E-book การพยาบาลผู้ใหญ่2 นางสาววนิดา โง่นชาลี เลขที่10 ห้อง2 รหัสนักศึกษา6117701001015

NURNS09 การพยาบาลผใู้ หญ่ 2 Adult Nursing II นางสาววนิดา โง่นชาลี เลขท่ี10 หอ้ ง2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั สุราษฎร์ธานี

-1- บทนา สื่อนำเสนอในปัจจุบนั น้ีไดม้ ีกำรพฒั นำรูปแบบใหม้ ีควำมโดดเด่นน่ำสนใจดว้ ยเทคโนโลยมี ลั ติมีเดียกำรนำเสนอขอ้ ควำมหรือ เน้ือหำในปริมำณมำกๆในลกั ษณะ ของสื่อส่ิงพมิ พห์ รือหนงั สืออิเลก็ ทรอนิกส์ e-book กม็ ีกำรเปล่ียนแปลงรูปแบบจำกส่ิงพิมพห์ รือหนงั สือที่เป็ นไฟลเ์ น้ือหำเพียงอยำ่ งเดียว ตอ้ งดูดว้ ยเทคนิคกำรเลื่อน ภำพไปเป็นเทคนิคกำรนำเสนอท่ีมีลกั ษณะกำรเปิ ดหนำ้ หนงั สือแบบเสมือน เน้ือหำท่ีนำเสนอเป็ นไปไดท้ ้งั ขอ้ ควำมภำพนิ่ง อนั เป็นกำรใชค้ วำมสำมำรถของเทคโนโลยี มลั ติมีเดียมำผสมผสำนกบั อีบุค๊ ได้ อยำ่ งลงตวั และเป็นสื่อที่ไดร้ ับควำมนิยมสูงอยำ่ งมำกในปัจจุบนั ผจู้ ดั ทำจึงเลือกโปรแกรม flipAlbun เนื่องจำกใชง้ ่ำย สะดวกในกำร สำมำรถนำเสนอในรูปแบบ offline ได้ กำรจดั ทำหนงั สืออิเล็กทรอนิกส์ e-book ประกอบดว้ ยเน้ือหำ 12 บทผจู้ ดั ทำหวงั เป็นอยำ่ งยง่ิ วำ่ หนงั สืออิเล็กทรอนิกส์ e-book น้ีจะเป็ นประโยชน์ต่อผทู้ ่ีไดม้ ำศึกษำ เป็นอยำ่ งดี หำกมีสิ่งใดจะตอ้ งปรับปรุง ผจู้ ดั ทำขอนอ้ มรับในขอ้ ช้ีแนะและจะนำไปแกไ้ ขหรือพฒั นำใหถ้ ูกตอ้ งสมบูรณ์ต่อไป นำงสำววนิดำ โง่นชำลี ผจู้ ดั ทำ

สารบญั -2- เร่ือง หนำ้ หน่วยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎี หลกั กำรพยำบำลในวยั ผใู้ หญ่ที่มี 3-8 ภำวะกำรเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต หน่วยที่ 3 แนวคิด ทฤษฎี หลกั กำรพยำบำลในวยั ผใู้ หญ่ท่ีมีภำวะกำรเจบ็ ป่ วยเร้ือรังที่คุกคำมชีวติ 9-14 หน่วยที่ 4 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะวกิ ฤตระบบหำยใจ 15-23 หน่วยท่ี 5 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะวกิ ฤตจำกปัญหำปอดทำหนำ้ ที่ผดิ ปกติ 24-36 และกำรฟ้ื นฟูสภำพปอด หน่วยที่ 6 กำรจดั กำรเก่ียวกบั ทำงเดินหำยใจและกำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีใชเ้ คร่ืองช่วยหำยใจ 37-63 หน่วยท่ี 7 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลือดหวั ใจ กลำ้ มเน้ือหวั ใจ 61-108 หน่วยที่ 8 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะวกิ ฤต หลอดเลือดเอออร์ตำ้ ลิ้นหวั ใจ และกำรฟ้ื นฟูสภำพหวั 109-120 หน่วยที่ 9 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะวกิ ฤตหวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 121-135 หน่วยที่ 10 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยในภำวะวกิ ฤตระบบประสำทและไขสันหลงั 136-139 หน่วยท่ี 11 กำรพยำบำลผใู้ หญ่ที่มีปัญหำในภำวะวกิ ฤตระบบทำงเดินปัสสำวะ 140-155 หน่วยท่ี 12 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะช็อกและกำรพยำบำล 156-160 ผปู้ ่ วยที่มีอวยั วะลม้ เหลวหลำยระบบ หน่วยที่ 13 กำรฟ้ื นคืนชีพ 161-179

-3- หน่วยที่ 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ทมี่ ภี าวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต กำรเจบ็ ป่ วยภำวะวกิ ฤต เฉียบพลนั วกิ ฤตเป็นภำวะกำรเจบ็ ป่ วยที่คุกคำมกบั ชีวติ ตอ้ งกำรไดร้ ับกำรช่วยเหลือ แกป้ ัญหำไดท้ นั ท่วงที หำกไม่ไดร้ ับกำร รักษำที่ถูกตอ้ งอำจทำใหเ้ สียชีวติ หรือเกิดควำมพกิ ำรไดก้ ำรพยำบำลในภำวะวกิ ฤติจึงมีควำมสำคญั ท่ีพยำบำลผดู้ ูแลผปู้ ่ วยระยะวิกฤตตอ้ งมีควำมรู้ ควำมเขำ้ ใจท้งั ในกำรประเมินภำวะสุขภำพของผปู้ ่ วยระยะวกิ ฤตที่มีอนั ตรำยถึงชีวติ และกำรพยำบำลในระยะน้ีไปดว้ ยกนั ซ่ึงตอ้ งมีกำรดูแลอยำ่ ง ใกลช้ ิดท้งั ทำงดำ้ นร่ำงกำย จิตใจ และจิตวญิ ญำณภำวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤตนอกจำกคุกคำมต่อชีวติ กบั ผปู้ ่ วยแลว้ ยงั มีผลต่อบุคคลใกลช้ ิด ครอบครัว เป็น เหตุกำรณ์ท่ีน่ำกลวั กำรเจบ็ ป่ วยท่ีไม่ไดร้ ับกำรเตรียมใจมำก่อน หรือเฉียบพลนั จะมีผลกระทบทำงดำ้ นจิตใจต่อตวั ผปู้ ่ วยเองครอบครัวอยำ่ งรุนแรงจน ไม่สำมำรถทำใจรับสถำนกำรณ์น้นั ไดใ้ นบำงรำย ความหมายภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต -ภำวะ ภำษำองั กฤษ คือ condition or status หมำยถึง สภำพ เงื่อนไข ภำวะ สถำนกำรณ์ -กำรเจบ็ ป่ วย ภำษำองั กฤษ คือ illness -เฉียบพลนั ภำษำองั กฤษ คือ acute หมำยถึง กะทนั หนั เช่น ปวดหวั เฉียบพลนั ไส้ติ่งอกั เสบเฉียบพลนั กลำ้ มเน้ือหวั ใจตำยเฉียบพลนั

-4- -วกิ ฤต ภำษำองั กฤษ คือ critical หมำยถึง เวลำ หรือเหตุกำรณ์อนั ตรำย ถึงข้นั อนั ตรำย ในระยะหวั เล้ียวหวั ต่อ ข้นั แตกหกั เก่ียวกบั ควำมเป็นควำม ตำย การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี เี จ็บป่ วยภาวะ เฉียบพลนั วกิ ฤต หมำยถึง กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีกำรเจบ็ ป่ วยเกิดข้ึนกะทนั หนั จนถึงข้นั อนั ตรำยต่อชีวติ เพอ่ื ให้ ผปู้ ่ วยปลอดภยั และไม่มีภำวะแทรกซอ้ น เป็นกำรพยำบำลท่ีเชี่ยวชำญเฉพำะสำขำในกำรดูแลผปู้ ่ วยท้งั คน ( Total human being ) ตำมกำร ตอบสนองของบุคลต่อควำมเจบ็ ป่ วย หรือภำวะเส่ียงของปัญหำสุขภำพ รวมท้งั ดูแลกำรตอบสนองของครอบครัวผปู้ ่ วย ววิ ฒั นาการของการดูแลผู้ป่ วยภาวะ เฉียบพลนั วกิ ฤต ผปู้ ่ วยภำวะเฉียบพลนั วกิ ฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษำในหน่วยพิเศษ คือไอซียู (ICU : intensive care unit) จดั ต้งั คร้ังแรกในประเทศ สหรัฐอเมริกำในปี ค.ศ. 1950 มีกำรนำเอำอุปกรณ์ข้นั สูงมำใช้ ในกำรเฝ้ำระวงั อำกำรและรักษำ มีกำรใชย้ ำนอนหลบั ยำแกป้ วด ทำใหม้ ีผลกระทบหรือภำวะแทรกซอ้ น ผรู้ ับบริกำรมีควำมปะทบั ใจค่อนขำ้ งนอ้ ยในปัจจุบนั เป็นกำรดูแลแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยใหม้ ีควำมปลอดภยั และใหม้ ีอนั ตรำยนอ้ ยที่สุดพฒั นำกำร ติดต่อส่ือสำรกบั ผปู้ ่ วยและญำติเนน้ กำรทำงำนเป็นทีมกบั สหสำขำวชิ ำชีพเพอ่ื หำทำงลดอนั ตรำยจำกกำรรักษำและช่วยเหลือใหผ้ ปู้ ่ วยเคลี่อนไหว ร่ำงกำยไดม้ ำกข้ึน คำนึงถึงควำมเป็นบุคคลและครอบครัวของผปู้ ่ วยใหม้ ำกข้ึน ขอบเขตของการพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต 1.ผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะเจบ็ ป่ วยวิกฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษำในหออภิบำลผปู้ ่ วยวกิ ฤตอำยรุ กรรมและศลั ยกรรม 2. กำรพยำบำลผปู้ ่ วยวกิ ฤตมีกำรพฒั นำเป็นกำรพยำบำลเฉพำะทำง เพ่ือใหพ้ ยำบำลมีโอกำสศึกษำหำควำมรู้ และฝึกทกั ษะกำรดูแลผปู้ ่ วยไดอ้ ยำ่ งมี ประสิทธิภำพ เช่น อำยรุ กรรม ศลั กรรมทวั่ ไป ศลั ยกรรมประสำทศลั ยกรรมหวั ใจ ทรวงอก การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี กี ารเจ็บป่ วยวกิ ฤตมี 3 องค์ประกอบ -ผปู้ ่ วยที่มีภำวะเจบ็ ป่ วยวิกฤต (Critical ill patient)

-5- -พยำบำลใหก้ ำรพยำบำลผปู้ ่ วยระยะวกิ ฤต (Critical care nurse) -สิ่งแวดลอ้ มภำยในหอผปู้ ่ วย (Critical care environment) การตอบสนองของผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะเจ็บป่ วย เฉียบพลนั กิฤต มีควำมกลวั และวิตกกงั วลเช่น กลวั ควำมตำย กลวั พิกำร ทำใหน้ อนไม่หลบั พกั ผอ่ นไม่ เพยี งพอ มีภำวะ ซึมเศร้ำ สูญเสียอำนำจ มีควำมเจบ็ ปวด ลกั ษณะทางคลนิ ิกของผู้ป่ วยในภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต ภำวะแทรกซอ้ นหลงั ผำ่ ตดั เช่นเลือดออกมำกติดเช้ือไตวำยเฉียบพลนั ภำวะเป็นพิษจำกโรค เร้ือรังท่ีมีกำร กำเริบอุบตั ิเหตุ กำรแพย้ ำสำรเคมีหรือสำรพิษ โรคมะเร็งลุกลำมอวยั วะท่ีสำคญั ความต้องการของผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต -ควำมตอ้ งกำรดำ้ นร่ำงกำย(survival)->ตอ้ งกำรมีชีวติ อยู่ ตอ้ งกำรฟ้ื นฟูสภำพโดยเร็ว ทรมำนนอ้ ยท่ีสุด ใน -ดำ้ นตอ้ งกำรส่วนบุคคล (personal Needs) ->เป็นควำมตอ้ งกำรท่ีอยำกใหพ้ ยำบำลทีมสุขภำพมองผปู้ ่ วยเป็น บุคคลมีชีวติ จิตใจ มีควำมตอ้ งกำรรับรู้ข่ำวสำร ตอ้ งกำรไดร้ ับควำมเคำรพสนบสั นุน ดำ้ นอำรมณ์ ประเดน็ ปัญหาทเี่ กยี่ วข้องกบั การดูแลผู้ป่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1.มีปัญหำซบั ซอ้ น ตอ้ งดูแลอยำ่ งใกลช้ ิด พ่ึงพำอุปกรณ์ช้นั สูง ตอ้ งมีสถำนท่ีหรือหน่วยงำนและทีมสุขภำพที่มีควำมรู้ควำมสำมำรถเฉพำะทำง 2.ผปู้ ่ วยวกิ ฤตมีจำนวนมำกข้ึน ไม่ใช่เฉพำะไอซียแู ต่กระจำยอยตู่ ำมหอผปู้ ่ วยต่ำงๆ 3.มีปัญหำที่เกิดจำกกำรจดั กำรของสหวชิ ำชีพ ท้งั แพทย์ พยำบำล นกั บำบดั ทำงเดินหำยใจ โดยปัญหำอุบตั ิกำรณ์ท่ีพบบ่อยปัญหำท่ี 1. คือกำรจดั กำร ทำงเดินหำยใจ 2.กำรดูแลสำยยำงท่ีสอดใส่เขำ้ ไปในร่ำงกำย 3.ปัญหำในกำรใหย้ ำ (ยำนอนหลบั ผลเสียมำกกวำ่ ผลดี) 4.มีโรคติดเช้ืออุบตั ิซ้ำและติดเช้ืออุบตั ิใหม่ ไดแ้ ก่ 4.1กำรติดเช้ือในโรงพยำบำล โรคติดต่อเช้ือซ้ำและมีควำมรุนแรงมำกข้ึน เช่นโรคเอดส์ วณั โรคปอด

-6- 4.2กำรระบำดโรคติดเช้ืออุบตั ิใหม่ ไดแ้ ก่ โรคไขห้ วดั ใหญ่สำยพนั ธุ์2009 เช้ือไวรัสCOVID19 5.มีกำรระบำดโรคไขห้ วดั ใหญ่สำยพนั ธุ์ใหม่ 2009 ที่รุนแรงกวำ้ งข้ึน 6 ผสู้ ูงอำยเุ พม่ิ ข้ึน 7 มีกำรบำดเจบ็ เพ่มิ ข้ึน ท้งั กำรบำดเจบ็ จำกจรำจร อุบตั ิภยั 8 ประเทศต่ำง ๆ ประสบปัญหำกำรขำดแคลนพยำบำล 9 พบวำ่ ควำมชุกของ ICU delirium 10 ทุกประเทศทว่ั โลก พบวำ่ โรคหวั ใจเป็นสำเหตุกำรตำยอนั ดบั 1 สมรรถนะของพยาบาลในการดูแลผู้ป่ วยภาวะเจ็บป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต  มีทกั ษะในกำรส่ือสำร ทีมงำน ผปู้ ่ วย และญำติ  สำมำรถปฏิบตั ิหนำ้ ท่ีในกำรทำงำนเป็นทีม  จดั สภำพแวดลอ้ มใหผ้ ปู้ ่ วยมีควำมปลอดภยั  จดั กำรเกี่ยวกบั กำรประกนั คุณภำพทำงกำรพยำบำล  มีกำรศกึ ษำ อบรม ต่อเน่ืองเพือ่ พฒั นำตนเองอยตู่ ลอดเวลำ  นำหลกั ฐำนเชิงประจกั ษ์ งำนวจิ ยั มำใชใ้ นกำรพยำบำล แบบประเมนิ ผู้ป่ วยภาวะวกิ ฤต ที่นิยมใชม้ ำก : กรอบแนวคิดทำงกำรพยำบำล FANCASเป็นแบบประเมินที่เนน้ และลำดบั ปัญหำสำคญั ตำมกำรเปลี่ยนแปลงของพยำธิสภำพของ ร่ำงกำย ทำใหป้ ระเมินไดร้ วดเร็วและครอบคลุมปัญหำสำคญั ที่คุกคำมกบั ชีวติ ผปู้ ่ วย (Holloway, 1998) มีลำดบั กำรประเมินดงั น้ี F : Fluid balance = ควำมสมดุลของน้ำ

-7- A : Aeration = กำรหำยใจ N : Nutrition = โภชนำกำร C : Communication = กำรติดต่อส่ือสำร A : Activity = กำรทำกิจกรรม S : Stimulation = กำรกระตุน้ แนวคดิ การการพยาบาลผู้ป่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต (FAST HUG BID) เป็นแนวคิดกำรดูแลผปู้ ่ วยวกิ ฤตที่มีแนวทำงชดั เจน ทำใหผ้ ปู้ ่ วยมีคุณภำพมำกยงิ่ ข้ึน FAST HUG มี 7 องคป์ ระกอบ ต่อมำไดพ้ ฒั นำเพ่มิ เติมเป็น 15 องคป์ ระกอบจึงกลำยเป็น FAST HUG and BANDAIDS เพื่อใหค้ รอบคลุมทุกมิติของกำรพยำบำล ไดแ้ ก่ Feeding : เร่ิม feed ใหเ้ ร็วท่ีสุด Analgesia : ประเมินควำมปวดใหไ้ ดแ้ ละควบคุมใหไ้ ด้ Sedation : กำรใหย้ ำระงบั ประสำท Thromboembolic prevention : ป้องกนั กำรเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดำ Head of the bed evaluation : กำรปรับเตียงใหห้ วั สูง Stress ulcer prophylaxis : กำรใหย้ ำป้องกนั เลือดออกในกระเพำะอำหำร Glucose control : ควบคุมระดบั น้ำตำลในเลือดใหอ้ ยชู่ ่วง 80-200 mg% Bowels address ; ดูแลเร่ืองกำรขบั ถ่ำยเพื่อลดของเสียคง่ั Increased daily activity : ส่งเสริมกำรเคล่ือนไหว Night time rest : ดูแลเรื่องกำรนอนหลบั

-8- Disability prevention and discharge planning : กำรป้องกนั โรคแทรกซอ้ นและกำรวำงแผนจำหน่ำย Aggressive alveolar maintenance : กำรปกคลุมถงุ ลมในปอด Infection prevention : กำรป้องกนั กำรติดเช้ือ Delirium assessment and treatment : กำรประเมินและกำรจดั กำรภำวะสบั สนเฉียบพลนั Skin and spiritual care : กำรดูแลผวิ หนงั และกำรดูแลมิติจิตวิญญำณ แนวปฏบิ ตั ทิ างการพยาบาลผ้ปู ่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต ไดแ้ ก่แนวคิด ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle คือกำรจดั กำรปัญหำสุขภำพ โดยใชห้ ลกั ฐำนเชิงประจกั ษ์ เพ่ือใหไ้ ดผ้ ลลพั ธ์ดีท่ีสุด (best practice ) ซ่ึงอยบู่ นพ้ืนฐำนสำคญั 3 ประกำรคือ สะดวกในกำรส่ือสำรระหวำ่ งบุคลำกรทีมสุขภำพ เป็นมำตรฐำนกำรพยำบำล ลดกำรใชย้ ำนอนหลบั ลดกำรใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจเวลำนำน ซ่ึงอำจทำใหเ้ กิดภำวะแทรกซอ้ นดำ้ นร่ำงกำย และอำจเกิด ICU Delirium กำรพยำบำลผปู้ ่ วยในระยะเฉียบพลนั วิกฤต ซ่ึงเป็นภำวะคุกคำมต่อชีวติ ผปู้ ่ วยและทำใหม้ ีผลต่อผปู้ ่ วยและครอบครัว เป็นกำรพยำบำลที่ช่วยเหลือผูป้ ่ วยท้งั ดำ้ นร่ำงกำยและ จิตใจเพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั ผปู้ ่ วยและครอบครัวสำมำรถเผชิญกบั ปัญหำและ ควำมเครียด เพรำะถำ้ ไม่ไดร้ ับกำรดูแลที่ถกู ตอ้ งจะทำให้ ระยะเวลำในกำรดูแลผปู้ ่ วยนำนข้ึน อำจ เสียชีวติ อีกท้งั เป็นสิ่งทำ้ ทำยสำหรับพยำบำลในกำรดูแลผปู้ ่ วยท่ีตอ้ งปรับตวั เพ่ือใหม้ ีสมรรถนะเพื่อเผชิญปัญหำต่ำง ๆ ในกำรดูแลผปู้ ่ วย ไดอ้ ยำ่ งมีประสิทธิภำพ

-9- หน่วยท3ี่ การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต And of lite care in ICU 1.การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในภาวะวกิ ฤต 1.1บริบทของผู้ป่ วยระยะท้ายในหอผู้ป่ วยไอซียู กำรใหบ้ ริกำรผปู้ ่ วยท่ีมีควำมเจบ็ ป่ วยรุนแรง มีภำวะคุกคำมต่อชีวติ มีกำรใชเ้ ทคโนโลยที ี่ทนั สมยั จะรับผปู้ ่ วยที่มีโอกำสหำยสูง 1.2ลกั ษณะของผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู มีกำรรักษำท่ีซบั ซอ้ นเครื่องมือหลำยชนิด มีกำรเจบ็ ป่ วยท่ีเกิดจำกอวยั วะทำงำนลม้ เหลวหรือโรคอนั ตรำยต่ำงๆที่มีโอกำสรอดนอ้ ยหรือมีแนวโนม้ วำ่ ไม่สำมำรถช่วยชีวติ ไดแ้ ละมีอำกำรแยล่ ง 1.3แนวทางการดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายในไอซียู

- 10 - ดูแลแบบองคร์ วมตำมมำตรฐำนวชิ ำชีพโดยเฉพำะทำงดำ้ นจิตวญิ ญำณ เพรำะจิตวญิ ญำณเป็นแก่นหลกั ของชีวติ ช่วยใหก้ ำ้ วขำ้ มปัญหำอุปสรรค ต่ำงๆ ใหก้ ำรดูแลญำติโดยสอดคลอ้ งกบั บริบทวฒั นธรรมควำมเชื่อศำสนำและสังคมของผปู้ ่ วยและญำติ ควรดูแลจิตใจของพยำบำลในขณะดูแล ผปู้ ่ วยระยะทำ้ ยใหพ้ ร้อม 2.การพยาบาลผู้ป่ วยระยะท้ายของชีวติ ในผู้ป่ วยเรื้อรัง 2.1ผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายไม่สามารถรักษาให้หายขาดอยู่ในภาวะพง่ึ พงิ และดูแลตนเองได้ มีปัญหำซบั ซอ้ นและมกั มีอำกำรที่แยล่ ง ควำมสำมำรถในกำรทำหนำ้ ที่ของร่ำงกำยลดลงจนทุกขท์ รมำน ทอ้ แทว้ ติ กกงั วลซึมเศร้ำหมดหวงั กลวั ตำย และกำรมีภำรกิจคงั่ คำ้ งท่ีไม่ไดจ้ ดั กำรก่อนตำย 2.2แนวทางการดูแลผู้ป่ วย เรื้อรังระยะท้าย ดูแล ใหค้ ำแนะนำแก่ผปู้ ่ วยหรือญำติในกำรตอบสนองทำงดำ้ นร่ำงกำยและกำรจดั สภำพแวดลอ้ มใหเ้ หมำะสม,ดูแลเพ่อื ตอบสนองดำ้ นจิตใจและ อำรมณ์ท้งั ผปู้ ่ วยและญำติเขำ้ ใจปฏิกิริยำของผปู้ ่ วยต่อควำมเจบ็ ป่ วยและควำมตำย,เป็นผฟู้ ังท่ีดีไวต่อควำมรู้สึก แสดงปฏิกิริยำตอบรับพอสมควร ให้ ควำมร่วมมือในกำรดูแลผปู้ ่ วยโดยเฉพำะญำติในกำรเขำ้ หำผปู้ ่ วยในช่วงเวลำสุดทำ้ ยใหก้ ำลงั ใจแก่ครอบครัวและญำติของผปู้ ่ วยใหด้ ำเนินชีวติ ต่อแม้ ผปู้ ่ วยจะเสียชีวติ 2.3หลกั การดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมติ จิ ิตวญิ ญาณ กำรใหค้ วำมรักและกำลงั ใจจำกญำติ ช่วยลดควำมกลวั ทำใหผ้ ปู้ ่ วยจิตใจมน่ั คงข้ึน, ใหเ้ วลำเตรียมตวั เตรียมใจเพ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับควำมตำยจะมำถึง เลย,ใหข้ อ้ มูลท่ีเป็นควำมจริงในทิศทำงเดียวกนั ,ใหจ้ ิตใจจดจ่อกบั สิ่งดีงำม, ช่วยปลดเปล้ืองสิ่งที่คำ้ งคำใจ,ช่วยใหป้ ล่อยวำงในสิ่งต่ำงๆ,ประเมินควำม

- 11 - ปวดใหย้ ำตำมแผนกำรรักษำ, สร้ำงบรรยำกำศท่ีสงบและกำรกล่ำวคำอำลำหรือขอขมำในกรรมใดๆที่ล่วงเกิน เพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยไดน้ อ้ มจิตตใ์ หม้ ุ่งต่อส่ิงที่ ดีงำม 3.การพยาบาลผู้ป่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ 3.1ความสาคญั ของจติ วญิ าณในการดูแลแบบประคบั ประคอง(Spirituality in Palliative care) จิตวญิ ญำณ (Spirituality) มีควำมซบั ซอ้ น เป็นสิ่งท่ีมีคุณค่ำสูงสุดต่อมนุษยอ์ ยบู่ นพ้ืนฐำนควำมเช่ือท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั ศำสนำโดยกำรตระหนกั รู้ของ บุคคลต่อประสบกำรณ์ทำงผำ่ นมำโดยสรุปลกั ษณะบุคคลที่มีจิตวญิ ญำณในกำรดูแลแบบประคบั ประคองดงั น้ี -ควำมสำมำรถในกำรตระหนกั รู้ และจิตศรัทธำ มีควำมเขำ้ ใจธรรมชำติของชีวติ และควำมตำย รู้สึกมีคุณค่ำในตนเองเช่ือมนั่ ในคุณงำมควำมดีเขำ้ ใจ อำรมณ์และควำมรู้สึกและจดั กำรอำรมณ์

- 12 - -กำรยอมรับและเห็นอกเห็นใจต่อเพอ่ื นมนุษย์ ยอมรับควำมเป็นบุคคลของผปู้ ่ วยมีทศั นคติท่ีดีมีไม่ตำเห็นอกเห็นใจเห็นควำมสำคญั ของกำรดูแลแบบ ประคบั ประคอง -พฤติกรรมกำรพยำบำลท่ีมีจิตวญิ ญำณ มีควำมรู้และจำกควำมเจบ็ ปวด แก่ผปู้ ่ วย ดูแลเพ่ือเตรียมตวั ก่อนตำยและหลงั ตำย มีศิลปะในกำรส่ือสำรและ สำมำรถทำงำนเป็ นทีม 3.2ความสาคญั ของการดูแลผู้ป่ วยด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์(Humanized care) ปฏิบตั ิต่อผปู้ ่ วยและควำมรักควำมเมตตำและเช่ียวชำญทำงดำ้ นกำรแพทยแ์ ละพยำบำล ในกำรดูแลเนน้ กำรใหค้ ุณค่ำแก่บุคคลมีควำมปรำรถนำท่ีช่วย ใหผ้ ปู้ ่ วยผลทุกขท์ รมำน และกำรดูแลที่คำนึงถึงสิทธิและควำมแตกต่ำงทำงวฒั นธรรม สำหรับกำรดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจควำมเป็นมนุษยส์ รุปไดด้ งั น้ี มีจิตบริกำร ใหบ้ ริกำรดุจญำติมิตรและเท่ำเทียม,ดูแลท้งั ดำ้ นร่ำงกำยและจิตใจ มีควำมเมตตำกรุณำเพอ่ื อำทรเอำใจเคำ้ มำใส่ใจเรำใส่ใจในคุณค่ำควำม เป็นมนุษย์ ,ใหผ้ รู้ ับบริกำรมีส่วนร่วมในกำรดูแลตนเอง 3.3ลกั ษณะของการเป็ น ผู้ดูแลผู้ป่ วยระยะท้ายด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ มีควำมรู้สึกเมตตำสงสำรเห็นเห็นใจ, มีจิตใจช่วยเหลือแสดงออกทำงกำยวำจำ, กำรรู้เขำ รู้เรำ คือรู้จกั ผปู้ ่ วยและรู้จกั ตนเอง เขำ้ ใจและยอมรับ พฤติกรรมของผปู้ ่ วย เขำ้ ใจวฒั นธรรม ศำสนำควำมเชื่อของผปู้ ่ วย ใหค้ วำมเคำรพใหอ้ ภยั และอดทน มีทกั ษะกำรสื่อสำรและสังเกต ตอ้ งเป็นผทู้ ี่มี ควำมพำสุขทำงดำ้ นจิตวญิ ญำณ และทำงำนเป็นทีมใหค้ วำมร่วมมือในกำรดูแลผปู้ ่ วย 4.การพยาบาลแบบประคบั ประคอง กำรดูแลผปู้ ่ วยท่ีครอบคลุมทุกมิติสุขภำพท้งั ร่ำงกำย จิตใจ สงั คม และจิตวญิ ญำณ เนน้ ป้องกนั และบรรเทำควำมทุกขท์ รมำน เพม่ิ คุณภำพชีวิตของ ผปู้ ่ วยและครอบครัวโดยเป็นกำรดูแลแบบองคร์ วม เพ่ือเพมิ่ คุณภำพชีวติ ของผปู้ ่ วยระยะทำ้ ยและครอบครัว สำมำรถใช่ชีวติ ท่ีเหลืออยอู่ ยำ่ งมีคุณภำพ ตำยอยำ่ งสมศกั ด์ิศรี

- 13 - แนวทำงกำรพยำบำลแบบประคบั ประคองประกอบดว้ ย กำรรักษำตำมอำกำรของโรค พฒั นำคุณภำพชีวติ ผปู้ ่ วยและญำติ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยรับรู้วำ่ ควำมตำยเป็นเรื่องปกติและเป็นเร่ืองธรรมชำติ 5.แนวปฏบิ ตั กิ ารดูแลผู้ป่ วยเรื้อรังทคี่ ุกคามชีวติ แบบประคบั ประคองด้านการจดั สิ่งแวดล้อม ส่งเสริมผปู้ ่ วยและครอบครัว มีอิสรภำพในกำรจดั สภำพแวดลอ้ ม และจดั แยกหอ้ งที่มีสดั ส่วน และสงบไวใ้ หผ้ ปู้ ่ วยและญำติเอำล่ะต่อกนั ด้านการจดั ทมี สหวชิ าชีพ เปิ ดโอกำสวชิ ำชีพอื่นมีส่วนร่วม โดยข้ึนอยกู่ บั ปัญหำของผปู้ ่ วย ด้านการดูแลแบบองค์รวม สอดคล้องกบั วฒั นธรรมของผู้ป่ วยและครอบครัว กำหนดกำรโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศนู ยก์ ลำงโดยใชก้ ระบวนกำรพยำบำลเป็น เครื่องมือในกำรดูแล จดั ใหม้ ีกิจกรรมบำบดั ท่ีช่วยใหจ้ ิตใจผอ่ นคลำย เปิ ดโอกำสใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั ิกิจกรรมทำงศำสนำ ด้านการจัดการความเจ็บปวดด้วยใช้ยาและไม่ใช้ยา กำรบรรเทำปวดโดยวธิ ีกำรท่ีไม่ใชย้ ำร่วมกบั กำรใชย้ ำเช่นกำรผอ่ นคลำย กำรกดจุด และประเมิน ติดตำมควำมรู้สึกของผปู้ ่ วย ด้านการวางแผนจาหน่ายและการส่งต่อผู้ป่ วย ประเมินควำมพร้อมในกำรส่งต่อไปในโรงพยำบำลใกลบ้ ำ้ นหรือกลบั ไปพกั ท่ีบำ้ น ด้านการตดิ ต่อสื่อสารและการประสานงานกบั ทมี สหวชิ าชีพ จดั ระบบส่ือสำรและใหค้ วำมรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัวต้งั แต่รับผปู้ ่ วยเขำ้ รักษำและ จำหน่ำยหรือเสียชีวติ ด้านกฎหมายและจริยธรรมในการดูแลผู้ป่ วย กำหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ระหวำ่ งผปู้ ่ วยและครอบครัวและทีมสหวชิ ำชีพ ในกำรเคำรพกำรตดั สินใจของ ผปู้ ่ วย ด้านการเพม่ิ สมรรถนะให้แก่บุคลากรและผู้บริบาล สนบั สนุนใหม้ ีกำรศึกษำวิจยั และเร่ืองกำรดูแลแบบประคบั ประคองและใหน้ ำวทิ ยำกำรและทกั ษะ มำใชใ้ นกำรพยำบำล ด้านการจัดการค่าใช้จ่าย สนบั สนุนค่ำใชจ้ ่ำยและระยะเวลำที่เหมำะสมของกำรนอนโรงพยำบำลใหแ้ ก่ผปู้ ่ วย

- 14 - หัวใจของการดูแลผู้ทจ่ี ะจากไป ทศั นคติของตนต่อชีวติ และควำมตำย,สำรวจวำ่ ตนเองมีควำมเขม้ แขง็ ท่ีจะรับสภำพทำงกำยและอำรมณ์ของ ผปู้ ่ วยไดห้ รือไม่, มีควำมรู้และเขำ้ ใจสิ่งที่เกิดข้ึนต่อผปู้ ่ วย,เคำรพควำมเห็นควำมปรำรถนำและสิทธิของผทู้ ่ีกำลงั จำกไป,อยเู่ ป็นเพอ่ื น,แบ่งปันควำมรู้สึกกนั ,รัก อภยั ไม่มีเงื่อนไข,ใชน้ ้ำเสียงในกำรสัมผสั ท่ีอ่อนโยน, มีควำมหวงั แต่ไม่คำดหวงั แก่

- 15 - หน่วยที่ 4 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ี ภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบกำรหำยใจหรืออำจเรียกวำ่ เป็นทำงเดินหำยใจ เป็นระบบที่มีทำง ติดต่อกบั อำกำศภำยนอกโดยตรง ใน กำรหำยใจแต่ละคร้ังตอ้ งสูด อำกำศเขำ้ ไปสู่ส่วนปลำยสุดของทำงเดินหำยใจ คือ ถุงลมปอด สาเหตุ กำรสูบบุหร่ี ,มลภำวะทำงอำกำศ ,กำรติดเช้ือของทำงเดินหำยใจ ,กำรแพ้ อากาศหายใจ (Respiratory air) Tidal Volume หรือ Tidal air (VT) ปริมำตรอำกำศท่ีหำยใจเขำ้ – ออก 10มล. / น้ำหนกั ตวั 1 กก.

- 16 - Inspiratory reserve volume (IRV) ปริมำตรอำกำศท่ีหำยใจเขำ้ ไดเ้ ตม็ ที่หลงั หำยใจเขำ้ ธรรมดำ Expiratory reserve volume (ERV) ปริมำตรอำกำศท่ีหำยใจออกไดเ้ ตม็ ที่หลงั หำยใจออกธรรมดำ Vital capacity (VC) ปริมำตรอำกำศท่ีหำยใจออกไดเ้ ตม็ ท่ีหลงั หำยใจเขำ้ เตม็ ท่ี ผชู้ ำย 4 – 5 ลิตร / ผหู้ ญิง 3 – 4 ลิตร Residal Volume (RT) ปริมำตรอำกำศท่ีเหลืออยใู่ นปอดหลงั หำยใจออกเตม็ ที่ 1 – 2.5 ลิตร Inspiratory Capacity (IC) ปริมำตรอำกำศที่หำยใจเขำ้ เตม็ ท่ีหลงั หำยใจออกธรรมดำ Functional Residual capacity (FRC) ปริมำตรอำกำศในปอดหลงั จำกกำรหำยใจออกธรรมดำ 2.4 ลิตร Total Lung capacity (TLC) ปริมำตรอำกำศในปอดเมื่อหำยใจเขำ้ เตม็ ท่ี 4 – 7 ลิตร ประเมนิ ภาวะสุขภาพของจากหายใจ ประวตั ิ (Historical Assessment) -ภำวะสุขภำพทวั่ ๆ ไปของผปู้ ่ วย ตลอดจนอำกำรและอำกำรแสดงต่ำงๆ ท่ีช่วยในกำรวนิ ิจฉยั โรค ประวตั ิเก่ียวกบั สุขภำพของบุคคลในครอบครัว ประวตั ิกำรใชย้ ำ ประวตั ิกำรแพ้ -ประวตั ิเกี่ยวกบั อำกำรและอำกำรแสดงที่สำคญั ไดแ้ ก่ อำกำรไอ เช่น ไอแหง้ ๆ ไอมีเสมหะ ไอมีโลหิตปน อำกำรเจบ็ หนำ้ อก อำกำรหำยใจลำบำก หำยใจมีเสียง อำกำรเขียนคลำ้ (Cyanosis) ปลำยนิ้วปุ้ม การตรวจร่างกาย - กำรดู หนำ้ อก ดูลกั ษณะทว่ั ๆ ไป เช่น ขนำดของรูปร่ำง ท่ำทำง ระดบั ควำมสูง กำรพูด สีผวิ หนงั ลกั ษณะกำรหำยใจ ดูรูปร่ำงของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติ

- 17 - - กำรคลำ คลำตรวจสอบบริเวณท่ีกดเจบ็ ,คลำหำกอ้ น ,คลำหำกำรเคล่ือนไหวของทรวงอกขณะหำยใจ (Respiratory Excurtion) ,คลำเสียง ส่ันสะเทือนของทรวงอก (Vocal Fremitus หรือ Tactile Fremitus - กำรเคำะ เกิดกำรสน่ั สะเทือนของผนงั ทำใหเ้ กิดเสียงที่ต่ำงกนั เริ่มเคำะดำ้ นหลงั ดำ้ นขำ้ ง และมำดำ้ นหนำ้ - กำรฟัง ช่องอก ประเมินอำกำศท่ีผำ่ นเขำ้ ไปในหลอดลม ทรำบถึงกำรเปล่ียนแปลงสภำพของทรวงอก Stethoscope มี 2 ดำ้ น ดำ้ นแบน (diaphragm) เสียงสูง ฟังเสียงปอด ,ระฆงั (bell) เสียงต่ำ เสียงหำยใจ (Breath Sound) เกิดข้ึนเมื่อมีกำรเคล่ือนไหนของอำกำศในหลอดลม ขอ้ สังเกต 1. เสียงลมผำ่ นหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound) เกิดเม่ือมีลมผำ่ นทำใหเ้ กิดกำรส่ันสะเทือนท่ีสำยเสียง ในช่องคอ ส่วนจมูก และหลอดลมคอ 2. เสียงลมผำ่ นหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) ฟังไดท้ ี่บริเวณช่องซี่โครงที่สองดำ้ นหนำ้ หรือบริเวณกระดูกไหปลำร้ำดำ้ นขวำ ถึงรอยต่อ กระดูกหนำ้ อกส่วนตน้ 3. เสียงลมผำ่ นหลอดลมใหญ่ (Vesicular Breath Sound) ขณะหำยใจลมจะผำ่ นท่อหลอดลมฝอย ฟังไดท้ ่ีบริเวณปอดท้งั 2 ขำ้ ง ลกั ษณะเสียงผดิ ปกติ (Adventiteous Sound) 1. เสียงท่ีดงั ต่อเน่ืองกนั (Continuous Sound หรือ Dry Sound) - เสียงลมผำ่ นหลอดลมใหญ่เป็นเสียงต่ำทุม้ (Rhonchi) ลมหำยใจผำ่ น หลอดลมใหญ่ท่ีมีมูก - หลอดลมท่ีตีบแคบ มำกจะฟังไดเ้ สียงสูง (wheezing)

- 18 - - เสียงเสียดสีของเยอื่ หุม้ ปอดที่อกั เสบ (Pleural Friction) เสียง คลำ้ ยถูนิ้วมือขำ้ งหู - เสียงท่ีเกิดจำกกำรอุดตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหำยใจเขำ้ (Stridor) 2. เสียงที่ดงั ไม่ต่อเนื่องกนั (Noncontinuous Sound หรือ Moist Sound) - ทำงเดินหำยใจตีบแคบขณะหำยใจออก ลมผำ่ นเขำ้ ไปไดช้ ำ้ - เสียงคลำ้ ยฟองอำกำศแตก (Rales Coarse Crakles) เร่ิมหำยใจเขำ้ - เสียงลมหำยใจผำ่ นน้ำมูกในหลอดลมฝอย (Fine Crackles) เกือบสิ้นสุดระยะหำยใจเขำ้ โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) มีกำรติดต่อโดยตรงจำกฟองละอองเสมหะ เกิดจำกกำรไอและจำม เกิดจำก Coryza Viruses ในผใู้ หญ่ เกิดจำกเช้ือไรโนไวรัส (Rhinovirus) ลกั ษะทำงคลินิกและพยำธิสรีรวทิ ยำ คดั จมูก จำม มีน้ำมูกใสๆ อ่อนเพลียจำม คอแหง้ เป็นไม่นำนเกิน 2 – 5 วนั ถำ้ > 14 วนั และมี ไข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection กำรรักษำ พกั ผอ่ นและทำนยำตำมอำกำร โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) กำรอกั เสบของหลอดลมใหญ่ ระคำยเคืองหรือกำรติดเช้ือ เนื่องจำก มลภำวะทำงอำกำศ พยำธิสรีรวทิ ยำ เช้ือโรค มีกำรบวมของเยอ่ื บุหลอดลม เยอื่ บุหลอดลมอกั เสบ ขดั ขวำงกำรทำหนำ้ ท่ีของขนกวกั ทำใหเ้ กิดเสมหะไอเอำ เสมหะออกมำ รักษำ ประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลำม เช่น ยำบรรเทำอำกำรไอ ยำปฏิชีวนะ กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล

- 19 - กำรหำยใจไม่เพยี งพอเน่ืองจำกหลอดลมหดเกร็งตวั มีควำมบกพร่องในกำรแลกเปลี่ยนแกส๊ เนื่องจำกอตั รำส่วนของกำรระบำยอำกำศกบั กำรซึมซำบไม่สมดุลกนั อ่อนเพลียเนื่องจำกขำดออกซิเจนและกำรหำยใจลำบำก โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) กำรอกั เสบของเน้ือปอด มีหนองขงั บวม จึงทำหนำ้ ที่ไม่ไดเ้ ตม็ ท่ี ทำใหก้ ำรหำยใจสะดุด เกิดอำกำรหำยใจหอบมีหนอง ขงั บวม อำกำรหำยใจหอบ อำจมีอนั ตรำยถึงชีวติ ได้ เกิดจำก สำเหตุ เช้ือแบคทีเรีย ท่ีพบบ่อยไดแ้ ก่ เช้ือ Pneumococcus ,เช้ือไวรัส เช่น ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส เช้ือไวรัสซำร์ส (SARS virus), เช้ือไมโคพลำสมำ ทำใหเ้ กิดปอดอกั เสบชนิดท่ีเรียกวำ่ Atypical pneumonia ,อื่นๆ เช่น สำรเคมี, เช้ือ Pneumocystis carinii - แพร่กระจำยโดย กำรไอ จำม หรือหำยใจรดกนั - สำลกั แพร่กระจำยไปตำมกระแสเลือด - มีแนวโนม้ ขำดอำหำรและน้ำ - โรคแทรกซอ้ น เช่น ปอดแฟบ, ฝีในปอด ฯ มี 3 ระยะ - ระยะที่ 1 ระยะเลือดคง่ั มีเช้ือแบคทีเรียเขำ้ สู่กระแสเลือด (Bacteremia) - ระยะท่ี 2 ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization) เน้ือปอดเปลี่ยนเป็นสีเทำ - ระยะที่ 3 ระยะฟ้ื นตวั (Resolution) เกิดพงั ผดื ข้ึนในส่วนท่ีเคยมีกำรอกั เสบ โรคน้ีอำจเป็นสำเหตุทำใหเ้ กิดโรคอ่ืนๆ ตำมมำ เช่น ปอดแฟบ, ฝีในปอด, เยอ่ื หุม้ สมองอกั เสบ, เยอื่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ, ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั , โลหิตเป็น พิษ ท่ีสำคญั คือ ภำวะขำดออกซิเจนและภำวะขำดน้ำ

- 20 - รักษำ ประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลำมและป้องกนั กำรติดเช้ือซ้ำเติม ยำบรรเทำอำกำรไอ ยำขยำยหลอดลม ยำปฏิชีวนะ กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล กำรหำยใจไม่เพียงพอเน่ืองจำกปอดถูกจำกดั จำกกำรอกั เสบ มีควำมบกพร่องในกำรแลกเปลี่ยนแก๊ส เนื่องจำกผนงั ถุงลมปอดไม่ดี ไม่สำมำรถทำใหท้ ำงเดินหำยใจสะอำดโล่ง เน่ืองจำกเสมหะมำก โรคฝี ในปอด (lung abscess) กำรอกั เสบท่ีมีเน้ือปอดตำยและมีหนองท่ีบริเวณที่เป็นฝี มีขอบเขตชดั เจน เกิดจำกเช้ือแบคทีเรีย สำเหตุ จำกกำรอุดตนั ของหลอดลม,จำกกำรติดเช้ือแบคทีเรีย,เกิดต่อมำจำกหลอดโลหิตในปอดอุดตนั ,ส่ิงแปลกปลอมเขำ้ ไปในปอด,มำจำกฝีในตบั แตกเขำ้ ไปในปอด,หนำ้ อกไดร้ ับอนั ตรำย พยำธิวทิ ยำ เช้ือโรคลงปอด(แบคทีเรียกระจำยตวั ทำงเลือด) › อกั เสบมีกำรอุดก้นั (หลอดเลือดที่เล้ียงปอด) › หนองออกทำง โพรงหลอดลม(เสมหะมีกล่ินเหมน็ ) › ถำ้ หนองออกหมดฝี จะยบุ ติดกนั › หนองไม่ออกมำฝีจะหนำแขง็ มเี ยอื่ พงั ผดื › อำจแตกทะลุเขำ้ ไปในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด ภำวะแทรกซอ้ น หนองอำจลุกลำมเขำ้ ไปในเยอ่ื หุม้ ปอด ทำใหเ้ กิดกำรติดเช้ือในกระแสเลือด(Septicemia) อำจเกิดฝี ขอสมอง กำรประเมินสภำวะสุขภำพ - กำรตรวจร่ำงกำย จะพบกำรขยำยตวั ของปอดท้งั สองขำ้ งไม่เท่ำกนั เยอื่ หุม้ ปอดจะหนำเคำะปอดไดย้ นิ เสียงทึบ ฟังเสียงหำยใจเบำ ชนิด Bronchial breath sound - กำรตรวจพเิ ศษ กำรถ่ำยภำพรังสีเอกซเรย์ ฝี ยงั ไม่แตกจะพบรอยทึบ ฝี แตกจะมีอำกำศและของเหลว กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล ไม่สำมำรถทำใหท้ ำงเดินหำยใจสะอำดโล่งเนื่องจำกมีกำรอกั เสบ, กำรหำยใจไม่พอ เนื่องจำกเน้ือปอดบำงส่วนถูกทำลำย

- 21 - โรคหอบหืด (Bronchial asthma) กำรหดตวั ของกลำ้ มเน้ือรอบหลอดลม ทำใหอ้ ำกำศเขำ้ สู่ปอดนอ้ ยลง สำเหตุ เกสรตน้ ไมแ้ ละหญำ้ ควนั บุหรี่,ออกซิเจนในโลหิตต่ำลง คำร์บอนไดออกไซดส์ ูงข้ึน,หำยใจเร็วมำก (tachypnea) , อำกำรตวั เขียว (Cyanosis) ,PaO2v PaCO2^ เลือดเป็นกรด หอบชนิดรุนแรง (Status Asthmaticus),หลีกเล่ียงสำรที่แพแ้ ละใชย้ ำสูดอยำ่ งสม่ำเสมอ ยำพน่ ขนำดหลอดลม พยำธิวทิ ยำ Bronchospasm HypersecretionMucous Membrane Edema สมรรถภำพในกำรทำงำนของปอดลดลง ปริมำณอำกำศท่ีคำ้ งอยใู่ นปอดหลงั หำยใจออกเตม็ ท่ีสูงข้ึน ออกซิเจนในโลหิตต่ำลง คำร์บอนไดออกไซด์ สูงข้ึน กำรประเมินสภำวะสุขภำพ ประวตั ิอำกำรและอำกำรแสดง,กำรตรวจร่ำงกำย หำยใจเร็ว blung wheezingใชก้ ลำ้ มเน้ือทรวงอกในกำรหำยใจ Cyanosis ,กำรตรวจพิเศษ กำรตรวจเลือด ดูค่ำ PaO2 , PaCO2 กำรทดสอบสมรรถภำพของปอด กำรรักษำ มี 2 อยำ่ งคือ หลีกเลี่ยงสำรท่ีแพแ้ ละใชย้ ำสูดอยำ่ งสม่ำเสมอ กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล มีควำมบกพร่องในกำรแลกเปล่ียนออกซิเจนเนื่องจำกอตั รำกำรระบำยอำกำศและกำรซึมซำบไม่สมดุล,ไม่สำมำรถทำให้ ทำงเดินหำยใจสะอำดโล่ง เน่ืองจำกมีกำรอุดก้นั ของหลอดลม โรคปอดอดุ ก้นั เรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ถุงลมโป่ งพองตวั ออกทำใหก้ ำรแลกเปล่ียนก๊ำซผดิ ปกติ สำเหตุ กำรสูบบุหร่ี มลภำวะทำงอำกำศ กำรขำดแอลฟำ 1 แอนติทริพซิน (Alpha 1 antitrypsin) ติดเช้ือ กำรประเมินสภำวะสุขภำพ ประวตั ิอำกำรและอำกำรแสดง กำรตรวจร่ำงกำย จะพบกำรหำยใจเกิน มีลกั ษณะหำยใจแรง กำรฟัง จะไดเ้ สียง wheezing อกถงั เบียร์ กำรตรวจพเิ ศษ กำรตรวจเลือด ดูค่ำ PaO2 , PaCO2 กำรทดสอบสมรรถภำพของปอด พยำธิสรีรวทิ ยำ เป็นกำรอกั เสบท่ีเกิดจำก neutrophil, CD8 lymphocyte และ macrophage ร่วมกนั สร้ำงสำร tumor necrosis factor, leukotriene B4, interleukin-8 ออกมำทำลำยเน้ือปอด มีกำรเพิ่มท้งั จำนวนและขนำดของ goblet cell ภำยในเยอ่ื บุหลอดลมจนเกิดกำรสร้ำงเมือกมำอุดตนั ทำงเดิน

- 22 - หำยใจ มีกำรทำลำยเซลล์ endothelium ของผนงั หลอดลมจนทำใหก้ ำรทำงำนของเยอ่ื บุและขนอ่อนของหลอดลม (mucociliary clearance) เสียไปจน ไม่สำมำรถกำจดั แบคทีเรียและเมือกออกไปได้ ตลอดจนมีกำรทำลำยเน้ือปอดและถุงลมจนเสียควำมยดื หยนุ่ ของปอด ร่วมกบั มีหลอดลมอุดตนั จนทำ ใหเ้ วลำหำยใจออกเกิดมีหลอดลมตีบได้ - รักษำดว้ ยยำ/ออกซิเจน > 2 – 3 LPM , ใส่ท่อช่วยหำยใจ กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล มีควำมบกพร่องในกำรแลกเปล่ียนออกซิเจน เน่ืองจำกอำกำศผำ่ นเขำ้ ออกจำกปอดลดลง ไม่สำมำรถทำใหท้ ำงเดินหำยใจสะอำดโล่ง เน่ืองจำกทำงเดินหำยใจมีกำรอุดก้นั โรควณั โรค TB โรคติดต่อเร้ือรังที่เกิดจำกเช้ือแบคทีเรีย เป็นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่ำงกำย สำเหตุ เป็นแบคทีเรียชื่อ ไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส (Bacterial Tuberculosis) บำงคร้ังเรียกวำ่ เช้ือเอเอฟบี (AFB) เป็นโรคติดต่อท่ีเร้ือรัง อำกำร จำม พูด ไอเร้ือรัง 3 สปั ดำห์ข้ึนไป/มีเลือดออก เจบ็ หนำ้ อก กำรติดต่อ ติดต่อโดยกำรหำยใจเอำเช้ือโรคจำกกำรไอ จำม พดู ของผปู้ ่ วยที่เป็นวณั โรค พยำธิวทิ ยำ บุคคลใดที่มีภูมิตำ้ นทำนต่ำสูดเอำละอองที่มีเช้ือมยั โคแบคทีเรียทูเบอร์คิวโลซิส เช้ือจะเขำ้ ไปในถุงลมซ่ึงเป็นสำเหตุใหเ้ กิดกำรระคำย เคือง ระบบภูมิคุม้ กนั จะทำหนำ้ ท่ีส่งเซลลเ์ มด็ เลือดขำวชนิดลิมโฟไซตแ์ ละแมกโครฟำจมำลอ้ มเช้ือไวเ้ พอ่ื ช่วยทำลำยเช้ือหรือสร้ำงเกรำะหุม้ เช้ือไว้ เป็นถุงหุม้ เช้ือ เรียกวำ่ ทูเบอร์เคิล (Tubercle) ทำใหต้ ่อมน้ำเหลืองบวมและอกั เสบซ่ึงเช้ือจะยงั มีชีวติ อยโู่ ดยหลบซ่อนอยใู่ นทูเบอร์เคิลบริเวณส่วนขน ของปอดหรือใกลๆ้ เยอื่ หุม้ ปอดกลีบล่ำง ในระยะแรกๆ ที่ทูเบอร์เคิลขนำดเลก็ อำจไม่ปรำกฏใหเ้ ห็นในฟิ ลม์ ที่ถ่ำยภำพ รังสีต่อมำเม่ือมีขนำดใหญ่ข้ึน จึงจะเห็นได้ หำกทูเบอร์เคิลและต่อมน้ำเหลืองท่ีอกั เสบแตกหรือฉีกขำด เช้ือจะเขำ้ ไปอยใู่ นเน้ือเยอ่ื บริเวณน้นั และเช้ืออำจจะกระจำยไปตำมกระแส เลือดและทำงเดินน้ำเหลืองไปทว่ั ร่ำงกำย วงจรกำรจบั กินเช้ือโรคจะเกิดข้ึนเมื่อมีกำรกระจำยของเช้ือโรคเขำ้ สู่อวยั วะอ่ืนๆ นอกปอด

- 23 - - กำรเอกซเรยป์ อดอยำ่ งนอ้ ยปี ละคร้ัง , กำรฉีดวคั ซีน บี ซี จี - เมด็ เลือดขำวสูงกวำ่ ปกติ , เสมหะสีเหลือง , ทดสอบทูเบอร์คูลิน , ฟังเสียง breath sound ลดลง - ใช้ INH ร่วมกบั ยำรักษำวณั โรค , ผำ่ ตดั เอำกลีบปอดออกบำงส่วน ท้งั กลีบ หรือท้งั ปอด เพอื่ เอำรอย โรคส่วนที่เป็นกอ้ นหรือโพรงออก กำรวนิ ิจฉยั กำรพยำบำล ไม่สำมำรถทำใหท้ ำงเดินหำยใจสะอำดโล่ง เนื่องจำกทำงเดินหำยใจมีกำรอุดก้นั จำกสมหะ

- 24 - หน่วยที่ 5 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบหายใจ การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) Mechanism of atelectasis 1. Obstructive atelectasis เป็นสำเหตุที่พบไดบ้ ่อยที่สุด สำเหตุของกำรอุดก้นั ของอวยั วะท่ีมีลกั ษณะเป็นท่อมีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมด คืออำจเป็นจำก intraluminal,intramural เกิดจำกควำมผดิ ปกติหรือโรคท่ีอยภู่ ำยในผนงั ของหลอดลมเอง หรือ extraluminal causes เกิดจำกกำร กดเบียดของหลอดลม จำกรูปท่ีอยนู่ อกหลอดลม 2. Compressive atelectasis เคยข้ึนจำกกำรมีรอยโรคอยภู่ ำยในทรวงอก ทำใหเ้ กิดแรงกดเบียดเน้ือปอดท่ีอยขู่ ำ้ งเคียงใหแ้ ฟบลง 3. Posse Atelectasis เกิดจำกรอยโรคภำยใน Pleural cavity ทำใหเ้ ดิมภำยใน pleural space มีแรงดนั เป็นลบ ทำใหแ้ รงดึงท่ีตำมปกติช่วยดึงปอด ใหค้ งรูปหำยไป 4. Adhesive Atelectasis เกิดจำกภำวะ alveolar hypoventilation ทำใหห้ ลอดลมส่วนปลำยซ่ึงขยำยออกพร้อมพร้อมกบั ถุงลมไม่สำมำรถขยำย ออกไดจ้ ึงยบุ ตวั ลง พยาธิสรีรวทิ ยา

- 25 - การประเมนิ ภาวะสุขภาพ 1. ประวตั ิอำกำรและอำกำรแสดง ประวตั ิกำรสูบบุหรี่ กำรหำยใจลม้ เหลว กำรเบื่ออำหำร กำรใชย้ ำเกี่ยวกบั ทำงเดินหำยใจ 2. กำรตรวจร่ำงกำยจะพบ ผวิ กำยเขียวคล้ำ หำยใจเกิน หำยใจนอ้ ยกวำ่ ปกติ นอนรำบไม่ได้ มีไขช้ ีพจรเร็ว 3. กำรตรวจพิเศษ กำรตรวจเลือดดูค่ำ PaO2,PacO2 ทดสอบสมรรถภำพปอด กำรถ่ำยภำพรังสีปอด การป้องกนั ปอดแฟบ -> จดั ท่ำนอนและเปลี่ยนท่ำบ่อยๆ กระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน พลิกตะแคงตวั ฝึ กเป่ ำลูกโป่ ง ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล  ไม่สำมำรถทำ้ ใหท้ ำงเดินหำยใจโล่งไดเ้ นื่องจำกปอดถูกกด  ปริมำณโลหิตออกจำกหวั ใจลดลง เนื่องจำกหลอดโลหิตในปอดท่ีแฟบถูกกด  มีควำมพร่องในกำรแลกเปลี่ยนแก๊ส เนื่องจำกเน้ือปอดที่ใชใ้ นกำรแลกเปล่ียนออกซิเจนลดลง การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะมขี องเหลวข้างในเย่ือหุ้มปอด (Plural effusion) คือภำวะน้ำในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดปริมำณมำกเกินไปจะไปกดทบั ปอดส่งผลใหป้ อดขยำยตวั ไม่เตม็ ที่ แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตำมสำเหตุท่ีของเหลวเพ่มิ ปริมำณข้ึน ไดแ้ ก่ 1.ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจำกแรงดนั ภำยในหลอดเลือดมำกข้ึนหรือโปรตีนในเลือดต่ำทำใหข้ องเหลวไหลเขำ้ มำในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด สาเหตุ ภำวะหวั ใจลม้ เหลว เป็นภำวะที่ส่งผลใหเ้ กิดควำมดนั ตำ้ นกลบั ในหลอดเลือดดำ มกั ทำใหเ้ กิดอำกำรบวมจำกของเหลวอำจมีภำวะน้ำในช่อง เยอื่ หุม้ ปอดร่วมดว้ ย ,โรคตบั แขง็ ระดบั โปรตีนในเลือดที่ต่ำน้นั จะส่งผลใหม้ ีของเหลวซึมออกมำนอกหลอดเลือดและอำจทำ้ ใหเ้ กิดภำวะ Pleural Effusion ตำมมำ, โรคล่ิมเลือดอุดก้นั ในปอด,หลงั กำรผำ่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด

- 26 - 2.ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจำกกำรอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรือท่อน้ำเหลืองอุดตนั มกั มีอำกำรที่รุนแรงและรักษำไดย้ ำกกวำ่ ภำวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส สาเหตุ โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง อำจส่งผลใหป้ อดและเยอื่ หุม้ ปอดอกั เสบ จนเกิดของเหลวภำยใน ช่องเยอ่ื หุม้ ปอดตำมมำ ,สำเหตุอื่น ๆ โรคหรือภำวะที่นอกเหนือจำกขำ้ งตน้ อำจก่อใหเ้ กิด Pleural Effusion ได้ อาการของภาวะนา้ ในช่องเยือ้ หุ้มปอด — หอบ หำยใจถ่ี หำยใจลำบำกเม่ือนอนรำบไอแหง้ และมีไข้ สะอึกอยำ่ งต่อเนื่อง เจบ็ หนำ้ อก ท้งั น้ี ผปู้ ่ วยบำง รำยอำจไม่แสดงอำกำรบ่งช้ีถึงควำมผดิ ปกติ แต่พบวำ่ มีภำวะน้ำในช่องเยอื่ หุม้ ปอดจำกกำรตรวจเอกซเรยห์ รือตรวจร่ำงกำยได้ การวนิ ิจฉัยภาวะนา้ ในช่องเย่ือหุ้มปอด — กำรสอบถำมประวตั ิทำงกำรแพทยแ์ ละกำรตรวจร่ำงกำย , กำรเอก็ ซเรย์ , อลั ตรำซำวด์ (Ultrasound), วเิ ครำะห์ของเหลวภำยในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด การรักษา— ระบำยของเหลวออกจำกช่องเยอ่ื หุม้ ปอด,pleurodesis ,กำรผำ่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน แผลเป็นที่ปอด แผลเป็นท่ีปอด ภำวะลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด ภำวะติดเช้ือในกระแสเลือด การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะลมิ่ เลือดอดุ ตันในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary embolism) เกิดจำกลิ่มเลือดหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด  อาการ หำยใจลำบำก เจบ็ หนำ้ อก ไอ อำจมีเลือดปนมำกบั เสมหะ มีไข้ วงิ เวยี นศีรษะ เหง่ือออกมำก กระสบั กระส่ำย หวั ใจเตน้ เร็วผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน ปวดขำหรือขำบวม ผวิ เขียวคล้ำ  สาเหตุ ล่ิมเลือดท่ีอุดตนั บริเวณหลอดเลือดขำหลุดไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด  ปัจจัยทที่ ้าให้เส่ียงเกดิ ของโรค อำยุ อุบตั ิเหตุ กำรประกอบอำชีพ กำรสูบบุหรี่ อว้ น กำรต้งั ครรภ์ กำรใชฮ้ อร์โมน  การวนิ ิจฉัย กำรตรวจเลือด หำ D-Dimer,CXR,CT-Scan, กำรตรวจดว้ ยคล่ืนแม่เหลก็ ไฟฟ้ำ, อนั ตร้ำซำวด,์ กำรตรวจคล่ืนไฟฟ้ำหวั ใจ กำร ตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ นหวั ใจ , กำรฉีดสีดู หลอดเลือดปอด

- 27 - พยาธิวทิ ยา เป็นภำวะแทรกซอ้ นเกิดจำกกำรท่ีมีลิ่มเลือดเกิดข้ึนในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดท่ีหลอดเลือดท่ีปอด โดยมำกมกั เกิดท่ีบริเวณหลอด เลือดดำที่ขำ กลไกท่ีทำใหเ้ กิดล่ิมเลือดมี 3 ปัจจยั (Virchow’s triad) ไดแ้ ก่ กำรไหลเวยี นของเลือดลดลงเกิดจำกร่ำงกำยไม่ไดเ้ คล่ือนไหว (immobilization) เป็นเวลำนำน มีควำมผดิ ปกติของเลือดท่ีทำใหเ้ กิดล่ิมเลือดไดง้ ่ำย(hypercoagulable states) มีผนงั หลอดเลือดดำที่ผดิ ปกติเกิดจำกมี local trauma หรือมีกำรอกั เสบ กอ้ นลิ่มเลือดดงั กล่ำวหำกเกิดข้ึนแลว้ มีโอกำสสูงท่ีจะหลุดเขำ้ สู่หลอดเลือดดำ inferior หรือ superior vena cava ก่อน ผำ่ นเขำ้ หวั ใจหอ้ งขวำและหลุดมำอุดก้นั ท่ีหลอดเลือดในปอด ทำใหเ้ ลือดดำไม่สำมำรถไปแลกเปลี่ยนก๊ำซออกซิเจนเกิดภำวะออกซิเจนพร่อง (hypoxia) และหำกกอ้ นล่ิมเลือดมีขนำดใหญ่จะทำใหม้ ีกำรเพมิ่ ข้ึนของแรงเสียดทำนในหลอดเลือดปอด pulmonary vascular resistanceทำใหค้ วำม ดนั ในหวั ใจหอ้ งขวำสูงข้ึน และมีกำรเคล่ือน (shift) ของผนงั ก้นั หวั ใจหอ้ งล่ำงไปทำงหวั ใจหอ้ งซำ้ ยล่ำงผลดงั กล่ำวร่วมกบั ปริมำณเลือดท่ีผำ่ นเน้ือ ปอดมำสู่หวั ใจหอ้ งซำ้ ยกล็ ดลง ทำให้ cardiac output ผปู้ ่ วย จะมีควำมดนั ลดต่ำลง ช็อก และเสียชีวติ ในท่ีสุด  แนวทางการรักษา ใชย้ ำตำ้ นกำรแขง็ ตวั ของเลือด Heparin Warfarin , สอดท่อ เขำ้ ทำงหลอดเลือดเพอื่ กำจดั ลิ่มเลือดท่ีอุดตดั , กำรผำ่ ตดั  ภาวะแทรกซ้อน ควำมดนั เลือดในปอด หรือหวั ใจหอ้ งล่ำงซำ้ ยสู ทำใหห้ วั ใจอ่อนกำลงั ลง เมื่อเวลำผำ่ นไปทำใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดภำวะควำมดนั ใน ปอดสูงเร้ือรัง Trauma กลไกกำรบำดเจบ็ (MOI = Mechanism of injuries)เป็นกำรประเมินเพอ่ื พิจำรณำถึงควำมรุนแรงของอำกำร ในผปู้ ่ วยฉุกเฉิน โดยแบ่ง ออกเป็น ผบู้ ำดเจบ็ (Trauma) และผเู้ จบ็ ป่ วย (Medical) การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ลี ม/เลือดในช่องปอด (pneumothorax/ Hemothorax) ภำวะที่มีลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด 1.Spontaneous Pneumothorax ภำวะลมรั่วในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดข้ึนเองไดโ้ ดยท่ีผปู้ ่ วยไม่มีพยำธิสภำพมำก่อน 2. Latrogenic Pneumothorax ภำวะลมร่ัวในช่องเย้อื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดภำยหลงั ทำ หตั ถกำรทำงกำรแพทย

- 28 - 3.Traumatic Pneumothorax ภำวะลมรั่วในช่องเย้อื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดในผูป้ ่ วยท่ีไดร้ ับอุบตั ิเหตุ  อำกำรและอำกำรแสดง ข้นึ อยกู่ บั หลำยปัจจยั เช่น ปริมำณลม อตั รำเร็วในกำรสะสมของลม ควำมผดิ ปกติของปอดเดิม อำกำรท่ีพบไดแ้ ก่ เจบ็ หนำ้ อกขำ้ งเดียวกบั ท่ีมีลมร่ัว หำยใจเหนื่อย แน่นหนำ้ อก หำกผปู้ ่ วยมีควำมผดิ ปกติของสัญญำณชีพ ใหค้ ิดถึงภำวะ tension pneumothora ซ่ึง เกิดจำกกำรที่มีลมอยใู่ นช่องปอดปริมำณมำก ควำมดนั สูง ลมดงั กล่ำวมำจำกกำรฉีกขำดของปอด หรืออำกำศภำยนอก  กำรวนิ ิจฉยั CXR , CT-scan,อลั ตร้ำซำวด,์ กำรระบำยลมออกจำกช่องเยอื่ หุม้ , กำรเจำะดูดลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด  กำรรักษำ กำรระบำยลมออกจำกช่องเยอ่ื หุม้ กำรเจำะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด Hemofhorax คือภำวะที่มีเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดมีบำดแผลและชนิด ถูกกระแทก โดยมำกจะเกิดร่วมกบั กระดูกซี่โครงหกั มีกำร ฉีกขำดของหลอดโลหิตระหวำ่ งซ่ีโครงบำททะลุ  การวนิ ิจฉัย กำรเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) กำรเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) กำรอลั ตรำซำวด์  การรักษา กำรระบำยเลือดออกจำกช่องเยอ่ื หุม้ กำรเจำะดูดเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด กำรผำ่ ตดั

- 29 - การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะอกรวน (Flail chest) เป็นภำวะที่มี Fx rip 3ซี่(1 ซี่ หกั มำกกวำ่ 1 ตำแหน่ง ) ข้ึนไปผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหำยใจเขำ้ และ โป่ งเม่ือหำยใจออก O2 ลดลง CO2 เพิ่ม  Paradoxical Respiratory Floating Segment ส่วนลอยน้ีเองท่ีจำ้ ทำ้ ใหก้ ลไกของกำรหำยใจผดิ ปกติ หำยใจเขำ้ ผนงั ทรวงอกขำ้ งที่ไดร้ ับบำดเจบ็ จะยบุ ลง หำยใจออก ผนงั ทรวงอกขำ้ งท่ีไดร้ ับบำดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน  อาการ เจบ็ หนำ้ อกรุนแรง , หำยใจลำบำ, หำยใจเร็วต้ืน , Paradoxical respiration,Hropoxia มีภำวะขำดออกซิเจน, กดเจบ็ คลำไดก้ ระดูกกรอบ แกรบ บริเวณท่ีหกั  กำรดูแล ดูรำยกำรหำยใจใหอ้ อกซิเจน, ยดึ ตึงผนงั ทรวงอกไม่ใหเ้ คลื่อนไหว, บรรเทำอำกำรปวด , หำกมีภำวะขำดออกซิเจนรุนแรงให้ พิจำรณำใส่ท่อช่วยหำยใจ, ใหส้ ำรน้ำ, ติดตำมอตั รำกำรหำยใจ การพยาบาลผู้ป่ วยทใี่ ส่สายระบายทรวงอก (ICD) เพ่ือระบำยอำกำศ สำรน้ำ หรือเลือด ในโพรงเย้อื หุม้ ปอด ระบบกำรทำงำน 1.ระบบขวดเดียว(ขวด subaqueous) ใชส้ ำหรับระบำยอำกำศอยำ่ งเดียว 2. ระบบสองขวด (ขวด reservoir และ subaqueous ใชส้ ำหรับระบำยอำกำศและสำรน้ำแต่ไม่มีแรงดูจำกภำยนอก 3. ระบบสำมขวด (ขวด reservoir , subaqueous,pr essure regulator) เหมือนระบบสองขวดแต่เพิ่มแรงดูจำกภำยนอก 4. ระบบสี่ขวด เพมิ่ ขวด subaqueous อีก1ขวด เพ่ือใหม้ ีกำรระบำยอำกำศไดถ้ ำ้ เครื่องดูด สุญญำกำศไม่ทำงำนหรือไม่อำกำศออกมำมำก การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung rehabilitation) กำรจดั ท่ำนอนและเปล่ียนท่ำบ่อยๆ กำรกระตุน้ ใหล้ ุกนงั่ ลุกเดิน กำรพลิกตะแคงตวั กำรฝึกกำรเป่ ำลูกโป่ ง กำรกระตุน้ กำรไออยำ่ งมีประสิทธิภำพ

- 30 - การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวการณ์หายใจล้มเหลว (Respiratory failure)ภำวะท่ีปอดไม่สำมำรถรักษำแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ใหอ้ ยู่ ในระดบั ปกติ PaO2 ต่ำกวำ่ 60 mmHg ภำวะที่ปอดไม่สำมำรถรักษำแรงดนั คำร์บอนไดออกไซด์ ในเลือดแดง (PaCO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaCO2 มำกกวำ่ 50 mmHg ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) ภำวะกำรหำยใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) ภำวะกำรหำยใจลม้ เหลวอยำ่ งเฉียบพลนั (Acute respiratory failure)  สำเหตุ โรคของระบบประสำท-หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA) สมองบำดเจบ็ ไขสนั หลงั บำดเจบ็ ยำสลบ โรคของปอด/ทำงเดินหำยใจ- ปอดไดร้ ับบำดเจบ็ อกรวน (Flail chest) ทำงเดินหำยใจอุดตนั หอบหืดรุนแรง ปอดอุดก้นั แต่สำเหตุหลกั เกิดจำกภำวะกำรหำยใจถูกกดอยำ่ งเฉียบพลนั (ARDS)  พยำธิสรีรภำพ ประกอบดว้ ยองคป์ ระกอบสำคญั 2 ประกำรคือ 1.Failure of oxygenation คือ ภำวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ลดลงต่ำกวำ่ 60 mmHg ท้งั น้ีเนื่องจำกกำรหำยใจขดั ขอ้ งหรือหำยใจ ลดลง (hypoventilation) กำรซึมผำ่ นของเน้ือปอดลดลง(diffusion defect) กำรไหลเวยี นของเลือดลดั ไปโดยไม่ผำ่ นถุงลม (intrapulmonary shunting) เลือดจึงไม่ไดร้ ับออกซิเจน หรือหลอดลมส่วนปลำยปิ ดเร็วเกินไป 2. Failure of ventilation or perfusion ventilation-perfution mismatch (VA/Q) หรือ V/Q หรือ V/Q mismatch) คือ กำรกำซำบ (perfusion) หรือกระบวนกำรกระจำยของอำกำศผำ่ นถุงลม ไปท่ีหลอดเลือดแดงที่ไหลผำ่ นปอดไม่ได้ หรือผดิ สดั ส่วน V = Ventilation = Alaeolar ventilation คือ ปริมำตรอำกำศท่ีหำยใจ เขำ้ -ออก 1 นำที ประมำณ 4 ลิตร Q = Perfusion = Pulmonary perfusionคือ ค่ำปกติของเลือดท่ีไหลผำ่ นปอด 1 นำที ประมำณ 5 ลิตร

- 31 - V/Q = 4/5 = 0.8ค่ำปกติของ V/Q = 0.8 แต่ถำ้ V/Q = 0 (V/Q = 0) เรียกวำ่ มี ventilation-perfusion mismatch(V/Q mismatch) จึงเกิดภำวะขำดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) ซ่ึงสำเหตุมกั เกิดจำกควำมผดิ ปกติของเน้ือปอด เยอ่ื บุทำงเดินหำยใจบวม ถุงลมอุดก้นั เร้ือรัง ถุงลม โป่ งพอง และกำรหำยใจถูกกดอยำ่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ เกิด Hypoxemia (O2 ต่ำ), Hypercapnia (CO2 คง่ั ) ภาวะ Hypoxemia ภำวะท่ีมีกำรลดลงของควำมดนั กำ๊ ซออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2)PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia Ventilation or perfusion failure คือ กำรระบำยอำกำศลดลง (hypoventilation) ทำใหม้ ีกำรคงั่ คำร์บอนไดออกไซด์ (hypercapnia) เกิดภำวะร่ำงกำย เป็นกรด (respiratory acidosis) กำรกำซำบออกซิเจนในเลือดลดลง จึงเกิดภำวะพร่อง ของออกซิเจน และมีกำรคง่ั ของคำร์บอนไดออกไซด์ อยำ่ งรุนแรง (CO2 narcosis) เกิดภำวกำรณ์หำยใจลม้ เหลว อาการหรือลกั ษณะทางคลนิ ิกของภาวะหายใจล้มเหลว ทำงสมอง: กระสบั กระส่ำย แขนขำอ่อนแรง เวยี นศรี ษะ หยดุ หำยใจ ระบบหวั ใจและหลอด เลือด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว ควำมดนั โลหิตสูง ต่อมำหวั ใจเตน้ ชำ้ ควำมดนั โลหิตต่ำ หยดุ หำยใจ ระบบหำยใจ: หำยใจเร็วต้ืน ถำ้ เกิดร่วมกบั สมอง ขำดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหำยใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทมี่ ภี าวะหายใจล้มเหลว:กำรซกั ประวตั ิ กำรตรวจร่ำงกำยกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร กำรถ่ำยภำพรังสีทรวงอก กำรวดั ควำมสำมำรถในกำรระบำยอำกำศ การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ:กำรตรวจหำระดบั อิเลก็ โตรไลท์ กำรตรวจหำระดบั ยำในพลำสมำ และปัสสำวะ เพื่อดูวำ่ มีสำเหตุจำกกำรไดร้ ับยำหรือ สำรพิษ กำรตรวจเสมหะ เพือ่ เพำะเช้ือดูวำ่ มำจำกกำรติดเช้ือในทำงเดินหำยใจ การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทม่ี ภี าวะหายใจล้มเหลว กำรซกั ประวตั ิ กำรตรวจร่ำงกำย กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร

- 32 - กำรถ่ำยภำพรังสีทรวงอกช่วยบอกสำเหตุของกำรเกิดภำวะหำยใจลม้ เหลววำ่ มำจำกโรคทำงระบบหำยใจหรือไม่ เช่น ปอดอกั เสบ ปอดแฟบ มีลม สำรเหลวในช่องเยอื่ หุม้ ปอด กำรวดั ควำมสำมำรถในกำรระบำยอำกำศ การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพอ่ื ดูวำ่ กลำ้ มเน้ือเกี่ยวกบั กำรหำยใจมีควำมสำมำรถพอในกำรช่วยระบำยอำกำศ ซ่ึงปกติจะ มีค่ำ 5-8 มิลลิลิตรต่อนำ้ หนกั 1 กิโลกรัม กำรซกั ประวตั ิ ควรซกั ถำมเกี่ยวกบั ควำมเจบ็ ป่ วยที่เกี่ยวขอ้ งกบั โรคหรือสำเหตุ เพอื่ ใชเ้ ป็นขอ้ บ่งช้ีหรือปัจจยั เสี่ยงท่ีทำ้ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกำสเกิดภำวะ หำยใจลม้ เหลว กำรตรวจร่ำงกำย กำรดู กำรคลำ กำรเคำะ กำรฟัง COMPOSURE C = conciousness: ประเมินระดบั ควำมรู้สติ O = oxygenation: ประเมินกำรหำยใจวำ่ ไดร้ ับออกซิเจนเพยี งพอหรือไม่ M=motor function: ประเมินกำรเคล่ือนไหวภำยในอำนำจจิตใจ และควำมแขง็ แรงของกลำ้ มเน้ือแขน ขำ ในแต่ละซีก P = pupils : ตรวจดูปฏิกิริยำต่อแสงของรูม่ำนตำท้งั สองขำ้ ง O = ocular movement : ประเมินกำรกลอกตำ S = signs : ตรวจวดั สัญญำณชีพ U = urinary output : บนั ทึกวำ่ มีปัสสำวะมำกผดิ ปกติหรือไม่ R = reflexes : ตรวจดูวำ่ มีรีเฟลก็ ซ์ผดิ ปกติอยำ่ งใดหรือไม่ E = emergency : เป็นกำรวนิ ิจฉยั สภำพของผปู้ ่ วยหลงั จำกกำรประเมินดงั กล่ำวขำ้ งตน้

- 33 - การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลนั ในผู้ใหญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome)ภำวะท่ีหำยใจไม่เพียงพออยำ่ งรุนแรง โดยมีควำมกำ้ วหนำ้ ของภำวะออกซิเจนในเลือดต่ำ หรือภำวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) อยำ่ งรวดเร็ว เน่ืองจำกปอดมีกำรอกั เสบ จึงมีกำร ซึมผำ่ นของของเหลวท่ีผนงั ถุงลมและหลอดเลือดฝอย (alveolar-capillary membrane)  สาเหตุ กำรติดเช้ือและไม่ติดเช้ือ กำรไหลเวยี นโลหิตลดลง กำรแลกเปล่ียนแกส๊ และกำรระบำยอำกำศลดลง  การประเมนิ สภาพผู้ป่ วย ในระยะแรก (early warning) เกิดข้ึนภำยหลงั 6 – 48 ชวั่ โมง เม่ือปอดไดร้ ับกำรบำดเจบ็ กระสับกระส่ำย หอบเหน่ือย PaO2 สูงร่วมกบั ภำวะร่ำงกำยเป็นกรดจำกกำรหำยใจ หวั ใจเตน้ เร็ว อุณหภูมิร่ำงกำยสูง ระยะหลงั (late warning) PaO2 ลดลง หำยใจหอบเหนื่อยอยำ่ งรุนแรง PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภำวะร่ำงกำยเป็นด่ำงจำกกำรหำยใจ PaCO2 และ PaO2 ต่ำ หวั ใจเตน้ เร็ว ซีด เขียว เสียงปอดมีแครเกิล (crakle) และ รอนไค (rhonchi)  กำรรักษำและป้องกนั ภำวกำรณ์หำยใจลม้ เหลวเฉียบพลนั 1. กำรระบำยอำกำศ (ventilation) โดยกำรช่วยเหลือในกำรหำยใจหรือกำรระบำยอำกำศใหพ้ อเพียง 2. กำรกำซำบ (perfusion) โดยกำรส่งเสริมใหม้ ีกำรกำซำบออกซิเจนในเลือดอยำ่ งเพยี งพอ ถำ้ มีกำรแลกเปลี่ยนกำ๊ ซเพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึง กำรไหลเวยี นเลือดใหเ้ พยี งพอทำใหก้ ำรกำซำบออกซิเจนในเลือดดี การพยาบาลผู้ป่ วยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema )ภำวะท่ีมีสำรน้ำซึมออกจำกหลอดเลือดในปอดเขำ้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด และช่องวำ่ ง ระหวำ่ งเซลลข์ องปอดอยำ่ งเฉียบพลนั ทำใหห้ นำ้ ท่ีของปอดเก่ียวกบั กำรแลกเปล่ียนแก๊สลดลง  พยาธิสรีรวทิ ยา ปกติแรงดนั น้ำในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีควำมดนั มำก ดงั น้นั สำรน้ำจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขำ้ สู่ช่องวำ่ ง ระหวำ่ งเซลลใ์ นปอด แต่หลอดเลือดดำเลก็ จะมีแรงดึงน้ำมำก จึงดึงน้ำเขำ้ สู่หลอดเลือดฝอย เพรำะฉะน้นั “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมี

- 34 - กำรทำ้ งำนท่ีสมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบำงมำกและมีคุณสมบตั ิที่ใหส้ ำรบำงอยำ่ งผำ่ นออกไป เช่น ใหส้ ำรน้ำซึมผำ่ นออกไปแต่ไม่ ยอมใหส้ ำรท่ีมีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผำ่ นออก กำรเคล่ือนยำ้ ยของสำรน้ำดงั กล่ำวข้ึนอยกู่ บั ควำมสมดุลของแรงดนั 2 อยำ่ ง คือ 1. แรงดนั น้ำในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้ำออกจำกหลอดเลือดฝอยเขำ้ สู่ช่องระหวำ่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้ำในหลอดเลือด เป็นแรงท่ีเกิดจำกโมเลกลุ ของโปรตีนที่จะดึงน้ำใหอ้ ยภู่ ำยในหลอดเลือดฝอย  สาเหตุ จำกหวั ใจ เวนตริเคิลซำ้ ยลม้ เหลว โรคของลิ้นไมตรัล ปริมำณสำรน้ำมำกกวำ่ ปกติ, ไม่ใช่จำกหวั ใจ มีกำรเปล่ียนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทำ้ ใหส้ ำรน้ำซึมผำ่ นออกมำได้ แรงดึงของพลำสมำลดลง ระบบถ่ำยเทน้ำเหลืองถูกอุดตนั อยใู่ นที่สูง ไดร้ ับยำเฮโรอีนขนำดมำกเกินไป  ปัจจยั ชกั นำ ภำวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ สัน่ พลิ้ว (AF) เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิ้นหวั ใจไมตรัลหรือ เอออร์ติคตีบ กลำ้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภำพอยำ่ งรวดเร็ว เช่น กลำ้ มเน้ือหวั ใจขำดเลือดหรืออกั เสบ มีปริมำณน้ำและสำรละลำยในร่ำงกำยเพิม่ รวดเร็ว กำรหยดุ ยำที่ช่วยกำรทำงำนของหวั ใจ ภำวะที่หวั ใจตอ้ งทำ้ งำนเพิม่ ข้ึนจนสู้ไม่ไหว  กำรประเมินสภำพ กำรซกั ประวตั ิกำรเจบ็ ป่ วย ซกั ถำมเพอ่ื คน้ หำสำเหตุที่จะทำ้ ใหเ้ กิดปอดบวมน้ำสงั เกตอำกำร อำกำรแสดงและส่ิงท่ีตรวจพบ ท่ีบ่งช้ีถึงภำวะปอดบวมน้ำ, ภำพรังสีทรวงอก แสดงลกั ษณะปอดบวมน้ำ โรคอบุ ตั ใิ หม่ (Co-vid 19) กลุ่มของผปู้ ่ วยโรคปอดอกั เสบจำกเช้ือไวรัส  อาการ มไี ข้ มีอำกำรไอแหง้ หำยใจถ่ี บำงรำยอยใู่ นสภำวะที่รุนแรง ในผสู้ ูงอำยุ หรือมีโรคประจำตวั มีควำมเส่ียง สูงที่จะมีอำกำรแยล่ งไป จนถึงสภำวะรุนแรง  วธิ ีการแพร่กระจาย และระยะฟักตวั แพร่กระจำยผำ่ นทำงละอองเขำ้ ทำงระบบทำงเดินหำยใจ ไวรัสยงั สำมำรถ

- 35 - แพร่กระจำยผำ่ นทำงกำรสัมผสั ไดอ้ ีกดว้ ย ระยะฟักตวั โดยประมำณส่วนใหญ่จะอยรู่ ะหวำ่ งต้งั แต่ 1 ถึง 14 วนั  กำรป้องกนั ใส่หนำ้ กำกอนำมยั เพื่อป้องกนั กำรแพร่กระจำยเช้ือ ควรอยหู่ ่ำงจำกผอู้ ่ืนอยำ่ งนอ้ ย 1 เมตร และอยใู่ นท่ีอำกำศถ่ำยเทสะดวก ลำ้ ง มือดว้ ยสบู่และน้ำ หรือแอลกอฮอลเ์ จลเป็นประจำ ไม่ใชส้ ิ่งของส่วนตวั ร่วมกบั ผอู้ ่ืน การอ่าน Arterial Blood gas (ABG)  การวเิ คราะห์แก๊สในเลือดแดง ผปู้ ่ วยมีภำวะหำยใจวำยเฉียบพลนั จะมีค่ำควำมดนั ยอ่ ยออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกวำ่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดงสูงกวำ่ ปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หำยใจในอำกำศธรรมดำ การประเมนิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง ค่ำ pH (ปกติ 7.35-7.45) ถำ้ นอ้ ยกวำ่ 7.35 แสดงวำ่ มภี ำวะเป็นกรดในร่ำงกำย ซ่ึงจะทรำบวำ่ มีสำเหตุจำกกำรหำยใจหรือขบวนกำรเมตำบอลิซึม จำกค่ำ ของไบคำร์บอเนต และคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง มำกกวำ่ 45 mmHg แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะกรดจำกกำรหำยใจ (respiratory acidosis) ข. ค่ำของไบคำร์บอเนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) นอ้ ยกวำ่ 22 mEq แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะกรดจำกเมตำบอลิค (metabolic acidosis) ค่ำ pH มำกกวำ่ 7.45 แสดงวำ่ มีภำวะเป็นด่ำงในร่ำงกำย ซ่ึงจะทรำบวำ่ มีสำเหตุจำกกำรหำยใจ หรือขบวนกำร เมตำบอลิซึมจำกค่ำของไบคำร์บอเนต และคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. ค่ำควำมดนั ยอ่ ยคำร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวำ่ 35 mmHg แสดงวำ่ มีภำวะด่ำงจำกกำรหำยใจ ข. ค่ำไบคำร์บอเนตในเลือดมำกกวำ่ 26 mEq แสดงวำ่ ร่ำงกำยมีภำวะด่ำงจำกเมตำบอลิซึม ค่าปกติ Blood Gas •pH 7.35 – 7.45

- 36 - •PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) ค่ำ PO2 (mm Hg) •PaCO2 35 – 45 mmHg 80 -100 •HCO3- 22 – 26 mmHg < 80 •BE + 2.5 mEq/L <60 •O2 Sat 95 – 99 % <40 PO2 ช่วยบอกใหท้ รำบถึงภำวะออกซิเจนในร่ำงกำย ภำวะ ปกติ Mild Hypoxemia Moderate Hypoxemia Severe Hypoxemia

- 37 - หน่วย 6 การจดั การเกยี่ วกบั ทางเดนิ หายใจและการพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เครื่องช่วยหายใจ กำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะวกิ ฤตทำงเดินหำยใจส่วนบน สำเหตุของทำงเดินหำยใจส่วนบนอุดก้นั (Upper airway obstruction) 1. บำดเจบ็ จำกสำเหตุต่ำงๆ 2. มีกำรอกั เสบติดเช้ือบริเวณทำงเดินหำยใจส่วนบน เช่น กล่องเสียงอกั เสบ อวยั วะในช่องปำกอกั เสบ (Ludwig Angina) 3. มีกอ้ นเน้ืองอก มะเร็ง เช่น มะเร็งที่คอหอย มะเร็งกล่องเสียง 4. สำลกั ส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอำหำร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรียญ 5. ชอ็ คจำกปฏิกิริยำกำรแพ้ (anaphylactic shock 6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอุดก้นั เร้ือรัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD)

- 38 - 7. มีภำวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เน่ืองจำกกำรคำท่อช่วยหำยใจนำน (prolong intubation) และเม่ือถอดท่อช่วยหำยใจ เกิดหลอดลมตีบ แคบ อำกำร และอำกำรแสดงของภำวะทำงเดินหำยใจส่วนบนอุดก้นั ( signs and symptom) หำยใจมีเสียงดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor) ,ฟังดว้ ยหูฟังมีเสียงลมหำยใจเบำ (decrease breath sound),เสียงเปล่ียน (voice change),หำยใจ ลำบำก (dyspnea),กลืนลำบำก (dysphagia),นอนรำบไม่ได้ (nocturnal) ,ริมฝี ปำกเขียวคล้ำ (hypoxia) ออกซิเจนต่ำ (oxygen saturation< 90%) วธิ ีทำใหท้ ำงเดินหำยใจโล่งจำกกำรอุดก้นั ของสิ่งแปลกปลอมในช่องปำกและทำงเดินหำยใจ (Methods of Airway Management) 1.กำรจดั ท่ำ (positioning) จดั ท่ำนอนตะแคงเกือบควำ่ หนำ้ 2. ใชม้ ือเปิ ดทำงเดินหำยใจ (airway maneuvers) ถำ้ เห็นสิ่งแปลกปลอมในคอ ใหใ้ ชน้ ิ้วลว้ งลงในคอและกวำดสิ่งแปลกปลอมออกมำ 3. กำจดั ส่ิงแปลกปลอมในปำกและคอ โดยกำรใชค้ ีมหยบิ ออก (forceps/ Magill forceps) 4. กำรบีบลมเขำ้ ปอด (positive pressure inflation) 5. กำรใชอ้ ุปกรณ์ใส่ท่อทำงเดินหำยใจ (artificial airway) 6. กำรป้องกนั เสมหะอุดตนั (bronchial hygiene therapy) 7. ทำหตั ถกำรเอำสิ่งแปลกปลอมออกจำกทำงเดินหำยใจ เช่น ทำ abdominal thrust กำรสำลกั ส่ิงแปลกปลอมและมีกำรอุดก้นั ทำงเดินหำยใจส่วนบน (upper airway obstruction)แบ่งเป็น

- 39 - 1.กำรอุดก้นั แบบไม่สมบูรณ์ (incomplete obstruction) 2.กำรอุดก้นั แบบสมบูรณ์ (complete obstruction) กำรรักษำพยำบำล 1.ซกั ประวตั ิ/ ตรวจร่ำงกำย ฟัง breath sound 2.Check vital signs + O2 sat 3. ใหอ้ อกซิเจนเปอร์เซ็นตส์ ูง ชนิดท่ีไม่มีอำกำศภำยนอกเขำ้ มำผสม (high flow) 4. ดูแผนกำรรักษำของแพทย์ เช่น ใส่เคร่ืองมือ หรือส่งผำ่ ตดั ส่องกลอ้ ง เพื่อเอำสิ่งแปลกปลอมออก (remove F.B) กำรช่วยเหลือผูป้ ่ วยสำลกั ส่ิงแปลกปลอมและมีกำรอุดก้นั ทำงเดินหำยใจส่วนบน ชนิดอุดก้นั สมบูรณ์ (complete obstruction) กรณีท่ีช่วยเหลือทำ abdominal thrust / chest thrust / Back blow แลว้ สิ่งอุดก้นั ไม่หลุดออก หรือหลุดออก และผปู้ ่ วยมีภำวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) ใหร้ ีบทำกำรกดหนำ้ อกนวดหวั ใจ (CPR) หลงั จำกกดหนำ้ อก ก่อนช่วยหำยใจใหเ้ ปิ ดปำกดูถำ้ พบสิ่งแปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรีบช่วย หำยใจ กำรเปิ ดทำงเดินหำยใจใหโ้ ล่งโดยใส่ Nasopharyngeal airway กำรเลือกขนำด Oropharyngeal airway โดยกำรวดั ท่ีบริเวณมุมปำกถึงต่ิงหูของผปู้ ่ วย ข้นั ตอนกำรใส่ Nasopharyngeal airway

- 40 - 1.แจง้ ผปู้ ่ วยทรำบ 2. จดั ท่ำศรี ษะและใบหนำ้ ในแนวตรง 3. หล่อลื่น อุปกรณ์ดว้ ย K- y gel ก่อนเสมอเพือ่ ป้องกนั กำรบำดเจบ็ ของผนงั จมูก 4.สอด Nasopharyngeal airway เขำ้ ในรูจมูกขำ้ งใดขำ้ งหน่ึงอยำ่ งนุ่มนวล และระวงั bleeding กำรช่วยหำยใจทำงหนำ้ กำก (mask ventilation) เป็นกำรช่วยหำยใจกรณีผปู้ ่ วยมีภำวะ hypoxia และหำยใจเฮือก หรือหยดุ หำยใจ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนก่อนใส่ท่อช่วยหำยใจ อุปกรณ์ Oropharyngeal airway / nasal airway เพ่ือเปิ ดทำงเดินหำยใจใหโ้ ล่งกรณีลิ้นตกอุดก้นั Self inflating bag (ambu bag),Mask No 3 4,อุปกรณ์ให้ O2 ,เคร่ือง Suction / สำย suction ข้นั ตอนกำรช่วยหำยใจทำงหนำ้ กำก 1.จดั ท่ำผปู้ ่ วยโดยวำงใบหนำ้ ผปู้ ่ วยแนวตรง 2.จดั ทำงเดินหำยใจใหโ้ ล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3.มือที่ไม่ถนดั ทำ C and E technique โดยเอำนิ้วกลำง นำง กอ้ ย จบั ท่ีขำกรรไกร นิ้วช้ีกบั นิ้วหวั แม่มือวำงบนหนำ้ กำก และครอบหนำ้ กำกใหแ้ น่น ไม่ใหม้ ีลมร่ัว และใชม้ ือขวำหรือมือท่ีถนดั บีบ ambu bag ช่วยหำยใจ ประมำณ 16-24 คร้ัง/นำที 4. ตรวจดูหนำ้ อกวำ่ มีกำรขยำย และขยบั ข้ึนลง แสดงวำ่ มีลมเขำ้ ทรวงอก

- 41 - 5. ดูสีผวิ ปลำยมือปลำยเทำ้ วดั check vital signs และ ค่ำ O2 saturation 6. หลงั บีบ ambu bag ช่วยหำยใจ ถำ้ ผปู้ ่ วยทอ้ งโป่ งมำกแสดงวำ่ บีบลมเขำ้ ทอ้ ง ใหใ้ ส่สำย suction ทำงปำกลงไปในกระเพำะอำหำรและดูดลมออก กำรช่วยหำยใจโดยกำรใส่ Laryngeal mask airway (LMA) กรณีผปู้ ่ วยมีปัญหำร่ำงกำยขำดออกซิเจน หรือไม่รู้สึกตวั และหยดุ หำยใจ และไม่มีแพทยใ์ ส่ท่อช่วยหำยใจ หรือกรณีใส่ท่อช่วยหำยใจยำก หรือใส่ท่อ ช่วยหำยใจไม่ได้ กำรเตรียมอุปกรณ์ เลือกขนำด LMA ตำมน้ำหนกั ผปู้ ่ วย,ใชห้ ล่อลื่น (lubricate) ข้นั ตอนกำรใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ช่วยหำยใจทำงทำง mask เพอื่ ใหอ้ อกซิเจนสำรองกบั ผปู้ ่ วยก่อนใส่ LMA 2. ใชม้ ือขวำจบั LMA เหมือนจบั ปำกกำ และเอำดำ้ นหลงั ของหนำ้ กำกใส่ปำกผปู้ ่ วยใหช้ นกบั เพดำน (againt hard palate) 3. เมื่อใส่เสร็จแลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเขำ้ กระเปำะ (blow balloon) กำรช่วยเหลือผปู้ ่ วยที่มีปัญหำภำวะวกิ ฤตทำงเดินหำยใจส่วนบน โดยกำรใส่ท่อช่วยหำยใจขอ้ บ่งช้ี -ผปู้ ่ วยท่ีมีทำงเดินหำยใจส่วนบนอุดก้นั และหำยใจเหนื่อย หำยใจลำบำก /ร่ำงกำยขำดออกซิเจน / หยดุ หำยใจ -สำเหตุ เช่น บำดเจบ็ บริเวณใบหนำ้ คอ อวยั วะทำงเดินหำยใจอกั เสบ หอบหืดรุนแรงไดย้ ำขยำยหลอดลมแลว้ อำกำรไม่ดีข้ึน และร่ำงกำยขำด ออกซิเจน

- 42 - กำรเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหำยใจ (endotracheal tube) Check อุปกรณ์ใส่ท่อช่วย หำยใจใหม้ ีพร้อมใช้ Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 , Laryngoscope/ blade เชค็ ไฟใหส้ วำ่ งดี,Ambu bag (self inflating bag) Mask No. 3, 4 ,Oral airway No. 4, 5 ,Stylet ,Syringe 10 CC.,,K-Y jelly,Suction ,อุปกรณ์ชุดใหอ้ อกซิเจน ข้นั ตอนปฏิบตั ิ -แจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทรำบ -เตรียมอุปกรณ์ใหพ้ ร้อม เลือก E.T ที่เหมำะกบั ผปู้ ่ วยผใู้ หญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใส่ลมเขำ้ กระเปำะบอลลูนเพอื่ ทดสอบวำ่ ไม่รั่วและ ดูดลมออก (test blow cuff) และหล่อล่ืน stylet และท่อช่วยหำยใจ แลว้ ใส่ stylet เขำ้ ไปใน ET. โดยดึง stylet ถูข้ึนลง 2-3 คร้ัง และดดั ท่อช่วยหำยใจ เป็นรูปตวั J ส่วนปลำยไม่โผล่พน้ ปลำย E.T -ช่วยหำยใจ (Positive pressure) ดว้ ย mask ventilation เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนเพียงพอ จน O2 sat> 95% -Suction clear airway -เม่ือแพทย์ เปิ ดปำก ใส่ laryngoscope พยำบำล ส่ง E.T ใหแ้ พทยใ์ นมือดำ้ นขวำ และเมื่อแพทยใ์ ส่ ET. เขำ้ trachea แพทยจ์ ะบอกใหด้ ึง stylet ออก -ใช้ syringe ขนำด 10 cc. ใส่ลมเขำ้ ท่ีกระเปำะท่อ E.T ประมำณ 5-6 ml. และใชน้ ิ้มมือคลำดูบริเวณ cricoid ถำ้ มีลมร่ัวใหใ้ ส่ลมเพิ่มท่ีกระเปำะคร้ังละ 1 ml. จนไม่มีลมร่ัวท่ีคอ

- 43 - -เอำสำยออกซิเจน ต่อเขำ้ กบั ambu bag บีบปอดช่วยหำยใจ ดูกำรขยำยตวั ของหนำ้ อก ให้ 2 ขำ้ งเท่ำกนั และฟังเสียงปอดใหเ้ ท่ำกนั ท้งั 2 ขำ้ ง -ดูตำแหน่งท่อช่วยหำยใจที่มุมปำกลึกกี่ซ.ม และติดพลำสเตอร์ท่ีท่อ E.T ถำ้ ผปู้ ่ วยดิ้นใหใ้ ส่ oropharyngeal airway เพือ่ ป้องกนั กำรกดั ท่อช่วยหำยใจ การพยาบาลผู้ป่ วยทใ่ี ช้เคร่ืองช่วยหายใจ เครื่องช่วยหำยใจเป็นอุปกรณ์ทำงกำรแพทยอ์ ยำ่ งหน่ึงซ่ึงใชใ้ นกำรช่วยหำยใจ ใชส้ ำหรับสร้ำงใหเ้ กิดกำรไหลของอำกำศเขำ้ และออกจำกปอด เพอ่ื เลียนแบบกำรหำยใจ ใชก้ บั ผปู้ ่ วยที่ไม่สำมำรถหำยใจได้ หรือหำยใจไดแ้ ต่ไม่เพยี งพอต่อควำมตอ้ งกำรของร่ำงกำย ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั กรณีและกำร ตดั สินใจของแพทย์ หลกั การทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ เป็นขบวนกำรดนั อำกำศเขำ้ สู่ปอด โดยอำศยั ควำมดนั บวก มีหลกั กำรเช่นเดียวกบั กำรเป่ ำปำก หรือเป่ ำอำกำศเขำ้ ไปในปอดของผปู้ ่ วยเม่ือปอด ขยำยตวั ไดร้ ะดบั หน่ึงแลว้ จึงปล่อยใหอ้ ำกำศระบำยออก วงจรการทางานของเครื่องช่วยหายใจแบ่งเป็ น 4 ระยะ (phase) 1.Trigger คือ กลไกกระตุน้ แหล่งจ่ำยก๊ำซทำใหเ้ กิดกำรหำยใจเขำ้ เกิดไดจ้ ำก ควำมดนั ปริมำตร กำรไหล และเวลำ 2.Limit คือ กลไกท่ีดำรงไว้ โดยเครื่องมีกำรจำกดั ค่ำควำมดนั ปริมำตร กำรไหล ไม่ใหเ้ กิดอนั ตรำยต่อปอดของผปู้ ่ วย 3.Cycle คือ กลไกท่ีเปลี่ยนจำกระยะหำยใจเขำ้ เป็นหำยใจออก อำจกำหนดดว้ ยควำมดนั (pressure cycle) หรือปริมำตร (volume cycle) 4. baseline คือ กลไกที่ใชใ้ นกำรหยดุ จ่ำยก๊ำซ ไม่วำ่ จะกำหนดดว้ ยควำมดนั ปริมำตร หรือเวลำ เม่ือสิ้นสุดกำรหำยใจเขำ้ กำรหำยใจออกจะเร่ิมตน้ จน สิ้นสุดกำรหำยใจออก baseline จึงมีค่ำเป็น 0 (ศูนย)์

- 44 - ชนิดการทางานของเคร่ืองช่วยหายใจ จำแนกตำมตวั ควบคุมกำรหำยใจเขำ้ (control variable) แบ่งเป็น 4 ชนิด 1. เคร่ืองกำหนดอตั รำกำรไหลตำมที่กำหนด (flow control variable) 2. เคร่ืองกำหนดปริมำตรตำมที่กำหนด (Volume control variable) 3. เคร่ืองกำหนดควำมดนั ถึงจุดท่ีกำหนด (Pressure control variable) 4. เคร่ืองกำหนดเวลำในกำรหำยใจเขำ้ (Time control variable) ข้อบ่งชี้ในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 1. ปัญหำระบบหำยใจ เช่น -ผปู้ ่ วยมีภำวะหำยใจชำ้ (bradypnea ) ภำวะหยดุ หำยใจ (apnea) -มีโรค asthma หรือ COPD ท่ีมีอำกำรรุนแรง -มีภำวะหำยใจลม้ เหลว (respiratory failure) จำกพยำธิสภำพของปอด/ หลอดลม หรือปอดไดร้ ับบำดเจบ็ รุนแรง เช่น มีเลือดออกที่ช่องเยอ่ื หุม้ ปอด เลือดออกในทรวงอก ซี่โครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขำ้ ง เกิดภำวะ flail chest (อกรวน) -มีกำรอุดก้นั ของทำงเดินหำยใจส่วนบน จำกกำรบำดเจบ็ / เน้ืองอก/ มะเร็ง 2. ผปู้ ่ วยมีปัญหำระบบไหลเวยี น -มีภำวะชอ็ ครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสัญญำณชีพไม่คงที่ (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ ำช่วยเพิม่ ควำมดนั โลหิต (vasopressure ) -มีภำวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest)

- 45 - 3. ผปู้ ่ วยบำดเจบ็ ศีรษะ มีเลือดออกในสมอง มีพยำธิสภำพในสมองรุนแรง หรือผปู้ ่ วยมีค่ำ GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผปู้ ่ วยหลงั ผำ่ ตดั ใหญ่และไดร้ ับยำระงบั ควำมรู้สึกนำน เช่น ผำ่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผำ่ ตดั ทรวงอก หรือผำ่ ตดั ช่องทอ้ ง ซ่ึงผปู้ ่ วยอำจหำยใจเองไดไ้ ม่ เพียงพอ 5. ผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะกรด ด่ำงของร่ำงกำยผดิ ปกติ มีค่ำ arterial blood gas ผดิ ปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 ส่ วนประกอบของเคร่ื องช่ วยหายใจ เคร่ืองช่วยหำยใจมีหลำยยหี่ อ้ และหนำ้ จอมีหลำยรูปแบบ แต่มีส่วนประกอบหลกั ๆ ประมำณ 4 ส่วน ส่วนท่ี 1 เม่ือเปิ ดเคร่ืองช่วยหำยใจ ในส่วนท่ี 1 เป็นระบบกำรควบคุมของเครื่องช่วยหำยใจ (Ventilation control system) มีป่ ุมปรับต้งั ค่ำ Mode ช่วย หำยใจชนิดต่ำงๆ ใหก้ ดเลือก เช่น CMV / SIMV/ SPONT (spontaneous) เป็นระบบกำรควบคุมของเคร่ืองช่วยหำยใจ (Ventilation control system) เม่ือปรับเลือก mode ช่วยหำยใจแลว้ ส่วนต่อไปอยทู่ ่ีแถบล่ำงในกรอบ เสน้ สีเหลืองของหนำ้ จอ ventilator เป็นส่วนที่สำมำรถกดป่ ุมเพอ่ื ต้งั ค่ำ (setting) ใหเ้ หมำะสมกบั สภำพผปู้ ่ วย เร่ิมจำกทำงซำ้ ย มี FiO2 rate Ti (เวลำ ช่วงหำยใจเขำ้ ) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity) ส่วนที่ 2 เป็นระบบกำรทำงำนของผปู้ ่ วย (Patient monitor system ) อยทู่ ี่แถบดำ้ นบนของหนำ้ จอในขอบเสน้ สีเหลือง เป็นส่วนที่แสดงค่ำต่ำงๆ สำมำรถวดั ไดจ้ ำกผปู้ ่ วยและจำกเคร่ืองช่วยหำยใจ เริ่มจำกทำงซำ้ ย ประกอบดว้ ยค่ำ P peak (ค่ำควำมดนั สูงสุด) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ช่วงหำยใจออก) ค่ำ VE (minute volume)

- 46 - และ rate (อตั รำกำรหำยใจ) ส่วนที่ 3เป็นระบบสัญญำณเตือนท้งั กำรทำงำนของเคร่ือง (Alarm system) ประกอบดว้ ย Alarm system เป็นระบบสญั ญำณเตือนท้งั กำรทำงำนของเคร่ือง และของผปู้ ่ วยท่ีไม่ไดอ้ ยใู่ นขอบเขตที่เคร่ืองต้งั ค่ำไว้ เช่น - high pressure alarm มีเสียงเตือนเมื่อควำมดนั ในทำงเดินหำยใจผปู้ ่ วยสูงกวำ่ ค่ำท่ีกำหนดไว้ - low pressure alarm มีเสียงเตือนเม่ือควำมดนั ในทำงเดินหำยใจผปู้ ่ วยต่ำกวำ่ ค่ำที่กำหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume จะมีเสียงเตือนดงั ข้ึนถำ้ ปริมำตรกำ๊ ซที่จ่ำยใหผ้ ปู้ ่ วยต่ำหรือสูงเกินค่ำที่ต้งั ไว้ - apnea มีเสียงเตือนเมื่อผปู้ ่ วยหยดุ หำยใจนำนเกิน 15-20 วนิ ำที - Inoperative alarm มีเสียงเตือนเมื่อเกิดควำมผดิ ปกติภำยในเครื่อง เช่นไฟฟ้ำดบั ควำมดนั กำ๊ ซต่ำมำก ส่วนท่ี 4 เป็นส่วนท่ีใหค้ วำมชุ่มช้ืนแก่ทำงเดินหำยใจ เป็นส่วนท่ีใหค้ วำมชุ่มช้ืนแก่ทำงเดินหำยใจ ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทำใหน้ ้ำระเหยเป็นไอไปกบั ก๊ำซ ซ่ึงจะตอ้ งเติมน้ำกลนั่ ในกระบอกใส่น้ำ ตรวจสอบระดบั น้ำในกระบอกใหอ้ ยใู่ นระดบั ที่ เหมำะสม และคอยตรวจดูน้ำจำกกำรระเหยเขำ้ ไปอยใู่ นกะเปำะขอ้ ต่อ water trap และในท่อวงจรช่วยหำยใจ จะตอ้ งหมนั่ เททิง้ อุณหภูมิในหมอ้ น้ำท่ีเหมำะสม ประมำณ 37 องศำเซลเซียส คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ (parameter) ทใ่ี ช้ในการต้ังค่าเคร่ืองช่วยหายใจ 1. F หรือ rate หมำยถึง ค่ำอตั รำกำรหำยใจ ควรต้งั อตั รำกำรหำยใจประมำณ 12-20 คร้ัง/ นำที

- 47 - 2. 2. Vt : tidal volume เป็นค่ำปริมำตรอำกำศที่ไหลเขำ้ หรือออกจำกปอดผูป้ ่ วยหรือค่ำปรมำตรกำรหำยใจเขำ้ หรือออกใน 1 คร้ังของกำร หำยใจปกติ มีหน่วยเป็นมิลลิลิตร ค่ำปกติประมำณ 7-10 มิลลิลิตร/ กิโลกรัม 3. Sensitivity หรือ trigger effort เป็นค่ำควำมไวของเครื่องที่ต้งั ไว้ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยออกแรงนอ้ ยที่สุด ในกำรกระตุน้ เครื่องช่วยหำยใจ ต้งั ค่ำประมำณ 2 lit/min 4. FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่ำเปอร์เซ็นตอ์ อกซิเจนที่เปิ ดใหผ้ ูป้ ่ วย ต้งั ค่ำประมำณ 0.4-0.5 หรือ 40-50 % แต่ถำ้ ผปู้ ่ วยมีพยำธิ สภำพรุนแรง เช่น ภำวะปอดอกั เสบรุนแรง ปอดไดร้ ับบำดเจบ็ จนมีภำวะขำดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) ภำวะหลงั จำกหวั ใจหยดุ เตน้ (post cardiac arrest) จะต้งั ค่ำออกซิเจน 1 หรือ 100 % เม่ืออำกำรดีข้ึน จึงค่อยๆ ปรับลดลงมำ 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นค่ำท่ีทำใหค้ วำมดนั ในช่วงหำยใจออกสุดทำ้ ยมีแรงดนั บวกคำ้ งไวใ้ นถุงลมปอดตลอดเวลำ ช่วย ลดแรงในกำรหำยใจ ป้องกนั ปอดแฟบ และเพิม่ พ้ืนท่ีแลกเปลี่ยนกำ๊ ซ ปกติจะต้งั 3-5 เซนติเมตรน้ำ ถำ้ ผปู้ ่ วยปอดมีพยำธิสภำพรุนแรงแพทย์ อำจปรับต้งั ค่ำ PEEP มำกกวำ่ 5 เซนติเมตรน้ำ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมำยถึงอตั รำกำรไหลของอำกำศเขำ้ สู่ปอดของผปู้ ่ วยสูงสุด ในกำรหำยใจเขำ้ แต่ละคร้ัง มีหน่วยเป็นลิตร/ นำที 7. I:E (inspiration : expiration) อตั รำส่วนระหวำ่ งเวลำที่ใชใ้ นกำรหำยใจเขำ้ ต่อเวลำที่ใชใ้ นกำรหำยใจออก ในผใู้ หญ่ต้งั 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) ในภำพหนำ้ จอเครื่องventilator ใชต้ วั ยอ่ VE เป็นปริมำตรอำกำศที่หำยใจเขำ้ / ออก ท้งั หมดใน 1 นำที มีคำ่ เท่ำกบั tidal volume x อตั รำกำรหำยใจ หลกั การต้งั เคร่ืองช่วยหายใจ 1 ชนิดช่วยหำยใจ full support mode 1.1continuous Mandatory Ventilation : CMV คือเครื่องช่วยหำยใจจะควบคุมกำรหำยใจหรือช่วยหำยใจเองท้งั หมด ใชส้ ำหรับผทู้ ี่มีภำวะวกิ ฤต

- 48 - กำรควบคุมดว้ ยปริมำตร (Volume Control : V-CMV Mode) กำรควบคุมดว้ ยควำมดนั (Pressure control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted / control ventilation: A/C เป็นวธิ ีที่ใหผ้ ปู้ ่ วยหำยใจกระตุน้ เคร่ือง เครื่องจึงจะเริ่มช่วยหำยใจ ** ใชส้ ัญลกั ษณ์ที่ปรำกฏหนำ้ จอเคร่ืองช่วยหำยใจท่ีพบไดค้ ือ V-CMV , P-CMV , A/C-VC , A/C-PC ซ่ึงสัญลกั ษณ์น้ีทำหนำ้ ที่ไดท้ ้งั ก่อนผปู้ ่ วย หำยใจกระตุน้ เครื่องช่วยหำยใจและผปู้ ่ วยไม่ออกแรงกระตุน้ 2.ชนิดหยำ่ เครื่องช่วยหำยใจ (weaning mode ) ใชส้ ำหรับผปู้ ่ วยที่หำยใจเองไดแ้ ลว้ 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือเครื่องช่วยหำยใจตำมปริมำตรหรือควำมดนั ท่ีต้งั ค่ำไวต้ ำมเวลำที่กำหนดไวว้ ำ่ ผปู้ ่ วยหำยใจเองหรือไม่ กำรต้งั ค่ำจึงมี tidal volume ใน V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time และต้งั FiO2 , rate vk0,u PEEP 3-5 cmH2O 2.2 mode PSV : Pressure support ventilation คือเคร่ืองช่วยเพ่ิมแรงดนั บวบเพอ่ื ช่วยเพม่ิ ปริมำณอำกำศขณะผปู้ ่ วยหำยใจเอง ช่วยลดกำรทำงำนของ กลำ้ มเน้ือหำยใจ กำรต้งั ค่ำจึงไม่กำหนด rate แต่ต้งั FiO2 , PEEP 2.3 Mode CPAP : Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือผปู้ ่ วยหำยใจเองโดยเคร่ืองไปต้งั ค่ำ rate และเครื่องช่วยเพ่มิ แรงดนั บวก ต่อเนื่องตลอดเวลำทำใหม้ ีแรงดนั บวก คำ้ งในปอดช่วยเพิม่ ปริมำตรของปอด กำรต้งั ค่ำ CPAP จะกำหนด PEEP การพยาบาลผู้ป่ วยทคี่ าท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ 1. กำรพยำบำลขณะคำท่อช่วยหำยใจ 1.1 ตรวจวดั สัญญำณชีพ และบนั ทึกทุก 1-2 ชม ติดตำม คลื่นไฟฟ้ำหวั ใจ ค่ำควำมอ่ิมตวั ของออกซิเจน 1.2 จะจดั ถำ้ นอนศีรษะสูง 45 ถึง 60 องศำเพือ่ ใหป้ อดขยำยตวั ดี

- 49 - 1.3 ดู ขนำดท่อช่วยหำยใจเบอร์อะไร ขีดตำแหน่งควำมลึกและลงบนั ทึกทุกวนั ดูกำรผกู ยดึ ท่อช่วยหำยใจดว้ ยพลำสเตอร์ใหแ้ น่น เพื่อไม่ใหเ้ ลื่อนหลุด 1.4 ฟังเสียงปอดประเมินวำ่ มีเสียงผดิ ปกติหรือไม่ ประเมินลกั ษณะกำรหำยใจดูวำ่ มีภำวะขำดออกซิเจนหรือไม่ 1.5 ติดตำมผลเอกซเรยป์ อดขณะถ่ำยภำพหนำ้ ตรง ไม่กม้ หรือแหงนหนำ้ แลดูตำแหน่งควำมลึกของท่อช่วยหำยใจที่เหมำะสม ปกติปลำยท่ออยเู่ หนือ carina 3-4 cm (thoracic 2) ถำ้ โทรลึกลงในหลอดลมขำ้ งเดียวจะทำใหป้ อดอีกขำ้ งไม่มีลมเขำ้ และเกิดภำวะปอดแฟบ 1.6 ตรวจสอบควำมดนั ในกระเปำะ หรือ cuff pressure ทุก 8 ชวั่ โมง ค่ำปกติ 25-30 cm H2O หรือ 20-25 mmHg เพอื่ ป้องกนั กำรบวมตีบของกล่อง เสียง 1.7 เคำะปอดดูดเสมหะดว้ ยหลกั เพำะเช้ือเพือ่ ใหท้ ำงเดินหำยใจโล่งและประเมินกำรหำยใจและฟังเสียงปอดหลงั กำรดูด 1.8 ทำควำมสะอำดช่องปำกดว้ ยน้ำยำ 0.12% Chlorhexidine ทุก 8 ชว่ั โมงหรืออยำ่ งนอ้ ยวนั ละสองคร้ัง เพื่อลดจำนวนเช้ือโรคในปำกลำคอ 2. กำรพยำบำลขณะใชเ้ ครื่องช่วยหำยใจ 2.1 ดูแลสำยท่อวงจรเครื่องช่วยหำยใจไม่ใหห้ กั พบั หรือหลุดและหมน่ั เติมน้ำในหมอ้ ใหม้ ีควำมช้ืน 37 องศำเซลเซียล 2.2 ดูแลใหอ้ ำหำรทำงสำยยำงอยำ่ งเพยี งพอ 2.3 ติดตำมค่ำอนั บูมิน ปกติ 3.5-5 gm/dL. 2.4 ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสำรน้ำและอีเลก็ โตไลทท์ ำงหลอดเลือดดำและติดตำมค่ำ CVPปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ติดตำม urine out put ค่ำปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทึก Intake/output 2.6 ติดตำมผล aterial blood gas เพ่อื ดูค่ำควำมผดิ ปกติของกรดด่ำงในร่ำงกำย ค่ำปกติของ aterial blood gas PH 7.35-7.45 นอ้ ยเป็นกรด มำกเป็นด่ำง PaO2 80-100 mmHg นอ้ ยเป็นด่ำง มำกเป็นกรด