กระบวนการอนามัยชุมชน: แนวคิดและการปฏิบัติการพยาบาล

กระบวนการพยาบาลอนามัยชุมชน: แนวคดิ และการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล Community Health Nursing Process: Concept and Nursing Practice ผู้เขียน : ผ้ชู ่วยศาสตราจารย์ ดร.ชลุ กี ร ดา่ นยทุ ธศลิ ป์ พมิ พ์ครัง้ ท่ี 1 : ตลุ าคม 2560 จานวนหน้า : 216 หน้า จานวนพมิ พ์ : 500 เลม่ ราคา : 215 บาท ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสานักหอสมุดแห่งชาติ ชลุ กี ร ดา่ นยทุ ธศลิ ป์ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล = Community Health Nursing Process: Concept and Nursing Practice. --พิษณโุ ลก : หจก.โรงพมิ พ์ตระกลู ไทย, 2560. 216 หน้า 1. กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 2. การปฏิบตั ิการพยาบาล I. ชื่อเรื่อง. ออISกBแNบบป: ก978-6:16ผ-4ศ2.6ด-ร0.5ช1ลุ -กี1ร ดา่ นยทุ ธศลิ ป์ จัดทาโดย : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั นเรศวร ต.ทา่ โพธ์ิ อ.เมือง จงั หวดั พิษณโุ ลก โทรศพั ท์ 0-5596-6710 โทรสาร 0-5596-6709 พมิ พ์ท่ี : หจก.โรงพิมพ์ตระกลู ไทย ถ.ราเมศวร อ.เมืองพษิ ณโุ ลก จงั หวดั พิษณโุ ลก โทร. 0-5521-1238 โทรสาร 0-5530-1727 ตารานีจ้ ดั พมิ พ์เผยแพร่โดยได้รับการสนับสนุนจาก โครงการตาราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั นเรศวร

คำนำ ตำรำ กระบวนกำรพยำบำลอนำมยั ชมุ ชน: แนวคิดและกำรปฏิบตั ิกำรพยำบำล เล่มนีถ้ กู เขียนขึน้ เพื่อใช้เป็ นตำรำทำงกำรพยำบำลในกำรศึกษำรำยวิชำกำรพยำบำลอนำมัยชุมชนและ ปฏิบตั กิ ำรพยำบำลอนำมยั ชมุ ชน จงึ เหมำะสำหรับนสิ ติ พยำบำล และผ้สู อน ตำรำแต่ละบทประกอบด้วย แนวคิด วัตถุประสงค์ เนือ้ หำ บทสรุป คำถำมท้ำยบท และ เอกสำรอ้ำงองิ ขอขอบคณุ ผ้ทู รงคณุ วฒุ ิทกุ ท่ำนท่ีชว่ ยปรับแก้ไขและกำรให้คำแนะนำที่มีคณุ คำ่ ทำ ให้ตำรำเล่มนีม้ ีควำมสมบูรณ์มำกขึน้ และขอขอบคุณโครงกำรตำรำ คณะพยำบำลศำสตร์ มหำวิทยำลยั นเรศวร ผ้เู ขียนขอกรำบขอบพระคณุ รองศำสตรำจำรย์ ดร.พลู สขุ หงิ คำนนท์ คณบดีคณะพยำบำล ศำสตร์ ผู้เป็ นแรงบนั ดำลใจ ผลักดนั ให้เกิดกำรเขียนตำรำทำงกำรพยำบำลในชุมชน เพ่ือเป็ น ประโยชน์ตอ่ นสิ ติ พยำบำล อำจำรย์และผ้สู นใจ ชลุ ีกร ดำ่ นยทุ ธศลิ ป์

สารบัญ หน้า บทท่ี 1 ความรู้เก่ียวกับการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลอนามัยชุมชน 1 1.1 ความรู้เก่ียวกบั ชมุ ชน 2 1.1.1 ความหมายของชมุ ชน 2 1.1.2 องค์ประกอบของชมุ ชน 3 1.1.3 หน้าที่ความรับผิดชอบของชมุ ชน (Community function) 5 1.2 แนวคดิ สาคญั เก่ียวข้องกบั การพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 7 1.2.1 สขุ ภาพชมุ ชน (Community health) 7 1.2.2 แนวคดิ การมองชมุ ชนอยา่ งเป็นระบบ (Community as a system) 17 1.3 แนวคดิ เกี่ยวกบั การพยาบาลในชมุ ชน 25 1.3.1 ความหมายของการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 25 1.3.2 ลกั ษณะของงานพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 26 1.4 ทกั ษะพืน้ ฐานที่จาเป็นของพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในการปฏิบตั งิ านในชมุ ชน 29 1.5 บทบาทของพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 34 1.5.1 บทบาทพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในชมุ ชน 34 1.5.2 บทบาทพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในบริการพยาบาลอนามยั โรงเรียน 36 1.5.3 บทบาทพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในงานอาชีวอนามยั 37 1.6 หน้าที่ความรับผิดชอบในการดแู ลสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ิ 38 1.7 บทบาทและสมรรถนะของพยาบาลในการสร้างเสริมความเข้มแข็งของชมุ ชน 42 คาถามท้ายบท 45 เอกสารอ้างองิ 46 52 บทท่ี 2 กระบวนการพยาบาลอนามัยชุมชน 53 2.1 ความรู้เกี่ยวกบั กระบวนการพยาบาล 53 2.1.1 ความหมายของกระบวนการพยาบาล 53 2.1.2 ธรรมชาตขิ องกระบวนการพยาบาล

สารบญั (ต่อ) หน้า 2.1.3 ความสาคญั ของกระบวนการพยาบาล 54 2.1.4 ประโยชน์ของกระบวนการพยาบาล 55 2.2 ขนั้ ตอนของกระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 56 2.3 การสร้างเสริมความเข้มแขง็ ของชมุ ชน 60 2.3.1 การสร้างเสริมความเข้มแขง็ ของชมุ ชนด้วยการสร้างเสริมพลงั อานาจ 60 2.3.2 ทนุ ทางสงั คม 61 คาถามท้ายบท 66 เอกสารอ้างองิ 67 บทท่ี 3 การประเมินภาวะสุขภาพชุมชน 69 3.1 วตั ถปุ ระสงค์ของการประเมินภาวะสขุ ภาพชมุ ชน 70 3.2 ประโยชน์ของการประเมินภาวะสขุ ภาพชมุ ชน 70 3.3 เคร่ืองมือที่ใช้ในการประเมนิ ชมุ ชน 71 3.3.1 เคร่ืองมือทางวทิ ยาการระบาด 71 3.3.2 เคร่ืองมือสารวจโครงสร้างทางกายภาพของชมุ ชน 76 3.3.3 เครื่องมือการสารวจความจาเป็นพืน้ ฐาน (Basic minimum needs) 78 3.3.4 เคร่ืองมือการประเมินชมุ ชนในฐานผ้ใู ช้บริการ 83 3.3.5 เครื่องมือศกึ ษาชมุ ชนโดยวธิ ีทางมานษุ ยวทิ ยา 84 3.4 ระบบสารสนเทศภมู ิศาสตร์ 90 3.5 การรวบรวมข้อมลู 94 3.5.1 แหลง่ ของข้อมลู 94 3.5.2 ลกั ษณะของข้อมลู 94 3.5.3 ข้อมลู ท่ีสาคญั ในการรวบรวม/ประเมินชมุ ชน 95 3.5.4 การเก็บรวบรวมข้อมลู 96 3.5.5 เครื่องมือท่ีใช้ในการรวบรวมข้อมลู ชมุ ชน 100

สารบญั (ต่อ) หน้า 3.6 ขนั้ ตอนการเก็บรวบรวมข้อมลู 104 3.7 การวิเคราะห์ข้อมลู และการนาเสนอข้อมลู 106 106 3.7.1 การวิเคราะห์ข้อมลู ปัญหาสขุ ภาพอนามยั 107 3.7.2 การนาเสนอข้อมลู ที่ได้จากการรวบรวมข้อมลู 112 คาถามท้ายบท 113 เอกสารอ้างอิง 116 บทท่ี 4 การวนิ ิจฉัยปัญหาอนามัยชุมชน 117 4.1 การะบปุ ัญหาและความต้องการของชมุ ชน 117 4.1.1 ความหมายของปัญหาอนามยั ชมุ ชน 117 4.1.2 การแบง่ ปัญหาอนามยั ชมุ ชน 118 4.1.3 การระบปุ ัญหาอนามยั ชมุ ชน 119 4.2 การวนิ ิจฉยั ปัญหาและการจดั ลาดบั ความสาคญั 119 4.2.1 การกาหนดข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน 120 4.2.2 การจดั ลาดบั ความสาคญั ของปัญหา 122 4.2.3 การคดิ คะแนนตามองคป์ ระกอบของการจดั ลาดบั ปัญหา 126 4.3 แนวคิดการโยงใยปัญหา (Web of causation) 126 4.3.1 ความหมายของการโยงใยสาเหตุ 126 4.3.2 วตั ถปุ ระสงค์ของการศกึ ษาโยงใยสาเหตุ 127 4.4 ตวั อยา่ งวธิ ีการ เครื่องมือ กลไกท่ีชมุ ชนใช้ในการสร้างการมีสว่ นร่วม 130 คาถามท้ายบท 131 เอกสารอ้างองิ 133 บทท่ี 5 การวางแผนแก้ปัญหาอนามัยชุมชน 134 5.1 ความหมายของการวางแผน 134 5.2 ความสาคญั ของการวางแผนอนามยั ชมุ ชน

สารบญั (ต่อ) หน้า 5.3 โครงสร้างของแผน แผนงาน และโครงการ 135 5.4 ประเภทของแผนงาน 136 5.5 หลกั การวางแผนปฏิบตั ิการในชมุ ชน 137 5.6 การวางแผนเพ่ือดาเนนิ งานในชมุ ชน 139 5.7 กระบวนการวางแผนโครงการ 148 5.8 การพฒั นาโครงการ 149 149 5.8.1 ความหมาย 149 5.8.2 องค์ประกอบของการเขียนโครงการ 152 5.8.3 คณุ ลกั ษณะของวตั ถปุ ระสงคท์ ่ีดี 153 5.8.4 ลกั ษณะของโครงการที่ดี 155 คาถามท้ายบท 156 เอกสารอ้างอิง 158 บทท่ี 6 การปฏิบัตกิ ารพยาบาลอนามัยชุมชนเพ่อื แก้ไขปัญหาสุขภาพ 159 6.1 การปฏิบตั กิ ารพยาบาลอนามยั ชมุ ชนเพื่อแก้ปัญหาสขุ ภาพชมุ ชน 159 6.2 ขนั้ ตอนการปฏิบตั ิการพยาบาลอนามยั ชมุ ชนตามแผนโครงการ 159 6.2.1 การเตรียมการ (Preparation) 160 6.2.2 การดาเนินงานตามแผนโครงการ 160 6.3 การติดตามกากบั (Monitoring) 161 6.3.1 ความสาคญั ของการกากบั ตดิ ตาม 162 6.3.2 จดุ มงุ่ หมายของการกากบั ติดตามการดาเนินงาน 163 6.3.3 เคร่ืองมือที่ใช้ในการตดิ ตามกากบั การดาเนินงาน 165 6.3.4 ปัญหาอปุ สรรคการตดิ ตามกากบั ในการดาเนินงาน 166 6.3 การบนั ทกึ 167 คาถามท้ายบท

สารบญั (ต่อ) หน้า เอกสารอ้างอิง 168 บทท่ี 7 การประเมนิ ผลการปฏิบัตกิ ารพยาบาลในชุมชน 169 170 7.1 ความหมายของการประเมนิ ผล 170 7.2 ความสาคญั ของการประเมินผล 171 7.3 องค์ประกอบของการประเมินผลโครงการ 173 7.4 ประเภทของการประเมนิ ผล 174 7.5 กระบวนการของการประเมินผล 175 7.6 กรอบแนวคดิ ในการประเมินผลโครงการ 175 176 7.6.1 ประเมนิ ผลแบบซิปป์ โมเดล (CIPP model) 178 7.6.2 การใช้ลกั ษณะผลของโครงการท่ีต้องการประเมินกาหนดส่งิ ท่ีจะประเมิน 179 คาถามท้ายบท 180 เอกสารอ้างอิง 181 ภาคผนวก 183 ภาคผนวกที่ 1 ตวั อยา่ งความจาเป็นพืน้ ฐาน (จปฐ.) ปี 2560-2564 190 ภาคผนวกท่ี 2 ตวั อยา่ งแบบสอบถามครอบครัว 191 ภาคผนวกที่ 3 ตวั อยา่ งแบบคดั กรองผ้มู ีภาวะเสี่ยงโรคความดนั โลหิตสงู 199 ดัชนี INDEX

สารบญั ตาราง หน้า ตารางท่ี 1 แสดงตวั อยา่ งเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินชมุ ชนและตวั อยา่ งวธิ ีการศกึ ษาข้อมลู 88 ตารางท่ี 2 แสดงตวั อยา่ งการแจงนบั ความถี่สถานภาพสมรส 107 ตารางท่ี 3 แสดงจานวนและร้อยละของประชากรหมู่ 6 ชมุ ชนบ้านนา จาแนกตามเพศ 109 ตารางท่ี 4 แสดงตวั อย่างจานวนและร้อยละของประชากรชมุ ชนเหนือ จาแนกตามชว่ งอายแุ ละเพศ 110 ตารางท่ี 5 แสดงตวั อยา่ งการคดิ คะแนนเพื่อจดั ลาดบั ความสาคญั ของปัญหา 125

สารบญั ภาพ หน้า 18 ภาพ 1 สว่ นประกอบของระบบและความสมั พนั ธ์ในระบบ 64 ภาพ 2 ตวั อยา่ งทนุ ทางสงั คม 86 ภาพ 3 ผงั เครือญาติ 87 ภาพ 4 สญั ลกั ษณ์ที่ใช้ในผงั เครือญาติ 128 ภาพ 5 การโยงใยสาเหตขุ องโรคความดนั โลหิตสงู 136 ภาพ 6 โครงสร้างของแผน แผนงาน โครงการ และกิจกรรม 148 ภาพ 7 ตวั อยา่ งขนั้ ตอนการวางแผนในชมุ ชน 164 ภาพ 8 ตวั อยา่ งแผนภมู ิการปฏิบตั งิ านโครงการป้ องกนั ไข้เลือดออกในชมุ ชน (Gantt chart) 165 ภาพ 9 ตวั อยา่ งตารางแผนปฏิบตั งิ านตามโครงการจาแนกรายสปั ดาห์

[1] บทท่ี 1 ความรู้เก่ียวกับการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลอนามัยชุมชน แนวคดิ การพยาบาลอนามัยชุมชน เป็ นการให้บริการสุขภาพแก่บุคลคล ครอบครัว กล่มุ คน และชุมชน ม่งุ เน้นชมุ ชน หรือประชากรเป็ นฐาน เพื่อม่งุ ไปสกู่ ารพ่งึ พาตนเองด้านสุขภาพของชมุ ชน พยาบาลอนามยั ชมุ ชนจาเป็ นต้องมีความรู้และทกั ษะพืน้ ฐานตา่ งๆ ในการปฏิบตั ิงานอนามยั ชมุ ชน มีความเข้าใจเกี่ยวกบั ชุมชน หน้าท่ีของชุมชนในการดูแลสุขภาพประชาชนในชุมชน และแนวคิดสาคญั ที่เก่ียวข้องกับการ พยาบาลอนามยั ชมุ ชน เพื่อช่วยให้เข้าใจภาพรวมของสขุ ภาพชมุ ชนที่จะสะท้อนสขุ ภาพของผ้ใู ช้บริการใน ชุมชน อีกทัง้ บทบาทหน้าท่ีของพยาบาลอนามัยชุมชนกับการดูแลสุขภาพของประชาชน กลุ่มคนตาม ลกั ษณะประชากร ดชั นีสขุ ภาพของบุคคล ชุมชน ต้นทุนทางสงั คมและงานสาธารณสุขของประเทศ และ ปฏิบตั ิงานได้สอดคล้องตามบทบาทความรับผิดชอบในการดแู ลสุขภาพระดบั ปฐมภูมิ และสมรรถนะใน การสร้างเสริมความเข้มแข็งของชมุ ชนในการพง่ึ พาตนเองด้านสขุ ภาพ วัตถุประสงค์ ภายหลงั ศกึ ษาบทนีแ้ ล้วผ้อู า่ นสามารถ 1. อธิบายความหมายของชมุ ชน องค์ประกอบของชมุ ชน และหน้าท่ีความรับผิดชอบของชมุ ชนใน การดแู ลสขุ ภาพประชาชนในชมุ ชนได้ 2. อธิบายความหมายสขุ ภาพชมุ ชน เป้ าหมาย และกลมุ่ เป้ าหมายของสขุ ภาพชมุ ชนได้ 3. อธิบายแนวคดิ การมองชมุ ชนอยา่ งเป็นระบบและการมองครอบครัวอยา่ งเป็นระบบได้ 4. อธิบายโครงสร้างครอบครัวและการแบง่ ระยะครอบครัวตามพฒั นาการของครอบครัวได้ 5. อธิบายลกั ษณะท่ีสาคญั ของงานพยาบาลอนามยั ชมุ ชนได้ 6. สามารถนาทกั ษะพืน้ ฐานท่ีจาเป็นไปใช้ในการปฏิบตั กิ ารพยาบาลอนามยั ชมุ ชนได้ 7. ประยกุ ต์บทบาทหน้าท่ีความรับผิดชอบของพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในการดแู ลสขุ ภาพของ ประชาชน กลมุ่ คน และชมุ ชนได้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[2] 1.1 ความรู้เก่ียวกับชุมชน 1.1.1 ความหมายของชุมชน คาวา่ ชมุ ชน (Community) มีนกั วิชาการทงั้ ในด้านสขุ ภาพและสงั คมวทิ ยา ให้ความหมายไว้หลาย ทศั นะ ดงั นี ้ องค์การอนามยั โลก (World Health Organization, 2004) ให้ความหมายของ ชุมชน หมายถึง กลมุ่ คนท่ีอาศยั อยใู่ นพืน้ ท่ีทางภมู ิศาสตร์มีขอบเขตชดั เจน มีวฒั นธรรม คา่ นิยม และบรรทดั ฐานร่วมกนั อยู่ ในโครงสร้างทางสงั คมบนพืน้ ฐานของปฏิสมั พนั ธ์ซ่ึงชุมชนได้พฒั นาร่วมกันในช่วงเวลาหนึ่ง สมาชิกของ ชมุ ชนมีเอกลกั ษณ์ของตนและของสงั คม (Personal and social identity) เกี่ยวกบั ความเชื่อ คา่ นิยม และ บรรทดั ฐานซง่ึ ได้พฒั นามาตงั้ แตอ่ ดตี จนสปู่ ัจจบุ นั และอาจมีการปรับเปล่ียนให้เหมาะสมในอนาคต แอนเดอร์สนั และแมคฟาแลนด์ (Anderson & McFarlane, 2015) ให้ความหมายของ ชุมชน หมายถึง ประชากรซ่ึงเป็ นแกนหลกั สาคญั และมีระบบยอ่ ยตา่ งๆ ซ่งึ ภายในระบบยอ่ ยนนั้ มีปฏิสมั พนั ธ์และ สง่ ผลซง่ึ กนั และกนั ชสู เตอร์ (Shuster, 2014) ให้ความหมายของ ชมุ ชน หมายถึง กล่มุ คนที่รวมตวั กัน อาศยั อย่ใู น พืน้ ที่ที่มีขอบเขตชดั เจนหรือขอบเขตทางภูมิศา่ สตร์และระยะเวลา มีการกาหนดบทบาทหน้าท่ีของสมาชิก ในชมุ ชน (Function) และการทากิจกรรมร่วมกนั ฮนั น์ (Josten, 1989 อ้างใน Hunt, 2013) ให้ความหมายของชมุ ชน หมายถึง ประชากรซึ่งมีความ หลากหลาย ประชากรจะรวมถึงปัจเจกบคุ คล ครอบครัว และกลมุ่ คนในชุมชน มีขอบเขตที่ตงั้ ของชมุ ชน ซงึ่ เป็ นขอบเขตทางภูมิศาสตร์ และมีระบบทางสงั คมของชมุ ชนซึ่งมีผลกระทบต่อชมุ ชน สขุ ภาพชมุ ชน และ คณุ ภาพชีวิตของสมาชิกในชมุ ชน เมอร์เลอร์และสมิธ (Maurer & Smith, 2013) ให้ความหมายของชมุ ชน หมายถึง ระบบเปิ ดทาง สงั คม ประกอบด้วยประชาชนท่ีอาศยั อยใู่ นชมุ ชนและมีเป้ าหมายร่วมกนั ในชว่ งเวลาหนงึ่ คลากส์ (Clark, 2008) ให้ความหมายของชมุ ชน หมายถงึ กลมุ่ คนซง่ึ มีความสนใจเรื่องใดเรื่องหนงึ่ ร่วมกนั สมาชิกมีการปฏิบตั ติ อ่ กนั และกนั และมีหน้าที่ความรับผิดชอบภายในโครงสร้างทางสงั คมที่ทกุ คน ตระหนกั ร่วมกนั กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[3] ประเวศ วะสี (2541 อ้างในพีรธร บณุ ยรัตน์พนั ธ์ุ บญุ ส่ง กวยเงิน และพฒั นศกั ด์ิ กระต่ายน้อย, 2552:13) ให้ความหมายของชมุ ชน หมายถึง การท่ีคนจานวนหน่ึงมีวตั ถปุ ระสงค์ร่วมกนั มีความเอือ้ อาทร ตอ่ กนั มีความพยายามทาอะไรร่วมกนั มีการเรียนรู้ร่วมกนั ในการกระทาซง่ึ รวมถงึ การตดิ ตอ่ ส่ือสารด้วย พจนานกุ รมศพั ท์สงั คมวทิ ยา (ราชบณั ฑติ ยสถาน, 2524: 72) ให้ความหมายของ ชมุ ชน ดงั นี ้ 1. กล่มุ ยอ่ ยในสงั คมท่ีมีลกั ษณะหลายประการเหมือนกบั ลกั ษณะสงั คมแตม่ ีขนาดเล็กกวา่ และมี ความนา่ สนใจร่วมที่มีความเฉพาะมากกวา่ มีการประสานความร่วมมือกนั ในวงแคบกวา่ 2. เขตพืน้ ที่ ระดับความค้นุ เคย และการติดต่อระหว่างบุคคลตลอดจนพืน้ ฐานความยึดเหน่ียว เฉพาะอย่างท่ีทาให้ชมุ ชนตา่ งไปจากกล่มุ เพื่อนบ้าน ชมุ ชนมีลกั ษณะทางเศรษฐกิจเป็ นแบบเลีย้ งตนเองที่ จากดั มากกว่าสงั คม แตภ่ ายในวงจากดั เหลา่ นนั้ ยอ่ มมีการสมั พนั ธ์ใกล้ชิดกว่า และมีความเห็นอกเห็นใจ ลกึ ซงึ ้ กวา่ อาจมีส่ิงเฉพาะบางประการที่แสดงถึงความผกู พนั เชน่ เชือ้ ชาติ เป็นต้น 3. ความรู้สึกและทศั นคติทงั้ มวลที่ผกู พนั ปัจเจกบคุ คลให้เข้าเป็ นกล่มุ ความเป็ นชุมชนจึงเกิดขึน้ เมื่อคนในชมุ ชนมีปฏิสมั พนั ธ์กนั มีความกลมเกลียวกัน มีความเป็ นหนงึ่ เดียวกนั ตงั้ แต่ระดบั ปัจเจก ระดบั ครอบครัว ระดบั เครือญาติ ผกู พนั กนั ทงั้ พืน้ ท่ีตงั้ แตร่ ะดบั หมบู่ ้าน ระดบั ตาบล หรือระดบั ท่ีใหญ่ขนึ ้ จากความหมายที่กล่าวมา สรุปได้ว่า ชมุ ชน หมายถึง กล่มุ คนท่ีอยู่อาศยั ในพืน้ ที่ท่ีมีขอบเขตทาง ภมู ิศาสตร์ มีวฒั นธรรม ประเพณี คา่ นิยมของคนในชมุ ชน ชมุ ชนมีความผกู พนั ความสมั พนั ธ์ ปฏิสมั พนั ธ์ ตอ่ กนั มีเป้ าหมายของการอย่รู ่วมกนั ในการดาเนินชีวิตเพ่ือให้สมาชิกของชมุ ชนบรรลเุ ป้ าหมายและความ ต้องการของชีวิต ซงึ่ ในสว่ นนีจ้ ะสามารถเช่ือมตอ่ กบั เป้ าหมายการทางานของพยาบาลอนามยั ชมุ ชนในการ ให้บริการกลมุ่ เป้ าหมาย คือบคุ คล ครอบครัว กลมุ่ คน และชมุ ชน เพ่ือตอบสนองความต้องการด้านสขุ ภาพ ในชมุ ชน จากสรุปความหมายของชมุ ชนท่ีกลา่ วมาจะบอกได้ถงึ องคป์ ระกอบของชมุ ชนด้วย 1.1.2 องค์ประกอบของชุมชน องค์ประกอบของชุมชนภายใต้ขอบเขตทางพืน้ ที่ที่ชัดเจน ประกอบด้วยสิ่งต่อไปนี ้ (Clemen- Stone, McGuire, & Eigsti, 2002) 1) คน (People) คนหรือกลมุ่ คนเป็นแหลง่ ทรัพยากรหรือทนุ ทางสงั คมที่สาคญั ที่สดุ ท่ีแสดงออกให้ เหน็ ความแตกตา่ งกนั ของแตล่ ะชมุ ชน เน่ืองจากคนหรือกลมุ่ คนจะแสดงออกถึงเอกลกั ษณ์เฉพาะของชมุ ชน ซ่ึงมีการกาหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ ความแตกต่างกันของแต่ละชุมชนขึน้ อยู่กับคุณลักษณะของ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[4] ประชากรทางสงั คมท่ีแตกตา่ งกนั เชน่ การให้คณุ คา่ ทศั นคติ ความเชื่อ ขนบธรรมเนียม วฒั นธรรม เชือ้ ชาติ เผา่ พนั ธ์ุ อายุ เพศ รายได้ ระดบั การศกึ ษา เป็นต้น 2) เป้ าหมายและความต้องการ (Goals and needs) ชมุ ชนต้องมีเป้ าหมายร่วมกนั ในการดาเนิน ชีวิต เพื่อให้สมาชิกในชุมชนบรรลุเป้ าหมายของชีวิต หรือความคาดหวังเกี่ยวกับเรื่องใดๆ และมีความ ต้องการที่หลากหลายของสมาชิกในชุมชน ดงั นนั้ เป้ าหมายและความต้องการด้านสุขภาพต้องมาจาก สมาชิกในชมุ ชนเป็นสว่ นใหญ่ 3) สิ่งแวดล้อม (Environment) สิ่งแวดล้อมเป็ นองค์ประกอบของชมุ ชน ประกอบด้วยสิ่งแวดล้อม ทางกายภาพ ทางชีววิทยา และทางสงั คมวฒั นธรรม ซึง่ สิ่งแวดล้อมแตล่ ะประเภทมีอิทธิพลตอ่ กนั และมี ผลกระทบมากที่สดุ ตอ่ สขุ ภาพของชมุ ชน สง่ิ แวดล้อมทางกายภาพ เชน่ สภาพภมู ิศาสตร์ ภูมิอากาศ แหลง่ ทรัพยากรทางธรรมชาติ เป็ นต้น สิ่งแวดล้อมทางชีววิทยา เช่น ป่ าไม้ แหล่งอาหารและนา้ เชือ้ ไวรัส เชือ้ แบคทีเรีย เป็นต้น สงิ่ แวดล้อมทางสงั คมวฒั นธรรม เชน่ สภาพทางเศรษฐกิจ วฒั นธรรม ประเพณี เป็นต้น 4) ระบบการบริการ (Service systems) ชมุ ชนต้องมีระบบการบริการในชมุ ชน เพื่อสนบั สนนุ สง่ เสริมสขุ ภาพของชมุ ชน และตอบสนองตอ่ การดารงชีวติ พืน้ ฐานของประชาชน ความต้องการทางสขุ ภาพ และสวสั ดิการตา่ งๆ ในชุมชน ระบบการบริการในชุมชนอาจเป็ นองค์การหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเป็ นผู้ จัดระบบบริการต่างๆ เช่น การบริการทางสุขภาพ ระบบสวัสดิการทางสังคม ระบบการศึกษา ระบบ เศรษฐกิจ ระบบสนั ทนาการ ระบบศาสนา และระบบการเมืองและปกครอง 5) ขอบเขต (Boundaries) ขอบเขตของชมุ ชนจะแสดงถึงมีการแลกเปล่ียนพลงั งานระหวา่ งชมุ ชน และกบั ส่ิงแวดล้อมภายนอก โดยทวั่ ไปขอบเขตของชมุ ชน จะแบง่ ออกเป็ น ขอบเขตที่มีอาณาเขตกาหนดไว้ อย่างชดั เจน หรือมีความเป็ นรูปธรรม มองเห็นได้ง่ายด้วยสายตาหรือภาพถ่าย (Concrete boundaries) เช่น ภูเขา หบุ เขา ทะเลทราย อาเภอ จงั หวดั รัฐ ประเทศ บ้านเรือน โรงเรียน สถานท่ีทางาน เป็ นต้น และ ขอบเขตท่ีไม่ได้กาหนดอาณาเขตชดั เจน (Conceptual boundaries) ซึ่งมีความเป็ นนามธรรม ขอบเขต แบบนีโ้ ดยธรรมชาติของตวั มนั จะแสดงถึงการมีปฏิสมั พนั ธ์กนั ของกล่มุ คนทางสงั คมและมีความยืดหย่นุ มากกว่า เช่น ขอบเขตตามความสนใจของชุมชน วิธีการแก้ปัญหา ขอบเขตของการให้บริการ (Service- area boundaries) กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[5] 1.1.3 หน้าท่ีความรับผิดชอบของชุมชน (Community function) จากสภาวการณ์ปัจจุบนั ท่ีสังคมไทยมีการเปลี่ยนแปลง ชุมชนแต่ละแห่งมีความหลากหลาย แนวคิดในการดูแลสุขภาพประชาชนในปัจจุบนั ได้ให้ความสาคญั กับการดแู ลสุขภาพตนเองของบุคคล ครอบครัว และชมุ ชนมากขนึ ้ ประชาชนได้รับรู้ข้อมลู ขา่ วสารและตระหนกั ถึงสิทธิของผ้ใู ช้บริการมากขนึ ้ มี การปกป้ องสิทธิขัน้ พืน้ ฐานของตนเองในการรับบริการสุขภาพอนามัย ดงั นนั้ ชุมชนย่อมมีหน้าท่ีความ รับผิดชอบตอ่ ประชาชนในชมุ ชน (Community function) เพื่อให้สามารถดาเนนิ ชีวิตอยา่ งมีความสขุ ในที่นี ้ ขอกล่าวถึงหน้าที่พืน้ ฐานของชมุ ชน และหน้าท่ีความรับผิดชอบของชุมชนในการดแู ลสุขภาพประชาชน ดงั นี ้ 1) หน้าท่ีพนื้ ฐานของชุมชน ชมุ ชนมีหน้าท่ีตอ่ กล่มุ ประชากรที่อาศยั อยรู่ ่วมกนั โดยปกติแล้วชมุ ชนมีหน้าท่ีพืน้ ฐาน ดงั นี ้ (Warren, 1978 อ้างใน Clemen-Stone, McGuire, & Eigsti, 2002) 1. เป็นแหลง่ ผลติ อาหารและวตั ถดุ บิ และกระจายสินค้าให้แก่สมาชิกในชมุ ชน (Production- distribution consumption) ชมุ ชนทาหน้าที่เป็ นผ้ผู ลิต ผ้กู ระจาย และผ้ใู ช้สินค้าและการบริการ เพ่ือบรรลุ เป้ าหมายของความต้องการทางสขุ ภาพและสวสั ดิภาพของสมาชกิ ในชมุ ชน ซง่ึ หน้าที่ของชมุ ชนทงั้ สามส่วน นนั้ เกี่ยวข้องกับการจดั หาแหล่งทรัพยากรของชมุ ชนและการประสานการบริการตา่ งๆ เพื่อตอบสนองตอ่ ความต้องการของสมาชิกในชมุ ชน 2. ขดั เกลาสมาชิกในชมุ ชน (Socialization) ชมุ ชนมีหน้าท่ีขดั เกลาให้สมาชิกในชมุ ชนเป็ น คนดี ปลกู ฝังคา่ นยิ มอนั ดงี ามให้แก่สมาชิกในชมุ ชนเพ่ือก่อให้เกิดความภาคภูมิใจท่ีเป็ นสว่ นหน่งึ ของสงั คม เชน่ ความกตญั ญกู ตเวที การรักชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย์ การเข้ากลมุ่ ระเบียบวินยั เป็นต้น 3. รักษาความสงบเรียบร้อยผ่านการควบคมุ ทางสงั คม (Social control) การจดั ระเบียบ ทางสงั คมทาให้เกิดการควบคมุ ทางสงั คมขนึ ้ เนื่องจากคนในชมุ ชนต้องพ่ึงพาอาศยั ซึ่งกนั และกนั ชมุ ชนมี อิทธิพลตอ่ การควบคมุ พฤติกรรมของสมาชิกในชมุ ชน ดงั นนั้ พฤติกรรมต่างๆ ที่เป็ นอนั ตรายหรือเสี่ยงต่อ ชีวิต หรือสุขภาพของประชาชน ต้องอาศยั การควบคมุ ทางสงั คมซ่ึงเป็ นมาตรการหรือวิธีการต่างๆ ตาม กฎหมาย มีเจ้าหน้าที่คอยควบคมุ ดแู ลเพ่ือให้เป็นไปตามตวั บทกฎหมาย เชน่ กตกิ า ระเบียบ ข้อบงั คบั และ กฎหมายตา่ งๆ หรือจารีตประเพณี เพื่อรักษาความสงบ เรียบร้อยและเป็นระเบียบของชมุ ชนให้เกิดขนึ ้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[6] 4. สง่ เสริมการมีสว่ นร่วมของสมาชกิ ในชมุ ชน (Social participation) ชมุ ชนมีหน้าท่ีสง่ เสริม สนบั สนนุ การมีสว่ นร่วมของสมาชิกในชมุ ชนในการเข้าร่วมกิจกรรมหรือโครงการตา่ งๆ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ และแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของคนในชมุ ชน หรือเกิดการสร้างเครือขา่ ยทางสงั คมในการพฒั นางานด้าน ตา่ งๆ เชน่ เครือขา่ ยการทางานป้ องกนั อบุ ตั เิ หตุ โรคเรือ้ รัง เครือขา่ ยชมุ ชนเลิกสบู บหุ รี่ เป็นต้น 5. สนบั สนนุ ช่วยเหลือซ่ึงกนั และกนั (Mutual support) ชมุ ชนมีหน้าท่ีสนบั สนนุ ชว่ ยเหลือ สมาชิกในชมุ ชนให้ดาเนินชีวิตอย่างมีความสขุ แหล่งสนบั สนุนช่วยเหลือท่ีสาคญั ได้แก่ ครอบครัว เพื่อน เพ่ือนบ้าน กลมุ่ ทางศาสนา เจ้าหน้าท่ีทางสขุ ภาพ เป็ นต้น เช่น การจดั บริการการป้ องกนั โรคให้แก่เด็กอายุ 0-5 ปี เป็นต้น 2) หน้าท่คี วามรับผิดชอบของชุมชนในการดแู ลสุขภาพประชาชน เพ่ือให้ประชาชนในชมุ ชนได้ตระหนกั และสามารถดแู ลสุขภาพของตนเองได้อย่างเหมาะสม ชุมชนยังต้องมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพประชาชน โดยมีหน้าท่ีความรับผิดชอบต่อการดูแลสุขภาพ ประชาชน ดงั นี ้(พรทพิ ย์ เชิดชพู งศ์ลา้ , 2549: 21) 1. ตระหนักถึงปัญหาสุขภาพของประชาชนในชุมชน โดยการมีส่วนร่วมและร่วมมือกับ หนว่ ยงานภาครัฐในการประเมนิ ปัญหาสขุ ภาพอนามยั ของชมุ ชนและการวางแผนจดั การแก้ไขปัญหา 2. จดั ให้มีบริการสาธารณสขุ มลู ฐานแก่สมาชิกในชมุ ชน การบริการสาธารณสขุ มลู ฐานเป็ นการ บริการสาธารณสขุ ของรัฐท่ีจดั ให้ในระดบั ตาบลและหมบู่ ้านโดยความร่วมมือของประชาชน สว่ นรัฐเป็ นผ้ใู ห้ การสนบั สนนุ เชน่ การจดั ให้มีศนู ย์สาธารณสขุ มูลฐานชมุ ชน เพ่ือให้บริการการรักษาพยาบาลเบือ้ งต้นแก่ สมาชกิ ในชมุ ชน เป็นต้น 3. การจดั ตงั้ องค์กรและเครือข่ายทางสุขภาพในชุมชนไว้ช่วยเหลือกันเองของสมาชิกภายใน กล่มุ เช่น กลมุ่ แม่บ้าน กล่มุ ชาวนา กล่มุ เกษตรอินทรีย์ ชมรมส่งเสริมอาชีพ ชมรมสร้างเสริมสขุ ภาพ เป็ น ต้น 4. การพฒั นาและปรับปรุงสิ่งแวดล้อมของชมุ ชนให้เอือ้ ตอ่ สขุ ภาพ เช่น โครงการจดั บ้านน่าอยู่ เมืองนา่ อยู่ การปรับปรุงแก้ไขปัญหาสง่ิ แวดล้อมเป็นพิษในชมุ ชน เชน่ นา้ เสีย ขยะหรือของเสียอนั ตราย ฝ่ นุ ละออง เสียง กล่ินเหม็น เป็นต้น กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[7] 5. การจัดการศึกษาเพ่ือสุขภาพแก่เด็กและเยาวชน เช่น โครงการโรงเรียนเพ่ือสุขภาพเพื่อ สนบั สนนุ ให้โรงเรียนบรรจเุ นือ้ หาการสร้างเสริมสขุ ภาพ การป้ องกนั โรค การสร้างเสริมทกั ษะชีวิตให้แก่เดก็ และเยาวชนเพื่อเป็นแนวทางในการจดั การกบั ปัญหาในการดาเนินชีวิต เป็นต้น 6. การสร้างนโยบายสาธารณะเพ่ือสขุ ภาพและสอดส่องดแู ลให้มีผลบงั คบั ใช้ในชมุ ชน เช่น การ ไมส่ บู บหุ รี่ในท่ีสาธารณะ การไมด่ ่มื แอลกอฮอล์เมื่อขบั ขี่ยวดยานพาหนะ การสวมหมวกกนั น็อคในการขบั ขี่ รถจกั รยานยนต์ การคาดเข็มขดั นริ ภยั ในการขบั รถยนต์ เป็นต้น 1.2 แนวคิดสาคัญเก่ียวข้องกับการพยาบาลอนามัยชุมชน การปฏิบตั กิ ารพยาบาลอนามยั ชมุ ชน พยาบาลจะต้องทาความเข้าใจแนวคิดสาคญั ที่เก่ียวข้องกบั การพยาบาลอนามัยชุมชน เพื่อสามารถให้การดูแลสุขภาพที่ให้ตอบสนองความต้องการของบุคคล ครอบครัว กลุ่มคน และชุมชนได้อย่างเป็ นระบบ ภายใต้การปฏิบัติท่ีมุ่งเน้นชุมชนเป็ นฐานหรือกลุ่ม ประชากรได้อยา่ งเหมาะสม แนวคดิ สาคญั เก่ียวข้องกบั การพยาบาลอนามยั ชมุ ชน ดงั นี ้ 1.2.1 สุขภาพชุมชน (Community health) 1) ความหมายสุขภาพและสุขภาพชุมชน คาว่า สขุ ภาพ (Health) ความหมายที่รู้จกั กันดี หมายถึง ภาวะที่สมบรู ณ์ทางร่างกาย ทาง จิตใจ ทางสงั คม และทางจิตวิญญาณ ซึ่งไม่เพียงแต่ปราศจากโรคหรือความพิการ หากยงั ครอบคลมุ การ ดาเนินชีวิตที่ยืนยาวและมีความสุขของทกุ คนด้วย (วิพธุ พลู เจริญ, 2544) อีกทงั้ บคุ คลจะบรรลถุ ึงสภาพ ของความเป็ นสขุ ได้นนั้ เมื่อบรรลุเป้ าหมายสูงสดุ ในชีวิต (Self-actualization) หรือศกั ยภาพสูงสดุ ร่วมกับ ความสมดลุ (Pulcini & Tyer-Viola, 2012) สขุ ภาพจงึ เป็นเรื่องของวิถีชีวิตทงั้ หมด ที่มีความเช่ือมโยงกนั ทกุ มิติสขุ ภาวะ โดยสขุ ภาวะทางจิตวิญญาณจะเป็ นส่ิงสาคญั ที่ช่วยเชื่อมประสานสขุ ภาวะมิติอ่ืนๆ เข้าเป็ น อนั หนง่ึ เดียวกนั หรืออยา่ งองค์รวม ทงั้ ในระดบั บคุ คล ครอบครัว ชมุ ชน และสงั คม ดงั นนั้ หากมองสขุ ภาพชมุ ชน ก็ต้องให้ความสาคญั กบั ปัจจยั ตา่ งๆ ท่ีเก่ียวข้องกบั วิถีชีวิต ทงั้ พฤติกรรมและกิจกรรมของแต่ละบคุ คลซ่ึงตอบสนองต่อสุขภาพของตนเอง สภาพสงั คมวฒั นธรรม และ ส่ิงแวดล้อมท่ีมีผลตอ่ สขุ ภาพในทกุ มติ อิ ยา่ งเป็นพลวตั ร (ขนิษฐา นนั ทบตุ ร, 2551) สขุ ภาพของแตล่ ะบคุ คล ยอ่ มสะท้อนสขุ ภาพชมุ ชนด้วย หรือสขุ ภาวะทงั้ หมดของประชากรโดยรวม (Population) ท่ีได้รับผลกระทบ นนั้ และเพื่อทาความเข้าใจความหมายสุขภาพชุมชน มีนกั วิชาการให้ความหมายของสุขภาพชุมชนไว้ หลายทศั นะ ดงั นี ้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[8] แอลเล็นเดอร์และสแปดเรย์ (Allender & Spradley, 2005) ให้ความหมายสขุ ภาพชมุ ชน หมายถงึ ภาวะสขุ ภาพของประชากรโดยรวมที่อยภู่ ายใต้ขอบเขตทางภมู ิศาสตร์หรือในพืน้ ที่ของชมุ ชน จริยาวตั ร คมพยคั ฆ์ (2553) ให้ความหมายสขุ ภาพชมุ ชน หมายถึง สขุ ภาวะโดยรวมของ ประชากรในชุมชนท่ีมีความสมั พันธ์กับสุขภาวะของส่ิงแวดล้อมทุกด้านในชุมชนนนั้ และมีความต่อเน่ือง เช่ือมโยงกับสขุ ภาวะของบุคคล ครอบครัวและกล่มุ คนในลกั ษณะองค์รวม สอดคล้องวิถีการดาเนินชีวิต ของชมุ ชน สรุปสุขภาพชุมชน หมายถึง ผลรวมของภาวะสุขภาพของประชากรโดยรวม รวมถึง พฤตกิ รรมสขุ ภาพ ส่ิงแวดล้อม และสถานการณ์สขุ ภาพของประชากรในชมุ ชน การป้ องกนั การสร้างเสริม สขุ ภาพและการคงไว้ซึ่งสขุ ภาวะที่ดีของประชาชนในชุมชน ดงั นนั้ หากบคุ คลในชมุ ชน สงั คม มีจิตสานึก ตระหนกั วา่ ตนเองเป็นผ้กู าหนดสขุ ภาพของตน และสร้างสขุ นิสยั ที่ดีที่เป็นพืน้ ฐานสาคญั ของสภาวะสขุ ภาพ จะเป็ นเคร่ืองมือบ่งชีร้ ะดับสุขภาพชุมชนท่ีมากกว่าการมองเฉพาะการเจ็บป่ วยและการตายเท่านัน้ เนื่องจากเคร่ืองมือชีว้ ดั สขุ ภาพในเชงิ บวกจะช่วยให้ทกุ คนมองเห็นโอกาสในการสร้างเสริมสขุ ภาพในทกุ มิติ ได้อยา่ งเทา่ เทียมกนั ก่อให้เกิดกระบวนการความร่วมมือทางสงั คมท่ีมีความสมานฉนั ท์ สง่ เสริมให้เกิดการ สร้างสรรค์แนวคดิ ที่จะอนรุ ักษ์สิ่งแวดล้อมให้เอือ้ ตอ่ การดารงชีวิต กาหนดแนวทางการใช้ชีวิตให้เอือ้ ตอ่ การ มีคณุ ภาพชีวิตที่ดี และมีพฤติกรรมเชิงบวกซงึ่ สง่ ผลตอ่ สมรรถภาพทางกายที่แข็งแรง สามารถปรับตวั และ บรรลสุ ขุ ภาวะตามศกั ยภาพของแตล่ ะบคุ คล (วิพธุ พลู เจริญ, 2544) ในการพฒั นากรอบแนวคิดในการประเมินสถานะสขุ ภาพในแตล่ ะมิติที่เช่ือมโยงกนั และดชั นีชีว้ ดั แสดงได้ดงั นี ้(วิพธุ พลู เจริญ, 2544) มิตทิ างสุขภาพ ดัชนีเชงิ สูญเสีย (ลบ) ดัชนีเชิงสร้างเสริม (บวก) มิตทิ างกาย อตั ราป่ วย ตาย พิการ พฤติกรรมทาลาย อายุคาดเฉลี่ย สมรรถภาพร่างกาย สขุ ภาพ พฤตกิ รรมสร้างเสริมสขุ ภาพ มติ ทิ างจิตใจ อัตราความชุกของปัญญาอ่อน โรคจิต เชาว์ปั ญญา การควบคุมอารมณ์ การฆา่ ตวั ตาย (EQ) ความมนั่ คงในตนเอง มิ ติ ท า ง สัง ค ม แ ล ะ อัตราความชุกของการใช้ความรุนแรง การปรับแก้ปัญหาข้อขดั แย้งในสงั คม ส่งิ แวดล้อม ปัญหาอาชญากรรม การตายและป่ วย และชุมชน การอนุรักษ์ส่ิงแวดล้อม อันเน่ืองมาจากสิ่งแวดล้ อมและการ นโยบายสาธารณะท่ีเอือ้ ตอ่ สขุ ภาพ ประกอบอาชีพ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[9] มิตทิ างสุขภาพ ดัชนีเชงิ สูญเสีย (ลบ) ดัชนีเชิงสร้างเสริม (บวก) มติ ทิ างจติ วญิ ญาณ จานวนกลุ่มผู้ด้ อยโอกาส อัตราส่วน ความเท่าเทียมกันของมนุษยชาติ ประชากรยากจน ความไม่เป็ นธรรมใน (Equity) ความต้องการท่ีพอเพียง การกระจายรายได้ ความขัดแย้ งใน สนั ตภิ าพ ความสมานฉนั ท์ สงั คม ท่มี า: วพิ ธุ พลู เจริญ, 2544: 10 2) เป้ าหมายของสุขภาพชุมชน เป้ าหมายของสุขภาพชมุ ชน คือ การสร้ างความผาสุกในชีวิตของประชาชนหรือคณุ ภาพ ชีวติ ที่ดี ให้ประชาชนในชมุ ชนมีความสมั พนั ธ์กนั อยา่ งมีความหมาย รู้สกึ วา่ ตนเองนนั้ เป็ นสว่ นหน่งึ ของกล่มุ หรือองคก์ ร หรือชมุ ชน เป้ าหมายอีกประการ คือ การตอบสนองความต้องการด้านสขุ ภาพของคนส่วนใหญ่ โดยชุมชนมีส่วนร่วม และความร่วมมือกันของทุกภาคส่วนท่ีเกี่ยวข้องเพื่อมุ่งไปสู่การมีสุขภาวะท่ีดีของ ชมุ ชน 3) โครงสร้างองค์ประกอบสุขภาพชุมชน การประเมินสขุ ภาพชุมชนอย่างองค์รวมนนั้ สามารถพิจารณาตามโครงสร้างองค์ประกอบ สขุ ภาพชมุ ชน และดชั นีชีว้ ดั สขุ ภาพ เพื่อนาสกู่ ารพิจารณาปัจจยั ตา่ งๆ รวมถึงปัจจยั เกือ้ หนนุ ทางสงั คม ใน การวางแผนการพยาบาลเพ่ือการดูแลและพฒั นาสุขภาพชุมชน โครงสร้ างองค์ประกอบสุขภาพชุมชน ประกอบด้วยมติ หิ ลกั ตอ่ ไปนี ้(Shuster, 2014; ขนษิ ฐา นนั ทบตุ ร, 2551) (1) มิติสถานะทางสขุ ภาพ (Status dimension) สถานะทางสขุ ภาพของชมุ ชน หรือผลลัพธ์ที่เกิดขึน้ ครอบคลุมทัง้ ด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณของชุมชน ดัชนีชีว้ ัดท่ี เก่ียวข้องด้านร่างกาย ได้แก่ อตั ราการป่ วย อตั ราการตาย อายคุ าดเฉล่ีย (Life expectancy) ด้านจิตใจ ได้แก่ ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ภาวะซึมเศร้ า ด้านสังคม ได้แก่ อัตราการว่างงาน อัตราการเกิด อาชญากรรม ด้านจิตวิญญาณ ได้แก่ ความเทา่ เทียมกนั ความไมเ่ ป็นธรรมในการกระจายรายได้ เป็นต้น (2) มิติโครงสร้าง (Structure dimension) ลกั ษณะด้านโครงสร้างของชุมชน หมายถึง การบริการทางสุขภาพ และแหล่งบริการสุขภาพในชุมชน ที่จะตอบสนองความต้องการด้าน สุขภาพของประชาชน ดัชนีชีว้ ัดสุขภาพด้านโครงสร้ าง ได้แก่ สิ่งสนับสนุนทางด้านสุขภาพ เช่น โรงพยาบาล ศนู ย์สขุ ภาพชมุ ชน การบริการในสถานประกอบการ โรงเรียน ข้อมลู การรักษา ระยะเวลาการ เข้าพกั รักษาในโรงพยาบาล สดั สว่ นระหวา่ งผ้ใู ช้บริการและผ้ใู ห้บริการ นอกจากนีส้ ามารถประเมินจากดชั นี กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[10] ชีว้ ดั ด้านสงั คม หรือความสมั พนั ธ์ระหวา่ งคนในสงั คมกบั สขุ ภาพ ได้แก่ คณุ ลกั ษณะทางประชากร เช่น การ กระจายทางด้านเศรษฐกิจและสงั คม เชือ้ ชาติ การศกึ ษา เป็นต้น (3) มติ กิ ระบวนการ (Process dimension) ลกั ษณะด้านกระบวนการของสขุ ภาพ ชุมชน หมายถึง กระบวนการท่ีเกิดขึน้ ในชุมชนหรือความสามารถในการจดั การแก้ไขปัญหาของชุมชน กระบวนการที่เกิดขึน้ แสดงถึงศักยภาพหรือความสามารถของชุมชน (Community competence) กระบวนการท่ีเกิดขึน้ ในชุมชนที่มีประสิทธิภาพต้องเกิดจากความรู้สึกเป็ นเจ้าของและมีส่วนร่วมของ ประชาชน กลมุ่ คน ชมุ ชนและองค์การ หรือหนว่ ยงานที่เกี่ยวข้องโดยสามารถประสานงานเพื่อให้เกิดความ ร่วมมือในการกาหนดปัญหา ความต้องการของชมุ ชน เป้ าหมาย วิธีดาเนินการ และปฏิบตั งิ านเพ่ือให้บรรลุ เป้ าหมายท่ีกาหนดไว้อยา่ งมีประสิทธิภาพ (Cotrell, 1976 อ้างใน Shuster, 2014) นอกจากนีก้ ระบวนการ ท่ีมีประสิทธิภาพยงั มงุ่ ไปสกู่ ารจดั การให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ดชั นีชีว้ ดั ด้านกระบวนการ ได้แก่ การส่ือสาร อย่างมีประสิทธิภาพ การแก้ ไขปัญหาความขัดแย้ง การมีส่วนร่วมของประชาชน กลุ่มคน องค์กร ปฏิสมั พนั ธ์ของคนในชมุ ชน กลไกตา่ งๆ ที่เอือ้ ตอ่ การประสานความร่วมมือและการตดั สนิ ใจ เป็นต้น การวัดสถานะทางสุขภาพของชุมชน เช่น อตั ราการเกิด อัตราการตาย อัตราการป่ วย ปัจจยั เส่ียง คณุ ภาพชีวิตประชาชน การใช้บริการสขุ ภาพและการเข้าถึงบริการ ความครอบคลมุ ของบริการ สขุ ภาพ เป็ นต้น นอกจากนีว้ ดั จากภาระโรค (Burden of disease) ได้แก่ Disability-Ajusted Life Year (DALY) ซง่ึ บง่ บอกถึงจานวนปี ที่สญู เสียไปกรณีท่ีตายหรือพิการจากโรคหรือความเจ็บป่ วยก่อนวยั อนั ควร โดยเทียบกบั อายคุ าดเฉล่ียของประชากร เชน่ ประเทศไทย การสบู บหุ ร่ีเป็ นปัจจยั เสี่ยงท่ีทาให้มีการสญู เสีย ปี สขุ ภาวะมากเป็นอนั ดบั สามของปัจจยั เส่ียงทางสขุ ภาพ (สญู เสีย DALY ร้อยละ 4.4 ในผ้ชู าย และร้อยละ 0.5 ในผ้หู ญิง) (วิชยั เอกพลากร, 2557) สถานการณ์การเสียชีวิตก่อนวยั อนั ควรจากโรคไมต่ ิดตอ่ ในรายงานประจาปี 2559 สานกั โรคไม่ติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข พบว่า การเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมอง มีอัตราตายต่อแสน ประชากร เท่ากบั 33.5 ในปี 2555 เพ่ิมเป็ น 43.3 ในปี 2558 และมีอตั ราตายมากกว่าโรคเบาหวาน และ โรคหวั ใจขาดเลือดเป็ น 1.5-2 เท่าตวั อตั ราตายก่อนวยั อนั ควรระหว่างอายุ 30-69 ปี ในปี 2558 ด้วยโรค หลอดเลือดสมอง โรคหวั ใจขาดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู เทา่ กบั 40.9, 27.8, 17.8, และ 7.1 ตอ่ แสนประชากร ตามลาดบั (สานกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ กระทรวงสาธารณสขุ , 2559) กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[11] อายคุ าดเฉล่ียเม่ือแรกเกิด (Life expectancy at birth) ซ่ึงเป็ นจานวนปี เฉลี่ยท่ีคาดว่า บุคคลที่เกิดมาแล้วจะมีชีวิตต่อไปอีกก่ีปี เช่น แนวโน้มอายุคาดเฉลี่ยประชากรไทยเพ่ิมขึน้ โดยอายุคาด เฉลี่ยเม่ือแรกเกิดของเพศชาย 71.8 ปี ในปี พ.ศ.2559 เพ่ิมเป็ น 72.0 ปี ในปี พ.ศ.2560 สาหรับเพศหญิง เท่ากบั 78.6 ปี เพิ่มเป็ น 78.8 ปี ในปี พ.ศ.2560 (สถาบนั วิจยั ประชากรและสงั คม มหาวิทยาลยั มหิดล, 2559, 2560) สรุป โครงสร้างองค์ประกอบสขุ ภาพชมุ ชน ประกอบด้วย 3 มิติหลกั และแตล่ ะมิติจะบง่ ชี ้ ถึงความรับผิดชอบทางสขุ ภาพท่ีจะนามาใช้ในการพฒั นาการบริการสุขภาพในชมุ ชน นอกจากนี ้ขนิษฐา นนั ทบตุ ร (2551) ได้อธิบายสุขภาพชมุ ชน ใน 2 มิติ คือ สุขภาพชมุ ชนในฐานะเป็ นสถานะ และสขุ ภาพ ชมุ ชนในฐานะกระบวนการ เพ่ือการดแู ลสุขภาพชมุ ชนท่ีตอบสนองความต้องการด้านสขุ ภาพ โดยชมุ ชน และทกุ ภาคส่วนที่เก่ียวข้องเข้ามามีส่วนร่วมและสนบั สนนุ ช่วยเหลือกัน ดงั นี ้ เมื่อพิจารณาในฐานะเป็ น สถานะสุขภาพชุมชน จะเป็ นสถานะที่บ่งชีถ้ ึงภาวะสุขภาพ ปัญหาความต้องการด้านสุขภาพ ปัจจัยท่ี เกี่ยวข้องกระทบตอ่ สขุ ภาพของประชาชน และผลลพั ธ์จากการทางานเพื่อการดแู ลประชาชนในชมุ ชน และ หากพิจารณาในฐานะกระบวนการ จะเป็ นกระบวนการเพื่อทาให้เกิดการทางานร่วมกนั ของทกุ ภาคส่วน อย่างน้อย 3 ด้าน ได้แก่ (1) การทาความเข้าใจปัญหาสขุ ภาพ ความต้องการด้านสขุ ภาพ และปัจจยั ท่ีเป็ น สาเหตแุ ละการแก้ไขปัญหาเพ่ือตอบสนองความต้องการด้านสขุ ภาพแก่ประชาชน (2) การค้นหาทุนทาง สงั คมของชมุ ชนในการร่วมทางานด้านสขุ ภาพ และ (3) การค้นหาแนวทางการดาเนินงาน เพ่ือดแู ลและ แก้ไขปัญหาสขุ ภาพและด้านอื่นๆ ท่ีมีผลกระทบตอ่ สขุ ภาพของประชาชน 4) ปัจจัยกาหนดภาวะสุขภาพ (Health determinants) ภาวะสุขภาพ นอกจากขึน้ อยู่กบั มิติสุขภาวะทงั้ ทางกาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ อย่างเป็ นองค์รวมแล้ว ยังขึน้ อยู่กับปัจจัยหลักอื่นๆ ที่มีผลต่อการเกิดสุขภาวะ ปัจจัยหลักนีจ้ ะเป็ น ตวั กาหนดสขุ ภาพของประชากร ซึง่ เรียกวา่ ปัจจยั กาหนดภาวะสขุ ภาพ (Health determinants) แนวคดิ ปัจจัยกาหนดภาวะสุขภาพ อาศัยหลักคิดด้านชีวการแพทย์และการสาธารณสุขเป็ นหลัก และให้ ความสาคญั กับปัจจยั หลักท่ีกาหนดสุขภาพของประชากร ประกอบด้วย 3 องค์ประกอบ ได้แก่ บุคคล (Individual) สิ่งแวดล้อม (Environment) และระบบบริการสาธารณสขุ (Health service system) (สรุ เกียรติ อาชานานภุ าพ, 2550) ในแตล่ ะองค์ประกอบ มีดงั นี ้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[12] (1) ปัจจยั บคุ คล (Individual) เป็ นปัจจยั ภายในบคุ คลที่มีอิทธิพลตอ่ สขุ ภาวะของตนเอง ได้แก่ ปัจจยั ทางด้านชีวภาพ เช่น พนั ธุกรรม บคุ คลท่ีมีพนั ธุกรรมที่กาหนดลกั ษณะใดลกั ษณะหนึง่ แฝงอยู่ ในตวั ก็จะทาให้มีโอกาสเจ็บป่ วยด้วยโรคที่ถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมได้มากกว่าบคุ คลอื่นเมื่อมีพฤติกรรม เสี่ยงในการดแู ลสขุ ภาพ และหรือมีปัจจยั ทางด้านสิ่งแวดล้อมภายนอกมาสง่ เสริม โรคทางพนั ธุกรรมท่ีพบ บอ่ ย เชน่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สงู โรคไขมนั ในเลือดสงู โรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ โรคทาลสั ซีเมีย โรคมะเร็งบางชนิด เป็ นต้น นอกจากนี ้ อายุและเพศ เป็ นปัจจัยพืน้ ฐานกาหนดสุขภาวะ โดยสามารถ แบง่ กลมุ่ เสี่ยงตอ่ การเกิดโรค จาแนกกล่มุ อายตุ ามวยั เช่น วยั ทารก วยั เด็ก วยั รุ่น วยั ทางาน วยั ผ้ใู หญ่ วยั สูงอายุ เป็ นต้น และแบ่งกลุ่มเส่ียงต่อการโรคจาแนกตามเพศ ข้อมูลพบว่า เพศหญิงมีอายุคาดเฉลี่ย มากกวา่ เพศชาย มีบทบาทสาคญั ในการดแู ลครอบครัวและพฒั นาการของบตุ รมากกว่า (สรุ เกียรติ อาชา นานภุ าพ, 2550) ปัจจยั ทางด้านจิตใจ ได้แก่ ความรู้สึก การรับรู้ ทศั นคติ ความเชื่อ แรงจงู ใจ และคา่ นิยม เป็นตวั กาหนดพฤตกิ รรมของบคุ คลท่ีมีผลตอ่ การเกิดโรคและสขุ ภาวะ ปัจจยั ด้านพฤติกรรม มีผลโดยตรงตอ่ สขุ ภาวะของบุคคล ได้แก่ พฤติกรรมในการดาเนิน ชีวิตประจาวัน ทงั้ การรับประทานอาหาร การเรียน การทางาน การพักผ่อนหย่อนใจ การนอนหลบั การ จดั การความเครียด หากบุคคลขาดความตระหนกั และมีสุขนิสยั ที่ไม่เหมาะสม ก็จะนาไปสู่การเจ็บป่ วย พฤตกิ รรมสขุ ภาพท่ีมีผลตอ่ การเจ็บป่ วย เช่น การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม ขาดการมีกิจกรรมทางกาย สบู บหุ รี่ ด่ืมเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ มีเพศสมั พนั ธ์ท่ีไม่ปลอดภยั การขบั ข่ีด้วยความประมาท การเสพยา และสารเสพตดิ เป็นต้น สถานการณ์สุขภาพคนไทย จากการสารวจสุขภาพประชาชนไทย ครัง้ ท่ี 5 พ.ศ.2557 พบว่า การด่ืมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในประชากรไทยอายุ 15 ปี ขนึ ้ ไป ใน 12 เดือนที่ผ่านมา ด่ืมเคร่ืองดื่ม แอลกอฮอล์ ร้อยละ 38.9 (ชายร้อยละ 55.9 และหญิงร้อยละ 23) กิจกรรมทางกาย พบวา่ ร้อยละ 42.6 ของประชากรไทยอายุ 15 ปี ขึน้ ไป มีกิจกรรมทางกายระดบั มาก และร้อยละ 38.2 มีกิจกรรมทางกายใน ระดบั ปานกลาง และร้อยละ 19.2 มีกิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ สดั ส่วนนีจ้ ะเพ่ิมขนึ ้ ตามอายุท่ีเพ่ิมขึน้ สงู สดุ ในกลมุ่ อายุ 80 ปี ขนึ ้ ไป (ร้อยละ 48.6) พฤตกิ รรมการกินอาหาร พบวา่ ร้อยละ 76.0 กินอาหารครบ 3 มือ้ กล่มุ อายุที่กินครบ 3 มือ้ น้อยที่สดุ คือ 15-29 ปี คิดเป็ นร้อยละ 69.9 การกินผกั และผลไม้ ปริมาณ เพียงพอตอ่ วนั ตามข้อแนะนา (ตงั้ แต่ 5 ส่วนขนึ ้ ไป) มีเพียงร้อยละ 25.9 การขบั ขี่ยานยนต์ภายหลงั การดื่ม กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[13] เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ พบว่า ร้ อยละ 31.0 ของผู้ชายไทยอายุ 15-59 ปี บอกว่าเคยขบั ข่ีรถยนต์หรือขี่ รถจกั รยานยนต์หลงั จากดมื่ แอลกอฮอล์ ใน 12 เดอื นที่ผา่ นมา ในขณะที่ผ้หู ญิงมีร้อยละ 5.2 โดยผ้ชู ายกล่มุ อายุ 15-29 ปี มีสดั สว่ นสงู ท่ีสดุ ร้อยละ 38.5 รองลงมาคือ กล่มุ อายุ 30-44 ปี และ 45-59 ปี เป็ นต้น (วิชยั เอกพลากร, 2557) (2) ส่ิงแวดล้อม (Environment) สิง่ แวดล้อม แบง่ เป็น ส่ิงแวดล้อมด้านกายภาพ เป็นสภาพแวดล้อมทางกายภาพทงั้ หมด ได้แก่ อาคารบ้านท่ี อยอู่ าศยั ยานพาหนะ ถนน สวนสาธารณะ สวนสขุ ภาพ สถานที่และอปุ กรณ์ออกกาลงั กาย เวชภณั ฑ์ทาง การแพทย์ วคั ซีน เป็นต้น ส่ิงแวดล้อมด้านชีวภาพ เป็ นส่ิงแวดล้อมท่ีมีชีวิตที่มีผลต่อการเกิดโรค ได้แก่ เชือ้ โรค สตั ว์ทงั้ เป็ นแหล่งสารอาหารและเป็ นพิษภยั ตอ่ สขุ ภาพ มนษุ ย์ ผกั ผลไม้และสมนุ ไพรที่เป็ นอาหาร รวมทงั้ พืชบางชนิดที่เป็นพิษตอ่ สขุ ภาพ เป็นต้น สิ่งแวดล้อมด้านสงั คม เป็ นสิ่งแวดล้อมท่ีครอบคลุมครอบครัว ชุมชน สงั คม นโยบาย สาธารณะท่ีมีผลกระทบต่อสุขภาพ เช่น การพัฒนาประเทศทางด้านอุตสาหกรรม โดยขาดกลไกการ ควบคมุ กากบั ท่ีดี ย่อมส่งผลกระทบต่อส่ิงแวดล้อมและธรรมชาติ เกิดปัญหามลพิษ ปัญหาอาชีวอนามัย การเคล่ือนย้ายแรงงาน การวา่ งงาน การเปล่ียนแปลงวถิ ีชีวิตและคา่ นิยมของประชาชน ซ่ึงส่งผลกระทบตอ่ สขุ ภาพทงั้ บคุ คล ครอบครัว ชมุ ชน และสิง่ แวดล้อม (3) ระบบบริการสาธารณสขุ (Health service system) ระบบบริการสาธารณสขุ เป็ น ระบบที่จัดขึน้ เพ่ือให้ประชาชนได้รับการดแู ลด้านสุขภาพทงั้ การสร้ างเสริมสุขภาพ การป้ องกันโรค การ รักษาพยาบาล และการฟื น้ ฟสู ขุ ภาพ เพ่ือให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสขุ อยา่ งทว่ั ถึง ในอดีตท่ีผา่ นมา เน้นที่การรักษาโรค หลงั การปฏิรูประบบสุขภาพไทยและแนวโน้มอนาคต ม่งุ เน้นท่ีการสร้างเสริมสขุ ภาพ และป้ องกันโรค การมีส่วนร่วมของประชาชนในการดแู ลรับผิดชอบสุขภาพของตนเองและครอบครัว เน้น การเข้าถึงบริการสาธารณสุขอยา่ งทวั่ ถึงและเป็ นธรรม ซึ่งเป็ นสิ่งสาคญั ในการท่ีจะส่งเสริมให้ประชาชนมี สขุ ภาพที่ดี เม่ือประชาชนเจ็บป่ วยสามารถเข้ารับบริการได้โดยไม่มีปัญหาความยากจน ความแตกตา่ งทาง เพศ เชือ้ ชาติ และชนชนั้ ในการให้บริการ การพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์และการสาธารณสุขและการสร้ างเครือข่ายระบบ บริการสาธารณสขุ ที่มีผลตอ่ การลดอตั ราการป่ วยด้วยโรคที่ป้ องกนั ได้ โดยเฉพาะโรคท่ีป้ องกนั ได้ด้วยวคั ซีน กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[14] และสขุ าภิบาลสิ่งแวดล้อม เช่น โปลิโอ กาฬโรค ไข้ทรพิษ คดุ ทะราด เป็ นต้น สาหรับประเทศไทย โรคไม่ ติดตอ่ เรือ้ รัง(Non-communicable disease) เช่น โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู โรคหวั ใจและหลอด เลือด โรคมะเร็ง เป็ นต้น มีแนวโน้มเพ่ิมขึน้ และโรคดงั กล่าวสามารถป้ องกันได้ หากประชาชนปรับเปล่ียน พฤตกิ รรมอยา่ งเหมาะสม จะชว่ ยลดผลกระทบจากภาระคา่ ใช้จ่ายในการรักษาท่ีเกินความจาเป็ น เช่น การ ใช้ยาไมส่ มเหตผุ ล และอนั ตรายจากผลข้างเคียงของการใช้ยาซบั ซ้อน หลายขนานมากเกินความจาเป็ น ส่ิง เหลา่ นีย้ อ่ มมีผลตอ่ การพฒั นาสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครัว และชมุ ชน สรุป สขุ ภาพและปัจจยั กาหนดสขุ ภาวะ ในแตล่ ะด้านมีความเชื่อมโยงและมีอิทธิพลตอ่ กนั อยา่ งเป็ นองค์รวมและมีความเป็ นพลวตั ร ซง่ึ ในการควบคมุ ปัจจยั กาหนดสขุ ภาวะ และพฒั นาสขุ ภาพของ บคุ คล ครอบครัว ชมุ ชน จาเป็ นต้องให้ประชาชน สงั คม และทุกภาคส่วนเข้ามามีส่วนร่วมอย่างเต็มกาลงั ร่วมกับระบบบริการสาธารณสขุ ที่มีบทบาทในการสร้างเสริมสุขภาพ ป้ องกนั โรค รักษา และฟื น้ ฟูสุขภาพ อย่างไรก็ตาม การมีสขุ ภาวะที่ดี ยงั ขึน้ อย่กู ับปัจจยั ทางสงั คมในฐานะท่ีเป็ นต้นเหตคุ วามเจ็บป่ วยซึ่งมิใช่ ปัจจยั กาหนดสขุ ภาวะเพียงอยา่ งเดียว เราเรียกวา่ ปัจจยั ทางสงั คมกาหนดสขุ ภาพ (Social determinants of health) ปัจจยั ทางสงั คมกาหนดสขุ ภาพ เป็ นแนวคดิ ที่อธิบายสขุ ภาพกว้างมากกวา่ การสาธารณสขุ และการเจ็บป่ วย โดยอาศยั หลกั คิดทางสงั คมผสมผสานกบั แนวคิดการสาธารณสุข เพ่ือใช้ประเมินปัจจยั ตา่ งๆ ที่มีผลกระทบตอ่ สงั คมและสุขภาพ องค์การอนามยั โลก (World Health Organization, 2008) อธิบายคาวา่ ปัจจยั ทางสงั คมกาหนดสขุ ภาพ หมายถึง สภาวะทางสงั คมเศรษฐกิจ การเมือง นโยบายทาง สงั คม แรงผลกั ดนั สงั คมที่ส่งผลทาให้การดารงชีวิตมีสขุ ภาวะที่ดี หรือป้ องกนั ไม่ให้เกิดความเจ็บป่ วย เริ่ม ตงั้ แตเ่ กิด เจริญเตบิ โต ดารงชีวิต ทางาน และเข้าสวู่ ยั สงู อายุ ปัจจยั ทางสงั คมกาหนดสุขภาพ ได้แก่ ความไม่เป็ นธรรมทางสขุ ภาพ (Health inequities) หรือความไมเ่ สมอภาค (Inequalities) (ศภุ สิทธิ์ พรรณนารุโณทยั , 2543; The Commisssion on Social Determinants of Health [CHDS], 2008) ความยตุ ิธรรมทางสงั คม (Social justice) ความยากจน ความ มน่ั คงปลอดภัยด้านอาหาร (Food safety) การแบ่งแยกชนชนั้ และความแตกต่างทางสงั คม (Social exclusion and discrimination) ท่ีอย่อู าศยั (Housing) และการมีงานทา (Employment) (CHDS, 2008) แม้วา่ ปัจจยั ทางสงั คมเหลา่ นีม้ ีอิทธิพลตอ่ สขุ ภาวะของบคุ คล ชมุ ชน และสงั คมท่ีก่อให้เกิดการเจ็บป่ วยและ ความพิการ อีกนยั ยะคือ เป็นปัจจยั ท่ีชว่ ยสร่ ้างเสริมสขุ ภาพและป้ องกนั โรค เพ่ือคงไว้ซง่ึ สขุ ภาวะทางสงั คม กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[15] ปัจจยั ท่ีเก่ียวข้องกบั ความไม่เป็ นธรรมทางสขุ ภาพ เช่น เพศ อายุ ศาสนา เชือ้ ชาติ ฐานะ ทางสงั คม การศึกษา ลักษณะพืน้ ท่ีอาศยั ความพิการ เป็ นต้น ความแตกต่างของปัจจัยเหล่านีม้ ีผลต่อ ความเป็ นธรรมทางสุขภาพในเร่ืองตา่ งๆ ท่ีมีผลตอ่ สขุ ภาพ เชน่ การเข้าถึงทรัพยากรด้านสาธารณสขุ การ ได้รับบริการสขุ ภาพ การเข้าถงึ ทางการศกึ ษา โอกาสการเจ็บป่ วยและการเกิดโรค เป็นต้น ตวั อยา่ งงานวิจยั ของพรีแลน และคณะ (Phelan et al., 2004) ศกึ ษาปัจจยั เศรษฐกิจสงั คม ที่มีอิทธิพลตอ่ สุขภาพ พบว่า ปัจจยั เศรษฐกิจสงั คมเป็ นสภาวะที่เป็ นปัจจยั พืน้ ฐานที่เป็ นสาเหตกุ ่อให้เกิด อตั ราการตายของประชาชน โดยลกั ษณะความสมั พนั ธ์ระหว่างปัจจยั เศรษฐกิจสงั คมกบั การเสียชีวิตด้วย โรคที่สามารถป้ องกนั ได้ มีความสมั พนั ธ์กนั สงู มาก ประชาชนท่ีมีเศรษฐกิจสงั คมสูงกว่ามีโอกาสรอดชีวิต ด้วยโรคที่สามารถป้ องกนั ได้อยา่ งมีนยั ยะสาคญั ทางสถิติ เน่ืองจากประชาชนเหล่านีส้ ามารถใช้ทรัพยากร เชน่ การเงิน ความรู้ เครือขา่ ยทางสงั คม หรือเข้าถงึ แหลง่ ประโยชน์เพื่อการดารงชีวติ ท่ีดไี ด้มากกวา่ เป้ าหมายการสร้างความเท่าเทียมทางสุขภาพ คือ การสร้างหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า ให้โอกาสท่ีเทา่ เทียมกนั ระหวา่ งผ้ทู ่ีมีความจาเป็นทางสขุ ภาพ สามารถเข้าถงึ บริการสาธารณสขุ ที่มีคณุ ภาพ โดยถือว่าเป็ นสิทธิขนั้ พืน้ ฐานของประชาชน โดยฐานะการเงินไม่เป็ นอุปสรรค (ศภุ สิทธ์ พรรณนารุโณทยั , 2543) ความตน่ื ตวั ด้านความเป็นธรรมทางสขุ ภาพในประเทศไทย ได้ประกาศไว้อย่างชดั เจนตงั้ แต่ รัฐธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทย พทุ ธศกั ราช 2540 มาตรา 52 หมวดสิทธิเสรีภาพของบคุ คล และมาตรา 82 หมวดหลกั การพืน้ ฐานในการกาหนดนโยบายของรัฐ และประกาศในราชกิจจานเุ บกษา รัฐธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทย พทุ ธศกั ราช 2560 ลงวนั ที่ 6 เมษายน 2560 หมวด 3 สิทธิและเสรีภาพของปวงชน ชาวไทย มาตรา 47 และมาตรา 55 ดงั นี ้ มาตรา 47 บคุ คลยอ่ มมีสทิ ธิรับบริการสาธารณสขุ ของรัฐ บุคคลผู้ยากไร้ ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่ กฎหมายบญั ญตั ิ บคุ คลยอ่ มมีสิทธิได้รับการปกป้ องและขจดั โรคตดิ ตอ่ อนั ตรายจากรัฐโดยไมเ่ สียคา่ ใช้จา่ ย มาตรา 55 รัฐต้องดาเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสขุ ที่มีประสิทธิภาพอยา่ ง ทวั่ ถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พืน้ ฐานเกี่ยวกบั การสง่ เสริมสขุ ภาพและการป้ องกนั โรค และส่งเสริม และสนบั สนนุ ให้มีการพฒั นาภมู ิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สงู สดุ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[16] บริการสาธารณสขุ ตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลมุ การส่งเสริมสุขภาพ การควบคมุ และการ ป้ องกนั โรค การรักษาพยาบาล และการฟื น้ ฟสู ขุ ภาพด้วย รัฐต้องพฒั นาการบริการสาธารณสขุ ให้มีคณุ ภาพและมีมาตรฐานสงู ขนึ ้ อยา่ งตอ่ เน่ือง 4) กลุ่มเป้ าหมายของการดแู ลสุขภาพชุมชน แนวคิดพืน้ ฐานในการกาหนดกล่มุ ประชากรเป้ าหมายในการดแู ลสุขภาพชุมชน สามารถ ค้นหาจากกลมุ่ คนตา่ งๆ แบง่ ออกเป็น 6 กลมุ่ ดงั นี ้(ขนิษฐา นนั ทบตุ ร, 2551) (1) กลมุ่ ประชากรเป้ าหมายตามอายุ ได้แก่ เด็กแรกเกิด เด็กก่อนวยั เรียน เด็กวยั รุ่น วยั ผ้ใู หญ่ วยั สงู อายุ (2) กลมุ่ คนจาแนกตามความต้องการเฉพาะ เช่น เด็กอายุ 0-5 ปี เด็กวยั เรียน วยั รุ่น สตรี วยั เจริญพนั ธ์ุ สตรีวยั หมดประจาเดือน ผ้ชู ายวยั ทอง เป็นต้น (3) กล่มุ เสี่ยง หรือ กล่มุ คนจาแนกตามภาวะเสี่ยงด้านสุขภาพและปัญหาสุขภาพ เช่น กลมุ่ เดก็ อายตุ ่ากวา่ 5 ปี ท่ีมีภาวะเสี่ยงตอ่ โรคตดิ ตอ่ ที่ต้องเฝ้ าระวงั กลมุ่ วยั รุ่นกบั ภาวะเสี่ยงจากพฤตกิ รรม ทางเพศ การใช้สารเสพติด และอุบตั ิเหตุ กลุ่มคนอายุตงั้ แต่ 35 ปี ขึน้ ไป กับภาวะเส่ียงต่อการเกิด โรคเบาหวาน ไขมนั ในเลือดสงู ความดนั โลหติ สงู (4) กล่มุ ผ้ปู ่ วย กล่มุ ป่ วยหมายถึง กล่มุ ที่เจ็บป่ วยจากโรคที่พบบอ่ ยและสามารถรักษา หายได้ เช่น หวัด ไข้หวัดหวัดใหญ่ เจ็บคอ ไข้เลือดออก ท้องเสีย เป็ นต้น กลุ่มป่ วยด้วยโรคเรื ้อรัง เช่น โรคเบาหวาน ไขมนั ในเลือดสงู โรคความดนั โลหิตสงู โรคหวั ใจและหลอดเลือด ไตวายเรือ้ รัง เป็ นต้น กล่มุ ผ้ปู ่ วยในระยะสดุ ท้าย เชน่ ผ้ปู ่ วยมะเร็งระยะสดุ ท้าย ผ้ปู ่ วยไตวายระยะสดุ ท้าย เป็นต้น (5) กล่มุ ผู้พิการ เช่น ผ้พู ิการแขนขา สายตา ตงั้ แต่กาเนิด ผ้พู ิการจากอุบตั ิเหตุ ความ เจบ็ ป่ วยและโรค เชน่ ผ้สู ญู เสียอวยั วะแขนขา พกิ ารคร่ึงซีก และผ้พู ิการทางจติ ใจและพฤตกิ รรม (6) กลมุ่ ผ้ดู ้อยโอกาส เชน่ กลมุ่ ท่ีเข้าไมถ่ งึ บริการสขุ ภาพ (ผ้ทู ่ีไมม่ ีบตั รประชาชน) กลมุ่ คน ไมม่ ีรายได้ เดก็ เร่ร่อน ผ้สู งู อายทุ ่ีไมม่ ีผ้ดู แู ล ไมม่ ีญาติ ผ้ถู กู ทอดทงิ ้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[17] 1.2.2 แนวคิดการมองชุมชนอย่างเป็ นระบบ (Community as a system) แนวคดิ ของระบบ นามาจากทฤษฎีระบบที่มีรากฐานมาจากทฤษฎีระบบทวั่ ไป (General systems theory) ของวอน เบอทาแลนฟี (Von Bertalanffy) ทฤษฎีระบบถูกนามาใช้เพ่ือพรรณนาและอธิบาย พฤตกิ รรมของบคุ คล กลมุ่ คน และชมุ ชน ซงึ่ อธิบายถึงความสมั พนั ธ์ภายในของระบบยอ่ ยๆ ท่ีมีอิทธิพลตอ่ ระบบรวม และระบบรวมทงั้ หมดก็มีอทิ ธิพลตอ่ ระบบยอ่ ยๆ (Lowry & Martin, 2004) ระบบ (System) คือ ชดุ รวมของทงั้ หมดซ่ึงแตล่ ะส่วนหรือองค์ประกอบภายในมีความสมั พนั ธ์กนั (The parts or components of system) สมั พนั ธ์กบั ระบบและสมั พนั ธ์กบั สิ่งแวดล้อมภายนอก (Tappen, 1995) ในระบบหน่ึงๆ มีระดบั ของความสมั พนั ธ์ภายในของระบบยอ่ ยๆ ที่หลากหลาย (Subsystem) และ ระบบในระดบั ท่ีเหนือขนึ ้ ไป (Suprasystem) เปรียบได้กบั ส่ิงแวดล้อม (Environment) ในแตล่ ะระบบยงั มี ฐานะเป็ นระบบย่อยของระบบใหญ่ มีขอบเขตของระบบท่ีแยกส่ิงที่อย่ภู ายนอกออกจากส่ิงที่อยู่ภายใน ระบบได้ ทาหน้าท่ีกล่ันกรองการนาเข้าและส่งออกพลังงาน สสารและข้อมูลข่าวสารให้เหมาะสมกับ โครงสร้ างและหน้าท่ีของระบบ เพ่ือทากิจกรรมที่ก่อให้เกิดการเจริญเติบโตและพัฒนาอย่างต่อเน่ือง (Tappen, 1995) ความสมดลุ ของระบบเกิดจากการป้ อนกลบั ของข้อมลู ทงั้ ทางบวกและทางลบ ระบบทุก ระบบมุ่งรักษาพลังงานภายในและภายนอกของระบบให้มีความสมดุลเม่ือมี การเปลี่ยนแปลงของ สิ่งแวดล้อม ระบบมีทงั้ ระบบเปิ ดและระบบปิ ด ระบบเปิ ดจะรวมถึงบคุ คลและระบบสงั คม เช่น ครอบครัว กลุ่มคน องค์กร และชุมชน ซึ่งจะมีการแลกเปล่ียนสสารทงั้ มวล พลงั งาน ข้อมูลข่าวสารกบั ส่ิงแวดล้อม อย่างต่อเนื่องเพ่ือการอยู่รอด (Smith, 2013) ถ้าเป็ นระบบปิ ด เป็ นระบบที่อยู่ได้ด้วยตวั เองโดยไม่ จาเป็นต้องพงึ่ พาหรือแลกเปลี่ยนพลงั งานกบั สิ่งแวดล้อม ระบบแต่ละระบบทางานผ่านส่วนประกอบต่อไปนี ้ ทรัพยากรป้ อนระบบ (Input) กระบวนการ (Process or Throughput) ผลผลิต (Output/Outcomes) และข้อมลู ป้ อนกลบั (Feedback) (Lowry & Martin, 2004; Smith, 2013) ดงั ภาพ 1 กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[18] ทรัพยากร กระบวนการ ผลผลติ ป้ อนระบบ สง่ิ แวดล้อม ข้อมลู ป้ อนกลบั ข้อมลู ป้ อนกลบั สง่ิ แวดล้อม ภาพ 1 สว่ นประกอบของระบบและความสมั พนั ธ์ในระบบ ทรัพยากรป้ อนระบบ ได้แก่ ผ้ใู ช้บริการ ผ้ใู ห้บริการ งบประมาณ วสั ดอุ ุปกรณ์ ข้อมลู ข่าวสาร และ เทคโนโลยี และการบริหารจดั การ กระบวนการ เป็ นกลไกที่จาเป็ นในการเปล่ียนทรัพยากรป้ อนระบบเป็ นผลผลิต เป็ นการนา ทรัพยากรป้ อนระบบมาดาเนินการให้เป็ นไปตามวตั ถุประสงค์ของระบบ ส่วนประกอบของกระบวนการ ได้แก่ โครงสร้างการสื่อสาร หน้าที่ความรับผิดชอบ กระบวนการ วิธีดาเนินงาน และหน่วยควบคุมซ่ึงทา หน้าท่ีควบคมุ การทางานและผลผลติ ของระบบ ผลผลิต เป็นผลผลิตที่ได้รับหรือการบริการทางสขุ ภาพ ข้อมลู ป้ อนกลบั เป็ นข้อมูลข่าวสารที่บง่ บอกสภาพการทางานของระบบ ปัญหาอปุ สรรคตา่ งๆใน การดาเนินงานซงึ่ จะนาไปสกู่ ารปรับปรุงแก้ไขสว่ นหนงึ่ สว่ นใดของระบบ เพ่ือให้ระบบสามารถปรับตวั ให้เข้า กบั การเปลี่ยนแปลงของสถานการณ์ภายนอกได้อยา่ งมีประสทิ ธิภาพ ชมุ ชนเป็ นระบบสงั คม (Social system) ประกอบด้วยบคุ คล ครอบครัว กล่มุ คน องค์กร และชมุ ชน และระบบยอ่ ยๆ ท่ีมีปฏิสมั พนั ธ์กนั และมีปฏิสมั พนั ธ์กบั สงิ่ แวดล้อมทงั้ ภายในและภายนอกชมุ ชน (Lowry & Martin, 2004; Smith, 2013) ชมุ ชนแตล่ ะชมุ ชนยงั มีความสมั พนั ธ์กนั และมีอิทธิพลตอ่ กนั ดงั นัน้ ชมุ ชนจึง เป็ นระบบเปิ ด (Lowry & Martin, 2004; Smith, 2013) สมาชิกในชมุ ชนอย่รู วมกนั เป็ นกลมุ่ ๆ และมีการ เปลี่ยนแปลงเป็นพลวตั ร (Dynamic) ชมุ ชนที่มีการตดิ ตอ่ กบั สงั คมภายนอกตลอดเวลาหรือมีปฏิสมั พนั ธ์กบั ระบบยอ่ ยๆ ภายนอกจะสามารถปรับตวั ได้ง่ายกวา่ ชมุ ชนท่ีขาดการติดต่อกบั สงั คมภายนอก อาจทาให้เกิด ปัญหาการปรับตวั อีกทงั้ ชมุ ชนมีอิทธิพลโดยตรงต่อสุขภาพของบุคคล ครอบครัว กล่มุ คนและชมุ ชน และ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[19] ยงั มีผลต่อการบริการสุขภาพตา่ งๆ ในชุมชน ในขณะเดียวกนั บคุ คล ครอบครัว กล่มุ คน และการบริการ สขุ ภาพก็มีผลตอ่ ชมุ ชนด้วย (O’Donnell et al., 2009) สรุป การมองชุมชนอย่างเป็ นระบบนัน้ เป็ นการนาทฤษฎีระบบมาเป็ นกรอบแนวคิดในการ ปฏิบัติงานในชุมชน ทาให้สามารถวิเคราะห์ปัญหาที่ซับซ้อนและทาความเข้าใจชุมชน ช่วยให้เข้าใจ ความสมั พนั ธ์ของระบบยอ่ ยๆ ภายในชมุ ชนหรือปัจจยั ท่ีเกี่ยวข้องภายในและภายนอกระบบสงั คมที่อาจมี ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพของประชาชน มองเหน็ ปัญหาสขุ ภาพอย่างองค์รวม เพ่ือกาหนดวิธีการแก้ปัญหาและ ดาเนินการหรือโครงการตา่ งๆ ให้สอดคล้องกบั ปัญหาและสนองตอ่ ความต้องการของประชาชน 1) แนวคดิ การมองชุมชนในฐานะผู้ใช้บริการ (Community as a client) การมองชมุ ชนในฐานะผ้ใู ช้บริการ (Community as a client) มีความสาคญั ตอ่ การปฏิบตั ิการ พยาบาลอนามยั ชมุ ชน เนื่องจากการดแู ลสขุ ภาพของบุคคล ครอบครัวและกล่มุ คนเป็ นส่วนหนงึ่ ของการ ปฏิบตั ิการพยาบาลในชุมชน ท่ีเน้นกลุ่มประชากร ความต้องการด้านสุขภาพของบคุ คล ครอบครัว และ กลุ่มคนสะท้อนปัญหาร่วมของชุมชนด้วย การเปลี่ยนแปลงสถานะสุขภาพของแต่ละบุคคลก็จะส่งผล กระทบตอ่ สขุ ภาพของชมุ ชนด้วย (O’Donnell et al., 2009) ดงั นนั้ การมองชมุ ชนในฐานะผ้ใู ช้บริการจะ ช่วยให้พยาบาลสามารถตดั สินใจวางแผนกาหนดเป้ าหมายการดแู ลและวิธีการบริการสขุ ภาพได้ถกู ต้อง เป้ าหมายของการบริการสขุ ภาพในชมุ ชนเพื่อสขุ ภาพของชมุ ชน และความเป็นห้นุ สว่ นสขุ ภาพชมุ ชน 2) แนวคิดการมองครอบครัวในฐานะผู้ใช้บริการ (Family as a client) ครอบครัวเป็นหนว่ ยพืน้ ฐานทางสงั คมท่ีมีความผกู พนั ใกล้ชิดระหวา่ งสมาชิก เมื่อสมาชิกคนใดคน หนงึ่ เกิดปัญหาจะมีผลกระทบไปยงั บคุ คลอ่ืนๆ ในครอบครัวรวมถึงกระทบครอบครัวทงั้ ระบบด้วย เชน่ เม่ือ สมาชิกภายในครอบครัวเจ็บป่ วยร้ายแรง ครอบครัวจะตอบสนองหรือจดั การปัญหาอยา่ งไร ครอบครัวจึง เป็ นหน่วยหนึ่งที่ต้องใช้บริการสุขภาพและได้รับการบริการสุขภาพจากบุคลากรทางสุขภาพเพ่ือให้ ครอบครัวสามารถดแู ลตนเองได้ ดงั นนั้ การมองครอบครัวในฐานะผ้ใู ช้บริการ จะช่วยให้พยาบาลอนามยั ชมุ ชนสามารถเข้าใจหนว่ ยรวมของครอบครัวในฐานะเป็นผ้ใู ช้บริการ เคร่ืองมือท่ีใช้ในการประเมินสภาวะสุขภาพครอบครัวและปัจจยั ที่กระทบต่อสุขภาพ ได้แก่ แฟ้ ม สขุ ภาพครอบครัว (Family folder/ Family file) เครื่องมือนีจ้ ะใช้ในการสารวจครอบครัวซ่งึ มีแบบฟอร์ม ต่างๆอาจแตกต่างกันไปตามสภาพพืน้ ท่ี แต่มีจุดมุ่งหมายเพื่อรวบรวมข้อมูลพืน้ ฐานของครอบครัวและ ชมุ ชน ทาให้เกิดการเรียนรู้วิถีชีวิต รู้จกั เข้าใจครอบครัว ตลอดจนค้นหาปัญหาและความต้องการบริการ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[20] ด้านสุขภาพของกล่มุ ต่างๆ เพ่ือเช่ือมโยงข้อมลู สุขภาพสู่การบริการสขุ ภาพเชิงรุกและเชิงรับอย่างเป็ นองค์ รวม ตอ่ เนื่อง ผสมผสาน (สาเริง แหยงกระโทก และรุจริ า มงั คละศริ ิ, 2550) แฟ้ มสขุ ภาพครอบครัว ประกอบด้วย (1) แผนท่ีตงั้ ครัวเรือน (2) ผงั เครือญาติ (3) ข้อมลู พืน้ ฐาน ของครอบครัว ได้แก่ ข้อมลู เก่ียวกับสมาชิกในครอบครัว (ช่ือ-สกลุ เพศ อายุ สถานภาพสมรส การศกึ ษา ศาสนา อาชีพหลกั ความสมั พนั ธ์ในครอบครัว รายได้ สิทธิในการรักษา เป็ นต้น) (4) ข้อมลู สาธารณสุข ประจาครอบครัว เช่น ข้อมูลนา้ ด่ืม นา้ ใช้ การกาจดั ขยะ การมีและใช้ส้วมถูกหลกั สขุ าภิบาล สภาพบ้าน สตั ว์เลีย้ ง การควบคมุ สตั ว์และแมลงนาโรค เป็ นต้น และ (5) แบบฟอร์มสรุปภาวะสขุ ภาพรายบคุ คลตาม ชว่ งอายุ เชน่ บตั รสรุปภาวะสขุ ภาพอายุ 0-5 ปี อายุ 6-10 ปี อายุ 11-20 ปี อายุ 60 ปี ขนึ ้ ไป เป็นต้น การปฏิบตั กิ ารพยาบาลครอบครัวมีจดุ เน้นที่ครอบครัวซึง่ มีความแตกตา่ งตามบริบท นโยบายและ เป้ าหมายของหนว่ ยงาน การมองครอบครัวในแตล่ ะลกั ษณะจะสง่ ผลตอ่ การวางแผนกิจกรรมการพยาบาล ครอบครัวที่แตกตา่ งกนั การมองครอบครัวในแตล่ ะลกั ษณะ ดงั นี ้(Rowe & Birenbaum, 2014; อษุ ณีย์ เพชรรัชตะชาต,ิ 2549) 1. ครอบครัวเป็ นบริบทของสมาชิกในครอบครัว (Family as the context, or structure) ครอบครัว สามารถเป็ นบริบทของสมาชิกในครอบครัว พิจารณาว่าสมาชิกแต่ละบคุ คลเป็ นศนู ย์กลางภายใต้บริบท ของครอบครัว หรือครอบครัวมีความสมั พนั ธ์ที่แยกกนั ไม่ออกตอ่ ภาวะสขุ ภาพของสมาชิกและผลลพั ธ์ของ กิจกรรมการพยาบาล เช่น การควบคุมพฤติกรรมการรับประทานเค็มของผู้ป่ วยโรคความดันโลหิตสูง จะต้องพิจารณาการสนบั สนุนจากครอบครัวร่วมด้วย เช่น แบบแผนการบริโภคอาหารของครอบครัว การ ปรุงอาหาร เป็นต้น 2. ครอบครัวเป็ นระบบรวมของการปฏิสมั พนั ธ์แตล่ ะระบบยอ่ ยภายใน (Family as interactional system) พิจารณาปฏิสมั พนั ธ์ของระบบย่อยๆ ระหวา่ งสมาชิกสองคนหรือมากกวา่ ภายในระบบครอบครัว เชน่ ผ้ปู กครองทางานนอกบ้านกลบั บ้านดกึ ทาให้ไมม่ ีเวลาได้พดู คยุ กบั บตุ ร ไมม่ ีเวลาได้อบรมบตุ ร เป็นต้น 3. ครอบครัวเป็ นหนว่ ยรวมทงั้ ครอบครัว (Family as a system) พิจารณาภาพรวมของการดาเนิน ชีวิต หรือการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขนึ ้ กบั ทงั้ องค์กรครอบครัว (อษุ ณีย์ เพชรรัชตะชาติ, 2549) เชน่ ครอบครัวที่ สมาชิกเจ็บป่ วยด้วยภาวะเรือ้ รัง หรือครอบครัวท่ีสูญเสียผู้นาครอบครัว ซึ่งส่งผลต่อสมาชิกทุกคนต้อง เปล่ียนแปลงแบบแผนชีวติ ใหมไ่ ปพร้อมๆ กนั เพื่อปรับเข้าสภู่ าวะปกติ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[21] 4. ครอบครัวเป็นระบบย่อยของผ้ใู ช้บริการ (Family subsystem as client) เมื่อให้การพยาบาลกบั สมาชิกในครอบครัวหรือบคุ คล จะมีการประเมินหรือหาข้อมูลเก่ียวกบั ครอบครัวของบุคคลนนั้ ๆ ร่วมด้วย ประเมินความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว เพ่ือสามารถวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสมกับบคุ คล (กอบกลุ พนั ธ์เจริญวรกลุ ธิตมิ า จาปี รัตน์ และพลู สุข หงิ คานนท์, 2550) 5. ครอบครัวเป็ นผ้ใู ช้บริการ (Family as a client) เป็ นการมองครอบครัวในลกั ษณะระบบ ปฏิสัมพันธ์ ความสัมพันธ์ภายในครอบครัว การเปล่ียนแปลงภายในครอบครัว โครงสร้ างหน้าที่ของ ครอบครัวและปัจจยั เสี่ยงของครอบครัวตอ่ การให้การพยาบาล ดงั นนั้ พยาบาลสามารถให้การพยาบาลโดย เน้นที่ครอบครัวเป็นผ้ใู ช้บริการหรือจดุ เริ่มต้นที่ให้การพยาบาล (กอบกลุ พนั ธ์เจริญวรกลุ และคณะ, 2550) รูปแบบของครอบครัว รูปแบบของครอบครัว แบง่ ออกได้ดงั นี ้(รุจา ภไู่ พบลู ย์, 2541; อษุ ณีย์ เพชรรัชตะชาต,ิ 2549) 1. การแบง่ ตามอานาจการปกครอง เชน่ บดิ าหรือสามีเป็นใหญ่ มารดาหรือภรรยาเป็นใหญ่ 2. การแบ่งตามความสัมพันธ์ทางสายโลหิต เช่น เป็ นบุตรและสืบสกุลฝ่ ายบิดา (Patrilineal family) หรือเป็นบตุ รและสืบสกลุ ฝ่ ายมารดา (Matrilocal family) 3. การแบง่ ตามการตงั้ ท่ีอย่อู าศยั เช่น อย่รู ่วมกบั ครอบครัวฝ่ ายชาย (Patrilocal family) อยรู่ ่วมกบั ครอบครัวฝ่ ายหญิง (Matrilocal family) แยกไปตงั้ ครอบครัวตา่ งหาก (Neolocal family) 4. การแบง่ ตามการดารงชีวิต เชน่ ครอบครัวเด่ียว (Nuclear family) ครอบครัวขยาย (Extended family) ในสงั คมไทย การแบง่ รูปแบบครอบครัวนิยมแบง่ ตามลกั ษณะการดารงชีวิต ดงั นี ้(อษุ ณีย์ เพชรรัช ตะชาต,ิ 2549) 1. ครอบครัวเดี่ยว (Nuclear family) ประกอบด้วยพอ่ แม่ ลกู ทงั้ โดยสายเลือดและการรับเป็ นบตุ ร บญุ ธรรม 2. ครอบครัวคสู่ มรสท่ีไม่มีบตุ ร (Childless family) ประกอบด้วยสามี และภรรยาท่ีไม่มีบตุ รหรือ บตุ รแยกบ้านออกไปเพ่ือเรียนหนังสือ หรือแยกไปสร้ างครอบครัวใหม่ของตนเอง สามีภรรยาอาจอยู่ใน ครัวเรือนเดยี วกนั หรือแยกกนั อยดู่ ้วยเหตผุ ลทางหน้าท่ีการงาน กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[22] 3. ครอบครัวพ่อหรือแมเ่ พียงคนเดียว (One-parent หรือ Single-parent family) ประกอบด้วยลกู และพ่อแม่ท่ีต้องทาหน้าท่ีเลีย้ งดลู ูกตามลาพงั เน่ืองจากคสู่ มรสอีกฝ่ ายหน่ึงเสียชีวิต หย่าร้างหรือแยกทาง ไป หรือแมท่ ี่เลีย้ งดลู กู นนั้ เป็นแมท่ ี่ไมไ่ ด้แตง่ งาน เป็นต้น 4. ครอบครัวคอู่ ย่รู วมกนั (Cohabitation) ประกอบด้วยคตู่ ่างเพศหรือเพศเดียวกนั ท่ีสมคั รใจอยู่ ร่วมกนั ฉนั ท์สามีภรรยา แตย่ งั ไม่ตกลงใจสร้างครอบครัวที่แน่นอน กฎหมายไมร่ ับรองความเป็ นสามีภรรยา และครู่ ูปแบบนีย้ งั รวมไปถงึ ผ้สู งู อายหุ ลงั เกษียณที่มาอยรู่ ่วมกนั เพ่ือชว่ ยเหลือดแู ลกนั และกนั 5. ครอบครัวผสม (Reconstituted or blended family) ประกอบด้วยหญิงชายท่ีฝ่ ายใดฝ่ ายหน่งึ หรือทงั้ สองฝ่ ายเคยผ่านการครองคแู่ ละมีบตุ รมาก่อน มาสร้างครอบครัวมีลูกร่วมกนั และนาบตุ รที่เกิดจาก การครองคคู่ รัง้ ก่อนมาอยรู่ ่วมบ้านด้วย 6. ครอบครัวขยาย (Extended family) ประกอบด้วยกล่มุ คนท่ีมีความสมั พนั ธ์ทางสายเลือดหรือ การแตง่ งานมาอยรู่ ่วมกนั ตงั้ แต่ 3 รุ่นขนึ ้ ไป เชน่ ป่ ยู า่ ตายาย พอ่ แม่ และลกู 7. ครอบครัวเครือญาติ (Kin family) เป็ นการรวมตวั ของกล่มุ คนท่ีมีความสมั พนั ธ์ทางสายเลือด เพียง 2 รุ่น เชน่ ลงุ ป้ าน้าอา พอ่ แม่ และลกู 8. ครอบครัวกล่มุ เพื่อน (Kith family) เป็ นการรวมตวั ของกลมุ่ คนที่ไม่ได้ผกู พนั ธ์กนั ทางสายเลือด หรือรับเป็ นบุตรบุญธรรมกันมาก่อน เช่น กลุ่มเพื่อนที่มาเช่าบ้านอยู่ด้วยกัน มีการแบ่งหน้าท่ีความ รับผิดชอบภายในบ้านร่วมกนั 9. ครอบครัวก่อตงั้ (Family of procreation) มีการก่อตงั้ เป็ นครอบครัวขนึ ้ เพื่อวตั ถปุ ระสงค์เฉพาะ อยา่ ง เชน่ บ้านเดก็ ราชวิถี บ้านคนชราบางแค เป็นต้น ทฤษฎีโครงสร้าง หน้าท่ีของครอบครัว (Structure-function theory) เป็นการศกึ ษาโครงสร้างหน้าท่ีของระบบครอบครัว โดยมองครอบครัวเป็ นระบบเปิ ดและเป็ นระบบ ทางสงั คมระบบหนึ่ง ซึ่งต้องมีหน้าที่ในสงั คม โครงสร้างและหน้าท่ีของทกุ ระบบมีความสาคญั มาก เม่ือ พิจารณากับครอบครัว จะพบว่า ครอบครัวมีลักษณะเป็ นระบบเปิ ดที่มีปฏิสัมพันธ์กับทัง้ ภายในและ ภายนอกครอบครัว มีโครงสร้างของครอบครัวที่มีลกั ษณะเฉพาะแตกตา่ งจากระบบย่อยอื่นๆในสงั คมและ หน้าที่ของครอบครัวท่ีต้องปฏิบตั เิ พ่ือตอบสนองความต้องการของสมาชิกแตล่ ะคนในครอบครัวและความ ต้องการของครอบครัวโดยรวม โครงสร้างของครอบครัวท่ีเหมาะสมจะมีผลช่วยสนบั สนนุ ให้ครอบครัวนนั้ ๆ สามารถทาหน้าท่ีของตนได้เป็ นผลสาเร็จ (รุจา ภ่ไู พบลู ย์, 2541) ดงั นนั้ การนาทฤษฎีโครงสร้าง หน้าท่ีของ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[23] ครอบครัวมาใช้เป็นกรอบแนวคดิ ในการศกึ ษาครอบครัว จะชว่ ยให้สามารถประเมินระบบครอบครัวได้อยา่ ง เป็นองคร์ วม (กอบกลุ พนั ธ์เจริญวรกลุ และคณะ, 2550) โครงสร้างของครอบครัว (Family structure) โครงสร้ างของครอบครัว มีองค์ประกอบย่อยท่ีมีผลต่อแบบแผนการดาเนินชีวิตของสมาชิกใน ครอบครัวและมีผลตอ่ หน้าท่ีของครอบครัว ได้แก่ โครงสร้างบทบาท ระบบคา่ นิยม กระบวนการส่ือสาร และ โครงสร้ างอานาจ ซึ่งองค์ประกอบหล่านีม้ ีความเช่ือมโยงและมีปฏิสัมพนั ธ์ซ่ึงกันและกัน (กอบกุล พันธ์ เจริญวรกลุ และคณะ, 2550; Friedman, 1986 อ้างใน รุจา ภ่ไู พบลู ย์, 2541) ทฤษฏีพฒั นาการของครอบครัว ทฤษฎีพัฒนาการของครอบครัวอธิบายเก่ียวกับการเปล่ียนแปลงของครอบครัว เริ่มตงั้ แต่สมรส สร้างครอบครัว จนถึงวยั ชราและเสียชีวิต ในแตล่ ะระยะตามพฒั นาการของครอบครัวนนั้ สมาชิกทกุ คนใน ครอบครัวพึงปฏิบัติกิจกรรมให้ สอดคล้ องกับพัฒนาการครอบครัว เรียกว่า หน้ าท่ีของครอบครัว (Friedman, 1986 อ้างใน สมใจ ทนุ กลุ , 2554) หรือภารกิจของครอบครัว (Task of the family) ภาระกิจ เหล่านีจ้ ะเปลี่ยนแปลงไปตามพฒั นาการแตล่ ะระยะพฒั นาการครอบครัว ซง่ึ เรียกภาระกิจของครอบครัว ตามพฒั นาการวา่ พฒั นกิจ (Developmental tasks) (Duvall, 1977 อ้างใน สมใจ ทนุ กลุ , 2554) ดงั นนั้ ครอบครัวใดท่ีสามารปฏิบตั ติ ามพฒั นกิจตามพฒั นาการได้ดีจะสามารถปฏิบตั พิ ฒั นกิจในขนั้ ตอ่ ไปได้อยา่ ง ราบร่ืนสง่ ผลให้ครอบครัวมีความสขุ การแบ่งระยะครอบครัว ดวู อลล์ (Duvall) แบง่ ระยะครอบครัวตามพฒั นาการของครอบครัวโดย เร่ิมตงั้ แตช่ ีวิตสมรส และแบง่ ตามอายขุ องบตุ รคนโตในครอบครัว ได้ 8 ระยะ ดงั นี ้(รุจา ภ่ไู พบลู ย์, 2541; สมใจ ทนุ กลุ , 2554) ระยะท่ี 1 ระยะเร่ิมชีวิตคู่ หรือระยะเร่ิมครอบครัว (Beginning family) ครอบครัวนบั จากเร่ิมสมรส จนกระทงั่ ภรรยาตงั้ ครรภ์บตุ รคนแรก ระยะนีค้ สู่ มรสจะต้องเร่ิมสร้างฐานะ และเรียนรู้นิสยั ใจคอซึ่งกนั และ กนั และเร่ิมสร้างฐานะและวางแผนครอบครัว ระยะที่ 2 ระยะเริ่มเลีย้ งดบู ตุ ร (Early childbearing) ครอบครัวท่ีอย่ใู นช่วงเวลาท่ีภรรยาคลอดบตุ ร คนแรกและเลีย้ งดบู ตุ รคนแรกมีอายุ 2 ปี ครึ่ง ระยะนีค้ รอบครัวจะมีความสบั สนว่นุ วายโดยเฉพาะครอบครัว ท่ีไมไ่ ด้เตรียมการไว้ลว่ งหน้า ขาดผ้มู ีประสบการณ์ในการเลีย้ งดบู ตุ รชว่ ยเหลือ แนะนา กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[24] ระยะท่ี 3 ระยะมีบตุ รวยั ก่อนเรียน (Families with preschool children) ครอบครัวที่มีบตุ รคนแรก อายุ 2 ปี ครึ่งถงึ 5 ปี ครอบครัวที่อยใู่ นชว่ งให้การอบรมเลีย้ งดู ฝึกนิสยั ท่ีควรให้แก่สมาชิกใหม่ เพื่อเตรียมตวั สาหรับการเข้าโรงเรียนรวมถึงเป็นระยะที่อาจมีบตุ รคนตอ่ ไป ระยะที่ 4 ระยะมีบตุ รวยั เรียน (Families with school-age children) ครอบครัวท่ีมีบตุ รคนแรกอายุ 6-13 ปี บตุ รคนแรกสามารถช่วยตนเองได้ ครอบครัวมีหน้าท่ีอบรมและให้การศกึ ษากบั บตุ ร จดั หาสถานท่ี เรียน สง่ เสริมสมั พนั ธภาพภายในครอบครัวกบั สมาชิกใหม่ ระยะที่ 5 ระยะมีบตุ รวยั รุ่น (Families with teenagers) ครอบครัวที่มีบตุ รคนแรกอายุ 13-20 ปี ครอบครัวอาจมีบุตรในวัยท่ีแตกต่างกัน บุตรที่เป็ นวัยรุ่นจะมีความเป็ นตัวเองมากขึน้ เริ่มห่างจากบิดา มารดา แตค่ รอบครัวก็ยงั ต้องมีการอบรมและถ่ายทอดวฒั นธรรมรวมทงั้ คา่ นิยมของสงั คม เพื่อให้สามารถ ดารงชีวติ ในสงั คมได้ ระยะที่ 6 ระยะบตุ รแยกครอบครัวใหม่ (Launching center families) ครอบครัวท่ีบตุ รคนแรก แยกตวั ออกไปมีอาชีพของตน แต่งงานมีครอบครัวใหม่ของตนเอง ครอบครัวมีหน้าที่ให้การสนับสนุนให้ ครอบครัวใหมด่ าเนินชีวติ ครอบครัวไปด้วยดี ครอบครัวที่เหลืออาจต้องมีการแบง่ ภาระความรับผิดชอบใหม่ ปรับตวั กบั การแยกตวั ไปของสมาชกิ ในครอบครัว ระยะที่ 7 ระยะครอบครัววยั กลางคน (Families with middle years) ครอบครัวที่สามีภรรยาอยู่ ด้วยกนั เองจนถึงเกษียณการทางาน เมื่อบตุ รสว่ นใหญ่หรือทัง้ หมดแยกครอบครัวใหม่ออกไป บดิ ามารดา รู้สกึ เงียบเหงา ยอมรับการแยกจากบตุ ร และเป็ นระยะเตรียมการเกษียณการทางาน ระยะนีส้ ามีภรรยาคน ใดคนหนงึ่ อาจเสียชีวติ เผชิญความเศร้าโศกเสียใจ ขาดเพ่ือน ต้องเรียนรู้การอย่คู นเดียวและเตรียมตวั ตาย อยา่ งมีความสขุ ระยะท่ี 8 ระยะครอบครัววยั ชรา (Families with old age) ครอบครัวระยะนีเ้ป็ นช่วงท่ีบคุ คลท่ีมี อายุ 60 ปี ขึน้ ไป บางคนจะเกษียณการทางานซึ่งส่งผลกระทบต่อการดารงชีวิตของผู้สูงอายุทัง้ ด้าน ความรู้สกึ ในคณุ คา่ ของตนเอง สถานภาพทางสงั คม และบางคนอาจมีผลตอ่ ภาวะเศรษฐกิจของครอบครัว ผ้สู งู อายเุ ริ่มมีความเปล่ียนแปลงหลายด้าน เชน่ ด้านร่างกาย อาจมีสขุ ภาพทรุดโทรม หเู ร่ิมตงึ เริ่มเจ็บป่ วย ด้านจิตใจ เร่ิมสญู เสียคสู่ มรสของตน ทาให้อยใู่ นภาวะว้าเหวส่ ญู เสียจนกระทงั่ อีกฝ่ ายจะเสียชีวติ ตามไป กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[25] 1.3 แนวคิดเก่ียวกับการพยาบาลในชุมชน 1.3.1 ความหมายของการพยาบาลอนามัยชุมชน คาว่า การพยาบาลอนามัยชุมชน (Community health nursing) หรือการพยาบาลชุมชน (Community nursing) มีผ้ใู ห้ความหมายไว้หลายทศั นะดงั นี ้ (American Nurses Association [ANA], 1980 อ้างใน Smith, 2013; Clark, 2008; สภาการพยาบาล, 2551) สมาคมพยาบาลแห่งสหรัฐอเมริกา (ANA, 1980 อ้างใน Smith, 2013) ให้ความหมาย การ พยาบาลอนามยั ชมุ ชน คือ การสงั เคราะห์ความรู้ในการปฏิบตั ิการพยาบาลและการสาธารณสขุ เพื่อนามา ประยกุ ต์ในการสร้างเสริมสขุ ภาพอนามยั ป้ องกนั ความเจ็บป่ วยและความผาสกุ ของประชากร สร้างความ รับผดิ ชอบและการดแู ลตนเองของผ้ใู ช้บริการ การปฏิบตั ิการพยาบาลอนามยั ชมุ ชนมีขอบเขตการทางานที่ กว้างและบูรณาการ (Comprehensive) ทงั้ การป้ องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรคและฟื น้ ฟูสขุ ภาพ ตลอดจนคงไว้ซึ่งสุขภาพของบคุ คล ครอบครัว หรือกล่มุ คนซ่ึงไม่ได้จากดั เพียงกล่มุ อายุแต่ยงั ให้การดแู ล สขุ ภาพอยา่ งตอ่ เนื่อง องคร์ วม และทกุ ระดบั ของสขุ ภาพ (ANA, 1980 อ้างใน Smith, 2013) คลากส์ (Clark, 2008) สรุปความหมายการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน หมายถึง การสงั เคราะห์ความรู้ ทางการพยาบาลและการปฏิบตั ิ ศาสตร์การสาธารณสุขและศาสตร์ที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ในการปฏิบตั ิการ พยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลซง่ึ มีวิธีการอย่างเป็ นระบบและกระบวนการอ่ืนๆ เพื่อสง่ เสริมสขุ ภาพ และป้ องกนั โรคทกุ กลมุ่ ประชากรในชมุ ชน สภาการพยาบาล (2551) ให้ความหมาย การพยาบาลอนามัยชุมชน หมายถึง การกระทาท่ี เกี่ยวกับการดแู ล ช่วยเหลือบุคคล ครอบครัว และชุมชนทงั้ ในภาวะปกติ เส่ียงต่อการเบี่ยงเบนทางด้าน สขุ ภาพ โดยประยกุ ต์ศาสตร์เฉพาะสาขาและศาสตร์ท่ีเกี่ยวข้อง รวมทงั้ นาผลลการวิจยั มาเป็ นแนวทางใน การดูแลแบบองค์รวม ในบทบาทการปฏิบตั ิการพยาบาล การบริหารจัดการ การให้ความรู้และเป็ นที่ ปรึกษา เพ่ือสง่ เสริมศกั ยภาพ และการมีสว่ นร่วมในการดแู ลตนเองของบคุ คล ครอบครัว ชมุ ชน เพ่ือดารงไว้ ซงึ่ ภาวะสขุ ภาพที่ดแี ละมีชีวิตอยอู่ ยา่ งปกตสิ ขุ สรุปความหมาย การพยาบาลอนามยั ชมุ ชน หมายถึง การปฏิบตั ิการพยาบาลอนามยั ชมุ ชนที่ใช้ ความรู้และทักษะทางการพยาบาล การสาธารณสุขและศาสตร์ อ่ืนๆที่เก่ียวข้องมาประยุกต์ใช้อย่าง เหมาะสม การพยาบาลที่เน้นชมุ ชนและกล่มุ ประชากร เพื่อให้บริการด้านการสง่ เสริมสขุ ภาพ ป้ องกนั โรค กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[26] การรักษา และฟื น้ ฟูสุขภาพแก่บคุ คล ครอบครัว กลุ่มคน และชมุ ชน โดยมีเป้ าหมายเพ่ือส่งเสริมสขุ ภาพ และยกระดบั สขุ ภาพอนามยั ของประชาชนโดยรวมในชมุ ชน 1.3.2 ลักษณะของงานพยาบาลอนามัยชุมชน การปฏิบตั ิการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน สว่ นใหญ่เป็ นการบริการแบบทวั่ ไป แตม่ ีบางสว่ นที่เป็ นการ บริการเฉพาะด้าน (Specialist) เชน่ พยาบาลที่ปฏิบตั งิ านอนามยั โรงเรียน งานอาชีวอนามยั เป็ นต้น โดย ลกั ษณะท่ีสาคญั ของงานพยาบาลอนามยั ชมุ ชน มีดงั นี ้(Clark, 2008) 1) ม่งุ เน้นการกระทาท่ีนาไปส่สู ขุ ภาพดี (Orientation to health) การปฏิบตั ิการพยาบาลท่ี เน้นการส่งเสริมสุขภาพและการป้ องกันโรค การส่งเสริมสขุ ภาพเป็ นพืน้ ฐานของการปฏิบตั ิการพยาบาล อนามยั ชมุ ชน ตงั้ แตส่ มยั มิสฟลอเร็นซ์ไนติงเกล (Florence Nightingale) ให้สาคญั เกี่ยวกบั การส่งเสริม สขุ ภาพ การป้ องกนั โรคและระบวุ า่ เป็นงานของพยาบาลในการปฏิบตั ิการพยาบาล ให้การดแู ลเอาใจใส่ตอ่ สขุ าภิบาลส่งิ แวดล้อมท่ีมีผลตอ่ สขุ ภาพและความเจบ็ ป่ วย โดยการสง่ เสริมสขุ ภาพ รักษา แก้ไขและป้ องกนั สิ่งแวดล้อมให้อยใู่ นสภาพที่ไมม่ ีผลกระทบตอ่ ภาวะสขุ ภาพ เชน่ การรักษาความสะอาด การจดั ให้มีอากาศ ถ่ายเทสะดวก แสงสว่างเพียงพอ การกาจดั นา้ เสียและสิ่งปฏิกลู เป็ นต้น อีกทงั้ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ของบุคคลและการพัฒนาความสามารถของบุคคลในการปรับปรุ ง ภาวะสุขภาพของตนเองให้ ดีขึน้ เป้ าหมายหลกั ของการส่งเสริมสขุ ภาพ คือ การส่งเสริมไว้ซงึ่ สขุ ภาวะในระดบั สงู สดุ ของผ้ใู ช้บริการทงั้ ด้าน ร่างกาย อารมณ์และสังคม เช่น พยาบาลอนามัยชุมชนช่วยให้ผู้สูบบุหร่ีสามารถเลิกบุหร่ีรวมถึงการมี มาตรการทางสงั คมในการห้ามสบู บหุ ร่ีในท่ีสาธารณะ เป็นต้น 2) มุ่งเน้นการดแู ลสุขภาพของกลุ่มประชากร (Population consciousness) ปฏิบตั ิการ พยาบาลที่ม่งุ เน้นกลมุ่ ประชากรและตระหนกั ถึงความสมั พนั ธ์ของปัจจยั ตา่ งๆ ท่ีมีอิทธิพลหรือคกุ คามตอ่ สขุ ภาพ และความผาสกุ ของประชากร เป้ าหมายการปฏิบตั กิ ารพยาบาลเพื่อปรับปรุงสขุ ภาพของชมุ ชน ใน การดแู ลสุขภาพแก่กลมุ่ ประชากร พยาบาลต้องมีความรู้ ทกั ษะท่ีเพิ่มขนึ ้ ในการจดั กิจกรรมการป้ องกันใน แต่ละระดบั ของการดูแล มีปฏิสัมพนั ธ์ที่ดีระหว่างกลุ่มคนในชุมชนเพ่ือให้เกิดความร่วมมือในการดแู ล สขุ ภาพ และเพื่อให้เกิดความยงั่ ยืนของกระบวนการดูแลสุขภาพพยาบาลจะต้องมีการสนบั สนุนการใช้ กระบวนการชมุ ชนในการดแู ลสขุ ภาพของตนเอง และหาวิธีการป้ องกนั โรคให้สอดคล้องกบั วถิ ีการดารงชีวิต 3) มีความเป็ นเอกสิทธิ์ (Autonomy or Self-directed) เป็ นการปฏิบตั กิ ารพยาบาลอนามยั ชมุ ชนภายใต้ความเป็นวิชาชีพและความเป็ นเอกสิทธิ์ของบคุ คล ความเป็ นเอกสิทธ์ิ หมายถึง ความมีอิสระ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[27] และสิทธ์ิที่จะกาหนดขอบเขต ทางเลือกและการตดั สินใจของบคุ คล (Walker, 2015) สภาการพยาบาล (2558) กล่าวถึงหลักการเคารพเอกสิทธ์ิครอบคลุมทัง้ การตัดสินใจและการกระทา ลักษณะของการ ตดั สินใจอย่างอิสระ ประกอบด้วย 1) การตดั สินใจบนพืน้ ฐานของคณุ คา่ และความเชื่อของตน 2) การ ตดั สินใจโดยมีข้อมลู ท่ีถกู ต้องและเพียงพอ และ 3) การตดั สินใจโดยอิสระจากการถกู บงั คบั ส่วนลกั ษณะ ของการกระทาอยา่ งอิสระ ประกอบด้วย การกระทาด้วยความตัง้ ใจ การกระทาด้วยความเข้าใจ และการ กระทาโดยไม่มีอิทธิพลใดๆ มาควบคมุ (สภาการพยาบาล, 2558) ดงั นนั้ ในการปฏิบตั ิการพยาบาลใน ชมุ ชน พยาบาลสามารถตดั สินใจได้อย่างอิสระบนพืน้ ฐานข้อมลู ที่เพียงพอ คณุ คา่ และพืน้ ฐานความรู้ของ วิชาชีพอย่างถกู ต้อง (Skaºr, 2009) และเคารพสิทธิของบคุ คลอื่นร่วมด้วย เชน่ พยาบาลให้ข้อมลู ที่ถกู ต้อง เป็ นจริงแก่ผ้ใู ช้บริการ ครอบครัว หรือกล่มุ คนเพ่ือพิจารณาก่อนตดั สินใจ หรือลงเย่ียมบ้านและเปิ ดโอกาส ให้ผ้ใู ช้บริการและครอบครัวมีสว่ นร่วมและตดั สินใจท่ีจะดแู ลสขุ ภาพตนเองหรือฟื น้ ฟสู ภาพร่างกาย 4) มีความตอ่ เน่ือง (Continuity) สขุ ภาพของบคุ คลมีทงั้ ในภาวะปกติ เบ่ียงเบน เจ็บป่ วย เป็ น เรือ้ รัง พิการ และเสียชีวิต ซ่ึงหากเจ็บป่ วยเรือ้ รังต้องในระยะเวลายาวนานในการดแู ลสุขภาพ ดงั นนั้ การ ปฏิบตั ิการพยาบาลอนามยั ชมุ ชนจึงต้องให้การดแู ลสุขภาพอย่างตอ่ เน่ืองในแตล่ ะระยะของสขุ ภาพตัง้ แต่ เจ็บป่ วย หายเป็ นปกติและฟื น้ ฟูเพ่ือให้เข้าส่สู ภาพปกติมากท่ีสุด มีความตอ่ เน่ืองของการดแู ลในแต่ระยะ เปลี่ยนผ่านการดแู ลจากโรงพยาบาลไปสู่บ้าน ชุมชน หรือสถานที่ทางาน และมีการติดตามประเมินเป็ น ระยะ รวมถึงระบบการรับและสง่ กลบั จากหนว่ ยบริการสขุ ภาพเพื่อให้ประชาชนได้รับการดแู ลอย่างตอ่ เน่ือง และองค์รวมครอบคลมุ ทงั้ ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สงั คม และสิ่งแวดล้อม 5) เน้นการประสานความร่วมมือ (Collaboration) การประสานความร่วมมือ หมายถึง วิธีการ ที่ใช้ในการมีปฏิสมั พนั ธ์กนั อยา่ งมีจดุ มงุ่ หมายระหว่างพยาบาล ผ้รู ับบริการ หรือบคุ ลากรทางสขุ ภาพอื่นๆ รวมถงึ สมาชิกของชมุ ชนบนพืน้ ฐานของการให้คณุ คา่ ร่วมกนั การมีสว่ นร่วมของทกุ คน และความพยายาม ร่วมกันที่จะนาไปส่คู วามสาเร็จของเป้ าหมาย (Allender & Spradley, 2005) เม่ือมีการประสานความ ร่วมมือเกิดขึน้ จะต้องรักษาความสมั พนั ธ์อนั ดีและมีความไว้วางใจกัน (Trust and confidence) ติดต่อ ประสานงานภายใน ภายนอกหรือผ้มู ีสว่ นได้สว่ นเสียเพ่ือให้เกิดความเป็ นห้นุ สว่ นทางสขุ ภาพ (Allender & Spradley, 2005) นอกจากนี ้ปัญหาสุขภาพเก่ียวข้องกบั ปัจจัยหลายส่วนท่ีเชื่อมโยงกัน และพยาบาล อนามัยชุมชนไม่สามารถดาเนินงานในชุมชนโดยลาพัง จึงต้องมีการประสานความร่วมมือในการ ดาเนินงาน ดงั นัน้ การปฏิบตั ิการพยาบาลอนามัยชุมชน พยาบาลต้องมีประสานความร่วมมือในการ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[28] ทางาน เช่น ประสานความร่วมมือระหว่างพยาบาล ทีมสุขภาพ หน่วยงานสุขภาพ องค์การบริหารส่วน ท้องถิ่น ครู พระ นกั ระบาดวทิ ยา แกนนาชมุ ชน และประชาชน เป็นต้น และให้ผ้ใู ช้บริการหรือทกุ ภาคสว่ นที่ เกี่ยวข้องเข้ามามีสว่ นร่วมทงั้ ร่วมวางแผน กาหนดทศิ ทางและเป้ าหมายในการแก้ปัญหาตา่ งๆ ของชมุ ชน 6) ความสามารถสร้างสรรค์ (Creativity) ความสามารถสร้างสรรค์คือ ความสามารถนาเสนอ สิ่งใหม่เป็ นครัง้ แรก นวตั กรรม คือ การสร้างหรือดดั แปลงส่ิงที่มีอยแู่ ล้วให้ดีขนึ ้ ให้ตอบสนองวตั ถุประสงค์ มากขนึ ้ (อมร นนทสตุ , 2559) ความสามารถสร้างสรรค์ หรือบางทีใช้คาว่าความคดิ ริเริ่มจะเปิ ดทางให้เกิด นวตั กรรม ทงั้ สองอยา่ งจะดาเนินควบคกู่ นั ไป (อมร นนทสตุ , 2559) การให้บริการสขุ ภาพแก่ผู้ใช้บริการท่ีมี ปัญหาสขุ ภาพตา่ งๆ ซง่ึ ปัญหามีความซบั ซ้อนมากขนึ ้ ทงั้ ในระดบั บคุ คล/ครอบครัว และประชากร พยาบาล อนามัยชมุ ชนอาจประสบปัญหาในเรื่องของการให้บริการและระบบบริการที่เป็ นอยู่ไม่ตอบสนองความ ต้องการทางด้านการดูแลสุขภาพแก่ผู้ใช้บริการและญาติ ทัง้ นีเ้ น่ืองจากข้อจากัดของทรัพยากรและ งบประมาณ ดงั นนั้ หากพยาบาลอนามัยชุมชนทางานร่วมกับท้องถิ่นในการริเริ่มความคิด และคิดค้น นวตั กรรมการบริการพยาบาลอนามยั ชุมชน จะเกิดประโยชน์สงู สุดตอ่ ชมุ ชน และช่วยส่งเสริมให้เกิดการ ปรับปรุงระบบบริการทงั้ ในด้านการรักษาพยาบาล การป้ องกนั โรค การสง่ เสริมสขุ ภาพ และการฟื น้ ฟูสภาพ ท่ีมีประสทิ ธิภาพมากขนึ ้ และชว่ ยพฒั นาคณุ ภาพการพยาบาลด้วย จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา่ มีการใช้นวตั กรรมในการบริการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน เช่น นวตั กรรมสระวา่ ยนา้ ท่ีเรียกวา่ “วารีบาบดั ” ซึง่ องค์การบริหารส่วนตาบลหวั ไผ่ร่วมกบั สถานีอนามยั ตาบล หวั ไผ่ อาเภอเมือง จงั หวดั สิงห์บุรี สร้างให้แก่ประชาชนโดยเฉพาะผ้สู งู อายไุ ด้ออกกาลงั กายเพ่ือลดอาการ ปวดข้อต่างๆ ผลการประเมินผ้ทู ี่มาใช้บริการ พบว่า ช่วยลดอาการปวดตามข้อตา่ งๆ ได้ (กมลทิพย์ ขลัง ธรรมเนียม, 2554) นวตั กรรมการดแู ลสขุ ภาพผ้ปู ่ วยเบาหวานในชุมชน กรณีศึกษา ตาบลสารภี อาเภอ สารภี จงั หวดั เชียงใหม่ ซง่ึ เป็นนวตั กรรมการดแู ลสขุ ภาพชมุ ชนที่ให้บริการเชิงรุกเข้าถึงบ้านผ้ปู ่ วยเบาหวาน ในชมุ ชน และพฒั นาชดุ ส่ือความรู้โรคเบาหวาน ชดุ Mobile DTX โดยมีอาสาสมคั รสาธารณสขุ เชี่ยวชาญ แกนนาชมุ ชน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขให้บริการ และการสนบั สนุนจากหน่วยงานท้องถ่ินและทุกภาคส่วนที่ เก่ียวข้อง (วราภรณ์ บญุ เชียง วิลาวณั ย์ เตอื นราษฎร์ และศวิ พร องึ ้ วฒั นา, 2556) ผลการสงั เคราะห์กรณีศกึ ษานวตั กรรมการดแู ลสขุ ภาพชมุ ชนจาก 60 กรณีศกึ ษาทว่ั ประเทศสู่ ยทุ ธศาสตร์ระบบสุขภาพชุมชนโดยขนิษฐา นนั ทบตุ ร (2551) ได้ข้อค้นพบท่ีเป็ นลกั ษณะสาคญั ของการ ดแู ลสขุ ภาพชุมชนให้มีประสิทธิภาพ คือ การดแู ลสุขภาพชมุ ชนเป็ นการดแู ลที่กินความมากกว่า “บริการ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[29] สขุ ภาพ” การดแู ลผ้สู งู อายเุ ป็ นการดแู ลโดยใช้ทนุ ทางสงั คม การส่งเสริมสขุ ภาพครอบครัวเป็ นการทางาน แบบมี (องคก์ ร) ชมุ ชนหนนุ กลมุ่ องค์กรชมุ ชน ระดมหนนุ ชมุ ชนสร้างเสริมสขุ ภาพ พลงั อาสาสมคั รกบั การ ดแู ลสุขภาพชมุ ชน และการจดั การโรคเรือ้ รังในชมุ ชนต้องเป็ นการจดั การหลายมิติครอบคลุ มทกุ เง่ือนไขที่ สง่ ผลตอ่ ชีวิต 7) ตระหนกั ถึงวิถีการดาเนินชีวิตและสภาพความเป็ นอย่ทู ่ีแท้จริงของประชาชน (Intimacy) ความแตกตา่ งทางวฒั นธรรม ประเพณี ความเชื่อ ความศรัทธาของประชาชนในชมุ ชน สขุ ภาพของบคุ คล เกี่ยวข้องกบั วิถีชีวิต การปฏิบตั ิงานในชมุ ชนทาให้พยาบาลอนามยั ชุมชนได้ใกล้ชิดกบั ประชาชนมากที่สดุ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องตระหนกั ถึงวิถีการดาเนินชีวิตของประชาชน วฒั นธรรม ความเช่ือ สภาพความ เป็ นจริงของปัญหาสขุ ภาพหรือสถานการณ์ปัญหาของชมุ ชน เพ่ือใช้เป็ นข้อมลู ในการวางแผนแก้ปัญหา สขุ ภาพของชมุ ชน หรือปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมสขุ ภาพของประชาชนที่สอดคล้องกบั สภาพบริบทสงั คม 8) ความหลากหลายในการปฏิบตั งิ าน (Variability) ในการปฏิบตั ิงานพยาบาลอนามยั ชมุ ชน ต้องพบปะผู้ใช้บริการมากมายในท่ามกลางการเปล่ียนแปลงของกระแสโลกาภิวัตน์ ดงั นนั้ การให้บริการ สขุ ภาพต้องคานงึ ถึงพืน้ ฐานความหลากหลายของผ้ใู ช้บริการทงั้ ด้านเชือ้ ชาติ ชาติพนั ธ์ุ ศาสนา วฒั นธรรม ฐานะเศรษฐกิจ เป็นต้น และให้บริการในทกุ ระดบั ทงั้ บคุ คล ครอบครัว กลมุ่ คนทงั้ กล่มุ เส่ียง กล่มุ ปกติ กลมุ่ เจ็บป่ วย และชมุ ชนในสถานการณ์ตา่ งๆ ที่มีความหลากหลาย 1.4 ทักษะพนื้ ฐานท่จี าเป็ นของพยาบาลอนามัยชุมชนในการปฏิบัตงิ านในชุมชน พยาบาลอนามยั ชมุ ชนเป็ นผ้ปู ฏิบตั กิ ารพยาบาลในชมุ ชนแก่บคุ คล ครอบครัว กล่มุ คน และชมุ ชน และเพื่อให้เกิดความมน่ั ใจตอ่ การปฏิบตั งิ านอนามยั ชมุ ชน และสอดรับกบั สมรรถนะพยาบาลอนามยั ชมุ ชน ทกั ษะพืน้ ฐานที่จาเป็นของพยาบาลอนามยั ชมุ ชน ดงั นี ้ 1.4.1 ทกั ษะการเข้าถงึ ชมุ ชน (โกมาตร จงึ เสถียรทรัพย์ และคณะ, 2555; ขนิษฐา นนั ทบตุ ร, 2551) เป็นทกั ษะท่ีพยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องศกึ ษาและเข้าใจเก่ียวกบั ชมุ ชนนนั้ ๆ ว่าเป็ นอยา่ งไร เรียนรู้ชีวิตของ ชาวบ้าน รู้จกั ผ้นู าชมุ ชน แกนนาตา่ งๆทงั้ ที่เป็นทางการและไมเ่ ป็นทางการ นอกจากนีย้ งั ต้องอาศยั การสร้าง สมั พนั ธภาพกับผ้อู ่ืน โดยมีปฏิสมั พันธ์กับบุคคลท่ีเกี่ยวข้อง ด้วยความเคารพในความเป็ นปัจเจกบุคคล ด้วยความเสมอภาค ยอมรับในความแตกต่างทางความคิดโดยแสดงออกด้วยภาษา ท่าทาง การให้ ข้อคิดเห็นที่เหมาะสม (สภาการพยาบาล, 2553) การพฒั นาความสมั พนั ธ์อนั ดีตอ่ กนั จะทาให้ได้รับความ ร่วมมือ ชมุ ชนให้ความไว้วางใจและยอมรับ เมื่อพยาบาลทางานร่วมกบั ชมุ ชนก็จะได้รับความร่วมมือจาก กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[30] ประชาชนด้วย การเป็ นท่ีรู้จักและยอมรับของชมุ ชนจะเป็ นขนั้ แรกท่ีจะนาไปส่กู ารไว้วางใจในการทางาน ร่วมกนั ดงั นนั้ เมื่อพยาบาลอนามยั ชมุ ชนเข้าใจชมุ ชนและเข้าถงึ ชมุ ชนจะชว่ ยสง่ เสริมการมีสว่ นร่วมของคน ในชมุ ชนและความสาเร็จในการทางานในทกุ ขนั้ ตอน 1.4.2 ทักษะการสื่อสารและการจูงใจ ซ่ึงเป็ นทักษะระหว่างบุคคล (Interpersonal skills) (Seaback, 2006) การส่ือสารเป็ นหวั ใจสาคญั ของผ้นู าและภาวะผ้นู า (Tappen, 1995) การส่ือสารที่ดีทา ให้ผ้รู ับสารมีความรู้ความเข้าใจเช่นเดียวกบั ผ้สู ่งสาร หากการส่ือสารไม่ดีจะทาให้ผ้รู ับสารเกิดความเข้าใจ ผิด เกิดความขัดแย้งระหว่างบุคคล ลดความสามารถในการทางานของบุคคลหรือหน่วยงาน (Poor performance) และเกิดผลลพั ธ์ที่ไมพ่ งึ ปรารถนา (Allender & Spradley, 2005) ทกั ษะสื่อสาร เชน่ การฟัง การพดู คยุ การอา่ น และการเขียน วตั ถปุ ระสงค์ของการส่ือสารของพยาบาลอนามยั ชมุ ชน (จริยาวตั ร คม พยคั ฆ์ และวารี ระกิต,ิ 2554) ดงั นี ้ 1) เพื่อให้ข้อมูล ข่าวสาร ข้อเท็จจริงระหว่างผู้ปฏิบตั ิงานในทีมสุขภาพและทีมงานอ่ืนท่ี เก่ียวข้อง เพ่ือความเข้าใจท่ีดีตอ่ กนั ซงึ่ นาไปสคู่ วามร่วมมือและประสานงานในการบริการที่มีประสทิ ธิภาพ 2) เพ่ือรับข้อมลู ขา่ วสาร ข้อเท็จจริงเกี่ยวกบั ผ้ใู ช้บริการท่ีถกู ต้อง ครอบคลมุ ซ่งึ จะทาให้การ ปฏิบตั กิ ารพยาบาลมีความถกู ต้องและครอบคลมุ 3) เพ่ือสร้างเจตคติที่ดีสาหรับกระต้นุ ผู้ร่วมงาน ผู้เก่ียวข้อง และผ้ใู ช้บริการให้เกิดความ ร่วมมือร่วมใจและพอใจท่ีจะปฏิบตั งิ านร่วมกนั และปฏิบตั ติ ามคาแนะนา ในการปฏิบตั งิ าน พยาบาลอนามยั ชมุ ชน ต้องมีทกั ษะในการตดิ ตอ่ ส่ือสารระหวา่ งบคุ คล และกบั ชมุ ชน โดยสามารถให้ข้อมลู ขา่ วสาร ความรู้ทางการพยาบาลและสขุ ภาพ แก่ผ้ใู ช้บริการโดยเลือกใช้ถ้อยคา ภาษา และสื่อท่ีเข้าใจง่าย เหมาะสม ในขณะเดียวกนั รู้จกั รับฟังผ้อู ่ืน ฟังอยา่ งเข้าใจ (Empathic listening) และสรุปประเดน็ จากการฟังได้อยา่ งถกู ต้อง ชดั เจน และมีทกั ษะในการส่ือสารเชิงวิชาชีพ (วิจิตร ศรีสพุ รรณ และกาญจนา จนั ทร์ไทย, 2556) ซง่ึ การส่ือสารที่มีประสทิ ธิภาพจะสง่ เสริมความไว้วางใจในตวั ของบคุ ลากร ทางสขุ ภาพ (Allender & Spradley, 2005: 269; Seaback, 2006) นอกจากนี ้การส่ือสารยงั เป็ นเคร่ืองมือ ในการชกั จูงหรือชกั นาผ้อู ื่นให้เกิดการเปล่ียนแปลงโดยผ่านข้อมูลอย่างมีศิลปะ พยาบาลอนามัยชมุ ชน สามารถพดู ชกั จงู ด้วยข้อมลู ท่ีถกู ต้อง ช่วยสนบั สนนุ ผ้ใู ช้บริการได้เข้าใจภาวะสขุ ภาพและเข้ามามีส่วนร่วม ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น การจูงใจให้เห็นความสาคญั และประโยชน์ของการลด กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[31] อาหารเค็ม การออกกาลงั กายเป็ นประจา และการเสริมแรงทางบวกเมื่อผ้ใู ช้บริการสามารถปรับเปล่ียน พฤตกิ รรมสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสม เชน่ ให้กาลงั ใจ ชมเชย ให้รางวลั การสร้างความภาคภมู ใิ จ เป็นต้น 1.4.3 ทกั ษะและเทคนิคการปฏิบตั ิการพยาบาลทว่ั ไป (Technical skills) พยาบาลอนามยั ชมุ ชน ต้องมีความรู้ในหลกั การและเทคนิคการปฏิบตั ิการพยาบาลตา่ งๆ รวมถึงความสามารถในการใช้เครื่องมือ และอปุ กรณ์ทางการแพทย์ตา่ งๆ ในการปฏิบตั กิ ารพยาบาลในชมุ ชน (Seaback, 2006) สภาการพยาบาล (2553) กาหนดให้พยาบาลท่ีปฏิบตั ิงานในชุมชน ต้องมีความรู้ความสามารถในการปฏิบตั ิทักษะและ เทคนิคการพยาบาลทัว่ ไป เพื่อให้การพยาบาลแก่ผู้ใช้บริการทุกกลุ่มวัย ทุกภาวะสุขภาพ เพ่ือบรรเทา อาการและแก้ไขปัญหาสขุ ภาพ ดงั นนั้ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องมีความรู้และทกั ษะในการปฏิบตั ิหตั ถการ ตามข้อบงั คบั สภาการพยาบาลว่าด้วยข้อจากัดและเงื่อนไขในการประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการ ผดงุ ครรภ์ พ.ศ.2550 และสามารถปฏิบตั ิทกั ษะและเทคนิคการปฏิบตั ิการพยาบาลทวั่ ไป ตามท่ีสภาการ พยาบาลกาหนด 1.4.4 ทกั ษะด้านสติปัญญา (Intellectual skills) คือ การใช้ความรู้ทางการพยาบาล การวิเคราะห์ การแก้ปัญหา การคดิ อย่างมีวิจารณญาณ และการตดั สินใจ (Seaback, 2006) ทกั ษะด้านนีพ้ ยาบาลต้อง มีความรู้ความเข้าใจ ประยกุ ต์ความรู้ทางการพยาบาลและศาสตร์ท่ีเก่ียวข้องในการวางแผนการพยาบาล และปฏิบตั กิ ารพยาบาลอนามยั ชมุ ชน หรือใช้การคดิ อยา่ งมีวิจารณญาณในการค้นหาข้อมลู คิดอยา่ งมีเหตุ และผลบนพืน้ ฐานของหลกั การทางวิทยาศาสตร์และอธิบายปัญหาที่เกิดขึน้ ในสถานการณ์ตา่ งๆ หากพบ ปัญหาไม่เป็ นไปตามแผนงานหรือโครงการ พยาบาลอนามัยชุมชนต้องทบทวนข้อมูล พิจารณาอย่าง รอบคอบ และตดั สนิ ใจเพ่ือปรับเปล่ียนแผนงานให้เหมาะสมมากขึน้ 1.4.5 ทกั ษะการสร้างเสริมพลงั อานาจ การสร้างเสริมพลงั อานาจ หมายถึง กระบวนการสนบั สนนุ ให้ผ้รู ับบริการได้ตระหนกั ถึงความสามารถตนเอง และพฒั นาศกั ยภาพ เพิ่มความเข้มแข็งทงั้ ร่างกายและ จิตวิญญาณในการควบคมุ ปัจจยั เส่ียงตา่ งๆที่มีผลกระทบต่อสขุ ภาพเพื่อป้ องกันภาวะแทรกซ้ อนจากการ เจ็บป่ วย (Smith, 2013) พลงั อานาจของบคุ คลอย่ทู ่ีความหวงั ความเป็ นไปได้และโอกาส (Smith, 2013) ดังนัน้ พยาบาลอนามัยชุมชนต้องช่วยเสริมสร้ างความหวังและช่วยขจัดอุปสรรค ช่วยให้ผู้ใช้บริการ ครอบครัวและกล่มุ คนได้มีโอกาสและทางเลือกในการใช้แหล่งประโยชน์ มีอานาจในการตดั สินใจ และทา กิจกรรมต่างๆ ในการส่งเสริมสุขภาพและป้ องกันโรคอย่างมีความสุข เช่น ช่วยให้ผ้รู ับบริการท่ีเจ็บป่ วย กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[32] เรือ้ รังมีความเชื่อมั่นในตนเองในการดูแลรักษาท่ีถูกต้องอย่างองค์รวม สามารถปรับชีวิตประจาวันได้ เหมาะสม ป้ องกนั โรค ความพิการ และการเสียชีวิตก่อนวยั อนั ควร 1.4.6 ทกั ษะภาวะผ้นู า (Leadership) ผ้นู าและภาวะผ้นู ามีความเก่ียวข้องกนั (พลู สขุ หิงคานนท์, 2554) ภาวะผู้นาทางการพยาบาล หมายถึง กระบวนการท่ีพยาบาลใช้อิทธิพลของตนเพ่ือให้ผู้ใช้บริการ เกิดการปรับปรุงสุขภาพ ทงั้ ในระดบั บุคคล ครอบครัว กลุ่มคน และชุมชน (Sebastian, 2012: 873) พยาบาลอนามยั ชมุ ชนในฐานะเป็นผ้นู าทางสขุ ภาพและผ้นู าการเปลี่ยนแปลง ต้องมีความรู้ในทฤษฎีภาวะ ผ้นู า โดยมีคณุ ลกั ษณะของผ้นู า ใช้กลวิธีการนาในการปฏิบตั งิ านได้อยา่ งเหมาะสม ให้เหตผุ ล เพื่อโน้มน้าว ให้ผ้อู ื่น/ประชาชนมีความคิดคล้อยตาม ยอมรับในการปฏิบตั ิร่วมกนั เพ่ือบรรลวุ ตั ถุประสงค์ของผ้นู าทาง สขุ ภาพ (Allender & Spradley, 2005) มีความสามารถจงู ใจ เสริมแรง และสร้างบรรยากาศท่ีดีในการ ปฏิบตั งิ าน มีความกล้าในการตดั สินใจ เพ่ือประโยชน์ของผ้ใู ช้บริการและหน่วยงาน แสวงหาการสนบั สนนุ ความร่วมมือในการปฏิบตั งิ านจากผ้เู ก่ียวข้อง เจรจาตอ่ รองด้วยเหตผุ ล และมีสว่ นร่วมในการผลกั ดนั ให้เกิด การเปลี่ยนแปลงในทางที่ดขี ององค์กร (สภาการพยาบาล, 2553) สาหรับผู้นาการเปลี่ยนแปลงทางสุขภาพ หมายถึง บุคคลท่ีมีความสามารถในการอานวยการ (Directing) การใช้อิทธิพล (Influences) เพ่ือให้ผู้ตามเกิดการยอมรับหรือเห็นด้วยกับสิ่งที่ต้องการจะ เปล่ียนแปลงในทางสร้างสรรค์ ทงั้ วิธีการปฏิบตั ิ กิจกรรมและมงุ่ ไปส่เู ป้ าหมายท่ีกาหนดร่วมกนั (Tappen, 1995; พลู สขุ หิงคานนท์, 2554) ดงั นนั้ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องมีการพฒั นาตนเองให้มีภาวะผ้นู าการ เปลี่ยนแปลง สร้ างนวัตกรรม ให้สอดรับกับนโยบายของประเทศ แนวคิดการปฏิรูประบบสุขภาพของ ประเทศ ท่ีมงุ่ เน้นประชากรเป็ นศนู ย์กลาง ใช้ชมุ ชนเป็ นฐานเชิงรุก คานึงถึงบริบททางสงั คม การมีส่วนร่วม ของชุมชนและทุกภาคส่วนเพื่อสุขภาพของประชาชน ร่วมผลกั ดนั นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพ และ บคุ ลากรทีมสขุ ภาพมีบทบาทในการเป็นผ้สู นบั สนนุ ผ้พู ิทกั ษ์และผ้เู ป็นห้นุ สว่ นในการดแู ลสขุ ภาพประชาชน อนั นาไปสกู่ ารเปล่ียนแปลง พฒั นาผ้นู าการเปลี่ยนแปลงในชมุ ชน และคณุ ภาพชีวติ ของประชาชน 1.4.7 ทกั ษะการทางานเป็ นทีม (Teams) การทางานเป็ นทีม หมายถึง การรวมกล่มุ บคุ คล/สมาชิก ท่ีมีความรู้ ประสบการณ์ ทกั ษะ ความสามารถท่ีแตกต่างกนั มาทางานร่วมกนั เพ่ือให้สามารถสร้างสรรค์ ผลงานร่วมกัน โดยมีการแบ่งบทบาทหน้าท่ี ความรับผิดชอบ และทุกคนมีส่วนร่วมในงาน เพ่ือให้บรรลุ เป้ าหมายอนั เดียวกนั (Allender & Spradley, 2005) ในการปฏิบตั ิงาน พยาบาลอนามยั ชุมชนต้องมี ความรู้ในหลักการทางานเป็ นทีม และการสร้ างทีมงาน สามารถปฏิบัติงานในฐานะสมาชิกทีมการ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[33] พยาบาล/ทีมสหวิชาชีพ และองคก์ รอ่ืนๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยให้ข้อมลู ความรู้ ข้อคดิ เห็นที่เป็ นประโยชน์และให้ ความร่วมมือในการปฏิบตั ิงานเพ่ือให้บรรลเุ ป้ าหมายร่วมกัน สามารถปฏิบตั ิงานในฐานะหวั หน้าทีมการ พยาบาล/หวั หน้าเวร/ หวั หน้าโครงการได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยวิเคราะห์งาน มอบหมายงาน ปฏิบตั ิ กิจกรรม ตดิ ตาม ประเมินผลการปฏิบตั ิงาน และให้ข้อชีแ้ นะเพ่ือป้ องกนั ปัญหาในการปฏิบตั ิงาน และร่วม รับผิดชอบการทางานของทีมและผลลพั ธ์ที่เกิดขึน้ (วิจิตร ศรีสุพรรณ และกาญจนา จนั ทร์ไทย, 2556) ดงั นนั้ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องรู้จกั ทางานเป็นทีม ทีมงานนนั้ อาจหมายถึง แพทย์ พยาบาล เภสชั กร นกั กายภาพบาบัด นักสงั คมสงเคราะห์ หรือทางานเป็ นทีมร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุขประจาหมู่บ้าน ผู้ใหญ่บ้าน ประชาชน เป็ นต้น โดยมีการแลกเปล่ียนความรู้ ทักษะซึ่งกันและกัน ซ่ึงจะเกิดผลดีในการ ปฏิบตั งิ านร่วมกนั 1.4.8 ทกั ษะการประสานงาน (Co-ordination) การประสานงานเป็ นสว่ นท่ีสาคญั ของกระบวนการ บริหารจดั การท่ีจะชว่ ยสร้างบรรยากาศในการปฏิบตั ิงาน เพื่อให้เกิดความร่วมมือร่วมใจในการดาเนินงาน ตามวตั ถปุ ระสงค์ เชน่ การประสานทีมการดแู ลสขุ ภาพ เน่ืองจากพยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องทางานร่วมกบั บคุ คลหลายฝ่ ายในลกั ษณะทีม เช่น ทีมการพยาบาล ทีมสหสาขาวิชาชีพ หน่วยงานท้องถ่ิน องค์กรชมุ ชน องค์กรชาวบ้าน กลุ่มผู้ใช้บริการ เป็ นต้น ในฐานะสมาชิกของทีมสุขภาพ พยาบาลอนามยั ชุมชนต้องมี ทกั ษะการประสานงานเพ่ือให้เกิดการทางานเป็ นทีมและความร่วมมือกบั บุคคลหรือหนว่ ยงานท่ีเกี่ยวข้อง ตา่ งๆ ในฐานะเป็นห้นุ สว่ นสขุ ภาพ เพื่อวางแผนและปรับปรุงสขุ ภาพประชาชน (ANA, 2007 อ้างใน Smith, 2013) การประสานงานที่ดีจะชว่ ยลดความขดั แย้งในการทางาน ลดความซา้ ซ้อนของงาน เกิดความร่วมมือ และทาให้บรรยากาศการทางานเป็ นไปด้วยดี วิธีการประสานงานสามารถกระทาได้หลายวิธีทงั้ โดยทาง โทรศพั ท์ การประชมุ ร่วมกนั การแสดงความคดิ เห็น (Smith, 2013) 1.4.9 ทกั ษะการจดั เก็บข้อมลู และการใช้สารสนเทศ ข้อมลู (Data) เป็ นส่ิงท่ีมีความสาคญั ตอ่ การ ปฏิบตั ิงานของแตล่ ะองค์กรหรือหนว่ ยงาน สภาการพยาบาล (2553) ได้กาหนดสมรรถนะด้านเทคโนโลยี และสารสนเทศที่จาเป็ นสาหรับพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบตั ิงานในชุมชน ว่าต้องมีความรู้พืน้ ฐานเก่ียวกับ คอมพิวเตอร์ โปรแกรมการใช้งานพืน้ ฐานในการคานวณ จดั เก็บ และการนาเสนอ การใช้อินเตอร์เน็ตใน การสืบค้นข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพและการพยาบาล ระบบสารสนเทศด้านสุขภาพและการพยาบาล ระบบการจาแนกข้อมูลทางการพยาบาล และการนาสารสนเทศมาใช้ในการบริหาร การปฏิบัติการ พยาบาล การศกึ ษา และการวิจยั ดงั นนั้ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องดาเนินการจดั เก็บข้อมูลภายหลงั การ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[34] ปฏิบตั งิ านซง่ึ สามารถจดั เก็บในรูปแฟ้ มข้อมลู เอกสาร หรือผา่ นโปรแกรมคอมพิวเตอร์และรายงานผล กรณี ที่มีการจดั เก็บข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ ข้อมลู ท่ีมีการบนั ทึกจะสามารถนามาประมวลผลและนาเสนอ เพ่ือวางแผนตดั สินใจในการแก้ปัญหาสุขภาพ เชน่ แนวโน้มปัญหาสขุ ภาพของผ้ปู ่ วยโรคเรือ้ รังต่างๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหิตสงู โรคไขมนั ในเลือดสงู โรคไต และการจดั บริการด้านสขุ ภาพ เป็นต้น 1.5 บทบาทของพยาบาลอนามัยชุมชน 1.5.1 บทบาทพยาบาลอนามัยชุมชนในชุมชน พยาบาลอนามัยชุมชนมี บทบาทท่ี สาคัญ หลากหลาย ในการปฏิ บัติงาน ตามหน้ าที่ ที่ ได้ รั บ มอบหมาย บทบาทท่ีสาคญั สามารถสรุปได้ดงั นี ้(Allender, Rector, & Warner, 2010: 47-53) 1) บทบาทผ้ใู ห้บริการหรือผ้ดู แู ล (Clinical role/ Care provider) บทบาทนีเ้ ป็ นการให้บริการ สขุ ภาพแก่ผู้ใช้บริการครอบคลมุ บคุ คล ครอบครัว กล่มุ คน และชมุ ชน โดยเน้นให้เกิดสขุ ภาวะที่ดี คานงึ ถึง ความเป็ นองค์รวม เน้นการสง่ เสริมสขุ ภาพ และการเพิ่มพนู ทกั ษะตา่ งๆ ท่ีสาคญั ในการให้บริการ คานึงถึง ผลกระทบที่มีต่อสมาชิกในครอบครัวด้วย การให้บริการสุขภาพจาเป็ นต้องออกแบบให้เหมาะสมและ สอดคล้องกบั ความต้องการของผ้ใู ช้บริการ ในบทบาทผ้ใู ห้บริการหรือผ้ดู แู ล พยาบาลต้องใช้หลายๆ ทกั ษะ ในการประเมินความต้องการทงั้ หมดและจดั บริการให้เหมาะสม เช่น การเย่ียมบ้าน พยาบาลอนามยั ชมุ ชน ใช้ ทักษะการฟั ง การสังเกต การส่ือสาร การสอนและให้คาปรึกษาในการประเมินปัญหาสุขภาพ ส่ิงแวดล้อมในบ้านและรอบๆ บ้าน เพ่ือจดั บริการสุขภาพอย่างเป็ นองค์รวมและบริการแบบผสมผสานแก่ บคุ คล ครอบครัว กลมุ่ คน และชมุ ชนในภาวะสขุ ภาพปกติ ภาวะเส่ียง หรือเบยี่ งเบนทางสขุ ภาพ 2) บทบาทผู้ให้ความรู้ (Educator role) บทบาทนีเ้ ก่ียวข้องกับการให้ความรู้ ข้อมูล แหล่ง ประโยชน์ทางด้านสขุ ภาพแกบ่ คุ คล ครอบครัว กล่มุ คน และชมุ ชน หรือการสอนสขุ ศกึ ษาท่ีจะให้บคุ คลเกิด แรงจูงใจ ทักษะ และความมน่ั ใจในความสามารถของตนเองในการปฏิบตั ิเพ่ือให้มีสุขภาพดีขึน้ ซึ่งเป็ น หน้าที่หลกั ของพยาบาลอนามยั ชมุ ชน (ANA, 2007 อ้างใน Allender et al., 2010: 48) พยาบาลอนามยั ชุมชนต้องมีความสามารถในกระบวนการสอนทางสุขภาพ ทัง้ การประเมินปัญหา วางแผนการสอน ดาเนนิ การสอน และประเมนิ ผลการเรียนการสอน เลือกใช้รูปแบบการสอนและสื่อในการสอนเพื่อถ่ายทอด ความรู้ให้สอดคล้องเหมาะสมกบั กลมุ่ เป้ าหมาย คอยอานวยความสะดวกให้แก่ผู้เรียนได้เกิดการเรียนรู้และ แลกเปล่ียนข้อมลู นอกจากนีย้ งั รวมถึงการให้คาปรึกษาทางสขุ ภาพให้แก่บคุ คลและกลุ่มคนในการเพ่ิมพนู ความรู้ความเข้าใจตอ่ สขุ ภาพ การปฏิบตั แิ ละการดแู ลสขุ ภาพเพ่ือป้ องกนั โรคและสง่ เสริมสขุ ภาพ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[35] 3) บทบาทผ้พู ทิ กั ษ์ผลประโยชน์ของผ้ใู ช้บริการ (Advocate role) สิทธิของผ้ใู ช้บริการในการได้รับ การรักษาพยาบาลอย่างเท่าเทียมกันเป็ นสิ่งสาคญั เน่ืองจากสุขภาพเป็ นสิทธิขนั้ พืน้ ฐานของมนุษย์ซึ่ง สมาคมพยาบาลแหง่ สหรัฐอเมริกาได้กาหนดไว้ในจริยธรรมสาหรับพยาบาล บทบาทในการชว่ ยพิทกั ษ์สิทธิ ให้แก่ผ้ใู ช้บริการจึงเป็ นสิ่งสาคญั มาก ระบบการดแู ลสุขภาพในปัจจบุ นั การบริการสุขภาพโดยเฉพาะใน กลุ่มคนยากจน ไม่มีรายได้ ชนกลุ่มน้อย กล่มุ คนต่างวัฒนธรรม เป็ นต้น ซึ่งยังไม่สามารถเข้าถึงบริการ สขุ ภาพได้ มีปัญหาในการสื่อสารเพ่ือเข้าใจถึงสิทธิในการรักษาพยาบาลอย่างเป็ นธรรม ดงั นนั้ พยาบาล อนามัยชุมชนสามารถช่วยพิทักษ์ผลประโยชน์ให้แก่ผู้ใช้บริการ เช่น การอธิบายให้ทราบสิทธิในการ รักษาพยาบาล การบริการสขุ ภาพท่ีมีอย่แู ละสิทธิท่ีจะได้รับ การชีแ้ จงเหตผุ ลและความจาเป็ นในการส่งตอ่ ขอรับความชว่ ยเหลือเมื่อผ้ใู ช้บริการมีข้อจากดั ด้านเศรษฐกิจ เป็นต้น เป้ าหมายของการพิทักษ์สิทธิมี 2 อย่าง คือ (1) เพ่ือช่วยให้ผู้ใช้ บริการได้รับสิทธิในการ รักษาพยาบาลโดยสามารถตดั สนิ ใจในการรับการรักษาด้วยตนเองอยา่ งอสิ ระ และ (2) เพ่ือช่วยทาให้ระบบ บริการเป็นระบบท่ีรับผดิ ชอบตอ่ สขุ ภาพประชาชน และตอบสนองความต้องการของผ้ใู ช้บริการ ซง่ึ พยาบาล จะต้องมีทกั ษะกล้ายืนยนั สิ่งท่ีถกู ต้อง (Assertive) รับความเสี่ยง (Taking risks) การสื่อสารและการเจรจา ตอ่ รอง (Communicating and negotiating) และสามารถระบแุ หลง่ ประโยชน์สขุ ภาพและผลลพั ธ์ 4) บทบาทเป็ นผ้บู ริหารจดั การ (Manager role) พยาบาลอนามยั ชมุ ชนจะต้องเป็ นผ้บู ริหารและ จัดการสุขภาพโดยจัดกิจกรรมต่างๆ ในการดูแลสุขภาพทุกระดับ ในกระบวนการบริหารจัดการ เปรียบเสมือนขนั้ ตอนกระบวนการพยาบาล ประกอบด้วย การประเมนิ สขุ ภาพ การวางแผนงาน การจดั การ สุขภาพ การส่ังการ การควบคุม และการประเมินผล เพ่ือให้กิจกรรมการพยาบาลตรงตามเป้ าหมาย วตั ถปุ ระสงค์และความต้องการของผู้ใช้บริการ เชน่ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนในฐานะนกั วางแผน (Nurse as planner) จะต้องกาหนดเป้ าหมาย วตั ถปุ ระสงค์ กลยุทธ์ และออกแบบกิจกรรมให้สอดคล้องเพื่อนาไป ปฏิบตั แิ ละประเมนิ ผล ในการวางแผนงานนนั้ ถือเป็นสว่ นหนง่ึ ของบทบาทผ้จู ดั การวางแผนงาน เป็นต้น 5) บทบาทของผ้ปู ระสานความร่วมมือ (Collaborator role and Co-ordinator role): บทบาท ด้านนีม้ ีความสาคญั มาก เนื่องจากพยาบาลอนามัยชุมชนต้องทางานร่วมกับบคุ คลหลายภาคส่วน เช่น ผ้ใู ช้บริการ แพทย์ พยาบาล ครู นกั สขุ ศกึ ษา นกั สงั คมสงเคราะห์ นกั กายภาพ นกั โภชนาการ นกั กฎหมาย นกั ระบาดวิทยา เป็นต้น ในฐานะสมาชิกในทีมสขุ ภาพ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องแสดงบทบาทผ้ปู ระสาน กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[36] ความร่วมมือ ซ่ึงจะทางานร่วมกบั บคุ คลอื่นๆ ติดต่อประสานงานกบั ผู้ใช้บริการในฐานะเป็ นหุ้นส่วนทาง สขุ ภาพ ทกั ษะท่ีสาคญั ในการเป็นผ้ปู ระสานความร่วมมือ ได้แก่ การส่ือสาร การเป็นที่ปรึกษา เป็นต้น 6) บทบาทผ้นู า (Leadership role): บทบาทในการเป็ นผ้นู านนั้ พยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องเป็ น ผ้นู าให้เกิดการเปล่ียนแปลง (Change) ริเริ่มการดาเนินงาน กระต้นุ และชักจงู ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทาง สขุ ภาพของประชาชน ผ้นู าที่ดตี ้องมีวสิ ยั ทศั น์เพื่อชว่ ยพฒั นาความสามารถประชาชนและนาประชาชนไปสู่ เป้ าหมายท่ีวางไว้ ในระดบั ชมุ ชนพยาบาลอนามยั ชมุ ชนต้องแสดงบทบาทของผ้นู าในการทางานร่วมกบั ทีม สขุ ภาพเพื่อสงั่ การและประสานงาน เชน่ การจดั โปรแกรมรณรงคก์ ารเลกิ สบู บหุ ร่ีในที่สาธารณะ เป็นต้น 7) บทบาทนกั วจิ ยั หรือร่วมทาการวิจยั (Researcher role): บทบาทด้านนีพ้ ยาบาลอนามยั ชมุ ชน ต้องมีทกั ษะในการทาวิจยั มีความรู้ในระเบยี บวิธีวิจยั เนื่องจากกระบวนการวิจยั เป็นการได้มาซ่งึ ข้อเท็จจริง อย่างเป็ นระบบ ในการทางานพยาบาลอนามัยชุมชนต้องริเร่ิมทาวิจัยหรือเป็ นผู้ร่วมวิจัยเพ่ือสร้ างองค์ ความรู้และนาความรู้ใหมๆ่ นนั้ มาใช้ในการปฏิบตั กิ ารพยาบาลชมุ ชนและปรับปรุงคณุ ภาพการบริการ 1.5.2 บทบาทพยาบาลอนามัยชุมในบริการพยาบาลอนามัยโรงเรียน สมาคมพยาบาลอนามยั โรงเรียนของสหรัฐอเมริกา (National Association of School Nurses [NASN]) ได้ให้ความสาคญั และระบบุ ทบาทของพยาบาลในงานอนามยั โรงเรียน ดงั นี ้(Fleming, 2013) 1) จดั บริการสขุ ภาพทงั้ การประเมนิ สขุ ภาพ วินิจฉัย และดาเนินการรักษาพยาบาลเบือ้ งต้นอย่าง มีคณุ ภาพให้แกน่ กั เรียน ทงั้ ที่ตรวจพบปัญหาสขุ ภาพ หรือเจ็บป่ วย และมีโอกาสเสี่ยงตอ่ การเกิดโรค รวมถึง การจดั กิจกรรมในการป้ องกนั โรคทกุ ระดบั ทงั้ การป้ องกนั ระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู ิ และตติยภมู ิ ให้กบั นกั เรียน ครู และบคุ ลากรทกุ คนในโรงเรียน เพื่อการมีสขุ ภาพอนามยั ที่ดี หรือร่วมจดั ทาแผนการสอนสขุ ศกึ ษาและ ให้ความรู้เก่ียวกบั สขุ ภาพอนามยั ของนกั เรียน 2) อานวยความสะดวกและจดั เตรียมให้นกั เรียนได้รับการส่งเสริมพฒั นาการและเจริญเติบโต ตามวยั สอดคล้องกบั ความต้องการดแู ลด้านสขุ ภาพ เชน่ การดแู ลเฉพาะทางมากขนึ ้ อานวยความสะดวก เก่ียวกบั กิจกรรมบริการสขุ ภาพ เช่น การประเมินสขุ ภาพด้านร่างกายและจิตสงั คม ตรวจร่างกาย คดั กรอง การได้ยิน ตรวจสายตา ช่ังนา้ หนกั ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย และจดั เตรียมการดูแลฉุกเฉิน เช่น เจ็บป่ วย กะทนั หนั อบุ ตั เิ หตุ เป็นต้น 3) มีภาวะผ้นู าและเป็ นผู้นาในสร้างเสริมสขุ ภาพ ความปลอดภัย และส่ิงแวดล้อมในโรงเรียนท่ี เอือ้ ตอ่ สขุ ภาพท่ีดี และสอดคล้องกบั นโยบาย ความต้องการของชมุ ชน กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[37] 4) ตดั สินใจบนพืน้ ฐานข้อมลู ทางคลินิกเพื่อให้บริการด้านสขุ ภาพแก่นกั เรียนกล่มุ เป้ าหมายที่มี ปัญหาซบั ซ้อนในการเจ็บป่ วย (Use of clinical judgement) เช่น การบริการสขุ ภาพแบบรายกรณี เพ่ือให้ เกิดผลลลพั ธ์ท่ีดใี นการดแู ลสขุ ภาพนกั เรียนกลมุ่ เป้ าหมาย 5) เป็ นผ้เู ชื่อมประสานการทางานกับบุคคลอื่นในทกุ ระดบั ทงั้ ชุมชน โรงเรียน ครอบครัว และ บคุ คล เพื่อดาเนนิ งานอนามยั โรงเรียนในชมุ ชน และพิทกั ษ์ผลประโยชน์ของนกั เรียน ครอบครัว และชมุ ชน ในการให้ข้อมูลและประสานแหล่งประโยชน์ต่างๆ แนะนาแหล่งช่วยเหลือเมื่อเกิดการเจ็บป่ วย และใน บทบาทของผู้จัดการ การบริหารจัดการเด็กที่มีปัญหาการเจ็บป่ วย โดยประสานงานกับหน่วยงานหรือ บคุ ลากรท่ีเกี่ยวข้องให้ได้รับการดแู ลอย่างตอ่ เนื่องทงั้ ที่บ้านและโรงเรียน เช่น เด็กท่ีมีปัญหาพฒั นาการช้า สมาธิสนั้ ความพิการ เดก็ ที่มีปัญหาจากผ้ปู กครองเสียชีวติ จากการตดิ เชือ้ เอดส์ เป็นต้น 6) บทบาทนกั วจิ ยั เพื่อสร้างองคค์ วามรู้ในการปฏิบตั กิ ารดแู ลสขุ ภาพอนามยั นกั เรียนในชมุ ชน 1.5.3 บทบาทพยาบาลอนามัยชุมชนในงานอาชีวอนามัย การพยาบาลอาชีวอนามยั เป็นการพยาบาลที่ต้องการความเชี่ยวชาญเฉพาะทางของพยาบาล มี จุดมุ่งหมายเพ่ือการส่งเสริมสุขภาพ ปกป้ อง และคงไว้ซึ่งสุขภาพของคนทางาน สานักการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ (2557: 13-14) ได้จดั ทามาตรฐานการพยาบาลอาชีวอนามยั โดยกาหนดบทบาทของ พยาบาลอาชีวอนามยั ไว้ดงั นี ้ 1) การบริการส่งเสริมสุขภาพ และจัดทาโครงการป้ องกันอันตรายและสิ่งแวดล้อม (Health promotion/ protection) การส่งเสริมสขุ ภาพและป้ องกนั โรคทงั้ ตวั บคุ คลและกล่มุ แรงงานในบริษัท กลวิธี การป้ องกนั โรคทงั้ ระดบั ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภมู ิ และตตยิ ภมู ิ โดยจดั ทาโครงการเพื่อเพ่ิมพนู ความรู้ความตระหนกั ของพนกั งานเกี่ยวกับการสมั ผสั สารพิษ และส่ิงคกุ คามทางสุขภาพและวิธีลดการสมั ผสั ภาวะเส่ียง การ ฟื น้ ฟูสุขภาพเป็ นส่วนหนึ่งของโครงการป้ องกันโรคในผู้ประกอบอาชีพโดยมีเป้ าหมายเพื่อการคงไว้ซ่ึง สขุ ภาพ โครงการฟื น้ ฟูสขุ ภาพผ้พู ิการ ผ้บู าดเจ็บไปส่ผู ้ทู ่ีทางานได้ รวมถึงฟื น้ ฟูสภาพการเจ็บป่ วยและการ เริ่มเจบ็ ป่ วย/บาดจบ็ หรือเม่ือมีปัญหาทางสขุ ภาพเกิดขนึ ้ 2) การประเมินสขุ ภาพพนกั งานและการเฝ้ าระวงั ภาวะสขุ ภาพและส่ิงคกุ คามตอ่ สขุ ภาพในการ ทางาน (Worker health/hazard assessment and surveillance) การระบปุ ัญหาสขุ ภาพหรือสถานะ สขุ ภาพของพนกั งาน ควรใช้วิธีการที่หลากหลายในการประเมิน การตรวจร่างกาย ติดตาม และเฝ้ าระวงั ได้แก่ การซกั ประวตั กิ ารทางาน การตวจสขุ ภาพกอ่ นเข้างาน การตรวจสขุ ภาพตามความเสี่ยง เป็นต้น กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[38] 3) การสารวจสถานประกอบการและการค้นหาสิ่งคกุ คาม (Workplace surveillance and hazard detection) พยาบาลอาชีวอนามยั จาเป็ นต้องเข้าไปเกี่ยวข้องกับการเฝ้ าระวงั และติดตาม เพ่ือ ค้นหาสิ่งคกุ คามตอ่ สขุ ภาพของแรงงาน โดยการเดนิ สารวจสถานประกอบการ ช่วยให้เกิดความค้นุ เคยกับ สง่ิ แวดล้อมในการทางาน กระบวนการผลติ และวธิ ีในการผลิต เคร่ืองมือเครื่องจกั ร และการปฏิบตั งิ าน 4) การรักษาพยาบาลขนั้ ต้น/การจดั การรายกรณี (Primary care/ case management) การ ให้บริการสุขภาพในสถานท่ีทางานสาหรับการเจ็บป่ วยและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการทางาน ประกอบด้วย การให้การรักษาพยาบาล การตดิ ตาม การสง่ ตอ่ และการดแู ลฉกุ เฉิน 5) การให้คาปรึกษา (Counseling) เป็ นการช่วยเหลือแรงงานให้ทาความเข้าใจถึงปัญหาของ ตนเองโดยการคิดใคร่ครวญ ตดั สินใจทางเลือกตา่ งๆ และการให้แรงเสริมทางบวก การให้คาปรึกษา การ จดั กลยทุ ธ์ในการปฏิบตั ิการพยาบาล และการส่งตอ่ ท่ีเหมาะสม ช่วยในการตดั สินใจของผ้ปู ่ วยท่ีอย่นู อก สถานการณ์วิกฤต และประเมินผลการปฏิบตั ติ ามทางเลือกนนั้ 6) การบริหารจดั การและการบริหารงาน (Management/ administration) 7) การศกึ ษาวิจยั (Research) พยาบาลอาชีวอนามยั ควรทาการวจิ ยั หรือร่วมดาเนินการวิจยั เพ่ือ นาผลการวจิ ยั มาใช้ในการสง่ เสริมสขุ ภาพและป้ องกนั โรคจากทางานของผ้ใู ช้แรงงานหรือคนทางาน 8) การควบคมุ กากบั ด้านกฏหมายและจริยธรรม (Legal/ ethical monitoring) การเปลี่ยนแปลง ทงั้ ด้านกฎหมาย เศรษฐกิจ สงั คม และสิ่งแวดล้อมในปัจจบุ นั อาจสง่ ผลให้เกิดความขดั แย้งด้านจริยธรรม พยาบาลอาชีวอนามัยต้องมีความรู้ ตระหนักและให้ความสาคัญด้านกฎระเบียบต่างๆ ซ่ึงใช้ปกป้ อง ค้มุ ครองสขุ ภาพ ความปลอดภยั ของผ้ใู ช้แรงงาน และปฏิบตั งิ านตามมาตรฐานการพยาบาลอาชีวอนามยั 9) การประสานงานในชมุ ชน (Community orientation) สนบั สนนุ ให้พยาบาลอาชีวอนามยั มี เครือขา่ ยทรัพยากรในการทางานท่ีมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพมากยง่ิ ขนึ ้ 1.6 หน้าท่ีความรับผิดชอบในการดูแลสุขภาพระดบั ปฐมภมู ิ การดแู ลสขุ ภาพของชมุ ชนระดบั ตาบลซึง่ ห่างไกลจากโรงพยาบาลหรือเป็ นชมุ ชนชนบท สว่ นใหญ่ อยใู่ นความรับผิดชอบของพยาบาลประจาสถานีอนามยั ภายหลงั การปฏิรูประบบสขุ ภาพ และการปฏิรูป ระบบบริการสขุ ภาพของประเทศไทย ตงั้ แตป่ ี พ.ศ.2545 การดแู ลสขุ ภาพประชาชนม่งุ ไปท่ีการจดั บริการ ระดบั ปฐมภูมิ/ หนว่ ยบริการปฐมภมู ิ (Primary Care Unit: PCU) หรือศนู ย์สขุ ภาพชมุ ชน โดยมีพยาบาล อนามยั ชมุ ชนเป็นผ้ใู ห้บริการในหนว่ ยบริการปฐมภมู ิ และเพ่ือให้พยาบาลอนามยั ชมุ ชนสามารถปฏิบตั ิงาน กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[39] ในหน่วยบริการปฐมภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ผ้ใู ช้บริการได้รับบริการท่ีมีคณุ ภาพและเกิด ความพึงพอใจนนั้ สภาการพยาบาล (2539) ได้แบง่ หน้าที่ความรับผิดชอบในการดแู ลสขุ ภาพระดบั ปฐม ภมู ิ ดงั นี ้(กองการพยาบาล สานกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ , 2545: 19-22) 1. ด้านการบริหารจัดการ พยาบาลอนามยั ชุมชนมีส่วนร่วมในการบริหารจดั การ ให้บริการ สขุ ภาพอนามยั เพ่ือคณุ ภาพของการให้บริการ มีกิจกรรมดงั นี ้ 1.1 ร่วมกาหนดนโยบาย เป้ าหมาย พนั ธกิจ และวางแผนการปฏิบตั งิ านของศนู ย์สขุ ภาพชมุ ชน โดยสอดคล้องกับสถานการณ์ด้านสุขภาพในพืน้ ที่ ครอบคลุมแผนปฏิบัติการ แผนงบประมาณ แผน อตั รากาลงั และแผนพฒั นาบคุ ลากร 1.2 กระจายอตั รากาลงั และมอบหมายงานตามความรู้ ความสามารถของทีมสขุ ภาพแตล่ ะ ระดบั อยา่ งเหมาะสม 1.3 สร้างทีมสขุ ภาพท่ีมีประสิทธิภาพในการให้บริการสขุ ภาพแก่ชมุ ชน และส่งเสริมการทางาน ร่วมกนั ระหวา่ งเจ้าหน้าท่ีในทีมสขุ ภาพและองค์กรตา่ งๆ 1.4 สนบั สนนุ การทางานเป็นทีม ร่วมกบั สหสาขาวิชาชีพ และทีมแกนนาสขุ ภาพในชมุ ชน 1.5 กาหนดระบบงานท่ีชดั เจน สะดวกในการปฏิบตั ิ เช่น ระบบบริหารความเสี่ยง การมอบ หมายงาน การประสานความร่วมมือ ระดมทรัพยากรและแหล่งประโยชน์ ระบบการติดตาม กากับ และ ประเมินผลระบบและการรายงานผลการปฏิบตั งิ าน การจดั การด้านงบประมาณ เป็นต้น 1.6 วิเคราะห์ปัญหา แก้ไขอปุ สรรคท่ีเกิดขนึ ้ กบั ระบบงาน บคุ คลและสิ่งแวดล้อม รวมทงั้ ตดั สิน ใจที่จะปรับเปล่ียนระบบงานและแผนการปฏิบตั งิ านตามความเหมาะสมกบั สถานการณ์และข้อมลู 1.7 ร่วมกาหนดมาตรฐานวิธีการปฏิบตั สิ าหรับงานท่ีย่งุ ยากซบั ซ้อน หรือเป็ นปัญหาที่พบบอ่ ย ของหนว่ ยงาน เพ่ือให้สามารถปฏิบตั ิได้ถกู ต้อง ตรงกนั เป็ นการช่วยป้ องกนั / ลด/ ขจดั ความเส่ียงต่อการ เกิดความผดิ พลาด ทงั้ งานการให้บริการโดยตรงแกบ่ คุ คล ครอบครัว และชมุ ชน 1.8 จดั การด้านอาคาร สถานท่ี สง่ิ แวดล้อม และอปุ กรณ์ เคร่ืองมือ เคร่ืองใช้ ให้มีความเพียงพอ คณุ ภาพดี พร้อมใช้งานตลอดเวลา ถูกสุขลักษณะตามกฎเกณฑ์มาตรฐานของศนู ย์สขุ ภาพชุมชน และ หลกั การควบคมุ ป้ องกนั การตดิ เชือ้ กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคดิ และการปฏิบตั กิ ารพยาบาล

[40] 1.9 จดั การด้านระบบบนั ทึกและพฒั นาระบบสารสนเทศให้เอือ้ ต่อการจดั บริการ เช่น การใช้ แบบประเมินภาวะสขุ ภาพบคุ คล ครอบครัว และชมุ ชน การใช้แฟ้ มดแู ลสขุ ภาพครอบครัว (Family folder) เป็นแหลง่ รวบรวม บนั ทกึ ข้อมลู เพื่อสนบั สนนุ การดแู ลสขุ ภาพตอ่ เน่ือง เป็นต้น 1.10 จัดระบบนิเทศ ติดตาม กากับ และประเมินผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ที่ได้รับ มอบหมายและงานที่เกี่ยวข้องกับการพฒั นาสขุ ภาพของชุมชน รวมทงั้ ผลการดาเนินงานในภาพรวมของ ศนู ย์สขุ ภาพชมุ ชนอยา่ งตอ่ เน่ือง 1.11 วิเคราะห์ปัญหาของระบบ ทบทวนผลการประเมิน นาผลการทบทวนมาปรับปรุงระบบให้ เหมาะสมตามสถานการณ์ 1.12 ดาเนนิ การประกนั คณุ ภาพการพยาบาลระดบั ปฐมภมู ิ และพฒั นาบริการอยา่ งตอ่ เน่ือง 1.13 จดั ทารายงานประจาเดือน/ ปี ที่สะท้อนถึงผลสาเร็จของงาน ปัญหาอปุ สรรคในการดาเนิน งาน เพ่ือนาไปสแู่ นวทางปรับปรุงแก้ไขตอ่ ไป 2. ด้านการปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลอนามยั ชมุ ชนปฏิบตั กิ ารพยาบาลขนั้ พืน้ ฐานโดยใช้ ความรู้และทกั ษะพืน้ ฐานในการให้บริการสุขภาพอนามยั แก่บคุ คล ครอบครัว กล่มุ คน และชมุ ชนในภาวะ ปกติ ภาวะเสี่ยง และภาวะเจ็บป่ วยและมีปัญหาสขุ ภาพ โดยใช้กระบวนการการพยาบาลในการวิเคราะห์ ปัญหา วางแผน และให้การพยาบาล เพื่อสง่ เสริม ป้ องกนั รักษา และฟื น้ ฟสู ภาพ ดาเนินงานตามมาตรฐาน การพยาบาลเพ่ือควบคมุ คณุ ภาพ ให้ความร่วมกับทีมสขุ ภาพท่ีเกี่ยวข้อง เพ่ือการดแู ลผ้ใู ช้บริการ การขอ คาปรึกษาและขอรับการสนบั สนนุ จากบุคลากรในทีมสุขภาพตามความจาเป็ น และเป็ นแบบอย่างท่ีดีใน การปฏิบตั วิ ิชาชีพพยาบาล กิจกรรมมีดงั นี ้ 2.1 ดาเนินการสารวจ วินิจฉัยปัญหา วางแผน ดาเนินการแก้ไขปัญหาอนามยั ชุมชน และ ประเมินผลการดาเนินงาน รวมทัง้ เฝ้ าระวังปัญหาสุขภาพของชุมชนโดยใช้ความรู้ในศาสตร์ทางการ พยาบาล ศาสตร์ท่ีเกี่ยวข้องและผลการวจิ ยั ร่วมกบั ประสบการณ์ 2.2 เยี่ยมบ้าน เพื่อให้บริการพยาบาลท่ีบ้านรายบคุ คล ครอบครัวทงั้ กล่มุ ท่ีอย่ใู นภาวะปกติ กล่มุ ท่ีมีความเส่ียงตอ่ ความเจ็บป่ วยทงั้ ด้านร่างกายและจิตใจ รวมทงั้ ผ้ปู ่ วยที่มีปัญหาที่ต้องการการดแู ล หรือใช้ ทกั ษะในการให้บริการพยาบาล 2.3 วางแผนการพยาบาลและปฏิบตั กิ ารพยาบาลตามปัญหา/ความต้องการของผ้ปู ่ วย ความ รุนแรงของโรคและปัญหาของชุมชน ประเมินผลการพยาบาลท่ีบ้าน และปรับแผนการพยาบาลอย่าง กระบวนการพยาบาลอนามยั ชมุ ชน: แนวคิดและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล