Painel Abramed - O DNA do Diagnóstico - espanhol

50 Saneamiento básico en Brasil – Impactos en la salud S egún la Organización Mundial de la Salud (OMS), el saneamiento bá- sico es fundamental para promover la salud, el medio ambiente y mantener el bienestar social. La falta de saneamiento contribuye a varios problemas de salud pública, con repercusiones, especialmente, en las tasas de mortalidad infantil en las regiones más pobres y con impactos di- rectos en la esperanza de vida de la población. El saneamiento deficiente tam- bién contribuye al desarrollo de enfermedades tropicales, como el dengue, zika y chikungunya, transmitidas por la proliferación del mosquito Aedes aegypti. En Brasil, más de un tercio de la población vive en hogares sin recolección de aguas residuales. Según la Síntesis de Indicadores Sociales (SIS) difundida por el IBGE, más de 74,2 millones de brasileños viven en hogares en esta condición, lo que corresponde al 35,7% de la población. De este total, 32,3 millones (79,3%) viven en Gráfico 14 Proporción de personas que viven en hogares sin alcantarillado sanitario por red de alcantarillado, agua de lluvia o alcantarillado (2018) Fuente: IBGE, Encuesta Nacional Continua por Muestras de Hogares 2018. Elaboración Abramed. 90,6 85,7 85,7 93,0 79,3 48,5 76,8 68,6 70,0 66,3 64,5 57,1 58,2 58,2 60,1 Panel Abramed | 2020 Proporción (%) 50,8 43,5 52,3 46,0 45,2 46,8 44,5 33,8 45,3 35,7 30,8 30,7 21,8 18,6 11,8 12,1 7,7 Brasil ATRoRomcoAanrazdNamnoPiôAotainracnpmrtrianesaááase Rio GranPdereMndaaANSProleaoamaCrrBrNnPbgeagieaoíihuosarahãpcbtritauíosaeeeaoá REisMopiídnrSieatãsSJoouaGSPrneaaeresinualrttiooose RioSGarnatnadCeaPtdaaroraiSSnnuulára MatoDisGtrMrMioeatstdosiooFoGedrOGdooeoesisSrstáaullose

el Norte y 14,2 millones (57,1%) en el Nordeste. En el estado de Piauí, por ejemplo, alre- 51 dedor del 93,0% de la población vive en hogares sin alcantarillado. Por otro lado, en São Paulo esta proporción es sólo el 7,7% de la población. De manera preliminar, se observa una asociación negativa entre la esperanza de vida de la población por estado y la proporción de personas que viven en sus hogares sin recolec- ción de aguas residuales. Cuanto mejor sea el estado del saneamiento básico, mayor será la esperanza de vida. Naturalmente, esta correlación está asociada a otros factores, como los ingresos, la educación, entre otros indicadores de desarrollo humano. La ausencia de sistemas de saneamiento adecuados resulta en la ocurrencia de miles de hospitalizaciones causadas por Enfermedades Relacionadas con el Sanea- miento Ambiental Inadecuado (DRSAI) de transmisión fecal-oral, transmitidas por insectos vectores, por contacto con el agua, relacionadas con la higiene, geohel- mintos y teniasis. Por tanto, el acceso universal a la red de agua y alcantarillado en el país podría reducir considerablemente el número de hospitalizaciones, la morta- lidad por infecciones, el número de ausencias al trabajo, entre otras externalidades positivas13, además de contribuir al bienestar social. Gráfico 15 Relación entre la esperanza de vida al nacer y la proporción de la población que vive en un hogar sin alcantarillado (Brasil – 2018) Fuente: IBGE, Encuesta Nacional Continua por Muestras de Hogares 2018. Elaboración Abramed. 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Porcentaje de población en residencia sin alcantarillado Expectativa de vida (en años) 80,0 R2=0,6867 90,0 100,0 Población y demografía 13. Saneamiento Básico en Brasil: estructura tarifaria y regulación. Mortalidad por sexo y grupos de edad – Grandes y Unidades Federativas – 1980, 1991 y 2000. Textos para discusión, Dirección de In- vestigación, IBGE, Río de Janeiro, 2005.161p. ISSN 1518-675X; n. 20 2000 – IBGE / Dirección de Investigación. Coordinación de po- blación e indicadores sociales. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Proyección de la población de Brasil por sexo y edad para el período 2000-2060. 2010 en adelante – IBGE / Coordinación de Población e Indicadores Sociales. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Proyección de la población de Brasil por sexo y edad para el período 2010-2060. Adaptación de Abramed.

52 Mortalidad y morbilidad Desde el siglo XIX hasta la década de 1940, reducción de enfermedades infecciosas, res- el proceso de transición demográfica en Bra- piratorias y parasitarias, frente al conjunto de sil se caracterizó por altas tasas de natalidad enfermedades asociadas al envejecimiento de y mortalidad, especialmente en los primeros la población. Se observa que la mortalidad in- años de vida. A partir de ese período, los di- fantil (menores de 1 año) descendió un 91,5%, versos avances de la medicina proporcio- mientras que la mortalidad entre 1 y 4 años naron una transición epidemiológica, con la descendió un 97,3%. Panel Abramed | 2020

Cuadro 6 Tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 años y tasa de mortalidad infantil (por mil) Brasil (1940-2018) Fuentes: IBGE – Cuadro completo de mortalidad para Brasil – 2018. Breve análisis de la evolución de la mortalidad en Brasil 1940, 1950, 1960 y 1970 – Tablas 53 construidas bajo la Gestión de Estudios y Análisis de Dinámica Demográfica. 1980 y 1991 – ALBUQUERQUE, Fernando Roberto P. de C. e SENNA, Janaína R. Xavier “Tábuas de Mortalidade por Sexo e Grupos de Idade – Grandes e Unidades da Federação– 1980, 1991 e 2000. Textos para discussão, Diretoria de Pesquisas, IBGE, Rio de Janeiro, 2005.161p. ISSN 1518-675X; n. 20 2000 – IBGE/Dirección de Investigación. Coordinación de Indicadores Sociales y de Población. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Proyección de la población de Brasil por sexo y edad para el período 2000-2060. 2010 en adelante – IBGE / Dirección de Investigación. Coordinación de Indicadores Sociales y de Población. Gestión de Estudios y Análisis de Dinámicas Demográficas. Proyección de la población de Brasil por sexo y edad para el período 2010-2060. Adaptación de Abramed. Tasa de Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad De los niños que murieron antes de Año mortalidad infantil de 1 a 4 años en la infancia los 5 años, la posibilidad de morir (%) (por mil) de edad (por mil) (por mil) Antes de 1 año Entre 1 y 4 años 1940 146,6 76,7 212,1 69,1 30,9 1950 136,2 65,4 192,7 70,7 29,3 1960 117,7 47,6 159,6 73,7 26,3 1970 97,6 31,7 126,2 77,3 22,7 1980 69,1 16,0 84,0 82,3 17,7 1991 45,1 13,1 57,6 78,3 21,7 2000 29,0 6,7 35,5 81,7 18,3 2010 17,2 2,6 19,8 86,9 13,1 2018 12,4 2,1 14,4 85,5 14,5 ∆ abs (1940/2018) 134,2 74,6 197,7 ∆ % (1940/2018) -91,5 -97,3 -93,2 Es importante señalar que las tasas de mor- y discapacidad prematura en la mayoría de los Población y demografía talidad están directamente asociadas con las países de nuestro continente, incluido Brasil. condiciones socioeconómicas e indicado- res relacionados con la educación, el ingreso En 201814, el conjunto de ENT fue respon- per cápita, el gasto en servicios de salud y sa- sable de aproximadamente el 62,4% de las neamiento básico, entre otros. El proceso de muertes, seguido de las causas externas de transición demográfica, la urbanización y los morbilidad y mortalidad, que representaron el cambios socioeconómicos han impactado fuer- 11,5% del total de muertes. Ha habido un au- temente el estilo de vida de la población bra- mento del 25,5% en el número de muertes por sileña, especialmente en las últimas décadas. ECNT en Brasil en los últimos diez años, según Como resultado, hubo un aumento sistemático datos del Ministerio de Salud. La siguiente tabla en la prevalencia de factores de riesgo como la muestra el número de muertes entre 2008 y obesidad, el tabaquismo y la inactividad física, 2018, según el Capítulo CID -10, que destaca el directamente asociados con el desarrollo de en- número de muertes por enfermedades del sis- fermedades crónicas no transmisibles (ECNT). tema circulatorio y neoplasias, responsables de Las ECNT son la principal causa de mortalidad 585 mil muertes en 2018. 14. Dato más reciente.

Cuadro 7 Muertes por categoría CIE-1015 (Brasil – 2008/2018) 54 Fuente: MS / SVS / CGIAE – Sistema de Información de Mortalidad – SIM. Elaboración Abramed. Nota: Defunciones por lugar de residencia según el Capítulo ICD-10. Capítulo CID-10 2008 2018 Rnk ∆ (%) ∆ (cantidad) 2018 2008/2018 2007/2017 IX. Enfermedades del sistema circulatorio 317.797 357.770 1º 12,6% 39.973 167.677 227.920 2º 35,9% 60.243 II. Neoplasias (tumores) 104.989 155.191 3º 47,8% 50.202 135.936 150.814 4º 10,9% 14.878 X. Enfermedades del sistema respiratorio 64.631 81.365 5º 25,9% 16.734 XX. Causas externas de morbilidad y de mortalidad 79.161 70.505 6º -10,9% -8.656 IV. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 55.272 67.316 7º 21,8% 12.044 XVIII. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, 47.295 54.679 8º 15,6% 7.384 19.790 43.428 9º 119,4% 23.638 no clasificados en otra parte 21.609 41.035 10º 89,9% 19.426 XI. Enfermedades del aparato digestivo 26.080 20.764 11º -20,4% -5.316 11.852 13.697 12º 15,6% 1.845 I. Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias 10.502 11.156 13º 6,2% 654 XIV. Enfermedades del aparato genitourinario 5.825 6.601 14º 13,3% 776 VI. Enfermedades del sistema nervioso 2.642 6.273 15º 137,4% 3.631 XVI. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 4.094 6.153 16º 50,3% 2.059 1.691 1.862 17º 10,1% V. Trastornos mentales y del comportamiento 35,2% 171 XVII. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías 125 169 18º -46,2% 44 39 21 19º 18 cromosómicas III. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad XII. Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo XIII. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo XV. Embarazo, parto y puerperio VIII. Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides VII. Enfermedades del ojo y sus anexos Panel Abramed | 2020 Total 1.077.007 1.316.719 22,3% 239.712 La distribución de defunciones en relación a enfermedades infecciosas y causas externas en los grupos de edad indica una reducción signi- el mismo período. En cambio, en el grupo de ficativa en las ocurrencias asociadas a ENT, es- población mayor de 60 años, hay un aumento pecialmente en el grupo de 0 a 14 años, entre significativo en el número de muertes por ENT, 2008 y 2018. También hubo una reducción de enfermedades infecciosas y causas externas. 15. ICD-10 – La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (también conocida como Clasificación Internacional de Enfermedades – ICD 10) es publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y tiene como objetivo estandarizar la codificación de enfermeda- des y otros problemas relacionados con la salud. La CIE 10 proporciona códigos relacionados con la clasificación de enfermedades y una amplia varie- dad de signos, síntomas, anomalías, quejas, circunstancias sociales y causas externas de lesiones o enfermedades. A cada estado de salud se le asigna una categoría única a la que corresponde un código ICD 10.

Gráfico 16 Número de muertes por categoría CIE-10 (Brasil – 2018) Fuente: MS / SVS / CGIAE – Sistema de Información de Mortalidad – SIM. Extraído el 1/10/2020. Elaboración Abramed. 55 Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio 357.770 155.191 Causas externas de morbilidad y mortalidad 150.814 Neoplasias (tumores) Enfermedades endocrinas nutricionales y metabólicas 227.920 81.365 Cuadro 8 Número de defunciones por Capítulo CIE-10 según grupo de edad (Brasil – 2008 y 2018 – enfermedades seleccionadas) Fuente: MS / SVS / CGIAE – Sistema de Información de Mortalidad – SIM. Extraído el 1/10/2020. Elaboración Abramed. 0 a 14 años 15 a 59 años 60 años o más Capítulo CID-10 2008 2018 ∆ (%) 2008 2018 ∆ (%) 2008 2018 ∆ (%) 2008/2018 2008/2018 2008/2018 I. Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias 4.151 2.267 -45,4% 23.145 21.039 -9,1% 19.874 31.308 57,5% II. Neoplasias (tumores) 2.106 1.833 -13,0% 55.716 65.750 18,0% 109.805 160.308 46,0% Población y demografía IV. Enfermedades endocrinas, 1.175 760 -35,3% 13.939 15.934 14,3% 49.426 64.648 30,8% nutricionales y metabólicas 1.216 910 -25,2% 72.018 69.557 -3,4% 244.209 287.094 17,6% 4.271 3.125 -26,8% 18.210 21.060 15,7% 82.293 130.875 59,0% IX. Enfermedades del 6.660 4.757 -28,6% 106.417 110.950 4,3% 20.598 33.445 62,4% sistema circulatorio X. Enfermedades del sistema respiratorio XX. Causas externas de morbilidad y de mortalidad

56 Cabe señalar que, con el avance de la edad, también au- menta el número de personas que declararon tener una, dos, tres o más enfermedades crónicas. Entre las personas de 65 años o más, el 79,1% tenía alguna enfermedad crónica y el 51,4% tenía dos o más. Gráfico 17 Porcentaje de personas con diagnóstico de al menos uno de los doce tipos de enfermedades crónicas seleccionadas, según grupos de edad – Brasil (2008) Fuente: IBGE, Dirección de Investigación, Coordinación de Trabajo e Ingresos, Encuesta Nacional por Muestra de Hogares 2008. Elaboración Abramed. Nota: 12 tipos de enfermedades consideradas crónicas: enfermedad de columna o espalda, artritis o reumatismo, cáncer, diabetes, bronquitis o asma, hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica, depresión, tuberculosis, tendinitis o tenosinovitis, cirrosis. 80,0 79,1 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 27,7 28,3 23,2 20,0 10,0 Una o más enfermedades 1 2 3 o más 20 a 39 años 40 a 49 años 65 años o más 0 a 4 años 5 a 13 años 14 a 19 años 50 a 64 años Panel Abramed | 2020

En los países desarrollados, especial- Brasil, hay un número significativo de 57 mente en Reino Unido y Estados Uni- muertes en la población con hasta tres dos, el nivel de educación se ha utilizado años de estudio. Este número disminuye como un indicador esencial en el segui- a medida que aumentan los años de es- miento de las desigualdades socioeco- colaridad. En resumen, se observa que nómicas y suele ser más relevante para el número de defunciones en la pobla- determinar el estado de salud de cada ción con hasta siete años de estudio re- individuo y las tasas de mortalidad16. En presenta, en promedio, el 74,6% del total. Gráfico 18 Número de defunciones por Capítulo CIE-10 según años de estudio (Brasil – 2018 – enfermedades seleccionadas) Fuente: MS / SVS / CGIAE – Sistema de Información de Mortalidad – SIM. Extraído el 1/10/2020. Elaboración Abramed. 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 Ninguna 1 a 3 años 4 a 7 años 8 a 11 años 12 años y más I – Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias II – Neoplasias (tumores) IV – Enfermedades endocrinas nutricionales y metabólicas IX – Enfermedades del sistema circulatorio X – Enfermedades del sistema respiratorio XX – Causas externas de morbilidad y mortalidad La mayoría de las enfermedades cró- vidad física, entre otros. En general, las Población y demografía nicas son causadas por comportamientos enfermedades asociadas a estos facto- de riesgo. Al tomar decisiones saludables, res son silenciosas y no presentan sínto- el individuo puede reducir la probabilidad mas en sus primeras etapas. Por tanto, la de desarrollar una enfermedad crónica y detección temprana mediante pruebas mejorar la calidad de vida. Los estudios diagnósticas es una forma de prevención demuestran una asociación positiva entre y busca identificar los factores que desa- las principales ENT y factores de riesgo rrollan las condiciones para la aparición como: tabaquismo, alto consumo de al- de un síntoma o enfermedad, evitando los cohol, obesidad, colesterol alto, inacti- problemas más complejos. 16. Cutler & Lleras-Muney, 2007

Situación económica



Situación económica

La pandemia 61 encontró actividad económica en un momento de estancamiento en Brasil E l entorno económico mundial ha expe- rimentado un cambio drástico de pers- pectivas desde la aparición del nuevo coronavirus en China. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró al Covid-19 como pandemia, cuando la propagación de la enfermedad ya avan- zaba en varios países de todos los continentes. La pandemia de Covid-19 es un fenómeno mundial sin precedentes en la historia del siglo pasado. Las ac- ciones gubernamentales fueron relativamente len- tas para retrasar el proceso de difusión y permitir que los sistemas de salud se adaptaran para hacer frente a la enfermedad, lo que resultó en medidas extremas de aislamiento y distanciamiento social. Los impactos económicos se produjeron prin- cipalmente en China y alcanzaron rápidamente los mercados financieros mundiales. Hubo una caída generalizada en las bolsas de valores, la apreciación de la moneda estadounidense y la devaluación de varias materias primas, principalmente el petróleo, dada la probabilidad de retracción de la actividad económica mundial y el alto grado de incertidum- bre de los impactos epidemiológicos relacionados con Covid-19.

62 En consecuencia, las medidas de aislamiento que permita la reanudación paulatina de las ac- y distancia social adoptadas tuvieron un fuerte tividades económicas mediante la flexibilización impacto en la oferta y demanda de bienes y ser- de medidas restrictivas. vicios, con efectos directos en la industria, el co- mercio y la oferta de créditos. Para evitar un En este escenario, las previsiones de variación del deterioro aún mayor de la economía, se imple- Producto Interno Bruto (PIB) dependen fundamen- mentaron diversas medidas económicas, entre talmente de la duración del aislamiento social y del las que destacan: el aflojamiento de la carga fis- resultado de las medidas económicas adoptadas. cal, la flexibilización de las leyes laborales, la ex- Sin embargo, se estima que difícilmente habrá cre- tensión del plazo para el pago de impuestos y la cimiento de la economía en Brasil y en el mundo en expansión de la liquidez en los mercados. con la 2020, con una alta probabilidad de una fuerte retrac- expansión de la oferta de créditos. Sin embargo, ción en comparación con el PIB del año 2019 y un cre- el ritmo de recuperación de la actividad econó- cimiento moderado solo en 2021. La única excepción mica en Brasil y en el mundo dependerá de un para el año en Brasil es la proyección de crecimiento estricto control sobre el avance de la pandemia, de la actividad agraria, incluso ante la pandemia. Cuadro 1 Variación del PIB en%: años anteriores y estimaciones del Fondo Monetario Internacional (FMI) Fuente: Fondo Monetario Internacional World Economic Outlook database e IMF datamapper. Elaboración Abramed inspirado en la tarjeta de visita de IPEA. Variación del PIB (%) Media Media Estimación 1998-2008 2009-2019 2017 2018 2019 2020 2021 Mundo 4,1 3,4 3,9 3,6 2,9 –6,4 2,2 Países desarrollados 2,6 1,5 2,5 2,2 1,7 –7,8 2,9 Zona Euro 2,2 0,8 2,5 1,9 1,2 –8,9 3,3 Reino Unido 2,7 1,3 1,9 1,3 1,4 –7,9 2,5 Estados Unidos 2,8 1,8 2,4 2,9 2,3 –8,0 3,0 Japón 0,8 0,7 2,2 0,3 0,7 –5,7 2,5 Países emergentes 5,8 4,9 4,8 4,5 3,7 –5,6 1,8 Asia Países emergentes 7,8 4,2 4,1 4,1 4,5 –5,0 2,3 China 10,0 7,8 6,9 6,7 6,1 –4,6 3,3 India 6,9 7,1 7,0 6,1 4,2 –5,1 0,0 Panel Abramed | 2020 América Latina y Caribe 3,2 1,6 1,3 1,1 0,1 –7,0 1,0 México 2,5 2,0 2,1 2,1 -0,1 –7,9 1,1 Brasil 3,2 1,2 1,3 1,3 1,1 –7,3 0,5 Europa – Países emergentes 5,1 2,2 4,0 3,2 2,1 –7,7 1,7 Rusia 5,8 1,1 1,8 2,5 1,3 –7,4 1,5 Oriente medio e Asia central 5,4 3,1 2,3 1,8 1,2 –5,7 0,8 África Subsahariana 5,1 4,1 3,0 3,3 3,1 –5,2 0,4 África del Sur 3,7 1,4 1,4 0,8 0,2 –6,9 2,6

Covid-19 provocó una recesión global con 63 efectos más profundos en varios países. Aun- que el resultado de la pandemia aún es in- cierto, se espera una fuerte retracción en la mayoría de los países emergentes, en desarro- llo y de bajos ingresos. Incluso con la adopción de políticas fiscales y monetarias, se espera que la reducción del ingreso per cápita en este grupo de países lleve a millones de personas a la pobreza extrema. Se estima que aproxi- madamente 71 millones17 de personas padecen esta afección en todo el mundo. En el escena- rio más pesimista, ese número puede llegar a unos 142 millones de personas con un ingreso diario promedio de 1,9 dólares. Gráfico 1 Impacto de COVID-19 en la pobreza global Fuente: Lakner et al (2020), PovcalNet, Perspectivas Econômicas Globais. World Bank Data Blog – Daniel Gerszon Mahler, Christoph Lakner, R. Andrés Castaneda Aguilar e Haoyu Wu. Disponible: https://blogs.worldbank.org/opendata/updated-estimates-impact- covid-19-global-poverty. Nota: La pobreza extrema se mide como la cantidad de personas que viven con menos de $ 1,90 al día. 750 730 719 710 690 679 670 650 648 630 610 590 570 577 550 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Personas en pobreza extrema (en millones) Pre Covid Proyección Abril Proyección Junio Proyección pesimista Junio Conjuntura econômica En Brasil, los indicadores económicos que lores récord ante la caída de los precios del se presentan a continuación demuestran re- petróleo y los temores relacionados con la re- sultados y expectativas considerando los tracción de la actividad económica. Natural- efectos de Covid-19 en varios aspectos. En mente, estos precios tienden a volver al nivel este escenario, se espera una reducción signi- anterior a medio plazo. En un intento por aba- ficativa de la inflación debido a la menor de- ratar el crédito y estimular la economía, el manda de bienes y servicios. En cuanto al tipo Banco Central ha reducido sistemáticamente de cambio, la cotización del dólar alcanzó va- la tasa Selic. 17. Perspectivas económicas globales. World Bank Data Blog – Daniel Gerszon Mahler, Christoph Lakner, R. Andrés Castaneda Aguilar e Haoyu Wu. Dis- ponible en: https://blogs.worldbank.org/opendata/updated-estimates-impact-covid-19-global-poverty.

Panel Abramed | 2020 64 Tipo de cambio nominal (R $) IPCA (%) Fuente: Banco Central de Brasil. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. Fuente: Banco Central de Brasil. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. jun.100246 8 10 6,00 oct.10 12 sep.10 5,50 Gráfico 3 Meta inflación feb.11 Gráfico 2 ene.11 5,00 jun.11 may.11 4,50 Tipo de cambio nominal R $ / US $ (2010-2020) Límite máximo oct.11 IPCA y meta de inflación – var. % en 12 meses, realizado, sep.11 4,00 feb.12 expectativas del mercado (Focus), meta de inflación (2010-2021) ene.12 3,50 IPCA observado jun.12 may.12 3,00 oct.12 sep.12 2,50 feb.13 ene.13 2,00 jun.13 may.13 1,50 oct.13 sep.13 1,00 feb.14 ene.14 jun.14 may.14Tipo de cambio nominal oct.14 sep.14 feb.15 ene.15 Último enfoque jun.15 may.15 oct.15 sep.15 Límite mínimo feb.16 ene.16 jun.16 may.16 oct.16 sep16 feb.17 ene.17 jun.17 may.17 oct.17 sep.17 feb.18 ene.18 jun.18 may.18 oct.18 sep.18 feb.19 ene.19 jun.19 may.19 oct.19 sep.19 feb.20 ene.20 jun.20 may.20 oct.20 sep.20 feb.21 jun.21 oct-21

IBC-Br Selic (%) Fuente: Banco Central de Brasil. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. Fuente: Banco Central de Brasil. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. jul.10 Gráfico 5 sep.10 Gráfico 4 oct.10 8,00 14,00ene.11 ene.11 6,00 IBC-Br – actividad económica – var. % en 12 meses 12,00may.11 Objetivo para tasa Selic % a.a. (2010-2020) abr.11 4,00 10,00sep.11 jul.11 2,00 8,00ene.12 oct.11 6,00may.12 ene.12 00 4,00sep.12 abr.12 -2,00 2,00ene.13 jul.12 -4,00 may.13 oct.12 -6,00 Objetivo para tasa Selicsep.13 ene.13 ene.14 abr.13IBC-Br may.14 jul.13 sep.14 oct.13 ene.15 ene.14 may.15 abr.14 sep.15 jul.14 ene.16 oct.14 may.16 ene.15 sep16 abr.15 ene.17 jul.15 may.17 oct.15 sep.17 ene.16 ene.18 abr.16 may.18 jul.16 sep.18 oct.16 ene.19 ene.17 may.19 abr.17 sep.19 jul.17 ene.20 oct.17 may.20 ene.18 sep.20 abr.18 jul.18 oct.18 ene.19 abr.19 jul.19 oct.19 ene.20 Conjuntura econômica 65

66 Actividad En Brasil, la pandemia encontró la económica actividad económica en un momento de estancamiento, con perspectivas op- timistas de crecimiento tras la aproba- ción de la reforma previsional y avances en los debates de reforma tributaria. Sin embargo, los resultados del PIB en 2019 revelaron que el ritmo de crecimiento económico sigue siendo lento. El creci- miento del 1,1% con respecto al año an- terior fue inferior al registrado en los dos años anteriores e indicó que el nivel de actividad continuó a un ritmo lento incluso antes de los efectos del Covid- 19 sobre la actividad económica. En el período más reciente, la con- tracción fue del 2,2% en los últimos doce meses terminados en el segundo trimestre de 2020. Sin embargo, al com- pararlo con el trimestre inmediatamente anterior, hubo una contracción del 9,7%. Gráfico 6 Evolución del PIB – Tasa acumulada en 4 trimestres (%) 2do trimestre 2010 a 2do trimestre 2020 Fuente: IBGE – Dirección de Investigación, Coordinación de Cuentas Nacionales. Elaboración Abramed. 8 6 4 Panel Abramed | 2020 2 PIB(%) 0 -2 -2,2 -4 -6 2010.II 2010.III 2010.IV 2011.I 2011.II 2011.III 2011.IV 2012.I 2012.II 2012.III 2012.IV 2013.I 2013.II 2013.III 2013.IV 2014.I 2014.II 2014.III 2014.IV 2015.I 2015.II 2015.III 2015.IV 2016.I 2016.II 2016.III 2016.IV 2017.I 2017.II 2017.III 2017.IV 2018.I 2018.II 2018.III 2018.IV 2019.I 2019.II 2019.III 2019.IV 2020.I 2020.II

Esta es la mayor caída en la tasa de va- tiva, la variación en el número de be- 67 riación desde el inicio de la serie e in- neficiarios fue menor que la reducción terrumpe una trayectoria de estabilidad del PIB. Sin embargo, en el período si- iniciada en el primer trimestre de 2019. guiente, la recuperación del número de Este resultado reflejó parcialmente las beneficiarios fue más lenta que la re- consecuencias de la pandemia sobre la cuperación de la actividad económica. actividad económica. El caso es que tras alcanzar su pico en el primer trimestre de 2015, el número Las estimaciones para el desem- de beneficiarios pasó de aproximada- peño de la economía en Brasil y en el mente 50,2 millones a 47,0 millones, y mundo en los años 2020 y 2021 han se ha mantenido en este nivel durante sido revisadas y señalan una fuerte los últimos tres años, desde 2017. contracción ante las dificultades para reaccionar oferta, demanda y liquidez Este hecho resulta, entre otros facto- internacional. Además, la reducción res, del mayor crecimiento del mercado del número de empleados con con- laboral informal, que presenta menores trato laboral y el aumento de la tasa de salarios y beneficios, y del entorno in- desempleo deberían impactar negati- terno desfavorable: político, económico vamente en el número de beneficiarios y social. Juntos, estos ingredientes ralen- de los planes de salud en el corto plazo. tizan el potencial de desarrollo del sector y el acceso de la población y las empre- Entre 2014 y 2016, aunque nega- sas a los planes de salud privados. Gráfico 7 Variación del PIB y número de beneficiarios de planes de salud (Tasa acumulada en doce meses – Brasil – Jun.10/Jun.20) Fuentes: Sistema de información de beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/20. Cuentas nacionales trimestrales: Indicadores de volumen y valores corrientes – IBGE – marzo / junio de 2020. Elaboración Abramed. 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% jun.10 -2,0% sep.10 -4,0% dic.10 -6,0% mar.11 jun.11 sep.11 dic.11 mar.12 jun.12 sep.12 dic.12 mar.13 jun.13 sep.13 dic.13 mar.14 jun.14 sep.14 dic.14 mar.15 jun.15 sep.15 dic.15 mar.16 jun.16 sep.16 dic.16 mar.17 jun.17 sep.17 dic.17 mar.18 jun.18 sep.18 dic.18 mar.19 jun.19 sep.19 dic.19 mar.20 jun.20 Conjuntura econômica PIB Beneficiarios de planes de asistencia médica

68 Mercado de trabajo Panel Abramed | 2020 Una de las consecuencias de la pande- de ocupados a 83 millones en el trimestre mia de Covid-19 en la economía se vio rá- finalizado en junio de 2020, en compara- pidamente con el aumento del número de ción con el mismo período del año pasado. desempleados. Poco más de 4 meses des- La población ocupada disminuyó un 10,7%, pués del primer caso de la enfermedad en el la mayor variación negativa desde el inicio país, la tasa de desempleo alcanzó el 13,3% en de la serie histórica en 2012, y representó el trimestre finalizado en junio, lo que repre- una pérdida de casi 10 millones de trabaja- senta cerca de 12,8 millones de parados de 14 dores en el período. años o más, con un aumento del 0,2% en com- paración con el mismo período del año ante- La reducción fue generalizada y alcanzó rior, según la Encuesta Nacional Continua por a nueve de los diez sectores de actividad Muestra de Hogares (PNAD Continua – IBGE). del empleo principal. El comercio fue el que más cayó, con la pérdida de 2,3 millo- Otra cifra que refleja los efectos nega- nes de trabajadores. Por otro lado, las acti- tivos de la pandemia Covid-19 en el mer- vidades relacionadas con la salud crecieron cado laboral es la reducción de 93 millones en 338 mil ocupados en el período.

Gráfico 8 Tasa de desempleo y número de personas de 14 años o más desempleados (Brasil – 2012-2020) Fuente: IBGE – Encuesta Nacional por Muestra de Hogares Continua Trimestral – Abril a Junio de 2020. Elaboración Abramed. 69 14,0 13,3 16.000 14.000 13,0 13,0 12.000 12,4 12,0 10.000 8.000 12,0 6.000 Tasa de desempleo (%) 4.000 Personas desempleadas (en millares)11,0 2.000 0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Cuadro 2 Número de ocupados de 14 años o más según actividad principal – estimado en miles (Brasil – Abr. May. Jun. 2019-2020) Fuente: IBGE – Encuesta Nacional Continua Mensual de Hogares – abril a junio de 2020. Elaboración Abramed. Variación con relación Variación con relación Grupos de actividad abr-may-jun abr-may-jun al mismo trimestre al mismo trimestre laboral principal 2019 2020 móvil del año anterior móvil del año anterior (absoluta) (%) Personas de 14 años de edad o más ocupadas 93.342 83.347 -9.995 -10,7 8.655 7.976 -679 -7,8 Agricultura, ganadería, producción forestal, 11.986 10.727 -1.259 -10,5 pesca y acuicultura Industria general Construcción 6.605 5.323 -1.282 -19,4 Conjuntura econômica 17.531 15.244 -2.287 -13,0 Comercio, reparación de vehículos automotores 4.862 4.341 -521 -10,7 y motocicletas Transporte, almacenamiento y correos Alojamiento y alimentación 5.417 4.341 -1.076 -19,9 -445 -4,2 Información, comunicación y actividades financieras, 10.509 10.064 338 2,1 inmobiliarias, profesionales y administrativas -871 -17,5 Administración pública, defensa, seguridad social, 16.451 16.789 educación, salud humana y servicios sociales Otros servicios 4.988 4.117 Servicios domésticos 6.301 4.746 -1.555 -24,7

70 Cabe mencionar la reducción de 3,1 Fuerte reducción millones de empleados con contrato del número de laboral en el sector privado, una dismi- empleados en nución del 9,2% con relación al mismo el mercado período del año anterior, de 33,2 mi- laboral formal llones a 30,2 millones, resultando nivel desde 2014. más bajo de la serie histórica. En el mercado laboral informal, la caída fue más pronunciada, con una reducción de 2,9 millones (24,9%) en la misma base de comparación, pasando de 11,5 millones a 8,6 millones. Ante los efectos negativos de la pandemia, el mercado laboral mos- tró un ritmo de recuperación mode- rado, especialmente en la ocupación con contrato formal, observado desde el primer trimestre de 2019. Esta leve mejora en el mercado formal resultó en la inclusión de aproximadamente 150 mil nuevos beneficiarios en el mer- cado complementario de la salud. Gráfico 9 Personas de 14 años o más, empleadas en el sector privado con y sin contrato laboral (excluidos los trabajadores domésticos – en miles) Brasil 2012-2020 Fuente: IBGE – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua Mensal – abril a junio de 2020. Elaboración Abramed. 12.000 11.500 38.000 11.000 37.000 10.500 36.000 10.000 35.000 9.500 34.000 9.000 33.000 8.500 32.000 8.000 31.000 30.000 Panel Abramed | 2020 Con contrato laboral (en millares) Sin contrato laboral (en millares) ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun jul-ago-sep oct-nov-dic ene-feb-mar abr-may-jun 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Con contrato laboral Sin contrato laboral

71 Los datos difundidos por el Re- meros siete meses del año. En los gistro General de Empleados y meses de enero a julio se registraron Desempleados (Caged), también 7,821,801 ingresos, frente a 8,914,379 demuestran que los efectos de la despidos, resultando en un saldo ne- pandemia Covid-19 contribuyeron gativo de 1,092,578. Este es el peor significativamente al saldo negativo resultado del período en los últimos de los empleos formales en los pri- 10 años. Gráfico 10 Balance del empleo formal – acumulado de enero a julio (Brasil – 2011-2020) Fuente: Estadísticas mensuales de nuevos empleos formales Caged y MTE / SPPE / DES / CGET – LEY DE CAGED 4.923 / 65. Disponible en: pdet.mte. gov.br. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. + 3.063.155 1.405.813 Saldo positivo de trabajos 1.000.830 699.036 504.914 Saldo de trabajos 391.376 70.954 Conjuntura econômica -307.311 - 1.581.826-547.438 -644.267 Saldo negativo de trabajos -1.092.578 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Mercado complementario de salud en Brasil



Mercado complementario de salud en Brasil

El mercado de 75 la salud está impulsado principalmente por el gasto privado en Brasil E l mercado de la salud en Brasil tiene una factura- ción de más de R $ 650 mil millones por año, con una participación significativa del sector privado, que representa aproximada- mente R $ 370 mil millones del gasto total en consumo final de bienes y ser- vicios de salud. En este escenario, hay una parti- cipación expresiva del mercado de la salud complementaria a través de la oferta de planes y seguros de salud privados, especialmente contratados por empresas y familias. Así, la diná- mica de este mercado es fundamental en el desarrollo y complementación de la oferta de servicios de salud, además de los que ofrece el sistema público de salud en el país.

76 Aseguradoras El mercado de salud complementario totalizó 717 aseguradoras de planes médicos y hospitalarios acti- vos con beneficiarios, y 269 seguros exclusivamente odontológicos, según datos de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) en julio de 2020. En este arreglo se observa una participación significativa de las cooperativas médicas, con 279 aseguradoras acti- vas y el 38,9% de cuota de mercado, seguidas de los medicamentos del grupo, con 241 aseguradoras y el 33,6% del total de seguros. Cuadro 1 Distribución de aseguradoras por tamaño de beneficiarios, según modalidad de gestión (Jul.2020) Fuente: Registro de Operadores y Sistema de Información de Beneficiarios / ANS TABNET. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. Modalidad Sin Pequeñas Medianas Grandes Total com beneficiarios (hasta 20.000) (20.000 a 100.000) (más de 100.000) beneficiários Autogestión 6 112 31 10 153 Cooperativa médica 3 127 118 34 279 Filantropía 1 21 12 2 35 Panel Abramed | 2020 Medicina de grupo 17 138 78 25 241 Aseguradora especializada en salud – 3 2 4 9 Médico del hospital 27 401 241 75 717 Cooperativa odontológica 1 72 25 5 102 Odontología de grupo 14 136 18 13 167 Exclusivamente odontológica 15 208 43 18 269 Administradora de beneficios 164 – – – – Total 206 609 284 93 986

La implantación del marco re- 77 gulatorio tuvo resultados inme- diatos en el sector, incluyendo una reducción del número de operado- res y consolidación del mercado, con presencia de operadores ca- paces de cumplir con el conjunto de requisitos regulatorios y mante- ner el equilibrio económico y finan- ciero de sus actividades de cara a desafíos que plantea la transición demográfica y epidemiológica. A pesar de la reducción en el número de operadores, es importante re- saltar que este mercado tiende a concentrarse regionalmente, ya que demanda la existencia de eco- nomías de escala y alcance. Gráfico 1 Aseguradoras de planes de salud privados que operan con beneficiarios (diciembre de 1999/julio de 2020) Hasta dic .99 – 1.380 Fuente: Datos consolidados sobre salud complementaria – julio de 2020. Elaboración Abramed.jul.20 – 717 Hasta dic .99 – 441 jul.20 – 269 Mercado complementario de salud en Brasil Médicos de hospital Exclusivamente odontológicas

78 En este grupo, destaca la proporción tes está directamente relacionada con de pequeñas y medianas aseguradoras el nivel de necesidades de capital de un en los dos segmentos sanitarios. En el operador. Esto significa que este grupo segmento médico-hospitalario, el 55,9% de operadores tiene más probabilida- de las aseguradoras tienen hasta 20 mil des de quedar insolvente por la ocu- beneficiarios. En el segmento de odon- rrencia de un accidente imprevisto y, en tología, esta cifra corresponde al 77,3%, consecuencia, de cerrar sus actividades de las aseguradoras. En este mercado, por no cumplir con los requisitos de ca- la capacidad financiera es fundamen- pital regulatorio. tal ya que algunos eventos de asistencia pueden resultar sumamente costosos Las compañías de seguros y pla- para algunas aseguradoras y, por lo nes de salud están organizados de tanto, una pirámide de población, ade- acuerdo con su estatus legal y difie- más de otros factores, es necesaria para ren en términos de acceso, sistema de minimizar el riesgo de insolvencia. Este pago y beneficios ofrecidos. Resolu- fenómeno puede ejemplificarse me- ción del Consejo Colegiado (RDC) N° diante la ley de los grandes números. 39, de octubre de 2000, Art. 10, de- fine la segmentación y clasificación de La tasa de pérdidas de las asegura- Las compañías de salud según las mo- doras pequeñas y medianas varía más dalidades: Administrador, Cooperativa que la de las grandes. La desviación es- médica, Cooperativa odontológica, Au- tándar, medida por el índice de sinies- togestión, Medicina de grupo, Odonto- tralidad, es significativamente mayor logía de grupo y Filantropía. La Ley N° en las aseguradoras pequeñas, es decir, 10.185, de febrero de 2001, prevé la es- aquellas con hasta 20 mil beneficia- pecialización de las compañías de se- rios. La variación en la tasa de acciden- guros en planes de salud privados. Gráfico 2 Distribución normalizada de siniestros según tamaño – Seguros médicos y hospitalarios (2019) Fuente: DIOPS ANS. Elaboración Abramed. Nota: considere los tipos de planes médicos y hospitalarios. Siniestralidad media 82,1% Panel Abramed | 2020 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% 140,0% Pequeño Medio Grande

El ritmo de crecimiento de los 79 ingresos y gastos de asistencia fue del 8,1% en el último año. Desempeño económico y financiero El mercado complementario de salud ge- los gastos de salud totalizaron R $ 172,8 mil neró R $ 213,5 mil millones en ingresos por millones y aumentaron 8,1%, en la misma base pagos18 en 2019. En operadores médicos y de comparación. Sin embargo, el comporta- hospitalarios, totalizó R $ 207,7 mil millones, miento de los gastos de atención médica su- una expansión del 8,1% con respecto a 2018. frió cambios considerables durante el período Ésta es la tasa más baja de variación obser- pandémico, como se muestra en la penúltima vada en los últimos cinco años. Por otro lado, sección de este Panel Abramed. Cuadro 2 Ingresos, gastos de salud y siniestros según segmentación de salud Mercado complementario de salud en Brasil (R $ mil millones – 2015-2019) Fuente: Registro de Operadores y Sistema de Información de Beneficiarios / ANS TABNET. Extraído el 1/9/20. Elaboración Abramed. Médico de hospital 2015 2016 2017 2018 2019 207,6 Contraprestaciones efectivas 140,4 158,5 176,0 192,1 172,8 83,2 Eventos/Siniestros indemnizables 118,7 135,6 149,1 159,8 2019 3,8 Siniestralidad (%) 84,6 85,6 84,7 83,2 1,8 46,3 Exclusivamente odontológica 2015 2016 2017 2018 2019 2,1 Contraprestaciones efectivas 3,0 3,1 3,3 3,5 Eventos/Siniestros indemnizables 1,4 1,5 1,5 1,7 Siniestralidad (%) 46,7 48,3 46,9 47,4 Administradoras de beneficios 2015 2016 2017 2018 Contraprestaciones efectivas 1,4 1,7 1,6 1,8 18. Ingresos por pagos de planes mensuales individuales y colectivos.

80 Periodo medio de pago El periodo de pago pro- medio indica el tiempo promedio en días que un operador tarda en pagar a los proveedores por even- tos realizados por beneficia- rios de planes de asistencia médica y odontológica, en laboratorios, hospitales, clíni- cas y consultorios. Cabe se- ñalar que este período tiene un impacto directo en el flujo de caja y el mantenimiento de las actividades de los pro- veedores. Los plazos más largos indican que los ope- radores están financiando parte de sus actividades con recursos que deberían asig- narse a los proveedores. Gráfico 3 Período de pago promedio para eventos por tipo (datos no ponderados – 2019) Fuente: Documento de información periódica de los operadores de seguros médicos – DIOPS / ANS – Extraído el 16/6/20. Elaborado por Abramed. Nota: Solo considera operadores con plazos de pago superiores a 10 días e inferiores a 160 días. 160 155,5 140 105,3 129,4 120 100 Panel Abramed | 2020 80 60 49,3 40 36,1 40,1 20 13,8 9,6 19,9 Medicina de Grupo Aseguradora Especializada en Salud 0 Cooperativa Médica Mínimo Medio Máximo

En los principales tipos de planes de salud, el plazo medio de pago puede llegar 81 a 155 días para los medicamentos colectivos, 129 para las cooperativas médicas y 105 para las aseguradoras de salud especializadas. Cuadro 3 Diez plazos de pago más largos según modalidad (2019) Fuente: Documento de información periódica de los operadores de planes de salud – DIOPS / ANS – Extraído el 16/6/20. Elaboración Abramed. Nota: Solo considera operadores con plazos de pago mayores a 10 días y menores a 160 días. Aseguradora Cooperativa médica Medicina de grupo Aseguradora especializada en salud 1a 129,4 155,5 105,3 2a 113,8 132,6 66,4 3a 107,9 129,9 51,2 4a 93,8 112,2 46,4 5a 92,9 110,0 42,8 6a 87,7 99,9 41,8 7a 73,3 90,5 40,5 8a 73,3 81,6 29,0 9a 73,1 76,6 19,9 10a 70,9 74,7 n.d. Mercado complementario de salud en Brasil En 2019, se destaca que el porcentaje de operadores que realizaron pagos a pro- veedores en 30 días fue 77,8% entre aseguradoras y 70,4% para medicamentos gru- pales, es decir, para un grupo de 10 operadores, más de 7 realizan pagos dentro de ese período. Cuadro 4 Plazos de pago hasta 30 días y mayores de 30 días según modalidad (2019) Fuente: Documento de información periódica de los operadores de planes de salud – DIOPS / ANS – Extraído el 16/6/20. Elaboración Abramed. Nota: Solo considera operadores con plazos de pago mayores a 10 días y menores a 160 días. Cooperativa médica Medicina de grupo Aseguradora especializada en salud Hasta 30 días 50,2% 29,6% 22,2% Más de 30 días 49,8% 70,4% 77,8%

82 Memoria de Glosa den reflejar debilidades e inconsistencias en los procesos de facturación de los provee- ANS puso a disposición en el segundo dores, así como en los procesos de audito- semestre de 2020 el Panel de Descargo de ría y validación de facturas existentes en los Responsabilidad de Indicadores del mer- aseguradores de planes de salud. cado complementario de la salud. Se trata de una herramienta electrónica con el obje- Considerando las diez mayores asegura- tivo de aportar transparencia sobre el com- doras en función del número de beneficia- portamiento del sector en relación al pago rios de los planes de salud, se observa que de los trámites realizados por los beneficia- los porcentajes de desautorización inicial y rios y desautorización de las relaciones con final pueden variar considerablemente lle- los proveedores. La Memoria de Indicadores gando hasta el 10,83% y el 10,23%, respecti- de Glosa19 consolida los indicadores según la vamente, para este grupo de aseguradoras. segmentación de la asistencia, la modalidad Es importante señalar que los indicadores y el tamaño del asegurador. Es un instru- pueden variar considerablemente según mento importante para hacer que el seg- el tamaño y tipo de aseguradora, como se mento sea más transparente y proporcionar muestra en los gráficos siguientes. mejoras en la relación entre los asegurado- res de planes de salud y los proveedores de servicios de salud. Estos indicadores pue- Cuadro 5 Panel de rechazos de ANS – 10 mayores operadores médicos y hospitalarios según los porcentajes indicados (% – 2019) Fuente: Painel de Glosa ANS – Extraído el 21/9/2020. Elaboración Abramed. Nota: Considera las 10 mayores aseguradoras según el número de beneficiarios de planes de salud a diciembre de 2019. Porcentaje de desautorización inicial – Determinación del porcentaje del monto inicial desautorizado por las aseguradoras en relación al monto total de los servicios asistenciales cobrados por los proveedores. Porcentaje de desautorización final – Determinación del porcentaje del monto final desautorizado por las aseguradoras en relación al monto total de los servicios de asistencia cobrados por los proveedores. Porcentaje de la cantidad de facturas impagas después de 60 días de facturación. Porcentaje de guías sin devolución del operador después de 60 días desde la fecha de facturación. Porcentaje del valor de las facturas no retornables después de 60 días de cobranza – Porcentaje del monto reportado en facturas no retornables después de 60 días a partir de la fecha de colección. Aseguradora Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje del número de porcentaje del valor de glosa inicial glosa final recibos sin devolución a recibos sin devolución a 60 días del cobro 60 días del cobro a 9,8 9,48 16,32 20,63 b 10,23 10,23 0,7 0,22 c 1,46 1,46 62,12 58,76 d00 0 0,02 Panel Abramed | 2020 e 2,76 2,52 5,62 19,34 f 4,72 4,44 4,64 3,69 g 1,27 1,27 0 0 h 4,97 4,97 10,72 9,49 i 2,71 2,71 46,18 34,219 j 10,83 7,66 2,45 2,57 19. Glosa es cuando el plan de salud suspende el pago de los servicios contratados, tales como: consultas, exámenes, medicamentos, materiales o tarifas cobradas por hospitales, clínicas, laboratorios, entre otros.

Gráfico 4 Memória de glosa ANS según el tamaño del operador (2019) Fuente: Panel de glosario de ANS – Extraído el 21/9/2020. Elaboración Abramed. 83 Porcentaje de facturas no reembolsables después de 60 días de facturación Porcentaje del número de comprobantes de no devolución después de 60 días del cobro Porcentaje de glosa final Porcentaje de glosa inicial Porcentaje (%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Aseguradora especializada en salud Autogestión Filantropía Cooperativa médica Medicina de grupo Gráfico 5 Memoria de glosa ANS según la modalidad de la aseguradora (2019) Fuente:: Painel de Glosa ANS – Extraído el 21/9/2020. Elaboración Abramed. Mercado complementario de salud en Brasil Porcentaje de facturas no reembolsables después de 60 días de facturación Porcentaje del número de comprobantes de no devolución después de 60 días del cobro Porcentaje de glosa final Porcentaje de 24 6 8 10 12 14 glosa inicial Grande Medio Pequeño Porcentaje (%) 0

84 Sólo el 0,4% de los ingresos de los operadores de planes de salud se gastó en Promoprev. Promoción de la salud y prevención de riesgos y enfermedades Solo se gastaron R $ 17,2 por bene- fundamentales para cambiar el para- ficiario de un plan de salud para finan- digma de la atención de la salud en el ciar programas de promoción de la sector privado, con el objetivo de me- salud y prevenir riesgos y enfermeda- jorar la calidad de vida y reducir los des en salud complementaria en 2019. factores de riesgo para la salud de la En total, se gastaron 806,8 millones, población. Así, existe un incentivo re- solo el 0,4% de los ingresos totales gulatorio para incentivar a las ase- por pago de planes de salud y com- guradoras a repensar el modelo de pañías de seguros. Según ANS, las ac- gestión del sistema de salud y desar- ciones de promoción y prevención son rollar un modelo más efectivo. Cuadro 6 Gasto de PROMOPREV en salud complementaria (2015-2019) Fuente: Documento de información periódica de los operadores de planes de salud – DIOPS / ANS – Extraído el 18/6/20. Elaboración Abramed. Panel Abramed | 2020 2015 2016 2017 2018 2019 Número de programas registrados (cant.) 1.278 1.414 1.559 1.743 1.868 Gastos con PROMOPREV (millones R$) 316,7 377,4 532,0 663,0 806,8 No aprobadas por DIPRO (millones R$) 77,5 64,5 78,4 92,7 114,3 Aprobadas por DIPRO (millones R$) 78,4 165,7 269,2 375,1 428,5 Facturado por contraprestaciones1 140.351,4 158.507,3 176.041,9 192.070,0 207.583,1 Porcentaje facturado sobre los gastos con PROMOPREV 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% 0,4%

Beneficiários 85 El mercado de salud complementaria totalizó 46,7 millones de beneficiarios de Mercado complementario de salud en Brasil planes de salud en junio de 2020, un 0,5% menos que el año anterior. Por otro lado, el número de beneficiarios de planes exclusivamente odontológicos ascendió a 25,3 millones, un incremento del 2,6%. Considerando los dos segmentos de asistencia, el total fue de 72,0 millones de beneficiarios20, un aumento del 0,5%, en la misma base de comparación. En los últimos cuatro años, el número de beneficiarios de planes de salud se ha mantenido prácticamente estable, en línea con el ritmo de crecimiento de la activi- dad económica. En 2020, es probable que el sector sufra una retracción debido a los desarrollos de Covid-19 y cierre el año en un nivel por debajo de los 46,5 millones de beneficiarios. 20. El término “beneficiario” se refiere a vínculos a seguros de salud y puede incluir varios vínculos para la misma persona. Los registros de la ANS se actualizan periódicamente, por lo que el número de beneficiarios corresponde a la fecha de extracción.

Cuadro 7 Beneficiarios de los planes de salud privados por segmentación asistencial (Jun.10/Jun.20) 86 Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Mes Asistencia Médica Excl. Odontológico Total jun-20 46,7 25,3 72,0 jun-19 47,0 24,6 71,6 jun-18 47,1 23,4 70,5 jun-17 47,3 21,7 68,9 jun-16 48,2 20,7 68,9 jun-15 50,1 20,5 70,6 jun-14 50,0 19,6 69,7 jun-13 48,5 18,5 66,9 jun-12 47,0 17,7 64,7 jun-11 45,7 15,8 61,5 jun-10 43,7 13,9 57,7 Variación (%) jun-19/jun-20 -0,5 2,6 0,5 jun-16/jun-20 -3,1 22,3 4,5 CAGR jun-16/jun-20 -0,8 5,2 1,1 jun-10/jun-15 2,8 8,0 4,1 Panel Abramed | 2020 En el escenario más reciente, des- el número de beneficiarios disminuyó pués de 18 trimestres descendentes un 0,7% entre marzo y junio de 2020. consecutivos, el número de beneficia- El ritmo de recuperación del sector se- rios de planes de salud aumentó 0.4% guirá dependiendo del comportamiento en marzo de 2020 en comparación con del mercado laboral formal y actividad marzo de 2019. Este fue el primer cam- económica. Los desarrollos de Covid- bio positivo en doce meses desde que 19 traerán una serie de desafíos al sec- terminó el trimestre. en junio de 2015. tor salud, ya que las condiciones para Sin embargo, esta trayectoria se vio el crecimiento del sector están directa- afectada por la pandemia Covid-19 y mente condicionadas a estos factores.

Gráfico 6 Beneficiarios de planes médicos y odontológicos – Variación en doce meses (Jun.13/Jun.20) Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. 87 10% 8% Variación absoluta del número de beneficiarios en doce 6% 4% 2% 2,58% 0% 0,53% -0,55% -2% -4% jun.13 sep.13 dic.13 mar.14 jun.14 sep.14 dic.14 mar.15 jun.15 sep.15 dic.15 mar.16 jun.16 sep.16 dic.16 mar.17 jun.17 sep.17 dic.17 mar.18 jun.18 sep.18 dic.18 mar.19 jun.19 sep.19 dic.19 mar.20 jun.20 Asistencia Médica Exclusivamente Odontológico Total En cuanto al tipo de contrato, hubo una Mercado complementario de salud en Brasil reducción más marcada en el número de be- neficiarios de planes individuales o familia- res, desde el 0,9% en junio de 2020 respecto a junio de 2019, y el 6,5% en los últimos cinco años. Esta reducción está asociada, en par- ticular, a normas regulatorias que muchas veces hacen inviable la sostenibilidad de este tipo de contratación en el largo plazo, con- siderando la fijación del índice de ajuste por parte de la agencia reguladora. Así, hubo una fuerte reducción de la oferta y un au- mento de los montos cobrados por este tipo de planes en el mercado de la salud. En los planes de negocio colectivos, la re- ducción fue del 0,7% en el último año, pero ha disminuido un 1,6% en los últimos cinco años. En los grupos por adesión, hubo un aumento del 0,9% y una reducción del 4,1%, sobre la misma base de comparación.

Cuadro 8 Beneficiarios de planes médicos según tipo de contrato – (Jun.10/Jun.20) 88 Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Mes Individual o Familiar Colectivo Empresarial Colectivo por adhesión jun-20 8,9 31,5 6,2 jun-19 9,0 31,7 6,2 jun-18 9,1 31,6 6,2 jun-17 9,3 31,5 6,3 jun-16 9,6 32,0 6,5 jun-15 9,9 33,3 6,7 jun-14 9,9 33,1 6,7 jun-13 9,7 31,7 6,5 jun-12 9,6 30,1 6,6 jun-11 9,5 28,3 6,7 jun-10 9,2 26,0 7,1 Variación (%) jun-19/jun-20 -0,9 -0,7 0,9 jun-16/jun-20 -6,5 -1,6 -4,1 CAGR jun-16/jun-20 -1,7 -0,4 -1,0 jun-10/jun-15 1,5 5,1 -1,1 Distribución por región y tamaño de la población Panel Abramed | 2020 La organización de la red de salud en Bra- paces de permitir el formateo de una red de sil demuestra una mayor concentración de ser- asistencia sostenible. La distribución del nú- vicios con mayor densidad tecnológica, como mero de beneficiarios y recursos en el sector hospitales, unidades de procesamiento de salud sigue literalmente en ese fundamento. En pruebas diagnósticas, equipos de imagen y re- 2020, la región Sureste contaba con aproxima- cursos humanos, como médicos, enfermeras y damente 28,4 millones de beneficiarios de pla- otros profesionales de la salud en áreas eco- nes de salud, lo que representa el 60,9% del nómicas más desarrolladas económicamente, total. Al mismo tiempo, esta región destaca por como ocurre en varios sectores productivos. su tamaño poblacional, con 89,0 millones de habitantes, alrededor del 42,0% del total, y por Desde un punto de vista económico, es fun- la alta tasa de cobertura de planes de salud en damental contar con economías de escala ca- comparación con el promedio nacional.

Cuadro 9 Beneficiarios de planes de salud, población (en miles), municipios y tasa de cobertura según región y tamaño de población (Junio.2020) Fuentes: Sistema de información de beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. IBGE. Dirección de Investigación – DPE – Coordinación 89 de Indicadores Sociales y de Población – COPIS. Elaboración Abramed. Notas: 1Beneficiarios de planes de salud. No incluye beneficiarios clasificados en municipios ignorados o en el exterior. 2 Estimaciones de la población residente en los municipios brasileños con fecha de referencia del 1 de julio de 2020. Región y tamaño de población Beneficiarios Población Municipios Tasa de cobertura Cant. % Cant. % Cant. % (%) Medio Oeste 3,2 6,9 16,5 7,8 467 8,4 19,6 Noreste 6,5 14,0 57,4 27,1 1.794 32,2 11,4 Norte 1,7 3,6 18,7 8,8 450 8,1 9,0 Sureste 28,4 60,9 89,0 42,0 1.668 29,9 31,9 Sur 6,8 14,6 30,2 14,3 1.191 21,4 22,6 Hasta 5.000 habitantes 0,3 0,6 4,2 2,0 1.249 22,4 6,2 Mercado complementario de salud en Brasil De 5.001 a 10.000 0,5 1,2 8,5 4,0 1.200 21,5 6,3 De 10.001 a 20.000 1,2 2,5 19,1 9,0 1.334 23,9 6,2 De 20.001 a 50.000 3,0 6,5 33,8 16,0 1.110 19,9 9,0 De 50.001 a 100.000 3,3 7,2 24,2 11,4 351 6,3 13,8 De 100.001 a 500.000 13,5 28,8 54,5 25,7 277 5,0 24,7 Más de 500.000 24,8 53,2 67,5 31,9 49 0,9 36,8 Total General 46,7 100,0 211,8 100,0 5.570 100 22,1 En los últimos diez años, El ritmo de crecimiento en el número de be- el ritmo de expansión neficiarios de planes de salud se aceleró hacia del sector ha sido más el interior del país, especialmente hasta los años intenso en el Medio Oeste 2014 y 2015. En los años siguientes, hubo una re- y Nordeste del país. ducción en el número de beneficiarios en línea con la pérdida de dinamismo de la actividad económica y del mercado laboral. En los últimos diez años, el número de bene- ficiarios creció 51,7% en el Medio Oeste, 19,3% en el Nordeste y 13,6% en el Norte. En estas regio- nes se incorporaron 2,4 millones de beneficiarios. En el resto de regiones, el crecimiento fue menor: 9.0% en el Sur y 0.3% en el Sureste, con 560 mil y 72 mil nuevos bonos, respectivamente. Es impor- tante señalar que el número de beneficiarios de los planes de salud en la región Sureste se man- tuvo en el mismo nivel de junio de 2010 a junio de 2020, con 28,4 millones de beneficiarios.

Gráfico 7 Variación acumulada de beneficiarios de planes de salud por región (índice base 100 – Jun.10/Jun.20) 90 Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Medio Oeste 51,7% Noreste 19,3% Norte 13,6% Sur 9,0% Sureste 0,3% Panel Abramed | 2020 Tasa de cobertura Nordeste del país, alcanza solo al 4,6% jun.10 y al 6,2% de la población. nov.10 La población cubierta21 por planes abr.11 de salud alcanzó alrededor del 24,1% Históricamente, la tasa de cober- sep.11 de la población y representa 47,0 mi- tura en los planes de salud mantuvo feb.12 llones de beneficiarios en diciem- la tasa de crecimiento hasta diciem- jul.12 bre de 2019, según datos de la ANS. bre de 2014, cuando alcanzó el 25,8% dic.12 En planes exclusivamente odontoló- de la población. Desde entonces, la may.13 gicos, esto corresponde al 12,3% de proporción de personas cubiertas por oct.13 la población y suma 25,8 millones de planes de salud ha disminuido cada mar.14 beneficiarios. La magnitud de la tasa año y alcanzó el 24,1% en junio de ago.14 de cobertura del seguro de salud está 2020. En los planes exclusivamente ene.15 asociada con varios factores socioe- odontológicos se observa una par- jun.15 conómicos y la configuración de la ticipación creciente de la población nov.15 prestación de los servicios de salud. atendida por este segmento, ya que abr.16 Por esta razón, existe una cobertura el valor medio de contratar este tipo sep.16 de aproximadamente el 40,9% de la de planes es considerablemente bajo feb.17 población en las capitales. En el su- en comparación con el segmento mé- jul.17 reste, la cobertura del plan llega a casi dico-hospitalario. dic.17 la mitad de la población. En cambio, may.18 en las regiones del interior del Norte y oct.18 mar.19 ago.19 ene.20 jun.20 21. Relación, expresada en porcentaje, entre el número de beneficiarios y la población en un área específica.

Gráfico 8 Tasa de cobertura de planes de salud por ubicación (Jun.20) Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. 91 50 49,3 48,4 45 33,2 42,1 33,3 35,6 40 40,7 26,8 28,8 35 35,4 34,9 24,5 30,1 20,9 21,9 30 14,2 Tasa de cobertura (%) 23,1 22,2 25 24,0 Medio Oeste 20 18,8 15 12,1 10 10,3 5 4,7 6,2 0 Norte Noreste Sureste Sur Brasil Región Capital Región Metropolitana de la Capital Interior Gráfico 9 Tasa de cobertura para planes de atención médica y exclusivamente dental (Dic.00-Jul.20) Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Mercado complementario de salud en Brasil 30 25 Tasa de cobertura (%) 20 24,1% 15 10 5 12,3% 0 dic.00 dic.01 dic.02 dic.03 dic.04 dic.05 dic.06 dic.07 dic.08 dic.09 dic.10 dic.11 dic.12 dic.13 dic.14 dic.15 dic.16 dic.17 dic.18 dic.19 jun.20 Asistencia Médica Exclusivamente Odontológico

92 Como se mencionó anteriormente, de 80 años o más cuentan con un plan la cobertura asistencial se desarrolla de salud. En estos grupos de edad, el au- esencialmente en los municipios más mento fue de 12,8 y 11,3 puntos porcen- desarrollados económicamente en el tuales, respectivamente, entre 2009 y Sureste, Sur y Medio Oeste. Las áreas 2019. La proporción de la tasa de cober- más oscuras del mapa a continuación tura en comparación con los otros gru- representan los municipios con una tasa pos de edad se puede justificar, entre de cobertura superior al 50%. otras cuestiones, por la necesidad de se- guimiento y atención médico-hospita- El análisis de la tasa de cobertura por laria, ya que la población anciana suele grupo de edad revela que el 43,9% de verse afectada por enfermedades cróni- las mujeres y el 34,6% de los hombres cas permanentes o de larga duración. Mapa 1 Tasa de cobertura de beneficiarios de planes de salud por municipio según UF (Jul. 20) Fuentes: Sistema de información de beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. IBGE. Dirección de Investigación – DPE – Coordinación de Indicadores Sociales y de Población – COPIS. Elaboración Abramed. Nota: 1Estimaciones de la población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2020. Panel Abramed | 2020 Tasa de cobertura valores en % 0 0–I5 5 – I 10 10 – I 15 15 – I 20 20 – I 25 25 – I 30 30 – I 40 40 – I 50 > 50

La tasa de cobertura de los 93 seguros médicos fue del 40,4% en la población de 80 y más años. Gráfico 10 Tasa de cobertura de los beneficiarios de planes de salud por edad y sexo (Dic.10/Jul.20) Fuente: Sistema de información para beneficiarios – SIB / ANS / MS-Tabnet – Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Total 23,0 25,0 43,9 80 años o más 34,6 33,7 31,9 70 a 79 años 28,5 27,9 29,2 60 a 69 años 28,2 32,4 Mercado complementario de salud en Brasil 20,3 50 a 59 años 26,5 14,4 15,1 40 a 49 años 27,9 20,5 24,2 30 a 39 años 29,3 20,8 20 a 29 años 18,1 15 a 19 años 14,0 10 a 14 años 15,3 5 a 9 años 20,9 1 a 4 años 24,8 Hasta 1 año 21,1 Masculino – dic.10 Femenino – dic.10 Masculino – jul.20 Femenino – jul.20

Hospitales y camas

95 Mercado complementario de salud en Brasil El 34,6% de los hospitales de Brasil son privados con fines de lucro E n Brasil, existen aproximada- mente 6,948 hospitales pú- blicos y privados (Hospital Especializado, Geral y Día), divididos legalmente en tres tipos prin- cipales: 2,407 hospitales privados con fines de lucro (34,6%), 1,822 sin fines de lucro (26,2%) y 2.715 hospitales públi- cos (39,1%). En cuanto a la distribución geográfica, existe una concentración de unidades hospitalarias en las regio- nes Sureste (2.430 – 35,0%), Nordeste (2.062 – 29,7%) y Sur (1.078 – 15,5%), que en conjunto representan 80, 2% de la red hospitalaria del país, mientras que las demás regiones del Medio Oeste (796 – 11,5%) y Norte (582 – 8,4%) con- centran el 19,8%.

Cuadro 10 Hospitales por naturaleza jurídica según región y estado (Jun.2020) 96 Fuente: Ministerio de Salud – Registro Nacional de Establecimientos de Salud de Brasil – CNES. Extraído el 1/9/2020. Elaboración Abramed. Nota: El número total de hospitales según la naturaleza jurídica difiere del número presentado debido a la ausencia de registros sobre la naturaleza de algunos establecimientos. Región / Estado Total Participación Privado CON Privado SIN Público fines lucrativos fines lucrativos Norte 582 8,4% 359 1,3% 176 47 45 Rondônia 91 0,3% 41 5 16 1,6% 2 4 84 Acre 22 0,2% 22 4 12 3,7% 3 – 146 Amazonas 110 0,2% 80 31 11 1,0% 3 2 45 Roraima 15 29,7% 25 1 1.123 3,9% 676 261 210 Pará 257 1,6% 53 9 62 4,2% 39 8 155 Amapá 16 1,7% 77 57 70 2,2% 28 19 82 Tocantins 71 4,3% 58 12 169 1,3% 89 38 37 Noreste 2.062 0,9% 38 13 16 9,7% 33 13 322 Maranhão 272 35,0% 261 92 682 10,0% 882 865 155 Piauí 110 1,6% 213 329 33 6,9% 36 40 193 Ceará 289 16,5% 216 69 301 15,5% 417 427 231 Rio Grande do Norte 117 7,0% 313 533 155 3,7% 186 143 36 Paraíba 152 4,8% 81 143 40 11,5% 46 247 320 Pernambuco 297 1,6% 360 116 37 2,4% 22 53 71 Alagoas 88 6,3% 71 25 191 1,2% 213 33 21 Sergipe 62 100,0% 54 5 2.715 2.407 1.822 39,1% Bahia 675 34,6% 26,2% Sureste 2.430 Minas Gerais 698 Espírito Santo 109 Rio de Janeiro 478 São Paulo 1.145 Sur 1.078 Paraná 485 Santa Catarina 260 Rio Grande do Sur 333 Medio Oeste 796 Mato Grosso do Sur 112 Mato Grosso 167 Panel Abramed | 2020 Goiás 437 Distrito Federal 80 Brasil 6.948 Proporción por naturaleza jurídica En cuanto al número de camas, a fines de junio 40,7%), seguido del Noreste (121.590 – 27,1%), Sur de 2020 Brasil contaba con 448.923 camas hos- (73.794 – 16,4%), Medio Oeste (38.248 – 8,5%) y pitalarias, distribuidas en el ámbito público y pri- Norte (32.659 – 7,3%). Es importante resaltar que vado, entre hospitales especializados, generales el número de camas en junio de 2020 muestra un y de día. De manera similar a la distribución de la aumento en comparación con el año anterior de- red hospitalaria, la mayoría de las camas de hospi- bido al recuento de camas disponibles para en- talización se concentran en el Sureste (182.632 – frentar el Covid-19.

Cuadro 11 Camas de hospitalización (Hospital especializado, General y Día) por naturaleza jurídica según región y UF (Jun.2020) Fuente: Ministerio de Salud – Registro Nacional de Establecimientos de Salud de Brasil – CNES. Elaboración Abramed. 97 Nota: El número total de camas según la naturaleza jurídica difiere del número presentado debido a la falta de registros sobre la naturaleza de algunos establecimientos. Región / Estado Total Participación Privado CON Privado SIN Público fines lucrativos fines lucrativos Norte 32.659 7,3% 20.357 1,0% 6.486 3.793 2.584 Rondônia 4.431 0,3% 1.023 370 1.096 1,3% 48 189 4.684 Acre 1.559 0,3% 730 282 1.169 3,3% 257 – 7.788 Amazonas 5.972 0,3% 3.796 2.605 910 0,7% 6 183 2.126 Roraima 1.527 27,1% 626 164 62.508 3,3% 23.792 24.557 9.861 Pará 14.888 1,8% 2.931 880 3.810 4,3% 1.539 735 9.204 Amapá 1.266 1,7% 3.411 5.273 3.699 1,9% 1.124 1.487 4.685 Tocantins 3.016 5,2% 2.197 881 12.022 1,5% 3.734 5.189 2.222 Noreste 121.590 0,8% 2.155 1.573 1.363 6,6% 974 1.032 15.642 Maranhão 14.818 40,7% 5.727 7.507 58.404 9,7% 39.123 78.921 10.092 Piauí 8.034 1,8% 7.816 23.927 2.196 8,0% 1.916 3.248 17.884 Ceará 19.207 21,2% 10.737 6.417 28.232 16,4% 18.654 45.329 12.627 Rio Grande do Norte 7.650 6,3% 13.042 46.513 6.728 3,4% 7.232 13.642 2.817 Paraíba 8.434 6,8% 2.021 9.871 3.082 8,5% 3.789 23.000 14.894 Pernambuco 23.433 1,3% 13.110 8.837 1.289 1,6% 983 3.215 3.459 Alagoas 6.592 4,0% 1.867 1.739 6.457 1,6% 7.663 2.909 3.689 Sergipe 3.587 100,0% 2.597 974 168.790 95.553 162.621 37,6% Bahia 29.835 21,3% 36,2% Sureste 182.632 Minas Gerais 43.374 Espírito Santo 8.104 Rio de Janeiro 35.979 Mercado complementario de salud en Brasil São Paulo 95.175 Sur 73.794 Paraná 28.227 Santa Catarina 15.117 Rio Grande do Sur 30.450 Medio Oeste 38.248 Mato Grosso do Sur 5.719 Mato Grosso 7.304 Goiás 17.880 Distrito Federal 7.345 Brasil 448.923 Proporción por naturaleza jurídica

Gasto sanitario total

99 Los gastos en actividades sanitarias corresponden a alrededor del 9,24% del PIB E n Brasil, la participación Mercado complementario de salud en Brasil del gasto en actividades de salud alcanzó el 9,24% del PIB, lo que representa alrededor de R $ 608,3 mil millones en 2017 (a precios de 2020). De este total, el 3,85% del gasto fue realizado por el Gobierno (R $ 253,7 mil millo- nes) y el 5,39% por familias e institu- ciones sin fines de lucro (R $ 354,6 mil millones). Este porcentaje del PIB es si- milar al de otros países desarrollados que también tienen sistemas de salud similares, como Reino Unido (9,6%) y España (8,9%). Sin embargo, la com- posición del gasto en salud en Brasil es muy diferente y tiene una participación significativa del sector privado.