รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ปี 2564

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…26…6…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ธ…รี เ…ดช……ล…ิภ…า ...………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ท่อี ยทู น่ี กั เรยี นพักอาศัย ช่ือหมบู าน……น…าห…ว…า ..………. บา นเลขท…่ี 4…5…/1.…. หมูท ่…ี …2……….... ตาํ บล…น…า…ห…วา .…………….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จงั หวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ธ…รี เ…ด…ช…ล..ิภ...า................... (....ล...ง.ช...อื่ ..…..น.….า.น.…ง..าส...ง.า.…ส.ว..า…..อว.….ร.อ.…อ..ร.ุม….อ.า..มุ...…โา..พ.….โน.พ.….ท.น.….า.ท.….า..…...…............) (.................เ..ด..ก็ ..ช...า..ย..ธ..รี ..เ.ด...ช.....ล..ิภ...า................) ผปู กครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…ป…ว…ัน.ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...ิม..ีศ...ร..ี . ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ทิ...ย...โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตวั นกั เรยี น …1…1…27…1………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชอ่ื ……พ…ีร…พ…ัฒ…น… …………………………...สกลุ …………ส…งส..น.…น…าม…………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน………0…8.2.…00…1…2…32…6……………….................... บานเลขที่ ………22…4………….หมู…9..….บาน………โ…สก…ห.…ม…ู ………….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…หา…น………อําเภอ………ห…น…อ…งห…า…น…………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…11..3…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…ดา…ว…ใจ…ส…ง…วน…น…า…ม….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนที่ติดตอได……0.…95…7…8…92…6…0…7………………ชือ่ิ -นามสกุลบิดา ………น…าย…พ…ิท…ัก…ษ… ส…งว…น.…นา…ม……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งด…า…วใ…จ…ส…งว…น…น…าม………………………..นักเรียนเปนบตุ รลําดบั ที่……1……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพ่ี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..นั้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานท่ที ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ยเ…ป…นค…ร…ัง้ ….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..………………………………………………………ค…รา…ว……..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองท่มี ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู าน………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปนครัง้ คราวของนักเรียน………ถ…บู …าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอ่ื นเลนที่บา นของนกั เรยี น……เ…พ…อื่ น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมื่อนกั เรยี นจบชน้ั สูงสุดของโรงเรยี น ………ตอ…ง…ก…าร…เร…ยี …น…ให…ส…ูงข…นึ้ ………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสึกของผปู กครองท่ีมตี อ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เติมท่ตี อ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรียน ……ค…อ…ม…พิว…เ…ตอ…ร… .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……เ…น.็ต…ไ…มด…ี ………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…27…1…………………...… ชื่อ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…พ…ีรพ…ฒั…น… …ส…งส...น…น…าม…….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยทู ี่นกั เรียนพักอาศัย ชอื่ หมูบา น……โส…ก…ห…ม.ู .………. บา นเลขท่…ี 2…2…4.…. หมูท ่…ี …9……….... ตําบล…ห…น…อ…งห.…าน………….อําเภอ……หน…อ…ง…ห…าน…...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……พ…ีร…พ…ัฒ…น. ..ส...ง.ส...น..น...า..ม....... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ด.….ด.า..าว...…ว.ใ.จใ.….จ..ส….ส.ง.….วง..วน…..นน....น.…า..าม.….ม..…...…...…...…...…............) (...........เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...พ..ีร..พ...ัฒ...น......ส..ง..ส..น...น..า..ม...........) ผปู กครอง นักเรียน ลงช่อื ……นา…ย…ป…วัน…ว..ทิ...ย.....โ.ช..ต...ิม..ีศ...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย..ป...ว..นั...ว..ิท..ย... ..โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครทู ีป่ รึกษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบา นนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…27…2………………………. คาํ นําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชื่อ ……อ…ต…ิช…าต…ิ ……………………………...สกลุ …………พ…ิสัย...พ…ัน…ธ… ………………………………………… นักเรียนระดบั ชน้ั ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทน ักเรียน………0…8.2.…05…9…6…02…3……………….................... บานเลขที่ ………22…2…/2……….หม…ู 1..1….บาน………จ…อ…ม.เ…สด…จ็ ………….…ตําบล……ห…า…ด.ค..…าํ …………อาํ เภอ………เ…ม…ือง…………………….. จังหวดั ………ห…น.…อง…ค…าย…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…30..0…………….ชอื่ ผูปกครอง……...…พมิ…พ…า…พ…สิ …ัย…พ…ัน…ธ ….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นทต่ี ดิ ตอ ได……0.…84…7…3…63…1…5…6………………ชิ่อื -นามสกลุ บดิ า ………ป…ระ…ส…งค… …จัน…ห…อ…ม.…………….……. ชอ่ื มารดา………พ…มิ …พ…า…พ…สิ …ยั พ…ัน…ธ… …………………………..นกั เรยี นเปนบตุ รลาํ ดบั ที่……8……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……3……......คน ชาย...……3..คน หญิง………8……...คน บา นที่พกั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..้ัน...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานทที่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว …มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองท่ีมีตอ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ียงดูนักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบ า น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ บั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนกั เรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูป กครองมีรายไดต อปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพ่อื นเลน ทีบ่ านของนักเรียน……เ…พ…ือ่ น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรียน ………ไป…เร…ีย…น…ตอ………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสึกของผูป กครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมปี ญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เตมิ ท่ตี อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น…………………………………………ก…าร…เร…ีย…น…………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่พี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี าเปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…27…2…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…็กช…า…ย…อ…ตชิ…า…ต…ิ …พสิ…ัย..พ.…ัน…ธ …….………..…… ชนั้ .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู น่ี ักเรียนพักอาศยั ชอ่ื หมูบ า น……จ…อม…เ…สด..จ็………. บานเลขที่…2…2…2./…2. หมทู ี่……11……….... ตาํ บล…ห…า…ด…คํา.…………….อําเภอ……เม…ือ…ง ………...……………. จงั หวัด……ห…น…อ..ง…ค…าย…………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรยี นนอกบา น ลงช่ือ……อ…ต…ิชา…ต…ิ .พ...สิ..ยั...พ...ัน..ธ.......... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…..พ.…..พิม....พิม.…..พา.…..าพ.…..พสิ.….ยั.สิ .….พัย...พ.นั..….นัธ..….ธ..…...…...…...…...…............) (.............เ.ด..ก็...ช..า..ย..อ...ต..ชิ..า..ต...ิ ..พ...ิส...ยั ..พ...ัน..ธ............) ผปู กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ิท...ย....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงช่อื ………..……………..………………….. (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ิท...ย.. .โ..ช..ต..มิ...ศี ..ร..ี...........) (.....................................................) ครูทีป่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…27…3………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……พ…ร…ร…คพ…ล……………………………...สกุล …………พ…ะว..งิ.…รมั…ย… ………………………………………… นกั เรยี นระดับชนั้ ……...ม....2................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน………0…9.3.…51…4…7…90………………….................... บา นเลขท่ี ………14…3………….หม…ู 1..….บา น………บ…า …น.ห…น…อ…งห…ล…กั ….…ตาํ บล……ห…น…อ..ง.…หล…กั ………อําเภอ………ไ…ช…ยว…า…น……………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…12..9…0………….ชื่อผูป กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ก…ลั ย…ก…ล……จ.ัน…ท…ร…ส …ขุ ………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนทตี่ ิดตอ ได……0.…95…6…6…31…0…7…0………………ชืิอ่ -นามสกลุ บดิ า ………พ…ิท…ักษ… …………….…………….……. ชื่อมารดา………พ…ะ…วิง…ร…ัม…ย……………………………………..นกั เรียนเปน บุตรลําดับท…่ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นทีพ่ ักอาศยั ……อ.…าศ…ัย…อ…ย…ูก บั…ผ…ูอ …นื่ ...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทที่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทมี่ ีตอ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดูนกั เรียนของผูป กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่รี ับผิดชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………ห…งุ…ข.า.…ว………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนกั เรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมีรายไดต อปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…ึน้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอื่ นเลน ท่บี านของนักเรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………พ…ักท…่ีโ…รง…เร…ยี …น…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอ่ื นกั เรียนจบช้นั สงู สุดของโรงเรยี น ………ตอ…ง…ก…าร…ให…น…ัก…เร…ีย…น…มีร…ะ…เบ…ีย…บ…วนิ…ยั …ม…ีค…ว.า..ม…ค…ิด…รว…บ…ย.อดและรักก ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองที่มีตอ โรงเรียน ………………………………ใ…ผเ…รยี…น…เ…ปพ…น อ…คใจน…ด…ขี …อ…งส…ัง…คม…ต…อ …ไป………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมปี ญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร ………………………………………ผ…ูป ..ก…ค…รอ…ง………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมที่ตอ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรยี น……………อ…ย…าก…ใ…หม…ีส…ว…สั ด…กิ …า…รใ…น…ก…าร…ซ…ักร…ดี …ช…ดุ ข…อ…ง…นัก…เ…รีย…น…ฟ.ร..ี ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่พี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ าเปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….น…ัก…เร…ีย…น…ไม…ก …ล.า.…แส…ด..ง…ค.ดิ..เ.…หน็……ส…ง เ.ส.…รมิ …ใ…หม…ีภ…า…วะ…ผ…ูน…ํา…ด…ูแ…ลก…ํา…ช…บั เ…ร่ือ…ง…ก…าร…ล…กั ข…โ…ม…ยเ…ล…ก็ ๆ…น…อ…ย…ใน…โร…ง…เร…ียน………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผูป กครอง ………ก…าร…ด…แู …ลเ…อา…ใ…จใ…ส…นกั…เร…ีย…น…อย…า …งท…่วั …ถ…ึง …สร…า…งค…ว…าม…ไ…วว…า…งใ…จก…บั …น…ัก…เร…ียน……นัก…เร…ยี …น…แส…ด…ง…คว…า…มค…ดิ …เห…็น…แ…ล…ะก…ล…าป…ร…ึก…ษ…าป…ญ…ห…า ………ต…า ง…ก…ับ…คุณ…ค…ร…ูได… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…27…3…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…พ…ร…รค…พ…ล……พะ…ว…งิ ร..ัม.…ย… …….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ี่นักเรยี นพกั อาศยั ช่อื หมบู าน……บ…าน…ห…น..อ…ง……. บา นเลขที…่ 1…4…3.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…ห…น…อ…งห.…ล…ัก……….อาํ เภอ……ไช…ย…วา…น……...………ห…ล…กั . จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรียนนอกบาน ลงช่ือ……พ…ร…รค…พ…ล....พ...ะ..ว..งิ..ร..ัม..ย... .... (....ล...ง.ช...อ่ื .น.…..า.….ง.น.ส…..าา...งว..…ส.ก..า…ลั..ว.ย….ก.ก.…ลั.ล..ย…..ก....ล.จ…..นั.…..ท.จ….ร.นั.…ส.ท..ุข….ร..…ส..ุข.…............) (..............น..า..ย...พ..ร..ร..ค...พ...ล.....พ..ะ...ว..ิง.ร..มั...ย.............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ป…วนั…ว..ิท...ย.....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….วว..รร…..วว.….ทิทิ..…ย.ย..…..บ.บ....…ญุุญ...…ช.ช..ัย…ัย...…...…...…...….........) (........น..า..ย..ป...ว..นั...ว..ทิ ..ย... ..โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบานนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตวั นกั เรียน …1…1…27…4………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชอื่ ……ว…ร…วฒุ……ิ ……………………………...สกุล …………ส…าย..ค.…ณู ……………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น………0…9.5.…25…1…1…01…4……………….................... บานเลขที่ ………88…5………….หม…ู 1..….บาน………เ…ชยี …ง.พ…ณิ …………….…ตาํ บล……เ…ช…ยี ง..พ.…ิณ…………อาํ เภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…10..0…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…ณ…ัฐร…ด…า…ธ…น…บ…ุญ…ญ…า.น…น…ท… …………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นที่ตดิ ตอ ได……0.…87…6…4…43…1…1…1………………ชิอ่ื -นามสกุลบดิ า ………น…าย…จ…ร…ญั ……ส…าย…ค.…ูณ………….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …สร…ว…งส…ว…ร…รค… …ส…าย…ค…ูณ………………..นกั เรียนเปน บุตรลาํ ดบั ท…่ี …4……….....……จาํ นวนพ่ีนอ ง……4……......คน ชาย...……3..คน หญงิ ………1……...คน บานทีพ่ ักอาศยั ……อ.…าศ…ยั …อ…ย…ูกบั…ผ…ูอ…่ืน...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..น้ั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน……………พ…่ีช…า…ย ….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว …มก…นั ….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ยเ …ป…น ค…ร…้งั ….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..………………………………………………………ค…รา…ว……..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองท่ีมตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบาน………อ…า น…ห.…น…ังส..ือ…ท…ํา…กา…ร…บา…น…..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..……………ไ…มม..…ี ………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปน ครงั้ คราวของนกั เรยี น………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพ่ือนเลนทบี่ านของนักเรยี น……เ…พ…อื่ น…ร…ุน…พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ย…น…ต… ………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมอ่ื นกั เรียนจบชน้ั สูงสดุ ของโรงเรียน ………มคี…ว…า…มร…ูค…ว…าม…ส…าม…า…ร…ถไ…ป…ใช…ป …ระ…ก…อ…บ…อา..ช.…พี …ต…อ ไ…ป…. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผูป กครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากที่สดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมทีต่ อ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ไ…ด…เ ร…ยี น…ก…ับ…ค…รูท…ํา…ให…ไ…ม…มวี…นิ …ยั …เท…า …ท…คี่ ว…ร……...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…27…4…………………...… ชื่อ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ว…รว…ุฒ…ิ …ส…าย…ค.ูณ..………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู ี่นักเรยี นพกั อาศยั ชือ่ หมูบาน……เช…ีย…งพ…ิณ..………. บานเลขที…่ 8…8…5.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…เ…ชีย…ง…พ.ิณ…………….อาํ เภอ……เม…อื …ง ………...……………. จังหวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงชื่อ……ว…รว…ุฒ…ิ …ส..า..ย..ค..ูณ................ (....ล...ง.ช...อื่ ..…..ณ.…..ฐัณ.….ร.ฐั..ด...ร….า.ด.….า.ธ.….น..ธ….บ.น.…ญุ.บ....ญ.ุญ.…..าญ.….น.า.…น.น..…ท.น..…ท...…...…............) (...............เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ว..ร..ว..ุฒ...ิ...ส..า..ย..ค...ณู ...............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ป…ว…ัน.ว..ิท...ย....โ.ช..ต...ิม..ีศ...ร..ี . ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ทิ ...ย.. .โ..ช..ต..มิ...ศี ..ร..ี...........) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2 ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นกั เรียน …1…1…27…9………………………. คํานําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชื่อ ……ว…ุฒ…ภิ …ัท…ร……………………………...สกุล …………ส…าร..ีบ.…ุญ……………………………………………… นักเรยี นระดบั ช้นั ……...ม....2................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศัพทน กั เรยี น………0…6.1.…94…1…5…20…6……………….................... บา นเลขที่ ………15…2………….หมู…7..….บาน………ผ…งั …1ใ.ห…ม… ………….…ตาํ บล……ต…า…ล.เ.ล.…ยี …น………อําเภอ………ก…ดุ …จ…ับ………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…12..5…0………….ช่ือผูปกครอง……...…ปย…ะ…ภ…รณ…… ส…ุน…นท…ก…ง.…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนที่ตดิ ตอได……0.…95…6…6…31…1…9…8………………ช่ิอื -นามสกลุ บิดา ………วรี…ย…ทุ …ธ…ส…าร…บี …ญุ ….…………….……. ชอ่ื มารดา………ป…ย…ะ…ภร…ณ… …สนุ…น…ท…ก…ง………………………..นักเรียนเปนบุตรลําดบั ที่……1……….....……จาํ นวนพนี่ อง……1……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทีพ่ กั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..น้ั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…บั ร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ีตอ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..ไ…ป…ท…าํ ไ…รช…ว …ย.ผ.…ปู …กค…ร…อ…ง……………………………………………………………..… หนา ที่รบั ผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนกั เรยี น………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอ ปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานป…ร…ะ…จาํ…….………ประมาณ……3…0…0...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลน ทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ร…ุน …พ…่ี ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นักเรยี นจบชน้ั สูงสดุ ของโรงเรียน ………ภูม…ใิ …จ……………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมีปญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เติมท่ตี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่พี บในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…น.ต็ …ช…า…………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นา เปน หวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…27…9…………………...… ชอื่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ว…ฒุ …ิภ…ัทร……ส…าร..บี .…ุญ……….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ที่อยทู ีน่ กั เรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมบู า น……ผ…ัง1…ให…ม..………. บา นเลขท…่ี 1…5…2.…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…ต…า…ลเ…ล.ยี …น………….อาํ เภอ……กดุ…จ…บั ………...……………. จังหวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรยี นนอกบา น ลงช่อื ……ว…ฒุ …ภิ …ทั …ร ..ส...า..ร..บี ..ุญ............. (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..ปป.…..ยย...ะ.ะ.….ภภ..….รร..ณ…ณ...…..สส.….นุุน....นน..….ทท..….กก..…งง...…...…...…...…............) (.............เ..ด..็ก..ช...า..ย..ว..ฒุ...ิภ...ัท...ร....ส...า..ร..ีบ..ญุ..............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่อื ……นา…ย…ป…วนั…ว..ิท...ย...โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี... ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น...า..ย..ป...ว..นั ..ว..ิท...ย....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี ...........) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…28…0………………………. คํานําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……ธ…รี …พ…ัฒ…น… …………………………...สกลุ …………ส…ระ..พ.…รม……………………………………………… นักเรียนระดบั ชั้น ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…6.2.…61…7…1…59…7……………….................... บานเลขที่ ………76…………….หม…ู 9..….บา น………ค…ํา…ภเู.…งนิ …………….…ตําบล……บ…า…น.ต..…าด…………อําเภอ………บ…า …น…ดุง………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…11..9…0………….ชื่อผปู กครอง……...…นา…ง…สพุ…ัต…ร…า…ส…ระ…พ…ร.ม…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นท่ตี ดิ ตอ ได… …0.…62…6…1…71…5…9…7………………ชือิ่ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ช…าย…แ…ด…น…ส…ร.ะ…พ…ร…ม…….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…พุ …ตั …รา…ส…ร…ะ…พ…รม………………………..นักเรียนเปน บุตรลาํ ดบั ท่ี……2……….....……จํานวนพ่นี อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นที่พกั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทม่ี ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ียงดูนกั เรียนของผูป กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบาน………เร…ีย…นอ.…อ…น.ไ.ล…ย…แ …ละ…ช…ว…ย ง…า.น.…ท…ีผ่ …ปู ก.…ค…รอ…ง…ม…อบ…ห…ม…า…ยใ…ห… ……...…………………………... หนาทร่ี บั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น………………ช…ว…ย.ง.…าน…บ…า…นต…า…ม.ท.…ร่ี …ับม…อ…บ…ห…ม…าย………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน………ก…ร…อก…น…้าํ …ใ.ห.…อ …าห…า…รห…ม…า.แ.…ม…ว…ต…ัดห…ญ…า…ต…าม…ค…ัน…น…า……………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…น้ึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รง้ั………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอื่ นเลนทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…อ่ื น…ร…ุน…เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………พ…กั ใ…น…ห…อพ…กั…น…ัก…ก…ฬี …า ………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนกั เรยี นจบช้ันสูงสุดของโรงเรียน ………ได…เข…า…ศกึ…ษ…า…ต…อใ…น…ระ…ด…บั …ม…ห…าล…ยั …ต…อ ไ…ป…...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผูปกครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ ………………………………………สน…ิท…ก…บั …ท…ุกค…น………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพมิ่ เติมทีต่ องการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น………เว…ล…า…อย…บู …า …น…นา…น…ๆ…ก…ลัว…เด…็ก…จ…ะไ…ม…ส …นใ…จ…เร…ียน…แ…ล…ะ…กฬี…า…อ...ยาก ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……ใ..ห…ค..ร..ชู …ว…ย…กร…ะ.ต.…นุ …เย…อ…ะๆ…ค…ะ ……………….. ปญ หาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……เ…ส.ยี …ง…สอ…น…ไม…ช …ัด…เจ…น…………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นา เปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….ช…อ…บ…เก…็บ…ต…ัวเ…ล.น.…โท…ร..ศ…ัพ..ย..ค…น…เด…ีย…ว..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…คี …ะ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…28…0…………………...… ช่อื ………เ…ด…็กช…า…ย…ธ…ีรพ…ัฒ…น… …ส…ร.ะ..พ…ร…ม…….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู ่นี ักเรียนพักอาศัย ชอื่ หมบู า น……ค…าํ ภ…ูเ…งนิ ..………. บา นเลขท…่ี 7…6….…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…บ…า …น…ตา.…ด………….อาํ เภอ……บา…น…ด…งุ ……...……………. จังหวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนักเรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรียนนอกบา น ลงชอื่ ……ธ…รี พ…ัฒ…น… ....ส..ร..ะ..พ...ร..ม......... (....ล...ง.ช...่อื ..…...….น.น.….า.า.ง..ง..ส…ส..ุพ.ุพ…..ัต.ัต….ร.ร.…า.า..…ส.ส..ร..ร..ะ….ะ.พ.พ…..ร.ร….ม.ม.…...…...…...…............) (............เ.ด...็ก..ช..า..ย...ธ..รี ..พ..ฒั....น......ส...ร..ะ..พ...ร..ม...........) ผูปกครอง นักเรียน ลงช่ือ……นา…ย…ป…ว…ัน.ว..ิท...ย....โ.ช..ต...มิ ..ศี...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ชิ.ิช…..ยย.…..ส.ส…..ิมมิ....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ทิ ...ย.. .โ..ช..ต..ิม...ศี ..ร..ี...........) ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูที่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบา นนักเรียน ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนกั เรยี น …1…1…28…2………………………. คํานาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชื่อ ……พ…ง…ศ…ก…ร ……………………………...สกุล …………ไช…ย.ม..…งค… …………………………………………… นักเรียนระดบั ช้นั ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศัพทน กั เรยี น………0…9.5.…66…8…8…80…5……………….................... บา นเลขที่ ………32…1………….หม…ู 5..….บา น………น…า…ห.ว…า…………….…ตาํ บล……น…า…ห.ว..า……………อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จงั หวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหัสไปรษณยี ………4…81..8…0………….ชื่อผปู กครอง……...…บา…น…ใจ……ไช…ย…มง…ค… ….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนท่ตี ิดตอ ได… …0.…98…4…2…42…8…9…7………………ช่ิอื -นามสกุลบดิ า ………อ…มร…ไ…ช…ยม…ง…ค… ….…………….……. ชอื่ มารดา………บ…า…น…ใจ…ไ…ชย…ม…ง…ค……………………………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดบั ท่…ี …4……….....……จํานวนพ่นี อง……4……......คน ชาย...……3..คน หญิง………1……...คน บา นทพ่ี กั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…บ…ิด.…าเ.ส.…ยี .ช.…ีวิต……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทีม่ ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลี้ยงดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนกั เรยี นขณะอยูบาน………อ…าน…ห.…น…ังส..อื …ท…าํ …กา…ร…บา…น…..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ก…รอ…ก..น…าํ้ ………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนักเรยี น………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพ่ือนเลน ท่บี านของนักเรียน……เ…พ…่ือน…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนกั เรยี นจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรียน ………เป…น …น…กั ฟ…ุต…บ…อ…ล…ทีม…ช…า…ติ……………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองที่มีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเตมิ ทีต่ องการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…มท…ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทีพ่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…น.ต็ …ช…า…บ…าง…ท…กี …ไ็ ฟ…ด…ับ…ไ…ม…คอ…ย…ร…ูเร…ื่อง……………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…28…2…………………...… ชือ่ ………เ…ด…็กช…า…ย…พ…งศ…ก…ร…ไ…ช…ยม..ง.…ค… …….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอี่ ยูทนี่ ักเรียนพักอาศยั ชอื่ หมูบา น……น…าห…ว…า..………. บา นเลขท…่ี 3…2…1.…. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…น…า…ห…วา.…………….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จงั หวัด……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชอ่ื ……พ…ง…ศก…ร….ไ..ช..ย..ม...ง.ค............. (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..บ.…..าบ...น..า….ใ.น.จ….ใ..จ…ไ..ช.…ไ.ย.ช.…ม.ย..ง.ม...ค….ง. .ค….. .…...…...…...…...…............) (..............เ.ด..ก็...ช..า..ย..พ...ง..ศ..ก...ร....ไ..ช..ย..ม...ง..ค.............) ผูปกครอง นกั เรียน ลงช่ือ……นา…ย…ป…วนั…ว..ทิ...ย.....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงช่ือ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย..ป...ว..ัน...ว..ทิ ..ย... ..โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบานนกั เรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นักเรยี น …1…1…28…4………………………. คํานําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชื่อ ……เ…จ…ษฎ…า…พ…ร…………………………...สกุล …………ผ…าง.ค..…อ น…อ …ย………………………………………… นักเรียนระดับช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรยี น………0…9.8.…19…6…3…08…5……………….................... บานเลขที่ ………19…6………….หม…ู 1..….บาน………ห…ม…มู .น……………….…ตาํ บล……ห…ม…ูม..น .……………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จังหวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…10..0…0………….ชื่อผปู กครอง……...…รงุ …เพ…ช…ร…ส…ระ…ส…ง…คร…า.ม…………………… เบอรโทรผูปกครองนักเรียนทีต่ ดิ ตอได……0.…98…1…9…63…0…8…5………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………ส…ทุ โ…ธ…ผ…าง…ค…อ…น…อน.…………….……. ช่อื มารดา………อ…ัจ…ฉร…า…ภ…รณ……ส…ระ…ส…งค…ร…า…ม………………..นกั เรยี นเปนบตุ รลําดับที่……1……….....……จํานวนพนี่ อง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บานทพี่ กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทที่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ดั...เ.ด..ีย...ว..ก..นั................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองท่ีมตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผูปกครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนักเรียนขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปน ครงั้ คราวของนักเรียน………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอ ปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอ่ื นเลนท่ีบา นของนักเรยี น……เ…พ…่ือน…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………รถ…ย…น…ต… ………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมือ่ นักเรยี นจบชน้ั สงู สดุ ของโรงเรียน ………ศกึ…ษ…า…ต…อ………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูส กึ ของผูปกครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกับใครมากท่สี ุด ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพมิ่ เติมทต่ี อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทีน่ าเปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…28…4…………………...… ช่อื ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…เจ…ษ…ฎ…าพ…ร……ผ.า.ง.…คอ…น…อ …ย.………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ่นี ักเรยี นพักอาศยั ชอ่ื หมบู าน……ห…ม…มู น…..………. บานเลขท…ี่ 1…9…6.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…ห…ม…มู …น .…………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……เจ…ษ…ฎ…า…พ.ร....ผ...า..ง.ค...อ ..น...อ..ย... (....ล...ง.ช...ือ่ ..…...….ร.ร.…ุง.งุ.เ.เ.พ..พ.….ช.ช.…ร.ร..….ส.ส.…ร.ร.ะ.…ะ.ส.ส...ง.ง.…ค.ค..ร….ร.า.า….ม.ม.…...…...…...…............) (.........เ.ด...็ก..ช..า..ย...เ.จ..ษ...ฎ..า..พ...ร.....ผ..า..ง..ค..อ...น..อ...ย........) ผูปกครอง นักเรียน ลงชอื่ ……ปว…ัน…ว…ทิ …ย..โ.ช..ต...มิ ..ีศ..ร..ี.......... ลงชอื่ (…...…..สส.….ดด...ใ.ใ..ส…ส...….มม..…สิ.สิ .า.า….โ.โ.ท…ท.......…...…...…...…...…...…...….........) (............ป..ว..นั...ว..ทิ ...ย.. .โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...............) ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…28…5………………………. คาํ นําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ช่ือ ……ป…ว…ิต…ร………………………………...สกุล …………ค…งร.ิน..…ท…ร …………………………………………… นกั เรียนระดับชั้น ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…8.0.…01…0…1…73…8……………….................... บานเลขที่ ………21…1………….หมู…1..3….บาน………ท…ร…าย.…ท…อง………….…ตาํ บล……โ…น…น.ส..ม…บ…ูร…ณ… …อําเภอ………เ…ม…ือง…บ…งึ ก…า…ฬ………….. จังหวัด………บ…ึง.ก…า…ฬ……………….……รหัสไปรษณีย………3…80..0…0………….ชื่อผปู กครอง……...…น.…ส…บ…ัว…เร…ียน……ศร…ีส…ขุ .…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นท่ีตดิ ตอ ได……0.…92…4…6…72…8…2…4………………ช่ืิอ-นามสกุลบิดา ………น…าย…ส…พุ …จ…น… …คง…ร.ิน…ท…ร… …….……. ชอื่ มารดา………น….ส……บวั…เร…ีย…น…ศ…ร…สี ุข…………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดบั ท…่ี …2……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทพ่ี ักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..นั้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผูป กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..ัน…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...………….………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูปกครองที่มตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดูนกั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบ าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผิดชอบเปนคร้งั คราวของนกั เรยี น………ถ…ูบ…า น………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ข…ัด.ส.…น….…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพอ่ื นเลน ท่ีบา นของนักเรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …น…อ…ง …………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่อื นกั เรยี นจบชั้นสูงสุดของโรงเรียน ………อย…า…ก…ไห…ร …บั ร…า…ช…กา…ร…………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิ่มเตมิ ท่ีตอ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……เ…น.ต็ …ช…า …………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี า เปนหว งและตอ งการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…28…5…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ป…วิต…ร……ค…งร…นิ .ท..ร… ……….………..…… ชนั้ .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูท ี่นกั เรียนพักอาศัย ชอ่ื หมูบาน……ท…รา…ย…ท.อ.…ง……. บา นเลขท่ี…2…1…1.…. หมทู ี่……13……….... ตําบล…โ…น…นส…ม.…บรู…ณ… …….อําเภอ……เม…อื …งบ…งึ …กา…ฬ...……………. จังหวัด……บ…งึ…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นนอกบา น ลงช่ือ……ป…ว…ติ ร……ค.ง..ร..นิ...ท..ร.............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..นน.….....สส....….บ.บ.….วัวั..…เเ.ร.ร.…ีย.ยี .น.น…....ศ.ศ..….รร..…ีสสี..ุข.ุข…...…...…...…...…............) (...............เ.ด..็ก...ช..า..ย..ป...ว..ติ ..ร.....ค..ง..ร..นิ ...ท..ร..............) ผูปกครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ิท...ย...โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี...........) ครูท่ปี รึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ียมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…76…7………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……ส…ุร…ยิ …น………………………………...สกุล …………ศ…าล..า.…คาํ……………………………………………… นักเรยี นระดบั ชัน้ ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น………0…8.0.…19…1…5…03…0……………….................... บานเลขที่ ………18…4………….หม…ู 1..7….บา น………โ…คก…พ.…ัฒ…น…า……….…ตาํ บล……โ…พ…น.ง..า…ม…………อาํ เภอ………ห…น…อ…งห…า…น…………….. จงั หวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…11..3…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ส…ุกนั…ย…า…ศ…าล.…า…คํา……………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นที่ตดิ ตอได… …0.…80…1…9…15…0…3…0………………ชื่อิ -นามสกุลบิดา ………ส…รุ ยิ …ัน…ศ…า…ล…าค…ํา….…………….……. ชือ่ มารดา………ส…ุก…นั …ยา…ศ…า…ล…าค…ํา……………………………..นักเรียนเปน บุตรลําดบั ที่……1……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นท่พี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..้นั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูป กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..บ...ิด..า..ไ.ป...ต..า..ง..ป..ร..ะ..เ..ท..ศ....ม..า..ร..ด...า.ค...า ..ข..า..ย....... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองท่ีมีตอ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี ับผิดชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปน คร้ังคราวของนกั เรียน………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…นึ้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอื่ นเลน ทบี่ า นของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………น…อน…โ…รง…เร…ยี …น…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นกั เรียนจบชัน้ สงู สดุ ของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ …………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองที่มีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น………………………………ก…า…ร…เร…ยี น…ภ…า…ษ…าอ…งั …กฤ…ษ…………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ต…นื่ .…สา…ย…………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่ีนาเปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…76…7…………………...… ชอื่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ส…ุรยิ…น……ศ…าล…า.ค..ํา………….………..…… ชนั้ .ม...2........ หอ ง.....8................ท่ีอยูทน่ี กั เรียนพักอาศยั ชอื่ หมบู าน……โค…ก…พ…ฒั ..น…า……. บานเลขที…่ 1…8…4.…. หมทู ี่……17……….... ตาํ บล…โ…พ…นง…า.ม…………….อําเภอ……หน…อ…ง…ห…าน…...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……ส…ุรยิ…น……ศ..า.ล...า..ค..ํา.............. (....ล...ง.ช...ือ่ ..….น..….า.น.ง…..สา...งา..…ส.ว..า…ส..วกุ.….ส.ัน.…กุ.ย..ัน….า.ย....ศา.….า..ศ…ล..า.า….ล.ค.…า.ํา.ค.…..าํ .…...…............) (...............เ.ด..ก็...ช..า..ย..ส...ุร..ิย..น.....ศ...า..ล..า..ค..าํ..............) ผูป กครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ิท...ย...โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตัวนกั เรียน …1…1…76…8………………………. คํานําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชือ่ ……บ…ณั …ฑ…ิต………………………………...สกลุ …………รงั…ศ.ร..ี………………………………………………… นักเรียนระดบั ชัน้ ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น………0…6.4.…84…9…8…18…7……………….................... บานเลขที่ ………29…1………….หม…ู 1..….บาน………บ…า…น.เ…พ…ยี ………….…ตําบล……เ…ม…ือง..เ.พ…ีย…………อาํ เภอ………ก…ุด…จ…บั ………………….. จงั หวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…12..5…0………….ชอื่ ผูปกครอง……...…ลดั…ด…า…ร…งั ศ…ร…ี ……….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอได… …0.…64…8…4…98…1…8…7………………ชื่ิอ-นามสกุลบิดา ………พ…ัชร…พ…ล…ร…ัง…ศร…ี ….…………….……. ชือ่ มารดา………ฐ…ิต…นิ ัน…ท…า…ไ…ช…ยา………………………………..นักเรยี นเปนบตุ รลาํ ดบั ท่…ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……3……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานทพ่ี ักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ัน้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูปกครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่ีมตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลี้ยงดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..………เ…ก…็บก…ับ..ข…า…ว……………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลนที่บา นของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ท…ุก…ร…ุน……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………รถ…ย…น…ต… ………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรียน ………ขอ…ใ…ห…เ ล…ี้ยง…ค…ร…อบ…ค…ร…วั ไ…ด… …………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผูป กครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..ย…า……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เติมทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ค …อ…ย…เข…าใ…จ…………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หวงและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ร…ะ…ย…ะห…า …ง……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…76…8…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…บ…ัณ…ฑ…ิต…ร…ัง…ศร..ี.………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ีน่ ักเรียนพักอาศัย ช่อื หมูบา น……บ…า น…เ…พ.ีย.………. บา นเลขท…่ี 2…9…1.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…เ…มอื…ง…เพ.…ีย………….อําเภอ……กุด…จ…ับ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……บ…ณั …ฑ…ิต….ร..ัง..ศ..ร..ี............... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ล.….ัด....ด..…ล.า..ัด…..รด.….ัง.าศ.…..รร.….งัี ..ศ....…ร..ี.…...…...…...…...…...…............) (................เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...บ..ณั....ฑ...ิต.....ร..งั .ศ...ร..ี .............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ิท...ย....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงช่ือ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ทิ...ย...โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบานนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…76…9………………………. คํานาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชื่อ ……ศ…า…ส…ตร…า…ย…ทุ ธ… ……………………...สกุล …………ค…าํ ใ.จ..………………………………………………… นกั เรยี นระดับชน้ั ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน………0…6.4.…30…7…1…25…2……………….................... บา นเลขที่ ………15…1………….หม…ู 7..….บาน………น…า…ชมุ.…แ…สง………….…ตาํ บล……น…า…ช.ุม..…แส…ง………อําเภอ………ท…ุง…ฝ…น………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…13..1…0………….ชื่อผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ส…ุก…ญั …ญ…า…ค.ํา…ใ…จ……………… เบอรโทรผูปกครองนักเรยี นท่ตี ดิ ตอ ได……0.…64…3…0…71…2…5…2………………ชิ่อื -นามสกุลบดิ า ………น…าย…เ…ด…น…ชัย……พล…เ.ม…ือ…ง……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…ว…ส…กุ ัญ…ญ…า……คาํ…ใจ……………………..นักเรียนเปนบุตรลาํ ดับท่…ี …1……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นท่พี ักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..นั้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบิดามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตัวนักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทีม่ ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรียนขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี ับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนาที่รับผดิ ชอบเปน ครงั้ คราวของนกั เรียน………ก…ว…าด…บ…า…น..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูป กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รงั้………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพ่อื นเลน ทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ท…กุ …ร…ุน ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เม่อื นกั เรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรยี น ………ให…ม…หี …น…า ท…่ีก…าร…ง…าน……ท…ีด่ …ี …เอ…า…ตัว…ร…อด…ใ…น.ส..ัง…ค…ม…คะ……. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม…ีไม…ม …ี ……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…76…9…………………...… ชื่อ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ศ…าส…ต…ร…าย…ทุ …ธ...ค…ํา…ใจ…….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยูทน่ี ักเรียนพกั อาศยั ชอ่ื หมูบาน……น…าช…มุ …แ.ส.…ง……. บา นเลขที…่ 1…5…1.…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…น…า…ช…ุมแ.…สง………….อาํ เภอ……ทงุ…ฝ…น………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนักเรียนนอกบาน ลงช่อื ……ศ…าส…ต…ร…าย...ทุ ..ธ.....ค..ํา..ใ..จ........ (....ล...ง.ช...่อื ..…..น.…..าน.….ง.า.ส..ง..…าส..ว.า…..วส.…..กุส.….ญั.กุ .….ัญญ.....ญ.า…..า.…ค..าํ.ค….ใ.าํ.จ….ใ.จ.…...…...…............) (............เ.ด..็ก...ช..า..ย..ศ...า..ส..ต...ร..า.ย...ุท..ธ... ..ค...าํ ..ใ.จ...........) ผปู กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ิท...ย....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..….พ.พ.….า.า.…น.น..ิช…ชิ...…ซ.ซ..ิม.มิ...…ล.ล..ี…ี...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ทิ...ย...โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี...........) ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 2 ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยยี่ มบานนกั เรยี น ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรยี น …1…0…98…7………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ต…ะ…ว…นั ………………………………...สกุล …………ป…ฏ.ิส..ัง…ข… …………………………………………… นกั เรียนระดบั ชัน้ ……...ม....3................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศัพทนกั เรียน………0…9.5.…51…8…1…33…6……………….................... บานเลขท่ี ………8…………….หมู… 3..….บาน………ข…น…ม.เ…ป…ย ………….…ตาํ บล……ก…ทู …อ..ง.……………อาํ เภอ………เ…ชยี…ง…ย…ืน……………….. จังหวัด………ม…ห.…าส…า…รค…า…ม……….……รหสั ไปรษณีย………4…41..6…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…นา…ย…ณ…ัฐ…ว…ุฒ…ิ ป…ฏ…สิ …ังข.… ………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นท่ีติดตอได……0.…64…4…2…34…0…5…0………………ช่ิือ-นามสกุลบดิ า ………น…าย…ณ……ัฐว…ุฒ…ิ …ปฏ…ิส.…ังข… ……….……. ชื่อมารดา………น…า…งส…า…ว…พ…วง…เง…ิน…ไ…ช…ยพ…ิเ…ดช………………..นักเรยี นเปน บุตรลําดับที่……1……….....……จาํ นวนพี่นอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นที่พักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่มี ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ียงดูนกั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบ า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ ับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนักเรียน………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพอื่ นเลน ทบ่ี า นของนกั เรียน……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…ุน……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนักเรียนจบชน้ั สูงสุดของโรงเรียน ………เป…น…ค…นด…ี …ห…าง…าน…ท…ํา…ได…ด …ีก…วา…พ…อ…เเ…ม……...……………. ทัศนคติ/ความรสู ึกของผูปกครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพม่ิ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น……………………………เต…ิม…เต…็ม…ค…วา…ม…รคู…ว…า…มส…า…ม…าร…ถ……………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ีอ…นิ …เต…อ…รเ…น…็ต…-อ…ิน…เต…อ…รเ …น…ต็ ห…ม…ด……………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทีน่ าเปน หว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ก…า…ร…เร…ยี น………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…98…7…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ต…ะ…วนั ……ป…ฏ…สิ งั…ข… ...………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่อี ยทู ่ีนกั เรยี นพกั อาศัย ช่อื หมูบาน……ข…น…มเ…ป.ย.………. บานเลขท่…ี 8…….…. หมูท ่…ี …3……….... ตําบล…ก…ทู …อ…ง .…………….อาํ เภอ……เช…ียง…ย…นื ……...……………. จังหวดั ……ม…ห…า.ส.…าร…ค…าม………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนักเรียนนอกบา น ลงชือ่ ……ต…ะ…วนั ……ป..ฏ..สิ...งั ..ข.. ............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..ณณ.…..ฐั.ฐั….ว.ว.…ฒุ.ฒุ ..….ิิ.ปป.....ฏ…ฏ..สิ.สิ…..งังั.…ข.ข..…...…...…...…............) (..................น...า..ย..ต..ะ...ว..นั .....ป...ฏ..สิ...งั .ข... ...............) ผปู กครอง นักเรยี น ลงชื่อ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย...แ...พ...ง.บ...ุด..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….สิสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ษิ...ย....แ..พ...ง.บ...ดุ...ด..า...........) ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 2 ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยีย่ มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตวั นักเรยี น …1…0…98…8………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……ก…ติ …ต…ศิ …กั ด…ิ์ …………………………...สกุล …………ด…งบ..ัง.………………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชนั้ ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน………0…8.0.…76…5…9…66…4……………….................... บานเลขท่ี ………19…0………….หมู… 1..….บาน………บ…า…น.ป…า…เป…อ …ย…เท…พ.…ตําบล……โ…น…น.ส..ม…บ…ูร…ณ… …อําเภอ………เ…ขา…ส…ว…นก…ว…า…ง ……….. จังหวัด………ข…อ.น…แ…ก…น…………….……รหสั ไปรษณอาํ ียน…ว…ย…4…02..8…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ร…นิ …ลด…า……บ.ํา…ร…งุ ภ…ัก…ด…ี ……… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอได……0.…80…7…6…59…6…6…4………………ช่ิือ-นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ท…ิน…ก…ร……ดง…บ.…ัง ………….……. ช่ือมารดา………น…า…งส…า…ว…รนิ…ล…ด…า…บ…าํ…ร…ุงภ…กั …ด…ี …………..นกั เรยี นเปน บุตรลําดบั ท่ี……1……….....……จาํ นวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจําตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองทมี่ ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู ักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาทีร่ ับผดิ ชอบเปน ครง้ั คราวของนกั เรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…น้ึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพิเศษของนกั เรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลน ท่บี า นของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ร…ุน …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………รถ…ย…น…ต… ส…ว…นต…ัว………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นักเรียนจบชน้ั สงู สุดของโรงเรยี น ………อย…า…ก…ให…น…ัก…เร…ียน…เ…ป…นน…ัก…เร…ีย…น…ท…มี่ ีป…ร…ะ…สิท...ธ…สิ …ภ…าพ…แ…ล.ะสามารถรถ ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองที่มตี อ โรงเรยี น ………………………………ท…ส่ี …ถา…บ…นั …อพ…น่ื อ…ๆใไจ…ด… …………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่สี ุด …………………………………ท…กุ …ค…น…ใน…ค…ร…อบ…ค…ร…วั …………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่มิ เตมิ ที่ตอ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่พี บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี า เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….เ…ล…น…โท…ร…ศพั…ท… ..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…98…8…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ก…ติ …ตศิ…กั …ด…ิ์ …ด…ง…บ.งั ..………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่ีอยูท ีน่ ักเรยี นพักอาศยั ช่อื หมูบา น……บ…าน…ป…า ..………. บานเลขท่…ี 1…9…0.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…โ…น…นส…ม.…บรู…ณ… …….อาํ เภอ……เข…าส…ว…น…กว…า.ง..………เอ…ปํา…อนยว.เยจทังพหวัด……ข…อ…น.แ.…ก…น …………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ก…ติ …ติศ…ัก…ด..ิ์ .....ด..ง..บ...ัง.......... (....ล...ง.ช...อ่ื .น.….า..…ง..นส.….า.า..ว.ง..…ส..ร.า….นิ .ว.…ล..ร.ด….ิน.า.….ล...ด.บ..….าํา..…ร..บุง.….ภ.ํา.….รัก..…งุด..ภ.ี….ัก..….ด...ี........) (................น..า..ย...ก..ิต..ต...ศิ ..กั...ด..์ิ.....ด...ง..บ..งั...............) ผูป กครอง นกั เรยี น ลงช่อื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย.....แ..พ...ง..บ..ุด.... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ษิ ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครทู ีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูที่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยี่ยมบานนกั เรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตวั นกั เรยี น …1…0…99…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ร…ัฐ…พ…ัน…ธ ……………………………...สกลุ …………อ…ินท...ว…ิช…า…………………………………………… นกั เรยี นระดับชนั้ ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรยี น………0…9.2.…52…7…1…91…2……………….................... บานเลขท่ี ………36…………….หมู…5..….บา น………โ…คก…ส.…งา…………….…ตําบล……ห…ว…ย.ส..…าม…พ…า…ด…อาํ เภอ………ป…ร…ะ…จัก…ษ…ศ…ลิ …ปา…ค…ม….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…11..1…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ต…ย…า …อนิ…ท…ว…ชิ …า….…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรยี นทต่ี ิดตอ ได… …0.…98…2…0…72…8…6…5………………ชืิ่อ-นามสกุลบิดา ………ศ…ชุ ัย……สต…า…รัต…น… ….…………….……. ชือ่ มารดา………น…า…ตย…า…อ…ิน…ท…ว…ิชา……………………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดับท…ี่ …1……….....……จาํ นวนพน่ี อ ง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………- ……...คน บานที่พักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ช..นั้...เ.ด..ีย...ว..ใ.ต..ถ...นุ ..ส...ูง...... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ล…งุ …ป…า …/.…นา..…อ.า….......................... อาชพี ผูปกครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองท่ีมตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลยี้ งดูนักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผดิ ชอบเปน ครงั้ คราวของนกั เรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อ ปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลนทบี่ า นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ร…ุน…เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรียนจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรียน ………มีง…า…น…มีก…า…รท…ํา…เ…อ…าต…ัว…รอ…ด…ได…ค …ร…ับ………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..น…า……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เตมิ ทตี่ องการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …คี …ร…ับ………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่ีนาเปน หวงและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…99…0…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…ร…ัฐพ…ัน…ธ… …อนิ…ท…ว…ิช.า..………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยูท ีน่ กั เรยี นพักอาศยั ชือ่ หมบู า น……โค…ก…ส…งา..………. บานเลขที่…3…6….…. หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ห…ว …ย…สา.…มพ…า…ด…….อําเภอ……ปร…ะ…จ…ักษ…ศ…ิล.ป..…าค…ม………. จงั หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ร…ฐั พ…นั…ธ… .อ...ิน..ท...ว..ชิ..า........... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..น.….น.า...ตา..….ตย..…ยา...า….อ..อ…ิน..นิ.ท…..ทว....ชิ.ว…..ิชา.….า..…...…...…...…...…............) (................น...า.ย...ร..ฐั ..พ...ัน..ธ.....อ..ิน...ท...ว..ชิ ..า...............) ผปู กครอง นักเรียน ลงชือ่ ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ุด.... ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….สิสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ษิ ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนักเรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…0…99…1………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……ศ…ร…า…ยุท…ธ… …………………………...สกุล …………พ…งศ..ส.…ุร…ะ …………………………………………… นักเรยี นระดับชน้ั ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…9.8.…62…7…0…26…4……………….................... บา นเลขท่ี ………14…4………….หมู… 1..0….บา น………ส…ร…าง.ก…อ…………….…ตาํ บล……ส…ร…า.ง.ก.…อ …………อําเภอ………ก…ดุ …จ…บั ………………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…12..5…0………….ชอื่ ผูปกครอง……...…นา…ง…สา…ว…น…ุม…น…วล……พ.ง…ศ…ส รุ…ะ…………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นที่ติดตอได……0.…87…8…6…43…9…5…2………………ชิื่อ-นามสกลุ บิดา ………น…าย…อ…า…ท…ติ …ย…พ…งศ.…ส …ุระ……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…ว…น…มุ น…ว…ล…พ…ง…ศ…ส รุ…ะ………………..นักเรียนเปนบตุ รลาํ ดับท…่ี …1……….....……จํานวนพน่ี อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพ่ี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ล…ูกจ..า.…งห…น…ว…ย…งา…น…ขอ…ง…ร…ัฐ .….. สถานท่ีทํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองทมี่ ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลยี้ งดนู กั เรยี นของผูป กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรบั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานช…ว …ย…แม…เ…ก็บ.…ย…าง…ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลนท่ีบานของนกั เรียน……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …น…อ …ง …………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบชัน้ สูงสุดของโรงเรียน ………อย…า…ก…ให…เ ร…ยี …น…จบ…ป…ร…ิญ…ญ…า…………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผูปกครองทมี่ ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมีปญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเติมทตี่ องการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปนหวงและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…0…99…1…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ศ…รา…ย…ทุ …ธ …พ…ง.ศ..ส…รุ …ะ…….………..…… ชนั้ .ม...3........ หอ ง.....7................ทอี่ ยูทนี่ กั เรียนพักอาศยั ชอื่ หมูบาน……ส…รา…ง…กอ..………. บา นเลขท่…ี 1…4…4.…. หมทู ี่……10……….... ตําบล…ส…ร…า ง…ก.อ…………….อําเภอ……กุด…จ…บั ………...……………. จังหวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชือ่ ……ศ…รา…ย…ทุ …ธ. ..พ...ง..ศ..ส...รุ ..ะ......... (....ล...ง.ช...ื่อ..น…...า…..งน.….ส.า.า..ง..ว…ส...า…น..ว.มุ…..นน.…..มุว.….ลน....ว..พ….ล.ง.….ศ.พ.….ส ง..…ุรศ..ะ.ส…..ุร.….ะ..…............) (............เ..ด..็ก..ช...า..ย..ศ..ร..า..ย...ทุ ..ธ.....พ...ง..ศ..ส..ุร..ะ............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงช่อื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ิษ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 2 ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรียน …1…0…99…3………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ภ…มู …พิ …ฒั …น… …………………………...สกลุ …………วร…ร.ณ..…จ…ิรพ…ง…ศ… …………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....3................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศัพทนกั เรยี น………0…8.3.…40…6…8…12…9……………….................... บานเลขที่ ………47…8………….หม…ู 5..….บา น………บ…า …น.เ…ลือ่…ม………….…ตําบล……บ…า…น.เ..ล…่อื …ม………อาํ เภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…10..0…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ง…ศ…ศ…ภิ …ัชศ… …วร…ร…ณ.จ…ิร…พ…งศ… ………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนทีต่ ดิ ตอได……0.…95…6…6…47…4…2…6………………ช่อิื -นามสกุลบดิ า ………น…าย…ป…พ…เ…ด…ช …วร…ร.ณ……จริ …พ…งศ… .……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …ศศ…ภิ …ชั …ศ… ว…ร…รณ…จ…ริ …พ…งศ… ……………..นักเรยี นเปน บุตรลาํ ดับที่……1……….....……จํานวนพ่นี อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานทพี่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..้ัน...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทีท่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองทมี่ ีตอ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู า น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรยี น………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพื่อนเลน ท่ีบานของนกั เรยี น……เ…พ…่ือน…ร…ุน…น…อ …ง …………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………อ…ยูโ …รง…เร…ยี …น…ป…ระ…จ…ํา…………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรียน ………มงี…า…น…ทาํ…ม…เี …งนิ…เ…ดือ…น…………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผูปกครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรียนชว ยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…รยี.…น…ไม…เข…า…ใจ…………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…99…3…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ภ…ูม…ิพ…ฒั …น…ว…ร…รณ…จ..ิร.…พ…งศ… ….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่อี ยูท ี่นกั เรยี นพักอาศยั ช่อื หมบู าน……บ…าน…เ…ลอ่ื..ม………. บานเลขท่ี…4…7…8.…. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…บ…า…น…เล.่อื…ม………….อาํ เภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนกั เรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ภ…ูม…พิ …ฒั …น....ว..ร..ร..ณ...จ..ริ..พ...ง..ศ.. (....ล...ง.ช...ื่อ..น…..า.….ง.น.….ศ.า...งศ..….ภิ.ศ.….ชัศ..…ศ.ภิ ..…ัช.ว..ศ…ร..ร..ว..ณ.…ร..จร.….ณ.ริ .….พ.จ.…ง.ิร.ศ.…พ.. .…ง..ศ.…............) (............น..า..ย..ภ...ูม..พิ...ัฒ....น.....ว..ร..ร..ณ...จ..ริ..พ...ง..ศ...........) ผูป กครอง นกั เรียน ลงช่ือ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย...แ...พ...ง.บ...ุด..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ิษ...ย....แ..พ...ง.บ...ดุ...ด..า...........) ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตวั นักเรยี น …1…0…99…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ป…ร…ม…นิ …ท…ร …………………………...สกลุ …………เป…ย.ม..…่นั ……………………………………………… นกั เรียนระดบั ชนั้ ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนักเรยี น………0…9.2.…79…3…0…75…5……………….................... บานเลขท่ี ………31…8………….หมู…4..….บาน………น…า…ห.ว…า…………….…ตาํ บล……น…า…ห.ว..……………อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จังหวัด………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหัสไปรษณีย………4…81..8…0………….ชื่อผปู กครอง……...…ฉตั…ร…ส…ุดา….…ส…มพ…งึ่ …ท…อ.ง…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนทตี่ ิดตอได……0.…92…7…9…30…7…5…5………………ช่อิื -นามสกลุ บิดา ………อ…มร…ิน…ท…ร…เ…ป…ย ม…ัน่ .…………….……. ชื่อมารดา………ฉ…ตั …รส…ดุ …า…ส…ม…พ…ึง่ ท…อ…ง………………………..นักเรยี นเปน บตุ รลําดับท่ี……1……….....……จํานวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานที่พักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..ัน้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานท่ีทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่ีมีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลยี้ งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูบาน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผิดชอบเปน ครั้งคราวของนักเรียน………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอื่ นเลน ทบ่ี านของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ร…ุน …เด…ีย…ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…ร…บั …-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมือ่ นักเรียนจบช้ันสูงสุดของโรงเรยี น ………เร…ียน…ต…อ …ใน…ท…นี่ …ัก…เร…ีย…นต…อ…ง…กา…ร…อย…ุด…ว…ยค…ว..า.…มเ…ต…ม็ ใ…จ…. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองท่มี ีตอ โรงเรียน ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมีปญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่มิ เตมิ ทต่ี อ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น……………………………………ช…ว …ยล…ด…ค…าเ…ท…อ…ม……………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…ขา.…เร…ีย…นไ…ม…ส …ม่าํ…เส…ม…อ………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนาเปนหวงและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….พ…อ…ใ…จแ…ล…ว ……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…99…4…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ป…ร…มนิ…ท…ร… …เป…ย …ม่นั...………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ที่อยูท ่ีนักเรยี นพักอาศยั ชอื่ หมบู า น……น…าห…ว…า ..………. บานเลขท่…ี 3…1…8.…. หมูท ่…ี …4……….... ตําบล…น…า…ห…ว .…………….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จังหวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงชอ่ื ……ป…ร…มนิ…ท…ร....เ.ป...ย..ม...่นั ........... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ฉฉ.….ัตัต...ร.ร..…ส.ส..ดุ…ุด..า.า….....…ส.ส..ม…ม..พ.พ....…่ึงงึ่..ทท.….อ.อ.….งง..…...…...…...…............) (................น..า..ย...ป..ร..ม...นิ ..ท...ร.....เ.ป...ย ..ม..่ัน................) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชื่อ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ ...ย.. .แ...พ...ง.บ...ดุ ..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ษิ...ย....แ..พ...ง.บ...ุด...ด..า...........) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…0…99…9………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……พ…ีร…พ…ัฒ…น… …………………………...สกุล …………วา…ร.ี..………………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้นั ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.5.…67…0…0…70…1……………….................... บานเลขที่ ………34…8………….หม…ู 9..….บาน………เ…ทพ…ป.…ร…ะท…บั ……….…ตาํ บล……น…า…ง.้ิว..……………อาํ เภอ………ส…ัง…คม…………………….. จงั หวดั ………ห…น.…อง…ค…าย…………….……รหสั ไปรษณีย………4…31..6…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…นา…ย…พ…ฒุ …พิ …งศ… …วา…ร…ี .…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นทตี่ ดิ ตอได… …0.…95…6…4…88…4…0…2………………ชอ่ืิ -นามสกุลบิดา ………พ…ฒุ …ิพ…งศ… …ว…าร…ี ….…………….……. ชื่อมารดา………จ…ติ …รา…ภ…ร…ณ… ส…ดุ …ใจ……………………………..นักเรียนเปน บุตรลําดับท…่ี …2……….....……จาํ นวนพ่ีนอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ช..้ัน...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองที่มตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลี้ยงดนู กั เรียนของผูปกครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน………อ…า น…ห.…น…ังส..ือ…ท…ํา…กา…ร…บา…น…..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ บั ผิดชอบเปนครั้งคราวของนกั เรียน………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลกั ษณะเพอื่ นเลน ทบ่ี า นของนกั เรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…ร…ับ…-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นกั เรยี นจบชนั้ สูงสุดของโรงเรยี น ………รบั …ร…าช…ก…า…ร ……………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เตมิ ทตี่ อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่พี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ก…็ด.…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผปู กครอง ………ก…าร…เเ…ข…ง ข…นั …ฟ…ุตบ…อ…ล…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…99…9…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…พ…รี …พฒั……น…ว…า…รี …...………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่อี ยูทน่ี กั เรียนพักอาศยั ช่อื หมบู า น……เท…พ……..………. บานเลขท…่ี 3…4…8.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…น…า…งิว้….…………….อําเภอ……สงั…ค…ม………...………ป…ร…ะท. จบั ังหวัด……ห…น…อ..ง…ค…าย…………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงช่อื ……พ…รี …พ…ฒั …น. ..ว..า..ร..ี............... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..น.….น.า...าย..….ยพ..พ….ฒุ ..ุฒ….ิพ..ิพ….ง..ศง…..ศ..ว...…วา..าร.….รี..…ี...…...…...…...…............) (...................น...า..ย..พ...ีร..พ..ัฒ....น.....ว..า..ร..ี ................) ผปู กครอง นักเรยี น ลงช่อื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย...แ...พ...ง.บ...ุด..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ิษ...ย....แ..พ...ง.บ...ุด...ด..า...........) ครทู ีป่ รึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…00…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……จ…ิร…ะ…ศัก…ด…ิ์ …………………………...สกุล …………วิบ…ลู..ก.…ุล……………………………………………… นกั เรียนระดับชั้น ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น………0…9.2.…79…7…0…71…3……………….................... บานเลขที่ ………23…2………….หม…ู 1..6….บา น………ห…น…อ.ง…ส…อ…งห…อ …ง….…ตาํ บล……บ…า…น.ด..…งุ …………อาํ เภอ………บ…า …น…ดงุ………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…11..9…0………….ช่ือผูปกครอง……...…คํา…ก…อ…ง …พ…ันธ…โุ …คต…ร….…………………… เบอรโ ทรผูป กครองนกั เรียนทต่ี ดิ ตอได……0.…98…1…6…51…8…3…9………………ชอิื่ -นามสกลุ บิดา ………อ…าร…ยี … ว…บิ …ูลก…ลุ …….…………….……. ช่ือมารดา………อ…า…ภา…พ…ร…พ…ัน…ธ…โุ ค…ต…ร………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลาํ ดบั ท่…ี …1……….....……จาํ นวนพ่ีนอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่ีพกั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..้ัน...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทีม่ ีตอ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ยี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบ าน………ไม…ช…ว .ย…ง…าน..เ…ล…ย……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี บั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาท่ีรบั ผดิ ชอบเปนครงั้ คราวของนกั เรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพือ่ นเลนท่ีบานของนักเรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรียน ………3…………………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผูปกครองที่มตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสุด ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเตมิ ทตี่ อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.เ…ขา…ใ…จ ………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หวงและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…1…00…0…………………...… ช่อื ………น…า…ย…จ…ิระ…ศ…กั …ดิ์…ว…ิบ…ลู …กลุ...………….………..…… ชนั้ .ม...3........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยทู ่นี กั เรยี นพกั อาศยั ชอื่ หมูบ า น……ห…น…อง…ส.อ.…ง……. บา นเลขท…่ี 2…3…2.…. หมทู ี่……16……….... ตําบล…บ…า …น…ดุง.…………….อาํ เภอ……บา…น…ด…งุ ……...………ห…อ…ง. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนกั เรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……จ…ริ ะ…ศ…กั …ด.์ิ ...ว..บิ ..ลู...ก..ลุ........... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..ค.….ค.าํ ..าํก...ก….อ.อ.…ง..ง.…พ..พ.…ัน..นั .ธ….ธ.ุโ..คุโ...ค….ต.ต.…ร..ร.…...…...…...…...…............) (................น...า..ย..จ..ิร..ะ..ศ...ัก..ด...ิ์ ..ว..ิบ...ูล..ก...ุล...............) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย...แ...พ...ง.บ...ดุ..... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ิษ...ย....แ..พ...ง.บ...ุด...ด..า...........) ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 2 ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนกั เรยี น ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …1…1…00…1………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ภ…า…ณ…ุม…า…ศ…………………………...สกุล …………ค…ําใ.จ..………………………………………………… นักเรยี นระดับชัน้ ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทน ักเรยี น………0…8.2.…96…0…0…89…2……………….................... บานเลขท่ี ………30…1…/1……….หมู… 5..….บาน………โ…นน…ส.…ะ…อา…ด……….…ตาํ บล……บ…า…น.ช..…ัย…………อาํ เภอ………บ…า …น…ดงุ………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…11..9…0………….ชอื่ ผูป กครอง……...…สิต…า…ค…ํา…ใจ…………….…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรียนท่ีติดตอ ได……0.…92…3…8…01…0…1…9………………ชอื่ิ -นามสกุลบดิ า ………ส…มค…ดิ …ค…ํา…ใจ……….…………….……. ชอ่ื มารดา………ส…ติ …า…ค…ําใ…จ……………………………………..นักเรยี นเปน บตุ รลําดบั ที่……3……….....……จํานวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……- ..คน หญิง………2……...คน บานทพี่ ักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ช..้ัน...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ดั...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทม่ี ีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผดิ ชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…นึ้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพ่ือนเลน ทีบ่ า นของนักเรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น……………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรยี นจบชนั้ สูงสดุ ของโรงเรยี น ………มีง…า…น…ดีๆ…ท…าํ ……………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองทีม่ ตี อ โรงเรียน ……………………………………………ไม…พ …อ…ใจ……………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมีปญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเติมทีต่ องการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี าเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…00…1…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…ภ…า…ณ…มุ า…ศ……ค…ํา…ใจ...………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ที่อยทู ่นี กั เรียนพักอาศัย ชอ่ื หมบู า น……โน…น……..………. บานเลขท่ี…3…0…1./…1. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…บ…า …น…ชัย.…………….อาํ เภอ……บา…น…ด…งุ ……...………ส…ะ…อา. ดจงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรียนนอกบาน ลงช่ือ……ภ…า…ณ…ุม…าศ......ค..าํ..ใ..จ............ (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ส.….ติ....า..…..สค.….ติ .ํา.…า.ใ.จ.….ค..…ํา..ใ..จ...…...…...…...…...…...…...…............) (.................น..า..ย...ภ..า..ณ...ุม...า..ศ......ค...าํ ..ใ.จ................) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ษิ ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ดุ ..ด...า..........) ครทู ีป่ รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…00…2………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……พ…รี…ว…ิชญ…… …………………………...สกุล …………ศ…รหี ..า.…น…าม…………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…6.2.…10…9…2…22…0……………….................... บานเลขท่ี ………40…8…/5…2…….หมู…1..1….บาน………ด…อ…น.ส…ว…รร…ค… …….…ตําบล……ห…า…ด.ค..…ํา …………อําเภอ………เ…ม…อื ง…………………….. จงั หวัด………ห…น.…อง…ค…าย…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…30..0…0………….ชื่อผปู กครอง……...…นา…ย…ส…ว…สั ด…ิ์ …ศ…รีห…า…น.า…ม………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอได… …0.…65…2…7…13…9…7…9………………ช่ือิ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ส…ว…สั ด…์ิ …ศร…หี …า.น…า…ม……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …ยุพ…า…ร…ัตน……ศ…รหี …า…น…าม…………………..นกั เรยี นเปน บตุ รลาํ ดบั ท่…ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……1……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพ่ี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ัน้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ดั...เ.ด..ีย...ว..ก..นั................................ สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร …ว…มก…ัน….……….โรคประจําตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทีม่ ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู กั เรยี นของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูบาน………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนคร้ังคราวของนักเรียน………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลนท่บี านของนักเรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…ุน…เด…ยี …ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………พ…ักอ…ย…โู ร…ง…เร…ยี น…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรยี น ………ดีใ…จ………………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผูป กครองท่มี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เติมท่ตี อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นกั เรยี น…………………………………………ไ…มม…ีไ…ม…มี…………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…00…2…………………...… ชอื่ ………น…า…ย…พ…ีร…วิช…ญ… …ศ…รีห…า…น.า..ม………….………..…… ชนั้ .ม...3........ หอ ง.....7................ท่อี ยูที่นักเรียนพกั อาศยั ช่ือหมบู า น……ด…อน……..………. บานเลขท่ี…4…0…8./…5.2 หมทู ี่……11……….... ตําบล…ห…า…ด…คํา.…………….อาํ เภอ……เม…ือ…ง ………...………ส…ว…รร.คจ ังหวัด……ห…น…อ..ง…ค…าย…………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนกั เรียนนอกบาน ลงช่อื ……พ…รี …วชิ…ญ… ..ศ...ร..ีห..า..น...า..ม........ (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…น..น.า…..าย...ย..….ส.ส.ว…..วัส.….สัด..…ด.ิ์ .ศ์ิ.….ศร...รหี...…ีห.า..…าน..น.า….า.ม.…ม...…...…...…............) (...............น..า..ย..พ...ีร..ว..ิช...ญ... ..ศ...ร..ีห..า..น...า..ม..............) ผปู กครอง นักเรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ษิ...ย...แ...พ...ง.บ...ูด..... ลงช่ือ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (......น...า..ย...บ.ด..รา..ร..ด..ษิ...ย....แ..พ...ง.บ...ูด...ด..า...........) ครทู ีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยยี่ มบา นนกั เรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรยี น …1…1…00…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ว…ุฒ…ชิ …ัย………………………………...สกุล …………ม…ลิ แ..ก.…ว ……………………………………………… นักเรยี นระดับชัน้ ……...ม....3................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนักเรยี น………0…9.1.…86…7…6…16…3……………….................... บานเลขท่ี ………92…………….หม…ู 6..….บา น………ห…น…อ.ง…ด…นิ …ดํา……….…ตําบล……โ…น…น.ส..ว…า…ง………อําเภอ………เ…ม…อื ง…บ…ึงก…า…ฬ………….. จงั หวัด………บ…งึ .ก…า…ฬ……………….……รหัสไปรษณยี … ……3…80..0…0………….ช่ือผูปกครอง……...…บญุ…ช…ว…ย…บ…อ …ห…นิ …….…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรียนทีต่ ดิ ตอ ได……0.…98…1…0…56…8…0…1………………ชื่ิอ-นามสกลุ บดิ า ………ไพ…ร…ส…าร…………….…………….……. ชอ่ื มารดา………ม…ลิ …แ…กว…………………………………………..นักเรียนเปน บุตรลาํ ดับท่…ี …2……….....……จํานวนพ่นี อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทีพ่ กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..น้ั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว …มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทมี่ ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผูปกครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรยี นขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผดิ ชอบเปน คร้งั คราวของนักเรียน………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานป…ร…ะ…จํา…….………ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลกั ษณะเพอ่ื นเลน ที่บานของนักเรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมื่อนกั เรยี นจบชนั้ สูงสุดของโรงเรียน ………มงี…า…น…ทํา…………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองท่ีมีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพมิ่ เติมที่ตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี าเปนหว งและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…00…4…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ว…ุฒ…ิช…ยั …ม…ิล…แก…ว …...………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ทอี่ ยูท ีน่ กั เรยี นพักอาศยั ชือ่ หมูบ าน……ห…น…อง…..………. บานเลขท…่ี 9…2….…. หมูท ่…ี …6……….... ตําบล…โ…น…นส…ว.…า ง………….อาํ เภอ……เม…ือ…งบ…งึ …กา…ฬ...………ด…ิน…ด.ําจงั หวดั ……บ…งึ…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา นนักเรียนนอกบา น ลงช่อื ……ว…ฒุ …ชิ …ัย…ม..ิล...แ..ก..ว............... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..บ.…..ุญ.บ....ช…ญุ..ว.…ช.ย..ว…..ยบ.…..อ บ.….ห.อ...ิน..ห…..ิน.…...…...…...…...…...…............) (..................น..า..ย...ว..ฒุ ...ชิ..ยั.....ม...ลิ..แ...ก..ว.................) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชื่อ……อ.…บ…รร…ด…ษิ .ย....แ..พ...ง..บ..ตุ...ร..ด..า... ลงช่อื (…...…..ออ.…....ส.ส...ด.ด…..ใใ.…ส.ส..….มม..….ิสิส..า…า..โโ..ท.ท..…...…...…...…...…...…...….........) (.......อ....บ..ร..ร..ด...ิษ...ย.. .แ...พ..ง..บ...ตุ ..ร..ด...า............) ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยีย่ มบานนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนกั เรียน …1…1…00…5………………………. คํานําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชือ่ ……ว…ิส…วุ …ัฒ………………………………...สกุล …………เท…พ..เ.ด…ช……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทน ักเรียน………0…6.5.…-6…8…6-…3…91…2…………….................... บา นเลขท่ี ………31…0…/5…7…….หมู…5..….บา น………เ…อ้อื…อ.…าท…ร………….…ตาํ บล……ห…ม…ูม..น .……………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…10..0…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…อร…ษิ …า…เพ…ีย…ร…ส…มภ…า…ร.…………………… เบอรโ ทรผูป กครองนกั เรียนทีต่ ิดตอ ได… …0.…93…-…87…6…-3…3…3…8 ……………ชื่อิ -นามสกุลบดิ า ………วิท…ย…า…เ…ท…พเ…ด…ช….…………….……. ชื่อมารดา………อ…ร…ิษา……เพ…ยี …รส…ม…ภ…าร…………………………..นกั เรียนเปน บุตรลาํ ดบั ท่…ี …1……….....……จํานวนพ่นี อ ง……3……......คน ชาย...……3..คน หญงิ ………- ……...คน บานท่ีพกั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูปกครองทีม่ ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลยี้ งดนู ักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรยี นขณะอยบู า น………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ท่รี ับผิดชอบเปนครั้งคราวของนักเรยี น………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลนทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …น…อ …ง …………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมื่อนกั เรียนจบช้ันสูงสุดของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ …………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูส ึกของผูปกครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากท่ีสุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมือ่ นักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเติมทต่ี องการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่ีนาเปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…00…5…………………...… ชอื่ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ว…ิสุว…ัฒ……เท…พ…เด...ช………….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู น่ี กั เรียนพกั อาศยั ชอ่ื หมบู าน……เอ…ื้อ…อ…าท..ร………. บานเลขที่…3…1…0./…5.7 หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ห…ม…ูม…น .…………….อาํ เภอ……เม…ือ…ง ………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนักเรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนักเรียนนอกบา น ลงชื่อ……ว…สิ วุ…ัฒ……เ.ท...พ..เ..ด..ช.............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..อ.อ….ร.ร..ษิ.ิษ..….า.า.….เ.เ.พ…พ..ยี.…ีย..รร.….สส...ม.ม..….ภภ..…า.า.ร.ร…...…...…...…...…............) (...............เ.ด..็ก...ช..า..ย..ว..สิ...วุ ..ฒั ......เ.ท...พ..เ..ด..ช..............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอื่ ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ิษ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…38…1………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……อ…ิส…ร…าพ…ง…ศ… ………………………...สกุล …………พ…รห...ม…ภ…ัก…ดี………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทนักเรยี น………0…9.8.…00…1…8…15…1……………….................... บานเลขท่ี ………84…5…/1……….หม…ู 1..….บาน………บ…า …น.เ…ล่อื…ม………….…ตาํ บล……บ…า…น.เ..ล…่ือ…ม………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ชื่อผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ธิต…ิร…ัต…น… โ…ค.ต…ร…ป…าร…ี ………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นทต่ี ดิ ตอได……0.…99…1…6…32…4…6…4………………ช่ิือ-นามสกุลบิดา ………น…าย…ภ…า…ณ…พุ …ง…ศ…พ.…ร…หม…ภ…กั …ด.ี……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…วป…ณ…ฐั…ช…า…โ…ค…ตร…ป…า…รี ……………..นกั เรียนเปนบุตรลาํ ดับท…ี่ …1……….....……จาํ นวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานทีพ่ กั อาศยั ……อ.…าศ…ัย…อ…ย…กู ับ…ผ…ูอ…่ืน...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..ั้น...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนักเรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทีม่ ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดูนักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบาน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนกั เรียน………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพื่อนเลน ทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…ร…บั …-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมื่อนกั เรยี นจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ…ส…าย…อ…าช…ีพ……………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสกึ ของผูปกครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..ป…า……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมที่ตอ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน…………………………………ไม…ค …อ…ยพ…ูด…ภ…า…ษา…ก…ล…าง…………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ส…ญั .…ญ…า…ณ…ไม…ค…อ …ยเ…ส…ถีย…ร……………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หวงและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...