2.การประเมินสภาพและการพยาบาลทารกเเรกเกิดทันที-ประจำวัน

การพยาบาลทารกแรกเกิด By อาจารยห์ งษาวดี โยธาทพิ ย์

หวั ขอ้ /สาระความรู้ การประเมินสภาพทารกแรกเกิด 2 ชว่ั โมง การพยาบาลทารกแรกเกิดทนั ทีหลงั คลอด 2 ชวั่ โมง การประเมินสภาพทารกแรกเกดิ หลงั คลอด การพยาบาลทารกแรกเกดิ ประจาวนั หลงั คลอด

สมดุ บนั ทึการฝากครรภ์ (GA,EDC,U/S, อ่ืนๆ) การประเมนิ สภาพทารกแรกเกดิ บนั ทึกการคลอดและวิธีคลอด การรวบรวมประวตั ิของทารกแรกเกดิ บนั ทึกหลงั คลอดและซักประวตั บิ ิดามารดา

1. จดั ใหท้ ารกอยใู่ นอณุ ภมู ทิ ่ีพอเหมาะ เปลอื้ งผา้ เฉพาะ ในสว่ นท่ีตรวจ หลกั ในการประเมินสภาพและ 2. ใชเ้ วลาเหมาะสมไมร่ บกวนเวลาทารกมากเกนิ ไป ตรวจรา่ งกายทารกแรกเกิด 3. ควรเร่ิมจากการดแู ละสงั เกต (inspection) การฟัง (auscultation) การคลา (palpation) และการเคาะ (percussion) ตรวจจากศีระษะไปหาเทา้ 4. ควรตรวจรา่ งกายทารกเมอ่ื ทารกอยใู่ นระยะต่ืน สงบ หรือมกี าร เคลื่อนไหวลาตวั เล็กนอ้ ย เพื่อไมใ่ ห้ รอ้ งกวน 5. ใหค้ วามอบอนุ่ แกท่ ารกหลงั ตรวจเสร็จทนั ที

การประเมินสภาพทารกแรกเกิด แบ่งเป็ น 2 ระยะ คือ 1.ระยะแรกเกิดจนถึง 2 ชวั่ โมงหลงั คลอด คน้ หาความผดิ ปกติ (APGAR score และตรวจ รา่ งกายทารกเบื้องตน้ ) เป็ นการตรวจแบบรวดเร็ว 2.ระยะหลังจาก 2 ชั่วโมงหลงั คลอดจนถึงจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล คน้ หา ภาวะแทรกซอ้ นที่อาจจะเกิดขนึ้ และเป็ นเกณฑใ์ นการเปรียบเทียบเพื่อประเมินสภาพทารกครั้ง ตอ่ ไป (ประเมนิ อายคุ รรภ์ การเจริญเตบิ โตของทารก และตรวจร่างกายทารกอยา่ งละเอียด)

1.ระยะแรกเกิดจนถึง 2 ชวั่ โมงหลงั คลอด การประเมิน APGAR SCORE SYSTEM เป็ นวิธีท่ีงา่ ย รวดเร็ว ประเมินทารกไดท้ นั ทีเพื่อดคู วามเปล่ียนแปลง หรือการปรับตวั ของทารกกบั สภาพแวดลอ้ มนอกมดลกู โดยจะแสดงสภาพ ดา้ น VITAL FUNCTION (สีผวิ หายใจ การเตน้ ของหัวใจ) และการไดร้ บั O2 ของระบบประสาทส่วนกลาง (ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือ รีเฟลกซ์) จะ ประเมนิ หลงั คลอดในนาทที ่ี 1, 5, 10

การประเมิน APGAR SCORE SYSTEM อาการแสดง 0 คะแนน APGAR Score 2 เขยี วคลา้ ซีดทง้ั ตวั 1 สีชมพหู รือแดงทง้ั ตวั 1. ลกั ษณะสผี วิ (Appearance or color) ตวั สชี มพู ปลายมอื ปลายเทา้ 2.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เขยี ว (Pluse or heart rate) 3. สีหนา้ เมื่อถกู กระตนุ้ ไมม่ ี < 100 ครงั้ /นาที >= 100 ครง้ั /นาที (Grimace or reflex) ไมต่ อบสนอง หนา้ เบะแสยะย้ิม ไอ จาม รอ้ งเสยี งดงั 4. ความการตึงตวั ของกลา้ มเน้ือ ออ่ นปวกเปี ยก ไมม่ แี รง งอแขนขาไดบ้ า้ งเล็กนอ้ ย เคลอื่ นไหวดงี อแขนขาไดเ้ ต็มท่ี (Activity/Muscle tone) ตา้ น 5. การหายใจ ไมห่ ายใจ รอ้ งเบาๆ หายใจชา้ ไม่ หายใจสมา่ เสมอดี รอ้ งเสียง (Respiration) สมา่ เสมอ ดงั

การประเมิน APGAR SCORE SYSTEM https://images.app.goo.gl/7esJZtzu6JJTvDQp8

การแปลผลและการดแู ลชว่ ยเหลอื >>> Apgar score อยใู่ นชว่ ง 0-3 คะแนน แสดงว่าอยใู่ นภาวะไมด่ ี หรือมภี าวะขาด ออกซิเจน อย่างรนุ แรง (Severe birth asphyxia) ตอ้ งไดร้ บั การชว่ ยฟ้ื นคืนชพี (Resucitation) อยา่ งรีบดว่ น >>>Apgar score อยใู่ นชว่ ง 4-6 คะแนน แสดงว่าอยใู่ นภาวะปานกลาง (Moderate birth asphyxia) หรือมภี าวะขาดออกซิเจนเล็กนอ้ ย อาจตอ้ งชว่ ยกระตนุ้ การหายใจ (PPV) การดดู สารคดั หลงั่ ในปาก และจมกู ดว้ ยสายยาง และใหอ้ อกซิเจนทางหนา้ กากชว่ ยดว้ ย >>> Apgar score อยใู่ นช่วง 7-10 คะแนน แสดงว่าอย่ใู นภาวะดี ไมข่ าดออกซิเจนสามารถปรบั ตวั กบั ส่งิ แวดลอ้ มได้ แตต่ อ้ งชว่ ยดดู สารคดั หลงั่ ในปากและจมกู ดว้ ยลกู สบู ยางแดงใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ กระตนุ้ ใหร้ อ้ ง เช็ดตวั ใหแ้ หง้ แลว้ ห่อตวั ใหอ้ บอนุ่

หลกั การจา เมื่อทารก อาการแยล่ ง เรม่ิ ดว้ ย สผี ิว >> หายใจ >> Tone >> Reflex >> Heart เม่ือทารกไดร้ บั การแกไ้ ขแลว้ ดีข้ึน เรม่ิ ดว้ ย Heart >> Reflex >> Tone >> หายใจ >> สผี ิว

2. การตรวจรา่ งกายเบ้ืองตน้ (initial physical assessment) การร่างกายทารกเบ้ืองตน้ จะตรวจครง้ั แรกตอนทารกคลอดออกมา เป็ นการตรวจร่างกายทารกเพ่ือคน้ หาความผิดปกติอย่างคร่าวๆ หลงั จากนนั้ จะมีการตรวจอยา่ งละเอียดอีกครงั้ หลงั คลอด ซึ่งมีลกั ษณะ คลา้ ยกบั การตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะกล่าวต่อไปอีกครงั้ ถึ ง วิธีการตรวจ



3. ประเมินอายคุ รรภ์ (gestational age assessment) ทาไดห้ ลายวิธี 1. วิธีของ Usher เป็ นการตรวจแยกทารกอย่างคร่าวๆ มกั ใชใ้ นการตรวจท่ีตอ้ งการความ รีบดว่ น (แสดงใหเ้ ห็นในชว่ งการประเมนิ ทารกแรกคลอดทนั ที) 2. วิธีของ Dubourtz เป็ นการตรวจลักษณะภายนอกกบั ตรวจระบบประสาท แลว้ นามา รวมกนั เพื่อคานวณหาอายคุ รรภ์ เป็ นวิธีท่ีแยกทารกกอ่ นกาหนดไดล้ ะเอียดมาก แตม่ ีขอ้ จากดั ตรวจเด็กท่ีคลอดกอ่ นกาหนดบางรายที่ป่ วยไมไ่ ด้ และใชเ้ วลาในการตรวจนาน จึงไม่เป็ นที่นยิ ม ใช้ 3. วิธีของ Ballard ดดั แปลงจากวิธีของ Dubourtz เป็ นวิธีท่ีทาไดง้ า่ ยและระยะเวลาสน้ั ลง เป็ น การตรวจทีใ่ ชเ้ วลาเร็ว ตรวจไดท้ ง้ั เด็กปกตแิ ละเด็กท่ปี ่ วย

3. ประเมินอายคุ รรภ์ (gestational age assessment) โดยวิธีของบาลลารด์ (Ballard score) 1. การประเมนิ ความสมบรู ณข์ องลกั ษณะรา่ งกายภายนอก (physical maturity) 6 อยา่ ง แลว้ เปรียบเทยี บคะแนน 2. การประเมนิ ความสมบรู ณข์ องระบบประสาทและกาลงั กลา้ มเนอื้ (neuro- muscular maturity) 6 อย่าง แลว้ เปรียบเทียบคะแนน นาขอ้ คะแนนขอ้ 1 + 2 แลว้ มาเปรยี บเทียบคะแนนแปลเป็ นอายคุ รรภ์

1. การประเมินความสมบรู ณข์ องลกั ษณะรา่ งกายภายนอก (physical maturity) ลกั ษณะ 01 2 3 4 5 สรปุ คะแนน ผวิ หนงั บางแดงเห็นหลอด บางชมพเู ห็น มผี นื่ หรือลอก สีซีด ลอก แตก ลอกเป็ นแผน่ ไม่ ลอกเป็ นแผน่ หนา้ เลือด หลอดเลอื ดใหญ่ บางลง เป็ นรอ่ งเห็นหลอด เห็นหลอดเลอื ด ย่น ขนออ่ น ไมม่ ี มมี าก เลือดไมช่ ดั สว่ นมากไมพ่ บ - พบบางแห่ง ลายฝ่ าเทา้ ไมม่ ี เห็นไมช่ ดั พบดา้ นปลายเทา้ พบ 2/3 ของฝ่ า พบทงั้ ฝ่ าเทา้ - เทา้ - - หวั นม ไมเ่ ห็น แบนราบ เป็ นตมุ่ นมขนึ้ เป็ นตมุ่ นมขนึ้ เป็ นตมุ่ นมนนู ชดั - - 1-2 mm. 3-4 mm. 5-10 mm. หู อ่อนแบนราบพบั โคง้ เล็กนอ้ ยงอไป งอมากขน้ึ กลบั รปู ร่างชดั กลบั คืน กระดกู อ่อนหนา้ ได้ มาได้ เป็ นรปู ร่างเดิมได้ รปู รา่ งเดมิ ไดท้ นั ที ทรงรปู ดี อวยั วะเพศชาย อณั ฑะไมล่ งถงุ ไม่ อณั ฑะเร่ิมลงถงุ มี อณั ฑะลงถงุ มีรอย อณั ฑะลงถงุ มรี อย มรี อยย่น รอยย่นเล็กนอ้ ย ย่นชดั เจน ย่นลึก อวยั วะเพศหญิง เห็น labia minora เห็น labia minora เห็น labia majora ไมเ่ ห็น labia และ clitoris ชดั เจน และ majora ชดั เจน ชดั เจนกว่า minora และ clitoris

2. การประเมินความสมบรู ณข์ องระบบประสาทและกาลงั กลา้ มเน้ือ (neuro-muscular maturity)

ท่าทาง (Posture) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

มมุ ขอ้ มือ (Square window) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

การงอกลบั ของแขน (Arm recoil) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

มมุ ของที่พบั ขอ้ ขา (Popliteal angle) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

ดึงแขนไปไหลต่ รงขา้ ม (Scarf sign) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

สน้ เทา้ จรดใบหู (Head to ear) https://images.app.goo.gl/H36Hq9Svd1ApLpKS9

เม่ือตรวจความสมบรู ณ์ของลักษณะร่างกายภายนอกและความสมบรู ณข์ อง ระบบประสาทและกลา้ มเน้ือของทารกพรอ้ มกับใหค้ ะแนนแลว้ ใหน้ าคะแนนมา รวมกนั แลว้ เปรียบเทียบกบั อายคุ ครรภข์ องทารกตามตาราง คะแนน -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 อาย ุ ครรภ์ 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 (สปั ดาห)์

จดุ เนน้ ที่สาคัญสาหรับทารกแรกเกิดทันทีในหอ้ งคลอด คือ การดแู ลที่ส่งเสริมใหท้ ารกสามารถปรับตวั กับชีวิตภายนอก ครรภม์ ารดาใหไ้ ด้

1. การดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ และไดร้ บั ออกซิเจนเพียงพอ 2. การป้ องกนั การสญู เสียความรอ้ นจากร่างกาย 3. การทาสญั ลกั ษณท์ ารกแรกเกดิ 4. การป้ องกนั การตดิ เชอื้ 5. การป้ องกนั อนั ตรายในกรณีทารกที่มปี ัญหาสขุ ภาพ 6. การป้ องกนั ภาวะเลือดออกในทารกแรกเกดิ 7. การส่งเสริมสมั พนั ธภาพที่ดรี ะหว่างมารดาและทารกแรกเกิดให้ เร็วทีส่ ดุ

1. หลงั ตดั สายสะดอื Clear air way ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ดว้ ยลกู สบู ยางแดง

2. ประเมนิ Apgar score นาทที ี่ 1,5,10 ตามลาดบั และตรวจรา่ งกายอยา่ งครา่ วๆ 3. ตรวจสอบสายสะดอื และรีบเช็ดตวั ใหแ้ หง้ ห่อตวั ใหอ้ นุ่ ไวใ้ ต้ radiant warmer (อณุ หภมู ริ ่างกายทารกควรอย่รู ะหว่าง 36.5-37.5 องศาเซลเซียส)

3. ตดิ ป้ ายขอ้ มอื ทารกเพศหญิงสีชมพู ทารกเพศชายสีฟ้ า 4. ประเมนิ สญั ญาณชพี ทนั ทีและ ทกุ 30 นาที จนครบ 2 ชวั่ โมง อตั ราการหายใจ 40-60 ครงั้ /นาที อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 120-160 ครง้ั /นาที ความดนั โลหิตวดั เฉพาะรายท่ีฟังเสียงหวั ใจได้ MURMUR

5. เช็ดตา ดว้ ยสาลชี บุ นา้ เกลือ (NSS) และป้ ายตาดว้ ย 1% Silver nitrate solution 1%Tetracyclin eye ointment (นยิ มใชม้ ากที่สดุ ) 0.5% erythromycin ointment เพื่อป้ องการตดิ เชอื้ หนองใน (Gonorrhoea) โดยเช็ดตาจากหวั ตาไปหางตา และเปิ ดตาป้ ายยาดว้ ย วิธเี ดยี วกนั ++++ ทารกมนี า้ ตาไหลมาก อาจเกดิ จากทอ่ ระบายท่ี หวั ตาอดุ ตนั การรกั ษา >> ทาความสะอาดและนวด คลึงบริเวณหัวตาแลว้ รดู ลงมาขา้ งจมกู วนั ละ 4 รอบ รอบละ 20 ครง้ั

6. เช็ดสะดอื ดว้ ยแอลกอฮอลห์ รือ Triple Dye สะดอื เปี ยกสด เช็ดจากบนลงลา่ ง สะดอื แหง้ เชด้ จากล่างขนึ้ บน

7. วดั อณุ หภมู ทิ างกน้ (ลกึ 2.5-3 cm. นาน 1-3 นาท)ี สะบดั ใหป้ รอท ลงตา่ กวา่ 35 องศาเซียลเซียส และทาดว้ ยวาสลีนกอ่ นวดั ทกุ ครง้ั คา่ ปรกตอิ ยทู่ ี่ 36.5-37.5 องศาเซียลเซียส (อณุ หภมู ทิ ี่เหมาะสม 36.8-37.2)

8. ชงั่ นา้ หนกั ทารก รองกระดาษหรือผา้ อนุ่ บนเคร่ืองชงั่ เพื่อป้ องกนั การสญู เสยี ความรอ้ น

9. วดั สดั สว่ นทารก รอบศีรษะ (HC) จาก Occiput-Frontal (ปกติ 35+-2 cm.) รอบทรวงอก (CC) ผา่ นหวั นม (nipple 2 ขา้ ง) (ปกติ 33+-2 cm.) รอบทอ้ ง (AC) เหนอื สะดอื เล็กนอ้ ย (ปกติ 30+-2 cm.) วดั ความกวา้ งของไหลจ่ าก bisacromial (ปกติ 14+-2 cm.) วดั ความยาวทารก (ปกตปิ ระมาณ 50 +/- 2 cm.)

10. ฉีดยาทารกแรกเกดิ ฉีดวิตามนิ เค (Vit K) 0.1 mg เขา้ กลา้ มเนอ้ื ขาดา้ นขวาป้ องกนั ภาวะเลอื ดออกงา่ ย ฉีดไวรสั ตบั อกั เสบบี (Hepatitis B vaccine) 0.5 ml. เขา้ กลา้ มเนอ้ื ขาดา้ นซา้ ย ถา้ มารดามี HBsAg Possitive ควรให้ Hepatitis Immuno globulin (HBIG) 0.5 ml. โดยเร็วทส่ี ดุ ทนั ทีหรือภายใน 24 ชม. แรกรว่ มกบั Hepatitis B vaccine

กลา้ มเน้ือท่ีใชใ้ นการฉีดยาทารกแรกเกดิ

กลา้ มเน้ือท่ีใชใ้ นการฉีดยาทารกแรกเกดิ

11. ไม่ควรเช็ดไขออกจากลาตวั เน่ืองจากช่วยป้ องกนั การติดเช้ือเขา้ สผู่ ิวหนงั ทารกและป้ องกนั อณุ ภมู ิรา่ งกาย 12. ห่อตวั Keep Warm ทารกเพื่อป้ องกนั การสญู เสียความรอ้ น และจดั ท่าใหน้ อนหงายศีระต่า 30 องศาเซลเซียส

https://images.app.goo.gl/bD4ABtKS35tt56jKA

13. สง่ เสรมิ สมั พนั ธภาพมารดาและทารก (Bonding and Attachment) ระยะที่เหมาะสมคือ 30-45 นาทีหลงั คลอด โดยวิธี skin-to-skin contact และ eye to eye contact https://images.app.goo.gl/Fb7La2Qq7LEroWC57

อาการที่ตอ้ งเฝ้ าระวงั หายใจปี กจมกู บาน  ทรวงอกบมุ๋ มเี สยี งในขณะหายใจออก หรือเสยี งหายใจผดิ ปกติ  หายใจลาบาก มอี าการเขยี วทงั้ ตวั หายใจเร็วผดิ ปกติ ร่างกายอ่อนปวกเปี ยก หากพบอาการอยา่ งใดอยา่ งควรรบี ใหก้ าร ชว่ ยเหลือ

การประเมินสภาพทารกระยะหลัง จาก 2 ชั่วโมงหลังคลอด จนถึงจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล

ประเมินประวตั ิ (history assessment) - ประวตั ิการตง้ั ครรภข์ องมารดา เช่น ผลเลอื ด หรอื ภาวะแทรกซอ้ นต่างๆ - ประวตั ิการคลอดของมารดา เช่น การติดเช้ือ การคลอดยาก ชนิดของการคลอด ยาท่ีไดร้ บั กอ่ นคลอด 4 ชว่ั โมง (เช่น pedthidine, MgSO4) - ภาวะสขุ ภาพทารกแรกเกิด เช่น APGAR , Asphysia , สญั ญาณชีพ - อายคุ รรภท์ ่ีคลอด

การประเมนิ สภาพทารกแรกเกิด 1. การวดั สดั สว่ นทวั่ ไปเหมอื น 2 ชวั่ โมงหลงั ในระยะหลงั คลอด คลอด 2. สญั ญาณชพี (vital signs) คา่ ปกตดิ เหมอื น 2 ชวั่ โมงหลงั คลอด (แตว่ ดั ทกุ 4 ชวั่ โมง) 3. การตรวจรา่ งกายอยา่ งละเอียดทกุ ระบบ

การตรวจรา่ งกายอย่างละเอียด 1. ลกั ษณะทวั่ ไปของทารก 1. สีผวิ > เขยี วทง้ั ตวั (Central cyanosis), เขยี วปลายมอื ปลายเทา้ (Acroyanosis), ผวิ หนงั ซีด (pallor), ตวั แดง (plethora), ตวั เหลือง (jaundice) (แรกเกดิ ผวิ จะแดงใส ผวิ เรียบ นมุ่ มคี วามยืดหยนุ่ ดี )

การตรวจร่างกายอย่างละเอียด 1.ลกั ษณะทว่ั ไปของทารก vernix caseosa lanugo hair milia เม็ดตมุ่ นนู สีขาว หายไปเอง 2-4 สปั ดาห์

>> Erythema toxicum เป็ นผื่นแดง กวา้ ง อาจพบต่มุ น้าหรือหนองได้บา้ ง ห า ก เ จ า ะ น า ไ ป ต ร ว จ จ ะ พ บ แ ต่ eosinophils หายไปเองภายใน 10 วนั >> miliaria ผด เกิดจากการอดุ ตนั ของ ต่อมเหงื่อ มี 3 แบบ 1. Miliaria crystalline ผดใส 2. Miliaria rubra ผดแดง 3. Miliaria pustulosa ผดต่มุ หนอง

>>ปานเขียวเรยี กว่า Mongolian spots เกิดจาการรวมตัวของ melanocyte ภาวะน้ีค่อยๆ จางลงเมื่อประมาณ 1 ปี >> Sucking blister ต่มุ พอง อาจพบท่ี ปาก น้ิวมือ

>> Hemangioma ปานแดงเป็ นกอ้ นนนู >>Acrocyanasis พบบ่อย 24-48 ชม. หลงั คลอด แยกออกจาก True cyanasis

การตรวจรา่ งกายอย่างละเอียด 2. ศีรษะ Molding Suture line กระหมอ่ มหนา้ (ปิ ดอายปุ ี ครง่ึ ) (Overlap) กระหม่อมหลงั (ปิ ดอายเุ ดือนครง่ึ )

Caput succedaneum คือลักษณะ ศี ร ษ ะ บ ริ เ ว ณ ท่ี เ ป็ น ส่ ว น น ำ บ ว ม เน่ืองจำกถูกกดภำยหลังถุงนำแตก ขณะที่ปำกมดลูกเปิดยังไม่หมด เบ่ง นำน กำรบวมนำใต้หนังศีรษะ เป็นกำรบวม ข้ำมรอยต่อ suture line มักนุ่ม ขอบเขตไม่ชัดเจน และหำยไปเอง 2-3 วัน ไม่ต้องรักษำ สังเกตลักษณะกอ้ นและ อธิบำยใหบ้ ิดำมำรดำเข้ำใจ