หลักประกันสุขภาพที่รัก

06 เสีียงที่่�ดัังกว่่า พระราชบััญญััติิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 ให้้จััดตั้้�ง คณะกรรมการ 2 ชุุด คืือ คณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ และคณะกรรมการควบคุุมคุุณภาพและมาตรฐานบริกิ ารสาธารณสุขุ ผู้�เขีียนอยู่�ในคณะกรรมการชุดุ หลังั โดยรวมๆ คือฝา่ ยวิชาชีพมีมากกวา่ ฝ่ายประชาชนประมาณ 2 ต่อ 1 ฝ่่ายวิิชาชีีพกิินความทั้�งภาคเอกชนและราชการ รวมทั้�งฝ่่ายวิิชาการ เป็็นนายแพทย์์มากที่่�สุดุ ตามด้้วยพยาบาล และบุคุ ลากรอื่น�่ เช่น่ ทันั ตแพทย์์ เภสัชั กร รังั สีีเทคนิคิ วิทิ ยาศาสตร์ก์ ารแพทย์์ เป็็นต้้น ฝ่ายประชาชน ได้แก่ ตวั แทนองค์กรภาคประชาชน ทั้งท่เี ป็นเอ็นจโี อและ ราชการ รวมถึงปราชญ์ชาวบา้ น ตลอดสี่่�ปีีที่่�นั่่�งตำำ�แหน่่งนี้� มีีการประชุุมรวม 48 ครั้�งโดยประมาณ เราทะเลาะกัันทุุกเดืือน เรามิิได้้อภิิปรายด้้วยความสงบเช่่นผู้�เจริิญแล้้ว หลายครั้�งภาคประชาชนขึ้�นเสียี งด้ว้ ยอารมณ์ข์ุ่�นมัวั หลายครั้�งประธานที่่ป� ระชุมุ สั่ง� ให้ห้ ยุดุ พูดู ด้ว้ ยเสียี งดังั และดุดุ ันั น่า่ เกรงขาม การอภิปิ รายไม่ม่ ีที างออก ไม่ม่ ีี ทางประนีปี ระนอม ไม่ใ่ ช่ว่ ิวิ าทะที่่ด� ีที ี่่น� ำ�ำ ไปสู่�นวัตั กรรมเพื่อ่� ยกระดับั การประชุมุ ไปจนถึงึ ยกระดัับการปฏิบิ ััติติ ามมาตรา 41 ให้เ้ ป็็นประโยชน์์ต่่อทั้�งสองฝ่่าย 50 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

สองฝ่ายท่ี ว่าคือหมอและผ้ปู ว่ ย วิวาทะท่ี ดคี วรน�ำไปสปู่ ัญญาและนวัตกรรม คือ win-win แต่การประชุมนนี้ �ำไปสู่การชนะกินรวบ แต่ละกรณี มิควรเรียกว่าแต่ละคดี เพราะคุณหมอยังมิได้ท�ำผิด ส่วนมาก เป็นระบบของโรงพยาบาลทีบ่ กพร่อง จะจบลงด้วยการโหวต และฝา่ ยวิชาชพี ชนะทุกคร้งั ไป หลายครั้�งที่่�ตััวแทนภาคประชาชนจะยกมืือในตอนท้้ายแล้้วขอให้้บัันทึึก เสีียงส่่วนน้้อย ซึ่่�งเวลานั้�นฟัังดููดีี แต่่พอถึึงวัันนี้้�ก็็ไม่่แน่่ใจว่่าจะบัันทึึกไปทำำ�ไม เพราะที่่บ� ันั ทึกึ ไปไม่เ่ กิดิ ผลกระทบต่อ่ อะไรเลยในเวลาต่อ่ มา กลายเป็น็ ว่า่ บันั ทึกึ เพื่อ�่ ป้อ้ งกันั ตััวมากกว่า่ อย่่างอื่�่นดังั ที่่ฝ� ่่ายวิชิ าชีพี ครหา ประเด็็นที่่�อยากเล่่าคืือ ลำำ�พัังจำำ�นวนฝ่่ายวิิชาชีีพที่่�เหนืือกว่่าก็็สามารถ ชนะทุุกกรณีีได้้อย่่างง่่ายดาย แต่่ที่่�ควรตั้�งข้้อสัังเกตคืือ แม้้ว่่าจำำ�นวนนัับนี้� จะไม่เ่ หนืือกว่า่ ลำำ�พัังเสียี งของฝ่่ายวิชิ าชีีพ 3-4 คนก็็ดัังกว่่าอยู่�แล้ว้ น่นั คือคน 3 คน เสียงดงั กวา่ ทกุ คน วัฒั นธรรมบ้า้ นเราเป็น็ เช่น่ นี้�เอง และเป็น็ ทุกุ ระบบ ทุกุ หน่ว่ ยราชการ รวมทั้�ง ที่่�ประชุุมต่่างๆ ทั้�งภาครััฐและเอกชน คนที่่�อยู่�ในสถานะทางสัังคมสููงกว่่ามีี เสีียงดัังกว่า่ เสมอ เราปฏิเิ สธเรื่อ่� งนี้�ได้ย้ าก คนทเ่ี รียนสูงกว่ามกั จะเสียงดงั กวา่ คนทม่ี สี ถานะสูงกวา่ มกั จะเสียงดงั กวา่ คนทร่ี วยกว่ามักจะเสยี งดงั กว่า คนท่แี กก่ ว่ามักจะเสียงดังกว่า เหล่่านี้�เป็็นความไม่่ปกติิของสัังคมที่่�ศิิวิิไลซ์์ เราไม่่สามารถแลกเปลี่�ยน เรีียนรู้�เพื่่�อก้า้ วไปข้า้ งหน้า้ ได้บ้ นฐานแห่ง่ ความเหลื่อ�่ มล้ำ�ำ �ที่่�อ่่อนแอ ท�ำไดแ้ คบ่ นั ทึกเสยี งส่วนน้อยไว้ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 51

ในฝ่่ายวิชิ าชีีพ มีบี างตำ�ำ แหน่ง่ ที่่�ควรยกมืือให้้ภาคประชาชน เช่่น ตำ�ำ แหน่่ง ที่่ว� ่า่ ด้ว้ ยงานพัฒั นาคุณุ ภาพ หรืือตำ�ำ แหน่ง่ ที่่ว� ่า่ ด้ว้ ยการออกใบอนุญุ าตการรักั ษา แต่ก่ ็ย็ กมืือให้ฝ้ ่า่ ยวิชิ าชีพี ทุกุ ครั้�งไป แล้ว้ ปล่อ่ ยให้ป้ ระชาชนรับั ความเสี่ย� งต่อ่ ไป ด้้วยความหวัังและความฝัันว่่าอะไรๆ จะเป็็นบทเรีียนแก่่โรงพยาบาล แล้ว้ ทุุกอย่่างจะดีขีึ้�น การแพทย์์แผนปััจจุุบัันเป็็นของมีีคุุณค่่าสููง แพทย์์ที่่�มีีฝีีมืือเป็็นบุุคคล ที่่�น่่ายกย่่องมาก สามารถทำำ�สิ่่�งที่่�คนอื่�่นทำำ�ไม่่ได้้ สามารถทำำ�สิ่่�งที่่�แพทย์์ที่่�ไม่่มีี ฝีีมืือทำำ�ไม่่ได้้ ทั้�งที่่�จริิงเรื่�่องพวกนี้�ไม่่ได้้ยากอะไรในตอนแรก เพีียงทำำ�ตาม มาตรฐานและระเบีียบปฏิิบััติิ (guideline & protocol) การรัักษาก็็ประกััน ความสำ�ำ เร็็จและความปลอดภััยมากแล้ว้ อยา่ งไรกต็ าม การโตเ้ ถยี งมไิ ดอ้ ยทู่ ีเ่ รอื่ งนเี้ ทา่ ไรนกั การโตเ้ ถยี งมกั จะไปอยู่ ทเ่ี รอื่ งแพทยท์ �ำงานหนกั เกนิ ตวั ผปู้ ว่ ยมากเกนิ ไป และแพทยเ์ หนอื่ ยเกนิ กวา่ จะ ท�ำอะไรไดท้ ันและดีด้วย ซง่ึ ทั้งหมดนเี้ ป็นความจริง อยา่ งไรกด็ ี ชดุ ความคิดทีม่ อี ยตู่ อนนค้ี อื แพทยท์ �ำงานหนกั เพราะ 30 บาท รักษาทุกโรค ผู้ป่วยชอบมาโรงพยาบาลเพราะ 30 บาทรักษาทุกโรค แพทย์ เหน่อื ยเกนิ ไปเพราะ 30 บาทรกั ษาทกุ โรค แต่ถ้ายอ้ นไปในปี พ.ศ. นัน้ ยงั ไมม่ ี ชดุ ความคิดวา่ โรงพยาบาลขาดทุนเพราะ 30 บาทรักษาทกุ โรค ผา่ นมา 15 ปี ชดุ ความคิดเหลา่ นีไ้ ม่พฒั นาเลย ชวนใหส้ งสยั มากวา่ ฝา่ ยบรหิ ารโรงพยาบาลตา่ งๆ ท�ำไดเ้ ทา่ ทเี่ หน็ จรงิ ๆ หรอื เพราะผู้รับเคราะห์กรรม ได้แก่ แพทย์ คือคนที่ท�ำงานหนัก และผู้ป่วย คอื คนท่ไี ดร้ ับความเสยี หายโดยไม่จ�ำเป็น ในท่ีประชมุ ท�ำแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลศนู ยค์ รงั้ หน่ึง ประธานเปิด ประชุมวา่ ศตั รขู องเราคือ 30 บาทรักษาทกุ โรค เสีียงภาคประชาชนในที่่�ประชุุมเบากว่่าเสมอมา แต่่ที่่�ชวนแปลกใจคืือ ภาคประชาชนนี้ �เองที่่�ขึ้ �นเวทีีทางการเมืืองโดยอ้้างว่่าร่่วมขบวนเรีียกร้้อง 52 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ประชาธิิปไตย พููดเรื่�่องคนไม่่เท่่ากััน แม้้ว่่าจะมีีบางคนถอนตััวออกทัันทีี แต่่ส่่วนใหญ่่เข้้ารัับตำำ�แหน่ง่ หลังั จากเหตุุการณ์ส์ งบราบคาบ ไม่่เว้้นแม้้แต่่องค์์กรอิิสระที่่�เคีียงข้้างประชาชนเสมอมา มีีเพีียงคนจาก สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ที่่�เห็็นชััดๆ คืือ เลขาธิิการและ รองเลขาธิกิ ารเวลานั้�นที่่ส� งวนท่า่ ทีีไม่ฝ่ ักั ฝ่่ายฝ่่ายใดเอาไว้้ ชุุดความคิิดที่่�ก่่อปััญหาให้้ประเทศยัังคงอยู่ �และเหนีียวแน่่นมากกว่่าเดิิม เราจะไม่่มีีทางออก หากผู้�อาวุโุ สที่่�มีชี ุุดความคิิดตายตัวั ไม่่ยอมถอย เปน็ เวลาของคนรุ่นใหม่จริงๆ ทงั้ หมอรนุ่ ใหมแ่ ละเอน็ จีโอรุน่ ใหม่ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 53

หมายเหตุุ 1. รายละเอีียดเกี่ย�่ วกับั คณะกรรมการควบคุมุ คุณุ ภาพและมาตรฐาน บริิการสาธารณสุุข มาตรา 38 ให้้มีีคณะกรรมการคณะหนึ่่�งเรีียกว่่า ‘คณะกรรมการควบคุุม คุณุ ภาพและมาตรฐานบริิการสาธารณสุขุ ’ ประกอบด้ว้ ย (1) อธิิบดีีกรมการแพทย์์ เลขาธิิการคณะกรรมการอาหารและยา ประธานสถาบัันพััฒนาและรัับรองคุุณภาพโรงพยาบาล และผู้้�อำำ�นวยการ กองการประกอบโรคศิิลปะ (2) ผู้�แทนแพทยสภา ผู้�แทนสภาการพยาบาล ผู้�แทนทันั ตแพทยสภา ผู้�แทนสภาเภสัชั กรรม และผู้�แทนสภาทนายความ (3) ผู้�แทนโรงพยาบาลเอกชนที่่�เป็็นสมาชิิกของสมาคมโรงพยาบาล เอกชนหนึ่่�งคน (4) ผู้�แทนเทศบาลหนึ่่�งคน องค์์การบริิหารส่่วนจัังหวััดหนึ่่�งคน องค์์การบริิหารส่ว่ นตำ�ำ บลหนึ่่�งคน และองค์ก์ รปกครองส่่วนท้้องถิ่่น� รูปู แบบอื่�น่ หนึ่่�งคน โดยให้้ผู้�บริิหารองค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่่�นแต่่ละประเภทคััดเลืือก กัันเอง (5) ผู้�แทนผู้�ประกอบวิิชาชีีพการพยาบาลและผดุุงครรภ์์ ทัันตกรรม และเภสัชั กรรม วิชิ าชีีพละหนึ่่ง� คน (6) ผู้�แทนราชวิิทยาลััยแพทย์์เฉพาะทางสาขาสููติินรีีเวช สาขา ศััลยกรรม สาขาอายุุรกรรม และสาขากุมุ ารเวชกรรม สาขาละหนึ่่ง� คน (7) ผู้�แทนผู้�ประกอบโรคศิิลปะสาขาการแพทย์์แผนไทยประยุุกต์์ สาขากายภาพบำำ�บััด สาขาเทคนิิคการแพทย์์ สาขารัังสีีเทคนิิค สาขากิิจกรรม บำ�ำ บัดั สาขาเทคโนโลยีหี ัวั ใจและทรวงอก และสาขาการแก้ไ้ ขความผิดิ ปกติขิ อง การสื่่�อความหมาย สาขาละหนึ่่�งคน และให้้ผู้�แทนดัังกล่่าวคััดเลืือกกัันเองให้้ เหลืือจำ�ำ นวนสามคน 54

(8) ผู้�แทนองค์์กรเอกชนซึ่่�งมีีวััตถุุประสงค์์ที่่�มิิใช่่เป็็นการแสวงหาผล กำำ�ไร และดำำ�เนินิ กิิจกรรมดัังต่่อไปนี้� องค์ก์ รละหนึ่่ง� คน โดยการคัดั เลืือกกัันเอง ในแต่่ละกลุ่�มให้้เหลืือกลุ่�มละหนึ่่�งคน และให้้ผู้�แทนดัังกล่่าวคััดเลืือกกัันเองให้้ เหลืือจำ�ำ นวนห้้าคน (ก) งานด้า้ นเด็็กหรืือเยาวชน (ข) งานด้า้ นสตรีี (ค) งานด้้านผู้้�สูงู อายุุ (ง) งานด้า้ นคนพิิการหรืือผู้้�ป่่วยจิติ เวช (จ) งานด้้านผู้้�ติดิ เชื้�อเอชไอวีหี รืือผู้้�ป่่วยเรื้�อรัังอื่น่� (ฉ) งานด้า้ นผู้�ใช้แ้ รงงาน (ช) งานด้้านชุุมชนแออัดั (ซ) งานด้้านเกษตรกร (ฌ) งานด้า้ นชนกลุ่�มน้้อย (9) ผู้�ทรงคุณุ วุฒุ ิซิ ึ่่ง� คณะรัฐั มนตรีแี ต่ง่ ตั้�งจำ�ำ นวนหกคน โดยในจำ�ำ นวนนี้� ให้เ้ ป็น็ ผู้�เชี่่ย� วชาญสาขาเวชศาสตร์ค์ รอบครัวั สาขาจิติ เวช และสาขาการแพทย์์ แผนไทย สาขาละหนึ่่ง� คน 2. เนื้้อ� หาเกี่�่ยวกัับมาตรา 41 ว่่าด้ว้ ยเงินิ ช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นแก่ผ่ ู้้�ป่่วย มาตรา 41 ให้้คณะกรรมการกัันเงิินจำำ�นวนไม่่เกิินร้้อยละหนึ่่�งของเงิินที่่� จะจ่่ายให้้หน่่วยบริิการไว้้เป็็นเงิินช่่วยเหลืือเบื้�องต้้นให้้แก่่ผู้้�รัับบริิการ ในกรณีี ที่่�ผู้้�รัับบริิการได้้รัับความเสีียหายที่่�เกิิดขึ้้�นจากการรัักษาพยาบาลของหน่่วย บริิการ โดยหาผู้�กระทำ�ำ ผิดิ มิไิ ด้้ หรืือหาผู้�กระทำำ�ผิิดได้แ้ ต่่ยัังไม่่ได้้รัับค่า่ เสีียหาย ภายในระยะเวลาอัันสมควร ทั้�งนี้� ตามหลักั เกณฑ์์ วิธิ ีกี าร และเงื่อ�่ นไขที่่ค� ณะ กรรมการกำำ�หนด 55

07 หลัักประกััน มีีค่่ารถไปโรงพยาบาล ภรรยาและผมมักใช้เวลาวันอาทิตย์ขับรถออกจากซูเปอร์ไฮเวย์ จงั หวัดเชียงรายเสมอๆ เป้้าหมายคืือหาวััดเล็็กๆ สัักหนึ่่�งวััดนอกเส้้นทางเพื่�่อทำำ�บุุญ มิิได้้ทำำ�บุุญ อะไรมากมาย เพียี งแค่ไ่ หว้้พระพุุทธ ใส่่ธนบััตรลงในกล่อ่ งอะไรก็ไ็ ด้้บริิเวณนั้้�น แล้ว้ ก็็ถอยออกมา เราพยายามหลีกเลี่ยงไมพ่ บเจา้ อาวาส มิเช่นนัน้ จะยาว หลายครั้�งที่่ป� ระตูอู ุโุ บสถปิดิ ซึ่่ง� ส่ว่ นใหญ่จ่ ะปิดิ หากมิใิ ช่ว่ ันั พระ วัดั ส่ว่ นมาก มีวี ิหิ ารกลางแจ้ง้ และพระพุทุ ธรูปู อื่น่� ให้ก้ ราบไหว้้ แต่ส่ ่ว่ นใหญ่ไ่ ม่ต่ั้�งกล่อ่ งทำ�ำ บุญุ ไว้้กลางแจ้้ง ยกเว้้นวััดทัันสมััยหน่่อยวางตู้�ไปรษณีีย์์บุุญตู้�เบ้้อเร่่อเอาไว้้เลย มีหี ลายช่อ่ งให้เ้ ลืือกว่า่ อยากทำ�ำ บุญุ ให้ใ้ คร บรรพบุรุ ุษุ นักั เรียี นยากจน หรืือช่ว่ ย จ่า่ ยค่า่ ไฟค่า่ น้ำำ��ให้ว้ ัดั ไปจนถึงึ ช่ว่ ยค่า่ เล่า่ เรียี นเณร หรืือซ่อ่ มหลังั คาซื้�อกระเบื้�อง บางตู้้�มีีเกืือบยี่่�สิบิ ช่อ่ ง เรยี กวา่ มเี ปน็ ปกึ กใ็ สห่ มดไดใ้ นตเู้ ดยี ว สบาย วดั ยงั รจู้ กั อ�ำนวยความสะดวก 56 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

วัดั ที่่ห� าตู้�ไม่ไ่ ด้เ้ ลย ผมจะวางธนบัตั รสักั ใบไว้ท้ ี่่แ� ท่น่ บูชู า เอากระถางธูปู ทับั ไว้้ แล้ว้ รีบี เดินิ ออกมา ทุกุ ครั้�งที่่เ� ราออกนอกเส้น้ ทางปกติิ จากซูเู ปอร์ไ์ ฮเวย์ส์ ายหลักั เข้า้ สู่�ทางน้อ้ ย สองเลนลััดเลาะไปตามหมู่่�บ้า้ น เราจะพบโลกใหม่่ คืือจังั หวัดั เชียี งรายที่่ไ� ม่เ่ คย พบเห็็นมาก่่อน ตลอดเวลา 30 กว่่าปีีที่่�ทำำ�แต่่งานไม่่เคยมีีเวลาเลี้�ยวออกจาก เส้้นทางหลัักมาพบจัังหวััดเชีียงรายจริิงๆ คนจริิงๆ หมาจริิงๆ หนองน้ำำ��ที่่� ถููกปล่่อยทิ้�งไว้้ให้้ดููแลตััวเองตามธรรมชาติิ ที่่�ดิินผืืนใหญ่่ๆ สุุดลููกหููลููกตาที่่� นายทุุนล้้อมรั้้�วไว้้ บ้้านคนชั้�นกลางที่่�ปลููกเอาไว้้หลายปีีแล้้วตั้้�งแต่่ที่่�ดิินยัังไม่่มีี เอกสารสิิทธิ์ � และบา้ นชาวบา้ นแทๆ้ ยากจน มีีคำำ�ถามในใจเสมอเวลาเห็็นบ้้านชาวบ้้านแท้้ๆ ที่่�อยู่่�ลึึกเข้้าไปตามถนน สองเลนที่่เ� ชื่�อ่ มระหว่า่ งหมู่่�บ้้านว่่าพวกเขาไปหาหมอที่่โ� รงพยาบาลกัันอย่า่ งไร เวลาตรวจผู้้�ป่่วยแล้้วจ่่ายยา แล้้วนััดให้้มาพบในอีีกสองสััปดาห์์ พวกเขา ต้้องออกจากบ้้านตีีเท่่าไรในความมืืด มีีรถกระบะส่่วนตััวหรืือเปล่่า ถ้้าไม่่มีี ใช้ร้ ถอะไรออกไปที่่ป� ากทาง ยืืนรอรถเมล์น์ านเท่า่ ไรกว่่าจะผ่่านมา ถึึงท่่ารถใน ตััวเมืืองแล้้วทำำ�อย่่างไรต่่อ ใช้้รถอะไรไปให้้ถึึงประตููหน้้าโรงพยาบาล แล้้วไป เสียี เวลารอคิวิ ยื่น�่ บัตั รนานเท่า่ ไร ก่อ่ นที่่จ� ะไปรอคิวิ ตรวจหน้า้ ห้อ้ งตรวจของเรา ทั้�งหมดนี้้�นานเท่่าไรและกี่่�บาท ถ้้าผู้้�ป่่วยเดิินทางคนเดีียวไม่่ได้้ ผู้้�ติิดตาม มีกี ี่่ค� นแล้้วจะหมดอีกี กี่่�บาทต่อ่ การนัดั หนึ่่ง� ครั้�ง แพทย์์มีีมาตรฐานในการทำำ�งาน ภาวะหรืือโรคที่่�ยัังไม่่สงบ อาการยัังไม่่ดีี เรานััดถี่่�เพื่�่อดููการเปลี่�ยนแปลง ส่่วนภาวะหรืือโรคที่่�สงบพอสมควรแล้้ว เราอาจจะนััดห่่างขึ้�นเพีียงเพื่�่อรัับยาเดิิม จะเป็็นแบบไหนก็็ตามหากชาวบ้้าน มิิได้้มีรี ถส่่วนตััวเหมืือนเรา เขาเดิินทางอย่า่ งไรเป็น็ เรื่�อ่ งที่่�ตนเองคิดิ ถึงึ เสมอ เรอ่ื งผปู้ ว่ ยโรคจติ มอี ะไรสนกุ ๆ เลา่ มาก แตจ่ ะเลา่ เรอ่ื งของรนุ่ พคี่ นหนงึ่ กอ่ น วนั หนึ่ง เดก็ คนหนง่ึ มาจากอ�ำเภอเชียงของ ล�ำพงั ค�ำว่าเชียงของคอื อ�ำเภอ ชายแดนลาวตดิ ล�ำนำ�้ ของเขตลา่ ปลาบกึ นน่ั กม็ ากกวา่ หนง่ึ รอ้ ยกโิ ลเมตร ขบั รถ ไม่ประมาทกส็ องชั่วโมงเข้าไปแล้ว นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 57

เดก็ คนน้ีและพ่อที่ดูมอมแมมพอๆ กับลูก อยบู่ า้ นไหนก็ไม่รู้ ทต่ี �ำบลอะไร สักอยา่ ง นอกตวั อ�ำเภอเชยี งของออกไปอกี พวกเขามากนั สองคน มเี งินพอ คา่ รถเทา่ น้นั เดก็ เป็นหูนำ้� หนวกเรือ้ รัง หนองไหลออกมาเป็นทาง เหน็ จะๆ รุ่�นพี่่จ� ่่ายยาปฏิชิ ีีวนะอย่า่ งดีีและแรงไปตััวหนึ่่�ง แล้ว้ ให้ย้ าไปหนึ่่ง� เดืือน “นดั มย้ั คะ” พยาบาลหนา้ ห้องตรวจถามใหแ้ นใ่ จด้วยเกรงว่าคณุ หมอจะลืม “ไม่นดั ” รุ่นพี่ตอบส้ันๆ รีบตรวจผ้ปู ว่ ยคนอน่ื ตอ่ มนั เยอะ จะตรวจไม่ทนั ผมทราบเรื่่�องนี้�ภายหลัังเพราะพยาบาลท่่านนั้�นมาเล่่าให้้ฟััง เมื่�่อมีีโอกาส จึึงสอบถามว่า่ พี่่ค� ิดิ อะไรถึงึ จ่า่ ยยาขั้�นสุุดยอดไปนาน 30 วันั โดยไม่น่ ััดเลย รุ่นพีต่ อบวา่ นดั กไ็ มม่ า หายชวั ร์ คำ�ำ อธิบิ ายคืือเมื่่�อคุุณหมอดูสู ภาพของเด็็กและพ่อ่ เด็ก็ แล้ว้ พอทำำ�นายได้้ว่า่ บ้า้ นไกลมาก งานยุ่�งมาก ต้้องทำำ�มาหากิิน ค่า่ รถก็ไ็ ม่ใ่ ช่่น้้อยแน่ๆ่ การเดิินทาง ยากลำำ�บาก หากเป็็นผู้้�ป่่วยในเขตอำำ�เภอเมืืองใกล้้โรงพยาบาลคุุณหมออาจจะ ให้้ยาปฏิชิ ีีวนะตามมาตรฐานนาน 7 วัันแล้้วนัดั มาดูอู าการ ส่อ่ งช่อ่ งหููเพิ่่�มเติิม ตรวจต่อ่ มน้ำำ��เหลืืองบริเิ วณศีรี ษะ หรืือเอ็ก็ ซเรย์เ์ พิ่่ม� เติมิ หากพบว่า่ อาจจะมีภี าวะ แทรกซ้้อน นี่่ค� ืือมาตรฐาน มาตรฐานท่ที �ำร้ายผู้ปว่ ยมาแลว้ นกั ตอ่ นัก รุ่�นพี่่ค� นนี้้�ว่า่ หายชัวั ร์์ เพราะนัดั ก็ไ็ ม่ม่ าแน่น่ อน หายหัวั หายหูไู ปเลย หากให้้ ยาปฏิิชีีวนะธรรมดาไปแล้้วพบเชื้�อดื้�อยา หรืือให้้ยาไปเพีียง 7-14 วััน แล้้วไม่่มาตรวจต่่อตามนััด อีีก 3 เดืือนเป็็นได้้กลัับมาอีีกครั้�งด้้วยภาวะ ฝีีก้้อนใหญ่ใ่ นสมองแน่่ๆ เด็ก็ เสี่�ยงชีีวิิตหรืือเสียี อนาคตเปล่่าๆ ทง้ิ ระเบิดนาปาล์มดีกวา่ นี่่�คืือการทำำ�งานสููงกว่่ามาตรฐาน โดยคุุณหมอที่่�มิิใช่่เพีียงมีีฝีีมืือแต่่มีี จริยิ ธรรมด้้วย สามารถมองข้้าม 2-3 ช็อ็ ตไปที่่�อนาคตได้้เลย 58 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

“พที่ �ำงานไมต่ รงซีพีจนี ะ พวกตรวจคณุ ภาพจะเลน่ งาน” ซีพีจคี อื Clinical Practice Guideline : CPG เปน็ มาตรฐานการรักษาเฉพาะโรค “ชา่ งมารดามนั เถอะ” สบถ “They must consider that great responsibility follows inseparably from great power.” - French National Convention May 8, 1793 “พลงั อ�ำนาจทีย่ ่ิงใหญต่ อ้ งการความรบั ผิดชอบที่ย่ิงใหญ่” วินสตัน เชอร์ชิล และ ธีโอดอร์ รสู เวลต์ เคยพูดอะไรคล้ายๆ แบบนี้ แตท่ ่ี ประโยคน้รี ู้จกั กนั ท่ั วโลกต้องยกใหเ้ ขา สไปเดอร์แมน พักเร่ืองการตรวจคุณภาพท่ีมีเรื่องน่าคุยกันอีกมากไว้ก่อน วันนี้เราจะคุย เรือ่ งการคมนาคม หลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ ช่ว่ ยให้พ้ ่อ่ ลูกู คู่�นี้�ไม่ต่ ้อ้ งจ่า่ ยเงินิ ค่า่ ยา มูลู ค่า่ ยา ที่่�คุุณหมอให้้ในวัันนั้�นเป็็นหลัักพัันบาท เนื่่�องจากยาปฏิิชีีวนะที่่�ให้้ไปเป็็น ยาต่า่ งประเทศ รุ่�นพี่่เ� ขาตั้�งใจปิิดบััญชีไี ปเลยจริิงๆ หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ไมไ่ ดช้ ว่ ยคา่ รถ ซึง่ เรอื่ งนเี้ ปน็ ปญั หาใหญม่ าก ของชาวบา้ น เราแกไ้ ขหรอื ปอ้ งกนั การลม้ ละลายเพราะคา่ ยาและคา่ รกั ษาอน่ื ๆ ไปไดม้ ากแลว้ ก็จริง แตเ่ ราไม่มคี า่ รถให้เขา หากจะพููดกัันแบบหาเรื่�่องสัักหน่่อย ซึ่่�งผมพููดประจำำ� “น่่าจะมีี 30 บาท ขึ้�นรถทุุกคันั ด้ว้ ยนะ” เรีียกว่่าหลัักประกัันขนส่่งสาธารณะถ้้วนหน้้า รถไฟคืือคำำ�ตอบ แต่่ใช้้ ทางลููกรังั ไปก่อ่ น นค่ี งจะมใิ ชภ่ ารกิจของหลักประกันสขุ ภาพถว้ นหน้า เอ๊ะ หรอื ว่าใช่ แต่เปน็ งานของสว่ นท้องถิน่ ภายใต้ข้อเท็จจรงิ ท่ี วา่ สว่ นกลางไม่มีปญั ญาท�ำ นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 59

ถนนเส้น้ เล็็กๆ ที่่เ� ราขัับรถซอกซอนไปตามบ้้านชาวบ้า้ นยากจน วัดั เล็็กๆ เก่า่ ๆ ที่่เ� ป็น็ สถานที่่�ช่ว่ ยเหลืือจิิตวิิญญาณชาวบ้้านแท้้ๆ โดยไม่ม่ ีเี งิินทำ�ำ หลัังคา อุุโบสถ ถนนเหล่า่ นี้� บ้า้ นเหล่า่ นี้� ความยากจนเหล่า่ นี้� ไม่่มีผี ู้้�ว่า่ ราชการจัังหวััด เคยเห็น็ แน่่นอน ต่อ่ ให้้เห็น็ ก็ไ็ ม่ม่ ีีวัันเข้้าใจ ถนนเหล่่านี้�เคยเป็็นถนนลููกรััง ซููเปอร์์ไฮเวย์์เคยเป็็นถนนลาดยางสอง เลนที่่�ส่่วนกลางช่่วยทำำ�คืือบููรณะและขยายถนนลููกรัังเป็็นทางหลวงชนบทที่่�มีี ผิิวถนนดีี และขยายซููเปอร์์ไฮเวย์์เป็็นซููเปอร์์ไฮเวย์์แปดเลนผ่่ากลางหมู่่�บ้้าน ของเขา ทำ�ำ เอาไม่ม่ ีีใครข้้ามถนนได้้อีีกเลย ญาติพิ ี่่�น้้องแตกเป็น็ สองซีกี คนเฒ่า่ คนแก่่เลิกิ ไปวััดฝั่่�งตรงข้้าม และหมาสองข้า้ งถนนไม่่คุยุ กัันอีกี แต่ชาวบ้านก็ไม่มีค่ารถวันยังค�่ำ และไม่มีต่อไป ร้านสะดวกซื้อรุกเข้ามา นายทนุ รุกเข้ามา การค้าทอ้ งถน่ิ เสียหาย ทน่ี าถกู ยึดไป ลูกหลานไปอยหู่ อพัก ในตวั เมอื งเพ่ือเรียนไมเ่ ก่ง แลว้ ไงครบั คือการพัฒนาทีม่ ีแตท่ รุดและทรดุ แล้วทรดุ ลงอย่างต่อเนื่อง หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าอย่่างเดีียวจึึงไม่่พอ เราได้้ช่่วยกัันสร้้าง หลักั ประกันั ที่่ด� ีที ี่่ส� ุดุ ผุดุ ขึ้้�นมาท่า่ มกลางความยากจนที่่ไ� ม่ม่ ีที างออก คืือ ดอกบัวั ที่่ง� ดงามมากที่่ส� ุดุ ดอกหนึ่่�งเท่า่ ที่่ป� ระเทศเคยมีมี า รักษาไว้ 60 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



08 พลเมืืองที่่�มีีคุุณภาพ “อบต. ไมไ่ ด้เร่ื อง ท�ำเป็นแค่สรา้ งถนน” “อบจ. ท�ำอะไรไมเ่ ปน็ ได้แต่เล่นพรรคเลน่ พวก” มีค�ำกล่าวดหู มน่ิ องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ินเสมอๆ และใช้ค�ำดหู ม่นิ น้เี ปน็ เหตุผลไม่ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินจัดการท้องถ่ินด้วยตนเองอย่างเป็น อิสระเรือ่ ยมา มักเพิ่มเติมดว้ ยวา่ “เราต้องพฒั นาองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินก่อน” “ผู้้�ชายที่�่ไม่่มีีเวลาให้้ครอบครััว ไม่ใ่ ช่ล่ ูกู ผู้้�ชาย” - วีีโต คอร์์เลโอเน มีีคำำ�กล่่าวว่่าหนััง The Godfather ภาคแรกปีี พ.ศ. 2515 มิิใช่่หนััง แก๊ง๊ สเตอร์เ์ ท่า่ นั้�น แต่เ่ ป็น็ หนังั ครอบครัวั ด้ว้ ย มีตี อนหนึ่่ง� ที่่� ดอน วีโี ต คอร์เ์ ลโอเน สอนลูกู ชายคนโต ซัันนีี เรื่อ่� งการทอดทิ้้�งภรรยาไปมีหี ญิิงอื่่น� อนั ทจ่ี รงิ ไมเคิล คอรเ์ ลโอเน กท็ อดทงิ้ ภรรยาไปท�ำแตง่ าน เจ้าพอ่ ท่แี ท้และ ย่งั ยนื ตอ้ งดแู ลภรรยาและครอบครัวให้ดไี ดด้ ้วย มเิ ช่นนัน้ กจ็ ะอยไู่ มไ่ ด้ องค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่่�นบางแห่่งถููกกล่่าวหาว่่าเป็็นมาเฟีีย มาเฟีีย ที่่�แท้้ต้้องดููแลลููกบ้้านดีีๆ เพราะหากดููแลไม่่ดีีก็็จะอยู่�ได้้ไม่่นาน ลููกบ้้านเองก็็ ดูแู ลมาเฟียี ได้้ และทำำ�ได้้ง่่ายกว่า่ การจัดั การมาเฟียี จากส่ว่ นกลาง อย่่างหลัังนี้� เราทำ�ำ อะไรไม่่ได้้เลย ได้แ้ ต่น่ ั่่ง� ดูตู าปริิบๆ 62 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

“อบต. ไม่่ได้้เรื่่�อง ทำำ�เป็็นแค่่สร้้างถนน” สมััยที่่�ยัังทำำ�งานราชการมีีเหตุุให้้ ผมต้อ้ งออกจากเส้้นทางหลักั ของจัังหวััดเข้า้ สู่�ถนนเส้น้ เล็ก็ เป็น็ ระยะๆ อยู่่�บ้า้ ง ด้้วยการออกหน่่วยแพทย์์เคลื่�่อนที่่� พอ.สว. ไม่ม่ ีี อบต. ก็็ไปไม่ไ่ ด้น้ ะเนี่่�ย ครั้�งหนึ่่�งนานมาแล้ว้ ก่อ่ นที่่โ� ลกจะมีีกาแฟปางขอน หน่่วย พอ.สว. ของเรา ออกรถจากโรงพยาบาลในเมืืองตั้�งแต่่เช้้ามืืดตีีห้้า ขัับรถผ่่านไปทางสิิงห์์ปาร์์ค ทุุกวัันนี้� เฉีียดวััดร่่องขุ่�นครั้�งที่่�ยัังเป็็นวััดของชาวบ้้าน มิิใช่่วััดของทััวริิสต์์ แล้้วเลี้�ยวขวามุ่�งสู่่�น้ำ�ำ �ตกขุุนกรณ์์ น้ำำ��ตกขนาดกลางที่่�มีีน้ำำ��ไหลแรงตลอดปีีของ จัังหวัดั เชีียงราย ระหว่างทางที่ก�ำลังน่ังเพลินๆ นั้นเอง รถออกหน่วยของเราก็หักขวาออก จากถนนสองเลนเส้นเลก็ ๆ เข้าหาพมุ่ ไม้ แล้วพุง่ ชนพุ่มไม้ข้างทางทขี่ วางหน้า เหมอื นในหนังเลย หน่่วยแพทย์์ พอ.สว. สมััยก่่อนใช้้รถขัับเคลื่่�อนสี่ �ล้้อ รถขนาดยัักษ์์ หนักั หน่่วงทะลวงพุ่�มไม้เ้ ป็็นรููผลุุบเข้า้ สู่�แดนสนธยา หายไปจากปััจจุบุ ันั หลัังพุ่่�มไม้้นั่่�นเอง รถเริ่�มต้้นหัันหััวขึ้้�นท้้องฟ้้าเป็็นมุุมชััน ขัับขึ้�นเนิินดิิน ที่่�มีขี นาดกว้า้ งกว่า่ ความกว้า้ งของรถเล็็กน้้อย ด้้านซ้้ายเป็น็ หน้า้ ผาดิินรอถล่ม่ ในหน้้าฝน ด้้านขวาเป็็นหุุบเหวรอรถตกลงไป รถสููงขึ้�นไปเรื่่�อยๆ ไม่่หยุุดยั้้�ง เหวด้า้ นขวาลึกึ ลงไปทุกุ ทีๆี นานๆ มีชี าวเขาเดินิ ผ่า่ นเราไป บ้า้ งหอบของบนหลังั บ้้างกระเตงลููกที่่�หน้้าอก นานๆ จึึงมีีสัักคนขี่่�รถเครื่่�องสวนทางเราลงไป หมวกกัันน็็อคไม่่มีี ทุกุ วัันนี้้�ก็็ไม่่มีี สสส. มาไม่่ถึึง เวลาผ่่านไปนานมากกว่่าสองชั่่�วโมง รถของเราจึึงถึึงพื้�นที่่�ราบแห่่งหนึ่่�ง เป็็นที่่�ราบกว้้างใหญ่่ แห้้งแล้้ง สามารถมองรอบทิิศได้้ 360 องศาเป็็น พาโนรามา อากาศบริิสุุทธิ์� ไม่่รู้�อยู่�ที่�ใดบนโลก รู้�เพีียงว่่าเรีียกว่่า ห้้วยชมภูู เขตอ�ำเภอเมือง จังหวดั เชยี งราย เนีย่ นะ! อ�ำเภอเมือง สมัยที่กฎหมายชันสูตรพลิกศพออกมาใหม่ๆ จิตแพทย์ก็ออกมาชันสูตร พลกิ ศพทหี่ ้วยชมภนู ี้ดว้ ย เห็นแตศ่ พ ไมเ่ หน็ อะไรเลยเพราะมาตอนกลางคืน นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 63

เชา้ วันน้ันมชี าวเขาเผา่ เยา้ ปัจจุบันเรยี กว่าเม่ยี น จ�ำนวนประมาณ 400 คน รออยู่ มิใชม่ าทั้งหมบู่ า้ น แตม่ าท้งั เทือกเขากระมงั แพทย์คนเดียวตรวจผู้ป่วย 400 คนในหนึ่งวัน เราได้รับการบอกกล่าว แลว้ วา่ ผู้ป่วยสว่ นใหญม่ ไิ ดป้ ่วย เพยี งแคม่ าขอยาไปเก็บไว้ ดังน้นั ไมต่ ้องตรวจ อะไรละเอยี ดมากนกั แตพ่ อนัง่ ลงตรวจจรงิ หนึง่ รอ้ ยคนแรกกผ็ า่ นไปดว้ ยความ พถิ ีพถิ นั มากกว่าคร่งึ มาด้วยอาการปวดนน่ั ปวดน่ี เจบ็ นี่เจ็บน่นั หรอื เป็นหวดั คัดจมกู แพอ้ ากาศจริงๆ เราก็ตรวจและให้ยา แต่่สามร้้อยคนหลัังเราไม่่มีีแรงเหลืือเท่่าไรนััก ด้้วยไม่่ออมแรงสำำ�หรัับ การทำ�ำ งานมาราธอนตั้�งแต่แ่ รก คุณุ ภาพการตรวจจึึงลดลง ไม่่ใช่ซ่ ูเู ปอร์์แมนนี่่� เอาหููฟัังขึ้�นแตะหน้้าอกผู้้�ป่่วยแต่่ละครั้�งเริ่�มไม่่ได้้ยิินเสีียงอะไร อย่่าว่่าแต่่เสีียง ลมหายใจ เสีียงหััวใจก็็ไม่่ได้้ยิิน ทั้�งที่่�จำำ�นวนคนเบาบางลงกว่่าเมื่่�อตอนเช้้า แต่่ก็็ยัังคงหลั่ �งไหลลงมาจากยอดเขาหรืือโผล่่ขึ้ �นมาจากหุุบเหวไม่่ขาดสาย อย่่างน่่ามหััศจรรย์์ มองไปรอบๆ แล้้วชวนหลงตนเองเป็็นอัันมาก ทั้�งภููเขา ลงมาหาเรา คลังยาที่น�ำไปด้วยร่อยหรอลง เม่ือถึงร้อยคนสุดท้ายจึงต้องปันส่วนยากัน มิเช่นนั้นจะมิได้รับยากลับบ้านกันทุกๆ คน จะอย่างไรก็ต้องให้ยาติดมือบ้าง ไมใ่ หอ้ ะไรเลยก็ไรน้ ้ำ� ใจเกนิ ไป นึกถึงผู้ป่วยเหล่าน้ีเดินทางสามช่ั วโมงไปรอคิวพบแพทย์ท่ีโรงพยาบาล แพทย์จบใหม่ท่เี ถรตรงกับวิชาการบางท่านให้ยาแก้ปวดลดไข้พาราเซตามอล 10 เมด็ เพราะตรวจไม่พบอะไร ชาวบา้ นชาวเขาโกรธมากไปรอ้ งเรียน จะเห็น็ ว่่าการประกอบโรคเป็น็ ศิิลปะ เรารัักษาสมดุลุ ระหว่า่ งการช่่วยเหลืือ ผู้้�ป่่วยทั้�งร่่างกายและจิิตใจกัับการตรวจรัักษาตามมาตรฐาน นี่่�คืืองานศิิลปะ ดัังที่่ว� ่่าๆ กันั ในที่่�ประชุุมคณะกรรมการควบคุุมคุุณภาพและมาตรฐาน สำำ�นัักงาน หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ช่่วงที่่�ผมนั่่�งประชุุมอยู่� 4 ปีีนั้�น มีีมากกว่่า 2-3 ครั้�งที่่จ� ะได้ย้ ินิ อาจารย์ช์ั้�นผู้�ใหญ่ส่ ักั คนพูดู ว่า่ การประกอบโรคศิลิ ปะนั้�น ชื่อ�่ บอก 64 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

อยู่�แล้้วว่่าเป็็นศิิลปะ จึึงไม่่สามารถใช้้มาตรฐานมาตรวจจัับได้้ อาจารย์์ท่่านนี้� พููดประโยคนี้ �ตอนที่่�เห็็นอยู่่�ว่่าแพทย์์บางคนละทิ้ �งหน้้าที่่�จากโรงพยาบาลรััฐ ไปทำำ�งานที่่�โรงพยาบาลเอกชนจริิงๆ นั่่�นสร้้างความเป็็นเดืือดเป็็นแค้้นให้้แก่่ ภาคประชาชนได้้ทุกุ ครั้�ง หมอฟัันที่่�ไปออกหน่่วยกัับเรามัักเป็็นคนที่่�ทำำ�งานหนัักที่่�สุุด ถอนฟัันกััน มืือหงิกิ งอ เลืือดไหลนองเต็ม็ ถััง ดูไู ด้้การได้้งานเป็น็ อัันมาก เสร็จ็ งานแล้้วต้้อง ช่่วยกันั งััดนิ้้�วมืือท่่านออก เภสัชกรและคนจัดยาที่ไปกับเราก็เช่นกัน นับเม็ดยากันไม่หวาดไม่ไหว มิไดน้ ่ังเลย ทั้งหน่วยดูเหมือนจะมีแต่ผู้เขียนกระมังท่ีสบายกว่าเพื่อน น่ังตรวจคนไป 400 คนอย่างไม่ยากเย็นอะไร เม่ือยมือตรงไหว้ 400 คร้ังและยกหูฟังข้ึนลง 400 คร้ังเสียมากกว่า อย่่างไรก็็ตาม ในจำำ�นวนคน 400 คนนั้�นมีีไม่่น้้อยที่่�ป่่วยด้้วยโรคเรื้�อรััง เวลานั้�นยัังพบโรคเรื้�อน ซึ่่�งน่่าตื่�่นเต้้นมาก เพราะเคยเห็็นแต่่ที่่�โรงพยาบาล ศิิริิราชสมััยเรีียนแพทย์์ และที่่�หุุบเขาโรคเรื้�อนในหนััง Ben-Hur ฉบัับปีี พ.ศ. 2502 เมื่�่อชาร์์ลสตััน เฮสตัันปีีนลงไปตามหาแม่่และน้้องสาว นอกจากนี้้�ยัังมีี แผลเรื้�อรัังแบบอื่่น� ๆ ท่ีส�ำคัญคือวัณโรค เอเชียรวมท้ังประเทศไทยเป็นถุงใส่วัณโรคมาช้านาน และทุกวันน้ีก็ยังเป็นเช่นนั้นอยู่ แม้ว่าเราจะออกมาตรการจัดการเชื้อวัณโรค ดือ้ ยามาแลว้ หลายสบิ ปี แตเ่ รากย็ งั ไมส่ ามารถหยดุ ยง้ั เชอื้ วณั โรคได้ เรามรี ะบบ ราชการทีใ่ ช้การไม่ไดม้ านานมาก และยงั คงเปน็ อยูต่ อ่ ไป เราก็ท�ำได้เพียงแค่ท�ำตามค�ำสั่งที่ผู้หลักผู้ใหญ่ในห้องประชุมที่กรุงเทพฯ สง่ มา คดิ อะไรเองไม่ได้ ต้้อกระจก ต้้อหิิน เบาหวานขาดยา ความดัันสููงขาดยา เหล่่านี้�เป็็น ปััญหาสาธารณสุุขเสมอมา นานๆ ครั้�งหนึ่่�งจึึงมีีทีีมจัักษุุแพทย์์จากส่่วนกลาง มาผ่่าตััดต้้อกระจกให้้แก่่ผู้้�ป่่วยครั้�งละมากๆ ทุุกวัันนี้้�ก็็ยัังคงทำำ�เช่่นนั้�นอยู่� นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 65

ด้้วยความช่่วยเหลืือของสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�ตั้ �งเป้้าจะ กวาดล้้างต้้อกระจกให้้หมดไปสักั วันั หนึ่่�ง เป็น็ เป้้าหมายที่่ช� ััดเจน เราอยู่ภายใต้โครงสร้างที่ส่วนกลางมาช่วยเหลือส่วนภูมิภาคมานานมาก และไม่สามารถด้ินหลุดออกไปง่ายๆ ด้วยเหตุผลเดิมๆ คือส่วนภูมิภาคหรือ ส่วนทอ้ งถนิ่ ไมเ่ กง่ พอ แล้วพิษสนุ ัขบา้ ก็กลบั มาระบาดอีกครงั้ หน่ึงอย่างน่ามหศั จรรย์ หน่่วยแพทย์์ พอ.สว. เตรีียมอาหารกลางวันั ไปเสมอ กว่า่ พวกเราจะได้ก้ ิิน อาหารก็็เย็็นชืืด แต่่อาหารที่่�เตรีียมไปก็็ทำำ�ไว้้เผื่่�อให้้กิินตอนเย็็นชืืดอยู่�แล้้ว นี่่�เป็็นเรื่่�องหนึ่่�งที่่�น่่าประทัับใจ นั่่�นคืือหน่่วยของเราไม่่รบกวนเจ้้าบ้้าน เ ป รีี ย บ เ ทีี ย บ กัั บ ก า ร ม า ถึึ ง ข อ ง ข้ ้ า ร า ช ก า ร ชั้ � น ผู้้� ใ ห ญ่ ่ จ า ก ส่ ่ ว น ก ล า ง แม้้กระทั่่�งการออกหน่่วยผ่่าตััดของโรงเรีียนแพทย์์จากส่่วนกลางบางแห่่ง เจ้้าบ้้านต้้องเตรีียมอาหารกลางวััน อาหารเย็็น งานเลี้�ยงกลางคืืน สถานที่่� ท่่องเที่่�ยว และของฝาก บนดอยสููงท่่ามกลางอากาศบริิสุุทธิ์� เชื้�อวััณโรค และกลิ่�นเสื้�อผ้้าชาวเขา ที่่�ตลบอบอวลไปทั่่�วบริิเวณ มีีหลายๆ เรื่่�องที่่�สะท้้อนระบบบริิการสาธารณสุุข และความเป็็นพลเมืืองของประเทศ (citizenship) เรื่�่องราวหลากหลาย นัับร้้อยเรื่่�องสานกัันเป็็นร่่างแหอย่่างซัับซ้้อน เกืือบจะเหมืือนหรืือเหมืือน ปมกอร์์เดีียนที่่�พระเจ้้าอเล็็กซานเดอร์์มหาราชฟัันขาด กล่่าวคืือส่่วนกลาง อย่่างอเล็็กซานเดอร์์ก็็แก้้ไม่่ได้้ ทำำ�ได้้เพีียงแค่่ทำำ�ลาย คืือปีีที่่� 333 ก่่อนคริิสตกาล เมื่่�ออเล็็กซานเดอร์์เดิินทััพถึึงกอร์์เดีียน เมืืองหลวงของ อาณาจัักรไฟร์์เจีีย เห็็นเกวีียนเทีียมวััวถููกมััดเอาไว้้กัับเสาด้้วยปมเชืือกที่่� มััดซ้้อนกัันหลายชั้�น มีีคำำ�ทำำ�นายว่่าปมนี้�จะถููกแก้้ด้้วยผู้้�พิิชิิตเอเชีียเท่่านั้�น อเล็็กซานเดอร์จ์ ึงึ ชักั ดาบฟัันขาด คน 400 คนนี้�เป็น็ ประชาชนชายขอบ เราทำ�ำ เพียี งเอายามาให้้ แต่เ่ รามิไิ ด้ค้ ิดิ จะพััฒนาพวกเขาเป็็นพลเมืืองเท่่าไรนััก เรารัับภาระเลี้�ยงดููพวกเขาไปเรื่�่อยๆ เพีียงเพื่่�อธำำ�รงอำำ�นาจของเราเองให้้คงอยู่� หรืือว่่าเราควรทุ่�มงบประมาณให้้ พวกเขาเป็็นพลเมืือง พลเมืืองจึึงมีีคุุณภาพ ย้้อนกลัับมาทำำ�ประโยชน์์แก่่ ประเทศชาติิ 66 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

เรื่อ่� งจะวนกลับั ไปที่่ว� าทกรรมเดิมิ อีกี มีคี นไทยยากจนอีกี มากรองบประมาณ และความช่ว่ ยเหลืืออยู่� จะเอาเงินิ มาใช้ก้ ัับคนชายขอบที่่ม� ิใิ ช่ค่ นไทยได้อ้ ย่า่ งไร แล้วด้วยวาทกรรมท�ำนองนี้น่ันเอง ทุกวันนี้เราจึงรับลงทะเบียนแรงงาน ตา่ งด้าวกันท้งั วนั ทง้ั คืนแทบทกุ จงั หวดั เพียงเพอื่ ตตี ราให้อยหู่ มัด ตดิ ตามและ ควบคุมให้ใกลช้ ิด แตไ่ ม่เคยคิดเรอ่ื งความเปน็ พลเมือง กว่่าเราจะได้้ลงจากดอยในวัันนั้�นก็็บ่่ายคล้้อย มััดโซ่่เข้้ากัับล้้อรถแล้้ว ขับั ลงมา กว่่าจะถึึงบ้้านก็ส็ี่ท�ุ่�ม เทีียบกัับชาวเขาบนดอยเราก็เ็ หมืือนส่่วนกลาง ที่่�ชอบ ‘เอาของไปให้’้ ไม่รู่้�จักจบสิ้�น แล้วเรากท็ รดุ ลงทุกวัน หลงั แอน่ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 67

09 ผิิดประเภทหรือื ผิิดวิิธีี ส�ำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตถิ กู ตอ่ ว่าวา่ ใช้เงินผดิ ประเภท ผิิดประเภทจริิงหรืือเปล่่า เข้้าใจว่่าอยู่�ระหว่่างการตรวจสอบ แต่่เท่่าที่่�เคย ได้้ยิินรุ่�นพี่่�ที่่�เคารพพููดมา “เมื่่�อคนที่่�มีีหน้้าที่่�รัับผิิดชอบไม่่มีีความสามารถ จะทำำ�งานเชิิงรุกุ หรืือเชิงิ ระบบ เราก็ท็ ำ�ำ เอง” ไม่ว่าจะเป็นกระทรวงหรือเอ็นจีโอ รวมท้ังองค์กรนอกระบบ ต่างท�ำงาน เชงิ รกุ ไมเ่ ปน็ เพราะไมเ่ คยเหน็ สว่ นทอ้ งถน่ิ หรอื ประชาชนในพน้ื ทอี่ ยใู่ นสายตา หากสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิจะพิิสููจน์์ว่่าตนเองใช้้เงิินเป็็น ทำ�ำ งานเชิงิ รุกุ เป็น็ ทำ�ำ งานส่ง่ เสริมิ ป้อ้ งกันั เป็น็ ก็ไ็ ม่ค่ วรเจริญิ รอยตามแนวคิดิ เดิมิ นั่่�นคืือส่่วนกลางรู้้�ดีีกว่่าใคร ช่่วงปีีสงครามยาเสพติิดสมััยนายกรััฐมนตรีีทัักษิิณ ชิินวััตร ส่่วนกลาง โดยสามกรมสี่ �กระทรวง ห้้ามมหาวิิทยาลััยดาหน้้าลงพื้�นที่่�จัังหวััดเชีียงราย เพื่�่อหาผลงาน เรื่่�องหนึ่่�งที่่�ผู้�เขีียนจำำ�ได้้เสมอมาคืือเรื่่�อง ‘ตััวชี้้�วััด’ ที่่�มีีเรื่่�องเล่่า ขำ�ำ ขันั ชวนน้ำ�ำ �ตาตกหลายสิิบเรื่อ่� ง แต่่ละเรื่่�องสะท้อ้ นความไม่รู่้�ของส่ว่ นกลาง ตัวั ชี้้�วัดั หนึ่่ง� ที่่ส� ่ว่ นกลางกำ�ำ หนดมาคืือ ให้ผ้ ู้้�ติดิ ยารายงานตัวั ทุกุ สองสัปั ดาห์์ เพื่�่อรับั ยาเมธาโดน (Methadone) สารเคมีที ี่่ใ� ช้้ทดแทนเฮโรอีนี (Heroin) 68 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

เมื่่�อตััวชี้้�วััดนี้้�ใช้้บนพื้�นราบ อาจจะใช้้การได้้อยู่่�บ้้าง แต่่พอใช้้ตััวชี้้�วััดนี้้� บนภููเขาที่่�การคมนาคมยัังยากลำำ�บาก ไม่่ใช่่เพราะเรามีีแต่่ถนนลููกรัังโดยไม่่มีี รถไฟ แต่่เพราะกว่่าที่่�ชาวเขาหรืือชาติิพัันธุ์�จะเดิินทางจากบ้้านมายัังสถานีี อนามัยั เพื่อ่� รายงานตััว ตรวจปัสั สาวะและรัับยาเมธาโดนงวดถัดั ไป พวกเขาเดนิ ทางข้ามเขามาก่ี ลูกก็ไม่ทราบ มิใช่แค่เราเดินภูเขาไม่เป็น เรานับจ�ำนวนภูเขายังไม่เป็นเลย ไม่รู้หรือที่นี่ ไม่มภี ู มแี ตด่ อย ชาวเขาบนดอยช้า้ ง ภาพสีีน้ำ�ำ � ปีี พ.ศ. 2542 สถานีอี นามััยมักั มีเี จ้า้ หน้า้ ที่่�ที่่ท� ำ�ำ งานดีี ขยันั รู้�งาน และรู้�ควรไม่ค่ วร แม้จ้ ะ เปลี่ย� นชื่อ�่ และผลาญเงินิ ทำ�ำ ป้า้ ยหน้า้ สำ�ำ นักั งานเป็น็ โรงพยาบาลส่ง่ เสริมิ สุขุ ภาพ ตำำ�บลไปมากแล้้ว แต่่เจ้้าหน้้าที่่�ส่่วนใหญ่่ยัังคงเป็็นบุุคลากรที่่�ขยััน อดทนสููง สู้�งานหนักั และไม่่กลิ้�งกลอก เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยคนหนึ่งบนดอยสูง ผู้เขียนยังจ�ำวันที่น่ังฟังเธอเล่า เร่ืองนี้ไดเ้ ป็นอย่างดี ความรักที่มีต่องาน ความคบั แค้นทไ่ี ด้รับ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 69

เธอเล่่าเรื่�่องการเดิินทางข้้ามดอยมารัับเมธาโดน ชาวเขาใช้้เวลาเดิินทาง นานมาก เสีียค่่าเดิินทางด้้วย เสีียเวลาทำำ�มาหากิินด้้วย เดิินทางมาหนึ่่�งคน เสีียแรงงานไปหนึ่่�งคน แต่่ทุุกคนก็็พาซื่่�อเดิินทางมารายงานตััวตามกฎหมาย รู้�ทั้�งรู้�ว่าเงินิ ทองจะหมดไปเพราะการนี้� แล้้ววัันหนึ่่�งเป็็นเจ้้าหน้้าที่่�ของเราเองที่่�อดรนทนไม่่ได้้ ใช้้วิิธีีให้้ชาวเขาส่่ง ตััวแทนมาหนึ่่�งคนเพื่่�อรัับยาเมธาโดนแทนคนอื่่�นๆ ที่่�หมู่่�บ้้าน แล้้วนำำ�กลัับไป แจกจ่่ายบนดอยของตัวั เอง แน่่นอนว่า่ ปฏิบิ ัตั ิิการนี้้�ผิดิ มาตรฐานทุุกข้อ้ ทั้งน้ียังไม่นับข้อกล่าวหาที่ร้ายแรงคือ รู้ได้อย่างไรว่าชาวเขาคนน้ันไม่น�ำ เมธาโดนไปขายตอ่ จะเหน็ วา่ การท�ำตามมาตรฐานท�ำรา้ ยประชาชนมาก เรอ่ื งราวขดั แยง้ เชน่ นี้ เกดิ ทส่ี ว่ นภมู ภิ าคอยตู่ ลอดเวลาแทบจะในทกุ พน้ื ทก่ี ารท�ำงานของทกุ กระทรวง ดว้ ยชดุ เหตุผลเดมิ ๆ คือส่วนกลางรูด้ ที ่ีสดุ และมคี วามซื่อสตั ยส์ ุจริตมากทสี่ ุด รู้้�ดีีที่่�สุุดและซื่่�อสััตย์์สุุจริิตมากที่่�สุุดจริิงหรืือเปล่่าไม่่ทราบ แต่่ยาเสพติิด ยังั มากมาย ป่า่ ไม้ห้ มดภูเู ขา มลพิษิ ทางอากาศครอบคลุมุ ภาคเหนืือตอนบนมา สิบิ ปีแี ละมากขึ้�นอย่า่ งต่อ่ เนื่อ�่ ง พิษิ สุนุ ัขั บ้า้ กลับั มาระบาด วัณั โรคยังั อยู่� การติดิ เชื้�อเอดส์์และตั้�งครรภ์์ไม่่พร้้อมสูงู ขึ้�น นัักเรียี นถููกคัดั ออกจากโรงเรีียนกลางคันั และชาวบ้้านยากจนยิ่่�งกว่า่ เดิมิ ทงั้ หมดนค้ี ือผลผลิตและผลลัพธ์ (output & outcome) ระยะหลัังได้้ยิินว่่าเงิินจากสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิส่่งตรงลง ไปที่่โ� รงพยาบาลส่ง่ เสริมิ สุขุ ภาพตำ�ำ บล ซึ่่ง� เป็น็ เรื่อ่� งดีี แต่เ่ ข้า้ ใจว่า่ การรีดี นาทาเร้น้ ตัวั ชี้้�วัดั ยังั ไม่ผ่ ่อ่ นปรน หรืือไม่ใ่ ห้โ้ อกาสคนในพื้�นที่่ไ� ด้เ้ ป็น็ ผู้้�กำ�ำ หนดวิธิ ีที ำ�ำ งานเอง แล้ว้ วัดั เองด้้วยสมมติฐิ านของตนเอง ที่อีกดอยหน่ึง เจ้าหน้าท่ีสถานีอนามัยปีน้ันเล่าอีกเร่ืองหน่ึงที่ผู้เขียนจ�ำได้ ไม่ลืมเช่นกัน เขาเล่าว่าตนเองได้จ้างล่ามชาวเขาคอยแปลให้เวลาท�ำงานด้าน ยาเสพตดิ วธิ กี ารคอื ให้ลา่ มของสถานีอนามัยน่ังซ่อนหลงั ตคู้ อยแอบฟัง 70 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

เพราะผู้้�ติิดยาที่่�มารายงานตััวและรัับเมธาโดนมัักมีีล่่ามมาด้้วย บ่่อยครั้�ง ที่่ผ� ู้้�ติิดยาและล่่ามส่ว่ นตััวพููดคุยุ กันั นานสองนานแต่ล่ ่า่ มของเขาแปลออกมาได้้ สั้�นนิดิ เดียี ว ทำ�ำ ให้เ้ ราไม่ไ่ ว้ใ้ จ (distrust) ทั้�งล่า่ มและผู้้�ติดิ ยา ปรากฏว่า่ ล่า่ มหลังั ตู้� ที่่�หามาได้้ก็ย็ ากมากที่่�จะแปลภาษาได้้หลายเผ่่าพร้อ้ มๆ กััน เรือ่ งเลา่ นส้ี ะทอ้ นถึงส่งิ ทีเ่ รยี กว่าจริยธรรมวิชาชีพ ล่่ามเป็็นวิิชาชีีพ (professionals) จึึงควรมีีจริิยธรรมกำำ�กัับ (ethical codes) จริิยธรรมวิิชาชีีพเป็็นหลัักประกัันว่่าวิิชาชีีพจะทำำ�เรื่�่องที่่�ถููกต้้องเสมอ ไม่่ว่า่ จะเกิดิ อะไรขึ้�น ดีีที่่�สุดุ เท่า่ ที่่�จะดีไี ด้้แล้้วแต่ค่ วามใจถึึงของแต่่ละคน ส�ำหรับวิชาชีพด้านสุขภาพ โดยเฉพาะด้านสุขภาพจิต จริยธรรมวิชาชีพ ข้อหนึ่งคือเรื่องความไว้ใจ (trust) เราควรไว้ใจผู้ป่วยของเราโดยไม่มีเงื่อนไข แลว้ ความไว้ใจนน้ั จะน�ำพาเราไปสคู่ วามไว้ใจซึง่ กันและกันในที่สดุ เสมอ อนั จะ สง่ ผลตอ่ การรักษาที่ดที ่ีสุด สมััยผู้�เขีียนอายุุน้้อย ไม่่เข้้าใจไปจนถึึงไม่่เชื่�่อความข้้อนี้�เท่่าใดนััก แต่่ประสบการณ์์การทำำ�งานจนกระทั่่�งเกษีียณอายุุราชการก่่อนกำำ�หนดวัันนี้ � สอนให้้รู้�ว่าความไว้้ใจผู้้�ป่ว่ ยเป็็นเรื่่�องสำำ�คััญสูงู สุดุ ไว้้ใจเขาก่อ่ นแล้้วเขาจะดีีขึ้�น ซึ่่�งก็็คืือหน้า้ ที่่�ของเรา ตามหลกั จติ วเิ คราะห์ ผใู้ หบ้ รกิ ารคอื แพทย์ ไปจนถงึ เจา้ หนา้ ทีส่ ถานอี นามยั เปน็ ผอู้ ยเู่ หนอื กวา่ (above) ในขณะทีผ่ รู้ บั บรกิ ารหรอื ผปู้ ว่ ย รวมทง้ั ผตู้ ดิ ยาเปน็ ผู้อยู่ต�่ำกวา่ (below) ผู้เหนือกว่าท�ำได้ทุกอย่างอยู่แล้ว แต่ที่ขาดไม่ได้คือความไว้ใจ ความไว้ใจ จงึ น�ำไปสกู่ ารเปลีย่ นแปลงหลายส่ิงหลายอย่าง ส่วนกลางคือผู้เหนือกว่า ไม่เคยไว้ใจส่วนท้องถิ่น ทุกอย่างจึงย�่ำอยู่กับที่ หลายทศวรรษ สปสช. อยา่ ท�ำผดิ ซ้�ำ มนั นา่ เบื่อ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 71

10 ไตวายบ้้านวาย “ปีีสุุดท้า้ ยแล้ว้ ค่ะ่ ” คุุณนภาวรรณกล่่าว เธอเป็็นนักั ศึึกษามหาวิิทยาลััย แห่่งหนึ่่�งในภาคเหนืือตอนบน เธอป่่วยด้้วยโรคเอสแอลอีี (SLE) ตามด้้วยไตวายตั้�งแต่่ครั้�งเรีียนปีี 1 เธอเรียี นแพทย์์แผนจีีน ตอนที่่ม� าพบผมครั้�งแรกเป็็นคุณุ พ่อ่ พามา เธอซึมึ เศร้้า มาก ท้อ้ ใจ ไม่ม่ ีกี ะจิติ กะใจจะทำ�ำ อะไรอีกี ไม่่อยากเรียี นและไม่อ่ ยากมีชี ีวี ิิตอยู่� เธอฆ่า่ ตัวั ตายแล้ว้ สองครั้�ง ครั้�งแรกกินิ ยาเกินิ ขนาด ล้า้ งท้อ้ งแล้ว้ ก็ก็ ลับั บ้า้ น ไม่่ได้้พบนัักจิิตวิิทยา เธอกระโดดตึกึ ในครั้�งที่่�สอง ไม่ต่ ายแต่่แขนหััก ใส่่เฝืือก อยู่�นาน วันั ที่่พ� ่่อพาเธอมา เธอยัังไม่ถ่ อดเฝือื ก โรคซึึมเศร้้าคืือโรคซึึมเศร้้าวัันยัังค่ำ�ำ�ไม่่ว่่าจะเกิิดจากอะไร เป็็นเองจาก พัันธุุกรรม จากเอสแอลอีี หรืือจากไตวาย ความหมายคืือผู้้�ป่่วยมิิใช่่ คุุณนภาวรรณคนเดิิม เธอเป็็นผู้้�ป่่วย การที่่�เธออยากตายแล้้วลงมืือมิิได้้ แปลว่า่ ไม่เ่ ข้ม้ แข็ง็ แต่เ่ พราะสารเซโรโทนินิ (Serotonin) ที่่อ� ยู่�ในช่อ่ งว่า่ งระหว่า่ ง จุุดเชื่อ�่ มต่่อประสาทขาดหายไปมาก ตอ่ ใหเ้ ป็น บรซู เวยน์ ก็ตอ้ งฆา่ ตัวตาย คุณนภาวรรณอยู่ในคิวรอผ่าตัดเปล่ียนไต ระหว่างรอนั้นเองท่ีระดับ ครเี อตนิ นิ ในกระแสเลือดสูงขนึ้ อย่างมาก ล�ำพงั ไตวายประการเดียวเธอก็เข้าสู่ 72 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

โหมดโรคซมึ เศร้าเตม็ รปู แบบได้แลว้ ทงั้ นย้ี งั ไม่นบั ว่าเธอเปน็ เอสแอลอี และมี ประวตั พิ นั ธกุ รรม คณุ อาของเธอแขวนคอตาย และตาย ผมให้ยาต้านอารมณ์เศรา้ แก่เธอ และให้ยาหยุดการฆ่าตัวตายโดยเฉพาะ ไม่่มีีหรอกครัับ ยาหยุุดการฆ่่าตััวตาย การรัักษาด้้วยไฟฟ้้าหรืือแม่่เหล็็ก ไฟฟ้้าจึึงหยุุดการฆ่่าตััวตายได้้ชะงััด ผมเพีียงให้้ยาเสริิมยาต้้านอารมณ์์เศร้้า เพื่�่อหยุุดอารมณ์์เศร้้าและความคิิดฆ่่าตััวตายให้้เร็็วที่่�สุุดเท่่านั้�น จำำ�ได้้ว่่าให้้ยา ในขนาดสููง พููดคุุยกัับคุุณพ่่อและคุุณนภาวรรณอย่่างชััดเจนว่่าขอให้้ทนฤทธิ์� ข้า้ งเคียี งของยาให้ไ้ ด้้ กล้ำ�ำ �กลืืนกินิ ยาทุกุ มื้�อ โยนยาเข้า้ ปากและดื่ม่� น้ำำ��ตามทุกุ เม็ด็ รัับรองว่่าดีี เม็็ดยาที่่ใ� ห้้ไหลลงกระเพาะอาหาร สลายเป็็นผงแล้้วถูกู ละลายด้ว้ ยน้ำ�ำ �ย่่อย จากนั้�นดูดู ซึมึ เข้า้ สู่�กระแสเลืือด ยาถููกแปรรูปู แล้ว้ เดินิ ทางขึ้�นบนผ่า่ นเส้น้ เลืือด คาโรติิดที่่�คอสู่�สมอง ผ่่านบลััดเบรนแบริิเออร์์เข้้าสู่�ระบบประสาทส่่วนกลาง ตััวยาซึึมเข้้าไปในบริิเวณช่่องว่่างระหว่่างจุุดเชื่่�อมต่่อของเซลล์์ประสาทแล้้ว เข้า้ ไปปิดิ กั้้�นประตูนู ้ำำ�� มิใิ ห้เ้ ซโรโทนินิ ถูกู ดูดู กลับั เข้า้ ไปในเซลล์์ ผลที่่ไ� ด้ค้ ืือระดับั เซโรโทนิินที่่�สููงขึ้�นอย่่างรวดเร็ว็ ในช่่องว่า่ งนี้� แล้วผู้ปว่ ยก็อารมณด์ ีข้นึ อย่างน่ามหศั จรรย์ “คุณุ หมอดูกู ู๊๊�ดดอกเตอร์ห์ รืือเปล่า่ คะ” คุณุ นภาวรรณถามผมในสามปีตี ่อ่ มา “เปล่า หนงั ซีรีส์หรอื ซีรสี ์อะไร เกาหลหี รอื ” “ไมใ่ ชค่ ่ะ ซรี ีส์ฝรั่ง หนูชอบ ดูแล้วคดิ ถงึ คณุ หมอ” อันที่จริงผมไม่กู๊ดเท่าไรหรอกนะ เวลาเหน่ือยแล้วต้องมาพบญาติผู้ป่วย ประเภท ‘เหลือกิน’ ผมก็ดุไม่ยั้งเหมือนกัน แต่กับผู้ป่วยผมมักโอนอ่อนได้ มากกว่า เพราะจะอย่างไรเขากเ็ ป็นผูป้ ว่ ย ดื้อเพราะไม่รเู้ สียมาก แต่ถา้ ดื้อมาก เพราะนสิ ัยเสยี กจ็ ะถูกดุเช่นกนั “มขี ่าวดหี รอื ยัง” ผมหมายถึงการผ่าตดั เปล่ียนไต “ยังคะ่ ” เธอตอบเศรา้ ๆ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 73

วันนี้คุณนภาวรรณล้างไตหน้าท้องด้วยตนเอง โดยใช้สิทธิหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า แม้ว่าหลายอย่างจะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่อีกหลายอย่าง ต้องเสียคา่ ใชจ้ ่าย “ประมาณสามพันบาทต่อเดือนคะ่ ” เธอบอก “มากขนาดน้ันเลยหรือ ไหนวา่ สามสบิ บาท” ผมถามด้วยความไมร่ ู้จริงๆ สามปีเตม็ ท่เี ธอลา้ งไตด้วยตวั เอง เคยตดิ เชือ้ สองครง้ั เธอเศร้าทั้งสองครง้ั ตอนทต่ี ดิ เชอ้ื และโรคซมึ เศรา้ ก�ำเรบิ ท�ำใหต้ อ้ งเพม่ิ ขนาดยา ทท่ี กุ ทา่ นควรรคู้ อื อารมณ์เศร้าก�ำเริบเพราะติดเชื้อ มิใช่เพราะเธอท้อใจ นี่เป็นเร่ืองอธิบายยาก ระดับเซโรโทนินในช่องว่างระหว่างจุดเชื่อมต่อประสาทขาดหายไปมากย่ิงขึ้น เพราะเชอ้ื แบคทเี รีย คณุ นภาวรรณเรยี นมาถงึ ปสี แ่ี ลว้ เธอยงั ไมต่ ายแมว้ า่ จะผอมลงมาก ยม้ิ แยม้ แจม่ ใสมาพบผมเดือนละครั้ง มีความหวังรอการผ่าตดั แมว้ า่ จะไม่มีความหวงั เทา่ ไรนักกต็ าม หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ชว่ ยใหเ้ ธอยงั มชี วี ติ อยู่ เรยี นใกลจ้ บแลว้ จะได้ เป็นหรอื ไดท้ �ำแพทย์แผนจีนหรอื เปลา่ มใิ ช่ประเด็น ประเด็็นคืือหลักั ประกันั สุุขภาพถ้้วนหน้า้ ช่่วยหนึ่่�งชีีวิติ “ล้้านกว่่าบาทค่่ะ คุุณหมอ” คุุณประไพพรรณบอกผมเมื่่�อถููกถามว่่า ฟอกเลืือดคุุณพ่่อหมดไปกี่่�แสน นี่่ก� ็็ถามด้ว้ ยความไม่่รู้้�อีีกเช่น่ กันั หลังจากเงินหมดบ้าน คุณประไพพรรณจึงพาพ่อเข้าสู่ระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าแล้วล้างไตหน้าท้องด้วยตนเอง แต่เพราะเธอเป็นพยาบาล เธอจงึ ท�ำให้พ่อได้ แต่่แล้ว้ วันั หนึ่่�งคุณุ ตาก็็ล้้มป่ว่ ยด้ว้ ยโรคชราอีกี คนหนึ่่ง� นอนติดิ เตีียงมีีแผล กดทับั คุณุ ประไพพรรณมีลี ูกู ชายหนึ่่ง� คน อายุสุ องขวบที่่ข� าดพ่อ่ ไปไม่ม่ ีวี ันั กลับั 74 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

สถานการณ์์รอบด้้านถาโถมจนกระทั่่�งเธอป่่วยด้้วยโรคซึึมเศร้้า ไม่่อยากอยู่� อยากตาย ฆ่า่ ตััวตายมาแล้ว้ สองครั้�ง และคิิดเรื่่�องเอาลูกู ไปโลกหน้า้ ด้้วย เธอมพี นั ธุกรรม คณุ ปู่ยงิ ตัวตาย โรคซึึมเศร้้าเกืือบทั้�งหมดถ่่ายทอดทางพัันธุุกรรม อยู่่�ที่่�ใกล้้เรามาก เพีียงใด มรสุุมชีีวิิตคนเรามีีกัันทุุกๆ คน แต่่จะโค่่นต้้นไม้้ล้้มหรืือเปล่่าขึ้�นกัับ พันั ธุกุ รรมด้ว้ ย คุณประไพพรรณลาออกจากงานรายได้งามท่ีกรุงเทพฯ เธอกลับบ้านเกิด แบกภาระคณุ พอ่ คณุ ตาและลกู ชายวยั ดือ้ ดว้ ยตวั คนเดยี ว เงนิ เกบ็ หลกั ลา้ นหมด ไปแลว้ กบั การฟอกไตโรงพยาบาลเอกชน เธอเศรา้ และเริม่ ตน้ รกั ษาโรคซมึ เศรา้ ท่โี รงพยาบาลเอกชนด้วยค่าใชจ้ า่ ยมากกว่าหนึ่งหมน่ื บาทต่อเดือน “ยาของคุณหมอดเี หมอื นทโี่ รงพยาบาลเอกชนม้ัยคะ” เธอถาม “ดีีกว่า่ ” ผมตอบหน้า้ ซื่่�อ ยาต้้านอารมณ์์เศร้้าในบััญชีียาหลัักแห่่งชาติินั้ �นดีีมากและรัักษาได้้ทุุกคน อยู่�ที่ฝ� ีมี ืือ สำ�ำ คัญั กว่า่ คืือจะพูดู คุยุ อย่า่ งไร ค่า่ รักั ษา 10,000-30,000 บาทต่อ่ เดืือน เพราะยาอิิมพอร์์ตนั้�น เราลดเหลืือศููนย์์บาทได้้สบายมากด้้วยหลัักประกััน สุุขภาพถ้ว้ นหน้้า “คณุ ตาได้ยารักษาอลั ไซเมอรม์ าด้วยค่ะ” คุณประไพพรรณวา่ ต่อ “กีบ่ าท” ผมหนา้ ด้านถาม ไหนๆ กไ็ หนๆ “สองหมน่ื กว่าคะ่ เป็นยานอกทั้งนนั้ ใช้รักษาอลั ไซเมอร์” ผมท�ำให้ค่าใช้จ่ายของเธอเหลือศูนย์บาทด้วยยาบัญชียาหลักแห่งชาติใน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอีกคน ดว้ ยการพดู คุย อธบิ าย และชว่ ยกนั ก�ำหนดเป้าหมายของการรักษาโรคชราเสยี ใหม่ เงินิ ที่่�เธอประหยัดั ขึ้้�นมาได้้ เธอเอาไปปรัับปรุุงห้อ้ งน้ำำ��ให้ค้ ุณุ ตาและคุุณพ่่อ ซื้�อเตีียงผู้้�ป่่วยที่่�ดีีมีีคุุณภาพให้้แก่่คุุณตา และยัังมีีเหลืือจ้้างผู้้�ช่่วยดููแลคุุณตา อีกี หนึ่่�งคน โดยเริ่ม� ต้้นที่่�ค่่าแรง 12,500 บาทต่่อเดืือน นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 75

“คณุ พอ่ มคี วิ ผา่ ตดั เปลยี่ นไตมยั้ ครบั ” ถามไปเรอื่ ย ตอ้ งการแสดงความใสใ่ จ มากกวา่ ตอ้ งการค�ำตอบ “ไม่ค่ะ แกเ่ กินไปค่ะ” “จะเรยี นจบแลว้ สนิ ะ” ผมชวนคุณนภาวรรณคุยครั้งลา่ สดุ ท่เี ธอมาพบ “ใช่ค่ ่่ะๆ หนูดู ีีใจม้้ากมาก” เธอยิ้�ม “คุุณหมอดููกู๊๊�ดดอกเตอร์์รึึยังั ” ย้้าง! เกรย์์อนาโตมีซี ีีซั่่น� สิิบสามยัังไม่่จบเลย เหน่่ย! 76 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



78 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 79

11 การร่่วมจ่่าย “คณุ หมอพูดเหมอื นคอมมิวนสิ ต”์ อาจารย์์ชั้ �นผู้ �ใหญ่่ท่่านหนึ่่�งพููดถึึงตััวผมในที่่�ประชุุมร่่วมคณะกรรมการ หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิและคณะกรรมการควบคุุมคุุณภาพมาตรฐาน เมื่่อ� ประมาณปีี พ.ศ. 2546 ณ โรงแรมชายทะเลแห่ง่ หนึ่่�ง จังั หวััดภููเก็็ต ก่อนท่ีจะทันลุกข้ึนตอบโต้เพราะมัวแต่ช็อกอยู่ นายแพทย์พงษ์พิสุทธ์ิ จงอุุดมสุขุ ผู้้�ล่ว่ งลัับไปแล้ว้ สั่ง� ปิิดประชุมุ ในทัันทีี ทุุกวันั นี้้�ยังั เสีียใจอยู่่�ว่า่ ไม่ไ่ ด้้ ต่่อว่่าคุุณหมอพงษ์์ให้้หนำำ�ใจ ท่่านก็็ด่่วนจากไปเสีียก่่อน นัับเป็็นการสููญเสีีย บุคุ ลากรคนสำำ�คััญที่่ส� ุดุ คนหนึ่่�งของระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้้วนหน้้า หากจะจารึึกชื่�่อใครสัักคนนอกจากคุุณหมอสงวนที่่�เป็็นกลจัักรสำำ�คััญ ในการผลัักดัันให้้ระบบหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าตั้ �งมั่่�นในประเทศไทย คุณุ หมอพงษ์เ์ ป็็นอีกี คนหนึ่่�ง ขุนพลตายไปแลว้ สอง หลังประชุมวันน้ัน คุณหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มาสอบถามเรื่องราวที่ เกิดขน้ึ ผมจงึ เล่าให้ฟงั 80 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ทปี่ ระชมุ บา่ ยวนั นนั้ เราคยุ กนั เรอื่ งการรว่ มจา่ ย หรอื ทเี่ รยี กวา่ co-payment ผมเป็นคนหน่ึงที่คัดค้านการร่วมจ่ายมาตั้งแต่แรก ด้วยเห็นว่าการร่วมจ่าย เฉพาะการรว่ มจ่าย ณ จดุ บรกิ าร จะท�ำใหผ้ ูป้ ว่ ยไม่สามารถเปน็ ตัวของตัวเอง สามารถถกู โนม้ นา้ วดว้ ยความกลวั ของตวั เองทีจ่ ะจา่ ยเพอ่ื ใหไ้ ดบ้ รกิ ารที่ดที ส่ี ดุ หรอื เพือ่ ให้บุคคลอนั เปน็ ทรี่ ัก คอื สามี ภรรยา ลกู หรอื พอ่ แม่บุพการี ไดร้ บั ส่งิ ท่ี ดีท่สี ุด อัันนี้้�พููดแค่่เรื่�่องจิิตวิิทยาของผู้้�ป่่วยอย่่างเดีียว ยัังมิิพัักต้้องพููดถึึง ความฉ้้อฉลของระบบ ลำ�ำ พัังความกลััวเจ็บ็ กลัวั พิิการ กลััวตาย กลััวยากลำำ�บาก ผู้้�ป่่วยก็ย็ ิินดีจี ่า่ ย โดยไม่่ต้้องมีีใครร้้องขออยู่�แล้้ว แต่่ในความเป็็นจริิงคืือไม่่มีีใครรู้�จริิงว่่าอะไรที่่� เรีียกว่่า ‘บริิการที่่�ดีีที่่ส� ุุด’ ความจริงิ ข้้อนี้�นายแพทย์์รู้�อยู่�แก่ใ่ จ การจััดบริกิ ารที่่� มากที่่�สุดุ ให้แ้ ก่่ผู้้�ป่่วยนั้�นทำ�ำ ได้้ ให้ไ้ ปเรื่่�อยๆ ให้ท้ ุกุ อย่่าง แต่่มิิใช่่ดีีที่่ส� ุุดแน่น่ อน ความอยากได้้บริิการไม่่รู้�จบของผู้้�ป่่วยเองนั่่�นแหละคืือตััวปััญหา โดยเฉพาะ ผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีกี ำ�ำ ลังั จ่า่ ย แต่ค่ วามอยากลักั ษณะนี้�ไม่เ่ ข้า้ ใครออกใคร สามารถลามไป สู่�ชนชั้�นกลางที่่ม� ีเี งินิ ออมพอจ่า่ ยและยินิ ดีทีุ่�มหมดตัวั รวมทั้�งลามไปสู่�คนยากจน ที่่พ� ร้อ้ มจะขายที่่น� าสัักผืืนเพื่อ�่ แลกกัับการฟอกไต “หมอไปดููที่่�กัันมั้�ย แปดไร่่ริิมคลอง มีีบ่่อน้ำ�ำ �แล้้ว หมอไปดููมั้�ย” ญาติิของ ผู้้�ป่ว่ ยฟอกไตคนหนึ่่�งถามผมเมื่่อ� ปีที ี่่�แล้้วนี้้�เอง “ที่ไหน เจ้าของเขาท�ำไมอยากขาย” “หว้ ยสักนเี่ อง เข้าไปน้อยเดียว เลยไร่ทา่ นวอไม่ไกล มีใบเรียบรอ้ ย หมอดู โฉนดมั้ยเด๋ยี วหนจู ะเอามาใหด้ ู พเ่ี ขาจะให้พอ่ ฟอกไต รอ้ นเงนิ อย่”ู “เขาบอกเท่าไร” “ลา้ นหา้ หมอ ไปดมู ัย้ ” เป็็นที่่�ดิินรููปตััวแอล ห่่างจากถนนใหญ่่เพีียงสามร้้อยเมตร มีีร่่องน้ำ�ำ � ผ่า่ นตลอดแนวยาวของที่่� ร่่มรื่่น� มาก เจ้า้ ของเดิมิ ทำ�ำ นาและขุดุ บ่่อน้ำ�ำ �เลี้�ยงปลา นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 81

เอาไว้้แล้้ว ที่่�ดิินผืืนนี้�เป็็นผืืนที่่�พ่่อถางมากัับมืือ แล้้วยกให้้ลููก ลููกๆ คิิดว่่า เอามาขายเพื่�อ่ ช่ว่ ยชีีวิิตพ่อ่ เป็น็ เรื่อ�่ งถููกต้้อง เป็น็ ความกตัญั ญูู และเป็นกตเวทิตา ถา้ ผปู้ ่วยขายที่ดินของตวั เองใหแ้ กแ่ พทยเ์ จา้ ของไข้ ผิดจรยิ ธรรมแนน่ อน เป็น unethical ถ้าญาติผู้ป่วยขายท่ี ดินของตัวญาติเองให้แก่แพทย์เจ้าของไข้ หม่ินเหม่ จรยิ ธรรม เป็น problematic ในบางประเทศเป็นผดิ จรยิ ธรรม เป็น unethical ญาติผู้ป่วยขายที่ดินของตัวญาติเองให้แก่แพทย์ที่มิได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย คิดวา่ อยา่ งไร จะเห็็นว่่าความเจ็็บป่่วยถึึงตายนำำ�มาซึ่่�งการตััดสิินใจที่่�หมิ่่�นเหม่่หลายสิ่ �ง หลายอย่่างไม่่มากก็็น้้อย ลำำ�พัังความต้้องการของผู้้�ป่่วยเองที่่�อยากรอดชีีวิิต หรืือของญาติิที่่�ต้้องการแสดงความกตััญญููอย่่างมากที่่�สุุด ก็็สามารถทำำ�ให้้ ชาวบ้้านจำำ�นวนมากมายพร้้อมที่่�จะทุ่�มหมดตััว และการแพทย์์เราสามารถให้้ สิ่�งที่่�มากที่่ส� ุดุ ได้ค้ ืือการฟอกไต แตอ่ าจจะมใิ ชส่ ่งิ ท่ี ดีที่สดุ หันั กลับั มาทางผู้�ให้บ้ ริกิ าร คืือนายแพทย์แ์ ละโรงพยาบาลเอกชน การเสนอ วิิธีีรัักษาที่่� ‘ดีีที่่�สุุด’ เป็็นเรื่�่องที่่�สร้้างปััญหาเสมอมา ตััวอย่่างที่่�พบบ่่อยคืือการ เอ็็กซเรย์์คอมพิิวเตอร์์ (CT) หรืือเอ็ก็ ซเรย์์แม่่เหล็็กไฟฟ้า้ (MRI) ดัังที่่ท� ราบกันั ว่่าประเทศไทยมีีเครื่่�องเอ็็กซเรย์์สองประเภทนี้�มากที่่�สุุดในภููมิิภาค ลำำ�พัังใน กรุุงเทพฯ ที่่�เดีียวมีีมากกว่่าที่่�หลายประเทศพััฒนาเขามีีกััน ชาวบ้้านเราชอบ เอ็็กซ์์และโรงพยาบาลของเราก็็พร้้อมให้้เอ็็กซ์์ โดยมิิพัักพููดถึึงค่่าคอมมิิชชัันที่่� เข้า้ กระเป๋า๋ ใคร เช่น่ นี้�แล้ว้ เราจะวางใจระบบได้อ้ ย่า่ งไรว่า่ สามารถมอบการรักั ษา ที่่ด� ีีที่่�สุุด มิใิ ช่ม่ ากที่่�สุดุ การร่วมจ่ายท่จี ุดบรกิ าร คอื สถานทท่ี ่ตี ่อรองได้ แตเ่ น่ืองจากร้านคา้ นี้มชี ่ือ วา่ โรงพยาบาล การตอ่ รองจงึ มใิ ชก่ ารตอ่ รองสนิ คา้ แตเ่ ปน็ การตอ่ รองความตาย 82 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

คณุ ภาพชวี ติ ความกตญั ญู และความพงึ พอใจอนั หาทส่ี ดุ มไิ ดข้ องมนษุ ย์ เชน่ นี้ เราจะจดั ระบบต่อรองอย่างไร อาจารย์์ผู้�ใหญ่่ท่่านนั้�นพูดู ในที่่ป� ระชุุมว่า่ “เราควรเสนอผู้้�ป่่วยว่า่ เรามียี าแก้้ ปวดกล้า้ มเนื้�อ 2 ชนิดิ ชนิดิ ที่่ห� นึ่่ง� คืือ Diclofenac ยาตัวั นี้้�ฟรีี ใช้ส้ ิทิ ธิิ 30 บาทได้้ แต่่กััดกระเพาะอาหารรุุนแรงและสามารถทำำ�ให้้กระเพาะทะลุุได้้ กัับมีียา อีีกตััวหนึ่่�งชื่�่อ COX-2 Inhibitor ตััวนี้้�ไม่่กััดกระเพาะเลยและออกฤทธิ์�เร็็วกว่่า มากหายปวดรวดเร็ว็ แต่ต่ ้อ้ งจ่า่ ยเพิ่่ม� ในราคาเม็ด็ ละ 30 บาท (ราคาเมื่อ่� ปีี พ.ศ. 2546) เราให้ผ้ ู้้�ป่่วยเลืือกว่า่ อยากใช้้ยาตัวั ไหน เป็น็ สิทิ ธิิผู้้�ป่ว่ ย” เม่ือผมค้านและพยายามอธิบายเร่ืองอ�ำนาจต่อรองของผู้ป่วยท่ีจุดบริการ ซึ่งไม่น่าจะมี จงึ ได้ขอ้ หาคอมมวิ นิสต์มาโดยไม่ทันระวัง ว่่าที่่�จริิงสามสิิบปีีก่่อนหน้้าเหตุุการณ์์วัันนั้�น ผมได้้ข้้อหาว่่าเป็็นพวก ‘ปฏิิกิิริิยา’ มาก่่อนแล้้วจากโรงเรีียนมััธยมปีีที่่�พวกเราเผาวรรณคดีีกลาง สนามฟุตุ บอลของโรงเรียี นประมาณช่ว่ งวิกิ ฤตการณ์เ์ ดืือนตุลุ า นึกึ ไม่ถ่ ึงึ เลยว่า่ ผ่า่ นไปสามสิบิ ปีจี ะถููกกล่่าวหาเป็น็ คอมมิิวนิสิ ต์ไ์ ปเสียี ได้้ นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 83

12 ร่่วมจ่่ายทำำ�ไม การร่ว่ มจ่่าย (co-payment) ที่่ต� ้อ้ งการทำำ�อ้า้ งว่่าเพื่่อ� ประโยชน์์สองข้้อ ข้อแรกคือเพื่อป้องกันมใิ หป้ ระชาชนมาใช้บริการเกนิ จ�ำเป็น ความขอ้ นี้ต้งั อยู่บนสมมตฐิ านว่า “ของฟรที �ำใหป้ ระชาชนมาใชบ้ ริการเกนิ จ�ำเปน็ ” เปน็ อะไรเลก็ ๆ น้อยๆ กม็ า และไมพ่ ยายามชว่ ยเหลือตวั เอง มเี ร่อื งควรพิจารณา 2-3 ประเด็น ประเด็นแรกน่าจะส�ำคัญท่ีสุด ไม่มีหลักฐานจากประเทศใดว่าการร่วมจ่าย ท�ำให้ประชาชนมาใช้บริการน้อยลง เร่ืองน้ีสามารถค้นเอกสารอ้างอิงได้หาก แคลงใจ แต่่ค่่ารัักษาพยาบาลที่่�สููงเกิินไปของโรงพยาบาลเอกชนทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยไป โรงพยาบาลน้้อยลงแน่่ “กี่บาท” ผมถามผู้ป่วยรายหน่ึงท่ีเพ่ิงรับการผ่าตัดไส้ต่ิงที่โรงพยาบาล เอกชนแห่งหน่ึงในจังหวัดหนึ่งของภาคเหนือตอนบนท่ีมิใช่จังหวัดเชียงใหม่ หรอื เชียงราย “แปดหมื่นบาทคะ่ ” ผูป้ ว่ ยตอบ 84 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

“นอนกี่วนั ครับ เสียแปดหมื่น” “สามวันค่ะ ผ่าเสรจ็ พักสองคืนแล้วไดก้ ลบั บ้านเลย” นั่่�นสำำ�หรัับการผ่่าตััดไส้้ติ่่�งอัักเสบที่่�ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน ไส้้ติ่่�งไม่่แตกและ ไม่น่ อนโรงพยาบาลมากไปกว่า่ สามวันั ไม่ม่ ีชี าวบ้า้ นที่่ไ� หนจะจ่า่ ยเงินิ แปดหมื่น่� โดยไม่่สะดุ้�งสะเทืือน และว่่าที่่�จริิงแล้้วไม่่มีีคนชั้�นกลางที่่�ไหนจะจ่่ายเงิินเท่่านี้� โดยไม่่ทำำ�ประกัันอะไรบางอย่่างเอาไว้้ก่อ่ น จำำ�นวนเงินิ ที่่ต� ้อ้ งจ่่ายมากหรืือน้้อย มีีผลต่่อการตััดสิินใจยับั ยั้�งผู้้�ป่่วยมิใิ ห้ไ้ ปโรงพยาบาลแน่่ ขอใหส้ ังเกตการใช้ค�ำศัพท์ ‘ประชาชน’ และ ‘ผ้ปู ว่ ย’ นน่ั น�ำไปสปู่ ระเดน็ ทสี่ อง ขณะทไี่ มม่ หี ลกั ฐานวา่ การรว่ มจา่ ยท�ำใหป้ ระชาชน ไปโรงพยาบาลน้อยลง แต่การจา่ ยมากท�ำใหผ้ ้ปู ่วยไปโรงพยาบาลน้อยลงแน่ ประเด็็นที่่�สามคืือเรื่่�องที่่�ผมอยากพููดมานาน เราไม่่สามารถแยกเรื่่�องนี้� ออกจากบริบิ ทของสังั คมได้้ คืือสังั คมที่่อ� ุดุ มไปด้ว้ ยคำ�ำ โฆษณาเชิญิ ชวน “มีอี ะไร ให้้รีีบไปหาหมอ” แล้้วตามด้ว้ ย “ทิ้�งไว้อ้ าจจะเป็็นอันั ตรายถึงึ ตาย” ที่่�จริิงถ้้อยคำำ�ตามหน้้าหนังั สืือพิิมพ์์ โทรทัศั น์์ เว็็บไซต์์ เพจ และสื่�อ่ ออนไลน์์ ต่่างๆ มิิได้้ชััดเจนเพีียงนี้�แต่่ก็็ส่่งสััญญาณประมาณนี้้� ปวดศีีรษะระวัังเนื้�องอก ให้ไ้ ปเอ็ม็ อาร์ไ์ อ มีนี ้ำ�ำ �มูกู ระวังั ไซนัสั อักั เสบเรื้�อรังั ให้ร้ ีบี ไปโรงพยาบาล เวียี นศีรี ษะ ระวัังเนื้�องอกอีีกให้้ไปเอ็็มอาร์์ไอ วิิตกกัังวลให้้ระวัังโรคซึึมเศร้้าและฆ่่าตััวตาย ให้้ไปพบจิิตแพทย์์ ไขมัันสููงให้้รีีบไปกิินยาลดไขมัันมิิเช่่นนั้�นเส้้นโลหิิตสมอง จะตีีบเจ็็บหน้้าอกให้้รีีบไปสวนหััวใจมิิเช่่นนั้�นหััวใจจะวาย ปวดท้้องให้้ระวััง กรดไหลย้อ้ นและมะเร็็งกระเพาะอาหาร เป็็นต้้น จะเหน็ วา่ โรงพยาบาลของรฐั ทกุ แหง่ แออดั ไปดว้ ยความเจบ็ ปว่ ยเลก็ ๆ นอ้ ยๆ โดยไมม่ ดี า่ นคดั กรองทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ แพทยแ์ ละพยาบาลในโรงพยาบาลของรฐั ท�ำงานหนกั แพทย์หลายทา่ นตรวจผ้ปู ่วยมากกว่าหน่ึงรอ้ ยคนตอ่ วนั พยาบาล หลายท่านไม่สามารถลาพักร้อนหรือลากิจต้องขึ้นเวรท�ำงานเกือบตลอดเวลา ปรากฏการณ์เช่นนี้เกิดจากการระดมยิงข่าวสารที่เกินเลยด้วย แต่ก็เกิดจาก การลม่ สลายของระบบคัดกรองและระบบสง่ ตอ่ ด้วย นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 85

ระบบคััดกรองที่่�ควรจะเป็็นงานของพยาบาลวิิชาชีีพเวชปฏิิบััติิทั่่�วไป เจ้้าหน้้าที่่�สถานีีอนามััย แพทย์์ทั่่�วไปโรงพยาบาลชุุมชน หรืือด่่านคััดกรองใน ตััวโรงพยาบาลศูนู ย์ห์ รืือโรงพยาบาลทั่่�วไปเองไม่ส่ ามารถ ‘ฟัังก์์ชััน’ ได้้ เพราะ ความอ่่อนด้้อยของฝีีมืือผู้�บริิหารกระทรวงสาธารณสุขุ ทุุกๆ รุ่�นที่่ผ� ่า่ นมา ข้อ้ อ้า้ งที่่ส� องของการร่่วมจ่า่ ยคืือเพื่�่อให้้มีเี งินิ เข้า้ โรงพยาบาล เรื่องเงินเข้าโรงพยาบาลนี้มีข้อโต้เถียงไม่รู้จบคือเพราะอะไรเงินถึงไม่พอ เหตทุ ีเ่ งนิ ไมพ่ อถกู โจมตีด้วย 2-3 สาเหตุหลักเสมอมา หนึ่่�งคืือรััฐจััดสรรงบประมาณน้้อยเกิินไป ปััญหาคืือรััฐจััดสรรงบประมาณ มาตามข้อ้ มููล แต่ข่ ้้อมูลู ของประเทศเรายัังอยู่�ในขั้�นตอนพัฒั นา แพทย์พ์ ยาบาล จำำ�นวนมากทำำ�งานหนัักเกิินกว่่าจะมานั่่�งลงข้้อมููล ไม่่นัับว่่าไม่่มีีแรงเหลืือมา เรียี นรู้�วิธิ ีลี งข้อ้ มูลู อันั นี้�เป็น็ ทุกุ ข์ข์ องแพทย์พ์ ยาบาลที่่ข� ยันั ดูคู นไข้จ้ ริงิ ๆ อย่า่ งไร ก็ต็ ามประเทศพัฒั นาแล้ว้ ล้ว้ นผ่่านเส้้นทางขรุุขระนี้� อีกี หนึ่่ง� คืือโรงพยาบาลใช้จ้ ่า่ ยเกินิ เลยจากตัวั ระบบเอง กล่า่ วคืือโรงพยาบาล ที่่�มีีจำำ�นวนประชากรรัับผิิดชอบน้้อยเป็็นหลัักแสนแต่่จ้้างนายแพทย์์ไว้้หลาย ร้อ้ ยคน เช่น่ นี้�เงินิ ก็ม็ ีแี นวโน้ม้ ไม่พ่ อใช้้ เพราะเงินิ ส่ว่ นหนึ่่ง� ต้อ้ งเสียี ไปกับั เงินิ เดืือน ทั้�งนี้้�ยังั ไม่น่ ับั เงินิ เดืือนพยาบาล ทันั ตแพทย์์ เภสัชั กร เจ้า้ หน้า้ ที่่ห� ้อ้ งปฏิบิ ัตั ิกิ าร เจ้้าหน้้าที่่�รัังสีี ฯลฯ รวมถึึงค่่าตอบแทนพิิเศษต่่างๆ นานาที่่�กระทรวงฯ สร้้างสรรค์์มาให้ว้ ิิชาชีีพต่่างๆ แตกคอกัันเอง ยังั มีสี าเหตุซุ ้ำำ��เติมิ อีกี ว่า่ บุคุ ลากรที่่เ� ป็น็ ต้น้ เหตุขุ องค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเหล่า่ นี้้�ว่า่ งงาน แอบแฝงเสีียก็็มาก แพทย์์และพยาบาลจำำ�นวนกี่่�คนที่่�ทำำ�งานบริิหารโดยไม่่ ทำำ�งานบริิการเลย แพทย์์กี่่�คนที่่�ทำำ�งานไม่่ถึึงครึ่�งของวัันทำำ�การ อััตราการใช้้ หอผู้้�ป่ว่ ยบางหอที่่�มีีผู้้�ป่่วยนอนไม่ถ่ ึึงครึ่ง� อััตราการใช้ห้ ้อ้ งผ่่าตััดที่่ไ� ม่่สม่ำ��ำ เสมอ และไม่่มีีธรรมาภิิบาล เหล่่านี้้�ล้้วนเป็็นต้้นทุุนแอบแฝงที่่�ภาครััฐปล่่อยเอาไว้้ ให้้รั่�วไหลไปเรื่่�อยๆ โดยไม่่สามารถบริิหาร เพราะผู้�บริิหารระดัับสููงเองก็็ไม่่มีี ธรรมาภิิบาล ยงั มอี กี ทบี่ างโรงพยาบาลจา่ ยเงนิ ไปกบั การอน่ื มากมายอนั ไมเ่ ปน็ ประโยชน์ ต่อผู้ป่วย จะว่าไปส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ถูกข้อกล่าวหาน้ี 86 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

แต่อย่างน้อยก็จ่ายไปเพ่ืองานวิจัยด้านส่งเสริมป้องกันเสียมาก หรือมีบ้างท่ี จ่ายใหบ้ ุคลากรเกนิ เลย แตโ่ รงพยาบาลในส่วนภมู ภิ าคมี ‘ภาษีสังคม’ ต้องจ่าย มากกวา่ มาก ล�ำพงั งบเลย้ี งดขู า้ ราชการชนั้ ผใู้ หญจ่ ากกระทรวงสาธารณสขุ กป็ ดิ ไมม่ ดิ แลว้ พนกั งานขบั รถหรอื เดก็ เสริ ฟ์ ตามรา้ นอาหารยามค�่ำคนื ในตา่ งจงั หวดั รูต้ วั เลขดี บางร้านมีบัญชเี ครอ่ื งดื่มที่ท่านชื่นชอบอีกด้วย ทำำ�งานหนัักไม่่พอยัังต้้องต้้อนรัับผู้�ใหญ่่อีีกด้้วย ไม่่ใช่่เทศกาลก็็จะจุุด โคมลอย “กี่่�บาท” ผมถามผู้้�ป่่วยรายหนึ่่�งที่่�เพิ่่�งผ่่าตััดไส้้ติ่่�งที่่�โรงพยาบาลเอกชน แห่ง่ หนึ่่�งย่า่ นฝั่�งธนบุรุ ีี “แปดหมน่ื ครบั ” ราคาเทา่ กบั ภาคเหนอื ตอนบนเลย ศักด์ิศรเี ทา่ กรุงธนบุรี “ทำำ�ไมไม่่ใช้้ 30 บาทรัักษาทุุกโรค” ผ่่าตััดไส้้ติ่่�งอัักเสบเป็็นเรื่่�องที่่� คาดหวังั ว่า่ โรงพยาบาลชุมุ ชนควรทำ�ำ ได้้ หรืืออย่า่ งน้อ้ ยที่่ส� ุดุ ภายใต้ข้ ้อ้ ครหาว่า่ โรงพยาบาลชุุมชนปิิดห้้องผ่่าตััดหมดแล้้ว โรงพยาบาลจัังหวััดควรทำำ�ได้้ ไม่น่ ับั ว่า่ มีโี รงพยาบาลศูนู ย์แ์ ละโรงพยาบาลขนาดยักั ษ์ร์ อบปริมิ ณฑลกรุงุ เทพฯ อีกี นัับสิบิ ที่่ท� ำำ�ได้้ “ไปแลว้ ครบั โรงพยาบาลเขาไมผ่ า่ เขาสง่ ตอ่ ไปโรงพยาบาลศนู ย์ XXX ใกลๆ้ โรงพยาบาลศนู ย์ว่าไม่มีเตียงวา่ งเลยสง่ มาทีโ่ รงพยาบาล XXX อกี ถึงตอนน้นั แมไ่ มย่ อมไปตอ่ พาเข้าโรงพยาบาลนีก้ อ่ น” “เบิกไดบ้ ้างหรือเปลา่ ” “ไม่ได้ครับ เราไม่มีประกันอะไร พ่อแม่ว่าเสียเท่าไรเท่ากัน ขอให้ผมได้ ผ่าตัดก่อน” จะเหน็ วา่ ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตจิ ะท�ำเพยี งค�ำนวณแลว้ แจก เงนิ นน้ั ไมพ่ อ เพราะในความเป็นจรงิ เราไม่มีใครจัดการระบบได้เลย หากระบบร่ั วไหล แจกเทา่ ไรก็หมด นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 87

13 ไม่่รู้้� ไม่่จััดการ ไม่่เท่่าเทีียม “เหมือนปาฏิหาริย์เลย โยม” เป็นพระรูปหน่งึ บนดอยเล็กๆ ข้างซูเปอร์ ไฮเวยร์ ะหวา่ งทางจากตวั เมืองเชียงรายไปแมส่ ายเลา่ ใหผ้ ูเ้ ขยี นฟัง คอื วดั สันขวาง พระพทุ ธแบนท่ี วดั สันขวาง 88 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

วััดสัันขวางเดิิมเป็็นวััดเล็็กๆ ที่่�ขึ้�นอยู่่�กัับวััดหลวงที่่�พื้�นราบไม่่มีีพระอยู่� ประจำำ� ผู้�เขีียนเลี้�ยวรถขึ้�นไปดููในปีีหนึ่่�งด้้วยเห็็นพระธาตุุเรืืองรองสะท้้อนแสง ยามเช้้า ครึ่�งทางขึ้�นดอยเป็็นพระพุุทธเจ้้าห้้าพระองค์์สร้้างหัันหน้้าไปทาง ทิิศตะวัันออกสวยงามมาก แต่่น่่าเสีียดายที่่�ไม่่มีีใครดููแลบริิเวณโดยรอบ ถูกู ปล่่อยทิ้�งให้้เสื่�อ่ มโทรม ข้า้ งบนวัดั ยิ่่ง� เสื่อ่� มโทรม มีสีิ่ง� ก่อ่ สร้า้ งทิ้�งๆ ขว้า้ งๆ และขยะมากมาย ห้อ้ งน้ำำ��ที่่� เคยสร้า้ งไว้ด้ ีแี ล้ว้ ปรักั หักั พังั ตัดั กันั กับั พระธาตุุ พระพุทุ ธ พระทันั ใจ และพระนอน ที่่�ดููงดงาม ‘ไม่่’ สมส่่วนเป็็นธรรมดาตามฝีีมืือสล่่าชาวบ้้าน มีีคุุณค่่าควรแก่่ การอนุรุ ัักษ์แ์ ละปััดกวาดทำำ�ความสะอาดรอแขกแก้ว้ มาเยืือน แลว้ วันหนึง่ ก็มพี ระมาอยู่ ทา่ นวา่ ทา่ นมาจากเชียงใหม่ วดั กส็ ะอาดสะอา้ น ทันใด ผู้เขียนยังคงข้ึนไปไหว้พระท�ำบุญเป็นบางเวลาและยืนช่ืนชมเชียงราย จากท่ีสงู เปน็ คร้งั ๆ แต่่แล้้ววัันหนึ่่�งพระท่่านก็็พููดไม่่ได้้ แขนขาอ่่อนแรง ชาวบ้้านที่่�พบพาไป โรงพยาบาลเชีียงรายในตัวั เมืืองซึ่่�งห่่างออกไป 20 กิิโลเมตรทัันทีี โรงพยาบาล ได้ร้ ับั การสนับั สนุนุ ยาละลายลิ่ม� เลืือดจากสำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ อยู่�แล้้วตามโครงการโรคหลอดเลืือดสมองตีบี หรืืออุดุ ตันั (Stroke Fast Track) ที่่�ผู้้�ป่ว่ ยหลอดเลืือดสมองตีบี จะต้อ้ งได้้รับั ยาละลายลิ่�มเลืือด rt-PA ภายในเวลา 4 ชั่่�วโมง แลว้ ผลลพั ธเ์ ปน็ อยา่ งทพ่ี ระทา่ นเลา่ “เหมอื นปาฏหิ ารยิ เ์ ลย โยม” พดู ไดแ้ ละ แขนขากลับมาดดี งั เดมิ ทนั ตา ไม่เหมือนบิดาของผู้เขียนเม่ือสามสิบปีก่อน ท่านทนทุกข์ทรมานด้วย อมั พาตครง่ึ ซกี อยนู่ านสามปกี อ่ นจะถงึ แกก่ รรมดว้ ยสมยั นน้ั ยงั ไมม่ ยี าตวั น้ี และ วา่ ท่ีจรงิ ถึงจะมีกไ็ ม่มีปญั ญาจ่าย อย่าว่าแตร่ ว่ มจา่ ย สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิจััดสรรงบประมาณเพื่�่อการนี้ �ให้้แก่่ โรงพยาบาลประมาณ 60,000 บาท ในปีีที่่�เปิิดโครงการ ก่่อนที่่�จะปรัับเป็็น 49,000 บาทในเวลาต่่อมา อย่่างไรก็็ตามเราควรยกเครดิิตให้้คุุณหมอและทีีม นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 89

ทีีมที่่�วิินิิจฉััยเบื้�องต้้นได้้รวดเร็็ว คุุณหมอที่่�วิินิิจฉััยยืืนยัันได้้เฉีียบขาดแล้้ว ไม่่ลัังเลสั่่ง� การรักั ษาทัันท่ว่ งทีี “ลุุงตายแล้้วเน่่อ” เป็็นคนรู้้�จัักกัันมานานโทรศััพท์์มาหาจากอำำ�เภอหนึ่่�ง ริมิ แม่่น้ำำ��โขง เมื่�่อสอบถามจึึงรู้้�ว่่าลุุงเป็็นอััมพฤกษ์์พููดไม่่ได้้แขนขาอ่่อนแรงมาได้้สอง ปีีแล้้ว วัันที่่�เป็็นใหม่่ๆ เมีียก็็พาไปโรงพยาบาลในทัันทีี แล้้วคุุณหมอก็็รัับไว้้ สัังเกตอาการอยู่� 3-4 วััน ก่่อนที่่�จะให้้กลัับบ้้านแล้้วนััดมาทำำ�กายภาพบำำ�บััด แล้้วชาวบ้้านก็็ไม่่สามารถไปโรงพยาบาลทำำ�กายภาพบำำ�บััดได้้ตามที่่�คุุณหมอ นัดั เสียี มาก บ้า้ นห่า่ งไกลเข้า้ ไปตามถนนเส้น้ น้อ้ ยที่่แ� ยกจากทางหลวง บวกกับั ความไม่ม่ ีเี วลาของญาติๆิ ที่่ต� ้้องทำ�ำ มาหากินิ จึงึ ว่่าถึึงมีี 30 บาทรักั ษาทุุกโรค ครอบคลุุมเวชศาสตร์ฟ์ื้�นฟูกู ็ม็ ิิได้้ใช้้ เพราะไม่ม่ ีีปััญญาจะหาค่่ารถไปใช้้ กรณีนี้เราไม่ทราบรายละเอียดว่าคุณหมอมิได้ส่งตัวคุณลุงไปโรงพยาบาล จังหวัดเพราะไม่รู้หรือเพราะติดข้อบ่งช้ีอ่ืนๆ เพราะว่าท่ีจริงแล้วโครงการนี้ ด�ำเนนิ มานานกว่าสองปีแล้ว “นี่่�ถ้้าเป็็นผมจะได้้ยาตััวนี้้�มั้้�ยนี่่�” ผู้�เขีียนถามแพทย์์รุ่�นน้้องที่่�ทำำ�งานที่่� โรงพยาบาลโคราชเมื่อ่� ประมาณ 5 ปีกี ่อ่ น คุณุ หมอมีอี าการแขนอ่อ่ นแรงข้า้ งหนึ่่ง� อย่่างเฉีียบพลันั ระหว่่างขัับรถอยู่�ในกรุุงเทพฯ เพื่่�อนแพทย์์แนะนำ�ำ ให้ว้ กรถเข้า้ โรงพยาบาลรามาธิิบดีโี ดยด่ว่ นที่่�สุดุ และได้้รับั ยาทันั ท่่วงทีี คณบดอี กี อยา่ งนอ้ ยสองคนทผ่ี เู้ ขยี นรจู้ กั ไดร้ บั ยาตวั น้ี แลว้ ทง้ั สองทา่ นกย็ งั ท�ำงานอย่จู นถึงทกุ วนั นี้ “เฮ้ย้ ผู้้�อำ�ำ นวยการ กูปู ากเบี้�ยว” คุณุ หมออีกี คนหนึ่่ง� ที่่โ� รงพยาบาลเกิดิ อาการ พููดไม่่ชััดกะทัันหัันและมีีแขนขาอ่่อนแรงเล็็กน้้อย เป็็นเพราะมีีเพื่�่อนฝููงระดัับ ผู้้�อำำ�นวยการโรงพยาบาลขนาดยัักษ์์ในเขตกรุุงเทพมหานครอีีกเช่่นเดีียวกัันที่่� ช่่วยให้ไ้ ด้้รับั ยาในเวลาที่่ร� วดเร็็วมาก แล้ว้ สามารถกลับั มาทำ�ำ งานต่่อได้้อีีกหลััง จากพักั ฟื้�นช่่วงเวลาหนึ่่ง� 90 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

“เขาคิิดหกหมื่�น่ บาทครับั เบิิกได้้สองหมื่�น่ ” เป็็นข้้าราชการภูธู รอำำ�เภอหนึ่่ง� ถูกู เข็น็ เข้า้ โรงพยาบาลเอกชนแถวบ้า้ น ดังั ที่่ท� ราบว่า่ คิวิ โรงพยาบาลเอกชนนั้�น ไม่ย่ าว ถึงึ จะยาวก็เ็ ร็ว็ ระยะเวลาจากที่่ร� ถเทียี บหน้า้ ห้อ้ งฉุกุ เฉินิ ไปจนถึงึ ผู้้�ป่ว่ ยได้้ พบแพทย์น์ ับั กันั เป็น็ นาทีแี ละเป็น็ ตัวั ชี้้�วัดั คุณุ ภาพหนึ่่ง� ของโรงพยาบาล บางคน เรีียกว่า่ Door to Doctor Time (D2DT) ตัวั เลขนี้�จะถููกประกันั เอาไว้้สำำ�หรับั โรคที่่ต� ้้องการการรัักษาด้ว้ ยความเร็ว็ สููง เช่น่ โรคกล้้ามเนื้�อหัวั ใจตาย เป็น็ ต้้น อีีกโครงการหนึ่่�งที่่�สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิให้้การสนัับสนุุน คืือโรคกล้้ามเนื้ �อหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิดที่่�มีีการยกขึ้ �นของคลื่�่นไฟฟ้้า ส่ว่ น ST (ST-Elevation Myocardial Infarction Fast Track) เรียี กย่อ่ ว่า่ STEMI เหมาจ่่ายรายละ 49,000 บาทเช่น่ กันั (ตััวเลขปีี พ.ศ. 2561) ที่่โ� รงพยาบาลรัฐั บางทีอี ายุรุ แพทย์ข์ องเราก็ท็ ำ�ำ งานได้ไ้ ม่ถ่ นัดั ด้ว้ ยตัวั ชี้้�วัดั นี้้� ใช้เ้ วลานานมาก เริ่ม� ตั้�งแต่ร่ ถหาทางเข้า้ โรงพยาบาล หาที่่จ� อด ดีหี น่อ่ ยก็ต็ รงไป ห้้องฉุุกเฉิินแต่่ทางไปถึึงห้้องฉุุกเฉิินก็็มีีรถหนาแน่่นอีีก รอเวลาเวรเปล เคลื่่�อนเปลมาหาจะเร็็วหรืือช้้าตามภาระงานเวลานั้�น ฝ่่าความแออััดของห้้อง ฉุุกเฉิิน ขั้�นตอนการทำำ�บััตร รวมทั้�งความเร็็วในการตามแพทย์์ ความเร็็วใน การส่่งปรึึกษาอายุรุ แพทย์์ ความเร็็วของการมาถึงึ ห้้องฉุกุ เฉินิ ของอายุุรแพทย์์ หรืือหากโชคไม่่ดีีโรงพยาบาลจััดระบบให้้ผู้้�ป่่วยไปถึึงหอผู้้�ป่่วยก่่อนแล้้ว ค่่อยตามอายุุรแพทย์์ ผู้้�ป่่วยจะต้้องรอเวลาเคลีียร์์สิิทธิิรอเวรเปลอีีกหนึ่่�งรอบ รอคิวิ ที่่ล� ิิฟต์ส์ ่ง่ ผู้้�ป่ว่ ย รอเคลีียร์เ์ ตียี งว่า่ ง รอพยาบาลซึ่่ง� อัตั รากำ�ำ ลัังไม่พ่ อเพียี ง อ ยู่ � แ ล้ ้ ว โ ด ย เ ฉ พ า ะ ใ น ห อ ผู้้�ป่ ่ ว ย อ า ยุุ ร ก ร ร ม ข อ ง แ ท บ ทุุ ก โ ร ง พ ย า บ า ลรัั ฐ ซึ่่�งน่่าจะมีสี ภาพเหมืือนสนามรบมากกว่า่ ที่่�จะเป็น็ สถานพยาบาล ‘โรงฆ่่าสััตว์์’ เป็็นเพื่�่อนชาวตะวัันตกคนหนึ่่�งพููดกัับผู้�เขีียนเมื่่�อเดืือนที่่�แล้้ว เมื่�่อเขาได้้เห็็นสภาพของหอผู้้�ป่่วยอายุุรกรรมในโรงพยาบาลจัังหวััดแห่่งหนึ่่�ง ยุ่�งเหยิงิ วุ่�นวาย และพยาบาลทำำ�งานสายตัวั แทบขาดด้้วยค่่าตอบแทนน้้อยนิิด ห้้ามลา และห้้ามป่่วย ทั้�งนี้้�ยัังไม่่นัับว่่าอายุุรแพทย์์จะต้้องส่่งตรวจเอ็็กซเรย์์คอมพิวิ เตอร์์สมองอีีก ทั้�งหมดนี้้�ต้้องแล้้วเสร็็จในเวลา 4 ชั่่�วโมงเพื่่�อให้้ผลลััพธ์์ของการฉีีดยาละลาย นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 91

ลิ่�มเลืือดดีีที่่�สุุด จะเห็็นว่่า D2DT เป็็นตััวชี้้�วััดที่่�ช่่วยชีีวิิตคนคนหนึ่่�งให้้เปลี่�ยน สภาพจากผัักเป็็นคนได้้ในเวลาเป็็นนาทีี อยู่�ที่�ระบบคุุณภาพของโรงพยาบาล นั้�นจะดีีมากพอที่่�อายุุรแพทย์์จะทำ�ำ งานได้้หรืือเปล่่า แตร่ ะบบคณุ ภาพทม่ี อี ยทู่ กุ วนั นกี้ ด็ เู หมอื นวา่ จะใชอ้ ายรุ แพทยไ์ ปท�ำเอกสาร คุณภาพเสียมากกว่าอยู่ดี “หาห้้องพิเิ ศษให้ห้ น่่อยสิิ” ภรรยาของผู้้�ป่่วยโทรศัพั ท์ม์ าขอความช่่วยเหลืือ ในวัันเดีียวกัับที่่�ได้้ยาละลายลิ่�มเลืือด ภาวะฉุุกเฉิินผ่่านไปได้้ด้้วยดีีด้้วยฝีีมืือ โรงพยาบาลเอกชนและระบบเบิิกของข้้าราชการ ตอนนี้้�ถึึงเวลาประหยััด ค่่าใช้จ้ ่่าย และหลัักประกันั สุุขภาพถ้ว้ นหน้้าช่ว่ ยได้้ “คุณุ ลุงุ ตายแล้ว้ เน่อ่ ” แทบจะวันั เดียี วกันั ที่่บ� ้า้ นเราได้ร้ ับั ข่า่ วคนรู้�จักที่่อ� ำ�ำ เภอ ติิดชายแดนแห่่งหนึ่่�ง ผู้้�ป่่วยคนนี้�ไม่่ได้้ไปโรงพยาบาลด้้วยซ้ำ�ำ �ไป หลัังจากมีี อััมพฤกษ์์แล้้วก็็นอนอยู่่�บ้้านเป่่าน้ำ�ำ �มนต์์ไปเรื่�่อยๆ จนตาย ทั้�งที่่�โรงพยาบาล ชุุมชนต้น้ สัังกััดอยู่่�ห่า่ งจากโรงพยาบาลจัังหวััดเพีียง 60 กิโิ ลเมตร เขยี นเทา่ นค้ี นเชยี งรายกจ็ ะรกู้ นั วา่ ก�ำลงั พดู ถงึ อ�ำเภออะไร คอื อ�ำเภอแมส่ าย ที่ซ่ึงเดก็ ๆ ติดอยู่ในถ�้ำหลวง 10 วนั กวา่ จะชว่ ยเหลือออกมาได้ การจััดการสิ่�งกีีดขวางในถ้ำ�ำ �เพื่�่อนำำ�เด็็กออกมาต้้องการเทคโนโลยีีที่่�ดีี การจััดการที่่�ดีี และอาจจะต้้องการพลัังความรู้�หรืือพลัังความเชื่�่อของ ชาวบ้้านด้ว้ ย จะขาดส่ว่ นใดส่่วนหนึ่่ง� ก็็มิสิ ามารถช่่วยเหลืือเด็ก็ ได้ส้ ำำ�เร็็จ การขจัดสง่ิ กดี ขวางในเส้นเลือดสมองหรือเสน้ เลือดหวั ใจก็เชน่ กนั 92 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั



14 ‘Cause of Death: Unknown’ ตอนที่�่ 1 Cause of Death: Unknown เป็็นหนัังสารคดีีปีี พ.ศ. 2560 จากนอร์เ์ วย์์ ของผสู้ รา้ งและผกู้ �ำกบั สตรี แอนนิเกล โฮเอล (Annikel Hoel) ซึ่งไดส้ บื คน้ และ สอบสวนการตายของพ่ีสาวของเธอซึง่ ป่วยเปน็ โรคจิตเภท “แหวนวงนี้�เป็็นของพี่่�สาวของฉันั เธอใส่่ในวันั ที่่เ� ธอตาย อายุุ 35 ปีีเท่า่ นั้�น สาเหตุกุ ารตาย-ไม่่ทราบ” หนังั ขึ้�นต้น้ ด้้วยคำ�ำ บอกเล่่าของแอนนิิเกล ผู้้�ป่่วยตายในโรงพยาบาลจิิตเวชหลัังจากที่่�ได้้รัับยาจิิตเวชหลายตััว ในขนาดสููงหนัังเปิิดเผยชื่่�อยาหลายตััวและบริิษััทยาหลายบริิษััทที่่�ผลิิตยา เหล่่านั้ �น เป็็นเมืืองหนึ่่�งในนอร์์เวย์์ ที่่�สุุสานเล็็กๆ มีีแผ่่นป้้ายหลุุมศพของเรเนต โฮเอล (Renate Hoel) หิิมะโปรยปราย ดนตรีีอ้้อยอิ่ง� แอนนิิเกลเล่่าถึงึ วัันที่่�พ่่อ ของเธอมาแจ้้งข่่าวการตายของพี่่�สาว เธอกลัับไปที่่�ห้้องของพี่่�สาวเพื่�่อถ่่ายรููป ข้้าวของเครื่�อ่ งใช้้ส่่วนตััว นั่่น� เป็็นปีี พ.ศ. 2548 ฉากนี้�เพื่�อ่ เตืือนผู้�ชมว่่าคนตาย นั้�นมีีอยู่�จริิง และมีีชีีวิติ มีขี องใช้้ มีรี ููปถ่่าย เหมืือนพวกเรา ฉากต่่อมาเป็็นปีี พ.ศ. 2549 แอนนิิเกลนั่่�งลงข้้างหน้้าต่่าง จุุดบุุหรี่�สููบ ถอนหายใจ ค่อ่ ยๆ พูดู ถึึงมููลเหตุจุ ููงใจที่่เ� ธอสร้้างหนังั เรื่่อ� งนี้� พี่่ส� าวของเธอตาย ในสถาบันั จิติ เวช ป่่วยด้้วยโรคจิติ เภท ร่า่ งกายแข็ง็ แรงดีี ทุุกอย่่างเรีียบร้้อยดีี 94 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

หนังั ตัดั ไปที่่�กรอบรููปเด็็กหญิงิ 3 คน พี่่�สาวคืือเรเนตเป็น็ คนโต แอนนิเิ กล เป็็นคนสุุดท้อ้ ง หนัังฉายภาพชีีวิิตวัยั เด็ก็ ของเด็ก็ หญิิงทั้�งสาม แอนนิเิ กลเล่่าว่่า เธอเรีียกพี่่�สาวว่่า ‘ดาดา’ เสมอ แต่่ในหนัังเรื่�่องนี้�เธอจะใช้้ชื่�่อจริิงคืือเรเนต มีีประโยคหนึ่่�งเธอพููดว่่า เธอเงยหน้้าดููพี่่�สาวเสมอ เธอชอบใส่่เสื้�อของพี่่� และ เล่่นเป็็นพี่่� ถึึงตอนนี้�หนัังผ่่านไปแล้้วหกนาทีีเพื่่�อสร้้างเรเนตที่่�มีีอยู่�จริิงขึ้�นมา ในใจคนดูู ฉากถััดมาแอนนิิเกลสััมภาษณ์์เจ้้าหน้้าที่่�ที่่�พบศพเรเนตเป็็นคนแรก เรเนตตายในท่่านั่่�งบนเก้้าอี้� ร่่างค้้อมลง เธอตายตั้�งแต่่วัันเสาร์์ตอนบ่่าย แต่่กว่่าที่่�คนจะพบศพก็็เป็็นวัันจัันทร์์ เจ้้าหน้้าที่่�เล่่าว่่าเรเนตเป็็นผู้้�ป่่วยที่่�น่่ารััก เขาพยายามกลั้�นน้ำ�ำ �ตา แอนนิิเกลเล่่าต่่อไปว่่าพี่่�สาวถููกพบในชุุดสีีดำำ� ไม่่ใส่่ รองเท้้า เธอฝัันถึึงพี่่�สาวในชุุดดำำ�นี้้�ติิดต่่อกัันหลายคืืน ฉากนี้�เธอเล่่าขณะยืืน บนดาดฟ้า้ ในยามค่ำ�ำ�คืืน แสงเหนืือสวยงามปรากฏขึ้�นบนท้อ้ งฟ้า้ สั่�นไหวพลิ้้�ว ไปมา เสมืือนหนึ่่�งวิญิ ญาณฉะนั้�น หนังั เข้า้ เรื่อ�่ งจริงิ ๆ เมื่อ่� ประมาณนาทีที ี่่� 10 เมื่อ่� แอนนิเิ กลเริ่ม� ค้น้ ประวัตั ิกิ าร รักั ษาของพี่่ส� าว แล้ว้ พบว่า่ พี่่ร� ับั ยา 5ตัวั โดยมีบี างตัวั ที่่ไ� ด้ร้ ับั ในขนาดสูงู ถึงึ สูงู มาก เธอได้้ค้้นคว้้าต่่อไปแล้้วพบว่่ายาเหล่่านี้้�มีีคำำ�เตืือนเรื่่�อง sudden death คืือ การตายอย่่างเฉีียบพลัันอยู่่�ก่่อนแล้้ว เธอจึึงโทรศััพท์์ไปถามแพทย์์เจ้้าของไข้้ เพื่่�อสอบถามว่่ารู้�เรื่่�องนี้�หรืือเปล่่า คุุณหมอตอบว่่ายาทุุกตััวในกลุ่�มยาจิิตเวช สามารถทำำ�ให้้เกิิดภาวะหััวใจเต้้นผิิดจัังหวะได้้ทั้�งนั้�น แต่่ถึึงกัับทำำ�ให้้เกิิดการ ตายอย่่างเฉีียบพลันั นี้�เขาไม่่ทราบ “คุณเปน็ จิตแพทย์หรือเปลา่ ” เธอถามคุณหมอทางโทรศัพท์ ท่่าทีีที่่�แอนนิิเกลพููดกัับคุุณหมอ ว่่ากัันตามธรรมเนีียมบ้้านเราก็็ต้้องว่่า ไม่ส่ ุภุ าพ ในขณะที่่�น้ำ�ำ �เสีียงของคุณุ หมอที่่ต� อบมาทางโทรศััพท์์ถืือว่่าราบเรีียบ และอาจถููกตีีความได้้ว่่าเฉยเมย เรื่�่องคุุณหมอปฏิิเสธว่่าไม่่รู้�ความจริิงเรื่�่อง การตายอย่า่ งเฉียี บพลันั นี้� จะเป็น็ คำ�ำ พูดู ที่่เ� ธอใช้บ้ อกใครต่อ่ ใครและอ้า้ งอิงิ ไปอีกี หลายครั้�งตลอดทั้้�งเรื่่�อง เป็็นเสมืือนชััยชนะยิ่่�งใหญ่่ครั้�งแรกและเป็็นธงนำำ�ทาง คล้้ายกับั แหวนของพี่่�สาวที่่�เธอใส่อ่ ยู่�แล้ว้ กล้้องจะจัับภาพเป็็นระยะๆ ประกอบ ดนตรีีอ้้อยอิ่ �ง นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 95

หนัังออกแนวชวนเชื่่�อ และหลายครั้�งที่่�ชวนเชื่่�ออย่่างโจ่่งแจ้้งซึ่่�งทำำ�ให้้ อดระแวงข้้อมููลที่่�นำำ�เสนอต่่อๆ มามิิได้้ การทำำ�เช่่นนี้�เป็็นข้้อเสีียต่่อผู้�สร้้างเอง เพราะแม้้ข้้อมููลที่่�ตามมาจะถููกต้้อง แต่่ก็็ทำำ�ให้้น้ำำ��หนัักเบาลงไป เหตุุที่่�กล่่าว ว่่าหนังั ชวนเชื่�อ่ เพราะตลอด 90 นาทีที ี่่�นั่่�งดูนูั้�น ไม่่มีีฝ่า่ ยที่่�ถููกกล่า่ วหาออกมา อธิิบายเลย ซึ่่�งเป็น็ เรื่�่องที่่�น่า่ เสียี ดายมาก แอนนิิเกลไปหาผู้�เชี่่�ยวชาญในวงการยาหลายคนเพื่�่อสััมภาษณ์์ เรื่่�องที่่� คนส่่วนใหญ่่ควรทราบอยู่�แล้้วคืือเรื่่�องสิิทธิิบััตรยา สิิทธิิบััตรยาใหม่่มีีอายุุของ ตัวั เองอาจเป็น็ 10 ปีี หรืือ 20 ปีี แล้ว้ จะตกเป็น็ ของสาธารณะ ระยะเวลาที่่บ� ริษิ ัทั ยา ถืือครองสิิทธิิบััตรยาจึึงเป็็นนาทีีทองที่่�บริิษััทรู้ �ว่่าตนเองกำำ�ลัังผููกขาดการค้้ายา บริษิ ัทั ขายได้้อยู่�คนเดีียวและทำ�ำ กำำ�ไรมากมายได้้เท่่าที่่ต� ้อ้ งการ ตััวอย่่างคลาสสิิกคืือ ยาโปรแซค (Prozac) ชื่�่อสามััญคืือฟลููออกซิิทีีน (Fluoxetine) การวางตลาดของโปรแซคในคริิสต์์ทศวรรษที่่� 1980 เป็็น ประวััติิศาสตร์์หน้้าใหม่่ของวงการจิิตเวชศาสตร์์ นอกเหนืือจากนี่่�คืือยาวิิเศษ ที่่�ใช้้รัักษาโรคซึึมเศร้้าแล้้ว ยัังเป็็นครั้�งแรกที่่�ยาได้้กระจายตััวออกไปอย่่าง กว้้างขวาง ข้้ามพรมแดนของจิติ แพทย์ไ์ ปสู่�แพทย์ท์ ั่่ว� ไป พูดู ง่่ายๆ ว่่าคุณุ หมอ คนไหนก็็สั่�งยาโปรแซคได้้ การแพร่่ระบาดของโปรแซคไปทั่่�วสหรััฐอเมริิกา ทำ�ำ ให้้เกิดิ วััฒนธรรมโปรแซค กล่า่ วคืือ ขอเพีียงเศร้า้ ก็ก็ ินิ โปรแซค ปััญหาของการทำำ�ตลาดโปรแซคคืือ บริิษััทได้้โฆษณาข้้อบ่่งชี้�ของโปรแซค เกิินจริิง กล่่าวคืือนอกเหนืือจากที่่�ใช้้รัักษาโรคซึึมเศร้้าแล้ว้ บริิษััทยัังทำ�ำ ตลาด โปรแซคด้้วยการสื่�่อให้้จิิตแพทย์์และแพทย์์ทั่่�วไปทราบว่่าโปรแซคยัังใช้้ใน โรคอื่น่� ๆ ด้ว้ ย โดยที่่ข� ้้อบ่่งชี้�เหล่่านี้� องค์์การอาหารและยาสหรััฐอเมริกิ า (FDA) มิิได้ร้ ัับรอง 96 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

จากบรรทัดั นี้้�ไปมิไิ ด้อ้ ยู่�ในหนังั เป็น็ ประสบการณ์ส์ ่ว่ นตัวั และข้อ้ คิดิ เห็น็ ของ ผู้�เขีียนเอง โปรแซคได้้ขยายข้อ้ บ่่งใช้ไ้ ปที่่�โรคดังั ต่อ่ ไปนี้� คืือ กลััวสังั คม อารมณ์์ หงุุดหงิิดขณะมีีประจำำ�เดืือน ย้ำำ��คิิดย้ำ�ำ �ทำำ� รวมทั้�งแพนิิก บางโรคไม่่มีีข้้อบ่่งชี้� ในเวลาที่่�โปรแซควางตลาดใหม่ๆ่ แต่่จะมีขี ้้อบ่ง่ ชี้�ในเวลาต่่อมา อย่างไรก็ตาม มีค�ำถามเสมอมาว่าบริษัทได้ถ่วงน้�ำหนักงานวิจัยท่ีท�ำโดย อาจารยแ์ พทยม์ หาวทิ ยาลยั ทงั้ ในตา่ งประเทศและประเทศไทยมากมายเพยี งใด ในความเป็็นจริงิ โปรแซคเป็็นยาที่่ใ� ช้ง้ ่่ายและสะดวกจริงิ ก่อ่ นหน้า้ ยาตัวั นี้้� จิิตแพทย์์ใช้้ยาในกลุ่�ม Tricyclic Antidepressant ซึ่่�งแม้้ยาจะได้้ผลดีีมาก แต่ต่ ้อ้ งใช้ใ้ นขนาดสูงู ถึงึ สูงู มาก นำ�ำ มาซึ่่ง� ฤทธิ์์�ข้า้ งเคียี งมากมายเกินิ กว่า่ ที่่ผ� ู้้�ป่ว่ ย โรคซึมึ เศร้า้ บางคนจะทนได้้ ฝีมี ืือการเพิ่่ม� ระดับั ยา (วงการแพทย์เ์ รียี กว่า่ titrate) จงึ ขึ้นกบั จิตแพทยเ์ สยี มาก และขนึ้ กับการรักษาดว้ ยจติ บ�ำบดั ดว้ ย ครั้�นโลกมีโี ปรแซค แพทย์์คนไหนบนโลกก็ส็ั่ง� ยานี้�ได้้ เพราะยาแทบจะไม่ม่ ีี ฤทธิ์์�ข้้างเคีียงเลยนอกจากความง่่วงเล็็กน้้อยในตอนแรกๆ แต่่ที่่�มหััศจรรย์์ มากกว่่าคืือยาออกฤทธิ์�ในเวลา 14 วัันเท่่านั้�น ซึ่่�งถืือว่่าเร็็วมากเมื่�่อเทีียบกัับ ยารุ่�นเก่่าที่่จ� ะออกฤทธิ์�ใน 2 เดืือน นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 97

โปรแซคจึึงมีีความผิิดอยู่่�ข้้อหาเดีียว นั่่�นคืือบริิษััทได้้โฆษณาเกิินจริิง แต่่เรื่�่องฤทธิ์์�ข้้างเคีียงยัังไม่่มีีข้้อกล่่าวหาอะไรในตอนแรกๆ อย่่างไรก็็ตาม โปรแซคเป็น็ ต้น้ แบบที่่แ� สดงให้เ้ ห็น็ ว่า่ ยารุ่�นเก่า่ ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ ยาต้า้ นอารมณ์เ์ ศร้า้ หรืือยารัักษาโรคจิิต แม้้ว่่าจะมีีฤทธิ์์�ข้้างเคีียงมาก ปรัับระดัับยายาก และออก ฤทธิ์์�ช้า้ แต่ย่ ารุ่�นเก่า่ เหล่า่ นี้�การแพทย์ร์ู้�จักั และใช้ม้ าตั้�งแต่ค่ ริสิ ต์ท์ ศวรรษ 1950 พูดู ง่า่ ยๆ คืือหลังั สงครามโลกครั้�งที่่ส� องไม่น่ าน ถึงึ วันั นี้�เรารู้�จักั ยารุ่�นเก่า่ เหล่า่ นี้� กระจ่่างเหมืือนฝ่่ามืือ เรารู้�ฤทธิ์์�ข้้างเคีียงทุุกตััว ทั้�งระยะสั้�นและระยะยาว จนกระทั่่ง� ไม่ม่ ีอี ะไรที่่เ� ราไม่รู่้�จักอีกี เลย ดังั นั้�นในแง่ค่ วามปลอดภัยั ระยะยาวแล้ว้ ยารุ่�นเก่่าถืือว่่าปลอดภัยั มากกว่่ายารุ่�นใหม่่ๆ มาก ทว่่าโปรแซคจะแสดงให้้เห็น็ ฤทธิ์์�ข้้างเคีียงอัันร้า้ ยแรงในเวลาต่อ่ มา ตอนที่่�โปรแซควางตลาดใหม่่ๆ ราคายาเม็็ดละ 90 บาท เทีียบกัับ ยาต้า้ นอารมณ์เ์ ศร้า้ รุ่�นเก่า่ ซึ่่ง� หากเป็น็ ยาอิมิ พอร์ต์ ราคายาจะอยู่�ที่เ� ม็ด็ ละ3-5 บาท แต่่ถ้้าเป็็นยาในชื่�่อสามััญซึ่่�งผลิิตด้้วยโรงงานยาในประเทศ ราคาจะอยู่่�ที่่� เม็ด็ ละ 25-50 สตางค์์ ผู้�เขียี นจำ�ำ ได้ว้ ่า่ การจ่า่ ยโปรแซคยังั ทำ�ำ ได้ย้ าก ด้ว้ ยราคาแพง เม็็ดละเกืือบร้อ้ ยบาท ซึ่่�งเกินิ จินิ ตนาการของผู้�เขีียนเวลานั้�น ผู้�แทนยาเวลานั้�น ก็็ทำำ�การตลาดอย่่างดุุเดืือดด้้วยการวางยาตััวอย่่างมากมายแก่่แพทย์์ รวมทั้�ง สนัับสนุุนให้้แพทย์ไ์ ปเที่่ย� วสหรััฐอเมริิกาเป็น็ หมู่�คณะ ตอนที่่�โปรแซคพ้้นสิทิ ธิิบัตั รยา เวลานั้�นระบบหลัักประกัันสุขุ ภาพถ้้วนหน้า้ ได้เ้ ริ่ม� ต้น้ ในประเทศไทยแล้ว้ โปรแซคถูกู เรียี กขานด้ว้ ยชื่อ�่ ใหม่ค่ ืือ ฟลูอู อกซิทิ ีนี อัันเป็็นชื่่�อสามััญทางยา แล้้วราคาลดลงจากเม็็ดละมากกว่่าหนึ่่�งร้้อยบาท เมื่อ่� เทียี บกับั เม็ด็ ละ 90 บาทในเดืือนที่่ว� างตลาดใหม่ๆ่ ลงเหลืือเม็ด็ ละ 1-2 บาท แล้้วบรรจุุในบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ สามารถใช้้สิิทธิิ 30 บาทรัักษาทุุกโรคได้้ ตั้�งแต่เ่ ริ่ม� ต้น้ นี่่�เป็็นเรื่่�องใหญ่่โตมากของวงการจิิตเวชศาสตร์์ประเทศไทย ผู้�เขีียน เชื่่�อว่่า ในเวลาต่่อมาผู้้�ป่่วยจิิตเวชหลายแสนคนและหลายล้้านคนเข้้าถึึง ฟลููออกซิิทีีนได้้โดยที่่�ตััวเองไม่่รู้�มาก่่อนว่่าเรากำำ�ลัังเข้้าถึึงยาที่่�ดีีที่่�สุุดตััวหนึ่่�ง ในหน้้าประวัตั ิิศาสตร์์ 98 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

จนถึึงทุุกวัันนี้� แม้้ว่่ายาฟลููออกซิิทีีนจะถููกบ่่อนแซะจากบริิษััทยาหลาย บริิษัทั ที่่�วางตลาดและถืือสิิทธิบิ ัตั รยารุ่�นใหม่ๆ่ มากมายเกิิน 10 ตััว ถูกู วิิพากษ์์ ว่า่ เป็็นยาที่่�ไร้้ประสิิทธิภิ าพ ในขณะที่่ย� าต้้านอารมณ์เ์ ศร้า้ รุ่�นใหม่ๆ่ เหล่่านั้�นซึ่่ง� ราคายาเม็็ดละ 25-100 บาทมีปี ระโยชน์ม์ ากกว่่า แต่่โปรแซคหรืือฟลููออกซิทิ ีีน ยังั คงเป็น็ ยาอันั ดับั หนึ่่ง� ของผู้้�ป่ว่ ยโรคซึมึ เศร้า้ ที่่ใ� ช้ห้ ลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ และใช้้ได้้ผลดีถี ึึงดีีมากอยู่� และถ้้าใช้้ร่่วมกัับยาเสริิมบางตััวแล้้ว ผู้้�ป่่วยเกืือบทั้�งหมดก็็หายจาก โรคซึึมเศร้้าได้้โดยไม่่ต้้องเสีียค่่าใช้้จ่่ายเดืือนละ 10,000-30,000 บาทให้้แก่่ ยารุ่�นใหม่่ๆ เลย นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 99