Oftalmología para Médicos Generales y Carreras Afines

Es lo contrario a la miopía. Está determinado porque el ojo es de menor tamaño en su longitud axial, por debajo de 24.2 mm, lo que ocasiona que las imágenes se proyecten detrás de la retina, determinado una mala visión de cerca, pero una buena visión de lejos. Se corrige con lentes en dioptrías positivas. Mientras menor sea el tamaño del globo ocular, mayor será la hipermetropía. Si hacemos un ejercicio mental, sacaremos en conclusión que los pacientes que presentan mayoritariamente hipermetropía son los niños, puesto que sus ojos están en crecimiento natural. Por consiguiente, lo que presentan -hasta los 4-5 años- es una hipermetropía fisiológica que desaparecerá con el crecimiento normal del globo ocular. Debido a esto, cuando detectamos en un niño una hipermetropía menor a 3 dioptrías, no le formulamos lentes y sólo lo observamos para ver si se da la corrección espontánea producto del crecimiento normal del globo ocular. Existe otro defecto refractivo que no está determinado por la longitud axial del globo ocular, si no por alteración en la curvatura de la córnea; este defecto es el Astigmatismo. ASTIGMATISMO: Ilustración 46: Dibujo esquemático de astigmatismo. En el ojo de arriba, la imagen se proyecta sobre la retina, de manera normal y de forma nítida. En el ojo de abajo, la imagen se ve borrosa por una alteración en la curvatura corneal y no se proyecta sobre la retina, defecto conocido como astigmatismo. La córnea, de manera normal, es una esfera perfecta con 180 grados en su parte superior y 180 grados en su parte inferior. Cualquier irregularidad en su superficie ocasiona un defecto refractivo que hace que las imágenes no se proyecten de manera adecuada en la retina; este defecto es el astigmatismo. 51

En este defecto refractivo está comprometida tanto la visión lejana como la cercana. Se corrige con lentes “cilíndricos” negativos o positivos -dependiendo del “hemisferio” de la córnea afectado-. Como estamos hablando de una córnea esférica, al sitio donde se presenta la irregularidad -nunca está comprometida toda la superficie corneal- hay que localizarlo en grados. Los lentes cilíndricos son lentes especiales que sólo tienen aumento en un eje específico, por ello, cuando los ordenamos debemos colocar el eje. Una receta de lentes para astigmatismo es típicamente así: cilindro -2.50 x 180 grados. Los defectos refractivos se pueden combinar en un mismo ojo, por lo que un ojo puede ser hipermétrope y además presentar astigmatismo; de igual forma, un ojo puede ser miope y acompañarse también de astigmatismo. Lo que no puede presentarse es hipermetropía y miopía en un mismo ojo porque un ojo no puede ser grande y pequeño a la vez. Existe otro defecto refractivo que no está relacionado con el tamaño del globo ocular ni con la curvatura de la córnea; este defecto refractivo es la Presbicia. PRESBICIA Ilustración 47: Dificultad para ver bien de cerca en personas mayores de 38 años de edad: Presbicia Este es un defecto refractivo determinado por la edad. Aparece por encima de los 38 años de edad. Antes de esa edad, el cristalino (lente natural cuyo poder refractivo es alrededor de 19 dioptrías positivas) tiene la capacidad de modificar su estructura aplanándose o abombándose para cambiar su poder refractivo y permitirnos ver bien de cerca y de lejos (cuando no tenemos miopía, hipermetropía o astigmatismo). Después de los 38 años, el cristalino pierde 52

esa facultad -producto del endurecimiento de sus componentes-, lo que dificulta la visión cercana y, para tratar de ver un poco mejor, debemos apartar los objetos extendiendo los brazos. La presbicia se corrige con lentes en dioptrías positivas; estos lentes hay que modificarlos cada año en promedio, porque así como aumentamos en años, aumentamos en dioptrías para ver de cerca. ANISOMETROPÍA Ilustración 48: Dibujo esquemático de anisometropía. En el ojo de la izquierda la imagen no se proyecta sobre la retina por presentar miopía. En el ojo de la derecha, la imagen se proyecta sobre la retina porque no tiene defecto refractivo. Esta diferencia entre ojo y ojo es lo que constituye la Anisometropía (diferente medida en dioptrías entre un ojo y el otro) Generalmente los ojos tienen defectos refractivos iguales o similares pero, de manera ocasional encontramos diferencias refractivas entre ojo y ojo; por ejemplo, un ojo emétrope y el otro con miopía o hipermetropía; o también un ojo miope y el otro hipermétrope; o un ojo emétrope y el otro con astigmatismo. Esta diferencia de medida en dioptrías entre un ojo y otro, se denomina anisometropía. El prefijo aniso significa diferente (anisocoria: diferencia en el tamaño de las pupilas), por lo que anisometropía es diferencia en la medida refractiva entre los dos ojos. 53

CAPÍTULO 7. OFTALMOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA Ilustración 49: Fondo de ojo como se visualiza Ilustración 50: Cabezal del oftalmoscopio con oftalmoscopio indirecto indirecto Ilustración 51: Oftalmoscopio indirecto para uso del oftalmólogo El único sitio del cuerpo humano donde podemos ver, de manera directa, sin utilizar métodos invasivos ni equipos sofisticados, un nervio, unas arterias y unas venas, en forma dinámica y en pleno funcionamiento, es en el fondo de ojo. Esta exploración la podemos realizar utilizando un equipo sencillo llamado oftalmoscopio. Con este equipo nos asomamos al fondo del ojo a través de la pupila, pasando 54

primero por la córnea, atravesando el humor acuoso, el cristalino y el vítreo, para visualizar directamente la retina y la cabeza del nervio óptico (también llamada papila óptica, que es la porción inicial de este II par craneal). Existen dos tipos de oftalmoscopios: directo e indirecto. El oftalmoscopio indirecto, que es de tipo binocular (lo que permite tener una visión tridimensional) recibe este nombre porque presenta una imagen invertida. También, en su utilización, debemos mirar a través de una lupa que puede ser de 20 dioptrías, lo que hace muy difícil su uso (requiere casi un año de entrenamiento para sacarle el máximo provecho). Por todo eso, además de su alto costo, lo hace de uso exclusivo para el oftalmólogo. El oftalmoscopio directo, de manejo más fácil y de costo reducido, es la herramienta ideal para el médico general. Ilustración 52: Oftalmoscopio directo no muy Ilustración 53: Uso correcto del oftalmoscopio costoso para uso del médico general directo. El ojo derecho del paciente se debe observar con el ojo derecho del explorador. El paciente cómodamente sentado y el explorador de pie. Este presenta una imagen directa y ampliada de las estructuras del fondo de ojo (retina y papila óptica). Tiene una serie de lentes internos, dispuestos en un dial, negativos y positivos –los primeros de color rojo y los segundos de color negro o verde- numerados de manera ascendente, iniciando con uno neutro (0), de color blanco. 55

Estos lentes están diseñados para corregir el defecto refractivo del explorador y también para neutralizar el defecto refractivo del paciente; de la siguiente forma: Si el explorador es miope, en el oftalmoscopio debe neutralizar su defecto refractivo girando el dial hacia los lentes negativos hasta conseguir ver las imágenes de manera nítida; en el caso contrario, que el examinador sea hipermétrope, debe girar el dial hacia los lentes positivos hasta ver las imágenes de manera nítida. Si no tiene el examinador ningún defecto refractivo, debe ver el fondo de ojo con el lente neutro. Si el explorador no tiene defecto refractivo e inicia el examen colocando el oftalmoscopio en el lente neutro y el paciente es miope, para ver con nitidez las estructuras del fondo de ojo, debe neutralizar la miopía del paciente girando el dial hacia los lentes negativos hasta lograr ver el fondo de ojo con nitidez; en el caso de que el paciente sea hipermétrope, debe girar el dial hacia los lentes positivos hasta lograr ver las estructuras de manera nítida. Si el explorador y el paciente no tienen defecto refractivo, se debe ver el fondo de ojo con el lente neutro (0). En el papel parece un poco difícil, pero con la práctica diaria esto se hace de manera automática. TÉCNICA PARA EL USO DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO Ilustración 54: El ojo izquierdo del paciente se debe observar con el ojo izquierdo del explorador El médico general debe contar con su propio oftalmoscopio directo para que se acostumbre a su uso frecuente, no sólo en pacientes que consulten por problemas visuales, sino también en pacientes diabéticos, hipertensos y en 56

pacientes con cefalea intensa, sobre todo cuando piensen en una posible hipertensión endocraneana, donde podrían observar un edema de papila bilateral (papiledema). Este oftalmoscopio no tiene que ser de los costosos, ya que en el mercado existen opciones de buena calidad, con excelente óptica, a un costo razonable y al alcance del presupuesto de un médico general. La técnica para su uso es la siguiente: Debemos tomar el oftalmoscopio con la mano derecha para examinar el ojo derecho del paciente, utilizando también nuestro ojo derecho. Para examinar el ojo izquierdo debemos tomar el oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizar nuestro ojo izquierdo. Lo recomendable es que el paciente esté sentado mirando al frente y nosotros nos coloquemos al lado derecho para ver el ojo derecho y al lado izquierdo para ver el ojo izquierdo. Hay que pedirle al paciente que se concentre mirando al frente y no trate de mirar la luz del aparato para evitar que se cierre la pupila. El oftalmoscopio debe estar apoyado en nuestra frente (tiene una pequeña barra de goma para esta función) y debemos acercarnos a unos pocos centímetros (2-3) de la córnea del paciente. Seguidamente giramos el dial hacia los lentes negativos o positivos hasta lograr ver con nitidez el fondo de ojo. En un principio es un poco difícil lograr entrar al fondo de ojo, pero con la práctica llega el éxito. Una cosa que facilita la exploración es utilizar un medicamento midriático para tener una mayor amplitud de la pupila y que esta no se cierre con la luz del oftalmoscopio. Cuando tengan dudas sobre lo que alcanzan a ver con el oftalmoscopio, lo ideal es dilatar la pupila para tener la certeza de lo que están viendo. Un medicamento que puede utilizar en estos casos el médico general, sin muchos efectos colaterales y con bastante seguridad, es Tropicamida 1% solución oftálmica, comercialmente presentada como Mydriacyl. La aplicación de una gota y tras una espera de 10 minutos, nos proporciona una midriasis adecuada para ver el fondo de ojo de manera clara y precisa. 57

Siempre hay que explicarle al paciente que le molestará la luz por una horas (entre 4 y 6 horas que es el tiempo que dura el efecto midriático) y que también verá un poco borroso de cerca durante la acción medicamentosa; son molestias mínimas que la mayoría de los pacientes soportan sin dificultad. EXPLORACIÓN DE LOS ANEXOS OCULARES Y DEL SEGMENTO ANTERIOR Ilustración 55: Lámpara de hendidura para uso Ilustración 56: Linterna de mano, con buena del oftalmólogo luz para explorar la superficie ocular y los anexos oculares, ideal para el médico general Los oftalmólogos exploramos los anexos oculares y el segmento anterior del globo ocular con un equipo especial llamado Lámpara de Hendidura. Esta lámpara es realmente un microscopio diseñado para que el paciente y el explorador estén cómodamente sentados. El término hendidura es porque se puede proyectar el haz de luz del equipo como una “hendidura” para ver las estructuras en profundidad. Este es un equipo costoso que no está al alcance del médico general ni está disponible en los servicios de urgencias de las clínicas o de los hospitales. El médico general puede explorar los anexos oculares y la superficie ocular con una linterna de buena luz, si tiene el entrenamiento adecuado y reconoce cada una de las estructuras del sistema visual. 58

CAPÍTULO 8. EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO: Ilustración 57: Fondo de ojo observado con Ilustración 58: Papila óptica observada con oftalmoscopio indirecto conectado a una oftalmoscopio directo cámara de video y bajo dilatación pupilar. Después de conocer el oftalmoscopio directo, familiarizarse con su manipulación y practicar su uso, el médico general debe seguir un orden de exploración para realizar un adecuado fondo de ojo, identificando las estructuras que lo constituyen. Lo primero que debe observar es la transparencia del vítreo, la cual se determina cuando podemos ver, de manera clara el fondo de ojo (la retina y el nervio óptico en su parte inicial, la llamada papila óptica). Si el vítreo no es transparente por presentar alguna opacidad, ya sea por una hemorragia, un proceso infeccioso o inflamatorio, impide valorar el fondo de ojo a través de él, como ocurre de manera normal. La retina en general se observa de coloración rojizo amarillento, con un brillo muy evidente, el cual va disminuyendo con el paso de los años; la retina de los niños y de los jóvenes se observa muy brillante, como si estuviera húmeda. Lo segundo que debemos observar y valorar es la papila óptica, la cual debe ser de bordes regulares, de forma redondeada y con la emergencia de vasos en su parte central. Su color es blanco rosáceo, con una zona central blanquecina que corresponde a la excavación fisiológica. 59

La excavación fisiológica se forma por un fenómeno centrípeto que sufren los axones de las células ganglionares al abandonar el globo ocular por los agujeros de la lámina cribosa de la esclerótica. La excavación fisiológica es de tamaño variable pero no debe sobrepasar el 30% del tamaño de la papila. Un aumento llamativo de la excavación fisiológica nos debe hacer pensar en un probable caso de glaucoma no diagnósticado. Seguidamente debemos observar el paquete vascular, formado por la arteria y la vena central de la retina que emergen y salen del globo ocular por la parte central de la papila. Ellas se dividen en las arterias y venas temporales superior e inferior y las nasales superior e inferior. Característicamente las venas son de mayor calibre, en una relación 2:3 y de color rojo vinoso, más oscuras y con trayecto más ondulado. Las arterias son de un color rojo brillante, con un reflejo luminoso en su interior (línea blanca brillante en el centro del vaso). Es recomendable seguir con el oftalmoscopio el trayecto de estos vasos para determinar presencia de cualquier anormalidad. La siguiente estructura a valorar, en el orden establecido, es la mácula. Esta es la parte más especializada de la retina y es la que determina la visión nítida, el 20/20. Se destaca sobre el resto de la retina por su coloración más oscura –de allí su denominación, porque mácula significa mancha-. La mácula se localiza hacia el sector temporal a la papila. Es la parte más difícil de valorar porque al recibir la luz del oftalmoscopio, casi de manera automática, se cierra la pupila; por ello, para su adecuada valoración se debe dilatar medicamente la pupila. Cualquier anomalía en la mácula determina un compromiso de la agudeza visual. Con este orden de exploración se pueden detectar los cambios más frecuentes en el fondo de ojo; por ejemplo, en el espacio retiniano localizado entre las arcadas vasculares temporales, lo que constituye el llamado polo posterior, es el sitio más frecuente de localización de las lesiones en la retinopatía diabética, como hemorragias y exudados, las cuales podremos identificar con relativa facilidad. 60

Ilustración 59: Retinopatía diabética donde se observan los exudados duros (1) y las hemorragias (2) en el polo posterior, por dentro de las arcadas vasculares temporales (3) Por eso, cada médico general debe tener su propio oftalmoscopio directo –en el mercado existen opciones comerciales no muy costosas- para que tengan una herramienta que les permite hacer buenos diagnósticos y ofrecer una medicina de calidad; esto les daría una gran ventaja en el competido mundo laboral. La diferencia entre un médico general que sabe evaluar el fondo de ojo y uno que no sabe, es abismal. Realmente no es fácil aprender a realizar esta exploración, pero con la práctica esto se consigue. Recuerden que uno de los mecanismos básicos del aprendizaje es la práctica continua y permanente. 61

CAPÍTULO 9. EXPLORACIÓN POR EL MÉDICO GENERAL DE PACIENTES CON SÍNTOMAS VISUALES En general, el enfoque inicial de cualquier paciente es de suma importancia para determinar el interrogatorio, hacer énfasis en alguna parte de la exploración y orientar la impresión diagnóstica. Igual ocurre con el paciente que presenta síntomas y signos visuales. Ese enfoque inicial está determinado por lo que motiva la consulta y de allí en adelante orientamos el interrogatorio, en el siguiente orden: Motivo de consulta: se debe colocar –siempre que se pueda- las palabras textuales del paciente entre comillas. Por ejemplo: “veo borroso de cerca”, “amanezco con los ojos pegados”, “por momentos veo relámpagos ´por el ojo derecho”, “me dieron un puñetazo en el ojo”, etcétera. Enfermedad actual: se debe tener en cuenta la secuencia cronológica del padecimiento, su modificación con el paso de los días o si ha recibido tratamiento previo. También es importante determinar si es la primera vez que presenta esta molestia o es algo repetitivo. Antecedentes personales sistémicos: siempre se debe interrogar sobre tres padecimientos con repercusión en el aparato visual; estos padecimientos son diabetes, hipertensión arterial y artritis reumatoide u otra enfermedad del colágeno. Pero también debemos interrogar sobre otros padecimientos sistémicos como problemas tiroideos o historia de neoplasias. Lo más importante es nunca pasar por alto los tres primeros. En lo referente a la diabetes Mellitus, se debe saber el tiempo de evolución, si la enfermedad está adecuadamente controlada y la medicación usada (hipoglucemiantes orales o insulina). Todo esto por la asociación de la diabetes con distintos grados de retinopatía. La retina de un paciente diabético recién diagnósticado –de inicio reciente- no puede estar igual a la de un paciente con más de 5 años de padecer la enfermedad. De igual forma, los cambios retinianos asociados a la diabetes serán más significativos en pacientes insulinodependientes y en los mal 62

controlados. La hipertensión arterial puede, con el paso del tiempo, ocasionar retinopatía hipertensiva caracterizada por alteraciones en las venas y las arterias de la retina, los cuales son visibles cuando realizamos examen de fondo de ojo con el oftalmoscopio directo. La Artritis reumatoide y las demás enfermedades del colágeno se asocian con bastante frecuencia a baja producción de lágrimas, ocasionando el llamado Síndrome de Sjögren, que consiste en alteración del colágeno más ojo seco y boca seca. Antecedentes personales oftalmológicos: Aquí es importante interrogar por procesos infecciosos o quirúrgicos previos, sobre el uso de anteojos, lentes de contacto o sobre traumatismos oculopalpebrales anteriores. También si tiene diagnósticos oftalmológicos previos o está siguiendo alguna medicación oftalmológica de manera permanente. Antecedentes familiares oftalmológicos: Existen enfermedades oftalmológicas que tienen un componente heredofamiliar, por lo que es importante preguntar por ellas; es el caso del Glaucoma. Cuando existe el antecedente familiar de este padecimiento, sobre todo en personas mayores de 40 años, una recomendación importante es la remisión a oftalmología para valoración especializada, aún en ausencia de síntomas porque el glaucoma es un “enemigo silencioso”. La Retinosis Pigmentaria y otras enfermedades degenerativas de la retina también tienen un componente heredofamiliar, por lo que, ante este antecedente en la familia, también es mandatorio la revisión especializada. Exploración Oftalmológica: Después del interrogatorio, se pasa a la exploración. Siempre se debe iniciar por la toma de la agudeza visual. Una exploración oftalmológica sin toma de agudeza visual (ella es el centro primordial del examen) es incompleta y no nos permite establecer con certeza una impresión diagnóstica. Este es el orden adecuado de exploración por parte del médico general: Agudeza visual: Se cuantifica con la cartilla de Snellen, ya sea con optotipos de letrados, de iletrados o con optotipos infantiles. Se toma de manera individual ojo por ojo; siempre iniciando por el ojo derecho. 63

La distancia a la que debemos ubicar la cartilla del paciente a examinar es de 6 metros (20 pies). Si por alguna circunstancia no contamos con esa distancia en el consultorio, la podemos colocar a 3 metros de distancia y ya la visión normal no será 20/20 sino 20/10. La toma de la agudeza visual es importante para determinar la severidad del padecimiento que motivó la consulta. Cuando se encuentra que el paciente ve 20/20 podemos estar tranquilos porque la alteración que refiere no reviste una gravedad significativa. Si un paciente no logra ver la letra más grande de la cartilla de Snellen, ya no se puede cuantificar su visión mediante esta técnica. Entonces pasamos a cuenta dedos (CD). Esto consiste en colocar nuestra mano a tres metros del paciente y preguntarle cuantos dedos ve; si los logra identificar a esa distancia, cuantificamos que la visión de ese ojo explorado es de cuenta dedos a 3 metros (CD 3 metros); si por el contrario, no los logra visualizar a esa distancia, nos vamos acercando al paciente hasta que él los logre ver. Si eso ocurre a los 50 cm de distancia, la visión de ese ojo será CD a 50 cm. Si, a pesar de estar a muy corta distancia del ojo examinado, el paciente no logra identificar los dedos, entonces hacemos movimientos con la mano; si logra identificar que estamos moviendo la mano, la visión de ese ojo se cuantifica como movimiento de manos. Si no puede identificar el movimiento de manos, entonces proyectamos una luz sobre el ojo explorado; si logra ver la luz, la visión de ese ojo será PL (percibe luz). Si no logra identificar la luz, la visión será de NPL (no percibe luz), lo que constituye Ceguera total. 64

20/20 Visión normal 20/40 Baja visual leve 20/60 Baja visual moderada 20/80 Baja visual moderada 20/100 Baja visual importante 20/400 Letra más grande de la cartilla de Snellen CD Cuenta dedos (anotar la distancia) MM Movimiento de manos PL Percibe luz NPL No percibe luz (ceguera total) Tabla 2: Cuantificación de la visión desde lo normal hasta la ceguera total Una cartilla de Snellen tiene un costo reducido y debería estar en cada consultorio de medicina general y en todos los servicios de urgencia de hospitales o clínicas par ticulares. Por ejemplo, si a un servicio de urgencias llega un paciente porque sufrió un traumatismo directo sobre uno de sus ojos y al tomarle la visión ésta es completamente normal, nos da la tranquilidad de poder decirle que el daño ocasionado por el trauma no es muy importante, lo que tranquiliza al paciente o familiares y habla de nuestro profesionalismo. Ilustración 60: Oclusor con múltiples agujeros: aditamento de la exploración llamado agujero estenopeico 65

Existe un aditamento sencillo llamado agujero estenopeico, que nos permite determinar si la baja visual que hemos cuantificado a un paciente se debe a una alteración anatómica o a un defecto refractivo que se corregirá con lentes formulados. Este consiste en uno o varios agujero pequeños en un oclusor (ver ilustración) que hace que los rayos de luz se concentren y se proyecten exactamente sobre la retina, anulando por un momento el defecto refractivo. Si la visión mejora con el agujero estenopeico, estamos ante una baja visual por un defecto refractivo; en caso contrario, nos encontramos con un padecimiento no refractivo determinado por alguna causa más severa. Anexos oculares: Aquí se exploran los párpados, las pestañas, las cejas y el reborde orbitario. Esta exploración la debemos acompañar de la palpación cuidadosa. Los hallazgos deben ser anotados, especificando el ojo afectado. Movilidad Ocular: En esta parte de la exploración se debe observar si los ojos están correctamente alineados y si se desplazan de manera armónica y coordinada. Esto se hace proyectando una luz directamente sobre los ojos del paciente, a unos 30 cm de distancia, al mismo tiempo que se le pide que la observe. Si la luz en ambos ojos se refleja sobre el centro de la pupila, decimos que los ojos están correctamente alineados, lo que se denomina posición “orto”. En el capítulo de estrabismo se ampliarán estos conceptos. Segmento anterior: También se debe iniciar la exploración por el ojo derecho. Para ésta exploración debemos ayudarnos con una buena linterna o con la luz del oftalmoscopio directo. Se revisa conjuntiva, córnea, cámara anterior, pupila y cristalino. La conjuntiva es asiento de múltiples padecimientos, desde las distintas conjuntivitis, pasando por los pterigion y hasta diversos tipos de canceres epiteliales. Es importante describir los hallazgos y anotar que parte de la conjuntiva comprometen. La córnea debe ser totalmente transparente para que permita el ingreso de las imágenes a la parte posterior del globo ocular. Cualquier opacidad o pérdida de la transparencia de la córnea se considera patológica y amerita remisión a oftalmología. 66

La cámara anterior, que es un espacio real, debe verse ampliamente formada, permitiendo observar una distancia entre la parte posterior de la córnea y el iris. Esto se puede determinar colocando una luz desde la parte lateral del ojo y ver ese espacio entre las dos estructuras mencionadas. Iris: esta estructura, cuyo término significa “de colores cambiantes”, es la que determina la denominación que hacemos del color de los ojos. Cuando decimos que tal persona tiene los ojos azules es porque su iris es de color azul; igual cuando decimos que tiene los ojos marrones. El iris es la única estructura del globo ocular que toma diferente coloración en las personas y en las distintas razas. Esa coloración está determinada genéticamente, por lo que se mantiene toda la vida. Generalmente la coloración del iris es igual en ambos ojos, pero muy ocasionalmente se presenta diferencia en su coloración con respecto al ojo contralateral; este fenómeno raro se llama heterocromía. La pupila debe ser de tamaño normal (en promedio 3-4 mm en ambiente de iluminación normal), con buena respuesta a la luz que le proyectemos y debe tener el mismo tamaño a la del ojo contrario; es decir, ser isocóricas. El cristalino debe ser totalmente transparente. Cualquier pérdida, total o parcial de su transparencia, constituye la anomalía denominada catarata. Fondo de ojo: esta parte de la exploración es la correspondiente a observar el vítreo, la retina y la papila óptica, lo que constituye anatómicamente el denominado segmento posterior; dicha exploración la realizamos con el oftalmoscopio directo. Su uso y la técnica para valorar adecuadamente esas estructuras se explicaron en un capítulo anterior. Para poder valorar el fondo de ojo, las estructuras que encontramos en el camino deben ser completamente transparente. Si encontramos una opacidad corneal, no podremos ingresar al globo ocular, lo que impide valorar las estructuras por detrás de ella. Si la córnea está transparente pero hay una hemorragia en la cámara anterior –fenómeno llamado hifema, siendo su principal causa un traumatismo directo sobre el globo ocular-, no podremos valorar la pupila ni el cristalino y, mucho 67

menos, ver el fondo de ojo. Si la córnea está transparente, la cámara anterior llena de humor acuoso transparente, la pupila está normal pero el cristalino presenta opacidad (catarata), no podemos ingresar con nuestro haz de luz a valorar las estructuras del segmento posterior. Impresión Diagnóstica: esta es la parte más importante del enfoque que el médico general debe hacer del paciente con signos y síntomas oftalmológicos. Aquí, en la mayoría de los casos, no se hacen diagnósticos precisos si no que se elaboran impresiones diagnósticas, por lo que pueden colocar más de una. Los diagnósticos o las impresiones diagnósticas más frecuentes que tendrán que elaborar en los pacientes que los consulten por padecimientos oculares, con sus respectivos códigos CIE-10 (clasificación internacional de enfermedades 10ª edición) son: 1. Defectos refractivos: con el código CIE-10 H527 (trastornos de la refracción no especificados). Aquí están clasificados hipermetropía, miopía y astigmatismo. Entonces, no se compliquen colocando como diagnóstico miopía, hipermetropía o astigmatismo, sino clasifíquenlo dentro de este código. A esta impresión diagnóstica deben llegar después de tomar la agudeza visual y realizar la exploración oftalmológica previamente descrita, donde no encontraron causas anatómicas que expliquen la baja visual. Este diagnóstico se puede confirmar utilizando el agujero estenopeico. 2. Presbicia: Código CIE-10: H524. Este diagnóstico lo pueden establecer sin ninguna duda en pacientes mayores de 38 años, con visión lejana de 20/20 y con dificultad para ver de cerca. El manejo es remisión a optometría. También caen dentro de este grupo personas mayores de 40 años, usuarios de lentes formulados que, a pesar de ellos, ya no están viendo bien de cerca. La conducta también es remisión a optometría para cambio de los lentes. 3. Pterigion: Código CIE-10: H110. Este es un diagnóstico evidente, sencillamente visible. Me referiré a él en el capítulo de enfermedades de la conjuntiva. La conducta es remisión al oftalmólogo sólo en los casos 68

que ameriten cirugía. Es importante destacar que los pterigion pequeños no se operan; son de manejo médico, sobre todo en pacientes jóvenes; esto por la alta posibilidad de volver a salir (recidiva). 4. Conjuntivitis: Esta es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo. Incluye una gran variedad de tipos y de ellos hablaremos en otro capítulo. Los códigos CIE -10 que pueden usar son H102 (otras conjuntivitis agudas) y H104 (conjuntivitis crónica). 5. Catarata: Es un motivo de consulta frecuente en personas mayores de 70 años. También existen diferentes tipos, pero la más frecuente es la senil y su código CIE-10 es H251. Llegamos a ese diagnóstico cuando, después de cuantificar una agudeza visual disminuida, durante la exploración encontramos un cristalino opaco que nos impide valorar las estructuras del segmento posterior. La conducta más generalizada entre los oftalmólogos es operar las cataratas cuando la visión sea menor de 20/200. Esto también depende de las necesidades visuales del paciente. No es lo mismo la visión que requiere una persona que trabaja en el campo a la que requiere un profesional que realiza actividades con más exigencias visuales. La visión mínima exigida para conducir automotores sin la necesidad de usar lentes es de 20/40; por ello, un conductor profesional –por ejemplo, de un tracto camión- si presenta una catarata que no le permite lograr esta visión mínima a pesar de los lentes, se debe realizar la cirugía para que pueda renovar su licencia de conducir. 6. Orzuelo: Esta es una de las patologías más frecuentes de los párpados. Se describe como un proceso inflamatorio agudo, doloroso, localizado cerca del borde palpebral. Su código CIE-10 es H000. Es un padecimiento que puede ser manejado de manera exitosa por el médico general. En un capítulo más adelante les daré las pautas de tratamiento. 7. Queratitis: Significa inflamación de la córnea. Allí se engloban múltiples tipos de procesos inflamatorios corneales pero, siempre que se encuentren con una pérdida de la transparencia de la córnea, pueden 69

utilizar el código H169, que corresponde a queratitis no específica. Es mandatorio la remisión prioritaria al oftalmólogo. 8. Retinopatía de la prematuridad: Esta posibilidad diagnóstica deben pensarla siempre que estén ante un recién nacido a pre término, sobre todo si pesó menos de 1.500 gramos al momento del nacimiento y si las semanas de gestación estuvieron por debajo de las 31 semanas. El código para esta posibilidad diagnóstica es H351. Debe ser remitido al oftalmólogo. 9. Glaucoma: Esta es una posibilidad diagnóstica que debemos sospechar en personas mayores de 40 años con antecedentes familiares de esa enfermedad. Es importante destacar que el único glaucoma que duele es el agudo, por lo que los episodios de dolor ocular casi nunca corresponden a glaucomas. La mayoría de los glaucomas crónicos son asintomáticos. En el capítulo de glaucoma explicaré los distintos tipos y como hacer su diferenciación. El código que deben utilizar ante estos pacientes es H400, que corresponde a sospecha de glaucoma. 10. Trastornos del globo ocular no especificado: En muchas ocasiones se van a encontrar con signos y síntomas que no podrán encasillar en alguna posibilidad diagnóstica porque no cuadra con ninguno de los diagnósticos conocidos por ustedes. Eso también nos ocurre a nosotros los oftalmólogos. Cuando estén ante esos casos pueden utilizar el código H449 que corresponde a trastornos del globo ocular no especificado. Si ven que los hechos referidos por el paciente revisten alguna gravedad, deben remitirlo al oftalmólogo. 11. Estrabismo: En esta posibilidad diagnóstica, la cual es evidente en la mayoría de los casos, agrupamos las desviaciones oculares. Si la desviación la evidenciamos hacia adentro, utilizamos el código H500 que corresponde a estrabismo convergente; por el contrario, si la desviación la evidenciamos hacia afuera, utilizamos el código H501, que corresponde a estrabismo divergente. En el capítulo de estrabismo ampliaré estos conceptos. 70

12. Ceguera: Muchas veces acudirán a su consulta pacientes invidentes, ya sea por tener la esperanza de recuperar la visión o por una certificación legal encaminada a un proceso jurídico o para obtener un auxilio gubernamental. Existen dos tipos de ceguera: a) Ceguera legal: Desde el punto de vista de la legislación colombiana, una persona es legalmente ciega cuando tiene una visión menor de 20/200. Aunque esta persona aún ve, se estableció este valor para determinar efectos legales y de indemnizaciones. b) Ceguera Total: Es la pérdida total de la visión, la no percepción de luz (NPL). Aquí debemos utilizar el código H544, que corresponde a ceguera total de un ojo, o H540, correspondiente a ceguera de ambos ojos. Todos los pacientes que llegan a nuestra consulta especializada dentro del plan obligatorio de salud (POS) -por normas establecidas- tienen una remisión de un médico general o de un optómetra. Una de las satisfacciones que recibimos en nuestra actividad diaria, precisamente la sentimos cuando esa remisión proveniente del médico general está bien sustentada, argumentada y con una impresión diagnóstica originada en una adecuada exploración. Eso es gratificante, sobre todo en los oftalmólogos que respiramos por la docencia. 71

CAPÍTULO 10. EXÁMENES DE LABORATORIO DE UTILIDAD EN OFTALMOLOGÍA La mayoría de los diagnósticos en oftalmología se realizan por observación directa y con equipos especializados, pero en algunas ocasiones son de utilidad los exámenes de sangre para confirmar o sopesar una posibilidad diagnóstica. Algunos de esos exámenes pueden ser ordenados por el médico general y podrán ser de utilidad cuando realicen la remisión al oftalmólogo. Ilustración 61: Diplococos Gram negativos (1) intracelulares en polimorfonucleares presentes en extendido de secreción conjuntival, sugestivos de Neisseria gonorrhoeae COLORACIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE SECRECIÓN CONJUNTIVAL La secreción conjuntival es uno de los signos más frecuentes de conjuntivitis, pero su diagnóstico es más clínico que de laboratorio. Sin embargo, solicitar este estudio –siempre antes de iniciar tratamiento- es de utilidad en casos repetitivos y, sobre todo, cuando sospechemos una oftalmia Neonatorum (conjuntivitis del recién nacido). Sobre este padecimiento me referiré en un capítulo más adelante. PERFIL TIROIDEO El hipertiroidismo produce algunas alteraciones oculares, especialmente retracción del párpado superior y exoftalmos (Desplazamiento de los globos 72

oculares hacia afuera de la órbita). Cuando estén ante un paciente con características fenotípicas sugestivas de hipertiroidismo (delgadez, signos de hiperactividad, taquicardia) acompañado de retracción del párpado superior o exoftalmos -aunque sea leve-, hay que pensar en hipertiroidismo como causa de las alteraciones oculares. En esos casos es de utilidad la realización de pruebas de función tiroidea para anexarlas a la remisión con el oftalmólogo. FACTOR REUMATOIDE Cuando nos encontramos ante un paciente que refiere sensación de “sequedad ocular”, acompañado de signos sugestivos de disminución de la humectación de la superficie ocular (disminución del brillo normal de la córnea) y con molestias asociadas con alguna enfermedad del colágeno, sería de utilidad ordenar este examen para determinar un posible Síndrome de Sjögren, que es la asociación de ojo seco más artritis reumatoide u otra enfermedad del colágeno. Es mandatorio la remisión a oftalmología para realizar las pruebas correspondientes a la medición de la producción lagrimal y determinar el manejo adecuado. GLICEMIA Y HEMOGLOBINA GLICOSILADA El monitoreo de los niveles de glucosa en sangre de todos los pacientes diabéticos es de vital importancia. El mejor parámetro que nos determina un buen control metabólico de este paciente es la medición de la hemoglobina Glicosilada. Cuando remitan un paciente diabético a valoración oftalmológica para descartar retinopatía diabética, es de gran utilidad que llegue con estos dos exámenes de realización reciente. También, cuando remitan un paciente diabético a optometría, es importante que lleven una glicemia reciente porque si el valor está por encima de 160 mg/dl, la refracción que le va a realizar el optómetra arrojará valores no confiables. Está demostrado que con glicemias mayores a 160 mg/dl se puede modificar el poder refractivo del cristalino, dando una medida para lentes que no corresponda a la real. Cuando la glicemia se normalice, esos lentes no le van a proporcionar una buena visión y habría que cambiarlos. 73

CAPÍTULO 11. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN OFTALMOLOGÍA En el campo de la oftalmología utilizamos diversos y múltiples estudios para esclarecer o confirmar diagnósticos, así como algunos para determinar el tratamiento a seguir. Pero existen unos que pueden y deben ser manejados por el médico general. Aquí les menciono esos estudios. RADIOGRAFÍA DE ÓRBITA Ilustración 62: Radiografía simple de orbitas donde se observa de manera clara su delimitación y las distintas paredes. Proyección de Caldwell (frente naso placa). Piso (1), techo (2), pared interna (3), pared externa (4) Ante la presencia de un trauma directo sobre la órbita, de una magnitud importante como para pensar en una posible fractura, es mandatorio ordenar una radiografía de órbita para descartar esa posibilidad diagnóstica. Este es un estudio que está al alcance de la mayoría de las clínicas de complejidad media y es de bajo costo. No hay que pasar directamente a un TAC. Debemos ordenar dos proyecciones para que el técnico sepa que estamos buscando: a) Proyección de Caldwell, también llamada proyección frente naso placa. Es de utilidad para valorar el techo y las paredes de la órbita. b) Proyección de Waters, en la que la barbilla está ligeramente elevada, de manera similar a la ´posición que se adopta cuando bebemos agua. Esta proyección es de utilidad para valorar el piso de la órbita. 74

La interpretación de esta radiografía es relativamente fácil; sólo hay que observar cuidadosamente el contorno óseo de la órbita y determinar si se observa alguna irregularidad. También es importante comparar con la órbita contralateral si esta no fue afectada por el traumatismo. Hay otros datos que nos sugieren posible fractura orbitaria. Uno de ellos es el desplazamiento del globo ocular de su posición normal; si está algo hundido en la órbita, posiblemente estemos ante una fractura del piso orbitario. Esto se puede acompañar de limitación en el movimiento del ojo hacia arriba, lo que nos indica que el músculo recto inferior está atrapado en el trazo de fractura. Cuando tenemos la sospecha de una fractura de la órbita, el paciente debe ser remitido a oftalmología. Pueden utilizar el código CIE-10 H059, correspondiente a trastorno de la órbita no especificado. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE ÓRBITAS Ilustración 63: TAC de orbitas donde se observan los globos oculares. Resaltan los cristalinos (1) y los músculos extraoculares: recto interno (2) y recto externo (3). También se observa un segmento del inicio del músculo recto superior (4) en el vértice de la órbita. Este es un estudio de gran utilidad cuando estemos ante un posible proceso infeccioso o tumoral de la órbita. Recuerden que ella usa rayos X para su elaboración y en un TAC de órbitas se produce una dosis aproximada de radiación efectiva de 4 mSv (milisievert), equivalentes a una exposición de rayos X similar a la recibida por 100 radiografías de tórax. Por ello, no hay que abusar de este estudio y sólo indicarlo en casos de sospecha tumoral o de un proceso inflamatorio orbitario agudo. Sólo se ordenaría este estudio para acompañar la remisión al oftalmólogo cuando las circunstancias lo permitan. En los niños menores de 10 años está contraindicado este estudio y lo recomendable es 75

realizar Resonancia Magnética, la cual no usa rayos X, pero la mayoría de las EPS restringen su uso, permitiendo su indicación sólo a médicos especialistas. RESONANCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS Ilustración 64: RM de órbitas que muestra los globos oculares, resaltando ambos cristalinos (1) y la delimitación perfecta de la esclerótica (2). También se observan los músculos recto interno (3) y externo (4), además del nervio óptico (5). La resonancia Magnética (RM) es un tipo de estudio no invasivo, que no utiliza rayos X y que se basa en las propiedades eléctricas de los núcleos de algunos elementos químicos, en especial del hidrogeno. En el área de la oftalmología usamos la resonancia magnética de órbita como apoyo diagnóstico para patologías tumorales o infecciosas que comprometan esta parte de la economía corporal o para patologías intraoculares. Por no utilizar radiación es el examen ideal en niños cuando sospechemos patología orbitaria o queramos confirmar una patología intraocular. Hay que tener presente que con una Tomografía Axial computarizada (TAC) exponemos esos cerebritos a un número alto de radiación, lo cual podría tener consecuencias a futuro. Su principio físico está basado en la exposición de los protones del núcleo de hidrogeno presentes en los tejidos corporales, a un campo electromagnético proporcionado por un electroimán que ocasiona su alineación simétrica. Cuando 76

se suspende el campo electromagnético, los protones se liberan regresando a su posición inicial, generando energía en forma de ondas de radio que son recogidas por un ordenador para su procesamiento en forma de imágenes. El electroimán genera mucho ruido, lo que es un poco incómodo para los pacientes. Sin embargo, se puede afirmar que no tiene efectos colaterales. En algunas patologías, sobre todo de tipo vascular, se puede solicitar el estudio con medio de contraste, para lo cual utilizan una sustancia inerte, no tóxica, llamada gadolinio. El gadolinio es un elemento metálico presente en la tabla periódica que altera las propiedades electromagnéticas del agua, aumentando la calidad de las imágenes. Entonces, este estudio, el cual expone las estructuras anatómicas casi como si fueran un dibujo –ya existen algunos equipos que muestran las imágenes a color- es de gran utilidad para establecer diagnósticos certeros de patología ocular y orbitaria, pero siempre lo debemos indicar cuando tengamos una impresión diagnóstica ya establecida y el estudio sea una ayuda para tratar de confirmarla. Nunca ordenemos un estudio para que nos haga el diagnóstico. ECOGRAFÍA OCULAR Ilustración 65:Ecografía ocular que muestra la parte posterior del cristalino (1), la cavidad vítrea (2) y la retina aplicada (3). Se observa un pequeño cuerpo extraño en vítreo, adherido a la retina (4) 77

Al igual que las tomografías de órbitas, la ecografía ocular suele ser ordenada por el oftalmólogo, pero el médico general, con buena orientación y en aras de adelantar el diagnóstico y el manejo del paciente, puede ordenar estos estudios. Las ecografías oculares no la realizan los radiólogos sino oftalmólogos entrenados en este examen diagnóstico y con un equipo especializado. Como en lo referido a los TAC, las ecografías oculares sólo deben ser ordenadas para acompañar la remisión al oftalmólogo y son de utilidad cuando estamos ante un trauma ocular severo con hemorragia en cámara anterior (hifema) o hemorragia vítrea que no permita valorar el fondo de ojo; también la deben ordenar ante la sospecha de un cuerpo extraño intraocular. 78

CAPÍTULO 12. MEDICAMENTOS OFTALMOLÓGICOS QUE PUEDE MANEJAR CON SEGURIDAD EL MÉDICO GENERAL El vademécum de productos oftalmológicos clasificados como medicamentos POS por nuestro sistema de salud es, categóricamente, muy pobre. Dentro de ellos, mencionaré los que puede manejar el médico general sin complicaciones, realizando una buena acción terapéutica y sin caer en iatrogenias. Se indicaran las dosis efectivas, ya que en algunas ocasiones formulan el medicamento correcto pero no las dosis adecuadas ni la duración del tratamiento. Sulfacetamida 10%solución oftálmica: Este es un antibiótico con gran efecto sobre los gérmenes que colonizan con mayor frecuencia la conjuntiva y los bordes palpebrales. Está indicado en conjuntivitis con secreción y en blefaritis, al igual que en orzuelos. La dosis efectiva es aplicar una gota cada 4-6 horas en el ojo afectado y durante, mínimo, 7 días; el tiempo ideal es entre 10 y 12 días. Si el cuadro inicial es entre moderado y severo, podemos indicar una gota cada 2 horas el primer día. Como se debe hacer antes de la formulación de cualquier medicamento, hay que averiguar por la posibilidad de alergia a este fármaco o a sus similares. Gentamicina 0.3% Solución oftálmica: Este es un antibiótico muy usado y abusado en la formulación del médico general, lo que ha determinado pérdida de su efecto ante la mayoría de las bacterias que colonizan la superficie del globo ocular, sobre todo porque lo usan en dosis muy bajas y en cortos periodos de tiempo. Cuando no tengan más alternativa que usarla, deben hacerlo en dosis altas, por ejemplo, cada 2 - 4 horas y de 10 a 12 días. Si al quinto día de tratamiento no observan mejoría del cuadro infeccioso, deben cambiar el tratamiento. Neomicina B + Polimixina + Dexametasona solución oftálmica: Este es un medicamento que combina dos antibióticos (Neomicina y Polimixina) con un desinflamatorio esteroideo. Esta combinación de dos antibióticos le da una amplia cobertura sobre los distintos gérmenes de la superficie del ojo y de los 79

párpados, además del efecto desinflamatorio potente de la dexametasona, lo que ayuda a la rápida desaparición de las molestias. El único inconveniente es que la dexametasona puede subir la presión intraocular, ocasionando el llamado Glaucoma por esteroides. De ello hablaré en el capítulo de glaucoma, pero deben tener claro desde ya que esa posibilidad de ocasionar glaucoma está íntimamente ligada al tiempo de uso del medicamento. Por ello no es recomendable usar este medicamento por más de 12 días y no repetir su uso, por lo menos, en 6 meses. Fluorometalona 1% solución oftálmica: Este medicamento, clasificado dentro de los corticoides, es de utilidad en procesos inflamatorios conjuntivales no infecciosos: irritación leve o moderada de la conjuntiva, procesos alérgicos en fase aguda o lagrimeo reflejo. Como todos los corticoides, tiene posibilidad de causar glaucoma cuando se extiende su uso por más de 15 días, pero en una proporción mucho menor que la dexametasona. También, como todos los esteroides tópicos, disminuye la migración de los leucocitos en la circulación conjuntival, por lo que “baja” un poco la línea de defensa que tenemos de manera natural en la superficie ocular; por ello, siempre que tengamos la sospecha de que, además del proceso inflamatorio, exista una infección bacteriana, debemos asociar un antibiótico tópico como gentamicina o sulfacetamida. Igual que todos los corticoides, está contraindicada en procesos micóticos corneales y cuando exista defecto del epitelio corneal -erosiones corneales o ulceras corneales- porque disminuyen la reepitelización corneal. La dosis es de una gota cada 4 o 6 horas durante 15 días y luego suspender. En procesos muy molestosos, se puede iniciar con una gota cada 2 horas el primer día. En algunas ocasiones los oftalmólogos encontramos algunos medicamentos POS del grupo oftalmológico que fueron formulados por el médico general, en particular el Maleato de Timolol 0.5%. Este es un medicamento que se usa para el tratamiento del glaucoma por su capacidad en disminuir la presión intraocular. Es un beta bloqueador no selectivo por lo que está contraindicado en los pacientes asmáticos y con problemas de bradicardia. Los oftalmólogos solo lo formulamos cuando tenemos la certeza de estar ante un cuadro de glaucoma o de hipertensión ocular plenamente comprobado con exámenes diagnósticos como el campo visual y la toma instrumental de la presión intraocular. Por eso, no lo formulen ante cuadros de dolor ocular –pensando en un posible glaucoma- por sus efectos colaterales, porque el glaucoma crónico no duele (sólo el agudo 80

y tiene un cuadro muy florido) y porque el diagnóstico de glaucoma y el inicio de su tratamiento tiene que estar sustentado en la toma de la presión intraocular. Sólo lo indicamos cuando encontramos valores de la presión intraocular por encima de lo normal. Estos conceptos se ampliarán mucho más en el capítulo de glaucoma. Es diferente el caso del paciente que ya tiene diagnóstico de glaucoma, está en tratamiento con este medicamento y le comenta a su médico familiar que se le terminó; allí sí lo pueden formular sin problemas, para que no interrumpa su tratamiento. 81

CAPÍTULO 13. PATOLOGÍAS POR ZONAS ANATÓMICAS PATOLOGÍAS DE LOS PÁRPADOS Aquí se presentarán las patologías más frecuentes de esta región anatómica, específicamente las que puede manejar el médico general y con las que se encontrarán con mayor frecuencia en el ejercicio de su actividad profesional. BLEFARITIS: Ilustración 66: Presencia de secreción grasa, con “escamas”, en el borde palpebral, característico de blefaritis seborreica. Su código CIE-10 es H010. Es una enfermedad caracterizada –como su nombre lo indica- por un proceso inflamatorio palpebral que compromete principalmente la región del borde y la base de las pestañas, región que se observa enrojecida y congestiva. Cuando se acompaña de compromiso de la conjuntiva se denomina blefaroconjuntivitis. Es de dos tipos: seborreica y de origen bacteriano. La blefaritis seborreica casi siempre está asociada a dermatitis seborreica y determinada por una disfunción de las glándulas productoras de grasa del borde palpebral (glándulas de Meibomio), cuya función está aumentada. 82

En ella observamos abundante secreción grasa en la base de las pestañas y en el borde palpebral. La blefaritis de tipo bacteriana es causada –en la mayoría de los casos- por el Staphylococcus áureus y, clínicamente, se caracteriza por irritación del borde palpebral con formación de escamas alrededor de la base de las pestañas, las cuales, cuando son removidas, suelen dejar pequeñas ulceras sangrantes. Los dos tipos de blefaritis suelen asociarse con orzuelos a repetición. En su manejo son importantes las medidas higiénicas: aseo diario de párpados y pestañas con cualquier jabón de baño, preferiblemente antibacterial, con la finalidad de remover el exceso de grasa y retirar la secreción bacteriana. El mito del lavado con champú Johnson no tiene ninguna justificación fisiológica, sencillamente porque este champú, indicado porque supuestamente no arde al entrar en contacto con la superficie ocular, no tiene la concentración de carbonato de potasio necesaria para remover la grasa del borde palpebral y no tiene ninguna acción antibacterial. El tratamiento médico debe incluir un antibiótico tópico, preferiblemente en ungüento –el único disponible en el listado de medicamentos POS en presentación ungüento es la gentamicina- para aplicación 2 veces al día, dentro del párpado y en el borde, durante 15 días. Si el paciente puede comprar un medicamente no POS, existe en el mercado una combinación de neomicina, polimixina más dexametasona en ungüento que, sin ser muy costosa, puede solucionar el cuadro. Las compresas tibias ayudan a la limpieza del borde palpebral ya que ablandan las costras que se forman, al igual que el exceso de grasa en la base de las pestañas. ORZUELO Ilustración 67: Orzuelo localizado en tercio externo de párpado superior. Observen los datos inflamatorios agudos. 83

Su código CIE-10 es H000. Es un proceso inflamatorio agudo, doloroso, localizado en los párpados, casi siempre cerca del borde. Corresponde a la infección estafilocócica de una glándula de Meibomio, con obstrucción del poro excretor; esto ocasiona la acumulación de la secreción grasa normal y la distención de la glándula, lo que produce el dolor. Se observa como una tumefacción quística con signos de inflamación aguda. Su manejo incluye un antibiótico tópico, NO SISTÉMICO (como encuentra uno con mucha frecuencia en el manejo que le da a esta patología el médico general), tipo gentamicina, sulfacetamida o la combinación Neomicina, Polimixina, dexametasona. La dosis es una gota cada 2 horas el primer día, seguido de una gota cada 4 horas hasta completar 10 días. Se debe complementar este tratamiento con la aplicación de calor local para facilitar el drenaje espontáneo de la glándula mediante la dilatación del poro excretor. CHALAZIÓN Ilustración 68: Tumefacción quística en tercio interno de párpado superior (foto de la izquierda) y en tercio medio de párpado inferior (foto de la derecha). Observen que no hay datos inflamatorios agudos. Su código CIE-10 es H001. Constituye la inflamación granulomatosa crónica de una glándula de Meibomio. En el lenguaje coloquial se diría que es un orzuelo que se “pasmó”. Se observa como una lesión quística localizada en cualquiera de los párpados y que, característicamente, ya es indolora porque desapareció el proceso infeccioso y, aunque la distensión de la glándula aún persiste, se da de manera muy lenta y no genera dolor. No presenta datos de inflamación aguda y el párpado se ve tranquilo. Ya no responde al tratamiento médico. Su manejo es quirúrgico y debe ser realizado por el oftalmólogo. 84

PTOSIS PALPEBRAL Ilustración 69: Ptosis palpebral ojo izquierdo. Descenso de párpado superior con obstrucción parcial del eje visual. Su código CIE-10 es H024. Consiste en una posición anormalmente baja del párpado superior. De manera normal, el párpado superior cubre 2 mm de la córnea en su parte superior, sin obstruir el eje visual. Cuando se rebasa esta medida, estamos ante una Ptosis Palpebral. Puede ser unilateral o bilateral. Su esencia está determinada por una disminución de la acción del músculo elevador del párpado (repasar anatomía de este músculo en el capítulo de músculos extraoculares). Existen diversos tipos de Ptosis Palpebral, pero las que con mayor frecuencia se presentan y encontrarán ustedes en su práctica diaria, son: congénita, traumática y neurógena. La ptosis congénita es la de presentación más frecuente y, durante el interrogatorio, la madre especifica que el niño la presenta desde el nacimiento con evolución variada: en algunos casos sin ninguna mejoría y en otros, con discreta disminución con el paso del tiempo. Cuando no hay obstrucción del eje visual, la edad ideal para su corrección quirúrgica es entre los 6 y 7 años de edad; si por el contrario, la Ptosis es tan importante que obstruye el eje visual y está limitando el proceso de aprendizaje visual al impedir el ingreso de las imágenes a la retina, se operará antes de esa edad. La Ptosis traumática tiene como antecedente un golpe sobre la región del párpado superior y la órbita. Casi siempre se debe a un proceso inflamatorio que 85

compromete el cuerpo del músculo elevador del párpado y que puede mejorar espontáneamente con el paso del tiempo; por ello esperamos hasta 6 meses para determinar la necesidad de un manejo quirúrgico. La Ptosis neurógena está determinada por un compromiso del III par craneal ocasionado por algún trastorno central. Casi siempre se acompaña de otros trastornos en los músculos extraoculares inervados por el Motor Ocular Común. Siempre que se encuentren con una Ptosis palpebral bilateral de ángulo variable, que se intensifica al final del día, acompañada de cansancio y debilidad muscular, hay que pensar como posibilidad diagnóstica en Miastenia Graves. ENTROPIÓN Ilustración 70: Entropión: Inversión del borde de párpado inferior, entrando las pestañas en contacto con la superficie ocular. Su código de clasificación CIE 10 es H020. Es una anormalidad en la posición del borde palpebral, en la que este está desplazado hacia adentro, entrando en contacto las pestañas con la superficie ocular. El tipo más frecuente de presentación es el involutivo o senil y se debe a una pérdida progresiva de la tonicidad muscular por el paso de los años. Como causa molestias importantes, su remisión al oftalmólogo para tratamiento quirúrgico es prioritaria. 86

ECTROPIÓN Ilustración 71: Ectropión: eversión de párpado inferior ojo izquierdo, con exposición parcial del tarso Ilustración 72: Ectropión secundario a cirugía palpebral: eversión de párpados inferiores con exposición parcial del tarso, de predominio ojo derecho, producto de blefaroplastia inferior bilateral con retiro excesivo de piel palpebral Su código CIE-10 es H021. Es lo contario del entropión. El borde palpebral se encuentra desplazado hacia afuera, con exposición de su parte interna (tarso), el cual debe estar en contacto siempre con la superficie ocular. Esta zona expuesta, que no recibe la humectación ni la lubricación requerida, puede sufrir un proceso de queratinización progresiva. Su manejo es también quirúrgico y está encaminado a recolocar el párpado en su posición normal. TUMORES BENIGNOS Estos están clasificados en el CIE-10 bajo el código D231, que corresponde a tumores benignos del párpado. En la piel de los párpados, que es la piel más delgada del cuerpo, se presenta 87

múltiples lesiones tumorales, casi siempre benignas, las cuales se deben retirar quirúrgicamente (cuando afectan la estética o cuando causan algún tipo de molestia) y NUNCA CAUTERIZARLAS porque, debido a su delgadez, la cauterización puede ocasionar retracciones de la piel que afecten la funcionabilidad palpebral. A continuación se mencionarán las más frecuentes. QUISTES SEBÁCEOS Ilustración 73: Lesión quística, de contenido sebáceo, localizado en el tercio interno de párpado superior Son acúmulos de grasa por bloqueo del conducto excretor que presentan algunas glándulas sebáceas de la piel palpebral. Son de crecimiento lento. Su tratamiento es la escisión quirúrgica. NEVUS INTRADÉRMICOS Ilustración 74: Nevus intradérmi- co localizado en tercio interno de párpado superior. También son llamados verrugas vulgares Son lesiones verrugosas, pigmentadas, de origen viral, que aparecen con el paso de los años (casi siempre en mayores de 40 años de edad). Son de crecimiento lento y casi nunca se acompañan de molestias, pero los pacientes se quejan de su aspecto estético indeseable. 88

Su tratamiento es quirúrgico y se debe realizar su escisión utilizando microscopio y suturas de nylon 10/0 para conservar lo más natural posible la anatomía del borde palpebral. HEMANGIOMAS CAPILARES Ilustración 75: Hemangioma capilar en un bebé de 3 meses de edad, con obstrucción parcial del eje visual Son lesiones rojizas, formadas por vasos sanguíneos, que aparecen desde el momento del nacimiento o durante los 6 primeros meses de vida. Se localizan –con mucha frecuencia- en los párpados. Tienen un periodo de crecimiento inicial, el cual puede ser significativo hasta los 10 – 12 meses de vida, para luego iniciar un decrecimiento progresivo hasta desaparecer totalmente de manera espontánea. Cuando son muy grandes o causan molestias funcionales, les damos tratamiento médico con propanolol oral en asocio con cardiología pediátrica. XANTELASMAS Ilustración 76: Xantelasma en tercio interno de párpado superior. Mujer de 42 años de edad. 89

A diferencia de las patologías arriba mencionadas, las cuales se agrupan en el CIE-10 D231, los xantelasmas tienen su código propio de clasificación; es el H026. Estas lesiones, casi siempre localizadas en el tercio interno de los párpados superiores, son depósitos lipídicos amarillentos, ligeramente elevados (no quísticos). Aparecen después de los 40 años de edad y tienen un crecimiento lento. Pueden estar relacionados con hiperlipidemias. Su tratamiento es exclusivamente quirúrgico y consiste en su escisión completa, incluyendo unos milímetros de piel sana. TUMORES MALIGNOS Ilustración 77: Carcinoma Basocelular erosionado en tercio medio de párpado inferior, con compromiso del borde. El tumor maligno primario más frecuente de los párpados es el carcinoma Basocelular (de células basales). Se presenta por encima de los 70 años de edad, predominantemente en personas de raza blanca con historia de gran exposición a la luz solar. Su localización más frecuente es en el parpado inferior y en el canto medial. Su crecimiento es lento y localmente invasivo, pero no da metástasis. Debemos pensar en esta posibilidad diagnóstica, que sólo será confirmada con el estudio histopatológico, siempre que nos encontremos con una lesión de bordes ligeramente elevados, de aspecto perlado, donde se puedan observar pequeños vasos sanguíneos y con un centro discretamente erosionado o sangrante ante cualquier traumatismo leve. Su tratamiento es quirúrgico, el cual se debe realizar lo más temprano posible, retirando 3 mm de piel sana alrededor de la lesión para poder hablar de curación, si el patólogo nos confirma que los borde laterales y profundos de la lesión están libres de tumor. 90

PATOLOGÍAS DE LA ÓRBITA Los padecimientos orbitarios con los que se encontrará el médico general, en orden de frecuencia, son: traumas cerrados, procesos inflamatorios y alteraciones relacionadas con la glándula tiroides. Trataré cada uno de ellos. TRAUMAS ORBITARIOS Ilustración 78: Equimosis bipal- pebral por traumatismo contuso (puñetazo) Casi siempre comprometen los párpados, el globo ocular y el contenido orbitario, incluyendo las paredes óseas. Es importante interrogar con que fue el traumatismo y la fuerza de él. La causa más frecuente de estos traumatismos es el producido por un puñetazo. En estos casos encontramos -casi siempre- equimosis palpebral (blefaroequimosis, el “típico ojo colombiano”), hemorragia subconjuntival y datos inflamatorios del segmento anterior del globo ocular. También esto se puede acompañar de sangrado en cámara anterior (hifema) y hemorragia vítrea o retiniana. El dato más importante en este motivo de consulta es la cuantificación de la agudeza visual; si no hay compromiso de ella, podemos estar tranquilos porque el traumatismo no reviste gravedad. Si por el contrario, hay disminución de la visión, sin antecedentes previos de uso de lentes o de problemas visuales, debemos preocuparnos porque el traumatismo reviste severidad. Hay que descartar fracturas orbitarias si encontramos signos sugestivos de ello: presencia de enfisema subcutáneo, anomalías en la posición del globo ocular con respecto al ojo contralateral, palpación de irregularidades en los bordes orbitarios o limitaciones en la movilidad ocular. 91

La presencia de enfisema subcutáneo es un signo directo de una fractura orbitaria y el sitio más probable es la pared media, específicamente en el hueso etmoides –el sitio más débil de la órbita- con paso de aire del seno etmoidal al espacio subcutáneo. El desplazamiento del globo ocular hacia abajo (“hundido en la órbita”) es un signo de fractura en el piso de la órbita, con desplazamiento del globo ocular hacia el seno maxilar. La limitación en el desplazamiento normal del globo ocular, por ejemplo, limitación a la elevación del globo ocular, es un signo indirecto de una posible fractura del piso de la órbita que está atrapando el músculo recto inferior en el trazo de la fractura. Esto se acompaña de diplopía al subir la mirada. La identificación de cualquier irregularidad en la palpación de los bordes orbitarios, aún sin compromiso de la piel, es sospechoso de fractura orbitaria. Siempre, ante la sospecha de una posible fractura de órbita, deben ordenar una radiografía simple de órbitas, con las proyecciones ya explicadas en el capítulo correspondiente, para que acompañe la remisión al oftalmólogo. Los traumatismos con objetos deportivos también constituyen un motivo de consulta frecuente, siendo el más usual el producido con balones de futbol. Por su tamaño, los balones de futbol sólo ocasionan fracturas orbitarias de manera ocasional, debido a que la fuerza del impacto se reparte en un área mayor de la cara; pero si ocasionan blefaroequimosis, hemorragias subconjuntivales, inflamación leve del segmento anterior y, una que otra vez, hemorragia vítrea. Por ello, cuando no encuentren datos sugestivos de fractura orbitaria y haya una agudeza visual normal, este paciente puede ser manejado por el médico general con un desinflamatorio esteroideo tópico como la Fluorometalona o la combinación de neomicina-polimixina-dexametasona si pensamos que puede haber una posible contaminación con arena u otro elemento ambiental. La dosis recomendada es de una gota cada 4 horas hasta completar 8-10 días. También le deben dar una cita de control en 3 o 4 días para hacerle seguimiento al padecimiento. La aplicación de hielo local por espacio de 10 minutos 3-4 veces al día sobre el ojo cerrado y envuelto en un pañuelo limpio, es de gran ayuda. 92

El impacto con pelotas de tenis si puede producir fracturas del piso y de la pared medial de la órbita. Traumatismos con objetos de menor tamaño no ocasionan fracturas orbitarias pero si daño importante en el globo ocular. PROCESOS INFLAMATORIOS Ilustración 79: Celulitis orbitaria postseptal derecha en una paciente de 62 años. Dentro de este grupo de padecimientos, el más frecuente es la celulitis orbitaria. Por una consideración anatómica que revisaremos, ésta se clasifica en dos tipos: preseptal y postseptal. El septum es una fina capa de tejido conectivo fibroso que se extiende del periostio del reborde orbitario superior e inferior, hasta los párpados. Constituye una barrera anatómica natural que protege el ingreso de procesos infecciosos a la órbita. Las celulitis que sólo comprometen los párpados, sin pasar del septum, se denominan preseptales, también llamadas celulitis periorbitarias. Las que comprometen, además de los parpados, estructuras orbitarias por detrás del septum, se denominan celulitis postseptales, también llamadas celulitis orbitarias. Las celulitis preseptales pueden estar precedidas de un traumatismo con compromiso de la piel palpebral y se caracterizan por hinchazón periorbitaria (compromiso de ambos párpados) y dolor. El manejo es con antibióticos vía oral, analgésicos orales y aplicación de ungüento antibiótico tópico, tipo neomicina-polimixina-dexametasona cada 12 horas por 7-8 días. La terramicina 93

también tiene buena acción en este tipo de procesos infecciosos. Este manejo es ambulatorio. La celulitis postseptal es menos frecuente, pero más grave. Generalmente proviene de procesos infecciosos de nasofaringe o de senos paranasales. Los gérmenes causales más frecuentes son el Staphylococcus áureus, Streptococcus pyogenes y, en niños menores de 5 años, Haemophylus influenzae. El dato cardinal para establecer el diagnóstico, además de lo aparatoso del cuadro inflamatorio, es el compromiso de la movilidad ocular, determinada por la disminución casi total de los movimientos de desplazamiento del globo ocular. Su manejo es hospitalario, con antibióticos sistémicos intravenosos y determinado por un equipo formado por el oftalmólogo y un infectólogo; esto debido a la alta posibilidad de complicaciones sistémicas: meningitis, absceso cerebral o trombosis del seno cavernoso. A nivel ocular puede ocasionar ceguera por oclusión de la arteria central de la retina. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA Ilustración 80: Retracción de párpado superior ojo derecho, en paciente con diagnóstico de hiper tiroidismo. Su código CIE-10 es H062, que corresponde a exoftalmía hipertiroidea. La hiperfunción de la glándula tiroides tiene repercusiones en gran parte de las estructuras orbitarias, siendo la principal el aumento del volumen de la grasa orbitaria y el aumento de volumen de los músculos extraoculares, lo que determina el desplazamiento del globo ocular hacia fuera de la órbita, fenómeno que se conoce como exoftalmos. 94

Este crecimiento anormal de las estructuras mencionadas está determinado por las fracciones libres (no unidas a las proteínas) de T3 y T4, las cuales difunden fuera de la circulación y entran a las células donde ejercen su acción biológica, aumentando el metabolismo. Todo esto determina el cuadro típico de un paciente hipertiroideo: bajo peso, taquicardia, nerviosismo y cambios en la piel. Uno de los signos más tempranos de la Orbitopatía Distiroidea, mucho antes de la aparición del exoftalmos, es la retracción del párpado superior. Esta retracción está determinada por los cambios metabólicos que se dan en la porción terminal del músculo elevador del párpado, característicamente de manera unilateral (en un principio para luego hacerse bilateral), mostrando un espacio interpalpebral mayor al normal y asimétrico con el lado contrario. Por todo lo anterior, cuando se encuentre ante un paciente con signos y síntomas sugestivos de hipertiroidismo, con manifestaciones oculares como retracción palpebral, con o sin exoftalmos, es mandatorio ordenarle el perfil tiroideo que incluye TSH, T3, T4 y T4n (índice de tiroxina libre) para tratar de establecer el diagnóstico y acompañarlo a la remisión al oftalmólogo. RABDOMIOSARCOMA Ilustración 81: Paciente con diagnóstico de Rabdomiosarcoma órbita izquierda confirmado por biopsia y tratado con radioterapia Este es un tumor maligno de la órbita, por fortuna no muy frecuente, que se presenta predominantemente en niños hacia los 7 años de edad. Es el tumor maligno primario de órbita más frecuente en la infancia. Como su nombre lo indica, se origina del musculo estriado presente en cualquiera de los músculos extraoculares. Se caracteriza por una proptosis unilateral rápidamente progresiva (se instala en pocos días). El diagnóstico se confirma con biopsia y el tratamiento es con quimioterapia y 95

radioterapia. Por fortuna, el índice de supervivencia es del 90% cuando el tumor está confinado a la órbita. Por ello, es importante pensar en esta posibilidad diagnóstica cuando se encuentren ante un paciente con un desplazamiento hacia afuera del globo ocular (proptosis), de inicio rápido y con el rango de edad cercano a los 7 años, para realizar una remisión prioritaria a oftalmología. No se utilizó el termino exoftalmos para describir el desplazamiento del globo ocular hacia afuera de la órbita y sí se usó el termino proptosis. La diferencia radica en que el término exoftalmos se usa para denominar desplazamiento del globo ocular fuera de la órbita cuando este se produce de manera lenta y progresiva y su causa es –muy probablemente- de origen hormonal. El término proptosis se usa para referirnos a desplazamientos del globo ocular de crecimiento rápido y de causa –muy probablemente- tumoral o infecciosa. PATOLOGÍAS DEL SISTEMA LAGRIMAL Retomando los fundamentos anatómicos y fisiológicos del sistema visual mostrados en los capítulos iniciales, sabrán que la finalidad del sistema lagrimal es humectar la superficie ocular y que el destino final de las lágrimas es la nariz. Uno de los motivos más frecuentes de consulta por parte de los pacientes es la presencia de lagrimeo acompañado de irritación ocular. Este lagrimeo, cuando es de manera ocasional, no permanente, acompañado de algo de hiperemia conjuntival, sin secreción conjuntival, es de tipo reflejo y se presenta como respuesta a una irritación de la superficie ocular. Se puede manejar con medidas físicas como hielo local o compresas frías sobre los ojos cerrados y un esteroide tópico suave como la Fluorometalona cada 6 horas por 15 días. Además, una adecuada protección de la luz solar. Cuando el lagrimeo es permanente, sin datos de irritación ocular, en ojos tranquilos, estamos en presencia de una alteración en la parte excretora (de drenaje) del sistema lagrimal. En estos casos, el lagrimeo se denomina Epífora. Epífora es derramamiento de las lágrimas producto de una obstrucción en el sistema de drenaje. Lagrimeo es un aumento de la producción de lágrimas, sin obstrucción del sistema de drenaje lagrimal. 96

OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL Ilustración 82: Bebé con obstrucción bilateral del conducto nasolagrimal. Observen la acumulación de lágrimas en el borde palpebral Su código CIE-10 es H045, que corresponde a estenosis e insuficiencia de las vías lagrimales. Este conducto es el que desemboca en la nasofaringe, cerca del cornete inferior. Tiene un repliegue mucoso en su parte terminal llamada válvula de Hasner que actúa como barrera física impidiendo el paso de bacterias de la nariz hacia el sistema lagrimal. Aproximadamente un 30% de los recién nacidos presenta apertura incompleta de la válvula de Hasner, lo que ocasiona el derramamiento de las lágrimas después de las primeras semanas de vida, cuando se inicia la producción lagrimal. El manejo inicial es mediante masajes sobre el saco lagrimal, pero bajo la orientación del oftalmólogo. La finalidad de estos masajes es aumentar la presión sobre el saco lagrimal lleno y extender esa presión hacia el conducto nasolagrimal ocasionando la apertura de la válvula de Hasner; de esta manera se puede restablecer la permeabilidad de la vía lagrimal. En los adultos también se puede presentar obstrucción del conducto nasolagrimal pero ya de manera adquirida, casi siempre secundaria a traumatismos naso orbitario o procesos infecciosos del saco lagrimal (dacriocistitis). En estos casos, el tratamiento es quirúrgico. OJO SECO Su código CIE-10 es H041, que corresponde a Otros trastornos de la glándula lagrimal y allí está incluido Síndrome de sequedad ocular. 97

Este es un motivo frecuente de consulta en pacientes adultos mayores de 50 años de edad, quienes manifiestan “me siento los ojos secos”. Por eso, este es uno de los diagnósticos más utilizado en la práctica diaria del médico general y del oftalmólogo. Casi siempre es manejado rápidamente con sustitutos de las lágrimas –las llamadas de manera general como lagrimas artificiales-, las cuales están fuera del listado de medicamentos del plan obligatorio de salud (POS). Por ello, los lubricantes oculares constituyen el medicamento NO POS más formulado dentro de todas las especialidades médicas. Es importante, para hacer el diagnóstico de ojo seco, además de las molestias subjetivas que nos refiere el paciente, realizar pruebas de producción lagrimal y observación de las características de la película lagrimal, las cuales deben ser realizadas por el oftalmólogo. DACRIOCISTITIS Ilustración 83: Dacriocistitis: In- flamación aguda del saco lagrimal izquierdo debido a obstrucción crónica del conducto nasolagrimal Su código CIE-10 es H043, que corresponde a Inflamación aguda y no especificada de la vía lagrimal. Es un proceso inflamatorio localizado en el saco lagrimal. El saco es la parte de la vía lagrimal que corresponde a la continuación de la unión de los dos canalículos lagrimales. Es la porción dilatada de la vía lagrimal; está ubicado en una depresión ósea llamada fosa lagrimal, localizada entre el hueso lagrimal y la porción más alta del hueso maxilar. Del saco lagrimal sale el conducto nasolagrimal que desemboca en la fosa nasal y lleva las lágrimas a su destino final que es la nariz, donde son absorbidas por la mucosa nasal. 98

La dacriocistitis casi siempre se debe a una obstrucción del conducto nasolagrimal y su manejo inicial es con antibióticos sistémicos y tópicos, desinflamatorios orales y calor local. El manejo definitivo requiere cirugía del proceso obstructivo de la vía lagrimal, mediante un procedimiento llamado Dacriocistorrinostomía (DCR) PATOLOGÍAS DE CONJUNTIVA PTERIGION Ilustración 84: Pterigion nasal grado 4 (con obstrucción del eje visual) La palabra pterigion es un término griego que significa “en forma de ala”, por ser esa la forma que toma esta tumoración benigna de la conjuntiva. El código CIE-10 que lo identifica es H110. El pterigion es una hiperplasia conjuntival benigna que se desarrolla en la zona de ella expuesta a la luz solar y a la contaminación ambiental (conjuntiva visible en el espacio interpalpebral). Puede localizarse en el sector nasal o temporal de la conjuntiva, siendo más frecuente del lado nasal. Es más frecuente en las zonas cálidas y en las personas que trabajan al aire libre y expuesto a la luz solar. Produce gran sintomatología cuando se irrita por factores ambientales y exposición a la luz solar, adquiriendo un aspecto rojizo. Se clasifica en cuatro grados, siendo el grado 1 el más leve y sólo compromete la conjuntiva sin llegar a la córnea. El grado 2 llega hasta el limbo esclerocorneal. 99

El grado 3 invade la córnea y el grado 4 invade el eje visual. Los grados 1 y 2 son de manejo médico: lubricantes oculares tipo carboximetilcelulosa 0.5% y esteroides tópicos suaves como la Fluorometalona a dosis de una gota 3 o 4 veces al día durante 15 días. Se puede repetir el tratamiento cada 2-3 meses. Adicional a esto damos recomendaciones preventivas como aplicación de hielo local, además de una adecuada protección a los rayos solares. Los pterigion grado 3 y 4 son de tratamiento quirúrgico, procedimiento que realiza el oftalmólogo. La cirugía no reviste grandes dificultades técnicas pero siempre existe la posibilidad de recidiva (que vuelva a salir). Los textos hablan de recidivas entre un 10% y un 35% de los pacientes operados, siendo más frecuente en pacientes jóvenes. Por eso, la mayoría de los oftalmólogos no operamos pterigion en pacientes menores de 25 años, salvo que esté obstruyendo el eje visual. En esos casos se debe realizar una cirugía cuidadosa, con resección amplia del pterigion y colocación de un buen injerto autólogo tomado de la conjuntiva superior del mismo ojo, la cual, por estar cubierta por el párpado, nunca ha estado expuesta a la luz solar. También debemos aplicar Mitomicina C de manera tópica sobre el lecho de la escisión para destruir las células de pterigion que puedan quedar y disminuir las posibilidades de recidiva. La Mitomicina C es un medicamento antimetabolito utilizado en el tratamiento de distintos tipos de cáncer. El manejo de una recidiva de pterigion es con una segunda cirugía, la cual se debe realizar –mínimo- 6 meses después de la cirugía anterior. El porcentaje de recidiva en un segundo procedimiento está entre un 35% y un 50%. Este porcentaje se incremente cada vez más si se requieren nuevas cirugías. Existen reportes de pacientes que han requerido hasta 5 cirugías de pterigion en el mismo sector de la conjuntiva. Cuando se realiza una cirugía de pterigion recidivado debemos usar un injerto de membrana amniótica, el cual se coloca en la zona de resección del pterigion; esta resección debe ser amplia y cuidadosa. También es mandatorio la aplicación 100