รายงานการเยี่ยมบ้านนักเรียน ปี 2564

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…38…1…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…อ…ิส…รา…พ…งศ… …พ…ร…หม..ภ.…กั …ด…ี ….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ทีอ่ ยทู ี่นกั เรยี นพักอาศัย ชอื่ หมูบา น……บ…า น…เ…ลอื่..ม………. บานเลขที่…8…4…5./…1. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…บ…า…น…เล.อื่…ม………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนักเรยี นนอกบา น ลงช่อื ……อ…ิส…รา…พ…งศ... ...พ..ร..ห...ม..ภ...กั..ด...ี . (....ล...ง.ช...่อื ..น…..า.….ง.น.…ส..า.า..ง.ว.…ส..ธ.า….ติ .ว.…ิร.ธ.ตั.ติ….น.ิร.….ัต....โน..…ค...ต….โ.รค.….ป.ต.….าร..ร…ป..ี .…า..ร.….ี ...........) (............น...า..ย..อ..ิส...ร..า..พ...ง.ศ... ..พ...ร..ห...ม..ภ...กั..ด...ี .........) ผูปกครอง นักเรียน ลงชื่อ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ุด.... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….สิสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ษิ ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบานนกั เรยี น ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตวั นกั เรียน …1…1…40…0………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ป…ณุ …ณ……วชิ ……………………………...สกลุ …………จ…นั ท...ร…งา…ม…………………………………………… นักเรียนระดบั ชั้น ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศัพทน ักเรยี น………0…8.3.…91…6…2…50…1……………….................... บานเลขท่ี ………13…/…1……….หม…ู 4..….บาน………โ…คก…ก.…อง…………….…ตําบล……ว…งั …ไช..ย.……………อาํ เภอ………บ…ร…บ…อื ………………….. จังหวดั ………ม…ห.…าส…า…รค…า…ม……….……รหัสไปรษณีย… ……4…41..3…0………….ช่ือผูปกครอง……...…ทพิ…ย…ภ…า…วร…ร…ณ…จ…นั …ท.ร…ง…าม……………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอได… …0.…80…7…6…77…6…8…7………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………ม…นต…ร…ี …ส…สี ัง…ข… ….…………….……. ชื่อมารดา………ท…พิ …ย…ภ…าว…ร…รณ……จ…นั …ท…รง…า…ม………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดบั ท่ี……1……….....……จาํ นวนพน่ี อง……3……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………2……...คน บา นท่พี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ต…า…ย…าย….น…อ ..ง….ม…า..ร..ด..า.................... อาชพี ผูป กครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานท่ที ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองที่มตี อ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเล้ียงดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนักเรยี นขณะอยูบ า น………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่รี ับผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนักเรยี น………ถ…ูบ…าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพอื่ นเลน ท่ีบานของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ท…กุ …ร…ุน……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอื่ นกั เรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรียน ………ให…เร…ีย…น…ตาํ…ร…วจ…ต…อ……………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองท่ีมีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ……………………………………………ท…ุกค…น……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพิ่มเติมท่ตี องการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…ขา.…ไม…ไ…ด…ก…ับห…งั…ค…รไู…ม…รูเ…รือ่…ง………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไ ข …….ต…ิด…โ…ทร…ศ…ัพ…ท… ..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…40…0…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ป…ุณ…ณ…ว…ชิ …จ…ัน…ท…รง..า.…ม……….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่ีอยทู ่นี ักเรยี นพักอาศยั ช่ือหมบู าน……โค…ก…ก…อง..………. บานเลขที่…1…3…/1.…. หมูท ่…ี …4……….... ตําบล…ว…ัง…ไช…ย.…………….อําเภอ……บร…บ…อื ………...……………. จังหวดั ……ม…ห…า.ส.…าร…ค…าม………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนกั เรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนกั เรยี นนอกบา น ลงช่ือ……ป…ุณ…ณ…ว…ชิ ....จ..ัน..ท...ร..ง..า..ม....... (....ล...ง.ช...ื่อ..….ท..….พิ.ท.….ย.ิพ.ภ....ย….า.ภ.ว….า.ร.…ว.ร.ร.ณ….ร..…ณ.จ....นั..…จ.ท.ัน.….ร.ท.…ง..าร.….มง .า.….ม..…...…............) (..............น...า.ย...ป..ุณ....ณ...ว..ชิ.....จ...ัน..ท...ร..ง..า..ม.............) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชือ่ (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ิษ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ดุ ..ด...า..........) ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 2 ครูทีป่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน …1…1…40…1………………………. คํานําหนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ชอ่ื ……ภ…ูม…ิน…ิร…ัฐ……………………………...สกุล …………ม…ูลส..า.…ร……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…9.1.…86…0…7…72…0……………….................... บานเลขที่ ………30…5…/1…0…….หม…ู 1..0….บา น………ห…น…อ.ง…ข…า ม………….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…ขอ…น…ก…วา…งอําเภอ………เ…ม…ือง…………………….. จังหวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…10..0…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…บัญ…ช…า…ม…ูล…ส…าร……….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอ ได……0.…81…9…5…41…2…3…2………………ชือ่ิ -นามสกุลบิดา ………บ…ัญ…ชา……มลู…ส…า…….…………….……. ชอื่ มารดา………จ…ัน…ท…รเ …พ…ญ็ …ศ…ร…ภี ริ…ม…ย… ……………………..นกั เรยี นเปน บุตรลาํ ดบั ที่……2……….....……จํานวนพ่นี อง……3……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………2……...คน บา นทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..นั้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู า น………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรบั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…า น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปนครัง้ คราวของนักเรยี น………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ที่บา นของนักเรยี น……เ…พ…่อื น…ร…นุ …พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบชัน้ สงู สดุ ของโรงเรยี น ………เร…ยี น…ต…อ…ม…ห…าว…ทิ …ย…าล…ยั ………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองท่ีมตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากทสี่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนกั เรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร ………………………………………….น.…อ …ง…………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่ิมเตมิ ที่ตองการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมท่นี า เปนหวงและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…40…1…………………...… ชื่อ ………เ…ด…ก็ ช…า…ย…ภ…มู …นิ ริ…ัฐ……มลู…ส..า.…ร ……….………..…… ชนั้ .ม...3........ หอ ง.....7................ทอ่ี ยูทน่ี กั เรยี นพักอาศยั ช่ือหมบู าน……ห…น…อง…ข.า.…ม……. บานเลขที…่ 3…0…5./…1.0 หมทู ี่……10……….... ตําบล…ห…น…อ…งข.…อน…ก…ว…า ง….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรยี นนอกบาน ลงช่อื ……ภ…ูม…นิ …ิรฐั …..ม..ูล..ส...า..ร............. (....ล...ง.ช...ือ่ ..…...…..บ.…..ญั ..บ...ช….ญั.า.….ช..ม….า.ูล.….มส..…ูล.า..สร....…า..ร.…...…...…...…...…...…............) (..............เ..ด..ก็..ช...า..ย..ภ...ูม..ิน...ิร..ฐั ....ม...ลู..ส...า..ร.............) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสิส...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ิษ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ุด..ด...า..........) ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …-………………………………. คาํ นาํ หนา ………เด…ก็ …ช…าย………… ช่ือ ……ข…จ…ร…ศัก…ด…์ิ …………………………...สกลุ …………งา…ส.ิท..…ธิ์……………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชั้น ……...ม....3................... หอง…....7...............เบอรโทรศพั ทนักเรียน………0…9.6.…25…8…6…59…3……………….................... บา นเลขที่ ………15…………….หมู…1..….บา น………แ…พ…งน.…อ…ย………….…ตาํ บล……โ…พ…น.เ.เ.พ…ง…………อาํ เภอ………อ…า…ก…าศ…อ…ําน…ว…ย……….. จังหวดั ………ส…ก.ล…น…ค…ร…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…71..7…0………….ช่อื ผูปกครอง……...…นา…ง…สา…ว…ผ…อ…งเ…พ…รช….โ…ม…คล…า…………… เบอรโทรผูปกครองนักเรยี นท่ีตดิ ตอได……0.…92…3…5…08…6…4…7………………ชอื่ิ -นามสกลุ บิดา ………น…าย…ร…ัต…นา…ง…า…สิท…ธ.…์ิ ………….……. ชือ่ มารดา………น…า…งน…นั …ท…ดิ …า …งา…ส…ทิ …ธิ์………………………..นักเรยี นเปนบุตรลาํ ดับท…่ี …2……….....……จํานวนพน่ี อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บานท่ีพกั อาศัย ……อ.…าศ…ยั …อ…ย…ูกบั…ผ…ูอ …ืน่ ...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…บ…ิด.…าเ.ส.…ยี .ช.…ีวิต……….……….โรคประจําตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูป กครองท่มี ีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดูนักเรียนของผูปกครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรยี นขณะอยูบ า น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปน คร้งั คราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อปประมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพอ่ื นเลน ท่บี า นของนกั เรียน……เ…พ…่ือน…ร…ุน …น…อ …ง …………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบช้ันสูงสุดของโรงเรียน ………เร…ยี น…ม…ห…า…ลยั……………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทีม่ ตี อ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมีปญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…่ี …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เตมิ ทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…-…………………………...… ชือ่ ………เ…ด…็กช…า…ย…ข…จร…ศ…กั …ดิ์…ง…าส...ทิ …ธ…์ิ …….………..…… ชั้น .ม...3........ หอ ง.....7................ท่อี ยทู ี่นักเรียนพกั อาศัย ชื่อหมูบ าน……แ…พ…งน…อ .ย.………. บา นเลขที่…1…5….…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…โ…พ…นเ…เพ.…ง………….อําเภอ……อา…ก…าศ…อ…าํ …นว..ย.……………. จงั หวดั ……ส…ก…ล.น.…ค…ร…………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบา นนักเรียนนอกบาน ลงชอ่ื ……ข…จ…รศ…ัก…ด.ิ์...ง.า..ส...ทิ ..ธ..ิ์.......... (....ล...ง.ช...อ่ื ..น…...า…..งน.….ส.า.า..ง..ว…ส...า…ผ..ว.อ…..งผ.….เ.อพ.….ง.ร.เ..ช.พ.…..รโ.….ชม..…ค.โ..…ลม..าค.…..ล.….า..…............) (.............เ..ด..ก็...ช..า..ย..ข..จ...ร..ศ..กั...ด..ิ์...ง.า..ส...ทิ ..ธ..์ิ...........) ผูปกครอง นกั เรียน ลงช่อื ……นา…ย…บ…ร…ร.ด..ิษ...ย.....แ..พ...ง..บ..ดุ.... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ด…ด..ใ.ใ….สส..…..มม.….ิสสิ...า.า..…โ.โ.ทท.…...…...…...…...…...….........) (.....น...า..ย....บ.ด.ร.า.ร..ด...ษิ ..ย... ..แ...พ..ง..บ...ดุ ..ด...า..........) ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทปี่ รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นกั เรยี น …1…0…38…4………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……พ…ง…ศ…พ …สิ ุท…ธ…์ิ ………………………...สกลุ …………ต…าด..ี.………………………………………………… นกั เรียนระดับชัน้ ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน………0…9.8.…59…1…4…58…1……………….................... บานเลขท่ี ………71…………….หม…ู 1..5….บา น………โ…คก…ศ.…รสี…าํ …รา…ญ…….…ตําบล……เ…ส…อเ.พ..…ล…อ ………อําเภอ………ก…มุ …ภ…วา…ป… …………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…13..7…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…วีร…ะ…ชยั……ตา…ด…ี ……….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนท่ีตดิ ตอ ได……0.…98…2…0…55…4…8…0………………ชิ่ือ-นามสกุลบิดา ………ไว…พ…จ…น…ต…าด…ี …….…………….……. ชอื่ มารดา………ส…ุร…วี ัล…ย… เ…สา…ห…อื ………………………………..นักเรยี นเปน บตุ รลาํ ดับท…ี่ …2……….....……จาํ นวนพน่ี อง……4……......คน ชาย...……3..คน หญิง………1……...คน บานทพี่ กั อาศยั ……อ.…าศ…ัย…อ…ย…กู ับ…ผ…ูอ…น่ื ...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองที่มีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรยี นขณะอยูบ า น………อ…า น…ห.…น…ังส..อื …ท…ํา…กา…ร…บา…น…..……….…………………………………...…………………………... หนาทรี่ ับผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………ห…งุ…ข.า.…ว………………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปนครงั้ คราวของนกั เรียน………ก…ว…าด…บ…า…น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพือ่ นเลนทีบ่ านของนักเรยี น……เ…พ…่ือน…ร…ุน …เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมือ่ นักเรยี นจบชน้ั สงู สุดของโรงเรียน ………ทาํ…ง…าน……………………………………………...……………. ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เมอ่ื นกั เรยี นมีปญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเติมทตี่ องการใหโรงเรียนชวยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาที่พบในการจัดการเรยี นออนไลน ……โ…ท.ร…ศ…พั …ท…ร อ …น…………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปนหว งและตองการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….พ…ฤ…ต…ิก…รร…ม……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…0…38…4…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…พ…ง…ศพ…สิ …ทุ …ธิ์…ต…า…ด.ี ..………….………..…… ชนั้ .ม...4........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู นี่ ักเรยี นพักอาศัย ช่อื หมบู าน……โค…ก…ศ…รี..………. บา นเลขท…่ี 7…1….…. หมทู ี่……15……….... ตาํ บล…เ…สอ…เ…พ.ล…อ………….อําเภอ……กมุ…ภ…ว…าป… …...………ส…าํ …รา.ญจงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนักเรียนนอกบาน ลงชือ่ ……พ…ง…ศพ…ิส…ทุ ..ธ..์ิ...ต..า..ด..ี........... (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..ว.….ีร...ะ...…วช..รี.ยั….ะ..…ตช...ยัา…..ด.…ต.ี..า....ด…..ี.…...…...…...…...…...…............) (.................น..า..ย...พ...ง.ศ...พ ...สิ ..ุท...ธ..์ิ ..ต...า..ด..ี..............) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ุท...ธธ…..พิพิ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อือื..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครทู ป่ี รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเย่ยี มบา นนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…00…9………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……อ…ภ…สิ …ิท…ธ์ิ……………………………...สกุล …………รัก…ษ..า.…แ…สง…………………………………………… นักเรยี นระดับชนั้ ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรยี น………0…9.8.…63…2…6…74…4……………….................... บานเลขท่ี ………24…2………….หมู… 5..….บา น………บ…ญุ …ม.……………….…ตําบล……ท…ุง…ให...ญ……………อําเภอ………ท…งุ …ฝ…น………………….. จังหวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…13..1…0………….ช่ือผูป กครอง……...…กน…ก…พ…ร…ร…ักษ…า…แ…ส…ง .…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอ ได… …0.…63…6…4…77…0…5…4………………ชิอื่ -นามสกุลบดิ า ………บ…ัญ…ชา…ศ…ัก…ร…กั …ษ…าแ.…สง………….……. ชือ่ มารดา………ก…น…ก…พร……รัก…ษ…า…เเส…ง…………………………..นักเรียนเปน บตุ รลาํ ดับท่ี……3……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……3……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………1……...คน บานทพี่ กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..น้ั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………ไ…มเ…เน… ….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…ับเ.ห..…มา……………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..นั................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ค …อย.………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……ก…ด็ …ี …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูปกครองท่ีมตี อนักเรยี น ………ดี…………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ด…ี …………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบา น………ช…วย…ท.…าํ ง…าน..…ตา…ง…ๆ…………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..……………น…า..…………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผดิ ชอบเปนคร้ังคราวของนกั เรียน………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานไ…ม…คอ…ย…….………ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลักษณะเพื่อนเลน ทบ่ี า นของนกั เรียน……เ…พ…ื่อน…ท…ุก…ร…ุน……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………ส…ง ห…อ…เก…บ็ …ต…วั …………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอื่ นักเรียนจบชนั้ สงู สุดของโรงเรยี น ………ทํา…ง…าน……………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู ึกของผูปกครองที่มตี อ โรงเรยี น ………………………………………………ด…ี ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ุด ……………………………………………ท…กุ ค…น……………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………ไม..ท…ร…า…บ………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพ่ิมเติมที่ตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.เ …ขา…ใ…จอ…ะ…ไร…เล…ย…ค…ับ………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…00…9…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…อ…ภ…สิ ทิ…ธ…ิ์ …รัก…ษ…า…แส...ง………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ่นี กั เรยี นพกั อาศยั ชอื่ หมูบา น……บ…ุญ…ม…..………. บานเลขที่…2…4…2.…. หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ท…งุ …ให…ญ.… ………….อาํ เภอ……ทงุ…ฝ…น………...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนกั เรียนนอกบาน ลงช่อื ……อ…ภ…สิ ิท…ธ…ิ์ ..ร..กั..ษ...า..แ..ส...ง........ (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..ก.…ก.น..น..ก..…ก.พ..พ….ร.ร.…..ร.ร….กั .ัก.…ษ.ษ..า..า..แ….แ.ส.…ส.ง.ง.…...…...…...…...…............) (...............น..า..ย...อ..ภ...ิส..ทิ...ธ..์ิ ...ร.ัก...ษ...า..แ..ส..ง..............) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงช่ือ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..สส.….ุท.ทุ .….ธธ..…ิพพิ...ง…ง..ษษ.....….เเ.มม.….ือ.อื .….งง..เ…เ.เเ.พพ.…..นน.…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครูท่ปี รึกษาคนที่ 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น …1…1…01…1………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ณ……ฐั พ…ล………………………………...สกลุ …………เน…ยี .ม..…ปช…ช…า………………………………………… นักเรยี นระดบั ชนั้ ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.5.…36…4…0…18…5……………….................... บานเลขท่ี ………25…8………….หมู… 1..0….บาน………บ…อ…ท.อ…ง…………….…ตําบล……ส…ร…า .ง.ก.…อ…………อาํ เภอ………ก…ดุ …จ…บั ………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…12..5…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…สณุ…ฐั…ฐ…า…เน…ีย…ม…ป…ชช…า.…………………… เบอรโทรผูป กครองนกั เรียนที่ตดิ ตอ ได……0.…83…2…5…78…1…6…1………………ชอ่ิื -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…เ…ส…ถยี…ร…เ…น…ียม.…ป…ช …ชา…….……. ชอ่ื มารดา………น…า…ง …สณุ……ัฐฐ…า…เน…ยี…ม…ป…ช…ชา…………………..นกั เรยี นเปนบตุ รลําดับท่…ี …1……….....……จํานวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นทพี่ กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ัน้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองท่ีมตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดูนักเรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ท…าํ…ง.า.…น………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดต อปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพ่ือนเลนทบ่ี า นของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ร…นุ …พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………พ…กั อ…ย…ูท…่โี ร…ง…เร…ียน………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอื่ นักเรยี นจบชั้นสงู สดุ ของโรงเรียน ………ศกึ…ษ…า…ต…อ ………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากที่สดุ ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เมือ่ นกั เรียนมปี ญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ทตี่ องการใหโรงเรียนชว ยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพ่ี บในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ีค…ร…บั ………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปน หว งและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่มิ เติมจากผูป กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…01…1…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ณ…ัฐ…พ…ล…เ…น…ยี ม…ป…ช.ช..า………….………..…… ชนั้ .ม...4........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยทู ี่นกั เรยี นพักอาศัย ชอ่ื หมบู า น……บ…อ…ทอ…ง..………. บานเลขที…่ 2…5…8.…. หมทู ี่……10……….... ตาํ บล…ส…ร…าง…ก.อ…………….อาํ เภอ……กดุ…จ…ับ………...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบา นนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงช่ือ……ณ…ัฐ…พ…ล…เ..น..ีย...ม..ป...ช..ช..า........ (....ล...ง.ช...ือ่ ..…...…..สส.….ณุุณ......ัฐัฐ…..ฐฐ.….าา..….เเ..นน…..ยียี.….มม.....ปป.…..ชช.….ชช..…าา...…...…...…...…............) (..............น...า..ย..ณ....ฐั ..พ...ล.....เ.น..ีย...ม..ป...ช ..ช...า.............) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..สส.….ุท.ุท.….ธธ..…พิิพ...ง…ง..ษษ.....….เเ.มม.….อื.ือ.….งง..เ…เ.เเ.พพ.…..นน.…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…01…5………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……ป…ร…ัช…ญ…า……………………………...สกุล …………ส…ที า...………………………………………………… นักเรยี นระดบั ช้นั ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทนักเรยี น………0…9.5.…21…2…4…25…1……………….................... บานเลขท่ี ………18…4………….หมู…7..….บาน………บ…า …น.โ…คก…ก…อ …ง…….…ตําบล……โ…ค…ก.ก..อ…ง…………อําเภอ………อ…าํ …เภ…อ…เม…ือ…งบ…ึง…ก…าฬ….. จังหวดั ………บ…ึง.ก…า…ฬ……………….……รหัสไปรษณยี ………3…80..0…0………….ชอ่ื ผูป กครอง……...…ธญั …ร…ัต…น… ส…ที …า……….…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนทต่ี ิดตอ ได……0.…95…7…3…75…1…3…7………………ชิอื่ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…ไ…พฑ…ลู…ย… ส…ที …า.…………….……. ชือ่ มารดา………ธ…ญั …ร…ตั น… …สที…า…………………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลําดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานท่พี ักอาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ช..น้ั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชีพผูป กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว …มก…ัน….……….โรคประจําตัวนักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รบั ผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผิดชอบเปนครง้ั คราวของนักเรียน………ถ…บู …า น………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอปประมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพื่อนเลน ทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…อื่ น…ร…ุน…พ…่ี ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เม่ือนกั เรียนจบชนั้ สงู สุดของโรงเรียน ………เป…น…น…กั ฟ…ุต…บ…อ…ล………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู ึกของผปู กครองทีม่ ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เม่ือนกั เรยี นมปี ญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เติมทต่ี อ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพี่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…ค.ร…อื่ …งโ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ…ร…อ…น………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทีน่ า เปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…01…5…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ป…ร…ชั ญ…า……ส…ีทา……...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ที่อยูทน่ี กั เรียนพักอาศยั ชอื่ หมูบาน……บ…า น…โ…ค.ก.………. บานเลขท่…ี 1…8…4.…. หมูท ่…ี …7……….... ตาํ บล…โ…ค…กก…อ.ง…………….อําเภอ……อาํ…เภ…อ…เม…อื …ง.บ..ึง…ก…าฬ…ก…อ …ง. จังหวดั ……บ…งึ…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนกั เรียนนอกบา น ลงชือ่ ……ป…ร…ชั ญ…า…..ส..ีท...า................. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..ธ.….ัญ.....รธ.….ัตัญ..….น.ร.….ตั .ส.…น.ีท..….าส...ที...….า..…...…...…...…...…...…............) (...................น...า..ย..ป...ร..ชั ..ญ...า.....ส..ีท...า..................) ผปู กครอง นักเรียน ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ุท...ธธ…..ิพิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 2 ครทู ่ีปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเยีย่ มบานนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …1…1…01…8………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ค…ุณ…า…ก…ร……………………………...สกลุ …………ส…วุ ร..ร.…ณ…กุม…า…ร……………………………………… นกั เรยี นระดับช้ัน ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรยี น………0…6.3.…60…3…2…99…7……………….................... บา นเลขที่ ………10…8………….หมู…1..….บาน………น…า…บ.วั ……………….…ตาํ บล……น…า…บ.ัว..……………อําเภอ………เ…พ…็ญ…………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…11..5…0………….ชอ่ื ผูปกครอง……...…พศิ…ม…ัย…ส…วุ …รร…ณ…ก…มุ …าร.…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นทีต่ ิดตอได… …0.…63…0…3…78…5…5…0………………ช่ิือ-นามสกุลบิดา ………ส…ุตะ…ธ…ะ…ระ…น…นั …ส…ุว.ร…ร…ณ…กุม…า…ร.……. ชือ่ มารดา………พ…ศิ …ม…ยั …ส…วุ ร…ร…ณ…ก…มุ า…ร………………………..นักเรยี นเปน บุตรลาํ ดับท่…ี …1……….....……จาํ นวนพีน่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บานทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทท่ี ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร …ว …มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองทีม่ ตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู กั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรียนขณะอยูบา น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผดิ ชอบประจําของนักเรยี น……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาทีร่ ับผดิ ชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรียน………ซ…กั …ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…ึ้น…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพือ่ นเลนท่บี า นของนักเรยี น……เ…พ…อ่ื น…ร…ุน…พ…ี่ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………พ…ักอ…ย…โู ร…ง…เร…ยี น…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบชั้นสูงสุดของโรงเรียน ………อย…า…ก…ให…เ ป…น …น…กั …ฟ…ตุ บ…อ…ล…อ…าช…พี ……………...……………. ทศั นคติ/ความรูส กึ ของผูปกครองทมี่ ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิ่มเติมท่ีตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นักเรียน………………………………………ก…า…รฝ…ก …ซ…อม…………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …….ร…ะ…เบ…ยี …บ…วนิ…ัย…..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิ่มเตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…01…8…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ค…ณุ …า…กร……ส…ุวร…ร…ณ.ก..มุ…า…ร…….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ท่อี ยูทนี่ ักเรยี นพักอาศยั ชอ่ื หมบู า น……น…าบ…ัว…..………. บานเลขท่…ี 1…0…8.…. หมูท ่…ี …1……….... ตาํ บล…น…า…บ…วั .…………….อาํ เภอ……เพ…ญ็ …………...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยยี่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชื่อ……ค…ณุ …า…กร…..ส..วุ..ร..ร..ณ....ก..มุ...า.ร.... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..พพ.…..ศิศิ ...ม.ม.….ยั.ยั .…..สส.….วุ.วุ .…ร.ร.ร.ร….ณ.ณ.....ก…ก..มุ.มุ…..าา.….รร..…...…...…...…............) (............น...า..ย..ค...ุณ...า..ก..ร.....ส..วุ..ร..ร..ณ....ก..มุ...า..ร...........) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ุท...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ืออื..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูท่ีปรึกษาคนที่ 2 ครทู ีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจําปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน …1…1…02…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……จ…กั …ร…พ…รร…ด…์ิ ………………………...สกุล …………เน…ต..ร.ว…ง…ค… ………………………………………… นกั เรียนระดบั ชนั้ ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…6.4.…34…1…3…20…9……………….................... บานเลขท่ี ………69…………….หม…ู 8..….บา น………เ…พยี…ป.…ู …………….…ตําบล……ไ…ช…ยว..า.…น…………อาํ เภอ………ไ…ช…ยว…า…น……………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณยี ………4…12..9…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ง…เข…ีย…น…เ…น…ตร…ว …งค.… ………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรียนท่ีติดตอได……0.…81…4…9…42…3…5…0………………ชิื่อ-นามสกุลบิดา ………น…าย…พ…ร…พ…ริ …ม…เน…ต.…รว…ง…ค…….……. ชื่อมารดา………น…า…ง …เข…ีย…น…เน…ต…ร…ว ง…ค… ……………………..นักเรยี นเปน บตุ รลําดับท…่ี …2……….....……จํานวนพี่นอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นทพ่ี ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...นั้ ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..อ..าํ..เ.ภ...อ........................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร …ว …มก…ัน….……….โรคประจําตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู กั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนักเรียนขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนกั เรยี น………ห…งุ …ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอื่ นเลน ทีบ่ านของนกั เรยี น……เ…พ…ื่อน…ร…ุน…น…อ…ง …………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………พ…กั อ…ย…ูท…่โี ร…ง…เร…ียน………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอื่ นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………นัก…ฟ…ตุ …บ…อ…ลอ…า…ช…พี ……………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองทม่ี ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากที่สุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเติมทต่ี อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…น.็ต…ม…ีป…ญ…ห…า…………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหว งและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…02…4…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…จ…ัก…รพ…ร…รด…์ิ …เ…น…ตร..ว.…งค… …….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู น่ี กั เรยี นพักอาศัย ช่อื หมบู า น……เพ…ีย…ป…ู ..………. บานเลขท…่ี 6…9….…. หมูท ่…ี …8……….... ตาํ บล…ไ…ชย…ว…า.น…………….อาํ เภอ……ไช…ย…วา…น……...……………. จงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเยยี่ มบา นนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……จ…ัก…รพ…ร…ร.ด..์ิ....เ.น...ต..ร..ว..ง..ค... .. (....ล...ง.ช...ื่อ..…...…..นน.….า.า..ง.ง..….เ.เข.ข…..ยี ยี .….น.น.…..เเ.…น.น...ตต...…ร.ร.ว.ว….ง.ง.…ค.ค..… ...…...…...…............) (.............น..า..ย...จ..กั..ร..พ...ร..ร..ด...ิ์ ....เ.น..ต...ร..ว ..ง..ค............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชอื่ ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อืือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครูท่ีปรึกษาคนที่ 2 ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตัวนกั เรียน …1…1…02…5………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ค…ม…ส…ัน………………………………...สกุล …………วริ…ยิ ..ะ.…ภา…พ…………………………………………… นักเรยี นระดับช้ัน ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศพั ทนกั เรียน………0…9.8.…20…5…7…10…7……………….................... บานเลขที่ ………12…………….หมู…2..….บาน………ห…น…อ.ง…ว…ัวซ…อ……….…ตําบล……ห…น…อ..ง.…วัว…ซ…อ……อาํ เภอ………ห…น…อ…งว…ัว…ซ…อ………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…13..6…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…นา…ย…ธว…ัฒ…น…ช…ยั …ว…ริ ยิ…ะ.…ภา…พ……………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนที่ตดิ ตอ ได… …0.…81…7…0…85…1…8…9………………ช่ิือ-นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ธ…วฒั……นช…ยั …ว…ิร.ิย…ะ…ภ…าพ…….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งช…ล…ิด…า …วิร…ิย…ะ…ภา…พ………………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ท…ี่ …2……….....……จํานวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นทพี่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ช..้ัน...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ร…บั ร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองทมี่ ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดนู ักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผิดชอบประจําของนกั เรียน……………………..………ร…ด…น…้าํ ต..น…ไ…ม… …………………………………………………………………..… หนาท่รี บั ผิดชอบเปนคร้ังคราวของนกั เรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลักษณะเพื่อนเลน ทบี่ านของนักเรยี น……เ…พ…่อื น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………พ…ัก…ท…่ีโร…งเ…รยี…น…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบชัน้ สงู สดุ ของโรงเรียน ………นกั…ฟ…ตุ …บ…อ…ฃอ…า…ช…ีพ…ต…ําร…ว…จ…………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสกึ ของผปู กครองท่ีมีตอ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..พ…อ ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เตมิ ท่ีตอ งการใหโรงเรียนชว ยเหลือนักเรียน…………………………………เ…น…น …คว…า…ม…รเู …พ…่มิ ข…นึ้ ……………………... ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…น.็ต…ช…า…………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทีน่ า เปนหวงและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…02…5…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ค…ม…สนั……ว…ริ ิย…ะ…ภ…าพ...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูท่นี ักเรยี นพกั อาศยั ชื่อหมูบา น……ห…น…อง…ว.ัว.………. บานเลขท่ี…1…2….…. หมูท ่…ี …2……….... ตาํ บล…ห…น…อ…งว.…ัวซ…อ……….อําเภอ……หน…อ…ง…วัว…ซ…อ...………ซ…อ…. จังหวดั ……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นนอกบา น ลงช่อื ……ค…ม…สนั……ว..ริ ..ยิ ..ะ..ภ...า..พ........... (....ล...ง.ช...อื่ ..….น..….า.น.ย…..าธ...ย.ว.….ธัฒ..ว…..นฒั.….ช.น.….ัย.ช.….วัย...ริ...…วยิ..ิร.ะ….ยิ.ภ.…ะ.า..ภ…พ..า.….พ..…...…............) (................น..า..ย...ค..ม...ส..นั .....ว..ริ..ยิ...ะ..ภ..า..พ................) ผปู กครอง นักเรยี น ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อืือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 2 ครูทปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตัวนักเรยี น …1…1…02…6………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่ือ ……ป…ร…ิญ…ญ…า……………………………...สกุล …………วง…ค..จ .…ันท…ร…า………………………………………… นักเรียนระดบั ชั้น ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศพั ทนักเรยี น………0…8.5.…53…6…9…72…5……………….................... บา นเลขท่ี ………32…………….หม…ู 6..….บาน………ว…น…าส.…วร…ร…ค… …….…ตาํ บล……น…า…แ.ต..……………อาํ เภอ………ค…ํา…ต…าก…ล…า…………….. จงั หวดั ………ส…ก.ล…น…ค…ร…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…72..5…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ย…ช…ัช…วา…ล…ว…ง…คจ…ัน.…ท…รา……………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนทตี่ ิดตอได… …0.…93…5…4…13…9…2…2………………ช่ิอื -นามสกุลบิดา ………น…าย…ช…ัช…ว…าล……วง…ค.จ…นั …ท…ร…า ….……. ชอื่ มารดา………น…า…ง …สา…ว…ิต…รี …ค…ําผ…า…………………………..นักเรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพน่ี อง……3……......คน ชาย...……3..คน หญิง………- ……...คน บานทพ่ี กั อาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...น้ั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………ล…งุ …ป…า…/.…นา..…อ.า….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลยี้ งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปน ครงั้ คราวของนักเรยี น………ก…ว…าด…บ…า…น..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วันลกั ษณะเพื่อนเลนทบี่ านของนักเรยี น……เ…พ…่อื น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรยี นจบชัน้ สงู สุดของโรงเรียน ………เร…ยี น…ต…อ …ม…ห…าว…ทิ …ย…าล…ัย………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรูสกึ ของผปู กครองท่ีมีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทสี่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมปี ญ หา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เติมท่ตี อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทีพ่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……เ…น.็ต…ช…า …………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นา เปนหวงและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…02…6…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…ป…ร…ิญ…ญ…า …ว…งค…จ …ัน.ท..…รา……….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ่ีนักเรียนพกั อาศยั ช่อื หมบู าน……ว…นา…ส…วร..ร…ค… …. บานเลขท…่ี 3…2….…. หมูท ่…ี …6……….... ตําบล…น…า…แต… .…………….อาํ เภอ……คํา…ต…าก…ล…า…...……………. จังหวัด……ส…ก…ล.น.…ค…ร…………. ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนกั เรียนนอกบาน ลงชื่อ……ป…ร…ิญ…ญ…า...ว..ง..ค..จ..นั...ท...ร..า..... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…..น.….า.น.ย…..า...ยช..….ชั.ช.…ว..ัชา.….วล..…า..ลว.….ง..ว.ค...ง…จ..ค.นั….จ.ท.…ัน..ร.…ท.า..ร…..า.…...…............) (.............น...า..ย..ป...ร..ิญ...ญ...า.....ว..ง..ค..จ..ัน...ท...ร..า............) ผูป กครอง นักเรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ุท...ธธ…..ิพิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทกึ การเยีย่ มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจาํ ตวั นกั เรยี น …1…1…02…7………………………. คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ภ…ูช…ติ …………………………………...สกลุ …………โ…งช..า.…ฤท…ธ…์ิ ………………………………………… นักเรียนระดบั ชัน้ ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น………0…9.3.…67…5…2…17…6……………….................... บานเลขที่ ………11…………….หมู… 3..….บา น………น…า…มน.……………….…ตาํ บล……น…า…ม.น..……………อําเภอ………น…า…ม…น………………….. จงั หวดั ………ก…า.ฬ…ส…นิ …ธ…ุ ………….……รหัสไปรษณยี … ……4…62..3…0………….ชื่อผปู กครอง……...…จัก…ก…ร…ี โ…งช…า…ฤ…ท…ธ์ิ ….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นทีต่ ิดตอ ได……0.…89…8…2…37…5…9…3………………ช่อืิ -นามสกุลบิดา ………จ…กั ก…ร…ี …โง…ช…าฤ…ท…ธ.์ิ …………….……. ชอ่ื มารดา………พ…ร…ศ…ิลป… …ฐ…าน…โ…อ…ฬา…ร………………………..นักเรยี นเปนบตุ รลาํ ดับท…ี่ …2……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นท่พี ักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..นั้...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผูปกครอง………ร…ับร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูปกครองทมี่ ีตอ นักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลยี้ งดูนกั เรียนของผูป กครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนักเรยี นขณะอยบู า น………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรบั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ท่ีรับผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรยี น………ถ…บู …าน………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อ ปประมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลน ทบ่ี านของนกั เรยี น……เ…พ…่ือน…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เมอ่ื นกั เรยี นจบชัน้ สงู สดุ ของโรงเรียน ………มีท…่ที …ํา…งา…น…ห…าย…ร…า…ยไ…ด… ……………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผูป กครองทีม่ ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากที่สดุ ………………………………………………พ…ี่ ……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพมิ่ เตมิ ท่ตี องการใหโรงเรียนชวยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี า เปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…02…7…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ภ…ชู …ิต……โ…งช…า…ฤท…ธ..ิ์ .………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู ่นี กั เรยี นพักอาศยั ช่ือหมูบ าน……น…าม…น…..………. บา นเลขท่ี…1…1….…. หมูท ่…ี …3……….... ตาํ บล…น…า…ม…น.…………….อําเภอ……นา…ม…น………...……………. จังหวัด……ก…า…ฬ.ส.…นิ …ธุ…………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรียนในบา น ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรยี นนอกบา น ลงชื่อ……ภ…ูช…ติ ……โ.ง..ช...า.ฤ...ท..ธ...์ิ ......... (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..จ.….กั.จ...กัก..….รก..…ี.ร..ีโ….ง.โ.…ช.ง.าช.….ฤ.า...ทฤ..….ทธ..…์ิ.ธ..…์ิ ...…...…...…...…............) (................น...า..ย..ภ...ชู ..ติ........โ.ง..ช...า..ฤ..ท..ธ...ิ์ .............) ผปู กครอง นักเรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ทุ...ธธ…..ิพพิ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 2 ครูทปี่ รกึ ษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนักเรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจาํ ตวั นักเรียน …1…1…38…2………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ม…ณุ …ี…………………………………...สกุล …………ป…อ ง..ส.…วุ ร…ร…ณ………………………………………… นักเรียนระดบั ชั้น ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น………0…9.6.…34…8…3…33…6……………….................... บานเลขท่ี ………14…………….หม…ู 9..….บาน………เ…ทพ…ป.…ร…ะท…บั ……….…ตําบล……น…า…ง.ว้ิ ..……………อาํ เภอ………ส…ัง…คม…………………….. จังหวดั ………ห…น.…อง…ค…าย…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…31..6…0………….ชื่อผปู กครอง……...…นา…ย…ป…ระ…เท…ือ…ง…ป…อ …งส.…วุ …รร…ณ…………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนท่ีตดิ ตอได……0.…95…8…6…79…0…3…7………………ชอิื่ -นามสกลุ บดิ า ………น…าย…ป…ร…ะเ…ท…ือง…ป…อ.…งส…วุ …ร…รณ….……. ชื่อมารดา………น…า…งป…ร…ะ…นอ…ม…ป…อ…ง…สุว…ร…รณ…………………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดับท…่ี …1……….....……จํานวนพีน่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นทพี่ ักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองท่ีมตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู กั เรียนของผูป กครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ บั ผิดชอบประจาํ ของนักเรยี น……………………..……………ไ…มม..…ี ………………………………………………………………………..… หนาท่ีรับผดิ ชอบเปนครั้งคราวของนักเรยี น………ไ…มม…ี………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………5…0.,.0…0…0…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รั้ง………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทํางานม…ีบ…า…งค…ร…งั้ แ.…ต…ไม… ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลนทบี่ า นของนกั เรยี น……เ…พ…อื่ น…ร…ุน…เด…ีย…ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโปรรงะเรจยี าํ นของนักเรียน ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมอ่ื นักเรียนจบชัน้ สูงสุดของโรงเรียน ………เข…า เ…รีย…ต…อ …ป…รญิ …ญ…า……………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองทมี่ ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………ท…กุ …ค…น…สน…ิท…เท…า…เท…ยี…ม…ก…ัน………………………………….…... เม่อื นกั เรยี นมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพม่ิ เติมท่ตี อ งการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทพ่ี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…ค.ร…่ือ…งร…อ …น…ไม…เส…ถ…ยี …รใ…น…กา…ร…เร…ีย…น………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…38…2…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ม…ุณ…ี …ป…อ ง…ส…วุ ร…ร…ณ...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูท ่ีนกั เรยี นพกั อาศยั ช่อื หมูบา น……เท…พ……..………. บา นเลขท่…ี 1…4….…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…น…า…งวิ้….…………….อําเภอ……สัง…ค…ม………...………ป…ร…ะท. จับงั หวดั ……ห…น…อ..ง…ค…าย…………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนักเรยี นนอกบาน ลงช่อื ……ม…ณุ …ี …ป…อ .ง.ส...วุ ..ร..ร..ณ............. (....ล...ง.ช...อื่ ..น…..า.….ย.น.….ป.า..ร.ย..…ะ.ป..เ….รท..ะ…ือ..เ.ง…ท...ือ…ป..ง.อ....…งป..ส.…อ.วุ.ง.…ร.ส.ร.…ุว.ณ..ร….ร..…ณ...…............) (................น...า..ย..ม...ุณ...ี...ป..อ...ง..ส..ุว..ร..ร..ณ.................) ผปู กครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูท่ปี รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ่ปี รึกษาคนที่ 1

แบบบันทกึ การเย่ียมบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจาํ ตวั นักเรียน …1…1…38…3………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……อ…ัษ…ฎ…า…วธุ ……………………………...สกลุ …………ก…ุลม..า.………………………………………………… นกั เรียนระดบั ชั้น ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโทรศพั ทน กั เรยี น………0…9.3.…43…2…0…25…1……………….................... บานเลขท่ี ………57…………….หม…ู 1..3….บา น………น…า…เพ.…็ญ…………….…ตําบล……ท…า…ล.ี่..……………อําเภอ………ก…มุ …ภ…วา…ป… …………….. จงั หวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…11..1…0………….ช่ือผูปกครอง……...…บร…ร…จบ……แ…สน…บ…ตุ …ร….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นท่ีติดตอ ได… …0.…98…1…5…26…0…1…8………………ชื่ิอ-นามสกลุ บดิ า ………วีร…ะ…ศ…กั ด…์ิ …กุล…ม…า….…………….……. ชื่อมารดา………บ…ณุ …ฑ…ร…กิ …า …แส…น…บ…ุต…ร………………………..นักเรียนเปน บตุ รลําดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพน่ี อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานท่พี กั อาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………ป…ู ย…า …/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจําตัวนกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…พ…บ…แ…พ.…ท…ยเ…ป…น ค…ร…งั้ ….... ความสัมพนั ธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..………………………………………………………ค…รา…ว……..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองท่มี ตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยูบ าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจําของนักเรยี น……………………..……………ซ…กั ผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทรี่ บั ผิดชอบเปน ครั้งคราวของนักเรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผูป กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจา ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้ัง………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลน ท่ีบานของนกั เรียน……เ…พ…อ่ื น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมอ่ื นกั เรียนจบชัน้ สูงสุดของโรงเรียน ………มีง…า…น…ทํา…………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผูปกครองท่มี ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่ีสุด ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมีปญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพมิ่ เติมทีต่ องการใหโรงเรียนชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……เ…น.็ต…ช…า …………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหว งและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…38…3…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…อ…ัษ…ฎ…าว…ุธ……ก…ลุ ม…า...………….………..…… ชนั้ .ม...4........ หอ ง.....8................ทอี่ ยทู นี่ กั เรยี นพกั อาศยั ชอ่ื หมบู าน……น…าเ…พ…ญ็ ..………. บานเลขท่ี…5…7….…. หมทู ี่……13……….... ตําบล…ท…า …ล…ี่ .…………….อาํ เภอ……กมุ…ภ…ว…าป… …...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนกั เรียนในบา น ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนักเรียนนอกบาน ลงช่อื ……อ…ษั …ฎ…าว…ธุ .....ก..ลุ...ม..า............ (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..บ.….บ.ร...รร..….รจ..จบ…..บ.….แ..แ…ส..ส.น…..นบ....บ.…ตุ ..ุตร.….ร..…...…...…...…...…............) (.................น..า..ย..อ...ษั ...ฎ..า..ว..ุธ......ก...ุล..ม..า................) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ุท...ธธ…..พิ พิ .….ง.ง.…ษ.ษ... ..เ.เ….มม..…อื ือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครทู ่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเย่ียมบา นนักเรยี น ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …1…1…38…4………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ภ…ูธ…เน…ศ………………………………...สกุล …………ก…ุลม..า.………………………………………………… นกั เรยี นระดับชั้น ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศพั ทนกั เรยี น………0…9.3.…43…2…8…40…7……………….................... บา นเลขท่ี ………57…………….หม…ู 1..3….บาน………น…า…เพ.…็ญ…………….…ตาํ บล……ท…า…ล.่ี..……………อาํ เภอ………ก…ุม…ภ…วา…ป… …………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…11..1…0………….ชอ่ื ผูป กครอง……...…นา…ง…บ…รร…จ…บ…แ…สน…บ…ุต.…ร………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นท่ตี ิดตอได……0.…98…1…5…26…0…1…8………………ชิื่อ-นามสกุลบิดา ………น…าย…ว…ีรศ…กั …ด…ิ์ ก…ลุ …ม.า…………….……. ช่อื มารดา………น…า…งบ…ุณ…ฑ…ร…ิก…า …แส…น…บ…ุต…ร…………………..นักเรียนเปนบตุ รลาํ ดับท่…ี …2……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……2..คน หญงิ ………- ……...คน บานที่พักอาศยั ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ั้น..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนกั เรยี น……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทีท่ ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..ูร…ว…มก…นั ….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูปกครองทีม่ ีตอ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนักเรียนของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..……………ถบู…า..น…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี ับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนกั เรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมีรายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…ร้งั………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลักษณะเพ่อื นเลนทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบชัน้ สูงสดุ ของโรงเรยี น ………อย…า…ก…ให…เ ป…น …ต…ํา…รว…จ…………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรูสึกของผูปกครองทม่ี ีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากที่สุด ………………………………………………พ…ี่ ……………………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญ หา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..…พ…ี่ …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเตมิ ทต่ี องการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่พี บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี า เปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …….อ…ย…า…กใ…ห…เล…น…โท..…รศ…พั ..ท…น ..อ..ย…ล…ง……..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเตมิ จากผูป กครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรยี น ..…1…1…38…4…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ภ…ธู …เน…ศ…ก…ุล…ม…า…...………….………..…… ชนั้ .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยทู ี่นักเรียนพักอาศยั ชอื่ หมูบ า น……น…าเ…พ…็ญ..………. บา นเลขท…ี่ 5…7….…. หมทู ี่……13……….... ตําบล…ท…า…ล…่ี .…………….อําเภอ……กุม…ภ…ว…าป… …...……………. จงั หวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยย่ี มบา นนักเรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเยีย่ มบานนักเรียนนอกบา น ลงชอ่ื ……ภ…ูธ…เน…ศ….ก..ุล...ม..า................ (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...….น.น.…า..าง...ง.บ.…บ..ร.…ร.ร.ร.จ….จ.บ.…บ...…แ.แ.ส...ส..น….น.บ.….บ.ุต.…ุต.ร..ร…...…...…...…............) (...................น..า..ย...ภ..ธู..เ.น...ศ.....ก...ลุ ..ม..า..................) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงช่ือ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิ พิ .….ง.ง.…ษ.ษ... ..เ.เ….มม..…อื อื..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยีย่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตวั นกั เรยี น …1…1…38…7………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ชือ่ ……ช…ว…ล…ติ ………………………………...สกลุ …………แ…สน..ส.…ุด……………………………………………… นักเรยี นระดบั ชัน้ ……...ม....4................... หอ ง…....8...............เบอรโ ทรศัพทน กั เรยี น………0…8.0.…85…1…9…22…5……………….................... บา นเลขท่ี ………29…………….หมู… 1..6….บาน………ห…น…อ.ง…ส…อ…งห…อ…ง….…ตาํ บล……บ…า…น.ด..…งุ …………อาํ เภอ………บ…า…น…ดุง………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…11..9…0………….ช่ือผปู กครอง……...…สา…ย…ท…อง…แ…ส…น…ส…ดุ ….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นท่ีตดิ ตอได… …0.…92…7…6…25…4…5…7………………ชิือ่ -นามสกุลบดิ า ………ช…ดิ …เป…ด…ส…กุล……….…………….……. ชอื่ มารดา………ส…า…ยท…อ…ง…แ…ส…นส…ดุ ……………………………..นกั เรยี นเปน บุตรลาํ ดับท่…ี …1……….....……จาํ นวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บานที่พกั อาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบดิ ามารดา...…..ต..า..ง..จ..ัง..ห...ว..ัด.......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…แ…ย.…กก..นั…อ..ย…ู ……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูป กครองทม่ี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลย้ี งดนู ักเรยี นของผูป กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยบู าน………ท…ําง…า.น…บ…า .น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ บั ผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนาทีร่ บั ผดิ ชอบเปน คร้งั คราวของนักเรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อ ปประมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจา ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รัง้………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพือ่ นเลนทีบ่ า นของนักเรยี น……เ…พ…อื่ น…ร…ุน …เด…ยี …ว…กนั………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนักเรียนจบชนั้ สงู สดุ ของโรงเรียน ………นกั…ฟ…ุต…บ…อ…ลอ…า…ช…พี ……………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผูปกครองทมี่ ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนกั เรยี นมปี ญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพมิ่ เติมท่ีตองการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ีค…ร…บั ………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหว งและตอ งการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นักเรียน ..…1…1…38…7…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…ช…วล…ิต……แ…สน…ส…ดุ …...………….………..…… ชนั้ .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูทน่ี กั เรียนพกั อาศัย ชอ่ื หมูบ าน……ห…น…อง…ส.อ.…ง……. บานเลขท่…ี 2…9….…. หมทู ี่……16……….... ตําบล…บ…า …น…ดุง.…………….อําเภอ……บา…น…ด…งุ ……...………ห…อ…ง. จังหวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนักเรียนนอกบา น ลงชื่อ……ช…วล…ติ ……แ.ส...น..ส...ุด............... (....ล...ง.ช...อื่ ..…...…..ส.….สา...ย.า..….ยท..ท…อ...อง…..ง.แ…..แส.….ส.น...น.ส.….ส.ุด.….ุด..…...…...…...…...…............) (..................น...า..ย..ช..ว..ล...ิต.....แ..ส..น...ส..ุด..................) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงช่อื ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ุท...ธธ…..พิ พิ .….ง.ง.…ษ.ษ... ..เ.เ….มม..…อื ือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครูท่ปี รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานักการศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนกั เรยี น …1…1…40…8………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ป…ร…เม…ศ…ร… …………………………...สกุล …………โย…ป..ญ .…ญ…า…………………………………………… นกั เรยี นระดับชนั้ ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทนักเรียน………0…6.1.…24…3…9…84…4……………….................... บา นเลขท่ี ………12…5………….หมู… 9..….บาน………โ…นน…ส.…ําร…า…ญ……….…ตาํ บล……เ…ม…ือง..เ.พ…ยี…………อาํ เภอ………ก…ดุ …จ…บั ………………….. จงั หวัด………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย………4…12..5…0………….ช่ือผปู กครอง……...…มร…ุพ…ง…ษ…น…าม…ม…นั …….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรยี นที่ติดตอได… …0.…92…4…7…24…4…6…0………………ช่ืิอ-นามสกลุ บดิ า ………ต…วน……โย…ป…ญ …ญ…า….…………….……. ชอื่ มารดา………ธ…ดิ …าร…ัต…น… ฉ…วน…………………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลาํ ดบั ที่……2……….....……จํานวนพ่ีนอ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บา นที่พักอาศัย ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า.น...ช..น้ั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน……………พ…่ี ……….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…บั จ..า.…ง……………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..ป...ร.ะ...เ.ท..ศ......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…า ร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……เ…ฉ…ยๆ…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองท่ีมีตอ นักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเล้ียงดูนกั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบาน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทีร่ ับผดิ ชอบประจําของนักเรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนาทร่ี ับผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนักเรียน………ถ…บู …า น………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น ……ม…ี ………..….…... จากการทาํ งานป…ร…ะ…จาํ…….………ประมาณ……1…0…0...บาท/วันลกั ษณะเพ่อื นเลนทบี่ านของนักเรียน……ไ…ม…ม ี………………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบชน้ั สงู สดุ ของโรงเรียน ………มีง…า…น…ทํา…เ…ป…น …นกั…ฟ…ตุ …บ…อ…ลอ…า…ช…ีพ…………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองท่ีมตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สดุ ……………………………………………น…อ …ง……………………………………………….…... เม่ือนักเรยี นมีปญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่มิ เติมทต่ี อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนกั เรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่พี บในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.เ …ขา…ใ…จ …ฟ…ง ไ…ม…ร เู …ร่อื …ง………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทน่ี า เปน หว งและตอ งการใหโรงเรียนดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…40…8…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ป…ร…เม…ศ…ร …โ…ยป…ญ…ญ..า.………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูทน่ี ักเรียนพกั อาศัย ชือ่ หมบู าน……โน…น……..………. บานเลขที่…1…2…5.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…เ…มือ…ง…เพ.…ยี ………….อําเภอ……กุด…จ…บั ………...………ส…ํา…รา.ญจงั หวัด……อ…ดุ …ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……ป…ร…เม…ศ…ร...โ.ย..ป...ญ...ญ...า......... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..ม.…..รม...ุพ..ร….ง.ุพ.…ษ.ง..…ษ.น..….าน..ม….า.ม.ม....ัน…ม...ัน…...…...…...…...…...…............) (...............น...า.ย...ป..ร..เ..ม..ศ...ร.. ..โ..ย..ป...ญ ...ญ...า..............) ผูปกครอง นักเรียน ลงชือ่ ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..สส.….ุท.ทุ .….ธธ..…พิิพ...ง…ง..ษษ.....….เเ.มม.….ือ.ือ.….งง..เ…เ.เเ.พพ.…..นน.…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูท่ปี รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ีป่ รึกษาคนที่ 1

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศึกษา เทศบาลนครอุดรธานี รหสั ประจําตวั นักเรยี น …1…1…69…0………………………. คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ชอ่ื ……น…ัน…ท…ิพ…ฒั …น… ………………………...สกุล …………รติ…จ..ะ.…น…ัง …………………………………………… นักเรยี นระดับช้นั ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…6.5.…59…3…4…39…0……………….................... บา นเลขท่ี ………23…9………….หม…ู 5..….บา น………บ…า…น.ด…ุ …………….…ตาํ บล……ศ…ร…ีส.ุท..…โธ…………อาํ เภอ………บ…า…น…ดงุ………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย… ……4…11..9…0………….ช่ือผปู กครอง……...…แม…ร…นิ …ช…ร…ติ จ…ะ…น…ัง ….…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรยี นท่ีติดตอได… …0.…95…6…6…33…7…2…8………………ชืิ่อ-นามสกุลบดิ า ………โย…ท…นิ …ร…ติ …จะ…น…งั ….…………….……. ชือ่ มารดา………ย…ุพ…าพ…นิ…………………………………………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดับที…่ …1……….....……จํานวนพนี่ อง……-……......คน ชาย...……- ..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ช..้นั...เ.ด..ีย...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรยี น……………ป…ู ย…า…/…ต.…า..ย…า.ย….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน................................ สถานภาพบดิ ามารดา ..…ห…ย.…าร..า…ง..………….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผปู กครองทีม่ ตี อนกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยบู าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ูป .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี บั ผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..……………ซ…ักผ..า…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนกั เรยี น………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจายในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รง้ั………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ทบี่ านของนกั เรยี น……เ…พ…อ่ื น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…ร…บั …-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมอ่ื นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………นัก…บ…อ…ล…อา…ช…ี …………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทมี่ ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………เ…ฉย…ๆ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ดุ ……………………………………………ย…า…ย……………………………………………….…... เม่ือนักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร ………………………………………….ย.…า…ย …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิ่มเติมที่ตองการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…น.ต็ …ช…า…………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมที่นาเปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…69…0…………………...… ชอ่ื ………น…า…ย…น…นั …ท…พิ ัฒ……น…ร…ติ …จะ..น.…งั ……….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ท่ีอยทู น่ี กั เรยี นพักอาศยั ชอื่ หมูบา น……บ…า น…ด…ุ ..………. บา นเลขที่…2…3…9.…. หมูท ่…ี …5……….... ตําบล…ศ…ร…สี ทุ…โ.ธ…………….อาํ เภอ……บา…น…ด…งุ ……...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นในบา น ภาพกิจกรรมเย่ยี มบา นนักเรียนนอกบา น ลงชือ่ ……น…ัน…ท…ิพ…ฒั .น... ..ร..ติ...จ..ะ..น...งั ...... (....ล...ง.ช...อ่ื ..…...…..แ.….ม.แ...มร..….นิร..…ินช...ช….ร..…ิต.ร..ิตจ…..ะจ....นะ.….น.งั .….งั..…...…...…...…...…............) (..............น..า..ย...น..ัน...ท...พิ ..ัฒ....น.....ร..ิต..จ..ะ...น..งั.............) ผูปกครอง นกั เรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชือ่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิพิ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อือื..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครทู ปี่ รึกษาคนท่ี 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนักเรยี น …1…1…69…1………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ด…ล…ศ…ิริ………………………………...สกลุ …………ก…ันท...อ…น……………………………………………… นกั เรยี นระดับชั้น ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทน กั เรียน………0…9.2.…49…4…1…76…9……………….................... บา นเลขท่ี ………1/…1…/1…2…….หม…ู 1..….บา น………บ…า…น.บ…ง…เห…น…อื …….…ตําบล……บ…ง…เห...น…อื …………อําเภอ………ส…ว…า ง…แ…ด…นด…นิ ………….. จังหวดั ………ส…ก.ล…น…ค…ร…………….……รหัสไปรษณยี … ……4…71..1…0………….ชอ่ื ผูปกครอง……...…นา…ย…ศ…ิร…ดิ …ล …ก…ันท…อ…น.…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอ ได… …0.…86…0…4…09…8…9…3………………ช่อืิ -นามสกุลบิดา ………น…าย…ศ…ิร…ดิ …ล…ก…นั …ท.อ…น………….……. ช่ือมารดา………น…า…ง …ดว…ง…จ…ันท…ร… ก…นั …ท…อ…น…………………..นกั เรียนเปนบุตรลาํ ดบั ท…่ี …2……….....……จาํ นวนพนี่ อง……2……......คน ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บานที่พักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า.น...ช..้นั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..นั................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว …มก…นั ….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธข องสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผปู กครองท่มี ตี อนกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดูนักเรียนของผูป กครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..…………ห…งุ…ข.า.…ว………………………………………………………………………..… หนาทร่ี บั ผดิ ชอบเปน ครั้งคราวของนักเรยี น………ก…ว…าด…บ…า …น..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพื่อนเลน ทบี่ า นของนกั เรยี น……เ…พ…่อื น…ร…นุ …เด…ีย…ว…กัน………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น ………รถ…ร…ับ…-ส…ง…โด…ย…สา…ร……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมอื่ นกั เรยี นจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรยี น ………เป…น…ค…นด…ขี …อ…งพ…อ …แ…ม… ………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผูป กครองท่ีมีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมื่อนกั เรียนมีปญ หา นกั เรียนจะปรึกษาใคร …………………………………………..พ…อ……………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิม่ เติมทตี่ องการใหโ รงเรยี นชวยเหลือนักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ฟ.ด…ับ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทน่ี าเปนหว งและตองการใหโรงเรยี นดูแลแกไ ข …….เ…ช…่ือค…น…ง…าย……..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…69…1…………………...… ชื่อ ………น…า…ย…ด…ล…ศิร…ิ …ก…ันท…อ…น…...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอ่ี ยูทีน่ กั เรยี นพกั อาศัย ช่ือหมูบา น……บ…าน…บ…ง..………. บานเลขที…่ 1…/…1/.…12. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…บ…ง…เห…น.อื…………….อาํ เภอ……สว…า …งแ…ด…น…ดิน...………เ…ห…นอื. จงั หวัด……ส…ก…ล.น.…ค…ร…………. ภาพกิจกรรมเยีย่ มบา นนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนกั เรยี นนอกบาน ลงชอ่ื ……ด…ล…ศิร…ิ …ก.ัน...ท...อ..น............... (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..นน.…..าา...ยย..…..ศศ.…..ิรริ .….ดิดิ ..…ลล...….กก...นััน...….ทท..…ออ...น…น...…...…...…...…............) (..................น..า..ย...ด..ล..ศ...ริ ..ิ ...ก..นั..ท...อ...น.................) ผูปกครอง นกั เรียน ลงช่อื ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงช่อื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ทุ...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อืือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทึกการเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สาํ นักการศึกษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจาํ ตวั นกั เรยี น …1…1…69…2………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……น…ร…า…ธิป………………………………...สกลุ …………เก…ษ..น.…อก……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศัพทน ักเรียน………0…8.6.…37…2…3…65…9……………….................... บานเลขที่ ………24…5………….หมู…3..….บาน………ส…า…มเ.ห…ล…่ีย…ม……….…ตําบล……โ…ซ… ...……………อาํ เภอ………โ…ซพ…ิส…ยั ………………….. จงั หวดั ………บ…งึ .ก…า…ฬ……………….……รหสั ไปรษณีย… ……3…81..7…9………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ง…ณ…ัฐ…ย…า…ฤ…ทธ…มิ …น.ต…ร…ี ……………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนทต่ี ดิ ตอได… …0.…96…2…4…74…9…5…6………………ชิอ่ื -นามสกุลบิดา ………น…าย…ม…น…ูญ…ศ…ักด…์ิ …เก.…ษน…อ…ก…….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งณ…ฐั…ย…า…ฤ…ท…ธมิ …น…ต…รี……………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดบั ท่ี……3……….....……จาํ นวนพี่นอ ง……3……......คน ชาย...……3..คน หญงิ ………- ……...คน บา นทพี่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบาน.....บ...า.น...ช..ัน้...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพกั อาศยั ของนักเรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…าข..า.…ย……………………….….. สถานทีท่ าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..นั................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม…ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูป กครองทม่ี ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรยี นของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูบาน………ท…ําง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจําของนักเรียน……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน………ก…ว…าด…บ…า…น..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดต อปประมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจ า ยในครอบครัว..…..…ไ…มเ.พ.…ยี …งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รงั้………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพ่อื นเลนทีบ่ า นของนักเรียน……เ…พ…่อื น…ร…ุน…เด…ีย…ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรียน ………เร…ียน…ต…อ…ม…ห…า…วิท…ย…า…ลยั………………………...……………. ทศั นคติ/ความรูสึกของผูป กครองทม่ี ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมปี ญ หา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเตมิ ทต่ี อ งการใหโ รงเรียนชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทีน่ า เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…69…2…………………...… ช่อื ………น…า…ย…น…ร…าธ…ิป……เก…ษ…นอ…ก...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยทู ี่นักเรียนพกั อาศยั ชือ่ หมบู า น……ส…าม…เ…หล..ย่ี…ม……. บา นเลขที่…2…4…5.…. หมูท ่…ี …3……….... ตาํ บล…โ…ซ…….…………….อําเภอ……โซ…พ…ิสยั………...……………. จังหวดั ……บ…ึง…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบา นนกั เรียนในบาน ภาพกจิ กรรมเย่ียมบานนักเรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……น…ร…าธ…ิป….เ.ก...ษ..น...อ..ก............ (....ล...ง.ช...ื่อ..…...น…..น.า…..งา...ง..ณ…..ณ.…ฐั..ัฐย.….ย.า.….า.ฤ.….ฤท...ท.ธ..….ิมธ..…มิน..น.…ต..ตร.….ีร..…ี...…...…............) (................น...า..ย..น...ร..า..ธ..ิป.....เ.ก...ษ..น...อ..ก................) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชื่อ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชอื่ (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ุท…ุท...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ิร..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ิร..ิ ............) ครทู ่ีปรกึ ษาคนที่ 2 ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 1

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบา นนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นักการศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนักเรียน …1…1…69…3………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ชื่อ ……ก…อ …ง…กิด…า…ก…ร ………………………...สกลุ …………ข…นั ท...ีท…า …ว…………………………………………… นกั เรยี นระดบั ชน้ั ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทน กั เรียน………0…6.2.…39…4…6…70…0……………….................... บา นเลขที่ ………13…/…1……….หม…ู 9..….บาน………โ…นน…เ.ค…็ง…………….…ตําบล……ค…าํ …แ.ก..ว……………อําเภอ………โ…ซพ…สิ…ัย………………….. จังหวดั ………บ…ึง.ก…า…ฬ……………….……รหสั ไปรษณยี … ……1…37..8…0………….ช่อื ผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…ก…ร…รณ…กิ…า…ร. …รา…ช…อา…ส…น… …… เบอรโทรผูปกครองนักเรียนที่ติดตอได… …0.…87…0…3…24…7…8…7………………ชื่อิ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…ว…ิส…ทิ …ธ…์ชิ ัย……ขนั .…ท…ที …าว…….……. ชือ่ มารดา………น…า…งส…า…ว…ก…รร…ณ…กิ …าร… …รา…ช…อา…ส…น… ………..นกั เรียนเปนบุตรลําดับท่ี……1……….....……จํานวนพ่ีนอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นท่ีพกั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้นั ..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น……………ม…า…รด…า….…..….….......................... อาชพี ผูปกครอง………ร…ับจ..า.…ง……………………….….. สถานทที่ ํางานของบิดามารดา...…..ต..า..ง..จ..งั..ห...ว..ดั .......................................... สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรยี น..…ไม.…ม …ี ..รักษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสัมพนั ธข องสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูป กครองทมี่ ตี อนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู ักเรยี นของผูปกครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…ัน…….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัตติ นของนกั เรยี นขณะอยบู าน………ท…าํ ง…า.น…บ…า.น.…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาทร่ี ับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปนครงั้ คราวของนักเรยี น………ห…ุง…ขา…ว……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูป กครองมรี ายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพื่อนเลนท่ีบา นของนักเรยี น……เ…พ…อื่ น…ร…ุน…เด…ยี …ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เม่อื นักเรียนจบชน้ั สงู สุดของโรงเรียน ………มีง…า…น…ทาํ…ม…ีเ…งนิ…เ…ดือ…น…………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผูป กครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอ่ื นักเรยี นมีปญหา นกั เรยี นจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเตมิ ที่ตองการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาที่พบในการจัดการเรียนออนไลน ……เ…น.็ต…ช…า…………………………………………………...……………………..……………………… พฤติกรรมทนี่ าเปนหวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไ ข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…69…3…………………...… ชือ่ ………น…า…ย…ก…อ…งก…ดิ …าก…ร……ขนั…ท..ที.…า …ว …….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทอี่ ยูท น่ี ักเรียนพักอาศยั ชอ่ื หมูบ า น……โน…น…เค…็ง..………. บา นเลขที่…1…3…/1.…. หมูท ่…ี …9……….... ตาํ บล…ค…าํ …แก…ว .…………….อําเภอ……โซ…พ…สิ ยั………...……………. จงั หวดั ……บ…ึง…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนักเรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……ก…อ …งก…ดิ …าก...ร.....ข..นั ..ท...ที...า..ว.... (....ล...ง.ช..น.ือ่ ..า…..ง.….ส.น.า…..าว...ง..…กส...รา…..รว.….ณ.ก.….ิก.ร.…า.ร.ร.ณ....….รกิ ..า…า..ชร.….อ..ร…า..าส.…ช..น.…อ..า.….ส....น.......) (.............น..า..ย...ก..อ..ง..ก...ดิ ..า..ก..ร.....ข..นั...ท...ที ..า..ว............) ผูปกครอง นกั เรียน ลงชอื่ ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ิร..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..…..สส.….ุท.ทุ .….ธธ..…ิพิพ...ง…ง..ษษ.....….เเ.มม.….อื.อื .….งง..เ…เ.เเ.พพ.…..นน.…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา นนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สํานักการศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตัวนักเรยี น …1…1…72…6………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……อ…งั …ศ…ธุ า…ด…า…………………………...สกลุ …………ส…ูงโ.ค..ต…ร……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโ ทรศัพทนักเรียน………0…8.3.…45…4…3…17…7……………….................... บานเลขท่ี ………44…………….หมู… 3..….บา น………ค…ํา…เต.า…ะ…เล…า…ะ…….…ตําบล……ค…าํ …แ.ก..ว……………อําเภอ………โ…ซพ…สิ…ัย………………….. จงั หวดั ………บ…ึง.ก…า…ฬ……………….……รหัสไปรษณีย………3…81..7…0………….ชือ่ ผปู กครอง……...…นา…ง…สม…จ…ติ …ร…ส…งู โ…ค…ตร.…………………… เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรียนที่ตดิ ตอ ได… …0.…95…3…0…86…1…4…2………………ชื่อิ -นามสกุลบิดา ………น…าย…ค…ํา…เข…ือ่ น……ส…ูงโ.ค…ต…ร……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…ม…จ…ติ ร…ส…งู …โค…ต…ร………………………..นักเรยี นเปนบตุ รลาํ ดบั ท…่ี …1……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……-……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………- ……...คน บานทีพ่ ักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ช..้นั...เ.ด..ยี...ว................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานที่ทาํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจําตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูปกครองทีม่ ีตอนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรยี นขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรียน……………………..…………กว…า…ด.บ.…าน………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน………ล…า…งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครวั ..…..…ไ…มเ.พ.…ีย…งพ.…อ…ใน.…บ…าง…ค…รงั้………………การหารายไดพิเศษของนกั เรยี น ……ไ…ม…ม…ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพอ่ื นเลนทบ่ี า นของนักเรียน……เ…พ…ื่อน…ร…ุน …เด…ีย…ว…กัน………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผูปกครอง เมือ่ นกั เรยี นจบช้ันสงู สุดของโรงเรยี น ………มงี…า…น…ทํา…………………………………………...……………. ทศั นคติ/ความรสู กึ ของผูป กครองท่มี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมปี ญ หา นักเรียนจะปรึกษาใคร ………………………………………บ…ุค..ค…ล…อ…ื่น………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเตมิ ทตี่ อ งการใหโรงเรยี นชวยเหลือนักเรยี น……………………………………………ไ…ม…ม ี……………………………... ชอ งทางการเรียนออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาท่ีพบในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ป.ท…ํา…งา…น…เล…ย…ไม…ค…อ…ย…ได…เ ข…า…เร…ยี …น………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่นี าเปน หว งและตองการใหโ รงเรยี นดแู ลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรียน ..…1…1…72…6…………………...… ชอื่ ………น…า…ย…อ…ังศ…ธุ …า…ดา……ส…งู …โค.ต..…ร ……….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ทีอ่ ยูท ีน่ ักเรยี นพักอาศัย ชือ่ หมบู าน……ค…ําเ…ต…าะ..เ…ลา……. บานเลขท…่ี 4…4….…. หมูท ่…ี …3……….... ตาํ บล…ค…ํา…แก…ว .…………….อาํ เภอ……โซ…พ …ิสัย………...………ะ……. จงั หวดั ……บ…ึง…ก.า.…ฬ……………. ภาพกจิ กรรมเยีย่ มบานนกั เรียนในบาน ภาพกิจกรรมเยย่ี มบานนักเรยี นนอกบา น ลงชอ่ื ……อ…งั ศ…ธุ …า…ดา......ส...ูง.โ..ค..ต...ร....... (....ล...ง.ช...่ือ..…...…..นน.….า.า..ง.ง..…สส...มม…..จจ.….ิต.ิต.….รร..….สส...ูง.ูง..…โโ..คค.….ตต..….รร..…...…...…...…............) (..............น...า..ย..อ...ัง.ศ...ุธ..า..ด..า......ส...ูง.โ..ค..ต...ร.............) ผปู กครอง นักเรียน ลงช่ือ……นา…ย…ว…ริ พ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชื่อ(…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ุท...ธธ…..พิิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…อืือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครูทปี่ รึกษาคนที่ 2 ครทู ่ีปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเย่ยี มบานนกั เรียน ประจําปก ารศึกษา 2564 โรงเรยี นมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหัสประจําตัวนกั เรียน …1…1…72…7………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ช…า…ค…รติ ………………………………...สกลุ …………ท…อง..ภ.…ู ……………………………………………… นกั เรียนระดบั ช้ัน ……...ม....4................... หอง…....8...............เบอรโทรศพั ทนกั เรียน………0…9.2.…81…4…1…00…7……………….................... บา นเลขที่ ………28…………….หมู… 1..….บา น………ก…ุด…ส.ร…ะ…………….…ตําบล……ก…ุด…ส.ร..ะ……………อาํ เภอ………เ…ม…ือง…………………….. จงั หวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหัสไปรษณีย… ……4…10..0…0………….ชอื่ ผปู กครอง……...…นา…ง…สา…ว…น…ภิ …า…พร……นา.…ก…พล…ก…ร…งั ……… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรยี นท่ีติดตอ ได… …0.…98…1…4…18…3…7…6………………ชิ่อื -นามสกุลบิดา ………น…าย…อ…า…ท…ติ …ย…ท…อ.ง…ภ…ู ……….……. ชอ่ื มารดา………น…า…งส…า…ว…น…ิภ…าพ…ร…น…า…กพ…ล…ก…ร…ัง …………..นกั เรียนเปน บุตรลาํ ดับท…ี่ …1……….....……จํานวนพ่นี อง……-……......คน ชาย...……1..คน หญิง………- ……...คน บานท่ีพกั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอม…….…..…………พ…อ…ใช… ………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………ค…า ข..า.…ย……………………….….. สถานทท่ี ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม…ี .………………….... ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อนักเรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลีย้ งดูนกั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ …หต…ุผ…ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยูบ าน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจําของนกั เรียน……………………..…………ล…า…งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนกั เรยี น………ไ…มม…ี………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมรี ายไดตอ ปประมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……10…,0…0…0…………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทํางานไ…ม…มี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วันลกั ษณะเพื่อนเลนทบี่ า นของนกั เรยี น……เ…พ…อื่ น…ท…ุก…ร…นุ ……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เมือ่ นกั เรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรียน ………ให…ไ ด…เ…รีย…น…ม…ห…าว…ิท…ย…าล…ัย…เเ…ละ…เ…ปน…น…กั …ฟ…ตุ .บ..อ…ล…อ…า…ชพี …ใ.หได ทศั นคติ/ความรูสึกของผูป กครองทีม่ ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมีปญ หา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพม่ิ เติมท่ตี อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนักเรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …ือถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาท่ีพบในการจัดการเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ค …อ …ย…เข…า ใ…จ…เท…า…ไร…ค…รบั ……………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมท่ีนา เปน หว งและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไ ข …….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง ………ไม…ม …ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…1…72…7…………………...… ช่ือ ………น…า…ย…ช…าค…ร…ิต……ทอ…ง…ภ…ู ...………….………..…… ชั้น .ม...4........ หอ ง.....8................ที่อยทู ่นี ักเรยี นพกั อาศัย ชอ่ื หมบู า น……ก…ุดส…ร…ะ..………. บานเลขที่…2…8….…. หมูท ่…ี …1……….... ตําบล…ก…ดุ …ส…ระ.…………….อําเภอ……เม…อื …ง ………...……………. จังหวดั ……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนกั เรยี นในบา น ภาพกจิ กรรมเยย่ี มบานนักเรียนนอกบา น ลงชื่อ……ช…าค…ร…ติ ….ท...อ..ง..ภ..ู.............. (....ล...ง.ช...่อืน..….า.ง.….ส.น.….า.า.ว..ง..…ส.น..า….ิภ.ว.…า..พน.…..ภิร.….า.น..พ...า….ร.ก.….พน..….ลา..…กก..พ.ร…..ังล.….ก..….ร...ัง........) (..................น...า..ย..ช...า..ค..ร..ิต.....ท...อ..ง..ภ...ู ...............) ผูปกครอง นักเรยี น ลงชอ่ื ……นา…ย…ว…ิรพ…ง.ษ....ว..ร..ร..ณ....ศ..ริ..ิ..... ลงชอ่ื (…...…..นน.….า.า..ย.ย..….สส..ทุ…ทุ...ธธ…..ิพิพ.….ง.ง.…ษ.ษ.....เ.เ….มม..…ือือ..ง.ง….เ.เเ.…เ.พพ..…น.น..…...….........) (.........น...า..ย..ว..ริ..พ...ง..ษ....ว..ร..ร..ณ...ศ...ริ ..ิ ............) ครทู ่ีปรึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรึกษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบา นนกั เรยี น ประจําปก ารศกึ ษา 2564 โรงเรยี นมัธยมเทศบาล ๖ นครอดุ รธานี สาํ นกั การศกึ ษา เทศบาลนครอดุ รธานี รหสั ประจําตัวนักเรยี น …1…0…95…6………………………. คาํ นาํ หนา ………น…า…ย…………… ช่อื ……ท…กั …ษ…ด …น…ยั …………………………...สกุล …………ค…าํ ม..ูล.………………………………………………… นักเรียนระดบั ชั้น ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโทรศัพทนักเรียน………0…9.5.…27…8…0…23…1……………….................... บา นเลขที่ ………83…………….หมู… 3..….บาน………บ…า …น.ก…ล…วย………….…ตําบล……บ…า…น.ช..…ยั …………อาํ เภอ………บ…า …น…ดงุ………………….. จังหวดั ………อ…ุด.ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณีย………4…11..9…0………….ช่ือผูป กครอง……...…นา…ง…ละ…ม…ัย…ค…ํา…มลู…….…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรียนท่ีตดิ ตอได… …0.…87…8…5…98…9…7…3………………ชอืิ่ -นามสกุลบดิ า ………ส…มค…ิด…ค…ํา…ม…ูล…….…………….……. ชื่อมารดา………ล…ะ…มยั……คาํ…ม…ลู …………………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลําดบั ท่ี……2……….....……จาํ นวนพนี่ อ ง……2……......คน ชาย...……1..คน หญงิ ………1……...คน บานทพ่ี กั อาศัย ……บ.…า…นต…น…เ…อง………...………. ลักษณะบา น.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...้ัน..................... สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน……………บ…ดิ …า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชีพผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที าํ งานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว …มก…นั ….……….โรคประจําตัวนักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูป กครองที่มตี อ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเลย้ี งดูนักเรียนของผปู กครอง.………เข…ม …งว…ด…ก…วด...ข…นั …….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยบู า น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผิดชอบประจาํ ของนกั เรยี น……………………..……………ไ…มม..…ี ………………………………………………………………………..… หนาที่รบั ผิดชอบเปนครง้ั คราวของนักเรียน………ซ…ัก…ผ…า ……..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผปู กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………... รายไดกบั การใชจา ยในครอบครัว..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…ม ี……….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลกั ษณะเพอื่ นเลนท่ีบา นของนกั เรยี น……เ…พ…่ือน…ร…ุน…เด…ยี …ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………เด…นิ ………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เม่อื นักเรียนจบช้ันสงู สดุ ของโรงเรยี น ………ศึก…ษ…า…ต…อ ………………………………………...……………. ทศั นคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองทีม่ ตี อโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครัวนักเรียนสนทิ สนมกับใครมากทส่ี ุด ………………………………………………พ…่ี ……………………………………………….…... เมอื่ นกั เรียนมีปญ หา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …………………………………………..…พ…่ี …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเตมิ ที่ตอ งการใหโรงเรียนชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไ…ม…มี……………………………... ชอ งทางการเรยี นออนไลนของนักเรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญ หาทีพ่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม …ี ……………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปน หว งและตอ งการใหโรงเรยี นดูแลแกไข …….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผูปกครอง ………ไม…ม…ี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหสั ประจาํ ตัวนกั เรยี น ..…1…0…95…6…………………...… ช่อื ………น…า…ย…ท…กั …ษ…ดน…ัย……ค…าํ ม…ูล...………….………..…… ชั้น .ม...5........ หอ ง.....7................ทอี่ ยูทน่ี กั เรยี นพกั อาศยั ชือ่ หมบู าน……บ…า น…ก…ล.ว.…ย……. บา นเลขที…่ 8…3….…. หมูท ่…ี …3……….... ตาํ บล…บ…า …น…ชยั.…………….อาํ เภอ……บา…น…ด…งุ ……...……………. จงั หวัด……อ…ุด…ร.ธ.…าน…ี …………. ภาพกจิ กรรมเยี่ยมบานนักเรยี นในบาน ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรยี นนอกบาน ลงช่อื ……ท…กั …ษ…ดน…ัย.....ค..าํ..ม...ลู ............ (....ล...ง.ช...่อื ..…...…..น.…..นา...ง.า.…ล.ง..ะล…..มะ.….มัย..….ยั.ค.…..ําค...ม.ํา.….มูล..…ูล...…...…...…...…...…............) (.................น..า..ย..ท...กั..ษ...ด...น..ัย.....ค...าํ ..ม..ูล................) ผปู กครอง นกั เรยี น ลงช่ือ……นา…ย…ว…รว…ทิ .ย... .บ...ญุ ...ไ.ช...ย......... ลงชอ่ื (…...…..--.….......…...…...…...…...….......…...…...…...…...…...…...….........) (..........น...า..ย..ว..ร..ว..ิท...ย....บ..ุญ....ไ.ช..ย................) ครูที่ปรกึ ษาคนที่ 2 ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 1

แบบบันทกึ การเยยี่ มบา นนักเรยี น ประจาํ ปการศึกษา 2564 โรงเรียนมธั ยมเทศบาล ๖ นครอุดรธานี สํานกั การศกึ ษา เทศบาลนครอุดรธานี รหัสประจําตวั นักเรียน …1…0…95…8………………………. คํานําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……อ…ง…อ…าจ………………………………...สกุล …………เด…ช.น..… ……………………………………………… นักเรยี นระดบั ชั้น ……...ม....5................... หอง…....7...............เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน………0…6.3.…98…5…3…51…4……………….................... บา นเลขที่ ………19…0………….หมู… 7..….บาน………ช…มุ …พ.ล……………….…ตําบล……น…า…ย.งู..……………อาํ เภอ………น…า…ย…งู ………………….. จังหวดั ………อ…ดุ .ร…ธ…าน…ี…………….……รหสั ไปรษณยี ………4…13..8…0………….ช่ือผูปกครอง……...…เพ…ช…ร …อ…มร…ิน…ท…ร…….…………………… เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทีต่ ดิ ตอ ได……0.…88…5…0…91…6…7…5………………ชือิ่ -นามสกุลบิดา ………ส…มา…น…เ…ด…ชน…อ …ย….…………….……. ชอื่ มารดา………เ…พช…ร…อ…ม…ร…นิ ท…ร… ……………………………..นกั เรียนเปนบตุ รลําดบั ท่…ี …2……….....……จํานวนพี่นอง……2……......คน ชาย...……1..คน หญิง………1……...คน บา นที่พักอาศยั ……บ.…า …นต…น…เ…อง………...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ส..อ...ง.ช...ัน้ ..................... สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศัยของนักเรยี น……………บ…ิด…า…ม…าร.…ด.า.….….......................... อาชพี ผปู กครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทท่ี ํางานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน................................. สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..ูร…ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...…ไ…ม…ม …ี .………………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู ึกของผูป กครองทมี่ ตี อ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเลย้ี งดนู กั เรียนของผูปกครอง.………ใช…เ…หต…ผุ …ล…...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบา น………อ…าน…ห.…น…งั ส..ือ…ท…ํา…กา…ร…บา…น…..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รับผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ล…า …งจ..า…น………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปน ครง้ั คราวของนักเรยี น………ล…า …งจ…า…น…..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรยี น ……ไ…ม…ม …ี …..….…... จากการทาํ งานไ…ม…มี……….………ประมาณ……2…0…0...บาท/วันลักษณะเพอื่ นเลนท่บี า นของนักเรียน……เ…พ…่ือน…ร…ุน …เด…ีย…ว…กนั………… การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น ………เด…ิน………………………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนักเรียนจบชน้ั สงู สดุ ของโรงเรียน ………- …………………………………………………...……………. ทัศนคต/ิ ความรสู ึกของผปู กครองทม่ี ีตอ โรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….……… ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…... เม่ือนกั เรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …………………………………………..แ…ม… …………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพิ่มเติมที่ตองการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรยี น………………………………………………-………………………………... ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..……………………………….. ปญหาทพี่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……-….………………………………………………………...……………………..……………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปน หวงและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …….-…………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูป กครอง ………-…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...