๔๘ ส่วนที่ ๓ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผ้ขู ออนญุ าตและวัตถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลิต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลักฐานที่ตอ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสิทธ์ิในทดี่ ินหรือหนังสอื แสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสอื อนุญาตให้ใช้ประโยชน์ใน ที่ดนิ ของรัฐ ท่ีเป็นพื้นทีป่ ลกู ❑ (๓) หนังสือให้ความยินยอมจากผู้ใหเ้ ช่าหรือผ้ใู หใ้ ชท้ ดี่ นิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใชท้ ด่ี นิ ของบุคคลอืน่ ในการปลูก ท้งั น้ตี อ้ งดำเนินการถูกต้องตามกฎหมาย ที่เก่ียวข้องดว้ ย) ❑ (๔) แผนที่แสดงทีต่ ัง้ สถานท่ปี ลกู และเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่ปลูก ทีร่ ะบุลำดับพืน้ ท่ปี ลูกเรยี งตามลำดับในคำขออนุญาต ค่าพิกัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานทีใ่ กลเ้ คยี ง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรือน และภาพถา่ ยบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรอื น (กรณีปลกู ในอาคารหรอื โรงเรือน) หรือ ภาพถ่ายแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) ❑ (๖) แผนการผลิต ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวิธกี ารทำลายส่วนของกญั ชงทเ่ี หลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิม่ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังตอ่ ไปน้ีเพิ่มเตมิ ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนญุ าตที่ท่านเลือก เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธุ์ ❑ (๙) โครงการศึกษาวิจยั ที่มรี ูปแบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวิจัยตอ้ งเป็นผทู้ มี่ ีความรใู้ นสาขาวิชา ทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั โครงการศึกษาวจิ ยั ทง้ั นี้หากผรู้ ว่ มศึกษาวิจยั เปน็ ผู้ทอี่ ยใู่ นสังกดั หนว่ ยงานอน่ื ต้นสังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะห์เพอ่ื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยในมนษุ ย)์ ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สัตวเ์ พื่องานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยท่ีใช้สตั วเ์ พื่องานทางวทิ ยาศาสตร์) วสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสริมวิสาหกจิ ชมุ ชน ที่ไมเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล เอกสารหรือหลักฐานที่ต้องใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ (๑) สำเนาหนังสือสำคญั แสดงการจดทะเบียนวิสาหกจิ ชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ท่ยี งั คงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซง่ึ แสดงวตั ถปุ ระสงค์ของการดำเนนิ การสอดคล้องกับคำขออนุญาตน้ีและแสดงบัญชีรายช่ือสมาชกิ วิสาหกิจชุมชน (๒) หนังสอื แสดงว่าตนเป็นผ้ไู ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การแทนวสิ าหกจิ ชุมชน (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผู้ท่ีได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการแทนวิสาหกิจชมุ ชน (๔) สำเนาหนังสือแสดงกรรมสทิ ธิใ์ นท่ีดนิ หรอื หนงั สือแสดงสิทธคิ รอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสืออนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ น ท่ีดนิ ของรัฐ ทเี่ ปน็ พ้ืนท่ีปลกู ❑ (๕) หนังสอื ใหค้ วามยินยอมจากผู้ให้เชา่ หรอื ผใู้ ห้ใชท้ ่ีดนิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใช้ที่ดินของบุคคลอื่นในการปลูก ท้งั นต้ี อ้ งดำเนนิ การถกู ต้องตาม กฎหมายทีเ่ ก่ยี วข้องดว้ ย) (๖) แผนท่แี สดงทตี่ ัง้ สถานท่ปี ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานท่ปี ลูก ทร่ี ะบุลำดบั พ้ืนทปี่ ลูกเรยี งตามลำดับในคำขออนญุ าต ค่าพิกัดแปลงปลกู ขนาดแปลงปลกู และสถานที่ใกลเ้ คยี ง (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณีปลูกในอาคารหรอื โรงเรือน) หรือ ภาพถ่ายแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจ้ง) (๘) แผนการผลติ (๙) แผนการใช้ประโยชน์ (๑๐) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวิธีการทำลายสว่ นของกญั ชงท่ีเหลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพ่ิมเตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยื่นเอกสารดงั ต่อไปนี้เพิม่ เติม ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงค์การขออนุญาตท่ที า่ นเลือก เพอื่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพนั ธุ์ ❑ (๑๑) โครงการศึกษาวิจยั ท่ีมีรปู แบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวจิ ัยต้องเป็นผทู้ ่มี คี วามรใู้ นสาขาวชิ า ทเี่ กย่ี วข้องกบั โครงการศกึ ษาวจิ ัย ท้งั นห้ี ากผู้ร่วมศึกษาวิจัยเป็นผูท้ ีอ่ ยูใ่ นสงั กดั หน่วยงานอืน่ ต้นสงั กดั ต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๒) ผลการวิเคราะหเ์ พือ่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลกั ฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยในมนุษย)์ ❑ (๑๔) ใบอนญุ าตใช้สตั ว์เพอื่ งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยทใี่ ช้สตั ว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๔๙ นิตบิ ุคคล เอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีตอ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สือรบั รองการจดทะเบยี นนติ ิบคุ คลทอี่ อกให้ไมเ่ กินหกเดือน หรือ สำเนาใบทะเบยี นจัดตั้งกลุ่มเกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ย สหกรณ์ท่ียังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสอื สำคญั แสดงการจดทะเบยี นวิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสริม วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทีย่ ังคงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซ่ึงแสดงวัตถปุ ระสงค์ของการดำเนนิ การสอดคล้องกบั คำขออนญุ าตนี้และ แสดงบญั ชีรายชื่อกรรมการผู้จัดการ หนุ้ สว่ นผ้จู ัดการ หรอื สมาชิกวิสาหกิจชมุ ชนและกลุ่มเกษตรกรแล้วแตก่ รณี หรอื เอกสารแสดงภารกจิ ของหนว่ ยงานของรฐั ท่ีสอดคล้องกับวตั ถุประสงค์ในการขออนญุ าต กรณีผู้ขออนญุ าตเปน็ หนว่ ยงานของรัฐ หรอื เอกสารอ่นื ๆ ทแ่ี สดงการเปน็ นติ บิ คุ คล ❑ (๒) หนงั สือแสดงวา่ ตนเปน็ ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ ิบคุ คลผขู้ ออนุญาต ❑ (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบคุ คล หรอื ห้นุ สว่ นผ้จู ดั การ ❑ (๔) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผู้ทไี่ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนติ บิ คุ คล ❑ (๕) สำเนาหนังสือแสดงกรรมสทิ ธิใ์ นท่ีดินหรือหนงั สอื แสดงสิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ น ทด่ี ินของรัฐ ทีเ่ ป็นพนื้ ท่ีปลกู ❑ (๖) หนงั สอื ใหค้ วามยนิ ยอมจากผใู้ หเ้ ชา่ หรือผู้ใหใ้ ช้ทดี่ ิน (กรณีขอเช่าหรอื ขอใช้ทีด่ ินของบคุ คลอ่นื ในการปลกู ทัง้ นต้ี ้องดำเนินการถูกต้องตาม กฎหมายท่เี ก่ยี วขอ้ งด้วย) ❑ (๗) แผนที่แสดงท่ีตั้งสถานที่ปลูกและเสน้ ทางการเข้าถงึ สถานที่ปลกู ทรี่ ะบุลำดับพ้ืนทป่ี ลูกเรียงตามลำดบั ในคำขออนุญาต คา่ พิกัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานท่ใี กล้เคียง ❑ (๘) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรือน และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณีปลกู ในอาคารหรือโรงเรือน) หรือ ภาพถ่ายแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณีปลูกกลางแจ้ง) ❑ (๙) แผนการผลิต ❑ (๑๐) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๑๑) มาตรการรักษาความปลอดภัย และวิธีการทำลายสว่ นของกญั ชงท่ีเหลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยน่ื เอกสารดังต่อไปน้ีเพ่ิมเติม ให้ตรงตามวัตถุประสงค์การขออนุญาตท่ที า่ นเลือก เพื่อประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรุงพันธ์ุ ❑ (๑๒) โครงการศึกษาวิจยั ท่มี ีรูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวิจยั ตอ้ งเปน็ ผู้ท่ีมีความร้ใู นสาขาวชิ า ท่เี ก่ียวข้องกับโครงการศึกษาวิจยั ท้ังนห้ี ากผู้รว่ มศึกษาวิจัยเปน็ ผทู้ ีอ่ ยใู่ นสงั กัดหนว่ ยงานอื่น ต้นสงั กดั ต้องมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๓) ผลการวิเคราะห์เพอื่ หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวิจัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๕) ใบอนุญาตใช้สัตวเ์ พอื่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยทใ่ี ช้สัตวเ์ พ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอตอ่ อายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ตน้ ฉบบั ใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวัตถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั หรอื ปรับปรุงพนั ธ์ุ (โปรดกรอกข้อมลู เพม่ิ เติมกรณีต่ออายใุ บอนญุ าต) ผลการดำเนินการตามที่ไดร้ ับการอนุญาตในปปี ฏิทินท่ีผ่านมา ๑. ชื่อโครงการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ยั หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศกึ ษาวิจยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรุปผลการศกึ ษาวจิ ยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดขอ้ มูลเพิ่มเติม ขอ้ มูลผ้ปู ระสานงานของผขู้ ออนุญาต ช่ือผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว..........................พฒั น.์ ........................... นามสกลุ ................................พอเพียง..................................... ตำแหนง่ (ถา้ มี)…..........-…............ หน่วยงานทีส่ งั กดั (ถ้ามี)…วสิ าหกจิ ชุมชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์…โทรศพั ท์….........๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.................................... อเี มล์ (ถ้ามี)............................................................................................pat_pork@email.com............................................................................................. กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๐ ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผ้ขู ออนญุ าตหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ ข้าพเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนุญาต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ ขอให้คำรบั รองว่า (๑) มีคุณสมบตั แิ ละไมม่ ลี ักษณะตอ้ งหา้ ม ในการเป็นผ้ขู ออนุญาตตามทกี่ ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรือมีไวใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ทด่ี นิ ทีเ่ ปน็ แปลงปลูกกญั ชง ตามทรี่ ะบุไว้ในคำขอรบั ใบอนุญาตนน้ั (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสทิ ธหิ์ รือสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรอื (ข) เป็นทด่ี นิ ท่ีมหี นงั สืออนุญาตให้ขา้ พเจ้าใชป้ ระโยชนใ์ นทดี่ ินของรัฐ หรอื (ค) เป็นทด่ี ินทขี่ า้ พเจา้ เชา่ หรือได้ขอใช้ที่ดนิ จากบคุ คลอื่นและไดร้ ับคำยนิ ยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรอื ผู้ใหใ้ ช้ที่ดนิ น้นั โดยเป็นทดี่ ินท่ีเจา้ ของทด่ี ินสามารถใหผ้ อู้ นื่ เชา่ หรือให้ผอู้ ืน่ เขา้ ทำประโยชนไ์ ดต้ ามกฎหมายเท่านน้ั (๓) ข้าพเจา้ จะไมด่ ำเนินการใด ๆ ท่ีไมต่ รงตามวัตถปุ ระสงค์ท่ไี ดร้ บั อนญุ าตผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ข้าพเจา้ จะไม่เปลยี่ นแปลงพื้นทกี่ ารผลิต (ปลกู ) การใชเ้ มลด็ พันธ์หุ รอื สว่ นขยายพันธุ์อืน่ ๆ ของกญั ชง ในการปลกู แผนการผลิตและแผนการใช้ประโยชน์ จากทไี่ ดใ้ ห้ข้อมูลกับผ้อู นญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ จ่ี ะแกไ้ ขข้อมูลดังกลา่ ว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามที่กำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรือหลักเกณฑ์ตา่ งๆ ที่ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทค่ี ณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งตน้ ที่แจ้งไว้ในคำขอนีพ้ รอ้ มท้ังเอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตทกุ ฉบับเป็นความจรงิ ถูกตอ้ ง ครบถว้ น สมบรู ณ์ ทุกประการ หากภายหลงั ปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอน้พี รอ้ มท้ังเอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไมต่ รงกับ ความเป็นจรงิ ข้าพเจ้าถอื เปน็ ความรบั ผิดชอบของขา้ พเจา้ เองทง้ั สิ้น (๖) ขา้ พเจา้ ไดร้ บั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มท่ีจะปฏบิ ตั ติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ ส่งออก จำหนา่ ย หรือมีไวใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทั้งแนวทางและ หลักเกณฑต์ า่ งๆ ท่ีสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทคี่ ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคุมดูแล ไม่วา่ จะเป็นข้อมูลข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอ่ืนใดกต็ ามที่เกี่ยวข้องกบั การขอ อนุญาตนี้ สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาข้อมูลข่าวสารดงั กล่าวทัง้ หมดใหแ้ กส่ ำนักงานสาธารณสุขจังหวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพอ่ื ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเกี่ยวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจ้าเพ่อื ประโยชนข์ องทางราชการได้ ทัง้ นี้ โดยใหถ้ อื วา่ เปน็ การใหค้ วามยนิ ยอมท้งั กรณีทั่วไปและตามกฎหมายว่าดว้ ยข้อมลู ขา่ วสารของราชการ ลงชอื่ ................พฒั น์ พอเพยี ง.................. ผขู้ ออนุญาต/ผ้ไู ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ (............…นายพฒั น์ พอเพียง……………..) วนั ท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพนั ธ์...... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารทีเ่ ป็นสำเนาทกุ ฉบับ กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๑ สสจ. กรอก ส่วนที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในช่องวา่ ง) ข้อมูลส่วนน้ี ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้งั เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต ถกู ตอ้ งและครบถว้ น จึงรับคำขอและเอกสารเพ่ือดำเนนิ การตอ่ ไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตทต่ี ้องชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานท่ีไมถ่ กู ตอ้ ง แลระบุรายละเอยี ดทีต่ ้องแก้ไขให้ถูกต้อง แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานท่ีไมค่ รบถ้วน แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชอ่ื .......ปาลม์ ชมสวน ............เจา้ หน้าที่ (……..นายปาล์ม ชมสวน..……) วันที่ .…๕.... เดอื น ...กุมภาพันธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไมค่ รบถ้วน ไม่ถูกต้อง ❑ (๑) เจา้ หน้าที่ได้แจง้ ให้ผขู้ ออนุญาตรับทราบแล้ว ซง่ึ ผขู้ ออนุญาตจะแก้ไขและจดั ส่งเอกสารดังกลา่ วให้แก่เจา้ หนา้ ที่ ภายในวนั ที่.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรับทราบว่าระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลักฐานดังกล่าวไม่นับรวมอยใู่ นระยะเวลาข้ันตอนการขออนญุ าต (ให้ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงชอื่ ..........................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชื่อ..............................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจใหย้ ่ืนเอกสาร วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าท่ีคนื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทงั้ หมดเนื่องจากผขู้ ออนญุ าตแจ้งความประสงคข์ อคนื คำขอพรอ้ ม เอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอทั้งหมด เพอื่ นำไปแก้ไขและยืน่ คำขอใหมอ่ ีกคร้ัง ลงชอ่ื ..........................................เจ้าหน้าท่ี ลงช่อื ..............................................ผขู้ ออนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ ับมอบอำนาจใหย้ ่ืนเอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมอื่ ผู้ขออนุญาตจัดส่งคำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่ิมเตมิ หรอื ทแี่ ก้ไขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแก้ไขหรอื ส่ง คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพม่ิ เติมท่ีถูกต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาทก่ี ำหนดข้างต้น เจา้ หนา้ ทีจ่ ึงรับคำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนนิ การต่อไป ผขู้ ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนุญาตท่ตี อ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไม่แกไ้ ขหรือไม่ส่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เตมิ ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งต้น เจา้ หนา้ ทจ่ี งึ คืนคำขอ และแจง้ เปน็ หนงั สือหรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนีใ้ หแ้ ก่ผู้ยนื่ คำขอเพ่ือทราบเหตุแหง่ การคนื คำขอ ลงชอ่ื .............................................................เจา้ หน้าท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๒ ตวั อยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ปลูก) และ แผนการใช้ประโยชน์ แผน่ ท่ี...๑.../...๑.... แผนการผลติ (ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชนย์ าเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏทิ ิน) ช่อื ผู้ขออนุญาต .........................................................วสิ าหกจิ ชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์.......................................................................... ชอื่ ผูด้ ำเนินกิจการ....................................................................นายพฒั น์ พอเพยี ง................................................................................... ลำดับพืน้ ที่ กำหนดการปลูก กำหนดการเก็บเก่ยี ว สว่ นของกัญชงทใี่ ช้ การนำกญั ชงไปใชป้ ระโยชน์ ๑ (ระบุเดอื นและปี) (ระบเุ ดอื นและป)ี ประโยชน์ วัตถุประสงค์เพ่ือประโยชน์ในเชิงพาณิชย์ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ เมล็ดกญั ชง หรอื อตุ สาหกรรม - จ ำ ห น่ า ย เม ล็ ด กั ญ ช ง อ บ ใ ห้ กั บ บริษัท ถ่ัวมันมัน จำกัด (รายละเอียดตาม เอ ก ส า ร รั บ ร อ ง ก า ร ซื้ อ สิ น ค้ า ข อ ง บริษัท ถวั่ มันมนั จำกดั แนบทา้ ย) หมายเหตุ; ลงชื่อ................พัฒน์ พอเพยี ง.................. ผู้ขออนุญาต/ผูไ้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ (............…นายพฒั น์ พอเพยี ง……………..) วนั ที่ …๔... เดอื น .....กมุ ภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๓ ตัวอย่างการกรอกหนังสอื มอบอำนาจให้เปน็ ผูด้ ำเนนิ กิจการ หนงั สือมอบหมายให้เป็นผู้ดำเนินกจิ การ แทนวสิ าหกจิ ชมุ ชน ทไ่ี ม่เปน็ นิติบุคคล ในการผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรอื มีไว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... และปที ่ขี อต่ออายุใบอนญุ าตจนกวา่ จะเปลย่ี นผ้ดู ำเนนิ กจิ การ เขยี นท…่ี วสิ าหกจิ ชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์... วันท่ี …๔... เดอื น .....กมุ ภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... โดยหนงั สือฉบับน้ี ข้าพเจ้าดงั รายชอ่ื ต่อไปน้ี ซึง่ มจี ำนวนไม่นอ้ ยกวา่ กงึ่ หน่งึ ของสมาชกิ ท้ังหมดของวิสาหกจิ ชมุ ชน ชื่อ....................วิสาหกิจชมุ ชนฮอ เอะ มอ เฮมพ์.................... รหัสทะเบยี นวิสาหกิจชุมชน........๑-๑๐-๐๓-๐๑/๑-๐๐๑๑.……. ซงึ่ มจี ำนวนสมาชกิ ท้ังหมด....๗... ราย ๑. ชอื่ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…........………สมศรี บ้านเรา...........………………………………………....... ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ........๗......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมบู่ ้าน............-...........ช้ันที่.......-....... ห้องที.่ ...........-........ ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาตติ ระการ....... ตำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย.... จงั หวัด.............พษิ ณโุ ลก............. รหัสไปรษณยี ์... ๖๕๑๒๐... โทรศพั ท์......…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๑....... โทรสาร (ถา้ ม)ี …......-.......... อเี มล์ (ถ้ามี)....................................................................... [email protected]............................................................................ บตั รประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ/หนงั สือเดนิ ทาง เลขท…่ี ............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๑.................... (ถา่ ยเอกสารพรอ้ มรบั รองสำเนาถกู ตอ้ งแนบมาดว้ ย) วันทอ่ี อกบตั ร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ทห่ี มดอาย…ุ ..๕ มกราคม ๒๕๖๘.… ๒. ช่อื นาย/นาง/นางสาว………………………………..…........………สมชาย มาดดี............………………………………………....... ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที.่ ........๘......... หมทู่ …่ี ...…-…....... อาคาร/หมู่บา้ น............-...........ชั้นท่ี.......-....... หอ้ งท.่ี ...........-........ ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาตติ ระการ....... ตำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย.... จังหวดั .............พิษณโุ ลก............. รหัสไปรษณีย์... ๖๕๑๒๐... โทรศพั ท.์ .....…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๒....... โทรสาร (ถา้ ม)ี …......-.......... อีเมล์ (ถา้ มี)....................................................................... [email protected]......................................................................... บัตรประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ที่ของรฐั /หนงั สือเดนิ ทาง เลขที่…............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๒.................... (ถา่ ยเอกสารพรอ้ มรบั รองสำเนาถกู ตอ้ งแนบมาด้วย) วนั ท่ีออกบตั ร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วันที่หมดอายุ…..๖ มกราคม ๒๕๖๘.… ๓. ชือ่ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…........………สมชาติ ศรีสมร..........………………………………………....... ทีอ่ ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที.่ ........๙......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หม่บู า้ น............-...........ช้ันท.ี่ ......-....... ห้องที.่ ...........-........ ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาติตระการ....... ตำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย.... จงั หวดั .............พิษณุโลก............. รหัสไปรษณยี ์... ๖๕๑๒๐... โทรศพั ท์......…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๓....... โทรสาร (ถา้ มี)…......-.......... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ................................................................... [email protected]............................................................................ บตั รประจำตวั ประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ/หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท…ี่ ............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๓.................... (ถา่ ยเอกสารพร้อมรบั รองสำเนาถูกตอ้ งแนบมาดว้ ย) วนั ที่ออกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ท่หี มดอายุ…..๗ มกราคม ๒๕๖๘.… กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๔ -๒- ๔. นาย/นาง/นางสาว……………………………….............…………สมรักษ์ สายใจ……………….............……………………….......... ท่ีอยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี.........๙......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมบู่ า้ น............-...........ช้นั ท.ี่ ......-....... หอ้ งท่ี............-........ ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาติตระการ....... ตำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย.... จงั หวัด.............พษิ ณโุ ลก............. รหัสไปรษณยี ์... ๖๕๑๒๐... โทรศัพท์.....…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๔......... โทรสาร (ถ้ามี)….....-.......... อีเมล์ (ถ้าม)ี ..................................................................somrak@email.com................................................................................. บตั รประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หน้าทขี่ องรัฐ/หนังสือเดนิ ทาง เลขที…่ ............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๔.................... (ถ่ายเอกสารพร้อมรับรองสำเนาถูกต้องแนบมาดว้ ย) วนั ท่ีออกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ท่หี มดอายุ…..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… ขอมอบหมายให้ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…………พัฒน์ พอเพียง……………………………………….......... ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่.........๕......... หมู่ท…่ี ...…-…....... อาคาร/หมูบ่ า้ น........-......ชน้ั ท่ี.........-......... ห้องท่ี.............-............ ตรอก/ซอย.........-....... ถนน.......นครไทย - ชาติตระการ....... ตำบล/แขวง............นครไทย............ อำเภอ/เขต...........นครไทย.... จงั หวัด.............พษิ ณโุ ลก............. รหสั ไปรษณีย์... ๖๕๑๒๐... โทรศพั ท.์ .....…๐ ๕๕๙๐ ๐๐๐๒....... โทรสาร (ถา้ มี)…......-.......... อเี มล์ (ถา้ มี)....................................................................... [email protected]......................................................................... บัตรประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หนา้ ท่ีของรฐั /หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท…่ี ............…๓ ๑๒๓๔ ๑๒๓๔๕ ๑๒๓.................... (ถา่ ยเอกสารพร้อมรับรองสำเนาถกู ต้องแนบมาดว้ ย) วนั ท่อี อกบตั ร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ท่ีหมดอายุ…..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… เป็นผู้ดำเนินกิจการในการผลิต นำเขา้ ส่งออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) การใดที่ นาย/นาง/นางสาว……….…พัฒน์ พอเพียง………..ได้กระทำไปตามท่ีมอบหมายน้ี ให้เสมือนว่าเป็นการกระทำ ของขา้ พเจ้า และข้าพเจ้าขอรบั ผดิ ชอบทุกประการ ลงชือ่ ……………สมศรี บา้ นเรา……………ผู้มอบหมาย ลงชอ่ื ……พัฒน์ พอเพียง……ผูร้ บั มอบหมาย (…………นางสมศรี บา้ นเรา…........…) (….นายพฒั น์ พอเพยี ง……) ลงชือ่ ……………สมชาย มาดดี……………ผู้มอบหมาย (…………นายสมชาย มาดด…ี ........…) ลงชือ่ ……………สมชาติ ศรสี มร……………ผ้มู อบหมาย (…………นายสมชาติ ศรสี มร…........…) ลงช่ือ……………สมรักษ์ สายใจ……………ผมู้ อบหมาย (…………นายสมรักษ์ สายใจ…........…) อากร อากร แสตมป์ แสตมป์ ๒๐ บาท ๑๐ บาท ติดอากร 30 บาท และประทับตราบรษิ ัทฯ (ถ้ามี) (แนบสำเนาบัตรประจำตวั ประชาชน หรือ สำเนาบัตรประจำตวั เจา้ หน้าทีข่ องรัฐ หรือ สำเนาหนงั สอื เดนิ ทางและใบอนญุ าตทำงาน (กรณี ชาวต่างชาต)ิ ของผ้มู อบหมายพรอ้ มรับรองสำเนาถูกต้อง และแนบสำเนาบตั รประจำตัวประชาชน หรอื สำเนาบตั รประจำตัวเจ้าหนา้ ทขี่ อง รัฐ ของผรู้ ับมอบหมายพร้อมรบั รองสำเนาถกู ตอ้ ง) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๕ ตวั อยา่ งใบอนญุ าตผลติ (ปลกู ) แบบ กญั ชง ๑-๑ รปู แบบเลขทีอ่ า้ งองิ และ เลขท่ีใบอนุญาตเปน็ ตวั อย่าง เพอื่ ประกอบการอธบิ าย เทา่ นั้น ใบอนุญาต ผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขทีอ่ า้ งอิง.....พล ๑/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนุญาตฉบับนีใ้ ห้ไวแ้ ก่ ........วสิ าหกจิ ชมุ ชน ฮอ เอะ มอ เฮมพ์...... โดยมี.............................................................นายพัฒน์ พอเพยี ง......................................................เปน็ ผูด้ ำเนนิ กจิ การเพ่ือ แสดงว่าเปน็ ผ้รู บั อนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนุญาตท.ี่ .....พล ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พนื้ ท่ีลำดบั ที.่ .....๑....... ณ สถานทปี่ ลูกช่ือ................................................................ไรฮ่ อ เอะ มอ เฮมพ์............................................................................ วตั ถปุ ระสงค์ทไ่ี ดร้ ับอนุญาต คอื ....................................เพ่ือประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม........................................... ต้งั อย่เู ลขท.่ี .....................................................................๑๐............................................................................. หมทู่ ่.ี ........-........... ตรอก/ซอย........-......... ถนน.....นครไทย – ขาตติ ระการ...... ตำบล/แขวง........นครไทย........ อำเภอ/เขต............นครไทย........... จังหวดั ........พษิ ณุโลก......... รหัสไปรษณยี ์.......๖๕๑๒๐....... โทรศัพท์......๐ ๕๕๐๐ ๐๐๐๐........ โทรสาร.................-.................. ขนาดพนื้ ทีแ่ ปลงปลกู ..................................................................................๕ ไร.่ ........................................................................................ ค่าพิกดั แปลงปลกู ..........................................................๑๖̊ ๒๑'๑๐.๓๓\" N ๑๐๐̊ ๑๖'๒๗.๖๐\" E....................................................... ชอ่ื พนั ธุ์..................อาร์พีเอฟ ๓ (RPF 3).................. แหลง่ ท่ีมา..........สถาบนั วิจัยและพฒั นาพนื้ ทสี่ งู (องค์การมหาชน)............... ส่วนท่ใี ชใ้ นการปลูก..............เมลด็ ...............วิธกี ารปลูก...........-............ รปู แบบการปลูก..............กลางแจ้ง (Outdoor)……….….. หมายเหตุ...................................................................................................................................................................................................... ใบอนุญาตฉบบั น้ีใหใ้ ชไ้ ด้จนถงึ วนั ท่ี ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ด้เฉพาะสถานทซี่ ง่ึ ระบุไวใ้ นใบอนญุ าตเทา่ นน้ั ให้ไว้ ณ วนั ที่ .........๕........... เดือน ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนญุ าต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ไดจ้ ัดทำข้ึนเพอื่ ใหผ้ ปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ ครบตามข้ันตอน โดยอาจมีการปรับเปลยี่ นวธิ ีการใส่ข้อมูลลงในแบบฟอร์มของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัติงาน กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๖ ตวั อยา่ งท่ี ๔ (๔) เพอ่ื ประโยชน์ทางการแพทย์ ในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ นายทองเอก มียาดี ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย มีความประสงค์จะขอ อนุญาตปลูกกัญชงโดยใช้เมล็ดพันธ์ุรับรอง วัตถุประสงค์เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์ และนำใบกัญชงไป ปรุงตำรับยาแผนไทยสำหรับผู้ป่วย ณ สถานพยาบาลของตน โดยจะปลูกกลางแจ้ง ที่ท่าโฉลงคลินิกการแพทย์ แผนไทย (สถานพยาบาลแห่งน้ีไม่ได้เป็นนิติบุคคล) มีที่ตั้งอยู่ที่กรุงเทพมหานคร โดยเป็นการขออนุญาตครั้งแรก ของปี และยังไมเ่ คยได้รับอนุญาตใด ๆ เกี่ยวกับกัญชงมาก่อน โดยนายทองเอก มยี าดี เจ้าของคลินิกไปย่ืนเอกสาร คำขอด้วยตนเอง หมายเหตุ - ชอื่ ผูข้ ออนญุ าต ผดู้ ำเนินกิจการ สถานท่ี และข้อมูลอืน่ ๆ ในตวั อยา่ ง เปน็ การสมมติเพอื่ ประกอบ การอธบิ ายเท่านนั้ - เป็นตำรบั ยาที่ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยปรุงข้นึ จากองค์ความรู้และภูมปิ ญั ญาการแพทย์ แผนไทยทีช่ ัดเจนและไดร้ ับการรับรองจากกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทยท์ างเลอื ก - ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่ือง ระบุชื่อยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ พ.ศ. ๒๕๖๓ ระบุว่า “ใบ ซ่ึงไม่มยี อดหรอื ชอ่ ดอกตดิ มาด้วย ไมจ่ ัดเปน็ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕” คำขอรบั ใบอนญุ าตทีย่ น่ื และสถานท่ีย่ืนคำขอ สถานทีย่ ื่นคำขอ แบบคำขอ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรบั ใบอนญุ าตผลติ (ปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (แบบกญั ชง ๑) กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๗ ตัวอย่างการกรอกคำขอผลิต (ปลูก) (สำหรับเจา้ หน้าท่ี) ❑ สถานทีผ่ ลติ ตั้งอย่ใู นต่างจังหวัด คำขอรับใบอนุญาต แบบกญั ชง ๑ ยน่ื ท่ี สสจ. ............................................. (โปรดระบ)ุ ผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เลขรบั ที่ ................วนั ทรี่ ับ .................... อย. กรอก เฉพาะกัญชง สถานที่ผลติ ตงั้ อย่ใู น กทม. ย่นื ที่ อย. ข้อมลู ส่วนน้ี เลขรบั ท่ี....๔/๖๔(ป)..... วนั ท่รี บั ....๕ ก.พ. ๖๔.... ๖๔....... โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ ของขอ้ ท่ีเลือกและกรอกขอ้ มลู ใหถ้ ูกตอ้ ง ครบถว้ น ขอคร้งั แรกของปีปฏิทิน พ.ศ. ๒๕๖๔ ❑ ขอเพม่ิ ลำดับพืน้ ทีร่ ะหว่างปปี ฏทิ นิ จากเดิมทไี่ ดร้ ับอนญุ าตไว้แลว้ ของเลขทอี่ ้างองิ ที่...................... ❑ ขอต่ออายุใบอนุญาตเลขท่ี.................................................................................................................................................................... เพอ่ื ต่ออายปุ ระจำปี พ.ศ. ....................... (ไมม่ กี ารแก้ไขเปลยี่ นแปลงรายการจากเดมิ ที่ไดร้ ับอนญุ าตไว)้ ส่วนท่ี ๑ ข้อมูลผู้ขออนญุ าตและผดู้ ำเนินกิจการ (โปรดเลือกกรอกขอ้ มูลในขอ้ ท่ตี รงตามประเภทผู้ขออนุญาต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชื่อผขู้ ออนุญาตและผดู้ ำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว..................ทองเอก................. นามสกุล..............มียาดี................ เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๒ ๒ ๒ - ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ - ๒ ๒ - ๒ วันเกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)..........๑๐ มกราคม ๒๕๐๑.......... อายุ ........๖๓.......... ปี ........-........ เดือน สญั ชาต.ิ .......ไทย............... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๐ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี .........๒๒๒............. หมทู่ ่ี…๒…. อาคาร/หมบู่ า้ น.................-....................ชัน้ ที่......-....... หอ้ งท่ี......-......... ตรอก/ซอย.............-.................. ถนน..............-................... ตำบถล/แขวง..........สามเสนใน.......... อำเภอ/เขต...........พญาไท............. จังหวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๔ ๐ ๐ โทรศัพท์…...๐ ๒๕๕๕ ๕๕๕๕...... โทรสาร (ถ้าม)ี …...-....... อเี มล์ (ถ้ามี)....................................................................tong_aek@email.com................................................................................ ๑.๒ กรณวี ิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ทีไ่ มเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล : ชื่อวิสาหกจิ ชมุ ชนผขู้ ออนุญาต.................................................................................................................................................. เลขประจำตวั ผู้เสยี ภาษอี ากร---- รหสั ทะเบียนวิสาหกจิ ชมุ ชน..................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่ตัง้ สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี................... หมู่ที่…... อาคาร/หม่บู า้ น.................................ชน้ั ที่............. หอ้ งที.่ ............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….…........................... ชือ่ ผ้ไู ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การการแทนวิสาหกจิ ชุมชน คอื นาย/นาง/นางสาว............................................................................ นามสกุล................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาติ............................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.ี่ ......................... หม่ทู ี่………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ชนั้ ท.่ี ............ หอ้ งที่............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวดั ..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….…........................... อีเมล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๘ ๑.๓ กรณีนติ บิ คุ คล : ๑.๓.๑ นติ ิบุคคลทเี่ ป็นหน่วยงานของรัฐ ช่อื นติ บิ คุ คลผู้ขออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผู้เสียภาษีอากร---- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ัง้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที.่ .................. หมู่ท่ี…... อาคาร/หมบู่ ้าน..............................ชน้ั ที่............. ห้องท.่ี ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี …............................. ชือ่ ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ ุคคลผขู้ ออนุญาต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ...................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ช้นั ท.ี่ ............ ห้องท.่ี ............ ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อเี มล์ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................................................................................... ๑.๓.๒ นติ บิ ุคคลอื่นท่ีมิใช่หน่วยงานของรฐั ช่อื นิตบิ คุ คลผขู้ ออนุญาต (บริษัทมหาชนจำกดั /บรษิ ัทจำกดั /ห้างหุ้นสว่ นจำกัด/หา้ งหุ้นส่วนสามญั นิตบิ คุ คล/ วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริมวิสาหกิจชมุ ชน ทีเ่ ป็นนิตบิ ุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ด้วยสหกรณ์/ หรอื นติ ิบคุ คลอื่นทจี่ ดทะเบียนตามกฎหมายไทย) ชอื่ ...................................................................................................................................................................................................... เลขทะเบยี นนิตบิ คุ คล ----- เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ง้ั สำนักงานใหญ่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที่................... หม่ทู ี่…... อาคาร/หมู่บ้าน..............................ชน้ั ท่.ี ............ ห้องที่............... ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต.................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…............................ โทรสาร (ถา้ ม)ี …............................. ช่ือผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนิตบิ คุ คลผู้ขออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล......................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาต.ิ ......................... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี....................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หม่บู า้ น...............................................ชั้นท่ี............. หอ้ งท่ี............. ตรอก/ซอย.............................. ถนน................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต..................................... จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้ามี)….............................. อีเมล์ (ถ้ามี)......................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๕๙ สว่ นที่ ๒ ข้อมลู พื้นท่ีปลูกกัญชง (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ใหถ้ กู ตอ้ ง ครบถว้ น) พืน้ ทีล่ ำดับที่ ๑ วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต (เลือกไดม้ ากกว่า ๑ วัตถปุ ระสงค์ แตห่ ากใชพ้ ้นื ท่ปี ลกู นี้เพอื่ วัตถปุ ระสงคท์ ี่ (๒) จะสามารถเลือกไดเ้ พยี ง ๑ วัตถปุ ระสงค)์ ❑ (๑) เพ่อื ประโยชน์ตามภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐ (ซ่ึงมิใช่กรณตี ามวัตถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่ือการใชป้ ระโยชนจ์ ากเสน้ ใยตามประเพณี วฒั นธรรม หรอื วิถชี วี ิต และใช้ในครอบครวั เท่านนั้ (ครอบครัวละไม่เกนิ หน่ึงไร่) เกษตรกรผปู้ ลูก ชือ่ .........................นามสกลุ ..........................................เลขประจำตวั ประชาชน ---- ❑ (๓) เพอื่ ประโยชน์ในเชงิ พาณชิ ย์หรอื อตุ สาหกรรม (๔) เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๕) เพอ่ื ประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธุ์ (โปรดระบชุ อ่ื โครงการ......................................................................................................................................................................) ❑ (๖) เพือ่ ประโยชน์ในการผลิตเมล็ดพันธ์ุรบั รอง รปู แบบการปลูก (โปรดเลอื ก ๑ รูปแบบการปลกู ต่อ ๑ ลำดบั พื้นทเ่ี ท่าน้ัน) กลางแจ้ง (Outdoor) ❑ โรงเรอื นระบบปดิ (Indoor) ❑ เรอื นกระจก (Greenhouse) ❑ อนื่ ๆ โปรดระบุ .......................................................................... รายละเอยี ดสถานท่ี ชอ่ื สถานทป่ี ลกู (ถ้ามี)….....................…………..........…...........ท่าโฉลงคลินกิ การแพทยแ์ ผนไทย............................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๐ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ย่ตู ามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี..........๒๒๒............. หมทู่ ่ี…๒…. อาคาร/หมบู่ า้ น.................-....................ชนั้ ที.่ .....-....... หอ้ งที่......-......... ตรอก/ซอย.............-.................. ถนน..............-................... ตำบถล/แขวง..........สามเสนใน.......... อำเภอ/เขต...........พญาไท............. จงั หวัด.....กรงุ เทพมหานคร.....รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๔ ๐ ๐ โทรศพั ท์…..........-............. โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…....-............ ขนาดพืน้ ทีแ่ ปลงปลูก..............................................................๑๐ ตารางเมตร................................................................(โปรดระบหุ น่วย) คา่ พกิ ดั แปลงปลกู ...............................................................๑๓̊ ๔๖'๕๓\" N ๑๐๐̊ ๓๒'๔๖\" E.............................................................. ประเภทเอกสารทีด่ ิน...โฉนดทีด่ ิน (น.ส. ๔ จ.)... เลขท่ี/แปลงท/่ี ระวางท่ี...เลขที่โฉนด ๕๒๓๔๕ ระวาง ๑๒๓๔ III ๓๕๕๕-๐๐ เลขทดี่ ิน ๑๒๕..... ออกโดย...............กรมที่ดนิ ................ ผู้ขออนญุ าต/ผู้ดำเนินกจิ การ เป็นเจา้ ของท่ีดินหรอื เป็นผูท้ ี่ได้รบั อนญุ าตใหใ้ ชป้ ระโยชน์ในทีด่ ินของรฐั ❑ ผู้ขออนุญาต/ผูด้ ำเนนิ กจิ การ ไม่ใชเ่ จ้าของที่ดนิ แตเ่ ปน็ ผูเ้ ชา่ หรือเป็นผขู้ อใชท้ ่ีดินจากเจ้าของทดี่ นิ ซ่งึ เป็นทด่ี ินท่สี ามารถใหเ้ ช่า/ให้ใช้ท่ีดนิ ได้ ตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง โดยเจ้าของท่ดี ินช่อื ......................................................... นามสกลุ ............................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- (ทง้ั นี้ การเชา่ หรือการใช้ทดี่ นิ ต้องถกู ตอ้ งตามกฎหมายที่เกย่ี วข้อง ซึง่ เป็นความรับผิดชอบของผขู้ ออนญุ าตท่ีตอ้ งตรวจสอบกอ่ นย่ืนคำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผูด้ ำเนนิ กจิ การ ไม่ใชเ่ จ้าของทด่ี ินหรือผทู้ ไี่ ดร้ ับอนุญาตให้ใชป้ ระโยชนใ์ นท่ดี ินของรฐั แตเ่ กษตรกรผู้ปลกู กัญชงในท่ีดินแห่งนี้ เป็นผู้ทีไ่ ด้รบั อนญุ าตให้ใช้ประโยชน์ในท่ดี นิ ของรัฐ ซึง่ รบั รองว่าได้ทำประโยชน์ในท่ดี นิ ของรัฐดว้ ยตนเองตามทรี่ ะบชุ ่ือไว้ในหนังสืออนญุ าตให้ ใช้ประโยชน์ในทด่ี นิ ของรัฐ พนั ธ์ุและสว่ นของกญั ชงทใี่ ชป้ ลกู (ทงั้ น้ี ต้องใช้เมลด็ พนั ธ์ุกัญชงจากตน้ กัญชงท่มี ปี รมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและชอ่ ดอก ไมเ่ กินร้อยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนกั แห้ง) (๑) พนั ธจ์ุ ากเมลด็ พันธ์ุรบั รอง ช่อื พนั ธุ์..อาร์พีเอฟ ๓ (RPF 3).. แหล่งทมี่ า....สถาบันวจิ ัยและพฒั นาพนื้ ทส่ี ูง (องคก์ ารมหาชน).... สว่ นทีใ่ ช้ในการปลกู เมลด็ ❑ สว่ นอนื่ ท่ีไม่ใชเ่ มลด็ คอื ............................................... วิธกี ารปลูก.................................................. ❑ (๒) พันธ์ใุ นประเทศไทยทีไ่ มใ่ ชเ่ มล็ดพนั ธรุ์ ับรอง ชือ่ พันธ์ุ (ถา้ ม)ี ..................-.................. แหล่งท่มี า................................................…. สว่ นท่ใี ชใ้ นการปลูก ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอืน่ ทไี่ ม่ใช่เมล็ด คอื ................................................... วธิ ีการปลกู ............................................. ❑ (๓) พนั ธุ์ทีม่ าจากการนำเขา้ ชอ่ื พนั ธ.ุ์ ................................................................................... แหลง่ ทีม่ า............................................... สว่ นท่ีใชใ้ นการปลูก ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอน่ื ที่ไม่ใชเ่ มลด็ คือ ................................................... วธิ กี ารปลกู ............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลส่วนที่ ๒ มีมากกวา่ ๑ พนื้ ที่ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพมิ่ เตมิ กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๐ แบบกัญชง ๑ สว่ นที่ ๓ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผขู้ ออนุญาตและวตั ถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บุคคลธรรมดา เอกสารหรือหลักฐานท่ตี อ้ งใช้สำหรบั ทุกวัตถปุ ระสงค์ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ (๒) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสิทธ์ิในท่ดี ินหรือหนังสอื แสดงสิทธคิ รอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสืออนญุ าตใหใ้ ชป้ ระโยชน์ใน ท่ดี นิ ของรฐั ท่ีเป็นพ้ืนที่ปลกู ❑ (๓) หนังสอื ให้ความยนิ ยอมจากผ้ใู ห้เชา่ หรือผู้ใหใ้ ช้ทีด่ นิ (กรณีขอเช่าหรือขอใชท้ ่ดี นิ ของบคุ คลอนื่ ในการปลูก ทัง้ นี้ตอ้ งดำเนนิ การถกู ตอ้ งตามกฎหมาย ทเ่ี กย่ี วขอ้ งด้วย) (๔) แผนท่แี สดงทต่ี ั้งสถานทีป่ ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานที่ปลกู ท่ีระบุลำดับพนื้ ท่ีปลูกเรียงตามลำดับในคำขออนุญาต คา่ พกิ ัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานทใี่ กล้เคยี ง (๕) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถา่ ยบริเวณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณีปลูกในอาคารหรือโรงเรือน) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลกู กลางแจง้ ) (๖) แผนการผลิต (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวิธกี ารทำลายสว่ นของกัญชงทเี่ หลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลักฐานเพ่ิมเตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังตอ่ ไปนีเ้ พม่ิ เติม ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตท่ีท่านเลอื ก เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๙) โครงการศึกษาวจิ ยั ทม่ี ีรูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผู้ศกึ ษาวจิ ัยต้องเป็นผู้ทีม่ ีความรใู้ นสาขาวิชา ท่เี กย่ี วขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวิจัย ทั้งนีห้ ากผู้รว่ มศกึ ษาวจิ ัยเปน็ ผทู้ อ่ี ยู่ในสงั กดั หนว่ ยงานอื่น ต้นสังกดั ตอ้ งมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะห์เพ่อื หาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยทใ่ี ช้สตั ว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) วสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ทไี่ มเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลกั ฐานที่ตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคญั แสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชน ทยี่ ังคงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซงึ่ แสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคล้องกบั คำขออนุญาตน้ีและแสดงบัญชรี ายชอื่ สมาชกิ วิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๒) หนงั สอื แสดงวา่ ตนเป็นผู้ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กิจการแทนวสิ าหกจิ ชุมชน ❑ (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผู้ที่ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน ❑ (๔) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสิทธใ์ิ นท่ีดินหรอื หนังสือแสดงสิทธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรอื หนงั สอื อนญุ าตใหใ้ ชป้ ระโยชน์ใน ที่ดินของรฐั ทเี่ ปน็ พนื้ ท่ปี ลกู ❑ (๕) หนังสอื ให้ความยนิ ยอมจากผใู้ หเ้ ชา่ หรือผู้ให้ใชท้ ี่ดนิ (กรณีขอเชา่ หรือขอใชท้ ีด่ นิ ของบุคคลอ่ืนในการปลกู ท้ังนีต้ ้องดำเนินการถกู ต้องตาม กฎหมายทีเ่ กย่ี วขอ้ งดว้ ย) ❑ (๖) แผนทแ่ี สดงทต่ี งั้ สถานท่ปี ลูกและเสน้ ทางการเข้าถึงสถานทีป่ ลกู ทรี่ ะบุลำดับพ้ืนทีป่ ลูกเรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต ค่าพิกัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานท่ใี กลเ้ คยี ง ❑ (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรือน (กรณปี ลูกในอาคารหรอื โรงเรอื น) หรือ ภาพถ่ายแปลงปลกู และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลกู กลางแจ้ง) ❑ (๘) แผนการผลติ ❑ (๙) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๐) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวธิ ีการทำลายส่วนของกัญชงทเี่ หลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่ืนเอกสารดงั ตอ่ ไปนี้เพ่มิ เติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนญุ าตทท่ี ่านเลอื ก เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรุงพนั ธุ์ ❑ (๑๑) โครงการศกึ ษาวิจยั ทม่ี รี ปู แบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผ้ทู ม่ี ีความรู้ในสาขาวชิ า ทเี่ กีย่ วขอ้ งกบั โครงการศกึ ษาวิจยั ท้ังน้ีหากผรู้ ่วมศึกษาวจิ ัยเปน็ ผู้ทอ่ี ยใู่ นสงั กดั หนว่ ยงานอืน่ ต้นสังกัดต้องมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๒) ผลการวเิ คราะห์เพ่ือหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยทีใ่ ช้สัตวเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๑ นิติบคุ คล เอกสารหรอื หลักฐานทีต่ อ้ งใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบียนนติ ิบคุ คลท่อี อกใหไ้ ม่เกินหกเดือน หรอื สำเนาใบทะเบยี นจดั ต้ังกลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ย สหกรณท์ ่ยี ังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบียนวิสาหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสริม วิสาหกจิ ชุมชนตามกฎหมายทีย่ ังคงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ ซงึ่ แสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกบั คำขออนญุ าตน้ีและ แสดงบัญชรี ายชอ่ื กรรมการผู้จดั การ หุ้นสว่ นผู้จัดการ หรอื สมาชิกวิสาหกิจชุมชนและกลุม่ เกษตรกรแลว้ แตก่ รณี หรอื เอกสารแสดงภารกิจ ของหนว่ ยงานของรัฐทส่ี อดคลอ้ งกับวัตถปุ ระสงคใ์ นการขออนุญาต กรณีผูข้ ออนุญาตเป็นหน่วยงานของรัฐ หรือ เอกสารอน่ื ๆ ทีแ่ สดงการเป็นนติ ิบคุ คล ❑ (๒) หนงั สือแสดงวา่ ตนเปน็ ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ บิ ุคคลผ้ขู ออนญุ าต ❑ (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผมู้ อี ำนาจกระทำการแทนนิตบิ ุคคล หรอื หุน้ สว่ นผู้จดั การ ❑ (๔) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผูท้ ีไ่ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการของนติ ิบุคคล ❑ (๕) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสิทธิ์ในที่ดินหรือหนงั สือแสดงสิทธคิ รอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรอื หนังสอื อนญุ าตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ น ทดี่ ินของรัฐ ทเ่ี ป็นพ้นื ทีป่ ลกู ❑ (๖) หนังสอื ให้ความยินยอมจากผใู้ หเ้ ชา่ หรอื ผใู้ หใ้ ชท้ ด่ี นิ (กรณขี อเชา่ หรือขอใช้ท่ีดนิ ของบุคคลอืน่ ในการปลกู ทัง้ นต้ี อ้ งดำเนนิ การถกู ต้องตาม กฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ งดว้ ย) ❑ (๗) แผนท่แี สดงท่ีต้งั สถานทป่ี ลกู และเสน้ ทางการเขา้ ถงึ สถานทปี่ ลกู ท่รี ะบุลำดบั พนื้ ทีป่ ลกู เรียงตามลำดับในคำขออนญุ าต คา่ พิกดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานทีใ่ กล้เคยี ง ❑ (๘) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณีปลกู ในอาคารหรือโรงเรือน) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบริเวณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) ❑ (๙) แผนการผลติ ❑ (๑๐) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๑) มาตรการรักษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายส่วนของกัญชงที่เหลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่ืนเอกสารดงั ต่อไปน้ีเพมิ่ เตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์การขออนญุ าตท่ีทา่ นเลอื ก เพ่อื ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรือปรบั ปรุงพนั ธ์ุ ❑ (๑๒) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ทม่ี ีรปู แบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผู้ศกึ ษาวิจัยตอ้ งเป็นผู้ท่ีมคี วามรใู้ นสาขาวชิ า ที่เกีย่ วขอ้ งกับโครงการศึกษาวจิ ัย ท้ังนหี้ ากผู้ร่วมศกึ ษาวจิ ยั เปน็ ผู้ทอ่ี ยใู่ นสังกัดหน่วยงานอื่น ต้นสังกัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๓) ผลการวเิ คราะหเ์ พอื่ หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลักฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ัยในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวิจยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๕) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยที่ใช้สัตว์เพื่องานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ต้นฉบับใบอนญุ าต ❑ (๒) แผนการผลิต ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดกรอกข้อมลู เพม่ิ เตมิ กรณีตอ่ อายใุ บอนุญาต) ผลการดำเนนิ การตามทไ่ี ด้รับการอนญุ าตในปปี ฏิทนิ ท่ผี า่ นมา ๑. ชือ่ โครงการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรงุ พันธ์ุ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศึกษาวจิ ยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรุปผลการศกึ ษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพม่ิ เติม ขอ้ มลู ผปู้ ระสานงานของผู้ขออนญุ าต ชอื่ ผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว.............เก่ียวก้อย.............. นามสกลุ .................................กำลงั กา้ ว..................................... ตำแหนง่ (ถา้ มี)…....................................-…...................................... หนว่ ยงานทส่ี งั กดั (ถ้าม)ี ...................…เจ้าหนา้ ทธ่ี ุรการคลินกิ ......................... โทรศัพท์…..............................๐๙ ๔๔๔๔ ๔๔๔๔......................................... อเี มล์ (ถ้ามี)[email protected]............................. กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๒ ส่วนท่ี ๔ การรับรองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมลู ของผู้ขออนุญาตหรอื ผทู้ ีไ่ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ข้าพเจา้ ผูข้ อรับใบอนุญาต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ขอให้คำรบั รองว่า (๑) มคี ุณสมบัติและไม่มลี กั ษณะตอ้ งหา้ ม ในการเปน็ ผ้ขู ออนุญาตตามท่ีกำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ที่ดินทเี่ ปน็ แปลงปลกู กัญชง ตามทรี่ ะบุไว้ในคำขอรับใบอนญุ าตนนั้ (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสิทธหิ์ รอื สิทธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรือ (ข) เป็นทด่ี นิ ท่มี ีหนงั สืออนญุ าตใหข้ า้ พเจา้ ใช้ประโยชน์ในที่ดินของรฐั หรือ (ค) เป็นทดี่ นิ ท่ีขา้ พเจา้ เชา่ หรือได้ขอใชท้ ด่ี นิ จากบคุ คลอน่ื และไดร้ ับคำยินยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรอื ผใู้ ห้ใชท้ ี่ดนิ นน้ั โดยเปน็ ทด่ี ินท่ีเจา้ ของท่ดี ินสามารถใหผ้ ูอ้ น่ื เชา่ หรือให้ผอู้ ืน่ เขา้ ทำประโยชนไ์ ด้ตามกฎหมายเท่าน้นั (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ท่ีไม่ตรงตามวตั ถุประสงคท์ ี่ไดร้ ับอนุญาตผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๔) ข้าพเจ้าจะไม่เปลี่ยนแปลงพืน้ ท่กี ารผลิต (ปลกู ) การใชเ้ มล็ดพนั ธหุ์ รือสว่ นขยายพันธ์ุอนื่ ๆ ของกญั ชง ในการปลกู แผนการผลติ และแผนการใช้ประโยชน์ จากท่ีได้ใหข้ อ้ มูลกับผู้อนญุ าตไว้ หากมคี วามประสงคท์ ีจ่ ะแกไ้ ขขอ้ มูลดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามทกี่ ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลักเกณฑ์ต่างๆ ที่ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือทค่ี ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งตน้ ทแี่ จง้ ไว้ในคำขอนีพ้ รอ้ มทัง้ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าตทกุ ฉบับเป็นความจรงิ ถูกต้อง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลงั ปรากฏวา่ ข้อมลู ในคำขอนพี้ รอ้ มท้งั เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจริง ข้าพเจ้าถอื เปน็ ความรบั ผดิ ชอบของขา้ พเจ้าเองท้ังส้ิน (๖) ขา้ พเจา้ ไดร้ ับทราบ เข้าใจ และพรอ้ มทจ่ี ะปฏิบัตติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทัง้ แนวทางและ หลักเกณฑ์ตา่ งๆ ท่สี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เกย่ี วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคุมดแู ล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารประเภทอน่ื ใดก็ตามท่ีเก่ียวข้องกบั การขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนนิ การเปิดเผยและสำเนาข้อมลู ขา่ วสารดังกลา่ วทงั้ หมดใหแ้ กส่ ำนักงานสาธารณสขุ จงั หวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่ือ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลที่เก่ียวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจ้าเพ่ือประโยชนข์ องทางราชการได้ ทง้ั น้ี โดยใหถ้ อื ว่าเป็นการให้ความยนิ ยอมทั้งกรณีท่วั ไปและตามกฎหมายวา่ ด้วยขอ้ มลู ขา่ วสารของราชการ ลงช่ือ................ทองเอก มยี าดี.................. ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ (............…นายทองเอก มียาด…ี …………..) วันท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ตอ้ งในเอกสารท่ีเปน็ สำเนาทุกฉบบั กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๓ อย. กรอก สว่ นท่ี ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในช่องว่าง) ข้อมูลส่วนนี้ ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้ังเอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต ถกู ต้องและครบถว้ น จงึ รับคำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนนิ การต่อไป ผ้ขู ออนุญาตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนญุ าตทต่ี ้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานที่ไมถ่ กู ตอ้ ง แลระบุรายละเอยี ดท่ีตอ้ งแก้ไขใหถ้ ูกต้อง แล้วดำเนินการตามข้อ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานทไ่ี ม่ครบถ้วน แล้วดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงช่ือ......บวั ขาว นราวลั ย์......เจา้ หนา้ ที่ (……..นายบัวขาว นราวลั ย์ ..……) วันที่ .…๘.... เดือน ...กุมภาพันธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณีคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไมค่ รบถว้ น ไม่ถูกตอ้ ง ❑ (๑) เจา้ หน้าท่ีไดแ้ จ้งให้ผู้ขออนุญาตรับทราบแลว้ ซงึ่ ผขู้ ออนุญาตจะแก้ไขและจดั ส่งเอกสารดังกลา่ วให้แก่เจ้าหน้าที่ ภายในวนั ท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบว่าระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กล่าวไมน่ ับรวมอยใู่ นระยะเวลาขั้นตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงช่ือ..........................................เจา้ หนา้ ที่ ลงช่อื ..............................................ผู้ขออนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผ้รู บั มอบอำนาจให้ยื่นเอกสาร วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าท่คี นื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทง้ั หมดเน่ืองจากผู้ขออนุญาตแจ้งความประสงคข์ อคืนคำขอพร้อม เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบคำขอทั้งหมด เพอ่ื นำไปแกไ้ ขและยื่นคำขอใหมอ่ กี คร้งั ลงชอ่ื ..........................................เจ้าหนา้ ที่ ลงช่ือ..............................................ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจใหย้ ืน่ เอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเมอ่ื ผู้ขออนุญาตจัดส่งคำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่ิมเตมิ หรอื ท่แี ก้ไขแล้ว ให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ีตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแก้ไขหรอื สง่ คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิม่ เติมที่ถกู ตอ้ งและครบถว้ น ตามระยะเวลาท่กี ำหนดขา้ งต้น เจา้ หนา้ ที่จงึ รบั คำขอและเอกสารเพื่อดำเนินการตอ่ ไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตท่ีต้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามท่ีกฎหมายกำหนด) ลงช่อื .............................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ ก้ไขหรือไมส่ ง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพ่มิ เติม ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างต้น เจา้ หน้าท่จี ึงคืนคำขอ และแจง้ เป็นหนังสือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารน้ใี ห้แกผ่ ู้ยื่นคำขอเพอื่ ทราบเหตแุ ห่งการคนื คำขอ ลงช่ือ.............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๔ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการผลติ (ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชน์ แผน่ ท.ี่ ..๑.../...๑.... แผนการผลิต(ปลูก) และ แผนการใช้ประโยชนย์ าเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปีปฏิทิน) ช่อื ผู้ขออนญุ าต ...........................................................................นายทองเอก มียาดี................................................................................... ช่อื ผู้ดำเนนิ กจิ การ........................................................................นายทองเอก มียาดี................................................................................... ลำดับพืน้ ที่ กำหนดการปลูก กำหนดการเก็บเก่ยี ว ส่วนของกัญชงทใ่ี ช้ การนำกัญชงไปใช้ประโยชน์ (ระบเุ ดือนและป)ี (ระบเุ ดือนและปี) ประโยชน์ วัตถปุ ระสงคเ์ พอื่ ประโยชน์ในทาง ๑ พฤษภาคม ๒๕๖๔ กนั ยายน ๒๕๖๔ ใบสด การแพทย์ - ป รุ งย า แ ผ น ไท ย ส ำ ห รั บ ผู้ ป่ ว ย เฉพาะราย ณ ท่าโฉลงคลินิกการแพทย์ แผนไทย ลงชอ่ื ................ทองเอก มียาดี.................. ผู้ขออนญุ าต/ผ้ไู ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (............…นายทองเอก มยี าด…ี …………..) วนั ที่ …๔... เดอื น .....กมุ ภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๕ ตัวอย่างใบอนญุ าตผลติ (ปลกู ) แบบ กัญชง ๑-๑ รปู แบบเลขท่อี ้างองิ และ เลขทีใ่ บอนญุ าตเปน็ ตัวอย่าง เพ่ือประกอบการอธิบาย เทา่ น้นั ใบอนุญาต ผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขทีอ่ ้างองิ .....กทม ๑/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนุญาตฉบับนีใ้ หไ้ ว้แก่ ......นายทองเอก มียาดี...... โดยม.ี ............................................................นายทองเอก มยี าดี.......................................................เป็นผดู้ ำเนนิ กจิ การ เพ่ือแสดงวา่ เป็นผ้รู ับอนญุ าตผลติ (ปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนญุ าตท.ี่ .....กทม ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พ้ืนที่ลำดับท่.ี .....๑....... ณ สถานทป่ี ลกู ชื่อ..................................................................................-........................................................................................ วัตถุประสงค์ทไ่ี ด้รบั อนญุ าต คือ.................................เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์.................................................................... ต้ังอยเู่ ลขท.ี่ ...........................................................................๒๒๒.......................................................................... หมู่ท่ี......๒....... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน....................-.......................... ตำบล/แขวง.......สามเสนใน........ อำเภอ/เขต........พญาไท......... จงั หวดั ............กรงุ เทพมหานคร............ รหสั ไปรษณยี .์ ......๑๐๔๐๐....... โทรศัพท์......๐ ๒๕๕๕ ๕๕๕๕...... โทรสาร........-.......... ขนาดพืน้ ทีแ่ ปลงปลูก.......................................................................๑๐ ตารางเมตร................................................................................. ค่าพิกดั แปลงปลกู ..............................................................๑๓̊ ๔๖'๕๓\" N ๑๐๐̊ ๓๒'๔๖\" E................................................................. ชอื่ พันธุ์..................อาร์พเี อฟ ๓ (RPF 3).................. แหล่งท่มี า..........สถาบันวจิ ัยและพฒั นาพนื้ ท่สี งู (องค์การมหาชน)............... สว่ นทใี่ ชใ้ นการปลกู ..............เมล็ด...............วิธกี ารปลกู ...........-............ รปู แบบการปลกู ..............กลางแจ้ง (Outdoor)……….….. หมายเหตุ..................................................................................................................................................................................................... ใบอนุญาตฉบบั นี้ใหใ้ ชไ้ ด้จนถงึ วนั ที่ ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ด้เฉพาะสถานทซี่ ึง่ ระบไุ วใ้ นใบอนุญาตเทา่ นน้ั ให้ไว้ ณ วันท่ี .........๓........... เดอื น ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนุญาต หมายเหตุ; ตัวอย่างการออกใบอนญุ าต ได้จัดทำขึ้นเพ่ือใหผ้ ู้ประกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามข้นั ตอน โดยอาจมีการปรบั เปลยี่ นวธิ ีการใส่ข้อมูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัติงาน กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๖ ตวั อยา่ งท่ี ๕ (๕) เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรุงพันธ์ุ มหาวิทยาลัยนวัตกรรมไทย ซ่ึงเป็นมหาวิทยาลัยเอกชน ต้ังอยู่ที่กรุงเทพมหานคร มีความประสงค์ จะขออนุญาตปลูกกัญชงในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ เพื่อศึกษาวิจัยการปรับปรุงพันธุ์ ช่ือโครงการนวัตกรรมพันธ์ุกัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ โดยปลูกในโรงเรือนระบบปิด ๒ หลัง ในที่ดินเช่า ซึ่งจะปลูกโดยใช้เมล็ดพันธุ์รับรองและ เมล็ดพันธ์ุนำเข้า การขออนุญาตน้ีเป็น การขออนุญาตครั้งแรกของปี และยังไม่เคยได้รับอนุญาตใด ๆ เกี่ยวกับ กัญชงมาก่อน หมายเหตุ ชือ่ ผู้ขออนญุ าต ผ้ดู ำเนินกิจการ สถานที่ และขอ้ มูลอ่นื ๆ ในตัวอย่าง เป็นการสมมติเพื่อประกอบ การอธบิ ายเท่าน้นั คำขอรับใบอนุญาตทีย่ ่ืนและสถานที่ยื่นคำขอ สถานที่ย่นื คำขอ แบบคำขอ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรับใบอนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (แบบกญั ชง ๑) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คำขอรับใบอนุญาตนำเขา้ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (แบบกัญชง ๓) คำขอรับใบอนญุ าตนำเข้าซงึ่ กัญชงในแต่ละครัง้ (แบบ NAR. 5 (HEMP)) หมายเหตุ กรณียื่นคำขอพรอ้ มกัน ณ สถานท่ยี น่ื คำขอแหง่ เดียวกนั หากปรากฏว่ามีเอกสารหรือ หลกั ฐานประกอบคำขอซำ้ กัน ผู้ขออนุญาตสามารถย่ืนเอกสารดงั กลา่ วเพียงชุดเดียว ในการขออนุญาตครั้งน้ัน ๆก็ได้ กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๗ ตัวอยา่ งการกรอกคำขอผลติ (ปลกู ) (สำหรบั เจา้ หนา้ ท)่ี ❑ สถานทผี่ ลติ ตงั้ อยใู่ นต่างจังหวัด คำขอรบั ใบอนญุ าต แบบกัญชง ๑ ยนื่ ท่ี สสจ. ......................... (โปรดระบุ) ผลติ (ปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เลขรบั ท.่ี ................... วนั ที่รบั .................... อย. กรอก ข้อมูลสว่ นน้ี เฉพาะกัญชง สถานทผ่ี ลติ ต้ังอยใู่ น กทม. ยื่นท่ี อย. เลขรับที่ ๒/๖๔ (ป) วนั ทรี่ ับ ๕ ก.พ. ๖๔ โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ ของข้อทเี่ ลือกและกรอกข้อมลู ใหถ้ ูกต้อง ครบถ้วน ขอครงั้ แรกของปปี ฏทิ ิน พ.ศ. ๒๕๖๔ ❑ ขอเพิม่ ลำดบั พนื้ ทรี่ ะหวา่ งปีปฏิทนิ จากเดมิ ทไ่ี ดร้ บั อนญุ าตไวแ้ ลว้ ของเลขที่อ้างอิงที่...................... ❑ ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขที่.................................................................................................................................................................... เพื่อต่ออายปุ ระจำปี พ.ศ. ....................... (ไมม่ กี ารแกไ้ ขเปลยี่ นแปลงรายการจากเดมิ ท่ไี ดร้ ับอนญุ าตไว)้ ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผ้ขู ออนญุ าตและผู้ดำเนนิ กิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มูลในขอ้ ทตี่ รงตามประเภทผู้ขออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชื่อผ้ขู ออนญุ าตและผูด้ ำเนนิ กจิ การ คือ นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ........................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ............................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ......................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ชั้นท.่ี ............ ห้องที่............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….…........................... อเี มล์ (ถา้ มี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณวี ิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสริมวิสาหกิจชมุ ชน ท่ไี ม่เปน็ นติ บิ คุ คล : ชื่อวิสาหกิจชุมชนผ้ขู ออนุญาต.................................................................................................................................................. เลขประจำตวั ผู้เสียภาษอี ากร---- รหสั ทะเบยี นวิสาหกจิ ชมุ ชน..................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีตงั้ สำนกั งานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่................... หมูท่ ่ี…... อาคาร/หม่บู า้ น.................................ชัน้ ท่.ี ............ หอ้ งท่.ี ............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…........................... ชื่อผ้ไู ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวสิ าหกิจชมุ ชน คอื นาย/นาง/นางสาว............................................................................ นามสกุล................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาต.ิ ........................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี.......................... หมู่ที่………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ชัน้ ท.ี่ ............ หอ้ งท่.ี .............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….…........................... อเี มล์ (ถ้าม)ี ........................................................................................................................................................................................... กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๘ ๑.๓ กรณีนติ บิ คุ คล : ๑.๓.๑ นิติบคุ คลทีเ่ ปน็ หน่วยงานของรฐั ชอื่ นิตบิ ุคคลผ้ขู ออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผ้เู สยี ภาษีอากร---- เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ้ังสำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ .................. หม่ทู ่ี…... อาคาร/หมบู่ ้าน..............................ช้นั ที่............. ห้องท่ี.............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................. ช่ือผูไ้ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนติ บิ ุคคลผู้ขออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล............................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาติ...................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขที่.................. หมทู่ ี่………. อาคาร/หมู่บ้าน.......................................ช้นั ท.่ี ............ ห้องท.่ี ............. ตรอก/ซอย........................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.............................. จังหวัด..................................... รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์….................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................ อีเมล์ (ถา้ ม)ี ............................................................................................................................................................................. ๑.๓.๒ นติ บิ คุ คลอน่ื ท่มี ใิ ช่หนว่ ยงานของรัฐ ชื่อนิตบิ คุ คลผขู้ ออนุญาต (บรษิ ัทมหาชนจำกดั /บรษิ ัทจำกดั /ห้างหุ้นสว่ นจำกัด/หา้ งหนุ้ ส่วนสามญั นิตบิ ุคคล/ วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสริมวิสาหกจิ ชุมชน ทีเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ยสหกรณ์/ หรอื นติ ิบุคคลอ่ืนทจ่ี ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชือ่ ..................................................................................มหาวิทยาลยั นวตั กรรมไทย......................................................................... เลขทะเบยี นนิติบุคคล ๑ - ๑ ๒ - ๒ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ งั้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที.่ .......๘........หมูท่ ่ี…-..ถ. อาคาร/หมู่บ้าน...........-.............ชนั้ ท.ี่ ......-...... ห้องที.่ ......-....... ตรอก/ซอย.......-....... ถนน......นวตั กรรม...... ตำบล/แขวง..............ลาดกระบงั ............... อำเภอ/เขต..........ลาดกระบงั .............. จงั หวัด...กรงุ เทพมหานคร...รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙... โทรสาร (ถ้าม)ี ......-....... ๐ ชื่อผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนิตบิ คุ คลผู้ขออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว.....................................ตน้ ถกล้า.......................................... นามสกุล……...................บา้ นนา............................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๒ ๓ ๓ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ วนั เกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.).........๔ มกราคม ๒๕๒๔........... อายุ ........๔๐........... ปี ........-ถ........ เดือน สัญชาติ...........ไทย........... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๙ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท.ี่ ........๓......... หมทู่ ี่…...…-…....... อาถคาร/หมบู่ ้าน..............นักวจิ ัย...........ชนั้ ที่......-....... ห้องท่ี......-....... ตรอก/ซอย....นักวจิ ยั ๑..... ถนน........นักวิจยั .......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบงั ............ จังหวดั ...กรงุ เทพมหานคร... รหสั ไปรษ๑ณยี ์ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗... โทรสาร (ถ้าม)ี ........-........ อีเมล์ (ถ้าม)ี .............................................................................. [email protected]................................................................................ กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๖๙ สว่ นท่ี ๒ ขอ้ มลู พ้นื ทีป่ ลกู กญั ชง (โปรดทำเครือ่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลให้ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น) พีน้ ทล่ี ำดับที่ ๑ วตั ถปุ ระสงค์ในการขออนุญาต (เลอื กไดม้ ากกวา่ ๑ วตั ถปุ ระสงค์ แต่หากใช้พื้นที่ปลูกนีเ้ พอื่ วตั ถปุ ระสงคท์ ี่ (๒) จะสามารถเลอื กได้เพยี ง ๑ วัตถปุ ระสงค์) ❑ (๑) เพอ่ื ประโยชนต์ ามภารกิจของหนว่ ยงานของรฐั (ซ่งึ มใิ ชก่ รณีตามวัตถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพือ่ การใชป้ ระโยชนจ์ ากเสน้ ใยตามประเพณี วฒั นธรรม หรอื วถิ ชี ีวติ และใชใ้ นครอบครัวเทา่ นน้ั (ครอบครัวละไมเ่ กินหน่ึงไร่) เกษตรกรผ้ปู ลูก ชือ่ .........................นามสกลุ ..........................................เลขประจำตัวประชาชน ---- ❑ (๓) เพื่อประโยชนใ์ นเชิงพาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพือ่ ประโยชน์ในทางการแพทย์ (๕) เพือ่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรุงพนั ธุ์ (โครงการนวัตกรรมพนั ธุ์กัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) ❑ (๖) เพ่อื ประโยชน์ในการผลติ เมล็ดพันธ์ุรับรอง รปู แบบการปลูก (โปรดเลอื ก ๑ รูปแบบการปลกู ต่อ ๑ ลำดบั พ้นื ทเี่ ท่านน้ั ) ❑ กลางแจง้ (Outdoor) อาคารหรอื โรงเรอื นระบบปดิ (Indoor) ❑ โรงเรือนทัว่ ไป ทไี่ มใ่ ช่ระบบปิด (Greenhouse) ❑ อน่ื ๆ โปรดระบุ ........................................................................... รายละเอียดสถานที่ ช่อื สถานทป่ี ลูก (ถ้าม)ี ….............................................................................………-......................................................................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ......๔........ หมู่ท่ี…..-.…. อาคาร/หมู่บา้ น.................-....................ชน้ั ท่ี......-....... ห้องท.่ี ............-................ ตรอก/ซอย.......-....... ถนน..........-........... ตำบล/แขวง..................ลาดกระบัง................... อำเภอ/เขต...............ลาดกระบัง................. จังหวดั ...กรงุ เทพมหานคร...รหัสไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศัพท์….........-............. โทรสาร (ถ้ามี)...............-............... ขนาดพนื้ ที่แปลงปลูก..............................................................๑๐๐ ตารางเมตร.............................................................(โปรดระบหุ นว่ ย) คา่ พกิ ดั แปลงปลูก.........................................................๑๓̊ ๔๓'๐๘\" N ๑๐๐̊ ๔๖'๓๗.๖\" E................................................................ ประเภทเอกสารท่ดี นิ ...โฉนดที่ดนิ (น.ส. ๔ จ.)... เลขท่ี/แปลงที/่ ระวางท่ี...............เลขท่ีโฉนด ๑๔๓๒๑ ระวาง ๔๓๒๑ I ๓๓๕๕-๐๐ เลขทดี่ ิน ๕๔๑..... ออกโดย.................................................................กรมทด่ี ิน...................................................................................... ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ดำเนินกจิ การ เปน็ เจา้ ของทด่ี ินหรือเป็นผูท้ ่ไี ด้รับอนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชนใ์ นท่ดี ินของรฐั ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ดำเนนิ กจิ การ ไม่ใชเ่ จ้าของทด่ี นิ แต่เป็นผเู้ ชา่ หรอื เป็นผูข้ อใช้ทด่ี ินจากเจ้าของทดี่ ิน ซ่ึงเปน็ ท่ีดินทีส่ ามารถให้เชา่ /ใหใ้ ชท้ ดี่ ินได้ ตามกฎหมายท่ีเกย่ี วขอ้ ง โดยเจ้าของท่ดี ินชอื่ ..................นางรจเรข.................. นามสกลุ .......................วงศก์ ญั ............................ เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๔ ๔ ๔ ๔ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ (ท้ังน้ี การเชา่ หรือการใช้ทดี่ ินตอ้ งถกู ต้องตามกฎหมายท่เี กย่ี วข้อง ซึ่งเปน็ ความรบั ผิดชอบของผขู้ ออนญุ าตท่ตี อ้ งตรวจสอบกอ่ นยื่นคำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผ้ดู ำเนินกจิ การ ไม่ใช่เจา้ ของที่ดนิ หรอื ผทู้ ่ไี ดร้ ับอนญุ าตให้ใชป้ ระโยชนใ์ นทีด่ ินขถองรฐั แต่เกษตรกรผปู้ ลูกกัญชงในท่ีดนิ แหง่ น้ี เปน็ ผทู้ ่ีได้รับอนญุ าตให้ใชป้ ระโยชน์ในทดี่ นิ ของรัฐ ซง่ึ รบั รองวา่ ไดท้ ำประโยชนใ์ นที่ดนิ ของรัฐดว้ ยตนเองตามทร่ี ะบชุ อื่ ไวใ้ นหนงั สอื อนุญาตให้ ใชป้ ระโยชนใ์ นทดี่ ินของรัฐ พันธแุ์ ละส่วนของกญั ชงที่ใช้ปลูก (ทั้งนี้ ตอ้ งใชเ้ มล็ดพนั ธุ์กัญชงจากต้นกญั ชงที่มีปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและชอ่ ดอก ไมเ่ กินรอ้ ยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนักแห้ง) (๑) พนั ธจ์ุ ากเมลด็ พันธร์ุ บั รอง ชอื่ พนั ธุ์..อาร์พีเอฟ ๒ (RPF 2).. แหล่งทีม่ า...สถาบนั วิจัยและพฒั นาพน้ื ที่สงู (องคก์ ารมหาชน)... สว่ นทใี่ ชใ้ นการปลกู เมล็ด ❑ สว่ นอน่ื ทไ่ี มใ่ ช่เมลด็ คอื ............................................... วธิ กี ารปลกู .................................................. ❑ (๒) พนั ธใ์ุ นประเทศไทยท่ไี ม่ใชเ่ มล็ดพนั ธ์รุ บั รอง ชอื่ พันธุ์ (ถา้ ม)ี ...................................... แหลง่ ทีม่ า................................................... สว่ นท่ีใชใ้ นการปลูก ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอื่นท่ีไมใ่ ช่เมล็ด คือ ................................................... วิธีการปลูก............................................. ❑ (๓) พันธุท์ ีม่ าจากการนำเขา้ ชือ่ พันธ์.ุ .................................................................... แหลง่ ทมี่ า.............................................................. สว่ นท่ใี ชใ้ นการปลกู ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอืน่ ที่ไม่ใช่เมลด็ คอื ................................................... วธิ กี ารปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลส่วนที่ ๒ มมี ากกวา่ ๑ พื้นที่ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพมิ่ เตมิ กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๐ พ้ีนทีล่ ำดับท่ี ๒ วตั ถุประสงค์ในการขออนญุ าต (เลือกได้มากกว่า ๑ วัตถุประสงค์ แตห่ ากใชพ้ ืน้ ท่ปี ลกู นีเ้ พอ่ื วตั ถุประสงคท์ ่ี (๒) จะสามารถเลอื กไดเ้ พยี ง ๑ วตั ถปุ ระสงค)์ ❑ (๑) เพ่อื ประโยชนต์ ามภารกจิ ของหน่วยงานของรฐั (ซง่ึ มิใช่กรณีตามวัตถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพอ่ื การใชป้ ระโยชนจ์ ากเสน้ ใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วถิ ชี วี ติ และใชใ้ นครอบครวั เท่าน้นั (ครอบครัวละไมเ่ กนิ หนง่ึ ไร่) เกษตรกรผปู้ ลกู ชอ่ื .........................นามสกลุ ..........................................เลขประจำตวั ประชาชน ---- ❑ (๓) เพ่ือประโยชนใ์ นเชงิ พาณิชย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพ่อื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ (๕) เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พันธ์ุ (โครงการนวัตกรรมพันธุก์ ัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) ❑ (๖) เพื่อประโยชนใ์ นการผลิตเมลด็ พนั ธุ์รบั รอง รูปแบบการปลูก (โปรดเลือก ๑ รปู แบบการปลกู ต่อ ๑ ลำดบั พนื้ ทีเ่ ทา่ นัน้ ) ❑ กลางแจง้ (Outdoor) อาคารหรอื โรงเรอื นระบบปิด (Indoor) ❑ โรงเรอื นทวั่ ไป ทไ่ี มใ่ ชร่ ะบบปดิ (Greenhouse) ❑ อื่น ๆ โปรดระบุ ........................................................................... รายละเอียดสถานท่ี ชือ่ สถานทป่ี ลูก (ถ้ามี)….........................……………...............................-....................................................................................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอี่ ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ ......๔........ หมู่ที่…..-.…. อาคาร/หมูบ่ า้ น.................-....................ชนั้ ที่......-....... ห้องที่.............-................ ตรอก/ซอย.......-....... ถนน..........-........... ตำบล/แขวง..................ลาดกระบงั ................... อำเภอ/เขต...............ลาดกระบงั ................. จงั หวดั ...กรงุ เทพมหานคร...รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศัพท์….........-............. โทรสาร (ถา้ ม)ี ...............-............... ขนาดพน้ื ทแี่ ปลงปลกู ..............................................................๑๐๐ ตารางเมตร.............................................................(โปรดระบุหน่วย) คา่ พิกัดแปลงปลกู .........................................................๑๓̊ ๔๓'๐๘\" N ๑๐๐̊ ๔๖'๓๗.๙\" E................................................................ ประเภทเอกสารท่ีดนิ ...โฉนดท่ีดิน (น.ส. ๔ จ.)... เลขที่/แปลงท/่ี ระวางที่................เลขท่ีโฉนด ๑๔๓๒๑ ระวาง ๔๓๒๑ I ๓๓๕๕-๐๐ เลขทด่ี นิ ๕๔๑..... ออกโดย.................................................................กรมทด่ี ิน...................................................................................... ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผดู้ ำเนนิ กจิ การ เป็นเจา้ ของท่ีดนิ หรือเปน็ ผทู้ ไี่ ดร้ บั อนุญาตใหใ้ ช้ประโยชน์ในท่ีดนิ ของรัฐ ผู้ขออนญุ าต/ผดู้ ำเนนิ กจิ การ ไมใ่ ช่เจ้าของทีด่ นิ แต่เปน็ ผ้เู ช่าหรือเปน็ ผขู้ อใชท้ ดี่ นิ จากเจ้าของท่ีดิน ซึง่ เปน็ ที่ดินทส่ี ามารถให้เช่า/ให้ใช้ทด่ี ินได้ ตามกฎหมายที่เกยี่ วข้อง โดยเจา้ ของที่ดินช่อื ..................นางรจเรข.................. นามสกุล .......................วงศ์กัญ............................ เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๔ ๔ ๔ ๔ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ (ท้ังนี้ การเช่าหรอื การใชท้ ด่ี ินตอ้ งถูกต้องตามกฎหมายทเ่ี กยี่ วข้อง ซง่ึ เป็นความรบั ผดิ ชอบของผขู้ ออนุญาตทีต่ อ้ งตรวจสอบกอ่ นยืน่ คำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ดำเนินกจิ การ ไม่ใชเ่ จ้าของทดี่ ินหรือผูท้ ไี่ ดร้ บั อนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชนใ์ นท่ดี นิ ขถองรัฐ แตเ่ กษตรกรผปู้ ลูกกัญชงในที่ดนิ แห่งน้ี เปน็ ผทู้ ี่ได้รับอนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ นท่ีดินของรัฐ ซ่งึ รับรองว่าได้ทำประโยชน์ในทด่ี ินของรฐั ดว้ ยตนเองตามทร่ี ะบุชือ่ ไว้ในหนังสืออนญุ าตให้ ใชป้ ระโยชนใ์ นที่ดนิ ของรฐั พนั ธ์ุและส่วนของกัญชงท่ใี ช้ปลกู (ท้งั นี้ ต้องใช้เมลด็ พนั ธุ์กัญชงจากตน้ กัญชงทีม่ ีปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและชอ่ ดอก ไม่เกินรอ้ ยละ ๑.๐ ต่อน้ำหนกั แห้ง) ❑ (๑) พนั ธจุ์ ากเมล็ดพันธุ์รบั รอง ชอื่ พันธุ์............................................................................. แหล่งที่มา.................................................. สว่ นทใ่ี ชใ้ นการปลกู ❑ เมลด็ ❑ สว่ นอื่นที่ไม่ใช่เมล็ด คือ ............................................... วธิ กี ารปลกู .................................................. ❑ (๒) พนั ธ์ใุ นประเทศไทยท่ไี ม่ใช่เมล็ดพันธุร์ ับรอง ชือ่ พนั ธุ์ (ถา้ ม)ี ...................................... แหล่งทม่ี า................................................... สว่ นที่ใช้ในการปลกู ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอ่ืนที่ไมใ่ ช่เมล็ด คือ ................................................... วธิ กี ารปลูก............................................. (๓) พันธุท์ ม่ี าจากการนำเข้า ชอ่ื พันธ์.ุ ....................Garden..................... แหลง่ ทีม่ า..........................ประเทศyyy............................. สว่ นที่ใชใ้ นการปลูก เมลด็ ❑ สว่ นอน่ื ทไ่ี มใ่ ชเ่ มล็ด คือ ................................................... วธิ กี ารปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลส่วนที่ ๒ มมี ากกว่า ๑ พื้นที่ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพิ่มเติม สว่ นที่ ๓ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผูข้ ออนุญาตและวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๑ ๓.๑ การขอรบั ใบอนุญาต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรอื หลักฐานท่ีต้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ❑ (๒) สำเนาหนงั สอื แสดงกรรมสทิ ธใิ์ นที่ดินหรอื หนังสอื แสดงสทิ ธิครอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สอื อนุญาตให้ใชป้ ระโยชน์ใน ท่ีดนิ ของรฐั ท่เี ป็นพื้นท่ีปลกู ❑ (๓) หนงั สือให้ความยินยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรอื ผู้ให้ใชท้ ีด่ ิน (กรณีขอเช่าหรือขอใชท้ ด่ี ินของบุคคลอื่นในการปลกู ทัง้ นตี้ ้องดำเนินการถกู ต้องตามกฎหมาย ท่เี ก่ียวข้องดว้ ย) ❑ (๔) แผนท่แี สดงที่ตง้ั สถานทปี่ ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานที่ปลกู ทรี่ ะบุลำดบั พ้ืนทีป่ ลกู เรียงตามลำดบั ในคำขออนญุ าต ค่าพิกดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานทใ่ี กล้เคียง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรอื น และภาพถา่ ยบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณีปลกู ในอาคารหรอื โรงเรือน) หรอื ภาพถ่ายแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณีปลูกกลางแจ้ง) ❑ (๖) แผนการผลติ ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ ีการทำลายสว่ นของกัญชงท่ีเหลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดยืน่ เอกสารดงั ต่อไปนีเ้ พิ่มเตมิ ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตท่ที า่ นเลอื ก เพื่อประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพันธุ์ ❑ (๙) โครงการศึกษาวิจัยท่ีมีรูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวจิ ยั ตอ้ งเป็นผ้ทู ่ีมคี วามร้ใู นสาขาวชิ า ที่เกี่ยวขอ้ งกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ทั้งนี้หากผู้รว่ มศกึ ษาวจิ ยั เปน็ ผู้ท่อี ยใู่ นสงั กัดหน่วยงานอื่น ต้นสังกัดตอ้ งมีเอกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๑) หลักฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สตั วเ์ พอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยท่ีใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) วสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ที่ไมเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรอื หลักฐานทีต่ ้องใช้สำหรบั ทกุ วัตถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสรมิ วิสาหกิจชมุ ชน ทยี่ งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซ่ึงแสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนนิ การสอดคล้องกับคำขออนุญาตนี้และแสดงบัญชีรายช่ือสมาชิกวิสาหกจิ ชมุ ชน ❑ (๒) หนังสอื แสดงวา่ ตนเปน็ ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การแทนวสิ าหกิจชุมชน ❑ (๓) หนังสอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ของผูท้ ไ่ี ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวสิ าหกจิ ชมุ ชน ❑ (๔) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสิทธิ์ในท่ีดนิ หรือหนงั สอื แสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนงั สืออนุญาตให้ใชป้ ระโยชนใ์ น ทด่ี นิ ของรัฐ ท่ีเป็นพ้นื ทป่ี ลกู ❑ (๕) หนงั สือใหค้ วามยนิ ยอมจากผู้ใหเ้ ช่าหรือผ้ใู ห้ใชท้ ด่ี ิน (กรณีขอเช่าหรือขอใช้ทดี่ นิ ของบคุ คลอื่นในการปลูก ทง้ั น้ีตอ้ งดำเนนิ การถูกต้องตาม กฎหมายที่เกีย่ วขอ้ งด้วย) ❑ (๖) แผนทแ่ี สดงท่ีตงั้ สถานทปี่ ลกู และเส้นทางการเข้าถึงสถานทีป่ ลกู ที่ระบุลำดบั พ้นื ที่ปลกู เรียงตามลำดบั ในคำขออนญุ าต คา่ พกิ ดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานท่ใี กลเ้ คียง ❑ (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถ่ายบรเิ วณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณีปลกู ในอาคารหรือโรงเรือน) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจง้ ) ❑ (๘) แผนการผลติ ❑ (๙) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๐) มาตรการรกั ษาความปลอดภยั และวธิ ีการทำลายสว่ นของกัญชงที่เหลือการใช้ประโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่นื เอกสารดงั ตอ่ ไปนเ้ี พ่ิมเติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงค์การขออนุญาตที่ทา่ นเลอื ก เพือ่ ประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจยั หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๑๑) โครงการศึกษาวจิ ัยทีม่ ีรูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกบั คำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวิจยั ตอ้ งเป็นผทู้ ่มี ีความรู้ในสาขาวชิ า ทีเ่ ก่ยี วข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ท้งั นหี้ ากผู้ร่วมศกึ ษาวิจัยเป็นผทู้ อี่ ยใู่ นสงั กัดหน่วยงานอ่ืน ตน้ สังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรับทราบ ❑ (๑๒) ผลการวเิ คราะหเ์ พอื่ หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศึกษาวิจยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยทใี่ ช้สัตว์เพ่ืองานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๒ นติ บิ ุคคล เอกสารหรอื หลักฐานทตี่ อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ (๑) สำเนาหนงั สือรบั รองการจดทะเบยี นนติ ิบคุ คลที่ออกใหไ้ มเ่ กินหกเดอื น หรอื สำเนาใบทะเบียนจัดตง้ั กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ด้วย สหกรณ์ทีย่ ังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรอื สำเนาหนงั สือสำคัญแสดงการจดทะเบียนวิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายท่ยี ังคงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซึง่ แสดงวัตถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาตนี้และ แสดงบญั ชีรายช่ือกรรมการผู้จดั การ หนุ้ สว่ นผู้จัดการ หรือสมาชกิ วสิ าหกจิ ชุมชนและกลุม่ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรือ เอกสารแสดงภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐท่ีสอดคลอ้ งกับวัตถุประสงค์ในการขออนุญาต กรณผี ูข้ ออนุญาตเปน็ หนว่ ยงานของรัฐ หรอื เอกสารอนื่ ๆ ทีแ่ สดงการเปน็ นติ บิ คุ คล (๒) หนังสือแสดงว่าตนเปน็ ผ้ไู ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ ิบุคคลผูข้ ออนญุ าต ❑ (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผู้มอี ำนาจกระทำการแทนนิตบิ ุคคล หรือ หนุ้ สว่ นผ้จู ดั การ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ี่ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนิติบุคคล (๕) สำเนาหนังสอื แสดงกรรมสิทธิ์ในทีด่ นิ หรอื หนงั สอื แสดงสิทธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนังสืออนุญาตให้ใชป้ ระโยชน์ใน ทด่ี ินของรัฐ ท่ีเปน็ พืน้ ท่ีปลกู (๖) หนังสอื ใหค้ วามยินยอมจากผใู้ หเ้ ช่าหรือผใู้ ห้ใช้ที่ดนิ (กรณขี อเช่าหรอื ขอใชท้ ี่ดนิ ของบุคคลอ่นื ในการปลูก ทงั้ นตี้ อ้ งดำเนนิ การถูกตอ้ งตาม กฎหมายที่เกี่ยวข้องด้วย) (๗) แผนทแี่ สดงท่ีตงั้ สถานทป่ี ลูกและเส้นทางการเข้าถงึ สถานทปี่ ลูก ท่ีระบุลำดบั พ้นื ทป่ี ลูกเรยี งตามลำดับในคำขออนุญาต ค่าพกิ ัดแปลงปลกู ขนาดแปลงปลูก และสถานท่ใี กล้เคียง (๘) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรอื น และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณปี ลูกในอาคารหรือโรงเรอื น) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจ้ง) (๙) แผนการผลิต (๑๐) แผนการใช้ประโยชน์ (๑๑) มาตรการรักษาความปลอดภยั และวิธีการทำลายส่วนของกัญชงทเี่ หลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยืน่ เอกสารดงั ตอ่ ไปนี้เพิ่มเติม ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตท่ีท่านเลอื ก เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพนั ธ์ุ (๑๒) โครงการศึกษาวจิ ยั ทม่ี ีรูปแบบตามหลักวชิ าการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนุญาต โดยผู้ศึกษาวจิ ัยต้องเป็นผูท้ ี่มคี วามรูใ้ นสาขาวิชา ทเี่ กี่ยวข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ทัง้ นีห้ ากผู้รว่ มศกึ ษาวจิ ัยเปน็ ผู้ทอ่ี ยู่ในสงั กัดหน่วยงานอ่นื ต้นสงั กัดต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ (๑๓) ผลการวิเคราะหเ์ พื่อหาปริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลักฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ (กรณกี ารศกึ ษาวจิ ัยในมนุษย)์ ❑ (๑๕) ใบอนญุ าตใช้สตั ว์เพอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยท่ีใช้สัตวเ์ พือ่ งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนุญาต ❑ (๑) ตน้ ฉบบั ใบอนุญาต ❑ (๒) แผนการผลติ ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ เฉพาะวตั ถปุ ระสงคเ์ พือ่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรุงพนั ธุ์ (โปรดกรอกข้อมูลเพม่ิ เติมกรณีต่ออายุใบอนญุ าต) ผลการดำเนนิ การตามท่ไี ด้รบั การอนญุ าตในปปี ฏิทินท่ผี ่านมา ๑. ชอ่ื โครงการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรับปรงุ พนั ธ์ุ ………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศกึ ษาวจิ ยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรุปผลการศกึ ษาวจิ ยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพิ่มเติม ขอ้ มูลผ้ปู ระสานงานของผขู้ ออนญุ าต ชอื่ ผ้ปู ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว...............นำ้ รนิ .................. นามสกลุ ....................................นารา....................................... ตำแหน่ง (ถ้าม)ี …อาจารย…์ หนว่ ยงานที่สงั กดั (ถ้ามี)................…คณะเกษตรนวตั กรรม ของมหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย…................................ โทรศัพท์…..............๐๙ ๒๑๒๓ ๔๕๖๗............................................................... อีเมล์ (ถ้าม)ี [email protected]..................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๓ ส่วนท่ี ๔ การรบั รองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมูลของผู้ขออนญุ าตหรือผทู้ ีไ่ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ขา้ พเจา้ ผขู้ อรับใบอนญุ าต/ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ ขอให้คำรบั รองว่า (๑) มีคณุ สมบัติและไมม่ ลี กั ษณะต้องหา้ ม ในการเป็นผขู้ ออนญุ าตตามที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ท่ีดนิ ที่เป็นแปลงปลกู กัญชง ตามท่รี ะบไุ ว้ในคำขอรบั ใบอนญุ าตนนั้ (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสทิ ธหิ์ รือสิทธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรอื (ข) เป็นท่ดี ินที่มหี นงั สอื อนญุ าตให้ขา้ พเจ้าใช้ประโยชนใ์ นท่ดี นิ ของรัฐ หรือ (ค) เป็นที่ดินท่ีขา้ พเจ้าเชา่ หรือไดข้ อใชท้ ่ีดินจากบคุ คลอ่นื และไดร้ บั คำยนิ ยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรือผู้ให้ใช้ทดี่ นิ นั้น โดยเป็นท่ดี ินทเี่ จา้ ของท่ดี ินสามารถให้ผูอ้ ่ืนเชา่ หรอื ให้ผอู้ นื่ เขา้ ทำประโยชนไ์ ด้ตามกฎหมายเทา่ นนั้ (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ทไี่ ม่ตรงตามวตั ถปุ ระสงค์ทีไ่ ดร้ บั อนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ขา้ พเจ้าจะไม่เปล่ยี นแปลงพื้นทกี่ ารผลิต (ปลกู ) การใช้เมล็ดพนั ธห์ุ รอื ส่วนขยายพันธ์ุอื่น ๆ ของกญั ชง ในการปลกู แผนการผลติ และแผนการใชป้ ระโยชน์ จากทไี่ ดใ้ หข้ ้อมลู กบั ผอู้ นญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ จี่ ะแกไ้ ขขอ้ มลู ดงั กล่าว ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามที่กำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรอื หลักเกณฑ์ตา่ งๆ ท่ี สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ท่ีคณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งตน้ ที่แจง้ ไวใ้ นคำขอนพี้ ร้อมทง้ั เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าตทุกฉบับเปน็ ความจริง ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทุกประการ หากภายหลังปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอนี้พรอ้ มทั้งเอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจา้ ถือเปน็ ความรบั ผิดชอบของข้าพเจา้ เองทัง้ สิน้ (๖) ขา้ พเจ้าไดร้ บั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มทจ่ี ะปฏิบัตติ ามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี ว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมท้งั แนวทางและหลกั เกณฑ์ต่างๆ ท่สี ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทีค่ ณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เกย่ี วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคมุ ดูแล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมลู ขา่ วสารประเภทอ่ืนใดก็ตามที่เกี่ยวข้องกับการขอ อนญุ าตน้ี สามารถดำเนนิ การเปดิ เผยและสำเนาข้อมูลขา่ วสารดังกล่าวทั้งหมดใหแ้ กส่ ำนักงานสาธารณสุขจังหวดั และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเกี่ยวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจ้าเพือ่ ประโยชนข์ องทางราชการได้ ทงั้ นี้ โดยใหถ้ อื วา่ เป็นการให้ความยนิ ยอมทงั้ กรณีทั่วไปและตามกฎหมายวา่ ด้วยขอ้ มลู ขา่ วสารของราชการ ตราประทับ นิติบคุ คล ลงชื่อ.....................ตน้ กลา้ บ้านนา........................... ผ้ขู ออนญุ าต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ (............…นายต้นกลา้ บา้ นนา……………..) วันที่ …๔... เดอื น .....กมุ ภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ต้องในเอกสารท่เี ปน็ สำเนาทกุ ฉบับ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๔ อย. กรอก ส่วนที่ ๕ สำหรบั เจา้ หนา้ ท่ี (โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในช่องวา่ ง) ขอ้ มลู สว่ นนี้ ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้ังเอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต ถกู ต้องและครบถว้ น จึงรับคำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการต่อไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนญุ าตที่ตอ้ งชำระคา่ พิจารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานท่ีไม่ถูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดทต่ี อ้ งแกไ้ ขให้ถูกตอ้ ง แลว้ ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๒ ต่อไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานทีไ่ มค่ รบถ้วน แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชือ่ ......บัวขาว นราวัลย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบัวขาว นราวัลย์ ..……) วนั ท่ี .…๕.... เดือน ...กมุ ภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณีคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไม่ครบถว้ น ไมถ่ ูกตอ้ ง ❑ (๑) เจ้าหน้าท่ีได้แจ้งให้ผูข้ ออนญุ าตรับทราบแล้ว ซึง่ ผู้ขออนุญาตจะแกไ้ ขและจดั สง่ เอกสารดงั กลา่ วให้แก่เจ้าหนา้ ท่ี ภายในวนั ท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบว่าระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลักฐานดังกลา่ วไมน่ ับรวมอยู่ในระยะเวลาขน้ั ตอนการขออนุญาต (ใหด้ ำเนินการตามขอ้ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงชือ่ ..........................................เจา้ หนา้ ที่ ลงชื่อ..............................................ผู้ขออนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจให้ยืน่ เอกสาร วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าท่คี ืนคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานท้งั หมดเน่อื งจากผ้ขู ออนญุ าตแจ้งความประสงค์ขอคืนคำขอพรอ้ ม เอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอทง้ั หมด เพ่อื นำไปแกไ้ ขและยื่นคำขอใหม่อีกคร้ัง ลงช่ือ..........................................เจ้าหนา้ ที่ ลงชื่อ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผูไ้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รับมอบอำนาจใหย้ นื่ เอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมื่อผู้ขออนุญาตจดั สง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เติมหรอื ท่ีแกไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จา้ หนา้ ที่ตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแก้ไขหรือส่ง คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ท่ีถูกตอ้ งและครบถ้วน ตามระยะเวลาทก่ี ำหนดข้างต้น เจา้ หนา้ ท่จี งึ รบั คำขอและเอกสารเพ่อื ดำเนนิ การต่อไป ผ้ขู ออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนญุ าตที่ตอ้ งชำระค่าพจิ ารณาคำขอตามท่ีกฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไมแ่ ก้ไขหรือไม่สง่ คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเตมิ ตามระยะเวลาทก่ี ำหนดขา้ งต้น เจา้ หนา้ ท่ีจงึ คนื คำขอ และแจ้งเป็นหนงั สือหรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนใ้ี ห้แกผ่ ูย้ ืน่ คำขอเพือ่ ทราบเหตแุ ห่งการคนื คำขอ ลงช่อื .............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๕ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการผลิต (ปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผ่นท.่ี ..๑.../...๑.... แผนการผลิต(ปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชนย์ าเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏทิ ิน) ชื่อผูข้ ออนญุ าต ...................................................................มหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย............................................................................ ช่อื ผดู้ ำเนินกิจการ.....................................................................นายตน้ กล้า บา้ นนา................................................................................... ลำดบั พน้ื ที่ กำหนดการปลูก กำหนดการเกบ็ เกี่ยว สว่ นของกัญชงท่ี การนำกัญชงไปใช้ประโยชน์ (ระบเุ ดือนและป)ี (ระบเุ ดือนและปี) ใชป้ ระโยชน์ ๑ วตั ถุประสงคเ์ พ่อื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ พฤษภาคม ๒๕๖๔ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ ๑. ช่อดอกกญั ชงแหง้ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธุ์ ๒ ๒. เมลด็ (โครงการนวตั กรรมพันธกุ์ ัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) พฤษภาคม ๒๕๖๔ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔ ๑. ปรบั ปรงุ พนั ธ์พุ ชื โดยนำไปผสมกบั พนั ธุ์ในแปลงที่ ๒ ๑. ช่อดอกกัญชงแหง้ ๒. เมลด็ ๒. ปรบั ปรุงพนั ธพุ์ ชื โดยนำไปเพาะในแปลงที่จะขอ อนุญาตปลกู ในปี พ.ศ. ๒๕๖๕ ตอ่ ไป วัตถุประสงคเ์ พื่อประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธุ์ (โครงการนวตั กรรมพันธกุ์ ญั ชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) ๑. ปรบั ปรุงพนั ธพุ์ ืช โดยนำไปผสมกับพันธ์ใุ นแปลงที่ ๑ ๒. ปรับปรุงพันธ์ุพืช โดยนำไปเพาะในแปลงท่ีจะขอ อนญุ าตปลูกในปี พ.ศ. ๒๕๖๕ ต่อไป เรยี งลำดบั พ้ืนทใ่ี หต้ รงตามลำดบั ทรี่ ะบุในแบบคำขอ ตราประทับ นติ ิบคุ คล ลงชื่อ...............ตน้ กลา้ บ้านนา................... (............…นายต้นกล้า บา้ นนา……………..) ผู้ขออนญุ าต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ วันที่ …๔... เดอื น .....กมุ ภาพันธ.์ .... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๖ ตวั อย่างการกรอกคำขอนำเขา้ คำขอรับใบอนุญาต (สำหรับเจ้าหนา้ ท)ี่ อย. กรอก ยื่นที่ อย. ขอ้ มลู สว่ นนี้ นำเข้ายาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ แบบกัญชง ๓ เฉพาะกญั ชง เลขรับท.ี่ ......๑/๖๔.(น)........ วันทีร่ ับ........๕ ก.พ. ๖๔....... โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ ของข้อท่ีเลือกและกรอกข้อมลู ใหถ้ ูกต้อง ครบถว้ น ขอคร้งั แรกของปปี ฏิทนิ พ.ศ. ....๒๕๖๔..... ❑ ขอเพ่ิมประเภทของกัญชงที่ขออนญุ าตนำเข้า ระหวา่ งปปี ฏิทนิ จากเดิมที่ได้รบั อนญุ าตไวแ้ ลว้ ของใบอนญุ าตเลขที.่ .................... ❑ ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขท่ี...................... เพื่อตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ............... (ไม่มีการแกไ้ ขเปลี่ยนแปลงรายการจากเดมิ ที่ได้รบั อนุญาตไว)้ ส่วนท่ี ๑ ขอ้ มูลผขู้ ออนญุ าตและผ้ดู ำเนนิ กจิ การ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มลู ในข้อทต่ี รงตามประเภทผขู้ ออนญุ าต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชอ่ื ผขู้ ออนญุ าตและผูด้ ำเนนิ กจิ การ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล............................................ เลขประจำตัวประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดอื น สัญชาติ.......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี ...................... หมู่ที่………. อาคาร/หมู่บา้ น...............................................ชัน้ ท่.ี ............ ห้องท่.ี ............ ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด.......................................รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ……........................... อีเมล์ (ถา้ ม)ี .......................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณีวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริมวิสาหกิจชมุ ชน ท่ีไม่เปน็ นิตบิ คุ คล : ชอ่ื วสิ าหกิจชมุ ชนผูข้ ออนุญาต................................................................................................................................................... เลขประจำตวั ผเู้ สียภาษอี ากร---- รหัสทะเบียนวิสาหกิจชุมชน.......................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ัง้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ .................. หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมู่บ้าน..............................ช้นั ท่.ี ............ หอ้ งที่................. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….............................. ชอื่ ผไู้ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการการแทนวสิ าหกจิ ชมุ ชน คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ........................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกดิ (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ.......................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท.่ี ...................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หม่บู ้าน...............................................ชนั้ ท.ี่ ............ ห้องที่............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต...................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถา้ มี)……........................... อีเมล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๗ ๑.๓ กรณีนติ บิ คุ คล : ๑.๓.๑ นิตบิ คุ คลท่ีเปน็ หนว่ ยงานของรฐั ชือ่ นิติบคุ คลผู้ขออนญุ าต....................................................................................................................................................... เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษอี ากร---- เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ัง้ สำนักงานใหญต่ ามทะเบียนบ้าน เลขที.่ .................. หมทู่ ี่…... อาคาร/หมบู่ า้ น..............................ชนั้ ที.่ ............ หอ้ งที.่ ............. ตรอก/ซอย............................. ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…........................... โทรสาร (ถ้าม)ี …............................. ชือ่ ผูไ้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนิติบุคคลผขู้ ออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ............................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาติ...................... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่.ี ................. หม่ทู ี่………. อาคาร/หมู่บา้ น.......................................ช้นั ท่ี............. หอ้ งท.่ี ............. ตรอก/ซอย........................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.............................. จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศพั ท์….................... โทรสาร (ถา้ มี)…............................ อีเมล์ (ถา้ มี)............................................................................................................................................................................. ๑.๓.๒ นติ บิ คุ คลอ่นื ทีม่ ิใชห่ น่วยงานของรฐั ชือ่ นติ บิ คุ คลผ้ขู ออนญุ าต (บรษิ ทั มหาชนจำกดั /บรษิ ทั จำกดั /หา้ งห้นุ ส่วนจำกดั /หา้ งหุ้นสว่ นสามัญนติ บิ ุคคล/ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการสง่ เสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ทีเ่ ปน็ นิติบุคคล/กล่มุ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรอื นติ ิบคุ คลอ่ืนที่จดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชื่อ ..................................................................................มหาวิทยาลยั นวัตกรรมไทย......................................................................... เลขทะเบยี นนติ ิบุคคล ๑ - ๑ ๒ - ๒ - ๑ ๒ ๓ - ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ - ๑ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ้งั สำนักงานใหญ่ตามทะเบียนบ้าน เลขท.่ี .......๘........หมทู่ ี่…-..ถ. อาคาร/หมู่บา้ น...........-.............ช้ันท่ี.......-...... หอ้ งที.่ ......-....... ตรอก/ซอย.......-....... ถนน......นวัตกรรม...... ตำบล/แขวง..............ลาดกระบัง............... อำเภอ/เขต..........ลาดกระบงั .............. จังหวัด...กรงุ เทพมหานคร...รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศพั ท์…๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙... โทรสาร (ถ้ามี)......-....... ๐ ชอื่ ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนติ บิ ุคคลผูข้ ออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว.....................................ต้นถกล้า.......................................... นามสกลุ ……...................บา้ นนา............................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๒ ๓ ๓ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).........๔ มกราคม ๒๕๒๔........... อายุ ........๔๐........... ปี ........-ถ........ เดอื น สญั ชาติ...........ไทย........... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๙ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ........๓......... หมู่ที่…...…-…....... อาถคาร/หมบู่ ้าน..............นักวจิ ยั ...........ชน้ั ท่ี......-....... หอ้ งท่ี......-....... ตรอก/ซอย....นกั วิจยั ๑..... ถนน........นักวจิ ยั .......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบัง............ จงั หวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหัสไปรษณยี ์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศัพท์…๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗... โทรสาร (ถา้ ม)ี ......-....... อเี มล์ (ถา้ ม)ี ...............................................................................kla@email.com................................................................................ กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๘ สว่ นท่ี ๒ ขอ้ มูลการนำเข้ากัญชง (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มูลใหถ้ กู ต้อง ครบถ้วน) วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต (เลือกไดม้ ากกว่า ๑ วัตถุประสงค์) ❑ เพ่อื ประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานของรฐั (ซึง่ มิใชก่ รณตี ามวัตถปุ ระสงค์อน่ื ) ❑ เพ่อื ประโยชน์ในเชิงพาณชิ ย์หรอื อตุ สาหกรรม ❑ เพือ่ ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ เพอ่ื ประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (โครงการนวตั กรรมพันธุก์ ญั ชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔) ❑ เพอ่ื ประโยชน์ในการผลติ เมล็ดพนั ธ์ุรบั รอง รายละเอยี ดสถานท่ี ช่อื สถานทน่ี ำเขา้ (ถ้าม)ี ................……….....………………………มหาวิทยาลยั นวัตกรรมไทย............................................................................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๘ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขที่........๘........หมทู่ ่ี…-... อาคาร/หมบู่ ถ้าน...........-.............ชนั้ ที่..............-............. ห้องที่...............-..................... ตรอก/ซอย.......-....... ถนน......นวตั กรรม...... ตำบล/แขวง..............ลาดกระบงั ............... อำเภอ/เขต...............ลาดกระบัง....................... จงั หวดั ...กรุงเทพมหานคร... รหสั ไปรษณีย์ ๑ ๐ ๕ ๒ ๐ โทรศัพท์…๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙... โทรสาร (ถ้าม)ี ........-........ ๐ ชรือ่ายสลถะานเอทยี ี่เดกส็บถ(าถน้าทมี่เี)ก.บ็....(.ก...ร..ณ...ีเ.ป.…็น…ส…ถา..น...ท...ี่ค…น…ล…ะแ…ถห…่ง…กบั…ส…ถ…า.น..ท...่ีน...ำ..เ.ข..า้..)........................................................................................................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น - - (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ถ ที่อย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขที่..................หมทู่ ี่…...... อาคาร/หมูบ่ ้าน........................ชัน้ ท.่ี ............................ หอ้ งท่ี..................................... ตรอก/ซอย.............. ถนน............................ ตำบล/แขวง....................................... อำเภอ/เขต.................................................................. จังหวัด....................................... รหัสไปรษณีย์ โทรศพั ท์...........................…... โทรสาร (ถา้ ม)ี ........-........ หมายเหต:ุ - หากสถานทเ่ี ก็บ มมี ากกว่า ๑ สถานที่ โปรถดแนบรายละเอียดข้อมลู เพ่มิ เตมิ ลำดบั ที่ ๑ กญั ชงทข่ี ออนุญาตนำเขา้ ❑ ผลิตภัณฑส์ ำเรจ็ รูป ชื่อผลิตภัณฑ์………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………. ปริมาณ…………………………………………………………………………………………………….............……………………………………………………………..... ไม่ใชผ่ ลติ ภณั ฑ์สำเร็จรปู คือ……………………………………......……………..........เมลด็ พนั ธ์ุ ช่อื Garden จากประเทศ yyy………...........…………………………………… ปริมาณ………………………………………………….............……………๑๐๐ เมลด็ .………………………..………………………………………………………… หมายเหต:ุ - หากขอ้ มูลประเภทของกัญชงท่ีจะนำเขา้ มมี ากกวา่ ๑ ลำดับ โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมูลเพิม่ เตมิ กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๗๙ ส่วนท่ี ๓ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรือหลกั ฐานตามประเภทของผ้ขู ออนญุ าต) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรอื หลกั ฐานทต่ี อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ ❑ (๒) แผนท่ีแสดงทต่ี งั้ สถานท่ีนำเข้าและเส้นทางการเขา้ ถงึ สถานที่นำเข้า ทร่ี ะบุลำดบั สถานที่ผลติ เรียงตามลำดบั ในคำขออนุญาต ❑ (๓) ภาพถ่ายสถานทน่ี ำเขา้ ❑ (๔) แผนการนำเข้า ❑ (๕) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๖) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย ❑ (๗) ใบรับรองของผู้ผลติ ในตา่ งประเทศซึง่ แสดงรายละเอียดคณุ ลักษณะรวมทงั้ ผลการวเิ คราะห์คณุ ภาพกัญชงท่นี ำเขา้ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ เฉพาะแตล่ ะวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ตอ่ ไปน้ีเพ่มิ เติม ใหต้ รงตามวัตถุประสงคก์ ารขออนุญาตทที่ ่านเลือก เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซ่ึงไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรับการรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๘) เอกสารวชิ าการแสดงข้อมูลคุณภาพมาตรฐาน ประสทิ ธิภาพ และความปลอดภยั ❑ (๙) ฉลากและเอกสารกำกบั ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพนั ธุ์ ❑ (๘) โครงการศกึ ษาวจิ ยั ท่ีมรี ปู แบบตามหลักวิชาการ และสอดคล้องกับคำขออนุญาต โดยผศู้ กึ ษาวิจยั ตอ้ งเปน็ ผู้ที่มีความรใู้ นสาขาวิชา ที่เก่ยี วข้องกบั โครงการศกึ ษาวจิ ัย ทั้งนีห้ ากผรู้ ่วมศกึ ษาวจิ ัยเป็นผทู้ อี่ ยใู่ นสงั กัดหน่วยงานอื่น ตน้ สังกดั ตอ้ งมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๙) ผลการวเิ คราะห์เพ่อื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๐) หลกั ฐานการผ่านความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวิจยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๑) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพื่องานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ัยท่ีใช้สตั ว์เพอื่ งานทางวิทยาศาสตร์) วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสรมิ วิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ีไมเ่ ป็นนิตบิ คุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานทีต่ ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วัตถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนังสอื สำคัญแสดงการจดทะเบียนวิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการสง่ เสริมวิสาหกิจชมุ ชน ทีย่ ังคงสถานะดำเนินกจิ การ อยซู่ ่งึ แสดงวตั ถปุ ระสงคข์ องการดำเนินการสอดคล้องกบั คำขออนุญาตน้ีและแสดงบญั ชีรายชอ่ื สมาชกิ วิสาหกิจชุมชน ❑ (๒) หนงั สือแสดงว่าตนเป็นผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การแทนวิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ีไ่ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการแทนวิสาหกิจชุมชน ❑ (๔) แผนที่แสดงที่ต้งั สถานที่นำเขา้ และเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานที่นำเข้า ❑ (๕) ภาพถา่ ยสถานทน่ี ำเข้า ❑ (๖) แผนการนำเขา้ ❑ (๗) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรักษาความปลอดภยั ❑ (๙) ใบรับรองของผผู้ ลติ ในตา่ งประเทศซง่ึ แสดงรายละเอียดคณุ ลกั ษณะรวมท้งั ผลการวเิ คราะห์คุณภาพกญั ชงท่ีนำเขา้ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เติม เฉพาะสำหรับแต่ละวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ต่อไปนเี้ พม่ิ เติม ให้ตรงตามวตั ถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทที่ ่านเลอื ก เพ่อื ประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซ่งึ ไม่ใชก่ ารปรงุ ยาสำหรบั การรักษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๐) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มูลคุณภาพมาตรฐาน ประสิทธภิ าพ และความปลอดภยั ❑ (๑๑) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง เพอ่ื ประโยชนใ์ นการศึกษา วิเคราะห์ วจิ ยั ❑ (๑๐) โครงการศกึ ษาวจิ ัยที่มีรปู แบบตามหลกั วิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผู้ศึกษาวจิ ยั ต้องเป็นผู้ทีม่ ีความรู้ในสาขาวชิ า ท่ีเกย่ี วขอ้ งกับโครงการศึกษาวจิ ยั ทงั้ น้หี ากผรู้ ่วมศึกษาวจิ ัยเปน็ ผทู้ อี่ ยใู่ นสงั กดั หนว่ ยงานอ่ืน ตน้ สงั กดั ตอ้ งมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๑) ผลการวิเคราะหเ์ พ่อื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๒) หลกั ฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยในมนษุ ย์) ❑ (๑๓) ใบอนญุ าตใช้สัตว์เพอื่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยท่ีใช้สัตวเ์ พอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๐ นิติบุคคล เอกสารหรอื หลกั ฐานทตี่ อ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ (๑) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคลที่ออกใหไ้ ม่เกินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบยี นจัดตัง้ กล่มุ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ย สหกรณ์ท่ียังคงสถานะดำเนนิ กจิ การอยู่ หรอื สำเนาหนงั สือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสริม วิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายทย่ี งั คงสถานะดำเนนิ กิจการอยู่ ซึ่งแสดงวตั ถุประสงคข์ องการดำเนินการสอดคล้องกับคำขออนุญาตนี้และ แสดงบญั ชรี ายช่ือกรรมการผู้จดั การ ห้นุ สว่ นผ้จู ัดการ หรอื สมาชกิ วสิ าหกิจชุมชนและกลมุ่ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรอื เอกสารแสดง ภารกิจของหน่วยงานของรัฐท่สี อดคล้องกับวตั ถุประสงคใ์ นการขออนุญาต กรณีผขู้ ออนญุ าตเปน็ หนว่ ยงานของรฐั หรือ เอกสารอนื่ ๆ ที่แสดงการเป็นนติ ิบุคคล (๒) หนงั สอื แสดงวา่ ตนเป็นผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การของนติ ิบุคคลผูข้ ออนุญาต ❑ (๓) หนงั สือผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ เฉพาะกรรมการผ้มู อี ำนาจกระทำการแทนนติ ิบคุ คล หรือ หุน้ สว่ นผูจ้ ดั การ (๔) หนังสือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนักงานตำรวจแหง่ ชาติ ของผทู้ ี่ไดร้ ับมอบหมายให้ดำเนนิ กจิ การของนติ ิบคุ คล (๕) แผนที่แสดงที่ตัง้ สถานที่นำเข้าและเส้นทางการเข้าถึงสถานที่นำเขา้ (๖) ภาพถ่ายสถานทน่ี ำเขา้ (๗) แผนการนำเข้า (๘) แผนการใชป้ ระโยชน์ (๙) มาตรการรักษาความปลอดภัย (๑๐) ใบรับรองของผผู้ ลติ ในตา่ งประเทศซ่ึงแสดงรายละเอยี ดคุณลกั ษณะรวมท้งั ผลการวเิ คราะหค์ ุณภาพกัญชงที่นำเขา้ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่มิ เตมิ เฉพาะสำหรับแต่ละวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดงั ต่อไปนเี้ พิม่ เตมิ ใหต้ รงตามวัตถุประสงค์การขออนญุ าตทที่ ่านเลือก เพือ่ ประโยชน์ในทางการแพทย์ (ซ่งึ ไม่ใชก่ ารปรุงยาสำหรบั การรกั ษาโรคในคนไขเ้ ฉพาะราย) ❑ (๑๑) เอกสารวิชาการแสดงขอ้ มลู คุณภาพมาตรฐาน ประสทิ ธิภาพ และความปลอดภยั ❑ (๑๒) ฉลากและเอกสารกำกับยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เพ่ือประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วิจัย (๑๑) โครงการศึกษาวิจยั ที่มรี ูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคลอ้ งกับคำขออนญุ าต โดยผูศ้ กึ ษาวจิ ัยตอ้ งเปน็ ผูท้ ่ีมคี วามรใู้ นสาขาวิชา ทเ่ี ก่ียวข้องกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ทง้ั น้หี ากผรู้ ่วมศึกษาวิจยั เป็นผ้ทู ี่อย่ใู นสงั กัดหน่วยงานอน่ื ตน้ สงั กดั ต้องมีเอกสารแสดงการรับทราบ (๑๒) ผลการวิเคราะหเ์ พ่ือหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลักฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ (กรณกี ารศึกษาวจิ ัยในมนุษย)์ ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณกี ารศกึ ษาวิจัยท่ใี ช้สัตว์เพ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) ๓.๒ การขอต่ออายุใบอนญุ าต ❑ (๑) ตน้ ฉบับใบอนุญาต ❑ (๒) แผนการนำเข้า ❑ (๓) แผนการใช้ประโยชน์ ข้อมลู ผปู้ ระสานงานของผขู้ ออนุญาต ชอื่ ผู้ประสานงาน นาย/นาง/นางสาว...............นำ้ รนิ .................. นามสกุล....................................นารา....................................... ตำแหน่ง (ถา้ ม)ี …อาจารย…์ หนว่ ยงานท่ีสังกัด (ถ้าม)ี ................…คณะเกษตรนวตั กรรม ของมหาวิทยาลัยนวตั กรรมไทย…................................ โทรศัพท์…..............๐๙ ๒๑๒๓ ๔๕๖๗............................................................... อเี มล์ (ถ้ามี)[email protected]..................................... กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๑ ส่วนที่ ๔ การรบั รองตนเองและการยนิ ยอมการเปดิ เผยขอ้ มลู ของผู้ขออนุญาตหรือผู้ที่ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ ขา้ พเจา้ ผู้ขอรับใบอนญุ าต/ผูไ้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกิจการ ขอใหค้ ำรบั รองว่า (๑) มคี ุณสมบัตแิ ละไม่มีลกั ษณะต้องห้าม ในการเป็นผขู้ ออนญุ าตตามทก่ี ำหนดไวใ้ นกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหน่าย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ท่ไี มต่ รงตามวัตถปุ ระสงค์ท่ไี ด้รบั อนญุ าตนำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๓) ขา้ พเจา้ จะไมเ่ ปล่ยี นแปลงสถานท่นี ำเข้า ประเภทของกัญชงท่ขี ออนญุ าตนำเข้า และแผนการใชป้ ระโยชน์ จากทไี่ ด้ให้ ข้อมูลกับผอู้ นุญาตไว้ หากมคี วามประสงคท์ ี่จะแกไ้ ขข้อมูลดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามท่กี ำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลิต นำเขา้ ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรือหลกั เกณฑต์ า่ งๆ ทสี่ ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ท่ี คณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ข้อความขา้ งต้นทแ่ี จ้งไว้ในคำขอนพ้ี รอ้ มทง้ั เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาตทกุ ฉบับเปน็ ความจรงิ ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทกุ ประการ หากภายหลังปรากฏวา่ ขอ้ มลู ในคำขอนี้พรอ้ มทัง้ เอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกับความเป็นจรงิ ขา้ พเจ้าถอื เป็น ความรบั ผิดชอบของขา้ พเจา้ เองท้ังส้นิ (๕) ขา้ พเจา้ ได้รบั ทราบ เขา้ ใจ และพรอ้ มทจ่ี ะปฏบิ ตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรอื มีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมท้งั แนวทางและ หลกั เกณฑ์ตา่ งๆ ที่สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือทคี่ ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ขา้ พเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หนว่ ยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบคุ คลอื่นใดที่มีขอ้ มูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือท่ี เก่ยี วข้องกับขา้ พเจา้ อยใู่ นความครอบครองหรอื ควบคุมดูแล ไม่วา่ จะเปน็ ข้อมลู ข่าวสารสว่ นบุคคลหรอื ขอ้ มลู ข่าวสารประเภทอนื่ ใดกต็ ามที่เก่ียวขอ้ งกบั การขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนินการเปดิ เผยและสำเนาข้อมลู ข่าวสารดงั กล่าวท้งั หมดให้แก่สำนักงานสาธารณสุขจงั หวดั และสำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา เพ่ือประโยชน์ในการพิจารณาอนญุ าตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาต ของข้าพเจา้ เพ่อื ประโยชนข์ องทางราชการได้ ท้งั น้ี โดยใหถ้ อื วา่ เป็นการให้ความยินยอมท้งั กรณีทวั่ ไปและตามกฎหมายว่าด้วยขอ้ มูลข่าวสารของราชการ ตราประทบั นิตบิ คุ คล ลงชื่อ.....................ตน้ กล้า บา้ นนา............................ ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ (............…นายต้นกล้า บา้ นนา……………..) วนั ท่ี …๔... เดอื น .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รับรองสำเนาถกู ต้องในเอกสารท่เี ป็นสำเนาทุกฉบบั กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๒ สว่ นท่ี ๕ สำหรบั เจ้าหน้าท่ี (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งว่าง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมทง้ั เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าต ข้อมูลสว่ นน้ี ถกู ต้องและครบถ้วน จึงรบั คำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการต่อไป ผขู้ ออนญุ าตชำระคา่ พจิ ารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผูข้ ออนุญาตท่ตี ้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ไี มถ่ กู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดทต่ี อ้ งแก้ไขให้ถูกต้อง แลว้ ดำเนินการตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานทไ่ี ม่ครบถ้วน แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชื่อ......บัวขาว นราวัลย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบวั ขาว นราวัลย์ ..……) วันที่ .…๕.... เดือน ...กุมภาพนั ธ์.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลักฐานไม่ครบถว้ น ไม่ถูกตอ้ ง ❑ (๑) เจ้าหน้าที่ไดแ้ จ้งใหผ้ ขู้ ออนุญาตรับทราบแล้ว ซงึ่ ผู้ขออนญุ าตจะแกไ้ ขและจดั สง่ เอกสารดังกล่าวให้แก่เจ้าหน้าที่ ภายในวนั ท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรอื หลักฐานดังกลา่ วไม่นบั รวมอยใู่ นระยะเวลาขน้ั ตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงชื่อ..........................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชือ่ ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ บั มอบอำนาจให้ยืน่ เอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หนา้ ท่คี ืนคำขอ เอกสารหรือหลักฐานทัง้ หมดเนอื่ งจากผขู้ ออนุญาตแจง้ ความประสงคข์ อคืนคำขอพรอ้ ม เอกสารหรอื หลักฐานประกอบคำขอทัง้ หมด เพือ่ นำไปแก้ไขและย่ืนคำขอใหมอ่ ีกคร้ัง ลงชือ่ ..........................................เจา้ หน้าท่ี ลงชอื่ ..............................................ผูข้ ออนญุ าต/ผ้ไู ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผ้รู บั มอบอำนาจใหย้ นื่ เอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเมอ่ื ผู้ขออนญุ าตจดั สง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิ่มเตมิ หรือทีแ่ กไ้ ขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหน้าที่ตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแกไ้ ขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพมิ่ เตมิ ที่ถกู ต้องและครบถว้ น ตามระยะเวลาที่กำหนดข้างต้น เจ้าหน้าที่จงึ รับคำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนนิ การต่อไป ผูข้ ออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนญุ าตที่ตอ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ลงชอ่ื .............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไมแ่ กไ้ ขหรือไม่ส่ง คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพม่ิ เติม ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างต้น เจ้าหนา้ ที่จงึ คนื คำขอ และแจ้งเปน็ หนังสอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนใี้ ห้แกผ่ ยู้ ืน่ คำขอเพ่อื ทราบเหตุแห่งการคนื คำขอ ลงชื่อ.............................................................เจ้าหน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๓ ตัวอย่างการกรอกแผนการนำเขา้ และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผ่นท.่ี ..๑.../...๑.... แผนการนำเข้า และ แผนการใช้ประโยชนซ์ ่ึงยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๔.... (ปปี ฏิทิน) ชื่อผู้ขออนญุ าต ....................................................................มหาวิทยาลัยนวตั กรรมไทย............................................................................ ชื่อผดู้ ำเนินกจิ การ.......................................................................นายตน้ กลา้ บ้านนา................................................................................. ลำดบั ที่ กำหนดการนำเข้า ส่วนของกัญชงหรือผลติ ภณั ฑข์ องกัญชง การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ ๑ (ระบุเดือนและป)ี และสถานทเี่ ก็บ ไปปลูกเพ่อื ใช้ใน “โครงการนวตั กรรม เมษายน ๒๕๖๔ วัตถปุ ระสงคเ์ พอื่ ประโยชนใ์ นการศกึ ษา พนั ธก์ุ ัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔” วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพันธุ์ เมลด็ พนั ธุ์กัญชง ชือ่ พนั ธ์ุ Garden จาก ประเทศ yyy สถานท่ีเกบ็ คอื มหาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย กรงุ เทพมหานคร ตราประทับ ลงช่ือ...............ตน้ กลา้ บา้ นนา................... นิติบุคคล (............…นายต้นกล้า บ้านนา……………..) ผขู้ ออนุญาต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ วันท่ี …๔... เดือน .....กมุ ภาพันธ.์ .... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๔ ตวั อยา่ งการกรอกคำขอนำเข้าในแต่ละครงั้ แบบ NAR. 5 (HEMP) คำขอรับใบอนุญาต (สำหรับเจา้ หน้าท่)ี ยื่นท่ี อย. นำเขา้ หรือส่งออกซ่ึงกญั ชง ในแตล่ ะครัง้ เลขรับที่ ..................................วนั ที่รับ............................... โปรดทำเครอื่ งหมาย ลงใน ❑ ของข้อทเี่ ลอื กและกรอกขอ้ มลู ให้ถกู ตอ้ ง ครบถว้ น เปน็ ผู้รบั อนญุ าต ❑ นำเขา้ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตเลขท…ี่ …กทม ๑/2564 (น)………………… ❑ ส่งออกยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ใบอนญุ าตเลขท…ี่ ……………………………… สว่ นท่ี ๑ ขอ้ มูลผขู้ ออนญุ าต ช่ือผรู้ บั อนุญาต.........มหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย..........................................................................………………...……… นเชลือ่ติ ขผบิ รูด้ คุหำคัสเลนป/นิรบะกัตจิจรำกปบารา้ระนคจือำ8ตนวั าผ2ย้เู ส/นีย3ภางา/ษ4นี าเ-ลง5สขาทวี่6..1....7.-...1.น8า2ย9ต2น้ 0ก1ล-า้ 1-..2..(.ต..า.3ม..ท...ะ.1เ.บ. ยีนน2ารมาษส3ฎกรุล-ก.ร4.ะ..ท..ร.5.ว..ง.ม.-.ห..1า..ดไบทร้ายหน)สั นทาะ.เ.บ..ยี..น..ว..สิ..า..ห…ก…ิจช. มุ ชน............(ถ้าม)ี ที่อยูต่ ามทะเบียนบา้ น เลขท.ี่ ...........๘…….....หมูบ่ ้าน นักวจิ ยั ................................หมูท่ ี่.........-................................... ตรอก/ซอย...........-...................ถนน..............นวตั กรรม.............. ตำบล/แขวง................ลาดกระบัง.......................... อำเภอ/เขต.........ลาดกระบงั .........................จงั หวัด.........กรุงเทพมหานคร....................รหสั ไปรษณีย์ 1 0 5 2 0 โทรศพั ท์…....09 1123 4567.......... โทรสาร (ถา้ มี)….….-………….อเี มล์ (ถา้ ม)ี ..........................-............................ สว่ นท่ี ๒ ข้อมลู ท่ตี งั้ สถานที่นำเขา้ หรือสง่ ออก สเลถขารนหทัสช่ี ป่ือระ..จ...ำ..บ..า้....ม8หาว2ิทยา3ลยั 4นว-ัตก5รร6มไท7ย...8......9......0....-...1......(.ต..า..ม.ท...ะ.เ.บ...ีย.น...ร.า..ษ..ฎ..ร.ก..ร..ะ..ท..ร.ว..ง..ม..ห..า.ด..ไ.ท..ย..)................................................ ทตำ่ีอบยลู่ต/าแมขทวะงเ.บ...ยี..นลาบดา้ กนรเะลบขังท..ี่........อ...ำ..เ.ภ8อ../..เ.ข..ต.....................ล..า..ดตกรรอะกบ/ังซ..อ...ย.....จ..ัง..ห...ว..ดั-...........ก..ร..งุ..เ.ท...พ.ถมนหนา.น...ค..ร.......น..วรัตหกัสรไปรมร.ษ..ณ....ีย..์....1.หม0ู่ที่...5...-..2.....0 โทรศพั ท์…...0 2345 6789.............. โทรสาร(ถา้ มี)….…-.…….อีเมล์(ถ้าม)ี .....-....... สว่ นท่ี ๓ ขอ้ มลู การนำเขา้ หรือส่งออก (โปรดกรอกเปน็ ภาษาองั กฤษ) • ชือ่ และทอ่ี ยู่ของผ้นู ำเข้า (Name and address of Importer)…… Nawattakamthai University ……… …8, Nawattakam Road, Lad Krabang, Lad Krabang, Bangkok 10520 …..……………………………… ประเทศ (Country)……THAILAND..…..….……… ………………………….………..………………………………………..…. • ชื่อและท่ีอยูข่ องผูส้ ่งออก (Name and address of Exporter) …………Hemp Modified Co. Ltd.……….. ……1, Hemp Road, Star City, 62101………… ประเทศ (Country)…………YYY………………………………………………..…. • ช่อื และที่อยู่ของผู้ผลติ (Name and address of Manufacturer)……….Hemp & Product Co. Ltd……… ……5, Star Road, Star City, 62101…………… ประเทศ (Country)……… YYY ………………………………… • โดยทาง (Airfreight/Seafreight etc.)…………Airfreight…………………………..…………………………………………. • กรณีนำเขา้ โปรดระบดุ ่านตรวจขาเข้า (Port of Entry)…………… Suvarnabhumi Airport (Cargo) ………. • กรณสี ง่ ออก โปรดระบุด่านตรวจขาออก (Port of Export)……………-………….. และด่านตรวจขาเขา้ (Port of Entry) ของประเทศปลายทาง ………-……... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๕ • กญั ชง ท่ีขอนำเข้าหรือสง่ ออก (Cannabis to be imported/exported) (ลำดับท่)ี (จำนวน) (สว่ นของกัญชง) (ปรมิ าณสารสำคัญ) (ควบคุม) (ปริมาณ) (จำนวนรวม) Item Quantity Name of substances Narcotic Drugs contained Schedule Content Total Quantity of No. Narcotic Drugs or Preparations therein - 100 seeds 1 100 seeds Hemp Seeds Cannabis 5 (Garden species) สว่ นท่ี ๔ เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลักฐานตามประเภทของผู้ขออนญุ าต) (๑) สำเนาใบอนุญาตนำเข้าหรอื สง่ ออกซึง่ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง แลว้ แต่กรณี (๒) ใบอนญุ าตให้นำเข้ากัญชงทอ่ี อกโดยเจา้ หน้าทผ่ี มู้ อี ำนาจของประเทศผนู้ ำเขา้ หรือหนงั สอื รับรองซงึ่ ออกโดยหนว่ ยงานของรฐั ของ ประเทศปลายทางผรู้ บั กญั ชง (กรณีการสง่ ออก (ถ้ามี)) สว่ นที่ ๕ การรบั รองตนเองและการยนิ ยอมการเปิดเผยข้อมูลของผู้ขออนุญาตหรอื ผู้ทไี่ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ข้าพเจา้ ผู้ขอรบั ใบอนุญาต/ผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอใหค้ ำรบั รองว่า (๑) มีคุณสมบตั ิและไมม่ ลี กั ษณะต้องหา้ ม ในการเป็นผขู้ ออนญุ าตตามทกี่ ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการ อนุญาตผลิต นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไว้ในครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ข้าพเจ้าจะไม่ดำเนนิ การใด ๆ ทีไ่ มต่ รงตามวัตถปุ ระสงค์ทไ่ี ด้รับอนญุ าตกัญชง (๓) ข้าพเจา้ จะไมเ่ ปลีย่ นแปลงสถานที่ และ ประเภทของกัญชง ท่ขี ออนุญาต จากทีไ่ ด้ใหข้ ้อมลู กับผ้อู นุญาตไว้ หากมีความประสงคท์ ่จี ะแกไ้ ขข้อมลู ดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่าจะต้องดำเนนิ การตามที่กำหนดไวใ้ น กฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหน่าย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษใน ประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลักเกณฑต์ ่างๆ ท่สี ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและ ยา หรือทคี่ ณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ข้อความขา้ งต้นท่ีแจง้ ไวใ้ นคำขอนีพ้ ร้อมท้งั เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าตทกุ ฉบบั เปน็ ความจริง ถกู ตอ้ ง ครบถ้วน สมบรู ณ์ทุกประการ หากภายหลังปรากฏวา่ ขอ้ มลู ในคำขอนพี้ ร้อมทัง้ เอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกับ ความเปน็ จรงิ ข้าพเจา้ ถือเป็นความรบั ผดิ ชอบของข้าพเจ้าเองทั้งส้นิ (๕) ขา้ พเจ้าไดร้ บั ทราบ เข้าใจ และพรอ้ มท่ีจะปฏบิ ตั ิตามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนุญาตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ยหรอื มีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พรอ้ มทง้ั แนวทางและ หลักเกณฑต์ ่างๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรอื ทีค่ ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดท่ีมีข้อมูล ขา่ วสารของข้าพเจ้าหรอื ท่ีเก่ียวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคุมดูแล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูล ข่าวสารประเภทอื่นใด ก็ตามที่เก่ียวข้องกับการขออนุญาตนี้ สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาข้อมูลข่าวสารดังกล่าวทง้ั หมดให้แก่ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลที่เกี่ยวกับการอนุญาตของข้าพเจ้าเพ่ือประโยชน์ ของทางราชการได้ ทั้งน้ี โดยให้ถือวา่ เปน็ การให้ความยินยอมทั้งกรณีทวั่ ไปและตามกฎหมายว่าด้วยข้อมลู ข่าวสารของราชการ ลงชือ่ ......... ตน้ กลา้ บา้ นนา........... ผ้ขู ออนญุ าต/ผ้ไู ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ (…………นาย ตน้ กลา้ บา้ นนา……………..) วันท่ี.........20 มีนาคม 2564........... หมายเหต:ุ ใหร้ ับรองสำเนาถูกตอ้ งในเอกสารท่ีเปน็ สำเนาทกุ ฉบบั และขดี ขอ้ ความทไ่ี มต่ ้องการออก กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๖ ส่วนที่ ๖ สำหรบั เจ้าหน้าที่ (โปรดทำเคร่ืองหมาย ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งวา่ ง) ๖.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทงั้ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต ❑ ถกู ตอ้ งและครบถว้ น จึงรบั คำขอและเอกสารเพอื่ ดำเนินการต่อไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนุญาตที่ตอ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามท่ีกฎหมายกำหนด) ❑ ไม่ถูกตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีไมถ่ ูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดท่ีตอ้ งแกไ้ ขใหถ้ กู ต้อง แลว้ ดำเนนิ การตามข้อ ๖.๒ ตอ่ ไป) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ❑ ไม่ครบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานทไ่ี ม่ครบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามข้อ ๖.๒ ต่อไป) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ๖.๒ การดำเนินการกรณีคำขอ หลักฐานและเอกสารไม่ครบถ้วน ไมถ่ ูกต้อง ❑ (๑) เจ้าหนา้ ที่ไดแ้ จง้ ใหผ้ ้ขู ออนญุ าตรบั ทราบแลว้ ซึ่งผู้ขออนญุ าตจะแก้ไขและจัดสง่ เอกสารดงั กล่าวให้แกเ่ จ้าหนา้ ที่ ภายในวันท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรบั ทราบวา่ ระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรอื หลกั ฐานดงั กล่าวไมน่ บั รวมอยู่ในระยะเวลาขนั้ ตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนนิ การตามขอ้ ๖.๓ ตอ่ ไป) ลงช่ือ..................................................เจ้าหนา้ ที่ ลงช่อื ...................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รบั มอบอำนาจให้ย่นื เอกสาร วันท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าที่คนื คำขอ เอกสารหรอื หลักฐานทงั้ หมดเนอื่ งจากผขู้ ออนุญาตแจง้ ความประสงค์ขอคนื คำขอพรอ้ ม เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบคำขอท้งั หมด เพือ่ นำไปแก้ไขและยนื่ คำขอใหม่อกี ครง้ั ลงชื่อ..................................................เจา้ หน้าท่ี ลงชื่อ.................................................ผ้ขู ออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………) ผู้รบั มอบอำนาจใหย้ ื่นเอกสาร วนั ที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วันท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๖.๓ การดำเนนิ การเมื่อผู้ขออนุญาตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานเพ่มิ เติมทแี่ กไ้ ขแลว้ ใหแ้ ก่เจา้ หนา้ ทตี่ ามขอ้ ๖.๒ (๑) ❑ (๑) ผู้ขออนญุ าตแกไ้ ขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เติมท่ีถูกตอ้ งและครบถว้ น ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างต้น เจา้ หน้าที่จงึ รบั คำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการต่อไป ผู้ขออนุญาตชำระค่าพิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนญุ าตท่ีตอ้ งชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ลงชื่อ.............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผู้ขออนุญาตไมแ่ กไ้ ขหรือไมส่ ง่ คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิ่มเตมิ ตามระยะเวลาท่กี ำหนดขา้ งตน้ เจ้าหน้าท่จี ึงคนื คำขอ และแจง้ เปน็ หนังสือหรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารน้ใี ห้แกผ่ ู้ยื่นคำขอเพื่อทราบเหตุแหง่ การคนื คำขอ ลงช่ือ.............................................................เจ้าหน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๗ ตัวอย่างการกรอกหนังสอื มอบอำนาจให้เป็นผดู้ ำเนินกจิ การ หนังสือมอบหมายให้เปน็ ผู้ดำเนินกิจการ ของนติ ิบคุ คล / แทนวิสาหกจิ ชุมชน ในการผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมีไวใ้ นครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... และปที ่ีขอตอ่ อายุใบอนุญาตจนกวา่ จะเปลยี่ นผดู้ ำเนินกิจการ เขียนท่ี…มหาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย... วนั ที่ …๔... เดือน .....กมุ ภาพันธ.์ .... พ.ศ. ...๒๕๖๔... โดยหนังสอื ฉบบั น้ี ขา้ พเจา้ นาย/นาง/นางสาว….....................................…อาธติ นกั พัฒนา………..……......………..………… ตำแหน่ง…………..................................................อธิการบดมี หาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย..……..........................……………….….…….…. ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.ี่ .......๑๑๙......... หมทู่ …ี่ ...…-…....... อาคาร/หม่บู ้าน.....คันทรีวิลล์......ชน้ั ที.่ .....-....... ห้องท่ี.......-........ ตรอก/ซอย....คันทรีวลิ ล์ ๙..... ถนน........นกั วจิ ัย .......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต.......ลาดกระบงั ........ จังหวัด...............กรุงเทพมหานคร............. รหัสไปรษณีย์.....๑๐๕๒๐..... โทรศพั ท…์ ๐๘ ๙๑๒๓ ๔๕๖๗... โทรสาร (ถา้ ม)ี ......-...... อเี มล์ (ถ้าม)ี ............................................................................... [email protected].......................................................................... บตั รประจำตวั ประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ/หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท…ี่ ............…๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓................... (ถ่ายเอกสารพร้อมรบั รองสำเนาถกู ตอ้ งแนบมาด้วย) วันที่ออกบัตร…๒๙ ตลุ าคม ๒๕๖๐...วันท่หี มดอายุ…..๑ ธนั วาคม ๒๕๖๘… ขอมอบหมายให้ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…………ต้นกล้า บ้านนา……………………………………….......... ท่ีอยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี ........๓......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมู่บา้ น............นักวิจยั ...........ชัน้ ที่.......-....... ห้องที่......-...... ตรอก/ซอย....นกั วิจยั ๑..... ถนน........นักวจิ ัย.......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบัง........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบัง............ จงั หวดั ......กรงุ เทพมหานคร...... รหัสไปรษณีย์......๑๐๕๒๐....... โทรศัพท…์ ...๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗..... โทรสาร (ถ้าม)ี ..........-.......... อเี มล์ (ถ้ามี)...........................................................................kla@email.com................................................................................. บตั รประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หน้าท่ีของรฐั /หนงั สือเดนิ ทาง เลขท…่ี ............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๗.................... (ถ่ายเอกสารพร้อมรับรองสำเนาถูกตอ้ งแนบมาดว้ ย) วนั ทอี่ อกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ท่ีหมดอาย…ุ ..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… เป็นผู้ดำเนนิ กิจการในการผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) การใดท่ี นาย/นาง/นางสาว……….…ต้นกล้า บา้ นนา………..ได้กระทำไปตามท่ีมอบหมายน้ี ให้เสมือนว่าเป็นการกระทำ ของข้าพเจา้ และข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกประการ ลงชอ่ื ……………อาธติ นกั พัฒนา……………ผู้มอบหมาย ลงชือ่ ……ต้นกลา้ บ้านนา……ผู้รับมอบหมาย (…………นายอาธิต นกั พฒั นา…........…) (….นายต้นกล้า บา้ นนา……) ลงชอ่ื ….นภาสขุ อุเบกขา……พยาน (….นางสาวนภาสขุ อุเบกขา…) อากร อากร ลงชอ่ื ……จติ ประภัสสร มหรรณพ.…พยาน แสตมป์ แสตมป์ (…นางสาวจิตประภัสสร มหรรณพ…) ๒๐ บาท ๑๐ บาท ตดิ อากร 30 บาท และประทบั ตราบรษิ ทั ฯ (ถา้ ม)ี (แนบสำเนาบตั รประจำตวั ประชาชน หรือ สำเนาบตั รประจำตัวเจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ หรือ สำเนาหนงั สือเดินทางและใบอนญุ าตทำงาน (กรณี ชาวต่างชาติ) ของผมู้ อบหมายพรอ้ มรับรองสำเนาถูกต้อง และแนบสำเนาบตั รประจำตัวประชาชน หรอื สำเนาบตั รประจำตวั เจ้าหนา้ ทข่ี อง รฐั ของผู้รบั มอบหมายพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง) กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๘ กรณผี ดู้ ำเนนิ กจิ การ ตวั อย่างการกรอกหนังสอื มอบอำนาจใหเ้ ปน็ ผยู้ ื่น-รบั เอกสารแทน ไมไ่ ด้ยื่น-รับเอกสาร ดว้ ยตนเอง และมอบ หนงั สอื มอบอำนาจให้เปน็ ผู้ยื่น-รับเอกสาร ผ้อู น่ื ไปยนื่ เอกสาร แทน ในการขอรับใบอนญุ าต ผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมไี วใ้ นครอบครอง ซ่งึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... เขียนท่ี…มหาวิทยาลยั นวัตกรรมไทย... วันท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพันธ.์ .... พ.ศ. ...๒๕๖๔... โดยหนงั สอื ฉบับน้ี นาย/นาง/นางสาว………………………………..…………ตน้ กล้า บา้ นนา……………………………………….......... ทีอ่ ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที่.........๓......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมู่บ้าน............นกั วิจยั ...........ชน้ั ท.่ี ......-....... ห้องท่.ี .....-...... ตรอก/ซอย....นกั วจิ ัย ๑..... ถนน........นักวิจัย.......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบัง............ จงั หวัด......กรงุ เทพมหานคร...... รหสั ไปรษณยี ์......๑๐๕๒๐....... โทรศพั ท…์ ...๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗..... โทรสาร (ถ้ามี)..........-.......... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ...........................................................................kla@email.com................................................................................. บัตรประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หนา้ ท่ีของรฐั /หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท…่ี ............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๗.................... (ถา่ ยเอกสารพร้อมรบั รองสำเนาถูกต้องแนบมาดว้ ย) วันทอี่ อกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วันทห่ี มดอาย…ุ ..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… เป็นผู้ดำเนนิ กิจการในการผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซึง่ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) ขอมอบอำนาจให้ นาย/นาง/นางสาว………………………………..…………บุญเตมิ เติมบญุ ….……….…………………………........ ทอ่ี ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ........๘......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมู่บ้าน...........ร่มเย็น.............ชนั้ ท่ี.......-....... ห้องท่ี......-...... ตรอก/ซอย....รม่ เย็น ๕..... ถนน......ร่มเย็นเป็นสขุ ....... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต..........ลาดกระบงั .......... จังหวัด......กรงุ เทพมหานคร...... รหัสไปรษณีย์......๑๐๕๒๐....... โทรศพั ท…์ ...๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗..... โทรสาร (ถ้ามี).........-........... อเี มล์ (ถา้ มี).................................................................termboon@email.com.............................................................................. บตั รประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หน้าท่ีของรัฐ/หนังสอื เดนิ ทาง เลขที่…..............…๓ ๒๒๒๒ ๒๒๒๒๒ ๕๖๗................... (ถ่ายเอกสารพร้อมรบั รองสำเนาถกู ต้องแนบมาด้วย) วันทอ่ี อกบตั ร…๘ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ทีห่ มดอายุ…..๓ สงิ หาคม ๒๕๖๘..… เป็นเป็นผยู้ ่นื -รับเอกสาร ตลอดจนการรบั รองเอกสารและแกไ้ ขเอกสารทเ่ี กี่ยวกับการขออนญุ าตดงั กลา่ วแทนข้าพเจ้า ในเร่อื งดังต่อไปน้ี ขอรับใบอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) ❑ ตอ่ อายุใบอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรอื มีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) ❑ อ่นื ๆ (โปรดระบ)ุ ........................................................................................................................................................... การใดท่ี นาย/นาง/นางสาว………………….…..………บญุ เตมิ เตมิ บญุ …....……………….…….ไดก้ ระทำไปตามท่มี อบอำนาจน้ี ใหเ้ สมือนว่าเป็นการกระทำของขา้ พเจ้า และข้าพเจ้าขอรบั ผดิ ชอบทุกประการ ลงชอื่ ……ต้นกล้า บา้ นนา……ผ้มู อบอำนาจ ลงช่ือ………บุญเตมิ เตมิ บุญ..………ผรู้ ับมอบอำนาจ (….นายตน้ กล้า บ้านนา……) (.... นายบุญเติม เตมิ บุญ...) ลงช่ือ….นภาสุข อุเบกขา……พยาน (…...นางสาวนภาสุข อุเบกขา……) อากร อากร ลงช่ือ……จิตประภสั สร มหรรณพ.…พยาน แสตมป์ แสตมป์ (…นางสาวจติ ประภัสสร มหรรณพ…) ๒๐ บาท ๑๐ บาท ติดอากร 30 บาท และประทับตราบรษิ ทั ฯ (ถา้ มี) (แนบสำเนาบตั รประจำตัวประชาชน หรอื สำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหนา้ ท่ขี องรัฐ ของผมู้ อบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ พรอ้ มรบั รอง สำเนาถูกต้อง) กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๘๙ ตัวอย่างการกรอกหนังสอื ใหค้ วามยินยอมจากผู้ให้เชา่ หรือผู้ใหใ้ ช้ทีด่ ิน หนังสือให้ความยินยอมจากผใู้ หเ้ ช่าหรือผใู้ ห้ใชท้ ่ดี นิ (กรณีขอเช่าหรือขอใช้ทีด่ ินของบุคคลอืน่ ในการปลูกกัญชง) เพ่อื ประกอบการยนื่ คำขอรับใบอนุญาตผลติ (ปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. พ.ศ. ...๒๕๖๔... เขียนท…่ี มหาวิทยาลยั นวตั กรรมไทย... วันที่ …๔... เดอื น .....กมุ ภาพนั ธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... โดยหนงั สือฉบับนี้ ข้าพเจ้า (เจ้าของทีด่ นิ ผ้ใู ห้ความยนิ ยอม) นาย/นาง/นางสาว.....................รจเรข วงศ์กัญ.................... ที่อยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ ........๒......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมบู่ ้าน............-...........ชั้นท่ี.......-....... ห้องท.ี่ ..........-............ ตรอก/ซอย........-......... ถนน...........ลาดบัวสวย............ ตำบล/แขวง...........ลาดกระบงั ........... อำเภอ/เขต..........ลาดกระบงั .......... จังหวัด......กรงุ เทพมหานคร...... รหสั ไปรษณีย์......๑๐๕๒๐....... โทรศัพท…์ ...๐๘ ๑๑๑๑ ๑๑๑๑..... โทรสาร (ถ้าม)ี .........-........... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ...................................................................wongkan@email.com.............................................................................. บตั รประจำตวั ประชาชน/บตั รประจำตวั เจา้ หน้าทีข่ องรฐั /หนังสอื เดนิ ทาง เลขท่…ี ..............…๓ ๔๔๔๔ ๐๑๒๓๔ ๕๖๗................... (ถา่ ยเอกสารพร้อมรับรองสำเนาถูกตอ้ งแนบมาดว้ ย) วันทอ่ี อกบตั ร…๖ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ทีห่ มดอาย…ุ ..๙ กนั ยายน ๒๕๖๘..… ทำหนงั สอื ฉบบั น้ขี น้ึ เพอื่ แสดงวา่ ขา้ พเจ้าได้ยินยอมให้นาย/นาง/นางสาว………..…………ต้นกลา้ บา้ นนา……………….......... ที่อยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.ี่ ........๓......... หมู่ที…่ ...…-…....... อาคาร/หมบู่ ้าน............นักวจิ ยั ...........ชั้นท.ี่ ......-....... หอ้ งท่ี......-...... ตรอก/ซอย....นักวจิ ัย ๑..... ถนน........นกั วิจยั .......... ตำบล/แขวง...........ลาดกระบัง........... อำเภอ/เขต............ลาดกระบงั ............ จงั หวัด......กรงุ เทพมหานคร...... รหัสไปรษณีย์......๑๐๕๒๐....... โทรศพั ท…์ ...๐๙ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗..... โทรสาร (ถ้าม)ี ..........-.......... อเี มล์ (ถ้ามี)...........................................................................kla@email.com................................................................................. บตั รประจำตัวประชาชน/บตั รประจำตัวเจา้ หน้าทข่ี องรฐั /หนงั สอื เดนิ ทาง เลขท่ี…............…๓ ๒๒๓๓ ๐๑๒๓๔ ๕๖๗.................... (ถา่ ยเอกสารพรอ้ มรบั รองสำเนาถูกตอ้ งแนบมาด้วย) วนั ทอี่ อกบัตร…๒ มกราคม ๒๕๖๐...วนั ที่หมดอายุ…..๓ มกราคม ๒๕๖๘.… ❑ ซ่งึ เป็นผ้ทู ด่ี ำเนินกจิ การในการผลติ (ปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง โดยนาย/นาง/นางสาว....................................................................................... มฐี านะเปน็ ผ้เู ชา่ ทดี่ นิ /ผขู้ อใชท้ ่ีดิน ของข้าพเจ้า ซึ่งเป็นผู้ท่ีได้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการในการผลิต (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง จาก.....มหาวทิ ยาลยั นวตั กรรมไทย...โดยท.่ี ....มหาวิทยาลัยนวตั กรรมไทย... มฐี านะเปน็ ผู้เชา่ ทีด่ นิ /ผ้ขู อใช้ทีด่ ิน ของข้าพเจ้า สามารถใช้พ้นื ท่ใี นการปลกู กญั ชง ตามเอกสารท่ีดิน คอื ...โฉนดทีด่ นิ (น.ส. ๔ จ.)... เลขท/่ี แปลงท่ี/ระวางที.่ ...เลขทโี่ ฉนด ๑๔๓๒๑ ระวาง ๔๓๒๑ I ๓๓๕๕-๐๐ เลขท่ีดิน ๕๔๑..... ออกโดย.......กรมทด่ี นิ ....... ทีอ่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ..........๔.......... หมู่ท…ี่ ..-.…. อาคาร/หมู่บา้ น.......-........ชั้นที่......-....... หอ้ งท่.ี .....-....... ตรอก/ซอย...............-................ ถนน..............-.................. ตำบล/แขวง.......ลาดกระบงั ....... อำเภอ/เขต.......ลาดกระบงั ........ จงั หวัด.....กรุงเทพมหานคร....... รหัสไปรษณยี ์......๑๐๕๒๐...... เน้ือท.่ี ..๒๐๐ ตารางเมตร... เฉพาะเนอ้ื ที่ปลูกกัญชง การยินยอมตามหนังสือฉบับน้ี เป็นการยินยอมต้ังแต่บัดน้ีจนถึง วันท่ี..... ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๔.... ซงึ่ ไม่เกนิ ระยะเวลาท่รี ะบุไวใ้ นสญั ญาเช่าท่ดี นิ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความทั้งหมดข้างต้นเป็นความจริง หากข้อความเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายอมรับผิดทางกฎหมาย ทุกประการ ลงชือ่ ..........รจเรข วงศก์ ญั ..........ผู้ให้ความยินยอม ลงช่ือ........ตน้ กลา้ บา้ นนา.........ผู้รับความยินยอม (....นางรจเรข วงศก์ ญั ....) (...นายตน้ กลา้ บา้ นนา...) ลงชือ่ ……จติ ประภสั สร มหรรณพ.…พยาน ลงชือ่ .......นายวรา วงศก์ ัญ........พยาน (......นางสาวจติ ประภัสสร มหรรณพ.......) (.........นายวรา วงศ์กัญ...........) หมายเหตุ โปรดแนบสำเนาบัตรประจำตวั ประชาชนของผ้ใู ห้ความยนิ ยอม ของผรู้ บั ความยินยอม และสำเนาหนังสอื แสดงสทิ ธิในท่ีดิน พร้อมทั้งรบั รองสำเนาถูกต้อง กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๐ แบบ กญั ชง ๑-๑ ตวั อย่างใบอนญุ าตผลติ (ปลกู ) รูปแบบเลขท่อี ้างองิ และ เลขท่ีใบอนุญาตเป็นตัวอยา่ ง เพื่อประกอบการอธบิ าย เทา่ นน้ั ใบอนญุ าต ผลิต (ปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขทอี่ า้ งอิง.....กทม ๒-๓/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนญุ าตฉบบั นี้ให้ไวแ้ ก่ ......................มหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย..................... โดยม.ี ...........................................................นายตน้ กลา้ บา้ นนา.......................................................เปน็ ผดู้ ำเนินกิจการ เพอื่ แสดงวา่ เป็นผรู้ บั อนุญาตผลติ (ปลูก) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนุญาตท.ี่ .....กทม ๒/๒๕๖๔ (ป)...... พื้นท่ลี ำดับท.่ี .....๑....... ณ สถานทป่ี ลกู ช่อื ............................................................................-............................................................................................. วตั ถุประสงค์ทไ่ี ด้รบั อนญุ าต คอื .........................เพอ่ื ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรงุ พันธุ์............................. ตง้ั อยู่เลขท.่ี ...........................................................................๔............................................................................ หมู่ที่........-......... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน...................-.................... ตำบล/แขวง.......ลาดกระบงั ........ อำเภอ/เขต........ลาดกระบัง......... จงั หวัด......กรุงเทพมหานคร........ รหสั ไปรษณยี ์........๑๐๕๒๐....... โทรศัพท์...............-............... โทรสาร................-.................. ขคนา่ พาดิกพัดแื้นปทลี่แงปปลลงูกป.ล...ูก...............................................................................................................๑...๓...̊ .๔..๑๓๐'๐๐๘\"ตNาราง๑เม๐ต๐ร̊ .๔...๖...'๓...๗.....๖...\"...E............................................................................................................................ ชอ่ื พันธ์ุ.........................อาร์พีเอฟ ๒ (RPF 2)......................... แหลง่ ท่มี า....สถาบนั วจิ ัยและพัฒนาพน้ื ที่สงู (องคก์ ารมหาชน)..... ส่วนท่ใี ช้ในการปลูก.........เมลด็ .........วธิ ีการปลูก......-...... รปู แบบการปลูก..........อาคารหรอื โรงเรอื นระบบปดิ (Indoor)........…. หมายเหตุ.......................................................“โครงการนวตั กรรมพันธุ์กัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔”........................................................... ใบอนญุ าตท.่ี .....กทม ๓/๒๕๖๔ (ป)...... พนื้ ทล่ี ำดบั ท่ี......๒....... ณ สถานทป่ี ลูกช่ือ............................................................................-............................................................................................. วัตถปุ ระสงคใ์ นการขอรบั ใบอนุญาต คอื ....................เพ่อื ประโยชน์ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วิจยั หรอื ปรบั ปรุงพันธ์ุ..................... ตั้งอยเู่ ลขท่ี............................................................................๔............................................................................ หมูท่ ่.ี .......-......... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน...................-.................... ตำบล/แขวง.......ลาดกระบงั ........ อำเภอ/เขต........ลาดกระบงั ......... จังหวดั ......กรุงเทพมหานคร........ รหสั ไปรษณยี ์........๑๐๕๒๐....... โทรศพั ท์...............-............... โทรสาร................-.................. ขนาดพน้ื ท่แี ปลงปลูก................................................................๑๐๐ ตารางเมตร................................................................................... คา่ พกิ ัดแปลงปลกู ............................................................๑๓̊ ๔๓'๐๘\" N ๑๐๐̊ ๔๖'๓๗.๙\" E............................................................. ชอ่ื พันธุ์.........................Garden......................... แหล่งทีม่ า........................................ประเทศ yyy.............................................. ส่วนที่ใชใ้ นการปลูก.........เมลด็ .........วิธีการปลูก......-...... รปู แบบการปลูก..........อาคารหรือโรงเรือนระบบปิด (Indoor)........…. หมายเหตุ..........................................................“โครงการนวตั กรรมพนั ธก์ุ ัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔”....................................................... ใบอนญุ าตฉบบั น้ใี หใ้ ชไ้ ดจ้ นถึงวนั ท่ี ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ดเ้ ฉพาะสถานทซ่ี ง่ึ ระบไุ วใ้ นใบอนญุ าตเท่านน้ั ให้ไว้ ณ วนั ท่ี .........๓๐........... เดือน ...........มีนาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผู้อนุญาต หมายเหตุ; ตัวอยา่ งการออกใบอนุญาต ได้จดั ทำขึ้นเพอ่ื ให้ผู้ประกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ครบตาม ขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรับเปลยี่ นวธิ ีการใสข่ อ้ มูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความเหมาะสมของการปฏบิ ัติงาน กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๑ แบบ กญั ชง ๓-๑ ตวั อย่างใบอนุญาตนำเขา้ รูปแบบเลขทอ่ี า้ งอิงและ เลขทใี่ บอนญุ าตเป็นตวั อย่าง เพอื่ ประกอบการอธบิ าย เท่าน้นั ใบอนุญาต นำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตท.่ี .....กทม ๑/๒๕๖๔ (น)...... ใบอนญุ าตฉบบั นี้ให้ไว้แก่ ......................มหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย..................... โดยม.ี ...........................................................นายตน้ กลา้ บา้ นนา.......................................................เปน็ ผู้ดำเนินกิจการ เพ่ือแสดงวา่ เป็นผ้รู ับอนญุ าตนำเขา้ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง วตั ถปุ ระสงค์ทไี่ ด้รบั อนุญาต คือ............ เพื่อประโยชน์ในการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ยั หรือปรับปรงุ พนั ธ์ุ............ ณ สถานทช่ี ือ่ ...............................................................มหาวิทยาลยั นวตั กรรมไทย....................................................................... ตั้งอยเู่ ลขที่ ..........๘..........หมทู่ ี่...........-............ ตรอก/ซอย...............-................. ถนน.....................นวัตกรรม......................... ตำบล/แขวง ....................ลาดกระบัง...................... อำเภอ/เขต ............ลาดกระบัง…..........จงั หวดั .......กรงุ เทพมหานคร......... รหัสไปรษณยี ์ ............๑๐๕๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙...................โทรสาร ..................-................. สถานท่ีเก็บช่อื ...............................................................มหาวทิ ยาลัยนวตั กรรมไทย....................................................................... ตงั้ อยเู่ ลขที่ ..........๘..........หมู่ที.่ ..........-............ ตรอก/ซอย...............-................. ถนน.....................นวตั กรรม......................... ตำบล/แขวง ....................ลาดกระบงั ...................... อำเภอ/เขต ............ลาดกระบงั …..........จังหวดั .......กรุงเทพมหานคร......... รหัสไปรษณยี ์ ............๑๐๕๒๐................ โทรศพั ท์ .......................๐ ๒๓๔๕ ๖๗๘๙...................โทรสาร ..................-................. ประเภทของกญั ชงท่ีไดร้ บั อนญุ าตนำเขา้ คือ ลำดบั ที่ ๑ เมล็ดพนั ธุ์ ช่ือ Garden จากประเทศ yyy ปรมิ าณ ๑๐๐ เมลด็ หมายเหตุ เพ่อื ใช้ในโครงการนวัตกรรมพันธก์ุ ญั ชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔ ใบอนุญาตฉบบั น้ใี หใ้ ชไ้ ด้จนถึงวนั ที่ ๓๑ ธนั วาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใชไ้ ด้เฉพาะสถานทีซ่ งึ่ ระบุไว้ในใบอนญุ าตเทา่ นนั้ ให้ไว้ ณ วันที่ .........๓๐........... เดือน ...........มนี าคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหน่ง ..................................................................... ผอู้ นญุ าต หมายเหต;ุ ตัวอย่างการออกใบอนุญาต ได้จัดทำข้ึนเพอ่ื ให้ผปู้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนุญาตได้ ครบตามขน้ั ตอน โดยอาจมีการปรบั เปลย่ี นวิธีการใส่ขอ้ มูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัติงาน กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๒ ตัวอยา่ งใบอนญุ าตนำเขา้ ในแต่ละคร้ัง Form NAR.5(HEMP)-1 FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MINISTRY OF PUBLIC HEALTH NONTHABURI THAILAND IMPORT AUTHORIZATION NARCOTIC DRUGS Import Authorization No. …IMPN5-16 B.E. 2564……….. In pursuance of the national law relating to the Narcotic Drugs, the Secretary General of the Food and Drug Administration, being the official charged with the domestic and conventional controls on Narcotic Drugs in Thailand, hereby authorizes the following import :- Importer : Name : …N…aw…at…tak…am…t…ha…i U…n…ive…rs…ity. Exporter : Name : Hemp Modified Co., Ltd. Address : 8, Nawattakam Road, Lad Krabang, Address : 1, Hemp Road, Lad Krabang, Bangkok 10520 Star City, 62101 THAILAND YYY Importer’s Application No. : ………………….……. Dated : ………………………………… Port of Entry : … Suvarnabhumi Airport (Cargo)… Transported by : …… Airfreight ………….…. Substances or preparations to be imported :- Item Quantity Name of substances Narcotic Drugs Schedule Content Total No. or Preparations contained therein Quantity of Narcotic Drugs 1 100 Seeds Hemp Seeds Cannabis 5 - 100 Seeds (Garden species) Total Number of Items : …one… Date of Issuance : …23 March 2021….…… Date of Expiry : …23 September 2021………….. (day) (month) (year) (day) (month) (year) ……………………………………………………… (Signature of Secretary General with official stamp) Special Conditions :- 1. This authorization is valid for one shipment only. 2. Not valid unless it bears the official stamp over the signature of Secretary General of The Food and Drug Administration. 3 . Provide an important document which presents analysis result from exporting state’s analysis unit or other institutes certified by the state and submit the documents to The Thai FDA import inspection. 4. According to the Plant Quarantine Act, importer must provide phytosanitary certificate for submit at Plant Quarantine Station. กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๓ Endorsement by the Customs Official of Thailand Date of import : …………………………………… Please return to :- Narcotics Control Division Amount imported :- Food and Drug Administration in the amounts indicated only in the amount of …………………... Signature ………………………………. Ministry of Public Health Title …………………………………….. Tiwanon Rd. Date …………………………………….. Nonthaburi 11000, THAILAND. หมายเหตุ; ตวั อย่างการออกใบอนุญาต ได้จัดทำข้ึนเพ่อื ใหผ้ ูป้ ระกอบการเข้าใจกระบวนการอนญุ าตได้ ครบตามขนั้ ตอน โดยอาจมีการปรบั เปลีย่ นวธิ ีการใส่ข้อมูลลงในแบบฟอรม์ ของใบอนุญาตตามความ เหมาะสมของการปฏิบัตงิ าน กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๔ ตัวอยา่ งท่ี ๖ (๖) เพอื่ ประโยชนใ์ นการผลติ เมลด็ พันธุ์รับรอง บริษัท เฮมพ์แพลน จำกัด สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่ที่กรุงเทพมหานคร มีความประสงค์จะขออนุญาต ปลกู กัญชงในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ เพื่อผลติ เมลด็ พนั ธุ์รับรอง พนั ธุ์ HP1 โดยปลกู ท่ีจงั หวดั เชยี งราย กลางแจ้ง ๕ ไร่ ซงึ่ เมลด็ พนั ธ์ุ HP1 ของบรษิ ัทฯ ไดร้ บั การประกาศเป็นเมลด็ พนั ธ์ุรบั รองในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ แล้ว หมายเหตุ - ชือ่ ผู้ขออนุญาต ผ้ดู ำเนินกิจการ สถานที่ และขอ้ มูลอืน่ ๆ ในตัวอย่าง เป็นการสมมตเิ พือ่ ประกอบ การอธบิ ายเท่าน้นั - สมมตวิ ่าได้มีการประกาศเมล็ดพนั ธุ์ HP1 ของบริษทั เฮมพ์แพลน จำกัด เปน็ เมลด็ พันธุ์รบั รองแล้ว ซง่ึ เป็นการสมมติเพอ่ื ประกอบการอธบิ ายเท่านั้น คำขอรบั ใบอนญุ าตท่ีย่ืนและสถานที่ยืน่ คำขอ สถานทยี่ น่ื คำขอ แบบคำขอ สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวดั เชียงราย คำขอรับใบอนญุ าตผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกัญชง ๑) กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๕ ตัวอย่างการกรอกคำขอผลติ (ปลกู ) สสจ. กรอกขอ้ มลู สว่ นน้ี /รูปแบบ เลขรบั เปน็ ตวั อยา่ งเพือ่ (สำหรบั เจา้ หน้าท)ี่ ประกอบการ สถานทผี่ ลิตตง้ั อยูใ่ นตา่ งจังหวัด อธิบายเท่านั้น แบบกัญชง ๑ คำขอรับใบอนุญาต ยน่ื ที่ สสจ. เชียงราย (โปรดระบ)ุ ผลติ (ปลกู ) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เลขรับท่ี ๒/๖๔ (ป) วันท่รี ับ ๕ ก.พ. ๖๔ เฉพาะกญั ชง ❑ สถานท่ผี ลิตตงั้ อยูใ่ น กทม. ยื่นท่ี อย. เลขรบั ท.่ี ................... วนั ทรี่ ับ.................... โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน ❑ ของข้อท่เี ลอื กและกรอกขอ้ มลู ให้ถกู ตอ้ ง ครบถ้วน ขอครงั้ แรกของปปี ฏิทนิ พ.ศ. ๒๕๖๔ ❑ ขอเพม่ิ ลำดบั พน้ื ที่ระหว่างปีปฏทิ ิน จากเดิมทไ่ี ดร้ บั อนุญาตไวแ้ ลว้ ของเลขทีอ่ า้ งองิ ท่ี...................... ❑ ขอตอ่ อายุใบอนุญาตเลขท่ี.................................................................................................................................................................... เพ่ือตอ่ อายปุ ระจำปี พ.ศ. ....................... (ไม่มีการแกไ้ ขเปลยี่ นแปลงรายการจากเดมิ ทไ่ี ดร้ ับอนญุ าตไว้) ส่วนที่ ๑ ขอ้ มลู ผขู้ ออนญุ าตและผดู้ ำเนนิ กิจการ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มลู ในขอ้ ท่ตี รงตามประเภทผขู้ ออนุญาต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชอ่ื ผูข้ ออนุญาตและผูด้ ำเนนิ กิจการ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกลุ ........................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ........................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีอยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที่.......................... หมู่ที่………. อาคาร/หมบู่ ้าน............................................ช้ันที.่ ............ หอ้ งท่ี............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถา้ มี)….…........................... อีเมล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณวี ิสาหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสริมวิสาหกจิ ชมุ ชน ท่ไี มเ่ ป็นนิติบุคคล : ช่ือวิสาหกจิ ชุมชนผขู้ ออนุญาต.................................................................................................................................................. เลขประจำตัวผู้เสยี ภาษอี ากร---- รหัสทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน..................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่ีตั้งสำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที.่ .................. หม่ทู ี่…... อาคาร/หมู่บา้ น.................................ช้นั ท่ี............. ห้องที่.............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถา้ มี)….…........................... ชื่อผ้ไู ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการการแทนวิสาหกจิ ชุมชน คอื นาย/นาง/นางสาว............................................................................ นามสกลุ ................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ............................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี.......................... หมทู่ ี่………. อาคาร/หมบู่ ้าน............................................ช้ันที.่ ............ ห้องท่ี............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถ้ามี)….…........................... อเี มล์ (ถ้ามี)........................................................................................................................................................................................... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๖ ๑.๓ กรณีนิติบคุ คล : ๑.๓.๑ นติ ิบคุ คลท่เี ปน็ หนว่ ยงานของรัฐ ชอ่ื นติ บิ คุ คลผู้ขออนญุ าต............................……...........บริษทั เฮมพ์แพลน จำกดั …………................................................. เลขประจำตวั ผู้เสยี ภาษีอากร ๐ - ๙ ๙ ๔ ๐ - ๐ ๐ ๑ ๒ ๓ - ๔ ๕ - ๕ ถ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๕ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ัง้ สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขที.่ ......๑๒........... หมทู่ ่ี…ถ๒... อาคาร/หมบู่ า้ น.........-............ชั้นที่…...-........ หอ้ งท.ี่ .....-...... ตรอก/ซอย.............-.............. ถนน.........ตวิ านนท์.......... ตำบล/แขวง.........ตลาดขวญั .......... อำเภอ/เขต….....เมืองนนทบุรี…..... จังหวัด........นนทบรุ ี......... รหสั ไปรษณยี ์ ๑ ๑ ๐ ๐ ๐ โทรศัพท์..…๐ ๒๔๙๐ ๗๐๐๕.... โทรสาร (ถา้ ม)ี …......-........ ชื่อผู้ไดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การของนิตบิ ุคคลผ้ขู ออนญุ าต คอื นาย/นาง/นางสาว.....................................เอกอ.ุ ......................................... นามสกุล…….......................วชิ า..................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๐ ๐ ๑ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๕ วันเกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).........๔ มกราคม ๒๕๒๔........... อายุ ........๔๐........... ปี ........-ถ........ เดอื น สญั ชาต.ิ ..........ไทย........... เลขรหัสประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๕ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท่.ี ........๒......... หมทู่ ี่……-…. อาคาร/ถหมบู่ ้าน......สายลมจอย ฮลิ ลไ์ ซด์.....ชน้ั ท่.ี .....-....... หอ้ งท.ี่ .....-....... ตรอก/ซอย....สายลมจอย ฮิลลไ์ ซด์ ๕..... ถนน.....สายลมจอย ......... ตำบล/แขวง.....เวยี งพางคำ..... อำเภอ/เขต.......แม่สาย....... จงั หวัด...เชยี งราย... รหสั ไปรษณยี ์ ๕ ๗ ๑ ๓ ๐ โทรศพั ท์…๐๘ ๑๑๒๓ ๔๕๖๕... โทรสาร (ถ้ามี)..๐ ๕๓๑๒ ๓๔๕๗.. อีเมล์ (ถ้าม)ี ............................................................................. [email protected]........................................................................... ๑.๓.๒ นติ ิบคุ คลอ่ืนท่มี ใิ ช่หนว่ ยงานของรัฐ ชื่อนิติบคุ คลผูข้ ออนญุ าต (บริษทั มหาชนจำกัด/บรษิ ัทจำกดั /หา้ งห้นุ ส่วนจำกดั /หา้ งหนุ้ สว่ นสามัญนติ ิบุคคล/ วสิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมวสิ าหกจิ ชุมชน ท่ีเปน็ นติ ิบุคคล/กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายวา่ ด้วยสหกรณ์/ หรือนิตบิ คุ คลอ่นื ท่จี ดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชือ่ .......................................................................................................................................................................................... เลขทะเบียนนิติบคุ คล ----- เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ั้งสำนักงานใหญ่ตามทะเบียนบา้ น เลขท่ี................หม่ทู ่ี…... อาคาร/หมูบ่ ้าน........................ชน้ั ท.่ี ............ ห้องที.่ ............. ตรอก/ซอย.......................... ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต............................ จังหวดั ................................ รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................ โทรสาร (ถา้ ม)ี …......................... ชอ่ื ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนิตบิ ุคคลผู้ขออนญุ าต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกุล............................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกดิ (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ...................... เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทอ่ี ยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท.ี่ ................. หมู่ที่………. อาคาร/หม่บู ้าน.......................................ชั้นท่.ี ............ หอ้ งท่ี.............. ตรอก/ซอย........................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.............................. จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์….................... โทรสาร (ถา้ ม)ี …............................ อีเมล์ (ถา้ ม)ี ............................................................................................................................................................................. กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)
๙๗ สว่ นที่ ๒ ขอ้ มูลพืน้ ที่ปลกู กญั ชง (โปรดทำเคร่อื งหมาย ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ใหถ้ กู ต้อง ครบถ้วน) พ้ีนทล่ี ำดบั ท่ี ๑ วตั ถุประสงค์ในการขออนุญาต (เลือกไดม้ ากกว่า ๑ วัตถุประสงค์ แต่หากใช้พน้ื ท่ปี ลูกนเี้ พอื่ วัตถุประสงคท์ ่ี (๒) จะสามารถเลือกไดเ้ พยี ง ๑ วัตถปุ ระสงค์) ❑ (๑) เพอื่ ประโยชนต์ ามภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐ (ซึ่งมใิ ช่กรณตี ามวตั ถุประสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพ่อื การใชป้ ระโยชนจ์ ากเสน้ ใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วิถชี วี ิต และใชใ้ นครอบครัวเท่านั้น (ครอบครวั ละไม่เกนิ หนง่ึ ไร่) เกษตรกรผปู้ ลกู ชอื่ .........................นามสกลุ ..........................................เลขประจำตวั ประชาชน ---- ❑ (๓) เพอ่ื ประโยชน์ในเชงิ พาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพอ่ื ประโยชนใ์ นทางการแพทย์ ❑ (๕) เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรงุ พนั ธุ์ (โปรดระบชุ อื่ โครงการ......................................................................................................................................................................) (๖) เพอ่ื ประโยชนใ์ นการผลิตเมลด็ พนั ธร์ุ ับรอง รูปแบบการปลกู (โปรดเลือก ๑ รปู แบบการปลกู ตอ่ ๑ ลำดบั พื้นท่ีเทา่ นั้น) กลางแจ้ง (Outdoor) ❑ อาคารหรือโรงเรือนระบบปดิ (Indoor) ❑ โรงเรือนทวั่ ไป ที่ไมใ่ ช่ระบบปิด (Greenhouse) ❑ อื่น ๆ โปรดระบุ ........................................................................... รายละเอียดสถานที่ ช่ือสถานทปี่ ลกู (ถา้ มี)…..................................……….........................……ไรเ่ ฮมพแ์ พลน............................................................................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๓ ๕ ๙ - ๙ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๕ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทีอ่ ยูต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่.......๑๐........ หมู่ท่ี…..-.…. อาคาร/หม่บู า้ น.................-.......................ชนั้ ท่ี......-....... หอ้ งท.ี่ .........-............. ตรอก/ซอย............-................ ถนน........เชยี งใหม่-เชียงราย.....ถ... ตำบล/แขวง......แมเ่ จดยี ์...... อำเภอ/เขต...........เวยี งป่าเปา้ ........... จังหวดั .........เชยี งราย........... รหัสไปรษณีย์ ๕ ๗ ๒ ๖ ๐ โทรศัพท์….๐ ๕๓๑๓ ๕๗๙๐...... โทรสาร (ถา้ มี)…........-........ ขนาดพน้ื ทแ่ี ปลงปลกู ....................................................................๕ ไร่...........................................................................(โปรดระบหุ นว่ ย) ค่าพกิ ัดแปลงปลกู ....................................................................47 Q 5๔๘๘๔๖ ๒๑๐๘๖๒๕................................................................. ประเภทเอกสารท่ดี ิน...โฉนดที่ดิน (น.ส. ๔ จ.)... เลขท่ี/แปลงท่/ี ระวางท่ี...เลขท่ีโฉนด ๑๒๓๔๕ ระวาง ๑๒๓๕ III ๕๕๕๕-๐๐ เลขทด่ี นิ ๑๒๕..... ออกโดย...............กรมทีด่ นิ ................ ผ้ขู ออนญุ าต/ผู้ดำเนินกจิ การ เป็นเจ้าของท่ีดินหรือเปน็ ผ้ทู ี่ไดร้ บั อนญุ าตให้ใช้ประโยชนใ์ นทด่ี ินของรฐั ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผู้ดำเนนิ กจิ การ ไมใ่ ช่เจา้ ของทดี่ นิ แต่เปน็ ผู้เช่าหรือเป็นผ้ขู อใชท้ ดี่ นิ จากเจา้ ของท่ดี ิน ซึ่งเป็นที่ดินทส่ี ามารถให้เช่า/ใหใ้ ช้ทีด่ นิ ได้ ตามกฎหมายท่ีเก่ียวข้อง โดยเจ้าของที่ดนิ ชือ่ ......................................................... นามสกลุ ............................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- (ท้งั นี้ การเชา่ หรอื การใช้ทดี่ นิ ต้องถกู ตอ้ งตามกฎหมายทเ่ี กี่ยวข้อง ซึ่งเป็นความรับผิดชอบของผขู้ ออนุญาตที่ตอ้ งตรวจสอบกอ่ นยนื่ คำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผูด้ ำเนนิ กจิ การ ไมใ่ ช่เจ้าของทดี่ นิ หรือผทู้ ไ่ี ด้รบั อนญุ าตใหใ้ ช้ประโยชน์ในที่ดนิ ของรัฐ แตเ่ กษตรกรผู้ปลูกกญั ชงในทดี่ นิ แหง่ นี้ เป็นผู้ทไ่ี ด้รบั อนุญาตใหใ้ ชป้ ระโยชนใ์ นทดี่ นิ ของรฐั ซึง่ รับรองวา่ ไดท้ ำประโยชน์ในทดี่ ินของรัฐด้วยตนเองตามทรี่ ะบุชอ่ื ไว้ในหนังสืออนญุ าตให้ ใช้ประโยชน์ในทีด่ ินของรฐั พนั ธุ์และสว่ นของกัญชงทใี่ ช้ปลกู (ทง้ั นี้ ตอ้ งใชเ้ มล็ดพันธ์ุกัญชงจากตน้ กญั ชงทมี่ ปี ริมาณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและชอ่ ดอก ไม่เกนิ ร้อยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนักแห้ง) (๑) พนั ธ์ุจากเมลด็ พนั ธุ์รบั รอง ช่ือพนั ธุ์..เอชพี ๑ (HP1).. แหลง่ ทีม่ า...บริษัท เฮมพ์แพลน จำกัด... สว่ นทใี่ ชใ้ นการปลูก เมลด็ ❑ สว่ นอืน่ ทไ่ี ม่ใชเ่ มลด็ คือ ............................................... วิธีการปลกู .................................................. ❑ (๒) พนั ธุ์ในประเทศไทยทีไ่ ม่ใช่เมลด็ พันธุร์ บั รอง ชอ่ื พนั ธ์ุ (ถา้ มี) ...................................... แหลง่ ท่ีมา................................................... สว่ นท่ใี ชใ้ นการปลกู ❑ เมลด็ ❑ สว่ นอน่ื ทไี่ มใ่ ชเ่ มลด็ คือ ................................................... วิธีการปลูก............................................. ❑ (๓) พนั ธ์ุทีม่ าจากการนำเข้า ชื่อพนั ธ.์ุ .................................................................... แหล่งที่มา.............................................................. สว่ นทีใ่ ชใ้ นการปลกู ❑ เมลด็ ❑ สว่ นอนื่ ทไี่ มใ่ ช่เมลด็ คือ ................................................... วธิ กี ารปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มลู ส่วนท่ี ๒ มีมากกว่า ๑ พ้นื ท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพิ่มเติม กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
