E-BOOK นางสาวกชพรรณ จำปา เลขที่51 ห้อง2 6117701001096

ADULT NURSING

สารบัญ หน้า เร่ือง 1 11 แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต 22 การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต 46 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 61 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหนา้ ท่ีผิดปกติและการฟ้ื นฟสู ภาพปอด 70 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตทางเดินหายใจส่วนบน 78 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 85 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่หยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning) 117 การพยาบาลผปู้ ่ วยระบบหวั ใจและหลอดเลือด 128 การพยาบาลผปู้ ่ วยโรคลิ้นหวั ใจ 138 การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 141 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีความผดิ ปกติของระบบประสาทและไขสนั หลงั 157 การพยาบาลผปู้ ่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต 159 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะช็อกและอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL)

แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลใน วยั ผู้ใหญ่ ทีม่ ีการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1

แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ ทมี่ ีการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต การพยาบาลผ้ปู ่ วยวกิ ฤต หมายถึง การพยาบาลเฉพาะทางในการดูแลผปู้ ่ วยทม่ี ีอาการหนกั หรือถูกคุกคามชีวติ การเฝ้าระวงั อาการเปลี่ยนแปลงอยา่ ง ใกลช้ ิด ประคบั ประคองท้งั ดา้ นร่างกาย จติ สงั คม ให้พน้ ขีดอนั ตราย ในหอผปู้ ่ วยหนกั หรือไอซียู วัฒนาการของการดูแลผู้ป่ วยภาวะ เฉียบพลัน วิกฤต ผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซียู (ICU : intensive care unit) จดั ต้งั คร้ังแรกในประเทศ สหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 1950 มีการนาเอาอุปกรณข์ ้นั สูงมาใช้ มีการใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วดทาให้มีผลกระทบหรือภาวะแทรกซ้อนผปู้ ่ วยไม่คอ่ ยพอใจกบั การรักษาในสมยั น้นั แตใ่ นปัจจบุ นั เป็ นการดูแลแบบคอ่ ยเป็ นค่อยไป โดยใหม้ ีความปลอดภยั และใหม้ ีอนั ตรายนอ้ ยท่สี ุด การดูแลผ้ปู ่ วยทีม่ ีภาวการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลนั วิกฤตในปัจจุบัน การพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤติมีการพฒั นาเป็ นการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤต เพ่ือใหพ้ ยาบาลมีโอกาสศกึ ษาหาความรู้และฝึก ทกั ษะการดูแลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพมากยงิ่ ข้นึ เช่น 1. ลดการใชก้ ารแพทยท์ ่ีเสี่ยงอนั ตรายในอดีต โดยเนน้ การใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ ทาให้ผปู้ ่ วยฟ้ื นเร็วข้ึน ลดระยะเวลาอยใู่ นไอซียู ลดเวลาอยู่ โรงพยาบาล 2. ลดความเขม้ งวดในการเยยี่ มของญาติ และครอบครัว โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในระยะสุดทา้ ยของชีวติ 3. มีการทางานร่วมกนั ของสหสาขาวชิ าชีพ 4. การติดเช้ือด้ือยาเพ่มิ มากข้ึนโรงพยาบาลใหญ่ๆจะมีหน่วยควบคุมการติดเช้ือ มุ่งเนน้ การป้องกนั 2

การพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มีการเจ็บป่ วยภาวะวกิ ฤต มี 3 องคป์ ระกอบ 1. ผปู้ ่ วยท่มี ีภาวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต (Critical ill patient) 2. การให้การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะวกิ ฤต(Critical care nurse) 3. สิ่งแวดลอ้ มภายในหอผปู้ ่ วย (Critical care environment) แบง่ เป็น 2 ดา้ น - ส่ิงแวดลอ้ มทางกายภาพ (Physical environment) เช่น โครงสร้างทมี่ ีที่ทางานของพยาบาลอยตู่ รงกลาง มีเตียงผปู้ ่ วยอยลู่ อ้ มรอบ พร้อมใหก้ าร ช่วยเหลือดูแล มีม่านหรือกระจกฝ้าก้นั ระหวา่ งเตยี งผปู้ ่ วย ทาให้ไม่เป็นส่วนตวั ในหอผปู้ ่ วยจะมีเครื่องมือที่คอ่ นขา้ งยงุ่ ยาก ซบั ซอ้ น - สิ่งแวดลอ้ มดา้ นจติ ใจ (Phychological environment) จากสภาพสิ่งแวดลอ้ มทางกายภาพในหอผปู้ ่ วยวกิ ฤต ก่อใหเ้ กิดความเครียดแก่ผปู้ ่ วยและ ครอบครัว เช่น สิ่งแวดลอ้ มทไี่ ม่คุน้ เคย เสียงและระดบั ของแสง ลักษณะทางคลนิ ิกของผู้ป่ วยในภาวะวิกฤต 1. ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผา่ ตดั เช่น เลือดออกมาก การติดเช้ืออยา่ งรุนแรงจนเกิดภาวะไตวายเฉียบพลนั 2. ภาวะวกิ ฤติจากโรคเร้ือรังท่มี ีการกาเริบของโรค เช่นภาวะหายใจวายในผปู้ ่ วยทมี่ ีการอุดก้นั ของทางเดินหายใจเร้ือรัง 3. อุบตั เิ หติหรือเกิดภยนั ตราย เช่นไฟไหม้ บาดเจบ็ ท่สี มอง ท่ไี ขสันหลงั มีการลม้ เหลวของอวยั วะหลายระบบ 4. การแพย้ า สารเคมีหรือไดร้ ับสารพิษ 5. โรคมะเร็งลุกลามไปอวยั วะสาคญั 6. โรคกรรมพนั ธุแ์ ละโรคเสื่อม 3

การตอบสนองของผู้ป่ วยท่ีมภี าวะวกิ ฤต 1. ความกลวั และความวติ กกงั วล เช่นกลวั ตาย กลวั เจบ็ ปวด หรือกลวั พิการ 2. การนอนหลบั ไม่เพยี งพอ 3. ภาวะซึมเศร้า 4. ภาวะสูญเสียอานาจ 5. ภาวะบบี ค้นั ดา้ นจิตวญิ ญาณ 6. ความเจบ็ ปวด 7. ICU delirium (ภาวะสบั สนเฉียบพลนั ในผปู้ ่ วยวกิ ฤต เช่น การสับสน กระวนกระวาย) ความต้องการของผ้ปู ่ วยที่มีภาวะเจ็บป่ วยวกิ ฤต - ความตอ้ งการดา้ นร่างกาย คอื ความตอ้ งการทจ่ี ะมีชีวติ อยู่ (survival) ตอ้ งการท่ีจะไดร้ ับการฟ้ื นฟูสภาพให้เร็วท่สี ุด (quick recovery) และตอ้ งการมี ความทกุ ขท์ รมานนอ้ ยท่ีสุด (minimal suffering) - ความตอ้ งการดา้ นส่วนบุคคล (personal needs) เป็นความตอ้ งการของผปู้ ่ วยทอ่ี ยากใหพ้ ยาบาลหรือทีมสุขภาพมองผปู้ ่ วยเป็นบุคคล มีชีวติ จิตใจ ความตอ้ งการไดร้ ับความเคารพและมีความตอ้ งการสนับสนุนดา้ นอารมณ์ 4

ผลกระทบของการเจ็บป่ วยในภาวะวิกฤตต่อแบบแผนสุขภาพ - ผลกระทบดา้ นร่างกาย เช่นนอนไม่หลบั จากส่ิงรบกวนต่างๆ ภายในหอผปู้ ่ วย ความเจบ็ ปวดจากพยาธิสภาพ - ผลกระทบดา้ นจิตใจ ทาใหเ้ กิดความไม่เป็นส่วนตวั ถูกแยก การไดร้ ับสิ่งกระตุน้ มากหรือนอ้ ยเกินไป การนอนหลบั ไม่เพียงพอ - ผลกระทบของการเจบ็ ป่ วยภาวะวกิ ฤตใิ นการดูแลครอบครัว การเจบ็ ป่ วยของคนในครอบครัว ทาให้เกิดความเครียดในครอบครัว การช่วยเหลือ ของครอบครัวของผปู้ ่ วยที่มีภาวะเจบ็ ป่ วยภาวะวกิ ฤต พยาบาลควรช่วยเหลือสมาชิกในครอบครัวในขณะเยยี่ มผปู้ ่ วย ซ่ึงเป็นส่ิงสาคญั และจาเป็นทาให้ ผปู้ ่ วยมีกาลงั ใจในการตอ่ สู้กบั การเจบ็ ป่ วยในภาวะวกิ ฤตไดด้ ีข้ึน ความท้าทายของพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต 1. การเขา้ สู่ประชาคมอาเซียน พยาบาลตอ้ งพฒั นาดา้ นภาษาองั กฤษ 2. ความตอ้ งการบคุ ลากรสุขภาพ พยาบาลตอ้ งพฒั นาความรู้ทางวชิ าการและคุณภาพการพยาบาล 3. มีโรคติดเช้ือด้ือยา โรคจากเช้ืออุบตั เิ ก่า อุบตั ใิ หม่เพิม่ ข้นึ พยาบาลตอ้ งตนื่ ตวั วางแผนในการจดั การ 4. มีภยั ภบิ ตั ทิ ้งั ทางธรรมชาติและสาธารณภยั อุบตั เิ หตุ ความรุนแรงในสังคม พยาบาลตอ้ งปรับตวั เพิม่ ข้ึน 5. พยาบาลตอ้ งสามารถดูแลผปู้ ่ วยท่ีมีการใชเ้ ทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 6. มีประชากรสูงอายมุ ากข้ึน ผปู้ ่ วยวกิ ฤตส่วนมากมีความซบั ซ้อน มีโรคมากกวา่ 1 โรคซ่ึงจาเป็นตอ้ งดูแลต่างจากผใู้ หญ่ทวั่ ไป พยาบาลตอ้ งมีความรู้ ทกั ษะการดูแลมากข้นึ 7. พยาบาลตอ้ งมีหนา้ ทสี่ ่งเสริมการบริการท่ีมีคุณภาพ มุ่งเนน้ ผลลพั ธ์ทางคลินิก ทาใหผ้ ปู้ ่ วยฟ้ื นสภาพ เร็วกลบั บา้ นไดเ้ ร็วข้นึ 8. จากปัญหาการขาดแคลนพยาบาล มีการเปิ ดการเรียนการสอนสาขาพยาบาลศาสตร์มากข้ึนจาเป็นตอ้ งคานึงถึงคุณภาพ ตอ้ งมีการศกึ ษาตอ่ เน่ืองท้งั เฉาะ ทาง หลกั สูตรระยะส้ัน และทาวจิ ยั ทางการพยาบาล 5

สมรรถนะของพยาบาลทดี่ ูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลัน วิกฤต 1. ความรู้ (knowledge) เป็นองคป์ ระกอบทเี่ ป็นความรู้เฉพาะตวั ของบคุ คล เช่นความรู้ดา้ นภาษาองั กฤษ 2. ทกั ษะ (skill) คือ ความชานาญหรือความสามารถในการกระทาหรือการปฏิบตั ิทเ่ี กิดจากการฝึกฝนบ่อยๆ 3. ทศั นคติ (attitude) ค่านิยม และความคดิ เห็นเกี่ยวกบั ภาพลกั ษณ์ของตน เช่น ความเชื่อมน่ั ในตนเอง 4. บคุ ลิกลกั ษณะประจาตวั ของบคุ คล (traits) เป็นส่ิงทอ่ี ธิบายถึงบคุ คลผนู้ ้นั เช่น การเป็นคนท่นี ่าเช่ือถือ 5. แรงขบั ภายใน (motives) ทาให้บุคคลแสดงพฤติกรรมทมี่ ุ่งไปสู่ส่ิงทีเ่ ป็นเป้าของเขา การใช้กระบวนการพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต การนากระบวนการพยาบาลมาใชใ้ นการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต เป็นวธิ ีการทม่ี ีข้นั ตอนในการปฏบิ ตั แิ ละใชค้ วามคิด วเิ คราะห์ คน้ หาปัญหาจากผปู้ ่ วยและครอบครัว ซ่ึงตอ้ งนามาใชใ้ นการพยาบาลผปู้ ่ วย ประกอบดว้ ย 5 ข้นั ตอน 1. การประเมินสภาพ (Assessment) เป็นข้นั ตอนแรก ไดแ้ ก่ การซักประวตั คิ วามเจบ็ ป่ วย การตรวจร่างกายตามระบบ ผลตรวจพเิ ศษต่าง ๆ จากเคร่ือง monitor ต่าง ๆ 2. การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เป็นการระบถุ ึงปัญหา ทาให้เห็นความเป็นวชิ าชีพและทาใหม้ ีการบริการมีคุณภาพ 3. การวางแผนการพยาบาล (Planning ) เป็นการวางแผนกิจกรรมท่ีจะแกป้ ัญหาโดยจดั ลาดบั ความสาคญั ของปัญหา และเขียนบนั ทกึ ไวใ้ นรายงาน 4. การปฏบิ ตั ิการพยาบาล (Implementation) เป็นการเอาแผนการพยาบาลมาปฏิบตั จิ ริง โดยพยาบาลตอ้ งมีความรู้และทกั ษะในการปฏิบตั แิ ละตอ้ งบนั ทึก ขอ้ มูลกิจกรรมการพยาบาลทุกคร้ัง 5. การประเมินผลการพยาบาล (Evaluation) โดยกาหนดเกณฑผ์ ลลพั ธ์ หรือตวั ช้ีวดั (outcome Criteria : indicator) เพื่อประเมินความสาเร็จในการพยาบาล 6

การใช้ทฤษฎกี ารปรับตัวของรอย ในการดูแลผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต พยาบาลควรประเมินผปู้ ่ วยภายใต้ กรอบแนวคิด ทฤษฎีการพยาบาล ซ่ึงมีประโยชน์ทาให้มองบุคคลเป็นองคร์ วม ดงั ตวั อยา่ ง ทฤษฎีการปรับตวั ของรอยในการดูแลผปู้ ่ วยภาวการณเ์ จ็บป่ วยวกิ ฤต โดยอธิบายการปรับตวั วา่ บคุ คลตอ้ งปรับตวั ต่อสิ่งเร้า ประกอบดว้ ย 4 ดา้ น คือ ร่างกาย อตั มโนทศั น์ บทบาทหนา้ ทแ่ี ละความสัมพนั ธพ์ ่งึ พาระหวา่ งกนั 1. ดา้ นร่างกาย เป็นการทางานของร่างกายระบบต่าง ๆ 2. ดา้ นอตั มโนทศั น์ ความรู้สึกต่อตนเอง 3. ดา้ นบทบาทหนา้ ท่ี เช่น ความเจบ็ ป่ วยมีผลกระทบต่อบทบาทหนา้ ที่ 4. ความสมั พนั ธแ์ ละพ่งึ พา เช่น การไดร้ ับความรู้สึกตอ่ การรักษาพยาบาล การประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่ วยภาวะการเจ็บป่ วย เฉียบพลัน วิกฤต ปัญหาและผลกระทบของผปู้ ่ วยภาวะวกิ ฤตท่ีตอ้ งรักษาในไอซียสู ่วนใหญ่มีปัญหาทกุ ระบบ เช่นการหายใจ การไหลเวยี นโลหิต ความเจบ็ ปวด การติดเช้ือในกระแสเลือด ไม่รู้สึกตวั ทกุ ขท์ รมาน จากร่างกายเคลื่อนไหวไม่ได้ จาเป็นตอ้ งมีการวดั ประเมิน เฝ้าระวงั การเปล่ียนแปลงอยา่ งใกลช้ ิด เคร่ืองมือทีว่ ดั ประเมินและเฝ้าระวงั เพ่ือใหก้ ารรักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพ เช่น 1. EKG monitor เครื่องวดั ความดนั การไหลเวยี นโลหิต (hemodynamics monitoring) 2. แบบประเมินความเจบ็ ปวดท้งั แบบสอบถามดว้ ยวาจาและแบบสังเกตพฤติกรรมของผปู้ ่ วย 3. แบบประเมินความรุนแรงของความเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต 4. แบบประเมินภาวะเครียดและความวติ กกงั วล 5. แบบประเมินภาวะสบั สน เฉียบพลนั ในผปู้ ่ วยไอซียู 7

การประเมินความรุนแรงของผ้ปู ่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วยวกิ ฤต (Acute Physiology and Critical Health Evaluation II : APACHE II) APACHE II Score (ยอ่ มาจาก Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) เป็นเคร่ืองมือที่ใชใ้ นการประเมินและจดั แบง่ กลุ่มผปู้ ่ วยตามความรุนแรงของโรค APACHE II score ไดร้ ับการคดิ และนามาใชเ้ ป็นคร้ังแรกโดนายแพทย์ Knaus และคณะในปี 1985 เพ่ือใชใ้ นการประเมินความรุนแรงของอาการป่ วยของ ผปู้ ่ วยท่ตี อ้ งเขา้ รับการรักษาใน ICU เพอ่ื ใชใ้ นการประเมินโอกาสที่จะเสียชีวติ และเพ่ือดูวา่ จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการดูแลใกลช้ ิดมากนอ้ ยเพียงใด มีงานวจิ ยั จานวนมากทเี่ ลือกกลุ่มผปู้ ่ วยเขา้ ในงานวิจยั หรือติดตามผปู้ ่ วยโดยอาศยั APACHE II score น้ีเป็นตวั ช่วยโดยทว่ั ไปแลว้ APACHE II จะใชใ้ นเฉพาะใน ผปู้ ่ วยท่เี ป็นผูใ้ หญ่ (มากกวา่ 15 ปี ) เทา่ น้นั ในส่วนของระบบการให้คะแนน จะมีการให้คะแนนโดยอาศยั คา่ ตา่ ง ๆ ท่ไี ดจ้ ากทางคลินิก เช่น temperature, HR, RR, BP serum Na, serum K และอื่น ๆ มาใหค้ ะแนนมากนอ้ ยตามความรุนแรง (ดงั รูป) ยงิ่ ถา้ เพ้ยี นไปจากค่าปกตมิ าก (ไม่วา่ จะไปทางมากไป หรือนอ้ ยไป) กจ็ ะไดค้ ะแนนมากข้นึ ตามไปดว้ ย คา่ คะแนน กจ็ ะมีไดต้ ้งั แต่ 0-71 คะแนน 8

แนวคดิ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลัน วกิ ฤต FAST HUGS BID 9 การนากรอบแนวคิดในการดูแลผปู้ ่ วย ทาให้การดแู ลผปู้ ่ วยมีประสิทธิภาพ กรอบแนวคิดที่นิยมใชใ้ นผปู้ ่ วยภาวะวิกฤติไดแ้ ก่ กรอบแนวคิด FASTHUG and BANDAIDS คิดคน้ โดย ดร.วินเซนต์ (Vincent JL) เป็นแนวคิดการดแู ลผปู้ ่ วยวิกฤติท่ีมีแนวทางชดั เจน ทาให้การดแู ลผปู้ ่ วยมีคุณภาพมากยงิ่ ข้ึน FASTHUG ประกอบดว้ ย 7 องคป์ ระกอบ คือ 1-7 ตอ่ มา George ไดพ้ ฒั นากรอบแนวคิด FASTHUG เพ่ิมเติม เพ่ือให้ครอบคลมุ ทุกมิติของการพยาบาล จึงกลายเป็น FASTHUG and BANDAIDS โดยเพิ่มอีก 8 องคป์ ระกอบ เป็น 15 องคป์ ระกอบ ดงั น้ี 1. Feeding : เริ่ม feed ให้เร็วที่สุด 2. Analgesia : ประเมินความปวดใหไ้ ดแ้ ละควบคุมให้ได้ 3. Sedation : การให้ยาระงบั ประสาท 4. Thromboembolic prevention : การป้องกนั การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดา 5. Head of the bed evaluation : การปรับเตียงให้หวั สูง 6. Stress ulcer prophylaxis : การใหย้ าป้องกนั เลือดออกในกระเพาะอาหาร 7. Glucose control : ควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดใหอ้ ยใู่ นช่วง 80-200 mg% 8. Bowels address ; ดแู ลเร่ืองการขบั ถา่ ยเพ่ือลดของเสียคง่ั 9. Increased daily activity : ส่งเสริมการเคลอื่ นไหว 10. Night time rest : ดูแลเรื่องการนอนหลบั 11. Disability prevention and discharge planning : การป้องกนั โรคแทรกซอ้ นและการวางแผนจาหน่าย 12. Aggressive alveolar maintenance : การปกคลมุ ถุงลมในปอด 13. Infection prevention : การป้องกนั การติดเช้ือ 14. Delirium assessment and treatment : การประเมินและการจดั การภาวะสบั สนเฉียบพลนั 15. Skin and spiritual care : การดูแลผิวหนงั และการดแู ลมิติจิตวิญญาณ

แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต แนวคิดการดูแลผปู้ ่ วยไอซียู เป็นเคร่ืองมือที่ใชเ้ ป็นแนวทางหรือแนวปฏิบตั ิทางการพยาบาลไดโ้ ดยเอาหลกั ฐานเชิงประจกั ษแ์ ต่ละเรื่องมารวมกนั ไดแ้ ก่ แนวคิด ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คอื การจดั การปัญหาสุขภาพโดยใชห้ ลกั ฐานเชิงประจกั ษเ์ พ่ือให้ไดผ้ ลลพั ธ์ดีทส่ี ุด (best practice ) ซ่ึงอยู่ บนพ้ืนฐานสาคญั 3 ประการคอื 1. สะดวกในการสื่อสารระหวา่ งบคุ ลากรทีมสุขภาพ ไอซียู 2. เป็นมาตรฐานการพยาบาล 3. ลดการใชย้ านอนหลบั ลดการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจเวลานาน ซ่ึงอาจทาให้เกิด ภาวะแทรกซอ้ นดา้ นร่างกาย และอาจเกิด ICU Delirium การดูแลตามแนวทาง ABCDE Bundle ในผ้ปู ่ วยเฉียบพลัน วิกฤต A = Awakening trials โดยการประเมินและดูแล ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยตื่น รู้สึกตวั โดยลดยานอนหลบั หรือใหย้ านอ้ ยลงหรือในระยะส้ันๆแตเ่ กิด ประสิทธิภาพสูงสุด B = Breathing trials (Spontanous) โดยส่งเสริมให้ผปู้ ่ วยหยา่ เคร่ืองหายใจและหายใจเอง C = Co ordination โดยการทางานร่วมกบั สหสาขาวชิ าชีพเพือ่ กระตุน้ ส่งเสริมผปู้ ่ วยใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจระยะส้ันท่ีสุด ตลอดจนประเมินภาวะ โภชนาการให้ผปู้ ่ วยไดร้ ับสารอาหารเพียงพอ D = Delirium การประเมินภาวะสับสน การบริหารยากลุ่ม Opioid การบริหารยานอนหลบั อยา่ งระมดั ระวงั และการป้องกนั ICU delirium แบบไม่ใชย้ า การหยา่ เครื่องช่วยหายใจไดเ้ ร็วข้ึน E = Early mobilization and ambulation การให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย ทากายภาพบาบดั และลุกออกจากเตยี งเร็วข้ึน ลดภาวะแทรกซ้อนระบบต่างๆ ตลอดจนการป้องกนั ICU delirium 10

การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้าย ของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต 11

การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต ผ้ปู ่ วยระยะสุดท้าย คือ ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการวนิ ิจฉยั แลว้ วา่ สภาพการป่ วยไขเ้ ป็ นระยะลุกลาม เร้ือรัง หรือเขา้ สู่ระยะทา้ ยๆ ของโรค ซ่ึงไม่มีทางรักษาใหห้ ายได้ โดยเม่ือใกลถ้ ึงช่วงสุดทา้ ยของชีวติ การดูแลผ้ปู ่ วยระยะสุดท้าย คือ การดูแลประคบั ประคอง รักษาบรรเทาอาการผปู้ ่ วยที่มีอาการทรุด หนกั ป่ วยดว้ ยโรคที่ไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ และมีแนวโนม้ เสียชีวติ ในอนาคตอนั ใกล้ ดงั น้นั การดูแลผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ยจึงมีองคป์ ระกอบหลาย ๆ ดา้ น ซ่ึงท้งั หมดลว้ นเกี่ยวโยงกบั การดูแลให้ ผปู้ ่ วยมีคุณภาพชีวติ ท่ีดีในระหวา่ งการรักษาใหค้ รอบครัวไดเ้ ตรียมความพร้อมท้งั ดา้ นจิตใจและการใช้ ชีวติ หลงั จากผปู้ ่ วยเสียชีวติ ไปแลว้ และใหผ้ ปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ยไดจ้ ากไปอยา่ งสงบ 12

1.การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) - บริบทขอยไอซียูงผ้ปู ่ วยระยะท้ายในหอผ้ปู ่ วย หอผปู้ ่ วยไอซียเู ป็นหน่วยงานทเ่ี นน้ การให้บริการดา้ นการรักษาพยาบาลแก่ผปู้ ่ วยวกิ ฤตท่มี ีความ เจบ็ ป่ วยรุนแรง มีภาวะคุกคามต่อชีวติ และมีการใชเ้ ทคโนโลยที ี่ทนั สมยั ในการทาหัตถการและการติดตาม อาการ เพ่ือช่วยเหลือให้อวยั วะของร่างกายผปู้ ่ วยกลบั สู่ภาวะปกตมิ กั พิจารณารับเฉพาะผปู้ ่ วยหนกั ทมี่ ีโอกาสหายสูง ความยากลาบากในการระบุวา่ ผปู้ ่ วยวกิ ฤตรายใดเป็ นผปู้ ่ วยระยะทา้ ย ความยากลาบากดงั กล่าวจึงเป็นความทา้ ทายของหอผปู้ ่ วยไอซียใู นการพฒั นาคุณภาพการพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ย - ลักษณะของผ้ปู ่ วยระยะท้ายในไอซียู มี 2 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ 1) ผปู้ ่ วยทีม่ ีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไม่สามารถช่วยชีวติ ได้ 2) ผปู้ ่ วยทีม่ ีการเปลี่ยนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางทแี่ ยล่ ง - แนวทางการดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู สามารถสรุปแนวทางการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยในหอผปู้ ่ วยไอซียไู ดใ้ น 3 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ 1) การดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพ โดยเฉพาะมิตดิ า้ นจติ วญิ ญาณพยาบาลควรใหค้ วามสาคญั ดา้ นการดูแลจิตวิญญาณ รวมไปกบั การดูแลดา้ นร่างกายของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยเพ่อื ให้ผปู้ ่ วยเกิดคุณภาพชีวติ ท่ดี ีและเสียชีวติ โดยสมศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ 2) พยาบาลควรใหก้ ารดูแลญาตขิ องผปู้ ่ วยโดยสอดคลอ้ งกบั บริบทวฒั นธรรมความเชื่อ ศาสนา และสงั คมของผปู้ ่ วยและญาติ และควรเปิ ดโอกาสให้ ญาติไดพ้ ูดคุยซกั ถาม และบอกเล่าสิ่งต่าง ๆ ตามความตอ้ งการ เพอ่ื ลดความวติ กกงั วล 3) การดูแลจิตใจตนเองของพยาบาลขณะใหก้ ารดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยและญาติเพอื่ ป้องกนั ไม่ให้เกิดอารมณเ์ ศร้าโศกเสียใจร่วมไปพร้อมกบั ช่วงระยะ สุดทา้ ยและการเสียชีวติ ของผปู้ ่ วย 13

2. การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผู้ป่ วยเรื้อรัง - ลกั ษณะของผ้ปู ่ วยเรื้อรังระยะท้าย 1) การมีปัญหาท่ีซบั ซอ้ นและมีอาการที่ยากต่อการควบคุม โดยมกั มีอาการและอาการแสดงทาง คลินิกเปลี่ยนแปลงไปในทางที่แยล่ ง 2) การมีความสามารถในการทาหนา้ ที่ของร่างกายลดลงจนนาไปสู่การมีความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ น ร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวญิ ญาณ 3) การมีความวติ กกงั วล ทอ้ แท้ ซึมเศร้า หมดหวงั และกลวั ตายอยา่ งโดดเด่ียวรวมไปถึงการมี ภารกิจคง่ั คา้ งท่ีไมไ่ ดร้ ับการจดั การก่อนตายจนส่งผลทาใหช้ ่วงระยะสุดทา้ ยของชีวติ เป็ นวาระ แห่งความเศร้าโศก 14

- แนวทางการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้าย จากการทีผ่ ปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ยเป็นผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นภาวะพ่งึ พิง และไม่สามารถดูแลตนเองได้ พยาบาลจึงเป็นผทู้ ่มี ีบทบาทสาคญั ในการดูแลผปู้ ่ วย 1) ดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาตใิ นการตอบสนองความตอ้ งการทางดา้ นร่างกายเช่น การดูแลเร่ืองการรับประทานอาหารและน้า การดูแล ความสะอาดของร่างกาย การขบั ถ่าย การพกั ผอ่ นนอนหลบั และการช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับความสุขสบาย 2) การดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยและญาติในการจดั สภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสมเพือ่ เยยี วยาจิตใจ ป้องกนั อนั ตรายและป้องกนั การพลดั ตกหก ลม้ 3) การดูแลเพอ่ื ตอบสนองดา้ นจติ ใจและอารมณ์ของผปู้ ่ วยและญาติโดยพยาบาลจะตอ้ งมีสัมพนั ธภาพทด่ี ีกบั ผปู้ ่ วยและตอ้ งเขา้ ใจปฏกิ ิริยาของผปู้ ่ วย ต่อความเจบ็ ป่ วยและความตาย 4) การเป็นผฟู้ ังท่ดี ี โดยมีความไวตอ่ ความรู้สึกของผปู้ ่ วยมีการแสดงปฏิกิริยาตอบรับพอสมควรมีความอดทนในการดูแลผูป้ ่ วย และสงั เกตผปู้ ่ วย ดว้ ยความระมดั ระวงั 5) การเปิ ดโอกาสและให้ความร่วมมือกบั ผใู้ กลช้ ิดของผปู้ ่ วยและครอบครัวในการดูแลผูป้ ่ วยและการเตรียมให้ ญาตพิ ร้อมรับความสูญเสียและการจากลาของผปู้ ่ วยระยะทา้ ยท่ีจะเกิดข้นึ ในอนาคต 6) การใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครัวและญาตขิ องผูป้ ่ วยในการดาเนินชีวติ แมว้ า่ ผปู้ ่ วยจะเสียชีวิตไปแลว้ 15

- หลักการดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมติ ิจิตวิญญาณ 1) การใหค้ วามรัก และความเห็นอกเห็นใจ โดยความรักและกาลงั ใจจากญาตเิ ป็ นสิ่งสาคญั เพราะจะช่วยลดความกลวั และช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความมนั่ คงใน จติ ใจ 2) การช่วยให้ผปู้ ่ วยยอมรับความตายท่ีจะมาถึงพยาบาลจึงควรสร้างสัมพนั ธภาพและความไวว้ างใจให้ เกิดข้นึ กบั ผปู้ ่ วยเพอ่ื เปิ ดโอกาสใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ ะบายความคิดและความรู้สึกใหม้ ากทสี่ ุด 3) การให้ขอ้ มูลท่เี ป็นจริงและเป็นไปในทศิ ทางเดียวกบั เจา้ หนา้ ที่ทุกคนซ่ึงในผปู้ ่ วยบางรายพยาบาลอาจตอ้ งใหเ้ วลา อดทน และยอมรับพฤตกิ รรมของ ผปู้ ่ วยและญาติ 4) ช่วยใหจ้ ิตใจจดจอ่ กบั สิ่งดีงามจะทาให้จติ ใจความสงบและสามารถเผชิญกบั ความเจบ็ ปวดไดด้ ีข้ึน 5) ช่วยปลดเปล้ืองส่ิงคา้ งคาใจ โดยหากผปู้ ่ วยยงั มีส่ิงท่ีทาใหเ้ กิดความทุกขใ์ จ หรือความรู้สึกผดิ ผปู้ ่ วยอาจตายอยา่ งไม่สงบและไม่ไปสู่สุคติ 6) ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยปล่อยวางสิ่งตา่ ง ๆ พยาบาลควรช่วยให้ผปู้ ่ วยปล่อยวางสิ่งตา่ ง ๆ ใหม้ ากทีส่ ุด ไม่ยดึ ติดในตวั ตน เพ่ือทาใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับการเจ็บป่ วยและวาระสุดทา้ ยของชีวติ 7) การมีบทบาทสาคญั ในการประเมินความเจบ็ ปวด และการพจิ ารณาใหย้ าแกป้ วดตามแผนการ รักษา เพอ่ื ลดความเจบ็ ปวดและทกุ ขท์ รมานของผปู้ ่ วย 8) การสร้างบรรยากาศท่ีเอ้ือต่อความสงบ เพือ่ ทาให้ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ยเกิดความสงบ 9) การกล่าวคาอาลา โดยช่วยให้ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดน้ อ้ มจิตใหม้ ุ่งตอ่ ส่ิงที่ดีงามเป็ นสาคญั เพือ่ ทาให้ผปู้ ่ วยสงบและยอมรับวาระสุดทา้ ย 16

3. การพยาบาลผ้ปู ่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ - ความสาคญั ของจิตวญิ ญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง (Spirituality in Palliative care) จิตวญิ ญาณ (spirituality) เป็นแนวคิดท่ีมีความซบั ซอ้ นและเป็นสิ่งท่ีมีคุณค่าสูงสุดต่อมนุษยโ์ ดยอยบู่ นพ้ืนฐานความเช่ือที่ เก่ียวขอ้ งกบั ศาสนาและการใหค้ ุณคา่ และความหมายแก่ชีวิต หากบุคคลมีจิตวญิ ญาณที่ดีจะเกิดการมองโลกในแง่บวกเกิดความ เขา้ ใจในความเจบ็ ปวดและความทุกขท์ รมานของผปู้ ่ วยและเกิดความตอ้ งการท่ีจะช่วยเหลือให้ผปู้ ่ วยมีความเจบ็ ปวดและทุกข์ ทรมานลดลง - ความสาคญั ของการดแู ลผู้ป่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์(Humanized Care) การดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษยเ์ ป็นการปฏิบตั ิกบั ผปู้ ่ วยดว้ ยความรักความเมตตาควบคูไ่ ปกบั การรักษาพยาบาลดว้ ย ความรัก และความเช่ียวชาญทางดา้ นการแพทยแ์ ละการพยาบาล สาหรับหลกั การดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษยส์ รุปไดด้ งั น้ี 1) การมีจิตบริการดว้ ยการใหบ้ ริการดุจญาติมิตรและเทา่ เทียมกนั 2) การดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพื่อคงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ 3) การมีเมตตากรุณา การดูแลอยา่ งเอ้ืออาทร และเอาใจใส่ในคุณค่าของความเป็นมนุษย์ 4) การให้ผรู้ ับบริการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 17

- ลกั ษณะของการเป็ นผู้ดูแลผ้ปู ่ วยระยะท้ายด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ 18 1) การมีความรู้สึกเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเห็นใจต่อผปู้ ่ วย 2) การมีจิตใจอยากช่วยเหลือโดยแสดงออกท้งั กายและวาจาท่ีคนใกลต้ ายสมั ผสั และรับรู้ได้ 3) การรู้เขา รู้เรา คือ การรู้จกั ผปู้ ่ วยและรู้จกั ความสามารถและจิตใจตนเอง 4) การเอาใจเขามาใส่ใจเรา จะทาให้พยาบาลเขา้ ใจผปู้ ่ วยไดด้ ียงิ่ ข้ึน เกิดความเขา้ ใจ 5) การตระหนกั ถึงความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจิตวิญญาณ 6) มีความรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาติของบุคคลท้งั ส่วนของร่างกาย จิตสงั คมและจิตวญิ ญาณ 7) การเขา้ ใจวฒั นธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษาและศาสนาท่ีผปู้ ่ วยนบั ถือ 8) ความเคารพในความเป็ นบุคคลของผปู้ ่ วยและมีการปฏิบตั ิที่ดีต่อผปู้ ่ วย 9) การให้อภยั ในวาระสุดทา้ ยของชีวิตท้งั ตวั ผปู้ ่ วยและญาติจะอยใู่ นความทกุ ขท์ รมานพยาบาลจึงจาเป็ นตอ้ งมีความอดกล้นั และการให้อภยั ตอ่ ผปู้ ่ วย และครอบครัว 10) การมีทกั ษะการส่ือสาร พยาบาลจาเป็นตอ้ งใชท้ กั ษะการสื่อสารอยา่ งมาก 11) การเป็นผทู้ ่ีมีความผาสุกทางจิตวิญญาณ โดยเป็นความสุขที่เกิดจากความดี และไม่เห็นแก่ตวั 12) การทางานเป็นทีมและให้ความร่วมมือร่วมใจในการดูแลผปู้ ่ วยโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลาง

4. การพยาบาลแบบประคับประคอง การดูแลแบบประคบั ประคองเป็ นรูปแบบหน่ึงของการดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยทคี่ รอบคลุมทกุ มิติ สุขภาพท้งั ร่างกาย จติ ใจ สังคมและจิตวญิ ญาณ การดูแลแบบประคบั ประคองจึงเป็ นการดูแลแบบองคร์ วมทชี่ ่วยให้ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยและครอบครัว สามารถใชช้ ีวติ ทีเ่ หลืออยอู่ ยา่ งมีคุณภาพและเสียชีวติ อยา่ งสมศกั ด์ิศรี ประกอบดว้ ย 1) การรักษาตามอาการของโรค 2) การดูแลครอบคลุมท้งั การรักษาและการพฒั นาคุณภาพชีวิตสาหรับผปู้ ่ วยและครอบครัว 3) การช่วยให้ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรู้วา่ ความตายเป็นเรื่องปกตแิ ละเป็นเรื่องธรรมชาติ 4) การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวชิ าชีพ (interdisciplinary team) เพอ่ื ให้การดูแลอยา่ งทว่ั ถึงในทุกมิติของปัญหา 5) การสนบั สนุนส่ิงแวดลอ้ มท่เี อ้ือตอ่ การมีคุณภาพชีวติ ทีด่ ีของผปู้ ่ วยและครอบครัว 5. แนวปฏบิ ตั กิ ารดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังทค่ี ุกคามชีวติ แบบประคบั ประคอง - ด้านการจัดสิ่งแวดล้อม 1) ส่งเสริมให้ผปู้ ่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ทผี่ ปู้ ่ วยคุน้ เคยมาใชใ้ นหอ้ งบริเวณเตียงของผปู้ ่ วยและมีอิสระในการจดั สภาพแวดลอ้ ม 2) จดั หอ้ งแยกหรือสถานท่เี ป็นสดั ส่วนและสงบโดยให้ผูป้ ่ วยและญาติไดก้ ล่าวลาต่อกนั 19

- ด้านการจัดทมี สหวิชาชีพ 1) เปิ ดโอกาสให้วชิ าชีพอื่นมีส่วนร่วมในทีมสหวชิ าชีพโดยข้ึนกบั ปัญหาของผปู้ ่ วยประกอบดว้ ยนกั กายภาพบาบดั นกั โภชนาการบาบดั นกั กฎหมาย นกั จติ วทิ ยา นกั การแพทยแ์ ผนไทย นกั อาชีวะบาบดั นกั กิจกรรมบาบดั และนกั ศิลปะบาบดั 2) ส่งเสริมให้บคุ คลภายนอกทส่ี นใจเป็นอาสาสมคั รดูแลผปู้ ่ วยระยะประคบั ประคองเขา้ รับการอบรมเพอื่ เป็ นสมาชิกในทมี สหวชิ าชีพ - ด้านการดูแลผู้ป่ วยแบบองค์รวมสอดคล้องกับวฒั นธรรมของผู้ป่ วยและครอบครัว 1) กาหนดการดูแลโดยยดึ ผูป้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลางโดยใชก้ ระบวนการพยาบาลเป็นเคร่ืองมือในการดูแล 2) จดั ใหม้ ีกิจกรรมบาบดั ทชี่ ่วยให้จติ ใจผอ่ นคลาย เช่น การพาผปู้ ่ วยไปสัมผสั กบั บริบทของสิ่งแวดลอ้ มภายนอกหอผปู้ ่ วยที่เป็นธรรมชาติ 3) เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั กิ ิจกรรมทางศาสนาสนบั สนุนให้ครอบครัวสามารถเผชิญกบั การเจบ็ ป่ วย ภาวะเศร้าโศกภายหลงั การ เสียชีวติ - ด้านการจัดการความปวดด้วยการใช้ยาและไม่ใช้ยา 1) กาหนดแนวปฏบิ ตั ทิ ีเ่ ป็ นมาตรฐานดา้ นการใช้ยาและการบรรเทาโดยวธิ ีการท่ไี ม่ใชย้ าร่วมกบั การใชย้ า เช่น เทคนิคการผอ่ นคลายการกดจุด 2) ประเมินและตดิ ตามระดบั ความรู้สึกตวั ของผูป้ ่ วยท้งั ก่อน ขณะ และหลงั ไดร้ ับยาบรรเทาปวด รวมไปถึงการติดตามควบคุมภาวะแทรกซ้อน - ด้านการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผ้ปู ่ วย 1) ประเมินความพร้อมในการส่งต่อผปู้ ่ วยไปโรงพยาบาลใกลบ้ า้ น/กลบั ไปพกั ท่บี า้ นและประเมินความพร้อมของญาติในการดูแลท่บี า้ น 2) ใหค้ าปรึกษาทางโทรศพั ทเ์ พือ่ เปิ ดโอกาสใหค้ รอบครัว ขอคาปรึกษาเมื่อมีปัญหาในการดูแลทบี่ า้ น 20

- ด้านการติดต่อส่ือสาร และการประสานงานกบั ทีมสหวชิ าชีพ 1) จดั ระบบการส่ือสารและใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัวตงั่ แต่รับผปู้ ่ วยเขา้ รักษาจนกระทงั่ จาหน่ายออก 2) กาหนดแนวปฏิบตั ริ ่วมกบั ทีมสหวชิ าชีพโดยการตรวจเยย่ี มผปู้ ่ วยพร้อมกนั อยา่ งสม่าเสมอและประชุมปรึกษาเพื่อหาแนวทางในการดูแลผปู้ ่ วยร่วมกนั - ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผู้ป่ วย 1) กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ระหวา่ งผปู้ ่ วย ครอบครัวและทีมสหวชิ าชีพในการเคารพต่อการตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาตทิ ี่จะใส่หรือไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ 2) ดาเนินการใหผ้ ปู้ ่ วยมีส่วนร่วมและตดั สินใจดว้ ยตนเองเก่ียวกบั แผนการรักษาในช่วงวาระสุดทา้ ยของชีวติ และการให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการ ตดั สินใจ - ด้านการเพมิ่ สมรรถนะให้แก่บุคลากรและผ้บู ริบาล 1) สนบั สนุนใหม้ ีการศึกษาวจิ ยั โดยใชห้ ลกั ฐานเชิงประจกั ษใ์ นเรื่องการดูแลแบบประคบั ประคองตลอดจนส่งเสริมให้นาวทิ ยาการและทกั ษะมาใชใ้ นการ พยาบาล 2) กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกบั เจา้ หนา้ ที่ของหน่วยบริการสุขภาพระดบั ปฐมภูมิให้เขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภูมิ - ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย 1) สนบั สนุนดา้ นคา่ ใชจ้ ่ายและระยะเวลาทม่ี ีความเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาลให้แก่ผูป้ ่ วยระยะสุดทา้ ย 2) สนบั สนุนใหม้ ีระบบการหมุนเวยี นเคร่ืองมือทางการแพทยท์ ี่โรงพยาบาลไดจ้ ากการบริจาคและสนบั สนุนให้จดั ต้งั กองทุนเพือ่ ช่วยเหลือเรื่องค่าใชจ้ า่ ย 21

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ี ภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 22

การพยาบาลผู้ป่ วยทีม่ ีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบการหายใจหรืออาจเรียกวา่ เป็ นทางเดินหายใจ เป็นระบบทม่ี ีทางตดิ ต่อกบั อากาศภายนอกโดยตรง ในการหายใจแตล่ ะคร้ังตอ้ งสูดอากาศ เขา้ ไปสู่ส่วนปลายสุดของทางเดินหายใจคอื ถุงลมปอด สาเหตทุ ีท่ าให้เกิดโรคทางเกนิ หายใจ ❖ การสูบบหุ ร่ี ❖ มลภาวะทางอากาศ ❖ การตดิ เช้ือของทางเดินหายใจ ❖ การแพ้ โรคหวัด (Common cold or coryza) โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) เป็นโรคท่ีตดิ ตอ่ กนั ไดร้ วดเร็ว โดยเฉพาะในชุมชนหนาแน่น เช่น หอพกั ห้องประชุม ห้องเรียน ผปู้ ่ วยจะปรากฏอาการหลงั ไดร้ ับเช้ือไวรัสประมาณ 2 วนั สาเหตุของโรคหวดั เกิดจากเช้ือไวรัสหลายชนิด ซ่ึงเรียกวา่ Coryza Virusesในผใู้ หญโ่ รคหวดั เกิดจากเช้ือไรโนไวรัส(Rhinovirus) ลกั ษณะทางคลนิ ิกและพยาธิสภาพของโรคหวดั มีอาการหลายอยา่ ง เริ่มดว้ ยคดั จมูก จามคอแหง้ มีน้ามูกใสๆ ไหลออกมา มีน้าตาคลอ กลวั แสง รู้สึกไม่สบาย ปวดมึนศีรษะ ความรู้สึกในการ รับกลิ่นเส่ือมลง บางรายมีอาการปวดหู ไอและอาจมีอาการอ่อนเพลีย โรคมกั ไม่เป็นนานเกิน 2 – 5 วนั แตอ่ าจมีอาการอยถู่ ึง 5 – 14 วนั ถา้ > 14 วนั และมีไข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection = URI) การรักษา ไม่มีการรักษาเฉพาะเป็นการรักษาตามอาการคอื ใหพ้ กั ผอ่ นและใหย้ าตามอาการ 23

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤต ระบบหายใจ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) การอกั เสบของหลอดลมแบบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) เน่ืองจากมีการระคายเคอื งหรือการตดิ เช้ือ เป็นโรคทพ่ี บบ่อยใน ปัจจบุ นั เน่ืองจากมลภาวะทางอากาศ อบุ ัติการณ์และการระบาด โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั เป็นโรคท่ีพบไดบ้ ่อยในประเทศไทยอีกโรคหน่ึง ท้งั น้ีเพราะสาเหตุที่ทาใหเ้ กิดโรคมีไดท้ ้งั จากการตดิ เช้ือแบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ และการระคายเคอื งโดยเฉพาะสาเหตจุ ากการระคายเคอื ง เช่น อากาศเยน็ ฝ่ นุ ละอองต่างๆ การสูบบหุ รี่ เป็นตน้ การรักษา การรักษาพยาบาลข้นึ กบั อาการของผปู้ ่ วย โดยทวั่ ไปจะใหย้ าปฏิชีวนะ 7-10 วนั ในรายทมี ีเสมหะเปลี่ยนสี พกั ผอ่ นให้เพยี งพอ ใหค้ วามช้ืนในอากาศ ทหี่ ายใจเขา้ ใหด้ ื่มน้ามากๆ โรคปอดอักเสบ (Pneumonia,Pneumonitis) การอกั เสบของเน้ือปอด มีหนองขงั บวม จงึ ทาหนา้ ทีไ่ ม่ไดเ้ ตม็ ท่ี ทาให้การหายใจสะดุด เกิดอาการหายใจหอบ เหนื่อย อาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ไดจ้ ึง นบั วา่ เป็นโรคร้ายเฉียบพลนั ชนิดหน่ึง การตดิ ต่อ เช้ือโรคทีเ่ ป็นสาเหตมุ กั จะอยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยและสามารถแพร่กระจายโดยการไอ จามหรือหายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมี หรือ เศษอาหารเขา้ ไปในปอด การแพร่กระจายไปตามกระแสเลือด เช่น การฉีดยา การใหน้ ้าเกลือ การอกั เสบในอวยั วะส่วนอื่นเป็นตน้ 24

สาเหตขุ องโรค 1.เช้ือแบคทเี รีย ท่พี บบ่อยไดแ้ ก่ เช้ือ Pneumococcus และทีพ่ บนอ้ ยแตร่ ้ายแรงไดแ้ ก่ Staphylococcus และ Klebsiella 2.เช้ือไวรัส เช่น ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส เช้ือไวรัสซาร์ส (SARS virus) 3.เช้ือไมโคพลาสมา ท าให้เกิดปอดอกั เสบชนิดที่เรียกวา่ Atypical pneumonia เพราะมกั จะไม่มีอาการหอบอยา่ งชดั เจน 4.อ่ืนๆ เช่น สารเคมี, เช้ือ Pneumocystis carinii ซ่ึงเป็นสาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์ , เช้ือราพบนอ้ ย แตร่ ุนแรง เป็นตน้ โรคแทรกซ้อน โรคน้ีอาจเป็นสาเหตุท าใหเ้ กิดโรคอื่นๆตามมาเช่น ปอดแฟบ, ฝีในปอด, เยอื่ หุ้มสมองอกั เสบ,เยอื่ หุม้ หัวใจอกั เสบ, ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั , โลหิตเป็น พษิ ที่สาคญั คือ ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะขาดน้า ซ่ึงพบในเด็กเลก็ และผสู้ ูงอายทุ ีอ่ าจทาใหเ้ สียชีวติ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว การรักษา เป้าหมายของการรักษาเป็นการประคบั ประคองไม่ให้โรคลุกลามและป้องกนั การตดิ เช้ือซ้าเติม ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏชิ ีวนะ ยาแกป้ วดลดไข้ 25

พยาธิสภาพ ปอดอกั เสบ จะมีพยาธิสภาพแบง่ ไดเ้ ป็น 3 ระยะดงั น้ี ระยะที่ 1 ระยะเลือดคง่ั พบใน 12-24 ชว่ั โมงแรกหลงั จากเช้ือแบคทีเรียเขา้ ไปในถุงลมและมีการเพิม่ จานวนข้ึนอยา่ งรวดเร็ว ขณะเดียวกนั จะมี ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดข้ึนโดยมีเลือดคง่ั ในบริเวณท่ีมีการอกั เสบและมีCellular Exudate เขา้ ไปในถุงลม (Exudate ประกอบดว้ ย เมด็ เลือดแดง เมด็ เลือดขาวแบคทีเรีย และไฟบริน) ระยะน้ีอาจมีเช้ือแบคทีเรียเขา้ สู่กระแสเลือด (Bacteremia) ระยะที่ 2 ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization)ระยะปอดแขง็ ตวั น้ีเกิดข้ึนในวนั ท่ี 2-3 ของโรคระยะแรกจะพบวา่ มีเมด็ เลือดแดงและไฟบริน อยูใ่ นถุง ลมเป็นส่วนใหญ่หลอดเลือดฝอยของปอดท่ีผนงั ถุงลมจะขยายตวั ออกมาก ทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ Red Hepatization ในรายท่ีมีการ อกั เสบอยา่ งรุนแรงจะมีการอกั เสบมากข้ึน หลอดเลือดฝอยของปอดที่ผนงั ถุงลมมีขนาดเลก็ ลง ท าใหเ้ น้ือปอดเปล่ียนเป็นสีเทาเรียกวา่ Gray Hepatizationซ่ึงจะตรงกบั วนั ท่ี 4-5 ของโรคระยะน้ีกินเวลาประมาณ 3-5 วนั ระยะที่ 3 ระยะฟ้ื นตวั (Resolution) ในวนั ที่ 7-10 ของโรคเมื่อร่างกายมีภูมิตา้ นทานโรคเกิดข้ึน เมด็ เลือดขาวสามารถทาลายแบคทีเรีย ท่ีอยูใ่ นถุง ลมใหห้ มดและเร่ิมสลายตวั ขณะเดียวกนั จะมีเอน็ ซยั มอ์ อกมาละลายไฟบริน exudates ส่วนใหญจ่ ะถูกก าจดั ออกจากบริเวณที่มีการอกั เสบโดย เซลลช์ นิดโมโนนิวเคลียร์ท่ีเหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะไอระยะน้ีการอกั เสบที่เยื่อหุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพงั ผืดเกิดข้ึนแทนพยาธิ สภาพของปอดอกั เสบติดเช้ือจาก Diplococus pneumonia มกั จะกลบั คืนเป็นปกติได้ นอกจากในรายท่ีมีการทาลายเน้ือเยอื่ ตา่ งๆอยา่ งมากจะทา ใหเ้ กิดพงั ผืดข้ึนในส่วนที่เคยมีการอกั เสบน้นั 26

โรคฝี ในปอด (Lung Abscess) เป็นการอกั เสบที่มีเน้ือปอดตาย และมีหนองทบี่ ริเวณทีเ่ ป็นฝีมีขอบเขตชดั เจน เกิดจากเช้ือแบคทเี รียซ่ึงโรคน้ีเป็ นการติดเช้ือท่ีสาคญั มีความรุนแรง ก่อใหเ้ กิดผลเสียตอ่ สุขภาพ ตอ้ งใชเ้ วลารักษาและพกั ฟ้ื นเป็นเวลานาน สาเหตุ ❖ จากการอุดตนั ของหลอดลม ❖ จากการตดิ เช้ือแบคทเี รีย ❖ เกิดตอ่ มาจากหลอดโลหิตในปอดอุดตนั ❖ สาลกั น้ามูก น้าลาย หรือส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด ❖ มาจากฝีในตบั แตกเขา้ ไปในปอด ❖ หนา้ อกไดร้ ับอนั ตราย ทาใหก้ ระดูกหักและมีการฉีกขาดของหลอดโลหิต อาการของโรค อาการของฝีในปอดเกิดข้นึ ในระยะ 1-2 สปั ดาห์ อาการเริ่มแรกเหมือนปอดบวม คอื ไขส้ ูง หนาวสนั่ ปวดเม่ือยตามตวั และไอมีเสมหะ ระยะแรก เสมหะจมีจานวนนอ้ ย แต่ 3-4 วนั ตอ่ มาจะเพม่ิ จา้ นวนข้นึ อยา่ งรวดเร็ว เมื่อฝีแตกเขา้ หลอดลมจะมีเสมหะเป็นหนอง มีกล่ินเหมน็ เน่ืองจากเช้ือ anerobic bacteria และมีโลหิตปนได(้ ร้อยละ 50-70) มี Pleuritic chest pain เสมอ มีอาการเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้าหนกั ลด ซีด และปลายน้ิวมือปุ้มเหมือนไมต้ ี กลอง (clubbing of finger) การขยายตวั ของปอดขา้ งน้นั นอ้ ยลง มีconsolidation รอบๆ โพรงหนอง เคาะปอดไดย้ นิ เสียงทึบ ฟังเสียงหายใจเบา ( Bronchial breath sound) ตรวจเสมหะจะพบเช้ือ เมด็ เลือดขาวในเลือด พบวา่ สูงข้ึน CT & CXR ถา้ ฝียงั ไม่แตก จะพบรอยทบึ เรียบบริเวณฝี 27

พยาธิสภาพ เช้ือโรคลงไปยงั ปอด (เสมหะ,น้ามูกน้าลาย ฯลฯ) หรือมีการกระจายตวั ของเช้ือแบคทีเรียทางกระแสโลหิต เกิดการอกั เสบ บริเวณท่ีเป็ นฝีจะแขง็ มีการอุดก้นั ของหลอดโลหิตท่เี ขา้ มาเล้ียงเน้ือปอดหนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลมผปู้ ่ วยจะเริ่มไอ มีเสมหะ มีกล่ินเหมน็ ถา้ หนองไหลไดส้ ะดวก ระบายออก หมด บริเวณทเี่ ป็นฝีจะยบุ ติดกนั แตถ่ า้ หนองไหลออกมาไม่ไดส้ ะดวกไม่สามารถระบายออกหมด บริเวณท่เี ป็นฝีจะหนาแขง็ มีเยอ่ื พงั ผดื เกิดข้ึนในรายทีม่ ี การอุดก้นั เกิดข้ึนไม่สามารถระบายหนองออกได้ หนองจะมีจานวนเพมิ่ ข้ึนเร่ือยๆ และอาจแตกทะลุเขา้ ไปในโพรงเยอื่ หุม้ ปอด ภาวะแทรกซ้อน ▪ ในรายทม่ี ีฝีในปอด หนองอาจลุกลามเขา้ ไปในเยอ่ื หุ้มปอด ▪ ถา้ ฝีแตกเช้ือจะลุกลามเขา้ ไปตามกระแสเลือดทาใหเ้ กิดการตดิ เช้ือในกระแสเลือด(Septicemia) ▪ ถา้ เช้ือหลุดลอยไปท่ีสมอง อาจเกิดฝีของสมอง (Brain abscess) ได้ การรักษา 1. การรักษาทางยา ประกอบดว้ ย - การให้ยาปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้ือและการทดสอบความไวตอ่ ยา - การรักษาตามอาการและแบบประคบั ประคอง คอื ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม 2. การรักษาโดยวธิ ีผา่ ตดั 28

โรคหอบหืด (Bronchial asthma) โรคหอบหืดหรือโรคหืด เป็นผลจากการหดตวั หรือตบี ตนั ของกลา้ มเน้ือรอบหลอดลม ช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลมทาให้หายใจขดั และอากาศ เขา้ สู่ปอดนอ้ ยลง สาเหตุ ➢ ส่ิงกระตนุ้ ให้จบั หืดไดแ้ ก่ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กลิ่น (อบั , ฉุน, น้าหอม) 3. ไขห้ วดั 4. ขนสัตว์ 5. ควนั บหุ ร่ี 6. ควนั จากการเผาไหม้ 7. ฝ่ นุ จากท่ีนอน 8. ยาบางชนิด 9. เล่นกีฬาหนกั ๆ 10. อากาศเยน็ ฯลฯ ➢ อาการภูมิแพ้ เช่น แพข้ นสัตว์ แพเ้ กสรดอกไม้ แพฝ้ ่ นุ แพย้ า เป็นตน้ พยาธิสภาพ Bronchospasm,Hypersecretion, Mucous Membrane Edema การเปล่ียนแปลง 3 อยา่ ง ส่งผลให้ความตา้ นทานในหลอดเลือดสูงข้ึน การแลกเปล่ียนก๊าซ ผดิ ปกติ ทาให้มีภาวะต่างๆตามมา เช่น สมรรถภาพในการท างานของปอดลดลง ปริมาณอากาศที่คา้ งอยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเตม็ ท่สี ูงข้ึน ออกซิเจนใน โลหิตต่าลงคาร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้นึ อาการผดิ ปกติดงั กล่าวจะเพิม่ มากข้ึน จนผปู้ ่ วยบางรายมีอาการหอบรุนแรง 29

การรักษา มี 2 อยา่ งคอื หลีกเล่ียงสารทแี่ พแ้ ละใชย้ าสูดอยา่ งสม่าเสมอ 1. หลีกเลี่ยงสารทแี่ พ้ 2. ยาสูดรักษาโรคหืดที่จาเป็นมี 2 ประเภท คอื - ยาสูดขยายหลอดลม - ยาสูดลดการอกั เสบ 3. การรักษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้ โรคปอดอดุ ก้ันเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เป็นโรคหน่ึงทีพ่ บไดบ้ อ่ ยในผสู้ ูงอายุ ซ่ึงสาเหตทุ ่ีสาคญั ทส่ี ุดคอื การสูบบุหรี่ โดยโรคน้ีประกอบไปดว้ ยโรค 2 ชนิดยอ่ ย คือ โรคหลอดลมอกั เสบ เร้ือรังและโรคถุงลม โป่ งพอง โรคหลอดลมอกั เสบเร้ือรังน้นั ผปู้ ่ วยจะมีอาการไอและมีเสมหะเร้ือรังเป็ นๆหายๆ อยา่ งนอ้ ยปี ละ 3 เดือนและเป็นอยา่ งนอ้ ย 2 ปี ติดต่อกนั ส่วนโรคถุงลมโป่ งพองน้นั เกิดจากถุงลมโป่ งพองตวั ออกท าให้การแลกเปลี่ยนก๊าซผดิ ปกติไป โดยทว่ั ไปเรามกั พบ 2 โรคน้ีเกิดร่วมกนั และ แยกออกจากกนั ไดย้ าก 30

สาเหตุของโรค ❖ การสูบบุหร่ี ❖ มลภาวะทางอากาศ ❖ การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซิน (Alpha 1 antitrypsin) ❖ การติดเช้ือ ❖ อายุ การรักษา 1. การรักษาดว้ ยยา 2. การรักษาดว้ ยออกซิเจน - โดยการใหอ้ อกซิเจนขนาดต่าๆ 2 – 3 LPM - โดยการใส่ท่อช่วยหายใจ 31

โรควณั โรคปอด (Tuberculosis) วณั โรค เป็นโรคตดิ ตอ่ เร้ือรังทเี่ กิดจากเช้ือแบคทเี รีย เป็นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายแต่ทพ่ี บและเป็นปัญหามากในปัจจุบนั คอื \"วณั โรคปอด\" เพราะ เช้ือวณั โรคปอดสามารถแพร่กระจายและตดิ ตอ่ ได้ ง่ายโดยระบบทางเดินหายใจหากไม่ไดร้ ับการรักษา อยา่ งถูกตอ้ งร่างกายจะทุดโทรมอยา่ งรวดเร็ว และ มีอนั ตรายถึงแก่ชีวติ ได้ สาเหตุ วณั โรค ซ่ึงเป็นแบคทเี รียชื่อ ไมโครแบคทเี รียมทู เบอร์คูโลซิส (Bacterial Tuberculosis) บางคร้ังเรียกวา่ เช้ือเอเอฟบี (AFB) เป็นโรคตดิ ต่อทเี่ ร้ือรัง และเป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกาย เช่น ที่ต่อมน้าเหลือง กระดูก เยอ่ื หุม้ สมอง ปอด แตว่ ณั โรคท่เี ป็นกนั มากและเป็ นปัญหาทางสาธารณสุขอยใู่ น ขณะน้ีก็คอื วณั โรคปอด อาการของโรค ❖ ไอเร้ือรัง 3 สัปดาห์ข้นึ ไป หรือไอมีเลือดออก ❖ มีไขต้ อนบ่ายๆ เหงื่อออกมากเวลากลางคนื ❖ น้าหนกั ลด อ่อนเพลีย เบือ่ อาหาร ❖ เจบ็ หนา้ อกและเหนื่อยหอบกรณีทโ่ี รคลุกลามไปมาก การติดต่อ ตดิ ตอ่ โดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอ จาม พูด ของผปู้ ่ วยทเ่ี ป็นวณั โรค 32

การป้องกนั โรควณั โรค ❖ รักษาสุขภาพให้แขง็ แรง โดยการออกก าลงั กายกินอาหารท่ีมีประโยชน์ครบ 5 หมู่ ❖ หลีกเลี่ยงการคลุกคลีใกลช้ ิดกบั ผปู้ ่ วยวณั โรค ❖ ถา้ มีผปู้ ่ วยวณั โรคอยใู่ นบา้ น ควรเอาใจใส่ดูแลให้กินยาครบถว้ นสม่ าเสมอทกุ วนั ❖ ควรตรวจร่างกาย โดยการเอกซเรยป์ อดอยา่ งนอ้ ยปี ละคร้ัง ❖ พาบุตร หลาน ไปรับการฉีดวคั ซีน บี ซี จี ❖ หากมีอาการผดิ ปกติ น่าสงสยั วา่ จะเป็นวณั โรค ควรรีบไปพบแพทยเ์ พื่อรับการตรวจ โดยการเอกซเรยป์ อด และตรวจ เสมหะ การรักษา สามารถรักษาไดท้ ้งั ทางยาและการผา่ ตดั ดงั น้ี 1.1 Frist line Drug ซ่ึงไดแ้ ก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin 1.2 Secondary Line Drug ไดแ้ ก่ Viomycin, Capreomycin,Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine 33

วธิ ีการใช้ยารักษาโรควณั โรค ▪ การรักษาคร้ังแรก (ผปู้ ่ วยท่ีไม่เคยไดร้ ับการรักษามาก่อน) 1. วธิ ีรักษาแบบมาตรฐาน โดยใช้INH ร่วมกบั ยารักษาวณั โรคขนานอ่ืนหน่ึงหรือสองขนาน 2. วธิ ีรักษาแบบเวน้ ระยะในการควบคุม เช่น ใหย้ าทุกวนั เป็นเวลา 4 สปั ดาห์แลว้ ใหส้ ัปดาห์ละ 1 คร้ัง จนครบ 1 ปี 3. วธิ ีรักษาแบบให้ยาเตม็ ท่ีในระยะแรก 4. วธิ ีรักษาแบบใชย้ าระยะส้นั เนน้ ให้ INH 300 มก. ร่วมกบั streptomycin 1 กรัมร่วมกบั Rifampicin 600 มก. ทุกวนั ตดิ ตอ่ กนั เป็นเวลา 6 เดือน ▪ การรักษาวณั โรคปอดในรายทเ่ี คยไดร้ ับการรักษามาแลว้ 1. ผทู้ เ่ี คยไดร้ ับการรักษามาเตม็ ทไี่ ม่นอ้ ยกวา่ 6 เดือนและประเมินแลว้ วา่ รักษาไม่ไดผ้ ล ควรเปล่ียนมาใชย้ าขนานใหม่ที่ไมเ่ คยใชม้ าก่อน 2. ถา้ เคยไดร้ ับการรักษามาครบแลว้ โรคสงบไประยะหน่ึงแลว้ เกิดข้ึนใหม่จะให้การรักษาแบบเดิมก่อน แลว้ ทดสอยวา่ เช้ือตา้ นยาชนิดใดแลว้ เปล่ียนยา ตวั ใหม่แทน หรือให้INH ร่วมกบั ยาอ่ืนอีก 2-3 ตวั ทผ่ี ปู้ ่ วยไม่เคยไดร้ ับมาก่อน 34

▪ วธิ ีการรักษาโดยการผา่ ตดั แพทยอ์ าจผา่ ตดั เอากลีบปอดออกบางส่วน(Secmentectomy) ท้งั กลีบ(Lobectomy) หรือท้งั ปอด (Pneumoectomy)เพือ่ เอารอย โรคส่วนที่เป็นกอ้ นหรือโพรงออก ซ่ึงรักษาดว้ ยยาเป็นเวลานานหลายเดือนแลว้ ขนาดไมล่ ดลง รอยโรคเช่นน้ีมกั เป็นเช้ือท่ีด้ือ ยาหรือเช้ือโรค ที่อยอู่ ยา่ งสงบ การปฏบิ ัติตน ❖ ไปพบแพทยต์ ามนดั และเกบ็ เสมหะส่งตรวจทกุ คร้ังตามแพทยส์ ง่ั ❖ กินอาหารที่มีประโยชน์ เช่น เน้ือสตั ว์ ไข่ ผกั ผลไม้ เพอื่ บารุงร่างกายใหแ้ ขง็ แรง ❖ ปิ ดปาก จมกู เวลาไอหรือจามทุกคร้ัง เพือ่ ป้องกนั การแพร่เช้ือไปสู่ผอู้ ่ืน ❖ จดั บา้ นใหอ้ ากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก ❖ ให้บุคคลในบา้ นไปรับการตรวจ ถา้ พบวา่ ป่ วยเป็นวณั โรคแพทยจ์ ะไดใ้ ห้การักษาทนั ที ❖ กินยาให้ครบถว้ นทกุ ชนิดตามท่ีแพทยส์ ง่ั และกินติดตอ่ กนั สม่าเสมอทกุ วนั จนครบตามกาหนด 35

การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะลิ่มเลือดอดุ ตนั ในหลอดเลือดแดงปอด(Pulmonary embolism) Pulmonary Embolismหรือโรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในปอด เกิดจากล่ิมเลือดหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอดทาใหผ้ ปู้ ่ วยมกั หายใจหอบเหน่ือย ไอ และเจบ็ หนา้ อก อาการ ❖ หายใจลาบากหรือหายใจไม่ออก ❖ อาการเจบ็ หนา้ อก ❖ ไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็นเลือด ❖ มีไข้ วงิ เวยี นศรี ษะ ❖ มีเหง่ือออกมาก กระสับกระส่าย ❖ หัวใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ❖ ผวิ มีสีเขยี วคล้า ❖ ปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง ❖ หนา้ มืดเป็นลมหรือหมดสติ 36

สาเหตุของโรค สาเหตุมาจากลิ่มเลือดที่อุดตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจากการอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือฟองอากาศในหลอดเลือดปอดไดเ้ ช่นกนั ปัจจัยที่ท้าให้เสี่ยงเกดิ ของโรค อายุ พนั ธุกรรม อุบตั เิ หตุ การเจบ็ ป่ วย การประกอบอาชีพ การสูบบหุ ร่ี อว้ น การต้งั ครรภ์ การใชฮ้ อร์โมน แนวทางการรักษาโรค Pulmonary Embolism ❖ การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ไดแ้ ก่ Heparin Warfarin ❖ การสอดทอ่ เขา้ ทางหลอดเลือดเพื่อกาจดั ลิ่มเลือดท่อี ุดตนั ❖ การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน โรค Pulmonary Embolism หวั ใจตอ้ งทา้ งานหนกั ข้นึ เพื่อผลกั ดนั ให้เลือดไหลเวยี นเขา้ สู่หลอดเลือดทมี่ ีล่ิมเลือดอุดก้นั อยู่ จงึ อาจทา้ ให้เกิด ภาวะแทรกซ้อน คอื ความดนั เลือดในปอดหรือหัวใจหอ้ งซ้ายสูง ซ่ึงจะส่งผลใหห้ วั ใจอ่อนกาลงั ลงได้ และเม่ือเวลาผา่ นไปก็อาจทา้ ใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดภาวะความ ดนั ในปอดสูงเร้ือรัง ซ่ึงภาวะเหล่าน้ีอาจเป็นอนั ตรายตอ่ ชีวติ ไดห้ ากไม่ไดร้ ับการรักษาทนั การณ์ 37

การพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวการณ์หายใจถูกกดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) ภาวการณห์ ายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั หมายถึง ภาวะทีห่ ายใจไม่เพียงพออยา่ งรุนแรง โดยมีความกา้ วหนา้ ของภาวะออกซิเจนในเลือดต่าหรือภาวะพร่อง ออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) อยา่ งรวดเร็วเน่ืองจากปอดมีการอกั เสบ จึงมีการซึมผา่ นของของเหลวทผ่ี นงั ถุงลมและหลอดเลือดฝอย (alveolar-capillary membrane) ถุงลมเตม็ ไปดว้ ยของเหลว จงึ ขดั ขวางการแลกเปล่ียนแกส๊ ผปู้ ่ วยมกั มีอาการหายใจหอบเหน่ือย หายใจเร็วมีภาวะพร่องออกซิเจนอยา่ งรุนแรง แมจ้ ะ ไดร้ ับออกซิเจนอยกู่ ต็ าม สาเหตุ สาเหตขุ องการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ (ARDS) เกิดจากการบาดเจบ็ ของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม ท้งั จากการติดเช้ือและไม่ติดเช้ือ การ ไหลเวยี นโลหิตลดลง การแลกเปล่ียนแก๊สและการระบายอากาศลดลง ▪ การบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง - ตดิ เช้ือจากไวรัส แบคทีเรีย - ลิ่มของไขมนั ในหลอดเลือดทีป่ อด - สูดคาร์บอนมอนอกไซด์ - ไดร้ ับออกซิเจนเขม้ ขน้ เป็นเวลานาน - ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทือน - สาลกั ส่ิงแปลกปลอมเขา้ ปอด 38

▪ การบาดเจบ็ ของปอดทางออ้ ม - ติดเช้ือในกระแสเลือด - ช็อก - ผา่ ตดั หวั ใจท่ใี ชเ้ วลานาน - ไดร้ ับยาเกินขนาด แพย้ า - ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - ยเู รียคงั่ ไดร้ ับการฉายแสง การรักษาและป้องกนั ภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการช่วยเหลือในการหายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพยี งต่อการแลกเปล่ียนกา๊ ซ 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสริมให้มีการกาซาบออกซิเจนในเลือดอยา่ งเพยี งพอ ถา้ มีการแลกเปล่ียนกา๊ ซเพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึงการ ไหลเวยี นเลือดให้เพียงพอจงึ จะทา้ ใหก้ ารกาซาบออกซิเจนในเลือดด 39

การพยาบาลผู้ป่ วยที่มภี าวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภาวะทป่ี อดไม่สามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaO2ต่ากวา่ 60 mmHg และ ภาวะที่ปอดไม่สามารถ รักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกติ PaCO2 มากกวา่ 50 mmHg แบ่งเป็น 2 ชนิด ดงั น้ี ❖ ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) ❖ ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure) สาเหตขุ องภาวการณ์หายใจล้มเหลว ▪ สาเหตุหลกั เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS) ▪ โรคของระบบประสาท - หลอดเลือดสมองแตก ตบี ตนั (CVA) - สมองบาดเจบ็ - ไขสนั หลงั บาดเจบ็ - ยาสลบ ยาพิษ ยาฆ่าแมลง มอร์ฟี น - มายแอสทีเนีย (myasthenia) - เช้ือบาดทะยกั - โปลิโอ - เกอร์แรงคเ์ บอเรย(์ Guillian-Barre syndrome) 40

▪ โรคของปอด/ทางเดินหายใจ - ปอดไดร้ ับบาดเจบ็ อกรวน (Flail chest) - ทางเดินหายใจอุดตนั - หอบหืดรุนแรง - ปอดอุดก้นั เร้ือรัง - ไดร้ ับการใหเ้ ลือดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) - จมน้า - สูดกา๊ ซพิษและคาร์บอนไดออกไซด์ กลไกการเกดิ ภาวะหายใจล้มเหลว อาจเกดิ ขนึ้ กลไกเดียวหรือเกิดร่วมกันหลายกลไก 1. มีการระบายอากาศไม่เพียงพอ (hypoventilation) อตั ราการหายใจลดลง ชา้ ต้ืน ปริมาตรอากาศทีห่ ายใจเขา้ หรือออก (tidal volume: VT) นอ้ ยกวา่ ปกติ จะ เกิดภาวะ hypercapnia 2. ความบกพร่องของการแพร่ผา่ นของก๊าซ (diffusion defect) ถุงลมหรือเน้ือเยอ่ื ปอดเกิด การบวม เป็นพงั ผดื และหนาข้ึนเป็น 10 เทา่ จะทา้ ให้ PaO2ต่ากวา่ ปกติ 1 มม.ปรอท ซ่ึงไม่มีความสาคญั ทางคลินิก ส่วน CO2 แพร่ไดด้ ีกวา่ O2 ถึง 20 เทา่ 3. ความไม่สมดุลของการระบายอากาศและการกาซาบเลือด (ventilation-perfusion mismatching: V/Q mismatch) เป็นสาเหตสุ ่วนใหญท่ ีท่ า้ ให้เกิด hypoxia อาจเกิดจากการระบายอากาศท่ีสูญเปล่า (dead space ventilation) คือมีการระบายอากาศมากกวา่ เลือดทไี่ หลมายงั ปอด ทา้ ให้อากาศท่เี ขา้ ปอดไม่ได้ แลกเปล่ียน ผลคือการมีPaO2 ต่า 4. การลดั ทางเดินเลือดโดยไม่ผา่ นถุงลม (shunt) มกั มี PaO2 ต่า เนื่องจากไม่มีการแลกเปลี่ยน ก๊าซในเลือดแดงเกิดข้ึนอาจเนื่องจากปอดแฟบ ปอดบวม น้า ทว่ มปอด เป็นตน้ 41

อาการและอาการแสดง 1. hypoxemia (PaO2ต่า) ทาให้มีการกระตนุ้ ประสาทซิมพาเทตคิ ทาให้ชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั โลหิตสูงในระยะแรก เหง่ือออก กระสบั กระส่าย หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ มีการกระตุน้ ศูนยค์ วบคุมการหายใจ ทา้ ใหห้ ายใจเร็วและต้ืน (ถา้ หายใจมากกวา่ 35 คร้ังต่อนาทถี ือวา่ เป็นเครื่องบ่งช้ีอนั ตราย) ผปู้ ่ วยจะเหน่ือย หลอดเลือดปอดหดตวั (pulmonary vasoconstriction) ทา้ ใหค้ วามดนั เลือดท่ีปอดสูงข้นึ แตห่ ลอดเลือดสมองและหัวใจขยายตวั แต่เมื่อไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข จะมีการขาดออกซิเจนทีเ่ น้ือเยอื่ (tissue hypoxia) ตามมา อาการแสดงดงั น้ี - ระบบประสาทส่วนกลาง ผปู้ ่ วยมีอาการแปลก ๆ เช่น เอะอะโวยวาย ความรู้สึกตวั เปล่ียนแปลง ตดั สินใจไม่ถูกตอ้ ง การรับรู้เปลี่ยนแปลง สบั สน กระสับกระส่าย ชกั หมดสติ ร่วมกบั มีการหายใจผดิ ปกติ หรือหยดุ หายใจ - ระบบหัวใจและหลอดเลือด หวั ใจบบี ตวั ชา้ เตน้ ผดิ จงั หวะ ความแรงลดลง ความดนั โลหิตต่าลง เขียว - ระบบไต ในระยะยาว มีการสร้าง erythropoitin เพ่มิ ทาให้มีเมด็ เลือดแดงเพมิ่ ข้นึ อาการรุนแรงที่เพมิ่ ขึน้ อกี ระดับคือ อาการเขยี วคลา้ (cyanosis) ซ่ึงแสดงถึงการทฮี่ ีโมโกลบินไม่จบั กบั ออกซิเจนมากกวา่ 5 กรัม% ข้นึ ไป ผปู้ ่ วยมกั มีอาการน้ีเม่ือ PaO2 ต่ากวา่ 50 มม.ปรอท แต่ผปู้ ่ วยทซ่ี ีดมากๆ อาจไม่ พบอาการน้ี 2. hypercapnia (PaCO2 สูง) กระตนุ้ ประสาทซิมพาเทติคเพิ่มข้นึ กระตนุ้ ศนู ยค์ วบคุมการหายใจ ทา้ ให้หายใจเร็วและลึก ภาวะเป็นกรดในเลือดทา้ ให้ หลอดเลือดแดงปอดหดตวั เป็นผลให้เกิดหัวใจซีกขวาลม้ เหลว คา่ PaCO2 ท่ีสูงระยะแรกทา้ ใหห้ ลอดเลือดด าขยายตวั ผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตต่าลง ปวด ศรี ษะ วงิ เวยี น สะลึมสะลือหรือง่วงซึมจากหลอดเลือดสมองขยายตวั พดู ชา้ ตอ่ มาเม่ือ PaCO2 สูงข้นึ จะกดการทา้ งานของสมอง ผปู้ ่ วยจะสับสน ซึม หมด สติและมีกลา้ มเน้ือสั่นหรือกระตุกได้ ในระยะทา้ ย จะมีการกด กลา้ มเน้ือหวั ใจ ทา้ ให้หวั ใจบบี ตวั นอ้ ยลงและเตน้ ผิดจงั หวะได้ 42

การรักษาพยาบาล ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการวินิจฉยั วา่ มีภาวะหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (Acute Respiratory Failure)จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาอยา่ ง รวดเร็ว ถือวา่ ผปู้ ่ วยเหล่าน้ีกาลงั อยใู่ นภาวะวกิ ฤตของชีวติ ถา้ การแกไ้ ขชา้ เกินไปอาจทาให้มีผลกระทบต่อการทางานของสมอง และอวยั วะสาคญั ของร่างกาย ผปู้ ่ วยอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นข้ึนมากมายเกินกวา่ ที่จะแกไ้ ขใหก้ ลบั คืนสู่สภาพปกติ อีกท้งั ทา้ ให้ การรักษาพยาบาลเกิดความยงุ่ ยาก เสียเศรษฐกิจ โดยสามารถปูองกนั ไม่ให้เกิดข้ึน ผปู้ ่ วยจะสูญเสียคุณภาพชีวติ ความเป็นบคุ คล ท้งั ยงั มีผลกระทบต่อครอบครัว สงั คม และชุมชนท่ีผปู้ ่ วยอยอู่ ยา่ งหลีกเล่ียงไมไ่ ด้ การแกไ้ ขที่สาคญั คือ การแกไ้ ขท่ีสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะหายใจลม้ เหลวและการประคบั ประคองการหายใจระหวา่ งท่ีมีอาการใหเ้ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย ซ่ึง แพทยม์ กั ใหผ้ ปู้ ่ วยไดใ้ ชเ้ ครื่องช่วยหายใจ(mechanical ventilation) เป็นการประคบั ประคอง (ventilatory support) ไม่ใช่เป็น เครื่องรักษา เครื่องมือชนิดน้ีจะช่วยควบคุมระดบั ของออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซดแ์ ทนปอดแตก่ ารทา้ งานของเคร่ือง ข้ึนอยกู่ บั การปรับการทางานดงั น้นั พยาบาลตอ้ งคา้ นึงอยเู่ สมอวา่ การใชเ้ ครื่องช่วยหายใจจะใชเ้ มื่อผปู้ ่ วยมีความจา้ เป็น เม่ือ ผปู้ ่ วยไดร้ ับการแกไ้ ขสาเหตขุ องภาวะหายใจลม้ เหลวแลว้ ตอ้ งพยายามให้ผปู้ ่ วยเลิกใชเ้ ครื่องช่วยหายใจให้เร็วท่ีสุดเนื่องจากมี ภาวะแทรกซอ้ นที่สามารถเกิดข้ึนไดม้ ากมายท่ีสามารถเกิดตามมาได้ 43

การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) การวเิ คราะห์แก๊สในเลือดแดง พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีคา่ ความดนั ยอ่ ยออกซิเจนในเลือดแดงต่ากวา่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg)และคา่ ความดนั ยอ่ ย คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ(ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะท่ีหายใจในอากาศธรรมดา การประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง มกั จะประเมินไปพร้อมกบั ความสมดุลกรดด่างในร่างกายคอื ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็นกรดในร่างกาย ซ่ึงจะทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจหรือขบวนการเมตาบอลิซึม จากค่า ของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ▪ คา่ ความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง มากกวา่ 45 mmHg แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) ▪ ค่าของไบคาร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) นอ้ ยกวา่ 22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะกรดจากเมตาบอลิค (metabolic acidosis) คา่ pH มากกวา่ 7.45 แสดงวา่ มีภาวะเป็นด่างในร่างกายซ่ึงจะทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจ หรือขบวนการ เมตาบอลิซึมจากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คอื ▪ ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวา่ 35 mmHg แสดงวา่ มีภาวะด่างจากการหายใจ ▪ คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกวา่ 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม 44

ค่าปกติBlood Gas pH 7.35 – 7.45 PaO2 80 – 100 mmHg (เดก็ แรกเกิด 40 – 60 mmHg) PaCO2 35 – 45 mmHg HCO3- 22 – 26 mmHg BE 2.5 mEq/L O2 Sat 95 – 99 % PO2 ช่วยบอกให้ทราบถึงภาวะออกซิเจนในร่างกาย ภาวะ ค่า PO2 (mm Hg) ปกติ 80 -100 Mild Hypoxemia Moderate Hypoxemia < 80 Severe Hypoxemia < 60 < 40 45

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตจากปัญหาปอด ทาหน้าทผี่ ดิ ปกตแิ ละการฟื้ นฟูสภาพปอด 46

การพยาบาลผู้ป่ วยที่มภี าวะวกิ ฤตจากปัญหาปอดทาหน้าทผี่ ดิ ปกติ และการฟื้ นฟูสภาพปอด การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) กลไกของปอดแฟบ 1. Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตุที่พบไดบ้ อ่ ยท่ีสุด โดยทว่ั ไปหลกั การคิดหาสาเหตุของการอดุ ก้นั ของอวยั วะท่ีมีลกั ษณะ เป็นทอ่ น้นั มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมดก็คือ สาเหตอุ าจเป็นจาก Intraluminal,Intramural หรือ Extraluminal causes ▪ Endobronchial obstruction : เป็นการอุดก้นั ของหลอดลมจากสาเหตแุ บบ intraluminalตวั อยา่ งเช่น mucus plug,foreign body หรือbroncholith เป็นตน้ ▪ Intraluminal obstruction:เกิดจากความผิดปกติ หรือโรคที่อยภู่ ายในผนงั ของหลอดลมเองเช่น bronchogenic carcinoma, inflammatory หรือ posttraumatic bronchostenosis เป็นตน้ ▪ Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยนู่ อกหลอดลม เช่น lymph node, aortic aneurysm หรือ left atrial enlargement เป็นตน้ 2. Compressive atelectasis :เกิดข้ึนจากการมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ กิดแรงดนั กดเบียดเน้ือปอดส่วนที่อยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass เป็น ตน้ 47

3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมีผลทา้ ให้เดิมภายใน pleural space มีแรงตนั เป็นลบ มีความเป็นลบลดลงหรือเป็นศนู ย์ ทา้ ใหแ้ รงดึงทต่ี ามปกตชิ ่วยดึงเน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้ือปอดซ่ึงมี elastic recoilอยู่ กจ็ ะไม่มีแรงตา้ น และทา้ ให้ปอดยบุ ตวั ลงเอง สาเหตุ ของภาวะ passive atelectasis แบบน้ี ก็ไดแ้ ก่ pleural effusion และ nontension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางคร้ังถูกเรียกวา่ Discoid หรือ Platelike atelectasis ภาวะปอดแฟบชนิดน้ีเกิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) ซ่ึงมีผลทา้ ให้หลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่ึงจะขยายออกพร้อม ๆ กบั ถุงลม ไม่สามารถขยายออกได้ จงึ ยบุ ตวั ลง ดงั น้นั ส่วนของปอดที่เกิด atelectasis แบบน้ี มกั เป็นส่วนล่าง ๆ และทางดา้ นหลงั ของปอด และมกั จะพบในผปู้ ่ วยทแี่ รงหายใจไม่มาก เช่นผปู้ ่ วยที่ นอนโรงพยาบาล หรือผปู้ ่ วยที่เพิง่ ฟ้ื นตวั จากยาคลายกลา้ มเน้ือหลงั ผา่ ตดั จากภาพถ่ายรังสีจะพบการแฟบตวั ของปอดแบบน้ีเป็ นแถบขาวใกล้ ๆ diaphragm การป้องกนั ปอดแฟบ ▪ การจดั ท่านอนและเปลี่ยนท่าบอ่ ยๆ ▪ การกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน ▪ การพลิกตะแคงตวั ▪ การฝึกการเป่ าลูกโป่ ง ▪ การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ 48