คู่มือผู้ประกอบการ เพื่อขออนุญาตตามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาต ผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองซึ่งยาเสพติดให้โทษในประเภท 5 เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. 2563

๑๙๘ สว่ นที่ ๕ สำหรบั เจ้าหน้าท่ี (โปรดทำเครื่องหมาย  ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในชอ่ งว่าง) อย. กรอก ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพร้อมท้ังเอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนุญาต ข้อมูลสว่ นนี้  ถกู ต้องและครบถว้ น จงึ รบั คำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการต่อไป ผ้ขู ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผ้ขู ออนุญาตทต่ี อ้ งชำระคา่ พิจารณาคำขอตามทก่ี ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานที่ไมถ่ ูกตอ้ ง แลระบรุ ายละเอียดทต่ี ้องแกไ้ ขใหถ้ กู ต้อง แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไมค่ รบถว้ น (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลักฐานทไี่ มค่ รบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงช่ือ......บัวขาว นราวลั ย์ ............เจา้ หน้าที่ (……..นายบัวขาว นราวลั ย์ ..……) วนั ท่ี .…๒.... เดือน ...เมษายน.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนินการกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานไมค่ รบถ้วน ไม่ถูกตอ้ ง ❑ (๑) เจ้าหน้าที่ได้แจ้งใหผ้ ู้ขออนญุ าตรบั ทราบแลว้ ซึ่งผู้ขออนุญาตจะแกไ้ ขและจดั ส่งเอกสารดังกลา่ วให้แก่เจา้ หนา้ ท่ี ภายในวันท่ี.............. เดอื น........................... พ.ศ. ................... และรับทราบว่าระยะเวลาระหวา่ งการรอเอกสาร หรือหลกั ฐานดงั กลา่ วไม่นบั รวมอยใู่ นระยะเวลาข้นั ตอนการขออนุญาต (ให้ดำเนินการตามขอ้ ๕.๓ ต่อไป) ลงชือ่ ..........................................เจ้าหนา้ ที่ ลงชือ่ ..............................................ผขู้ ออนุญาต/ผูไ้ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ บั มอบอำนาจให้ยน่ื เอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หนา้ ทค่ี ืนคำขอ เอกสารหรือหลักฐานทง้ั หมดเน่อื งจากผขู้ ออนญุ าตแจง้ ความประสงคข์ อคืนคำขอพรอ้ ม เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบคำขอทั้งหมด เพื่อนำไปแกไ้ ขและยื่นคำขอใหมอ่ กี ครง้ั ลงช่อื ..........................................เจา้ หน้าที่ ลงชอ่ื ..............................................ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ ับมอบอำนาจให้ยืน่ เอกสาร วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนนิ การเมือ่ ผู้ขออนญุ าตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมหรอื ที่แก้ไขแล้ว ให้แกเ่ จา้ หน้าที่ตามขอ้ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนญุ าตแกไ้ ขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพ่ิมเตมิ ทถ่ี กู ตอ้ งและครบถว้ น ตามระยะเวลาทีก่ ำหนดข้างตน้ เจา้ หน้าทจี่ ึงรบั คำขอและเอกสารเพ่ือดำเนินการตอ่ ไป  ผ้ขู ออนญุ าตชำระคา่ พิจารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผูข้ ออนุญาตทตี่ ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทีก่ ฎหมายกำหนด) ลงช่อื .............................................................เจา้ หน้าท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนุญาตไม่แกไ้ ขหรอื ไมส่ ่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ตามระยะเวลาทกี่ ำหนดขา้ งต้น เจ้าหนา้ ทจี่ งึ คนื คำขอ และแจง้ เป็นหนังสอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนีใ้ ห้แก่ผูย้ ่นื คำขอเพอ่ื ทราบเหตุแหง่ การคืนคำขอ ลงชื่อ.............................................................เจา้ หนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๑๙๙ ตัวอยา่ งการกรอกแผนการนำเข้า และ แผนการใชป้ ระโยชน์ แผน่ ท.ี่ ..๑.../...๑.... แผนการนำเขา้ และ แผนการใช้ประโยชน์ซง่ึ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๔.... (ปปี ฏิทนิ ) ชอื่ ผู้ขออนญุ าต ....................................................................มหาวิทยาลัยนวัตกรรมไทย............................................................................ ชื่อผดู้ ำเนินกิจการ.......................................................................นายต้นกลา้ บ้านนา................................................................................. ลำดบั ท่ี กำหนดการนำเขา้ ส่วนของกญั ชงหรือผลิตภณั ฑข์ องกญั ชง การนำกัญชงไปใช้ประโยชน์ ๑ (ระบเุ ดอื นและป)ี และสถานท่เี ก็บ ใชใ้ นการเปน็ ตัวอยา่ ง กรกฎาคม ๒๕๖๔ วตั ถุประสงคเ์ พอ่ื ประโยชนใ์ นการศกึ ษา ในการศกึ ษา วิเคราะห์ วจิ ัย ใน วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรุงพนั ธ์ุ “โครงการนวตั กรรมเครือ่ งสำอางจาก - ผลติ ภณั ฑ์ครีมทาผวิ จากน้ำมันเมล็ดกญั ชง กัญชง ปี พ.ศ. ๒๕๖๔” ย่หี อ้ OHO HEMP จากประเทศ abc ขนาด ๑๐๐ กรมั จำนวน ๑ กระปุก - สถานท่ีเกบ็ คอื มหาวิทยาลัยนวตั กรรมไทย กรงุ เทพมหานคร ตราประทับ ลงชือ่ ...............ต้นกล้า บ้านนา................... นิติบคุ คล (............…นายต้นกลา้ บา้ นนา……………..) ผูข้ ออนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ วันที่ …๑... เดอื น .....เมษายน..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๐ ตวั อย่างการกรอกคำขอนำเขา้ ในแต่ละคร้งั แบบ NAR. 5 (HEMP) คำขอรับใบอนญุ าต (สำหรบั เจา้ หนา้ ท่)ี ยื่นท่ี อย. นำเข้าหรือสง่ ออกซ่ึงกัญชง ในแต่ละครง้ั เลขรับที่ ..................................วนั ท่รี ับ............................... โปรดทำเครอื่ งหมาย  ลงใน ❑ ของขอ้ ท่ีเลอื กและกรอกขอ้ มลู ให้ถูกต้อง ครบถ้วน เปน็ ผรู้ ับอนุญาต ❑ นำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตเลขท…่ี …กทม ๑/2564 (น)………………… ❑ สง่ ออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนุญาตเลขท…ี่ ……………………………… สว่ นท่ี ๑ ข้อมูลผขู้ ออนุญาต ช่ือผู้รบั อนุญาต.........มหาวทิ ยาลยั นวัตกรรมไทย..........................................................................………………...……… ชนอ่ืติ ผิบดู้คุ ำคเลน/นิ บกัตจิ รกปารระคจอืำตนัวาผยูเ้ ส/นยี ภางา/ษนี าเลงสขาทวี่ ..1.....-...1.นา2ย ต2้นก1ลา้ -..2......3......1.. น2ามส3กลุ -..4.....5.....-...1.. บร้าหนสั นทาะ.เ.บ..ีย..น..ว..สิ..า..ห…ก…จิ ช. ุมชน............(ถา้ ม)ี เลขรหัสประจำบา้ น 8 2 3 4 -5 6 7 8 9 0 -1 (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท่ี............๘…….....หมูบ่ ้าน นักวิจัย................................หมู่ท่ี.........-................................... ตรอก/ซอย...........-...................ถนน..............นวตั กรรม.............. ตำบล/แขวง................ลาดกระบงั .......................... อำเภอ/เขต.........ลาดกระบงั .........................จงั หวัด.........กรุงเทพมหานคร....................รหสั ไปรษณยี ์ 1 0 5 2 0 โทรศัพท์…....09 1123 4567.......... โทรสาร (ถ้ามี)….….-………….อเี มล์ (ถา้ มี)..........................-............................ ส่วนท่ี ๒ ขอ้ มลู ท่ตี งั้ สถานท่ีนำเข้าหรือส่งออก สเลถขารนหทสั ช่ี ป่ือระ..จ...ำ..บ..า้....ม8หาว2ทิ ยา3ลยั 4นว-ัตก5รร6มไท7ย...8......9......0....-...1......(.ต..า..ม.ท...ะ.เ.บ...ีย.น...ร.า..ษ..ฎ..ร.ก..ร..ะ..ท..ร.ว..ง..ม..ห..า.ด..ไ.ท..ย..)................................................ ตทำ่ีอบยลตู่ /าแมขทวะงเ.บ...ยี..นลาบดา้ กนรเะลบขังท..ี.่.......อ...ำ..เ.ภ8อ../..เ.ข..ต.....................ล..า..ดตกรรอะกบ/ังซ..อ...ย.....จ..งั..ห...ว..ดั-...........ก..ร..ุง..เ.ท...พ.ถมนหนา.น...ค..ร.......น..วรตัหกัสรไปรมร.ษ..ณ....ยี ..์....1.หม0ู่ท.่ี ..5...-..2.....0 โทรศพั ท์…...0 2345 6789.............. โทรสาร(ถ้าม)ี ….…-.…….อีเมล(์ ถ้าม)ี .....-....... ส่วนท่ี ๓ ข้อมูลการนำเขา้ หรือสง่ ออก (โปรดกรอกเปน็ ภาษาอังกฤษ) • ชอ่ื และที่อยู่ของผู้นำเขา้ (Name and address of Importer)…… Nawattakamthai University ……… …8, Nawattakam Road, Lad Krabang, Lad Krabang, Bangkok 10520 …..……………………………… ประเทศ (Country)……THAILAND..…..….……… ………………………….………..………………………………………..…. • ชื่อและทอี่ ยู่ของผู้สง่ ออก (Name and address of Exporter) …………Hemp Modified Co. Ltd.……….. ……1, Hemp Road, Star City, 62101………… ประเทศ (Country)…………ABC………………………………….. • ชอ่ื และท่ีอย่ขู องผู้ผลติ (Name and address of Manufacturer)……….Hemp & Product Co. Ltd……… ……5, Star Road, Star City, 62101…………… ประเทศ (Country)……… ABC ………………………………… • โดยทาง (Airfreight/Seafreight etc.)…………Airfreight…………………………..…………………………………………. • กรณีนำเขา้ โปรดระบุดา่ นตรวจขาเข้า (Port of Entry)…………… Suvarnabhumi Airport (Cargo) ………. • กรณีสง่ ออก โปรดระบุด่านตรวจขาออก (Port of Export)……………-………….. และด่านตรวจขาเข้า (Port of Entry) ของประเทศปลายทาง ………-……... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๑ • กัญชง ทีข่ อนำเข้าหรือสง่ ออก (Cannabis to be imported/exported) (ลำดบั ท)ี่ (จำนวน) (ส่วนของกญั ชง) (ปริมาณสารสำคัญ) (ควบคุม) (ปรมิ าณ) (จำนวนรวม) Item Quantity Name of substances Narcotic Drugs contained Schedule Content Total Quantity of No. Narcotic Drugs or Preparations therein - 100 gram 1 1 pack Hemp Cream Cannabis 5 (OHO Hemp®) สว่ นท่ี ๔ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลักฐานตามประเภทของผขู้ ออนญุ าต) (๔) สำเนาใบอนญุ าตนำเข้าหรือสง่ ออกซง่ึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง แล้วแต่กรณี (๒) ใบอนญุ าตใหน้ ำเข้ากญั ชงทอี่ อกโดยเจา้ หน้าที่ผ้มู ีอำนาจของประเทศผ้นู ำเข้าหรือหนังสือรับรองซง่ึ ออกโดยหนว่ ยงานของรัฐของ ประเทศปลายทางผรู้ ับกญั ชง (กรณกี ารสง่ ออก (ถา้ มี)) ส่วนที่ ๕ การรบั รองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยข้อมูลของผูข้ ออนุญาตหรอื ผู้ทไ่ี ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกิจการ ข้าพเจ้าผ้ขู อรบั ใบอนญุ าต/ผไู้ ดร้ ับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ ขอให้คำรบั รองว่า (๒) มคี ุณสมบัตแิ ละไมม่ ลี ักษณะต้องห้าม ในการเปน็ ผู้ขออนญุ าตตามท่กี ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการ อนุญาตผลติ นำเข้า สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มไี ว้ในครอบครองซงึ่ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนนิ การใด ๆ ท่ไี มต่ รงตามวัตถปุ ระสงค์ท่ไี ด้รับอนญุ าตกัญชง (๓) ข้าพเจา้ จะไมเ่ ปลย่ี นแปลงสถานท่ี และ ประเภทของกัญชง ท่ีขออนุญาต จากที่ได้ให้ข้อมูลกับผอู้ นุญาตไว้ หากมคี วามประสงค์ที่จะแก้ไขข้อมลู ดังกลา่ ว ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนินการตามท่กี ำหนดไว้ใน กฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษใน ประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ หรอื แนวทางหรือหลักเกณฑต์ ่างๆ ทสี่ ำนกั งานคณะกรรมการอาหารและ ยา หรอื ท่คี ณะกรรมการกำหนดทุกประการ (๔) ขอ้ ความขา้ งต้นท่ีแจง้ ไวใ้ นคำขอน้พี รอ้ มทง้ั เอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าตทกุ ฉบบั เป็นความจรงิ ถกู ต้อง ครบถ้วน สมบรู ณ์ทุกประการ หากภายหลังปรากฏวา่ ข้อมลู ในคำขอน้พี รอ้ มทั้งเอกสารหลักฐานประกอบคำขอไมต่ รงกบั ความเปน็ จรงิ ขา้ พเจา้ ถือเปน็ ความรับผดิ ชอบของข้าพเจ้าเองท้งั สิน้ (๕) ข้าพเจ้าไดร้ บั ทราบ เขา้ ใจ และพร้อมที่จะปฏบิ ตั ติ ามกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหน่ายหรือมีไวใ้ นครอบครองซึง่ ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทง้ั แนวทางและ หลกั เกณฑ์ต่างๆ ทส่ี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือที่คณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าที่ของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอ่ืนใดที่มีข้อมูล ขา่ วสารของข้าพเจ้าหรือท่ีเกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรือควบคุมดูแล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูล ขา่ วสารประเภทอ่ืนใด ก็ตามที่เกี่ยวข้องกับการขออนุญาตนี้ สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาข้อมูลข่าวสารดังกล่าวทัง้ หมดให้แก่ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพ่ือประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพรข่ ้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของข้าพเจ้าเพื่อประโยชน์ ของทางราชการได้ ท้งั นี้ โดยใหถ้ อื ว่าเป็นการให้ความยนิ ยอมทัง้ กรณที ่วั ไปและตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการ ลงชือ่ ......... ต้นกล้า บ้านนา........... ผูข้ ออนญุ าต/ผ้ไู ด้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ (…………นาย ตน้ กลา้ บา้ นนา……………..) วันท.่ี ........1 กรกฎาคม 2564........... หมายเหต:ุ ใหร้ บั รองสำเนาถูกตอ้ งในเอกสารทเ่ี ป็นสำเนาทุกฉบบั และขีดขอ้ ความทไี่ มต่ อ้ งการออก กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๒ ส่วนท่ี ๖ สำหรับเจ้าหน้าที่ (โปรดทำเครื่องหมาย  ลงใน ❑ และกรอกขอ้ มลู ลงในชอ่ งว่าง) ๖.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทั้งเอกสารหรอื หลักฐานประกอบการขอรับใบอนญุ าต ❑ ถกู ตอ้ งและครบถ้วน จงึ รับคำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนินการตอ่ ไป  ผู้ขออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแล้ว (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตทต่ี อ้ งชำระค่าพิจารณาคำขอตามที่กฎหมายกำหนด) ❑ ไม่ถกู ตอ้ ง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลกั ฐานท่ีไม่ถกู ตอ้ ง แลระบรุ ายละเอยี ดท่ีต้องแก้ไขให้ถูกตอ้ ง แลว้ ดำเนนิ การตามข้อ ๖.๒ ตอ่ ไป) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ❑ ไม่ครบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานทไ่ี ม่ครบถ้วน แลว้ ดำเนนิ การตามขอ้ ๖.๒ ต่อไป) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ลงชือ่ ................................................................เจ้าหนา้ ที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. ๖.๒ การดำเนนิ การกรณีคำขอ หลกั ฐานและเอกสารไมค่ รบถว้ น ไม่ถูกต้อง ❑ (๑) เจา้ หนา้ ท่ีไดแ้ จ้งใหผ้ ขู้ ออนุญาตรับทราบแลว้ ซึง่ ผขู้ ออนุญาตจะแก้ไขและจัดส่งเอกสารดังกล่าวให้แกเ่ จ้าหนา้ ท่ี ภายในวนั ท่ี.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรับทราบวา่ ระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดังกลา่ วไม่นับรวมอยใู่ นระยะเวลาข้ันตอนการขออนญุ าต (ใหด้ ำเนินการตามข้อ ๖.๓ ต่อไป) ลงช่อื ..................................................เจ้าหน้าที่ ลงช่ือ...................................................ผขู้ ออนญุ าต/ผไู้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผูร้ ับมอบอำนาจใหย้ ืน่ เอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจ้าหน้าท่คี ืนคำขอ เอกสารหรอื หลักฐานท้งั หมดเน่ืองจากผู้ขออนุญาตแจง้ ความประสงค์ขอคืนคำขอพร้อม เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบคำขอท้ังหมด เพ่ือนำไปแกไ้ ขและย่ืนคำขอใหมอ่ กี ครงั้ ลงชอ่ื ..................................................เจ้าหนา้ ท่ี ลงชอ่ื .................................................ผ้ขู ออนญุ าต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………) ผูร้ ับมอบอำนาจให้ยน่ื เอกสาร วนั ท่ี ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๖.๓ การดำเนนิ การเมื่อผู้ขออนุญาตจดั ส่งคำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพิม่ เติมท่แี กไ้ ขแลว้ ใหแ้ ก่เจ้าหน้าทต่ี ามขอ้ ๖.๒ (๑) ❑ (๑) ผู้ขออนญุ าตแกไ้ ขหรือสง่ คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เติมที่ถูกต้องและครบถ้วน ตามระยะเวลาทกี่ ำหนดข้างต้น เจา้ หนา้ ทีจ่ งึ รับคำขอและเอกสารเพือ่ ดำเนินการตอ่ ไป  ผขู้ ออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนญุ าตทีต่ ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ลงชอื่ .............................................................เจ้าหน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันที่ ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผู้ขออนุญาตไม่แก้ไขหรือไม่ส่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เติม ตามระยะเวลาที่กำหนดข้างต้น เจ้าหนา้ ท่ีจงึ คนื คำขอ และแจ้งเป็นหนงั สอื หรอื สำเนาผลการตรวจเอกสารนีใ้ หแ้ กผ่ ู้ยน่ื คำขอเพอื่ ทราบเหตุแห่งการคนื คำขอ ลงช่ือ.............................................................เจ้าหน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๓ ๔.ตัวอยา่ งกรณไี ม่สามารถดำเนินการไดต้ ามแผน - ให้ผู้รับอนุญาตดำเนินการตามแผนการผลิต การนำเข้า การส่งออก การจำหน่าย หรือการใชป้ ระโยชน์ที่ได้รับ อนุญาตไว้ แล้วแต่กรณี หากไม่สามารถดำเนินการตามแผนดังกล่าวได้ ให้มีหนังสือแจ้งและขอปรับแผนนั้นต่อ ผู้อนุญาตเพื่อพิจารณา ภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ปรากฏว่าไม่สามารถดำเนินการดังกล่าวได้ ตามแบบท่ี กำหนดไว้ในประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ในการขอปรับ แผนการผลิต การนำเขา้ การส่งออก การจำหนา่ ย หรอื การใช้ประโยชน์กญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๔ - ให้ผู้รับอนุญาตยื่นขอเปล่ียนแปลงแผนการผลิต การนำเข้า การส่งออก การจำหน่าย หรือการใช้ประโยชนท์ ่ี ได้รับอนุญาตไว้ แล้วแต่กรณี ณ สถานท่ี ดงั ตอ่ ไปน้ี (๑) กรณีผลิต จำหน่าย หรอื มไี วใ้ นครอบครองซึ่งกญั ชง (ก) ในกรงุ เทพมหานคร ให้ยื่น ณ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (ข) ในจังหวัดอื่น ให้ย่ืน ณ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดแห่งท้องท่ีท่ีสถานที่ผลิต จำหน่าย หรือมไี วใ้ นครอบครองซึ่งกญั ชงตง้ั อยู่ (๒) กรณีนำเข้าหรือส่งออกซึ่งกัญชง ให้ยื่น ณ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ - รับสำเนาผลการพิจารณาอนุญาตจากผอู้ นุญาต ตามวันและเวลาทเ่ี จา้ หน้าท่ีนัดหมาย (ไม่มคี ่าธรรมเนียม) กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๔ ตัวอย่าง เม่ื อ วั น ที่ ๕ พ ฤ ษ ภ า ค ม ๒ ๕ ๖ ๔ ก ร ม ส่ ง เส ริ ม พื ช เศ ร ษ ฐ กิ จ ซึ่ ง เป็ น ห น่ ว ย ง า น ข อ ง รั ฐ ได้รับใบอนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ตามใบอนุญาตเลขที่อ้างอิง ชร ๑/๒๕๖๔ (ป) โดยจะปลูก ณ สถานีเพาะพันธ์ุพืชเศรษฐกิจภาคเหนือ จังหวัดเชียงราย ซ่ึงตามแผนการผลิต (ปลูก) และแผนการใช้ประโยชน์ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ๒๕๖๔ มกี ำหนดการ ปลกู ในเดือนพฤษภาคม ๒๕๖๔ และเก็บเกย่ี วในเดอื นสิงหาคม ๒๕๖๔ (รายละเอียดตามเอกสารในหนา้ ถดั ไป) ต่อมาเม่ือวันท่ี ๑๑ พฤษภาคม ๒๕๖๔ มีเหตุขัดข้องไม่สามารถปลูกได้ตามกำหนดไว้ในแผน จึงมี ความประสงค์ขอเปลี่ยนแปลงแผนการผลิต โดยปลูกในเดือนตุลาคม ๒๕๖๔ และเก็บเก่ียวในเดือนมกราคม ๒๕๖๕ จึงรีบย่ืนขอเปลี่ยนแปลงแผนการผลิต ในวันท่ี ๑๔ พฤษภาคม ๒๕๖๔ ท่ีสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เชยี งราย กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๕ ใบอนญุ าตผลิต (ปลกู ) ในปี พ.ศ.๒๕๖๔ แบบ กญั ชง ๑-๑ ใบอนญุ าต ผลิต (ปลูก) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขท่ีอ้างอิง.....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนญุ าตฉบับน้ใี ห้ไวแ้ ก่ ......................กรมส่งเสรมิ พชื เศรษฐกจิ ..................... โดยมี..................................................................นายเอก วิชาดี.......................................................เปน็ ผู้ดำเนินกิจการ เพื่อแสดงว่าเป็นผู้รับอนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนุญาตท.ี่ .....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พน้ื ที่ลำดับท่ี......๑....... ณ สถานทปี่ ลกู ชือ่ .............................................สถานีเพาะพนั ธพุ์ ืชเศรษฐกิจภาคเหนือ................................................................ วตั ถปุ ระสงค์ทไี่ ดร้ ับอนญุ าต คอื ........................เพื่อประโยชนต์ ามภารกิจของหนว่ ยงานของรัฐ................................................... ต้ังอยู่เลขท่ี............................................................................๕๐............................................................................ หม่ทู .ี่ .....-....... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน.........เชียงใหม่-เชยี งราย...... ตำบล/แขวง.......แม่เจดยี ์........ อำเภอ/เขต........เวยี งป่าเป้า......... จงั หวดั ...........เชียงราย............ รหสั ไปรษณยี .์ ......๕๗๒๖๐....... โทรศัพท์....๐ ๕๓๑๓ ๕๗๙๐.... โทรสาร................-.................. ขนาดพ้ืนท่ีแปลงปลกู ..................................................................................๕ ไร.่ ...................................................................................... คา่ พิกดั แปลงปลูก...................................................................47 Q 5๔๘๘๔๖ ๒๑๐๘๖๒๒................................................................ ชื่อพนั ธ์ุ.........................อารพ์ เี อฟ ๓ (RPF 3)......................... แหลง่ ทีม่ า....สถาบนั วจิ ัยและพฒั นาพน้ื ทีส่ ูง (องคก์ ารมหาชน)..... ส่วนทใี่ ช้ในการปลกู ..............เมลด็ ...............วธิ ีการปลูก...........-............ รปู แบบการปลูก..............กลางแจง้ (Outdoor)……….….. หมายเหตุ..................................................................................................................................................................................................... ใบอนญุ าตฉบบั นใี้ ห้ใชไ้ ดจ้ นถงึ วนั ท่ี ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ไดเ้ ฉพาะสถานทซี่ ึ่งระบุไว้ในใบอนญุ าตเทา่ นน้ั ให้ไว้ ณ วันท่ี .........๕........... เดอื น ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผูอ้ นญุ าต กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๖ ตวั อยา่ งแผนการผลติ (ปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชน์ ฉบบั เดิมก่อนขอแกไ้ ขแผน แผนการผลิต(ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชนย์ าเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏิทนิ ) ช่อื ผู้ขออนุญาต .......................................................................กรมส่งเสรมิ พืชเศรษฐกิจ............................................................................ ชอ่ื ผู้ดำเนินกจิ การ...........................................................................นายเอก วชิ าดี..................................................................................... ลำดับพน้ื ที่ กำหนดการปลกู กำหนดการเก็บเกีย่ ว ส่วนของกญั ชง การนำกญั ชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบุเดือนและป)ี (ระบุเดือนและปี) ท่ใี ชป้ ระโยชน์ ๑ วัตถปุ ระสงคเ์ พ่ือประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานรัฐ พฤษภาคม ๒๕๖๔ สิงหาคม ๒๕๖๔ แกนลำต้นแห้ง - นำแกนลำต้นแหง้ ไปทดลองแปรรูปเป็น Hempcrete ที่ คณะอุตสาหกรรมเกษตร มหาวทิ ยาลยั กอไก่ อ.เมืองเชยี งราย จ.เชียงราย ตราประทบั ลงชอื่ ...............เอก วชิ าดี................... นิตบิ คุ คล (............…นายเอก วิชาดี……………..) (ถา้ มี) ผูข้ ออนญุ าต/ผ้ไู ดร้ ับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ วันท่ี …๔... เดือน .....กุมภาพันธ์..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๗ ตวั อย่างการกรอกเอกสาร เลขท่รี ับ....................... วันที่.............................. (สำหรับเจา้ หน้าที่) หนงั สือแจ้งกรณีไม่สามารถดำเนินการตามแผนการผลิต การนำเข้า การส่งออก การจำหน่าย หรอื การใช้ประโยชนซ์ งึ่ กัญชง ข้าพเจ้า............................................กรมส่งเสรมิ พืชเศรษฐกจิ ......................................... เปน็ ผู้รับอนญุ าต ของใบอนญุ าตท.่ี .....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)........ เลขที่อ้างองิ (ถ้ามี).....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)....... ซึ่งมีวัตถปุ ระสงค์ในการขอรับหนงั สือสำคญั เพ่ือ  (๑) เพือ่ ประโยชนต์ ามภารกิจของหน่วยงานของรัฐ เวน้ แต่เปน็ ภารกจิ ตาม (๒) (๓) (๔) (๕) หรือ (๖) ให้หนว่ ยงานของรัฐขออนุญาตตามวัตถปุ ระสงค์นน้ั แล้วแต่กรณี ❑ (๒) เพื่อการใช้ประโยชน์จากเสน้ ใยตามประเพณี วฒั นธรรม หรอื วถิ ีชีวติ และใชใ้ นครอบครัวเท่านน้ั (ครอบครัวละไม่เกินหนึง่ ไร่) ❑ (๓) เพอ่ื ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรืออตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพอ่ื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๕) เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิเคราะห์ วิจยั หรือปรับปรงุ พนั ธ์ุ ❑ (๖) เพอื่ ประโยชนใ์ นการผลติ เมล็ดพนั ธร์ุ บั รอง มคี วามประสงคจ์ ะขอเปลีย่ นแปลงแผนการผลิต การนำเขา้ การสง่ ออก การจำหนา่ ย และการใชป้ ระโยชน์ โดยมรี ายการแจ้งเปลยี่ นแปลงดงั ต่อไปนี้ รายการท่เี ปลีย่ นแปลง เดมิ เปลย่ี นแปลงเปน็ กำหนดการปลูก พฤษภาคม ๒๕๖๔ ตุลาคม ๒๕๖๔ กำหนดการเก็บเก่ยี ว สงิ หาคม ๒๕๖๔ มกราคม ๒๕๖๕ (ในกรณที ่ีไมส่ ามารถกรอกขอ้ มลู ได้ครบตามช่องว่างตามแบบฟอร์ม ผู้แจ้งสามารถแจง้ เป็นรายละเอียดเอกสารแนบได้) พรอ้ มหนังสอื ฉบบั น้ขี า้ พเจ้าไดแ้ นบหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คอื (๑) สำเนาใบอนญุ าตผลิต นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรือมไี วใ้ นครอบครองซ่งึ ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษ ในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (๒) แผนการผลติ การนำเขา้ การส่งออก การจำหน่าย และใช้ประโยชน์ (ฉบบั เดมิ /ฉบับใหม)่ ลงชอ่ื .........เอก วชิ าดี............ผู้รับอนุญาต/ผ้ดู ำเนนิ กิจการ (..........นายเอก วิชาดี..........) วันท่ี …๑๔... เดือน .....พฤษภาคม..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ ในกรณีทม่ี ีการเปลี่ยนแปลงรายการท่ปี รากฏในใบอนุญาต ใหย้ ืน่ คำขอเพิม่ เตมิ ระหวา่ งปปี ฏทิ ินหรอื ยนื่ คำขอแก้ไขเปล่ยี นแปลง สำหรับเจา้ หน้าทผ่ี อู้ นญุ าต  อนญุ าต  ไมอ่ นญุ าต เนอ่ื งจาก ................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ลงชือ่ ....................................... ผอู้ นญุ าต (.........................................) วันที่ …....... เดอื น .................... พ.ศ. .................... กองควบคุมวตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๘ ตัวอย่างแผนการผลิต (ปลกู ) และ แผนการใช้ประโยชน์ ฉบับขอแก้ไข แผนการผลิต(ปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชนย์ าเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๔... (ปปี ฏิทิน) ช่อื ผูข้ ออนญุ าต .......................................................................กรมสง่ เสรมิ พชื เศรษฐกิจ............................................................................ ช่อื ผูด้ ำเนนิ กจิ การ...........................................................................นายเอก วชิ าดี..................................................................................... ลำดบั พนื้ ที่ กำหนดการปลูก กำหนดการเกบ็ เกย่ี ว ส่วนของกญั ชง การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบุเดือนและป)ี (ระบเุ ดือนและปี) ท่ีใช้ประโยชน์ ๑ วัตถปุ ระสงค์เพือ่ ประโยชนต์ ามภารกิจของหนว่ ยงานรฐั ตุลาคม ๒๕๖๔ มกราคม ๒๕๖๕ แกนลำตน้ แหง้ - นำแกนลำต้นแหง้ ไปทดลองแปรรูปเป็น Hempcrete ท่ี คณะอุตสาหกรรมเกษตร มหาวิทยาลยั กอไก่ อ.เมืองเชยี งราย จ.เชียงราย ตราประทบั ลงช่ือ...............เอก วิชาด.ี .................. นติ ิบุคคล (............…นายเอก วิชาดี……………..) (ถ้าม)ี ผขู้ ออนุญาต/ผูไ้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการ วันที่ …๑๔... เดือน .....พฤษภาคม..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๐๙ ๕. ตัวอย่างกรณีการขอต่ออายใุ บอนญุ าต ตามมาตรา ๒๓ แหง่ พระราชบัญญตั ยิ าเสพติดให้โทษ พ.ศ ๒๕๒๒ ซงึ่ แก้ไขเพม่ิ เตมิ โดยพระราชบัญญัตยิ าเสพติดให้โทษ (ฉบับท่ี ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ บัญญตั ิวา่ ใบอนุญาตจะใช้ไดจ้ นถึงวันที่ ๓๑ ธันวาคมของปีที่ออกใบอนญุ าต ถ้าผรู้ ับใบอนุญาตประสงค์จะ ขอต่ออายใุ บอนญุ าต ให้ย่นื คำขอกอ่ นใบอนุญาตสน้ิ อายุ เมื่อได้ย่ืนคำขอแล้ว จะประกอบกิจการ ตอ่ ไปกไ็ ดจ้ นกวา่ ผูอ้ นุญาตจะสง่ั ไมอ่ นญุ าตใหต้ ่ออายุใบอนญุ าตนนั้ ใบอนุญาตทท่ี า่ นได้รบั ไปนนั้ จะส้ินอายุ ในวนั ที่ ๓๑ ธันวาคมของปีทีไ่ ด้รับใบอนญุ าต ทั้งน้ี การขอตอ่ อายุใบอนุญาต คอื การต่ออายุใบอนุญาตโดยตอ้ งไมม่ ีการแก้ไขเปล่ยี นแปลงรายการใด ๆ ในปีปฏิทินตอ่ ไป กรณมี ีความประสงคจ์ ะขอแกไ้ ขเปล่ยี นแปลงรายการในใบอนุญาต ขอใหท้ ่านดำเนนิ การให้แลว้ เสร็จกอ่ นการยืน่ คำขอตอ่ อายใุ บอนุญาต กองควบคมุ วตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๐ ตัวอยา่ ง เม่ื อ วัน ที่ ๕ พ ฤ ษ ภ าค ม ๒ ๕ ๖ ๔ ก ร ม ส่ ง เส ริ ม พื ช เศ รษ ฐ กิ จ ซ่ึ ง เป็ น ห น่ วย ง า น ข อ ง รั ฐ ได้รับใบอนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ตามใบอนุญาตเลขท่ีอ้างอิง ชร ๑/๒๕๖๔ (ป) โดยปลูก ณ สถานีเพาะพันธุ์พืชเศรษฐกิจภาคเหนอื จังหวัดเชียงราย ซึ่งตามแผนการผลิต(ปลกู ) และแผนการใช้ประโยชนย์ าเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ประจำปี พ.ศ. ๒๕๖๔ มีกำหนดการปลูกใน เดือนพฤษภาคม ๒๕๖๔ และเก็บเกยี่ วในเดือนสิงหาคม ๒๕๖๔ (รายละเอยี ดตามเอกสารในหน้าถัดไป) ต่อมาเมื่อวันที่ ๑๑ พฤษภาคม ๒๕๖๔ มีเหตุขัดข้องไม่สามารถปลูกได้ตามกำหนดไว้ในแผน จึงมี ความประสงค์ขอเปลี่ยนแปลงแผนการผลิต โดยปลูกในเดือนตุลาคม ๒๕๖๔ และเก็บเกี่ยวในเดือนมกราคม ๒๕๖๕ จึงรีบยื่นขอเปลี่ยนแปลงแผนการผลิต ในวันที่ ๑๔ พฤษภาคม ๒๕๖๔ ท่ีสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เชียงราย และได้รับอนญุ าตให้แก้ไขเปล่ียนแปลงแผนการผลติ ดังกลา่ วเรยี บร้อยแลว้ จึงดำเนินการปลูกตามกำหนด คอื ปลูกเมอ่ื วนั ท่ี ๕ ตุลาคม ๒๕๖๔ แลว้ และมีกำหนดจะเก็บเก่ียวในวันท่ี ๒๕ มกราคม ๒๕๖๕ ใบอนุญาตผลิต (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ตามใบอนุญาตเลขที่อ้างอิง ชร ๑/๒๕๖๔ (ป) จะหมดอายุในวันที่ ๓๑ ธันวาคม ๒๕๖๔ ดังน้ันกรมส่งเสริมพืชเศรษฐกิจ จึงต้องขอต่ออายุ ใบอนญุ าตฯ สำหรบั ปี ๒๕๖๕ เพอื่ ให้ดำเนนิ กิจกรรมต่างๆ ให้แลว้ เสรจ็ ตามแผน โดยไมม่ ีการเปล่ียนแปลงรายการ ใด ๆ ในใบอนญุ าต โดยยนื่ คำขอตอ่ อายใุ นวนั ท่ี ๒๕ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ ที่สำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัดเชียงราย คำขอรบั ใบอนุญาตท่ยี น่ื และสถานท่ียนื่ คำขอ สถานทีย่ ื่นคำขอ แบบคำขอ สำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั เชียงราย  คำขอรบั ใบอนญุ าตผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (แบบกญั ชง ๑) กองควบคุมวตั ถุเสพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๑ ใบอนุญาตผลิต (ปลูก) ในปี พ.ศ.๒๕๖๔ แบบ กญั ชง ๑-๑ ใบอนญุ าต ผลิต (ปลกู ) ยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง เลขที่อา้ งอิง.....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)..... ใบอนญุ าตฉบบั น้ีให้ไวแ้ ก่ ......................กรมส่งเสรมิ พชื เศรษฐกจิ ..................... โดยมี..................................................................นายเอก วชิ าดี.......................................................เป็นผู้ดำเนินกิจการ เพือ่ แสดงว่าเป็นผู้รับอนญุ าตผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง ใบอนญุ าตท.ี่ .....ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)...... พน้ื ทล่ี ำดบั ที่......๑....... ณ สถานทปี่ ลกู ชือ่ .............................................สถานีเพาะพันธพ์ุ ชื เศรษฐกจิ ภาคเหนือ................................................................ วัตถปุ ระสงค์ทไี่ ดร้ ับอนญุ าต คอื ........................เพื่อประโยชนต์ ามภารกจิ ของหนว่ ยงานของรัฐ................................................... ตง้ั อยเู่ ลขท่ี............................................................................๕๐............................................................................ หม่ทู .ี่ .....-....... ตรอก/ซอย...........-............ ถนน.........เชยี งใหม่-เชียงราย...... ตำบล/แขวง.......แม่เจดยี ์........ อำเภอ/เขต........เวยี งป่าเป้า......... จงั หวดั ...........เชียงราย............ รหสั ไปรษณยี .์ ......๕๗๒๖๐....... โทรศพั ท์....๐ ๕๓๑๓ ๕๗๙๐.... โทรสาร................-.................. ขนาดพ้ืนท่ีแปลงปลูก..................................................................................๕ ไร.่ ...................................................................................... คา่ พกิ ดั แปลงปลูก...................................................................47 Q 5๔๘๘๔๖ ๒๑๐๘๖๒๒................................................................ ชือ่ พันธ์ุ.........................อารพ์ เี อฟ ๓ (RPF 3)......................... แหล่งที่มา....สถาบนั วจิ ัยและพฒั นาพน้ื ทีส่ งู (องคก์ ารมหาชน)..... สว่ นทีใ่ ช้ในการปลกู ..............เมลด็ ...............วธิ ีการปลูก...........-............ รูปแบบการปลูก..............กลางแจง้ (Outdoor)……….….. หมายเหตุ..................................................................................................................................................................................................... ใบอนญุ าตฉบบั นใี้ ห้ใชไ้ ดจ้ นถงึ วนั ท่ี ๓๑ ธันวาคม พ.ศ. .....๒๕๖๔.... และใช้ไดเ้ ฉพาะสถานทซี่ ึ่งระบุไว้ในใบอนุญาตเทา่ นนั้ ให้ไว้ ณ วนั ที่ .........๕........... เดอื น ...........พฤษภาคม......... พ.ศ. .......๒๕๖๔...... .................................................................... ตำแหนง่ ..................................................................... ผูอ้ นญุ าต กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๒ ตัวอย่างการกรอกคำขอตอ่ อายใุ บอนญุ าตผลติ (ปลกู ) สสจ. กรอกขอ้ มลู สว่ นนี้ /รปู แบบเลขรับ เปน็ ตัวอย่างเพ่อื (สำหรับเจา้ หนา้ ที่) ประกอบการอธบิ าย  สถานทผี่ ลติ ตง้ั อยใู่ นตา่ งจงั หวดั เทา่ น้ัน แบบกญั ชง ๑ คำขอรับใบอนุญาต ย่นื ที่ สสจ. เชียงราย (โปรดระบ)ุ ผลติ (ปลูก) ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เลขรับที่ ๑/๖๕ (ป) วันทีร่ ับ ๒๕ พ.ย. ๖๔ เฉพาะกญั ชง ❑ สถานท่ีผลิตตัง้ อยูใ่ น กทม. ยนื่ ท่ี อย. เลขรับท.่ี ................... วนั ท่รี บั .................... โปรดทำเคร่ืองหมาย  ลงใน ❑ ของข้อทเี่ ลอื กและกรอกข้อมลู ให้ถกู ต้อง ครบถ้วน ❑ ขอครั้งแรกของปปี ฏิทนิ พ.ศ. ❑ ขอเพ่ิมลำดบั พ้ืนทรี่ ะหวา่ งปีปฏทิ ิน จากเดมิ ทไี่ ดร้ บั อนุญาตไวแ้ ลว้ ของเลขท่ีอา้ งอิงท.่ี .....................  ขอตอ่ อายุใบอนญุ าตเลขที่.....................ชร ๑/๒๕๖๔ (ป)............................................................... เพ่ือตอ่ อายุประจำปี พ.ศ. ....๒๕๖๕.... (ไมม่ กี ารแกไ้ ขเปลย่ี นแปลงรายการจากเดิมทีไ่ ดร้ ับอนญุ าตไว)้ สว่ นท่ี ๑ ข้อมลู ผูข้ ออนุญาตและผดู้ ำเนนิ กจิ การ (โปรดเลอื กกรอกขอ้ มูลในขอ้ ที่ตรงตามประเภทผขู้ ออนุญาต) ๑.๑ กรณบี ุคคลธรรมดา : ชอื่ ผูข้ ออนญุ าตและผดู้ ำเนนิ กจิ การ คอื นาย/นาง/นางสาว............................................ นามสกุล........................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วนั / เดอื น/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาติ............................ เลขรหสั ประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่.ี ......................... หมทู่ ่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ช้ันท.่ี ............ หอ้ งที่............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถา้ มี)….…........................... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................................................................................... ๑.๒ กรณวี สิ าหกิจชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการสง่ เสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ที่ไม่เปน็ นิตบิ คุ คล : ชอ่ื วิสาหกจิ ชุมชนผ้ขู ออนุญาต.................................................................................................................................................. เลขประจำตวั ผู้เสียภาษอี ากร---- รหัสทะเบยี นวสิ าหกิจชมุ ชน..................................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่ตง้ั สำนกั งานใหญ่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี................... หมทู่ ่ี…... อาคาร/หมู่บ้าน.................................ชน้ั ที่............. หอ้ งที.่ ............. ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จงั หวัด..................................... รหสั ไปรษณยี ์ โทรศัพท์…............................... โทรสาร (ถา้ ม)ี ….…........................... ช่อื ผ้ไู ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกจิ การการแทนวิสาหกจิ ชุมชน คอื นาย/นาง/นางสาว............................................................................ นามสกุล................................................................................... เลขประจำตวั ประชาชน ---- วันเกิด (วนั / เดือน/ ปี พ.ศ.)............................................................ อายุ ................... ปี ................ เดือน สัญชาต.ิ ........................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบียนบ้าน -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ......................... หมู่ท่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น............................................ชน้ั ท่ี............. หอ้ งท่ี............... ตรอก/ซอย............................... ถนน................................ ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต....................................... จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์…............................... โทรสาร (ถ้าม)ี ….…........................... อีเมล์ (ถา้ ม)ี ........................................................................................................................................................................................... กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๓ ๑.๓ กรณนี ิตบิ ุคคล : ๑.๓.๑ นิติบุคคลทีเ่ ปน็ หน่วยงานของรัฐ ชื่อนติ ิบุคคลผขู้ ออนุญาต............................……...........กรมส่งเสรมิ พชื เศรษฐกิจ…………................................................. เลขประจำตวั ผเู้ สยี ภาษีอากร ๐ - ๙ ๙ ๔ ๐ - ๐ ๐ ๑ ๒ ๓ - ๔ ๕ - ๖ ถ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๐ - ๑ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทตี่ ง้ั สำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ......๑๐........... หมทู่ ่ี…ถ๒... อาคาร/หมู่บา้ น.........-............ชัน้ ที่…...-........ หอ้ งท.่ี .....-...... ตรอก/ซอย.............-.............. ถนน.........ตวิ านนท์.......... ตำบล/แขวง.........ตลาดขวญั .......... อำเภอ/เขต….....เมืองนนทบุรี…..... จังหวดั ........นนทบุรี......... รหัสไปรษณีย์ ๑ ๑ ๐ ๐ ๐ โทรศพั ท์..…๐ ๒๔๙๐ ๗๐๐๐.... โทรสาร (ถา้ มี)…......-........ ชอ่ื ผูไ้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กิจการของนติ บิ คุ คลผ้ขู ออนญุ าต คือ นาย/นาง/นางสาว.....................................เอก.......................................... นามสกลุ …….......................วิชาดี..................................... เลขประจำตวั ประชาชน ๓ - ๒ ๐ ๐ ๑ - ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ - ๕ ๖ - ๗ วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).........๔ มกราคม ๒๕๒๔........... อายุ ........๔๑........... ปี ........-ถ........ เดอื น สญั ชาติ...........ไทย........... เลขรหสั ประจำบ้านตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๓ ๕ ๗ - ๐ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๑ (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบยี นบา้ น เลขท.่ี ........๒......... หมูท่ ี่……-…. อาคาร/ถหมูบ่ า้ น......สายลมจอย ฮิลล์ไซด์.....ชน้ั ท่.ี .....-....... หอ้ งที.่ .....-....... ตรอก/ซอย....สายลมจอย ฮิลล์ไซด์ ๕..... ถนน.....สายลมจอย ......... ตำบล/แขวง.....เวยี งพางคำ..... อำเภอ/เขต.......แม่สาย....... จังหวัด...เชยี งราย... รหสั ไปรษณีย์ ๕ ๗ ๑ ๓ ๐ โทรศพั ท์…๐ ๕๓๑๒ ๓๔๕๖... โทรสาร (ถ้าม)ี ..๐ ๕๓๑๒ ๓๔๕๗.. อเี มล์ (ถา้ มี).......................................................... [email protected]........................................................................... ๑.๓.๒ นติ บิ คุ คลอนื่ ทม่ี ใิ ช่หนว่ ยงานของรฐั ชอ่ื นิติบุคคลผขู้ ออนุญาต (บรษิ ัทมหาชนจำกดั /บรษิ ัทจำกดั /หา้ งหนุ้ สว่ นจำกดั /หา้ งห้นุ ส่วนสามัญนิตบิ คุ คล/ วสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมวิสาหกจิ ชมุ ชน ทีเ่ ปน็ นิติบุคคล/กลุ่มเกษตรกรตามกฎหมายวา่ ดว้ ยสหกรณ์/ หรอื นิตบิ คุ คลอ่ืนที่จดทะเบยี นตามกฎหมายไทย) ชื่อ .......................................................................................................................................................................................... เลขทะเบยี นนติ ิบคุ คล ----- เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน -- (ตามทะเบยี นราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ทต่ี ้ังสำนักงานใหญต่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที่................หม่ทู ่ี…... อาคาร/หมูบ่ า้ น........................ช้ันที.่ ............ ห้องท.ี่ ............. ตรอก/ซอย.......................... ถนน.................................. ตำบล/แขวง..................................... อำเภอ/เขต............................ จังหวัด................................ รหัสไปรษณยี ์ โทรศพั ท์…............................ โทรสาร (ถ้าม)ี …......................... ชอื่ ผู้ไดร้ บั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการของนติ บิ คุ คลผูข้ ออนุญาต คอื นาย/นาง/นางสาว..................................................................... นามสกลุ ............................................................................. เลขประจำตวั ประชาชน ---- วนั เกิด (วัน/ เดือน/ ปี พ.ศ.).................................................... อายุ ................... ปี ................ เดือน สญั ชาต.ิ ..................... เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบา้ น -- (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ที่อยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี.................. หมูท่ ่ี………. อาคาร/หมบู่ า้ น.......................................ชัน้ ท.่ี ............ ห้องท.ี่ ............. ตรอก/ซอย........................ ถนน.................................... ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต.............................. จังหวัด..................................... รหสั ไปรษณีย์ โทรศัพท์….................... โทรสาร (ถ้ามี)…............................ อีเมล์ (ถ้ามี)............................................................................................................................................................................. กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๔ สว่ นที่ ๒ ข้อมลู พืน้ ทปี่ ลกู กญั ชง (โปรดทำเคร่อื งหมาย  ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ให้ถกู ต้อง ครบถว้ น) พ้ีนท่ีลำดบั ที่ ๑ วตั ถปุ ระสงค์ในการขออนญุ าต (เลือกได้มากกวา่ ๑ วัตถปุ ระสงค์ แตห่ ากใช้พ้ืนที่ปลูกนี้เพอื่ วตั ถุประสงคท์ ่ี (๒) จะสามารถเลอื กได้เพยี ง ๑ วัตถุประสงค์)  (๑) เพอ่ื ประโยชน์ตามภารกิจของหนว่ ยงานของรัฐ (ซ่ึงมใิ ช่กรณีตามวตั ถปุ ระสงค์ (๒) (๓) (๔) (๕) (๖)) ❑ (๒) เพอื่ การใชป้ ระโยชนจ์ ากเส้นใยตามประเพณี วัฒนธรรม หรอื วถิ ชี วี ติ และใชใ้ นครอบครัวเท่าน้นั (ครอบครวั ละไมเ่ กนิ หน่ึงไร)่ เกษตรกรผูป้ ลูก ช่ือ.........................นามสกุล..........................................เลขประจำตัวประชาชน ---- ❑ (๓) เพือ่ ประโยชนใ์ นเชงิ พาณชิ ย์หรอื อตุ สาหกรรม ❑ (๔) เพ่อื ประโยชน์ในทางการแพทย์ ❑ (๕) เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรอื ปรบั ปรุงพันธ์ุ (โปรดระบชุ อ่ื โครงการ......................................................................................................................................................................) ❑ (๖) เพอ่ื ประโยชนใ์ นการผลิตเมลด็ พันธุ์รับรอง รปู แบบการปลูก (โปรดเลือก ๑ รูปแบบการปลกู ต่อ ๑ ลำดบั พน้ื ท่ีเท่านน้ั )  กลางแจง้ (Outdoor) ❑ อาคารหรอื โรงเรอื นระบบปดิ (Indoor) ❑ โรงเรอื นทว่ั ไป ท่ไี ม่ใช่ระบบปิด (Greenhouse) ❑ อนื่ ๆ โปรดระบุ ........................................................................... รายละเอยี ดสถานที่ ชอื่ สถานทปี่ ลูก (ถา้ ม)ี …..................................……………สถานเี พาะพนั ธุพ์ ืชเศรษฐกิจภาคเหนือ............................................................ เลขรหัสประจำบา้ นตามทะเบยี นบ้าน ๑ ๓ ๕ ๙ - ๙ ๒ ๔ ๖ ๘ ๐ - ๙ (ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย) ท่อี ยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท.่ี ......๕๐........ หมทู่ ี่…..-.…. อาคาร/หม่บู ้าน.................-.......................ชัน้ ที.่ .....-....... ห้องท.่ี .........-............. ตรอก/ซอย............-................ ถนน........เชียงใหม่-เชยี งราย.....ถ... ตำบล/แขวง......แม่เจดยี ์...... อำเภอ/เขต...........เวยี งปา่ เปา้ ........... จงั หวัด.........เชยี งราย........... รหสั ไปรษณยี ์ ๕ ๗ ๒ ๖ ๐ โทรศพั ท์….๐ ๕๓๑๓ ๕๗๙๐...... โทรสาร (ถ้าม)ี …........-........ ขนาดพ้ืนทแ่ี ปลงปลกู ....................................................................๕ ไร่...........................................................................(โปรดระบหุ นว่ ย) คา่ พกิ ดั แปลงปลกู ....................................................................47 Q 5๔๘๘๔๖ ๒๑๐๘๖๒๒................................................................. ประเภทเอกสารที่ดิน...โฉนดทด่ี ิน (น.ส. ๔ จ.)... เลขที่/แปลงท่/ี ระวางที่...เลขที่โฉนด ๑๒๓๔๕ ระวาง ๑๒๓๔ III ๕๕๕๕-๐๐ เลขทดี่ ิน ๑๒๓..... ออกโดย...............กรมท่ดี ิน................  ผู้ขออนญุ าต/ผ้ดู ำเนนิ กิจการ เป็นเจ้าของที่ดินหรือเป็นผ้ทู ีไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ใช้ประโยชนใ์ นที่ดนิ ของรัฐ ❑ ผขู้ ออนญุ าต/ผูด้ ำเนนิ กิจการ ไมใ่ ชเ่ จา้ ของท่ดี ิน แต่เป็นผู้เชา่ หรือเปน็ ผขู้ อใชท้ ด่ี ินจากเจ้าของที่ดนิ ซึ่งเป็นทด่ี นิ ท่สี ามารถให้เช่า/ใหใ้ ชท้ ่ีดินได้ ตามกฎหมายที่เกย่ี วข้อง โดยเจา้ ของทด่ี นิ ชื่อ......................................................... นามสกุล ............................................................. เลขประจำตัวประชาชน ---- (ท้ังนี้ การเช่าหรือการใชท้ ี่ดินตอ้ งถกู ต้องตามกฎหมายที่เก่ยี วขอ้ ง ซง่ึ เปน็ ความรบั ผดิ ชอบของผูข้ ออนุญาตท่ีตอ้ งตรวจสอบกอ่ นย่ืนคำขออนญุ าต) ❑ ผขู้ ออนุญาต/ผูด้ ำเนนิ กจิ การ ไมใ่ ช่เจา้ ของทีด่ ินหรอื ผ้ทู ไ่ี ด้รบั อนุญาตให้ใช้ประโยชนใ์ นทด่ี นิ ของรฐั แตเ่ กษตรกรผปู้ ลูกกญั ชงในทดี่ ินแหง่ น้ี เป็นผ้ทู ไี่ ดร้ บั อนญุ าตให้ใช้ประโยชน์ในทีด่ ินของรฐั ซง่ึ รับรองว่าได้ทำประโยชนใ์ นทด่ี ินของรัฐดว้ ยตนเองตามที่ระบุชื่อไวใ้ นหนงั สอื อนุญาตให้ ใชป้ ระโยชน์ในทดี่ ินของรฐั พนั ธุ์และส่วนของกญั ชงท่ใี ช้ปลกู (ทั้งน้ี ต้องใชเ้ มลด็ พันธ์กุ ัญชงจากตน้ กญั ชงที่มปี รมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในใบและช่อดอก ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ ๑.๐ ตอ่ น้ำหนกั แห้ง)  (๑) พนั ธจ์ุ ากเมลด็ พันธร์ุ บั รอง ชื่อพนั ธุ์..อาร์พเี อฟ ๓ (RPF 3).. แหล่งท่ีมา...สถาบันวิจยั และพฒั นาพน้ื ทสี่ งู (องค์การมหาชน)...  สว่ นท่ใี ช้ในการปลกู  เมล็ด ❑ สว่ นอ่ืนท่ีไมใ่ ช่เมลด็ คือ ............................................... วิธีการปลูก.................................................. ❑ (๒) พนั ธใ์ุ นประเทศไทยท่ีไม่ใช่เมล็ดพนั ธ์รุ ับรอง ชื่อพันธุ์ (ถา้ มี) ...................................... แหล่งทมี่ า...................................................  สว่ นทใี่ ช้ในการปลูก ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอ่ืนทีไ่ ม่ใชเ่ มลด็ คือ ................................................... วิธีการปลูก............................................. ❑ (๓) พนั ธทุ์ ่มี าจากการนำเขา้ ชอ่ื พันธ.ุ์ .................................................................... แหลง่ ทม่ี า..............................................................  สว่ นทใ่ี ชใ้ นการปลกู ❑ เมล็ด ❑ สว่ นอนื่ ท่ีไม่ใชเ่ มลด็ คือ ................................................... วธิ ีการปลูก............................................. หมายเหตุ: - หากขอ้ มูลสว่ นท่ี ๒ มมี ากกวา่ ๑ พนื้ ท่ี โปรดแนบรายละเอยี ดขอ้ มลู เพิ่มเติม กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๕ สว่ นท่ี ๓ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรบั ใบอนญุ าต (โปรดแนบเอกสารหรอื หลกั ฐานตามประเภทของผูข้ ออนุญาตและวตั ถุประสงคก์ ารขออนญุ าตผลติ ) ๓.๑ การขอรบั ใบอนญุ าต : บคุ คลธรรมดา เอกสารหรอื หลักฐานท่ีตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) ผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ❑ (๒) สำเนาหนังสือแสดงกรรมสทิ ธ์ิในท่ีดนิ หรือหนงั สือแสดงสทิ ธคิ รอบครองโดยชอบดว้ ยกฎหมาย หรือหนังสืออนุญาตให้ใช้ประโยชน์ใน ท่ดี ินของรฐั ที่เป็นพืน้ ที่ปลูก ❑ (๓) หนงั สอื ให้ความยนิ ยอมจากผู้ให้เช่าหรอื ผู้ให้ใชท้ ีด่ นิ (กรณขี อเชา่ หรอื ขอใช้ท่ดี นิ ของบคุ คลอื่นในการปลกู ทัง้ นี้ตอ้ งดำเนินการถกู ต้องตามกฎหมาย ทเี่ ก่ยี วข้องด้วย) ❑ (๔) แผนทีแ่ สดงที่ตงั้ สถานที่ปลูกและเส้นทางการเขา้ ถงึ สถานที่ปลูก ท่รี ะบุลำดบั พ้นื ทีป่ ลกู เรยี งตามลำดับในคำขออนุญาต คา่ พกิ ัดแปลงปลูก ขนาดแปลงปลูก และสถานทใี่ กล้เคียง ❑ (๕) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถา่ ยบริเวณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรือโรงเรือน (กรณีปลูกในอาคารหรอื โรงเรอื น) หรือ ภาพถา่ ยแปลงปลูก และบรเิ วณโดยรอบ (กรณีปลกู กลางแจง้ ) ❑ (๖) แผนการผลติ ❑ (๗) แผนการใชป้ ระโยชน์ ❑ (๘) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายสว่ นของกัญชงทเี่ หลอื การใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพ่ิมเตมิ ในบางวตั ถปุ ระสงค์ โปรดยนื่ เอกสารดังต่อไปนเ้ี พิ่มเติม ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนุญาตที่ทา่ นเลอื ก  เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรือปรบั ปรุงพันธุ์ ❑ (๙) โครงการศึกษาวิจัยท่ีมรี ปู แบบตามหลักวชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผศู้ ึกษาวิจัยต้องเปน็ ผ้ทู ม่ี คี วามร้ใู นสาขาวิชา ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกับโครงการศกึ ษาวจิ ยั ทั้งนี้หากผ้รู ว่ มศกึ ษาวจิ ัยเป็นผู้ทอ่ี ยใู่ นสังกัดหน่วยงานอืน่ ต้นสังกดั ต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๐) ผลการวิเคราะหเ์ พื่อหาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกัญชง ❑ (๑๑) หลกั ฐานการผา่ นความเหน็ ชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณีการศกึ ษาวิจัยในมนุษย์) ❑ (๑๒) ใบอนญุ าตใช้สัตวเ์ พอ่ื งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวิจัยทใ่ี ช้สัตวเ์ พ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์) วสิ าหกจิ ชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชมุ ชน ทไ่ี มเ่ ปน็ นติ บิ คุ คล เอกสารหรือหลกั ฐานท่ีตอ้ งใช้สำหรบั ทกุ วตั ถุประสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื สำคัญแสดงการจดทะเบียนวสิ าหกิจชุมชนตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสรมิ วสิ าหกจิ ชุมชน ที่ยงั คงสถานะดำเนินกิจการอยู่ ซงึ่ แสดงวัตถุประสงคข์ องการดำเนินการสอดคล้องกับคำขออนญุ าตน้ีและแสดงบญั ชีรายชือ่ สมาชิกวิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๒) หนงั สอื แสดงว่าตนเป็นผูไ้ ด้รับมอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การแทนวิสาหกจิ ชุมชน ❑ (๓) หนงั สอื ผลการตรวจสอบประวตั ิอาชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ี่ได้รับมอบหมายใหด้ ำเนินกิจการแทนวิสาหกิจชุมชน ❑ (๔) สำเนาหนังสือแสดงกรรมสิทธใ์ิ นท่ดี นิ หรือหนงั สือแสดงสิทธคิ รอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรอื หนังสอื อนุญาตให้ใช้ประโยชนใ์ น ทดี่ ินของรฐั ที่เป็นพน้ื ท่ีปลกู ❑ (๕) หนังสอื ใหค้ วามยนิ ยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรอื ผใู้ ห้ใชท้ ่ีดิน (กรณีขอเช่าหรือขอใชท้ ่ดี ินของบุคคลอ่นื ในการปลกู ทงั้ นตี้ ้องดำเนินการถกู ตอ้ งตาม กฎหมายท่ีเกีย่ วขอ้ งด้วย) ❑ (๖) แผนท่แี สดงทต่ี ง้ั สถานทป่ี ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานทป่ี ลูก ทร่ี ะบุลำดับพ้นื ที่ปลูกเรยี งตามลำดับในคำขออนญุ าต ค่าพกิ ดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานท่ใี กลเ้ คียง ❑ (๗) แบบแปลนอาคารหรือโรงเรือน และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถึงภายในอาคารหรือโรงเรอื น (กรณปี ลูกในอาคารหรอื โรงเรือน) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบรเิ วณโดยรอบ (กรณปี ลูกกลางแจ้ง) ❑ (๘) แผนการผลติ ❑ (๙) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๐) มาตรการรกั ษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายสว่ นของกัญชงที่เหลือการใชป้ ระโยชน์ เอกสารหรือหลักฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่นื เอกสารดงั ต่อไปนเี้ พิม่ เติม ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงค์การขออนญุ าตท่ที ่านเลอื ก  เพอื่ ประโยชนใ์ นการศึกษา วเิ คราะห์ วิจัย หรอื ปรบั ปรุงพนั ธ์ุ ❑ (๑๑) โครงการศึกษาวิจัยที่มีรูปแบบตามหลักวิชาการ และสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาต โดยผู้ศกึ ษาวิจัยต้องเปน็ ผทู้ ี่มคี วามรู้ในสาขาวิชา ทเ่ี กีย่ วขอ้ งกบั โครงการศึกษาวจิ ัย ท้งั น้หี ากผู้รว่ มศึกษาวจิ ยั เปน็ ผูท้ อ่ี ยู่ในสังกัดหน่วยงานอน่ื ต้นสงั กดั ต้องมีเอกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๒) ผลการวเิ คราะหเ์ พอ่ื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบนิ อล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๓) หลักฐานการผา่ นความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ (กรณีการศึกษาวจิ ยั ในมนษุ ย)์ ❑ (๑๔) ใบอนุญาตใช้สตั วเ์ พือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ (กรณีการศึกษาวจิ ัยทใ่ี ช้สตั วเ์ พ่อื งานทางวิทยาศาสตร์) กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๖ นิตบิ ุคคล เอกสารหรือหลกั ฐานทต่ี ้องใชส้ ำหรบั ทกุ วตั ถปุ ระสงค์ ❑ (๑) สำเนาหนงั สอื รบั รองการจดทะเบียนนิติบคุ คลที่ออกให้ไม่เกินหกเดอื น หรือ สำเนาใบทะเบียนจดั ตงั้ กลมุ่ เกษตรกรตามกฎหมายว่าดว้ ย สหกรณ์ที่ยังคงสถานะดำเนินกิจการอยู่ หรือ สำเนาหนังสือสำคัญแสดงการจดทะเบยี นวสิ าหกจิ ชมุ ชนตามกฎหมายวา่ ด้วยการส่งเสริม วิสาหกิจชุมชนตามกฎหมายทยี่ งั คงสถานะดำเนินกจิ การอยู่ ซึ่งแสดงวัตถุประสงคข์ องการดำเนินการสอดคลอ้ งกบั คำขออนุญาตนี้และ แสดงบญั ชีรายชื่อกรรมการผ้จู ัดการ หุ้นส่วนผู้จัดการ หรอื สมาชิกวิสาหกิจชมุ ชนและกล่มุ เกษตรกรแลว้ แต่กรณี หรอื เอกสารแสดงภารกจิ ของหน่วยงานของรัฐทสี่ อดคล้องกบั วัตถุประสงคใ์ นการขออนุญาต กรณผี ขู้ ออนุญาตเปน็ หน่วยงานของรฐั หรือ เอกสารอ่นื ๆ ท่แี สดงการเป็นนติ บิ คุ คล ❑ (๒) หนงั สือแสดงวา่ ตนเป็นผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกจิ การของนิตบิ คุ คลผู้ขออนญุ าต ❑ (๓) หนังสือผลการตรวจสอบประวตั อิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแหง่ ชาติ เฉพาะกรรมการผู้มอี ำนาจกระทำการแทนนิติบคุ คล หรือ หนุ้ สว่ นผูจ้ ดั การ ❑ (๔) หนงั สือผลการตรวจสอบประวัตอิ าชญากรรมจากสำนกั งานตำรวจแห่งชาติ ของผทู้ ไ่ี ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนินกิจการของนิตบิ ุคคล ❑ (๕) สำเนาหนังสือแสดงกรรมสิทธใ์ิ นทดี่ นิ หรือหนังสือแสดงสิทธิครอบครองโดยชอบด้วยกฎหมาย หรือหนงั สืออนุญาตให้ใชป้ ระโยชนใ์ น ทด่ี นิ ของรัฐ ทเี่ ป็นพน้ื ที่ปลูก ❑ (๖) หนังสอื ใหค้ วามยนิ ยอมจากผู้ใหเ้ ชา่ หรือผู้ใหใ้ ชท้ ี่ดิน (กรณขี อเช่าหรือขอใชท้ ด่ี นิ ของบุคคลอน่ื ในการปลูก ท้ังนีต้ อ้ งดำเนินการถูกตอ้ งตาม กฎหมายทีเ่ กีย่ วข้องด้วย) ❑ (๗) แผนท่แี สดงทต่ี ้งั สถานทีป่ ลูกและเสน้ ทางการเขา้ ถึงสถานท่ีปลูก ที่ระบุลำดับพ้นื ทปี่ ลกู เรยี งตามลำดบั ในคำขออนุญาต ค่าพกิ ดั แปลงปลูก ขนาดแปลงปลกู และสถานที่ใกลเ้ คียง ❑ (๘) แบบแปลนอาคารหรอื โรงเรือน และภาพถ่ายบริเวณภายนอกรวมถงึ ภายในอาคารหรอื โรงเรือน (กรณปี ลูกในอาคารหรอื โรงเรอื น) หรอื ภาพถา่ ยแปลงปลกู และบริเวณโดยรอบ (กรณปี ลกู กลางแจ้ง) ❑ (๙) แผนการผลติ ❑ (๑๐) แผนการใช้ประโยชน์ ❑ (๑๑) มาตรการรักษาความปลอดภัย และวธิ กี ารทำลายส่วนของกญั ชงท่เี หลอื การใช้ประโยชน์ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เตมิ ในบางวตั ถุประสงค์ โปรดย่ืนเอกสารดังต่อไปนีเ้ พมิ่ เติม ให้ตรงตามวัตถปุ ระสงคก์ ารขออนญุ าตทท่ี า่ นเลอื ก  เพ่ือประโยชน์ในการศึกษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรือปรบั ปรุงพนั ธ์ุ ❑ (๑๒) โครงการศึกษาวิจยั ท่ีมรี ูปแบบตามหลกั วชิ าการ และสอดคล้องกับคำขออนญุ าต โดยผศู้ กึ ษาวิจยั ต้องเปน็ ผู้ท่มี ีความรใู้ นสาขาวิชา ทเี่ กย่ี วข้องกับโครงการศกึ ษาวิจัย ท้งั นหี้ ากผู้ร่วมศึกษาวจิ ัยเปน็ ผทู้ ่อี ยู่ในสังกัดหนว่ ยงานอืน่ ตน้ สังกัดต้องมเี อกสารแสดงการรบั ทราบ ❑ (๑๓) ผลการวิเคราะหเ์ พอ่ื หาปรมิ าณสารเตตราไฮโดรแคนนาบินอล (Tetrahydrocannabinol, THC) ในกญั ชง ❑ (๑๔) หลกั ฐานการผ่านความเห็นชอบของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนษุ ย์ (กรณีการศกึ ษาวจิ ยั ในมนษุ ย์) ❑ (๑๕) ใบอนุญาตใช้สัตว์เพ่อื งานทางวทิ ยาศาสตร์ (กรณกี ารศึกษาวิจัยทีใ่ ช้สัตวเ์ พอ่ื งานทางวทิ ยาศาสตร์) . ๓.๒ การขอตอ่ อายุใบอนญุ าต  (๑) ต้นฉบบั ใบอนุญาต  (๒) แผนการผลติ  (๓) แผนการใชป้ ระโยชน์ เฉพาะวัตถปุ ระสงคเ์ พอื่ ประโยชนใ์ นการศกึ ษา วเิ คราะห์ วจิ ัย หรอื ปรบั ปรงุ พนั ธ์ุ (โปรดกรอกข้อมูลเพมิ่ เตมิ กรณตี อ่ อายใุ บอนุญาต) ผลการดำเนนิ การตามทไ่ี ด้รับการอนุญาตในปปี ฏทิ ินทีผ่ ่านมา ๑. ชอื่ โครงการศึกษา วิเคราะห์ วิจัย หรือปรับปรงุ พันธุ์ ………………………………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… ๒. ระยะเวลาการศึกษาวิจยั ................................................................................................................................................................................... ๓. สรปุ ผลการศกึ ษาวิจยั ........................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….…..……… หมายเหตุ: - สามารถแนบรายละเอยี ดข้อมลู เพม่ิ เติม ขอ้ มูลผู้ประสานงานของผู้ขออนุญาต ชื่อผปู้ ระสานงาน นาย/นาง/นางสาว...............พลอยประดับ................... นามสกลุ .........................โชติกา.................................. ตำแหน่ง (ถา้ ม)ี …นกั วิชาการปรบั ปรุงพนั ธพ์ุ ชื … หนว่ ยงานทส่ี งั กดั (ถา้ มี)…สถานเี พาะพันธพ์ุ ืชเศรษฐกิจภาคเหนอื กรมสง่ เสรมิ พชื เศรษฐกจิ … โทรศัพท์…..............................๐๘ ๑๑๒๓ ๔๕๖๗.......................................... อีเมล์ (ถ้ามี)....................... [email protected]................................ กองควบคุมวตั ถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๗ ส่วนท่ี ๔ การรบั รองตนเองและการยินยอมการเปดิ เผยขอ้ มูลของผขู้ ออนญุ าตหรือผ้ทู ีไ่ ด้รบั มอบหมายใหด้ ำเนนิ กจิ การ ข้าพเจา้ ผขู้ อรับใบอนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายใหด้ ำเนินกิจการ ขอใหค้ ำรับรองวา่ (๑) มคี ณุ สมบัตแิ ละไมม่ ลี ักษณะตอ้ งหา้ ม ในการเป็นผู้ขออนุญาตตามท่กี ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ (๒) ท่ดี นิ ทเ่ี ป็นแปลงปลูกกญั ชง ตามท่ีระบไุ ว้ในคำขอรบั ใบอนญุ าตนน้ั (ก) ขา้ พเจ้ามกี รรมสิทธหิ์ รือสิทธิครอบครองโดยชอบดว้ ยตามกฎหมาย หรือ (ข) เปน็ ท่ดี นิ ท่มี ีหนงั สืออนญุ าตให้ข้าพเจา้ ใชป้ ระโยชนใ์ นทด่ี นิ ของรฐั หรอื (ค) เป็นทด่ี นิ ท่ขี า้ พเจา้ เชา่ หรือได้ขอใช้ทีด่ ินจากบคุ คลอนื่ และไดร้ ับคำยินยอมจากผ้ใู ห้เชา่ หรือผู้ใหใ้ ช้ที่ดนิ น้ัน โดยเป็นที่ดินท่เี จา้ ของท่ีดินสามารถให้ผู้อ่นื เชา่ หรอื ให้ผอู้ นื่ เข้าทำประโยชน์ไดต้ ามกฎหมายเทา่ น้ัน (๓) ขา้ พเจา้ จะไม่ดำเนินการใด ๆ ที่ไม่ตรงตามวตั ถปุ ระสงคท์ ่ไี ดร้ บั อนุญาตผลิต (ปลกู ) ยาเสพติดใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (๔) ข้าพเจ้าจะไมเ่ ปลีย่ นแปลงพื้นทกี่ ารผลิต (ปลูก) การใชเ้ มล็ดพันธุ์หรอื สว่ นขยายพันธ์ุอืน่ ๆ ของกญั ชง ในการปลูก แผนการผลติ และแผนการใช้ประโยชน์ จากท่ีได้ใหข้ อ้ มลู กบั ผอู้ นญุ าตไว้ หากมีความประสงคท์ ่ีจะแก้ไขขอ้ มลู ดงั กลา่ ว ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ จะตอ้ งดำเนนิ การตามท่กี ำหนดไว้ในกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนญุ าตผลติ นำเขา้ สง่ ออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซ่ึงยาเสพตดิ ใหโ้ ทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง พ.ศ. ๒๕๖๓ หรือแนวทางหรือหลกั เกณฑต์ า่ งๆ ที่ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา หรือท่ีคณะกรรมการกำหนดทกุ ประการ (๕) ขอ้ ความขา้ งต้นทีแ่ จ้งไวใ้ นคำขอนีพ้ รอ้ มทงั้ เอกสารหรือหลกั ฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตทุกฉบบั เป็นความจรงิ ถกู ต้อง ครบถว้ น สมบูรณ์ ทุกประการ หากภายหลงั ปรากฏว่าขอ้ มลู ในคำขอนพ้ี ร้อมทัง้ เอกสารหลกั ฐานประกอบคำขอไม่ตรงกบั ความเป็นจรงิ ขา้ พเจา้ ถือเปน็ ความรับผิดชอบของขา้ พเจ้าเองท้ังสิ้น (๖) ขา้ พเจ้าไดร้ ับทราบ เขา้ ใจ และพร้อมทจี่ ะปฏิบตั ติ ามกฎกระทรวงการขออนญุ าตและการอนญุ าตผลติ นำเข้า ส่งออก จำหนา่ ย หรอื มีไวใ้ นครอบครองซง่ึ ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกัญชง (Hemp) พ.ศ. ๒๕๖๓ พร้อมทัง้ แนวทางและหลกั เกณฑ์ตา่ งๆ ท่สี ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือทค่ี ณะกรรมการกำหนดทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐ เจ้าหน้าท่ีของรัฐ หน่วยงานเอกชน ตลอดจนหน่วยงาน และบุคคลอื่นใดท่ีมีข้อมูลข่าวสารของข้าพเจ้าหรือที่ เกย่ี วข้องกับข้าพเจ้าอยู่ในความครอบครองหรอื ควบคมุ ดแู ล ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลหรือข้อมูลข่าวสารประเภทอนื่ ใดก็ตามท่ีเก่ียวข้องกับการขอ อนญุ าตนี้ สามารถดำเนินการเปิดเผยและสำเนาขอ้ มลู ขา่ วสารดงั กล่าวทั้งหมดให้แกส่ ำนกั งานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพือ่ ประโยชน์ในการพิจารณาอนุญาตได้ และอนุญาตให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเผยแพร่ข้อมูลท่ีเก่ียวกับการอนุญาตของ ขา้ พเจา้ เพ่อื ประโยชน์ของทางราชการได้ ทั้งน้ี โดยใหถ้ อื วา่ เปน็ การใหค้ วามยนิ ยอมทั้งกรณที ว่ั ไปและตามกฎหมายวา่ ด้วยขอ้ มูลข่าวสารของราชการ ตราประทับ ลงช่อื .....................เอก วชิ าดี............................ ผขู้ ออนญุ าต/ผู้ได้รบั มอบหมายให้ดำเนินกิจการ นิตบิ ุคคล (............…นายเอก วชิ าดี……………..) (ถา้ มี) วันที่ …๒๔... เดือน .....พฤศจกิ ายน..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... หมายเหตุ: - รบั รองสำเนาถกู ต้องในเอกสารท่เี ปน็ สำเนาทุกฉบบั กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๘ ส่วนที่ ๕ สำหรบั เจ้าหน้าที่ (โปรดทำเครอ่ื งหมาย  ลงใน ❑ และกรอกข้อมลู ลงในชอ่ งว่าง) ๕.๑ การตรวจสอบคำขอพรอ้ มทัง้ เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาต  ถกู ต้องและครบถว้ น จึงรับคำขอและเอกสารเพ่ือดำเนนิ การต่อไป  ผ้ขู ออนญุ าตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผขู้ ออนุญาตท่ตี ้องชำระคา่ พจิ ารณาคำขอตามทกี่ ฎหมายกำหนด) ❑ ไมถ่ กู ต้อง (โปรดระบุรายการเอกสารหรือหลักฐานทไี่ ม่ถกู ตอ้ ง แลระบุรายละเอยี ดที่ตอ้ งแก้ไขให้ถกู ต้อง แล้วดำเนนิ การตามข้อ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ❑ ไม่ครบถ้วน (โปรดระบุรายการเอกสารหรอื หลกั ฐานท่ีไมค่ รบถว้ น แล้วดำเนนิ การตามขอ้ ๕.๒ ตอ่ ไป) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ลงชื่อ...........กง่ิ กา้ นใบ............เจา้ หน้าที่ (……..นางสาวก่งิ กา้ นใบ..……) วนั ที่ .…๒๕.... เดอื น ...พฤศจิกายน.... พ.ศ. .…๒๕๖๔…. ๕.๒ การดำเนนิ การกรณคี ำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานไม่ครบถ้วน ไมถ่ กู ต้อง ❑ (๑) เจา้ หนา้ ที่ได้แจง้ ให้ผู้ขออนุญาตรับทราบแลว้ ซง่ึ ผูข้ ออนญุ าตจะแก้ไขและจดั สง่ เอกสารดงั กล่าวให้แก่เจ้าหนา้ ที่ ภายในวนั ท่ี.............. เดือน........................... พ.ศ. ................... และรับทราบว่าระยะเวลาระหว่างการรอเอกสาร หรือหลักฐานดงั กล่าวไมน่ ับรวมอยใู่ นระยะเวลาขนั้ ตอนการขออนญุ าต (ให้ดำเนนิ การตามข้อ ๕.๓ ตอ่ ไป) ลงช่อื ..........................................เจา้ หนา้ ที่ ลงช่ือ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผู้ไดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผู้รับมอบอำนาจใหย้ ื่นเอกสาร วนั ที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วนั ท่ี ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ❑ (๒) เจา้ หน้าที่คนื คำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานทัง้ หมดเน่อื งจากผขู้ ออนุญาตแจง้ ความประสงคข์ อคืนคำขอพร้อม เอกสารหรอื หลกั ฐานประกอบคำขอทงั้ หมด เพือ่ นำไปแก้ไขและยื่นคำขอใหม่อีกครง้ั ลงช่ือ..........................................เจ้าหน้าที่ ลงชือ่ ..............................................ผู้ขออนุญาต/ผไู้ ดร้ บั มอบหมายให้ดำเนนิ กิจการ/ (....………..…..........…………………………) (....………..…..........…………………………) ผรู้ ับมอบอำนาจให้ย่ืนเอกสาร วันที่ ...... เดอื น ................... พ.ศ. ..…… วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ. ..…… ๕.๓ การดำเนินการเมือ่ ผู้ขออนญุ าตจัดส่งคำขอ เอกสารหรอื หลกั ฐานเพม่ิ เติมหรือท่แี ก้ไขแลว้ ให้แกเ่ จ้าหน้าท่ีตามข้อ ๕.๒ (๑) ❑ (๑) ผขู้ ออนุญาตแกไ้ ขหรอื ส่ง คำขอ เอกสารหรือหลกั ฐานเพิ่มเติมทถี่ กู ต้องและครบถว้ น ตามระยะเวลาท่ีกำหนดขา้ งตน้ เจา้ หนา้ ทจ่ี ึงรบั คำขอและเอกสารเพอ่ื ดำเนนิ การต่อไป  ผ้ขู ออนุญาตชำระค่าพจิ ารณาคำขอแลว้ (เฉพาะผู้ขออนุญาตท่ตี ้องชำระค่าพิจารณาคำขอตามท่กี ฎหมายกำหนด) ลงช่ือ.............................................................เจา้ หน้าที่ (…….....………..…..........…………………………) วันท่ี ....…..... เดือน ......................... พ.ศ. ..……….. ❑ (๒) ผขู้ ออนญุ าตไม่แกไ้ ขหรือไม่ส่ง คำขอ เอกสารหรือหลักฐานเพมิ่ เติม ตามระยะเวลาท่กี ำหนดขา้ งตน้ เจ้าหนา้ ท่จี ึงคนื คำขอ และแจ้งเป็นหนงั สอื หรือสำเนาผลการตรวจเอกสารนใี้ หแ้ กผ่ ยู้ น่ื คำขอเพ่ือทราบเหตุแห่งการคืนคำขอ ลงช่ือ.............................................................เจ้าหนา้ ท่ี (…….....………..…..........…………………………) วนั ที่ ....…..... เดอื น ......................... พ.ศ. ..……….. กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๑๙ ตวั อย่างการกรอกแผนการผลติ (ปลูก) และ แผนการใช้ประโยชน์ แผนการผลติ (ปลูก) และ แผนการใชป้ ระโยชนย์ าเสพตดิ ให้โทษในประเภท ๕ เฉพาะกญั ชง ประจำปี พ.ศ. ...๒๕๖๕... (ปปี ฏทิ นิ ) ชื่อผู้ขออนุญาต .......................................................................กรมสง่ เสรมิ พชื เศรษฐกจิ ............................................................................ ชื่อผู้ดำเนนิ กิจการ...........................................................................นายเอก วชิ าดี..................................................................................... ลำดบั พ้นื ท่ี กำหนดการปลูก กำหนดการเก็บเกยี่ ว ส่วนของกญั ชง การนำกัญชงไปใชป้ ระโยชน์ (ระบเุ ดอื นและป)ี (ระบุเดือนและป)ี ที่ใชป้ ระโยชน์ ๑ วตั ถุประสงคเ์ พ่อื ประโยชน์ตามภารกิจของหน่วยงานรัฐ ตลุ าคม ๒๕๖๔ มกราคม ๒๕๖๕ แกนลำตน้ แห้ง - นำแกนลำตน้ แหง้ ไปทดลองแปรรปู เปน็ Hempcrete ที่ (ปลูกแลว้ ตามแผน) คณะอตุ สาหกรรมเกษตร มหาวทิ ยาลยั กอไก่ อ.เมอื งเชยี งราย จ.เชยี งราย ตราประทับ ลงชอ่ื ...............เอก วชิ าดี................... นิติบุคคล (............…นายเอก วิชาดี……………..) (ถ้ามี) ผู้ขออนุญาต/ผไู้ ด้รับมอบหมายให้ดำเนินกจิ การ วันที่ …๒๔... เดอื น .....พฤศจิกายน..... พ.ศ. ...๒๕๖๔... กองควบคมุ วตั ถเุ สพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๐ ภาคผนวก กองควบคมุ วตั ถุเสพติด สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๑ กฎหมาย กองควบคมุ วตั ถเุ สพตดิ สำนกั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๒ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๓ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๔ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๕ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๖ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๗ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๘ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๒๙ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๐ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๑ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๒ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๓ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๔ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๕ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๖ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๗ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๘ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๓๙ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๐ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๑ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๒ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๓ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๔ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๕ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๖ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)

๒๔๗ กองควบคุมวตั ถเุ สพตดิ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสขุ (มกราคม ๒๕๖๔)