คู่มือการให้คาวมรู้เรื่องความดันโลหิตสูง

7. Direct vasodilators ไดแ้ ก่ Hydralazine, minoxidil กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธโิ์ ดยตรงตอ่ กลา้ มเนอ้ื เรยี บของหลอดเลอื ดแดง ทำ�ใหเ้ กดิ การคลายตวั ของกลา้ มเนอ้ื และ หลอดเลอื ดขยายตัว จงึ ลดแรงตา้ นภายในผนังของหลอดเลือดและความดันโลหิตได้ ผลขา้ งเคียง หวั ใจเตน้ เรว็ ใจสนั่ ปวดศรี ษะ นอกจากน้ี hydralazine ยงั อาจทำ�ใหเ้ กดิ lupus like syndrome โดยผลข้างเคียงนี้สามารถหลีกเล่ียงได้หากใช้ยาขนาดไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน สำ�หรับ minoxidil ทำ�ใหม้ ขี นอ่อนเพม่ิ มากขน้ึ ผดิ ปกติ บรเิ วณแขน หลัง หนา้ อก ล�ำ คอ ต้องระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยท่ีมีโรคหัวใจขาดเลือดอยู่ก่อน เน่ืองจากอาจทำ�ให้เกิดอาการ ของโรคหวั ใจก�ำ เรบิ ได้ (angina pectoris) ตารางที่ 7 ขอ้ มลู ยากลุ่ม direct vasodilator ชอ่ื ยา ขนาดยาตอ่ วัน ความถี่ตอ่ วัน (มิลลกิ รมั ) 2-4 1 Hydralazine 50-300 Minoxidil 5-100 8. Central alpha2-receptor agonists ได้แก่ clonidine, methyldopa ยากลมุ่ นไ้ี มใ่ ชเ้ ปน็ ยาตวั แรกในการรกั ษาความดนั โลหติ สงู เนอื่ งจากยามอี าการขา้ งเคยี งมากและ มยี ากลมุ่ อนื่ ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพมากกวา่ ใชก้ รณใี หย้ ากลมุ่ อน่ื ๆ แลว้ ยงั ไมส่ ามารถควบคมุ ความดนั โลหติ ได้ ส�ำ หรับยา methyldopa มกั ใชใ้ นผปู้ ว่ ยหญิงต้งั ครรภ์ กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุ่มน้ีกระตุ้น alpha2-receptor ในสมอง ทำ�ให้มี sympathetic outflow จาก vasomotor center ลดลง และมผี ลทำ�ใหห้ ลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ลดแรงต้านทานภายในผนงั หลอดเลอื ด และมีอตั ราการเตน้ ของหัวใจลดลง ทำ�ใหค้ วามดันโลหติ ลดลงได้ อาการขา้ งเคียง ง่วงซึม ปากแห้ง ซ่ึงเป็นผลข้างเคียงท่ีพบบ่อย แต่จะลดลงได้หากใช้ยาในขนาดตํ่าหรือใช้ยา ต่อเนือ่ งระยะหนึ่ง ข้อควรระวังในการใชย้ า การใชย้ ากลุ่มน้ีเป็นระยะเวลานาน อาจท�ำ ใหเ้ กิดการคั่งของเกลือและนํ้าในร่างกายได้ ซงึ่ พบได้ บ่อยจากยา methyldopa คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 101

ตารางท่ี 8 ข้อมูลยากล่มุ alpha2 receptor agonist ชือ่ ยา ขนาดยาต่อวนั ความถ่ีต่อวัน Methyldopa (มลิ ลิกรัม) 2-4 Clonidil 500-2000 2-3 0.2-1.2 เอกสารอ้างองิ 1. อรพรรณ มาตงั คสมบัต.ิ ยาที่ใชใ้ นโรคความดนั โลหติ สงู . ใน: รชั นี เมฆมณี (บรรณาธกิ าร). ความก้าวหนา้ ทางเภสัชวทิ ยาของยาปรบั ภูมคิ มุ้ กนั ยาต้านมะเร็ง และยาลดความดันโลหติ . นิวไทยมติ ร การพมิ พ์ (1996); กรุงเทพมหานคร. 133-56. 2. The JNC 7 Report. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:2560-72. 102 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง

การให้ความรู้ในการดูแลตนเองด้านอาหารกับ โรคความดันโลหติ สูง เรยี วพลอย กาศพรอ้ ม ชนิดา ปโชติการ ข้อควรระวังในการรับประทานอาหารส�ำ หรับความดันโลหิตสูง จากรายงานทางระบาดวิทยา พบว่าผู้ท่ีกินเกลือมากกว่าวันละ 1.8 ชช./วัน หรือเท่ากับนํ้าปลา 7 ชช. จะมีความดันโลหิต สูงกว่าผู้ที่กินเกลือน้อยกว่า 1 ชช./วัน หรือนํ้าปลา 3 ชช./วัน เนื่องจากในอาหารธรรมชาติมีโซเดียม อยู่บา้ งแล้ว และนอกจากน้ีจะพบวา่ คนอว้ นมกั มคี วามดนั โลหิตสูง การลดนํ้าหนกั ลงทกุ 10 กิโลกรัม จะลดความดันโลหิตตัวบนลง 5 - 20 มิลลิเมตรปรอทด้วย เมื่อลดน้ําหนักลงความดันโลหิตก็จะตํ่า ลงด้วย การกินอาหารท่ีมีไขมันจากสัตว์มาก ก็จะทำ�ให้มีภาวะไขมันในเลือดสูง ซ่ึงเป็นสาเหตุหน่ึง ท่ีทำ�ให้หลอดเลือดแดงแข็ง และความดันโลหิตสูงขึ้นได้ ดังนั้นการรับประทานอาหารส�ำ หรับผู้ท่ีมี ความดันโลหิตสูง จงึ ควรระวงั อาหารตอ่ ไปนี้ อาหารทีม่ โี ซเดียม (sodium) สงู ประมาณคร่ึงหน่ึงของโซเดียม ส่วนใหญ่ได้จากเกลือแกง การได้รับโซเดียมในปริมาณมาก จะท�ำ ให้ความดันโลหิตสูง การรับประทานโซเดยี ม 2.3 กรัม/วัน (เกลอื 1.8 ช้อนชา) ค่าความดนั โลหิต ตัวบนจะสูงขึ้นเฉล่ีย 3-6 มิลลิเมตรปรอท ซ่ึงโซเดียมในเกลือแกงจะมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของความดัน โลหิตมากกว่าโซเดียม ของอนุมูลอื่นๆ ที่มิใช่เกลือแกง ปริมาณของโซเดียมท่ีแนะนำ�ให้บริโภคไม่เกิน 2,000 มลิ ลกิ รมั อาหารทีม่ ีโซเดยี มสงู ได้แก่ 1. อาหารทีม่ ีเกลือมาก เช่น ซอส นาํ้ ปลา กะปิ เตา้ เจยี้ ว อาหารหมกั ดอง ฯลฯ 2. อาหารพวกผงชรู ส หรอื ผงปรงุ รสต่างๆ ไดแ้ ก่ ผงชูรส ผงฟู สารกนั บดู 3. ขนมกรบุ กรอบทีม่ ีเกลอื อยู่เปน็ จ�ำ นวนมาก 4. อาหารแปรรปู ได้แก่ ไสก้ รอก กุนเชยี ง แหนม อาหารทะเลท�ำ เคม็ ฯลฯ 5. สารกนั บดู หลายชนดิ มโี ซเดยี มประกอบอยู่ เชน่ โซเดยี มเบนโซเอต และโซเดยี มโปรนโิ อเนต ใชป้ อ้ งกันเชอ้ื ราในขนมปังปอนด์ คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง 103

ตารางท่ี 1 แสดงปรมิ าณโซเดยี มในอาหาร เครื่องปรงุ รส ปริมาณ โซเดยี ม (mg) ซอสพรกิ 1 ชอ้ นโต๊ะ 227 ซอสมะเขอื เทศ 1 ชอ้ นโตะ๊ 156 ซอี ิ้วดำ� 1 ชอ้ นชา 175 ซีอว้ิ ขาว 1 ชอ้ นชา 483 นํา้ ปลา 1 ชอ้ นชา 400 ซีอวิ้ (Soy sauce) 1 ช้อนชา 343 ผงชูรส 1 ชอ้ นชา 492 ซปุ ก้อน 1 กอ้ น (11 กรมั ) 2,640 เกลอื 1 ช้อนชา 2,000 ถ่ัวอบกรอบ 2 ชอ้ นกินข้าว 120 ขนมปัง 1 แผ่น 30 กรมั 120-150 ปลา ก้งุ ปลาหมึก 2 ช้อนกนิ ข้าว 120-140 เนย/เนยเทยี มชนิดเค็ม 1 ชอ้ นโต๊ะ (15 กรมั ) 120-130 ปลาสลิดเคม็ 1 ตัว (40-50 กรัม) 1,288 ปลาทูทอด คร่ึงตวั (ขนาดกลาง) 1,081 นํ้าพรกิ กะปิ 4 ช้อนโต๊ะ (60 กรมั ) 1,100 นํ้าปลาหวาน 1 ช้อนโต๊ะ (15 กรมั ) 191 เต้าหู้ย้ี 2 กอ้ น (30 กรัม) 560 บะหมีก่ งึ่ สำ�เรจ็ รูป 1 ห่อ (50 กรมั ) 977 บะหม่หี มแู ดงนํา้ 1 ชาม (350 กรัม) 1,450 กว๋ ยเตยี๋ วหมูสับ 1 ชาม (800 กรมั ) 1,456 ไส้กรอก 1 แท่ง (45 กรัม) 540 สถาบนั วจิ ยั โภชนาการ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล 104 คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

อาหารท่ีมโี ซเดียมตำา่ ปริมาณโซเดียม (มก.) ขา้ ว 1 ทัพพี 50 เน้อื หมู / เนื้อไก่ 2 ช้อนกินข้าว 40-60 ผกั สดชนิดต่างๆ 1ทพั พี 30-100 เตา้ หู้ 50 กรมั (1/2 แผน่ ) 6-10 ผลไม้ชนดิ ต่าง ๆ 6-8 ช้ินคำา 5-80 ไขเ่ ป็ด/ไข่ไก่ 1 ฟอง (50-60 กรัม) 110-120 นมสด 1 แก้ว (240 ซซี )ี 120-130 แหล่งทมี่ า สถาบนั วจิ ัยโภชนาการ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล ไขมัน (lipid) การรับประทานอาหารท่ีมีไขมันมาก โดยเฉพาะไขมันอ่ิมตัว มีรายงานว่าปริมาณไขมันและ ชนิดของไขมันอิ่มตัวมีความสัมพันธ์ต่อการเพ่ิมขึ้นของความดันโลหิต ดังน้ัน จึงควรควบคุมปริมาณ ไขมันและนำ้าหนักตวั รวมท้งั การเลอื กชนิดของไขมนั ที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะไขมนั ในเลือดสูง และ ควรงดไขมนั อมิ่ ตวั ไขมนั ทรานซ์ และโคเลสเตอรอล ไขมันสัตว์ กรดไขมันชนิดทรานซ์ กรดไขมันอิ่มตวั กรดไขมันไม่อมิ่ ตวั เนยเทยี ม ผลิตแปรรูปจากสตั วบ์ ก สัตวบ์ ก เนื้อปลา สตั ว์ปีก กุ้ง หอย ปู ปลาหมึก หนังสตั ว์ ไข่ ไข่ปลา นม เนย เนยแข็ง ไขมันพืช คู่มอื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 105

ตารางที่ 2 แสดงปริมาณไขมนั ประเภทต่างๆ ในอาหารไขมนั 100 กรมั ปริมาณ ชนิดของไขมนั อาหาร ไขมัน ไมอ่ ่มิ ตวั (กรัม) ไมอ่ ม่ิ ตัว (กรัม) กรดไลโนเลอิก (กรมั ) อิ่มตัว (กรัม) (ตำ�แหน่งเดยี ว) (ตำ�แหนง่ เดยี ว) (กรดไขมนั จ�ำ เป็น) มนั ไก่ 100(1ชต) 32(4.8) 45(6.75) 18(1.8) มันหมู 100(1ชต) 40(6.0) 44(6.6) 12(1.8) 17(2.55) มนั วัว 100(1ชต) 48(7.2) 42(6.3) 4(0.6) 10(1.5) เนย 81(1ชต) 50(7.5) 23(3.45) 3(0.4) 4(0.6) ไขแ่ ดง 33(1ชต) 10(1.5) 13(1.95) 4(0.6) 2(0.3) นํ้ามันดอกทานตะวัน 100(1ชต) 9(1.35) 12(1.8) 74(11.1) 4(0.6) นา้ํ มนั มะพร้าว 100(1ชต) 85(12.75) 6(0.90) 2(0.3) 73(10.95) นา้ํ มนั งา 100(1ชต) 15(2.25) 40(6.0) 40(6.0) 2(0.3) นํ้ามนั มะกอก 100(1ชต) 44(6.6) 72(10.80) 9(1.35) 4(0.6) นํ้ามันปาลม์ 100(1ชต) 48(7.2) 38(5.70) 9(1.35) 9(1.35) นา้ํ มนั ถ่วั เหลือง 100(1ชต) 13(1.95) 25(3.75) 57(8.55) 9(1.35) เนยขาว 10(1ชต) 25(3.75) 44(6.6) 25(3.75) 50(7.5) 23(3.45) แหลง่ ที่มา : Whitney EN,Hamibon EMN. Understanding Nutrition 1987 หมายเหตุ ใน (..) ค่าเฉลย่ี ทีค่ ดิ จากปรมิ าณนา้ํ มัน 1 ช้อนโตะ๊ กรณโี คเลสเตอรอลสงู ควรเล่ียงอาหารทม่ี ีโคเลสเตอรอลสูง หรือรบั ประทานแต่น้อย ได้แก่ - เครือ่ งในสตั ว์ เชน่ ตบั หัวใจ ปอด ไส้ กระเพาะ - ไข่แดง ไขป่ ลา ปลาหมึก หอยนางรม มนั กงุ้ มันปู - เนยหรือครีม เนยแขง็ - ขนมอบต่างๆ ครวั ซอง เค้ก พัฟ พาย ฯลฯ - อาหารฟาสฟดู เช่น แฮมเบอรเ์ กอร์ พชิ ซ่า 106 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง

กรณีไตรกลเี ซอไรด์สงู ควรเลี่ยงอาหารต่อไปนี้ - อาหารทอดทุกชนิด และอาหารอบที่มีไขมัน เช่น ปาท่องโก๋ ข้าวเกรียบทอด มันทอด แคปหมู - น้ําตาล ขนมหวานต่างๆ เช่น ขนมเชื่อม ผลไม้เชื่อม ขนมหม้อแกง สังขยา ทองหยิบ ทองหลอดฯ - ผลไม้หวานจัด เชน่ ทเุ รียน นอ้ ยหนา่ ละมุด ล�ำ ไย มะขามหวาน อินทผาลัม ผลไมก้ วน - เคร่ืองดื่มรสหวาน เช่น นา้ํ อัดลม ชา กาแฟใส่นา้ํ ตาลและครีม เคร่อื งผสม นํา้ ผลไม้ - แอลกอฮอล์ เชน่ เหล้า เบียร์ ไวน์ ฯ โปรตีน (Protein) มีวิจัยรายงานว่า การได้รับโปรตีนสูงมีผลต่อการเพิ่มข้ึนของความดันโลหิต ปริมาณโปรตีน ท่ีแนะนำ�ให้บริโภคต่อวัน ประมาณ 0.8 - 1 กรัม ต่อนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม และควรกินเน้ือสัตว์ ไม่ติดหนงั ไม่ติดมัน คารโ์ บไฮเดรต (cabohydrate) อาหารจำ�พวกคาร์โบไฮเดรตเชิงเดียว เช่น น้ําหวาน น้ําอัดลม นํ้าตาล ไม่พบว่ามีผลต่อการ เพม่ิ ขน้ึ ของความดนั โลหิตในมนษุ ย์ แตม่ กี ารเพิม่ ขึ้นของความดันโลหติ ในหนูทดลอง แอลกอฮอล์ (algohol) เช่น เหล้า เบียร์ ไวน์ ซ่ึงมีผลโดยตรงต่อความดันโลหิต เน่ืองจากมีส่วนกระตุ้นให้หัวใจ สูบฉดี แรงขึน้ สารอาหารทค่ี วรเลือกบริโภค เพอื่ ป้องกนั ความดนั โลหิตสงู โพแทสเซียม (potassium) จากวิจัยรายงานว่ากลุ่มประชากรที่ได้รับโพแทสเซียมจากอาหารมาก จะมีความดันโลหิต ท้ังค่าบนและล่างตํ่ากว่ากลุ่มท่ีได้รับโพแทสเซียมน้อย ปริมาณโพแทสเซียมที่แนะนำ�ให้บริโภคต่อวัน ปรมิ าณ 7,500 มลิ ลกิ รมั อาหารทม่ี ีโพแทสเซียมสงู ได้แก่ ผัก และผลไม้ ดังนัน้ จงึ ควรรบั ประทานผัก ผลไม้ เป็นประจำ� และควรรับประทานผกั ผลไม้ หลากสี ผักทมี่ ีโพแทสเซียมสูง (250 – 450 มลิ ลิกรัม) - เห็ด หน่อไม้ฝร่ัง บร็อคโคล่ี ดอกกะหลํ่า มันเทศ แครอท แขนงกะหล่ํา มันฝรั่ง ผกั โขม ผักบุ้ง ผักกวางตุ้ง ใบผกั คะน้า ผักต�ำ ลงึ ใบแค ผลไมท้ ่มี ีโพแทสเซยี มสงู (201 – 450 มลิ ลิกรมั ) - กล้วยทุกชนิด ขนุน ทุเรียน ฝร่ัง กระท้อน น้อยหน่า ลูกพลับ แคนตาลูป ส้มฮันนีดวิ มะมว่ งสุก ล�ำ ไย ลูกพรนุ น้าํ ผลไม้ทกุ ชนดิ มะขามหวาน กลว้ ยตาก กีวี คูม่ ือการให้ความรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 107

แมกนีเซยี ม (magnesium) ถ้าได้รับอาหารที่มีแมกนีเซียมสูง ความดันโลหิตจะต่ําลง ถ้าได้รับน้อยความดันโลหิต จะสูงข้ึน ปริมาณแมกนีเซียมที่แนะนำ�ให้บริโภค สำ�หรับคนไทยต่อวัน 250-350 มิลลิกรัม เน่ืองจาก มีงานวิจัยรายงานว่าแมกนีเซียมมีผลต่อการช่วยขยายหลอดเลือด จึงทำ�ให้ความดันโลหิตลดลง อาหารท่ีมีแมกนีเซียมสูง ได้แก่ ผักใบเขียวต่างๆ ดังน้ัน ผู้ท่ีรับประทานอาหารมังสวิรัติจะมีความดัน โลหิตตาํ่ กว่า แคลเซยี ม (calcium) มีมากในผักใบเขียว และนม มีการศึกษาพบว่าการได้รับแคลเซียมน้อยกว่า 600 มิลลิกรัม ต่อวัน จะทำ�ให้ความดันโลหิตสูง ปริมาณแคลเซียมที่แนะนำ�ให้บริโภค สำ�หรับคนไทยต่อวัน 800-1,200 มิลลิกรัม แคลเซียมจะมีความสัมพันธ์กับระดับความดันโลหิตสูง การขาดแคลเซียม จะทำ�ให้ระดับแคลเซียมในเลือดตํ่า จึงเกิดการเพ่ิมขึ้นของระดับฮอร์โมน พาราไทรอยด์ เม่ือระดับ ของฮอร์โมนเพ่ิมข้ึนจะทำ�ให้หลอดเลือดแดงเกิดการหดตัว แรงดันของเลือดจะเพ่ิมขึ้น ทำ�ให้ ความดนั โลหิตสูงขน้ึ ชนิดอาหาร 1 ช้อนโต๊ะ แคลเซยี ม (มก.) ชนดิ อาหาร ( 100 กรมั ) แคลเซยี ม (มก.) - มะขามฝักสด 429 - ไข่ไก่ (1 ฟอง 50-60 กรัม) 83 - ยอดแค 395 - กระชาย (100 กรมั ) 80 - กุ้งฝอย 200.8 - ผกั กระเฉด 387 - ถ่วั แดงหลวงดบิ 144.7 - ผักคะน้า 245 - งาด�ำ 547 - ไข่เป็ด (1 ฟอง 50-60 กรัม) 78 - ใบยอ 100 กรมั 417 - ถ่วั แระต้ม 194 - ใบชะพลู 100 กรมั 601 - ใบข้เี หล็ก 156 ชนิดอาหารทม่ี ีแคลเซยี มสูง - นมสด 1 กลอ่ ง ( 240 cc. ) 324 มิลลกิ รัม - เต้าหู้หลอด ครง่ึ หลอด 547 มลิ ลกิ รมั - ลกู พรนุ 3 เม็ด 575 มิลลกิ รัม - โยเกิตร์ 1 ถว้ ย (240 กรมั ) 254 - 300 มลิ ลิกรัม - นมเปร้ียว 1 แก้ว ( 240 กรัม ) 144 มิลลกิ รมั 108 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

DASH DIET (Dietary Approaches to Stop Hypertensions) ลักษณะอาหารจะประกอบไปด้วยผัก ผลไม้ ที่ให้แมกนีเซียม และโพแทสเซียมสูง นม และ ผลิตภัณฑ์ที่มีไขมันต่ํา แต่ให้แคลเซียมสูง ธัญพืช ถั่วเปลือกแข็งที่ให้ใยอาหารและแมกนีเซียมสูง จำ�กัดเครื่องด่ืมท่ีมีแอลกอฮอล์ ไม่เกิน 1 ดริ้ง สำ�หรับผู้หญิง และไม่เกิน 2 ดร้ิง สำ�หรับผู้ชาย จำ�กดั อาหารทม่ี โี ซเดียม ไม่เกิน 2,000 มลิ ลิกรัม/วัน (เกลอื 1 ช้อนชา) หรือ นาํ้ ปลา 3 ชอ้ นชา/วนั ได้มีงานวิจัยรายงานว่าผู้ที่รับประทานอาหารในแบบของ DASH DIET จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิด โรคความดันโลหติ สงู ได้ พฤตกิ รรม เป้าหมาย ผลต่อการลดลงของ ทคี่ วรปรบั เปลีย่ น คา่ systolic BP มม.ปรอท การลดนํ้าหนกั รับประทานอาหารตาม DASH ให้ BMI อยใู่ นชว่ ง 5 – 20 มม.ปรอท ต่อทุกๆ (Dietary Approach to Stop 18.5 – 25 ม2/กก 10 ก.ก.ของน้ําหนกั ที่ ลดลง Hypertension) รับประทานอาหารทม่ี ีผัก, 8 – 14 มม.ปรอท การลดอาหารเคม็ ผลไม้และใยอาหารวันละ 8-10 ส่วนลดไขมันอิ่มตัว และไขมัน การออกกำ�ลัง ทัง้ หมด ลดการด่มื สุรา รับประทานโซเดียม ≥ 2400 2 – 8 มม.ปรอท งดบหุ ร่ี กรมั หรือเท่ากับเกลือแกง ประมาณ 6 กรัม เดินเรว็ ๆ วนั ละ 30 นาที 4 – 9 มม.ปรอท สัปดาห์ละ 5 – 7 วัน 2 – 4 มม.ปรอท ช่วยลดปจั จัยเสริมในการ เกิดโรค Atherosclerosis ในอวยั วะต่างๆ คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 109

สิง่ ทคี่ วรค�ำ นึงถึงเมือ่ ตอ้ งการลดนา้ํ หนกั 1. รับประทานอาหารม้ือละน้อยๆ วันละ 3 - 5 มื้อ แทนการรับประทานอาหารม้ือเดียว หรือสองมื้อแต่รบั ประทานจ�ำ นวนมาก ๆ 2. ถ้าหิวมากให้รับประทานอาหารที่ให้พลังงานตํ่าก่อน เช่น ผัก ผลไม้ไม่หวาน เคี้ยวอาหารช้า ๆ 3. ค่อยปรับปริมาณพลังงานในอาหารให้ลดลงจากที่เคยได้รับ 500 - 1,000 กิโลแคลอร่ี ตอ่ วัน 4. รบั ประทานอาหารหลากหลายครบ 5 หมู่ 5. รับประทานอาหารเช้าท่ีมีคุณค่าทางอาหารครบถ้วน จะช่วยให้สามารถควบคุมปริมาณ อาหารมอื้ ตอ่ ไปของวันได้ดีขน้ึ 6. รบั ประทานเนอ้ื สัตว์ไมต่ ิดหนงั หรอื มัน 7. รับประทานแปง้ แตพ่ อควร ควรเลอื กขา้ วกลอ้ ง ขา้ วซ้อมมือ ฯ 8. เลยี่ งอาหารทมี่ ีนํ้าตาลและไขมัน 9. รับประทานผกั ใหม้ ากขึน้ จะชว่ ยให้อม่ิ ทน ท้ังไดร้ บั วติ ามนิ และเกลอื แร่ครบดว้ ย 10. เล่ยี งอาหารทอด และแป้งอบกรอบ เชน่ พาย หรือเค้ก 11. ใชว้ ิธปี รงุ อาหารโดยการน่งึ อบ ต้ม ย่าง ผดั แบบใช้น้ํามนั นอ้ ย ๆ ตวั อย่างการดัดแปลงอาหาร อาหารมือ้ ปกต ิ อาหารดัดแปลง มื้อเช้า 550 – 600 กิโลแคลอร่ี ม้อื เช้า 400 กิโลแคลอรี่ - กาแฟหรอื โกโกส้ �ำ เร็จ 1 แกว้ - นมจืดพร่องไขมัน 1 แกว้ - ขนมปงั ปง้ิ ทาเนยโรยนาํ้ ตาล 1 แผน่ โจ๊กหมู 1 ถ้วย โจก๊ หมู 1 ถว้ ย มื้อกลางวัน 500 กโิ ลแคลอร่ี มอ้ื กลางวนั 800 กโิ ลแคลอร่ี - ก๋วยเตีย๋ วหมูตม้ ย�ำ (ไมห่ วาน) 1 ชาม - กว๋ ยเตีย๋ วผดั ไทหอ่ ไข่กงุ้ สด 1 จาน - ฝร่งั สด 1 ผลเลก็ - นํา้ เปล่า 1 แก้ว - เตา้ สว่ นราดกะทขิ ้น ๆ 1 ถว้ ย - ชาเย็น 1 แกว้ อาหารว่าง 170 กโิ ลแคลอรี่ อาหารวา่ ง 350 กิโลแคลอร่ี - ปอเป๊ยี ะสด 1 ชน้ิ ใหญ่ - น้าํ เปล่า 1 แก้ว - ปอเป๊ยี ะทอด 2 ช้ิน มอ้ื เย็น 450 กโิ ลแคอล่ี - กาแฟเย็น 1 แกว้ มือ้ เยน็ 850 กโิ ลแคลอร่ี - ขา้ วสวย 2 ทัพพี - ขา้ วสวย 3 ทัพพี - ปลานิลหรอื ปลาทับทิมนึ่งครึง่ ตัว - ปลาทอด 1 ช้ิน - แกงจดื 1 ตัว - แกงเผด็ เป็ดยา่ ง ครึ่งถ้วย - แตงโม 7 ชนิ้ ค�ำ - ลอดช่องเผือกนํา้ กะทิ 1 ถ้วย 110 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง

เอกสารอา้ งอิง 1. กองโภชนาการกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ตารางปริมาณอาหารอ้างอิงที่ควร ไดร้ บั ประจำ�วันส�ำ หรับคนไทย พ.ศ. 2546 กรงุ เทพฯ : 2548 2. ชนิดา ปโชติการ ชวลิต รัตนกุล พรรณิภา จันทรทัต คู่มือประกอบการประชุม วิชาการสมาคมนักก�ำ หนดอาหาร เมตตากอ๊ ปปี้ปรน้ิ นครปฐม 204 : 2549 3. นัยนา บุญทวยี ุวัฒน์ ชีวเคมีทางโภชนาการ ภาควชิ าอนามัยชุมชน คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลยั มหิดล : 2553 4. รุจิรา สัมมะสุต หลักปฏิบัติด้านโภชนบำ�บัด คณะแพทย์ศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลยั มหิดล มูลนธิ ริ ามาธบิ ดี : 2541 5. สิริพันธุ์ จุลกรังคะ โภชนศาสตร์เบื้องต้น สำ�นักพิมพ์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ กรุงเทพฯ พ.ศ. 2550 6. ออมสิน ศลี พนั ธ์ โภชนบำ�บัด ภาควชิ าคณะกรรมศาสตร์ คณะวิทยาลัยและเทคโนโลยี วทิ ยาลยั ครูมหาสารคาม : 2547 7. Bootaveeyuwat N.Sittsirgh V.Body iron Stores in Thai woman of reproductive age. J med Association Thai 2003 : 84 : 343-7 8. Chen so Sohalinske KL Eisenstein RS. Dietary iron regulatory proteins and the abundance of feritin and mitochondrial in rat liver. J Nutr1997 : 127 : 238-48 9. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, et al, for the DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: Subgroup analysis of the DASH- Sodium trial. Ann Intern Med. Dec 2001; 135(12): 1019-28. 10.Whitney EN, Hamibon EMN.Understanding Nutrition 1987 คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 111

112 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

การออกกำ�ลังกายในผปู้ ว่ ยความดันโลหิตสูง ฉตั รชนก รงุ่ รตั นม์ ณมี าศ พบ. การลดความดนั ทไ่ี ด้ผลนนั้ จะต้องแนะน�ำ ให้ผู้ป่วยลดการบริโภคเกลือโซดยี ม ลดน้ําหนัก จ�ำ กัด การดื่มแอลกอฮอล์ และที่สำ�คัญอีกอย่างคือเพิ่มกิจกรรมทางกาย จากข้อมูลการศึกษา Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) พบวา่ สมรรถภาพรา่ งกายด้านหวั ใจและ หลอดเลือดที่เพ่ิมขึ้นจะช่วยลดการเกิดความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และ กลุ่มอาการ อ้วนลงพุงได้ ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตสูงที่ออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิกจะช่วยลดความดันโลหิต ระหว่างลงวันได้ การออกกำ�ลังกายไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูงหรือผู้ป่วยโรคหัวใจพบว่า มีประโยชน์ทั้งนั้น นอกจากนี้ยังช่วยลด 10-year cardiovascular risk ลงได้ถึง 25 % ซึ่งการ ออกกำ�ลังกายระดับเบาถึงปานกลางนั้นมีความเสี่ยงต่ํา และยังพบว่ามีข้อห้ามในการออกก�ำ ลังกาย ระดบั น้นี อ้ ยมากในประชากรทว่ั ไป ผลของการออกกำ�ลังกายตอ่ ความดนั โลหิต โดยปกติในช่วงท่ีออกกำ�ลังกาย systolic blood pressure (SBP) จะค่อยๆ เพิ่มข้ึน และ diastolic blood pressure (DBP) จะค่อย ๆ ลดลง หรือไมม่ ีการเปล่ยี นแปลง ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงการออกกำ�ลังกายจะทำ�ให้เกิดการเปล่ียนแปลงของ ระบบ ประสาทอัตโนมตั ิและฮอร์โมน โดยจะมีผลต่อ systolic pressure มากกวา่ diastolic หรอื mean pressure เน่ืองจากระหว่างการออกกำ�ลังกายน้ัน แรงต้านทานใน arterioles จะลดลงเพราะมี การขยายตัวของเส้นเลือดที่ไปเล้ียงกล้ามเนื้อลายขณะกำ�ลังทำ�งานเวลาที่ออกกำ�ลังกาย ทำ�ให้เลือด สว่ นใหญ่ไหลจาก arteries ไปยัง arterioles และไหลเข้าสู่เสน้ เลอื ดฝอยในกลา้ มเน้อื ท่กี ำ�ลังทำ�งาน จงึ ท�ำ ให้ diastolic pressure ไมค่ อ่ ยมกี ารเปลย่ี นแปลง การเปลย่ี นแปลงของความดนั ขณะออกก�ำ ลงั กาย ในคนปกตกิ ับผู้ป่วยความดนั โลหติ สูงจะมีความแตกตา่ งกนั คอื คนปกตเิ มือ่ ออกก�ำ ลังกาย SBP จะเพ่มิ สูงขึ้น แต่จะไมถ่ ึง 220 มลิ ลิเมตรปรอท และแรงต้านทานหลอดของเลือดส่วนปลายจะลดลง แตใ่ น ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงน้ัน เม่ือออกกำ�ลังกายแล้วความดันโลหิตจะยิ่งสูงข้ึน และอาจสูงเกิน 220 มิลลิเมตรปรอท ส่วน DBP จะไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรืออาจเพ่ิมข้ึนเล็กน้อย ซ่ึงเป็นผลจาก การขยายตัวของผนังหลอดเลือดชั้นในที่ลดลง และ ซิมพาเธติคท่ีเพ่ิมขึ้น นอกจากนี้ขณะที่ผู้ป่วย ความดันโลหิตสูงกำ�ลังออกกำ�ลังกายยังพบว่าแรงต้านทานหลอดของเลือดส่วนปลายโดยรวมและ การใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น ร่วมกับการขยายตัวของเส้นเลือดลดลงด้วย และเม่ือ ตดิ ตามภายหลงั การออกก�ำ ลงั กายทนั ทที ง้ั ในคนปกตแิ ละผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู จะพบ post exercise hypotension phenomenon คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง 113

ผลท่ีเกิดขึ้นน้ีอาจยังคงอยู่ถึง 12 ชม.หลังออกกำ�ลังกายทันที และแรงต้านทานหลอดของ เลือดส่วนปลายท่ีลดลงทำ�ให้ความดันหลอดเลือดแดงลดลง 5-7 มิลลิเมตรปรอท การออกกำ�ลังกาย เพียงแค่ 3 คร้ัง ข้ึนไปอาจทำ�ให้ผลของการลดความดันโลหิตอยู่ถึง 1-2 สัปดาห์หลังออกกำ�ลังกาย การเปล่ียนแปลงในระยะยาวต่อจากน้ี กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายจะมีการขยายตัวแบบยืดออก (eccentric left ventricular hypertrophy) ซ่งึ จะชว่ ยรกั ษาการทำ�งานของหัวใจไว้ได้ การยืดออกของกลา้ มเนื้อหวั ใจซ่งึ เกดิ จากการออกก�ำ ลังกายน้ี จะทำ�ให้เกิดการยดื ตัวของเซลล์ กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามเน้ือหัวใจจะมีการหนาตัวขึ้น และเพ่ิมแรงในการบีบตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ แต่ละเซลล์ การเปล่ียนแปลงทั้งหมดนี้จะเกินขึ้นไปพร้อมๆ กันและส่งผลดีต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคความดัน โลหติ สงู มาเปน็ เวลานานซง่ึ จะพบการหนาตวั ของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจแบบ concentric ทเ่ี กดิ จากกระบวนการ apoptosis และมีไฟโบรบลาสและคอลลาเจนไปแทนที่เน้ือเยอ่ื ทตี่ ายแล้ว สนั นิษฐานว่าความดนั โลหติ ทีล่ ดลงเกิดจากการลดลงของ cardiac output และแรงตา้ นทาน หลอดเลือดส่วนปลาย การออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคยังช่วยลด noradrenaline เป็นผลให้ SBP และ DBP ลดลง ในผปู้ ่วยความดนั โลหิตสงู ซ่งึ จะมีระดับ catecholamine ท่ีสงู กว่าคนปกติ การลดลงของซิทพาเธติคอาจสัมพันธ์กับการลดลงของ cardiac output และแรงต้านทาน หลอดเลอื ดสว่ นปลาย สว่ นในระดบั ของผนงั หลอดเลอื ดชน้ั ในนน้ั จะมแี รงกระท�ำ ตอ่ ผนงั ของหลอดเลอื ดท่ี เกดิ ขน้ึ จากการเพม่ิ เลอื ดไปเลย้ี งกลา้ มเนอ้ื ระหวา่ งทอ่ี อกก�ำ ลงั กาย ซง่ึ กระตนุ้ การหลง่ั ของ nitric oxide จะ ช่วยให้เสน้ เลือดขยายตัว การสูญเสียปรมิ าณ plasma ร่วมกับการสญู เสียเกลอื โซดยี มในขณะออกกำ�ลงั กายเป็นประจ�ำ ท�ำ ใหก้ ารลดความดนั ในผูป้ ว่ ยกลมุ่ volume-dependent hypertensive ได้มปี ระสทิ ธภิ าพมากขน้ึ ข้อมลู จาก First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) ศึกษาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 9,791 พบว่าการออกก�ำ ลังกายอย่างสมํ่าเสมอ อย่างต่อเน่ือง ท�ำ ให้ ความดันลดลง เฉลี่ย 2.6 - 4.7 mmhg ดังนัน้ จึงควรส่งั การรกั ษาโดยการออกก�ำ ลังกายใหก้ บั ผู้ป่วย ความดนั โลหิตสูงทุกรายทไี่ มม่ ีข้อหา้ ม การออกก�ำ ลงั กายแบบ endurance ชว่ ยลดความดนั โลหติ สงู ในผปู้ ว่ ยทน่ี า้ํ หนกั เกนิ มาตรฐาน ไดด้ ีพอๆ กับ ผ้ปู ่วยที่น้ําหนกั อยใู่ นเกณฑ์มาตรฐาน แต่พบว่าเฉพาะในผปู้ ่วยอ้วนเท่านน้ั ท่ี BMI ลดลง อยา่ งมีนัยส�ำ คัญทางสถติ ิ และถึงแม้ว่าการออกก�ำ ลงั กายเพียงอย่างเดียวจะได้ประโยชนช์ ดั เจน ในการ ลดความดันโลหิต แตเ่ พือ่ ใหไ้ ดป้ ระโยชนส์ งู สุด ผูป้ ว่ ยควรมีการปรบั พฤตกิ รรม ได้แก่ การเพ่ิมกิจกรรม ทางกาย ลดน้าํ หนัก ลดการบริโภคเกลือโซเดียม ลดการด่มื แอลกอฮอล์ รับประทานผักและผลไม้เพ่มิ ขน้ึ และลดการบรโิ ภคไขมนั และไขมนั อ่ิมตัว (DASH diet) ร่วมด้วย ผลการรวบรวมการศกึ ษา อนื่ ๆ ยังพบอีกว่า การออกก�ำ ลังกายแบบแอโรบิคช่วยลด SBP 3-8 มิลลิเมตรปรอทและ mean DBP 2-6 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งถึงแม้นํ้าหนักของผู้ป่วยจะไม่ลดลงก็ยังพบว่าความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำ�คัญ มีการศกึ ษาปัจจัยอนื่ ๆ เช่น ภาวะทางอารมณ์ ความเครียด และปรมิ าณกจิ กรรมทางกาย ซึง่ มีผลต่อ ความรุนแรงต่อความดันโลหิตสูงพบว่าสามารถรักษาได้ด้วยการออกกำ�ลังกายอย่างสมํ่าเสมอ 114 คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง

55 นาที/วัน และการออกกำ�ลังกายอย่างสมํ่าเสมอร่วมกับการลดนํ้าหนักสามารถลด diastolic และ mean arterial blood pressure ในระหวา่ งการท�ำ กจิ วตั รประจ�ำ วนั ได้ดว้ ย การสง่ั การรกั ษาดว้ ยการออกกำ�ลังกายในผ้ปู ่วยความดนั โลหติ สูง หลกั ในการสง่ั การรกั ษาด้วยการออกกำ�ลงั กาย จะค�ำ นงึ ถงึ ปัจจัยต่างๆ ดังตอ่ ไปนี้ 1. มีข้อห้ามในการออกก�ำ ลงั กายหรอื ไม่ ดงั ตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ขอ้ หา้ มในการออกกำ�ลังกายและตรวจสมรรถภาพการท�ำ งานของหวั ใจกอ่ นการ ออกกำ�ลังกาย Absolute A recent significant change in the resting ECG suggesting significant ischemia, recent myocardial infarction (within ) 2 days, or other acute cardiac event Unstable angina Uncontrolled cardiac dysrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise Symptomatic severe aortic stenosis Uncontrolled symptomatic heart failure Acute pulmonary embolus or pulmonary infarction Acute myocarditis or pericarditis Suspected or known dissecting aneurysm Acute systemic infection, accompanied by fever, body aches, or swollen lymph glands Relative Left main coronary stenosis Moderate stenotic valvular heart disease Electrolyte abnormalities (e.g., hypokalemia, hypomagnesemia) Severe arterial hypertension (i.e., systolic BP of > 200 mmHg and/or a diastolic BP of > 110 mmHg) at rest Tachydysrhythmia or bradydysrhythmia Hypertrophic cardiomyopathy and other forms outflow tract obstruction Neuromuscular, musculoskeletal, or rheumatoid disorders that are exacerbated by exercise High-degree atrioventricular block Ventricular aneurysm Uncontrolled metabolic disease (e.g., diabetes, thyrotoxicosis, or myxedema) Chronic infectious disease (e.g., mononucleosis, hepatitis, AIDS) Mental or physical impairment leading to inability to exercise adequately ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง 115

2. แบ่งกลมุ่ ผูป้ ่วยตามระดับความดันโลหิต ปจั จยั เสย่ี งของการเกดิ โรคหัวใจ ความรุนแรงของ ความดนั โลหิตสูงวา่ มีการทาำ ลายอวัยวะอน่ื ๆ หรอื ไม่ และอาการของโรคหวั ใจ ดังตารางที่ 2 ตารางท ่ี 2 การแบ่งกลุม่ ผู้ปว่ ยความดนั โลหิตสงู และการรกั ษา INITIAL DRUG THERAPY LIFESTYLE WITHOUT WITH BP CLASSI- SBP DPB MODIFICA- COMPELLING COMPELLING FICATION mm Hg mm Hg TION INDICATION INDICATION 3. มีข้อระวังเพ่ิมเติมหรือไม่ เนื่องจากผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงอาจมีโรคประจำาตัวหลาย โรคซ่ึงมีผลต่อการส่ังการรักษาด้วยการออกกำาลังกาย เช่น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับน้ำาตาลสูงกว่า 300 มก/100 มล. ไมค่ วรออกกาำ ลงั กาย หรอื ถา้ ผปู้ ว่ ยนา้ำ หนกั เกนิ มอี าการปวดเขา่ ไมค่ วรออกกาำ ลงั กาย ทมี่ ีการลงนา้ำ หนกั ทเ่ี ข่า เปน็ ต้น 4. การสง่ั การรักษาดว้ ยการออกกำาลังกาย ประกอบดว้ ย ประเภทของการออกกาำ ลังกาย : 1) การออกกำาลังกายแบบท่ีมีการเคล่ือนไหวของกล้ามเนื้ออย่างต่อเน่ืองโดยใช้ออกซิเจน เป็นหลกั ใหญใ่ นการให้พลงั งาน (aerobic exercise) 2) การออกกาำ ลงั กายแบบมแี รงตา้ น (resistance training exercise) ซง่ึ เปน็ การออกกาำ ลงั กาย แบบไม่ใช้ออกซิเจนเปน็ หลกั ในการให้พลังงาน 116 คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

3) การออกกำ�ลังกายเพ่ือการยืดคลายกล้ามเน้ือ (flexibility exercise) ควรปฏิบัติสม่ําเสมอ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในช่วงอุ่นเคร่ือง (warm up) และ ผ่อนคลาย (cool down) ก่อนและหลัง การออกกำ�ลังกาย วธิ ีหรอื ประเภทการออกก�ำ ลงั กาย : เชน่ วิ่ง ถีบจักรยาน เปน็ การออกกำ�ลังกายแบบ aerobic ส่วนการยกนํ้าหนัก (dumbbell) เป็นการออกก�ำ ลังกายแบบ resistance เป็นตน้ ปรมิ าณของการออกกำ�ลงั กาย ขนึ้ กับความแรง ระยะเวลา และความถ่ีของการออกกำ�ลงั กาย การเพิ่มปริมาณการออกกำ�ลังกาย โดยติดตามผลการออกกำ�ลังกาย เพ่ือดูผลของการ ออกกำ�ลังกายรวมท้ังภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกิดข้ึน และปรับเปลี่ยนการออกกำ�ลังกาย ให้เหมาะสม เชน่ ผูป้ ่วยออกก�ำ ลังกายไประยะหน่งึ อาจจะสามารถเพ่ิมความแรง หรือระยะเวลาได้ การตรวจสมรรถภาพการท�ำ งานของหวั ใจกอ่ นการออกก�ำ ลงั กาย การคัดเลือกว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใดจ�ำ เป็นต้องได้รับการตรวจสมรรถภาพการท�ำ งาน ของหัวใจกอ่ นการออกก�ำ ลงั กายข้ึนกับวา่ ผู้ปว่ ยมีความเสี่ยงอย่ใู นกลมุ่ ระดับใด A, B หรอื C กอ่ นการตรวจสมรรถภาพการทำ�งานของหวั ใจผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การตรวจประเมนิ ทางอายรุ กรรม ส่วนจะต้องตรวจอะไรบ้างนน้ั ข้ึนกบั ระดบั ของการออกกำ�ลังกายและสมรรถภาพของผู้ปว่ ยแต่ละคน ผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทต่ี อ้ งการออกก�ำ ลงั กายระดบั หนกั (≥ 60% V˚O2R) ควรไดร้ บั การตรวจ สมรรถภาพการทำ�งานของหวั ใจกอ่ นการออกก�ำ ลงั กาย ส�ำ หรับผปู้ ่วยที่ไมม่ อี าการ อยู่ในกล่มุ A หรอื B (BP < 180/110 มิลลิเมตรปรอท) ท่ีต้องการ ออกกำ�ลงั กายระดบั เบาถงึ เบามาก (< 40% V˚O2R) หรอื ระดบั ปานกลาง (40% ถงึ <60% V˚O2R) ไม่จำ�เป็นต้องตรวจสมรรถภาพการทำ�งานของหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกาย เพียงแค่ตรวจประเมิน ทางอายุรกรรมก็พอ แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสมรรถภาพการทำ�งานของหัวใจก่อนการออกกำ�ลังกายอย่างดี แลว้ กค็ วรจะเรมิ่ ออกก�ำ ลงั กายทรี่ ะดบั ปานกลางกอ่ นแลว้ จงึ คอ่ ยๆ เพม่ิ ความหนกั ของการออกก�ำ ลงั กาย ถา้ ความดนั ขณะพกั ของผปู้ ว่ ย SBP > 200 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื DBP > 110 มลิ ลเิ มตรปรอท ถอื เป็นขอ้ ห้ามของการตรวจสมรรถภาพการท�ำ งานของหัวใจ การตรวจสมรรถภาพการทำ�งานของหัวใจหากไม่ได้ทำ�เพ่ือวินิจฉัยโรคไม่จำ�เป็นต้องงดยาลด ความดันโลหิตก่อนตรวจ แต่หากต้องการทำ�เพ่ือวินิจฉัยอาจต้องงดยาลดความดันโลหิต ท้ังน้ีขึ้นกับ ดลุ พินจิ ของแพทยผ์ ตู้ รวจ ยากลุ่ม ß-blockers จะมีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจท่ีตอบสนองต่อการออกกำ�ลังกาย และสมรรถภาพสูงสุดในการออกกำ�ลังกายของผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ยาขับปัสสาวะอาจทำ�ให้เกิดภาวะ โพแทสเซียมในเลือดตํ่า หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือาจทำ�ให้ผลการทดสอบแสดงว่ามีผิดปกติเกิดขึ้น ทง้ั ๆ ท่ไี ม่มีความผิดปกติเกดิ ขน้ึ จริง (false-positive test) ต้องหยุดการทดสอบหากผู้ป่วยมีความดัน SBP > 250 มิลลิเมตรปรอท หรือ DBP > 115 มลิ ลเิ มตรปรอท คู่มอื การให้ความรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง 117

การ Warm up และ Cool down การ warm up จะท�ำ กอ่ นชว่ ง conditioning ประกอบ ดว้ ย การออกกำ�ลงั กายแบบยืดกล้ามเนอ้ื (stretching) และเร่ิมออกกำ�ลังกายแบบเบาๆ กอ่ นทีจ่ ะเร่มิ ออกก�ำ ลงั กายแบบเตม็ ท่ี ใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที ประโยชนข์ องการ warm up เพอ่ื ลดโอกาสบาดเจบ็ ต่อกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ และเป็นการเตรียมพร้อมของระบบหัวใจและหลอดเลือดก่อนเร่ิม ออกก�ำ ลังกาย สำ�หรับการ cool down จะทำ�หลังช่วง conditioning เร่ิมจากการค่อยๆผ่อนการออก กำ�ลังกายลงและตามด้วยการ stretching ใช้เวลาประมาณ 10 นาที ท้ังน้ีเพ่ือกระตุ้นให้โลหิตตาม ส่วนต่างๆ ของกล้ามเน้ือไหลกลับสู่หัวใจได้ดีข้ึน ลดโอกาสเกิด post exercise hypotension และ หัวใจเต้นผิดปกติ รวมท้ังการปวดกลา้ มเนอ้ื จากกรดแลกตคิ ค่ัง Conditioning คือช่วงการออกกำ�ลังกายที่ต้องการ training effects ซ่ึงมีหลักของการสั่ง การรกั ษาดว้ ยการออกก�ำ ลังกายดงั น้ี การออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิก (Aerobic exercise) เป็นพ้ืนฐานของการออกกำ�ลังกายที่ ผู้ป่วยทุกรายควรปฏิบัติ สามารถจะทำ�ได้หลายวิธี เช่น การเดินบนพ้ืนราบ หรือ ใช้เคร่ืองมือ ออกกำ�ลังกาย เช่น การใช้ treadmill, stationary bicycle, arm ergometry, stairs climbing, rowing เป็นต้น ท้ังนี้หลักในการเลือกว่าควรจะออกกำ�ลังกายแบบไหน ควรพิจารณาเป็นรายๆ เช่น ผสู้ งู อายุ การใช้ stairs climbing machine อาจจะเหนอ่ื ยเกินไป ปริมาณของการออกกำ�ลังกาย ข้นึ กบั ความแรง (Intensity) ระยะเวลา (duration) ความถี่ (frequency) โดยปรมิ าณการออกก�ำ ลงั กาย (กิโลแคลอร่;ี Kcal) / นาที = {METs of activity x 3.5 x body weight(kg)}/ 200 การสงั่ การรกั ษาด้วยการออกกำ�ลังกาย ความแรง (intensity) ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงควรเร่ิมออกกำ�ลังกายในระดับความแรง ปานกลาง (moderate - high intensity exercise 40% ถึง <60% V˚O2R) วิธีการพิจารณา ความแรงของการออกกำ�ลงั กายท่ใี ช้กันทางคลินกิ ในปัจจบุ นั จะใช้ 1. อัตราการเต้นของหัวใจ: สามารถทำ�ได้หลายวิธี แต่ท้ังนี้ควรตรวจสมรรถภาพการทำ�งาน ของหวั ใจ (exercise test) ก่อน 1.1 คำ�นวณเป็นร้อยละของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดที่ได้จากการตรวจสมรรถภาพของ หวั ใจหรอื จากการคำ�นวณ เHชRน่ maรxอ้ =ยล2ะ0565.9- – (0.67 * อายุ) 90 ของอตั ราการเต้นของหัวใจสูงสดุ ทีไ่ ดจ้ าก Exercise test 1.2 ใช้ Heart rate reserve (Karvonen method) ตามสมการดังนี้ Heart rate reserve: {อัตราการเต้นของหัวใจสูงสดุ จาก Exercise test - อตั ราการเตน้ ของ หัวใจขณะพกั } x (ร้อยละ 40 - 85) + อตั ราการเตน้ ของหัวใจขณะพกั การใช้ Heart rate reserve จะมีความสัมพันธ์กับ VO2 reserve (VO2 R) มากกว่าการ คำ�นวณเป็นรอ้ ยละจากอตั ราการเตน้ ของหัวใจสูงสดุ 118 คู่มือการให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

2. ใช้ค่าปริมาณออกซิเจนสูงสุดท่ีร่างกายสามารถนำ�ไปใช้ หรือ Maximum ventilatory m o ( VxOlyO2g2eR/kn) gT3เช/ตca.mน่าorคมgninep่าสstรrมuหeะVกmsรดOาcอื ับpรr2iคปb=tะรeioแะd(eมnนxiานneณ;คtrecVว2niาOs.sมe82itเiหyMnmนtEทaeื่อT่รีxnยs้อsย(ซitmRลง่ึyaสะ)ltOา(i4nม2V0/gาOkรVgoถ2/Oนfmm2ำ�PaไiRneปx)rปจc-หระeVะเรiOvทเือมe2า่ นิdกrคeเับ่าปsEt็น(xM0eค.)Er4่าt+T)iiosn(V1ntOโe7ดn.s25ยcsrใiae-tชlys้คe3tข่sา.5อ)(VงR+กOPิจ2E3ก.r5รseรcs=มaeไlr9ดev.้se1) ดังตารางที่ 3 ซึ่งอาจจะใช้ค่าท่ี RPE scales 6-20 หรือ 1-10 ก็ได้ โดยผู้ป่วยไม่ควรออกกำ�ลังกาย ในระดบั ทคี่ ะแนนไมเ่ กนิ 13 -15 ท้ัง heart rate, VO2 R และ RPE scales มีความสัมพันธ์กัน ดงั ตารางท่ี 4 ตารางท่ี 3 แสดงค่าระดับความเหนอื่ ย ระยะเวลาในการออกก�ำ ลงั กาย ควรใชร้ ะยะในชว่ งออกก�ำ ลงั กาย (conditioning) เวลา 30 - 60 นาที (continuous หรอื intermittent) เพือ่ ใหไ้ ด้ training effects คมู่ อื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 119

ความถขี่ องการออกก�ำ ลงั กาย 3 - 5 วันต่อสัปดาห์ ในกรณที อ่ี อกก�ำ ลงั กายไม่หนักมากสามารถ ท�ำ ได้ทกุ วนั การปรับเปลี่ยนการออกกำ�ลังกาย ก่อนที่จะปรับเพ่ิมความแรง (intensity) ของการออก ก�ำ ลงั กาย โดยทวั่ ไปแลว้ ไมค่ วรปรบั ความแรงของการออกกำ�ลงั กายเกนิ สปั ดาหล์ ะ 1 METs ในกรณผี ปู้ ว่ ย ไม่สามารถออกกำ�ลังกายต่อเน่ืองได้นาน เช่นมี poor functional capacity, มีอาการผิดปกติท่ีเป็น ข้อจำ�กัดในการออกกำ�ลังกายต่อเน่อื งนาน เช่น intermittent claudication สามารถท่จี ะออกกำ�ลัง กายเป็นช่วงระยะเวลาสั้นๆ สลับกับช่วงพัก (intermittent exercise) เช่น เดินช้าๆ 3 - 5 นาที พกั 3 - 5 นาที แล้วเดนิ อีก 2 - 3 รอบแล้วจึงค่อยๆ ปรบั เพมิ่ ระยะเวลาการเดินในแตล่ ะชว่ งใหน้ านขน้ึ เรอ่ื ยๆ จนสามารถทำ�ตอ่ เนอื่ งได้ 10 -15 นาทีกอ่ นปรับเพมิ่ ความแรงของการออกก�ำ ลงั กาย ตารางที่ 4 แสดงความสัมพนั ธ์ของ heart rate, VO2 R และ RPE scales การออกก�ำ ลงั กายแบบมแี รงต้าน ผู้ปว่ ยไม่มอี าการผดิ ปกติดงั ตอ่ ไปนี้ • symptomatic congestive heart failure • uncontrolled arrhythmias • severe valvular heart disease • unstable symptoms • uncontrolled hypertension (SBP > 160 mmHg, DBP > 100 mmHg ควรไดร้ ับ การควบคมุ กอ่ น) ผ้ปู ่วยควรจะมลี กั ษณะดังตอ่ ไปน้ี • Exercise capacity > 5 METs โดยไม่มอี าการหรอื อาการแสดงทีผ่ ิดปกติ • Moderate - good left ventricular function 120 คู่มือการให้ความรู้ เพ่ือจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

หลกั ในการออกกำ�ลงั กายแบบมแี รงตา้ น 1. ผู้ป่วยควรออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคอย่างสมํ่าเสมอก่อนเร่ิมการออกกำ�ลังกายแบบมี แรงต้าน และการออกกำ�ลังกายแบบมีแรงต้านควรใช้แรงน้อยกว่าการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิค (ดูได้จากอตั ราการเต้นของหัวใจและ/หรือ RPE scales) 2. เรมิ่ ออกก�ำ ลังกายกลา้ มเน้ือมัดใหญ่กอ่ นท่ีจะออกก�ำ ลงั กลา้ มเนอื้ มัดเลก็ 3. ขณะท่ีกล้ามเนื้อออกกำ�ลังให้หายใจออกและหายใจเข้าเม่ือกล้ามเน้ือคลายตัว อย่ากล้ัน หายใจ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด valsalva maneuver เช่น ถ้าออกกำ�ลังกายกล้ามเนื้อ biceps ให้หายใจออก เมอื่ งอข้อศอกและหายใจเขา้ เม่ือเหยียดขอ้ ศอก 4. ไมก่ �ำ dumbbell แนน่ จนเกินไป 5. ค่อยๆ ยกนา้ํ หนกั ช้าๆ อยา่ งถูกวธิ ี และเคล่อื นไหวให้สุดพสิ ัยของข้อทุกครง้ั 6. หยุดออกก�ำ ลังกายเมอ่ื มีอาการผิดปกติ เช่น เหน่อื ย เวยี นศีรษะ เจ็บหนา้ อก การสัง่ การรักษาดว้ ยการออกก�ำ ลังกายแบบมีแรงต้าน ชนดิ ของเครือ่ งมือ : elastic bands, cuff and hand weights, free weights and dumbbells, wall pulleys, weight machine ความแรง (intensity) 1. เร่มิ จากน้าํ หนักน้อยสุดที่มี 2. หรือเริ่มจากการคำ�นวณของ 1 repetition maximum: 1-RM (น้ําหนักมากท่ีสุดท่ี ผปู้ ว่ ยสามารถยกได้ 1 ครง้ั ) หรอื รอ้ ยละ90 ของ1-RM (คอ่ ยๆ เพม่ิ นา้ํ หนกั ทยี่ กทกุ 2 นาทเี พอ่ื หานาํ้ หนกั มากทส่ี ดุ ทย่ี กได้ 2 ครง้ั แตไ่ มถ่ งึ 3 ครงั้ ) หลงั จากนน้ั ค�ำ นวณหานา้ํ หนกั ประมาณรอ้ ยละ 60-80 ของ 1-RM ระยะเวลาและความถี่ (duration & frequency) ออกกำ�ลังกาย set ละ 8-12 คร้ัง 8 - 10 ท่าของการออกกำ�ลังกาย ความถี่ 2- 3 คร้ัง ต่อสปั ดาห์ การปรบั เปลี่ยนการออกกำ�ลังกาย (progression) เพิ่มน้ําหนักเมื่อสามารถยกน้ําหนักเท่าเดิมท่ี 12 - 15 คร้ังได้อย่างปลอดภัย ค่อยๆ ปรบั นาํ้ หนักเพมิ่ ประมาณ 2 - 5 ปอนดต์ ่อสัปดาห์ส�ำ หรับรา่ งกายส่วนบน และ 5 -10 ปอนด์ต่อสัปดาห์ ส�ำ หรับรา่ งกายสว่ นลา่ ง การออกกำ�ลังกายเพื่อการยดื คลายกลา้ มเนอื้ (Flexibility exercise) เพื่อสุขภาพท่ีดีและป้องกันการบาดเจ็บที่อาจจะเกิดขึ้นได้จากการออกกำ�ลังกาย ผู้ป่วยทุกราย ควรได้รับคำ�แนะนำ�ในเร่ืองการออกกำ�ลังกายเพ่ือยืดคลายกล้ามเน้ือ โดยมีการยืดคลายกลุ่มกล้ามเน้ือ มัดใหญ่ๆ ตามหลกั ดงั นี้ ความแรง (intensity): ถึงระดับทีเ่ ร่มิ รู้สกึ ตึง (mild discomfort) ระยะเวลา (duration): 10 - 30 วินาทีในแตล่ ะทา่ และควรทำ�ซา้ํ ทา่ ละ 3 - 5 ครง้ั ความถ่ี (frequency): อย่างน้อย 3 คร้ังต่อสัปดาห์ และควรทำ�ทุกคร้ังเป็นส่วนของช่วง warm up และ cool down คมู่ อื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง 121

ขอ้ ควรระวงั ในการออกก�ำ ลังกายของผปู้ ว่ ยความดันโลหติ สูง ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงข้ันรุนแรงหรือไม่สามารถควบคุมได้ ควรเร่ิมออกก�ำ ลังกายหลังจาก ได้รบั การตรวจรกั ษาและรบั ประทานยาจากแพทยแ์ ลว้ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ โรคหวั ใจเชน่ กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด ภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรอื เปน็ โรคหลอดเลอื ด สมองหากจะเริ่มออกกำ�ลังกายระดับควรออกกำ�ลังกายท่ีศูนย์ฟ้ืนฟูหัวใจท่ีมีบุคคลากรทางการแพทย์ ดแู ลใกล้ชดิ ห้ามออกกำ�ลังกายเมื่อความดันขณะพัก SBP > 200 มิลลิเมตรปรอท หรือ DBP > 110 มลิ ลเิ มตรปรอท และขณะออกกำ�ลังกายต้องระวังไมใ่ ห้ SBP ≥ 220 มิลลิเมตรปรอท หรอื DBP ≤ 105 มลิ ลิเมตรปรอท ยา ß-blockers และยาขบั ปสั สาวะอาจจะมีผลตอ่ ระบบการควบคุมอณุ หภูมริ า่ งกาย และท�ำ ให้ เกดิ ภาวะระดบั นาํ้ ตาลในเลือดตํ่าจึงควรอธบิ ายอาการผดิ ปกตทิ ่อี าจเกดิ ขึน้ จากภาวะเหลา่ นใี้ หก้ ับผ้ปู ่วย รวมถงึ ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะเหล่านี้ดว้ ย ยา ß-blockers โดยเฉพาะชนดิ ไมจ่ ำ�เพาะเจาะจง อาจลดสมรรถภาพสูงสุดและรองสงู สดุ ของ ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ดังนั้นเมื่อออกกำ�ลังกายควรใช้ค่าระดับแสดงความ เหนื่อยแทนอัตราการเต้นของหวั ใจในการบอกระดบั ความหนักของการออกกำ�ลังกาย ยาลดความดัน เช่น ß-blockers, calcium channel blockers และยาขยายหลอดเลือด อาจมีผลทำ�ให้ความดันลดลงอย่างรวดเร็วทันทีหลังออกก�ำ ลังกาย ดั้งน้ันจึงควรติดตามความดันโลหิต ในชว่ งผอ่ นคลาย (cool down) หลงั การออกกำ�ลงั กายอยา่ งใกล้ชดิ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงหลายคนมีภาวะนํ้าหนักเกินหรืออ้วนร่วมด้วย การออกกำ�ลังกายใน ผู้ป่วยกลุ่มน้ีควรมุ่งเน้นให้ร่างกายเผาผลาญพลังงานเพิ่มข้ึนควบคู่ไปกับลดการบริโภคอาหารเพ่ือให้นํ้า หนกั ลดลงด้วย ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มักมีความดันโลหิตสูง และการออกกำ�ลังกายจะช่วยลดความดันโลหิตลงได้ เหมือนกับวัยหนุ่มสาว แต่จะต้องเพ่ิมความระมัดระวังและปรับการออกกำ�ลังกายให้เหมาะสมกับ ผ้สู งู อายแุ ต่ละคน ผลของการลดความดันจากการออกกำ�ลังกายแบบแอโรบิคจะเกิดขึ้นทันทีเป็นปกติท่ีเรียกว่า postexercise hypotension เพื่อเพ่ิมความมั่นใจและความเชื่อม่ันในการออกก�ำ ลังกายจึงควรอธิบาย ให้ผปู้ ว่ ยทราบถงึ ผลนีด้ ว้ ย สำ�หรับผู้ป่วยท่ีผ่านการตรวจสมรรถภาพการทำ�งานของหัวใจและทราบว่ามีการขาดเลือด ของกล้ามเน้ือหัวใจเกิดขึ้นขณะออกกำ�ลังกายท่ีอัตราการเต้นของหัวใจเท่าใด (Ischemic threshold) เมื่อออกกำ�ลังกายควรปรับระดับความหนักให้จำ�กัดอัตราการเต้นของหัวใจตํ่ากว่าระดับน้ันอย่างน้อย 10 ครั้งตอ่ นาที อย่ากลัน้ หายใจ เพอ่ื ปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กิด valsalva maneuver ระหว่างการออกก�ำ ลังกายแบบมี แรงต้าน 122 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจดั การภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

References 1. Shahidur Rahman, A.K.M. Salek. Role of Exercise as a Therapeutic Intervention for Hypertension. University Heart Journal. 2009; 5(1):36-39. 2. American College of Sports Medicine. Guidelines exercise testing and prescription 8th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010. 3.American College of Sports Medicine. Resource manual for guidelines exercise testing and prescription 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2010. ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่ือจดั การภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 123

124 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

การจัดการความเครยี ดในผู้ปว่ ยความดันโลหิตสูง ชาวทิ ตนั วีระชัยสกุล พบ. องค์การอนามัยโลกประเมินวา่ ความดันโลหติ สูงเปน็ สาเหตขุ องการเสยี ชวี ิต มากกว่า 7 ล้าน คนต่อปี หรือร้อยละ 13 ของการตายท้ังหมด หากผู้ป่วยสามารถลดความดันโลหิตได้ก็จะมีโอกาสเสีย ชวี ติ จากโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมองลดลง และผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามดนั โลหติ สูงขึ้นไมม่ ากอาจ เลอื กทจี่ ะปรบั วถิ ชี วี ติ แทนการใชย้ า การจดั การกบั ความเครยี ดเปน็ การรกั ษาทผ่ี ปู้ ว่ ยสามารถฝกึ และนำ� ไปปฏบิ ตั ไิ ดเ้ อง ซ่งึ มหี ลายวธิ ที ไ่ี มต่ อ้ งอาศยั อุปกรณพ์ ิเศษ และฝึกสำ�เรจ็ ไดไ้ ม่ยาก และแม้ว่าการจัดการ กบั ความเครยี ดไมไ่ ดเ้ ปน็ การรกั ษาหลกั ของโรคความดนั โลหติ สงู การฝกึ ปฏบิ ตั กิ ส็ ามารถนำ�ไปสกู่ ารปรบั ตัวต่อปัญหาประจำ�วันท่ีดีขน้ึ ความสัมพันธร์ ะหว่างความเครียด และความดนั โลหิตสูง เป็นท่ีทราบกันดีว่าความเครียดทางด้านอารมณ์มีผลต่อความดันโลหิตที่สูงข้ึนในระยะสั้น โดยผ่านการกลไกของระบบประสาทอัตโนมัติชนิดซิมพาเธติก และ Hypothalamo-pituitary- adrenocortical axis ดังจะเห็นไดจ้ ากเมื่อต่ืนเตน้ กงั วล หรือโกรธ พบว่าความดันโลหติ และชีพจรจะ สูงขึ้นทันที และจะเปน็ อยูร่ ะยะหนงึ่ เม่ืออารมณเ์ หล่านลี้ ดลง ความดันโลหติ และชีพจรจะลดลง อย่างไรก็ตามยังไม่ทราบกลไกท่ีชัดเจนของความเครียดกับความดันโลหิตสูงในระยะยาว แตท่ ราบวา่ มหี ลายปจั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เชน่ ความรุนแรง ระยะเวลา และความถีข่ องความเครยี ด โดยอาจ มผี ลตอ่ พฤติกรรมความเส่ยี งต่างๆ เชน่ การสูบบหุ ร่ี โภชนาการที่ไม่เหมาะสม และการไมอ่ อกก�ำ ลงั กาย จนท�ำ ให้เกิดการเปล่ียนแปลงระยะยาวของหลอดเลอื ด การทำ�งานของหัวใจและไต ทเี่ ก่ียวขอ้ งโดยตรง ของความดันโลหิตสูงระยะยาว การจดั การความเครยี ดเปน็ การฝึกร่างกายหรอื จติ ใจ ให้รจู้ ักความเครยี ดทีเ่ กดิ ขนึ้ และควบคมุ การตอบสนองความเครยี ดในสง่ิ ทสี่ ามารถควบคมุ ได้ มาสามารถใชไ้ ดก้ บั ผปู้ ว่ ยเกอื บทกุ ราย และนา่ จะมี ประโยชนม์ ากในรายทีม่ ีความเครียดสงู ในปจั จบุ ันมวี ธิ ที ่ไี ด้รบั ความนิยม และมีการศึกษาถงึ ประสทิ ธผิ ล หลายวิธี เช่น 1. การผอ่ นคลาย มีจดุ ประสงค์เพ่ือให้ผู้ป่วยเกดิ การผ่อนคลายทงั้ ทางร่างกายและจิตใจ โดย ผา่ นการควบคุมกล้ามเนอื้ หรือการหายใจ 2. การท�ำ สมาธิ และกจิ กรรมทใี่ ช้กายและจิต (เช่น ชีก่ ง ไทชิ โยคะ) เพอ่ื ให้ผปู้ ว่ ยเกดิ ภาวะที่ รตู้ วั และสงบโดยผ่านเทคนคิ แบบต่างๆ ตามที่ผ้ปู ่วยสนใจ คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 125

3. Biofeedback เปน็ การใช้อุปกรณ์อเิ ลคโทรนคิ เพื่อวดั การเปลยี่ นแปลงทางรา่ งกายออกมา ในรปู ตัวเลข แสง หรือเสยี ง ซงึ่ อาจใชค้ วบคู่กับการผ่อนคลายวธิ ตี า่ งๆ 4. การลดความเครยี ด โดยการปรบั เปลย่ี นความคดิ หรอื พฤตกิ รรมทตี่ อบสนองตอ่ ความเครยี ด ทเ่ี ป็นปัญหา การเลือกใชว้ ิธีตา่ งๆ แล้วแตค่ วามชอบหรือถนัดของแต่ละบคุ คล ส�ำ หรับการผอ่ นคลายในช่วง แรกหลงั จากฝกึ เบอ้ื งตน้ แลว้ ควรกลบั ไปฝกึ ดว้ ยตนเองทกุ วนั วนั ละ 2-3 รอบ หรอื มากกวา่ นน้ั จนสามารถ ใชไ้ ด้อยา่ งคลอ่ งแคล่วทันทเี มอื่ มีความเครียด การจัดการความเครียด เป็นการลดความรุนแรงของความเครียดในช่วงเวลาหนึ่งลง ซ่ึงมี หลักฐานว่ามแี นวโน้มในการลดความดนั โลหิตระยะยาวได้ ดังตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 ผลการศึกษาการลดความดนั โลหติ จากการใช้วิธจี ัดการความเครียด วธิ ี ค่าเฉล่ีย SBP ท่ี ค่าเฉล่ีย SBP ท่มี า การผ่อนคลาย ลดได้ (95% CI) ที่ลดได้ (95% CI) Dickenson in Cochrane (relaxation) 5.5 (2.8-8.2) 3.5 (1.6-5.3) Database Syst Rev 2008. Biofeedback Naoko in Hypertens Res การทำ�สมาธิแบบ 7.3 (2.6-12) 5.8 (2.9-8.6) 2003. transcendental Nidich in Am J Hypertens meditation 5.0 (p=0.014) 2.8 (p=0.028) 2009. พบว่าการจัดการความเครยี ดแบบต่างๆ มีแนวโน้มในการลด SBP และ DBP ได้ แต่จากการ ศกึ ษาเปรยี บเทยี บกบั การท�ำ กจิ กรรมอน่ื ๆ ทไี่ มเ่ ฉพาะเจาะจง พบวา่ ไมแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ�คญั ยกเวน้ วิธี relaxation-assisted biofeedback 126 คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงด้วยตนเอง

ตวั อย่างการฝึกวธิ ีจดั การความเครียดอยา่ งงา่ ย 1. การผอ่ นคลายโดยการคลายกล้ามเน้อื อปุ กรณแ์ ละการเตรียมตัว ผูฝ้ ึกสวมเสือ้ ผ้าท่ีสบาย นั่งบนเกา้ อี้ ในห้องท่ไี มม่ ีสงิ่ รบกวน การฝกึ 1. รู้จักการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ โดยการกำ�มือ และเกร็งแขน ให้แน่นที่สุด เป็นเวลา 5-10 วินาที จนร้สู ึกเม่ือยหรือชา จากนั้นคอ่ ยๆ ผ่อนมือและแขนลง สังเกตความรูส้ ึกทีค่ ลายตัวลงของ กลา้ มเนื้อ 2. เกร็ง และคลายกล้ามเนื้อทีละส่วน โดยนิยมเร่ิมจากศีรษะลงปลายเท้า เกร็งค้างไว้ 5-10 วินาที และค่อยๆ คลายกล้ามเน้ือทีละมัด แล้วทำ�ซ้ํากับกล้ามเน้ือชุดถัดไปตามลำ�ดับ เช่น หน้าผาก ใบหนา้ ลำ�คอ ไหล่ ต้นแขน ปลายแขนและมอื หน้าอก ทอ้ ง ตน้ ขา ขา และเท้า โดยแต่ละจดุ ใหร้ ้สู ึกถงึ ความแตกต่างของความตึงเมือ่ เกร็ง และความสบายเมือ่ คลาย 3. คลายกล้ามเนื้อเมื่อเครียด เมื่อรู้สึกถึงความแตกต่างของความตึง-คลายแล้ว เมื่อมี ความเครียด จะมีกล้ามเน้ือบางส่วนเกร็งโดยอัตโนมัติ (เช่นที่คอ และไหล่) ทันทีท่ีรู้สึกถึงความตึง ใหค้ อ่ ยๆ คลายกลา้ มเนอ้ื สว่ นนน้ั หากท�ำ ไมไ่ ดใ้ หล้ องเกรง็ ใหม้ ากขน้ึ แลว้ คอ่ ยๆ คลาย (เหมอื นตอนฝกึ ) 2. การผ่อนคลายโดยการควบคมุ การหายใจ อปุ กรณแ์ ละการเตรียมตัว ผู้ฝกึ สวมเสอ้ื ผ้าท่สี บาย น่ังหรือเอนนอนให้สบาย ในหอ้ งที่ไม่มีสง่ิ รบกวน การฝึก 1. สังเกตการหายใจ ให้หายใจตามปกตสิ ังเกตการเคล่อื นไหวของทอ้ ง 2. ฝึกควบคุมการหายใจ หายใจออกยาวๆ จากนั้นหายใจเข้าลึก โดยพยายามให้ท้องป่อง ออก กลัน้ หายใจเล็กนอ้ ย แลว้ ค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออก สงั เกตว่าทอ้ งจะยบุ ลง เมือ่ หายใจออกจนหมด กลั้นหายใจเลก็ นอ้ ย แลว้ สูดหายใจเขา้ อีกครง้ั ช่วงแรกท�ำ 3-5 ครั้ง แลว้ กลบั มาหายใจปกติ บางคนอาจมีอาการเวยี นศีรษะ หรือหนา้ มดื ให้ พกั สกั ครู่ แลว้ เร่มิ ฝึกใหม่ โดยหายใจออกใหย้ าวข้นึ แลว้ หายใจไมเ่ ร็วเกนิ ไป จากน้ันฝึกทีละ 10 คร้งั และสังเกตการเปล่ียนแปลงของอตั ราชีพจร และความตงึ ของกล้ามเนอ้ื กอ่ นท�ำ และหลงั ท�ำ 3. ควบคุมการหายใจเมื่อเครียด เม่ือสามารถควบคุมการหายใจได้แล้ว เมื่อมีความเครียด การหายใจจะเร็วขึ้นโดยไม่รู้ตัว ทันทีที่รู้สึกว่าการหายใจไม่ผ่อนคลาย ให้ทำ�การควบคุมการหายใจ แล้วสังเกตการเปลย่ี นแปลงของอตั ราชพี จร และความตึงของกลา้ มเน้ือก่อนท�ำ และหลงั ทำ� ค่มู อื การให้ความรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 127

3. การผอ่ นคลายโดยการสร้างจินตภาพ อุปกรณ์และการเตรียมตวั ผ้ฝู กึ สวมเสื้อผา้ ทสี่ บาย น่งั หรอื เอนนอนใหส้ บาย ในหอ้ งทีไ่ ม่มสี ่ิงรบกวน การฝึก 1. หลับตาลง แล้วเริ่มจินตนาการถึงสถานท่ีท่ีสวยงาม สงบและเป็นสุข เช่น การเดิน ชมชายหาด โดยอาจเปน็ ประสบการณท์ ด่ี ใี นอดตี หรอื จนิ ตนาการขนึ้ ใหม่ ควรท�ำ ใหต้ วั เองรสู้ กึ วา่ เหมอื น จริงท่ีสดุ โดยประสาทสัมผัสท้งั 5 เพอ่ื จะไดเ้ กิดอารมณ์คล้อยตามจนรู้สกึ เป็นสขุ 2. เมอ่ื จติ ใจสงบและเปน็ สุข ใหย้ ้ํากบั ตัวเองว่าคณุ รู้สกึ สบายและคุณเป็นคนดมี ีความสามารถ มากพอที่จะเอาชนะอปุ สรรคต่างๆ ไดเ้ สมอ 3. คอ่ ยๆ ลืมตาข้ึน คงความรสู้ กึ สดช่นื เอาไว้ และทำ�กิจกรรมต่างๆ ตอ่ ไป แบบประเมินความเครยี ด สามารถนำ�ไปใช้ได้ในผู้ป่วยเพื่อประเมินความเครียดที่มี โดยเฉพาะผู้ที่อยู่ในวัยเรียน หรือ วยั ท�ำ งาน อยา่ งไรกต็ ามคา่ ตดั ของแบบทดสอบไมไ่ ดบ้ อกการเปน็ โรค (เชน่ โรควติ กกงั วล หรอื โรคซมึ เศรา้ ) แต่บอกระดบั ความเครียดเท่านน้ั 128 คมู่ อื การให้ความรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง

แบบวัดความเครียดสวนปรุง คะแนน 0 - 23 เครียดระดบั น้อย (mild stress) คะแนน 24 - 41 เครยี ดระดบั ปานกลาง (moderate stress) คะแนน 42 - 61 เครยี ดระดับสูง (height stress) คะแนน 62 ข้ึนไป เครยี ดระดับรนุ แรง (severe stress) คู่มือการให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง 129

การแปลผล 1. ความเครียดในระดับตํ่า (Mild Stress) หมายถึงความเครียดขนาดน้อยๆ และหายไป ในระยะ เวลาอันส้ันเป็นความเครียดท่ีเกิดขึ้นในชีวิตประจำ�วัน ความเครียดระดับนี้ไม่คุกคามต่อการ ดำ�เนินชีวิตบุคคลมีการปรับตัวอย่างอัตโนมัติ เป็นการปรับตัวด้วยความเคยชินและการปรับตัวต้องการ พลงั งานเพียงเล็กนอ้ ยเป็น ภาวะท่รี ่างกายผอ่ นคลาย 2. ความเครียดในระดับปานกลาง (Moderate Stress) หมายถึง ความเครียดท่ีเกิดขึ้น ในชีวิตประจำ�วันเน่ืองจากมีสิ่งคุกคาม หรือพบเหตุการณ์สำ�คัญๆ ในสังคม บุคคลจะมีปฏิกิริยา ตอบสนองออกมาใน ลกั ษณะความวติ กกังวล ความกลัว ฯลฯ ถือวา่ อยู่ในเกณฑป์ กตทิ วั่ ๆ ไปไม่รนุ แรง จนก่อใหเ้ กดิ อนั ตรายแก่ ร่างกาย เป็นระดบั ความเครียดทีท่ �ำ ใหบ้ ุคคลเกดิ ความกระตอื รอื รน้ 3. ความเครียดในระดับสูง (Height Stress) เป็นระดับที่บุคคลได้รับเหตุการณ์ท่ีก่อให้เกิด ความเครียดสูง ไม่สามารถปรับตัวให้ลดความเครียดลงได้ในเวลาอันสั้นถือว่าอยู่ในเขตอันตราย หากไม่ได้รับการบรรเทาจะนำ�ไปสูค่ วามเครียดเรอ้ื รัง เกดิ โรคตา่ งๆ ในภายหลงั ได้ 4. ความเครียดในระดับรุนแรง (Severe Stress) เป็นความเครียดระดับสูงท่ีด�ำ เนินติดต่อ กันมา อย่างต่อเนื่องจนทำ�ให้บุคคลมีความล้มเหลวในการปรับตัวจนเกิดความเบ่ือหน่าย ท้อแท้ หมดแรง ควบคุมตัวเอง ไมไ่ ด้ เกิดอาการทางกายหรือโรคภยั ตา่ ง ๆ ตามมาได้งา่ ย 130 คูม่ อื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

บรรณานุกรม 1. Dickindon HO. Relaxation therapies for the management of primary hyper- tension in adults. Cochrane Database of Systematic Review 2008, Issue 1. 2. Nakao M. Blood pressure-lowering effects of biofeedback treatment in hy- pertension: a meta-analysis of randomized controlled trails. Hypertension Res 2003, Vol 26, No.1. 3. Schwartz AR. Toward a causal model of cardiovascular response to stress and the development of cardiovascular disease. Psychosomatic medicine 2003, 65:22-35. 4. Rainforth MV. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Current Hypertension Report 2007, 9:520-528. 5. Rozanski A. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardio- vascular disease and implications for therapy. Circulation 1999 Apr 27;99(16):2192-217. 6. Blumenthal JA. Biobehavioral approaches to the treatment of essential hypertension. Journal of Consultation Clinical Psychology 2002; 70(3):569-89. 7. สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์. ดูแลความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง. 8. สมภพ เรอื งตระกูล. ตำ�ราจติ เวชศาสตร,์ 7th edition. 9. สุวัฒน์ มหัตนริ ันดรก์ ลุ วนดิ า พุ่มไพศาลชยั และพิมพ์มาศ ตาปญั ญา. รายงานการวิจัย เรื่องการสร้างแบบวดั ความเครียดสวนปรงุ . โรงพยาบาลสวนปรุง จังหวดั เชยี งใหม่. พฤษภาคม 2540 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 131

132 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

ภาคผนวก คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 133

134 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

อยกู่ บั “ความดันฯ” อยา่ งมี “ความสุข” สมเกยี รติ แสงวัฒนาโรจน์ พบ. ความดันโลหิตสูง เป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยท่ีสุดโรคหน่ึงของคนไทย เป็น “ภัยเงียบ” ที่เพิ่มโอกาสเป็นอัมพาต หลอดเลือดหัวใจตีบตัน กล้ามเนื้อหัวใจตาย ไตวาย โดยเราไม่รู้ตัวและอาจ ไมม่ ีอาการอะไรนำ�มากอ่ น เราจึงเรยี กความดนั โลหติ สงู อกี อยา่ งหนงึ่ ว่า “วา่ ท่ีอัมพาต วา่ ที่ (หัว) ใจวาย วา่ ทไี่ ตวาย” และทำ�ให้คนไทยพิการและตายกอ่ นวัยอนั ควร “ทกุ ๆ 10 มม.ปรอทของความดนั โลหติ สูง ตวั บน หรอื 5 มม.ปรอทของความดนั โลหติ สูงตัวลา่ งของคนไทยที่สูงขึ้น โอกาสตายเพมิ่ ขึน้ 1.5 เทา่ ” ท�ำ ไมความดนั โลหิตสงู ของเราจงึ สงู กวา่ ปกติ เพราะเราใช้ชีวิตไม่สมดุล เกินธรรมชาติ เกินความพอดี พอเพียง ตัวเลขความดันฯ ท่ีสูงขึ้น บอกให้เรารู้ว่าเราใช้ชีวิต “อร่อยเกิน สบายเกิน เครียดเกิน อ้วนเกิน เห็นแก่ตัวเกิน หลงอยาก- หลงยดึ เกนิ ” หรอื ตามหลกั อายรุ เวช คอื ดนิ เกนิ นา้ํ เกนิ ไฟเกนิ และ ลมเกนิ ท�ำ ใหค้ วามดนั โลหติ สงู กลา่ วคอื กินอาหาร (ท่มี าจากดนิ ) กนิ เกลือโซเดียม (ที่ทำ�ใหน้ ้ําเกินตามมา) มากเกนิ ไป : อรอ่ ยเกนิ (หวาน มัน เกลือ เน้อื สัตว์ รสจดั ) ประกอบกบั สบายเกนิ เลยท�ำ ให้อ้วนเกนิ ตวั ใหญ่ ความดนั โลหติ สูง คนทีเ่ ครียด เกิน คือ ต้องรีบๆ ท�ำ งาน แข่งกับเวลา แข่งขัน ปากกัดตีนถีบตลอดเวลา (ลมเกิน: time urgency, impatient) และคนทเ่ี กบ็ กดความโกรธ หงุดหงดิ ท้งั วนั (ไฟเกิน : hostility) ก็ทำ�ให้ความดนั โลหิตสงู สูงเร้ือรังตามมาได้ นอกจากนี้ เหตุปัจจัยที่สำ�คัญที่ทำ�ให้เราเครียดเกิน มาจาก หลงอยาก หลงยึด ในตัวเรา ของเรา หรือ เหน็ แกต่ ัวเกิน จุดมุ่งหมายในการดแู ลผู้ป่วยความดันฯสูง 1. ลดระดบั ความดันโลหิตสงู ใหอ้ ยูใ่ นระดบั ปกติ 2. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมาจากภาวะความดันโลหิตสูง เช่น อัมพาต โรคหลอดเลือดหัวใจ ไตวาย เป็นตน้ 3. เพ่มิ คณุ ภาพชวี ติ สุขภาพที่ดที ั้งกาย ใจ สังคม สิง่ แวดล้อมและจติ วญิ ญาณ คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง 135

ทำ�ไมตอ้ งมาลดความดนั โลหิตสูงใหป้ กติ เพราะการลดความดันโลหิตสูง เป็นการลดสาเหตุการตายท่ีป้องกันได้อันดับหนึ่งของชาวโลก “ลดความดันฯ 2 มม.ปรอทในประชากร จะลดโอกาสตายจากอัมพาตร้อยละ 6 จากโรคหลอดเลือด หัวใจร้อยละ 4” (Stamler R. Hypertens 1991;17(Suppl 1):116-20.) แม้ว่า ความดันโลหิตสูง จะไมม่ อี าการ หรอื อาการแสดงอะไรเลยกต็ าม ดงั นนั้ การดแู ลรกั ษาเพอื่ ลดความดนั ฯ ใหป้ กติ ไมใ่ ชร่ กั ษา อาการไม่สบาย แต่เป็นการป้องกันไม่ใหเ้ กิดโรคร้ายแทรกซอ้ นตามมา นอกจากน้ี การปรบั เปลย่ี นการใช้ชวี ิตทีเ่ ป็นเหตุปจั จัยให้ความดันโลหิตสงู ดังกล่าว ชว่ ยใหล้ ด โอกาสเกิดโรคภัยตา่ ง ๆ ไมว่ า่ จะเป็น โรคเบาหวาน ไขมันผิดปกติ โรคอว้ น มะเร็ง เปน็ ตน้ และยงั ทำ�ให้ เรามีความสขุ สุขภาพท้งั กายใจ ดีขน้ึ อีกด้วย ลดความดันโลหติ ให้ปกตอิ ยา่ งไรดี : รกั ษาปลายเหตุ ดีกว่า ไมร่ กั ษา แต่รกั ษาต้นเหตดุ ีทสี่ ุด การกนิ ยาลดความดนั โลหติ สงู ทกุ ตวั เปน็ การรกั ษาทปี่ ลายเหตุ ไมว่ า่ จะเปน็ ยาขบั ปสั สาวะ (นา่ จะ เรียกว่ายาขับเกลือมากกว่า) เช่น thiazide, furosemide, spironolactone ยาทำ�ให้หัวใจเต้นช้าลง เบาลง (beta-blockers) หรือยาทำ�ให้หลอดเลือดขยายตัว (calcium channel blockers, ACE-inhibitors, ARBs or Renin inhibitors) กล็ ้วนแต่รักษาปลายเหตุ ทีก่ ินเกลือโซเดยี มเกนิ จงึ ตอ้ ง กินยาขับเกลอื ออก เครียดเกิน ลมเกนิ ไฟเกนิ ท�ำ ใหห้ วั ใจเต้นเร็วเตน้ แรง จึงต้องกินยา beta-blockers อ้วนเกิน เครียดเกิน ท�ำ ให้หลอดเลือดหดตัว จนความดันโลหิตสูงขึ้น จึงต้องกินยา ขยายหลอดเลือด การลดความดันฯ ให้ปกติดว้ ยการกินยา (ต่ํากวา่ 140/90 มม.ปรอท หรอื 120 - 130/80 มม.ปรอท ในผ้ปู ่วยเบาหวาน โรคไตเรอื้ รัง) จงึ ตอ้ งกนิ ยาไปตลอด เพราะเมอ่ื หยดุ กินยาความดันโลหิตสูงกจ็ ะสูงข้นึ เพราะตน้ เหตุความดันโลหติ สูงยังอยู่ครบ แตก่ ย็ งั ดีกว่าปลอ่ ยให้ความดนั โลหิตสูงอยตู่ ลอด การรักษาความดันฯสูงด้วยวิธีการใหม่ๆ เช่น Baroreflex Activation Therapy (BAT or Baroreceptor reflex stimulation: BRS), radiofrequency ablation of the renal nerves ยังอยู่ในขั้นการวิจัย ยังใช้ไม่ได้ทั่วไปในปัจจุบัน (Mann JFE. Nephrol Dial Transplant 2011;26: 50-55) จงึ เหลอื การรักษาความดันโลหิตสงู โดยไมใ่ ชย้ า ซง่ึ เปน็ วธิ กี ารทดี่ ีทสี่ ดุ วธิ หี นง่ึ ดีกว่า กินยาลด ความดันโลหิตสงู อยา่ งเดยี ว เพราะเป็นการรักษาทีต่ ้นเหตุ ไมต่ ้องพ่งึ พาเบียดเบียนทรพั ยากรธรรมชาติ เปน็ การพง่ึ ตนเอง “ท�ำ เอง” เพอ่ื ท�ำ ชวี ติ ใหส้ มดลุ อยา่ งมคี วามสขุ (ไมอ่ รอ่ ยเกนิ ไมส่ บายเกนิ ไมเ่ ครยี ดเกนิ ไมอ่ ้วนเกนิ เป็นตน้ ) ผปู้ ่วยความดันฯสูง ควรใช้ชีวิตอยา่ งไรใหส้ มดลุ และมีความสุข ต้งั แต่ต่ืนนอนเชา้ จนกระท่ังนอนหลับ ผู้ป่วยความดนั ฯสูง ควรมกี ิจวตั รประจำ�วัน ดงั น้ี 1. อ. เอนกาย : นอนหลับอย่างพอเพยี งทง้ั ปรมิ าณและคณุ ภาพ กลา่ วคือ a. นอนไม่เกิน 9 ช่ัวโมง หรือน้อยกวา่ 5 ช่วั โมงต่อคืน (นอน 6 ถงึ 8 ชวั่ โมงตอ่ คนื กำ�ลังดี) 136 คู่มอื การให้ความรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง

b. นอนหลับสนิท ไม่มีอาการนอนกรนดัง หยุดหายใจขณะนอนหลับ (ถ้าหยุดหายใจ นานกว่า 10 วินาที/คร้ัง มากกว่า 5 ครั้งต่อชั่วโมง ควรไปพบแพทย์ได้แล้ว) ต่ืนเช้าก็รู้สึกสดช่ืน ไม่งัวเงีย เหมือนไม่ได้นอน ไม่เวียนศีรษะ ไม่ปวดหัวหลังต่ืนนอน ผู้ท่ีเข้านอนแล้วหลับยาก หรือ ตื่นบ่อย ต้องพึ่งยานอนหลับเป็นประจำ� ถ้าไม่มีปัญหานอนกรน ก็ควรลองพิจารณาดูว่า มีสาเหตุ กายภาพ สิ่งแวดล้อมที่ไม่เอื้ออำ�นวยต่อการนอน หรือไม่ เช่น ดื่มเคร่ืองดื่ม หรือ ยาที่มีคาเฟอีน (กาแฟ ยาแก้หวัดบางชนิด) หรือเปล่า ส่ิงแวดล้อมในห้องนอนร้อนเกินไป หนาวเกินไป เสียงดังไป แสงสว่างมากไป กล่ินเหม็นไป ยุงเยอะไป หิวเกินไป เจ็บปวดไม่สบายทางกาย หรือเปล่า กลางวัน ไมไ่ ดท้ �ำ อะไร วา่ งๆ กน็ ่ังๆ นอนๆ หรือเปล่า เปน็ ตน้ ถ้ามปี จั จัยทางกายภาพทไ่ี มเ่ อือ้ ตอ่ การนอนหลับ ก็ตอ้ งแก้ไขเสีย หรือท�ำ เหตปุ ัจจัยให้เออ้ื ต่อ การนอนหลบั เช่น บางคนชอบนวดเทา้ กดจุด หรือเทา้ แช่นา้ํ รอ้ น นํ้าอนุ่ กอ่ นนอน เปน็ ตน้ ถ้าไม่มีปัจจัยทางกายภาพท่ีทำ�ให้นอนไม่หลับ หรือ คุณภาพการนอนไม่ดี ก็คงต้องมาดู ปัจจัยทางด้านจิตใจดูว่า เราคิดมาก ห่วงมาก กังวลมาก หวังอะไรมากเกินไป จนนอนไม่หลับ หรือ เปน็ คนชอบคิดฟงุ้ ซ่านไปเรื่อยเป่ือย หรอื เปลา่ ถ้ายงั มแี รงจะคดิ ก็คิดไปเรือ่ ย ยง่ิ คดิ กย็ ิง่ ไม่หลบั เพราะ คนหลับจะไม่คิด คนคิดจะไม่หลับ เราไม่สามารถจะคิดให้หลับได้ หรือ ไม่สามารถ ต้ังใจ บังคับให้ หลับได้ ยง่ิ บงั คับ ยง่ิ ไมห่ ลับ ดงั นั้น วิธีการหลับงา่ ยๆ 2 วิธี คือ “เพลียหลับ” กบั “เผลอหลบั ” เราคง เคยไปเทยี่ ว เดนิ ข้ึนเขาลงห้วยทัง้ วัน จนร่างกายออ่ นเพลีย คนื น้นั จะหลับสบาย เพราะ หมดแรงคิด ร่างกายก็เพลียหลับไปเอง ถ้าเราเป็นคนที่เข้านอนแล้วหลับยาก ก็ให้พยายามจำ�ความรู้สึกก่อนท่ีจะ เพลียหลับไปให้แม่น แล้วนำ�ความรู้สึกน้ัน กลับมาเวลานอนไม่หลับ ให้รู้สึกเหมือนว่า ร่างกายเรา เพลีย หมดแรง จนไม่สามารถขยับตัว แม้แต่หนังตายังไม่มีแรงขยับ แล้วปล่อยให้ความเพลียพาเรา หลบั ไป คล้ายๆ กบั การสะกดจิตตวั เอง ให้เคลิม้ หลบั ไป หรอื อีกวธิ ีทท่ี �ำ ใหเ้ พลยี หลับ ก็คอื กลางวัน ไม่ให้นอนเกิน คร่ึงชั่วโมง แต่ให้หางานทำ� ออกแรงทำ�โน่นทำ�นี่ เดินไปโน่น มาน่ี ให้ยุ่งๆ ท้ังวัน จนกลางคืน หมดแรงจะคิด ก็จะเพลียหลับไปเอง โดยไม่ต้องพ่ึงยานอนหลับ หลายๆ คนอาจจะเคย เผลอหลับไปขณะดูทีวี ขณะฟังเทศน์ ฟังบรรยาย ฟังดนตรี เวลานอนไม่หลับ ก็ให้ลุกขึ้นมาดูทีวี อ่านหนังสือ ฟังเพลง โดยเลือกดูรายการท่องเท่ียว ในทิวทัศน์ที่สวนงาม อ่านหนังสือท่ีน่ารื่นรมย์ใจ หรือ ฟังเพลงบรรเลง (ถ้ามีเน้ือร้อง อาจทำ�ให้เราคิดฟุ้งซ่าน) ท่ีช่ืนชอบ ปล่อยใจไปตามเสียงเพลง จนเรมิ่ รสู้ กึ ง่วง จึงกลบั เข้าไปนอน ในพุทธศาสนา ได้กล่าวถึงอานิสงส์ของความเมตตา (ความรักใคร่ปรารถนาให้ผู้อ่ืนเป็นสุข) ไว้ 8 ประการ สำ�หรับ 3 ประการแรก คือ หลับเป็นสุข ต่ืนเป็นสุข ไม่ฝันร้าย และมีคำ�กล่าวว่า สุขงั นริ าสา สปุ ติ (ผไู้ ม่ตอ้ งมคี วามหวัง ยอ่ มหลับเป็นสุข) ดังนนั้ การช่วยเหลอื ผอู้ นื่ เป็นประจำ� และ แผ่เมตตา ก่อนนอน น่าจะช่วยให้เราหลับสบายขึ้น การท่ีเลิกคิดหวัง เลิกคิดกังวล เลิกคิดวางแผน ตอนนอนหลับ โดยการปิดสวิทต์ ความคิด เข้านอนอย่างมีความสุข ต่ืนเช้ามาสมองสดช่ืนแจ่มใส แลว้ คอ่ ยมาคดิ หวงั คิดวางแผน จะดีกวา่ มวั แต่คดิ แลว้ นอนไมห่ ลบั ตอนเชา้ ก็ไม่มีแรง สมองไม่แจม่ ใส คิดอะไรกไ็ ม่ออก รู้อยา่ งงี้ ไม่รูค้ ดิ หวัง คิดกังวลไปทำ�ไมกันเม่อื คืน คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 137

2. อ.ออกกำ�ลัง (กาย-ใจ) ตน่ื เช้าอยา่ งสดชนื่ ถ้านอนหัวคํ่า ต่นื ยา่ํ รงุ่ ก็พอมีเวลา ปรบั เปล่ยี น อริ ิยาบถ ออกก�ำ ลัง ไม่ว่าจะเป็น เดนิ เร็ว ออกก�ำ ลงั แอโรบิก โยคะ ไทเ้ ก้ก ช่กี ง เจรญิ สมถะ วปิ สั สนา สมาธิ เดินจงกรม หายใจช้า ล้วนแต่ช่วยลดความดันฯได้ การเดินเร็ว (เดินจนร้องเพลงไม่เพราะ ผิวปาก ฮัมเพลง ลากเสียงยาวๆ ไม่ได้) หรือ การออกกำ�ลังกายปานกลาง ติดต่อกันคร้ังละ คร่ึง ช่ัวโมงต่อวัน การหายใจช้ากว่า 10 ครั้งต่อนาที 15 นาทีต่อวัน การฝึกโยคะ ช่ีกง คร่ึงช่ัวโมงต่อวัน การเจรญิ สมาธิ เดนิ จงกรม ครง่ึ ช่วั โมงตอ่ วัน เปน็ การกระตุน้ ภาวะ”พัก” (parasympathetic) ทำ�ให้ หวั ใจเตน้ ชา้ ลง ความดนั โลหติ สงู ลดลงได้ ดงั นนั้ การนอนดกึ ตนื่ สาย จงึ เปน็ การพลาดโอกาสทองของวนั นน้ั ในการดูแลสุขภาพตัวเอง ป้องกันโรคแทรกจากความดันโลหิตสูงที่เกิดบ่อยท่ีสุดหลังต่ืนนอนเช้า (นอนดกึ ต่นื สาย เสยี ดายเวลาทอง) 3. อ.อาหาร อาหารลดความดันโลหิตสูงอาหารเช้า กินอย่างราชา เท่ียงกินอย่างสามัญชน เยน็ กนิ อยา่ งยาจก คนอว้ นทไ่ี มไ่ ดก้ นิ อาหารเชา้ หนั มากนิ อาหารเชา้ นา้ํ หนกั จะลดลงได้ ความดนั โลหติ สงู ก็จะลดลงตาม อาหารลดความดันโลหิตสูง (Dietary Approaches to Stop Hypertension: DASH diet) คอื อาหารท่ีมอี งค์ประกอบ a. พืชสด (ผักสด 2 ฝา่ มือ หรอื เทา่ กบั ผักสกุ 1 ฝ่ามือตอ่ ม้อื ผลไม้ 15 คำ�ตอ่ วนั เมด็ ธัญพชื ) b. ลดเกลือ (โซเดยี มไมเ่ กนิ 500 ถึง 800 มก.ต่อมอ้ื คือ นา้ํ ปลา ครง่ึ ช้อนโตะ๊ ต่อมื้อ) c. เน้ือน้อย (ลดเน้ือแดงเหลือสัปดาห์ละ ครึ่ง กก. คือ 24 กรัมต่อม้ือ เลี่ยงเน้ือปรุงแต่ง กินปลาสปั ดาห์ละ 2 ตวั , เนื้อขาวสัปดาห์ละ 2 กก.) d. ด้อยมัน (ลดไขมันอิ่มตัวและเล่ียงไขมันชนิดทรานส์ กินไขมันปลา น้ํามันมะกอก นํา้ มันรำ�ข้าว ถว่ั ลิสง) e. นาํ้ ตาลตา่ํ (นํ้าตาลไมเ่ กินวันละ 24 กรมั หรือ 6 ช้อนชา) f. ธรรมชาติ ปราศจากภัย (กินอาหารปรุงแต่งน้อย เลี่ยงอาหารสำ�เร็จรูป ทำ�กินเอง เลย่ี งอาหารนอกบา้ น) สว่ นวธิ กี ารกนิ ใหเ้ ปน็ ธรรมชาติ ไมอ่ รอ่ ยเกนิ จนความดนั โลหติ สงู คอื การกนิ อาหาร ปรุงแต่งนอ้ ย รสไมจ่ ัด ตัวอย่างเช่น อาหาร low sodium low fat low sugar ส�ำ หรับผปู้ ่วยเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ในโรงพยาบาล หรอื อาหารสขุ ภาพ อาหารชวี จติ ทที่ ำ�เองเฉพาะผปู้ ว่ ย ถา้ จะกนิ อาหาร รสจดั ให้กนิ แบบ “จมิ้ ” โดยการ “แตะ” น้ําพริก น้าํ ปลา นํ้าจม้ิ กะปิ ซอี ้วิ เตา้ เจยี้ ว แลว้ มาแตะล้นิ ให้ รู้รส แลว้ ก็กินข้าว กินผกั ตาม (กินแบบคนจนี คนไทยโบราณ) เวลาชมิ อาหารจานเดยี วนอกบ้านแล้ว ไม่เติมเพ่ิมรสชาติอีก เพราะอาหารนอกบ้านเกือบท้ังหมด หวานเกิน มันเกิน เกลือ (โซเดียม) เกิน “อาหารธรรมชาติ รสไมจ่ ดั จ้าน รับประทานแบบจิม้ ชมิ ได้ไม่เติม” 4. อ.อิริยาบถ “ลดเวลานั่ง เพ่ิมเวลายืน ยืดเวลาเดิน เพลินเวลาออกกำ�ลัง” ผู้ท่ีไม่มีเวลา ออกก�ำ ลัง (กาย-ใจ) ตอนเช้าหลังตืน่ นอน การเพ่มิ อริ ยิ าบถ ยืน เดนิ ใหม้ ากขึน้ ลดเวลานงั่ ให้นอ้ ยลง กช็ ว่ ยในการท�ำ ใหค้ วามดนั โลหติ สงู ลดลง สขุ ภาพดตี ามมา ผทู้ นี่ งั่ นานกวา่ สามในส่ี ของเวลาทตี่ นื่ (นงั่ นาน กว่า 45 นาทีต่อชั่วโมง) จะอายุส้ัน และ เพ่ิมโอกาสตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า โดยเฉพาะในผู้หญิง (Med Sci Sports Exerc 2009;41:998) ดังน้นั ถ้าตอ้ งนัง่ ท�ำ งานท้งั วนั เวลาเชา้ ไป ท�ำ งาน ยนื เดนิ ให้มากขึ้น เชน่ ยืนบนรถเมล์ เดนิ มาท�ำ งาน เดนิ ขึ้นลงบันได เดินไปกนิ ข้าว ยืนเขา้ คิว 138 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง

ยืนประชุม คยุ กนั ใหไ้ ด้ 1 ช่วั โมง เพอ่ื ให้สมดลุ กับ การตอ้ งน่งั 4 ช่ัวโมงเวลาทำ�งาน หรอื ลุกมา ยนื เดิน ช่วั โมงละ 10 นาทเี ป็นประจ�ำ 5. อ.อารมณ์ “ใชค้ ปู่ รับ นบั โทษภยั ไมร่ บั รู้ ดจู างคลาย ใจบังคบั ” ในชวี ติ ประจำ�วัน ทุก ๆ ตอ้ งเจอะเจอกับสิง่ ทีไ่ มถ่ กู ใจ ไมชอบใจ ไมไ่ ดด้ ่งั ใจ หรือ ไม่เจอ ไม่ ได้ ไม่เป็นกับส่ิงที่ถูกใจ ชอบใจ สิ่งที่อยากมี อยากได้ อยากเป็น ถ้าเรายึดติดถือม่ันในตัวเรา ของเรา มากเกินกว่า การทำ� “หน้าที่” ตามท่ีเป็นอยู่ เราก็จะ “เครียด” เกิน โดยบางคนก็ “ลมเกิน” ต้องรีบๆ ท�ำ งานแขง่ กับเวลา เอาชนะคู่ต่อสู้ เอาชนะอุปสรรค บางคนก็ “ไฟเกนิ ” หงดุ หงิด ฉนุ เฉียว โมโหง่าย โกรธนาน ทำ�ให้ความดันโลหิตสูงข้ึน ถ้าเราเป็นคุณ “เผลอ” คุณ “เพลิน” เป็นประจำ� อะไรมากระทบ กท็ ำ�ตามความเคยชนิ เคย “เครียด” อยา่ งไร กย็ งั เครยี ดอย่างนั้น ทกุ ครั้ง โดยไม่รตู้ วั (ขาดสติ) เราคงตอ้ งมาฝกึ ความระลึกรตู้ ัว ฝกึ สติใหร้ ทู้ ัน อารมณ์ “ก�ำ ลังจะเครียด” เชน่ เรมิ่ หงดุ หงิด เรม่ิ จะทนไม่ได้ แลว้ ใช้กลวิธีสยบ อารมณ์ดงั กล่าว 5 วิธี ตามล�ำ ดับ คือ ใช้คปู่ รับของอารมณ์ทเ่ี กดิ ขึ้น เช่น เร่ิมจะโมโห ก็ให้ใช้ใจคิดถึงความเมตตาต่อคนอื่น ความอิ่มใจที่ได้ทำ�อะไรดีๆ ให้คนอื่น หรือ เร่ิมรู้สึกไม่ได้ดั่งใจที่หวังไว้ ก็ให้น้อมใจมาคิดถึง ความเป็นธรรมดาของทุกส่ิงที่ไม่ได้ด่ังใจเรา เร่ิมเซ็ง ไม่อยากท�ำ อะไร กน็ ้อมใจ นำ�กายใหท้ �ำ สงิ่ ตา่ งๆ ทเี่ ราชอบ และ เปน็ ประโยชน์ให้ผอู้ น่ื เปน็ ต้น ถา้ ยัง ไม่สำ�เร็จ ข้ันต่อไป คอื นับโทษภัยของอารมณท์ ี่เกดิ ขึ้น ถ้าเราเกิดโมโห หรอื พูดอะไรผดิ ๆ ในท่ปี ระชมุ ผลเสยี ใหญ่หลวงจะเกิดข้นึ แนน่ อน หรอื ถา้ กนิ แบบนี้ มีหวงั อว้ นแน่ ความดันฯ พงุ่ กระฉูดแน่ ขั้นที่ 3 คือ ไม่รับร้ถู ้าอารมณ์ทีไ่ ม่ดี อารมณ์กำ�ลังจะเครียดยงั อยู่ กใ็ ห้ทำ�หลับหู หลบั ตาเสยี หรือ หนั ไปคิด พูด ทำ�อย่างอื่นเสีย ถ้ายังไม่สำ�เร็จ ข้ันที่ 4 ให้ดูอารมณ์ที่เกิดขึ้นไปเรื่อยๆ ดูแบบ ดูหนัง ดูละคร ดูเพื่อให้รู้จักว่า ไอ้ตัวอารมณ์ เครียด อารมณ์ไม่ดีน้ี หน้าตาเป็นอย่างไร สักพักมันก็ “อาย” เราหาย ไปเองแหละ ขั้นสุดท้าย ถ้ายังไม่หายเครียด ให้ใช้ ใจบังคับ กัดฟัน ดันล้ิน ให้ชนเพดานปาก บังคับ ไม่ให้อารมณ์ดังกล่าว ลกุ ลามใหญโ่ ต และ ก�ำ หนดให้คอ่ ยๆ น้อยลงๆ จนจางคลายหายไปในท่ีสุด บางคนไม่ถนัด “ท�ำ ใจ” หรือ ใช้ใจ ดูแลใจ ก็มที างเลือก “ทางกาย” อีกหลายทางทจ่ี ะชว่ ย ลดความเครียดเกิน จนความดนั โลหิตสงู ได้ เชน่ การหายใจช้า เบา ยาว สบาย ให้ชา้ กว่า 10 ครั้งต่อนาที (หายใจเข้า 3 วินาที หายใจออก 4 วินาท)ี 20 ถึง 30 นาที ช่วยลดเครยี ด ลดความดันฯ ได้ การเดนิ จงกรม เป็นการเปลี่ยนความสน “ใจ” จากการใช้ “สมอง” มาท่ีเท้า 2 ข้าง เลือดจะไปเลี้ยงสมอง ลดลง หวั ใจท�ำ งานสบายข้ึน เพิม่ เลอื ดไปเลยี้ งท่ีเท้าแทนความดันโลหิตสูง ก็ลดได้ดีกวา่ นง่ั เฉยๆ การฝึก โยคะ ช่กี งในทที่ �ำ งาน ก็ชว่ ยลดความดนั โลหติ สูง ไดอ้ กี ทางหน่งึ ใช้ “ปัญญา” เลอื กกันเองใหเ้ หมาะกับ ตัวเรา กาละและเทศะ ดังนน้ั การดูแลความเครยี ดในชวี ิตประจ�ำ วันงา่ ยๆ คือ “สติรู้ทนั (อารมณก์ ำ�ลงั จะเครยี ดทเี่ กิดขน้ึ ) ปัญญารูท้ าง (ทางเลือกทางกาย ทางใจที่จ�ำ ชว่ ยจางคลายความเครียด) 6. อ.อว้ นเกิน เอวเกนิ สำ�หรับ ผู้ท่ีนํา้ หนัก รอบเอวกินพกิ ัด (ชายไทยเกิน 36 นว้ิ หญงิ ไทย เกิน 32 นิ้ว) ร่วมกับคความดันโลหิตสูง (เกิน 130/85 มม.ปรอท) อาจเป็นกลุ่มอาการอ้วนพีมีพุง Metabolic syndrome การลดน้าํ หนัก ลดรอบเอว ก็ชว่ ยลดความดนั โลหิตสงู ได้ดว้ ย วธิ ลี ดนา้ํ หนกั คร่ึงกิโลกรัมต่อสัปดาห์ ก็ต้องกินอาหารให้พลังงานลดลง 250 กิโลแคลอรีต่อวัน (เช่น ลดการกิน อาหารจานเดียวที่ให้พลังงาน 500 กิโลแคลอรี 1 จานเหลือคร่ึงจาน ต่อวัน) และ เดินเร็วเพิ่มข้ึน คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 139

1 ชัว่ โมง ตอ่ วัน ใน 1 สปั ดาห์ น้าํ หนักจะลดลง คร่ึง กิโลกรัม การลดนาํ้ หนักลง 10 กโิ ลกรัม จะลด ความดันโลหติ สูงลงได้ 5 ถึง 20 มม.ปรอท (ประมาณเทา่ กับกนิ ยาลดความดนั ฯ 1 ชนดิ ) 7. อ.เออื้ อาทร (ของสังคม) อ.อ�ำ นวย (ของส่งิ แวดล้อม) ท่บี ้าน ที่ท�ำ งาน ผู้คนรอบข้าง สังคม รอบกายที่เห็นแก่ตัว เพ่ิมความเครียด ทางกาย ทางใจให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (ขาดความเอ้ืออาทร ทางสังคม) ส่ิงแวดล้อมท่ีเอ้ืออำ�นวยต่อการบริโภค (อร่อยเกิน สบายเกิน) วัตถุนิยม (เครียดเกิน) ท�ำ ใหผ้ ้ปู ่วยความดันโลหติ สูงทขี่ าด “ภมู ิค้มุ กนั ” ที่ดี หรือ ปัจจัยภายใน ท่ีเข้มแข็ง ต่อปัจจัยภายนอก นำ�มาซึ่งความไม่สมดุลของชีวิต (ร่างกายและจิตใจ) และความดันโลหิตสูงตามมา ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด คือ คนในเมือง ความดันโลหิตสูงมากกว่า คนในชนบท เพราะสังคม ส่ิงแวดล้อม ความเป็นเมือง เออื้ อำ�นวยให้คนในเมือง ใช้ชีวิตท่ีไมส่ มดลุ เกนิ ธรรมชาติมากกว่า สรปุ ความดนั โลหิตสูง คือ ชวี ิตทไ่ี มส่ มดุล (ดินเกิน น้าํ เกนิ ไฟเกนิ ลมเกนิ ) เกิดจาก การใช้ชีวติ ที่เกินธรรมชาติ (อร่อยเกิน สบายเกิน อ้วนเกิน เครียดเกิน เห็นแก่ตัวเกิน หลงอยาก หลงยึดเกิน) ผ้ปู ว่ ยความดนั โลหิตสูงจะอย่กู ับ “ความดัน” อยา่ งมี “ความสุข” ได้ ก็ควรดแู ลปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม สุขภาพท้ังกาย ใจ สังคม สิ่งแวดล้อมและจิตวิญญาณ ที่เป็นต้นเหตุปัจจัยในการเกิดความดันโลหิตสูง เมอ่ื เหตปุ ัจจัยดังกลา่ ว จางคลายหายไป ความดนั โลหิตสงู ก็จะกลบั สูภ่ าวะปกติ ธรรมชาติของมันเอง 140 คู่มอื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง

ภาคผนวก คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 141

142 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

การดแู ลตนเองดา้ นการใชย้ าลดความดนั โลหติ สูง พรทพิ ย์ ชจู อหอ ภบ. ความดันโลหิตสูง ถือเป็นโรคเร้ือรังท่ีผู้ป่วยต้องใช้ยารักษาเป็นระยะเวลายาวนาน หรือ อาจต้องใช้ยาไปตลอดชีวิต เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ตามเป้าหมาย และ ลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง ถึงแม้ว่าแพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุข หลากหลายสาขาวิชาชีพ จะมีส่วนช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วย แต่ผู้ท่ีมีส่วนส�ำ คัญท่ีสุดในกระบวนการ รักษาให้เป็นไปตามเป้าหมาย คือตัวผู้ป่วยเอง โดยปัจจัยความสำ�เร็จในการควบคุมความดันโลหิตให้ ได้ตามเป้าหมาย ได้แก่ ความร่วมมือของผู้ป่วยในการรับประทานยาอย่างต่อเน่ือง สมํ่าเสมอ รวมทั้ง ให้ความร่วมมือในการปรับเปลี่ยนการดำ�เนินชีวิตให้เหมาะสม(1) โดยเฉพาะอย่างย่ิงด้านความร่วมมือ ในการใช้ยา พบว่ามีผู้ป่วยจำ�นวนไม่น้อยที่ไม่ได้ใช้ยาตามแพทย์ส่ัง ซ่ึงอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ทง้ั ทโ่ี ดยตง้ั ใจ และไมต่ ง้ั ใจ จนอาจสง่ ผลใหก้ ารรกั ษาไมเ่ ปน็ ไปตามเปา้ หมาย หรอื เสย่ี งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ น จากความดันโลหติ สงู ได้ ดังนั้น การส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ยาตามแพทย์สั่งได้อย่างถูกต้อง เคร่งครัด จึงถือเป็นประเด็น สำ�คัญท่บี คุ ลากรทางการแพทย์ ควรเน้นยาํ้ และ ใหค้ วามรู้ ความเข้าใจทีถ่ ูกต้องแกผ่ ปู้ ่วย ตัวอย่าง ปญั หาการใชย้ าไม่ตรงตามท่แี พทย์สงั่ หรือ ใชย้ าไมถ่ ูกตอ้ ง 1. ปญั หาการใชย้ าผิด เนือ่ งจากอา่ นฉลากยาไดไ้ ม่ชดั หรือ ไม่อ่านฉลากยา การใชย้ าผดิ วิธี ถอื เป็นปญั หาส�ำ คญั ที่พบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยสงู อายุจะมโี อกาส ใช้ยาผิดได้มากย่ิงขึ้น เนื่องจาก เม่ือสูงวัยมากขึ้นมักจะมีปัญหาด้านสายตาตามมา ท�ำ ให้มีปัญหาใน การอ่านฉลากยา เช่น อา่ นฉลากยาไมไ่ ด้ อา่ นไม่ชัดเจน โดยเฉพาะฉลากยาสว่ นใหญข่ นาดตวั หนงั สอื มักจะไม่ใหญ่นัก จนอาจทำ�ให้อ่านฉลากยาผิดพลาดได้ ผู้ป่วยสูงอายุส่วนใหญ่จึงมักใช้ความจำ�ในการ จัดยาแต่ละม้ือโดยไม่ได้อ่านฉลากยา(2) ซ่ึงผู้สูงอายุบางรายอาจมีปัญหาเรื่องความทรงจำ�สับสนหรือ หลงลมื ร่วมด้วยย่ิงสง่ เสริมให้มีโอกาสใชย้ าผิดได้มากยิ่งขึ้น นอกจากปัญหาด้านสายตาในผู้สูงอายุแล้ว พบว่าถึงแม้จะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในวัยทำ�งานก็พบ มีโอกาสใช้ยาผิดได้ เน่ืองจากการใช้ยาในโรคเรื้อรังผู้ป่วยต้องรับประทานยาทุกวันเป็นระยะเวลานาน จนเกดิ ความเคยชิน สง่ ผลใหผ้ ้ปู ่วยไม่สนใจอ่านฉลากยา เพราะสว่ นใหญม่ กั คิดวา่ ใชย้ าเดิม รบั ประทาน เหมือนเดมิ แต่ในทางปฏบิ ตั ิ แพทยอ์ าจมีการปรบั เปลยี่ นยาตามอาการหรอื สภาวะของผู้ปว่ ยได้ ดังน้นั หากผูป้ ่วยไม่อ่านฉลากยาให้ละเอียดทกุ คร้ังที่รับยาชุดใหม่ กอ็ าจทำ�ให้ใช้ยาผดิ ได้ ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง 143

ตวั อย่าง ปัญหาของผู้ปว่ ยทพี่ บจากการปฏบิ ัตงิ าน - ผู้ป่วยมาหาหมอก่อนวันนัด เน่ืองจากยาหมดก่อนกำ�หนด ซักประวัติพบว่า แพทย์สั่งยา Enalapril 5 mg 2 เม็ด เชา้ แตผ่ ูป้ ว่ ยรับประทานผดิ เป็น 2 เมด็ เชา้ เยน็ - แพทย์ปรับ Atenolol 50 mg จากเดมิ 1 เม็ด เช้า เป็น 1 เม็ด เชา้ เย็น แต่ผปู้ ่วยไม่ได้ อา่ นฉลากยา จึงรบั ประทานยาเหมอื นเดมิ - ผู้ป่วยได้รับยา 2 ชนิด คือ Amlodipine 1 เม็ด เช้า และ Enalapril 5 mg 1 เม็ด เช้า เย็น แต่รับประทานยาผิดสลับกัน เป็น Amlodipine 1 เม็ด เช้า เย็น และ Enalapril 5 mg 1 เมด็ เชา้ เนอ่ื งจาก ผปู้ ่วยอา่ นหนงั สอื ไม่ออก และจำ�ผิดสลับกนั - ผู้ป่วยรับประทานยา Furosemide 1 เม็ด เช้า ไม่ตรงตามฉลากยาท่ีระบุ ½ เม็ด เช้า เน่อื งจากผปู้ ่วยจ�ำ วา่ ตอนอยูใ่ นห้องตรวจได้ยินแพทย์บอกใหร้ บั ประทาน 1 เม็ด - ขณะรับยาผู้ป่วยบอกเภสัชกรว่า “…เอามาเลยก็ได้ ไม่ต้องอธิบายหรอก กินมาเป็นสิบๆ ปีแลว้ ...” (ผ้ปู ่วยรายน้ีมคี วามเสี่ยงที่จะไม่อา่ นฉลากยาได้) ขอ้ แนะนำ�ส�ำ หรับผ้ปู ่วย - ตรวจสอบยาและวิธีการใช้ยาทุกคร้ังที่รับยา เพื่อดูว่าตรงกับที่ใช้อยู่หรือไม่ หากพบว่า ไมต่ รงกบั ทีใ่ ช้อยู่ ให้สอบถามเภสชั กรทันทีเพ่อื ตรวจสอบซาํ้ อีกครั้ง - ควรอา่ นฉลากยาใหเ้ ขา้ ใจทุกครั้งกอ่ นใชย้ า - หากผู้ป่วยมองตัวหนังสือได้ไม่ชัด หรือ อ่านไม่ได้ ควรแจ้งเภสัชกรขณะรับยา เพื่อให้ อธิบายผู้ป่วยอย่างละเอียดเป็นพิเศษ เช่น เขียนวิธีใช้ตัวโตๆ บนซองยา หรือ ทำ�สัญลักษณพ์ เิ ศษสือ่ ถงึ การใชย้ า ควรหลกี เลยี่ งการใช้ความจ�ำ เพยี งอยา่ งเดยี ว - ในกรณีท่ีผู้สูงอายุท่ีเส่ียงต่อการดูแลตัวเองได้ไม่ถูกต้อง ญาติหรือผู้ดูแลควรเป็นผู้จัดการ เร่ืองยาให้แก่ผู้ป่วยในทุกมื้อ หรือ กรณีญาติไม่ได้อยู่ด้วยตลอดเวลาอาจจัดยาใส่กล่องยา ไว้เป็นแต่ละม้ือเพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถหยิบยารับประทานเองได้ง่ายขึ้น (แต่อย่างไรก็ดี หลังจากจัดยาใส่กล่องแล้ว ควรซักซ้อมทำ�ความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ตรงกันเป็นอย่างดี เนื่องจาก กล่องจัดยามีหลายรูปแบบ หากผู้ป่วยเข้าใจไม่ตรงกันก็มีโอกาสทำ�ให้ใช้ยา ผดิ พลาดไดเ้ ช่นกัน) 2. ปัญหารับประทานยาไม่ตรงเวลา หรือ ลืมรับประทานยา โดยท่ัวไปความดันโลหิตจะลดลงเม่ือเวลาหลับ (Physiological nocturnal dipping) และ จะสูงขึ้นในช่วงต่ืนนอน (Early morning surge)(3) ดังนั้นผู้ป่วยควรจะรับประทานยาให้ตรงเวลา ทุกวันในช่วงเช้า เพื่อให้สามารถควบคุมความดันได้ดี แต่ฉลากยาความดันมักระบุว่าให้รับประทานยา หลังอาหาร เหตุผลเพราะผู้ป่วยมักจะเคยชิน และนึกได้ว่าเม่ือรับประทานอาหารแล้วต้องรับประทาน ยาตาม ดังน้ัน ถึงแม้ยาลดความดันโลหิตจะไม่ระคายเคืองกระเพาะแต่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ก็มักนิยม 144 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง

ระบุในฉลากว่าให้รับประทานยาหลังอาหาร เพื่อหวังว่าผู้ป่วยจะจ�ำ ได้ง่ายขึ้น แต่ในอีกมุมหนึ่งก็พบว่า มีผู้ป่วยบางรายรับประทานอาหารไม่เป็นเวลา ดังน้ันเม่ือผู้ป่วยยังไม่ได้รับประทานอาหาร จึงยังไม่กล้า รบั ประทานยา เนอื่ งจากฉลากยาเขยี นระบไุ ว้ จนทำ�ให้รบั ประทานยาสายไปด้วย นอกจากนี้ พบผู้ปว่ ย หลายรายที่ลืมรบั ประทานยามอ้ื เชา้ แล้วมักจะเว้นมื้อทลี่ ืมไปเลย จึงทำ�ให้ผ้ปู ว่ ยขาดยาในวนั น้ันไป ตวั อย่าง ปัญหาของผ้ปู ่วยทพี่ บจากการปฏิบัติงาน - ผู้ปว่ ยรบั ประทานยาไมต่ รงเวลา เนอื่ งจากรบั ประทานอาหารเช้าไม่เปน็ เวลา - วันท่ีผู้ป่วยมาโรงพยาบาล จะไม่ได้รับประทานยามื้อเช้า และนำ�ยาไปรับประทาน หลังอาหารเที่ยงแทนหลงั จากที่รอรบั ยาเสรจ็ - พยาบาลมาขอยืมยาลดความดันม้ือเช้าท้ังหมด ให้ผู้ป่วยรับประทานก่อน เน่ืองจาก ระหว่างที่รอพบแพทย์ ผู้ป่วยความดันขึ้นสูงมาก เพราะผู้ป่วยต้องออกจากบ้านแต่เช้า ยังไม่ได้รับประทานข้าว จึงยงั ไมไ่ ด้รบั ประทานยา และไม่ได้น�ำ ยาตดิ ตวั มาดว้ ย - ผปู้ ว่ ยลมื รับประทานยามอื้ เชา้ เห็นเลยเวลาไป 2-3 ช่วั โมงแล้ว จงึ งดยาไปเลย ขอ้ แนะนำ�ส�ำ หรับผ้ปู ว่ ย - ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจหลักการใช้ยาลดความดันโลหิตว่าควรรับประทานยาให้ ตรงเวลา ไม่ต้องกังวลเร่ืองการรับประทานอาหาร ยาลดความดันไม่ระคายเคืองกระเพาะ ถึงไม่รับประทานอาหารก็รับประทานยาได้เลย ดังนั้น เมื่อตื่นเช้ามาควรรับประทานยา ลดความดันโลหิตทันที เพื่อให้สามารถควบคุมระดับความดันได้ดีต้ังแต่เช้า แต่หากผู้ป่วย ท่านใดมียา Aspirin ร่วมอยู่ด้วย อาจรับประทานยาลดความดันโลหิตก่อน แล้วเก็บยา Aspirin ไว้รับประทานหลังอาหารทันทีได้ (กรณีผู้ป่วยท่ีไม่พบปัญหาการรับประทานยา หลงั อาหาร อาจให้รบั ประทานหลงั อาหารเหมอื นเดิมตามปกติตอ่ ไปได้) - กรณี ลืมรบั ประทานยา o ยาท่ีรับประทานวันละครั้ง ให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้แม้จะเลยเวลาไปหลาย ชั่วโมงก็ตาม หรือ อาจไปรับประทานมื้อกลางวันได้ (ควรเน้นผู้ป่วยให้รับประทานยา ตรงเวลาทกุ เช้า) o ยาท่ีรับประทานมากกว่า 1 ม้ือต่อวัน ให้รับประทานทันทีที่นึกได้ แต่หากนึกได้ใกล้มื้อ ถัดไป ให้งดยาท่ีลืมน้ันแล้วรับประทานมื้อต่อไปตามปกติ ไม่ควรเพิ่มยาเป็น 2 เท่า ในม้ือถัดไป(4) เพราะอาจทำ�ให้ได้ยาเกินขนาดจนเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ เช่น ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว จนอาจทำ�ให้เกิดอาการตาพร่า หน้ามืดคล้ายจะ เป็นลม หรือหากความดันโลหิตต่ําเกินไป จะทำ�ให้การไหลเวียนของโลหิตไปเล้ียง อวัยวะสำ�คัญ ของรา่ งกายไม่ทนั ได้ เช่น สมอง คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 145

3. ปญั หาไมใ่ ชย้ าตามแพทยส์ ่ัง เน่อื งจากความเช่ือ ความไม่รู้ ไม่เข้าใจ หรือ ไม่ตระหนัก ความเช่ือเป็นสิ่งจูงใจประการหน่ึงท่ีก่อให้เกิดการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพ ความเช่ือ มักเป็นสิ่งที่ฝังแน่นอยู่ในตัวบุคคล เป็นการรับรู้ตามความเข้าใจของตนเอง ถ้าบุคคลมีความเชื่อในเรื่อง ใดก็จะปฏิบัติพฤติกรรมท่ีสอดคล้องกับความเชื่อหรือความเข้าใจของตน ซึ่งผู้ป่วยแต่ละรายจะมีแบบ แผนความเชื่อด้านสุขภาพ (Health Belief Model)(2) ที่แตกต่างกันไปตามแต่พื้นประสบการณ์ของ แต่ละคนที่ผ่านมา ซึ่งหากผู้ป่วยมีความเชื่อด้านสุขภาพท่ีไม่ถูกต้องก็อาจทำ�ให้ใช้ยาผิดได้ นอกจากน้ี การท่ีผู้ป่วยไม่มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรคหรือการรักษาด้วยยาก็อาจจะส่งผลให้ผู้ป่วย ไมต่ ระหนกั วา่ ตอ้ งใช้ยาอย่างสมา่ํ เสมอ หรือ ท�ำ ใหใ้ ช้ยาผิดพลาดได้เช่นกัน ตัวอยา่ ง ปัญหาของผปู้ ่วยท่พี บจากการปฏบิ ตั ิงาน - ผ้ปู ว่ ยหยุดยาลดความดันเองเนอ่ื งจากไม่ปวดหัวจงึ คดิ ว่าหายแลว้ - แพทย์ส่ังยาลดความดันให้ผู้ป่วย 4 รายการ แต่ผู้ป่วยรับประทานจริงๆ แค่ 2 รายการ ท่ีเหลือจะรับประทานเพิ่มเฉพาะวันท่ีปวดหัว เน่ืองจากกลัวว่ารับประทานยาเยอะไป ตับไตจะพงั - ผปู้ ว่ ยหยดุ ยาขับปสั สาวะ HCTZ เอง เน่อื งจากเขา้ ใจผิดว่าแพทยใ์ ห้เพ่ือขับปสั สาวะแตต่ น ปัสสาวะเองไดต้ ามปกติจึงไม่รบั ประทาน - ผูป้ ว่ ยหยดุ ยาขบั ปสั สาวะ Furosemide เอง เนอื่ งจากกลัวว่าขับปัสสวะมากๆ เด๋ียวไตพัง - ผปู้ ่วยหยุดยา Doxazosin เองเนือ่ งจากแพทยใ์ ห้รบั ประทานก่อนนอน เขา้ ใจผดิ คดิ ว่าเปน็ ยานอนหลบั จงึ ไม่กนิ เพราะว่าหลบั ดอี ยแู่ ล้ว - ผปู้ ่วยขาดยามา 1 เดอื น เน่ืองจากกินยาผิด ยาจึงหมดก่อน แต่ไมไ่ ดม้ าโรงพยาบาลเพราะ รอมาพบแพทย์ตามวนั นัด (ผูป้ ว่ ยไม่รวู้ ่ามาก่อนนัดได)้ - ผู้ป่วยปรบั เพิม่ หรือลดขนาดยาเอง ในบางวนั ที่เขา้ ใจว่าความดันโลหิตขนึ้ หรอื ลงกวา่ ปกติ - ผู้ป่วยถามเภสัชกรขณะจ่ายยาว่า “หมอบอกว่าวันนี้ความดันปกติ แล้วทำ�ไมถึงจ่ายยา ลดความดันมากอกี ” (ผูป้ ่วยนึกว่าความดันปกตแิ ปลว่าหายแลว้ ) ขอ้ แนะนำ�สำ�หรบั ผู้ป่วย - จริงๆแล้วความดันโลหิตสูงท่ีแสดงอาการปวดศีรษะน้ันเป็นเพียงส่วนน้อย ส่วนมากจะ ไม่แสดงอาการ และอาการปวดศีรษะส่วนใหญ่อาจเกิดจากความเครียดหรือสาเหตุอ่ืนได้ การติดตามผลการรักษาท่ีแน่นอนคือ การตรวจวัดความดันโลหิต เพราะฉะน้ันถึงแม้ว่า จะไมแ่ สดงอาการปวดศรี ษะ ก็มไิ ดห้ มายความว่า ความดันไม่สงู - ควรอธิบายผู้ป่วยให้เข้าใจว่า การรักษาโรคความดันโลหิตสูงต้องรับประทานยาต่อเน่ือง ระยะยาว ผู้ป่วยไม่ควรหยุดยาเอง ถึงแม้ว่ารู้สึกสบายดีหรือความดันโลหิตลดลงแล้ว ก็ตาม (การที่ความดันโลหิตลดลงส่วนหนึ่งก็เป็นเพราะผู้ป่วยรับประทานยาควบคุม ความดันอยู่) การลดยาหรือหยุดยาควรให้หมอผู้รักษาเป็นผู้พิจารณา เนื่องจากหาก 146 คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง

ผู้ป่วยใช้ยาไม่สม่ําเสมอ ปล่อยให้ความดันโลหิตสูงต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน อาจทำ�ให้ เกิดโรคแทรกซ้อนตา่ งๆ ได้ เชน่ โรคที่เกี่ยวกับหวั ใจ สมอง ตา ไต หลอดเลือดแดงใหญ่ และหลอดเลือดแดงส่วนปลาย เปน็ ตน้ - ผู้ป่วยแต่ละรายใช้ยาลดความดันโลหิตไม่เหมือนกันขึ้นอยู่กับ ระดับความดันโลหิตและ สภาวะร่างกายของแต่ละคน ผู้ป่วยบางรายใช้ยาเพียงชนิดเดียวก็ควบคุมความดันโลหิต ได้ดี แต่บางรายอาจต้องใช้ยา 2 - 3 ชนิด หรือมากกว่าน้ันจึงจะสามารถควบคุมได้(4) ดังน้ันผู้ป่วยควรจะรับประทานยาให้ครบถ้วนตามที่แพทย์สั่ง เพ่ือประสิทธิภาพใน การรักษา และ ไม่ควรนำ�ยาไปแบ่งให้ผู้อ่ืนใช้เน่ืองจากยาเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ไม่เหมือนกนั หากใชผ้ ิดคนอาจทำ�ให้เกิดอาการผดิ ปกตใิ นผทู้ มี่ ีข้อห้ามใชไ้ ด้ - ความเสี่ยงการใช้ยาผิดในข้อน้ีสามารถช่วยให้ลดลงได้ ด้วยการให้ความรู้และสุขศึกษา ที่ถูกต้องให้แก่ผู้ป่วย สอนให้ผู้ป่วยรู้จักยาความดันโลหิตท่ีตนเองใช้ และสร้างความ ตระหนักถึงความจำ�เป็นที่ต้องใช้ยาต่อเนื่อง เน่ืองจากโรคความดันโลหิตสูงเป็นโรค เรอื้ รัง ไม่มีอาการท่ชี ัดเจน การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนตอ้ งใช้เวลานาน และค่อยเป็นค่อยไป การไม่รับประทานยาหรือลมื ในบางครง้ั จึงอาจยังไม่เห็นผลอนั ตรายทชี่ ัดเจนในทันที(2) - การท่ผี ู้ป่วยตอ้ งใช้ยาตอ่ เนื่องยาวนาน รวมกบั ความเชื่อทมี่ อี ยูเ่ ดิม อาจสง่ ผลต่อความรูส้ กึ กลัวผลข้างเคียงจากยา จนท�ำ ให้ผู้ป่วยรับประทานยาไม่สมํ่าเสมอได้ เช่นความกลัวที่ว่า รบั ประทานยามากๆ แลว้ ตบั /ไตจะพงั จึงหยดุ ยาเอง หรอื ทานๆ หยุดๆ เปน็ ปญั หาท่ีพบ ได้บ่อย บุคลากรทางการแพทย์จึงอาจให้ความรู้ผู้ป่วยว่ายาท่ีใช้ในโรคเรื้อรังส่วนใหญ่มี การทดลองใช้กันมาหลายสิบปีอย่างปลอดภัย โอกาสเกิดความผิดปกติเป็นส่วนน้อยและ ผู้ป่วยที่เป็นมักมีความเสี่ยงอื่นร่วมด้วย อย่างไรก็ดีการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์เป็นประจำ� แพทย์ก็จะช่วยดูแลเฝ้าระวังให้อยู่แล้ว แต่หากผู้ป่วยขาดยา หรือรับประทานยา ไมส่ มา่ํ เสมออาจเส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคทเ่ี ปน็ ได้มากกว่า เป็นตน้ - เสนอช่องทางเผ่ือเลือกให้ผู้ป่วยกรณีเกิดปัญหา เช่น กรณียาหมด ให้มาโรงพยาบาล ก่อนวันนัดได้ แต่อย่าปล่อยให้ขาดยา หากจำ�เป็น อาจไปซ้ือจากร้านขายยาใช้ช่ัวคราว ก่อนได้ แต่ต้องเน้นผู้ป่วยให้นำ�แผงตัวอย่าง หรือ ซองยาที่มีช่ือยาและขนาดยาท่ีชัดเจน ไปแสดงเพื่อให้ได้ยาท่ีถูกต้อง อย่าจำ�เพียงลักษณะเม็ด หรือสีของยา หากจำ�ไม่ได้และ ไม่สะดวกมาโรงพยาบาล อาจโทรมาสอบถามเภสัชกรท่ีโรงพยาบาลได้ 4. ปญั หาใชย้ าไม่ตรงตามแพทยส์ ่งั เน่ืองจากเกิดอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยา แม้ว่าแพทย์ได้พิจารณาเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ในขนาดต่ําสุดท่ียังคง ประสิทธิภาพการรักษา เพ่ือลดโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาแล้ว แต่ก็ยังมีโอกาสพบปัญหา การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ ซ่ึงเป็นปัญหาสำ�คัญที่ทำ�ให้ผู้ป่วยบางรายอาจต้องมีการ ปรับเปล่ียนยา (แพทย์เป็นผู้พิจารณา) แต่ปัญหาส่วนใหญ่คือ ผู้ป่วยมักหยุดยาเองโดยไม่แจ้งแพทย์ ทำ�ให้ขาดยา ไม่สามารถควบคุมระดบั ความดนั โลหิตได้ คมู่ ือการให้ความรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 147

ตัวอยา่ ง ปญั หาของผู้ปว่ ยทีพ่ บจากการปฏิบตั ิงาน - ผู้ป่วยรบั ประทาน Enalapril แลว้ เกิดอาการไอมาก จนรบกวนการนอนหลับซึ่งอาจท�ำ ให้ ความดันโลหิตสูงขึ้นได้ และต้องหาซ้ือยาแก้ไอมารับประทานอยู่เสมอๆ เม่ือไอมากๆ ผปู้ ว่ ยจงึ มกั หยุดยาเอง - ผ้ปู ่วย รับประทานยา Amlodipine แล้วข้อเทา้ บวมมาก จึงตอ้ งหยุดยา - ผูป้ ว่ ยนำ�ยา Manidipine มาคืนบอกว่ายาไมด่ ี กินแลว้ แพ้ ยงิ่ กนิ ยงิ่ ปวดหัว - ผปู้ ว่ ยมอี าชพี ขับรถแทก็ ซ่ี ไมค่ อ่ ยได้กินยาขับปสั สาวะ Furosemide ทีแ่ พทยใ์ ห้เนือ่ งจาก ท�ำ ให้ต้องเขา้ ห้องนํ้าบ่อย ไมส่ ะดวก - ผู้ปว่ ยปรบั ลดยาความดันเอง เนอ่ื งจาก เกิดอาการ หนา้ มดื วิงเวยี นบอ่ ย โดยเฉพาะเวลา ลกุ ไปเขา้ ห้องน้าํ จึงกลวั วา่ จะได้ยาเยอะเกินไป - ผู้ป่วยรักษาด้วยยา Enalapril เกิดอาการไอเรื้อรังมาก จึงไปตรวจกับแพทย์แผนก หู คอ จมูก หลายคร้ังแตก่ ไ็ ม่ดขี ้นึ (ผ้ปู ว่ ยไม่ได้แจง้ แพทยว์ ่ารับประทานยา Enalapril อยู่) ข้อแนะน�ำ สำ�หรบั ผู้ปว่ ย - ควรเน้นกับผู้ป่วยว่าหากเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ควรกลับมาพบแพทย์โดยเร็ว กอ่ นหยดุ ยา (สามารถมาพบแพทยก์ อ่ นวนั นดั ได้ หรอื หากผปู้ ว่ ยไมส่ ามารถมาโรงพยาบาลได้ ควรโทรมาสอบถามเภสัชกรก่อนที่จะหยุดยาว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นผลข้างเคียงจากยาจริง หรอื ไม่ สมควรหยุดยาหรือไม่) - เภสัชกรหรือผู้จ่ายยา ควรแจ้งอาการข้างเคียงท่ีอาจเกิดขึ้นได้ให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้า (แต่ควรระวัง เลือกใช้คำ�พูดที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยตระหนกจนไม่กล้าใช้ยา) เพื่อให้ ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้องหากเกิดอาการดังกล่าว เช่น o ยาต้านแคลเซียม (Calcium antagonist) กลุ่ม Dihydropyridines เช่น Nifedipine, Amlodipine, Manidipine, Felodipine ช่วงแรกที่รับประทานยา อาจทำ�ให้มีอาการ ปวดศีรษะ มึนงงได้(1) หากมีอาการให้พยายามรับประทานยาต่อไปก่อน เม่ือร่างกาย ปรับตัวได้อาการก็จะทุเลาลงโดยไม่ต้องหยุดยา แต่หากเม่ือลองรับประทานต่อแล้ว อาการยังปวดหัวมากจนทนไม่ไหว ก็ให้กลับมาพบแพทย์ แต่ไม่ควรหยุดยาเองอยู่ที่บ้าน เปน็ ตน้ o ยากลมุ่ ACEIs (Angiotensin-converting enzyme inhibitors) เชน่ Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril อาจทำ�ให้เกิดอาการข้างเคียงที่ก่อให้เกิดความรำ�คาญแก่ผู้ใช้ยา คืออาการไอแหง้ ๆ ซึง่ ไม่เป็นอนั ตรายแต่อยา่ งใด และ ไม่ใช่อาการแพ้ยา สามารถบรรเทา อาการได้ด้วยการหมน่ั จบิ นา้ํ หรือรบั ประทานยาอมชนดิ ที่ทำ�ใหช้ ุ่มคอ รา่ งกายจะสามารถ ปรบั ตวั ได้ แต่ในกรณที ี่อาการเปน็ มากจนรบกวนคณุ ภาพชีวิต อาจจำ�เป็นต้องเปล่ยี นยา(5,6) ผู้ปว่ ยบางรายอาจไปหาซอื้ ยาแกไ้ อจากร้านขายยารับประทานเองอย่เู รอ่ื ยๆ ดงั นั้น ควรให้ 148 คูม่ อื การให้ความรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

ความรู้ผู้ป่วยว่า หากมีอาการดังกล่าวควรแจ้งแพทย์ให้ทราบเพื่อปรับเปลี่ยนยา หรือ บุคคลากรทางการแพทย์หากพบว่าผู้ป่วยท่ีรักษาด้วยยากลุ่ม ACEIs อยู่ มีประวัติการ ได้รับยาแก้ไอร่วมดว้ ยบอ่ ยๆ ควรคำ�นงึ ถึงว่าอาจเปน็ ผลขา้ งเคยี งจากยาในกลุม่ นี้ได้ - อาการ หน้ามืด วิงเวียน เม่ือเปลี่ยนอิริยาบถอย่างฉับพลัน อาจเป็นผลจากฤทธิ์ลด ความดันโลหิตของยา ดังน้ันจึงควรแนะน�ำ ผู้ป่วยควรหลีกเล่ียงการเปลี่ยนอิริยาบถอย่าง ฉับพลัน หากลุกจากท่ีนอนควรเปลี่ยนเป็นจากท่านอนมานั่งสักครู่หน่ึงก่อนแล้วจึงลุก ยนื ขึน้ (5) 5. ปญั หาใชย้ าไมต่ รงตามแพทยส์ งั่ หรอื ใชย้ าซาํ้ ซอ้ น เนอ่ื งจากการรกั ษาหลายแผนก หรอื หลาย ทแี ห่งผูป้ ่วยบางรายอาจเป็นหลายโรค ต้องมาพบแพทยห์ ลายคลินกิ ในโรงพยาบาลเดียวกัน หรอื รักษา หลายโรงพยาบาล พบวา่ มีความเสยี่ งที่จะท�ำ ใหใ้ ชย้ าผดิ พลาด หรอื ใชย้ าซ้าํ ซ้อนได้ นอกจากนย้ี งั อาจได้ รบั ยาทมี่ ีปฏกิ ริ ิยาต่อกัน หรอื อาจเกดิ อาการไมพ่ ึงประสงค์จากยาได้ ดงั นน้ั ปัญหาในการใช้ยาเน่อื งจาก รอยต่อของการท่ผี ู้ปว่ ยรกั ษาหลายที่จงึ ถอื เปน็ ปญั หาส�ำ คัญ ทีม่ คิ วรมองข้าม ตัวอย่าง ปญั หาของผปู้ ว่ ยทพี่ บจากการปฏิบัติงาน - ผู้ป่วยรับประทานยาผิด เน่ืองจากที่เดิมเคยได้ Amlodipine 5 mg 1 เม็ด เช้า เปล่ียนมารกั ษาทใี่ หม่ได้เปน็ Amlodipine 10 mg ½ เม็ด เช้า แตผ่ ู้ป่วยรับประทาน ผดิ เปน็ 1 เม็ด เช้า เหมอื นเดิม - ผู้ป่วยรักษาความดันอยู่ท่ีคลินิก ต้องมานอนโรงพยาบาลด้วยโรคกระดูก เม่ือได้กลับบ้าน ก็รบั ประทานแตย่ าชุดใหมข่ องโรงพยาบาล ไม่ไดน้ ำ�ยาเดิมจากคลินกิ มารบั ประทานดว้ ย - ผปู้ ว่ ยรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู หลายแหง่ ท่ี เหน็ วา่ หนา้ ตาไมเ่ หมอื นกนั จงึ นำ�มารบั ประทาน รวมกนั ทำ�ใหร้ บั ประทานยาซา้ํ ซ้อน - ผปู้ ว่ ยท�ำ งานและรกั ษาโรคเบาหวานทกี่ รงุ เทพฯ ยาลดความดนั โลหติ ทเี่ คยไดจ้ ากตา่ งจงั หวดั หมด แต่ก็ไม่ไดแ้ จง้ แพทย์เพราะคดิ ว่าต้องกลับไปรับยาความดนั ที่เดมิ ขอ้ แนะน�ำ ส�ำ หรับผปู้ ่วย - ผปู้ ว่ ยควรน�ำ ยาเดมิ ทใี่ ชอ้ ยมู่ าใหแ้ พทยด์ ดู ว้ ยทกุ ครง้ั โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ เมอื่ ไปรบั บรกิ ารตา่ ง สถานพยาบาล หรือตา่ งแผนก - ผู้ป่วยควรตรวจสอบยาใหม่ที่ได้รับอย่างละเอียดเปรียบเทียบกับยาเดิมท่ีใช้อยู่ (ผู้ป่วยอาจ น�ำ ยาเดมิ มาให้เภสชั กรชว่ ยตรวจสอบให้ได)้ หากพบข้อสงสัยใหส้ อบถามทนั ที 6. ปัญหาใชย้ าไมต่ รงตามแพทย์สงั่ เนือ่ งจากสาเหตุอื่นๆ เชน่ คู่มอื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง 149

ตวั อย่าง ปญั หาของผู้ป่วยที่พบจากการปฏิบัตงิ าน - ผู้ปว่ ยเครียด (ลกู ชายเสยี ชีวติ ) ไมส่ นใจรับประทานยา จงึ รบั ประทานยาไม่สมํา่ เสมอ - ผู้ป่วยไม่ไดร้ บั ประทานยาลดความดนั ไป 1 รายการ เนือ่ งจากไมเ่ หน็ ซองยาลดความดนั ที่ อย่ใู นถงุ - ผู้ปว่ ยรับประทานยาผดิ เน่ืองจาก แพทยป์ รับยาใหม่ แตผ่ ปู้ ว่ ยน�ำ ยาใหม่ทีไ่ ด้ไปรวมในซอง ยาเดมิ ท่เี หลือ ทำ�ใหอ้ า่ นฉลากยาเดมิ จงึ รับประทานแบบเดมิ - ผู้ปว่ ยรับประทานยาไม่สม่ําเสมอ เน่อื งจากใชย้ าสมนุ ไพรรว่ มด้วย ขอ้ แนะนำ�ส�ำ หรบั ผูป้ ่วย - ควรเน้นยา้ํ ผู้ปว่ ยถึงความสำ�คัญของการรับประทานยาอยา่ งสมาํ่ เสมอ และช่วยเสรมิ สร้าง กำ�ลงั ใจให้แกผ่ ปู้ ว่ ยในการดแู ลตนเอง - ผู้ป่วยควรตรวจสอบยาชุดใหม่ที่ได้รับอย่างละเอียด กรณีมียาเดิมเหลือให้ตรวจสอบวิธี รับประทานยาเทียบกับชุดใหม่ก่อนนำ�มารวมกันทุกครั้ง โดยให้ยึดวิธีรับประทานยาตาม ชดุ ใหมล่ ่าสุดเสมอ - ผู้ป่วยควรระมัดระวังเรื่องการใช้ยาสมุนไพร ร่วมกับการรักษาด้วยยาแผนปัจจุบัน เน่ืองจากไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนว่า อาจจะทำ�ให้ต้านฤทธ์ิกัน หรือ เสริมฤทธ์ิกัน หรือ ทำ�ให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้หรือไม่ แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยควรยึดถือการใช้ยา แผนปจั จบุ นั เป็นหลกั อย่างต่อเนื่อง และสมา่ํ เสมอ 150 ค่มู อื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงด้วยตนเอง