หลักประกันสุขภาพที่รัก

200 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 201

34 5 ปีีที่่�สููญหาย ขณะเขียนต้นฉบับน้ี คุณหญิงสุดารัตน์ เกยุราพันธ์ อดีตรัฐมนตรี วา่ การกระทรวงสาธารณสขุ ในยคุ เรม่ิ ตน้ หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ประกาศ ไม่รับต�ำแหน่งนายกรัฐมนตรี เพ่ือเปิดโอกาสให้ประเทศไทยกลับคืนสู่ระบอบ ประชาธิปไตย วันั ที่่� 11 เมษายน 2557 ขบวนประท้ว้ งรัฐั บาลยิ่่ง� ลักั ษณ์์ ชินิ วัตั ร เดินิ ทางถึงึ กระทรวงสาธารณสุุข โดยมีีปลััดกระทรวงสาธารณสุุขและข้้าราชการ จำ�ำ นวนมากให้ก้ ารต้อ้ นรับั มีนี ายแพทย์จ์ ากชมรมโรงพยาบาลศูนู ย์/์ โรงพยาบาล ทั่่�วไปปรากฏให้เ้ ห็น็ ในภาพข่า่ ว และมีนี ายแพทย์์ชั้�นผู้�ใหญ่จ่ ากแพทยสภารวม ทั้�งตััวแทนสภาการพยาบาลรออยู่�ที่�ห้้องประชุุมด้้วย (ไทยโพสต์์, คมชััดลึึก 11 เมษายน 2557) รายงานข่าวว่ามีการมอบนกหวีดทองค�ำ ด�ำหัวเนื่องในเทศกาลสงกรานต์ ปลดั กระทรวงเสนอแผนปฏริ ูประบบสาธารณสุข ปฏริ ูปประเทศ และการสร้าง ความเขม้ แข็งระบบราชการ ไม่เ่ ห็น็ แพทย์จ์ ากชมรมแพทย์ช์ นบท แพทย์จ์ ากตระกูลู ส. และเอ็น็ จีโี อสาย สุุขภาพในภาพข่่าววัันนั้�น แต่่เป็็นที่่�ปรากฏว่่ามีีตััวแทนจากทั้�งสามหน่่วยนี้� ขึ้�นเวทีี กปปส. สม่ำ��ำ เสมอ 202 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

สองขั้้�วตรงข้า้ มของระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ ขั้้�วหนึ่่ง� คืือกระทรวง สาธารณสุุข ชมรมโรงพยาบาลศููนย์์/โรงพยาบาลทั่่�วไป และแพทยสภาซึ่่�งมีี ส่่วนหนึ่่�งเป็็นตััวแทนโรงพยาบาลเอกชน อีีกขั้้�วหนึ่่�งคืือชมรมแพทย์์ชนบท เอ็็นจีีโอสายสุุขภาพ และแพทย์์ตระกููล ส. ซึ่่�งทั้�งสองขั้้�วเคยโต้้เถีียงกัันเรื่่�อง หลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้ามาโดยตลอด แต่่บััดนี้้�ได้้จัับมืือกัันขัับไล่่รััฐบาล ยิ่่ง� ลักั ษณ์์ อาจเป็็นเพราะรััฐบาลได้้กระทำำ�การอัันปล่่อยไว้้มิิได้้ และศััตรููของศััตรูู คืือมิติ รของเรา ที่่เ� ป็น็ เรื่อ่� งน่า่ แปลกใจคืือชมรมแพทย์ช์ นบท เอ็น็ จีโี อสายสุขุ ภาพ และแพทย์์ตระกููล ส. มีีส่่วนร่่วมในการเชื้�อเชิิญอำำ�นาจนอกรััฐธรรมนููญเข้้ามา แก้้ไขปััญหา จนกระทั่งเกดิ ปญั หาใหมท่ ี่เรอ้ื รงั มานาน 5 ปี ตลอดระยะเวลา 5 ปีีที่่�ผ่่านมา มีีตระกูลู ส. หน่ว่ ยเดีียวที่่ไ� ม่แ่ สดงออกทาง การเมืือง คืือสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ซึ่่ง� มีีหน้า้ ที่่�รัับผิิดชอบงาน หลัักประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้้าโดยตรง และมีีนายแพทย์ม์ งคล ณ สงขลา เพียี ง คนเดีียวที่่�ได้อ้ อกมากล่่าวคำำ�ขอโทษต่่อสาธารณะ เวลามีีการประชุุมคณะกรรมการควบคุุมคุุณภาพและมาตรฐานสถาน บริิการสาธารณสุุข ของสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ฝ่่ายวิิชาชีีพ และฝ่า่ ยเอ็น็ จีโี ออยู่�คนละฟากเสมอ มีีการล็อ็ บบี้�และล็อ็ กโหวตในการพิิจารณา เรื่อ�่ งร้อ้ งเรียี นโรงพยาบาลที่่เ� ข้า้ มาอยู่�เรื่อ�่ ยๆ เอ็น็ จีโี อสายสุขุ ภาพแพ้โ้ หวตอย่า่ ง ต่่อเนื่่�องและสม่ำ�ำ�เสมอด้้วยจำำ�นวนมืือที่่�น้้อยกว่่า อย่่างไรก็็ตามกระบวนการ เหล่่านี้�อยู่�ในวิิถีีประชาธิปิ ไตย เวลามีีการทำำ�แผนยุุทธศาสตร์์โรงพยาบาล ในขั้�นตอนการวิิเคราะห์์สวอท (SWOT analysis) เมื่อ�่ ถึงึ การกำ�ำ หนดภาวะคุกุ คาม คืือ T-Threats ผู้้�อำ�ำ นวยการ โรงพยาบาลหลายแห่่งให้้บรรจุุหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าไว้้ที่่�ช่่องภาวะ คุกุ คาม บางท่า่ นพูดู ว่า่ “สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติเิ ป็น็ ศัตั รูขู องเรา” การชี้้�นำำ�เช่่นนี้�เป็็นที่่�ยอมรัับได้้ เพราะจะอย่่างไรก็็ตาม เรื่่�องนี้�อยู่�ในวิิถีี ประชาธิิปไตย นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 203

แต่ห่ ากโรงพยาบาลเอาเรื่อ่� งความเท่า่ เทียี มและการเข้า้ ถึงึ บริกิ ารเป็น็ ตัวั ตั้้�ง หลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ ควรจะย้า้ ยไปอยู่�ที่ช� ่อ่ งโอกาส คืือ O-Opportunity เพราะนี่่�คืือโอกาสที่่�โรงพยาบาลจะได้้แสดงตนให้้ท้้องถิ่่�นและประชาชนรอบ โรงพยาบาลเห็น็ ว่่าเรา “ถืือผลประโยชน์ส์ ่่วนตัวั เป็น็ ที่ส่� อง ประโยชน์์ของเพื่่�อน มนุุษย์์เป็็นกิิจที่่�หนึ่่�ง” ดัังพระราชดำำ�รััสของพระบิดิ า พระราชดำำ�รััส สมเด็จ็ พระมหิติ ลาเบศร อดุลุ ยเดชวิกิ รม พระบรมราชชนก หากเอาการเงินของโรงพยาบาลเป็นตัวต้ัง ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และผู้ป่วยบัตรทอง ย่อมเป็นภาวะ คุกคาม และว่าที่จริงแล้วลูกจ้างตามกฎหมายประกันสังคมเป็นภาวะคุกคาม มากย่ิงกว่า แผนยุทธศาสตร์ร่างข้ึนเพื่อขจัดหรือลดความเสียหายจากภาวะ คกุ คาม เปน็ โชคดขี องผปู้ ว่ ยบตั รทองทย่ี งั มเี อน็ จโี อสายสขุ ภาพอกี จ�ำนวนหนง่ึ คอยเฝ้าระวัง การบริการจึงมิได้ย�่ำแย่มากนัก แต่ส�ำหรับลูกจ้างประกันสังคม เปน็ ท่ี ลว่ งรูก้ ันวา่ สถานการณล์ �ำบากกวา่ กันมาก นโยบายประหยัดรายจ่ายถูกน�ำมาใช้กับผู้ป่วย แทนท่ีจะใช้กับนโยบาย ยาต่างประเทศ การท่องเท่ียวดูงาน การเล้ียงรับรองข้าราชการช้ันผู้ใหญ่ การจดั เล้ยี งเกษียณอลงั การเกินพอเพียง เป็นต้น 204 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

หากเงิินโรงพยาบาลไม่่พอบริิการประชาชน เรื่่�องที่่�ควรจััดการก่่อนกลัับ เป็น็ เรื่อ�่ งรั่ว� ไหลทางอื่น่� ซึ่่ง� มีอี ยู่�มากมาย เป็น็ ไปตาม “ข้อ้ สำ�ำ คัญั เราจะต้อ้ งรู้�จักใช้้ ทรัพั ยากรทั้้ง� นั้้น� อย่า่ งฉลาด คืือไม่น่ ำ�ำ มาทุ่่�มเทให้ใ้ ช้ส้ิ้น� เปลืืองไปโดยไร้ป้ ระโยชน์์ หรืือได้ป้ ระโยชน์ไ์ ม่คุ่้�มค่า่ ” ดังั พระราชดำ�ำ รัสั พระบาทสมเด็จ็ พระเจ้า้ อยู่่�หัวั ภูมู ิพิ ล อดุุลยเดช โอกาสอกี ข้อหนึ่งคืองานส่งเสรมิ ปอ้ งกนั ดังที่ทกุ คนรู้อย่แู กใ่ จว่างานรักษา ใชเ้ งนิ มาก งานสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั ใชเ้ งนิ นอ้ ยกวา่ แตถ่ า้ ท�ำส�ำเรจ็ จะชว่ ยลดจ�ำนวน ผปู้ ว่ ยได้ น�ำมาซง่ึ การประหยดั งบประมาณดา้ นรกั ษาพยาบาลครงั้ ใหญ่ แตง่ าน สง่ เสรมิ ปอ้ งกนั ทที่ �ำกนั ไมพ่ น้ การท�ำแผน่ พบั แจก บรรยายสขุ ศกึ ษา ถอื ปา้ ยเดนิ รณรงค์ และออกหน่วยเยี่ยมบ้าน ไม่มีงานส่งเสริมป้องกันระดับเปลี่ยนแปลง ระบบ งานสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั เปน็ งานทีท่ �ำไดย้ าก ท�ำเชงิ ระบบยงิ่ ยาก เหตเุ พราะสว่ น ท้องถิ่นไม่มีอิสระในการจัดการตนเองมากพอ ไม่ว่าจะเป็นการจัดการตนเอง เรื่องงบประมาณหรือวิธีการ หากคิดจะปฏิรูปประเทศไทยจริงก็ควรท�ำเรื่อง ท้องถ่ินจัดการตนเองก่อน แต่ดูเหมือนงานปฏิรูปที่ว่ากันกลับเห็นดีเห็นงาม กบั อ�ำนาจนอกระบบไปเสยี ได้ ฝุ่นควันพิษในภาคเหนือตอนบนเป็นตัวอย่างล่าสุด โดยเฉพาะท่ีจังหวัด เชยี งใหมซ่ ง่ึ ยอดผปู้ ว่ ยและผตู้ ายสงู ขน้ึ รวมทงั้ ทอ่ี �ำเภอแมส่ าย จงั หวดั เชยี งราย ทค่ี า่ ฝนุ่ ละอองทะลเุ พดานความปลอดภยั ไปไกลมาก บางวนั มองไมเ่ หน็ อกี ฟาก ของถนน นกั วชิ าการและแพทยม์ หาวทิ ยาลยั เชยี งใหมไ่ ดพ้ ยายามสดุ ฝมี อื ทจี่ ะ ชว่ ยเหลือตนเองมานานนบั สบิ ปโี ดยไรผ้ ล เพราะขาดอสิ ระในการจดั การตนเอง ขนาดของปััญหาที่่�ควรแก้้ไขด้้วยการทำำ�งานด้้านส่่งเสริิมป้้องกัันกำำ�ลัังมีี ขนาดใหญ่่โตขึ้�นทุุกขณะ และระบบสาธารณสุุขที่่�เป็็นอยู่�ไม่่สามารถทำำ�อะไร ได้เ้ ลย อัันจะเป็็นภาวะคุุกคามต่อ่ หลักั ประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้า้ ได้ใ้ นที่่�สุุด นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 205

35 ออสเลอร์์และจริิยธรรมทางการแพทย์์ ตอนที่�่ 1 เราควรปลอ่ ยเสรีการใช้กญั ชาเพื่อรกั ษาผู้ป่วยเพียงไร? ข้อมูลการเจ็บป่วยทางจิตเวชของประชาชนควรบรรจุลงในบัตรประชาชน แบบสมารต์ การด์ หรอื ไม?่ ผู้ป่วยหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไปตรวจโรงพยาบาลของรัฐนอกเวลา ราชการตอ้ งจา่ ยเงนิ หรือไม?่ ทั้ �งนี้้�ยัังไม่่นัับปััญหาทางจริิยธรรมอีีกมากมายที่่�ปรากฏอยู่ �ในงานบริิการ ประชาชนทุุกวััน นำำ�ไปสู่่�คำำ�ถามที่่�ว่่าจริิยธรรมทางการแพทย์์คืืออะไร? จากคำ�ำ ถาม 2-3 ข้้อที่่ย� กตัวั อย่า่ ง เราจะได้้เห็น็ การเปลี่�ยนผ่่านของการแพทย์์ โดยชุมุ ชนเพื่�่อชุุมชน (ปลููกกัญั ชาเพื่่�อบำำ�บััดตนเอง) สู่�การแพทย์์แผนปัจั จุบุ ันั ยุุคไอทีี (บรรจุุข้้อมููลการเจ็็บป่่วยทางจิิตเวชลงในสมาร์์ตการ์์ด) ไม่่ว่่าเราจะ พัฒั นาอะไรเราก็ต็ ิิดข้้อจำ�ำ กััดมากมายไปหมดจนไม่ส่ ามารถถอยได้้ง่่ายๆ ระบบการแพทย์แผนปัจจุบันท่ีเราเห็นอยู่ทุกวันนี้เร่ิมต้นอย่างไร? เรามา ถงึ จดุ น้ไี ด้อยา่ งไร? เพ่ือจะตอบค�ำถามเหล่าน้ีเราเร่ิมด้วยประวัติของบิดาการแพทย์สมัยใหม่ วลิ เลียม ออสเลอร์ (William Osler) ซงึ่ เป็น 1 ใน 4 ของผกู้ อ่ ตง้ั โรงพยาบาล 206 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

จอนส์์ ฮอปกินิ ส์์ (Johns Hopkins Hospital) และเป็น็ บุคุ คลสำ�ำ คัญั ที่่ว� างรากฐาน แพทยศาสตรศึึกษาสมััยใหม่ท่ ี่่ย� ัังคงอยู่�จนถึงึ ทุกุ วัันนี้� “Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.” “ฟังผ้ปู ่วยของคุณ เขาก�ำลังบอกการวินิจฉัยโรคแก่คุณ” นี่เป็นเพียงหน่ึงในวาทะมากมายนับร้อยของเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ท่ีถูก พดู ถงึ และพดู ต่อๆ กนั มากวา่ หน่ึงร้อยปี ผู้้�ป่่วยทุุกคนอยากจะพููด และสิ่�งที่่�เขาพููดมากมายนั้�นที่่�แท้้แล้้วคืือ ‘การวินิจฉัยโรค’ พวกเขาพยายามบอกเราซ่ึงเป็นหมอว่าเขาป่วยเป็นอะไร แน่นอนว่าเขาไม่ใช่หมอและมิใช่นักศึกษาแพทย์ ดังนั้นเขาจึงมิได้พูดศัพท์ แพทย์ แต่กลบั ใช้ภาษาชาวบา้ นท่เี ขาถนัด “เปน็ หยงั มา?” หมอทีภ่ าคเหนือตอนบนถามผปู้ ว่ ย “เม่ย ก๊ั ดต๊อง ไคฮ่ าก” ชาวบ้านตอบ ในประเทศไทย ชาวบ้า้ นแต่่ละภาคมีีภาษาของตนเอง คำำ�ว่่า ไข้้ ปวดท้อ้ ง คลื่น่� ไส้อ้ าเจียี น ฯลฯ เหล่า่ นี้�คนภาคเหนืือ ใต้้ กลาง อีสี าน ชายทะเลตะวันั ออก และชาติพิ ันั ธุ์์�ต่า่ งๆ พูดู ต่า่ งกันั นัักศึึกษาแพทย์์รวมทั้�งคุณุ หมอในประเทศไทย ประสบปััญหาถึึงสองต่่อ ต่่อที่่�หนึ่่�งคืือแน่่ใจได้้อย่่างไรว่่าที่่�ผู้้�ป่่วยพููดว่่า ‘เม่่ย’ หมายถึงึ ‘ไข้้’ ต่่อที่่�สองคืือแล้้วแน่ใ่ จได้อ้ ย่่างไรว่่าตรงกับั ศััพท์์แพทย์์ที่่�เรีียกว่า่ ‘fever’ เพีียงเท่่านี้้�ชีีวิิตการเป็็นนัักศึึกษาแพทย์์หรืือคุุณหมอมืือใหม่่ก็็ยุ่�งยาก มากแล้ว้ (ไม่ว่ ่า่ จะรู้้�ตััวหรืือไม่ก่ ็็ตาม) ยิ่่ง� ไปกว่า่ นั้�น ผู้้�ป่ว่ ยส่ว่ นใหญ่พ่ ูดู ยาว พูดู นอกเรื่อ่� ง ในขณะที่่ค� ุณุ หมอส่ว่ นมาก ไม่ม่ ีเี วลาที่่จ� ะฟังั ทั้�งหมดนั้้�นได้เ้ พราะภาระงานที่่ร� ัดั ตัวั ดังั นั้�นคุณุ หมอส่ว่ นใหญ่่ มัักจะ ‘ขััดกระแสคำำ�พููด’ ของผู้้�ป่่วยกลางคัันแล้้วพยายามที่่�จะเค้้นข้้อมููลของ ผู้้�ป่ว่ ยประเภทที่่� ‘ใช้ก้ ารได้’้ ออกมาให้้เร็็วที่่�สุดุ ที่่�น่่าหนัักใจพอๆ กัับน่่าขำำ�คืือ ผู้้�ป่่วยทุุกคนเล่่าอาการไม่่สบายของตนเอง ไม่เ่ ป็น็ ระบบตามที่่น� ักั ศึกึ ษาแพทย์เ์ รียี นมา ในขณะที่่น� ักั ศึกึ ษาแพทย์จ์ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ ง เขีียนรายงานความเจ็็บป่่วยส่่งอาจารย์์อย่่างเป็็นระบบ ดัังนั้�นนัักศึึกษาแพทย์์ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 207

จึงึ ต้อ้ งเข้า้ ขัดั ขวางกระแสคำ�ำ พูดู ของผู้้�ป่ว่ ยกลางคันั แล้ว้ พยายามจะถามนำ�ำ อย่า่ ง เป็น็ ระบบทุุกครั้�งไป จะเห็นว่าในขณะทผ่ี ปู้ ่วยพูด แพทยก์ ลบั ไมฟ่ งั แลว้ เข้าสกัด ความสมั พันธ์ ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเสียหายตงั้ แต่ 2-3 นาทีแรก ในทางตรงขา้ ม แพทยท์ ร่ี จู้ กั นง่ั ฟงั ผปู้ ว่ ยพดู พดู ยาวเกนิ ไปบา้ ง พดู นอกเรอื่ ง บา้ ง กลบั ไดส้ มั พนั ธภาพท่ี ดแี ตต่ น้ มอื และจะพบวา่ ขอ้ มลู ทใ่ี ชก้ ารไดม้ กั ตามมา ในเวลาหลังจากนัน้ ไมน่ านนกั อีกทงั้ การสบื ค้นต่อไปกท็ �ำไดโ้ ดยงา่ ยเพราะเรา ไดส้ ร้างสมั พันธภาพท่ี ดเี อาไว้แลว้ เปน็ ทุน ประโยคสั้�นๆ เพียี งว่า่ “ฟังั ผู้้�ป่ว่ ยของคุณุ เขากำ�ำ ลังั บอกการวินิ ิจิ ฉัยั โรคแก่ค่ ุณุ ” ของเซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ จึึงเป็็นประโยคที่่�รวมทุุกอย่่างของวิิชาชีีพแพทย์์ เข้้าไว้้ด้้วยกััน ไม่่ว่่าจะเป็็นเรื่่�องความรู้�ทางวิิชาการของแพทย์์ จริิยธรรม แพทย์์ และศิิลปะในการตรวจรัักษาผู้้�ป่่วย อีีกทั้�งเป็็นประโยคที่่�พิิสููจน์์ว่่า เซอร์ว์ ิลิ เลียี ม ออสเลอร์์ มีปี ระสบการณ์ม์ ากมายเพียี งใดจึงึ บรรลุคุ วามจริงิ แห่ง่ วิชิ าชีพี ข้อ้ นี้�ได้้ แต่ประโยคดีๆ นี้เองที่สร้างแบบฟอร์มจ�ำนวนมากให้แพทย์แผนปัจจุบัน ท�ำงาน 208 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

เซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ (12 กรกฎาคม 1849 - 29 ธัันวาคม 1919) เป็นลูกชายคนสุดท้องในจ�ำนวนเก้าคน เกิดที่บอนด์เฮด ในบ้านพักพระ ใกลช้ ายป่าบรเิ วณแคนาดาตอนบน บิิดาของวิิลเลีียม ออสเลอร์์เป็็นนัักบวชโปรเตสแตนต์์ บ้้านพัักอาศััยในปีี แรกๆ นั้�นห่า่ งจากที่่ท� ำำ�การไปรษณีีย์์และท่า่ เรืือ 12 ไมล์์ ห่า่ งจากหมอที่่อ� ยู่�ใกล้้ ที่่ส� ุดุ 15 ไมล์์ ห่า่ งจากช่า่ งตีเี หล็ก็ 6 ไมล์์ ถนนหนทางไม่ส่ ามารถใช้ไ้ ด้ต้ ลอดเวลา สภาพความเป็น็ อยู่�ยากลำำ�บาก “การอบรมสงั่ สอนสว่ นใหญท่ ใ่ี หแ้ กเ่ ดก็ ๆ เหลา่ นเี้ กดิ ขน้ึ บนตกั ของแม”่ เปน็ ขอ้ ความทเ่ี ลา่ ถงึ พนื้ ฐานการอา่ นของออสเลอร์ “แมก้ ารอา่ นหนงั สอื วนั อาทิตยจ์ ะ ถกู จดจ�ำในฐานะทเี่ ปน็ การทรมานอยา่ งหนงึ่ แตต่ อ่ มาเกอื บชว่ั ชีวิต เมอ่ื ไดเ้ หน็ คนอา่ นนยิ ายในวนั สะบาโต จะท�ำใหเ้ ขาคดิ ถงึ การอบรมสง่ั สอนในวยั เดก็ เสมอ” ดังั ที่่ท� ราบกันั ว่า่ การอ่า่ นนั้�นเป็น็ ยาขม ไม่ส่ นุกุ ในครั้�งแรกๆ และเด็ก็ ส่ว่ นใหญ่่ มัั ก ย อ ม แ พ้ ้ ก่ ่ อ น ที่่� จ ะ ก้ ้ า วข้ ้ า ม กำำ � แ พ ง ไ ป สู่ � ค ว า ม ปิ ิ ติิ ที่่� เ กิิ ด จ า ก ก า ร อ่ ่ า น โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในโลกยุุคข้้อมููลข่่าวสาร เมื่่�อเทีียบการอ่่านกัับการเล่่มเกม หรืืออบายมุุขที่่�มากัับเครื่อ�่ งมืือไอทีสี มััยใหม่่ จะพบว่า่ อย่า่ งหลัังให้ค้ วามสุขุ แก่่ เด็็กๆ รวดเร็็วกว่่ามาก แต่่แท้จ้ ริงิ แล้ว้ การอ่า่ นไม่เ่ พีียงสร้า้ งความปิิติใิ ห้้แก่น่ ักั อ่า่ นทุุกคน การอ่่าน เป็น็ พื้�นฐานแข็ง็ แกร่ง่ ให้แ้ ก่ก่ ารงานและการดำ�ำ รงชีวี ิติ ของคนทุกุ คน รวมทั้�งของ ออสเลอร์ใ์ นช่่วงชีวี ิติ ที่่เ� หลืือตลอดไป ถึงึ ปีี ค.ศ. 1857 เมื่่�อออสเลอร์์อายุุได้้แปดปีี ครอบครัวั ย้า้ ยไปอยู่�ที่ด� ัันดัสั “สุดุ ปลายด้า้ นตะวันั ตกของทะเลสาบออนแทรีีโอซึ่ง่� งดงามที่ส่� ุดุ ” หนังั สืือเล่า่ ต่อ่ ไปถึงึ พฤติิกรรมซุกุ ซนเกินิ เด็็กคนอื่�น่ ของออสเลอร์์ ซึ่่ง� จบลงด้้วย “เขาโบกมืือ จากหลัังม้า้ ให้้เธอ ตะโกนอย่า่ งร่า่ เริิงว่า่ แช็ต็ ตี้้� ฉัันถููกไล่่ออกแล้้ว!” หมายถึึง ถููกไล่อ่ อกจากโรงเรียี นนั่่น� เอง ความซนอาจจะมคี วามหมายหลายอยา่ ง ทีแ่ นๆ่ คอื ความซนเกดิ ขนึ้ จากการ ทพ่ี ฤตกิ รรมของเดก็ คนหนง่ึ ล�ำ้ เกนิ กฎ กตกิ า มารยาททผี่ ใู้ หญห่ รอื สงั คมก�ำหนด ทจ่ี รงิ แลว้ เดก็ ทกุ คนมหี นา้ ทท่ี ดสอบและทา้ ทายกฎเทา่ ทค่ี วามสามารถของเขา นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 209

จะท�ำได้ เพราะนค่ี อื ธรรมชาตขิ องพฒั นาการเดก็ ไมว่ า่ จะเปน็ ความสามารถทาง สตปิ ญั ญา แขน ขา หรอื วาจา การทเี่ ดก็ คนหนงึ่ ซนจงึ เปน็ ธรรมชาตขิ องเดก็ คน น้นั ที่ ‘พรอ้ ม’ จะทดลองและเรยี นรู้ เมื่�อ่ ถึงึ ปีี ค.ศ. 1864 ออสเลอร์์จึึงถููกส่่งไปโรงเรียี นประจำ�ำ ที่่บ� าร์์รีี “แต่่ไม่่ว่า่ เขาจะเหลวไหลในการปฏิิบัตั ิิตามกฎระเบีียบเพีียงใด ก็เ็ ป็น็ เด็ก็ ที่ม�่ ีีความรักั กล้า้ และใจกว้า้ ง ไม่ม่ ีีปัญั หาในการเรีียน ขณะเดีียวกันั ก็เ็ ป็น็ เลิิศด้า้ นกีีฬา เด็ก็ เช่น่ นี้้� กลายเป็็นผู้้�นำ�ำ ไม่ว่ ่า่ จะไปอยู่่�ที่ใ�่ ดและมีีเพื่่อ� นอย่่างรวดเร็็ว” รายละเอีียดเหล่า่ นี้� ถูกู ปูพูื้�นเอาไว้้ก่่อน เพื่่�อแสดงให้เ้ ห็น็ ว่่าความสามารถของออสเลอร์์ในเวลาต่อ่ มามีีที่่�มาที่่�ไป ทั้�งนี้�เพราะเขาชอบทดลองทำำ�นั่่�นนี่่�และสรุุปผลการทดลองหรืือ การกระทำำ�ที่่�ทำำ�ไป ความสามารถมิิได้้เกิิดขึ้้�นได้้เองเพราะเป็็นอััจฉริิยะหรืือ คนเก่่งดังั ที่่ส� ัังคมไทยมัักด่่วนสรุุปเอา ออสเลอร์์ถึึงกัับเป็็น ‘เด็็กเกเรแห่่งบาร์์รีี’ ร่่วมกัับเพื่�่อนสนิิทสองสามคน การเล่่นแผลงๆ ของเขาและเพื่�่อนมิิใช่่การเล่่นซนตามสามััญสำำ�นึึกของ คนส่่วนใหญ่่ บางครั้�งพวกเขาถึึงกัับบุุกรุุกกิินแตงเมลอนของคนอื่�่น เอาแผ่่น กระดาษวางบนปล่่องไฟเพื่�่อกุุเรื่่�องเพลิิงไหม้้ หรืือปลอมเป็็นผู้�หญิิงเพื่�่อตบตา ผู้�คน การเล่น่ แผลงๆ ในระดับั นี้�หากเป็น็ ปัจั จุุบัันสามารถเป็็นต้้นเหตุใุ ห้้ถูกู นำำ� ส่่งพบจิิตแพทย์์โดยง่า่ ย สรุปุ ชีวี ิติ วัยั เด็ก็ ของเซอร์ว์ ิลิ เลียี ม ออสเลอร์์ เขาเกิดิ ในดินิ แดนไกลโพ้น้ ของ แคนาดาแต่ไ่ ด้ร้ ับั การปลูกู ฝังั ให้ร้ ัักการอ่า่ นโดยคุณุ แม่่ นี่่�คืือคุุณสมบััติิประการ ที่่�หนึ่่ง� เขาได้เ้ ล่น่ ไม่ต่ ้อ้ งไปโรงเรียี น ได้เ้ ล่น่ แผลงๆ ไปจนถึงึ ขีดี สุดุ เท่า่ ที่่เ� ด็ก็ คนหนึ่่ง� จะเล่่นได้้ โดยไม่ถ่ ููกจับั ไปพบจิิตแพทย์์เสียี ก่อ่ น นี่่�คืือคุุณสมบัตั ิิประการที่่ส� อง ล�ำพงั การอา่ นและการเลน่ เพยี งสองอยา่ ง พฒั นาการดา้ นการคดิ (cognitive development) ของเขาก็ได้รับการวางรากฐานเอาไว้อย่างดี เสมือนต้นไม้ที่มี รากแขง็ แรง หลงั จากนพ้ี ฒั นาการไปสคู่ วามคดิ เชงิ อดุ มคตแิ ละจรยิ ธรรม (moral development) กจ็ ะติดตามมา 210 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

หมายเหตุุ - เนื้�อหาประวััติิของเซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ อ้้างอิิงจากหนัังสืือ ชีีวิิตของ เซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ สองเล่่มจบ และรวมเชิงิ อรรถอีกี หนึ่่ง� เล่ม่ นายแพทย์์ฮาร์์วียี ์์ คุุชชิิง เขีียน วิิภาดา กิิตติิโกวิิท แปล คำำ�นำำ�เสนอโดยนายแพทย์์ประเสริิฐ ผลิิตผลการพิิมพ์์ สำ�ำ นักั พิมิ พ์ห์ มอชาวบ้า้ น พ.ศ. 2558 นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพมิ พ์ 211

36 ออสเลอร์์และจริิยธรรมทางการแพทย์์ ตอนที่�่ 2 ระหว่าง 5 ปีที่สูญหาย และไม่รู้ว่าจะต้องรออีกนานเท่าไรกว่าจะมี รฐั บาลใหม่ทีเ่ ขา้ ใจเป้าหมายที่แท้ของหลักประกันสุขภาพถว้ นหนา้ เราลองมา ท�ำความเขา้ ใจค�ำวา่ ‘จรยิ ธรรมทางการแพทย’์ ต่อไปพลางๆ จริยิ ธรรมทางการแพทย์ม์ ิิได้เ้ บ็็ดเสร็จ็ ในตนเอง ที่่แ� ท้้แล้้วจริยิ ธรรมมีีความ เป็็นพลวััต มีีพััฒนาการมาจากการเรีียนรู้�ความแตกต่่างระหว่่างเรื่�่องที่่�ควรทำำ� ออกจากเรื่่�องที่่�ไม่่ควรทำ�ำ ลอว์์เรนซ์์ โคลเบิิร์์ก (Lawrence Kohlberg 1927-1987) นัักจิิตวิิทยา ชาวอเมริิกััน เขีียนโครงร่า่ งพััฒนาการทางจริิยธรรมว่่าเด็ก็ เล็็กกลััวถูกู ทำ�ำ โทษ (จากเรื่�่องที่่�ไม่่ควรทำำ�) เด็็กโตทำำ�เพราะอยากได้้รางวััล (จากเรื่่�องที่่�ควรทำำ�) และวัยั รุ่�นทำ�ำ ความดีีเพราะสัังคมคาดหวััง ไปจนถึึงเพราะเป็น็ อุดุ มคติิ อย่างไรกต็ าม ‘ความด’ี มิได้เบ็ดเสร็จในตวั เองอกี เช่นกัน เซอรว์ ิลเลยี ม ออสเลอร์ พัฒนาจริยธรรมส่วนบคุ คลจากการลองผิดลองถูก เชน่ เดียวกบั เด็กทั่วไป เขาเคยถูกท�ำโทษถึงข้นั ติดคกุ ในขณะเดยี วกนั กไ็ ดร้ บั โอกาสท่ีจะเรียนรู้จากธรรมชาติด้วยจิตใจที่เปิดกว้าง น่ันเป็นรากฐานที่ดีของ การเรยี นรจู้ รยิ ธรรมบนสงั คมทีเ่ ปน็ จรงิ นนั่ คอื ทที่ คี่ วามดแี ละความชั่วปะทะกนั 212 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

อยู่ตลอดเวลาโดยไม่รู้เส้นแบ่งแยกที่ชัดเจน บางครั้งเราต้องใช้เทววิทยาหรือ ศาสนาชว่ ยตดั สนิ แต่บางครั้งเราใช้เพยี งสามัญส�ำนกึ และอดุ มคตกิ ็พอ “จากบาร์์รีี เขาถููกส่่งไปเรีียนที่่�เวสตััน ที่�่นี่่�เองที่่�เขาจะได้้พบ ‘ครููที่่�แท้้จริิง คนหนึ่่�ง’ นั่่�นคืือ สาธุุคุุณวิิลเลีียม อาร์์เธอร์์ จอห์์นสััน ซึ่�่งจะเป็็นบุุคคลแรก ที่ม�่ ีีอิิทธิิพลต่อ่ การคิิดอ่่านและวิิถีีชีีวิิตของออสเลอร์์มากมายในเวลาต่อ่ มา …” ตอนนั้�นเป็็นปีี ค.ศ. 1866 ออสเลอร์อ์ ายุุ 17 ปีี และเพราะอายุุ 17 ปีนี ั่่น� เอง จึึงเป็็นเวลาสุุกงอมที่่�เด็็กซนร้้ายกาจคนหนึ่่�งกำำ�ลัังไขว่่คว้้าหาที่่�เกาะเกี่่�ยวทาง จิิตวิทิ ยาในการพััฒนาตนเองต่อ่ ไป เช่น่ นี้�แล้ว้ ประดาครูบู าอาจารย์ข์ องวัยั รุ่�นทั้�งหลายพึงึ ใส่ใ่ จว่า่ หน้า้ ที่่ข� องตน มิใิ ช่เ่ พียี งการสอน แต่เ่ ป็น็ เข็ม็ ทิศิ ชี้้�นำ�ำ ทางเยาวชน ซึ่่ง� หน้า้ ที่่ป� ระการหลังั สำ�ำ คัญั กว่่าหน้า้ ที่่ก� ารสอนอย่า่ งเทียี บไม่่ติดิ อย่า่ งไรก็็ตาม ชีีวิติ เล่น่ ซนและกลั่�นแกล้ง้ ผู้�คนของออสเลอร์ม์ ิใิ ช่จ่ บลงชั่่ว� ข้า้ มคืืนโดยไร้เ้ หตุผุ ล ที่่เ� วสตันั นี้�เขาและเพื่อ่� นๆ ไปไกลถึึงกัับถููกตััดสิินให้้ “เข้้าไปอยู่�ในคุุกที่�่โทรอนโตสามสี่่�วััน” ด้้วยเจ้้าทุุกข์์ ไม่่อาจยอมความโดยง่า่ ย เชน่ นนั้ แลว้ ชวี ติ ทอ่ี อสเลอรเ์ คยเขยี นบนั ทกึ วา่ “ผมกพ็ ยศมาก” เปลย่ี นแปลง ไปไดอ้ ย่างไร คำ�ำ เฉลยคืือ “เพราะแนวคิิดด้า้ นการศึกึ ษาของสาธุคุ ุณุ ดับั บลิิว. เอ. จอห์น์ สันั นั้้�นไม่่ได้้อยู่่�ที่่�การอััดข้้อเท็็จจริิงลงไปในตััวเด็็กๆ ให้้ได้้มากที่่�สุุด แต่่อยู่่�ที่่� ความคิิดต่า่ งๆ ซึ่ง�่ จะออกมาจากเด็ก็ ๆ ภายใต้ส้ ิ่ง่� กระตุ้�นหลากหลายอันั ไม่จ่ ำ�ำ เป็น็ ต้้องอยู่ �ในห้้องเรีียน” จะเห็นว่าการเรียนการสอนแก่นักเรียนที่แท้น้ันอยู่ข้างนอก และหาก สามารถให้เสรีภาพแก่เด็กนักเรียนมากพอ ครูทุกคนสามารถเปลี่ยนแปลง เด็กทุกคนได้เสมอ ไม่ว่าเด็กนั้นจะร้ายกาจเพียงใด ดังที่ออสเลอร์ปาฐกถาถึง จอหน์ สนั ครงั้ หนง่ึ วา่ “เปน็ ผรู้ เู้ รื่องวิถีโคจรของหมดู่ าวและบอกชื่อมนั ใหเ้ รารไู้ ด้ เป็็นผู้�เริิงร่่าในป่่าแห่่งฤดููใบไม้้ผลิิ สอนให้้เรารู้้�จัักกลุ่�มไข่่กบ หนอนของแมลง ปีกี คู่� และเป็น็ ผู้้�ที่�อ่ ่่านกิิลเบิิร์์ต ไวต์์ กัับ เกลาคุสุ ของคิิงสลีีย์์ ให้เ้ ราฟังั ตอนค่ำ�ำ� นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 213

เป็็นผู้�ให้้เราเห็็นหยดน้ำ�ำ�สกปรกจากสระในกล้้องจุุลทรรศน์์ และเป็็นผู้้�ที่่�พาเรา เดิินท่่องขึ้้�นไปตามแม่น่ ้ำำ��ในวัันเสาร์”์ นค่ี อื ภาพของจอหน์ สนั ทเ่ี ปน็ นกั ธรรมชาตวิ ทิ ยา และใชก้ ลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ ปน็ เครื่องมอื ในการน�ำชวี ิตทง้ั ของตนเองและเด็กๆ ที่เขารับผิดชอบ เราจะอ่่านพบในภายหลัังว่่าออสเลอร์์มีีความหลงใหลในอุุปกรณ์์ที่่�เรีียกว่่า ‘กล้้องจุุลทรรศน์์’ อย่่างมากในเวลาต่่อมา และใช้้อุุปกรณ์์ชิ้�นนี้�ในการพััฒนา แพทยศาสตรศึกึ ษาในระยะแรกอย่า่ งสำำ�คััญ “ไม่่ต้้องสงสััยว่่า ทั้้�งสองถููกดึึงเข้้าหากัันด้้วยความสนใจร่่วมกัันใน วิิทยาศาสตร์์ธรรมชาติิ ซึ่�่งก็็คืือชีีววิิทยา” และ “แม้้จะเป็็นเด็็กคึึกคะนองและ เป็็นหััวโจกในการกระทำ�ำ ที่โ่� ลดโผนมากมาย ออสเลอร์ก์ ็ไ็ ด้้รับั การกล่่าวขานถึงึ จากเพื่่�อนร่่วมรุ่�นว่่าเป็็นคนเปิิดเผยตรงไปตรงมา มีีความเป็็นลููกผู้้�ชายและ ซื่่�อสัตั ย์ม์ าก ดีีอย่า่ งไม่่อวดไม่เ่ สแสร้้งทำำ�เป็น็ คนดีีมีีศีีลธรรม” จะเห็นว่าพัฒนาการทางจริยธรรมของวัยรุ่นน้ันสามารถเกิดขึ้นได้เองโดย ธรรมชาติเมื่อถึงเวลา เหตุเพราะวัยรุ่นทุกคนตามแนวคิดของนักจิตวิทยา ลอว์เรนซ์ โคลเบริ ก์ มีความใฝ่ดเี ปน็ ทนุ ดว้ ยกนั หมดทงั้ สิ้น ในระยะแรกของชีวี ิติ เท่า่ นั้�นที่่พ� วกเขาต้อ้ งถูกู ทำ�ำ โทษบ้า้ ง ต้อ้ งการคำ�ำ ชมเชย บ้้าง ครั้�นเมื่่�อถึึงวััยรุ่�นความใฝ่่ดีีที่่�ต้้องการทำำ�ดีีเพื่�่อความดีีในตนเองจึึงจะ เริ่ม� ต้น้ ขึ้�น แต่่ทั้�งนี้�ทั้�งนั้�น วััยรุ่�นคนนั้�นต้อ้ งไม่ถ่ ููกสัังคมกระทำ�ำ ให้เ้ สีียหายไปเสียี ก่่อน โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่่�งการทำ�ำ ให้ว้ ััยรุ่�นเสีียหายที่่�ได้ผ้ ลมากที่่�สุุด คืือการตีีตรา หรืือตราหน้้าว่่าเขาเป็็นคนเลว ในฤดใู บไมร้ ว่ งคราวหนงึ่ ออสเลอรบ์ าดเจบ็ จากการตะลมุ บอนรกั บ้ี “ซง่ึ หนกั จนตอ้ งนอนยาวหลายสปั ดาหเ์ พราะกระดกู อกั เสบ” และ “ระหวา่ งหลายสปั ดาห์ ที่ถูกบังคับให้อยู่น่ิงน้ัน เวลาส่วนใหญ่เขาจะไปน่งั ในห้องท�ำงานของอนุศาสก จัดเตรียมตัวอย่างส�ำหรับส่องกล้องจุลทรรศน์” และ “เขากับคุณพ่อจอห์นสัน คงได้คุยกันมากถึงอนาคตของเขา และเห็นได้ชัดว่าเขาตัดสินใจไปเรียนต่อท่ี ทรีนีตีคอลเลจ โดยหวังจะบวชเปน็ พระ” 214 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

ณ ตอนนั้�นเป็็นปีี ค.ศ. 1867 “สหพัันธรััฐแคนาดาถืือกำำ�เนิิดขึ้้�น ไม่่นาน ออนแทรีีโอกับั ควิิเบกก็ม็ าแทนแคนาดาตอนบนและแคนาดาตอนล่า่ ง ความรู้้�สึกึ เป็็นชาติิเดีียวกัันเริ่่�มขึ้้�นเป็็นครั้�งแรก แม้้จะอยู่�ในส่่วนเล็็กที่�่สุุดของชุุมชนใน เครืือจักั รภพอังั กฤษ” ความเจ็บ็ ป่ว่ ยร้า้ ยแรง และโอกาสที่่ไ� ด้อ้ ยู่�นิ่ง� ๆ เพราะความเจ็บ็ ป่ว่ ย หลายครั้�ง เป็็นคุุณในตััวของมัันเอง เป็็นเวลาที่่�คนเราโดยเฉพาะผู้้�ที่่�มีีความคิิดอ่่านและ มุุมานะเป็็นทุุนเดิิม มัักได้้ทบทวนตนเองแล้้วคิิดออกได้้เองว่่าชีีวิิตควรดำำ�เนิิน ไปอย่า่ งไร ออสเลอร์์ถููกกำำ�หนดให้้เป็็นนัักบวชตามบิิดาและตามความปรารถนา อัันแรงกล้้าของมารดาตั้�งแต่่ต้้นมืือ แต่่พยศของเขาถููกปราบลงด้้วย ธรรมชาติิวิิทยาในเวลาเดีียวกัันกัับที่่�ความสนใจในชีีววิิทยาก็็พอกพููนขึ้ �น การที่่�ต้้องนั่่�งนอนรอเวลาอะไรสัักอย่่างนั้�น เวลาก็็มิิเคยหยุุดนิ่่�งเฉย ดังั ที่่�คนส่ว่ นใหญ่่รวมทั้�งคนเจ็็บป่ว่ ยมักั รู้้�สึกึ แท้้จริิงแล้้ว มีีเหตุุการณ์์ใหม่่เกิิดขึ้้�นและบริิบทเปลี่�ยนแปลงตลอดเวลา ความเปลี่ย� นแปลงบางเรื่อ�่ งดูเู หมืือนไกลตัวั แต่ก่ ลับั ส่ง่ ผลกระทบต่อ่ วิถิ ีชี ีวี ิติ โดย ไม่รู้ตัว ก�ำเนิดของแคนาดาเป็นตัวอย่างหนึ่งของความเคลื่อนไหว ความเคลื่อนไหวนี้กระทบตอ่ การแพทย์แคนาดา เวลาน้นั ออสเลอร์อายุ 18 ปี พอดี จรยิ ธรรมทางการแพทย์ เปน็ ผลรวมของการใครค่ รวญปจั จยั ยอ่ ย 4 ประการ ไดแ้ ก่ 1. ผู้ปว่ ยเป็นตัวของตวั เอง (autonomy) 2. ประโยชน์ของผูป้ ว่ ย (beneficence) 3. ไมท่ �ำร้ายผู้ปว่ ย (first do no harm) 4. ความเทา่ เทยี ม (equity) เวลาพบโจทย์ป์ ัญั หาจริยิ ธรรมทางการแพทย์์ เราถอยออกมาพิจิ ารณาแต่ล่ ะ องค์ป์ ระกอบเสมอ แล้ว้ จะพบว่า่ แต่ล่ ะองค์ป์ ระกอบจะขัดั แย้ง้ กันั เองเป็น็ ประจำ�ำ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 215

การตััดสิินใจครั้�งสุุดท้้ายจึึงกลัับมาที่่�แพทย์์วัันยัังค่ำ�ำ� นั่่�นแปลว่่าพื้�นฐานด้้าน การใคร่ค่ รวญโจทย์ท์ ี่่ม� ีีทางออกหลายทางเป็น็ เรื่อ�่ งสำำ�คัญั มาก ตวั อยา่ งคลาสสกิ คอื ผปู้ ว่ ยไมส่ มคั รใจอยโู่ รงพยาบาล เมอื่ ลองท�ำแบบฝกึ หดั ดว้ ยการแยกออกเป็นเรือ่ ง ผู้ปว่ ยสามารถเปน็ ตัวของตวั เอง แต่แพทยม์ ีหน้าท่ี ทำำ�ประโยชน์์สููงสุุดโดยไม่่ทำำ�ร้้ายผู้้�ป่่วย และแพทย์์จะพิิจารณาข้้อกำำ�หนด ทั้�งหมดนี้้�ต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยทุกุ ชั้�นวรรณะด้ว้ ยความเท่า่ เทียี ม จะพบว่า่ คำ�ำ ตอบของผู้้�ป่ว่ ย แต่่ละคนไม่่เหมืือนกััน บางครั้�งคุุณหมอให้้ออกจากโรงพยาบาล แต่่บางครั้�ง คุณุ หมอมิิให้้ออก ตััวแปรหนึ่่�งในโลกสมััยใหม่่คืือค่่ารัักษาพยาบาล ระหว่่างผู้้�ป่่วยที่่�จ่่าย ค่า่ รักั ษาเองและผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีหลัักประกัันสุุขภาพ การตัดั สินิ ใจของผู้้�ป่ว่ ยเองที่่�จะ ออกจากโรงพยาบาลและการตััดสิินใจของแพทย์์ที่่�จะให้้ออกหรืือไม่่ออกจะยััง คงเหมืือนเดิิมอยู่ �หรืือไม่่ ออสเลอร์เ์ ข้า้ ศึกึ ษาที่่ท� รีนี ีตี ีใี นฤดูใู บไม้ร้ ่ว่ งปีี ค.ศ. 1867 โดยมีที ุนุ เรียี นดีจี าก เวสตันสนบั สนุน “เวลานั้้�นเขายัังมีีความคิิดที่�่จะศึึกษาศาสนศาสตร์์อยู่� อาจกล่่าวได้้ว่่า เป็็นธรรมดาที่�่ทรีีนีีตีีคอลเลจจะถููกถืือเป็็นอนุุบาลของคณะศาสนศึึกษา” แต่่ “มีีไม่่น้้อยในหมู่่�นัักบวชเหล่่านี้้�ที่�่สนใจศึึกษาวิิทยาศาสตร์์ตามแบบ อย่่างผู้้�มีีชื่่�อเสีียง” และ“ทั้้�งสนใจปรากฏการณ์์ธรรมชาติิไม่่น้้อยไปกว่่า ดัับบลิิว. เอ. จอห์์นสัันเอง” รวมทั้�ง “เหล่่านัักบวชผู้้�สนใจวิิทยาศาสตร์์ ธรรมชาติิ โดยเฉพาะในยุุคที่่�วิิลเบอร์์ฟอร์์ซกัับฮัักซลีีย์์เป็็นตััวแทนสองขั้้�ว ของความคิิดและจิิตใจมนุุษย์์ที่�่สร้้างความสัับสนอย่่างมากต่่อความเชื่่�อ เ รื่ � อ ง บ าปกำำ � เ นิิ ด แ ล ะ ตำำ � แ หน่ ่ ง แ ห่ ่ ง ที่่� ข อ ง ม นุุ ษ ย์ ์ ใ น ธ รร ม ชาติิตา ม ท ฤ ษ ฎีี ของดาร์ว์ ิินนั้้น� ” และ “เป็็นเวลาเก้้าปีีตั้้ง� แต่่การตีีพิิมพ์์หนัังสืือ The Origin of Species ของดาร์ว์ ิิน ที่จ่� อห์์นสัันได้้คุยุ กับั ลููกศิิษย์ค์ นโปรด ในขณะที่�เ่ ขาเองก็็ เผชิิญหน้า้ กับั การถกเถีียงโต้แ้ ย้ง้ แห่่งยุคุ นั้้�นอย่า่ งไม่ห่ วั่่�นเกรง” ออสเลอร์์เติิบโตมาถึึงช่่วงหััวเลี้�ยวหััวต่่อของชีีวิิต เป็็นอายุุที่่�ต้้องตััดสิินใจ เลืือกอาชีพี และอนาคต เป็น็ เวลาที่่ส� ภาพภูมู ิริ ัฐั ศาสตร์ข์ องแคนาดาเปลี่ย� นแปลง 216 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

เป็็นยุุคสมััยที่่�วิิทยาศาสตร์์ท้้าทายศรััทธาทางศาสนา นี่่�คืือเสน่่ห์์ของหนัังสืือ ชุดุ นี้้�ดังั ที่่ก� ล่า่ วแล้ว้ นั่่น� คืือออสเลอร์ม์ ิไิ ด้เ้ ก่ง่ มาจากที่่ไ� หนโดยเอกเทศ เขาปะทะ สังั สรรค์ก์ ับั สภาพแวดล้อ้ มและสัังคมตลอดเวลา บทเรีียนที่่�เราได้้จากเซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ คืือเราสอนจริิยธรรมตรงๆ มิิได้้ เราเริ่�มที่่�แพทยศาสตร์์หรืือศาสนาก็็มิิได้้ด้้วย หนทางที่่�ทำำ�ได้้คืือเริ่�มต้้น ที่่�ตััวผู้้�ป่่วยเสมอ ผู้้�ป่่วยสามารถเป็็นตััวของตััวเอง ส่่วนแพทย์์ทำำ�งานด้้วย การคำำ�นึึงถึึงประโยชน์์สููงสุุดและโทษที่่�น้้อยที่่�สุุดที่่�จะมีีแก่่ผู้้�ป่่วย โดยไม่่เลืือก ปฏิบิ ััติิ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 217

37 ออสเลอร์์และจริิยธรรมทางการแพทย์์ ตอนที่�่ 3 “คนเราไม่มีทางเท่ากันหรอกครับ หน้าตาก็ไม่เหมือนกันแล้ว แล้วสิ่งท่ี เรียกรอ้ งกนั วา่ อยากเทา่ เทยี มกนั การศกึ ษากไ็ มไ่ ดเ้ ทา่ กนั การมมี นษุ ยสมั พนั ธ์ กไ็ มไ่ ดเ้ ทา่ กัน ไมม่ ีอะไรเท่ากันหรอกครบั ” องค์ป์ ระกอบของจริยิ ธรรมทางการแพทย์ถ์ ูกู เขียี นไว้ใ้ นตำ�ำ ราแพทย์ท์ ุกุ เล่ม่ ว่่าประกอบด้้วย 4 เรื่�่องที่่�คานน้ำำ��หนักั กัันอยู่�ตลอดเวลา คืือ ผู้้�ป่่วยเป็็นตัวั ของ ตััวเอง (autonomy) ประโยชน์์ของผู้้�ป่่วย (beneficence) ไม่่ทำำ�ร้้ายผู้้�ป่่วย (first do no harm) และความเท่่าเทียี ม (equity) เรามาอ่านประวัติของเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ต่อว่าท่านได้พูดหรือเขียน เก่ยี วกับเร่อื งนี้วา่ อยา่ งไร จากการศึึกษาด้้านธรรมชาติิวิิทยาและเทววิิทยาในวััยหนุ่�ม วิิลเลีียม ออสเลอร์์ มีีโอกาสที่่�ดีีในการศึึกษาวรรณกรรมและวรรณคดีีอีีกด้้วย ดัังที่่� ทราบกัันว่่าวรรณคดีมี ีคี ุณุ ูปู การมากที่่ส� ุดุ ต่อ่ การใช้้ภาษาและอุปุ มาอุปุ มัยั “ถ้้าอิิทธิิพลของจอห์์นสัันต่่อเด็็กหนุ่่�มนั้้�นว่่าสููงแล้้ว อิิทธิิพลของโบเวลล์์ ก็็จะยิ่�่งมากกว่่าและคงทนกว่่า” เจมส์์ โบเวลล์์ จบแพทย์์จากกลาสโกว์์ เป็็น ผู้้�ร่่วมก่่อตั้�งภาควิิชาการแพทย์์ที่่�ทรีีนีีตีีคอลเลจ โรงเรีียนแพทย์์แห่่งแคนาดา ตอนบน ในเวลาต่่อมาโบเวลล์์เข้้าร่่วมงานที่่�คณะโรงเรีียนแพทย์์โทรอนโต 218 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

แต่่สำำ�หรัับที่่�ทรีีนีีตีี โบเวลล์์มีีตำำ�แหน่่งศาสตราจารย์์ทางเทววิิทยาธรรมชาติิ นี่่�คืือบุุคคลสำำ�คััญอย่่างสููงอีีกคนหนึ่่�งที่่�ผ่่านเข้้ามาในชีีวิิตของออสเลอร์์ช่่วง หััวเลี้�ยวหััวต่่อ “ที่�่ซึ่่�งเขาบรรยายเกี่่�ยวกัับสรีีรวิิทยาและพยาธิิวิิทยาจนถึึง ปีี ค.ศ. 1875 วิิชาเฉพาะของเขาและเขาชอบคืือสรีีรวิิทยาในเชิิงสััมพัันธ์์กัับ แนวคิิดทางเทววิิทยา!” จะเห็นว่าในที่สุดพยาธิวิทยาและเทววิทยาก็ได้เดินทางมาหาออสเลอร์ ในช่วงเวลาทส่ี �ำคัญ ความหลงใหลในกล้องจุลทรรศน์ พยาธิวิทยา เทววิทยา และที่ขาดไม่ได้คือความเป็นนักอ่านในศาสตร์เทววิทยาอย่างลึกซึ้ง ท�ำให้ ออสเลอรก์ ลายเปน็ นายแพทยท์ ม่ี หี วั ใจของความเปน็ มนษุ ยม์ ากทส่ี ดุ คนหนง่ึ ใน อนาคต กลายเปน็ ส่งิ ท่เี รียกวา่ “การประสานกนั อย่างงดงามของแพทยศาสตร์ และเทววทิ ยา” เมื่�่อถึึงฤดููร้้อนปีี ค.ศ. 1868 “เขากลัับทรีีนีีตีีไปเรีียนศิิลปศาสตร์์ปีีที่่�สอง แต่่หลัังจากทนอยู่่�สี่�่ห้้าวััน ก็็ประกาศต่่อพ่่อแม่่และอธิิการบดีีมหาวิิทยาลััยว่่า ตัดั สิินใจจะหัันไปเรีียนด้้านการแพทย์”์ หนึ่งในตัวอย่างที่แสดงให้เห็นถึงสมองและจิตใจที่งดงามของเขา คือ คุณสมบัติพน้ื ฐาน 4 ข้อของนกั ศึกษาแพทย์ที่เขาได้วางรากฐานเอาไวใ้ นเวลา ตอ่ มา ไดแ้ ก่ 1. ศลิ ปะแหง่ การวางเฉย (art of detachment) 2. ความถกู ตอ้ งของ วธิ ีการ 3. คณุ ภาพของความละเอียดถ่ีถว้ น และ 4. ความงามของการถ่อมตน เซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งแพทยศาสตร์อเมริกัน สมยั ใหม่ เขาได้วางรากฐานส�ำคญั ไว้หลายเรื่อง เชน่ การสอนนักศกึ ษาแพทย์ การใช้ชุดกาวน์สีขาว การเดินตรวจผู้ป่วยตามเตียงเป็นกลุ่มอย่างที่เรียกว่า แกรนด์ราวนด์ (grand round) รวมท้งั ศลิ ปะแหง่ การวางเฉย ออสเลอร์เ์ ขียี นว่า่ แพทย์จ์ ำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งมีสีิ่ง� ที่่เ� รียี กว่า่ equanimity ในบทความปีี ค.ศ. 1910 เรื่อ�่ ง Aequanimitas ของเขา “แพทย์ต์ ้อ้ งพยายามควบคุมุ การแสดง อารมณ์ท์ างร่่างกายของเขาที่ม�่ ีีต่อ่ ผู้้�ป่่วย” และ “เส้้นโลหิิตจะไม่ห่ ดตััว หััวใจจะ ยังั เต้้นคงที่�่ แม้ว้ ่า่ จะได้เ้ ห็น็ ภาพน่า่ สะพรึงึ กลััว” นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 219

ชุุดสีีขาวที่่�นายแพทย์์สวมใส่่และลัักษณะการตั้ �งคำำ�ถามที่่�บางครั้ �งดููเหมืือน นัักสืืบกำำ�ลัังสอบสวน แม้้แต่่ความยาวของหููฟััง (stethoscope) เหล่่านี้�เป็็น เครื่่�องมืือทางกายภาพที่่�ทำำ�ให้้ระยะห่่างระหว่่างนายแพทย์์และผู้้�ป่่วยคงที่่� ไม่่ใกล้้เกิินไปจนบดบัังการตััดสิินใจที่่�ดีีของนายแพทย์์ และไม่่ห่่างเกิินไปจน นายแพทย์์เฉยเมยมากเกิินพอดีี นี่คือการรักษาสมดุลระหว่างมาตรฐานการแพทย์ท่ี ดีท่ีสุดกับความ เหน็ อกเหน็ ใจเพ่อื นมนษุ ย์ ถึงึ ปีี ค.ศ. 1868 เขาจึงึ ไปศึึกษาต่อ่ ที่่�โรงเรียี นแพทย์โ์ ทรอนโต จากนั้�นไป เรีียนต่่อที่่�คณะแพทย์์มหาวิทิ ยาลััยแมกกิิลล์ใ์ นมอนทรีอี ััลเมื่่�อปีี ค.ศ. 1870 ตอนนั้นเขาอายุ 21 ปี “เมื่่อ� ผมเริ่ม่� งานในปีี ค.ศ. 1870 นั้้น� โรงพยาบาลทั่่ว� ไปมอนทรีีอัลั เป็น็ อาคาร เก่า่ ๆ เป็น็ ที่อ่� ยู่�ของแบคทีีเรีียคอกคัสั กับั หนูู แต่ส่ ิ่ง�่ ที่ม�่ ีีค่า่ ยิ่ง�่ สำ�ำ หรับั นักั ศึกึ ษามีีอยู่� สองอย่า่ ง นั่่น� คืือโรคร้า้ ยแรง และอาจารย์แ์ พทย์ท์ ี่เ�่ ก่ง่ มากกลุ่�มหนึ่่ง� โรคปอดบวม วััณโรคปอด ภาวะพิิษติิดเชื้�้อ (Sepsis) และโรคบิิดแพร่ก่ ระจายอยู่�ทั่�วไป” “การสอนผู้ป่วยข้างเตียงน้ันยอดเยี่ยม และการบันทึกข้อมูลคนไข้ต้องท�ำ จริงจัง” “คนอย่่างพาล์์มเมอร์์ โฮเวิิร์์ด ทำำ�ทุุกอย่่างที่่�ทำำ�ได้้ในฐานะของตน เขาทำ�ำ งานหนักั ที่�โ่ รงพยาบาล ศึกึ ษาวรรณคดีี เขีียนบทความชั้้�นเลิิศ สอนด้้วย ความใส่ใ่ จและความแม่น่ ยำำ�เป็็นพิิเศษ” จะเห็็นว่่าบััดนี้้� วิิลเลีียม ออสเลอร์์ได้้พบบุุคคลที่่�เป็็นแสงนำำ�ทางแห่่งชีีวิิต คนที่่�สามคืือ นายแพทย์์พาล์์มเมอร์์ โฮเวิิร์์ด ซึ่่�งจะเป็็นตััวอย่่างของการเป็็น อาจารย์แ์ พทย์ท์ ี่่ด� ีี ข้อ้ น่า่ สังั เกตคืือบุคุ คลสำ�ำ คัญั ในชีวี ิติ สามคนแรกของเขา ล้ว้ นมีี ความใส่ใ่ จเป็น็ พิเิ ศษในศาสตร์ท์ ี่่ไ� ม่น่ ่า่ จะเคียี งคู่่�กับั การแพทย์์ จอห์น์ สันั เป็น็ พระ และนักั ธรรมชาติวิ ิทิ ยา โบเวลล์เ์ ป็น็ นักั เทววิทิ ยา ส่ว่ นโฮเวิริ ์ด์ สนใจในวรรณคดีี ศาสตรเ์ หลา่ นมี้ ผี ลตอ่ การกลอ่ มเกลาจติ ใจและวธิ กี ารท�ำงานของสมองทงั้ สนิ้ 220 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

ดัังที่่�จดหมายฉบัับหนึ่่�งจากจอห์์นสัันเขีียนถึึงออสเลอร์์ในวัันคริิสต์์มาส ปีี ค.ศ. 1870 ที่่ว� ่า่ “มอนทรีีอัลั เหมาะกับั เธออย่า่ งแน่น่ อน ครูไู ม่อ่ าจหาของขวัญั ที่ด�่ ีีไปกว่า่ งาน เช่น่ Preparation for Death (การเตรีียมพร้อ้ มสู่�ความตาย) โดย อลั ฟอนโซ บิชอป แหง่ อกาธาอกี แล้ว” และอีกขอ้ ความหนึ่ง “วนั แห่งการตาย ของคนคนหนึ่งนน้ั ดีกวา่ วนั แหง่ การเกดิ ของเขา” ในฤดููร้้อนปีี ค.ศ. 1871 ออสเลอร์อ์ ยู่�ที่ม� อนทรีีอััล “ระยะนี้้�เองที่เ่� ขาเริ่ม่� สร้า้ ง ความสััมพัันธ์์ฉัันพ่่อลููกกัับพาล์์มเมอร์์ โฮเวิิร์์ด ซึ่�่งยกห้้องสมุุดให้้เขา ใช้้ได้้อย่่างเต็็มที่่�” และ “ออสเลอร์์หาเวลาอ่่านวรรณกรรมทั่่�วไปจนกระทั่่�ง เชี่่�ยวชาญได้้อย่่างไรนั้้�นยัังเป็็นเรื่ �องลี้ �ลัับสำำ�หรัับเพื่่�อนจำำ�นวนมากของเขา” และ “นักั ศึกึ ษาแพทย์ส์ ่ว่ นใหญ่่จะจมกับั งานของตนมากเกิินกว่า่ จะทำ�ำ กิิจกรรม ด้า้ นวรรณกรรมแบบนี้้�” วรรณคดเี ปน็ คลงั ค�ำที่ดที สี่ ดุ คลงั ค�ำทมี่ ากกวา่ การชว่ ยใหน้ ายแพทยเ์ ขา้ ใจ ความรสู้ กึ นกึ คดิ และอารมณข์ องผปู้ ว่ ยมากกวา่ แตก่ เ็ ปน็ ไปตามทอ่ี อสเลอรเ์ ขยี น เอาไว้ในภายหลัง คือเข้าใจแต่ไม่พัวพัน และมีแต่แพทย์ที่มีความนิ่งสงบของ อารมณเ์ ท่าน้นั ท่จี ะเขา้ ใจอารมณ์และความต้องการของผ้ปู ่วยตามท่เี ป็นจรงิ วรรณคดีชี ่่วยให้้คนเราเข้้าใจความคิิดซัับซ้้อนของบุุคคล “แล้้วสอนว่า่ อย่่า ไว้ใ้ จมนุษุ ย์์ มันั แสนสุดุ ลึกึ ล้ำ�ำ� เหลืือกำ�ำ หนด” เป็น็ ความจริงิ ที่่ว� ่า่ หลายต่อ่ หลายครั้�ง ที่่ค� นเราไม่่สามารถแสดงความต้้องการที่่�แท้้จริงิ ในใจออกมาเป็น็ คำำ�พูดู ได้้ กลับั ไปที่่ต� ัวั อย่า่ งผู้้�ป่ว่ ยไม่ส่ มัคั รใจอยู่�โรงพยาบาลอีกี ครั้�ง ผู้้�ป่ว่ ยจำ�ำ นวนหนึ่่ง� ขอกลัับบ้้าน ไม่่ยอมรัักษาต่่อ ด้้วยวาจาที่่�พููดออกมาว่่า “ขอไปตายบ้้าน” แตบ่ างคร้งั โรครา้ ยที่เห็นอย่นู นั้ รกั ษาได้ และแพทยก์ ็รดู้ ีว่ารกั ษาได้ เชน่ หาก ตดั ขาท่ีเนื้อตายแลว้ ทิง้ ไป ก็จะช่วยชวี ติ ผู้ปว่ ยเอาไวไ้ ด้ เปน็ ต้น เช่นน้ีนายแพทย์จะต้องชั่งน้�ำหนักระหว่างองค์ประกอบของจริยธรรม ทางการแพทยท์ ั้งสี่ คอื ผปู้ ว่ ยมสี ิทธิ ผูป้ ว่ ยได้ประโยชน์สงู สุด ไมท่ �ำรา้ ยผูป้ ่วย และตัดสินใจด้วยความเท่าเทียม นายแพทย์จะช่งั น้�ำหนักได้ดีเมื่อตนเองไม่มี อารมณ์พัวพันกับผู้ป่วย ธ�ำรงมาตรฐานทางการแพทย์ ปรารถนาดีต่อผู้ป่วย อย่างถึงท่ีสดุ แตเ่ ท่าน้กี ็ยงั ไมเ่ พยี งพอ นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 221

ท่ีนายแพทย์จ�ำเป็นต้องมีคือความสามารถท่ีจะล่วงรู้ว่าท่ีแท้แล้วผู้ป่วย ต้องการอะไรกันแน่ ภายใต้ข้อเท็จจริงท่ี ว่ากลับบ้านคือตายแน่ ทั้งท่ีโรคร้าย นั้นยังมหี นทางรกั ษาอกี มาก อกี ขอ้ ทนี่ ายแพทยจ์ �ำเป็นตอ้ งมี คอื ความเท่าเทยี ม เวลานั้นออสเลอร์อายุ 22 ปี นอกเหนือจากที่กล่าวมาเขายังสนใจ ปรสิตวิทยาและการผ่าศพอย่างลึกซ้ึง ดังท่ีปรากฏให้เห็นในประวัติชีวิตตอน ต้นของเขาหลายตอ่ หลายคร้งั “สอบสวนสาเหตุกุ ารตาย ตรวจสอบอย่า่ งละเอีียดในสภาพอวัยั วะ หลังั จาก ที่ก�่ ารเปลี่ย่� นแปลงเช่น่ นี้้ไ� ด้เ้ กิิดขึ้้น� ในพวกมันั จนทำ�ำ ให้ก้ ารดำ�ำ รงอยู่�เป็น็ ไปไม่ไ่ ด้้ และใช้้ความรู้�นี้�ไปป้้องกัันและรัักษาโรค นี่่�คืือหนึ่่�งในวััตถุุประสงค์์สููงสุุดของ แพทย์์” ออสเลอร์์จบแพทย์ใ์ นปีี ค.ศ. 1872 เมื่�อ่ อายุุ 23 ปีี หลัังจากนั้�นจึงึ เดินิ ทาง ไปศึกึ ษาต่อ่ ที่่�ลอนดอน เบอร์์ลินิ เวียี นนา และได้้รับั ตำ�ำ แหน่ง่ ศาสตราจารย์ใ์ น ปีีต่อ่ มา “ฤดููร้้อนปีี ค.ศ. 1872 หลัังการท่่องเที่ย�่ วระยะสั้�นๆ รอบดับั ลิิน กลาสโกว์์ และเอดิินบะระ ผมก็็ปัักหลัักที่่�ห้้องปฏิิบััติิการทางสรีีรวิิทยาแห่่งมหาวิิทยาลััย ยูซู ีีกับั โปรเฟสเซอร์์เบอร์์ดอน แซนเดอร์์สันั ผมอยู่่�ที่�่นั่่น� ราวสิิบห้า้ เดืือน ศึกึ ษา จุลุ กายวิิภาคศาสตร์ด์ ้า้ นเนื้อ้� เยื่่อ� (histology) กับั สรีีรวิิทยา จากที่น�่ ั่่น� ผมมองข้า้ ม ถนนไปยัังโรงพยาบาล ผมเห็็นระบบอัังกฤษอัันน่่าชมดำำ�เนิินไปอย่่างเต็็มสููบ โดยมีีงานวอร์ด์ ที่่�ทำำ�โดยนักั ศึกึ ษาเองเป็็นโครงหลััก” นค่ี อื ชว่ งเวลาทีอ่ อสเลอรเ์ ฝา้ มองและเกบ็ เกีย่ วประสบการณจ์ ากการแพทย์ ยุโรป ซ่ึงจะเป็นฐานส�ำคัญในการวางรากฐานให้แก่การแพทย์อเมริกันในเวลา ตอ่ มา หมายเหตุุ - เนื้�อหาเรื่�่อง equanimity ของเซอร์ว์ ิิลเลีียม ออสเลอร์์ เก็บ็ ความจากหนังั สืือ From Detached Concern to Empathy เขีียนโดย Jodi Halpern สำำ�นัักพิิมพ์์ Oxford University Press ตีพี ิิมพ์เ์ มื่อ�่ ปีี พ.ศ. 2554 222 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก



38 ออสเลอร์์และจริิยธรรมทางการแพทย์์ ตอนที่�่ 4 รัฐที่ใช้การได้จะแก้ปัญหาเชิงระบบมิให้นายแพทย์ท�ำงานหนักจนตาย และจะพยายามแก้ปัญหาการเงนิ ของระบบหลักประกัน แตต่ อนน้ีพวกเราตอ้ ง รอตอ่ ไปก่อน ในปีีค.ศ.1873ออสเลอร์เ์ ริ่ม� หวั่น� ไหวกับั การเงินิ และฐานะรวมทั้�งคิดิ เรื่อ่� งการ เรียี นแพทย์เ์ ฉพาะทางด้า้ นจักั ษุวุ ิทิ ยา จดหมายจากจอห์น์ สันั ที่่เ� ขียี นถึงึ เขาเมื่อ่� เดืือนมกราคมมีคี วามว่า่ “ไม่ต่ ้อ้ งสงสัยั ว่า่ คำ�ำ แนะนำ�ำ ของโฮเวิิร์ด์ เพื่่อ� นเธอ ที่ใ่� ห้เ้ ธอ ทุ่�มเทกับั การเรีียนเวชปฏิิบัตั ิิทั่่ว� ไปนั้้น� เป็น็ คำ�ำ แนะนำ�ำ ที่ด�่ ีี” และ “อย่า่ ได้ค้ ิิดถึงึ ความ เชี่ย�่ วชาญเฉพาะด้า้ นจนกว่า่ เจ้า้ จะอายุสุ ี่ส�่ ิิบ” และ “ถ้า้ เธออยู่�ในฐานะที่ม�่ ีีรายได้้ ประจำำ�ถึึงแม้้จะน้้อย ก็็ดููให้้ดีีก่่อนจะทิ้้�งมัันไปหาอนาคตที่�่อาจจะมีีเงิินเดืือน มากขึ้้�นแต่่ไม่่แน่น่ อน เพราะนกตััวเดีียวในมืือย่่อมดีีกว่า่ สองตัวั ในพุ่�มไม้้” ที่เบอร์ลิน ออสเลอร์เรียนรู้ ฝึกปรือและคร�่ำเคร่งกับศาสตร์แห่งการผ่าศพ อยา่ งเอาเป็นเอาตาย ระหว่างน้ันมีเหตุการณส์ �ำคญั เกดิ ข้ึนแลว้ คอื “วัันที่่� 24 เดืือนธัันวาคมปีีนั้้�น จอนส์์ ฮอปกิินส์์ พ่่อค้้ามั่่�งคั่่�งคนหนึ่่�ง ที่่�บััลติิมอร์์ถึึงแก่่กรรม ทำำ�พิินััยกรรมยกมรดกให้้ ‘อุุปถััมภ์์การศึึกษาระดัับ อุุดมศึึกษา’ นัักศึึกษาหนุ่่�มผู้�เพิ่�่งไปอยู่่�ที่่�เบอร์์ลิินได้้สามเดืือนไม่่อาจล่่วงรู้�เลย ถึึงบทบาทของตนในอีีกสิิบหกปีีต่่อมาในการสร้้างคณะแพทย์์ขึ้้�นภายใต้้มููลนิิธิิ อัันยิ่ง�่ ใหญ่แ่ ห่่งนี้้”� 224 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

ปลายทางการฝึกงานในยุโรปที่เวยี นนา “ผมใช้้เวลาสี่�่ห้้าเดืือนแรกของปีี ค.ศ. 1874 ที่น่� ี่�่” ออสเลอร์์เขียี นถึึงเวียี นนา อย่่างพิิสดารในจดหมายฉบัับหนึ่่�งเพื่่�อแสดงให้้เห็็นอย่่างลึึกซึ้ �งว่่าการแพทย์์ แห่่งออสเตรีียได้้สร้้างคุุณููปการและส่่งผลต่่อพััฒนาการแพทย์์ของโลกและ สหรััฐอเมริิกาอย่่างไรในภายหลััง “ออสเตรีียสามารถภููมิิใจได้้ในสิ่่�งที่่�โรงเรีียน เวีียนนาได้้ทำำ�เพื่่�อโลก และชื่่�อเสีียงยัังคงอยู่� แม้้ไม่่อาจปฏิิเสธได้้ว่่าศููนย์์กลาง การแพทย์ไ์ ด้ย้ ้า้ ยจากแม่น่ ้ำ�ำ� ดานูบู ไปแม่น่ ้ำ��ำ สปรีีแล้ว้ ทว่า่ นี่ค่� ืือสิ่ง่� ที่เ่� กิิดขึ้้น� ทุกุ ยุคุ ทุกุ สมัยั เทพีีมีีเนอร์ว์ า เมดิิกาไม่เ่ คยมีีวิิหารหลักั ในประเทศใดประเทศหนึ่่ง� นาน เกิินหนึ่่�งหรืือสองชั่่�วอายุคุ น” ออสเลอร์ก์ ลัับแมกกิิลล์ใ์ นปีี ค.ศ. 1874 ด้้วยสภาพกระเป๋า๋ แห้ง้ ถึงึ กระนั้�น เขาก็็สามารถรัักษาสมดุลุ ระหว่่างการรัักษาผู้้�ป่ว่ ย การสอน การวิิจััย และการ ดำำ�รงชีีพได้้อย่่างน่่าภาคภููมิิ เขามีีโอกาสได้้อ่่านเชกสเปีียร์์อย่่างเต็็มที่่� และยััง คงชัันสููตรพลิิกศพด้้วยตนเองอย่่างสม่ำ�ำ�เสมอ รวมทั้�งช่่วยเหลืือศััลยแพทย์์คน อื่น�่ ในการนี้�จนกระทั่่ง� โรงพยาบาลมอนทรีอี ัลั “หลีีกเลี่ย่� งไม่ไ่ ด้ท้ ี่ต่� ้อ้ งตั้้ง� ตำ�ำ แหน่ง่ พยาธิิแพทย์์ให้้แก่่เขา” “เขาปลุุกเร้้าให้้พวกเขาคงการอ่่าน รัักหนัังสืือ เข้้าร่่วมกัับสัังคมและหมั่่�น รายงานประสบการณ์์” เป็็นคำำ�บรรยายเกี่่�ยวกัับออสเลอร์์และนัักศึึกษาแพทย์์ “เขาอ้้างถึึงคำำ�พููดของเซอร์์โทมััส บราวน์์ว่่า ไม่่มีีใครควรเข้้าสู่่�วิิหารแห่่ง วิิทยาศาสตร์์ด้้วยวิิญญาณของพ่่อค้้าเงิินตรา เขากล่่าวถึึงพัันธะที่�่มีีต่่อคนจน ถึึงปััญหาการดำำ�รงชีีพ ความสััมพัันธ์์ระหว่่างแพทย์์ และจบด้้วยการละเว้้น ของมึึนเมา” แพทย์ท์ ุกุ คนรวย ประโยคนี้้�มีสี ่ว่ นจริงิ อยู่�ไม่น่ ้อ้ ย แม้น้ ายแพทย์ห์ ลายคนจะ พยายามปฏิิเสธ แต่่ก็็ไม่่อาจลบความจริิงนี้�ออกไปได้้ มีีนายแพทย์์ส่่วนน้้อย ที่่�ไม่่รวย วิิชาชีีพนายแพทย์์นำำ�มาซึ่่�งโอกาสที่่�สููงกว่่าประชาชนทั่่�วไปมาก โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงในประเทศไทย เปน็ ความจรงิ วา่ แพทยโ์ รงพยาบาลของรฐั ท�ำงานหนกั และหลายคนท�ำงาน หนักเกินคน แต่เรามีโอกาสมากกว่าชาวนาท่ีก�ำลังรอฝนซ่ึงไม่ยอมตกเสียที นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 225

มากมายนัก แรงงานข้ันต�่ำแบกหินขุดดินทั้งวันได้ 300 บาท นายแพทย์ โรงพยาบาลเอกชนตรวจไข้หวัดคร้ังหนึ่งได้มากกว่า 300 บาท การได้เงิน มิใช่เรื่องผิดในตัวเอง แต่ขอเพียงระลึกเร่ืองเหล่าน้ีเอาไว้เสมอๆ เราก็จะธ�ำรง จรยิ ธรรมท่ี ดีเอาไว้ได้ ที่่�แมกกิิลล์์นี้ �เองที่่�ออสเลอร์์ได้้สร้้างธรรมเนีียมปฏิิบััติิที่่�จะสืืบสานกัันต่่อไป ทั่่�วโลกในโรงเรีียนแพทย์์ทุุกแห่่งจนกระทั่่�งเป็็นมาตรฐานขั้ �นต่ำำ��ที่่�รู้้�จัักกัันทั่่�วไป นั่่น� คืือ สโมสรวารสาร (journal club) “สี่ป่� ีใี นห้อ้ งชันั สูตู รศพของโรงพยาบาล กับั งานคลิินิิกช่ว่ งที่ไ�่ ข้ท้ รพิิษระบาด ดููเหมืือนจะเป็็นใบรัับรองให้้คณะกรรมการกำำ�กัับนโยบายของโรงพยาบาล แต่ง่ ตั้้ง� ผมเป็น็ แพทย์เ์ ต็ม็ ขั้้น� ในปีี ค.ศ. 1878 ข้า้ มหัวั บรรดาผู้้�ช่ว่ ยแพทย์ไ์ ป ตอนนี้้� มันั เป็็นเรื่อ� งน่า่ อายสำำ�หรับั ผม” จะเห็็นว่่าความถ่่อมตนมัักเป็็นสมบััติิพื้ �นฐานของคนขยัันและความ ไม่ส่ บายใจมัักเกิิดขึ้้�นแก่่คนขยัันเมื่่อ� ได้้รัับรางวัลั อะไรบางอย่า่ ง “มเี รื่องทนี่ า่ สงั เกตเกยี่ วกบั อาชีพพยาธแิ พทยข์ องออสเลอร์ ทง้ั ทมี่ อนทรีอลั และฟิลาเดลเฟีย” และ “นั่นคือความเปิดเผยของเขาต่อความผิดพลาดในการ วนิ จิ ฉัยของตนเอง เพราะถ้ามีสงิ่ ใดปรากฏออกมาวา่ ได้ถกู มองข้ามหรือเขา้ ใจ ผดิ ไป เขาจะพดู ถงึ มนั เปน็ พิเศษและเรียกทกุ คนไปดู แตก่ บั ความผดิ พลาดของ คนอ่นื น้ัน เขาไมเ่ คยมีความยินดีแมแ้ ต่น้อย” ธรรมเนียมปฏิบัตินี้กลับถูกละเลยในระยะหลังท�ำให้สภาพการประชุมของ โรงเรยี นแพทยร์ วมทงั้ โรงพยาบาลบางแหง่ กลายเปน็ เวทฉี กี หนา้ ความผดิ พลาด ของกนั และกัน โดยปราศจากการเรียนรู้จากข้อผิดพลาดไปเสีย นอกเหนอื จากไขท้ รพษิ ทีอ่ อสเลอรไ์ ดค้ ลกุ คลอี ยา่ งใกลช้ ดิ ทีม่ อนทรอี ลั แลว้ อย่าลืมว่าน่ันเป็นเวลาที่งานของลิสเตอร์ ค็อช และปาสเตอร์เพิ่งจะปรากฏ ความรู้ความเข้าใจเรื่องเชื้อโรคในวงการแพทย์เพิ่งจะเริ่มต้น ท้ังน้ียังไม่นับ เรื่องวัณโรคและโรคที่เกิดจากปรสิต ความท้าทายใหม่ๆ เหล่านี้ถูกออสเลอร์ ท�ำให้กระจ่างด้วยการท�ำงานอย่างจริงจัง ผ่าศพอย่างต่อเน่ือง ตรวจชันสูตร ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนอ์ ยา่ งสม�่ำเสมอ จดบนั ทกึ อย่างละเอยี ด เขียนงานวิชาการ 226 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

ตีพิมพ์วารสาร เข้าการประชุมวารสารสโมสรไม่เคยขาด และสอนนักศึกษา แพทย์ข้างเตียงไม่เคยเว้น เดืือนกรกฎาคม ปีี ค.ศ. 1883 เขาได้้รับั เลืือกเป็็นสมาชิิกผู้�ทรงคุุณวุุฒิิของ ราชวิิทยาลััยอายุุรแพทย์์แห่่งลอนดอน (Fellow of the Royal College of Physicians of London) ราชวิิทยาลััยแห่่งนี้้�ซึ่่�งเขาเป็็นสมาชิิกอยู่�แล้้วด้้วย การสอบในปีี ค.ศ. 1878 อาจเป็น็ สมาคมเก่่าแก่ท่ ี่่�สุดุ ของอายุรุ แพทย์์ในยุโุ รป ธรรมนููญได้้รัับการอนุุมััติิจากพระเจ้้าเฮนรีีที่่�แปดในปีี ค.ศ. 1518 ก่่อตั้�งโดย อายุุรแพทย์์สามคนของกษััตริิย์์ ปฏิิกิิริิยาจากเพื่่�อนร่่วมงานชาวแคนาดาของ เขาต่อ่ การได้ร้ ับั คัดั เลืือกครั้�งนี้�สะท้อ้ นอยู่�ในจดหมายมากมายตีพี ิมิ พ์ล์ งวารสาร ทุุกฉบับั ของเขตปกครองอัังกฤษ ต�ำแหน่งท่ีได้มาด้วยอายุยังน้อยและเป็นเพียงชาวแคนาดาหน่ึงในสองคน ที่ได้รับเกียรติประวัตินี้มิใช่ของเล่น ในการประชุมว่าด้วยจริยธรรมการแพทย์ ในแพทยสมาคมแคนาดาที่คิงสตันปรากฏเหตุการณ์ที่สะท้อนถึงหลักการของ ออสเลอร์ไดเ้ ปน็ อย่างดี “มี ดร.ดี คนหนึ่งอ่านรายงานเรื่อง ความประพฤติของบุคคลในวงการ แพทย์ต่อกนั และกนั และคนไข้ของกนั และกัน ซง่ึ เขาเยาะเย้ยขนบทเ่ี รียกร้อง ให้ผู้มาใหม่ต้องไปหาผู้ท่ีอยู่มาก่อน อ้างว่ามันสมเหตุสมผลโดยสมบูรณ์ท่ีจะ รายงานเคสการผา่ ตดั หรือเคสที่รกั ษาเปน็ พิเศษในหนงั สอื พิมพ์ และกลา่ วตอ่ วา่ ‘เอาคนไข้ทุกคนท่ีคุณเอาได้ไป แล้วเก็บไว้เองถ้าคุณท�ำได้ โดยไม่จ�ำเป็นต้อง อ้างอิงถึงผู้ดูแลคนก่อน’ มีไม่ก่ีครั้งท่ีออสเลอร์จะโกรธจัดด้วยเหตุผลอันควร และครง้ั นก้ี เ็ ปน็ หนง่ึ ในนน้ั เลา่ กนั วา่ เมอ่ื ถงึ บทสรปุ ของรายงานอนั นา่ ทง่ึ นี้ เขา ลุกข้ึนแลว้ โบกประมวลจรรยาบรรณ (Code of Ethics) ใส่หนา้ คนอ่าน และ ประณามเขาอย่างเปิดเผยท่ามกลางการตกตะลึงของเพื่อนฝูง” เป็นอีกหน่ึงธรรมเนียมปฏิบัติทางการแพทย์ท่ีเขาพยายามวางรากฐานไว้ แต่กาลเวลาได้พิสูจน์ว่าล้มเหลวในเวลาต่อมาเมื่อการแพทย์ในปัจจุบันแย่งชิง ผ้ปู ว่ ยกนั เป็นวา่ เลน่ หากมผี ลตอบแทนท่เี ยา้ ยวน นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 227

เกี่่�ยวกัับการเมืือง ออสเลอร์์เขีียนจดหมายฉบัับหนึ่่�งสะท้้อนปััญหา การต่อ่ ต้้านยิวิ ในเบอร์์ลิินความตอนหนึ่่ง� ว่่า “แตเ่ ชื่อวา่ จะไมม่ วี ิชาชีพใดไมส่ ญู เสยี เพชรเมด็ งามทส่ี ดุ ของตนไป และไมม่ ี วิชาชีพใดจะสูญเสยี หนกั ไปกวา่ วิชาชีพของเรา ผมหวงั ว่าจะสามารถหาข้อมลู ทอ่ี า้ งองิ ไดเ้ กย่ี วกบั จ�ำนวนทแี่ นน่ อนของศาสตราจารยแ์ ละอาจารยเ์ ชื้อสายฮิบรู ทอ่ี ยใู่ นคณะแพทย์ตา่ งๆ ในเยอรมัน ซ่ึงมเี ปน็ จ�ำนวนมาก” ปีี ค.ศ. 1884 เป็็นปีีที่่�สำำ�คััญปีีหนึ่่�งของโลกการแพทย์์เมื่�่อออสเลอร์์ จากมอนทรีีอััลไปฟิิลาเดลเฟีียเพื่�่อรัับตำำ�แหน่่งศาสตราจารย์์เกีียรติิยศทาง เวชศาสตร์ท์ างคลินิ ิิกที่่ม� หาวิิทยาลััยเพนซิลิ วาเนียี สหรััฐอเมริิกา เท่า่ กัับเป็น็ การปิดิ ฉากครึ่ง� ชีวี ิติ ของเขาที่่แ� คนาดาเมื่อ�่ อายุุ 35 ปีี แล้ว้ เริ่ม� ต้น้ ครึ่ง� ชีวี ิติ ที่่เ� หลืือ กัับงานที่่�ยิ่่�งใหญ่่บนแผ่่นดิินสหรััฐอเมริิกา นั่่�นคืือเป็็นส่่วนหนึ่่�งของการก่่อตั้�ง สถาบัันจอนส์์ ฮอปกิินส์์ เซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์เป็็นแพทย์์รุ่�นก่่อตั้�งคนที่่�สองในจำำ�นวนสี่�คนของ สถาบัันจอนส์์ ฮอปกิินส์์ เขาคืือผู้�ปฏิิวััติิหลัักสููตรแพทยศาสตรศึึกษาใน สหรััฐอเมริิกาและแคนาดาโดยดึึงเอาส่่วนที่่�ดีีที่่�สุุดของหลัักสููตรแพทยศาสตร์์ ในอังั กฤษและเยอรมันั มาใช้้ เซอร์ว์ ิิลเลียี ม ออสเลอร์์ คืือผู้้�วางหลัักการพื้�นฐานของแพทยศาสตรศึึกษา นั่่�นคืือต้้องสอนนัักศึึกษาแพทย์์ที่่�ข้้างเตีียง เขาเชื่่�อว่่านัักศึึกษาแพทย์์จะเรีียน รู้�ได้้ดีีที่่�สุุดเมื่่อ� เริ่�มต้้นที่่�ข้้างเตีียงคนไข้้และจบที่่�ข้า้ งเตีียงคนไข้้ ตำ�ำ รับั ตำำ�ราและ การฟัังบรรยายเป็็นเพีียงส่่วนประกอบเพื่�่อเป้้าหมายสุุดท้้าย คืือดููแลคนไข้้ให้้ ดีที ี่่ส� ุดุ เซอรว์ ลิ เลยี ม ออสเลอร์ คอื ผเู้ รม่ิ ตน้ หลกั สตู รแพทยฝ์ กึ หดั หนง่ึ ปหี ลงั จากจบ แพทย์ และหลกั สูตรแพทยป์ ระจ�ำบ้านหลังจากนนั้ รวมทง้ั ก�ำหนดให้นักศึกษา แพทยช์ ั้นปีท่ี 3 และ 4 ต้องขึ้นเรยี นขา้ งเตยี งกับผปู้ ่วยเร็วที่สดุ เซอรว์ ลิ เลยี ม ออสเลอร์ คอื ผวู้ างรปู แบบการเดนิ ราวนดท์ ีม่ นี กั ศกึ ษาแพทย์ กลุ่มเล็กๆ ติดตามอาจารยห์ รือแพทย์ประจ�ำบ้านไปตามหอผ้ปู ่วยในทุกๆ เชา้ 228 หลักประกันสุขภาพท่ีรัก

เซอร์์วิิลเลีียม ออสเลอร์์ทำำ�งานที่่�สถาบัันจอนส์์ ฮอปกิินส์์นาน 16 ปีี ในปีี ค.ศ. 1905 เขาได้้รัับตำำ�แหน่่งศาสตราจารย์์เรเจีียสทางแพทยศาสตร์์ (Regius Professorship of Medicine) จากมหาวิิทยาลััยออกซฟอร์์ด ถึึงแก่่กรรมเมื่อ�่ อายุุ 70 ปีี กลัับไปที่่�วาทะสำำ�คััญของเขาในตอนต้้นอีีกครั้�งหนึ่่�ง “Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.” “ฟัังผู้้�ป่่วยของคุุณ เขากำำ�ลัังบอกการวิินิิจฉััยโรคแก่่คุุณ” วาทะนี้�อาจตีีความได้้สองความหมาย ความหมายแรกตรงตามตวั อกั ษรนน่ั คอื ขอใหแ้ พทยน์ ง่ั ฟงั ผปู้ ว่ ยเลา่ ประวตั ขิ อง ตนเองอยา่ งตง้ั ใจ การฟงั อยา่ งตงั้ ใจนนั้ เองทจ่ี ะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถบอกขอ้ มลู ทเ่ี ปน็ ประโยชนแ์ ทจ้ รงิ ความหมายที่่�สองคืือแพทย์์อย่่าได้้ถืือสาเรื่่�องราวจากปากผู้้�ป่่วยที่่�มััก อ้้อมค้้อม นอกเรื่�่อง ไม่่ตรงประเด็็น หรืือแม้้กระทั่่�งฟัังเผิินๆ ออกจะไร้้สาระ เพราะการฟังั อย่า่ งตั้�งใจนั้�นย่อ่ มสร้า้ งสัมั พันั ธภาพที่่ด� ีรี ะหว่า่ งผู้้�ป่ว่ ยและแพทย์์ สััมพัันธภาพที่่�ดีีจะช่่วยให้้การตรวจค้้นหรืือสืืบค้้นต่่อไปกระทำำ�ได้้ง่่ายยิ่่�งขึ้ �น อันั จะนำำ�มาซึ่่�งการวิินิจิ ฉัยั ที่่�ถูกู ต้้องในตอนท้้าย เซอร์ว์ ิลิ เลีียม ออสเลอร์์ มีีความสามารถหลายด้้านก็จ็ ริงิ หนังั สืือชุุดนี้้�เล่า่ เรื่่�องราวมากมายหลายด้้านเหล่่านั้�นอย่่างละเอีียด อย่่างไรก็็ตามแพทย์์ต้้อง ไม่ล่ ะทิ้�งเรื่อ่� งสำ�ำ คัญั ที่่ส� ุดุ ของความเป็น็ แพทย์์ นั่่น� คืือวินิ ิจิ ฉัยั ให้แ้ ม่น่ ยำ�ำ และรักั ษา ผู้้�ป่ว่ ยเต็ม็ ความสามารถ หากเราทำำ�หน้้าที่่�สองอย่่างนี้�อย่่างดีีที่่�สุุดภายใต้้ภาระงานหนัักอึ้�ง รายได้้ จะเข้้ามาหาเอง แม้้ว่่าประเทศจะมีีหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าก็็ตาม ไม่่มีี ความจำำ�เป็็นที่่�เราต้้องคััดค้้านหลัักประกัันสุุขภาพถ้้วนหน้้าเพีียงเพราะถืือหุ้ �น ในโรงพยาบาลเอกชน เรามิไิ ด้ร้ วยน้อ้ ยลงสักั เท่า่ ไร ในทางตรงข้า้ มหลักั ประกันั สุุขภาพถ้้วนหน้้าทำำ�ให้้เราสามารถใช้้ฝีีมืือสุุดความสามารถโดยไม่่ต้้องพะวง เรื่�อ่ งการเงิินของผู้้�ป่ว่ ย นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 229

230 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 231

39 วิ่�ง่ เพื่่�อการเปลี่�่ยนแปลง แทนที่จะวงิ่ เพ่ื อหาเงนิ ใหแ้ กโ่ รงพยาบาลตรงๆ วง่ิ เพื่อสร้างสวนสุขภาพ อาจจะเป็นการเสยี สละและการลงทุนทีค่ มุ้ คา่ กวา่ สวนสุขุ ภาพเมื่อ่� สิบิ ปีกี ่อ่ นอาจจะเป็น็ ความเสี่ย� ง สร้า้ งไปก็ข็ าดการดูแู ล ไม่ม่ ีี คนมาใช้้ ขึ้�นสนิมิ หญ้้ารก เป็น็ ที่่�สะสมยุุงมากกว่่าสะสมประชาชนที่่ร� ัักสุขุ ภาพ แต่่วัันนี้�สถานการณ์์เปลี่�ยนไปแล้้ว สวนสุุขภาพหรืือศููนย์์ออกกำำ�ลัังกายตาม จัังหวัดั ต่่างๆ มีีผู้�มาใช้บ้ ริิการเยอะมาก โดยเฉพาะถ้า้ มีีบริิการครบวงจรตั้�งแต่่ ฟิิตเนสเซ็็นเตอร์์สมััยใหม่่ ลู่�วิ่�งมาตรฐาน เครื่่�องออกกำำ�ลัังกายทั้�งในร่่มและ กลางแจ้้ง ไปจนถึึงอบไอน้ำ�ำ �หรืือนวดแผนโบราณ แต่่ละที่่�มีีคนมาใช้้บริิการ อุ่ �นหนาฝาคั่่�ง โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งหากให้้โรงพยาบาลชุุมชนเข้้ามาบริิหารเอง ชููประเด็็น ส่่งเสริิมสุุขภาพอย่่างชััดเจนมากกว่่าการแข่่งขัันเพื่�่อการกีีฬา เห็็นแต่่ละที่่� ประสบความสำำ�เร็็จงดงาม มีีประชาชนทั้�งที่่�ยัังไม่่เจ็็บป่่วยและเจ็็บป่่วยแล้้วมา ออกกำ�ำ ลัังกายมากมาย บางโรงพยาบาลจัดสถานท่ีสวยงามไม่ต่างจากรีสอร์ต บ้างมีภูมิทัศน์และ สภาพแวดลอ้ มทเ่ี ปน็ ธรรมชาตอิ ยแู่ ลว้ กย็ ่ิงชกั ชวนใหผ้ ้คู นมาใชบ้ ริการ 232 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

สวนสุขภาพส่งผลกระทบต่อผู้มาใช้บริการโรงพยาบาลตรงๆ เวลา 1-3 ชั่วโมงที่ประชาชนมาใช้บริการสวนสุขภาพไม่เพียงพวกเขาได้ออกก�ำลังกาย แตพ่ วกเขายงั ไดพ้ บปะพดู คยุ แลกเปลย่ี น ทงั้ เรอื่ งการดแู ลสขุ ภาพกอ่ นเจบ็ ปว่ ย การดแู ลสขุ ภาพหลงั เจบ็ ปว่ ย แนะน�ำวธิ ยี ืดกลา้ มเนอื้ เพอื่ บ�ำบดั ตนเอง การดแู ล อาหารการกนิ แมก้ ระทง่ั แลกเปลย่ี นเทคนคิ การดแู ลผสู้ งู อายทุ บ่ี า้ น ฯลฯ ชมุ ชน แลกเปล่ยี นเรยี นรตู้ ามธรรมชาตนิ ้ไี ดผ้ ลมากกวา่ กลุม่ บ�ำบดั ในโรงพยาบาล เวลา 1-3 ชั่วโมงทปี่ ระชาชนมาใชบ้ รกิ ารนน้ั พวกเขาไดห้ ลกี หนจี ากกจิ วตั ร ท�ำลายสขุ ภาพประจ�ำวัน เชน่ การท�ำงานล่วงเวลา การออกจากโรงงานทเี่ ปน็ มลพิษเร็วข้ึน เวลาดื่มเหล้าสังสรรค์หลังเลิกงานลดลง การมั่วสุมเพื่อสูบบุหรี่ ลดลง พูดง่ายๆ วา่ เราเชญิ มาม่ั วสมุ ท่ีสวนสุขภาพแทน แน่่นอนว่่าความท้้าทายคืือเรื่�่องการดููแลรัักษาสวนสุุขภาพหรืือ ศููนย์์ออกกำำ�ลัังกายให้้ดููดีี ทัันสมััย เครื่�่องไม่่เสีียและมีีความสะอาดอยู่�เสมอ นี่่�คืือส่่วนที่่�ต้้องใช้้เงิินและงบประมาณจึึงกล่่าวในตอนต้้นว่่า หากจะวิ่�งหาเงิิน ควรให้้เงิินมาลงที่่�โครงสร้้างขนาดใหญ่่ที่่�เป็็นประโยชน์์เชิิงส่่งเสริิมป้้องกัันโรค แก่ค่ นหมู่�มากเงินิ ก้้อนแรกลงมาเพื่่�อการก่อ่ สร้า้ งและซื้�ออุปุ กรณ์์ เงินิ ก้้อนถััดๆ ไปลงมาเพื่�่อการบำ�ำ รุุงรัักษา เมื่อเงินลงไปท่ีอุปกรณ์การแพทย์ก็จะมีค�ำถามมากเรื่องความคุ้มค่า เป็น ค�ำถามที่เราไม่ตอบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความคุ้มค่าระยะยาว มีค�ำถามเสมอ ว่าการจัดหางบประมาณด้านการรักษาพยาบาลเป็นหน้าที่ของกระทรวง สาธารณสขุ และโรงพยาบาลอยู่แล้ว เพราะอะไรจึงไม่ท�ำ เรามาถึึงยุุคสมััยที่่�ตั้�งคำำ�ถามได้้ว่่า ระหว่่างการสร้้างตึึกผู้้�ป่่วยใหม่่กัับ การสร้า้ งสวนสุขุ ภาพทันั สมัยั ครบวงจร เราควรลงทุนุ เรื่อ่� งอะไรมากกว่า่ ภายใต้้ ข้อ้ เท็จ็ จริิงที่่ว� ่า่ แต่่ละโรงพยาบาลทั้้�งภาครัฐั เอกชน มหาวิิทยาลััย สร้า้ งตึึกใหม่่ มากเพีียงไร จำำ�นวนผู้้�ป่่วยมากขึ้�นเท่่านั้�น มิิหนำำ�ซ้ำำ��ผู้้�ป่่วยยัังคงไปออกัันที่่� จังั หวัดั ใหญ่ใ่ นขณะที่่ห� ลายตึกึ ที่่อ� ำำ�เภอมีผี ู้้�ป่่วยใช้น้ ้้อยกว่่าที่่�คาดการณ์์ วัดเป็นโรงพยาบาลทางจิตวิญญาณ พระมีหน้าที่ออกโอพีดีเพื่อรับการ ให้ทานและสวดแผ่ส่วนกุศล กระบวนการน้ีช่วยเยียวยาชาวบ้านได้มาก นายแพทยป์ ระเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 233

การบริิจาคเงิินให้้วััดเพื่�่อช่่วยให้้วััดและพระทำำ�หน้้าที่่�นี้ �เป็็นเรื่่�องที่่�เข้้าใจได้้ แต่่การบริิจาคเงิินเพื่่�อสร้้างสิ่ �งก่่อสร้้างใหญ่่โตอลัังการเกิินสายกลางสำำ�หรัับ วัดั หรูตู ่่างๆ เริ่�มมีีคำ�ำ ถาม โรงพยาบาลให้การรักษาทางกายและใจโดยตรง การบริจาคเงินให้ โรงพยาบาลท่ีขาดแคลนเป็นเร่ืองเข้าใจได้ แต่เราไม่สามารถตอบค�ำถามได้ อย่างม่ันใจว่า เพราะอะไรจึงขาดแคลนตลอดปีตลอดชาติ ท้ังน้ียังไม่นับว่า หลายโรงพยาบาลทีไ่ ดเ้ งนิ จากการวงิ่ ไปนนั้ มเี งนิ สว่ นตวั ของโรงพยาบาลเหลือ อีกมากมาย หลัักประกัันสุุขภาพมีีจุุดอ่่อนที่่�การส่่งเสริิมป้้องกัันเสมอมา งบประมาณที่่� ได้ร้ ับั จััดสรรในแต่่ละปีี รวมทั้�งที่่�มีรี ายงานออกมาในปีี พ.ศ. 2563 นี้� ก็ย็ ัังคงมีี สัดั ส่ว่ นของเงินิ ส่ว่ นที่่ใ� ช้ส้ ่ง่ เสริมิ ป้อ้ งกันั น้อ้ ยมาก พูดู ง่า่ ยๆ ว่า่ ไม่ม่ ีใี ครทำ�ำ งานนี้� อย่า่ งจริิงจััง ไม่่ว่า่ จะเป็็นโรงพยาบาล สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพถ้ว้ นหน้้า หรืือสสส. ซึ่่�งใช้้เงิินไปมากมาย ควรถึึงเวลาที่่�ประชาชนหรืือองค์์กรปกครอง ส่ว่ นท้อ้ งถิ่่น� จะลุกุ ขึ้�นทำำ�งานนี้้�ด้ว้ ยตนเอง ด้ว้ ยเงิินของตนเอง การวิ่ง� เพื่อ่� สุขุ ภาพนั้�นเริ่ม� ต้น้ ด้ว้ ยการวิ่ง� เพื่อ�่ ตนเอง คนวิ่ง� เป็น็ คนได้้ ใครไม่่ วิ่ง� ก็ไ็ ม่ไ่ ด้้ อย่า่ งไรก็ต็ าม หากคิดิ จะวิ่ง� เพื่อ�่ คนอื่น่� หาเงินิ ให้ค้ นอื่น�่ ควรถามให้ม้ าก ว่า่ เงิินไปไหน เงินิ ควรไปในที่่�ที่่�เกิดิ ประโยชน์ร์ ะยะยาวต่อ่ คนหมู่�มากและอย่่าง ยั่่�งยืืนมากกว่่าจะเป็น็ ไปได้ห้ รืือไม่่ การวิ่งเพื่อการเปลี่ยนแปลงเป็นเร่ืองท�ำได้ เราไม่จ�ำเป็นต้องวิ่งเพ่ือเงิน เทา่ น้นั 234 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก



40 เรื่่�องเล่่าจากอัังกฤษ บนถนนมอรน์ งิ ไซด์ บรเิ วณตะวนั ตกของกรงุ เอดนิ บะระในระยะเดนิ ทาง ดว้ ยรถบสั 15 นาที มคี ลนิ กิ แพทยท์ ที่ �ำงานกบั ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (National Health Security: NHS) ตั้งอยู่หนึ่งแห่ง มีแพทย์ตรวจโรคทั่วไป ท�ำงานอยู่ ประชาชนบริิเวณนี้้�ส่่วนใหญ่่ขึ้�นทะเบีียนกัับหน่่วยรัักษานี้� มีีบ้้างที่่�ไปขึ้�น ทะเบียี นกัับหน่ว่ ยอื่�น่ เช่่น เลืือกที่่�ใกล้ท้ ี่่�ทำำ�งานหรืือใกล้้สถานศึึกษาของตนเอง การเจ็็บป่่วยขั้�นต้้นมาที่่�นี่่�ก่่อน นี่่�คืือตััวอย่่างของคลิินิิกแพทย์์ที่่�ใกล้้บ้้านใกล้้ใจ และไม่่มีีการเก็็บค่า่ รัักษาพยาบาล มีีแพทย์์ทั่่�วไปประจำำ�ที่่�คลิินิิกนี้� 3 คน แต่่ละคนมีีเวลาทำำ�การของตนเอง ผู้้�ป่ว่ ยไม่แ่ ออััดเพราะมีคี ลิินิกิ ทำ�ำ นองนี้�กระจัดั กระจายทั่่ว� เมืือง เราสามารถเดิิน ไปตรวจรัักษาหรืือนััดเวลาก็็ได้้ แพทย์์มีีความสามารถมากกว่่าคำำ�ว่่าแพทย์์ ทั่่ว� ไปที่่�เรา ‘รู้้�สึึก’ กััน พวกเขารัักษาโรคยากๆ ได้ต้ ามสมควร รวมทั้�งสามารถ ช่่วยติิดตามการรัักษาต่่อเนื่่�องแก่่ผู้้�ป่่วยที่่�แพทย์์ผู้ �เชี่่�ยวชาญเฉพาะด้้านส่่งมา ให้้ช่่วยดูแู ลต่่อ 236 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรกั

ในกรณีที ี่่ย� ากเกินิ การรักั ษาหรืือจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งรับั การตรวจพิเิ ศษ เช่น่ การเจาะ เลืือดเพื่อ�่ ค้น้ หาสาเหตุเุ ป็น็ พิเิ ศษหรืือเพื่อ�่ ให้ม้ ั่่น� ใจว่า่ ไม่ม่ ีโี รคร้า้ ยแรงอื่น่� ซ่อ่ นอยู่� รวมทั้�งการตรวจพิิเศษอื่�น่ ๆ เช่น่ เอ็็กซเรย์์ เอ็ก็ ซเรย์์ซีีทีี เอ็็กซเรย์เ์ อ็็มอาร์ไ์ อ หรืือตรวจหััวใจด้้วยวิิธีีพิิเศษ แพทย์์จะส่่งไปตรวจที่่�โรงพยาบาลหรืือนััดพบ ผู้�เชี่่�ยวชาญเฉพาะด้้านได้ต้ ามความจำำ�เป็น็ คิวการตรวจพิเศษมิได้ยาวจนเกินไป และคิวการรอพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ท่ีโรงพยาบาลก็มิได้ยาวเกินไป เหตุผลส�ำคัญคือแพทย์ท่ั วไปท่ีคลินิกใกล้บ้าน ใกล้ใ้ จมีคี วามสามารถสูงู และทำ�ำ งานตามมาตรฐานการแพทย์์ นั่่น� คืือไม่ส่ ่ง่ ตรวจ อะไรที่่�มากมายเกิินความจำำ�เป็็น และไม่่มีีค่่าคอมมิิชชัันจากการส่่งตรวจ พิิเศษใดๆ ในกรณีีที่่�เป็็นโรคเรื้�อรััง เช่่น โรคผิิวหนัังเรื้�อรัังบางชนิิด แพทย์์ทั่่�วไป ที่่�คลิินิิกแห่่งนี้�เป็็นผู้้�รัักษาด้้วยตััวเอง แต่่มีีการส่่งตััวผู้้�ป่่วยไปโรงพยาบาลเพื่�่อ ตรวจพิิเศษเพิ่่�มเติิมตามมาตรฐานเพื่�่อให้้แน่่ใจว่่าไม่่มีีโรคอัันตรายซ่่อนเร้้นอยู่ � หลัังจากนั้�นแพทย์์ทั่่�วไปเป็็นผู้�เขีียนใบสั่�งยาทั้�งยากิิน ยาทาผิิวหนััง และ ยาสระผมแล้ว้ นัดั มาตรวจต่่อ นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 237

เมื่�่อถึึงวัันนััด ผู้้�ป่่วยไปรอคิิวตามนััด ซึ่่�งผู้้�ป่่วยมีีไม่่มาก ด้้วยเหตุุผลที่่�ว่่า มีกี ารกระจายของแพทย์ค์ ่่อนข้้างดีใี นละแวกนี้� เมื่�่อผู้้�ป่ว่ ยน้อ้ ย ระบบนััดก็ง็ ่่าย แพทย์ก์ ็ส็ ามารถทำำ�งานเต็็มประสิทิ ธิิภาพ ในกรณีโรคผิวหนังซ่ึงมักต้องใช้ยาต่อเน่ืองเป็นเวลาหลายเดือนโดยที่ไม่ จ�ำเป็นต้องพบแพทย์อีก ผู้ป่วยสามารถแสดงความจ�ำนงที่เจ้าหน้าที่พยาบาล ของคลนิ กิ เพอ่ื ขอใบสง่ั ยาโดยไมต่ อ้ งพบแพทยแ์ ลว้ น�ำใบสง่ั ยาไปขน้ึ ยาทร่ี า้ นยา ได้เลย จะเห็นว่าระบบได้แยกอ�ำนาจและหน้าท่ีของแพทย์ พยาบาล และ เภสัชกรออกจากกนั เรยี บรอ้ ยแล้ว วัันหนึ่่�ง ผู้้�ป่่วยโรคผิิวหนัังคนหนึ่่�งมีีก้้อนขนาดเล็็กขึ้�นที่่�ขา แพทย์์ทั่่�วไปที่่� คลินิ ิกิ แห่ง่ นี้้�ก็ผ็ ่า่ ออกให้แ้ ล้ว้ ส่ง่ ชิ้�นเนื้�อตรวจ ผลชิ้้�นเนื้�อได้ม้ าใน 7 วันั ไม่ม่ ีเี นื้�อร้า้ ย แตอ่ ยา่ งใด ผู้ป่วยสบายใจเพราะใกล้บ้านใกลใ้ จ บนถนนเสน้ นซ้ี ึ่งยาวตอ่ เนอื่ งไปบนถนนโคมิสตัน มีคลินิกทนั ตกรรมต้งั อยู่ อกี แหง่ หนง่ึ ซง่ึ ท�ำงานรว่ มกบั NHS ดว้ ยเชน่ กนั ยงั ไมพ่ บผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระสบการณ์ มารบั บรกิ ารทนั ตกรรมที่แห่งน้ี หากพบเมอ่ื ไรจะมาเล่าสกู่ ันฟังอกี คร้ังหนึ่ง ออกไปนอกกรุงลอนดอน ไม่ไกลจากออกซฟอร์ด มีสถานที่ท่องเที่ยวที่มี ช่ือเสยี งมากแห่งหนึง่ เรียกว่า Cotswold ที่่� Cotswold นี้้�มีเี มืืองตั้�งอยู่่�ห่า่ งกันั ในระยะขับั รถได้ห้ ลายเมืือง แต่ล่ ะเมืืองเป็น็ ชุมุ ชนเงียี บสงบ มีซี ิติี้�เซ็น็ เตอร์์ โบสถ์์ ตลาด โรงแรม ร้า้ นอาหาร ร้า้ นสะดวกซื้�อ ซูเปอร์มาร์เก็ต และร้านค้าที่จ�ำเป็นครบครัน บางเมืองเล็ก บางเมืองใหญ่ ระหว่างเมืองมหี มูบ่ า้ นกระจดั กระจายท่ั วไป บ้านในหมู่บ้านต่างๆ หลายสิบแห่งบริเวณนี้สร้างด้วยหิน อายุประมาณ 300-700 ปี แต่ละบ้านมีร้ัวหินที่ใช้หินเป็นก้อนๆ วางซ้อนกัน แล้วตามด้วย หินที่มีลักษณะเป็นแผ่นๆ ตั้งชิดกันอย่างแน่นหนาที่ช้ันบนสุด ซึ่งมีความสูง ประมาณเอว (แตป่ ระมาณหน้าอกของคนเอเชยี ) 238 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

รอบหมู่่�บ้า้ นเป็น็ ฟาร์ม์ สุดุ ลูกู หูลู ูกู ตา มีแี กะและวัวั กระจัดั กระจาย ถนนที่่เ� ชื่อ�่ ม ระหว่า่ งหมู่่�บ้า้ นต่่างๆ แคบแต่่ผิิวถนนดีีมาก นานๆ จึงึ มีรี ถขับั สวนมาคัันหนึ่่ง� ก็ส็ ามารถหลบกันั ได้้ไม่่ยาก สภาพแวดล้้อมโดยทั่่ว� ไปของบริเิ วณ Cotswold นี้� เงียี บสงบเสีียจนได้ย้ ินิ เสียี งหายใจของตนเอง ยกเว้น้ บริเิ วณแหล่ง่ ท่อ่ งเที่่ย� ว แหล่ง่ ท่อ่ งเที่่ย� วยอดนิยิ มที่่ส� ุดุ และมีวี ิวิ มหาชน ที่่�ใครมาก็็ต้้องไปถ่่ายรููปและเช็็กอิินน่่าจะเป็็นที่่� Bibury บริิเวณนี้้�มีีคลองน้ำำ��ใส พร้อ้ มพืืชใต้้น้ำ�ำ �และฝููงหงส์์ มีตี ้น้ ไม้้ร่่มรื่่�นและบ้า้ นหิินที่่�ตั้�งเรีียงรายเป็น็ ทิิวแถว ลดหลั่�นกัันอย่า่ งงดงาม เสมืือนทิิพยวิมิ านมากกว่่าที่่�จะมีอี ยู่�จริงิ อย่่างไรก็ต็ าม จำำ�นวนรถบััสและนัักท่่องเที่่�ยวชาวเอเชีียที่่�ทวีีจำำ�นวนมากขึ้ �นก็็ทำำ�ให้้จอแจได้้ อย่า่ งรวดเร็็ว แต่พอพ้นออกจากบริเวณน้ีแล้ว มีอีกหลายหมู่บ้านที่เราสามารถจอดรถ เดินชมธรรมชาติ น่ังจิบเบียร์เย็นๆ แล้วน่ังคุยกันไปเรื่อยๆ ลมพัดเย็นๆ ฝงู แกะในสายตา คอยย้ิมตอบชาวบ้านที่ผ่านเราไปมา เวลากลางคืืนที่่น� ี่่เ� งีียบเสีียจนได้ย้ ิินเสีียงจิติ วิญิ ญาณของตนเอง เมื่่อ� ฟ้้ามืืด ก็็แทบไม่่เห็็นมนุุษย์์อีีกเลยเว้้นแต่่เราจะออกไปนั่่�งดื่่�มต่่อที่่�ผัับ การดื่�่มที่่�นี่่� นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพมิ พ์ 239

มใิ ชบ่ าป ไมใ่ ช่คนเลว ไม่ถูกสาปแช่ง เหตุหนึ่งเพราะกฎหมายเมาห้ามขับทนี่ ่ี เข้มงวด การถูกยดึ ใบขบั ขีเ่ ปน็ เร่อื งรนุ แรงมากและสร้างความเสยี หายแก่ชีวิต อย่างมาก ท�ำให้การซื้อไวน์เป็นของฝากให้แก่กันหรือถือติดไม้ติดมือไปบ้าน ไหนมใิ ช่เรื่องน่ารังเกยี จ เปน็ วฒั นธรรม คนื วนั หนง่ึ ชายคนหนง่ึ ทพี่ กั อยคู่ นเดยี วในบา้ นใกลเ้ รอื นเคยี งเกดิ อบุ ตั เิ หตุ ใบเลื่อยฟนั ถกู คอของตวั เองเลือดไหลโชก วนั นน้ั รถทกุ ชนดิ มาถงึ ในเวลาสน่ี าที หลังแจ้งเหตุ ได้แก่ รถพยาบาล รถดบั เพลิง และรถต�ำรวจ หนว่ ยกู้ภัยมักเป็น หน่วยเดยี วกันกับพนักงานดับเพลิง แต่บางแห่งกเ็ ปน็ คนละหน่วย หลังจากนั้นไม่นานเฮลิคอปเตอร์ก็มาถึง ร่อนลงท่ีฟาร์มข้างบ้าน และพา ผปู้ ว่ ยทม่ี ีแผลฉกรรจท์ คี่ อไปโรงพยาบาลอยา่ งรวดเร็ว ทงั้ หมดนี้ไม่มคี ่าใชจ้ ่าย ไม่ใช่รัฐหรือ NHS ท่ี ดูแลทุกอย่าง แต่เป็นการท�ำงานประสานกันระหว่าง รถพยาบาลในทอ้ งท่ี หนว่ ยดับเพลงิ หรอื หน่วยกภู้ ัยของทอ้ งถน่ิ และเจ้าหน้าที่ ต�ำรวจ รวมทงั้ เฮลคิ อปเตอรข์ องโรงพยาบาล คา่ ใชจ้ า่ ยทีเ่ กดิ ขนึ้ ในบางทอ้ งทีม่ ี มลู นธิ บิ างแหง่ เขา้ มาชว่ ยเหลือ เมอื่ ถามวา่ ใครเปน็ ผตู้ ดั สนิ ใจเรยี กเฮลคิ อปเตอร์ ค�ำตอบคือมิใชช่ าวบา้ น เป็นวชิ าชพี ท่ีเข้าถึงทีเ่ กิดเหตุตัดสนิ ใจ น่ีคอื เฉลีย่ ทกุ ข์ เฉล่ยี สุข กลับั ไปที่่ถ� นนมอร์น์ ิงิ ไซด์์ ถนนสั้�นๆ สายนี้้�มีรี ้า้ นขายของเก่า่ เพื่อ�่ หาทุนุ เข้า้ มููลนิธิ ิติ ่า่ งๆ มากมายเกืือบสิิบแห่ง่ หรืืออาจจะมากกว่า่ เช่่น เด็็ก สุนุ ััขและแมว คนจรจัดั โรคหััวใจ โรคไต โรคเอดส์์ ที่่ม� ีีชื่อ่� เฉพาะก็ม็ ีีเช่่น มารีี คููรีี อ็อ็ กแฟม หรืือกาชาด ร้า้ นขายของเหล่า่ นี้้�มีขี ายตั้�งแต่่ชุุดชั้้�นในสตรีี เสื้�อผ้า้ ของเล่น่ เด็็ก นิทิ าน หนัังสืือ ดีวี ีดี ีี แผ่น่ เพลง ไปจนถึึงของเก่า่ ของวิินเทจ และเฟอร์์นิเิ จอร์์ สนนราคาไม่่แพงเลยและมีีของใหม่่ (ที่่�เก่่า) เข้้ามาทุุกสััปดาห์์ เรีียกว่่าใครไม่่ อยากเสีียเงิินซื้�อของใหม่่ใช้้แต่่ของเซกัันด์์แฮนด์์ และไม่่รัังเกีียจหนัังสืือเก่่า แผ่่นดีีวีีดีีเก่่า สามารถดำำ�รงชีีวิิตอยู่�ได้้สบายๆ ด้้วยค่่าใช้้จ่่ายที่่�น้้อยมาก ของทุกุ ชิ้�นคุณุ ภาพดีี เฉพาะหนังั สืือวรรณกรรมระดับั โลกเห็น็ แล้ว้ ก็น็ ้ำ�ำ �ลายหก 240 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

ราคาถููกเหลืือเกิิน ทั้�งนี้้�ยัังไม่่นัับว่่าห้้องสมุุดประชาชนบนถนนมอร์์นิิงไซด์์นี้� ดีีมากด้้วยเช่น่ กััน แผนกนิิทานสำ�ำ หรับั เด็ก็ หรืือหนัังสืือเสียี งสำำ�หรับั คนตาบอด มีีมากมายหลายร้อ้ ยพัันเล่่มจนไม่่น่่าเชื่่อ� สายตา บ้านเมอื งท่ี ดไี มส่ ามารถได้มาฟรีๆ เราสร้างไดด้ ้วยระบอบประชาธิปไตยท่ี กระจายอ�ำนาจการจดั การตนเองไปจนถงึ สว่ นทอ้ งถน่ิ อยา่ งแทจ้ รงิ ทเ่ี ลา่ มามไิ ด้ แปลวา่ เรอ่ื งดๆี เหลา่ นเ้ี กดิ ขน้ึ ทั่วสหราชอาณาจกั ร บางแหง่ แพทยแ์ ละพยาบาล ท�ำงานหนักโดยทีบ่ ริการด้านการแพทย์ก็มไิ ดด้ นี กั แต่โดยรวมคือเขามบี รกิ าร ใกล้บ้านใกล้ใจและเฉลี่ยทุกข์เฉล่ียสุขจริงๆ โดยท่กี ารพัฒนายังคงต้องกระท�ำ อย่างตอ่ เน่ืองเป็นธรรมดา กลับั มาบ้า้ นเราเมื่อ�่ สัปั ดาห์ท์ ี่่แ� ล้ว้ ผู้้�ป่ว่ ยโรคผิวิ หนังั คนหนึ่่ง� มีกี ้อ้ นที่่ข� า นั่่ง� รอ พบแพทย์์ที่่�โรงพยาบาลรััฐขนาดใหญ่่ตั้�งแต่่บ่่ายสองโมงถึึงสี่�โมงเย็็น แพทย์์ก็็ ไม่่มา จากนั้�นผู้้�ป่ว่ ยทุุกคนถูกู ย้้ายไปรอตรวจต่อ่ ที่่โ� อพีีดีพี รีเี มียี มเพื่�่อรอแพทย์์ พิิเศษ จ่่ายค่า่ ตรวจคนละ 300 บาท แพทย์์จบใหม่่ดููก้้อนที่่�ขาแล้้วแจ้้งว่่าจะผ่่าตััดออกให้้โดยคิิดค่่าใช้้จ่่าย 2,000 บาท เมื่่�อผู้้�ป่่วยไม่่ยิินยอมจ่่ายจึึงต้้องกลัับบ้้านแล้้วมารอตรวจใหม่่ใน วันั รุ่�งขึ้�น เมื่�่อรอจนกระทั่่ง� ได้พ้ บแพทย์แ์ ล้้วจึึงได้้รัับคิิวนัดั ผ่่าตัดั ในอีีก 3 เดืือน ทั้�งที่่�โรงพยาบาลรัฐั ขนาดใหญ่่มีีแพทย์์จำำ�นวนไม่่น้อ้ ย ที่่�เล่่ามานี้�เป็็นเรื่่�องเล็็กๆ ที่่�ไม่่ควรนำำ�มาทำำ�ให้้ระบบหลัักประกัันสุุขภาพ สั่�นคลอน เป็็นเรื่�่องที่่�เราควรช่่วยกัันค่่อยๆ แก้้ไขกัันไป จะแก้้ได้้สัักวัันหนึ่่�ง หากโครงสร้้างใหญ่่คืือระบบรัักษาพยาบาลใกล้้บ้้านใกล้้ใจและเฉลี่ �ยทุุกข์์ เฉลี่ย� สุขุ ยังั คงอยู่� นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 241

41 ปราการอุุดมคติิ ตอนที่�่ 1 เราเคยได้้ยิินเสมอมาว่่าระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิของอัังกฤษ (NHS) ได้ร้ ับั แรงบันั ดาลใจมาจากหนังั สืือเล่ม่ หนึ่่ง� ความข้อ้ นี้�ปรากฏในหนังั สืือ ที่่�เขีียนเล่่าเรื่�อ่ งประวัตั ิิการก่อ่ ตั้�ง NHS หลายเล่ม่ รวมทั้�งวารสารการแพทย์์ หนัังสืือเล่่มนั้�นคืือ The Citadel เขีียนโดยนายแพทย์ส์ ก็็อต เอ.เจ. โครนิิน (A. J. Cronin, 19 กรกฎาคม 1896 - 6 มกราคม 1981) ตีีพิิมพ์์ครั้�งแรก ปีี ค.ศ. 1937 ฉบับั แปลไทยเท่่าที่่�ทราบมีี 2 สำำ�นวน สำ�ำ นวนแรกเป็น็ ของสำ�ำ นักั พิมิ พ์ป์ ระพันั ธ์ส์ าส์น์ แปลจากฉบับั ย่อ่ โดยสายธาร ใช้ช้ ื่่อ� ไทยว่า่ เดอะซิิตาเดล ฉบัับที่่�ผมอ่า่ นเป็็นฉบับั พิิมพ์ค์ รั้�งที่่� 1 พ.ศ. 2520 ปกอ่อ่ นเล่ม่ ละ 15 บาทเท่า่ นั้�น ได้อ้ ่า่ นตอนเรียี นแพทย์์ พลุ่�งพล่า่ นมากตั้�งแต่น่ั้�น เป็น็ ต้้นมา ส�ำนวนท่ีสองเป็นของมูลนิธิหนังสือเพื่อสังคม แปลจากฉบับสมบูรณ์โดย เจรญิ เกยี รติ ธนสขุ ถาวร พ.ศ. 2558 ปกแข็งราคา 695 บาท เพ่ิงจะน�ำมาอ่าน ก่อนการเขยี นบทความนี้ 242 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

The Citadel เปน็ หนงั สอื ทไี่ ดร้ บั การพดู ถงึ อยา่ งกวา้ งขวางเมอ่ื ออกจ�ำหนา่ ย ตั้งแต่คร้ังแรก ด้วยเนื้อหาเล่าถึงปัญหาทางจริยธรรมในวงการแพทย์อังกฤษ อย่างไม่เกรงใจ มตี อนหนง่ึ ทไ่ี ดเ้ ลา่ ถงึ การรวมตวั กนั เรอ่ื งประกนั สขุ ภาพของคนงานเหมอื ง ถ่านหิน ซึ่งตรงน้ีเองเป็นต้นแบบที่นักการเมืองพรรคแรงงานได้น�ำไปสร้าง NHS ในเวลาตอ่ มา ซง่ึ กค็ อื หลงั สงครามโลกครง้ั ทส่ี องไมน่ าน คอื เวลาทอ่ี งั กฤษ ไม่มีเงิน สงครามเพ่ิงจะจบลง แต่เพราะไม่มีเงินน่ันแหละจึงต้องท�ำ ก่อนท่ี ประเทศชาติจะหมดตัวไปมากกวา่ นั้น ไมใ่ ชม่ ีเงินแลว้ จึงจะมาท�ำ หนัังสืือถููกนำำ�ไปสร้้างหนัังอย่่างฉัับไวในปีีต่่อมาคืือปีี ค.ศ. 1938 โดย King Vidor ผู้้�กำำ�กัับการแสดงที่่ม� ีชี ื่่�อเสีียงมากที่่ส� ุดุ คนหนึ่่�งในเวลานั้�น ผลงานที่่� คนรุ่�นหลัังอาจจะพอรู้้�จัักบ้้าง คืือหนัังปีี ค.ศ. 1959 ที่่�สร้้างจากไบเบิิล Solomon and Sheba นำำ�แสดงโดย Yul Brynner และ Gina Lollobrigida หนัังดัังและมีีชื่่�อเสีียง เมื่่�อนำำ�กลัับมาฉายซ้ำำ��ผู้้�เขีียนได้้ดููในโรงหนัังในเวลา ต่อ่ มาด้ว้ ย นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 243

หนััง The Citadel ฉบับั ปีี ค.ศ. 1938 นำำ�แสดงโดย Robert Donat และ Rosalind Russell เข้าชิงรางวัลออสการ์ 4 สาขา คือ หนังยอดเยี่ยม นักแสดงน�ำฝ่ายชาย ผู้ก�ำกับการแสดง และบทภาพยนตร์ดัดแปลง หนังไปควา้ รางวลั หนงั ยอดเย่ยี มจากเวที New York Film Critics Circle และ National Board of Review เป็น็ หนึ่่ง� ในหนัังยอดเยี่่�ยมตลอดกาล 1,000 เรื่�่อง ของนิวิ ยอร์ก์ ไทมส์์ หลัังจากนั้�นมีีการสร้า้ งหนัังเรื่อ�่ งนี้้�อีีก 2 ครั้�งคืือเป็็นหนังั ทีีวีี ในปีี ค.ศ. 1960 และเป็น็ มิินิซิ ีีรีีส์ใ์ นปีี ค.ศ. 1983 ชีวิตจริงของนายแพทย์โครนินได้ไปท�ำงานตรวจรักษาคนงานเหมือง ถ่านหินในเวลส์ และได้ท�ำการวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างผงถ่านกับโรคปอดท่ี เกดิ แกค่ นงาน มชี ว่ งหนง่ึ ทเ่ี ขาท�ำงานทเ่ี มอื งเทรดการ์ ทางตะวนั ตกเฉยี งใตข้ อง เวลส์ โดยท�ำงานร่วมกับ Tredegar Medical Aid Society ท่ี Cottage Hospital ซ่งึ จะเป็นตน้ แบบของ NHS ในเวลาต่อมา นวนิิยายเริ่�มเรื่่�องในเดืือนตุุลาคม ปีี ค.ศ. 1924 นายแพทย์์หนุ่�มจบใหม่่ แอนดรููว์์ แมนสััน เดิินทางด้้วยรถไฟเพื่่�อไปทำำ�งานที่่�เมืืองดริิเนฟฟีีทาง ตอนใต้้ของเวลส์์ “…จะได้เป็นนายแพทย์เป็นคร้ังแรก ซึ่งเขาจะได้ท�ำหน้าท่ีอยู่ในเมืองท่ี ประหลาดและป่าเถื่อนแหง่ น้ี” ส�ำนวนของสายธาร 244 หลักประกันสขุ ภาพท่ีรัก

“เมอ่ื เขานกึ ถงึ ต�ำแหนง่ หนา้ ทแี่ รกของอาชีพแพทยท์ ี่รอเขาอยใู่ นชนบท ซงึ่ มี สภาพเสอ่ื มโทรมและแปลกตาแหง่ น”้ี ส�ำนวนแปลของเจรญิ เกยี รติ ธนสขุ ถาวร หมอแอนดรููว์์ แมนสััน เดินิ ทางมาทำำ�งานกัับคุณุ หมอเพจด้ว้ ยค่่าตอบแทน น้้อยนิดิ ไม่น่ ับั ว่า่ ถููกภรรยาของคุุณหมอเพจหักั ค่่าหัวั คิิว ยิ่่�งไปกว่่านั้�นเขาเพิ่่ง� จะพบว่่าสุุขภาพร่่างกายของคุุณหมอเพจทรุุดโทรมอย่่างหนัักจนทำำ�งานไม่่ได้้ อีกี แล้ว้ งานทั้�งหมดกำ�ำ ลังั จะเป็็นภาระของเขาคนเดีียว เป็นเมืองที่สภาพทั่วไปอยู่ในภาวะย�่ำแย่ ระบบสุขาภิบาลและน�้ำสะอาด ใช้การไม่ได้ มีผู้ป่วยโรคไทฟอยด์อยู่เรื่อยๆ แอนดรูว์ได้พบกับนายแพทย์ ฟิลิ ิปิ เดนนีีหมอฟิลิ ิปิ ดื่ม�่ จัดั มีชี ื่อ่� เสียี งไม่สู่้้�ดีนี ักั สองคนไม่ช่ อบหน้า้ กันั ในตอนแรก ก่่อนที่่�หมอฟิิลิิปจะยอมรัับว่่าหมอใหม่่คนนี้้�มีีดีีอยู่�ในตััว เขาชวนแอนดรููว์์ไป ระเบิิดท่่อระบายน้ำำ��เก่่าคร่ำ��คร่่าของเมืืองด้้วยกััน ด้้วยทางการไม่่ยอมแก้้ไข ปรัับปรุุงหรืือสร้า้ งให้้ใหม่่เสียี ทีี แอนดรูว์และฟิลิปเป็นหมอที่ดี พวกเขารักษาผู้ป่วยยากจนโดยไม่เลือก ช้ันวรรณะและด้วยความเมตตา เป็นท่ีไม่ต้องตาต้องใจของหมอคนอ่ืนๆ ในละแวกนั้�น รวมทั้�งภรรยาหมอเพจซึ่่ง� สนิทิ ชิิดเชื้�อกับั นายธนาคาร แอนดรูวู ์์ พบรักั กัับครูโู รงเรีียนประถมคริิสตีีน บาร์์โล ในเวลาต่อ่ มา หลงั จากสรู้ บปรบมอื กบั คณุ นายเพจ หมอทอ้ งถน่ิ รวมทง้ั ระบบคา่ ตอบแทน ของนายแพทยซ์ ึง่ สมคั รสามคั คกี บั นายธนาคารอยา่ งใกลช้ ดิ แอนดรวู ก์ ล็ าออก จากงานทเ่ี มอื งนไี้ ปสมคั รงานทชี่ มุ ชนเหมอื งถา่ นหนิ อเบราลอวซ์ ง่ึ จะรบั เฉพาะ แพทยท์ ี่มีครอบครวั แลว้ เทา่ นั้น เขาจงึ ขอครสิ ตนี แตง่ งาน แอนดรููว์์เป็็นเหมืือนแพทย์์หนุ่ �มทั่่�วไปที่่�ทำำ�งานหนัักโดยไม่่ได้้สัังเกต โลกภายนอก วัันหนึ่่�งเขาได้้เดิินทางไปประชุุมวิิชาการทางการแพทย์จ์ ึงึ พบว่า่ เพื่่�อนของเขาหลายคนร่ำ��รวยและมีีชื่่�อเสีียง พวกเขามีีคนไข้้มากและเก็็บค่่า รัักษาพยาบาลได้ม้ าก ยิ่่�งไปกว่า่ นั้�นพวกเขายังั มีีเครืือข่่ายของการส่่งต่อ่ ผู้้�ป่่วย ให้้กัันและกัันเพื่่�อรัักษาโรคเล็็กๆ น้้อยๆ แต่่เก็็บค่่ารัักษาพยาบาลเกิินกว่่าที่่� ควรจะเป็น็ นายแพทย์ประเสรฐิ ผลิตผลการพิมพ์ 245

ตอนนี้หมอแอนดรูว์เริ่มไขว้เขว ในขณะที่คริสตีนภรรยาผู้แสนดีไม่ชอบใจ เรื่องทีเ่ หน็ หรอื ไดย้ นิ เอาเสียเลย ที่่�อเบราลอว์์นี้�เองมีีคนไข้้หลายคนเป็็นโรคปอด พวกเขาส่่วนมากทำำ�งาน เหมืืองถ่่านหิิน นั่่�นทำำ�ให้้เขาได้้โอกาสทำำ�วิิจััยเรื่�่องนี้�และได้้รัับเกีียรติิคุุณ จากเรื่่�องนี้ �ตามสมควรแม้้ว่่าจะถููกปล้้นเอาไปจากแพทย์์ผู้ �ใหญ่่ในเวลาต่่อมา ในที่่ส� ุดุ เขาลาออกจากงานแล้ว้ ย้า้ ยไปลอนดอนด้ว้ ยความไม่เ่ ต็ม็ ใจของคริสิ ตีนี ที่ลอนดอนเขาได้รู้จักกบั เพื่อนๆ ท่ีเคยชวนเขาท�ำงานด้วยกนั คร้ังท่ีพบปะ กนั ในงานประชมุ วชิ าการ บดั นเี้ ขาพบวา่ การหาเงนิ จากผปู้ ว่ ยขก้ี งั วลนน้ั งา่ ยมาก ไม่ว่ ่า่ จะเป็น็ โรคง่า่ ยๆ หรืือการผ่า่ ตัดั ที่่ไ� ม่จ่ ำ�ำ เป็น็ พวกเขาส่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยกลับั ไปมา และร่ำ��รวยขึ้�นอย่่างรวดเร็็ว แอนดรููว์์ไม่่เคยพบเงิินเท่่านี้�และมีีชีีวิิตสุุขสบาย เท่่านี้ �มาก่่อน แต่ชีวิตครอบครัวไม่เป็นไปตามคาด คริสตีนไม่ชอบการกระท�ำเหล่านี้ สองคนมีีปากเสีียงบ่่อยครั้�ง แอนดรููว์ก์ ล่า่ วหาว่่าภรรยาขัดั ขวางความก้า้ วหน้า้ และความสุุขของเขา จนกระทั่่�งวัันหนึ่่�งเขาได้้พบเห็็นเพื่�่อนศััลยแพทย์์ลงมืือ ผ่่าตััดผู้้�ป่่วยรายหนึ่่�งด้้วยความไม่่รู้� เขาตระหนัักในตอนนั้�นว่่าเพื่�่อนเป็็น หมอผ่่าตััดที่่�ไม่่มีีความสามารถตามที่่�กล่่าวอ้้าง นี่่�เป็็นการหลอกลวงอััน ไม่่สามารถยอมรัับได้้ เขาได้้สติิและปรัับความเข้้าใจกัับคริิสตีีน ดููเหมืือน ทุุกอย่า่ งกำ�ำ ลัังจะไปด้้วยดีี แล้วคริสตนี ก็ถกู รถชนตาย แอนดรวู ไ์ ด้พบกับนายแพทยช์ าวอเมรกิ นั ริชารด์ สตลิ แมน ในเวลาต่อมา หมอรชิ ารด์ รกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดว้ ยวธิ ใี หมซ่ ง่ึ ยงั ไมเ่ ปน็ ทย่ี อมรบั ทางการแพทย์ ล�ำพังเรื่องเท่าน้ีไม่น่าจะสร้างปัญหามากหากไม่เป็นเพราะว่าเขาได้เปิดโปง การกระท�ำอันผิดจริยธรรมของเพ่ือนแพทย์ด้วยกัน น�ำไปสู่การพิจารณาคดี เพอ่ื ถอดถอนความเป็นแพทย์ของเขาในตอนทา้ ย เรื่องคนงานเหมืองถ่านหินจ่ายส่วนหนึ่งของค่าจ้างเพ่ือประกันสุขภาพ ได้รับการรักษาฟรีและท�ำศพฟรีในกรณีเสียชีวิตจะมีรายละเอียดที่น่าสนใจ และเป็นแรงบันดาลใจให้ฝ่ายการเมืองก่อตั้งระบบประกันสุขภาพแห่งชาติใน เวลาตอ่ มา 246 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั



42 ปราการอุุดมคติิ ตอนที่�่ 2 เอ.เจ. โครนิิน (1896-1981) เขีียนนวนิิยายเรื่�อง The Citadel วิิพากษ์์ การแพทย์์อัังกฤษออกวางตลาดเมื่�่อปีี ค.ศ. 1937 ว่่ากัันว่่าเป็็นหนัังสืือที่่� ส่ง่ ผลต่่อการเลืือกตั้�งทั่่ว� ไปในปีี ค.ศ. 1945 หลังั สงครามโลกครั้�งที่่�สองสงบลง พรรคแรงงานได้้รัับชััยชนะนำำ�ไปสู่ �การเริ่ �มต้้นหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (NHS) ของอังั กฤษในปีี ค.ศ. 1948 อย่า่ งไรก็็ตาม มีีข้้อสงสัยั ว่า่ คำำ�กล่่าวอ้า้ งนี้�เป็็นความจริิงมากน้อ้ ยเพียี งใด โครนิินเขีียนประเด็็นทางการแพทย์์ในเชิิงสัังคม แต่่เขามิิได้้บอกว่่าให้้มีี หลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ เอ.เจ. โครนินิ เกิดิ ที่่�เมืืองคาร์์ดรอสส์์ สกอตแลนด์์ ปีี ค.ศ. 1896 บิดิ าเป็็น ไอริิชคาทอลิิก มารดาเป็็นโปรเตสแตนต์์ บิิดาถึึงแก่่กรรมเมื่�่อเขาอายุุ 7 ปีี โครนิินเป็็นเด็็กเรีียนดีีกีีฬาเยี่่�ยม ได้้ทุุนคาร์์เนกีีไปเรีียนแพทย์์ที่่�มหาวิิทยาลััย กลาสโกว์์จนกระทั่่�งจบแพทย์์ในปีี ค.ศ. 1910 แล้้วไปทำำ�งานที่่�เวลส์์ตอนใต้้ ก่่อนจะย้า้ ยมาเปิดิ คลิินิิกในลอนดอน แมว้ า่ คลนิ กิ จะประสบความส�ำเรจ็ เขาขายคลนิ กิ ไปเมอื่ อายุ 30 กวา่ แลว้ เรมิ่ เขียนนวนยิ ายเรื่องแรก ช่ือ Hatter’s Castle สง่ ใหส้ �ำนักพมิ พเ์ ป็นครง้ั แรกและ ไดร้ บั การตอบรบั ในทนั ทกี ลายเปน็ หนงั สอื ขายดเี ลม่ หนง่ึ เขาเขยี นนวนยิ ายตาม ออกมาอีก 2 เลม่ ทนั ทคี ือ The Stars Look Down และ The Citadel 248 หลักประกันสุขภาพท่ีรกั

โครนิินประสบความสำำ�เร็็จในฐานะนัักเขีียนค่่อนข้้างเร็็ว เดอะซิิตาเดลถููก นำ�ำ ไปสร้า้ งหนังั และประสบความสำ�ำ เร็จ็ อย่า่ งงดงาม เขาย้า้ ยไปอยู่�สหรัฐั อเมริกิ า ช่ว่ งสงครามแล้ว้ ย้า้ ยไปอยู่�สวิติ เซอร์แ์ ลนด์ใ์ นที่่ส� ุดุ แม้ว้ ่า่ เขาจะเขียี นหนังั สืืออีกี หลายเล่ม่ จนถึงึ คริสิ ต์ท์ ศวรรษที่่� 1970 แต่ไ่ ม่ม่ ีเี ล่ม่ ใดประสบความสำ�ำ เร็จ็ มากเท่า่ ทศวรรษที่่� 1930 พล็็อตเรื่อ�่ งที่่�เขาเขียี นบ่อ่ ยคืือเรื่่�องราวการต่่อสู้�ของคาทอลิิก เพื่�อ่ ที่่จ� ะยืืนหยััดในสัังคม ต่่อสู้้�กับั ตนเองทางจริยิ ธรรม ผ่า่ นอุุปสรรคและความ เย้้ายวนของเงิินตราและอิิสตรีี ก่อ่ นที่่จ� ะได้้สำ�ำ นึกึ และไถ่บ่ าปสำ�ำ เร็็จในตอนท้้าย คืือโครงเรื่�อ่ งของเดอะซิติ าเดลนั่่�นเอง เดอะซิตาเดลเล่าเร่ืองหมอจบใหม่ แอนดรูว์ แมนสัน ซ่ึงไปท�ำงานท่ี เมืืองเล็็กๆ เมืืองหนึ่่�งในเวลส์์ตอนใต้้ ก่่อนที่่�จะพบความฉ้้อฉลของวงการ แพทย์ใ์ นระดัับต่่างๆ ตั้�งแต่่เมืืองบ้า้ นนอกจนถึงึ กรุงุ ลอนดอนที่่�ซึ่่ง� เขาหลงใหล ในเงิินตราเฉกเช่่นเดีียวกัับเพื่่�อนแพทย์์คนอื่่�นๆ เขาสููญเสีียภรรยาที่่�รััก ซึ่่�งคาดหวัังให้้เขายึึดมั่่�นในจริิยธรรมเสมอมา นำำ�ไปสู่�การต่่อสู้�ของเขา กัับวงการแพทย์์ในชั้�นศาลเมื่่�อเรื่�่องดำำ�เนิินมาถึึงตอนท้้าย ความโดยย่่อ ได้้เล่า่ ให้้ฟังั เมื่อ�่ ตอนที่่�แล้้ว นายแพทยป์ ระเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ 249