รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ปี 2564

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…60…1…………………...… ชือ่ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ท…น…งศ…ัก…ด…ิ์ ม…ว..ง.ย…ุน……….………..…… ชนั้ .ม...1........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู นี่ ักเรียนพกั อาศยั ชอ่ื หมบู าน……ส…ะอ…า…ด.น.…า……. บา นเลขท…ี่ 8…9….…. หมทู ี่……10……….... ตําบล…ห…ว…ย…สา.…มพ…า…ด…….อําเภอ……ปร…ะ…จ…กั ษ…ศ …ลิ .ป..…าค…ม…ม…ูล…. จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนักเรียนนอกบา น ลงชอื่ ……ท…น…งศ…ัก…ด.ิ์...ม...ว..ง.ย...นุ ........... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..ว.….ชิ....ยั..ว…..ชิม.….ยั.ว.….ง.ม.ย…..วุน .….ง.ย.....ุน…...…...…...…...…...…...…............) (.............เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ท..น...ง..ศ..ัก...ด..ิ์...ม..ว..ง..ย..ุน.............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงชื่อ………..……………..………………….. (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) (.....................................................) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนกั เรยี น …1…1…60…2………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชอื่ ……ส…ก…ล…วฒั……น…………………………...สกลุ …………ผ…าจ..ว.…ง ……………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชั้น ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนกั เรียน………0…6.2.…11…6…9…04…3……………….................... บานเลขท่ี ………37…5………….หมู…1..….บา น………ธ…าต…ุ .……………….…ตําบล……ธ…า…ต.ุ ..……………อาํ เภอ………เ…พ…็ญ…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…11..5…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…บุญ…เ…ห…ล…ือ…ธา…ต…ุไพ…บ…ลู .…ย………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอได… …0.…65…0…8…64…0…4…7,…0…6…29…9…0…73ช5่ือิ 8-นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ซ…ะ…เน…าะ……ธา…ต.ไุ…ช…ย……….……. ชือ่ มารดา………น….ส……จิร…า…พ…ร …ผา…จ…วง…………………………..นักเรียนเปนบุตรลําดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพน่ี อ ง……-……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บา นที่พักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..้นั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูป กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ย …ป…ระ…จ…าํ ….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองที่มีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…บ.…าง…ไม..ช…ว …ย…บ…าง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..……………ไ…มม..…ี ………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนักเรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…ึน้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลนที่บา นของนักเรยี น……เ…พ…่ือน…ท…กุ …ร…ุน……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นกั เรยี นจบชัน้ สงู สุดของโรงเรยี น ………ศกึ…ษ…า…ต…อ………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองที่มีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนกั เรียนมีปญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิม่ เตมิ ทีต่ อ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี า เปน หวงและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…60…2…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ส…กล…ว…ฒั …น… …ผา..จ.…วง……….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ที่อยทู น่ี ักเรียนพักอาศัย ช่อื หมบู า น……ธ…าต…ุ …..………. บา นเลขท่ี…3…7…5.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…ธ…า…ตุ….…………….อาํ เภอ……เพ…ญ็ …………...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชอื่ ……ส…ก…ลว…ฒั …น.....ผ..า..จ..ว..ง........... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...….บ.บ.…ญุ..ญุ ...เ..หเ….ห.ล.….ล.อื .…ือ...ธ….ธ.า.…า.ต.ต..ไุ..ุไ.พ….พ.บ.….บ.ลู.…ลู.ย..ย…. ..…...…...…............) (.............เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ส..ก..ล...ว..ฒั ...น... ..ผ...า..จ..ว..ง............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..สิ..า..โ..ท............. ลงช่ือ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครทู ปี่ รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…60…3………………………. คาํ นําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชื่อ ……ธ…น…ด…ล………………………………...สกุล …………ค…งแ..ถ.…ลง……………………………………………… นักเรยี นระดับช้นั ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น………0…8.6.…36…4…9…53…3……………….................... บานเลขที่ ………16…2………….หมู… 1..0….บา น………ส…ะ…อา.…ด…นา…ม…ลู …….…ตาํ บล……ห…ว…ย.ส..…าม…พ…า…ด…อําเภอ………ป…ร…ะ…จกั…ษ…ศ …ลิ …ปา…ค…ม….. จงั หวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…11..1…0………….ชื่อผปู กครอง……...…สา…ย…ฝ…น…พ…รม…เ…ลศิ…….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นที่ติดตอได……0.…83…4…0…79…0…7…7………………ชืิ่อ-นามสกุลบดิ า ………แ…สง…ส…รุ ีย… …คง…แ…ถ…ลง.…………….……. ชื่อมารดา………ส…า…ยฝ…น…พ…ร…ม…เล…ศิ ……………………………..นักเรียนเปน บตุ รลําดบั ที่……1……….....……จํานวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่ีพกั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทที่ ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทมี่ ีตอนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัติตนของนักเรยี นขณะอยูบาน………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจําของนักเรียน……………………..……………ถบู…า..น…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ ับผดิ ชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลนท่บี า นของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………รถ…ส…ว …นต…ัว………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรยี น ………เป…น …ค…นด…ขี …อ…งส…งั …ค…ม…………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูส ึกของผปู กครองทมี่ ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรยี นมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เติมทต่ี องการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……-….………………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่ีนา เปนหว งและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…60…3…………………...… ชอื่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ธ…นด…ล……ค…งแ…ถ.ล..ง………….………..…… ชนั้ .ม...1........ หอ ง.....8................ทอี่ ยูท น่ี กั เรยี นพกั อาศยั ชอ่ื หมบู า น……ส…ะอ…า…ด.น.…า……. บา นเลขที…่ 1…6…2.…. หมทู ี่……10……….... ตําบล…ห…ว …ย…สา.…มพ…า…ด…….อาํ เภอ……ปร…ะ…จ…กั ษ…ศ …ิล.ป..…าค…ม…ม…ูล…. จงั หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ธ…น…ดล……ค..ง.แ...ถ..ล...ง............. (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..ส.….า.ส..ย.า..….ฝย..…นฝ...น….พ..…พ.ร..ม…ร..เม..ล...เ….ศิล..…ศิ...…...…...…...…...…............) (...............เ.ด..ก็...ช..า..ย..ธ..น...ด..ล.....ค...ง..แ..ถ..ล...ง.............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..สิ..า..โ..ท............. ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครูทีป่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…60…4………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชือ่ ……ธ…น…า…วุฒ…ิ……………………………...สกุล …………พ…าผ..ล.………………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน………0…8.6.…85…3…7…69…5……………….................... บานเลขท่ี ………25…1………….หม…ู 1..….บาน………ธ…าต…ุ .……………….…ตาํ บล……บ…า…น.ธ..า…ต…ุ ………อาํ เภอ………เ…พ…ญ็ …………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…11..5…0………….ชือ่ ผูป กครอง……...…นา…ง…จัน…ท…ร… ห…น…กู …ล…าง.…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ีตดิ ตอได… …0.…86…8…5…37…6…9…5………………ชิือ่ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ส…ุภ…าพ……พ…าผ…ล.…………….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…วอ…า…รย…า…ห…น…กู …ล…าง…………………..นักเรียนเปนบตุ รลําดับท…่ี …1……….....……จํานวนพ่ีนอง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ม…า.…รด..า…เส..ีย…ช…ีว…ติ ….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองที่มตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบาน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลน ทบ่ี านของนกั เรยี น……เ…พ…อื่ น…ท…กุ …ร…ุน ……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………ผ…ูป ก…ค…ร…อง…ไ…ปส…ง ………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมือ่ นักเรียนจบชัน้ สูงสดุ ของโรงเรยี น ………ได…เ ร…ีย…น…ตอ…ใ…นช…ัน้ …ถ…ด …ไป…แ…ล…ะไ…ด…เ ป…น …น…ักก…ฬี ..า.…ฟ…ตุ …บอ…ล…. ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผูป กครองทมี่ ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ุด …………………………………………ต…า…-ย…า…ย…………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………ต.า.…-ย…าย…………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเตมิ ท่ีตองการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น…………ท…นุ …ก…าร…ศ…กึ ษ…า…เน…อื่ …ง…จา…ก…เด…ก็ …ไม…ม …ีแ…ม… พ…อ …แต…ง …งา…น…ให…ม… .ต..า- ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…ย…า…ยก…ส็ ..ูง…อ…าย…ุ ……………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……บ…า.…งค…ร…้งั ไ…ฟ…ฟ…า ด…ับ…ท…าํ ใ…ห…เด…็ก…เข…า…เร…ยี น…ไ…มไ…ด… …...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปนหวงและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…60…4…………………...… ชื่อ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ธ…นา…ว…ุฒ…ิ …พ…าผ..ล.………….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู น่ี ักเรียนพกั อาศยั ชื่อหมูบาน……ธ…าต…ุ …..………. บานเลขที่…2…5…1.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…บ…า…น…ธา.…ตุ………….อาํ เภอ……เพ…็ญ…………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรียนนอกบา น ลงช่อื ……ธ…น…าว…ฒุ …ิ ..พ...า..ผ..ล............... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..นน.…..าา...งง..…จ.จ..ันนั…..ทท.…..รร.…..หห.…..นน.....ูกกู…..ลล.….าา..…งง...…...…...…...…............) (...............เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...ธ..น..า..ว..ุฒ....ิ ..พ...า..ผ..ล...............) ผูป กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ส…ดใ…ส....ม..สิ...า..โ.ท............ ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (...........น...า..ย..ส...ด..ใ..ส.....ม..สิ ..า..โ..ท.................) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…60…5………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชื่อ ……เ…ส…ฏฐ…ว…ุฒ…ิ …………………………...สกลุ …………พ…ัน.ธ..ิย…า……………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนักเรียน………0…9.0.…-9…4…4-…3…93…2…………….................... บา นเลขท่ี ………12…6………….หม…ู 3..….บาน………เ…เก…งท.…า…ลบั………….…ตาํ บล……อ…มุ …จ.า..น……………อําเภอ………ก…ุส…ุม…าล…ย… …………….. จงั หวดั ………ส…ก.ล…น…ค…ร…………….……รหสั ไปรษณีย………4…72..1…0………….ชอื่ ผูป กครอง……...…กฤ…ต…ภ…คั …พ…ัน…ธยิ…า…….…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นท่ตี ดิ ตอ ได… …0.…91…-…14…5…-9…5…9…9 ……………ช่ิอื -นามสกุลบิดา ………น…าย…ก…ฤ…ตภ…ัค……พนั…ธ.…ิยา………….……. ชือ่ มารดา………น….ส….ป…ร…ะ…ไพ…จ…ติ …ต…ส…ดุ ร………………………..นักเรยี นเปน บุตรลําดบั ที่……2……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ช..น้ั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…….…..….….......................... อาชพี ผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลย้ี งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรยี นขณะอยูบา น………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปนครัง้ คราวของนกั เรยี น………เ…ลย้ี…ง…ววั……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูป กครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพ่ือนเลน ทบ่ี านของนักเรียน……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นกั เรียนจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรยี น ………มีง…า…น…ทาํ…………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองที่มตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมีปญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมท่ีตองการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…น.็ต…ไ…มค…อ…ย…ด…ี ………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…60…5…………………...… ชือ่ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…เส…ฏ…ฐ…วฒุ …ิ…พ…ัน..ธ.…ิยา……….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู ี่นกั เรียนพักอาศัย ชือ่ หมบู า น……เเ…ก…ง ท…า .ล.…บั ……. บานเลขที…่ 1…2…6.…. หมูท ่…ี …3……….... ตําบล…อ…มุ …จ…าน.…………….อําเภอ……กุส…มุ …า…ลย… …...……………. จงั หวัด……ส…ก…ล.น.…ค…ร…………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนกั เรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……เส…ฏ…ฐ…ว…ุฒ.ิ ...พ..นั...ธ..ิย..า........... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ก.….ฤ.ก...ต.ฤ.….ภ.ต.….คัภ..….คั .พ.….ัน.พ.….ธนั...ิย..ธ.…า.ยิ..…า...…...…...…...…...…............) (.............เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...เ.ส..ฏ...ฐ..ว..ุฒ...ิ...พ...นั..ธ...ยิ ..า............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชื่อ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..สิ..า..โ..ท............. ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..ิส...า..โ.ท..................) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบานนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนกั เรียน …1…1…60…6………………………. คํานําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชอ่ื ……ช…นิ …ว…ัต…ร ……………………………...สกุล …………เม…อื .ง..ไ…ช…สง…ค… ……………………………………… นกั เรียนระดับช้ัน ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศัพทนักเรียน………0…9.2.…86…0…9…47…0……………….................... บา นเลขท่ี ………27…………….หม…ู 1..….บาน………ซ…าํ …ปา.…รงั…………….…ตาํ บล……บ…า…น.จ..…ดี …………อําเภอ………ก…แู …ก…ว………………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…11..3…0………….ชื่อผปู กครอง……...…หอ…ม…แ…พ…ง…ล…ะด…า…ด…าษ.…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรยี นท่ีตดิ ตอได… …0.…92…8…6…09…4…7…0………………ชิ่อื -นามสกุลบิดา ………ส…รุ ศ…ัก…ด…์ิ ………….…………….……. ชื่อมารดา………เ…มือ…ง…ไช…ส…งค… …………………………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดบั ท่…ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานท่ีพักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานทที่ ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……ม…ีค…ว…าม…ส…ุข…กบั…ส…่ิง…ท.่ีเ.ป…น…อ…ย…ู ………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองที่มีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดูนักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรยี นขณะอยูบ าน………ช…วย…ง.า…น…บ.า.…งต…า…ม…เห…ต…ุสม…ค..ว…ร…….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจําของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปนคร้งั คราวของนักเรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………3…5.0.…,0…0…0……………………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้งั………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลน ท่ีบานของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมื่อนกั เรยี นจบชั้นสงู สดุ ของโรงเรียน ………อย…า…ก…ให…เป…น…น…ัก…ก…ฬี า…………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ดุ ……………………………………………ย…า…ย……………………………………………….…... เมื่อนักเรยี นมีปญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่มิ เติมทต่ี องการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น………………………………………ท…ุน…กา…ร…ศึก…ษ…า………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรียนออนไลน ……ส…นั .…ญ…าณ…อ…ิน…เ…ทอ…ร…เ น…ต…ไม…ค…อ…ย…ดี…โท…ร…ศ…ัพ…ทล…า …ส.ม..ยั…เ…กดิ…ป…ญ…ห…า……..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หว งและตอ งการใหโรงเรคยี วนาดมแู รลอแนกไ ข …….ต…ดิ …เพ…อื่…น…ห…ว…ง.เ.ล…น …ไ..ม…ส..น..ใ…จ…กา…ร…เร.ีย.…น………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…60…6…………………...… ชอื่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ช…นิ …วัต…ร…เ…ม…ือง..ไ.ช…ส…ง…ค ….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่อี ยูท่นี กั เรียนพักอาศยั ชอ่ื หมูบ า น……ซ…ําป…า…รัง..………. บา นเลขท…่ี 2…7….…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…บ…า …น…จีด.…………….อาํ เภอ……กูแ…ก…ว………...……………. จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……ช…ิน…วัต…ร….เ.ม...ือ..ง..ไ.ช...ส..ง..ค....... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…..หห.….อ.อ...ม.ม.….แ.แ.….พพ..…ง.ง..….ลล..ะ…ะ..ดด.....าา….ด.ด.….าา..…ษษ...…...…...…...…............) (...........เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ช..นิ...ว..ตั ..ร.....เ.ม..อื...ง..ไ.ช..ส...ง..ค..........) ผูป กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..ิส...า..โ.ท..................) ครทู ป่ี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูท่ปี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนักเรียน ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตวั นักเรียน …1…1…60…7………………………. คํานําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ช่อื ……ธ…น…ก…ร………………………………...สกุล …………ข…าม..โ.ช…ค…ช…ัย………………………………………… นักเรยี นระดับชน้ั ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…9.3.…11…5…4…57…6……………….................... บา นเลขที่ ………15…5………….หมู…1..0….บา น………ส…า…มผ.…ง…………….…ตาํ บล……ส…า…ม.ผ..ง……………อาํ เภอ………ศ…ร…สี …งค…ร…าม…………….. จังหวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…81..5…0………….ชือ่ ผูป กครอง……...…จัน…ท…ร…เ พ…็ญ……ตา…ร…ะเ…ต.ง็ …………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรียนที่ติดตอได……0.…90…8…3…88…1…8…0………………ช่อิื -นามสกุลบดิ า ………วร…า…ก…ร …ขา…ม…โช…ค…ช.ยั…………….……. ชื่อมารดา………ป…ณ…ฑ…ิต…า…น…น…จนั…ท…ร… ………………………..นักเรียนเปน บุตรลาํ ดับท…ี่ …1……….....……จํานวนพี่นอง……1……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่ีพกั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………ล…งุ …ป…า …/.…นา..…อ.า….......................... อาชีพผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรบั ผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ก…อ…ก.น.…ํ้า………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนักเรยี น………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลน ที่บานของนักเรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมื่อนักเรยี นจบชนั้ สงู สดุ ของโรงเรยี น ………เต…ะ…บอ…ล…………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผูปกครองท่ีมตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด ………………………………………………พ…ี่ ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่มิ เตมิ ท่ตี องการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปน หวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…1…60…7…………………...… ช่อื ………เ…ด…็กช…า…ย…ธ…นก…ร……ขา…ม…โช..ค.…ช…ยั …….………..…… ชนั้ .ม...1........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ่ีนกั เรียนพักอาศัย ชือ่ หมูบาน……ส…าม…ผ…ง..………. บา นเลขที่…1…5…5.…. หมทู ี่……10……….... ตาํ บล…ส…า…มผ…ง.…………….อาํ เภอ……ศร…ีส…งค…ร…าม…...……………. จงั หวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ธ…น…กร……ข.า..ม...โ.ช..ค...ช..ัย.......... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…..จจ.….นััน...ท.ท..….ร.ร.…เ.เ พ.พ.….็ญ.็ญ.…...ต…ต..า.า...ร.ร….ะ.ะ.…เ.เต.ต.….็งง็..…...…...…...…............) (.............เ.ด..็ก...ช..า..ย..ธ..น...ก..ร.....ข..า..ม...โ.ช..ค...ช..ัย............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอื่ ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..สิ..า..โ..ท............. ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..ิส...า..โ.ท..................) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบา นนักเรยี น ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตวั นักเรยี น …1…1…60…8………………………. คาํ นําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่ือ ……จ…ิต…ต…ิพ…ฒั …น… ………………………...สกลุ …………ป…าจ..นั.…ท…ร…………………………………………… นักเรียนระดับช้ัน ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน………0…9.3.…04…2…7…46…0……………….................... บา นเลขท่ี ………30…0………….หมู…3..….บาน………น…อ …ย.ห…า…ญ…ใจ……….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…กุง…ท…บั …ม…า อาํ เภอ………ว…งั …สา…ม…ห…ม…อ………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…12..8…0………….ช่ือผูปกครอง……...…น.…ส…. …สทุ…ธ…ดิ …า…ส…นุ …าร.…ักษ… ……………… เบอรโทรผูปกครองนักเรยี นทตี่ ดิ ตอได……0.…65…0…9…88…7…8…4………………ชอิื่ -นามสกุลบิดา ………น…าย…ป…ร…ะ…ธา…น…ป…า .…จนั…ท…ร… ….……. ช่อื มารดา………น…า…งบ…ัว…บ…าน……ป…า จ…ัน…ท…ร……………………..นักเรยี นเปนบตุ รลาํ ดบั ท…่ี …3……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……3……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บานทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ช..ัน้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………ล…งุ …ป…า…/.…นา..…อ.า….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ีทํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..ป...ร.ะ...เ.ท..ศ......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทม่ี ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยูบ า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ บั ผิดชอบเปนครั้งคราวของนักเรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูป กครองมีรายไดต อปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพื่อนเลนทบ่ี า นของนกั เรยี น……เ…พ…่ือน…ร…นุ …เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นักเรียนจบชั้นสงู สุดของโรงเรยี น ………อย…า…ก…ให…เ ด…็ก…ม…ีอ…นา…ค…ต…ท…ดี่ ี…………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองที่มีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ ………………………………………………พ…ี่ ……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพม่ิ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…ด.็ก…เร…ีย…น…ไม…ค …อ …ยเ…ขา…ใ…จค…ะ …………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปน หว งและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…60…8…………………...… ช่ือ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…จ…ติ ต…พิ …ฒั …น… …ป.า..จ…นั …ท…ร….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ที่อยทู นี่ กั เรยี นพกั อาศยั ชื่อหมบู าน……น…อ…ยห…า.ญ.………. บา นเลขท…ี่ 3…0…0.…. หมูท ่…ี …3……….... ตาํ บล…ห…น…อ…งก.…ุงท…บั …ม…า….อําเภอ……วงั …ส…าม…ห…ม…อ...………ใ…จ…. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……จ…ติ …ติพ…ฒั…น......ป..า..จ..นั...ท...ร.. .... (....ล...ง.ช...ือ่ ..…..น.…...น.….ส......ส..….ส...…ุท.ส..…ทุธ..ดิ.ธ…..าดิ .….า.ส....ุนส.…..านุ .….รา..กั…ร..ษกั.…..ษ .…...…...…............) (...........เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...จ..ิต..ต...พิ ..ัฒ....น.....ป...า..จ..ัน..ท...ร..........) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..สิ..า..โ..ท............. ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครูที่ปรึกษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบานนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…60…9………………………. คํานําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชอ่ื ……ก…ติ …ต…พิ …งษ… …………………………...สกุล …………ก…าห..ล.…ง……………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน กั เรียน………0…9.8.…13…0…6…29…6……………….................... บานเลขท่ี ………60…………….หม…ู 3..….บาน………น…า…คอ.…ม…………….…ตําบล……บ…า…น.ธ..า…ต…ุ ………อําเภอ………เ…พ…ญ็ …………………….. จังหวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…11..5…0………….ช่ือผูปกครอง……...…อน…ษุ …า…ธ…า…ตุไ…พ…บ…ลู ย… .…………………… เบอรโทรผูป กครองนกั เรียนท่ตี ิดตอได… …0.…98…1…3…06…2…9…6………………ช่อิื -นามสกุลบดิ า ………ส…งา…ก…า…ห…ลง……….…………….……. ชอื่ มารดา………อ…น…ษุ …า…ธา…ต…ุไพ…บ…ูล…ย… ………………………..นกั เรียนเปนบุตรลําดบั ที่……2……….....……จาํ นวนพน่ี อ ง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บานที่พกั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองท่มี ตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทีร่ ับผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรียน………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดต อปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลนทบี่ านของนกั เรียน……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …เด…ีย…ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ …………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผูปกครองทมี่ ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเติมทต่ี องการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทีพ่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ าเปนหว งและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…60…9…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ก…ติ ต…พิ …ง…ษ… ก…า..ห.…ลง……….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู น่ี กั เรยี นพักอาศยั ชื่อหมูบา น……น…าค…อ…ม..………. บา นเลขท่…ี 6…0….…. หมูท ่…ี …3……….... ตําบล…บ…า …น…ธา.…ตุ………….อาํ เภอ……เพ…ญ็ …………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……ก…ติ …ติพ…ง…ษ.. ..ก...า..ห..ล...ง.......... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..อ.…อ.น..น...ษุ.…ุษ..า.า…..ธ.…ธ.า.า.…ต.ต..ุไ….ไุพ.พ...บ..บ….ูล.ลู.….ย.ย.…...…...…...…...…............) (.............เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ก..ิต..ต...ิพ...ง.ษ......ก..า..ห...ล..ง............) ผูป กครอง นกั เรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..ิส...า..โ.ท..................) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…61…1………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชือ่ ……พ…ทั…ธ…ว…ัช……………………………...สกุล …………ถ…วลิ ..ไ.พ…ร……………………………………………… นักเรยี นระดับช้นั ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรยี น………0…6.2.…10…2…1…53…2……………….................... บานเลขที่ ………13…………….หม…ู 8..….บาน………ซ…ํา…เจ.ร…ิญ…………….…ตําบล……บ…า…น.จ..…ตี …………อาํ เภอ………ก…ูแ…ก…ว ………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…11..3…0………….ช่อื ผูปกครอง……...…ปร…ะ…ถ…ม…รา…ช…บ…รุ ี…….…………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นทีต่ ดิ ตอ ได……0.…62…1…0…21…5…3…2………………ชอ่ืิ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ย…อ…ด…ร…ัก…ถ…วลิ .…ไพ…ร……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…ว…ป…ระ…ถ…ม…ร…าช…บ…ุร…ี ………………..นักเรยี นเปนบตุ รลําดบั ท่…ี …1……….....……จํานวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บานท่พี กั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทีม่ ีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลยี้ งดูนักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ก…อ…ก.น.…้ํา………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…นึ้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอื่ นเลนท่ีบานของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เม่อื นกั เรียนจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรียน ………นัก…ฟ…ตุ …บ…อ…ลอ…า…ช…พี ……………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู ึกของผูปกครองทีม่ ตี อ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมีปญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หวงและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…61…1…………………...… ชอื่ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…พ…ทั …ธว…ชั ……ถว…ิล.ไ..พ…ร……….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่อี ยูที่นักเรยี นพักอาศัย ชื่อหมูบ า น……ซ…ําเ…จร…ญิ ..………. บา นเลขท่ี…1…3….…. หมูท ่…ี …8……….... ตําบล…บ…า…น…จตี.…………….อาํ เภอ……กูแ…ก…ว ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนกั เรียนนอกบาน ลงช่ือ……พ…ัท…ธ…วัช…..ถ..ว..ิล..ไ..พ...ร........... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ป.…..ร.ป..ะ..…ร.ถ.ะ.…ม..ถ.….มร..…า..รช.….าบ..ช...รุ.…บ.ี..รุ…..ี .…...…...…...…...…............) (.............เ..ด..ก็ ..ช...า..ย..พ...ัท..ธ..ว...ัช.....ถ..ว..ลิ ..ไ..พ...ร............) ผูปกครอง นกั เรียน ลงช่ือ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงชื่อ(…...…..__.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครทู ่ปี รึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…61…2………………………. คํานาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชื่อ ……ก…ร…ฎ…ก………………………………...สกุล …………บ…ตุ ร..เ.น…ีย…ร…………………………………………… นักเรียนระดับช้นั ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศัพทนักเรยี น………0…8.8.…31…3…2…70…9……………….................... บา นเลขท่ี ………1…………….หม…ู 1..….บาน………ห…น…อ.ง…อ…อ ………….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…ออ…………อาํ เภอ………ห…น…อ…งว…ัว…ซ…อ………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…12..2…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…นา…ง…อร…ท…ัย…บ…ุต…ร…ดีน…ีย.…ร ………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอ ได… …0.…88…3…1…32…7…0…9………………ชือ่ิ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ก…ร…ิช…ป…กร…ณ… .บ…ุต…ร…เน…ีย…ร.……. ชื่อมารดา………น…า…ง …อร…ท…ัย…บ…ตุ …ร…เน…ยี …ร ……………………..นักเรียนเปนบุตรลาํ ดับที่……1……….....……จาํ นวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพี่ กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…บ…ดิ .…าเ.ส.…ยี .ช.…ีวิต……….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูปกครองทีม่ ตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผูป กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรยี นขณะอยูบ าน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ บั ผิดชอบประจําของนักเรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผิดชอบเปนครง้ั คราวของนักเรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลนท่บี า นของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ท…กุ …ร…ุน……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………ป…ระ…จ…ํา…………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมือ่ นักเรียนจบชั้นสูงสุดของโรงเรียน ………ศกึ…ษ…า…ต…อ ป…ร…ญิ …ญ…า…ตร…ี ………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกับใครมากที่สดุ ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรียนมปี ญ หา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเตมิ ท่ีตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น………………………ค…วา…ม…ร…ับผ…ิด…ช…อ…บ…ก…าร…ก…ล…า แ…ส…ด…งอ…อ…ก………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……แ…บ.…ตเ…ต…อร…่หี …ม…ด…เร…ว็ …………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …….ก…า…ร…ไม…ก …ลา…แ…ส.ด.…งอ…อ..ก….ม..า.…รย…า…ท…ใน..ส…ัง…คม……………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง ………อ…ย…าก…ให…ท…า…งโ…รง…เร…ยี …น…แจ…ง …พฤ…ต…ิก…รร…ม…น…ักเ…รีย…น…ให…ท…ร…าบ…เ…วล…า…อย…ทู …ี่โร…ง…เร…ยี น………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…61…2…………………...… ช่ือ ………เ…ด…็กช…า…ย…ก…รฎ…ก……บ…ุตร…เน...ยี …ร……….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ที่อยทู ่นี ักเรียนพักอาศัย ช่ือหมูบ า น……ห…น…อง…อ.อ.………. บานเลขที่…1…….…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…ห…น…อ…งอ.…อ………….อําเภอ……หน…อ…ง…วัว…ซ…อ...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนักเรียนนอกบา น ลงชือ่ ……ก…รฎ…ก……บ..ุต..ร..เ..น..ยี..ร............ (....ล...ง.ช...่ือ..…...….น.น.….า.า.ง..ง.อ.…อ..ร.ร….ท.ท.…ัย.ัย..….บ.บ.….ตุ .ตุ ..ร..ร.…ด.ด.นี.….ีน.ีย.…ีย.ร..ร…...…...…...…............) (..............เ.ด..ก็...ช..า..ย..ก...ร..ฎ..ก.....บ...ตุ ..ร..เ..น..ยี..ร.............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…61…3………………………. คาํ นําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชือ่ ……ย…ศ…ก…ร………………………………...สกุล …………พ…รม..ท.…อ…งด…ี ………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชนั้ ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…6.3.…26…8…8…69…2……………….................... บานเลขที่ ………14…6………….หมู…1..….บา น………ส…ง…เป.อ…ย…………….…ตาํ บล……เ…ส…อเ.พ..…ล…อ ………อาํ เภอ………ก…ุม…ภ…วา…ป… …………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…13..7…0………….ชื่อผปู กครอง……...…จา…ร…วุ ร…ร…ณ…พ…ร…ม…ทอ…ง.ด…ี ………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นที่ติดตอได……0.…92…3…6…24…9…5…4………………ชอ่ิื -นามสกุลบดิ า ………จ…ินด…า…พ…ร…ม…ท…อง…ด.ี…………….……. ชื่อมารดา………เ…รไ…ร …เอ…ี่ย…ม…สาํ …อ…าง…ค… ………………………..นักเรียนเปน บตุ รลําดับที่……1……….....……จํานวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่ีพักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………ย…า…อ…า….…..….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทที่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูป กครองท่มี ีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี ับผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรียน………ถ…บู …าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพ่ือนเลน ทบ่ี า นของนกั เรยี น……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…ร…บั …-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบชนั้ สงู สดุ ของโรงเรยี น ………อน…า…ค…ตท…ีด่…ี ……………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรูสกึ ของผูป กครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมีปญ หา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เติมทีต่ อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี าเปนหวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…61…3…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ย…ศก…ร……พ…รม…ท..อ.…งด…ี …….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู ี่นกั เรยี นพักอาศัย ชือ่ หมบู า น……ส…งเ…ป…อย..………. บานเลขท่ี…1…4…6.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…เ…สอ…เ…พ.ล…อ………….อาํ เภอ……กุม…ภ…ว…าป… …...……………. จังหวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชือ่ ……ย…ศ…กร……พ..ร..ม..ท...อ..ง..ด..ี......... (....ล...ง.ช...่ือ..…...….จ.จ.…า.า.ร..ร..วุ.…วุ.ร.ร.…ร.ร.ณ.…ณ...….พ.พ.….ร.ร.ม..ม..…ท.ท..อ….อ.ง.…ง.ด.ด.…ี..ี .…...…...…............) (.............เ.ด...็ก..ช..า..ย...ย..ศ..ก...ร....พ...ร..ม...ท..อ...ง..ด..ี ..........) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชื่อ……- …………........................ ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (.........................-..............................) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครูที่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบานนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…61…4………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชอ่ื ……ภ…า…น…ุ ………………………………...สกุล …………แ…สน..ม.…ณ…ี …………………………………………… นกั เรยี นระดับชนั้ ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…6.3.…63…0…1…54…3……………….................... บา นเลขท่ี ………9…………….หม…ู 7..….บาน………ห…น…อ.ง…เค…ีย…น……….…ตําบล……บ…า…น.จ..…่นั …………อําเภอ………เ…ม…อื ง…………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…10..0…0………….ช่อื ผูปกครอง……...…นา…ย…ค…ูณ…แ…ส…น…มณ……ี .…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนท่ตี ดิ ตอ ได… …0.…63…6…3…01…5…4…3………………ชิ่ือ-นามสกลุ บดิ า ………อ…ธชิ …ยั ……………….…………….……. ชื่อมารดา………อ…ไุ ร…ว…รร…ณ………………………………………..นักเรยี นเปน บุตรลาํ ดบั ท…ี่ …2……….....……จาํ นวนพ่ีนอ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานทพ่ี ักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..้นั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผูป กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ห.อ…บ…..รกั ษาโดย ………...…ร…พ….อ…ุด.…รธ…า…น…ี ……….... ความสมั พันธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองที่มีตอ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลยี้ งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…วย…เม.…่อื …ต.า.ย…า…ย…ขอ…ใ…ห…ท ํา…..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผิดชอบเปนครั้งคราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูป กครองมรี ายไดต อ ปประมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครวั ..…..…ข…ัด.ส.…น….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพอื่ นเลน ทบ่ี า นของนักเรยี น……ไ…ม…มี………………………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นกั เรยี นจบชนั้ สูงสุดของโรงเรียน ………อย…า…ก…ให…เ ร…ีย…น…สูง…ๆ…เ…ท…า ท…จี่ …ะ…สง…ได… ………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองทมี่ ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่ีสดุ …………………………………………ต…า…/ย…า…ย…………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมีปญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………ต.า.…/ย…า…ย ………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่ิมเตมิ ท่ตี อ งการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน……………………ส…ง …เส…ร…มิ พ…ัฒ…น…า…ด…า น…ก…ีฬ…า…เพ…ร…าะ…เข…า…ช…อบ………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทีพ่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ก…า.ร…ใ…ชอ…เี …มล……ใช…ม …อื ถ…อื …ผ…ิด…วธิ …ี ไ…ม…เ ข…าใ…จ…แล…ะ…ไม…ร ..ูจ.…ักก…า…ร…คน…ค…ว…า…..……………………… พฤติกรรมท่ีนา เปน หว งและตองการใหโ รงเรขียอนมดลูแู อลอแนกไไขลน เลนเกมมากไป …….ก…า…ร…แบ…ง…เว…ล…าเ.ร.…ยี น….ก.…าร..เ..ล…น…ก…ฬี …า ..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…61…4…………………...… ช่ือ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ภ…าน…ุ …แ…ส…นม…ณ...ี ………….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่อี ยทู น่ี ักเรยี นพักอาศยั ชอ่ื หมบู า น……ห…น…อง…..………. บานเลขท่…ี 9…….…. หมูท ่…ี …7……….... ตําบล…บ…า…น…จ่นั.…………….อาํ เภอ……เม…ือ…ง ………...………เ…คีย…น. จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนนอกบา น ลงชอื่ ……ภ…า…นุ…แ…ส..น..ม...ณ...ี.............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..น.….น.า...ยา..….ยค..ค…ณู..ณู.…..แ.….แส..…ส.น..น.ม...…ม.ณ..…ณ.ี..…ี...…...…...…...…............) (................เ.ด..็ก...ช..า..ย..ภ...า..น..ุ...แ..ส...น..ม...ณ...ี.............) ผูปกครอง นักเรียน ลงช่อื ……นา…ย…ส…ดใ…ส........................ ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..................น...า..ย..ส..ด...ใ.ส........................) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครทู ีป่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…61…5………………………. คํานําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……เ…น…ตวิ…ร…รธ…น… ………………………...สกุล …………ศ…รลี ..า.…พ…ฒั …น… ……………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทนักเรียน………0…6.5.…51…4…0…44…7……………….................... บานเลขที่ ………11…4…/7……….หม…ู 0..….บาน………-…….……………….…ตําบล……-……...……………อาํ เภอ………เ…ม…อื ง…………………….. จังหวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…10..0…0………….ชือ่ ผูปกครอง……...…สห…พ…ฒั …น… ศ…ร…ีล…าพ…ฒั…น.… ………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอได……0.…89…9…1…71…3…0…7………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ส…ห…ัพ…ัฒ…น… ศ…รลี.…า…พัฒ……น….……. ชอื่ มารดา………น…า…งส…า…วศ…ุภ…ล…ัก…ษ…ณ… ร…ตั …นด…ี ………………..นักเรียนเปน บุตรลําดบั ท…่ี …1……….....……จํานวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานทพ่ี กั อาศัย ……อ.…าศ…ัย…อ…ย…กู บั…ผ…ูอ …ื่น...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…….…..….….......................... อาชีพผูป กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...…..ท...าํ .ง..า..น...ค..น...ล..ะ..จ..งั..ห..ว..ดั............................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทมี่ ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนกั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนักเรยี นขณะอยบู า น………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรบั ผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………เ…ต…มิ .น.…า้ํ ………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพอื่ นเลน ทีบ่ านของนักเรียน……ไ…ม…ม ี………………………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่ือนกั เรยี นจบชนั้ สูงสุดของโรงเรยี น ………ปล…อ …ย…ให…ไ …ป…ทํา…ง…าน…ต…า…มค…ว…า…มฝ…น …ข…อ…งเ…ดก็...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผูปกครองท่ีมตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากท่สี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนกั เรยี นมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ท่ตี องการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……ไ…มม…ชี…อ…งท…า…ง…กา.…รเ…รีย…น…อ…อ…นไ…ล…น… ……..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ย…งั .ไ…ม…ได…ก …ิน…ขา…ว………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี า เปนหวงและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…61…5…………………...… ชอื่ ………เ…ด…็กช…า…ย…เน…ต…ิว…รร…ธ…น…ศ..ร.…ลี า…พ…ัฒ…น.………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ที่อยูทีน่ ักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมูบา น……-………..………. บา นเลขที…่ 1…1…4./…7. หมูท ่…ี …0……….... ตําบล…-……….…………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา นนกั เรียนนอกบาน ลงชอื่ ……เน…ต…ิว…รร…ธ..น.....ศ..ร..ีล...า..พ..ฒั....น.. (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..สส.….หห....พ.พ.….ัฒ.ฒั .…..นน.….. ศ.…ศ..รร.….ลีลี...า.า..…พ.พ..…ฒั.ฒั ..…น.น..…...…...…...…............) (.........เ.ด..็ก...ช..า..ย..เ..น..ต...ิว..ร..ร..ธ..น.....ศ..ร..ีล...า..พ..ฒั....น........) ผูป กครอง นักเรยี น ลงชอ่ื ……- …………........................ ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (.........................-..............................) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตวั นกั เรียน …1…1…61…6………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่ือ ……ศ…ภุ …ก…ร………………………………...สกุล …………รงั…ศ.ร..ี………………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....1................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรยี น………0…6.1.…37…1…3…26…9……………….................... บานเลขที่ ………28…1………….หมู…1..….บาน………บ…า …น.เ…พ…ีย ………….…ตาํ บล……เ…ม…อื ง..เ.พ…ีย…………อําเภอ………ก…ดุ …จ…บั ………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…12..5…0………….ชื่อผูปกครอง……...…ลดั…ด…า…ร…ังศ…ร…ี ……….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นท่ตี ดิ ตอ ได……0.…61…3…7…14…2…6…9………………ช่ืิอ-นามสกลุ บิดา ………ม…าโ…น…ช…รงั…ศ…ร…ี ….…………….……. ชอ่ื มารดา………ก…ม…ล…ชน…ก…ม…ล…วิ …งค… …………………………..นกั เรยี นเปน บตุ รลาํ ดบั ท…่ี …1……….....……จํานวนพน่ี อง……2……......คน ชาย...……3..คน หญิง………3……...คน บานท่ีพักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ช..้ัน...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทีท่ ํางานของบดิ ามารดา...…..เ.ม...ือ..ง..น..อ...ก............................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..ัน…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองที่มตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู า น………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนกั เรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดต อ ปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลนทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ร…ุน…พ…่ีรนุ…น…อ …ง……… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่ือนกั เรยี นจบชัน้ สูงสุดของโรงเรยี น ………เป…น…น…ักบ…อ…ล…อ…าช…ีพ…ต…ดิ …ท…ีม…ชา…ต…ิ อ…ย…า…กใ…ห.ค..…รอ…บ…ค…รัว…ส.บาย ทศั นคติ/ความรูสึกของผูป กครองท่ีมตี อ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ุด ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เติมทีต่ องการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…61…6…………………...… ช่ือ ………เ…ด…็กช…า…ย…ศ…ภุ …กร……รัง…ศ…รี...………….………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยทู ีน่ กั เรียนพกั อาศยั ชอื่ หมูบาน……บ…าน…เ…พ.ีย.………. บา นเลขท่…ี 2…8…1.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…เ…มอื…ง…เพ.…ยี ………….อาํ เภอ……กดุ…จ…ับ………...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรียนนอกบาน ลงช่อื ……ศ…ภุ …ก…ร …ร.ัง..ศ..ร..ี................. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ล.….ดั....ด..…ล.า..ดั…..รด.….ัง.าศ.…..รร.….งัี ..ศ....…ร..ี.…...…...…...…...…...…............) (.................เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ศ..ภุ...ก..ร.....ร..งั ..ศ..ร..ี..............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชื่อ……นา…ย…ส…ดใ…ส...ม..ิส..า..โ..ท............. ลงช่ือ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..ปป.…..วว.….นั นั ..…ว.ว.ทิ.ทิ…..ยย.....….โโ.ชช.….ต.ต.….ิมิม..…ีศีศ...ร…ร.ี.ี .…...….........) (............น...า..ย..ส..ด...ใ.ส....ม..สิ...า..โ.ท..................) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…61…7………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชือ่ ……ด….…ช.…ธีร…ะ…เด…ช………………………...สกลุ …………แ…สน..โ.…พ…ธ์ิ …………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....1................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…9.6.…31…2…1…70…4……………….................... บานเลขท่ี ………46…………….หม…ู 6..….บา น………ห…น…อ.ง…บ…อ………….…ตาํ บล……ห…ม…มู ..น .……………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…10..0…0………….ชื่อผูปกครอง……...…นา…น…ธ…วัช…ช…ัย…แ…ส…นโ…พ.…ธ์ิ ………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทีต่ ิดตอ ได… …0.…96…3…1…21…7…0…4………………ชิอื่ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…ธ…วัช…ช…ยั …แ…ส…น.โ…พ…ธ์ิ……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งด…า…วน…อ …ย…แ…ส…น…โพ…ธ…ิ์ …………………..นกั เรยี นเปน บตุ รลําดับที่……2……….....……จาํ นวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นท่ีพกั อาศยั ……อ.…าศ…ัย…อ…ย…ูกับ…ผ…อู …่นื ...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ช..้นั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………บ…ิด…า…….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..นั................................ สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองท่ีมีตอนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรยี นของผูปกครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยูบาน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…ึน้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพือ่ นเลนที่บานของนักเรยี น……เ…พ…่ือน…ร…ุน …น…อ…ง …………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………บ…ิดา…ไ…ปส…ง ………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่ือนกั เรียนจบช้นั สูงสุดของโรงเรยี น ………เร…ียน…ต…อ…………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสกึ ของผปู กครองที่มตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ทีต่ อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปนหวงและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…61…7…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ด….ช….ธ…รี ะ…เ…ดช…..แ.…สน…โ…พ…ธิ์ .………..…… ชั้น .ม...1........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู ี่นักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมบู า น……ห…น…อง…บ.อ.………. บา นเลขที่…4…6….…. หมูท ่…ี …6……….... ตาํ บล…ห…ม…มู …น .…………….อาํ เภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงชือ่ ……ด….ช….ธ…รี …ะเ.ด...ช.....แ..ส...น..โ..พ..ธ..์ิ.. (....ล...ง.ช...่ือ..…...….น.น.….า.า.น..น..…ธ.ธ.ว.…ว.ชั.ชั.….ช.ช.…ัย.ัย..….แ.แ..ส..ส.…น.น..…โ.โพ.พ.….ธ.ธ.…์ิ.ิ์..…...…...…............) (..........เ.ด..็ก...ช..า..ย..ด.....ช....ธ..ีร..ะ..เ.ด...ช.....แ..ส...น..โ..พ..ธ..ิ์.......) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชอ่ื ……สด…ใ…ส…ม…สิ .า..โ.ท.................... ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (................ส..ด..ใ..ส...ม...สิ ..า..โ..ท.....................) ครูท่ปี รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบานนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…11…3………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชือ่ ……ธ…ีร…ธ ว…ัช………………………………...สกุล …………ถ…กู ด..ี.………………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…9.3.…53…4…7…98…7……………….................... บานเลขท่ี ………69…………….หม…ู 7..….บาน………ถ…อ …น.ใ…ห…ญ… ……….…ตําบล……น…า…ข.า..……………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…10..0…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…บุศ…ร…นิ …ท…ร …อ…นิ …ล…า ….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทตี่ ิดตอได… …0.…84…3…7…31…9…1…4………………ช่ิือ-นามสกลุ บิดา ………ส…าย…ส…ิน…ธุ……ถ…กู …ดี.…………….……. ชอ่ื มารดา………ท…อ…งใ…บ……สม…ร…า …ง ……………………………..นักเรียนเปน บตุ รลําดับท…่ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่พี กั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..ัน้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน……………ล…ุง…ป…า …/.…นา..…อ.า….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…แ…ย.…กก..ัน…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ยเ …ป…นค…ร…้งั ….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……เ…ฉ…ยๆ…………………..………………………………………………………ค…รา…ว……..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทีม่ ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครงั้ คราวของนกั เรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลน ท่บี านของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………รถ…ร…ับ…-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมือ่ นักเรียนจบชนั้ สูงสดุ ของโรงเรียน ………ทํา…ต…า…มค…ว…า…มฝ…น ………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสกึ ของผูป กครองที่มตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สดุ …………………………………………บ…ุค…คล…อ…ื่น…………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร ………………………………………บ…ุค..ค…ล…อ…่ืน………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมทต่ี องการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ฟ.ด…ับ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…11…3…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…็กช…า…ย…ธ…ีรธ…ว…ชั …ถ…กู …ดี...………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ที่อยูท ีน่ กั เรยี นพักอาศยั ช่ือหมบู า น……ถ…อ น…ใ…ห.ญ.… ……. บา นเลขที่…6…9….…. หมูท ่…ี …7……….... ตําบล…น…า…ข…า .…………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……ธ…ีรธ…ว…ัช…ถ...กู ..ด..ี................. (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..บ.…..บุศ....รศุ.….นิ.ร.….นิท..…ทร...ร…..อ.….ิน.อ....นิล.….าล..….า..…...…...…...…...…............) (.................เ.ด...็ก..ช..า..ย...ธ..รี ..ธ ..ว..ชั .....ถ..กู...ด..ี..............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ป…วัน…ว..ิท...ย.. .ท...า..ส..ีเ..เ.ก...... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.........น..า..ย...ป..ว..ัน...ว..ิท...ย.. .ท...า..ส..ีเ.เ..ก..............) ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยีย่ มบา นนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…26…5………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชอ่ื ……ด…ลุ …ย…ท…รร…ศ…น… ……………………...สกุล …………ส…าร..ะ.…โป……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทนกั เรียน………0…8.0.…15…1…2…52…0……………….................... บานเลขท่ี ………13…2………….หมู… 1..….บาน………ม…ว …ง .……………….…ตําบล……น…า…ค.ูณ..…ให…ญ… ……อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จงั หวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…81..8…0………….ชอื่ ผูปกครอง……...…นา…ง…กน…ก…ว…รร…ณ……ส…า.ร…ะ…โป……………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นทตี่ ดิ ตอ ได… …0.…87…9…5…02…7…2…6………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ป…ร…ะม…ว…ล…ส…า.…ระ…โป……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งก…น…ก…วร…ร…ณ……สา…ร…ะ…โป…………………..นักเรียนเปน บตุ รลาํ ดับท่ี……1……….....……จํานวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นที่พักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ช..นั้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทีท่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...………….………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทม่ี ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู ักเรยี นของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนักเรยี น………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพื่อนเลน ทบี่ า นของนกั เรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…ย…น…ต…ส ง…เข…า…ห…อง…พ…ัก…น…กั เ…รยี…น…โ…คร…ง…กา…ร…กีฬ…า…ฟ…ตุ …บ…อล………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………เป…น …ค…นด…ีม…คี …ว…าม…ร…ับ…ผดิ …ช…อ…บ…แ…ล…ะพ…่งึ …ต…นเ..อ.…งไ…ด… ……. ทัศนคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองทมี่ ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากท่สี ุด ……………………………………………น…อ…ง……………………………………………….…... เมื่อนกั เรียนมปี ญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เติมทีต่ อ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ค…ว.า…ม…ส…น…ใจ…เร…ยี …นไ…ม…ต …อเ…น…อื่ ง………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…26…5…………………...… ช่ือ ………เ…ด…็กช…า…ย…ด…ลุ ย…ท…ร…รศ…น… .ส..…าร…ะ…โป….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ท่ีอยูท่นี กั เรยี นพกั อาศยั ชือ่ หมบู าน……ม…วง……..………. บา นเลขท…่ี 1…3…2.…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…น…า…ค…ูณ.ใ…ห…ญ… …….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จังหวัด……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกิจกรรมเยยี่ มบา นนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ด…ลุ …ยท…ร…ร.ศ..น......ส..า..ร..ะ..โ..ป..... (....ล...ง.ช...่อื ..….น..….า.น.ง…..าก...ง.น.…ก..ก.น….ว.ก.…ร..วร.….รณ..ร…..ณ....ส.…..า.…ส.ร.า.ะ….ร.โ.…ะป..โ.….ป..…...…............) (..........เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...ด..ลุ...ย..ท...ร..ร..ศ..น... ..ส...า.ร..ะ...โ.ป..........) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ป…ระ…ว..ัน..ว..ิท...ย.....โ.ช...ต..ิม..ี.. ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….ปป..…ร.ร.ะ.ะ….ว.ว.…นั.นั ..…วว..ทิ.ิท....ย…ย...…..โโ.…ชช..ต.…ต..ิมิม.….ศี.ีศ.….รร..…ีี.........) (.....น...า..ย..ป...ศร..ะร..ีว..ัน...ว..ทิ ...ย.. ...โ.ช..ต...มิ ..ีศ..ร..ี.........) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2 ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…25…7………………………. คํานาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ช่อื ……พ…ัท…ธ…ด…น…ย…………………………...สกลุ …………ส…งว.น..…น…าม…………………………………………… นักเรยี นระดับชัน้ ……...ม....2................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น………0…8.2.…01…6…3…34…9……………….................... บานเลขท่ี ………22…4………….หมู… 9..….บาน………บ…า …น.โ…สก…ห…ม…ู …….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…หา…น………อําเภอ………ห…น…อ…งห…า…น…………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…11..3…0………….ชื่อผูปกครอง……...…นา…ง…ด…า…วใ…จ…ส…งว…น…น.า…ม………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนทตี่ ดิ ตอได… …0.…95…7…8…92…6…0…7………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…พ…ทิ…ัก…ษ… ส…ง…วน.…น…า…ม…….……. ช่อื มารดา………น…า…ง …ดา…ว…ใจ…ส…ง…ว…นน…า…ม……………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดับท่ี……2……….....……จาํ นวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานท่ีพกั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..ั้น...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูป กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูปกครองท่มี ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรียนขณะอยูบ า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รับผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนกั เรยี น………ไ…มม…ี………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…นึ้ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพ่ือนเลนที่บานของนกั เรยี น……ไ…ม…ม ี………………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมอื่ นักเรียนจบชนั้ สูงสุดของโรงเรียน ………เร…ียน…ต…อ…ข…ัน้ ส…งู …ข…้นึ ไ…ป…………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมปี ญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……ค…อ…ม…พวิ…เ…ตอ…ร… .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…น.ต็ …ไ…มด…ี ………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…25…7…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…พ…ัท…ธด…น…ย… …สง..ว.…นน…า…ม….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ที่อยูที่นักเรยี นพักอาศัย ชอื่ หมบู าน……บ…าน…โ…สก..………. บา นเลขท…ี่ 2…2…4.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…ห…น…อ…งห.…าน………….อําเภอ……หน…อ…ง…ห…าน…...………ห…ม…ู . จังหวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชอื่ ……พ…ัท…ธ…ดน…ย.....ส..ง..ว..น..น...า..ม...... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…น..น.า…..าง...ง..ด…..ดา.….าว..…วใ..จใ.….จ.ส.….ส.ง..ว.ง..…ว.น.น.…น..น.า…..าม.….ม..…...…...…............) (..........เ..ด..็ก...ช..า..ย..พ...ทั ...ธ..ด..น...ย.. ...ส..ง..ว..น..น...า..ม..........) ผูป กครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ิท...ย....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี . ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ิท...ย...โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนักเรยี น …1…1…25…9………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……ว…ร…ก…ฤต………………………………...สกลุ …………ช…ยา..ม.…ฤ…ต…………………………………………… นักเรียนระดับชนั้ ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…9.3.…34…1…3…68…5……………….................... บานเลขที่ ………19…5………….หมู…1..….บาน………ค…าํ …บง.……………….…ตําบล……ค…าํ …บ.ง..……………อาํ เภอ………บ…า…น…ผอื………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…11..6…0………….ชื่อผูปกครอง……...…น.…ส….พ…ชิ …ชา…ภ…า…เพ…ง็ …แ.จ…ม…แ…จง …………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นทตี่ ิดตอ ได……0.…86…2…2…19…3…4…0………………ช่ิอื -นามสกุลบดิ า ………- …………………….…………….……. ชือ่ มารดา………น….ส….พ…ิช…ช…า…ภา……เพ…็งแ…จ…ม…แจ…ง………………..นักเรียนเปน บตุ รลาํ ดับท่…ี …1……….....……จํานวนพ่ีนอ ง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………- ……...คน บา นท่ีพักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………ล…ูกจ..า.…งร…ฐั …บ…าล……………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…บ…ดิ .…าเ.ส.…ีย.ช.…วี ิต……….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลยี้ งดนู ักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรียนขณะอยูบาน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผิดชอบเปนครั้งคราวของนกั เรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้งั………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพือ่ นเลนที่บา นของนกั เรยี น……เ…พ…ื่อน…ท…ุก…ร…ุน ……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมือ่ นักเรียนจบช้ันสูงสุดของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ…ม…ห…าว…ิท…ย…าล…ัย………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผูป กครองท่ีมีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพม่ิ เตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…รยี.…น…ไม…ค…อ…ยเ…ขา…ใ…จ…………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปน หว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…25…9…………………...… ชือ่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ว…รก…ฤ…ต…ช…ย…า.ม..ฤ…ต……….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู ีน่ ักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมูบา น……ค…าํ บ…ง…..………. บา นเลขท่ี…1…9…5.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…ค…ํา…บ…ง .…………….อําเภอ……บา…น…ผ…อื ……...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ว…รก…ฤ…ต….ช..ย...า..ม..ฤ..ต............ (....ล...ง.ช...ื่อ..น…....….ส.น..….พ...ส..ิช...….พช..…า.ิช.ภ.…ช..า.า….ภ.เ.….พา...ง็..เ.…แ.พ.จ.…ง็..ม แ.….แจ..…จ.ม..ง…แ..จ.…..ง.…............) (.............เ..ด..ก็ ..ช...า..ย..ว..ร..ก..ฤ...ต.....ช..ย..า..ม...ฤ..ต.............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี . ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ิท...ย...โ..ช..ต..ิม...ีศ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูที่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยีย่ มบานนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…26…0………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชือ่ ……ว…ร…พ…ล………………………………...สกุล …………วะ…ช..ุม.………………………………………………… นกั เรียนระดบั ชน้ั ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น………0…6.1.…48…4…9…13…0……………….................... บานเลขที่ ………15…4…/1……….หมู…3..….บาน………น…า…ห.ว…า…………….…ตําบล……น…า…ห.ว..า……………อาํ เภอ………น…า…ห…วา………………….. จงั หวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหัสไปรษณยี ………4…81..8…0………….ชื่อผปู กครอง……...…เเพ…ง…ศ…รี…วะ…ช…ุม……….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นทต่ี ิดตอได… …0.…62…1…9…44…3…7…5………………ชืิอ่ -นามสกุลบิดา ………จ…ันท…ล…ภ…ว…ะ…ช…มุ ….…………….……. ช่อื มารดา………เ…เพ…งศ…ร…ี ว…ะ…ช…ุม………………………………..นักเรยี นเปน บุตรลาํ ดบั ท…ี่ …3……….....……จํานวนพนี่ อง……3……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………1……...คน บานทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่ีมตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรียนขณะอยูบา น………ก…รอ…ก.น…า้ํ…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ก…รอ…ก..น…้าํ ………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรยี น………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ท่ีบานของนักเรียน……เ…พ…่ือน…ร…ุน…เด…ีย…ว…กนั………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรยี นจบชั้นสงู สุดของโรงเรยี น ………เร…ียน…ส…า…ยอ…า…ช…ีพ………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูส ึกของผปู กครองท่ีมีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทสี่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่มิ เตมิ ที่ตอ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……อ…ิน.…เต…อ…รเ…น…ต็ ม…ีป…ญ …ห…า………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปน หว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …….ข…อ…ง…ใช… ………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…26…0…………………...… ชือ่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ว…รพ…ล……วะ…ช…มุ ...………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ที่อยูท่นี ักเรียนพักอาศยั ช่อื หมบู าน……น…าห…ว…า..………. บานเลขที่…1…5…4./…1. หมูท ่…ี …3……….... ตําบล…น…า…ห…วา .…………….อาํ เภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จังหวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ว…รพ…ล……ว.ะ..ช...มุ .................. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..เ.…เ..พ...เ.ง.เ….ศพ..….รง..ีศ….ว.ร.…ะ.ี.ช.ว…..มุะ...ช..….มุ..…...…...…...…...…...…............) (.................เ.ด..ก็...ช..า..ย..ว..ร..พ...ล.....ว..ะ..ช...มุ ................) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ป…วัน…ว..ทิ...ย...โ..ช..ต..มิ...ศี..ร..ี... ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น...า..ย..ป...ว..นั ..ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...มิ ..ศี...ร..ี ...........) ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …1…1…26…2………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ชือ่ ……น…น…ท…ก…าน…ต… ………………………...สกลุ …………ศ…รรี ..กั .…ษ…า …………………………………………… นักเรียนระดบั ชนั้ ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทน ักเรียน………0…9.3.…31…8…6…53…7……………….................... บานเลขท่ี ………5…………….หม…ู 5..….บาน………บ…า …น.ด…ง…อดุ…ม……….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…บวั…………อําเภอ………เ…ม…ือง…อ…ดุ …รธ…า…นี……….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…10..0…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…น.…ส….พ…รม…พ…ร…พ…ล…ร…กั ษ.…า………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นทตี่ ดิ ตอ ได… …0.…99…1…7…07…0…0…2,…0…6…36…3…0…09ช7่ืิอ5-นามสกุลบิดา ………น…าย…อ…า…ท…ิต…ย…ศ…รีร.…กั ษ…า……….……. ชื่อมารดา………น….ส….พ…ร…ม…พ…ร…พ…ล…รัก…ษ…า……………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ที่……1……….....……จํานวนพน่ี อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานทีพ่ กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………พ…น.ัก..ง…า…น…รา…ช…กา…ร………….….. สถานทีท่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..นั................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูป กครองทม่ี ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรียนของผูปกครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรบั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลน ที่บา นของนักเรยี น……เ…พ…อ่ื น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมอ่ื นักเรียนจบชน้ั สูงสุดของโรงเรียน ………ตงั้…ใจ…เ…รีย…น…ก…็พ…อ…ให…เ …ปน…เ…ด…็กด…ี …เต…ะ…บอ…ล…เก..ง.…ๆ…………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่มิ เติมทต่ี องการใหโรงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี าเปน หว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …….ก…า…ร…เข…าเ…รีย…น…..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…26…2…………………...… ช่ือ ………เ…ด…็กช…า…ย…น…น…ทก…า…น…ต…ศ..ร.…รี กั…ษ…า….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู นี่ กั เรยี นพกั อาศยั ช่ือหมบู าน……บ…า น…ด…ง..………. บานเลขท…่ี 5…….…. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…ห…น…อ…งบ.…ัว………….อําเภอ……เม…อื …งอ…ุด…รธ…า.น..ี………อ…ุด…ม. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนักเรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……น…น…ท…กา…น..ต.....ศ..ร..รี..กั...ษ..า...... (....ล...ง.ช...่อื ..…...…น..น..….ส...ส....พ..….พ.ร.….รม..ม….พ.พ.…ร..ร.….พ.พ..ล...…ล.ร.ร.ัก….ัก.ษ.….ษ.า.….า..…...…...…............) (..........เ..ด..ก็...ช..า..ย..น...น..ท...ก..า..น...ต.....ศ..ร..รี..ัก...ษ..า..........) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชื่อ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ทิ...ย.....ส..ที...า..แ..ก.... ลงชื่อ(…...…..––.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ิท...ย.. ...ส..ที ...า..แ..ก.............) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครทู ป่ี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยีย่ มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นักเรียน …1…1…26…3………………………. คาํ นําหนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่อื ……น…น…ท…ว…ัฒ…น… ………………………...สกุล …………ล…ิภา...………………………………………………… นักเรียนระดบั ช้ัน ……...ม....2................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน………0…6.3.…42…6…3…66…1……………….................... บา นเลขที่ ………6…………….หมู… 7..….บา น………ต…า…ล.……………….…ตําบล……น…า…ห.ว..า……………อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จังหวัด………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…81..8…0………….ชือ่ ผูปกครอง……...…อร…ว…รร…น…อ…ย…น…าง…….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นทต่ี ิดตอ ได… …0.…63…4…2…63…6…6…1………………ชอื่ิ -นามสกลุ บดิ า ………ววิ…ฒั …น… …ลิภ…า……….…………….……. ชื่อมารดา………อ…ร…วร…ร…ณ…น…อ…ย…นา…ง…………………………..นักเรยี นเปน บุตรลําดับที…่ …1……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นทพี่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..้นั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผปู กครองที่มีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนกั เรยี น………ถ…ูบ…าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดต อปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพ่อื นเลน ทบ่ี านของนกั เรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…ุน…เด…ีย…ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมื่อนกั เรยี นจบชน้ั สงู สุดของโรงเรียน ………เป…น …น…ักก…ฬี …า…ฟ…ตุ บ…อ…ล…………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูส กึ ของผปู กครองท่ีมตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมีปญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เตมิ ที่ตองการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……เ…น.็ต…ข…ัด…ขอ…ง……………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี า เปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…26…3…………………...… ช่ือ ………เ…ด…็กช…า…ย…น…น…ทว…ฒั …น… …ล.ิภ..า………….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ที่อยูท่นี ักเรยี นพักอาศัย ชอ่ื หมูบ าน……ต…าล……..………. บานเลขท…่ี 6…….…. หมูท ่…ี …7……….... ตําบล…น…า…ห…วา .…………….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จงั หวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนกั เรยี นนอกบา น ลงชื่อ……น…น…ท…วฒั …น... ...ล..ิภ...า............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..อ.….ร.อ..ว..ร.….รว..ร…ร..ร.น…..อ.น…..ยอ.….น.ย...า.น.….ง.า.….ง..…...…...…...…...…............) (..............เ..ด..ก็ ..ช...า..ย..น...น..ท...ว..ฒั ...น... ...ล..ิภ...า.............) ผปู กครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...มิ ..ศี...ร..ี . ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ทิ ...ย.. .โ..ช..ต..ิม...ศี ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูที่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…26…4………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ช่ือ ……ก…ิต…ต…ิน…นั …ท…………………………...สกลุ …………เจ…ง็ จ...ิร…า……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น………0…6.5.…07…2…0…83…1……………….................... บา นเลขที่ ………14…0………….หม…ู 1..….บาน………บ…า…น.เ…ล่อื…ม………….…ตาํ บล……บ…า…น.เ..ล…ือ่ …ม………อําเภอ………เ…ม…ือว…………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ชอ่ื ผูป กครอง……...…นา…ง…สนุ…ยี … เ…จ…ง็ จ…ิร…า ….…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรียนทีต่ ิดตอ ได… …0.…64…1…4…04…0…8…2………………ช่ืิอ-นามสกลุ บิดา ………น…าย…พ…ง…คภ…คั …ว…ง…ค.เ …มือ…ง……….……. ช่อื มารดา………น…า…งส…นุ …ยี … …เจ…็งจ…ิร…า…………………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญิง………- ……...คน บา นที่พักอาศยั ……บ.…า…นเ…ช…า …………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..ั้น...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร …ว…มก…นั ….……….โรคประจําตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลยี้ งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนกั เรยี น………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานป…ร…ะ…จาํ…….………ประมาณ……1…0…0...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลนทบ่ี านของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรียนจบชั้นสูงสุดของโรงเรยี น ………ศกึ…ษ…า…ต…อ………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากที่สุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ที่ตอ งการใหโรงเรียนชวยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……น…ัก.…เร…ียน…ไ…ม…ค อ…ย…เข…า …ใจ………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…26…4…………………...… ชอ่ื ………เ…ด…็กช…า…ย…ก…ิตต…ิน…ัน…ท… …เจ.็ง..จ…ริ …า …….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ท่ีอยูท นี่ ักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมบู า น……บ…า น…เ…ลื่อ..ม………. บานเลขท่ี…1…4…0.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…บ…า…น…เล.ื่อ…ม………….อาํ เภอ……เม…ือ…ว ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ก…ติ …ติน…นั…ท.....เ.จ..ง็..จ..ริ..า.......... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…..น.….น.า...งา..…ส.ง..นุส…..ุนีย.…..ยี .…เ.จ.เ.…ง็.จ.จ.ง็....ิรจ…..าิร.….า..…...…...…...…...…............) (.............เ.ด..็ก...ช..า..ย..ก...ติ ..ต..นิ...ัน...ท.....เ.จ..็ง..จ..ริ..า............) ผปู กครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ป…ว…ัน.ว..ทิ...ย....โ.ช..ต...ิม..ศี...ร..ี . ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ิช.ชิ…..ยย.…..ส.ส…..ิมิม....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..ัน...ว..ทิ...ย...โ..ช..ต..มิ...ีศ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 2 ครูท่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตวั นักเรียน …1…1…26…5………………………. คํานาํ หนา ………เด…็ก…ช…าย………… ช่ือ ……ร…ฐั …ศ…าส…ต…ร…………………………...สกุล …………บ…วั บ...า…น……………………………………………… นักเรียนระดับชน้ั ……...ม....2................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรียน………0…8.2.…39…4…9…04…2……………….................... บานเลขท่ี ………38…………….หมู…3..….บาน………ส…ง…เป.อ…ย…………….…ตาํ บล……ส…ุม…เส...า ……………อาํ เภอ………เ…พ…็ญ…………………….. จังหวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…11..5…0………….ชอื่ ผูปกครอง……...…ธา…ร…ทิพ…ย… …สม…บ…รู …ณ… .…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนที่ตดิ ตอได… …0.…81…4…3…63…8…2…7………………ชอ่ิื -นามสกลุ บิดา ………เอ…ก…ล…กั ษ…ณ……บ…วั บ…า.…น………….……. ชื่อมารดา………ไ…ข…บ…ัวบ…า…น……………………………………..นักเรยี นเปน บุตรลําดบั ท…่ี …3……….....……จาํ นวนพน่ี อง……3……......คน ชาย...……1..คน หญิง………2……...คน บานที่พักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจาํ ตัวนักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองที่มตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดูนกั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนาท่รี ับผิดชอบเปน ครั้งคราวของนกั เรียน………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพอื่ นเลนท่บี า นของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมื่อนกั เรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………มอี…น…า…ค…ตท…ี่ด…ี …………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองที่มตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรยี นมีปญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมท่ีตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่พี บในการจดั การเรียนออนไลน ……ส…ัญ.…ญ…า…ณ…w…ifi…ขัด…ข…อ…ง………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปน หวงและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…26…5…………………...… ชื่อ ………เ…ด…็กช…า…ย…ร…ัฐศ…า…สต…ร… …บ.ัว..บ…า…น…….………..…… ชั้น .ม...2........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูทน่ี ักเรียนพกั อาศัย ชื่อหมบู าน……ส…งเ…ป…อย..………. บานเลขท…ี่ 3…8….…. หมูท ่…ี …3……….... ตําบล…ส…ุม…เส…า .…………….อาํ เภอ……เพ…็ญ…………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรยี นนอกบา น ลงช่ือ……ร…ัฐศ…า…ส…ตร.....บ...วั ..บ..า..น.......... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ธ.….ธา..า.ร...ร…ท..ท.พิ….ิพ..ย….ย. .…ส..ส.ม….ม.บ...บ..ูร….รู.ณ.…ณ...…. ..…...…...…...…............) (............เ.ด...็ก..ช...า..ย..ร..ัฐ..ศ..า..ส...ต..ร.....บ..ัว...บ..า..น............) ผปู กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ป…ว…นั .ว..ิท...ย....โ.ช..ต...มิ ..ีศ...ร..ี . ลงช่อื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (........น..า..ย....ป..ว..นั...ว..ิท...ย.. .โ..ช..ต..ิม...ศี ..ร..ี...........) ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 2 ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบา นนักเรยี น ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…26…6………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชื่อ ……ธ…ีร…เด…ช………………………………...สกุล …………ล…ิภา...………………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....2................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรียน………0…6.3.…01…6…7…10…0……………….................... บานเลขท่ี ………45…/…1……….หม…ู 2..….บาน………น…า…ห.ว…า…………….…ตาํ บล……น…า…ห.ว..า……………อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จงั หวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…81..8…0………….ช่อื ผูปกครอง……...…นา…ง…สา…ว…อ…ร…อมุ…า…โ…พ.น…ท…า……………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนท่ีตดิ ตอได… …0.…85…0…0…15…6…6…8………………ชอิื่ -นามสกุลบิดา ………น…าย…เ…ก…ยี ร…ต…ศิ …กั …ด์ิ.…ล…ิภ…า …….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…ว…อ…รอ…ุม…า…โพ…น…ท…า…………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดบั ท…่ี …2……….....……จาํ นวนพ่ีนอง……3……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………1……...คน บานทพี่ กั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองท่ีมีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพอ่ื นเลนทบี่ านของนกั เรียน……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………ห…อพ…กั…น…ัก…เร…ยี …น………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมอ่ื นักเรยี นจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรยี น ………ให…น …กั …เร…ยี น…ไ…ด…เร…ยี น…ใ…น…สิง่…ท…น่ี …ักเ…ร…ยี น…ส…น…ใจ...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองทม่ี ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากที่สุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนกั เรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ท่ีตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…รีย.…น…ไม…เ ข…า …ใจ…………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปน หว งและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...