Anuário SINDHOSP 2013

Atuação do IEPAS cresce em São Paulo INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA NA ÁREA DA SAÚDE (IEPAS) ASSUME, EM 2.013, SEU PAPEL DE ORGANIZADOR DOS CURSOS E PALESTRAS REALI- ZADOS NAS BASES DOS SEIS SINDICATOS FILIADOS À FEDERAÇÃO DOS HOS- PITAIS, CLÍNICAS E LABORATÓRIOS DO ESTADO DE SÃO PAULO (FEHOESP). 51

IEPAS ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 “2.013 foi um ano especial para o IEPAS. Lançamos Foram eles: 6º Congresso Brasileiro de Gestão em TICs o nosso site, assumimos a organização dos congressos de (eHealth), que levou aos convidados soluções inovadoras gestão realizados pela Confederação Nacional de Saúde que podem auxiliar a gestão das instituições, além de de- (CNS), Federação Nacional dos Estabelecimentos de Ser- bater a importância da certificação digital e da elimina- viços de Saúde (Fenaess), Hospitalar Feira e Fórum e Sin- ção do papel nos trâmites administrativos e assistenciais dicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado dos estabelecimentos de saúde; 8º Congresso Brasileiro de de São Paulo (SINDHOSP) durante a feira Hospitalar Gestão em Clínicas de Serviços de Saúde, que debateu a e todos os cursos, seminários, palestras e demais eventos importância das alianças inovadoras para crescer no mer- dos seis sindicatos filiados à Federação”, afirma o presi- cado e os riscos a que estão sujeitos os administradores dente do Instituto, José Carlos Barbério. dos estabelecimentos; 4º Congresso Brasileiro de Aspectos Legais para Gestores e Advogados da Saúde, onde a refor- Para se ter uma ideia do tamanho do desafio do IEPAS, ma trabalhista foi o destaque; e o 7º Congresso Brasileiro cerca de cem cursos com mais de 1.200 participantes foram de Gestão em Laboratórios Clínicos, que é promovido em realizados em 2.013. De 22 a 24 de maio, os quatro congres- conjunto com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ sos de gestão promovidos pela CNS, Fenaess, SINDHOSP Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e mostrou ao público, e Hospitalar Feira e Fórum reuniram mais de 500 con- entre outros assuntos, a importância de se investir em pro- gressistas. Os congressos se dividiram em quatro eventos, gramas de indicadores de desempenho. cada um abordando uma área específica e estratégica. 52

História O IEPAS nasceu de uma iniciativa da FEHOESP e do forças e agregar as suas ações voltadas à capacitação e ao SINDHOSP. No final de 2.011, Dante Montagnana, que conhecimento em um único lugar, já que ambas já desen- presidia as duas entidades, enxergou a necessidade de profis- volviam cursos aos seus associados e contribuintes. sionalizar essa área, diante da lacuna existente entre a forma- ção da mão de obra no Brasil e as necessidades do mercado. Em 2.012, com o IEPAS ainda organizando sua estru- tura, os cursos e eventos ainda foram realizados de forma Assim, em dezembro daquele ano, uma Assembleia cons- isolada pela FEHOESP e pelo SINDHOSP, mas, desde o tituiu oficialmente o IEPAS, uma sociedade sem fins lucrati- início de 2.013, eles estão exclusivamente a cargo do Ins- vos que é gerida por um Conselho de Administração e fun- tituto, que tem a missão de fomentar a qualificação profis- ciona segundo as regras de seu regimento e com a existência sional que o setor saúde tanto necessita. “O IEPAS surgiu de sócios, pessoas físicas ou jurídicas, interessados em contri- para concentrar esforços e auxiliar os prestadores de ser- buir para o aperfeiçoamento profissional do setor de saúde. viços de saúde na capacitação de seus recursos humanos, pois o aperfeiçoamento profissional na área tornou-se uma Os constantes desafios que o setor enfrenta motivaram exigência”, pontua José Carlos Barbério. as duas entidades de representação estadual a centralizar Crédito: Neuza Nakahara IEPAS MISSÃO Fomentar o conhecimento e estimular a capacitação dos trabalhadores em saúde visando ao aperfeiçoa- mento profissional e à melhoria no atendimento aos usuários dos serviços de saúde, desenvolvendo estu- dos e pesquisas que reflitam a realidade do setor. VISÃO Ser um polo nacional de referência intelectual em capacitação, sustentabilidade, pesquisa e desenvolvi- mento dentro do setor de saúde. VALORES Conhecimento Excelência Inovação Respeito Pioneirismo Humanismo Qualidade de vida José Carlos Barbério, presidente do IEPAS 53

IEPAS ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Temas Os cursos organizados pelo IEPAS abrangem diversas áreas de interesse e necessidades dos prestadores de serviços de saúde Os cursos organizados pelo IEPAS em 2.013 abrange- quisadas ou exploradas”, ressalta o presidente do IEPAS. A ram diversas áreas de interesse e necessidades dos prestado- instituição responde pela organização dos eventos dos seis res, com temas como gestão e negociação com operadoras sindicatos filiados à FEHOESP: SINDHORP, em Ribei- de planos de saúde, processos de faturamento, hotelaria rão Preto e região; SINDHOSPRU, em Presidente Pru- hospitalar, interação entre equipes e serviços hospitala- dente e região; SINDHOSCLAB-JUNDIAÍ, em Jundiaí res, motivação, gestão de faturamento, desenvolvimento e região; SINDHOSCLAB-MOGI, em Mogi das Cruzes; de lideranças e atualização sobre a Troca de Informações SINDSUZANO, em Suzano; e SINDHOSP, que repre- na Saúde Suplementar (TISS) e Terminologia Unificada senta a Capital paulista e demais municípios do Estado. da Saúde Suplementar (TUSS). Também foram aborda- dos gerenciamento de resíduos, atendimento ao público, “Podemos afirmar que a mensagem do IEPAS, tradu- descrição de cargos e competências, gerenciamento de zida como uma entidade voltada, primordialmente, para conflitos, gestão de pessoas e da qualidade, processos de os interesses dos trabalhadores de hospitais, clínicas e la- coleta de sangue e segurança do paciente. boratórios, vingou, surpreendendo a todos”, afirma Bar- bério. Ele analisa os números desse primeiro ano de ati- Para a escolha desses temas, foram realizadas pesqui- vidades como positivos, mas que podem ser melhorados. sas entre os prestadores de serviços de saúde, que tam- “Existem 170 diferentes cargos e funções dentro do uni- bém opinam sobre a necessidade de novos cursos, duran- verso hospitalar. Isso deve representar a grande proposta e te a realização dos eventos, por meio de avaliações. Este oportunidade de se fazer mais e melhor para este grande retorno ainda possibilita o aprimoramento dos serviços setor. As expectativas do IEPAS estão centradas nos in- prestados e confirma a receptividade dos temas aborda- teresses dos associados da FEHOESP e do SINDHOSP, dos, que tem sido bastante positiva. que são as entidades mantenedoras do Instituto. Espera- mos por novas aberturas no sistema de ensino e pesquisa e “Consultamos constantemente quais cursos atingiram até mesmo na educação continuada dos trabalhadores da os objetivos, e que novas preocupações, enquanto fomen- área da saúde”, enseja o presidente do IEPAS. tadores de qualificação profissional, devem ser melhor pes- 54

Site Em maio de 2.013, durante a feira Hospitalar e a realização dos quatro congressos de gestão em saúde, promovidos pela CNS, Fenaess, SINDHOSP e Hospitalar Feira e Fórum, o IEPAS lan- çou oficialmente o seu site – www.iepas.org.br. O veículo traz notícias, artigos, a programação de cursos e eventos organizados pelo Instituto por mês, história e missão, composição da direto- ria, acesso a pesquisas importantes da área da saúde, entre outras informações. “A missão do IEPAS é ampla. Nosso intuito é o de desenvolver pesquisas, campanhas, firmar parcerias com insti- tuições sérias que nos ajudem na nossa missão, editar publica- ções, criar comissões e fóruns de debates e troca de experiências. Navegando no site é possível visualizar com facilidade toda essa estrutura”, explica José Carlos Barbério. 55 ANÚNCIO

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 56

SUS, ainda longe da equidade, integralidade e universalidade AUMENTO DA COBERTURA COM A MUNICIPALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS, CRIAÇÃO DE UMA ES- TRUTURA DE FINANCIAMENTO E DE UM MODELO DE SAÚDE DA FAMÍLIA QUE BENEFICIOU A UMA CLASSE MÉDIA ATÉ ENTÃO DESPROVIDA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTES PODEM SER CON- SIDERADOS OS PRINCIPAIS AVANÇOS VERIFICADOS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), APÓS 25 ANOS DE SUA CRIAÇÃO. DE OUTRO LADO, PORÉM, AINDA HÁ MUITOS GARGA- LOS A SEREM VENCIDOS PARA QUE O SISTEMA ENCONTRE O EQUILÍBRIO ENTRE OS TRÊS PI- LARES SOBRE O QUAL ESTÁ SUSTENTADO: EQUIDADE, INTEGRALIDADE E UNIVERSALIDADE. 57

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 O SUS pode ser considerado um filho legítimo Para o Ministério da Saúde, a descentralização é uma da Constituição promulgada em 5 de outu- das grandes conquistas do SUS. Por meio dela, os muni- bro de 1.988, a chamada “Constituição ci- cípios se tornaram os principais responsáveis pela saúde pública de sua população, com autonomia para elencar dadã”, que devolveu aos brasileiros direitos confiscados suas prioridades e executar os serviços em suas regiões, além de organizar a forma de atendimento. Entre os prin- durante os vinte anos de regime militar. Em seu artigo cipais avanços ao longo desses 25 anos, o Ministério des- taca o Saúde da Família, considerado o maior programa 196, a Carta expressa que “a saúde é um direito de todos de atenção primária do mundo, a consolidação do sistema nacional de vacinação, reconhecido internacionalmente, e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e e o enfrentamento de epidemias, como a Aids. “Nesses 25 anos, nenhum indicador de saúde piorou. Alguns podem econômicas que visam à redução do risco de doença e de não ter avançado como se esperava, mas todos eles ou melhoraram ou se mantiveram estáveis”, afirma, em nota, outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações a assessoria de Comunicação do Ministério. Outras ações elencadas pelo órgão são os programas desenvolvidos em e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. parceria com Estados e municípios, como as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), Unidades Básicas de Saú- Até então, o modelo de atendimento era dividido em três de (UBS) e unidades móveis do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). categorias: os que podiam pagar por serviços de saúde pri- vados, os que tinham direito à saúde pública por serem segurados pela Previdência Social (os trabalhadores com carteira assinada) e os que não possuíam direito algum. Nessa época, a saúde era responsabilidade de vários mi- nistérios. O SUS, regulado pela lei 8080/90, veio para unificar o atendimento e descentralizar a gestão, que dei- xou de ser exclusiva do poder executivo federal e passou a ser administrada por Estados e municípios. 58

Entre os princ­ ipais avanços O economista do Banco Mundial, André do SUS ao longo desses 25 anos, Medici, destaca que, após 25 anos, a criação do SUS rendeu muitos avanços. Os princi- o Ministério des­taca o Saúde pais, segundo ele, são o aumento da cober- da Família, a consolidação tura, que ainda não atingiu a universalização plena, a criação de uma estrutura de financia- do sistema nacional de vacinação mento e de repasse de recursos para Estados e e o enfrentamento municípios baseada na coparticipação dessas entidades e o próprio Programa Saúde da Fa- de epidemias, como a Aids mília, “que conseguiu dar acesso, não necessa- riamente aos mais pobres, mas a uma popula- ção de classe média baixa até então à margem dos serviços de saúde”. 59 ANÚNCIO

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Financiamento André Medici ressalta, no entanto, que esses avanços já quem diga que os recursos são insuficientes; outros, que se verificavam no início dos anos 2.000. “De lá para cá, a são mal aplicados. Segundo informações da assessoria de saúde não evoluiu muito e acabou sendo uma política re- Comunicação do Ministério da Saúde, o valor do orça- legada ao segundo plano pelo governo. O programa Saú- mento aprovado para 2.013 é de R$ 100,3 bilhões, ou de da Família se expandiu timidamente, não alcançando R$ 4,4 bilhões a mais que os R$ 95,9 de 2.012. No en- ainda os grupos mais pobres da população, a qualidade tanto, o orçamento da União para 2.013 aprovado pelo da infraestrutura pública em saúde continua péssima e o Congresso e publicado no “Diário Oficial da União” de 6 governo nada tem feito para integrar-se melhor com o sis- de abril de 2.013, indica que a Pasta recebeu, na verdade, tema privado e aproveitar as sinergias que essa integração R$ 99,2 bilhões, ou, 8,1% a mais que em 2.012. O valor poderia proporcionar para melhorar o atendimento em estimado para 2.014 é de R$ 100,3 bilhões. Essa dotação prol de uma universalização sustentável”, denuncia. maior contempla recursos para o programa “Mais Médi- cos”, que traz profissionais de outros países para trabalhar Quando se fala na eficiência do SUS, um dos primei- em municípios não escolhidos por brasileiros. ros temas da discussão é a questão do financiamento. Há 60

A novidade da Zona Sul de São Paulo. A Diretoria do Hospital Santa Paula tem o prazer de comunicar o início das atividades do novo Edifício do Instituto de Oncologia. Ele foi planejado para o maior conforto no atendimento do paciente oncológico, reunindo no mesmo local equipes de oncologia clínica, cirurgia oncológica e radioterapia. É o Santa Paula sempre cuidando de você! Av. Santo Amaro, 2.382 - Vila Olímpia - São Paulo - SP (11) 3040 8200 - www.santapaula.com.br

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Para a economista Luciana Servo, coordenadora de sal, por meio da renúncia fiscal. “A Secretaria da Receita estudos e políticas de saúde e cultura do Instituto de Federal estima para 2.013 uma renúncia de arrecadação Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), órgão vinculado federal de quase R$ 21 bilhões devido às isenções, de- à Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da duções e desonerações na área da saúde. Contudo, esse República, os recursos hoje disponíveis são insuficientes número pode estar subestimado. Em 2.010, por exem- para manter um sistema universal, integral e equitativo plo, a renúncia de arrecadação foi de mais de R$ 16,1 nos moldes preconizados pela Constituição Federal de bilhões e o valor estimado era de aproximadamente R$ 1.988. Na sua opinião, o debate central sobre a ques- 12,3 bilhões”. Boa parte desse chamado gasto tributário tão dos recursos gira em torno de uma incongruência: o deve-se aos benefícios concedidos por meio do Imposto SUS responde por 75% do atendimento e é responsável de Renda. As pessoas jurídicas e físicas podem deduzir por 46% dos gastos com saúde, enquanto que a saúde as despesas com saúde da base de cálculo desse impos- suplementar, que atende 25% da população, arca com to. “O gasto tributário para essas duas modalidades em 54% dos gastos. “O SUS, que financia a saúde pública, 2.010 chegou a R$ 10,4 bilhões, um montante signifi- a maior parte das internações, cerca de 70%, e dos pro- cativo de recursos quando comparado ao gasto direto cedimentos de alta complexidade, como os transplantes, com ações e serviços públicos de saúde, que foi de R$ responde por menos de 50% do financiamento total. 139 bilhões naquele ano”. Luciana Servo entende que Ou seja, tem menos da metade dos recursos para atender para a construção de um sistema público universal, inte- muito mais gente. Adicionalmente, mesmo a população gral e equitativo seria necessário ampliar a participação de mais alta renda também utiliza o sistema público em do gasto público. “Isso implica em rediscutir a prioriza- procedimentos não cobertos”. ção dos recursos, inclusive aqueles que hoje são direcio- nados para clientelas fechadas, como as renúncias fiscais A economista chama atenção, ainda, para o direcio- relacionadas ao Imposto de Renda”. namento de recursos públicos para o sistema não univer- Para a construção de um sistema público universal, integral e equitativo é necessário ampliar a participação do gasto público 62

Nossa excelência www.unimedpaulistana.com.br é certificada. Todos os nossos esforços se concretizam com a homologação pela ONA do nível III (Excelência). A todos que fazem parte da nossa história agradecemos por contribuir para mais essa conquista! A ONA é uma organização não governamental que tem por objetivo promover a implantação de um processo permanente de avaliação e certificação da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a melhorar a qualidade da assistência em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde do País.

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Quebra de acordo Antes da aprovação da Emenda Constitucional 29, a saúde”. De fato, a emenda aprovada em 2.000 previa que mais de 60% do gasto público estava sob responsabili- o governo federal deveria investir no setor 10% de toda dade do governo federal, lembra a economista Luciana a arrecadação bruta, cabendo aos Estados e municípios o Servo. “Com a promulgação da Emenda, os Estados e percentual de 12% e 15%, respectivamente. Na regula- municípios foram aumentando sua participação no gas- mentação da matéria, em dezembro de 2.011, o Senado to público e, em 2011, respondiam conjuntamente por manteve texto aprovado na Câmara que estabelece a apli- pouco mais da metade desse dispêndio”. De acordo com cação, por parte do governo federal, do valor destinado no estudo do IPEA, os gastos dos estados e municípios salta- ano anterior acrescido da variação nominal do PIB. Em ram do equivalente a 1,6% do PIB em 2.000, para 2,16% janeiro de 2.012, a presidente Dilma Rousseff sancionou a em 2.011. No mesmo período, os gastos federais subiram Lei Complementar 141, que regulamentou a Emenda 29, de 1,73% do PIB para 1,75%, apenas. mantendo a vinculação ao PIB. Na prática, significa que a União só aumentará seus gastos com saúde na mesma O especialista em políticas públicas de saúde e pesquisa- proporção que houver crescimento econômico. De acor- dor da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fun- do com o Relatório Focus, do Banco Central, o mercado dação Oswaldo Cruz, Nilson do Rosário Costa, ressalta projeta um crescimento do PIB em 2.013 de 2,35%; para que “a Emenda 29 foi elaborada para que todas as esferas 2.014, as projeções recuaram de 2,30% para 2,28%. de governo se comprometessem com o financiamento para 64

De acordo com Nilson do Rosário Cruz, com essa ços; somente após ser atendida essa condição é que de- regulamentação da Emenda 29 “o governo federal ficou veriam ser calculadas as necessidades de financiamento. numa posição muito confortável com relação à destina- “No Brasil, eu diria que a questão da eficiência em saúde ção de verbas para a saúde”. E completa: “Isso foi uma é posta de lado pela hipertrofia da discussão sobre o finan- quebra do acordo segundo o qual todos se comprome- ciamento. Como o governo não tem atuado no sentido teriam com o financiamento do setor”. Para André Me- de organizar melhor os serviços, fazer com que médicos e dici, do Banco Mundial, efetivamente, o gasto público outros profissionais estejam presentes em seus empregos, em saúde é baixo. “Nos países da OCDE [Organização cobrar deles uma produtividade mínima e resolutividade, para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico], atrelando os salários e remunerações aos resultados alcan- o setor público é responsável por índices entre 60% e çados, acaba tomando decisões sobre a base de diagnós- 80% do total de gastos em saúde. Na América Latina e ticos que não correspondem à realidade, como a falta de Caribe, o Brasil ocupava, em 2.008, a sexta pior posi- profissionais, especialmente, médicos”. ção quanto à participação do gasto público em saúde, com 44%”. O economista acrescenta que o crescimento É nesse contexto que se insere o programa Mais Mé- do gasto federal em saúde deveria caminhar na direção dicos. Medidas como essa, no entender de Medici, não dos grupos de menor renda, que atualmente têm um resolverão o problema, porque não há carência de médi- acesso restrito e de pior qualidade. “Aumentar o gasto cos no Brasil, e sim, de incentivos para que eles possam público é importante para completar o investimento e ir aos lugares mais carentes. “Temos a mesma quantidade custeio dos programas de saúde da família, de medica- de médicos por habitante que a existente no Canadá ou mentos essenciais, de acesso a exames laboratoriais e a Japão. Mas nossa distribuição geográfica de profissionais internações de boa qualidade”. deixa muito a desejar”. O essencial, na visão do econo- mista, é a organização eficiente dos serviços, pois, do con- Antes da ampliação dos gastos, porém, André Medici trário, “podemos ter todos os recursos do mundo para a defende que seria preciso melhorar a eficiência dos servi- saúde, mas corremos o risco de nunca ter o suficiente”. Estudo do IPEA mostra que os gastos dos estados e municípios com saúde salta­ram do equivalente a 1,6% do PIB em 2.000, para 2,16% em 2.011. No mesmo período, os gastos federais subiram de 1,73% do PIB para 1,75%, apenas 65

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Tudo para todos? Diante dessa falta de organização dos serviços ganha corpo a discussão em torno do equilí- brio entre os três pilares que nortearam a criação do SUS – equidade, integralidade e universali- dade. É possível dar tudo a todos? “Não é possível dar tudo para todo o mundo na fronteira da tecnologia”, afirma, categoricamente, Luciana Servo. Para a economista, resolver os problemas de saúde da população implica em buscar cada vez mais conhecer as suas necessidades e como elas poderiam ser atendidas da forma mais adequada possível. “Para isso, é importante saber os custos e benefícios das alternativas e escolher aquelas em que seja possível ampliar os benefícios com o menor custo”. André Medici complementa, afirmando que num país onde o acesso é inequitativo, a primeira providência é universalizar o acesso a um conjunto de procedimentos essenciais caracterizados por serem prioritários na resolução dos problemas de saúde. “Uma vez alcançada a universalização com a equidade destes procedimentos, se deveria passar à ampliação do elenco de ações universais a serem garantidas na busca da integralidade”. 66



Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Em 2.050, 30% da população será de idosos no Brasil O Brasil está envelhecendo. Projeções do Ins- para o atendimento ambulatorial de pessoas idosas deve tituto Brasileiro de Geografia e Estatística chegar a R$ 9,1 bilhões, praticamente, duas vezes o gasto (IBGE) apontam que, em 2.050, o país terá de 2.010, de R$ 4,6 bilhões. Esse valor corresponde a um incremento de cerca de R$ 200 milhões ao ano. Já o cerca de 64 milhões de pessoas idosas, o que correspon- dispêndio com internações deve saltar dos R$ 3,1 bilhões de 2.010 para R$ 6 bilhões em 2.030. derá a 30% da população. Essa alteração na pirâmide O doutor em economia Antonio Carlos Campino e a demográfica vem acompanhada de outra mudança, a do doutora em demografia Cristina Guimarães Rodrigues, dois dos autores do estudo, alertam para os riscos que perfil epidemiológico. Diminui a incidência de doenças estão por trás dessas projeções. Na opinião deles, o gasto de pouco mais de R$ 15 bilhões com atendimento am- infecto-parasitárias e aumenta a das enfermidades crôni- bulatorial e internações, em 2.030, pode significar menos recursos para outros setores, como a atenção primária, e cas e degenerativas. Preparar o país para o enfrentamento até mesmo com cuidados de longa duração que, muito provavelmente, serão de grande importância num futuro dessa nova realidade é uma urgência que se impõe. com grande contingente de idosos. O estudo “Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro”, realizado em 2.012 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) dá uma ideia do quanto essa perspectiva futura é preo- cupante. Tomando por base os gastos do SUS em 2.010, o levantamento mostra que, em 2.030, o gasto público 68

Devem ser tomadas Em 2.010, o gasto ambulatorial e hospitalar no SUS re- medidas agora presentou 0,7%. O estudo do IESS revela que se a economia crescer a uma taxa de 2% até 2.030, a estimativa é que es- para garantir que sas despesas possam representar até 1,1% do PIB, de acordo a população brasileira com o cenário de mudanças demográficas e de crescimento das taxas de utilização e dos gastos médios dos procedimen- envelheça com tos. O grande desafio, entendem os pesquisadores, é admi- qualidade de vida nistrar o crescimento desses gastos. Campino e Rodrigues, como outros especialistas em economia da saúde, destacam que é necessário aumentar o gasto público. Inglaterra e Ca- nadá, países que também possuem cobertura universal de serviços, gastam quase o dobro do Brasil. Porém, ressaltam, é fundamental verificar a gestão desses recursos, de que forma estão sendo utilizados, para evitar desperdício e fraude. “A Organização Mundial de Saúde estima que 6% dos gastos 69 ANÚNCIO

Gestão Pública ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 com saúde no mundo sejam desperdiçados por ineficiên- incentivo à adoção de hábitos saudáveis, como alimenta- cia ou fraudes, e esse número é ainda maior nos países em ção equilibrada, atividade física e redução no consumo desenvolvimento”, afirma Campino, acrescentando que de substâncias viciantes, como álcool e tabaco. Segundo é importante reduzir a ociosidade dos equipamentos dis- Campino, essas ações fizeram com que o número de in- poníveis, melhorar a qualidade do atendimento, adequar fartos na população japonesa se reduzisse em 85% desde a infraestrutura à necessidade, reduzir os erros médicos, 1.960, quando começou esse programa. entre outros vários fatores, “que poderiam contribuir para fazer mais com a mesma quantidade de recursos”. Essas ações de promoção da saúde não devem ser im- plementadas tendo como foco apenas as pessoas idosas. Os dois especialistas reforçam que devem ser tomadas Antonio Carlos Campino lembra que os fatores de ris- medidas agora para garantir que a população brasileira co para as doenças crônicas estão aumentando muito nas envelheça com qualidade de vida. Eles citam o exemplo crianças, em função do consumo inadequado de alimen- do Japão, que possui um dos maiores percentuais de ido- tos, aumento do sobrepeso e obesidade infantil, além da sos no mundo e gasta pouco mais que o Brasil em saúde redução da atividade física. “Esse estilo de vida contribui em termos do PIB. Lá existe um grande apelo à promoção para o aumento das doenças crônicas e, consequentemen- da saúde, com realização de check-ups regulares e grande te, para elevar os custos com saúde”. 70

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Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Melhor educação e saúde são requisitos primordiais para o desenvolvimento econômico, melhoria do bem-estar e crescimento da renda da população pobre, pois resolvem as desigualdades que estão na raiz do subdesenvolvimento 72

A saúde na voz do povo e as manifestações de junho de 2.013 Por André Medici, economista da Área da Saúde do Banco Mundial Para os estudiosos dos BRICS, vale a pena assistir à palestra dada pelo Prêmio Nobel de Economia, Amartya Sen, em 20 de junho de 2.013, na sede do Banco Mun- dial, em Washington (1). Ao comparar Índia e China, Sen pontificou que o atraso relativo da Índia repousa na baixa qualidade de suas políticas de educação e saúde. A apresentação leva à conclusão de que os países não deve- riam esperar que a população alcançasse uma renda mini- mamente razoável (ou uma melhor distribuição de renda) para tentar reduzir o hiato nos níveis de educação e saúde entre os mais ricos e os mais pobres. Para ele é justamente o contrário. Estas duas políticas deveriam ser prioritárias nos investimentos e nas estraté- gias de desenvolvimento em qualquer país que queira al- cançar equidade e crescimento de forma rápida e susten- tável. Melhor educação e saúde são requisitos primordiais para o desenvolvimento econômico, melhoria do bem- -estar e crescimento da renda da população pobre, pois resolvem as desigualdades que estão na raiz do subdesen- volvimento, refletidas na falta de oportunidades associada à baixa qualidade do capital humano. Educação e saúde são os caminhos mais curtos para gerar uma sociedade produtiva e inovadora e vários países do Oriente, desde o pós-guerra, como Japão e Coreia, e mais recentemente China e Vietnã, são exemplos vivos do que se pode con- seguir com o compromisso com estas políticas. (1) Amartya Sen: Why is China Ahead of India? Ver: http://blogs.worldbank.org/developmenttalk/developmenttalk/amartya-sen-india-and-china 73

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Enquanto isso, os governos dos BRICS do Ocidente seus eleitores. Criam-se através da mídia, no imaginário parecem ainda estar longe de aprender estas lições. Prefe- popular, fábulas sobre investimentos públicos em infra- rem pregar para o seus eleitores que o principal caminho estrutura financiados por fontes inesgotáveis de recursos para o desenvolvimento é a transferência direta de par- para o desenvolvimento. Prometem que o mundo vai se te dos impostos arrecadados para a renda monetária das curvar diante de um modelo de desenvolvimento baseado famílias e acabam postergando inadiáveis investimentos num Estado gigante e gastador. Mas as promessas não se em educação e saúde que poderiam ser feitos de forma realizam e, enquanto isso, a carga tributária aumenta na adicional às políticas de transferência de renda. Procuram mesma proporção que a corrupção, a violência, a falta de enganar os mais pobres ao fazê-los pensar que a pobreza é serviços públicos dignos, a insegurança e a impunidade. um simples problema de falta de dinheiro, e roubam-lhes o direito a terem melhores condições para construir seu Mas ninguém pode enganar a muitos por muito tem- desenvolvimento sustentável e o caminho para a prospe- po. Os movimentos populares de junho de 2.013 podem ridade como indivíduos e Nação, através do aumento de ser só o começo de uma mudança que poderá ir muito seu capital social e humano e de investimentos em infra- além das reinvindicações imediatas que se observa. Estas estrutura social pública que melhorem as condições de começaram com protestos contra o caótico e humilhan- vida e a produtividade da economia. te sistema de transporte das metrópoles brasileiras, mas se estenderam à uma crítica feroz à falta de investimentos Governos populistas modernos, onde a mídia se tor- públicos em saúde, em educação, a impunidade dos cri- nou o meio de comunicação privilegiado e a classe polí- mes de corrupção e dos casos julgados e não resolvidos de tica não tem compromisso com os problemas sociais da políticos e autoridades que enriqueceram às custas de um população que os elegeu, preferem usar hipocritamen- orçamento público que é o reflexo de uma das maiores car- te a ilusão do pão e circo, ao invés de cultivar valores gas tributárias do mundo, mas aonde os recursos não re- éticos, morais e sociais do desenvolvimento no seio de tornam com dignidade como benefícios aos contribuintes. Governos populistas modernos preferem usar hipocritamente a ilusão do pão e circo, ao invés de cultivar valores éticos, morais e sociais do desenvolvimento no seio de seus eleitores. As promessas que fazem não se realizam e, enquanto isso, a carga tributária aumenta na mesma proporção que a corrupção, a violência, a falta de serviços públicos dignos, a insegurança e a impunidade 74

A desaprovação crescente das políticas de saúde praticadas pelo governo nos últimos anos A Constituição Brasileira de 1.988, com grande méri- mento do SUS baseada na transferência de recursos aos to, prometeu à sociedade brasileira um sistema de saúde Estados e municípios, a regulação da saúde suplementar, universal, igualitário e integral. Durante muito tempo a as normas operacionais que marcam o funcionamento e mensagem de que todos os brasileiros têm este direito está regulação do SUS, enfim, a máquina pública foi azeitada no ar, atingindo progressivamente todas as classes e seg- para funcionar. mentos sociais da população. O Brasil foi um dos primei- ros países latino-americanos a incorporar este direito so- Mesmo assim, as expectativas geradas eram muito cial na Constituição, mas demorou muito para começar a grandes, ao ponto de que, nas pesquisas de opinião, a falta honrá-lo publicamente. Entre 1.988 e 1.994 nada se fez de acesso ao sistema de saúde era considerada o segundo para cumprir a Constituição e, somente a partir de 1.995, maior problema do Brasil em 2.002. Mas seria natural es- com a estabilização econômica, o governo começou a se perar nos anos subsequentes que, com a macroeconomia organizar para por em marcha as estruturas públicas ne- estabilizada e a economia mundial soprando a favor, o Bra- cessárias ao cumprimento dos preceitos constitucionais. sil não precisasse mais dispensar grandes esforços para hon- Entre 1.995 e 2.002 ocorreram as grandes inovações que rar os compromissos com a saúde dos brasileiros a partir de marcaram avanços no sistema de saúde brasileiro: o Pro- 2.003. As estruturas básicas de sustentação da universali- grama de Saúde da Família (PSF), a estrutura de financia- zação da saúde já estavam com seus pilares construídos – tanto no plano econômico como no das políticas de saúde. 75

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Mas as expectativas dos últimos anos não parecem Desde 2.009, portanto, as vozes insatisfeitas das ruas ter sido cumpridas. E não é difícil saber por que. Vamos estão aumentando e dando mensagens claras, as quais primeiro aos números da insatisfação e depois às causas. os governos, nos níveis federal, estaduais e municipais, Desde meados da década passada, o Ibope (2) e a Con- deveriam estar escutando. E estas mensagens já vinham, federação Nacional da Indústria - CNI (3) se associaram de alguma forma, com a mesma composição daquelas para produzir trimestralmente uma avaliação sistemática vozes que explodiram nas ruas em junho de 2.013: muita da opinião pública sobre o governo e suas principais polí- participação de trabalhadores jovens e universitários que ticas sociais entre eleitores com mais de 16 anos de idade. pacificamente querem que o governo volte a gastar os A partir de 2.009, no bloco de avaliação das políticas de recursos públicos de forma honesta e responsável, dando governo, esta pesquisa começou a divulgar opiniões se- prioridade aos compromissos assumidos com as políti- paradas sobre saúde, que até então eram dadas de forma cas públicas de transporte, educação e saúde e com os conjunta com o tema educação. A avaliação que se segue prometidos investimentos em infraestrutura econômica é baseada nestas pesquisas. Dado que opiniões também e social que poderão gerar melhores oportunidades para podem sofrer efeitos de sazonalidade nos distintos meses o crescimento, resolvendo os estrangulamentos que hoje do ano, resolvemos considerar as opiniões do mês de ju- impedem o crescimento da economia brasileira e aumen- nho entre os anos 2.009 e 2.013. tam os riscos de estagnação. Os principais resultados dessas comparações foram os seguintes: (a) A saúde passou a ser o principal item de desaprovação das políticas públicas do governo desde 2.009; (b) O nível de desaprovação da saúde entre a população aumentou de 53% para 66%, entre junho de 2.009 e junho de 2.013; (c) Em junho de 2.013, o nível de desaprovação era maior entre as mulheres (67%) do que entre os homens (66%); (d) Em junho de 2.013, o nível de desaprovação alcançou proporções maiores entre os jovens de 25 a 29 anos (70%) e de 30 a 39 anos (69%); (e) Em junho de 2.013, a desaprovação das políticas de saúde alcançou níveis mais elevados entre as pessoas com nível superior de instrução (76%). (2) O Ibope é a maior empresa privada de pesquisa da América Latina e a 12ª maior do mundo. Tem mais de 70 anos de experiência e se dedica majoritariamente às pesquisas de medição de audiência da televisão, pesquisas eleitorais e de opinião pública. (3) A Confederação Nacional da Indústria (CNI) é a instituição representativa das empresas industriais brasileiras. 76

As causas da insatisfação com o sistema de saúde Mas por que tanta insatisfação com o sistema de saúde no país? Em janeiro de 2.012, o Ibope-CNI divulgou uma pesquisa em profundidade sobre as causas da insatisfação dos eleitores de 16 anos e mais com o sistema de saúde (4), realizada entre 16 e 20 de setembro de 2.011. Algumas questões merecem destaque nesta pesquisa. Sobre a situação de saúde no Brasil, 61% dos entrevis- tados consideravam o serviço público de saúde péssimo ou ruim; 54% consideravam os serviços públicos de saúde da sua cidade péssimos ou ruins e 85% não perceberam avan- ços positivos no sistema de saúde público nos últimos três anos, sendo que 43% consideram que o sistema piorou. Qualidade do sistema público de saúde do Brasil Mais da metade Percentual de respostas (%) da população reprova 10 o sistema público 11 de saúde do Brasil 9 39 28 Ótima Boa 22 Regular 61 Ruim Péssima Não sabe/Não respondeu (4) O acesso a esta pesquisa pode ser obtido na página: http://www.cni.org.br/portal/data/pages/FF80808134CE91AD0134D2267E4E09D3.htm 77

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Qualidade do sistema público de saúde de sua cidade A avaliação é menos Percentual de respostas (%) negativa quando se considera 19 o sistema público de saúde da cidade 3 16 35 28 Ótima Boa 54 19 Regular Ruim Péssima Qualidade do último atendimento Atendimento mais recente nos últimos 12 meses para si próprio - Percentual de respostas (%) 47 Satisfação com a rede privada 37 (63% de “ótimo” ou “bom”) é maior que a pública (48%) 16 11 30 Rede Pública 21 Rede Privada 11 7 11 9 Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo 01 Não Sabe Não respondeu 78

Avaliação dos hospitais públicos e privados Utilização nos últimos 12 meses - Nota média geral em uma escala de 0 a 10 Hospital privado é melhor avaliado que o público Hospitais 8,1 Rede Pública 5,7 Rede Privada Tempo de espera para atendimento ou realização de exames estão entre os itens com as piores avaliações tanto para hospitais públicos (4,3 e 4,5) como para os privados (7,8 e 7,9) Quanto à qualidade dos serviços para os que utiliza- e privados foram 5,3 e 8,1, respectivamente. ram a rede pública ou privada, 63% dos que utilizaram a Os profissionais de saúde que atendem nos hospitais rede privada consideraram o serviço ótimo ou bom, com- parado com apenas 48% dos que utilizaram a rede públi- públicos (6) receberam uma nota de 6,3, comparado ca (5). Dos que utilizaram os serviços hospitalares, a nota com 8,2 atribuída aos que atendem nos hospitais pri- recebida pelos que utilizaram os hospitais públicos foi de vados. Controlando-se esta informação pelo nível de 5,7 comparada com 8,1 dos que se serviram dos hospitais renda familiar, a nota atribuída aos hospitais públicos privados, numa escala de zero a dez. Controlando-se esta para os que ganham menos de um salário mínimo foi de questão pelo nível de renda, verifica-se que nos grupos 6,5, comparada com 8,2 nos que atendem nos privados. com renda familiar mais baixa (menos de um salário mí- Para o grupo de mais de 10 salários mínimos as notas nimo por mês), a nota recebida pelos hospitais públicos foram de 5,7 e 7,8 para hospitais públicos e privados, foi 5,9, comparada com 8,0 nos hospitais privados, en- respectivamente. Fica claro, portanto, que independen- quanto que nos que têm renda familiar superior a 10 sa- temente do nível de renda familiar, a avaliação da qua- lários mínimos, as notas atribuídas aos hospitais públicos lidade dos hospitais privados tem sido sempre superior a dos hospitais públicos. (5) Esta nota é uma média das notas obtidas em 11 itens sobre qualidade dos hospitais que foram pesquisados separadamente, os quais são: disponibilidade de medicamentos; limpeza e manutenção; roupas, toalhas e roupas de cama; material e medicamentos; relação do hospital com pacientes e parentes; facilidade de acesso ao hospital; segurança do hospital; alimentação oferecida; infraestrutura e equipamentos médicos; tempo médio para a realização dos exames; e tempo de espera para o atendimento e internação. (6) Esta nota é uma média das notas obtidas em oito itens associados a qualidade dos recursos humanos do hospital: competência e conhecimento dos médicos; relacionamento do médico com os pacientes; frequência e presença dos médicos no hospital; quantidade de médicos; competência e conhecimento dos enfermeiros; relacionamento dos enfermeiros com os pacientes; frequência e presença de enfermeiros no hospital; e quantidade de enfermeiros. 79

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Avaliação dos hospitais públicos e privados Utilização nos últimos 12 meses - Nota média geral em uma escala de 0 a 10 Profissionais que trabalham nos hospitais são melhor avaliados que os hospitais em si Profissionais 8,2 Rede Pública da saúde 6,3 Rede Privada Quantidade de médicos recebe pior nota em ambos os casos (5,3 no público e 8,1 no privado) Frequência e presença dos médicos tem segunda pior avaliação para os hospitais públicos (5,8), mas é a segunda melhor para os hospitais privados (8,3) Principal problema do sistema público de saúde na sua cidade Atendimento mais recente nos últimos 12 meses para si próprio - Percentual de respostas (%) Principal problema do sistema público de saúde é a demora e dificuldade para ser atendido Demora / Dificuldade para ser atendido - 10 55 Falta de equipamentos/ unidades/ investimentos - 9 5 Falta de médicos - 5 Más condições das unidades de saúde - 4 4 Má administração / corrupção - 4 Falta de medicamentos - 1 1 Falta de cuidados com os pacientes - 1 Superlotação - Falta de conhecimento dos médicos - Dificuldade de acesso às unidades de saúde - Nenhuma destas - 80

Quanto aos principais problemas do setor público os governos invistam mais recursos na área de saúde. de saúde, 55% da população brasileira considera a de- No entanto, quando perguntados de onde deveriam mora no atendimento como o principal problema da vir estes recursos, numa questão de múltiplas respos- rede pública. Seguem em ordem de importância a falta tas, 82% acreditam que acabar com a corrupção é a de equipamentos, unidades e investimentos de saúde principal forma; seguido de redução de desperdícios (10%) e, em terceiro lugar, a falta de médicos (9%). (53%). Muito poucos (18%) acham que deveriam ser transferidos recursos de outras áreas e quase ninguém Quanto às opiniões sobre políticas e ações para me- (4%) acredita que se deveriam criar mais impostos para lhorar o sistema público de saúde no Brasil, 95% da financiar o setor. população entrevistada concorda que é necessário que “Para que se possa melhorar os serviços públicos de saúde no Brasil é necessário que os governos invistam mais recursos na área da saúde” Percentual de respostas (%) 1 População defende 4 o aumento dos investimentos em saúde Concorda 95 Discorda Não Sabe / Não Respondeu 81

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Quanto à principal ação para melhorar o serviço médico na rede pública de saúde, numa questão de múltiplas respostas, 57% acham que deveria aumentar o número de médicos, mas um percentual bastante próximo (54%) considera necessário equipar melhor os hospitais e postos de saúde. Principal ação para melhorar o serviço médico na rede pública de saúde Percentual de respostas (%) Melhora do serviço médico passa pelo aumento no número de médicos e melhoria na infraestrutura das unidades de saúde Aumentar o número de médicos - 30 57 Equipar melhor os hospitais e postos de saúde - 24 54 20 Melhorar o salário dos médicos - 1 10 Melhorar a formação profissional dos médicos - 1 Punir exemplarmente os maus médicos - Reconhecer e premiar os bons médicos - Nenhuma dessas - Não sabe / Não respondeu - 82

A maioria dos brasileiros (62%) concorda totalmente que os hospitais privados são melhores que os hospitais públi- cos, mas 24% concordam parcialmente com esta afirmação. Somente 6% discordam parcialmente e 4% totalmente de que os hospitais privados são melhores do que os hospitais públicos. Seguindo este raciocínio, a maioria dos brasileiros (63%) concorda totalmente ou parcialmente que a transferência de hospitais públicos para o setor privado vai melho- rar o atendimento e somente 28% discordam totalmente ou parcialmente desta afirmativa. Políticas e propostas relacionadas à saúde pública “Os hospitais privados são 86 10 melhores que os públicos” “A transferência da gestão dos hospitais 63 28 públicos para o setor privado vai melhorar o atendimento” 84 13 50% 100% “A venda de medicamentos só deve ser permitida com a apresentação Discorda totalmente ou em parte e retenção de receita médica” Não sabe / Não respondeu 0% Concorda totalmente ou em parte Nem concorda nem discorda A grande maioria (83%) concorda que o governo tem ruim ou péssimo variava entre 51% (até um salário míni- a obrigação de oferecer serviços de saúde gratuitos a toda mo) e 63% (mais de 10 salários mínimos). a população, adicionados de 12% que concordam par- cialmente com esta afirmação. No entanto, perguntados As piores avaliações se encontravam nos municípios das se o sistema de saúde é injusto porque todos o financiam capitais estaduais, onde 67% achavam que o sistema pú- via impostos, independentemente de seu uso, a maioria blico de saúde era ruim ou péssimo, comparados com os (68%) concordou totalmente ou parcialmente e só 13% municípios do Interior, onde este percentual caia para 58%, discordaram parcialmente ou totalmente da afirmação. mantendo-se na faixa de 62% nas periferias metropolitanas. Considerado o tamanho da cidade, dos que viviam em mu- Essa pesquisa também demonstrou que embora exis- nicípios com até 20 mil habitantes, cerca de 58% considera- tam diferenças regionais e socioeconômicas quanto às vam o sistema público de saúde péssimo ou ruim, compara- opiniões da população, elas não são significativas. Assim, dos com 65% daqueles que vivem em cidades com mais de enquanto 61% dos brasileiros consideravam que o siste- 100 mil habitantes. Muitas outras características e detalhes ma público de saúde era ruim ou péssimo, este percentual da opinião dos eleitores sobre a situação da saúde do Brasil e variava entre 54% na região Sul até 65% na Sudeste. Em sobre a atuação do governo na área podem ser encontrados relação ao nível de renda mensal, os que consideravam na publicação on-line dos resultados da pesquisa. 83

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Interpretando os resultados: o que a população quer? Uma interpretação adequada dos resultados poderia tolerância a aumentar impostos para a saúde. E têm razão. levar o governo a reorientar suas ações para o que a po- Num sistema ineficiente de saúde, mais recursos, sem que pulação deseja e, assim, evitar boa parte das nefastas po- se resolvam os problemas de corrupção e desperdício, se- líticas setoriais que hoje respondem a interesses políticos, riam inócuos. Portanto, todo o cuidado é pouco aos que ideológicos, particulares ou corporativos. Vejamos como propõem secamente criar uma nova taxa ou imposto para alguns desses resultados poderiam ser interpretados: a saúde. Mais recursos num sistema que não funciona cer- tamente não trarão os benefícios esperados. Mas não resta a) Financiamento, choque de ética e aumento da dúvida que, com os recursos atualmente existentes, o sis- eficiência do Estado: A população acha, com razão, que tema tem sérias limitações para realizar os investimentos o governo tem investido pouco em saúde e é necessário necessários e prover uma atenção de saúde de qualidade. aumentar o financiamento para o setor. Mas acha que os recursos poderiam ser obtidos por um governo mais b) A saúde é urgente e requer respostas rápidas: A comprometido com a ética e a eficiência, seja reduzindo a maior queixa da população é a demora no atendimento. corrupção, seja organizando melhor a gestão setorial e re- Ela é que leva à dor, ao sofrimento e à morte. Problemas duzindo o desperdício dos recursos. Muito poucos teriam de saúde são urgentes e requerem respostas rápidas e opor- 84

tunas. Se estas respostas não vêm e a população tem que serviços do que prestador, e tentar organizar a provisão de enfrentar longas filas, acaba passando pelo pior. É por este forma eficiente é a lição aprendida das ruas quanto a esse motivo que a população reclama das filas não atendidas ponto. Mas existem vários problemas associados a isso, nas urgências hospitalares. Algumas soluções estão a cami- a começar pelo baixo valor pago pelo SUS aos serviços nho, principalmente nos governos estaduais e municipais, prestados tanto pelos hospitais privados como públicos como as AMES, UPAS e os sistemas de regulação da oferta (embora estes últimos tenham garantido pelo menos o voltados para o atendimento rápido da demanda, tendo pagamento da folha de salários). Aumentar a qualidade como retaguarda o Programa de Saúde da Família (PSF). dos serviços exige que os serviços sejam remunerados ade- Mas estas soluções ainda estão longe de serem completadas quadamente e isto também só poderia ser feito quando, em todas as regiões e os mais pobres ainda são os que me- após o fim da corrupção e da ineficiência, puder se sepa- nos se beneficiam. O PSF ainda não conseguiu ultrapassar rar o joio (maus hospitais) do trigo (bons hospitais). Um a meta de cobertura de 50% da população brasileira. caminho curto seria remunerar os melhores hospitais por sua performance. c) Público ou privado: Quem deve prestar os servi- ços? Ao avaliar os serviços de saúde e os hospitais, a maio- d) Mais médicos e mais infraestrutura: De acordo ria da população brasileira foi taxativa ao expressar que os com a pesquisa Ibope-CNI, a população associa a má serviços privados e os profissionais ocupados neste setor qualidade do sistema de saúde à falta de médicos e de são melhores do que os do setor público. Mas o governo infraestrutura adequada das unidades de saúde. Quanto tem insistido em uma estratégia de serviços que progres- à infraestrutura, não cabe dúvida. São investimentos gi- sivamente se organiza através do setor público. Não existe gantescos que deixaram de ser feitos em obras, equipa- nada contra o setor público prestador de serviços, desde mentos, sistemas de diagnóstico, logística e de gestão em que ele possa entregar serviços de qualidade a um custo saúde. Mesmo nas unidades novas, recém-construídas, a razoável para os contribuintes com eficiência e, principal- falta de planos de manutenção leva à deterioração rápida mente, sem corrupção. Isso ocorre em muitos países, mas das instalações existentes. Mas vejamos o tema da falta de esta não é a realidade no Brasil. Diante disso, o governo médicos. Em algumas partes do país, é fato consumado tem duas opções: ou melhora a qualidade dos serviços que os médicos não estão lá. Muitos municípios, bairros públicos e passa a atrelar o financiamento aos resultados, da periferia e regiões rurais são vazios demográficos de adotando incentivos e punições àqueles que se interpõem profissionais de saúde. Mas nas regiões urbanas e metro- no caminho, ou passa a comprar os serviços do setor politanas, será que a percepção da população se associa privado. Muitas pessoas de boa fé preferem a primeira realmente à falta de médicos ou ao fato de que, mesmo opção, mas sabemos que ela é penosa e cheia de pedras contratados, os médicos não estão lá? Muitos médicos não no caminho. Como a população brasileira é pragmática, aparecem em seus empregos, com a conivência dos chefes ela já fez a sua opção. 63% dos brasileiros acreditam que e secretários de saúde. O setor público carece de estudos transferir a atenção dos SUS dos hospitais públicos para sobre a distribuição dos médicos e profissionais de saúde, os privados melhoraria a qualidade dos serviços. Mas se mas o pior é o vazio de estudos e propostas para melhorar sabe que isto nem sempre é possível, especialmente nas a organização e gestão das equipes de saúde, valorizan- áreas mais remotas e desprovidas, onde a única opção do o conteúdo de outras profissões (muitas igualmente seria a atenção pública. De qualquer forma fica a dica. escassas, como enfermeiros) que poderiam desempenhar Tentar fazer com que o Estado seja mais comprador de trabalhos erroneamente atribuídos aos médicos. 85

Artigo - André Medici ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Considerações finais A maioria da população acha que melhorar os serviços Há muito ainda o que fazer para melhorar a saúde no de saúde no Brasil exigiria maiores compromissos com Brasil, mas as mensagens de insatisfação da população estão uma gestão eficiente, eliminando desperdícios e a cor- aí há muito tempo. Melhoramos nossos indicadores de saú- rupção, mas também mais recursos. Nem sempre isso se- de nos últimos vinte anos, mas não tanto como deveríamos. ria possível de realizar de imediato num sistema que pou- Mais do que isso, as vozes da maioria não foram ouvidas e, co se tem dedicado ao planejamento e à priorização dos como um rio, elas têm que passar em direção ao mar. O que gastos em saúde. Por não ser claro em suas prioridades, realmente importa é fazer com que o desenvolvimento seja o sistema tem sido vilipendiado pela judicialização da o espelho da democracia. O populismo tenta infantilizar a saúde que, ao cobrir demandas judiciais por atendimen- sociedade através de soluções aparentemente fáceis, mas que tos caros com recursos limitados, acaba desfinanciando não trazem nem desenvolvimento nem igualdade de opor- os serviços de qualidade que deveriam ser destinados à tunidades. E a sociedade inexoravelmente cresce, e se não população mais pobre. for reprimida, mostra a sua cara e reivindica o que é seu. 86



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Após quinze anos, lei dos planos de saúde ainda é alvo de críticas NECESSÁRIA, PERTINENTE, DISCIPLINADO- RA. ESTES TRÊS ADJETIVOS SE APLICAM PERFEITAMENTE À IMPORTÂNCIA QUE O MERCADO BRASILEIRO DÁ À LEI 9.656/98, QUE REGULOU O SISTEMA DE SAÚDE SU- PLEMENTAR. REPRESENTANTES DE OPERA- DORAS, PRESTADORES E USUÁRIOS RECONHE- CEM QUE, ANTES DA LEI, NASCIDA HÁ QUINZE ANOS, O SETOR ERA UM VERDADEIRO “DEUS NOS ACUDA”, COM O MAIS FORTE IMPONDO SUA VONTA- DE AO MAIS FRACO. O CONSENSO, PORÉM, PARA POR AÍ. QUANDO ANALISAM A EFICÁCIA DA LEI SOB A SUA ÓTICA, OS ATORES ENVOLVIDOS NO PROCESSO NÃO POUPAM CRÍTICAS QUE VÃO, DE UM LADO, AO EXCES- SO DE REGULAÇÃO E, DE OUTRO, À FALTA DE INSTRU- MENTOS QUE GARANTAM A MANUTENÇÃO DE DIREITOS. 89

Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Q uando o então presidente Fernando Henri- UTI. “Essa novidade introduzida pela lei foi benéfica ao consumidor, que passou a saber o que estava comprando”, que Cardoso assinou, em 3 de junho, a lei analisa Marcio Serôa de Araújo Coriolano, presidente da 9.656/98, o país vivia a inacreditável expe- Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Com ele faz coro Florisval Meinão, presidente da Associa- riência da inflação sob controle – os índices despencaram ção Paulista de Medicina (APM). “A legislação veio para disciplinar quais planos seriam comercializados e definir de 1.093,8% em 1.994, ano de lançamento do Plano Real, coberturas”. E para regular a ação entre o mais forte e o mais fraco, emenda o presidente do conselho de admi- para 7,4% em 1.997. “A ciranda financeira era vantajosa nistração da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), Francisco Balestrin. para as operadoras de planos de saúde, que pagavam seus Para fazer cumprir a lei, o Ministério da Saúde criou, prestadores quarenta dias após eles terem enviado as fatu- em 2.000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação do setor. Entre os pa- ras”, explica a doutora em administração Libânia Rangel de péis da autarquia está assegurar os direitos dos consumi- dores nas relações com empresas prestadoras de serviços. Alvarenga Paes, coordenadora do curso de especialização Uma das principais atribuições do órgão é a edição do rol de procedimentos com cobertura obrigatória, atualizado em Administração Hospitalar da Fundação Getúlio Var- a cada dois anos. “O rol é bem elaborado, garantindo o acesso aos avanços da medicina”, destaca Florisval Mei- gas. A conjunção do fim da inflação alta com a criação da não, da APM. lei dos planos foi o que forçou operadoras e estabelecimen- tos de saúde a aperfeiçoar a sua gestão. “Eles tiveram que aprender a se administrar; do contrário, quebrariam, o que, de fato, aconteceu com muita empresa”. A lei também foi a responsável pelo estabelecimento da padronização das informações sobre os contratos que, até então, eram feitos de acordo com os interesses das opera- doras, não prevendo coberturas mínimas e impondo re- gras abusivas, como a limitação de dias de internação em 90



Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Ampliar o escopo Apesar de reconhecer que o setor da saúde suplemen- “Se a ANS entrar na regulação dos prestadores ela vai que- tar brasileira – hoje, o segundo maior do mundo, só per- rer regular preços. Aí, teremos um novo SUS”. dendo para os Estados Unidos - subiu alguns degraus na escala da profissionalização e organização a partir da cria- Balestrin está mais preocupado com outra questão que, ção da lei 9.656/98, praticamente todos os setores afeta- a seu ver, não está sendo discutida. Trata-se do aumento dos por ela reclamam de imperfeições e necessidades de da demanda por planos de saúde versus a oferta de leitos ajustes. Coriolano, da FenaSaúde, afirma que “falta essen- hospitalares. Segundo levantamento realizado pela Anahp, cialmente trazer para a lei todos os agentes da cadeia pro- se o número de pessoas com planos crescer 2,1% ao ano, dutiva. Só as operadoras são reguladas”. No seu entendi- os hospitais precisarão ter até 2.016, pelo menos, mais 13,7 mento, a legislação deveria distribuir as responsabilidades mil novos leitos com investimento de R$ 4,3 bilhões. Essa entre a indústria farmacêutica e de materiais, os médicos, projeção tomou por base o desempenho dos convênios em laboratórios e hospitais. “Defendo uma ampliação no es- 2.012 (o mais baixo dos últimos sete anos). Levando-se em copo de atribuições da ANS, de modo a contemplar toda conta a média de crescimento dos últimos cinco anos – a cadeia produtiva do setor”. 4,1% - a demanda seria de 23,2 mil leitos a um custo de R$ 7,3 bilhões. “Estamos vivendo três transições. A demográfi- Batendo de frente com essa proposta, Francisco Bales- ca, com crescimento da população idosa; a epidemiológica, trin, da Anahp, lembra que “a 9.656 foi focada na regulação com aumento na incidência de doenças crônicas e degene- dos planos e não dos prestadores”. O executivo acrescenta rativas e declínio das infectocontagiosas; e a transição de que os hospitais já contam com uma agência reguladora, a riscos, com aumento dos acidentes, da violência. Essas três Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e alerta: situações pressionam por mais leitos hospitalares”, afirma. 92

Se o número Em contraposição à necessidade de novos leitos, o setor privado de usuários de planos vem registrando fechamento de hospitais. Segundo Balestrin, cer- crescer 2,1% ao ano, ca de 300 instituições encerraram suas atividades nos últimos cinco os hospitais precisarão anos. “Grande parte dos hospitais brasileiros são pequenos, com me- ter até 2.016, pelo menos, nos de 150 leitos, tornando-se economicamente inviáveis”. A am- mais 13,7 mil novos leitos pliação da rede, com construção de novas unidades, é tarefa difícil para o setor devido à ausência de financiamento de longo prazo. com investimento “Investir em mais leitos significa investir, também, na contratação e de R$ 4,3 bilhões treinamento de pessoas, na instalação de serviços de suporte e apoio. São custos elevados que as instituições não conseguem assumir”. Captar recursos no Exterior é opção descartada, uma vez que a legis- lação brasileira proíbe a participação de investidores internacionais. “No entanto, as operadoras podem receber recursos externos e abrir hospitais próprios”, reclama Balestrin, emendando: “A estrutura hospitalar brasileira está ferida de morte”. 93 ANÚNCIOOferecemos completa assessoria/consultoria nas demandas de laboratórios e hospitais no que se refere à gestão administrativa, custos, compras, manutenção de equipamentos, insumos e formação técnica. São soluções completas de atendimento, assegurando exames com qualidade e garantia logística para entrega dos exames. Realizamos exames nos hospitais de todo o Brasil, dispondo de equipamentos, insumos e preços competitivos, além de logística para o Laboratório de Apoio, pois conta com pessoal especializado no recebimentos de amostras e encaminhamento de materiais. Rua Clélia, 1180 Água Branca – São Paulo/SP Cep 05042-000 0xx11 5031-1063 / 5031-3746 www.globaldiagnose.com.br

Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Colcha de retalhos Para o presidente da Associação Brasileira de Medici- desde a 9.656/98. “A maioria delas era de pequenas em- na de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, ninguém é presas que atuavam nas localidades onde as grandes ope- capaz de saber tudo sobre a lei 9.656/98, dado o tamanho radoras preferem não trabalhar. Com isso, quem perdeu da sua complexidade. “Ela saiu do Congresso de um jeito; foi a população, que ficou desassistida”. a partir daí, nada menos do que 44 Medidas Provisórias editadas pelo Executivo tornaram a lei uma verdadeira Arlindo de Almeida se queixa, também, do rol de pro- colcha de retalhos”, afirma. Segundo Almeida, hoje, as cedimentos, “cada vez maior”, e a limitação de reajustes. grandes operadoras têm custo de 12% só com a manu- Ele propõe, para melhorar a lei, a regionalização tanto da tenção do setor administrativo. Nas pequenas, esse per- cobertura quanto dos reajustes, para atender a diversidade centual chega a 35%. “Essas despesas comem boa parte brasileira. Proposta semelhante defende Marcio Coriola- da receita das empresas”, lamenta. no, da FenaSaúde. “Poderiam existir planos regionaliza- dos e subsegmentados, tendo o usuário a liberdade de es- O presidente da Abramge lembra que, até 1.998, as colher as coberturas que mais lhe interessassem”. medicinas de grupo eram, também, prestadoras de ser- viços médico-hospitalares. “Com a edição da lei, as em- Projeto de lei nesse sentido tramita desde 2.004 no presas tiveram que se adaptar, transformando-se em ope- Senado Federal. De autoria da senadora Lúcia Vânia, o radoras financeiras, com garantias, formação de reserva e PLS 277/04 permite a oferta e contratação, apenas em outras obrigações. Muitas não conseguiram sobreviver”. regime individual ou familiar, de planos de saúde com Cerca de mil operadoras fecharam, segundo Almeida, cobertura reduzida. Assim, poderiam ser comercializados planos exclusivamente ambulatoriais, hospitalares, odon- 94

O PLS 277/04, tológicos ou de assistência farmacêutica. A senadora justifica de autoria da senadora sua proposta com o argumento de que “a cobertura reduzida Lúcia Vânia, permite a oferta vai diminuir os custos do plano de saúde e torná-lo mais e contratação, apenas em barato e acessível a uma parcela maior da população que não regime individual ou familiar, tem condição de contratar esse serviço e não consegue pagar os planos com as segmentações hoje permitidas”. O projeto de planos de saúde foi aprovado pela Comissão de Assuntos Econômicos do Se- com cobertura reduzida nado em dezembro de 2.011 seguindo, posteriormente, para a Comissão de Assuntos Sociais para ser votado em decisão terminativa, ou seja, a aprovação da comissão equivale a uma decisão do Senado. Nesse caso, a matéria segue para votação na Câmara dos Deputados. Antes dessa votação, porém, a Comissão de Assuntos Sociais decidiu, em abril de 2.013, colocar a questão em audiência pública. Até o fechamento desta edição a audiência não tinha sido marcada. 95 Hospital Aviccena ANÚNCIO Rua Padre Adelino, 901 Belenzinho - SP Cep 03303-000 Tel. 11 2602 0000 O Hospital Aviccena tem como missão atender às necessidades de seus clientes, prestando assistência médica com dignidade, tecnologia, calor humano e respeitando os mais elevados principios éticos. Estratégicamente localizado na Zona Leste da capital com mais de 20 anos de atendimento de urgências, emergências, internações em diversas especialidades. Antendemos as principais operadoras de saúde.

Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Pauta de discussões Do lado dos usuários, existem várias questões para as tempo de contribuição, principalmente porque está au- quais a ANS não apresenta soluções, segundo Maria Inês mentando a expectativa de vida do brasileiro. O envelheci- Dolci, coordenadora institucional da Associação Brasilei- mento da população tem que entrar na pauta de discussões ra de Defesa do Consumidor (Proteste). Os problemas da Agência”. Outro ponto destacado por Dolci diz respeito mais graves ocorrem com os chamados planos coletivos, aos chamados falsos coletivos. “Hoje, um plano com duas que representam, hoje, 80% do mercado privado de saú- vidas é considerado coletivo. Isso não pode acontecer”. de, atendendo mais de 37 milhões de brasileiros “sem nenhuma regulação”, destaca Dolci, acrescentando que A Proteste defende que haja um aprimoramento no o uso intensivo, com procedimentos de alto custo, pode modelo atual de atenção à saúde, com a integração do levar à expulsão pelas operadoras. “Usuários de planos co- plano de assistência médica com a saúde do trabalhador. letivos com até trinta vidas são os maiores prejudicados “Os departamentos de Recursos Humanos das empresas porque, hoje, é possível fazer a rescisão unilateral do con- devem ter maior conhecimento para agir de forma mais trato e não há portabilidade. Em função disso, o benefi- incisiva de modo a conscientizar o trabalhador de que ele ciário pode ficar sem assistência de uma hora para outra”. é corresponsável pela sua saúde, que o plano de assistência deve ser utilizado com racionalidade, evitando-se distor- A regulação dos planos coletivos, aliás, foi objeto de ções e condutas inadequadas”. seminário realizado pela Proteste em agosto de 2.013. As reivindicações serão, agora, encaminhadas à ANS, “que Maria Inês Dolci questiona, ainda, a inexistência de in- precisa criar uma agenda para discutir questões como a formações sobre a proporcionalidade entre a rede creden- garantia da continuidade dos aposentados nos planos co- ciada e usuários. “Não há um cruzamento entre o total da letivos empresariais por prazo ilimitado, independente do rede e o de usuários. Esses dados são fundamentais para a regulação do setor e estabelecimento de estratégias”. 96



Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Regras de convivência Florisval Meinão, da APM, lamenta que a legisla- relação da operadora com o prestador. “É preciso esta- ção não aborde a relação das operadoras com os pro- belecer regras mais claras de convivência”. fissionais da rede credenciada. “Nos últimos anos, essa relação se deteriorou muito, gerando uma assimetria A Instrução Normativa nº 49, publicada em maio de entre os médicos, de um lado, e as empresas com gran- 2.012 pela ANS, era vista como uma luz no fim do túnel de poder econômico, de outro. Não há equilíbrio nas por médicos e demais prestadores de serviços de saúde, negociações”. A razão desse conflito, segundo Meinão, ao determinar que as operadoras estabeleçam em con- está no fato de que os profissionais assinam contratos trato regras claras de reajuste, com índices pré-determi- nos quais não existem cláusulas com índices de reajuste nados e periodicidade. Porém, a expectativa do mercado dos honorários. “Como a remuneração paga está sem- foi frustrada com as propostas recebidas pelos prestado- pre abaixo da inflação, os profissionais acabam deixando res. O fato chegou a ser tema de ofício do SINDHOSP as operadoras. Quem sofre são os pacientes, cada vez enviado à ANS pedindo esclarecimentos. “Após 12 me- mais com maiores dificuldades de acesso aos serviços de ses da prestação de serviços alguns estabelecimentos de saúde”. Ele acrescenta que a ANS foca excessivamente saúde receberam como proposta de reajuste, para cons- nos direitos do consumidor e peca ao não atentar para a tar em contrato, 25% do IPCA, 30% do INPC e assim por diante, o que dá um índice que não corresponde 98

A ANS foca excessivamente ao aumento dos custos da assistência. Infelizmente, em nos direitos do consumidor sua resposta, a ANS afirmou mais uma vez que a defi- e peca ao não atentar para nição do índice de reajuste é de competência exclusiva das partes e que tais propostas estavam em conformi- a relação da operadora dade com a IN 49. Ou seja, mais uma vez prevaleceu o com o prestador. desejo do mais forte, que detém o poder econômico que A APM defende são as operadoras, em detrimento dos prestadores de ser- viços”, afirma o presidente da Federação e do Sindicato o estabelecimento de regras dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São mais claras de convivência Paulo (FEHOESP e SINDHOSP), Yussif Ali Mere Jr. O prazo para que toda a rede prestadora de serviços de saúde estivesse com contratos assinados com base no que deter- mina a IN 49 expirou em agosto de 2.013. A operadora que não tiver os contratos alterados com o que preconiza a norma poderá ser multada em R$ 35 mil por contrato. 99 ANÚNCIO

Mercado ANUÁRIO BRASILEIRO DA SAÚDE 2013 Arena de tensões Ampliar os avanços na gestão regulatória. Este é o ob- Apesar de ressaltar que a tarefa da ação regulatória me- jetivo do trabalho que a ANS realiza, segundo seu secre- lhorou nos últimos anos, João Luiz Barroca reconhece que tário-geral, João Luiz Barroca. Um dos instrumentos para ainda há muitos problemas a serem enfrentados. Um deles este fim é a Agenda Regulatória 2.013-2.014, com sete é, certamente, a relação entre as operadoras e prestadores, eixos temáticos que definem as ações e os projetos prio- “uma arena de tensões”, segundo suas palavras. “O con- ritários para implementação no período. Os eixos são ga- sumidor quer mais por menos, as operadoras querem re- rantia de acesso e qualidade assistencial, sustentabilidade ceber mais e cobrir menos. E o prestador quer receber o do setor, relacionamento entre operadoras e prestadores, que lhe é devido”. Na opinião de Barroca, os conflitos na incentivo à concorrência, garantia de acesso à informa- remuneração dos serviços prestados pelos hospitais come- ção, integração da saúde suplementar com o SUS e go- çaram no século passado, mais precisamente, em fevereiro vernança regulatória. Antes de ser lançada, a agenda foi de 1.986, quando o então presidente José Sarney lançou submetida a consulta popular, discussão na Câmara de o Plano Cruzado que previa, entre outras medidas, o con- Saúde Suplementar e consulta interna na ANS. “O pro- gelamento de preços. “Sem poder aumentar o valor da sua cesso de regulação não se esgota”, comenta Barroca, acres- diária, os hospitais passaram a criar taxas pela prestação centando que ele ganha importância ainda maior a partir do serviço. Hoje, ainda vivemos as sequelas dessas ações”, da constatação de que o setor da saúde suplementar é um afirma. Na tentativa de estabelecer critérios sobre o que, mercado de interesse público. “A edição da lei 9.656/98 efetivamente, é diária hospitalar, a ANS e representantes trouxe garantias a todos os envolvidos na questão, prote- de hospitais criaram um projeto-piloto de remuneração. gendo a concorrência e o consumidor”. “Estamos no início desta experiência. Quando evoluirmos 100