principle of CAPD ส่ง

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ปกานต์ ปธานราษฎร์ 0896078322

การรักษาทดแทนไตทาได้อยา่ งไร ?

ปลูกถา่ ยไต



การฟอกเลอื ดด้วยเครอื่ งไตเทียม 4 ชมอาทติ ย์ละ 3 วัน คร้งั ละ 2000 บาท

ข้อควรทราบ ต้องเตรียมเส้นสาหรบั ฟอกเลอื ดใช้เวลา 2 เดือน

การล้างไตทางชอ่ งท้อง ทาคร้งั ละ 30 นาที วันละ 4 คร้งั

ข้อควรทราบ ต้องเตรียมสง่ิ แวดล้อมและ เส้นสาหรบั ฟอกเลือดใช้เวลา 1 เดือน

ข้อควรทราบ การฟอกเลอื ดไมไ่ ด้ทาให้ไตกลบั มาทาหน้าทีเ่ ดมิ ได้ต้องฟอกไปตลอดจนกวา่ จะมีไตใหมม่ าเปลี่ยน การฟอกเลอื ดเปน็ การทาหน้าทีแ่ ทนไตบางส่วนดังน้นั ผู้ป่วยยงั คงต้องควบคมุ อาหาร น้าดืม่ น้าหนกั ตวั

รอวันทรมานแลว้ กเ็ สียชวี ติ

การล้างไตทางชอ่ งท้อง

ข้อดีของ CAPD ได้แก่ 1. CAPD เป็นการรักษาที่ค่อนข้างอสิ ระ ไมต่ ้อง ผูกมัดตนเองกบั ตารางการฟอกเลือด 2.ไมม่ ีโอกาสเสีย่ งตอ่ การติดเช้ือที่อาจสัมพันธก์ บั การ ฟอกเลือด 3.จากดั อาหารน้อยกว่าการฟอกเลือด 4.เหมาะสมสาหรับผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะ CAPD ทาให้ผู้ป่วยเดก็ มีการพัฒนาทางร่างกายดีกวา่ การ รักษาด้วย HD

ข้อด้อยของ CAPD ได้แก่ 1. ผู้ป่วยต้องดูแลตนเอง โดยการเปลีย่ นน้ายาวันละ 4 คร้งั 2. มีภาวะแทรกซ้อนชนดิ เฉียบพลัน ได้แก่ เยื่อบุชอ่ งท้อง อกั เสบ ภาวะติดเช้อื ของช่องสายออก (exit site infection) 3. มีภาวะแทรกซ้อนชนดิ ไมเ่ ฉียบพลนั ได้แก่ ภาวะทุ โภชนาการ ซง่ึ มีความสาคัญมาก เพราะสามารถทาให้ ผู้ป่วยตดิ เช้อื ได้ง่าย และสามารถนาไปสู่โรคหัวใจและ หลอดเลือด ซ่ึงเปน็ สาเหตุตายอนั ดับหนึง่ ในผ้ปุ ่วย เหล่าน้ี

ข้อด้อยของ CAPD ได้แก่ 1. ภาวการณ์ล้างไตไม่พอเพียง ทาให้มีของเสียคั่งค้าง ในรา่ งกาย จะส่งผลสขุ ภาพผู้ป่วยทรุดโทรมลงและมี ภาวะแทรกซ้อนตามมา ที่สาคัญ คือ การเสียชีวติ จาก โรคหัวใจและหลอดเลือด

CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) คอื การล้างไตทางช่องทอ้ งที่เกิดขน้ึ ตลอดเวลา 24 ชม./วนั และ 7 วัน/สัปดาห์ โดยผปู้ ว่ ยผู้ปว่ ยทาเองและสามารถทา กิจวตั รประจาวันตา่ งๆ ได้ตามปกติ การลา้ งไตทางช่องท้องท่ใี ช้เครอ่ื งเราเรยี ก Automate PD

บทบาทของเยื่อบชุ ่องท้อง ผนงั ภายในช่องทอ้ งทาหนา้ ทเ่ี สมอื นทเ่ี กบ็ น้ายาลา้ งไต เย่ือบชุ ่องท้องเปน็ เมมเบรน semipermeable ทม่ี คี วามสามารถ ยอมใหน้ ้าและสาร(solute) ตา่ งๆรวมท้ังสารพิษยรู ีเมียซึมผ่านได้ เยอื่ บชุ อ่ งท้องมีขนาดใกล้เคียงพนื้ ทผี่ วิ ของคนนัน้ ๆ

บทบาทของเยื่อบุชอ่ งทอ้ ง เย่อื บชุ ่องท้องบตุ ั้งแต่ผนงั ดา้ นในของชอ่ งท้องจนถงึ อุ้งเชิงกราน รวมทั้งกระบงั ลมดว้ ย เย่ือบชุ ่องท้องบตุ ้งั แตผ่ นงั ดา้ นในของชอ่ งทอ้ งจนถึงอุ้งเชิงกราน รวมท้งั กระบังลมด้วย ส่วนนเี้ รียก parietal peritoneum ส่วนทีค่ ลุมไปถึงอวยั วะในช่องท้อง ไดแ้ กล่ าไส้ ตบั เรียกว่า Visceral peritoneum

บทบาทของเยื่อบชุ ่องทอ้ ง ชอ่ งท้องในผู้ชายมีลกั ษณะปิดในผู้หญิงมีรงั ไข่และทอ่ รังไข่ เปดิ ตดิ ตอ่ กับชอ่ งท้อง สัมผัสกับหลอดเลือดจานวนมากทม่ี าเล้ยี งอวัยวะในช่องทอ้ ง น้ายาลา้ งไตท่ีใส่ในของชอ่ งทอ้ งแลว้ ทงิ้ ค้างไว้ เพ่ือใหม้ ีการแลกเปลี่ยนของเสียแลว้ จึงปลอ่ ยทิง้ ไป เรยี กวา่ กระบวนการแลกเปลี่ยนของเสียหรือนา้ ตาล

บทบาทของเยื่อบุช่องทอ้ ง Dextrose ในน้ายาทาให้เกิดแรงดนั ออสโมติคระหวา่ งเลอื ดกับนา้ ยา ทาใหน้ า้ ผา่ นจากหลอดเลือดเขา้ สู่นา้ ยาในชอ่ งทอ้ ง Dextrose ทีเ่ ขม้ ข้นทาให้เกิดกระบวนการขจดั สารเพิ่ม(solute drag) โดยการดงึ นา้ ออกจะมสี ารโมเลกลุ เล็กถูกนาออกไปดว้ ย โดยวธิ กี ารพา เกลื่อและสารพิษยูรีเมยี ถูกกาจัดด้วยกระบวนการแพร่ จากสารทม่ี คี วามเขม้ ขน้ สูง(ในเลือด) ไปสู่สารทีม่ ีความเข้มข้นตา่ กว่า (ในนา้ ยา)

น้ายาลา้ งไต มีสว่ นประกอบใกลเ้ คยี งกบั สารน้านอกเซลล์ ยกเว้น โปแตสเซียม 1.5% Dextrose ในนา้ ยาทาใหเ้ กิดแรงดนั ออสโมตคิ ดงึ น้า และของเสียที่ละลายอยู่ในพลาสมาเข้าสู่ชอ่ งทอ้ ง Dextrose ยิ่งเข้มขน้ มากยิง่ ดึงนา้ ได้มาก ส่วนใหญ่ใช้ขนาด 2 ลติ ร

Osmotic Agent - Glucose Dextrose monohydrate concentration or dextrose anhydrous concentration 1.5% Dextrose corresponds to 1.5 % Glucose (Normal) 2.5% Dextrose corresponds to 2.5% Glucose (Middle) 4.25% Dextrose corresponds to 4.25% Glucose (Strong)

Bag system Manual spike Standard safe lock Baxter Fresenius Ultrabag Baxter Andy disc Fresenius

One - bag system

“Flush before fill” Technique Two - bag system

นา้ ยาลา้ งไต Baxter Fressenius Medical Care

Baxter Fressenius 1.5% 1.5% 2.3% 2.5% 4.25% 4.25%

ชนิดสินค้า ถุง

Baxter 1.5%

Baxter 2.5%

Baxter 4.25% ไมม่ ตี วั อย่าง

Baxter 6 ถงุ 8 ถงุ

Fressenius 1.5

Fressenius 2.3

Fressenius 2.3

สรรี วทิ ยาของการขนสง่ สารผา่ นเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง เยอ่ื บุช่องทอ้ งมขี นาดใกล้เคยี งพน้ื ที่ผิวของคนน้ันๆ ปกตเิ ฉลี่ย 1-1.3 ตรม ประกอบดว้ ย 2 ส่วนหลักๆคือ Parietal เปน็ แกนหลักในการเป็นตวั กลางแลกเปลี่ยนสารและนา้ Visceral 1/3 เท่าน้นั ทีส่ มั ผสั น้ายาลา้ งไต

มีตวั กัน้ 3 ชนั้ ระหว่างน้ายาล้างไตในช่องท้อง กบั เลือดในหลอดเลอื ดแดงฝอย ไดแ้ ก่ 1.Capillary wall สาคัญมากมผี ลตอ่ การขนส่งนา้ และสารทกุ ขนาดโมเลกุล 2.Interstitium มีผลขัดขวางตอ่ การเคลื่อนท่ขี องสารโมเลกุลใหญ่ 3.Mesothelial cell นา้ และสารสามารถผา่ นได้ดี

ในทางทฤษฎี ผนังหลอดเลือดแดงประกอบด้วยรู 3 ขนาด มีบทบาทโดยตรงในการจากดั การขนส่งสาร 1. รทู ่ีมขี นาดใหญ่(large pore) 200-300 micron มี ประมาณ0.1% ของรูท้งั หมด เปน็ ช่องผ่านของสารโมเลกุลขนาดใหญ่ เชน่ โปรตนี

2. รทู ่ีมขี นาดเล็ก (small pore) 45-55 micron มปี ระมาณ90- 93% ของรูทงั้ หมด เป็นชอ่ งผา่ นของสารโมเลกุลขนาดกลางและเล็ก เชน่ urea ,Cr lucose ,electrilyte 3. รูทม่ี ขี นาดเล็กมาก (ultra small pore หรือ aquaporin(AQP)) 4-5 micron มปี ระมาณ2% ของรูท้ังหมด เปน็ สว่ นท่ีสาคญั ทสี่ ดุ ของของกระบวนการเคลือ่ นที่ของนา้ ผา่ นเยอื่ บุ เป็น pore ที่มกี ารผา่ นของน้าเทา่ น้นั โดยเฉลี่ยจะนาน้าออก ประมาณ40%ของcapillaryทั้งหมด

การขนส่งสาร เกดิ ขึ้นโดย 2 วธิ หี ลกั Diffusion (การแพร่ผา่ น) Convection (การนาพา)

Diffusion ความเข้มขน้ มาก ความเขม้ ข้นนอ้ ย

Diffusion (การแพรผ่ า่ น) การเคลื่อนที่ของสารละลายจากทท่ี ม่ี ีความเขม้ ขน้ มาก ไปที่ท่มี ีความเขม้ ขน้ นอ้ ย การแพรจ่ ะแปรผนั ตรงกบั ขนาดของความแตกตา่ งในความเขม้ ข้น และแปรผกผนั กลบั กบั ขนาดของสาร(สารเลก็ แพรเ่ ร็วกว่าสารใหญ่)

อัตราจะข้ึนกบั ความแตกตา่ งของความเข้มขน้ พ้ืนท่ผี ิวเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง การยอมใหผ้ า่ นของเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง การขนสง่ สารโมเลกลุ ตา่ เช่น urea Cr ส่วนใหญเ่ กดิ ในกระบวนการนี้

Convection (การนาพา) หรือ sovent drag หมายถงึ การขนสง่ สารทเี่ กิดขน้ึ พรอ้ มกบั Ultrafiltration (การกรองนา้ ) เปน็ กระบวนการทน่ี า้ ถกู ดงึ ออกสารท่ี ละลายนา้ อยจู่ ะออกตามไปดว้ ย

การขนสง่ สารและน้า การขนสง่ ผ่านเยอ่ื บุชอ่ งท้องเกิดทัง้ เขา้ และออกจากชอ่ งท้อง สารนา้ หนักโมเลกลุ สงู กวา่ การขนส่งท่ีเกิดข้ึนเป็นผลรวม ของการพา(สว่ นใหญผ่ ่านทางท่อนา้ เหลือง) และขนส่งไป ให้ peritoneal Interstitium โดยผ่านทาง Mesothelial cell

การขนสง่ ของelectrolyte Na K HCO3 มบี ทบาทสาคญั เชน่ ความเข้มขน้ ในน้ายาของNa จะลดลงในระยะแรกของการค้างนา้ ยา ไวใ้ นช่องทอ้ ง และตามดว้ ยเพ่มิ ขน้ึ อยา่ งช้าๆ ระยะที่เร่ิมตน้ ในปรากฏการน้ีเรยี กว่า sodium sieving เปน็ ผลจากการดงึ นา้ จากหลอดเลอื ดผา่ นรูขนาดจ๋วิ (AQP) จะไปลดความเขม้ ข้นของNaในชอ่ งทอ้ งใหเ้ จอื จางลงในชว่ นตน้ ตอ่ มาเมื่อน้าตาลในน้ายาแพรเ่ ข้าหลอดเลือด รวมท้งั มีการแพรข่ อง Naเขา้ ส่ชู อ่ งท้อง Na จะค่อยๆเพิม่ จนไดด้ ลุ ต่อกัน

ขบวนการดูดซมึ สารต่างๆเขา้ สู่รา่ งกายทางเยือ่ บชุ อ่ งท้อง ในทานองเดียวกบั การจากดั ของเสยี ออกจากร่างกาย สารต่างๆ ในนา้ ยาก็จะถกู ดูดซมึ ไดด้ ้วยกระบวนการเดียวกนั ถ้าความ เขม้ ขน้ ของสารนน้ั ในนา้ ยามากกว่าในเลือด ท่สี าคัญ คอื กลูโคส กรดอะมโิ นการปรับสมดลุ กรด ด่าง เช่น แลคเตรด ไบคารบ์ อเนต

ในการทา CAPD เราใช้คา่ ในการดดู ซมึ กลับของกลูโคสมาเพ่อื ประเมินการดึงนา้ ออกจากผู้ปว่ ย( PET)

เม่อื เราใสน่ า้ ยาล้างไตในชอ่ งท้อง จะมีค่าแรงดันประมาณ 2-8mmHg ในทา่ นอน และจะสงู ถึง 20 mmHgในท่าต้งั เช่น เดนิ การเพ่ิมขึ้นของแรงดัน 10 mmHgจะทาใหผ้ ลรวม ของ ultrafiltration ลดลงประมาณ1.1 มล./นาที

ปัจจยั ทมี่ ผี ลต่อ Solute Transport • คณุ สมบตั ขิ องเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ ง(MTAC) • พน้ื ท่ผี วิ (Peritoneum Surface Area) • ความแตกตา่ งของความเขม้ ขน้ สารละลายในพลาสมาและนา้ ยาลา้ งไต • ขนาดโมเลกลุ ของสารละลาย • รูปแบบการลา้ งไต, ปริมาณ และ% ความเขม้ ขน้ ของนา้ ยาลา้ งไต

Peritoneal Dialysis Prescription • DAPD; Day time PD • NIPD; Nightly Intermittent PD • High Dose PD • Tidal PD • IPD; Intermittent PD • CCPD; Continuous Cyclic PD