คู่มือการให้คาวมรู้เรื่องความดันโลหิตสูง

แผนภูมิที ่ 1 แนวทางการรักษาผปู้ ่วยที่สงสัยโรคหลอดเลือดทางสมอง คมู่ ือการให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 51

เอกสารอา้ งอิง 1. The JNC 7 Report.The Seventh Report of the joint National committee on Prevent, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289: 2560-2572 2. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคม ความดนั โลหิตสูงแหง่ ประเทศไทย 3. Thai Hypertension Society: Guideline in the Treatment of Hypertension 2008 4. Guidelines. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeon Society of Hypertension (ESH) and of The Europeon Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2007;1105-1187 5. Clinical practice guidelines for ischemic stroke. The neurological society of Thailand 2007. 6. Clinical practice guidelines for hemorrhagic stroke. The neurological society of Thailand 2007 7. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Interven- tion Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38:1655. 8. Vaughan, CJ, Delanty, N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411. 52 คมู่ อื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหติ สงู ทางโรคไต อดุ ม ไกรฤทธชิ ยั พบ. ความดันโลหติ สูงกบั โรคไตจะมคี วามสมั พนั ธ์กนั อยา่ งใกล้ชดิ โดยผทู้ ่ีมีภาวะความดันโลหติ สูง เป็นเวลานานจะทำ�ให้ไตเส่ือมได้ ในขณะที่ผู้ป่วยโรคไตจะทำ�ให้เกิดความดันโลหิตสูงได้ ดังน้ันสามารถ แบง่ ผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะความดนั โลหติ สูงและโรคไตร่วมกันออกไดเ้ ป็นสองกลุม่ คอื 1. ผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง (Essential hypertension) จะมีผลทำ�ให้ไตเสื่อมได้ โดยเรียกกลุ่มน้ีว่า Hypertensive nephrosclerosis จะพบได้ชัดเจนในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง ที่ไมไ่ ดร้ ับการรักษาท่ีเหมาะสม 2. ผู้ป่วยโรคไต (Kidney disease) จะพบความดันโลหิตสูงร่วมตามมาได้บ่อยมาก เช่น Acute glomerulonephritis, Renal artery stenosis และ Chronic kidney disease เปน็ ตน้ ผู้ป่วยท่ีมาด้วยความดันโลหิตสูงร่วมกับปัญหาทางไตจ�ำ เป็นต้องวินิจฉับแยกโรคท้ังสองกลุ่ม ออกจากกัน เพราะวิธีการรักษาแตกต่างกัน ในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะกรณีที่หน่ึงเท่านั้น คือผู้ปว่ ยภาวะความดันโลหติ สงู (Essential hypertension) มีผลท�ำ ให้หนา้ ที่ไตเสื่อมลงตามมา เพราะ พบไดบ้ อ่ ยกว่าและเกดิ ปัญหาในระยะส้นั และระยะยาวได้ เชน่ ในผู้ปว่ ยภาวะความดนั โลหิตสงู แม้ไดร้ ับ การควบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ใหอ้ ยใู่ นเกณฑ์ < 140/90 mmHg พบวา่ สามารถตรวจพบความผดิ ปกตทิ ไ่ี ต (Renal arteriosclerosis) ได้เมื่อทำ� autopsy1 รวมทั้งถ้าสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดีจะช่วย ชะลอการเส่ือมของไตได้2 โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตด้วยยาท่ีเหมาะสม ตง้ั แตร่ ะยะแรกๆ จะมีผลตอ่ หนา้ ทีไ่ ตน้อยมาก3 หรืออาจท�ำ ใหห้ นา้ ทไี่ ตดีข้นึ ได4้ ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดกับไต (Hypertensive nephrosclerosis) สามารถแบ่งออกเปน็ สองกล่มุ คอื 1. Malignant hypertensive nephrosclerosis เป็นภาวะแทรกซ้อนของไตที่เกิดจากความดันโลหิตที่สูงมากในช่วงเวลาสั้นๆ (Malignant hypertension) 1.1 อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมีอาการของ Malignant hypertension (เช่น อาการปวดหัว, blurred vision, dizziness, confusion, encephalophathy) ร่วมกับอาการไตวาย (เชน่ บวมขาหรือนํา้ เกิน, ปสั สาวะ ออกน้อยลง) การตรวจร่างกายท่ีสำ�คัญมักพบความผิดปกติของตา (Hypertensive retinopathy เช่น retinal hemorrhages, exudates และ papilledema) การตรวจห้องปฏิบัติการพบหน้าท่ีไต ลดลง (ระดับ serum creatinine สูงขึ้นกว่าปกติ) ร่วมกับตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดแดงและโปรตีน คู่มือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง 53

ในปัสสาวะได้ การตรวจขนาดไตพบมีขนาดปกติ ถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาความดันโลหิตท่ีสูงมาก ท่ีเหมาะสมและลดลงรวดเร็วเพียงพอมักจะทำ�ให้ serum creatinine และผลการตรวจปัสสาวะ กลบั มาปกติได้ในภายหลัง 1.2 กลไกของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นของไต ความดันโลหิตเพ่ิมข้ึนอย่างมากและรวดเร็วจะทำ�ลายผนังเส้นเลือด ทำ�ให้เส้นเลือดแคบลง ทำ�ใหเ้ กิด vascular necrosis และ glomerular ischemia 1.3 การวนิ ิจฉัยแยกโรค Malignant hypertensive nephrosclerosis ตอ้ งวินจิ ฉยั แยกจากผ้ปู ว่ ยโรคไตบางโรค เชน่ Acute glomerulonephritis จะมคี วามดันโลหิตสูงรว่ มกบั ความผิดปกตขิ องปสั สาวะ สว่ นใหญ่จะพบ เมด็ เลือดแดงมรี ปู ร่างหลากหลาย (telescopic red blood cell หรอื red blood cell cast) โปรตนี ในปสั สาวะจ�ำ นวนมาก และหนา้ ทไ่ี ตทล่ี ดลง แตผ่ ปู้ ว่ ยกลมุ่ นม้ี กั มอี ายไุ มม่ าก ไมม่ ปี ระวตั คิ วามดนั โลหติ สงู มาก่อนแต่จะมีอาการร่วมของโรคปรากฏให้เห็น เช่น โรค Post-infectious glomerulonephritis จะการติดเชื้อทางเดินหายใจตอนบนหรือผิวหนังตามมาด้วยอาการบวมและความดันโลหิตสูง เป็นต้น ผู้ป่วยสว่ นใหญจ่ ะมคี วามดันโลหติ สงู แตไ่ มถ่ ึงระดบั Malignant hypertension แต่อาจมีบางรายสูงมาก ได้เชน่ กนั ถ้าลดความดนั โลหติ ได้จะไม่ท�ำ ให้ serum creatinine และผลการตรวจปสั สาวะกลบั มาปกติ 1.4 การรักษาและการด�ำ เนินโรค การรักษาที่เหมาะสม คือ การลดความดันโลหิตลงมาอย่างรวดเร็ว (ตามขั้นตอนในบทที่ห้า Hypertensive crisis) พบวา่ สามารถลดความรนุ แรงของภาวะแทรกซอ้ นทางไตได้ แตถ่ า้ ไดร้ บั การรกั ษา ชา้ จะท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยบางรายเกดิ ไตวายเฉยี บพลนั จนตอ้ งลา้ งไต ซง่ึ ถา้ ไดร้ บั การรกั ษาทเ่ี หมาะสมพบวา่ ผปู้ ว่ ย ส่วนใหญจ่ ะมีไตกลบั มาเป็นปกติได้ 1.5 การปอ้ งกนั ผปู้ ว่ ยภาวะความดนั โลหติ สงู ควรมารบั การรกั ษากบั แพทยอ์ ยา่ งสมาํ่ เสมอ ทงั้ การปรบั พฤตกิ รรม อาหาร ปจั จยั เส่ียงและยาให้เหมาะสม (ตามบทการรักษาในหนังสอื น้ี) ถา้ พบอาการผดิ ปกติดงั กล่าวข้าง ต้นตอ้ งรีบมาพบแพทย์ทนั ที 2. Benign hypertensive nephrosclerosis เปน็ ภาวะแทรกซ้อนของไตที่เกิดจากความดนั โลหิตสูงมาเปน็ ระยะเวลานาน 2.1 อาการ อาการแสดง ผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงมาเป็นระยะเวลานาน มักมีการเสื่อมของอวัยวะอื่นร่วมด้วย เช่น Retinopathy หรอื Left ventricular hypertrophy โดยจะพบการเสือ่ มของไตมากข้ึนตามลำ�ดบั โดยพบการบวม ปัสสาวะออกน้อยลง มีการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine และไข่ขาวในปัสสาวะ มากขึน้ 5 การตรวจขนาดไตพบมขี นาดเล็กลงทง้ั สองข้าง โดยเฉพาะถ้าไม่ได้รบั การรักษาทีเ่ หมาะสมจะมี การเสอ่ื มของไตมากข้ึนจนในท่ีสุดกลายเปน็ ไตวายระยะสดุ ท้าย (End-stage renal disease) ซง่ึ ผู้ป่วย ในระยะน้ีจะมอี าการบวมขาและตัว เหนือ่ ยหอบ สับสน ชกั ไมร่ ้สู กึ ตัวและเสยี ชีวิตในที่สุด 54 ค่มู ือการให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง

การตรวจทางคลินิกท่ีแสดงการเปลี่ยนแปลงของไตในระยะแรก คือ การตรวจพบไข่ขาว ในปสั สาวะจ�ำ นวนมากกวา่ ปกตเิ ลก็ นอ้ ย (microalbuminuria) ซง่ึ พบวา่ เปน็ ตวั บง่ ชถี้ งึ อตั ราการเสยี ชวี ติ ของระบบหวั ใจหลอดเลอื ดในผปู้ ว่ ยภาวะความดนั โลหติ สงู โดยเกณฑใ์ นการวนิ จิ ฉยั microalbuminuria ไดแ้ ก่ อตั ราการขบั (excretion rate) เทา่ กบั 20-200 ไมโครกรมั /นาที หรอื urine albumin/ creatinine เทา่ กบั 30-300 มก./กรมั ; หรอื ใชแ้ ถบจมุ่ ตรวจปสั สาวะเพอ่ื กรองหา microalbuminuria เชน่ Micral-test 2.2 กลไกของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของไต ความดันโลหิตสูงจะมีผลท�ำ ให้เกิดเปล่ียนแปลงของเส้นเลือดท�ำ ให้ขนาดรูของหลอดเลือดตีบ เล็กลงมีผลทำ�ใหป้ ริมาณเลอื ดท่ีไหลผ่านไตลดลง6 จนเกดิ การขาดเลือดของหนว่ ยกรองในไต (nephron) ทำ�ใหห้ น่วยกรองในไตเส่ือมและลดลงจนท�ำ ใหไ้ ตมีขนาดเล็กลงและเกิดไตวายในทสี่ ุด7-8 2.3 การวินจิ ฉัยแยกโรค Benign hypertensive nephrosclerosis ต้องท�ำ การวินิจฉัยแยกโรคไตเรื้อรังอ่ืนๆ ซึ่งมัก มีประวัตเิ กย่ี วโรคไตเร้ือรัง เช่น ปัสสาวะเปน็ ฟองหรอื เป็นเลอื ด (Chronic glomerulonephritis หรือ Nephrotic syndrome), นิว่ ในทางเดนิ ปัสสาวะ, โรคไตทางกรรมพันธุ์ (Polycystic disease) เป็นตน้ 2.4 การรักษาและด�ำ เนนิ โรค การรกั ษาจะตอ้ งค�ำ นงึ ถงึ ระดบั ความดนั โลหติ ทเ่ี หมาะสมเพอื่ ลดการเสอื่ มของไต (BP< 130/80 mmHg) และชนิดของยาลดความดันโลหติ (ACEI หรอื ARB)9-10 การด�ำ เนนิ โรคของ Benign hypertensive nephrosclerosis คอ่ นขา้ งดโี ดยเฉพาะเมอ่ื ควบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ได้ ซง่ึ จะมโี อกาสทเ่ี กดิ ไตวายระยะสดุ ทา้ ยไมม่ ากนกั เชน่ จากรายงาน Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) ท่ีศึกษาประชากรเพศชาย 322,000 ราย ตดิ ตามนาน 16 ปเี พ่ือ ดโู อกาสเกดิ ไตวายระยะสุดท้าย พบว่าประชากรกลุ่ม mild hypertension จะมโี อกาสเกิดไตวายระยะ สดุ ทา้ ยเพียง 0.34% (ใน 16 ปี)11 โดยกลุม่ ประชากรท่ีควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ไดจ้ ะทำ�ใหไ้ ตเสื่อม มากขน้ึ เมือ่ เทยี บกบั ประชากรทีค่ วบคมุ ความดนั โลหติ ได้ น้ันคอื โอกาสเสีย่ งทีจ่ ะเกดิ ไตวายระยะสุดทา้ ย ในประชากรกลุ่ม high normal BP, mild hypertension, moderate hypertension severe และ hypertension จะมโี อกาสเสีย่ งเพม่ิ ข้นึ 1.9, 3.1, 6.0 และ11.2 เท่า เมอ่ื เปรียบเทียบกับประชากรทีม่ ี ความดนั ปกติ (BP <120/<80 mmhg)12 ซ่ึงสอดคลอ้ งกบั รายงานของ Third National Health and Nutrition Examination Survey ในชาวอเมริกันประเมินว่ามีผู้ป่วย 5.6 ล้านคนท่ีหน้าท่ีไตเส่ือมลง สัมพนั ธก์ บั ระดบั ความดันโลหติ ทค่ี วบคมุ ไม่ได1้ 3 สิ่งท่ีควรระมัดระวังในการรักษาความดันโลหิตสูง คือ อาจมีผลทำ�ให้เกิดหน้าที่ไตลด ลงหรือไตวายได้ซ่ึงพบว่าจะสัมพันธ์กับการลดลงของระดับความดันโลหิตมากกว่า 25 mmhg14, การใชย้ า ACEI หรอื ARB ลดความดนั ลงอย่างรวดเรว็ หรอื มีภาวะแดงทีไ่ ตตบี สองข้าง (bilateral renal artery stenosis)15, การขาดน้ํา (volume depletion) ซ่งึ มกั เกิดจากไดร้ ับยาขับปสั สาวะมากเกนิ ไป, การใช้ยา non-steroidal anti-inflammatory drugs ดังนั้นควรระมัดระวังการลดความดันโลหิต ในผู้ปว่ ยท่มี ปี ัจจยั เส่ยี งเหล่าน้ี คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 55

แนวทางการรักษาความดันโลหิตในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตเพื่อป้องกันการเส่ือมของไต หรือในผ้ปู ่วยท่ีมีปญั หาหน้าท่ไี ตลดลงแลว้ คือ 2.4.1 เนื่องจากการลดความดันโลหิตลงเร็วเกินไปทำ�ให้เกิดการเส่ือมของหน้าท่ีไต ดังน้ัน ควรลดระดบั ความดนั โลหติ ลงชา้ ๆ โดยการปรบั ยาความดนั โลหติ ขน้ึ ชา้ ๆ จนไดร้ ะดบั ความดันโลหติ ทีเ่ หมาะสม (<130/80 mmhg) 2.4.2 ควรมีการตรวจระดับ serum creatinine เป็นระยะตลอดการรักษา โดยเฉพาะ เมือ่ ใชย้ า ACEI หรอื ARB ควรมีการติดตามอยา่ งใกลช้ ิดเพราะท�ำ ให้หน้าทีไ่ ตลดลง ได้มากกว่ายาชนิดอ่ืน16-17 ควรนำ�ระดับ serum creatinine ไปคำ�นวณหาหน้าที่ ไตตามสูตรหา creatinine clearance (CCr)18 หรือ MDRD19 ในบทน้ีขอแนะนำ� การหา CCr (หน่วยเป็น ml/min) เพราะง่ายในการคำ�นวณและน�ำ ไปใช้ CCr = (140 – อายุ หนว่ ยเปน็ ป)ี x น้ําหนักตวั หน่วยเปน็ ปี) x (0.8 ในกรณีเป็นเพศหญิง) 72 x (serum creatinine หน่วยเปน็ mg/dl) ภายหลงั ไดร้ บั ยาลดความดนั โลหติ ชนดิ ACEI หรอื ARB ควรมกี ารตดิ ตามหนา้ ทไ่ี ตและ serum potassium อย่างใกลช้ ดิ เพราะ ACEI หรอื ARB จะทำ�ใหห้ นา้ ท่ีไตลดลงไดแ้ ละเกดิ Hyperkalemia ได้ โดยปกติจะยอมให้หน้าที่ไตลดลงไม่เกนิ 30% ภายในระยะเวลา 4 เดือนรวมท้ังรักษาระดับ serum potassium ไม่ควรเกิน 5.5 mEq/L การป้องกัน ผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูงควรมารับการรักษากับแพทย์อย่างสม่ําเสมอ มีการปรับ พฤติกรรม อาหาร (เช่น การควบคุมเกลือ) ปัจจัยเสี่ยง (เช่น การสูบบุหรี่) และยาให้เหมาะสม (ตามบทการรักษาในหนังสือน้ี) โดยรวมกับครอบครัวในการดูแลให้ได้ตามเป้าหมายท่ีต้องการ ถา้ ผู้ป่วยพบอาการผิดปกตจิ ากความดันโลหิตสงู ดังทีก่ ล่าวมาขา้ งต้น ผ้ปู ว่ ยควรรบี มาพบแพทย์ทันที ส่วนการตรวจหา microalbuminuria อาจช่วยบอกการเส่ือมของไตและช่วยพยากรณอ์ ตั รา การเสียชีวิตของระบบหัวใจหลอดเลือดในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง ซ่ึงผู้ป่วยควรได้รับการรักษา เครง่ ครดั และใกล้ชิดมากข้ึน แตก่ ารตรวจ microalbuminuria มรี าคาแพงกว่าการตรวจปัสสาวะปกติ ดังนั้นการตรวจ microalbuminuria จงึ ขึน้ กับความพรอ้ มของสถานพยาบาลน้ันๆ 56 ค่มู ือการให้ความรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง

เอกสารอา้ งอิง 1. Ninomiya T, Kubo M, Doi Y, et al. Prehypertension increases the risk for renal arteriosclerosis in autopsies: the Hisayama Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2135. 2. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme in- hibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244. 3. Hall WD, Kusek JW, Kirk KA, et al. Short-term effects of blood pressure control and antihypertensive drug regimen on glomerular filtration rate: the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension Pilot Study. Am J Kidney Dis 1997; 29:720. 4. Morrone LF, Ramunni A, Fassianos E, et al. Nitrendipine and amlodipine mimic the acute effects of enalapril on renal haemodynamics and reduce glomerular hyperfiltration in patients with chronic kidney disease. J Hum Hypertens 2003; 17:487. 5. Mujais SK, Emmanouel DS, Kasinath BS, Spargo BH. Marked proteinuria in hypertensive nephrosclerosis. Am J Nephrol 1985; 5:190. 6. Zucchelli P, Zuccalà A. Primary hypertension--how does it cause renal failure? Nephrol Dial Transplant 1994; 9:223. 7. Harvey JM, Howie AJ, Lee SJ, et al. Renal biopsy findings in hypertensive patients with proteinuria. Lancet 1992; 340:1435. 8. Thadhani R, Pascual M, Nickeleit V, et al. Preliminary description of focal segmental glomerulosclerosis in patients with renovascular disease. Lancet 1996; 347:231. 9. Maki DD, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155:1073. 10. Mulrow CD, Townsend RR. Guiding lights for antihypertensive treatment in patients with nondiabetic chronic renal disease: proteinuria and blood pressure levels? Ann Intern Med 2003; 139:296. 11. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:13. 12. Madhavan S, Stockwell D, Cohen H, Alderman MH. Renal function during antihypertensive treatment. Lancet 1995; 345:749. 13. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001; 161:1207. คู่มอื การให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 57

14. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:960. 15. Hricik DE. Captopril-induced renal insufficiency and the role of sodium bal- ance. Ann Intern Med 1985; 103:222. 16. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated eleva- tions in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000; 160:685. 17. Toto RD, Mitchell HC, Lee HC, et al. Reversible renal insufficiency due to angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive nephrosclerosis. Ann Intern Med 1991; 115:513. 18. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum cre- atinine. Nephron 1976; 16:31. 19. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461. 58 คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหิตสูงดา้ นโรคหวั ใจ พรวลี ปรปกั ษข์ าม พบ. ความดนั ทส่ี ูงมากจากภาวะความดนั โลหิตสูงจะท�ำ ลายผนังเส้นเลอื ดและอวัยวะอื่นๆ ถา้ หาก เราปลอ่ ยใหค้ วามดนั โลหติ สงู โดยไมไ่ ดค้ วบคมุ เปน็ ระยะเวลานานเทา่ ใด หลอดเลอื ดและอวยั วะตา่ งๆ จะ ยง่ิ ถกู ทำ�ลายมากขน้ึ เท่านั้น โดยภาวะเชน่ นอี้ าจทำ�ใหเ้ กิดภาวะแทรกซ้อนได้ 2 กรณี ไดแ้ ก่ • กรณีที่ 1 ภาวะแทรกซ้อนจากความดนั โลหิตสูงโดยตรง ได้แก่ ภาวะหัวใจวายหรอื หลอด เลือดในสมองแตก • กรณีที่ 2 ภาวะแทรกซอ้ นจากหลอดเลอื ดแดงตีบหรือตนั เชน่ กล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลือด เฉยี บพลนั หรอื หลอดเลอื ดสมองตีบ หรือหลอดเลือดแดงทไ่ี ตตีบ ความดนั โลหติ สงู ท่ีไมไ่ ดค้ วบคุมมาเปน็ ระยะเวลาหน่งึ จะเกดิ ภาวะแทรกซ้อนดา้ นโรคหวั ใจ ดังนี้ 1. ภาวะหลอดเลอื ดแดงแข็งตวั (Atherosclerosis) เป็นภาวะที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด จากการอักเสบเร้ือรังของเส้นเลือด ท�ำ ใหผ้ นงั หลอดเลอื ด ชน้ั ใน หนาตวั ขน้ึ เรอ่ื ยๆ มไี ขมนั และหนิ ปนู ไปสะสมระหวา่ งหลอดเลอื ด การท�ำ งาน ของเยอ่ื บผุ นงั หลอดเลอื ดเสยี ไปหรอื เสอ่ื มสภาพลง หลอดเลอื ดมคี วามยดื หยนุ่ ลดลง บรเิ วณพน้ื ผวิ ภายใน ของหลอดเลอื ดทมี่ กี ารสะสมของไขมนั และสารอนื่ ๆ ในผนงั หลอดเลอื ด ท�ำ ใหผ้ นงั หลอดเลอื ดหนาขนึ้ จน เกดิ เป็นตะกรนั (plaque) คลา้ ยกบั การเกิดสนิมขึน้ ในทอ่ ประปา จนในที่สุดทำ�ให้เกิดหลอดเลือดตบี ตัน ภาวะนสี้ ามารถเกดิ ขนึ้ ไดก้ บั หลอดเลอื ดแดงทวั่ รา่ งกาย มผี ลท�ำ ใหเ้ ลอื ดไปเลย้ี งอวยั วะทส่ี �ำ คญั ของรา่ งกาย ไมเ่ พียงพอ เปน็ สาเหตทุ ำ�ใหเ้ กิดอาการของอวยั วะต่างๆ ขาดเลือดเกดิ ขึน้ ซ่งึ ผูป้ ว่ ยอาจมีอาการหรือไมม่ ี อาการก็ได้ แต่ถ้าภาวะหลอดเลือดแขง็ ตัวเปน็ มาก ก็จะทำ�ให้มอี าการของอวัยวะขาดเลอื ดเม่อื มกี ารใช้ งานมาก เชน่ อาการเจบ็ หนา้ อกหลงั จากออกก�ำ ลงั กาย หรอื อาการปวดขาหลงั จากเดนิ นานๆ ภาวะหลอด เลอื ดแดงแขง็ ตวั (Atherosclerosis) ยังท�ำ ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นทางหัวใจอน่ื ๆ อกี ตามมา ซึ่งได้แก่ 1.1 โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เกดิ จากการทม่ี ตี ะกรนั (Atherosclerotic plaque) เกาะผนงั หลอดเลอื ดโคโรนารี่ (coronary arteries) ทไี่ ปเลยี้ งหวั ใจ ทำ�ใหข้ ดั ขวางการไหลของเลอื ด ตะกรนั อาจจะคอ่ ย ๆ สะสมเพม่ิ ขนาด จนทำ�ให้ รหู ลอดเลอื ดแดงตบี แคบลง ท�ำ ใหข้ ดั ขวางการไหลของเลอื ด กลา้ มเนอื้ หวั ใจสว่ นทห่ี ลอ่ เลยี้ งโดยเสน้ เลอื ด ทต่ี ีบนี้จะมีเลอื ดและออกซิเจนมาเลยี้ งลดลง คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง 59

อาการ แน่นหนา้ อก (Angina pectoris) คล้ายมขี องหนกั ทับหน้าอก บางคร้งั คลา้ ยมอี ะไร มาบีบรัด เจ็บใต้กระดูกด้านซ้าย อาจเจ็บร้าวถึงขากรรไกรและแขนซ้ายอาการเจ็บมักจะสัมพันธ์กับ การออกก�ำ ลงั กาย ยกของหนกั ภาวะเครยี ดจดั อาการเจบ็ มกั ไมเ่ กนิ 15-30 นาที และอมยาแลว้ หายปวด พกั แล้วอาการเจ็บจะหาย บางรายอาจมาดว้ ยอาการทไ่ี มจ่ ำ�เพาะ เช่น อาการเจบ็ บริเวณไหล่ คอ ขากรรไกร หลงั หรือ อาจจะมอี าการปวดทอ้ งโดยเฉพาะอาจจะเจบ็ หน้าอกร้าวมาบริเวณลน้ิ ปี่ อาการอ่ืนๆ ที่พบร่วมกัน เช่น อาจจะมีอาการหายใจเหน่ือยหรือหอบ หายใจไม่ออก เหน่ือยเวลาออกแรง นอนราบไม่ได้ หรือจะเรียกว่าหัวใจวายก็ได้ หรืออาจมีอาการเวียนศีรษะ หนา้ มดื จะเปน็ ลม หรอื หมดสติเนอื่ งจากเลือดไปเลย้ี งสมองไม่พอ คล่นื ไสอ้ าเจียน เหง่ือออก จดุ ม่งุ หมายของการรกั ษา คอื ทำ�ให้อาการ เจบ็ แนน่ หน้าอกดีขึน้ ป้องกันการเกดิ AMI หรือ reinfarction และป้องกนั การเกดิ sudden cardiac death หลกั การรักษามีดังนี้ 1. การดูแลรกั ษาทั่วไป: Bed rest, oxygen therapy, sedation และ analgesic drug เช่น morphine รวมถงึ การ correct precipitating factors เชน่ anemia, infection, arrhythmia, thyrotoxicosis เป็นตน้ 2. ยาทีใ่ ชร้ ักษาแบง่ ไดเ้ ปน็ 3 กลุ่มหลักๆ คือ 2.1 Anti-ischemic drugs: Nitrates (ตารางที่ 1), BetablockersBeta blockers (ตารางท่ี 2), Calcium- blockers (ตารางที่ 3) 2.2 Antiplatelets (Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel ) - Aspirin: โดยใช้ขนาด 160-325 มก.ในครั้งแรก หลังจากนั้นสามารถลดขนาด ลงเหลอื 75-325 มก.ตอ่ วัน - Ticlopidine: แนะนำ�ให้ยาตัวน้ีในกรณีท่ีมีข้อห้ามในการใช้ aspirin โดยใช้ ticlopidine ในขนาด 250 มก. วันละ 2 คร้ังแทน ผลข้างเคียงท่ีส�ำ คัญ คือ เกิด neutropenia และ thrombocytopenia ประมาณร้อยละ 1 ดังน้ันหลัง จากเริ่ม ให้ยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทุก 2 สัปดาห์ในระยะแรก ส�ำ หรับ thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) พบไดน้ อ้ ย คอื 0.02% - Clopidogrel: แนะนำ�ให้ใช้ clopidogrel ในกรณีท่ีมีข้อห้ามในการใช้ aspirin ขนาดท่ใี หค้ อื clopidogrel 300 มก. ในคร้ังแรก และตามดว้ ยขนาด 75 มก.ตอ่ วัน Clopidogrel มีข้อดีกว่า ticlopidine ในแง่ของระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่เร็วกว่า โดยเริ่มเห็นผลหลังจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชั่วโมง และผลข้างเคียงท่ี สำ�คัญน้อยกว่า คือ มี neutropenia แค่ 0.1% ส่วน TTP เกิดน้อยมาก คือ 0.0004% 60 คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

2.3 Anticoagulants: ไดแ้ ก่ unfractionated heparin (UFH) และ Low-molecular-weight heparin (LMWH) 3. การเปดิ เส้นเลอื ดทตี่ ีบ โดย mechanical revascularization ซง่ึ เป็นแนวทางการรักษา นอกเหนอื จากการใชย้ า คือ การซอ่ มแซมหลอดเลือดที่อุดตนั โดยตรง เริม่ โดยการฉีดสีหลอดเลือดหวั ใจ ซงึ่ ทำ�ใหเั ห็น coronary anatomy และตำ�แหน่งท่ตี บี แคบ และทำ�การขยายหลอดเลือดท่อี ุดตันโดยใส่ balloon ขยายหลอดเลอื ดอกี ทง้ั สามารถใส่ขดลวด (stent) เขา้ ไปคา้ํ เส้นเลือดเพอ่ื ลด acute closure และการอุดตันซ้ํา (restenosis) ตารางที่ 1: รูปแบบและขนาดของยากลมุ่ Nitroglycerin and Nitrates Compound Route Dose Duration of Effect Nitroglycerin Sublingual tablets 0.3–0.6 mg up to 1.5 mg 1/2min Spray 0.4 mg as needed Similar to sublingual tablets Ointment 2% 6 × 6 in., 15 × 15 cm Effect up to 7 h 7.5–40 mg Transdermal 0.2–0.8 mg/h every 12 h 8–12 h during intermittent therapy Oral sustained release 2.5 mg–13 mg 4–8 h Buccal 1–3 mg 3 times daily 3–5 h Isosorbide Intravenous 5–200 mg/min Tolerance in 7–8 h Dinitrate Sublingual 2.5–15 mg Up to 60 min Oral 5–80 mg, 2–3 times daily Up to 8 h Spray 1.25 mg daily 2–3 min Chewable 5 mg 1/2 h Oral slow release 40 mg 1–2 daily Up to 8 h Intravenous 1.25–5.0 mg/h Tolerance in 7–8 h Isosorbide Ointment 100 mg/24 h Not effective Mononitrate Oral 20 mg twice daily 12–24 h Pentaerythritol Tetranitrate 60–240 mg once daily Erythritol Sublingual 10 mg as needed Not known Sublingual 5–10 mg as needed Not known Tetranitrate Oral 10–30 3 times daily Not known Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 61

ตารางที่ 2: ชนดิ และขนาดของ Beta -– blockers Drugs Selectivity Partial Agonist Activity Usual Dose for Angina MNPAtraeeoMAPdtnprtoeooeorptplnaoolroronoplallonrlooololollloollNl NßßN11ooNNnnoooeennn11 eeeNNNN No No 2 4550000525––––0008822–––282000000000mm00mmmmmggg/ggggdtt//wwtdatdwwiiyaacciiyyeecceedddaadialiayillyiyly TimNoadloollol ßNßNßß1111ooNnnooeenn1111 eeNNYNY No o 1040m–8g0twmigc/edadyaily BBAeicsTAetoaicbmpexurboootulloooltollololllol None No o 11000210–00m–20m–60g6g0/md00t0awgmymi/cdeggatdytwwaiiiclcyeeddaailyily EsBmeotaloxol l(oinl travenous) o 501–0–20 mg/day PLainEBbdsiesmootalpoolrloloolll*o(Nlintravenous) No o .0515000–––7m36.0g050/0dmμamggy/gk3gt/twmimiicneesddaailiyly No es 2 Labetalol* Yes o 200–600 mg twice daily Pindolol o 2.5–7.5 mg 3 times daily No o NNooYeess 2 2 Yes Yes Labetalol is a combined alpha- and B-blocker. Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. ตารางท่ี 3: ชนดิ และขนาดของ Calcium-channel blockers Drugs Usual Dose Duration of Side Effects Action Dihydropyridines Nifedipine Immediate release: 30–90 mg Short Hypotension, dizziness, flushing, nausea, daily orally constipation, edema Long Amlodipine Slow release: 30–180 mg orally Long Headache, edema Felodipine 5–10 mg qd Medium Headache, edema Isradipine 5–10 mg qd Short Headache, fatigue 2.5–10 mg bid Short Headache, dizziness, flushing, edema Medium Similar to nifedipine Nicardipine 20–40 mg tid Similar to nifedipine Long Nisoldipine 20–40 mg qd Short Arrhythmias, dizziness, nausea Nitrendipine 20 mg qd or bid Long Hypotension, dizziness, flushing, bradycardia, Short edema Miscellaneous Long Hypotension, myocardial depression, heart Bepridil 200–400 mg qd failure, edema, bradycardia Diltiazem Immediate release: 30–80 mg 4 times daily Slow release: 120–320 mg qd Verapamil Immediate release: 80–160 mg tid Slow release: 120–480 mg qd Adapted from ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):2092-197. 62 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

1.2 หัวใจวายเฉียบพลนั หรอื Heart Attack Heart Attack คือภาวะท่ีมีอาการหัวใจวาย หรือเสียชีวิตอย่างปัจจุบันทันด่วน ส่วนใหญ่ เนื่องจากหลอดเลือดที่ไปเล้ียงหัวใจเกิดการอุดตันอย่างเฉียบพลัน ภาวะน้ีเกิดจากการฉีกขาดหรือเกิด การปริแยกหรือการแตกของตะกรัน (atherosclerotic plaque rupture) ท่ีเกาะท่ีผนังหลอดเลือด โคโรนารี่ ซึ่งจะตามมาด้วยการเกาะของเกล็ดเลือด กระตุ้นให้เกิดกลไกการสร้างลิ่มเลือด ส่งผลให้เกิด ก้อนเลือดอุดตันภายในหลอดเลือดโดยเฉียบพลัน กล้ามเน้ือหัวใจส่วนท่ีเล้ียงด้วยเส้นเลือดที่ตันน้ีจึง ขาดเลือด ขาดออกซิเจน เกิดการตายของกล้ามเน้ือหัวใจส่วนนั้นเกิดขึ้นทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจวาย หรือเกิดการเตน้ ของหวั ใจ ผดิ จังหวะอย่างรนุ แรง หรือหัวใจหยดุ เตน้ ได้นำ�ไปสู่การเสยี ชวี ิตโดยกะทันหนั ส่ิงท่ีอาจจะมากระตุ้นทำ�ให้เกิดการปริแยกของตะกรัน เช่น การออกกำ�ลังกายมากเกินไป มคี วามเครยี ดมาก โกรธหรอื เสยี ใจมากๆ และมกั จะพบไดบ้ อ่ ยในชว่ งตน่ื นอน นอกจากนยี้ งั เชอื่ วา่ เชอื้ โรค บางชนดิ กท็ �ำ ใหเ้ กิดการอกั เสบของ plaque ข้นึ ได้ อาการ ในภาวะเส้นเลือดหัวใจอุดตัน ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บแน่นท่ีหน้าอกอย่างรุนแรง ลักษณะเป็นอาการเจ็บแน่นๆ คล้ายมีของหนักทับหน้าอก หรือมีอะไรมาบีบรัด เจ็บใต้กระดูกด้านซ้าย อาจเจบ็ รา้ วถงึ ขากรรไกรและแขนซา้ ย อาการเจบ็ มกั จะนานกวา่ 30 นาที และอมยาหรอื พกั แลว้ อาการเจบ็ ก็ไม่หายไป อาจมีอาการใจสั่น เวียนศรีษะ หน้ามืดจะเป็นลม คลื่นไส้อาเจียน และเหงื่อแตกตัวเย็น ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเสยี ชวี ิตเฉยี บพลนั ได้ การรกั ษา (ตามการรักษาในภาวะฉุกเฉิน) การปอ้ งกันภาวะหลอดเลือดแดงแขง็ การป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ในเบ้ืองต้นคือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำ�เนินชีวิต ใหม้ กี ารเคลอ่ื นไหวรา่ งกายอยา่ งเหมาะสม หมน่ั ออกก�ำ ลงั กายอยา่ งสมา่ํ เสมออยา่ งนอ้ ย 2-3 ครง้ั /สปั ดาห์ สำ�หรับการเดนิ ตอ้ งเดนิ ติดต่อกนั ไปเร่อื ยๆ อย่างน้อย 30 นาที เดนิ ให้เรว็ ก้าวขายาวๆ แกวง่ แขน และ ควรเดินให้ได้ สัปดาห์ละ 3-5 ครั้ง กรณีผู้ที่มีปัญหาหลอดเลือดหัวใจตีบตันควรปรึกษาแพทย์ และ ช่วงแรกควรออกกำ�ลังกายภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด ควรผ่อนคลายความเครียด เช่น การสร้างจินตภาพ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ การพบปะผู้คนการเข้ากลุ่มพูดคุยเพื่อปรึกษาและให้ กำ�ลังใจหลีกเลียงการใช้ชีวิตประจ�ำ วันที่นั่งอยู่กับท่ีเป็นระยะเวลายาวนาน ควบคุมระดับความดันโลหิต ให้เหมาะสม ควบคุมโรคประจำ�ตัวอื่นๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง งดการสูบบุหรี่ งดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการบริโภคอาหารที่มีแป้งและไขมันสูง ควรหลีกเล่ียงอาหารท่ีมีคุณสมบัติ ท�ำ ให้ น้าํ ตาลในเลือดสงู (high glycemic index) เชน่ ขา้ วขาว ขนมปังขาว ขา้ วเหนยี ว ทเุ รยี น ล�ำ ไย ทองหยิบ ทองหยอด ฝอยทอง ขนมหม้อแกง ควรเลือกรับประทานคาร์โบไฮเดรตที่มีกากใยสูง มีสว่ นประกอบของน้ําตาลโมเลกลุ เด่ียวตํ่า (low glycemic index) เชน่ ขา้ วกลอ้ ง ถว่ั เหลอื ง ว้นุ เสน้ ส้ม กล้วย มะละกอ พุทรา แอปเป้ิล ฝรั่ง งดเคร่ืองด่ืมท่ีหวานจัด นํ้าอัดลม และเลือกบริโภคอาหาร ท่ีมีไขมันต่ํา โดยไขมันท่ีรับประทานควรมีส่วนประกอบของกรดไขมันไม่อิ่มตัวต�ำ แหน่งเดียวเป็นหลัก คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 63

หลกี เลีย่ งอาหารท่ที �ำ ใหค้ อเลสเตอรอลในเลือดสูงโดยจำ�กดั กรดไขมนั อม่ิ ตัวให้น้อยกวา่ ร้อยละ 7 และ คอเลสเตอรอลในอาหารให้น้อยกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ต้องหลีกเลี่ยงอาหารท่ีมีคอเลสเตอรอลสูง เช่น เนย ไขเ่ ปด็ เคร่ืองในสัตว์ อาหารทะเล เช่น ปลาหมึกตวั ใหญ่ หรอื ปลาหมกึ กล้วย ก้งุ และอาหาร ท่ีมีกรดไขมันอิ่มตัวสูง ได้แก่ กะทิ น้ํามันมะพร้าว น้ํามันปาล์ม และกรดไขมันไม่อิ่มตัวที่ถูกดัดแปลง (trans –fatty acid) ท่ีพบมากในอาหารที่ทอดด้วยน้ํามันพืชท่ีใช้ซ้ําหลายๆ คร้ัง เช่น ทอดมัน กล้วยทอด มันฝร่ังทอด ปลาท่องโก๋ ควรเพ่ิมการบริโภคอาหารท่ีมีพวกผัก ผลไม้ อาหารกลุ่มธัญพืช และกากใยอาหารชนิดละลายน้ําได้ ให้มากเพียงพอทุกวัน ซ่ึงเป็นแหล่งวิตามินและสารต้านอนุมูล อิสระมากมาย รวมถึงสามารถช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือด ป้องกันภาวะท้องผูกได้และลด การเกิดมะเร็งลำ�ไส้ อีกทั้งไม่ควรรับประทานอาหารและผลไม้ที่มีรสหวานจัดหรือเค็มจัด รักษาน้ําหนัก ให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน โดยให้มีอัตราส่วนของเส้นรอบเอวต่อสะโพกให้ตํ่ากว่า 1 (ควบคุมไขมัน หนา้ ท้อง)รวมทง้ั ไปตรวจสุขภาพทีโ่ รงพยาบาลเป็นประจ�ำ ทกุ ๆ 6 เดือน การตรวจวินิจฉัยเบอ้ื งต้นเพ่อื ค้นหาผู้ทีม่ โี รคหลอดเลือดแดงแขง็ การตรวจดว้ ยวธิ ี ABI (Ankle – Brachial Index) เป็นการตรวจวัดความดนั โลหติ ของแขน และขาท้ัง 2 ข้าง และนำ�ความดันโลหิตของขามาเปรียบเทียบกับความดันโลหิตของแขน จะได้ตัวเลข ออกมาเปน็ Index ซง่ึ คนปกติจะมี Index ต่ํากว่า 0.9 – 1.3 ถา้ ความดนั โลหติ ของขานอ้ ยกว่าความ ดันโลหิตของแขน หรือ Index ต่ํากว่า 0.9 แสดงว่ามีการตีบตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงขาไม่ว่าจะมี อาการหรอื ไมก่ ต็ าม และบคุ คลเหลา่ นจ้ี ะมโี อกาสเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมองมากกวา่ คนทว่ั ไป จึงมคี วามจำ�เปน็ ตอ้ งด�ำ เนนิ การป้องกันมใิ ห้เกิดโรคเหล่าน้ีข้นึ ในอนาคต การปอ้ งกันโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เหมือนกบั การปอ้ งกันโรคหลอดเลือดแดงแขง็ การดแู ลทัว่ ๆ ไปในผูท้ มี่ ีภาวะโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ • ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ angina pectoris ควรจะได้รับการตรวจโดยการว่ิง สายพาน หรอื การตรวจจ�ำ เพาะอน่ื ๆ ทเ่ี หมาะสม (เชน่ การฉดี สเี พอ่ื ดหู ลอดเลอื ดโคโรนาร)ี่ เพอื่ การวนิ จิ ฉยั ทแ่ี นช่ ัด • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพ่ือลดความเส่ียงในการเกิดโรคหัวใจ (ดังท่ีกล่าวไปแล้วในหัวข้อ การป้องกนั โรคหลอดเลอื ดแดงแขง็ ) • ควบคุมปจั จยั เสย่ี งตา่ งๆ • เปลี่ยนแปลงการดำ�เนินกิจวัตรบางอย่างเช่น เลิกสูบบุหรี่ ลดปริมาณไขมันในอาหาร ควบคมุ นํา้ หนกั ตัว • รบั ประทานยาโดยเครง่ ครัด พกยาอมใตล้ ิ้น หรอื spray ติดตวั เผือ่ ได้ใชท้ นั ที • ผู้ที่มีอาการเจบ็ หนา้ อกหากพกั แล้วไม่หาย หรืออมยาใต้ล้นิ แลว้ ไม่หายปวดใน 5 นาทีจะ ต้องรบี เข้าโรงพยาบาลทันที 64 คมู่ อื การให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

การป้องกันการเกดิ หัวใจวายเฉียบพลนั หรือ Heart Attack เหมอื นกับการป้องกนั โรคหลอดเลอื ดแดงแขง็ จุดประสงค์ในการดูแลป้องกันก็เพื่อลดการสะสมของไขมันในผนังหลอดเลือด หรือ ลดการเกดิ ตะกรนั (plaque) และลดการอกั เสบหรอื การปอ้ งกนั การปรแิ ยกของตะกรนั (plaque) นนั่ เอง การลดการสะสมของตะกรัน (plaque) ทำ�ได้โดยการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ท่ีจะทำ�ให้เกิด หลอดเลือดอุดตัน หยุดสูบบุหรี่ ลดไขมันในเลือด ควบคุมความดันโลหิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี ความดนั โลหติ สงู ควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ด ในผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ เบาหวาน นอกจากนี้ ปจั จบุ นั ยงั พบวา่ การ ลดความอ้วนก็สามารถลดอบุ ตั ิการณ์การเกดิ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบไดด้ ว้ ยเช่นกนั ส่วนการป้องกันการปริแยกของตะกรัน (plaque) คือการควบคุมสิ่งกระตุ้นต่างๆ ท่ีกล่าวมาแล้ว และการใช้ยาบางชนิด ซึ่งมีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการเกิด Heart Attack ได้แก่ การใหย้ าตา้ นเกรด็ เลือด ยาลดไขมันและยาลดความดนั โลหติ เปน็ ตน้ การดูแลผทู้ ีม่ ภี าวะหัวใจวายเฉียบพลนั หรือ Heart Attack เม่อื เกดิ Heart Attack ควรท�ำ อย่างไร ข้อปฏบิ ัติที่ดที ีส่ ดุ ในขณะทเ่ี กดิ Heart Attack คอื ไปถึงโรงพยาบาลให้เรว็ ทสี่ ดุ งดอาหารและ น้าํ ด่มื และน�ำ ยาท่ีใช้อยู่ในปจั จบุ นั ไปดว้ ย เนื่องจากการรักษาท่ีดีท่ีสุดของภาวะนี้ คือการเปิดหลอดเลือดโคโรนาร่ี หรือละลาย ก้อนเลือดที่อุดตันออก ซึ่งควรจะทำ�ให้เร็วที่สุด หากสามารถเปิดหลอดเลือดที่อุดตันออกได้เร็ว โดยเฉพาะภายใน 6-12 ช่ัวโมงแรกหลังจากที่มีอาการเจ็บหน้าอก จะทำ�ให้กล้ามเนื้อหัวใจเสียหาย นอ้ ยลง และมภี าวะแทรกซ้อนนอ้ ยลง รวมท้งั อัตราการรอดชวี ิตกจ็ ะสงู ขึ้น คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 65

2. หวั ใจลม้ เหลว ( Heart Failure ) ภาวะหัวใจล้มเหลว ( Heart Failure) หมายถึงภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียง ส่วนตา่ งๆ ของรา่ งกายไดอ้ ยา่ งเพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย ซ่งึ เกดิ จากสาเหตหุ ลายอยา่ งได้แก่ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจตีบ ตนั กล้ามเนือ้ หวั ใจตาย ลนิ้ หวั ใจตบี หรอื รั่ว ความดนั โลหิตสงู กลา้ มเนอื้ หวั ใจ พกิ ารจากสาเหตตุ ่างๆ เชน่ ไวรสั เบาหวาน แอลกอฮอล์ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว จากความดนั โลหติ สงู เกดิ เนอ่ื งจากหวั ใจหอ้ งซา้ ยลา่ งบบี ตวั สง่ เลอื ดไปเลยี้ ง รา่ งกายผ่านหลอดเลือดทม่ี ีแรงตา้ นทานสูงเปน็ ระยะเวลานาน หัวใจทำางานหนกั ขน้ึ ทำาให้ผนังหวั ใจหนา ตัวขึน้ ถ้าไมไ่ ด้รบั การรกั ษาอย่างถูกตอ้ ง ผนังหัวใจจะยืดออกและเสยี หนา้ ท่ี ทาำ ให้เกดิ หัวใจโต จนในท่ีสดุ กลา้ มเนอ้ื ทหี่ นาตวั นจ้ี ะไมส่ ามารถบบี ตวั ไปสง่ เลอื ดไปเลยี้ งรา่ งกายไดเ้ พยี งพอตอ่ ความตอ้ งการของรา่ งกาย ซึ่งนำาไปสภู่ าวะหวั ใจวายหรอื หัวใจลม้ เหลวในท่สี ุด เมอื่ เกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว จะเกดิ การเปลย่ี นแปลงตา่ งๆ มากมาย เชน่ ฮอรโ์ มนหลายชนดิ เพมิ่ ขน้ึ ผดิ ปกติ หลอดเลอื ดแดงหดตวั แรงตา้ นตอ่ หวั ใจมากขนึ้ หวั ใจทาำ งานหนกั มากขนึ้ ความดนั โลหติ ลดลง ผลทตี่ ามมาคือไตวาย และอวยั วะต่างๆ ไม่ทำางานตามปกติ ทำาให้เสียชวี ิตในท่สี ุด อาการ ขนึ้ อยู่กับวา่ หวั ใจซีกใดผิดปกติ หากหวั ใจซีกขวาล้มเหลว กจ็ ะทำาใหเ้ ลอื ดไมส่ ามารถ ไหลเข้าหัวใจซีกขวาได้ตามปกติ เกิดภาวะคั่งนำ้าตามอวัยวะต่างๆ ผลท่ีตามมาคือตับโต บวมนำ้า ทำาให้ แน่นทอ้ ง ปวดท้อง เบ่ืออาหาร และมอี าการขาบวม ทอ้ งบวม แต่ถ้าหวั ใจซกี ซ้ายลม้ เหลว อาการเด่น คือ อาการเหน่ือยง่าย ไม่มแี รง โดยเฉพาะอาการทางปอด เน่อื งจากมีเลอื ดคงั่ ในปอดมาก ไดแ้ ก่ เหนอื่ ย หอบ ไอเป็นเลอื ด นอนราบไม่ได้เพราะหายใจไมส่ ะดวก (orthopnea) หรอื นอนแล้วต้องลุกขนึ้ มานัง่ กลางดึก (paroxysmal nocturnal dyspnea – PND) ผปู้ ่วยอาจเหนือ่ ยมาก จนไมส่ ามารถหายใจได้ในท่สี ดุ ภาวะหัวใจล้มเหลว จากความดันโลหิตสูง มักเกิดเร่ิมจากหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว และอาจตาม มาด้วยหัวใจซีกขวาล้มเหลว จึงมีอาการแสดงของภาวะหัวใจทั้งสองห้องล้มเหลว อาการเหน่ือยง่าย บวม นอนราบ ภาพถา่ ยรังสภี าวะหวั ใจล้มเหลว 66 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

การดูแลและการปอ้ งกัน การดูแลทัว่ ไปเหมือนกับการป้องกนั โรคหลอดเลือดแดงแขง็ การรักษาจำ�เพาะ คือการรักษาตามสาเหตุของโรค เช่น ผ่าตัดแก้ไขล้ินหัวใจ ผ่าตัด เปลี่ยนหัวใจ เป็นต้น และให้การรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาขับปัสสาวะเพ่ือลดน้ําในปอด ยาขยาย หลอดเลือดแดงช่วยให้หัวใจทำ�งานสบายขึ้น ให้ยากระตุ้นหัวใจช่วยการบีบตัว ให้ยาควบคุมการเต้น ของหัวใจ หากหัวใจเต้นผิดจงั หวะ ผู้ป่วยต้องติดตามการรักษาอย่างสม่ําเสมอ ไม่ควรขาดยา ไม่ซื้อยารับประทานเอง เพราะยา หลายอย่างมผี ลแทรกซ้อนมาก เชน่ ยากลมุ่ NSAIDS หากมีอาการแนน่ หนา้ อก หอบเหน่อื ยมาก ต้องรีบ ไปโรงพยาบาลท่ีใกล้ที่สุดทนั ที 3. หลอดเลอื ดแดงใหญ่โป่งพอง (Aneurysm) การทม่ี แี รงดนั เลอื ดทสี่ งู มากระทบผนงั หลอดเลอื ดแดงใหญเ่ ปน็ เวลานาน ทำ�ใหผ้ นงั หลอดเลอื ด ออ่ นแอและขาดความยดื หยนุ่ ทำ�ใหข้ ยายและโปง่ ออก เกดิ ภาวะหลอดเลอื ดแดงใหญโ่ ปง่ พอง ตำ�แหนง่ ที่ พบบ่อยคือ หลอดเลือดแดงใหญ่ในชอ่ งท้อง และในชอ่ งอก ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ กั จะไมม่ อี าการอะไร อาจตรวจพบโดยบงั เอญิ จากการถา่ ยภาพเอก๊ ซเรยท์ รวงอก หรือ คลำ�ก้อนเต้น ได้ในช่องท้อง ผู้ป่วยท่ีมีหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องอก อาจมีอาการจาก การกดเบียดของหลอดเลือดต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กดหลอดลม ทำ�ให้หายใจลำ�บาก กดเบียด หลอดอาหาร ท�ำ ใหก้ ลืนลำ�บาก กดเบียดเส้นประสาทท่เี ลยี้ งกลอ่ งเสียง ท�ำ ใหเ้ สียงแหบ เปน็ ตน้ ยกเว้น ในกรณีที่หลอดเลือดแดงท่ีโป่งพองมีการปริแตก อาจมีอาการปวดท้อง ปวดหลัง หรือปวดในช่องอก หน้ามืดหมดสติ หรือไอเป็นเลือดได้เฉียบพลัน และมักจะพบร่วมกับอาการช็อคด้วย เน่ืองจากมีการ เสียเลอื ดอย่างเฉียบพลัน อาจส่งผลใหเ้ สยี ชีวติ ได้ คู่มอื การให้ความรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 67

การตรวจค้นเพ่ิมเติม เช่น การถ่ายภาพเอ๊กซเรย์ทรวงอก หรือช่องท้อง, การตรวจด้วย เครอื่ งอัลตราซาวน์ (Ultrasound) การถ่ายภาพเอก๊ ซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT Scan) ภาพถา่ ยรงั สภี าวะหลอดเลอื ดแดงใหญโ่ ป่งพอง ภาพถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ภาวะหลอดเลือดแดงใหญโ่ ปง่ พอง 68 คู่มอื การให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงด้วยตนเอง

ฉุกเฉินในผปู้ ่วยความดันโลหติ สูง ด้านโรคหวั ใจ พรวลี ปรปกั ษข์ าม พบ. ความดนั โลหติ สงู วกิ ฤต (Hypertension Crises) ความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertension Crises) เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับความดันโลหิต สงู กวา่ ปกตมิ ากๆ ในระยะเวลาสนั้ และรวดเร็ว โดยท่ีไมม่ ีเกณฑ์แนน่ อนทว่ี ดั วา่ สงู ระดบั ใด แต่โดยทัว่ ไป อาจประมาณไดว้ า่ มีความดันโลหิตสงู กว่า 180/110 mmHg (บางต�ำ ราใช้เกณฑ์ 180/120 mmHg) ซ่ึงเกิดในผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูงอยู่แล้วและไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ให้ลดลงเข้า สู่ระดับปกติได้ หากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที อาจท�ำ ให้อวัยวะที่สำ�คัญ เช่น หัวใจ สมอง ท�ำ งานผดิ ปกติ อาจหมดสติ หรอื ถึงแก่ชีวิตได้ อาการแสดง ไดแ้ ก่ 1. เจ็บหน้าอกรนุ แรง 2. ปวดศรี ษะรุนแรง 3. ปวดต้นคอมาก หรอื ตน้ คอแข็ง กม้ ศรี ษะไม่ลง 4. รูมา่ นตาขยาย 5. อตั ราการเต้นของหวั ใจเรว็ มาก หรืออาจจะชา้ กว่าปกติ 6. ม่านตาไวต่อแสง 7. เหงอ่ื ออกมาก อาจพบมีไข้ หรือ หนาวสนั่ หรือผิวหนงั ชน้ื เย็นได้ 8. คล่ืนไสอ้ าเจียน 9. เลือดกำ�เดาออก 10. ตามองไมเ่ หน็ ขา้ งหน่งึ ชว่ั คราว แบง่ ออกไดเ้ ปน็ 2 ภาวะ คอื Hypertensive urgency และ Hypertensive emergency I. Hypertensive urgency ภาวะที่ระดับความดันโลหิตสูงวิกฤต แต่ยังไม่พบผลเสียต่ออวัยวะสำ�คัญ เช่น สมอง หลอดเลอื ด หวั ใจ ไต ตา ซง่ึ จะพบผปู้ ว่ ยไดท้ ง้ั ทไ่ี มม่ อี าการแสดง และมอี าการแสดง เชน่ ปวดศรี ษะรนุ แรง (รับประทานยาบรรเทาปวด ยังไม่รู้สึกดีขึ้น) คลื่นไส้ อาเจียน วิตกกังวล หายใจถี่ เจ็บบริเวณหน้าอก โดยทั่วไปพบระดับความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg ภาวะน้ีต้องเร่งรักษาเพ่ือป้องกันไม่ให้ ความดนั โลหิตสงู ไปทำ�ลายอวยั วะสำ�คญั คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 69

II. Hypertensive emergency ระดับความดันโลหิตสูงวิกฤต และพบผลเสียต่ออวัยวะส�ำ คัญ เช่น ภาวะท่ีความดันโลหิตสูง มากทำ�ให้ เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด สมองบวม ชัก สับสน ที่ส�ำ หรับหัวใจจะทำ�ให้เกิดภาวะ หัวใจขาดเลือด หวั ใจล้มเหลว นํา้ ค่งั ในปอด เสน้ เลอื ดแดงใหญ่ปรแิ ตก ไตวาย และ ความดนั ในลกู ตาสูง โดยท่ัวไปพบระดบั ความดันโลหติ สงู กว่า 220/140 mmHg ต้องรบี รักษาโดยเร่งดว่ นเพอื่ ลดความเสีย่ ง ทเ่ี ปน็ อันตรายถึงชวี ิต สาเหตุ • ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตสูงให้อยู่ในระดับปกติ ได้ จึงเกดิ ความดนั โลหิตสงู วกิ ฤตขนึ้ • การหยดุ ยาลดความดนั ในกลมุ่ Alpha2 agonist (Clonidine, Methyldopa) แบบทันที • การใชย้ าทยี่ บั ย้ังการเกบ็ กลับของสารสื่อประสาทจ�ำ พวก แคทติโคลามนี รว่ มกับ ยากลุ่ม ยับยง้ั เอนไซม์ monoamine oxidase การดูแลตนเองในภาวะฉุกเฉิน หากพบวา่ ตนเองมปี จั จยั เสยี่ งทส่ี ามารถท�ำ ใหเ้ กดิ ภาวะความดนั โลหติ สงู วกิ ฤต หรอื ตรวจพบวา่ ตนเองมรี ะดับความดันโลหิตทส่ี ูงมากอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะหากสูงกว่าหรอื เท่ากบั 180/110 mmHg รว่ มกับมีอาการอย่างใดอยา่ งหนง่ึ หรือหลายอยา่ งดังกล่าวข้างตน้ ให้รบี ไปรบั การรกั ษาในสถานพยาบาล ทีใ่ กลท้ ่สี ดุ ทันที พรอ้ มทงั้ น�ำ ยาท้ังหมดทีใ่ ช้อยู่ในชว่ งเวลาน้ันๆ ไปให้แพทย์ดูดว้ ย การรักษาโดยรวม ส่ิงสำ�คัญ คือ ผู้ให้การรักษาต้องประเมินความรุนแรงของความดันโลหิตท่ีสูงน้ี ว่ามีผลเสีย ต่ออวัยวะสำ�คัญ เช่น สมอง หลอดเลือด หัวใจ ไต ตาหรือไม่ หากพบผลเสียต่ออวัยวะสำ�คัญเหล่าน้ี ตอ้ งทำ�ใหร้ ะดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ลดลงให้เร็วทีส่ ดุ โดยใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉดี ทางหลอด เลือดดำ� โดยอาจให้ร่วมกับยารับประทานชนิดออกฤทธ์ิเร็ว เพื่อที่จะลดอันตรายต่ออวัยวะสำ�คัญต่างๆ แต่อย่างไรกต็ ามไม่ควรลดความดันโลหติ เกิน ร้อยละ 25 ภายในเวลา 2 ช่ัวโมง เพราะจะทำ�ให้ อวยั วะ ส�ำ คญั ๆ ของร่างกายขาดเลอื ด และ อาจทำ�ให้เกดิ ภาวะหัวใจเต้นเรว็ มาก ซ่งึ เป็นการปรบั ตัวของหวั ใจ ตอบสนองตอ่ ระดบั ความดนั โลหติ ของผู้ปว่ ยท่ลี ดลงอย่างรวดเรว็ ท�ำ ใหอ้ าการของผปู้ ่วยแย่ลง เม่ือพบผู้ป่วยท่ีเกิดภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต ขั้นแรกต้องให้ยาลดความดันโลหิตชนิดออก ฤทธเ์ิ รว็ เมอื่ ความดนั โลหติ ลดลงในระดบั หนง่ึ แลว้ จงึ ใหย้ ารบั ประทานเพอ่ื ลดและควบคมุ ความดนั โลหติ กับผู้ป่วยต่อไป ในระหว่างให้การรักษา ต้องเฝ้าระวัง และตรวจวัดความดันโลหิตอยู่เสมอ เพ่ือป้องกัน อันตรายต่อผู้ป่วยจากการใช้ยา ทั้งภาวะความดันโลหิตสูง จากการที่ได้รับยาไม่เพียงพอ หรือ อาจได้ รับยามากเกินไปทำ�ให้เกิด ความดันโลหิตตํ่า โดยมีอาการ หน้ามืด วูบ หลังจากนั้น เมื่อผู้ป่วยอาการ ทุเลาลง และพอกลับไปรักษาตัวท่ีบ้านได้ การให้ความรู้กับผู้ป่วยเป็นส่ิงที่สำ�คัญ เพื่อให้ผู้ป่วยที่เป็น โรคความดันโลหิตสูงหลีกเล่ียงปัจจัยเส่ียงในการทำ�ให้เกิดความดันสูงข้ึนเฉียบพลัน และแนะนำ� 70 คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

เร่ืองการควบคุมความดันโลหิตให้ได้ โดยรับประทานยาลดความดันโลหิตอย่างสมํ่าเสมอ ปรับเปล่ียน พฤตกิ รรม เพราะภาวะความดนั โลหติ สูงวิกฤตนั้นส่วนใหญ่ มีสาเหตุจาการทผี่ ูป้ ่วยโรคความดันโลหิตสงู ไม่สามารถควบคมุ ความดันโลหติ ใหอ้ ยใู่ นระดับปกตไิ ด้ การจ�ำ แนกภาวะฉุกเฉินทางหวั ใจตามโรค 1. ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure) ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หมายถึง การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วโดยภาวะน้ี อาจเกิดในผู้ท่ีมีโรคหัวใจอยู่แต่เดิมหรือไม่มีก็ได้ เกิดจากการทำ�งานของหัวใจท่ีผิดปกติ หรือจากการ เสยี สมดุลของ preload และ afterload อาการ 1) หอบเหนอื่ ย นอนราบไม่ได้ 2) แนน่ หน้าอก 3) ออ่ นเพลียมาก 4) ลุกขนึ้ มาปัสสาวะในตอนกลางคนื (nocturia) 5) อาการพดู ไมเ่ ปน็ ความ (dysarthria) 6) มีการเปลี่ยนแปลงของระดบั ความร้สู กึ ตวั (altered consciousness) อาการแสดง การตรวจร่างกายผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอาจพบภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), เหง่ือออกมาก (diaphoresis), ซีด (pallor), ปลายมือปลายเท้าเขียว (peripheral cyanosis), เสน้ เลอื ดด�ำ ท่คี อโปง่ (jugular venous distention), บวม, ตบั โต การวินิจฉยั อาศยั ประวัตแิ ละการตรวจร่างกายเป็นสำ�คัญ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารโดยใช้ chest x-ray และ EKG เปน็ สว่ นช่วยในการวนิ ิจฉยั แนวทางการรักษา 1) ลดการทำ�งานของหัวใจ โดยให้นอนยกศีรษะสูงและให้ออกซิเจน ลดความดันโลหิตสูง โดยเลอื กใช้ยาตามความเหมาะสม 2) ขบั นา้ํ สว่ นทีค่ งั่ อยู่ในร่างกายเพอื่ ลด preload โดยการใหย้ าขบั ปสั สาวะและจ�ำ กัดน้าํ หลกั ในการใชย้ าขบั ปสั สาวะ (Furosemide) มดี งั น้ี 1. ขนาดยาเรม่ิ ต้นในผปู้ ว่ ยแต่ละรายขึน้ กบั ลกั ษณะอาการ โดยเรม่ิ ดว้ ยการใหย้ าทาง เส้นเลือด 2. ปรับเพิม่ ยาตามอาการ 3. ลดขนาดยาลงเมื่อเริม่ ควบคมุ ภาวะนํา้ เกนิ ได้ เปล่ยี นเป็นยารับประทาน 4. ตดิ ตามระดบั โพแทสเซียม โซเดยี ม และการทำ�งานของไตทุกวนั ในชว่ งแรก 5. ชดเชยโพแทสเซยี มและแมกนีเซียมท่เี สยี ไป คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ดว้ ยตนเอง 71

3) หากผูป้ ่วยมีภาวะหอบเหนอื่ ย กระวนกระวายมากๆ โดยท่ีความดนั โลหติ > 90/60 mmHg สามารถพิจารณาให้ Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเสน้ เลอื ดดำ�ช้าๆ 4) พิจารณาให้ยาขยายหลอดเลือดดำ�เพื่อลด preload ด้วยยากลุ่ม nitrate และ/หรือ ขยายหลอดเลอื ดแดงเพอื่ ลด vascular resistance เปน็ การลด afterload โดยใชย้ ากลมุ่ nitroprusside 5) เพิ่มแรงบีบของหัวใจด้วย inotropic agent เช่น dopamine, epinephrine และ isoproterenol สรปุ หลักการ การรักษา Acute pulmonary edema 1. ถ้ามี myocardial ischemia ร่วมด้วย ใหพ้ ิจารณาเลือก nitroglycerine IV และอาจฉีด furosemide 40-80 mg IV โดยใหเ้ ฝา้ ระวงั ระดบั โพแทสเซียมในเลอื ด 2. ถา้ ไมม่ ี myocardial ischemia ใหพ้ จิ ารณาเลอื ก nitroprusside 3. Nifedipine มี mild negative inotropic effect อาจเกิดความดันตํ่ากว่าที่ต้องการ ควรระวงั ใน myocardial ischemia หรอื cerebral hypoperfusion 4. อาจเลือก nicardipine IV เพราะมี negative inotropic effect และ tachycardia น้อยกว่า และปรับขนาดไดง้ ่าย 5. ถ้าไม่สามารถหายาฉีดชนิดใดได้ อาจพิจารณาเลือก ให้ captopril oral ร่วมกับ furosemide 40-80 mg IV แทนได้ 2. การฉกี เซาะของเอออร์ตาเฉียบพลัน (Acute aortic dissection) การฉกี เซาะของเอออร์ตา (aortic dissection) คือการท่ีเกดิ การฉดี ขาดขึน้ ในผนังหลอดเลือด แดงใหญ่เอออร์ตาซ่ึงทำ�ให้มีเลือดไหลเข้าไประหว่างช้ันของผนังหลอดเลือดทำ�ให้ชั้นผนังหลอดเลือด แยกออกจากกัน ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ มีโอกาสทำ�ให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วแม้ได้รับการ รักษาทันท่วงทกี ็ตาม หากการฉกี เซาะท�ำ ให้เกดิ การฉกี ขาดของชัน้ ผนงั หลอดเลือดเอออร์ตาท้ังหมดสาม ชนั้ จะท�ำ ใหม้ กี ารเสยี เลอื ดอยา่ งมากและรวดเรว็ การฉกี เซาะของเอออรต์ าทมี่ กี ารฉกี ขาดของหลอดเลอื ด ทุกชัน้ มอี ตั ราการตาย 80% และผู้ปว่ ย 50% เสยี ชีวิตก่อนจะมาถึงโรงพยาบาล ถา้ การฉีกเซาะมีขนาดถงึ 6 เซนติเมตร ผปู้ ว่ ยต้องไดร้ ับการผา่ ตัดฉกุ เฉินทนั ที อาการของ Aortic dissection แบบเฉยี บพลนั อาการ ท่ีพบบอ่ ยทสี่ ุดคอื เจ็บหน้าอก โดยมลี กั ษณะการเจบ็ ท่ีเป็นรูปแบบ typical คอื เจ็บแบบทันที (abrupt onset พบ 84%), รุนแรง (พบ 90%), เหมือนอวัยวะ ฉีกขาด (tearing) หรือเหมือนมีดบาดหรือท่ิมแทง (sharp, stab-bing) บางครั้งพบว่าอาการเจ็บเล่ือนตำ�แหน่งได้ (Migrating พบได้ 17%) ตา่ งจากอาการเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย (acute myocardial infarction) ที่มักจะค่อยๆ เพ่ิมอาการเจ็บมากขึ้น (crescendo) และมักจะเจ็บแบบแน่นๆ ตื้อๆ ตำ�แหน่งการเจ็บ อาจช่วยบอกตำ�แหน่งของ aortic dissection ได้ โดยพบว่าถ้าเจ็บหน้าอกทางด้าน anterior มักพบ ว่าเปน็ aortic dissection บริเวณ ascending aorta ไดบ้ ่อยถึง 90% ในขณะทถี่ ้าเจบ็ หนา้ อกบรเิ วณ 72 คู่มอื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง

interscapular มักพบโรคบริเวณ descending aorta ไดบ้ อ่ ยถึง 90% หรอื การเจบ็ ร้าวไปบริเวณคอ กราม คอหอย หรือใบหน้า มักพบโรคที่ ascending aorta ไดบ้ ่อยกวา่ หรอื การเจ็บร้าวไปท่หี ลงั ทอ้ ง มกั พบบอ่ ยท่ี descending aorta มากกว่า อย่างไรก็ตาม บางคร้ังอาจพบผปู้ ่วย aortic dissection ที่ไมม่ อี าการเจ็บได้ (พบ 6.4%) ซง่ึ มักพบในคนสงู อายุ ได้ยา steroid ผปู้ ่วย Marfan syndrome หรอื มาด้วยอาการอ่ืน ๆ เช่น อาการเปน็ ลมหมดสติ อมั พาต ภาวะหวั ใจวาย อาการจากการขาดเลือดของ อวัยวะส่วนปลาย (perfusion deficits and end-organ ischemia) การรักษา Aortic dissection ขึ้นกับ Mean Arterial Pressure (MAP), pulse pres- sure, อัตราการเพม่ิ BP หลกั การคอื ควรลด Systolic BP ใหน้ อ้ ยกว่า 120 mmHg ภายในระยะเวลา 10 - 20 นาที และ/หรอื Diastolic BP ใหเ้ หลอื 100 mmHg ทนั ที การพจิ ารณาใหย้ า nitroprusside รว่ มกบั beta blocker นน้ั มคั วามเหมาะสม แตก่ ารให้ direct vasodilators ที่มีผลเพิ่ม Cardiac Output อาจเพิ่ม dissection ได้ จึงต้องระมัดระวังในการให้ การพจิ ารณาเรอื่ งการผ่าตัด และ การรกั ษาระยะยาวดว้ ยยาชนิดใด ขึ้นกับต�ำ แหนง่ และความยาวของ การแตกเซาะ 3. Acute Coronary Syndrome แบง่ ออกเป็น 3 กล่มุ ใหญ่ คือ Unstable angina (UA) Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) Acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉยี บพลัน หรือ Acute myocardial infarction (AMI) และภาวะ กำ�ลังเจ็บหน้าอกจากหวั ใจขาดเลอื ด หรอื unstable angina (UA) เป็นสว่ นของโรคท่เี รียกรวมกันว่า กลมุ่ อาการโคโรนารีฉ่ ุกเฉนิ หรอื acute coronary syndromes (ACS) หรือทีเ่ รียกเป็นภาษาทวั่ ไปวา่ หวั ใจวาย (heart attack) พยาธสิ ภาพของกลมุ่ โรคนค้ี อื ภาวะทต่ี ะกรนั ไขมนั บนผนงั หลอดเลอื ด (plaque) กร่อนหรอื ปริแตก การตรวจวินิจฉยั เพม่ิ เตมิ 1. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ (ECG) แบบ 12-lead คล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ จะเป็นตัวช่วยแบง่ ผู้ป่วยออกเปน็ สามกลุ่ม คือ 1.1 กลมุ่ ทมี่ ี ST-elevation หรอื LBBB ทเี่ กดิ ขน้ึ ใหม่ (หากมี คลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ เกา่ เปรยี บเทยี บ) หรอื นา่ สงสยั วา่ จะเกดิ ขนึ้ ใหม่ (หากไมม่ ี คลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ เกา่ เปรยี บเทยี บ) จะวนิ จิ ฉยั วา่ มี ST-elevation ก็ต่อเมอ่ื ST ยกข้ึนสงู ต้งั แต่ 1 mm (0.1 mV) ขนึ้ ไปในอย่างน้อย 2 leads ท่อี ยตู่ ิดกนั ผูป้ ่วยกล่มุ นจ้ี ัด เป็น ST-elevation MI (STEMI). 1.2 กลุ่มท่มี ี ST-depression ต้งั แต่ 0.5 mm (0.05 mV) หรอื มากกวา่ หรอื มี T-wave inversion รว่ มกบั อาการเจ็บแน่นหน้าอกยงั อยู่ กลมุ่ นี้เรยี กวา่ เปน็ non–ST-elevation MI (NSTEMI) หรือ Unstable angina (UA) บางทีจงึ เรียกรวมโดยค�ำ ย่อวา่ UA/NSTEMI ผู้ป่วยที่มี STelevation ไมช่ ดั คอื ไม่ถึง 0.5 mm หรอื มีอยไู่ ม่นาน คอื ไม่ถึง 20 นาที แต่วา่ มีอาการเจบ็ แนน่ หน้าอกดว้ ย กจ็ ดั อยใู่ นกลมุ่ น้ี คู่มอื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 73

1.3 กล่มุ ท่ีไมม่ ีอาการเจ็บหน้าอกแลว้ รวมท้ังคล่นื ไฟฟา้ หัวใจ กป็ กตหิ รอื ไม่จำ�เพาะ เช่นมี ST deviation ไมถ่ ึง 0.5 mm (0.05 mV) หรอื มี T-wave inversion ไมช่ ดั คือไม่ถงึ 0.2 mV 2. Cardiac Markers สารใดๆ ทต่ี รวจพบไดใ้ นเลอื ดและชว่ ยบง่ บอกพยาธสิ ภาพของหวั ใจ เรยี กวา่ cardiac marker ได้แก่ 2.1 เอ็นไซม์จากกลา้ มเนอื้ หวั ใจเชน่ creatine kinase isoenzyme (CK-MB) 2.2 Cardiac troponin T หรือ troponin I : ซึง่ เปน็ โปรตีนทมี่ าจากหัวใจ เปน็ cardiac marker ที่บ่งบอกภาวะmyocardial necrosis และมีประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac events และชว่ ยการพยากรณ์โรคได้ จากการศกึ ษาพบว่าผปู้ ่วย UA ทมี่ ี Troponin T หรอื I สงู ผดิ ปกตจิ ะมีความเสี่ยงสงู ต่อการเสียชีวติ แม้ว่าจะมี CK-MB ปกติ โดยพบวา่ มีความสัมพนั ธ์โดยตรง ระหว่างคา่ Troponin T / I กับความเสย่ี งตอ่ การเสยี ชีวิต การรักษาเบอ้ื งตน้ 1. นอนพกั ให้ศรี ษะสงู 2. O2 canula 3-5 LPM 3. แอสไพริน (ASA) 160-325 mg เคี้ยวกลืนทันที ในผู้ป่วยคล่ืนไส้อาเจียนหรือมี โรคทางเดินอาหารส่วนบน แนะน�ำ ให้ใช้ชนิดเหน็บทวาร (300 mg) ซึ่งเป็นวิธีท่ีปลอดภัย หากผู้ท่ีกิน แอสไพรนิ ไมไ่ ดเ้ พราะแพย้ าหรอื มเี ลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร ควรใหก้ นิ ยา คลอพโิ ดเกรล (clopidogrel) 300 mg แทน 4. Morphine sulfate, 2-4 mg ทางเส้นเลือดดำ�ชา้ ๆ ให้ซํ้าได้ทกุ 5-15 นาทจี นกว่าจะหาย เจบ็ หนา้ อก โดยท่ี BP > 90/60 mmHg 5. Nitroglycerin or Nitrate: ให้อมหรือพ่นยาไนโตรกลีเซอรีนได้ถึง 3 ครั้ง แต่ละครั้ง ห่างกนั 3- 5 นาทจี นหายเจ็บหรอื แน่นหรอื จนเกดิ ความดนั เลอื ดตก ควรใหไ้ นโตรกลีเซอรนี IV drip ในผู้ป่วย STEMI ที่มี LV failure และมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต่อเน่ือง หรือมีความดันเลือดสูง หรือ มีภาวะปอดค่ังน้ํา (pulmonary congestion) ในผู้ป่วยท่ีเกิด recurrent ischemia ควรให้ ไนโตรกลีเซอรีนทันทใี น 24 – 48 ชัว่ โมงแรก โดยควรใช้แบบ IV drip เพอ่ื ให้งา่ ยตอ่ การปรับขนาด 6. พจิ ารณาใหย้ าลดความดนั ตามความเหมาะสม โดยอาจเลอื กยาในกลมุ่ nitroglycerin หรอื nitroprusside หรอื อาจใชย้ า nicardipine เป็นทางเลือก 7. การลดความดันโลหิตลงมาประมาณ 10% to 20% ในระยะเวลา 1 to 3 ชั่วโมง จะสามารถช่วยลดอาการเจ็บหน้าอกลงได้ โดยเฉพาะเราจำ�เป็นต้องควบคุมความดันโลหิตให้ได้ระดับ ก่อนทจี่ ะพจิ ารณาใหย้ าละลายลมิ่ เลือด (thrombolytic therapy) ในผู้ปว่ ยกลุม่ STEMI 74 คูม่ ือการให้ความรู้ เพ่ือจดั การภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง

การรักษาจำ�เพาะ 1. ผู้ป่วยในกลุ่มท่ีมี STEMI ซ่ึงมีภาวะหลอดเลือดหัวใจถูกลิ่มเลือดอุดตันโดยส้ินเชิงเกิดข้ึน การรักษาจึงต้องมุ่งไปท่ีการเปิดหลอดเลือดจะด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดหรือ ทำ� Percutaneous Coronary Intervention (PCI) (พจิ ารณาดงั ตารางขา้ งลา่ ง) Step 1: Assess time and risk Time since onset of symptoms Risk of STEMI Risk of fibrinolysis Time required to transport to skilled PCI catheterization suite Step 2: Select reperfusion (fibrinolysis or invasive) strategy Note: If presentation <3 hours and no delay for PCI, then no preference for either strategy. Fibrinolysis is generally An invasive strategy is preferred if: generally preferred if: • Early presentation (<= 3 hours from • Late presentation (symptom symptom onset) onset >3 hours ago) • Invasive strategy is not an option • Skilled PCI facility available with (eg, lack of access to skilled PCI surgical backup facility or difficult vascular access) • Medical contact-to-balloon or or would be delayed door-balloon <90 min • (Door-to-balloon) minus - Medical contact-to-balloon or (door-to-needle) is <1 hour door-balloon >90 min • Contraindications to fibrinolysis, including increased risk of bleeding - (Door-to-balloon) minus and ICH (door-to-needle) is >1 hour • High risk from STEMI • No contraindications to fibrinolysis (CHF, Killip class is 3) • Diagnosis of STEMI is in doubt Modified from ACC/AHA 2004 Update Recommendations คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง 75

2. ผู้ป่วยกลุ่มท่ีมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก แต่ไม่มี ST-elevation ทั้งนี้คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจ เปน็ ST-depression หรือเป็นแบบไม่จ�ำ เพาะ (nondiagnostic) หรอื เปน็ แบบปกติกไ็ ด้ กรณีเป็นแบบ ST-depression เป็นตัวบ่งช้ีว่าผู้ป่วยมีความเส่ียงสูง ส่วนใหญ่มักเกิดจากมีลิ่มเลือดไปอุดก้ันหลอด เลือดหัวใจไว้บางส่วน อาการจึงมักข้ึนๆลงๆสัมพันธ์กับการท่ีลิ่มเลือดที่มักจะพอกขยายใหญ่ข้ึนอุดก้ัน มากขน้ึ หรอื บางทกี ถ็ กู ละลายใหเ้ ลก็ ลงและอดุ กนั้ หลอดเลอื ดนอ้ ยลง ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นจี้ ะไมไ่ ดป้ ระโยชนจ์ าก การฉดี ยาละลายลมิ่ เลอื ดในทางตรงข้ามการฉีดยาละลายลม่ิ เลือดอาจมีผลเสียได้ เมอ่ื วนิ จิ ฉยั วา่ เป็น ACS without ST segment elevation การรกั ษาในชว่ งแรกทผ่ี ูป้ ว่ ย ควรไดร้ ับ คอื 1. Aspirin 160-325 มก.ทนั ที หรอื ใช้ clopidogrel 300 มก. กรณที ม่ี ขี อ้ หา้ มในการใช้ aspirin 2. ร่วมกับการให้ LMWH (ตามตารางข้างล่าง) หรือ Unfractionated heparin (UFH) ขนาด UFH ทแี่ นะน�ำ ใหใ้ ช้ คอื 60-70 ยนู ติ /กโิ ลกรมั ฉดี bolus เขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ�ตามดว้ ย หยดเขา้ หลอดเลอื ดด�ำ ในอตั รา 12-15 ยนู ติ /กโิ ลกรมั /ชวั่ โมง และตรวจ aPTT หลงั จากเรม่ิ ยา 6 ชว่ั โมง หรอื เม่ือมีการเปล่ียนแปลงขนาดของ heparin ควรปรับขนาดของ heparin ให้ได้ aPTT ratio เปน็ 1.5-2 เทา่ ของคา่ baseline หรอื ให้คา่ aPTT อยู่ในชว่ งประมาณ 50-70 วินาที ระยะเวลาท่ีให้ ประมาณ 3-5 วนั 3. beta-blockers 4. ใช้ oral หรอื intravenous nitrate ในกลุ่มท่ีมี persistent/recurrent chest pain 5. สำ�หรับ calcium channel blockers ใหใ้ ช้ในกลุ่ม ทม่ี ีข้อหา้ มในการให้ Beta-blocker หรือทนตอ่ ยา Beta-blockers ไม่ได้ 6. ควรให้ oxygen และ morphine เพื่อลด pain ชนดิ และขนาดของ LMWH ท่ใี ช้ในการรักษา UA/NSTEMI ยา Anti xa : IIa นาํ้ หนกั เปน็ โมเลกุล ขนาด Dalteparin (Fragnin) 2.7 6000 120 IU/kg IV ทุก 12 ชม. (ขนาดสงู สดุ 10,000 IU twice daily Nadrapaine (Fraxiparine) 3.6 4500 86 anti-Xa IU/Kg IV ตามดว้ ย 86 anti-Xa IU SC ทกุ 12 ช่ัวโมง Enoxaparin (Clexane) 3.8 4200 30 mg IV bolus ตามด้วย 1 mg/kg sc ทกุ 12 ช่วั โมง 76 คมู่ อื การให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงด้วยตนเอง

สรปุ กล่าวโดยรวมว่าการพิจารณาว่าต้องลดความดันโลหิตลงมาในระยะเวลาเร็วหรือช้าเพียงไร ให้ดูวา่ มีภาวะหน่งึ ในตอ่ ไปน้ี หรอื ไม่ 1. Acute pulmonary edema 2. Aortic dissection 3. Acute myocardial infarction 4. Unstable angina 5. Papilledema หรอื hemorrhagic/exudates 6. Hypertensive encephalopathy 7. Eclampsia กรณีเหล่านี้จะต้องลดความดันโลหิตลงมา ภายในเวลารวดเร็ว (เป็นนาที/ชั่วโมง) ควรใช้ ยาฉดี เพือ่ ลดความดันโลหติ แต่ลดเพียงระดบั ปานกลาง โดยที่ 1. MAP ลดลง 20% from baseline 2. ควบคุมให้ระดบั DBP 100-110 mmHg สรปุ ชนิดของยาลดความดันท่ีใชบ้ ่อยๆ โดยพจิ ารณาการใหย้ าตามขอ้ บ่งช้ี 1. Nitroprusside ขนาด: 0.25-10 ug/kg/min IV Onset: ออกฤทธิท์ นั ที Duration of action: 1-2 min ผลขา้ งเคยี ง: N/V กลา้ มเนื้อกระตุก เหงอื่ ออก พษิ จาก thiocyanate และ cyanide ขอ้ บง่ ชี้: ใชไ้ ดเ้ กอื บทกุ กรณี ยกเวน้ Intra Cranial Pressure สูง และ azotemia 2. Nitrogylcerine ขนาด: 5-100 ug/kg/min IV Onset: 2-5 min Duration of action: 3-5 min ผลขา้ งเคียง: N/V, methemoglobinemia ข้อบง่ ชี:้ สภาพหัวใจขาดเลือด คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 77

3. Nicardipine ขนาด: 5-15 mg/hr IV Onset: 5-10 min Duration of action: 1-4 hr ผลข้างเคียง: N/V flushing , tachycardia, local phlebitis ข้อบง่ ช้:ี ใช้ได้ทุกกรณี ระวงั ในรายท่มี ี acute heart failure or aortic dissection 4. Hydralazine ขนาด: 10-20 mg IV Onset: 10-20 min Duration of action: 3-8 hr ผลข้างเคียง: N/V flushing, tachycardia, headache, angina ขอ้ บ่งชี:้ Eclampsia ไมค่ วรใช้ใน aortic dissection 5. Nifedipine ขนาด: 10-20 mg oral q 4-6 hr Onset: 15 min Duration of action: 4-6 hr ผลข้างเคยี ง: BP drop, flushing , tachycardia, headache ขอ้ บ่งช้:ี ระวังในรายท่ีมี acute heart failure or aortic dissection 6. Captopril ขนาด 25-50 mg oral q 8 hr Onset: 15-30 min Duration of action: 4-6 hr ผลขา้ งเคียง: BP drop ขอ้ บ่งช:้ี Acute LV failure หา้ มใน pregnancy 7. Labetalol ขนาด: 20-80 mg IV bolus q 10 min or 2mg/min IV Onset: 5-10 min Duration of action: 3-6 hr ผลขา้ งเคียง: N/V ร้อนคอ เวียนหวั heart block, bradycardia, BP drop ขอ้ บ่งช:้ี ใช้ไดเ้ กือบทกุ กรณี แต่หา้ มใน acute heart failure 78 ค่มู อื การใหค้ วามรู้ เพ่อื จดั การภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง

ดัชนีตารางยาลดความดันโลหติ ตามข้อบ่งช้ี ตารางท่ี 1. ยาชนิดรบั ประทานทีใ่ ชใ้ นกรณี Hypertensive urgency Agent Dosage Onset/Duration of Action Precautions (after discontinuation) 25 mg PO; repeat as 15-30 min/6-8 hr SL 10-20 Hypotension, renal failure, Captopril needed; SL, 25 mg min/2-6 hr bilateral renal artery stenosis 0.1-0.2 mg PO, repeat Hypotension, drowsiness, dry Clonidine hourly as required to 30-60 min/8-16 hr mouth total dosage of 0.6 mg 200-400 mg PO; Bronchoconstriction, heart Labetalol repeat every 2-3 hr 1-2 hr/2-12 hr block, orthostatic hypotension Amlodipine 2.5-5 mg 1-2 hr/12-18 hr Tachycardia, hypotension คำ�ย่อ SL=, sublingual. คูม่ ือการใหค้ วามรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 79

ตารางที่ 2. ยาท่ใี ชใ้ นกรณี Hypertensive emergency Dosage Onset/Duration Agent of Action (after Precautions discontinuation) Parenteral Vasodilators Nausea, vomiting; prolonged use may Immediate/2-3 cause thiocyanate intoxication, Sodium 0.25-10 g/kg/min as min after methemoglobinemia, acidosis, cyanide nitroprusside IV infusion infusion poisoning; bags, bottles, delivery sets must be light resistant Headache, tachycardia, vomiting, 5-100 g as IV 2-5 min/5-10 Nitroglycerin infusion * min special delivery system because of drug 1-5 min/15-30 binding to PVC tubing min, but may Nicardipine 5-15 mg/hr as IV exceed 12 hr Tachycardia, nausea, vomiting, infusion after prolonged headache, increased intracranial infusion pressure; hypotension may be protracted after prolonged infusions Hydralazine 5-20 mg as IV bolus 10 min IV/>1 hr Tachycardia, headache, vomiting, or 10-40 mg IM; (IV); 20-30 min aggravation of angina pectoris, sodium repeat every 4-6 hr IM/4-6 hr (IM) and water retention, increased intracranial pressure 0.625-1.25 mg every 6 Within 30 Renal failure in patients with bilateral Enalaprilat hr as IV injection min/12-24 hr renal artery stenosis, hypotension Parenteral Adrenergic Inhibitors 20-40 mg as IV bolus Labetalol every 10 min; up to 2 5-10 min/2-6 hr Bronchoconstriction, heart block, mg/min as IV infusion orthostatic hypotension, bradycardia Esmolol 500- g/kg bolus 1-5 min/15-30 First-degree heart block, congestive injection IV or 50-100 min heart failure, asthma g/kg/min by 1-2 min/10-30 Tachycardia, orthostatic hypotension infusion; may repeat min bolus after 5 min or increase infusion rate to 300 g/kg/min Phentolamine 5-10 mg as IV bolus * Requires special delivery system. ค�ำ ยอ่ PVC = polyvinyl chloride. 80 คูม่ อื การใหค้ วามรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

ตารางที่ 3. ยาทใี่ ชใ้ นกรณี Hypertensive urgencies/emergencies ตามชนดิ ของโรค Emergency Drugs of Choice Target Blood Pressure Aortic dissection Nitroprusside + esmolol 110-120 SBP as soon as possible Nitroglycerin, nitroprusside, AMI, ischemia nicardipine Secondary to ischemia relief Pulmonary edema Nitroprusside, nitroglycerin, Improve symptoms 10%-15% in Renal emergencies labetalol 1-2 hr Fenoldopam, nitroprusside, Target BP 20%-25% in 2-3 hr labetalol Control paroxysms 10%-15% in Catecholamine excess Phentolamine, labetalol 1-2 hr Hypertensive Nitroprusside 20%-25% in 2-3 hr encephalopathy Nitroprusside, nimodipine, Subarachnoid hemorrhage nicardipine 20%-25% in 2-3 hr 0%-20% in 6-12 hr Ischemic stroke Nitroprusside (controversial), nicardipine AMI = acute myocardial infarction; SBP = systolic blood pressure. คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง 81

82 ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

การดแู ลรักษาภาวะความดนั โลหิตสงู ขณะตัง้ ครรภ์ สรุ ศกั ด์ิ จันทรแสงอร่าม พบ. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะต้ังครรภ์ เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมท่ีพบได้บ่อย มอี บุ ตั กิ ารณป์ ระมาณรอ้ ยละ 2 ถึง 7 เปน็ สาเหตสุ �ำ คญั ของการตายและความพิการในมารดาและทารก ปรกิ �ำ เนดิ ปจั จบุ นั ยงั ไมท่ ราบสาเหตทุ แี่ ทจ้ รงิ ของโรค ทราบแตเ่ พยี งวา่ พยาธกิ ำ�เนดิ ของโรคเกดิ จากการทม่ี ี endothelial cell damage, vasospasm และ increase pressure response ในหลอดเลอื ดเลก็ ๆ ทัว่ ร่างกาย ท�ำ ใหเ้ กดิ ความผิดปกติและพยาธสิ ภาพในระบบตา่ งๆ ทั่วร่างกาย(1, 2) เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั และการแบ่งกลุ่มโรค(3) ความดันโลหิตสูง (hypertension) หมายถึง สตรีตั้งครรภ์ท่ีมีความดันโลหิต systo- lic ≥140 มิลลิเมตรปรอท หรือมคี วามดนั โลหิต diastolic ≥ 90 มิลลเิ มตรปรอท โดยวัดขณะผปู้ ่วย ได้พักมาระยะหนึ่ง ไม่มีความตื่นเต้น วัดในท่านั่ง หรือ นอนตะแคงซ้าย และควรวัดสองคร้ังห่างกัน อย่างน้อย 30 นาที Proteinuria หมายถึง การที่มีสารโปรตีนในปัสสาวะท่ีเก็บ 24 ชั่วโมง มากกว่า หรอื เท่ากับ 300 mg (0.3 g) หรือเทา่ กบั ประมาณ 30 mg/dl (random dipstick urine 1+) หรือ มากกว่า โดยท่ีไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การเก็บปัสสาวะต้องไม่ปนเปื้อนตกขาว มกู หรือเลอื ด ถา้ ตรวจดว้ ยวธิ ี dipstick ควรตรวจซาํ้ กรณีไม่แน่ใจวา่ มีการปนเป้ือนหรอื ไม่ ภาวะความดนั โลหติ สงู ขณะตงั้ ครรภ์ (Hypertensive disorders complicating pregnancy) สามารถแบ่งกลมุ่ โรคออกได้ 5 กลุ่ม โดยมีเกณฑก์ ารวินิจฉัยดังตอ่ ไปน้ี 1. Hypertension without proteinuria (Gestational Hypertension) เป็นสตรตี ั้งครรภ์ทม่ี คี วามดนั โลหิต ≥ 140/90 มิลลเิ มตรปรอท โดยทไ่ี ม่มีภาวะ Proteinuria ท้ังน้ีระดบั ความดนั โลหติ ท่ีสงู ข้นึ ตอ้ งตรวจพบหลงั อายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ 2. Preeclampsia เป็นสตรีตั้งครรภท์ ีม่ ีความดนั โลหติ ≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท รว่ มกับมภี าวะ Proteinuria ทง้ั นี้ความดนั โลหิตท่ีสูงขึน้ ตอ้ งตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ ในอดตี การวนิ จิ ฉยั preeclampsia ใชอ้ าการบวม (edema) รว่ มดว้ ย แตเ่ นอ่ื งจากอาการบวม มกั ตรวจพบในสตรตี ้ังครรภท์ ัว่ ไปและมกี ารวนิ ิจฉัยโดยใชค้ วามเหน็ ส่วนบุคคล (subjective diagnosis) จึงไดต้ ัดอาการบวมออกจากเกณฑ์การวนิ ิจฉยั ภาวะน้ี คู่มือการให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 83

ภาวะ preeclampsia แบ่งระดับความรุนแรงออกได้เปน็ mild preeclampsia และ severe preeclampsia โดยมเี กณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ว่า โรคมีความรนุ แรงมาก (severe preeclampsia) ดังแสดงใน ตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1 เกณฑ์การวนิ ิจฉยั Severe Preeclampsia 1. BP systolic > 160 mmhg หรอื BP diastolic > 110 mmhg 2. มีอาการปวดศีรษะ ตามวั จกุ แน่นลน้ิ ปี่ 3. Dipstick Urine Protein > 3+ สองครัง้ หา่ งกนั อย่างนอ้ ย 4 ช่วั โมง 4. Oliguria ปสั สาวะออกนอ้ ยกวา่ 500 cc. ต่อวัน 5. Elevate serum creatinine 6. Pulmonary edema or cyanosis 7. Elevate liver enzyme 8. Platelet < 100,000 /cu.mm 9. ทารกในครรภม์ ภี าวะ IUGR 3. Eclampsia เป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Pregnancy Hypertension) ร่วมกบั มอี าการชกั 4. Chronic hypertension เป็นสตรีต้ังครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง (≥ 140/90 มิลลิเมตรปรอท) ก่อนการตั้งครรภ์ โดยในทางคลินกิ จะพบผปู้ ่วยได้ 2 ประเภท คอื 1. สตรีตง้ั ครรภ์ทีท่ ราบอยู่แล้ววา่ มีภาวะความดนั โลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์ 2. สตรีตั้งครรภท์ พี่ ึ่งตรวจพบว่ามคี วามดนั โลหติ สงู (≥ 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท) ในขณะที่ อายคุ รรภ์น้อยกวา่ 20 สปั ดาห์ โดยท่ีครรภน์ ั้นไม่เป็นการต้งั ครรภไ์ ข่ปลาอุก (molar pregnancy) หรือ การตัง้ ครรภ์ทารกบวมนาํ้ (pregnancy with fetal hydrops) 5. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension เป็นสตรตี ัง้ ครรภท์ ่ีมีภาวะ chronic hypertension แลว้ หลังจากนัน้ เกิดภาวะอย่างใดอยา่ ง หนึ่งดงั ต่อไปนี้ 1. ตรวจพบ proteinuria โดยทไี่ มเ่ คยมี proteinuria มาก่อนหนา้ น้ี 2. มีปรมิ าณ proteinuria เพืม่ ขน้ึ อย่างกะทนั หันในสตรีต้งั ครรภ์ chronic hypertension ทเี่ คยตรวจพบ proteinuria มาก่อน 3. เกิดกลุ่มอาการ HELLP (Hemolysis, Elevate liver enzyme, Low Platelets) ในสตรตี ้ังครรภ์ chronic hypertension 84 คมู่ ือการให้ความรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง

หลักการดูแลรักษา เมื่อผู้ป่วยได้รัยการวินิจฉัยว่าเป็น Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy แล้ว ต้องจดั กลุม่ วา่ ผปู้ ว่ ยอยู่ในกลมุ่ โรคใดดงั แนวทางการวินจิ ฉัยขา้ งตน้ จากนนั้ หลกั การดแู ลรกั ษาจะมี แนวทางดงั นี้ กลมุ่ สตรีต้งั ครรภท์ ่ีมภี าวะ severe preeclampsia4 เม่ือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น preeclampsia แล้ว จะต้องได้รับการประเมินระดับ ความรุนแรงจาก อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยท่ัวไปควรส่งตรวจ CBC with RBC morphology, platelet count, serum creatinine และ liver enzyme (SGOT,SGPT) ในกรณีท่ีผู้ป่วยยังไม่เจ็บครรภ์คลอดหรือยังไม่มีภาวะที่จ�ำ เป็นต้องให้คลอดในทันทีก็ควรเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ส่งตรวจหา total protein และ creatinine clearance ด้วย ถ้าประวัติ การตรวจ ร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย severe preeclampsia ดังแสดงในตารางที่ 1 ต้องให้ยาป้องกันการชัก ให้ยาควบคุมความดันโลหิต ให้เวลาในการตรวจสอบ การท�ำ งานของทกุ ระบบในรา่ งกายอยา่ งละเอยี ด วา่ มคี วามผดิ ปกตหิ รอื ไม่ ดงั แสดงในตารางท่ี 2 และถา้ มี ความผิดปกตินั้นมากน้อยอย่างไร พร้อมท้ังทำ�การรักษาและแก้ไข เมื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยอยู่ในสภาวะ ท่คี งท่แี ล้ว จงึ ทำ�การยตุ ิการตั้งครรภ์ ประเด็นอายุครรภ์ในผู้ปว่ ย severe preeclampsia กรณีวินจิ ฉยั ว่าผ้ปู ว่ ยอยใู่ นกลมุ่ severe preeclampsia แล้ว การยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์ในทกุ อายุ ครรภถ์ อื เปน็ การรกั ษามาตรฐานเพอ่ื ยตุ พิ ยาธสิ ภาพทรี่ นุ แรงของโรค(4) ถา้ อายคุ รรภม์ ากกวา่ 34 สปั ดาห์ ทารกในครรภ์มักมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านระบบการหายใจน้อย กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สปั ดาห์ อาจยังไมย่ ตุ ิการตั้งครรภ์โดยให้การรักษาแบบ expectant management เพอ่ื หวงั ประวิง เวลาให้ปอดทารกสมบูรณ์มากขึ้น และหวังผลจากาการใช้สารสเตียรอยด์ เร่งความสมบูรณ์ของปอด ทารก แตจ่ ะมคี วามเสย่ี งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ ทง้ั ในมารดาและทารกทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ ในระหวา่ งทป่ี ระวงิ เวลาน้ัน จึงให้ทำ�การรักษาแบบ expectant management น้ีต้องกระท�ำ ภายใต้แผนการดูแลอย่าง ใกล้ชิด โดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ในสถานบริการตติยภูมิ ที่มีความพร้อมของบุคลากรและเคร่ืองมือ เท่านัน้ (5-8) ค่มู ือการใหค้ วามรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหติ สูงด้วยตนเอง 85

ตารางท่ี 2 ภาวะแทรกซอ้ นของผูป้ ่วย severe preeclampsia แบ่งตามระบบตา่ งๆ Cardiovascular Severe hypertension, pulmonary edema Renal Oliguria, renal failure Hematologic Hemolysis, thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulopathy (DIC) Neurologic Eclampsia, cerebral edema, cerebral hemorrhage, cerebral infarction Hepatic Hepatocellular dysfunction, subcapsular hemorrhage Uteroplacental Placental abruption, fetal distress, fetal growth restriction, fetal death การใช้สารนา้ํ ในผ้ปู ว่ ย preeclampsia(9) พยาธสิ รีรวทิ ยาของ preeclampsia ท่ีมี endothelial cell damage จะท�ำ ใหส้ ารน้ําและ สารโปรตีนในหลอดเลือดร่ัวไหลออกสู่เน้ือเยื่อนอกหลอดเลือด ทำ�ให้ปริมาณสารน้ําในหลอดเลือด ของผู้ป่วย preeclampsia มีปริมาณน้อยกว่าคนปกติ (intravascular volume depletion) และมี colloid osmotic pressure ลดลง ดังน้ันการให้สารนํ้าจึงควรใช้ normal saline หรือ Ringer’s lactated solution ซึ่งสามารถช่วยดึงสารน้ําให้อยู่ในหลอดเลือดได้ดี ถ้าให้ผู้ป่วยงดน้ําและอาหาร ทางปากควรให้สารนํ้าท่ีมี 5% dextrose ร่วมด้วย โดยให้ในอัตรา maintainance 100 ถึง 125 มลิ ลิลติ ร ต่อชั่วโมง อนงึ่ หลงั คลอดจะมกี ารเคลือ่ นของสารน้าํ จากเน้ือเยื่อนอกหลอดเลอื ด (interstitial space) กลับมายัง ในหลอดเลือด (intravascular space) อย่างมาก จนอาจทำ�ให้เกิดภาวะ pulmonary edema ได้ ดังนั้นจึงควรต้องมีการบันทึกปริมาณสารน้ําท่ีเข้าและออกอย่างละเอียด ทั้งก่อนและ หลังคลอด และ ควรหลกี เลย่ี งสารนํ้าประเภท colloids ยกเว้นกรณีจะเปน็ จริงๆ เทา่ น้ัน เพราะจะทำ� ให้เกดิ pulmonary edema ไดง้ ่าย การใช้ยาป้องกนั การชัก ผู้ป่วย severe preeclampsia จำ�เป็นต้องได้รับยาป้องกันการชัก ซ่ึงปัจจุบันเป็นท่ียอมรับ กันท่ัวไปว่า magnesium sulfate เป็นยาที่เหมาะสมที่สุด(10, 11) โดยระดับยาในพลาสมาที่สามารถ ป้องกันการชักได้จะอยู่ที่ระดับ 3.5 ถึง 7 mEq/l หรือ เท่ากับ 4.2 ถึง 8.4 mg/dl การบริหารยา เพ่ือให้ได้ระดับดังกล่าวทำ�ได้สองแบบ ดังในตารางที่ 3 ซ่ึงท้ังสองวิธีได้ผลในการป้องกันการชักได้ เท่ากัน 86 คมู่ อื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง

ตารางที่ 3 การให้ยาปอ้ งกนั การชักในผูป้ ว่ ย severe preeclampsia และ eclampsia(4, 11) Route การบรหิ ารยา ข้อดี ข้อเสยี IV regimen magnesium sulfate สามารถหยุดยา การให้ IV continuous drip Loading dose เพมิ่ ขนาดยา หรือ ต้องมีการควบคุมการไหลของ 4g (10%MgSO4 40 cc) ลดขนาดยาไดใ้ นทนั ที สารน้ําให้คงท่ี ถ้าไหลช้าเกินไป dilute ใน IV fluid จนครบ 100 cc หยดเข้าทางหลอด เน่ืองจากสายน้ําเกลือหลุดออก เลอื ดดำ�ในเวลา 15-20 นาที จากเส้นเลือดดำ�หรืออุดตันจะ Maintenance dose ท�ำ ใหร้ ะดบั ยาไมถ่ งึ therapeutic ให้ continuous infusion level ถ้าไหลเร็วเกนิ ไปจะท�ำ ให้ ทอ่ี ตั รา 2g/hr โดยใช้ 50% ระดับยาในเลือดมากเกินไปเกิด MgSO4 40 cc (20g) ผสมใน ผลข้างเคียงของยาได้ ดังนั้นวิธี isotonic solution 1000 นี้จึงตอ้ งการเคร่ืองมอื infusion cc หยดเข้าหลอดเลือดดำ� pump และอาจไม่สะดวกใน ในอตั รา 100 cc/hr (สามารถ กรณตี อ้ งมกี ารเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ย ปรบั ความเขม้ ขน้ ของยาในสาร ไปรักษาต่อยังสถานบริการอ่ืน นาํ้ และปรมิ าณสารน้ําทีไ่ ด้ ตามความเหมาะสม) โดยใช้ เครื่อง infusion pump ควบคุม จนครบ 24 ชว่ั โมง หลงั คลอด ต้องท�ำ การตรวจ knee jerk วดั อตั รากาหายใจ เป็นระยะๆ ถา้ knee jerk หายไป หรืออตั ราการหายใจ น้อยกวา่ 14 ครง้ั ตอ่ นาที ตอ้ งปรบั ขนาดยาใหม่ พรอ้ มทง้ั ตรวจหาระดับ serum magnesium คู่มือการใหค้ วามรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง 87

ตารางท่ี 3 การให้ยาป้องกันการชกั ในผู้ปว่ ย severe preeclampsia และ eclampsia(4, 11) (ต่อ) Route การบรหิ ารยา ขอ้ ดี ขอ้ เสยี magnesium sulfate IM regimen Loading dose ระดับยาคอ่ นขา้ งคงที่ การฉีดยาปริมาณถึง 10 cc 14 g โดยแบง่ ให้ 4g ไม่ต้องการเครื่องมือ เข้ากล้ามเนื้อ จะทำ�ให้เจ็บมาก (10%MgSO4 40 cc) dilute infusion pump (บางแหง่ แนะนำ�ใหผ้ สม ใน IV fluid จนครบ 100 cc หยด 2% xylocaine จ�ำ นวน 1cc. เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ในเวลา เข้าไปด้วย) ไม่สามารถหยุดยา 15-20 นาที รวมกับอีก 10g หรอื ปรับขนาดยาได้ในทันที (50%MgSO4 20 cc) deep หา้ มใช้ในผปู้ ่วยที่มีการทำ�งาน IM injectionทส่ี ะโพกสองขา้ ง ของไตผดิ ปกติ ขา้ งละ 10 cc หา้ มใชใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี เี กรด็ เลอื ดตา่ํ Maintenance dose หรือมปี ญั หาด้านการแข็งตวั 5g (50%MgSO4 10 cc) ของเลอื ด deep IM ทุก 4 ช่ัวโมง จนครบ 24 ชว่ั โมงหลังคลอด กอ่ นท�ำ การฉีดยา maintenance dose ทกุ คร้ังต้องตรวจวา่ มี knee jerk reflex อตั ราการหายใจมากกวา่ 14 ครง้ั ตอ่ นาที และมปี สั สาวะ ออกมากกวา่ 100 cc. ใน 4 ชว่ั โมง ทผ่ี า่ นมา การใช้ยา magnesium sulfate ต้องมีความระมัดระวังอย่างสูง เน่ืองจากถ้าระดับยาสูงจะ ทำ�ใหผ้ ูป้ ่วยหยดุ หายใจและหวั ใจหยดุ เต้นได้ ถ้าระดบั ยาในพลาสมาเทา่ กับ 8-10 mEq/l จะท�ำ ให้ knee jerk reflex หายไป ระดับมากกวา่ 13 mEq/l จะทำ�ใหม้ ี respiratory arrest ดังนน้ั ระหว่างใหย้ าจงึ ตอ้ ง ตรวจ knee jerk เปน็ ระยะ ถา้ หายไปแสดงวา่ ระดบั ยาสงู เกนิ ไปตอ้ งหยดุ ใหย้ าทนั ที และตอ้ งบนั ทกึ อตั รา การหายใจ ถ้าผู้ปว่ ยมีอตั ราการหายใจนอ้ ยกวา่ 14 ครั้งต่อนาที หรอื มีอาการหายใจลำ�บาก กต็ ้องหยดุ ยา เช่นกนั นอกจากนี้เนอ่ื งจากสารแมกนีเซียมถูกขบั ออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ และในผปู้ ว่ ย preeclampsia อาจมกี ารทำ�งานของไตผดิ ปกติ จงึ ตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ปรมิ าณปสั สาวะทอ่ี อกทกุ ชวั่ โมง ถา้ มปี รมิ าณปสั สาวะ ออกนอ้ ยกวา่ 100 มลิ ลลิ ติ ร ใน 4 ชว่ั โมง กต็ อ้ งงดใหย้ า และยงั ตอ้ งเตรยี มยา antidote คอื 10% calcium gluconate หรอื calcium chloride ปรมิ าณ 10 cc. (1g) ส�ำ หรบั ฉีดเขา้ หลอดเลือดดำ� อปุ กรณช์ ว่ ยการ หายใจ และอุปกรณ์ช่วยกชู้ ีพฉุกเฉินไวใ้ หพ้ รอ้ มขา้ งเตยี งผปู้ ว่ ยตลอดเวลา 88 คมู่ ือการให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง

ถ้าให้ MgSO4 แล้วผ้ปู ว่ ยยังชกั อีกจะทำ�อยา่ งไร ให้ magnesium sulfate เพ่ิมอีก โดยให้ 2g (10% MgSO4) 20 cc เข้าทางหลอดเลือดดำ� ในอัตราเร็วไม่เกิน 1g/min ถ้ายังควบคุมอาการชักไม่ได้อาจให้ซ้ำ�ได้อีกหน่ึงคร้ังโดยเฉพาะในกรณี ทผ่ี ้ปู ว่ ยมรี ปู ร่างใหญก่ ว่าปกติมาก ถ้าผู้ป่วยมีการทำ�งานของไตผดิ ปกตจิ ะให้ MgSO4 อย่างไร ตอ้ งใช้ IV regimen เท่านัน้ โดยที่ magnesium sulfate ทใี่ ชใ้ นการ loading dose (4g) สามารถใชไ้ ดก้ บั ผปู้ ว่ ยทกุ รายโดยไมต่ อ้ งคำ�นงึ ถงึ ระดบั serum creatinine แตใ่ นผปู้ ว่ ยทม่ี รี ะดบั serum creatinine มากกว่าหรือเท่ากบั 1.0 mg/dl ต้องปรับขนาดยา maintenance dose ลดลงจาก 2g/hr เปน็ 0.5 ถงึ 1g/hr แล้วทำ�การตรวจหาระดับ serum magnesium เป็นระยะ และปรับขนาดยาเพื่อให้ อยูใ่ น therapeutic level การใชย้ าลดความดนั โลหิต จะให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วย preeclampsia ที่มีความดันโลหิต systolic > 160 มลิ ลเิ มตรปรอท และความดนั โลหิต diastolic > 110 มิลลิเมตรปรอท โดยมเี ป้าหมายให้ระดบั ความดนั โลหิต diastolic ลดลงมาอยูท่ ่ีระดบั 90-100 มิลลเิ มตรปรอท ชนดิ และขนาดยาทใ่ี ช้ดงั ในตารางท่ี 4(12) ตารางท่ี 4 การใช้ยาลดความดนั โลหิตในผูป้ ว่ ย severe preeclampsia และ eclampsia ยาลดความดันโลหิต ขนาดและวธิ ใี ช้ Hydralazine 5-10 mg ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดด�ำ ทกุ 20 นาที Nifedipine 10 mg รบั ประทาน ทกุ 30 นาที ( หา้ มใชแ้ บบเจาะรเู มด็ ยาแลว้ ใหอ้ มใตล้ น้ิ เนอื่ งจากจะท�ำ ใหค้ วามดนั โลหิตลดลงเร็วเกินไป ) Nicardipine* 1-1.5 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ� ทกุ 15 นาที หรอื หยดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� (IV infusion) ในอัตรา 3-15 mg/hr Labetalol** 20-80 mg ฉดี เข้าทางหลอดเลอื ดด�ำ ทุก 10 นาที * Nicardipine ยังไม่เป็นยาที่ยอมรับกันทั่วไปสำ�หรับใช้ในผู้ป่วย preeclampsia แต่มีการนำ�มาใช้ ในชว่ งทม่ี กี ารขาดแคลนยา Hydralazine ในประเทศไทย โดยใชไ้ ดผ้ ลดแี ละไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นทร่ี นุ แรง ** Labetalol ไมม่ ใี ชใ้ นประเทศไทย คู่มือการให้ความรู้ เพ่อื จัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 89

กลุ่มที่เป็น Eclampsia อาการชักจาก eclampsia จะมลี ักษณะเป็น tonic clonic convulsion เรมิ่ จากบริเวณ ใบหน้าก่อน ผ้ปู ว่ ยจะมีกลา้ มเนอ้ื ใบหน้ากระตุกบดิ เบ้ยี ว ตาเหลอื กคา้ ง ตัวแอน่ แขนขาเกรง็ และ กระตุก ระหว่างชกั ผปู้ ่วยจะหยดุ หายใจและไม่รสู้ กึ ตัว กินเวลาประมาณ 60 ถงึ 90 วนิ าที จากนั้นจะ เรม่ิ หายใจเอง โดยอาจหายใจลกั ษณะหอบลกึ ในระยะแรก แล้วจะเร่ิมรู้สึกตัว แตอ่ าจจำ�เหตกุ ารณ์ที่ ชักไมไ่ ด้ ถ้าไมไ่ ดร้ บั ยาป้องกนั การชักหลงั จากชกั คร้งั แรกแล้วจะมีการชักตามมาอีกเสมอ อาการชกั พบไดท้ ้งั ในระยะก่อนเจ็บครรภค์ ลอด ระยะเจบ็ ครรภ์คลอด และ ระยะหลังเจ็บครรภค์ ลอด ดังน้นั การใหย้ าป้องกนั การชักจึงตอ้ งใหจ้ นครบ 24 ชัว่ โมง หลงั คลอด ขั้นตอนการดูแลรักษา eclampsia ในสตรตี ั้งครรภท์ ่ีมีอาการชกั ถ้าไมท่ ราบเหตุของอาการชกั ทแ่ี น่นอนมากอ่ น ใหถ้ อื วา่ เป็น การชักจากโรค eclampsia ไวก้ ่อน โดยควรให้การดูแลรักษาเป็นล�ำ ดับข้ันตอน ดงั น้ี 1. เมื่อพบสตรีต้ังครรภ์กำ�ลังชักอยู่ ให้เรียกคนมาช่วยเหลือ ป้องกันอันตรายจากการ กระทบกระเทอื นส่วนตา่ งๆของร่างกายผปู้ ่วย เชน่ การกดั ลิน้ การตกเตียง การกระทบกระเทือนท่ศี ีรษะ แขนขาฟาดขอบเตยี ง และการกระทบกระเทือนท่หี นา้ ท้อง ซงึ่ อาจท�ำ ให้เกิดรกลอกตวั กอ่ นก�ำ หนด 2. Keep airway opened และให้ออกซิเจนโดยจัดให้อยู่ในท่าศีรษะต่ํา ใส่ mouth gag หรือเชยคางผปู้ ่วยขึ้น ระวังการส�ำ ลักเศษอาหารจากการอาเจยี น หรอื จากเลอื ดท่อี อกจากการ trauma ในปาก โดยต้องรบี suction ออกให้หมด 3. ไมต่ อ้ งพยายามใหย้ าหยดุ การชกั ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยกำ�ลงั ชกั อยู่ เนอ่ื งจากการชกั จะหยดุ ไปเอง นอกจากผู้ป่วยชักนานผิดปกติ 4. เม่ือหยุดชักให้รีบตรวจวัดสัญญาณชีพ และตรวจร่างกายท่ัวไป เพ่ือประเมินว่ามีการบาด เจ็บของร่างกายส่วนใดหรือไม่ รวมท้ังประเมินอาการแสดงทางระบบประสาทด้วย ตรวจหน้าท้องดูว่า มมี ดลูกแข็งตวั ตลอดเวลาจาก placental abruption หรอื ไม่ ฟงั เสยี งการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ซงึ่ มกั จะมี fetal bradycardia จากการท่มี ี transient hypoxemia ในมารดาขณะชัก แตเ่ มือ่ มารดามี oxygenation ดขี นึ้ กจ็ ะหายไปเอง ถา้ มี prolong fetal bradycardia ตอ้ งนกึ ถงึ placental abruption หรอื uterine rupture 5. เปดิ IV line ดว้ ย isotonic solution พรอ้ มกบั สง่ เลอื ดตรวจ CBC with platelet count, serum electrolytes, blood sugar, BUN/Cr, liver enzymes และอื่นๆ ตามความจำ�เป็น 6. ใหย้ าปอ้ งกนั การชกั magnesium sulfate ในขนาดเดยี วกบั ทใ่ี ชใ้ น severe preeclampsia ส่วนใหญจ่ ะไมช่ ักอีกหลังจากได้ loading dose แลว้ ในผ้ปู ่วยที่ชักติดตอ่ กนั ไม่หยุด หรือ มกี ารชักหลาย ครง้ั ต้องได้รบั การตรวจ CT scan หรอื MRI ของศรี ษะ เนอื่ งจากมกั มี intracerebral hemorrhage หรือ cerebral edema ผู้ป่วย eclampsia ทเ่ี สยี ชวี ิตมักมีสาเหตุจาก aspiration หรอื intracerebral hemorrhage 90 คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพือ่ จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ดว้ ยตนเอง

7. Stabilized ผูป้ ่วย โดยควบคุมใหส้ ญั ญาณชีพอยใู่ นเกณฑ์ปกติ ถา้ ความดนั โลหิต systolic สูงกว่า 160 มิลลเิ มตรปรอท หรอื ความดันโลหติ diastolic สงู กว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ตอ้ งพิจารณา ให้ยาลดความดันโลหิต แก้ไขภาวะ electrolyte imbalance และ acidosis ใส่สายสวนปัสสาวะ เพ่อื วดั ปรมิ าณปัสสาวะ ควรมปี ัสสาวะออกไม่นอ้ ยกว่า 30 มลิ ลลิ ติ รตอ่ ช่ัวโมง 8. Termination of pregnancy เมอื่ stabilized ผปู้ ว่ ยโดยใช้เวลาประมาณ 1-2 ชว่ั โมง และผู้ป่วยมีอาการคงที่ดีแล้ว ต้องทำ�ให้การต้ังครรภ์ส้ินสุดลง ถ้าผู้ป่วยเจ็บครรภ์อยู่แล้ว ให้ประเมิน ความก้าวหน้าของการเจ็บครรภ์คลอดและเฝ้าติดตามโดยไม่ปล่อยให้ยืดเย้ือ ถ้ายังไม่เจ็บครรภ์และ ประเมินว่าการชักนำ�การเจ็บครรภ์ทำ�ได้ยากและต้องใช้เวลานานควรพิจารณาผ่าตัดคลอด เนื่องจาก การปล่อยระยะเวลาให้นานจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงทั้งในมารดาและทารก ดังในตารางที่ 2 แต่ก็ไม่ควรรีบร้อนทำ�การผ่าตัดคลอดโดยท่ีระบบต่างๆของผู้ป่วยยังไม่ได้รับ การประเมนิ และ stabilized ใหด้ พี อเสยี กอ่ น อกี ทงั้ ตอ้ งใหค้ วามส�ำ คญั กบั การดแู ลสารนา้ํ เขา้ ออก ประเมนิ และแก้ไขการเสยี เลอื ดหลงั คลอดทีถ่ กู ตอ้ ง เพื่อป้องกนั ภาวะ pulmonary edema 9. ให้ยาป้องกันการชัก magnesium sulfate ต่อจนครบ 24 ช่ัวโมงหลังคลอด และ เฝา้ ระวงั ดแู ลระบบต่างๆหลงั คลอด ประคบั ประคอง และแกไ้ ขให้ทกุ ระบบอยู่ในเกณฑ์ปกติ กลุ่มทีเ่ ป็น chronic hypertension ระหว่างต้ังครรภถ์ า้ ความดนั โลหติ ไม่สูงเกนิ 150/90 มิลลิเมตรปรอท มักไมต่ อ้ งรบั ประทาน ยาลดความดันโลหิต ควรเฝ้าระวังและตรวจหาอาการและอาการแสดงของภาวะ preeclampsia ที่อาจเกิดข้ึนซ้อนกับภาวะ chronic hypertension โดยท่ีผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูงขึ้น ตรวจ พบสารโปรตีนในปัสสาวะ มีอาการบวมและนํ้าหนักเพิ่มขึ้น หรือมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และ จกุ แนน่ ลนิ้ ป่ี ถา้ ตรวจพบอาการและอาการแสดงเหลา่ น้ี จะวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ preeclampsia superimposed on chronic hypertension กรณีไม่มีภาวะ preeclampsia เมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ควรตรวจภายในประเมิน ปากมดลูก ถ้าปากมดลูกสุกแล้ว คิดว่าสามารถชักนำ�การเจ็บครรภ์คลอดได้สำ�เร็จ ก็ควรพิจารณา ยตุ กิ ารต้ังครรภ์ กลมุ่ ทีเ่ ปน็ preeclampsia superimposed on chronic hypertension ให้การดแู ลรักษาเหมอื นกลมุ่ ท่ีเป็น severe preeclampsia กลุ่มทีม่ ีภาวะ hypertension without proteinuria ระหวา่ งฝากครรภ์ต้องตรวจตดิ ตามอาการและอาการแสดงของ preeclampsia ถา้ ตรวจพบ ก็ให้การวินิจฉัยและรักษาตามการวินิจฉัยต่อไป กรณีไม่มีภาวะ preeclampsia ควรให้คลอดเม่ืออายุ ครรภค์ รบ 40 สปั ดาห์ คูม่ ือการให้ความรู้ เพ่ือจัดการภาวะความดันโลหติ สงู ด้วยตนเอง 91

เอกสารอา้ งองิ 1. Cudihy D, Lee RV. The pathophysiology of pre-eclampsia: current clinical concepts. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):576-82. 2. Davison JM, Homuth V, Jeyabalan A, Conrad KP, Karumanchi SA, Quaggin S, et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2004 Sep;15(9):2440-8. 3. Sowers JR, Reed J. 1999 Clinical Advisory Treatment of Hypertension and Diabetes. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn 2000 Mar;2(2):132-3. 4. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstetrics and gynecology 2003 Jul;102(1):181-92. 5. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Cote AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertens Pregnancy 2009;28(3):312-47. 6. Bombrys AE, Barton JR, Habli M, Sibai BM. Expectant management of severe preeclampsia at 27(0/7) to 33(6/7) weeks’ gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. American journal of perinatology 2009 Jun;26(6):441-6. 7. Sarsam DS, Shamden M, Al Wazan R. Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term. Singapore medical journal 2008 Sep;49(9): 698-703. 8.Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: hope for the best, but expect the worst. American journal of obstetrics and gynecology 2008 Sep;199(3):209-12. 9.Young PF, Leighton NA, Jones PW, Anthony J, Johanson RB. Fluid management in severe preeclampsia (VESPA): survey of members of ISSHP. Hypertens Pregnancy 2000;19(3):249-59. 10. Lain KY, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. Jama 2002 Jun 26;287(24):3183-6. 11. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstetrics and gynecology 2002 Jan;99(1):159-67. 12. von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive medications in management of gestational hypertension-preeclampsia. Clinical obstetrics and gynecology 2005 Jun;48(2):441-59. 92 คมู่ อื การใหค้ วามรู้ เพื่อจดั การภาวะความดันโลหติ สงู ดว้ ยตนเอง

ยาในผ้ปู ่วยความดันโลหิตสงู พรทิพย์ ชจู อหอ ภบ. ประเด็นสำ�คญั ทางคลนิ ิก 1. ยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้ทางคลินิก ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ, beta-blockers, Angiotensin converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers 2. ผู้ป่วยส่วนใหญต่ อ้ งการใช้ยาลดความดนั โลหิตมากกว่า 1 ขนาน ดังนน้ั การเน้นว่าควรใช้ ยากลุ่มใดก่อน อาจไม่จำ�เป็น อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะท่ีมีหลักฐานว่ายาบางชนิดจะได้ประโยชน์ มากกว่าและเหมาะสมในการใชย้ าเร่ิมต้น หรอื ใหร้ ่วมกบั ยาอืน่ 3. การใช้ยาลดความดันโลหิตมากกว่า 1 ชนิด ควรแนะนำ�ผู้ป่วยใช้ยาทุกชนิด ไม่เลือก รับประทานยาตวั ใดตัวหน่งึ 4. ควรติดตามอาการข้างเคียงจากยา เน่ืองจากเป็นปัญหาท่ีสำ�คัญท่ีทำ�ให้ผู้ป่วยขาดยา ซงึ่ อาการข้างเคียงไมเ่ ท่ากันในผู้ปว่ ยแตล่ ะราย 5. การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตควรเลือกยาท่ีมีฤทธ์ิลดความดันตลอด 24 ชั่วโมง ทรี่ ับประทานวันละครง้ั เน่อื งจากบรหิ ารยาได้งา่ ย ภาวะความดนั โลหติ สงู หากไมม่ กี ารเฝา้ ระวงั และปลอ่ ยใหเ้ กดิ ความดนั โลหติ สงู เปน็ เวลานาน จะทำ�ให้เกิดโรคแทรกซ้อน เชน่ โรคหัวใจ อมั พาตจากสมองขาดเลอื ด ไตเส่อื ม เปน็ ตน้ ซ่ึงโรคแทรกซ้อน ตา่ ง ๆ เหลา่ นส้ี ามารถปอ้ งกนั หรอื ชะลอใหเ้ กดิ ชา้ ลงได้ โดยการควบคมุ ความดนั โลหติ ใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กติ ยาท่ีใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงมีหลายชนิด และมีกลไกในการลดความดันโลหิต แตกตา่ งกนั การคดั เลอื กใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายมคี วามส�ำ คญั มากเทา่ กบั การตดิ ตามผลการรกั ษา และความรว่ มมอื ในการใชย้ าตามแพทยส์ ง่ั ดงั นน้ั ขอ้ มลู ทางเภสชั วทิ ยาของยาแตล่ ะกลมุ่ จงึ เปน็ สงิ่ ส�ำ คญั ในการน�ำ มาประกอบการพิจารณาเลือกยาแต่ละชนิด คู่มอื การใหค้ วามรู้ เพื่อจัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ดว้ ยตนเอง 93

การจ�ำ แนกประเภทยาลดความดันโลหิตสูง 1. ยาขบั ปสั สาวะ (Diuretics) แบ่งได้เป็น 3 กล่มุ ได้แก่ 1.1 Thiazide diuretics ได้แก่ hydrochlorothiazide Thiazide diuretics แนะนำ�ให้ใช้เป็นยาอันดับแรกที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูง หากไม่มีข้อห้ามใช้ เน่ืองจากมีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่ายากลุ่มอ่ืนในการลดอัตราการตาย หรือการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดท่ีเป็นภาวะแทรกซ้อนจากภาวะความดันโลหิตสูง การให้ยาขับปัสสาวะควร ให้ในขนาดตํ่า โดยมีหลักฐานทางคลินิกพบว่าการให้ยา HCTZ 12.5-25 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลด ความดันโลหิตได้ดี และหากให้ยาร่วมกับยาลดความดันโลหิตชนิดอ่ืน ควรให้ยาเพียง 6.25 มิลลิกรัม ต่อวัน โดยการให้ยาขนาดสูงกว่า 25 มิลลิกรมั ต่อวัน อาจเพิ่มอาการข้างเคียงจากยาได้ ยาน้ีไม่ควรใช้ ในผู้ป่วยที่มีการทำ�งานของไตบกพร่อง (Glomerular Filtration Rate < 30 มิลลิลิตรต่อนาที) เนื่องจากไม่มีประสิทธิภาพในการรกั ษา กลไกการออกฤทธิ์ กลไกหลักคอื ยับย้ัง NaCl transport ที่ distal convoluted tubule ท�ำ ให้ลดการดูดกลับ ของโซเดียม อาการขา้ งเคยี ง • ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตา่ํ (Hypokalemia), ภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดต่าํ (hypomag- nesemia) ซ่ึงอาจทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ในผู้ป่วยบางรายได้ เช่น ผู้ป่วย ทไ่ี ดร้ ับยา digoxin การป้องกันและแก้ไข 1. แนะน�ำ ให้รบั ประทานอาหารท่ีมโี พแทสเซยี มและแมกนเี ซยี มสูง เชน่ มะละกอ กลว้ ย สม้ ผักใบเขยี วและธัญพืช สม้ 2. ใหย้ าในขนาดตา่ํ หรอื หากผปู้ ว่ ยมคี วามเสย่ี งในการเกดิ โพแทสเซยี มในเลอื ดตา่ํ อาจพจิ ารณา ให้รว่ มกบั ยากลุม่ potassium sparing diuretics • ภาวะกรดยูรคิ ในเลอื ดสูง (hyperuricemia) • ไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) โดยมีผลทำ�ให้ระดับไขมันทั้ง cholesterol และ triglyceride สงู ขนึ้ • ระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้น (hyperglycemia) เกิดเนื่องจากการดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งอาจ ทำ�ให้การควบคมุ ระดับนา้ํ ตาลในผู้ปว่ ยเบาหวานยากขน้ึ 94 คูม่ อื การให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงดว้ ยตนเอง

1.2 Loop’s diuretics ได้แก่ furosemide Loop diuretic มักใช้ในผู้ปว่ ยท่มี ีข้อบ่งชเ้ี ฉพาะ เช่น ผู้ปว่ ยทีม่ ภี าวะไตบกพรอ่ ง (GFR < 30 ml/min) ร่วมกบั มีความดนั โลหิตสงู กลไกการออกฤทธิ์ ยับยัง้ การดดู กลับของโซเดียมบรเิ วณ ascending limb ของ henle’s loop ผลข้างเคียง คล้ายกับกลุ่ม thiazides แต่มีผลข้างเคียงต่อระดับน้ําตาลและไขมันในเลือดน้อยกว่า และ มผี ลข้างเคียงทำ�ใหเ้ กดิ พิษตอ่ หู (ototoxicity) โดยเฉพาะเมือ่ ใหย้ าในขนาดที่สูงเกนิ ไป 1.3 Potassium sparing diuretics ไดแ้ ก่ amiloride, spironolactone ยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตได้น้อยเม่ือใช้เป็นยาเดี่ยว มักให้ร่วมกับ thiazide diuretics หรือ loop’s diuretics เพื่อลดการเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ํา ซึ่งมียา เตรียมทร่ี วมยา 2 กล่มุ ไวด้ ว้ ยกัน คอื HCTZ กบั amiloride ตารางท่ี 1 ยาขบั ปสั สาวะและขนาดท่ีแนะน�ำ ใหใ้ ช้ ชอ่ื ยา ขนาดเมด็ ระยะเวลา ขนาดยาตอ่ วนั ความถ่ตี ่อวนั Hydrochlorothiazide (มิลลกิ รัม) ออกฤทธิ์ (ช่ัวโมง) (มลิ ลกิ รัม) Indapamide 25, 50 Furosemide 1.5 6-12 12.5-50 1 Amiloride 40, 500 24-36 1.25-2.5 1 Spironolactone 5 6-8 20-80 1-2 25, 100 24 5-10 1-2 8-12 25-100 1 คู่มอื การให้ความรู้ เพอ่ื จัดการภาวะความดันโลหติ สูงดว้ ยตนเอง 95

2. ยากลุ่ม beta-blockers ยากลุ่มน้ีมีประโยชน์ทางการแพทย์หลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างย่ิงใช้รักษาโรคหัวใจ เช่น โรคหัวใจขาดเลอื ด, โรคหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ, ผทู้ ่ีมภี าวะหัวใจล้มเหลว ดังน้ันการให้ยา beta-blockers ในการรกั ษาความดนั โลหติ สงู ท่มี ีโรคหวั ใจบางชนดิ ร่วมด้วย กลไกการออกฤทธิ์ beta-blockers แยง่ จับ beta-receptor ท�ำ ให้ตวั กระต้นุ ออกฤทธิ์ไมไ่ ด้ เปน็ ผลให้ cardiac output ลดลง และลดการหลั่ง rennin ลดการหลง่ั สารสือ่ ประสาทซิมพาเธตกิ ยากลุ่มน้ีมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตท่ีใกล้เคียงกัน แต่มีคุณสมบัติบางอย่างท่ี แตกตา่ งกัน เช่น การมีคุณสมบัติ cardioselectivity, intrinsic sympathomimetic activity (ISA) และ lipid solubility คณุ สมบตั ิ Cardioselectivity หมายถึง การมีความจำ�เพาะต่อ beta1-receptor ซึ่งมีมากท่ีหัวใจและไตมากกว่า beta2-receptor ซ่ึงมีมากที่หลอดเลือด ระบบทางเดินหายใจ ตับ และตับอ่อน ดังน้ันยาท่ีมี cardioselectivity จงึ มีข้อดที จ่ี ะกระตุ้นใหเ้ กิด bronchospasm และ vasoconstriction ได้นอ้ ยกว่า จงึ สามารถน�ำ มาใชใ้ นผปู้ ว่ ยหอบหดื ถงุ ลมโปง่ พอง และ peripheral vascular disease ได้ อยา่ งไรกต็ าม ผลของ beta1-selectivity นี้ข้ึนกับขนาดของยาด้วย เมื่อใช้ยาในขนาดสูงยาเหล่าน้ีสามารถปิดก้ัน beta2-receptor ได้ จึงจำ�เป็นต้องใช้ยาด้วยความระมัดระวัง นอกจากน้ียาท่ีมี beta1-selectivity ยังสามารถนำ�มาใช้ในผู้ป่วยเบาหวานได้ ทั้งนี้เนื่องจากการหลั่งอินซูลินท่ีตับอ่อนและกระบวนการ สลายไกลโคเจนที่ตับ จะเกดิ ผ่านการกระตนุ้ beta2-receptor เป็นสว่ นใหญ่ ดังน้ันการท่ียาไมร่ บกวน beta2-receptor จงึ มผี ลเลก็ นอ้ ยตอ่ การควบคมุ ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ด ยาทมี่ คี ณุ สมบตั ิ cardioselectivity ไดแ้ ก่ atenolol, bisoprolol, metoprolol คณุ สมบตั ิ intrinsic synpathomimetic activity (ISA) หรือ beta-receptor agonist Beta-blocker ที่มีฤทธ์ิ ISA นอกจากปิดกั้นผลท่ีมากเกินไปของ adrenergic stimula- tion แล้วยังสามารถ maintain normal basal sympathetic tone ได้ ตัวอย่างเช่น ในขณะพัก ซ่ึงมี sympathetic tone ตา่ํ ยาจะมีผลกระตนุ้ beta-receptor เล็กนอ้ ย (partial agonist) ทำ�ให้ heart rate, cardiac output และ peripheral blood flow ไม่ต่ํามากจนเกนิ ไป ดังนนั้ ตามทฤษฎี ยา beta-blocker ท่ีมี ISA น่าจะเป็นยาท่ีใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยท่ีเป็นเป็นโรคหัวใจล้มเหลว, sinus bradycardia 96 คู่มือการให้ความรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สูงดว้ ยตนเอง

อาการข้างเคยี ง • Bradycardia (Heart Rate < 50 คร้ังต่อนาที), AV conduction abnormalities, acute heart failure • ระดับนา้ํ ตาลในเลอื ดสูงขน้ึ • ระดับ triglyceride เพิ่มสูงข้ึน และลดระดับ HDL cholesterol (beta-blocker ท่ีมี ISA หรอื ยาทม่ี ฤี ทธิใ์ นการปิดกัน้ ที่ alpha-receptor จะเกดิ ผลน้อย • ยากลุ่ม non-selective beta-blocker อาจทำ�ให้เกิด acute exacerbation of bronchospasm ไดใ้ นผู้ป่วยหอบหืด หรอื ถุงลมโป่งพอง • ผู้ป่วยท่ีใช้ยากลุ่มน้ีติดต่อกันเป็นเวลานาน แล้วหยุดยาโดยทันที อาจเกิด withdrawal symptoms ได้ ซ่ึงอาจทำ�ให้เกิด unstable angina, myocardial infarction หรือ sudden death ในผ้ปู ว่ ยท่มี โี รคหลอดเลอื ดหัวใจอยู่ก่อนได้ ข้อห้ามในการใชย้ า Sinus bradycardia, heart block, cardiogenic shock และ acute heart failure ตารางที่ 2 ขอ้ มูลยากลุม่ beta-blockers ช่ือยา ขนาดเมด็ ขนาดยาตอ่ วัน ความถีต่ อ่ วนั Atenolol (มิลลิกรมั ) (มลิ ลิกรัม) 1-2 Bisoprolol 50, 100 25-100 1 Carvedilol 5 2.5-10 2 Metoprolol 6.25, 25 12.5-50 1-2 Propanolol 100 50-200 2 10,40 40-160 3. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) ยากลุ่ม ACEI เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีในการลดความดันโลหิต และมีผลในการป้องกัน การเกิดภาวะหัวใจโต ตลอดจนมีผลดีต่อไตและหลอดเลือดที่ไต จึงสามารถใช้ในผู้ป่วยเบาหวานท่ีมี ความดันโลหิตสูงและมีภาวะโรคไตร่วมด้วย ซ่ึงจะช่วยชะลอการเส่ือมของไต โดยควรให้เมื่อผู้ป่วย ตรวจพบ microalbuminuria ยากลุ่ม ACEI ควรมีการปรับขนาดยาตามการทำ�งานของไต เนื่องจากยากลุ่มน้ีอาจทำ�ให้ ไตเสื่อมมากขึ้น เพราะยา ACEIs ขยาย efferent arterioles และไม่มี angiotensin II มาท�ำ ให้ efferent arterioles หดตวั เพอื่ เพมิ่ glomerular filtration rate (GFR) ในภาวะทม่ี เี ลอื ดมาเลย้ี งไตนอ้ ยลง ดังนั้นยากลุ่ม ACEI จึงทำ�ให้ GFR ลดลง ระดับ creatinine ในเลือดเพ่ิมสูงข้ึนและไตจะขาดเลือด เพิม่ ขึน้ ด้วย ซงึ่ เปน็ อันตรายตอ่ ไตเป็นอย่างย่ิงจงึ ไม่ควรใช้ คู่มือการให้ความรู้ เพอ่ื จดั การภาวะความดนั โลหิตสูงดว้ ยตนเอง 97

กลไกการออกฤทธิ์ ACEIs ออกฤทธิ์ยบั ยัง้ การท�ำ งานของ Angiotensin converting enzyme (ACE) ทีท่ �ำ หนา้ ท่ี เปลี่ยน Angiotensin I เปน็ Angiotensin II ซงึ่ มีฤทธิท์ ำ�ให้หลอดเลอื ดเกิดการหดตัว กระตุน้ การหลงั่ aldosterone กระตุ้นระบบประสาท sympathetic ผลของการใช้ยาท�ำ ใหร้ ะดับ angiotensin II ลดลง นอกจากนี้ ACE inhibitors ยังทำ�ให้มีสารบางอย่าง เช่น bradykinin, prostaglandin E2, และ prostaglandin I2 เพิม่ ขนึ้ ซงึ่ มีผลท�ำ ใหค้ วามดนั โลหิตลดลงเชน่ กัน อาการข้างเคียง • ไอแห้ง มักไม่สามารถแกไ้ ขได้ด้วยยากดการไอ เชน่ dextromethorphan • ระดบั โพแทสเซียมในเลอื ดสงู ขน้ึ (Hyperkalemia) • การท�ำ งานของไตลดลง ดงั น้ันควรมีการติดตามการท�ำ งานของไตเป็นระยะ • angio-edema ซง่ึ เปน็ อาการไมพ่ ึงประสงคท์ ี่รุนแรง แตพ่ บไดน้ อ้ ย ข้อหา้ มใช้ หญิงตัง้ ครรภ์, ภาวะหลอดเลือดแดงไตตบี ตารางท่ี 3 ขอ้ มูลยากลมุ่ ACEI ชือ่ ยา ขนาดเม็ด ระยะเวลา ขนาดยาตอ่ วนั ความถต่ี อ่ วัน (มิลลิกรมั ) ออกฤทธิ์ (ช่ัวโมง) (มิลลิกรัม) Enalapril 5, 20 18-24 5-40 1-2 Lisinopril 5, 10, 20 24 10-40 1 Perindopril 2, 4 24+ 4-16 1 Quinapril 5, 20 24 10-80 1-2 Ramipril 1.25, 2.5, 5 24+ 2.5-10 1-2 4. Calcium antagonists แบง่ ได้เปน็ 3 กลุ่ม คือ 1. dihydropyridines derivative เชน่ nifedipine, felodipine, amlodipine 2. papaverine derivatives เช่น verapamil 3. benzothiazepine เชน่ diltiazem กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธปิ์ ดิ ก้นั ท่ี voltage calcium channel ท�ำ ให้แคลเซยี มจากภายนอกเขา้ ส่เู ซลลน์ ้อยลง เปน็ ผลใหก้ ลา้ มเนอ้ื เรยี บทห่ี ลอดเลอื ดแดงคลายตวั อตั ราการเตน้ และการบบี ตวั ของหวั ใจลดลง ยากลมุ่ นี้ มคี วามจำ�เพาะตอ่ กล้ามเนื้อหัวใจและกลา้ มเนื้อเรยี บของหลอดเลือด โดยเรียงลำ�ดับยาท่ีมีความจ�ำ เพาะ ต่อหวั ใจมากกวา่ หลอดเลอื ดจากมากไปนอ้ ย ไดแ้ ก่ verapamil, diltiazem, และ nifedipine สำ�หรับ diltiazem และ verapamil ไมน่ ำ�มาใช้ในการลดความดันโลหิตสงู แตน่ �ำ มาใช้ในการรกั ษาภาวะหวั ใจ เต้นผิดจงั หวะ 98 คู่มือการให้ความรู้ เพอื่ จัดการภาวะความดนั โลหิตสงู ด้วยตนเอง

ผลข้างเคยี ง ผลขา้ งเคียงที่สำ�คัญของยากลมุ่ dihydropyridine derivatives คือ หวั ใจเตน้ เรว็ ข้ึน (reflex tachycardia) ซ่ึงมักเกิดจากการใช้ยาท่ีออกฤทธิ์ส้ัน และผลข้างเคียงจะลดลงเม่ือเตรียมยาในรูปแบบ ออกฤทธเ์ิ น่ิน เช่น felodipine, amlodipine ตารางท่ี 4 ข้อมลู ยากลุ่ม calcium antagonists ขนาดเมด็ ขนาดยาตอ่ วัน ช่อื ยา (มลิ ลกิ รมั ) (มิลลิกรัม) ความถต่ี ่อวนั 1-2 Nifedipine SR/CR 20, 30, 60 20-60 1-2 Amlodipine 5, 10 2.5-10 1-2 Felodipine 2.5, 5, 10 2.5-20 SR = sustained release CR = controlled release 5. Angiotensin II-receptor antagonists (AIIRA) ยากลมุ่ น้แี ตกตา่ งจากยากลุ่ม ACEI คอื ยากล่มุ AIIRA คือ ไมท่ ำ�ให้ระดบั bradykinin เพิม่ ข้ึน ซง่ึ อาจเป็นผลใหผ้ ลขา้ งเคียงในการเกดิ การไอน้อยกวา่ กลไกการออกฤทธ์ิ ออกฤทธ์โิ ดยแย่ง angiotensin II ในการจับกับ AT1-receptors ท�ำ ให้ไม่เกิดการกระตุ้นของ angiotensin II เชน่ การหดตวั ของหลอดเลอื ด การกระตนุ้ การหลง่ั ของ aldosterone การกระตนุ้ ระบบ ประสาท sympathetic ผลข้างเคียง เวียนศรี ษะ hyperkalemia ขอ้ ห้ามใช้ หญิงตง้ั ครรภ์ ภาวะหลอดเลอื ดแดงไตตีบ 2 ขา้ ง คูม่ ือการให้ความรู้ เพอื่ จดั การภาวะความดันโลหิตสงู ด้วยตนเอง 99

ตารางที่ 5 ข้อมูลยากลุ่ม AIIRA ช่อื ยา ขนาดเมด็ ขนาดยาต่อวัน ความถี่ต่อวัน (มลิ ลกิ รัม) (มิลลิกรัม) 1 25-100 1 Losartan 25, 50 80-160 1 Valsartan 80, 160 150-300 1 Irbesartan 150, 300 8-16 1 Candesartan 8, 16 20-80 Telmisartan 40, 80 6. Peripheral alpha1-blockers กลไกการออกฤทธ์ิ ออกฤทธต์ิ า้ นท่ี alpha1-receptor ซง่ึ อยทู่ ผี่ นงั หลอดเลอื ดดำ�และหลอดเลอื ดแดง ทำ�ใหเ้ กดิ การ ขยายของหลอดเลือดและลดแรงต้านภายในผนังของหลอดเลือด ทำ�ให้ความดนั โลหติ ลดลง ยากลุ่มน้ีมขี อ้ บ่งใชใ้ นการรกั ษาต่อมลกู หมากโตด้วย ผลข้างเคียง วงิ เวยี นศรี ษะขณะเปลย่ี นทา่ ใจสัน่ ออ่ นเพลยี งว่ งนอน ปวดศรี ษะ ปากแห้ง คลน่ื ไส้ ขอ้ ควรระวังในการใชย้ า เม่ือเริ่มใช้ยา หรือมีการปรับขนาดยาเพิ่มขึ้น ระวังการเกิดความดันตกขณะเปลี่ยนท่า (postural hypotension) ซึ่งทำ�ให้ผู้ป่วยมีอาการวิงเวียนศีรษะ หรืออาจเป็นลมหมดสติได้ อาจปอ้ งกนั อาการเหลา่ นไี้ ด้โดยเรม่ิ รับประทานยาในขนาดตาํ่ หรอื รับประทานยากอ่ นนอน ตารางที่ 6 ข้อมลู ยากลมุ่ Peripheral alpha1-blockers ชอื่ ยา ขนาดยาต่อวัน ความถี่ต่อวัน Doxazosin (มิลลิกรัม) 1 Prazosin 1-16 2-4 2-15 100 คมู่ ือการใหค้ วามรู้ เพือ่ จัดการภาวะความดนั โลหติ สงู ด้วยตนเอง