Cxitsite management

Exitsite management

ชอ่ งสายออก (Exit site) สว่ นท่ีสายโผล่จากผนงั หน้าทอ้ ง มคี วามหมายรวมถงึ โพรงรอบ สาย (sinus tract) ดว้ ย การตดิ เช้ือในสว่ นนเ้ี รียกวา่ exit-site infection ซึ่งหมายถงึ การติดเช้อื ของช่องสายออกหรือคัพฟน์ อก

อโุ มงค์รอบสาย (Tunnel) สว่ นท่ลี ้อมรอบสายล้างช่องทอ้ งภายใตผ้ วิ หนงั ระหวา่ ง คัพฟใ์ นและคพั ฟน์ อก การตดิ เชื้อในสว่ นนเ้ี รยี กวา่ “การติดเชื้อของอุโมงค์ (Tunnel infection) ผู้ป่วยมีอาการปวด บวม แดงของผิวหนงั ทีป่ กคลมุ เหนอื อโุ มงค์ หรอื พบการค่งั ของของเหลวภายในอโุ มงค์

ใหญม่ ักเปน็ ผลต่อเนือ่ งจากการติดเช้อื ท่ีช่องสายออก (exit-site infection) หากปลอ่ ยทิ้งไว้โดยไมไ่ ด้ใหก้ ารรกั ษา การติดเช้ือจะลกุ ลามจนทาใหเ้ กดิ เยือ่ บุช่องท้องอักเสบ

การประเมนิ ชอ่ งสายออกและอโุ มงคร์ อบสาย ควรประกอบดว้ ย การถามประวตั ิ การตรวจทตี่ าแหนง่ ชอ่ งสายออกและ อุโมงคร์ อบสาย การส่งตรวจทาง หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

การประเมินชอ่ งสายออกและโพรง (sinus tract) แยกการประเมินออกเปน็ 2 สว่ น สว่ นทเ่ี ปน็ ชอ่ งสายออก (exit site) ส่วนท่เี ปน็ โพรงของสาย (sinus tract) ตรวจสอบลักษณะปกตแิ ละร่องรอยของการอักเสบ และการติดเชอ้ื

โดยดาเนินการประเมนิ ดังน้ี การสอบถามประวัตกิ ารดูแลชอ่ งสายออก การได้รับบาดเจ็บของช่องทอ้ งประวัติการปฏบิ ัตติ วั ตา่ งๆ ท่ีเกี่ยวกับช่องฯ อาการตา่ งๆ

สังเกตผวิ หนังชอ่ งสายออก หลงั จากน้ันยกสายลา้ งชอ่ งทอ้ งข้ึน สงั เกตผวิ หนงั ภายในโพรง รว่ มกบั ทาการกดผิวหนังบรเิ วณรอบ ชอ่ งทางออกของสาย เพื่อตรวจดอู าการเจ็บ, ของเหลวและตาแหน่งของคัพฟอ์ ันนอก

การประเมินอโุ มงค์รอบสาย ประกอบด้วย ประวัติการเจบ็ ปวดผวิ หนังเหนอื แนวอโุ มงค์ ตรวจผิวหนังเหนือแนวอุโมงค์รอบสายโดย การดูแลกดตามแนวเพอ่ื สงั เกตอาการปวด สงั เกตของเหลวทอ่ี าจออกจากโพรงหลงั การกด ตามแนว

เมอ่ื ตรวจพบว่ามขี องเหลวออกมาจากช่องสาย ออก หรอื มรี อ่ งรอยการอกั เสบ ควรส่งตรวจ เพาะเช้อื และยอ้ มสีแกรม

การประเมนิ ตาม Exit-Site Scoring System ของ ISPD guidelines ปี 2005 Swelling 0 points 1 point 2 points Crust No Exit only; <0.5 >0.5 and/or Redness cm tunnel No Pain No <0.5 cm >0.5 cm Drainage No No <0.5 cm >0.5 cm Slight Severe Serous Purulent

Infection should be assumed with exit-site score of 4 or greater Purulent drainage, even if alone, is sufficient to indicate infection A score of less than 4 may not represent infection

ลกั ษณะของแผล exit site (classification of exit site) แผลสมบรู ณ์ (perfect) แผลดี (good) แผลก้ากง่ึ (equivocal) แผลตดิ เช้อื เฉยี บพลนั (acute Infection ) ระยะเวลา < 4 สัปดาห์

ลกั ษณะของแผล exit site (classification of exit site) แผลติดเชอื้ เร้อื รัง (chronic Infection) ระยะเวลา > 4 สัปดาห์ แผลภยันตราย (trauma ) การตดิ เช้ือท่ี cuff (cuff infection without exit infection)

ลกั ษณะแผลและการดแู ล

Acute infection

ลกั ษณะทพ่ี บ Exit : ตรวจพบการกดเจ็บ บวม และรอ้ น ผวิ หนงั โดยรอบ เปลยี่ นเปน็ สีแดง ขนาดเส้นผา่ นศูนย์กลางรอบนอกสาย (มากกว่า 13 มิลลเิ มตร) พบคราบน้าเหลืองหรือคราบ หนอง ติดแน่นลอกออกยาก อาจพบคราบเลอื ดคราบ หนองแฉะบนผา้ กอ๊ ซ หากการตดิ เชอื้ ดาเนินตอ่ เรือ้ รังอาจ พบตง่ิ เน้อื ขนาดใหญย่ ืน่ นนู เหน็ เสน้ เลือดฝอยบนผวิ ขนาด เล็กจานวนมาก ผวิ บอบบาง เลือดออกได้งา่ ย (proud flesh granulation tissue)

ลกั ษณะทพ่ี บ Sinus : มีการหลุดลอกของเซลลบ์ ผุ นงั โพรง sinus เป็น บริเวณกวา้ ง จนเหลอื พน้ื ทปี่ กตนิ อ้ ยกว่ารอ้ ยละ 25 ของ โพรงอาจพบคราบเลือด คราบนา้ เหลอื งตดิ แนน่ ลอกออก ได้ยากหรือมีหนองไหลออกมาเอง หรือไหลออกมาเมื่อกด อาจมีติ่งเนอ้ื ยื่นออกมานอก sinus โดยทั่วไปมีระยะเวลาใน การตดิ เชื้อ น้อยกว่า 4 สปั ดาห์

การดแู ล ส่งเพาะเชือ้ (c/s , gram stain) ทาแผลดว้ ย 10 % povidone iodine ยึดสายให้ แนน่ ป้องกันการบาดเจ็บ / ระคายเคอื งของแผล กรณีทีเ่ น้อื เยอ่ื ใหม(่ granulation tissue) ขนาดใหญ่ รายงานแพทยเ์ พ่ือพจิ าณาใหก้ ารรกั ษา (จ้ีดว้ ยเกรด็ silver nitrate หรอื ป้ายด้วย gentian violet ) ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษาของแพทย์

Chronic infection

ลกั ษณะทพ่ี บ มลี ักษณะเช่นเดียวกับ acute ESI แตร่ ะยะเวลาเป็นนาน เกนิ 4 สปั ดาห์ อาจมีหรือไม่มีอาการปวดก็ได้ โดยทัว่ ไป ผวิ หนงั มีสแี ดงแต่จางกว่า acute ESI พบติ่งเน้ือขนาดใหญ่ โผล่พน้ โพรง sinus ออกมา ลักษณะคล้ายดอกกระ -หล่าท่ี มีเลอื ดออกไดง้ า่ ยเม่อื สมั ผสั โดนผวิ อาจพบคราบน้าเหลอื ง หรือหนองคลา้ ยกบั acute ESI ได้ แต่พบในปรมิ าณทีน่ ้อย กวา่ หากพบอาการบวม กดเจบ็ และแดงแสดงวา่ มีภาวะ acute ESI ร่วมดว้ ย (exacerbation acute ontop chronic ESI)

การดแู ล ส่งเพาะเชือ้ (c/s , gram stain) ทาแผลดว้ ย 10 % povidone iodine ยึดสายให้ แนน่ ป้องกันการบาดเจ็บ / ระคายเคอื งของแผล กรณีทีเ่ น้อื เยอ่ื ใหม(่ granulation tissue) ขนาดใหญ่ รายงานแพทยเ์ พ่ือพจิ าณาใหก้ ารรกั ษา (จ้ีดว้ ยเกรด็ silver nitrate หรอื ป้ายด้วย gentian violet ) ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษาของแพทย์

Equivocal

ลกั ษณะทพี่ บ Exit : มีสีชมพเู ขม้ หรือแดง กว้างเกนิ กวา่ 2-3 มิลลเิ มตร แต่ไม่เกนิ 13 มิลลเิ มตร อาจพบคราบน้าเหลืองทกุ วัน หรือ วนั เวน้ วนั หรือมีสะเก็ดนา้ เหลืองขนาดใหญ่ ทย่ี ากตอ่ การ ลอกออก แตต่ ้องไม่มอี าการปวด บวม กดเจ็บ หรือหนอง ไหลออกจากแผล

ลกั ษณะทพี่ บ Exit : มีสีชมพเู ขม้ หรือแดง กว้างเกนิ กวา่ 2-3 มิลลเิ มตร แต่ไม่เกนิ 13 มิลลเิ มตร อาจพบคราบน้าเหลืองทกุ วัน หรือ วนั เวน้ วนั หรือมีสะเก็ดนา้ เหลืองขนาดใหญ่ ทย่ี ากตอ่ การ ลอกออก แตต่ ้องไม่มอี าการปวด บวม กดเจ็บ หรือหนอง ไหลออกจากแผล

การดแู ล ทาแผลด้วย 0.9% NSS ใหย้ าปฏชิ ีวนะตามแผนการรักษา ติดตามประเมนิ แผล exit site

Good

ลกั ษณะทพ่ี บ Exit : มีสีเดียวกับสีของผวิ หนัง หรือสีคล้าขึ้น หากเป็นสี ชมพูออ่ น ควรมีความกวา้ งไม่เกิน 1-2 มิลลิเมตร อาจพบ คราบนา้ เหลอื ง ได้บอ่ ยขน้ึ มากกวา่ สปั ดาหล์ ะครงั้ แตไ่ ม่ เกนิ 3 คร้ัง

ลักษณะทพี่ บ Sinus : Epithelium ไม่เต็มผนังของsinus มักบเุ พียง 1-6 มิลลเิ มตร ลกึ จาก exit อาจพบของเหลวใสหรอื เหนยี ว ปรมิ าณเลก็ นอ้ ยใน sinus หรอื มตี ่งิ เนื้อ แตไ่ มย่ ่นื นนู ออกมา นอก sinus (exuberant granulation tissue) ไม่มอี าการ ปวด บวม แดง และไมม่ ี external exudates

การดแู ล ยึดแผลใหแ้ น่น ปอ้ งกนั การบาดเจบ็ และระคายเคอื ง อาบน้าฟอกดว้ ยสบู่ หลงั จากนั้น เช็ดด้วยผ้าสะอาด ทาแผลตามข้อแนะนาการทาแผล exit site

Perfect exit

ลักษณะทพี่ บ Exit : มสี ีเดียวกับผิวหนงั หรืออาจมีสีคล้าขึ้น อาจพบคราบ น้าเหลือง (crust) ปรมิ าณเลก็ นอ้ ยหลดุ ออกมาได้งา่ ยบน ผวิ หนงั หรอื อาจพบปนเปื้อนบนผา้ กอ๊ ซ แตต่ ้องพบน้อยกวา่ สปั ดาหล์ ะคร้ัง

ลกั ษณะทพี่ บ Sinus: มี Epithelium เตม็ ผนงั ของsinus ยกเวน้ บรเิ วณ ใกล้คัฟฟต์ วั นอก สีของ sinus เหมอื นสขี องผนงั ช่องปาก ภายใน sinus ตอ้ งแห้ง ไม่มอี าการปวด กดเจ็บ บวม แดง ไมม่ ีตงิ่ เนอื้ (granulation tissue) ไมม่ ี external exudates หรอื internal secretion และเม่อื กดจะมี ลักษณะแนน่ เหมือนผนงั ของรหู ู

การดแู ล ยึดแผลใหแ้ น่น ปอ้ งกนั การบาดเจบ็ และระคายเคอื ง อาบน้าฟอกดว้ ยสบู่ หลงั จากนั้น เช็ดด้วยผ้าสะอาด ทาแผลตามข้อแนะนาการทาแผล exit site

Trauma

ลักษณะทพ่ี บ มคี ราบเลอื ด หรือมเี ลอื ดออก เจบ็ แผล exit site

การดแู ล ทาแผลตามขอ้ แนะนาการทาแผล exit site กรณมี สี ะเกด็ เลอื ด ใหใ้ ช้ผา้ กอ๊ ซ ชุบ 0.9 % NSS แปะไว้ เพ่อื ให้ออ่ นตัว หรือหลดุ ออก ตรงึ สาย Tenckhoff ให้ถกู ต้อง

Tunnel infectionand Cuff infection

ลกั ษณะทพ่ี บ ลกั ษณะบวม แดง กดเจ็บ บริเวณเหนอื ช่องทางออกของ สาย มีน้าเลือด หนอง ออกจากแผลเป็นครง้ั คราว หรอื ตลอดหรือบางครัง้ ประเมนิ ได้จาก ultrasound

การดแู ล ทาความสะอาดแผลดว้ ย 0.9 % NSS ให้ยาปฏิชวี นะ ตามแนวการรักษา ในกรณีทไ่ี มส่ ามารถรักษาใหห้ ายขาด แพทยจ์ ะพจิ ารณาทาผ่าตัดระบายหนอง หรือ ผา่ ตัดถอด สายออก และเปลีย่ นสายใหม่ในภายหลัง

ข้อแนะนาการปฏบิ ัตกิ ารทาความสะอาดแผล exit site วัตถปุ ระสงค์ 1. เพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ท่ีแผล exit site 2.เพ่ือให้พยาบาลปฏบิ ตั กิ ารดแู ลแผล exit site ไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง 3. เพอ่ื เปน็ แนวปฏบิ ัตสิ าหรบั พยาบาล

อปุ กรณ์ 1. โต๊ะสาหรับวางอปุ กรณ์ 2. ผ้าปิดปากและจมูก 3. สบ่เู หลว 4. ผา้ เช็ดมือ 5. 0.9% NSS

อปุ กรณ์ 1. Antiseptic agent : 2%Chlohexidine in 70% Alcohol 10 % Providone iodine , 70%Alcohol ตามแนวทางปฏิบตั ขิ องแตล่ ะโรงพยาบาล 2. ชุดทาแผล (ผ้าก๊อซ, สาล)ี 3. พลาสเตอรป์ ดิ แผล 4. ถงั ขยะ

ขน้ั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. นาอปุ กรณ์ไปท่ีเตียงผูป้ ่วย 2. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถงึ วตั ถุประสงค์ และขั้นตอนการปฏิบตั ิ 3. ก้ันมา่ นหรือปดิ ประตู หน้าต่าง พดั ลม บริเวณทที่ าแผล และบรเิ วณใกล้เคยี ง 4. สวมผา้ ปดิ ปากปิดจมูก ท้งั ผ้ทู าแผลและผู้ป่วย 5. ล้างมือถูกตอ้ งตามข้นั ตอน

ข้ันตอนการปฏบิ ตั ิ 6.เตรียมโตะ๊ ทเี่ ปลี่ยนนา้ ยาล้างไตใหส้ ะอาด โดยใช้ ผ้ากอ๊ ซหรอื สาลี ชุบ 70 % alcohol เชด็ โตะ๊ ไปใน ทศิ ทางเดยี วกนั และเช็ดขอบโต๊ะโดยรอบ 7.สังเกตผ้ากอ๊ ซปิดแผลดา้ นนอก ว่ามสี ารคัดหลง่ั หรอื เลอื ดหรอื ไม่ หากมีควรสวมถุงมอื สะอาดก่อน แกะผ้ากอ๊ ซปิดแผล

ขั้นตอนการปฏบิ ตั ิ 8. แกะพลาสเตอร์และผา้ ก๊อซปดิ แผลระวังไม่ให้เกดิ การดึงรั้งของ แผลหากมีคราบเลอื ด หรอื คราบน้าเหลืองติดผา้ ก๊อซ ให้ใช้ 0.9% NSS เทลงบนผา้ ปิดแผลจนชมุ่ ทิ้งไวอ้ ยา่ งน้อย 10 นาที จงึ เรมิ่ แกะผา้ กอ๊ ซใหม่อีกครั้ง ( ให้ทาซ้าจนกว่า ผา้ ก๊อซ ปดิ แผลจะหลดุ ห้ามดึงผ้าปิดแผลออกโดยแรง ) แลว้ ประเมินลกั ษณะของแผล exit site (ตามขอ้ แนะนาการปฏบิ ัตกิ ารประเมิน exit site)

ขน้ั ตอนการปฏบิ ตั ิ 9.ล้างมือถกู ต้องตามข้ันตอน 10. ประเมนิ แผล exit site ตามข้อแนะนาการประเมินและการดแู ลแผล exit site

ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 11.เช็ดทาความสะอาดรอบแผล exit site ด้วย antiseptic agent โดยเร่ิมจากรอบสาย ระวังไมใ่ ห้ antiseptic agent สมั ผสั exit site และสาย Tenckhoff โดยเช็ดวนรอบออกจากสายให้หา่ งจากสาย Tenckhoff ประมาณ 2 – 3 นว้ิ ไมเ่ ชด็ ซา้ ท่ีเดมิ ขณะเชด็ ให้ใช้มอื อกี ขา้ งชว่ ยยกสาย Tenckhoff ใหส้ ูง ระวงั การดงึ ร้งั สาย Tenckhoff

ขั้นตอนการปฏบิ ตั ิ 12. เชด็ ทาความสะอาดแผล exit site ด้วย 0.9 % NSS จากดา้ นในออกไปด้านนอกโดยไม่เชด็ ซา้ ที่เดิม สงั เกตว่ามสี ารคดั หล่งั ออกมาหรืออาการกดเจบ็ ขณะทาแผล หรอื ไม่ ทาความสะอาดจนแผลสะอาด 13.ใช้ forceps หยิบสาลีชบุ 0.9% NSS กอ้ นสดุ ท้าย เชด็ จาก โคนสายออกมาตามความยาวของสาย Tenckhoff ซบั แผล exit site ให้แห้ง

ขั้นตอนการปฏบิ ตั ิ 14. ในกรณที แ่ี ผล exit site มลี กั ษณะ inflammation ป้ายยา antibiotic เชน่ mupirocin cream ลงบน แผล exit site ตามแผนการรกั ษาของแพทย์