รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ปี 2564

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…95…8…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…อ…งอ…า…จ…เ…ด…ชน… …...………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ที่อยูทีน่ ักเรยี นพักอาศยั ชอื่ หมบู าน……ช…มุ พ…ล…..………. บานเลขท่…ี 1…9…0.…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…น…า…ยูง….…………….อาํ เภอ……นา…ย…ูง………...……………. จงั หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรยี นในบาน ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรียนนอกบา น ลงชือ่ ……อ…งอ…า…จ….เ.ด..ช...น................. (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..เ.…พ...เ.ช.พ..…ร..ช.….อร..…ม.อ..ร….ม.ิน.…ร.ท.นิ....ร.…ท. ..ร….. .…...…...…...…...…............) (...................น...า..ย..อ..ง..อ..า..จ.....เ..ด..ช..น... ................) ผปู กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…รว…ทิ .ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย......... ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ญุ....ไ.ช..ย................) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2 ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ียมบานนกั เรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…0…96…0………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ก…ติ …ต…ศิ …ักด…ิ์ …………………………...สกลุ …………ส…ระ..พ.…รม……………………………………………… นักเรยี นระดับชน้ั ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนักเรยี น………0…6.2.…91…5…4…37…6……………….................... บา นเลขท่ี ………76…………….หมู… 9..….บาน………ค…าํ …ภูเ.…งิน…………….…ตําบล……บ…า…น.ต..…าด…………อาํ เภอ………บ…า…น…ดงุ………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…11..9…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…นา…ง…สุพ…ตั…ร…า…ส…ระ…พ…ร.ม…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนทต่ี ดิ ตอได… …0.…62…6…1…71…5…9…7………………ช่ือิ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…ช…าย…แ…ด…น…ส…ร.ะ…พ…ร…ม…….……. ช่อื มารดา………น…า…งส…ุพ…ตั …รา…ส…ร…ะ…พ…รม………………………..นักเรยี นเปน บตุ รลาํ ดบั ที…่ …1……….....……จํานวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นที่พกั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยบู า น………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่รี ับผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาท่ีรบั ผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนักเรียน………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…ึ้น…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพือ่ นเลน ท่ีบา นของนกั เรียน……เ…พ…่อื น…ร…ุน …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมือ่ นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………เป…น…ค…นด…ี ………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองท่ีมตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทสี่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรยี นมีปญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ท่ตี อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …คี …ร…ับ………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี า เปนหว งและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…96…0…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ก…ติ …ติศ…ัก…ด…ิ์ …สร…ะ…พ.ร..ม………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู ี่นักเรียนพกั อาศัย ช่อื หมบู า น……ค…าํ ภ…ูเ…งนิ ..………. บา นเลขท่…ี 7…6….…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…บ…า …น…ตา.…ด………….อําเภอ……บา…น…ด…ุง……...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชื่อ……ก…ติ …ติศ…ัก…ด..ิ์ ..ส...ร..ะ..พ...ร..ม........ (....ล...ง.ช...อื่ ..…...….น.น.….า.า.ง..ง..ส…ส..ุพ.พุ…..ตั .ตั….ร.ร.…า.า..…ส.ส..ร..ร..ะ….ะ.พ.พ…..ร.ร….ม.ม.…...…...…...…............) (...............น..า..ย..ก...ติ ..ต...ศิ ..ัก..ด...ิ์...ส..ร..ะ..พ...ร..ม..............) ผูป กครอง นักเรียน ลงช่ือ……นา…ย…ว…รว…ิท.ย... .บ...ญุ ...ไ.ช...ย......... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….ออ..ํา…าํ..นน.….า.า.…จ.จ..….วว...ร.ร..…ะ.ะ.ว.ว….ิบ.บิ .….ูลลู..…ย.ย..…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ทิ...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) ครูที่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนักเรยี น …1…0…96…3………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ภ…า…น…ุวฒั……น…………………………...สกุล …………ห…อม...ต…า……………………………………………… นักเรยี นระดับชนั้ ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…9.3.…80…8…7…65…2……………….................... บานเลขท่ี ………48…………….หมู…9..….บา น………โ…นน…ท.…อ…ง ………….…ตําบล……โ…น…น.ท..อ…ง…………อาํ เภอ………น…า…ย…ูง ………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…13..8…0………….ช่ือผูปกครอง……...…สถ…า…พ…ร…ห…อม…ต…า…….…………………… เบอรโทรผูป กครองนกั เรยี นท่ตี ิดตอ ได… …0.…98…2…0…41…4…7…0………………ชอิ่ื -นามสกุลบิดา ………ส…ถา…พ…ร…ห…อ…มต…า….…………….……. ชอ่ื มารดา………ป…ร…าณ…ี…อ…ุป…ระ…ถ…า……………………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ท่…ี …2……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นที่พักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูปกครองทม่ี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยูบา น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผดิ ชอบเปน คร้งั คราวของนักเรียน………ถ…บู …าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพอื่ นเลน ท่บี านของนักเรยี น……เ…พ…่ือน…ร…นุ …เด…ีย…ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นกั เรียนจบช้นั สูงสุดของโรงเรียน ………เข…า…ม….ร…าช…ภ…ัฏ…………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองทมี่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากทสี่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมีปญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่มิ เตมิ ที่ตองการใหโ รงเรียนชวยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี าเปนหวงและตองการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…96…3…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ภ…า…นุว…ฒั …น… …ห…อม…ต..า.………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยูท นี่ ักเรยี นพักอาศยั ช่อื หมูบาน……โน…น…ท…อ.ง.………. บา นเลขท…ี่ 4…8….…. หมูท ่…ี …9……….... ตําบล…โ…น…นท…อ.…ง ………….อําเภอ……นา…ย…งู ………...……………. จังหวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชือ่ ……ภ…า…นวุ…ัฒ…น.....ห...อ..ม..ต...า......... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ส.….ถ.ส...า..ถ….พ.า.….รพ..….รห..…อ.ห..ม….อ.ต..ม...า….ต..…า...…...…...…...…...…............) (...............น...า..ย..ภ...า..น..ุว..ัฒ....น.....ห..อ...ม..ต...า..............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ว…ร…วิท...ย...บ...ญุ...ไ..ช..ย........ ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..ออ.….าํ.าํ .…น.น..า…า..จจ.…..ว.ว...ร.ร….ว.ว.….บิบิ..…รู.รู .ณ.ณ…...…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ทิ ...ย.. .บ...ุญ...ไ..ช..ย...............) ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตวั นักเรียน …1…0…96…7………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ภ…วู …ด…ล………………………………...สกุล …………ศ…กั ด..ิจ์.…าํ …ปา…………………………………………… นักเรียนระดับชั้น ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทนกั เรยี น………0…6.5.…37…0…6…04…2……………….................... บานเลขที่ ………33…5………….หมู… 5..….บา น………น…า…ห.ว…า…………….…ตําบล……น…า…ห.ว..า……………อําเภอ………น…า…ห…วา………………….. จงั หวัด………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…81..8…0………….ชื่อผูปกครอง……...…สพุ…ร…ตั …น… ศ…กั …ดิจ์…ํา…ป…า.…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรยี นท่ีติดตอ ได… …0.…65…3…7…06…0…4…2………………ชืิอ่ -นามสกุลบดิ า ………เร…ือ…งศ…ิล…ป… ศ…กั …ดจิ์…าํ .…ปา………….……. ชือ่ มารดา………ส…พุ …รตั…น… …ศัก…ด…์ิจ…ําป…า…………………………..นักเรียนเปนบุตรลําดับท…่ี …2……….....……จาํ นวนพีน่ อง……3……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………1……...คน บานท่พี กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองที่มีตอนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรับผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทร่ี ับผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนกั เรียน………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลน ทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…อ่ื น…ร…ุน…พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนกั เรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………ไม…ม …ี ……………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองท่ีมตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทสี่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนักเรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเติมทต่ี อ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปน หว งและตองการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…96…7…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ภ…วู …ดล……ศ…ัก…ดจิ์ …าํ …ป.า..………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู ่นี ักเรียนพกั อาศยั ชื่อหมบู า น……น…าห…ว…า..………. บา นเลขท…่ี 3…3…5.…. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…น…า…ห…วา.…………….อําเภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จงั หวดั ……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนกั เรียนนอกบา น ลงชือ่ ……ภ…ูว…ดล……ศ..ัก..ด...จิ์ ..าํ ..ป..า........... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ส.ส….ุพ.ุพ....ร.ร….ตั.ัต.….นน..…..ศศ.….กั.ัก.…ด.ด..์ิจ..จ์ิ..…ํา.าํ .ป.ป…..าา.…...…...…...…...…............) (................น...า..ย..ภ..ูว...ด..ล.....ศ..กั...ด..์จิ..ํา..ป...า...............) ผูป กครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ว…รว…ทิ .ย... .บ...ญุ ...ไ.ช...ย......... ลงชือ่ ………..……………..………………….. (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ทิ...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) (.....................................................) ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตัวนักเรียน …1…0…96…8………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……จ…ริ …ภ…ัท…ร ……………………………...สกุล …………แ…กน...ห…อ…ม…………………………………………… นักเรยี นระดับชน้ั ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน………0…8.0.…00…4…5…63…7……………….................... บานเลขท่ี ………14…………….หม…ู 9..….บาน………ต…า…ล.……………….…ตาํ บล……น…า…ห.ว..า……………อาํ เภอ………น…า…ห…วา………………….. จังหวดั ………น…ค.…รพ…น…ม…………….……รหสั ไปรษณีย………4…81..8…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…คม…ส…ัน…ต… แ…ก…นห…อ…ม….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นที่ตดิ ตอ ได… …0.…80…0…0…45…6…3…7………………ชิอ่ื -นามสกลุ บดิ า ………ค…มส…นั …ต… แ…ก…น…ห…อม.…………….……. ชื่อมารดา………ท…อ…งใ…บ…แ…ก…น…ห…อม……………………………..นักเรียนเปน บุตรลําดบั ท่…ี …1……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานทีพ่ ักอาศัย ……อ.…าศ…ยั …อ…ย…ูก ับ…ผ…อู …่นื ...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดูนักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ บั ผิดชอบเปน คร้งั คราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อ ปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานป…ร…ะ…จาํ…….………ประมาณ……3…0…0...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลน ท่บี านของนักเรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นักเรยี นจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรียน ………ดใี…จ………………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ทตี่ อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนกั เรยี น…………………………………………ไ…มม…ไี …ม…มี…………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี า เปนหวงและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…96…8…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…จ…ิรภ…ทั …ร……แก…น…ห…อ.ม..………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ที่อยูที่นักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมบู า น……ต…าล……..………. บา นเลขท่…ี 1…4….…. หมูท ่…ี …9……….... ตําบล…น…า…ห…วา .…………….อาํ เภอ……นา…ห…ว…า ……...……………. จงั หวัด……น…ค…ร.พ.…น…ม…………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนกั เรียนนอกบา น ลงช่อื ……จ…ิรภ…ทั…ร….แ...ก..น...ห..อ...ม.......... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ค.…ค..ม.ม..ส..…ส.ัน..นั….ต.ต.…..แ .…แ.ก.ก.…น..น ..ห..ห.….อ.อ.…ม.ม..…...…...…...…...…............) (................น..า..ย..จ...ิร..ภ..ทั...ร.....แ..ก..น...ห...อ..ม...............) ผูปกครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…ว…ร…วทิ...ย......บ...ุญ...ไ.ซ...ย..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….วว..ีรีร…..ะะ.….พพ..….งง.ษ.ษ…....ว.ว..….รร.ร.…ร.ณ.ณ.…..ศศ.….ิร.ริ .…ิ.ิ ..…...….........) (........น...า..ย....ว..ร..ว..ทิ ..ย... ....บ..ุญ....ไ.ซ..ย..............) ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบานนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรยี น …1…0…97…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ท…สั …พ…ล………………………………...สกุล …………จ…ันท...ร…ก …ระ…จ…าง……………………………………… นกั เรยี นระดับชัน้ ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรียน………0…9.3.…41…7…5…65…6……………….................... บานเลขท่ี ………98…………….หม…ู 1..4….บาน…………….……………….…ตําบล……ห…ม…า.ก..…แข…ง………อาํ เภอ………เ…ม…อื ง…………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ชื่อผูปกครอง……...…นา…ย…เ…อน…ก……จัน…ท…ร…กร.…ะ…จา …ง…………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอ ได… …0.…81…9…7…46…8…5…9………………ชืิอ่ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…เอ…น…ก…จ…ัน…ท…ร.ก…ร…ะจ…า…ง….……. ชือ่ มารดา………น…า…งส…า…วส…ภุ …า…พ…ร …มีช…นั้ …ช…ว…ง ………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดับที่……1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญิง………- ……...คน บา นที่พักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..นั้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ที าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..ัน…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูปกครองทีม่ ีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยบู า น………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนักเรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…น้ึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลน ทีบ่ านของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ร…ุน…พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบชน้ั สงู สุดของโรงเรยี น ………เป…น…ค…นด…ีข…อ…งส…ัง…ค…ม…………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผูปกครองทมี่ ีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมือ่ นักเรยี นมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่ิมเติมท่ตี อ งการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…ค.ร…อื่ …งร…อ …น…เน…ต็ …ช…า …………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี าเปนหวงและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…0…97…0…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ท…ัส…พ…ล…จ…ัน…ท…รก…ร.ะ..จ…า…ง …….………..…… ชนั้ .ม...5........ หอ ง.....7................ที่อยูที่นักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมูบาน……………..………. บา นเลขท่…ี 9…8….…. หมทู ี่……14……….... ตําบล…ห…ม…า…กแ.…ขง………….อําเภอ……เม…ือ…ง ………...……………. จังหวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนกั เรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……ท…สั …พ…ล…จ..นั...ท..ร..ก...ร..ะ..จ..า..ง.... (....ล...ง.ช...ือ่ ..….น..า…..ยน.…..า.เ..ยอ..….น.เ.….อก..น…..จ.ก….นั..…จ.ท..ัน.ร...…ทก...รร…..ะก .….จร..…าะ..งจ.…..า .….ง..…............) (.............น..า..ย..ท...สั..พ...ล.....จ..ัน...ท...ร..ก..ร..ะ..จ...า..ง...........) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชอื่ ……นา…ย…ว…รว…ิท.ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย......... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….ออ..าํ…ํา..นน.….า.า.…จ.จ..….วว...ร.ร..…ะ.ะ.ว.ว….บิ.บิ .….ลูลู..…ย.ย..…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นักเรยี น …1…0…97…2………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ท…ศั …น…ัย………………………………...สกลุ …………วง…ษ..อ .…าํ น…ว…ย………………………………………… นกั เรียนระดบั ชัน้ ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.4.…52…0…8…32…7……………….................... บานเลขที่ ………13…/…2……….หมู…4..….บาน………บ…า…น.ส…ร…ะแ…ก…ว…….…ตาํ บล……บ…า…น.ฝ..…าง…………อําเภอ………บ…า …น…ฝา…ง……………….. จังหวดั ………ข…อ.น…แ…ก…น …………….……รหัสไปรษณยี ………4…02..7…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ง…น…พ…ร…ัตน… …วง…ษ…อ .าํ …น…วย……………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนท่ตี ดิ ตอ ได……0.…84…8…3…51…4…3…4………………ชอ่ืิ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ส…ุว…ิทย… …ว…งษ…อ .…ําน…ว…ย…….……. ชื่อมารดา………น…า…ง …น…พร…ัต…น… ว…ง…ษอ…าํ …น…วย…………………..นกั เรียนเปน บตุ รลาํ ดบั ที…่ …2……….....……จํานวนพ่ีนอ ง……3……......คน ชาย...……3..คน หญงิ ………- ……...คน บานทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..นั้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูปกครองท่มี ีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ยี งดูนักเรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาที่รับผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอ ปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานป…ร…ะ…จํา…….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพื่อนเลน ท่บี า นของนกั เรียน……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…ุน ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมอ่ื นกั เรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………ดใี…จ………………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนักเรยี นมีปญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่ิมเตมิ ทต่ี องการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทีพ่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…97…2…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ท…ัศ…น…ัย …ว…งษ…อ …ํา…นว..ย.………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ที่อยทู นี่ กั เรยี นพักอาศยั ชือ่ หมูบาน……บ…าน…ส…ร.ะ.………. บานเลขที่…1…3…/2.…. หมูท ่…ี …4……….... ตาํ บล…บ…า…น…ฝา.…ง ………….อาํ เภอ……บา…น…ฝ…าง……...………แ…ก…ว . จงั หวดั ……ข…อ…น.แ.…ก…น…………. ภาพกิจกรรมเยยี่ มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรยี นนอกบาน ลงช่ือ……ท…ศั …น…ยั …ว..ง..ษ..อ...าํ ..น..ว..ย......... (....ล...ง.ช...อ่ื ..….น..….า.น.ง…..า.น..ง..…พ..น.…ร.พ.ัต.….รน..…ัต..ว.น….ง...ษว...….งอ.ษ.…ํา..อน.….าํ.ว.…น.ย..…ว..ย.…...…............) (...............น..า..ย...ท..ัศ...น..ัย.....ว..ง..ษ...อ ..ํา..น...ว..ย..............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชือ่ ……นา…ย……วร…ว..ทิ ..ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย....... ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (.........น...า..ย.....ว..ร..ว..ทิ ..ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย..............) ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 2 ครทู ีป่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตวั นกั เรียน …1…0…97…3………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ส…ทิ …ธ…ิช…ยั ……………………………...สกลุ …………ผ…ิวแ..ด.…ง……………………………………………… นักเรยี นระดับชน้ั ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศพั ทน ักเรียน………0…9.8.…64…8…8…12…5……………….................... บา นเลขท่ี ………19…7………….หม…ู 9..….บาน………ห…ว…ยไ.…มซ…อ…ด……….…ตาํ บล……ป…า…ก.ค..…าด…………อําเภอ………ป…า…ก…คา…ด……………….. จงั หวดั ………ข…งึ .ก…………………….……รหสั ไปรษณยี … ……3…81..9…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…พ…ุดท…า…ด…ว…ง.ใ…จ………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นท่ีตดิ ตอ ได……0.…95…-…65…2…-4…8…7…5 ……………ช่อิื -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ท…อ…งส…ูญ……ผิว…แ.…ดง………….……. ช่อื มารดา………น…า…งส…า…วพ…ดุ …ท…า…ด…ว…งใ…จ……………………..นักเรยี นเปนบุตรลาํ ดับท่…ี …3……….....……จาํ นวนพี่นอง……3……......คน ชาย...……3..คน หญิง………- ……...คน บานท่พี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ช..น้ั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทีม่ ีตอนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรียนขณะอยบู าน………ท…าํ ง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………ห…งุ…ข.า.…ว………………………………………………………………………..… หนาท่รี ับผดิ ชอบเปน คร้งั คราวของนักเรยี น………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รง้ั………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพอ่ื นเลน ที่บา นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอ่ื นักเรยี นจบชนั้ สูงสดุ ของโรงเรียน ………เป…น …ค…นด…ี …มอี…น…า…ค…ตท…่ดี …ี ……………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองท่ีมีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิ่มเติมทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……เ…ค.ร…ือ่ …งร…อ…น……………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนาเปนหวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…97…3…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ส…ทิ …ธชิ…ัย……ผวิ…แ…ด…ง ...………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยูท่นี ักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมูบา น……ห…ว ย…ไ…มซ..…อ……. บา นเลขท…ี่ 1…9…7.…. หมูท ่…ี …9……….... ตําบล…ป…า…ก…คา.…ด………….อาํ เภอ……ปา…ก…ค…าด……...………ด……. จงั หวดั ……ข…งึ …ก..………………. ภาพกิจกรรมเย่ยี มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบา นนกั เรียนนอกบา น ลงชอื่ ……ส…ทิ …ธิช…ยั …..ผ..วิ..แ..ด...ง............. (....ล...ง.ช...อื่ ..…...….น.น.…า..าง...ง.ส.…ส.า..า…ว..ว.พ….พ.ุด.….ดุ .ท.…ท.า..า....ด….ด.ว.…ว.ง.ง.…ใ.ใจ..จ…...…...…...…............) (.................น...า..ย..ส...ทิ ..ธ..ชิ...ัย.....ผ..ิว..แ..ด...ง................) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ว…รว…ทิ .ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย......... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ิช.ิช…..ยย.…..ส.ส…..มิิม....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ญุ....ไ.ช..ย................) ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 2 ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ียมบานนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน …1…0…97…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……ช…น…ะ…ช…ัย……………………………...สกุล …………ห…งษ..า.………………………………………………… นกั เรียนระดบั ชัน้ ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…6.1.…96…3…1…56…3……………….................... บา นเลขท่ี ………26…………….หม…ู 1..8….บาน………พ…ัฒ…น.…าพ…บิ …า…ล…….…ตําบล……เ…ซ…กา...……………อําเภอ………เ…ซก…า…………………….. จังหวัด………บ…งึ .ก…า…ฬ……………….……รหสั ไปรษณีย… ……3…81..5…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นส….…อาํ …พ…ร…ข…ําน…ุร…กั …ษ. …………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรยี นที่ตดิ ตอ ได……0.…94…6…8…70…1…1…7………………ชิอื่ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ร…ตั …น…ะ…ชยั……หง.…ษ…า ……….……. ชอ่ื มารดา………น…ส….อ…าํ …พร……ขํา…น…ุร…ักษ… ………………………..นักเรียนเปนบุตรลาํ ดับท…่ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บา นทพี่ ักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทที่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ียงดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู าน………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ ับผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ ับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนกั เรยี น………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลนท่บี า นของนกั เรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เม่ือนักเรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรียน ………นัก…ฟ…ตุ …บ…อ…ลอ…า…ช…พี ……………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรยี นมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพม่ิ เติมที่ตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ค…ล.…ืน่ โ…ท…รศ…ัพ…ท… ………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนาเปน หว งและตอ งการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ล…ด…ค…าเ…ท…อ…มน…ดิ ..ห…น…่ึง..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…0…97…4…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ช…น…ะช…ยั ……ห…งษ…า…...………….………..…… ชนั้ .ม...5........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยูทีน่ กั เรยี นพกั อาศยั ชอ่ื หมบู า น……พ…ัฒ…น…าพ..…ิบ……. บา นเลขที…่ 2…6….…. หมทู ี่……18……….... ตําบล…เ…ซก…า….…………….อาํ เภอ……เซ…ก…า ………...………า…ล…. จังหวัด……บ…ึง…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชือ่ ……ช…น…ะช…ัย…..ห..ง..ษ...า............... (....ล...ง.ช...ือ่ ..…...…..น.น…..สส.......อ…อ..ํา.าํ….พ.พ.….ร.ร.….ข.ข.….าําํ..น.น...…รุ.รุ .กั.ัก…..ษษ.….. .…...…...…...…............) (..................น...า..ย..ช..น...ะ..ช...ัย.....ห..ง..ษ...า.................) ผปู กครอง นักเรยี น ลงช่อื ……นา…ย…ว…ร…วทิ...ย...บ...ญุ...ไ..ช..ย........ ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ทิ ...ย.. .บ...ญุ ...ไ..ช..ย...............) ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 2 ครูทป่ี รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเย่ียมบานนกั เรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…36…8………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……จ…ต…ุร…งค… ……………………………...สกลุ …………ส…าย..ส.…ี ……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนักเรยี น………0…9.5.…31…7…9…17…8……………….................... บา นเลขที่ ………16…0………….หมู…9..….บาน………โ…นน…เ.ค…็ง…………….…ตําบล……ค…าํ …แ.ก..ว……………อาํ เภอ………โ…ซพ…ิส…ัย………………….. จงั หวัด………บ…ึง.ก…า…ฬ……………….……รหสั ไปรษณยี … ……3…81..7…0………….ชื่อผูปกครอง……...…ไช…ย…า …สา…ย…ส…ี ……….…………………… เบอรโ ทรผูป กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอ ได……0.…97…3…2…61…8…4…2………………ชอ่ิื -นามสกลุ บดิ า ………ไช…ย…า…ส…าย…ส…ี …….…………….……. ช่อื มารดา………ก…ร…งุ ศ…ร…ี ส…า…ยส…ี ………………………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดับที่……2……….....……จาํ นวนพน่ี อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นทีพ่ ักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..้ัน...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรยี น..…ม.ี……..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองท่มี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลี้ยงดูนักเรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรียน………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…น้ึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลักษณะเพอื่ นเลนทบ่ี า นของนกั เรียน……เ…พ…่ือน…ร…นุ …น…อ…ง …………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เม่ือนักเรยี นจบชั้นสงู สดุ ของโรงเรียน ………เป…น…พ…ลเ…ม…อื ง…ด…ี ส…า…ม…าร…ถ…เอ…าต…ัว…ร…อด…ด…ว …ยต...น…เ…อง………. ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผปู กครองทมี่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกับใครมากท่สี ดุ ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เตมิ ทีต่ องการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่พี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ส…ญั .…ญ…า…ณ…ไม…ด…ี ………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปน หวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…36…8…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…จ…ต…รุ ง…ค… ส…า…ย…สี…...………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทอี่ ยูท น่ี ักเรียนพักอาศยั ชื่อหมูบา น……โน…น…เค…ง็ ..………. บานเลขท…่ี 1…6…0.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…ค…าํ …แก…ว .…………….อาํ เภอ……โซ…พ…ิสยั………...……………. จงั หวดั ……บ…งึ…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงช่ือ……จ…ต…ุรง…ค… .ส..า..ย..ส...ี .............. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ไ.…ช...ย....…า.ไ.ช.…ส.ย..า….า.ย.….สส..…าี..ย....ส.…..ี .…...…...…...…...…...…............) (...................น..า..ย...จ..ต..ุร..ง..ค... ..ส...า.ย...ส..ี................) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่อื ……นา…ย…ว…รว…ทิ .ย... .บ...ญุ ...ไ.ช...ย......... ลงชอื่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ญุ....ไ.ช..ย................) ครทู ี่ปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…37…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ช…ย…า…งก…ูร……………………………...สกุล …………แ…สง..ศ.…ิลา……………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้ัน ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.1.…05…0…5…61…4……………….................... บานเลขท่ี ………22…4…/1……….หมู… 7..….บา น………โ…นน…ย.…าง…………….…ตาํ บล……ห…ม…า.ก..…แข…ง ………อาํ เภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…ปณ……ิดา…พ…ร…ะ…สว…า …ง….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอ ได… …0.…91…0…5…05…6…1…4………………ชื่อิ -นามสกลุ บดิ า ………น…กิ ร……แส…ง…ศิล…า…….…………….……. ชอ่ื มารดา………ก…า…ญ…จน…า…แ…ส…งศ…ลิ …า…………………………..นักเรยี นเปน บตุ รลาํ ดบั ท่ี……1……….....……จาํ นวนพน่ี อ ง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บานทพ่ี ักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..ป...ร.ะ...เ.ท..ศ......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองท่ีมีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………ท.าํ .…กับ…ข…า …วแ…ล…ะ.อ.…่นื …ๆท…ช่ี …ว …ยไ…ด… ………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนกั เรยี น………ไ…มม…ี………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลักษณะเพ่อื นเลนท่บี า นของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ร…ุน …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ร…บั …-ส…ง …โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมื่อนักเรยี นจบชั้นสูงสุดของโรงเรียน ………เป…น …ค…นด…ี ………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผูปกครองทม่ี ีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…น.็ต…ไ…มม…ี ………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หวงและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…37…0…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ช…ย…าง…ก…รู …แ…ส…งศ…ลิ .า..………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยูท่ีนักเรยี นพักอาศยั ชอื่ หมบู า น……โน…น…ย…าง..………. บา นเลขท่…ี 2…2…4./…1. หมูท ่…ี …7……….... ตําบล…ห…ม…า…กแ.…ขง………….อําเภอ……เม…ือ…ง ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรียนนอกบา น ลงช่ือ……ช…ย…าง…ก…ูร ...แ..ส..ง..ศ...ิล..า.......... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ป.….ป.ณ ...ณ..…ดิ..ดิ.า…..า.พ…..พ.ร…..ะร.….ะส...สว...…าว..งา.….ง..…...…...…...…...…............) (................น..า..ย...ช..ย..า..ง..ก..ูร.....แ..ส...ง..ศ..ิล..า...............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ว…รว…ิท.ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย......... ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเย่ยี มบา นนักเรียน ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรียน …1…1…37…1………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ช…ษิ …ณ…ุพ…ง…ศ… ………………………...สกลุ …………แ…สน..ช.…ม…ภ…ู ………………………………………… นกั เรียนระดับชนั้ ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทนักเรียน………0…6.6.…01…2…9…97…9……………….................... บานเลขที่ ………31…1………….หม…ู 9..….บา น………ค…ล…อ.ง…เจ…ร…ญิ ……….…ตาํ บล……ห…ม…า.ก..…แข…ง ………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จังหวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ชอ่ื ผูปกครอง……...…นา…ย…อ…ภสิ…ทิ …ธ…ิ์ แ…ส…น…ชม.…ภ…ู ……………… เบอรโ ทรผูป กครองนักเรียนทตี่ ิดตอ ได… …0.…61…0…2…19…3…9…3………………ชื่อิ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…อ…ภ…ิสิท…ธ…์ิ …แส…น.…ชม…ภ…ู …….……. ชื่อมารดา………-…………………………………………………..นกั เรียนเปนบุตรลาํ ดับที…่ …2……….....……จาํ นวนพน่ี อง……1……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บา นทพ่ี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..นั................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทมี่ ีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดูนักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..………ใ…หอ…า…ห.า.…รไ…ก… …………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผดิ ชอบเปน ครัง้ คราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานร…บั …จ…า ง…ท…ุก.ป…ร…ะเ…ภปทระมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลนทบ่ี านของนักเรียน……เ…พ…่ือน…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนกั เรยี นจบชนั้ สูงสดุ ของโรงเรยี น ………ศึก…ษ…า…ต…อ ………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรูสกึ ของผูปกครองท่ีมีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสุด ………………………………………………พ…ี่ ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมทีต่ องการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……อ…นิ .…เต…อ…รเ…น…ต็ …………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ า เปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…37…1…………………...… ชอื่ ………น…า…ย…ช…ษิ …ณ…ุพ…งศ… …แ…สน…ช..ม.…ภ…ู …….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทอี่ ยทู ่ีนกั เรยี นพกั อาศยั ชื่อหมูบ าน……ค…ลอ…ง…..………. บานเลขท…ี่ 3…1…1.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…ห…ม…า…กแ.…ขง………….อาํ เภอ……เม…ือ…ง ………...………เ…จร…ญิ . จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ยี มบานนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรยี นนอกบา น ลงช่อื ……ช…ษิ …ณ…ุพ…งศ... ..แ...ส..น..ช...ม..ภ...ู.... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…น..น.า…..าย...ยอ..….อภ..…ภ.สิ..ิส…ทิ..ิท.…ธ..ธิ์.…แ.ิ์.แ.ส....ส…น..น.ช…..ชม.….ม.ภ.…ภ.ู..…ู...…...…............) (..............น..า..ย...ช..ษิ ...ณ...ุพ...ง.ศ......แ..ส..น...ช..ม...ภ..ู...........) ผูป กครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ว…รว…ิท.ย... .บ...ุญ...ไ.ช...ย......... ลงช่ือ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) ครูท่ปี รึกษาคนที่ 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยีย่ มบา นนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…37…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……น…ัน…ท…ว…ฒั …น… ………………………...สกลุ …………ก…อง..จ.…นั …ทร…ด …ี ……………………………………… นักเรยี นระดบั ชนั้ ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น………0…9.6.…93…2…5…68…1……………….................... บานเลขท่ี ………17…8………….หม…ู 4..….บา น………ค…ํา…หม.…า…กค…ูณ……….…ตาํ บล……ห…น…อ..ง.…ออ…………อําเภอ………ห…น…อ…งว…วั …ซ…อ………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…12..2…0………….ชือ่ ผูป กครอง……...…นา…ง…สา…ย…ส…มร……บวั…ช…ัย.…………………… เบอรโทรผูป กครองนักเรียนที่ติดตอได……0.…83…8…5…82…3…5…4………………ชิอื่ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ณ……รง…ค… ก…อ…งจ.…ัน…ทร…ด …ี ….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …สา…ย…ส…มร……บัว…ช…ัย………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลําดบั ท่ี……4……….....……จํานวนพน่ี อ ง……4……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………2……...คน บานท่ีพักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..ัน้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูป กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทม่ี ตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดูนักเรยี นของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนักเรียน……………………..……ท…้ังห…ม…ด…ท่ีก..…ลา…ว…ม…า ………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรยี น………ท…ัง้ …ห…มด……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลน ที่บา นของนกั เรยี น……เ…พ…่อื น…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมื่อนกั เรียนจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรยี น ………ศกึ…ษ…า…ต…อ ใ…น…ระ…ด…ับ…ส…ูง ………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสึกของผูป กครองทม่ี ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมปี ญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ทีต่ องการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน…………………………………………ก…ิจ…กร…ร…ม…………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……อ…ิน.…เต…อ…รเ…น…็ต…………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปน หว งและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…37…4…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…น…ัน…ท…วฒั …น… …ก…อ…งจ..นั .…ท…รด …ี ….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยูท่นี กั เรียนพกั อาศยั ชอื่ หมบู าน……ค…ํา……..………. บา นเลขท…่ี 1…7…8.…. หมูท ่…ี …4……….... ตําบล…ห…น…อ…งอ.…อ ………….อาํ เภอ……หน…อ…ง…ววั…ซ…อ...………ห…ม…า.กจคังณู หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรียนนอกบาน ลงช่อื ……น…นั …ท…วัฒ…น......ก..อ..ง..จ..นั...ท...ร..ด ..ี (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..นน.…..าา...งง..…ส.ส..า…า..ยย.….สส..…ม.ม..ร…ร....บ.บ..….ัวัว..…ชช..ัย.ยั…...…...…...…...…............) (............น..า..ย..น...ัน...ท..ว..ฒั....น.....ก..อ...ง.จ...นั ..ท...ร..ด..ี.........) ผูปกครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ว…ร…วิท...ย...บ...ุญ...ไ..ช..ย........ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ทิ ...ย.. .บ...ุญ...ไ..ช..ย...............) (.....................................................) ครูทป่ี รึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรียน …1…1…37…6………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……พ…ิพ…ฒั …น…พ …ง…ษ… ……………………...สกุล …………ไร…ด .ี..………………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....5................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน………0…8.2.…03…4…2…36…7……………….................... บานเลขที่ ………14…9………….หมู…5..….บา น………ห…น…อ.ง…น…าห…ล…่าํ …….…ตําบล……ส…า…ม.พ..…รา…ว………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…10..0…0………….ชื่อผูปกครอง……...…พ…งษ…เ…ท…พ…ไร…ด…ี …….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นท่ตี ดิ ตอได……0.…81…7…6…14…7…5…5………………ชอิื่ -นามสกลุ บดิ า ………จ….ส….อ….พ…ง…ษ…เ ท…พ…ไ.ร…ด …ี ……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …ฉว…วี …รร…ณ……ไร…ด …ี ………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดับท…่ี …1……….....……จํานวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานที่พกั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..นั................................ สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองท่ีมตี อ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..……………ถบู…า..น…………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปน ครั้งคราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……1…0…0...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลนทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ท…ุก…ร…ุน ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………ผ…ูปม…า…ส…ง ………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอื่ นักเรียนจบชนั้ สงู สดุ ของโรงเรียน ………เข…า ม…ห…า…วิท…ย…า…ลยั…ท…ตี่ …ัว…เอ…งช…่นื …ช…อ…บ………...……………. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผูปกครองทีม่ ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ที่ตอ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…37…6…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…พ…ิพ…ัฒ…น…พ …งษ… …ไร…ด .ี..………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ที่อยูท นี่ ักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมูบา น……ห…น…อง…..………. บา นเลขท่ี…1…4…9.…. หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ส…า…มพ…ร.…า ว………….อาํ เภอ……เม…ือ…ง ………...………น…า…ห.ลจาํ่ งั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรยี นนอกบาน ลงชื่อ……พ…พิ …ัฒ…น…พ .ง..ษ... ...ไ.ร..ด..ี.......... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…...…พ....ง...พษ…...งเ….ทษ..….พเ.ท.…..ไพ.…ร..ด..ไ..รี.….ด..….ี ..…...…...…...…...…............) (................น...า..ย..พ...ิพ...ัฒ...น...พ...ง.ษ... ...ไ.ร..ด..ี..............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ร…วิท...ย...บ...ญุ...ไ..ช..ย........ ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..ออ.….ํา.าํ .…น.น..า…า..จจ.…..ว.ว...ร.ร….ะ.ะ.….วว..ิบ…บิ..ลู.…ลู ..ยย.…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ิท...ย.. .บ...ญุ ...ไ..ช..ย...............) ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ่ปี รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนักเรียน …1…1…37…8………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ว…ช…ิร…ฐน…น…ก… ………………………...สกลุ …………ป…ระ..จ.…นั …ตร…ะ…เส…น…………………………………… นกั เรยี นระดับชั้น ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทน กั เรียน………0…6.2.…94…1…5…19…7……………….................... บา นเลขท่ี ………99…………….หม…ู 2..….บา น………-…….……………….…ตําบล……ช…น…บ..ท.……………อาํ เภอ………ช…น…บ…ท………………….. จงั หวัด………ข…อ.น…เ…เก…น …………….……รหสั ไปรษณยี ………4…01..8…0………….ชอ่ื ผูป กครอง……...…นา…ย…ธ…น…าร…ฐั …ฐ… ป…ระ…จ.…ันต…ร…ะ…เส…น……… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอ ได… …0.…97…9…9…87…9…4…1………………ช่อิื -นามสกุลบิดา ………น…าย…ธ…น…า…รฐั…ฐ… ป…ร.ะ…จ…ัน…ต…ระ…เส.…น…. ช่อื มารดา………น…า…ง …กฤ…ษ…ณ…า…ห…า…ด…จัน…ท…ร… ………………..นักเรียนเปนบุตรลําดับท่ี……2……….....……จาํ นวนพ่นี อง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานท่ีพักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…….…..….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบาน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทรี่ ับผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนักเรียน………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…น้ึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลน ท่ีบา นของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ท…ุก…ร…ุน ……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่ือนักเรยี นจบชั้นสงู สุดของโรงเรยี น ………ม.…6………………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผูป กครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมีปญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่มิ เติมทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……ค…อ…ม…พิว…เ…ตอ…ร… .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……-….………………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…37…8…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ว…ชิร…ฐ…น…นก… …ป…ร…ะจ..นั.…ต…ระ…เส…น.………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยูท ่นี ักเรียนพักอาศยั ช่อื หมูบาน……-………..………. บา นเลขท…่ี 9…9….…. หมูท ่…ี …2……….... ตําบล…ช…น…บ…ท.…………….อําเภอ……ชน…บ…ท………...……………. จงั หวัด……ข…อ…น.เ.…เก…น…………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรียนนอกบาน ลงชอื่ ……ว…ชริ…ฐ…น…น.ก.....ป...ร..ะ..จ..นั...ต..ร..ะ..เสน (....ล...ง.ช..น.อื่ ..า…..ย.…..นธ.…..นา...ย.า.….ร.ธ.ัฐ….น.ฐ.….า..ปร…..ฐัร.….ฐะ...จ..ป.….ัน.ร.…ต.ะ..ร…จ..ะ.ัน….เ.ตส.…..นร.….ะ..…เ.ส...น........) (........น...า..ย..ว..ช...ริ ..ฐ..น..น...ก.....ป...ร..ะ..จ..นั...ต..ร..ะ..เ..ส..น........) ผปู กครอง นักเรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ว…ร…วิท...ย...บ...ญุ...ไ..ช..ย........ ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ทิ ...ย.. .บ...ญุ ...ไ..ช..ย...............) ครูทป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…38…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ศ…ภุ …ช…า…ติ……………………………...สกุล …………ช…วน..ช.…ัย…ลึก…………………………………………… นกั เรียนระดบั ชนั้ ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.1.…80…6…9…34…0……………….................... บานเลขท่ี ………53…………….หม…ู 2..….บาน………ห…น…อ.ง…ต…ูม………….…ตําบล……บ…า…น.จ..…่นั …………อําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…10..0…0………….ชือ่ ผูปกครอง……...…นา…ง…จิน…ด…า…ช…ว…นช…ยั …ล.กึ…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนท่ีติดตอ ได… …0.…82…3…1…73…5…6…2………………ชอื่ิ -นามสกุลบิดา ………น…าย…ส…บุ …นิ …ช…วน…ช…ัย.…ลกึ………….……. ชื่อมารดา………น…า…งจ…นิ …ด…า…ช…วน…ช…ยั …ลกึ………………………..นกั เรียนเปน บุตรลาํ ดบั ท่ี……2……….....……จาํ นวนพนี่ อ ง……1……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………1……...คน บานที่พกั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..ัน้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ดั...เ.ด..ยี...ว..ก..นั................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู ักเรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปนครงั้ คราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลน ที่บา นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ย…น…ต… ………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอื่ นกั เรยี นจบชั้นสงู สุดของโรงเรียน ………ทํา…ต…า…มค…ว…า…มฝ…น …ข…อ…งเ…ขา…ใ…ช…ชีว…ิต…ใน…ส…ัง…คม...ใ…น…วนั …ข…า …งห.นาได ทัศนคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองทีม่ ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากที่สดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญ หา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..…พ…่ี …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เตมิ ท่ตี องการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…น.ต็ …ช…า …ส…ภ…าพ…อ…า…กา…ศ…รอ…น…เ…คร…ื่อ…งร…อ…น…ไ…มม…เี…งนิ..เ.…ติม…เ…น็ต……………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหว งและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเติมจากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…38…0…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ศ…ภุ …ชา…ต…ิ …ช…ว…นช…ยั ..ล.…ึก……….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยูทีน่ กั เรียนพกั อาศัย ชือ่ หมูบา น……ห…น…อง…ต.ูม.………. บานเลขท…่ี 5…3….…. หมูท ่…ี …2……….... ตาํ บล…บ…า…น…จนั่.…………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชื่อ……ศ…ภุ …ชา…ต…ิ ...ช..ว..น...ช..ัย...ล..ึก....... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...….น.น.….า.า.ง..ง.จ.…จ..นิ .นิ….ด.ด.….า.า.….ช.ช.…ว.ว.น..น...…ช.ช.ยั.…ัย..ล.ล….ึก.กึ.…...…...…...…............) (..............น...า.ย...ศ..ภุ...ช..า..ต...ิ ....ช..ว..น...ช..ัย..ล...กึ .............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ร…วิท...ย...บ...ุญ...ไ..ช..ย........ ลงชื่อ(…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ิท...ย.. .บ...ญุ ...ไ..ช..ย...............) ครูที่ปรึกษาคนที่ 2 ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเย่ยี มบานนกั เรียน ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน …1…1…41…2………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ช…า…น…น…ท……………………………...สกุล …………ท…ะบ...ญั …ด…ษิ …ฐ… ……………………………………… นักเรยี นระดบั ชน้ั ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทนกั เรียน………0…6.1.…48…9…3…81…4……………….................... บานเลขที่ ………40…………….หมู…5..….บาน………ห…ัว…ฝา.…ย…………….…ตําบล……โ…น…น.ส..ม…บ…ูร…ณ… …อําเภอ………เ…ขา…ส…ว…นก…ว…า…ง ……….. จังหวัด………ข…อ.น…แ…ก…น …………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…02..8…0………….ช่อื ผูป กครอง……...…ใค…รศ…ร…ี ว…นิ …ธ…ิมา……….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นทตี่ ิดตอ ได……0.…84…7…5…95…3…1…1………………ชอ่ิื -นามสกุลบดิ า ………ป…ระ…ส…ทิ …ธิ์…ท…ะบ…ัญ…ด.…ษิ …ฐ……….……. ชอื่ มารดา………ท…อ…งเ…ด…น…เล…อื่ …ง…ลือ……………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลาํ ดับท่ี……3……….....……จํานวนพ่ีนอง……3……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………1……...คน บานทีพ่ กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………อ…ย…ูก…บั พ…ี่.…..….….......................... อาชีพผูปกครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่ีมตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบ าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี ับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ห…ุง…ข.า.…ว………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลน ที่บานของนักเรยี น……เ…พ…อ่ื น…ท…ุก…ร…ุน……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เม่ือนกั เรียนจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรียน ………มา…ท…าํ …งา…น…ให…ท …ี่บ…าน……………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทีส่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนักเรยี นมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…่ี …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเตมิ ที่ตองการใหโรงเรียนชวยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……ไ…อแ…พ…ด………….……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ีค…ร…บั ………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี าเปน หว งและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…41…2…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ช…าน…น…ท… …ท…ะบ…ัญ…ด..ษิ.…ฐ… …….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู ี่นกั เรยี นพักอาศยั ชื่อหมบู าน……ห…ัวฝ…า…ย..………. บา นเลขท…ี่ 4…0….…. หมูท ่…ี …5……….... ตาํ บล…โ…น…นส…ม.…บรู…ณ… …….อาํ เภอ……เข…าส…ว…น…กว…า.ง..……………. จงั หวดั ……ข…อ…น.แ.…ก…น…………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……ช…าน…น…ท… ..ท...ะ..บ..ญั....ด..ษิ...ฐ...... (....ล...ง.ช...ือ่ ..…...…..ใ.….ค..ร.ใ...คศ…..รร.….ศี..ว….ร.ิน.ี….วธ..…ินมิ...ธ.า...ิม…..า.…...…...…...…...…...…............) (..............น..า..ย...ช..า..น..น...ท... ..ท...ะ..บ...ัญ...ด..ิษ...ฐ.............) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงช่อื ……นา…ย…ว…ร…วทิ...ย...บ...ญุ...ไ..ช..ย........ ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..วว.….รร..ว…ว..ทิิท.…..ยย.…..บ.บ....…ญุญุ...…ไ.ไช.ช.….ยย..…...…...…...….........) (..........น..า..ย....ว..ร..ว..ิท...ย.. .บ...ญุ ...ไ..ช..ย...............) ครทู ่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบานนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น …1…0…94…2………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……ก…ิต…ต…ิก…วิน……………………………...สกุล …………ห…ลํา่..จ.…ัน…ท…ึก………………………………………… นกั เรยี นระดบั ช้นั ……...ม....6................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทน กั เรียน………0…6.4.…86…7…8…40…3……………….................... บานเลขที่ ………21…0………….หม…ู 1..….บา น………น…า…ยูง.……………….…ตําบล……น…า…ย.ูง..……………อาํ เภอ………น…า…ย…ูง ………………….. จังหวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…13..8…0………….ชื่อผปู กครอง……...…ทอ…ง…จ…ันท…ร… เ…ท…พ…เด…ช.…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนที่ติดตอ ได… …0.…65…7…4…55…9…8…5………………ชอ่ืิ -นามสกลุ บดิ า ………ธีร…ว…ัฒ…น… ห…ล…ํ่า…จัน…ท.…ึก………….……. ชือ่ มารดา………จ…ุฑ…าร…ตั …น… ข…ัน…ส…ุวร…ร…ณ…า……………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดับท…ี่ …1……….....……จํานวนพี่นอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นที่พักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผปู กครองท่มี ตี อ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลยี้ งดูนกั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบาน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………ก…ร…ดี ย..า…ง………………………………………………………………………..… หนาที่รับผิดชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรยี น………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……5…0…...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลนทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบชน้ั สูงสดุ ของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ …………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสึกของผปู กครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากท่สี ดุ ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร ………………………………………บ…คุ ..ค…ล…อ…่นื ………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ที่ตองการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ง…า.น…เ…ยอ…ะ………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี า เปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…94…2…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ก…ติ …ตกิ…ว…นิ ……หล…่าํ …จัน...ท…กึ ……….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ที่อยูทนี่ ักเรยี นพักอาศัย ช่ือหมบู าน……น…าย…ูง…..………. บา นเลขท…่ี 2…1…0.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…น…า…ยูง….…………….อําเภอ……นา…ย…งู ………...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนกั เรยี นนอกบาน ลงชอ่ื ……ก…ติ …ตกิ…ว…ิน....ห...ล..ํ่า..จ..นั...ท...ึก..... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ทท.…..ออ....ง.ง….จจ..…ัน.นั ..ท…ท..ร.ร….. .เ…เ.ทท....พ.พ.….เ.เ.ด…ด..ช.ช…...…...…...…...…............) (.............น...า..ย..ก..ติ...ต..ิก...ว..ิน.....ห...ล..ํ่า..จ..นั...ท..กึ.............) ผูปกครอง นักเรียน ลงชือ่ ……นา…ง…พ…น…ิชย....ส..ิม..ล...ี ............. ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….ออ..าํ…ํา..นน.….า.า.…จ.จ..….วว...ร.ร..…ะ.ะ.ว.ว….ิบ.ิบ.….ลููล..…ย.ย..…...…...….........) (..............น..า..ง..พ...น..ชิ...ย.. .ส...มิ ..ล..ี.................) ครูท่ีปรกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตวั นักเรยี น …1…0…94…3………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……เ…ก…ียร…ต…ศิ …ักด…ิ์ ………………………...สกลุ …………รา…ช..ค.…าม…ิน…ท…ร……………………………………… นักเรียนระดบั ช้นั ……...ม....6................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทน ักเรียน………0…8.4.…20…1…8…88…1……………….................... บา นเลขท่ี ………14…8………….หมู… 1..….บา น………น…า…บ.ัว……………….…ตาํ บล……น…า…บ.ัว..……………อาํ เภอ………เ…พ…ญ็ …………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…11..5…0………….ช่ือผูปกครอง……...…นา…ง…เน…ือ…งน…ติ …ย… ร…าช…ค.…าม…นิ …ท…ร… ……… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทตี่ ดิ ตอได… …0.…98…1…8…96…8…6…7………………ชื่ิอ-นามสกลุ บิดา ………เก…ร…ียง…ไ…กร…ร…า…ชค…า.…มิน…ท…ร… ….……. ช่อื มารดา………เ…นอื…ง…น…ิตย… …รา…ค…ช…าค…า…มิน…ท…ร… ……………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดบั ท่ี……2……….....……จํานวนพีน่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นท่ีพกั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ย …ป…ระ…จ…ํา….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองท่ีมีตอนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลยี้ งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผิดชอบเปนคร้ังคราวของนักเรียน………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอ ปประมาณ………ไ…ม.ท .…รา…บ………………………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานพ…า…ร…ทไ…ท…ม.………ประมาณ……3…0…0...บาท/วันลกั ษณะเพ่อื นเลน ท่ีบา นของนักเรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมื่อนักเรยี นจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………ได…ไป…ศ…กึ …ษ…าต…อ …………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองที่มีตอโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมีปญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพม่ิ เติมทต่ี อ งการใหโรงเรียนชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี า เปน หว งและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…94…3…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…เก…ีย…ร…ตศิ…กั …ด…ิ์ …รา…ช.ค..า…ม…นิ …ทร… .………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู ่นี ักเรียนพกั อาศัย ชือ่ หมบู าน……น…าบ…วั …..………. บา นเลขที่…1…4…8.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…น…า…บ…วั .…………….อําเภอ……เพ…ญ็ …………...……………. จงั หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……เก…ยี …ร…ตศิ…ัก..ด...ิ์ ..ร..า..ช...ค..า..ม...นิ ..ท. ร (....ล...ง.ช...ื่อ.น.…..า.….ง.นเ.….น.า..อื.ง..…เ.ง.นน.….อื.ิต.….งย..น…. .ริต.….า.ย..ช...…รค..า.า….ช.ม.…ค.ิน..…า.ท.ม.…ร.ิน..….ท..….ร...........) (..........น..า..ย...เ.ก..ีย...ร..ต..ิศ..ัก...ด..ิ์ ...ร..า..ช..ค...า.ม...นิ ...ท..ร.. .......) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชือ่ ……นา…ย…อ…ําน…า..จ...ว..ร..ะ..ว...ิบ..ูล...ย.. ... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ิช.ชิ…..ยย.…..ส.ส…..ิมิม....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (........น...า..ย..อ...ํา..น..า..จ....ว..ร..ะ..ว..ิบ...ูล..ย..............) ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูท่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยี่ยมบานนักเรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตวั นักเรียน …1…0…94…4………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ท…ร…ง…ทร…พั …ย… ………………………...สกลุ …………จ…นั ท...ะ…ภ…า…………………………………………… นักเรยี นระดับชัน้ ……...ม....6................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น………0…6.4.…31…5…4…85…0……………….................... บา นเลขที่ ………24…0………….หมู…2..….บาน………เ…ชีย…ง.ก…ล…ม………….…ตาํ บล……เ…ช…ยี ง..ก.…ลม…………อาํ เภอ………ป…า…ก…ชม………………….. จังหวดั ………เ…ลย.…………………….……รหัสไปรษณยี … ……4…21..5…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ย…ป…ระ…ส…ทิ …ธิ์…จ…ันท…ะ.…ภ…า ……………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรียนทีต่ ดิ ตอได… …0.…81…0…5…90…0…1…5………………ชอ่ืิ -นามสกลุ บิดา ………ป…ระ…ส…ิท…ธิ์…จ…นั ท…ะ…ภ.…า ………….……. ชื่อมารดา………น…ุจ…รี…พ…อ…ไช…ย…………………………………..นักเรยี นเปน บุตรลําดับท…ี่ …1……….....……จํานวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานท่พี กั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนักเรียน……………บ…ดิ …า…….…..….….......................... อาชีพผูปกครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองท่มี ตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดนู ักเรียนของผูป กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรบั ผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ ับผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนักเรียน………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลน ทีบ่ า นของนักเรยี น……เ…พ…่อื น…ท…กุ …ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมอ่ื นักเรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรียน ………มห…า…ล…ยั …………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองทีม่ ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพมิ่ เติมทตี่ องการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……ค…อ…ม…พวิ…เ…ตอ…ร… .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ค…า.ง………………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปนหวงและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…94…4…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ท…ร…งท…ร…พั …ย ……จัน…ท..ะ.…ภ…า …….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยทู นี่ กั เรียนพกั อาศัย ชอื่ หมูบา น……เช…ีย…งก…ล..ม………. บานเลขที…่ 2…4…0.…. หมูท ่…ี …2……….... ตาํ บล…เ…ชีย…ง…กล.…ม………….อําเภอ……ปา…ก…ช…ม……...……………. จังหวดั ……เ…ล…ย..………………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรยี นนอกบา น ลงชือ่ ……ท…ร…งท…ร…พั .ย......จ...ัน..ท...ะ..ภ...า.... (....ล...ง.ช...ื่อ..…..น.…..าน.….ย.า..ป.ย..….ปร..ะ….ร.ส.ะ…..ิทส.….ทิธ..…์ิ.ธ.จ..์ิ .ัน.จ.….ทนั..….ทะ..…ภ.ะ..…าภ...า…...…...…............) (.............น..า..ย...ท..ร..ง..ท...ร..ัพ...ย.. ....จ..นั...ท..ะ...ภ..า............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…อ…าํ น…า..จ...ว..ร..ว..ิบ...ูล..ย... ..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ชิ.ชิ…..ยย.…..ส.ส…..ิมมิ....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย..อ...าํ ..น..า..จ....ว..ร..ว..บิ...ูล..ย...............) ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตวั นกั เรียน …1…0…94…7………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ป…ร…ชั …ญ…า……………………………...สกลุ …………น…าม..บ.…ญั …ห…า………………………………………… นักเรยี นระดบั ชน้ั ……...ม....6................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทน กั เรยี น………0…8.5.…86…8…3…17…1……………….................... บา นเลขที่ ………74…………….หมู… 5..….บา น………ห…น…อ.ง…ไผ… ………….…ตาํ บล……ห…ม…มู ..น .……………อาํ เภอ………ส…ม…เด…็จ………………….. จงั หวดั ………ก…า.ฬ…ส…ิน…ธ…ุ ………….……รหสั ไปรษณีย………4…61..5…0………….ช่ือผูปกครอง……...…นา…ย…เท…ว…า…น…าม…บ…ญั …ห.…า………………… เบอรโทรผูป กครองนกั เรียนทีต่ ิดตอได… …0.…91…0…4…24…6…5…3………………ชิ่อื -นามสกลุ บิดา ………เท…ว…า…น…า…ม…บญั……หา.…………….……. ชอ่ื มารดา………ป…ญุ …ย…าพ…ร……นา…ม…บ…ัญ…ห…า ……………………..นกั เรียนเปน บุตรลําดับที่……2……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่มี ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปนครง้ั คราวของนกั เรยี น………ถ…บู …า น………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูป กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลน ที่บานของนกั เรยี น……เ…พ…่อื น…ร…ุน…พ…่ี ……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูป กครอง เมือ่ นักเรยี นจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………ศึก…ษ…า…ต…อ ………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรูส กึ ของผปู กครองที่มตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนกั เรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่มิ เตมิ ทต่ี องการใหโ รงเรียนชว ยเหลือนักเรยี น………………………………………ส…อ…น…เข…ม …ขึน้…………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่พี บในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…น.็ต………………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นาเปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…0…94…7…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ป…ร…ัชญ…า……น…าม…บ…ญั ..ห.…า……….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยทู ี่นกั เรยี นพักอาศยั ช่ือหมบู าน……ห…น…อง…ไผ..… ……. บานเลขที่…7…4….…. หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ห…ม…มู …น.…………….อําเภอ……สม…เ…ดจ็………...……………. จังหวัด……ก…า…ฬ.ส.…ิน…ธุ…………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรียนนอกบาน ลงชอื่ ……ป…ร…ัชญ…า…..น...า..ม..บ...ญั ...ห..า....... (....ล...ง.ช...่อื ..…...….น.น.…า..าย...ย..เ….เท.ท.….ว.ว.า….า..…น.น..า….า.ม.ม...บ.…บ..ัญ.…ัญ..ห.…ห.า..า…...…...…...…............) (..............น...า.ย...ป..ร..ัช...ญ...า.....น..า..ม...บ..ัญ...ห...า.............) ผปู กครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…อ…ําน…า..จ...ว..ร..ว..บิ...ลู..ย... ..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ชิ.ชิ…..ยย.…..ส.ส…..มิิม....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย..อ...ํา..น..า..จ....ว..ร..ว..บิ...ลู ..ย...............) ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น …1…0…95…2………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ศ…ภุ …ก…า…นต… …………………………...สกลุ …………พ…งค..พ.…ัน…ธ… ………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชั้น ……...ม....6................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศัพทนกั เรยี น………0…6.5.…86…9…8…23…4……………….................... บานเลขท่ี ………76…………….หม…ู 9..….บา น………น…า…ยงู.……………….…ตาํ บล……น…า…ย.งู..……………อําเภอ………น…า…ย…ูง ………………….. จงั หวัด………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…13..8…0………….ชื่อผูปกครอง……...…นา…ง…ส…า…ยฝ…น…พ…มิ …พ…โพ.…ธ…์ิ ……………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนท่ตี ดิ ตอ ได……0.…96…3…6…10…2…9…4………………ช่ิอื -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ส…ม…บ…ัติ…พ…งค…พ.…นั …ธ ……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งน…ภิ …า…พ…ิม…พ…ใจ……………………………..นักเรียนเปนบุตรลาํ ดับที…่ …1……….....……จํานวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บานทีพ่ กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ช..ั้น...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………ล…งุ …ป…า…/.…นา..…อ.า….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทีม่ ตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ียงดูนกั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนาทรี่ บั ผดิ ชอบเปนครง้ั คราวของนักเรยี น………ถ…บู …า น………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลักษณะเพ่ือนเลน ท่บี านของนกั เรียน……เ…พ…่ือน…ท…กุ …ร…ุน……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่อื นักเรยี นจบช้นั สูงสดุ ของโรงเรยี น ………ได…เ ร…ยี …น…ตอ…ม…ีท…่เี ร…ยี …นท…ด่ี…ี ……………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสกึ ของผูปกครองทม่ี ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมื่อนักเรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมทีต่ อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรียนออนไลน ……โ…ท.ร…ศ…ัพ…ท…ค า…ง…เค…ร…อื่ ง…ร…อ น……………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…95…2…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ศ…ุภ…กา…น…ต… …พ…งค…พ..นั.…ธ… …….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ท่อี ยูท่นี ักเรียนพกั อาศยั ชอื่ หมบู าน……น…าย…งู …..………. บานเลขที…่ 7…6….…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…น…า…ยงู….…………….อาํ เภอ……นา…ย…งู ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชื่อ……ศ…ภุ …ก…าน…ต.. ....พ..ง..ค...พ ..ัน...ธ...... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…น..น.า…..าง...ง..ส…..สา.….าย..…ย.ฝ.ฝ.น…..น.….พ..พ..ิม..…ิม.พ..…พ.โ.พ.โ….พ.ธ.….ธิ์..…ิ์...…...…............) (..............น..า..ย..ศ...ภุ...ก..า..น..ต... ....พ...ง.ค...พ ...นั ..ธ.............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…อ…ําน…า..จ...ว..ร..ะ..ว...ิบ..ลู...ย.. ... ลงช่ือ(…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ชิ.ชิ…..ยย.…. .ส.ส…..มิ มิ ....ล.ล…..ี ี .…...…...…...…...…...….........) (........น...า..ย..อ...าํ ..น..า..จ....ว..ร..ะ..ว..บิ...ลู ..ย..............) ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูที่ปรึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนกั เรยี น …1…1…38…8………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ฉ…ัต…ร…มง…ค…ล…………………………...สกลุ …………ศ…รแี ..ส.…งจ…นั …ท…ร… …………………………………… นักเรยี นระดบั ชนั้ ……...ม....6................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศัพทน กั เรยี น………0…6.5.…24…5…7…39…5……………….................... บานเลขท่ี ………35…………….หม…ู 8..….บาน………น…า…ชุม.…แ…สง………….…ตาํ บล……น…า…ช.ุม..…แส…ง………อาํ เภอ………ท…ุง…ฝ…น………………….. จงั หวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…13..1…0………….ช่ือผูปกครอง……...…นา…ง…สง…ค… ศ…ร…ีแ…สง…จ…ัน.ท…ร… ……………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นทต่ี ดิ ตอ ได……0.…87…8…5…86…8…3…7………………ชื่ิอ-นามสกลุ บดิ า ………น…าง…ก…รุณ…า……ศร…แี …ส.ง…จ…ันท…ร… ….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ยว…ีร…ะช…น……เส…ระ…พ…ล………………………..นกั เรยี นเปนบตุ รลาํ ดบั ท…ี่ …1……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทพ่ี กั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...ัน้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนักเรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูป กครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ท...ํา.ง..า..น...ต..า..ง..ป..ร..ะ..เ..ท..ศ.............................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองที่มีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลย้ี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..……………ไ…มม..…ี ………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผดิ ชอบเปน ครงั้ คราวของนักเรียน………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้งั………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ทบ่ี า นของนกั เรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นักเรยี นจบชน้ั สูงสุดของโรงเรียน ………ศกึ…ษ…า…ต…อใ…น…ระ…ด…ับ…ต…อ ไ…ป……………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู กึ ของผูป กครองท่มี ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ุด ……………………………………………ย…า…ย……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมีปญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร ………………………………………บ…คุ ..ค…ล…อ…ืน่ ………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมท่ีตอ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน………เ…ติม…เ…ต็ม…ส…่ิง…ท่เี…ข…าข…า…ด…ใน…ก…า…รด…าํ …รง…ช…วี …ิตแ…ล…ะ…อา…ช…พี …ท…เี่ ข…าอ...ยาก ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....………จะ…เ.ป.…น…………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ค …อ…ย…วา…ง…เข…า เ…รยี…น…………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปน หวงและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…38…8…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ฉ…ตั …รม…ง…คล……ศ…รีแ…ส..ง.จ…นั …ท…ร… .………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยทู น่ี กั เรียนพกั อาศยั ช่อื หมบู า น……น…าช…มุ …แ.ส.…ง……. บา นเลขที่…3…5….…. หมูท ่…ี …8……….... ตําบล…น…า…ช…ุมแ.…สง………….อําเภอ……ทุง…ฝ…น………...……………. จังหวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนกั เรยี นนอกบาน ลงชอื่ ……ฉ…ตั …รม…ง…ค.ล.....ศ..ร..แี..ส...ง..จ..ัน..ท...ร (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…น..น.า…..าง...งส..…ส.ง..งค…..ค.….ศ.ศ.…ร..รแี.….ีแส...ส.ง..…ง.จ.จ.ัน…..ันท.….ท.ร.….ร..… ...…...…............) (...........น..า..ย..ฉ...ัต..ร..ม...ง.ค...ล.....ศ..ร..ีแ...ส..ง..จ..ัน...ท..ร..........) ผูปกครอง นกั เรียน ลงช่อื ……นา…ย…อ…าํ น…า..จ...ว..ร..ะ..ว...บิ ..ลู...ย.. ... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ชิ.ิช…..ยย.…. .ส.ส…..มิ มิ ....ล.ล…..ี ี .…...…...…...…...…...….........) (........น...า..ย..อ...าํ ..น..า..จ....ว..ร..ะ..ว..ิบ...ลู ..ย..............) ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 2 ครูท่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตวั นกั เรียน …1…1…38…9………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ว…ุฒ…ศิ …กั …ด…์ิ …………………………...สกลุ …………ฉ…มิ น...อ…ก……………………………………………… นักเรยี นระดับชั้น ……...ม....6................... หอ ง…....7...............เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น………0…6.1.…10…7…1…14…0……………….................... บานเลขท่ี ………27…2………….หม…ู 7..….บา น………ห…น…อ.ง…ข…าม………….…ตําบล……โ…บ…ส.ถ..……………อาํ เภอ………พ…ิม…า…ย………………….. จงั หวดั ………น…ค.…รร…าช…ส…มี …า……….……รหสั ไปรษณีย………3…01..1…0………….ช่อื ผูปกครอง……...…นา…ย…ก…ุศล……ฉมิ…น…อ…ก….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรยี นท่ตี ดิ ตอได……0.…80…6…6…34…5…7…5………………ชิ่อื -นามสกุลบิดา ………น…าย…ก…ุศ…ล…ฉ…มิ น…อ…ก.…………….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…วส…ม…ส…วน……งา…ก…ิ่ง……………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ที่……1……….....……จาํ นวนพ่นี อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานที่พักอาศยั ……บ.…า …นเ…ช…า …………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..ัน้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทีท่ ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร …ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทีม่ ีตอ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดนู ักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน………………ล…า…งจ..า…น…ก…ว…าด…บ…า .น.…ห…ุง…ข…าว…ซ…กั …ผ…า……………………………………………………..… หนาท่รี บั ผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนกั เรยี น………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รง้ั………………การหารายไดพิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพอื่ นเลนท่ีบา นของนกั เรยี น……เ…พ…ือ่ น…ร…ุน…เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นกั เรยี นจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรยี น ………มที…ี่เ…รยี…น…ใน…ร…ะ…ดับ…ต…อ…ๆ…ไป……………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู กึ ของผูป กครองท่ีมตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทสี่ ดุ ……………………………………………ท…กุ ค…น……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร ………………………………………บ…ุค..ค…ล…อ…ืน่ ………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เติมทีต่ อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……โ…ท.ร…ศ…พั …ท…จะ…ร…อ…นแ…ล…ะ…แห…ล…ก ………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหวงและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…38…9…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ว…ุฒ…ิศ…ักด…ิ์ …ฉ…มิ …น…อ.ก..………….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยูท ี่นกั เรียนพกั อาศัย ช่อื หมูบา น……ห…น…อง…ข.า.…ม……. บา นเลขที่…2…7…2.…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…โ…บ…สถ… .…………….อําเภอ……พ…ิมา…ย………...……………. จังหวดั ……น…ค…ร.ร.…าช…ส…มี …า ……. ภาพกิจกรรมเย่ยี มบานนกั เรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนักเรยี นนอกบาน ลงชอ่ื ……ว…ฒุ …ศิ …ักด…ิ์ ....ฉ..ิม...น..อ...ก.......... (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..น.….น.า...าย..…ย.ก..ก…ศุ..ศุ.ล…..ล.…ฉ..ฉ.ิม…..มิ น....น.อ…..อก.….ก..…...…...…...…...…............) (................น..า..ย...ว..ุฒ...ิศ..กั...ด..ิ์....ฉ..ิม...น..อ...ก...............) ผปู กครอง นักเรยี น ลงชอ่ื ……นา…ง…พ…น…ิชย....ส..มิ..ล...ี ............. ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….ออ..ํา…ํา..นน.….า.า.…จ.จ..….วว...ร.ร..…ะ.ะ.ว.ว….ิบ.บิ .….ูลูล..…ย.ย..…...…...….........) (..............น..า..ง..พ...น..ิช...ย.. .ส...ิม..ล..ี.................) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตัวนกั เรียน …1…1…39…8………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……ว…ง…ศก…ร………………………………...สกลุ …………จ…นิ า..พ.…ุก……………………………………………… นกั เรยี นระดับช้นั ……...ม....6................... หอ ง…....7...............เบอรโ ทรศัพทน ักเรียน………0…8.8.…66…2…7…66…4……………….................... บานเลขที่ ………30…………….หม…ู 7..….บา น………บ…า …น.โ…น…นส…ว…า…ท….…ตําบล……ท…า…ส.ะ..อ…า…ด………อาํ เภอ………เ…ซก…า…………………….. จงั หวดั ………จ…งั .ห…ว…ดั …บงึ…ก…าฬ……….……รหสั ไปรษณีย… ……3…81..5…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…นา…ย…ส…ม…พ…งษ… …จิน…า…พ.…ุก………………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นที่ติดตอได……0.…80…-…81…2…-7…0…8…5 ……………ชอิ่ื -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ส…ม…พ…ง…ษ… จ…ิน.า…พ…กุ ……….……. ชือ่ มารดา………น…า…ง …สภุ…า…ว…รร…ณ……ปร…ะ…ส…าร…ศ…รี……………..นักเรียนเปนบุตรลาํ ดบั ท่ี……8……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……2……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………1……...คน บานทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ช..ัน้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผปู กครองท่ีมตี อนักเรียน ………เฉ…ยๆ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..………ท…าํ …ท…กุ อ..…ยา…ง……………………………………………………………………..… หนา ที่รบั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรยี น………ไ…มม…ี………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานป…ร…ะ…จํา…….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอ่ื นเลน ท่ีบา นของนกั เรยี น……เ…พ…่อื น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………อ…ยหู …อ…พ…ัก………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เม่อื นักเรียนจบชัน้ สงู สุดของโรงเรยี น ………ดีม…จ………………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรูส กึ ของผปู กครองท่มี ตี อโรงเรียน ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากท่สี ดุ …………………………………………บ…คุ …คล…อ…ืน่ …………………………………………….…... เมือ่ นักเรียนมีปญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร ………………………………………บ…ุค..ค…ล…อ…ื่น………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพ่ิมเตมิ ทีต่ อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…เี ว…ล…า…เพ…ร…าะ…ท…ํา…งา…น…คร…บั ………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหว งและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…39…8…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…ว…งศ…ก…ร…จ…ิน…า…พกุ…...………….………..…… ชั้น .ม...6........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยูทีน่ ักเรียนพกั อาศัย ชื่อหมบู าน……บ…า น…โ…น.น.………. บา นเลขท่ี…3…0….…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…ท…า…ส…ะอ.…าด………….อาํ เภอ……เซ…ก…า ………...………ส…ว…าท. จังหวดั ……จ…ัง…ห.ว.…ดั บ…งึ …ก…าฬ……. ภาพกิจกรรมเย่ยี มบานนักเรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนักเรยี นนอกบาน ลงช่อื ……ว…งศ…ก…ร….จ..ิน..า..พ...กุ.............. (....ล...ง.ช...่อื ..…...….น.น.…า..าย...ย..….ส.ส.…ม..ม.พ….พ..ง….งษ..ษ…...จ..จ..ิน….นิ.า.….าพ..พ….ุก.กุ.…...…...…...…............) (.................น...า..ย..ว..ง..ศ...ก..ร.....จ..นิ ..า..พ...กุ.................) ผูปกครอง นักเรียน ลงชอื่ ……นา…ย…อ…าํ น…า..จ...ว..ร..ว..บิ...ลู..ย... ..... ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ง.ง..พ…พ...น…น..ิช.ิช…..ยย.…..ส.ส…..มิมิ....ล.ล…..ีี.…...…...…...…...…...….........) (..........น..า..ย..อ...าํ ..น..า..จ....ว..ร..ว..ิบ...ูล..ย...............) ครูท่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครทู ่ปี รึกษาคนที่ 1