มาตรฐานเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

มในาสตถรฐานานพกยาารบเกาลบ็ รพว.บศ.ร๒วม๕แ๕ล๙ะบนั ทกึ ข้อมลู สำนกั งานปลดั สกำรนะกัทนรโวยงบสาายธแารลณะยสทุ ขุ ธกศราะสทตรรว์ งสาธารณสขุ

มาตรฐานการเก็บรวบรวมและบนั ทกึ ขอมูลในสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๙ คณะผจู ัดทาํ พอกเพิ่มดี ผอู าํ นวยการสํานกั นโยบายและยุทธศาสตร พรรณวดี นายแพทยชาํ นาญการ ทป่ี รึกษา นพ.พงศธร เปาอนิ ทร หวั หนาหนวยวิจยั เฉพาะทางรหัสมาตรฐานทางการ พญ.มานติ า ยืนยงสวุ รรณ แพทยแ ละสขุ ภาพระบบสาธารณสขุ ไทย คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร บรรณาธกิ าร สาํ นักนโยบายและยทุ ธศาสตร รศ.ดร.นพ.วรรษา ดร.มะลิวัลย จัดทําโดย สาํ นกั นโยบายและยุทธศาสตร สาํ นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ISBN : 978-616-11-2840-1 พิมพค รัง้ ที่ 1 : มนี าคม ๒๕๕๙ จาํ นวน : ๑,๐๐๐ เลม พมิ พท่ี : สาํ นักกิจการโรงพิมพ องคการสงเคราะหทหารผานศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ



คาํ นํา มาตรฐานการเก็บรวบรวมและบันทึกขอมูลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559 ฉบับนี้เรียบเรียงและจัดทํา ข้ึนมาสําหรับใหบุคลากรที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลใชเปนแนวทางปฏิบัติในการเก็บรวบรวมและบันทึก ขอมูลในสถานพยาบาลไดใชเปนแนวทางปฏิบัติ ซึ่งมีหลักเกณฑพ้ืนฐานการเก็บรวบรวมขอมูล หลักการ พื้นฐานการบันทึกขอมูล การเก็บรวบรวมขอมูลผูปวย การบันทึกขอมูลกิจกรรมการดูแลผูปวยนอก/ผูปวยใน รวมถึงหลกั การใหรหัสมาตรฐานและการจัดการเวชระเบียนในสถานพยาบาล สํานักนโยบายและยุทธศาสตร หวังเปนอยางย่ิงวามาตรฐานการเก็บรวบรวมและบันทึกขอมูลใน สถานพยาบาลฉบับนี้ จะชวยใหผูปฏิบัติงานมีความรูความเขาใจในการเก็บรวบรวมและบันทึกขอมูลใน สถานพยาบาลมากยิ่งขึ้น ซึ่งมีผลทําใหขอมูลมีความครบถวน ครอบคลุมขอมูลการใหบริการตาง สามารถนํา ขอ มูลมาใชใ นการประมวลผลวเิ คราะหไ ดอ ยา งมปี ระสิทธิภาพตอไป สํานักนโยบายและยทุ ธศาสตร สาํ นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ มีนาคม 2559



สารบัญ หนา เนื้อหา 1 บทที่ 1 หลกั การพน้ื ฐานการเกบ็ รวบรวมขอมลู (Data Collection) 2 2 1A. การลงทะเบียน 3 1B. การใหต อบแบบฟอรม หรอื แบบสอบถาม 3 1C. การซักถามหรอื สมั ภาษณ 4 1D. การสังเกตโดยตรงจากผเู กบ็ รวบรวมขอมลู 5 1E. การดรู ายงานจากแหลงอ่นื 5 บทที่ 2 หลกั การพ้นื ฐานการบันทกึ ขอมูล (Data Recording) 7 2A. การบันทกึ ขอมูลลงกระดาษ 10 2B. การบนั ทึกขอ มูลเขาสรู ะบบฐานขอ มลู 10 บทท่ี 3 การเก็บรวบรวมขอ มูลผูปวย (Patient Data Collection) 11 3A. การลงทะเบียนผปู ว ย 12 3B. การใหตอบแบบฟอรมหรอื แบบสอบถาม 20 3C. การซักถามหรือสัมภาษณ 22 3D. การสงั เกตโดยตรงจากผเู กบ็ รวบรวมขอมลู 23 3E. การดรู ายงานจากแหลงอนื่ 23 บทที่ 4 การบันทกึ ขอมลู กจิ กรรมการดแู ลผปู ว ยนอก (Out Patient Data Recording) 4A. การบนั ทกึ ขอมลู ตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมลู 43 แฟมของกระทรวงสาธารณสุข 72 4B. การบนั ทกึ ขอ มลู ผปู วยนอกทส่ี ําคญั สาํ หรบั สถานพยาบาล แตไมกําหนดในมาตรฐาน 81 แฟมขอ มลู 43 แฟม บทที่ 5 การบนั ทึกขอ มลู กจิ กรรมการดูแลผปู วยใน (In Patient Data Recording) 81 5A. การบนั ทกึ ขอมูลผปู วยในตามแนวทางมาตรฐานแฟม ขอมลู 43 แฟมของกระทรวง 89 สาธารณสุข 106 5B. การบันทึกขอมูลผูปว ยในทสี่ าํ คัญสําหรับสถานพยาบาล แตไ มก าํ หนดในมาตรฐาน 106 แฟม ขอมลู 43 แฟม 120 บทท่ี 6 การใหร หสั มาตรฐาน (Standard Coding) 6A. การใหรหสั มาตรฐานโดยบุคลากร 6B. การใหร หัสมาตรฐานโดยระบบคอมพิวเตอร ii

สารบัญ (ตอ ) หนา เนอ้ื หา 121 บทท่ี 7 การจัดการเวชระเบียนในโรงพยาบาลสงเสรมิ สขุ ภาพตาํ บล 121 128 7A. รายการเอกสารและขอ มลู สําคญั ท่ตี อ งเก็บรวบรวมและบนั ทกึ 130 7B. วธิ บี นั ทกึ ขอ มลู แกไ ขขอมูล จัดระเบยี บเอกสารและจัดเกบ็ 141 7C. การจดั การควบคมุ คุณภาพขอมูล 143 7D. การสงออกขอมลู 143 บทท่ี 8 การจัดการเวชระเบียนในโรงพยาบาล 145 8A. รายการเอกสารและขอมลู สาํ คญั ทต่ี อ งเกบ็ รวบรวมและบันทกึ 147 8B. วธิ บี ันทกึ ขอมลู แกไขขอ มลู จดั ระเบยี บเอกสารและจัดเกบ็ 158 8C. การจัดการควบคมุ คุณภาพขอมลู 160 8D. การสงออกขอ มลู 160 บทที่ 9 แนวทางปฏบิ ตั ิมาตรฐานทสี่ ําคัญแตอาจยงั ปฏบิ ัติไมถ ูกตอ งบางเรอ่ื ง 161 9A. แนวทางการบันทกึ ขอ มลู และจัดทาํ สถติ แิ ยกผปู ว ยนอกและผูปว ยใน 162 9B. แนวทางการใหรหสั ICD กรณผี ปู ว ยนอกและผูปว ยใน 162 9C. แนวทางปฏิบตั ิในกรณีผปู ว ยนอกมารบั บรกิ ารในโรงพยาบาลโดยไมพ บแพทย 164 9D. แนวทางปฏบิ ตั ใิ นกรณีไมมตี วั ผูปวยมารบั บรกิ าร แตต องบันทกึ ขอมลู References iii

มาตรฐานการเก็บรวบรวมและบนั ทกึ ขอ มูลในสถานพยาบาล สถานพยาบาลทุกระดับตงั้ แตระดบั โรงพยาบาลสง เสรมิ สขุ ภาพตาํ บล โรงพยาบาลชมุ ชน ข้นึ มาจนถึง โรงพยาบาลท่ัวไปและโรงพยาบาลศูนย มีภารกิจหลักในการใหการดูแลรักษาโรคตลอดจนสงเสริมการมี สุขภาพทด่ี ขี องประชาชนในพืน้ ทีท่ ี่รับผิดชอบ การดําเนนิ การตามภารกจิ หลักน้ี ยอ มเกย่ี วขอ งกับจดั การขอมูล จํานวนมาก ทงั้ ขอมูลทีเ่ กย่ี วขอ งกบั กจิ กรรมการรักษาพยาบาลและขอ มูลอนื่ ๆทเี่ กยี่ วขอ ง การจดั การขอมูลให ไดขอมูลที่ดีมีคุณภาพตองเร่ิมจากการเก็บรวบรวมและบันทึกขอมูลท่ีดี ดําเนินการไดตามมาตรฐานการ ปฏิบตั ิงาน โดยเรมิ่ จากมาตรฐานการเก็บรวบรวมขอมูล (Data Collection) และมาตรฐานการบันทึกขอมูล (Data Recording) ดงั ตอไปน้ี บทที่ 1. หลกั การพื้นฐานการเกบ็ รวบรวมขอมูล (Data Collection) การเก็บรวบรวมขอมูล หมายถงึ การสอบถาม ขอขอมลู ท่ีตองการจากแหลง ขอมูล โดยแหลงขอมูลที่ สาํ คญั ของสถานพยาบาลไดแก ผูปวยและญาติ ที่ตองใหขอมูลท่ีถูกตองแมนยําแกแพทยและเจาหนาที่ของ สถานพยาบาล เพอ่ื นํามาใชในการวนิ จิ ฉัยโรคและวางแผนการรักษาโรคหรือสงเสริมสุขภาพใหไดผลท่ีดี การ เกบ็ รวบรวมขอมูลจากผปู วยและญาติที่สถานพยาบาลจะเกิดขนึ้ หลายครงั้ หลายแผนก เชน เม่อื แรกเขามาใน โรงพยาบาล ฝายตอ นรับหรือแผนกทะเบยี นผปู วยก็จะตองสอบถามชื่อ นามสกุล เพ่ือคนหาประวัติเกา หาก เปน ผูปว ยใหม กต็ องสอบถามทอ่ี ยู เลขประจาํ ตัว สถานภาพสมรส ช่ือบิดา มารดา ฯลฯ เพื่อลงทะเบียนผูปวย เมื่อมาทีห่ อ งตรวจแพทย พยาบาลกจ็ ะซกั ประวัติการเจบ็ ปว ย เมอ่ื พบแพทย แพทยก็จะซักประวัติการเจบ็ ปว ย เพ่มิ เตมิ ตรวจรา งกาย เมือ่ ไดร ับใบสัง่ ยา ไปทห่ี องจา ยยา เภสัชกรกจ็ ะซกั ถามประวัตกิ ารแพย า ความเขาใจใน การใชยา ฯลฯ เหลาน้ี จะเห็นไดวา การเก็บรวบรวมขอมูลจะเกิดขึ้นท่ีหลายจุดในโรงพยาบาล โดยมีผูที่ ปฏิบตั งิ านหลายตาํ แหนงมีหนาที่รับผิดชอบในการเก็บรวบรวมขอมูล ซึ่งตองมีวิธีการเก็บรวบรวมขอมูลที่ดี เพื่อใหไดขอมูลทค่ี รบถวน ไมข าดตกบกพรองไป วิธีการเก็บรวบรวมขอมูล มีวิธีการท่ีแตกตางกันได 5 วิธี ไดแก 1. การลงทะเบียน 2. การใหตอบ แบบฟอรมหรือแบบสอบถาม 3. การซกั ถามหรือสมั ภาษณ 4. การสังเกตโดยตรงจากผูเก็บรวบรวมขอ มลู และ 5. การดรู ายงานจากแหลงอ่นื 1

1A. การลงทะเบยี น การลงทะเบียน หมายถึง การขอขอมูลจากผูปวยแลวบันทึกลงไปในสมุดทะเบียนหรือฐานขอมูล เพ่ือใหมีรายชือ่ ของผูปวยพรอมรายละเอียดท่ีสําคัญเขาไปอยูในทะเบียนนั้น เชน เม่ือแพทยนัดผาตัดผูปวย เจา หนา ทผี่ ูดแู ละทะเบยี นนัดผา ตดั จะขอขอมลู ผูปวยแลว บันทึกชอื่ ผูปว ยพรอ มรายละเอยี ดสําคัญบางเรื่อง ไว ในทะเบยี นนัดผา ตัด เมื่อถงึ เวลาท่ีตองจดั ควิ เขา หองผาตดั ก็จะเปดดูรายช่ือในทะเบียนแลวดําเนินการจัดคิว ผา ตัดไดโ ดยสะดวก ตัวอยางทะเบียนท่มี ใี ชในสถานพยาบาล ไดแก - ทะเบียนผูปว ยใหม - ทะเบยี นผปู วยใน - ทะเบียนนดั ตรวจแผนกผปู วยนอก - ทะเบียนนดั ผาตดั - ทะเบยี นผปู ว ยโรคเบาหวาน - ทะเบยี นนัดติดตามผลหลงั การรกั ษา 1B. การใหต อบแบบฟอรมหรอื แบบสอบถาม การขอขอมูลจากผูปวยอาจทําไดโดยการใหผูปวยตอบแบบฟอรมหรือแบบสอบถาม โดยมีหัวขอท่ี สําคัญอยใู นแบบฟอรม แลวใหผูปว ยกรอกขอมูลเขาไป การใชวิธนี ้ีจะชว ยลดภาระงานของเจาหนาทีใ่ นการเกบ็ รวมรวมขอมลู เชน เม่อื ผูป วยใหมเ พง่ิ มารับบรกิ ารเปน ครั้งแรก จะไดรับแจกแบบฟอรมการลงทะเบียนผูปวย เพื่อใหผูปวยกรอก ชื่อ นามสกุล เลขประจําตัว วันเดอื นปเกดิ ทอ่ี ยู ชอื่ บดิ า ชอ่ื มารดา สถานภาพสมรส อาชีพ สัญชาติ ศาสนา ฯลฯ เขา ไปในแบบฟอรมกอนสงใหเจาหนาที่ดําเนินการตอ แตวิธีนี้อาจมีขอจํากัดในกรณีท่ี ผูปวยเขยี นหนงั สือไมได จากขอ จาํ กัดทางรางกายหรอื สติปญ ญา ตัวอยางแบบฟอรมหรือแบบสอบถามท่ีมีใช ในสถานพยาบาลไดแ ก - แบบฟอรม ลงทะเบยี นผปู วยใหม - แบบฟอรมขอแกไขเปลย่ี นแปลงขอ มูลในทะเบียนผูป วย - แบบสอบถามความพึงพอใจในการใหบ ริการ 2

1C. การซกั ถามหรือสมั ภาษณ การซักถามหรอื สมั ภาษณ เปน การ พูดคยุ สอบถามขอมูลจากผปู วยโดยเจาหนา ที่เปน ผถู ามตามหวั ขอ สําคัญท่ีไดก าํ หนดไวล ว งหนา วิธีการนีม้ ขี อดี คอื สะดวกตอ ผูปวย รวดเร็ว แตมีขอจํากัดในกรณีท่ีสื่อสารดวย คาํ พดู ไมไ ด เชน ผปู วยตางชาติ หรือผปู วยทีพ่ ูดไมไดจ ากขอ จํากัดทางรางกายหรือสติปญญา นอกจากนั้น ผูท่ี ซักถามตองไดรับการฝกฝนวิธีการซักถามเพื่อใหไดขอมูลสําคัญครบถวนภายในเวลาท่ีจํากัด ตัวอยางการ ซกั ถามหรอื สมั ภาษณทใ่ี ชในสถานพยาบาลไดแก - เจา หนาทีเ่ วชระเบยี นสอบถามขอ มูลผูปว ยเพ่อื ทาํ บัตร - พยาบาลสอบถามอาการเจบ็ ปวยเพ่อื พจิ ารณาวาจะสงตรวจท่ีแพทยแผนกใด - แพทยซ ักถามประวตั กิ ารเจบ็ ปวยเพ่อื นาํ ประวตั ิมาวินจิ ฉัยโรค - เจาหนา ทีห่ องยาสอบถามประวัติและอาการแพย าในอดีต 1D. การสังเกตโดยตรงจากผเู ก็บรวบรวมขอมลู การสังเกตโดยตรง เปนวิธีการที่ผูเก็บรวบรวมขอมูลสังเกตลักษณะ ทาทาง หรือตรวจรางกาย ตรวจวัดสัญญาณตา งๆจากตัวผูปว ย โดยวธิ ที ีไ่ ดก ําหนดไวลวงหนา เปนวิธกี ารท่ีใชกันมาในสถานพยาบาล เชน การตรวจรางกายผูปวยโดยแพทย เปนตัวอยางที่ชัดเจนของการสังเกตโดยตรงจากแพทย เม่ือแพทยตรวจ รางกายผปู ว ย แพทยจะใชก ารดู คลํา เคาะ และฟงสวนตางๆของรางกาย เพอื่ คน หาอาการแสดงผิดปกติ แลว บนั ทกึ ไวเปน ผลการตรวจรา งกาย เพื่อนาํ ไปประกอบการวนิ ิจฉัยโรคตอไป ตัวอยางการสังเกตโดยตรงที่ใชใน สถานพยาบาลไดแ ก - การตรวจวดั อุณหภูมริ า งกาย วัดความดนั จบั ชีพจรของผปู ว ย - การตรวจวดั สายตา วดั ความหนาของช้ันไขมนั ชัง่ นา้ํ หนัก วัดสวนสูง - การตรวจเอ็กซเรย อลั ตราซาวนด - การตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการตางๆ 3

1E. การดูรายงานจากแหลงอ่ืน การดูรายงานจากแหลงอื่น หมายถึง รายงานที่ผูปวยนํามาใหดูหรือผูเก็บรวบรวมขอมูลขอดู เชน แพทยซ ักประวัตผิ ูป วย ไดค วามวาผูปว ยซือ้ ยามากนิ 2-3 อยา ง แพทยอาจขอดูตัวยา ชื่อยาหรือฉลากยา ก็ถือ วาเปนการดูรายงานจากแหลงอื่นเชนกัน บางคร้ังผูปวยอาจนําผลการเอ็กซเรย ผลการตรวจทาง หองปฏิบตั ิการทผี่ ปู วยเคยไปตรวจมาจากสถานพยาบาลอ่ืนมาใหแพทยดู รายงานจากแหลงอ่ืนท่ีพบบอยใน สถานพยาบาลไดแก - จดหมายสง ตอ จากแพทยในสถานพยาบาลอื่น รายงานผลการตรวจวินิจฉัยครั้งกอ น - ผลการตรวจเอก็ ซเรย ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการท่ีผูป ว ยนํามาจากสถานพยาบาลอน่ื - ซองยา ฉลากยาท่ผี ปู ว ยซ้อื หรอื ไดม าจากรา นขายยาหรอื สถานพยาบาลอื่น - ผลการตรวจทางพยาธวิ ิทยา บอกลกั ษณะเซลลม ะเรง็ ทร่ี ายงานมาจากพยาธิแพทยท่ีปฏิบัติงาน ในสถานพยาบาลอน่ื การเกบ็ รวบรวมขอ มลู ดวยวธิ ีการตา งๆน้ี จะทําใหไ ดข อมลู ทม่ี าจากหลายแหลง เขา มาอยูดวยกนั ในเวช ระเบียนของผปู วย โดยทวั่ ไป ขอ มลู ในทะเบียนตา งๆจะมาจากการลงทะเบียน ขอ มูลทวั่ ไปของผูปวยจะมาจาก การกรอกแบบฟอรม และการสอบถามเพม่ิ เติม ขอมูลประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยจะมาจากการซกั ถามสมั ภาษณ ขอ มูล การตรวจรา งกายจะมาจากการสังเกตโดยตรง สิ่งที่ควรระวงั คือ ขอมลู ท่ีมาจากแหลงอนื่ ควรบันทึกไวตางหาก ใหเหน็ วาเปนขอมูลทผ่ี ปู วยนํามา เชน ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการทผี่ ปู ว ยนํามาจากสถานพยาบาลอื่น ควร บันทกึ แยกไวใหเห็นชดั เจนวา เปน ขอ มูลทมี่ าจากแหลง อนื่ 4

บทที่ 2. หลกั การพ้ืนฐานการบันทกึ ขอ มลู (Data Recording) การบันทึกขอมูล หมายถึง การทําใหขอมูลอยูในรูปแบบท่ีนําเสนอได เผยแพรได ทําสําเนาได โดยทวั่ ไปการบันทกึ จะบนั ทึกไวใ นสอ่ื บันทึกขอ มูล ไดแก กระดาษ และส่ืออิเล็กทรอนกิ สร ูปแบบตา งๆ รวมถึง การบันทึกและจัดเกบ็ ขอมูลในระบบฐานขอมลู คอมพวิ เตอร การบันทึกขอ มูลทาํ ใหเ กิดหลักฐานท่ีเชื่อถอื ได ใช อางองิ และนาํ มาใชป ระโยชนในการสรางสารสนเทศและความรูใหมๆไดโ ดยสะดวก การบันทึกขอมูล ถือเปนหนาที่หลักของบุคลากรทุกฝายในสถานพยาบาล และถือเปนจรรยาของ บุคลากรทางการแพทยและสาธารณสุขทุกๆฝายที่ตองถือเปนหนาท่ีท่ีตองปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยเฉพาะกิจกรรมท่ีเกี่ยวของกับการดูแลรักษาผูปวย ตองบันทึกไวใหครบถวน ถูกตอง มีรายละเอียดท่ีดี ภายในเวลาที่กาํ หนด ปจจุบันการบันทึกขอมูลในสถานพยาบาล มีรูปแบบท่ีปฏิบัติกันโดยท่ัวไป 3 รูปแบบ คือ 1. การ บันทึกขอมูลลงกระดาษ 2. การบันทึกขอมูลเขาในระบบฐานขอมูล และ 3. การบันทึกขอมูลเปนแฟม อิเล็กทรอนิกส โดยมีรายละเอียดแตล ะรูปแบบดงั น้ี 2A. การบันทกึ ขอ มลู ลงกระดาษ การบันทกึ ขอมลู ลงกระดาษ เปนการบนั ทึกที่ทาํ กันมานานแลว ตัง้ แตเ กดิ สถานพยาบาลแผนปจจุบัน ในประเทศไทย เรมิ่ จากใบสงั่ ยาทีแ่ พทยจะตอ งบนั ทกึ ช่ือยา ขนาดและวธิ ใี ชยาทสี่ ่ังใหก บั ผูป วยโดยละเอียดเพ่ือ สงใหเ ภสชั กรไปจดั ยาใหก บั ผูปว ย นอกจากนั้น ทุกสถานพยาบาลจะมสี มุดบันทึกกิจกรรมการดแู ลรกั ษาผูปว ย ทแ่ี พทย พยาบาล และเจาหนาที่อนื่ ๆจะจดบันทึกกิจกรรมการดูแลรักษาผูปวยทุกรายลงสมุด เมื่อบันทึกจน สมุดเลมเกาเต็ม ก็จะเปล่ียนสมุดเปนเลมใหม แลวจัดเก็บสมุดเลมเกาไวอยางเปนระบบเพื่อใหสามารถดึง กลับมาคนหาขอ มลู ไดเ มอ่ื ตอ งการโดยสะดวก ตอมาเมื่อมรี ะบบเวชระเบียน เชน บัตรผูปวย (OPD Card) หรือ แฟมผูปวยใน (In-patient File) แลว แพทย พยาบาลและเจาหนา ทอ่ี ืน่ ๆกต็ องจดบันทึกขอมูลที่ไดจากการเก็บรวบรวมขอมูลของผูปวยไวใน เวชระเบียนของผูปวยแตละราย สวนใหญจะบันทึกขอมูลเปนตัวอักษรและตัวเลข บางคร้ังแพทยอาจวาด รปู แสดงตําแหนงรางกายทมี่ อี าการผดิ ปกติ หรอื วาดรปู แสดงลักษณะการผาตัด เปนรปู ประกอบคําบรรยายที่ เปนตัวหนังสือ เม่ือสถานพยาบาลนําพิมพดีดเขามาใช เจาหนาที่บางฝายจะใชวิธีพิมพขอมูลเขาไปในเวช ระเบียนแทนการเขียน ทําใหขอ มูลในเวชระเบียนอานงา ยกวาการเขียนดว ยลายมอื 5

การบันทึกขอ มลู ลงกระดาษมขี อดีคือ บนั ทึกไดโดยงา ย ทาํ ไดโ ดยใชเพียงปากกาเขียนลงกระดาษ ไม ตองใชเครอ่ื งมืออเิ ล็กทรอนกิ ส โดยมีขอ ปฏบิ ตั ิมาตรฐานการบนั ทกึ ขอมูลลงกระดาษสําหรบั สถานพยาบาลดงั น้ี 2A.1 ขอ ปฏิบตั ิมาตรฐานการบนั ทกึ ขอ มูลลงกระดาษสําหรบั สถานพยาบาล 2A.1 ขอปฏิบตั มิ าตรฐานการบันทกึ ขอ มูลลงกระดาษสาํ หรบั สถานพยาบาล 1. บันทกึ ดวยปากกา หรือ เคร่ืองพิมพเ ทานั้น หา มใชด นิ สอ 2. บันทกึ ดว ยลายมอื บรรจง หรือ กึง่ บรรจง ใหอา นงา ย 3. มีการลงวันและเวลาทบี่ นั ทกึ กาํ กบั ขอ ความทบี่ นั ทึกเสมอ 4. บนั ทกึ ขอ ความทมี่ ีรายละเอียดชดั เจน ไมบนั ทกึ กํากวมหรอื ไมมีรายละเอยี ด เชน บนั ทกึ เพยี ง วา จา ยยาเดิม หรือ RM โดยไมมรี ายละเอียดอืน่ ใด 5. ไมบันทึกคํายอ หรือ สญั ลักษณทีไ่ มไดก ําหนดไวเปนมาตรฐานของสถานพยาบาล (สถานพยาบาลควรกาํ หนดคํายอและสัญลักษณทอี่ นญุ าตใหใ ชในการบนั ทกึ ขอ มลู หากคาํ ยอหรือสัญลักษณใด ไมอ ยใู นรายการ ใหถ อื วาเปนคาํ ยอ หรอื สัญลักษณท ีไ่ มไ ดมาตรฐาน) 6. บนั ทึกเมือ่ มเี หตกุ ารณเกิดขน้ึ โดยทนั ทหี รอื หลังจากจบเหตกุ ารณไ มน าน เชน เมื่อรักษาผูปว ย ฉกุ เฉนิ จนปลอดภยั แลวตอ งบันทกึ การรกั ษาโดยทันที 7. ลงช่ือผบู นั ทกึ ใหอา นไดโดยงา ยวาใครเปน ผบู ันทกึ หากใชล ายเซน็ ตองมขี อ ความกาํ กบั วาเปน ใคร หรือมสี มดุ ทะเบยี นลายเซ็นทีส่ ามารถตรวจสอบลายเซน็ ไดว า เปน ลายเซน็ ของใคร 8. หากตอ งการแกไขขอความทีบ่ ันทกึ ใหทําการแกไขโดยการขีดเสนตรง 1 เสน ทบั ขอ ความเดิม เขยี นขอ ความใหม แลว ลงนามกาํ กบั การแกไข หา มแกไขโดยการขดู ขอความเดมิ หรือ ลบ ดวยวธิ กี ารใดๆ หา มใชนํ้ายาลบคาํ ผิดแกไ ขขอความ ขอเสียของการบันทึกขอมูลลงกระดาษไดแก มีโอกาสสูญหายหรือขอความเลอะเลือนไดโดยงาย ลายมือบางคนอา นไมออก การทําสําเนากระดาษเกบ็ ไวม ตี นทนุ สงู กวารูปแบบอืน่ 6

2B. การบนั ทึกขอ มูลเขา สูระบบฐานขอ มลู การบันทึกขอมูลเขาสูระบบฐานขอมูล เร่ิมเกิดขึ้นในสถานพยาบาลของประเทศไทยในราวป พ.ศ. 2530 เปน ตน มาหลังการนาํ คอมพิวเตอรและโปรแกรมระบบโรงพยาบาลเขา มาใช การบนั ทกึ ขอมลู เขา สรู ะบบ ฐานขอมลู มขี อ เสียคือ ตองมเี คร่อื งคอมพิวเตอรจ งึ จะสามารถบันทึกได และผูใชตองมีทักษะการใชแปนพิมพ อยางดีจึงจะบันทึกขอมูลในอยางสะดวก รวดเร็ว นอกจากนั้น การเรียกดูขอมูลก็จะตองเรียกดูผานหนา จอคอมพิวเตอรเ ทานั้น ยกเวนจะสัง่ พมิ พขอมลู ท่ีบนั ทกึ ออกมาเปนกระดาษ จงึ จะดูไดในแฟมเวชระเบียน ขอ ดีของการบันทกึ ขอ มูลเขา สูระบบฐานขอมลู คอื การทาํ ใหขอ มูลพรอ มใชในเวลาเดียวกันหลายๆจุด เชน แพทยหลายคนท่ีชวยกันดูแลรักษาผูปวยรายเดียวกัน สามารถเรียกดูขอมูลผูปวยพรอมๆกันไดจาก คอมพวิ เตอรค นละเครอ่ื งในเวลาเดยี วกนั ลดปญหาการอานลายมือไมออก นอกจากนั้น การใชคอมพิวเตอร บนั ทึกทาํ ใหส ามารถใชการคัดลอกและตัดแปะ (copy and paste) ได ทาํ ใหการพิมพขอ ความรปู แบบเดยี วกัน ทมี่ ขี อความยาว สามารถดําเนินการไดส ะดวก รวดเร็ว ในปจจบุ นั สถานพยาบาลสว นใหญในประเทศไทย ขอความรวมมือใหแพทยบันทึกขอมูลผูปวยเขาสู ระบบฐานขอ มูล โดยมจี ํานวนแพทยท ใี่ หความรว มมอื มากขนึ้ เร่อื ยๆ ทําใหผ บู รหิ ารโรงพยาบาลบางคนคดิ วา จะ ยกเลิกการใชกระดาษบันทึกขอ มูล อยางไรก็ตาม การบนั ทึกขอมูลผูปวยท่ีสําคัญทั้งหมดยังไมสามารถบันทึก โดยคอมพิวเตอรไดครบถวน เชน ผลการตรวจรางกายท่ีแพทยอาจตองวาดภาพประกอบยังไมสามารถวาด ภาพโดยใชค อมพวิ เตอรไ ด หรอื การบนั ทึกคาํ วินิจฉยั โรคเขา ไปในระบบฐานขอ มลู บางโปรแกรมยังทําไมไ ด (มี ความเขา ใจผดิ คดิ วาการใสรหัส ICD เขาไปคือการบนั ทึกคําวนิ จิ ฉยั โรค) สถานพยาบาลจึงยังไมค วรยกเลกิ การ ใชกระดาษบันทึกขอมูลผูปวย หากพบวา โปรแกรมบันทึกขอมูลยังไมไดมาตรฐานที่จะทําใหยกเลิกการใช กระดาษได ดงั มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกขอ มูลในสถานพยาบาลกอนยกเลิกการบันทึกกระดาษ ในหวั ขอ 2B.1 กอ นสง่ั ยกเลิกการบันทึกกระดาษในสถานพยาบาล ผบู รหิ ารตอ งจัดใหมีกระบวนการทดสอบวา การ ใชโปรแกรม แทนการเขียนกระดาษ สามารถทาํ ใหแ พทยบันทึกขอ มูลไดปริมาณเทา กบั การเขียนกระดาษ หาก ตรวจสอบพบวาการใชโปรแกรมทาํ ใหแพทยบนั ทกึ ขอมลู ไดนอยกวาการเขยี นกระดาษก็ยังไมควรสง่ั ยกเลกิ การ บันทึกในกระดาษ เชน การเขียนผลการตรวจรางกายในกระดาษทําไดโดยสะดวกกวาการใชโปรแกรมบันทึก ผลการตรวจรางกาย หากใชโปรแกรมแลวแพทยไมบันทึกผลการตรวจรางกายเลย ก็จะทําใหขอมูลสําคัญ หายไป 7

2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกขอมลู ในสถานพยาบาลกอ นยกเลกิ การบันทึกกระดาษ 2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกขอมูลในสถานพยาบาลกอนยกเลิกการบันทึกกระดาษ 1. ตรวจสอบวาโปรแกรมมีชอ งใหบนั ทกึ ขอ มลู ครบตามรายการขอมูลมาตรฐานท่ีตองบนั ทกึ ของกระทรวงสาธารณสุขหรอื ไม เชน ตอ งมชี องใหบันทกึ ชอื่ โรค ไมใ ชร หสั ICD มาบันทกึ แทนชอื่ โรค 2. โปรแกรมตอ งมกี ารลงวันและเวลาทบ่ี นั ทกึ กาํ กบั ขอ ความทบี่ ันทกึ เสมอ 3. โปรแกรมตองไมมรี ะบบอัตโนมตั ิท่ีทาํ ใหเกดิ การบันทกึ ขอความท่ีกาํ กวมหรอื ไมม ีรายละเอยี ด เชน บันทึกเพยี งวา จายยาเดมิ หรอื RM โดยไมมรี ายละเอยี ดอน่ื ใด 4. โปรแกรมตองมรี ะบบตรวจสอบการใชค ํายอ หรอื สัญลักษณท ไ่ี มไดก าํ หนดไวเปนมาตรฐาน ของสถานพยาบาล (สถานพยาบาลควรกาํ หนดคํายอ และสญั ลักษณท อ่ี นญุ าตใหใ ชใ นการ บันทกึ ขอ มลู หากคาํ ยอ หรอื สญั ลกั ษณใ ด ไมอยใู นรายการ ใหถ ือวาเปน คํายอ หรอื สัญลกั ษณ ที่ไมไ ดม าตรฐาน) 5. โปรแกรมตอ งมรี ะบบตรวจสอบและบนั ทกึ วา ใครเปนผูบ นั ทกึ รายการ บนั ทึกเม่ือใด 6. โปรแกรมจะตองไมอนญุ าตใหผ ใู ชล บรายการทบ่ี ันทึกไวแลวออกไปจากฐานขอมลู หาก ตองการแกไขขอความทบี่ ันทึก ใหเ พม่ิ ขอความเปน รายการใหม แลว ทําเครื่องหมายยกเลกิ และแกไขรายการเกาโดยมีหมายเลขอา งองิ วารายการใหมท แี่ กไ ขใชท ดแทนรายการเกา หมายเลขใด พรอ มบันทกึ ชอ่ื ผแู กไ ขและวันเวลาทแ่ี กไข 7. ระบบฐานขอมลู ตอ งมีการรักษาความม่นั คงและปลอดภยั ขนั้ สูงสดุ มกี ารทาํ สาํ เนาขอมูล มี ระบบ log ทบี่ นั ทึกการเขา ไปแกไ ขฐานขอ มลู หรอื สําเนาฐานขอ มลู ทกุ รายการ 2C. การบนั ทกึ ขอ มูลเปน แฟมอเิ ลก็ ทรอนิกส การบันทึกขอมูลเปนแฟมอิเล็กทรอนิกสเกิดข้ึนเม่ือมีการนําคอมพิวเตอรเขามาใชในโรงพยาบาล เชนเดียวกับการบันทึกขอมูลเขาสูระบบฐานขอมูล การบันทึกขอมูลเปนแฟมอิเล็กทรอนิกสจึงมีขอเสีย เหมือนกบั การบันทึกขอ มูลเขาสูระบบฐานขอมูล กลาวคือ ตองมีเคร่ืองคอมพิวเตอรจึงจะสามารถบันทึกได และผใู ชตองมที ักษะการใชแปน พมิ พอยา งดีจึงจะบันทกึ ขอ มูลในอยา งสะดวก รวดเร็ว นอกจากนน้ั การเรียกดู 8

ขอมลู ก็จะตอ งเรยี กดูผา นหนาจอคอมพวิ เตอรเ ทาน้นั ยกเวน จะส่งั พิมพข อ มลู ท่ีบันทึกออกมาเปนกระดาษ จึง จะดูไดในแฟม เวชระเบียน การบันทกึ ขอ มูลเปนแฟม อเิ ลก็ ทรอนิกสมกั จะเกบ็ ขอ มลู ไวแยกจากขอ มลู ในเวชระเบยี นและขอมูลใน ฐานขอมูล จึงมักจะอยูแยกแผนก เชน ขอมูลรายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา อาจเก็บในรูปแฟม Microsoft Word Document ทีเ่ ก็บไวใ นเครื่องคอมพิวเตอรของรังสีแพทยเทานั้น หากขอมูลเหลาน้ีไมถูก จัดการอยางเหมาะสม จะทําใหเกิดผลเสีย คือ ไมสามารถนําขอมูลมาใชประโยชนในระบบเวชระเบียนหรือ ฐานขอมูลกลางของสถานพยาบาล หรอื ใชข อมูลรว มกันหลายๆแผนกได การจัดการขอมลู ที่จัดบันทกึ เปนแฟมอเิ ล็กทรอนกิ สแยกเก็บไวใ นแผนกตางๆนนั้ ควรมีมาตรฐานการ จัดการดังขอ 2C.1 2C.1 มาตรฐานการจัดการขอมลู ทจี่ ดั เกบ็ เปน แฟมอเิ ล็กทรอนิกสแ ยกไวใ นแผนกตางๆ 2C.1 มาตรฐานการจดั การขอมลู ที่จดั เก็บเปนแฟมอิเล็กทรอนิกสแยกไวใ นแผนกตา งๆ 1. ดาํ เนินการลงทะเบียนใหท ราบวาขอมลู ทจ่ี ดั เกบ็ เปนแฟมอเิ ลก็ ทรอนิกสแ ยกไวใ นแผนกตางๆ นั้น มขี อมลู อะไร เกบ็ ไวท แ่ี ผนกใดบา ง 2. หากขอมลู ทเี่ ก็บแยกไวเปน ขอ มลู ทเี่ กี่ยวของกบั การดูแลรกั ษาผปู วย เชน รายงานผลการ ตรวจทางรังสีวทิ ยา ใหพิมพเ ปน รายงานออกมาเกบ็ ไวในเวชระเบียนผปู ว ยแตล ะรายทกุ ครงั้ ท่ี จดั ทาํ รายงาน 3. จดั การใหม่นั ใจวา มกี ารสํารองแฟมขอ มลู ท่ขี ้ึนทะเบยี นไวเปน ระยะๆ ตรวจสอบไฟลท ่สี าํ รอง วา ใชไดจรงิ อยเู สมอ 4. ในระยะกลางควรสรางกลไกเชือ่ มโยงแฟมขอ มลู ทเี่ กบ็ แยกเขา กับระบบฐานขอมูลกลางของ โรงพยาบาล 5. ในระยะยาวควรสรา งคลงั ขอมลู ที่นําขอ มลู ทเ่ี ก็บแยกแฟม ไวเ ขา มาใชในการบริการขอ มูลและ วเิ คราะหขอ มลู เพือ่ นํามาพฒั นาสถานพยาบาลตอ ไป 9

บทที่ 3. การเก็บรวบรวมขอมลู ผูปว ย (Patient Data Collection) การเกบ็ รวบรวมขอ มลู ผปู ว ย เปน กิจกรรมท่ีสาํ คัญท่ีสุดของการเกบ็ รวบรวมขอมูลของสถานพยาบาล เพราะกจิ กรรมหลกั คือการดแู ลรกั ษาและสงเสริมสขุ ภาพ ทกุ ๆคร้ังทม่ี ผี ูปว ยมารบั บริการ เจาหนาท่ีทเ่ี กี่ยวของ ตองบนั ทกึ ขอมูลของผูปวยในสวนท่ีตนเอง เชน เมื่อแรกเขามาในโรงพยาบาล ฝา ยตอนรบั หรือแผนกทะเบียน ผูปวยก็จะตองสอบถามช่ือ นามสกุล เพ่ือคนหาประวัติเกา หากเปนผูปวยใหม ก็ตองสอบถามที่อยู เลข ประจําตวั สถานภาพสมรส ชอื่ บดิ า มารดา ฯลฯ เพื่อลงทะเบียนผปู วย เมอ่ื มาที่หองตรวจแพทย พยาบาลกจ็ ะ ซักประวตั กิ ารเจ็บปวย เมื่อพบแพทย แพทยก็จะซักประวตั ิการเจ็บปว ยเพมิ่ เติม ตรวจรา งกาย เม่ือไดรับใบสั่ง ยา ไปท่หี อ งจายยา เภสชั กรกจ็ ะซกั ถามประวัติการแพยา ความเขาใจในการใชยา ฯลฯ เหลานี้ จะเห็นไดวา การเก็บรวบรวมขอมูลจะเกิดข้ึนที่หลายจุดในโรงพยาบาล โดยมีผูที่ปฏิบัติงานหลายตําแหนงมีหนาท่ี รบั ผิดชอบในการเกบ็ รวบรวมขอมลู ซ่ึงตอ งมีวธิ ีการเกบ็ รวบรวมขอ มลู ทีด่ ีเพื่อใหไ ดข อ มลู ที่ครบถวน ไมขาดตก บกพรองไป วิธีการเก็บรวบรวมขอมูลขอมูลผูปวย ใชวิธีการพื้นฐานท่ีกลาวมาแลวครบท้ัง 5 วิธี ไดแก 1. การ ลงทะเบยี น 2. การใหตอบแบบฟอรมหรือแบบสอบถาม 3. การซักถามหรือสัมภาษณ 4. การสังเกตโดยตรง จากผเู ก็บรวบรวมขอ มลู และ 5. การดรู ายงานจากแหลง อน่ื 3A. การลงทะเบียนผปู วย การลงทะเบียนผูปวยจะเกิดข้ึนได 2 รูปแบบ รูปแบบแรกเกิดข้ึนเม่ือผูปวยเขามารับบริการใน สถานพยาบาลเปน คร้ังแรก สว นรูปแบบท่ี 2 จะเกดิ ข้ึนเมอ่ื ผูปว ยไดรับการวนิ จิ ฉัยโรคบางอยา งท่ีเขาเกณฑตอง ลงทะเบียน ไดแก โรคติดตอท่ีตองเฝาระวัง ฯลฯ หรือเกิดขึ้นเมื่อผูปวยจะตองไดรับบริการตอไปทําใหตอง ลงทะเบยี นกิจกรรมทีก่ ําหนด เชน นัดตรวจ นัดผาตัด เปน ตน การลงทะเบียนอาจทําไดโ ดยการใหผ ูปว ยกรอกแบบฟอรมลงทะเบียนแลวเจา หนาท่ีของโรงพยาบาล นํามาบันทึกในสมุดทะเบียน (รวมสมุดทะเบียนท่ีอยูในระบบฐานขอมูล) เชน การทําบัตรผูปวยคร้ังแรก สถานพยาบาลจะจัดเตรียมแบบฟอรม ใหผูปวยกรอกขอมูลพื้นฐานของตนเองแลวเจาหนาที่รับมาทําบัตรให แตการลงทะเบยี นสวนใหญในสถานพยาบาล เจาหนาที่ของโรงพยาบาลจะเปนผูบันทึกขอมูลของผูปวยลงไป ในสมดุ ทะเบียนเอง เชน การลงทะเบียนนัดรับเขาโรงพยาบาล ตารางนัดผาตัด ทะเบียนนัดตรวจเอ็กซเรย คอมพวิ เตอร เปนตน 10

การลงทะเบียนผูปวยไดครบถวนสมบูรณ จะทําใหสามารถคนหาผูปวยกลุมเปาหมายที่ตองการ ติดตามหรือเฝา ระวงั ไดอยางรวดเรว็ เพอ่ื การรักษาและปอ งกันโรคอยางมีคุณภาพ การกรอกสมุดทะเบียนจึง ควรทําดวยความระมัดระวัง ไมเวนขอมูลท่ีสําคัญ โดยหากขอมูลไมครบ ควรสอบถามจากผูปวยหรือญาติ เพ่อื ใหไ ดขอมลู ท่ีครบถวนกอนลงทะเบียน นอกจากน้ัน ควรใชแบบฟอรมหรือสมุดทะเบียนท่ีมีหัวขอขอมูล สาํ คญั ท่ตี อ งบนั ทกึ ครบถวนตามมาตรฐาน (ดูภาคผนวก) เพื่อใหมั่นใจวา มีขอมูลที่สามารถนํามาวิเคราะหใช ประโยชนใ นภายหนา ไดครบถวนทกุ ประเดน็ ผู ท่ี มี ห น า ที่ รั บ ผิ ดชอ บ ก า ร ตร วจ ส อ บ คุ ณภา พ ข อ มู ล ต อ ง ตร วจ ส อ บ ร ะ บ บ ก า ร ล ง ท ะ เ บี ย น ขอ ง สถานพยาบาล ใหม่นั ใจวา ไมมีผูปวยรายใดท่ีตองลงทะเบียนแตย งั ไมไ ดลงทะเบียน เชน การลงทะเบยี นผปู ว ย เบาหวาน ควรทาํ เครื่องหมายไวใ นเวชระเบียนใหท ราบวา ผูปวยเบาหวานรายใดลงทะเบียนแลวหรือไม หาก ลงทะเบียนแลว ใครเปนคนดําเนนิ การลงทะเบียนและดําเนนิ การในวนั เวลาใด 3B. การใหต อบแบบฟอรมหรือแบบสอบถาม การใหผูปว ยกรอกแบบฟอรมท่ีมหี ัวขอ ท่สี ําคญั อยใู นแบบฟอรมกอนสง ใหเจาหนาทด่ี าํ เนนิ การจะชวย ลดภาระงานของเจา หนาท่ใี นการเกบ็ รวมรวมขอ มลู ผูป ว ยไดม าก เชน เมื่อผปู วยใหมเพ่ิงมารับบริการเปนคร้ัง แรก จะไดรับแจกแบบฟอรม การลงทะเบยี นผูปวย เพอ่ื ใหผ ปู วยกรอก ช่อื นามสกุล เลขประจําตัว วันเดือนป เกิด ที่อยู ชื่อบิดา ช่ือมารดา สถานภาพสมรส อาชีพ สัญชาติ ศาสนา ฯลฯ เขาไปในแบบฟอรมกอนสงให เจาหนาท่ีทําบตั รให ขอดีของวธิ กี ารนี้คอื ทําใหไดขอมูลท่คี อ นขา ง แมน ยํา ตรงตามความเปน จริง อยา งไรก็ตาม หากเจาหนาที่พบวา ผูปวยกรอกแบบฟอรมไมครบ ก็ตองขอขอมลู เพมิ่ เตมิ จากผปู วยหรือญาติ แลวนํามาใสใน แบบฟอรมใหครบ เพื่อมใิ หข อ มลู สําคญั ขาดหายไป แบบฟอรมทผี่ ูปว ยกรอกทุกแผน ใหจัดเก็บไวในแฟมเอกสารหรือตูเอกสารโดยจัดเรียงตามขอมูลท่ี สําคัญ เชน แบบฟอรมขอทําบัตรผูปวยใหมท่ีไดมาในแตละวัน ใหแยกตามนามสกุลของผูปวย แลวนําไป จัดเก็บเรยี งลําดบั อักษรของนามสกุล หากนามสกุลเดียวกันใหเรียงลําดับอักษรของชื่อตอไป ตูเอกสารชิ้นน้ี สามารถใชเปนแหลงคน หาขอมูลสํารองไดในกรณีท่ีระบบคอมพิวเตอรติดขัด หรือไฟฟาดับ ไมสามารถคนหา ขอ มูลของผูปว ยในระบบคอมพิวเตอรไ ด แบบสอบถามที่ใชกันมากท่ีสุดในสถานพยาบาลคือแบบสอบถามความพึงพอใจในการใชบริการ สถานพยาบาลควรดาํ เนินการสอบถามความพงึ พอใจของผูป วยและญาติในการไดรับบริการเปนระยะๆ อยาง 11

นอยทุกๆ 6 เดอื น ควรมีการสํารวจความพงึ พอใจ โดยอาจสํารวจดานการบริการผูปวยนอก แยกกับดานการ บรกิ ารผปู ว ยใน แตอ าจสาํ รวจแยกบริการใหล ะเอียดข้นึ ถาตอ งการนาํ ผลมาใชปรับปรุงคุณภาพการบรกิ าร 3C. การซกั ถามหรือสมั ภาษณ การซักถามหรือสัมภาษณ เปนการ พูดคุย สอบถามขอมูลจากผูปวย เปนวิธีการท่ีใชมากทีสุดใน โรงพยาบาล เพราะเจา หนา ทที่ ุกฝายตอ งพูดคยุ และขอขอ มูลเพมิ่ เติมจากผูปวยท้ังส้ิน โดยขอมูลสวนที่สําคัญ ทส่ี ุดคืออาการทเ่ี จ็บปว ยไมส บายนน่ั เอง โดยผูท ี่รับผิดชอบซกั ถามขอ มูลสวนน้ี คอื แพทย และ พยาบาล แพทยจะสัมภาษณประวตั ิผูปว ยตามโครงสรางหวั ขอ การซักประวตั ผิ ปู ว ยตามมาตรฐานการซักประวตั ิ ของวชิ าชีพแพทย โดยมีหัวขอทส่ี ําคัญดงั น้ี - ลักษณะผูป ว ย (Patient Profile) ไดแ ก เพศ อายุ สถานภาพสมรส อาชีพ ภูมลิ ําเนา - อาการสําคัญ (Chief Complaint) - ประวตั ปิ จจุบนั (Present Illnesses) - ประวัติอดตี (Past History) - ประวตั ิครอบครัว (Family History) - ประวัตทิ างสังคม (Social History) - ทบทวนอาการตามระบบ (Review of System) การสัมภาษณประวตั ิผูป ว ยโดยแพทยม รี ายละเอยี ดทต่ี องสอบถามดงั ตอไปน้ี ลกั ษณะผูปว ย เนือ้ หาสวนนี้ เปน การบรรยายสนั้ ๆเพอ่ื สรุปลกั ษณะของผปู วย โดยกลา วถึง เพศ เช้อื ชาติ สถานภาพ สมรส อายุ อาชพี ทีอ่ ยู โดยสว นใหญจ ะบนั ทกึ ไวไมเ กิน 1-2 บรรทัด ดงั ตวั อยา งเชน “ผูปว ยชายไทยโสด อายุ 25 ป อาชีพขับจกั รยานยนตร บั จา ง บา นอยปู ทมุ ธานี” “ผปู วยหญงิ จนี สมรสแลว อายุ 38 ป อาชีพคาขาย บานอยูลาดพรา ว” “ผปู วยหญงิ ไทยหมาย อายุ 69 ป ไมไดทาํ งาน บา นอยูด อนเมอื ง” 12

บางครั้ง แพทยอาจบันทึกรายละเอียดแหลงขอมูล และประเมินความนาเช่ือถือได โดยเขียนตอดัง ตวั อยางเชน “ขอมูลไดจ ากผปู ว ยเอง เชือ่ ถือได 90 %” “ขอ มลู ไดจ ากมารดาผูปวย และแฟมประวัติเกา เชือ่ ถอื ได 80%” “ขอ มูลไดจากเจา หนาท่มี ูลนธิ ผิ นู ําสง เชื่อถอื ได 70%” การประเมนิ ความนาเชอ่ื ถือของขอมลู แพทยจ ะประเมินจากความนาจะเปนท่จี ะเกิดเหตุการณตามที่ ผูปวยหรือผูใหขอมูลเลา โดยแพทยอาจถามยํ้าหลายครั้งโดยเปลี่ยนคําถามแลวดูวา คําตอบจะเหมือนเดิม หรือไม หากผูใหข อมลู เลาเหตกุ ารณหลายๆครั้งแตรายละเอียดเปลีย่ นไปทัง้ ๆที่เปนเหตุการณเดียวกัน แพทย จะประเมินคา ความนา เช่อื ถอื ของขอ มูลตํา่ ลง ในกรณีที่ ผูปวยไดรับการสงตัวตอมาจากแพทยคนอื่น ใหระบุรายละเอียดในสวนนี้ไวดวย ดัง ตวั อยางเชน “สงตวั มาจากโรงพยาบาลชมุ ชน ….” “สง ตัวมาจากคลนิ กิ แพทย …..” อาการสาํ คญั เน้อื หาสวนนี้ เปน การบรรยายสัน้ ๆไมเ กนิ 1 บรรทดั เพือ่ บอกอาการสาํ คัญท่สี ุดที่ทาํ ใหผ ปู วยตองมา ใหแพทยรกั ษา และระยะเวลาท่เี ปนอาการนน้ั นับจากเวลาเมื่อเร่ิมเกดิ อาการจนถึงเวลาท่ีมาพบกับแพทย ดัง ตวั อยา งเชน “ปวดทอ ง 3 ช่ัวโมง” “ไข หนาวสั่น 1 วนั ” “ตาเหลอื ง 5 วนั ” 13

ขอ ความในสว นอาการสาํ คญั น้ี ไมจ ําเปน ตองลงทายดวยคําวา “กอนมาโรงพยาบาล” เพราะเปนท่ีรู กันดีอยแู ลววา ระยะเวลาทีเ่ ปนอาการนัน้ จะนบั จากเวลาเมอ่ื เร่มิ เกิดอาการจนถงึ เวลาท่มี าพบกบั แพทย จึงไม จําเปน ตอ งเขียนขอ ความ “กอ นมาโรงพยาบาล” ลงไป ประวัติปจ จบุ นั เน้ือหาสวนนี้ เปน การบรรยายอาการสําคัญโดยขยายความใหมีรายละเอียดมากขึ้น โดยอธิบาย ตามลําดับเวลา เริม่ ตน จากเหตุการณเมอ่ื เรมิ่ เกิดอาการสาํ คัญ จนมาถงึ นาทีที่พบกบั แพทย รายละเอยี ดในสวน นี้ มอี งคป ระกอบสาํ คัญ ดังน้ี  รายละเอียดอาการสาํ คัญ  อาการอ่ืนทพ่ี บรว ม  อาการอนื่ ทไ่ี มพบรว มกบั อาการสาํ คญั  การรักษาที่ผูปวยอาจไดร ับกอนมาพบกบั แพทยใ นครง้ั นี้ ตวั อยา ง การเขยี นประวัติปจจุบนั ไดแ ก (อาการสําคญั ปวดทอง 3 ชวั่ โมง)) “3 ชั่วโมง กอนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผูปวยกําลังดูโทรทัศนอยูท่ีบาน รูสึกปวดทองอยางมาก ทันทที ันใด และรูสึกหนา มดื เหมือนจะเปนลม ตอ งนอนลงใชมอื กมุ หนาทอง ภรรยาชวยชงยาผงที่ลด กรดในกระเพาะใสน าํ้ ใหกิน ผปู ว ยกนิ ยาแลวรสู ึกดขี ึน้ เล็กนอย น่งั พกั ตอ 2 ช่ัวโมง กอนมาโรงพยาบาล อาการปวดทองเปนมากขึ้น ปวดจุกแนน ตลอดเวลา ไมบรรเทาลง ปวดมากบริเวณลิ้นป ไมมีคลื่นไส ไมอาเจียน ไมมีทองเสีย ผูปวยจึงไปพบแพทยท่ีคลีนิกใกลบาน แพทยฉ ีดยาแกป วดให 1 เขม็ แลว แนะนําใหมาโรงพยาบาล ผปู ว ยจึงมาทีโ่ รงพยาบาล” (อาการสําคัญ ตาเหลอื ง 5 วนั )) “5 วัน กอ นมาโรงพยาบาล บุตรท่ีอยูกับผูปว ยเริ่มทกั วา ดตู าผปู วยเหมอื นตาเหลือง แตผูปวยยังไมมี อาการอะไร ไมมีไข ไมค นั ไมป วดทอง ไมคล่นื ไส ไมอาเจยี น จงึ ไมไ ดไ ปตรวจรักษา 14

3 วนั กอนมาโรงพยาบาล เร่ิมมอี าการคนั ตามตวั ผูป ว ยเห็นมผี ่ืนคลายลมพิษข้ึน บริเวณหนาอก และ หนาทอง และขา จงึ ไปซอ้ื ยาจากรานขายยามาทา 1 วนั กอ นมาโรงพยาบาล รสู ึกปสสาวะมีสีเหลอื งเขม บุตรทกั วา ตาเหลอื งมากขน้ึ ผ่ืนลมพษิ หายไปแต ยังมีอาการคันตามผิวหนังอยู ไมปวดทอง ไมคล่ืนไส ไมอาเจียน ไมมีไข ถายอุจจาระไดตามปกติ สี อุจจาระเปน สีนํ้าตาลออน บุตรชวนมาตรวจ จงึ มาพบแพทยท่ีโรงพยาบาล” ประวตั ิอดตี เนื้อหาสวนน้ี เปน การบรรยายความเจ็บปว ยและโรคทผี่ ูปว ยไดรบั การวินิจฉัยและรักษาในอดีต โดย อาจจะเปน โรคทย่ี งั คงเปน มาจนถึงปจ จุบัน หรือโรคที่ไดรับการรักษาจนหายไปแลว รายละเอียดในสวนน้ี มี องคป ระกอบสําคญั ดังน้ี  โรคประจําตวั ที่ไดร บั การวนิ ิจฉยั ในอดีต และรกั ษาตอ เนื่องมาจนถึงปจจุบนั  โรคสําคญั อน่ื ท่ีเคยเปนและรกั ษาหายไปแลวแตแ พทยคดิ วา อาจสงผลมาถงึ ในปจจบุ นั  ประวตั ิการเขารบั การรกั ษาในโรงพยาบาลครงั้ กอน  การผาตดั สาํ คญั ในอดตี  หากผปู วยเปนผูหญิงวัยเจริญพันธุ ควรบันทึกประวัติการต้ังครรภและการคลอดในอดีตไว ดวย ตัวอยาง การเขียนประวตั อิ ดีตไดแก “ผปู ว ยมีโรคประจาํ ตวั เปนความดันโลหิตสูง ไดรับการวินิจฉัย เม่ือ 10 ปกอน รักษาโดยการกินยา ตอเนือ่ ง รบั ยาจากโรงพยาบาลชมุ ชนใกลบ าน เคยเปนโรคตบั อกั เสบจากไวรัสบี เมอื่ 15 ปก อน รกั ษาหายแลว โดยแพทยแจงวา ผลการตรวจเลอื ดไม พบวา ยงั มเี ชอื้ ไวรสั อยู 6 เดือนกอ น เคยมอี าการแขนซายออ นแรง ตอ งเขารบั การรักษาในโรงพยาบาล แพทยบอกวาเปนอัม พฤกษ นอนโรงพยาบาลอยู 1 สปั ดาห อาการดขี ้ึน แขนซา ยมีกําลังเปนปกติ เคยไดรับการผา ตดั ไสตงิ่ เมอื่ 20 ปก อ น ปจ จบุ นั ไมมีอาการปวดทอ งเร้อื รัง” 15

ประวตั ิครอบครวั เน้อื หาสว นน้ี เปน การบรรยายโรคและสถานะสุขภาพของบคุ คลครอบครัว ไดแ ก บดิ า มารดา พี่นอง ลกู ของผปู ว ย และคูสมรส เพอ่ื มองหาความสัมพันธของโรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมโดยตรง เชน ฮีโมฟเลีย หรือโรคทีม่ ปี จจัยเส่ยี งจากองคประกอบทางพนั ธุกรรม เชน ความดันโลหิตสูง มะเร็งเตานม ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจขาดเลอื ด เปน ตน การซกั ประวัตคิ รอบครวั อยา งละเอียดจะชวยใหการวินิจฉัยโรคของผูป วยเปน ไปได โดยงายข้นึ หากเปนโรคมีปจจัยเสี่ยงดานพันธุกรรม และยังอาจทําใหแพทยคนพบโรคท่ีเปนปญหาสําคัญใน ครอบครวั ผปู ว ย ขยายการดูแลรักษาไปยังคนอ่นื ๆในครอบครัวผปู ว ยไดดว ย ตวั อยาง การเขียนประวตั ิครอบครัวไดแก “บดิ าผปู ว ยเสยี ชีวิตแลว เมือ่ อายุ 74 ป จากโรคมะเร็งตับ มารดาผูปวยอายุ 75 ป ในปจจุบัน มีโรค ประจาํ ตวั เปน ความดันโลหิตสงู รักษาโดยการใชยา ผปู วยมีพแี่ ละนองสาว 3 คน พี่สาวคนโตและนองสาวคนเล็กเปนมะเร็งเตานม รักษาโดยการผาตัด และใหยาเคมบี าํ บัด ปจ จบุ ันไมม อี าการ ผปู วยมีนองชาย 1 คน มีโรคประจําตัวเปนความดันโลหิตสูง รกั ษาโดยการใชยา ผูปว ยแตง งานแลว สามีอายุ 48 ป มีโรคประจําตัวเปนเบาหวาน รักษาโดยการใชยา มีลูกชาย 2 คน อายุ 19 และ 15 ป ปจ จบุ ันศึกษาอยู ไมมีโรคประจาํ ตวั ” ประวตั สิ ังคม เนอ้ื หาสว นนี้ เปน เรือ่ งลกั ษณะการใชชวี ิตของผูป ว ย ท่อี ยูอาศยั การเดนิ ทาง การประกอบอาชีพ การ เขาสังคม พฤฒิกรรมเสยี่ งตางๆทอ่ี าจสง ผลตอ สุขภาพ เชน การสบู บุหร่ี การดม่ื สุรา ฯลฯ แพทยควรซกั ประวตั ิ และบนั ทึกประวัตสิ งั คมเสมอ เพราะมีโรคหลายโรคท่ีเกิดจากดําเนินวิถีชีวิตท่ีแตกตางกันไป เชน โรคติดเช้ือ โรคมะเร็ง โรคและหัวใจหลอดเลอื ด เปนตน 16

ตัวอยา ง การเขยี นประวัติสงั คมไดแก “ผูปวยทํางานเปนชางกอสราง สูบบุหร่ีวันละ 2 ซอง มา 10 ป ด่ืมสุราสัปดาหละ 3-4 วัน ไมมี พฤตกิ รรมเสย่ี งดา นเพศสัมพันธ” “ผูปวยทํางานบริการในไนทคลับ ไมสูบบุหร่ี ดื่มสุราเปนเพ่ือนกับลูกคาสัปดาหละ 6 วัน ไมมี มี เพศสัมพนั ธโดยใชถงุ ยางอนามัยทกุ ครั้ง” การทบทวนตามระบบ เนื้อหาสว นน้ี เปน การสอบถามอาการที่เก่ียวขอ งกบั ระบบตางๆของรา งกายที่ผปู วยอาจเคยมีอาการ ผดิ ปกติในอดีต หรอื ในปจจบุ นั เร่มิ จาก อาการท่ัวไป แลวไลรายละเอียดไปตามระบบรางกายตางๆ จากหัว จรดเทา ในลกั ษณะเดยี วกบั การตรวจรางกาย ตามรายการดงั นี้  อาการทั่วไป  ระบบผวิ หนงั  หวั ตา หู จมูก ลาํ คอ (HEENT)  เตานม  ระบบหายใจ  ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด  ระบบยอยอาหาร  ระบบปสสาวะ  อวัยวะสบื พันธุ  ระบบกลามเนื้อ กระดูก  ระบบประสาท  ระบบเลอื ด  ระบบตอมไรท อ  สภาวะทางจติ เม่ือแพทยสอบถามทบทวนอาการตามระบบแลว หากพบวามีอาการตามระบบท่ีผิดปกติ และคิดวา นาจะเกย่ี วขอ งกับอาการเจ็บปว ยในปจ จบุ ัน แพทยค วรนาํ อาการท่ีพบวาผิดปกติน้ี ไปเขียนไวในสวน ประวัติ ปจจุบนั หรอื ประวตั ิอดตี ทีเ่ กี่ยวของ ไมค วรแยกเขยี นไวต รงสวนน้ี 17

ตัวอยา งรายงานประวตั ิผูปว ย ผูปวยหญงิ ไทยหมา ย อายุ 70 ป อยบู านเลีย้ งหลาน ท่จี งั หวัดนครราชสมี า ประวัตไิ ดจ ากผปู วย เช่อื ถือได อาการสําคญั ตัวเหลอื งตาเหลอื ง มา 2 สปั ดาห ประวตั ิปจ จุบนั 2 สัปดาห กอนมาโรงพยาบาล มีคนทกั วาดตู าเหลืองขน้ึ ไมม ีไข ไมป วดทอ ง ไมค ล่นื ไส ไมอ าเจียน ไม คนั ตามตวั ผูป วยไมค ดิ วาเปน อะไรมาก 1 สัปดาห กอนมาโรงพยาบาล เริ่มมอี าการคันตามตวั ไปซ้อื ยาจากรานขายยามากินและทา อาการดี ข้ึนบา ง 3 วัน กอนมาโรงพยาบาล มไี ข ไมห นาวสั่น ไปพบแพทยท ่ีคลนิ ิก แพทยใหยาลดไข และบอกวาเปนดี ซาน แนะนําใหม าตรวจท่ีโรงพยาบาล กินยาแลว อาการไขหายไป เร่ิมมีปส สาวะสเี หลืองเขม อาการคันตามตัว เปนมากข้ึน แตไมปวดทอ ง ไมค ลน่ื ไส ไมอาเจยี น ผูปวยรอใหล กู ขบั รถมารับแลวใหลกู มาโรงพยาบาล ประวัตอิ ดีต มีโรคประจําตัวเปนความดันโลหิตสูง 20 ป รักษาโดยการกินยา รับยาท่ีสถานีอนามัยใกลบานเปน ประจํา 1 ป กอ น ผา ตอ กระจกและเปลย่ี นเลนสทต่ี าซา ย ทีโ่ รงพยาบาลประจาํ จังหวัด 3 ป กอน เคยเขา รบั การรักษาในโรงพยาบาลชุมชน แพทยวินิจฉัยวาเปนกรวยไตอักเสบ รักษาโดย การใหยาทางหลอดเลือดอยู 5 วนั จนหาย 40 ป กอ นเคยผาทอ งคลอดลูกคนที่ 2 เน่ืองจากคลอดลาํ บากท่ีโรงพยาบาลประจาํ จังหวดั ประวัตคิ รอบครวั บดิ า เสยี ชีวติ ตอน อายุ 50 ป จากโรคมะเรง็ ตบั มารดา เสยี ชีวิต ตอนอายุ 60 ป จากโรคปอดบวม 18

สามี เสียชีวิต ตอน อายุ 48 ป จากโรคมะเร็งทอนํ้าดี มีบุตรชาย 2 คน คนโตอายุ 50 ป มีโรค ประจาํ ตัวเปน ความดนั โลหิตสงู คนเล็กอายุ 40 ป ยงั แข็งแรง มพี ี่นอ งรวม 5 คน ผปู วยเปนลกู คนกลาง พน่ี องทกุ คนมีโรคความดันโลหิตสูง ประวตั สิ ังคม ไมสูบบหุ รี่ ไมด่มื เหลา ทกุ วันน้ี อยูท ีบ่ า นทาํ งานบาน และเลยี้ งหลาน 2 คน อายุ 13 และ 10 ขวบ สวนใหญก ินอาหารพ้ืนบา นทที่ ําเอง บางคร้งั กินปลารา และปลานาํ้ จดื ทไี่ มไ ดปรุงสุก ทบทวนตามระบบ อาการทั่วไป – นาํ้ หนักไมล ด ไมออนเพลยี ไมว ิงเวียน ไมม หี นา มดื เปน ลม ระบบผวิ หนงั – ไมม ผี น่ื ขน้ึ ตามตัว ผิวแหงเล็กนอ ย HEENT – ไมปวดหวั ตาขางขวามวั เล็กนอ ย แพทยแ นะนาํ ใหตรวจทุก 6 เดอื น ตาซา ยเปลย่ี นเลนสแลว หูตึง บางเลก็ นอ ย เปนหวัดไมบอย ไมม เี ลอื ดออกตามไรฟน มหี นิ ปนู บาง ขดู หนิ ปนู ลา สุดเมอ่ื 1 ปกอ น ไมมกี อนทคี่ อ เตา นม – ไมมกี อ น ไมเจ็บท่ีเตา นม ระบบหายใจ – ไมเหนอ่ื ยหอบ มไี อบางเวลาเปนหวดั เอก็ ซเรยปอดครงั้ สุดทาย 1 ปก อน ระบบหัวใจและหลอดเลือด – ไมม ใี จส่นั , ไมเ จ็บหนาอก ไมม อี าการขาบวม ไมมเี สน เลอื ดขอดทขี่ า ระบบยอยอาหาร – มจี ุกแนนทองบางครัง้ ในชวง 2 ปท ่ผี า นมา กนิ ยาธาตนุ ํา้ แดงแลว อาการดีข้ึน ไมเบ่อื อาหาร ถายอุจจาระทกุ วนั แตบ างครั้งเมอื่ ทองผูกจะถา ยทุกๆ 2 วนั ไมเ คยตรวจเอก็ ซเรยช อ งทอ ง ระบบปส สาวะ – ถายปส สาวะไดดี ไมเ คยถายเปนกอนนว่ิ ไมมีปสสาวะเปน สแี ดง ระบบสืบพนั ธุ – ไมม ตี กขาว ประจาํ เดอื นหมดไปเม่อื ตอนอายุ 51 ป ตรวจภายในครัง้ สุดทา ย 20 ปกอ น ระบบกลามเนื้อและกระดกู – ไมมอี าการปวดหลงั มปี วดเม่ือยกลามเน้ือบางเวลาทํางานหนัก รักษาโดยการ ขอรับยาจากสถานอี นามัยใกลบาน ไมเ คยมกี ระดกู หกั ไมป วดเขาหรือปวดตามขอ เดนิ ไดส ะดวกดี 19

ระบบประสาท – ไมม อี าการชาตามผดิ หนงั ไมเ คยชัก ความจํายังดีอยู จําลูกหลานได จําเหตุการณอดีตและ ปจจุบนั ได ระบบเลอื ด – ไมม ีโลหิตจาง ไมมีจ้าํ เลือดตามผวิ หนงั ไมมเี ลือดออกผดิ ปกติทใี่ ด ระบบตอมไรท อ – ไมม ีคอพอก ไมมอี าการปสสาวะบอยตอนกลางคนื ไมม นี ํา้ หนกั ลด สภาวะจติ – อารมณดี ไมห งุดหงิดงา ย ไมทะเลาะกับใคร บางคร้งั บน วาหลานที่ด้ือและซนบาง เปนหวงกังวล วา หลานจะไปทาํ ความเดือดรอนใหกบั เพ่อื นบา น ในกรณีท่แี พทยม ีเวลาไมม าก หวั ขอ ทถ่ี ามอาจถามไดไมครบตามมาตรฐานที่กําหนด แตอยางนอย ก็ ตองมี อาการสําคัญ ประวัตปิ จจบุ ัน และ ประวตั อิ ดีตท่ีสําคัญ และบันทึกใหครบ 3 หวั ขอน้ี ในสถานพยาบาลระดบั ปฐมภูมิ เชน โรงพยาบาลสง เสรมิ สขุ ภาพตาํ บล เจา หนาท่ีใหบริการตรวจรกั ษา โรคสวนใหญไ มใ ชแ พทย จงึ อาจไมสามารถสัมภาษณประวัติไดเหมือนกับท่ีแพทยเปนผูดําเนินการ แตสํานัก นโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสุขไดกําหนดมาตรฐานการเก็บรวบรวมขอมูลประวัติผูปวย ดัง รายละเอยี ดตอ ไปนี้ “ประวตั คิ วามเจ็บปว ย ประกอบดว ย อาการสาํ คญั ไดแ ก อาการนํา (chief complaint) ระยะเวลา ท่เี ปน รายละเอียดของอาการ และการดําเนนิ โรค สวนนี้เปนสวนทจ่ี ําเปนสําคัญ และอาจตองใช ประกอบการวินจิ ฉัยโรค ประวัติอดีต ประวตั คิ รอบครัว การทบทวนตามระบบประวัตสิ วนตวั ท่สี ําคัญ เชน การสบู บหุ ร่ี ดมื่ สุรา สารเสพตดิ ประวัติการแพยา ในสวนที่สาํ คัญและเก่ียวของกบั การเจบ็ ปวย ครั้งน”ี้ 3D. การสงั เกตโดยตรงจากผเู กบ็ รวบรวมขอมลู การสงั เกตโดยตรง เปน วิธีการท่ีใชเ กบ็ ขอ มลู ในระหวา งการตรวจรางกาย หรอื ตรวจวัดสัญญาณตางๆ จากตัวผปู ว ย โดย แพทย และ พยาบาล จะใชการดู คลาํ เคาะ และฟงสว นตางๆของรางกาย เพอ่ื คนหาอาการ แสดงผิดปกติ แลวบันทึกไวเปนผลการตรวจรา งกาย เพอ่ื นาํ ไปประกอบการวินิจฉยั โรคตอไป การตรวจรางกายจะทาํ ใหไ ดข อมูลตามหัวขอตอไปนี้ - สภาพทว่ั ไปท่ปี รากฏ (General Appearance) 20

- สัญญาณชพี (Vital Signs) - ศีรษะ ตา หู จมูก คอ (Head Eye Ear Nose Throat – HEENT) - ระบบหายใจ (Respiratory System) - ระบบหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular System) - ชองทอ ง (Abdominal Region) - อวยั วะเพศ (Genital Area) - การตรวจชองคลอดและทวารหนกั (Per Vaginal – PV and Per Rectal Exam – PR) - แขนและขา (Extremities) - ระบบประสาท (Nervous System) - สุขภาพจติ (Mental Health) การตรวจรางกายผปู ว ยโดยแพทยมรี ายละเอยี ดทตี่ อ งตรวจ ดังตวั อยางตอไปน้ี ตัวอยา งการเขยี นบนั ทกึ การตรวจรา งกาย Vital Signs BT 37.5° C, BP 130/90 mmHg, PR 100/min RR 18/min GA a thin middle-aged woman, acutely ill, not toxic HEENT Head: no scalp lesion, smooth texture black hair Eyes: pupil 3 mm. both reactive to light, no pale conjunctiva, no jaundice, no limitation of eyes movement Ears: no pinna deformity, acuity good to whispered voice Nose: no septum deviation, no sinus tenderness, pink mucosa Mouth: pink oral mucosa, no bleeding per gum, no injected pharynx Neck : trachea in midline, no thyroid gland enlargement, no cervical lymph nodes enlargement Chest Beast; not examined Symmetric thorax, clear and equal breath sound, no adventitious sound Regular S1 and S2, no S3 , no S4, no murmur, no heave , no thrill Abdomen soft, not distended, no tender, no guarding Liver span 7 cm at right midclavicular line, no mass Active bowel sound. Tympany on percussion Groin and Genitalia no swelling or hernia at both groins Genitalia not examined Extremities no deformity, no edema, warm, not tender, no limitation of movements Nervous System Mental Status tense but alert and cooperative Cranial Nerves: pupil 3 mm both reactive to light, no facial palsy, no tongue deviation Motor : muscle power strength 5/5 all extremities Sensory : no decrease pain and temperature sensory Reflex : 2+ all Barbinski’s sign : dorsiflex 21

ในกรณีท่ีแพทยมีเวลาไมม าก หวั ขอ ที่ตรวจอาจไดไมค รบตามมาตรฐานท่ีกาํ หนด แตอยางนอย ก็ตอง มี ผลการตรวจรางกายในสวนทเ่ี ก่ยี วขอ งกับอาการทเี่ จ็บปว ย และบนั ทกึ ไวใหชัดเจน ในสถานพยาบาลระดบั ปฐมภมู ิ เชน โรงพยาบาลสง เสรมิ สขุ ภาพตาํ บล เจาหนาทใี่ หบ รกิ ารตรวจรกั ษา โรคสวนใหญไมใชแพทย จึงอาจไมสามารถตรวจรางกายไดเหมือนกับท่ีแพทยเปนผูดําเนินการ แตสํานัก นโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสุขไดกําหนดมาตรฐานการเก็บรวบรวมผลการตรวจรางกายผูปวย ดัง รายละเอยี ดตอ ไปนี้ “การตรวจรางกาย ประกอบดว ย การบันทึกเฉพาะสว นตามอาการนาํ เชน มาตรวจดว ยอาการปวด ทอ ง บนั ทึกการตรวจเฉพาะการตรวจชอ งทอ ง ควรบนั ทกึ การตรวจรา งกายอืน่ ๆ ทเ่ี กีย่ วของ เชน บนั ทกึ ลกั ษณะทัว่ ไปของผปู ว ย เชน ซีด เหลอื ง ตรวจรา งกายระบบปอด และหวั ใจทอ่ี าจเปน รอยโรค ทที่ าํ ใหป วดรา วมาชองทองได สว นนี้เปนสวนทีจ่ ําเปน และสาํ คัญ การบนั ทกึ อาจมรี ายละเอยี ดมาก นอยตามความสาํ คัญของระบบรางกายสว นท่เี ก่ียวขอ งกับการเจบ็ ปวยครงั้ น”้ี 3E. การดรู ายงานจากแหลงอน่ื ขอมูลหรือรายงานจากแหลง อื่น เชน ยาท่ผี ปู วยกิน แพทยหรอื ผูต รวจรักษา อาจขอดูตัวยา ชอ่ื ยาหรอื ฉลากยา แลวบนั ทกึ ไวช ว งทายประวตั ิ โดยบันทกึ ใหชดั เจนวาเปนขอมูลทไี่ ดจากแหลงภายนอก สว นรายงานท่ี เปน กระดาษมาจากภายนอก ใหคัดลอกไวในหัวขอขอมูลจากแหลงภายนอกเชนเดียวกัน เพื่อใหไดขอมูลที่ ครบถว นทุกแงมมุ มาอยูในเวชระเบียน 22

บทท่ี 4. การบันทึกขอ มลู กิจกรรมการดแู ลผูปวยนอก (Out Patient Data Recording) ผทู ีม่ ารบั บรกิ ารสง เสริมสุขภาพหรือรักษาโรคโดยไมรับไวรักษาตอในสถานพยาบาล เรียกวา ผูปวย นอก (Out Patient) ผทู ่ใี หบริการตอ งกิจกรรมการดูแลผูปวยนอกทุกประการเปนลายลักษณอักษร จัดเก็บ เอาไวใ นระบบเวชระเบยี น และ/หรือ ระบบฐานขอมูลของสถานพยาบาล การบันทึกกิจกรรมการดูแลผูปวย นอกของสถานพยาบาลแบง ไดเ ปน 2 กลุม คอื 1. การบันทึกขอมลู ตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสขุ และ 2. การบันทึกขอ มลู ที่สาํ คญั แตไ มอยใู นขอ กาํ หนดมาตรฐาน 43 แฟม 4A. การบนั ทึกขอ มลู ตามแนวทางมาตรฐานแฟมขอมูล 43 แฟม ของกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานแฟม ขอ มูล 43 แฟม มีแฟม ทีต่ อ งใชในการบันทกึ ขอมูลผปู ว ยนอกทุกราย 6 แฟม และแฟม ที่ใชในการบันทกึ ขอมลู ผปู วยบางราย 27 แฟม รวม 33 แฟม ดงั ตอ ไปน้ี 1. PERSON 2. ADDRESS 3. CARD 4. SERVICE 5. DIAGNOSIS_OPD 6. CHARGE_OPD 7. DEATH 8. CHRONIC 9. DISABILITY 10. WOMEN 11. DRUGALLERGY 12. FUNCTIONAL 13. ICF 14. DRUG_OPD 15. PROCEDURE_OPD 16. SURVIELLANCE 17. ACCIDENT 18. LABFU 19. CHRONICFU 20. APPOINTMENT 21. DENTAL 22. REHABILITATION 23. NCDSCREEN 24. FP 25. PRENATAL 26. ANC 27. LABOR 23

28. POSTNATAL 29. NEWBORN 30. NEWBORN_CARE 31. EPI 32. NUTRITION 33. SPECIALPP แฟมท่ีตองใชบันทึกขอมูลผูปวยนอกทุกราย คือ PERSON, ADDRESS, CARD, SERVICE และ CHARGE_OPD 4A.1 การบนั ทกึ แฟม PERSON แฟม PERSON ใชเพ่ือขนึ้ ทะเบียนผทู ีม่ ารบั บริการ กําหนดหัวขอ ทค่ี วรบันทึกดังนี้ ลาํ ดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 เลขทบ�ี ตั รประชาชน รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ CID 3 ทะเบียนบคุ คล เลขประจาํ ตวั ประชาชน ตามกรมการปกครองกาํ หนด เป็ นรหสั ประจําตัวบคุ คล PID 4 รหสั บ้าน หมายเหตุ : เป็ นเลขจํานวนเตม็ 13 หลกั ทะเบยี นของบคุ คลท�มี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการนนั � ๆ HID 5 คํานําหน้า ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถ 6 ชอ�ื กําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั )(program generate) PRENAME 7 นามสกลุ รหสั บ้านที�กาํ หนดโดยโปรแกรมจากแฟ้ ม HOME และ NAME 8 เลขทผ�ี ้ปู ่ วยนอก (HN) รหสั นีจ� ะซาํ � กนั ได้หากบคุ คลอาศยั อยใู่ นหลงั คาเรือน LNAME 9 เพศ เดยี วกนั อ้างอิงเพือ� ค้นหาบ้านในแฟ้ ม HOME (หลงั คา HN เรือนในเขตรบั ผดิ ชอบ) กรณีทีอ� าศยั ในเขตรบั ผิดชอบ SEX หมายเหตุ : กรณไี ม่เป็ นคา่ ว่างอ้างอิงตาม HID ในแฟ้ ม HOME คํานาํ หน้าชอ�ื อ้างองิ มาตรฐานตามกรมการปกครอง ชื�อ นามสกลุ เลขทะเบียนการมารบั บริการ(สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) ในกรณที มี� ีเลขทะเบยี นที�ต่างไปจาก PID 1 = ชาย , 2 = หญิง 24

ลําดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 10 วนั เกิด วนั เดือนปี เกดิ กําหนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) (หากไม่ BIRTH 11 สถานะสมรส ทราบวนั เดอื นที�เกิด แต่ทราบ ค.ศ เกิด ให้กาํ หนดวนั 13 อาชีพ(รหสั ใหม)่ เกิดเป็ นวนั ท�ี 1 มกราคมของปี ค.ศ.นนั � ๆ) 14 เชือ� ชาติ 1 = โสด, 2 = ค,ู่ 3 = มา่ ย, 4 = หยา่ , 5 = แยก, 6 = MSTATUS 15 สญั ชาติ สมณะ, 9=ไมท่ ราบ 16 ศาสนา OCCUPATION_N 17 ระดบั การศกึ ษา 18 สถานะในครอบครวั รหสั มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ EW 19 รหสั CID บิดา รหสั มาตรฐานตามกรมการปกครอง RACE 20 รหสั CID มารดา รหสั มาตรฐานตามกรมการปกครอง ถ้าไม่ทราบให้ระบุ NATION 21 รหสั CID ค่สู มรส 22 สถานะในชมุ ชน 999 ตามรหสั มาตรฐาน รหสั มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ RELIGION รหสั มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ EDUCATION 1 = เจ้าบ้าน , 2 = ผ้อู าศยั FSTATUS รหสั บัตรประชาชนของบดิ า FATHER หมายเหตุ : กรณีที�เป็ นเดก็ อายตุ �ํากวา่ 15 ปี รหสั บัตรประชาชนของมารดา MOTHER หมายเหตุ : กรณีท�ีเป็ นเดก็ อายตุ ํ�ากว่า 15 ปี รหสั บตั รประชาชนของคู่สมรส COUPLE 1 = กํานนั ผ้ใู หญ่บ้าน, 2 = อสม., 3 = แพทย์ประจาํ VSTATUS ตําบล, 4 = สมาชกิ อบต., 5 = อ�นื ๆ 23 วนั ทย�ี ้ายเข้ามาเขตพนื � ท�ี วนั เดอื นปี ทีย� ้ายเข้า ในเขตรบั ผิดชอบ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. MOVEIN รับผิดชอบ (YYYYMMDD) 24 สถานะ/สาเหตกุ าร 1 = ตาย , 2 = ย้าย , 3 = สาบสญู ,9 =ไม่จาํ หนา่ ย DISCHARGE จาํ หน่าย 25 วนั ทจ�ี ําหน่าย วนั เดือนปี ทีจ� าํ หนา่ ย กําหนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) DDISCHARGE หมายเหตุ : บนั ทกึ เฉพาะกรณีสถานะ/สาเหตกุ าร จําหนา่ ย (No.24) เป็ น 1 = ตาย , 2 = ย้าย , 3 = สาบสญู 26 หม่เู ลอื ด 1 = A , 2 = B , 3 = AB , 4 = O ABOGROUP 27 หม่เู ลอื ด RH 1 = positive , 2 = negative RHGROUP 25

ลําดบั หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 28 รหสั ความเป็ นคนตา่ ง ฐานข้อมูล ด้าว 29 เลขท�ี passport รหสั มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ LABOR 30 สถานะบคุ คล หมายเหตุ : เฉพาะกรณีทีเ� ป็ นประชากรต่างด้าว 31 วนั เดอื นปี ทป�ี รับปรุง ข้อมลู เลขท�ี passport PASSPORT หมายเหตุ : กรณที เ�ี ป็ นประชากรต่างด้าวท�ีมีเลขท�ี passport 1=มชี อ�ื อยู่ตามทะเบยี นบ้านในเขตรับผิดชอบและอยู่จริง TYPEAREA 2= มีชื�ออยตู่ ามทะเบบี นบ้านในเขตรับผิดชอบแต่ตวั ไม่ อยจู่ ริง 3= มาอาศัยอยใู่ นเขตรบั ผิดชอบ(ตามทะเบียนบ้านใน เขตรับผิดชอบ)แตท่ ะเบียนบ้านอย่นู อกเขตรับผดิ ชอบ 4= ท�ีอาศยั อยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบและทะเบียนบ้านไมอ่ ยู่ ในเขตรับผิดชอบ เข้ามารบั บริการหรือเคยอย่ใู นเขต รบั ผิดชอบ 5=มาอาศยั ในเขตรับผิดชอบแตไ่ มไ่ ด้อยู่ตามทะเบยี น บ้านในเขตรับผดิ ชอบ เชน่ คนเร่ร่อน ไมม่ ีท�พี กั อาศยั เป็ นต้น วนั ที�เพิม� และปรับปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื น D_UPDATE วนั ชว�ั โมงนาทีวินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ น ปี คริสตศกั ราช 4A.2 การบนั ทึกแฟม ADDRESS แฟม ADDRESS ใชบันทกึ ที่อยูของผูมารบั บรกิ าร กาํ หนดหวั ขอท่คี วรบันทึกดังนี้ ลําดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ 2 ทะเบียนบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ HOSPCODE ทะเบยี นของบคุ คลท�มี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั )(program generate) 26

ลําดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 3 ประเภทของทอี� ยู่ 1= ท�ีอย่ตู ามทะเบยี นบ้าน, 2= ท�อี ยทู่ ีต� ดิ ตอ่ ได้ ADDRESSTYPE 4 รหสั บ้านตามกรมการ เลขประจาํ บ้าน ตามกรมการปกครองกําหนดเป็ นรหัส HOUSE_ID ปกครอง ประจําบ้าน 5 ลกั ษณะของทอ�ี ยู่ 1 = บ้านเดย�ี ว บ้านแฝด, 2 = ทาวน์เฮาส์ ทาวน์โฮม, 3 HOUSETYPE = คอนโดมิเนยี ม, 4 =อพาร์ทเมนท์ หอพกั , 5= บ้านพกั คนงาน, 8 = อน�ื ๆ, 9 = ไมท่ ราบ 6 เลขห้อง หมายเลขห้อง กรณีอาคารชดุ หรืออพาร์ทเมนท์ หรือ ROOMNO หอพกั 7 ชอื� อาคารชดุ 8 บ้านเลขที� ชื�ออาคารชดุ หรืออพาร์ทเมนท์ หรือหอพกั CONDO 9 ซอยแยก 10 ซอยหลกั บ้านเลขที� HOUSENO 11 ถนน 12 ช�อื หม่บู ้านจดั สรร ช�ือซอยแยก SOISUB 13 หม่ทู ี� ชื�อซอยหลกั SOIMAIN 14 ตาํ บล ชอ�ื ถนน ROAD 15 อาํ เภอ ชอื� หมบู่ ้านจดั สรร VILLANAME 16 จงั หวดั รหสั เลขหม่ทู �ี เช่น 01 คอื หมทู่ ี� 1 เป็ นต้น (ใช้ 99 แทน VILLAGE ไม่ทราบ) 17 เบอร์โทรศพั ท์ 18 เบอร์โทรศพั ท์มือถือ รหสั ตาํ บลตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ TAMBON 19 วนั เดอื นปี ทป�ี รับปรุง ทราบ) ข้อมลู รหสั อาํ เภอตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ AMPUR ทราบ) รหสั จงั หวดั ตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ CHANGWAT ทราบ) เบอร์โทรศพั ท์ TELEPHONE เบอร์โทรศพั ท์มอื ถอื MOBILE วนั ทเ�ี พิม� และปรบั ปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดอื นวนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 27

4A.3 การบนั ทึกแฟม CARD แฟม CARD ใชบันทกึ สทิ ธกิ ารรักษาของผูมารับบรกิ ารแตละราย กาํ หนดหวั ขอทคี่ วรบนั ทึกดงั นี้ ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบาย HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล และยทุ ธศาสตร์ ทะเบียนของบคุ คลท�ีมาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID 3 ประเภทสทิ ธิการรักษา นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ (รหสั เดมิ ) (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) INSTYPE_OLD รหสั สทิ ธิมาตรฐาน เดมิ 4 ประเภทสทิ ธิการรักษา 5 เลขท�ีบตั รสทิ ธิ รหสั สทิ ธิมาตรฐานทีก� าํ หนดโดยหนว่ ยงานท�ี INSTYPE_NEW 6 เกย�ี วข้อง INSID STARTDATE วนั ทอ�ี อกบตั ร หมายเลขของบตั ร ตามประเภทสทิ ธิการรักษา EXPIREDATE 7 MAIN วนั เดอื นปี ทอี� อกบตั ร กําหนดเป็ น ค.ศ. วนั ทหี� มดอายุ (YYYYMMDD) SUB 8 สถานบริการหลกั วนั เดอื นปี ที�บตั รหมดอายุ กําหนดเป็ น ค.ศ. D_UPDATE 9 สถานบริการรอง (YYYYMMDD) 10 วนั เดือนปี ทป�ี รับปรุง รหสั สถานพยาบาลหลกั ค่สู ญั ญา กรณี หลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า และประกนั สงั คม ตามมาตรฐาน สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ หมายเหตุ : บนั ทกึ กรณีประเภทสทิ ธิการรกั ษา เป็ นสทิ ธิ UC รหสั สถานพยาบาลปฐมภมู ิ กรณี หลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า และสถานพยาบาลในเครือขา่ ย 1 แห่ง (ถ้ามี) สาํ หรบั ประกนั สงั คม ตามมาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ หมายเหตุ : บนั ทกึ กรณีประเภทสทิ ธิการรักษา เป็ น สทิ ธิ UC วนั ทเ�ี พ�ิมและปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชวั� โมงนาทีวินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช หมายเหตุ : ไมเ่ ป็ นค่าวา่ งและมีรูปแบบคอื YYYYMMDDHHMMSS โดยบนั ทกึ เป็ น ค.ศ. 28

การบนั ทึกขอ มูลท้งั 3 แฟม ในทางปฏิบัติ จะมขี ้นั ตอนดงั ตอ ไปน้ี 1. เม่ือมีผูปว ยมาใหม เจาหนา ที่จะใหผ ปู วยกรอกแบบฟอรม การลงทะเบียนผูปว ยใหม 2. เจาหนาท่ีนําแบบฟอรมมาบันทึกเขาโปรแกรมระบบลงทะเบียนผูปวย ซึ่งโปรแกรมจะบันทึก ขอ มูลลงไปในแฟม PERSON, ADDRESS และ CARD 3. หากตอ งการพิมพแ บบฟอรม สามารถสง่ั ใหโ ปรแกรมพิมพแบบฟอรมแผนหนา OPD Card ดงั นี้ 4A.4 การบนั ทกึ แฟม SERVICE แฟม SERVICE ใชบรกิ ารการมารับบรกิ ารแตล ะคร้งั ของผูป วย กาํ หนดหัวขอที่ควรบนั ทึกดังน้ี ลําดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 29

ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลทมี� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอนื� ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 เลขทผี� ้ปู ่ วยนอก (HN) เลขทะเบยี นการมารบั บริการ(สามารถกาํ หนดได้ตงั � แต่ HN 1-15 หลกั ) ในกรณที ี�มเี ลขทะเบยี นทต�ี ่างไปจาก PID 4 ลาํ ดบั ท�ี ลาํ ดบั ท�ีของการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม SEQ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแต่ละ 5 วนั ท�ีให้บริการ ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณที ี�มารบั บริการ (visit) DATE_SERV หลายคลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ น TIME_SERV 6 เวลาท�ีให้บริการ ตวั เลข เดียวกนั LOCATION 7 ทต�ี งั � ของทอ�ี ยู่ วนั เดือนปี ที�มารับบริการ กําหนดเป็ น ค.ศ. ผ้รู ับบริการ (YYYYMMDD) 8 เวลามารับบริการ หมายเหตุ : กรณที �บี นั ทึกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง เวลาท�ีมารบั บริการ กาํ หนดเป็ น ชวั� โมง นาที วนิ าที (HHMMSS) 1 = ในเขตรับผิดชอบ, 2 = นอกเขตรบั ผิดชอบ 1 = ในเวลาราชการ, 2 = นอกเวลาราชการ INTIME 9 ประเภทสทิ ธิการรักษา รหสั สทิ ธิมาตรฐาน ท�ใี ช้ในการมารับบริการ INSTYPE 10 เลขที�บตั รสทิ ธิ หมายเลขของบัตร ตามประเภทสทิ ธิการรักษา INSID 11 สถานบริการหลกั รหสั มาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ MAIN 12 ประเภทการมารับ 1 = มารับบริการเอง, 2 = มารบั บริการตามนัดหมาย, TYPEIN บริการ 3 = ได้รับการสง่ ต่อจากสถานพยาบาลอน�ื , 4 = ได้รบั การสง่ ตวั จากบริการ EMS 13 สถานบริการท�ีสง่ ผ้ปู ่ วย รหสั สถานพยาบาลท�สี ่งผ้ปู ่ วยมารักษาต่อ REFERINHOSP มา 14 สาเหตกุ ารสง่ ผ้ปู ่ วยมา 1 = เพือ� การวนิ จิ ฉยั และรักษา, 2 = เพอื� การวินิจฉยั , CAUSEIN รับบริการ 3 = เพ�ือการรกั ษาและพืน� ฟตู ่อเน�ือง, 4 = เพ�ือการดแู ล ต่อใกล้บ้าน, 5 = ตามความต้องการผ้ปู ่ วย 15 อาการสาํ คญั อาการสาํ คญั ทม�ี าใช้บริการ CHIEFCOMP 30

ลําดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 16 สถานท�ีรับบริการ 1 = ในสถานบริการ , 2 = นอกสถานบริการ SERVPLACE 17 อณุ หภมู ิร่างกายแรกรับ อณุ หภมู ิร่างกายแรกรบั (เซลเซียส) จดุ ทศนิยม 1 BTEMP ตาํ แหนง่ SBP 18 ความดนั โลหิตซสิ โตลกิ ความดนั โลหิต ซสิ โตลกิ แรกรับ (มม.ปรอท) แรกรับ หมายเหตุ : ไมต่ ้องบนั ทกึ ในกรณีท�วี ดั ค่าไม่ได้ เชน่ กลมุ่ เด็ก 19 ความดนั โลหิตได ความดนั โลหิต ไดแอสโตลกิ (มม.ปรอท) DBP แอสโตลกิ แรกรับ หมายเหตุ : ไม่ต้องบนั ทกึ ในกรณที ี�วดั ค่าไม่ได้ เชน่ กลมุ่ เด็ก 20 อตั ราการเต้นของชีพจร อตั ราการเต้นของชีพจร (ครงั � ตอ่ นาท)ี PR 21 อตั ราการหายใจ อตั ราการหายใจ (ครงั � ต่อนาท)ี RR 22 สถานะผ้มู ารับบริการ 1 = จําหน่ายกลบั บ้าน, 2 = รบั ไว้รกั ษาตอ่ ในแผนก TYPEOUT เมือ� เสร็จสนิ � บริการ ผ้ปู ่ วยใน, 3 = สง่ ต่อไปยังสถานพยาบาลอนื� , 4 = เสยี ชีวิต, 5 = เสยี ชีวิตกอ่ นมาถงึ สถานพยาบาล, 6 = เสยี ชวี ติ ระหวา่ งสง่ ตอ่ ไปยงั สถานพยาบาลอื�น, 7= ปฏิเสธการรกั ษา, 8 = หนกี ลบั 23 สถานพยาบาลทส�ี ่ง รหสั สถานพยาบาลทีส� ่งผ้ปู ่ วยไปรักษาตอ่ REFEROUTHOSP ผ้ปู ่ วยไป 24 สาเหตกุ ารสง่ ต่อผ้ปู ่ วย 1 = เพ�ือการวินิจฉยั และรักษา, 2 = เพื�อการวินจิ ฉยั , CAUSEOUT 3 = เพอ�ื การรักษาและฟื น� ฟตู ่อเนือ� ง, 4 = เพ�อื การดแู ล ตอ่ ใกล้บ้าน, 5 = ตามความต้องการผ้ปู ่ วย 25 ราคาทนุ ของบริการ ราคาทนุ ซง�ึ รวมค่ายาและเวชภัณฑ์ทงั � หมดรวมทงั � COST ค่าบริการทางการแพทย์ (รวมจดุ ทศนยิ มและเลขหลงั จดุ 2 ตาํ แหนง่ ) 26 คา่ บริการทัง� หมด ราคาขายซงึ� รวมคา่ ยาและเวชภัณฑ์ ทงั � หมดรวมทงั � PRICE (ราคาขาย) ค่าบริการทางการแพทย์ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหนง่ ) 27 คา่ บริการท�ีต้องจา่ ยเอง จํานวนเงนิ ที�เรียกเกบ็ เน�อื งจากเป็ นค่าใช้จา่ ยทเ�ี บกิ PAYPRICE ไมไ่ ด้ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหนง่ ) โดย 31

ลาํ ดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล ถ้าไม่มีการเรียกเกบ็ ให้ใสเ่ ลขศนู ย์ 28 เงนิ ท�ีจา่ ยจริง จํานวนเงนิ ทจ�ี า่ ยจริง ถ้าไม่มกี ารจ่ายให้ใสเ่ ลขศนู ย์ ACTUALPAY 29 วนั เดอื นปี ทีป� รบั ปรุง D_UPDATE วนั ท�เี พิม� และปรับปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี ข้อมลู เดอื น วนั ชวั� โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.5 การบันทึกแฟม DIAGNOSIS_OPD แฟม DIAGNOSIS_OPD ใชบนั ทึกรหสั ICD ของผทู ีม่ ารบั บรกิ าร กําหนดหวั ขอ ทคี่ วรบนั ทึกดังนี้ ลาํ ดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ที� ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบียนของบคุ คลท�มี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ SEQ 4 วนั ทใี� ห้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชื�อมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอนื� ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) DATE_SERV 5 ประเภทการวินิจฉยั ลาํ ดบั ที�ของการบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรม เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแต่ละ DIAGTYPE 6 รหสั การวินิจฉยั ครัง� (visit) หมายเหตุ : ในกรณีท�ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนี คิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตวั เลข เดยี วกนั วนั เดือนปี ท�ีมารับบริการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีที�บนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง 1 = PRINCIPLE DX (การวนิ ิจฉยั โรคหลกั ) ,4 = OTHER (อืน� ๆ), 5 = EXTERNAL CAUSE(สาเหตุ ภายนอก) และ 7 = Morphology Code (รหสั เกี�ยวกบั เนอื � งอก) เทา่ นนั � รหสั โรค ICD - 10 - TM DIAGCODE 32

ลําดับ หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 7 แผนกท�ีรบั บริการ ฐานข้อมูล รหสั แผนกท�ีรับบริการ อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย. CLINIC 8 เลขทผ�ี ้ใู ห้บริการ หมายเหตุ : กรณี รพ.สต. ให้ลงรหสั แผนกบริการ ตาม 9 วนั เดอื นปี ทปี� รบั ปรุง การให้บริการจริง PROVIDER เลขที�ผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน ข้อมลู สถานพยาบาลเดยี วกนั D_UPDATE วนั ที�เพ�มิ และปรับปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 4A.6 การบันทึกแฟม CHARGE_OPD แฟม CHARGE_OPD ใชบันทกึ คา ใชจายของการมารบั บรกิ ารแตละครง้ั กาํ หนดหวั ขอ ที่ควรบนั ทกึ ดงั น้ี ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 ลาํ ดบั ท�ี ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบยี นของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 4 วนั ทใ�ี ห้บริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอื�น ๆ SEQ 5 แผนกที�รบั บริการ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 6 หมวดของค่าบริการ ลาํ ดบั ท�ขี องการบริการที�กาํ หนดโดยโปรแกรม DATE_SERV เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแตล่ ะ ครัง� (visit) CLINIC หมายเหตุ : ในกรณที �ีมารบั บริการ (visit) หลายคลนี คิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดียวกนั CHARGEITEM วนั เดือนปี ทม�ี ารับบริการ กําหนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีทบ�ี นั ทีกข้อมูล ย้อนหลงั ให้เปลย�ี นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง รหสั แผนกท�ีรับบริการ อ้างองิ ตามมาตรฐาน สนย. หมายเหตุ : กรณี รพ.สต. ให้ลงรหัสแผนกบริการ ตาม การให้บริการจริง รหสั หมวดของค่าบริการตามมาตรฐาน สนย. 33

ลําดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 7 รหสั รายการค่าบริการ รหสั รายการค่าบริการท�ีเบกิ เป็ นรายการยอ่ ย หากไม่มี CHARGELIST การบนั ทกึ รายการย่อย ให้ใสค่ ่าเป็ น ‘000000’ 8 จํานวนหน่วยทเี� บิก จํานวนหนว่ ยทีเ� บิก QUANTITY 9 สทิ ธิการรักษาทเี� บกิ รหสั สทิ ธิมาตรฐาน ทใ�ี ช้ในการมารับบริการ INSTYPE 10 ราคาทนุ ของบริการ ราคาทนุ ของบริการ (รวมจดุ ทศนยิ มและเลขหลงั จดุ 2 COST ตําแหน่ง) 11 คา่ บริการทัง� หมด ราคาขายของบริการ (รวมจุดทศนิยมและเลขหลงั จดุ PRICE (ราคาขาย) 2 ตําแหนง่ ) 12 ค่าบริการที�ต้องจา่ ยเอง จาํ นวนเงนิ ที�เรียกเก็บ เนอ�ื งจากเป็ นคา่ ใช้จ่ายทเ�ี บกิ PAYPRICE ไมไ่ ด้ (รวมจดุ ทศนิยมและเลขหลงั จดุ 2 ตําแหนง่ ) โดย ถ้าไมม่ ีการเรียกเกบ็ ให้ใสเ่ ลขศนู ย์ 13 วนั เดือนปี ที�ปรับปรุง วนั ทเ�ี พิม� และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE ข้อมลู เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช แฟมที่เหลอื เปนการบันทกึ ขอ มลู เฉพาะผปู ว ยรายท่ีมีลกั ษณะเฉพาะเทานั้น เชน แฟม DEATH ใช บนั ทึกขอ มูลผูเสียชีวติ เทา นั้น เปนตน 4A.7 การบันทึกแฟม DEATH แฟม DEATH ใชบ นั ทกึ ขอ มูลผูเสยี ชวี ติ และสาเหตุการตาย กําหนดหวั ขอ ท่ีควรบันทกึ ดังน้ี ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบยี นบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ ทะเบียนของบคุ คลท�มี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั )(program generate) 34

ลําดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 3 สถานบริการทเ�ี สียชีวติ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ท�ีเป็ นสถานทเี� สยี ชีวิต กรณี HOSPDEATH 4 เลขที�ผ้ปู ่ วยใน (AN) เสยี ชวี ิตในสถานพยาบาล กรณีไม่ทราบวา่ ตายในสถานพยาบาลใดให้บนั ทกึ AN 5 ลาํ ดบั ที� \"00000\" SEQ เลขที�ผ้ปู ่ วยใน กรณีทผ�ี ้เู สยี ชีวติ เป็ นผ้ปู ่ วยในของ 6 วนั ท�ตี าย โรงพยาบาล DDEATH 7 รหสั โรคท�เี ป็ นสาเหตุ ลาํ ดบั ที�ของการบริการที�กาํ หนดโดยโปรแกรม CDEATH_A เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรับการมารบั บริการแตล่ ะ CDEATH_B การตาย_a ครงั � (visit) โดยเป็ นครัง� ท�ีเสยี ชีวิต CDEATH_C 8 รหสั โรคที�เป็ นสาเหตุ วนั เดือนปี ทต�ี าย กําหนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) CDEATH_D ODISEASE การตาย_b ตามหนงั สอื รบั รองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 CDEATH 9 รหสั โรคทเี� ป็ นสาเหตุ หลกั (ไม่รวมจดุ ) ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 PREGDEATH การตาย_c หลกั (ไม่รวมจดุ ) 10 รหสั โรคทเี� ป็ นสาเหตุ ตามหนงั สอื รบั รองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 PDEATH หลกั (ไม่รวมจดุ ) PROVIDER การตาย_d ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 11 รหสั โรคหรือภาวะอ�ืนที� หลกั (ไม่รวมจดุ ) ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหสั ICD - 10 - TM 6 เป็ นเหตหุ นนุ หลกั (ไม่รวมจดุ ) 12 สาเหตกุ ารตาย ตามหนงั สอื รับรองการตาย รหัส ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่รวมจดุ ) 13 การตัง� ครรภ์และการ หมายเหตุ : ไม่เป็ นค่าวา่ งและอ้างอิงตามรหัส คลอด ICD10TM ยกเว้นรหสั S,T,Z เนอื� งจากรหสั S,T เป็ น การให้รหัสการบาดเจ็บและการเป็ นพษิ สว่ นรหสั Z 14 สถานที�ตาย เป็ นรหสั การให้บริการด้านสขุ ภาพ 15 เลขทีผ� ้ใู ห้บริการ 1 = เสยี ชีวิตระหวา่ งตงั � ครรภ์, 2= เสยี ชวี ติ ระหวา่ ง คลอดหรือหลงั คลอดภายใน 42 วนั , 3 = ไม่ตงั � ครรภ์ , 4 = ผ้ชู าย ,9 = ไม่ทราบ (ตดั 3 4 9 ออก) หมายเหตุ : เฉพาะหญิงตงั � ครรภ์ 1=ในสถานพยาบาล, 2=นอกสถานพยาบาล เลขที�ผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน 35

ลาํ ดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 16 วนั เดอื นปี ทปี� รับปรุง สถานพยาบาลเดียวกนั D_UPDATE ข้อมลู วนั ท�เี พิ�มและปรบั ปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.8 การบันทกึ แฟม CHRONIC แฟม CHRONIC ใชข ึน้ ทะเบยี นผูปวยโรคเรอื้ รงั กาํ หนดหัวขอที่ควรบนั ทึกดังน้ี ลาํ ดบั หัวข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 1 ฐานข้อมูล รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 ทะเบยี นบคุ คล ยทุ ธศาสตร์ PID ทะเบยี นของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ 3 วนั ทีต� รวจพบครงั � แรก นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�ือมโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�นื ๆ DATE_DIAG (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั )(program 4 รหสั วนิ ิฉยั โรคเรือ� รัง generate) CHRONIC 5 สถานพยาบาลท�ี วนั เดอื นปี ทต�ี รวจพบครัง� แรก HOSP_DX หมายเหตุ : วนั เดือนปี ทีไ� ด้รับการวนิ จิ ฉยั /ตรวจพบครัง� วินิจฉยั ครัง� แรก แรก 6 สถานพยาบาลทีร� บั รหสั โรค ICD - 10 - TM (โรคเรือ� รัง) บริการประจํา รหสั สถานพยาบาลทว�ี ินิจฉยั ครงั � แรก 7 วนั ทจ�ี าํ หน่าย รหสั สถานพยาบาลที�ไปรับบริการประจาํ HOSP_RX วนั เดือนปี ทจี� าํ หนา่ ย กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) DATE_DISCH หมายเหตุ : บนั ทกึ กรณที สี� ามารถระบปุ ระเภทการ จําหน่าย หรือ สถานะของผ้ปู ่ วยทีท� ราบผลหลงั สดุ (No. 8) ยกเว้น 03 = ยงั รักษาอยู่, 05 = รอจําหน่าย/ เฝ้ าระวงั 36

ลาํ ดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ 8 ประเภทการจําหนา่ ย ฐานข้อมูล หรือสถานะของผ้ปู ่ วยท�ี 01 = หาย , 02 = ตาย , 03 = ยงั รักษาอยู่ , 04 = ไม่ TYPEDISCH ทราบผลหลงั สดุ ทราบ(ไมม่ ขี ้อมลู ) , 05 = รอจาํ หน่าย/เฝ้ าระวงั , 06 = ขาดการรักษาไมม่ า D_UPDATE 9 วนั เดือนปี ท�ีปรบั ปรุง ติดต่ออีก (ทราบวา่ ขาดการรักษา), 07 = ครบการรักษา, 08 = โรคอย่ใู นภาวะสงบ (inactive) ไม่มคี วามจําเป็ นต้องรกั ษา, 09 = ปฏิเสธ การรักษา, 10 = ออกจากพืน� ที� วนั ที�เพิ�มและปรับปรุงข้อมลู กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.9 การบนั ทึกแฟม DISABILITY แฟม DISABILITY ใชข้ึนทะเบียนผปู วยทีเ่ ปน ผพู กิ าร กําหนดหวั ขอทค่ี วรบันทกึ ดังน้ี ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 เลขทะเบยี นผ้พู กิ าร รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ DISABID 3 ทะเบียนบคุ คล เลขทะเบยี นผ้พู กิ ารหรือทพุ ลภาพ (ออกโดยกระทรวง การพฒั นาสงั คมและความมนั� คงของมนษุ ย์) PID 4 ประเภทความพิการ 5 สาเหตคุ วามพกิ าร ทะเบียนของบคุ คลท�ีมาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ DISABTYPE นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอนื� ๆ DISABCAUSE 6 รหสั โรคหรือการ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) บาดเจบ็ ที�เป็ นสาเหตุ รหสั ประเภทความพิการ (7 ประเภท) DIAGCODE ของความพิการ 1 = ความพกิ ารแต่กาํ เนดิ , 2 = ความพิการจากการ บาดเจบ็ , 3 = ความพกิ ารจากโรค รหสั โรคหรือการบาดเจบ็ ตาม ICD - 10 – TM ทเี� ป็ น สาเหตขุ องความพิการ 37

ลาํ ดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 7 วนั ท�ีตรวจพบความ ฐานข้อมูล พกิ าร วนั เดอื นปี ที�ตรวจพบความพิการ กาํ หนดเป็ น ค.ศ. DATE_DETECT (YYYYMMDD) 8 วนั ทีเ� ร�ิมมีความพิการ หมายเหตุ : กรณที �บี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั DATE_DISAB กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง 9 วนั เดือนปี ทป�ี รับปรุง วนั เดือนปี ทเี� ริ�มมีความพิการ กําหนดเป็ น ค.ศ. D_UPDATE (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีท�บี นั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรบั บริการจริง วนั ทเ�ี พ�มิ และปรบั ปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.10 การบันทกึ แฟม WOMEN แฟม WOMEN ใชขึน้ ทะเบยี นผูรับบรกิ ารที่เปน หญงิ วยั เจริญพนั ธุ กําหนดหัวขอท่ีควรบนั ทกึ ดังนี้ ลาํ ดับ หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 3 รหสั วิธีการคมุ กําเนดิ ยทุ ธศาสตร์ ปัจจบุ นั ทะเบยี นของบคุ คลทีม� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID 4 สาเหตทุ �ีไม่คมุ กําเนดิ นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชอ�ื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ 5 จาํ นวนบตุ รทงั � หมดท�ี (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) เคยมี 6 จํานวนบตุ รทีม� ีชีวติ 1 = ยาเม็ด, 2 = ยาฉีด, 3 = ห่วงอนามยั , 4 = ยาฝัง, 5 FPTYPE = ถงุ ยางอนามยั , 6= หมนั ชาย, 7= หมนั หญิง, 8= นบั ระยะปลอดภัย, 9= ไมค่ มุ กําเนดิ 1 = ต้องการบตุ ร , 2 = หมนั ธรรมชาติ ,3 = อืน� ๆ NOFPCAUSE จาํ นวนบตุ รท�คี ลอดมีชีวิตทงั � หมดทเี� คยมี รวมท�ี TOTALSON เสยี ชีวิตแล้ว เป็ นเลขจํานวนเต็ม หากไมม่ ีใส่ 0 จาํ นวนบตุ รที�มีชีวิตอยู่ เป็ นเลขจาํ นวนเต็ม หากไมม่ ีใส่ NUMBERSON 0 38

ลําดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 7 จํานวนการแท้งบตุ ร ฐานข้อมูล จํานวนการแท้งบตุ ร เป็ นเลขจํานวนเต็ม หากไม่มีใส่ 0 ABORTION 8 จํานวนทารกตายใน บนั ทกึ เฉพาะกรณที ี�มีการแท้ง ครรภ์ หรือตายคลอด จํานวนทารกตายในครรภ์ หรือตายคลอด เป็ นเลข STILLBIRTH จาํ นวนเต็ม หากไม่มใี ส่ 0 บนั ทกึ เฉพาะกรณีท�บี ตุ ร 9 วนั เดือนปี ท�ีปรับปรุง ตายในครรภ์หรือตายคลอด D_UPDATE วนั ทเ�ี พ�ิมและปรับปรุงข้อมูล กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี เดือนวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศักราช 4A.11 การบนั ทกึ แฟม DRUG_ALLERGY แฟม DRUG_ALLERGY ใชขึน้ ทะเบียนการแพยาของผูมารับบริการ กําหนดหัวขอท่ีควรบันทึก ดงั นี้ ลําดบั หัวข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ 1 รหสั สถานบริการ ฐานข้อมูล 2 ทะเบียนบคุ คล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ PID 3 วนั ท�ีบนั ทกึ ประวัติการ ทะเบียนของบคุ คลทมี� าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ แพ้ยา นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชือ� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอน�ื ๆ DATERECORD (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) วนั ท�บี นั ทกึ ข้อมลู ประวตั กิ ารแพ้ยา หมายเหตุ : วนั ท�ตี รวจพบอาการแพ้ และ กรณีบนั ทกึ ย้อนหลงั ให้บนั ทกึ วนั ทีร� ับบริการจริง 4 รหสั ยาท�ีมีประวตั กิ าร รหสั ยามาตรฐานทีก� าํ หนดเป็ น 24 หลกั หรือรหัสยา DRUGALLERGY แพ้ยา ของสถานพยาบาลในกรณีท�ียงั ไม่มีรหสั มาตรฐาน 24 หลกั หมายเหตุ : ไม่ต้องลงครบทงั � 24 หลกั 5 ชื�อยา ชื�อยา DNAME 6 ประเภทการวนิ ิจฉัยการ ประเภทการวนิ ิจฉยั การแพ้ยา 5 ประเภท (1= certain, TYPEDX แพ้ยา 2= probable, 3= possible, 4= unlikely, 5= unclassified) 39

ลําดับ หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 7 ระดบั ความรุนแรงของ ALEVEL การแพ้ยา ระดบั ความรุนแรงของการแพ้ยา 8 ระดบั 1.ไมร่ ้ายแรง (Non-serious) 2.ร้ายแรง - เสยี ชวี ิต (Death) 3.ร้ายแรง - อาจถงึ ชวี ิต (Life-threatening) 4.ร้ายแรง - ต้องเข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาล (Hospitalization-initial) 5.ร้ายแรง - ทาํ ให้เพม�ิ ระยะเวลาในการรกั ษานานขนึ � (Hospitalization-prolonged) 6.ร้ายแรง - พิการ (Disability) 7.ร้ายแรง - เป็ นเหตใุ ห้เกิดความผิดปกติแต่กําเนิด (Congenital anomaly) 8.ร้ายแรง-อื�นๆ (คือ เหตกุ ารณ์ร้ายแรงอนื� ๆ ทส�ี าํ คญั ทางการแพทย์ ซง�ึ สง่ ผลให้ผ้ปู ่ วยต้องได้รบั การรักษาด้วยวิธีอน�ื เช่น การ ผ่าตดั กรณนี ีร� วมถงึ ผ้ปู ่ วยซึง� เกดิ ปัญหาการหายใจ ติดขดั อย่างรุนแรงและต้องรกั ษาในห้องฉกุ เฉนิ ผ้ปู ่ วย เกิดผ้ปู ่ วยเกิดอาการชกั หมดสติ ระบบเลอื ดผิดปกติ เป็ นต้น 8 ลกั ษณะอาการของการ ลกั ษณะอาการของการแพ้ยา (20 ลกั ษณะ) SYMPTOM แพ้ยาท�พี บ 9 ผ้ใู ห้ประวตั ิการแพ้ยา 1= ผ้ปู ่ วยให้ประวัตเิ อง, 2= ผ้ปู ่ วยให้ประวตั ิจากการ INFORMANT ให้ข้อมลู ของสถานพยาบาลอ�นื , 3= สถานพยาบาลอืน� เป็ นผ้ใู ห้ข้อมูล, 4= สถานพยาบาลแหง่ นีเ�ป็ นผ้พู บการ แพ้ยาเอง 10 รหสั สถานพยาบาลผ้ใู ห้ รหสั สถานพยาบาล ผ้ใู ห้ข้อมลู ประวตั ิการแพ้ยา ตาม INFORMHOSP ประวตั กิ ารแพ้ยา มาตรฐานสาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ 11 วนั เดือนปี ท�ีปรบั ปรุง วนั ที�เพิ�มและปรบั ปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE ข้อมลู เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี ินาที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 40

4A.12 การบนั ทึกแฟม FUNCTIONAL แฟม FUNCTIONAL ใชบ นั ทึกการประเมินความบกพรองทางสุขภาพของผูมารับบริการ กําหนด หัวขอ ทคี่ วรบันทึกดงั น้ี ลาํ ดบั หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบาย 1 รหสั สถานบริการ และยทุ ธศาสตร์ HOSPCODE 2 ทะเบียนบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เชื�อมโยงหาตวั บุคคลในแฟ้ มอ�นื ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 ลาํ ดบั ที� ลาํ ดบั ที�การบริการทก�ี ําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั SEQ ไม่ซาํ � กนั มคี วามหมายเทา่ กบั 1 visit หมายเหตุ : ในกรณีท�ีมารบั บริการ (visit) หลาย คลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตวั เลข เดยี วกนั 4 วนั ทป�ี ระเมินความ วนั เดือนปี ทป�ี ระเมิน กาํ หนดเป็ น ค.ศ. DATE_SERV บกพร่อง (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีที�บนั ทึกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลย�ี น วนั กลบั เป็ นวนั ที�รับบริการจริง วิธีประเมนิ ความ รหสั ชนิดของเครื�องมือประเมินความบกพร่องทาง 5 บกพร่อง สขุ ภาพ FUNCTIONAL_TEST ผลการประเมนิ ความบกพร่องทางสขุ ภาพ (ระดบั 6 คะแนนความบกพร่อง คะแนน) TESTRESULT ภาวะพง�ึ พงิ ของ 7 ผ้สู งู อายุ 1= ไม่พงึ� พิง, 2= พง�ึ พิงน้อย, 3= พง�ึ พิงมาก DEPENDENT 8 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน PROVIDER สถานพยาบาลเดียวกนั 9 วนั เดอื นปี ที�ปรับปรุง วนั ที�เพม�ิ และปรับปรุงข้อมลู กาํ หนดรูปแบบเป็ น ปี D_UPDATE เดือนวนั ชวั� โมงนาทีวนิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 41

4A.13 การบันทกึ แฟม ICF แฟม ICF ใชบันทึกรหัส ICF ของของผูมารับบริการท่ีมีความบกพรองทางสุขภาพ และผานการ ประเมินจากแพทยที่ตรวจรบั รองความบกพรอง กาํ หนดหวั ขอ ที่ควรบันทกึ ดังนี้ ลาํ ดับ หวั ข้อ คําอธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE 2 เลขทะเบียนผ้พู กิ าร ยทุ ธศาสตร์ DISABID PID 3 ทะเบียนบคุ คล เลขทะเบียนผ้พู กิ การหรือทพุ ลภาพ(ออกโดยกระทรวง การพฒั นาสงั คมและความมน�ั คงของมนษุ ย์) SEQ 4 ลาํ ดบั ท�ี ทะเบยี นของบคุ คลที�มาขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ นนั � ๆ ใช้สาํ หรับเชอื� มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอื�น ๆ DATE_SERRV 5 วนั ที�ประเมินสภาวะ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) สขุ ภาพ ลาํ ดบั ที�การบริการท�ีกําหนดโดยโปรแกรมเรียงลาํ ดบั ICF ไมซ่ ํา� กนั มคี วามหมายเท่ากบั 1 visit QUALIFIER 6 รหสั สภาวะสขุ ภาพ หมายเหตุ : ในกรณีที�มารบั บริการ (visit) หลายคลนี ิค PROVIDER ระดบั ของสภาวะ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตัวเลข เดียวกนั D_UPDATE วนั เดือนปี ที�ประเมนิ กาํ หนดเป็ น ค.ศ.(YYYYMMDD) 7 สขุ ภาพ หมายเหตุ : กรณที ี�บนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั 8 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ กลบั เป็ นวนั ที�รบั บริการจริง 9 วนั เดอื นปี ที�ปรบั ปรุง รหสั สภาวะสขุ ภาพ ตามมาตรฐาน ICF ระดบั ของสภาวะสขุ ภาพ (ICF) ทป�ี ระเมนิ ได้ แบ่งเป็ น 0-4 ,8 และ 9 เลขท�ีผ้ใู ห้บริการ ออกโดยโปรแกรม ไมซ่ าํ � กนั ใน สถานพยาบาลเดยี วกนั วนั ท�เี พิ�มและปรบั ปรุงข้อมูล กําหนดรูปแบบเป็ น ปี เดอื นวนั ชว�ั โมงนาทวี นิ าที (YYYYMMDDHHMMSS) และเป็ นปี คริสตศกั ราช 42

4A.14 การบนั ทกึ แฟม DRUG_OPD แฟม DRUG_OPD ใชบ ันทกึ ขอมลู การจา ยยาใหก ับผมู ารบั บรกิ าร กาํ หนดหวั ขอทีค่ วรบนั ทกึ ดังน้ี ลําดบั หวั ข้อ คาํ อธิบาย ช�อื ในระบบ ฐานข้อมูล 1 รหสั สถานบริการ รหสั สถานพยาบาล ตามมาตรฐานสาํ นกั นโยบายและ HOSPCODE ยทุ ธศาสตร์ 2 ทะเบียนบคุ คล ทะเบียนของบคุ คลทม�ี าขนึ � ทะเบยี นในสถานบริการ PID นนั � ๆ ใช้สาํ หรบั เช�อื มโยงหาตวั บคุ คลในแฟ้ มอ�ืน ๆ (สามารถกําหนดได้ตงั � แต่ 1-15 หลกั ) 3 ลาํ ดบั ท�ี ลาํ ดบั ท�ีของการบริการท�ีกาํ หนดโดยโปรแกรม SEQ 4 วนั ท�ีให้บริการ เรียงลาํ ดบั โดยไม่ซาํ � กนั สาํ หรบั การมารบั บริการแตล่ ะ DATE_SERV 5 แผนกทรี� บั บริการ ครัง� (visit) CLINIC หมายเหตุ : ในกรณที ี�มารับบริการ (visit) หลายคลนิ กิ ใน 1 ครงั � ให้มีลาํ ดบั การให้บริการเป็ นตวั เลข เดยี วกนั วนั เดอื นปี ทม�ี ารับบริการ กําหนดเป็ น ค.ศ. (YYYYMMDD) หมายเหตุ : กรณีท�ีบนั ทีกข้อมลู ย้อนหลงั ให้เปลยี� นวนั กลบั เป็ นวนั ท�ีรับบริการจริง รหสั แผนกที�รับบริการ อ้างอิงตามมาตรฐาน สนย. หมายเหตุ : กรณี รพ.สต. ให้ลงรหสั แผนกบริการ ตาม การให้บริการจริง 6 รหสั ยา 24 หลกั หรือ รหสั ยามาตรฐานทกี� ําหนดเป็ น 24 หลกั หรือรหสั ยา DIDSTD รหสั ยาของ ของสถานพยาบาลในกรณีท�ียงั ไม่มีรหสั ยามาตรฐาน สถานพยาบาล 24 หลกั 7 ช�ือยา ชอื� ยา DNAME 8 จํานวน จํานวนยาที�จา่ ย AMOUNT 9 หนว่ ยนบั ของยา รหสั มาตรฐานจาก สาํ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ UNIT 10 ขนาดบรรจตุ อ่ หนว่ ยนบั ขนาดบรรจตุ ่อหนว่ ยนบั ทแี� สดงใน Field UNIT ใช้ UNIT_PACKING สาํ หรับยาทม�ี ีการแบ่งบรรจเุ พือ� การจ่ายยาท�ีเหมาะสม เช่น ยานาํ � หรือ ยากลมุ่ ที�มีทะเบียนยาเดียวกนั แต่มี ขนาดบรรจตุ ่างกนั ของบางบริษัท และอาจเป็ นค่า NULL ได้ 43