Painel Abramed 2020 - O DNA do Diagnóstico

Sistema Único de 151 Saúde (SUS) No Sistema Único de Saúde (SUS), foram realiza- dos cerca de 3,7 bilhões de eventos ambulatoriais no ano de 2019. Os eventos com fina- lidade de diagnóstico totali- zaram cerca de 981,6 milhões e cresceram 5,0% ante o ano de 2018. Em conjunto, corres- pondem a 26,1% do total de procedimentos ambulatoriais realizados pelo SUS. Tabela 13 Produção ambulatorial no SUS segundo o grupo de procedimento (milhões – 2015-2019) Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. Mercado brasileiro de medicina diagnóstica Nota: Produção ambulatorial – Quantidade aprovada por ano de atendimento, segundo o grupo de procedimento. Extraído em 17/8/19. Produção ambulatorial SUS 2015 2016 2017 2018 2019 ∆ (%) 2019/2018 Total 4.116,1 3.986,1 3.978,4 3.658,0 3.760,0 2,8 Procedimentos clínicos 1.628,6 1.523,1 1.523,3 1.352,2 1.379,7 2,0 4,8 Medicamentos 840,2 865,6 925,9 975,3 1.022,2 5,0 -7,4 Procedimentos com finalidade diagnóstica 897,0 893,8 902,1 934,8 981,6 -4,9 15,6 Ações de promoção e prevenção em saúde 626,4 591,4 524,0 307,9 285,2 7,2 2,0 Procedimentos cirúrgicos 91,9 77,1 65,1 45,8 43,6 Ações complementares da atenção à saúde 24,5 27,2 29,6 33,2 38,4 Órteses, próteses e materiais especiais 5,7 6,1 6,6 7,0 7,5 Transplantes de órgãos, tecidos e células 1,7 1,7 1,7 1,7 1,8

152 Tabela 14 Produção ambulatorial do SUS segundo o procedimento de finalidade diagnóstica (milhões – 2015-2019) Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. Nota: Produção ambulatorial – Quantidade aprovada por ano de atendimento, segundo o grupo de procedimento. Extraído em 17/8/19. Procedimentos com 2015 2016 2017 2018 2019 ∆ (%) finalidade diagnóstica 2019/2018 Total 897,0 893,8 902,1 934,8 981,6 5,0 Laboratório clínico 616,6 624,7 631,2 677,2 716,8 5,9 Radiologia 62,2 60,8 60,8 62,6 63,8 1,9 Coleta de material 76,7 64,7 65,8 51,8 51,4 -0,8 Métodos diagnósticos em especialidades 37,2 39,2 40,8 44,6 49,0 9,9 Teste rápido 52,9 52,3 49,1 41,9 41,2 -1,6 Ultrassonografia 15,4 15,9 17,0 18,2 19,4 6,7 Painel Abramed | 2020 Hemoterapia 15,9 16,0 16,4 16,4 16,6 1,8 Anatomia patológica e citopatologia 11,7 11,8 11,7 12,1 12,0 -0,6 Tomografia 4,0 4,3 4,7 5,3 6,0 12,2 Endoscopia 1,8 1,8 1,9 2,0 2,1 6,8 Ressonância magnética 1,0 1,1 1,1 1,2 1,4 15,7 Vigilância epidemiológica e ambiental 1,0 0,7 1,1 1,1 1,3 15,5 Medicina nuclear in vivo 0,4 0,4 0,5 0,4 0,5 3,8 Radiologia intervencionista 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 2,0

Ao analisar os procedimentos com finalidade diagnós- 153 tica, nota-se participação expressiva das análises clínicas, com 716, 8 milhões de exames realizados e aumento de 5,9% ante 2018. Esses exames correspondem a 73,0% do total dos eventos. Em seguida, destacam-se os exames de diagnóstico por radiologia, com 63,8 milhões e crescimento de 1,9%. Em 2019, os principais exames de imagem realizados no SUS foram as radiografias com 68,8% do total, seguidas por ultrassonografia com 20,9%, tomografia com 6,4%, en- doscopia com 2,3%, e ressonância magnética com 1,5%. Gráfico 10 Produção ambulatorial do SUS segundo o procedimento de finalidade diagnóstica de imagem (milhões 2019) Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. Mercado brasileiro de medicina diagnóstica Nota: Produção ambulatorial – Quantidade aprovada por ano de atendimento, segundo o grupo de procedimento. Extraído em 17/8/19. 2,3% 1,5% 6,4% 20,9% 68,8% Radiologia Ultrassonografia Tomografia Endoscopia Ressonância magnética

154 Diagnóstico precoce: Salva vidas e reduz as despesas assistenciais O entendimento de Por esses motivos, é necessário que diagnosti- avaliar corretamente as conse- car pacientes pre- quências financeiras da utiliza- cocemente salva ção do diagnóstico precoce no vidas e pode reduzir conside- planejamento de diversas áreas ravelmente as despesas assis- da saúde, especialmente no tenciais já está consolidado há combate ao câncer. Segundo muito tempo. Não há dúvida estudo encomendado pela de que o diagnóstico tardio, Cancer Research UK, o trata- ao contrário, pode promover mento de diversos tipos de cân- uma sobrevida pior e resultar cer nas fases iniciais apresenta em tratamentos mais custo- menores custos e resultados sos e muitas vezes ineficientes. melhores para os pacientes. Tabela 15 Estimativa de custo do tratamento de câncer (em £) e expectativa de vida segundo o estágio Fonte: Cancer Research UK. Adaptação Abramed. Painel Abramed | 2020 Tipo de câncer £ Estágio 1 £ Estágio 4 Intestino 3.400 mais de 9 em 10 sobrevive 5 ou mais anos 12.500 menos de Ovário 5.300 quase 9 em 10 sobrevive 5 ou mais anos 15.100 1 em 10 sobrevive Reto 4.400 mais de 9 em 10 sobrevive 5 ou mais anos 11.800 5 ou mais anos Pulmão 8.000 mais de 3 em 10 sobrevive 5 ou mais anos 13.100

Em linhas gerais, o estudo sugere que tas da União (TCU), aproximadamente 155 o tratamento nos estágios 3 e 4 custa 80% dos pacientes com câncer foram aproximadamente 250% acima do valor diagnosticados em grau de estadiamento gasto nos estágios 1 e 2. No Brasil, se- 3 e 4. Ainda segundo o relatório, a dis- gundo o relatório de auditoria sobre a po- ponibilidade de exames no setor público lítica nacional para prevenção e controle é insuficiente para possibilitar o acesso do câncer realizado pelo Tribunal de Con- oportuno ao diagnóstico da doença. Gráfico 11 Grau de estadiamento e proporção de detecção por tipo de câncer no Brasil Fonte: Auditoria sobre a política nacional para prevenção e controle do câncer no Brasil – Tribunal de Contas da União. Adaptação Abramed. Nota: Pacientes atendidos pelo SUS em 2017. 12 15 24 29 33 35 22 41 50 59 60 Proporção (%) 39 Mercado brasileiro de medicina diagnóstica 30 29 33 38 29 25 20 20 15 23 11 7 7 56 12 14 5 4 5 5 5 9 4 3 8 5 4 Mama Colo do Próstata Cólon Estômago Cavidade Traqueia, Tireoide útero e reto oral brônquio e pulmão Grau de estadiamento 0 1 2 3 4 Nesse sentido, é imprescindível as- da doença. O diagnóstico precoce traz sociar ações de detecção com a garan- benefícios ao paciente e contribui para tia de acesso a exames de diagnóstico, otimização dos recursos escassos dos no tempo adequado e com qualidade sistemas de saúde. em todas as etapas da linha de cuidado

Covid-19



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O setor de medicina 159 diagnóstica tem desempenhado importante papel na oferta de exames para o diagnóstico da Covid-19 A o final de 2019, um novo coronavírus Covid-19 surgiu em Wuhan, província de Hubei, na China, apresentando um espec- tro clínico variando de infecções as- sintomáticas a quadros graves e letais. Em 11 de março de 2020, a OMS declarou estado de pande- mia de Covid-19, doença causada pelo vírus deno- minado SARS-CoV-2. Tal mudança ocorreu devido ao ritmo acelerado de disseminação do vírus, que se espalhou rapidamente para diversos países em todo o mundo. No dia 3 de fevereiro, o Brasil de- clarou Emergência de Saúde Pública de Importân- cia Nacional (ESPIN) devido à Covid-19. Em 26 de fevereiro o país confirmou o primeiro caso de co- ronavírus no território nacional, e no dia seguinte o número de casos suspeitos subiu para 132. No dia 17 de março, foi confirmada a primeira morte no país decorrente da doença e três dias depois, o Ministério da Saúde reconheceu a ocorrência da transmissão comunitária no país. Desde então, o vírus se espalhou para todas as capitais brasileiras, e o número de infectados e óbitos aumentou até a primeira quinzena de agosto, mantendo-se re- lativamente estável (porém, com alto números de contaminados) nos dias seguintes.

160 Nessa pandemia o setor de controlam as pneumonias con- medicina diagnóstica tem de- sequentes à infecção, por meio sempenhado importante papel de exames de imagem. na oferta de exames para o diagnóstico da Covid-19, promo- Considerando a grave si- vendo oferta de exames molecu- tuação de saúde pública que lares e sorológicos à população atravessa nosso país devido à brasileira. As empresas asso- pandemia do novo coronavírus, ciadas à Abramed contribuíram a Abramed está empenhada na com o Ministério da Saúde por busca por soluções que viabili- meio da interlocução perma- zem a manutenção das ativida- nente coma Secretaria de Vigi- des das empresas associadas lância em Saúde. Não obstante, e demais agentes do mercado diversas associadas atuam como de saúde no Brasil, conside- laboratórios hospitalares, onde rando diversos aspectos seto- contribuem com o monitora- riais como logística, recursos mento laboratorial dos pacientes humanos e aspectos econô- hospitalizados, associando-se a mico-financeiros, vitais para o clínicas de imagem que realizam equilíbrio do setor. Painel Abramed | 2020

O papel do 161 setor de medicina diagnóstica O setor de medicina diagnóstica assumiu testagem no país, desenvolvendo, inclusive, Covid-19 o protagonismo assim que o primeiro caso da parcerias com o SUS. Covid-19 foi confirmado no Brasil. Os labora- tórios privados rapidamente se mobilizaram Considerando os aspectos operacionais e desenvolveram os primeiros testes in house e do investimento na ampliação da capaci- para diagnosticar a doença. Com a chegada dade de processamento, os laboratórios pri- dos kits comerciais, as empresas começaram a vados aumentaram sua capacidade de coleta realizar em maior escala os testes moleculares domiciliar, além de estabeleceram sistemas de RT-CPR (Reação em Cadeia de Polimerase de drive-thru para coleta de amostras, ambas es- Transcrição Reversa), exame apontado como tratégias visando evitar aglomeração nas uni- o padrão ouro40 pela OMS para diagnóstico dades de atendimento. da Covid-19. Pouco tempo depois, os testes sorológicos foram desenvolvidos e vêm sendo Outro ponto de destaque durante a pande- aprimorados a fim de aumentar sua sensibi- mia foi a criação do Programa de Avaliação de lidade e especificidade. Desde então, novos Kits para SARS-CoV-2, uma parceria da Abra- métodos de exames surgiram para melhorar med com a Câmara Brasileira de Diagnóstico a capacidade de testagem do país, tornando Laboratorial (CBDL), a Sociedade Brasileira de cada vez mais acessíveis os métodos de diag- Análises Clínicas (SBAC) e a Sociedade Brasi- nóstico à população brasileira. Mesmo enfren- leira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial tando diversas adversidades como a falta de (SBPC/ML). O programa, inédito no mundo, visa insumos – os reagentes são todos importados validar a eficácia e o desempenho de diferen- – e problemas logísticos ocasionados pela in- tes testes para diagnóstico da Covid-19 registra- terrupção da malha aérea, os laboratórios se- dos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária guiram atuantes para ampliar a capacidade de (Anvisa) e disponíveis no mercado brasileiro. 40. É um exame padrão que serve de comparação por parte de outros exames, com a finalidade de avaliar a exatidão deles, em resultados que assegurem o máximo de acertos de forma a estabelecer o diagnóstico real.

162 Perfil epidemiológico Até o final da primeira quinzena de outu- ocorreu de forma mais intensa nas Américas bro de 2020, os casos confirmados da Covid- (18,1 milhões casos), Sudeste Asiático (8,1 mi- 19 somaram 38,0 milhões, enquanto os óbitos lhões), Europa (7,1 milhões), Mediterrâneo (2,6 totalizaram cerca de 1,1 milhão, segundo dados milhões), África (1,2 milhão) e Pacífico Ociden- fornecidos pela OMS. A propagação do vírus tal (663,4 mil). Gráfico 1 Número de casos registrados de Covid-19 segundo região OMS Fontes: WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. Extraído em 14/10/2020. Adaptado por Abramed. Américas Casos Óbitos Sudeste Asiático 18.090.384 593.984 Europa 129.653 Mediterrâneo 8.127.106 248.498 África 7.108.781 67.750 Pacífico Ocidental 2.660.450 27.540 Total 1.237.088 14.430 663.834 1.083.234 38.002.699 Painel Abramed | 2020 fev.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 jul.20 ago.20 set.20 out.20 Entre os dez países com o maior número (52,8%). O número de casos por 100 mil ha- de casos, Estados Unidos, Brasil e Índia totali- bitantes é semelhante nos Estados Unidos e zam 20,1 milhões e representam mais da me- no Brasil, assim como o número de óbitos e a tade do total de casos registrados no mundo taxa de letalidade.

Tabela 1 Países com o maior número de casos registrados de Covid-19 (top 10) 163 Fontes: WHO Coronavírus Disease (COVID-19) Dashboard e Banco Mundial. Extraído em 14/10/2020. Elaboração Abramed. Casos Óbitos População Casos por 100 mil Óbitos por 100 mil Taxa de habitantes habitantes letalidade Mundo 38.002.699 1.083.234 7.673.533.970 495,2 14,1 2,9% 2,8% Estados Unidos 7.728.436 213.626 328.239.520 2.354,5 65,1 3,0% 1,5% Brasil 5.103.408 150.689 211.049.530 2.418,1 71,4 1,7% 3,0% Índia 7.239.389 110.586 1.366.417.750 529,8 8,1 2,7% 3,8% Rússia 1.326.178 22.966 144.373.540 918,6 15,9 3,9% 4,1% Colômbia 919.083 27.985 50.339.440 1.825,8 55,6 4,6% Argentina 903.730 24.186 44.938.710 2.011,0 53,8 Espanha 861.112 32.929 47.076.780 1.829,2 69,9 Peru 851.171 33.357 32.510.450 2.618,1 102,6 México 821.045 33.357 127.575.530 643,6 26,1 França 715.764 32.589 67.059.890 1.067,4 48,6 No Brasil, a primeira notificação ocor- tos por 100 habitantes, observam-se as maiores Covid-19 reu em 26 de fevereiro de 2020. Até o dia 14 taxas no Distrito Federal (111,7), Rio de Janeiro de outubro, foram registrados 5,1 milhões de (111,0) e Roraima (106,2). casos e 151 mil óbitos por Covid-19. O maior número de casos registrados e óbitos ocorreu A Covid-19 apresenta maior letalidade no no dia 29 de julho, com 69 mil casos notifica- Rio de Janeiro (6,8%), Pernambuco (5,5%) e dos e 1.595 óbitos. São Paulo (3,6%). As altas taxas de letalidade da Covid-19 geralmente estão relacionadas a Os dez estados com maior número de casos condições socioeconômicas e oferta dos servi- totalizam 3,3 milhões, concentram 65,3% do ços de saúde. As pessoas com menor nível de total de registros de Covid-19 e 69,1% das mor- escolaridade e renda, que vivem em áreas den- tes no país. Considerando o número de casos samente povoadas e de infraestrutura precária, por 100 mil habitantes, destacam-se os estados têm uma probabilidade maior de morte, sendo de Roraima (8.308), Distrito Federal (6.532) e que geralmente são acometidas por fatores de Amapá (5.721). Com relação ao número de óbi- risco, como hipertensão e diabetes41. 41. COVID-19 fatality rates related to social inequality in Northeast Brazil: a neighbourhood-level analysis.

Tabela 2 Número de casos registrados de Covid-19 segundo UF 164 Fontes: Secretarias Estaduais de Saúde. Brasil, 2020. Extraído em 14/10/2020. IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Extraído em maio/2020. Elaboração Abramed. UF População Casos Óbitos Casos por 100 mil Óbitos por 100 mil Taxa de habitantes habitantes letalidade 1º São Paulo 46.289.333 1.034.816 37.223 2.236 0,8 3,6% 2º Bahia 14.930.634 324.964 7.099 2.176 0,5 2,2% 3º Minas Gerais 21.292.666 321.140 8.061 1.508 0,4 2,5% 4º Rio de Janeiro 17.366.189 283.407 19.284 1.632 1,1 6,8% 5º Ceará 9.187.103 259.764 9.130 2.827 1,0 3,5% 6º Pará 8.690.745 237.925 6.645 2.738 0,8 2,8% 7º Goiás 7.113.540 228.713 5.189 3.215 0,7 2,3% 8º Santa Catarina 7.252.502 226.614 2.908 3.125 0,4 1,3% 9º Rio Grande do Sul 11.422.973 213.782 5.135 1.872 0,4 2,4% 10º Distrito Federal 3.055.149 199.569 3.412 6.532 1,1 1,7% 11º Paraná 11.516.840 191.135 4.755 1.660 0,4 2,5% 12º Maranhão 7.114.598 178.549 3.860 2.510 0,5 2,2% 13º Pernambuco 9.616.621 152.998 8.408 1.591 0,9 5,5% 14º Amazonas 4.207.714 147.038 4.235 3.494 1,0 2,9% 15º Espírito Santo 4.064.052 138.462 3.646 3.407 0,9 2,6% 16º Mato Grosso 3.526.220 131.548 3.602 3.731 1,0 2,7% 17º Paraíba 4.039.277 125.713 2.914 3.112 0,7 2,3% 18º Piauí 3.281.480 101.951 2.206 3.107 0,7 2,2% 19º Alagoas 3.351.543 88.790 2.132 2.649 0,6 2,4% 20º Sergipe 2.318.822 79.501 2.089 3.429 0,9 2,6% Painel Abramed | 2020 21º Mato Grosso do Sul 2.809.394 74.567 1.425 2.654 0,5 1,9% 22º Rio Grande do Norte 3.534.165 72.625 2.416 2.055 0,7 3,3% 23º Tocantins 1.590.248 71.048 1.009 4.468 0,6 1,4% 24º Rondônia 1.796.460 67.812 1.396 3.775 0,8 2,1% 25º Roraima 631.181 52.440 670 8.308 1,1 1,3% 26º Amapá 861.773 49.303 725 5.721 0,8 1,5% 27º Acre 894.470 29.031 674 3.246 0,8 2,3% Brasil 211.755.692 5.083.205 150.248 2.401 0,7 3,0%

O número de casos e óbitos de 6 em cada 165 Covid-19 é atualizado diariamente e 10 mortes são do varia, consideravelmente, de acordo com sexo masculino. a velocidade de transmissão do vírus em cada país e região. Nesse sentido, esti- mativas apontam para um número total de 6,2 milhões de casos confirmados no Brasil ao final de fevereiro de 2020 e cerca de 180 mil óbitos42. No mundo, es- tima-se cerca de 50 milhões de casos e entre 1,8 a 3,5 milhões de óbitos. Gráfico 2 Estimativa do número de casos confirmados de Covid-19 no Brasil Fonte: Instituto para Redução de Riscos e Desastres de Pernambuco. https://www.irrd.org/covid-19/projecoes/. Acesso em 15/10/2020. Adaptação Abramed. 7,0 6,0 5,0 Total de casos (milhares)4,0 Covid-193,0 2,0 1,0 0 25 fev 06 abr 17 mai 27 jun 07 ago 17 set 28 out 08 dez 18 jan Confirmados Projeção Uma das características da pande- que sete em cada dez mortos perten- mia está relacionada com a incidência ciam a esse grupo etário e aproximada- de óbitos na população partir dos 60 ou mente seis em cada dez óbitos são do mais anos de idade. Os dados indicam sexo masculino. 42. https://covid19.healthdata.org/brazil?view=social-distancing&tab=trend.

Gráfico 3 Proporção de óbitos de Covid-19 Tabela 3 por faixa etária e sexo 166 Fonte: Boletim epidemiológico especial – Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde. Semana epidemiológica 33 (08 a 15/08). Elaboração Abramed. 90 ou mais 5,2% 18,7% 25,3% UF 80 a 89 7,5% 14,3% 23,4% 70 a 79 1º São Paulo 60 a 69 2º Bahia 50 a 59 3º Minas Gerais 40 a 49 4º Rio de Janeiro 5º Ceará 30 a 39 3,7% 6º Pará 7º Goiás 20 a 29 1,2% 8º Santa Catarina 9º Rio Grande do Sul 6 a 19 0,3% 10º Distrito Federal 11º Paraná 1 a 5 0,1% 12º Maranhão 13º Pernambuco <0 0,2% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 14º Amazonas 0,0% 5,0% Proporção de óbitos 15º Espírito Santo 16º Mato Grosso 41,8% 58,2% 17º Paraíba 18º Piauí Feminino 19º Alagoas Masculino 20º Sergipe 21º Mato Grosso do Sul Painel Abramed | 2020 Desde o início da pandemia até 08 de outubro de 2020, foram 22º Rio Grande do Norte realizados cerca de 15,2 milhões de testes para detecção da 23º Tocantins Covid-19 no Brasil. Desse total, foram 7,7 milhões de testes rápi- 24º Rondônia dos e 7,5 milhões de testes RT-PCR, segundo dados do Ministé- 25º Roraima rio da Saúde. No mesmo período, o número de exames realizados 26º Amapá por empresas associadas à Abramed totalizou 6,2 milhões e re- 27º Acre presenta 41,0% do total. Com relação ao RT-PCR, a participação foi de 47,5%. Esse resultado evidencia a atuação expressiva desse Brasil conjunto de empresas no enfrentamento ao coronavírus desde o início da pandemia. 1Não foi possível calcular a participação da Abramed porque não consta a segmentação por tipo de exame sorológico nos dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Abramed Participação Abramed

Número de exames laboratoriais realizados segundo UF (em 08/10/2020) Fontes: Ministério da Saúde – Painel Covid-19 Testes. Dados atualizados em 08/10/2020. Extraído em 14/10/2020. IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de 167 População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Extraído em maio/2020. Painel Abramed. Elaboração Abramed. Nota: Total de testes: Número de testes do tipo RT-PCR e Testes Rápidos distribuídos até a última atualização. Testes PCR: Número de testes de diagnóstico laboratorial do tipo RT-qPCR distribuídos até a última atualização. Testes Rápido: Número de testes de diagnóstico do tipo teste rápido distribuídos até a última atualização. Casos RT-PCR Teste rápido Total (RT-PCR + Exames por Óbitos Exames por mil Teste Rápido) mil casos por Exame habitantes 1.034.816 1.180.796 1.698.520 2.879.316 2.782 1,3% 62,2 324.964 384.212 531.300 915.512 2.817 0,8% 61,3 321.140 677.256 821.120 1.498.376 4.666 0,5% 70,4 283.407 1.230.848 648.880 1.879.728 6.633 1,0% 108,2 259.764 388.464 318.600 707.064 2.722 1,3% 77,0 237.925 189.676 255.940 445.616 1.873 1,5% 51,3 228.713 116.272 237.240 353.512 1.546 1,5% 49,7 226.614 202.320 266.140 468.460 2.067 0,6% 64,6 213.782 183.584 468.300 651.884 3.049 0,8% 57,1 199.569 160.980 150.340 311.320 1.560 1,1% 101,9 191.135 948.024 427.600 1.375.624 7.197 0,3% 119,4 178.549 115.412 233.800 349.212 1.956 1,1% 49,1 152.998 227.336 335.640 562.976 3.680 1,5% 58,5 147.038 100.896 162.060 262.956 1.788 1,6% 62,5 138.462 123.128 202.300 325.428 2.350 1,1% 80,1 131.548 103.608 116.540 220.148 1.674 1,6% 62,4 125.713 102.548 154.260 256.808 2.043 1,1% 63,6 101.951 104.492 124.780 229.272 2.249 1,0% 69,9 88.790 86.884 112.920 199.804 2.250 1,1% 59,6 79.501 147.728 79.760 227.488 2.861 0,9% 98,1 74.567 103.608 116.540 220.148 2.952 0,6% 78,4 72.625 133.888 129.380 263.268 3.625 0,9% 74,5 71.048 113.396 59.200 172.596 2.429 0,6% 108,5 67.812 118.696 58.060 176.756 2.607 0,8% 98,4 52.440 82.264 17.340 99.604 1.899 0,7% 157,8 49.303 75.516 23.840 99.356 2.015 0,7% 115,3 29.031 69.724 26.560 96.284 3.317 0,7% 107,6 5.083.205 7.471.556 7.776.960 15.248.516 3.000 1,0% 72,0 RT-PCR Sorológico Total (RT-PCR + Covid-19 Sorológico) 3.548.369 2.696.330 6.244.699 47,5% n.d.1 41,0%

168 A testagem da população foi uma das principais recomendações da OMS para o enfrentamento da Covid-19. Por isso, as associadas à Abramed intensificaram a oferta e a capacidade de produção de testes e de processamento de diagnósti- cos enviados aos laboratórios de referência. Gráfico 4 Proporção de exames realizados por associadas à Abramed e outros laboratórios (08/10/2020) Fontes: Ministério da Saúde – Painel Covid-19 Testes. Dados atualizados em 08/10/2020. Extraído em 14/10/2020. IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Extraído em maio/2020. Painel Abramed. Elaboração Abramed. 47,5% 41,0% 52,5% 59,0% RT-PCR Total Outros Abramed Na saúde suplementar, o número de Painel Abramed | 2020 As empresas associadas exames totalizou 250 mil em julho de 2020, à Abramed realizaram segundo dados do Boletim Covid-19 – edi- mais de 6,2 milhões de ção de outubro de 2020. Esse resultado exames laboratoriais reflete parcialmente o número de exames para detecção da realizados por um conjunto de operado- Covid-19 no país. ras de planos de saúde cuja informação foi disponibilizada no Padrão TISS ANS. Com relação ao número de exames de imagem, houve aumento considerável da realização de tomografia computadori- zada de tórax (TC) na comparação com fevereiro de 2020. Segundo estudo43 pu- blicado pelo Colégio Brasileiro de Radio- logia e Diagnóstico por Imagem (CBR), a TC tem alta precisão diagnóstica para o diagnóstico da Covid-19. 43. Acurácia da TC de tórax no diagnóstico de infecção por SAR- S-CoV-2: experiência inicial em um centro oncológico

Gráfico 5 Evolução do número de exames para detecção da Covid-19 – ANS (13/10/2020) Fonte: Boletim Covid-19 ANS – edição de outubro de 2020. Adaptação Abramed. 169 Nota: Os valores apresentados variam a cada edição do Boletim Covid-19 ANS. 1.000.000 100.000 14.519 39.006 102.692 214.417 214.747 10.000 1.207 2.046 30.902 1.000 4.410 6.943 4.646 1.020 1.004 Quantidade de exames em escala logarítmica 100 60 Covid-19 10 3 1 jul.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) – Pesquisa por RT-PCR SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (cada par) Outros exames de detecção de vírus respiratório Gráfico 6 Variação mensal do número de exames de imagem de tórax em relação ao mês de fevereiro.2020 Fonte: Boletim Covid-19 ANS – edição de outubro de 2020. Adaptação Abramed. Nota: Segundo a ANS foram selecionados exames de imagem do tórax que são de envio individualizado à ANS, conforme estabelecido no Padrão TISS. Os percentuais apresentados variam a cada edição do Boletim Covid-19 ANS. 200,0% 165,1% 150,0% 133,8% 100,0% 84,0% 50,0% 36,1% 45,8% 5,5% 0,0% -50,0% -47,8% -39,9% -41,9% -57,6% -100,0% jul.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 Radiografia de Tórax Tomografia Computadorizada de Tórax

170 O diagnóstico da Covid-19 Painel Abramed | 2020 Os exames de diagnóstico, tanto laboratoriais quanto de ima- gem, desempenharam e continuarão a exercer um papel primor- dial no enfrentamento da pandemia da Covid-19. A capacidade de detecção do vírus tem sido essencial para determinar se uma pes- soa está infectada e auxiliar na indicação do tratamento clínico mais adequado, além de possibilitar o gerenciamento dos casos e deter- minar as medidas de isolamento necessárias para evitar a dissemi- nação de forma mais acelerada na sociedade. Com a flexibilização das medidas de isolamento social, a detecção da Covid-19 e de an- ticorpos específicos capazes de reconhecer o vírus serão cada vez mais importantes para avaliar a quantidade de pessoas infectadas pelo vírus. Nesse sentido, diversas técnicas de diagnóstico têm sido utilizadas para detecção da Covid-19.

Teste molecular – RT-PCR de garantir que as pessoas que estiveram em 171 contato direto com esse paciente também Exame de alta complexidade, é o teste in- sejam testadas e, caso apresentem resultados dicado para detecção da infecção pelo novo positivos, isoladas. Os resultados levam, em coronavírus na fase aguda da doença, ou seja, média, 48 horas para serem disponibilizados. logo nos primeiros dias após o surgimento dos sintomas. Essa metodologia consiste na iden- A eficácia dos resultados depende do mo- tificação do RNA do vírus na análise de amos- mento da coleta em relação ao início da doença. tras nasofaríngeas coletadas até o sétimo dia Segundo estudos, a especificidade da maioria da infecção por meio de um cotonete esté- dos testes de RT-PCR é de 100%, já que o de- ril (swab). Considerado o padrão ouro pela senho do primer é específico para a sequência OMS devido à sua alta sensibilidade e espe- do genoma da Covid-19. Eventualmente podem cificidade, é o exame ideal para a contenção ocorrer resultados falso-positivos devido a fa- da transmissão do patógeno por permitir que lhas técnicas e contaminação do reagente. os indivíduos infectados sejam identificados e possam permanecer em isolamento, além Gráfico 7 Variação estimada ao longo do tempo em testes de diagnóstico para detecção da Covid-19 em relação ao início dos sintomas Fonte: Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. Adaptação Abramed. Notas: 1Detecção ocorre apenas se os pacientes forem acompanhados proativamente desde o momento da exposição. 2Maior probabilidade de registrar um resultado negativo do que positivo por PCR. Intervalos de tempo estimados e taxas de detecção viral são baseados em dados de vários relatórios publicados. Devido à variabilidade dos valores entre os estudos, os intervalos de tempo estimados devem ser considerados aproximações e a probabilidade de detecção da infecção por Covid-19 é apresentada qualitativamente. Antes do início dos sintomas Depois do início dos sintomas Detecção improvável1 PCR – Provável positivo PCR – Provável negativo2 Detecção de anticorpos Exposição Aumentando a probabilidade de detecção ao Covid-19 Covid-19 Semana - 2 Semana - 1 Semana + 1 Semana + 2 Semana + 3 Semana + 4 Semana + 5 Semana + 6 Início dos sintomas Lavagem broncoalveolar IgM anticorpo Nasofaríngeo PCR Fezes PCR IgG anticorpo Isolamento de vírus do trato respiratório

172 Painel Abramed | 2020 Sorologia das em diversas metodologias, como a ELISA e a quimiluminescência, entre Diferentemente do RT-PCR, que outras. Esses exames, diferentemente identifica o código genético do vírus, dos testes rápidos, são quantitativos, os testes sorológicos detectam an- ou seja, capazes de apontar a quan- ticorpos. Portanto, é preciso respei- tidade de cada anticorpo presente tar a janela imunológica (tempo que naquela amostra e realizados por pro- o organismo leva para produzir anti- fissionais capacitados, em ambientes corpos detectáveis) realizando esses laboratoriais com equipamentos que testes no mínimo oito dias após o sur- permitem escalabilidade e garantia da gimento dos sintomas (estudos publi- qualidade. Hoje, após acompanhar as cados mostram que a sensibilidade particularidades da Covid-19, a maio- desses exames aumenta após a ter- ria dos laboratórios está oferecendo ceira semana da infecção). exames sorológicos para detecção de anticorpos totais (IgG + IgM) por Existem diferentes metodologias acreditarem que esses exames tra- de testes sorológicos. Os testes rápi- zem mais assertividade do que os dos, que são realizados pela punção que detectam o IgG e o IgM isolada- digital, ou seja, por um pequeno furo mente. Os testes rápidos têm resulta- na ponta do dedo do paciente, são dos entregues em poucos minutos, e qualitativos e há grande variabilidade os testes sorológicos de laboratório na sensibilidade. Já os testes sorológi- costumam ter os resultados disponí- cos realizados em laboratório são fei- veis em 24 horas. tos em amostras venosas coletadas em ambiente adequado e processa-

Proteômica RT-LAMP 173 Assim como o RT-PCR, o teste por pro- Para detecção na fase aguda da doença, o Covid-19 teômica é realizado em amostras nasofarín- exame molecular pela metodologia RT-LAMP geas que devem ser coletadas até o sétimo (amplificação isotérmica mediada por alça dia do início dos sintomas para detecção da com transcrição reversa), assim como o RT- Covid-19 na fase aguda. Porém, enquanto o -PCR, permite a detecção do material gené- RT-PCR detecta o RNA do vírus nessas amos- tico do novo coronavírus, porém em amostras tras, o método proteômico por espectrome- de saliva dos pacientes que devem ser cole- tria de massas detecta a proteína do novo tadas nos primeiros dias dos sintomas. Com coronavírus. Por ser totalmente automatizado, especificidade de 100%, ou seja, não gera re- é apontado como uma alternativa ao RT-PCR sultados falsos positivos, o teste tem sensibi- e observado como oportunidade para testa- lidade equiparada ao RT-PCR (baixa chance gem em massa e para o controle da expan- de falsos negativos) e surge como um reforço são dos casos. para que a sociedade brasileira possa aumen- tar sua capacidade de testagem, principal- Considerando que a proteína é mais estável mente por utilizar reagentes e equipamentos do que o RNA do vírus, o método oferece me- que não estão escassos e gerar resultados em lhor estabilidade, permitindo que as amostras até uma hora. sejam transportadas em temperatura ambiente, característica excelente para um país continen- Imagem tal como o Brasil, onde muitas vezes as amos- tras percorrem milhares de quilômetros entre A imagem radiológica tem papel funda- a coleta e seu processamento. Os resultados mental no processo diagnóstico, tratamento ficam prontos em média em três dias úteis. e acompanhamento da Covid-19, uma vez que a doença se manifesta como pneumonia. Os Sequenciamento genético de nova geração exames de imagem mais indicados para detec- ção da Covid-19 são a tomografia computado- O Brasil desenvolveu o primeiro teste ge- rizada de alta resolução (TCAR) e a tomografia nético do mundo para detecção em larga es- de tórax, segundo o Colégio Brasileiro de Ra- cala do novo coronavírus utilizando a técnica diologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). de Sequenciamento Genético de Nova Ge- ração (Next Generation Sequencing – NGS). Os exames de imagem mais indicados para Com 100% de especificidade, o exame não detecção da Covid-19 são a tomografia compu- apresenta casos de falsos positivos e oferece tadorizada de alta resolução (TCAR) e a tomo- 90% de sensibilidade, o que também reduz grafia de tórax, segundo o Colégio Brasileiro de drasticamente a chance de falsos negativos. Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). O teste é processado por amostras coletadas com swabs em contato com a região nasal ou É importante destacar que os exames de com a saliva dos pacientes nos primeiros dias imagem são recomendados para identifi- dos sintomas. car eventuais danos nos pulmões decorren- tes das complicações da pneumonia causada O exame é apontado como alternativa viável pelo vírus e não devem ser utilizados como para diagnóstico em massa por permitir um rastreio ou para diagnóstico da doença. Es- volume de processamento 16 vezes maior do tudos indicam que a tomografia de tórax que o RT-PCR e, assim, poder contribuir para tem alta sensibilidade para o diagnóstico de a contenção da disseminação da infecção. doença e pode ser considerada a principal Os testes têm resultados disponibilizados em ferramenta para a detecção atual da Covid-19 média em três dias úteis. em áreas epidêmicas44. 44. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China.

174 Painel Abramed | 2020 Testes rápidos atender aos requisitos técnicos de se- gurança estabelecidos pelas autorida- A Anvisa aprovou a proposta de des de saúde e garantir a segurança do realização, temporária e emergencial, paciente. Estudos científicos demons- de testes rápidos para diagnóstico de tram que é possível detectar anticorpos Covid-19 em farmácias e drogarias, me- por meio dos testes rápidos a partir do dida que gerou preocupação no setor sétimo dia de sintomas de uma pessoa de medicina diagnóstica. A execução de com Covid-19. No entanto, os resulta- testes demanda uma série de critérios dos mais expressivos ocorreram na tes- de segurança e boas práticas, previstos tagem após o décimo dia. De qualquer pela regulação do setor (RDC nº 302) e forma, o resultado precisa ser avaliado que geralmente não são praticados por com cautela e deve ser acompanhado estabelecimentos externos ao ambiente de um profissional de saúde. laboratorial. As medidas para amplia- ção do acesso ao diagnóstico devem

O tratamento da 175 Covid-19 Segundo a OMS, as doenças virais con- Outras terapias por meio de corticos- tinuarão surgindo e representarão um teróides, agentes antivirais, imunomo- grave problema de saúde pública em di- duladores, seroterapia, anticoagulante e versos países. No momento, as estratégias inibidores de inflamação têm sido utiliza- terapêuticas para enfrentar o novo coro- das, e muitas vezes cuidados intensivos navírus são apenas suporte. A prevenção são necessários para tratar as formas mais é voltada para a redução da transmissão complicadas da doença. Exames labora- comunitária, por meio das medidas de iso- toriais como a Procalcitonina e o Dímero lamento e distanciamento social que têm D, cuja incorporação no Rol da ANS acon- sido utilizadas com objetivo de reduzir o teceu em 29/05/2020 foram de grande número de casos. Atualmente, não há tra- utilidade para monitorar pacientes hospi- tamento antiviral específico e recomen- talizados portadores de Covid-19. dado para tratar a Covid-19 e nenhuma vacina está disponível. O tratamento é sin- tomático, e a oxigenoterapia45 representa o primeiro passo para tratar o comprometi- mento das vias respiratórias. 45. É um tratamento que se propõe a manter a taxa de oxigenação no sangue acima de 90%, porcentagem ideal para a saúde. Covid-19

176 A telemedicina no enfrentamento da Covid-19 Painel Abramed | 2020 A Telemedicina é um termo Com a chegada da Covid-19, houve criado na década de 1970 uma estimativa de aumento acelerado e pode ser interpretado e generalizado na demanda por servi- como tratamento médico ços médico-hospitalares, insumos, pro- à distância. As diversas definições es- fissionais e todos os componentes que tabelecem ser uma ciência que evo- integram o ciclo de cuidados. Além lui em convergência com os avanços disso, a necessidade de isolamento so- da tecnologia, com a extrema capa- cial e proteção tanto dos profissionais cidade de adaptação, e com as alte- de saúde quanto dos pacientes con- rações e necessidades de saúde nos tribuíram ainda mais para adaptações variados contextos sociais e epide- dos serviços de saúde por meio da uti- miológicos. É reconhecida pela OMS lização dessa tecnologia a fim de miti- desde 1990 e tem se destacado na gar a disseminação da Covid-19. Nesse prestação de serviços de saúde nos cenário, a utilização da telemedicina quais a distância e os custos são en- no Brasil foi reconhecida em caráter traves ao atendimento médico. A uti- de excepcionalidade pelo Conselho lização da telemedicina proporciona Federal de Medicina (CFM), além do a acessibilidade dos cuidados assis- disposto na Resolução CFM nº 1.643, tenciais, permitindo a avaliação, o de 26 de agosto de 2002, para fins de diagnóstico, o tratamento e o acom- teleorientação, telemonitoramento e panhamento aos pacientes, especial- teleinterconsulta no enfrentamento mente nas áreas menos desenvolvidas da pandemia. Posteriormente foi san- economicamente e com população cionada a Lei nº 13.989, de 15 de abril mais vulnerável. de 2020, que autorizou a utilização

da telemedicina em caráter emergen- A manutenção do uso da teleme- 177 cial enquanto durar a crise gerada pela dicina em grande escala é incerta. No Covid-19. Na saúde suplementar, a entanto, algumas lições para o futuro ANS propôs ações para viabilizar a uti- são apontadas com objetivo de evi- lização da telessaúde com objetivo de tar o uso inadequado dos serviços viabilizar e monitorar a utilização dos médicos, estabelecendo processos serviços de saúde à distância aos be- de triagem mais eficientes, entre ou- neficiários de planos de saúde. tros. Outro ponto está associado ao avanço científico e tecnológico, como Em outros países a telemedicina a robótica, inteligência artificial, nano- também foi indicada para expandir a tecnologia, capazes de fornecer me- capacidade e o acesso ao sistema de dicina com precisão e menor custo. saúde e minimizar o risco de contá- Por esses motivos, entre tantos ou- gio. Nos Estados Unidos a pandemia tros, a telemedicina poderá represen- reduziu as barreiras ao acesso à tele- tar um grande avanço na prestação medicina e promoveu sua utilização na dos cuidados de saúde no período gestão de diversas formas de cuidado. pós pandemia. Nesse sentido, o departamento de saúde e serviços estabeleceu um con- A telemedicina junto de diretrizes em conformidade desempenha um com a Health Insurance Portability and papel essencial Accountability Act (HIPAA) para a en- no auxílio ao frentamento da pandemia da Covid-19. enfrentamento à Tais diretrizes indicaram a utilização de Covid-19. uma variedade de ferramentas gratui- tas e de baixo custo para comunicação Covid-19 de vídeo com as pessoas, incluindo o Apple FaceTime, chat de vídeo do Fa- cebook Messenger, vídeo do Google Hangouts e Skype. Na China, o pro- cesso de gerenciamento dos pacientes contou com plataformas de telemedi- cina para conectar pacientes a especia- listas e consolidar informações clínicas. Além disso, a tecnologia forneceu orientação de prevenção, tratamento e treinamento das equipes médicas que atuavam na pandemia. A conclu- são é que a plataforma de telemedicina desempenhou um papel relevante no controle de disseminação e na amplia- ção do conhecimento sobre a doença.

Medidas de isolamento e distanciamento social 178 Uma das principais medidas de combate à velocidade de contágio – ou seja, mais pes- pandemia consiste na interrupção da propa- soas infectadas –, maior será o ritmo de velo- gação do vírus por meio de medidas de isola- cidade de transmissão e mais acentuada será mento e distanciamento social. A evolução da a curva. Nesse caso, a demanda por serviços pandemia no ritmo menos acelerado permite de saúde seria exponencial. Por outro lado, aos formuladores de políticas públicas ade- com a adoção das medidas de isolamento e quar a capacidade do sistema de saúde no distanciamento social, a velocidade de contá- que diz respeito à infraestrutura e à capaci- gio é menor, demonstrando que o vírus está dade de atendimento. As curvas a seguir de- se espalhando lentamente, reduzindo o nú- monstram o somatório do número de casos mero de novos casos e, dessa forma, não so- num determinado período. Quanto maior a brecarregando o sistema de saúde. Gráfico 8 Estimativa de impacto das medidas de isolamento e distanciamento social Fonte: CDC – Center for Disease Control and Prevention. Adaptado por Abramed. Aumento na velocidade de contágio Redução na velocidade de contágio Sem medidas Com medidas Número de controle de controle de casos Capacidade do sistema de saúde Painel Abramed | 2020 Tempo após o primeiro caso Estudos apontam que medidas de isola- concluiu que a combinação de medidas de mento e distanciamento social bem-sucedidas distanciamento físico moderado, o auto-iso- podem levar à uma redução acentuada do nú- lamento e o rastreamento de contato teriam mero de casos. Um estudo no Reino Unido46 maior probabilidade de controlar a velocidade com dados de mais de 40 mil participantes de contágio da transmissão da Covid-19. 46. Eficácia do isolamento, teste, rastreamento de contato e distanciamento físico na redução da transmissão do SARS-CoV-2 em diferentes ambientes: um estudo de modelagem matemática.

Medidas de prevenção 179 As principais medidas de prevenção ao vírus estão relacionadas à manuten- ção de hábitos de higiene, distan- ciamento e isolamento, conforme mencionado. Segundo a OMS, é possível reduzir as chances de infecção por meio de me- didas simples. Utilizar máscaras feitas de tecido ou Certificar-se de que você e as pessoas ao seu outros materiais, deixando, assim, as do redor seguem uma boa higiene respiratória. tipo cirúrgicas descartáveis (N-95) para Isso significa cobrir a boca e o nariz com o uso exclusivo dos profissionais de saúde cotovelo dobrado ou com um lenço de papel envolvidos no combate à doença. ao tossir ou espirrar. Em seguida, descarte o lenço usado imediatamente e lave as mãos. Limpar regular e cuidadosamente as mãos Ficar em casa e isolar-se mesmo com com um produto à base de álcool, ou lavá-las sintomas menores, como tosse, dor de com água e sabão. cabeça, febre baixa, até se recuperar. Peça a alguém para trazer suprimentos. Se precisar Manter uma distância de pelo menos 1 metro sair de casa, use uma máscara para evitar entre você e os outros. infectar outras pessoas. Evitar lugares com muitas pessoas. Se você tiver febre, tosse e dificuldade para respirar, procure atendimento médico, mas ligue com antecedência, se possível, e siga as instruções da autoridade de saúde local. Evitar tocar nos olhos, no nariz e na boca. Manter-se atualizado com as informações Covid-19 mais recentes de fontes confiáveis, como a OMS ou as autoridades de saúde locais e nacionais.

180 O papel das agências Painel Abramed | 2020 reguladoras No âmbito regulatório, diversas ações foram tomadas para enfrentar os desdobramentos provocados pela Covid-19 na vi- gilância sanitária e no mercado de saúde suplementar. No âm- bito da ANS, destaca-se a incorporação extraordinária dos exames para detecção e auxílio no diagnóstico da Covid-19 no rol de procedimentos e eventos em saúde, flexibilização de nor- mas prudenciais e incentivos regulatórios. Ações da ANS durante a pandemia: • Cobertura obrigatória para o exame de detecção da Covid-19 – RT PCR (a partir de 13/03) • Cobertura obrigatória para exames que auxiliam no diagnós- tico e tratamento da Covid-19 (a partir de 29/05) • Cobertura obrigatória para exames sorológicos – pesquisa de anticorpos IgG ou anticorpos totais (a partir de 14/08) • Cobertura obrigatória para tratamento da doença, segundo segmentação do plano • Prorrogação temporária de prazos máximos de atendimento, priorizando casos de Covid-19 • Orientação para realização de atendimento à distância e via- bilização da implementação da telessaúde • Orientação para disponibilização de canais de atendimento es- pecíficos para esclarecimentos e informações sobre a doença • Prorrogação de prazos de obrigações das operadoras • Flexibilização de Normas Prudenciais • Medidas temporárias no âmbito da fiscalização • Concessão de incentivos regulatórios mediante contrapartidas (renegociação de contratos e pagamento de prestadores)

181 No âmbito da vigilância sa- Resoluções da Anvisa durante a pandemia: nitária (Anvisa), foram publi- cadas diversas resoluções de • RDC 405/2020: estabelece as medidas de controle para diretoria colegiada; notas téc- os medicamentos que contenham substâncias constan- nicas e informativas; porta- tes do Anexo I desta resolução, isoladas ou em associação, rias; editais de chamamento; e em virtude da Emergência de Saúde Pública de Importância orientação de serviços abran- Internacional (ESPII) relacionada ao novo Coronavírus (SARS- gendo aspectos dos segmen- CoV-2). tos com influência direta no enfrentamento do coronaví- • RDC 378/2020: dispõe, de forma extraordinária e temporária, rus: alimentos; cosméticos e sobre os requisitos para a importação, comercialização e doação saneantes; dispositivos mé- de ventiladores pulmonares, monitores de sinais vitais, bom- dicos; laboratórios analíticos; bas de infusão, equipamentos de oximetria e capnógrafos medicamentos; portos, aero- usados, indispensáveis em unidades de terapia intensiva, em portos e fronteiras; sangue, virtude da emergência de saúde pública internacional rela- tecidos, células e órgãos; ser- cionada à Covid-19. viços de saúde; vigilância em estados e Distrito Federal; • RDC 377/2020: autoriza, em caráter temporário e excepcio- pesquisa clínica e estudos clí- nal, a utilização de “testes rápidos” (ensaios imunocromato- nicos; entre outros. gráficos) para a Covid-19 em farmácias e drogarias, suspende os efeitos do § 2º do art. 69 e do art. 70 da RDC 44/2009. Covid-19 • RDC 379/2020: altera a RDC 356/2020 que dispõe, de forma extraordinária e temporária, sobre os requisitos para a fabri- cação, importação e aquisição de dispositivos médicos iden- tificados como prioritários para uso em serviços de saúde, em virtude da emergência de saúde pública internacional re- lacionada ao SARS-CoV-2. • RDC 352/2020: dispõe sobre a autorização prévia para fins de exportação de cloroquina e hidroxicloroquina e de produ- tos sujeitos à vigilância sanitária destinados ao combate da Covid-19. • Edital de Chamamento nº 03/2020: convoca as empresas a fornecerem à Agência informações sobre produtos sujeitos à vigilância sanitária que podem ser utilizados como insumos essenciais para o enfrentamento da doença Covid-19, cau- sada pelo coronavírus SARS-CoV-2.

182 O papel do legislativo Diversas medidas Além das ações realizadas pelos órgãos foram adotadas para reguladores, o legislativo atuou no enfrenta- minimizar os impactos mento da pandemia por meio de diversas me- da Covid-19 na didas. Em 20 de março de 2020 entrou em atividade econômica vigor o estado de calamidade pública no Bra- do país. sil. Com a publicação do decreto, o país ficou dispensado de cumprir a meta fiscal deter- Painel Abramed | 2020 minada para este ano. Essa foi uma das pri- meiras medidas para o enfrentamento da Covid-19 no território nacional. Desde então, foram mais de 50 normas no âmbito legisla- tivo, com destaque para a MP 926, que trata dos procedimentos para aquisição de bens, serviços e insumos; flexibilização das normas trabalhistas por meio da MP 927, que permite suspensão de contrato de trabalho e salários, e a MP 928, que suspende prazos de pedidos feitos via Lei de Acesso à Informação (LAI). Sob a ótica econômica, diversas medidas foram adotadas para minimizar os impactos da Covid-19 na atividade econômica do país. Entre elas destacam-se o Projeto de Lei que institui o auxílio emergencial de R$ 600,00, o Programa Emergencial de Manutenção do Emprego e da Renda (BEm), as medidas pro- visórias que garantem complementação de salários, isenção do IOF, alteração na contri- buição para PIS/Pasep. Também foram des- taque medidas para ampliação dos prazos para o pagamento de tributos, impostos e contribuições; isenção do IPI para produtos destinados ao tratamento da Covid-19; entre outras. Esse conjunto de medidas trará um impacto econômico que deve alcançar cerca de 46,03% do PIB em 2020, segundo o Minis- tério da Economia.

Utilização dos 183 planos de saúde O panorama da utilização da presta- assistência médica. Por meio dessas in- ção dos serviços assistenciais sofreu uma formações é possível acompanhar, entre mudança drástica com o início da pande- outros, o comportamento dos benefici- mia, especialmente, após a adoção das ários na utilização dos serviços médico- medidas de isolamento e distanciamento -hospitalares e a evolução das despesas social. Desde então, a ANS tem acom- assistenciais no período. panhado e divulgado com regularidade os dados relativos ao monitoramento do Observa-se redução do número de mercado de saúde suplementar durante autorizações emitidas para realização a pandemia da Covid-19. Os dados apre- de exames complementares e terapias,47 sentados contemplam informações co- em sintonia com a redução do número letadas mensalmente de um conjunto de beneficiários a partir de março de relevante de operadoras de planos de 2020, conforme a demonstrado a seguir. Gráfico 9 Evolução do número de autorizações emitidas para realização de exames e terapias Fonte: Boletim Covid-19 Saúde Suplementar – outubro 2020. Elaboração Abramed. -2% -4% -12% -19% -16% -26% -47% Covid-19 -63% fev.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 jul.20 ago.20 set.20 47. SADT – Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

184 Entre os meses de março e junho, houve redu- Considerando o tipo de contratação dos pla- ção de 363 mil beneficiários de planos de assis- nos de assistência médica, houve redução de tência médica e 663 mil de planos exclusivamente 342 mil beneficiários nos planos coletivos em- odontológicos. Em julho, houve uma ligeira re- presariais, 54 mil nos individuais, enquanto os cuperação do número de beneficiários nos dois coletivos por adesão tiveram aumento de 34 mil segmentos assistenciais, mas o setor ainda apre- novos vínculos. senta saldo negativo desde o início da pandemia. Gráfico 10 Evolução do número de beneficiários de planos de assistência médica Fonte: Sala de Situação ANS. Extraído em 26/10/2020. Elaboração Abramed. 47,09 47,05 47,04 47,00 47,02 47,01 47,00 47,01 Bemeficiários (milhões) 46,97 46,91 46,83 46,79 46,72 -363 mil ago.19 set.19 out-.19 nov.19 dez.19 jan-.20 fev.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 jul.20 ago.20 Gráfico 11 Evolução do número de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos Fonte: Sala de Situação ANS. Extraído em 26/10/2020. Elaboração Abramed. 25,80 25,86 25,96 25,94 25,82 25,68 Painel Abramed | 2020 Bemeficiários (milhões) 25,57 25,36 25,34 25,27 25,34 25,16 24,79 -663 mil ago.19 set.19 out.19 nov.19 dez.19 jan.20 fev.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 jul.20 ago.20

Índice de sinistralidade Sob a ótica financeira, o mercado de 185 foi o menor já saúde suplementar apresentou o menor registrado nas índice de sinistralidade já registrado para operadoras os planos de assistência médica nos meses médico-hospitalares. subsequentes ao início da pandemia da Covid-19.48 Tal fato se deve à redução do número de procedimentos eletivos, entre consultas, exames e cirurgias. Com a sus- pensão desses procedimentos, houve re- dução de aproximadamente 60% a 80% nas atividades de hospitalares e de medi- cina diagnóstica. Gráfico 12 Índice de sinistralidade (%) Boletim Covid-19 Saúde Suplementar – outubro 2020. Elaboração Abramed. Nota: Eixo mensal ajustado conforme disponibilidade de informações na fonte dos dados. 80,0% 82,0% 79,0% 81,0% 79,0% 78,0% 78,0% 78,0% 78,0% 77,0% 77,0% 77,0% 77,0% 73,0% 71,0% 66,0% 62,0% 63,0% abr.19 mai.19 jun.19 jul.19 ago.19 set.19 out.19 nov.19 dez.19 jan.20 fev.20 mar.20 abr.20 mai.20 jun.20 jul.20 ago.20 set.20 Covid-19 48. Segundo a ANS: “O índice de sinistralidade de caixa leva em conta os dados de fluxo de caixa. Não deve ser confundido com o índice de sinistralidade contábil mensurado sob o regime de competência, que segue metodologia própria. Os índices de sinistralidade de caixa foram calculados pela me- diana dos índices de cada operadora individualmente (não por dados agregados), visando eliminar o viés da amostra pelos maiores valores.”

186 Os demonstrativos contábeis das operadoras de planos de saúde também indicam forte desaceleração no índice de sinistralidade, especialmente no se- gundo trimestre de 2020, período que compreende os meses subsequentes à adoção das medidas de isolamento provocadas pela pandemia. Todas as mo- dalidades apresentaram o mesmo comportamento, com redução de R$ 7,6 bi- lhões na despesa assistencial das operadoras médico-hospitalares, enquanto as receitas de contraprestações aumentaram R$ 4,1 bilhões, na mesma base de comparação. Gráfico 13 Receita de contraprestação e despesa assistencial na saúde suplementar – Operadoras médico-hospitalares – em R$ bilhões Fonte: DIOPS ANS – Documento de Informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde. Elaboração Abramed. 50,12 55,01 50,11 54,24 39,74 43,01 42,13 34,57 1º Trimestre 2019 1º Trimestre 2020 2º Trimestre 2019 2º Trimestre 2020 Receitas de contraprestações Despesa assistencial Painel Abramed | 2020 Na análise por modalidade, nota-se que na Autogestão o índice passou de 91,2% para 66,4%, com redução de 24,8 pontos percentuais (p.p.) entre o se- gundo trimestre de 2019 e igual período de 2020. Nas Cooperativas Médicas, a diminuição no índice foi de 21,5 p.p.; na Filantropia 22,2 p.p.; na Medicina de Grupo, 20,0 p.p.; e nas Seguradoras Especializadas em Saúde, 16,2 p.p. O mesmo comportamento é observado quando se compara o primeiro se- mestre de cada ano. Todas as modalidades apresentaram redução sistemática no índice de sinistralidade.

Gráfico 14 Índice de sinistralidade (%) trimestral segundo a modalidade de operadora médico-hospitalar Fonte: DIOPS ANS – Documento de Informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde. Elaboração Abramed. 187 86,2% 81,9% 84,0% 91,2% 78,8% 73,4% 76,3% 81,1% 76,8% 74,6% 83,0% 78,0% 81,5% 85,9% 70,8% 69,7% 66,4% 61,5% 61,5% 55,8% 1º Trimestre 2019 1º Trimestre 2020 2º Trimestre 2019 2º Trimestre 2020 Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Gráfico 15 Índice de sinistralidade (%) no semestre segundo a modalidade de operadora médico-hospitalar Fonte: DIOPS ANS – Documento de Informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde. Elaboração Abramed. 88,7% 74,2% 77,0% 80,9% 75,9% 78,9% 83,5% 69,2% 68,1% 63,3% 1º Semestre 2019 1º Semestre 2020 Covid-19 Cooperativa Médica Autogestão Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde

188 Impactos no setor de medicina diagnóstica O setor de medicina diag- imagem, que dependem es- Assim, foi registrada uma nóstica tem enfrentado desa- sencialmente das demandas redução sistemática do nú- fios estruturais e regulatórios provenientes de consultas mero de exames laboratoriais desde o início da pandemia. Di- ambulatoriais eletivas, todas e de imagem, no período entre versos problemas associados suspensas pelos desdobra- março e agosto de 2020 ante à logística e disponibilidade de mentos da pandemia. igual período do ano anterior. insumos e equipamentos, ne- cessários para realização de Tabela 3 Variação do número de exames realizados nas exames, têm sido enfrentados associadas à Abramed (março a agosto de 2020 pelo setor na manutenção da Fonte: Painel Abramed. oferta dos serviços de análises ante igual período do ano anterior) clínicas e diagnóstico por ima- gem. Sob a ótica econômica, Exames Variação média (%) observou-se a que as medidas Painel Abramed | 2020 de isolamento social, apesar 1. HBsAg -34,7 de exercerem um papel funda- 2. Sorologia para Hepatite C -28,4 mental para conter a epidemia, 3. Sorologia para HIV -34,6 impactaram negativamente o 4. Teste treponêmico para Sífilis -34,6 desempenho do setor, o que 5. VDRL -23,8 resultou na busca por linhas 6. Hemoglobina Glicada -32,5 de crédito. 7. PSA Total -39,5 8. Sangue Oculto -47,8 Com a suspensão das 9. Colesterol Total e Frações -43,2 consultas ambulatoriais e 10. Papanicolau -49,2 procedimentos eletivos, ob- 11. Mamografia -46,4 servou-se retração de apro- 12. Hemograma -29,8 ximadamente 60% a 80% nas atividades de medicina diag- nóstica, principalmente no segmento de exames de ima- gem. Ressalta-se que essa redução foi mais acentuada nas clínicas de exames por

Cerca de 165 A estimativa é que cerca de 165 milhões de 189 milhões de exames exames de diagnóstico deixarão de ser reali- de diagnóstico zados na saúde suplementar em 2020 devido deixarão de ser à Covid-19. No início do ano, a projeção era realizados de 960 milhões de exames complementares em 2020. no mercado de saúde suplementar, com au- mento de 4,9% em comparação com 2019. No entanto, considerando a redução do número de autorizações emitidas para realização de exames observado até agosto de 2020, a expectativa é que sejam realizados aproxi- madamente 795 milhões de exames. É impor- tante salientar que muitos desses exames têm estão relacionados com o processo de diag- nóstico de câncer e com outros ligados a me- didas preventivas e de monitoramento de doenças. Podemos assim supor que futuros desdobramentos na saúde de beneficiários podem ser esperados. Gráfico 16 Estimativa de exames complementares na saúde suplementar (2020) Quantidade de exames por mêsFontes: Boletim Covid-19 Saúde Suplementar – Setembro 2020ANS. Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2019. Estimativas Abramed. 90.000.000 80.000.000 70.000.000 60.000.000 50.000.000 40.000.000 30.000.000 20.000.000 10.000.000 janeiro Covid-19 fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro Projetado Projetado Covid-19

190 No setor público, considerando os eventos realizados no am- biente ambulatorial segundo o local de residência, observou-se uma redução de 37,3% nos procedimentos com finalidade diag- nóstica, no período entre março a julho de 2020 ante igual pe- ríodo do ano anterior. A estimativa é que aproximadamente 154 milhões de exames de diagnóstico deixaram de ser realizados nesse período. Destacou-se a redução de 48,2% nos procedi- mentos cirúrgicos. Os principais métodos de diagnóstico com variação ne- gativa mais acentuada foram os endoscópicos e de anatomia patológica e citopatologia, com retração de 60,3% e 50,8%, respectivamente. A tabela a seguir apresenta a variação de um conjunto de exames essenciais para o diagnóstico de algumas doenças crônicas não transmissíveis. Gráfico 17 Variação da produção ambulatorial no SUS (março a julho de 2020 ante igual período do ano anterior) Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. 18,7% -2,0% Painel Abramed | 2020 -30,5% -24,9% -39,9% -37,3% -41,5% -43,7% -48,2% Ações de Procedimentos Procedimentos Procedimentos Transplantes Medicamentos Órteses, próteses Ações Total promoção e com finalidade clínicos cirúrgicos de orgãos, e materiais complementares prevenção diagnóstica tecidos especiais da atenção em saúde e células à saúde

191 Gráfico 18 Variação da produção ambulatorial no SUS segundo o segmento de diagnóstico (março a julho de 2020 ante igual período do ano anterior) Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. -6,5% -36,0% -33,9% -34,6% -36,9% -41,1% -46,2% -50,8% -60,3% Covid-19 Laboratório Anatomia Radiologia Ultrassonografia Tomografia Ressonância Medicina Endoscopia Radiologia clínico patológica e magnética nuclear intervencionista citopatologia in vivo

Tabela 4 Variação da produção ambulatorial no SUS segundo o tipo de exame de diagnóstico selecionado (março a julho de 2020 ante igual período do ano anterior) 192 Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboração Abramed. Exames Variação média (%) Painel Abramed | 2020 Biopsia de Próstata -33,5% Dosagem de Colesterol HDL -51,4% Dosagem de Colesterol LDL -49,4% Dosagem de Colesterol Total -51,7% Dosagem de Creatinina -34,4% Dosagem de Glicose -44,3% Dosagem de Hemoglobina Glicosilada -45,3% Teste de Tolerância a Insulina / Hipoglicemiantes Orais -36,4% Contagem de Plaquetas -38,9% Hemograma Completo -37,8% Dosagem de Antígeno Prostático Específico (PSA) -48,0% Pesquisa de Anticorpos Anti-HIV-1 (Western Blot) -52,3% Pesquisa de Anticorpos Anti-HIV-1 + HIV-2 (Elisa) -19,8% Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes -47,8% Exame Citopatológico de Mama -48,5% Mamografia -37,4% Radiografia de Tórax (Apico-Lordórtica) -41,1% Radiografia de Tórax (PA + Inspiração + Expiração + Lateral) -29,5% Radiografia de Tórax (PA + Lateral + Oblíqua) -50,9% Radiografia de Tórax (PA e Perfil) -32,6% Radiografia de Tórax (PA Padrão OIT) -58,6% Radiografia de Tórax (PA) -34,1% Mamografia Bilateral para Rastreamento -63,4% Ultrassonografia Mamária Bilateral -49,3% Ultrassonografia de Próstata por Via Abdominal -51,5% Ultrassonografia de Próstata (Via Transretal) -49,0% Tomografia Computadorizada de Tórax 77,9% Colonoscopia (Coloscopia) -52,5% Broncoscopia (Broncofibroscopia) -50,3% Eletrocardiograma -44,1% Monitoramento pelo Sistema Holter 24 h (3 Canais) -47,0% Massagem de Próstata (Por Sessão) -84,1%



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197 O Painel Abramed destaca os principais indicadores setoriais das empresas associadas em 2019 O Painel Abramed consolida e apre- senta o conjunto de informações de um grupo das principais instituições que atuam nos diversos segmentos de medicina diagnóstica no Brasil. Em 2019, assim como nos anos anteriores, o Painel Abramed apre- senta indicadores novos e atualiza as informações disponibilizadas nos últimos anos, trazendo uma nova dimensão da análise setorial a cada edição. As seções que compõem o Painel Abramed demonstram aspectos institucionais, de recur- sos humanos, produção assistencial, avaliação dos serviços, desempenho econômico-financeiro e de governança corporativa. O principal objetivo é con- tribuir para a transparência setorial e o desenvolvi- mento da medicina diagnóstica, por meio de uma visão ampliada sobre a organização e produção se- torial do setor, essenciais para compreender a di- nâmica e relevância das atividades relacionadas à medicina diagnóstica no país.

198 Perfil institucional As empresas associadas à Abra- nuclear, telerradiologia, métodos grá- med atuam nos segmentos de análi- ficos e endoscópicos. As atividades ses clínicas, diagnóstico por imagem. associadas ao diagnóstico por ima- Esses segmentos envolvem diversas gem são realizadas pela maior parte atividades associadas à medicina la- das associadas à Abramed49 e repre- boratorial – anatomia patológica, bio- sentam 88,5% do total, enquanto as logia molecular, toxicologia e genética atividades de análises clínicas corres- – e a exames de imagem – medicina ponderão a 69,2%, em 2019. Gráfico 1 Participação nos segmentos de medicina diagnóstica (2019) Fonte: Painel Abramed. 88,5% Painel Abramed | 2020 69,2% 57,7% 57,7% 53,8% 46,2% 42,3% 42,3% 34,6% 30,8% 19,2% Dia(ignAnclnóBuaissttioilovAcoenomgriáilapaiadsoipreomailstooclomlglíieaócangi)gucielcaasram Genética Telerradiologia Telemedicina MMéetdoicdiTonosaxigcnrouálcfliocegioarsa endoscópicos Métodos 49. Uma empresa pode atuar em mais de um segmento. Por esse motivo o somatório não corresponde a 100%.

199 73,1% dos Dos exames realizados pelas em- exames são presas associadas à Abramed, 73,1% processados são processados pela própria asso- pela própria ciada, 19,2% são feitos por terceiros, e associada. 7,7% são realizados por meio próprio e terceiros. Gráfico 2 Proporção de serviços realizados próprios e terceirizados (2019) Fonte: Painel Abramed. 7,7% Próprios Terceiros Próprios e terceiros Painel Abramed | Perfil institucional 19,2% 73,1%

Gráfico 3 Proporção de serviços realizados próprios e terceirizados segundo o segmento de diagnóstico (2019) 200 Fonte: Painel Abramed. 100% 7,7% 7,7% 3,8% 11,5% 3,8% 7,7% 42,3% 90% 15,4% 96,2% 26,9% 50,0% 7,7% 80% Métodos gráficos Genética 65,4% 70% 26,9% 50,0% 42,3% Biologia 57,7% 60% molecular Toxicologia 50% 40% 30% 100,0% 57,7% 42,3% 92,3% 96,2% 88,5% Medicina nuclear 20% 10% 0% Anatomia Diagnóstico Telerradiologia Métodos Análises clínicas patológica por imagem endoscópicos (inclusive radiologia) Próprios Terceiros Próprios e terceiros Painel Abramed | 2020 Observa-se que os serviços de imagem são realizados principal- mente por meio próprio, enquanto os outros segmentos apresentam uma parcela realizada por terceiros. As empresas associadas atuam no setor oferecendo atendimento B2B (business-to-business), que corresponde ao segmento de atendimento da empresa/grupo associado na relação com outras empresas que atuam no mercado e B2C (business-to-customer), que compreende o segmento de aten- dimento da empresa/grupo as- sociado na relação direta com o consumidor. No segmento B2B, 80,8% das associadas prestam atendimento a hospitais priva- dos (com ou sem fins lucrativos) e 46,2% atende a hospitais públicos e outros laboratórios.