Painel Abramed - O DNA do Diagnóstico - espanhol

150 En 2019 se realizaron 19,5 exámenes por beneficiario, en promedio, en salud complementaria. El número de pruebas diagnós- tasa de crecimiento de las hospitali- ticas por beneficiario fue de 19,5 en zaciones por beneficiario (0,18), con 2019, un aumento del 6,5% con res- un aumento del 6,7% en la misma pecto a 2018. Este aumento siguió la base de comparación. Gráfico 9 Número medio de exámenes complementarios realizados en Salud Complementaria por beneficiario (2015-2019) Fuente: ANS – Mapa de asistencia sanitaria complementaria 2019 y TabNet. Extraído el 18/8/2020. Elaboración Abramed. Nota: Considera el número promedio de beneficiarios de planes de salud en cada año. Considera el número de pruebas realizadas de forma ambulatoria, excluidas las realizadas de forma ambulatoria. 25 20 19,5 15 Panel Abramed | 2020 10 3,4 5,9 Otros servicios Pruebas complementarias 1,5 0,2 5 ambulatorios 2016 2017 2018 Terapias Hospitalizaciones 2019 0 2015 Consultas médicas

Sistema Único de 151 Salud (SUS) En el Sistema Único de Salud (SUS) se realizaron aproxima- damente 3,7 mil millones de atendimientos en ambulatorios en 2019. Los eventos con fines de diagnóstico sumaron alrede- dor de 981,6 millones y crecie- ron 5,0% con respecto a 2018. En conjunto, corresponden al 26,1% del total de procedimien- tos ambulatorios realizados por el SUS. Cuadro 13 Producción de pacientes en ambulatorios en el SUS según grupo de procedimientos (millones – 2015-2019) Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. Nota: Producción ambulatoria – Cantidad aprobada por año de atención, según grupo de procedimientos. Extraído el 17/8/19. Producción en ambulatorios SUS 2015 2016 2017 2018 2019 ∆ (%) 2019/2018 Total 4.116,1 3.986,1 3.978,4 3.658,0 3.760,0 El sector de la medicina diagnóstica 2,8 Procedimientos clínicos 1.628,6 1.523,1 1.523,3 1.352,2 1.379,7 2,0 4,8 Medicamentos 840,2 865,6 925,9 975,3 1.022,2 5,0 -7,4 Procedimientos con finalidad diagnóstica 897,0 893,8 902,1 934,8 981,6 -4,9 15,6 Acciones de promoción y prevención en salud 626,4 591,4 524,0 307,9 285,2 7,2 2,0 Procedimientos quirúrgicos 91,9 77,1 65,1 45,8 43,6 Acciones complementarias de atención sanitaria 24,5 27,2 29,6 33,2 38,4 Órtesis, prótesis y materiales especiales 5,7 6,1 6,6 7,0 7,5 Trasplantes de órganos, tejidos y células 1,7 1,7 1,7 1,7 1,8

152 Cuadro 14 Producción de SUS para pacientes en ambulatorios según procedimiento con finalidad diagnóstica (millones – 2015-2019) Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. Nota: Producción ambulatoria – Cantidad aprobada por año de atendimiento, según grupo de procedimientos. Extraído el 17/8/19. Procedimiento con 2015 2016 2017 2018 2019 ∆ (%) finalidad diagnóstica 2019/2018 Total 897,0 893,8 902,1 934,8 981,6 5,0 5,9 Laboratorios clínicos 616,6 624,7 631,2 677,2 716,8 1,9 -0,8 Radiología 62,2 60,8 60,8 62,6 63,8 9,9 -1,6 Colecta de material 76,7 64,7 65,8 51,8 51,4 6,7 1,8 Métodos diagnósticos en especialidades 37,2 39,2 40,8 44,6 49,0 -0,6 12,2 Pruebas rápidas 52,9 52,3 49,1 41,9 41,2 6,8 15,7 Ultrasonido 15,4 15,9 17,0 18,2 19,4 15,5 3,8 Panel Abramed | 2020 Hemoterapia 15,9 16,0 16,4 16,4 16,6 2,0 Anatomía patológica y citopatología 11,7 11,8 11,7 12,1 12,0 Tomografía 4,0 4,3 4,7 5,3 6,0 Endoscopia 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 Resonancia magnética 1,0 1,1 1,1 1,2 1,4 Vigilancia epidemiológica y ambiental 1,0 0,7 1,1 1,1 1,3 Medicina nuclear in vivo 0,4 0,4 0,5 0,4 0,5 Radiología intervencionista 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Al analizar los procedimientos con fines diagnósticos, 153 hay una participación significativa de los análisis clínicos, con 716,8 millones de pruebas realizadas y un aumento del 5,9% con respecto a 2018. Estas pruebas correspon- den al 73,0% del total de casos Luego, destacan los exá- menes de diagnóstico radiológico, con 63,8 millones y un crecimiento del 1,9%. En 2019, las principales pruebas de imagen realizadas en el SUS fueron radiografías, con el 68,8% del total, se- guidas de la ecografía con el 20,9%, la tomografía con el 6,4%, la endoscopia con el 2,3% y la resonancia magné- tica con 1,5%. Gráfico 10 Producción de SUS para pacientes de ambulatorio según el procedimiento de diagnóstico por imagen (millones 2019) Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. Nota: Producción ambulatoria – Cantidad aprobada por año de atendimiento, según grupo de procedimientos. Extraído el 17/8/19. 2,3% 1,5% 6,4% 20,9% 68,8% El sector de la medicina diagnóstica Radiología Ultrasonido Tomografía Endoscopia Resonancia magnética

154 Diagnóstico precoz: Salva vidas y reduce los gastos de atención L a comprensión de ineficaces. Por estos motivos, que el diagnóstico es necesario evaluar correcta- temprano de los pa- mente las consecuencias econó- cientes salva vidas micas de utilizar el diagnóstico y puede reducir considerable- precoz en la planificación de di- mente los costos de atención versas áreas de la salud, espe- médica se ha consolidado du- cialmente en la lucha contra el rante mucho tiempo. No hay cáncer. Según un estudio encar- duda de que el diagnóstico tar- gado por Cancer Research UK, dío, por el contrario, puede pro- el tratamiento de varios tipos de mover una peor supervivencia y cáncer en las primeras etapas dar como resultado tratamien- tiene menores costos y mejores tos más costosos y, a menudo, resultados para los pacientes. Cuadro 15 Costo estimado del tratamiento del cáncer (en £) y esperanza de vida según la etapa Fuente: Cancer Research UK. Adaptación Abramed. Panel Abramed | 2020 Tipo de cancer £ Estado 1 £ Estado 4 Intestino 3.400 más de 9 de cada 10 sobrevive 5 años o más 12.500 Ovario Recto 5.300 casi 9 de cada 10 sobrevive 5 años o más 15.100 Menos de 1 de cada 10 Pulmón 4.400 más de 9 de cada 10 sobrevive 5 años o más 11.800 sobrevive 5 años o más 8.000 más de 3 de cada 10 sobrevive 5 años o más 13.100

En general, el estudio sugiere que el Contas da União (TCU), aproximadamente 155 tratamiento en las etapas 3 y 4 cuesta el 80% de los pacientes con cáncer fue- aproximadamente un 250% más que la ron diagnosticados en estadio 3 y estadio cantidad gastada en las etapas 1 y 2. En 4. También según el informe, la disponibi- Brasil, según el informe de auditoría sobre lidad de pruebas en el sector público es la política nacional de prevención y con- insuficiente para permitir el acceso opor- trol del cáncer realizado por el Tribunal de tuno al diagnóstico de la enfermedad. Gráfico 11 Grau de estadiamento e proporção de detecção por tipo de câncer no Brasil Fuente: Auditoría sobre política nacional de prevención y control del cáncer en Brasil – Tribunal Federal de Cuentas Adaptación Abramed. Nota: Pacientes atendidos por el SUS en 2017. 12 15 24 29 33 35 22 41 50 59 60 Porcentaje (%) 39 El sector de la medicina diagnóstica 30 29 33 38 29 25 20 20 15 23 11 7 7 56 12 14 5 4 5 5 5 9 4 3 8 5 4 Mama Cuello Próstata Colon Estómago Cavidad Tráquea, Tiroides del útero y recto oral bronquio y pulmón Grado de estado 0 1 2 3 4 En este sentido, es fundamental aso- asistencial. El diagnóstico precoz bene- ciar las acciones de detección con la ficia al paciente y contribuye a la opti- garantía de acceso a las pruebas diag- mización de recursos escasos en los nósticas, en un tiempo adecuado y con sistemas de salud. calidad en todas las etapas de la línea

Covid-19



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El sector de la 159 medicina de diagnóstico ha jugado un papel importante al ofrecer pruebas de diagnóstico Covid-19 A finales de 2019, surgió un nuevo coro- Covid-19 navirus en Wuhan, provincia de Hubei en China, que presenta un espectro clínico que va desde infecciones asin- tomáticas hasta afecciones graves y letales. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró el estado de pan- demia de Covid-19, una enfermedad causada por el virus llamado SARS-CoV-2. Este cambio se pro- dujo debido a la acelerada tasa de propagación del virus, que se extendió rápidamente a varios países del mundo. El 3 de febrero, Brasil declaró una Emer- gencia de Salud Pública de Importancia Nacional (ESPIN) debido al Covid-19. El 26 de febrero, el país confirmó el primer caso de coronavirus en el terri- torio nacional y al día siguiente, el número de casos sospechosos ascendió a 132. El 17 de marzo se con- firmó la primera muerte del país por enfermedad y tres días después. , el Ministerio de Salud reconoció la ocurrencia de transmisión comunitaria en el país. Desde entonces, el virus se ha extendido a todas las capitales brasileñas y el número de infectados y muertes ha aumentado hasta la primera quincena de agosto, manteniéndose relativamente estable (sin embargo, con un elevado número de contami- nados) en los días siguientes.

160 En esta pandemia, el sec- la neumonía por infección, me- tor de la medicina diagnóstica diante pruebas de imagen. ha jugado un papel importante en la oferta de pruebas para el Teniendo en cuenta la grave diagnóstico de Covid-19, pro- situación de salud pública que moviendo la oferta de pruebas atraviesa nuestro país debido moleculares y serológicas a la a la pandemia del nuevo co- población brasileña. Las empre- ronavirus, Abramed está com- sas asociadas a Abramed con- prometida con la búsqueda tribuyeron con el Ministerio de de soluciones que permitan el Salud a través de un diálogo mantenimiento de las activida- permanente con la Secretaría des de las empresas asociadas de Vigilancia Sanitaria, sin em- y otros agentes del mercado bargo, varios asociados actúan de la salud en Brasil, conside- como laboratorios hospitalarios, rando varios aspectos secto- donde contribuyen al segui- riales como logística, recursos miento de los pacientes hospi- humanos y aspectos económi- talizados, asociándose con las cos y financieros, vitales para el clínicas de imagen que controla equilibrio del sector. Panel Abramed | 2020

El papel del 161 sector de la medicina diagnóstica El sector de la medicina diagnóstica ocupó tuando para ampliar la capacidad de tests en Covid-19 un lugar central tan pronto como se confirmó el país, incluyendo alianzas con el SUS. el primer caso de Covid-19 en Brasil. Los labo- ratorios privados se movilizaron rápidamente Considerando los aspectos operativos y la y desarrollaron las primeras pruebas inter- inversión en ampliar la capacidad de procesa- nas para diagnosticar la enfermedad. Con la miento, los laboratorios privados aumentaron su llegada de los kits comerciales, las empresas capacidad de recolección domiciliaria, además comenzaron a realizar, a mayor escala, prue- de establecer sistemas drive-thru para recolec- bas moleculares RT-CPR (Reverse Transcrip- ción de muestras, ambas estrategias orientadas a tion Polymerase Chain Reaction), un examen evitar el hacinamiento en las unidades de servicio. identificado como el estándar de oro41 por la OMS para el diagnóstico de COVID-19. Poco Otro destaque durante la pandemia fue la tiempo después, se desarrollaron y mejora- creación del Programa de Evaluación de Kits ron las pruebas serológicas para aumentar su para el SARS-CoV-2, una asociación entre sensibilidad y especificidad. Desde entonces, Abramed y la Cámara Brasileña de Diagnós- han surgido nuevos métodos de prueba para tico de Laboratorio (CBDL), la Sociedad Brasi- mejorar la capacidad de prueba del país, ha- leña de Análisis Clínicos (SBAC) y la Sociedad. ciendo que los métodos de diagnóstico sean Patología Clínica Brasileña y Medicina de Labo- cada vez más accesibles para la población ratorio (SBPC / ML). El programa, inédito en el brasileña. Incluso enfrentando varias adversi- mundo, tiene como objetivo validar la efectivi- dades como la falta de insumos – todos los dad y desempeño de diferentes pruebas para reactivos son importados – y los problemas el diagnóstico de Covid-19 registradas por la logísticos provocados por la interrupción de Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (An- la red aérea, los laboratorios continuaron ac- visa) y disponibles en el mercado brasileño. 41. Es un examen estándar que sirve de comparación por parte de otros exámenes, con el fin de evaluar su precisión, en resultados que aseguren el máximo número de respuestas correctas para establecer el diagnóstico real.

162 Perfil epidemiológico El número de casos confirmados de Covid-19 gación del virus se produjo con mayor intensi- alcanzó un total de 38,0 millones y el de defun- dad en las Américas (18,1 millones de casos), el ciones aproximadamente 1,1 millones, al cierre sudeste asiático (8,1 millones), Europa (7,1 millo- de la primera quincena de octubre de 2020, nes), el Mediterráneo (2,6 millones), África (1,2 según datos facilitados por la OMS. La propa- millones) y Pacífico Occidental (663,4 mil). Gráfico 1 Número de casos registrados de Covid-19 según la región de la OMS Fuentes: WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. Extraído el 14/10/2020. Adaptado por Abramed. Américas Casos Muertos Sudeste Asiático 18.090.384 593.984 Europa 129.653 Mediterráneo 8.127.106 248.498 África 7.108.781 67.750 Pacífico Ocidental 2.660.450 27.540 Total 1.237.088 14.430 663.834 1.083.234 38.002.699 Panel Abramed | 2020 feb.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 jul.20 ago.20 sep.20 oct.20 Entre los 10 países con mayor número de (52,8%). El número de casos por cada 100 casos, Estados Unidos, Brasil e India suman mil habitantes es similar en Estados Unidos y 20,1 millones y representan más de la mitad en Brasil, así como el número de muertes y la del total de casos registrados en el mundo tasa de letalidad.

Cuadro 1 Países con el mayor número de casos registrados de Covid-19 (Top 10) 163 Fuentes: WHO Coronavírus Disease (COVID-19) Dashboard y Banco Mundial. Extraído el 14/10/2020. Elaboración Abramed. Casos Muertos Población Casos por Muertos por Tasa de 100 mil habitantes 100 mil habitantes letalidad Mundo 38.002.699 1.083.234 7.673.533.970 495,2 14,1 2,9% 2,8% Estados Unidos 7.728.436 213.626 328.239.520 2.354,5 65,1 3,0% 1,5% Brasil 5.103.408 150.689 211.049.530 2.418,1 71,4 1,7% 3,0% India 7.239.389 110.586 1.366.417.750 529,8 8,1 2,7% 3,8% Rusia 1.326.178 22.966 144.373.540 918,6 15,9 3,9% 4,1% Colombia 919.083 27.985 50.339.440 1.825,8 55,6 4,6% Argentina 903.730 24.186 44.938.710 2.011,0 53,8 España 861.112 32.929 47.076.780 1.829,2 69,9 Perú 851.171 33.357 32.510.450 2.618,1 102,6 México 821.045 33.357 127.575.530 643,6 26,1 Francia 715.764 32.589 67.059.890 1.067,4 48,6 En Brasil, la primera notificación ocurrió el 26 más altas se observan en el Distrito Federal Covid-19 de febrero de 2020 y hasta el 14 de octubre, el (111,7), Río de Janeiro (111,0) y Roraima (106,2). Covid-19 registró 5,1 millones de casos y 151 mil muertes. El mayor número de casos registra- Covid-19 tiene la letalidad más alta en Río dos y defunciones se produjo el 29 de julio, con de Janeiro (6,8%), Pernambuco (5,5%) y São 69.000 casos notificados y 1.595 defunciones. Paulo (3,6%). Las altas tasas de letalidad de Covid-19 generalmente están relacionadas Los 10 estados con mayor número de casos con las condiciones socioeconómicas y la suman 3,3 millones, representan el 65,3% del prestación de servicios de salud. Las personas total de registros de Covid-19 y el 69,1% de las con menos educación e ingresos, que viven muertes en el país. Considerando el número de en zonas densamente pobladas y con una in- casos por cada 100 mil habitantes, se destacan fraestructura deficiente, tienen más probabili- los estados de Roraima (8.308), Distrito Federal dades de morir y, en general, se ven afectadas (6.532) y Amapá (5.721). En cuanto al número por factores de riesgo como la hipertensión y de muertes por cada 100 habitantes, las tasas la diabetes42. 42. COVID-19 fatality rates related to social inequality in Northeast Brazil: a neighbourhood-level analysis.

Cuadro 2 Número de casos registrados de Covid-19 según UF 164 Fuentes: Secretarías de Salud de los Estados, Brasil, 2020. Extraído el 14/10/2020. IBGE / Dirección de Investigación. Coordinación de Indicadores Sociales y de Población. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Extraído en mayo/2020. Elaboración Abramed. UF Población Casos Muertos Casos por Muertos por Tasa de 100 mil habitantes 100 mil habitantes letalidad 1º São Paulo 46.289.333 1.034.816 37.223 2.236 0,8 3,6% 2º Bahia 14.930.634 324.964 7.099 2.176 0,5 2,2% 3º Minas Gerais 21.292.666 321.140 8.061 1.508 0,4 2,5% 4º Rio de Janeiro 17.366.189 283.407 19.284 1.632 1,1 6,8% 5º Ceará 9.187.103 259.764 9.130 2.827 1,0 3,5% 6º Pará 8.690.745 237.925 6.645 2.738 0,8 2,8% 7º Goiás 7.113.540 228.713 5.189 3.215 0,7 2,3% 8º Santa Catarina 7.252.502 226.614 2.908 3.125 0,4 1,3% 9º Rio Grande do Sul 11.422.973 213.782 5.135 1.872 0,4 2,4% 10º Distrito Federal 3.055.149 199.569 3.412 6.532 1,1 1,7% 11º Paraná 11.516.840 191.135 4.755 1.660 0,4 2,5% 12º Maranhão 7.114.598 178.549 3.860 2.510 0,5 2,2% 13º Pernambuco 9.616.621 152.998 8.408 1.591 0,9 5,5% 14º Amazonas 4.207.714 147.038 4.235 3.494 1,0 2,9% 15º Espírito Santo 4.064.052 138.462 3.646 3.407 0,9 2,6% 16º Mato Grosso 3.526.220 131.548 3.602 3.731 1,0 2,7% 17º Paraíba 4.039.277 125.713 2.914 3.112 0,7 2,3% 18º Piauí 3.281.480 101.951 2.206 3.107 0,7 2,2% 19º Alagoas 3.351.543 88.790 2.132 2.649 0,6 2,4% 20º Sergipe 2.318.822 79.501 2.089 3.429 0,9 2,6% 21º Mato Grosso do Sul 2.809.394 74.567 1.425 2.654 0,5 1,9% Panel Abramed | 2020 22º Rio Grande do Norte 3.534.165 72.625 2.416 2.055 0,7 3,3% 23º Tocantins 1.590.248 71.048 1.009 4.468 0,6 1,4% 24º Rondônia 1.796.460 67.812 1.396 3.775 0,8 2,1% 25º Roraima 631.181 52.440 670 8.308 1,1 1,3% 26º Amapá 861.773 49.303 725 5.721 0,8 1,5% 27º Acre 894.470 29.031 674 3.246 0,8 2,3% Brasil 211.755.692 5.083.205 150.248 2.401 0,7 3,0%

El número de casos y muertes de 6 de cada 165 Covid-19 se actualiza diariamente y varía 10 muertes considerablemente según la velocidad son hombres. de transmisión del virus en cada país y región. En este sentido, las estimacio- nes apuntan a un total de 6.2 millones de casos confirmados en Brasil a fines de febrero de 2020 y alrededor de 180 mil muertes43. En todo el mundo, se estima que hay 50 millones de casos y entre 1,8 y 3,5 millones de muertes. Gráfico 2 Número estimado de casos confirmados de Covid-19 en Brasil Fuente: Instituto de Reducción de Riesgos y Desastres de Pernambuco. https://www.irrd.org/covid-19/projecoes/. Consultado el 15/10/2020. Adaptación de Abramed. 7,0 6,0 5,0 Total de casos (miles)4,0 Covid-193,0 2,0 1,0 0 25 feb 06 abr 17 may 27 jun 07 ago 17 sep 28 oct 08 dic 18 ene Confirmados Proyección Una de las características de la pan- de cada 10 muertes pertenecían a este demia está relacionada con la inciden- grupo de edad y aproximadamente seis cia de muertes en la población de 60 de cada diez muertes son hombres. años o más. Los datos indican que siete 43. https://covid19.healthdata.org/brazil?view=social-distancing&tab=trend.

Gráfico 3 Proporción de muertes por Covid-19 Cuadro 3 por edad y sexo 166 Fuente: Boletín Epidemiológico Especial – Secretaría de Vigilancia Sanitaria – Ministerio de Salud. Semana epidemiológica 33 (08 al 15/08). Elaboración Abramed. 90 o más 5,2% 18,7% 25,3% UF 80 a 89 7,5% 14,3% 23,4% 70 a 79 1º São Paulo 60 a 69 2º Bahia 50 a 59 3º Minas Gerais 40 a 49 4º Rio de Janeiro 5º Ceará 30 a 39 3,7% 6º Pará 7º Goiás 20 a 29 1,2% 8º Santa Catarina 9º Rio Grande do Sul 6 a 19 0,3% 10º Distrito Federal 11º Paraná 1 a 5 0,1% 12º Maranhão 13º Pernambuco <0 0,2% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 14º Amazonas 0,0% 5,0% Proporción de muertes 15º Espírito Santo 16º Mato Grosso 41,8% 58,2% 17º Paraíba 18º Piauí Femenino 19º Alagoas Masculino 20º Sergipe 21º Mato Grosso do Sul Panel Abramed | 2020 Desde el inicio de la pandemia, se han realizado alrededor de 22º Rio Grande do Norte 15,2 millones de pruebas para detectar Covid-19 en Brasil hasta 23º Tocantins el 8/10/2020. De este total, 7,7 millones de pruebas rápidas y 7,5 24º Rondônia millones de pruebas de RT-qPCR, según datos del Ministerio de 25º Roraima Salud. En el mismo período, el número de pruebas realizadas por 26º Amapá los asociados de Abramed ascendió a 6,2 millones y representa 27º Acre 41,0% del total. En cuanto al RT-qPCR, la participación fue del 47,5%. Este resultado pone de relieve la actuación expresiva de Brasil este grupo de empresas en la lucha contra el coronavirus desde el inicio de la pandemia. 1 No fue posible calcular la participación de Abramed porque no existe segmentación por tipo de examen serológico en los datos proporcionados por el Ministerio de Salud. Abramed Participación Abramed

Número de pruebas de laboratorio realizadas según UF (a 8/10/2020) Fuentes: Ministerio de Salud – Panel de pruebas Covid-19. Datos actualizados el 8/10/2020. Extraído el 14/10/2020. IBGE / Dirección de Investigación. Coordinación de 167 Indicadores Sociales y de Población. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Extraído en mayo / 2020. Panel Abramed. Elaboración Abramed. Nota: Total de pruebas: número de pruebas RT-PCR y pruebas rápidas distribuidas hasta la última actualización. Pruebas de PCR: Número de pruebas diagnósticas de laboratorio del tipo RT-qPCR distribuidas hasta la última actualización. Pruebas rápidas: Número de pruebas diagnósticas del tipo prueba rápida distribuidas hasta la última actualización. Casos RT-PCR Test Rápido Total (RT-PCR + Pruebas por Muertos por Prueba por Test Rápido) mil casos prueba mil habitantes 1.034.816 1.180.796 1.698.520 2.879.316 2.782 1,3% 62,2 324.964 384.212 531.300 915.512 2.817 0,8% 61,3 321.140 677.256 821.120 1.498.376 4.666 0,5% 70,4 283.407 1.230.848 648.880 1.879.728 6.633 1,0% 108,2 259.764 388.464 318.600 707.064 2.722 1,3% 77,0 237.925 189.676 255.940 445.616 1.873 1,5% 51,3 228.713 116.272 237.240 353.512 1.546 1,5% 49,7 226.614 202.320 266.140 468.460 2.067 0,6% 64,6 213.782 183.584 468.300 651.884 3.049 0,8% 57,1 199.569 160.980 150.340 311.320 1.560 1,1% 101,9 191.135 948.024 427.600 1.375.624 7.197 0,3% 119,4 178.549 115.412 233.800 349.212 1.956 1,1% 49,1 152.998 227.336 335.640 562.976 3.680 1,5% 58,5 147.038 100.896 162.060 262.956 1.788 1,6% 62,5 138.462 123.128 202.300 325.428 2.350 1,1% 80,1 131.548 103.608 116.540 220.148 1.674 1,6% 62,4 125.713 102.548 154.260 256.808 2.043 1,1% 63,6 101.951 104.492 124.780 229.272 2.249 1,0% 69,9 88.790 86.884 112.920 199.804 2.250 1,1% 59,6 79.501 147.728 79.760 227.488 2.861 0,9% 98,1 74.567 103.608 116.540 220.148 2.952 0,6% 78,4 72.625 133.888 129.380 263.268 3.625 0,9% 74,5 71.048 113.396 59.200 172.596 2.429 0,6% 108,5 67.812 118.696 58.060 176.756 2.607 0,8% 98,4 52.440 82.264 17.340 99.604 1.899 0,7% 157,8 49.303 75.516 23.840 99.356 2.015 0,7% 115,3 29.031 69.724 26.560 96.284 3.317 0,7% 107,6 5.083.205 7.471.556 7.776.960 15.248.516 3.000 1,0% 72,0 RT-PCR Serológico Total (RT-PCR + Covid-19 Serológico) 3.548.369 2.696.330 6.244.699 47,5% n.d.1 41,0%

168 Las pruebas en la población fueron una de las principales recomendaciones de la OMS para abordar el Covid-19. En este sentido, los asociados de Abramed in- tensificaron la oferta y la capacidad de producir pruebas y diagnósticos de pro- cesos enviados a los Laboratorios de Referencia. Gráfico 4 Proporción de pruebas realizadas por miembros de Abramed y otros laboratorios (8/10/2020) Fuentes: Ministerio de Salud – Panel de pruebas Covid-19. Datos actualizados el 8/10/2020. Extraído el 14/10/2020. IBGE / Dirección de Investigación. Coordinación de Indicadores Sociales y de Población. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Extraído en mayo / 2020. Panel Abramed. Elaboración Abramed. 47,5% 41,0% 52,5% 59,0% RT-PCR Total Otros Abramed En Salud Complementaria, el número Panel Abramed | 2020 Las empresas asociadas de pruebas ascendió a 250 mil en junio de de Abramed realizaron 2020, según datos del Boletín Covid-19 – más de 6.2 millones de edición de septiembre de 2020. Este re- pruebas de laboratorio sultado refleja parcialmente la cantidad de para detectar Covid-19 pruebas realizadas por un grupo de opera- en el país. dores de planes de salud cuya información está disponible en el Padrão TISS ANS. En cuanto al número de pruebas de imagen, hubo un aumento considerable en la realización de tomografía computa- rizada de tórax (TC) en comparación con febrero de 2020. Según un estudio44 pu- blicado por el Colegio Brasileño de Ra- diología e Imagen de Diagnóstico (CBR), la TC tiene una alta precisión diagnóstica para el diagnóstico de Covid-19. 44. Precisión de la TC de tórax en el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2: experiencia inicial en un centro de oncología.

Gráfico 5 Evolución del número de pruebas para la detección de Covid-19 – ANS (13/10/2020) Fonte: Boletin Covid-19 ANS – Edición de octubre de 2020. Adaptación de Abramed. 169 Nota: Los valores que se muestran varían con cada edición del Boletín Covid-19 ANS. 1.000.000 100.000 14.519 39.006 102.692 214.417 214.747 10.000 1.207 2.046 30.902 1.000 4.410 6.943 4.646 1.020 1.004 Cantidad de pruebas en escala logarítmica 100 60 Covid-19 10 3 1 jul.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) – Búsqueda por RT-PCR SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), búsqueda de anticuerpos o (cada par) Otras pruebas de detección de virus respiratorio Gráfico 6 Variación mensual del número de exámenes de imagen de tórax en relación con febrero de 2020 Fuente: Boletín Covid-19 ANS – Edición de octubre de 2020. Adaptación de Abramed. Nota: De acuerdo con ANS, las pruebas de imágenes de tórax se seleccionaron y enviaron individualmente a ANS, según lo establecido en el Padrão TISS. Los valores que se muestran varían con cada edición del Boletín Covid-19 ANS. 200,0% 165,1% 150,0% 133,8% 100,0% 84,0% 50,0% 36,1% 45,8% 5,5% 0,0% -50,0% -47,8% -39,9% -41,9% -57,6% -100,0% jul.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 Radiografía de Tórax Tomografía Computarizada de Tórax

170 El diagnóstico de Covid-19 Panel Abramed | 2020 Las pruebas de diagnóstico, tanto de laboratorio como por imá- genes, han desempeñado y seguirán desempeñando un papel im- portante para hacer frente a la pandemia de Covid-19. La capacidad para detectar el virus ha sido fundamental para determinar si una persona está infectada y ayudar en la indicación del tratamiento clí- nico más adecuado, además de posibilitar el manejo de los casos y determinar las medidas de aislamiento necesarias para evitar una di- seminación más rápida en la sociedad. Con la flexibilización de las medidas de aislamiento social, la detección de Covid-19 y de anti- cuerpos específicos capaces de reconocer el virus será cada vez más importante para evaluar el número de personas infectadas por el virus. En este sentido, se han utilizado varias técnicas de diagnós- tico para detectar Covid-19.

Prueba molecular – RT-PCR las personas que han estado en contacto di- 171 recto con este paciente se hagan la prueba y, Una prueba de alta complejidad, es la si arrojan resultados positivos, se aíslan. Los prueba indicada para la detección de la infec- resultados tardan, en promedio, 48 horas en ción por el nuevo coronavirus en la fase aguda estar disponibles. de la enfermedad, es decir, en los primeros días posteriores al inicio de los síntomas. Esta La efectividad de los resultados depende metodología consiste en la identificación del del tiempo de recolección en relación con el ARN del virus en el análisis de muestras na- inicio de la enfermedad. Según los estudios, la sofaríngeas recolectadas hasta el séptimo día especificidad de la mayoría de las pruebas de de la infección utilizando un hisopo estéril. RT-PCR es del 100% ya que el diseño del ce- (swab). Considerada el estándar de oro por la bador es específico para la secuencia del ge- OMS por su alta sensibilidad y especificidad, noma de Covid-19. Eventualmente, pueden es la prueba ideal para contener la transmi- ocurrir resultados falsos positivos debido a fa- sión del patógeno porque permite identificar llas técnicas y contaminación del reactivo. a los individuos infectados y así pueden per- manecer aislados, además de asegurar que Gráfico 7 Variación estimada en tiempo en las pruebas de diagnóstico para detectar Covid-19 en relación con la aparición de los síntomas Fuente: Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. Adaptación Abramed. Notas: 1 La detección se produce sólo si se realiza un seguimiento proactivo de los pacientes desde el momento de la exposición. 2Es más probable que se registre un resultado negativo que positivo por PCR. Los intervalos de tiempo estimados y las tasas de detección de virus se basan en datos de varios informes publicados. Debido a la variabilidad de valores entre estudios, los intervalos de tiempo estimados deben considerarse aproximados y la probabilidad de detectar la infección por Covid-19 se presenta cualitativamente. Antes del inicio de los síntomas Después del inicio de los síntomas Detección improbable1 PCR probable positivo PCR probable negativo2 Detección de anticuerpos Exposición Aumentando la probabilidad de detección al Cóvid-19 Covid-19 Semana - 2 Semana - 1 Semana + 1 Semana + 2 Semana + 3 Semana + 4 Semana + 5 Semana + 6 Inicio de los síntomas Lavado broncoalveolar IgM anticuerpos Nasofaríngeo PCR Heces PCR IgG anticuerpos Aislamiento del virus del tracto

172 Panel Abramed | 2020 Serología nosas recolectadas en un ambiente adecuado y procesadas mediante di- A diferencia de la RT-PCR, que versas metodologías, como ELISA y identifica el código genético del virus, quimioluminiscencia, entre otras. Estas las pruebas serológicas detectan anti- pruebas, a diferencia de las pruebas cuerpos. Por tanto, es necesario res- rápidas, son cuantitativas, es decir, ca- petar la ventana inmunológica (el paces de señalar la cantidad de cada tiempo que tarda el organismo en anticuerpo presente en esa muestra producir anticuerpos detectables) re- y realizadas por profesionales capa- alizando estas pruebas al menos ocho citados, en ambientes de laboratorio días después del inicio de los síntomas con equipos que permiten la escala- (los estudios publicados muestran bilidad y la garantía de calidad. Hoy, que la sensibilidad de estas pruebas después de monitorear las particulari- aumenta después de la tercera se- dades del COVID-19, la mayoría de los mana de infección). laboratorios están ofreciendo pruebas serológicas para detectar anticuer- Existen diferentes metodologías pos totales (IgG + IgM) porque creen para las pruebas serológicas. Las que estas pruebas aportan más fiabi- pruebas rápidas, que se realizan me- lidad que las que detectan IgG e IgM diante punción digital, es decir, me- solamente. Los resultados de las prue- diante un pequeño orificio en la yema bas rápidas se entregan en minutos y del dedo del paciente, son cualitati- las pruebas serológicas de laboratorio vas y existe una gran variabilidad en suelen tener resultados disponibles en la sensibilidad. Las pruebas serológi- un plazo de 24 horas. cas realizadas en el laboratorio, por su parte, se realizan sobre muestras ve-

Proteómica RT-LAMP 173 Al igual que la RT-PCR, las pruebas de prote- Para la detección en la fase aguda de la en- ómica se realizan en muestras nasofaríngeas que fermedad, el examen molecular por la meto- deben recolectarse antes del séptimo día del ini- dología RT-LAMP (amplificación isotérmica cio de los síntomas para detectar COVID-19 en mediada por bucle con transcripción inversa), la fase aguda. Sin embargo, mientras que la RT- así como la RT-PCR, permite la detección del -PCR detecta el ARN del virus en estas mues- material genético del nuevo coronavirus, pero tras, el método proteómico por espectrometría en muestras de saliva de pacientes que deben de masas detecta la proteína del nuevo corona- recogerse en los primeros días de síntomas. virus. Como está completamente automatizado, Con 100% de especificidad – es decir, no ge- se considera una alternativa a la RT-PCR y se ve nera resultados falsos positivos -, la prueba como una oportunidad para realizar pruebas tiene sensibilidad equivalente a RT-PCR (baja masivas y para controlar la expansión de casos. probabilidad de falsos negativos) y aparece como un refuerzo para que la sociedad bra- Considerando que la proteína es más esta- sileña pueda incrementar su capacidad de ble que el ARN del virus, el método ofrece una probar, principalmente por utilizar reactivos y mejor estabilidad permitiendo que las mues- equipos que no son escasos y que generan re- tras sean transportadas a temperatura am- sultados en una hora. biente, una característica excelente para un país continental como Brasil, donde las muestras a Pruebas de imagen menudo viajan miles de kilómetros entre reco- lección y procesamiento. Los resultados están La imagen radiológica tiene un papel fun- listos en promedio en tres días hábiles. damental en el diagnóstico, tratamiento y se- guimiento de Covid-19, ya que la enfermedad Secuenciación genética de nueva generación se manifiesta como neumonía. Las pruebas de imagen más adecuadas para detectar Covid-19 Brasil desarrolló la primera prueba genética son la tomografía computarizada de alta reso- del mundo para la detección a gran escala del lución (HRCT) y la tomografía de tórax, según nuevo coronavirus utilizando la técnica de Se- el Colegio Brasileño de Radiología e Imágenes cuenciación genética de nueva generación (Next de Diagnóstico (CBR). Generation Sequencing – NGS). Con una especi- ficidad del 100%, la prueba no muestra casos de Es importante tener en cuenta que se re- falsos positivos y ofrece una sensibilidad del 90%, comiendan las pruebas de imagen para iden- lo que también reduce drásticamente la posibili- tificar cualquier daño a los pulmones como dad de falsos negativos. La prueba se procesa resultado de las complicaciones de la neu- mediante muestras recolectadas con hisopos en monía causada por el virus y no deben usarse contacto con la región nasal o con la saliva de los como una prueba de detección o diagnóstico pacientes en los primeros días de síntomas. de la enfermedad. Los estudios indican que la tomografía de tórax es altamente sensi- La prueba se considera una alternativa via- ble para el diagnóstico de enfermedades y ble para el diagnóstico masivo porque permite puede considerarse la principal herramienta un volumen de procesamiento 16 veces mayor para la detección actual de Covid-19 en áreas que la RT-PCR y, por lo tanto, puede contri- epidémicas45. buir a contener la propagación de la infección. Las pruebas tienen resultados disponibles en Covid-19 promedio en tres días hábiles. 45. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China.

174 Panel Abramed | 2020 Pruebas rápidas cumplir con los requisitos técnicos de seguridad establecidos por las autori- Anvisa aprobó la propuesta para dades sanitarias y garantizar la segu- realizar, temporalmente y de emer- ridad del paciente. Estudios científicos gencia, pruebas rápidas para el diag- demuestran que es posible detectar nóstico de COVID-19 en farmacias y anticuerpos mediante pruebas rápi- droguerías, medida que generó preo- das a partir del séptimo día de sínto- cupación en el sector de la medicina mas de una persona con Covid-19. Sin diagnóstica. La ejecución de ensayos embargo, la Agencia señala que los re- exige una serie de criterios de seguri- sultados más fiables se produjeron en dad y buenas prácticas, previstos por las pruebas después del décimo día. En la normativa del sector (RDC nº 302) cualquier caso, el resultado debe eva- y que generalmente no son practica- luarse con precaución y debe ir acom- dos por establecimientos ajenos al en- pañado de un profesional de la salud. torno de laboratorio. Las medidas para ampliar el acceso al diagnóstico deben

Tratamiento 175 para el Covid-19 Según la OMS, las enfermedades vira- Se han utilizado otras terapias que uti- les seguirán surgiendo y representarán un lizan corticosteroides, agentes antivirales, grave problema de salud pública en varios inmunomoduladores, seroterapia, anticoa- países. Por el momento, las estrategias te- gulantes e inhibidores de la inflamación, y rapéuticas para abordar el nuevo coronavi- a menudo se requieren cuidados intensi- rus solo son de apoyo. La prevención tiene vos para tratar las formas más complicadas como objetivo reducir la transmisión comu- de la enfermedad. Pruebas de laborato- nitaria, a través de medidas de aislamiento rio como Procalcitonina y D-Dimer, cuya y distancia social que se han utilizado para incorporación a la Lista ANS se realizó el reducir el número de casos. Actualmente, 29/05/20. fueron de gran utilidad en el se- no existe un tratamiento antiviral específico guimiento de pacientes hospitalizados con y recomendado para tratar el Covid-19 y Covid-19. no hay ninguna vacuna disponible. El trata- miento es sintomático y la oxigenoterapia46 es el primer paso para tratar el deterioro de las vías respiratorias. 46. Es un tratamiento que tiene como objetivo mantener el índice de oxigenación en sangre por encima del 90%, porcentaje ideal para la salud. Covid-19

176 Telemedicina para hacer frente al Covid-19 Panel Abramed | 2020 L a telemedicina es un tér- Con la llegada del Covid-19, se es- mino creado en la década timó un aumento acelerado y gene- de 1970 y puede interpre- ralizado de la demanda de servicios tarse como tratamiento médico-hospitalarios, insumos, profe- médico a distancia. Las distintas de- sionales y todos los componentes que finiciones establecen que la teleme- integran el ciclo asistencial. Además, la dicina es una ciencia que evoluciona necesidad de aislamiento social, pro- en convergencia con los avances de tección de los profesionales de la salud la tecnología, con la extrema capaci- y los pacientes contribuyó aún más a dad de adaptación, y con los cambios las adaptaciones de los servicios de y necesidades de salud en los diver- salud mediante el uso de esta tecno- sos contextos sociales y epidemioló- logía para mitigar la propagación de gicos. Ha sido reconocido por la OMS Covid-19. En este escenario, el uso de la desde 1990 y se ha destacado en la telemedicina en Brasil fue reconocido prestación de servicios de salud en de manera excepcional por el Consejo los que la distancia y los costos son Federal de Medicina (CFM), además de barreras para la atención médica. El lo dispuesto en la Resolución CFM N ° uso de la telemedicina proporciona 1.643, de 26 de agosto de 2002, para la accesibilidad de la atención sani- efectos de teleguía, telemonitorización taria, permitiendo la valoración, diag- y teleconsulta en afrontamiento de la nóstico, tratamiento y seguimiento de pandemia. Posteriormente, se san- los pacientes, especialmente en zonas cionó la Ley N ° 13989, de 15 de abril de de menor desarrollo económico y con 2020, que autorizó el uso de la teleme- población más vulnerable. dicina en caso de emergencia mientras

dure la crisis generada por Covid-19. En Mantener el uso de la telemedicina 177 salud complementaria, ANS propuso a gran escala es incierto. Sin embargo, acciones para habilitar el uso de tele- se apuntan algunas lecciones para el salud con el fin de posibilitar y monito- futuro con el fin de evitar el uso inade- rear el uso de los servicios de salud a cuado de los servicios médicos, esta- distancia de los beneficiarios del plan bleciendo procesos de cribado más de salud. eficientes, entre otros. Otro punto está asociado a los avances científi- En otros países, la telemedicina cos y tecnológicos, como la robótica, también se ha indicado para ampliar la inteligencia artificial, la nanotecno- la capacidad y el acceso al sistema logía, capaces de brindar medicina de salud, y para minimizar el riesgo con precisión y a menor costo. Por de contagio. En los Estados Unidos, estas razones, entre muchas otras, la la pandemia redujo las barreras para telemedicina podría representar un acceder a la telemedicina y promo- avance importante en la provisión de vió su uso en la gestión de diversas atención médica en el período pos- formas de cuidado. En este sentido, pandémico. el departamento de salud y servi- cios ha establecido un conjunto de La telemedicina pautas, de acuerdo con la Health In- juega un papel surance Portability and Accountabi- esencial para lity Act (HIPAA), para hacer frente a hacer frente a la pandemia de Covid-19. Dichas pau- Covid-19. tas indicaron el uso de una variedad de herramientas gratuitas y de bajo Covid-19 costo para la comunicación por video con las personas, incluido Apple Face- Time, chat de vídeo de Facebook Mes- senger, vídeo de Google Hangouts y Skype. En China, el proceso de ges- tión de pacientes se basó en platafor- mas de telemedicina para conectar pacientes, especialistas y consolidar la información clínica. Además, la tec- nología brindó orientación sobre pre- vención, tratamiento y capacitación para los equipos médicos que tra- bajan en la pandemia. La conclusión es que la plataforma de telemedicina jugó un papel importante en el con- trol de la difusión y la ampliación del conocimiento sobre la enfermedad.

Medidas de aislamiento y distanciamiento social 178 Una de las principales medidas para com- contagio, es decir, más personas infecta- batir la pandemia es detener la propagación das, más rápida será la tasa de transmisión del virus mediante medidas de aislamiento y más pronunciada la curva. En este caso, la social. La evolución de la pandemia a un demanda de servicios de salud sería expo- ritmo menos acelerado permite a los res- nencial. Por otro lado, con la adopción de ponsables de los formuladores de políticas medidas de aislamiento y distanciamiento adaptar la capacidad del sistema de salud social, la velocidad de contagio es menor, en cuanto a infraestructura y capacidad de demostrando que el virus se está propa- servicio. Las siguientes curvas muestran la gando lentamente, reduciendo el número suma del número de casos en un determi- de nuevos casos y, por tanto, no sobrecar- nado período. Cuanto mayor sea la tasa de gando el sistema de salud. Gráfico 8 Impacto estimado de las medidas de aislamiento y distanciamiento social Fuente: CDC – Center for Disease Control and Prevention. Adaptado por Abramed. Aumento en la velocidad de contagio Reducción en la velocidad de contagio Sin medidas Con medidas Número de control de control de casos Capacidad del sistema de salud Panel Abramed | 2020 Tiempo después del primer caso Los estudios muestran que las medidas exi- pantes concluyó que la combinación de medi- tosas de aislamiento y distanciamiento social das de distancia física moderada, aislamiento y pueden conducir a una marcada reducción en seguimiento de contactos tendría más proba- el número de casos. Un estudio en el Reino bilidades de controlar la velocidad de transmi- Unido47 con datos de más de 40.000 partici- sión de la transmisión Covid-19. 47. Efectividad del aislamiento, las pruebas, el seguimiento de los contactos y la distancia física para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 en diferentes entornos: un estudio de modelado matemático.

Medidas de prevención 179 Las principales medidas para preve- nir el virus están relacionadas con el mantenimiento de hábitos de hi- giene, distanciamiento y ais- lamiento, como se mencionó anteriormente. Según la OMS, es posible reducir las posibili- dades de infección mediante medidas sencillas. Utilizar mascarillas fabricadas en tela u otros Asegúrese de que usted y las personas que lo materiales, dejando así el tipo quirúrgico rodean sigan una buena higiene respiratoria. desechable (N-95) para uso exclusivo de los Esto significa cubrirse la boca y la nariz con el profesionales sanitarios implicados en la lucha brazo doblado o un pañuelo de papel cuando contra la enfermedad. tosa o estornude. Luego, deseche el pañuelo usado inmediatamente y lávese las manos. Lávese las manos con regularidad y con Quédese en casa y aíslese incluso con cuidado con un producto a base de alcohol o síntomas menores, como tos, dolor de lávalas con agua y jabón. cabeza, fiebre baja, hasta que se recupere. Pídale a alguien que le traiga suministros. Si Mantenga una distancia de al menos 1 metro necesita salir de casa, use una máscara para entre usted y los demás. evitar infectar a otros. Si tiene fiebre, tos y dificultad para respirar, Evite los lugares con mucha gente. busque atención médica, pero llame con anticipación si es posible y siga las instrucciones de su autoridad de salud local. Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca. Manténgase actualizado con la información Covid-19 más reciente de fuentes confiables, como la OMS o las autoridades sanitarias locales y nacionales.

Panel Abramed | 2020El papel de 180 las agencias reguladoras En el ámbito regulatorio, se realizaron diversas acciones para enfrentar los esfuerzos provocados por Covid-19 en la vigilancia de la salud y en el mercado complementario de la salud. Den- tro del alcance de ANS, se destaca la extraordinaria incorpora- ción de pruebas para detección y asistencia en el diagnóstico de Covid-19 en el listado de procedimientos y eventos en salud, fle- xibilidad de reglas prudenciales e incentivos regulatorios. Acciones de ANS durante la pandemia: • Cobertura obligatoria para la prueba de detección de Covid-19 – RT PCR (desde el 13/03). • Cobertura obligatoria para pruebas diagnósticas que ayudan en el diagnóstico y tratamiento de Covid-19 (desde el 29/05). • Cobertura obligatoria para pruebas serológicas – búsqueda de anticuerpos IgG o anticuerpos totales (desde el 14/08). • Cobertura obligatoria para el tratamiento de la enfermedad, según la segmentación del plan. • Extensión temporal de los plazos máximos de atención, priori- zando los casos de Covid-19. • Orientación para realizar el servicio a distancia y posibilitar la implementación de telesalud. • Orientación para proporcionar canales de servicio específicos para aclarar e informar sobre la enfermedad. • Ampliación de obligaciones de los operadores. • Flexibilidad de las reglas prudenciales. • Medidas de inspección temporal. • Concesión de incentivos regulatorios a través de contraparti- das (renegociación de contratos y pago de proveedores).

181 En el ámbito de la vigilan- Resoluciones de Anvisa durante la pandemia: cia de la salud (Anvisa), se pu- blicaron varias resoluciones • RDC 405/2020: establece las medidas de control para los del consejo colegiado; notas medicamentos que contengan sustancias enumeradas en el técnicas e informativas; orde- Anexo I de esta Resolución, aisladas o en asociación, debido nanzas; avisos de llamadas; a la Emergencia de Salud Pública de Importancia Interna- y orientación al servicio cu- cional (ESPII) relacionada con el nuevo Coronavirus (SARS- briendo aspectos de los seg- CoV-2). mentos con influencia directa en el afrontamiento del co- • RDC 378/2020: proporciona, de manera extraordinaria y ronavirus: alimentación; cos- temporal, los requisitos para la importación, venta y dona- méticos y desinfectantes; ción de ventiladores pulmonares, monitores de constantes dispositivos médicos; labora- vitales, bombas de infusión, equipos de oximetría y capnó- torios analíticos; medicamen- grafos usados, indispensables en las unidades de cuidados tos; puertos, aeropuertos y intensivos, debido a la emergencia de salud pública interna- fronteras; sangre, tejidos, cé- cional relacionada con Covid-19. lulas y órganos; servicios de salud; vigilancia en los esta- • RDC 377/2020: autoriza, de forma temporal y excepcional, dos y el Distrito Federal; in- el uso de “pruebas rápidas” (pruebas inmunocromatográfi- vestigación clínica y estudios cas) para Covid-19 en farmacias y droguerías, suspende los clínicos; entre otros. efectos del § 2 del art. 69 y art. 70 del RDC 44 / 2009. • RDC 379/2020: altera el RDC 356/2020 que brinda, de ma- Covid-19 nera extraordinaria y temporal, sobre los requisitos para la fabricación, importación y adquisición de dispositivos mé- dicos identificados como prioritarios para su uso en los ser- vicios de salud, debido a la emergencia de salud pública internacional relacionada con el SARS-CoV-2. • RDC 352/2020: prevé la autorización previa para la exporta- ción de cloroquina e hidroxicloroquina, y de productos suje- tos a vigilancia sanitaria destinados a combatir el Covid-19. • Aviso de llamada No. 03/2020: pide a las empresas que brinden a la Agencia información sobre productos sujetos a vigilancia sanitaria que puedan ser utilizados como insumos esenciales para combatir la enfermedad Covid-19, causada por el coronavirus Sars-CoV2.

182 El papel del legislativo Se tomaron varias Además de las acciones tomadas por los or- medidas para ganismos reguladores, el legislativo actuó para minimizar los impactos enfrentar la pandemia a través de varias medi- de Covid-19 en la das. El 20 de marzo de 2020 entró en vigor el actividad económica estado de calamidad pública en Brasil. Con la del país. publicación del decreto, el país quedó exento de cumplir con la meta fiscal determinada para Panel Abramed | 2020 este año. Esta fue una de las primeras medidas para enfrentar al Covid-19 en el territorio nacio- nal. Desde entonces, ha habido más de 50 nor- mas en el ámbito legislativo, con énfasis en la MP 926, que trata de los procedimientos para la ad- quisición de bienes, servicios y suministros; fle- xibilización de las normas laborales a través de la MP 927, que permite la suspensión de contra- tos laborales y salarios; y MP 928, que suspende plazos para solicitudes realizadas a través de la Ley de Acceso a la Información (LAI). Desde una perspectiva económica, se to- maron varias medidas para minimizar los im- pactos del Covid-19 en la actividad económica del país. Entre los que destacamos el Proyecto de Ley que instituye la ayuda de emergencia de R $ 600,00, el Programa de Emergencia para el Mantenimiento del Empleo y la Renta (BEm), las medidas provisionales que garanti- zan la complementación de los salarios, exen- ción del IOF, alteración contribución del PIS / Pasep. También se tomaron medidas para ampliar los plazos para el pago de tributos, impuestos y contribuciones; exención del IPI para productos destinados al tratamiento de Covid-19; entre otras. Este conjunto de medi- das tendrá un impacto económico que debe- ría alcanzar alrededor del 46,03% del PIB en 2020, según el Ministerio de Economía.

Uso de los 183 seguros médicos El panorama del uso de la presta- atención médica. A través de esta in- ción de servicios asistenciales ha sufrido formación, es posible monitorear, entre un cambio drástico con el inicio de la otros, el comportamiento de los benefi- pandemia, especialmente tras la adop- ciarios en el uso de los servicios médicos ción de medidas de aislamiento y dis- y hospitalarios y la evolución de los gas- tanciamiento social. Desde entonces, tos de salud en el período. ANS ha monitoreado y publicado regu- larmente datos sobre el monitoreo del Se reduce el número de autoriza- mercado de salud complementario du- ciones expedidas para la realización de rante la pandemia de Covid-19. Los datos pruebas y terapias complementarias,48 presentados incluyen información reco- en línea con la reducción del número de pilada mensualmente de un grupo re- beneficiarios a marzo de 2020, como se levante de aseguradoras de planes de muestra a continuación. Gráfico 9 Evolución del número de autorizaciones emitidas para exámenes y terapias Fuente: Boletín de salud complementario Covid-19 – octubre de 2020. Preparado por Abramed. -2% -4% -12% -19% -16% -26% -47% Covid-19 -63% feb.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 jul.20 ago.20 sep.20 48. SADT – Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.

184 Entre marzo y junio, hubo una reducción de Considerando el tipo de seguros médicos 363 mil beneficiarios de seguros médicos y 663 contratados, hubo una reducción de 342 mil be- mil de planes exclusivamente odontológicos. En neficiarios en los planes de negocio colectivos, julio, hubo una leve recuperación en el número de 54 mil en los planes individuales, mientras que los beneficiarios en los dos segmentos de asistencia, grupos de adhesión tuvieron un aumento de 34 pero el sector aún tiene un saldo negativo desde mil nuevos bonos. el inicio de la pandemia. Gráfico 10 Evolución del número de beneficiarios de planes de salud Fuente: Sala de Situação ANS. Extraído el 26/10/2020. Elaboración Abramed. 47,09 47,05 47,04 47,00 47,02 47,01 47,00 47,01 Beneficiarios (millones) 46,97 46,91 46,83 46,79 46,72 -363 mil ago.19 sep.19 oct.19 nov.19 dic.19 ene.20 feb.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 jul.20 ago.20 Gráfico 11 Evolución del número de beneficiarios de seguros exclusivamente odontológicos Fuente: Sala de Situação ANS. Extraído el 26/10/2020. Elaboración Abramed. 25,80 25,86 25,96 25,94 25,82 25,68 Panel Abramed | 2020 Beneficiarios (millones) 25,57 25,36 25,34 25,27 25,34 25,16 24,79 -663 mil ago.19 sep.19 oct.19 nov.19 dic.19 ene.20 feb.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 jul.20 ago.20

La tasa de accidentes Desde una perspectiva financiera, el mer- 185 fue la más baja jamás cado de la salud complementaria tuvo la tasa registrada por los de accidentes más baja jamás registrada operarios médicos para los planes de atención médica en los y hospitalarios. meses posteriores al inicio de la pandemia Covid-19.49 Este hecho se debe a la reduc- ción del número de procedimientos electi- vos, entre consultas, pruebas y cirugías. Con la suspensión de estos procedimientos, hubo una reducción de aproximadamente 60% a 80% en las actividades hospitalarias y de medicina diagnóstica. Gráfico 12 Índice de siniestralidad (%) Fuente: Boletín Covid-19 Salud suplementaria – octubre de 2020. Elaboración Abramed. Nota: Eje mensual ajustado según disponibilidad de información en la fuente de datos. 80,0% 82,0% 79,0% 81,0% 79,0% 78,0% 78,0% 78,0% 78,0% 77,0% 77,0% 77,0% 77,0% 73,0% 71,0% 66,0% 62,0% 63,0% abr.19 may.19 jun.19 jul.19 ago.19 sep.19 oct.19 nov.19 dic.19 ene.20 feb.20 mar.20 abr.20 may.20 jun.20 jul.20 ago.20 sep.20 Covid-19 49. Según ANS: “El índice de pérdidas de efectivo tiene en cuenta los datos de flujo de efectivo. No debe confundirse con el índice de pérdidas contables medido en base devengado, que sigue su propia metodología. Los ratios de pérdidas de efectivo se calcularon mediante la mediana de los ratios de cada operador individualmente (no mediante datos agregados), con el fin de eliminar el sesgo de la muestra por los valores más altos ”.

186 Los resultados financieros de las aseguradoras de salud también indican una fuerte desaceleración en el índice de siniestralidad, especialmente en el segundo trimestre de 2020, período que comprende los meses posteriores a la adopción de las medidas de aislamiento provocadas por la pandemia. Todas las modalidades presentaron el mismo comportamiento, con una reducción total en el sector complementario de salud de R $ 7,6 mil millones en gastos de salud para operarios médicos y hospitalarios, mientras que los ingresos por pagos aumentaron en R $ 4,1 mil millones, en la misma base de comparación. Gráfico 13 Ingresos por contraprestaciones y gastos asistenciales en salud complementaria – Seguros médicos y hospitalarios – en R $ mil millones Fuente: DIOPS ANS – Documento de información periódica de los seguros de salud. Elaboración Abramed. 50,12 55,01 50,11 54,24 39,74 43,01 42,13 34,57 1º Trimestre 2019 1º Trimestre 2020 2º Trimestre 2019 2º Trimestre 2020 Ingresos por contraprestaciones Gastos de asistencia Panel Abramed | 2020 En el análisis por modalidad, se observa que en Autogestión el índice pasó de 91,2% a 66,4%, con una reducción de 24,8 puntos porcentuales (p.p.) entre el segundo tri- mestre de 2019 y el mismo período de 2020. En Cooperativas Médicas, la disminución del índice fue de 21,5 p.p.; en Filantropía 22,2 p.p.; en Medicina de Grupo, 20,0 p.p.; y en las Compañías de Seguros de Salud Especializadas, una caída de 16,2 p.p. Se observa el mismo comportamiento al comparar el primer semestre de cada año. Todas las modalidades mostraron una reducción sistemática en el ín- dice de siniestralidad.

Gráfico 14 Ratio de siniestros trimestrales (%) según tipo de operador médico-hospitalario Fuente: DIOPS ANS – Documento de información periódica de las aseguradoras de salud. Elaboración Abramed. 187 86,2% 81,9% 84,0% 91,2% 78,8% 73,4% 76,3% 81,1% 76,8% 74,6% 83,0% 78,0% 81,5% 85,9% 70,8% 69,7% 66,4% 61,5% 61,5% 55,8% 1º Trimestre 2019 1º Trimestre 2020 2º Trimestre 2019 2º Trimestre 2020 Autogestión Cooperativa Médica Filantropía Medicina de Grupo Aseguradora Especializada en Salud Gráfico 15 Ratio de siniestralidad (%) en el semestre según tipo de operador médico-hospitalario Fuente: DIOPS ANS – Documento de información periódica de las aseguradoras médicas. Elaboración Abramed. 88,7% 74,2% 77,0% 80,9% 75,9% 78,9% 83,5% 69,2% 68,1% 63,3% 1º Semestre 2019 1º Semestre 2020 Covid-19 Autogestión Cooperativa Médica Filantropía Medicina de Grupo Aseguradora Especializada en Salud

Impactos en 188 el sector de la medicina diagnóstica El sector de la medicina en las clínicas de explora- Así, hubo una reducción diagnóstica se ha enfrentado ción por imagen, que de- sistemática en el número a desafíos estructurales y re- penden fundamentalmente de pruebas de laboratorio gulatorios desde el comienzo de las demandas derivadas y de imagen en el período de la pandemia. Varios pro- de las consultas externas comprendido entre marzo y blemas asociados con la lo- electivas, todas suspendi- agosto de 2020 en compa- gística y la disponibilidad de das por las consecuencias ración con el mismo período insumos y equipos, necesa- de la pandemia. del año anterior. rios para la realización de las pruebas, han sido enfrentados Cuadro 3 Variación en el número de pruebas realizadas en los por el sector para mantener la asociados de Abramed (marzo a agosto de 2020 en oferta de servicios de análisis Fuente: Panel Abramed. comparación con el mismo período del año anterior) clínicos y diagnóstico por ima- gen. Desde una perspectiva Pruebas Variación media (%) económica, se observó que Panel Abramed | 2020 las medidas de aislamiento so- 1. HBsAg -34,7 cial, a pesar de jugar un papel 2. Serología para Hepatitis C -28,4 fundamental en la contención 3. Serología para VIH -34,6 de la epidemia, tuvieron un 4. Prueba treponémica para la Sífilis -34,6 impacto negativo en el des- 5. VDRL -23,8 empeño del sector, lo que de- 6. Hemoglobina Glicada -32,5 rivó en la búsqueda de líneas 7. PSA Total -39,5 de crédito. 8. Sangre Oculta -47,8 9. Colesterol Total y Fracciones -43,2 Con la suspensión de 10. Papanicolaou -49,2 las consultas externas y los 11. Mamografía -46,4 procedimientos electivos, 12. Hemograma -29,8 se observó una retracción de aproximadamente 60% a 80% en las actividades de la medicina diagnóstica, prin- cipalmente en el segmento de pruebas de imagen. Es de destacar que esta reduc- ción fue más pronunciada

Cerca de Se estima que alrededor de 165 millones 189 165 millones de pruebas de diagnóstico ya no se realiza- de pruebas de rán en salud complementaria en 2020 debido diagnóstico ya a Covid-19. Al inicio del año, la proyección era no se realizarán de 960 millones de exámenes complemen- en 2020. tarios, un aumento de 4,9% con respecto a 2019. Sin embargo, considerando la reducción en el número de autorizaciones emitidas para exámenes observada hasta agosto de 2020, la expectativa es que se realizan aproxima- damente 795 millones de pruebas. Es impor- tante señalar que muchas de estas pruebas están relacionadas con el proceso de diag- nóstico del cáncer y otras relacionadas con medidas preventivas y de seguimiento de en- fermedades. Por lo tanto, podemos asumir que se pueden esperar impactos futuros en la salud de los beneficiarios. Fuentes: Boletim Covid-19 Saúde Suplementar – Setembro 2020ANS. Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2019. Estimativas Abramed. Gráfico 16 Estimación de pruebas complementarias en salud suplementaria (2020) Cantidad de pruebas por mesFuentes: Boletín de salud complementario de Covid-19, septiembre de 2020 ANS. Mapa de Asistencia Sanitaria Complementaria 2019. Estimaciones Abramed. 90.000.000 80.000.000 70.000.000 60.000.000 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 enero Covid-19 febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre Proyectado Proyectado Covid-19

190 En el sector público, considerando los eventos realizados en el ámbito ambulatorio según el lugar de residencia, hubo una re- ducción del 37,3% en los procedimientos con fines diagnósticos, en el período comprendido entre marzo y julio de 2020 respecto al mismo período del año anterior. Se estima que aproximada- mente 154 millones de pruebas de diagnóstico no se realizaron durante este período. Destaca la reducción del 48,2% de los pro- cedimientos quirúrgicos. Los principales métodos diagnósticos con variación nega- tiva más acentuada fueron los endoscópicos y de anatomía patológica y citopatología, con una disminución del 60,3% y 50,8%, respectivamente. La siguiente tabla muestra la variación de un conjunto de pruebas esenciales para el diagnóstico de al- gunas enfermedades crónicas no transmisibles. Gráfico 17 Variación de la producción ambulatoria en el SUS (marzo a julio de 2020 respecto al mismo período del año anterior) Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. 18,7% -2,0% Panel Abramed | 2020 -30,5% -24,9% -39,9% -37,3% -41,5% -43,7% -48,2% Acciones Procedimientos Procedimientos Procedimientos Trasplantes Medicamentos Órtesis, prótesis Acciones Total de promoción con finalidad clínicos quirúrgicos de órganos, y materiales complementarias y prevención diagnóstica tejidos especiales de atención de la salud y células sanitaria

191 Gráfico 18 Variación de la producción ambulatoria del SUS según segmento diagnóstico (marzo a julio de 2020 respecto al mismo período del año anterior) Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. -6,5% -36,0% -33,9% -34,6% -36,9% -41,1% -46,2% -50,8% -60,3% Covid-19 Laboratorios Anatomía Radiología Ultrasonido Tomografía Resonancia Medicina Endoscopia Radiología clínicos patológica magnética nuclear intervencionista y citológica in vivo

Cuadro 4 Variación de la producción ambulatoria en el SUS según el tipo de prueba diagnóstica seleccionada (marzo a julio de 2020 respecto al mismo período del año anterior) 192 Fuente: Ministerio de Salud – Sistema de Información Ambulatoria del SUS (SIA / SUS). Elaboración Abramed. Pruebas Variación media (%) Panel Abramed | 2020 Biopsia de Próstata -33,5% Colesterol HDL -51,4% Colesterol LDL -49,4% Colesterol Total -51,7% Creatinina -34,4% Glucosa -44,3% Hemoglobina Glicada -45,3% Prueba de tolerancia a la insulina / Hipoglucemiantes Orales -36,4% Conteo de Plaquetas -38,9% Hemograma Completo -37,8% Antígeno Prostático Específico (PSA) -48,0% Búsqueda de anticuerpos Anti-VIH-1 (Western Blot) -52,3% Búsqueda de anticuerpos Anti-VIH-1 + VIH-2 (Elisa) -19,8% Búsqueda de Sangre Oculta en las Heces -47,8% Prueba Citopatología de Mama -48,5% Mamografía -37,4% Radiografía de Tórax (Apico Lordótica) -41,1% Radiografía de Tórax (PA + Inspiración + Expiración + Lateral) -29,5% Radiografía de Tórax (PA + Lateral + Oblicua) -50,9% Radiografía de Tórax (PA y Perfil) -32,6% Radiografía de Tórax (Norma de la OIT) -58,6% Radiografía de Tórax (PA) -34,1% Mamografía Bilateral para Rastreamiento -63,4% Ultrasonido Mamaria Bilateral -49,3% Ultrasonido Próstata Por Vía Abdominal -51,5% Ultrasonido Próstata (Vía Transrectal) -49,0% Tomografía Computarizada de Tórax 77,9% Colonoscopia (Coloscopia) -52,5% Broncoscopia (Broncofibroscopia) -50,3% Electrocardiograma -44,1% Monitoreo del Sistema Holter 24 Hs (3 canales) -47,0% Masaje de Próstata (Por Sesión) -84,1%



Panel Abramed



Panel Abramed

197 Panel Abramed destaca los principales indicadores sectoriales de las empresas involucradas en 2019 P anel Abramed consolida y presenta el conjunto de informaciones de un grupo de las principales instituciones que operan en los diferentes segmen- tos de la medicina diagnóstica en Brasil. En 2019, como en años anteriores, Memoria de Abramed presenta nuevos indicadores y actualiza la infor- mación puesta a disposición en los últimos años, aportando una nueva dimensión de análisis secto- rial a cada edición. Las secciones que componen la Panel Abramed demuestran aspectos institucionales, recursos hu- manos, producción asistencial, evaluación de servi- cios, desempeño económico-financiero y gobierno corporativo. El objetivo principal es contribuir a la transparencia sectorial y al desarrollo de la medi- cina diagnóstica, a través de una visión ampliada de la organización y producción del sector, fundamen- tal para comprender la dinámica y relevancia de las actividades relacionadas con la medicina diagnós- tica en el país.

198 Perfil institucional Las empresas asociadas a Abra- clear, telerradiología, métodos gráficos med operan en los segmentos de aná- y endoscópicos. Las actividades aso- lisis clínicos e imágenes de diagnóstico. ciadas al diagnóstico por imagen son Estos segmentos involucra varias acti- realizadas por la mayoría de los aso- vidades asociadas con la medicina de ciados a Abramed50 y representan el laboratorio – anatomía patológica, bio- 88,5% del total, mientras que las activi- logía molecular, toxicología y genética dades de análisis clínico corresponden – y pruebas de imagen – medicina nu- al 69,2% en 2019. Gráfico 1 Participación en los segmentos de medicina diagnóstica (2019) Fuente: Painel Abramed. 88,5% Panel Abramed | 2020 69,2% 57,7% 57,7% 53,8% 46,2% 42,3% 42,3% 34,6% 30,8% 19,2% Dia(rgandióosltiocgíoa ipnocrliuimdaa)gen Genética Teleradiología Telemedicina AnBaitolooAmgíínaaálipsmaitsololcelóícnguiilccaaar endoscópicos MMéetdoicdiTonosaxigcnrouálcfliocegíoarsa Métodos 50. Una empresa puede operar en más de un segmento. Por este motivo, la suma no corresponde al 100%.

199 73,1% De las pruebas diagnósticas reali- exámenes zadas por las empresas asociadas a procesados Abramed, el 73,1% son realizadas por por el propio. la propia asociada, el 19,2% son reali- zadas por terceros y el 7,7% se reali- zan a través de su propia empresa y por terceros. Gráfico 2 Proporción de servicios propios y subcontratados (2019) Fuente: Panel Abramed. 7,7% Propios Terceros Propios y terceros Panel Abramed | Perfil institucional 19,2% 73,1%