คู่มือการให้คาวมรู้เรื่องความดันโลหิตสูง

คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

บรรณาธิการ ธนะมยั โพธสิ ัตย์ แพทยห์ ญงิ ใยวรรณ อาชายนิ ดี นายแพทย์สมเกียรติ คนละเอียด นายแพทย์สิทธิชัย นางสรุ ีพร ช่ือหนังสือ : คมู่ อื การให้ความรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง ISBN : จดั พมิ พ์โดย : สถาบันวจิ ยั และประเมนิ เทคโนโลยีทางการแพทย์ พมิ พค์ รง้ั ที่ 1 : มนี าคม 2555 จำ�นวน 2,000 เลม่ พมิ พ์ที่ : สำ�นกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผา่ นศกึ 2 คมู่ อื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

คำ�นำ� ความดันโลหิตสูงเป็นภาวะเร้ือรังที่เป็นปัญหาสำ�คัญมากอย่างหน่ึงของประเทศ เนื่องจาก ผู้ที่มีภาวะน้ีส่วนมากมักไม่มีอาการหรืออาการแสดงในระยะแรก แต่มักมีอาการหรืออาการแสดงเมื่อ เป็นมากหรอื มีภาวะแทรกซอ้ นที่อันตรายเกิดขึ้นกบั หวั ใจ ตา ไต และสมอง เปน็ ภาวะเรื้อรงั ทรี่ ักษาไม่ หายขาด ทำ�ใหม้ ผี ลกระทบทง้ั ตวั ผปู้ ว่ ยและ ครอบครวั จากการส�ำ รวจสขุ ภาพของประชากรไทยครง้ั ท่ี 4 พ.ศ. 2551-2552 พบผทู้ ม่ี ภี าวะความดันโลหติ สงู รอ้ ยละ 21.4 ของประชากรอายุ 15 ปีขึน้ ไป สว่ นใหญ่ มักจะไม่มีอาการ และไม่สามารถควบคุมให้ความดันโลหิตตามค่าเป้าหมายได้ ความดันโลหิตสูงเป็น ภาวะทพี่ บบ่อย โดยเฉพาะผู้สงู อายุ ปัจจบุ ันพบอบุ ตั ิการณส์ งู มากขนึ้ ในประชากรวัยหนมุ่ สาว เน่อื งจาก ภาวะเครียดทางจติ ใจ การแข่งขันในอาชพี การเปล่ยี นแปลงพฤตกิ รรม การดำ�รงชพี และบริโภคอาหาร ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำ�คัญท่ีทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว กล้ามเน้ือหัวใจตาย สมองพิการ ไตพิการ ฯลฯ ทส่ี �ำ คญั คอื ภาวะความดนั โลหติ สูงมักไม่มีอาการ แต่เปน็ ฆาตกรเงียบ จงึ ควร ได้รับความเอาใจใส่ท้ังจากแพทย์ทุกแขนงและประชาชนท่ัวไป เพราะโรคแทรกซ้อนและปัญหาต่างๆ จากความดันโลหิตสูงเปน็ ส่งิ ทป่ี ้องกันได้ หนังสือคู่มือการให้ความรู้เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเองเล่มนี้ มีเน้ือหา เกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง และทักษะต่างๆ ท่ีส�ำ คัญ และจำ�เป็นในการดูแลตนเอง ป้องกันการ เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จัดทำ�ขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์ ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ทางการแพทย์ สาขาวิชาชีพต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง อย่างสอดคล้องกับปัญหาและวิถีดำ�เนินชีวิต ควบคุม ระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ ส่งผลให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี รวมท้ังช่วยลดภาระค่าใชจ้ ่ายท้ังของครอบครวั และประเทศได้เปน็ จ�ำ นวนมากด้วย คณะบรรณาธิการ มนี าคม 2555 คมู่ ือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 3

4 ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

สารบญั หนา้ 7 หลกั การและแนวปฏิบตั กิ ารให้ความรู้ในการดูแลภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 15 พรศรี ศรีอษั ฏาพร คบ. 29 สมเกียรติ โพธสิ ัตย์ พบ. 39 ความร้เู บ้อื งต้นเก่ียวกับภาวะความดนั โลหิตสงู 53 59 สทิ ธชิ ยั อาชายินดี พบ. 69 83 การรักษาความดันโลหิตสงู 93 103 ปรวิ ัตร เพ็งแกว้ พบ. 113 ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดนั โลหิตสงู ด้านระบบประสาท 125 ภทั รา องั สวุ รรณ พบ. นฤพัชร สวนประเสรฐิ พบ. ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดนั โลหติ สูงทางโรคไต อุดม ไกรฤทธิชยั พบ. ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดันโลหิตสงู ดา้ นโรคหวั ใจ พรวลี ปรปกั ษ์ขาม พบ. ฉุกเฉนิ ในผปู้ ่วยความดันโลหติ สูง ดา้ นโรคหัวใจ พรวลี ปรปักษ์ขาม พบ. การดูแลรักษาภาวะความดนั โลหติ สูงขณะตง้ั ครรภ์ สรุ ศักดิ์ จนั ทรแสงอร่าม พบ. ยาในผปู้ ่วยความดันโลหิตสงู พรทิพย์ ชจู อหอ ภบ. การให้ความรูใ้ นการดแู ลตนเองดา้ นอาหารกับโรคความดนั โลหิตสูง เรยี วพลอย กาศพรอ้ ม ชนิดา ปโชตกิ าร การออกกำ�ลังกายในผปู้ ่วยความดนั โลหิตสงู ฉัตรชนก รุ่งรัตน์มณีมาศ พบ. การจดั การความเครยี ดในผู้ปว่ ยความดนั โลหิตสงู ชาวิท ตันวรี ะชยั สกุล พบ. ค่มู ือการให้ความรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง 5

สารบญั หนา้ ภาคผนวก 135 143 อยู่กบั “ความดันฯ” อยา่ งมี “ความสขุ ” 154 สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ พบ. การดแู ลตนเองดา้ นการใชย้ าลดความดนั โลหติ สูง พรทิพย์ ชูจอหอ ภบ. ตวั ชว้ี ัด เพอ่ื การดแู ลผูป้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู สมเกยี รติ โพธสิ ัตย์ พบ. 6 คูม่ อื การให้ความรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง

หลักการและแนวปฏิบัติการใหค้ วามรใู้ นการดแู ล ภาวะความดนั โลหติ สูงด้วยตนเอง พรศรี ศรีอษั ฏาพร คบ. สมเกยี รติ โพธิสัตย์ พบ. กลยทุ ธ์ในการใหค้ วามรู้เพ่อื การปรบั เปล่ียนพฤติกรรมสขุ ภาพ พฤตกิ รรมสขุ ภาพ คอื การกระทำ�กจิ กรรมตา่ งๆ ในการดำ�เนนิ ชวี ติ ประจ�ำ วนั ทมี่ ผี ลตอ่ สขุ ภาพ การควบคุมโรค การป้องกันภาวะแทรกซ้อน พฤติกรรมสุขภาพของบุคคลเกิดจากการเรียนรู้อย่างเป็น ระบบและจากประสบการณ์ นอกจากน้ียังมีปัจจัยต่างๆ ท่ีมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมสุขภาพ เช่น ระดับการศึกษา อาชีพ รายได้ ระยะเวลาเจ็บป่วย จากรายงานผลการวิจัยเก่ียวกับปัจจัยที่มีอิทธิพล ต่อการควบคุมระดับความดันโลหิตของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงช้ีให้เห็นว่าการปรับเปล่ียนพฤติกรรม โดยการจัดกิจกรรมให้ความรู้ภาวะความดันโลหิตสูงจะต้องคำ�นึงถึงความแตกต่างของปัจจัยเหล่านี้ เพอ่ื ให้เกิดประสิทธิภาพในการเรียนรูแ้ ละสามารถน�ำ ไปปฏบิ ตั ไิ ด้ในชีวติ ประจำ�วัน พฤตกิ รรมสุขภาพทส่ี ำ�คัญและจ�ำ เป็นส�ำ หรับผูม้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู ไดแ้ ก่ 1. การรับประทานอาหารสุขภาพ 2. การออกก�ำ ลงั กาย 3. การรับประทานยารกั ษาภาวะความดนั โลหิตสงู 4. การเผชญิ และผอ่ นคลายความเครยี ด 5. การตดิ ตามและประเมนิ ระดบั ความดนั โลหิตในเลือด โดยกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีที่ถูกน�ำ มาใช้บ่อยในการอธิบาย หรือทำ�นายปัจจัยท่ีมีอิทธิพล ต่อการปรับเปลยี่ นพฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดนั โลหติ สงู ไดแ้ ก่ 1. แบบแผนความเชอื่ ดา้ นสขุ ภาพ (Health belief model) 2. การสนบั สนนุ ทางสังคม (Social support) แบบแผนความเชื่อดา้ นสุขภาพ (Health belief model) เป็นปัจจัยท่ีใช้ในการทำ�นายและอธิบายพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในการให้ ความร่วมมือปฏิบัติตนเพื่อควบคุมโรค ความเช่ือด้านสุขภาพ คือความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจหรือ การยอมรับเก่ียวกับภาวะสุขภาพของบุคคล มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจท่ีจะกระทำ� การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ควรมีการประเมินว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง คมู่ ือการให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 7

มแี บบแผนความเช่อื ดา้ นสุขภาพเปน็ อยา่ งไร และสามารถใชเ้ ป็นแนวทางในการวางแผนให้ความรู้ ถ้าผู้ มภี าวะความดนั โลหติ สงู มคี วามเชอื่ ด้านสขุ ภาพเกี่ยวกับการควบคุมภาวะความดนั โลหติ สูงถกู ต้อง ก็จะ ตระหนกั และมีพฤตกิ รรมการดูแลตนเองทเ่ี หมาะสม แบบแผนความเชื่อดา้ นสุขภาพ ประกอบด้วยการรบั ร้เู ก่ยี วกับภาวะสขุ ภาพ การเกิดโรคและ ภาวะแทรกซ้อนของโรค 4 ด้าน ดงั น้ี 1. การรบั รูโ้ อกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค 2. การรับร้คู วามรุนแรงของโรค 3. การรับรปู้ ระโยชน์ของการรักษา 4. การรบั รู้อปุ สรรคในการปฏบิ ตั ติ น 1. การรับรู้โอกาสเสีย่ งตอ่ การเกดิ โรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเก่ียวกับปัจจัยเสี่ยง ของการเกดิ ภาวะความดนั โลหติ สงู โอกาสทจี่ ะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหติ สงู ถา้ ควบคมุ ระดับความดนั โลหิตไมด่ ี ไมป่ ฏิบตั ติ ัวตามแผนการรักษา หรือความรู้สึกนกึ คิด ความเขา้ ใจ ของผ้ทู ี่เส่ียง ต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงเก่ียวกับโอกาสท่ีจะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงถ้ามีพฤติกรรมสุขภาพ ไมถ่ ูกต้อง ไม่เหมาะสม 2. การรับรคู้ วามรนุ แรงของโรค หมายถึง ความรู้สึกนึกคิด ความเข้าใจ การยอมรับ ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง เกี่ยวกับ ความรนุ แรง อนั ตราย และผลเสยี ของภาวะความดนั โลหติ สงู ตลอดจนการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นตอ่ รา่ งกาย จติ ใจ สภาพครอบครวั เศรษฐกจิ และสงั คม หากควบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไมด่ หี รอื มพี ฤตกิ รรมสขุ ภาพ ไมเ่ หมาะสม การรบั รคู้ วามรนุ แรงของโรคเปน็ ปจั จยั ทสี่ ำ�คญั ในการกระตนุ้ หรอื ชกั จงู ใหผ้ มู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู เลือกแหล่งการรกั ษา และวธิ ปี ฏิบัติเพื่อปอ้ งกันหรอื ลดความรนุ แรงของภาวะความดนั โลหิตสูง 3. การรับรปู้ ระโยชนข์ องการรกั ษา เป็นการรับรู้ของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงที่มีต่อแผนการรักษาว่าสามารถป้องกันภาวะ แทรกซ้อน และควบคุมอาการของโรคได้ ถา้ ผู้ปว่ ยให้ความรว่ มมอื โดยปฏิบตั ิตามคำ�แนะน�ำ หรือในผทู้ ี่ เส่ียงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงรับรู้ถึงประโยชน์ของการมีพฤติกรรมสุขภาพท่ีถูกต้องจะสามารถ ป้องกันหรอื ชะลอการเกดิ ภาวะความดนั โลหติ สูงได้ 4. การรับร้อู ปุ สรรคในการปฏิบตั ิตน เปน็ การรบั รขู้ องผ้มู ภี าวะความดันโลหิตสูงเกย่ี วกับปัจจัย เชน่ กจิ กรรมหรอื เหตกุ ารณใ์ นการ ดำ�รงชีวิตประจำ�วันท่ีจะขัดขวางการปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา ทำ�ให้เกิดผลกระทบต่อการควบคุม ภาวะความดันโลหิตสูง ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงหรือผู้ที่เส่ียงต่อการมีภาวะความดันโลหิตสูงที่มี การรับรู้อุปสรรคในการปฏิบัติตนถูกต้องจะให้ความร่วมมือในการรักษาดี โดยจัดการกับอุปสรรค ในการด�ำ เนินชีวติ ประจ�ำ วัน เพ่อื ใหม้ ีพฤตกิ รรมสขุ ภาพทถี่ ูกตอ้ งเหมาะสม 8 ค่มู อื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง

การสนบั สนนุ ทางสงั คม การสนับสนุนทางสังคมเป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคคลในสังคมทำ�ให้ผู้ได้รับการสนับสนุน ทางสังคมเกิดความรู้สึกผูกพัน เชื่อมั่นว่ามีคนรัก คนสนใจ มีความรู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนหน่ึงของสังคม ทส่ี ามารถเผชิญและตอบสนองต่อความเครียด ความเจบ็ ป่วย การสนับสนุนทางสังคม หมายถึง การได้รับความช่วยเหลือประคับประคองด้านอารมณ์ ขอ้ มลู ขา่ วสาร การเงนิ แรงงาน หรอื วตั ถสุ ง่ิ ของตา่ งๆ จากบคุ คลหรอื กลมุ่ คนซง่ึ เปน็ แรงผลกั ดนั ใหผ้ ไู้ ดร้ บั การสนบั สนุนทางสงั คมบรรลเุ ป้าหมายทต่ี อ้ งการ แหล่งของการสนบั สนนุ ทางสังคม มี 2 แหล่งใหญ่ คือ - แหล่งปฐมภูมิ ได้แก่ ครอบครัว ญาตพิ ี่น้อง - แหลง่ ทตุ ยิ ภมู ิ ไดแ้ ก่ บุคลากรทมี สุขภาพ เพ่อื น การสนบั สนนุ ทางสงั คม มี 4 ด้าน ดงั น้ี 1. การสนับสนุนทางสงั คมด้านอารมณ์ คอื การสนบั สนนุ ที่ท�ำ ให้บคุ คลเกดิ ความรูส้ กึ อบอุ่นใจ ม่ันใจ ได้รบั ความไวว้ างใจ เอาใจใส่ในการช่วยเหลอื 2. การสนับสนุนทางด้านข้อมูลข่าวสาร คือการได้รับความช่วยเหลือด้านข้อมูลข่าวสาร ค�ำ แนะน�ำ ขอ้ เสนอแนะ เพ่อื เป็นแนวทางในการปฏบิ ัติแก้ไขปัญหาท่ีกำ�ลังเผชิญ 3. การสนับสนุนด้านการประเมิน คือการได้รับข้อมูลย้อนกลับเก่ียวกับการปฏิบัติตัว เพอื่ เปรยี บเทยี บตนเองกบั ผอู้ น่ื ในสงั คม เชน่ การชมเชย การยอมรบั การเหน็ ดว้ ย ทำ�ใหผ้ รู้ บั การสนบั สนนุ เกดิ ความมน่ั ใจในการปฏบิ ัติ 4. การสนับสนุนทางด้านทรัพยากร คือการได้รับความช่วยเหลือโดยตรงเก่ียวกับ ส่ิงของ วตั ถุ แรงงาน และการบริการตา่ งๆ รวมทง้ั การสนับสนุนทางด้านการเงนิ ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงจำ�เป็นต้องมีแหล่งสนับสนุนทางสังคม ซ่ึงผลการวิจัยส่วนมาก ยืนยันว่าการสนับสนุนทางสังคมมีความสัมพันธ์กับความร่วมมือในการปฏิบัติตามแผนการรักษา และ ควบคุมระดับความดันโลหติ ในผ้มู ีภาวะความดันโลหิตสูงทค่ี วบคมุ โรคไม่ดี กรอบแนวคิดหรือทฤษฎีท่ีถูกนำ�มาใช้เป็นแนวทางในการพัฒนารูปแบบของกิจกรรม เพ่ือปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมสุขภาพผู้มภี าวะความดนั โลหิตสูง ไดแ้ ก่ - การรบั รูห้ รอื ความเชอื่ มั่นในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) - การเสรมิ สรา้ งพลังใจแกผ่ ู้ปว่ ย (Patient empowerment) การรบั รูค้ วามสามารถของตนเอง (Self efficacy) การรับรคู้ วามสามารถของตนเองมีผลตอ่ การกระทำ�ของบุคคล ถ้าผมู้ ีภาวะความดนั โลหิตสงู มี ความเชอื่ มน่ั วา่ ตนเองสามารถปฏบิ ตั ติ ามแผนการรกั ษาไดก้ จ็ ะมแี รงจงู ใจทจ่ี ะปฏบิ ตั ิ ซง่ึ ผมู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู จะรบั รคู้ วามสามารถของตนเองในการปฏบิ ตั เิ รอื่ งใด จำ�เปน็ อยา่ งยงิ่ ทจ่ี ะตอ้ งมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจ กอ่ นวา่ เรื่องนั้นปฏบิ ตั ิอย่างไร และเมือ่ ปฏบิ ตั แิ ลว้ จะเกดิ ผลดตี ามท่ีคาดหวงั อย่างไร คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 9

ดังน้ันการจัดกิจกรรมเพ่ือส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงมีพฤติกรรมสุขภาพท่ีถูกต้อง หรือจะปรับเปล่ียนพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสม ไม่ถูกต้อง จึงต้องคำ�นึงว่าผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีการรับรู้ความสามารถของตนเองในการปฏิบัติอย่างไร มีความรู้และทักษะที่จำ�เป็นสำ�หรับเรื่องน้ัน หรอื ไม่ เพอ่ื จะเปน็ แนวทางในการสง่ เสรมิ การรบั รคู้ วามสามารถของตนเองของผมู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู การสง่ เสรมิ การรบั รู้ความสามารถของตนเอง มี 4 ขั้นตอนดงั นี้ 1. การมีประสบการณ์ในการปฏิบัติกิจกรรมให้เกิดความสำ�เร็จ หรือการมีประสบการณ์ ทป่ี ระสบความส�ำ เรจ็ เป็นวิธีท่ีมีประสิทธิภาพในการส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเอง การท่ีบุคคล ประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมจะทำ�ให้บุคคลน้ันรับรู้ว่าตนเองมีความสามารถในการปฏิบัติ กิจกรรมนั้น ในทางตรงข้ามถ้าบุคคลไม่ประสบความส�ำ เร็จในการทำ�กิจกรรม ก็มักจะรู้สึกว่าตนเองมี ความสามารถน้อยหรือไมม่ ีความสามารถท่จี ะกระทำ� แนวทางท่ีจะส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงประสบความสำ�เร็จในการทำ�กิจกรรมใด กิจกรรมหน่ึงด้วยตนเอง คือ การให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงกำ�หนดเป้าหมายกิจกรรมและให้กระทำ� พฤติกรรมไปทีละข้ันตอนจนสำ�เร็จตามเป้าหมายที่กำ�หนดไว้โดยมีผู้แนะนำ�และจูงใจเพื่อให้กำ�ลังใจ ในขณะปฏบิ ตั กิ จิ กรรม 2. การสนบั สนุนทางอารมณ์ การแสดงออกทางอารมณ์มีผลต่อการรับรู้ความสามารถของตนเอง ความเครียด ความวิตกกังวล หรือการที่ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงถูกข่มขู่ หรือวิตกกังวลหวาดกลัว จะทำ�ให้มี การรับรู้ความสามารถของตนเองลดลง ซ่ึงอาจทำ�ให้ตัดสินใจหลีกเลี่ยงการกระทำ�พฤติกรรม หรือ หลกี เลีย่ งท่จี ะเผชิญกับสถานการณ์ เชน่ การไม่มาตรวจตามนดั แนวทางในการแก้ไขความรู้สึกกลัว วิตกกังวล โดยการสนับสนุนให้คุ้นเคยกับสถานการณ์ ที่รู้สึกวิตกกังวล จะช่วยลดความรู้สึกหวาดกลัวลงทีละน้อยและส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง มีความมน่ั คงทางจติ ใจ 3. การสงั เกตตวั แบบ การได้เห็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพตนเองจากผู้อื่นจะช่วยให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ได้เรียนรู้และเป็นแบบอย่างในการปฏิบัติ หลักการส�ำ คัญในข้ันตอนนี้คือจะต้องเลือกตัวแบบท่ีมีสภาพ ปญั หาคล้ายกับผู้ปว่ ย ตัวแบบมี 2 ประเภท คือ ตัวแบบท่ีเป็นบุคคลจริง ซ่ึงสามารถสังเกตและมีปฏิสัมพันธ์ได้ โดยตรง ไม่ต้องผ่านสื่อ และตัวแบบท่ีผ่านทางส่ือ เช่น วีดีโอ การเรียนรู้จากตัวแบบจะต้องสอดแทรก แรงจงู ใจใหเ้ พยี งพอและเหมาะสม ตวั แบบจะท�ำ หนา้ ทเ่ี ปน็ สงิ่ เรา้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามคดิ ทศั นคตแิ ละพฤตกิ รรม ตามลกั ษณะของตวั แบบและร่วมมอื ปฏิบตั ติ ามค�ำ แนะนำ� 10 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง

4. การพดู ชักจูง เป็นการกระตุ้นชักจูงให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเกิดความพยายาม เกิดกำ�ลังใจ เช่น การใหข้ อ้ มลู การชแี้ นะ การกลา่ วค�ำ ชมเชยเมอื่ ผมู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู ประสบความส�ำ เรจ็ ในการปฏบิ ตั ิ พฤตกิ รรม หรอื การใหผ้ มู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู พดู จงู ใจกนั เองในกลมุ่ โดยพยาบาลมบี ทบาทเปน็ ผเู้ สรมิ ขอ้ มูลทางด้านการดำ�เนนิ โรคและการรกั ษา การส่งเสริมการรับรู้ความสามารถของตนเองโดยการพูดชักจูงเป็นวิธีที่ถูกน�ำ มาใช้กันทั่วไป และเป็นวิธีท่ีง่าย เนื่องจากการได้รับค�ำ แนะนำ� การถูกชักชวน หรือการได้รับค�ำ ชื่นชมจากผู้อ่ืนจะเป็น ข้อมูลบอกใหบ้ คุ คลทราบวา่ ตนเองมีความสามารถท่ีจะประสบผลส�ำ เร็จได้ การเสรมิ สร้างพลังใจแกผ่ ูป้ ว่ ย (Patient empowerment) ในทางปฏิบัติมักจะพบว่าการส่งเสริมผู้ป่วยในการดูแลสุขภาพตนเองส่วนใหญ่ คือ การให้ ข้อมูลโดยวิธีการสอนให้ความรู้ ให้คำ�แนะนำ�และเพิ่มการสาธิต การฝึกปฏิบัติร่วมกับการแจกแผ่นพับ คมู่ อื และเอกสารรปู แบบตา่ งๆ โดยรปู แบบการใหค้ วามรมู้ ที งั้ แบบเปน็ กลมุ่ หรอื รายบคุ คล โดยวธิ กี ารบอก สงั่ /ก�ำ หนด ใหผ้ ปู้ ว่ ยปฏบิ ตั ภิ ายใตค้ วามรสู้ กึ นกึ คดิ และทศั นคตขิ องผใู้ หค้ วามรใู้ นหลายแหง่ อาจมบี รกิ าร การให้คำ�ปรึกษาทั้งแบบเผชิญหน้าและทางโทรศัพท์ ก็ยังพบว่าการควบคุมโรคของผู้ป่วยไม่ดี ทำ�ให้ ผู้ป่วยและครอบครัวเกิดการพึ่งพา ไม่สามารถจัดการได้ถ้าไม่ได้รับการบอกกล่าวหรือชี้แนะ ผลลัพธ์ ท่ีตามมาคือ ความร่วมมือในการรักษามีข้อจ�ำ กัดมีผลให้การควบคุมโรคไม่ดี เกิดภาวะแทรกซ้อนก่อน เวลาอนั ควร มภี าระการดูแลมากข้ึน สูญเสียเศรษฐกิจ ทรัพยากร สง่ ผลกระทบทำ�ให้คณุ ภาพชีวติ ไม่ดี บคุ ลากรทมี สขุ ภาพจึงต้องปรบั ยุทธวิธีในการส่งเสรมิ การดูแลตนเอง โดยการท�ำ ใหผ้ ูป้ ว่ ยและครอบครัว เกดิ ความแขง็ แกรง่ มกี �ำ ลงั ใจ เชอ่ื มนั่ ในความสามารถของตนเอง ผปู้ ว่ ยจงึ ตอ้ งไดร้ บั การเสรมิ สรา้ งพลงั ใจ ในการดแู ลสุขภาพตนเอง เพ่อื ความตอ่ เนือ่ งในการดูแลสขุ ภาพ เกดิ ประสทิ ธิภาพในการรกั ษาพยาบาล ลดคา่ ใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ลดภาระในการดแู ลของญาติและบุคลากรทีมสุขภาพ การเสริมสร้างพลังใจแก่ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง เป็นกระบวนการช่วยให้ผู้มีภาวะ ความดนั โลหติ สงู คน้ พบและใชศ้ กั ยภาพหรอื ความสามารถของตนเองในการควบคมุ ภาวะความดนั โลหติ สงู ภายใต้ปัจจัยต่างๆ ท่ีล้อมรอบสภาวการณ์ขณะน้ัน ทำ�ให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงรู้สึกมีคุณค่า ในตนเอง (Self esteem) เชอื่ มนั่ ในความสามารถของตนเอง (Self efficacy) เกดิ แรงจงู ใจในการปฏบิ ตั ติ วั เพอื่ รับผดิ ชอบต่อชวี ติ ของตนเอง คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง 11

กระบวนการสร้างเสรมิ พลงั ใจ บุคคลจะสร้างเสริมพลังได้เม่ือมีความรู้เพียงพอที่จะตัดสินใจอย่างมีเหตุผล มีแหล่งสนับสนุน (Social support) เพียงพอท่ีจะดำ�เนินการในส่ิงที่ตัดสินใจไว้ มีประสบการณ์เพียงพอท่ีจะประเมิน ประสิทธิภาพในสิ่งที่ปฏิบัติ ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการเสริมสร้างพลังใจ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยใหม่ที่ปรับตัวไม่ได้ ควบคุมโรคไม่ได้ มีปัญหาซับซ้อน ผู้มีบทบาทหน้าที่ในการเสริมสร้างพลังใจ คอื บุคลากรทมี สุขภาพ ญาติ และครอบครวั กระบวนการเสริมสรา้ งพลังใจ มีข้นั ตอนดังนี้ 1. สร้างสมั พันธภาพ 2. ส�ำ รวจค้นหาความจรงิ 3. พจิ ารณาทบทวนไตรต่ รอง เพอ่ื หาทางเลือกและต้งั เปา้ หมาย 4. พัฒนาความสามารถ 5. ด�ำ เนนิ การปฏิบตั ติ ามแผนทต่ี ้ังเปา้ หมายไว้ 6. ประเมนิ ผล 1. การสร้างสัมพันธภาพ เริ่มต้งั แต่การสรา้ งบรรยากาศทีเ่ ป็นมิตรระหวา่ งพยาบาลกับผ้ปู ่วย 2. การสำ�รวจค้นหาความเป็นจริงของผู้ป่วยและครอบครัว คือการค้นหาปัจจัยต่างๆ ทจี่ ะเปน็ อปุ สรรคขดั ขวางความส�ำ เรจ็ ในการดแู ลสขุ ภาพ เพอ่ื ใหเ้ ขา้ ใจปญั หาของผมู้ ภี าวะความดนั โลหติ สงู ไม่ใช่ส่ิงท่ีบุคลากรคิดหรือคาดเดาเอง การเสริมสร้างพลังใจในระยะนี้เป็นการช่วยให้ผู้มีภาวะ ความดันโลหิตสูงและครอบครัวค้นหาปัญหาและความต้องการท่ีแท้จริงของตนเอง ซ่ึงผู้มีภาวะ ความดันโลหิตสูงและครอบครัวแต่ละรายอาจแตกต่างกัน เช่น ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงบางราย เมื่อทราบการวินิจฉัยโรคคร้ังแรกอาจต้องการข้อมูลความรู้เก่ียวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัวตาม แผนการรักษา บางรายยังปรับตัวไม่ได้ มีความรู้สึกวิตกกังวล ต้องการการประคับประคองด้านจิตใจ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล จึงอาจต้องการแหล่งประโยชน์ช่วยเหลือ การคน้ หาความจรงิ เพอื่ วเิ คราะหห์ าสาเหตขุ องปญั หา และจดั ลำ�ดบั ความส�ำ คญั ของปญั หา สนบั สนนุ และ ส่งเสริมให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวมีส่วนร่วมในการพิจารณาปัญหาในการปฏิบัติตาม แผนการรักษาและการควบคมุ โรค 3. การพิจารณาทบทวนไตร่ตรองเพ่ือหาทางเลือกและตั้งเป้าหมาย เพ่ือปรับเปล่ียนให้ผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวรับรู้ว่า ปัญหาของตนสามารถจัดการและแก้ไขได้โดยหาทางเลือก ในการจัดการกับปัญหาสุขภาพ ช่วยให้เกิดความรู้สึกมั่นใจในการตัดสินใจ เลือกวิธีปฏิบัติ ต้ังเป้าหมาย ในการจดั การ ทส่ี อดคล้องกับวถิ ีชีวติ ในขั้นตอนน้ีพยาบาลจะต้องเสนอแนวทางหรือวิธีปฏิบัติในการจัดการกับปัญหา พร้อมข้อดี ข้อเสียหลายๆ วธิ ีทม่ี ีความเปน็ ไปไดเ้ พ่ือใหผ้ มู้ ีภาวะความดันโลหิตสงู ได้ตัดสินใจเลอื ก 12 คูม่ ือการให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง

4. การพัฒนาความสามารถ โดยการสอนให้ความรู้ ข้อมูลข่าวสารท่ีจำ�เป็นและตาม ความต้องการของผู้มีภาวะความดันโลหิตสูง ไม่ใช่การให้ข้อมูลตามชุดการสอนของพยาบาล สิ่งส�ำ คัญ ในขั้นตอนนี้คือ ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงและครอบครัวจะต้องมีทักษะในเร่ืองการสอบถาม การบอก ความตอ้ งการ และแสวงหาข้อมลู ในขน้ั ตอนนจ้ี ะตอ้ งเลอื กวธิ กี ารสอน การใหค้ วามรทู้ ถ่ี กู ตอ้ งและเหมาะสมตลอดจนการประเมนิ ผลการเรยี นรทู้ ี่มปี ระสิทธภิ าพจึงจะประสบความส�ำ เรจ็ ในการพัฒนาความสามารถ 5. การดำ�เนนิ การปฏบิ ตั ติ ามแผนทต่ี ง้ั เปา้ หมายไว้ การเสรมิ สรา้ งพลงั ใจในระยะนเ้ี พอ่ื คงไว้ ซง่ึ การปฏบิ ตั ทิ ม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ เกดิ ความมน่ั ใจในการรบั รคู้ วามสามารถตนเอง ระหวา่ งทอ่ี ยใู่ นกระบวนการ เสริมสร้างพลังใจ การชมเชย การให้กำ�ลังใจ การให้คำ�ปรึกษาจึงเป็นส่ิงที่จำ�เป็น ผลลัพธ์ท่ีเกิดจาก กระบวนการเสริมสร้างพลังใจ ได้แก่ ความสามารถในการควบคุมตนเอง ความรู้สึกท่ีมีคุณค่าในตนเอง กล้าแสดงออกและสอบถามบคุ ลากร สามารถกำ�หนดทางเลือกในการดูแล 6. การประเมินผล ติดตามประเมินแบบสร้างสรรค์ ให้กำ�ลังใจอย่างต่อเนื่อง การบอก ข้อบกพร่องในการดูแลตนเอง เช่น การไม่มาตรวจตามนัดหรือมาตรวจตามนัดไม่สม่ําเสมอ การใช้ยา ไม่ถูกต้อง การขาดยา การจัดการกับอาการผิดปกติที่ไม่เหมาะสม การควบคุมอาหารที่ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม การควบคุมน้ําหนักไม่ดี พฤติกรรมเหล่านี้เป็นส่ิงที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งมักพบเสมอในผู้มี ภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมโรคไม่ดี การเสริมสร้างพลังใจให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงเหล่าน้ี ต้องเปิดโอกาสให้ผู้มีภาวะความดันโลหิตสูงได้พูดถึงข้อจำ�กัด ความยากลำ�บากในการปฏิบัติ ช่วยเหลือ โดยการชี้จุดที่ต้องแก้ไขด้วยการให้หลักการ ให้ทางเลือก แลกเปล่ียนความคิดเห็นกัน บอกผลที่จะ เกดิ ขึ้นจากทางเลือกตา่ งๆ เหล่าน้นั คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง 13

14 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

ความร้เู บื้องต้นเก่ียวกับภาวะความดันโลหิตสงู สิทธิชัย อาชายนิ ดี พบ. ภาวะความดันโลหิตสงู เป็นภาวะทพี่ บบ่อย โดยมีความชกุ ประมาณร้อยละ 21 ของประชากร (จากการสำ�รวจสุขภาพประชาชนไทยคร้ังที่ 4 พ.ศ. 2551-2552) โดยพบสูงข้ึนตามอายุที่เพ่ิมข้ืน ของประชากร และเป็นสาเหตุของทุพพลภาพและการเสียชีวติ ทีส่ ำ�คญั ภาวะหนงึ่ ความดันโลหิต คือ แรงดันท่ีหัวใจบีบตัวส่งเลือดจากหัวใจไปตามหลอดเลือดแดงเพ่ือเล้ียง ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น สมอง ไต แขน ขา รวมทั้งตัวกล้ามเน้ือหัวใจเองด้วย โดยทั่วไปจะวัด ความดันโลหิตที่แขน ในท่าน่ังพัก แต่อาจวัดความดันโลหิตที่ขา หรือในท่าอ่ืนก็ได้ หน่วยท่ีใช้วัด ความดันโลหิตคือ มิลลิเมตรปรอท ค่าความดันโลหิตที่วัดได้จะมี 2 ค่า โดยค่าความดันโลหิตตัวบน เป็นแรงดันเลือดท่ีวัดได้ท่ีขณะท่ีหัวใจบีบตัว (systolic) ส่วนค่าความดันโลหิตตัวล่างเป็นแรงดันเลือด ขณะท่ีหัวใจคลายตวั (diastolic) ความดนั โลหติ สงู คอื โรคหรอื ภาวะทแ่ี รงดนั เลอื ดในหลอดเลอื ดแดงมคี า่ สงู กวา่ คา่ มาตรฐานขน้ึ กบั วธิ กี ารวดั โดยถา้ วดั ทส่ี ถานพยาบาล คา่ ความดนั โลหติ ตวั บนสงู กวา่ หรอื เทา่ กบั 140 มลิ ลเิ มตร ปรอท (มม.ปรอท,mmHg)8และ/หรอื ความดนั โลหติ ตวั ลา่ งสงู กวา่ หรอื เทา่ กบั 90 มลิ ลเิ มตรปรอท อยา่ งนอ้ ย2ครงั้ แต่ถ้าเป็นการวัดความดันเองท่ีบ้านค่าความดันโลหิตตัวบนสูงกว่าหรือเท่ากับ 135 มิลลิเมตรปรอท และ/หรอื ความดันโลหติ ตวั ลา่ งสูงกวา่ หรอื เท่ากบั 85 มิลลิเมตรปรอทเปน็ ต้น ดงั ตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 แสดงคา่ ทตี่ ดั สนิ ว่าผปู้ ว่ ยเป็นความดนั โลหติ สงู โดยวธิ ีการวัดท่ตี า่ งกนั SBP DBP Office or clinic 140 90 24-hour 125-130 80 Day 130-135 85 Night 120 70 Home 130-135 85 หมายเหตุ SBP=systolic blood pressure, DBP=diastolic blood pressure คูม่ ือการให้ความรู้ เพื่อจดั การภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 15

ในปัจจุบันนี้ปัญหาการวินิจฉัยผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีสำ�คัญประการหนึ่งก็คือค่าความดัน ท่ีวัดได้มีความถูกต้องเพียงไรในสภาวะแวดล้อมที่ต่างกัน เนื่องจากปัจจัยที่มีผลต่อค่าความดันโลหิต ทีว่ ดั ได้มหี ลายองคป์ ระกอบ เช่น 1. ปัจจยั ด้านผู้ปว่ ย เช่น การวดั ความดันขณะก�ำ ลงั เหนือ่ ย ตืน่ เตน้ ตกใจ เครยี ด เกร็งแขน ขณะกำ�ลังวัด มีการดื่มชา กาแฟ ยาบางชนิดหรือสูบบุหร่ีก่อนทำ�การวัด หรือแม้แต่โรคของผู้ป่วยเอง ทค่ี วามดนั ของแขน 2 ข้างไมเ่ ทา่ กันหรอื จากหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ 2. ปัจจัยด้านเคร่ืองมือ เช่น เป็นเครื่องวัดชนิดปรอทหรือ digital ขนาดของ arm cuff วา่ เหมาะสมกับแขนของผูป้ ่วยหรอื ไม่ 3. ปัจจัยด้านวิธีการวัดและผู้วัด เช่น ผู้วัดมีความรู้หรือไม่ วิธีการวัดถูกต้องหรือไม่ การพัน cuff เป็นอย่างไร แน่นหรือหลวมไป การลดระดับปรอทเร็วไปหรือไม่ การฟังเสียงถูกต้อง หรือไม่ วดั ครงั้ เดยี วหรือ 2 ครั้ง ตลอดจนการใสใ่ จในการวดั มีการศึกษา Campbell NR และคณะพบว่าถา้ มกี ารวดั ความดันโลหิต diastolic pressure ตํ่าไป 5 มิลลิเมตรปรอท ทำ�ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเกือบ 2 ใน 3 ถูกละเลยการรักษารวมไปถึง การป้องกันภาวะแทรกซ้อน (target organ damage) โดยไม่สมควร ในทางตรงกันข้ามถ้ามีการวัด ความดนั โลหติ diastolic pressure สงู ไป 5 มิลลเิ มตรปรอท ท�ำ ให้เกดิ การรักษาโดยทผ่ี ปู้ ว่ ยไมไ่ ด้เปน็ โรคมากถึง 2 เท่า ดังนั้นการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้องแม่นยำ� (accurate measurement) จึงมี ความสำ�คญั มาก Classification ของระดับความดันโลหติ ในผใู้ หญ่ ในปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงจากหลายองค์กรทำ�ให้มีการแบ่ง ประเภทผู้ป่วย (Classification) และมีแนวทางปฏิบัติ (guideline) ต่างกันไปบ้างแต่ก็มีวัตถุประสงค์ เดียวกนั คือเพอ่ื ลดความเสี่ยงของการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) ให้นาน ทสี่ ุด ตัวอยา่ ง เชน่ The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ได้แบ่งระดับ ความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางท่ี 2 โดยแนะนำ�ว่าผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตสูง ตง้ั แต่ 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอทอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ควรจะไดร้ บั ยาลดความดนั รว่ มไปกบั การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม การด�ำ เนนิ ชวี ติ ทเ่ี หมาะสม โดยการเลอื กใชย้ าตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ขอ้ บง่ ช้ี บงั คบั หรอื compelling indications ดว้ ย 16 ค่มู ือการให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

ตารางที่ 2 การแบง่ ระดบั ความดันโลหิตสงู ของผ้ใู หญ่ ตามวิธขี อง JNC 7 หมายเหตุ BP=blood pressure The European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society of Cardiology (ESC) ค.ศ.2007 ได้แบ่งระดับความรุนแรงของความดันโลหิตสูง ดังตารางท่ี 3 โดยมีแนวทางการรักษาให้พิจารณาระดับความดันโลหิตที่สูงร่วมกับข้อมูลความเส่ียงต่อการเกิด cardiovascular disease (Risk Factors), Subclinical organ damage, Diabetes mellitus และ Established CV or renal disease แล้วมาพยากรณ์โอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปขี ้างหน้าดังตารางที่ 4 ตารางท่ี 3 การแบ่งระดับความดนั โลหติ สงู ของผู้ใหญ ่ ตามวธิ ขี อง ESC 2007 หมายเหตุ หนว่ ยเปน็ มิลลิเมตรปรอท ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 17

ตารางที่ 4 การประเมนิ ความเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ดใน 10 ปขี า้ งหนา้ หมายเหต ุ MS = metabolic syndrome, OD = organ damage, SBP= systolic blood pressure , DBP = diastolic blood pressure ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดในผปู้ ว่ ยทไ่ี มไ่ ดร้ บั การรกั ษาใน 10 ปขี า้ งหนา้ จะ มีค่าความเสี่ยงเพ่มิ ขน้ึ จากค่าเฉล่ีย เปน็ ดงั นี้ < 15% ถอื วา่ ความเส่ยี งเพม่ิ เล็กนอ้ ย 15 ถงึ < 20% ถือวา่ ความเส่ียงเพิ่มปานกลาง 20 – 30% ถอื วา่ ความเส่ยี งเพิ่มสงู > 30% ถือว่าความเสีย่ งเพิม่ สงู มาก ความดันโลหิตสูงในสายตาของแพทย์ พยาบาล เจา้ หน้าท่สี าธารณสุข อาจแบง่ ได้หลายแบบ เชน่ แบง่ ตามความฉกุ เฉนิ เป็นตน้ 1. ความดันโลหิตสูงฉุกเฉินเฉียบพลัน หรือ รีบด่วนแต่พอรอได้ (Hypertensive emer- gency or hypertensive urgency) เช่น ความดันโลหิตสูงร่วมกับอาการทางสมอง (Hypertensive encephalopathy) หัวใจวาย ไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับหลอดเลือดแดงฉีกขาด (arotic dissection) หรือรว่ มกับชักในหญิงตง้ั ครรภ์ (Pre-eclampsia, Eclampsia) 2. ความดันโลหติ สงู ไมร่ ีบดว่ น ไม่ฉุกเฉนิ ซ่ึงแบง่ เป็น • ความดันโลหติ สงู ชนดิ ปฐมภมู ิ (Primary หรือ essential hypertension) เปน็ กลมุ่ ความดันสูงท่ีพบส่วนใหญ่ และยังไม่ทราบสาเหตุพบประมาณร้อยละ 90 มักพบใน ผสู้ งู อายุ อาจเกดิ จาก 2 ปจั จยั รว่ มกนั คอื พนั ธกุ รรมทม่ี ผี ลตอ่ การควบคมุ เกลอื โซเดยี ม ในร่างกาย เช่น GRK4, WNK1, KLK1 ร่วมกับปัจจัยด้านวิถีชีวิต เช่น อาหารที่ รับประทาน เค็มเกิน สบายเกิน (ขาดการออกกำ�ลังกาย) อ้วนเกิน เครียดเกิน ยา/อาหารเสริมบางชนดิ เปน็ ต้น 18 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

• ความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุชัดเจนหรือความดันโลหิตสูงทุติยภูมิ (Secondary hypertension) หากรู้และแก้ไขสาเหตุได้ ผู้ป่วยอาจหายจากภาวะความดันสูง โรคไตเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดประมาณร้อยละ 50 โรคความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น Phaeochromocytoma, hyperaldosteronism เป็นต้น พบไม่เกิน ร้อยละ 10 ของความดนั โลหิตสงู ท้ังหมด แบง่ ตามวิธกี ารวดั ความดันโลหิตเปน็ 1. ความดันโลหิตปกติ หรือ ความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมความดันโลหิตได้ (Sustained normotension or Controlled hypertension = normal office and home blood pressure) คือ วัดความดันโลหิตเฉล่ียที่โรงพยาบาล ไม่เกิน 140/90 มม.ปรอท และวัดความดันโลหิตที่บ้าน ไม่เกนิ 135/85 มม.ปรอท 2. ความดันโลหิตสูง หรือ ความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ (Sustained hypertension or Uncontrolled hypertension = persistent high office and home blood pressure) ตามค�ำ จ�ำ กดั ความของภาวะความดนั โลหิตสงู ให้วดั ทีโ่ รงพยาบาล คลินิกหรอื สถานพยาบาล ความดนั โลหติ เฉลย่ี กส็ งู เกนิ 140/90 มม.ปรอทและวดั ความดนั ทบ่ี า้ นเฉลย่ี สงู เกนิ 135/85 มม.ปรอทดว้ ย 3. ความดันโลหิตสูงเฉพาะท่ีสถานพยาบาล (Isolated office hypertension) หรือ ความดันโลหิตสูงเม่ือเห็นเส้ือสีขาวของเจ้าหน้าที่ฯ (White coat hypertension = high office blood pressure but normal home blood pressure) คือ ผู้ที่วัดความดันโลหิตเฉลี่ยสูงเกิน 140/90 มม.ปรอท ทโ่ี รงพยาบาลหรอื สถานพยาบาล แตม่ คี วามดนั โลหติ ปกตทิ บ่ี า้ น (คอื ความดนั โลหติ เฉลี่ยไมเ่ กนิ 135/85 มม.ปรอท) พบไดร้ อ้ ยละ 20 ถงึ 30 ของผู้ปว่ ยภาวะความดันโลหิตสงู 4. ความดันโลหิตสูงเฉพาะท่ีบ้าน ที่พัก (Masked hypertension หรือ ความดันโลหิตสูง ซ่อนเร้น = normal office blood pressure but high home blood pressure) วัดความดนั โลหิต เฉลี่ยที่โรงพยาบาล สถานบริการสาธารณสุขจะมีค่าปกติไม่เกิน 140/90 มม.ปรอทแต่วัดความดัน ที่บ้านเฉลี่ยสูงเกิน 135/85 มม.ปรอท เป็นความดันโลหิตสูงประเภทท่ีอันตราย เพราะจะไม่ได้รับ การดูแลรักษาจากแพทย์ และเจ้าหน้าท่ีฯ พบได้ประมาณรอ้ ยละ 10 5. ความดันโลหิตสูงเฉพาะนอนหลับ (Nocturnal hypertension or non-dipper hypertension) เป็นประเภทหน่ึงของความดันโลหิตสูงซ่อนเร้น (Masked hypertension) แต่ความดันโลหิตสูงท่ีบ้านเฉพาะเวลานอนหลับ พบในผู้ป่วยที่มีปัญหาการนอน เช่น นอนกรน หยุดหายใจขณะนอนหลับ จะมีความดันโลหิตสูงท้ังคืนจนถึงเช้า พอบ่ายๆ เย็นๆ ความดันโลหิตก็ กลับมาปกติต้องใช้วิธีวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงอัตโนมัติ (Ambulatory 24 hour blood pressure monitoring or ABPM) ช่วยวินิจฉัย ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 19

6. Isolated Systolic Hypertension (ISH) คอื ผทู้ ม่ี คี วามดนั โลหติ ตวั บน 140 มม.ปรอทหรอื สงู กวา่ และมคี วามดนั โลหติ ตวั ลา่ งนอ้ ยกวา่ 90 มม.ปรอท ( BP > 140/<90 mm.Hg) การประเมนิ ผูป้ ว่ ยความดนั โลหติ สูง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควรได้รับการประเมินทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ โดยมี จดุ ประสงค์ดงั นี้ 1. ยืนยันว่าเป็นความดันโลหิตสูงจริงหรือไม่ เป็นเร้ือรังหรือไม่และประเมินความรุนแรง โดยดรู ะดับความดนั โลหิต ดังตารางที่ 3 2. วินจิ ฉยั แยกความดนั โลหติ สูงทม่ี สี าเหตุ 3. ค้นหาปจั จยั เส่ยี งของ cardiovascular disease 4. ค้นหาร่องรอยความเสื่อมของอวัยวะต่างๆ ที่เกิดจากความดันโลหิตสูง (Target organ damage) และประเมินความรุนแรง 5. ค้นหาภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (Established cardiovascular and renal disease) และเบาหวาน 6. ประเมินโอกาสในการเกิด cardiovascular disease ในอนาคต อีก 10 ปีข้างหน้า ดงั ตารางท่ี 4 การซักประวัติ ผปู้ ่วยความดันโลหติ สงู ควรไดร้ บั การซกั ประวตั ใิ นหัวขอ้ ต่อไปนี้ 1. ประวัติเก่ียวกับภาวะความดันโลหิตสูงท่ีเป็น เช่น ทราบได้อย่างไร ระยะเวลาท่ีเป็น ลกั ษณะของความดนั โลหติ ทส่ี งู หากเคยไดร้ บั การรกั ษามากอ่ น ควรทราบชนดิ ของยาทเ่ี คยรบั ประทาน ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีเพียงใด รวมทั้งผลข้างเคียงของยา ประวัติโรคอ่ืนๆ ที่ผู้ป่วยเป็น รว่ มดว้ ย เชน่ หอบหดื ซง่ึ ตอ้ งเลย่ี งการใช้ betablocker โรคเกา๊ ท์ ทต่ี อ้ งหลกี เลย่ี งการใชย้ าขบั ปสั สาวะ 2. ประวตั ขิ องโรคตา่ งๆ ทพ่ี บในครอบครวั เชน่ ภาวะความดนั โลหติ สงู ซง่ึ อาจชว่ ยสนบั สนนุ วา่ ผปู้ ว่ ยนา่ จะเปน็ โรคความดนั โลหติ สงู ชนดิ ไมท่ ราบสาเหตุ โรคเบาหวาน ไขมนั ในเลอื ดสงู และโรคเกา๊ ท์ เพราะเป็นข้อพิจารณาเล่ียงการใช้ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม โรคไต เช่น polycystic kidney disease หรอื phaeochromocytoma ซง่ึ แพทย์อาจตอ้ งมองหาโรคดังกลา่ วน้ใี นผ้ปู ว่ ยด้วย 3. ปจั จยั เสย่ี งทม่ี ซี ง่ึ ตอ้ งน�ำ มาใชใ้ นการประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ในตัวผู้ป่วย เช่น การสูบบุหร่ี การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณท่ีเสพ) การไม่ออกกำ�ลังกาย การรับประทานอาหารเค็ม โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและ อัมพฤกษ์อัมพาตในครอบครัวซ่ึงต้องทราบถึงอายุของผู้น้ันขณะที่เป็น ประวัตินอนกรนและหยุด หายใจเป็นพักๆ ซึ่งบ่งถึงโรคทางเดินหายใจอุดตันขณะนอนหลับ ซึ่งอาจต้องซักจากคู่นอนด้วย และ บุคลกิ ภาพของผ้ปู ว่ ยดว้ ย 20 คมู่ ือการให้ความรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

4. อาการที่บ่งช้ีว่ามีการทำ�ลายของอวัยวะต่างๆ แล้ว เช่น อาการใจส่ัน เหนื่อยง่าย เจ็บแน่นหน้าอก อาการชาหรอื ออ่ นแรงของแขนขาชว่ั คราวหรอื ถาวร ตามวั หรอื ตาขา้ งหนง่ึ มองไมเ่ หน็ ช่ัวคราว ปวดศรีษะ เวียนศรีษะ หิวนํ้าบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน บวมที่เท้า เวลาบา่ ยหรอื เยน็ ปวดขาเวลาเดนิ ทำ�ใหต้ อ้ งพกั จงึ จะเดนิ ตอ่ ได้ 5. อาการที่บ่งช้ีว่าเป็นความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เช่น ระดับความดันโลหิตขึ้นๆ ลงๆ ร่วมกับอาการปวดศรีษะใจสั่น เหงื่อออกเป็นพักๆ ซ่ึงอาจเป็น phaeochromocytoma ต้นแขนและ ตน้ ขาอ่อนแรงเป็นพักๆ อาจเป็น primary aldosteronism, ปวดหลัง 2 ขา้ งรว่ มกบั ปสั สาวะผดิ ปกติ อาจเป็น renal stone หรือ pyelonephritis ประวัติการใช้ยา เช่น ยาคุมกำ�เนิด cocaine amphetamine NSAIDS steroid ยาลดน้าํ มกู เปน็ ตน้ 6. ประวัติส่วนตัว ครอบครัวและปัจจัยแวดล้อมอ่ืนๆ ซ่ึงอาจมีผลต่อความดันโลหิต ความเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวบท้ังการควบคุมระดับความดันโลหิตและผล จากการรักษาด้วย การตรวจรา่ งกาย ผปู้ ว่ ยความดนั โลหิตสูงควรได้รบั การตรวจรา่ งกายดังต่อไปน้ี 1. ตรวจยืนยันว่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงจริงร่วมกับประเมินระดับความรุนแรงความดัน โลหิตสูง ทั้งนี้จะต้องมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกต้อง การตรวจยืนยันว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิตท่ีสูง อย่างถาวร อาจต้องทำ�การวัดอย่างน้อย 3 คร้ังห่างกันประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่ ความดันโลหิตสูงไม่มาก และตรวจไม่พบความผิดปกติของร่างกายท่ีแสดงถึงมีการทำ�ลายของอวัยวะ ตา่ งๆ จากภาวะความดนั โลหิตสงู 2. ตรววจหารอ่ งรอยการท�ำ ลายของอวยั วะตา่ งๆ เชน่ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยโต (left venticu- lar hypertrophy: LVH), หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure), ขาบวมร่วมกับกับภาวะซีด (chronic kidney disease: CKD), เสียง bruit บริเวณลำ�คอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรืออ่อนแรงซีกใดซีกหน่ึงร่วมกับอาการปาก เบ้ียวไปฝ่ังตรงข้าม (stroke), ชีพจรท่ีแขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งเบาร่วมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอประสาทตา (retinopathy) เช่น หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็ก หรอื ผนงั หนาตัวขน้ึ อาจรว่ มกบั มีเลอื ดออก (hemorrhage), เกิดปยุ ขาว (exudates) ท่ีจอประสาทตา หรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาท่ีเย็นและร่องรอย การขาดเลอื ดท่ผี ิวหนัง (peripheral arterial disease) 3. ตรวจหาร่องรอยท่ีบ่งช้ีว่าผู้ป่วยน่าเป็นภาวะความดันโลหิตสูงชนิดท่ีมีสาเหตุ เช่น พบกอ้ นเนอ้ื ในท้องส่วนบน 2 ข้าง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรอื ขาหรอื คอขา้ งใด ขา้ งหนง่ึ หายไปหรอื เบาลง (Takayasu’s disease), ชพี จรแขนซ้ายเบาร่วมกบั ชีพจรที่โคนขา 2 ข้างเบา ในผู้ป่วยอายนุ อ้ ย หรอื ไดย้ นิ เสยี ง murmur ท่ี precordium และ/หรอื บรเิ วณสะบกั ซา้ ย (coarctation of aorta), เสียงฟู่ (abdominal bruit) ในท้องส่วนบนใกล้กลางหรือบริเวณหลังส่วนบน 2 ข้าง คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 21

(renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเน้ือ (neurofibroma) ร่วมกับพบระดับ ความดันโลหิตท่ีรุนแรงหรือขึ้นๆ ลงๆ (phaeochromocytoma), กล้ามเน้ือต้นแขนและขาหรือ ต้นคออ่อนแรง (primary aldosteronism), พบความผิดปกติของหลอดเลือดท่ีจอประสาทตา (hemangioma) รว่ มกบั กลมุ่ อาการทเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง cerebellum (von Hippel - Lindau disease), ซดี เทา้ บวม ผิวแห้งเหลอื ง (chronic kidney disease) 4. ร่องรอยของโรคอ้วนลงพุง เช่นช่ังน้ําหนักตัวและวัดส่วนสูงเพื่อค�ำ นวณหา Body mass index (BMI) ผู้ป่วยถือว่ามีนํ้าหนักเกินเมื่อ BMI ≥ 25 กก./ม2 หรืออ้วนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เสน้ รอบเอวในท่ายืน ≥ 90 ซม. ในผชู้ าย และ ≥ 80 ซม. ในผหู้ ญงิ การตรวจวัดระดบั ความดนั โลหติ ควรได้รับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ท่ีได้รับการฝึกฝนในการวัดเป็นอย่างดีเพื่อ ความถกู ตอ้ ง 1. การเตรยี มผู้ป่วย ไม่รับประทานชาหรอื กาแฟ และไมส่ ูบบุหรี่ กอ่ นท�ำ การวดั 30 นาที พร้อมกับถ่ายปสั สาวะ ให้เรียบร้อย ให้ผู้ป่วยนั่งพักบนเก้าอี้ในห้องท่ีเงียบสงบเป็นเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไม่ต้อง เกรง็ หลัง เทา้ 2 ขา้ งวางราบกับพ้ืน แขนซ้ายหรือขวาทตี่ ้องการวัดวางอยบู่ นโต๊ะไม่ต้องก�ำ มอื 2. การเตรยี มเคร่อื งมือ ท้ังเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะต้องได้รับการตรวจเช็คมาตรฐาน อย่างสม่ําเสมอ เป็นระยะๆ และใช้ arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผู้ป่วย กล่าวคือส่วนท่ีเป็นถุงลมยาง (bladder) จะต้องครอบคลุมรอบวงแขนผู้ป่วยได้ร้อยละ 80 สำ�หรับแขนคนทั่วไปจะใช้ arm cuff ทีม่ ีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. x 35 ซม. 3. วธิ ีการวัด - พัน arm cuff ที่ต้นแขนเหนือข้อพับแขน 2-3 ซม. และให้ก่ึงกลางของถุงลมยาง ซง่ึ จะมีเคร่อื งหมาย วงกลมเลก็ ๆ ทข่ี อบให้อยู่เหนือ brachial artery - ใหว้ ดั ระดบั SBP โดยการคล�ำ กอ่ น บบี ลกู ยาง (rubber bulb) ใหล้ มเขา้ ไปในถงุ ลมยาง จนคล�ำ ชีพจรที่ brachial artery ไม่ได้ ค่อยๆ ปล่อยลมออกให้ปรอทในหลอดแก้ว ค่อยๆ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเร่ิมคลำ�ชีพจรได้ถือเป็นระดับ SBP ครา่ วๆ - วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟัง ให้วาง stethoscope เหนอื brachial artery แล้วบีบลมเข้าลูกยางให้ระดับปรอทเหนือกว่า SBP ท่ีคล�ำ ได้ 20-30 มม. หลังจาก นน้ั คอ่ ยๆ ปลอ่ ยลมออก เสยี งแรกทีไ่ ดย้ นิ (Korotkoff I) จะเป็น SBP ปลอ่ ยระดับ ปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเป็น DBP 22 คูม่ ือการให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

- ให้ทำ�การวัดอย่างน้อย 2 คร้ัง ห่างกันคร้ังละ 1-2 นาที หากระดับความดันโลหิต ทว่ี ดั ไดต้ า่ งกันไม่เกิน ± 5 มม.ปรอท นำ� 2 คา่ ท่ีวัดไดม้ าเฉลย่ี หากต่างกนั เกนิ กวา่ 5 มม.ปรอท ต้องวัดคร้งั ท่ี 3 และน�ำ คา่ ที่ตา่ งกนั ไม่เกิน ± 5 มม.ปรอทมาเฉลีย่ - แนะนำ�ให้วัดทีแ่ ขนทง้ั 2 ขา้ ง ในการวัดระดับความดนั โลหติ ครั้งแรกสำ�หรบั ในผ้ปู ่วย บางราย เช่น ผสู้ งู อายแุ ละผปู้ ว่ ยเบาหวาน หรอื ในรายทม่ี อี าการหนา้ มดื เวลาลกุ ขน้ึ ยนื ให้วัดระดับความดันโลหิตในท่ายืนด้วย โดยยืนแล้ววัดความดันทันทีและวัดอีกคร้ัง หลงั ยนื 1 นาที หากระดบั SBP ในทา่ ยนื ตา่ํ กวา่ SBP ในทา่ นง่ั มากกวา่ 20 มม.ปรอท ถอื วา่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะ มีความไวขนึ้ หากเปรียบเทยี บ SBP ในท่านอนกบั SBP ในทา่ ยนื การตรวจโดยผปู้ ว่ ยเองทบ่ี า้ น โดยใชเ้ ครอ่ื งวดั ความดนั โลหติ ชนดิ อตั โนมตั ิ (automatic blood pressure measurement device) 1. การเตรียมผูป้ ว่ ยและเครือ่ งมอื (ดูข้างตน้ ) 2. ตอ้ งมกี ารแนะน�ำ ผ้ปู ่วยถงึ การใช้เครอื่ งมือดังกล่าวอย่างเหมาะสม พร้อมกบั ท�ำ การบนั ทึก คา่ ทีว่ ดั ได้ให้แพทยใ์ ช้ประกอบการตัดสนิ ใจในการรักษา 3. ความถ่ีในการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองควรทำ�สัปดาห์ละ 4-7 วัน ก่อนแพทย์จะ ตดั สนิ ใจให้ยาลดความดันโลหิต หลังจากน้ันสัปดาห์ละวันก็พอ แนะนำ�ให้วัดในตอนเช้า หลังต่ืนนอน หรือตอนเยน็ 4. คา่ ความดันโลหติ ท่ีวดั ได้ จะตํ่ากวา่ ค่าทีว่ ัดได้จาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กล่าวคือ ความดันโลหิตท่วี ัดได้ในเวลากลางวันจากเคร่อื งวัดอัตโนมัติท่ถี ือว่าไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ตอ้ งต่ํากว่า 135/85 มม.ปรอท 5. สามารถใช้ในการตรวจหาผู้ป่วยท่ีเป็น isolated office hypertension (SBP ≥ 140 มม.ปรอท และ DBP< 90 มม.ปรอท) ส่งิ ท่ตี ้องตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ข้อแนะนำ�ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้ตรวจเมื่อแรกพบผู้ป่วยและตรวจซ้ําปีละครั้ง หรอื อาจส่งตรวจบอ่ ยขึ้น ตามดลุ ยพินิจของแพทย์ หากพบความผิดปกติ 1. Fasting plasma glucose 2. Serum total cholesterol, HDL- C, LDL- C, triglyceride 3. Serum creatinine 4. Serum uric acid 5. Serum potassium 6. Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gault formula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) คมู่ อื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง 23

7. Hemoglobin และ hematocrit 8. Urinalysis (dipstick test และ urine sediment) 9. Electrocardiogram ส่ิงทแ่ี นะนำ�ให้ทำ�การตรวจหากสามารถตรวจไดห้ รือมขี อ้ บ่งชี้ 1. Echocardiography ในกรณีที่ผู้ป่วยมอี าการเหนอื่ ยง่าย หรือแนน่ หน้าอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟงั ได้ carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณที ่ี fasting plasma glucose ไดค้ า่ 100-125 มก./ดล. 5. Microalbuminuria โดยใช้ dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตท่ีบ้าน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ช่ัวโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ตอ่ วัน หรือ urine protein/creatinine ratio ในกรณีที่ ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณที ่ีผปู้ ว่ ยมีระดบั ความดันโลหิตสงู ขน้ั รนุ แรง 9. การตรวจ pulse wave velocity การตรวจพเิ ศษ (สำ�หรบั ผเู้ ชย่ี วชาญ) 1. การตรวจหาร่องรอยของการทำ�ลายของหลอดเลือดที่สมอง หัวใจและหลอดเลือด ส่วนปลาย ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีมีภาวะแทรกซ้อน 2. การตรวจหา secondary hypertension หากมีข้อบ่งชี้จากประวัติการตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร เชน่ การตรวจหาระดบั ของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลอื ดหรอื ปัสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต, การตรวจ CT และ MRI ของต่อมหมวกไต เป็นตน้ ภาวะแทรกซ้อนท่เี กิดจากความดนั โลหิตสูง อาจแบ่งเปน็ 2 ส่วนขนึ้ อยูก่ ับวธิ ีที่ร่างกายตอบสนองตอ่ ความดันโลหิตท่สี งู 1. ภาวะทร่ี า่ งกายตอบสนองตอ่ ความดนั โลหติ ทส่ี งู โดยตรง เชน่ ความดนั ทส่ี งู ทำ�ใหเ้ สน้ เลอื ด แดงแตก ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนา โรคท่ีสัมพันธ์คือ cerebral hemorrhage,rupture aorta, retinal hemorrhage,dissecting aneurysm และ left ventricle hypertrophy 2. ภาวะท่ีร่างกายตอบสนองต่อความดันโลหิตท่ีสูงโดยอ้อม กล่าวคือความดันท่ีสูงจะเร่ง ให้เกิดภาวะ atherosclerosis ซึ่งทำ�ใหเ้ กดิ narrowing และ thrombosis ท่ี cerebral ,coronary, renal และ peripheral artery ผลคือเกิด cerebral thrombosis, dementia, ischemic heart disease, carotid stenosis, renal artery stenosis, renal failure และ gangrene นอกจากนี้ ภาวะ carotid stenosis ซง่ึ อาจทำ�ใหเ้ กิด cerebral emboli 24 คู่มอื การให้ความรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง

โรคแทรกของความดันโลหิตที่สูงอาจเกิดจากทั้งสองภาวะนี้พร้อมกันเช่น heart failure หรือ sudden cardiac death อาจเกิดจากภาวะ LVH , MI หรือจากท้ังสองสาเหตุพร้อมกัน renal failure อาจเกดิ จากผลของความดันสูงโดยตรงหรอื จาก renal artery stenosis จากการศึกษาของ Lewington S และคณะโดยศึกษา meta-analysis ของ 61 studies ซึ่งมีผู้ป่วยท่ีถูกเฝ้าสังเกตประมาณ 1 ล้านคน ช่วงอายุ 40-89 ปีพบว่าท้ัง systolic และ diastolic blood pressure น้ันต่างเป็นปัจจัยเส่ียงอิสระพยากรณ์การเกิด stroke (อัมพาต) และพบว่า การเพิ่มความดัน SBP 20 มม.ปรอท หรือ DBP 10 มม.ปรอทในผู้ป่วยอายุ 40-69 ปี จะทำ�ให้มี cardiovascular disease เพิม่ ข้ึนเท่าตวั ส่วนประโยชน์ที่ได้จากการลดความดันสูงมคี า่ เฉลย่ี ในการลด อัมพาต (stroke) 35-40%, ลดการเกิดกล้ามเนอ้ื หัวใจตาย (Myocardial infarction) 20-25% และ ลดการเกิดหวั ใจล้มเหลว (Heart failure) 50% นอกจากนี้ยังพบประโยชน์แม้ลดคา่ SBP 2 มม.ปรอท การลดอัมพาต (stroke) 10%, ลดการเกิดกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย (Myocardial infarction) 7% หลกั การรักษาความดนั โลหติ สูง แพทยจ์ ะตดั สินใจท�ำ การรกั ษาความดันโลหิตสูงใชห้ ลัก 2 ประการ 1. การประเมิน total cardiovascular risk โดยดูจากปัจจัยเสี่ยงท่ีผู้ป่วยมี และร่องรอย การทำ�ลายของอวัยวะต่างๆ (organ damage) ที่ตรวจพบแต่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ โรคเบาหวานและ ผู้ป่วยท่ีมีอาการของหัวใจและหลอดเลือดและของไตเกิดข้ึนแล้ว (established cardiovascular or renal disease) 2. ระดับความรนุ แรงของความดนั โลหติ สงู ปัจจัยเสยี่ งต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด 1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดบั ท่ี 1-3) 2. ระดบั ของ pulse pressure (ในผู้สูงอาย)ุ > 90 มม.ปรอท 3. ชายอายุ > 55 ปี / ผู้หญงิ อายุ > 65 ปี 4. สบู บุหรี่ 5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 190 มก./ดล. หรือ LDL-C > 115 มก./ดล. หรือ ระดับ HDL-C < 40 มก./ดล. ในชายและ < 46 มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride > 150 มก./ดล. 6. FPG 100-125 มก./ดล. 7. Glucose tolerance test ผิดปกติ 8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่น้อง ก่อนเวลาอันสมควร (ชายเกิดกอ่ นอายุ 55 ปี หญิงเกิดกอ่ นอายุ 65 ปี) 9. อ้วนลงพงุ เสน้ รอบเอว ≥ 90 ซม.ในเพศชาย และ ≥ 80 ซม.ในเพศหญงิ คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 25

ร่องรอยการทำ�ลายของอวัยวะจากความดันโลหิตสูง โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางคลินิก (Organ damage: OD) 1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow- Lyon > 38 mm ; Cornell > 2440 mm.ms) และใช้ในการตรวจหา “strain pattern” ซ่งึ พบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟ้าหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเต้น ผดิ จงั หวะ เป็นต้น 2. Echocardigraphy พบ LVH (LVMI ชาย ≥ 125 กรมั /ม2, หญิง ≥ 110 กรัม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT > 0.9 มม.) หรือ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity > 12 ม./วินาที 5. Ankle /brachial BP index < 0.9 6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR < 60 มล./นาที/1.73 ม2 (MDRD formula) หรือ creatinine clearance < 60 มล./นาที (Cockroft-Gault formula) 8. ปัสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย ≥ 22 มก./กรมั , หญิง ≥ 31 มก./กรมั โรคเบาหวาน 1. FPG ≥ 126 มก./ดล. โดยมกี ารตรวจซํ้า หรือ 2. Postload plasma glucose > 198 มก./ดล. ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease) 1. โรคหลอดเลือดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA) 2. โรคหัวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure 26 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

3. โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสือ่ มสมรรถภาพ plasma creatinin >1.5 มก/ดล.ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญิง - Albuminuria > 300 มก./วนั หรอื proteinuria > 500 มก./วัน 4. โรคของหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย 5. จอประสาทตาผิดปกติ - Hemorrhage - Exudates - Papilledema การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มท่ีมีความเสี่ยงในการเกิด CVD สูงและสูงมากให้ดูจาก multiple risk factors, เบาหวาน หรอื TOD โดยผปู้ ่วยมลี กั ษณะดงั น้ี • SBP ≥ 180 มม.ปรอทและ/หรือ DBP ≥110 มม.ปรอท • SBP ≥ 160 มม.ปรอทและ/หรือ DBP ≥ 70 มม.ปรอท • ผู้ปว่ ยเบาหวาน • ผูป้ ว่ ยอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) • ผปู้ ่วยทมี่ ีความเส่ยี งตอ่ การเกดิ CVD ≥ 3 อยา่ ง • ผู้ปว่ ยทม่ี ี TOD แตย่ งั ไมม่ ีอาการต้งั แต่ 1 ข้อขึน้ ไป - EKG มี LVH (โดยเฉพาะมี strain pattern) หรือ echocardiography มี concentric LVH - Ultrasound พบผนังของ cardio artery หนาหรอื มี plaque - หลอดเลือดแดงใหญ่แข็ง - Serum creatinine เพมิ่ ข้นึ ปานกลาง - Estimated GFR หรือ creatinine clearance ลดลง - Microalbuminuria หรือ proteinuria • มีโรคหัวใจและหลอดเลอื ดหรือโรคไตแล้ว คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 27

Reference 1. Guidelines.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007;25:1105-1187 2. Chobanian AV, et al. National Heart, lung, and Blood institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint Nationl Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003-1992. 4. Pickering TG,et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring.A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertens 2008;52:10-30) 5. Parati G,et al.European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home : a summary report of the Second International Consensus Conference on home Blood Pressure Monitoring.J Hypertens 2008;261505-30. 6. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressure measurement:why does it matter?Can Med Assoc J 1999;161:277-8 7. Thai Hypertension Society. Guideline in the Treatment of Hypertension 2008 8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality.A meta-analysis of individual data for one-million adults in 61 prospective studies.Lancet 2002;360:1903-13 28 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง

การรักษาความดันโลหติ สงู ปรวิ ตั ร เพ็งแก้ว พบ. เป้าประสงค์ของการรักษาความดนั โลหิตสงู (Goal of Hypertension therapy) 1,2,9,10 1. ในผูป้ ว่ ยทั่วไปให้ BP < 140/90 มม.ปรอท 2. ในผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง ผู้ป่วยหลังกล้ามเน้ือหัวใจตาย และผู้ป่วยหลังเปน็ อมั พฤกษ์/อัมพาตให้ BP < 130/80 มม.ปรอท 3. ผู้ป่วยไมม่ ึนงงศีรษะ การรกั ษาความดันโลหติ สงู (แผนภมู ิท่ี 1) 1. การปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรม 2. การใช้ยาลดความดัน แผนภูมทิ ่ี 1 แนวทางในการพิจารณาเร่มิ ใช้ยาลดความดันโลหิตในผูป้ ่วยภาวะความดันโลหติ สงู ผ้ปู ว่ ยทม่ี คี วามดันโลหติ สงู BP ≥ 140/90 มม.ปรอทในผปู้ ว่ ยทว่ั ไป BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานและผ้ปู ว่ ย CKD ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม ควบคมุ โรคหรอื ภาวะอ่ืนๆ ท่ีทำ�ให้เพมิ่ ความเสยี่ ง ความเสย่ี งสูง / สงู มาก ความเส่ียงปานกลาง ความเสยี่ งเล็กนอ้ ย เร่มิ ใชย้ า ตดิ ตาม BP ติดตาม BP 2-4 สปั ดาห์ 2-3 สปั ดาห์ BP ≥ 140/90 มม.ปรอท* BP < 140/90 มม.ปรอท** เร่ิมใช้ยา ตดิ ตาม BP ต่อไป หมายเหตุ *BP ≥ 130/80 มม.ปรอทในผปู้ ว่ ยเบาหวานและผู้ป่วย CKD ** BP < 130/80 มม.ปรอทในผ้ปู ว่ ยเบาหวานและผูป้ ่วย CKD คู่มอื การให้ความรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง 29

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification) ที่แสดงให้เห็นว่าสามารถ ลดความดันโลหิตได1้ 1.1 การลดน้าํ หนักในผู้ท่ีมีน้ําหนักเกิน โดยมี BMI > 25 มม.ปรอท. การลดน้ําหนัก 10 กโิ ลกรัม ลดความดนั โลหิต Systolic ได้ 5-20 มม.ปรอท. 1.2 DASH diet (Dietary approach to stop hypertension) ให้รับประทาน ผกั ผลไม้ นมพรอ่ งมนั เนย เลยี่ งไขมนั จากสตั วบ์ กและสตั วน์ าํ้ บางชนดิ เชน่ หอยนางรม และปลาหมึกสด อาหารท่ีมีโปแตสเซียม แคลเซ่ียม สามารถลดความดันโลหิต systolic ได้ 8-14 มม.ปรอท (ผู้ที่เป็นเบาหวานร่วมกับความดันโลหิตสูง ใหห้ ลีกเลย่ี งผลไมร้ สเหวานจดั เช่น ทเุ รียน ลำ�ไย ขนุน : พ.ญ.วิไล) 1.3 งดอาหารเค็ม ควรรับประทานอาหารรสจืด คือรับประทานเกลือโซเดียมน้อยกว่า 100 meq/วัน (2.4 กรัมโซเดียม/วัน หรือประมาณ 6 กรัมของ NaCl/วัน) ลดความดนั โลหติ systolic ได้ 2-8 มม.ปรอท. 1.4 ออกก�ำ ลังกายสมา่ํ เสมอ ลดความดันโลหติ systolic ได้ 4-9 มม.ปรอท. 1.5 งดด่มื แอลกอฮอล์ ถา้ หลีกเล่ยี งไมไ่ ดใ้ หด้ ม่ื ไม่เกนิ ปรมิ าณขนาดกลาง (moderation of alcohol consumption) ผู้ชายด่มื ไมเ่ กนิ 2 drinks ต่อวนั [1 oz.หรือ 30 ซีซี ของ ethanol เชน่ 2 oz (60mL) of 100-proof spirit/day11] สว่ นผูช้ ายนาํ้ หนัก ตัวน้อย ผู้หญิงด่ืมไม่เกิน 1 drink/วัน จะลดความดันโลหิต systolic ได้ 2-4 มม.ปรอท. (ข้อนี้ไม่แนะน�ำ เพราะแอลกอฮอล์กดการบบี ตัวของกลา้ มเน้ือหัวใจ กระตนุ้ หวั ใจใหเ้ ตน้ ผดิ จงั หวะมากขนึ้ ในรายทเ่ี ตน้ ผดิ จงั หวะอยแู่ ลว้ ท�ำ ใหต้ บั อกั เสบ เลวลง และทำ�ให้สมองท่ฟี ่ันเฟอื นอยแู่ ล้วเลวลง) 1.6 งดสูบบหุ ร่ี สารกระตนุ้ และสิ่งเสพติดชนิดต่างๆ 1.7 ฝกึ อารมณ์ ควบคุมความเครียด หลีกเลย่ี งการอดนอน 2. การใช้ยาลดความดันโลหติ พิจารณาเร่ิมใช้ยาลดความดันโลหิต ในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทันที เม่ือผู้ป่วย ถกู จัดให้อยู่ในกลมุ่ ผปู้ ่วยท่ีมีความเสีย่ งสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลอื ดเทา่ นั้น (แผนภมู ทิ ่ี 1) การรับประทานยา ยาทีใ่ ชร้ กั ษาความดันโลหิตสูง แบง่ ได้เปน็ กลมุ่ ดังน้ี 2.1 Diuretics 2.2 Adrenergic inhibitors; เช่น Beta-blocker, anti-adrenergic agent, alpha-1 blocker 2.3 Angiotensin coverting enzyme (ACE) inhibitors (ACE-I) 2.4 Angiotensin II receptor blocker (ARB) 2.5 Calcium channel blocker (CCB) (antagonists) 2.6 Direct vasodilators 30 ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง

กลุม่ ยาทส่ี ามารถเสรมิ ฤทธ์ิกันไดเ้ มอื่ ใช้รว่ มกนั ดงั รปู ß - blocker Diuretics Angiotensin receptor a - blocker ACE inhibitors antagonists Calcium antagonists หมายเหตุ ยา 5 กลุ่มที่นยิ มใชเ้ ปน็ ยาเรม่ิ ตน้ และใช้ไดใ้ นระยะยาว (ในกรอบ) ยาท่ีนิยมใช้ควบกันและ เสริมฤทธิ์กัน (เส้นทึบ) ยาที่ใช้ร่วมกันน้อยเพราะไม่เสริมฤทธิ์กัน (เส้นประ) CCBs เฉพาะกลุ่ม dihydropyridine เทา่ นน้ั ทใี่ ชค้ วบคมุ กบั ß - blockers ได ้ ยาแตล่ ะกลมุ่ มีประโยชนต์ า่ งกันคอื (ตารางที่ 3) 1. Diuretics ยาขบั ปสั สาวะ hydrochlorothiazide ใชไ้ ดด้ ใี นผปู้ ว่ ยบวม รบั ประทานอาหารเคม็ ผ้สู ูงอาย;ุ isolated systolic hypertension - Furosemide ใชไ้ ดด้ ใี นผปู้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลว โรคไตเรอื้ รงั ทงั้ hydrochlorothiazide และ furosemide ทำ�ให้เกิดระดับโปแตสเซียมในซีรัมต่ํา อ่อนเพลีย จากเสียนํ้า มากไป เสียโซเดียม ท�ำ ใหซ้ มึ จาก hyponatremia - Spironolactone ช่วยไตเก็บโปแตสเซยี ม ใช้ไดด้ ใี นผู้ป่วย Primary Aldosteronism ก่อนผ่าตดั หรอื ไม่อยากผ่าตดั ผูป้ ว่ ยหัวใจลม้ เหลว ระวงั การเกิด hyperkalemia โดยเฉพาะอย่างยิ่งใช้ร่วมกับ ACE-I, ARB ยาขับปัสสาวะจะเพ่ิมฤทธ์ให้กับยาลดความดันโลหิตอ่ืน (synergistic) ทำ�ให้ความดันโลหิต ลดลงมากย่ิงขึน้ ดว้ ย 2. Adrenergic inhibitors - Betablokcer ออกฤทธ์ิกดกล้ามเน้ือหัวใจ ลดความดันโลหิต และหัวใจเต้นช้า ใช้ได้ดีในผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตสูงร่วมกับ CAD (coronary artery disease) ; หัวใจเต้นเร็ว ; หัวใจล้มเหลวที่ควบคุมได้แล้ว ไม่ใช้ในผู้ป่วยหอบหืด (asthma), heart block, หวั ใจเต้นชา้ , และใน frank overt heart failure คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง 31

- Anti-adrenergic agents เชน่ : alpha-methyl dopa, ใชไ้ ดด้ ใี นหญงิ ต้ังครรภ์ : clonidine ใชไ้ ดด้ ใี นผปู้ ว่ ยนอนไมห่ ลบั แตถ่ า้ ใชย้ านขี้ นาด >150 ไมโครกรัม/วนั นานกวา่ 6 อาทติ ย์ แลว้ หยุดยาทนั ทอี าจเกดิ hypertensive crisis ได้ : alpha-1 blocker เช่น prazosin ใช้ดีในผู้ป่วย BPH (benign prostatic hypertrophy) ยา prazosin น้ีมี first dose effect ดังน้ันใช้ครั้งแรกเริ่ม ขนาดยาไมเ่ กนิ 1 มิลลกิ รัม 3. Angiotensin coverting enzyme inhibitors (ACE-I) ยาน้ีออกฤทธ์ิ block ท่ี angiotensin converting enzyme ท�ำ ให้ angiotensin I ไมส่ ามารถเปลี่ยนเป็น angiotensin II ได้ ยา ACE-I นี้ขยายท้ังหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ� แต่ขยายหลอดเลือดแดงมากกว่า และขยาย ทัง้ afferent และ efferent arterioles ลด proteinuria (ref 11,12) จาก probable decrease intraglomerular pressure ใชไ้ ดด้ ใี นผ้ปู ่วยทม่ี ีหัวใจล้มเหลว(ref); หลังกลา้ มเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลนั (อ้างองิ ) เบาหวาน(อ้างองิ ) โรคไตเรื้อรงั (creatinine ไม่ควรเกนิ 3-4 มก./ดล.: พ.ญ.วไิ ล) และลดการ เกดิ เบาหวานดว้ ย(อา้ งองิ ) หา้ มใชใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภ,์ hyperkalemia, bilateral renal artery stenosis, renal artery stenosis of a solitary kidney ส่วนผลแทรกซ้อนคือไอ, ACE-I นั้นมีท้ังฤทธ์ิ short acting เชน่ captopril ส่วน long acting เช่น enalapril 4. Angiotensin II receptor blocker (ARB) โดยทั่วไป Angiotensin II จะไปจับกับ AT1 receptor ทำ�ให้เกิด vasoconstriction, vascular smooth muscle proliferation, aldosterone secretion, cardiac myocyte proliferation, increase sympathetic tone ผลคือ เกิดความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจหนา ยานี้ออกฤทธ์ิไปจับกับ AT1 receptor ทำ�ให้ ความดันโลหิตลดลง ยากลุ่มนี้ใช้ได้ดีเหมือน ACE-I รวมทั้ง contra-indication โดยยากลุ่มน้ีไม่ไอ (ไอเท่ากับ placebo) ยากลุ่มนี้เป็นยากลุ่มใหม่กำ�ลังถูกศึกษาเป็นอย่างมาก เช่น จาก LIFE Study (อา้ งอิง) นั้น Losartan ลดการเกิดอัมพาตได้ดกี ว่า atenolol ช่วยลดการเกดิ new onset of atrial fibrillation (Losartan; condesartan : CHARM) ลดการเกิด new onset of DM เปน็ ต้น 5. Calcium channel blockers (CCB) ออกฤทธ์โิ ดย inhibit calcium เขา้ cell แบ่งเป็น Non-dihydropyridine group เชน่ verapamil, diltiazem ยากล่มุ นมี้ ีฤทธิ์ anti-arrhythmia ดว้ ย และกดกล้ามเนอื้ หัวใจ ใช้ไดใ้ นผปู้ ว่ ย stable angina, ลด proteinuria Dihydropyridine group ยากลุม่ นล้ี ดความดนั โลหิตไดด้ ี แตอ่ าจท�ำ ให้บวมได้ เชน่ เท้าบวม ยาทง้ั กล่มุ CBB นี้ ใชไ้ ด้ดีใน Isolated systolic hyperension ท�ำ ใหท้ ้องผกู ได้ ยกเวน้ diltizem 32 คูม่ อื การให้ความรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

6. Direct vasodilators เช่น ยา hydralazine, minoxidil ยากลุ่มน้ี ออกฤทธิ์ขยาย หลอดเลือดแดง ทำ�ให้ลดความดันโลหิต แต่เกิด salt – water retention ได้ เกิดเท้าบวม ยา hydralazine ใช้ได้ดีในหญงิ ตง้ั ครรภ์, ydralazine + nitrate เป็น alternative choice ในการรกั ษา กลา้ มเนอื้ หัวใจล้มเหลว ถา้ ผู้ปว่ ยใช้ยา ACE-I และ ARB ไม่ได้ ยา hydralazine ไม่ควร ใชใ้ นผ้ปู ่วย Systemic lupus erythematosus (SLE) เพราะอาจเกิด LE like syndrome ได้ ส่วนยา minoxidil ชว่ ยท�ำ ใหผ้ มงอกได้ ตารางท ี่ 3 ยาลดความดันโลหติ ที่มขี อ้ บง่ ชี้ในการใชช้ ดั เจน Thiazide diuretics Calciumantagonists(non–dihydropyridines) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris Heart failure Carotid atherosclerosis Hypertension in blacks Supraventricular tachycardia Loop diuretics ACE inhibitors End stage renal disease Heart failure Heart failure LV dysfunction Post – myocardial infarction Diuretics (antialdosterone) Diabetic nephropathy Heart failure non - diabetic nephropathy Post – myocardial infarction LV hypertrophy Carotid atherosclerosis Beta – blockers Proteinuria / Microalbuminuria Angina pectoris Atrial fibrillation Post – myocardial infarction Metabolic syndrome Heart failure Tachyarrhythmias Angiotensin receptor blockers Glaucoma Heart failure Pregnancy Post – myocardial infarction Diabetic nephropathy Calcium antagonists (dihydropyridines) Proteinuria / Microalbuminuria Isolated systolic hypertension (elderly) LV hypertrophy Angina pectoris Atrial fibrillation LV hypertrophy Metabolic syndrome Carotid / Coronary atherosclerosis ACE inhibitor – induced cough หมายเหตุ ในกรณที ไ่ี มส่ ามารถใชย้ า ACE inhibitors ไดใ้ หใ้ ช้ angiotensin receptor blockers แทน คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง 33

กลุ่มของยาลดความดันโลหิตต่างๆ มีฤทธิ์ข้างเคียงจำ�เพาะและมากน้อยต่างกัน และมี ขอ้ ห้าม หรอื ขอ้ ควรระวงั ตา่ งกัน ซงึ่ แพทยส์ ามารถเลอื กใช้ได้ (ตารางที่ 4) ตารางท่ ี 4 ยาลดความดันโลหิตทมี่ ขี ้อห้ามใช้และควรใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั ในผปู้ ่วยบางกลุ่ม ยา ขอ้ หา้ มใช้ ยา ข้อควรระวัง ACE inhibitors , Pregnancy ß - blockers CHF ARB Bilateral renal artery Withdrawal stenosis syndrome ß - blockers A-V (grade 2 หรือ 3) block Clonidine Hepatotoxicity Asthma Methyldopa Depression Obstructive airway disease Reserpine Active peptic ulcer Peripheral artery disease Congestive heart failure Diuretic Guot CCB ขอ้ แนะน�ำ ในการทำ�ให้ผ้ปู ว่ ยตดิ ตามการรักษาอย่างสมํ่าเสมอและตอ่ เนื่อง 1. ให้สงั เกตส่งิ บอกเหตทุ บี่ ง่ ชว้ี า่ ผู้ปว่ ยจะไม่ตดิ ตามการรกั ษาและรับประทานอยา่ งต่อเน่อื ง 2. ตั้งเป้าหมายของการรักษา กล่าวคือลดระดับความดันโลหิตลงให้เป็นปกติ โดยให้เกิด ฤทธิ์ท่ไี มพ่ ึงประสงคจ์ ากยาน้อยทีส่ ุดหรอื ไม่มเี ลย 3. ตดิ ตอ่ กับผู้ป่วยอยา่ งสมาํ่ เสมอ โดยพิจารณาใชโ้ ทรศพั ท์ , e – mail เป็นตน้ 4. พยายามท�ำ ใหก้ ารดูแลผู้ป่วยไม่แพงและเรียบงา่ ย 5. สง่ เสรมิ การปรบั พฤตกิ รรม 6. พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเข้าไปในกจิ วัตรประจ�ำ วนั ผู้ปว่ ย 7. ให้พจิ ารณาใช้ชนิดของยาตามหลกั เภสัชศาสตร์ ปัจจุบนั นิยมใหย้ าทอ่ี อกฤทธย์ิ าว 8. ให้พจิ ารณาหยดุ การรกั ษาท่ีไม่ประสพผลส�ำ เร็จและหาทางเลือกอ่นื 9. ให้คำ�นึงถึงฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยา โดยปรับชนิดของยาและให้ยาท่ีจะป้องกันหรือก่อ ใหเ้ กิดฤทธไิ์ มพ่ งึ ประสงคน์ อ้ ยทีส่ ุด 10. ค่อยๆ เพ่ิมขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไม่ก่อให้เกิดฤทธ์ิที่ไม่พึงประสงค์จนได้ขนาดยา ทีเ่ พียงพอเพอื่ ให้ได้ระดบั ความดนั โลหติ เป้าหมาย 34 คมู่ ือการให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

11. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเข้าใจถูกต้องต่อการรักษาตลอดจน ถงึ ความสำ�คัญทีจ่ ะตอ้ งควบคุมใหไ้ ด้ถึงระดับความดนั โลหติ เป้าหมาย 12. พจิ ารณาใหบ้ คุ คลกรทางการแพทยท์ ไ่ี ดร้ บั การฝกึ อบรมอยา่ งดแี ลว้ มาชว่ ยในกระบวนการ ดแู ลรกั ษาผปู้ ่วย Hypertensive Emergency Management12 1. Hypertensive encephalopathy ให้ยา Nitroprusside IV drip เพ่ือลด mean arterial pressure ลง 25% over 2-3 h 2. Intracranial hemorrhage or acute stroke in evolution ใหย้ า Nitroprusside IV drip (controversial) เพอ่ื ลด mean arterial pressure ลง 0-25% over 6-12 h (controversial) 3. Acute head injury/trauma ใหย้ า Nitroprusside IV drip เพอ่ื ลด mean arterial pressure ลง 0-25% over 2-3 h (controversial) 4. Subarachnoid hemorrhage ให้ยา Nimodipine IV drip เพ่อื ลด mean arterial pressure ลงถงึ 25% in previous hypertensive patients, 130-160 systolic in normotensive patients 5. Acute myocardial ischemia/infarction ให้ยา Nitroglycerin IV drip หรือยา Nicardipine IV เพอ่ื ลด myocardial ischemia 6. Acute heart failure ใหย้ า Nitroprusside หรอื ยา Nitroglycerin IV drip โดยทว่ั ไป ลดความดนั โลหติ ลง 10-15% อาการจะดขี น้ึ 7. Aortic dissection ให้ยา Beta blocker IV + Nitroprusside IV drip เพ่ือลด ความดนั โลหติ ให้ systolic BP เหลอื 120 มม.ปรอท ภายใน 30 นาที 8. Eclampsia, (severe)pre-eclampsia ให้ยา MgSO4 IV/ IM, methyl dopa, hydralazine,หรอื ยา nicardipine IV โดยทว่ั ไปให้ diastolic BP นอ้ ยกวา่ 90 มม.ปรอท ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง 35

เอกสารอ้างอิง 1. Chobanian AV,et al. National Heart,lung,and Blood institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Trement of High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint Nationl Committee on Prevention, Detection, Evalution,and Treatment of high Blood Pressure:the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 2. Guidelines.2007Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society (ESC).J Hypertens 2007 ;25: 1105-1187 3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension . J Hypertens 2003-1992. 4. Verdecchia P,O’Brien E,Asmar R et al.European Society of Hypertension recommendations for conventional,ambulatory and home blood pressure measurement.J Hypertens 2003;21:821-48 5. Primatesta P,Brookes M,Poulter N.Improved hypertension management and control.Hypertension 2001;38:827-32. 6. Vasan RS,Massaro JM,Wilson PWF,et al.Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular disease:the Framingham study.Circulation 2002;105:48-53 7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effect of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular event:result of prospective-designed overview of randomized trial.Lancet 2003;362:1527-45 8. Neal B,MacMahon S.Differences between blood-pressure-lowering drugs. Lancet 2000;356:352-3 9. American Diabetes Association.Standards of medical Care in diabetes. iabetes Care 2005;28(Suppl 1):S1-S79 10. National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1): S1-266.Hostter TH 11. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288: 1882-1888 36 คู่มอื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง

12. Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. Philadelphia:Elsevier-Saunders; 2005 13. Valentin FR,Wayne AR,O’Rourke, editors. Hurst’s The Heart 11th ed. McGraw-Hill’s; 2004 คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 37

38 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหิตสูง ดา้ นระบบประสาท ภทั รา องั สุวรรณ พบ. นฤพัชร สวนประเสริฐ พบ. ความดันโลหิตสูง เป็นภาวะท่ีพบได้บ่อยท้ังในประเทศไทยและทั่วโลก กลุ่มผู้ป่วยท่ีรักษาแต่ ไมส่ ามารถควบคมุ ได้ หรอื ไมไ่ ดด้ แู ลรกั ษา จะมโี อกาสพบภาวะแทรกซอ้ นทางดา้ นหวั ใจและหลอดเลอื ด เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน แตก รวมทั้งโรคไต เช่น ไตวาย ได้บ่อย และเพิ่มโอกาสทพุ พลภาพหรอื ตายก่อนเวลาอันสมควร ภาวะความดันโลหิตสูงท้ังในระยะเฉียบพลัน (acute hypertension) และภาวะความดัน โลหติ สงู เรอ้ื รงั (chronic hypertension) สามารถท�ำ ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางระบบประสาทไดร้ ะดบั ความดันโลหติ ท่สี งู ขึ้นมีผลตอ่ เส้นเลือดทงั้ arterial และ arteriolar โดยทำ�ให้เกดิ vasoconstriction (autoregulatory) ภาวะ autoregulation ทำ�หน้าที่รักษาระดับ tissue perfusion ให้คงที่ และป้องกันการเกิดความเสียหายต่อเส้นเลือดส่วนปลายเมื่อมีระดับความดันโลหิตสูงข้ึน ในภาวะ severe hypertension พบวา่ autoregulation จะสญู เสยี ไปสง่ ผลใหเ้ กดิ ความเสยี หายตอ่ arterioles endothelial และเกิด focal breakdown ของ blood–brain barrier และ capillaries ทำ�ใหเ้ กิด การรั่วของ plasma และ fibrinoid material เข้าสู่ vascular wall ทำ�ให้เกิดการตีบตันของ vascular lumen ในสมอง นอกจากนีก้ ารสูญเสีย autoregulation ยังทำ�ให้เกิด cerebral edema และ hypertensive encephalopathy ได้ ในภาวะท่คี วามดนั โลหติ ลดลง autoregulation จะทำ�ให้ เกิด arterial และ arteriolar vasodilatation เพื่อรักษาระดับ tissue perfusion ให้คงท่ี แต่ถ้า ความดันโลหิตต่ํามากเกินกว่า autoregulatory range จะทำ�ให้เกิด ischemic symptoms ได้ ในภาวะความดันโลหติ สงู เรื้อรัง arteriolar hypertrophy สามารถท�ำ ให้เกิด hypoperfusion โดยที่ ความดันโลหิตไมล่ ดลง ดังน้ันในการดูแลรักษาผู้ป่วย จึงต้องพิจารณาระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ปัจจัยเส่ียง ต่างๆ รวมท้ังการตรวจร่างกายเพื่อหาร่องรอยอวัยวะท่ีอาจถูกทำ�ลายจากภาวะความดันโลหิตสูง ร่วมด้วย เพื่อช่วยในการดูแลรักษารวมทั้งให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและชุมชนให้ผลดียิ่งข้ึน รวมท้ังป้องกัน หรือลดภาวะแทรกซอ้ นท่ีสามารถป้องกันได้ คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 39

ภาวะแทรกซอ้ นดา้ นระบบประสาท ไดแ้ ก่ 1. ชนดิ เฉยี บพลัน มกั มอี าการเกดิ ขน้ึ ทันทีทนั ใด 1.1 โรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออุดตัน (Cerebral Thrombosis or infarction) เปน็ โรคทางสมองท่ีเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดสมอง ทำ�ให้เกิดภาวะเน้ือสมองตายจากการขาดเลือดและออกซิเจน สาเหตุของโรคหลอด เลือดสมองอุดตันเกิดได้จากภาวะหลอดเลือดแดงตีบ (thrombosis) หรือล่ิมเลือด อุดตนั ท่มี าจากหัวใจ (embolism) 1.2 โรคหลอดเลือดสมองแตก (Cerebral Hemorrhage) เกิดจากการแตกของ หลอดเลอื ดแดง arterioles หรือ small arteries เลอื ดที่ออกในสมองจะกลายเปน็ hematoma ซงึ่ จะคอ่ ยๆ ขยายขนาดขนึ้ ท�ำ ใหเ้ กดิ เสยี หายโดยตรงตอ่ สมองทต่ี �ำ แหนง่ เลอื ดออก โดยการกดเบยี ดเนอ้ื สมองบรเิ วณรอบๆ และยงั ท�ำ ใหเ้ กดิ ความดนั ในสมอง สงู ข้นึ (Increase intracranial pressure) ผปู้ ว่ ยสามารถมาด้วยอาการเช่นเดียวกับ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั โดยทอี่ าการทางประสาทมกั คอ่ ยเปน็ มากขน้ึ เรอ่ื ยๆ ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ คล่ืนไส้อาเจียน และซึมลงได้ โดยอาการดังกล่าวเป็นผล มาจากภาวะความดันในสมองทส่ี งู ขน้ึ (Increase intracranial pressure) 1.3 ภาวะสมองขาดเลอื ดชั่วคราว (Transient ischemic attack : TIA) ผูป้ ่วยจะมาด้วย อาการผดิ ปกติทางระบบประสาททันทีทันใด เชน่ เดยี วกับอาการของโรคหลอดเลอื ด สมองตบี แตอ่ าการผดิ ปกตนิ จ้ี ะหายเปน็ ปกตใิ น 24 ชว่ั โมง สาเหตเุ กดิ จากหลอดเลอื ด สมองตีบทำ�ให้ปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงสมองลดลงช่ัวคราว เม่ือปริมาณเลือดไปเลี้ยง สมองกลบั มาเป็นปกติ ทำ�ให้ผทู้ ี่มีอาการกลับเป็นปกติ 2. ชนดิ เร้อื รัง 2.1 โรคสมองเส่ือม (Vascular dementia) เป็นภาวะหลงลืมท่ีเกิดจากโรคหลอดเลือด สมอง ทั้งแบบเฉียบพลัน(acute cerebrovascular disease) และแบบเรื้อรัง (chronic subcortical ischemia) พบได้บอ่ ยเปน็ อันดับสอง รองจากโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) ผ้ปู ว่ ยจะมอี าการสญู เสียความทรงจำ� ร่วมกบั มีความผิดปกติ ของกระบวนการความคิดและการรับรู้ (cognitive function) ไดแ้ ก่ orientation, attention, language, visuospatial functions, executive functions, motor control,praxis สำ�หรับการดำ�เนินโรคสามารถเป็นได้ท้ังแบบ gradual หรือ stepwise 40 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

อาการของโรคหลอดเลอื ดสมอง 1. แขนขาอ่อนแรงข้างใดขา้ งหนึ่ง / ชาล�ำ ตวั และแขนขาขา้ งใดขา้ งหน่งึ 2. ปากเบย้ี วข้างใดข้างหน่งึ ร่วมกบั อาการชาหรืออ่อนแรงของแขนและขา 3. ปวดศีรษะมาก หรือปวดไมห่ าย หรอื มอี าการคล่นื ไส้อาเจยี นรว่ มด้วย 4. พดู ไม่ชัด พูดไมไ่ ด้ นกึ ค�ำ พูดไมอ่ อก หรือไม่สามารถสอ่ื สารได้ 5. ตามัวลงทันที หรือ ตามดื ช่วั คราว อาจมอี าการคล่ืนไส้ อาเจียนร่วมดว้ ย 6. ความจำ�เสอ่ื ม หรือหลงลมื อย่างทนั ทที นั ใด 7. กลืนล�ำ บาก ลน้ิ แขง็ 8. อาการซมึ หมดสติ ไม่ค่อยรสู้ ึกตัว การประเมินและการดแู ลรกั ษาผู้ปว่ ย การประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางประสาทเป็นส่ิงท่ีมีความส�ำ คัญ ทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับ การรักษาท่ีถูกต้องอย่างทันท่วงที ทำ�ให้ลดการบาดเจ็บของสมอง และลดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่จะ ตามมา โรคทางระบบประสาทหลายโรค เช่น โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โรคหลอดเลือดสมองแตก โรคลมชัก Hypertensive encephalopathy สามารถมาพบแพทย์ด้วยอาการแบบเดียวกัน ดังนั้น การซักประวัติและตรวจร่างกายจึงเป็นสิ่งสำ�คัญ เพราะสามารถช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆ ออกจากกันได้ ประวัติท่ีสำ�คัญ ได้แก่ ประวัติการใช้ยาเบาหวาน ยาเสพติด หรือการใช้ยาเกินขนาด ประวัติอาการชัก ประวัติโรคประจำ�ตัว สำ�หรับการตรวจร่างกายนอกจากการตรวจร่างกายระบบ ประสาทอย่างครบถ้วนแล้ว ควรให้ความสำ�คัญกับการตรวจร่างกายทุกระบบด้วย เพราะผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซอ้ นทางสมองมกั มโี รคทางอายรุ กรรมอย่างอ่นื ร่วมด้วย สิ่งที่สำ�คญั ในการประเมนิ ผปู้ ่วยในเบอื้ งต้น ไดแ้ ก่ 1. ทางเดินหายใจ และการหายใจ (Airway and breathing) ผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง (cerebral infarction และ intracranial hemorrhage) และ hypertensive encephalopathy มักมีภาวะความดันในสมองสูงข้ึน (increase intracranial pressure) สามารถมาด้วยอาการซึม หายใจชา้ ลง และอาจเกิดการอุดตันของทางเดนิ หายใจได้ อาการท่ีสังเกตเห็นได้แก่ มีเสียงน้ําลายหรือเสมหะในคอ ดังนั้นการป้องกันทางเดินหายใจ จากการสำ�ลักอาหารจึงเป็นส่ิงสำ�คัญ ในกรณีท่ีมีอาการน้อยๆ การนอนตะแคงก่ึงคว่ําจะช่วยลด อาการได้ ในกรณีท่ีอาการรุนแรง การใส่ท่อช่วยหายใจและการช่วยหายใจด้วยอุปกรณ์ช่วยหายใจ (intubation and adequate ventilation) เป็นส่ิงจำ�เป็น ในระหว่างน้ีควรตรวจระดับออกซิเจน ในเลือดรว่ มด้วย คมู่ อื การให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 41

2. ระดับความดันโลหิต ผู้ป่วยจะมีระดับความดันโลหิตค่อนข้างสูง ซึ่งอาจเป็นผลมาจาก โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หรือเป็นผลจากการตอบสนองในระยะเฉียบพลันของระบบประสาท sympathetic เพ่ือรักษาระดับการไหลเวียนของเลือดในสมอง ดังน้ันการให้ยาลดความดันโลหิตใน ผู้ป่วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท หรือเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ให้อยู่ใน ระดับใกล้เคียงปกติ เช่นเดียวกับผู้ป่วยท่ีมีภาวะความดันโลหิตสูงท่ัวไป อาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย เพราะการที่ความดันโลหิตลดลงทำ�ให้ ระดับการไหลเวียนของเลือดในสมองลดลง อาจทำ�ให้อาการ อ่อนแรงเป็นมากข้ึนได้ ดังนั้นการรักษาความดันโลหิตสูงจึงมีความจำ�เป็นที่ต้องให้แพทย์ได้ทำ�การ ตรวจและวนิ ิจฉัยผปู้ ่วยว่ามีโรคหลอดเลอื ดสมองรว่ มดว้ ยหรอื ไมก่ อ่ นที่จะใหก้ ารยาลดความดนั โลหิต 3. การประเมินทางอาการทางระบบประสาท สามารถประเมินได้จาก Glasglow Coma Scale (ตารางที่ 1) และ NIH Stroke Scale (ตารางที่ 2) โดยเป็นการประเมินระดับความรู้สึกตัว การพูดและสื่อสาร การเคลื่อนไหวของแขนขา ใบหน้า และดวงตา อาการชาของลำ�ตัวและแขนขา อาการชักเกรง็ กระตกุ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. การตรวจเลอื ด ได้แก่ - ความสมบูรณ์ของเมด็ เลือด (CBC) - ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ด (FBS) - ระดบั ไขมนั ในเลอื ด (lipid profile: total-chol,TG,HDL,LDL) - การท�ำ งานของไตและระดับเกลอื แร่ (BUN, Creatinine, electrolyte) - การทำ�งานของตบั (liver function test) - การแข็งตัวของเลอื ด (coagulogram) - VDRL 2. เอกซเรย์ปอด (CXR) ตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ (EKG) 3. ตรวจ Echocardiogram กรณสี งสยั ภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตนั จากหัวใจ (ถ้าสามารถตรวจได้) 4. Non-contrast computed tomography brain (CT brain) ช่วยในการวินิจฉัย แยกภาวะ cerebral infarction จาก intracerebral hemorrhage ได้ 5. Magnetic resonance imaging brain (MRI brain) การตรวจชนดิ น้ี มีความสามารถ ในการตรวจ พบ cerebral infarction และ intracranial hemorrhage ได้ดีกว่า computed tomography 42 คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

การรกั ษาอาการทวั่ ไป 1. เฝ้าดูแลไม่ให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด การหายใจท่ีผิดปกติ และสัญญาณชีพ ท่ีผิดปกติ 2. การใหย้ าลดความดนั โลหิต 3. การให้สารน้ําทางหลอดเลือดดำ� ขึ้นอยู่กับภาวการณ์สมดุลของน้ําในร่างกาย ในกรณี ที่ขาดน้ําแนะนำ�ให้ Isotonic solution เช่น 0.9% NaCl หลีกเล่ียงการให้สารน้ําท่ีมีนํ้าตาลและ Free water 4. งดอาหารและนํา้ ในกรณีผปู้ ่วย - ซึมและสงสยั ว่าจะมี massive infarction หรือ massive hemorrhage - มแี นวโนม้ ท่ีจะไดร้ ับการผา่ ตดั 5. ควบคมุ ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ด ให้อยใู่ นชว่ ง 140-180 mg/dl 6. ให้ยาลดไข้ ในกรณที ม่ี ีไข้ หาสาเหตขุ องไขแ้ ละใหก้ ารรักษา . รกั ษาโรคอ่ืนๆ ท่พี บร่วมกัน เชน่ ภาวะเสียสมดลุ ของเกลอื แรใ่ นร่างกาย การรักษาเฉพาะโรคทางระบบประสาท 1. ให้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet) และ thrombolytic therapy ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองอดุ ตัน 2. ให้ยาปอ้ งกันล่มิ เลือดแข็งตัว (anticoagulant) ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองอดุ ตนั จาก เส้นเลอื ดทมี่ าจากหวั ใจ (cardiac embolism) 3. ปรกึ ษาศลั ยแพทย์ ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก หลกั การให้ยาลดความดนั โลหติ ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง 1. ผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรอื อดุ ตนั 1.1 SBP ≤ 220 mmHg หรอื DBP ≤ 120 mmHg ไม่ตอ้ งให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้น ในกรณดี งั ตอ่ ไปนี้ - congestive heart failure - aortic dissection - acute myocardial infarction - acute renal failure - hypertensive encephalopathy 1.2 SBP > 220 mmHg หรอื DBP 121- 140 mmHg หรือทง้ั สองอยา่ ง โดยวดั หา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 20 นาที 2 คร้ัง ให้การรกั ษาโดย คู่มอื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 43

- captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจน ไดค้ วามดนั โลหติ ตามเปา้ หมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพม่ิ ขนาดยาครง้ั ละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที ขนาดยาสงู สดุ คือ 15 mg/hr - ไม่ควรใช้ยา Nicardipine อมใตล้ ิน้ หรอื ทางปาก เพราะไม่สามารถทจี่ ะควบคมุ ขนาด และทำ�นายผลของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้หากเกิดภาวะความดัน โลหติ ตํา่ ตามมา 1.3 DBP > 140 mmHg โดยการวัด 2 ครั้งติดตอ่ กันใน 5 นาที ให้ - Nitroglycerine 5 mg ตามด้วย 1-4 mg/hr หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดันโลหติ ตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิม่ ขนาดยาคร้งั ละ 2.5 mg/hr ทกุ 5 นาที ขนาดยาสงู สุดคือ 15 mg/hr 1.4 หากผู้ป่วยมปี ระวตั ิความดันโลหติ สงู อยู่เดมิ และได้รับการรกั ษามากอ่ น สามารถหยุดยา ทั้งหมดได้ และใช้เกณฑ์การรักษาตามรายละเอียดข้างต้น ยกเว้นยากลุ่ม ß- blocker ท่ีใช้รักษา โรคกลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ดและหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1.5 การใหย้ ารกั ษาความดันโลหิตซ่ึงเปน็ การรักษาระยะยาว จะพิจารณาเร่ิมยาหลงั จากเกิด ภาวะหลอดเลอื ดสมองอุดตัน ประมาณ 1-4 สปั ดาห์ โดยเริ่มยาอยา่ งค่อยเปน็ คอ่ ยไป 1.6 ในกรณีที่ผปู้ ว่ ยมีความดันโลหติ ต่ํา (SBP < 100 mmHg , DBP < 70 mmHg) ให้รักษา ตามสาเหตุ 2. ผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมองแตก 2.1 SBP > 230 mmHg หรอื DBP > 140 mmHg ใหก้ ารรกั ษาโดย - Nitroprusside 0.25 -10 mg/kg/min ทางหลอดเลือดดำ� ไม่ควรให้ติดต่อกันเกิน 3 วัน หรอื - Nitroglycerine 5 mg ตามด้วย 1-4 mg/hr หรือ - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดนั โลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพิม่ ขนาดยาครงั้ ละ 2.5 mg/hr ทกุ 5 นาที ขนาดยาสูงสดุ คอื 15 mg/hr 2.2 SBP 180-230 mmHg หรอื DBP 105-140 mmHg ให้การรักษาโดย - captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธ์ิภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง หรือ 44 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

- Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลือดดำ� ให้ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ ความดันโลหิตตามเปา้ หมาย (ลดลง 10-15%) โดยเพ่ิมขนาดยาคร้ังละ 2.5 mg/hr ทกุ 5 นาที ขนาดยาสงู สดุ คอื 15 mg/hr - ไมค่ วรใช้ยา Nicardipine อมใตล้ ิ้นหรอื ทางปาก เพราะไมส่ ามารถทจ่ี ะควบคมุ ขนาด และทำ�นายผลของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้หากเกิดภาวะความดัน โลหติ ตํา่ ตามมา การป้องกนั โรคหลอดเลือดสมองทำ�ได้โดย 1. ตรวจสขุ ภาพเปน็ ประจ�ำ ทกุ ปี เพอ่ื วดั ความดนั โลหติ และตรวจหาปจั จยั เสย่ี ง เชน่ เบาหวาน ความดนั โลหิตสูง ไขมนั ในเลือด รวมทัง้ ตรวจร่างกายเพือ่ พิจารณาว่ามคี วามผิดปกตขิ องหัวใจรว่ มด้วย หรอื ไม่ - ปจั จยั เสย่ี งของโรคหลอดเลอื ดสมองทส่ี ามารถปอ้ งกนั และแกไ้ ขได้ เชน่ ความดนั โลหติ สงู เบาหวาน โรคหัวใจ ไขมนั ในเลอื ดสูง ความอ้วนการสบู บหุ รี่ - ปจั จยั เสย่ี งของโรคหลอดเลอื ดสมองทไ่ี มส่ ามารถควบคมุ และแกไ้ ขได้ เชน่ อายุ เชอ้ื ชาติ 2. งดสูบบหุ รี่ 3. งดดม่ื สุรา 4. ออกกำ�ลงั กายสมา่ํ เสมอ 5. ควรลดนํ้าหนกั หากมีภาวะนํา้ หนกั เกิน หรอื โรคอว้ น 6. ผู้ท่ีเป็นโรคหลอดเลือดสมองแล้ว จะมีโอกาสเป็นซํ้าได้สูงกว่าคนปกติ ควรพบแพทย์และ รบั ประทานยาอยา่ งสม่าํ เสมอ และไม่หยุดยาเอง 7. หากมอี าการทส่ี งสยั วา่ อาจเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองดงั กลา่ วขา้ งตน้ ใหร้ บี ไปพบแพทยท์ นั ที 8. หากมคี วามดันโลหติ สูงแล้ว ควรควบคุมความดนั โลหิตดงั น้ี 8.1 ผูป้ ่วยทว่ั ไป ค่าความดันโลหิตควรน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท 8.2 ผู้ป่วยอายุน้อย ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย และผูป้ ่วยหลังเป็นอัมพาต/อัมพฤกษ์ ค่าความดนั โลหติ ควรน้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท คมู่ ือการให้ความรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง 45

ตารางที่ 1 Glasgow coma scale Sign GCS Score Eye opening Spontaneous 4 To command 3 To pain 2 None 1 Verbal response Oriented 5 Confused, disoriented 4 nappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 None 1 Motor response Obeys commands 6 Localizes pain 5 Withdraws to pain 4 Decorticate posture 3 Decerebrate posture 2 None 1 Best total score 15 46 คู่มอื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

ตารางที่ 2. National Institutes of Health Stroke Scale Tested Item Title Responses and Scores 1A Level of consciousness 0—alert, 1—drowsy, 2—obtu nded, 3—coma/unresponsive 1B Orientation questions (2) 0—answers both correctly, 1—answers one correctly, 2—answers neither correctly 0—performs both tasks correctly, 1C Response to commands (2) 1—performs one task correctly 2—performs neither 0—normal horizontal movements, 1—partial gaze palsy 2 Gaze 2—complete gaze palsy 0—no visual field defect, 1—partial hemianopia 2—complete hemianopia, 3 Visual fields 3—bilateral hemianopia 0—normal , 1—minor facial weakness 2—partial facial weakness, 3—complete unilateral palsy 4 Facial movement 5 Motor function (arm) 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 10 seconds, a. Left, b. Right 3—no effort against gravity 4—no movement คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 47

T este d Item Title Responses and Scores 6 Motor function (leg) 0—no drift, 1—drift before 5 seconds 2—falls before 5 seconds, a. Left, b. Right 3—no effort against gravity 4—no movement 7 Limb ataxia 0—no ataxia, 1—ataxia in 1 limb, 2—ataxia in 2 limbs 8 Sensory 0—no sensory loss, 1—mild sensory loss, 2—severe sensory loss 9 Language 0—normal, 1—mild aphasia, 2—severe aphasia 3—mute or global aphasia 10 Articulation 0—normal, 1—mild dysarthria, 2—severe dysarthria 11 Extinction or inattention 0—absent, 1—mild (loss 1 sensory modality) 2—severe (loss 2 modalities) 48 ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

รปู ท่ ี 1 Cerebral infarction (CT scan) รูปที่ 2 Chronic subcortical ischemia (MRI) คู่มือการให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 49

รูปที่ 3 Subarachnoid hemorrhage (CT scan) รปู ท ่ี 4 Intracerebral hemorrhage (CT scan) 50 ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง