คู่มือการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline)

Medical Record Audit Guideline คู่มือการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบยี น ISBN : 978-616-490-038-7 สนับสนนุ การพิมพ์เผยแพร่ โดย สำ�นักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบรกิ าร กลุ่มภารกิจบริหารกองทุน ส�ำ นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ 120 หมู่ 3 ชน้ั 2-4 อาคารรวมหนว่ ยงานราชการ ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกยี รติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550 ถนนแจง้ วฒั นะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลกั สี่ กรงุ เทพมหานคร ฯ 10210 www.nhso.go.th พิมพค์ รัง้ ที่ 1 กนั ยายน 2563 จำ�นวน 8,000 เลม่ ออกแบบปกและรปู เลม่ บรษิ ัท สหมติ รพรน้ิ ติ้งแอนดพ์ ับลิสชงิ่ จ�ำ กัด พมิ พ์ที่ 59/4 หมู่ 10 ถนนกาญจนาภิเษก ตำ�บลบางมว่ ง อำ�เภอบางใหญ่ จังหวดั นนทบรุ ี 11140 โทรศัพท์: +66 (0) 2 903-8257-9 โทรสาร: +66 (0) 2921-4587 คคมณุู่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline ค�ำน�ำ การบนั ทกึ เวชระเบยี น ถอื เปน็ มาตรฐานทางวชิ าชพี และใชส้ ำ� หรบั สอ่ื สารขอ้ มลู ในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย นอกจากนย้ี ังใชเ้ ป็นหลักฐานทางการแพทย์ หลักฐานทางกฎหมาย ในดา้ นของกองทนุ ได้แก่ กรมบัญชีกลาง ประกันสังคม และส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวช ระเบยี น ถอื เปน็ สว่ นหนงึ่ ของระบบควบคมุ คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ย ทจ่ี ะชว่ ยสะทอ้ นคณุ ภาพการใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ผา่ นมมุ มองของผตู้ รวจสอบเพอ่ื ใหม้ นั่ ใจไดว้ า่ ประชาชนไดร้ บั บรกิ ารเปน็ ไปตามมาตรฐานวชิ าชพี และมาตรฐาน โรงพยาบาลคณุ ภาพ ตงั้ แตป่ ี 2551 สปสช. ทำ� การพฒั นาระบบการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียน โดยการ จัดท�ำเป็นคู่มือการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน หรือ Medical Record Audit Guideline (MRA) ฉบับแรก ปี 2553 และ ฉบบั ปรบั ปรุง ปี 2557 สำ� หรบั ตรวจประเมินคณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี น ผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉิน และเวชระเบยี นผปู้ ่วยใน โดยได้รบั ความร่วมมือจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน) และสภาการพยาบาล ในปี 2563 สปสช. ไดจ้ ดั ประชมุ เชงิ ปฏบิ ตั กิ ารระดมสมองเพอื่ ปรบั ปรงุ คมู่ อื การตรวจประเมนิ คณุ ภาพ การบันทกึ เวชระเบยี น (Medical Record Audit Guideline) รว่ มกบั ผแู้ ทนจากหนว่ ยบรกิ าร หนว่ ยงานต่าง ๆ รวมทง้ั ผตู้ รวจสอบเวชระเบียนของทง้ั 3 กองทุน เพื่อให้คู่มอื ดงั กลา่ วมีความสมบรู ณ์ถกู ต้องตามหลกั วิชาการ และสอดคล้องกับสถานการณป์ ัจจุบนั จากทผ่ี า่ นมา มเี สยี งสะทอ้ นจากหนว่ ยบรกิ ารทด่ี ำ� เนนิ การตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี น ทง้ั แบบการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นภายในหนว่ ยบรกิ าร/สถานพยาบาล (internal audit) และการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนโดยผู้ตรวจประเมินจากภายนอก (external audit) ว่าเกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนน�ำมาใช้ประเมินเวชระเบียนในผู้ป่วยทางกายได้ แตอ่ าจไมเ่ หมาะสมกบั การประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นของในผปู้ ว่ ยจติ เวช เนอื่ งจาก การดแู ลผปู้ ว่ ย จิตเวชแตกต่างไปจากผู้ป่วยทางกาย สปสช. ร่วมกับกองบริหารระบบบริการสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต และผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยบริการในสังกัดกรมสุขภาพจิต และกระทรวงสาธารณสุข จึงได้พัฒนาแนวทาง การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในผู้ป่วยจิตเวชขึ้น เพื่อให้คู่มือการตรวจประเมินคุณภาพ การบนั ทกึ เวชระเบยี น (Medical Record Audit Guideline) ปี 2563 นี้ มเี กณฑก์ ารตรวจประเมนิ เวชระเบยี น ทคี่ รบถว้ นทั้งผู้ปว่ ยทางกาย และผปู้ ่วยจิตเวช คณุ ภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนนิ ก

Medical Record Audit Guideline ขอขอบคุณ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน) สภาการพยาบาล ผู้แทนจาก หนว่ ยบรกิ าร ซงึ่ ประกอบดว้ ยแพทย์ พยาบาลจากโรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลทวั่ ไป โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลเอกชน กองยุทธศาสตร์และแผนงาน (กยผ.) และกองการพยาบาล สังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กองบริหารระบบบริการสุขภาพจิต สังกัดกรมสุขภาพจิต และ ผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยบริการในสังกัดกรมสุขภาพจิต ผู้ตรวจสอบเวชระเบียนของท้ัง 3 หน่วยงาน ได้แก่ กรมบัญชีกลาง ส�ำนักงานประกันสังคม และ สปสช. รวมท้ังผู้บริหาร เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงานตรวจสอบ เวชระเบยี นของ สปสช.ท่ีร่วมแสดงความคดิ เห็นและพัฒนาคู่มือน้ี จนส�ำเรจ็ ลลุ ่วงได้ตามวัตถุประสงค์ (นายศกั ดชิ์ ัย กาญจนวฒั นา) เลขาธิการส�ำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ข คคุมณู่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline สารบัญ ค�ำน�ำ หน้า สารบัญ บทน�ำ ก ค 1 เจตคติท่ีจ�ำเป็นในการท�ำ Medical Record Audit 2 การจัดเตรียมเอกสารของหน่วยบริการเพ่ือการตรวจประเมิน กรณีหน่วยบริการบันทึกข้อมูลบริการหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ 2 ค�ำนิยาม และ ค�ำจ�ำกัดความ 5 แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 13 ค�ำชี้แจง 15 ส่วนที่ 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 16 ส่วนที่ 2 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 27 ส่วนที่ 3 แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน : Medical Record Audit Form (OPD/ER) 29 แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน 31 ค�ำชี้แจง 33 ส่วนที่ 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน 35 ส่วนที่ 2 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน 54 ส่วนที่ 3 แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน : Medical Record Audit Form (IPD) 58 การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช 61 ค�ำนิยาม และ ค�ำจ�ำกัดความ 63 คณุ ภาพคกู่มาือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน ค

Medical Record Audit Guideline สารบัญ (ต่อ) หน้า แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช 67 กรณีผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ค�ำช้ีแจง 69 ส่วนที่ 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวชกรณีผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 71 ส่วนที่ 2 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช กรณีผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน 84 ส่วนที่ 3 แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช กรณีผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน: Medical Record Audit Form (OPD/ER) 86 แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช 89 กรณีผู้ป่วยใน ค�ำชี้แจง 91 ส่วนที่ 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวชกรณีผู้ป่วยใน 93 ส่วนที่ 2 การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวช กรณีผู้ป่วยใน 113 ส่วนที่ 3 แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวช กรณีผู้ป่วยใน : Medical Record Audit Form (IPD) 117 เอกสารอ้างอิง 119 ง คคู่ณุมือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline สารบัญ (ต่อ) หน้า ภาคผนวก 121 ก แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยส�ำหรับแพทย์ ของแพทยสภา ปีพ.ศ. 2542 122 ข แบบฟอร์มสรุปการรักษาผู้ป่วยใน ตามประกาศของส�ำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ฉบับปี พ.ศ. 2557 126 ค การระบุเหตุผลการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อใช้ประกอบการเบิกจ่าย ตามประกาศของกระทรวงการคลัง พ.ศ. 2555 130 ง ตัวย่อชื่อโรคทางจิตเวชท่ีปรากฏใน Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders fifth edition (DSM-5) 152 จ รายนามคณะท�ำงานจัดท�ำคู่มือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน (Medical Record Audit Guideline) 2557 154 ฉ กองบรรณาธิการ ส�ำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 161 คุณภาพคกู่มาือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนนิ จ



Medical Record Audit Guideline บทน�ำ เวชระเบียน (Medical Record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ท่ีใช้บันทึกและ เก็บรวบรวมเร่ืองราวประวัติของผู้ป่วย ท้ังประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสาร การยินยอมให้ท�ำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือผลการ ชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึกค่าท้ังท่ีเป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอ่ืนใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุข หรือเคร่ืองมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึก การกระท�ำใดๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปท�ำการรักษา ที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระท�ำตามค�ำสั่งของผู้มีอ�ำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการ สาธารณสุขก�ำหนดไว้ เอกสารอื่นๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพ่ือการประสานงาน ในการรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ย และเอกสารอนื่ ใดทที่ างองคก์ ารอนามยั โลก หรอื สถานบรกิ ารสาธารณสขุ กำ� หนดไว้ วา่ เปน็ เอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชอื่ ของหนว่ ยงานทีท่ ำ� หนา้ ท่ใี นการจัดทำ� เอกสารดังกลา่ ว การเก็บ รวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค รหัสหัตถการ การจัดท�ำรายงานทางการแพทย์ การนำ� มาจดั ทำ� สถติ ผิ ปู้ ว่ ย การนำ� มาเพอื่ การศกึ ษาวจิ ยั หรอื เพอ่ื การอนื่ ใดตามทสี่ ถานบรกิ ารสาธารณสขุ กำ� หนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซง่ึ เป็นรปู แบบของเวชระเบียนท่ีมกี ารพัฒนาขน้ึ ในปัจจบุ นั ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีความมุ่งมั่นในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขให้มี คุณภาพ ได้มาตรฐาน และประชาชนเข้าถึงดว้ ยความมน่ั ใจ โดยมกี ลยทุ ธท์ ่ีจะผลกั ดนั ให้เครอื ข่ายหน่วยบรกิ าร จัดบรกิ ารทมี่ คี ุณภาพไดม้ าตรฐาน และให้การดูแลต่อเนือ่ งตง้ั แต่ระดับปฐมภมู ิ ทุตยิ ภมู ิ ตติยภูมิ ตลอดจนใน ชมุ ชน สำ� นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยส�ำนกั ตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบรกิ าร ซ่ึงมีภารกิจ ในการตรวจสอบคุณภาพบริการให้เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ สอดคล้องกับสถานการณ์การให้บริการและ การจ่ายชดเชย เพื่อน�ำไปสู่การส่งเสริมและสนับสนุนให้หน่วยบริการมีการน�ำผลการตรวจสอบไปใช้ใน การพฒั นาการดำ� เนินงานด้านคณุ ภาพบรกิ ารและการใชท้ รพั ยากรอย่างคุ้มคา่ จึงเลง็ เหน็ ว่า การบันทึกขอ้ มูล การให้บริการอย่างมีคุณภาพ ท้ังกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เป็นสิ่งส�ำคัญท่ีจะน�ำมาใช้เป็นหลักฐานทาง การแพทย์ และส่ือสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถน�ำมาใช้ในการวางแผนการ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนอ่ื ง เป็นการทบทวนท้งั ในดา้ นกระบวนการดูแลรักษาและผลลพั ธ์ เพ่อื เปน็ หลักประกนั คณุ ภาพการดูแลรกั ษาวา่ มมี าตรฐาน ดังน้นั การตรวจสอบคุณภาพการบันทกึ เวชระเบียน จงึ ถือเป็นส่วนหนงึ่ ของระบบควบคุมคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ท่ีช่วยสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของ ผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐาน โรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากน้ี ผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนยังสามารถน�ำมาใช้เป็น ข้อมลู ในการจัดสรรทรพั ยากรใหแ้ กห่ น่วยบรกิ ารได้อย่างเหมาะสม คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 1

Medical Record Audit Guideline เจตคตทิ ่จี ำ� เป็นในการทำ� Medical Record Audit ผเู้ กีย่ วขอ้ งกับการจดั ทำ� Medical Record Audit ทกุ ฝ่าย ตอ้ งเขา้ ใจวา่ การทบทวนเวชระเบียนน้ัน มีวัตถุประสงค์เพ่ือตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลท่ีถูกบันทึกในเวชระเบียน และทบทวนกระบวนการ ทงั้ หมดว่ามสี ่วนบกพรอ่ งทใ่ี ด เพ่อื น�ำไปใชใ้ นการปรบั ปรุงคณุ ภาพบรกิ าร แก้ไขสว่ นขาดต่างๆ อยา่ งสมำ�่ เสมอ เพ่ือธำ� รงไวซ้ ่ึงคุณภาพและการพฒั นาคณุ ภาพการบรกิ ารอย่างต่อเนอ่ื ง ดงั นน้ั การบนั ทกึ ข้อมูลลงเวชระเบียน จึงต้องท�ำอย่างดีท่ีสุดในผู้ป่วยทุกราย มิใช่ท�ำเพ่ือรองรับการตรวจสอบเท่าน้ัน แต่ท�ำเพ่ือช่วยให้ได้บริการท่ีดี ท่ีสุดแก่ผู้รับบริการและต้องยินยอมให้มีการตรวจสอบตามกระบวนการต่างๆ ด้วยความเต็มใจ พร้อมรับการ วจิ ารณ์และน�ำมาแกไ้ ขโดยไม่โกรธเคอื งผู้ทท่ี �ำการทบทวน การจัดเตรยี มเอกสารของหนว่ ยบรกิ ารเพ่อื การตรวจประเมนิ กรณหี นว่ ยบรกิ ารบนั ทึกข้อมูลบรกิ ารหรือจัดเกบ็ เวชระเบยี นด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ เวชระเบยี นอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ (Electronic Medical Record : EMR) หมายถึง เอกสารเวชระเบยี นผู้ปว่ ยทัง้ แฟม้ ท่ีถกู บันทึกขอ้ มูลบริการหรือจัดเก็บเวชระเบยี นด้วยระบบ อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ 1. การบันทกึ ขอ้ มลู อิเล็กทรอนกิ สท์ างการแพทย์ (Electronic Medical Record : EMR) คอื การ บันทึกข้อมูลทางการแพทย์โดยพื้นฐานแพลตฟอร์มโรงพยาบาลดิจิทัลครบวงจร การบันทึกแบบ EMR เปน็ การบันทึกข้อมูลเฉพาะสำ� หรับผู้ป่วยแต่ละคนของโรงพยาบาลแตล่ ะแห่ง 2. การจัดเกบ็ เวชระเบียนดว้ ยระบบอเิ ล็กทรอนิกส์ คือ เวชระเบียนท่ีถูกจดั เกบ็ โดยวิธถี ่ายภาพลงใน microfilm หรอื สแกนภาพลงบนสอื่ อิเล็กทรอนิกส์คอมพวิ เตอร์ เชน่ แผน่ ซีดี เทป ฮาร์ดดิส หรอื อื่นๆ ตามช่วงเวลาการด�ำเนินงาน ตัวอย่างเวชระเบียนที่เก็บในรูปเอกสารอิเล็กทรอทรอนิกส์ เช่น เวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่จัดเก็บในโปรแกรม HOSxP เวชระเบียนผู้ป่วยในที่สแกนเอกสาร และจัดเกบ็ ตามระบบหมายเลขการรับเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล (Admission number: AN) ของ โรงพยาบาล เปน็ ตน้ การจดั เตรยี มเอกสารของหนว่ ยบรกิ ารเพอื่ การตรวจสอบ กรณีหนว่ ยบริการบันทึกข้อมลู บรกิ ารหรือ จดั เก็บเวชระเบยี นดว้ ยระบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ มีแนวทางดงั น้ี 1. กรณีที่หน่วยบริการมีการบันทึกหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ และต้องพิมพ์ เอกสารเวชระเบยี นเพอ่ื สง่ มาใหต้ รวจสอบ หนว่ ยบรกิ ารสามารถใชห้ นงั สอื นำ� สง่ เวชระเบยี นแทนการ รบั รองเอกสารนน้ั หากไมม่ หี นงั สอื นำ� สง่ เอกสาร ใหล้ งนามรบั รองเอกสารทกุ แผน่ โดยผรู้ บั ผดิ ชอบ หรอื ผทู้ ไ่ี ดร้ บั มอบอำ� นาจการจดั การเวชระเบยี นของหนว่ ยบรกิ ารนนั้ ในอนาคตเพอื่ เปน็ การรองรบั ความกา้ วหนา้ ทางเทคโนโลยี อาจจะมกี ารพฒั นาโปรแกรมเพอ่ื รองรบั การสง่ ขอ้ มลู ทางอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ เพอื่ การตรวจสอบ MRA 2 คคูมุณ่ อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 2. กรณกี ารตรวจประเมินจากขอ้ มลู อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ โดยผตู้ รวจประเมนิ ดำ� เนินการเขา้ ตรวจในหนว่ ย บรกิ าร 2.1 หน่วยบริการต้องแจ้งระบบของการจัดการเวชระเบียน การเข้าถึงการบันทึกข้อมูล อิเล็กทรอนิกส์ของผู้รับผิดชอบในแต่ละส่วน ให้ทีมตรวจประเมินรับทราบ โดยให้ผู้ตรวจ ประเมนิ สามารถสบื คน้ ไดว้ า่ เปน็ การบนั ทกึ ขอ้ มลู ของแพทย์ ทมี สหวชิ าชพี หรอื ผใู้ หบ้ รกิ ารทา่ นใด และการบันทึกนนั้ ต้องมรี ะบบที่ไม่สามารถท�ำยอ้ นหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ 2.2 กรณผี ตู้ รวจประเมนิ มกี ารขอเอกสารเพมิ่ เตมิ และหนว่ ยบรกิ ารไดจ้ ดั พมิ พเ์ อกสารจากระบบ ตามท่ีทีมตรวจประเมินร้องขอในวันที่ตรวจประเมิน หน่วยบริการไม่ต้องลงลายมือช่ือเพ่ือ รับรองเอกสารน้ัน คุณภาพคกมู่ าือรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 3



คำ� นิยาม คำ� จ�ำกแลดั ะ ความ



Medical Record Audit Guideline ค�ำนิยาม และ คำ� จำ� กดั ความ คำ� นยิ ามและคำ� จำ� กดั ความ ทแี่ ทนความหมายขอ้ ความในคมู่ อื แนวทางการตรวจประเมนิ คณุ ภาพการ บนั ทกึ เวชระเบียน 1. ผู้ปว่ ยนอกทว่ั ไป/ฉุกเฉิน (General case) หมายถึง ผู้ป่วยที่มารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก หรือฉุกเฉินด้วยโรคทั่วไป การตรวจประเมินจะใช้ ขอ้ มูลประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยจากบันทกึ การตรวจรักษาใน visit ท่ีต้องการตรวจ 2. ผู้ปว่ ยนอกโรคเรอื้ รัง (Chronic case) หมายถึง ผู้ป่วยที่มารับบริการประเภทผู้ป่วยนอกท่ีมีการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สงู โรคปอดอดุ กนั้ เรอื้ รงั โรคหดื โรคหวั ใจ และโรคหลอดเลอื ดสมอง เปน็ ตน้ รายละเอยี ด ดงั น้ี 2.1 กรณีท่ีเป็นโรคเร้ือรังมาแล้วเกินเวลา 3 เดือน การตรวจประเมินจะใช้ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย จากการตรวจรกั ษาในโรคเรื้อรงั คร้ังแรก ของปีทีต่ อ้ งการตรวจ (ปปี ฏิทนิ ) เปน็ first visit date 2.2 กรณีที่มีการตรวจพบโรคเร้ือรังนั้นมาก่อนเป็นเวลา น้อยกว่า 3 เดือนของปี หรือในช่วงเวลาที่ ต้องการตรวจ ให้ใช้ข้อมูลจากการตรวจพบโรคเร้ือรังในคร้ังน้ัน เป็นข้อมูลการตรวจประเมิน first visit date 2.3 วัตถุประสงค์ของการตรวจประเมินกรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพ่ือให้ผู้ป่วยท่ีรับการรักษาอย่างต่อเน่ือง ได้รับการทบทวนประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยทีส่ ำ� คญั อยา่ งน้อยปลี ะครั้งในทกุ ตน้ ปี (สำ� หรับชว่ งเวลาหรือปีทต่ี อ้ งการตรวจนัน้ ใหข้ ้นึ อยกู่ ับผู้ตรวจประเมนิ หรอื หนว่ ยบริการกำ� หนด) ตัวอยา่ ง หน่วยบริการก�ำหนดช่วงเวลาที่ตรวจสอบเป็นปี 2563 (ข้อมูลตั้งแต่ 1 มกราคม 2563 ถึง 31 ธันวาคม 2563) และก�ำหนดตรวจประเมินผู้ป่วยนอกโรคเรือ้ รังในโรคเบาหวาน - กรณีท่ีพบว่าเป็นโรคเบาหวานในช่วง เดือนตุลาคม-ธันวาคม 2562 และไม่มีการบันทึก ประวตั ิการเจ็บปว่ ยในชว่ งตน้ ปี 2563 จะใชข้ ้อมลู ในชว่ งเดือนตุลาคม-ธันวาคม 2562 เป็น ประวัติการเจ็บปว่ ยของการตรวจสอบในปี 2563 ในสว่ นของ first visit date (ตามข้อ2.2) - แต่ถ้าเป็นโรคเรื้อรังมาแล้วก่อนหน้านั้น การตรวจประเมินจะใช้ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย จากการตรวจรักษาในโรคเร้ือรังคร้ังแรก ของปีท่ีต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) เป็น first visit date (ตามข้อ2.1) 3. Visit date ใชใ้ นกรณผี ู้ปว่ ยนอกโรคทว่ั ไป และผู้ปว่ ยนอกฉุกเฉิน หมายถึง วันทผ่ี ู้ป่วยเขา้ รบั การตรวจรักษาใน visit ทีต่ อ้ งการตรวจประเมนิ คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน 7

Medical Record Audit Guideline 4. First visit date (1st visit date) ใช้ในกรณีผูป้ ว่ ยนอกโรคเรื้อรัง หมายถึง วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเร้ือรังครั้งแรกของปีท่ีท�ำการตรวจประเมิน (ปีปฏิทิน) หรือ ช่วงเวลาท่ีก�ำหนดวา่ จะท�ำการตรวจประเมนิ - ในกรณที ม่ี ีการตรวจพบโรคเรอื้ รังนั้น มากอ่ นเป็นเวลา นอ้ ยกว่า 3 เดอื นของปี หรอื ในชว่ งเวลา ที่ต้องการตรวจ เช่น กรณีเพ่ิงตรวจพบโรคว่าเป็นโรคเร้ือรังในช่วงเดือนตุลาคม–ธันวาคม ของปี ท่ีผา่ นมา ให้ใช้ขอ้ มลู นั้นเป็น first visit date 5. ช่วงเวลาทีต่ รวจสอบ หมายถงึ ช่วงเวลาทตี่ อ้ งการตรวจประเมิน อาจเป็นเดือนหรือปี เชน่ ในชว่ งเวลา 3 เดือน 6 เดอื น หรอื 1 ปี โดยก�ำหนดให้เป็นปีปฏทิ ิน (ช่วง 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม) ทตี่ อ้ งการตรวจประเมิน เพ่อื ความ สะดวกของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลในเรื่องของระบบการบันทึกข้อมูล ทั้งนี้อาจข้ึนอยู่กับผู้ตรวจ ประเมิน หรอื หน่วยบรกิ ารก�ำหนดตามความเหมาะสม 6. เลขประจำ� ตัวประชาชน (ID number) หมายถงึ เลขประจ�ำตวั ประชาชน 13 หลัก ที่กำ� หนดโดยกระทรวงมหาดไทย 7. เลขประจ�ำตัวผ้ปู ่วย (Hospital number: HN) หมายถงึ หมายเลขท่โี รงพยาบาลแต่ละแห่งสร้างขน้ึ มาเพอ่ื ใช้เป็นเลขประจำ� ตัวผปู้ ว่ ย เมอื่ ผ้ปู ่วยมาเข้ารับ บริการครั้งแรกท่ีโรงพยาบาล โดยเป็นเลขเฉพาะส�ำหรับใช้ระบุตัวผู้ป่วยรายนั้น และเป็นเลขท่ีไม่ซ้�ำกับ เลขประจ�ำตวั ผูป้ ว่ ยรายอ่นื ๆ 8. หมายเลขการรับเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล (Admission number: AN) หมายถึง หมายเลขที่โรงพยาบาลแตล่ ะแห่งสร้างขึน้ มา เมือ่ รับผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาลแต่ละครง้ั โดยเปน็ เลขเฉพาะสำ� หรบั การรบั ไวใ้ นโรงพยาบาลครง้ั นนั้ และเปน็ เลขทไี่ มซ่ ำ�้ กบั การรบั ไวใ้ นโรงพยาบาลครง้ั อน่ื ๆ หากผปู้ ่วยรายใดเคยเข้านอนโรงพยาบาลเดียวกันหลายๆ คร้งั กจ็ ะมีหมายเลขการรบั เขา้ โรงพยาบาลใน โรงพยาบาลหลายเลขโดยไมซ่ ้�ำกนั 9. ช่อื ผู้ปว่ ย (Patient name) หมายถงึ ค�ำน�ำหนา้ ชือ่ และนามสกลุ ผปู้ ว่ ย ทถี่ ูกบันทกึ ไวใ้ นระบบฐานขอ้ มลู ของโรงพยาบาล 10. ที่อยขู่ องผู้ป่วย (Patient address) หมายถงึ บ้านเลขท่ี หมู่ ซอย ถนน ต�ำบลหรือแขวง อ�ำเภอหรอื เขต และจังหวัด ท่ีผูป้ ว่ ยอาศยั อยู่ ที่ถกู บนั ทกึ ไว้ในระบบข้อมลู ของโรงพยาบาล 11. เพศ (Sex) หมายถึง เพศของผู้ป่วยท่ีถกู บันทกึ ไวใ้ นระบบฐานข้อมลู ของโรงพยาบาลมคี ่าเปน็ ชาย (Male) หรือ หญิง (Female) 8 คค่ณูมุ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 12. สถานภาพสมรส (Marital status) หมายถึง สภาพสมรสของผปู้ ว่ ยท่ีไดจ้ ากการซักประวัติผปู้ ่วยเมื่อเขา้ รับการรกั ษาในโรงพยาบาล มคี า่ เปน็ โสด หรอื สมรส หรือ หม้าย (คูส่ มรสตายจาก) หรือ หยา่ (คู่สมรสหยา่ ร้าง) หรอื แยกกันอยู่ (ค่สู มรสไม่ได้ อยดู่ ้วยกัน แตย่ งั ไม่หยา่ ) อาจบันทกึ เป็นภาษาไทย หรอื ภาษาอังกฤษ 13. เช้ือชาติ (Ethnic group) หมายถึง เชื้อชาติของผู้ปว่ ย ท่ีถูกบนั ทึกไว้ในระบบฐานขอ้ มูลของโรงพยาบาล 14. อาชีพ (Occupation) หมายถึง ข้อมูลอาชีพของผู้ป่วย ที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วยเม่ือรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล (ตาม มาตรฐานรหัสอาชพี สำ� นกั นโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ ) 15. วันเกดิ (Date of birth) หมายถึง วนั เดือน ปีพทุ ธศกั ราช ท่ีผูป้ ว่ ยเกิด ทถี่ กู บนั ทึกไวใ้ นระบบฐานขอ้ มูลของโรงพยาบาล 16. อายุ (Age) หมายถงึ อายุของผปู้ ่วย - มหี น่วยเป็นปี ถา้ ผ้ปู ่วยอายตุ ้ังแต่ 1 ปขี ึน้ ไป - มหี น่วยเป็นเดอื น ถา้ ผู้ปว่ ยอายุ 30 ถงึ 364 วัน - มหี น่วยเป็นวัน ถา้ ผูป้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกว่า 30 วัน 17. อายเุ มือ่ รับไว้ในโรงพยาบาล (Age at admission) หมายถงึ อายขุ องผปู้ ่วย ในวันทร่ี บั ไวใ้ นโรงพยาบาล - มีหนว่ ยเปน็ ปี ถา้ ผ้ปู ่วยอายุตั้งแต่ 1 ปขี ้นึ ไป - มีหนว่ ยเปน็ เดือน ถา้ ผปู้ ว่ ยอายุ 30 ถงึ 364 วัน - มหี นว่ ยเปน็ วัน ถ้าผปู้ ่วยอายนุ ้อยกว่า 30 วัน 18. นำ�้ หนกั แรกเกิดของผปู้ ว่ ยทารก (Birth weight: Infant only) หมายถงึ น้ำ� หนกั ตวั แรกเกดิ หน่วยเปน็ กรัม ใชก้ ับผปู้ ่วยทารกทม่ี ีอายไุ ม่เกนิ 1 ปี เทา่ นัน้ 19. การวินจิ ฉัยหลัก (Principal diagnosis) หมายถงึ การวนิ ิจฉยั โรคหลกั ทีท่ �ำให้ผูป้ ว่ ยได้รับการตรวจรักษาหรือเขา้ รับการรักษาครั้งนน้ั ซ่งึ บันทกึ ได้ เพียงโรคเดียวเท่านั้น โดยให้แพทย์พิจารณาเลือกโรคท่ีเป็นสาเหตุส�ำคัญท่ีสุดท่ีท�ำให้ผู้ป่วยมารับบริการ รักษาในครั้งนั้น แต่หากเป็นโรคท่ีเป็นสาเหตุส�ำคัญพอๆกันมากกว่า 1 โรค ให้พิจารณาเลือกโรคท่ีใช้ ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด และถ้าเป็นกรณีท่ีการวินิจฉัยโรคไม่ชัดเจน อาจบันทึกอาการและอาการ แสดงเป็นภาวะหลัก (ไมบ่ นั ทกึ อาการหากทราบว่าอาการนนั้ มาจากเปน็ โรคใด) คุณภาพคกู่มาือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 9

Medical Record Audit Guideline 20. การวนิ จิ ฉยั รว่ ม (Comorbidity (s)) หมายถงึ โรคทป่ี รากฏรว่ มกับโรคท่ีเป็นการวนิ จิ ฉัยหลกั เกดิ ข้ึนกอ่ นรบั ผ้ปู ่วยไวใ้ นโรงพยาบาล และเป็น โรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะท�ำให้ผู้ป่วยมีความเส่ียงต่อชีวิตสูงมากข้ึน หรือมีมูลค่าการตรวจ วินิจฉัย หรือการรักษาเพ่ิมขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลคร้ังนี้ โดยเทียบเท่ากับการนอน โรงพยาบาลเพม่ิ ขึ้นอีก 1 วนั 21. โรคแทรกทีเ่ กิดขึน้ หลงั รับผปู้ ว่ ยไว้ในโรงพยาบาล (Complication (s)) หมายถึง โรคแทรกท่ีไม่ปรากฏร่วมกับโรคท่ีเป็นการวินิจฉัยหลักแต่แรก แต่เกิดข้ึนหลังจากผู้ป่วยเข้ารับ การรักษาในโรงพยาบาลแล้ว และเป็นโรคที่มคี วามรุนแรงของโรคมากพอทจ่ี ะทำ� ใหผ้ ้ปู ่วยมคี วามเส่ยี งตอ่ ชีวิตสูงมากขึ้น หรือใช้ทรัพยากรในการรักษาเพ่ิมขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลคร้ังน้ี โดย เทยี บเทา่ กับการนอนโรงพยาบาลเพม่ิ ข้ึนอีก 1 วัน 22. โรคอ่นื ๆ (Other diagnosis) หมายถึง โรคหรือภาวะของผู้ป่วยท่ีไม่เข้าข่ายค�ำจ�ำกัดความของการวินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยร่วม หรือ โรคแทรก กลา่ วคอื เปน็ โรคทคี่ วามรนุ แรงของโรคไมม่ ากพอทจี่ ะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามเสยี่ งตอ่ ชวี ติ สงู มากขนึ้ หรอื เปน็ โรคทไี่ มต่ อ้ งใชท้ รพั ยากรในการรกั ษาเพมิ่ ขน้ึ ระหวา่ งรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลครงั้ นี้ อาจเปน็ โรคที่ พบรว่ มกบั โรคท่ีเปน็ การวนิ จิ ฉัยหลกั หรอื พบหลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วกไ็ ด้ 23. สาเหตุภายนอกของการบาดเจบ็ (External cause(s) of Injury)) หมายถงึ สาเหตภุ ายนอกของการบาดเจบ็ (กรณอี บุ ตั เิ หต)ุ หรอื เปน็ พษิ จากสารเคมี บนั ทกึ ไดห้ ลายสาเหตุ ใช้กับผูป้ ่วยทไ่ี ด้รบั บาดเจบ็ ไดร้ บั พษิ หรือเกิดผลแทรกซอ้ นจากการรักษา มกั เปน็ ข้อมลู ทไี่ ดจ้ ากการซกั ประวัติผู้ป่วย อาจบันทึกเป็นภาษาไทยถ้าแพทย์คิดว่าการบันทึกภาษาไทยจะท�ำให้บรรยายรายละเอียด เหตกุ ารณ์ได้ดกี ว่า 24. การผา่ ตดั หรอื หัตถการ (Operation หรือ Procedure) หมายถงึ การผา่ ตดั หรอื หตั ถการทที่ ำ� ทง้ั ในและนอกหอ้ งผา่ ตดั ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยรกั ษาเปน็ ผปู้ ว่ ยในในครง้ั นน้ั ที่เป็น major operative room procedures และ non-operative room procedures ที่ effected Thai DRGs 25. การสรุปขอ้ มูลทางคลนิ ิก (Clinical summary) หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเม่ือสิ้นสุดการรักษา ซึ่งอาจอยู่ใน สว่ นใดสว่ นหนึง่ ของเวชระเบยี นกไ็ ด้ (สว่ นใหญส่ รปุ ไว้ใน OPD card) โดยต้องมขี อ้ มลู ตอ่ ไปนีโ้ ดยสงั เขป ดังนี้ 25.1 สาเหตหุ รอื ปญั หาผ้ปู ว่ ยแรกรบั หรอื การวนิ ิจฉยั โรคเมอื่ สนิ้ สุดการรกั ษา 25.2 การส่งตรวจเพือ่ ประกอบการวนิ ิจฉัยโรค (investigated) ทส่ี ำ� คัญและเก่ียวข้อง (ถ้ามี) 25.3 การรักษาและผลการรักษาทีจ่ �ำเปน็ 25.4 แผนการรักษาฟืน้ ฟแู ละสรา้ งเสริมสขุ ภาพหลงั จ�ำหน่ายผูป้ ่วย (ถา้ มี) 25.5 Home medication 10 คคณ่มูุ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 26. สถานะของผ้ปู ว่ ยเม่อื ออกจากโรงพยาบาล (Discharge status) หมายถึง สถานะ ของผู้ป่วยเม่ือจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยตัวเลขน�ำหน้าคือรหัสที่ใช้ในการ บันทึกข้อมูลทางสถิติ ซึ่งต้องเป็นตัวเลขมาตรฐานและมีความหมายตามท่ีกองยุทธศาสตร์และแผนงาน กระทรวงสาธารณสขุ กำ� หนด มีสถานะเป็นอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ดังต่อไปนี้ 1 Complete recovery: หายขาดจากโรค (ไม่ใช้กบั การคลอด) 2 Improved: อาการดีขึ้นแต่ไม่หายขาด (ไมใ่ ช้กบั การคลอด) 3 Not improved: อาการไม่ดีขนึ้ (ไม่ใชก้ บั การคลอด) 4 Delivered: ใช้กับหญงิ ต้ังครรภท์ ค่ี ลอดกอ่ นจำ� หน่ายเทา่ น้ัน 5 Undelivered: ใช้กบั หญงิ ตง้ั ครรภ์ท่ีรับไว้เพือ่ คลอด แต่ไม่คลอดเม่ือจำ� หนา่ ยเท่านัน้ 6 Normal child discharged with mother: ใชก้ ับทารกแรกเกดิ ทจ่ี �ำหนา่ ยพร้อมมารดาเทา่ นนั้ 7 Normal child discharged separately: ใช้กับทารกแรกเกิดที่จ�ำหน่ายแยกจากมารดาเท่าน้นั 9 Dead: เสยี ชวี ิต 27. ประเภทการจ�ำหน่ายผปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาล (Discharge type) หมายถงึ ประเภทการจำ� หน่ายผูป้ ว่ ย โดยตัวเลขน�ำหน้าคอื รหสั ทใ่ี ช้ในการบนั ทกึ ขอ้ มลู ทางสถิติ ซ่ึงตอ้ ง เป็นตัวเลขมาตรฐานตามท่ีกองยุทธศาสตร์และแผนงาน กระทรวงสาธารณสุขก�ำหนด มีสถานะ เป็นอยา่ งใดอย่างหนึ่ง ดงั ต่อไปน้ี 1 With approval: จำ� หนา่ ยโดยแพทย์อนุญาต 2 Against advice: ผู้ป่วยขอออกไปทั้ง ๆ ที่แพทย์แนะน�ำว่าควรรักษาต่อในโรงพยาบาล หรอื ไมส่ มัครใจอยู่ 3 Escape: หนีออกจากโรงพยาบาล 4 By transfer: ส่งต่อไปรักษาที่สถานพยาบาลแห่งอ่ืนโดยทันทีหลังออกจากโรงพยาบาล (ระบชุ ่ือสถานพยาบาลท่สี ง่ ต่อ) 5 Other: การจำ� หนา่ ยรปู แบบอนื่ ๆ ทไี่ ม่ใชป่ ระเภทท่ี 1 2 3 และ 4 8 Dead, Autopsy: เสยี ชีวิต มกี ารตรวจศพ 9 Dead, No autopsy: เสียชวี ติ ไมไ่ ดต้ รวจศพ 28. แพทย์ผดู้ ูแลผปู้ ว่ ย (Attending physician) หมายถงึ แพทย์ผูด้ ูแลผูป้ ่วย และหรือ แพทย์ผสู้ รุป 29. แพทย์ผตู้ รวจสอบ (Approving physician) หมายถงึ แพทย์ผตู้ รวจสอบการสรุป (อาจเปน็ คนเดยี วกบั ผสู้ รุป) คณุ ภาพคก่มู าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 11

Medical Record Audit Guideline 30. ผตู้ รวจประเมิน หมายถึง ผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน เพื่อประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ตามเกณฑ์การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในคู่มือเล่มนี้ ท้ังแบบ internal auditor (ผู้ตรวจประเมินภายในหน่วยบริการ/สถานพยาบาล) และ external auditor (ผู้ตรวจประเมินจาก ภายนอก) 3.1 NA (Not Applicable) หมายถึง กรณีท่ีไม่จ�ำเป็นต้องบันทึก หรือกรณีที่ไม่มีข้อมูลตามที่ก�ำหนดไว้ในเกณฑ์การตรวจประเมิน ในข้อท่ีระบุให้มี NA ได้ เช่น กรณีท่ีประเมินหัวข้อการบันทึกการท�ำหัตถการแต่ไม่มีการท�ำหัตถการให้ ผูป้ ว่ ย ให้ผูต้ รวจประเมนิ ระบุ NA ในหัวข้อดังกลา่ ว 32. นยิ ามและเครอื่ งหมายอ่ืนทใ่ี ช้ในหนงั สอื ฉบับนี้ 32.1 คำ� ว่า “และ” หมายถงึ ขอ้ ความที่อยทู่ ัง้ หนา้ และหลัง ต้องมที ้งั 2 สว่ น ตวั อยา่ ง “บนั ทึกวนั เดอื นปี และ เวลา” 32.2 ค�ำวา่ “หรือ” หมายถงึ ต้องมีอย่างใดอยา่ งหน่ึง ตัวอยา่ ง “บันทึกการตรวจรา่ งกายโดยการ ดู หรอื เคาะ” 32.3 คำ� ว่า “และหรือ” หมายถึง ขอ้ ความที่อยู่ข้างหนา้ ต้องมี ข้างหลังจะมีหรือไม่กไ็ ด้ 32.4 กรณีที่มีข้อความหลายวรรคตอน โดยใช้การเว้นวรรค และจบด้วยค�ำว่า “และ” ให้หมายถึง ต้องมที ัง้ หมดท่ีกลา่ วมา ตัวอย่าง “มีข้อมลู ผูป้ ่วยถกู ต้อง ครบถว้ น ได้แก่ ข้อมลู ช่อื นามสกลุ เพศ และอาย”ุ 32.5 กรณีทีม่ ีข้อความหลายวรรคตอน โดยใช้การเว้นวรรค และไมม่ คี �ำวา่ “และ” ใหเ้ ปน็ วจิ ารณญาณ ของผตู้ รวจสอบ ตัวอย่าง “มีบันทึก vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือการตรวจร่างกายท่ีจ�ำเป็น (ดู คลำ� เคาะ ฟงั )” 12 คคมณุู่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบยี น

แนวทางการตรวจ ประเมนิ คุณภาพ การบนั ทึกเวชระเบียน ผู้ปฉว่ ุกยเนฉอินก/



Medical Record Audit Guideline คำ� ชี้แจง แนวทางการตรวจประเมินคณุ ภาพเวชระเบียนผ้ปู ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ ประกอบดว้ ยเนื้อหา 3 สว่ น ดงั น้ี สว่ นที่ 1. เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ และการใหค้ ะแนนคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียน ผูป้ ่วยนอก/ฉุกเฉนิ สว่ นที่ 2. การใชแ้ บบตรวจประเมนิ คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผปู้ ่วยนอก/ฉกุ เฉิน สว่ นที่ 3. แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทึกเวชระเบยี นผู้ป่วยนอก/ฉกุ เฉนิ Medical Record Audit Form (OPD) การใช้แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผ้ปู ่วยนอก/ฉุกเฉนิ 1. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนในส่วนท่ี 1 และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผ้ปู ่วยนอก/ฉุกเฉนิ ในสว่ นที่ 2 อยา่ งละเอียด 2. การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบด้วยเน้ือหาท้ังหมด 7 เรื่อง โดยแบ่งการตรวจ ออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยนอกโรคท่ัวไป/ฉุกเฉิน และผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) โดยมีเกณฑก์ ารใหค้ ะแนน 7 ขอ้ ในแต่ละเรื่อง 2.1 เรื่องทตี่ อ้ งประเมนิ ทกุ ราย 5 เรื่อง ไดแ้ ก่ 2.1.1 Patient’s profile 2.1.2 History 2.1.3 Physical examination/Diagnosis 2.1.4 Treatment/Investigation 2.1.5 Follow up (เฉพาะกรณีโรคเรื้อรงั และกรณโี รคท่ัวไปท่แี พทย์นัดมารกั ษาต่อเนอ่ื ง) 2.2 เรื่องทป่ี ระเมินเมอ่ื มีการใหบ้ รกิ าร 2 เรอ่ื ง ได้แก่ 2.2.1 Operative note 2.2.2 Informed consent 3. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนโดยใช้เกณฑ์การตรวจประเมิน (ส่วนที่ 1) และการใช้แบบตรวจ ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน(ส่วนท่ี 2) โดยใช้ Medical Record Audit Form (OPD/ER) (สว่ นที่ 3) 4. รวมคะแนนทีไ่ ดจ้ ากการตรวจสอบ (sum score) ในแตล่ ะเรอ่ื ง (content) 5. รวมคะแนนในส่วนของคะแนนเต็ม (full score) และคะแนนท่ีได้จากการตรวจสอบ (sum score) ทุก เร่ือง (content) 6. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในภาพรวม (overall finding) ตามการใช้แบบตรวจประเมิน คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผปู้ ว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ คณุ ภาพคก่มู าอืรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 15

Medical Record Audit Guideline 1ส่วนที่ เกณฑ์การตรวจประเมนิ และการใหค้ ะแนนคณุ ภาพ การบนั ทึกเวชระเบยี นผู้ปว่ ยนอก/ฉกุ เฉนิ โดยใหค้ ะแนนประเมินเกณฑล์ ะ 1 คะแนน ทง้ั นี้ตอ้ งมีขอ้ มลู ครบตามเกณฑ์ท่กี ำ� หนด 16 คค่ณูุมอื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline 1. Patient’s profile: ขอ้ มลู ผู้ป่วย เอกสารทใ่ี ชป้ ระเมิน 1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แผ่นที่ 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่นท่ีโรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่ บันทึกข้อมูลท่ัวไปของผู้ป่วย อาจเป็นการบันทึกด้วยลายมือของเจ้าหน้าท่ี หรือพิมพ์จากระบบ คอมพิวเตอร์โดยการใช้ข้อมูลท่ีได้จากผู้ป่วย หรือผู้แทนผู้ป่วยท่ีลงบันทึกให้ในใบค�ำร้องขอมีเวชระเบียน ในการมารับบรกิ าร 2. กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการระบุผู้รับผิดชอบ (ช่ือและนามสกุล) ตามระบบ การจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลน้ัน 3. กรณีที่มีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพิ่มเติมต้องมีการลงลายมือช่ือก�ำกับ (ช่ือและนามสกุล) หากไมม่ ีการลงลายมือช่อื ก�ำกับจะไม่น�ำขอ้ ความนน้ั มาใชใ้ นการประเมิน 4. กรณีที่เขียนหรือแก้ไขดว้ ยดนิ สอจะไมน่ ำ� ข้อความนนั้ มาใชใ้ นการประเมนิ เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑ์ข้อท่ี 1 มีข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ได้แก่ ข้อมูลช่ือ นามสกุล เพศ (หรือค�ำน�ำหน้าช่ือ เช่น นาย นาง ...) HN และอายุ หรือวนั เดอื น ปีเกิดของผปู้ ว่ ย - กรณไี ม่ทราบวนั เดือนเกิดอนุโลมให้มเี ฉพาะปี พ.ศ.ได้ - กรณีทีไ่ ม่ทราบว่าผูป้ ่วยเป็นใครและไมส่ ามารถสบื ค้นได้ มีระบุ “ชายหรือหญงิ ไมท่ ราบชื่อ” เกณฑข์ อ้ ท่ี 2 มขี อ้ มูลทอ่ี ยู่ปจั จุบันและขอ้ มลู เลขประจ�ำตวั ประชาชนของผู้ปว่ ย หรอื เลขทีใ่ บตา่ งด้าว - กรณีคนต่างด้าวท่ีเกิดในไทยแต่ไม่สามารถท่ีจะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ มีระบุ “ไม่มเี ลขท่ีบัตร” - กรณีชาวตา่ งชาติ มีระบุเลขทีห่ นังสือเดินทาง - กรณที ่ผี ้ปู ่วยไม่รู้สึกตวั ให้ระบรุ ายละเอยี ดวา่ “ไม่รู้สึกตวั ” - กรณผี ูป้ ว่ ยเสยี ชวี ติ และไมพ่ บหลักฐาน มีระบุ “เสยี ชีวิตและไม่พบหลักฐาน” เกณฑข์ ้อท่ี 3 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับ ผปู้ ว่ ย และทอ่ี ยู่หรือหมายเลขโทรศัพทท์ ่ตี ดิ ต่อได้ - กรณที เ่ี ป็นท่อี ยเู่ ดียวกับผู้ปว่ ย อาจบันทกึ ว่า บ้านเดยี วกัน หรือ บดก. - กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไมม่ ีญาติ มรี ะบุ “ไมร่ ูส้ ึกตัว” หรอื “ไมม่ ีญาติ” เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีข้อมูลประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อ่ืน ๆ พร้อมระบุยาหรือสิ่งที่แพ้ หรือ“ปฏิเสธ” การแพ้ยา/แพ้อื่น ๆ หรือมีข้อความที่สื่อความหมายว่าได้มีการซักประวัติแพ้ยาและประวัติ การแพ้อน่ื ๆ เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มขี อ้ มูลหมู่เลอื ดหรอื บนั ทึกวา่ “ไมท่ ราบ”หรือ “ไม่เคยตรวจหมูเ่ ลือด” คณุ ภาพคกู่มาือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 17

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีข้อมลู วันเดือนปีทีบ่ ันทกึ ข้อมูล ชือ่ และนามสกุลผูร้ ับผดิ ชอบในการบนั ทกึ ขอ้ มลู ท่ีสามารถ ระบุไดว้ ่าเป็นผู้ใด เกณฑ์ขอ้ ที่ 7 มขี อ้ มูลช่อื นามสกุล และ HN ทกุ หน้าของเวชระเบียนทีม่ กี ารบนั ทึกขอ้ มูลการรักษา - กรณีเวชระเบียนบันทึกในรูปของอิเล็กทรอนิกส์ ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ทุก หนา้ ที่ส่งใหต้ รวจสอบ - กรณีเป็นเวชระเบยี นฉบับจรงิ ตอ้ งมีข้อมลู ช่อื นามสกลุ และ HN ในทกุ แผ่น 2. History: ประวตั ิการเจ็บป่วย เอกสารทใ่ี ช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ปว่ ยนอก ใช้ข้อมูลในส่วนของการบนั ทกึ ประวัติการเจ็บป่วยโดย - แพทย์ - พยาบาล และหรอื เจ้าหนา้ ทส่ี าธารณสุขทเ่ี ก่ียวข้องกับการให้บริการในครงั้ น้ัน เกณฑก์ ารประเมิน (7 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 1 มีบันทึก chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปัญหาท่ีผปู้ ว่ ยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบนั ทกึ present illness ในสว่ นของอาการแสดงและการรักษาทไ่ี ดม้ าแล้ว (กรณีผ้ปู ว่ ยนอก โรคทั่วไป) หรือในส่วนของประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเร้ือรังท่ีเคยรักษา ท่ีอื่นมาก่อน) - กรณีไม่ไดร้ กั ษาทีใ่ ดมากอ่ นมีระบวุ ่า “ไมไ่ ด้รกั ษาจากทใ่ี ด” - กรณซี กั ประวตั ไิ มไ่ ด้มรี ะบุว่า “ซักประวตั ิไมไ่ ด”้ เกณฑข์ อ้ ท่ี 3 มบี ันทกึ underlying disease และการรกั ษาทไ่ี ดร้ บั อยู่ในปัจจบุ นั - กรณที ไี่ ม่มี underlying disease หรอื ไมม่ กี ารรกั ษาต้องระบุ “ไมม่ .ี .....” หรือขอ้ ความอ่ืน ทีแ่ สดงถงึ มกี ารซกั ประวตั แิ ละไม่พบ underlying disease หรือไม่มกี ารรักษา - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวัตไิ ม่ได”้ ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อที่ 4 มบี ันทกึ ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วยในอดตี ทส่ี ำ� คญั (past illness) และหรือ ประวัติความเจบ็ ปว่ ยใน ครอบครวั ทเ่ี กย่ี วข้องกับปัญหาทม่ี า หรือสอดคล้องกับปญั หาทส่ี งสัย - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซักประวตั ิไมไ่ ด”้ ให้ผูต้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อท่ี 5 มีบันทกึ ประวัติการแพย้ าและประวตั กิ ารแพอ้ ่นื ๆ พรอ้ มระบุช่ือยาหรอื สิง่ ทีแ่ พ้ - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซกั ประวัติไมไ่ ด”้ ใหผ้ ู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA 18 คคมณุู่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อท่ี 6 มีบันทึกประวตั ิอนื่ ๆ ในส่วนของ 1) Family history หรอื Personal history หรอื Social history หรือ ประวัติการทำ� งานทเี่ ก่ียวข้อง หรอื สอดคล้องกบั ปัญหาทีม่ าในครัง้ น้ี 2) กรณเี ปน็ ผหู้ ญิงอายุ 11– 60 ปี มีบันทกึ ประวตั ปิ ระจ�ำเดอื น 3) กรณีเป็นเด็ก 0–14 ปี มบี นั ทกึ ประวตั ิ vaccination และ growth development 4) กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซกั ประวัตไิ ม่ได”้ ให้ผตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มีบันทึกประวัติการใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหร่ี หรือการด่ืมสุรา โดยระบุจ�ำนวน ความถ่ี และระยะเวลาท่ใี ช้ - กรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) มีซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ และการด่ืมสุราของ บุคคลในครอบครวั - กรณีผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่สามารถซักประวัติได้” มีบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ซกั ประวตั ิไม่ได”้ ให้ผ้ตู รวจประเมินระบุ NA หมายเหตุ ให้คะแนนเพิม่ 1 คะแนน - กรณีทม่ี กี ารบันทกึ present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) คณุ ภาพคก่มู าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 19

Medical Record Audit Guideline 3. Physical examination /Diagnosis: การตรวจรา่ งกายและการวนิ ิจฉยั โรค เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน เวชระเบยี นผูป้ ่วยนอก โดยใช้ขอ้ มลู ในสว่ นของการตรวจร่างกายของ - แพทย์ - พยาบาล และหรือเจ้าหน้าท่ีสาธารณสขุ ท่ีเกีย่ วข้องกับการใหบ้ ริการในครง้ั น้นั เกณฑ์การประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มบี นั ทกึ วันเดอื นปี และ เวลาท่ผี ูป้ ่วยได้รบั การประเมินคร้ังแรก เกณฑข์ ้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ ดู หรือ เคาะ ท่ีน�ำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint มบี ันทกึ รายงานผลสง่ิ ที่ตรวจพบปกติ หรอื สง่ิ ทผี่ ดิ ปกติ - กรณไี มม่ คี วามจ�ำเป็นต้องตรวจ ใหผ้ ู้ตรวจประเมินระบุ NA - กรณีญาติรับยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ คล�ำ หรือ ฟัง ท่ีน�ำไปสู่การวินิจฉัยท่ีสอดคล้องกับ chief complaint มีบนั ทึกรายงานผลส่งิ ทีต่ รวจพบปกติ หรือส่งิ ท่ีผดิ ปกติ - กรณไี มม่ ีความจำ� เปน็ ต้องตรวจ ให้ผูต้ รวจประเมินระบุ NA - กรณญี าติรบั ยาแทน ให้ผู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีบนั ทกึ pulse rate, respiration rate และ temperature ทกุ ราย - กรณญี าตริ บั ยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑข์ ้อที่ 5 มีบนั ทึก Blood Pressure ทกุ ราย ยกเว้นในเด็กเล็กอายนุ อ้ ยกว่า 5 ปี ใหพ้ ิจารณาตามสภาพ ปญั หาของผปู้ ่วย กรณีไมจ่ �ำเป็นตอ้ งบันทึก ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ NA - กรณีญาติรับยาแทน ให้ผตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ ้อที่ 6 มีบันทกึ น้ำ� หนกั ทกุ ราย กรณที ี่ชัง่ นำ้� หนักไมไ่ ด้ต้องระบเุ หตุผล และ มีการบันทกึ สว่ นสงู ในกรณดี งั ตอ่ ไปนี้ 1) กรณเี ด็ก บนั ทึกส่วนสงู ทุกราย 2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีที่มีความจ�ำเป็นต้องใช้ในการวางแผนการรักษา เช่น คา่ BMI (Body Mass Index) หรือค่า BSA (Body Surface Area) ในรายทต่ี อ้ งให้ ยาเคมีบำ� บดั เปน็ ต้น - กรณญี าติรับยาแทน ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA 20 คคมู่ณุ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวินชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อท่ี 7 มีการสรปุ การวินิจฉยั โรคท่คี รอบคลุมตามเกณฑ์ดงั นี้ 1) บันทึกการวินิจฉัยเป็นค�ำวินิจฉัยโรค (clinical term) ไม่บันทึกค�ำวินิจฉัยเป็นรหัส ICD-10 และไมบ่ ันทึกเปน็ คำ� วนิ จิ ฉยั ตามการใหร้ หัส ICD-10 (ตัวอย่างค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10 :“D64.8 Other specified anaemias” “J20.9 Acute bronchitis, unspecified” เปน็ ต้น) และ 2) ในผู้ป่วยนอกทั่วไป/ฉุกเฉิน มีการวินิจฉัยโรคหรือการสรุปการวินิจฉัยโรคข้ันต้น (provisional diagnosis) ที่สอดคลอ้ งกับผลการซกั ประวัติหรอื ผลการตรวจรา่ งกาย 3) ในผปู้ ว่ ยโรคเร้อื รงั มกี ารวินจิ ฉัยโรคทเี่ ฉพาะเจาะจง และสอดคล้องกับผลการซกั ประวตั ิ หรือผลการตรวจร่างกาย หรือประวัติการรักษาในครั้งก่อน เช่น diabetes mellitus type 2, chronic kidney disease stage 4 เปน็ ตน้ 4. Treatment/Investigation: การรกั ษา/การตรวจเพื่อวนิ จิ ฉยั เอกสารท่ีใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใชข้ อ้ มลู ในส่วนของการรักษา หรือการตรวจเพอ่ื วินิจฉัยของ - แพทย์ - พยาบาล และหรือเจา้ หนา้ ทีส่ าธารณสขุ ที่เก่ยี วข้องกบั การให้บริการในครัง้ นั้น เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อที่ 1 มีบันทึกการสั่ง และมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสี หรือการตรวจอ่ืน ๆ การส่ังตรวจอาจจะอยคู่ ร้งั ก่อนหน้าได้ - กรณีที่เป็น standing order หนว่ ยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing order น้นั - กรณที ี่ไมจ่ �ำเป็นต้องสง่ ตรวจวินจิ ฉัยและไมม่ ีผลการตรวจ ใหผ้ ู้ตรวจประเมินระบุ NA - กรณีที่ไม่มีบันทึกการสั่งตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจ หรือมีบันทึกการส่ังตรวจวินิจฉัย แตไ่ ม่มผี ลการตรวจ ถือว่าไม่ผา่ นเกณฑ์การตรวจประเมนิ ในข้อน้ี - กรณที ี่ผลการตรวจนน้ั ได้ขอ้ มูลจากใบสง่ ต่อ (ใบ refer) ตอ้ งมรี ะบุ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 มบี ันทึกการให้การรกั ษา การสัง่ ยา การทำ� หัตถการ (ถ้ามี) ทีส่ อดคลอ้ งกับการวนิ จิ ฉยั ยกเว้น กรณีทีแ่ พทยร์ ับผู้ปว่ ยเขา้ พักรกั ษาอยูใ่ นโรงพยาบาล ต้องมบี ันทึกวา่ “admit…” เกณฑข์ ้อที่ 3 มีบันทึกการสงั่ ยาท่ีระบุรายละเอยี ด ชอื่ ยา ความแรง ขนาดที่ใช้ และจำ� นวนยาทส่ี ั่งจ่าย หรอื จ�ำนวนวันท่สี ัง่ จ่าย - กรณไี ม่มีการสง่ั ยา ให้ผตู้ รวจประเมินระบุ NA คณุ ภาพคกมู่ าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 21

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับโรค หรือภาวะการเจ็บป่วย หรือการปฏิบัติตัว หรือ การสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา ยกเว้นกรณีที่แพทย์ รบั ผปู้ ่วยเข้าพกั รกั ษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา เกณฑข์ ้อที่ 5 กรณมี กี ารปรึกษาระหว่างแผนก ตอ้ งมีการบนั ทกึ ผลการตรวจวนิ จิ ฉัย หรอื การรักษาท่ผี า่ นมา - กรณที ี่ไม่มกี ารสง่ พบแพทย์ตา่ งแผนก ให้ผ้ตู รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มบี นั ทกึ แผนการดแู ลรกั ษาตอ่ เนอ่ื ง หรอื การนัดมาติดตามการรักษา - กรณที ีแ่ พทยร์ บั ผปู้ ว่ ยเข้าพกั รักษาอย่ใู นโรงพยาบาล ให้ผู้ตรวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ อ้ ที่ 7 มีการบันทกึ ดว้ ยลายมือท่ีอา่ นออกได้ และลงลายมอื ชือ่ แพทยห์ รือผู้ท่รี ับผดิ ชอบ ในการตรวจ รกั ษาโดยสามารถระบไุ ดว้ ่าเปน็ ผ้ใู ด - กรณีท่ีมีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึก ข้อมูลของแพทย์หรือผู้ส่ังการรักษาท่านใด และการส่ังการรักษาน้ันต้องมีระบบท่ีไม่ สามารถทำ� ย้อนหลงั หรอื แกไ้ ขโดยผู้อื่นได้ - กรณี รคส.แพทย์ ต้องพบการรับรองลงนามลายมือชื่อแพทย์ หรือบันทึกผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้สั่งการ รักษาทา่ นใด หมายเหต ุ ใหค้ ะแนนเพ่มิ 1 คะแนน กรณที ม่ี ีการสง่ั ใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ แลว้ มีการระบเุ หตผุ ลการใชย้ า (ภาคผนวก ค.) 5. Follow up: การตรวจตดิ ตาม เอกสารทใี่ ช้ประเมนิ เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใชข้ ้อมูลในสว่ นของการตรวจติดตามท่ีบันทกึ ใน visit ท่ีตอ้ งการตรวจ ผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รัง (Chronic case) - กรณี follow up ต่ำ� กวา่ 5 ครัง้ ใช้ visit ท่ี 1, 2, 3 ในการตรวจประเมิน - กรณี follow up ตงั้ แต่ 5 คร้งั ข้นึ ไป ใช้ visit ท่ี 1, 3, 5 ในการตรวจประเมิน กรณผี ้ปู ่วยนอกท่วั ไป (General case) - ใช้ visit ทแ่ี พทย์นัดมาตรวจซ�้ำ หรือมาตรวจรกั ษาตอ่ เน่อื ง ในการตรวจประเมนิ เกณฑ์การประเมิน (7 ขอ้ ) เกณฑ์ข้อที่ 1 มกี ารบนั ทกึ ประวตั ิ หรอื เหตผุ ลในการมา follow up เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มีการบนั ทกึ การวินจิ ฉัยโรค ที่สอดคล้องกบั การรกั ษาท่ีให้ เกณฑ์ขอ้ ที่ 3 มีบนั ทกึ vital signs ในสว่ นทเี่ กยี่ วข้อง และหรอื การตรวจรา่ งกายทีจ่ ำ� เปน็ (ดู คล�ำ เคาะ ฟงั ) - กรณญี าตริ ับยาแทนให้ผ้ตู รวจประเมนิ ระบุ NA 22 คคุู่ณมือภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (evaluation) หรือ สรุปปัญหาท่ีเกิดขึ้น และมบี ันทึกการรักษาทใ่ี หใ้ นครั้งนี้ (treatment) - กรณีท่แี พทย์รับผ้ปู ว่ ยเขา้ พกั รักษาอยู่ในโรงพยาบาลตอ้ งระบุเหตุผล หรอื แผนการรกั ษา เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มีบันทึกการส่ัง และมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจทางรังสี หรือการตรวจ อ่ืน ๆ การสัง่ ตรวจอาจจะอย่ใู น visit ครัง้ ก่อนหนา้ ได้ - กรณที เ่ี ปน็ standing order หนว่ ยบรกิ ารต้องแสดงหลักฐาน standing order น้ัน - กรณที ไี่ มจ่ ำ� เปน็ ต้องส่งตรวจวนิ จิ ฉยั และไม่มผี ลการตรวจให้ผู้ตรวจประเมินระบุ NA - กรณีที่ไม่มีการบันทึกการส่ังการตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ หรือกรณีมีบันทึกการสั่ง ตรวจวินจิ ฉยั แต่ไมม่ ผี ลการตรวจ ถอื ว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจประเมนิ ในข้อน้ี - กรณที ี่ผลการตรวจนนั้ ได้ขอ้ มลู จากใบสง่ ต่อ (ใบ refer) ต้องระบุ เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีบันทึกการให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการท่ีผิดปกติ หรือข้อควร ระวังเก่ียวกับการรับประทานยา แผนการดูแลรักษาต่อเน่ือง หรือการนัดมาติดตามการรักษา ครง้ั ต่อไป - กรณที ่ีแพทย์รับผู้ปว่ ยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ให้ผตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการตรวจ รักษา โดยสามารถระบไุ ด้วา่ เป็นผใู้ ด - กรณีที่มีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึก ข้อมูลของแพทย์หรือผู้ส่ังการรักษาท่านใด และการส่ังการรักษานั้นต้องมีระบบท่ีไม่ สามารถท�ำย้อนหลังหรือแกไ้ ขโดยผู้อน่ื ได้ - กรณี รคส.แพทย์ ต้องพบการรับรองลงนามลายมือช่ือแพทย์ หรือบันทึกผ่านระบบ คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่าเป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์หรือผู้ส่ังการ รกั ษาทา่ นใด หมายเหต ุ ให้คะแนนเพมิ่ 1 คะแนน กรณที ่มี กี ารสั่งใชย้ านอกบญั ชียาหลกั แห่งชาติแลว้ มกี ารระบเุ หตผุ ลการใชย้ า (ภาคผนวก ค.) 6. Operative note: บันทึกการทำ� ผา่ ตัด หรือหัตถการ เอกสารท่ใี ช้ประเมิน 1. เอกสารบันทึกการท�ำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึก ข้อมูลการทำ� ผ่าตัด หรอื หัตถการของผ้ปู ่วยในการเข้ารับบรกิ ารคร้งั น้นั โดยแพทยผ์ ้ทู ำ� หตั ถการ 2. ตำ� แหนง่ ทบ่ี ันทึกการท�ำผ่าตัดหรือหตั ถการ มแี นวทางในการพจิ ารณาดงั น้ี 2.1 ใน OPD card ใน visit ทีเ่ ขา้ รับการรกั ษา หรอื 2.2 แบบฟอรม์ การท�ำผา่ ตัดหรอื หัตถการ หรือ 2.3 ส่วนทีห่ นว่ ยบริการระบุวา่ เป็นสว่ นของ operative note คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนนิ 23

Medical Record Audit Guideline 3. ในกรณที ่มี ี operative note หลายใบ หากพบวา่ มคี วามสมบูรณ์ของการบนั ทกึ ต่างกนั การประเมนิ ใหใ้ ช้ คะแนนจากใบ operative note ทมี่ คี วามสมบรู ณน์ อ้ ยท่ีสุด 4. กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัดที่เป็นแบบพิมพ์ส�ำเร็จรูป หรือใช้ check block โดยบันทึกข้อมูลบางส่วน เพื่อเป็นหลักฐานประกอบการท�ำหัตถการ ต้องมีการลงนามของแพทย์ผู้ท�ำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็น บันทึกทีม่ คี วามสมบูรณแ์ ละสามารถน�ำมาใช้ในการประเมินได้ 5. กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใดเป็นผู้บันทึก รวมทัง้ แพทย์ผู้ทำ� หตั ถการ 6. แนวทางในการพิจารณาว่า หัตถการใดที่จ�ำเป็นต้องมีบันทึกการท�ำหัตถการน้ัน ใช้เกณฑ์การพิจารณา ดงั นี้ 6.1 กรณีทห่ี ตั ถการน้ันเป็น major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลกั การให้รหสั หัตถการ ICD-9-CM) ท้งั ทีท่ ำ� ในหอ้ งผ่าตดั หรือนอกห้องผา่ ตัด 6.2 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น non OR procedure ท่ี effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตามหลักการ ให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM) ที่ท�ำในห้องผ่าตัด ซ่ึงหมายรวมถึงห้องส่องกล้อง และห้องสวนหัวใจ รายละเอยี ด ดงั ตาราง สถานทที่ ำ� หอ้ งผ่าตดั Major OR ICD-9-CM นอกห้องผ่าตัด procedure Non-OR procedure (effected Thai DRGs) ประเมนิ ประเมิน ประเมิน ไมต่ ้องประเมนิ เกณฑก์ ารประเมิน (7 ข้อ) เกณฑ์ขอ้ ที่ 1 มกี ารบันทกึ ชือ่ และนามสกุล ผู้ป่วยชดั เจน เกณฑข์ ้อที่ 2 มีบนั ทึกส่งิ ท่ตี รวจพบจากการผา่ ตัดหรือหัตถการ (operative findings) เกณฑข์ อ้ ที่ 3 มบี ันทึกวิธกี ารทำ� ผา่ ตัด หรือหัตถการ (operative procedures) เกณฑข์ ้อที่ 4 มีบนั ทกึ วิธีการใหย้ าชา หรือยาระงับความรสู้ ึก เกณฑ์ขอ้ ที่ 5 มีบันทึกผลการท�ำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังท�ำผ่าตัดหรือหัตถการ (post-operative diagnosis) รวมถงึ ภาวะแทรกซอ้ นทเี่ กดิ ขนึ้ กรณที มี่ กี ารตดั ชนิ้ เนอื้ เพอ่ื สง่ ตรวจ ต้องมีการติดตามผล pathology หรือระบุในใบบันทึกว่า “รอผล pathology” หรือ “รอผลช้นิ เนอื้ ” 24 คคูุมณ่ ือภกาาพรตกรารวบจันปทระึกเมเวนิ ชระเบียน

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ ้อท่ี 6 บันทกึ วันเดอื นปี และเวลา ท่ีเร่มิ ต้นและส้ินสดุ การท�ำผ่าตดั หรอื หตั ถการ เกณฑข์ อ้ ท่ี 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้ และลงลายมือช่ือแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการผ่าตัด โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด จากชื่อ นามสกุล และเลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เวชกรรม 1) กรณีผู้บันทึกการผ่าตัด หรือหัตถการน้ันเป็นผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลปะของแพทย์) ตอ้ งมีการลงนามกำ� กับโดยแพทย์ทุกครงั้ 2) กรณเี ป็น operative note แบบอิเลก็ ทรอนิกส์ต้องสามารถสบื คน้ ในระบบ log in ได้ว่า แพทย์ผู้ใดเป็นผู้บันทึก แพทย์ผู้ท�ำหัตถการ รวมทั้งระบุเลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เวชกรรม 7. Informed consent: บนั ทกึ การรบั ทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษา หรอื ทำ� หัตถการ เอกสารท่ีใช้ประเมิน 1. บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาหรือท�ำหัตถการ ในกรณีที่มีการท�ำผ่าตัดหรือ หัตถการ ซ่ึงอาจอยู่ใน OPD Card หรือในส่วนที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนของการบันทึก informed consent ของผูป้ ่วย ในการเข้ารบั การตรวจรกั ษาในคร้ังนน้ั 2. ในกรณีท�ำหัตถการ ที่เป็น major - minor OR procedure ท่ีมีผลต่อ DRGs ต้องมี informed consent เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ข้อ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 มกี ารบันทกึ ชื่อ และนามสกุล ผ้ปู ่วยถูกต้องชดั เจน เกณฑข์ อ้ ที่ 2 มีลายมือช่ือ หรอื ลายพิมพน์ ิว้ มือ (โดยต้องระบุวา่ เป็นของใครและใช้นว้ิ ใด) ช่ือ และนามสกุล ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ท�ำการรักษาหรือหัตถการ กรณีท่ีอายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพท่ีสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้มีผู้ลงนาม ยินยอม โดยตอ้ งระบชุ ื่อ นามสกุล และความสมั พันธก์ บั ผู้ปว่ ยให้ชัดเจน ยกเวน้ กรณีดังนี้ (1) กรณีมารับการรักษาที่มีภาวะฉุกเฉิน หรือสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้ถือเป็นกรณี มคี วามจำ� เปน็ อาจเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ผใู้ หบ้ รกิ ารตอ้ งชว่ ยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี มจ่ ำ� เปน็ ต้องไดร้ ับความยินยอมจากผปู้ ว่ ยหรือผปู้ กครอง (2) กรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี ถ้ามาคนเดียว และมารับการรักษาด้วยภาวะฉุกเฉิน สามารถให้ความยินยอมด้วยตนเองได้ โดยต้องระบุว่าผู้ป่วยมาคนเดียว ซึ่งควรให้ ผปู้ กครองทช่ี อบด้วยกฎหมายเซน็ รับทราบภายหลงั พร้อมระบุ วัน เดอื น ปี และเวลาท่ี รบั ทราบการรกั ษานน้ั คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเียมนิน 25

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีท่ีผู้ป่วยมาคนเดียว ให้ระบุว่า “ผู้ป่วยมาคนเดียว”) ยกเว้นกรณีท่ีเป็นการเจาะเลือด ส่งตรวจท่ีเป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในข้ันตอนของการให้ คำ� ปรกึ ษา (counseling) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบนั ทึกเหตุผล ความจ�ำเป็นทตี่ ้องท�ำการผา่ ตัด หรอื หตั ถการ เกณฑข์ อ้ ท่ี 5 มีการบนั ทึกการใหข้ อ้ มูลเก่ียวกบั ภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจเกดิ ขึ้นโดยสังเขป เกณฑ์ขอ้ ที่ 6 มีการระบุลายมือช่ือผูใ้ หข้ ้อมูล หรือรายละเอยี ดของการท�ำผ่าตัด หรือหัตถการ เกณฑ์ขอ้ ท่ี 7 มีการบนั ทกึ ระบุ วัน เดือน ปี และเวลา ที่รับทราบและยนิ ยอมใหท้ ำ� การรักษา 26 คคมุ่ณู ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 2สว่ นท่ี การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยนอก/ฉุกเฉิน คณุ ภาพคกูม่ าอืรบกันารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 27

Medical Record Audit Guideline การบันทึกคะแนน แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผู้ปว่ ยนอก/ฉุกเฉิน 1. Missing หมายถึง เอกสารท่ีจ�ำเป็นต้องมีบันทึกเกี่ยวกับหัวข้อเรื่อง (content) นั้น ๆ แต่ไม่มีข้อมูล ให้ตรวจสอบ บางสว่ นของเวชระเบียนไมค่ รบหรอื หายไป ให้ระบุ “M” (missing) 2. NA หมายถงึ เอกสารท่ไี ม่จ�ำเป็นต้องมบี นั ทึกเกย่ี วกบั หวั ข้อเรื่อง (content) นัน้ ๆ ใน visit ทีต่ รวจสอบ เนื่องจากไม่มกี ารใหบ้ รกิ าร ไดแ้ ก่ follow up, operative note, informed consent ให้ระบุ “NA” 3. การบันทึกคะแนน 3.1 กรณที ่ีผา่ นเกณฑ์ในแต่ละข้อ ให้ 1 คะแนน 3.2 กรณีที่ไมผ่ ่านเกณฑใ์ นแต่ละข้อ ให้ 0 คะแนน 3.3 กรณีไม่จ�ำเปน็ ตอ้ งมีบนั ทึกในเกณฑ์ข้อท่ีระบใุ ห้มี NA ได้ หรือ กรณไี ม่มขี ้อมูล ในเกณฑ์ข้อทร่ี ะบใุ หม้ ี NA ได้ ให้ NA 4. ประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบียนในภาพรวม (overall findings) 4.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ขอ้ มลู ไม่เพยี งพอส�ำหรับการทบทวน 4.2 No significant medical record issue identified หมายถึง ไม่มีปญั หาส�ำคัญจากการทบทวน 4.3 Certain issues in question specify หมายถึง มปี ัญหาจากการทบทวนท่ีต้องคน้ ต่อ ให้ระบุรายละเอยี ดของปญั หาน้นั 5. การรวมคะแนน 5.1 Sum score: รวมคะแนนท่ไี ด้จากการตรวจสอบ หมายเหตุ หวั ข้อเรือ่ ง (content) ทเ่ี ปน็ missing จะไดค้ ะแนนในเกณฑท์ ุกข้อ = 0 คะแนน 5.2 Full score: รวมคะแนนเตม็ จาก content ทน่ี ำ� มาประเมิน (ไมร่ วม NA) 5.2.1 ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (general case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (emergency case) คะแนนเต็มต้อง ไมน่ ้อยกว่า 14 คะแนน (ใน content ท่ี 1 - 4 อาจมีกรณี NA จำ� นวน 14 เกณฑ)์ 5.2.2 ผู้ป่วยนอกโรคเร้ือรัง (chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 คร้ัง คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 18 คะแนน (ใน content ของ follow up อาจมีกรณี NA จำ� นวน 3 เกณฑ)์ 5.2.3 การน�ำคะแนนท่ีได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (sum score) ไปแปลผลควรใช้คะแนนดังกล่าวเปรียบเทียบกับคะแนนเตม็ ท่ีควรจะได้โดยคิดเป็นร้อยละ 28 คคุ่ณมู อื ภกาาพรตกรารวบจันปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 3สว่ นที่ แบบตรวจประเมินคณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียน ผ้ปู ่วยนอก/ฉกุ เฉิน Medical Record Audit Form (OPD/ER) คณุ ภาพคกมู่ าือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเียมนิน 29

แบบตรวจประเมินคุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ่วยนอก/ฉุกเฉิน Medical Record Audit Form (OPD/ER) Hcode …………………….. Hname…………………….. HN …………………….. PID …………………….... General case Diagnosis …………………….... Visit Date …………….…………………... Chronic case ชว่ งเวลาท่ตี รวจสอบ ……………………… ถงึ ………………………….......................... Diagnosis…………………………… 1st Visit Date……………………….……… การบนั ทกึ ชอ่ ง NA: กรณีไมจ่ �ำเปน็ ต้องมีเอกสารใน Content ไดแ้ ก่ Follow up, Operative note, Informed consent, Rehabilitation record เนือ่ งจากไม่มกี ารใหบ้ ริการ ใหก้ ากบาท ในช่อง NA การบนั ทึกช่อง Missing: กรณไี ม่มีเอกสารให้ตรวจสอบ เวชระเบยี นไม่ครบ หรือหายไป ให้กากบาทในชอ่ ง Missing การบนั ทกึ คะแนน: (1) กรณีทผ่ี า่ นเกณฑใ์ นแตล่ ะข้อ ให้ 1 คะแนน (2) กรณีทไี่ ม่ผ่านเกณฑ์ในแตล่ ะข้อ ให้ 0 คะแนน (3) กรณีไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งมบี ันทกึ /ไมม่ ขี อ้ มูลในเกณฑ์ขอ้ ทีร่ ะบใุ หม้ ี NA ได้ ให้ NA No Contents NA Missing เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เกณฑ์ เพมิ่ คะแนน หกั คะแนน คะแนน คะแนน หมายเหตุ ข้อ 1 ขอ้ 2 ข้อ 3 ข้อ 4 ขอ้ 5 ข้อ 6 ขอ้ 7 เตม็ ทไี่ ด้ 1 Patient’s Profile 2 History (1st visit) 3 Physical examination/Diagnosis 4 Treatment/Investigation 5 Follow up ครัง้ ที่ 1 ….../…...../….. Follow up ครั้งท่ี 2 ….../…...../….. Follow up คร้งั ท่ี 3….../…...../….. 6 Operative note 7 Informed consent 8 Rehabilitation record * คะแนนเตม็ (Full score) รวม…….....…….…..คะแนน (คะแนนเตม็ ไม่นอ้ ยกว่า 14 คะแนน ส�ำหรบั ผ้ปู ่วยนอกท่วั ไป/ฉุกเฉิน : General case) (คะแนนเตม็ ไม่น้อยกวา่ 18 คะแนน สำ� หรับผปู้ ว่ ยนอกโรคเรอ้ื รัง : Chronic case ท่ีมีการตรวจ follow up อยา่ งน้อย 1 ครงั้ ) คะแนนทีไ่ ด้ (Sum score) รวม…………….…...คะแนน ประเมินคณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี นในภาพรวม Overall finding (.…) Documentation inadequate for meaningful review (ขอ้ มูลไม่เพียงพอส�ำหรบั การทบทวน) (เลอื กเพียง 1 ข้อ) (….) No significant medical record issue identified (ไมม่ ีปญั หาสำ� คญั จากการทบทวน) (….) Certain issues in question specify (มีปญั หาจากการทบทวนท่ตี อ้ งค้นต่อ ระบ.ุ .....................................................................................) หมายเหตุ Rehabilitation record * ใชใ้ นกรณปี ระเมินคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยจติ เวช (ผู้ปว่ ยนอก/ฉกุ เฉิน) Audit by……………………………....... Audit Date …………………………….......

แนวทางการตรวจ ประเมินคณุ ภาพ การบนั ทึกเวชระเบยี น ผู้ปว่ ยใน



Medical Record Audit Guideline ค�ำชีแ้ จง แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยใน ประกอบดว้ ยเน้ือหา 3 ส่วน ดังนี้ ส่วนท่ี 1 เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยใน ส่วนที่ 2 การใชแ้ บบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบันทกึ เวชระเบยี นผ้ปู ่วยใน สว่ นท่ี 3 แบบตรวจประเมนิ คณุ ภาพการบนั ทกึ เวชระเบยี นผปู้ ว่ ยใน Medical Record Audit Form (IPD) การใช้แนวทางการตรวจประเมนิ คุณภาพการบนั ทกึ เวชระเบียนผู้ป่วยใน 1. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนในส่วนที่ 1 และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบนั ทกึ เวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน ส่วนท่ี 2 อยา่ งละเอียด 2. แนวทางการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วยเน้ือหา 12 เร่ือง โดยมี เกณฑก์ ารให้คะแนน 9 ขอ้ แบ่งเปน็ 2.1 เรื่องทีต่ ้องประเมินทุกราย 7 เรื่อง ได้แก่ 2.1.1 Discharge summary: Diagnosis และ Operation: เนอ้ื หาขอ้ มลู ทางสถติ แิ ละการแพทย์ 2.1.2 Discharge summary: Others: เน้ือหาอ่ืนๆ ของใบสรุปการจ�ำหน่ายและ ส่วนประกอบอน่ื ๆ 2.1.3 Informed consent: บันทกึ การรบั ทราบและยนิ ยอมรบั การรกั ษา หรอื ท�ำหตั ถการ 2.1.4 History: บันทกึ การซักประวตั ิโดยแพทย์ 2.1.5 Physical exam: บนั ทกึ การตรวจรา่ งกายโดยแพทย์ 2.1.6 Progress note และ doctor’s order: บันทึกความก้าวหน้า และหรือการด�ำเนินโรค โดยแพทย์ บนั ทึกค�ำสัง่ การรกั ษาของแพทย์ 2.1.7 Nurses’ note: บนั ทกึ ทางการพยาบาล 2.2 เร่ืองท่ีประเมินเม่ือมกี ารใหบ้ รกิ าร 5 เร่อื ง ในแตล่ ะเรือ่ ง ได้แก่ 2.2.1 Consultation record: บันทกึ การปรกึ ษาโรคระหว่างแผนกหรอื กลุ่มงานของแพทย์ 2.2.2 Anesthetic record: บนั ทกึ ทางวิสญั ญีวิทยา 2.2.3 Operative note: บนั ทกึ การผ่าตดั หรอื หัตถการ 2.2.4 Labour record: บนั ทึกการตดิ ตามเฝา้ ระวังกอ่ นคลอด ระหว่างคลอด และหลังคลอด 2.2.5 Rehabilitation record: บนั ทกึ การให้การฟ้นื ฟสู มรรถภาพ หรอื การท�ำกายภาพบ�ำบดั 3. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนโดยใช้เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ การบันทกึ เวชระเบยี นผู้ป่วยใน (ส่วนที่ 2) โดยใช้ medical record audit form (IPD) (ส่วนที่ 3) 4. รวมคะแนนที่ไดจ้ ากการตรวจสอบ (sum score) แต่ละ content คุณภาพคกู่มาือรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 33

Medical Record Audit Guideline 5. รวมคะแนนในส่วนของคะแนนเต็ม (full score) และคะแนนท่ีได้จากการตรวจสอบ (sum score) ทุก content 6. ประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในภาพรวม (overall finding) ตามการใช้แบบตรวจประเมิน คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบยี นผปู้ ว่ ยใน (สว่ นท่ี 3) 34 คคูมุ่ณอื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 1สว่ นที่ เกณฑก์ ารตรวจประเมนิ และการใหค้ ะแนน คณุ ภาพการบนั ทึกเวชระเบียนผปู้ ว่ ยใน โดยใหค้ ะแนนประเมินเกณฑล์ ะ 1 คะแนน ทั้งนต้ี อ้ งมขี ้อมลู ครบตามเกณฑท์ ก่ี �ำหนด คุณภาพคกู่มาือรบกนัารทตึกรเววชจรปะรเบะเยีมนิน 35

Medical Record Audit Guideline 1. Discharge Summary: Diagnosis, Operation เน้อื หาข้อมลู ทางสถติ ิและการแพทย์ เอกสารทใ่ี ช้ประเมิน 1. แบบบนั ทกึ สรปุ การจ�ำหนา่ ย (Discharge summary) ท่มี ีการบนั ทกึ ด้วยลายมอื แพทย์ผู้รับผดิ ชอบในการ รักษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เป็นผู้สรุปการรกั ษาพยาบาลในใบ discharge summary 2. แบบบันทึกสรุปการจ�ำหน่าย (Discharge summary) จะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน ให้ผู้ตรวจประเมิน ระบุ No ในกรณดี ังนี้ - กรณที ส่ี รปุ โดยผทู้ ไี่ มม่ ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี เวชกรรม ตอ้ งมแี พทยล์ งนามรบั รอง (approval) หากไม่มกี ารลงนามรับรอง ถอื ว่าไม่มีการสรปุ การรักษาพยาบาล 3. กรณีท่ีสรุปด้วยดินสอ หรือสรุปด้วยรหัส (ICD) หรือมีการแก้ไขโดยไม่ลงนามก�ำกับ จะไม่น�ำข้อความนั้น มาใช้ในการประเมนิ 4. กรณีมีการสรุปหลายลายมือ หรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือช่ือก�ำกับ ณ ต�ำแหน่งท่ีแก้ไข จะไม่น�ำ ข้อความน้ันมาใชใ้ นการประเมนิ 5. กรณีผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมสรุป แล้วแพทย์ผู้รักษามาแก้ไขข้อมูล ต้องลงลายมือชื่อ ก�ำกับทกุ ตำ� แหน่งท่แี ก้ไขน้ัน เกณฑ์การประเมนิ (9 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวนิ ิจฉยั โรคหลัก (principal diagnosis) ดงั น้ี 1) สรุปเป็นค�ำวินิจฉัยโรค (clinical term) ไม่สรุปเป็นค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10 (ตัวอย่างค�ำวินิจฉัยตามการให้รหัส ICD-10: “D64.8 Other specified anaemias” “J20.9 Acute bronchitis, unspecified” เปน็ ต้น) และ 2) สรปุ การวนิ ิจฉยั โรคในส่วน principal diagnosis สอดคลอ้ งกับขอ้ มลู ในเวชระเบียน และ มีเพยี งโรคเดียว 36 คคม่ณูุ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวินชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ขอ้ ท่ี 2 สรปุ การวนิ จิ ฉยั โรคในสว่ นการวนิ จิ ฉยั โรครว่ ม (comorbidity) โรคแทรก (complication) ดงั นี้ 1) สรปุ เป็นคำ� วินจิ ฉัยโรค (clinical term) ไม่สรปุ เปน็ คำ� วนิ จิ ฉยั ตามการใหร้ หสั ICD และ 2) สรุปการวนิ จิ ฉยั โรคสอดคลอ้ งกับข้อมูลในเวชระเบยี น และสรปุ สาเหตุการบาดเจบ็ (กรณี อบุ ตั เิ หต)ุ หรือเป็นพษิ จากสารเคมี (external cause) (ถา้ มี) สอดคลอ้ งตรงกับขอ้ มูลใน เวชระเบยี น 3) การสรปุ โรคให้ใชภ้ าษาไทยได้เฉพาะในส่วนของ external cause เทา่ นน้ั - กรณีที่ไม่มีการวินิจฉัยโรคร่วม โรคแทรก และสาเหตุการบาดเจ็บ (กรณีอุบัติเหตุ) ใหผ้ ตู้ รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ข้อที่ 3 สรปุ การทำ� หตั ถการและหรอื การผา่ ตดั (procedure/operation) ถกู ตอ้ งและครบถว้ นตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น - กรณีไม่มีการท�ำหตั ถการหรือการผา่ ตัด ให้ผู้ตรวจประเมินระบุ NA เกณฑข์ อ้ ที่ 4 บันทึกวันเดือนปี และเวลาท่ีเร่ิมต้น และสิ้นสุดของการท�ำหัตถการในห้องผ่าตัด (operating room procedure) ทกุ ครง้ั - กรณีไมม่ ีการท�ำหตั ถการหรอื การผ่าตดั ใหผ้ ตู้ รวจประเมนิ ระบุ NA เกณฑข์ ้อท่ี 5 ไม่ใช้ตัวย่อในการสรุป การวินิจฉัยโรคหลัก (principal diagnosis) การวินิจฉัยโรคร่วม (comorbidity) โรคแทรก (complication) สาเหตจุ ากภายนอก (external cause) การทำ� หตั ถการ และหรือการผ่าตดั และสรปุ ด้วยลายมอื ท่ีสามารถอ่านออกได้ - ในกรณีท่ีจ�ำเป็นต้องสรุปด้วยตัวย่อสามารถใช้ตัวย่อที่อ้างอิงตาม WHO ICD 10 และ ICD 9 CM เกณฑ์ข้อที่ 6 สรุปข้อมูลในส่วน clinical summary (ซึ่งอาจอยู่ในส่วนใดส่วนหน่ึงของเวชระเบียนก็ได้) โดยต้องมที ุกข้อโดยสงั เขป ดังน้ี (1) สาเหตหุ รือปญั หาผปู้ ่วยแรกรบั หรือการวินิจฉยั โรคเมอื่ สิ้นสดุ การรักษา (2) การส่งตรวจเพ่อื ประกอบการวินิจฉยั โรค (investigated) ท่ีส�ำคัญและเกีย่ วขอ้ ง (ถ้ามี) (3) การรกั ษาและผลการรกั ษาท่ีจำ� เปน็ (4) แผนการรกั ษาฟื้นฟูและสรา้ งเสรมิ สุขภาพหลังจ�ำหนา่ ยผูป้ ว่ ย (ถา้ ม)ี (5) Home medication เกณฑข์ ้อท่ี 7 สรุปสาเหตุการตายใหส้ อดคล้องกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบียน - กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยไมเ่ สยี ชีวิต ใหผ้ ้ตู รวจประเมินระบุ NA เกณฑ์ขอ้ ท่ี 8 สรปุ discharge status และ discharge type ถกู ตอ้ งตรงกับขอ้ มลู ในเวชระเบียน ในกรณีที่ discharge type เปน็ “by transfer” ต้องระบชุ อื่ สถานพยาบาลทส่ี ่งต่อ คุณภาพคกู่มาอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 37

Medical Record Audit Guideline เกณฑข์ อ้ ที่ 9 มีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษา หรือแพทย์ผู้สรุป โดยต้องระบุชื่อ นามสกุล และเลขทีใ่ บประกอบวชิ าชพี เวชกรรม - กรณเี วชระเบียนในระบบอเิ ล็กทรอนกิ ส์ต้องสามารถสบื ค้นในระบบ log in ได้วา่ แพทยผ์ ู้ใด เปน็ ผ้สู รปุ การรักษาพยาบาลในใบ discharge summary 2. Discharge summary: others เนอ้ื หาอน่ื ๆ ของใบสรุปการจ�ำหน่ายและสว่ นประกอบอื่นๆ เอกสารท่ีใชป้ ระเมิน 1. แบบบนั ทกึ สรปุ การจำ� หน่าย (Discharge summary) ทมี่ กี ารบนั ทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการ รักษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผู้สรปุ การรักษาพยาบาลในใบ discharge summary 2. แบบบันทึกสรุปการจ�ำหน่าย (Discharge summary) จะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน ให้ผู้ตรวจประเมิน ระบุ No ในกรณดี งั นี้ - กรณีที่สรุปโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมลง ต้องมีแพทย์ลงนามรับรอง (approval) หากไม่มีการลงนามรบั รอง ถอื วา่ ไมม่ กี ารสรปุ การรักษาพยาบาล 3. กรณีที่สรุปด้วยดินสอ หรือสรุปด้วยรหัส (ICD) หรือมีการแก้ไขโดยไม่ลงนามก�ำกับ จะไม่น�ำข้อความน้ัน มาใชใ้ นการประเมิน 4. กรณีมีการสรุปหลายลายมือ หรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือชื่อก�ำกับ ณ ต�ำแหน่งที่แก้ไข จะไม่น�ำ ขอ้ ความนนั้ มาใช้ในการประเมนิ 5. กรณีผู้ท่ีไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมสรุป แล้วแพทย์ผู้รักษามาแก้ไขข้อมูลต้องลงลายมือชื่อ กำ� กับทุกต�ำแหนง่ ทแ่ี กไ้ ขน้นั เกณฑก์ ารประเมนิ (7 ขอ้ ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีขอ้ มลู ช่อื นามสกลุ เพศ (หรอื ค�ำน�ำหนา้ ชื่อเช่น นาย นาง ...) และอายุ (หรือวัน เดอื น ปเี กิด ของผ้ปู ่วย ถกู ต้องครบถ้วน - กรณีไม่ทราบวนั เดือนเกดิ อนุโลมให้มเี ฉพาะปี พ.ศ.ได้ - กรณีทไี่ มท่ ราบวา่ ผปู้ ว่ ยเป็นใครและไม่สามารถสบื คน้ ได้ มีระบ“ุ ชายหรือหญงิ ไม่ทราบชอื่ ” 38 คคุณูม่ ือภกาาพรตกรารวบจนัปทระกึ เมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline เกณฑ์ข้อที่ 2 มขี ้อมูลเลขประจ�ำตัวประชาชนของผปู้ ว่ ย หรอื เลขท่ีใบตา่ งด้าว - กรณคี นตา่ งดา้ วทเ่ี กดิ ในไทยแตไ่ มส่ ามารถขนึ้ ทะเบยี นเปน็ คนไทยได้ มรี ะบุ “ไมม่ เี ลขทบ่ี ตั ร” - กรณชี าวตา่ งชาติ มรี ะบุเลขทีห่ นงั สอื เดนิ ทาง - กรณีท่ผี ู้ป่วยไม่รู้สึกตวั มรี ะบุรายละเอียดวา่ “ไม่ร้สู ึกตัว” - กรณผี ูป้ ่วยเสยี ชวี ิตและไม่พบหลกั ฐาน มรี ะบุ “เสียชีวติ และไม่พบหลกั ฐาน” เกณฑข์ ้อที่ 3 มีขอ้ มูลที่อยู่ปัจจบุ ันของผูป้ ่วย - กรณที ีผ่ ู้ปว่ ยไม่รสู้ กึ ตวั ต้องระบรุ ายละเอยี ดวา่ “ไม่ร้สู กึ ตัว” - กรณผี ปู้ ่วยเสียชีวติ และไม่พบหลกั ฐาน ตอ้ งระบ“ุ เสียชวี ติ และไม่พบหลักฐาน” - กรณีผูป้ ่วยที่ไมส่ ามารถซกั ประวัติได้ ต้องระบุ “ซักประวตั ไิ มไ่ ด”้ เกณฑ์ข้อที่ 4 มขี อ้ มูลชือ่ โรงพยาบาล HN และ AN ถกู ต้องตรงกับขอ้ มูลท่ปี รากฏทกุ แหง่ ในเวชระเบียน เกณฑข์ ้อท่ี 5 มขี อ้ มลู วนั เดอื น ปี และเวลาท่ี admit วนั เดอื น ปี และเวลาท่ี discharge ถกู ตอ้ งตรงกบั ขอ้ มลู ในเวชระเบยี น เกณฑข์ อ้ ท่ี 6 มีข้อมูลจ�ำนวนวันที่อยู่ในโรงพยาบาล (LOS: length of stay) และจ�ำนวนวันท่ีลากลับบ้าน ระหว่างอยูใ่ นโรงพยาบาล (total leave days) ถกู ต้องตรงกบั ข้อมูลในเวชระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูล ชอ่ื นามสกุล ผใู้ หร้ หสั โรค และขอ้ มูลช่อื นามสกลุ ผูใ้ ห้รหัสหตั ถการ 3. Informed consent บนั ทึกการรับทราบและยนิ ยอมรบั การรักษา หรอื ทำ� หตั ถการ เอกสารทใ่ี ช้ประเมิน 1. ใบรบั ทราบและยนิ ยอมรับการรกั ษา หรือทำ� หัตถการ (informed consent) ของผปู้ ่วยและญาติ 2. ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา หรือท�ำหัตถการ จะไม่น�ำมาใช้ในการประเมิน (ให้ผู้ตรวจประเมิน ระบุ No) ในกรณีดงั น้ี 2.1 กรณีทไ่ี ม่ระบชุ ่ือและนามสกลุ ผูป้ ่วย ทำ� ให้ไมส่ ามารถระบุไดว้ า่ เป็นของผ้ปู ว่ ยรายใด 2.2 กรณีที่ไมร่ ะบชุ อ่ื และนามสกลุ ของผู้ใหค้ ำ� อธบิ าย 2.3 กรณที ่ีไมร่ ะบชุ ่อื และนามสกลุ ของผู้รับทราบขอ้ มูล 3. กรณที ม่ี ี informed consent หลายกจิ กรรมหรอื หลายใบ ใหเ้ ลอื กประเมนิ ใบทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การทำ� หตั ถการ ท่ีส�ำคัญท่ีสุด ในการรักษาคร้ังน้ี (อยู่ท่ีวิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ) เช่น ถ้ามีการท�ำหัตถการท่ีส�ำคัญ ให้ถอื วา่ ใบ informed consent ทร่ี ับทราบว่าตอ้ งมีการท�ำหตั ถการนี้ ส�ำคญั กวา่ ใบ informed consent ท่ีรับทราบการยินยอมเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล คุณภาพคก่มู าอืรบกนัารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนนิ 39

Medical Record Audit Guideline เกณฑก์ ารประเมิน (9 ข้อ) เกณฑข์ อ้ ที่ 1 มีการบันทกึ ช่ือ และนามสกุล ผ้ปู ว่ ยถูกตอ้ งชดั เจน เกณฑข์ ้อที่ 2 มีลายมือชื่อผู้ให้ค�ำอธิบาย (โดยระบุชื่อ นามสกุล และต�ำแหน่ง) เก่ียวกับการรักษาพยาบาล กอ่ นการลงลายมอื ชอื่ ยนิ ยอมรบั การรักษา หรอื ปฏิเสธการรกั ษา เกณฑข์ ้อท่ี 3 มีลายมือชื่อหรือลายพิมพ์น้ิวมือ (โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้น้ิวใด) ช่ือ และนามสกุล ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ท�ำการรักษาหรือหัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพท่ีสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้มีผู้ลงนาม ยินยอม โดยตอ้ งระบชุ อ่ื นามสกุล และความสมั พันธก์ บั ผู้ปว่ ยให้ชดั เจน ยกเว้นกรณดี ังน้ี 1) กรณีมารับการรักษาที่มีภาวะฉุกเฉิน หรือสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ ให้ถือเป็นกรณีมี ความจ�ำเป็นอาจเปน็ อันตรายตอ่ ชวี ติ ผู้ให้บริการต้องช่วยเหลอื ใหก้ ารรกั ษาทนั ทไี ม่จ�ำเปน็ ต้องไดร้ ับความยนิ ยอมจากผปู้ ่วยหรือผู้ปกครอง 2) กรณผี ปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 18 ปี ถา้ มาคนเดยี ว และมารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะฉกุ เฉนิ สามารถ ใหค้ วามยินยอมด้วยตนเองได้ โดยต้องระบุว่าผูป้ ่วยมาคนเดียว ซงึ่ ควรให้ผปู้ กครองท่ีชอบ ดว้ ยกฎหมายเซ็นรับทราบภายหลงั พรอ้ มระบุวันเดือนปแี ละเวลาที่รับทราบการรักษานน้ั เกณฑ์ขอ้ ท่ี 4 มีลายมือชือ่ หรือลายพมิ พ์นว้ิ มอื ของพยานฝา่ ยผู้ปว่ ย 1 คน (กรณีลายพมิ พน์ ว้ิ มอื ตอ้ งระบุวา่ เปน็ ของใครและใชน้ ้ิวใด) โดยระบชุ อื่ นามสกลุ และความสมั พันธ์กับผปู้ ่วยอยา่ งชดั เจน - กรณีท่ีมาคนเดียว ตอ้ งระบุวา่ “มาคนเดียว” เกณฑข์ ้อที่ 5 มีลายมือชื่อพยานฝ่ายเจ้าหน้าท่ีโรงพยาบาล 1 คน โดยระบุช่ือ นามสกุล และต�ำแหน่ง โดยตอ้ งไมเ่ ปน็ บคุ คลเดยี วกนั กับผูใ้ ห้ค�ำอธิบาย เกณฑ์ข้อท่ี 6 มขี ้อมลู รายละเอียดเหตผุ ล หรือความจ�ำเป็นในการเขา้ รับการรักษา วธิ กี ารรกั ษาหรอื หัตถการ การใช้ยาระงับความรู้สึก ท่ีสอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติ รับทราบ เกณฑ์ข้อท่ี 7 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับทางเลือก ข้อดี ข้อเสียของทางเลือกในการรักษาที่แจ้งแก่ผู้ป่วย และญาตริ ับทราบ (สอดคลอ้ งกับเกณฑ์ขอ้ ท่ี 6) เกณฑ์ขอ้ ท่ี 8 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา ผลการรักษา ความเส่ียง และภาวะ แทรกซ้อนที่อาจเกดิ ข้นึ (สอดคลอ้ งกับเกณฑข์ ้อที่ 6) - กรณีที่เขียนว่า “ได้อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงผลดี ผลเสียของการผ่าตัดแล้ว” ไม่ถือว่ามี ขอ้ มูลรายละเอยี ดเนอื้ หาทีแ่ จง้ แกผ่ ปู้ ่วยและญาตริ บั ทราบ เกณฑข์ ้อท่ี 9 มกี ารบันทึกระบุวนั เดือนปี และเวลา ทรี่ บั ทราบและยนิ ยอมใหท้ ำ� การรักษา 40 คคุมณู่ อื ภกาาพรตกรารวบจนัปทระึกเมเวนิ ชระเบยี น

Medical Record Audit Guideline 4. History บันทกึ การซกั ประวตั ิโดยแพทย์ เอกสารท่ใี ช้ประเมนิ 1. เอกสารบนั ทกึ แรกรบั โดยแพทย์ ในสว่ นทแ่ี พทยเ์ ปน็ ผบู้ นั ทกึ เทา่ นนั้ ในกรณบี คุ ลากรอน่ื เชน่ นกั ศกึ ษาแพทย์ ทำ� การบันทึกข้อมลู แทนแพทยจ์ ะตอ้ งมกี ารลงนามกำ� กับโดยแพทยผ์ ้รู ักษา - กรณีเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ต้องสามารถสืบค้นในระบบ log in ได้ว่าแพทย์ผู้ใด เปน็ ผบู้ ันทึก 2. เอกสารบันทึกแรกรบั โดยแพทยจ์ ะไม่นำ� มาใช้ในการประเมนิ ใหผ้ ตู้ รวจประเมิระบุ No ในกรณีดงั นี้ 2.1 กรณีทีม่ ีการบันทึกโดยไม่มีการลงลายมือชอ่ื แพทย์ ทีส่ ามารถระบุได้ว่าเป็นผ้ใู ด 2.2 กรณีท่ีบันทกึ โดยผทู้ ไี่ มม่ ใี บอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลิ ป์ของแพทย์) 3. ในกรณที มี่ กี ารบนั ทกึ การซกั ประวตั หิ ลายใบ และหรอื แพทยห์ ลายคนเปน็ ผบู้ นั ทกึ ใหย้ ดึ ตามใบทเี่ ปน็ บนั ทกึ โดยแพทย์ผู้รบั ผดิ ชอบผูป้ ว่ ย เกณฑก์ ารประเมิน (9 ขอ้ ) เกณฑข์ ้อท่ี 1 บันทกึ chief complaint: อาการและระยะเวลา หรือปัญหาท่ผี ้ปู ว่ ยตอ้ งมาโรงพยาบาล เกณฑข์ อ้ ที่ 2 บันทึก present illness: ในส่วน 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many) โดยตอ้ งมอี ย่างน้อย 3 ข้อ - กรณีผูป้ ่วย “ไม่รู้สึกตวั ” หรอื “ไม่สามารถซักประวัติได้” ต้องมีบนั ทกึ วา่ “ไม่รสู้ ึกตัว” หรือ “ซกั ประวัติไมไ่ ด”้ เกณฑข์ อ้ ที่ 3 บันทึก present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว หรือในส่วนประวัติการรักษาท่ีผ่านมา (รวมถึงการรับประทานยาเองจากบ้าน หรือการจัดการ การดูแลตนเองอื่น ๆ ที่เก่ียวข้อง ก่อนมาโรงพยาบาล) - กรณไี มไ่ ดร้ กั ษาที่ใดมาก่อนตอ้ งระบุว่า “ไมไ่ ด้รักษาจากทีใ่ ด” - กรณผี ปู้ ่วย “ไมร่ สู้ ึกตัว” หรอื “ไมส่ ามารถซกั ประวัตไิ ด้” ตอ้ งมบี ันทกึ ว่า “ไมร่ ู้สกึ ตวั ” หรือ “ซักประวัตไิ ม่ได้” เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทกึ past illness ทส่ี ำ� คญั และเกี่ยวขอ้ งกบั ปญั หาท่ีมา หรอื สอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย - กรณไี ม่มี past illness ต้องระบวุ า่ ไม่มี - กรณีผปู้ ว่ ย “ไม่รู้สึกตวั ” หรือ “ไมส่ ามารถซักประวัตไิ ด้” ตอ้ งมบี นั ทกึ วา่ “ไมร่ ู้สกึ ตวั ” หรือ “ซกั ประวตั ไิ ม่ได”้ คุณภาพคกู่มาอืรบกันารทตกึ รเววชจรปะรเบะเยีมนิน 41