทีข่ ออนุญาตนำเขา้ และแผนการใช้ประโยชน์ จากที่ได้ให้ ขอ้ มูลกับผู้อนุญาตไว้ หากมคี วามประสงค์ท่ีจะแกไ้ ขข้อมลู ดังกลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามท่ีกำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซง่ึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลกั เกณฑ์ต่างๆ ทส่ี ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่ คณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งต้นทีแ่ จง้ ไว้ในคำขอนพ้ี ร้อมท้งั เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาตทุกฉบับเป็นความจริง ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ข้อมูลในคำขอนพี้ รอ้ มทั้งเอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกับความเป็นจรงิ ขา้ พเจ้าถอื เปน็ ความรับผดิ ชอบของขา้ พเจา้ เองท้ังสนิ้ (๕) ขา้ พเจา้ ได้รับทราบ เขา้ ใจ และพรอ้ มท่จี ะปฏิบตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหน่าย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทง้ั แนวทางและ หลักเกณฑต์ ่างๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หนว่ ยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดที่มีขอ้ มูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เก่ยี วข้องกับขา้ พเจา้ อยใู่ นความครอบครองหรอื ควบคุมดแู ล ไม่วา่ จะเป็นขอ้ มลู ข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ขอ้ มลู ข่าวสารประเภทอนื่ ใดก็ตามที่เก่ียวขอ้ งกับการขอ อนญุ าตน้ี สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาข้อมูลขา่ วสารดังกลา่ วทงั้ หมดให้แก่สำนกั งานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพ่ือประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเกี่ยวกับการอนญุ าต ของข้าพเจ้าเพอื่ ประโยชนข์ องทางราชการได้ ท้ังน้ี โดยใหถ้ อื วา่ เป็นการให้ความยินยอมท้งั กรณีทัว่ ไปและตามกฎหมายวา่ ดว้ ยขอ้ มลู ขา่ วสารของราชการ ตราประทบั นิตบิ คุ คล ลงช่ือ.....................ตน้ กลา้ บ้านนา............................ ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (............…นายต้นกลา้ บา้ นนา……………..) วนั ท่ี …๑... เดือน .....เมษายน..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารท่ีเปน็ สำเนาทุกฉบับ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
