Anuário SINDHOSP 2013

para o estágio de remunerar melhor o hospital do que a ticipa desse processo no limite da sua competência de prótese, o médico do que o material, teremos um sistema atuação, uma vez que ela não tem poder de fiscalização diferente do atual, no qual existem estímulos financeiros sobre os prestadores”. para o uso de procedimentos de alta complexidade e as próteses e materiais cada vez mais caros”. Outra questão que preocupa os setores ligados à saú- de suplementar, a do envelhecimento da população com Da mesma forma, o secretário-geral da ANS admi- consequente aumento dos serviços de assistência médica, te que os médicos ganham mal, especialmente aqueles é enfrentada pela ANS, informa João Luiz Barroca, com que não agregam procedimentos ao seu trabalho, como o programa de envelhecimento ativo, lançado em agosto o clínico, o pediatra, o ginecologista-obstetra. “Sou a de 2.011, que induz as operadoras a criarem programas favor de que os contratos entre operadoras e os médi- de prevenção e promoção da saúde. “Na medida em que cos tenham cláusula clara de reajuste, mas não creio a população envelhece com melhor qualidade de vida, que essa competência seja de nossa responsabilidade. os custos com saúde também diminuem, o que é bom Essa não é uma atribuição da ANS”. Uma saída para para todos”. Hoje, cerca de 1,2 milhão de beneficiários o impasse, imagina Barroca, seria a instalação de mesas de planos participam de algum programa de prevenção e coletivas de negociação de honorários. “A Agência par- promoção da saúde. 101 TECNOLOGIA EM ESTERILIZAÇÃO ANÚNCIOLavadora de Comadres Arsenal Estéril Soluções Esterilização Distribuição para CME Logística de Centro Esterilizáveis Cirúrgico WWW.FAMI.COM.BR • EMAIL: [email protected] • TEL: 11 3775-0300

Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 O futuro Segundo dados do estudo Foco – Saúde Suplementar, Libânia Paes, da Fundação Getúlio Vargas, também produzido pela ANS, em dezembro de 2.012, 47,9 mi- acredita na continuidade de crescimento do setor. Um bom lhões de brasileiros estavam vinculados a planos de saúde, parâmetro, segundo ela, são os cursos de gestão oferecidos ou, 970 mil a mais que o mesmo período de 2.011, repre- pela Fundação. “Hoje, 20% dos alunos são profissionais sentando um crescimento de 2,1% no número de bene- ligados aos planos de saúde. Isso reflete o interesse do seg- ficiários, o menor índice desde 2.003. Há, ainda, espaço mento em aperfeiçoar a sua profissionalização”. O único para expansão do setor? Marcio Coriolano, da FenaSaú- risco apontado pela especialista é o de o Brasil entrar numa de, acredita que, em 2.013, haverá crescimento menor profunda recessão, com reflexos em toda a economia. “Mas da incorporação de beneficiários, num reflexo dos efeitos não vislumbro essa possibilidade no médio prazo”. de desaceleração do PIB e menor evolução das taxas de emprego no país. O segmento, que atende, hoje, cerca de João Luiz Barroca, da ANS, prefere não fazer previsões so- 25% da população, ainda tem espaço para avançar, en- bre a possibilidade de expansão do mercado. “O setor da saú- tende Coriolano, puxado pelo crescimento das pequenas de suplementar tem correlação com o crescimento do PIB. e médias empresas e pelo poder de compra das novas clas- Quando aumenta a riqueza nacional e o número de pessoas ses médias. No ano passado, a região onde houve a maior com carteira assinada, aumenta, também, a possibilidade de adesão a planos de saúde foi a Centro-Oeste. aquisição de planos de saúde. Quanto maior for o nosso cres- cimento, maior será a adesão aos planos empresariais”. 102



Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 104

Que saúde o país terá em vinte anos? COMO SERÁ O ATENDIMENTO DE SAÚDE DAQUI A VINTE ANOS? A RESPOS- TA A ESSE QUESTIONAMENTO É DADA POR TRÊS ESPECIALISTAS DO SE- TOR, QUE APONTAM, ALÉM DOS GARGALOS, SOLUÇÕES E PROPOSTAS A PARTIR DE TRÊS CENÁRIOS: O IDEAL, O POSSÍVEL E O INDESEJÁVEL. RU- BENS BELFORT JR., DOUTOR EM OFTALMOLOGIA, PROFESSOR TITULAR DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO; GONZALO VECINA NETO, MÉDICO COM MESTRADO EM ADMINIS- TRAÇÃO DE EMPRESAS, SUPERINTENDENTE CORPORATIVO DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS; E JANUÁRIO MONTONE, EX-SECRETÁRIO DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, PRIMEIRO DIRETOR-PRESIDENTE DA AGÊN- CIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), QUE AJUDOU A CRIAR, FA- LAM SOBRE FINANCIAMENTO, MODELOS DE GESTÃO, ACESSO E DE COMO PODEMOS, SE NÃO TER A SAÚDE QUE QUEREMOS, FUGIR DAQUELA QUE NÃO DESEJAMOS DE MODO ALGUM. CONFIRA, A SEGUIR, SUAS OPINIÕES. 105

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Rubens Belfort Jr. Gonzalo Vecina Neto Januário Montone Cenário ideal Anuário Brasileiro da Saúde Como funcionaria o sistema de saúde ideal para o Brasil, considerando suas dimensões praticamente continentais, as disparidades entre as regiões e as peculiaridades da população brasileira? Rubens Belfort Jr. – O sis- quência, a prevenção não é mais ba- Vai usar esse, esse e esse remédio e tema ideal de saúde daqui a vinte rata do que o tratamento curativo. vamos fazer um transplante na sua anos deveria ser baseado no sistema Na área oftalmológica, por exemplo, célula para evitar que o seu neto ou ideal de agora, levando em consi- o impacto da catarata e das doenças seu filho tenham a mesma doença’. deração, principalmente, o aumen- da mácula já é enorme hoje em dia. Isso vai levar a um custo 400 vezes to das pessoas idosas na população Daqui vinte anos será muito maior. maior que agora. Com todo o de- e o desenvolvimento muito grande A nossa população já envelheceu e senvolvimento da medicina, o gran- da medicina, tornando, evidente- a medicina vai ter muita coisa para de desafio vai ser conseguir dar tudo mente, a demanda muito maior, tratar. Hoje, há muitas doenças para o que a população precisa e é possí- seja porque o idoso precisa mais da as quais o médico diz ao paciente: vel dar para todos. Hoje, apenas os medicina, seja porque a medicina ‘me desculpe, eu não tenho como ricos conseguem o que a medicina vai ter muitos remédios para uma tratar o senhor. Vá para casa e Deus pode oferecer. No futuro, nem mes- enorme variedade de doenças ain- queira que o senhor sofra pouco’. mo os ricos porque, tratamentos que da não tratáveis hoje. Sem dúvida, Daqui a vinte anos, isso vai ser raro. hoje custam de US$ 10 mil a US$ a prevenção vai funcionar, mas não O médico vai dizer: ‘vou poder fa- 20 mil por mês, custarão no futuro devemos nos iludir. Com muita fre- zer transplante disso, disso, disso. US$ 50 mil mensais. 106

Gonzalo Vecina Neto - Primeiro, de vida. É fundamental termos um Januário Montone – O Brasil, nós teríamos que estruturar um mo- sistema de atenção primária à saúde pela sua história, formação, popula- delo de assistência à saúde que fosse que fosse capaz de fazer o acompa- ção e outros fatores, não tem como adequado ao tipo de perfil epidemio- nhamento dessas doenças degene- adotar ipsis litteris alguns modelos lógico e demográfico que nós estamos rativas. Além disso, fazer pré-natais de saúde de outros países porque apresentando hoje e esse perfil é um muito mais cuidadosos. Ter um siste- são modelos fundamentalmente de perfil que deve continuar evoluindo ma de regulação de acesso aos níveis governos únicos, eles não trabalham dessa forma. Ou seja, nós seremos secundário e terciário de assistência com a ideia de federação. Nós co- cada vez mais urbanos, viveremos que não criasse diferenças entre a po- piamos o modelo inglês, na sua base cada vez mais e o número de nasci- pulação, sendo a gestão desse sistema teórica, na formação do SUS. Mas o mentos se estabilizará ou cairá. Dado uma gestão regional, não uma gestão modelo inglês tem uma característica o fato de vivermos cada vez mais, municipal. O município deve ser o que o brasileiro não tem. Nele, todo temos que conseguir atacar doenças responsável pela atenção primária, o comando da saúde é equivalente ao típicas do envelhecimento, que são mas a regulação da atenção secundá- nível federal, não há visões como o doenças crônicas, que exigem um ria e terciária tem que ficar na mão nível estadual, o municipal. No caso modelo diferente de atenção à saúde, do Estado. E na mão do governo fe- brasileiro, é praticamente impossível muito mais vertical, muito mais con- deral, que tem uma forte capacidade imaginar um modelo centralizado. tínuo. Ao mesmo tempo, para reduzir de financiamento e indutiva de ava- Essa é a força do SUS, fundamental- a mortalidade infantil, nós teríamos liação do funcionamento do sistema mente, um modelo de descentraliza- que trabalhar com patologias mais para intervir quando acontecesse al- ção. O SUS, do ponto de vista da con- complexas, que ocorrem em perío- gum tipo de desvio no processo de cepção política, para um país como o dos cada vez mais precoces no ciclo atendimento como um todo. Brasil, é o caminho. Para mim, um cenário indesejável, já vou falando, é que as coisas continuem como estão. O pior cenário possível para os pró- ximos vinte anos é que este modelo de governança do sistema continue como está porque ele, na verdade, é um falso modelo. Conceitualmente, está construído em cima de um mo- delo correto, que respeita uma cer- ta autonomia de estados, uma certa caracterização regional, mas, a bem da verdade, essa governança se cons- trói muito mais no discurso do que no mundo real. Por exemplo, uma imensa produção dos serviços de saú- de do SUS é feita pelo setor privado e 107

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 o SUS, num certo sentido, age como aumento do investimento na saúde sempre penalizado é aquele cidadão se o setor privado não existisse. Do porque a vinculação é por percentu- brasileiro que necessita de um servi- jeito que caminhamos, nunca vamos al. No nível federal, não. Aumenta o ço de saúde e que, às vezes, não tem ter um cenário ideal. Vamos ter um valor nominal do orçamento da saú- onde acessar, nem o público, nem o acirramento das contradições que te- de, óbvio, mas o percentual da saúde privado. Este cenário atual é indese- mos hoje. O SUS, cada vez mais, está não. O próprio Ministério da Saúde jável, é o pior dos mundos. Não di- virando o sistema para os excluídos, lançou um quadro recentemente, ria que nós temos que desconstruir o o sistema de saúde para quem não dentro de um estudo, mostrando que temos hoje. Temos que rediscu- tem alternativas. Ao mesmo tem- que a participação federal no finan- tir o modelo de governança da saúde po, o SUS se constrói politicamente ciamento do SUS, no ano 2.000, era brasileira reconhecendo que o SUS e num discurso de vinte, trinta anos de 60% do total do orçamento; em a saúde suplementar estão dentro de atrás, que era um discurso contra o 2.010, era 44,7%. Se a União recom- um mesmo sistema, o sistema nacio- setor privado, como se o SUS con- pusesse o orçamento com base na nal de saúde. Na área de assistência à tinuasse precisando ter um inimigo. saúde há dois subsistemas atuando na Dados de 2.012 mostram que 55% A participação federal mesma realidade. Temos a assistência das internações do SUS foram feitas no financiamento do SUS, no à saúde do SUS, que, para funcionar, em instituições privadas, lucrativas ano 2.000, era de 60% do compra da indústria, contrata, usa ou filantrópicas. E se continua fazen- da área do comércio. O setor priva- do um discurso de combate ao setor total do orçamento; do faz a mesma coisa. A saúde suple- privado. Ao mesmo tempo, o nível em 2.010, era 44,7%. mentar credencia redes ou cria redes federal, cada vez mais, retira recur- Se a União recompusesse o próprias, compra serviços, produtos sos do sistema público. A Emenda orçamento com base e insumos da indústria. Nenhum dos 29, do ano 2.000, fixou para estados na proporção do ano 2.000, dois sistemas consegue prover todos e municípios vinculação de percen- teríamos mais R$ 50 bilhões os serviços. Nós precisamos recons- tual de receita. Os estados têm que no orçamento da saúde truir a visão de um sistema nacional gastar, no mínimo, 12% da receita de saúde, no qual o setor público e o própria, e os municípios, no mínimo no ano de 2.010 privado são parte do mesmo sistema, 15%. A União só não pode reduzir; com características diferentes. É pos- ela, mantendo o orçamento da saúde proporção do ano 2.000, teríamos sível trabalhar estrategicamente com do ano anterior mais a variação do mais R$ 50 bilhões no orçamento da essa realidade, como, por exemplo, PIB, está dentro da lei. O que acon- saúde no ano de 2.010. Hoje, temos fazendo parcerias controladas pelo tece no mundo real? A arrecadação um modelo que desfinancia o SUS. Estado. Por que não criar hospitais de impostos no Brasil vem crescendo O setor privado, pelo seu lado, se de sociedade do setor público e pri- cada vez mais, tanto qualitativamen- defende. O setor privado é produ- vado em regiões onde não há nada te, porque se arrecada melhor, e tam- tivo; hoje, movimenta 25% do PIB para atender as duas clientelas? Toda bém pela quantidade de impostos. brasileiro e se defende do ponto de a discussão do modelo de saúde bra- No nível municipal e estadual, qual- vista da lógica de mercado. Vamos sileiro é a rediscussão do modelo de quer aumento da receita se reflete em todos caminhando para uma separa- governança. ção cada vez maior entre o discurso e a prática e, lá fundo, quem vai ser 108

Anuário Brasileiro da Saúde Nesse sistema ideal, qual a participação dos dois grandes protagonistas, o poder público e o setor privado? Rubens Belfort Jr. – O poder pú- de saúde e o governo, provavelmen- nas o lucro porque esse é o negócio blico tem que continuar investindo te por incompetência operacional e dele. O que a sociedade tem que fa- no SUS e, principalmente, deve for- por ignorância, não consegue enten- zer é fiscalizar, ordenar e punir. Este mar recursos humanos adequados. O der isso. Está repetindo um erro já é o segundo grande problema atual. grande erro que o Brasil está come- repetido no passado. Os países mais Nós sabemos que a Agência Nacional tendo hoje com relação à saúde é a adiantados em saúde têm pirâmides de Saúde Suplementar é praticamen- inadequação dos recursos humanos. com técnicos de diferentes níveis e, te obediente às operadoras de saúde Essa demagogia atual do governo de no topo, médicos especialistas, clí- em tudo. O governo deixa de cum- importar médicos é apenas uma ma- nicos e cirurgiões que desenvolvem prir o seu papel fazendo, então, com nobra eleitoral porque, além e antes as tarefas mais complexas. O Brasil que esses sistemas tenham um lucro de você ter médicos, você precisa ter peca por isso, não ter essa pirâmide maior do que o razoável. Por isso é um sistema de saúde e profissionais bem estruturada e, demagogicamen- que todas as companhias internacio- de apoio aos médicos. Não adianta te, quer colocar um médico em cada nais de saúde estão querendo vir ao ter um cirurgião numa pequena cida- posto de saúde. Aumenta muito o Brasil. Há uma possibilidade maior de do Interior se não há as mínimas custo e não vai satisfazer a necessida- de obtenção de lucro porque a socie- condições de apoio ao trabalho dele. de médica. O setor privado quer uma dade não fiscaliza. Até porque gran- Isso, evidentemente, é complexo e coisa apenas: lucro. E o setor privado de parte dos elementos da agência passa pela organização do sistema não pode ser acusado por querer ape- reguladora é indicada e são ex-fun- 109

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 cionários das operadoras. Existem mais disputar o mercado mais caro, Gonzalo Vecina Neto – O poder conflitos de interesse muito fortes. o mercado de luxo e, atuando nesse público é quem dita e executa as po- Mas a culpa não é dessas companhias nível, eles vão acabar diminuindo líticas e avalia os resultados. O setor porque, como elas estão interessadas um pouco o custo da medicina para privado tem dois papéis. Um papel no lucro, dá até para entender por- as faixas mais ricas da população. Po- é como gestor, inclusive, das ativida- que fazem isso. A omissão e a respon- rém, de novo, verifica-se que esse é des desenvolvidas pelo setor público, sabilidade são do governo, é nossa, um mecanismo diabólico. Diminui como já acontece. A estratégia do que deixamos isso acontecer. Existem o custo da medicina dos ricos e as Programa Saúde da Família hoje, no informações de que seguros interna- partes mais baixas da sociedade con- Brasil, é 95% contratada e realizada cionais ofereceriam custo menor se o tinuam com uma medicina muito pelo setor privado, e 70% da rede paciente brasileiro aceitasse ser trata- ruim. Há, no Brasil, número peque- hospitalar brasileira é privada. O do apenas no Exterior, uma vez que no de hospitais, muitos deles, “hos- que penso que o setor privado deve os hospitais brasileiros custam muito pitais butique”, ou seja, são hospitais fazer é usar a sua competência geren- mais caro que os melhores hospitais que não pagam imposto de renda e cial, controlado e regulado pelo setor norte-americanos. Existe um núme- que acabam destinando esses recur- público. Outro papel para o setor ro muito grande de procedimentos sos para interesses imediatos deles, privado é oferecer a uma população médicos mais baratos nos melhores que fornecem uma medicina apenas que queira, sofisticação. Semelhante hospitais norte-americanos do que para o setor mais alto da sociedade. aos sistemas universais da Europa, o no Brasil porque lá existe uma con- É muito importante que se consiga corrência muito maior do que aqui. reforçar o Sistema Único de Saúde e Essa demagogia atual O mercado controla as coisas de cima manter o sistema privado como um do governo de importar para baixo. Se você tiver muitos mé- sistema complementar. Mas, para tal, médicos é apenas uma dicos sem uma estrutura de saúde, ele precisa ser muito bem fiscalizado manobra eleitoral porque, eles, obrigatoriamente, vão cada vez pelo governo, pela sociedade. além e antes de você ter médicos, você precisa ter um sistema de saúde e profissionais de apoio aos médicos papel do setor privado não é oferecer um serviço de melhor qualidade por- que o serviço de boa qualidade é ofe- recido pelo setor público. É oferecer sofisticação. As filas do setor público são filas aceitáveis, transparentes e que não causam mais sofrimento e dor. Não existe fila para fazer uma ci- rurgia de emergência, não existe de- mora em marcar a primeira consulta de diagnóstico de câncer. 110

Januário Montone – A parti- para usar o setor público. Se não en- pria aprovação do SUS, em 1.988. cipação do poder público e da ini- contrar uma forma do setor público Dez anos depois, em 1.998, houve ciativa privada em um sistema ideal e privado caminharem juntos, não a segunda onda, com a regulação do seria complementar, mas não como vejo como construir uma saúde de setor privado de saúde, a criação da é hoje. Acredito que o Brasil seja o qualidade no Brasil. Sempre haverá ANS e a aprovação da Emenda 29, único país do mundo onde as pes- uma disputa entre os dois setores, que garantiu o modelo de financia- soas têm acesso às duas coberturas. uma disputa que sempre será desfa- mento do setor. Agora, temos que A Constituição diz que todo cidadão vorável ao cliente do SUS porque o criar a terceira onda e rever toda tem direito à cobertura do setor pú- setor privado pode disputar os me- essa governança do sistema. Saúde blico. Se pagar um plano privado, lhores hospitais, os melhores serviços é prontidão, é solução imediata em ele tem duas coberturas. Isso não é de diagnósticos, os melhores profis- todas as áreas e quem tem ferramenta administrável. Temos que construir sionais. Em 2.010, todo o SUS, so- para fazer isso é o setor privado, não um sistema transparente, com clien- mando União, estados e municípios, o público. O hospital privado fun- telas definidas. Se o cidadão é cliente movimentou R$ 138 bilhões. O setor ciona melhor porque tem melhores do setor privado, sempre vai poder privado movimentou R$ 95 bilhões. ferramentas de gestão. Tem que ter usar o setor público porque a Cons- Só que o setor privado atende 25% uma visão sem preconceitos, não é tituição lhe dá esse direito. Mas, en- da população. Temos que construir uma visão de privatização da saúde. quanto é cliente do setor privado, o que chamo de terceira onda da re- A atividade privada na saúde sempre deveria haver um controle diferente forma sanitária. A primeira foi a pró- será regulada. 111

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde Considerando a realidade de 2.013, caracterizada pela escassez de recursos, mão de obra e de gestão no SUS e pela elevação do custo da assistência no setor da saúde suplementar – que medidas devem ser tomadas para que, daqui a vinte anos, tenhamos um sistema de saúde ideal? Rubens Belfort Jr. – Sem dúvi- Gonzalo Vecina Neto – A ques- mesmo tempo em que ela cresce, é da, é uma questão de opção. Quan- tão mais crítica de todas é a questão determinado que o recurso adicio- to a sociedade vai querer investir em do financiamento. Nós temos que nal positivo seja, em parte, dirigido saúde? Quanto as pessoas vão querer resolver com a sociedade como vai ao setor saúde. É como essa história investir em seus planos privados de ser o sistema de financiamento, de do pré-sal. O pré-sal tem que ir para saúde? Isso é que vai dizer para a so- onde vai sair uma quantidade de re- setores nevrálgicos. Quais são os se- ciedade e para o indivíduo qual a me- cursos maior para melhorar o sistema tores nevrálgicos? Saúde e educação. dicina que ele vai ter. Existem planos de atenção à saúde. E aí eu não vejo Esta é a proposta. Nós temos que internacionais que garantem US$ 2 muita saída que não seja, primeira- aumentar os recursos e não adianta milhões de cobertura médica por in- mente, o crescimento da economia. querer criar imposto novo. Por isso, divíduo. Claro que para ter direito A economia tem que crescer. Ao a saída é crescer e recursos novos se- a esse plano, ele vai ter que investir muito. Então, o sistema de saúde do futuro vai ter que, cada vez mais, li- dar com isso. O que nós queremos e precisamos é que o Brasil tenha um sistema de saúde que continue universal, que continue garantindo o mínimo necessário e possível. O SUS está muito melhor agora do que quando nasceu. E se você perguntar como ele está agora em relação há dez anos, ele está muito melhor. O que se verifica, no entanto, é que nos últimos dez anos houve uma dimi- nuição importante do financiamento do SUS. Os grandes e bons hospitais públicos, praticamente, em todo o país, estão sem investimento e sem manutenção. Isso é um problema que só vai ser resolvido quando o fi- nanciamento aumentar. 112

rem dirigidos para setores críticos, Januário Montone – Volto a di- excludente, que não é sistêmico, não é particularmente, a saúde. Segunda zer que temos de trabalhar a mudança orgânico, vai agindo ao sabor das cir- coisa, nós temos que melhorar nos- do sistema de gestão, de governança cunstâncias e da disponibilidade, ele so sistema de formação de recursos da saúde, senão não tem saída. Ou- não tem como não ser a explosão que humanos. Hoje, sem sombra de dú- tro ponto é que não há sustentabili- é. É só olhar os Estados Unidos, país vida, por exemplo, faltam médicos. dade na medicina curativa. O sistema que tem o maior gasto em saúde do Nós precisamos dobrar, pelo menos, de saúde tem que mudar para um mundo do ponto de vista do PIB e a relação médico - população nos modelo de prevenção, inclusive, no é um sistema ineficaz. Porque não é próximos vinte anos, o que exigirá setor privado. Enfrentar a questão um sistema de saúde, é um sistema de aumentar o número de faculdades do envelhecimento da população é doença. Como transformar a visão de de maneira adequada. Hoje, nós te- fundamental tanto para o setor pri- um hospital nesse modelo? Um hos- mos um médico para cada 600 habi- vado quanto para o público. Se não pital é olhado como um equipamento tantes. Nós temos que chegar a um for trabalhada a questão do envelhe- para atender o doente. Se não encon- médico para cada 300 habitantes. cimento saudável, nenhum sistema trar saída para isso, e esse seria o gran- Depois, permitir que esses médicos irá sustentar o aumento de custo do de papel do Ministério da Saúde, vou sejam descentralizados, aceitem vi- envelhecimento da população daqui dizer ao hospital que ele é condenado ver em pequenas comunidades. Dar a vinte anos. Financiamento, escassez à extinção. Hospital ganha por proce- condições para que ocorra uma real de mão de obra, explosão dos custos dimento. Como eu saio desse mode- interiorização da assistência à saúde. em saúde, todas essas questões têm a lo? Mudando a governança. Mas isso E, é lógico, nós temos que melhorar ver com a mesma questão de fundo: tem que ser discutido por quem lidera a capacidade do Estado de acompa- o modelo de governança. Quando se estrategicamente a governança, o ní- nhar a realidade epidemiológica do tem um modelo de governança que é vel federal, que hoje não discute isso. país. O Estado tem que investir em pesquisas da situação de saúde da população, que devem ser realizadas periodicamente. Nós, até hoje, no Brasil, não realizamos nenhuma pes- quisa de índices de saúde. São Paulo fez uma em 2.004. Agora, está sendo programado um inquérito sobre saú- de com 16 mil brasileiros. Isso tem que ter uma periodicidade para que se possa acompanhar a realidade epi- demiológica. A vigilância epidemio- lógica e a vigilância sanitária também têm que se modernizar bastante para acompanhar esse desenvolvimento da assistência médica. 113

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde A incorporação cada vez maior de recursos tecnológicos, uma realidade nos sistemas de saúde de praticamente todo o mundo, tende a contribuir para que as verbas destinadas ao setor sejam insuficientes. Num cenário ideal, como dever ser feita essa incorporação? Que critérios devem ser considerados no momento de se optar por novas tecnologias? Muito dificilmente encontraremos um equilíbrio entre demanda e oferta de recursos de tecnologia na área da saúde, mas podemos melhorar muito a relação entre recursos e absorção de tecnologia criando instituições responsáveis pela análise sistemática de novas tecnologias Rubens Belfort Jr. – A incorpo- nefício para verificar se é possível ou Gonzalo Vecina Neto – Primeiro, ração da tecnologia deveria ser feita não. De novo, vários laboratórios temos que ter a noção de que muito como é na Inglaterra e em outros internacionais começam a vender dificilmente encontraremos um equi- países. Ela é incorporada a partir da os produtos aqui no Brasil a preços líbrio entre demanda e oferta de recur- análise das vantagens, custo e des- exorbitantes sem que em países da sos de tecnologia na área da saúde. É vantagens. Isso deveria acontecer Europa esses produtos tenham sido algo meio utópico, mas nós podemos tanto para o setor público quan- aprovados porque não foi constatado melhorar muito a relação entre recur- to para o privado. Justamente para ainda que os benefícios justificam os sos e absorção de tecnologia criando evitar que se force uma necessidade custos. No Brasil, o laboratório lança instituições responsáveis pela análi- como existe atualmente, é impor- o remédio e cria artificialmente a ne- se sistemática de novas tecnologias, tante que haja órgãos médicos, de cessidade da importância dele apenas como é o caso do Instituto Nacional respeito, que analisem o custo e be- para ter os lucros. de Tecnologia da Inglaterra. Existem alguns embriões no Brasil, mas nós te- mos que fazer com que as ferramentas de avaliação de tecnologia já existentes sejam melhor usadas. Temos que usar essas ferramentas para que essas tecno- logias, antes de serem colocadas à dis- posição da sociedade, sejam avaliadas na sua capacidade de produzir resulta- dos bons com segurança e que o custo seja aceitável para toda a sociedade. A saída é fazer avaliação tecnológica. 114

Januário Montone – Hoje, te- poder fazer isso, mas não tem credi- fala que vai fazer cirurgia bariátrica mos um sistema de incorporação bilidade para fazer porque o que é no SUS e ganha três dias de man- tecnológica que vai sendo aperfei- vendido no plano de saúde não é o chete na imprensa. Só que ninguém çoado, já se criaram alguns mecanis- sistema gerencial, é o sistema porta consegue fazer a cirurgia. Ao mesmo mos que têm feito um debate mais aberta, pelo qual vamos ao médico tempo, a ANS coloca no rol de pro- prudente do ponto de vista do siste- que queremos, quando queremos e cedimentos que a cirurgia é obriga- ma ao longo da incorporação. Tanto o profissional prescreve o exame que tória, no dia seguinte ela é obrigató- as incorporações que são feitas no ele quer. O nosso problema, a rigor, ria. O que não está sendo enfrentado SUS como aquelas assumidas no se- se trata mais de fazer valer os pro- é essa discussão do acesso. O setor tor privado têm sido mais cuidado- tocolos clínicos de conduta do que privado tem como gerenciar e exe- sas do ponto de vista técnico. O que a incorporação tecnológica. O que cutar serviços de saúde com mais ha- não estamos enfrentando é a discus- acontece hoje é que temos uma falsa bilidade, com mais qualidade, com são do acesso e de como organizar o incorporação. O SUS incorpora no mais velocidade. O setor público acesso. O SUS é um modelo geren- discurso e obriga o setor privado a tem credibilidade para fazer o ge- ciado. Ninguém vai ao cardiologista incorporar na real. Se o Ministério renciamento. Por que não trocamos se não passou antes no clínico geral da Saúde adotasse para o SUS aque- essas coisas? O setor público entra porque o encaminhamento é feito les prazos que ele exige do setor pri- com a credibilidade e o setor priva- pelo clínico geral. Ou é uma urgên- vado para procedimentos, fechava do entra com o modelo de gerencia- cia e emergência ou é um sistema as prefeituras do país inteiro porque mento para dar um atendimento de gerencial. O setor privado sonha em não tem como atender. O governo melhor qualidade. 115

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde Num sistema ideal seria correto afirmar que o mercado da saúde suplementar cresceria menos, dada a qualidade do serviço oferecido pelo setor público? O mercado suplementar brasileiro tem crescido ou reduzido de acordo com a capacidade de compra do consumidor. O único motivo alegado pelas pessoas para não ter um plano de saúde é não poder pagar Rubens Belfort Jr. – Quanto Gonzalo Vecina Neto – Se o nos- Januário Montone – Eu não acho mais o sistema público for eficiente, so modelo continuar sendo um mo- que seja uma afirmação sustentável. menos o sistema suplementar passa a delo de serviços públicos e conseguir- Onde houver oferta do setor privado, ser necessário. E, claro, não existin- mos realizar os serviços necessários no modelo atual, vai continuar tendo do o sistema único, aí, o mercado é o que vai existir será uma iniciativa crescimento, dependendo apenas da todo da clínica privada. Na medicina privada de alto custo voltada para o capacidade de compra. O mercado veterinária acontece assim. Os preços mercado que consome sofisticação. suplementar brasileiro tem crescido da clínica veterinária são proporcio- Não seria como o mercado atual. ou reduzido de acordo com a capaci- nalmente maiores do que a medici- Quando você olha, por exemplo, as dade de compra do consumidor. To- na humana porque não existe uma economias desenvolvidas, como Ca- das as pesquisas mostram que o único veterinária pública. Se existisse uma nadá, a Europa, todas elas têm uma motivo alegado pelas pessoas para não veterinária pública, as coisas seriam medicina privada. Agora, o tamanho ter um plano de saúde é não poder muito mais baratas. dessa medicina privada gira em torno pagar. O serviço de qualidade boa do de 10% da população. A tendência, SUS é gerenciado, não tem como ofe- se o SUS consegue dar essas respos- recer porta aberta de especialidades, tas, será uma reformulação no tama- por exemplo. Não é do espírito, não é nho desse mercado. da lei, não é do sistema e não é finan- ciável. Não existe um modelo público que possa ser financiado se for porta aberta, tem que ser gerenciado. 116

Anuário Brasileiro da Saúde Nesse cenário, os planos de saúde individuais ou familiares têm espaço? Que percentual da população brasileira estaria coberto pelo setor suplementar, exclusivamente na modalidade médico-hospitalar? Rubens Belfort Jr. – Sempre ha- Gonzalo Vecina Neto – Se as Januário Montone – A ANS tal- verá espaço para planos individuais, coisas caminham dessa maneira, eu vez seja a única agência reguladora sempre haverá espaço para planos acho que aí também existe uma ou- que não cuida do crescimento do seu empresariais. Não saberia dizer que tra possibilidade, que é a do próprio mercado; ela só regula e pune. A ANS percentual da população estaria co- Estado fazer essas contratações ter- acaba sendo colocada numa visão de berto pelo setor suplementar. ceirizadas de serviços de atenção à Procon. Eu adotaria como padrão a saúde o que, de certa forma, já acon- cobertura da região Sudeste, que está O Estado pode fazer tece hoje. Por exemplo, você tem em torno de 44% da população. Se o serviço, terceirizar a gestão, uma parte importante da medicina houver uma política de reorganização supletiva brasileira que é contratada dessa discussão no país, facilmente, o ou terceirizar o serviço. por empresas públicas que oferecem setor privado atinge 40%, 45% da Isso é uma possibilidade planos de saúde a seus trabalhadores. população no Brasil. Há um espaço também a ser colocada O Estado pode fazer o serviço, ter- de crescimento de, pelo menos, uns ceirizar a gestão, ou terceirizar o ser- 20%. Acho que o plano individual viço. Isso é uma possibilidade tam- estrito senso, tende a perder espaço bém a ser colocada. no mercado por ficar cada vez mais caro. A tendência no longo prazo são as modalidades micro associativas; é um nicho de negócio que cresceu nesses dez anos. A compra individual de planos, especialmente se olhar o envelhecimento da população, tende a diminuir cada vez mais. 117

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde Atualmente, o país investe 9% do PIB em saúde. Mas, desse total, cerca de 45% são verbas públicas das três esferas de governo e, o restante, investimentos privados. Isso equivale a um investimento público per capita de US$ 382/ano, enquanto que a média mundial é de US$ 716. Nesse cenário ideal, quanto o país deveria investir em saúde? E que medidas deveriam ser tomadas para melhorar a qualidade da assistência? Tendo dinheiro, o que se vai fazer com ele? Tentarão nos enganar dizendo que vão dar tudo para todos ou vamos ter uma abordagem mais realista? Rubens Belfort Jr. – O que se nheiro, o que se vai fazer com ele? Gonzalo Vecina Neto – De fato, deve investir em saúde, claro, é aqui- Tentarão nos enganar dizendo que teríamos que, pelo menos, dobrar o lo que a sociedade quer. Não existe vão dar tudo para todos ou vamos ter gasto público em saúde. Mas preci- um número ideal. Se multiplicar isso uma abordagem mais realista? Vamos sa melhorar muito a qualidade desse por duas, três vezes, vamos chegar, utilizar aqueles equipamentos que, gasto. É óbvio que isso precisa ser fei- de repente, a números tão grandes sabemos, não vão mais funcionar to naquela linha de que o país cres- quanto aquilo que os Estados Uni- simplesmente porque a indústria está ce, crescem suas receitas, se financia dos gastam de maneira ineficiente. vendendo ou vamos ter consensos melhor a saúde. Este é o movimento A sociedade tem que resolver quanto clínicos e cirúrgicos para estabelecer número um. O movimento número quer gastar e, mais importante ou tão condutas? Isso é mais importante do dois é o movimento da melhoria da importante quanto, é de que maneira que dizer vai gastar cem dólares, ou gestão e aí eu acho que a colaboração vai gastar. Não é dizer: ‘vamos gastar mil dólares ou três mil dólares por do setor privado é crítica porque a ad- um milhão de dólares de qualquer pessoa em saúde. Não é apenas uma ministração pública tem fragilidade jeito’. É muito cômodo dizer que questão de mais recursos, é questão de acompanhar a dinâmica do setor não tem dinheiro, a discussão é mais de racionalizar os recursos e gastar de saúde do ponto de vista gerencial. É complicada. A discussão é: tendo di- forma inteligente. vital que existam parcerias, que estas parcerias tenham o competente con- trole do Estado. O terceiro é a ques- tão de formação de pessoas; o quar- to é a questão de termos auditorias acompanhando esse sistema. Não se trata apenas de aumentar os recursos. 118

Januário Montone – Esse inves- os 26 estados e o Distrito Federal e num sistema de desperdício. Quando timento, na verdade, é gasto porque tudo que a União gasta, apenas 7% eu insisto tanto na falta de dinheiro ele não tem um plano estratégico por desses gastos são em saúde. Na Ingla- federal é porque ele é o único dinhei- trás. Primeiro, nós teríamos que gas- terra são 15%; Espanha, 15%; Chile, ro redistributivo, que cria equida- tar muito mais e melhor. O valor que 15%; França, 17%; Alemanha, 18%. de, que propicia um crescimento de nós gastamos hoje é muito pequeno. Isso é mais importante que o PIB. Do oferta de serviço. O único dinheiro Estamos longe dos gastos médios que os governos arrecadam e gastam, que pode fazer esse equilíbrio é o di- mundiais em saúde. Mas onde nós quanto eles põem na área da saúde? nheiro federal. Essa falta de liderança estamos mais longe ainda é no quan- Se tomarmos 2.010 como base, esta- estratégica e um modelo de gover- to os governos gastam com saúde, a mos falando de uma carência de R$ nança diferenciado faz com que as porcentagem dos gastos do governo 200 bilhões de movimento público e esferas de governo sejam adversárias em saúde. No Brasil, de tudo o que privado no setor saúde. Esse valor, ao entre si. Temos um setor no qual os o governo gasta, incluindo aí muni- longo dos próximos quinze anos, no principais atores estão de costas um cípios, estados e União, pouco mais mínimo, precisa dobrar. Agora, não para o outro, tentando convencer a de 7% é gasto em saúde; o resto é adianta só dobrar, tem que ser gasto população de que o seu pedacinho gasto em outras áreas. Juntando tudo num modelo de governança diferen- está correto. É isso que eu chamo de o que os 5.500 municípios gastam, te. Senão, é só jogar dinheiro novo nau dos insensatos. 119

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Cenário possível Anuário Brasileiro da Saúde Considerando a recorrente falta de recursos e o crescente custo da assistência, que cenário pode ser projetado para o país daqui a vinte anos mantendo-se o atual nível de investimentos? Qual o papel dos sistemas público e privado? O cenário atual é um cenário de exclusão em longo prazo Rubens Belfort Jr. – Se manti- cial cada vez maior, ou seja, a infla- Gonzalo Vecina Neto – Se man- vermos o mesmo nível de investi- ção e o aumento do custo da medi- tivermos o atual nível de investi- mento, infelizmente, o prognósti- cina vão continuar pressionando os mento, a situação será realmente co não é bom porque nós estamos preços para cima. A Agência Nacio- dramática porque a tecnologia vai investindo menos que o necessário nal de Saúde Suplementar (ANS), continuar trazendo novos produ- para estabilizar. Com certeza, nós pressionada pela sociedade e pelo tos. Novos produtos certamente vamos seguir piorando como, aliás, governo, vai tentar controlar os pre- terão um custo maior e essa nova já estamos piorando nos últimos ços para baixo e, necessariamente, tecnologia não será oferecida para anos. Acredito que o setor privado vai terminar aumentando um pouco a sociedade. Esse cenário exige uma já ocupou o espaço que ele podia e o preço e piorando a qualidade do estagnação da economia brasileira. vai continuar a dar uma medicina serviço. A única maneira de conse- Se a economia brasileira estagnar para a classe média alta. Em relação guirmos reverter esse panorama ne- não existe mais crescimento que fi- à classe média, o setor privado pas- gativo, com o nível de investimento nancie a sociedade e esse é o grande sará a oferecer uma medicina de pior atual, é reorganizando os recursos complicador. É um cenário difícil de qualidade, a não ser que aumente o humanos na saúde. Ou seja, racio- ocorrer, pelo menos, nos próximos custo. E esta vai ser uma pressão so- nalizar o recurso humano. cinco anos; as tendências indicam 120

um estímulo ao crescimento da eco- saúde. É óbvio que nesse cenário, Januário Montone – Se forem nomia. Mais recursos continuarão com a economia crescendo e o SUS mantidas as coisas da maneira como chegando ao setor saúde. Acredito não tendo um aumento efetivo de elas estão o que nós vamos ter cada vez que o SUS, em relação ao que nós financiamento e respostas à socieda- mais é um sistema de exclusão. Quem tínhamos anteriormente, nos anos de, haverá uma pressão muito gran- tem condição, é atendido no setor 1.980, apresenta uma grande evo- de por parte da massa de trabalhado- privado, quem não tem, é atendido lução. Nós conseguimos um ótimo res formais para buscar o benefício como der no setor público. Da manei- nível de imunoprofilaxia, hoje não do plano de saúde. Aí, eu imagino ra como as coisas estão andando, é um existem mais partos não hospitala- que os planos de saúde terão um cenário inescapável porque, cada vez res, nós temos um ciclo de vitórias crescimento chegando em torno de mais, se constrói um sistema ao qual importantes contra a Aids. Se a eco- 30%, 35% do mercado. Uma medi- só pode ter acesso quem, efetivamen- nomia continuar crescendo e nós da que considero interessante é que te, pode arcar com custos adicionais. não direcionarmos mais recursos o Estado deveria deixar de pensar Teremos apenas uma cristalização do que aqueles do natural crescimento em assistência médica supletiva para modelo atual. Medicina curativa no da economia, acho que temos con- pensar em assistência médica com- lado privado e medicina falsamen- dição de conseguir fazer algumas plementar. Colocar todos dentro de te preventiva no lado público. Por ações, como por exemplo, melho- um mesmo sistema, mas as popula- que eu falo falsamente preventiva? rar o gerenciamento dos serviços de ções com direito à saúde supletiva, Porque se fala em fazer prevenção saúde, que permitirá que nós tenha- ficando só com esse sistema. Se uti- porque não tem como fazer a cura. mos um SUS não tão melhor como lizarem o setor público, necessaria- Infelizmente, esse discurso ideológi- no primeiro cenário, mas um SUS mente, o plano de saúde terá de pa- co que continua no setor público vai melhor, com mais resultados. Utili- gar ao SUS. Isso já existe na lei, mas fazer aquilo que os sanitaristas que zando tecnologias de processamento não é cumprido por conta de bura- criaram o SUS menos queriam, ou eletrônico de dados podemos me- cos que ela tem. Teria que fazer uma seja, um SUS para pobres. O cenário lhorar muito as questões relativas à mudança na legislação para garantir atual, na minha opinião, é um cená- regulação do acesso aos serviços de que essa separação fosse legal. rio de exclusão em longo prazo. A única maneira de conseguirmos reverter esse panorama negativo, com o nível de investimento atual, é reorganizando os recursos humanos na saúde 121

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde Como manter o tripé de sustentação do SUS – universalidade, equidade e integralidade? É possível dar tudo a todos? Que decisões, ainda que difíceis, devem ser tomadas pelo governo para garantir um sistema com um mínimo de sustentabilidade? É uma mentira essa história de tudo para todos. Pela inexistência de protocolos clínicos e normas, o que está valendo é o acaso, a sorte e o protecionismo Rubens Belfort Jr. - A decisão já Gonzalo Vecina Neto – Acho De qualquer forma, nós temos que foi tomada há muito tempo. É óbvio que primeiro tem que separar os dois pensar o sistema do ponto de vista que não se faz o tudo para todos. E sistemas. Quem tem direito a um do perfil epidemiológico demográfi- vai continuar cada vez mais fazendo não tem direito ao outro. Segundo, co. Nós temos uma carga de doen- menos para menos. A única maneira tem que melhorar a gestão particu- ças crônico-degenerativas que exige seria através de protocolos clínicos, larmente com a participação do setor um novo modelo assistencial. Temos processos racionais, nós estabelecer- privado, por exemplo, o sistema das que sair desse modelo de atenção à mos o que vamos dar para todos e o organizações sociais. Terceiro, tem urgência exclusivamente e caminhar que não vamos dar para todos. Por que intensificar o uso do processa- para um modelo de atenção integral. enquanto, pela inexistência desses mento eletrônico de dados para per- Temos que, na medida do possível, protocolos clínicos, dessas normas, o mitir que os sistemas gerenciais dos incorporar mais médicos A alterna- que está valendo é o acaso, a sorte e hospitais de atenção primária sejam tiva a incorporar mais médicos se- o protecionismo. Isso já está valen- melhor operados e mais transparen- ria mudar o perfil do trabalho dos do no Brasil há muito tempo e vai tes. A oferta de serviços de saúde tem profissionais, principalmente, as en- continuar valendo. É uma mentira que ser feita através da regulação. fermeiras. Isso os médicos não acei- essa história de tudo para todos. De Essa regulação tem que ser opera- tam. As enfermeiras poderiam fazer novo, eu volto àquela questão ini- da pelo gestor do sistema, estadual diagnóstico e tratamento em casos cial. Cabe à sociedade resolver quan- ou municipal. Isso é fundamental simples, mas os médicos não aceitam to quer gastar em saúde. para dar racionalidade ao sistema. que isso seja feito. 122

Januário Montone – É possível dar tudo a todos se nós realmente fizermos uma governança coletiva. Hoje, nós damos promessa. Não se trata de dar tudo a todos de forma indiscriminada, não controlada. Isso é demagogia barata. Equidade é dar para todos tudo que é possível dar. Se o governo diz que vai fazer cirurgia bariátrica, vai fazer para todos que precisam. Precisamos, antes desse debate do tudo para todos, é dar a todos aquilo que se está dizendo que dá, transformar o discurso em reali- dade. Ainda temos criança morrendo por diarreia em Alagoas. Precisaríamos olhar com mais realidade, mais clareza, as questões atuais. É um absurdo o pouco que nós gastamos e é um absurdo o que nós gastamos mal. Não há futuro nessa equação. 123 ANÚNCIO A Planisa chega aos 25 anos como a solução ideal para as organizações de saúde que buscam a excelência em gestão. Desde 1988 vem conquistando expressivo sucesso e se destacando como referência em consultoria especializada para o segmento da saúde, decorrente de uma trajetória percorrida com integridade, responsabilidade e inovação. www.planisa.com.br | 11 3171.2180 | 21 2507.1300

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde A demanda por planos de saúde tende a aumentar nesse cenário? É possível garantir o pleno acesso aos serviços a todos os usuários? Há fôlego – e recursos – para bancar esse investimento? Como evitar que a saúde continue tendo custos crescentes, muito superiores aos da inflação do país? Rubens Belfort Jr. – O que nós cia, os convênios informam os hospi- ra Mundial], tiveram acesso a ela; a vemos hoje em dia é que os planos tais que não vão usar este aparelho ou maioria das pessoas morreu por não de saúde individuais praticamente este tipo de implante. Os convênios ter dinheiro. É algo perverso, mas terminaram, não existem. Porque o já vêm há muito tempo negando para real. A economia da saúde é daque- regulatório é tão forte que deixa de alguns pacientes muitos avanços da las que mais aumenta e isso tem que haver oportunidade para o investi- medicina. Os custos elevados ocor- ser levado em consideração. Agora, dor, deixa de haver oportunidade rem no mundo inteiro. Os serviços existem várias ações que os governos para o empresário. Então, ele passa a de saúde tendem a ter uma inflação não fazem ou, pelo menos, fazem de concentrar os seus recursos todos nos mais alta porque dependem, basica- maneira muito tímida. Por exemplo, planos de saúde empresariais. Eles mente, de tecnologia. Ao contrário o uso de genéricos, a utilização de vão continuar existindo. O pleno de outros setores da economia, na alíquotas de importação mais baratas acesso a eles será garantido enquanto saúde, a tecnologia sempre aumenta para permitir uma concorrência real. houver lucro. Também na saúde pri- o custo. Foi assim com a penicilina É ilusão essa história de que o Brasil vada há muito tempo não existe essa na década de 1.940, quando poucas vai produzir patentes, que nós vamos história de tudo para todos. Nós que pessoas, como o Churchill [Winston ter tecnologia própria em medicina. trabalhamos em hospitais privados Churchill, primeiro ministro do Rei- Para baratear a saúde tem que dimi- sabemos disso porque, com frequên- no Unido durante a Segunda Guer- nuir ou zerar a alíquota de importa- ção, permitir que o Brasil exista na concorrência internacional. Como hospital de ensino eu, frequentemen- te, não posso importar equipamentos mais baratos e melhores porque tem, entre aspas, um similar nacional. É como dizer que não podemos impor- tar jatos para quatrocentas pessoas porque a Embraer produz avião. O similar é muito pior, é mais caro. Como existe o similar nacional para prestigiar a indústria nacional, eu não posso importar para o SUS equipa- mento muito mais barato e melhor. 124

Gonzalo Vecina Neto – A saúde mentos, medicamentos ambulatoriais Januário Montone – A demanda continuará tendo custos crescentes, nos casos de câncer. É óbvio que isso por planos vai continuar crescendo, portanto, a última parte da pergun- tudo tem impacto em custo. Quando o mercado prestador vai se adaptar ta não tem resposta. Não tem como você aumenta o custo da assistência porque o crescimento se dá nas áreas não haver mais tecnologia e o custo médica supletiva, você diminui a pos- de expansão. Eu não acredito, por dessa tecnologia vai ser impactado sibilidade de mais gente adquirir pla- exemplo, numa grande expansão em sem sombra de dúvida. Tem que ter nos. É uma equação complexa, mas São Paulo. Temos um crescimento inteligência para utilizar a tecnologia tem que ser administrada de maneira imenso no Nordeste, no Norte, no de maneira adequada. Com relação à adequada. Você tem que oferecer as- Centro-Oeste. O mercado vai conse- iniciativa privada, ela tende a crescer. sistência médica com segurança. Ago- guir se expandir e conseguir dar con- Nós estamos falando de um cenário ra, essa ideia de oferecer cestas básicas ta. Se houver políticas de fomento de com mais crescimento econômico, é com menos produtos; por exemplo, crescimento do setor privado, vamos óbvio que nós vamos continuar a ter vamos ter planos de saúde sem trans- ter melhor qualidade. Se o setor pri- crescimento da mão de obra emprega- plante, tratamento de câncer, isso é vado crescer por demanda de merca- da e essa mão de obra vai ter o bene- uma bobagem, uma enganação. O do, vamos ter uma qualidade pior. fício da assistência à saúde. Como se Estado não pode permitir esse tipo de faz para garantir o acesso dessa mão oferta para o cidadão. O Estado tem de obra a sistemas de saúde que sejam que regular. Os planos de saúde têm melhores? Havendo mais fiscalização que oferecer a cesta de produtos pre- por parte do Estado. A Agência Na- vista e que seja necessária para deixar cional de Saúde Suplementar tem que o trabalhador tranquilo. Esse cresci- ficar em cima para verificar o tempo mento da iniciativa privada tem que de demora para marcação de consulta, ser acompanhado de perto pelo Esta- o acesso às cirurgias, os novos procedi- do para garantir oferta e qualidade. 125

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Cenário indesejável Anuário Brasileiro da Saúde Se a saúde continuar não sendo prioridade para as três esferas de governo, que tipo de atendimento o brasileiro terá daqui a vinte anos? Rubens Belfort Jr. O atendimen- Gonzalo Vecina Neto – O cená- Januário Montone – Acho que to que o brasileiro padrão recebe é rio tem que contemplar a premissa vai receber o mesmo atendimento melhor agora do que há vinte anos e, econômica. No primeiro cenário, o que recebe hoje, um mau atendi- com toda a certeza, a saúde que ele irá Brasil cresce e nós crescemos; no se- mento no serviço público como um receber será melhor do que a de agora. gundo cenário, o Brasil cresce e nós todo; um mau acesso. Se continuar Mas vai ser, proporcionalmente, pior. não crescemos; no terceiro, o Brasil nessa linha, vai acirrar o quadro atu- não cresce e nós não crescemos. Se al. Haverá uma saúde para os exclu- o Brasil crescer, recursos virão para a ídos e uma saúde para os incluídos. área da saúde naturalmente. Se temos E aí a dinâmica da sociedade é que um processo de estagnação econômi- vai dizer quantos são uns e quantos ca, o que acontece com uma saúde são outros. É um cenário muito triste que não é prioritária? Aí, sim, é ver- e absolutamente desnecessário. Só a dadeiramente um desastre. mudança da governança, mesmo que não colocasse muito mais recursos, já permitiria um acréscimo muito gran- de na qualidade do sistema. 126

Anuário Brasileiro da Saúde O SUS estará sucateado e se limitará àquela parcela mais pobre da população? Conquistas obtidas ao longo dos anos, como o sucesso das campanhas de vacinação, do combate à Aids, dos transplantes, poderão ser perdidas? Nesse cenário, haverá um desmonte do pouco que existe funcionando Rubens Belfort Jr. – Eu sou oti- Januário Montone – Acho difícil Gonzalo Vecina Neto - Nós te- mista. É muito provável que ações ne- que essas conquistas sejam perdidas. mos o subfinanciamento da saúde, cessárias acabem ocorrendo por causa Elas se mantêm porque já são ga- que agoniza, e como nós não temos da pressão social. A pressão social na nhos. Mas irão se manter de forma recursos e não vamos melhorar nem saúde mudou de patamar. Até há pou- cada vez mais limitada porque não em gestão, nem em oferta de servi- co tempo, os políticos sabiam que eles haverá uma expansão real do sistema. ços, haverá um desmonte do pouco não eram reeleitos por causa da saúde. Serão mantidas as conquistas gerais que existe funcionando. Agora, os políticos estão começando exatamente porque elas são gerais. a ser pressionados a abandonar o car- Continuará havendo diferenciação go durante o mandato. Essa pressão de acesso, de condição de vida como vai continuar aumentando. A Nação um todo e as pessoas caminharão está começando, cada vez mais, a rea- cada vez mais para um setor privado. gir ao fato de a presidente e os mi- nistros irem nos “hospitais butique”. Começa-se a exigir que a presidente se consulte num hospital público, já é até corrente em algumas redes sociais. Esse tipo de pressão é cada vez mais forte e vai, finalmente, trazer mudan- ças. A pressão social vai forçar a mu- dança do cenário. 127

Cenários ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Anuário Brasileiro da Saúde O segmento da saúde suplementar terá condições – e recursos – para atender a uma demanda cada vez maior de usuários? Rubens Belfort Jr. – A primeira Gonzalo Vecina Neto – Na ini- dade, aumento de desemprego, falta coisa que precisa ser falada é des- ciativa privada vai acontecer a mes- de financiamento e isso afeta não só mistificar esse negócio de que o se- ma coisa. A tendência, aí, é reduzir as o SUS, afeta a assistência médica su- tor privado é melhor que o público. coberturas. Se a economia desacele- pletiva também. Ninguém cresce e a 20% dos pacientes que atendemos rar, se aumentar o desemprego, com situação fica pior para todos. no Hospital São Paulo, da Escola certeza, a iniciativa privada sofrerá Paulista de Medicina, têm convênio muito. Não existe um cenário de Januário Montone – O setor e procuram o SUS porque é melhor crescimento econômico com dimi- suplementar vai atender da maneira do que o plano de saúde deles. O nuição da vontade de fazer entregas que atende hoje. Qualidade com de- que o convênio privado tem é banho por parte do Estado para a socieda- ficiência, mas acredito que a qualida- de loja, atende mais rápido, porém, de. Até porque a sociedade pressiona de tende a piorar. Um ingresso cada não entrega o tipo de medicina que por essa entrega, nós temos visto isso vez maior sem mudança do modelo o paciente precisa. Isso faz com que nas ruas. Esse terceiro cenário é um de estrutura, de atendimento, pres- eles venham ao SUS mesmo tendo cenário que tem um momento ma- siona a qualidade do atendimento. convênio. croeconômico de redução de ativi- Não tem mágica nisso. 128

Anuário Brasileiro da Saúde O que fazer hoje para evitar que cheguemos ao cenário indesejável? Rubens Belfort Jr. – Continuar petróleo. Essa é uma situação que fraestrutura e tecnologia e desenhar divulgando informações, educan- nunca aconteceu na história do Bra- um novo modelo de desenvolvimen- do no sentido de mudar comporta- sil. Precisamos criar outros polos de to urbano. E nesse novo modelo de mentos, fazendo com que as pessoas desenvolvimento tecnológico e esse é desenvolvimento urbano, a educação pressionem os governos pelos seus o segundo desafio. O primeiro desa- e saúde têm lugares privilegiados. direitos em saúde. Só a população fio é desenvolver a infraestrutura, o esclarecida é que vai garantir esses segundo desafio é desenvolver a ca- Januário Montone – Colocar direitos. Antes o indivíduo não era pacidade de produzir ciência, tecno- o sistema de saúde na pauta de dis- reeleito por causa da saúde; agora, ele logia e inovação. Vamos gerar valor cussão, no calendário político. Mas vai perder o cargo. para o país no seu comércio interno, colocar, mesmo. Uma revisão do sis- no seu comércio externo. Terceiro, tema de saúde, promover a terceira Gonzalo Vecina Neto – Nós te- nós temos que construir um novo onda da reforma sanitária. Rediscutir mos que garantir que o Brasil cres- modelo de bem-estar social, focado o nosso modelo, discutir a criação do ça; primeiro ponto. E para o Brasil basicamente em educação e saúde. sistema nacional de saúde, de fato. crescer, nós temos que fazer os inves- Com educação e saúde nós consegui- Não cair na tentação do diversionis- timentos necessários, principalmen- remos vencer o desafio da segurança mo. Ou os atores do setor trazem essa te em infraestrutura para conseguir pública. Esse desafio somente será discussão para o mundo real ou não que a produção do país consiga cir- atingido com desenvolvimento eco- vejo alternativa. No fundo, acho que cular. Hoje, nós temos um papel na nômico, ou seja, emprego, educação quem pode liderar esse debate, hoje, produção de alimentos no mundo e saúde. Sem emprego, educação e da maneira como temos as forças po- comparável ao dos Estados Unidos. saúde nós nunca vamos ter seguran- líticas colocadas, é muito mais o setor Estamos entre o primeiro e segun- ça. Se olharmos para os países nórdi- privado que o público. Hoje, a saúde do maior produtor de proteínas de cos, por que eles têm baixo nível de já tem tamanho para ter discussões origem animal e vegetal. E somos violência urbana? Porque eles têm, estratégicas como outros setores pro- grandes produtores de commodities primeiro de tudo, emprego; depois, dutivos tiveram no país. Os grandes fundamentais para o mundo fun- educação e saúde. Esse é o desafio do players da saúde já têm tamanho para cionar, como é o caso do aço e do Brasil. Aumentar a economia via in- começar a fazer isso. Hoje, a saúde já tem tamanho para ter discussões estratégicas como outros setores produtivos tiveram no país 129

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 130

o mal qBuuercoocnrsaocmiae, o país PERDA DE COMPETITIVIDADE, DEFASAGEM TECNOLÓGICA, QUEDA DE INVESTIMEN- TOS. ESTAS SÃO AS CONSEQUÊNCIAS QUE A BUROCRACIA CAUSA AO PAÍS. O EXCES- SO DE NORMAS, REGULAÇÕES, O NÚMERO INSUFICIENTE DE FUNCIONÁRIOS PROVO- CAM REFLEXOS EM PRATICAMENTE TODA A CADEIA PRODUTIVA E TAMBÉM NA VIDA DAS PESSOAS. NO SETOR SAÚDE, A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA INTERNACIONAL CO- MEÇA A DESTINAR SEUS RECURSOS DE PESQUISA PARA OUTROS PAÍSES POR CON- TA DOS LONGOS PRAZOS PRATICADOS PELO GOVERNO BRASILEIRO PARA AUTORIZAR OS TESTES. OS FABRICANTES DE MEDICAMENTOS AGUARDAM MAIS DE UM ANO E MEIO PARA CONSEGUIR AUTORIZAÇÃO DE FABRICAÇÃO. NO CASO DOS EQUIPAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE IMPORTADOS O TEMPO DE ESPERA PODE CHEGAR A DOIS ANOS. 131

PPoollííttiiccaa AANNUUÁÁRRIIOOBBRRAASSIILLEEIIRROODDAASSAAÚÚDDEE22001133 mbora não existam números dos custos que os acúmulo E de leis, tributos, a morosidade das análises e falta de fun- cionários acarretam ao Brasil, o certo é que, praticamente, todas as empresas são penalizadas. Levantamento realizado em 2.012 pela Confederação Nacional da Indústria (CNI) indica que o exces- so de burocracia prejudica a competitividade de 92% das indústrias brasileiras, eleva os custos, desvia recursos das atividades produtivas e atrapalha os investimentos. No total, foram ouvidos 2.388 industriais em todo o país, sendo 1.835 da indústria de transformação, 116 da extrativista e 437 da construção. Entre os principais impactos da bu- rocracia nas empresas, segundo a pesquisa, estão a elevação dos custos de gerenciamento dos trabalhadores (58% das respostas), o aumento do uso de recursos em atividades não ligadas diretamente à produção (57%) e o atraso na realização dos investimentos (40%). Muitas vezes, a demora é tanta que quando o produto obtém o registro, ele já está obsoleto 132



Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Para o presidente-executivo da Associação Brasileira de boas práticas de fabricação concedidos e adotados por da Indústria de Alta Tecnologia de Equipamentos, Pro- agências internacionais se a inspeção dos agentes brasilei- dutos e Suprimentos Médico-Hospitalares (Abimed), ros não ocorrer em até seis meses após o pedido de vistoria. Carlos Goulart, o levantamento da CNI se aplica tam- “O juiz entendeu que a Anvisa não implementou as con- bém ao setor saúde, onde a morosidade para a aprovação dições para a realização das inspeções internacionais e que do registro de produtos importados prejudica o acesso a isso estava prejudicando não apenas a atividade comercial novas tecnologias. “Muitas vezes, a demora é tanta que das empresas mas também os pacientes, privados do aces- quando o produto obtém o registro, ele já está obsole- so a novos produtos e equipamentos”, afirma Goulart. to”, denuncia Goulart. Essa lentidão ocorre, entre ou- tros motivos, por conta de resolução da Agência Nacio- Os certificados citados na decisão judicial são o GMP nal de Vigilância Sanitária (Anvisa) adotada a partir de (Good Manufacturing Practices), emitido pelo FDA (Food maio de 2.010, determinando que o registro de novos and Drug Administration) nos Estados Unidos e o ISO produtos importados somente seja liberado após vistoria 13.485, adotado no Canadá, Japão e Comunidade Euro- de agentes às fábricas no Exterior. peia. “Essas certificações serão aceitas temporariamente, até que a Anvisa possa realizar suas próprias inspeções”, No final do ano passado, quando a fila de pedidos de explica Goulart. O dirigente acrescenta que a Abimed não inspeção internacional continha mais de 1.200 solicita- é contra a vistoria da Anvisa. “Ocorre que a Agência não ções, muitas delas em espera há mais de dois anos, a Abi- tem condições de cumprir seus prazos e não podemos ser med entrou com ação judicial contra a Anvisa, solicitan- penalizados por isso”. Goulart lembra que a legislação bra- do a mudança no processo de registro de importação, de sileira determina o prazo de três meses para a obtenção modo a que fossem aceitos os chamados “certificados de do registro. Ele refere-se à lei 6.360, de 23 de setembro boas práticas de fabricação” expedidos por órgãos análogos de 1.976 que, no parágrafo terceiro do artigo 12 expressa: à Agência nos Estados Unidos, Comunidade Europeia e “o registro será concedido no prazo máximo de 90 dias, a Japão. Em novembro, o juiz da 21ª Vara da Justiça Federal contar da data de entrega do requerimento, salvo nos casos em Brasília determinou que a Anvisa aceite os certificados de inobservância desta Lei ou de seus regulamentos”. 134

PUBLIC A força da informação em seu negócio A Era da Informação nos permite acessar uma infinidade de dados todos os dias, no entanto o que no início parecia uma vantagem, se tornou um problema. Perdemos tempo com informações irrelevantes e deixamos passar o que realmente importa. A Stahl oferece para a área de Assuntos Regulatórios e Marketing o serviço de organização de informações públicas em um banco da dados atualizado diariamente. Empresas, Registros de Produtos e Atos Normativos Consolidados – tudo em um único acesso. Agilidade, segurança e acessibilidade é o que oferece o VSDWeb On-line, 24 horas por dia, o mais completo banco de dados para a área da saúde. A força da informação em seu negócio Stahl Informática Rua Dr. Neto de Araújo, 320 - Cj. 601 04111-011 - São Paulo - SP Tel.: 11 5549 1424 - Fax: 11 3477 1202 E-mail: [email protected]

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Agilizar o sistema A Associação das Empresas Certificadas em Saúde torização de funcionamento e certificado de boas práticas (ABEC Saúde) é outra entidade que reclama dos prazos de fabricação para empresas nacionais. A ideia por trás excessivos praticados pela Anvisa para obtenção de registro da sugestão é que a inspeção para licença e autorização de produtos. De acordo com a presidente da ABEC Saú- já contemple os itens exigidos nas certificações de boas de, Ruth Khairallah, empresas da área de produtos e equi- práticas de fabricação, evitando retrabalho e minimizan- pamentos médicos têm aguardado, em média, dois anos do o tempo de espera das empresas. Outra proposta vai até que a Agência libere o registro. “Enquanto não há essa no sentido de que os processos de licença, autorização de liberação, o produto não pode ser comercializado, o que funcionamento, CBPF e registro tramitem simultanea- inviabiliza qualquer negócio”. Com o interesse de mudar mente dentro da Anvisa. Também pleiteia que seja pos- esse quadro, a associação encaminhou à Anvisa, em abril sível o peticionamento eletrônico dos processos e sistema de 2.013, um rol de sugestões que, se implementadas, aju- de protocolo on-line, como já ocorre em outras áreas; darão não apenas os empresários do setor, mas também a início da comercialização de produtos de grau baixo de própria Agência, “já que a maioria delas tem como objetivo risco sem a necessidade de aguardar análise e publicação diminuir o tempo de espera para a obtenção das certifica- no Diário Oficial da União; que as alterações pós-registro ções”. As propostas, nove, no total, são uma resposta da ou cadastro que não coloquem em risco a segurança do entidade à consulta pública lançada pela Anvisa em janeiro produto possam ser feitas on-line; padronização dos pro- deste ano, visando à elaboração do texto da proposta de cedimentos de análise de produtos; harmonização com resolução sobre novas condições para concessão da Certifi- agências internacionais que mantêm acordos com a An- cação de Boas Práticas de Fabricação (CBPF) e da Certifi- visa; parcerias com auditores externos credenciados pela cação de Boas Práticas de Distribuição e/ou Armazenagem. Agência para auxiliar nas inspeções e emissão de certifi- cados; e aumento do prazo de validade do CBPF para No documento encaminhado, a entidade sugere que quatro anos; atualmente, esse prazo é de dois anos. seja realizada inspeção única para emissão de licença, au- 136



Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 “Demorômetro” Se a indústria perde competitividade, as empresas do verá uma redução ainda mais forte dos estudos clíni- setor saúde não conseguem acompanhar o desenvolvimen- cos no Brasil, com as empresas preferindo países como to tecnológico, a pesquisa brasileira também sofre com o Coreia, Argentina e México. “No Brasil, o tempo para excesso de burocracia. Segundo levantamento realizado autorização de pesquisas é o dobro da média mundial”, pela Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (In- lamenta Britto, ressaltando que o país tem ambiente fa- terfarma), em 2.012, o Brasil afastou o desenvolvimento vorável para esse tipo de pesquisa, devido à sua gran- de 140 pesquisas clínicas a serem realizadas por grandes de diversidade étnica. “No entanto, a burocracia acaba multinacionais farmacêuticas. Essas empresas escolheram afastando os investimentos nessa área”. outros destinos para a produção de testes em humanos, a última fase da pesquisa antes de apresentar um novo medi- A comercialização de novos medicamentos no Brasil é camento ao mercado. Entre outubro de 2.011 e o mesmo outra vítima da morosidade brasileira. A fila de espera na mês de 2.012, dez companhias decidiram não incluir o país Anvisa não é inferior a um ano e meio. A situação chegou a em suas pesquisas. O motivo desse desinteresse, de acordo tal ponto que a Interfarma lançou o “demorômetro”, uma com o presidente-executivo da Interfarma, Antônio Britto, ferramenta que, a partir de dados disponibilizados pela são os longos prazos praticados pelo governo brasileiro para Agência, mensura o tempo que o órgão leva para aprovar autorizar a realização dos testes. “Quem perde com essa um medicamento no Brasil. Os números mais recentes, de evasão de investimentos não é a indústria farmacêutica; ela 1º de abril de 2.013, apontam que novos medicamentos procura outros países para realizar suas pesquisas. Os maio- demoram 591 dias para receber aprovação; os similares, res prejudicados são os médicos e os pacientes brasileiros”, 543; genéricos, 695; e, os biológicos, 524 dias. “Que lugar afirma Britto, explicando que o desenvolvimento de estu- do mundo leva tanto tempo para liberar a comercialização dos clínicos está diretamente relacionado à capacidade de de um medicamento? No caso dos genéricos, em que é um país produzir novos medicamentos. preciso comprovar que eles são uma cópia de igual quali- dade dos originais, o tempo não é superior a quatro meses Para 2.013, a expectativa da Interfarma é de que ha- na maioria dos países”, informa Antônio Britto. 138

Na opinião do dirigente, além da Anvisa trabalhar sável pela análise de pedidos de registro e de alterações com um quadro de funcionários inferior à sua necessida- pós-registros de todos os tipos de medicamento (novos, de, perde-se muito tempo com o que não é fundamental. similares, genéricos, específicos, fitoterápicos, biológi- Britto explica: “Se a indústria resolver mudar a cor da cos, dinamizados), além da resposta a questionamentos embalagem do remédio, sem promover nenhuma altera- dos usuários e do setor regulado, anuência de estudos ção na sua formulação, mesmo assim, ela terá de aguardar clínicos, avaliação da importação de medicamentos em muitos meses para conseguir a autorização de comercia- caráter excepcional, de medicamentos para pesquisas lização. Há uma grande confusão entre a atividade que clínicas e da exportação de todos os produtos sujeitos a encerra uma carga de risco e os excessos de burocracia”. A vigilância sanitária, possui 175 servidores, entre técnicos Interfarma, ressalta seu presidente-executivo, reconhece administrativos e especialistas em regulação e vigilância o alto nível dos técnicos da Anvisa e defende o extremo sanitária. Atualmente, a gerência está em processo de rigor nos processos de autorização. “O que queremos é reestruturação interna, contando com o auxílio de uma menos burocracia, menos papel desnecessário”. consultoria para elaborar e implantar estratégias com vistas à redução do tempo para concessão de registros Procurada, a Anvisa não concedeu entrevista ao e de alterações pós-registro. “Esclarecemos que o tempo Anuário Brasileiro da Saúde para explicar os motivos da análise técnica em si não é longo. Ocorre que existe da demora para a liberação de autorização de comer- uma fila de espera, que faz com que o período entre o cialização, limitando-se a encaminhar nota por meio protocolo e a publicação do registro seja maior do que o de sua assessoria de imprensa. Segundo o documento, desejado pelo mercado”, finaliza a nota oficial. a Gerência Geral de Medicamentos da Agência, respon- No Brasil, o tempo para autorização de pesquisas clínicas é o dobro da média mundial. Dez companhias já desistiram de realizar pesquisas no país 139

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Crítica generalizada A percepção de que o tempo levado pela Anvisa para aprovar registros de novos produtos é excessivamente longo está claramente expressa na edição 2.012 da pesquisa realizada pelo Instituto Vox Populi para a Câmara Americana de Comércio Brasil – Estados Unidos (Amcham Brasil) sobre o desempenho da Agência na visão do setor privado brasileiro. O levantamento foi feito no segundo semestre do ano passado e divulgado no início de junho deste ano. Ao todo, 93 empresas das áreas de alimentos, cosméticos, medicamentos e insumos farmacêuticos, produtos para a saúde, saneantes e agrotóxicos/produtos toxicológicos opinaram sobre seu relacionamento com as diversas gerências da autarquia. A maioria dos entrevistados afirmou que, não raro, tem que adiar o lançamento de produtos por conta da morosidade dos prazos. A Gerência de Medicamentos e Insumos Farmacêuticos da Anvisa recebeu nota 3 de 46% dos 37 en- trevistados, tendo seu desempenho considerado regular, em uma escala de zero a cinco. Outros 30% ava- liaram como mau (notas 1 e 2) e apenas 24% deram nota 4, considerando boa a atuação da gerência. Para 24%, os pedidos de registro levam de 19 a 24 meses para serem concedidos; 14% relataram que esse prazo é superior a 24 meses e outros 14% responderam que o tempo de espera vai de 13 a 18 meses. Além disso, 41% afirmaram que frequentemente ocorre algum tipo de exigência de processo não condizente com os regulamentos e as normas aplicáveis e, para 38% dos entrevistados, a transparência na condução dos diversos processos é baixa e está aquém das expectativas. O segmento de produtos para a saúde, com 43 entrevistados, apresentou alto índice de “não sei avaliar”, pois os respondentes alegam que determinados pro- dutos e processos não se aplicam a algumas empresas que participaram da pesquisa. Dessa forma, as respostas “não se aplica/não sei” foram desconsi- deradas. Assim, no caso de registro de equipamentos, 80% dos entrevis- tados afirmaram que o tempo de espera é superior a cinco meses; para outros 19% esse período ultrapassa 12 meses. Em relação aos pedidos de alteração de registro, 90% afirmaram que esse procedimento leva mais de cinco meses para ser analisado, enquanto que outros 14% res- ponderam demorar mais de 12 meses. A concessão de cadastro novo de materiais demora mais de cinco meses para ser liberada, segundo a metade dos entrevistados. No caso de novos registros de materiais, 77% afirmaram que o prazo é superior a cinco meses. No que se re- fere a alterações de registro, o tempo de espera supera os cinco meses segundo 68% dos entrevistados; para 37% deles, ultrapassa nove meses. 140

Com sede em Brasília, a Confederação Nacional de Saúde (CNS) é a representante constitucional e legal de todo o Setor Saúde no Brasil. Nosso objetivo é zelar pelos direitos e demandas do segmento junto aos órgãos governamentais e políticos do país, defendendo os interesses coletivos ou individuais da categoria, no que se refere às demandas judiciais, administrativas e trabalhistas. Hoje, a CNS é formada por 8 Federações e 90 Sindicatos de hospitais, estabelecimentos e serviços de saúde, unindo esforços e trabalho na gestão deste grande Sistema Nacional a fim de proporcionar um melhor atendimento à Sociedade Brasileira, com qualidade e segurança.

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Isonomia já De um lado, atrasos na comercialização de produtos no Brasil tem a incidência de 18% de ICMS, 8% de IPI decorrentes da morosidade na liberação de registros; de e 9,25% de PIS/Cofins. outro, uma das mais altas – e complexas – cargas tribu- tárias do mundo. Esta é a rotina dos empresários brasi- De acordo com o coordenador do Comitê da Cadeia leiros, incluídos aí aqueles do setor saúde. Para agravar o Produtiva da Saúde (Comsaúde) da Federação das In- quadro, a competição desigual entre os produtos fabri- dústrias do Estado de São Paulo (Fiesp), Ruy Baumer, cados no Brasil e os importados contribui para diminuir a isonomia tributária para o setor precisa acontecer o a competitividade da indústria nacional. Hoje, hospitais quanto antes. O executivo adianta que o governo fe- públicos e filantrópicos podem comprar equipamentos deral acena com a possibilidade de promover a isono- importados com isenção de impostos, enquanto que o mia, “mas seria apenas para 2.014. A minha proposta fornecedor nacional arca com todos os tributos. Um é trazer isso para 2.013”. Baumer acrescenta que uma exemplo dessa disparidade vem de levantamento fei- das consequências mais danosas da imunidade tributária to pela Associação Brasileira da Indústria de Artigos e para produtos estrangeiros é a perda da competitivida- Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de. “Sem a isonomia, a indústria de tecnologia médica de Laboratório (Abimo): enquanto uma cama hospitalar brasileira vai sumir”, alerta. E reforça: “Não queremos importada é vendida aos hospitais públicos e filantrópi- que seja cobrado imposto de nenhum hospital. O que cos sem nenhuma taxação, o mesmo produto fabricado queremos é que o fornecimento, internacional ou nacio- nal, tenha o mesmo critério”. 142



Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Pagar impostos no Brasil, tarefa de super-herói he Flash, o super-herói rápido como o relâm- horas para cumprir toda a burocracia fiscal. Se folgasse apenas aos domingos e trabalhasse aos sábados e feriados, T pago, integrante da Liga da Justiça, entidade um ano não seria suficiente para dar conta do serviço. De que congrega os super-heróis dos quadrinhos acordo com a publicação, considerando valores, pesos e da DC Comics, seria um grande aliado das empresas bra- complexidade, o Brasil tem um dos piores sistemas tribu- sileiras na árdua tarefa de cumprir suas obrigações com o tários do mundo. Fisco. Só ele conseguiria dar conta de pagar todos os im- postos exigidos no prazo estipulado. É o que se depreende Não bastasse o elevado número de tributos (mais de 60, da análise do ranking divulgado, no final de 2.012, pela entre federais, estaduais e municipais) a relação entre o que publicação “Latin Business Chronicle”. Segundo o estudo, se paga e o retorno em serviços também deixa a desejar. o Brasil é o pior lugar da América Latina para as empresas O “Estudo sobre a Carga Tributária/PIB x IDH”, produ- que precisam pagar impostos. Aqui, são necessárias 2.600 zido pelo Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário horas, ou 3,6 meses para quitar o pagamento de tribu- (IBPT) envolvendo os 30 países de mais elevada carga tri- tos. Se cada empresa tivesse apenas um funcionário para butária posiciona o Brasil no último lugar como provedor realizar essa tarefa, ele precisaria de 325 jornadas de oito de serviços públicos de qualidade à população, como saú- 144

O Brasil tem um de, educação, segurança e transporte. O IBPT consi- dos piores sistemas derou a carga tributária dos países em 2.011(a última tributários do mundo. disponível), de acordo com a Organização para Coo- Aqui, são necessárias peração e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 2.012, 2.600 horas, conforme dados do Programa das Nações Unidas para ou 3,6 meses para o Desenvolvimento (PNUD) para calcular o Índice de quitar o pagamento Retorno de Bem-Estar à Sociedade e constatou que o Brasil apresenta baixa qualidade dos serviços públicos, de tributos colocando-se na lanterna entre os 30 países pesquisa- dos. Os vizinhos Uruguai e Argentina estão na 13ª e 21ª posição, respectivamente. Nas primeiras posições estão Estados Unidos, Austrália e Coreia do Sul. O es- tudo foi divulgado em abril de 2.013. 145 ANÚNCIO

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Abertura de empresas O empreendedor brasileiro também precisa de elevada Para abrir dose de paciência para abrir sua empresa. Segundo o Banco sua empresa, Mundial, enquanto que na Nova Zelândia, Cingapura e Ma- o empreendedor cedônia são necessários, no máximo, três dias para realizar brasileiro leva, essa tarefa, no Brasil gasta-se, em média, quatro meses. E não é só isso: na Geórgia, com uma única etapa já é possível co- em média, meçar um negócio; por aqui, o empreendedor precisa passar quatro meses. por 14 etapas. Na Nova Zelândia o processo é feito No Estado de São Paulo, desde maio de 2.012, cinco mu- em apenas três dias nicípios integram o Programa Via Rápida Empresa, do gover- no do Estado, que pretende facilitar o processo de abertura de empresas. Estima-se que, com essa medida, o tempo médio para efetuar todos os procedimentos de registro e legalização da empresa seja de até cinco dias úteis. A ação, coordenada pela Junta Comercial do Estado de São Paulo, órgão vincu- lado à Secretaria de Desenvolvimento Econômico, Ciência e Tecnologia, deverá, no futuro, ser estendida a todos os mu- nicípios paulistas, onde, hoje, o tempo médio para cumprir todas as obrigações é de dois meses. As cidades onde o Via Rápida foi implantado são Catanduva, Limeira, Mogi das Cruzes, Piracicaba e São Caetano do Sul. 146

Comunicado ABEC Limites do poder de polícia da Anvisa No fim de setembro deste ano, a ministra Rosa Weber, do Supremo Tribunal Fede- ral (STF), deferiu liminar que suspende a eficácia da Resolução de Diretoria Colegiada (RDC n. 14/2012) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Tal resolução restringia a importação e uso de aditivos em cigarros. O assunto, em breve, deverá ser apreciado pelo plenário do STF. A Confederação Nacional da Indústria (CNI), autora de Ação Direta de Inconstitucionalidade sobre o assunto, defende que a Anvisa tem extra- polado os limites das atribuições conferidas pela lei criou a Anvisa. Mais do que a questão relativa à produção de cigarros, o Supremo terá de enfrentar a limitação do poder de polícia conferido a Anvisa e que tem sido utilizado como “cheque em branco” pela Agência sob o pretexto e alegação costumeira de defesa contra o risco sanitário e da saúde pública. Não são poucas as notícias de proibições impostas pela Anvisa em diversas ativida- des econômicas. A Agência proíbe publicidade em mídia eletrônica, mídia impressa, es- tabelece critérios próprios para importações e produção de produtos, define controles estatísticos e não presta conta de suas decisões à sociedade ou às empresas reguladas, que vivem em um cenário de total insegurança jurídica. É certo e necessário que a Anvisa detenha poder de polícia sanitária para a preven- ção ou interrupção de ações que possam ou estejam causando risco à saúde pública. Mas não é isso que tem ocorrido. Não se pode aceitar que critérios subjetivos, desca- sados de fundamentação técnica robusta e documentada, motivem o recolhimento de produtos ou interdições de fábricas que empregam e geram riquezas ao Estado. É ne- cessário que haja evidências de risco muito bem fundamentadas e que a preservação do contraditório e a ampla defesa sejam respeitados no âmbito do ato punitivo da Agência. Deste modo, a sociedade deve ficar atenta ao julgamento desta Ação Direta de In- constitucionalidade pelo Supremo, pois muitas normas hoje vigentes e que extrapolam os limites legais e de competência atribuídos à Anvisa deverão ser revistas, bem como prejuízos enfrentados por entes regulados em ações arbitrárias e abusivas da Agência poderão vir a ser objeto de discussão em juízo para fins de reparação dos prejuízos en- frentados no curso das atividades econômicas. Por Evaristo Araujo, sócio fundador de Araujo Advogados Associados e diretor da Abec Saúde [email protected] ABEC Curta nossa página 11 3862-7853 | 3567-0209 in www.abecsaude.org.br

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Entrevista Paulo Rabello de Castro “O mal do Brasil não é a corrupção, é a estupidez” Os brasileiros trabalham até o final do mês de maio para sustentar esse condomínio chamado Brasil Doutor em Economia, tendo sido aluno de três ganhadores do Nobel de Economia – Milton Friedman, Gary Becker e T.W. Schultz, diretor-presidente da SR Rating, primeira empresa brasileira de classificação de riscos de crédito, autor de diversos livros, articulista de jornais e blogs, Paulo Rabello de Castro é um dos coordenadores do Mo- vimento Brasil Eficiente, que prega um cho- que de eficiência no país. As propostas do grupo caminham no sentido de aumentar a capacidade de investimento do Estado, reordenar e simplificar a arrecadação tribu- tária, baixando a elevadíssima carga atual, de 37%, e implementar dispositivos da Lei de Responsabilidade Fiscal que permitiriam monitorar a qualidade do gasto público. Didático, Paulo Rabello compara o Brasil a um grande condomínio, administrado por três síndicos. E aponta o maior problema do país: “a santa estupidez”. Saiba porque lendo a entrevista a seguir. 148

Anuário Brasileiro da Saúde – Qual a dimensão transporte, estamos dizendo uma bestialidade. As pessoas da carga tributária brasileira? Quanto ela representa não estão entendendo que o PIB é o total do esforço brasileiro. Se eu aloco 10% do esforço anual só para um do nosso PIB? item das contas do condomínio, embora importantíssi- mo, mais 10% para outro, na realidade estou compro- Paulo Rabello de Castro – O brasileiro hoje contribui metendo 20% de todo o esforço nacional só para dois com 37% de tudo o que é produzido anualmente como itens. Não concordo com essa vinculação. É só olhar o riqueza no país, riqueza nova. Como o PIB é o fluxo de que os outros países fazem; verifica-se que mesmo aque- todos os trabalhos realizados pela gente brasileira e pelas les que oferecem serviços muito bons nessas áreas, quan- máquinas e equipamentos, ou seja, é a conjugação de tra- do somado o gasto do setor público com o do privado, a balho mais capital, é um valor que hoje ultrapassa R$ 4,5 soma dos dois não chega a 10% do PIB. trilhões. É só jogar 37% em cima desses R$ 4,5 trilhões que você vai chegar a um número de R$ 1,6 trilhão. Esse Anuário Brasileiro da Saúde – O senhor não con- valor é tudo o que os brasileiros põem à disposição do corda, então, com a alocação de parte dos recursos do setor governo, incluindo as três esferas: União, estados pré-sal para a saúde e educação? e municípios, mais as autarquias. É como se tivéssemos três síndicos num único prédio. Reconheço que o nosso Paulo Rabello de Castro – Claro que não. E explico Brasil funciona como um condomínio, ou assim deveria o porquê. Você não pode alocar recursos incertos, ainda funcionar. Curiosamente, temos um síndico para a parte que bilionários, para despesas certas e inevitáveis. Despe- da manhã, outro para a tarde e outro à noite. Isso cria sas certas e inevitáveis têm que ser cobertas com recursos uma certa duplicação ou, às vezes, até uma triplicação de certos, que são as receitas tributárias. Eu, no máximo, esforços. Não é muito eficiente, pode ser politicamente poderia utilizar, talvez, os juros do fundo acumulado do interessante porque tem gente à beça representando in- pré-sal. Aí sim, os juros de um fundo acumulado são uma teresses para tudo quanto é lado. Isso tudo vai pesando receita certa porque eu já recebi, estou aplicando e não no custo da chamada máquina do governo. Por isso es- estou gastando o fundo, só o juro do fundo. Se já tivesse tarmos num nível tão elevado de custo do governo, esses um fundo do pré-sal, eu poderia aplicar os juros. Tec- 37%. Só que o custo é maior que esse. O governo, apesar nicamente, para que deveriam ser usados os recursos do desse número fabuloso de dinheiro, ainda consegue fa- pré-sal? Para cobrir algo que eu tenho de compromisso no zer déficit, consegue gastar mais do que arrecada. Por- futuro do país e para o qual hoje eu não tenho ativos nem tanto, você deve somar, na média, uns 3% do PIB, que é fundos: a Previdência Social de todos os brasileiros. Na o déficit nominal. Como eu gosto de números redondos realidade, a Previdência Social, hoje, é um grande buraco. porque facilita o entendimento e não prejudica a conclu- Os aposentados dependem de que tenha alguém pagan- são, 37% mais 3% e nós estamos beirando 40% do fluxo do a Previdência porque o governo pega e gasta, pega de em impostos. Isso é muito grave. Significa dizer que dos quem contribui e manda direto para o aposentado. As doze meses do ano, até o final de maio nós trabalhamos projeções indicam que, no futuro, haverá uma grande in- para sustentar o condomínio. É isso que nós pagamos versão na pirâmide demográfica; teremos muita mais gen- do condomínio chamado Brasil. E aqui já coloco uma te gastando da Previdência do que contribuindo para ela. questão para meditação de todos. Quando você propõe Portanto, é uma bomba-relógio. É importante achar fon- que o governo gaste 10% do condomínio em educação, tes de ganho, ainda que incertas. Isso é diferente de gastar outros 10% em saúde e, eventualmente, outros 10% em 149

Política ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 retornar o capital; investir em hospitais de excelência e retornar o capital. Tudo fica melhor e não necessariamen- te churrasqueando o capital. Isso é capitalismo no século 21. Por que os jovens são contra o capitalismo? Capitalis- mo só para eu lucrar e todos os outros pagarem, que é o capitalismo praticado no Brasil, eu também sou contra. Agora, o capitalismo que socializa é um belo casamento do conceito básico do capitalismo - que é poupar para amanhã - com o conceito básico do socialismo, segundo o qual todos têm que melhorar. em educação e saúde, que são despesas certas. Veja como Anuário Brasileiro da Saúde – Os brasileiros pa- o Brasil funciona com falsas generosidades, os políticos gam muito imposto, mas não recebem o retorno fingem cobrir necessidades sem, realmente, atender a um raciocínio que elabore um planejamento do nosso futuro na forma de serviços públicos de qualidade. que valha a pena. O que fizeram todos os países que são ricos em jazidas petrolíferas? Atrelaram esses ganhos do Como resolver essa equação perversa? Estado à cobertura de suas respectivas previdências. Quer Paulo Rabello de Castro – Aumentan- uma boa notícia? Uma vez que você estabeleça um fundo previdenciário, ele não é gasto, os recursos serão aplica- do a capacidade do governo de capitalizar dos. E eles podem ser aplicados exatamente em educação o Brasil, e a única maneira de capitalizar o e saúde, mas não como despesa corrente, não é para pagar Brasil a partir da arrecadação tributária é au- médico. É exatamente para promover os gastos de capi- mentar o coeficiente de investimentos no total tal para aumentar os equipamentos da saúde e educação, do gasto dele, que hoje é baixíssimo. Essa é a razão desde que esses equipamentos rendam. Você poderia ter pela qual o Movimento Brasil Eficiente propugna por um grandes centros universitários tomando recursos desse controle da capacidade de tributar do governo, porque fundo para investir em educação de excelência e depois ele está usando esse aumento da carga tributária só para gastar mais em gastos de consumo que, mesmo que sejam os gastos mais meritórios, eles não são reprodutivos. Se não aumentar a capacidade de investimento do Estado nós estamos perdidos, porque o governo tira do setor que investe mais, que é o setor privado, e bota no bolso dele, que é um bolso que gasta sem investir, não traz nenhum retorno reprodutivo, pode trazer retorno social, redistri- butivo, não resta a menor dúvida. Tudo isso tem que ser balanceado com a capacidade de capitalizar. É por isso que o Brasil cresce pouco. Note como a carga tributá- ria exagerada acaba sendo não reprodutiva e, portanto, gerando menor crescimento. Com crescimento baixo, o Brasil será menos rico no futuro, está desistindo de tudo aquilo que o brasileiro mais quer, que é melhorar. 150