หลักประกันสุขภาพที่รัก

มักมีคนกล่าวหาส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าท�ำงานท่ีมิใช่ ของตัว ปัญหาที่มาตั้งแต่แรกคือเจ้าของงานไม่ท�ำงาน แต่คุณหมอสงวนเป็น บคุ คลอยา่ งทเี่ รยี กวา่ pragmatism คอื เอาการปฏบิ ตั งิ านส�ำเรจ็ เปน็ ตวั ตง้ั งานที่ ไมท่ �ำแลว้ งานไมเ่ ดนิ จงึ ตอ้ งท�ำ และหากเจา้ ของงานไมท่ �ำ คณุ หมอสงวนท�ำเอง ในเมอ่ื ไมม่ ใี ครขยบั เรอ่ื ง 30 บาทรกั ษาทกุ โรคงา่ ยๆ แมก้ ระทง่ั ปลดั กระทรวง สาธารณสุขทุกยุคสมัยก็ไม่ยอมขยับง่ายๆ เรื่อยมา ส�ำนักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติก็จะท�ำเองเสมอ ซ่งึ น�ำไปสกู่ ารคานอ�ำนาจท่ีเสียหาย คล้ายๆ ส�ำนักงานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลที่ท�ำหน้าที่เป็นทั้งผู้พัฒนา ผู้ตรวจ และผู้อนุมัติตราคุณภาพเสร็จสรรพในหน่วยงานเดียว น�ำมาซ่งึ ความ เสยี หายของการคานอ�ำนาจหนา้ ทเ่ี ชน่ เดยี วกนั แตก่ อ็ าจจะเถยี งแทนไดอ้ ยบู่ า้ ง นนั่ คือ ณ เวลานัน้ ๆ ไมม่ ใี ครยอมท�ำอะไรเลย ผู้�เขีียนเข้้าไปเป็็นส่่วนหนึ่่�งของคณะผู้�ตรวจคุุณภาพในระยะแรกๆ พบว่่า สำำ�นัักงานได้้พยายามอย่่างยิ่่�งที่่�จะธำำ�รงมาตรฐานการตรวจมิิให้้เสีียหาย แต่สมดุลของการคานอ�ำนาจท่ีเสียหายตั้งแต่แรก น�ำมาซ่ึงผลลัพธ์ท่ีไม่พึง ปรารถนาจนได้ เ ป็ ็ น รุ่ � ง อ รุุ ณ ข อ ง ง า น ย า เ ส พ ติิ ด ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย แล ะ ร ะ ดัั บ โ ร ง พ ย า บ าล ผู้้�ป่่วยยาเสพติิดซึ่่�งทำำ�นายได้้ว่่าเกืือบทั้ �งหมดไม่่มีีเงิินจ่่ายค่่ารัักษาพยาบาล (นำ�ำ มาสู่่�คำ�ำ พูดู ที่่ว� ่า่ ใครทำ�ำ ตัวั เองให้จ้ ่า่ ยเอง เช่น่ เดียี วกับั กรณีผี ู้้�ป่ว่ ยเมาสุรุ าแล้ว้ เกิิดอุบุ ััติิเหตุุ หรืือผู้้�ป่ว่ ยที่่�ทำ�ำ ร้า้ ยตัวั เองไปจนถึงึ ฆ่า่ ตััวตาย) บััดนี้้�โรงพยาบาล ได้้เงิินมาใช้้จ่่ายเพื่�่อการนี้�แล้้ว และถ้้ามีีผู้้�ติิดยาคนใดหลุุดรอดกฎหมายฟื้้�นฟูู ยาเสพติิดปีี พ.ศ. 2545 นั่่น� คืือกรมราชทััณฑ์ไ์ ม่่ตั้�งงบประมาณรอไว้้ สำำ�นักั งาน หลักั ประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติโิ ดยกฎหมายหลัักประกัันปีี พ.ศ. 2545 จะเข้า้ มา รองรับั ให้แ้ ทน น่ีคอื เฉล่ยี ทกุ ข์เฉล่ยี สขุ ถงึ แม้ว่าทกุ ข์นนั้ จะเปน็ ผู้ใชย้ าเสพตดิ ก็ตาม กฎหมายลููกที่่�ติดิ ตามกฎหมายใหญ่ป่ ีี พ.ศ. 2545 นำำ�มาซึ่่�งหลักั ปฏิิบัตั ิิใน การจำำ�แนกผู้้�ค้้า ผู้้�ติิด และผู้�เสพออกจากกััน เฉพาะผู้้�ติิดและผู้�เสพก็็มีีเรื่่�อง สนุกุ สนานให้ท้ ำ�ำ งานหลายเรื่อ่� ง กล่า่ วอย่า่ งง่า่ ยคืือ ผู้้�ติดิ จะได้ร้ ับั งบประมาณจาก 150 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

กรมราชทััณฑ์์ แล้้วกระทรวงสาธารณสุุขเอาไปรัักษา ในขณะที่่�ผู้�เสพจะได้้รัับ งบประมาณจากสำำ�นัักงานคุุมประพฤติิ แล้้วเอาไปคุุมประพฤติิ ส่่วนผู้้�ค้้าก็็ เข้้าคุุก ปัญหาคือใครกนั แนท่ ี่เป็นผคู้ า้ ผู้ติด หรอื ผู้เสพ ? นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 151

25 ใครๆ ก็็ทำำ�ผิิดกฎหมายทั้้�งนั้้�น เพีียงแต่่ไม่่ถููกจัับได้้ พระราชบัญญัติฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติด พ.ศ. 2545 น�ำมาซ่ึง กฎหมายลกู ทมี่ ีหลักปฏิบัติเกีย่ วกับการจ�ำแนกผ้คู ้า ผู้ตดิ และผู้เสพ การครอบครองเกินิ กว่า่ 5 เม็ด็ ในขณะจับั กุมุ ถืือเป็น็ ผู้้�ค้า้ อำ�ำ นาจเบ็ด็ เสร็จ็ นี้� อยู่�ในมืือของผู้้�รักั ษากฎหมาย เพียี งเริ่�มต้้นความชััดเจนก็ส็ั่น� คลอนเสีียแล้ว้ แต่่ถ้้าเข้้าจัับกุุมแล้้วพบว่่าผู้�ครอบครองมีีไม่่เกิิน 5 เม็็ด จะเป็็นเพีียงผู้้�ติิด หรืือไม่่ก็็ผู้�เสพ ผู้้�ต้้องหาจะเป็็นภาระของสำำ�นัักงานคุุมประพฤติิจัังหวััด ข้ันตอนต่อไปคือการส่งตัวผู้ต้องหาไปรับการตรวจพิสูจน์ท่ีโรงพยาบาลด้วย การตรวจปัสสาวะ แต่่โรงพยาบาลหลายแห่่งไม่่สามารถตรวจปััสสาวะในระยะแรกเริ่ �ม ที่่ก� ฎหมายทำ�ำ งาน ที่่ต� รวจได้ก้ ็ใ็ ช้เ้ ครื่อ่� งมืือตรวจขั้�นต้น้ ที่่ส� ร้า้ งผลบวกลวงจำ�ำ นวน พอสมควร ดังั ที่่�ทราบกัันว่่ายาแก้้หวััดและ/หรืือยาขยายหลอดลมบางประเภท สร้้างผลบวกลวงได้้ ก่่อนที่่�ยาแก้้หวััดบางประเภทนั้�นจะถููกถอนออกจาก ตลาดร้า้ นขายยา และคลินิ ิกิ แพทย์์ แล้ว้ ยกระดับั ขึ้�นไปเป็น็ ยาเสพติดิ ประเภท 2 ในที่่ส� ุดุ สร้า้ งความเดืือดร้อ้ นให้แ้ ก่ก่ ุมุ ารแพทย์แ์ ละแพทย์ห์ ูู คอ จมูกู เป็น็ อันั มาก สืืบมาเพราะไม่่มียี าจะใช้้ 152 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

กว่า่ โรงพยาบาล (ขนาดใหญ่)่ จะมีเี ครื่อ�่ งมืือตรวจทันั สมัยั ที่่ส� ามารถตรวจได้้ โดยปราศจากผลบวกลวง เวลาก็ผ็ ่่านไปเป็็นปีี หนึ่่ง� ปีีนั้�นมีีผู้้�ต้้องหาที่่�เสีียสิิทธิิ อันั ควรจะมีีไปจำ�ำ นวนหนึ่่ง� ยังไม่นับเรื่องการคานอ�ำนาจการตรวจพิสูจน์ หลายท้องที่เร่ืองนี้มีปัญหา มาก ใครเป็นผู้เก็บตัวอย่างปัสสาวะ ต�ำรวจหรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ ใครควบคมุ ความถกู ตอ้ งของตวั อยา่ งปสั สาวะ ไปจนถงึ ใครถอื ผลตรวจปสั สาวะ เอาไวก้ ่อนทแี่ พทยจ์ ะได้อา่ นผล นา่ กลุ้มใจเป็นอันมาก จำำ�ได้้ว่่าเวลานั้�น มีีเทคนิิคการเปลี่�ยนผลปััสสาวะออกมามากมาย ทั้�งนี้� รวมถึงึ เทคนิคิ การกินิ สารอะไรบางอย่า่ งเพื่อ�่ เปลี่ย� นสีนี ้ำ�ำ �ปัสั สาวะมิใิ ห้ต้ รวจจับั ได้้ ว่่าเสพยามา สนุกุ สนานเป็น็ อย่า่ งยิ่่ง� และบางครงั้ การจบั กมุ เกดิ ขนึ้ ในตอนเยน็ วนั ศกุ ร์ การตรวจปสั สาวะในตอน เร่ิมตน้ ท�ำไมไ่ ดใ้ นวนั หยุดราชการ คดิ วา่ ผู้ต้องขังจะไปนอนไหนได้ นอนโรงพกั ก็ยังดี แต่ความโกลาหลของงานนั้นบางคนลัดข้ันตอนไปนอนเรือนจ�ำได้เลย เป็นการช่ั วคราว ก่อนทจี่ ะเบกิ ตวั ออกมาตรวจปสั สาวะในเชา้ วันจนั ทร์ ภายใต้ การตง้ั สมมติฐานวา่ ไอห้ มอนีเ่ สพมาแนๆ่ รบั รองไมผ่ ิดตัว เมื่�่อขั้�นตอนการตรวจพิิสููจน์์ผ่่านไป ผลการตรวจจะมาถึึงห้้องประชุุม อนุุกรรมการระดัับจัังหวััด ซึ่่�งมีีกรรมการ 6 คนดัังที่่�เขีียนเอาไว้้ในกฎหมาย คืือ อััยการจัังหวััดเป็็นประธาน ผู้้�อำำ�นวยการสำำ�นัักงานคุุมประพฤติิเป็็น เลขานุุการ มีีจิิตแพทย์์ นัักจิิตวิิทยา นัักสัังคมสงเคราะห์์ และตััวแทนภาค ประชาชนอีกี 2 คน เป็น็ กรรมการ มีหี น้า้ ที่่ป� ระชุมุ อภิปิ ราย แล้ว้ ตัดั สินิ ว่า่ ใครติดิ หรืือใครเสพ ส่่วนใครค้า้ นั้�นถูกู แยกตัวั ไปก่อ่ นแล้้ว ผลการตรวจปััสสาวะจะมาพร้้อมผลการตรวจทางจิิตวิิทยาขั้�นต้้น ซึ่่�ง นัักจิติ วิทิ ยาไทยควรประท้ว้ งเป็น็ อันั มาก กรมสุขภาพจิตเวลาน้ันได้ออกแบบทดสอบทางจิตวิทยาเป็นข้อค�ำถาม 20 ขอ้ เพอื่ ใหส้ �ำนกั งานคมุ ประพฤตใิ ชค้ ดั กรองผเู้ สพและผตู้ ดิ ภายใตน้ ยิ ามวา่ ผเู้ สพไมต่ ิด และผตู้ ดิ นนั้ ติด นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 153

บางพื้�นที่่�ลงรายละเอีียดกัันเองมากขึ้�นอีีกนิิด คืือผู้�เสพไม่่มีีอาการถอนยา ส่่วนผู้้�ติิดมีีอาการถอนยา ปััญหาคืือผู้�ใช้้ยาบ้้าไม่่มีีอาการถอนยาทางร่่างกาย ที่่�เห็็นเด่่นชััด เหมืือนอาการถอนยาแล้้วลงแดงในผู้�ใช้้ผงขาว แม้้ว่่าจะมีี การถอนยาทางจิติ ใจอยู่่�บ้า้ ง เช่น่ กระวนกระวาย แต่อ่ าการนั้�นเกิดิ ไม่น่ าน และ ไม่ม่ ีที างเลยที่่�ผู้�ตรวจจะตรวจจัับได้ห้ ากผู้�เสพไม่่บอกเอง ค�ำถาม 20 ข้อน้ันมีข้อหน่ึงท่ีถามว่า ท่านคิดหรือไม่ว่าใครๆ ก็ท�ำผิด กฎหมาย เพยี งแต่ไมถ่ ูกจบั ได้ หากตอบว่าใช่ ได้ 1 คะแนน หากตอบว่าไมใ่ ช่ ได้ 0 คะแนน ผมพบว่านักเรียนท่ีมาจากโรงเรียนในเมืองตอบได้ 0 คะแนนกันทุกคน แสดงถงึ ความมจี ริยธรรมที่หลงเหลืออยู่ เมอื่ ผลรวมคะแนน 20 ข้อไมถ่ ึงตามที่ ก�ำหนด ผู้ต้องหาจะได้รับการตดั สินเพยี งแคถ่ ูกคุมประพฤติ หรอื ไปรกั ษาเปน็ ผปู้ ว่ ยนอกทโ่ี รงพยาบาล แตถ่ า้ คะแนนรวมสงู เกนิ กวา่ ทก่ี �ำหนด จะไดเ้ ปน็ ผตู้ ดิ แลว้ เกบ็ ของไปเขา้ คา่ ยบ�ำบดั ยาเสพตดิ นาน 4 เดือน น�ำไปสปู่ รากฏการณเ์ ดก็ ๆ หนอี อกจากบ้านเพ่ิมขน้ึ อกี จ�ำนวนหนง่ึ ส�ำหรบั ผู้ตอบแบบสอบถาม 20 ขอ้ ทีเ่ ปน็ ชาตพิ ันธ์ุ เราพบว่าจ�ำนวนมากที่ ไมร่ ภู้ าษาไทย เปน็ เจา้ หนา้ ทส่ี �ำนกั งานคมุ ประพฤตอิ า่ นใหฟ้ งั แลว้ รอฟงั ค�ำตอบ แตจ่ �ำนวนผถู้ กู จบั กมุ ในระยะ 2-3 ปแี รกหลงั การประกาศกฎหมายนนั้ มจี �ำนวน มากมายล้นโรงพัก เรือนจ�ำ โรงพยาบาล และส�ำนกั งานคมุ ประพฤติ เรยี กวา่ ไม่มีท่ีจะยืน น�ำไปสู่การท่ีเจ้าหน้าท่ีช่วยตอบให้เสร็จ มิเช่นน้ันงานจะไม่เสร็จ แลว้ จะไมม่ รี ายงานหรือตัวเลขส่งส่วนกลาง “คณุ หมอเขยี นตวั เลขอะไรลงไปกไ็ ด้ อยา่ อธบิ ายมาก” ผตู้ รวจจากกระทรวง สาธารณสขุ สั่งผมในวนั หน่งึ มีคี รั้�งหนึ่่ง� ที่่ผ� มเข้า้ ไปตรวจผู้้�ป่ว่ ยที่่ถ� ูกู จับั กุมุ มาใหม่่ และถูกู ฝากขังั เอาไว้ใ้ น แดนหนึ่่ง� ของเรืือนจำ�ำ กลาง นี่่เ� ป็็นเพียี งขั้�นตอนการตรวจพิสิ ููจน์์ ทั้�งหมดที่่เ� ห็น็ เป็็นผู้้�ต้อ้ งหา กฎหมายเขียี นให้ก้ ารตรวจพิสิ ูจู น์์ต้้องแล้้วเสร็็จใน 48 ชั่่�วโมง แตล่ ะวนั มผี ตู้ อ้ งหารอผมไปตรวจวนั ละเกอื บรอ้ ย สถติ สิ งู สดุ คอื 400 กวา่ คน ในวันเดียว 154 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

บรรยากาศหนักอ้ึง กล่ินเหง่ือคละคลุ้ง ครึ่งหนึ่งเป็นชายฉกรรจ์ถอดเส้ือ เหลือลายสกั เตม็ ตัว ครง่ึ หนง่ึ เป็นชาตพิ นั ธุ์ มีทั้งวยั หนมุ่ และผสู้ ูงอายุทคี่ ะเนวา่ อายมุ ากกวา่ 70 จ�ำนวนมาก และอีกสว่ นหน่ึงทีเ่ ป็นนักเรียนนักศึกษา ทั่่�วทั้้�งแดนมีีผู้้�คุุมเพีียง 2-3 คน คนหนึ่่�งเป็็นสุุภาพสตรีีในเครื่่�องแบบ กรมราชทััณฑ์์ที่่�สวยงาม เธอสวยมากและเครื่�่องแบบดููดีีมากด้้วย เป็็นภาพ คอนทราสต์์ที่่�ผมเสีียดายจนถึึงทุุกวัันนี้้�ว่่ามิิได้้วาดเอาไว้้ ตั้�งใจว่่าจะวาดจาก ความทรงจำำ�สัักคราวหนึ่่�งเวลานั้�นก็็มาไม่ถ่ ึึงเสีียทีี ตนเองมิได้ดีกว่าแบบทดสอบ 20 ข้อท่ีออกมาให้ส�ำนักงานคุมประพฤติ ท�ำงาน เวลา 3 ชั่วโมงส�ำหรบั การตรวจคน 400 คนแค่พดู สวสั ดยี ังไมท่ ันเลย จะให้ตรวจอะไร เราเป็็นดิินแดนที่่�พร้้อมจะทำำ�งานตามที่่�ส่่วนกลางสั่�งโดยไม่่ตั้�งคำำ�ถาม แม้้ ทุุกคนจะรู้�อยู่�แก่่ใจว่่าไม่่มีีมนุุษย์์คนใดทำำ�งานเหล่่านี้�ได้้ ไม่่มีีสำำ�นัักงาน สาธารณสุขุ จังั หวัดั ใดๆ ที่่จ� ะมีตี ัวั เลขผลงานสวยหรูแู บบที่่เ� ห็น็ ได้้ เพราะเราเป็น็ มนุุษย์์ที่่ต� ้้องนอนวัันละ 6 ชั่่ว� โมงเหมืือนกััน แตเ่ รามผี ลงานสง่ ส่วนกลางและโชวก์ นั ทกุ เดือน นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 155

156 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 157

26 ฝุ่่�นควััน ซอมบี้้� เลืือกตั้้�ง ปัญหาเรื่องฝุ่นมิได้มีแค่เรื่องมะเร็ง ดังที่ทราบกันแล้วว่า ฝุ่นขนาดเล็ก สามารถเล็ดลอดเข้าไปในถุงลมขนาดเล็กแล้วเข้าสู่กระแสเลือดได้โดยตรง ก่อนที่จะเดินทางไปท�ำรา้ ยอวยั วะส่วนตา่ งๆ ของรา่ งกาย ที่่�ไม่่มีีคนพููดถึึงมากนัักคืือฝุ่ �นขนาดเล็็กอาจจะทำำ�ให้้เกิิดการผ่่าเหล่่า ของเซลล์์สืืบพัันธุ์�ในผู้้�ที่่�กำำ�ลัังอยู่�ในวััยเจริิญพัันธุ์� เป็็นปรากฏการณ์์ที่่�การ เปลี่�ยนแปลงของสิ่ �งแวดล้้อมมีีผลกระทบต่่อดีีเอ็็นเอดัังที่่�เคยเกิิดขึ้้�นกัับมนุุษย์์ หลายรอบ สร้้างโรคใหม่่ๆ ที่่�ไม่่เคยสร้้างมาก่่อน น่่าสนใจว่่าคนรุ่�นต่่อไปจะมีี โรคอะไรเพิ่่ม� มากขึ้�นและมีโี รคอะไรใหม่่ๆ เกิดิ ขึ้้�นได้อ้ ีีกบ้า้ ง ทารกท่ีเกิดในภาคเหนือตอนบนเม่ือประมาณ 10-12 ปีก่อน บัดน้ีเรียน จบประถม 4 กันแล้ว พวกเขาสูดฝุ่นเหล่านี้ปีละ 3 เดือนอย่างสม�่ำเสมอ จนถึงวันนี้เรายังไม่เห็นหลักประกันว่าทารกกรุงเทพฯ วันนี้จะไม่ประสบ ชะตากรรมเดียวกัน ว่าที่จริงน่ีเป็นโอกาสอันดีท่ีพรรคการเมืองจะได้แสดงวิสัยทัศน์เรื่องการ จัดการฝุ่น รวมท้ังวิสัยทัศน์ต่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วรีบจัดการ เลือกต้งั โดยเร็ว 158 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

เป็็นที่่�น่่าสัังเกตว่่าปััญหาฝุ่�นควัันที่่�ภาคเหนืือตอนบน เกิิดขึ้้�นใกล้้เคีียง ความวุ่�นวายทางการเมืืองในทศวรรษที่่�ผ่่านมา เรามีีรััฐประหารและรััฐบาล เปลี่�ยนหน้้ากันั หลายครั้�ง แต่่ละครั้�งไม่่ทัันจะทำ�ำ อะไรก็เ็ ปลี่ย� นอีกี ว่่ากัันว่่าฝุ่�นที่่�ภาคเหนืือตอนบนเกิิดจากการเผาไร่่ ซึ่่�งเป็็นขั้�นตอนหนึ่่�ง ของอุุตสาหกรรมอาหารสััตว์์ เฉพาะจัังหวััดเชีียงใหม่่เข้้าใจว่่าการจราจรเป็็น ส่่วนหนึ่่�งด้้วย การเผานี้้�มิิได้้เกิิดขึ้้�นเพีียงในเขตประเทศไทยแต่่เกิิดขึ้้�นใน ประเทศเพื่่�อนบ้้านด้้วย ฝุ่�นที่่�ภาคใต้้ซึ่่�งเกิิดขึ้้�นอย่่างรุุนแรงเป็็นบางครั้�ง ก็เ็ กิิดขึ้้�นเพราะการเผาในประเทศเพื่่�อนบ้า้ นเช่่นกันั ถึงึ วันั นี้� ว่า่ กันั ว่า่ ฝุ่�นกรุงุ เทพฯ เกิดิ จากการจราจร การก่อ่ สร้า้ ง และบางเสียี ง ว่่าเกิิดจากการเผาในเขมร เราจะได้้อ่่านเรื่่�องทำำ�นองนี้้�ทุุกปีี ปีีละ 2-3 เดืือน ไปอีกี หลายปีี และหากไม่ม่ ีกี ารเลืือกตั้�งก็จ็ ะได้อ้ ่่านไปอีกี นาน ด้้วยสมมติิฐานที่่� ว่่าน่่าจะมีีแต่่รััฐบาลประชาธิิปไตยที่่�พอจะมีีศัักยภาพเจรจากัับนานาชาติิเรื่�่อง ชั้�นบรรยากาศที่่เ� ราใช้้ร่ว่ มกััน ทั้�งนี้้�ยังั ไม่น่ ับั รวมเรื่อ�่ งบทบาทขององค์ก์ รปกครองส่ว่ นท้อ้ งถิ่่น� ฝุ่�นเชียี งใหม่่ และเชีียงรายแก้้ไขได้้ด้้วยส่่วนท้้องถิ่่�นเช่่นไร ฝุ่�นกรุุงเทพฯ ก็็ไม่่ต่่างกััน การเลืือกตั้�งไม่่เพีียงต้้องเกิิดในระดัับประเทศ แต่่ควรเกิิดขึ้้�นในระดัับส่่วน ท้้องถิ่่�นด้้วย ให้้ประชาชนได้้พััฒนาฝีีมืือเลืือกตั้�งเพื่�่อให้้ได้้มาซึ่่�งนัักการเมืืองที่่� ช่ว่ ยเหลืือเขาได้้ ที่ภาคเหนือตอนบนมีจ�ำนวนผู้ป่วยโรคปอดและระบบทางเดินหายใจเพิ่ม จ�ำนวนข้ึนเพราะฝุ่นทุกปี คนกรุงเทพฯ ก็น่าจะเป็นเช่นเดียวกัน ส่วนการ เพ่ิมข้ึนเพราะโรคอ่ืนๆ แม้จะมีมาก แต่น่าจะต้องรอการพิสูจน์เชื่อมโยงอีก ระยะหนง่ึ วา่ เกดิ จากฝนุ่ ควนั จรงิ หรอื เปลา่ จะอยา่ งไรกต็ ามทกุ ครวั เรอื นทอี่ ยใู่ ต้ ชัน้ บรรยากาศหนาทบึ น้ี มคี ่าใช้จา่ ยสุขภาพมากขนึ้ แน่นอน ทเี่ กดิ ไปแลว้ ทนั ที คือค่าหน้ากากและค่าแอรค์ อนดิชัน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประกันค่ารักษาพยาบาลให้ได้ แต่ดูเหมือน มิได้ประกันค่าหน้ากากและมิได้ประกันค่าแอร์ รวมทั้งค่าเสื่อมทางสุขภาพจิต สามอยา่ งน้ปี ระชาชนตอ้ งจดั การเอง เพราะรัฐบาลทเี่ ป็นอยวู่ นั น้ีท�ำใหไ้ ม่ได้ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 159

หลังจากน้ีน่าจะมีฝุ่นควันมาเยือนทุกปี หากไม่มีเงินจ่ายค่าไฟฟ้าท่ีสูงข้ึน จากค่าแอร์ ก็ควรไปอาศัยอยู่ตามห้าง หากมีลูกเล็กถึงเวลาก็พาลูกไปเล่นที่ สนามเด็กเล่นในห้าง นี่เป็นโอกาสทองของร้านไอติมข้างสนามเด็กเล่นในห้าง และโอกาสทองของห้างที่จะเกบ็ ค่าใช้สนามเพ่ือเอามาจ่ายคา่ ไฟ การออกกำำ�ลัังกายในที่่�โล่่งเป็็นเรื่�่องทำำ�ไม่่ได้้ ฟิิตเนสเซ็็นเตอร์์ควรขายดีี มากขึ้�น แต่เ่ รื่อ่� งจะง่า่ ยกว่า่ มาก หากทุกุ บ้า้ นวางแผนล่ว่ งหน้า้ ว่า่ เราจะใช้ห้ ้อ้ งใด เป็็นที่่�อยู่�อาศัยั มากที่่�สุุด เพื่่�อประหยัดั ค่า่ ไฟมากที่่ส� ุดุ กิิน นอน ดููเน็็ตฟลิิกซ์์ และออกกำำ�ลัังกายในห้้องเดีียวกัันทั้�งวัันคืืน นานสามเดืือน การออกกำ�ำ ลังั กายสมัยั นี้�ไม่ย่ าก เพียี งเปิดิ คลิปิ ก็เ็ ต้น้ ตามได้แ้ ล้ว้ มีไี ลฟ์โ์ ค้ช้ และแอโรบิกิ โค้ช้ มากมายทั้�งฟรีแี ละไม่ฟ่ รีี ไม่จ่ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งลากลู่�วิ่ง� เข้า้ มา กิินเนื้�อที่่ใ� นห้้องหลบภัยั ประจำำ�บ้้าน คุุณภาพชีีวิิตจะอยู่�ในมืือเรา หากเราใช้้ชีีวิิตในห้้องนี้�แล้้วเปิิดแอร์์ทั้�งวััน ทั้�งคืืน หากมีีเงินิ มากพอจ่่ายค่า่ แอร์์ ให้ท้ ำำ�แอร์แ์ ละเครื่อ่� งดูดู อากาศในห้้องครััว อีกี ที่่�หนึ่่�ง อย่่าลืืมวางตู้�เย็น็ ทั้�งที่่ห� ้้องอยู่�อาศัยั และวางอีีกตััวหนึ่่ง� ที่่ห� ้อ้ งครััวแยก จากกััน ชีีวิิตจะมีคี วามสุขุ มาก ตอนที่่�ฝุ่�นภาคเหนืือหนัักหนาสาหััส คนสููงอายุุและผู้้�ป่่วยที่่�มีีโรคเรื้�อรััง จำำ�นวนหนึ่่�ง จะมีีอาการทรุุดลงโดยหาสาเหตุุเด่่นชััดไม่่ได้้ รู้�แต่่ว่่าเมื่�่อฝุ่�นจาง ก็็ดีีขึ้�น และถ้า้ ใช้ช้ ีวี ิิตในห้้องแอร์์นานพอก็ม็ ัักจะดีขีึ้�น ผู้้�ป่่วยโรคภูมู ิแิ พ้ก้ ็เ็ ช่น่ กันั มีผี ู้้�ป่ว่ ยโรคภูมู ิแิ พ้ร้ ายหนึ่่ง� ฆ่า่ ตัวั ตายสำ�ำ เร็จ็ หลังั จากเขียี นจดหมายลาตายทิ้�งไว้้ ข้อ้ ความในจดหมายตอนหนึ่่ง� พููดถึึงความทุกุ ข์ท์ รมานที่่�เกิิดจากฝุ่�นควันั 160 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



27 อุุดมการณ์์ ตอนที่�่ 1 ก่่อนที่่�พระราชบััญญััติิหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าจะถืือกำำ�เนิิดขึ้้�น เม่ือปี พ.ศ. 2545 คนไทยใชส้ วัสดิการบัตรสงเคราะห์และบตั รสุขภาพ ภายใต้ กระบวนทศั น์สังคมสงเคราะห์ น่นั คอื สงั คมจนุ เจือผมู้ ีรายไดน้ ้อย กระบวนทััศน์์นี้้�มิิใช่่ไม่่ดีี คนจนจ่่ายน้้อยหรืือไม่่ต้้องจ่่ายเลย คนรวยจ่่าย ค่า่ รักั ษาเอง แต่ร่ ะบบได้เ้ อื้�อให้เ้ กิดิ กรณีคี นจนไม่ก่ ล้า้ ไปโรงพยาบาล และคนรวย รวมทั้�งญาติิสามารถถืือครองบัตั รสุขุ ภาพหรืือแม้ก้ ระทั่่�งบััตรสงเคราะห์์ ผมจบแพทย์์จากคณะแพทยศาสตร์์ศิิริิราชพยาบาล ไปเป็็นแพทย์์ฝึึกหััด ที่่�โรงพยาบาลเชีียงรายประชานุุเคราะห์์ จัังหวััดเชีียงราย เมื่่�อปีี พ.ศ. 2526 พบด้้วยสายตาตััวเองว่่า คนรวยถืือบััตรสงเคราะห์์และบััตรสุุขภาพ ในขณะที่่� คนจนนอนป่ว่ ยบนเตียี งผ้า้ ใบตากฝนอยู่�ตามทางเดินิ ในคืืนหนาวเหน็บ็ คนรวย นอนห้้องพิิเศษแต่่มีสี ิทิ ธิริ ักั ษาฟรีี นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เขียนเรื่องเล่าที่ว่าคนจนไม่ยอมไป โรงพยาบาล ซง่ึ เป็นทรี่ ู้จกั กันดี วนั หน่งึ น่งั รถกลบั มาจากโรงพยาบาล พบหญงิ ชาวบา้ นอมุ้ ลกู ทกี่ �ำลงั ปว่ ยเดนิ ไปในทศิ ทางตรงขา้ มกบั โรงพยาบาล เหตเุ พราะ ไม่มเี งินจะเข้าไป 162 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

“อดีตผู้น�ำนกั ศึกษาผหู้ นึ่ง เคยกล่าวไว้อยา่ งนา่ ฟงั วา่ คนเราเกิดได้สามครั้ง ครงั้ แรกเกดิ จากครรภม์ ารดา ครง้ั ทสี่ องเกดิ ในจิตส�ำนกึ ตอ่ สงั คม และครง้ั สดุ ทา้ ย เกดิ ในประวตั ิศาสตร”์ นายแพทยส์ งวน ขน้ึ ตน้ ยอ่ หนา้ แรกของบทน�ำในหนงั สอื ปูมประวัติศาสตรม์ หิดลเพื่อประชาธิปไตย ภาคที่ 1: ก่อเกิดขบวนการ เอาไว้ เม่อื เดือนเมษายน พ.ศ. 2546 ในฐานะบรรณาธิการหนังสือ หนังสอื เลม่ น้เี ล่าเร่ืองเหตกุ ารณบ์ ้านเมืองตง้ั แต่ พ.ศ. 2500-2516 อนั เป็น จดุ เรม่ิ ตน้ ของกระแสส�ำนกึ ประชาธปิ ไตยและการกอ่ ก�ำเนดิ ขบวนการนกั ศกึ ษา ซง่ึ สโมสรนกั ศกึ ษามหาวทิ ยาลยั มหดิ ลเปน็ สว่ นหนงึ่ กอ่ นทจี่ ะเกดิ เหตรุ นุ แรงใน ปี 2516 และ 2519 ตอ่ มา นายแพทย์ส์ งวนเขียี นต่อ่ ไปว่า่ “เพื่่อ� ต้อ้ งการให้ผู้้�คนในรุ่�นที่พ�่ าดพิิงถึงึ ผู้�คน ในรุ่�นปััจจุุบััน และผู้�คนในรุ่�นต่่อๆ ไป ได้้ทราบที่่�มาที่�่ไปของเหตุุการณ์์ต่่างๆ ที่่�เกิิดขึ้้�น ในช่่วงที่่�นัักศึึกษามหาวิิทยาลััยมหิิดลได้้เข้้าร่่วมในภารกิิจพััฒนา ประชาธิิปไตยและพััฒนาสัังคมในอดีีต เพื่่�อจะให้้เกิิดการเรีียนรู้�ร่่วมกัันถึึง แรงบันั ดาลใจ อัันเป็น็ ที่�่มาของจิิตสำ�ำ นึึกต่่อสังั คมของนักั ศึกึ ษาในรุ่�นนั้้น� ๆ” นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 163

แรงบันดาลใจคืออะไร จิตส�ำนึกต่อสังคมมาจากไหน กระแสส�ำนึก ประชาธิปไตยสร้างได้อย่างไร คือประเด็นที่เราจะพูดคุยกันในตอนต่อไป แต่ ก่อนท่ีจะถงึ จุดนัน้ เรามาดูวา่ เกดิ เหตุการณอ์ ะไรขึ้นบ้างในอดีต เพราะอดีีตคืือกองทรายที่่เ� รานั่่ง� ทับั อยู่� แล้้วหลายครั้�งเรามิไิ ด้้เหลืือบดูู หนังั สืือที่่น� ายแพทย์ส์ งวนเป็น็ บรรณาธิกิ ารนี้� ได้บ้ ันั ทึกึ เอาไว้ว้ ่า่ นายแพทย์์ วีรี ะศักั ดิ์� จงสู่�วิิวััฒน์์วงศ์์ แพทย์ร์ ามาฯ รุ่�นที่่� 4 ได้้กล่า่ วไว้้ในปาฐกถารจิติ บุรุ ีี ครั้�งที่่� 13 เมื่่�อวัันที่่� 2 พฤษภาคม 2545 ว่่า “อาจารย์์กลุ่�มผู้้�นำำ�ในรามาธิิบดีี อันั ได้แ้ ก่อ่ าจารย์ร์ จิิต อาจารย์อ์ ารีี อาจารย์เ์ ปรม ได้ก้ ำ�ำ หนดทิิศทางไว้ช้ ัดั เจนว่า่ การตั้้ง� โรงเรีียนแห่ง่ ใหม่น่ ี้้� ก็เ็ พื่่อ� ผลิิตแพทย์ไ์ ปสู่่�ชนบท เพื่่อ� แก้ไ้ ขการขาดแคลน แพทย์”์ นี่่ค� ืือจุดุ ประสงค์ข์ องคณะแพทยศาสตร์์รามาธิิบดีี ศาสตราจารย์์นายแพทย์์เปรม บุุรีี เป็็นเสรีีไทยสายอัังกฤษเช่่นเดีียวกัับ ดร.ป๋๋วย อึ๊�งภากรณ์์ ทั้�งคู่�ได้้กระโดดร่่มที่่�จัังหวััดชััยนาทเพื่�่อประสานงาน กัับขบวนการเสรีีไทยในประเทศไทย ภายใต้้การนำำ�ของนายปรีีดีี พนมยงค์์ เมอ่ื ปี พ.ศ. 2487 หลงั สงคราม ศาสตราจารยน์ ายแพทยอ์ ารี วลั ยะเสวี ชกั ชวน ให้มารว่ มก่อตั้งคณะแพทยศาสตร์รามาธบิ ดี และเป็นก�ำลังส�ำคัญในการจดั ต้งั โครงการเวชศาสตรช์ มุ ชน อาจารยเ์ ปรมศกึ ษาดงู านกบั รอ็ คกเ้ี ฟลเลอรใ์ นหลาย ประเทศ ก่อนจะท�ำโครงการเสนอนายแพทย์ฝน แสงสิงแก้ว ปลัดกระทรวง สาธารณสขุ ขณะนั้น ซงึ่ ก็เหน็ ดีดว้ ย “แต่่ตอนนั้้�นก็็น้้อยใจมาก เพราะมีีการเตะถ่่วงจากพวกที่�่ไม่่เห็็นด้้วย จนแทบน้ำ�ำ�ตาตก บางคนถึึงกัับบอกว่่าเวชศาสตร์์ชุุมชนสอนให้้คนเป็็นหมอ เถื่่อ� น มีีการเขีียนประจานกันั ก็ม็ ีี” อาจารย์เ์ ปรมได้บ้ ันั ทึกึ เอาไว้้ และเริ่ม� โครงการ พานัักศึึกษาแพทย์์รามาธิิบดีีปีี 3 ไปที่่�บางปะอิิน ซึ่่�งมีีสถานีีอนามััย แต่่ไม่่มีี โรงพยาบาลและไมม่ ีแพทย์ อ่านถึงตรงนี้ก็ควรหยุดอ่านแล้วหวนร�ำลึกถึงวันท่ีบางปะอินไม่มีแพทย์ เหตุการณ์นี้เพิ่งผ่านมาประมาณ 50 ปี “ตอนแรกนักศึกษายังไม่เข้าใจอะไร เขาถือวา่ ไปปิกนกิ ” นายแพทย์์สุรุ เกียี รติิ อาชานุุภาพ นักั ศึึกษาแพทย์เ์ วลานั้�น และเป็น็ บุคุ คล สำำ�คััญของงานเวชศาสตร์์ชุุมชนในเวลาต่่อมาอีีกหลายสิิบปีี ให้้ความเห็็นว่่า 164 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

โครงการนี้้�มิใิ ช่ป่ ัจั จัยั เดียี วที่่ส� ร้า้ งแกนนำ�ำ แพทย์ช์ นบท และเชื่อ�่ ว่า่ คนเหล่า่ นั้�นน่า่ จะตื่น�่ ตัวั จากกระแสทางการเมืืองในช่ว่ งหลังั เหตุกุ ารณ์์ 14 ตุลุ าคม 2516 มากกว่า่ แต่่การนำำ�นัักศึึกษาแพทย์์ไปรัับรู้�ของจริิง เห็็นปััญหาในชนบทที่่�โหดร้้าย จริงิ นัับว่่าได้ผ้ ลในระดัับหนึ่่ง� “แต่พอกลับมาเรียนตอ่ กล็ ืมกนั หมด” อาจารยเ์ ปรมว่าไว้ เรื่่�องเหล่่านี้้�มีีความซัับซ้้อน นายแพทย์์สงวนเป็็นบรรณาธิิการที่่�ไล่่บัันทึึก เหตุกุ ารณ์์ คำ�ำ บอกเล่า่ และเอกสาร เหตุกุ ารณ์เ์ หล่า่ นี้�เริ่ม� ในรัฐั บาลจอมพลถนอม กิิตติิขจร ลััทธิิคอมมิิวนิิสต์์ และคำำ�เล่่าลืือเรื่่�องการทำำ�งานของบุุคลากรจาก ร็อ็ คกี้�เฟลเลอร์์ ที่่ส� ำ�ำ นักั งานองค์ก์ ารสนธิสิ ัญั ญาป้อ้ งกันั เอเชียี ตะวันั ออกเฉียี งใต้้ ภายใต้้การกระทำำ�ที่่�เป็็นประโยชน์์สููงต่่อสัังคม ไม่่เคยมีีเรื่่�องอะไรที่่�เกิิดขึ้้�นโดย ไร้ค้ ำ�ำ อธิิบาย เพียี งแต่่เรายังั ไม่่สามารถอธิบิ าย จะเห็็นว่่าแนวคิิดเรื่่�องการช่่วยเหลืือผู้้�ป่่วยยากจนมิิได้้เกิิดขึ้้�นลอยๆ รวมทั้�งนายแพทย์ส์ งวน นิิตยารัมั ภ์พ์ งศ์์ ก็ม็ ิิได้้ลอยลงมาจากฟ้า้ แต่เ่ ป็น็ สังั คม ที่่เ� ริ่ม� ต้น้ งานนี้�ตั้�งแต่ย่ ุคุ เผด็จ็ การ ในรูปู ของการทำ�ำ งานเพื่อ�่ ชนบท ซึ่่ง� อย่า่ ว่า่ แต่่ ไม่่มีเี งิินไปหาหมอ แม้้แต่ห่ มอก็ไ็ ม่่มีี และมากกว่่านั้�นคืือหมอที่่อ� ยากจะออกไป ทำำ�งานในชนบทก็ไ็ ม่ม่ ีี อุุดมการณ์์ (ideality) มิิใช่่ของเลิิศเลอลอยบนฟ้้าดัังที่่�คนส่่วนใหญ่่ เข้้าใจ อุุดมการณ์์เป็็นเพีียงขั้�นหนึ่่�งของพััฒนาการบุุคลิิกภาพ (personality development) ของมนุุษย์์ อุุดมการณ์์มิิได้้มีีความหมายด้้านบวกเพีียงอย่่าง เดียี ว อุดุ มการณ์ด์ ้า้ นลบก็ม็ ีี อีกี ทั้�งอุดุ มการณ์ม์ ิใิ ช่เ่ รื่อ�่ งของปัจั เจกบุคุ คลแต่เ่ ป็น็ เรื่่อ� งของสังั คมโดยรวม เรายงั มอี ดุ มการณ์เร่อื งหลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ ไม่มากพอ อาจารย์อารียังมีชีวิตอยู่ ท่านชรามากแล้ว และรับการรักษาตัวในห้องใด ห้องหนงึ่ ท่ีโรงพยาบาลรามาธิบดี โครงการพานักศกึ ษาแพทย์ นักศกึ ษาทนั ตแพทย์ นักศึกษาเภสชั กร และ นักศึกษาพยาบาลไปชนบทของรามาธบิ ดี ทุกวนั น้ีก็ยังคงอยู่ เหลา่ นค้ี ือกองทรายทย่ี งั ไมป่ ลวิ หาย นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 165

28 อุุดมการณ์์ ตอนที่�่ 2 “การที่ประเทศไทยอยู่ภายใต้การปกครองในระบอบเผด็จการทหาร มายาวนานเกืือบ 2 ทศวรรษ แม้้จะถููกกดขี่่�ข่่มเหงโดยไม่่เป็็นธรรมอย่่างไร หรืือชีีวิิตความเป็็นอยู่�จะฝืืดเคืืองแร้้นแค้น้ อย่่างไร ประชาชนก็ไ็ ม่อ่ าจจะลุกุ ขึ้้น� มาเรีียกร้อ้ งหาความเป็น็ ธรรมและชีีวิิตที่ด�่ ีีกว่่าได้้ เพราะเกรงจะได้ร้ ัับอัันตราย จากการคุุกคามของอำำ�นาจเผด็็จการดัังกล่่าว อย่่างไรก็็ตามเมื่่�อกระแส ความไม่พ่ อใจสะสมมากขึ้้น� ก็ค็ ่อ่ ยปะทุอุ อกมาเป็น็ การเคลื่อ� นไหวทางสังั คมใน ประเด็็นต่่างๆ อย่า่ งมีีพลััง และกล้า้ ท้า้ ทายอำำ�นาจรัฐั เผด็็จการมากขึ้้น� โดยที่่�มีี ขบวนการนักั ศึึกษาเป็น็ หััวขบวน” นี่่�คืือข้้อความในหน้้า 243 จากหนัังสืือ ปููมประวััติิศาสตร์์มหิิดลเพื่่�อ ประชาธิิปไตย ภาคที่�่ 1: ก่่อเกิิดขบวนการ บรรณาธิกิ ารโดยนายแพทย์ส์ งวน นิิตยารััมภ์์พงศ์์ ตีพี ิิมพ์์เมื่�อ่ เดืือนเมษายน 2546 ปี พ.ศ. 2515 ประเทศไทยขาดดลุ การคา้ ญปี่ นุ่ มโหฬาร ขบวนการนกั ศกึ ษา เป็นแกนน�ำในการประท้วงท่ีหน้าห้างสรรพสินค้าไดมารู ราชประสงค์ และ รณรงค์ให้คนไทยใช้ผ้าดิบแทนผ้าใยสังเคราะห์จากโรงงานญี่ปุ่น พร้อมท้ังยื่น ขอ้ เรยี กรอ้ งจากรฐั บาลจ�ำนวน 10 ขอ้ ใจความส�ำคญั คอื ใหค้ มุ้ ครองแรงงานไทย จ�ำกดั การน�ำเขา้ สินคา้ ญป่ี นุ่ และมใิ ห้ขยายสาขาของห้างสรรพสินคา้ ญีป่ ุ่น 166 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

มานั่งอา่ นข้อเสนอ 10 ข้อวันนแ้ี ลว้ ข�ำ ธีีรยุุทธ บุุญมีี เป็็นเลขาธิิการศููนย์์กลางนิิสิิตนัักศึึกษาแห่่งประเทศไทย เวลานั้�น หนัังสืือเล่่มนี้�พาดพิิงชื่่�อนัักศึึกษาแพทย์์หนึ่่�งคนที่่�เป็็นนัักการเมืือง พรรคไทยรักั ไทยในเวลาต่อ่ มา และชื่อ่� นักั ศึกึ ษาพยาบาลคนหนึ่่ง� ที่่จ� ะเป็น็ ภริยิ า ของรััฐมนตรีใี นรัฐั บาล คสช. ในเวลาต่อ่ มา อดุ มการณค์ อื อะไร? อุุดมการณ์์เป็็นพััฒนาการของวิิธีีคิิดระดัับสููง เป็็นส่่วนต่่อเนื่�่องหรืือ ส่่วนขยายของวิิธีีคิิดเชิิงนามธรรมหรืือ formal operation ตามทฤษฎีีของ ฌอง เพีียเจต์์ (Jean Piaget 2439-2523) เมื่่�อวััยรุ่�นคนหนึ่่�งผ่่านพ้น้ พัฒั นาการ วิิธีีคิิดเชิิงรููปธรรมมาสู่�นามธรรมและสููงขึ้�นไป พวกเขาจะมาถึึงอุุดมคติิและ อุดุ มการณ์์ วิิธีีคิิดเชิิงนามธรรมช่่วยให้้นัักศึึกษามองโลกด้้วยสััญลัักษณ์์ สิินค้้าญี่่�ปุ่�น เป็็นสััญลัักษณ์์ของการรุุกราน การต่่อต้้านสิินค้้าญี่่�ปุ่�นเท่่ากัับการต่่อต้้าน การรุุกราน แต่่การรุุกรานนั้�นมิิได้้มากจากภายนอกเท่่าที่่�ตาเห็็น ที่่�แท้้ การรุุกรานมาจากเผด็็จการทหารซึ่่�งอยู่�ภายใน สิินค้้าญี่่�ปุ่�นทำำ�หน้้าที่่�เป็็น สััญลัักษณ์์ของเผด็จ็ การทหารด้ว้ ย อุุดมการณ์์หรืืออุุดมคติิมิิได้้ลอยลงมาจากฟ้้า อุุดมการณ์์หรืืออุุดมคติิ ไม่่จำำ�เป็็นที่่�จะต้้องดููดีีดัังที่่�คนเข้้าใจ ที่่�แท้้แล้้วอุุดมการณ์์เป็็นได้้ทั้�งสองทิิศทาง นัักศึึกษากลุ่�มหนึ่่�งมีีอุุดมการณ์์ต่่อต้้านเผด็็จการทหาร ในขณะที่่�นัักศึึกษาอีีก กลุ่�มหนึ่่ง� มีอี ุุดมการณ์ป์ กป้้องชาติิ ศาสน์์ กษััตริิย์์ และนัักศึกึ ษาอีกี กลุ่�มหนึ่่�งมีี อุุดมการณ์์ขัับมอเตอร์ไ์ ซค์ด์ ้้วยความเร็็วสููงสุุดบนท้้องถนน ทั้�งสามกลุ่�มล้ว้ นมีี อุุดมการณ์์ และมีีพลัังที่่จ� ะทำ�ำ สิ่่ง� ที่่ต� นเองสนใจไปให้้ถึึงขีีดสุดุ คืืออุุดมคติิ มากกว่านี้คือบ่อยครั้งท่ีอุดมการณ์พัดไปตามหัวหน้าแก๊ง ตามทฤษฎี พัฒนาการบุคลิกภาพ วัยรุ่นมักจะถูกดึงดูดเข้าหาแก๊งที่อนุญาตให้ตัวเอง ได้แสดงตัวตน ศูนย์กลางนิสิตนักศึกษาแห่งประเทศไทยเป็นหัวหน้าแก๊งใน เวลาน้ัน คร้ันถึงวันนี้เราได้เห็นแล้วว่าสมาชิกแก๊งแตกเป็นสองเส่ียง ฝั่งหน่ึง เชิดชปู ระชาธปิ ไตย อีกฝ่ังหนึง่ ชน่ื ชมเผดจ็ การ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 167

อุดมการณ์จึงเป็นเร่อื งชั่วคราว หลังั การประท้ว้ งต่อ่ ต้า้ นสินิ ค้า้ ญี่่ป�ุ่�น ขบวนการนักั ศึกึ ษาเวลานั้�นได้ป้ ระท้ว้ ง ประกาศคณะปฏิวิ ัตั ิิฉบับั ที่่� 299 ซึ่่�งจอมพลถนอม กิติ ติขิ จร ได้้ออกคำ�ำ สั่่ง� แก้้ไข ให้ร้ ัฐั มนตรีวี ่า่ การกระทรวงยุตุ ิธิ รรมเป็น็ ประธานคณะกรรมการตุลุ าการ เท่า่ กับั การใช้้อำำ�นาจบริิหารก้้าวก่่ายอำำ�นาจตุุลาการ ตามด้้วยเหตุุการณ์์เปิิดโปง การล่่าสััตว์์ที่่�ทุ่�งใหญ่่นเรศวร เมื่�่อคณะนายทหาร ตำำ�รวจชั้�นผู้�ใหญ่่ และ พลเมืืองจำำ�นวนประมาณ 60 คน ใช้อ้ าวุธุ ยุุทโธปกรณ์ไ์ ปล่า่ สัตั ว์์ จนเป็็นเหตุใุ ห้้ เฮลิิคอปเตอร์์ตกที่่� อ.บางเบน นครปฐม มีีผู้�เสีียชีีวิิต 6 คน เปน็ ยคุ สมยั ทน่ี กั ศกึ ษาสนใจปญั หาของบา้ นเมอื งมากมาย กอ่ นทน่ี ายแพทย์ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ จะด�ำรงต�ำแหน่งนายกสโมสรนักศึกษามหาวิทยาลัย มหิดล ในปี พ.ศ. 2519 แล้วองค์กรนกั ศึกษาท้ังหมดถูกยบุ ตามค�ำส่ังหัวหน้า คณะปฏริ ูปการปกครองแผน่ ดนิ ในปี พ.ศ. 2520 เวลาผ่านมา 40 ปี จนผู้คนลืมเลือนไปแล้วว่านักศึกษาเคยกระท�ำการ ยงิ่ ใหญเ่ พยี งใด การเคลื่อนไหวทางการเมอื งเปน็ เรอื่ งใหญ่ เมอ่ื เทยี บกบั การเคลื่อนไหวเพอ่ื ให้แพทย์ไปสู่ชนบทเพื่อรักษาคนยากจน แม้ว่าขบวนการทางการเมืองจะถูก ท�ำลายในเวลาต่อมา แต่ขบวนการแพทย์ชนบทยังด�ำเนินต่อไปได้อีกนับสิบปี จนถึงยุคของผเู้ ขียน อย่่างไรก็็ตาม กระแสการไปทำำ�งานเป็็นแพทย์์ชนบทก็็ยัังคงอยู่�ภายใต้้ ทฤษฎีีพััฒนาการบุุคลิิกภาพ นั่่�นคืืออุุดมการณ์์เป็็นเพีียงส่่วนหนึ่่�งของ พััฒนาการ การเรีียนจบแล้้วไปทำำ�งานเป็็นแพทย์์ชนบท เป็็นเสี้�ยวเดีียวของ พัฒั นาการบุคุ ลิกิ ภาพทั้�งหมด เราจึงึ ได้เ้ ห็น็ การทำ�ำ งานของแพทย์ใ์ นชนบทเพียี ง ชั่่�วครั้�งคราว ก่่อนที่่�จะไหลกลัับเข้้ากรุุงเทพมหานครหรืือโรงพยาบาลเอกชน ที่่เ� หลืืออยู่่�มัักเป็น็ แพทย์์ที่่ม� ีภี ููมิิลำำ�เนาในท้อ้ งที่่�ก่่อนไปเรีียนแพทย์์เสีียมากกว่า่ วันหนึ่ง ฝนตกหนัก คุณหมอสงวนนั่งรถพยาบาลกลับโรงพยาบาล พบแม่คนหน่ึงอุ้มลูกยืนตากฝนรอรถโดยสารผ่านมา เม่ือหยุดรถสอบถามจึง 168 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

พบว่าเด็กน้ันมีอาการหายใจหอบ คุณหมอสงวนให้คุณแม่น�ำเด็กข้ึนรถไป ดว้ ยกนั “เมื่่�อรถไปถึึงโรงพยาบาล ผมก็็พบกัับสิ่�่งที่่�คาดไม่่ถึึง คืือแทนที่�่จะได้้เห็็น เธออุ้�มลููกมาให้ห้ มอตรวจ เธอกลับั อุ้�มลูกู เดิินออกจากโรงพยาบาลโดยไม่ย่ อม เข้้ามารัับบริิการ ผมจึึงเดิินไปถามว่่ามาถึึงโรงพยาบาลแล้้วทำำ�ไมไม่่พาลููกไป ให้้หมอตรวจ … “จึงไดค้ วามว่าเธอมเี งนิ พกติดตวั มาท้งั หมดเพียง 30 บาท ตง้ั ใจจะน�ำเดก็ ไปฉีดยากับหมอเสนารักษ์ท่ีอยู่ไม่ไกลจากโรงพยาบาลเท่าใดนัก ซ่ึงโดยปกติ เขาจะคดิ คา่ รกั ษาเพียง 20 บาท อกี 10 บาททเ่ี หลือนนั้ จะเกบ็ ไวเ้ ปน็ คา่ โดยสาร กลบั บา้ น” คุุณหมอสงวนเขีียนเรื่�่องนี้�ไว้้ในหนัังสืือ บนเส้้นทางสู่่�หลัักประกัันสุุขภาพ ถ้้วนหน้้า สำำ�นักั พิิมพ์ม์ ติชิ น ตีีพิิมพ์ใ์ นปีี พ.ศ. 2549 หน้้า 34 ประสบการณ์์ตรงจะเป็็นปััจจััยสำำ�คััญที่่�ช่่วยให้้อุุดมการณ์์ใดๆ มิิใช่่เรื่�่อง ชั่่�วคราว การได้้พบเห็็นความยากลำำ�บากด้้วยตา สามารถกระตุ้�นให้้เกิิด ความเข้้าใจในความทุกุ ข์์ของเพื่�่อนมนุุษย์์ คืือ empathy แล้้วจิติ จะป้้องกัันตััว ด้้วยการใช้้กลไกที่่�เรีียกว่่า altruism คืือการทำำ�ประโยชน์์ให้้แก่่เพื่�่อนมนุุษย์์ เพื่�อ่ ปััดเป่า่ ความไม่ส่ บายใจที่่�เกิดิ ขึ้้�น นัักศึึกษาแพทย์์ยัังมีีความจำำ�เป็็นต้้องออกไปดููแลรัักษาชาวบ้้าน ที่่�เจ็็บป่่วยและไม่่มีีค่่ารัักษาพยาบาล เพราะอุุดมการณ์์ในห้้องปรัับอากาศ ที่่ก� รุงุ เทพมหานครนั้�นไม่พ่ อ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 169

29 หนัักแผ่่นดิิน ตอนที่ข้ามฟากไปเรียนที่ศิริราช เวลาน้ันอุดมการณ์แพทย์ชนบท เริ่มขึ้นแล้ว ศิริราชมีสโมสรนักศึกษาที่ได้ชื่อว่าเป็นที่ชุมนุมของนักศึกษา หวั กา้ วหนา้ มนี กั คดิ นกั เขยี น และนกั พดู หลายคน มคี �ำพดู สวยๆ ฟงั แลว้ เคลม้ิ จ�ำนวนมาก มีมรดกทางความคิดที่ตกทอดมาจากนักศึกษาแพทย์รุ่นก่อนๆ ทเี่ พงิ่ ผา่ นพ้นเหตุการณต์ ุลาคม 2516 และ 2519 มาไมน่ าน แต่ละทา่ นเอย่ ชือ่ วนั น้ีกจ็ ะเหน็ จรงิ ถึงส่ิงที่เรยี กวา่ อุดมการณ์ อุดมการณ์มากับวัยหนุ่มสาว เป็นการพุ่งขึ้นของความคิดเชิงนามธรรม ไปสู่ระดับสูงสุดถึงอุดมคติ เป็นหมอต้องออกไปช่วยคนจนในชนบท จะข่ีรถ มอเตอร์ไซค์ต้องตีโค้งด้วยความเร็วสูงสุดอย่างสง่างามโดยไม่ล้ม ทั้งสอง ประการไม่ตา่ งกนั นน่ั คืออุดมการณ์ เมอื่ เวลาผา่ นมาหลายปี เราจงึ ไดเ้ หน็ การกลบั ทศิ ของนกั ศกึ ษาหวั กา้ วหนา้ ท่ี ว่าจ�ำนวนมากในวันนี้ เมอ่ื อดุ มการณ์เป็นได้แคค่ วามสง่างาม การพูดถงึ คนตายแลว้ จะปลอดภยั กวา่ มาก 170 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ศาสตราจารย์์นายแพทย์์อารีี วััลยเสวีี ท่่านยัังอยู่�แต่่ชราภาพมากแล้้ว และยัังพัักรัักษาตััวอยู่�ที่�โรงพยาบาลรามาธิิบดีี ท่่านเขีียนคำำ�นำำ�ให้้แก่่หนัังสืือ ปููมประวััติิศาสตร์์มหิิดลเพื่่�อประชาธิิปไตย ภาคที่่� 2: 14 ตุุลาคม 2516 - 6 ตุลุ าคม 2519 เมื่่อ� เดืือนตุลุ าคม 2547 ความว่่า “…จึึงทำำ�ให้้นัักศึึกษาเหล่่านี้้�ถููกเรีียกเป็็นฝ่่ายซ้้าย โดยอีีกกลุ่�มที่�่อยู่�ขวาก็็ มองอีีกพวกหนึ่่�งเป็็นซ้้าย ผมก็็พููดอย่่างเป็็นกลางว่่าทุุกคนก็็พยายามจะให้้มีี ความยุุติิธรรมในสัังคม ทั้้�งนี้้�เพื่่�อให้้สามารถอยู่่�ร่่วมกัันได้้ดีี … นัักศึึกษา หัวั ก้า้ วหน้า้ เหล่า่ นี้้� ส่ว่ นใหญ่เ่ มื่่�อเขาสำำ�เร็จ็ ไปจากมหาวิิทยาลัยั มักั จะเป็น็ ผู้้�ที่่� สนใจกับั ปััญหาสุุขภาพและปัจั จัยั ที่เ่� กี่�่ยวกัับสังั คม” นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภ์พงศ์ บรรณาธกิ ารหนงั สือ เขยี นค�ำน�ำ ดงั นี้ “น้องรักก้าวเถิด ก้าวมา ศึกษาทกุ สิง่ ท่ีน่ี ก้าวกลับพร้อมด้วยจิตพลี เพื่อพี่เพื่อนอ้ งผองไทย” นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 171

นักศึกษาหัวก้าวหน้าเวลานั้นก็ประมาณน้ีล่ะครับ เขียนภาษาไทยดีๆ ไม่ค่อยเปน็ ต้องเว้นวรรคแปลกๆ ขาดเป็นชว่ งๆ เสมอ “บทกลอนในลักษณะน้ีมีปรากฏออกมาตลอดระยะเวลาในช่วงปี พ.ศ. 2516-2519 อนั เป็นชว่ งที่ประชาธิปไตยเริ่มผลิบาน หลังจากตอ้ งอยใู่ ต้ระบอบ เผดจ็ การมายาวนาน ทัง้ ในมหาวทิ ยาลยั มหิดลและในอกี หลายๆ มหาวทิ ยาลยั เพื่อตอ้ นรับนอ้ งใหม่ท่เี พิ่งเดินเข้ามา” หลงั เหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516 เพยี งเดือนเศษ มีการสัมมนา ‘โครงการ พัฒนามหาวิทยาลัยมหิดล’ ที่ อ.สูงเนิน นครราชสีมา ระหว่างวันที่ 8-10 ธันวาคม 2516 ซ่งึ เป็นทร่ี จู้ ักกนั ในเวลาต่อมาวา่ ‘สัมมนาสงู เนิน’ เปน็ ครงั้ แรกทนี่ กั ศกึ ษาขอมสี ว่ นแสดงความคดิ เหน็ ตอ่ การผลติ แพทย์ และ ขอมสี ว่ นรว่ มกบั มหาวทิ ยาลยั ในการผลกั ดนั แนวทางสาธารณสขุ เพอ่ื ประชาชน โดยเรยี กรอ้ งใหม้ หาวทิ ยาลยั มหดิ ลปรบั ปรงุ หลกั สตู รเพอ่ื สนองตอบประชาชน ผู้ด้อยโอกาสในสังคมมากขึ้น เรียกร้องให้สร้างจิตส�ำนึกรับใช้สังคม รวมท้ัง ปรบั ทิศและโครงสรา้ งกจิ กรรมนักศกึ ษาใหม้ ีบทบาทเพือ่ สงั คมมากขึ้น 14 ตลุ าฯ น�ำความเปลี่ยนแปลงมาสมู่ หิดลด้วยสัมมนาสูงเนนิ ครงั้ นี้ งานสััมมนาที่่�สููงเนิินเป็็นเวทีีที่่�ได้้ชื่่�อว่่านัักศึึกษามีีโอกาสพููดมากที่่�สุุด ครั้�งหนึ่่�ง ข้้อเรีียกร้้องมีีตั้�งแต่่การปรัับปรุุงหลัักสููตรไปจนถึึงการเปลี่�ยน วััตรปฏิิบััติิของอาจารย์์แพทย์์เวลานั้�น ซึ่่�งก็็น่่าจะทำำ�นายได้้ว่่าสร้้างความ ไม่พ่ อใจแก่ผู่้�หลักั ผู้�ใหญ่จ่ ำ�ำ นวนมาก ในขณะเดียี วกันั นักั ศึกึ ษาก็ม็ ีวี าจาก้า้ วร้า้ ว จนกระทั่่�งทำำ�ให้อ้ าจารย์์แพทย์์เสียี ใจเสียี น้ำ�ำ �ตาเช่่นกันั อย่่างไรก็็ตาม การที่่�เราได้้เห็็นนักั ศึึกษากล้้าแสดงออก กล้้าแตะต้้องขนบที่่� ล้้าหลััง และกล้้าพููดถึึงสัังคมในอุุดมคติิเพื่่�อคนยากจนและด้้อยโอกาส เหล่่านี้� เป็น็ เรื่อ�่ งดีีในตัวั ของมันั เอง ผใู้ หญจ่ ะฟงั ไดห้ รอื ไมไ่ ด้ ไวค้ อ่ ยๆ คยุ กนั กเ็ หมอื นทนี่ กั ศกึ ษาบางคนเวลาน้ี ตง้ั ค�ำถามถงึ พธิ กี รรมหมอบคลานทีม่ มี านาน ลองพดู ขนึ้ เมอื่ ไรกว็ งแตกเมอื่ นนั้ 172 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

บทบาทนักศึกษาในทางสังคมสูงมากขึ้นเร่ือยๆ หลังจากน้ัน มีบันทึกว่า สหพันธ์นักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดลในยุคที่นายแพทย์สงวนด�ำรงต�ำแหน่ง ประธานสหพันธ์ ถูกติดตามจับตามองโดยฝ่ายความม่ันคงตลอดมา เร่ิมมี การกล่าวหาว่านักศึกษาตกอยู่ใต้อิทธิพลของคอมมิวนิสต์เวียดนาม และมี ญวนเขา้ แทรกซึม รายงานข่าวจากกรมประมวลขา่ วกลางแจ้งวา่ “ขณะนชี้ าวญวนไดเ้ ขา้ มามี บทบาททางการแพทยแ์ ลว้ ” หลัังจากนั้�นมีีการตายไม่่ทราบสาเหตุุของนักั ศึึกษา ที่่�เป็น็ ข่่าวมากคืือกรณีี อมเรศ ไชยสะอาด นัักศึกึ ษาชั้�นปีีที่่� 4 คณะสาธารณสุุขศาสตร์์ มหาวิทิ ยาลััย มหิิดล อุปุ นายกสหพันั ธ์์นัักศึกึ ษามหาวิทิ ยาลัยั มหิิดลและกรรมการศููนย์์กลาง นิิสิิตนัักศึึกษาแห่่งประเทศไทย ถููกยิิงเสีียชีีวิิตระหว่่างการฝึึกภาคสนาม ก่อ่ นจบการศึกึ ษาที่่� อ.ด่า่ นขุนุ ทด จ.นครราชสีมี า เมื่อ�่ วันั ที่่� 18 กุมุ ภาพันั ธ์์ 2519 แล้วเหตุการณ์ 6 ตุลาคม ก็เกิดข้ึนตามมาในปีเดียวกันดังที่ทราบกันแล้ว หรือว่าไมท่ ราบ? นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 173

การล้้อมปราบนัักศึึกษาในมหาวิิทยาลััยธรรมศาสตร์์วัันนั้ �นเป็็นการกำำ�จััด ศััตรููของชาติิคืือนัักศึึกษาที่่�หนัักแผ่่นดิิน แต่่ควรรู้�ว่าพวกหนัักแผ่่นดิินที่่�ว่่านั้�น เรีียกร้้องความยุุติิธรรมและความเป็็นอยู่่�ที่่�ดีีขึ้ �นให้้แก่่ชาวบ้้านเสมอมาที่่� น่่าชื่�่นชมมากคืือพวกเขาเป็็นนัักศึึกษา และเป็็นธรรมชาติิของคนอายุุน้้อย เท่่านั้�นที่่�จะขบถต่่อพ่่อแม่่และผู้�ใหญ่่ รวมทั้�งหลายครั้�งก็็อาจจะข้้ามเส้้น ไม่่มีี สััมมาคารวะ เหน็ วยั รนุ่ และคนรนุ่ ใหมว่ นั นสี้ นใจการเลือกตงั้ มากกวา่ ทคี่ าด เปน็ เรอ่ื งทเี่ รา สมควรยนิ ดมี ากกวา่ ปรามาส นานมากแลว้ ทเ่ี ราไมไ่ ดเ้ หน็ นกั ศกึ ษาสนอกสนใจ บา้ นเมอื งมากมายเท่านี้ ได้แตภ่ าวนาว่าความน่ารกั ของเขาวนั น้ี จะเอาชนะใจ ผู้หลกั ผู้ใหญ่ได้มากกว่านกั ศกึ ษาเม่ือ 40 กวา่ ปีกอ่ น งานสาธารณสุขและการศึกษาของประเทศวันน้ีอยู่ในภาวะย�่ำแย่มากถึง มากท่ีสุด และไม่มีทางเลยท่ีคนสูงอายุในกระทรวงสาธารณสุขหรือกระทรวง ศกึ ษาธกิ ารจะท�ำอะไรได้ โลกใหม่ต้องการสมองใหม่ๆ ความขอ้ นี้น่าจะเข้าใจได้ไมย่ าก 174 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



30 หมอกควััน เป็็นปััญหาระดัับชาติิ ข้้อเขีียนนี้้�เขีียนจากความทรงจำำ�อันั งดงามต่อ่ แผ่น่ ดิินอันั เป็็นที่ร่� ััก ตอนทผ่ี เู้ ขยี นเดนิ ทางมาท�ำงานทจี่ งั หวดั เชยี งรายครง้ั แรก คอื ปี พ.ศ. 2526 เวลานั้นทุกๆ หนา้ รอ้ น ท้องฟ้าเปน็ สเี หลือง เราเรยี กว่าฟา้ หลัว 176 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

เวลาล้้างรถสะอาดๆ มัักจะมีีขี้�เถ้้าเป็็นแผ่่นๆ ลอยลงมาบนตััวรถเสมอ แผ่่นขนาด 0.5-1 เซนติิเมตร เห็็นได้้เป็็นธรรมดา ถามชาวบ้้านก็็ว่่าเกิิดจาก การเผา มีทีั้�งเผาป่า่ และเผาใบไม้ต้ ามบ้า้ น เรื่่�องเผาใบไม้้ตามบ้้านนี้�ออกจะเป็็นเรื่�่องธรรมดา ใบไม้้แต่่ละบ้้านนั้�นมีี มากมาย ขับั รถไปตามหมู่่�บ้า้ นก็จ็ ะเห็น็ ว่า่ กองพะเนินิ ไม่เ่ ผาก็ต็ ้อ้ งฝังั แรงงานที่่� จะขุดุ ฝัังนั้�นมิิใช่น่ ้้อย ใครแรงเยอะก็ม็ าขุุดเถอะ เผาง่า่ ยกว่า่ กันั มาก บ้า้ นขนาด ใหญ่ม่ ีีกองใบไม้แ้ ห้ง้ หลายสิบิ กอง ไม่ม่ ีีใครมีีแรงงานที่่�จะขุุด ผู้เขียนเป็นหมอ ถือหูฟังได้ แต่ใช้จอบขุดหลุมขนาดใหญ่หนึ่งหลุม มิใช่ ใครๆ ก็ท�ำได้ ผู้�เขีียนเป็็นคนกรุุงเทพฯ มาอยู่่�ต่่างจัังหวััดครั้�งแรก แค่่เห็็นขี้�เถ้้าเป็็น แผ่่นลอยลงมาจากท้้องฟ้้าสีีเหลืืองในยามเย็็นก็็โรแมนติิกน่่าดูู ดีีกว่่าฝุ่�นควััน จากการจราจรในกรุุงเทพฯ ที่่�ผู้�เขีียนโหนรถเมล์์ตั้�งแต่่จำำ�ความได้้จนกระทั่่�ง จบแพทยศาสตร์บ์ ััณฑิติ ที่่�นี่่เ� ป็็นเมืืองสวรรค์์ดีีๆ นี่่เ� อง อ่่านหนัังสืือพิิมพ์์ อ่่านหนัังสืือ อ่่านเฟซบุ๊�ก ส่่วนใหญ่่ให้้ข้้อมููลว่่าชาวเขา เป็็นพวกทำำ�ไร่เ่ ลื่อ�่ นลอย ทำ�ำ เสร็จ็ ก็็เผา นี่่�เป็น็ ข้อ้ มูลู จากหนัังสืือ หลายปีใี ห้ห้ ลังั มีีนัักวิิชาการอธิิบายเรื่�่องนี้�ไว้้แล้้ว และสถานการณ์์ปััจจุุบัันของชาวเขา ก็เ็ ปลี่ย� นไปแล้ว้ พวกเขามิใิ ช่ช่ าวเขาป่า่ เถื่อ�่ น เป็น็ คนดอย ชนเผ่า่ และชาติพิ ันั ธุ์� ประเด็็นนี้�รอให้้นัักวิิชาการด้้านชาติิพัันธุ์�มาช่่วยอธิิบาย พวกเขาทำำ�ไร่่อย่่างไร ไร่่เลื่่อ� นลอยคืืออะไร และพวกเขาเผาอะไร ทำำ�ไม อย่่างไร และเมื่�อ่ ไร พอถงึ ปี พ.ศ. 2550 ผเู้ ขยี นจ�ำไดแ้ มน่ เพราะเปน็ ปที ี่ลกู ชายเดนิ ทางไปเรยี น ท่ีกรุงเทพฯ เป็นปีแรก สถานการณ์หมอกควันเริ่มก่อตัว ขี้เถ้าเป็นแผ่นเริ่ม หายไป อากาศรอบตวั เปน็ สขี าวขนุ่ ทั่วไปตลอดทง้ั วนั นกั วชิ าการมหาวทิ ยาลยั เชยี งใหมอ่ ธบิ ายวา่ เกดิ จากการเผาปา่ เผาใบไม้ เกษตรกรรมเชงิ เดย่ี วเพอ่ื ปอ้ น อตุ สาหกรรมอาหารสตั ว์ หากเปน็ ภาคอนื่ เพอ่ื ปอ้ นอตุ สาหกรรมนำ�้ ตาล ส�ำหรบั เชียงใหมม่ เี พม่ิ ว่าเกิดจากการจราจรและสภาพภูมิประเทศทีเ่ ปน็ แอ่งดว้ ย ปีีถััดๆ มา เริ่�มมีีความรู้�เรื่�่องฝุ่�นที่่เ� รียี กว่่า PM10 ซึ่่ง� มีีลัักษณะเป็็นอนุุภาค คอลลอยด์์ (colloidal particle) เป็็นอนุุภาคแขวนลอยในอากาศ มีีขนาดเล็็ก นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 177

มากกว่่าฝุ่�นทั่่�วไป สามารถเข้้าไปได้้ถึึงถุุงลมขนาดเล็็กที่่�สุุดทางของปอด ขณะเดีียวกัันมีีข้้อมููลเผยแพร่่เรื่�่องราวเกี่่�ยวกัับเกษตรกรรมพัันธสััญญา และการทำ�ำ ไร่ข่ ้า้ วโพดเพื่อ�่ ขายคืืนแก่น่ ายทุนุ เมื่อ่� เก็บ็ เกี่่ย� วข้า้ วโพดแล้ว้ ก็จ็ ะตาม ด้ว้ ยการเผา เพราะไม่่มีที างเลืือกอื่�น่ มีีนัักวิิชาการพููดว่่ารััฐและธุุรกิิจที่่�ได้้กำำ�ไรจากการนี้� ควรเป็็นผู้้�ลงทุุน ด้้านการกำ�ำ จัดั ซังั ข้า้ วโพด อาจจะด้ว้ ยการขุดุ บ่่อแล้้วกลบฝััง หรืือทำ�ำ โรงเผาให้้ ได้้มาตรฐาน จะทิ้�งภาระนี้�ให้ช้ าวบ้้านมิิได้้ นึกภาพดูว่าต้องใช้หลุมขนาดเท่าไรเพื่อฝังท้ังหมด ชาวบ้านจะใช้แรงงาน ที่ไหนขดุ ปีีถััดๆ มา มีีรายงานผู้้�ป่่วยโรคปอดและมะเร็็งปอดสููงขึ้�นในภาคเหนืือ ตอนบน โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่่�งที่่จ� ังั หวััดเชียี งใหม่่ น่า่ จะเป็น็ เพราะมีโี รงพยาบาล มหาวิิทยาลััยตั้�งอยู่่�จึึงมีีระบบข้้อมููลที่่�ดีีกว่่า จะเห็็นว่่าหลัักประกัันสุุขภาพ ถ้้วนหน้้าเริ่�มมาก่่อนหน้้านี้�แล้ว้ ถึึงตอนนี้้�คืือเวลาที่่ร� ััฐจ่า่ ยเงิินเพื่อ�่ ซ่อ่ มสุขุ ภาพ จำ�ำ ได้้ว่่า สสส. มาจััดประชุุมครั้�งหนึ่่ง� แต่ก่ ็็เป็็นเช่่นเดียี วกับั การจััดประชุุม ของภาครัฐั ทั่่ว� ไป การประชุมุ จบลงที่่บ� ันั ทึกึ การประชุมุ ไม่ม่ ีผี ลผลิติ และผลลัพั ธ์์ ไร่ข่ ้า้ วโพดแผ่่ขยายสุุดลููกหูลู ูกู ตาข้้ามดอยเป็็นลูกู ๆ ครั้�งหนึ่่ง� ผู้�เขียี นขับั รถจาก ตััวเมืืองพะเยา ผ่่านดอกคำำ�ใต้้เพื่่�อไปจัังหวััดน่่าน จำำ�ได้้ว่่าภููมิิทััศน์์รอบตััว เต็็มไปด้ว้ ยไร่ข่ ้า้ วโพด ไม่ม่ ีีอะไรนอกจากไร่ข่ ้้าวโพด นัักวิิชาการและนายแพทย์์ มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่ เริ่�มพููดถึึงฝุ่�นที่่�ขนาด เล็็กลงคืือ PM2.5 บางท่่านอธิิบายเรื่่�องขนาดของอนุุภาคที่่�สามารถผ่่านผนััง หลอดเลืือดเข้า้ สู่�กระแสเลืือดได้เ้ ลย โดยไม่ต่ ้อ้ งผ่า่ นถุงุ ลมปอดอีกี ต่อ่ ไป อนุภุ าค นี้�ไปได้้ทั่่�วร่่างกายและทำำ�ร้้ายได้้ทุุกอวััยวะ ไม่่จำำ�เพาะแต่่ปอด มากกว่่านี้้�คืือ การผ่า่ เหล่า่ (mutation) เป็น็ ไปตามศาสตร์ท์ ี่่เ� รียี กว่า่ อภิพิ ันั ธุกุ รรม (epigenetics) เมื่่�อสิ่�งแวดล้อ้ มทำำ�ให้้สเปิิร์์มและไข่่ของวัยั เจริิญพันั ธุ์�เกิดิ การเปลี่ย� นแปลง เด็กภาคเหนือตอนบนเกิดทุกวัน เติบโตข้ึนมาท่ามกลางหมอกควันปีละ 3 เดือน เดก็ โตเขา้ สวู่ ยั เจรญิ พันธุแ์ ลกเปลี่ยนโครโมโซมกนั เร่ือยๆ คนสูงอายุ ปว่ ยดว้ ยโรคปอดมากข้ึน 178 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

นักวิชาการพูดถึงการเผาในประเทศเพ่ือนบ้าน มีทั้งเร่ืองการเผาป่าและ เกษตรกรรมเชิงเดี่ยวเช่นกัน นายทุนขยายธุรกิจไปสู่ประเทศเพื่อนบ้านด้วย และบา้ งวา่ หมอกควนั ในกรงุ เทพฯ ชว่ ง 2-3 ปที ผ่ี า่ นมา สว่ นหนง่ึ มาจากการเผา ในประเทศเพื่อนบ้าน แม้ว่าจะมีหลักฐานไม่ชัดเจนมากเท่ากับเรื่องการจราจร การกอ่ สรา้ ง และโรงงานอตุ สาหกรรม หลายคนไมอ่ ยากพดู ถงึ รฐั ไมอ่ ยากพดู ถงึ โรงงานอุุตสาหกรรมปฏิิเสธว่่าไม่่ใช่่ต้้นเหตุุ แต่่นัักวิิชาการกรุุงเทพฯ บอกว่่าโรงงานจำำ�นวนมากในประเทศไม่่มีีเครื่�่องมืือตรวจจัับที่่�ถููกต้้อง แม่่นยำำ� ได้้มาตรฐาน หรืือวางในตำ�ำ แหน่ง่ ที่่ถ� ููกต้้อง จำำ�ได้้ว่่าช่่วงกลางๆ ของวิิกฤตการณ์์ พี่่�น้้องที่่�กรุุงเทพฯ ขอให้้ผู้�เขีียนพา ลูกู ๆ ย้า้ ยกลัับกรุุงเทพฯ ด้้วยนักั วิิชาการท่า่ นหนึ่่ง� จาก สวทช. ได้้บอกว่า่ นี่่�เป็น็ ปัญั หาระดัับนานาชาติิ และเป็็นปัญั หาระดับั ชั้�นบรรยากาศ ต้้องการรัฐั บาลที่่ม� ีี ฝีมี ืือในการเจรจาข้้ามชาติอิ ย่า่ งมาก และควรเป็็นรััฐบาลที่่ไ� ม่ม่ ีสี ่ว่ นได้้ส่่วนเสีีย ในธุรุ กิจิ ที่่ก� ่อ่ ให้เ้ กิดิ หมอกควันั ด้ว้ ย ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ ธุรุ กิจิ การคมนาคม การก่อ่ สร้า้ ง การอุตุ สาหกรรม รวมทั้�งอุุตสาหกรรมอาหารสััตว์์หรืือน้ำ�ำ �ตาล นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 179

ปีีที่่�แล้้ว พวกเขาบอกว่่าดีีแล้้วที่่�ไม่่หลงเชื่�่อให้้ย้้ายกลัับกรุุงเทพฯ เพราะ พวกเขาต่่างหากที่่�ควรย้้ายออกจากกรุุงเทพฯ ในขณะที่่�ผู้�เขีียนดีีใจที่่�ลููกๆ ไปจากเชีียงรายทัันเวลา ถึึงวันั นี้�เราไม่่แน่่ใจนักั ว่า่ ใครสาหััสกว่่าใคร ตอนนี้�เด็ก็ ๆ ภาคเหนืือตอนบนที่่เ� กิิดในปีี พ.ศ. 2550 อายุุ 13 ปีีแล้้ว ขึ้�น ม.1 เรีียบร้้อย บีีบีีซีีออกคลิิปเรื่�่องฝุ่�น PM2.5 ที่่�สามารถผ่่านกระแสเลืือด ลัดั เข้า้ สู่�สมองส่ว่ นหน้า้ Prefrontal Cortex ตรงๆ แล้ว้ ทำ�ำ ลายเซลล์ส์ มองได้ท้ ันั ทีี คลิิปสวยมาก หากไม่ใ่ ช่่ไอคิิวลดลงในวันั นี้้�ก็็อััลไซเมอร์์กิินในวัันหน้้า ถงึ วนั นี้ นกั วชิ าการกรงุ เทพมหานครออกมาพดู อะไรทน่ี กั วชิ าการเชยี งใหม่ พดู มา 12 ปีแล้ว ซ�้ำแทบทุกประเด็น และปีหนา้ จะพูดอกี จะเหน็ วา่ ปจั จยั กอ่ โรคอยใู่ นระดบั ชนั้ บรรยากาศ และกอ่ โรคไดห้ ลายจงั หวดั รวมทัง้ อีกหลายจงั หวัดในอสี านทไี่ มเ่ ป็นขา่ ว เพราะไม่มปี ากเสยี ง เช่นเดียวกับภาคใต้ เมื่อหมอกควันลอยมาจากสุมาตรา ซึ่งไม่มีปากเสียง เช่นกัน 13 ปนี น้ั นานพอทจ่ี ะสรปุ วา่ รฐั มไิ ดใ้ สใ่ จ และถงึ แมว้ า่ จะใสใ่ จ กอ็ าจไมม่ คี วาม สามารถแกป้ ัญหาทั้งในระดับประเทศและระดบั นานาชาติ อีีกเหตุุหนึ่่�งคืือเราไม่่มีีรััฐบาลที่่�มั่่�นคงพอจะทำำ�งานมานานมากแล้้ว เราหมดเวลาไปกัับการทำำ�รััฐประหารซ้ำ�ำ �ๆ จนกระทั่่�งจะรััฐบาลไหนก็็ไม่่มีีเวลา ทำ�ำ อะไรทั้�งนั้�น ทางออกทเ่ี ปน็ ไปไดม้ ากกวา่ คอื ประชาชนชว่ ยเหลือตวั เอง กองทนุ สขุ ภาพ ท้องถ่ินควรขยับตัวช่วยเหลือชาวบ้าน การกระจายอ�ำนาจการจัดการเร่ือง หมอกควันควรเริ่มต้นได้อย่างจริงจัง เพราะรัฐอาจมีขนาดใหญ่เกินกว่าจะ ขยบั ตัว แต่ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่รัก มีขนาดเล็กมากพอที่จะ ขยบั ตัว จา่ ยวันน้ี ดีกว่าจ่ายหมดตวั ในวันหนา้ 180 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก



182 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 183

31 ความเข้้าอกเข้้าใจร่่วมกััน ความเข้าอกเข้าใจร่วมกนั ท่ีว่าน้ีคอื อะไร 1. การที่�ป่ ระชาชนทุุกคนมีีหลัักประกันั สุขุ ภาพ เป็น็ ความงดงามอย่่างหนึ่่�ง ของสังั คม ซึ่ง�่ แสดงให้เ้ ห็น็ ถึงึ อารยธรรมของสังั คมนั้้น� ๆ ว่า่ มีีการเผื่่อ� แผ่เ่ อาใจใส่่ เกื้อ�้ กูลู กันั ไม่ย่ อมที่จ�่ ะทอดทิ้้ง� ให้ค้ นหนึ่่ง� คนใดในสังั คม ต้อ้ งทนทุกุ ข์ท์ รมานโดย ไร้ค้ นช่ว่ ยเหลืือดูแู ล อย่า่ งน้อ้ ยก็ใ็ นตอนที่เ่� จ็บ็ ไข้ไ้ ด้ป้ ่ว่ ย ผู้�คนที่เ�่ กิิดมาในสังั คมที่่� มีีหลักั ประกันั สุขุ ภาพจะมีีความภาคภูมู ิิใจในสังั คมที่ต�่ นเองอยู่่�ว่า่ เมื่่อ� ใดที่ต่� นเอง เจ็็บไข้ไ้ ด้้ป่ว่ ยปางตาย อย่่างน้อ้ ยก็็ยัังมีีคนที่่�เหลีียวแลให้ก้ ารช่ว่ ยเหลืือ ดังั นั้้น� การสร้้างหลักั ประกัันสุขุ ภาพที่ด�่ ีีให้เ้ กิิดขึ้้น� จึึงเป็็นทั้้ง� ‘หน้า้ ที่�่’ และ ‘สิิทธิิ’ ของ ผู้�คนทุกุ คนในสังั คม 2. การจะทำ�ำ ให้เ้ กิิดความงดงามของสังั คมที่�่ทุกุ คนอยากให้้เกิิดขึ้้น� ทุกุ คนก็็ ต้อ้ งพร้อ้ มใจที่จ่� ะ ‘ให้้’ พร้้อมๆ กับั เป็น็ การ ‘รัับ’ มีีการ ‘ให้้’ และ ‘รับั ’ ของผู้�คน ในสัังคมร่ว่ มกันั ผู้�ใดมีีฐานะ ‘มาก’ ก็็ให้้มาก ผู้�ใดมีีฐานะ ‘น้อ้ ย’ ก็ใ็ ห้น้ ้อ้ ย ผู้�ใด ยากจนข้น้ แค้น้ ไม่ม่ ีีจะกิินเลยก็ไ็ ม่จ่ ำำ�เป็็นต้อ้ งให้้ ในยามที่�่ตนเองสดชื่่น� แข็็งแรง ก็ถ็ ืือว่า่ การให้เ้ ป็น็ การช่ว่ ยเหลืือเกื้อ�้ กูลู ผู้้�อื่่น� ที่เ�่ จ็บ็ ไข้ไ้ ด้ป้ ่ว่ ย ในยามที่ต�่ นเองเจ็บ็ ไข้ไ้ ด้้ป่ว่ ยก็็ ‘รับั ’ จากคนอื่น� ที่่�สดชื่่�นแข็ง็ แรง เพื่่อ� มาช่ว่ ยเหลืือตนเอง หากมีี ‘ความเข้้าอกเข้า้ ใจร่่วมกััน’ เช่น่ นี้้�แล้้ว ปัญั หาเรื่�องโรคไต ซึ่ง่� ผู้้�ป่ว่ ย ไตวายระยะสุุดท้้ายยัังไม่่ได้้รัับการช่่วยเหลืือจากสัังคมในปััจจุุบััน ก็็จะเป็็น 184 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ประเด็็นที่่�เมื่่�อทุุกคนตระหนัักก็็จะช่่วยกัันแก้้ไข ปััญหาหมอลาออกเพราะกลััว คนไข้้ฟ้้อง ก็็จะเกิิดความรู้้�สึึกร่่วมกัันว่่า อยู่่�ร่่วมกัันด้้วยความรััก ความเข้้าใจ เกื้�้อกููลกันั และกัันดีีกว่า่ หวาดกลัวั ซึ่่�งกัันและกันั เป็็นต้้น ทั้�งหมดที่่�ยกมานี้�เป็็นข้้อความที่่�นายแพทย์์สงวน นิิตยารััมภ์์พงศ์์ เขีียน คำำ�นิยิ มให้้แก่ห่ นังั สืือ สุขุ ภาพดีีไม่่ต้อ้ งแพง สำำ�นัักพิิมพ์์ประชาไท พ.ศ. 2548 ห ลัั ก ปร ะ กัั น สุุ ข ภ าพถ้ ้ ว น หน้ ้ า เ ป็ ็ น เ รื่ � อ ง ดีีที่่� สุุ ด เ รื่ � อ ง หนึ่่� ง ข อ ง ว ง ก าร สาธารณสุุขและของสังั คม เพราะหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพ เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของการบริหารและบริการระบบสุขภาพ เป็นการ เปลี่ยนแปลงที่จะให้ประโยชนแ์ ก่ทกุ คน ไม่วา่ รวยหรือจน ไม่่ใช่่แก้้ปััญหาเฉพาะหน้้าไปทีีละเรื่�อง ทีีละโครงการ ทีีละวััน ทีีละเดืือน เหมืือนในอดีีตที่่�ผ่่านมา แต่่เป็็นการเปลี่�่ยนแปลงเรื่�องใหญ่่ๆ เพื่่�อนำำ�ไปสู่่� การเปลี่่�ยนแปลงเรื่�องเล็็กๆ แล้้วนำำ�ไปสู่่�มาตรฐานและคุุณภาพของการรัักษา พยาบาลที่ด�่ ีีขึ้้�นในที่่ส� ุุด ดที สี่ ดุ เรื่องหนึ่งคอื หลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ มิใช่การสังคมสงเคราะห์ คนจนไม่ควรยินดีปลาบปลื้มกับการถูกสงเคราะห์ คนรวยไม่ควรพึงพอใจ กบั บญุ ท่ไี ดจ้ ากการสงเคราะหผ์ ูอ้ นื่ โดยเฉพาะเรื่องการรักษาพยาบาล นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 185

ที่คนจนคนรวยควรท�ำคือช่วยกันก่อสร้างระบบที่ช่วยให้ทุกคนได้รับสิ่งท่ีดี ท่ีสดุ ในเรื่องการรกั ษาพยาบาล ส่งิ ท่ีดีที่สุดย่อมมิใช่ความเปน็ อมตะ เทคโนโลยีชั้นเลิศ หรือยาราคาแพง อย่างไรๆ สิ่งที่ดีท่ีสุดก็ยังคงเป็นความพอเพียง ความสมดุลของร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ดงั ที่มคี �ำพดู กล่าวว่า ปว่ ยกไ็ ด้ ตายก็ได้ ขอเพียง จิตวิญญาณสงบ และมีความสขุ กบั ความเจ็บป่วยและความตายน้ัน หลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ จะช่ว่ ยให้ส้ ังั คมเดิินทางไปสู่่�ความพอเพีียงนั้้น� ไม่่ง่่ายที่�่สัังคมใดๆ จะได้้มาซึ่่�งหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า แต่่มิิใช่่ว่่า เป็น็ ไปไม่่ได้้ ไม่่มีีผู้้�มีีอำำ�นาจใดๆ จะยิินดีีมอบหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าให้้ใครง่่ายๆ เช่่นกััน มีีแต่่ผู้�คนในสัังคมนั้้�นเองที่่�ต้้องเห็็นความสำำ�คััญและค้้นหาหนทางเอา มัันมา หนัังสืือเล่่มนี้้�คาดหวัังให้้ผู้ �คนเห็็นความสำำ�คััญของหลัักประกัันสุุขภาพ ถ้้วนหน้้า ค้้นหาหนทางเอามัันมา เพื่่�อประโยชน์์ของลููกหลานในวันั ข้า้ งหน้้า วันขา้ งหน้า เมื่อลกู หลานของเราเจ็บป่วย เขาควรไดร้ ับการรกั ษาพยาบาล ท่ีดที สี่ ุด ไม่วา่ เขาจะเปน็ ข้าราชการหรือไมก่ ็ตาม รวยหรือไม่กต็ าม จนหรือไม่ กต็ าม มญี าติเปน็ หมอหรือมญี าติอยใู่ นโรงพยาบาลหรือไมก่ ต็ าม คนทกุ คนควร ได้รับการรักษาพยาบาลทด่ี ีทีส่ ุด โดยไมม่ ขี อ้ แม้ เมอื่ ผมเรียนจบหมอ ผมไมเ่ คยมคี วามคดิ เหลา่ นี้ ไดแ้ ตต่ รวจรกั ษาผปู้ ว่ ยไป วนั ๆ วนั นี้ตรวจหมด พรงุ่ นม้ี าใหมอ่ กี เปน็ รอ้ ย ผมไมเ่ คยไดย้ นิ เรื่องหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ จนกระทงั่ ไดอ้ า่ นพบในหนงั สอื พิมพเ์ ชน่ เดยี วกบั คนไทยทวั่ ไป ผม ‘รู้สกึ ’ วา่ นคี่ ือเรื่องท่ดี ี แม้ว่าจะไมร่ รู้ ายละเอยี ดใดๆ ขอเพียงเปน็ เรื่องทด่ี กี พ็ อแลว้ จะหาเหตผุ ลอะไรมากมาย หากมนั่ ใจวา่ นค่ี อื เรื่องทดี่ ี อยา่ งไรๆ ก็ตอ้ งฝ่าฟันอุปสรรคไปให้ได้ จากนไี้ ปหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ คงไมม่ วี นั อยนู่ ิ่งๆ แตจ่ ะมีพฒั นาการ เรื่อยไป ระบบสุขภาพเดิมนัน้ นงิ่ (static) จนน่ากลัว อะไรทีอ่ ยู่นิง่ จะพังพินาศ 186 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ในตอนท้าย วันน้ียังคงมีความขัดแย้งในเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แตค่ วามขดั แยง้ นน้ั เปน็ พลวตั (dynamic) ตราบเทา่ ที่ระบบยงั เปน็ พลวตั ระบบ จะสามารถด�ำเนนิ ไปได้ ขอให้้สัังคมช่่วยกัันดููแลหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า ขอให้้ยิินดีีและ มีีกำำ�ลัังใจที่ย�่ ังั คงมีีความขััดแย้ง้ อยู่�เรื่อ� ยๆ เพราะนั่่น� แปลว่่า ตััวระบบยัังมีีชีีวิิต ความมีชีวิต คือข้อดีอีกขอ้ หนึ่งของหลกั ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทีย่ กมาทอ่ นทีส่ องน้ี คอื ค�ำน�ำท่ผี มเขยี นเองในหนังสอื เลม่ เดยี วกนั เวลาผ่า่ นมาสิิบกว่่าปีีแล้ว้ เมื่�่อนำ�ำ มาออกมาอ่่านใหม่ก่ ็็ตระหนัักว่่าความคิดิ ตั้�งต้้นของตนเองไม่่เปลี่ �ยนแปลงเป็็นไปตามที่่�เขีียนทุุกประการ ทำำ�ไม การเจ็็บป่่วยต้้องทำำ�คนเราล้้มละลาย นี่่�เป็็นสัังคมที่่�ไม่่ดีี การเจ็็บป่่วยไม่่ควร ทำำ�ให้้คนเราล้้มละลาย คนจำำ�นวนหนึ่่�งที่่�ต้้องการบริิการชั้�นหนึ่่�ง จะยัังคงไป โรงพยาบาลเอกชน หรืือโรงพยาบาลของรัฐั ที่่ส� ร้า้ งหน่ว่ ยบริกิ ารชั้�นหนึ่่ง� สำ�ำ หรับั ผู้้�ต้อ้ งการจ่า่ ย แต่ค่ นอีกี จำ�ำ นวนมากในบ้า้ นเรา จะอย่า่ งไรก็ไ็ ม่ม่ ีเี งินิ แต่เ่ ขาควร มีีที่่�ไป ง่่ายๆ แค่น่ี้�เอง เมอื่ เหน็ คณุ หญงิ สดุ ารตั น์ เกยรุ าพนั ธ์ุ จอ่ ควิ นายกรฐั มนตรี แมจ้ ะท�ำนายวา่ ท่านไม่มีทางไปถึง แต่ก็ชวนให้นึกถึงวันที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เริ่มก่อตงั้ เมื่อปี พ.ศ. 2545 คุณหญงิ สุดารตั น์ คุณหมอสุรพงษ์ (สืบวงศ์ลี) และ คณุ หมอสงวน ถกู ตอ่ วา่ ดว้ ยค�ำหยาบคายอยา่ งสาดเสยี เทเสยี ดว้ ยถอ้ ยค�ำลามก อจุ าดในแชตรมู นนั่ คอื วนั เวลาทอ่ี นิ เทอรเ์ นต็ มสี ายและเกมยงั ออฟไลน์ ไวไฟยงั ไม่มา เฟซบกุ๊ ยงั ไมโ่ ต แต่แลว้ ระบบกย็ ังต้ังมั่นอย่ไู ดเ้ รือ่ ยมา ผมเองได้ล้ ูกู หลงคำ�ำ หยาบและลามกไปมากในปีนีั้�น แต่ไ่ ม่ม่ ากเท่า่ สามท่า่ นนี้� ทั้ �งที่่�เวลานั้ �นไม่่เคยรู้ �จักหรืือพููดคุุยกัับสามท่่านนี้ �เลย แคร่ ูส้ กึ วา่ เรอื่ งนี้ดีตอ่ คนส่วนใหญ่ เท่านั้นเองจริงๆ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 187

32 จากฟรอยด์์ถึึงคุุณหมอสงวน คุณหมอสงวนและผมไม่เคยรู้จักกันมาก่อน จนกระท่ังผมได้เป็น คณะกรรมการควบคมุ คุณภาพและมาตรฐานฯ ส�ำนกั งานหลักประกนั สุขภาพ แห่งชาติเมื่อปี พ.ศ. 2546 หลังจากนั้นเราจึงได้พบกันอีกหลายคร้ังที่จังหวัด เชยี งรายเปน็ การสว่ นตวั คุณุ หมอสงวนเป็น็ ผู้�เสียี สละเวลาส่ว่ นตัวั และเวลาของครอบครัวั จนกระทั่่ง� ท้้ายที่่�สุุดคืือเสีียสละสุุขภาพส่่วนตััวเพื่�่อทำำ�ให้้หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้า ลงหลัักปัักฐานบนประเทศไทยอย่่างแข็็งแรงที่่�สุุดก่่อนจากไป เพราะอะไร คนคนหนึ่่ง� ถึึงเสียี สละได้ม้ ากมายเท่า่ นี้� เราอธิิบายได้้ด้ว้ ยจิติ วิเิ คราะห์์ เราจะพูดู ถึงึ จิติ วิเิ คราะห์ด์ ้ว้ ยหนังั สืือเล่ม่ เล็ก็ ชื่อ่� ฟรอยด์:์ ความรู้�ฉบับั พกพา จากหนัังสืือ Freud: A Very Short Introduction เขีียนโดย Anthony Storr แปลโดย สายพณิ ศุพทุ ธมงคล ส�ำนักพิมพ์ bookscape พ.ศ. 2562 หนงั สอื เลม่ เลก็ นอี้ า่ นงา่ ย แตเ่ ดาวา่ ยงั คงอา่ นยาก ขอ้ เขยี นตอ่ ไปนเี้ ปน็ การ ตีความหนังสือเล่มนี้เพื่อให้เข้าใจได้ง่ายข้ึน โดยจะยกมาเฉพาะบทที่ 12 ซึ่ง เป็นบทสุดท้าย 188 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

มีผีู้�บอกว่า่ ฟรอยด์เ์ ป็น็ ผู้้�ค้น้ พบจิติ ใต้ส้ ำ�ำ นึกึ แต่ท่ ี่่จ� ริงิ แล้ว้ อาจจะมิใิ ช่่ มีผี ู้้�พูดู ถึงึ จิติ ใต้ส้ ำ�ำ นึกึ มาก่อ่ นหน้า้ ฟรอยด์แ์ ล้ว้ ตั้้�งแต่ป่ ระมาณปีี ค.ศ. 1700 เป็น็ ที่่ถ� กเถียี ง มากขึ้�นประมาณปีี ค.ศ. 1800 และฟรอยด์์เป็็นผู้�ได้ช้ ื่�่อว่่าสามารถอธิิบายและ นำ�ำ ไปใช้ง้ านได้้เมื่�อ่ ประมาณปีี ค.ศ. 1900 หนัังสืือเล่่มเล็็กนี้�ได้้ให้้เอกสารอ้้างอิิงต่่อคำำ�กล่่าวอ้้างนี้� หากทั้�งหมดนี้้�เป็็น เรื่�่องจริิง เราควรจะให้้เครดิิตแก่่ฟรอยด์์ในฐานะที่่�นำำ�เรื่�่องจิิตใต้้สำำ�นึึกและ จิติ วิเิ คราะห์ม์ าสู่�การรับั รู้�ของสาธารณชน และเป็น็ หลักั ฐานสำ�ำ คัญั ว่า่ จิติ ใต้ส้ ำ�ำ นึกึ น่า่ จะมีีอยู่�จริงิ เพราะมิิใช่่เขาที่่พ� ูดู อยู่�คนเดียี ว มคี นพดู มาก่อน และมีคนพดู ตามเขาอกี มากกว่ามาก นักเขียนหลายคนให้ความเห็นว่างานของฟรอยด์น่าจะได้รับอิทธิพล จากโชเปนฮาวเออร์และนิตช์เช่ เป็นท่ีเชื่อได้ว่าฟรอยด์น่าจะได้อ่านงานของ โชเปนฮาวเออรแ์ ละนติ ชเ์ ชห่ รอื ไดร้ บั ฟงั การอภปิ รายดเุ ดือดถงึ แนวคดิ ของสอง นักคดิ น้ีมาก่อนแลว้ แต่ได้หลงลืมไปซ่งึ กอ็ าจจะเป็นเร่ืองธรรมดา นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 189

โชเปนฮาวเออร์เขยี นถงึ เร่ืองศาสนา ในขณะทีน่ ติ ชเ์ ชเ่ ขียนเรือ่ งอดิ (Id) นัักคิิดคนหนึ่่�งย่่อมไม่่สามารถทราบได้้ด้้วยตนเองว่่าเขานำำ�ความคิิด ตั้�งต้้นมาจากไหน และหากจิิตวิิเคราะห์์ถููกต้้อง ที่่�แท้้แล้้วเป็็นจิิตใต้้สำำ�นึึกของ ฟรอยด์เ์ องที่่จ� งใจลืืมงานของโชเปนฮาวเออร์แ์ ละนิติ ช์เ์ ช่ไ่ ปเสียี เขาจึงึ จะได้เ้ ป็น็ คนแรกอย่่างแท้จ้ ริงิ นัักเขีียนอีีกหลายคนยกให้้งานของฟรอยด์์เทีียบเท่่ากัับงานของดาร์์วิิน และมาร์์กซ์์ เป็็นสามนัักคิิดแห่่งศตวรรษที่่� 20 ดาร์์วิินลากมนุุษย์์ลงมาจาก ความสููงส่่งสู่�เรื่�่องสััญชาตญาณสััตว์์ ช่่างคล้้ายคลึึงกัับที่่�ฟรอยด์์เขีียนถึึง จิิตใจของมนุุษย์์ว่่าเริ่�มต้้นจากสััญชาตญาณเช่่นกััน ยิ่่�งไปกว่่านั้�นความรู้�เรื่่�อง โครงสร้า้ งของสสารที่่ก� ำ�ำ ลังั เฟื่�องฟูใู นเวลานั้�นทำ�ำ ให้ฟ้ รอยด์อ์ ธิบิ ายโครงสร้า้ งของ จิิตใจได้้สะดวกขึ้�นด้้วย กล่่าวคืือฟรอยด์์สามารถชำำ�แหละจิิตใจออกเป็็นส่่วนๆ ได้เ้ สมืือนจิติ ใจมีเี นื้�อหนังั ของตนเอง อยา่ งง่ายท่สี ุด ฟรอยด์ท�ำใหเ้ รารจู้ กั อิด อีโก้ และซูเปอร์อีโก้ รวมทงั้ รู้จกั จิตใต้ส�ำนกึ จิตก่อนส�ำนกึ และจติ ส�ำนกึ การแบ่งสิง่ ท่ีมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ให้มองเห็นได้ด้วยตาเปล่าน้ีท�ำให้เรามองข้ามความไม่สมบูรณ์ในงานของ ฟรอยดไ์ ปไดโ้ ดยงา่ ย ฟรอยดจ์ ดั ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งโครงสรา้ งนก้ี บั พฒั นาการ ของสญั ชาตญาณทางเพศไดอ้ ยา่ งนา่ อศั จรรยโ์ ดยไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งพจิ ารณาปจั จยั ทางสังคมเลย เช่นนจี้ ะไมย่ กย่องเขาไดอ้ ยา่ งไรแมว้ า่ งานของเขาจะไม่สมบรู ณ์ จริงๆ ก็ตาม จิิตวิิเคราะห์์ลดทอนความจำำ�เป็็นพื้ �นฐานของมนุุษย์์หลายข้้อลงหมด เหลืือเป็็นเพีียงเรื่�่องของจิิตใต้้สำำ�นึึกแล้้วกุุมความลัับนี้ �ไว้้ในสถานะผู้ �เหนืือกว่่า ความหมายคืือคุุณจะเถีียงอะไรกัับนัักจิิตวิิเคราะห์์ คุุณก็็แพ้้วัันยัังค่ำำ�� เพราะคุุณเป็็นผู้้�ป่่วยโรคประสาท จะว่่าไปแล้้วจิิตวิิเคราะห์์ก็็ออกจะขี้�โกงอยู่� ไม่น่ ้้อย ฟรอยด์์เป็็นแพทย์์ด้้านประสาทวิิทยาแล้้วเขาพยายามพููดเสมอว่่า จิติ วิเิ คราะห์เ์ ป็น็ วิทิ ยาศาสตร์์ แต่เ่ ราจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งยอมรับั ตามที่่ห� นังั สืือเล่ม่ นี้�เขียี น เอาไว้้นั่่�นคืือจิิตวิิเคราะห์์ห่่างไกลวิิทยาศาสตร์์มาก เพราะเราพิิสููจน์์ไม่่ได้้เลย 190 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

แต่่ที่่�หนัังสืือเขีียนว่่าใช้้ทำำ�นายอะไรไม่่ได้้ด้้วยนั้�นน่่าจะมีีข้้อโต้้แย้้ง เหตุุเพราะ จิิตวิิเคราะห์์ใช้้ทำำ�นายได้้บ้้าง ไปจนถึึงทำำ�นายได้้มาก โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�ง กัับผู้้�ป่่วย เช่่นเดีียวกัันกัับกลโกงของจิิตวิิเคราะห์์ข้้างต้้น กล่่าวคืือสมมติิว่่า นักั จิติ วิเิ คราะห์ท์ ำ�ำ นายผิดิ ข้อ้ แก้ต้ ัวั คืือเพราะผู้้�ป่ว่ ยให้ข้ ้อ้ มูลู ที่่ส� ำ�ำ คัญั น้อ้ ยเกินิ ไป เข้าใจว่าความขลังของจิตวิเคราะห์น้ีเองท่ีมีคนเทียบจิตวิเคราะห์เข้าใกล้ ศาสนา เมื่อลูกศิษย์ของฟรอยด์มีข้อโต้แย้งฟรอยด์มากเสียจนอยู่ร่วมส�ำนัก มิได้ มีทางเดียวให้ออกคือไปต้ังส�ำนักใหม่ นี่คือก�ำเนิดของนิกายต่างๆ ใน ศาสนาต่างๆ มิใช่หรือ นอกจากโต้เถียงไม่ได้แล้วยังอาจจะถูกลงทัณฑ์อย่าง หนกั ความข้อน้ีคล้ายคลึงกบั การอ่านงานของมารก์ ซ์ เราเถยี งมาร์กซ์ไดย้ าก มาก เถยี งเมื่อไรก็ถกู ต้อนไปอย่ฝู งั่ ตรงขา้ มไดท้ ันที ฟรอยด์์และสาวกทำำ�เช่่นเดีียวกััน ผู้้�บัังอาจตั้�งข้้อสงสััยและพยายาม ปรัับเปลี่ �ยนจิิตวิิเคราะห์์ดั้ �งเดิิมจะถููกขัับออกไปและบางครั้ �งถึึงกัับจ้้อง ทำำ�ลายกััน แต่่ฟรอยด์์เองเป็็นผู้�เดีียวที่่�ปรัับแต่่งงานของตนเองได้้และทำำ�ให้้ มัันไร้้ผู้�เทีียมทานได้้อย่่างแท้้จริิง แม้้แต่่นัักจิิตวิิเคราะห์์ฝรั่�งเศสที่่�มีีชื่�่อเสีียง มากที่่�สุุดคนหนึ่่�งคืือ ฌาคส์์ ลากอง ก็็ทำำ�ได้้เพีียงใช้้ภาษาที่่�ยอดเยี่่�ยมในการ ปรัับแต่่งงานของฟรอยด์์และเอาตััวรอดไปได้้ ฟรอยด์ถ์ ูกู มองได้จ้ ากทั้�งสองมุมุ มุมุ หนึ่่ง� เขาทำ�ำ ให้พ้ วก‘คนดี’ี และ‘ศีลี ธรรมจัดั ’ สั่�นคลอน แท้้จริิงแล้้วเป็็นไปได้้ว่่าการทำำ�คุุณแก่่ผู้้�อื่่�นนั้�นเป็็นไปเพื่�่อปกปิิด จิิตใต้ส้ ำ�ำ นึึกบางส่่วน จากอีกี มุมุ หนึ่่ง� ฟรอยด์์ได้้เปิดิ ทางให้้รักั ร่ว่ มเพศมีีที่่ย� ืืนใน สถานะที่่�เป็็นส่่วนหนึ่่�งของพััฒนาการมนุุษย์์ทุุกผู้ �คนโดยที่่�ไม่่มีีใครทัันระวัังตััว ว่่าได้้ติิดกัับงานของฟรอยด์์เข้้าไปเสีียแล้้ว นอกจากนั้�นฟรอยด์์ยัังทำำ�ให้้เรา เข้า้ อกเข้้าใจอาชญากรมากกว่า่ เดิมิ ถึงวันน้ีแม้ว่าจิตวิเคราะห์ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยให้หายจากความเจ็บป่วย ไดท้ ง้ั หมด แตเ่ ปน็ ทยี่ อมรบั วา่ จติ วเิ คราะหไ์ ดช้ ว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมที ีย่ นื ยอมรบั ตนเอง ไปจนถงึ ร้สู ึกดีตอ่ ตนเองมากกว่าเดิม ความขอ้ นีเ้ ป็นความจริงอย่างแนน่ อน ฟรอยดไ์ ดส้ รา้ งสมมติฐานจ�ำนวนมหาศาลให้ผู้คนถกเถียงกันมากวา่ ร้อยปี เราไมอ่ าจจะปฏเิ สธความสามารถระดบั นไ้ี ด้ น�ำไปสขู่ อ้ ความในหนา้ สดุ ทา้ ยของ หนงั สอื เล่มนซี้ ง่ึ ควรอ่านอยา่ งยง่ิ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 191

ข้อเขยี นตอ่ จากนี้มไิ ดป้ รากฏในหนังสือ ฟรอยดเ์ ปน็ ผเู้ ขยี นเรอื่ งจติ ใตส้ �ำนกึ ตามดว้ ยเรอ่ื งกลไกปอ้ งกนั ตวั เองทางจติ กลไกป้องกันตัวเองทางจิตมสี องพวก พวกหนึ่งไมด่ ี ใช้แลว้ มกั เกดิ โรคทางจติ อกี พวกหน่งึ เปน็ เรือ่ งดี ใชแ้ ล้วเจา้ ตวั มีความสุข คนบางคนทนไม่ได้ที่เห็นความทุกข์ยากของเพื่อนมนุษย์ เห็นความ อยุุติิธรรมที่่�เกิิดขึ้้�นตำำ�ตา เห็็นความเหลื่�่อมล้ำำ��เชิิงโครงสร้้างที่่�ไม่่มีีทางออก คนเหล่า่ นี้�เห็น็ ได้เ้ พราะเขามีคี วามสามารถที่่เ� รียี กว่่า เอมพาทีี (empathy) คืือ เข้า้ ถึึงและเข้า้ ใจความทุกุ ข์์ยากของผู้�คนรวมทั้�งสรรพสััตว์์ พวกเขาเครียี ดและ จะเก็บ็ กดความเครียี ดนั้้�นลงจิติ ใต้ส้ ำ�ำ นึกึ แต่ก่ ารเก็บ็ กด (repression) เป็น็ กลไก ไม่ด่ ีี ใช้ไ้ ปนานก็จ็ ะก่อ่ โรค ไม่น่ ับั ว่า่ ใช้ไ้ ปนานๆ จะอ่อ่ นกำ�ำ ลังั ลง คนส่ว่ นใหญ่ม่ ักั ดึงึ กลไกป้อ้ งกัันตัวั ทางจิิตที่่เ� ป็็นพยาธิิสภาพมากกว่่าเข้้ามาช่่วย แต่่สำำ�หรัับคนที่่�มีีเอมพาทีีดีีกว่่า มัักมีีโอกาสมากกว่่าที่่�จะดึึงกลไกป้้องกััน ตััวที่่�ดีีเข้้ามาช่่วย หนึ่่�งในกลไกที่่�ดีีนั้�นคืือ อััลทรููอิิสม์์ (altruism) หมายถึึง การทำำ�ประโยชน์์แก่่ผู้้�อื่่�นทำำ�แล้้วตนเองสบายใจ หายทุุกข์์ใจ คลายความ เก็็บกดลงอย่่างน้อ้ ยก็ช็ ั่่�วขณะ คณุ หมอสงวนใชก้ ลไกน้อี ยนู่ าน แต่หลักประกันสุขภาพถว้ นหน้าก็พบแรง ตอ่ ตา้ นอยา่ งต่อเน่ืองยาวนาน ในทีส่ ุดกลไกป้องกนั ตัวกอ็ ่อนก�ำลงั ลงจนได้ 192 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



33 ฟรอยด์์ ย้ำ�ำ�คิิดย้ำ�ำ�ทำำ� และ 30 บาทรัักษาทุุกโรค ข้อ้ มูลู จากหนังั สือื ฟรอยด์:์ ความรู้�ฉบับั พกพา โดย สายพิณิ ศุพุ ุทุ ธมงคล สำำ�นักั พิิมพ์์ bookscape พ.ศ. 2562 แปลจากต้น้ ฉบับั Freud: A Very Short Introduction เขีียนโดย Anthony Storr บทที่่� 1 ชีีวิิตและบุุคลิกิ ภาพ ระบุวุ ่่า ฟรอยด์์เกิิดเมื่�่อปีี ค.ศ. 1856 ที่่�เมืืองฟรายแบร์์กในออสเตรีีย ปััจจุุบัันคืือ เมืืองปชิบิ อร์์ สาธารณรััฐเช็็ก เขาย้้ายไปอยู่�เวียี นนาเมื่่อ� อายุุ 3 ขวบและอาศััย อยู่�ที่เ� วีียนนานาน 79 ปีี ก่่อนที่่�จะลี้้�ภััยนาซีีไปอยู่�ที่�ลอนดอนเมื่�อ่ ปีี ค.ศ. 1938 และเสียี ชีวี ิิตเมื่�อ่ ปีี ค.ศ. 1939 หลังั ฮิิตเลอร์์บุุกโปแลนด์ไ์ ม่่นาน ผมเคยไปดูบ้านเกิดของฟรอยด์ที่เมืองปชิบอร์ ปีนั้นมีการจัดประชุม จิตแพทย์โลกที่กรุงปราก ผมเดินทางไปประชุมกับภรรยาด้วยทุนส่วนตัว เขา้ ประชมุ เฉพาะรายการทีต่ อ้ งการฟงั และหาเวลาไปนอกเมอื งบา้ ง วนั หนงึ่ เรา ไปทบ่ี ้านเกิดของฟรอยดซ์ งึ่ ตอ้ งนงั่ รถออกไปไกลมากทางทิศตะวนั ออก บา้ นเกดิ ของฟรอยดว์ นั นท้ี �ำเปน็ พพิ ธิ ภณั ฑข์ นาดเลก็ คนไมม่ าก มขี า้ วของ เครอื่ งใชส้ มยั นนั้ ตง้ั อยพู่ รอ้ มประวตั ขิ องเขา มเี กา้ อน้ี อนส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยคอื couch ตงั้ แสดงอยตู่ วั หนงึ่ พิพธิ ภัณฑ์คอ่ นขา้ งเงยี บเหงา 194 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

บ้้านของฟรอยด์์ เมื่อ�่ ปีี ค.ศ. 2008 ฟรอยด์์เป็็นยิิว เขาเชื่�่อว่่าตนเองถููกเหยีียดชาติิ ประสบความสำำ�เร็็จช้้า และชุุมชนวิิชาการไม่่ต้้อนรัับ แต่่เขาปฏิิบััติิหน้้าที่่�ของชาวยิิวตามสมควร ยกเว้น้ พิธิ ีีกรรมทางศาสนา ซึ่่ง� ก็็เป็น็ ไปตามที่่เ� ขาเขียี นเสมอนั่่น� คืือศาสนาเป็น็ ภาพลวงตาที่่ม� นุุษย์์สร้้างขึ้�น หนังั สืือวงเล็็บตรงนี้้�ว่่า illusion ค�ำวา่ illusion หมายถึงประสาทหลอนทเ่ี กดิ กับวัตถทุ ่มี อี ยู่จริง เช่น กรณี ผู้้�ป่่วยสููงอายุุที่่�นอนในโรงพยาบาลนานๆ มองเห็็นเสาน้ำำ��เกลืือเป็็นคนยืืนอยู่� หรืือเห็็นแผ่น่ ผ้้าก๊๊อซปิิดแผลเป็น็ แมงมุุม เสาน้ำ�ำ �เกลืือและแผ่่นผ้้าก๊อ๊ ซมีอี ยู่�จริงิ แต่่ผู้้�ป่่วยแปลภาพผิิดไปจนถึึงสร้้างภาพขึ้�นมาใหม่่ คำำ�นี้้�ต่่างจากคำำ�ว่่า hallucination หมายถึึงประสาทหลอนที่่�ผู้้�ป่่วยสร้้างขึ้�นจากอากาศธาตุุล้้วนๆ ไม่่มีอี ะไรอยู่�ที่ต� รงนั้�นเลย ประเด็นคอื มีอะไรบางอย่างอยจู่ ริงๆ แลว้ มนษุ ยเ์ องท่ีสร้างภาพลวงตาจาก สิ่งนั้นก่อนที่จะขนานนามว่า ‘ศาสนา’ จะเห็นว่าฟรอยด์ไปพ้นศาสนาระดับ หนง่ึ อยกู่ อ่ นแลว้ นน่ั ท�ำใหอ้ าการยำ�้ คดิ ยำ้� ท�ำของเขาในภายหลงั ไมน่ า่ กลวั มาก เทา่ กบั ผู้ป่วยโรคย�ำ้ คิดยำ้� ท�ำในปัจจุบนั ความละเอียดจะกลา่ วตอ่ ไป นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 195

กลัับมาที่่�บทที่่�หนึ่่�งของหนัังสืือเล่่มนี้้�อีีกครั้�ง ฟรอยด์์เรีียนเก่่งและเป็็นที่่�รััก มากของแม่ซ่ ึ่่�งมีีบุตุ รทั้�งหมด 7 คน นั่่น� เป็น็ เหตุุหนึ่่�งที่่ท� ำำ�ให้้เขามีีความเชื่�่อมั่่�น ในตนเองสููง นอกเหนืือจากที่่พ� ยายามเอาชนะความเป็น็ ยิิวของตััวเอง เขาเข้า้ เรีียนแพทย์์เมื่�อ่ ปีี ค.ศ. 1873-1881 เขาสนใจที่่�จะเป็็นแพทย์์ทางระบบประสาท ก่อ่ นที่่�จะหันั เหความสนใจมาที่่โ� รคประสาทในปีี ค.ศ. 1886 คืือเมื่่�ออายุุ 30 ปีี และตีีพิิมพ์์ผลงานด้้านจิิตวิิเคราะห์์เล่่มแรกในปีี ค.ศ. 1895 คืืออายุุ 39 ปีี เท่า่ นั้�นเอง คำำ�ว่่าแพทย์์ทางระบบประสาท มาจากคำำ�ว่่า neurologist เป็็นแพทย์์ ผู้�เชี่่�ยวชาญด้้านประสาทวิิทยา (neurology) ทำำ�หน้้าที่่�ตรวจรัักษาผู้้�ป่่วย โรคทางระบบประสาท (neurological disorder) เป็น็ สาขาหนึ่่ง� ของอายุรุ แพทย์์ ที่่ด� ููแลโรคทางสมองและระบบประสาททั้�งหมด บ้้านของฟรอยด์์ เมื่่�อปีี ค.ศ. 2008 ฟรอยด์์เบนเข็็มจากความสนใจผู้้�ป่่วยโรคทางระบบประสาทมาที่่� โรคประสาท ซึ่่ง� มาจากคำำ�ว่า่ neuroses เป็น็ โรคทางจิติ เวชชนิิดหนึ่่�ง ซึ่่ง� แบ่่ง ย่อ่ ยออกได้ห้ ลายชนิดิ โรคย้ำำ��คิดิ ย้ำำ��ทำ�ำ หรืือ Obsessive-Compulsive Neuroses จััดอยู่�ในกลุ่�มนี้� ปัจั จุุบัันเปลี่�ยนเป็็นใช้้คำำ�ว่่า Obsessive-Compulsive Disorder 196 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

หนัังสืือบทที่่�หนึ่่�งเล่่าเรื่่�องบุุคลิิกภาพของฟรอยด์์ว่่าเป็็นพวกหมกมุ่ �น แล้ว้ วงเล็บ็ คำ�ำ ว่า่ obsession เอาไว้้ พร้อ้ มขยายความต่อ่ ไปว่า่ “ละเอีียดรอบคอบ แม่่นยำำ� เชื่่�อถืือได้้ ซื่่�อตรง ใส่่ใจกัับความสะอาด การควบคุุม และความเป็็น ระเบีียบ” จะเห็็นว่่าคำำ�บรรยายเหล่่านี้�เป็็นคุุณสมบััติิที่่�ดีี ใครๆ ก็็ควรอยากได้้ แต่ “เมอื่ มคี ณุ สมบตั ิทน่ี ่าชื่นชมเหล่านีเ้ ขม้ ขน้ เกินพอดี เขาจงึ จะเปน็ โรคย�้ำคิด ย�้ำท�ำ” ฟรอยด์์ยอมรัับว่่าตนเองมีีบุุคลิิกภาพชนิิดนี้้� เขาเขีียนคำำ�บรรยายว่่า “มีีระเบีียบ ตระหนี่�่ และดื้�้อรั้�นเป็็นอย่่างยิ่�่ง” หนัังสืือใช้้เนื้�อที่่�หลายหน้้า ขยายความบุุคลิิกภาพของเขา ตั้�งแต่่เรื่่�องความพิิถีีพิิถัันในรููปลัักษณ์์ และการแต่่งกายความลุ่�มหลงในตััวเลข ไปจนถึึงการติิดซิิการ์์และการสะสม ศิลิ ปวัตั ถุุ ซึ่่ง� จะเห็น็ ว่า่ ไม่ม่ ีลี ักั ษณะใดที่่บ� ่ง่ ชี้้�ว่า่ เขาเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ย ความย้ำ�ำ �คิดิ ของเขา เป็็นเพีียงระดัับบุุคลิกิ ภาพเท่า่ นั้�น อย่่างไรก็็ตาม บุุคลิิกภาพนี้้�ทำำ�ให้เ้ ขา “ดื้�อรั้�นเป็น็ อย่า่ งยิ่่ง� ” ไม่่รัับคำำ�โต้แ้ ย้ง้ แม้้ว่่าเขาจะขััดเกลางานด้้านจิิตวิิเคราะห์์ของตนเองตลอดมา ทำำ�ให้้เขา สญู เสยี มติ รไปหลายคนระหวา่ งทางและน�ำไปสู่ “ขอ้ สงั เกตเกย่ี วกบั การสรปุ เกนิ ขอ้ เท็จจรงิ ” ในงานของเขา แม้้ว่่าเขาจะสรุุปเกิินข้้อเท็็จจริิงและบุุคลิิกภาพที่่�เขาเป็็นจะสร้้าง ความเสีียหายบางประการแก่่ชีีวิิตและงาน แต่่เขาก็็มิิได้้ไปไกลถึึงระดัับเป็็น โรคอยู่่�ดีี โรคย้ำ�ำ �คิดิ ย้ำ�ำ �ทำ�ำ แบ่ง่ เป็น็ 2 ชนิิด ชนิดิ ที่่พ� บบ่อ่ ยคืือชนิิดย้ำ�ำ �ทำำ� (compusion) ผู้้�ป่ว่ ยมักั มีอี าการทำ�ำ ซ้ำำ��บ่อ่ ยครั้�งจนตนเองเหลืือทน เช่น่ ล้า้ งมืือไม่ห่ ยุดุ อาบน้ำำ�� นานมาก เช็็กกลอนประตููอยู่�นั่น� แล้ว้ จนไปไหนไม่่ได้้ เป็น็ ต้น้ อีีกชนิดิ ที่่�พบน้้อย กว่า่ คืือชนิิดย้ำ�ำ �คิดิ (obsession) เช่น่ คิดิ ลามกเมื่�อ่ เดินิ ผ่่านสิ่ง� ศักั ดิ์์�สิิทธิ์� โบสถ์์ วิหิ าร รููปเคารพ หรืือนัักบวช เป็น็ ต้้น อาการย้ำ�ำ �คิิดเรื่่�องเลวทรามต่ำ�ำ�ช้้าต่่อสิ่�งศัักดิ์์�สิิทธิ์�นี้�อาจจะพบน้้อยกว่่า ความเป็็นจริิง ด้้วยเหตุุผลที่่�ผู้้�ป่่วยจำำ�นวนมากไม่่ยอมมาพบแพทย์์ หรืือแม้้ว่่าจะมาพบแพทย์์ด้้วยเรื่�่องอื่่�น ก็็จะไม่่ยอมเปิิดเผยเรื่่�องนี้้�ง่่ายนััก นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 197

จนกว่่าจะสร้้างความไว้้วางใจกัันได้้ระดัับหนึ่่�งอาการย้ำ�ำ �คิิดนี้้�สร้้างความรู้้�สึึก ผิิดบาปรุุนแรงโดยเฉพาะต่่อผู้�เคร่่งศาสนา แต่่สำำ�หรัับผู้�ไม่่เคร่่งศาสนา เช่่น ฟรอยด์์ แม้้จะมีีหรืือไม่่มีีอาการนี้้�ก็็ไม่่แตกต่า่ งกัันเท่่าไรนััก ก่่อนที่่จ� ิติ เวชศาสตร์์จะเข้้าสู่่�ยุุคใหม่่ซึ่่�งใช้ย้ ารักั ษาเป็น็ หลักั โรคย้ำ�ำ �คิดิ ย้ำ�ำ �ทำำ� เป็็นกรณีีคลาสสิิกที่่�จิิตวิิเคราะห์์ใช้้เป็็นกรณีีศึึกษาและพยายามรัักษาอย่่าง เข้้มข้้น มีีรายงานหลายฉบัับที่่�แสดงผลสััมฤทธิ์�การรัักษาหลัังจากผู้้�ป่่วยผ่่าน ชั่่�วโมงจิิตบำำ�บััดไปมากกว่่า 200-400 ครั้�ง มีีทั้�งที่่�อ้้างว่่าผู้้�ป่่วยมีีอาการดีีขึ้�น ไปจนถึึงไม่่ดีีขึ้�น แต่่ถึึงแม้้จะเป็็นกรณีีหลััง ผู้้�ป่่วยก็็เข้้าใจตนเองมากขึ้�นและ ยอมรับั พฤติิกรรมผิดิ ประหลาดของตนเองมากขึ้�น เมื่อ่� จิติ เวชศาสตร์เ์ ข้า้ สู่่�ยุคุ สมัยั ใหม่่ ผลการรักั ษาโรคย้ำ�ำ �คิดิ ย้ำำ��ทำ�ำ อยู่�ในระดับั ดีีมากจนน่่าตื่่�นตะลึึง ผู้้�ป่่วยเกืือบทั้�งหมดตอบสนองต่่อยา Clomipramine ในระดัับที่่�ดีีมาก อาการย้ำำ��คิิดย้ำ�ำ �ทำำ�ลดน้้อยลงจนเกืือบหมดหรืือหมดไปได้้ แม้้ว่่าผู้้�ป่่วยจะไม่่สามารถหยุุดยาได้้ ผู้้�ป่่วยส่่วนใหญ่่ลดขนาดยาลงได้้มาก แต่ม่ ัักหยุุดยาได้้ยาก ครั้�งที่่ย� า Clomipramine วางตลาดใหม่ๆ่ เป็น็ ของบริษิ ัทั ซีบี ้า้ ไกกี้�ในชื่อ�่ การค้า้ ว่่า Anafranil ผมจบจิิตเวชศาสตร์์ในปีีที่่�ยายัังไม่่พ้้นสิิทธิิบััตร การจ่่ายยาใน ผู้้�ป่่วยยากไร้้จึึงทำำ�ได้้ยากด้้วยราคายาที่่�สููงมาก จนกระทั่่�งเมื่�่อยาพ้้นสิิทธิิบััตร ในเวลาต่่อมา สถานการณ์์ของผู้้�ป่่วยยากจนจึึงดีีขึ้�นบ้้าง แต่่ยัังติิดขััดที่่�ผู้้�ป่่วย มากกว่่ามากที่่ไ� ม่รู่้�ว่ามีีโรคชนิิดนี้้�อยู่�บนโลกมนุุษย์จ์ ริงิ ๆ และรักั ษาได้้ เมอ่ื ระบบสาธารณสขุ เขา้ สรู่ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ในชอื่ 30 บาท รักษาทุกโรค คือปที ผี่ มมคี วามสขุ มากเพราะข้อจ�ำกดั ในการใช้ยาตวั น้หี มดไป อยา่ งสน้ิ เชงิ ยาถกู บรรจเุ ขา้ สบู่ ญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตติ ง้ั แตแ่ รก เพราะมหี ลกั ฐาน เชงิ ประจกั ษแ์ นน่ หนาถงึ ประสทิ ธผิ ลของการรกั ษา นโยบาย 30 บาทรกั ษาทกุ โรค ไดพ้ าผปู้ ว่ ยจ�ำนวนหนงึ่ ออกจากทซี่ อ่ นตวั เขา้ สรู่ ะบบรกั ษา และหนึง่ ในจ�ำนวน นั้นคอื ผู้ป่วยโรคยำ้� คิดย�้ำท�ำ ตอนที่่�นโยบาย 30 บาทรัักษาทุุกโรคเริ่�มต้้น มีีบริิษััทยาน้้อยมากที่่�ผลิิต ยาตััวนี้้�แม้้ว่่าจะพ้้นสิิทธิิบััตรแล้้ว แต่่ด้้วยความกรุุณาของผู้้�อำำ�นวยการ 198 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

โรงพยาบาลเวลานั้�นให้้ใช้้ยาในชื่�่อการค้้า Anafranil แก่่ผู้้�ป่่วยที่่�ต้้องใช้้ได้้ ทุุกคนโดยไม่่ต้้องคำำ�นึึงถึึงความยากดีีมีีจน ในฐานะแพทย์์ทำำ�ให้้เรารัักษา ผู้้�ป่่วยได้เ้ ต็็มกำ�ำ ลัังความสามารถอย่า่ งที่่ไ� ม่เ่ คยเป็น็ มาก่่อน นั่่น� คืือเราทำำ�หน้้าที่่� ทางวิิชาชีีพของเราอย่่างดีที ี่่�สุุด ถึงวนั นี้ผู้ปว่ ยกลุ่มนป้ี รากฏตวั ข้นึ มากกว่ามาก บรษิ ทั ยาในประเทศท่ีผลติ ยาตัวน้ีก็มีหลายบริษัทแล้ว ราคายาลดลงมหาศาล ต่อให้ฟรอยด์ป่วยแล้วมา รักษา เรากส็ ามารถรกั ษาได้สบายมาก นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 199